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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ASIGNATURA: Metodologa del cuidado en enfermera l
PROFESORA: Lic. PRADO INOCENTE Teodora
EXAMEN FISICO
I.

II.

DATOS DE FILIACION
Nombre: ........................................
Edad: ..........................................
Sexo: ..........................................
Domicilio: .....................................
Telfono: ......................................

Fecha de nacimiento: ...........................


Estado Civil: ..................................
Idioma: ........................................
Procedencia: ...................................

HISTORIA DE SALUD
2.1. Datos Fisiolgicos
Nota: Estos datos se considerarn si es gestante o madre de nios.
a. Periodo prenatal: Se controla. SI ( ) NO ( )
b. Periodo Natal: Meses que duro su embrazo: ............ tipo de parto:
Cesarea: .................
c. Periodo Neonatal (si es < 5 aos)
Tipo de lactancia que recibi: ...............
Hasta que edad: ..............................
A que edad recibi otro tipo de alimento: ....
Edad de primera denticin: ...................
Edad que camino: .............................
Edad que control su esfnter vesical:..... ............. Anal: ..........................
Inmunizacin que recibi
(mencionarlos)................................
Datos gineco obsttrico (solo mujeres)
Menarquia: ................ Periodo Cataminal
Algn problema de menstruacin: ..............
Embarazos N: ................................
A que edad el primero: .......................
Abortos: .....................................
N de abortos: ...............................
Numero de hijos vivos: .......................
Periodo internatal (cada que tiempo tuvo un hijo): .......................................
Usa algn mtodo anticonceptivo: SI: .........
Cules? ................ No: ................ le gestara usar: ............................
d. Datos patolgicos:
Enfermedades que ha tenido: .................. ............... hospitalizacin: SI( ) NO( )
Accidentes u otros: ..........................
e. Antecedentes familiares:
Enfermedad: ......................................................................................
Muerte: SI ( ) NO( ) Causa: ..............................................................
2.2. Datos Biolgicos
a. Apariencia General:
Constitucin: .............................
Estatura: .................................
Postura: ..................................
Presentacin personal: ....................
Grado de afeccin: ........................
b. Signos Vitales
1. Temperatura: ................................
2. Pulso: ......................................
3. Respiracin: ................................

Normal.............

4. Talla: ......................................
5. Peso: .......................................
c. Examen Fsico de la cabeza:
A. Inspeccin:
a. Forma: ...................................
b. Tamao: ..................................
c. Implantacin del pelo: ...................
d. Presencia de parsitos: ..................
e. Cabello y cuero cabelludo: ...............

Estado de higiene: .....................

Caractersticas: ....................... .......................

Integridad: ............................

Cicatrices: ............................
B. Palpacin:
a. Caractersticas del cabello: ...................................................
b. Implantacin: ..........................
c. Sensibilidad: ..........................
d. Masas de depresiones: ................. ..................
C. Medicin: si es nio a 5 aos
a. Permetro ceflico: .......................................................
Examen Fsico de la cara:
A. Inspeccin:
a. Forma: ...................................
b. Volumen: .................................
c. Simetra: ................................
d. Facies: ..................................
e. Piel: ....................................
f.
Movimientos involuntarios: ...............
g. Vello: ...................................
B. Palpacin:
a. Temperatura: .............................
b. Sensibilidad: ............................
c. Masas: ...................................
d. Depresiones: .............................
Examen fsico de los ojos:
A. Inspeccin:
a. Prpados:

Oclusin: ..............................

Posicin de los bordes: ................

Integridad: ............................

Rima palpebral: ........................


b. Pestaas:

Implantacin: ..........................
c. Aparato lacrimal:

Permeabilidad: .........................

Integridad: ............................
d. Conjuntiva:

Conjuntiva parpebral:
Superior:
o Color: ............................
o Integridad: .......................
o Humedad: ..........................
Inferior:
o Color: ............................

Integridad: .......................
Humedad: ..........................

Conjuntiva bulbar:
Color: ..............................
Integridad: .........................
Humedad: ............................
Esclera:

Color: .................................

Integridad: ............................
Crnea:

Transparencia: .........................

Integridad: ............................

Sensibilidad de la crnea: .............


Iris:

Color: .................................

Integridad: ............................
Cristalino:

Transparencia: .........................
Cmara anterior

Transparencia: .........................
Pupilas:

Igualdad: ..............................

Forma: .................................

Reaccin a la luz: .....................


o
o

e.

f.

g.

h.
i.
j.

B.

