LA CARACTERIZACIN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTA

LA CARACTERIZACIN DE LA SENSIBILIDAD AUDITIVA

MEDIANTE EL REFUERZO VISUAL DE LA CONDUCTA
EN NIOS DE 0 A 3 AOS
Franz Zenker Castro
Clnica Barajas
Santa Cruz de Tenerife. Islas Canarias
INTRODUCCIN
La audiometra por refuerzo visual de la
conducta [Visual Reinforcement Audiometry (VRA)] es la tcnica indicada para
la caracterizacin de la sensibilidad auditiva a partir de los seis meses hasta aproximadamente los cinco aos de edad. Este
procedimiento est basado en las leyes del
aprendizaje y, ms especficamente, en el
condicionamiento operante descrito por
Burrhus Frederic Skinner a principio de la
dcada de 1950. Skinner fue responsable
del desarrollo del anlisis del comportamiento aplicado, una rama de la psicologa conductista, la cual tiene como objetivo un trabajo unitario para animales y humanos basados en las leyes del aprendizaje. El condicionamiento operante es una
forma de aprendizaje en la que la consecuencia, el estmulo reforzador, es contingente a la respuesta que previamente ha
emitido el sujeto. La VRA es una aplicacin de los programas de refuerzo de razn fija al campo de la audiologa y, en
particular, al de la caracterizacin de la
sensibilidad auditiva en nios de corta
edad. En esta revisin se establecern los
requisitos tcnicos y metodolgicos necesarios para la obtencin del umbral auditivo en nios de corta edad. Para una revisin ms profunda sobre la VRA revisar
el protocolo de J. David y cols.
EQUIPAMIENTO
Y CONSIDERACIONES
ACSTICAS
Comenzaremos describiendo la acstica
de la sala de exploracin. El mximo nivel de ruido de fondo y tiempo de reverberacin debern cumplir los requisitos
definidos en la norma ISO 8253. Algunos protocolos sugieren relajar las especificaciones 10 dB al llevar acabo la
VRA en campo libre.
Boletn de A.E.L.F.A. - 12

Tabla 1. Mxima intensidad de ruido de fondo en dB SPL admitida por la norma ISO 8253 y
ANSI S3.1-1991 para las salas audiomtricas en las que se aspira a alcanzar los 0 dB HL en
la evaluacin mediante vibrador seo o campo libre. Se muestran las correcciones de 10 dB
propuestas por algunos protocolos.
Frecuencia (Hz)

ISO 85253
+ 10 dB
ANSI S3.1-1991
+10 dB

125

250

500

1.000

2.000

4.000

8.000

20,0
30,0
23,0
33,0

13,0
33,0
13,5
23,5

8,0
18,0
9,5
19,5

7,0
17,0
9,0
19,0

8,0
18,0
3,5
13,5

2,0
12,0
4,0
14,0

15,0
25,0
15,5
25,5

La sala o recinto de exploracin debe estar destinada exclusivamente a este uso.

Es conveniente que posean unas dimensiones adecuadas para acomodar a uno o
dos familiares, al nio y a dos evaluadores, aproximadamente unos 12 m2. La
sala debe de tener una ventilacin adecuada y las mnimas distracciones visuales posibles. Es aconsejable que se pueda regular la intensidad de la luz.
El control de la presentacin de estmulo y administracin del refuerzo visual
(RV) se llevar a cabo desde la sala de
observacin por uno de los examinadores (E1). Ambas estarn separadas me-

Sala de exploracin
con doble pared
Padre
Altavoz
A
R

Nio
S

90

A
R

Mesa

Cabina
E2 Explorador 2 de RV
Ventana de Observacin 0
Caja de control
del RV

Audimetro
con micrfono
E1 Explorador 1

Sala de
observacin

Figura 1: Esquema de la sala de exploracin y

observacin para llevar a cabo la audiometra
infantil por refuerzo visual de la conducta.

