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SEPSIS Y SHOCK SPTICO

CIE 10: A41
INDICE
1. Introduccin
2. Objetivo
3. Manejo
4. Actividades para el seguimiento y control
5. Flujogramas de procesos de atencin y algoritmo de las decisiones clnicas
6. Criterios de alta, referencia y contrareferencia
7. Niveles de atencin
8. Recursos humanos, infraestructura y equipamiento
9. Bibliografa
10. Anexos
11. Declaracin de conflicto de intereses
1. INTRODUCCION
DEFINICIONES
Infeccin: Infeccin es un fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta
inflamatoria en presencia de microorganismos o la invasin del tejido del husped
normalmente estril por estos organismos.
Bacteremia: Bacteremia se refiere a la presencia de bacterias viables en la sangre.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: El sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica (SRIS) es una respuesta inflamatoria generalizada de una variedad de injurias
clnicas severas. Este sndrome es reconocido clnicamente por la presencia de 2 o ms
de los siguientes:

Temperatura >38C o <36C

Frecuencia cardiaca >90 latidos/min
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32 mmHg
Recuento de glbulos blancos >12.000 clulas/mm3, <4000 clulas/mm3, o >10 %
de formas inmaduras (en banda)

Sepsis: Sepsis es la respuesta sistmica a la infeccin. Por lo tanto, en sepsis, los signos
clnicos describiendo SRIS estn presentes junto con evidencia definitiva de infeccin.
Criterios diagnsticos de sepsis

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Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes parmetros:

Variables generales
Fiebre (temperatura mayor a 38.3C)
Hipotermia (temperatura menor de 36C)
Frecuencia cardaca mayor a 90 latidos/ min o mayor de 2 desviaciones estndar
del valor normal para la edad
Taquipnea
Alteracin del estado mental
Edema significativo o balance hdrico positivo (mayor de 20 cc/kg por mas de 24
hrs)
Hiperglicemia (glicemia mayor a 120 mg/dl o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes
Variables inflamatorias
Leucocitosis (cuenta de leucocitos mayor de 12000 mm3)
Leucopenia (cuenta de leucocitos menor de 4000 mm3)
Cuenta de leucocitos normal con mas del 10% de formas inmaduras
Protena C-reactiva plasmtica mayor de 2 desviaciones estndar del valor normal
Procalcitonina plasmtica mayor de 2 desviaciones estndar del valor normal
Variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS:< 90mmHg, PAM:<70, o un descenso de la PAS mayor a
40 mmHg en adultos o menor de 2 desviaciones estndar por debajo del valor
normal para la edad)
Saturacin venosa mixta de oxgeno:>70% . Nota: El valor normal de sta en nios
oscila entre 75% y 80%.
Indice cardaco:>3.5 L.min-1.M-23. Nota: el valor normal en nios oscila entre 3.5 y
5.5.
Variables de disfuncin orgnica
Hipoxemia arterial (Pao2/Fio2<300)
Oliguria aguda (gasto urinario<0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L al menos por 2 hrs)
Aumento de la creatinina mayor a 0.5 mg/dL
Anormalidades de coagulacin (INR>1.5 o aPTT>60 s)
Ileo (en ausencia de obstruccin intestinal)
Trombocitopenia (cuenta plaquetaria<100000 mm3)
Hiperbilirubinemia (BT:>4 mg/dL o 70 mmol/L)
Variables de perfusin tisular
Acidosis lctica (>1 mmol/L)
Disminucin del llenado capilar o piel marmrea
Sepsis severa: Sepsis es considerada severa cuando est asociada con disfuncin
orgnica, hipoperfusin, o hipotensin. Las manifestaciones de hipoperfusin se pueden

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incluir pero no estn limitadas a acidosis lctica, oliguria, o alteracin aguda en el estado
mental.
Shock sptico: Shock sptico es sepsis con hipotensin a pesar del adecuado aporte de
fluidos. Esto incluye trastornos de la perfusin como la acidosis lctica, oliguria, o
alteracin aguda en el estado mental. Los pacientes que se encuentran recibiendo
agentes inotrpicos o vasopresores pueden no tener hipotensin en el momento que las
anormalidades de perfusin son mensuradas.
Hipotensin: Hipotensin es definido como una tensin arterial sistlica de <90 mmHg o
una reduccin de >40 mmHg del basal, en ausencia de otras causas de cada de la
presin arterial.
Sndrome de disfuncin multiorgnica: El sndrome de disfuncin multiorgnica
(SDMO) se refiere a la presencia de funcin orgnica alterada en un paciente
agudamente enfermo en el que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

