HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

Sangrado uterino anormal en volumen, regularidad, temporalidad. Presente en los

ltimos 6 meses
GVolumen
>80cc hipermenorrea
<20cc hipomenorrea
Regularidad
Polimenorrea: < 21 das (c/10 das)
oligomenorrea: > 35 das (c/50 das)
Temporalidad
3-7 das
Trminos tradicionales para caracterizar alteraciones del ciclo menstrual
Poco usados en la actulidad
ALTERACION
Menorragia
Metrorragia
Polimenorrea
Oligomenorre
a
Hipomenorrea
Hipermenorre
a

DEFINICION
Perdida sangunea mayor 80 cc, intervalo regular
Sangrado intermestrual: Entre menstruaciones cclicas y
predecibles
Hemorragia intervalo menor 21 das
Hemorragia con intervalos mayores de 35 das
Hemorragia que dura menos 3 das
Hemorragia que dura ms de 7 das

Terminologa actual
HMA Hemorragia menstrual abundante : Reemplazo menorragia
SIM Sangrado intermestrual : Reemplazo metrorragia

ETIOLOGIA
FIGO(2011) - PALM-COEIN
PALM : Afecciones estructurales, discretas, medibles visualmente(histopatologa)
COEIN: Afecciones no estructurales, no visuales

PALM
1.P: Plipos Endometriales
Sobrecrecieminto endometrial intrauterino localizado formado por glndulas
endometriales, estroma, vaso sanguneo central. Principal sntoma HUA
Tipos
Glandular
Fibromuscular
Vascular
Clnica
HUA
Mayora curso asintomtico
>10mm Ciruga
FR
Edad, HTA, obesidad, cualquier cosa que agrande el endometrio,
Tamoxifeno
Tasa de malignidad
0 - 12,9%
DX
Ecografa Endometrio irregular
Histeroscopia GE
HisterosonografiaLesin intracavitaria
2. A: Adenomiosis
Presencia de glndulas endometriales /estroma en el miometrio. Se da por
invaginacin del endometrio basal a miometrio.
Es una invaginacin en parches, el tero esta reblandecido (sangra por ausencia
de la contraccin sobre los vasos sanguneos)
Clnica
HUA (50%), dismenorrea (30%), dolor (principal sntoma)
FR
Edad (4-5 dcada de la vida), multiparidad, cirugas plvicas previas,
Tamoxifeno
Dx
Ecografa: tero grande, alargado, paredes engrosadas
RMN: Espesor
Histeroscopia o Laparoscopia: Confirmacin, por biopsia
Definitivo : histerectoma

3. L: Leiomiomas
Neoplasias benignas de musculo liso en mujeres de edad reproductiva, su
crecimiento es hormono-dependiente(receptores estrgenos, progestgenos)
Regresan espontneamente en menopausia, si crecen en esta etapa, pensar
en malignidad

Epidemiologia
30% caucsicos, 80% afrodescendientes
Clnica
Mayora son asintomticos
HUA
Infertilidad
Dolor abdominal
Sensacin de masa
Sntomas depende de la localizacin
Submucoso > Sangrado
Subseroso Dependiendo del tamao, puede comprimir otros
rganos, dolor plvico, sntomas urinarios, sntomas gastrointestinales
Dx
Ecografa plvica transvaginal
RNM
Histerosonografia
Histeroscopia
Sistema de clasificacin de la FIGO Hacer legrado o bx endometrial

4.
Malignas

100% Intracavitario, pediculado

Menos del 50% intramural
M:
Ms del 50% intramural
Y
100% intramural, en contacto con el
endometrio
SIN ATIPIA
4 Intramural
SIMPLE
1%
5 Subseroso, ms del 50% intramural
COMPLEJA
6 Subseroso, con menos del3%
50%

engrosado
FP 12 FS 18
<5mm

0
1
2
3

7 Subseroso pediculado
8 Cervicales
Parsitos Inicialmente Subseroso,
se desprende, obtiene su circulacin
de rganos vecinos

Enfermedades
Premalignas
Clasificacin
CON ATIPIA
9%
29%
Endometrio
>14mm
14mm
20mm
Postmenopausia