diante un cristal de visin en un nico

sentido. Tambin podrn dividirse ambas salas con paneles. Es importante que
E1 pueda observar apropiadamente al
nio en orden a la presentacin de los
estmulos y la correcta administracin
del refuerzo. El control visual podr llevarse a cabo mediante un sistema de video. En la figura 1 observamos una propuesta de la disposicin del equipo.
El refuerzo de la conducta se llevar a
cabo mediante juguetes mviles e iluminados. Estos debern estar colocados
dentro de una caja con cristales ahumados de forma que no puedan verse desde
el exterior a no ser que se accione la iluminacin interna. La lmpara y el movimiento de los juguetes debern controlarse desde la sala de observacin por
E1. A cada lado del nio habr dos juguetes diferentes. Estos debern ser sencillos de intercambiar. En ocasiones puede ser necesario sustituir los juguetes por
otros ms llamativos. Esta posibilidad
aumentar la atraccin del nio hacia el
refuerzo. Como alternativa se pueden
utilizar monitores de video con imgenes animadas por ordenador.
Los reforzadores estarn colocados con
un azimut de 45 a 90. El azimut de 90
permitir observar claramente la respuesta. Se emplearn ngulos menores

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Figura 2: Caja de refuerzo visual empleada

en la VRA compuesta por un juguete mvil y
una luz controlados independientemente desde la sala de observacin. Ambos juguetes no
son visibles desde el exterior cuando la luz
interna de la caja esta apagada.

para nios que evolutivamente sean capaces de girar totalmente la cabeza. Los
reforzadores estarn colocados a la misma altura de la cabeza del nio. Respecto a la presentacin de los estmulos
acsticos, los altavoces estarn dispuestos con un azimut de 45 a 90 y a 1 m
de distancia de la posicin de examen, al
lado de las cajas del RV.

el nio no responde a los estmulos tonales podr considerarse el empleo de

ruido de banda estrecha (RBE). Debern
de disponerse los siguientes tipos de
trasductores: auriculares supraurales (pe:
TDH39/49), auriculares de insercin
(pe: EAR-3A con olivas rgidas, adaptadores de espuma o moldes auditivos personales), vibradores seos (pe: RADIOEAR B-71) y altavoces para el campo libre. Los estmulos presentados a travs
de transductores en circuito cerrado (auriculares supraurales, de insercin o vibrador seo) deben estar calibrados de
acuerdo con la norma ISO correspondiente ya sea en dB HL o en dB SPL. La
calibracin del campo libre resulta ms
compleja. Gran parte de las cabinas de
exploracin no cumplen con los requisitos de acondicionamiento acstico recomendados. Es necesario tomar las medidas oportunas para asegurar que la calibracin sea lo ms exacta y estable posible. Es recomendable el asesoramiento
de un experto para llevar a cabo el acondicionamiento acstico de las salas dedicadas a este uso.
13 mm
Adaptador de espuma

Los nios de entre 6 a 12 meses de edad,

estarn sentados sobre las rodillas de sus
padres. Estos los agarrarn suavemente
por la cintura y los colocarn mirando al
frente. Los nios de mayor edad se sentarn en una silla baja con los padres
sentados detrs de ellos y con el examinador 2 (E2) enfrente. En orden a respetar la calibracin del campo libre, el nio
deber estar en un punto determinado y
marcado previamente. Delante del nio
habr una mesa donde se podr llevar a
cabo la actividad distractora. E2 estar
sentado en una silla baja o de rodillas en
frente de esta mesa mirando al nio y
tendr a mano varios juguetes. En ocasiones, los padres podrn participar como
exploradores si son informados del procedimiento. Es imprescindible tener una
buena comunicacin entre los examinadores. Es recomendable que estos utilicen una emisora de FM o similar.
Los estmulos acsticos a emplear sern
tonos modulados (TM) en frecuencia. Si

1,93 mm
22 mm

PROCEDIMIENTO DEL TEST

Es necesario conocer previamente el desarrollo evolutivo del nio y sus aptitudes visuales. Antes de comenzar la prueba, hay que comprobar las capacidades
para llevar a cabo un giro de cabeza. Para
ello se presentar delante de los ojos del
nio un objeto que describa un arco de
180. S es capaz de girar la cabeza ser
apto para la VRA.