Se utiliza el sistema GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development

and Evaluation) para guiar el anlisis de la calidad de la evidencia desde alta (A),
moderada (grado B), baja (grado C) y muy baja (D) y para determinar la fuerza de la
recomendacin. Una fuerte recomendacin (1) indica que los efectos deseables de una
intervencin son mayores que los efectos indeseables (riesgo, efecto, costo). Una dbil
recomendacin (2) indica que el balance entre el efecto deseable e indeseable es menos
claro. El grado de la fuerza de recomendacin es considerado de mayor importancia
clnica que la diferencia en el nivel de la calidad de evidencia.
Determinacin de la calidad de la evidencia

Metodologa de base
A. Ensayo clnico aleatorizado
B. Ensayo clnico aleatorizado no actualizado o estudios observacionales
actualizados
C. Estudios observacionales bien hechos
D. Serie de casos u opinin de expertos

Factores que pueden disminuir la fuerza de la evidencia

1. Pobre calidad de planificacin e implementacin de los ensayos clnicos
aleatorizados, sugiriendo alta probabilidad de sesgo
2. Inconsistencia de resultados (incluyendo problemas con anlisis de subgrupos)
3. Evidencia indirecta ( poblacin, intervencin, control, resultados o comparaciones
diferentes)
4. Imprecisin de los resultados

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5. Alta probabilidad de reporte de sesgos

Principales factores que pueden incrementar la fuerza de la evidencia
1. Gran magnitud del efecto (evidencia directa, RR > 2 sin confusores plausibles)
2. Magnitud muy grande del efecto con RR > 5 y sin amenazas de la validez
3. Gradiente dosis respuesta

Factores que determinan una recomendacin fuerte vs. Dbil

Que debera ser considerado

Proceso recomendado

Calidad de la evidencia

A ms baja calidad de la evidencia, menor

probabilidad de una recomendacin fuerte

Importancia relativa de los resultados

Si los valores y preferencias varan

ampliamente, una recomendacin fuerte llega a
ser menos probable

Riesgos de los resultados

A mayor riesgo, mayor la magnitud del

beneficio

Magnitud del riesgo relativo

A mayores reducciones en el riesgo relativo o

mayores incrementos en el riesgo relativo de
dao hace una recomendacin ms probable o
menos probable, respectivamente

Magnitud absoluta del efecto

A mayor el beneficio y dao absoluto, mayor o

menor probabilidad, respectivamente, de una
recomendacin fuerte

Precisin de la estimacin de los efectos A mayor precisin, ms probable una

recomendacin fuerte
Costos

A mayor costo de tratamiento, menos probable

una recomendacin fuerte

2. OBJETIVO
La presente gua est diseada para brindar recomendaciones de diagnstico y
tratamiento de los casos de sepsis y shock sptico en adultos (18 aos).

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3. MANEJO
I. MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA
A. Resucitacin Inicial
1. La resucitacin de un paciente con sepsis severa o hipoperfusin tisular inducida por
sepsis (hipotensin o acidosis lctica) debe comenzar tan pronto como el sndrome es
reconocido y no se debe tardar mientras se admite el paciente a la UCI. Una
concentracin elevada de lactato srico identifica a pacientes en riesgo de hipoperfusin
tisular en la ausencia de hipotensin. Durante las primeras 6 horas de resucitacin, los
objetivos de la resucitacin inicial de la hipoperfusin inducida por sepsis deber incluir
como parte del protocolo de tratamiento todos los siguientes:

Presin Venosa Central: 8-12 mm Hg

Presin Arterial Media 65 mm Hg
Gasto Urinario 0.5 mL*kg*hr
Saturacin de oxigeno venosa central (vena cava superior) 70% o Saturacin de
oxigeno venosa mixta (SvO2) 65%