FR
Obesidad, HTA, Sx OP, antecedente de anovulacin crnica

Dx

Se puede presentar en Cualquier mujer en edad reproductiva

Hacer legrado o bx endometrial

COEIN
C: Coagulopatia

 Trastornos sistmicos de la hemostasiaque puede causar sangrado uterino

anormal
Aprox 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene trastornos
sistmicos de la hemostasia
90% de las pacientes con estas anormalidades presentan sangrado menstrual
abundante desde la menarquia o con antecedentes de hemorragia posparto, por
procedimiento qx, procedimiento dental, equimosis
Manifestaciones Epistaxis, gingivorragia, sangrados excesivos
Enfermedad ms Frecuente Von Willebrand

O: Disfuncin Ovulatoria
Ocasionada por la ausencia de la produccin cclica y predecible de progesterona,
pero en los aos reproductivos tardos pueden ser consecuencia de eventos fuera de
la fase ltea.
Otras causas pueden ser por Endocrinopatas como :

Sndrome de ovario poliqustico

Hipotiroidismo
Hiperprolactinemia
Estrs mental
Obesidad
Anorexia
Prdida de peso o ejercicio extremo

E: Causas Endometriales
Es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio.
Puede existir un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la
hemostasia endometrial misma secundario a :
1. Dficit productos vasoconstrictores :Endotelina 1, PgF2
2. Aumento productos vasodilatadores: Pg A2, Pc
3. Aumento activador del plasmingeno : Lisa el coagulo
Otros trastornos que pueden generar sangrado intermenstrual como la inflamacin o
infeccin endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones
de la vasculogenesis endometrial.

I: Iatrognico

Sangrado de avanzada: Sangrado endometrial a destiempo que ocurren

durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exgenos)
Mujeres que utilizan el DIU: Sangrado de avanzada en los primeros 6 meses.
Farmacolgicos: warfarina, heparina o agentes sistmicos que contribuyen a
los trastornos de la ovulacin, como los que interfieren con el metabolismo de
la dopamina.

N: No Clasificado
se evaluaron de forma inadecuada o son extremadamente raras.
Todo lo que puede dar o no HUA
Endometritis crnica
Malformaciones AV
Hipertrofia miometrial
Infecciones
VALORACION Y DIAGNOSTICO
NIAS
PREPUBERES
RN perdida
sangunea
vaginal
escasa
secundaria
a la
estimulaci
n
estrogenica
por la
placenta.
Antes de los
10 aos es
rara la HUA
Rara vez la
HUA es
secundaria
a tumores
malignos
como el
tumor
botrioides.

ADOLESCENTES
PREMENARQUICAS
Las caractersticas
sexuales
secundarias se
desarrollan a dos
aos antes del
inicio de la
menstruacin
La hemorragia
anovulatoria
ocurre con
frecuencia en los
primeros aos
postmenopusicos
, secundario a la
falta de
maduracin de eje
H-H-O que lo hace
incapaz de
responder al nivel
sostenido de
estrgenos con el
pico preovulatorio
necesario de LH.

MUJER EN EDAD
REPRODUCTIVA
Menstruaciones
regulares
suelen tener
ciclos
ovulatorios por
el contrario la
hemorragia
irregular es
indicativa de
anovulacin u
oligoovulacion.
Considerar la
actividad sexual
descartar
hemorragias
vinculadas a
sucesos
gestacionales
Cncer >35
aos , obesas o
con
antecedente de
anovulacin
crnica

PERIMENOPAUSICAS
Tienen mayor
incidencia de picos
anovulatorios
Muchas pacientes
mx sntomas
hipoestrogenicos
peridicos
asociados a la
alteracin
menstrual.

MENOPAUSICAS
Cualquier
hemorragia en el
grupo de edad
menopasica hay
que considerarlo
anormal,
pues
hasta 10% de
estas
pacientes
pueden
tener
carcinoma
de
preferencia en el
endometrio.
Estudio
anatomopatologic
o endometrial.