Palpacin:
a. Sensibilidad: ...........................
b. Consistencia: ..........................
C. Agudeza visual:
a. Larga distancia:

Ojo derecho: ...........................

Ojo izquierdo: .........................

Ambos ojos: ............................


Si tiene anteojos
b. Corta distancia:
..........................................
D. Campimetria Visual:
Ojo derecho: ................................
Ojo izquierdo: ..............................
Examen fsico de los odos:
A. Pabelln auricular
a. Inspeccin:

Localizacin: ..........................

Integridad: ............................

Simetra: ..............................

Tamao: ................................
b. Palpacin:

Consistencia: ..........................

Sensibilidad: ..........................

Movilidad: .............................

Temperatura: ...........................
B.

Meato acstica externo:

Forma: .....................................

C.

Tamao: ....................................
Piel: ......................................
Secreciones: ...............................

Membrana timpnica:

Forma: .....................................

Color: .....................................

Integridad: ................................
D. Agudeza auditiva: ...........................
Examen fsico de la Nariz:
A. Inspeccin:
a. Nariz externa:

Forma: ..................................

Tamao: .................................

Posicin del tabique: ...................

Simetra: ...............................

Piel: ...................................

Aleteo nasal: ...........................

Permeabilidad de las fosas nasales: .....


.........................................
b. Fosas nasales:

Vestbulo nasal:
Integridad: ..........................
Presencia de vellos: .................

Mucosa nasal:
Color: ...............................
Integridad: ..........................
Secrecin: ...........................

Tabique nasal:
Simetra: ............................
Secrecin: ...........................
B. Palpacin:
a. Sensibilidad: ............................
b. Crepitaciones: ...........................
c. Masas: ...................................
C. Prueba de los olores:
a. Fosa derecha: ............................
b. Fosa izquierda: ..........................
Examen Fsico de los senos paranasales:
A. Inspeccin y Palpacin:

Sensibilidad: ..............................
B. Transiluminacin: ...........................
.............................................
Examen fsico de orofaringe:
A. Inspeccin y Palpacin:
a. Labios:

Simetra: ..............................

Tamao: ................................

Color: .................................

Humedad: ...............................

Integridad: ............................

Sensibilidad: ..........................
b. Mucosa bucal:

Color: .................................


Humedad: ...............................

Integridad: ............................
c. Dientes y encas:

Estado de higiene: .....................

Integridad: ............................
d. Lengua:
Cara dorsal:

Simetra: ..............................

Tamao: ................................
Cara ventral:

Integridad: ............................
e. Paladar:
Duro:

Integridad: ............................

Color: .................................
Blando:

Integridad: ............................

Color: .................................

Movimiento de paladar:..................
f.
vula.

Integridad: ............................

Movilidad: .............................
g. Arcos palatoglosos y palatofaringeos:

Color: ................................

Integridad: ............................
h. Tonsillas:

Tamao: ...............................

Color: ................................

Integridad: ...........................
i.
Pared posterior de la faringe:

Color: ................................

Integridad: ............................
j.
Reflejo nauseoso: ........................
B. Prueba del gusto:
.............................................
.............................................
EXAMEN FSICO DE CUELLO:
A. Inspeccin:
a. Piel: .....................................
.....................................
b. Simetra: .................................
c. Desarrollo muscular: ......................
d. Pulsaciones: ..............................
e. Masas: ....................................
f.
Movimientos:
- Flexin: ...............................
- Extensin: .............................
- Inclinacin: ...........................
- Rotacin: ..............................
B. Palpacin:
a. Temperatura: .............................
b. Sensibilidad: ............................
c. Cadenas ganglionares: ....................
d. Gasas en ambos lados:.....................
e. Pulso carotideo: .........................

f.