Grado I C
2. Durante las primeras 6 horas de resucitacin de la sepsis severa o el choque sptico, si
no se obtiene una saturacin de oxigeno venosa central 70% o saturacin de oxigeno
venosa mixta de 65% con la resucitacin con lquidos teniendo una presin venosa
central de 8-12 mm Hg, se deben transfundir glbulos rojos empaquetados con el objetivo
de lograr un hematocrito 30% y/o administrar una infusin de dobutamina (hasta un
mximo de 20 g*kg*min) para lograr este objetivo.
Grado 2C
B. Diagnstico
1. Siempre se deben obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia
antimicrobiana. Esto no debe retardar la terapia antimicrobiana. Para optimizar la
identificacin de los agentes causales, por lo menos dos hemocultivos deben ser
obtenidos, uno percutneo y uno a travs de cada va de acceso vascular, a menos que
esta va haya sido insertada recientemente (< 48 horas). Cultivos de otros ( de preferencia
cuantitativos) sitios tales como orina, lquido cefalorraqudeo, heridas, secreciones
respiratorias, u otras secreciones corporales, deben ser obtenidos antes que la terapia
antibitica sea iniciada, de acuerdo con la situacin clnica del paciente / si no esta
asociado con retardo significativo del inicio de antibiticos).
Grado 1C

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2. Se deben realizar estudios diagnsticos rpidamente para determinar la fuente de la

infeccin y el agente causal. Los estudios imagenolgicos y obtencin de muestras de
sitios probables de la infeccin deben ser realizados; sin embargo, algunos pacientes
pueden encontrarse muy inestables para permitir ciertos procedimientos invasivos o ser
transportados fuera de la UCI. Estudios realizados al lado de la cama, tales como
ultrasonido, pueden ser tiles en estas circunstancias.
Grado 1C
C. Terapia Antibitica
1. Se debe iniciar la terapia antibitica intravenosa en la primera hora del reconocimiento
del shock sptico, despus que se han obtenido los cultivos apropiados
Grado 1B,
y en sepsis severa sin shock sptico.
Grado 1D
Los cultivos deben tomarse antes de inicia la terapia antibitica, pero no deberan prevenir
la pronta administracin de antibiticos.
Grado 1D
2a. La terapia emprica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con
actividad contra los patgenos mas probables (bacterianos o fngicos) y que penetren en
las fuentes presuntivas de sepsis.
Grado 1B
2b. Recomendamos que el rgimen antimicrobiano sea reanalizado para optimizar
actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y reducir el costo.
Grado 1C
2c. Sugerimos terapia de combinacin para pacientes con sepsis severa con infeccin
sospechada o conocida por Pseudomona.
Grado 2D
2d. Se sugiere terapia de combinacin emprica para pacientes neutropnicos con sepsis
severa.
Grado 2D

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2e. La terapia de combinacin emprica en pacientes con sepsis severa no debera

administrarse ms de 3 a 5 dias. El de-escalamiento a la monoterapia debera ser hecho
tan pronto como el antibiograma y la susceptibilidad sea conocida.
Grado 2D
3. Se recomienda que la duracin de la terapia debe ser tpicamente de 7-10 das: cursos
ms largos pueden ser apropiados en pacientes quienes tienen una respuesta clnica
lenta, focos no drenables de infeccin, deficiencias inmunolgicas, incluyendo al
neutropnico.
Grado 1 D
4. Se recomienda que si el presente sndrome clnico es de causa no infecciosa, la terapia
antibitica sea detenida para minimizar la probabilidad de que el paciente llegue a ser
infectado con un patgeno resistente al antibitico o desarrolle un efecto adverso
asociado al antibitico
Grado 1 D
D. Control de Fuentes de Infeccin
1a. Recomendamos que un diagnostico anatmico especifico de infeccin que requiera
control del foco (e.g., fasceitis necrotizante, peritonitis difusa, colangitis, infarto intestinal)
sean buscados y diagnosticados o excluidos tan rpidamente como sea posible (Grado 1
C) y dentro de las 6 horas de la presentacin (Grado 1 D)
1b. Recomendamos que todos los pacientes que se presente con sepsis severa debe ser
evaluado para la presencia de un foco de infeccin susceptible a medidas de control,
especficamente el drenaje de un absceso o un foco local de infeccin, el desbridamiento
de tejido necrtico infectado, la remocin de una va de acceso potencialmente infectada,
o el control definitivo de una fuente de contaminacin microbiana continuo (Grado 1 C)
.(Ver el apndice A para ejemplos de sitios potenciales que requieren control de fuente de
infeccin.)
2. Sugerimos que cuando la necrosis periprancretica es identificada como una fuente
potencial de infeccin, la intervencin definitiva es mejor retardarla hasta que una
demarcacin de tejido viable y no viable halla ocurrido. (Grado 2 B)
3. Recomendamos que cuando el control del foco infeccioso se requerido, la intervencin
efectiva asociada con la menor alteracin fisiolgica sea empleado (e.g. drenaje
percutaneo de un absceso en vez de quirrgico) (Grado 1 D)
4. Recomendamos que cuando el acceso intravascular es una posible fuente de sepsis
severa o shock sptico, debe de ser removido luego que se ha establecido un nuevo
acceso vascular. (Grado 1 C)

