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DEFINICIONES

1. Acto Mdico:
Es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el ejercicio de la
profesin mdica. Ello comprende los actos de diagnstico, teraputica y
pronstico que realiza el mdico en la atencin integral de pacientes, as
como los que se deriven directamente de stos. Los actos mdicos
mencionados son de exclusivo ejercicio del profesional mdico.
2. Atencin de Salud:
Es el conjunto de acciones de salud que se brinda a la persona, las cuales
tienen como objetivo la promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud, que son efectuadas por el equipo de salud.
3. Comit de Historia Clnica:
El Comit de Historia Clnica es un Comit del Cuerpo Mdico de los
Establecimientos de Salud del II y III nivel de atencin, y de las Direcciones
Regionales de Salud en el caso de establecimientos de salud de primer
nivel, teniendo la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la
Historia Clnica as como el cumplimiento de todas las disposiciones
incluidas en la presente norma.
4. Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando
el paciente est imposibilitado, con respecto a una atencin mdica,
quirrgica o algn otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y
consciente, despus que el mdico u otro profesional de salud competente
le ha informado de la naturaleza de la atencin, incluyendo los riesgos
reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos, as como los
beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el
paciente o su representante legal y el profesional responsable. Se excepta
de consentimiento informado en caso de situacin de emergencia, segn
Ley General de salud, artculos 4 y 40.
5. Egreso:
Es la salida del paciente del establecimiento de salud, dando fin a su
hospitalizacin.
6. Establecimiento de Salud:
Constituye la Unidad Operativa de la oferta de servicios de salud,
clasificada en una categora e implementada con recursos humanos,
materiales y equipos encargada de realizar actividades asistenciales y
administrativas que permiten brindar atenciones sanitarias ya sean
preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitacin tanto
intramural como extramural, de acuerdo a su capacidad resolutiva y nivel de
complejidad.
7. Etapas de Vida:

Para el I nivel de atencin, se tendr en cuenta las etapas de vida definidas


en el documento marco del Modelo de Atencin Integral de Salud: etapa del
nio, adolescente, adulto y adulto mayor, en caso de los establecimientos
del MINSA; en los otros sub sectores, se adecuarn, segn la factibilidad de
sus instituciones.
8. Historia Clnica:
Es el documento mdico legal, que registra los datos, de identificacin y de
los procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros
profesionales brindan al paciente.
9. Carpeta Familiar
Es el conjunto de formatos que contiene la ficha familiar con los datos del
jefe de familia y sus integrantes, condicin socio-econmica de la familia y
la definicin de riesgos como grupo familiar, as como las historias clnicas
individuales de los miembros integrantes de la familia con el enfoque de
etapas de vida. Sern utilizadas en el I Nivel de Atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada.
10. Historia Clnica Transente
Es la Historia Clnica Individual utilizada en el I nivel de atencin en
establecimientos de salud con poblacin asignada, cuando el paciente no
pertenece a esta poblacin y acude en forma transitoria al mismo.
11. Hoja de Autorizacin de Ingreso:
Es el documento por el cual el paciente o su representante autorizan la
hospitalizacin y la puesta en prctica de aquellas medidas diagnsticas o
teraputicas que los profesionales de la salud consideren oportunas y que
no precisen de una hoja de consentimiento informado.
12. Hoja de Retiro Voluntario:
Es el documento en el que el paciente o su representante legal ejerciendo
su derecho deja constancia de su decisin de abandonar el establecimiento
donde permaneci hospitalizado, o en observacin para el caso de
emergencias, en contra la opinin mdica, asumiendo la responsabilidad de
las consecuencias que de tal decisin pudieran derivarse, en caso que est
en peligro la vida, se deber comunicar a la autoridad judicial competente,
para dejar expedita las acciones a que hubiere lugar en salvaguarda de la
salud del paciente. (Conforme a lo sealado en el artculo 4 de la Ley
General de Salud)
13. Indice de Pacientes:
Es un registro permanente ordenado en forma alfabtica, que identifica a
todas las personas, que han sido atendidas en el establecimiento de salud y
las relaciona con su historia clnica.