Glndulas: ...............................
...............................
g. Traquea: .................................
C. Auscultacin:
.............................................
EXAMEN FSICO DE TORAX:
A. Examen fsico de los pulmones: Se tomar en cuenta la parte anterior, posterior y lateral.
a. Piel:
Contextura. ...........................
Distribucin del vello: ...............
Color: ................................
Integridad: ...........................
b. Forma del trax: ........................
c. Simetra:
Escapula: ............................
Clavculas: ..........................
Hemitorax: ...........................
Hombros: .............................
d. Dimetro: ..............................
e. Respiracin:
Tipo: ...............................
Frecuencia: ..........................
f. Columna:
Posterior: ..........................
Anterior: ...........................
B. Palpacin:
a. Sensibilidad: ...........................
b. Masas: ..................................
c. Temperatura: ............................
d. Pulsaciones: ............................
e. Contextura de la piel: ..................
C. Expansin Toraxica: .......................
...........................................
EXAMEN FSICO DEL CORAZN:
A. Inspeccin y palpacin:
a. Pulsaciones en zona aortica zona pulmonar:
Zona ventricular derecha: ..............
Zona ventricular izquierda: ............
Zona epigstrica: ......................
b. Punto mximo de impulso:
..........................................
B. Auscultacin:
a. rea o foco aortico: .....................
b. rea o foco pulmonar: ....................
c. rea foco mitral: ........................
d. rea o foco tricspide: ..................
e. Intensidad: ..............................
f.
Ritmo: ...................................
EXAMEN FSICO DE MAMAS:
A. Inspeccin:
a. Tamao: ..................................
b. Nmero: ..................................
c. Simetra: ................................
d. Estado de superficie: ....................
e. Tono muscular: ...........................
f.
Tipo de mama: ............................

B.

Areola: ...............................
- Forma: ..............................
- Localizacin: .......................
- Caractersticas de la superficie: .....................................
Palpacin:
a. Consistencia: ............................
b. Sensibilidad: ............................

c.
Temperatura: .............................
EXAMEN FSICO DE ABDOMEN:
A. Inspeccin:
a. Forma: ...................................
b. Simetra: ................................
c. Volumen: .................................
d. Piel: ....................................
e. Movimientos: .............................
B. Palpacin:
a. Tono: ....................................
b. Distensin o pulsacin: ..................
c. Dolor: ...................................
d. Masas: ...................................
EXAMEN FSICO DEL MSCULO ESQUELETICO:
A. Inspeccin de postura esttica:
e. Cabeza y cuello: .........................
f. Hombros: .................................
g. Extremidades superiores: .................
h. Clavcula, esternn, costillas: ..........
i.
Escpula columna: ........................
j.
Caderas: .................................
k. Extremidades inferiores: .................
l.
Actitud de posicin: .....................
B. Inspeccin de postura dinmica:
a.
Apoyo fases de la marcha: ................
b.
Propulsin: ..............................
c.
Balanceo: ................................
C. Palpacin: ..................................
a.
Superficial:

Caractersticas de la piel: ............

Tono muscular: .........................

Dolor: .................................

Edema: .................................

Pulsos: ................................
b.
Profunda:

Zona dolorosa: .........................

Tono muscular: .........................

Estado de relieves seos engrosamiento, alteraciones de su posicin: ...........

Tumoraciones y sus caractersticas: ....


D. Funcin:
a.
Movilidad:

Flexin: ..............................

Extensin: ............................

Abduccin: .............................

Aduccin: ..............................

Pronacin: .............................

Supinacin: ............................

Rotacin: ..............................
E. Desarrollo muscular y fuerza muscular:
a.
Medicin: .................................
b.
Maniobras: ................................

Lasegue

Thomas

Trendilenburg


Ortolani.
EXAMEN FSICO DEL SISTEMA NERVIOSO:
Examen de los Pares Craneales:
A. Inspeccin:
a.
I Par (Olfatorio): .......................
b.
II Par (ptico): .........................
c.
III Par (Oculo Motor): ...................
d.
IV Par (Troclear): .......................
e.
V Par (Trigmino): .......................
f.
VI Par (Motor ocular externo): ...........
g.
VII Par (Facial): ........................
h.
VIII Par (Auditivo): .....................
i.
IX Par (Glosofaringeo): ..................
j.
X Par (Neumogastrico): ...................
k.
XI Par (Accesorio): ......................
l.
XII Par (Hipogloso): .....................
Examen de Coordinacin y Marcha:
a. Dedo Nariz. ...............................
b. Hallux Taln. ..............................
b.
Sensibilidad. ..............................
c.
Reflejos. ..................................
B. Inspeccin en postura dinmica:
b.1. fase de apoyo o soporte y .
b.2. de propulsin: .............................................
b.3 Balanceo: ...............................
C. Palpacin: ..................................
D. Movilidad:
EXAMEN FISICO DEL SISTEMA NERVIOSO:
A. EXAMEN DE LA ESFERA MENTAL:
a.
Conciencia:

Concentracin en la atencin: ...........

Alertamiento: ..........................

Somnolencia: ...........................
B. ORIENTACION:

Persona: ................................

tiempo: .................................

C.
D.
E.

F.

lugar: .................................

JUICIO: .....................................
MEMORIAS: ...................................
PERCEPCION:

visual: ...................................

PENSAMIENTO:

auditiva: .................................
tctil: ...................................