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E. Terapia con Lquidos

Vanse las recomendaciones de resucitacin iniciales para la administracin de la
resucitacin (A1-2).
1. La resucitacin con lquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o
cristaloides. No hay evidencia para recomendar un tipo de fluido sobre otro.
Grado 1 B
2. Recomendamos que el punto inicial de resucitacin con fluidos sea una PVC de 8
mmHg. (12 mmHg. en pacientes ventilados mecnicamente). Se requiere posterior
terapia con fluidos a menudo (Grado 1 C)
3a. recomendamos que la tcnica de reto de fluidos sea aplicada en situaciones donde el
reto de fluidos produzca mejora hemodinmica continua (e.g. presin arterial, frecuencia
cardiaca, debito urinario). (Grado 1 D)
3b. Recomendamos que el reto de fluidos en pacientes con sospecha de hipovolemia sea
iniciado con 1000 ml. de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos.
Administracin mas rpida y mayores cantidad de fluidos pueden ser necesarios en
pacientes con hipoperfusin tisular inducida por sepsis. (Grado 1 D)
3c. Recomendamos que la velocidad de administracin de fluidos sea substancialmente
reducida cuando las presiones de llenado cardiaco (PVC o PCCP) incrementen sin
mejora hemodinmica paralela. (Grado 1 D)
F. Vasopresores
1. Recomendamos que la presin arterial media (PAM) sea mantenida 65 mmHg.
(Grado 1 C)
2. Recomendamos norepinefrina o dopamina como vasopresor de primera eleccin para
corregir la hipotensin en shock sptico (por catter venoso central tan pronto como sea
disponible). (Grado 1 C)
3a. Sugerimos que la epinefrina, fenilefrine o vasopresina no deberan ser administrados
como vasopresor inicial en shock sptico (Grado 2 C). Vasopresina a 0.03 U/min. puede
ser aadida a norepinefrina
3b. Sugerimos que la epinefrina se el primer agente de eleccin alternativo en shock
sptico que responde pobremente a norepinefrina y dopamina. (Grado 2 B)

5. Recomendamos que bajas dosis no sean usadas para proteccin renal (Grado 1 A)

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G. Terapia Inotrpica
1. Recomendamos que una infusin de dobutamina sea administrada en la presencia de
disfuncin miocrdica, sugerida por presiones de llenado alto y bajo gasto cardiaco.
Grado 1C
2. Recomendamos estar en contra de una estrategia para aumentar el ndice cardiaco
para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido.
Grado 1B
H. Esteroides
1. Sugerimos que la administracin intravenosa de hidrocortisona se administre solo a
pacientes adultos en shock sptico despus que se halla confirmado que su presin
sangunea tenga pobre respuesta a la terapia de administracin de fluidos y vasopresores
Grado 2 C
2. Sugerimos que el test de estimulacin con ACTH no sea utilizado para identificar la sub
poblacin de adultos con shock sptico que deberan recibir hidrocortisona.
Grado 2 B
3. Sugerimos que los pacientes con shock sptico no deban recibir dexametasona si la
hidrocortisona esta disponible.
Grado 2 B
4. Sugerimos que la administracin diaria de fluodrocortisona oral (50 g) si la
hidrocortisona no esta disponible y el esteroide que la lo ha sustituido no tiene suficiente
actividad mineralocorticoide. Fluodrocortisona
se considera opcional si se utiliza
hidrocortisona.
Grado 2 C
5. Recomendamos que los clnicos desteten los esteroides cuando la terapia Inotrpica ya
no sea necesaria
Grado 2 D
6. Recomendamos que no se deban utilizar como tratamiento dosis mayores de 300 mg.
de hidrocortisona/d en pacientes con shock sptico
Grado 1 A