14. Mdico Tratante:


Es el mdico que toma bajo su responsabilidad la atencin de un paciente.
15. Mtodos de Archivo de la Historia Clnica:
Son las formas de organizar las Historias Clnicas en el Archivo Clnico.
En el primer nivel de atencin, en el caso de establecimientos con
poblacin asignada, las carpetas familiares se ordenarn en sectores, los
que sern definidos por el propio establecimiento de salud.
15.1 Mtodo Convencional:
Es un mtodo a travs del cual las Historias Clnicas o carpetas
familiares se archivan en estricto orden numrico ascendente,
siguiendo una secuencia consecutiva segn el orden de inscripcin.
Es til en archivos clnicos con un volumen inferior a 10,000
historias.
15.2 Mtodo Dgito Terminal:
Es un mtodo rpido, seguro y preciso de archivar las Historias
Clnicas o carpetas familiares, basado en un principio matemtico
que asegura una distribucin igual, entre 100 secciones.
15.2.1 Mtodo Dgito Terminal Simple:
Es una modalidad del mtodo de archivo dgito terminal en el
cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del
00 al 99 y las historias se archivan en la seccin
correspondiente a los dos ltimos dgitos del nmero y en
orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de
historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.
15.2.2 Mtodo Dgito Terminal Compuesto:
Es un mtodo ms complejo. Permite archivar las historias de
manera ms rpida, segura y precisa. Se divide al Archivo
inicialmente en 100 secciones (00 99), cada una de las
cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar
una historia clnica se toma como primer elemento los dos
ltimos nmeros, los cuales constituyen su seccin; luego se
toman los dos nmeros centrales y se ubica la divisin dentro
de la seccin correspondiente. Los dos primeros nmeros
sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde
dentro de la divisin respectiva. Es aplicable en archivos cuyo
volumen es mayor de 100, 000 historias.
16. Paciente
Es toda persona sana o enferma que recibe una atencin de salud.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLNICA

Historia Clnica
Documento mdico legal, en el que se registra los datos de identificacin y de los
procesos relacionados con la atencin del paciente, en forma ordenada,
secuencial e inmediata de la atencin que el mdico u otros profesionales brindan
al paciente.

HISTORIA CLNICA OBSTTRICA


La historia debe obtenerse sin prisas, en una sesin razonablemente privada.
Se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan
intervenir la herencia cono la diabetes materna, hipertensin inducida por el
embarazo y embarazos gemelares.

Formatos de la historia clnica


El contenido mnimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica
a continuacin, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras
variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades.
Cada Regin de Salud estandarizar los formatos a ser utilizados en los establecimientos
del mbito de su jurisdiccin, ajustando a sus requerimientos la diagramacin y diseo de
los mismos.

Formatos Bsicos:

Formatos en Consulta Externa


Formatos en Emergencia
Formatos en Hospitalizacin
Ficha Familiar

Formatos Especiales:

Representan el resto de formatos no consignados dentro de la categora de


bsicos, como los de Identificacin/filiacin, solicitud de exmenes auxiliares,
Interconsulta, anatoma patolgica, consentimiento informado, de referencia y de
contrarreferencia, de Seguros: SIS y SOAT entre otros
-

Formato de Filiacin
Notas de Enfermera
Hoja de Control de Medicamentos
Grfica de Signos Vitales
Hoja de Balance Hdro- Electroltico
Formato de Interconsulta
Orden de Intervencin Quirrgica
Reporte Operatorio
Formatos de Anestesia
Formato de HC Perinatal
Notas de Obstetricia
Fichas Odonto-Estomatolgicas
Formato de Patologa Clnica
Informe de Diagnstico por Imgenes
Formato de Anatoma Patolgica
Formato de Consentimiento Informado
Formato de Retiro Voluntario
Formato de RCR

1. HOJA DE EVOLUCIN MEDICA


Debe ser suficientemente detalladas, ya que la HC puede incluir varias
hojas de evolucin.
-

La frecuencia con que se escriben las notas de evolucin es de al menos una vez
al da, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deber contener:
Fecha y hora.
Anamnesis breve, resaltando los ms importante.
Examen clnico preferencial.
Diagnsticos.
Evolucin del estado de conciencia, segn el caso.
Registro del tratamiento
Resultado del tratamiento
Nombres y apellidos, nmero de colegiatura, sello y firma del mdico.

Hoja de evolucion

2. HOJA DE INDICACIONES MEDICAS U ORDENES MEDICAS:


Contiene
- Apellidos y nombres del paciente
- Fecha y hora de la orden anotada
- Firma despus de cada anotacin.
PLAN DE TRABAJO
-

Tratamiento medico
Tratamiento quirrgico
Exmenes auxiliares
Procedimientos
Operaciones realizadas
Tratamientos especiales

3. HOJA DE EVOLUCIN DE OBSTETRICIA


NOTAS DE OBSTETRICIA:
Contiene:
-

Nota de ingreso; consignar la fecha, la hora y el estado en que el


paciente ingres y una breve descripcin de la condicin del paciente.
Funciones vitales
Funciones biolgicas
Estado general
Evolucin en el transcurso de la hospitalizacin. Deber anotarse los
sntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