SELECCIN DEL TRASDUCTOR

La seleccin del transductor ms apropiado depender de la informacin previa que dispongamos acerca de la audicin del nio. Como norma, si se sospecha la presencia de una prdida de audicin siempre ser recomendable el uso
de auriculares de insercin para obtener
los umbrales de forma independiente en
cada odo. Si el nio posee moldes auditivos se proceder a conectar el auricular
de insercin al molde. La inmovilizacin
de los auriculares con moldes es superior
a la de los adaptadores de espuma. En nios hiperactivos o inquietos que puede
considerarse la fabricacin de moldes con
el nico propsito de llevar a cabo la
VRA. Los auriculares supraurales deberan de evitarse toda vez que poseen un
menor coeficiente de atenuacin interaural
y, por lo tanto, en prdidas asimtricas requirieren de enmascaramiento. En nios
pequeos aplicar un ruido contralateral dificulta enormemente la VRA toda vez que
es un elemento distractor aadido. Por
otro lado, este tipo de auriculares pueden
colapsar el conducto auditivo externo sin
que sea percibible por el examinador, no
se ajustan correctamente a las cabezas pequeas y en general son peor aceptados
que los auriculares de insercin por la presin que ejercen sobre las orejas.

Insercin 2-3 mm

Figura 3: Auriculares de insercin empleados en las audiometras infantiles. Estos se

caracterizan por su mayor atenuacin interaural, la posibilidad de usarlos con los moldes personales y su mejor aceptacin. Observamos las dimensiones del trasductor. El
adaptador de espuma deber de insertarse de
2 a 3 mm en el CAE.

CONDICIONAMIENTO
INSTRUMENTAL
DE LA RESPUESTA
Antes de comenzar con la caracterizacin de la sensibilidad auditiva hay que
llevar a cabo el condicionamiento instrumental u operante de la conducta a obBoletn de A.E.L.F.A. - 13

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servar. Esto supone conseguir que el

nio responda con un claro giro de la cabeza a los estmulos sonoros supraliminares. Algunos nios darn una respuesta clara desde el comienzo de la secuencia de condicionamiento. Otros nios
tendrn que ser condicionados presentando de forma simultnea el estmulo y
el RV. Es importante no tratar de determinar el umbral auditivo hasta que se
consiga un condicionamiento claro de la
conducta. Los ensayos de condicionamiento no cuentan como parte de la secuencia de determinacin del umbral.
El condicionamiento comenzar presentando un TM de 1 kHz a una intensidad
adecuada por encima del umbral auditivo.
Se puede comenzar por 60 o 70 dB HL o
a partir de las estimaciones previas que se
dispongan acerca del grado de prdida. El
RV se administrar tras un claro giro de
cabeza. El tiempo de respuesta deber de
estar entre los 2 a 3 s. Si el nio tarda ms
tiempo en responder se deber presentar
el RV junto al sonido. Si no gira la cabeza para localizar el estmulo y mirar al
RV, se aumentar la intensidad del estmulo. El E2 tendr que distraer al nio
empleando juguetes asegurando una atencin y condicin de alerta mnimos. Es
importante que E2 no cambie su actividad
con la presentacin de los estmulos para
evitar facilitar pistas al nio (efecto Rosenthal). Tambin se deber evitar el juego ruidoso o excesivo.
Una vez explorada la va area se colocar el vibrador seo en la mastoides
del nio al mismo lado que el RV y comenzaremos evaluando las bajas frecuencias (pe: 500 Hz a 50 dB HL).
Cuando los exploradores estn seguros
de que el estmulo est por encima del
umbral auditivo, la administracin del
RV deber de ser ms corta. Si el nio
no gira la cabeza inmediatamente, el
E2 deber centrar la atencin del nio
en el RV mientras est activo y de esta
forma conseguir el condicionamiento.
Se llevarn a cabo los ensayos necesarios de condicionamiento hasta obtener
respuestas fiables. Se considerar una
respuesta como vlida cuando obtengamos al menos dos giros de cabeza en
respuesta al sonido. Cuando no obtenBoletn de A.E.L.F.A. - 14

gamos respuestas claras con TM se

usar RBE.

Tabla 2. Errores ms frecuentes en la VRA

Equipamiento y calibracin inadecuados.
Mala comunicacin entre los examinadores.

DETERMINACIN DEL UMBRAL

AUDITIVO

Un condicionamiento a intensidad.
supraliminar pobre antes de comenzar con
los ensayos en busca del umbral.

Una vez condicionada la respuesta, E1 comenzar con los ensayos de obtencin del
umbral auditivo. El sonido se presentar
durante 2 o 3 s. Si al menos uno de los exploradores estima que el nio ha respondido al sonido se aplicar el RV durante 1 o
2 s. Se considerar una conducta como respuesta cuando se observe un claro movimiento de cabeza hacia el RV. No se considerarn como respuestas movimientos de
la mirada o de otras partes del cuerpo.