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7. Recomendamos no utilizar esteroides como parte del tratamiento de la sepsis, en la

ausencia de shock. Sin embargo no hay contraindicacin de seguirlos utilizando en
pacientes que reciben esteroides crnicamente como parte de su tratamiento de su
enfermedad de fondo.
Grado 1 D
I. Protena C Activada Recombinante Humana (PCArh)
1. recomendamos que los pacientes adultos con sepsis severa y bajo riesgo de muerte,
muchos e ellos con APACHE < 20 o una falla orgnica no reciban PCArh. (Grado 1 A)
J. Administracin de Productos Sanguneos
1. Una vez que la hipoperfusin tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias
extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis
lctica (ver recomendaciones para la resucitacin inicial), la transfusin de glbulos rojos
solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una
hemoglobina de 7.0 9.0 g/dL.
Grado 1 B
2. No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a
sepsis severa, pero puede ser usada cuando los pacientes spticos tienen otras razones
aceptables para la administracin de eritropoyetina tales como el compromiso de la
produccin de glbulos rojos inducido por falla renal.
Grado 1 B
3. No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado para corregir anomalas
de coagulacin basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeacin de
procedimientos invasivos.
Grado 2 D
4. La administracin de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis
severa y choque sptico.
Grado 1 B
5. En pacientes con sepsis severa, la administracin de plaquetas se debe realizar
cuando los conteos son <5000/mm (5 x 10 9/L) independientemente de sangrado
aparente. La transfusin de plaquetas puede ser considerada cuando los conteos son
5000-30,000/mm (5-30 x 10 9/L) y hay un riesgo significativo de sangrado. Recuentos

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plaquetarios mas altos ( 50,000/mm [50 x 10 9/L]) son tpicamente requeridos para
procedimientos quirrgicos o invasivos.
Grado 2 D
II. TERAPIA DE SOPORTE EN SEPSIS SEVERA
A. Ventilacin Mecnica de Lesin Pulmonar Aguda (LPA) / Sndrome de Dificultad
Respiratorio Agudo (SDRA) Inducida por Sepsis
1. Recomendamos un volumen corriente bajo de 6 mL/ por kg de peso corporal predicho
en pacientes con LPA/SDRA.
Grado 1 B
2. Recomendamos que la presin plateau sea medida en pacientes con LPA/SDRA y que
el objetivo de limite superior inicial para presiones plateau en un paciente sea 30 cm
H2O.
Grado 1 C

3. La hipercapnia (permitir que la PCO2 aumente por encima de 45 mmHg, tambin

llamada hipercapnia permisiva) puede ser tolerada en pacientes con LPA/SDRA si se
requiere para minimizar presiones de plateau y volmenes corrientes, segn lo
recomendado.
Grado 1 C
4. Recomendamos que la PEEP sea programado para evitar colapso pulmonar al final de
la expiracin.
Grado 1 C
5. En hospitales con experiencia en el manejo de SDRA, la posicin en prono debe ser
considerada una estrategia alternativa en pacientes con SDRA que requieren niveles
potencialmente lesivos de FIO2 o de presin de plateau, que no se encuentren en alto
riesgo para condiciones adversas de los cambios posicionales.
Grado 2 C

6a. A menos que sea contraindicado, los pacientes con ventilacin mecnica deben
mantener la cabecera de la cama elevada para limitar el riesgo de aspiracin y prevenir el
desarrollo de neumona asociada a ventilador