Debe anotarse en los tres turnos: Maana, tarde y noche y en los casos
especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, segn el caso lo
requiera.
El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no
estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora, nombre y apellidos
del profesional de obstetricia, nmero de su colegiatura, firma y sello

4. CARNET PERINATAL

5. HISTORIA CLINICA SIP

6. FORMATO DE INTERCONSULTA
Deber contar con dos secciones:
-

a. La solicitud del examen


Datos de filiacin del paciente
Breve resumen de anamnesis y examen clnico.
Motivo de la interconsulta.
Diagnostico presuntivo.
Fecha y hora de la solicitud.
Nombre y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.

b. El informe de interconsulta
Datos de filiacin del paciente
Exmenes y procedimientos realizados.
Resultado: descripcin de los hallazgos.
Diagnstico, pronostico, tratamiento y recomendaciones.
Nombre y apellidos, cargo y firma del profesional que realiza la atencin.
Fecha y hora de la respuesta.

7. FORMATO DE AFILIACION AL SIS

8. EPICRISIS

Debe ser preparado por el mdico al egreso del paciente. Debe resumir el cuadro
clnico que present el paciente en la atencin recibida. Contiene la siguiente
informacin:

Fecha y hora de ingreso.


Servicio.
Nmero de cama.
Diagnstico de ingreso.
Resumen de la enfermedad actual, del examen fsico, de los anlisis, estudios e
interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.
Procedimientos teraputicos y procedimientos diagnsticos realizados, con sus
respectivos cdigos
Complicaciones
Fecha del egreso, hora del egreso, estada total.
Tipo de alta, condicin de egreso, pronstico al alta.
Diagnstico de egreso: diagnstico principal y secundarios con sus respectivos
cdigos
Informacin sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realiz necropsia y
causas de muerte.
Nombres y Apellidos, firma, sello del mdico consignando el nmero de su
colegiatura.

EPICRISIS MATERNO PERINATAL


Contiene adems de los datos descritos en la epicrisis general anterior: Informacin
sobre el nacimiento y muerte fetal/perinatal si fuera el caso.

FORMATO DE LA HISTORIA CLNICA PERINATAL BSICA


Para el registro de la atencin materna perinatal se utilizar el Formato de la Historia
Clnica Perinatal Bsica, HCPB elaborada por el Centro Latinoamericano de Perinatologa
y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS, pudiendo adems usarse los dems formatos
complementarios propuestos por el CLAP, segn corresponda al nivel de complejidad del
establecimiento. El Formato de la HCPB contiene los siguientes datos:
Datos de identificacin de la paciente, edad y caracterizacin socio cultural
Antecedentes personales, obsttricos y familiares
En el sector embarazo contiene datos y exmenes que deben ser anotados y
recordados en cada control prenatal
En el sector parto o aborto, incluye la informacin bsica para el control del periodo de
dilatacin, as como los datos ms importantes del parto y alumbramiento
En el sector recin nacido, incluye los datos fundamentales del examen que deber
realizarse a todo neonato y el tipo y nivel de cuidado requerido
En el sector puerperio, contiene datos de control de la purpera
Egreso del recin nacido, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso
e identificacin del responsable de la atencin
Egreso materno, contiene la fecha de egreso, condicin y diagnstico de egreso,
adems datos de contracepcin
identificacin del responsable de la atencin

FORMATO DE PARTOGRAMA
Formato complementario de la Historia Clnica Perinatal del CLAP, en donde se grafica la
evolucin del trabajo de parto Contiene los siguientes datos:
Nombres y apellidos del paciente
Nmero de Historia Clnica
Fecha y Hora de inicio del trabajo de parto
Posicin fetal
Paridad
Caractersticas de las membranas
Grfico para la construccin de la lnea de alerta incluye datos de dilatacin cervical,
horas reales, planos de Hodge y variedad de posicin, frecuencia de las contracciones,
rotura de membranas.
Datos de presin arterial, pulso y posicin materna, intensidad y duracin de las
contracciones.

DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS


NORMA
TCNICA
DE
LA
HISTORIA
CLNICA
ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD
N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02

DE

LOS

http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/7/jer/censi_med_norm/RM_
N776-2004HISTORIA_CLINICA.pdf

http://www.diresacusco.gob.pe/salud_individual/dais/materno/NORMAS
%20RTN/03/RM008-2000%20-%20INSTRUCTIVO%20HISTORIA
%20CLINICA%20MATERNO%20PERINATAL.pdf

NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA GESTIN DE LA HISTORIA


CLNICA NT N 022-MINSA/DGSP-V.02 RM 597- 2006/MINSA