HISTORIA CLINICA
Menarquia, patrones sangrado (caractersticas del flujo, frecuencia , # toallas, das
del flujo, tampones), severidad (cogulos), dolor
Condiciones mdicas asociadas (LES, AR)
Cirugas (cesreas, miomectomia, complicaciones del parto)

Medicamentos (antidepresivos)
Sntomas y signos de coagulopatias

Examen fsico : General, plvico bimanual

ANTE SANGRADO SIEMPRE ESPECULOSCOPIA
Descartar causa de origen obsttrico de hemorragia de 1T
1ro hCG : Descartar embarazo
2do HUA
Paraclnicos
B- HCG Causa obsttrica
HB/HTO
Hemograma, PT, TPT Coagulopatia
Perfil hormonal Prueba Fx tiroidea,
testosterona (Sx ovario poliqustico)

prolactina(anovulacin),

FSH,

LH,

DIAGNOSTCO
Ecografa
Histerosonografia
Histeroscopia
Imgenes
Ecografa transvaginal
Visualiza endometrio, arquitectura miometrial, ovarios
Sensibilidad masas >80-90%
No anomalas intracavitarias
Sensibilidad 56%, especificidad 73%
Grosor del endometrio (Perimenopasica- postmenopusica) N: 8mm (fase
proliferativa), 14 mm (fase secretora), menopausia (menor 5 mm)
Histerosonografia
Nacio como respuesta a la falta discriminacin de la ECO (patologa
endometrial)
Tcnica : Llenado de cavidad endometrial con medio de contraste ecogrfico
Usa SSN
Detecta masas, lesiones intracavitaria (plipos, miomas), mejor informacin del
tamao (%) y localizacin
Indicaciones
Plipos
Mioma submucoso
Histeroscopia
Cavidad endometrial GOLD ESTNDAR
Ciruga mnimamente invasiva (bajo anestesia), uso especulo. Es como una
endoscopia, se llena de agua
Observa directamenteel endometrio, Endocrvix
Sirve para diagnstico y tratamiento
Deteccin enfermedades endometriales focales, biopsias endometriales
dirigidas
Detecta lesiones intracavitarias

Falsos negativos 2%
Histerosalpingografia
Valorar permeabilidad endometrial
Usa medio contraste
Diagnostico estndar para valorar trompas de Falopio, visualiza la arquitectura
uterina y confirma permeabilidad del tracto genital femenino
RNM
Adenomiosis
Biopsia endometrial
Es un procedimiento rpido, seguro, barato
Indicaciones
Endometrio >14mm
>45 aos
Pacientes con peso >90kg
Obesidad
HUA persistente
Exposicin a estrgenos, sndrome ovariopoliqustico con falla en manejo
mdico

TRATAMIENTO
Hemorragia uterina Aguda
Urgencia, sospecha embarazo anormal, perdida sangre(reanimacin)
Hemorragia uterinadisfuncional ovulatoria
Hemorragia excesiva, privacin progesterona
Tratamientodepende
Deseo anticoncepcin : Anticonceptivo oral
Deseo de fertilidad: Acido Tranexmico (1gr/6h; da 1 a 4 ciclos. Disminuye el
volumen menstrual 50%, AINES( menos eficacia)
Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
Seda ausencia produccin cclica de progesterona por ovario + amenorrea+
perdida sangunea irregular (tiempo volumen)
Deseo fertilidad : Progestgenos cclicos ( 2 fase del ciclo ), 5 10 mg/da,
induccin de ovulacin
Deseo de anticoncepcin : Orales (organizan el ciclo y disminuye el volumen del
sangrado)
Hemorragia secundaria a alteraciones anatmicas
Plipos : Histeroscopia
Adenomiosis: Histerectoma (paciente con deseo de paridad (escisin focal),
supresores hormonal (orales, alta dosis progestgenos Danazol, agonista
GnRH). Qx (ablacin endometrial, embolizacin de arterias uterinas)
Leiomiomas :Agonista GnRH por3 meses disminuye tamao), Qx (miomectomia)
Manejo medico
Estrgenos equinos conjugado 25mg c/6h
Legrado medico : ACO c/8h por 7d
cido tranexmico:1g c/6h IV o 1-2 tabletas VO c/8h

 Tratamiento quirrgico
Dilatacin y curetaje (reduccin temporal del sangrado)
Ablacin endometrial
Ideal : Histeroscopia mas biopsia endometrial
Definitivo : Histerectoma