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Grado 1 B
6b. Sugerimos que la cabeza sea elevada aproximadamente de 30 a 45.
Grado 2 C
7. Sugerimos Ventilacin No Invasiva sea solo considerada en la minora de pacientes
con LPA/SDRA con leve a moderada falla respiratoria hipoxemica (que responde a bajos
niveles de Presin de Soporte y PEEP), estabilidad hemodinmica, capaces de proteger
la va area y manejar secreciones, fcilmente pueden despertar, y que tienen una
anticipada recuperacin rpida. Un bajo umbral para la intubacin debe ser mantenido.
Grado 2 B
8. Recomendamos un protocolo de destete y que los pacientes en ventilacin mecnica
con sepsis severa deban ser sometidos a un ensayo de respiracin espontnea para
evaluar la posibilidad de descontinuar la ventilacin mecnica cuando cumplen los
siguientes criterios: a) El paciente es capaz de despertar fcilmente; b)
hemodinamicamente estable (sin agentes vasopresores); c) sin nuevas condiciones
potencialmente serias; d) con requerimientos bajos de ventilacin y de presin de fin de
expiracin; y e) requiriendo niveles de FIO2 que puedan ser administrados en forma
segura por medio de una cnula nasal o mascara facial. Si el ensayo de respiracin
espontnea es exitoso, se debe considerar la extubacin (ver el Apndice D). Las
opciones de ensayos de respiracin espontnea incluyen un nivel bajo de soporte de
presin con el empleo de presin positiva continua en la va area de 5 cm. H2O o un
tubo en T.
Grado 1 A
9. No recomendamos el uso de rutina de catter de arteria pulmonar en los pacientes con
LPA/SDRA
Grado 1

10, Para disminuir los das en ventilacin mecnica y la estancia en cuidados intensivos,
recomendamos un a estrategia conservadora de fluidoterapia, segn se recomienda en el
acpite de resucitacin inicial, para pacientes con Lesin Pulmonar Aguda establecida y
sin evidencia de hipoperfusin tisular.
Grado 1 C
B. Sedacin, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis
1. Recomendamos el uso de protocolos de sedacin con una sedacin objetivo, cuando
se requiere sedacin en los pacientes crticos spticos con ventilacin mecnica.

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Grado 1 B
2. Recomendamos sedacin con bolos intermitentes o la sedacin por infusin continua a
puntos predeterminados (ej, Escalas de sedacin) con interrupcin diaria/ disminucin de
la sedacin en infusin continua con despertar y retitulacin, si es necesario, son mtodos
recomendados para la administracin de la sedacin a pacientes spticos en ventilacin
mecnica.
Grado 1 B
3. Recomendamos que se deban evitar al mximo los bloqueadores neuromusculares en
el paciente sptico, debido al riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado despus de
descontinuarlos. Si los bloqueadores neuromusculares deben ser usados por tiempo
superior a las horas iniciales de resucitacin, deben ser empleados en bolos intermitentes
en la medida que sea necesario o por infusin continua con monitoria del bloqueo con tren
de cuatro.
Grado 1 B
C. Control de la Glucosa
1. Recomendamos que luego de estabilizacin inicial, los pacientes con sepsis severa e
hiperglicemia que son admitidos a la UCI reciban infusin IV de insulina para reducir la
glicemia
Grado 1 B
2. Sugerimos el uso de protocolos validos de insulinoterapia con valores objetivos de
glicemia de < de 150 mg%
Grado 2 C
3. Recomendamos que todos los pacientes que reciban insulina IV reciban una fuente
calrica de glucosa y que los valores de glicemia sean monitoreados cada 1 a 2 hr. hasta
que los valores de glicemia y de velocidad de insulina sean estables, luego cada 4 horas.
Grado 1 C
4. Recomendamos que los niveles bajos de glucosa obtenidos de sangre capilar sean
interpretados con precaucin, tal medida puede sobreestimar los valores de glucosa en
sangre arterial y plasma.
Grado 1 B
D. Reemplazo Renal

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1. Sugerimos que en falla renal aguda, la terapia de reemplazo renal continua y la

hemodilisis intermitente se consideran equivalentes en el paciente con sepsis severa y
falla renal aguda.
Grado 2 B
2. Sugerimos el uso de terapia continua en para facilitar el manejo del balance de fluido
en pacientes spticos hemodinamicamente inestables.
Grado 2 D

E. Terapia con Bicarbonato

1. No se recomienda la administracin de bicarbonato, con el propsito de mejorar los
parmetros hemodinmicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el
tratamiento de acidosis lctica inducida por hipoperfusin cuando el pH es 7.15.
Grado 1 B
F. Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda
1. Recomendamos que los pacientes con sepsis severa deben recibir profilaxis para
trombosis venosa profunda (TVP) con a) heparina no fraccionada a bajas dosis dos o
tres veces por da o b) con heparinas de bajo peso molecular, a menos que existan
contraindicaciones.
Grado 1 A
2. Recomendamos que en los pacientes spticos que tienen contraindicaciones para
uso de heparina (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia
intracraneal reciente), reciban el uso de profilaxis mecnica (medias compresivas o un
mecanismo de compresin intermitente) a menos que se encuentre contraindicado por
la presencia de enfermedad vascular perifrica.
Grado 1 A
3. Recomendamos que en pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que tienen
sepsis severa e historia de TVP, trauma o ciruga ortopdica, se recomienda una
combinacin de frmacos y profilaxis mecnica, a menos que este contraindicado o no
sea practico.
Grado 2 C
4. Sugerimos en pacientes de muy alto riesgo, HBPM sean utilizadas ms que la heparina
no fraccionada