Identificacin incorrecta de respuestas

(falsos positivos), por ejemplo identificar
un movimiento de bsqueda del RV.
accidental como respuesta verdadera

En orden a evitar considerar como respuestas conductas de bsqueda accidental

del RV, se aplicarn intervalos de presentacin interensayos de forma variables y
algunos de larga duracin. Es posible
sostener el RV durante unos segundos
tras la presentacin del estmulo para asegurarnos que el movimiento de la cabeza
es una respuesta al sonido y no un movimiento aleatorio de bsqueda del RV. Estas bsquedas aleatorias suelen ser cortas
comparadas con las respuestas reales.
Una vez condicionada la respuesta a altas
intensidades, se bajar en intensidad lo
ms rpidamente posible en saltos de
20 dB. El E1 determinar la intensidad
de presentacin del estmulo basndose
en la edad del nio, su nivel de atencin
y factores temporales de presentacin del
estmulo. Una vez prximos al umbral se
aplicar la regla de bajar 10 dB y subir
5 dB. Se determinar el umbral auditivo
cuando se obtengan dos respuestas claras
de tres a cada intensidad estudiada.
Podr alterarse la frecuencia de estimulacin inicial en funcin de cada nio y de
los exmenes e informacin previa de la
que se disponga. En el estudio del resto de
frecuencias, el estmulo inicial se presentar a una intensidad estimada superior a la
del umbral auditivo. De la misma manera
cuando el nio se distraiga se deber recondicionar la respuesta volviendo a presentar los estmulos a intensidades supraliminares. En caso de nios inquietos o que

Indicios dados por el E2 que faciliten al

nio la identificacin de la presentacin
del estmulo.
Uso de juguetes o conductas del
examinador (o de los padres) que
distraigan la atencin del nio e inhiban
sus respuestas.
Mayor nfasis al nmero de respuestas en
lugar de primar la calidad (fiabilidad) de
las mismas.
No hacer un uso eficiente del tiempo. A
menudo se emplea demasiado tiempo en
las altas frecuencias.

comienzan a distraerse podemos mantener

el inters hacia la prueba usando una combinacin de TM o RBE, cambiando de
manera aleatoria la frecuencia de presentacin de los estmulos o variando el RV.

VERIFICACIN DEL UMBRAL

La obtencin del umbral de recepcin verbal permitir dar una mayor validez a los
umbrales obtenidos a partir de los tonos
puros. Para ello, el E1 pronunciar el
nombre del nio de forma reiterada a travs de los altavoces del campo libre con
una intensidad de inicio de 20 dB aumentando la intensidad hasta observar una respuesta de orientacin clara de la cabeza.
La intensidad a la que se observa la respuesta la compararemos con la media del
umbral auditivo obtenido previamente.
Mediante la VRA en campo libre no es
posible derivar informacin independiente de los dos odos por lo que se deber determinar una posible asimetra de
la audicin. Para ello, se explorar la capacidad de localizacin mediante RBE o
habla a 30 dB por encima del umbral.

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Se comenzar recondicionando al nio

mediante los altavoces situados a los lados. Si se observan dificultades en localizar la fuente sonora ser un indicio de
hipoacusia asimtrica y deberemos de
explorar cada odo por separado mediante auriculares de insercin.

INTERPRETACIN
DE LOS RESULTADOS
El proceso de calibracin descrito por
las normas ISO proporciona recomendaciones de los procedimientos para sujetos adultos. No existen consensos internacionales para los valores de RETSPL
para los estmulos empleados en nios.
El audilogo deber ser consciente de
la influencia de la edad del paciente y
mtodo del test empleado a la hora de
interpretar los resultados. Algunos estudios han mostrado que la relacin entre
los umbrales auditivos del adulto y de

los nios entre los 7 y 12 meses de edad

es aproximadamente 10 dB superior al
establecido por las normas ISO. En general, se podr considerar como una audicin normal hasta los 25 dB HL. Finalmente, el informe del umbral auditivo deber de ir acompaado de una descripcin del mtodo de exploracin aplicado y de la fiabilidad de los resultados
obtenidos.

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