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Grado 2 C
G. Profilaxis de Ulceras de Estrs
1. Recomendamos que la profilaxis de ulceras de estrs usando los bloqueadores H2
(Grado 1 A) o los inhibidores de bomba de protones (Grado 1 B) para los pacientes con
sepsis severa y prevenir el sangrado digestivo alto.
El beneficio de prevenir el sangrado digestivo alto debe ser mayor que el de elevar el pH
del estomago en relacin al desarrollo de neumona asociada a ventilacin mecnica.

I. Consideraciones para la Limitacin del Soporte

1. La planeacin avanzada del cuidado, incluyendo la comunicacin de resultados
probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y
sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden
favorecer los mejores intereses del paciente.
Grado 1 D

4. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL

Todo paciente debe tener seguimiento y control de funciones vitales y monitoreo
invasivo, saturacin de oxigeno, gasometra arterial, perfil de coagulacin, radiografa de
trax, perfil heptico, hemograma, perfil de coagulacin, glicemia, electrolitos, creatinina,
urea, pancultivos.

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5. FLUJOGRAMAS DE PROCESOS DE ATENCION Y ALGORITMO DE LAS

DECISIONES CLINICAS

Sospecha de Sepsis severa/

Shock sptico

Iniciar monitoreo continuo de la FC, PA,

oximetra de pulso , diuresis

Obtener exmenes de
laboratorio para detectar
hipoxia tisular global (ej.;
lactato) y falla orgnica

Investigar fuente de la infeccin,

incluyendo: examen de orina, Rx
de trax, hemocultivo, urocultivo, y
otros segn sospecha

Iniciar antibiticos de amplio espectro, segn foco de infeccin

sospechado

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Tratamiento temprano con fluidos e inotrpicos dirigido

a mantener PAM > 60 mmHg, disminuir niveles de
lactato, SvO2 > 70%, paO2 > 60 mmHg.

6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Todo paciente que se halle estable termodinmicamente, sin requerimiento de
ventilacin mecnica debe ser referido a la unidad de cuidaos intermedios.
7. NIVELES DE ATENCION
Todos los pacientes con diagnstico de shock sptico deben de atenderse en la
Unidad de Cuidados Intensivos, excepto que se traten de pacientes con enfermedades de
fondo en estado terminal o avanzado de enfermedad crnica.
8. RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO
Medico Intensivista, Medico de la especialidad comprometida, Cirujano general,
Cirujano segn especialidad comprometida, Enfermera Intensivista, tcnico de enfermera
con capacitacin en cuidados intensivos, monitor de al menos 6 parmetros con
capacidad de monitoreo hemodinmico invasivo para PVC y presin arterial invasiva.
Ventilador mecnico para ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.

9. BIBLIOGRAFA
Surviving Sepsis Campaign Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic
Shock. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference. Crit Care Med
2003;31:1250-6

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10. ANEXOS

Manejo del Ventilador de la ARDSNET

Modo control asistido, ventilacin por volumen

Reduzca el volumen corriente a 6 ml/Kg. de peso corporal predecido
Mantenga la presin plateau < 30 cmmH2O
Reduzca Volumen corriente hasta 4 ml/Kg de peso predecido para limitar plateau
Valores PEEP anticipados en varios requerimientos de FiO2
FiO2
0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5
5
8
8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
Calculo para la prediccion corporal:
Mujer = 45.5 + 0.91 (altura (cm) 152.4)
Hombre = 50 + 0.91 (altura (cm) 152.4)

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11. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

Dr. Jorge Luis Cabrera Valentin
Medico Intensivista. FCCS, FDM. Magster en Medicina. Maestra en Epidemiologa
Clnica y Medicina Basada en Evidencia.
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Alberto Sabogal Sologuren. Red Asistencial
Sabogal
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses.