Manual de Psiquiatria

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MANUAL DE PSIQUIATRIA
HANS JRG WEITBRECHT
DE PSIQUIATRIA
PRLOGO Y CAPITULO SOBRE PSIQUIATRfA FORENSE POR
J. J.
LPEZ IBOR
VERSIN ESPA~OLA DE
RAFAEL
ECHEVARRfA
TRADUCCIONES DIORKl
EDITORIAL
GREDOS,
MADRID
S.
A.
EDITORIAL GREDOS,
S. A., Snchez Pacheco, 83, Madrid, 1970, para la versin
espaola.
Ttulo original: PSYCHIATRIE IM GRUNDRISS, 2. ed.,
Heidelberg, 1968.
SPRINGER-VERLAG.
Depsito Legal: M. 21160 - 1969.

Grficas Cndor, S. A., Snchez Pacheco, 83, Madrid; 1970. - 3329.
Berlin-
Dedicado a
Kurt Schneider
PRLOGO
Hace algunos aos Siebeck public un libro con el ttulo de "Medicina

en Movimiento", Esto mismo parece haber sido el "rnotto" de Weitbrecht
al publicar el presente libro de Psiquiatra. En Psiquiatra, la experiencia
de hallarse en un terreno extraordinariamente movible es mucho ms in ..
tensa que en el resto de la medicina, precisamente por sus propias carac..
tersticas. Empezando por el problema nosolgico y terminando por el
teraputico y el asistencial, todo est en renovacin. Los avances de las
Ciencias Naturales aplicados a la Psiquiatra por un lado y las transfor ..
maciones rpidas y hasta violentas que est experimentando la Sociedad
actual, fuerzan a la psiquiatra a tomar cada vez ms conciencia de sus
posibilidades y de sus necesidades de cambio, es decir, de hallarse en
movimiento permanente y de alejarse de cualquier actitud dogmtica.
Quien conozca la personalidad del autor de este libro, se dar muy
bien cuenta de que este propsito corresponde a su propio estilo personal
de pensar. En el presente texto de psiquiatra, arrancando de lo que puede
considerarse ms firmemente establecido, muestra cmo an en esos pun ..
tos, en las zonas ms firrnes; el cambio y la permeabilizacin de las reas
de conocimiento son absolutamente necesarias. El autor ha recibido una
gran influencia de K. Schneider. Como es bien sabido, este ltimo lleg
a la formulacin ms simple de los trminos psicopatolgicos de los di ..
Manual de Psiquiatra
versos sntomas psquicos y de su posible agrupacin en las enfermedades.

Pero bien dar? dej l siempre que el concepto de enfermedad es pura . .
mente somtico y que la aplicacin a la Psiquiatra del concepto somtico
de enfermedad se ofrece condicionada por su origen, lo cual quiere decir
que la agrupacin psioopatolgica de los sntomas para constituir enfer . .
medades, tiene que hacerse slo por analoga y no dando a esta palabra
el mismo valor que se le podra dar en patologa somtica.
El autor de este libro es claramente consciente de esta problemtica
y en torno a ella y a sus derivaciones gira su exposicin. Por eso ha ren unciado a hacer un libro en el cual se encuentre una catalogacin estricta
de sntomas de enfermedades y aun de tratamientos y ms bien quiere
buscar el subsuelo sobre el que estas construcciones se basan, sealando la
problematicidad de todas las descripciones clnicas, aun de aquellas que
parecen mejor constituidas.
Durante largos aos, en Psiquiatra se sigui el empeo de Kraepelin
tratando de constituir y aislar enfermedades como se haca en el resto de
la Medicina. La designacin que utiliza Weitbrecht, siguiendo a K. Schnei . .
der, de las psicosis orgnicas, muestra ya la limitacin de este empeo,
precisamente en el mismo punto que debi servir de modelo para la
constitucin de entidades nosolgicas. Uno y otro hablan de "psicosis con
fundamento somtico", quedando as bien claro que entre la sintomatologa psquica y la lesin somtica existe una relacin, pero que esta
relacin no est tan absolutamente determinada como en patologa som . .
tica propiamente dicha.
Si se elige el ejemplo del alcoholismo y a propsito de l se plantean
todos los problemas de las llamadas toxicomanas, se ve que el entrelazamiento entre personalidad, intoxicacin, desarrollos neurticos y sntomas
somticamente fundados es de tal clase, que como dice muy bien el autor,
igual se podra incluir este tema en uno u otro captulo;
incluso se
podra agregar que actualmente adquieren mucha ms importancia los

problemas sociales y psicolgicos de las toxicomanas que los propios pro.blemas psicopatolgicos y somticos.
Prlogo
En la clasificacin general de las anomalas psquicas, insiste el autor

en diferenciar entre las que son secuela de enfermedades y malformaciones,
y las que slo pueden ordenarse desde un punto de vista psicopatolgico;
pero en esto W eitbrecht modifica con prudencia la sistemtica funda ..
mental de K. Schneider.
A lo largo del libro se ve su insistencia en esta tesis fundamental: lo
anmalo no quiere decir siempre enfermo, puesto que hay anomalas
como variantes de la norma. El enfermo es anormal, por ello la distincin
entre lo que es sano o enfermo no puede resolverse con el canon de la
normalidad como trmino medio, tal como ocurre en la propia distincin
entre normal y anormal. Es difcil escapar a la necesidad de introducir
un criterio de valor. Ni siquiera la afirmacin de que en el enfermo existe
una especie de "irregularidad vital", resuelve el problema, porque habra
que definir la gnesis y estructura de esa irregularidad. De ah la re..
nuncia a establecer una definicin inconmovible y a reducir el problema
a buscar su solucin en trminos concretos, es decir, en cada caso deter ..
minado.
En el libro que el lector tiene entre las manos, destaca el deseo del
autor de hacerse eco de las opiniones y puntos de vista ms destacados
dentro de la Psiquiatra centroeuropea. No slo los clsicos son citados
abundantemente
[Kraepelin, Boenh Hoffer, Bleuler, Kleist, etc.), sino
tambin los ms modernos en cuanto son dignos de ser mencionados. En

el mismo captulo sobre psicoterapia, puede verse hasta qu punto trata
de lograr una exposicin del tema lo ms compensada posible, sin ignorar
las diversas tesis y doctrinas, pero sin alejarse de la realidad clnica. En
todo el libro campea el mismo principio. No se trata de buscar ni discutir
cuestiones de prestigio de las diversas escuelas; precisamente esto es lo
nico que no interesa desde el punto de vista cientfico.
El autor dirigi durante muchos aos un "Anstalt", es decir, un
Hospital psiquitrico. Despus pas a una clnica universitaria. El aba ..
nico de su experiencia personal es, pues, de los ms amplios y completos.
Y lo que busca un lector que sepa apreciar los sabores que pueden apre ..
Manual tk Psiquiatra
ciarse en un texto nuevo sobre cualquier disciplina, es precisamente ver

reflejada en letra impresa esa experiencia personal que convierte el conocer
en saber.
El libro, adems, se caracteriza por la atencin prestada a algn captulo
nuevo de la Psiquiatra, tal como el de las depresiones de subfondo, de
trasfondo, las distimias endorreactivas, las reacciones depresivas vitalizadas,
que tan cuidadosamente ha estudiado Weitbrecht, etc.
En resumen, constituye la mejor exposicin actual de la Psiquiatra
centroeuropea sin olvidarse de los empeos tradicionales que siempre la
han caracterizado, mostrndose, sin embargo, abierto a todas las nuevas
direcciones del horizonte psiquitrico.
J. J.
LPEZ IBOR
Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Madrid. Presidente de
la Asociacin Mundial de Psiquiatra
PRLOGO
A LA SEGUNDA
EDICIN
El eco favorable que ha encontrado este libro dentro y fuera de

nuestras fronteras habla en pro de la necesidad de exponer las bases de
nuestra especialidad de la forma ms completa posible y de acuerdo con
los conocimientos actuales. Nadie mejor que el autor sabe dnde estn
situados para una sola persona los lmites de tal empresa. Sin embargo,
la disposicin del conjunto no permiti el reparto de las materias entre
varios autores. Lo mismo ha sucedido con la segunda edicin refundida,
en la que se han aadido abundantes datos complementarios, se han va . .
riado otros y se han suprimido los anlisis, demasiado extensos, de algu . .
nos pormenores relacionados con determinadas opiniones doctrinales, in . .
tr:oduciendo en total, as lo espero, numerosas mejoras.
No ha sido intencin del autor subestimar las exigencias del lector
poniendo en sus manos un libro que facilite, de manera sencilla, los co. .
nocimientos necesarios para el examen a los estudiantes no interesados
por la psiquiatra.
En cambio, quien se interese por familiarizarse realmente con la
esencia de la psiquiatra, sea estudiante o especialista novel, no encon . .
trar fatigoso penetrar a fondo en el contenido de este libro, como s
por muchas conversaciones.
No puedo nombrar a todos los colaboradores y colegas de especialidad
cuyo apoyo y crtica en la refundicin de este libro ha sido importante.
Sin embargo, he de expresar mi agradecimiento en este lugar al pro . .
fesor Heinrich Kranz por su estimulante y alentadora simpata.
PRLOGO L PRIMERA
ElCiN
La ciencia necesita de la extrema inseguridad

como de un elemento vital.
c. G. JUNG
Unos Elementos de Psiquiatra no deben ser una mera introduccin,

ni pueden ser un compendio sin la correspondiente casustica procedente
de la clnica y de la consulta. Sin embargo, tienen que renunciar a las
descripciones extensas de casos con exhaustivos comentarios de difciles
diagnsticos diferenciales y a la exposicin de rarezas clnicas. El presente libro pretende trazar una planta sobre la cual pueda sostenerse en
pie un edificio de la psiquiatra clnica tal corno, por supuesto, considera
adecuado el autor, teniendo en cuenta quet en lo posible, puedan alojarse
en este edifico diversas escuelas unas junto a otras, sin que ninguna de
ellas pueda sentirse perjudicada por la concepcin fundamental del todo
que, respondiendo al carcter y a la situacin evolutiva de la psiquiatra,
en muchas partes no puede tener una cohesin general.
La experiencia ensea que a algunos estudiantes les resulta difcil
comprender la especial problemtica que plantea al mdico el hombre
psquicamente enfermo y anormal. No basta con aprenderse algunas defini ..
ciones y terminologas y una clasificacin de sntomas psiquitricos y cua. .
dros clnicos, que- muchas veces, se acumulan inconexos en la memoria
como en un simple depsito de materiales, mientras quedan confusos los
verdaderos conceptos que habran de sealarles su lgico lugar.
Este libro est dispuesto de manera algo diferente y reparte los acen. .
tos de forma algo distinta a lo que suele ser habitual. No est hecho
para el rpido hojeo de cualesquiera datos psiquitricos, si antes no ha
sido estudiado a conciencia por el lector. No me ha interesado disear
un catlogo "completo u en lo posible de cuadros clnicos con palabras
ms o menos tpicas, sino que me he esforzado en desarrollar y exponer
lo ms importante y ejemplar de las enfermedades y anomalas psiqui . .
tricas del modo ms completo y sin simplificaciones artificiales para el estu . .
diante no se vea frente a una amaraada enumeracin de hechos, sino
que pueda pensar y penetrar realmente en el espritu de la especialidad.
De este modo es posible tratar despus con ms brevedad otros asuntos
cuya comprensin ya no ofrece dificultades y que pueden integrarse f ..
cilmen te en el estudio, de manera adecuada.
Ponernos particular nfasis en los grandes complejos temticos de las
psicosis endgenas y de base somtica, de las psicopatas, reacciones vi . .
venciales anormales y desarrollos de la personalidad. El ejemplo de las
toxicomnas, expuesto con pormenores en el alcoholismo, evidencia que
las problemticas de las personalidades psquicas anormales, de los des. .
arrollos neurticos y de las psicosis de base somtica se imbrican en l
inseparablemente, de modo que en el fondo es arbitrario tratar las toxi ..
comanas en un captulo o en otro. Puesto que hay que decidirse por uno,
es inevitable que en l tenga que hablarse de casi toda la psiquiatra.
As tambin, jams se pueden entender las psicosis endgenas si se las
expone "por s solas". Cuanto ms claramente se quiera dibujarlas, ms
imprescindible es hacerlo en continua comparacin con las psicosis de base
somtica y con las neurosis. Este comparar y distinguir no se puede hacer
exponiendo en pequeos captulos aislados, artificialmente, la personalidad
predispuesta a la toxicomana, las actitudes anmalas neurticas que des..
embocan en ella, Ja toxicomana en su'aspecto orgnico y las psicosis que
en ella se presentan, y remitiendo a cada paso a los otros diferentes cap ..
tulos en los que tambin hay algo del terna, para que el lector haga la
sntesis por su cuenta. Por esta razn en el captulo de las personalidades
psquicas anormales, por ejemplo, el lector encontrar casi otro tanto
escrito sobre neurosis (y viceversa). Finalmente, hemos puesto mucho in . .
ters en considerar Jos muchos y apremiantes problemas pendientes de
nuestra especialidad. El lector, sea estudiante o mdico, debe saber en
qu animada evolucin se encuentra hoy la psiquiatra y, aqu y all,
echar una mirada a la obra por detrs de la valla. Ver muchas cosas
distintas de las que figuran en los satinados prospectos de los edificios
dogmticos bien acabados.
El autor espera que el estudiante que aborda a fondo y crticamente
estos elementos, pierda el temor, casi tradicional, a la psiquiatra.
Doy expresivas gracias al consejero ministerial Dr. H. Lewenstein,
Director del Hospital renano de Bonn, por su autorizacin para poder
publicar extractos de las historias clnicas de los pacientes de su hospital
que he presentado en mis lecciones.
Gracias tambin a los colaboradores de mi clnica, a todos los cuales
no puedo citar, por sus muchas sugerencias, crticas y ayudas. El Dr. Lore
Englaender ha confeccionado el ndice alfabtico.
Bonn, .I 963.
H. J.
WEITBRECHT
PARTE
MANUAL DE PSIQUIATRA.
GENERAL
A)
ESQUEMA
DE LA PSI QUIA TRfA CLfNICA
En estrecho contacto con la Psicopatologa clnica de K. Schneider

clasificamos las materias que vamos a estudiar, distinguiendo -entre los
fenmenos psquicos anormales- los que son variaciones del trmino me ..
dio, por una parte, y los consecutivos a enfermedades y malformaciones
por otra.
En las variaciones anormales de carcter psquico, que consideramos
en su estructura y en su desarrollo, slo entra razonablemente en consi..
deracin un criterio de clasificacin psicolgico. En los estados y con ..
ductas psquicas anormales que forman este grupo existe, inseparable ..
mente unida a la unidad viva, la esfera del substrato corporal, exactamente
igual que en las personas de psique normal. Adems, en este grupo de
anormalidades psquicas no son de esperar por parte de lo somtico re..
percusiones de eventuales modalidades de lo psquico (por ejemplo, la
tendencia al exagerado aprecio de s mismo o al pesimismo, al entusiasmo
fcilmente inflamable o a la misantropa, etc.).
Renunciamos, por tanto, a aadir expresamente a la clasificacin psi..
colgica de los fenmenos una somatologa, no porque no la haya, sino
porque por su naturaleza no dice nada a nuestro planteamiento psicol..
gico.. anal tico.
.I.
VARIACIONES ANORMALES DE CARCTER PSQUICO
(Estructura y desarrollo)
Clasificacin psicolgica :
1.0
Personalidades psquicas anormales (psicopticas).
2.
Reacciones psquicas anormales y desarrollos reactivo.. vivenciales
anormales de la personalidad (neurosis).
3. Disposiciones intelectuales anormales (debilidad mental genuina
como minusvariante anormal de la inteligencia).
0
16
Como siempre que se trata del hombre vivo, hemos de libramos de

hacer, de los esquemas de clasificacin, tiranos que nos dominen.
En algunos tipos de personalidades psquicamente anormales -psi ..
copticas- parecen desempear un papel no despreciable en el con..
junto de estas psicopatas, variaciones funcionales del sistema endocri ..
no (M. Bleuler, Frankl) o anomalas morfolgicas y fisiolgicas de la
constitucin (E. Kretschmer], as como determinados trastornos de la
maduracin (W. Kretschmer).
Mientras se trate de desviaciones de la normalidad y no de procesos
patolgicos, no hay necesidad de sacar los respectivos pacientes como
"pseudopsicpatas" del grupo de los psicpatas "puros" t agregndolos
como "orgnicos" de personalidad alterada a las psicosis crnicas de base
somtica, como es necesario, por ejemplo, en muchos pacientes, ignorados
como psicpatas, con lesiones cerebrales adquiridas en la primera in ..
fancia.
En cambio, en los casos mencionados por nosotros, se trata slo de
que la "coexistencia" de lo somtico se hace perceptible excepcionalmente,
en su variabilidad, en un pequeo sector.
Algo no menos importante ensean las minusuasiantes de la inteli ..
gencia; en primer lugar es indudable que la debilidad mental genuina
est experimentando cierto retroceso en cuanto a su importancia diagns ..
tica, porque una depurada tcnica de exploracin somatolgica y los
progresos de la investigacin del metabolismo patolgico estn trasladando
continuamente casos del grupo de oligofrenias endgenas al de formas
exgenas. Cierto que la estupidez corriente es una rninusvariante, pero
entre ella y la oligofrenia endgena hereditaria, siguen existiendo hoy
relaciones extremadamente confusas. As ocurre que en muchos casos de
disposiciones intelectuales anormales se coloca un significativo signo de
interrogacin en el sector, por nosotros suprimido, de lo somtico.
Hay que sealar, adems, que slo tratamos una vez de "la debili ..
dad mental" sin perjuicio de su origen endgeno o exgeno, aun cuando
la sistemtica reclame imperiosamente hacerlo una segunda vez en el
apartado de las anormalidades psquicas consecutivas a enfermedades y
malformaciones, del que vamos a ocupamos en seguida. Podemos justi ..
ficarlo prcticamen te, pues, prescindiendo de los hallazgos neurolgicos
y neuropatolgicos, as como de los neurofisiolgicos, la psicopatologa
clnica no acusa diferencias entre ambas formas, de modo que es razo ..
nable la exposicin comn.
De acuerdo con la sistemtica de K. Schneider hacemos un diagns..
tico en dos campos al considerar las anomalas psquicas consecutivas a
enfermedades y malformaciones.
Esquema de la psiquiatra clnica
2.
SECUELAS
DE ENFERMEDADES Y MALFORMACIONES
CLASIFICACIN SOMATOLGICA
CLASIFICACIN PSICOLGICA
(etiolgica)
( sintomatolgica)
Intoxicaciones.
Parlisis general progresiva.
Otras infecciones.
Otras enfermedades internas.
Malformaciones cerebrales.
Heridas cerebrales.
Vasculopatas cerebrales, en especial ar..
terioesclerosis.
Atrofia cerebral senil y presenil.
Otras enfermedades cerebrales.
Epilepsia esencial.
agudas : T ranstornos de la consciencia,

crnicas : Deterioro de la personalidad
y demencia o, respectivamente, bajo
nivel de la personalidad desde un
principio y trastorno del desarrollo
de la inteligencia. .
Las psicosis aqu indicadas son las agudas y crnicas de base somtica
con sus sntomas cardinales o principales. De ellas nos ocuparemos en
particular en los correspondientes captulos, as como tambin de las
excepciones de la regla emprica segn la cual una psicosis aguda con
trastorno de la consciencia suele ser de base somtica (sintomtica, exgena, orgnica) y una con consciencia lcida, de base endgena.
Es propio de hiptesis bien fundamentadas pensar -incluso en las
llamadas psicosis endgenas (cf. su captulo)- en enfermedades an
desconocidas en sus pormenores que les sirven de base. Como no conocernos stas mas que de modo muy fragmentario y como el diagnstico
de las psicosis endgenas se basa exclusivamente en la apreciacin de las
formas clnicas psicopticas, aparecen estas psicosis, hasta ahora, bajo la
rbrica de la clasificacin psicolgica (sintomatolgica). En la escala de la
clasificacin somatolgica (etiolgica), hay que ponert por el momento,
signos de interrogacin que esperamos que desaparezcan algn da.
Entre el grupo de las psicosis de base somtica y el de las endgenas
podemos intercalar un grupo de psicosis que al componer este libro hemos
puesto, deliberadamente, al final de las de base somtica y que con
igual razn se podra incluir en las endgenas, con las que tienen mucho de comn en su cuadro sintomtico. Se trata de las psicosis de ...
presivas y paranoides de la involucin. En ellas, tampoco tenemos ante
nosotros una somatosis reconocible, una enfermedad orgnica, pero s
relaciones con procesos de envejecimiento y peculiaridades heredobiol ..
gicas anlogas, tal como en las depresiones climatricas de las mujeres.
Tambin las psicosis del embarazo normal y del puerperio incomplicado
18
pertenecen al gran marco de las psicosis de la gestacin en tanto que no

se trate de psicosis de causa categricamente endgena, lo que habr que
investigar. Tambin hay que citar la pubertad a este respecto.
Proseguimos, pues, con nuestra sistemtica:
CLASIFICACIN SOMATOLGICA
CLASIFICACIN PSICOLGICA
(etiolgica)
Edades crticas biolgicas como factores
favorecedores: pubertad, embarazo,
puerperio y lactacin, climaterio, in ..
volucin.
Por lo dems como en las psicosis en ..
dgenas.
( sintom.atolgica)
Psicosis tanto del tipo de reaccin aguda
exgena, sobre todo con sndrome
amencial,
como tambin psicosis depresivas y pa..

ranoides de tipo endgeno.
Denominacin clnica: Psicosis de la pu ..
berrad, del embarazo, del puerperio
y de la lactacin, climatricas e invo ..
lutivas.
Psicosis endgenas de tipo depresivo y
manaco: Formas unipolares y bipola ..
res. (Locura manaco..depresiva, ciclotimia.)
Psicosis endgenas de tipo esquizofr ..
nico. (Esquizofrenia simple, hebefre ..
na, esquizofrenia cenestsica, catato ..
nia, esquizofrenia paranoide.)
Psicosis endgenas "atpicas",
.
Las interrogaciones de la escala de la clasificacin etiolgica en las
distimias endorreactivas y en las reacciones vitales depresivas (v. los
captulos respectivos} significan que, como en las psicosis endgenas,
existen cuestiones pendientes respecto a los componentes "endgenos"
de las mismas que intervienen en cada caso. Estos trastornos psquicos
pertenecen al sistema intercalado entre las psicosis endgenas y las reac..
ciones psquicas anormales y constituyen una sutura entre ambas tan
importante como problemtica.
B)
I.
OBSERVACIONES
ACERCA
DE LA EXPLORACIN
CRITERIOS PARA LA OBSERVACIN DE ANORMALES Y ENFERMOS

PSQUICOS
Con frecuencia, el principiante tiene que vencer ciertas dificultades

en la exploracin de pacientes anormales psquicos y psicticos. Algunos
enfermos apenas hablan, persisten en el estupor y el silencio, se muestran
Observaciones acerca de la exploracin
19
cohibidos o aislados o son recelosos y oponen resistencia al interrogatorio.

Otros se apartan con habilidad de las cuestiones importantes y hablan
mucho y nada sin ensear sus cartas. Otros, a su vez, desorientan al novel
con la abundancia de material psictico que exhiben, imposible de ser
comprendido en poco tiempo. Los hay, en fin, que toman en seguida la
iniciativa y, con el mayor ahinco, quieren saber lo que el mdico opina
de su caso o tratan de arrancar promesas o palabras de hacer algo contra
su internamiento "ilegal", de certificar su salud mental, etc.
A veces, el principiante todava no sabe escuchar o slo escucha lo
que espera or basado en una opinin preconcebida, en una primera impresin fugaz. Se obtienen entonces resultados exploratorios, acordes en
apariencia, que slo tienen el defecto de que no son ciertos.
2.
ACERCA DE LA TCNICA DE . LA EXPLORACIN
No podemos dar aqu ms que unas cuantas indicaciones. Nunca se

advertir bastante que no deben introducirse -en las exploraciones psiquitricas- preguntas que, en determinadas circunstancias, el paciente
tiende a confirmar para su tranquilidad o porque no quiere ofender la
autoridad del mdico o porque han sido formuladas de forma que le
parece bastante conveniente para l. Algunos recelosos paranoicos, que se
esfuerzan por parecerle sanos al mdico, se dan cuenta en seguida de
que ste pone mucho inters en aclarar la cuestin de las alucinaciones
y disimulan en el acto cuando, directa y torpemente, les pregunta al comienzo de la conversacin: "Oye usted voces?". La respuesta de los
enfermos inteligentes puede ser: "No s a qu se refiere. Qu es eso
de or voces?",
Slo excepcionalmente est permitido sorprender con una pregunta
sugestiva al paciente que se cierra o que continuamente se desva hablando de otras cosas. Puede suceder, por ejemplo, que un enfermo con
alucinaciones acsticas, durante la conversacin con el mdico, mire a un
lado, distrado, unos segundos, escuche, haga gestos o mueva un momento los labios para contestar. En estos y parecidos casos, puede obtenerse rpida respuesta a la pregunta; lanzada como de paso : "Qu
le han dicho a usted?", mientras que antes haba sido contestada negativamente la pregunta acerca de "or voces",
Es importantsimo explorar hasto el fin con detenimiento y esmero

hasta aclarar por completo un sntoma y no dejarse desviar ni llevar a la
deriva por la conversacin del paciente. Para ello hace falta, naturalmente, saber lo que se ha de preguntar y de qu se trata psicopatolgicamente. Muchos principiantes cometen el error de darse por contentos
demasiado pronto. Lo peor es etiquetar prematuramente un sntoma, tan
20
slo abordado, pero no explorado por completo con exactitud, aferrndose

as, en el fuero interno, a un posible diagnstico. ste configura entonces,
sin quererlo, el interrogatorio ulterior segn el cual se prosigue la ex . .
ploracin y se- dejan aparte otras cosas.
Por consiguiente, no hay que contentarse, por ejemplo, con suponer
alucinaciones acsticas si un paciente declara que en los ltimos tiem ...
pos ha notado que se habla mucho de l y no se debe sacar la conclusin
precipitada de que se trata de una autntica alucinacin y, diagnstica ...
mente, de una esquizofrenia. Hay que hacerse describir, con tanta pre ...
cisin como sea posible, la vivencia anormal tal como ha sido experimen. . .
tada por el paciente y tratar de reconstruir, con el mayor detalle, todas
las circunstancias en que se ha presentado, con lo que entra en juego
una complicacin que, muchas veces, se tiene poco en cuenta: sobre todo
cuando la vivencia psictica no es reciente, se obtiene del enfermo, en
muchos casos, una interpretacin propia ms que una inmediata des . .
cripcin de la vivencia, y luego hay que tratar de descubrir la estructura
del fenmeno psicopatolgico original bajo las comparaciones corrientes
o bajo las formulaciones escogidas por el paciente para incluir, en lo po ..
sible, la vivencia psictica dentro de la experiencia cotidiana. Muchsimas
personas observan mal sus vivencias y, peor an, las reducen a conceptos
con los que poder expresarlas, Por lo tanto, es necesario siempre entrar
en detalles con preguntas tales como: "Por qu no intenta usted ex . .
plicarme eso mejor? No entiendo bien eso de la tarde en que el capataz,
a espaldas suyas, le habl al maestro mal de usted, etc,", Si se interrumpe
una exploracin, ya en curso, suelen bastar pequeas preguntas inciden ..
tales que no se anticipen en nada al . paciente ni lo asedien, tales como
y entonces?", "y qu pas luego?" o "y qu es lo que le llam la
atencin?", para que el enfermo comience a hablar de nuevo.
En los pacientes depresivos, es frecuente que haya que aclarar en la
primera entrevista la espinosa cuestin de si se les puede instalar en un
departamento abierto o es necesario internarlos en un pabelln vigilado,
por el peligro de suicidio. A este respecto, siempre me ha parecido reco. .
mendable hablar sinceramente y sin "dramatismo" alguno con el enfermo
de los propsitos suicidas, a fin de presentarle de antemano tales impulsos
como un sntoma corriente de su enfermedad, con el que tienen que
enfrentarse la mayora de los que la padecen en esta fase de la depresin.
Es impresionante ver cmo los enfermos respiran hondo y qu gran peso se
quitan de encima cuando el mdico pone sobre el tapete este problema
que les ha atormentado tanto tiempo sin haberse atrevido a decir nada
de l ni a sus parientes ms prximos, por vergenza o tal vez por temor
a una vigilancia que les estorbe la ejecucin.
Si bien los esquizofrnicos delirantes ya en la primera exploracin
mencionan confiadamente el contenido de sus delirios, de vez en cuando
21
se producen dificultades cuando el paciente no se contenta con el mdico

como nico oyente. En ocasiones, al principio hay que dar largas a su
peticin de que el mdico afirme solemnemente y a ser posible por es..
crito que no est loco, que no sufre delirio alguno y que todo lo que ha
contado de sus persecuciones o de su misin de redentor del mundo res..
ponde a la verdad palabra por palabra. Las ms de las veces los pacientes
condescienden sin ms, cuando se les promete que se dir con todo detalle
lo que se piensa sobre los diferentes aspectos de esas inslitas vivencias,
pero que para poder estudiar bien sus problemas hay que aclarar antes
algunas cosas en conversaciones o incluso pidiendo informes a terceras
personas.
A menudo, los esquizofrnicos delirantes ansiosos estn tan necesita ..
dos de expresarse que aprovechan de buena gana el menor pretexto para
abandonar un d . simulo mantenido hasta entonces. A veces basta una
modestsima condescendencia, como por ejemplo: "Despus de todo lo
que me ha contado usted, no me asombra que tenga los nervios tan
destrozados. Cmo se manifest ese 'desfallecimiento' (u otra pala ..
bra]?", La mayora de las veces vuelve a ponerse en marcha el relato.
De vez en cuando puede intentarse, por medio de una condescendencia
inicial, dar pie al paciente para una actitud crtica y no es raro que la
asuma, al menos de momento. Algo as como: "He visto en personas
sensatas que por una desconfianza, explicable pero exagerada, empiezan
a barruntar alguna amenaza detrs de todo y a no confiar en nadie. No
tiene la impresin de que tambin a usted le pasa un poco de esto?
No se ha dado cuenta de quet de vez en cuando, ha sospechado dema ..
siadas cosas?", A menudo el paciente aprueba parat despus, poner ms
nfasis en el material psictico, cuya duda est, para l, fuera de toda
discusin.
La actitud ms equivocada de todas, a la que no es raro que se incline
el principiante, es la de juez. de instruccin ("Aj! Al fin lo tenemos!
Por qu no empezar por ah? Usted ha tenido sensaciones de que lo
hipnotizan. Hubiera podido decrselo sin preguntarle! u). Tambin es
molesta e incoveniente la postura de confesor afable que hoy est sus..
tituyendo al antiguo mdico de familia bondadoso.
En la exploracin no hay que atenerse a esquema alguno en relacin
con el orden de obtencin de los diferentes datos indispensables en cada
caso. Lo que no se puede es olvidar nada. Algunos pacientes, sometidos a
intensa presin afectiva y necesitados de expresarset se impacientan con
razn cuando no se les pregunta de inmediato por sus dificultades actua ..
les, sino que el joven mdico empieza a preguntar con todo detalle -tal
como ha ledo en su compendio- por los antecedentes familiares, las
enfermedades de la infancia y las notas escolares.
22
En otros enfermos, en cambio, sobre todo en los que tienden a disimu . .

lar sus trastornos psicopticos actuales, es recomendable no insistir con
obstinacin en la conversacin inmediata ni en la confrontacin del pa . .
ciente con el material de una anamnesis objetiva obtenida antes, sino
empezar por otro lado o incluso prescindir de lo biogrfico en sentido
estricto preguntando por las enfermedades anteriores y acaso por las
molestias fsicas actuales y haciendo al principio la exploracin neuro . .
lgica. Muchos enfermos cuentan despus que fue para ellos un gran
alivio este modo de tender un puente y la charla ligera y sin compro . .
miso con el mdico. Pero tambin pueden significar un apreciable alivio
pasajero, que siempre hay que prodigar incansablemente, las observacio . .
nes intencionadas, intercaladas por el observador como, por ejemplo, que
el trastorno nervioso existente {aqu est expresamente permitida esta de . .
nominacin, que hay que evitar en otro caso) es extraordinariamente
penosot pero que se puede curar con el tratamiento consecuente y la coope. .
racin del enfermo y gue el paciente no puede ni sospechar la cantidad
de personas que han sufrido ao tras ao la misma terrible enfermedad
y se han curado despus. Esto es aplicable, en particular, a los pacientes
que sufren depresiones graves.
COMUNICACIN Y DISTANCIA
Identificndose con el paciente en el encuentro de la "relacin yo . . t"
y ponindose a su misma altura, no cabe duda de que puede obtenerse in ..

mediatamente una rpida comunicacin. Algunos pacientes se sienten for ..
malmente obligados a dar pruebas de su confianza en el mdico fraterno
que les abre los brazos apasionadamente. Pinsese en la tremenda carga
de soledad y aislamiento que soportan muchos esquizofrnicos delirantes
y tambin muchos depresivos atormentados por sentimientos de culpa . .
bilidad y psicpatas inseguros de s mismos. Pero en lo que respecta a la
situacin teraputica, a veces se hace un dudoso servicio al paciente y a
s mismo con esta actitud. Sucede esto, sobre todo, con los enfermos de
neurosis. No es difcil, por ejemplo, compenetrarse compasivamente con
las quejas de una mujer decepcionada por su marido, abriendo todas las
compuertas a un ro de lamentaciones largo tiempo represado : " Slo
usted me comprende 1 tt. Sin embargo, el mdico no ha sido llamado a
llorar con su paciente, sino a remediarlo y para ello se necesita, con todo
compromiso interior, una distancia que el principiante debe asimilar. Lo
que sirve para l rpido y completo franqueamiento sin trabas de algu ..
nos pacientes, para el establecimiento de una transferencia masiva y, por
lo tanto, para el anlisis exhaustivo ms rpido posible de su carcter
y el esclarecimiento diagnstico de la estructura de su trastorno psquico,
Observaciones acerca de la expforacin
23
puede representar una desagradable hipoteca para el papel posterior del

psicoterapeuta en la relacin mdico .. paciente.
En este punto es muy necesario comprender y corregir con intros ..
peccin crtica las posiciones dbiles propias -y en ello estriba el im ..
portantsimo valor del anlisis instructivo del psiquiatra que. por cierto.
nunca constituye una condicin sine qua non, como quieren las diferen ..
tes escuelas psicoterpicas. Hay "papeles" y "actitudes" muy diferentes
-y esto es importante para que el mdico se comprenda a s mismo en
la psicologa de la transferencia y la contratransferencia- que hay que
aprender a conocer y a evitar. Por supuesto que esto se "aprende" muy
insuficientemente en libros y cursos; en cambio. se vive una y otra vez
en el transcurso de la vida del mdico y no slo como mdico. Sin embargo
parece importante llamar aqu la atencin sobre ello.
PARIENTES E HISTORIA ANTERIOR
Mucho habra que decir acerca del trato con los parientes del pa..
ciente. Ensea la experiencia que. en este aspecto. se cometen muchas
torpezas en la obtencin de la historia anterior. tan imprescindible en
psiquiatra.
Todo lo biogrfico debe aclararse tan completamente como sea posi..
ble. Hay que insistir en que las descripciones sean hechas con todo detalle
y no contentarse con lugares comunes ("siempre ha sido algo raro"], El
carcter y la conducta deben documentarse siempre en la historia clnica
con ejemplos concretos y no darse por satisfecho con etiquetas estampilla ..
das. No hay que impacientarse si. en las psicosis endgenas sobre todo. se
amontonan desorientadores intentos de psicologizacin y cuesta trabajo
lograr la descripcin de los hechos.
Es. en particular. muy importante saber algo acerca de los cambios
del carcter y de la conducta que se realizan furtivamente. A veces, una
coda en la curva de la vida social anuncia un fallo psictico oculto tras
ella. En conjunto, se saca la experiencia de que el hombre sabe terrible ..
mente poco de su prjimo, incluso del ms ntimo.
Si se pregunta por taras familiares a los parientes prximos y lejanos
es frecuente que mientan. Siempre ronda a las familias el fantasma de la
"estirpe inferior" en la que las ominosas "enfermedades hereditarias" re..
presentan una desagradable mancha. Tampoco es raro que se oculten
del modo ms necio hospitalizaciones anteriores en clnicas u otras insti ..
tuciones, Si hubiera lugar, solictese del paciente mismo o. si es incapaz,
de su representante o tutor, el permiso para reclamar las historias clnicas
anteriores.
24
INGRESO HOSPITALARIO
La cuestin del ingreso voluntario o involuntario -prescindiendo de

los ingresos urgentes- se aclarar ya antes de la primera exploracin
en la clnica, a no ser que el paciente o sus parientes slo hubieran de ..
cidido, por de pronto, hacer una consulta. En la seccin de psiquiatra
forense se sealan las modalidades del ingreso forzoso en un departa ..
mento cerrado y la necesidad de instituir una adopcin o tutela. T arnbin se encuentra all una indicacin sobre el derecho de tratamiento y
la obligacin legal de dar una explicacin .objetiva de la naturaleza de las
intervenciones diagnsticas propuestas o de los tratamientos teraputicos
proyectados para los que es necesario el consentimiento del paciente o de
su representante legal, a fin de que el mdico no se vea expuesto a la
grotesca acusacin de lesiones corporales. Slo constituyen una excepcin
los actos mdicos realizados para evitar un peligro inmediato de muerte,
es decir. en psiquiatra, el tratamiento de choque, por ejemplo, de una
catatonia aguda mortal o de una depresin en un enfermo que se niega
a comer.
Jurdicamente no es unnime, ni mucho menos, el enjuiciamiento
del consentimiento a un tratamiento prestado para que suscite eficacia en
el futuro. Las cosas suceden as en la prctica: Un paciente que ya antes
ha realizado en la clnica una cura de deshabituacin alcohlica, aparece
voluntariamente para someterse de nuevo a otra. Pide al mdico que, en
caso de que en los das de desagradable abstinencia sea tan irrazonable y
necio que no quiera continuar y solicite el alta inmediata, no ceda a sus
pretensiones de ninguna manera, pues entonces no gozar como ahora de
sus facultades mentales. Pide en su propio inters y lo corrobora con su
firma que se proceda con l del modo deseado. La mayora de las consi..
deraciones jurdicas formales parecen desestimar por insuficiente este arre ..
glo tan razonable humana y mdicamen te.
El mdico de clnica y de hospital piensa muy poco, en general, en
el choque psquico y el peligro para el "prestigio" social del paciente y
de su familia que representa ponerlo "entre reias", entre "chalados" en ..
tre los que acabar por volverse "loco por completo", etc. Por eso es de
la mayor importancia para el ulterior contacto con el paciente (y sus fa ..
miliares) que la primera impresin del encuentro con mdicos, enferme ..
ras, empleados administrativos y porteros, as como el ambiente exterior
de la oficina de admisin y de la sala de espera no dejen traslucir ninguna
"atmsfera de manicomio" y no se diferencien de las circunstancias de
un hospital general. El mdico y la enfermera del departamento deben
saludar al paciente, cuando sea posible, al ser admitido y acompaarlo
a su sala. Para muchos parientes es un gran alivio poder pasar hasta la

sala para cerciorarse de que al paciente no le meten en un bao perma.nente ni en una celda de castigo ni le ponen una camisa de fuerza.
Un punto que requiere especial tacto por parte del personal es el
registro del equipaje, absolutamente necesario en muchos pacientes y
obligatorio en todos los departamentos cerrados, para retirar medicamentes escondidos o en algunos casos instrumentos peligrosos, como cuchillos y tijeras. Damos mucha importancia a que no se realice a escondidas cuando, por ejemplo, el paciente se encuentra en el bao, sino que,
en este aspecto, reine plena franqueza desde el primer momento.
Hay que registrar con particular cuidado el cuerpo de los toxicmanos. Hasta los orificios naturales los usan algunos toxicmanos recidivantes para esconder ampollas y jeringas.
En el departamento, a cuya presentacin confortable y de buen gusto
hay que dar la mayor importancia, significa a veces una considerable
ayuda, dadas las grandes y pesadas exigencias que la labor asistencial plantea a las desemejanzas psquicas y al nivel general humano del personal,
que los enfermos en vas de curacin y los curados hablen de modo conveniente al angustiado y desesperado novato del curso favorable de sus
enfermedades. Por eso, no raras veces incluimos, con los mejores resultados, pacientes inteligentes en la teraputica ambiental y por eso la moral de un grupo de pacientes puede ser un factor teraputico accesorio de
la mayor eficacia. Es cierto que la enfermera jefe y el mdico responsable
deben conservar las riendas en sus manos y tener sagacidad para agrupar
los pacientes adecuados en las habitaciones de varias camas. A veces, un
traslado hbil o torpe puede influir en toda la moral del departamento.
Sin perjuicio de este lado positivo del contacto entre los pacientes, tam . .
bin puede advertirse a las clnicas psiquitricas que de la mayora de las
conversaciones de los pacientes acerca de sus enfermedades no acostumbra
a resultar nada que sea provechoso. As, unos cuantos enfermos indisci . .
plinados, con miedo al tratamiento estigmatizado con el ominoso nom . .
bre de "electrochoque", pueden desencadenar reacciones de grupo llenas
de angustia y resistencia.
6.
REGISTRO DE LOS DATOS
Voy a mencionar expresamente una aparente nimiedad: es la cuestin de las anotaciones que hace el mdico de su conversacin con el pa...
ciente. Recomendamos decir francamente al paciente lo que hacemos. En
ningn caso se debe grabar una cinta magnetofnica sin su conocimiento, a no ser que se trate de enfermos con obnubilacin de la cons..
ciencia o defectos de la inteligencia, que no se incomodan por ello. En
los delirantes, sobre todo, debe evitarse cuanto parezca apuntar a secreteo
y "observacin". Muchos enfermos desean expresamente que estos o
aquellos datos personales no se registren en la historia clnica, porque
suponen con razn quet despus, las historias clnicas son examinadas en
procesos de pensiones, u otros anlogos, por personas distintas del m ..
dico. Estos deseos los respetamos por principio. En ocasiones, cuando se
trata de detalles psiquitricos muy relevantes, cuando las descripciones
psicopatolgicas detalladas del paciente son de especial inters cientfico,
le pedimos permiso para redactar un expediente no incorporado a la his ..
toria clnica, al que slo tiene acceso el mdico y que se guarda bajo
llave.
En la relacin de la historia clnica debe consignarse, a ser posible,
todo lo que tenga importancia psicopatolgica, en el mismo lenguaje
empleado por el paciente. Deben sealarse tambin las preguntas inci ..
dentales del mdico, pues en el intercambio del dilogo acostumbran a
surgir los problemas ms importantes. Naturalmente, es un absurdo pre ..
tender hacer lo mismo con los pormenores de los antecedentes personales
o de la anamnesis familiar que carecen de importancia psicopatolgica.
No todas las historias clnicas psiquitricas son buenas, pero, desde luego,
no hay historia psiquitrica corta que lo sea. No se puede evitar que el
inters especial del mdico influya en grado considerable en la atribu . .
cin de la mxima importancia a determinados sntomas. Sin embargo,
la transcripcin lo ms completa y literal posible de las manifestaciones
del paciente sobre los fenmenos psicopatolgicos ms relevantes ofrece
las mejores perspectivas de que esta historia pueda despus ser aprove ..
chada cientficamente por personas distintas de su autor. Los juicios apo. .
yados en datos escasos carecen de valor. Ya hemos sealado el peligro de
sustituir las impresiones vivas por denominaciones tcnicas. Por consi. .
guiente, en la descripcin de la conducta, utilcese -sin temor a la ba . .
nalidad acientfica- el lenguaje corriente y trtese de eX:).Fesar con la
mayor precisin posible lo que se ve y se oye. Es instructivo leer: El en . .
fermo escondi bajo las sbanas, con la rapidez del rayo, la mano que el
mdico quera estrechar y desvi la mirada arrugando la frente. Sin
embargo, cuando el mdico iba a salir de la habitacin, corri tras l con
la mano extendida, despus gir sobre sus talones con sonrisa crnica,
escupi en el suelo y volvi a meterse en la cama. En su lugar, podan
haberse intercalado con mucha erudicin los correspondientes trminos
cientficos, escribiendo: El paciente mostr un comportamiento negati ..
vista . . ambivalente y pueril . . catatnico con paramimia hebefrnica y para . .
quinesia y con autismo.
Recomendamos registrar y documentar exactamente en la historia
clnica las primeras consideraciones y especificaciones diagnsticas, as
Exploraciones por medio de tests
como eventuales modificaciones posteriores o diferentes concepciones del

caso clnico.
Adems de estos datos no hay que descuidar, en modo alguno, el
registro de los correspondientes al curso clnico y a la epicrisis.
C)
1.
EXPLORACIONES POR MEDIO DE TESTS
PRUEBA DE INTELIGENCIA. TESTS DE BINET.. SIMON

Y DE HAMBURG.. WECHSLER
Cuando urge tener una idea de la inteligencia y conocimientos de un

paciente se utiliza una P'rueba breve que en el trabajo clnico habitual es
suficiente cuando no hay que explorar con precisin casos de debilidad
mental o de demencia. Se ponen unos problemas de aritmtica, se pre ..
gunta por algunas diferencias, se hace repetir una pequea fbula y ex ..
plicar su moraleja. (Las diferencias son por ejemplo ro.. estanque, escalera..
escala, nio .. enano, error .. mentira), Pueden utilizarse tambin algunos
refranes. Adems, se hacen explicar algunas ilustraciones como las cono ..
cidas lminas de Binet o los cuadros humorsticos "Padre e hijo" de
Plauren adoptando posturas crticas frente a las contradicciones.
Con estas pruebas se examina la inteligencia en primer lugar, mien ..
tras que del nivel de conocimientos (conocimientos escolares y cultura
general) puede obtenerse, rpidamente por lo general, una idea bastante
acertada mediante una sencilla conversacin con algunas preguntas inten ..
cionales dejadas caer como de paso.
En relacin con el examen de los conocimientos generales y profesio..
nales, los peritos inexpertos prestan a veces poca atencin a la diver ..
sidad de l:(?ocimientos y de formacin de las personas de diferentes
capas sociales. A un mozo de labranza de un casero solitario hay que
preguntarle de otro modo que a una aprendiza de una casa de modas
mundana. Tampoco hay que olvidar que la situacin del test puede
provocar un pronunciado estupor emocional. Las pseudodemencias ma ..
sivas simuladas por impostores para obtener una pensin se descubren
fcilmente, por lo general. Ningn verdadero dbil mental afirmar
que 2 por 2 son 3 5 que una avispa tiene 2 patas. Ms difcil de com ..
probar es que un experto zorro viejo "exagera" o se agrava, lo que est
dentro de lo posible. En este caso pueden redondear eventualmente el
cuadro las exageraciones y demostraciones de vrtigos y debilidad en la
exploracin somtica.
Si se desea una prueba ms extensa de la inteligencia se utiliza el test
de inteligencia de Hamburg .. Wechsler ("Hawieu) elaborado de modo
preferente para adultos, mientras que el conocido test de Binet .. Simon . .

Bobertag slo da valores prcticamente utilizables para nios menores de
14 aos en relacin con el grado de desarrollo intelectual presumible a
su edad.
En este test se renen problemas para nios de 3. 4, 5, etc. aos
de edad, que debe resolver un examinando de inteligencia normal. La
llamada "edad mental", resultante del nmero de problemas resueltos, se
divide por la edad real del nio, obtenindose as el "cociente de inteli ..
gencia". Si el nio no ha podido resolver los problemas correspondientes
a su edad o slo los ha resuelto en parte, se retrocede al grado inmedia ..
tamente inferior o al siguiente. A partir de o.S existe un inequvoco re..
traso mental que hay que seguir explorando (cf. la seccin sobre debi ..
lidad mental) para saber si es consecuencia de un trastorno primario de
la inteligencia o tan slo est simulada por una influencia ambiental
nociva.
El test de Hamburg .. Wechsler permite explorar por separado los
aspectos tericos y prcticos de la inteligencia en una parte llamada de eje..
cucin y otra verbal. En la parte verbal se examinan, 1. los conocimientos
generales, 2. la comprensin general (por ejemplo por qu hay que
pagar impuestos? por qu las fincas cuestan ms en la ciudad que en
el campo P], 3. repetir cifras hacia delante y hacia atrs, 4. clculo.
5. hallazgo de afinidades. 6. vocabulario. En el test de ejecucin, el pro . .
bando tiene que ordenar fotografas, completar dibujos, hacer un test de
mosaicos y combinar figuras. Adems de la calificacin de las diferentes
soluciones se valora el tiempo que necesita el examinando, con arreglo a un
sistema de puntuacin algo complicado, pero perfectamente utilizable en
la prctica.
0
2.
TESTS DE LA PERSONALIDAD. TESTS PROYECTIVOS
De los tests de la personalidad slo podemos mencionar aqu algunos.

Particularmente conocida es la prueba de interpretacin de formas de
Rorschach. El sujeto mira unas lminas con manchas simtricas en blan . .
co y negro y coloreadas y tiene que decir lo que aquello puede ser en cada
caso. El examinador anota una serie de pormenores y los partidarios de
este complicado test creen poder sacar de sus frmulas amplsimas con..
clusiones que se extienden hasta el diagnstico diferencial entre neurosis
y esquizofrenias. (Nosotros no nos hemos podido convencer de la nece. .
sidad absoluta del test de Rorschach en psicopatologa.) Comprende lo
siguiente: interpretacin general de la lmina, interpretacin de los de . .
talles, interpretacin de la forma, el movimiento y el color, interpretacin
de los matices del claroscuro Y luego, naturalmente, el contenido (hom ..
Exploraciones
por medio de tests
29
bre, animal, anatoma) adems de las respuestas corrientes, vulgares en

su mayora, y las respuestas originales.
Del grupo de los tests proyectivos hay que citar el test de dibujo de
W artegg. En l se dan dibujitos en cuadrados que se toman como punto
de partida para hacer un dibujo segn la propia fantasa y no hay duda
de que en ellos reacciona de modo muy diferente la fantasa de los diversos temperamentos. De todos modos hay que ser extraordinariamente
precavido con las conclusiones que se sacan de cmo el sujeto responde al
carcter de desafo de la prueba. Este bonito test se ha desacreditado, por
desgracia, porque muchos examinadores ignorantes han pretendido deducir, de los diferentes cuadritos, complejos diferenciados y hasta diagnosticar enfermedades.
Hay quienes creen saber lo esencial del sujeto hacindole dibujar
un rbol que luego interpretan segn representaciones simblicas muy
esquemticas en relacin con la altura, anchura, copa, races, tronco,
ramas, etc.
El test escnico da muy buenos resultados. Se trata de un escenario
de juguete, ideado por la Sra. G. von Staabs, que contiene todas las
figuras familiares al nio, desde el abuelo a los enseres domsticos y
figuras de los cuentos infantiles. Algunos nios construyen con ellas de
modo muy grfico su mundo ms ntimo, con sus angustias y conflictos, y
con el juego con estas figuras, al que puede incorporarse el mdico, como en
el teatro de tteres de Elsaesser y otros, puede empezarse, imperceptiblemente, la psicoterapia.
Citemos, para terminar, el TAT (thematic apperception test) de
Murray, que en algunas ocasiones nos ha parecido valioso. Su realizacin
puede tener un efecto catrtico sobre complejos reprimidos. Hemos visto
a un adolescente que, sometido a este test, admiti un hecho punible que
antes haba negado obstinadamente. Se trata de una serie de 30 lminas,
en las que a modo de fotos fijas de pelculas, algo imprecisas adrede, pero
muy expresivas, aparecen personas en las ms diversas situaciones. Se
dice al sujeto que escoja la lmina que ms le interese o se le presenta
una cualquiera para que le invente una historia. sta, a veces, cala hondo
en la problemtica personal.
Solemos recurrir tambin a un "test de deseos" sencillsimo, haciendo que el sujeto se imagine lo que hara si, como en los cuentos,
se le concedieran tres deseos.
Haciendo que el paciente tache determinadas letras u operaciones
aritmticas en serie, pueden objetivarse factores tales como la atencin,
la perseverancia y el cansancio.
Segn nuestra opinin, puede aplicarse a todos los tests que quien
no sabe explorar tampoco aprender, basndose en los resultados del test,
hechos esenciales sobre su paciente que pudieran quedarle ocultos de otro
MANUAL DE PSIQUIATRfA. -
modo. No obstante, los tests proyectivos pueden apoyar el diagnstico

exploratorio de la personalidad, incluido el conocimiento de algunas disar ..
monas y disfunciones psquicas anormales de origen neurtico o psictico.
Pueden incorporarse con gran utilidad diagnstica y teraputica a la psi..
coterapia, como sucede con el test escnico, sobre todo, y con la pintura
y modelado libres. Constituyen excelentes controles horizontales junto a
la exploracin habitual y, captados fotogrficamente, completan con e:fi ..
cacia la palabra escrita.
En los tests de inteligencia tambin nos interesa especialmente su
evolucin en el tiempo, que puede seguir, por ejemplo, cmo asciende
progresivamente el cociente de inteligencia, cmo desciende o casos an ..
legos. El mencionado test Hawie, aparte de sus posibilidades de di ..
ferenciacin, puede ser utilizado con provecho en la orientacin profe ..
sional.
3
EXAMEN DE AFASIAS, AGNOSIAS Y APRAXIAS
Prximos a los tests estn, finalmente, los mtodos con los que se
diagnostican los llamados "trastornos instrumentales" de base orgnico ..
cerebral de las afasias, agnosias y apraxias.
En la afasia examinamos el lenguaje propiamente dicho (compren ..
sin, habla, vocabulario) y el lenguaje escrito (examen de la lectura en
la alexia y de la escritura en la agrafia).
Las pruebas de la agnosia se extienden al reconocimiento ptico,
acstico y tctil de objetos, personas, figuras, colores, de ruidos, o sea de
fenmenos que se acompaan de ruidos caractersticos (tintineo de unas
llaves, crujido del papel, etc.) as como al reconocimiento de objetos por
palpacin.
En la prueba de la apraxia se examina cmo el sujeto manipula
espontneamente, hacindole ejecutar movimientos con o sin objetos de
uso corriente, y asimismo movimientos expresivos como saludar, amenazar,
etctera.
D) PSI COPATOLOGfA GENERAL Y CUNICA
1.
ADVERTENCIAS. LA CONVERSACIN MDICA.

EL COMPORTAMIENTO EXPRESIVO
Los
TESTS.
Las advertencias previas a la psicopatologa en unos elementos de

psiquiatra deben limitarse a lo imprescindible. Por eso slo podemos
resaltar lo que hay que tener en cuenta en la obtencin de los datos
Psicopatologa general y clnica
31
psquicos que el mdico necesita. No vamos a esbozar una "psicologa

mdica". Este concepto, tan corriente hoy, no es muy afortunado. No
hay una psicologa "mdica", como no la hay jurdica o teolgica. Slo
hay una psicologa nica y dentro de ella planteamientos muy importantes para el mdico y que debe tratar l porque dispone del acervo de la
experiencia psicopatolgica.
Al tratar de la exploracin psiquitrica hemos sealado que la con ..
versacin es lo que en primer lugar nos informa de lo que sucede en la
psique del paciente. Las manifestaciones del paciente son la fuente de
todo lo que sabemos de importante en la teora de la vida psquica humana anormal y alterada patolgicamente; la exploracin psicopatolgica
conserva en psiquiatra todo su valor en aquellos casos en que no es
posible descubrir las causas de una psicosis de base somtica {sintomtica,
exgena} por la exploracin neurolgica, incluidos los medios auxiliares
serolgicos y radiolgicos. En ella, los datos psicopatolgicos tienen, por
su valor diagnstico, el papel de un epifenmeno, es decir, de un cuadro
sintomtico apoyado en la base de la lesin orgnica primaria. No debe
desdearse la importancia de la exploracin. No siempre, ni mucho menos, es el hallazgo internista, neurolgico, serolgico o radiolgico el que
nos hace pensart a la cabecera del enfermo, en una psicosis de base somtica, sino el resultado de la exploracin. ste acostumbra, en muchsimos
casos, a despertar la primera sospecha cuando, por ejemplo, se constata
una alteracin de la consciencia de naturaleza delirante o somnolenta o,
en los casos crnicos, subintrantes, una alteracin de la personalidad o un
deterioro de la inteligencia. Slo entonces se pone en marcha todo el
aparato clnico-diagnstico. Seramos malos psiquiatras si nos fuese indiferente el cuadro psicopatolgico de una parlisis general progresiva
por estar asegurado el diagnstico por los datos serolgicos. En todas
las psicosis de base orgnica nos interesa el anlisis de los cuadros psicopatolgicos en su modo de ser. Indagamos los elementos patoplsticos
(configuradores del cuadro sintomtico de la afeccin) preguntando, por
ejemplo, segn los casos, por las influencias de posib!e localizacin cerebral o por las facultativas ligadas a la personalidad que pueden contribuir
a determinar el cuadro por el punto de ataque de la lesin del cerebro o por
la particular forma de reaccin del paciente, y tambin por el tempo con
el que afectan al organismo.
Adems, la evolucin horizontal de los datos psicopatolgicos es de
la mayor importancia respecto al pronstico y a la indicacin de nuestras
medidas teraputicas. Por instructivos que sean los controles del liquor
en la parlisis general progresiva y aunque estemos informados mucho
mejor que antes, debido a las nuevas investigaciones {de Dattner, W.
Scheid y Zeh, entre otros), de las relaciones entre el cuadro serolgico y el
psicopatolgico, los datos psicopatolgicos siguen siendo importantsimos,
32
precisamente para enjuiciar la situacin en la sociedad del paciente curado

completa o incompletamente.
En las psicosis endgenas, as como en las personalidades psquicas
anormales (psicopatas) y en las reacciones vivenciales y desarrollos de la
personalidad anormales (neurosis), dependemos por completo de la exploracin psicopatolgica. En una psicosis endgena no tenemos otra
posibilidad de controlar los progresos de la teraputica por la insulina,
el tratamiento elctrico convulsivante, las curas del sueo o los psicofrmacos, que la detenida observacin psicolgica y las exploraciones sucesivas. Lo mismo sucede, naturalmente, con la psicoterapia de los trastornos neurticos.
Los tests (v. ms arriba) no son otra cosa que exploraciones limitadas
a una determinada funcin o a una particular esfera del comportamiento,
que ponen de relieve el rendimiento de especiales funciones psquicas y
las "objetivan" en cierto modo, si se cree que no se puede prescindir de
su registro. Sin duda, son de lo ms importante, a este respecto, las
exploraciones seriadas del mismo paciente que muestran el cambio de las
funciones en sentido positivo o negativo. Entre estas funciones se comprenden de preferencia la inteligencia y otras ms instrumentales como
la retentiva y la evocacin, as como las formales: curso del pensamiento,
concentracin, cansancio y otras. Pueden adems ser importantes los llamados tests proyectivos, que acaso faciliten informacin sobre deseos, afeetos y represiones que en la conversacin mdica no pueden elevarse tan
rpidamente por encima del umbral del subconsciente o de lo silenciado
ms o menos adrede (cf. Exploraciones por medio de tests).
Adems, hay que llamar la atencin sobre el comportamiento expresivo. Aun prescindiendo por completo de todo lo referente al contenido,
esta esfera de la mmica, la gesticulacin, la actitud, la motilidad, el len ..
guaje y escritura y hasta el vestido, basta para formar el ambiente estricto,
reflejo e imagen del modo de ser.
Es tan evidente que slo podemos indagar lo psicopatolgico por la
expresin en su ms amplio sentido --esto es, por lo que el enfermo nos
dice o escribe- que se olvida con facilidad y no se piensa ms que en las
formas de expresin visibles exteriormente antes enumeradas que estn
an por explicar y por interpretar y, por lo tanto, son equvocas por
necesidad. Importa saber que las manifestaciones del paciente exponen
tambin, ya interp-retadas., sus circunstancias psquicas.
El psiquiatra novel queda asustado, a veces, por el cmulo de tareas
que se le amontonan y no sabe por dnde empezar cuando tiene que
explorar al primer paciente. Entonces se siente inclinado, no raras veces,
a adquirir un vocabulario cientfico, lo que, para el inexperto, es -con
mucho- el modo ms seguro de malograr la profunda comprensin de
Psicopatolcgia general. y clnica
33
la psicologa de la psique anormal y enferma y de empantanarse, con los

aburridos tecnicismos psiquitricos, en la antesala de la verdad.
2.
CLASIFICACIN DE LOS FENMENOS PSICOP TICOS. SNTOMAS

PSQUICOS ANORMALES
Si queremos tener un concepto claro de la multitud de fenmenos

psicopticos importantes, no podemos evitar cierta esquematizacin de l~
materia. Es una perogrullada que toda clasificacin lleva consigo algo de
artificial y de muerto, porque en la corriente dinmica de las vivencias
no cabe imaginar, por ejemplo, percepciones sin procesos mentales, con ..
ceptos, rememoraciones y esfuerzos de atencin, ni tampoco sin senti ..
rnientos, emociones, etc. Si, por as decirlo, nos movemos, hablando en
metfora, en un estrato psquico situado entre las diferentes clases, cua ..
lidades fundamentales y circunstancias de la vivencia psquica con sus
mutuas imbricaciones y combinaciones, no por eso debemos considerar
tan slo en un plano el continuo fluir de la corriente. Tambin existe un
permanente flujo "vertical" que sube y baja entre las corrientes visibles
en la superficie y las del fondo; el no percatarse de impresiones senso..
riales no excluye su percepcin ni el poder recordarlas despus. Otras
cosas, apenas percibidas, pensadas o sentidas, se hunden en el olvido,
otras son desplazadas y otras resurgen en la forma original o transforma ..
das, ascendiendo por s mismas o empujadas por las ms diversas cir ..
cunstancias desde la profundidad del subconsciente a la superficie de la
consciencia. O, para emplear otra imagen: lo preformado se constituye
en forma definitiva y del trasfondo avanza una figura para despus re ..
troceder de nuevo. La superficie y la profundidad, la preforma y la
forma definitiva, la figura y el trasfondo no son ms que metforas.
Contra las concepciones de la psicologa de la forma, admitidas en psi ..
quiatra -sobre todo por Conrad- la imagen de superficie y profun ..
didad en la llamada psicologa profunda despierta la mJn'esin equivo ..
cada, a veces fomentada deliberadamente, de que frente a una psicologa

"somera y superficial" de la consciencia, se tratase del descubrimiento de
una "dimensin ms profunda, ms esencial".
Si queremos conseguir una clasificacin psicolgica, tenemos que

congelar, por as decir, este fluir dinmico y separar y definir concep ..
tualmente los diversos elementos (empleamos a sabiendas este desacredi ..
tado trmino) que constituyen la vivencia psquica. Sera un error creer
que sta est formada por esos distintos elementos mecnicamente, como
por ladrillos. Las clases de vivencias psquicas, cambiantes entre s de la
manera ms variada y acompaantes unas de otras, son alterables, tanto
en s mismas como en las cualidades fundamentales de dichas vivencias
34
y estas dos categoras, a su vez, en las circunstancias integrantes, en el

trasfondo.
Ofrecemos a continuacin la clasificacin de K. Schneider, que ordena

el material psicolgico o psicopatolgico en los tres grupos siguientes:
Clases de vivencias: Significan lo que se llam "elementos" en la antigua
psicologa. Distinguimos : sensacin y percepcin, representaci~ y pensamiento,
sentimiento y estimacin, tendencia y volicin.
Cualidades fundamentales de la vivencia: Se atiende aqu a ciertas cualidades
generales propias de toda vida psquica humana plenamente desarrollada: vivencia del yo, vivencia del tiempo, memo1'ia, reactividad psquica.
Trasfondo (anclajes) de la vivencia: Nos referirnos a los factores generales
agudos o crnicos en los que, en cierto modo, estn insertas todas las vivencias
y que las condicionan y las forman en grado muy considerable : atencin, consciencia, inteligencia, personalidad.
El valor de cada una de las funciones y facultades aqu mencionadas

es muy diferente en lo que se refiere a su papel en psicopatologa y no
en ltimo trmino respecto a la enfermedad psiquitrica de que se trate
en cada caso. As, por ejemplo, para el diagnstico de una enfermedad
delirante carece por completo de importancia la ndole de la memoria del
paciente en cuestin e incluso su inteligencia tiene un papel secundario
en la estructura psicopatolgica del delirio, y, viceversa, la psicologa y
psicopatologa de las facultades perceptivas es de importancia accesoria en
el diagnstico de las graves desviaciones de los instintos que se presentan
en una afeccin del lbulo frontal o en una encefalitis.
Ahora bien, se conocen importantes sntomas psicopatolgicos o, me . .
jor dicho, combinaciones de sntomas que se unen formando sndromes
("concurrencias) que no pueden acomodarse, sin ms, al esquema arriba
indicado: as, por ejemplo, hay trastornos de la percepcin de determi . .
nada naturaleza que slo por un trastorno de la vivencia del yo que se
presenta simultneamente, adquieren su tpico carcter de sntoma esqui. .
zofrnico de primer orden (cf. ms abajo).
El delirio en sus dos formas de percepcin delirante y de ocurrencia
delirante se aloja provisionalmente en el problemtico dominio de los
trastornos del pensamiento; problemtico, sobre todo, porque si bien es
verdad que nunca falta en el delirio el falso juicio de la realidad, no
constituye, sin embargo, su verdadero carcter. Una persona que expe. .
rimenta en s misma determinadas alteraciones psicopatolgicas no puede
por menos que reconocer su realidad. La necesidad de aceptar la realidad
de ciertas vivencias delirantes, trastornos de la vivencia del yo (lo "fabri . .
cado desde fuera" en el sentido de K. Schneider) y alucinaciones, no
tiene nada que ver primariamente con un trastorno del pensamiento. Los
-~~~~~~__:_~~~-~~~~~~~~~~~~~~--=-35
fenmenos obsesivos son tambin tan extensos que su restriccin con ..

ceptual al pensamiento obsesivo no hace justicia a la esencia de la ob ..
sesin.
Por lo tanto, est perfectamente justificado que por ejemplo H. W.
Gruhle, en su esquema de la sintomatologa psquica, retire las alucina ..
cienes, ideas delirantes e ideas obsesivas como formas psquicas indepen ..
dientes y las clasifique dentro de los sntomas especiales anormales junto
con los trastornos del nimo y de los afectos, de la voluntad, del mov ..
miento, la consciencia y del curso del pensamiento.
LAS CLASES DE VIVENCIAS
a)
Sensacin y percepcin
Normalmente,
dentro de la esfera ptica y acstica las sensaciones
no se pueden separar de las percepciones, apareciendo por s solas nica ..
mente en condiciones anormales, sobre todo en experimentos preparados
al efecto. Nuestras categoras sensitivo .. psicolgicas son muy burdas, as
como sus formulaciones lingsticas.
La percepcin ptica de un objeto no es una reproduccin mecnica
fotogrfica. Si se considera con atencin este proceso se revela la estrecha
imbricacin de varias clases de vivencias psquicas. En el acto de la per ..
cepcin muchas veces vemos fugazmente algunos atributos caractersticos
de un objeto que completan (y a veces tambin adulteran) nuestra ima ..
ginacin y nuestra memoria o slo despus llenamos de detalles el es . .
quema aproximado de un conjunto. As, por ejemplo, podemos "percibir"
innumerables veces un objeto que nos es familiar hace mucho tiempo,
hasta que, de pronto, por alguna razn, nos damos cuenta de que se le
ha despuntado una esquina. No lo habamos visto porque veamos el
objeto tal como nos lo imaginbamos, como siempre haba sido y no como
era realmente.
Los actos perceptivos se acompaan, prcticamente siempre, de pro . .
cesos mentales, sentimientos e intenciones del gnero ms diverso. As
por ejemplo en la percepcin del objeto adecuado siempre hay un recono ..
cimiento que en los trastornos agnsticos (v. ibi) est menoscabado o
suprimido por completo.
Slo podemos enumerar sumariamente algo de lo ms importante para
la psicopatcloga.
1) Intensidad, grado de realidad, fisonomizacin. - Hay debilita . .

cienes y refuerzos de la intensidad de las sensaciones y percepciones que
no se deben equiparar a su grado de realidad. Percepciones desvadas im ...
precisas se encuentran con motivo de los ms diversos trastornos psico. .

patolgicos en el cansancio, en estados txicos, en casos de concentracin
completamente normal de la atencin y del campo lcido de la cons. .
ciencia en determinada tarea u observacin que desplaza todo lo dems
a las zonas marginales de lo percibido imprecisa y secundariamente. Lo
mismo hace en ocasiones la constitucin catatmica (definida por comple..
jos de tonalidad apetitiva o angustiosa) con determinadas vivencias o re. .
cuerdos y, finalmente, ciertos sntomas como alucinaciones, confusin
mental y anlogas que pertenecen a la psicopatologa de las psicosis en ..
dgenas (v. ibi).
Muchos depresivos relatan la imprecisin y palidez de sus impre . .
siones sensoriales y, por cierto, no slo cuando la pena interior, la angus ..
tia y los sentimientos de culpabilidad dominan tanto la escena que, como
en una preocupacin, una angustia o desesperacin normales, el sujeto
percibe slo con mucha vaguedad lo que ocurre en tomo suyo.
La falta de colorido no parece, pues, en modo alguno, depender slo
del trastorno afectivo, del no poder estar alegre, de la falta de resanan ..
cia. Algunos pacientes dicen que sienten alteradas sus impresiones senso. .
riales, independientemente de su tonalidad afectiva y de su significado
temtico. "Gris", "incoloro", "inspido", "sin contraste", etc., son los
trminos que emplean los pacientes. Hasta las comidas, incluso habiendo
sensacin de hambre, "no tienen sabor" (cf. el captulo de las psicosis
endgenas maniacodepresivas). La disminucin de intensidad tambin se
encuentra, naturalmente, en las esquizofrenias y en las psicosis de base
somtica.
Lo contrario, el aumento de intensidad de cualesquiera percepciones e
impresiones sensoriales, se observa asimismo a travs de toda la psicologa
normal y patolgica. En primer lugar, recordemos en el campo de lo
normal, el realce de sensaciones y percepciones determinado sentimental
y afectivamente. La felicidad ertica (autoobservaciones de Goethe) y los
transportes extticos de las vivencias msticas religiosas (abundante ma ..
terial en James y en otros) suministran la mayora de las autodescripciones
a este respecto. Pero ya el cambio de nivel del humor vital general es de
importancia por s slo cuando se repara en l. Dentro de la patologa se
nos ofrece un campo inagotable de acciones f armacopsicolgicas. Drogas
como la psilobicina o la LSD (dietilamida del cido lisrgico) producen
en estados psicticos experimentales, adems de transtomos de la cons. .
ciencia, de la emotividad, del pensamiento y de la vivencia del yo, no
slo ensueos polcromos y felices sino, aparte del sueo, brillantes realces
de las vivencias perceptivas normales que, entre otros, ha descrito Bau..
delaire poticamente en el caso de la embriaguez por el haschich.
Sera parcialidad aceptar exclusivamente una accin de lo afectivo,
de la disposicin de nimo, aunque por su mediacin tenga lugar con
37
especial evidencia la atenuacin o la intensificacin. Conocemos, por

ejemplo, al sensitivo que, como si no tuviera piel, queda a merced de
los ms delicados matices del mundo perceptible, aunque se encuentre
endotmica o reactivarnente con un insoportable humor disfrico.
En el captulo correspondiente mostraremos con algunos ejemplos los
aumentos de intensidad que pueden experimentar las vivencias de la
percepcin en la mana sobre todo. Lo mismo se puede aplicar a algunos
perodos iniciales de las psicosis esquizofrnicas. El mundo se transforma,
en el sentido de cobrar una significacin ms referida al yo y amenaza ..
dora. Ms raras veces aparece transfigurado y realzado celestialmente, y
en ambos casos existe tambin, por lo general, la conviccin delirante de
que "se trata de ti" ("tua res agitur ). En las descripciones de las alte..
raciones del medio ambiente encontramos tambin datos de una intensi ..
ficacin de percepciones no incluidas en el complejo delirante. En muchos
casos es difcil diferenciar lo que realmente se vivencia al principio; as,
cuando una paciente, en el xtasis de la vivencia primaria de un delirio de
predestinacin, se declara segunda madre de Dios, en cuanto ha odo la
voz del Seor ha gustado fsicamente, con la lengua, su dulzura, como
si fuera miel, pero tan celestial que no poda ser un gusto "natural".
Como hemos dicho, el carcter de realidad presente o ausente de una
percepcin, no se debe confundir con la intensidad desvada o concentrada
que acabamos de tratar. El quet de pronto, parezcan "irreales" todas las
percepciones se produce en la "vivencia de desrealizacintt por lo ge..
neral de fugaz duracin, a veces slo de minutos. No raras veces apare ..
cen vivencias simultneas de extraamiento de la propia persona. El en ..
fermo se oye hablar desde lejos, se es ajeno a s mismo, se mueve "como
un sonmbulo" y registra con evidente inquietud que tiene la sensacin
de ser irreal. Se habla de "fenmenos de despersonalizacin". La mayora
de las veces ambos aparecen espontneamente en personalidades psicast..
nicas que a veces consultan al neurlogo porque tienen miedo de vol ..
verse locos. Se encuentran, adems, estos fenmenos en estados txicos
y de agotamiento con reacciones vivenciales anormales y enorme opresin
afectiva, y episdicamente en toda clase de psicosis.
La existencia de trastornos del "sentimiento de lo mo" {cf. trastornos
de la vivencia del yo) en una percepcin sensorial tampoco tiene nada que
ver con su realidad e intensidad. La vivencia de un molesto estado de
excitacin sexual producido hipnticamente "por venganza" en una mu ..
chacha esquizofrnica por el novio abandonado y desdeado, puede apa . .
recer, por ejemplo, como una vaga sensacin, indiferenciada, de localiza..
cin difusa y que apenas puede explicarse con palabras o presentar la
forma de un orgasmo natural alucinado Ot en fin, de agotadoras excita ..
c~ones sexuales permanentes de las que dicen los pacientes que su inten ..
sidad no se puede comparar en absoluto con la de una sensacin normal.
Hay que sealar, adems la "fisonomizacinu disminuida o, por el

contrario, exagerada, de los objetos en los procesos de la percepcin, a la
que se presta poca atencin en general. Tambin en ella podemos seguir
el fenmeno desde lo normal hasta lo psictico. Cuando decimos "este
. me h abl a tt o " esta florno me d'ice na d a n suponemos ya que " en
P atS~Je
realidad" esperamos algo "esfrico" o que trasciende el "puro" conte . .
nido de la percepcin; algo que de ningn modo se agota en la afirma ..
cin o negacin esttica. El paisajista que no slo traslada al leo una
foto en color, sino que nos "habla" con su "modo de ver" ha visto un
pedazo de naturaleza a travs. de su temperamento y ha retratado sus
cualidades esenciales. Sera interesante, pero nos llevara muy lejos, ana . .
lizar cmo y en qu condiciones los objetos del mundo perceptible expe . .
rimentan este aumento de fisonomizacin y, al revs, disminuyen su fiso..
nomizacin normal y qu valor corresponde a este fenmeno en el con..
junto de las vivencias. Naturalmente, el problema no se agota en el mun ..
do de lo ptico, pero se manifiesta en l de manera ms grfica.
Corresponde por completo al concepto originario la autodescripcin
comunicada por un paciente manaco (v. ibi) en cuya psicosis se tradu ..
can tan expresivas y plsticamente las fisonomas de sus compaeros de
sala, que no slo era capaz de decir cmo eran sus rostros "en realidad",
sino que tambin poda dibujarlos.
.
, b 1
Un '' camino
a1 egrett , un " ar
o so 11 tan. o tt , un "l ago me1 aneo'lreott y
tambin una "frente despejada", unos "ojos penetrantes", una "voz c..
lida" o un "gesto fro" son otros ejemplos ms de la vida diaria. Sabemos
por psicologa normal cun diferente puede ser la sensibilidad a los est ..
mulos sensoriales en dependencia del temperamento y de la constitucin.
En el terreno afectivo puede acentuarse expresivamente una fisonomiza ..
cin, por una especie de intensificacin de la resonancia del estado de
nimo propio de cada cual. Existe tambin la paradoja de que, por ejem ..
plo, a los tristes les parece insoportablemente banal el cielo azul sin nubes
y pattico y vaco el paisaje "heroico" de montaa. El agotamiento, la hi . .
perexcitabilidad txica y estados anlogos pueden ocasionar aumento o
disminucin de la fisonomizacin.
Cuando el depresivo dice "esta pieza musical, estos versos, este
cuadro, antes tan queridos, ya no me dicen nada", puede haber, junto a
lo afectivo, una merma de la fisonomizacin.
Por las esquizofrenias iniciales conocemos un aumento de la fisono..
mizacin, frecuentemente caracterstico del llamado nimo delirante pre ..
liminar, que tie determinadas percepciones (Matussek). En los esquizo ..
frnicos con percepciones delirantes primarias se encuentra con frecuen ..
cia un aumento de sensibilidad para las cualidades esenciales, siendo a
veces muy difcil decidir, en el caso concreto, si la seleccin que aparece
con particular fisonomizacin en el campo perceptible la ha producido
39
la temtica delirante determinada por la personalidad o si la :fisonomiza..

cin pertenece primariamente a la esfera de los trastornos de la percepcin
dependientes del proceso o se refiere a trastornos muy generales de la
situacin en el ambiente, propios de la psicosis agudas tales como la
sensacin de tragedia y de catstrofe, de abandono, de aislamiento, etc.
2) Ilusiones, alucinaciones. - Los conceptos percepciones errneas,

engaos de los sentidos, alucinaciones e ilusiones, se emplean muchas ve ..
ces con el mismo significado. Distinguimos entre ilusiones, alucinaciones
(autnticas) y pseudoalucinaciones.
Si en lugar de ilusiones hablamos de percepciones engaosas, el prin ..
cipiante sabr inequvocamente a qu nos referimos. Percepcin engaosa
quiere decir que se percibe algo real, pero se le tiene por algo distinto de
lo que en realidad es. La existencia del objeto en la realidad distingue
fundamentalmente las percepciones engaosas (ilusiones) de las pseudo,
alucinaciones y de las alucinaciones autnticas.
Los siguientes son ejemplos de ilusiones:
Un nio febril pide auxilio, angustiado, a su madre, porque hay una bruja
que quiere hacerle algo detrs de la puerta entreabierta. Un albornoz colgado
de una percha ha tomado la figura de la bruja en la consciencia del nio inquieto
y ligeramente obnubilada. (Cf. Gcethe, Balada del Rey de los elfos.)
Un automovilista confa en encontrar en el espacio de un kilmetro la seal
de bifurcacin para determinado lugar que lleva esperando ya algn tiempo,
pues si la deja pasar tiene que dar un largo rodeo. Se acerca a un rtulo y lee
claramente, con alivio, el nombre esperado. Mete una velocidad ms corta,
enciende el intermitente y, de pronto, presa de cierto malestar, mira otra vez
el rtulo del que ahora est muy cerca. El nombre del pueblo es completamente
diferente del que haba esperado tanto y haba "ledo".
Un joven soldado en una avanzadilla debe observar cuidadosamente, a
la incierta luz del crepsculo, el terreno que tiene delante, cubierto de zarzas
y matorrales, y disparar en cuanto se le acerque una patrulla enemiga. El joven
est agitado y tiene miedo, el viento susurra en los rboles y cruje en la maleza.
Cree or pasos y cuchicheos y luego todo queda en calma. Cuando la luna brilla
un momento a travs de las nubes ve a tres hombres que a pocos metros de l
salen de un agujero y se disponen a sacarlo de su pozo de tirador. Inmedia ..
tamente dispara una rfaga de pistola ametralladora a unos inocentes arbustos
que el viento haba movido.
Las ilusionees tienen causas muy diferentes. Por una parte son im ..
portantes los enturbiamientos de la consciencia del origen ms diverso,
sobre todo los determinados por lesiones cerebrales txicas, postraumti ..
cas o de otra naturaleza (procesos expansivos, procesos vasculares, enfermedades inflamatorias y destructivas) y por otra los estados de impacien ..
cia expectante puramente psquicos.
Estas percepciones engaosas tambin han sido descritas repetidas

veces en la forma de inducciones masivas psicgenas. Un colega contaba
lo que haba presenciado hace tiempo en la plaza mayor de una pequea
ciudad de Polonia. Era una maana algo tormentosa; las nubes que
el viento empujaba en el cielo cubran a rpidos intervalos un sol pene ..
trante. Muchas aldeanas, en sus puestos de verduras, frutas y aves de
corral, hacan tratos con la clientela. De pronto, una mujer empez a
chillar y con los brazos extendidos miraba, excitada, a lo alto, de la torre
de la Iglesia, diciendo: " La Madre de Dios! Se ha aparecido la Ma . .
dre de Dios I Milagro I Rezad I Caed de rodillas I La Madre de
Dios!".
Dice nuestro compaero que en el revoco algo descuidado de la torre
haba una mancha que a contraluz y con las rpidas alternativas de luz
y de sombra y con mucha fantasa recordaba de lejos a la figura de la
Virgen. No dur ms que unos pocos minutos y la mayora de las muje . .
res quedaron arrobadas rezando y gritando alzando en brazos a sus hijos,
arrodilladas y convirtiendo la plaza en el "patio de un manicomio"; tan
grande fue la atraccin y el poder inductor que ejerci la ilusin en las
crdulas campesinas.
Naturalmente, tambin hay ilusiones en campos sensoriales distintos
del ptico. As por ejemplo, uno puede orse llamar cuando lo espera
mucho, mientras que en realidad, tal como se comprueba despus, la
engaosa llamada no se poda confundir en absoluto.
Las alucinaciones autnticas, de desigual importancia y frecuencia,
son, en cambio, engaos de los sentidos que no se basan en objetos de
ninguna clase que puedan ser mal reconocidos o interpretados. Se oye,
se ve, se huele, se gusta, se siente algo junto al cuerpo o en el cuerpot
para lo que no existe ningn objeto perceptible, ninguna excitacin ob . .
jetiva, Puede haber alucinaciones en todos los campos sensoriales.
No se deben confundir, como hace a veces el principiante, las aluci. .
naciones con vivencias delirantes. Si alguien dice que una voz le dice
palabras injuriosas por el enchufe de la luz y que una corriente atmica,
conducida a la habitacin por el vecino, le retuerce los ojos y le saca el
semen por las noches para que se vuelva impotente, el or voces, torcer
los ojos y sacar el semen no son ms que vivencias. La explicacin que el
enfermo se procura de que es una "corriente atmica" lo que su malvado
perseguidor emplea es una explicacin aadida, un "delirio de explica . .
cin". ste, como fcilmente se comprende, psicolgicamente no tiene
nada de comn con una alucinacin. Tambin es un delirio la ocurrencia
de un esquizofrnico de ser el Mesas resucitado y tener la misin de
restaurar la religin en la forma del cristianismo primitivo, exterminando
en primer lugar al papismo a sangre y fuego. No se trata de ninguna
alucinacin.
Considerando las alucinaciones mismas, encontramos vivencias que

semejan por completo a los procesos reales de la percepcin. Junto a ellas
hay formas que tienen tan poco de comn con las percepciones reales que
a veces los enfermos encuentran denominaciones idiomticas propias para
caracterizarlas. El lenguaje corriente no lo hace lo bastante; tan extrao
e inslito es este acontecer psictico. Entre ellas hay todos los matices.
Se conocen tambin alucinaciones por completo "informes", viven ..
cias difciles de describir de relmpagos luminosos ( fotomas) o ruidos de
cualidad indefinible, sonidos sibilantes o rugientes y tonantes llamados
acoasmas.
A veces, los enfermos declaran espontneamente que no pueden definir con claridad el campo sensorial en que se desarrollan las alucina ..
cienes. La mayora de sus vivencias recuerdan vagamente las llamadas
sinestesias de muchas personas sanas, en las que una vivencia sonora, por
ejemplo, se asocia inmediatamente a una idea de color o de forma;
sin embargo, en este caso las impresiones sensoriales sentidas juntas siguen siendo diferenciables cualitativamente. "Yo creo que es una vol
de mujer la que, muy quedo, se me ha sentado aqu (fosa ilaca izquierda). . . Lo que oigo sale por la nariz y por las orejas." Habla en la esquina
de la derecha por encima del ojo. Oye subir la voz por el brazo, habla
directamente desde el brazo. Si, por ejemplo, mira a la ventana y no
piensa en pronunciar la palabra ventana, el nervio al lado del ojo dere ..
cho dice : Ventana. En realidad no ha odo con el odo, sino que le ha
soplado un aire en la mejilla o le habla por dentro. (Caso de Gruhle).
Otros pacientes esquizofrnicos dicen que no pueden distinguir con pre ..
cisin lo que piensan y lo que oyen; una y otra cosa alternan entre s
rpidamente: son "voces .. ideas". Dice un esquizofrnico: "Es como una
voz, no una audicin en mi boca o un ardor y una desazn en todo el
cuerpo tt
En las psicosis esquizofrnicas encontramos con mucha frecuencia
alucinaciones acsticas llamad.as espontneamente por los pacientes "or
voces" y adems alucinaciones en el campo de la esfera fsica ( aluci..
naciones corporales) entre las que adquieren especial importancia las alu ..
cinaciones sexuales. Se presentan, adems, alucinaciones olfativas y gustativas, mientras que las pticas no son tan frecuentes. Todas estas alu ..
cinaciones las hallamos tambin en las psicosis de base somtica en el
perodo agudo, incorporadas casi siempre a estados de obnubilacin de
la consciencia de todos los grados. Se sabe hoy, no obstante, que hay
tambin alucinaciones muy ntidas de carcter esquizofrnico en ciertas
intoxicaciones, como, por ejemplo, en las psicosis producidas por el fano ..
dormo, pervitina y preludia, y en algunas psicosis alcohlicas en las que
no se pueden comprobar trastornos concomitantes agudos de ninguna es..
pecie. En general, las psicosis agudas de base somtica, sobre todo del tipo
delirante (v. ibi) se caracterizan por la intensidad con que en ellas hacen
su aparicin las alucinaciones pticas al lado de las acsticas. Las grandes
alucinaciones teatrales, dramas enteros del fin del mundo, ascensin,
juicio final o extraas fantasas ridculas se presentan en ocasiones, pero
son raras. En ellas los pacientes se encuentran en parte en el papel del
espectador y en parte como actores en medio del escenario. Sobre todo
se hallan estos cuadros en estados crepusculares epilpticos o de cualquier
otra etiologa cerebral orgnica y a veces, tambin en esquizofrenias
agudas.
No obstante, si dicen que a un paciente se le apareci la figura de su
madre el aniversario de su muerte, vestida de tal o de cual forma, sentada en una silla al lado de la cama, mientras el paciente empezaba a
dormirse, y que la figura le dijo unas palabras de consuelo o de advertencia para desaparecer cuando l quiso cogerle la mano y se qued com..
pletamente despierto o que la Madre de Dios, vestida como las imgenes
de la Iglesia, "para consolar" a una paciente en una situacin desagradable le dijo que en el fondo era mejor persona que sus amigas y que
slo tena que seguir rezando, no se trata de autnticas alucinaciones. Estas
engaosas vivencias se conciben, ms bien, como "pseudoalucinacionestt.
A ellas pertenecen sobre todo las pseudoalucinaciones hipnaggenas, es
decir las provocadas por la hipotona de la situacin consciente propia del
sueo inicial o final. Figuras como las imaginadas en los sueos ideales
o -ms rara vez- en los angustiosos que al mismo tiempo dicen lo que
conviene a la situacin del paciente, palabras de consuelo, nimo, justifi ..
cacin, amenaza o compensacin, no pertenecen a la esfera de las autn . .
ticas alucinaciones psicticas. stas llevan consigo a menudo algo incorn. .
prensible, inesperado para el paciente mismo, que lo deja perplejo y
desorientado. En aqullas se trata, por el contrario, de representaciones
de particular viveza en un estado de nimo preocupado, agobiado o tam . .
bin preparado -tal vez por largos ejercicios y oraciones para esperar
crdulamente un milagro--. Estas representaciones se "proyectan hacia
fuera", por decirlo as, desde su campo interior, por lo general slo por
poqusimo tiempo. En la mayora de los casos aparece muy pronto el
juicio crtico de la realidad y a veces tiene lugar de un "tirn" la plena
vuelta en s con simultnea desaparicin de las pseudoalucinaciones. Los
psiquismos hiponoicos quedan desconectados de nuevo. Sobre todo en los
xtasis religiosos, pero tambin en otros (autodescripcin de Juana de Arco
en las actas del proceso], pueden presentarse estas pseudoalucinaciones
catatmicas sin el enturbiamiento de la consciencia propio de las situa . .
cienes iniciales y terminales del sueo, con claro conocimiento de la cer. .
tidumbre de la realidad. A veces se cultiva y fomenta la facultad del
sueo ideal plstico, sobre todo por las personalidades autistas, ajenas
a la realidad y muy impresionadas afectivamente por los acontecimientos
43
y no raras veces por las necesitadas de estimacin, encadenndose entre s

estrechamente el autoengao y la patraa cuando no quiere instalarse la
anhelada pseudoalucinacin.
Algunas de las personas con tendencia a
pseudoalucinaciones hipnaggenas o de otra naturaleza relatan tambin
pareidolias, es decir, imgenes que se ven en las manchas de una pared,
en las nubes, en los dibujos del papel pintado y cosas parecidas. En ellas
puede comprobarse una persistente facultad eidtica, sin que pueda de ..
cirse que sea condicin ineludible de estas pseudoalucinaciones. Por eid ..
tica se entiende una facultad plstica y ptica, muy viva, de idear y
recordar, que es rara en los adultos despus de la pubertad, pero propia
de muchos nios.
Algunos enfermos que sufren vivencias de culpabilidad y angustia
en una depresin endgena, hablan de "sombras negras" en la habitacin
o de palabras llenas de reproches dirigidas a los pacientes por los visi ...
tantes de los compaeros de habitacin, por ejemplo, de cuya maldad
ellos estn bien enterados. Si se pregunta con precisin sin dejar ningn
cabo suelto resulta, prcticamente siempre, que todo lo vivenciado bajo
el lema del "como siu catatmico est determinado por el humor triste y
angustiado como cuya ilustracin se siente. No existen autnticas alucinaciones con la certidumbre de la realidad propia de estos fenmenos.
3) Ejemplos tomados de historias clnicas. - En los ejemplos de
alucinaciones que exponemos a continuacin, no escapar al lector que
la perturbacin del sentimiento de lo mo, el trastorno de la vivencia
del yo (v. ibi) en el sentido de la descomposicin mgica de los lmites
entre el yo y el ambiente, tan caracterstica de las psicosis esquizofrnicas,
est inseparablemente unido a las alucinaciones en muchas descripciones.
Adems las alucinaciones tambin estn a veces estrechamente unidas a
la temtica delirante. Los ejemplos siguientes proceden de pacientes esquizofrnicos. Por consiguiente, volveremos sobre ello en el captulo de
la esquizofrenia.
ALUCINACIONES ACSTICAS
Trabajan contra ella con cintas magnetofnicas. Por todas partes hablan
de ella; no tiene ms remedio que orlo. En la escalera no cesan las conversa..
cienes, pero cuando llega la gente corre a esconderse y no puede enterarse de
nada. Hace poco que por la noche le han llamado : So puta ! En la . cama
ha odo que le decan: Te vamos a disparar a la luna con el sputnik. Vas a ir
a la crcel ( 1 ).
Cree que la escuchan por radio y se siente observada continuamente. Voces
de nios y de mujeres que no conoce le hablan con insistencia. Le llamaban
golfa y puta y le mandaban hacer rnsas absurdas. Decan : haz esto, haz lo otro
y luego tena que entregarse sexualmente. Las voces hablaban sin cesar con
ella, era insoportable. Le daban rdenes (ven aqu, qudate ah) buenas y malas.
44
Las voces comentaban con su parloteo su trabajo y todo lo que haca: ahora
se levanta, ahora se vuelve a sentar ; esto la revuelve por completo. Las voces
la insultan y la acusan. En el contorno de diez casas hay instalados 46 auriculares
que pueden "escuchar sus pensamientos y quitrselos", Tambin le hablan por
ellos y de ellos sale la corriente que va dirigida contra ella (2).
Oye en el ter voces de hombres y de mujeres y la contaminan con radioac..
tividad (3).
Tiene "tensiones". Si piensa en algo, lo oye hablado al mismo tiempo.
"Cuando tengo un pensamiento que ya lo he tenido antes, me retumba en la
cabeza. La alegra, por ejemplo, brota aqu a la derecha; un dolor, a la
izquierda" (4).
Oa voces de gente de su pueblo a la que continuamente tena que dar
respuesta. Solo decan mentiras de l. Cosas tan malas que tendra que matar
a los suyos y a s mismo. Quiz si se hiciera un agujero en la cabeza, salieran por
l las mentiras. Las voces le lanzaban injurias: Imbcil, idiota! Por qu
siempre rien con l? l no es ms que un trabajador que no ha hecho mal
a nadie (5).
Oye continuamente inquietantes ruidos indeterminados y un golpeteo que
significa algo. Sus compaeros tienen algo que ver en ello. Es como si un animal
lanzase un sonido. Quiz haya sido un jabal. El paciente cuchicheaba y
gritaba con frecuencia conversando con las voces de sus antiguos compaeros, y
de pronto se irritaba y se pona muy agresivo (6).
Hace tres meses que ya no comprende al mundo. Las personas le parecen
distintas, la observan y hablan de ella. Oye las voces de hombres y mujeres
que conoce y puede conversar con ellas. A veces reina una confusin incom..
prensible para ella de la que, cuando menos se espera, surgen voces que le dan
rdenes que tiene que cumplir. Sus pensamientos son sonoros y pueden orse
como si fueran hablados. Teme, por ello, perder la razn (7).
Oye la voz de Dios que le ordena matar a su hermana porque es una bruja.
Su hermano comete incesto con ella, pero slo a causa de la brujera de la her ..
mana. Esta tambin le da rdenes y tiene que mover sus miembros como ella
le dice. Est embrujada. Hay que ayudarle a que le den licencia de armas para
que pueda mandar a su hermana al otro mundo (8).
Sabe que tiene en su vientre a su propia madre. Lo nota en los ruidos de
tripas en el retrete. T amhin all oye hablar al alcalde de Colonia. Las puertas
y ventanas de la sala tienen que estar abiertas para que la nia pueda volar
por la ventana cuando salga de su vientre. Se ha visto en las nalgas "manchas
orientadas" que proceden de la familia de su marido y que le ha hecho con
un aparato de rayos (9).
El ser perseguida se debe a un sistema de poltica religiosa y nacional. La
quieren destruir espiritualmente con voces que oye en la calle y con incesantes
calumnias en la televisin y en los plpitos, desde donde le quitan la honra
llamndole golfa a voces. Adenauer la ha llamado, ha odo claramente su voz
y el cardenal Frings tambin se ha ocupado de ella. Las voces comentan lo que
hace. Unas veces le roban las ideas y otras le imponen ideas ajenas a cambio
de las suyas. A menudo puede conversar con las voces. Tambin quieren des-
45
truirla fsica y universalmente, influyendo las voces en su mdico para que no

la opere de su carcinona intestinal, persuadindola de que no es ms que un
ndulo sin, importancia (1 o).
A continuacin damos ejemplos de alucinaciones de la esfera de las

sensaciones corporales que acostumbran a presentarse unidas a las acs..
ticas y que en su mayora permiten reconocer con especial claridad el
carcter de lo "fabricado" desde fuera. Sin embargo, hay tambin alu ..
cinaciones "hipocondracas". dolores y sensaciones orgnicas extraas que
carecen de dicho componente. A ellas aadimos tambin las alucinaciones
pticas, muy numerosas y las olfatorias y gustativas.
Ha notado claramente, por el gusto, que su mujer le envenena la comida
para librarse de l. Hace tiempo que oye voces, sobre todo de. su difunto abuelo,
que le dice lo que tiene que hacer y adnde debe ir. En el jardn ha desenterrado
una media vieja que se puso de color rojo. Entonces le vino la idea de que era
el corazn del abuelo. Debajo del suelo hay alguien, probablemente un mdico,
que le lanza rayos con un proyector. Tambin por el techo ve muchas veces
venir rayos hacia l que le trabajan sobre todo el bajo vientre y le dejan el
pene en ereccin horas enteras. La irradiacin le ha hecho tambin perder el
pelo. Le importunan voces, la mayora de hombres. Oye que dicen: Arriba
el proyector! I El muy sinvergenza! Antes de que me marche termino con
l l Otras veces es un galimatas incomprensible. No tiene ms remedio que ad ..
mitir que le hablan desde el ter con un megfono. A menudo ve desarrollarse
escenas "como en el cine", la mayora de carcter sexual. Por la noche ve a
veces una chica desnuda acostada a su lado o mujeres agachadas con las
piernas abiertas a las que puede ver sus partes sexuales. Estas escenas no
le son desagradables, pero le irrita que no sea verdad lo que ve, sino una
burla (11).
Le persiguen polticamente y han tratado de envenenarlo con gas... Est
bajo la influencia de radiaciones americanas. Emplean contra l "petrificaciones
y telemandos" elctricos. Trabaja en proyectos financieros y de ahorro para
redimir el mundo. Conoce a fondo lo "babelnico", es capaz de interpretar la
Biblia y sta dice bien claramente que l es el redentor. En las manifestaciones
del paciente hay una gran cantidad de neologismos tales como "bibliosierra",
"trotarnujer" y "sistema virginal de encarcelamiento" que le sirven para ex ..
plicar su sistema delirante (12).
Se cree hipnotizada por los mdicos y oye voces. Cree estar loca o poseda
por el diablo. Pregunta insistemente que si el mdico es Cristo o que si Cristo
est dentro de l. Oye gritos, como de alguien que estuviese luchando con la
muerte. Una luz azul y otra roja andan vagando, espectrales, de un lado para
otro. Junto con las luces ha sentido tentaciones demonacas. En casa ha visto
un resplandor en el fogn de la cocina y el fogn zumbaba de un modo inquie ..
tante. Dios se ha aparecido en la luz elctrica. Ha tenido una ilusin de cierto
color. Una voz le ha dicho. halagadora, que tena que salir. Entonces ha.
pensado en seguida en el juicio final y ha credo firmemente que Cristo se le
MANUAL DE PSIQUIATRA.-
aparecera; pero lo ms inquietante de todo, apeI).as lo puede decir, ha sido
su "almanaque Edelstolz", un almanaque de anuncio de una fbrica de mar ..
garina. Con este almanaque ha tenido al diablo en sus manos; tiene, para ella,
"una enorme fuerza simblica" (13a).
Cree que la quieren matar. Continuamente se siente irradiada en todo el
cuerpo, pero sobre todo en la cabeza. Le han serrado con rayos las costillas,
se siente hipnotizada. Hace poco se ha cado en la calle, tambin a causa nada
ms que de las irradiaciones (13b).
Una tarde que estaba con su familia, de pronto no pudo seguir la conversacin, no durmi por la noche y a la maana siguiente le dijo a su madre:
Mam, voy a volver a ser una nia. En la clnica manifiesta su convencimiento
de que 5e ha vuelto fra y frgida de repente. "Le han hecho algo", un hombre
"le ha revuelto aqu y le ha sacado todo su instinto sexual" y ahora todo es
fro y extrao y hay un cristal entre ella y el mundo (14).
Por la calle le rodean los coches y oye voces que comentan todas sus
acciones. Hace ya muchos aos que estn "tachados" sus pensamientos. Entonces tuvo un plan con una casada y perdi gran parte de sus fuerzas. A
eso se debe su mal estado actual. Hace poco observ que un hombre le per.segua para sorprender sus pensamientos, y de pronto se sinti vaco y alterado
mentalmente. Fue como si este hombre le hubiera "amputado las ideas". Lo
peor le pas en una fonda. Su propio padre en forma de pequeo hombrecillo
blanco se le meti en la mdula espinal y ya no se lo ha podido quitar de
encima. El padre se le ha metido en su espritu por completo y l se dio cuenta
de pronto de que su padre haba empezado una nueva vida. Le dio un acceso
de clera y le dijo a su padre que le dejase en paz. Entonces not que le salan
las palabras de la mdula: "Puede, debe, tiene que ser, por qu?'' La voz
de su padre en la mdula preguntaba y l tena que responder. Por eso se ha
quedado vaco del todo y se ha hundido en tinieblas mentales y ha sufrido
tanto que antes de ingresar en la clnica trat de abrirse las venas con un cuchillo (15a).
Desde hace algn tiempo tiene dolores de estmago y molestias muy pecu.liares. La gente le mira en la calle por tener tan mal aspecto y estar tan
delgado, a pesar de que lleva siempre dos calzoncillos -uno encima de otro-para parecer ms masculino por abajo. Tiene mucho miedo de no poder ser
un "hombre cabal". Su cara ha cambiado por completo; cuando se mira al
espejo est deformada de modo ridculo y parece asustado. Unos conocidos le
han dado vino tinto envenenado. Oye voces en las orejas. Toda la gente le
mira mal. Tiene la impresin, adems, de que las personas han cambiado de
tamao, de que todas parecen ms pequeas que antes. En casa ha visto volar
las telas de un lado para otro; fue horrible. Aqu tiene la impresin de que
lo van a emplear de conejillo de Indias (15b).
Est angustiada e inquieta y no puede dormir. Ha visto en la pared una
"F" florida que es el corazn de su hijo desaparecido en Stalingrado. Ahora ha
visto al Redentor y a la Madre de Dios que le han mandado que rece. Preguntada con ms precisin por estas apariciones, la paciente las niega en forma
de figuras plsticas y dice que cuando se le aparecen el Redentor y la Madre
de Dios siempre "ve una luz y puntitos azules" (16).
47
De nuevo ha tenido que dejar su empleo porque siempre le estn moles..

tando. Por segunda vez ha sido objeto de un atentado, a pesar de que las
Iglesias intervinieron para anularlo. Se siente constantemente influido por una
emisora de televisin y muchas veces han intentado sacarle la mdula espinal.
El Espritu Santo revolotea por la sala y tiene que tener cuidado de que los
indignos no lo traten sin respeto o de que, acaso, no se lo coman con el des ..
ayuno. El Espritu Santo se muestra en forma de pequeo cuerpecillo brillante,
anguloso y volador, con minsculos ganchos que centellean ac y all lo mismo
que semillas volanderas de diente de len (17).
Cree que tiene que morir y en casa la ha dejado embarazada un estudiante
por medio de la hipnosis. En la cama la importunan sexualmente de la ms
increble manera, la utilizan como mdium y, por aadidura, la apalean, de
modo que por la maana est deshecha. Su cama hierve de saltamontes y gusa..
nos que siente correr por dentro y por fuera de su cuerpo (18).
Quiere trabajar "atomricamente" en el Observatorio astronmico de Bonn.
Es "sbdita atomrica". Ya ha dado cuenta al parlamento de sus descubrimien ..
tos tocantes al plomo lquido, sobre el que acta la luz astral. Ha sido nombrada
emperatriz redentora. Por medio de la audicin "atomrica" est en continua
comunicacin verbal de carcter espiritual con ilustres personalidades. Hay
adems una audicin impregnante y tambin influencias impregnantes y ataques
"atomricos", Ve espritus y bolas de fuego que hablan con ella. Todo el
mundo sabe que la llaman por la radio y que le hacen la corte espiritual y que
visita al Canciller federal. Ahora est esperando la embajada del parlamentario
Prncipe de Bismarck (19).
En el delirio de interpretacin de las alucinaciones auditivas se recu . .

rra en siglos anteriores y tambin hoy, como hemos visto, a brujas o demonios, pero tambin a Dios, Cristo, la Madre de Dios o los Santos junto
a los inquietantes poderes de los perseguidores terrenales. Entre los me . .
dios tcnicos se echa mano de megfonos, telfonos y radios. Las viven . .
cias de influencias corporales provocan, an con ms frecuencia, un deli ..
rio de interpretacin que se sirve asimismo del mundo de ideas tcnicas
propio de cada enfermo. Se citan aparatos, instalaciones de rayos, radiotransmisin, electricidad, radioactividad, rayos csmicos, nubes de electrones y siempre -porque responde particularmente a la idea de algo
extrao a la propia voluntad, "fabricado" desde fuera- la hipnosis.
Las alucinaciones extracampmas se vivencian fuera del campo de la
percepcin ; por ejemplo, detrs de la espalda, no siendo visibles, pero s
existentes sin duda alguna. Una paciente contaba que haba tenido la
sensacin de que por la noche haba en su cama un matrimonio en plena
relacin sexual y que haba sentido en ella todo lo que hacan entre s.
Esto es imposible porque era virgen.
48
b)
Representacin y pensamiento
A veces se oye decir: esta persona padece representaciones delirantes.

Con 'ello se quieren indicar siempre ocurrencias delirantes o percepciones
delirantes Y en general, ideas delirantes constitutivas de un sistema deli ..
rante. El lenguaje se maneja en estos casos con mucho descuido. Debemos
sentar que una representacin es una percepcin reproducida, la imagen de una impresin sensorial de carcter elemental, perfeccionado, per..ceptivo que se representa en el "ojo interior" (o en el odo o en una ins ..
tancia de otra cualidad sensorial). No se puede pasar por alto que hay no
slo representaciones copiadoras, evocadas y reproducidas de los recuer ..
dos en el campo de la representacin interior, sino tambin representaciones
transformadoras y productivas que dan nueva configuracin al material de
la experiencia sensorial. Al afirmar que las representaciones son ms "plidas" que las percepciones se generalizan unas circunstancias sin duda fre ..
cuentes. Por los testimonios de personas con dotes creadoras sabernos, no
obstante, que a veces sufren mucho porque una composicin no suena
con la intensidad que se haba figurado el odo interior o porque el fro
material del lienzo y los colores no permite lograr las luces del cuadro
imaginado.
En psicologa normal son interesantes los tipos de personas visuales
o auditivas, as como el tipo motor que, por ejemplo, no puede represen ..
tarse plsticamente una persona que le es familiar ms que en movimiento, o los tipos sensibles a la forma o al color.
"Figurarse", "imaginarse algo" y "pensar algo" son conceptos fluc..tuantes entre s y con ellos la imaginacin y el pensamiento. Al decir que
un nio tiene viva imaginacin nos referimos mucho ms a su fantasa y
a sus ocurrencias que a la imaginacin en el sentido estricto de la psicologa.
1) Pseudoalucinaciones. Intensidad y nitidez. -Ya hemos dicho

que representaciones muy vivas apoyadas, sobre todo, en estados de
nimo pueden aparecer durante corto espacio de tiempo fuera del campo
interior de las ideas, en forma de pseudoalucinaciones.
Palidez y vaguedad por una parte y aumento de la intensidad y niti . .
dez por otra son pares antinmicos que podemos encontrar como anoma . .
las en el agotamiento, el cansancio, en la duermevela, en reacciones viven ..
ciales anormales de la ms diversa naturaleza y en tedas las psicosis. La
falta depresiva de resonancia afectiva puede originar una penosa palidez
de las representaciones (por ejemplo, de las facciones de un pariente o los
rasgos de la casa en que se vive, etc.).
49
Los depresivos se quejan casi sin excepcin de un agotamiento gene ..

ral de las representaciones, que desespera especialmente a las naturalezas
creadoras, artistas o cientficos, que ya no pueden concebir nada y a los
que, en estrecha conexin con ello, no se les ocurre nada. Algunas veces
est particularmente afectado el sector de representaciones de determi ..
nado campo sensorial, mientras que otros estn menos menoscabados.
Contaba un colega que en sus fases depresivas poda representarse, igual
que antes, en todos sus matices, las tonalidades de un cuarteto de cuerda de
Schubert, pero que era completamente incapaz de representarse grficamente
el curso de determinado nervio alrededor de un vaso, a pesar de que todos
los cursos acostumbraba a dibujar en la pizarra el esquema correspondiente.
Para l era casi un test de la mejora de su depresin el que volviese a ser normal
su facultad de representacin topogrfica (20).
2) Representaciones obsesivas y obsesin. - Psicopatolgicamente

es de importancia la tenacidad y la imposicin de representaciones que
no se pueden suprimir por influjo voluntario.
El no poderse librar de una representacin es la manifestacin de un
fenmeno obsesivo. Hay representaciones obsesivas que responden in ..
equvocamente a este concepto. A ellas pertenece, por ejemplo, que un
obseso tenga siempre presente, a pesar del horror y del espanto, la figura
de un ahorcado vista en una revista y no pueda deshacerse de ella a
pesar de que le pone malo {o precisamente por ello). En este caso tambin
se puede hablar de un recuerdo obsesivo. O bien una madre que no
puede librarse de la idea obsesiva de que tiene que clavar a su hijo unas
tijeras en los ojos y, entre palpitaciones y sudores, tiene que figurarse con
todos los detalles como saltan afuera los ojos y cosas parecidas. Habra
que citar, adems, la constante repeticin de los mismos insustanciales
renglones de una cancin de moda con su correspondiente meloda que
no hay modo de quitarse de encima. O la proyeccin a una percepcin
real: una chica que no se atreve a salir a la calle ni a ir a la Iglesia
porque cada vez que se encuentra a un joven tiene que figurarse sus
genitales y est convencida de que cualquiera se puede dar cuenta de la
direccin de su mirada, y en la Iglesia, entre atroces remordimientos, no
tiene ms remedio que imaginarse una y otra vez cmo estara San
Sebastin sin enagillas.
Existen pues, autnticas representaciones que son ineludibles, que

se imponen a la fuerza contra los esfuerzos conscientes y no se dejan
expulsar. Estas representaciones obsesivas casi nunca son el nico hecho
psquico alterado obsesivamente en una persona. Por el contrario, la ma ..
yora de las veces existen adems pensamientos {ideas obsesivas), actos
{ceremonial obsesivo), angustias obsesivas {fobias) y omisiones obsesivas.
so
La naturaleza de la obsesin puede definirse como sigue: "Obsesin

es no poder librarse de contenidos conscientes, a pesar de juzgarlos al mismo tiempo absurdos o, al menos, injustificadamente dominantes y per.sistentes" (K. Schneider).
La obsesin se debe delimitar claramente del delirio. Los contenidos
delirantes, en tanto que son actuales, nunca se vivencian como absurdos.
Al contrario, el enfermo se identifica con ellos sin reserva. Es importante
que las sutilezas obsesivas, sobre el sentido de la vida por ejemplo, o las
dudas objetivas acerca de la rectitud de una decisin en modo alguno
necesitan ser absurdas por su contenido, sino que su carcter obsesivo
puede manifestarse tan slo en su incesante perseverancia, en no poder
nunca acabar con ellas. Esto pasa sobre todo en la escrupulosidad, en los
escrpulos de confesin. Los temores obsesivos de perjudicar a otras per.sonas pueden ser extremadamente dolorosos.
Una paciente pas todo un da, hasta quedar agotada, revisando una y
otra vez la ropa blanca y los vestidos de su familia porque tema que al re ..
pasarla "tena" que haber olvidado una aguja con la que alguien podra herirse.
Otra tena que inspeccionar da y noche las costuras de la ropa de su marido
por si hubiera cogido algn polvillo en la calle. No era una bacilofobia concreta,
pero "es que hay que ir impecablemente limpio". Ide toda clase de artimaas
para estar lejos del armario ropero, le dio la llave a su marido para que se la
llevase a la oficina y una hora despus, temblando de inquietud, cogi el coche
para recuperarla. Un minuto de calma despus de haber cedido a la obsesin
iba seguido de nuevo, rpidamente, de angustiosas prisas por volver arriba y
abajo las costuras (21).
Otra paciente se pasaba la vida rebuscando centmetro a centmetro por
el suelo de una habitacin. Haba muerto su ta y la paciente tena el absurdo
temor de que la muerte se la haban causado unas minsculas partculas de
raticida que la paciente derram una vez all sin saberlo (22).
El contenido de muchos impulsos obsesivos se puede comprender sobre la base de personalidades inseguras de s mismas con intensa ambiualencia instintiva. Muchas veces el ceremonial de defensa desarrollado recubre el impulso obsesivo original hasta hacerlo irreconocible. Detrs de
muchas fobias se esconden deseos inconfesables, sobre todo agresivos y
sexuales. Ya en los nios el fenmeno obsesivo tine de vez en cuando el
carcter de conjura de poderes amenazadores; si Heinz no se equivoca
hoy al contar las intersecciones del dibujo de la pared, no le ladrar el
terrible perrazo que encuentra al ir a la escuela; si lnge al saltar en la
acera no pisa ni una sola vez las junturas de las losas le pondrn un 7 en
redaccin, etc. En muchas personas se presentan obsesiones ligeras, como
la de comprobar si han apagado la luz, si han echado la llave, si han me ..
tido la correspondiente carta en su correspondiente sobre. etc., pero estos
anancasmas leves tambin se presentan en los estadios inciales de ulte . .

riores enfermdades obsesivas masivas. (Para ms detalles v. captulo de
reacciones vivenciales anmalas.)
3) Trastornos de la forma y del contenido del pensamiento. - Entre los trastornos del pensamiento se distinguen tradicionalmente los tras. .
tornos formales del curso del pensamiento de los del contenido del mismo.
Los contenidos del pensamiento, en sus categoras ms importantes psico. .
patolgicamente y de presentacin habitual de ideas obsesivas, ideas de . .
lirantes, ideas deliroides e ideas sobrevaloradas, proceden, sobre todo, de
la esfera de los trastornos del yot de los afectos y de los instintos. Slo
tropezamos con ellos ante la instancia del pensamiento juzgador del pa. .
ciente. Este pensamiento, como ya hemos mencionado, capitula ante todo
lo delirante y deliroide, tras una resistencia, muy breve por lo general,
en las fases de comienzos y de lucha de las psicosis y no se puede imponer
con una crtica serena frente a la radical transformacin de la vivencia del
yo y de la consciencia de la personalidad y frente a los fundamentales
trastornos de las leyes de la existencia {Zutt). Los mismos episodios del
juicio vacilante o cambiante de la realidad se encuentran en la fase de
remisin de las psicosis delirantes cuando se reconstruye la destruccin
psictica, cuando empieza a curar la psicosis.
Empezamos por los trastornos formales. La inhibicin, del pensarnien . .
to, en el fondo slo es un sntoma, naturalmente, y no un trastorno ele..
mental. Expresa el efecto de un obstculo en el curso del pensamiento
y lo primero que hay que hacer es investigar de dnde procede este obs..
tculo. Tras el fatigoso y retardado curso del pensamiento ("a pesar de
mi mejor voluntad no puedo avanzar ni un paso con mi pensamiento"},
puede ocultarse, por ejemplo, la inhibicin psicomotriz general de una
psicosis depresiva que se hace notar igualmente en la mmica y gesticula ..
cin del enfermo. Algunos enfermos acaso tendran algo que contar, pero
se rinden ante el fatigoso arrastrarse del curso del pensamiento. Otros
cuentan que detrs de su "obstculo" hay una falta de ocurrencias y una
improductividad totales; no se les ocurre nada que contestar a las pre ..
guntas que se les dirigen. Otros, a su vez, declaran despus de curados
que el curso de su pensamiento estaba tan bloqueado por poderosos y
montonos complejos de angustia y de culpabilidad que se mova siempre
en crculo dando vueltas como un torbellino en tomo al mismo terna,
en algunos casos con las mismas formulaciones pobres y estereotipadas
del lenguaje interior, de tal modo que ya no disponan de energa alguna
para otros temas. Pacientes con el cuadro depresivo o de las esquizofrenias
iniciales, que pueden presentar asimismo pronunciadas inhibiciones, ex. .
plican que no se atreven a pensar {ni a hablar) por miedo a pensar algo
falso que pudiera ser peligroso. En cierto modo, no hacen ms que marcar
el paso sin avanzar nada.
Si aadimos, adems, que hay toda clase de posibles matices de ti ..
midez, apocamiento e inseguridad de s mismo, normales y neurticos,
que pueden originar inhibiciones, nos guardaremos de concluir precipi ..
tadamente que una inhibicin, considerada en s misma, significa la exis..
tencia de una depresin endgena. Exponemos ms pormenores en el co..
rrespondiente captulo.
Lo mismo puede decirse, en sentido inverso, del flujo de ideas. En
ningn modo significa mana, aunque coexiste con ella muchas veces
(v. ibi ). La excitacin del pensamiento puede tener lugar tanto por des..
inhibicin (bajo la influencia del alcohol, despus de una conmocin ce ..
rebral, bajo la influencia de un afecto placentero), como por un aumento
del deseo de enajenacin (estados crepusculares epilpticos, lesiones del
lbulo frontal, encefalitis). Muchas veces no es segura la distincin, como
en la mana, en esquizofrenias de tinte manaco o en enfermedades cere..
brales orgnicas como la parlisis general progresiva, en las que entran en
juego los dos factores, el de la desinhibicin por una parte y el del au ..
mento de la impetuosidad por otra. El que padece flujo de ideas divaga,
perdindose en detalles al relatar o monologar, lo mismo de palabra que
por escrito, habiendo grados muy diversos en lo que se refiere al extravo
provisional o definitivo del fin intencionado del pensamiento. Hay hipo ..
manacos constitucionales cuyo estilo de pensar revela siempre una ligera
fluidez de ideas. Algunos conferenciantes logran divertidos efectos con la
creacin de inesperadas asociaciones y con el rastreo y la zigzagueante
persecucin de ocurrencias enlazadas absurdamente, pero con gracia, que
se suceden unas a otras. En las psicosis son raros los casos gravsimos que
se pasan de la raya en sus divagaciones y se pierden en una insensata
persecucin de ocurrencias asociativas causales ms all de la original fina ..
lidad, an por demostrar.
El bloqueo del curso del pensamiento se encuentra, de preferencia,
en las psicosis esquizofrnicas y en las agudas de base orgnica. Es como
si un chorro de agua quedase interrumpido de pronto al cerrar de una
vez el grifo para soltarlo de nuevo tambin de repente. Lo que sucede,
en este aspecto, puede encontrarse tambin en el restante comportamiento
psicomotor. A mitad de la marcha o de un movimiento tiene lugar una
rigidez catatnica que puede resolverse bruscamente. No se debe con..
fundir el bloqueo con la interrupcin del curso del pensamiento conse..
cutiva a un enturbiamiento brusco y breve de la consciencia (ausencia)
en afecciones convulsivas cerebrales; por el contrario, se desarrolla con
consciencia clara. Detrs del sntoma pueden ocultarse muchas cosas. El
esquizofrnico, por ejemplo, puede "bloquear" activamente entrando,
como podemos comprobar exteriormente, en el terreno del negativismo,
Psicopatofoga
general y clnica
~__;:.~--':..-_;;:_~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--~~-
53
de la resistencia activa o del hacerse bruscamente el muerto con ausencia

de toda reaccin. Un sentimiento de mxima perplejidad, bloqueador de
todas las manifestaciones, puede tambin ir y venir con la rapidez del rayo
y provocar siempre un bloqueo total quet en el fuero interno, la mayora
de las veces responde a un pasmo de terror ante un extrao peligro. La
impresin externa del bloqueo y la vivencia interior del enfermo coin . .
ciden, cuando nos cuenta que se le han cortado los pensamientos en me . .
dio de la frase. Todo en l se queda vaco por un rato y tambin de
pronto se pone nuevamente en marcha.
Representa un trastorno complicado no que los enfermos sientan que
se les cortan de pronto los pensamientos -adems de en las esquizofre . .
nias sucede esto tambin en estados de cansancio y agotamiento y es
francamente habitual en muchas personalidades psicastnicas-e-, sino que
noten como se los "sustraen" o "roban", Estos pacientes pueden presen . .
tar tambin aparentemente el cuadro del bloqueo del pensamiento, pero
el conjunto es una forma mucho ms compleja que un puro trastorno del
pensamiento (v. ms arriba).
En la incoherencia grave no se aprecian conexiones de sentido entre
los diferentes pensamientos y en casos extremos no existen ms que frag . .
mentas de ideas. Al contrario que en el flujo de ideas, no se puede
seguir el trayecto zigzagueante de las asociaciones. A veces se sospecha
que una vaga idea de estar amenazado o perseguido, un complejo de an . .
gustia o de significado delirante difcil de comprender, pueden haber
creado cierta atmsfera que matiza los fragmentos. Puede producirse una
desintegracin total del lenguaje, perdindose incluso la construccin gra ...
matical de las oraciones. En cambio, hay otros casos de incoherencia en
los cuales los enfermos construyen las oraciones con total correccin,
si bien se echa de menos la conexin lgica de los contenidos.
En casos leves puede hablarse de pensamiento a saltos, propio de
muchsimas personas en modo alguno psicticas. Si se considera cunta
incoherencia hay en las peroratas de las personas irritadas o indiscipli . .
nadas, por no hablar de la incoherencia de los intoxicados, habr que ex . .
hortar a la precaucin en lo que se refiere a la estimacin diagnstica del
sntoma. Si se quiere, se puede delimitar el pensamiento incoherente "con[uso" con consciencia lcida (ejemplo principal, la esquizofrenia) de una
confusin. asimismo incoherente en que la existencia de un enturbia ..
miento de la consciencia indica una psicosis aguda de base orgnica.
Preguntado un paciente por qu est tan inquieto y por qu ha pedido al
enfermero que enchufe la radio cuando no emitan el diario hablado, responde :
"En el primer instante he credo que se haba marchado mi madre ; pero la di ..
ferencia recomendaba la solucin a travs del garage con direccin a la izquierda
en sentido poltico o, mejor dicho, un cultivo de plantas con orqudeas, que,
54
como quien dice, bien podra haber sido perjudicado por la radiacin. Usted
como mdico lo juzga racional o no sera cosa, por lo que se refiere a la
paz mundial, de considerar detenidamente la atmsfera, debido a la humedad
y la presa -como expresin de la resistencia- aun cuando yo pienso en la
teora de la relatividad de Einstein ?tt (23).
Una paciente, ponindose la mano delante de la boca, le susurra al mdico
rpida y misteriosamente: "En algn lado tiene as la seora Muller - pfui !
el piano y antes de comer pero la puerta del balcn y el gas por el ojo de la
cerradura pfui ! el piano y guiar el ojo -tiene el espionaje elctricoa broma quiz. Cmo se dice? La confusin enarmnica blancas y negras .. u (24).
No est resuelto, ni mucho menos, el problema de si la confusin del

lenguaje esquizofrnico tiene por base en todo caso un trastorno del
pensamiento o si puede haber trastornos aislados del lenguaje con proce..
sos mentales intactos, como se acepta hoy, no sin disputa, en los tras ..
tornos instrumentales parafsicos --concepcin defendida, ante todo,
por Kleist.
Muchas clases de trastornos esquizofrnicos del pensamiento, desde
los trastornos de la ejecucin, slo concebibles en el aspecto formal, hasta
las debilidades caractersticas de la apreciacin y firmeza de las funciones
mentales ms activas y la cortedad de la. intencionalidad ("estrechamiento
de la luz del arco intencional" de Beringer), no exhiben ninguna clase de
conexiones con la esfera que, centrada en tomo al complejo "paranoide"
se intenta interpretar en el aspecto instintivodinmico y antropolgico
como existencia antropolgica de una persona dentro de su mundo es..
quizofrnicamente transformado. Lo que aqu aparece a nuestra vista es
ms bien propio de la psicopatologia de los trastornos funcionales org . .
nico.. cerebrales.
Carl Schneider se ha esforzado en poner de relieve las distintas ca ..
racteristicas formales del pensamiento esquizofrnico que, segn l, exis..
ten sin excepcin detrs de los trastornos del lenguaje y ha hecho notar
interesantes paralelos con el pensamiento en el adormecimiento.
Una de estas caractersticas formales es, por ejemplo, la fusin. En
ella, miembros heterogneos de la oracin se combinan en una unidad
absurda, pero gramaticalmente correcta. Los extravos se caracterizan
por el resbalar de la lnea principal del pensamiento a pensamientos
secundarios, no quedando estos ltimos en forma de interpolacin orde ..
nada, sino infiltrndose dentro de la lnea principal. En las supresiones,
algunos pensamientos parciales desaparecen por completo de la lnea prin ..
cipal del pensamiento, originndose lagunas que pueden aparecer al
exterior en forma de bloqueos.
Tambin en los despropsitos estn disparatadamente revueltas diversas relaciones parciales entre las lneas principal y secundaria del pen ..
55
samiento. "Me muevo sin tregua de una buena memoria neutral hasta
los sucesos ms pequeos de la primera juventud a pesar de un gran
rasgo doloroso de preocupacin de tremendsima hondura desde el tiem ..
po que revisaba el calzado, me ponen las inyecciones ... tt (C. Schneider}.
De estas caractersticas formales se diferencian las caractersticas de
la contextura, en las que hay que tomar en consideracin el contenido
lgico de lo pensado y expresado. Encontramos paralogias. He aqu un
buen ejemplo del Kloos: Un camarero esquizofrnico ingresado en la
clnica durante el tercer Reich se haba hecho notar porque en todos los
despachos se lanzaba entre insultos a los retratos de los jerarcas polticos
y los arrancaba de la pared. Preguntado por qu no los dejaba estar en
su sitio respondi: "Eso no se puede tolerar por motivos polticos. Todo
lo que est en las paredes es masonera! tt.
Un esquizofrnico de Domarus afirmaba que Cristo, un cigarro puro
y la mujer eran lo mismo, porque los tres estaban rodeados de algo:
Cristo de la aureola, el cigarro puro de la vitola y la mujer de la mirada
sexual del hombre.
Ya hemos mencionado varias veces los neologismos. Pueden ser de
diferentes etimologas. Tambin hemos sealado la necesidad de hablar
que obliga al enfermo a acuar nuevas denominaciones para las nuevas
vivencias que no puede expresar el lenguaje ordinario, que tambin
puede originar el mencionado trastorno formal de la fusin, y finalmen ..
te la inclinacin a las bizarreras y a la extravagancia que presentan mu ..
chos esquizofrnicos. En las formas habituales de las estereotipias y el
manierismo se engarabitan y se embrollan las cosas sencillas y muchas
veces se adornan con una nota "caprichosa". En ocasiones se le denomina
"lenguaje postizo", Bumke cita una mxima del poeta enfermo Friedrich
Holderlin, caracterstica de dicho lenguaje: "Que el hombre tiene en el
universo una alta significacin es reconocible por aseveraciones o por la
moral y para muchos ostensible".
La veladura y borrosidad del pensamiento de que se quejan muchos
enfermos que se observan bien, y que a menudo les dificulta una visin
mejor de las operaciones mentales y la conservacin de tendencias deter ..
minantes -se comprenden mal las relaciones simblicas y las metforas
(cf. ms arriba)- acarrean a muchos pacientes trastornos emocionales y
una extraa retraccin de lo ambiental. As lo describe un paciente de
C. Schneider: "S bien an la palabra que acabo de or, pero su conexin en vano la busco en mi memoria. Los pensamientos se atropellan,
no estn concebidos con claridad, me cruzan por la cabeza como relm ..
pagos, pero en seguida viene otro. . . Tengo la sensacin de un aturd ..
miento llevado al extremo. Si pienso, por ejemplo, que ahora son las 3
de la madrugada, antes de que termine de pensarlo me viene otra idea.
Ya no tengo en mis manos el curso de mi pensamiento. Las ideas mu ..
chas veces no son claras, son ideas que no se tienen claramente, que le
vienen a uno de algn modo, pero de las que an se sabe que hay.
Junto a las ideas principales discurren siempre ideas secundarias; embrollan el pensamiento, no se llega a ningn fin en el pensar, cada vez
es mayor el lo, todo marcha para un lado y para otro. Pienso en algo
afilado y a la vez pienso en algo que lo acompaa; s muy bien que lo
acompaa, pero no lo veo ms que a lo lejos. No puedo hablar con nadie
sin que me sobrevengan otras frases. El pensamiento ha cambiado, es otro,
una precipitacin, una sensacin como si ya no me pertenecieran las ideas.
Lo que leo se desvanece por completo, cuando llego a las lneas de abajo
no puedo decir lo que hay en las de arriba. La mayora de las veces
tengo, a la vez, otros pensamientos poco claros... Tengo la sensacin del
empobrecimiento del pensamiento, todo lo que pienso y veo me parece
incoloro, inspido, un poco incompleto. Mi idea de la Universidad ha
quedado reducida a la del armario del que cojo el abrigo. Si con la mejor
voluntad, quiero recordar algo se me pasan las cosas ms sencillas. Y me
he puesto a estudiar algo -fue la termologa- pero en vano ... ".
La siguiente manifestacin de un enfermo de Sexauer demuestra claramente la conexin de emotividad y trastorno del pensamiento: "Ya
no es como en la niez. Cmo se juntan ahora los pensamientos? Yo
siempre pensar, pero mi corazn no piensa nada. Lo que se dice
nada".
Por perseueracin e iteracin se entiende la repeticin continua de las
mismas ideas, preguntas, recelos con los mismos giros; por verbigeracin,
una repeticin de palabras aisladas o fragmentos de palabras. Las verbi ..
geraciones aparecen a menudo, en compaa de repeticiones estereotipadas
de gestos, muecas y otras estereotipias motrices a veces ritmadas. As
por ejemplo un esquizofrnico catatnico excitado puede estar horas enteras diciendo: "abe, aka, ade, efge, abe, aku, aka, tab, buda, duda,
luda, nud.a .. .''. etc. Este sntoma, as como la adhesin tenaz a un tema
fijo con la incapacidad de pasar o de dejarse llevar a algo distinto, perte.necen, de preferencia, a la sintomatologa de las psicosis de base sorntica, aunque los citados en primer lugar se encuentran tambin en la
esquizofrenia.
4) Trastornos del pensamiento y de la vivencia del yo. - Son de
gran importancia los trastornos del pensamiento que estn inseparablemente unidos a trastornos de la vivencia del yo. En el "robo del pensa..
miento" hemos conocido ya uno de los ms importantes. Su opuesto es
la vivencia del perz.samiento "fabricado desde fuera. A veces los enfer ..
mos escogen espontneamente la expresin de que "influyen" en sus
pensamientos o de que estn "bajo hipnosis". A veces, estos pensa.mientos fabricados son calificados de extraos, de feos, vulgares, obs ..
57
cenos, etc. Otros enfermos, sin embargo, declaran que lo ms inquietante

es precisamente que estos pensamientos fabricados no tienen nada de
particular por su contenido. Esta vivencia de lo "fabricadott no es ninguna interpretacin ni aclaracin pensada a posteriori por el enfermo,
sino, evidentemente, una alteracin patolgica no reversible del proceso
mental que no tiene correspondencia en la psicologa de las personas no
psicticas. Al igual que la vivencia elemental de que los pensamientos
propios son conocidos por otros de manera misteriosa en el momento
de ser pensados ("difusin del pensamiento" de K. Schneider), estos
trastornos del pensamiento tienen un peso decisivo a favor de la esquizofrenia en la tipologa diferencial entre ciclotinias y esquizofrenias.
Tambin se presentan transitoriamente en psicosis de base somtica, pero

jams en reacciones vivenciales anormales.
5) Ideas sobrevaloradas y catatmicas. - Con H. W. Mayer y E.

Kretschmer se entiende por catatimia la transformacin de contenidos
psquicos bajo la accin de un afecto. ste puede ser contenido y consciente, y tambin estar reprimido en el inconsciente. Tropezamos con
estos procesos en el estudio de determinados desarrollos psquicos anormales. La idea sobrevalorada, que en ningn modo tiene por qu ser
absurda, es siempre de origen catatmico. Todo el pensamiento se pone
al servicio exclusivo de determinadas necesidades catatmicas. Todo distanciamiento. crtico respecto al complejo dominante se pierde de modo
sorprendente. Se llega a una restriccin progresiva y a una mutilacin
formal de la libertad de decisin y accin, como vemos en ciertos caracteres querulantes. Es notable que la ocasin accidental que forma, en
apariencia, el centro de una idea sobrevalorada, puede ser lo nico que
est en primer plano, estando muy alejados de la consciencia los verdaderos mviles catatmicos.
6) Percepcin delirante, ocurrencia delirante, idea delirante, sisiema delirante. - Ya hemos sealado que el delirio slo se encuentra
provisionalmente en el insuficiente alojamiento del captulo de los trastomos del pensamiento. Las definiciones antiguas del delirio han acentuado en exceso lo mental colocndolo en el primer plano. Se crea cornprender bastante el carcter del delirio definindolo exclusivamente como
una inamovible perturbacin del juicio, como un error inquebrantable e
incorregible por la lgica de las pruebas en contra, Ya se haba visto
una y otra vez que delirio e inteligencia no tenan nada que ver entre s,
cuando personas tontas e inteligentes enfermaban de delirio en igual me ..
dida y presentaban la misma "debilidad crtica" difcil de comprender
en relacin con su delirio y con la formacin del mismo. Adems estn
intactas las funciones correspondientes al nivel de inteligencia existente.
58
De ello se deduce que no puede ser un trastorno del pensamiento lo que

constituye el delirio, sino que el "pensamiento", bajo la influencia de
determinadas alteraciones psicopatolgicas, es evidente que "no tiene otro
remedio" que poner, en cierto modo, los puntos sobre las "es" para aco . .
modar o anteponer a la lgica habitual del mundo cotidiano las recientes
vivencias psicticas que poseen su propia realidad indubitable.
Un eminente analtico existencial (Kunz) dice sobre los lmites de las
interpretaciones psicopatolgicas del delirio: Las definiciones en boga del
delirio se limitan en esencia al contenido lgico. . verbal del juicio expre . .
sado en el "delirio" y normativa . . objetivamente se orientan al estar . . en . . el. .
mundo vulgar y corriente; por lo tanto, los criterios tienen que ser a
la fuerza terico . . objetivos y lgicos o tambin "prcticos" y, en todo caso,
de carcter no psicolgico. Si en su lugar t nos detenemos en el signifi. .
cado del juicio delirante o en el acontecer psquico . . mental parcialmente
implicado en l, es decir, si tratamos de concebir con criterios psicolgicos
y psicopatolgicos los fenmenos que nos impresionan como "delirio", en . .
tonces se muestra la radical posicin especial del delirio primario esqui . .
zofrnico. Mientras que todas las dems ideas delirantes son o bien ex. .
plicaciones racionales, formuladas con correccin verbal, de vivencias
(estados de nimo, alucinaciones, alteraciones de las sensaciones, etc.), o
bien referencias crticas a alteraciones instintivo . . afectivas de las rela. .
ciones interhumanas -de tal modo que son estos episodios desarrollados
dentro del comn estar . . en . . el. . mundo, los quet en cierto modo se con. .
densan en el juicio delirante como su resultado mental-e-, el delirio pri . .
mario esquizofrnico constituye la autoexplicacin, inadecuada por prin . .
cipio, de una forma fundamentalmente distinta y propia de la existencia,
la existencia esquizofrnica u.
Kunz traza as una radical cesura entre todos los delirios explicativos
catatmicos y secundarios por una parte y el "verdadero" delirio esqui . .
zofrnico por otra. Sobre la problemtica de esta llamada existencia es . .
quizofrnica, cf. ms abajo.
En la clebre "relacin sin motivo", por ejemplo, en la que Gruhle
entrevi el carcter del autntico delirio, no es el proceso mental pertur . .
hado lo que constituye el trastorno, aun cuando, al final, un juicio equi . .
vocado saque el resultado de todo: "Lleg una seorita con un cochecito
infantil y el nio llevaba un sombrerito (y qu tiene esto de particular?)
y entonces se puso un perro en la esquina y silb un hombre (todo esto
es corriente; qu fue entonces lo importante?). Y entonces llegaron dos
chicas del brazo y un obrero con una escalera de mano. Fue realmente
terrible". Por qu fue terrible, no lo sabemos. En cambio, el enfermo
encuentra ms que justificada su intranquilidad. La vivencia con plena
inmediatez y no la investiga ni la medita en absoluto. Es bien evidente
que tal juicio no tiene nada que ver con un trastorno primario del pen . .
59
samiento y nuestra conclusin de que el enfermo incurre en un error in ..

corregible al mantener que la escena descrita, inocente para cualquier
otra persona, fuera "realmente terrible", yerra lo principal, por "justan
que sea.
Damos la definicin de percepcin delirante de K. Schneider, que
repetidas veces ha llamado la atencin sobre esta forma delirante, no
muy frecuente, pero de particular importancia en el diagnstico de la
esquizofrenia: "Se habla de percepciones delirantes cuando sin motivo
comprensible racional o emocional se atribuye un significado anormal a
percepciones reales, casi siempre en el sentido de la autoreferencia. Este
significado es de especial naturaleza: casi siempre importante, insistente,
personal en cierto modo, como un aviso, como un mensaje de otro
mundo. Por no tratarse de una alteracin de lo percibido, sino de su sig..
nificado, no pertenecen las percepciones delirantes a los trastornos de la
percepcin, sino a los del pensamiento". Nosotros creemos que el delirio
hace posible o ms bien requiere el juicio descaminado de la realidad,
est siempre en segundo plano de la referencia sin motivo (de justifica..
cin normal), pero no es ni consecuencia de trastornos del pensamiento
ni idntico a los mismos.
La segunda forma en que se presenta el delirio es la ocurrencia deli . .
rente. A un enfermo se le ocurre la idea de que es Cristo resucitado o el
reformador poltico que va a unir el capitalismo y el comunismo. Una
ocurrencia delirante es tambin la frecuentsima de ser perseguido o la
conviccin delirante de ser amado por otra determinada persona. T am . .
poco son raros los celos delirantes. En la mayora de los casos, de la
temtica y la configuracin del contenido de estas ocurrencias delirantes
se deduce la sospecha de su irrealidad, de su naturaleza psictica. Si una
joven declara con mucho misterio que ha ayunado una semana porque
ha tenido la revelacin de que es la Madre de Dios que ha reaparecido
para, con una vida de pureza, salvar a los hombres de la muerte atmica,
el diagnstico es seguro. En cambio, si otra expresa la conviccin de que
su jefe, que la ha despedido hace poco, slo lo ha hecho por discrecin,
por no llamar la atencin en la empresa, y que hace tiempo que le ha
dado a entender que la ama en secreto, de ningn modo puede afirmarse
lo deliran te con la misma seguridad.
Hay muchas ocurrencias delirantes que consideradas por s solas pu . .
dieran ser realidad en absoluto, pero no lo son. La ocurrencia delirante no
presenta en su constitucin la dualidad tpica de la percepcin delirante
y por su estructura psicolgica es ms bien unitaria, como toda ocurren . .
cia normal. En aqulla, una percepcin normal en s (.1.er acto) se refera,
cargada de significado, de preferencia a la propia persona en un 2. acto,
discurriendo psicolgicamente de modo simultneo estos dos actos las ms de las veces.
60
Son raras las percepciones delirantes no referidas a la persona que

tienen esta apariencia:
Cuando me di cuenta de que llamaban tres veces a las 12 en punto en el
piso de abajo y que un Volkswagen rojo pasaba muy despacio por la calle,
me dio un miedo terrible y comprend que se haba decidido el destino de
Europa (25).
En la ocurrencia delirante debemos considerar mucho ms que en la

percepcin delirante, ms rara, pero asimismo muy importante en el diagnstico de la esquizofrenia, el contorno total en que se encuentra dicha
ocurrencia, sobre todo cuando su contenido no parece descaminado. Hay
muchos casos de delirios de amor o de celos en los que la historia del
delirio como tal slo se puede aclarar con una anamnesis objetiva y exacta. No obstante, en la inmensa mayora de los casos existirn o aparecern
junto a la ocurrencia delirante otros sntomas psicticos que contribuirn
a sealar a la ocurrencia delirante el lugar que les corresponde en el planteamiento diagnstico. Las ocurrencias delirantes se presentan en todas
las psicosis endgenas y de base somtica, siendo adems de motivacin
catatmica en desarrollos reactivo-vivenciales condicionados psquicamente, al modo del delirio sensitivo de reaccin.
Pueden calificarse de "deliroides" relaciones propias catatmidas pa.ranoides de motivacin psicolgica en el sentido, por ejemplo, de una
idea sobrevalorada, sobre todo la de ser observado o perseguido. Una
ocurrencia delirante "inmotivada u sera la siguiente: "A pesar de que yo
hasta este da me llev con l estupendamente, comprend de pronto que
soy el apoderado que le estorba y que l hace lo posible por indisponerme con el jefe", En cambio, sera ms bien deliroide una ocurrencia motivada por una disposicin de nimo determinada que la "ilustra" en
cierta manera. A menudo se trata de una "nocin" evidente repentina
dentro de una especie de campo preparatorio. Es como si en una solucin
saturada, de pronto empezasen a organizarse los cristales. As el individuo, sobre la base de una intensa agitacin afectiva en el sentido de la
angustia, de los remordimientos de conciencia, de la vergenza o la
desconfianza, puede reaccionar de modo paranoide. En la calle todos le
miran sus vicios secretos. se hacen seas unos a otros cuando pasa. El
hombre con el que cruz la mirada tan fugazmente en el kiosko de pe.ridicos es, precisamente por eso. un polica que la sigue. El cura ha
predicado acerca de los padres despiadados porque se debe haber enterado
de que la paciente sufre da y noche de graves angustias de culpabilidad
por no haber accedido hace 30 aos al matrimonio de su hija, etc.
Estas relaciones propias deliroides paranoides slo son posibles sobre
la base de la afectividad alterada, por la que se comprende, al menos te-
61
mticamente, su contenido y su tonalidad de nimo. Naturalmente, no

slo tensiones afectivas bien fundamentadas como una conciencia culpa. .
ble, pueden ser motivo de una reaccin deliroide. En algunas personas,
por ejemplo en situaciones ambientales de extraeza, hay reacciones de ...
liroides primitivas y en cortocircuito (v. ibi) agudas y graves. Se olvida
adems, con facilidad, que tambin el delirante psictico puede responder
por aadidura con una reaccin tal a sus propios estados de nimo, an . .
gustias y percepciones delirantes de origen psictico. Por ejemplo, en
casos favorables les pueden retirar repentinamente el suelo cuando un
tratamiento de shock ha eliminado las aterradoras alucinaciones que for . .
maban la base de tal reaccin paranoide. Son problemas interesantes,
pero muy especiales. Estas reacciones paranoides, por regla general,
no son accesibles a una correccin racional en el perodo de su pleno
desenvolvimiento. Slo al cambiar la fundamental disposicin afectiva
puede el enfermo adoptar una actitud crtica ; pero, adems, ocurre a
veces que a pesar de la continuada mala disposicin del nimo, como por
ejemplo de una tristeza culpable, palidezcan las reacciones paranoides o
que aparezcan y desaparezcan episdicamente. Por lo dems, en perso. .
nalidades muy sensitivas con escasa facilidad para agotar determinados
complejos, tambin hay que pensar en que puede conservarse una auto . .
rreferencia deliroide de recelo e incluso seguir amplindose, aun cuando
ya no exista el primitivo motivo afectivo que le dio origen. En este caso
puede hablarse con toda justicia de delirio residual. (En el captulo de las
neurosis se encuentran ms detalles sobre las reacciones deliroides reacti . .
vo-paranoides.]
La distimia afectiva de que surgen estos fenmenos matiza, por lo
general, toda la reaccin deliroide. Otra cosa sucede con el llamado humor
delirante. Existe, a veces, al principio de un brote - esquizofrnico y el
enfermo lo describe grficamente: "Hay algo en el aire", algo inquie . .
tante, amenazador, transcendental, con mucha ms rareza extraamente
redentor, prometedor, festivo. K. Schneider defiende la opinin de que
las percepciones delirantes de eventual presentacin no se conciben por
su contenido especial, es decir, el tema de la referencia sin motivo fuera
de determinado humor delirante. Estaran incrustadas en l, pero no se
derivaran de l. En otras palabras: Puede suceder que el humor de
"tua res agitur''. el humor delirante, tenga la tonalidad del infortunio,
mientras que la percepcin delirante sucesiva pulse la temtica de la pre ..
destinacin celestial. No obstante, el humor y las percepciones delirantes y
las ideas delirantes formadas a partir de aqullos, pueden tener el mismo
color de fondo.
En la mayora de los casos queda sin explicar por qu en la esquizo. .
frenia aguda, sta o aquella percepcin es motivo de una percepcin
delirante y otras en cambio no. Tampoco el aumento ya mencionado
MANUAL DE PSIQUIATRA. -
de la "fisonomizacin", el relieve significativo de cualidades esenciales

(v. ms arriba) se presenta, en modo alguno, con todos los objetos de la
percepcin. De vez en cuando pueden encontrarse nexos reveladores o
descubrirse relaciones simblicas que ya sean conscientes o ya asciendan
del subconsciente, permiten comprender por qu entre las acaso innu ...
merables impresiones perceptivas, precisamente sta y no otra es motivo
de tal "relacin sin motivo" o ms an, punto cardinal de la construccin
de un sistema delirante.
Un joven paciente del campo dice, inquieto y agitado, que va a tener que
matarse porque en todo el pueblo lo tienen por un criminal y un libertino.
Sus enemigos tienen, de modo sobrenatural, el poder de quitarle los pensa. .
mientas y de leer en l como en un libro abierto. No puede conservar consigo
ni el pensamiento ms pequeo, porque todo lo que se le viene a las mientes
lo escriben en seguida inalmbricamente. Igual de malo es que le impongan
por hipnosis o mando a distancia pensamientos y deseos sucios que l no ha
tenido jams. Hace poco, al ver a unas nias que jugaban detrs de la casa,
pens de repente en salir corriendo, coger su navaja y despanzurrar a una de
las nias. La influencia hipntica fue tan grande que apenas pudo contenerse,
fue como un ttere que tiene que hacer todo lo que quiere el titiritero cuando
ste tira del cordn. Sinti adems una excitacin sexual tan fuerte que no
era natural. Tuvo que emplear todas sus fuerzas para arrancar su mirada de
las nias.
Y ahora viene lo ms feo de todo. A pesar de que sus enemigos saben muy
bien que le han fabricado esas ideas de crimen y esos instintos y que l es com. .
pletamente inocente, por todo el pueblo hay habladuras de que es una mala
persona. Cuando pasa, la gente cuchichea y si saluda vuelven la cabeza con
asco. Por eso se ha encerrado das enteros en su habitacin y no la ha abierto
ni a sus padres. De todos modos ha odo tambin a travs de las paredes el
odioso cuchicheo.
Ayer lleg al colmo. Fue a la feria de ganados y le echaron por delante
unas marranas y un macho cabro. Con ello quisieron darle a entender que
toclo el mundo sabe que es un cerdo y un cabrn, una vergenza para todo
el pueblo y que lo van a eliminar, probablemente con veneno, porque los
animales echaban un hedor muy extrao (26).
La importancia del smbolo en el pensamiento esquizofrnico resalta

con claridad en este caso en la eleccin del objeto al que se refiere la per.cepcin delirante.
Lo claro y lo obscuro, el bien y el mal, la derecha y la izquierda,
Dios y el diablo -todo lo antittico representa un gran papel en el de ..
lirio esquizofrnico agudo y el paciente se siente, una y otra vez, llamado
a conciliar el "desdoblamiento" del mundo y de s mismo, que le abruma
con su terrible espanto que apenas puede soportar.

Una joven campesina se destroz las manos en un tubo de calefaccin y un
larguero de madera de su cama, a los que golpeaba rtmica y alternativamente
con los puos ensangrentados, entregada imperturbable y exttica a este acto
absurdo visto desde fuera. No cejaba ms que bajo el efecto de las inyecciones.
Ms tarde supimos por ella el simbolismo mgico de su accin, evidente para
la enferma. En su catatonia aguda se senta llamada por Dios a unir el nacional,
socialismo y el cristianismo. Esta obra unificadora la realizaba de la manera
descrita "con angustias mortales" y hasta el agotamiento. El hierro de la
calefaccin era el hierro de los caones de Hitler y por consiguiente el smbolo
del nacional.. socialismo, y la madera de la cama la madera de la cruz del Glgota
y por lo tanto smbolo del cristianismo (27) (cf. captulo de la esquizofrenia).
Mientras que en las ideas delirantes esquizofrnicas no es raro que

semejantes simbolismos sirvan para la simbolizacin de la "omnipotencia
arcaico.. mgica del pensamiento" (Freud), la comprensin del pensa . .
miento simblico general, de las metforas, sufre con frecuencia un
considerable menoscabo. No se comprenden las relaciones lgicas totales,
est anormalmente estrechada la "luz del arco intencional" (Beringer)
de los procesos mentales, el pensamiento adquiere una curiosa miopa
(cf. ms arriba). Como ha sealado Gruhle, esto a veces slo se demuestra
con una prueba intencionada. Una enferma debe explicar el refrn
"Con el sombrero en la mano se puede ir por todo el pas". Dice : "El
que lleva el sombrero en la mano es decente, porque pienso que, a me..
dida que lo lleve en la mano, tendr que ser segn la estacin para que
se le evapore el pelo, entonces no necesita ponerse el sombrero (?). Esto
es un saludo, es honrado y decente".
e) Sentimiento y estimacin
1) Sensaciones corporales y sentimientos vitales. Hipocondra vital
y cenestesia. Tristeza vital y angustia vital. - Si las sensaciones corpo. .

rales tienen las cualidades de lo agradable o de lo desagradable, como si
dijramos, un signo positivo o negativo (lo que es imprescindible en la
definicin de toda clase de sentimientos de K. Schneider], se pueden de . .
signar con Stumpf como sensaciones emocionales. Cabe distinguir dos
grupos confluyentes de sensaciones o sentimientos corporales, de los que
algunos se localizan en determinados lugares del cuerpo y otros se vi ..
vencian como situaciones generales del yo no localizables. Estas ltimas
se conocen con el nombre de sensaciones corporales vitales o, sentimientos
vitales si tienen tonalidad emocional positiva o negativa.
Las sensaciones corporales vitales localizadas y generales pueden trans . .
formarse unas en otras o presentarse juntas. As, por ejemplo, se puede
sentir el hambre como un estado general del cuerpo y tambin, sobre
todo en los grados superiores, como sensacin corporal localizable que
taladra el epigastrio. Lo mismo puede decirse de la sed. en la que no

tiene por qu existir incondicionalmente un ardor y sequedad localizables
de las mucosas bucal. lingual y labial y de la garganta. As tambin la
sensacin corporal de una tensin sexual intensa puede notarse difusa.
sin que tenga que existir ya una excitacin genital local. La acentuacin
positiva o negativa de una sensacin corporal general o localizada cons..
tituye la condicin previa para que hablemos de sentimientos vitales o
sensaciones emocionales.
No son imaginables muchas sensaciones corporales que se vivencian
sin semejan te caracterizacin de "agradables" o "desagradables". Sucede
as. a lo sumo, en las sensaciones sensoriales concretas. tales como las
hemos conocido, inseparablemente incluidas, por lo general, en los pro ..
cesos de la percepcin. Es interesante cmo, sobre todo, en los senti ..
mientos corporales con "carcter intencional", es decir, en los que cons..
tituyen a la vez instintos orgnicos y, por consiguiente "quieren" o "no
quieren" algo, puede cambiar el carcter del sentimiento segn la ti ..
rantez, satisfaccin o saturacin del instinto correspondiente.
Sigamos con el ejemplo hambre .. saciedad o sed-apagamiento de la
sed. Normalmente las sensaciones de saciedad y apagamiento son predominantemente generales y mucho menos localizadas que las sensaciones
anteriores de hambre y sed. La saciedad se experimenta locamente slo
por un exceso de satisfaccin del instinto ms all del taladro del epi ..
gastrio si se ha presentado y del sentimiento vital general no localizable
del hambre calmada. Entonces se produce un malestar en la regin gs..
trica que se siente . que sube hasta la garganta. Se estira el cuello y se
lucha con el vmito. La ingestin excesiva de lquidos no produce, notablemente. una sensacin de asco localizable en el sector, tan afectado en
la fase sedienta, de las mucosas de la boca y de la faringe, sino que se
localiza en el estmago como una desagradable sensacin de plenitud o
malestar. Todava son ms complicadas las circunstancias en el instinto
sexual, en cuya estructura pueden participar todos los estratos de la per.sonalidad, desde la sensacin del puro placer orgnico hasta la elevacin
ms sublime del espritu personal en la unidad con la pareja. Aparte de
una agradable relajacin despus del orgasmo, no hay ninguna sensacin
corporal de intensidad anloga que corresponda a aqul y a la voluptuosa sensacin preorgstica, Extraamente suele tener lugar una sensacin de asco despus de la actividad sexual insatisfactoria o una sensacin
de saciedad despus de la excesiva, no en los soportes mximos del
placer corporal, en los rganos sexuales mismos, sino en un estrato del
todo diferente. el de la personalidad psquico-intelectual, Esta muta ..
cin puede realizarse con extraordinaria rapidez en algunas personas y
precisamente en una relacin bipersonal cargada de sentimientos ambi ..
valentes (discrepante en relacin a los valores propios y extraos). En
65
casos extremos pueden coincidir un aumento de la atraccin sexual que

llega hasta la esclavitud y una menor estimacin ms o menos consciente
de los valores personales de la pareja en cuestin. No es muy raro que,
como consecuencia, se produzcan trastornos neurtico . . sexuales en forma
de impotencia, eyaculacin precoz o frigidez frente a dicha pareja como
si fueran una seal de alarma de que algo no marcha bien en los sectores
superiores de la personalidad.
Vemos un cambio de la tonalidad sensible en las sensaciones carpo..
rales que son, a la vez instintos orgnicos, cuando por ejemplo la sensa. .
cin de hambre (y lo mismo puede decirse de la sed) se vivencia posi. .
tivamente como sensacin de placer ante las perspectivas de su pronta y
agradable satisfaccin (unos a otros nos deseamos "buen apetito"), En
cambio, en largos perodos de hambre y sin perspectivas de satisfacer el
instinto se producen atroces dolores de hambre. Son palmarias las ana . .
logias con el instinto sexual.
Nos llevara demasiado lejos decir algo ms sobre la cuestin del
carcter vital general o localizable de sensaciones emocionales .de situa ..
cin como el cansancio o la frescura, la fatiga y la pujanza, la ligereza y
la pesadez y sobre las relaciones entre las formas vivenciales somticas
' y psquicas de tales sensaciones.
La provocacin de sensaciones corporales vitales localizadas y gene ..
rales es muy variada. Pueden ser provocados desde fuera o ser canse..
cuencia de procesos del organismo, en parte explicables y en parte oscuros
fisiolgicamente, y ser puestas en marcha por sentimientos, pensamientos
y representaciones psquicas, debindose recordar una vez ms a este res..
pecto, el sector sexual.
En sentido inverso hay que pensar en lo diferentes que son las reac..
ciones secundarias de cada persona a sus sensaciones emocionales carpo ..
ra!es, aparte de la intensidad constitucional de esta esfera vivencia]
misma.
Depresivos hipocondracos, tanto del grupo de las psicosis endgenas
ciclotmicas y esquizofrnicas como del de los neurastnicos congnitos,
formulan a menudo quejas tan intensas sobre perturbaciones de sensa..
cienes corporales de carcter general o localizado, que siempre hay que
preguntarse si tan slo existen en realidad una "apreciacin falsa" de
sensaciones corporales normales o si la alteracin de la vivencia corporal
no tendr un motivo patolgico an no comprensible. Por ejemplo, un
sntoma clsico por excelencia de la depresin endgena, la "tristeza
vital en el sentido de K. Schneider (v. ibi) da sobre todo mucho que
pensar, como tambin las extraas vivencias rgano .. hipocondracas que
Huber ha descrito en el tipo de la esquizofrenia cenestsica.
La denominacin de esquizofrenia rgano .. hipocondraca no es pre ..
cisa ni satisfactoria, como ha sealado Huber, por cuanto que en el sn..
66
drome que se quiere indicar con ella no se trata probablemente de una

hipervaloracin hipocondraca de escasas molestias corporales, sublimi . .
nares normalmente, en el sentido de la observacin angustiosa y preocu . .
pada, sino que "lo primario son trastornos anormales de las sensaciones
corporales, con peculiares vivencias y no la "postura hipocondraca", Al
hablar de un tipo cenestsico de esquizofrenia queremos indicar, por lo
tanto, una esquizofrenia caracterizada por sensaciones corporales amor . .
males.
Estas sensaciones corporales anormales se pueden distinguir tipolgi . .

camente en todos los casos de las alucinaciones corporales en que a stas
les corresponde al mismo tiempo, con frecuencia, el carcter de lo fabri . .
cado desde fuera. Los sntomas esquizofrnicos de primer orden en el
sentido de K. Schneider (v. ibi) pueden faltar durante mucho tiempo
en estos casos cenestsicos y si el comportamiento expresivo y la af ecti . .
vidad no muestran cualidades esquizofrnicas puede ser muy difcil el
diagnstico frente a depresiones endgenas hipocondracas atpicas y frente
a estados hipocondracos psicticos sobre la base de trastornos vasculares
cerebrales, neoplasias y encefalitis con lesiones del cerebro intermedio.
Huber encontr en los encefalogramas de pacientes esquizofrnicos con
sndrome cenestsico, una atrofia en la regin de los ventrculos prxima
al tronco del encfalo, con afectacin preferente del tercer ventrculo que
no existe con esta intensidad y regularidad en psicosis esquizofrnicas
de otro tipo (formas hebefrnicas, catatnicas o paranoides). Describe en
particular sensaciones de sordera, entumecimiento y extraeza, sensacio. .
nes de brusca debilidad motriz, sensaciones dolorosas terebrantes y lan . .
cinantes o urentes, sensaciones "errticas" dislacerantes, giratorias y as. .
cendentes, sensaciones de electrizacin, trmicas y de movimiento, pre ..
sin y traccin en el interior del cuerpo y toda una serie de otros sn . .
tomas esquizofrnicos, vegetativo . . centrales o en relacin con el dienc . .
falo.
La "tristeza vital (K. Schneider) es otra manifestacin de la tpica
sensacin corporal ciclotmica localizada en la regin precordial y en el
pecho por muchos enfermos. Algunos dicen: aqu "est" la tristeza, la
miseria, el tormento y no pueden distinguir lo psquico y lo somtico.
En otros hay ms angostura y "angustia vital" (Lpez lbor), otros a su
vez dicen que es un dolor corporal terrible, un peso que no tiene nada
que ver en absoluto con la tristeza. Si se les pudiera quitar ese tormento
fsico quiz podran respirar y experimentar un sentimiento como la ale ..
gra o la tristeza.
Cunto puede estar influida por el humor y la tensin afectiva psic. .
tica la sensacin corporal normal, lo demuestran los casos de brutales au . .
tomutilaciones (amputacin de la mano a hachazos como autocastigo en
una enferma con depresin involutiva, v. ibi) en melanclicos y delirantes
Psicopatologt general y clnica
que despus aseguran no haber sentido dolor o haberlo sentido apenas. Un

paciente esquizofrnico se cosi un botn de pantaln en la pared abdo ..
minal y se hizo un ojal en el prepucio para abrocharse all el pene y de ..
fenderlo contra las radiaciones malignas; otro se enucle un ojo con los
dedos, porque dice la Biblia: Si tu ojo te escandaliza scalo y arrjalo
de ti.
Tambin fuera de las psicosis, en estados de excitacin anormales,
una intensa emocin, en algunas circunstancias, no deja percibir una he ..
rida que slo empieza a doler al extinguirse aqulla.
2) Sentimientos psquicos. Sentimientos de situacin. Sentimientos

de valor propio. Sentimientos de valor ajeno. - En los sentimientos ps..
quicos distinguimos sentimientos de situacin y sentimientos de valor
y stos ltimos los dividimos a su vez en sentimientos del propio valor
y sentimientos del valor ajeno.
Siguiendo la Psychopatologie der Gefhle und Triebe de K. Schnei ..
der, citamos entre los sentimientos de situacin agradables: alegra, sa ..
tisfaccin, ligereza, felicidad, jbilo, sosiego, contento, confianza y,
entre los desagradables, tristeza, preocupacin, angustia, temor, malestar,
inquietud, desaliento, desamparo, nostalgia, descontento, desesperacin,
miedo, sobresalto, disgusto, enojo, ira, envidia, celos, tedio, vacuidad.
Son ambivalentes sentimientos de situacin tales como melancola, ter ..
nura, renunciacin.
Entre los sentimientos afirmativos del propio valo-r estn: fuerza,
orgullo, dignidad, altivez, superioridad, triunfalismo, porfa; entre los
sentimientos del propio valor negativo: vergenza, culpabilidad, pesar,
timidez, humildad y modestia. Naturalmente, estos sentimientos del
propio valor no se pueden imaginar sin los correspondientes sentimientos
de situacin. Los sentimientos de valor ajeno pueden ser afirmativos:
amor, simpata, confianza, compasin, consideracin, inters, consenti ..
miento, gratitud, respeto, admiracin, veneracin. Tambin pueden tener
carcter negativo: odio, antipata, recelo, desdn, hostilidad, burla, aver ..
sin, enfado.
La psicologa de los sentimientos es un campo casi inagotable. Pin ..
sese nada ms que en la diferente estructura del amor a los padres, a
los hijos, a la pareja sexual, al amigo, al maestro, al discpulo, a una
obra de arte, a un campo de investigacin, a una profesin, etc.
Se aprecia que los sentimientos de situacin y los de valor pueden
ser tanto espontneos como reactivos. Los sentimientos de situacin des..
agradables y los sentimientos negativos del propio valor los encontramos
en distimias depresivas de cualquier naturaleza, que van desde la dis..
posicin timoptica de una personalidad psquica anormal, pasando por
la depresin de fondo (v. ibi) y la que se presenta en las perturbaciones
68
del segundo plano, hasta las reacciones vivenciales anormales y psicosis

de todo gnero. Los detalles psicopatolgicos que pudiramos describir
aqu los expondremos en el captulo correspondiente. Asmismo encontramos elevaciones anormales de los sentimientos afirmativos del propio
valor en los psicpatas hipertmicos, en actitudes viciosas anormales (hipercompensacin de complejos de inferioridad, por ejemplo) y, en fin,
en la exaltacin manaca, la expansividad esquizofrnica y en el desenfreno eufrico oligofrnico orgnico-cerebral.
Los sentimientos de valor ajeno, como el sistema de relacin ms
importante con el contorno exterior a nuestra persona, integrado por la
predeterminacin existente en la personalidad y su devenir histrico
condicionado por el ambiente, forman con el ncleo de la misma lo que
llamamos personalidad. Por eso los trastornos de dichos sentimientos
desempean en psiquiatra un papel importantsimo. En estrecha imbri ..
cacin con los sentimientos de valor propio, sus formas atrficas, extravos,
desplazamientos, represiones y errores, constituyen el centro de las reacciones vivenciales internas anormales y de los desarrollos reactivo . . viven ..
ciales de la personalidad. Tambin ocupan un lugar principal stos
trastornos en las psicosis endgenas y de base orgnica.
Por humor o nimo de una persona se entienden sentimientos de
situacin mantenidos por largas temporadas. Tambin para ellos es
vlido lo que hemos dicho de los sentimientos de situacin en general,
que en su realizacin, duracin y mutacin pueden concurrir factores
reactivos y endotmicos.
El afecto (pasin) es un sentimiento reactivo que se pone en marcha
rpidamente y puede alcanzar una gran intensidad (ira, desesperacin,
terror, jbilo, etc.). La tendencia a las explosiones afectivas difiere sobremanera constitucionalmente. Adems, producen una falta de dominio de
las pasiones las lesiones cerebrales crnicas y las intoxicaciones agudas
(alcohol). Los afectos violentos afectan intensamente al sistema nervioso
vegetativo, sobre todo el vasomotor: no son raras la muerte cardaca
aguda o un trastorno mental de la irrigacin cerebral bajo la influencia
de un choque afectivo agudo.
Se entiende en general por emotividad toda la vida sentimental de
una persona con su estado de nimo y los acentos, tpicos en l, de sus
sentimientos de situacin y de valor propio y ajeno. No obstante, a veces
se le atribuye una vaga relacin con el problema de la consciencia. Se
dice entonces que el paciente hace responsables de su actitud a stos o
aqullos motivos racionales, pero que los motivos emocionales le son
inconscientes, sin embargo, y consistiran en ste o aqul complejo.
Finalmente, hay que mencionar tambin el temperamento. E. Kretschmer ha hecho una importante especificacin. Entiende por tempera . .
mento la fundamental actitud total de la afectividad caracterstica de
69
una persona en sus dos factores principales: afectabilidad e impulsividad.

En la afectabilidad habitual son importantes dos escalas afectivas
fundamentales para el temperamento e independientes entre s: la psi ..
coesttica entre los polos "sensible" y "aptico" y la diatsica entre los
polos "alegre" y "triste" (cf. captulo de tipologa constitucional). El
componente de la impulsividad est en cierto modo, el ritmo o tempo
psquico de la percepcin sensible, la produccin intelectual y la psico..
motricidad. Las disposiciones afectivas, vegetativas, humorales y mor ..
folgicas del conjunto del organismo se conciertan para modelar el tem ..
peramento y en todas ellas pueden surgir los correspondientes trastornos.
En la mmica y gestos, en el porte y el andar de un individuo se
pueden leer diversos estados de ninio y situaciones afectivas y se exige
de un actor el que pueda expresar sin palabras estados de nimo diferen ..
ciados, arte desarrollado al mximo en la pantomima. No es raro que la
expresin desmienta las aseveraciones de un paciente y de una imagen ms
justa de su situacin, sobre todo cuando los enfermos se sienten obligados
a "hacerse los fuertes" a toda costa o cuando disimulan a sabiendas.
Tambin sucede lo contrario: la "facies psicopticau lastimera, dolorida
o llena de impresionante resignacin del neurtico de renta. El teatro
intencionado es un recurso inagotable de la comedia humana, cuyo te ..
dado saben pulsar a la perfeccin determinados tipos de psicpatas ne ..
cesi tados de estimacin.
El mdico debe pensar que tras una mscara rgida tal vez hay agi..
tados afectos ocultos que pueden descargarse en inesperado "raptus
melancholicusu en brutales autolesiones o en el suicidio, y -en para ..
noides- en agresiones inesperadas.
Hay grandes aumentos y disminuciones de la intensidad con que se
pueden sentir los afectos. Entre las disminuciones hay que sealar, 50,,.
bre todo, la de los psicpatas desalmados (v. ibi ), cuyos sentimientos de
valor ajeno pueden estar del todo atrofiados. Algunos enfermos org ..
nico .. cerebrales experimentan mermas de su riqueza afectiva originaria ..
mente normal, y entre las psicosis endgenas muchos esquizofrnicos
sobre todo. Casi todos los depresivos ciclotmicos graves se quejan de su
inquietante falta de resonancia para todo lo que antes conmova viva ..
mente sus afectos. Muchos esquizofrnicos observan tambin en s mis..
mos el empalidecimiento de los sentimientos y lo expresan a veces de
modo conmovedor ("sentimiento de la falta de sentimientos"],
El aumento' de la reactividad de los sentimientos no se debe equi ..
parar al aumento de su intensidad. Hay naturalezas inflamables con
rapidez y facilidad, sin profundidad afectiva ni tenacidad. A veces fal ..
tan ambas. Verdadero aumento de las vivencias afectivas, no referible
a oscilaciones positivas del fondo, se encuentran en algunas circunstan ..
cas, en fases hipomanacas, en situaciones vitales muy felices por s
70
~is~as o de condicion~m!;nto txic~, .Y episdicamen:e en el aura epi ..

le,pt1ca (v. la a~todescnpc1on del novelista Dostoyevski), en estados psi..
cogenos excepcionales de arrebato exttico y en los grandes xtasis de
iluminacin y predestinacin de algunas psicosis esquizofrnicas inicia ..
les. Al tr:atar de la mana se describe con ms detalle la gran rapidez
con que el aumento general de los sentimientos psquicos puede desdo ..
blarse con el progreso de la psicosis en una ilimitada elevacin de los
sentimientos de valor propio y una rpida disminucin de resonancia
para los valores ajenos que al principio haban sido tambin extraor ..
dinariamente elevados.
En las reacciones catastrficas se produce en algunas personas un
llamado "estupor emocional", una parlisis afectiva transitoria y aguda,
unida casi siempre a pronunciadas vivencias de desrealizacin y desper ..
sonalizacin, que hace que los interesados se muevan y acten con ex ..
traa indiferencia en las situaciones ms peligrosas o se queden sentados
y quietos, indolentes y apticos, sin reaccionar adecuadamente al peligro
ni pensar en su posible salvacin ni en la de otras personas.
Son de particular importancia clnica las diversas f armas de tristeza
endgena y reactiva, as como las depresiones de fondo y las distimias de
trasfondo. Estos fenmenos se exponen en una seccin especial (v. ibi)
y por eso slo las mencionamos aqu para completar nuestra enumera ..
cin.
Son importantes sndromes como la incontinencia afectiva, es de ..
cir, un reaccionar rpido e irreprimible con risa o llanto al estmulo
adecuado, que se observa en enfermos orgnico .. cerebrales o individuos
muy agotados fsica o psquicamente. Adems, un rostro triste o riente
mostrado a un orgnico puede provocar en ste la correspondiente
mueca. Este fenmeno de imitacin (remedo), sin embargo, no tiene nada
que ver con la incontinencia de un afecto autntico vivenciado que se
expresa irreprimible. Tambin hay que distinguir de l la risa y el
llanto forzados, tras cuyo mecanismo expresivo espontneo no hay afecto
correspondiente alguno.
Se habla de un afecto tenso sobre todo en los esquizofrnicos cata ..
tnicos o paranoides. La mayora de las veces se contiene laboriosamente
una tendencia agresiva dirigida contra un enemigo imaginario o cuando
menos una explosin de improperios. Una pequea torpeza por parte del
contorno, a menudo del todo inevitable. porque el enfermo no com ..
prende los actos ms inocentes de los dems. puede originar graves ex ..
plosiones. Una sorda y contenida tirantez puede preceder tambin
a los estados de excitacin epilpticos y finalmente. en los llamados psic..
patas explosivos encontramos una excitabilidad casi siempre fugaz que
tiende a descargarse en cortocircuito.
Psicopatologa general
y clnica
En los orgnicos y los esquizofrnicos encontramos embotamiento e

inexcitabilidad de los afectos, hablndose tambin en los ltimos con
expresiones muy acertadas de fatiga afectiva, rigidez afectiva o parlisis
afectiva. Los depresivos y algunos esquizofrnicos aducen a veces quejas
muy emocionadas de falta de resonancia afectiva (v. arriba).
En algunos psicpatas hipertmicos y necesitados de estimacin se en ..
cuentra un arranque rpido de los movimientos afectivos que simulan
a menudo una hondura vivencia! y una emotividad que en realidad no
existen.
Otros tipos de personalidades psicoticas a su vez, sobre todo deter ..
minado grupo de sensitivos inseguros de s mismos, se caracterizan por ..
que, al parecer, son poco agitados e impresionables, les cuesta trabajo la
elaboracin de determinados afectos perturbadores y necesitan much ..
simo tiempo para abreaccionarlos.
El tan tas veces citado "afecto inadecuado", mencionado preferente ..
mente en relacin con la psicologa de la esquizofrenia, se presenta, por
ejemplo, cuando un enfermo habla con rostro sonriente de su inminente
ejecucin o de los sufrimientos atroces que sus enemigos le hicieron pasar
hace unos das. Claro est que este afecto es inadecuado slo si tomamos
las manifestaciones del paciente como si fueran de un sano que hablase de
su ejecucin, mientras que en el conjunto del acontecer psquico del en ..
fermo tienen un valor completamente diferente, anlogo al del individuo
sano que hubiera vivenciado tal situacin en sueos, sin probabilidad
de realizacin inmediata.
La vida afectiva anormal de las personalidades psicopticas, como la de los
hipertmicos, depresivos, explosivos, inseguros, necesita-dos de estimacin y de ..
salmados, as como las correspondientes reacciones vioenciales y desarrollos anor. .
males (neurosis), cuenta con tambin un captulo especial y no hacemos aqu ms
que mencionarla.
d) Los impulsos. Tendencia y volicin

Tenemos que ocupamos aqu del aspecto psicolgico psicopatolgico
de los impulsos, es decir, de lo que psquicamente se vivencia de ellos. Ya
hemos sealado que muchos impulsos somticos nos son dados como sen..
saciones fsicas dentro del campo vivencia! (v. ms arriba). Por lo dems,
"la vida es una corriente incesante de impulsos" (K. Schneider).
1) Anomalas del impulso sexual.

A causa de su importancia en psiquiatra las exponemos e1'1: un captulo
especial.
En el impulso sexual humano apenas hay nada vivencialmente del

originario "instinto de conservacin" de la especie en el sentido de la fina ..
lidad biolgica de la multiplicacin del gnero humano, con excepcin

de un deseo instintivo de maternidad en la mujer, a veces extremadamente impetuoso y apremiante. Casi se puede decir que est recubierto
hasta el disimulo por el fenmeno del amoT, afectando de modo singular
a todo el individuo, desde el estrato del placer orgnico animal hasta los
lmites ms extremos del espritu personal.
2) Los impulsos de conservacin. (Instintos de alimentacin, defensa y agresin.)- Estn asimismo extraordinariamente transformados y
recubiertos en el hombre con relacin al animal y en algunos disfraces no
son fciles de reconocer. Pinsese slo en las formas fenomenolgicas del
impulso de poder y en el rico mimetismo de los instintos de defensa con
sus sistemas de seguridad individual y colectivos, desde la neurosis obsesiva a la competencia atmica. En el captulo de las neurosis se expone lo
que tiene importancia a este respecto. En un anlisis (Das sogenannte
Bse} K. Lorenz ha interpretado, desde el punto de vista de la psicologa de la conducta, los efectos autodestructores de la agresin como fa ..
llos de un instinto de conservacin de la vida en s.
Todos estos instintos pueden estar trastornados muy violentamente
en las psicosis endgenas y orgnicas. Los enfermos perecen de inanicin
sin alimentacin artificial o, como algunos esquizofrnicos, comen cosas
incomestibles o comeran y beberan sin freno hasta morir como algunos
cerebral .. orgnicos. A veces, el instinto de defensa est tan paralizado
que enfermos defectivos orgnicos o esquizofrnicos pereceran en el agua
o el fuego si no se les salvase a la fuerza en casos de catstrofes.
Pertenece tambin a los impulsos elementales necesarios a la existen ..
cia del individuo el impul.so de moverse, as como el de reposo y sueo.
Estos impulsos experimentan inhibiciones psicomotrices anormales, por
ejemplo en depresiones endgenas (v. all], en esquizofrenias, en forma
de bloqueos, catalepsia (el catalptico mantiene sin moverse la posicin
en que se le colocan los miembros) con flexibilidad rea o estupor catatnico. Las enfermedades cerebrales pueden producir asimismo la plena
indigencia motriz (abulia frontal, rigidez descerebrada, etc.).
La rplica consiste en los estados impulsivos y de excitacin motriz
de los orgnicos, pacientes manacos y esquizofrnicos, que pueden llegar
a amenazar de muerte a los enfermos (catatona perniciosa aguda, delirium
acutum).
Constitucionalmente, en el campo de lo normal y de lo anormal en ..
contramos fluctuaciones muy considerables de las formas de conducta psicomotriz (v. captulo de tipologa constitucional).
3) Los impulsos espirituales. - Cuando se habla de instintos o impulsos, se piensa poco, de ordinario, en los "impulsos del corazn"
Psicopatologa general, y clnica
73
(K. Schneider), que bajo la influencia del psicoanlisis, defensor de una

concepcin pansexualista del individuo, fueron empujados repetidas ve . .
ces al papel de sublimaciones y de fachadas construidas. Los impulsos
espirituales se dirigen a la satisfaccin de los factores intencionales aso. .
ciados a los sentimientos de valor propio, siendo precisamente su objeto
la conservacin y aumento de estos sentimientos. El afn por desembara ..
zarse de sentimientos de valor propio negativos tambin es un impulso
espiritual indirecto hacia el aumento del propio valor. Este afn no se
agota en el impulso del propio progreso, en el ansia de poder, honor e
influencia, sino que, tan originalmente como ste y no impuesto tan slo
por los deberes y exigencias de la sociedad y la cultura ni tolerado de
mala gana entre fenmenos de represin, reside en el individuo el im ..
pulso de cumplir una misin, de entrega y cuidado a los dems, de dis. .
posicin a la ayuda, al cumplimiento del deber, a la incorporacin en la
sociedad y a otras muchas cosas ms.
En detalle puede discutirse la delimitacin entre impulsos e instintos,
de que no nos vamos a ocupar ms aqu, sobre todo si se intenta perse.guir hasta sus comienzos la filogenia de los impulsos espirituales. Para
nosotros es prcticamente indiferente que se hable del amor de los pa . .
dres a los hijos basado en el instinto de cuidado de la prole o que se
subordine este fenmeno al impulso de conservacin de la especie en su
sentido ms amplio. De preferencia designamos instintos a los patrones
de conducta innatos de que se sirven los impulsos para su realizacin,
constituyendo sus modificaciones y alteraciones producidas por el am . .
biente un interesante tema de la investigacin de la conducta (Lorenz y
otros).
Psicopatolgicamente es importante que estos impulsos psquicos pue . .
den tan to atrofiarse en forma de reacciones y desarrollos anormales, como
proliferar unilateralmente, y que sus alteraciones patolgicas forman parte
de los sntomas ms frecuentes de las psicosis.
En la esquizofrenia, por ejemplo, es frecuente que est gravemente
trastornado el impulso de relacin con los dems en el aislamiento del
autismo. Las alteraciones del contacto y de la relacin de muchos en . .
fermos esquizofrnicos respecto a los sanos y su reaccin al "cristal" que
puede interponerse entre los esquizofrnicos y los no esquizofrnicos es,
para muchos autores, punto angular emprico, no comprobable cientfica. .
mente, del diagnstico, constituyendo el "sentimiento precoz" (Rumke),
que puede tener el mdico en el encuentro con esquizofrnicos, presenten
o no otros sntomas psicopatolgicos relevantes.
Este trastorno de la relacin puede estar comprendido, a veces, en la
llamada "frialdad", "fatiga" o "palidez" del afecto esquizofrnico, como
cuando un enfermo contempla indiferente o sonriendo cmo su vecino
maltrata a un tercero poniendo en peligro la vida del mismo.
74
4) La volicin. - Con K. Schneider y M. Schler comprendemos la

voluntad como "la posibilidad de escoger entre dos o ms deseos. Ella
misma no tiene fuerza propia, es puro acto que franquea o rehusa la accin a los deseos y lo hace con la fuerza de esos mismos deseos y de
acuerdo con sentimientos, estimaciones y opiniones de la personalidad.
No hay, por lo tanto, una psicologa material de la voluntad; todo su
contenido procede del impulso. En ningn caso puede la voluntad hacer
deseos por s misma ... El sentimiento del deber, la conciencia, la moral,
no son fenmenos voluntarios, sino impulsos espirituales que, a lo sumo,
se siguen voluntariamente y con cuya ayuda y fuerza se reprimen otros
deseos por los que era posible decidirse ... El hombre impulsivo es una
personalidad que, en general, sigue sus impulsos o el dinamismo de sus
impulsos. El hombre consciente tiende a oponerse a sus impulsos, a des ..
pertar deseos contrarios mediante convicciones y a decidir entre ambos.
Estas actitudes caracterolgicas, normales en s, se encuentran elevadas a
lo anormal en muchas personas.... Una persona puramente impulsiva no
sera persona; una persona exclusivamente consciente, tampoco lo sera.
Entre ambos polos se mueve, a uno y otro lado, la persona humana ... "
(K. Schneider). V. Baeyer distingue los grados de una "volicin explcita",
consecuencia y afirmacin activa del deseo impulsivo en la decisin ex ..
presa, y de una volicin en "sentido limitado". Se refiere con ella al repen ..
tino decidirse por los caminos trillados de un movimiento impulsivo ele..
mental. En los actos puramente impulsivos y afectivos falta la toma de
posicin de la volicin en los lmites de la reaccin afectiva.
A menudo se confunde la voluntad con la persistencia de opiniones,
con la consecuencia que impone una decisin, una vez tomada, contra
toda resistencia. Un individuo egocntrico .. estnico se califica como una
"persona de voluntad de hierro", como si para tomar decisiones dispu ..
siese en mayor cantidad que otros de una "substancia voluntad" de na ..
turaleza misteriosa. Voluntad es decisin y no la disposicin moralmente
meritoria, admirable, de un quantum de "energa voluntaria" utilizable a
discrecin en una direccin determinada. Al calificar moralmente la
"fuerza de voluntad" o la "voluntad dbil" queremos decir en realidad
algo muy distinto, esto es, la tenacidad y confianza ante resistencias in ..
ternas y externas o la fcil evitacin de dificultades, influencias y otras
cosas parecidas.
No obstante, es cierto que hay una "energa vital" general muy
difcil de comprender, una "vis vitalis", el biotono en el sentido de Ewald,
una fuerza vital que, si se quiere, se puede calificar de energa libidinosa
general, que proporciona carburante a todo el acontecer somatopsquico.
Puede disminuir generalmente en estados de agotamiento agudo o er..
nico, en estados de depresin reactiva grave, en psicosis endgenas y de
75
base somtica, y en el transcurso de la vida hay "prdidas vitales" end . .

genas que pueden dar ocasin a elaboraciones neurticas.
Se entiende por "persona profunda" la totalidad de un grupo de
fenmenos somatopsquicos estrechamente entrelazados que forman "el
sector ms posterior de la personalidad", el "obscuro ncleo del yott
(E. Kretschmer). Comprendidos en el aspecto psquico dentro de los
conceptos, "consciencia", "impulso" y "afectividad", estn estrechamen . .
te vinculados, en el aspecto somtico, a las regulaciones nerviosovegetativa
y humoral de los rganos internos y del metabolismo. E. Kretschmer, te ..
niendo en cuenta los resultados de sus investigaciones acerca del lbulo
frontal, ha aplicado los conocimientos de la neurofisiologa unidos a las
clebres experiencias de W. R. Hess sobre las funciones del sistema dien . .
cefalohipofisario a las bases somticas de la teora de los impulsos. Deello han resultado criterios de gran importancia para la psicopatologa y
que tenemos que citar brevemente al menos. As por ejemplo, los llama ..
dos impulsos agresivos, que hemos incluido en el grupo de los impulsos
de conservacin, se han revelado como un "grupo completamente inde . .
pendiente de instintos con frmulas perfectamente integradas" y lo mis..
mo se puede decir de los impulsos y frmulas orales y anales. Por eso no se
les puede subordinar, como Freud hizo en las hiptesis psicoanalticas, al
impulso sexual como simples "impulsos parciales", o sea que no se puede
considerar a los dos impulsos citados como "fases preliminares" del im . .
pulso sexual genitalflico diferenciado. Queda en pie, no obstante, en los
experimentos de Hess con la excitacin elctrica de diversas regiones del
diencfalo. del gato, el qecto de induccin o de irradiacin y lo mismo
sucede fisiolgicamente bajo intensa tensin afectiva. El miedo puede
producir la miccin y la defecacin y tambin, sobre todo- en los nios,
la excitacin genital. Bajo intensa accin afectiva, las excitaciones sexua . .
les pueden irradiarse a la zona del impulso agresivo y viceversa. sta puede
ser la regla en constituciones anormales. Tal vez diramos mejor que esta
induccin tiene lugar con ms facilidad e intensidad en las asonancias
promedias, que son muy variables individualmente. Entonces pueden ad..
quirir su carcter en el sentido del sadismo o masoquismo las perversiones
sexuales (v. all], sobre cuya importancia en la infancia y la pubertad
se ha llamado repetidas veces la atencin.
5) Impulso e inhibicin impulsiva. - Quiz todava ms importan . .
te, sobre todo para la psicoterapia y para la correccin del ensayo de an ..
tropologa surgido de acuerdo con la parcialidad pansexualista del antiguo
psicoanlisis, es otra nocin de E. Kretschmer que modifica fundamen . .
talmente el dogma de la represin impulsiva. Se trata del problema de si
slo es natural el impulso positivo y en cambio la inhibicin impulsiva
nicamente es "producto y lastre cultural", cuya innaturalidad y noci . .
76
vidad conduce a la neurosis. De modo anlogo a los estudios neurofisio ..

lgicos de Hess en el gato, E. Kretschmer ha podido demostrar que las
inhibiciones impulsivas pueden perturbarse exactamente igual que los
impulsos positivos en nios con lesiones cerebrales consecutivas a encefa ..
litis letrgica. "Los unos son impulsos tan autnticos como los otros ...
Los impulsos tienen estructura bipolar, as como el sistema nervioso vege ..
tativo est regulado antagonistamente y as corno, segn hemos descu ..
bierto, tambin los temperamentos constitucionales tienen una estructura
bipolar ... Si echamos una mirada retrospectiva al extrao duelo de los
victorianos y freudianos, vemos claro que ambos repriman la mitad de
su impulso sexual: unos el impulso positivo y los otros el sentimiento de
pudor". Precisamente el sutil anlisis del sentimiento de pudor muestra
que las "represiones" tienen una estructura mucho ms compleja de lo
que representa el esquema neuropsicolgico con la censura del yo. La
misma estructura impulsiva ambivalente normal, rectamente considerada,
ya no permite reducir el problema impulsivo e inhibicin instintiva a las
anttesis demasiado simples: naturaleza por aqu --,-cultura por ac, repre ..
sin eliminada por psicoterapia analtica por aqu- inhibicin instintiva,
es decir, neurosis por ac. Esto no cambia nada la indiscutible importancia
de la represin e inhibicin secundaria del impulso por factores culturales de
la pr~~edencia ms diversa y del ms distinto nivel en el origen de las
neurosis.
LAS CUALIDADES BSICAS DE LA VIVENCIA
Entre los trastornos de las cualidades bsicas de la vivencia expone . .

mos en primer lugar los trastornos de la vivencia del yo.
a)
La vivencia del yo
Vivencia del yo es trmino menos equvoco que la expresin de uso

comn "consciencia del yo". sta se confunde con frecuencia con la
consciencia de s mismo, es decir, con un juicio del propio valor, que es
completamente diferente, o se la pone en una relacin -asimismo engao . .
sa- con la consciencia en el sentido del sensorio claro o enturbiado.
1)
Aspectos diferentes de la vivencia del yo y de sus trastornos. Lo
"f abricado", -
Vivencia del yo significa, ante todo, que, sin parar mien ..

tes en ello, se sienten como propias las diferentes clases de vivencias
psquicas. Significa adems que el yo se vivencia formalmente a s mismo.
En el individuo normal esto no llega apenas con claridad al campo de
la consciencia, pero los trastornos de la vivencia del yo constituyen fen ..
77
menos psicopatolgicos impresionantes y radicales. Ya hemos mencionado

la despersonalizacin y la desrealizacin, esas vivencias de irrealidad y de
extraeza frente al propio actuar, hablar y encontrarse, que se presentan
-sobre todo- en el cansancio y en las intoxicaciones leves. En la au ..
tntica vivencia del doble, el fenmeno en que se percibe la propia figura
(autodescripcin de Goethe), la llamada heautoscopia, la psique perceptora
permanece en el cuerpo "verdadero" contemplando al otro vindolo nada
ms y sin sentir nada de sus procesos interiores. El fenmeno fue en otro
tiempo uno de los recursos favoritos de los escritores romnticos.
Ya hemos descrito la disolucin mgica de los lmites entre el yo y el
ambiente en los fenmenos del robo del pensamiento, de las ideas fabri ..
cadas y de la divulgacin del pensamiento y en determinadas alucina ..
cienes, de la esfera corporal sobre todo. Hablamos entonces de impre ..
sienes, dolores o sensaciones sexuales, fabricadas. Otros ejemplos se refe..
ran a la vivencia de una clera "no natural" de ser "hipnotizado" o a la
vivencia de una necesidad de moverse como una marioneta impuesta des ..
de fuera, contra toda "voluntad" propia.
Este "fabricado", este trastorno del "sentimiento de lo mo (K.
Schneider], es, con mucho, el sntoma ms importante entre las manifes ..
taciones de los trastornos de la vivencia del yo.
Junto a estos trastornos del sentimiento de lo mo, de importancia
capital en la psicopatologa de las psicosis de tipo esquizofrnico, citamos
siguiendo a Jaspers y K. Schneider los siguientes aspectos de la vivencia
del yo que pueden perturbarse patolgicamente: la vivencia del yo en
oposicin a fuera y a otros, la identidad del yo en el transcurso del tiempo,
la vivencia de la unidad en el momento y la vivencia existencial. Esta
ltima nunca est ausente por completo aunque s, a veces, muy menos..
cabada en estados de alteracin de la consciencia o en el nihilismo de ..
presivo (v. all],
Los lmites hacia afuera y los dems casi nunca estn destruidos por
completo; incluso en los enajenadores e insoportables trastornos del "sen ..
timiento de lo mo", el lmite "yo .. contorno" slo se hace permeable en
algunos puntos, como cuando, por ejemplo, al enfermo le fabrican o le
roban ideas. l siempre percibe como "yott lo que le sucede y no se
siente idntico a otra persona. Son interesantes las autodescripciones de
estados txicos, tales como la embriaguez del haschich, en que evidente ..
mente aparecen estas vivencias, aun cuando es oportuna cierta reserva
frente a los adornos de la poesa. Dice Baudelaire: "A veces sucede que
desaparece la personalidad y se revela en vosotros esa objetividad propia
de los poetas pantestas y con tal anormalidad que la contemplacin de
las cosas del mundo exterior os hace olvidar vuestra propia existencia y
pronto os vierte dentro de ellas. Vuestros ojos se fijan en un rbol que el
viento mece armnicamente ; en pocos segundos, lo que no sera ms que
78
una comparacin natural en el cerebro de un poeta, es en el vuestro una

realidad. Entonces atribus al rbol vuestras pasiones, vuestra nostalgia o
vuestra melancola, y sus sollozos y sus balanceos son los vuestros y
pronto sois el rbol vosotros ... Supongamos que estis sentados fumando.
Tal vez vuestra atencin se fije mucho tiempo en las nubes azules que
salen volando de vuestra pipa. Lenta, paulatina, incesante, la idea de la
salida dominar vuestro espritu y al punto uniris esta idea con vuestros
pensamientos, con vuestra materia pensante. Por una igualacin especial,
por una especie de transferencia os sentiris fluir a vosotros mismos y
otorgaris a vuestra pipa (dentro de la cual os sentiris metidos y apre . .
tados como el tabaco) la extraa facultad de fumaros",
Trastornos de la vivencia de la unidad en el momento son los fuga . .
ces fenmenos de despersonalizacin, as como la heautoscopia psicgena
y psictica, la vivencia del doble, que responde con ms precisin al con. .
cepto.
El trastorno de la identidad del yo en el transcurso del tiempo es un
recurso favorito de las pelculas "realistas". Una persona alterna una
doble vida: en el episodio A slo sabe de las otras fases A y en las fases
B, una y otra vez intercaladas, slo de stas. Entre A y B no existe clase
alguna de relacin. As pues, una persona que pasa por repetidos "estados
crepusculares lcidosu (v. ibi ), volvera a saber en el ltimo lo que le
sucedi en el primero, para el que era amnsica la "consciencia normal".
Estas cosas apenas han sido comprobadas convincentemente alguna que
otra vez. Nosotros mismos hemos visto cmo Bodamer ha aludido algunas
veces a este fenmeno en el curso del tratamiento electroconvulsivante en
esquizofrnicos. Hay. adems. algunas esquizofrenias con brotes catatni . .
co. . paranoides bien separados que sin aprovechar ni desarrollar en un
nuevo brote antiguos temas delirantes, pueden recordar de repente con
los matices ms diferenciados detalles de episodios patolgicos ocurridos
muchos aos atrs que estuvieron fuera de su alcance durante los aos
intermedios libres de enfermedad.
Que un depresivo diga que sus sentimientos son incoloros y amortiguados, que se siente muerto por dentro, no tiene nada que ver con un
trastorno de la vivencia del yo.
Asimismo tampoco se trata de un trastorno del yo. que una persona
diga despus de una accin afectiva o en un conflicto impulsivo: no era
yo mismo. algo me ha pasado. El "en mi pecho dos almas. ay 1. habi ...
tan" no tiene nada que ver con los trastornos de la vivencia del yo y los
deseos y pensamientos evitados o reprimidos son, por supuesto. pensa . .
mientos mos y no "fabricados" desde fuera y por otros. A lo sumo se
les puede llamar extraos a la personalidad. Esta extraeza puede consis. .
tir, a su vez, en una discrepancia entre deseos y omisiones conscientes e
inconscientes o, vistas las cosas desde fuera, constatarse cuando, fundn . .
79
dose en el conocimiento de la personalidad de un individuo y de su

patrn de conducta, nadie le "hubiera credo capaz" de determinado
modo de comportarse o de pensar.
2) xtasis, mediumismo, posesin. - Si el xtasis mstico se caracteriza por un "estar fuera de s" o vivencia de la "unin mstica", esta
entrega a la tempestad emocional, acompaada o no de alteraciones de la
consciencia, no es un trastorno de la vivencia del yo en el sentido de los
trastornos del sentimiento de lo mo. Al contrario, es la persona total la
que se eleva, arrebatada, a lo numinoso. Por lo dems, en los testimonios
de experiencias msticas se puede distinguir muy bien lo que psicolgi..
camente suena a vivencia autntica e inmediata, lo que es esquema convencional y lo que es falsificada exhibicin sensacionalista.
El mediumismo, la vivencia de que hablan a travs de la propia per.sena, se distingue. de la vivencia de lo "fabricado", del trastorno del sentimiento de lo mo de la esquizofrenia, en que el mdium no se siente
a s mismo alterado de manera misteriosa y robado enigmtica y por lo
general hostilmente de su esencial disponibilidad de s mismo. El mdium
es, como si dijramos. un intermediario indiferente, un portavoz. En el
estado de trance se desarrollan estos fenmenos lejos de la consciencia y
pueden, despus, presentar amnesia, mientras que el trastorno esquizofr ..
nico del sentimiento de lo mo siempre sucede con consciencia lcida. En
tanto que en el mediumismo se pronuncia o se escribe un mensaje de los
"espritus" o cosa parecida a travs de los labios del mdium, a la posesin
le falta el carcter propio de la mediacin. El poseso no es tan slo como
el mdium. intermediario de una voz del otro mundo. Por lo general,
el mdium espiritista no participa afectivamente en el contenido de lo que
transmite, por ejemplo el to del Sr. X comunica a su sobrino a travs
de los labios del mdium que hace 10 aos el tren lo atropell mortal ..
mente en Chicago, En la posesin se trata de una prdida, por lo menos
parcial o episdica del sentimiento de lo mo. A veces el poseso y el
demonio poseedor hablan y actan a la vez o con rpidas alternancias.
La historia de las epidemias de posesin ensea que en torno a los
"autnticos posesos" con frecuentes ambivalencias y represiones afectivas
se forma un gran tropel de imitadores que, fascinados por los automatismos hipoblicos de los cantos, gritos. oraciones, palmadas, danzas, sacu..
didas y convulsiones rtmicas, los copian a su manera.
b)
La vivencia del tiempo
Los trastornos de la vivencia del tiempo no tienen gran importancia

en psicopatologa general. La incapacidad de fijar en su debida poca los
recuerdos del pasado caracteriza a algunos estados demenciales cerebrales-
80
orgnicos y se observa tambin como sndrome de transicin (Wieck)

despus de lesiones cerebrales traumticas. Se habla de un trastorno del
retculo del tiempo.
1) Trastorno de la vivencia del tiempo y sndrome de Korsakow. En el sndrome de Korsakow (vase), la prdida de la distribucin en el
tiempo de los recuerdos introduce en la situacin real presente sucesos
ocurridos hace mucho tiempo, probablemente matizados en parte de in ..
tensa tonalidad emocional. Algunos enfermos de psicosis endgenas se
quejan de una alteracin de la vivencia del tiempo consistente en que el
"reloj interior" no les seala con la precisin de antes la rapidez con que
el tiempo pasa. Calculan mal y esta inseguridad puede inquietarles mu ..
cho. Algunos sienten un efecto de cmara lenta y otros de cmara rpida.
En las esquizofrenias iniciales no es raro que los enfermos describan un
cambio de ritmo, extrao para ellos, del transcurso de los movimientos
que perciben, que a veces vivencian como muy significativo o que se
convierte en motivo de una referencia delirante. Cuando se pregunta por
las alteraciones del contorno se oye algo as:
Era estremecedor. Las personas corran apresuradas como muecos de
guiol o como en una pelcula pasada muy aprisa. Los autos pasaban todos a
gran velocidad, calculo que lo menos a 80 por hora. Un grupo de escolares
sali a paso ligero del museo. Ya no tuve duda de que se haba declarado la
guerra atmica (28).
2) Trastornos del tiempo vivenciado y del vivido. -De estos tras ..

tornos del tiempo vivenciado y vivenciable distinguen los autores de
orientacin analtico .. existencial los trastornos del tiempo vivido. Ven un
"freno del devenir" de la persona en maduracin en la raz de las depre ..
siones endgenas y tambin de la obsesin y de las dems neurosis. El
freno vital se concibe como un trastorno del devenir y del acontecer
temporal inherente al devenir (v. Gebsattel).
La vivencia del espacio puede sufrir tambin alteraciones en estados
psicgenos y psicticos.
e) La memoria
I) Retentiva y evocacin.. - Para una tosca orientacin basta por
completo con la antigua divisin en retentiva (grabado y conservacin de
las impresiones recientes) y evocacin de impresiones antiguas, entre las
que se cuentan tambin los conocimientos adquiridos. La evocacin per ..
mite, como si dijramos, reavivar los recuerdos que se precisan de entre
el acervo acumulado en la memoria. Sin embargo, no slo est al servi..
cio de misiones intencionadas, sino que de ella se sirven tambin asocia..
81
ciones en libre juego como las del pensamiento onrico. La ecforizacin

y bloqueo del material mnsico depende en gran medida de sentimientos
y afectos. Olvido y represin se entrelazan estrechamente.
La retentiva se perturba con mucha facilidad por menoscabos org ..
nico.. cerebrales de cualquier naturaleza. Ya hemos hablado de sus rela ..
ciones con la afectividad.
Se habla de confabulaciones cuando se llenan lagunas mnsicas con
relatos de episodios ficticiamente vividos. No todas las confabulaciones
se agotan en parloteos entre ingenuos y taimados o sutiles, como se
afirma en ocasiones, sino que en el sndrome de Korsakow existen tras ..
tomos ms profundos (vase).
2) Amnesias e hipermnesias. - Se llama amnesia la incapacidad de

recordar. La inmensa mayora de las amnesias estn condicionadas por le..
sienes cerebrales mecnicas, txicas o necrticas. La llamada amnesia re ..
trgrada abarca el recuerdo de cosas sucedidas antes de instalarse la lesin
cerebral. La encontramos en la mayora de las conmociones cerebrales de
consideracin. A veces desaparece por completo en el transcurso del tiem . .
po, pero por lo general queda un residuo irrecuperable. El "engrarna"
parece haberse borrado definitivamente. La amnesia antergrada existe
cuando no se pueden recordar perodos de tiempo posteriores al accidente,
en los que el enfermo ya estaba recuperado y reaccionaba de acuerdo
con la situacin (vase).
Se encuentran amnesias psicgenas despus de violentas tempestades
afectivas, sobre todo si existen reacciones en cortocircuito con restricciones
o enturbiamientos de la consciencia. A veces es difcil distinguir entre
amnesia autntica (rara), represin ulterior de lo que es penoso y cons ..
ciente patraa con tendencia a ser considerado irresponsable.
Es conocido lo mucho que la evocacin normal puede alterarse en poco
tiempo por actitudes afectivas, lo mucho que la necesidad del manteni . .
miento del propio valor participa en lo que se debe conservar y lo que se
debe "olvidar", En los desarrollos reactivovivenciales, tales represiones de
material mnsico indeseado y molesto desempean un considerable papel.
Los recuerdos se "refunden" y el propio sujeto acaba por crerselos
ms o menos (T artarn de Tarascn). Las declaraciones de testigos de
accidentes suministran rico material de ilusiones mnsicas posteriores. Tes ..
tigos oculares generalmente excitados, fantsticos y necesitados de esti ..
. , " recuerd an tt esto y aque 11 o con to d os sus d et all es como si. 1o
rnacion,
hubieran visto con sus propios ojos y de todo ello no queda luego abso . .
lutamente nada que tenga fundamento.
En las psicosis hay, adems, recuerdos delirantes. As por ejemplo,
a un esquizofrnico delirante se le ocurre que siendo nio y yendo a la
escuela ya se dio cuenta claramente, por el comportamiento del cura du . .
82
rante las oraciones, de que l no es hijo de sus padres, sino de linaje real.
Luego hubo una poca en que no pens ms en ello. Sera equivocado
creer que se trat entonces de una esquizofrenia infantil; lo que existe
es una retrodatacin psictica.
Cuando la memoria funciona con extraordinaria agudeza y exactitud,
hablamos de hipermnesia. Se refiere con frecuencia a lo vivenciado en
estados psquicos anormales de superlucidez.
3) Falso reconocimiento. - Finalmente, cabe mencionar an el falso

reconocimiento de una vivencia, la "f ausse reconaissance", el fenmeno de
lo "ya visto (dja vu), ya vivido (dja vcu) o ya odo (dja entendu]",
Hallamos cierta inclinacin a estas vivencias, que muchas veces dan lugar
a considerable angustia y con ms rareza a divertido asombro, en algunas
personalidades psicastnicas, en el sueo de los sujetos normales y, ade . .
ms, en agotamientos, en estados txicos y sobre todo en el perodo inicial de las psicosis endgenas, acompandose con frecuencia de los ya
mencionados estados de despersonalizacin y desrealizacin.
d)
Reactividad psquica
La reactividad psquica se trata detalladamente en las secciones dedi . .

cadas a las personalidades psquicas anormales y a las reacciones viven . .
ciales y desarrollos de la personalidad anormales (cf. tambin la seccin de
tipologa constitucional). Una y otr:a vez sealamos la importancia de la
lnea divisoria entre lo reactivo psquico y el sector de lo psictico,
sobre todo en la seccin sobre el carcter de las psicosis endgenas.
EL TRASFONDO (LOS ANCLAJES) DE LA VIVENCIA
a)
La atencin
I) Dedicacin activa y atraccin pasiva de la atencin. - En la

atencin puede distinguirse la dedicacin activa a un objeto con aparta . .
miento de impresiones accesorias perturbadoras, de la atraccin pasiva
provocada por una impresin sensorial intensa, por una asociacin aseen. .
dente, etc.
2) Distraccin y concentracin. - Los enfermos alucinados, por
ejemplo, parecen siempre "distrados" durante una conversacin, no pue . .
den concentrar la atencin en las preguntas que se les dirigen. O bien,
no se consigue despertar la atencin de enfermos con sensorio obnubilado
u ocupados por completo en sus angustias psicticas e ideas delirantes.
Los recelosos enfermos delirantes, que se figuran rodeados de enemigos
y espas, pueden manifestar, de modo impresionante, una atencin vigi ..

lante, dirigida a todo su alrededor, a la que no escapa el menor accidente.
A veces hablan despus del mprobo esfuerzo que esto representaba y de
que quedaban agotados por completo al poco rato de tal supervigilancia,
que en estados de intoxicacin leve (cafena y otros) tambin puede pre ..
sentarse. Encontramos, adems, trastornos de la atencin con particular
frecuencia en nios con perturbaciones del desarrollo y perjudicados
por el medio. Por lo dems, tienen poca concentracin los manacos,
muchos orgnico-cerebrales y algunos psicpatas hipertmicos y psicas..
tmicos.
b)
La consciencia
1) Definicin. - Si partimos de su sentido literal, consciencia no

significa una especial funcin o rendimiento psquico, sino ms bien la
cualidad propia normalmente de todas las clases y condiciones de la vi ..
venca psquica que permite tener conocimiento de este acontecer psquico
en todo momento. Por consiguiente, los trastornos de la memoria que se
comprenden con ms facilidad son los que menoscaban este conocimiento.
El campo de la consciencia se extiende desde los sectores ms fciles de
comprender del llamado "sensorio", de la toma de impresiones exteriores
y, en lo que se tiene muy poco en cuenta, de "procesos interiores" (Gruhle)
hasta la "lucidez" elevada por G. E. Storring al grado ms alto de la
consciencia intacta.
2) Clase y grado de los trastornos de la consciencia. - Las denorninaciones de los trastornos de la consciencia que dependen, con preferencia, de la claridad o enturbiamiento del sensorio estn tomadas de las que
designan los fenmenos vigilia-sueo.
Se entiende por somnolencia una pesadez amodorrada de la que, en
los grados ligeros, se puede despertar ms o menos a los enfermos por est ..
mulos exteriores. La supresin del trastorno tiene lugar a travs de un
estadio de adormecimiento con vivencia de considerable cansancio y difi ..
cultad de orientacin que slo por su gradacin se diferencia de la som..
nolencia, a la que acostumbra a servir de introduccin. Si aumenta la
somnolencia, pudindose despertar al enfermo ms o menos transitoria o
parcialmente, se habla de sopor. En l, los estmulos intensos logran an
una defensa insegura, gesticulaciones, un darse la vuelta en la cama, un
abrir de ojos, quizs con breve fijacin de la mirada, tal vez el intento
de decir algunas palabras.
La prdida completa de la consciencia, el estadio ms profundo ca..
rente de reaccin es el coma, que acostumbra a ir acompaado de tras ..
tomos neurolgicos y somticos generales.
Estos estados se presentan en todas las clases directas e indirectas de

lesin cerebral y se describen en detalle al tratar de las psicosis de base
somtica (v. all),
La situacin de uno de estos trastornos de la consciencia es tan pa ..
tente que, siendo de mediana gravedad, apenas pueden escapar ni aun
al principiante . En todo caso, puede confundirse con una situacin psi..
cgena de adormecimiento o pesadez que, no obstante, es raro que se
mantenga mucho tiempo y puede descubrirse con facilidad por provoca ..
cin sbita, y con un estupor catatnico (v. ibi).
En cambio, los grados leves de perturbaciones de la consciencia pueden pasar ignorados algunas veces.
W. Schid y Wieck entienden por "obnubilacintt no un grado de
enturbiamiento de la consciencia, sino un determinado tipo. Est, en el
marco de los trastornos de la consciencia, corno sndrome del mismo ran ..
go que el delirio, estado crepuscular, amencia y estado confusional. La
obnubilacin ligera y la somnolencia no son idnticas.
Si un paciente est desorientado, se puede admitir un trastorno de la
consciencia. A lo sumo puede ser que un enfermo esquizofrnico hable
adrede sin sentido, desbarre, diga incongruencias o est tan abstrado y
ocupado en sus interiores vivencias delirantes, que no le interese en ab ..
soluto orientarse en su ambiente real.
Cuando se quiere examinar la orientacin respecto al lugar, al tiempo y
a la propia persona del enfermo, se le hace decir por qu y cunto tiempo
est aqu, dnde se encuentra, quines son las personas que lo rodean,
que no es raro que sean desconocidas, qu da es hoy o qu estacin del
afio, etc.
Algunos esquizofrnicos sorprenden con una "do ble orientacin" y
con desconocimientos de personas, de origen delirante, que no tienen nada
que ver con un trastorno de la orientacin consecutivo a alteracin de la
consciencia. Un paciente de estos se presenta corno el "Superdis" rei ..
nante "[of", millones de veces "engolfado y resucitado" y est al mismo
tiempo, el maestro relojero X de la calle Yt muy indignado con la com ..
pete?cia ~ue le hacen en la plaza Z donde venden gnero de pacotilla a
precios ruinosos.
Mientras que en los diversos grados de obnubilacin y somnolencia,
de apata y retardacin de las funciones psquicas, "no se vivencia nada
nuevo, sino poco" [Spoerri], en el enturbiamiento de la consciencia estn
a menudo desorganizados el pensamiento y la accin. En la confusin
hay muchas veces vivas alucinaciones o se producen adems, bajo el in ..
flujo de afectos intensos como angustia, recelo o irat interpretaciones
ilusionarias de la realidad. Los enfermos no estn soolientos, sino muy
giles a veces, con agitacin e intranquilidad motriz. Esta confusin la
encontramos principalmente en el delirio {vase).
85
Finalmente hay que mencionar los estados y ataques crepusculares.

Se tratan con detalle en las afecciones convulsivas cerebrales Yt aparte de
en las intoxicaciones, se encuentran sobre todo en la epilepsia del lbulo
temporal y tambin en otros tipos de epilepsia y dems trastornos orgni ..
co.. cerebrales. Cabe mencionar an los estados crepusculares psicgenos,
que transcurren bajo intensa tensin afectiva, y asimismo deben citarse
aqu el somnabulismo de nios psicolbiles. La consciencia de estos pa ..
cientes quet por ejemplo, vuelven a vivir la espantosa escena de un acci ..
dente, est, como si dijramos, restringida a este tema y actan y se com..
portan como actores de melodrama. A veces no se est seguro de cun to
hay en ellos de teatro premeditado y la amnesia completa que declaran
es de lo ms dudosa.
Muy raras veces, los enfermos orgnico .. cerebrales disponen, en esta ..
dos excepcionales, de una doble orientacin; por ejemplo, se alejan en
secreto de la clnica, paran un auto en el camino, llegan a casa y por su
lenguaje y comportamiento no parecen estar en estado crepuscular. No
obstante, despus queda amnesia para este estado excepcional. En la lite ..
ratura se designa a veces esta situacin como estado crepuscular lcido,
pero sera mejor reservar la expresin estado crepuscular para los estados
confusos.
Este estado excepcional se puede provocar artificialmente en hipnosis.
Las rdenes posthipnticas del hipnotizador constituyen un complejo no
integrado en la consciencia original del hipnotizado que, sin embargo,
puede activarse de repente en el instante fijado en la hipnosis u ocupar
el lugar de las intenciones conscientes normales en las condiciones pre ..
viamente determinadas como "desencadenantes". De esta forma se plan ..
tea el problema del inconsciente.
"El inconsciente", diferenciado en el inconsciente individual (Freud)
y el inconsciente colectivo (J ung], tiene un valor axial en las teoras
psicoanalticas y en todas las que gustan de llamarse "psicolgico. . profun ..
das", Entre el psicoanlisis y la psicopatologa de orientacin fenomeno ..
lgica existe mucha ms unanimidad sobre los hechos clnicos esenciales
de la dinmica instintiva y la importancia del subconsciente o incons..
ciente, que la que permite suponer el fragor de la batalla de las hiptesis.
3) Consciencia y cognicin. - G. E. Storring distingue entre cons..

ciencia y cognicin. Entiende por consciencia, en su significacin ms
general, el medio en que se desarrollan todos los procesos psquicos y el
soporte y condicin previa de la cognicin. sta es un fenmeno especial.
"En ella la personalidad se eleva por encima de las funciones de una
existencia slo afectivo. . impulsiva y de los pensamientos de las meras re. .
laciones materiales, por medio de su criterio, tanto en sentido crtico ..
reflexivo como en el sensitivo . . estimativo y en el volitivo . . actuante". En
86
los "e~~dos crepusculares lcidosu [vanse], tal como se califican con una
expresum totalmente desacertada, es precisamente la cognicin lcida
la que est mermada o suprimida, mientras que la consciencia permanece
a~ lmpida como medio para todos los dems procesos y fenmenos ps..
quicos,
En el raro estado crepuscular "lcido" (por ejemplo en la intoxicacin
cerebral aguda, en la epilepsia y consecutivo a los traumas cerebrales) es
caracterstica la ausencia de cognicin con comportamiento exterior rela ..
tivamente ordenado, es decir, con conservacin de la "consciencia primi ..
tiva" (G. E. Storring] con lo que la plena posibilidad del contacto con el
ambiente hace ignorar fcilmente el verdadero trastorno, para el que
sucede haber amnesia ulterior. Tambin Gruhle separa la cognicin al
describir estos estados excepcionales orgnicos, diciendo: "Parece pertur ..
bada alguna enigmtica funcin que permite, de ordinario, unir entre s
y con el yo total todos los contenidos vivenciales".
Citaremos brevemente como explicacin un caso de G. E. Storring
(encefalitis):
La paciente, en su estado crepuscular, va con la superiora al jardn de la
clnica. a la administracin, a la cocina, a la sala de mquinas y a los establos,
mostrndose interesada por todo. En la cocina charla animadamente con la
jefa y curiosea todo... De pronto recuerda que por la maana el mdico jefe
le haba prometido un cigarrillo (lo cual era cierto). Quiere ir a pedrselo y va
con la superiora a la habitacin del mdico, al que saluda de muy buen humor.
Se quita el abrigo, se sienta en la butaca de junto a la mesa diciendo que es
el asiento ms cmodo de toda la casa y pide el cigarrillo prometido. Llama la
atencin su actitud inquieta, jovial y sin cumplidos. Sin pedir permiso, revuelve
la mesa, la librera, abre el armario, del que saca bromeando un chal de colores
y enchufa la radio. Curiosea, inquieta, el cajn de la mesa y durante una breve
ausencia del mdico, intenta abrir una gaveta que est cerrada, primero con la
llave del armario y luego con la de la cmoda. Hojea las historias clnicas que
hay en la mesa, buscando la suya. saca el ltimo cigarrillo de la caja y se pone
a escribir... lo que ha visto en el paseo de la tarde. Lo relata todo, de modo
pueril, con pelos y seales, el nmero de monos, conejos y cobayas, siendo los
datos sorprendentemente exactos. Anota, adems, todos los detalles de su
visita a la cocina y a continuacin escribe una carta a su novio. El contenido
parece correcto si no se conocen las otras cartas. Slo la fecha y la localidad
en que se encuentra son objetivamente falsos. El mismo da por la noche an
puede informar acerca de todo lo sucedido y vivido, pero despus de despertar
del estado crepuscular no tiene el menor recuerdo de nada. Le es de lo ms
desagradable la idea de haber hecho o dicho algo inconveniente en aquel estado
excepcional. Le ajena el hecho de haber fumado, porque haba prometido a su
novio no fumar durante la enfermedad. Encuentra primitivas en su redaccin
y pobres de contenido las cartas que le ha escrito en estado crepuscular.
87
La exploracin detenida de esta paciente durante su estado crepus ..

cular "lcido" no evidenci sntoma alguno de obnubilacin o enturbia ..
miento de la consciencia y tambin fue sorprendentemente
buena la re ..
tentiva durante dicho estado. Se aprecia claramente el trastorno de la
"funcin especial de la cognicin lcida u.
En los estados crepusculares psicgenos (v. ms arriba), existe una
labilidad anormal de la cognicin y de la autocognicin, que est restrin ..
gida, pero que sin embargo, nunca se pierde por completo en contra de lo
que ocurre en los casos orgnicos. Ruffin ha sealado que, al contrario
de lo que sucede en el estado crepuscular psicgeno, la amnesia del org ..
nico slo se puede atenuar muy poco con la hipnosis y la sugestin
vigil.
Inconsciente, subconsciente, extraconscienie, Olvido y represin.

La consciencia onrica. - Sobre las definiciones del inconsciente se dis ..
puta tanto y tan infructuosamente
como sobre las de la consciencia o
consciente. Remitimos a E. Kretschmer, que prefiere hablar de subcons ..
4)
ciente, y subrayamos que la psicologa y la psiquiatra slo pueden ocu ..

parse de lo que dentro del marco de lo inconsciente es susceptible de
conscienciacion, pues lo extraconsciere, lo incapaz de conscienciarse, no
es psquico en absoluto; al contrario, puede tratarse, en su caso, slo de
procesos somticos interiores y adyacentes al sistema nervioso central que,
inapreciables psicolgicamente, sirven de base a procesos psquicos o estn
coordinados con ellos.
Es equvoco hablar del "reino", del "estrato" o del "sistema" del
inconsciente, como si "la psique" del hombre se dividiese en dos partes
separadas. Ni por un momento se puede olvidar que nicamente se em ..
plean metforas. Desde cundo se califica lo psquico del inconsciente?
Caruso, el clebre contemporneo de Goethe, considerado por muchos
el "descubridor del inconsciente", dio en su Psyche la siguiente defini ..
cin: "En la incesante corriente arremolinada de la vida de las ideas,
la consciencia constituye el nico lugar iluminado. Toda la vida ps . .
quica, todo el mundo de nuestra interior existencial intelectual que dis ..
tinguimos muy bien en nuestra consciencia, todo lo exterior descansa en
lo inconsciente y se forma a partir de ello", Y el romntico Novalis
llam acertadamente al reino del inconsciente, "el conjunto de potencia ..
les fuerzas psquicas".
Con razn se ha rechazado la primitiva idea de que los contenidos
del inconsciente estaran como quien dice apilados como gneros en un
almacn, desde donde "a peticin" {por despertamiento consciente en
procesos mentales o por asociaciones motivadas) seran puestos a disposi ..
cin de la consciencia. Por el contrario, estos contenidos actan, es decir,
se sitan, se dirigen e intervienen, afectivamente, sin que pueda pensarse
88
tan slo en las "reservas de pensamientos", de conocimientos y de recuerdos o en particularidades

lingsticas. "Innumerables esquemas lgicos, procedimientos mentales, conceptos, reglas adquiridas e inculcadas
anteriormente, se deslizan del inconsciente y actan desde l. De igual
modo hay en la motricidad numerosos sinergismos aprendidos primero
trabajosamente (por ejemplo andar) que despus se sumergen por debajo
del umbral de la consciencia convirtindose en mecanismos automticos
(automatismos) tan firmes que hasta la atencin consciente sobre ellos per . .
turba su ejecucin" (Gruhle).
Cuando, por ejemplo, un nombre que hace mucho que se inquiere y
que se est seguro de conocer, sin poderlo recordar, se le viene a uno a
las mientes, este cambio caracteriza el paso del "tener a secas" al "tener
consciente" (Gruhle). Este significado de la voz consciencia, junto al de
la lucidez y sus diversos grados hasta la inconsciencia+ es de importancia
fundamental para la comprensin del inconsciente.
Cualquiera ha podido observar en s mismo que algo que se intenta
recordar en vano, de pronto "se viene a las mientes", "se viene a la me..
tt o
mona tt t d espues, de h a b er cesa d o de pensar en ello " conscientemente
a media noche le despierta a uno la formulacin de un pensamiento por
la que uno se haba esforzado intilmente durante el da. No cabe duda
de que las intenciones y las tendencias siguen trabajando inconscientemente en la vigilia y en el sueo.
Es interesante y difcil indagar los procesos que se realizan incons . .
cientemente de continuo y de los que slo sabemos algo porque cono . .
cernos sus "resultados". La introspeccin incansable y su interpretacin
sincera logra, adems, traer a la clara luz de la consciencia otras partes
inadvertidas del inconsciente:
motivaciones afectivas e impulsivas de
nuestras intenciones y estimaciones quet a menudo, estn tan ocultas
en el "haz de motivos" que escapan a la percepcin de s mismos. "No
se comprende del todo a s mismo" se acostumbra a decir de personas que
tienen poco desarrollada la facultad de iluminar su propio trasfondo con
penetrante introspeccin o que se oponen a ella.
Sin embargo, sera completamente parcial imaginarse "el inconscien ..
te" compuesto nicamente de tendencias "reprimidas" en el sentido del
psicoanlisis freudiano. Y a no importa en absoluto por ejemplo que el
instinto sexual se vivencie realmente siempre como prohibido y peligroso
y por eso se reprima. Esto es lo que afirma el psicoanlisis, cuyo denodado
ataque, un da necesario, a la rancia mojigatera sexual de su poca hoy
parece a veces dirigido contra molinos de viento. Que las personas pue.dan aceptar sus impulsos sin remordimientos de conciencia, represiones
y angustia, no se acomoda a la "imagen del hombre" propia de la poca
del anlisis clsico, con las obligadas amenazas de castracin de la buena
educacin burguesa y el "aceche" al coito paterno en la anticuada alcoba
89
conyugal, etc. Nadie duda que se reprime mucho material no adaptable

o de difcil adaptacin, quet como es natural, no siempre es sexual, sobre
todo cuando estn amenazados el propio valor y el prestigio. Pero de
ninguna manera todo lo olvidado est reprimido, ni todo lapsus tiene
su sentido, tal como se afirma con racionalizacin mecanicista y genera ..
lizadora. Es cierto que hay "tendencias disfrazadas" que aparecen enmas ..
caradas en la consciencia y no es raro, sin duda, que haya "deforma ..
ciones onricas" bajo las cuales est oculto el verdadero argumento del
sueo, la "idea onrica latente", pero nada sera ms necio que deducir
de ello leyes inamovibles, de validez general, como ha sucedido una y
otra vez. La justificada resistencia frente a la afirmacin psicoanaltica
de haber descubierto leyes inmutables en el "sistema inconsciente" ha
dado lugar, desgraciadamente, a que algunos psiquitricas desatiendan en
demasa el inconsciente.
Gruhle, que fue uno de los ms agudos crticos del psicoanlisis, deca
a este propsito: "Volviendo la vista atrs, hoy no se comprende bien
cmo aquellos herejes queran trasladar al inconsciente el gran dominio
del entendimiento, de la memoria, del recuerdo". La expresin de "meca ..
nismos" inconscientes (vanse) es insuficiente, porque "estos sinergismos
procedentes del inconsciente, tienen que imaginarse necesariamente como
mecnicos, orgnicos (en el sentido del romanticismo) y vivos. Si imagi ..
namos un sinergismo que produce sentimientos animados eficientes, tam ..
bin ser perfectamente posible que stos surjan en relacin con el mo . .
mento presente sin que yo pueda dar cuenta alguna de su origen ni de
su procedencia. Ellos mismos influyen, quizs, en mis decisiones ulte ..
riores, sin que mi consciencia aprecie la relacin total u.
Nadie duda de que las palabras y las obras de una persona no slo
tienen una intencin "directa", sino que tambin la pueden tener "sim ..
blicatt. Pero el psicoanlisis freudiano defiende la opinin de que "lo
esencial de la vida, incluso de la vida cotidiana, est determinado simb. .
licamente" y quet por lo tanto, no hay azar. "As puest es superflua la
pregunta del psiclogo de si una accin debe entenderse simblica o in . .
mediata: todo est determinado desde el fondo" (Gruhle). En este aspee..
to nos movemos en el campo de las puras hiptesis.
Es de particular inters el consciente onrico. No es idntico al entur ..
biamiento txico o postraumtico de la consciencia o a un estado de
narcosis. Nunca puede imaginarse bastante polcromo y multiforme el
juego combinado de ideas grficas, de intensas conmociones afectivas, de

bizarreras paradjicas en forma de fusiones, condensaciones y otras modi . .
ficaciones hiponoicas del pensamiento de la representacin que podemos
observar en nosotros mismos en el sueo y de restos diurnos mezclados con
complejsimas autointerpretaciones, revelaciones y ocultaciones retrospec..
ti vas y prospectivas que afectan al trasfondo ms profundo del mundo de
los valores personales, de la coexistencia de los desatinos casuales ms
triviales y de los sueos ms simblicos de intensa y duradera repercusin
ulterior. Partiendo de acertadas observaciones de casos aislados, el psico. .

anlisis ha esquematizado, por desgracia, minuciosamente este tesoro,
en verdad inagotable, de vivencias humanas y lo ha martirizado en un
lecho de Procusto con las frulas del pensamiento onrico latente, de la
censura del sueo y de la idea, seductora en s, del ensueo como pro . .
tector del sueo, as como con la pansexualizacin del simbolismo onrico
y de su interpretacin. Es cierto que de todo hay y que corresponde a
Freud el mrito inestimable de haber observado los sueos magistral . .
mente y de haber reunido una magnfica coleccin de interpretaciones de
los mismos; slo que en su jbilo de descubridor lo midi todo por el
mismo rasero y redujo temtica y formalmente la inconmensurable multi . .
tud de vivencias onricas a los aspectos psicolgico. . instintivos cuya investi . .
gacin le era especialmente grata. Analiz con agudeza los indudables
casos normales y neurticos en los que una censura dio lugar a una desfi. .
guracin onrica simblica, pero vio este mecanismo por todas partes;
descubri smbolos sexuales, a menudo tan ingeniosos como obscenos, con
su chocante paralelismo con el folklore, pero no escap al peligro de esta . .
blecer un catlogo de smbolos, a la manera de los antiguos "verdicos
libros egipcios de los sueos" en el famoso sentido de que ste y el otro
objeto, ste y el otro sucedido del sueo, responden a ste y al otro objeto
sexual. Lo alargado es un penet lo hueco una vagina, todo lo abovedado
son pechos; el bosque y la maleza, el vello sexual ; lo rtmico, movimien . .
tos de coito, etc.
Nadie pondr en duda la enorme importancia que tiene en el sueo
esa "condensacin" ntima de la persona que es la sexualidad, pero es
exagerado que Freud diga: "Cuanto ms se ocupa uno de la interpreta . .
cin de los sueos ms dispuesto se est a reconocer que la mayora de los
sueos de individuos adultos tratan de material sexual y ponen de mani . .
fiesto deseos erticos".
C. G. [ung, que interpreta el sueo de modo muy diferente a su
maestro Freud, ha dicho con mucha razn: "Toda la creacin onrica
es, en esencia, subjetiva y el sueo es el teatro en que el soador es esce . .
nario, actor, apuntador, director de escena, autor, pblico y crtico".
Bossard defiende, en contra de Freud, la radical conviccin de que
la labor del sueo no consiste, ni mucho menos, en realizar una deforma . .
cin para defenderlo de una instancia censora, sino que la trama del sueo
est fabricada de otro modo. A la consciencia onrica, como primer grado
de la consciencia vigil, no le es posible trabajar segn las reglas del pen.samiento lgico. . conceptual (cf. los aspectos psicolgico. . formales de la
desintegracin del campo de la consciencia en Conrad, loe. cit.). "Los
smbolos son ... una creacin totalmente positiva del progresivo espritu
91
humano. El encubrimiento simblico no se puede referir, sin ms, a la

actividad prohibitiva de una polica mental. Precisamente en el sueo
no existe el menor motivo para ocultar cosas sexuales o de otra naturaleza
que puedan parecer penosas; a veces, incluso, se producen groseros sueos
sexuales u otros en los que matamos a tiros a una persona desagradable sin
ser atormentados por escrpulos morales. No discutimos, en modo alguno,
que el complejo de la actitud moral inculcada por la educacin ... ejerza
resistencia contra los "malos" pensamientos y propsitos. En estado vigil
estas resistencias se dirigen, en primera lnea, contra las obras malas y
prohibidas ... ; en cambio, contra las ideas pecaminosas se opone, por lo
general, menos resistencia, pues no parece que van a tener malas conse..
cuencias. Ciertamente, en el sueo se vivencian las representaciones como
escenas y acciones reales de modo que parece indicada una resistencia
moral contra ellas. Slo los sueos, o sea, las acciones amorales que come. .
ternos en ellos, prueban terminantemente que el complejo de las ideas
morales, la habituacin a lo permitido y no permitido, sufren en el en ..
sueo deformaciones anlogas a las del complejo del yo. Hay que re..
chazar la construccin arbitraria de la censura del sueo ... No son vagas
ideas las causas de los sueos, sino impresiones no asimiladas, complejos
afectivos y oscuras tendencias con gran coeficiente de energa que por
medio del consciente onrico ... hallan expresin adecuada". Creemos que
Bossard tiene toda la razn al rechazar estrictamente la absolutizacin
de la censura del sueo, pero es necesario admitirla corno psiquismo oca . .
sional efectivo, lo mismo que la represin y la simbolizacin fuera del
acontecer onrico.
De Nietzsche, que dijo cosas muy razonables sobre el sueo, antici ..
pndose mucho a las concepciones psicoanalticas, procede tambin la
siguiente frase: "Al dormir y soar volvemos a recorrer el camino de la
primitiva humanidad ... El sueo nos retrotrae a lejanos perodos de la
cultura humana y nos ayuda a comprendernos mejor". De modo seme..
jante, Jung se ha propuesto incorporar la psicologa onrica a su amplia
psicologa gentica.
No podemos decir aqu ms acerca de la psicologa del sueo. En su
libro Die Wissenschaft vom Tsaum, V. Siebenthal ofrece una buena
sinopsis.
c) La inteligencia
1) Definicin. - Entendemos por inteligencia con K. Schneider "d
conjunto de disposiciones y procesos mentales y su aplicacin a las tareas
prcticas y tericas de la vida".
2) Debilidad mental endgena y exgena. - Frente a la debilidad

mental esencial o endgena, de la que hasta hoy no se conocen altera ..
92
ciones anatmico . . cerebrales o neurofisiopatolgicas y que por este mo . .

tivo consideramos una minusvariante extrema de la capacidad intelectual,
est la debilidad mental exgena. Se entienden por ella los casos de debi . .
lidad mental en los que el defectuoso desarrollo de la inteligencia tiene
por base lesiones que lo explican, bien estuvieran instaladas ya en el
germen (hereditarias o no hereditarias), se adquirieran en la vida em . .
brionaria viniendo al mundo con el nacimiento o bien se adquiriesen en
la primera infancia. En cambio, se denomina demencia el deterioro de
una inteligencia antes intacta. Mirndolo bien, tambin habra que con. .
siderar como demencia los deterioros adquiridos en la primera infancia
-e incluso in utero- en los quet sin la accin de la noxa, se hubieran
dado las condiciones de un desarrollo intelectual normal.
Lo que es importante psiquitricamente est reunido en la seccin dedicada
a la debilidad mental, por lo que podemos renunciar a estudiar aqu la psicopa...
tologa de la inteligencia.
d)
La personalidad
1) Definicin. - Con K. Schneider calificamos de ncleo de la

personalidad el conjunto de sentimientos y estimaciones, tendencias y va . .
liciones de un individuo. Todo ello est ntimamente unido a la inteli . .
gencia y a la esfera de los impulsos y slo artificialmente se puede desatar
de la integracin viva para poner de manifiesto conceptualmente, con
claridad, sus diversos aspectos.
2) Variedades y formas de reaccin. Patologa. - La psicopatologa

de la personalidad, sus variedades y formas de reaccin anormales, as
como sus alteraciones patolgicas en las psicosis endgenas y de base
orgnica, son el epicentro de la psiquiatra.
Las personalidades psquicas anormales, as como las reacciones vivenciales y los
desarrollos de la personalidad anormales, tienen reservado un captulo especial.
6.
EXPRESIN Y TRASTORNOS PSICOMOTORES
a) Inhibicin y potenciacin impulsivas

Y a hemos hablado de la inhibicin y de la potenciacin impulsivas
en general, as como de la desinhibicin quet por ejemplo, bajo influencias
txicas, deja libre el camino a un impulso normal en s, pero inhibido
de ordinario. Tambin hemos hablado del bloqueo y del estupor y la
aquinesia. Ambitendencia es el simultneo querer y no querer (alargar la
mano y retirarla a medio camino), una rpida alternancia de impulso y
negativismo. Ecolalia es la repeticin completamente automtica de pala . .
bras, ecopraxia la descabellada imitacin de los movimientos de otro por
un paciente psictico (casi siempre esquizofrnico). La chocarrera y la

ampulosidad tambin son propias en gran medida de muchos originales
y snobs no psicticos.
En la seccin dedicada a las neurosis se trata de las reacciones afee . .

tivas primitivas para las quet a veces, se emplea tambin la expresin de
reacciones en cortocircuito o accin explosiva. Es preferible hablar de
reaccin cuando se produce una respuesta en cortocircuito al estmulo,
respuesta que es explosiva con colrica cada al suelo o huida o repentino

suicidio, estando, a veces, enturbiada la consciencia, mientras que una
accin en cortocircuito permite asimismo echar de menos en su motiva ..
cin la elaboracin intrapsquica, pero como accin se ejecuta de modo
ms complejo y circunstanciado y hasta, a veces, con cierta preparacin
planeada. El acto impulsivo tiende a la satisfaccin de un impulso deter ..
minado, como por ejemplo el impulso sexual y de agresin en el asesinato
con estupro, o persigue el logro del orgasmo en el acto del robo ( clepto ..
mana) o en la contemplacin del fuego provocado (piromana) o de
otras extravagancias por el estilo.
La poriomana de psicpatas juveniles o lesionados cerebrales es, a
menudo, expresin de una desazn desorientada, sorda, indecisa, de un
"impulso" a marcharse lejos de algo, y no de un sentirse empujado a
algo. Puede hablarse de una accin impetuosa. Acerca de las acciones y
omisiones obsesivas, con su a veces extravagante ceremonia, cf. la seccin
de las neurosis.
De la terminologa empleada para designar formas anormales de ex ..
presin cabe citar an el puerilismo; un hablar, mirar y moverse rebus ..
cadamente infantil que hallamos tanto en psicosis y estados confuso.. on ..
ricos psicgenos como en algunas psicopatas. Las estereotipias y manie ..
rismos pertenecen, de preferencia, a la psicopatologa de la esquizofrenia
y sern tratadas al hablar de ella. Y a hemos sealado las estereotipias ver . .
bales, las verbigeraciones y los neologismos as como las gesticulaciones.
En conexin con ellas cabe citar la paramimia. Se entiende por ella el
hecho de quet sobre todo en los esquizofrnicos, la mmica ostentada
marcha "para", es decir, al lado y no est en relacin plausible con los
temas de la conversacin ni con la situacin. Por lo dems surge aqu la
misma inseguridad de apreciacin que en el afecto inadecuado, ya ex ..
puesto. Estamos acostumbrados a tomar como normas nuestras reacciones
suponiendo que el contenido o la situacin seran exactamente iguales
para nosotros que para el esquizofrnico y nos admiramos de que ambos
no coincidan.
La importancia de la expresin en todo su gran alcance va desde la
mmica y actitud corporal, pasando por complejsimas funciones expre ..
sivas en la formulacin y comunicacin verbal y conceptual de vivencias
interiores y sus modificaciones anormales, hasta esas huellas intuitivas,
94
por ejemplo el "aire esquizofrnico" o el "soplo de lo orgnico", que

pueden rodear a un individuo, que -por decirlo as- soplan sobre el
observador avezado sin que ste pueda reducir a conceptos ni convencer
a otra persona que no los percibe.
Cabe aadir que la escritura, sobre todo observada en el curso del
tiempo, permite completar -a veces convincentemente- el dictamen
del comportamiento expresivo de una persona. En algunos individuos con
fases ciclotmicas peridicas, por ejemplo, puede leerse en la escritura la
inminente fase depresiva o manaca antes de que pueda sospecharse algo
psicopatolgicamente.
b)
Producciones artsticas de psicticos
Las posibilidades de expresin artstica de los individuos creadores

tambin experimentan a veces modificaciones formales y temticas en las
ps1cos1s.
En este lugar slo podemos hacer algunas pocas observaciones sobre
las producciones artsticas de psicticos. En lo que concierne a las artes
plsticas es importante, en primer lugar, tener ante nosotros, en cada
caso, a un artista afectado por la enfermedad en el que poder estudiar
si la enfermedad altera la forma y contenido de la obra de arte y cmo
la altera. Las psicosis crnicas de base somtica, a consecuencia de sntomas psicopatolgicos y en casos dados tambin neurolgicos (ataxias,
alteraciones de la visin, etc.), producen a la corta o a la larga una
perturbacin y destruccin de la tcnica de los medios expresivos, y. en
lo que respecta a la temtica, su empobrecimiento y destruccin marcha
completamente paralelo a la alteracin general de la personalidad. De
vez en cuando, despus del primer insulto cerebral, queda, por ejemplo,
en los pintores durante algn tiempo la facultad de repetir lo realizado
antes magistralmente o de plasmar nuevas ideas.
En ocasiones se tropieza tambin con la tentativa de dar forma a fi ..
guraciones visionarias de una alucinacin exgena o a vivencias de un
delirio. No hemos visto nunca que las psicosis de base somtica encierren
autnticas posibilidades de mejora de lo formal ni de lo argumental.
En las psicosis endgenas de tipo ciclotmico acostumbran a sealarse
las depresiones por un rpido y completo agotamiento de la productividad
artstica, contra el que muchas veces luchan, desesperados, los pacientes.
Anlogamente a algunas psicosis de base somtica de curso lento,
tales como la parlisis general progresiva, la mana lleva consigo un aumento inicial de la inspiracin y de la productividad, por lo general de
corta duracin. En la parlisis general cabe pensar en una "embriaguez"
txica. Mientras que en la enfermedad cerebral parlisis general el fatal
proceso destructor aniquila en poco tiempo toda funcin creadora, la in-
95
tranquilidad y ligereza manaca intensa, a pesar de su estructuracin, por

completo diferente, origina asimismo una completa incapacidad para el
acabado y la armona, aunque no sean ms que medianos, que requiere
cualquier obra de arte.
Las psicosis endgenas de tipo esquizofrnico han despertado siempre
particular inters en este campo.
En ellas podemos distinguir varios problemas. I. De qu modo
destruye y extingue la psicosis la productividad de un artista que en . .
ferma? 2. Hasta qu punto permite la psicosis que el interesado pueda
seguir activo, con ciertos "peros" en su labor artstica creadora? La 3.
pregunta, de particular inters, es la del cambio de la produccin ar. .
tstica.
Por otro lado, est, a su vez la pregunta de hasta qu punto puede
empezar a producir a consecuencia de la transformacin psictica un pa . .
ciente sin actividad artstica anterior, Se plantea el problema de si estas
producciones modificadas o nuevas presentan elementos formales o de
fondo que tengan algo que ver con el mundo de las vivencias psicticas
y sus trastornos funcionales psquicos. En los pasados decenios ha nacido
una voluminosa literatura sobre este asunto y se han escrito numerosas
patografas de artistas psicticos. El ejemplo del pintor Van Gogh prueba
lo precavido que hay que ser en este terreno. Aunque seguramente no
fue esquizofrnico, como se crey durante algn tiempo, sino que pade . .
ci una dolencia cerebral del tipo de la epilepsia psicornotriz, ha surgido
toda una biblioteca en la que numerosos peritos, tomando como ejemplo
la obra tarda de Van Gogh, ponen de relieve caractersticas formales
"tpicamente esquizofrnicas" en las artes plsticas y sacan de ellas con . .
clusiones del mayor alcance.
Todos los entendidos estn de acuerdo en que la verdadera obra de
arte es extraordinariamente rara en la produccin de los esquizofrnicos,
aunque uno u otro de ellos pueda lograr alguna vez, en la excitacin de
la psicosis, un cuadro impresionante. A veces, algo fascinante y misterioso
habla en las obras en que el enfermo trata, por ejemplo, de fijar las vi . .
vencias de su mundo alterado. La mayora de las veces, las posibilidades
tcnicas son con mucho insuficientes y adems las caractersticas formales
esquizofrnicas de las estereotipias y extravagancias, sobre todo cuando la
enfermedad es larga, aparecen tan llamativas en el primer plano que recu . .
bren todo lo dems o lo reducen a montono y vano floreo. En ocasiones
hemos encontrado obras interesantes utilizadas como magia protectora
en el marco del delirio.
En general, la palabra hablada o escrita es, incluso para el enfermo
d.elirantet el medio de expresin ms adecuado de las vivencias y altera . .
ciones de la psicosis. (En la esfera musical no conocemos ningn ejemplo
aprovechable.) En las poesas de Friedrich Holderlin se puede reconocer
0
fcilmente cmo cuando enferm pona en versos impecables de forma y

de fuerza conmovedora la sensacin del infortunio que le atacaba y cmo
despus la confusin esquizofrnica caricaturiza y destruye la forma.
Desbarrar hablando de estilo esquizofrnico, de que el arte abstracto
es una "degeneracin esquizofrnica" y cosas por el estilo es costumbre
propia de L.teratos y periodistas.
c) Genio y locura
Tambin es inagotable el problema del Genio y locura, como se titula
el clebre libro de Lombroso ( 1863). Se han propuesto las tesis ms absurdas, poniendo el genio en estrecha relacin con la locura y la degeneracin
y equiparndolo incluso a un trastorno mental. Slo la escrupulosa elaboracin del concepto de las personalidades psquicas anormales y psicop . .
ticas ha facilitado ideas claras en este punto. Es de citar, ante todo, la
obra de E. Kretschmer Hombres geniales.
Pocos genios siguieron creando durante una psicosis y el que mu ..
chos fueran psicticos evidencia en los casos ms raros algunas relaciones
interesantes con la obra creada. Otra cosa del todo diferente ocurre con
los pronunciados rasgos psicopticos caractersticos de muchos genios, que
no nos dejan apartar el pensamiento de la total personalidad creadora de
cada uno de ellos cuando leemos biografas suyas de confianza. Muchas
personas creadoras, de dotes poco comunes, y tambin muchos individuos
francamente geniales, fueron personalidades de nimo tenso, lbiles y
perturbables de los modos ms diferentes, que sufran mucho de sus disarmonas. Es una de las inextirpables ideas favoritas burguesas imaginarse a los grandes genios creadores como bustos de yeso bronceados.
As lo exige la veneracin a los hroes y quien los sacude "arrastra por el
fango lo ms puro y sublime". Se considera un cinismo disolvente sealar
las mltiples dolencias que configuraron y trastornaron las formas de ser
y de comportarse de muchas celebridades, corno si no fuera mucho ms
digno de veneracin y ms humano que el genio luche como hombre por
conseguir sus obras y no las siembre en torno suyo como un semidis
indiferente. El dolerse de s, la hipersensibilidad, la desazn, la sed de
excitaciones, la fantasa, todo ello unido a una vitalidad ciertamente necesaria, significa que por el anlisis de muchos individuos geniales puede
afirmarse con razn que su creatividad no existe al lado o a pesar de su
psicopata, sino que sta pertenece inseparablemente a su ser ms ntimo.
A E. Kretschmer debemos sutiles anlisis de personalidades artsticas ciclotmicas y esquizotmicas, sabios, caudillos y hroes.
PARTE
ESPECIAL
CAPfTULO
PERSONALIDADESt REACCIONES Y DESARROLLOS

ANORMALES
A)
PERSONALIDADES PSf QUICAS ANORMALES
1.
FUNDAMENTOS
a) Personalidades psquicas anormales ( psicopticas). Reacciones viven . .

ciales anormales y desarrollos de la personalidad reactivo vivenciales
anormales (neurosis)
Respondiendo a la disposicin de este libro, la primera parte general

del captulo "Personalidades psquicas anormales" comprende mucho ms
de lo que indica el ttulo. En tanto que en la segunda parte se expone
una breve tipologa de las personalidades psicopticas, en sta desarrolla . .
remos el concepto fundamental de las personalidades psquicas anormales
en estrecha conexin con el de las reacciones vivenciales anormales ( neu . .
rosis), sobre todo cuando ambos temas slo se pueden separar artificial . .
mente el uno del otro. Es, adems, absolutamente necesario el continuo
recurso a las bases nosolgicas de la psiquiatra especial.
Como primera y burda orientacin puede formularse la de que los sn . .
tomas psicopticos causados por enfermedad son anormales en todos los
casos (por ejemplo el "robo del pensamiento"], pero de ningn modo son
de naturaleza morbosa todos los fenmenos psquicos anormales (por ejem . .
ple el humor triste de inslita intensidad o duracin). Por el contrario, co. .
nocemos numerosos trastornos psicopticos de las clases de vivencias ps . .
quicas (por ejemplo del sentimiento y de los impulsos), de las cualidades
fundamentales (por ejemplo de la vivencia del yo y de la reactividad) y los
anclajes (por ejemplo, de la personalidad) de la vivencia psquica, que
IOO
no tienen su causa en una psicosis de base orgnica o endgena, es decir

en verdaderas enfermedades, sino que nicamente representan modali . .
dades y variaciones del comportamiento, reaccin y desarrollo humanos.
Se les llama anormales porquet en el estricto sentido de la _palabrat se
diferencian de algn modo de la norma corriente, del promedio mayori . .
tario a que estamos habituados. Son, como si dijramos, las variantes ex . .
tremas de las estructuras personales, temperamentos, disposiciones reac. .
ti vas y desarrollos. Tal como es propio de la naturaleza del asunto, pasan
sin transicin a travs de indecisos lmites a la ya de por s amplsima
y multiforme norma del promedio mayoritario.
Un sencillo ejemplo mostrar lo que queremos decir. La escrupulo . .
sidad en el desempeo de las tareas de la vida y de la profesin es una
cualidad del carcter esencialsima para la personalidad y su normativo
mundo de valores. Como sabe todo el mundo est desarrollada de modo
muy diferente en los distintos individuos y se puede establecer una amplia
escala desde el atolondrado hasta el concienzudo. Si ahora salimos de estos
dos polos opuestos de la amplia norma del trmino medio, llegamos sin
damos cuenta a las zonas de transicin, a las variantes extremas de la
variedad humana. Hallamos tipos quet segn cierto consensus omnium
(acuerdo general) acerca de los rasgos caracterstico-s de que se trata, caen
decididamente fuera de lo que se supone promedio, fuera de la norma.
Lo que -adems y aparte- sean como personalidades, no nos interesa
a este respecto. No aplicamos a estas personalidades la medida de una
norma ideal, de valores o de deberes ("el probo funcionario de pura cepa"],
sino que constatamos con toda sencillez que son diferentes al promedio.
Para seguir con nuestro ejemplo, seran, por una parte, personas de ligere . .
za e inconsciencia anormales que con correspondientes situaciones tempe . .
ramentales se depravaran con facilidad y si les faltase el sentimiento co . .
munitario podran llegar a ser asociales y hasta criminales; por otra,
personas cuya escrupulosidad obedece a una rigidez fantica o -comple ...
tamente al contrario- a una inseguridad en s mismas, estando la vida
de estas ltimas amargada incluso en caso de logros excelentes, por las
continuas y exageradas exigencias y remordimientos de su conciencia.
A estas personalidades psquicas anormales quet o bien sufren ellas
mismas de su anormalidad psquica perfectamente determinada y defi. .
nible con exactitud desde el punto de vista psicopatolgico (nuestro l . .
timo caso) o bien perturban a la sociedad con esa su anormalidad psquica
(nuestro primer caso), las llamamos con K. Schneider personalidades psi . .
copticas o ms brevemente, psicpatas. Hagamos constar tambin aqu
que los sufrientes pueden ser a la vez perturbadores y viceversa, as como
que sufrimiento y perturbacin no tienen por qu ser estados permanen . .
test sino quet al contrario, pueden estar sujetos a oscilaciones tanto endo . .
tmicas como ambientales. Por "endotmico" entendemos algo extracons . .
Personalidades, reacciones y desarrollos anormales
101
ciente por su ndole, inaprehensible psicolgicamente, que est en relacin

con el "fondo" no vivenciable -en el sentido de K. Schneider- de cuya
representacin biolgica no se ha podido hacer hasta la fecha una imagen
precisa. Seran designaciones habituales de fenmenos radicados en l,
por ejemplo, el tono vital, el impulso, el humor vital, la vis vitalis, el
devenir de la personalidad en desarrollo, la persona profunda, etc.
A base de este ejemplo es fcil ver que el concepto superior es el de
la personalidad psquica anormal, con el que distinguimos como sufrientes
o perturbadoras slo determinadas personalidades, desde puntos de vista
predominantemente prcticos, sociolgicos, desde luego no psicopatolgicos, en tan to que su anormalidad, por las proporciones de su dolencia,
los lleva al mdico o los pone en conflicto con la sociedad. Psicpata no
significa, pues, una nueva categora esencial junto a las personalidades
psquicas anormales, sino que este concepto superior absorbe el de psicopata.
b)
La equivocacin de la asocialidad. U nil'ateralidad de la casustica

clnica
Nuestro ejemplo an nos ensea algo ms que es necesario para la

clarificacin y apoyo de los conceptos. El trmino "psicpata" o "psicoptico" se emplea a troche y moche como una especie de palabra injuriosa de aureola mdica en una inadmisible relacin generalizadora a conceptos tales como inferior, asocial, degenerado o incluso delincuente. Dejando aparte el muy problemtico concepto de degeneracin biolgica y
examinando slo los otros eptetos, hay que tener muy en cuenta que el
concepto de la personalidad psquica anormal y por tanto, el de la psicoptica, nada tiene que ver en su origen con el concepto de falto de
validez social o el de indeseable. Si no se comprende as, no se concibe
el problema total de lo anormal psquico como variante del ser humano.
El modelo segn el cual enjuiciamos y catalogamos los distintos tipos
de personalidades psquicas anormales desde puntos de vista sociales, ticos o de otra orientacin estimativa es una cuestin del todo diferente
extraordinariamente importante sin duda, pero que en absoluto tiene nada
que ver con el problema bsico de la naturaleza de lo anormal psquico.
Si contemplamos distintos tipos destacables de personalidades psicopticas o, mejor dicho, de personas con stas o aqullas caractersticas tipolgicas definibles como anormales, encontraremos que en el aspecto social
hay entre ellos tipos "superiores" e "inferiores" de personalidad. Otros,
en cambio son completamente indiferentes en este aspecto. Pero nunca
est indicado calificar de "inferiores a personas psquicamente anor ..

males.
102
Si aplicamos la escala de valores de la creacin artstica, las persona ..

lidades psquicas anormales pueden sobrepujar muchsimo al trmino me . .
dio, que, artsticamente, es improductivo. No rara vez encontramos que
estas personalidades no comunes, junto a las ventajas de su talento o, en
grados ms altos, de su genialidad creadora, presentan en la estructura
de su personalidad rasgos que les amargan considerablemente la vida y son
fuente de mucho sufrimiento. En efecto, no es nada raro que un genio
sea juzgado extraordinariamente perturbador por su ambiente. Si se de . .
seat se puede aplicar aqu la escala de la banalidad corriente y declarar
norma ideal los carentes de tensiones, los "normales", los "grises" o
dicho de modo ms amable, los "que saben vivir" libres de problemas,
y "estimar" negativo todos los que se apartan de ellos. (Thomas Mann
ha tratado repetidas veces este problema, sobre todo en su novela T onio
Krger.} Cada cual es muy dueo de fabricarse tal escala de valores.
No obstante, cuando queremos comprender el concepto de personalidad
psquica anormal, no podemos trabajar con una escala universal por la
que orientar cualesquiera ideales de cualesquiera pocas y pueblos y de
cualquier orden social. Slo se puede tratar aqu de ordenar tipolgica ..
mente los sntomas psicopatolgicos representativos, de modalidades no
patolgicas del carcter humano que convierten a su portador en sufriente
o en perturbador.
Al designar como "perturbadora" a una personalidad psquica anormal,
hacemos, como es natural, una estimacin sociolgica que tiene lugar se. .
cundariarnente, Y sobre todo: no todo perturbador es una personalidad
psicoptica. Si hablamos de "sufrimiento" tambin encerramos en ello
una "estimacin" -asimismo secundaria- en cuanto quet normalmente,
se atribuye "al hombre" -no discutimos si con razn o sin ella- una
ausencia de sufrimiento y se considera como algo "anormal" un sufr . .
miento desacostumbradamente intenso dentro de las oscilaciones de su
propio nimo o tensiones de su carcter y fuera de toda causalidad mor . .
bosa. Debemos tratar, aunque no sea ms que somera y brevemente, del
sistema de referencia social, de causas muy variadas, a fin de mostrar las
dificultades que hay que considerar a este respecto.
De nuevo vamos a poner un ejemplo muy sencillo: hay entre las
personalidades psquicas anormales fanticos pronunciados quet a menu . .
do, han tenido gran importancia en la historia, como el tipo del idealista
luchador, sobre todo si han presentado al mismo tiempo otros rasgos ps..
quicos desacostumbrados, como aumento permanente de la actividad (hi. .
pertirnia) e insensibilidad frrea unida a gran inteligencia. Podramos cali..
ficar de psicopticas a estas personalidades anormales en cuanto que por
su carcter son capaces de perturbar sensiblemente la sociedad, pero slo
una parte de la misma, esto es sus adversarios polticos o ideolgicos, y de
ningn modo sus fanticos secuaces que se les entregan, por el contrario,
103
ciegamente. Depende, pues, en este caso, del sistema referencial que nues ..
tro concepto del "perturbador" sea aceptado o que sea rechazado como un
sacrilegio. A este estado de cosas se refiere tambin E. Kretschmer al decir
de determinados psicpatas que "en los tiempos tranquilos les extendemos
dictmenes periciales y en los revueltos nos gobiernan". Lo que de todo
esto queda a salvo es, no obstante, la norma psicopatolgica del carcter
"fantico anormal" y ella es la que importa en la concepcin psicolgica.
O bien otro ejemplo de opuesta problemtica: puede ser que un nio,
aguafiestas y rebelde, aparentemente anormal, se salga del marco de una
familia psicpata con un camuflaje exterior de armona, que en realidad
conquiste luchando su paz interior en la crisis de la pubertad y que no
presente ningn carcter psicoptico a la observacin ms atenta. As
. ,
tt mue h os "denega d orestt que, d entro d e un
pued en parecer " psicpatas
aquelarre poltico, social, confesional o moral organizado como siempre,
oponen resistencia a la corriente y siguen otras normas de valores.
La discusin de las personalidades psquicas anormales suele ser de ..
masiado breve en los tratados de psiquiatra. Otro incoveniente, an
peor, es poner el acento, categricamente, en las minusvariantes pronun ..
ciadas. Adems, no se tienen en cuenta, a veces, los lmites que hay que
trazar entre los tipos de personalidades psquicas anormales clasificados
negativamente segn criterios estimativos de naturaleza sociolgica y los
individuos que son delincuentes sin tener las caractersticas de las persa ..
nalidades psquicas anormales, psicopticas. De este modo se mira tor ..
cidamente todo el problema de las personalidades psquicas anormales,
psicopticas, desplazndolo hacia la psicologa de los asociales. As se
cargan sin razn alguna todas las personalidades psicopticas en conjunto
con el sambenito de la inferioridad.
Por desgracia, en oposicin a las circunstancias de la consulta particu . .
lar, en la clnica se acumulan precisamente los tipos de personalidad cuya
presentacin en clase proporciona con mucha facilidad una imagen uni . .
lateral a los estudiantes.
Esto obedece principalmente a que encontramos en ella en primer
lugar personalidades psicopticas ingresadas contra su voluntad, por
ejemplo, para peritacin a causa de determinados delitos o sobre todo para
hacer curas de deshabituacin por txicomanas. Entre las personalidades
psicopticas ingresadas para peritaje se encuentran, adems, muchas cuyo
sindicato o seguro no cree en las molestias que ellos refieren a un accidente
corporal y que alegan como motivo de otorgamiento o elevacin de una
pensin. Entonces, los envan al neuropsiquatra preguntando si se trata
realmente de las llamadas "superposiciones psicgenas'' de molestias ms
o menos escasas realmente existentes o de una "neurosis de deseo" pura,
cuando no de un engaoso teatro muy frecuente (simulacin). Se trata
de hecho de personalidades de estructura perfectamente determinada a
veces, que sea por autntico miedo y a consecuencia de las lesiones sufri ..
das en el accidente, no se bastan a s mismos y a su familia sin las indem ..
nizaciones del seguro, sea que por el vulgar "afn de lucro" llegan a
una sobrevaloracin de sus molestias, verosmiles en modesta proporcin,
en cuya gravedad ellos mismos en parte creen. Hay adems trastornos
funcionales somticos puestos en marcha de modo puramente psquico
por accidentes o por otros sucesos indemnizables sin ningunas lesiones cor..
porales que los justifiquen en realidad, sino tan slo sobrevaloradas,
basadas en actitudes errneas angustiosas y tendenciosas. Tras ellas est
el deseo de seguridad e indemnizacin. Se ven parlisis de los miembros
'puramente funcionales, no poder andar o no poder estar sentado de ori ..
gen psicgeno, etc. A veces la lucha por la pensin se convierte en el fin
en s y al final ya no est en el centro del deseo la anhelada indemnizacin
del seguro social ni la no oficial. llamada compensacin por daos y per ..
juicios, sino ms bien el querer tener razn y obtenerla en todos los
tribunales oficiales posibles, por la que cada vez se combate con mayor
encarnizamiento.
Entre estos pacientes se encuentran muchos que por la estructura
anormal de su personalidad y su forma de reaccionar, se pueden calificar
de psicopticos. Hay individuos inseguros de s mismos y angustiados y
melanclico ..hipocondracos; encontramos querulantes hipertmicos, fan ..
ticos excitables y no pocas personalidades afanosas de estimacin o dbiles
astnicos. A menudo se combinan en una persona diversos rasgos psico..
patolgicos.
Prescindiendo de los inseguros de s mismos. temerosos de la vida,
atentos anormalmente a la seguridad y ayuda exterior, los tipos de per ..
sonalidad descritos dan de hecho una imagen negativa por completo. en el
aspecto social, de las personalidades psicopticas. Lo mismo pasa con los
inestables toxicmanos que pueblan las clnicas. En ellos encontramos de
nuevo un espectro extraordinariamente rico. Est el bebedor de aguar ..
diente primitivo, de escasas dotes intelectuales. en los lmites del ajuste
social y el artista o cientfico inteligente. exquisito, hipersensible. sibarita.
que no puede pasar sus malos humores. antojos y fases improductivas sin
cantidades enormes de nicotina. hipnticos. pervitina, preludin y tam . .
bin con mucha frecuencia alcohol. psicpata labil con un abigarrado re..
pertorio de actitudes viciosas neurticas. Entre ambos hay innumerables
variantes y rara vez depende de una pura indicacin mdica que uno
caiga inhabilitado en el desacostumbramiento obligatorio y el correccional
y el otro en la psicoterapia de un sanatorio de lujo. El mal situado social..
mente. si es por ejemplo adicto a los alcaloides o a los hipnticos. natural..
mente se convertir en delincuente con ms facilidad con el fin de procu ..
rarse "sus" txicos que el perteneciente a crculos en que la toxicomana
forma parte, a veces, de los juegos de la alta sociedad.
Personalidades, reacciones y desarrollos anormaies
105
Tambin en este caso la clnica ofrece al estudiante una seleccin

completamente negativa respecto al medio social, que da un falso cuadro
de las circunstancias reales.
A esto se aade que las personalidades psquicas anormales con reac ..
ciones depresivas, obsesivas, fbicas (phobos = el temor) y otras reac ..
cienes neurticas, as como los trastornos funcionales organoneurticos,
de frecuente presentacin en ellas y las asimismo frecuentes anomalas del
instinto sexual, rara vez se ven en el tratamiento estacionario de la
clnica y en cambio acuden a menudo a la consulta del neurlogo. Y pre ..
cisamente entre ellas encontramos a veces esas personalidades altamente
diferenciadas en todas las capas sociales que a causa de sus contradiccio ...
nes y tensiones afectivas intrapsquicas, congnitas o adquiridas en la
primera infancia y sobre todo en la pubertad, entran en dificultades
consigo mismo Yt con el ambiente. En no pocos ingresados por trastornos
de la circulacin, de los rganos respiratorios [asma], del tracto digestivo
[gastritis, ulcus, disquinesia de la vescula biliar, colitis), cefaleas y disto . .
nas vegetativas, existen tambin disarmonas psicopticas, contrariedades
sobrevaloradas y algunas veces serias crisis vitales. No todo lo "psicoso ..
mtico" es "de atribucin existencial", Muchsimo es exageracin que ..
jumbrosa de insignificancias. Es de rigor la reserva cuando ante la exis ..
tencia de trastornos psicopticos o neurticos se califican stos, despreocu ..
padamente, en el sentido de las hiptesis psicosomticas, de causa de los
trastornos funcionales somticos. Muy frecuentemente hay una "coexis ..
tencia" de neuropata y psicopata con entrecruzamientos difciles de apre ..
ciar en detalle. Damos importancia a tratar de preferencia ambulatoria ..
mente, cuando su estado lo permite, a los pacientes psicopticos con
neurosis, antes que legitimar como tal su mimada "enfermedad" con la
hospitalizacin. Sobre todo rechazamos por principio los llamados "depar..
tamentos de neurticos u y "hospitales de neurticos", Lo decisivo es ense ..
ar al paciente a comprender que no "tiene" una neurosis como se tiene
una lesin mitral, sino que es un neurtico, o mejor dicho, que se corn. .
porta neurticamente consigo mismo y con el mundo. Hay que ayudarle
a poder ser otro de nuevo. Y no a librarle de una "enfermedad".
e) La anormalidad psquica como variacin y como secuela patol gica

Puesto que deslindamos estrictamente lo anormal psquico como va ..
riacin de lo anormal psquico como secuela patolgica, tenemos que eli ..
minar ante todo el error ampliamente extendido de que la psicopata sea
una especie de psicosis "rnenor" o un estado intermedio entre salud
psquica y enfermedad. Hay que recordar siempre la advertencia de
K. Schneider de que las psicopatas no son diagnsticos de enfermedad
106
que puedan compararse con el diagnstico nosolgico de las enfermedades

somticas. En la comprensin de una personalidad psquica anormal y sus
extraas caractersticas, se trata ms bien, de describir plsticamente y a
ser posible sin el lastre de la terminologa cientfica una persona de deter ..
minada disposicin y su forma de conducta. Una personalidad psicoptica
bien comprendida, como siempre ha recalcado K. Schneider, no es otra
cosa que justamente "una persona as". Si se desea, se puede calificar
luego su carcter con estos o aquellos trminos cientficos (depresivo, hi . .
pertmico, anancstico, explosivo, fantico, inseguro de s mismo, etc.],
pero con ello no se le pone la rbrica diagnstica de una entidad nosol. .
gica como con las denominaciones "paraltico general", "delirante", "es . .
quizofrnico" y anlogas. Lo que pasa con la jerga rutinaria de la clnica
cuando se aclara un caso y para la rpida notificacin del mismo se utiliza
una abreviatura ("el seor X no es una depresin endgena, sino un
psicpata hipocondraco") no puede dar motivo a una equiparacin im . .
procedente. La disposicin psquica de un joven inseguro de s mismo, de
elevadas exigencias ticas en su moral sexual, que tiene que enfrentarse
con una tendencia al onanismo intenso porque determinada chica se ha
convertido para su instinto en meta excitante, pero inalcanzable y no rea..
lizable, es algo por completo diferente del fantstico y falto de crtica
delirio de grandezas de un enfermo de parlisis general progresi va. En
el primer caso no se trata precisamente de una enfermedad y sus secuelas
psicopatolgicas, sino de las tensiones conflictivas de una persona dis. .
puesta de una determinada manera, que se pueden seguir en todas sus
imaginables variedades y grados de intensidad desde lo anormal psquico
hasta lo absolutamente promedio y corriente, Rige aqu un "ms o me . .
nos", En la enfermedad parlisis general progresiva encontramos, en
cambio, un "una de dos" caracterstico de toda autntica enfermedad. Una
persona tiene una parlisis general o no la tiene, no hay trmino medio.
Aun cuando la parlisis pueda ser leve o grave por su sintomatologa o
estar en su perodo inicial o en su terminacin, una de dos, o existe o no.
d)
Sufrimiento y enfermedad
Adems, y ello nos librar de falsas consecuencias, hay que pensar en

lo siguiente: una persona que segn el equvoco uso del lenguaje est
"enferma" de nostalgia, de amor desdeado o de ambicin insatisfecha
sufre muchsimo, pero, sin embargo, slo est "enferma", metafrica . .
mente. Como muestran estos ejemplos, empezamos a navegar concep. .
tualmente cuando tomamos el sufrimiento de un estado como criterio para
decidir: enfermo o no enfermo. Un paraltico general alegre y expansivo
sufre tan poco de la enfermedad destructora de su personalidad y amena . .
zadora de su vida como un manaco placentero, mientras que, por ejem . .
107
plo, algunos psicpatas inseguros de s mismos se ven obligados a soportar

la mayor parte de su vida como un doloroso tormento.
Si en raros casos excepcionales se habla de que determinada reaccin
anormal de la personalidad (neurosis) tiene "valor de enfermedad" t no
hay que entenderlo literalmente, pues el sufrimiento o la perturbacin
por la anomala es de otra procedencia- y posee estructura diferente de todo
lo psictico. nicamente se quiere caracterizar la extraordinaria proporcin
de la reaccin anormal y sus consecuencias.
El concepto de enfermedad a que nos atenemos es, de acuerdo con
K. Schneider, mdico. Se funda en las anomalas de la estructura y fon. .
cin del cuerpo, o sea de sus rganos, producidas de formas diversas. Si
una noxa primaria o secundaria, comprobable morfolgicamente o fun . .
cional (la investigacin an est en sus comienzos a este respecto)t
afecta al sistema nervioso central, sobre todo al cerebro, en muchos casos
se producen trastornos psquicos en el sentido de las psicosis de base or. .
gnica. Estamos convencidos de que tambin en las psicosis endgenas se
aclarar un da el evidente papel de los factores somticos.
En cambio, en las personalidades psquicas anormales como variacio. .

nes, no tenemos indicios de malformaciones ni trastornos funcionales del
cuerpo.
Hemos de exceptuar algunos tipos de personas, numricamente de
poca importancia, vistos en conjunto, con anomalas psquicas basadas
en irregularidades endcrinas de carcter constitucional, llamados eruio . .
crinpatas (cf. ms arriba).
Es notable que E. Kretschmer (cf. apndice) haya podido demostrar
impresionantes relaciones de frecuencia entre determinados tipos de tem . .
peramentos psquicos y la constitucin corporal y no slo, por cierto, en
ciertas variantes de personalidades psicopticas, sino en el campo de lo
promedio. (Estas investigaciones partieron del descubrimiento de rela . .
ciones entre constitucin y psicosis endgenas.) Habra podido esperarse
que de la endocrinologa y de las orientaciones kretschmerianas se hu. .
hieran obtenido las bases somticas de una tipologa de los psicpatas.
Esto result un error, pues tales correlaciones no se pueden hacer con
verosimilitud ms que en una modesta parte de todas las variantes tipo . .
lgicas de las personalidades psicopticas. Admitiendo o no la teora
kretschmeriana de constitucin y carcter, permanece firme, por supues. .
to, que cuando podemos comprobar exclusivamente variantes psquicas
del ser, del comportarse y del reaccionar, siempre est presente el subs . .
trato corporal, aun cuando su papel escape a nuestra comprensin. Por lo
tanto, las personalidades psquicas anormales no se diferencian ni un pelo
de las personas que no son anormales.
108
e) Correlacin simultnea e interaccin de las funciones somatopsquicas

Las manifestaciones vitales del hombre viviente, unitariamente inte ..
grado, se nos presentan y nos son accesibles de tal suerte que la mayor~
de las veces llaman la atencin del observador fenmenos de orden ps ..
quiso o de orden somtico que requieren una investigacin con los m ..
todos adecuados a cada caso.
Pongamos un ejemplo : frente a una fractura por torsin de la ro ..
dilla nos in teresa en primer lugar el mecanismo del accidente y pasan al
segundo trmino las cuestiones absolutamente relacionadas con l (pero
no ms) de si el esquiador iba distrado en el descenso y en caso afirma ...
tivo por qu razn, de si se confi demasiado y por qu motivos cons..
cientes o inconscientes si fue as y de lo que pas por su psique en el
momento de caer y producirse la fractura. O tambin: en un trauma
craneal nos interesan la localizacin y la reversibilidad de la lesin cere..
bral y no las vivencias del enfermo en el momento del choque de su
velomotor con un camin. Por el contrario, en una reaccin celosa de una
persona interesan preferentemente sus vivencias y complejos psquicos
y no su rubor o palidez, su secrecin adrenalnica o su presin arterial.
Si queremos comprender al celoso, hemos de pasar por completo a un
segundo plano el hecho de que estos celos no sean posibles, sin duda
alguna, sin correlacin con funciones somticas del sistema nervioso cen ..
tral (es decir, en la narcosis profunda, por ejemplo). Con palabras muy
sabias Y: en su mayora, vanas, se ha postulado que hay que comprender
simultneamente al hombre a toda costa si se quiere saber de l "algo
humano" y que sera una equivocacin hablar slo de lo "psquico" y de
lo "fsico". El resultado puede ser el siguiente: Schultz .. Hencke, por
ejemplo, con la expresin correlacin simultnea crey poder calificar de
pseudoproblema el problema cuerpo .. alma y darlo por superado histrica ..
mente. Slo en virtud de la imperfeccin de los mtodos exploratorios de
que disponemos en la actualidad, no se pueden poner de manifiesto por
completo todo el lado psquico y todo el lado fsico contenidos en todo
proceso. As, en un caso parece formar la verdadera estructura del fen ..
meno tan slo una causa fsica y en otro tan slo una psquica. Hasta
aqu seguimos en absoluto a Schultz .. Hencke. Pero cuando opina que hay
que poder concebir fundamentalmente en un aspecto comn las leyes ma ..
teriales y psquicas, pasa por alto precisamente las leyes propias de las
categoras en la estructura del individuo integrado en unidad viviente.
Schultz .. Hencke desarroll estas ideas suyas a ejemplo de los "descarga ..
dores de ondas electromagnticas", de los que uno, llamado cuchillo,
penetra en otro equivalente al cuerpo humano. De la misma manera,
de un descargador de ondas que representa una persona de gestos ame ..
Person_alidades, reacciones y ~esarrollos anormales
109
nazadores, penetraran ondas por los rganos de los sentidos de otro des..
cargador de ondas, llamado hombre amenazado y provocaran en l los
mismos procesos materiales.
Es palmario que estos "aspectos comunes" y otros parecidos no per . .
miten enterarse bien ni de las leyes materiales ni de las psquicas.
Se necesita meditar mucho en la autntica problemtica oculta en
tales frases hechas, tan modernas hoy, que como en nuestro ejemplo
queda borrada por una pseudosolucin insuficiente. No cabe duda quet
a pesar de todas las dificultades, el mejor modo de explicar las particu . .
laridades clnicas es el modelo mental de la accin recproca ('-dualismo
emprico" en el sentido de K. Schneider).
Desde este ngulo visual no puede imaginarse nada psquico que no
corresponda a algo somtico y lo mismo hay que aceptar de lo opuesto,
tanto en los dominios de lo normal como en los de la psicopatologa. Al
estado de nuestros conocimientos corresponde una escala variable de com . .
prensiones, por desgracia no tanto de la verdadera ltima esencia de las
conexiones como de su presencia.
Recurramos de nuevo a un ejemplo: es sabido que la afectacin del
cerebro por la spirochaeta pallida y las reacciones del organismo a este
ataque son la causa del cuadro psiquitrico . . neurolgico de la parlisis ge..
neral progresiva. En cambio, todava estn en gran parte pendientes de
solucin y reservadas a investigaciones ms amplias las cuestiones rela. .
tivas a la medida en que la localizacin del proceso morboso en el ce..
rebro, la intensidad de la afectacin del organismo, las caractersticas del
cerebro enfermo o las peculiaridades estructurales de naturaleza caractero..
lgica de la personalidad afectada, determinan que la psicosis se presente
en forma expansivo .. manaca, aptico . . depresiva o estuporoso. .demencial.
Es seguro que tambin el estado psquico de una grave tristeza reac. .
tiva tiene alguna correspondencia en la fenomenologa somtica que po. .
demos comprender tan poco como la correlacin somtica de las dotes
musicales, el talento [ingiiistico, la inseguridad de s mismo, la volubili ..
dad, el afn de estimacin o una parafilia sexual (por ejemplo un feti ..
chismo. determinado], pero es insensato querer buscar los fenmenos so ..
mticos. Ciertamente, podemos imaginarnos en este terreno la totalidad
de la persona triste que llora y considerar y describir su existencia en el
mundo. Sin embargo, tristeza y llanto no son ni mucho menos dos as..
pectes de un mismo fenmeno y no hay nada ms necio que la tan citada
frase: "No lloramos porque estamos tristes, sino que estamos tristes
porque lloramos". Tambin se puede llorar de alegra, alivio, sobresalto,
ternura o impaciencia. La tristeza puede preceder mucho tiempo al
llanto y tambin ste se puede contener por diversos motivos. Fenmenos
somticos o psquicos, a pesar de sus interacciones pueden, por as decir,
"tomar el mando" transitoriamente por su duracin e intensidad y domi ..
MANUALDE PSIQUIATRA.-
IIO
nar la escena que est al alcance de nuestras miradas. El llanto no nos

dice nada decisivo acerca de la estructura real de la tristeza presente,
acerca de la accin recproca de vivencia y personalidad. Por su valor no
nos interesa la secrecin lacrimal en el llanto ni el tipo de respiracin en
el sollozo, sino el motivo y la elaboracin de la tristeza en comprensivo
anlisis psicolgico.
En todos los problemas de las relaciones somatopsquicas hay que te ..
ner presente cundo es importante buscar el centro de gravedad en una
o en otra fenomenologa, cundo tenemos que contentarnos con la acep..
tacin ntica de un substrato corporal portador del estrato psquicornental,
debiendo analizar los procesos psquicos con los mtodos adecuados a la
exploracin psicolgica. Los problemas psicosomticos en sentido estricto
se plantean cuando empiezan las alteraciones psquicas -pensando impl ..
citamente en su substrato somtico- y adems repercuten en la base so ..
mtica portadora provocando trastornos de la funcin de determinados
sistemas orgnicos. Es ste, en realidad, un campo inagotable y tan inte ..
resante como la accin opuesta sobre la psique de las alteraciones som..
ticas primarias, en particular del sistema nervioso central.
Tras esta breve indicacin de las cuestiones fundamentales, si hemos
de deslindar lo anormal psquico como variacin de lo anormal psquico
como secuela patolgica, tenemos que examinar el problema an ms de
cerca. Al hacerlo, 11.amamos de nuevo la atencin del estudioso crtico
sobre los inconvenientes y dificultades que resultan. Precisamente cuando
se trata de cuestiones fundamentales de patologa psiquitrica, estos Elementos quieren estimular a la consideracin propia de los problemas pen ..
dientes y a la meditacin y observacin de los mismos y no limitarse a
proporcionar un mnimo claro y sencillo de material cientfico.
f)
Acerca del concepto de norma promedia o real
En primer lugar, algunas advertencias complementarias al conceptc

de norma: la norma de valor, tpica o ideal, no apta para nosotros en el
problema de las personalidades psquicas anormales y de las reaccione:
vivenciales anormales -pero que siempre contamina casi inadvertida.
mente y sin que debiera ser as nuestro concepto, ajeno al valor, de nor.
ma promedia o real {Mller.. Suur)- es muy intuitiva y concreta en si
limitacin eventual, lo que no se puede decir de la norma promedia
elaborada siempre con gran imprecisin por el observador. Toda edu
cacin trabaja con normas de valor. Cualquier programa de direccin hu
mana organizado tradicionalmente, sigue tales normas que, culturalmen
te, pueden ser bienhechoras o perjudiciales. Freud ha sealado cmo la,
normas de valor de carcter tico. . sexual o religioso caracterizan la forma.
cin del super . . yo {normativa de la conciencia). La historia ensea, po
I II
otra parte, cmo, cuando se sabe pulsar el teclado de la psicologa de masas, las normas de valores pueden erigirse en espantajos para adormecer
la conciencia de pueblos enteros y hacer a los hombres dciles para toda
suerte de adiestramientos abusando de su fervor por las normas ideales.
Con toda razn ha hablado Mller . . Suur de los impulsos imperativos originados en las normas de valor, que no tienen validez objetiva, pero que
son de enorme importancia para grupos de hombres de ideologa horno . .
gnea o "coordinada", Inconcebible menosprecio y odio que llega al ms
cruel exterminio, caen sobre el hereje apstata y sobre el defensor de dis . .
tinta norma de valor. tan pronto como las circunstancias se caldean un
poco y se desconcha el delgado barniz de tolerancia y humanidad sopor.tado de mala gana, lo mismo si se trata de normas de clase que de raza,
de nacin o confesionales.
Frente a estas normas de valor, en las que; como es natural. est enraizada la tradicin conservadora de los mejores valores y que en su re. .
verso amable dan motivo a tipificaciones caricaturescas ("el ingls", "el
manager", "el profesor", etc.], la norma promedia car.ece fundamental . .
mente de valores. Si se trata de concebirla en concreto resulta, cierta . .
mente, muy poco intuitiva, de suerte que es ms fcil decir lo que no
cuadra con el promedio habitual que llenar de conceptos este amplio
esquema de experiencias, tal como es posible con facilidad con todas las
normas de valor.
Naturalmente, tampoco carecen de fundamento las normas prome . .
das. En primer lugar dependen del campo de experiencias personales del
enjuiciador, de lo mucho o lo poco que sabe de los hombres. Adems.
en muchos problemas, debe tener en cuenta un sistema de referencia
restrictivo sin el cual todo se confundira todava ms. Tornando un ejemple de la psicopatologa: Si nos preguntamos si la estructura del carcter
inseguro de s mismo de una persona que intenta compensarlo con modales marcadamente bruscos, sufre tensiones intrapsquicas de intensidad
superior a la promedia, slo a base de nuestro conocimiento de la psique
humana podemos hacer el deslinde de lo que es ms y de lo que es
menos del amplio promedio. Claro est que hay estructuras de la perso.nalidad tan difundidas que no precisamos ningn sistema de referencia
al preguntarnos si una conducta puede calificarse de normal o de anormal.
Presuponemos, naturalmente que no consideramos a esta persona en un
espacio enrarecido, sino como individuo vivo en su medio social. Nuestro
concepto emprico. de lo normal se relativiza mucho cuando hemos de en . .
juiciar circunstancias sometidas a influencias histricas o regionales, rnayores que las de los factores de humor, temperamento y propio valor, bas. .
tante iguales en todas partes y en todas las pocas, que intervienen en
la e~tructura del carcter humano. Supongamos, por ejemplo. que hemos
de Juzgar cunto excita normalmente y por trmino medio los nimos.
112
la creencia en brujas y en magia negra que, en un caso concreto, ha dado

lugar a que en una aldea una familia sospechosa de brujera fuera sorne..
tida a las mayor.es vejaciones y malos tratos, llegando los vecinos en su
sana mentalidad popular a pegarle fuego a la casa. Si queremos saber en
qu medida debemos ver en la creencia en las brujas un tema frecuente
de religiosidad mgica o una anomala extraamente curiosa y atvica,
ser de importancia el modo como tomamos nuestro concepto de nor ..
ma. Nuestra curva normal cambiar muchsimo segn que consideremos
la poblacin de determinados caseros solitarios, una provincia, una gran
ciudad de una regin industrial, Alemania, Europa o el hombre actual,
sin hablar para nada de los aspectos histricos.
g) Acerca del concepto de enfermedad en psiquiatra

La tesis establecida al principio de que anormal no debe significar
enfermo, ya que tambin conocemos lo anormal como variante y moda ..
lidad de la norma, est suficientemente justificada. La proposicin inver ..
sa "lo enfermo es anormal" presenta, en cuanto se la examina con dete ..
nimiento, algunas dificultades no carentes de inters que nos enfrentan
con el concepto de enfermedad y, adems, nos evidencian que cuando se
trata del problema sano o enfermo {es decir, normal o anormal), ya no
tenemos bastante slo con el puro concepto de norma promedia. Hay en
l implcita una valoracin que no se deja eliminar.
Si permanecemos en lo formal resulta la conocida objecin de que
una enfermedad inequvoca, como, por ejemplo, la caries dental de los
nios, est tan difundida que se puede comprobar, por trmino medio,
en la mayora de un grupo sometido a observacin. Por lo tanto, en el
sentido de la norma promedia, la caries den tal es lo normal y la den tadura sana la excepcin de la regla. Jaspers ha puesto tambin un ejemplo
digno de consideracin, que aborda indirectamente el problema de la en ..
fermedad. Argumenta Jaspers que si se estudiase el fenmeno psquico de
la inteligencia del hombre, es decir, el grado normal de inteligencia de la
especie homo sapiens, probablemente se hallara que la inteligencia t ..
pica de esta especie (es decir, la humana) se encuentra normalmente en
un grado que no responde a lo que sera de esperar. "El grado de inteli ..
gencia de la mayora de las personas no se encontrara muy alto; o dicho
de otro modo, la mayora de las personas seran relativamente poco inte ..
ligentes; o an de otra manera: en el hombre es normal un grado relativamente escaso de inteligencia, la mayora de los hombres es bastante
tonta, tambin hablamos de debilidad mental fisiolgica. Hay que contar
con que en una comprobacin del "grado" normal de inteligencia, resulta
que la mayora de las personas son poco inteligentes. Se podra suponer
que los hombres de inteligencia superior al "promedio" no seran nor-
113.
males a causa de esta superioridad; pero parece contradictorio que no

sean normales los hombres "promediamente" inteligentes, como se dedu . .
ce de lo antes dicho. Esto obedece a que, por lo general, no nos referimos
al promedio de los valores medios efectivos, segn el cual se dira al hablar
de "inteligencia media": el hombre medio es tonto; luego la tontera es
normal. Cuando decimos que una persona es inteligente, significamos que
se distingue de la masa tonta por su inteligencia y, por lo tanto, signifi . .
camos que tiene una inteligencia superior al promedio. Hay implcito aqu
un concepto de valor que se encerrara en la proposicin: el hombre nor . .
mal debe ser inteligente, luego la tontera no es normal, sino anormal",
Exactamente igual ocurre con el concepto de salud. En l hay impl . .
cito un concepto de valor que no se puede eliminar. Respecto a la enfer . .
medad dice Jaspers atinadamente que sera mejor atenerse a toda una
serie de conceptos del ser y del acontecer, tales como, por ejemplo, trauma,
tumor, infeccin, trastorno de las secreciones internas, etc. En efecto, si se
intenta establecer un concepto general de enfermedad se incurre con faci. .
lidad en definiciones viciosas de la especie de entender sencillamente
por enfermo algo nocivo, indeseado y mediocre, con lo que se traspasan los
importantes lmites de determinados grupos de los anormal como mera
variacin, puesto que tambin en ellos, como hemos indicado, se encuen . .
tra lo indeseado y lo mediocre. El mismo reparo encontraramos si con
completa generalizacin quisiramos hacer de la "anomala" un criterio
de enfermedad. Habra que considerar tambin la estructura y la gnesis
de la irregularidad. Atenindonos en particular a nuestro problema psi. .
colgico podemos adherirnos de nuevo a Jaspers que ha llegado a las
siguientes conclusiones: Al enjuiciar si algo es enfermo, en lo psquico
se parte mucho menos del promedio que en lo somtico; pero si se for . .
mulan los conceptos de normalidad, adems de los biolgicos de conser. .
vacin de la vida y de la especie, de la evitacin del dolor, etc., se enu . .
meran tambin, utilidad social, capacidad para la felicidad y el contento,
unidad de la personalidad, armona de las cualidades, constancia de las
mismas, desarrollo perfecto de todas las disposiciones, tendencias e im . .
pulsos en armnica sintona, es decir, mltiples conceptos de valor. Por
eso, el adjetivo enfermo, en su generalidad, no enuncia nada en la esfera
psquica. El dictamen de que una persona est psquicamente enferma no
nos informa de nada ms que cuando sabemos de fenmenos y procesos
"determinados y concretos que suceden en su alma".
h)
Psicopata, neurosis y enfermedad
Importa, pues, el conocimiento de estos fenmenos psicopatolgicos

determinados y concretos y aqu vuelve a cerrarse el crculo al ser los
conceptos de normalidad arriba enumerados, capacidad para la felicidad,
114
armona de las cualidades, etc., valores que, como los de una autntica
enf;~edad, pueden estar perturbados por una anomala psquica no pa . .
tologrca. Tenemos, pues, que atender a este ser y suceder, determinado
y concreto, si hemos de responder a la pregunta: es enfermedad o no?
Pero mucho ms difcil es decidir otra cuestin que ilumina otra cara
del problema de la personalidad psquica anormal. Se trata de si, aparte de
las variaciones de intensidad imaginables en los rasgos y formas reaccio. .
nales de la personalidad, hay tambin peculiaridades cualitativas que pue . .
dan separarse, por principio, de las innumerables personalidades "nica . .
mente anormales en un grupo caracterstico de "psicpatas", "propia . .
mente dichos" o "neurticos". Estos intentos -que no consideramos rea . .
lizables- se han emprendido principalmente por dos motivos: por una
parte por la carencia ya en su fundamento, de punto de apoyo de "lo"
neurtico y. por lo tanto, de la posibilidad de referir "la" neurosis a un
nico trastorno bsico central y de legitimar esta neurosis en su lugar
nosolgico como enfermedad entre enfermedades. El nmero de intentos
de definir "la" ndole y "del" neurtico y "de la" neurosis y de nter . .
pretar a partir del transtorno fundamental hipostasiado en cada caso "la"
existencia "del" hombre "neurtico", fracasados necesariamente por prin . .
cipio, llena volmenes enteros y es una empresa preferentemente literaria.
No existen ni "el" neurtico ni "la" neurosis, sino que en todas las
personas hay innumerables caractersticas y formas de conducta psicop. .
ticas y, por tanto, innumerables formas fenomenolgicas de cmo y cun . .
do una vida puede descarriarse y def armarse neurticamente e infinitos
ejemplos de cmo esto se presenta y se traduce. Los autores de especial
orientacin a las ciencias del espritu han sido y son incansables en pro . .
clamar posibilidades siempre nuevas, en absoluto supuestas, de la frus . .
tracin humana como la causa de la neurosis, sin hablar de las infinitas
teoras diferentes entre s, sobre el origen de la neurosis de las numerosas
escuelas analticas y autocalificadas de psicologicoprofundas en Alemania
y en el extranjero. {Se encuentran pormenores en la seccin acerca de las
reacciones vivenciales anormales.) Todas adolecen de la absolutizacin
de tesis justificadas en ste o en el otro caso y adecuadas a la interpreta . .
cin de determinados casos desde el punto de vista de una psicologa
impulsivodinmica, orientada de sta o de la otra manera. El xito o el
fracaso en la prctica nos ensea que en la teraputica de los trastornos
neurticos es muchsimas veces de importancia del todo secundaria que
el psicoterapeuta sea discpulo ortodoxo de Freud, discpulo de [ung,
Karen Horney, Scholtz Hencke, Frankl, Kretschmer o Sullivan o quet
Dios no lo quiera, siga su propio mtodo teraputico. Los psicoterapeutas
destacados no se forman en universidades o institutos experimentando a
una edad, apenas an capaz de crtica independiente, la influencia, fre . .
cuentemente en extremo parcial, de una sola orientacin de escuela con el
115
correspondiente anlisis instructivo, sino que, como todos los mdicos ex. .
celentes, son casos fortuitos. Para la mayora promedia considero grande
el peligro de esquematizar, en el sentido de un determinado patrn con. .
ceptual de la psicologa de las neurosis, la plenitud de lo vivo que se les
viene a las manos si la enseanza no brinda la posibilidad de estudiar las
diversas teoras y mtodos, con frecuencia discrepantes entre s, lo que,
por cierto, no se puede realizar sin una drstica reduccin del perodo de
estudios, completamente insostenible, de las diversas sociedades e insti . .
tutes que es peculiar de la medicina.
i)
Psicopata y delicuencia
Hay que mencionar otro importante asunto que en cierto modo se

acerca al otro polo de la dificultad del concepto de los anormales psqui . .
cos, en particular de las personalidades psicopticas o de los neurticos.
Tropezamos a menudo con un grupo de personas poco considerable,
de estructura en s abigarrada y mltiple naturalmente, que nos causan
gran preocupacin. Perturban y no se adaptan a la comunidad o, para
definirlos con una expresin, hoy de efecto muy patriarcal, son personas
malas, por bajo de lo normal, incluso malvadas. Pues bien, ahora se plan . .
tea la pregunta: qu piensan de estos fenmenos los psiquiatras que
atribuyen carcter de enfermedad a las psicopatas y a las neurosis por la
anomala de su naturaleza, apartada de la normalidad? Calificarn de
enfermo el individuo simplemente, malo, inferior, a causa de este su
carcter o tambin al delincuente en el que slo llama la atencin la ano. .
mala, pero no un sntoma patolgico de una psicosis bien determinada,
pudiendo esta anomala ser comprendida en las categoras con las que
definimos los rasgos esenciales de las personalidades psquicas anormales,
pero no enfermas {labilidad, insensibilidad, hipertimia, afn de estima . .
cin, etc.)? La mayora de los que en otras circunstancias afirman tan de
buen grado que psicopatas y neurosis son enfermedades y deben estimar . .
se y considerarse lo mismo que una parlisis progresiva o una esquizofre. .
nia, retroceden ante las consecuencias de calificar sin ms de enfermos
igual a las "malas" personas que a los delincuentes y tratarlos, asistirlos y
"curarlos" como tales dentro de la sociedad humana. En el lugar corres. .
pendiente se sealan las fatales consecuencias de tal postura fundamental
para la responsabilidad en procesos penales. Si "el" neurtico ha sido juz . .
gado como un. psictico por el tribunal, la mayora de las veces ser ex. .
culpado en el futuro, sobre todo si por parte psicoterpica se sobreestiman
todas las motivaciones psicolgicas o incluso se conciben en el sentido de
causa inevitable.
Respondiendo al espritu de la poca, en el futuro entraran en juego
cada vez ms y seran decisorias interpretaciones hipotticas apenas obje. .
II6
tivables, pero muy atractivas para los profanos. Hoy mismo es muy
poderosa la supersticin de que todo acto humano se puede analizar y
comprender siempre en los menores detalles de su determinacin psicol..
gica, slo con que la "psicologa profunda" ilumine sus ms ocultos en ..
tresijos. Pinsese en que el "curar en vez de castigar", absolutamente re . .
comendable en determinados casos bien delimi tados, amenaza con con..
vertirse y en parte se ha convertido ya en una funesta consigna de los
tribunales de menores. Cada vez se trata ms al criminal slo como la la . .
mentable vctima de una juventud sin alegra y de frustraciones de la
primera infancia. Se tiene miedo de no estar a la ltima y de pasar por
anticuado en caso de mantenerse alejado de esta corriente de poderosa
inspiracin estadounidense segn la cual cualquier profano intelectual,
dotado nada ms que de alguna fantasia, puede, por lo que se ve, echar
su cuarto a espadas "comprendindolo tocio u.
Qu cabe decir del tan discutido problema de distinguir en el sen. .
tido de un diagnstico diferencial exacto lo que es "slo delictivo" de lo
"delictivo psicoptico"? Esto slo se requiere, en realidad, cuando se co . .
mete el error de poner una censura entre ambos como entre "enfermo" y
"sano", es decir, cuando las psicopatas y las reacciones vivenciales y
desarrollos anormales (neurosis) se colocan en el mismo rango que las psi. .
cosis. Sin embargo, guardndose de esta equivocacin y orientacin por
el concepto superior, desarrollado ms arriba, de la personalidad psquica
anormal no surgen estas dificultades. Entonces se comprende sin esfuerzo
que psicopata o neurosis no significa diagnstico de enfermedad ni aun
en los delincuentes, sino que con tales vocablos no pretendemos nada ms
que describirlos como personas con sus variables formas de ser y reacciones
ms o menos alejadas del discreto trmino medio. En el caso particular
hay que examinar en qu medida influye la psicopata comprobada en la
conducta delictiva.
j)
Psicopata y neurosis
Las personalidades psicopticas slo se describen tipolgicamente se ..

gn cualidades y formas de conducta particularmente significativas y para
tales tipologas sistemticas o asistemticas hay diversos puntos de apoyot
que vamos a referir a continuacin. Al tratar de las neurosis se pondr
de manifiesto que hay entre ellas, con toda su amplitud de variaciones
individuales, una considerable cantidad. quet por as decirlo, recogen y
tienen como motivos principales los temas favoritos del hombre y quet
adems, en cierto nmero y clase de reacciones vivenciales y desarrollos
de la personalidad anormales, siempre llaman la atencin por determinadas
actitudes y anomalas funcionales psquicas. A causa de su expresividad
preferimos aqu el trmino "psiquismott al ms usual de "mecanismos ps ..
quicos", Se ha intentado hacer de estas anomalas funcionales un diagns ..

tico diferencial entre lo "neurtico propiamente dicho" y lo meramente
"anormal psquico", pero, estamos convencidos de ello, sin la menor
justificacin.
Al hacerlo as se pensaba en fenmenos de la dinmica impulsiva
como, sobre todo, las regresiones de la lbido o en inmad uraciones y re..
tardaciones infantiles y en fenmenos muy complejos tales como repre . .
siones, identificaciones y proyecciones. Los trastornos de la evolucin
personal en el sentido de la psicologa compleja de C. G. Jung se absolu . .
tizaron como obligatorios en el mecanismo de las neurosis, tanto como el
complejo de Edipo no dominado en el sentido de Freud. De todo esto
hay en abigarrada abundancia y da tras da tenemos que ver con ello
en la prctica neurolgica, lo mismo si dejamos los diferentes fenmenos
psicopatolgicos en su lugar, clsico en cierto modo, dentro de las teoras
dogmticas de las distintas escuelas, que si hemos adquirido modos pro . .
pos de ver la psicologa de las neurosis. El yerro en que siempre trope ..
zamos, no obstante, en el de atribuir a uno de estos complejos, a uno o
a varios de estos trastornos funcionales corrientes en muchas neurosis, el
rango de un trastorno fundamental en todo el acontecer psicoptico y
neurtico. Por suceder as, en efecto, corrientemente, la mayora de las
interpretaciones de la neurosis procedentes de teoras de escuela tienen a
menudo algo de forzado, de construido y de vaco. Se conoce ya de ante ..
mano que se va a deducir la interpretacin que el correspondiente esquema
adopta como base gentica de los fenmenos psicopatolgicos y esto sig. .
nifica un empobrecimiento en cierto modo ingenuo de las posibilidades
de concebir la multiplicidad de las manifestaciones psquicas. En todo
caso, la presencia o ausencia de los llamados mecanismos neurticos no es
a propsito, en modo alguno, para posibilitar una definicin y deslinde
de "las" neurosis de validez general. En primer lugar, y lo veremos en
las diferentes definiciones de la neurosis de autores experimentados, se des. .
criben como "neurosis" tipos infinitamente distintos de actitudes anma . .
las que no presentan en absoluto otras caractersticas comunes que las que
emanan, precisamente, de todas nuestras consideraciones; esto es, que no
tienen nada que ver entre s, que se apartan de lo "normal" en las direc ..
ciones ms diversas y que, por lo tanto, resultan ser anormales. Tienen tan
poco de comn entre s como una personalidad psquica anormal que ca. .
lificamos de depresiva con otra que presenta los sntomas del hipertmico
farsante ansioso de estimacin. A ambos no los une exteriormente ms
que el ser personalidades "anormales", Exactamente igual pasa con las
neurosis. Aqullas con determinados "psiquismos" psicopatolgicos esbo. .
zados ms arriba, slo constituyen determinados tipos y hay bastantes
otras que carecen de tales psiquismos por completo. As pues, en exacta
analoga con el comportamiento de las personalidades psicopticas, no
u8
existe ningn rasgo comn entre una neurosis con sntomas obsesivos en
defensa de prohibidos impulsos sexuales y determinadas formas de neurosis nogenas (Frankl) o existenciales (v. Gelbsattel). Slo un forzado
afn de construccin mental que a beneficio de un sistema imaginario
tiende a toda costa a "la" neurosis como una entidad patolgica ficticia,
no existente en realidad, trata, con conceptos generales tan vagos como
"inhibicin" o "prdida del sentido de la vida" y otros parecidos, de en . .
centrar a la fuerza un denominador comn que haga coincidir la igualdad.
Debemos, adems, alejarnos decididamente de una actitud moraliza ..
dora, difamadora de las personalidades psquicas anormales, tal como la
que -recientemente defiende Stumpfl, que escoge lo "autntico" como criterio y decreta: "En oposicin con los conflictos autnticos, todos los conflictos neurticos son "inautnticos", es decir, se basan en autoengaos y
en la incompatibilidad de tendencias divergentes", De nuevo se generaliza inadmisiblemen te una posibilidad.
Una razn esencial para querer facilitar un deslinde absoluto [imposible, desde luego, de conseguir) mediante la comprobacin de los citados
psiquismos neurticos, se apoya en las ms que justificadas consideraciones
ya mencionadas en contra de la simple equiparacin de lo delictivo o ticamente reprobable con lo psicoptico, Estas dificultades se _pueden eludir
por completo analizando cuidadosamente en cada individuo si sus cualidades psicopticas bien definibles y conocidas, por lo dems, tipolgicamente, tienen o no un papel decisivo en su delictividad o fallo tico [vase ms arriba). Si no se pueden comprobar tales rasgos psicopticos, el interesado es "normal" en cuanto a un dictamen psicopatolgico; pero la
anomala social o el fallo tico se pueden calificar de "anormales" slo apli ..
cndoles una nortna moral, cosa completamente diferente.
As Jaspers, con su orientacin, que nunca se tomar bastante en serio,
de no calificar de "neurtica 0, ni siquiera de "enferma u, a la inferioridad
tica, invita a meditar en una situacin que induce a echar abajo todos los
lmites. Jaspers establece que las dificultades psicolgico.-existenciales son
absolutamente humanas, no neurticas. A este respecto habra que decir
que entre otras cosas importa saber precisamente cmo se solventan estos
problemas propios del hombre y si se origina un sufrimiento tan fuerte
que perturba todas las potencias psquicas y del que . no es posible, sin
ayuda, encontrar salida. Lo que se pone a discusin, pues, es de nuevo
la dimensin de un estado que, como todo lo psicoptico y neurtico, slo
est separado de lo habitual por lmites imprecisos. "No se puede negar",
dice Jaspers, que las dificultades generales de la vida tienen un papel
esencial en la mayora de las neurosis, pero por frustraciones de la vida,
por falta de autointerpretacin, por acciones reprobables, no se originan
en modo alguno neurosis, sino personas inferiores caracterolgicamente.
Personal,idades, reacciones y desarrollos anOTmales
119
Es la diferencia entre las innumerables personas existencialmente inferio ..

res, pero sanas, y los neurticos, o entre bajeza y enfermedad.
Siempre hay que volver a considerar lo anormal psquico como va ..
riante sencillamente en su forma de presentacin. prescindiendo. a ser P"
sible, de las teoras. Cuando estn presentes particulares "mecanismos
psquicosu, que pueden llamarse neurticos si as se quiere (lo que slo es
cuestin de ponerse de acuerdo) hace tiempo que no existe una desviacin
cualitativa duradera del trmino medio de lo general humano. Por el con..
trario, se pueden aducir muchas pruebas de que la presencia de "meca ..
nismos psquicos" que equivocadamente se acostumbran a llamar "espe ..
cficamente neurticos", tales como, por ejemplo. represiones, proyeccio..
nes y transferencias, nunca estn exclusivamente reservados a las persona..
lidades psicopticas y sus reacciones anormales. sino que los encontramos
tambin en personalidades que en absoluto pueden clasificarse de "neu ..
rticos", e incluso en toda psique humana. De nuevo es aqu decisiva la
dimensin, la relacin con la total estructura de la personalidad, de la que

depende la cuestin de la incorporacin de estas funciones y en su caso
de su carcter perturbador.
Por este motivo, hasta un conocedor del problema de los psicpatas

tan avezado como el internista R. Siebeck encuentra las mayores dificul . .
tades para formular sus definiciones, evidencindose de nuevo que todas
las tentativas de asentar psicopatas y neurosis en el terreno de los pro. .
cesas patolgicos estn, por principio, condenadas al fracaso.
Totalmente en el sentido del criterio por nosotros representado dice
Siebeck que si se quieren evitar equivocaciones no se debe hablar "de la
neurosis", sino de reacciones neurticas o de personas neurticas. Trata
de lograr una definicin que, como se ver inmediatamente, tampoco
puede apoyarse en una alteridad substancial concreta respecto a la esfera
de lo psicolgicamente normal, por mucho que, sin duda alguna, lo de. .
see. Por lo tanto, las inserciones correspondientes, como es propio ele la
naturaleza de las cosas, tienen que relativizarse con ms o menos claridad
en los mismos intentos de definicin. "El concepto de lo "neurtico" est
determinado por facto.Yes patgenos especiales ... Lo que aqu sera deci..
sivo es la psicognesis, pensando nosotros, ciertamente. que no hay nada
psquico sin lo somtico, slo que cuando hablamos de "neurtico" pone . .
mos lo "psicgeno" en el primer plano. porque estamos convencidos de
abarcar as los puntos de vista ms importantes para su entendimiento
y tratamiento", Sin embargo. y hay que subrayarlo muy especialmente,
no todo lo psicgeno es "neurtico" para Siebeck. Al contrario, entiende
por "neurtico" algo descaminado, desacertado. perturbador. que falta en
la vida sana o que si existe no desempea en ella este papel. (El subra ..
yado es nuestro.) "Es propia del neurtico una dinmica psquica particu . .
lar errada de algn modo. Surge de difciles vivencias opresoras que afee. .
120
tan los estratos profundos, desatando all tensiones y convulsiones que el

individuo no puede compensar, asimilar ni vencer. Es, por lo tanto, un
descarro que produce trastornos que predominan ya en lo psquico, ya
en lo somtico y que, lo que es decisivo, no desaparecen con la vivencia;
al contrario, tienen cierta duracin y dan lugar a "enfermedades",
En relacin con la disposicin neurtica, Siebeck enumera algunos fac..
to res radicales, indiferenciados en s en los fenmenos somticos y psquicos. Son, entre otros. edad. constitucin. biografa y situacin y tam ..
bin estado de nimo. cansancio, debilidad o vigor, bienestar. actividad.
Cita adems "lbiles vegetativos" de "constitucin delicada" y en el te ..
rreno psquico "psicpatas" que tienden especialmente a reacciones neu ..
rticas. El concepto de la "personalidad psicoptica", tal como lo ha caracterizado K. Schneider, subraya lo disposicional : pero esta visin debe
completarse procurando descubrir, en lo posible. las races psquicas del
desarrollo neurtico.
Este postulado del descubrimiento de las races psquicas pone sobre
el tapete un problema fundamental del gnero ms importante dentro de
la psiquiatra, a saber, hasta qu punto una anormalidad psqui'ca es dispo ..
sicional y congnita (lo que no es lo mismo que el problema de lo here ..
dable y hereditario) como variante del carcter y temperamento, o hasta
qu punto lo que parece variante es ya resultado de anteriores trastornos
psquicos reactivos del desarrollo neurtico.
En el segundo caso, las caractersticas psicopticas de un individuo
seran fundamentalmente manifestaciones de una neurosis adquirida. Se..
gn la teora de las neurosis que se aplique al problema, en los casos ex..
trernos se eliminar la "disposicin" o "constitucin" como un fsil rnaterialista y en su lugar se erigir una variada escala de posibilidades noci ..
vas psquicas, supuestamente especficas. que seran la causa de estas neu ..
rosis "errneamente conocidas como psicopatas disposicionales". Para tal
concepcin no hay psicpatas, sino exclusivamente neurticos, seres sin
disposicin que reaccionan y pueden variar; como si dijramos manojos
de procesos impulsivos gobernados por el medio ambiente. Otros autores
prefieren mantener ambos conceptos, pero separndolos claramente entre
s. Sucede as con una fundamentacin que tenemos que rechazar sin condiciones: slo ven en el psicpata al "perturbador en primer lugar o lo
subordinan, como Hoff a la absolutamente parcial definicin de personali..
dades delincuentes. Entonces se originan generalizaciones difamadoras
como la siguiente: "Resumiendo, puede decirse que el psicpata es un
individuo sin temor que lo frene, asocial. con poderosa agresividad y
desenfreno, incoordinados movimientos instintivos, sin tendencia a un
desarrollo superior y sin deseos de integracin social. Pero, por encima
de todo. el psicpata es un individuo que no conoce el amor y que no
puede soportar las tensiones interiores. La falta de inhibiciones le empuja
Perso~alidades, reacciones y desarrollos anormales
121
a la inmediata satisfaccin de sus impulsos y deseos. Estos individuos no

pueden distinguir lo malo de lo bueno, porque su sentido de la realidad
est desarrollado defectuosamente. Su agresividad les empuja a una vida
delictiva o asocial", Hoff cree adems que la neurosis slo ataca una
parte de la personalidad, mientras que de la psicopata "es vctima toda
la personalidad". El psicpata ha perdido la facultad que le queda al
neurtico de contraer lazos libidinosos. Por eso Hoff declina concebir la
psicopata como neurosis y hablar de una "neurosis del carcter" (tal
como hace J. H. Schultz). Con muchsima frecuencia la psicopata se
desarrolla como una de las formas del desamparo precoz. No se trata, pues,
como en la neurosis, de una regresin a un estado de desarrollo infantil con
el resurgimiento de los problemas y agresiones de este perodo del des. .
arrollo, sino de un desarrollo continuo empezado ya en la primera in . .
fancia. De todos modos Hoff cree que "tambin hay que otorgar a la
herencia un lugar importante en el mecanismo gentico de la psicopata".
Otra opinin (Stumpel) afirma que no se puede hablar de que los
factores genotpicos no desempeen ningn papel, sino slo de que este
papel es, por lo general, secundario, porque precisamente lo que caracteriza
de "anormal", de "psicoptico" ha devenido por actitudes errneas en virtud de relaciones interhumanas perturbadas y de conflictos internos. Pin . .
sese en las "disposiciones hereditarias relativamente especficas" que a
causa de su fundamental importancia social y de su gran plasticidad se . .
ran importantes en la gnesis de las neurosis.
Se subraya la importancia de la palabra relativamente porque estas
disposiciones hereditarias estn modeladas por el medio ambiente del nio,
sobre todo por las personas de su alrededor, ya en las primeras horas de
la vida y en los nacimientos prematuros y con ms razn en los primeros
meses de edad.
k)
Sobrevaloracin de las frustraciones de la primera infancia
La sobrevaloracin unilateral de estas circunstancias es difcil de com..

prender y nace de la preocupacin de no dejar el menor resquicio a la
malhadada disposicin.
Segn nuestm parecer, la psicologa profunda no contesta la mayora

de las veces a la cuestin de la naturaleza de las noxas ambientales su..
puestamente especficas y de importancia en las neurosis, que hace tabla
rasa del carcter neurtico, psicoptico. En efecto, unas veces se amamanta
poco o pocas veces al lactante y otras veces se le pone al pecho al menor
lloro. La frustracin y la malcrianza orales son igual de funestas para las
neurosis, psicosis y diversas enfermedades psicosomticas del adulto. Todo
puede ser funesto y resultar el punto capital en un anlisis posterior. Unas
veces el nio pasa la noche en su cunita junto a la alcoba paterna, a donde
122
le pasan con demasiada frecuencia cuando llora ; le sonren poco o dema ..

siado y le cogen en brazos mucho o poco. Si llora por la noche, le cogen
en seguida torpemente o le dejan llorar durante el sueo. Le obligan a
tomar el pecho cuando no quiere o le da con ligereza el bibern. De estas
cosas, al parecer de la mayor importancia y, tambin al parecer, compro..
bables en la anamnesis decenios despus en sus ms minuciosos detalles y
de otras mucho ms relevantes del cario o la aversin de los progenitores
o de uno de ellos a un nio deseado, aceptado con indiferencia o desde ..
fiado, para no hablar de las frustraciones a que estn sujetos los nios
hurfanos de los asilos, no hay nada que no pueda ser supuestamente in ..
criminado de factor especfico neurtico en la formacin de los rasgos psi ..

copticos. Aqu no hay lmites para la fantasa y la inconsciencia con que
se afirman conexiones causales est en relacin inversa con su compro ..

habilidad. Forzosamente, se tiene la impresin de que, cueste lo que
cueste, hay que imponer un dogma de fe. Tambin el mismo Stumpel es
responsable de una apariencia de prueba de que son "acciones ambientales
especficas" las que convierten a sus inespecfi.camente dispuestos hiper..
sensibles en su vida posterior en personalidades psicopticas afanosas de
prestigio, fanticas, inseguras de s mismas o pobres de espritu. Nadie
duda, naturalmente, de que "las disposiciones instintivas prefijadas" requieren continuados estmulos que en el nio pequeo provienen de la
madre y ms tarde del grupo.
Qu indescriptible y funesta falta de instinto maternal', qu des con ..
soladora perversin de la naturaleza sera la caracterstica de la mayora

de las madres humanas del mundo si las innumerables personalidades ps..
quicas anormales y psicopticas o posteriores neurosis se originasen por..
que los pobres lactantes y nios pequeos fuesen expuestos por parte de
sus desnaturalizados padres, ignorantes de la psicologa profunda, a este
fuego graneado de frustraciones neuroticoespecficas!
1)
Disposicin y ambiente
Cuando se ha comprendido el carcter de lo anormal psquico, se sabe

por aadidura que las personas con rasgos psicopticos o neurticos pue . .
den presentar adems muchos caracteres no psicopticos y, sobre todo, que
a pesar de las formas extremas con psiquismos anormales particularmente
acentuados (v. ms arriba) no existen cesuras substanciales que separen
de lo "normal" la estructura de la personalidad en cuestin. Se puede
ser tan ciego como para no querer ver, por respeto a un dogma, que
tambin corresponde a la "disposicin" una gran importancia y que el
hombre no es slo una hoja en blanco en la que las constelaciones favo . .
recedoras de la neurosis inscriben sus lneas que luego se presentan como
"carcter"? Lo que se acepta para el individuo psquicamente anormal
Personalidades, reacciones y desarroUos anormales
123
debera valer igualmente para el individuo promedio. Tampoco l podra

aportar nada propio de la personalidad, fuera de algunos aprestos reaccio..
nales difusos, como la hipersensibilidad, y todo lo dems que hace del
hombre este ser nico e intransferible sera producto del azar y de in ..
fluencias ambientales consteladas de sta o de la otra manera. (Pinsese
tambin un momento en los modernos clculos de los genetistas humanos
de cifras astronmicas de pos.. bles combinaciones de genes.)
Con el fin de hacer comprensible al estudioso la situacin, no podemos
menos de insinuar siquiera brevemente lo estrechamente que se relacio..
nan las teoras mdicas y el espritu de la poca. Como reaccin contra el
desptico biologismo quet con larga preparacin anterior, tiraniz la cien ..
cia en el tercer Reich porque se adaptaba de maravilla al programa del
racismo y que slo admita la herencia mecanicista, base de todas las fan ..
tasias eugnicas de la "seleccin y "eliminacin u t ahora encontramos dos
actitudes fundamentales por lo menos: una visin de conjunto del hom ..
bre de velado espiritualismo idealista que vemos influir principalmente
en la psicosomtica alemana, y otra que concibe al hombre, exclusivamen ..
te, como producto de sus circunstancias sociales y modelable ilimitada ..
mente por ellas y teme que todo lo que recuerde a disposicin o constitu ..
cin pueda paralizar las tendencias a la mejora de las crisis sociales.
Resumiendo, cabe decir que en todo caso particular de persona ..
lidad psquica anormal hay que estudiar la medida en que puede expli ..
carse la interrelacin de disposicin y ambiente. Por desgracia, tropeza ..
remos con lmites con mucha frecuencia, porque el entendimiento subje ..
tivo y objetivo, realmente seguro, de la psicologa de la primera o prime ..
rsima infancia es extraordinariamente difcil de obtener. No se puede
tomar obligadamente la conducta de un analizando en la situacin de
transferencia como prueba de la realidad de vivencias infantiles anlogas.
Nada puede comprobar si es cierto que las tendencias libidinosas o agre ..
sivas proyectadas sobre el terapeuta, como figura de referencia, por un
neurtico, las ha abrigado ste realmente (reprimidas o no) hace mucho
tiempo contra una persona representada ahora por el terapeuta. Si algu ..
nos analticos existenciales miran la interrelacin de disposicin y am ..
biente como "demasiado primitiva" y mecanicista y prefieren hablar de
un querer ..estar .. con.. otro ..en .. el.. mundo, tales artificiosas formulaciones sig..
nifican, no obstante, lo mismo. Aun reconociendo por completo la im ..
portancia de serias noxas ambientales en la primera infancia, queda pen ..
diente el problema de por qu precisamente este nio reacciona con tras ..
tornos que lo caracterizan como una persona psquicamente anormal, men ..
tras que otro nio reacciona de otro modo, permanece insensible, supera
el trastorno, etc. Son stos problemas que encontramos por doquier en
psicologa cuando se trata de caracteres extraos por completo a todo lo
psicopatolgico. En el terreno de la psicopatologa volveremos a hallar
tt
esta cuestin fundamental en las reacciones vivenciales y desarrollos de la

personalidad anormales, es decir t en la teora de las neurosis y en la cuestin del alcance de las hiptesis psicosomticas que se han propuesto la
tarea de investigar el posible efecto de los procesos psquicos en la esfera
somtica. Si omos en el lenguaje propio del psicoanlisis que se hace respensables de uno o del otro trastorno a noxas ambientales, que atacan a
un nio con dbil formacin del yo e insuficiente estructura del super.-yo
o si se dice que sta o aquella constelacin psicopatgena ambiental se ha
convertido en noxa respecto al origen de una enfermedad psicoscmtica,
porque ha dado con un individuo con excesiva adhesin materna no des..
prendida, tenemos que seguir preguntando por qu estaban presentes en
cada caso estas constelaciones bsicas anormales con que tropez la situacin patognica y entonces entra de nuevo en juego el problema de la
disposicin individual. K. Schneider, sin afirmar que la herencia sea de ..
csiva, habla simplemente de algo "prefijado en la disposicin. Freud
reconoci tambin esta interrelacin al decir que "en un extremo
de la fila estn los casos extremos de los que pueden decir ustedes con
conviccin: estas personast a causa del extrao desarrollo de su lbido,
hubieran enfermado de todos modos, cualesquiera que hubiesen sido sus
vivencias y por mucho que la vida les hubiera mimado. En el otro extremo estn los casos de los que pueden decir ustedes lo contrario: que
habran escapado a la enfermedad si la vida no les hubiera puesto en esta
o aquella situacin".
Otro sistemtico del psicoanlisis, Schultz .. Hencke habla de cualida ..
des genotpicas del carcter que favorecen la gnesis de la neurosis, pero
pone toda la importancia en el intento de demostrar, en sentido inverso,
cmo en la interrelacin las inhibiciones de impulsos vitales elementales
dan lugar a determinadas estructuras bsicas de carcter neurtico ( cf.
loe. cit.),
Creemos que en la mayora de los casos no existen diferencias de importancia entre personalidades psicopticas y neurticos. Ambos conceptos
significan la personalidad. de comportamiento psquico anormal por dispo ..
sicin y ambiente en variadsima interaccin. Todos los intentos de sepa..
rarlos se basan en el desconocimiento del problema psicopatolgico. En el
continuamente cambiante paralelogramo de fuerzas entre disposicin e
influencias nocivas, unas veces estn stas, otras aqulla en el primer plano
y no tiene gracia absol'utizar, por ejemplo, lo disposicional en el "psic ...
pata" y lo reactivo en el "neurtico" t hacindolos punto de partida de
una separacin artificial, pues que tambin lo devenido presupone lo
deveniente. Como Freud (v. ms arriba) seal grficamente, se extiende
una fila variable entre ambos polos de posibilidades psicolgicas. La investigacin de las psicopatas y neurosis tiene aqu un ancho campo en que
aclarar si en determinados tipos se debe cargar el acento en lo prefijado y

en otros en lo condicionado por el ambiente.
Schultz . . Hencke ha hecho el intento de ordenar la tipologa asistem . .
tica de los psicpatas (v. ms abajo) de K. Schneider, de tal suerte que se
origina una serie continua a manera de diagrama entre lo de importancia
genotpica y lo de importancia peristtica. En el polo de lo genotpico es. .
tn los psicpatas astnicos que, en lo esencial enferman de su astenia,
aun cuando la elaboren neurticamente. Siguen despus los "psicpatas
temperamentales e impulsivos", como los podramos llamar, las persona . .
lidades hipertmicas y depresivas. En el otro polo estn los psicpatas an . .
siosos de estimacin, fanticos y ablicos de los que supone Schultz . . Hencke
que su "psicopata" podra resolverse con la psicologa de las neurosis.
Los esfuerzos de las orientaciones neoanalticas, a las que pertenece
la escuela de Schultz . . Hencke, por eliminar el concepto de psicopata colo. .
cando en su lugar el concepto de neurosis, ya en su arranque no son del
todo consecuentes. Schultz . . Hencke explica que al entresacar de la peristasis los psicpatas de Schneider, cae por su base el concepto de psicpata.
Prosigue diciendo, no obstante, que el de neurtico que ocupa su lugar,
se aplicara erradamente "si se interpretase como ilimitadamente peristtico", Resulta, pues, de toda la polmica la evidencia -desdibujada
aqu a favor de la interpretacin de las neurosis, pero que se trasluce con
claridad- de que ni lo "genotpico" ni lo "peristtico" pueden absolutizarse en las personalidades psquicas anormales y sus reacciones.
Petrilowitsch ha elaborado notables ideas sobre el tema de las relaciones entre personalidades y neurosis: subordinar, sin ms ni ms, las
anomalas congnitas a la psicopata y las adquiridas a la neurosis, se
funda en la tradicional antinomia del ser constante y el ser procesal, superada entretanto en la teora estructural [Wellek], al ser concebidos ser
y devenir "como un ensamblaje, como dos aspectos de un mismo comportamiento causal". As no es ms que una "aparente paradoja" atribuir
constancia dinmica a la estructura de la personalidad. "A diferencia de
las meras alteraciones, los desarrollos no se conciben sin algo constante
que se desarrolla y despliega (Krueger).
A este respecto, cabe sealar una circunstancia importante, que no
se ve por lo general: Petrilowitsch recuerda que traumas psquicos sobrepasados hace muchsimo tiempo pueden perder actividad dinmica y
quedar sin objeto, porque en el transcurso del tiempo se modifiquen las
relaciones personales, se transforme el mundo del sujeto y la materia con..
flictiva pierda su punto de ataque. Como ha formulado Stransky, los he ..
chos reprimidos pueden sufrir una especie de "atrofia por inactividad"
al cumplir el tiempo con su "obligacin", Adems, como Wellek ha ma..
nifestado, no se puede pasar por alto que una represin consumada se
puede convertir directamente en un factor estructural: "entre el yo y lo
MANUAL DE PSIQUIATlA. -9
126
reprimido no necesita haber un intercambio dinmico .. disarmnico, sino

que bajo la presin de lo reprimido, se puede iniciar una transformacin
estructural que quite su agudeza al conflicto".
De aqu resulta tambin un aspecto particular de la amnesia de las
vivencias de la primera infancia: Petrilowi tsch alega la concepcin de
Johnson de que el hombre en el curso de su ontognesis pasa por una
profunda modificacin de la consciencia, en virtud de la cual la cualidad
sensible de las vivencias psquicas cambia fundamentalmente y, en con..
secuencia, stas ya no se pueden recordar espontneamente.
Como es natural, no es necesario destacar slo las cualidades sensibles.
Es importante que en el psicoanlisis se procede con frecuencia de tal
suerte que las vivencias y experiencias de la primera infancia se califican
de "recordadas" como si fueran vivencias actuales del adulto. Se piensa
muy poco en cmo los fragmentos de recuerdos que en otro perodo de la
ontognesis apareceran del todo diferentes, se transforman por la inter ..
pretacin del sujeto. En ello reside uno de los reparos ms graves a todas
las hiptesis que tratan las "frustraciones" de la primera y primersima

infancia como si las viviese un adulto experto en teoremas analticos y no
un ser apenas salido del estado embrionario, sobre cuyo mundo interior y
efectivas formas oioenciales no sabemos ni una mnima parte de lo que
dicen las teoras psicoanalticas.
2.
pARTE ESPECIAL ACERCA DE LA TIPOLOGA DE LAS PERSONALIDADES

PSICOPTICAS
Qu se espera de una tipologa de las personalidades psicopticas

y con qu criterios se la puede establecer?
Se ha intentado comprender los rasgos temperamentales y caractero ..
lgicos humanos por sus expresiones opuestas, como si dijramos positivas
y negativas. Tales anttesis se encuentran en abundancia indudablemente,
pero sera un error creer que se pueden tomar por base de todo. Con
algn ingenio se pueden edificar teoras, pero la vida no se muestra en
toda su continuidad y, sobre todo, son muchos los posibles pares antin ..
micos que carecen de todo inters para el psicopatlogo y psiquiatra. Si
consideramos los psicpatas del nimo (timpatas), se puede enfrentar en
cierto modo, muy burdo, un individuo dep-resivo a un hipertmico, pero
los contrastes ya no cuadran bien cuando se entra en un anlisis ms depu ..
rado. Lo que en esencia significa hipertimia es impulsin aumentada, no
slo humor risueo y elevado, y viceversa, el pesimista nato no tiene por
qu ser inhibido en sus impulsos. Hay hipertmicos de matices sobremanera
diversos y lo mismo se puede decir de los depresivos constitucionales. La
mayor parte de ellos no son expresivos porque se les considere como el
"reverso" de otros. Qu "contratipo" se opondr al psicpata explosivo?

En todo caso sera una persona que no se deje arrastrar en contocircuito
por incontroladas explosiones afectivas y esta persona podra presentar las
estructuras caracterolgicas ms variadas. desde el equilibrado sereno al fle..
mtico inexcitable o al anancstico inseguro de s mismo que por pura irre ..
solucin no se atreve a ponerse furioso. Esto expresa ya que el polo
opuesto del explosivo es el no explosivo y tanto el completamente normal
de infinitamente diversas estructuras como tipos completamente diferentes
entre s de personalidades psquicas anormales.
a)
Clasificacin segn propiedades psquicas fundamentales
Procede de Gruhle el intento ms conocido de deducir tipos de per.sonalidades psicopticas a partir de ciertas propiedades psquicas funda ..
mentales. Por ejemplo. en el terreno de la actividad opona los tipos su..
pranormales (erticos) e infranormales (trpicos) o, en el campo de la sensibilidad afectiva. la brutalidad y dureza (criminales natos. "moral insani ..
ty") y el sentimentalismo o influenciabilidad, as como autorreferencia
intensa y dbil o elaboracin del medio ambiente intensamente afirmativa,
dbil e intensamente negativa.
Otros autores como Kahn y Schultz desarrollaron una tipologa esira
tiforme sistemtica. Kahn, por ejemplo. distingue como estratos el lado
impulsivo, el lado temperamental y el caracterial. No sin dificultades
logra deducir del sistema elegido todos los tipos de importancia clnica.
La tipologa reactiva, tal como la desarrollaron E. Kretschmer y despus
de l Ewald, pasa ya a travs de la psicopatologa de las neurosis. Final ..
mente, hay que mencionar la tipologa constitucional de E. Kretschmer
que junto a otras muchas, contiene tambin aportaciones al problema de
la tipologa de los psicpatas.
Los tipos constitucionales de E. Kretschmer (cf. apndice) se fundan
esencialmente en las concepciones del ciclotmico y el esquizotmico y sus
mezclas, mientras que los enequticos slo tienen un papel secundario.
Considerando sus descripciones de tipos psicopticos, se encuentran re..
tratos muy expresivos de personalidades del ala "ciclotmica" que indu ..
dablemente dejan reconocer, con ms claridad que las asimismo magistra ..
les descripciones de personalidades esquizotmicas, algo comn abstrable
tipolgicamente, ligado a las formas de reaccin y posibilidades de expre ..
sin del temperamento ciclotmico. Cierto que la correlacin del sintnico
satisfecho o hipomanaco con el depresivo constitucional en sus variacio..
nes ms diversas, no puede fundamentarse psicopatolgicamente, pues es..
tos tipos no tienen nada en comn en cuanto a la psicologa y s slo en
cuanto a la biologa constitucional. Habra, puest que aceptar fa hiptesis
kretschmeriana de que hay transiciones graduales de las psicosis maniaco ..
128
depresivas, pasando por los psicpatas cidoides, al temperamento ciclo..

tmico normal, para admitir tambin la delimitacin de su tipo de psic..
pata que no es primariamente psicopatolgico. Exactamente igual pasa
con los esquizoides, tipos pluriformes y muy diferenciados entre s que no
pueden conservarse unidos ms que mediante la hiptesis de que biol..
gicamente estuviesen situados entre las psicosis esquizofrnicas y los tem ..
peramentos esquizotmicos normales. En el fondo, se nutren de lo que se
diferencia del polo ciclotmico, ms unitario.
El tipo enequiico, viscoso.. adherente, en ocasiones tambin explosivo,
con sus correlaciones con el tipo constitucional atltico y la encefalopata
funcional, epilepsia esencial, es con mucho el ms problemtico y llev
a la concepcin del discutido concepto del "psicpata epileptoide", A este
respecto, puede ser dejado fuera de consideracin. Considerando la ex ..
traordinariamente popular biparticin kretschmeriana resaltan los siguien ..
tes tipos de personalidades psicopticas: primero los timpatas y luego
ciertas personalidades que padecen discrepancias de sus proporciones psi ..
coestsicas (sensibles y apticos a la vez) respecto a la percepcin y reten ..
cin de valores y a la capacidad de contactos afectivos y sociales. Otras
muchas no se acomodan a este esquema de tipos biolgico.. constituciona ..
les. En el sentido kretschmeriano no son ni ciclotmicos ni esquizotmicos
ni enequticos y constitucionalmente ni pcnicos ni leptosmicos ni atl ..
tices predominantemente, sino que su tipologa, en cierto modo, atraviesa
la kretsc hmeriana de parte a parte.
b)
La tipologa asistemtica de K. Schneider
Estas dificultades y otras parecidas, que slo con violencia pueden eli..
minarse, han dado lugar a que se imponga como muy til la tipologa
asistemtica de los psicpatas, tal como la ha fundado y edificado
K. Schneider. Asistemtica quiere decir que sin tomar por base una
teora caracterolgica y sin intentar referir teorticamente la anormalidad
psquica a radicales caractersticas singulares, para llegar as a una tipo ..
loga caracterolgica sistemtica, describe simplemente los tipos de perso..
nalidad psquica anormal que con ms frecuencia se ven en la vida. No
se puede desconocer que esta tipologa tambin ha estado y est expuesta
a diversos errores. (Es notable que la crtica ms dura de las tipologas
de psicpatas, incluida la suya, proceda del mismo K. Schneider.)
Adems de psicpatas juveniles remitidos por padres y autoridades
por dificultades educativas y escolares, con fenmenos tales como enu . .
resis, tics, terrores nocturnos, tartamudez o por perturbaciones del com..
portamiento tales como disipacin o hurto o perversiones sexuales, el
mdico ve en la consulta general un determinado "surtido" de persona ..
lidades psicopncas adultas. Son, sobre todo, las que tienen molestias
Perso~al,idades, reacciones y ~esarrollos anormales
129
funcionales en situaciones de sobrecarga o de conflicto agudo. Tras las

quejas sobre jaquecas, dismenorreas, trastornos de la funcin sexual como
impotencia, frigidez, etc., vrtigos Yt sobre todo, tras las molestias carda ..
cas y circulatorias, pueden ocultarse factores psquicos. stos son, mu ..
chas veces, conocidos, si bien vagamente, por el paciente, pero por los
motivos ms diversos no lo quiere reconocer. A veces se tapan con una
mentira durante toda la vida o por haber sido reprimidos no se pueden
percibir realmente ni aun con el ms sincero esfuerzo e introspeccin.
Adems de estas personalidades psicopticas con reacciones viven ..
ciales o desarrollos de la personalidad anormales {"neurosisu)t acuden al
mdico -en particular al recin establecido, del que esperan buena aco..
gida- otras en las que son muy imprecisos los lmites entre el compor ..
tamiento psicoptico determinado caracterolgicamente y la simple simu ..
lacin. Aparecen personas atascadas en procesos de pensiones; otras, con
patentes deseos tendenciosos y otras quet sin afn de lucro, por pusilani ..
mid.ad e inseguridad en s mismas estn sinceramente convencidas de las
secuelas del accidente y temen lo peor para ellas y para el futuro de sus
familias. Tras la estenocardia, hoy tan frecuente, puede esconderse no
raras veces el miedo a la muerte o la insoportable prdida del sentido de
la vida personal. Lo mismo pasa con los trastornos del sueo.
Es menester penetrar todo lo que sea posible en la estructura de la
personalidad y en la historia anterior para poder hacerse una idea de hasta
dnde predomina una "neurosis real" en un caso concreto o un carcter
anormal con concurrencia de disposicin y peristasis, Es preferible que
sea el especialista el que juzgue si la psicoterapia va a tener perspectivas
de xito o, por lo menos, va a lograr realmente un xito parcial. Con
buen contacto y las dotes correspondientes de intuicin y sagacidad para
saber el consejo y direccin de que tiene necesidad la persona que busca
ayuda, tambin el mdico no especializado puede, a menudo, auxiliar.
No hay que guardarse por principio como de una falta de tcnica del
"anlisis no reglamentado" denostado por el "gremio" como si la psico..
terapia fuera una ciencia oculta. Por lo dems, el mdico con experiencia
de la vida pronto notar si el paciente adelanta o si, por ejemplo, las re..
presiones son tan perturbadoras que la correccin del anormal desarrollo
neurtico requiere una tcnica teraputica especial. Que a veces el resul ..
tado, por cierto importante, sea menos una eliminacin de las actitudes
anmalas existentes detrs de los sntomas influenciables favorablemente,
pa.ra no hablar del completo "cambio de carcter .. en que creen algunos
psiccterapeums, sino sencillamente una reeducacin, nada tiene que ver
con la necesidad de tal labor. Cuanto ms predomina en un caso particu ..
lar lo psicoptico disposicional y cuanto ms pronto se ha cerrado el
C~culo, ~ntre las influencias ambientales nocivas y una predisposicin
psicopatica, tal vez slo escasamente anormal y se han establecido carac ..
130
tersticas slidas quet unidas, constituyen el carcter manifiesto del que

nos tenemos que ocupart ms debe limitarse la psicoterapia a podar lo
hipertrfico y a impulsar en lo posible lo raqutico. Es una gran tarea,
seductora y humanamente tan satisfactoria como decepcionante en mu ..
chas ocasiones. Con frecuencia, a pesar de los infinitos trabajos del psicoterapeuta, sucede que echando mano de todas las fuerzas y conocimientos
se ayuda al neurtico a montar a caballo por un lado, para ponerlo a ca..
balgar, con el resultado de que vuelve a caerse por el otro lado.
Cuanto ms real es una reaccin vivencial anormal, cuanto menos te ..
ida est la personalidad psicoptica, ms favorable son las perspectivas
de la psicoterapia.
Antes de entrar en la tipologa asistemtica de los psicpatas de
K. Schneider, hay que recalcar una vez ms que la caracterizacin de un
individuo como psicpata de tal o cual ndole no debe confundirse con un
diagnstico mdico. Sera un error fundamental, quet no obstante, el prin ..
cipiante en psiquiatra comete con facilidad. No escapar a otro igual de
grave si est afectado ms o menos inconscientemente del resentimiento
de muchos mdicos que toman muy en serio una psicosis o una enfer ..
medad somtica, y sin embargo, dicen fastidiados y desdeosos: "slo un
psicpata",
Nunca la persona entera sirve de base a la clasificacin. Quin
puede ser tan presuntuoso para figurarse que despus de tantas y cuantas
horas de trabajo intenso conoce realmente a otra persona? Muchos de sus
dominios no los alcanzar jams y todo lo que se recopila y experimenta
psicopatolgica y psicolgicamente acerca de una personat no es, ni con
mucho, esta persona como tal. El descubrimiento psicoanaltico de repre ..
siones, movido a veces por la aficin a la caza del "desenmascaramiento"
y reducido luego, en la represin de un instinto, a un cnico "aj I natu ..
ralmente una frustracin sexual de nuevo", ha provocado en algunos
mdicos una actitud que ve la persona viva individual tan errnea y par.cialmente como la del antiguo "mdico de tubo de ensayo".
A veces, la pregunta de un tribunal o de una autoridad asistencial
slo pone en contacto con el mdico al psicpata sobre el que hay que
informar o asesorar en determinado aspecto de su personalidad, esto es,
en el que en el caso correspondiente es perturbador o produce sufrimiento.
Siempre hay que pensar que un rasgo caracterstico de una persona muy
llamativo exteriormente, por ejemplo, su explosividad, no tiene por qu
ser de importancia capital para su personalidad total. Esos son precisamente los rasgos y modos de reaccionar que la perturban y le hacen sufrir,
pero -vistos en conjunto- pueden ser accesorios a lo que esta persona
es realmente. Tal vez sea meticulosidad, pero da lugar a menos equivo ..
caciones hablar, en vez de una personalidad psicoptica, simplemente de
una persona con tales y cuales rasgos psquicos anormales junto a muchos
Personalidades, reacciones y aesarrollos anormales
131
otros en su carcter. A veces, como es natural, estos rasgos definen, en

gran medida y terminan temen te, la persona total. As ocurre en algunos
casos de afn de estimacin que no proceden de sobrecornpensacin situa ..
cional de complejos de inferioridad ni de bochornos y humillaciones in ..
justificadas causadas extrnsecamente, sino de la inclinacin a construir
una falsa fachada y a hacer teatro. Lo mismo pasa con algunos anancs ..
ticos (psicpatas obsesivos), inseguros de s mismos, que no padecen una
neurosis actual en el sentido de una psiconeurosis defensiva (vase], y
quet como ensea la experiencia, apenas son accesibles a la psicoterapia.
Afiadiramos, adems, algunos psicp,atas dd temperamento del impulso
y del nimo hipertrnicos y depresivos, as corno gran parte de los pobres
de espritu.
Finalmente, hay que sealar que la conducta y reaccin psicoptica,

corno toda la substancia psquica normal, est sustentado, naturalmente,
por el crecimiento, maduracin, involucin y senescencia del ser conjunto
somatopsquico hombre y que, a su travs, experimenta importantes rno..
dificaciones, acentuaciones y atenuaciones. Estos estudios del curso de los
tipos de personalidad psicoptica, extendidos a ser posible a cursos vitales
completos, observables en su conjunto, constituyen una de las ms ur ..
gen tes necesidades cien tficas.
K. Schneider ha dicho con mucha razn de los diferentes tipos de
psicpatas que muchas veces no se presentan "puros", sino que en la vida
las personalidades psquicas anormales acostumbran a unir en s mismas
rasgos psicopticos muy diversos. Naturalmente, hay algunas variantes
anormales tpicas que, por su naturaleza, no son combinables entre s. Por
ejemplo, un depresivo inseguro de s mismo no puede ser un fantico po. .
bre de espritu.
Aun queda por mencionar una dificultad, que es propia de todo
retrato humano, y no otra cosa es la descripcin de una personalidad psi..
coptica. Si se quiere destacar el tipo neto, si por ejemplo se quiere pintar
"al ansioso de estimacin" o "al ablico", en el esfuerzo por abarcar lo
realmente tpico y de validez general, habr que mantenerse alejado en
lo posible del ocasional individuo viviente y no se podr obtener ms que
una abstraccin comparativamente rida. Si, por el contrario, se dibuja
vivaz y rotunda la persona individual, inevitablemente interviene tanto en
el cuadro lo que es caracterstico e incluso anecdtico precisamente de este
sujeto, que las caractersticas de validez general en este tipo de psicpata
quedan fcilmente cubiertas por lo contingente. En un libro de texto (o
en las lecciones de clase) se deba presentar realmente toda una serie de..
tallada de individuos de cada tipo para poderse formar una idea intuitiva
de lo comn a partir de la abigarrada variacin de las personalidades indi ..
viduales. Otra cosa es el diagnstico de la esquizofrenia, en el que, sin
peqmc10 de la abundancia de personalidades, se pueden encontrar sn..
132
tornas tales como las voces acompaantes, el robo del pensamiento o las
sensaciones corporales "fabricadas desde fuera y otros parecidos sntomas
de primer orden cuya existencia psicolgica, producida inexplicablemente
por el proceso morboso, acompaan siempre como significativos trastornos
funcionales al cuadro clnico. Al considerarlos, no reconocemos en ellos
la ocasional persona esquizofrnica en su individual estar enferma, sino
el tipo patolgico esquizofrenia como tal. En cambio, la personalidad psi. .
coptica, como ya hemos dicho repetidas veces, es, sencillamente, "un
hombre as" (K. Schneider).
Veamos ahora los distintos ti pos.
1) Hipertmicos. - Hay personas con temperamento muy vivaz y

activo que, adems, en parte estn siempre de muy buen humor. Opti . .
mistas, seguros de s mismos y emprendedores, a consecuencia del au . .
mento de actividad y de la insuficiente autocrtica, carecen con frecuencia
de la constancia necesaria para poder mantener su rendimiento a nivel
regular. Junto a estos psicpatas activos (hipertmicos) que irradian un
optimismo algo superficial y que suelen vivir en completa armona con . .
sigo mismos, hay una frecuente variante, en la que en vez del nimo
alegre aparece irritabilidad excitada. Ruidosos, pendencieros y en la ju . .
ventud no rara vez inconstantes, estas personalidades pueden significar
una pesada carga para los dems Y: sobre todo en la edad juvenil, ponerse
ellos mismos en considerable peligro con su inestabilidad social y su
agitada instintividad. Entre los inconstantes y abandonados por un lado
y los pendencieros por otro hay no pocos individuos cuyo temperamento
hipertmico muestra una dimensin psicoptica. Para ser querulante le
falta, por lo general, al hipertmico la necesaria carga de fanatismo y la
perseverancia estnica. No obstante, a veces se encuentran juntas ambas.
Asimismo, es preciso que aparezca una dosis de afn de notoriedad para
que el hipertmico se convierta .en un fantstico psicpata. Por estos dos
ejemplos se ve ya que en la prctica tenemos que contar por lo general
con tipos mixtos.
2) Psicpatas depresivos. - Los psicpatas depresivos son pesimis. .
tas- natos. En oposicin a los hipertmicos, en ellos la anormalidad del
nimo est ms en primer plano que la del temperamento. Tornan la vida
por el lado amargo y la sobrellevan con amargura, sin que en la gran
mayora de los casos se pueda hablar de ineptitud para la vida. Al contra . .
rio. La mayor parte de los psicpatas depresivos acredita que una dolo . .
rosa psicopata es compatible con una gran importancia caracterial y so. .
cial. El escepticismo y la desilusin del mundo y de los hombres o, en
otros, la angustia ante la vida, no excluyen que el individuo acte y tra . .
baje incansablemente. A veces se refugia en el trabajo continuado pu . .
diendo hablarse en algunos casos de una verdadera mana de trabajar.
133
Muchas veces, estos individuos, por las dificultades de su vida, son muy
solicitados y preferidos como confidentes y confesores comprensivos por
personas que estn en apurost a condicin de que se trate de la variante
bondadosa y no de la malhumorada de la depresin. Los individuos de
este tipo, al contrario que los citados en primer lugar, pueden amargarles
la vida a sus semejantes con su pesimismo teido de cinismo. No obstante,
en el tipo melanclico encontramos a menudo individuos con dotes arts . .
ricas, creadoras, desde la hondura de su abismo. Es frecuente que, para
los dems, lleven una careta tan bien puesta que ni siquiera sus ntimos
amigos saben lo fatigosamente que el interesado soporta su vida y su
humanidad.
3) Psicpatas inseguros de s mismos. - No es raro que estos psic. .
patas lleven, asimismo, careta. Es una opinin general que las personas
con "complejos de inferioridad" acostumbran a "hipercompensarlos" al..
canzando sus posibilidades desde la construccin consciente de una fa ..
chada hasta actitudes anmalas neurticas reprimidas en gran parte
fuera de la consciencia. La escrupulosidad se refiere con mucha frecuencia
al propio comportamiento tico y dentro de l con particular predileccin
a una integracin no consumada de los impulsos y deseos sexuales en el
restante mundo de valores. Es propia de la sensitiva estructura del ca ..
rcter de estas personalidades una gran sensibilidad para todos los est..
mulos, incluidos los procedentes de la propia fantasa impulsiva. Al mismo
tiempo existen fuertes inhibiciones para elaborar interiormente estos de. .
seos impulsivos y no digamos para realizarlos de alguna forma aceptable.
Las "derrotas ticosexuales" ante la propia estrechsima conciencia for. .
man as el fondo de una querella permanente consigo mismo.
La inseguridad de s mismo predeterminada puede aumentar y fijarse
por desfavorables influencias educativas y ambientales. El crecimiento en
un ambiente caracterizado por rgidos tabes y preceptos morales, conti ..
nuamente dispuestos al castigo, errores pedaggicos que contribuyen a
crear un rgido super .. yo y exagerada docilidad, por ejemplo, con la igno . .
rante prohibicin de las tendencias agresivas del nio, el destierro de los
incipientes deseos sexuales al reino ano . . uretral de la cloaca, son causas
esenciales del permanente descontento de s mismo del inseguro y de la
escrupulosidad de su conciencia. Naturalmente, tambin aqu hay varian . .
tes en gran cantidad. Conocemos al inseguro que no se disculpa nada a
s mismo, pero disculpa todo a los dems, y conocemos al desgarrado por
escrpulos interiores quet hacia fuera, aparenta una moral rgida e into . .
lerante. Clnicamente son importantes dos posibilidades esenciales de
desarrollos anormales, primero el sensitivo . . paranoico, descrito y analizado
por E. Kretschmer en el delirio sensitivo de referencia y luego el paso a la
neurosis obsesiva.
134
. 4) Personalidades fanticas. - Las personalidades fanticas no se

dejan encuadrar con facilidad en el concepto psicoptico de personas que
sufren o perturban a causa de su anormalidad psquica {v. ms arriba).
Estas personalidades no suelen sufrir de sus ideas sobrevaloradas defen ..
didas con enorme actividad que no se detiene ante nada ni de su insen ..
sible intransigencia. (Otra cosa es que puedan encontrar resistencias y que
sufran por ella.) Los fanticos expansivos o pacficos son siempre indi ..
viduos con un sentimiento tan elevado de su propia vala que no deja
lugar a la inseguridad de s mismo y a la duda de la propia posicin, a un
"no slo ... sino tambin" en vez de un rotundo "o una cosa u otra". La
postura del fantico de la variedad activa es: "Quien no est conmigo
est contra m", ya se concreten las ideas sobrevaloradas a asuntos perso..
nalsimos, ya se refieran a un programa de naturaleza ideolgica religiosa,
poltica, esttica o cientfica.
El fantico personal, activo, expansivo es, por cierto, el tempera ..
mento natural de Michael Kohlhaas. Lo que importa es la lucha por la
razn. Es inquebrantable la conviccin de tenerla de su parte. A este
temperamento pertenecen muchos querulantes, En el fondo de un des..
arrollo querulatorio existe, no rara vez, una injusticia real aunque casi
siempre insignificante, sufrida bien en un proceso penal, en un litigio
civil, en una causa disciplinaria o bien, por ejemplo, en la profesin con
motivo de ascensos, etc. Al autntico fantico lo que al final menos le
importa es el dinero de un aumento de su pensin o los bienes materiales
en un proceso civil o la anulacin de un traslado que senta degradante,
etc., sino tan slo que le den la razn. De ello depende toda su dignidad
humana, todo su decoro. La perspectiva de la incorporacin a un orden
social que, a veces hace necesarios los compromisos, se ha hecho impo ..
sible. En cambio, se desfiguran las perspectivas relacionadas con la injus ..
ticia -sufrida realmente o presunta- o con la cantidad cada vez menor
de medios con que se dirige esta lucha por la razn. El autntico queru ..
lante acumula una acusacin tras otra y eleva imperturbables denuncias
por corrupcin, injuria, violacin del derecho de intervencin, etc.
El fantico "pacfico u opone su calmosa tenacidad a toda coaccin
poltica o ideolgica. En algunas sectas, por ejemplo, no pocos denegado ..
res del servicio militar por razones religiosas han dado la vida por sus
ideas bajo regmenes de carcter opuesto {aparentemente). Otros adversa ..
ros de la vacuna, apstoles vegetarianos y cosas parecidas, renen de vez
en cuando a la juventud en tomo suyo. Ya no son fanticos personales
como el querulante expansivo o el fantico inventor desconocido, sino
pronunciados fanticos idealistas.
La inmensa mayora de los fanticos idealistas son, por lo dems, ex ..
pansivos y luchad01'es. La consagracin fantica a la propagacin de una
idea se une no rara vez al temperamento hipertmico imperturbable. De
Perso~alidades, reacciones y desa-rrollos anormales
135
vez en cuando se encuentra tambin un poco de afn de notoriedad. Si

estos fanticos idealistas poseen mucha inteligencia y disponen, adems,
de la "dureza" necesaria para imponer a cualquier precio sus ideas, tales
"personalidades dirigentes" desempean en la historia un papel en parte
admirado y en parte odiado, pero importante en todo caso. Los ms peli . .
grosos de estos tipos son insensibles, es decir, individuos sin otros com ..
promisis valorativos que los establecidos por ellos mismos en relacin
con su propio xito, sin conciencia ni escrpulos y tan posedos de la idea
sobrevalorada de hacer y de saber lo que es justo, que no conocen freno de
ninguna clase que les impida meter en campos de concentracin o llevar
al patbulo a todos los de convicciones diferentes que no pueden ser otra
cosa que criminales idiotas. Slo un minsculo azar de nacimiento y cir..
cunstancia ha hecho que algunos "grandes hombres" de la historia no
hayan sido criminales personalsimos. La actividad de tales hombres,
aislada en principio o amplificada por el aparato de un partido, slo es
posible porque la amplia masa sin instinto (incluidos los llamados "inte ..
lectuales"] adora supersticiosamente el poder como si fuera un dios y se
deja oprimir con sordo placer.
El fantico idealista se escurre por entre las mallas de nuestra defini ..
cin de psicpata al no sufrir nunca por sus anomalas psquicas. Tampoco
es perturbador para su correligionarios y funcionarios que le son apasio . .
nadamente adictos y lo adoran, sino por supuesto para los "enemigos", los
eventuales "infrahornbres" para los que no queda ms que el aniquila ..
miento (cf. ms arriba).
5) Psicpatas afanosos de estimacin. - Preferimos la expresin afn
de estimacin a la de necesidad de estimacin. La necesidad de estimacin
es completamente normal. Una persona se consume si nunca se aprecia
lo que es y lo que vale. Existe una autntica necesidad de aceptacin de
pasar ante los dems por lo que se es, cuya decepcin en el nio y el joven
es fuente de muchos desarrollos neurticos. Recordemos cmo, por ejem ..
plo, un nio ltimamente nacido puede eclipsar a su hermano inmediato
anterior por necesitar cuidados especiales o por haber sido muy deseado,
de modo que queda frustrada la necesidad de estimacin de aquel, com . .
pletamente natural, y desarrolla graves inhibiciones o las hipercompensa.
A esta necesidad de estimacin natural oponemos el afn de estimacin
como conducta anormal. Tambin aqu hay que analizar cuidadosamente
en cada caso particular cmo se entrelazan disposicin y perstasis. Segn
lo dicho ms arriba es fcil imaginar que con la disposicin correspondiente
puede desarrollarse afn de estimacin a partir de la necesidad de estima ..
cin insatisfecha. La necesidad de estimacin aumentada que en el curso
del desarrollo de la personalidad no se ha satisfecho en parte, dando
ocasin a actitudes anmalas o a regresiones (enuresis repetida de un nio
decepcionado por los padres en su necesidad de estimacin) puede apla ..

carse como cualquier otra necesidad cambiando de forma satisfactoria las
relaciones interhumanas. Entonces no degenerar en afn de estimacin.
Ciertamente hay tambin casos en los que el afn de estimacin es una
pronunciada caracterstica de la personalidad en el sentido de lo "prede . .
terminado",
Jaspers ha dicho que estas personas quieren aparentar ms de lo que
son. Puede agregarse que con mucha frecuencia quieren ser ms o algo
distinto de lo que pueden ser. Resultan de ello las ms variadas tensiones.
No sin razn se ha llamado a los afanosos de estimacin {los caracteres
"histricos"] personas de apariencias, de fachada, vanas bajo sus innu ..
merables y cambiantes envolturas, y se ha puesto de relieve su falta de
veracidad. Ser admirados, estar en el centro a cualquier precio, es impres ..
cindible para estos individuos. Cuando no lo consiguen por algn tiempo
o son eclipsados por otros, presentan "fenmenos de privacin", Raras
veces es cierto que el afanoso de notoriedad que con modales presuntuo ..
sos, con sus cualidades fingidas o autnticas de "inters" y "originalidad",
se procura en cualquier dominio un primer papel, no sepa dnde estn
en realidad los lmites de la ficcin, la mentira y la verdad. El pseudlogo,
incluso el infantil, en quien tiene gran importancia el ansia de notoriedad
con historias y aventuras presuntamente vividas junto al alarde de
la riqueza del padre o del to de Amrica, no cree en absoluto lo que
dice. Es cierto que puede identificarse con su papel, corno por juego hace
un nio lleno de fantasa; pero esta identificacin no afecta al juicio de las
afirmaciones mendaces de su engaosa historia, sino que los lmites entre
la representacin teatral y la creencia en el propio teatro rondan el fingi ..
miento y el desconocimiento de las posibilidades psquicas o mentales.
Por ejemplo, el afanoso de estimacin puede mostrarse una temporada
abnegado y altruista, puede engaarse a s mismo con cualidades artsticas
o cientficas de las que exige demasiado y puede creer en ellas; aqu con ..
funde a veces la apariencia con la realidad.
De vez en cuando se tropieza con afanosos de notoriedad de gran in ..
teligencia y cultura que son verdaderas aves del paraso, encantadoras
de contemplar, pero incapaces de toda confianza y de autntica vincu ..
lacin.
En tales personas existe un pronunciado riesgo de toxicomana, cuan ..
do los fracasos, las decepciones o el comienzo de la vejez y tambin algu ..
nas veces el transitorio conocimiento de s mismas, logrado a travs de
muchos desengaos, hacen alborear la gran desilusin.
El afanoso de estimacin es el verdadero y genuino tipo del farsante.
Naturalmente, aprovecha lo que puede sacar de su papel en dinero, posi..
sin, admiracin, estima, etc., pero la pasin no es por el lucro fraudu ..
lento como tal, sino por la comedia, por el gusto de representar su papel.
Perso~alidades, reacciones y desarrollos

anormales
~~~~~~~~~~~~~~~~~~---'--'-
137
Thomas Mann ha descrito magistralmente un individuo as en la persona

de su Flix Krul, con su .. panerotismo" por todas las formas de existen ..
ca humana.
Dice acerca de su Flix Krull :
El relato se desenvuelve a fines del siglo XIX y su hroe, este Flix Krull, es
un joven de algo dudosa procedencia, hijo de un fabricante renano de vinos
espumosos que dio en quiebra y acab suicidndose. El joven, muy afable por
naturaleza, muy atractivo, muy simptico, es una especie de personaje artista, un
soador, fantstico y tunante burgus, que siente profundamente lo ilusionario
del mundo y de la vida y que desde un principio se propone hacer de s mismo
una ilusin, una vida interesante. Enamorado del mundo y sin poder servirlo
cvicamente, pretende enamorarlo de s mismo, lo que, gracias a sus dotes, con..
sigue con facilidad. Es una persona que, por ms que su individualidad est favo..
recicla por la naturaleza, nunca se contenta con esta individualidad, sino que, his..
trinicamente, trata de parecer otro -sobre todo en la esfera de la distincin+-,
pues sintindose aventajado y distinguido por naturaleza, no lo es por su categora
social y corrige esta injusta contingencia con un embuste muy fcil para su
elegancia, con ilusin. Pero su verdadero deseo, su profundo descontento con su
propia individualidad va ms lejos. Es un afn de salir de s mismo, de exten ..
derse por todo, un anhelo universal que, reducido a una frmula breve, podra
calificarse de panerotismo.
6) Psicpatas lbiles de nimo. - Son personas afectadas con espe..

cial pertinacia, frecuencia e intensidad de inmotivados estados de nimo
deprimido que muchas veces presentan un carcter especial de excitabili ..
dad y leve tendencia a roces y conflictos con el ambiente. Estas personali..
dades se encuentran entre los individuos con "depresiones de trasfondo".
El aumento de la reactividad aparece hacia fuera ms que el mal humor
endotmico que, con mucha frecuencia, se extingue en silencio. En deter ..
minados das no hay nada que hacer con tales personas, se enfadan por
cualquier minucia y tienen caprichos. Este mal humor pertenece, sin duda,
a las formas psicopticas, en las que corresponde la mayor importancia a
la disposicin preexistente. Todava no est decidido si entre estos psic..
patas, cuya denominacin general de "epileptoides" debe proscribirse, se
encuentran tal vez pseudopsicpatas que en realidad presentan anomalas
funcionales del cerebro como causa de sus distimias. Hasta que se con..
firmen de nuevo los estudios electroencefalogrficos, los pacientes con EEG
tales como los que hallamos en las enfermedades convulsivas, cerebrales,
deben ser excluidos del grupo de los psicpatas lbiles de nimo.
En tales personalidades anormales es importante psiquitricamente
la "fuga" impulsiva ("poriomana") de nios y adolescentes (estas labili..
dades del nimo es frecuente que llamen por primera vez la atencin en
la pubertad), as como la dipsoniana (vase).
7) Psicpatas explosivos. - Se trata de individuos en los que fcil.mente se producen airadas reacciones en cortocircuito. Les falta, por ejemplo, la facultad de elaborar un afecto de enojo; al contrario, presentan
en seguida un acceso de clera que se desahoga con irreflexivos insultos,
destrozos y golpes. E. Kretschmer habla, acertadamente, de reacciones
primitivas {vanse). Se trata de un comportamiento anmalo congnito, en
cortocircuito, bajo choques afectivos -naturalmente tambin puede pro.vacar la explosin un rencor largo tiempo alimentado- de apariencia
completamente igual al que conocemos en muchos lesionados cerebrales.
De nuevo, como siempre que nos ocupamos de personalidades psicopticas, el anlisis de los distintos casos descubrir muchas cosas, incluso
en estas formas primitivas. Hay, por ejemplo, un tipo sordo-explosivo que,
cuando se encoleriza, el verlo todo rojo y el ponerse a dar golpes son
una misma cosa, sobre todo si el alcohol interviene en el asunto, y hay
otro sensible con una "espina estnica" que devora mucho tiempo determinadas humillaciones y se deja tomar el pelo por sus perseguidores y que
despus, sin poderlo elaborar, repentina e inesperadamente, responde con
una brutal explosin afectiva a una grosera quiz ni la mitad de mala
que las anteriores, porque precisamente le puso el dedo en la llaga y fue
la gota de agua que derram el vaso.
8) La insensibilidad anormal. - Ha sido mencionada ya repetidas
veces. Tambin en ella hay, sin duda alguna, un subdesarrollo de las
facultades afectivas de ndole ambiental, determinado simplemente por
haber dejado insatisfechos en el nio los primeros brotes de dichas facul ..
tades, La comprobacin de tales lesiones residuales es, ciertamente, dificilsima de conseguir. La naturaleza no tiene por qu quedarse parada
para siempre en una va equivocada. Hay que guardarse de mirar fascinado la magia de las influencias y frustraciones determinadas por el destino para toda la vida y de desconocer la enorme tendencia a la imposicin
de lo "querido por la naturaelza",
Ya nos hemos referido a los insensibles sociales al hablar de los fanticos. Son las "naturalezas duras como el acero que caminan sobre cad ..
veres" (K. Schneider} y que se creen por eso verdaderos "hombres dorninadores" y como tales se presentan. Los autnticos insensibles, con su
gran falta de sentimiento para con los dems, de compasin o de ver.-
genza o arrepentimiento, no son susceptibles a la psicoterapia ni mejo ..
rabies por el castigo como delincuentes. La sociedad no puede hacer ms
que protegerse de este tipo de criminal nato. Tales individuos, perversos
tambin en su sexualidad a consecuencia de su absoluta incapacidad de entrega, son, adems, con alguna frecuencia, ms o menos dbiles mentales.
Personalidades,
reacciones y desarrollos anormales
139
9) Psicpatas ablicos. - Se les ha llamado tambin acertadamente

"hombres poiquilotermos" (de temperatura variable con el ambiente).
Los hay en todos los niveles de diferenciacin de la personalidad con ms
frecuencia de la quet por lo general, se imagina. Con buena in teligencia,
con una base social slida, se comportan bien hasta que tienen una ten . .
tacin cualquiera. Dndose cuenta con ms o menos claridad de su falta
de independencia y sintindola como un defecto. se dejan arrastrar con
gran facilidad por individuos cuya personalidad y estilo les impresiona.
Son extraordinariamente "fciles de seducir". Pronto echan por la borda
los buenos propsitos, absolutamente sinceros en el momento de hacerlos,
no careciendo de labia para justificar el fallo ante s mismos y ante los
dems. En las chicas, la facilidad de seduccin tiene un gran papel en la
prostitucin ms o menos enmascarada por medio de la amiga "elegante"
y en el dejarse inducir a la vida fcil para no ser tenida por anticuada
y "burguesa", Algunos caen as, por caminos delictivos, en el alcohol o
los estupefacientes. Entre estos tipos se hallan personas de buenos sent . .
mientos, abiertas a las buenas influencias mientras se las tiene de la
rienda. Hasta el experto se siente inclinado a creer en ellos cuando los
han detenido por algo y prometen ser mejores. Los innumerables ablicos
de las altas capas sociales, que no recaen en el desamparo y la prostitucin
"oficiales", salen menos a la luz pblica, aunque dentro de su clase viven
exactamente igual. A este respecto. constituyen una repugnante excepcin
las informaciones de algunas revistas ilustradas que en las columnas dedi . .
cadas al chismorreo, bajo toda clase de ttulos llamativos, aluden a pica. .
rescos asuntos entre las jvenes "estrellas de cine" y sus descubridores
y promotores, que tratndose de "artistas" menos "eminentes" haran in ..
tervenir al tribunal de menores.
10) Psicpatas astnicos. -As llama K. Schneider no a individuos

de constitucin leptosmica, astnica, en el sentido de E. Kretschmer, sino
que comprende como tales a dos grupos caracterolgicos que se presentan
juntos con frecuencia. El primero est formado por individuos que se
sienten psquicamente insuficientes y poco fuertes y que por eso estn
muy atentos a su rpido cansancio y escasa concentracin, as como a su
falta de energa. En ocasiones existe inclinacin a las vi vencas de extra ...
amiento ("despersonalizacintt y "desrealizacin"]. Este es el grupo de
individuos calificados tambin de psicastnicos, porque la astenia, muy
difusa, que experimentan est justamente en primer plano en la esfera
psquica.
El segundo grupo son personalidades que. por razones caracterol. .
gicas, fracasan fcilmente en lo somtica y que con una continua obser..
vacin angustiosa de sus diferentes funciones orgnicas no es raro que
cultiven. de hecho. precisamente trastornos vegetativos funcionales. Todo
lo que ocurre en el organismo puede dar ocasin a temores hipocondracos.

Ambos grupos tienden a los estados de agotamiento.
Cabe mencionar aqu -y de ello resulta una serie de posibilidades
combinatorias- que estos individuos astnicos no es raro que sean lbiles
vegetativos. Si as se desea, puede hablarse de una neuropata, trmino
que se usa en pediatra para designar una labilidad congnita de las regu . .
laciones vegetativas del nio.
Hay, por tanto, las siguientes posibilidades. Psicastenia pura sin
neuropata simultnea. Despus pueden presentarse las dos juntas, brin . .
dando, en cierto modo la constitucin lbil vegetativa un abundante
campo de exhibicin a la psicastenia. Los hipocondrismos tienen, enton . .
cest un substrato en los sntomas, a menudo muy desagradable, de la
distonia vegetativa, y estos sntomas pueden reforzarse a su vez por la
continua observacin hipocondraca.
En tercer lugar, conocemos muchsimas personas con neuropata pro. .
nunciada que no muestran, a su lado, la menor huella de comportamiento
psicastnico. . psicoptico, a las que, por lo tanto, en el fondo no se les ha
perdido nada en este captulo.
En cuarto lugar, reacciones vivenciales por completo normales pueden
producir un trastorno nervioso vegetativo y lo mismo se puede decir de
las reacciones vivenciales anormales de ms profundo alcance, y de mayor
duracin. A stas pertenecen tambin aquellos fenmenos psicopatolgicos
que ya no son tan frecuentes hoy corno, por ejemplo, en los tiempos poste. .
riores a la primera guerra mundial los trastornos somticos llamados antes
"histricos" ("fenmenos de exhibicin"], Son estos trastornos funciona . .
les somticos originados o fijados psquicamente. A ellos pertenecen, por
ejemplo, parlisis psicgenas de las extremidades, mudez o ceguera psic. .
genas, astasia (imposibilidad de estar de pie) y abasia (imposibilidad de
andar) y tambin los "ataques" psicgenos, antes tan citados y hoy no se
ven apenast con temblor, convulsiones fabricadas, sin verdadera prdida
de la consciencia y otras cosas parecidas.
En este juego combinado de comportamientos neurastnico y psicas. .
tnico intervienen tendencias angustiosas y optativas. No obstante, tam . .
bin hay acciones recprocas en las que no se pueden comprobar seme. .
jantes complejos.
Perso~alidades, reacciones y cksarrollos anormales
B) TIPOLOGfA CONSTITUCIONAL
a) El concepto de tipo de E. Kretschmer. Constitucin y psicosis

endgenas. Constitucin y temperamento normal
Repetidas veces surgen en este libro los conceptos de constitucin en
el sentido de E. Kretschmer y referencias a la relacin entre constitucin
y carcter (ttulo ste de la clebre obra del cientfico de Tubinga).
E. Kretschmer ha creado el aforismo "el estudio de la constitucin
es el estudio de la correlacinu. El problema biolgico capital es el de las
relaciones entre forma y funcin, que coordina gradualmente el aspecto
fisiolgico y biolgico del estudio de la constitucin con la forma corpo. .
ral y la ndole psquica de la personalidad.
La concepcin fundamental de E. Kretschmer reza as en su formu . .
lacin: "el concepto de tipo es realmente el ms importante de toda la
biologa. La naturaleza no trabaja... con lmites netos y definiciones
tt
precisas
En todo caso, en la naturaleza viva son la regla las transiciones gra . .
duales, pero nunca en este mar infinito de fluctuantes formas empricas
deja de apreciarse algo claro y objetivo. En determinados lugares des . .
cuellan agrupaciones que una y otra vez llaman nuestra atencin con su
expresividad; si las interpretamos con exactitud reconocemos en ellas
puntos de interseccin de grupos de caracteres que coinciden con frecuen . .
ca, a modo de concentrados correlativos ... En resumen, lo que matem ..
ticamente podemos designar como "puntos de interseccin estadstico.. co . .
rrelatiuos", y expresar asimismo mediante una expresin grfica, repre ..
senta para nosotros un "tipo constitucumai",
Muchas polmicas intiles contra la teora kretschmeriana soslayan
inadvertida o premeditadamente que se refiere a relaciones de frecuencia
y no a leyes naturales sin excepcin.
E. Kretschmer empez sus investigaciones sobre la constitucin en
pacientes de psicosis endgenas. Entre los enfermos manaco.. depresivos
[ciclctimicos, circulares) encontr mayora de individuos de tipo constitu ..
cional pcnico, mientras que los esquizofrnicos eran con frecuencia de
tipo astnico, leptosmico o presentaban caracteres displsicos; el tipo
atltico apareca poco en estos ltimos, pero, no obstante, con ms fre ..
cuencia que en los pacientes manacodepresivos.
De 5233 esquizofrnicos eran pcnicos 13,7 %t leptosmicos 50,3 %, atlticos 16,9 %t displsicos IOtS % y atpicos 8,6 j'~. Entre 136! pacientes maniaco..
IO
142
depresivos en cambio, 64,6 % tipos constitucionales pcnicos,

cos, 6,7 % atlticos, 1 ,1 ~~ displsicos y 8,4 % atpicos.
19,2
leptosmi-
En lo que respecta a la afinidad entre constitucin y iemperemento

normal, E. Kretschmer lleg a la siguiente conclusin:
b)
Proporciones diatsica y psicoestsica
En el ciclotmico de constitucin pcnica el humor muestra la tpica

proporcin diatsica entre animado (alegre} y depresivo (triste). El tempo
psquico se caracteriza por una curva temperamental oscilante entre la
movilidad y la pesadez. La psicomotilidad es adecuada al estmulo, ro ..
tunda, natural y suave.
;.
En el esquizotmico de constitucin leptosmica es diferente. En lo
que respecta a la psicoestesia, la proparcin psicoestsica se mueve entre
la hiperestesia (sensibilidad} y la anestesia (frialdad), pudiendo alternar
ambas en el curso de la vida, tal como se demuestra palpablemente en las
biografas de genios esquizotmicos, pero, sobre todo pueden coexistir
ambas al mismo tiempo, dando lugar a una abundancia muy tpica de
tensiones intrapsquicas. El tempo psquico del esquizotmico muestra
una curva temperamental que salta entre modos alternantes de pensar y
de sentir. Al contrario del ciclotmico pcnico, la psicomotilidad es, a me . .
nudo, inadecuada al estmulo: reservada, inerte, obstaculizada, rgida,
etctera.
Finalmente, el atltico constitucional muestra un temperamento vis ..
coso, tenaz, adhesivo. Su humor se mueve entre lo explosivo y lo flem ..
tico y el tempo psquico se caracteriza por una curva temperamental sos ..
tenida. La psicomotilidad es adecuada al estmulo, lenta, mesurada, torpe
y pujante.
Los pcnicos y leptosmicos sanos se autodiagnostican sus temperamentos:
94,4 % de los pcnicos se adjudicaron un temperamento ciclotmico y 2,8 % uno
esquizotmico. De los leptosmicos 1 2,2 % se consideraron ciclotmicos, 17, 1 %
mixtos o indeterminados y 70, 7 /~ esquizotmicos.
c} Picnicos, leptosmicos y atlticos, displasas

En la descripcin esquemtica de los distintos tipos constitucionales
seguimos la exposicin de E. Kretschmer. "Los pcnicos de mediana edad
son individuos de miembros cortos, cara redonda y llena y tez ms bien
fresca. Su sistema seo es delicado, la musculatura blanda y el panculo
adiposo abundante en rostro, cuello y tronco. Presentan gran permetro
ceflico, torcico y abdominal, con hombros estrechos y encogidos, lo que
Personalidades, reacciones y desarrollos ano.Ymales
143
da al tronco un aspecto algo toneliforme. La cabeza descansa algo hacia

adelante sobre un cuello corto y grueso; en los casos tpicos la frente es
FIG. I (esquemtica). Tipo pcnico (segn E. KRETSCHMER: Korperbau
und Charakter. Berlin-Gttingen-Heidelberg
FIG.
Springer, x96I)
(esquemtica). Tipo leptosmico (astnico) segn

KRETSCHMER)
baja y profunda, aplanado el vrtice y redondeado el occipucio; la cara

blanda, ancha y redonda, de proporciones verticales moderadas y armo ..
niosas, con facciones bien acusadas; el perfil suave y ligeramente ar..
144
queado, con nariz carnosa; el contorno frontal de la cara tiene, algo

esquemticamente, forma de pentgono achatado o de escudo ancho. Las
manos son cortas, anchas y blandas, pero bonitas. Los pcnicos, por regla
general, tienen los cabellos flexibles, ralos, de implantacin posterior, y
tienden a una intensa calvicie precoz, mientras que la barba y el vello
corporal son regularmente abundantes. Los leptosmicos varones (deno. .
minamos astnicos a sus formas ms desmedradas), presentan tronco ciln. .
drico, con caja torcica alargada y estrecha y hombros tambin estrechos.
Las extremidades y el cuello parecen tambin largos. Huesos, msculos y
piel son, en general, grciles, tenues, delgados. La cabeza es pequea, alta
FIG. 3 (esquemtica). Tipo atltico (segn KRETSCHMER)
o redondeada. La alargada nariz puntiaguda contrasta con una mndibula

ms bien hipoplsica originando la nariz saliente y la barbilla retrada una
tendencia al perfil angular que, por lo dems, no es raro en otras formas
somticas de los esquizotmicos. El contorno frontal de la cara se inclina
en los casos bien marcados a la forma de valo corto. El color de la piel
suele ser plido en los leptosmicos, fuerte el sistema piloso primario
(cabeza y cejas), slidamente implantado y persistente con pilosidad ter . .
minal generalmente dbil. Los varones atlticos son ms bien de miembros
largos. El cinturn escapular, ancho y musculoso, domina en la impresin
ptica, sobre la mitad inferior del cuerpo de forma muy convergente hacia
abajo, con pelvis estrecha y piernas delgadas, lo que origina un ~entorno
frontal del tronco de forma de trapecio. El sistema seo es recio, sobre
todo en el cinturn escapular y los extremos de los miembros, la muscu . .
latura, enrgicamente desarrollada bajo una piel elstica, pobre en grasa,
tiene relieve plstico. En el cuello, alto y poderoso asienta la cabeza alta
Perso~alidades, reacciones y desarrollo~ anormales
145
y slida con cara igualmente alta en su parte media y bien prominentes el

mentn y el relieve seo. El contorno frontal del rostro tiende a la forma
oval alargada. El atltico tpico tiene la piel de la cara recia y descolorida,
mientras que las manos tienen color azulado (acrocianosis)". Es muy fre ..
cuente que ni los tipos caracterolgicos ni los temperamentales sean
"puros", sino mezclados de las formas ms diversas. Sobre ello no podemos
entrar aqu en ms pormenores.
Del mismo modo, nos llevara muy lejos exponer los resultados fisio ..
lgicos y bioqumicos y problemas del estudio de la Constitucin. Remi ..
timos al lector interesado a la ltima edicin del libro de E. Kretschmer,
Korperbau und Charakter (figs.. 1 .. 3).
Entre los tipos especiales displsicos se comprende el grupo del gi ..
gantismo eunucoide, en el que se observa a veces, turricefalia. E. Kret ..
schmer encontr variados masculinismos en hembras eunucoides. Un se..
gundo grupo lo forman las f armas de obesidad diencf aloendcrinas y un
tercero, los hipoplsicos e infantiles. Segn las investigaciones de E. Kret ..
schmer estas groseras displasas no se presentan prcticamente en el
crculo de formas cclicas, al contrario de lo que sucede en el de formas
esquizofrnicas. Tambin tienen estrechas relaciones con los epilpticos
y con los afectados de perturbaciones disglandulares pronunciadas.
Sheldon ha expuesto tres componentes principales de los tipos cons..
titucionales hablando de endomorfia, mesomorfia y ectomorfia, porque
pensaba en relaciones con las tres hojas blastodrmicas. El endomorfo es
redondeado y graso, el mesomorfo huesoso.. muscular y el ectomorfo del ..
gado y estrecho. Linford Rees ha comprobado en gran parte los resultados
de E. Kretschrner, pero cree, sin embargo, que este autor subestim la
afinidad de la esquizofrenia con el hbito pcnico,
d)
Ciclotmico .. cicloide, esquizotmico .. esquizoide
E. Kretschmer admite transiciones graduales de lo ciclotmico consti ..

tucional pasando por lo psicoptico cicloide a lo manaco .. depresivo psic ..
tico. La psicosis sera pues, en cierto modo, un temperamento "normal"
potenciado al mximo. En el ala esquizotmica se pondera la posibilidad
de asociacin de un "agente" esquizofrnico que, a partir del esquizoide
(la forma extrema psicoptica del esquizotmico medio normal), hiciera
surgir el proceso esquizofrnico desintegrador de la personalidad. En la
seccin de las psicosis endgenas se expone en detalle por qu no podemos
aceptar la teora de la transicin gradual. El que las psicosis endgenas
aparezcan de hecho con frecuencia en personalidades caracterizables ori ..
ginalmente en determinada tipologa (cf. captulo de la esquizofrenia) no
significa en modo alguno el surgimiento de las psicosis endgenas, slo
por aumento de "intensidad" a partir de la personalidad premrbida.
46
e)
Constitucin, carcter y temperamento
Entre los individuos normales ciclotmicos corrientes describe E. Kret ..

schrner los joviales locuaces, los humoristas plcidos. los afectuosos calla..
dos, los gozadores cmodos y los prcticos resueltos.
Los individuos esquizotmicos corrientes presentan tipos corno los re ..
finados exquisitos, personalidades distinguidas que por el lado peyorativo
se deslizan al "sector de los snobs y decadentes", de los presuntuosos
vacuos, de los "sentimentales exquisitos que, sin embargo. son secos inte ..
riormente", de los "vanos peleles sociales del gran mundo", de los "inte ..
lectuales" fros. Cita, adems los idealistas abstractos. a su vez muy di ..
ferentes entre s. los dominadores fros y egostas y finalmente los secos
y apticos.
Los temperamentos "cicloidesu en su teora personalidades fluctuan . .
tes entre la salud y la enfermedad. los encuentra tanto en estados prepsi. .
cticos, es decir. anteriores al estallido de una fase psictica, como entre
los parientes prximos de psicticos manaco . . depresivos.
En ellos se encuentran con mucha frecuencia los siguientes caracteres
temperamentales: .r.", sociable, bondadoso, amable, afectuoso; 2. alegre.
humorista, animado, fogoso; 3. callado. tranquilo, impresionable, blando.
Son caracteres "esquizoides'": 1.. insociable. callado, reservado, serio
(sin humor), raro; 2. tmido, esquivo, delicado, sensible. nervioso, exci. .
table. Amigo de la naturaleza y de los libros; 3. dcil. manso, formal.
indiferen tet obtuso, necio.
Sera del todo equivocado reprochar a E. Kretschmer que defiende un
fatalismo biolgico con su teora constitucional. Al contrario. siempre
recalca lo importante que es que una personalidad con sus posibilidades de
desviacin tpicas de su constitucin, halle un medio vital adecuado y
una forma de actividad que le sea propia. No es definitiva la constitucin
como tal, sino el mencionado hallazgo o no hallazgo y en l reside -de . .
jando aparte las graves catstrofes endgenas de las psicosis- la oportu . .
nidad de la educacin en las psicopatas y neurosis de la correccin por
medio del cambio de las circunstancias vitales y naturalmente de la psico. .
terapia. E. Kretschmer subraya que la :ficcin de una personalidad de es..
tructura constante tiene una base real, pero que no obstante, el cambio
de las condiciones ambientales pueden hacer surgir en una persona "cua . .
lidades reaccionales no existentes antes en su carcter", pudiendo "as"
originar en cierto modo, nuevas cualidades caracteriales transitorias o per ..
rnanentes" (cf. esquema de la personalidad y prdida vital).
En resumen, Kretschmer y su escuela entienden por constitucin "el
conjunto de todas las cualidades individuales basadas en la herencia, es
decir, de raigambre genotpica".
0
0,
Perso~alidades, reacciones y dJesarrollo~ anormales
147
Se denomina carcter al conjunto de todas las posibilidades de reaccin afectivo-volitiva de una persona surgidas en el curso de su evolucin
vi tal, o sea, a partir de la predisposicin hereditaria y de todos los factores
exgenos: influjos fsicos, educacin psquica, ambiente y huellas vi ..
venciales.
Finalmente, temperamento no es para Kretschmer un "concepto con ..
cluso", sino una "contrasea heurstica", punto de mira de una importante
diferenciacin en secciones de la psicologa biolgica. Descuellan los crculos funcionales principales: los aparatos anmicos que en ordenada trami ..
tacin, probablemente filogentica, transmiten la elaboracin simblica e
ideativa desde la impresin sensorial al impulso motor. Su correlato som..
tico son los centros y vas cerebrales en conexin inseparable con los rga ..
nos de los sentidos y los instrumentos de la motilidad, el aparato sensoneuro .. motor",
Se denomina temperamento aquella parte de la psique "que, representada somticamente por el aparato neuro-endcrino, est en correlacin
con la constitucin por va humoral". Los temperamentos intervienen,
dando el tono afectivo, en el mecanismo motor de los "aparatos psquicos"
a los que frenan o impulsan. Tienen influencia en las cualidades anmicas
de la psicoestesia (insensibilidad o hipersensibilidad a los estmulos psqui ..
cos, vase ms arriba), en el tempo psquico de los procesos anmicos y en
la psicomotilidad.
Estas breves indicaciones bastan para el espacio que nos hemos sea ..
lado. Desde la antigedad (teora de los cuatro temperamentos, "doctrina
de los humores") se han expuesto numerosas teoras constitucionales. Las
contemporneas [Conrad, Sheldon, Jaensch y otros), en tanto que son ti ..
pologas de acento biolgico y no de orientacin filosfica, tales como la
de Spranger y la de Jaspers, se refieren, todas ellas sin excepcin, para
aceptarla o rechazarla, a la verdaderamente transcendental teora kretschmeriana.
f) Constitucin y biologa criminal

Aun cuando, segn E. Kretschmer, la mayora de los delincuentes
habituales son psicpatas, "la ndole y gravedad del fracaso social no sir..
ven de medida para la anormalidad de la estructura interna de la persa ..
nalidad". Tambin es imposible tomar al "malhechor", al "ladrn" o al
"homicida" corno puntos de partida de tipologas constitucionales o heredobiolgicas. Es muy fructfero para el tratamiento de problemas de bio ..
loga criminal estudiar las relaciones entre personalidades de malhechores
de determinado tipo constitucional y formas especiales de delitos tpicos.
E. Kretschrner y su escuela han atacado de dos maneras este problema.
En primer lugar se preguntan qu conexiones se aprecian entre tipos es..
peciales de delincuentes y tipos constitucionales, en tanto que sean com. .

prensibles estadsticamente.
Segn E. Kretschmer y Schwab result lo siguiente: "Los leptos . .
micos preponderan de modo especial en todos los grupos de ladrones y
estafadores quedan relativamente por debajo en los delitos con violencia
y contra la moral.
Los atlticos destacan muy especfica e intensamente en todos los
delitos violentos. En ambos grupost tanto en el de delincuentes violentos
contra la propiedad como en el de los delincuentes violentos contra la
moral, rebasan a todos los dems grupost incluso a los leptosmicos, ms
numerosos en la poblacin. En cambio, figuran muy pocos atlticos entre
los estafadores.
Los displsicas alcanzan cifras muy destacadas entre los delincuentes
contra la moral1 ms altas en los delitos sin violencia que en los violentos.
En los delitos contra la propiedad estn representados en consonancia con
su frecuencia entre la poblacin.
Los pcnicos se mantienen, en todos los grupost por debajo de su pro . .
medio entre la poblacin. Relativamente forman parte, sobre todo, de los
estafadores y en grado 'algo menor en los dos grupos de violentos. En
cambio, tienen mnima participacin en ambos grupos de ladrones.
El otro mtodo de investigacin trata de contestar la pregunta:
"Cuando tipos constitucionales diferentes cometen el mismo delito. Qu
apariencia tiene este delito en cada caso?",
Refirindose a una investigacin de Eyrich, describe E. Kretschmer
un grupo de criminales pasionales en el que predomina el crculo- de for . .
mas esquizotmicas leptosmicas y que. por trmino medio, posee un es . .
pecial colorido constitucional Yt por tanto, tambin en lo que se refiere
a la psicologa del hecho.
Para poner un ejemplo concreto de cmo se organiza una investiga . .
cin semejante, informamos con algn detalle de estos criminales pasio. .
nales: la mayora son "psicpatas autistas, de fuerte orientacin egocn. .
trica, blandos interiormente, susceptibles, descontentos de s mismos y
muchas veces inestables y adems ambiciosos sin xito social. En relacin
con la amante, el factor sexual no parece tener tanta importancia como la
circunstancia de ser ella la nica persona con la que tienen relaciones afee. .
tivas. De la antinomia entre la intensa necesidad de entregarse y la inca . .
pacidad par.a hacerlo nacen fuertes tensiones. La prdida de la amada
significa, ante todo, una derrota del propio valor. Actitudes paranoides,
que llegan a los lmites de la demencia, se asocian fcilmente a la retirada
de la amante y les parece que matarla es el remedio definitivo de la ten . .
sin de que no logran librarse de otra manera. Son la regla los intentos
o planes de suicidio en relacin con el hecho que, en ms de un caso, es el
desenlace de un desarrollo neurtico ... u. E. Kretschmer muestra el esca. .
49
Perso~alidades, reacciones y diesarrollos anormales
lonamiento de los diversos factores causales: "En la raz. dos componentes

constitucionales que se entrelazan en su accin, .I . la psicopata esquizoide
con su autismo y sus dificultades de contacto sociolgico general, 2. los
trastornos evolutivos de la constitucin sexual que obstaculizan el especial
contacto sexual y perturban el desenvolvimiento de unas relaciones amo . .
rosas armnicas al exagerar las ambivalencias afectivas inherentes. Sobre
esta doble base constitucional, se edifica en el estrato superior psquico. .
reactivo. 3. una neurosis crnica del propio valor que llega a fo paranoide
con continuas y crecientes tensiones intrapsquicas y ambientales que. por
ltimo, 4. estallan crticamente como hecho criminal, motivado por la
frustracin de las relaciones amorosas. Es tambin tpico de muchos casos
0
clnicos de neurosis que el portador na vea claro, al principio, los defectos

instintivos constitucionales en s, sino que, al contrario, stos quedan tras..
ladados al plano del propio valor de la personalidad superior y el individuo
los apura neurticamente hasta las heces en forma de conflictos y pruebas
malogradas de dicho valor propiou (subrayado por nosotros).
En contra de algunos de sus crticos hay que seguir a E. Kretschmer
cuando afirma que semejante anlisis constructivo biolgico constitucional
no slo no es causa de esquematismo, sino quet por el contrario. da lu ..
gar al descubrimiento de sutilsimos factores psicolgicos y sociolgicos del
hecho, ya que obliga a matizar ms el colorido del hecho y de su autor.
C)
a)
REACCIONES VIVENCIALES Y DESARROLLOS DE LA

PERSONALIDAD ANORMALES (NEUROSIS)
Acerca del: concepto de neurosis. Farmas predilectas. "El psicpata

y "eltt neurtico
Slo por su brevedad empleamos el trmino "neurosis", Aunque muy

popular, es errneo y equvoco, pues no se trata aqu de enfermedades
de los nervios.
Ya en la enseanza clnica, las neurosis son difciles de presentar a los
estudiantes. porque con frecuencia no se pueden poner de manifiesto
ante una gran audiencia la ntima relacin de confianza del paciente
neurtico con su mdico ni las extraordinariamente importantes reacciones
conflictivas anormales internas. La excepcin la constituyen, por una
parte, las reacciones vivenciales externas en cierto modo "suprapersona. .
les" y por otra parte, naturalmente, las neurosis de deseo con la presencia
de trastornos funcionales somticos psicgenos, "fabricados para hacer
efecto", A este apartado pertenece el neurtico de indemnizacin o de
re~t~ que busca su pblico con burdas demostraciones tales como parlisis
psicogenas o accesos de temblor, convulsiones, astasia y abasia, mudez,
estados de excitacin, amnesias psicgenas, etc. En cambio, en las reac..
cienes conflictivas internas con sus actitudes anmalas de la personalidad,
son de importancia secundaria los sntomas funcionales somticos conco..
mitantes de carcter demostrativo y exhibitorio. En su lugar encentra ..
mos, a veces, "formas ntimas", tales como trastornos funcionales gs..
trices o circulatorios. Hay adems, sntomas que expresan grficamente
una actitud anmica, tales como el calambre de los escribientes, un tic o
la eritrofobia, Y naturalmente trastornos funcionales sexuales como im ..
potencia o frigidez. La mayora de las reacciones psquicas y desarrollos
de la personalidad anormales internos tienen la premisa de una persona ..
lidad predispuesta a ellos. Es seguro que tambin hay determinadas reac..
cienes vivenciales "suprapersonales" en cierta medida, tales como reac..
ciones catastrficas en situaciones de terror o choque insuperables. En
algunos desarrollos anmalos que se refieren a graves negligencias durante
la primera infancia, las noxas ambientales que afectan profundamente al
desarrollo total, tambin podran predominar sobre la individualidad en
el paralelogramo de fuerzas del nio. Es cierto que no se debe extender
demasiado el concepto de privacin de cario o de "frustracin u t desacre ..
ditndolo al hacerlo extensivo a todos los fracasos completamente vulga ..
res, de los que, adems, por lo general, slo sabemos algo a travs de datos
poco exactos de la historia clnica referente a los antecedentes de una
primera infancia dejada atrs hace mucho tiempo. Hay que guardarse
del sentimentalismo al estimar el sin duda importantsimo "calor de nido"
y de la sobrevaloracin de la lactancia y el regazo ("el hogar siempre es
imagen nacida de la nostalgia", dice un poeta). Es prcticamente imposi ..
ble establecer una "tipologa" de la primera infancia, cuando el nio est
en evolucin, y deducir qu clase de nio reacciona con esta o aquella
actitud anmala o desarrollo anormal a esta o aquella noxa. En este terreno
hay pocos conocimientos positivos y, por lo tanto, mucho campo libre
para las tesis. Las circunstancias son ms difanas en el joven y en el
adulto. En estos casos se pueden establecer diversos tipos --obtenidos
con criterios muy diferentes- de personalidades psquicas anormales. En . .
sea la experiencia que determinados rasgos psicopticos del carcter o
disposiciones reaccionales son motivo muy fcil de sufrimiento o pertur ..
bacin o de ambos a la vez, cuando hay que asimilar vivencias de natu . .
raleza determinada. Entonces hay for~ predilectas de reaccin anor ..
mal, fciles de comprender, aunque naturalmente no "especificas", El ex ..
perto puede sospechar con alguna probabilidad cmo determinada per . .
sonalidad psicoptica asimilar y responder a determinada situacin con. .
:flictiva externa o interna y cules sern las formas de un descarro ms o
menos tpico. En cambio, vivencias que pueden ser fatales para otro tipo
de personalidad no encuentran ningn punto dbil en aqulla y, por

consiguiente, no tienen en absoluto efecto patgeno. Adems, hay que
tener en cuenta que determinados rasgos anormales de la personalidad
-ningn individuo es "un psicpata" in toio, sino que tiene, junto a lo
psquico anormal, mucha normalidad corriente en su ser- escogen cierta
edad predilecta para su manifestacin y sus posibilidades de repercusin.
Y encima, la disposicin puede presentar en el transcurso de la vida
considerables oscilaciones de su intensidad y reactividad por los ms diversos motivos internos, biolgicos [pubertad, climaterio, involucin, etc.],
endotmicos o ambientales. Por consiguiente, no se pueden imaginar todas estas circunstancias de modo tan rgido y maquinal. Son tan variadas
como slo pueden serlo los destinos humanos. Les falta la nivelacin ms
o menos suprapersonal que corresponde a los procesos patolgicos endgenos y todava ms a los exgenos, de base orgnica y con tanta ms
intensidad cuanto la enfermedad es ms grave.
Mantenemos que no se pueden separar como de distinta naturaleza
unos de otros los psicpatas y los neurticos, que para "el" psicpata no
se puede establecer absolutamente la rgida inmovilidad disposicional de
una estructura de la personalidad invariable, en cierto modo rnalforrnada
ni para el neurtico con igual parcialidad, el devenir mediante noxas arnbientales, en su mayor parte durante la primera infancia, de una perso.nalidad apsicoptica en su origen. Es sta una intil generalizacin que no
puede resolver el problema de las personalidades psicopticas y de las
neurosis (ver ms arriba).
A la discrepancia entre otras definiciones "de a" neurosis que se
contradicen abiertamente entre s, anteponemos una frase de E. Kretschmer, cuya real importancia probablemente no estar clara para el lector
hasta que haya comprendido por completo este captulo y que posible..
mente le parezca demasiado sencilla si slo est bajo el hechizo misterioso
de un entendimiento supuestamente difcil del concepto de neurosis. Dice
as: "La psicologa de las neurosis es, en rigor, la psicologa del corazn
humanott.
Las neurosis no tienen sntomas gua o axiales como los que cono..
cernos en las psicosis agudas y crnicas de base somtica (en forma de

alteraciones de la consciencia por una parte y de desintegracin de la
personalidad y demencia por otra), ni "sntomas de primer orden" como
los que vemos que son decisivos en la tipologa diferencial entre las psi..
cosis endgenas esquizofrenia y ciclotimia (vanse).
Anlogamente a la definicin de psicpatas de K. Schneider, una

reaccin vivencial psquica y desarrollo de la personalidad anormal se
puede llamar neurtica separndola de las variantes nicamente anorma ..
les cuando el individua afectado sufre o perturba extraordinariamente con
esta reaccin vivencial o con las secuelas correspondientes a un desarrollo
de su personalidad. Esta definicin deja lugar a las reacciones psquicas y

desarrollos de la personalidad anormales, poco tenidos en cuenta en psi..
cologa, de signo positivo o con un mero "aliter" (algo distinto) junto al
" pus
1 tt o " mmus
'' . N atemos una vez mas

' que d e estos cuad ros so'lo se
llega por transiciones graduales a la psicologa de lo normal y promedio y
que no hay una cesura substancial como entre salud y enfermedad. Tan
innumerables como son las personas con sus distintas cualidades, tan infi ..
nitas como son las situaciones ambientales, son las posibilidades de reac..
cin anormal que debemos esperar. Que entre las innumerables reacciones
vivenciales y desarrollos anormales descuellen tipolgicamente ciertas "for ..
mas predilectastt (vase ms arriba), es propio de la humana naturaleza
y no significa una restriccin fundamental de lo dicho. Lo mismo se puede
decir de la aparicin de ciertos "psiquismos", como preferimos decir, tra ..
tndose del hombre en lugar de "mecanismos psquicos", que encontra ..
mos de preferencia en algunos grupos de actitudes y desarrollos anormales
y no, en cambio en otros. En algunas teoras de las neurosis se les atribuye
a veces, a causa de su peculiaridad, un valor exagerado, incluso "especfico" en el diagnstico diferencial (por lo dems imposible por definicin)
entre lo "sano" y lo "neurtico". Est en primera fila la extraordinaria ..
mente popular y a menudo sobrevalorada "represin. Como psiquismo
no representa nada absolutamente "especfico" de las neurosis, sino que
tambin ocupa su legtimo lugar en la psicologa normal del corazn
humano, al igual que otros procesos psicodinmicos como las proyecciones
e identificaciones que, en modo alguno, son especficos de las neurosis.
Por proyeccin se entiende el atribuir o "proyectar" a personas, y a veces
tambin a situaciones, determinadas esperanzas o temores cargados de
complejos. Sobre todo el amor y el odio pueden encubrir al "verdadero"
hombre hasta hacer irreconocible su manera de ser. Se viven las propias
ilusiones o angustias, no a una autntica pareja humana.
En la identificacin se representa el papel de una persona referencial,
de importancia decisiva para el devenir personal que, por as decirlo, res..
plandece con luz prestada sobre la propia sombra y sus pretensiones y las
anula. El verdadero logro del "s mismo" puede verse muy amenazado
de este modo. De la integracin tolerab-le de tales fenmenos en la eco ..
noma psquica global depende de modo decisivo que causen o no sufr ..
miento y perturbacin. No se puede, pues, fundar en la presencia o au ..
sencia de "mecanismos represivos" y similares, una diferencia entre los
conceptos "psquicamente anormal" con transiciones graduales a lo nor ..
mal y "neurosis" como si ste fuera algo cualitativamente diferente de
aqul.
.
Semejantes intentos se basan en el error de que neurosis y psicopata
sean "diagnsticos", tales como parlisis general progresiva o esquizofre ..
nia, y de que haya fenmenos anormales psquicos cualitativos que P"
153
dran parangonarse con los sntomas del robo del pensamiento, de las
sensaciones corporales fabricadas o de la percepcin delirante, etc., cau . .
sados por el proceso esquizofrnico. Man tenemos estrictamente que no
existe "la" neurosis como entidad patolgica, como tampoco existe "el"
neurtico. Slo hay actitudes anmalas y desarrollos psquicos anormales
(neurticos) y personas con caracteres psquicos anormales (psicoptico. .
neurticos) de la ms diversa naturaleza.
En la prensa diaria y por desgracia tambin en algunas revistas mdi . .
cas se encuentran hoy, lanzados por parte interesada, cifras verdadera . .
mente fantsticas sobre la pretendida frecuencia de la "pandemia de la
neurosis", Una de cada cinco a siete personas sera "neurtica" en Ale . .
mania. Este tipo de habladuras imposibilita cualquier discusin seria. Sin
ms ni ms se califica de neurticos a individuos con trastornos funcio . .
nales del corazn, de la circulacin o del aparato digestivo, lo mismo
que a los que no se sienten a gusto en nuestro incierto presente y hasta a
los solitarios extremados ("inconformistas"). La neurosis debe abarcar y
"explicar" todo, desde la afalea y el estreimiento espstico hasta la
hipercompensacin de frustraciones de la primera infancia mediante la
"denuncia" o la inclinacin a la delincuencia de los gamberros alborota . .
dores, etc., y hasta el sufrimiento que produce la inanidad de la existencia
por la "prdida del centro" y la falta de vinculacin religiosa. Cierta . .
mente, bajo tales fenmenos pueden existir en un caso particular, reac. .
cienes vivenciales y desarrollos anormales que hay que analizar cuidadosamente. Pero calificar en general de "neurtica" cualquier mala ac. .
cin, cualquier indisciplina, cualquier trastorno vegetativo, cualquier crisis
existencial de una persona, significa una injustificable inflacin de este
concepto. Si, aparte de las psicosis endgenas y sintomticas, llamamos
neurtico a todo estado, dei malestar psquico, nos orientamos, entonces,
a una norma de lo "aneurtico" que representa una pura ficcin de au ..
sencia de sufrimiento y de armona psquica alegre y equilibrada, de
carcter completamente utpico. Tener que renunciar y sufrir privacio . .
nes, sentirse y ser culpable, cometer omisiones y olvidos, la falsedad, la
cobarda y el histrionismo, las lamentaciones y la holgazanera ms all
de todo lo "neurtico", forman parte del ser humano y requieren el
auxilio de la psicoterapia. Que tengamos que ver y reconocer claramente
todo esto en nosotros mismos y, perdiendo y ganando, lo debamos supe . .
rar y asimilar en un constante arriba y abajo; que, como advierte sobre
todo Frankl, no tengamos que esperar nada de la vida, sino cumplir las
tareas que sta nos plantea, todo esto que hace del hombre, adems de
otras cosas, tambin un "homo pa:tiens", no significa, por poco que nos
g":ste orlo, algo anormal e inusitado. El que padece en la vida y tiene
d1:6.c~ltades no por ello tiene que ser neurtico. Tampoco es admisible
considerar fundamentalmente a un adolescente (ni a un adulto, como es
154
natural) que se ha convertido en delincuente como la pobre e inocente

vctima neurtica de la "falta de calor de nido", y recurrir a la psicote . .
rapia en vez de al castigo. Ciertamente, los lmites entre la infamia y la
neurosis son confusos no pocas veces (Jaspers), pero tenemos que tomarlos
muy en serio (cf. captulo de las personalidades psquicas anormales}.
Veamos ahora las formas en que principalmente se nos presentan
las reacciones vivenciales y desarrollos de la personalidad anormales.
b)
Reacciones vivenciales anormales externas e internas. Acerca del

concepto de "reaccin"
Hemos distinguido burdamente reacciones vivenciales externas e in . .

ternas. Reaccin no significa, naturalmente, algo as como un reflejo me . .
cnico psquico, sino una forma de conducta muy compleja con numerosas
determinantes que, a veces, abarca todo el devenir biogrfico de una
personalidad, toda su situacin ambiental y no slo la actual. Considerado
as, no hay motivo para rechazar por "anantropolgico" y por "trascen . .
dente a psicologa de laboratorio" el concepto de reaccin. Por eso no
vemos tampoco necesidad de servimos de la terminologa de determina . .
dos filsofos modernos para explicar esta cuestin. Algunos autores trans . .
forman en psiquiatra a Heidegger, sobre todo, de tal manera que apenas
es posible traducir a otro lenguaje los correspondientes trabajos. Se su. .
pone, sin ms ni ms, que ninguna persona que no comprenda la :filosofa
de Heidegger puede entender o ejercer "idneamente" la psiquiatra.
, que 1 a califi
. , d e "'mterna tt o " externa tt
1 cacion
Reconocernos, ad ernas,
de una reaccin vivencia! no significa otra cosa que la acentuacin de los
respectivos factores estructurales y que tambin en este aspecto existe una
gama continua.
1)
Las reacciones vivenciales anormales externas. - El caso extre . .

mo de una reaccin vivencial externa es, por ejemplo, cuando en una ca. .
tstrofe [sepultamiento, incendio, naufragio, terremoto, etc.), individuos
con estructuras de la personalidad muy diferentes son presa de estados
de pnica excitacin angustiosa o estupo-r con enturbiamienfo de la cons. .
ciencia y las subsiguientes lagunas mnsicas o sntomas semejantes. Ver . .
dad es que, en estas formas "suprapersonales", hasta cierto grado de neu . .
rosis actual, slo son personas aisladas las que reaccionan as a la sensa. .
cin sbita de muerte inminente y, medido por el modo como soporta
tales pruebas la mayora, dicho comportamiento es "anormal". No obs. .
tante, se desprende de tales observaciones la apenas discutible conclusin
de que -en experiencias anlogas de choque psquico masivo- cual. .
quiera es "susceptible de histeria". Por lo dems, en tales catstrofes no
Perso~aJ,idades, reacciones y desarrollos anormales
155
es raro que las reacciones individuales ejerzan una "induccin" sobre el

contorno y se produzcan las llamadas "neurosis de masas".
Junto a tempestades de movimientos y estados estuporosos (sus analogas respectivas son el reflejo de huida y de inmovilizacin de los animales) con o sin enturbiamiento de la consciencia, ataques de llantos, de
gritos o de risa, accesos de temblor, desvanecimientos, convulsiones psicgenas de apariencia epileptoide [reaccionando, no obstante, a la luz las
pupilas durante el "ataque"], se encuentran ceguera, sordera y mudez
psicgenas, parlisis psicgenas, motoras y sensitivas y automatismos motores en forma de tics. Tambin hay estados crepusculares psicgenos, de
larga duracin o recidivantes ante determinado estmulo, en los que de
modo dramtico y demostrativo, en una especie de sueo vigil se vive
y se repasa una y otra vez la vivencia catastrfica.
Despus de la primera guerra mundial estuvo extraordinariamente
difundido el temblor psicgeno consecutivo a explosiones de granadas y
a sepultamientos r despus de la segunda faltaron casi por completo. Las
figuras lastimeras de los individuos afectos de temblores producan la
mayor impresin, durante y despus de la primera guerra europeat a la
poblacin civil quet en consecuencia, les compadeca y les honraba. Los
inhumanos bombadeos de la segunda produjeron en la retaguardia catstrofes masivas que, en muchas ocasiones, sobrepujaron a los acontecimientes del frente con sus crueles orgas aniquiladoras. Ya no exista atmsfera adecuada para admirar a los enfermos de temblor de guerra que
vendan cerillas en las esquinas. Tampoco observamos apenas estas demostraciones excesivas en los hospitales militares. Las reacciones vivenciales anormales presentaban casi siempre las llamadas "formas ntimas",
con trastornos funcionales gstricos e intestinales, lceras de estmago,
trastornos circulatorios o, simplemente, negativismos depresivos leves. En
la ltima contienda he visto poqusimos casos de temblor de guerra y
stos ya al final de la misma, durante la invasin de Francia por los
aliados.
Los citados sntomas hiperagudos de espanto y choque, surgen en
algunos individuos -en situaciones adecuadas- casi en forma refleja,
sin que tras ellos podamos encontrar en todos los sujetos estructuras espe.ciales de la personalidad. Hablando en trminos muy generales, aquellos
a los que les pasa algo as no tienen por qu ser naturalezas especialmente
blandas, poco resistentes, o pusilnimes. E. Kretschrner cree poder con . .
cebir siempre exactamente la disposicin reacciona! constitucional en el
individuo con estas reacciones primitivas agudas (cf. ms abajo). Ms
categricamente determina la personalidad, en todos los casos, el curso
ulterior, la superacin de los sntomas o, al contrario, su fijacin y estructuracin angustiosa o finalista. En este caso puede hablarse de una .
neurotizacin secundaria. Puesto que de este modo se intenta evitar la
Manua'l de Psiquiatra
reincorporacin en poca de guerra o conseguir un cambio de trabajo o

una indemnizacin en tiempo de paz. resultan decisivos en tales casos la
actitud personal individual, la consciencia de salud, el sentimiento de res..
ponsabilidad a diferencia de lo "suprapersonal" de la reaccin aguda de
espanto y de su estructuracin.
Menos dramticamente que las grandes reacciones catastrficas cursan
las neurosis por accidente corrientes. Muchas fijaciones psicgenas de una
limitacin de movimientos o paresia originada en principio por una frac ..
tura con o sin lesin nerviosa, por ejemplo, quet a juzgar por el hallazgo
objetivo, ya debera estar resuelta, son la manifestacin de una neurosis de
deseo que apunta a lograr una indemnizacin. Hay que notar a este res..
pecto quet precisamente en las neurosis de tendencia por deseos de pen ..
siones injustificadas, es mucho ms raro observar una "represin" de los
deseos de dinero, una tendencia slo "inconsciente" a aumentar la pen ..
sin, que las represiones completas o tendencias, al parecer totalmente
"inconscientes" de las dems neurosis. Por la difusin de estos tpicos de
moda, cabra suponer que estas "represiones completas", este ser impul ..
sado desde el "totalmente inconsciente" se encuentran a cada paso; pero
esto no est de acuerdo con la realidad.
Desde los taimados embusteros y simuladores hay transiciones gra ..
duales hasta tipos de los ms diversos matices que exageran ms o menos
y que. a veces, hasta caen de lleno poco a poco en el hechizo de los
achaques, de los que se sirven como de arma y recurso en la lucha por la
pensin y en los procesos de indemnizacin. El que se engaa a s mismo,
no por ello necesita realizar una "represin" neurtica. Siempre debe in ..
tentarse separar ambas cosas, para lo quet ciertamente, se precisa mucha
experiencia y conocimiento de los hombres.
Hay que recalcar, en especial, que la fijacin psicgena de una par ..
lisis de extremidad sin hallazgo orgnico que hemos tomado por ejemplo,
puede ser tambin una manifestacin de angustia y desampa,ro sin afn
de lucro material. Con motivo de traumatismos crneo .. cerebrales hemos
llamado la atencin sobre estas circunstancias, a menudo difciles de dis ..
cernir. Con frecuencia, lo que desencadena la reaccin de angustia y
desamparo son las circunstancias de la vida, ya antes difciles de superar
y a las que teme no poder solventar el individuo de cierta edad, al que el
accidente enfrenta de pronto con la enfermedad y la muerte. No raramen ..
te, la idea de tener lesiones ms graves de lo que corresponde a la reali..
dad se funda tambin en observaciones torpes de mdicos inexpertos y en
tratamientos inconvenientes. Los pacientes pensionados sin razn, en ra..
rsimos casos se incorporan al trabajo, incluso aunque el jornal sea varias
veces superior a la pensin. No en ltimo lugar tienen aqu su papel los
absurdos, pero poderosos imponderables del "prestigio social" del "pen ..
157
sionado por accidente" y la actitud, igualmente miope, de "me quieren

quitar mis derechos".
2) Las reacciones vivenciales anormales endgenas. - El siguiente

ejemplo pone de manifiesto una reaccin oiuencial predominantemente
endgena.
Un empleado de 36 aos, extraordinariamente concienzudo, poco robusto, fatigable rpidamente, que, por su constitucional inseguridad de s mismo ha puesto
mucho cuidado en que no le falte la estimacin de sus superiores, ha realizado su
trabajo a satisfaccin de todos durante muchos aos, poniendo a contribucin
toda su capacidad. Las crisis del propio valor, que le asaltaron repetidas veces, las
pudo dominar, por lo tanto, sin menoscabos duraderos. Un da, este hombre recibi
el encargo de ponerse al corriente de un nuevo mtodo de trabajo burocrtico y,
en relacin con l, su jefe dej entrever la posibilidad de una mejora econmica,
anhelada mucho tiempo por el paciente. ste se aplic mucho, pero tropez con
considerables dificultades y -como en secreto haba temido desde un principio-no domin el nuevo mtodo tal como de l esperaban. El jefe, muy venerado por
el paciente como "figura paterna", se manifest un poco asombrado y con ligera
impaciencia, lo que afect al paciente en lo ms profundo. Redobl sus esfuerzos,
se sinti cada vez ms insuficiente y empez a dormir mal, de forma que pronto
tuvo que recurrir a los hipnticos para estar en su puesto por las maanas, en
condiciones apenas suficientes. Aumentaron bruscamente sus sentimientos de in . .
ferioridad y sus autorreproches ; por ejemplo, nunca haba valido para nada y
siempre haba engaado a sus superiores acerca de su ineptitud. El paciente tema
ruborizarse en el trabajo si le dirigan la palabra. Tena palpitaciones y se le
ponan hmedas las manos si vea slo de lejos a su jefe y -contra su propia
conviccin en razn a llevar 20 aos en la empresa- esperaba el despido. Las
cavilaciones sobre su "desesperadamente mala" situacin adquirieron el carcter
de una obsesin montona. Al mismo tiempo resucitaron de la manera ms
opresiva antiguas angustias vitales que haca mucho que haban perdido actua. .
lidad. El paciente se acordaba de lo mucho que de nio tema por la vida de su
padre, porque tena el convencimiento de que nunca podra valerse por s solo.
Para poner al destino de su parte cuando era adolescente, intent renunciar al
onanismo anotando con crucecitas las correspondientes promesas en su calendario
de bolsillo. Con infatigable celo consigui de sus medianas aptitudes, rendimientos
que -con alguna buena voluntad- satisficieron a su seversimo padre, que tena
puestas en l grandes esperanzas. Ahora se acordaba de que, algunas veces, con
grandes remordimientos de conciencia, haba engaado a su padre y le haba
ocultado deberes escolares mal hechos. Tambin se senta responsable, frente a la
punitiva autoridad paterna, de sus ocasionales fantasas sexuales (a los treinta y
tantos aos segua soltero) de tendencia pronunciadamente sdica y que consideraba algo indescriptiblemente vergonzoso. Se crea condenado por Dios y estaba
convencido de que su jefe poda leer en su "inquieta mirada" que tena pensa. .
mientes "impuros" y de que, sin duda alguna, por eso haba disipado sus ener . .
gas mentales y haba llegado al fracaso en su trabajo.
II
El paciente vino a la consulta a instancias de un compaero de trabajo por
estados accesiformes de angustia precordial y vrtigos al andar por la calle (29).
En este caso vemos indicado algo que muchas veces determina la di ..

nmica psquica en el anlisis de la neurosis; esto es, que la ocasin actual
-sospechosa en un principio- no tiene por qu ser realmente decisiva
para la elaboracin vivencia! anormal, sino que sta no es ms que la
ltima gota que derrama el vaso. Un acontecer conflictivo, actual o des ..
tacado, puede ser slo la fachada tras de la cual se oculta una problem ..
tica que ha venido atormentando al paciente durante mucho tiempo o
que tiene profunda significacin existencial, que slo ahora se intenta
resolver. No obstante, de estas observaciones no se puede deducir un
esquema de validez general. En ningn otro dominio de la medicina ce ..
lebra la monocorde esquematizacin segn un esquema determinado,
tantas orgas como en la teora de las neurosis. Hay multitud de reac..
ciones vivenciales anormales en las que predomina en absoluto el conflicto
actual y en las que no se comprueban ninguna clase de tendencias deter ..
minantes procedentes de la infancia y juventud que hayan preparado
el camino a la catstrofe actual. Las afirmaciones de que todas las neu ..
rosis tienen sus races en la primera infancia carecen de todo valor y no
sirven ms que para imponer a toda costa determinadas construcciones
doctrinales. Y an hay ms: si en los antecedentes personales de una
historia clnica bien hecha (sin que el analista imagine o "conjeture" los
puntos decisivos segn su teora a fin de que se ajusten al esquema) se
encuentran en la infancia determinados descarros neurticos, de ningn
modo quiere ello decir que la actitud anmala de entonces, quiz cate ..
gricamente situacional, haya de constituir obligadamente la decisiva ma ..
triz causal del trastorno neurtico de ahora. Con demasiada facilidad
se saca la conclusin de que las circunstancais que antao produjeron la
fobia del nio de tres aos son tambin causa de la neurosis del adulto
que ahora tiene 40. Ciertamente hay tambin actitudes neurticas conti ..
nuadas que, modificadas por la edad, presentan durante toda la vida el
mismo estilo, la misma psicodinmica y otras que, debidas a una noxa
primaria nica, han desplazado a un lugar decisivo la estructura reactiva
de la personalidad, han formado complejos o han causado retardos y re..
gresiones de la libido. No obstante, hay que aclarar cuidadosamente las
circunstancias de cada paciente.
Lo que hemos dicho corrobora que, en la inmensa mayora de las
neurosis, las reacciones vivenciales internas y externas slo se pueden
diferenciar por su acento p-redominante. Las internas estn atizadas mu ..
chas veces por contrariedades externas y, viceversa, las externas dan lugar
a determinadas dificultades de ajuste y elaboracin. Se habla con E. Kret ..
schmer de situaciones clave cuando determinadas cargas extrnsecas in . .
159
ciclen, por decirlo as, en el punto flaco, predispuesto, de un individuo y

se ajustan en l como la llave en la cerradura. La interaccin de carcter,
medio y situacin patogmca produce distintos tipos de desviaciones neu ..
rticas (cf. los tipos de reaccin de Kretschmer).
.
El siguiente caso de astasia y abasia neurticas servir de ejemplo de
cmo puede originarse una parlisis duradera sin fijacin ni sobrevalora ..
cn de un trastorno somtico que haya existido realmente, sino, ms
bien, de forma puramente psicgena.
Una joven nos es ingresada por una parlisis completa de ambas piernas con
exploracin neurolgica normal. Si se intentaba poner de pie a la paciente, se le
doblaban las rodillas y las caderas y caa inmediatamente al suelo. En la cama
slo realizaba ligersimos movimientos con los tobillos y con los dedos de los pies
y presentaba anestesia completa hasta la altura del ombligo.
La paciente, de apariencia natural, simptica y completamente "apsicoptica"
tuvo una amiga de la misma edad que qued encinta sin poder casarse con el
hombre responsable y sin, poder tampoco presentarse en su casa con un nio.
Estuvo cerca del suicidio y se confi a la paciente. sta sinti mucho la suerte de
su amiga. Fue con ella de mdico en mdico y, una y otra vez, experiment su
desesperacin al no poderse establecer una indicacin para interrumpir el emba . .
razo, Noches enteras haba tenido consigo a la atribulada joven y siempre trat
de disuadirla de sus propsitos suicidas. Muy mal impresionada y con mucho
miedo, acompa finalmente a la amiga, que le haba rogado encarecidamente que
no la dejase sola, a casa de una comadrona que provocaba abortos. Deca que, ya
al subir por la sucia escalera de aquella casa le temblaron y casi le fallaron las
rodillas. Y luego se produjo la catstrofe de que en la intervencin la amiga fa ..
Ileci de una embolia gaseosa en los brazos de la paciente y qued muerta en la
mesa de la habitacin. La paciente se desplom sin sentido y desde aquel mo . .
mento no pudo dar un paso ms. En el tiempo sucesivo la atormentaron graves
escrpulos de si no deba haber desaconsejado an ms la intervencin a su amiga
ni haberla acompaado, pero, por otra parte, tambin se deca que no poda
haber abandonado a la chica. Le pareci una gran injusticia que la condenaran a
prisin por complicidad en el aborto, pero al fin y al cabo era algo totalmente
secundario y que no le importaba nada "al lado de sus dudas interiores y auto ..
rreproches",
Al salir de la crcel ingres en la clnica y en ella qued completamente fijada
la abasia psicgena. La paciente intentaba en vano, hasta el agotamiento pleno,
mover las piernas; pero un da, siguiendo los correspondientes consejos, empez
a andar de rodillas por la sala con bastante velocidad. Despus de tenderle un
puente psicolgico, se logr eliminar por completo el trastorno con dos breves
sesiones de faradizacin de la musculatura de las piernas (30).
Tambin pueden aparecer a veces trastornos secundarios de funciones

somticas en reacciones vivenciales interiores y desarrollos de la persona . .
lid ad anormales que cursan sin estos fenmenos agudos en forma de
choque.
160
Las reacciones vivenciales internas de duracin o intensidad anormal,

as como los desarrollos anormales de la personalidad circunscribibles se ..
gn ciertos modelos tipolgicos reaccionales, son ms difciles de describir
que los tipos de reacciones vivenciales anormales externas. Como ya h~..
mos dicho no nos podemos servir de la afirmacin de que toda neurosis
tiene por base determinados psiquismos anmicos de estructura bien de ..
terminada que cuando los encontramos nos aseguran que tenemos ante
nosotros una neurosis del mismo modo que un Wassermann positivo in ..
dica una infeccin lutica. Quien as lo crea no ha comprendido todo el
problema de las personalidades psquicas anormales y de las reacciones y
desarrollos psquicos anormales, pues son caractersticas de l las transi ..
ciones imperceptibles a lo normal con sus variedades infinitamente di ..
versas.
Es cierto que hay personas en las cuales, por razones desconocidas en
detalle, su constitucin somato .. psquica dispone, de forma poco corriente,
de una "lnea de derwacin" de situaciones de prueba psquica a trastor ..
nos funcionales somticos. En cambio, otras dirimen sus conflictos y ten ..
siones psquicas exclusivamente en el dominio psquico. Pertenecen, sobre
todo, a las primeras las personalidades psicopticas astnicas (cf. ibi ), que,
con extraordinaria frecuencia son tambin somatpatas lbiles vegetati ..
vos. Son adems singularmente pusilnimes e hipocondracos, inseguros de
s mismos o tambin afanosos de estimacin y han aprendido muy pronto
a escapar a requerimientos desagradables acentuando su debilidad abrien ..
do as, a veces, el camino a los trastornos somticos psicgenos. Estos
"psiquismos", pues, estn dispuestos preferentemente en personalidades
anormales de determinada estructura psquica constitucional, pero sera
del todo equivocado hacer una sintona especfico "de la" neurosis, de esta
"facilidad para la histeria" t que distinguimos bien del trastorno funcional
somtico agudo de brusca aparicin, en cierto modo irreflexivo y rele ..
xoide de una neurosis actual, motivado por una vivencia de choque im ..
ponente.
As pues, el hecho de que los conflictos psquicos no se diriman ni . .
camente en el plano psquico, sino quet en su lugar o a la vez, se puedan
presentar trastornos funcionales somticos en el sentido de la medicina
psicosomtica pertenece al gran repertorio de reacciones anmicas anor ..
males, neurticas, pero no lo constituye en modo alguno.
e) Problemas psicosomticos
En este terreno se plantean interesantes y discutidos problemas rela..
tivos a la llamada medicina psicosomtica sobre los quet cuando menos,
debemos decir lo ms imprescindible. Son los trastornos vegetativos,
como diramos sumariamente, simples sntomas concomitantes de un
"stress" psquico? (rubor de alegra o apuro, palidez de ira, palpitaciones

de expectacin, tenesmo rectal de miedo, etc.) As lo admiti Freud, se . .
guramente con razn, para los sntomas somticos de las neurosis ac. .
tuales. Adems: decide cierta labilidad preexistente de determinados
sistemas orgnicos y sus funciones (por ejemplo, en el sentido de la lla. .
mada "inferioridad orgnica" de Adler), si en caso de una carga psquica
aguda o crnica, la reaccin vivencia! anormal irradia unas veces al sistema
vasomotor, otras, al tracto intestinal y su motilidad y otras, a su vez, al
sistema hormonal? En casos aislados, indudablemente, hay pruebas
de ello.
Otras preguntas son ms interesantes y, al mismo tiempo, ms dif . .
ciles de contestar a base de experiencias comprobables: existen relacio. .
nes manifiestas entre determinadas estructuras de la personalidad y sus
respectivas modalidades de alteracin psquica anormal y determinadas
anomalas somticas, vegetativas u hormonales, constitucionales o adqui . .
ridas? Presenta, por ejemplo, el "basedowoide" o el "acromegaloide"
con alguna regularidad "puntos de perturbacin" determinados?
An hay ms: hay, independientemente del patrn de la persona..
lidad, determinadas constelaciones conflictivas humanas, siempre repe . .
tidas, que tienen por consecuencia trastornos funcionales somticos "espe . .
cficos", o tienen que coincidir determinados patrones de personalidad y
determinadas situaciones conflictivas para producir -como "obedeciendo
a una ley"- unas veces una coletitiasis, otras una hipertoma o una ar . .
tritis? Es la estructura de la personalidad constitucionalmente psico. .
ptica o, segn la idea favorita de determinadas escuelas analticas, una
personalidad, completamente "normal" en su origen -un lactante en
este cas~ sufre alteraciones patolgicas especficas ya en la primera in . .
fancia por el comportaciento desacertado del mundo exterior?
Es posible establecer relaciones entre la ndole especial de una noxa
de la primera infancia (tal como la frustracin oral de un nio destetado
demasiado pronto o al que la madre dejaba llorar en vano por el bibern
durante mucho tiempo) y una ulterior oralidad, no ajustada, en cierto
modo hipertrfica, que no se satisface nunca, con predileccin excesiva
por las mujeres de grandes pechos, con un "querer devorarlo" todo ps. .
quico en forma de violenta curiosidad impertinente y finalmente una
autodigestin de la mucosa gstrica en forma de lcera a consecuencia de
la "introyeccin", de una absorbente imagen materna? Adems, ex . .
presan algo "simblico" todos los sntomas de conversin? Entonces ha . .
bra que distinguir cuidadosamente la "eleccin de rgano" en casos como
el descrito de la joven con astasia y abasia psicgenas de un "simbolismo
de rgano" supraindividual, tal como lo defienden algunos psicoterapeu ..
tas, como G. R. Heyer y tal como lo encontramos de continuo en el len . .
guaje corriente. En el caso de nuestra paciente era indudable que ya en
casa de la comadre le amenazaron con fallarle las rodillas y que, despus,

se atormentaba continuamente acerca de si no deba haber acompaado
a su amiga, pero sta hubiera muerto lo mismo. En resumen, a cualquier
lado que dirigiera sus pasos, se hunda el suelo bajo sus pies. En todo
caso se puede interpretar as esta forma de trastorno psicgeno. Si se hu ..
hiera presentado una mudez psicgena, se habra podido interpretar as:
"lo que le dije y le aconsej era equivocado; yo ya no puedo hablar, se
me ha cortado la voz". Con estas interpretaciones no apreciamos cmo
son "realmente" las conexiones de ndole psicosomtica, sino que expli ..
camos y aclaramos lo que hacemos.
Alexander, de Chicago, admite una expresin simblica de conteni ..
dos psicolgicos, slo en el campo de las inervaciones voluntarias como el
lenguaje o los movimientos expresivos. El presunto simbolismo expresivo
del "lenguaje de los rganos", idea favorita de los psicosomticos alemanes,
no es reconocido, en cambio, por esta eminente escuela psicosomtica de
los EE. UU. Mientras que para Alexander un "sndrome de conversin"
es expresin de un contenido psicolgico de carga emocional, un intento
de descargar la tensin emocional en los sistemas voluntarios neuro .. mus ..
culares o sensoriales.. perceptivos, la neurosis vegetativa no significa, por
el contrario, el intento de dar expresin a una emocin, sino que es ni ..
camente "la reaccin fisiolgica de los rganos vegetativos a estados emo..
cionales continuados o recidivantes", En cambio, cree Alexander que de ..
terminados conflictos emocionales tienden a "infectar", por decirlo as, a
determinados rganos.
Los ejemplos de relaciones entre emociones y rganos o funciones so ..
mticas, estn a disposicin en el lenguaje corriente con tal abundancia,
que casi se teme repetir vulgaridades : "Me dio un brinco el corazn ; se
me par el corazn; la cabeza me daba vueltas de tanta alegra; me tra ..
gu la rabia; al ver aquello, me dio un vuelco el estmago; rebosaba
hiel; esa hipocresa me da nuseas; el miedo me corra por las piernas;
me qued sin respiracin.
Hay aqu un campo abierto a la investigacin, casi inagotable, del que
es de esperar abundante cosecha cuando la psicopatologa huya de la
dogmatizacin, unilateral analtica que grava con considerable hipoteca la
investigacin psicosomtica a pesar de su popularsima actualidad.
Los tericos de la llamada medicina psicosomtica, que se ocupa del
alcance de lo psquico en las enfermedades corporales, tocan en sus hip ..
tesis todas las posibilidades imaginables del problema cuerpo .. alma. Al ..
canzan stas desde la sencilla "cooperacin", concebida muy generalmente,
de lo psquico en la aparicin de determinadas enfermedades somticas
(sobre todo las de intensa afectacin de la regulacin neurovegetativa,
cuyos trastornos pueden constituir, eventualmente, el preludio de sub ..
siguientes alteraciones orgnicas) hasta la hiptesis de V. Weizsacker del
origen sin excepcin en la psique de todas las enfermedades somticas

imaginables. Para esta ltima orientacin mstica del pensamiento, todas
las enfermedades del cuerpo son, sin excepcin, conflictos psquicos mate ..
rializados, slo penetrables por medio del psicoanlisis freudiano y que
hay que tratar en su raz. Otros autores, como Schultz .. Hencke, intentan
concebir lo psicosomtico "simultneamente" y no ven en el problema
, que un " pseud opro bl ematt ( cf_. 1 a expos1aon
.. , d e 1 a " teora
,
cuerpo .. a lm a mas
de los descargadores de ondas" de Schultz .. Hencke, loe. cit.). La idea,
que a veces se ofrece hoy como solucin de la simultaneidad psicosom..
tica, lleva en realidad a una simplificacin artificial del problema cuerpo ..
alma, prescindiendo de la trivial existencia de que. en todo lo psquico,
entra en juego tambin algo somtico, aunque no sea ms que como so..
porte. En gracia a una aparente apreciacin de la totalidad se prescinde
de la gran cantidad de problemas que a cada paso nos ocupan en psiquia . .
tra, acerca de la sucesin, del transcurso en el tiempo, de las compensa. .
ciones y descompensaciones de las relaciones mutuas entre las series de
fenmenos corporales y anmicos que no son dadas inmediatamente en el
conjunto integrado del hombre vivo. Precisamente all donde el problema
cuerpo .. alma es ms agudo, encontramos menos productiva la idea de la
simultaneidad. Es difcil de convenir en que, para citar otra conocida
mxima de V. Weizsacker, al aparecer una enfermedad haya que pensar
seriamente en qu es lo que ha empezado a enfermar en realidad, el alma
o el cuerpo. Hay numerosas clases de relaciones posibles, desde la apre . .
ciacin de un mero yacimiento del estrato psquico . .intelectivo sobre el
orgnico hasta la repercusin de movimientos psquico. . intelectivos sobre
el estrato que los soporta y, finalmentet hasta la evidente simultaneidad
apreciable sobre todo en la "comunidad expresiva" de ambas series feno . .
menolgicas. Hemos recalcado repetidas veces que el "dualismo emprico"
en el sentido de K. Schneider, del que nos servimos, no tiene nada que
ver con un dualismo ideolgico.
d) Apariencia y temtica. Acerca de la cuestin de los psiquismos neu . .

rticos especficos. Los sentimientos gua de la tristeza, angustia, espanto,
clera, celos, desconfianza y vergenza
Qu se puede decir de la apariencia y de la temtica y de las reac . .
dones conflictivas anormales internas y de los desarrollos anormales de la
pe~sonalidad? Sern aqu evidentes psiquismos especiales, que ms
arriba hemos rechazado para las reacciones vivenciales anormales externas,
que ~o;istituyan lo especfico de "la" neurosis y cuya comprobacin nos
perrrutiria, por lo tanto, diagnosticarla? Ya hemos anticipado que algunos
autores quieren ver, equivocadamente, algo especfico-de la neurosis en
la presencia de las llamadas "represiones", En las neurosis actuales des. .
critas, no existen, por ejemplo, represiones en absoluto. Freud mismo

dice de estas "neurosis de espanto" como Kraepelin las denomin, que en
ningn caso hay que contar en ellas con complejos afectivos reprimidos
y que no se puede atribuir al sndrome ninguna significacin compren . .
sible. Ms bien se trata de la repercusin de un intenso e inexcusable
estmulo afectivo, en cierto modo de un reflejo, sobre el sistema vegeta . .
ti vo-endcrino,
En una de las ms frecuentes reacciones vvenciales internas, de carc . .
ter anormal, la depresin reactiva, tampoco podemos constatar represiones
en la inmensa mayora de los casos. No estn presentes, pues, psiquismos
"neuroticoespecficos" algunos, sino que hablamos de reaccin vivencial
anormal. parquet la intensidad, la duracin Ot quizs tambin, matizaciones sintomticas poco frecuentes, hacen del individuo afectado una per . .
sona que sufre en una proporcin extraordinariamente elevada de los casos. Es inadmisible querer entronizar "la" neurosis como entidad morbosa concediendo que hay transiciones insensibles de la tristeza normal a la
anormal, pero tra tanda de deslindar median te diagnstico diferencial una
reaccin vivencia! "neurtica" de la reaccin vivencia! anormal ("depre.sin reactiva"] [Volkel), No se puede diferenciar una depresin reactiva
de una neurtica reconociendo exclusivamente en la forma neurtica in . .
fluencias de accin patgena y patoplstica que no se pueden centrar en
una vivencia determinada delimitada estrictamente en el tiempo y que
pueden estar muchos aos atrs o incluso decenios. Es una perogrullada
que una depresin reactiva no es un fenmeno patolgico reflejo, sino
quet no pocas veces, representa una respuesta a un acontecimiento o a una
situacin de prueba duradera tomada insoportable poco a poco quet con
frecuencia, est preformada hace tiempo o que produce la descompensacin de lo hasta entonces compensado psquicamente o entra en un
efecto recproco resonante.: Igual de evidente es que en un caso particular
puedan estar presentes represiones incompletas o completas y en otro caso
pueden faltar. As puest no podemos aceptar la regla de que no se deba
emplear el concepto de represin reactiva o psicgena, porque no permita
apreciar. que las conexiones entre el humor triste por un lado y sus razones
y motivos reales por otro, no son inteligibles a primera vista ni para el
enfermo ni para el mdico y que, la mayora de las veces, tengan que
aclararse en laborioso anlisis.
.
Afirmamos, por el contrario, que hay reacciones vivenciales anorma . .
les, "neurticas", si se quiere con o sin represiones, con o sin conocimiento
de la posible conexin entre remotas "determinantes" psicopatolgicas y
un estado de padecimiento actual. No se debe sobreestimar el "conoci . .
miento", que hay que lograr con el laborioso anlisis, de determinantes
perseguibles, al parecer, con toda claridad hasta la lactancia, de dolencias
psquicas o conductas anmalas actuales. En muchos casos aprende sobre
Persortal,idades, reacciones y desarrollos anormales
165
todo el analizado el modo como su analizador interpreta la psicodinmica

de su paciente o. mejor dicho, de su canonizado destino libidinoso, segn
las respectivas teoras de su escuela.
Tristeza, angustia y espanto son los sentimientos gua que K. Schnei . .
der pone de especial relieve en las reacciones vivenciales anormales.
Ira, celos, desconfianza y vergenza son otras importantes clases de
sentimientos: no obstante, cuando dan lugar a reacciones anormales, su . .
ponen una estructura especial de las personalidades afectadas.
No pocos pacientes con desarrollos reactivo .. vivenciales psquicos anor ..
males van al mdico, no por sus dificultades internas, an discretas al
principio, sino por molestias somticas generales difusas, completamente
inespecficas, que no tienen en absoluto carcter de simbolismo de rgano.
Recordemos, a este respecto, nuestro primer caso del empleado fracasado
en su trabajo. Cefaleas, palpitaciones y sensaciones precordiales desagra . .
dables, anomalas digestivas, trastornos del sueo o, al contrario una ne ..
cesidad difcilmente superable de meterse en la cama cuanto antes para
olvidar "todas sus calamidades" durmiendo, inquietud interior con sen. .
sacin de vibracin y temblor en los miembros, cansancio, dificultad de
concentracin, prdida de iniciativa, falta de entusiasmo y de inters,
ausencia depresiva de alegra y resonancia, necesidad de librarse con esti . .
mulantes o tranquilizantes de apagamientos o inquietudes disfricas y
disminuciones de la libido, la potencia y el orgasmo, son frecuentes "sn. .
tomas concomitantes" de la problenutica conflictiva psquica propiamente
dicha.
A menudo se llevan como un escudo protector para no dejarse ver

fcilmente. A veces sirven tambin de oportuno punto de partida para
establecer contacto con el mdico, con quien no hay confianza para hablar
de una crisis matrimonial. pero s de una dismenorrea o un flujo. Es
frecuente quet tras las correspondientes preguntas, apenas hayan pasado
unos minutos y ya no se hable ms de los sntomas concomitantes som ..
tices, sino de la desilusin, de la ambicin insatisfecha, de la desesperanza,
de la desconfianza en s, o del hasto, el vaco y el tedio. Se revela, a
menudo, que no ha "pasado" absolutamente nada actual. Puede suceder
"por s mismo" que simplemente no se pueda soportar ms una tensin
interna, un cargo de conciencia, un no bastarse a s mismo, un estar tor ..
turado por la sinrazn, un engao a otros o a s mismo, y todas las dems
posibilidades que hay de pruebas internas. Algunas veces podemos sos. .
pechar o comprender hasta la evidencia por qu esta situacin ha llegado
tan lejos. Entonces hay varias cosas que tener en cuenta. Al hablar de las
actitudes psquicas anmalas en el climaterio y la involucin, sealamos
la imbricacin entre el "deslizamiento biolgico de la constitucin, en
el sentido de E. Kretschmer y las particularidades externas de las situa . .
ciones vitales, as como la discrepancia que se manifiesta entre la trans. .
166
Ma.nual de Psiquiatra
formacin y envejecimiento biolgicos y el esquema de la personalidad

mantenido convulsamente ante s mismo y los dems, que puede dar
lugar a anmalas actitudes neurticas. A veces tambin tiene este efecto
descompensador un cambio decisivo de la situacin social con disminucin
de la ocupacin y satisfaccin profesional y con merma de categora y
prestigio. Tiene un efecto particularmente grave la prdida de personas
ntimas amadas tanto por s mismas como cargadas en gran medida de
proyecciones y tornadas figuras clave de un sentimiento del propio valor
amenazado y del sentido de la vida. Si ya ha tenido lugar con anterioridad
una contraccin y restriccin de la cantidad de valores existenciales, la
prdida de un "ltimo bien" convertido en dolo puede provocar derrum . .
bamientos catastrficos. El lugar de una persona lo puede ocupar tambin
un valor de situacin (hogart puesto de trabajo) o extrapersonal (fe en la
"bondad del hombre", confianza en una ordenacin ms justa de los
valores universales, etc.).
Recordemos que ni el "apuro existencial" como tal. ni el sufrimiento
de la propia insuficiencia y descontento, ni. sobre todo, la frustracin y
el extravo o, hablando claramente, lo malo, lo maligno. lo indecoroso, son
"neurticos" en s. Mustrase aqu con especial claridad cun dudosa y
equvoca es esta expresin que induce siempre al ignorante a sospechar
tras este diagnstico. una enfermedad especfica.
Lo malo, indecoroso e indigno ("es lo poderoso lo que tambin se te
dice" se lee en Goethe) slo es anormal, en principio, si se mide por una
norma estimativa o ideal de lo bueno. El punto decisivo es si tras ello se
muestran en un caso u otro las disposiciones y formas de conducta ms o
menos constitucionales que podemos apreciar y analizar tipolgicamente
en personalidades psquicas anormales y sus reacciones. Cierto quet por
ejemplo, un ladrn homicida que estrangula brutalmente a una anciana
por unas cuantas monedas que se gasta despus en la verbena, suele ser
anormalmente insensible; pero sera un gran error creer que la insensibi . .
lidad, como tal, hace de una persona un criminal violento.
Las reacciones conflictivas anormales internas y desarrollos de la per . .
sonalidad reactivos anormales apenas se presentan en otras personalida . .
des que en las d psiquismo lbil y muy sensible. Esto es vlido, por lo
menos, para las posibilidades de transigencia con las pruebas que normal . .
mente lleva consigo la vida con toda su dureza y su rigor. La tolerancia
y valenta y tambin la muda indolencia de los hombres son igual de
asombrosas. No obstante, sera absolutamente equivocado desconocer una
particularidad de decisiva importancia en nuestra opinin: en nuestro
cada vez ms desnaturalizado y deshumanizado siglo hay con gran fre . .
cuencia sobrecargas y situaciones que el hombre "no est hecho" para
soportarlas sin dao. A este respecto, el psiquiatra y analtico suizo Brun
opina que el llamado "individuo normal" sera aquel en el que estuviese
Perso-nalidades, reacciones y desarrollos a11ormales
logrado de manera ptima el mecanismo culturalmente valioso de la re. .

presin en forma de sublimacin de sus impulsos asociales y, por lo tanto,
la acomodacin a las severas exigencias de su correspondiente medio cul . .
tura!. "Con razn puede ponerse en duda que sea deseable a toda costa
tal adaptacin ptima, por lo menos en todos los casos en que el medio
cultural y con l la legitimidad de sus exigencias se han tornado sospe. .
chosos para el individuo."
No podemos examinar aqu ms de cerca el problema de la masifica. .
cin y la nivelacin, y no damos ningn valor a las utpicas ideas de que
el hombre de siglos anteriores haya tenido menos angustia. No obstante,
es inmenso el abismo entre lo que se podra hacer con la ms humilde
buena voluntad y slo un poco de razn por alimentar suficientemente
a los hombres que pueblan la tierra y darles un trabajo satisfactorio y la
bestialidad real que se oculta tras la mscara de la civilizacin ms ele. .
vada y el camuflaje de programas polticos e "ideolgicos". Como ya he . .
mos mencionado, sobre todo en los campos de concentracin las personas
han sido torturadas fsica y anmicamente de tal modo que la anormali . .
dad del embotamiento psquico ha predominado tanto sobre las formas
individuales de reaccin que en muchos casos no se puede aplicar a stas
la norma de la normalidad o anormalidad (cf. v. Baeyer, Kolle, Strauss,
Weitbrecht y otros).
e) Desarrollos reactivo . . vivenciales depresivos crnicos

y neurosis obsesivas
Damos gran importancia a delimitar, dentro de las reacciones viven . .
ciales anormales, los desarrollos reactivo . . vivenciales depresivois crnicos de
las actitudes de deseo y tendencia que, en ltimo trmino, persiguen siem. .
pre un lucro y estn legtimamente excluidas de las demandas de indem . .
nizacin por la legislacin vigente. Bajo la presin del error que una y
otra vez censuramos, existe "la" neurosis como entidad morbosa Y. por
translacin improcedente del afn de lucro, que es, de hecho, la base de
muchas neurosis -aunque este afn de lucro no siempre se refiera a la
obtencin material de una modesta pensin en lugar de un buen salario,
sino al logro de "ganar el pleito"- se atribuye tal actitud a estos trastornos
psquicos completamente diferentes y que deben enjuiciarse de modo
distinto.
Lo que hace tiempo que haban visto crticos sagaces e imparciales.
pero sin poderlo imponer hasta hoy de modo satisfactorio frente a la
rgida "doctrina dominante", lo han confirmado, en nuestra opinin ca..
tegricamente, las observaciones sobre muchas vctimas de la cautividad
de guerra, del internamiento forzoso en campos de trabajo y sobre todo
en campos de concentracin por motivos polticos y raciales. Es una sim. .
168
plificacin utpica afirmar que todo lo que no tenga patogenia orgnica,

es decir, todo lo psicorreactivo que da lugar a estados, incluso graves, de
padecimiento, est sujeto al gobierno voluntario y responsable del indi ..
viduo y, lo mismo que una estructura psquica anormal de la personali ..
dad, es una desgracia particular de una persona, de cuyos funestos efectos
, " agente '' El agente, en 1os casos que t enemos
no se pue d e acusar a nmgun
presentes las potencias estatales y sus representantes, en ltimo trmino
-por encima de las fronteras polticas- todos los hombres de nuestro
tiempo que no queremos renunciar para la consecucin de nuestros fines
humanitarios a los campos de concentracin, la tortura y la "liquidacin"
de nuestros semejantes, supone un tipo standard normal de hombre con
el que se puede hacer "algo" sin dao y el que sobrevive al tormento y
escapa a los verdugos, tiene que tener la bondad de empezar de nuevo
por donde estaba antes de este "incidente". Si no puede es un psicpata
inferior, minusvlido y quejumbroso.
Fundndose en nuestra experiencia y en el conocimiento personal del
destino vital de personalidades diferenciadas que los tiempos de persecu..
cin han convertido en personas sufrientes, con alteraciones psquicas er ..
nicas, no dudamos de que hay graves afectaciones reactivo .. vivenciales er..
nicas de la personalidad, en las que no entra en juego la menor idea de
"indemnizacin", En tales estados psquicos anormales y sus posibles se..
cuelas psicosomticas secundarias (que, no obstante, no tienen demasiada
importancia frente al estado de puro padecimiento psquico) no se trata
de que "la disminucin de la capacidad laboral se deba nicamente a la
idea que el. asegurado tiene de estar enfermo o a deseos ms o menos cons..
cientes", tal como el dictamen del Departamento de Seguros del Reich
de 24 de noviembre de 1926 tan conocido y tan citado, juzg los "estados
neurticos consecutivos a sucesos blicos y accidentales", Existen, ms
bien, "poderossimos efectos vivenciales imposibles de compensar" (v. Bae..
yer), que estn en obligada conexin de sentido con la situacin persecu. .
toria y que se distinguen inequvocamente de todos los casos, que tambin
aqu son mayora, de neurosis. tendenciosas de indemnizacin.
H. Strauss ha denominado a estas depresiones reactivas crnicas de . .
presiones del desarraigo. Hay que distinguir estos cuadros de los estados
de nimo y de frustracin depresivas sobre el substrato de lesiones org ..
nicas cerebrales adquiridas en la cautividad por dficit albuminoideo (dis. .
trofias) y que, entre otros, han descrito Kluge, Kolle, Schulte, H. Strauss
y Venzlaff. A este captulo pertenecen asimismo los trastornos irrepara . .
bles del desarrollo, sobre los que Kolle insiste particularmente, produci . .
dos en nios y adolescentes judos por la total desnaturalizacin que
supone el vegetar en los ghettos y en los campos de concentracin. La
prevencin de las neurosis tendenciosas puede ser extraordinariamente
difcil; pero ello no nos har desistir de examinar aqu este candente
Perso~alidades, reacciones y desarroUos anormales
terna, tergiversado siempre por las filias y las fobias de los partidos. Es
uno de los problemas que inquietan continuamente nuestra conciencia
mdica y que pueden reglamentarse en cuanto al procedimiento, pero
jams resolverse mediante decretos como el de que "las neurosis no son
susceptibles de indemnizacin". Por razones cientficas no se debera
hablar del "carcter de enfermedad", de tales estados, en cuanto a lo que
se entiende por l; podra hablarse, a lo sumo, comparativamente, de su
valor de enfermedad. Lo que trunca y destroza sin su culpa, una persa . .
nalidad, no tiene por qu ser una enfermedad, sino el semejante que ofrece
cruentas hecatombes a su desptica ideologa, desahogando as sus instin . .
tos agresivos.
f)
Tipologa de las neurosis
La multitud de posibles reacciones vivenciales anormales internas no

puede enumerarse por completo. Ya hemos dicho que hay tantas posibi. .
lidades de reaccin anormal como personalidades. nicamente sobresalen
-en variantes que siempre se repiten- ciertas constelaciones favoritas,
si podemos llamarlas as, particularmente frecuentes, peculiaridades bsi. .
cas, por ejemplo, de la estructura de la personalidad, quet a consecuencia
de tensiones internas o en colaboracin con determinadas "situaciones pri . .
rnitivas" de la vida humana, dan lugar a reacciones anormales con gran
riqueza de matices individuales, pero semejantes en principio unas a
otras.
Disarmonas y traumas psquicos presentes en la disposicin o adqui . .
ridos en el curso de la primera infancia Y: sobre todo, de la pubertad,
acentuaciones de valores, ambivalencias, unidas paradjicamente en un
mismo individuo, contradictorias entre s y que no llegan a ajustarse y
conflictos impulsivos, arrastrados tambin por la pubertad y por la senes. .
cencia, retardos y aceleraciones parciales del desarrollo de diferentes fac. .
to res caracterolgicos, todo ello puede dar ocasin a una forma anormal
de elaboracin. Si se producen alteraciones permanentes ot por lo menos,
de larga duracin en la estructura de la personalidad, hablamos de des. .
arrollas reactivovivenciales o de desarrollos anormales de la personalidad.
Comprendemos en ellos una serie de deformaciones neurticas del carc. .
ter, de particular importancia en la prctica mdica que pueden afectar
en diversa medida al individuo en su ntimo ser consigo mismo o en su
ser con otros y con otro, de suerte que paulatinamente se ve privado de
su libertad. Hay, por ejemplo, una progresiva inseguridad de s mismos
y un torturador estar "encadenado por contratos de reaseguro obsesivo . .
neurticos" contra toda empresa y riesgo humano con una tirnica obse. .
sin a controlar y a asegurarse, siempre infructuosamente, de nuevo. Hay
la escrupulosidad con tendencias masoquistas al autocastigo y hay, en
todos los matices, en parte con refinadsimos camuflajes, incapacidad de
vinculacin y de entrega debida a tendencias anormales de autoconser ..
vacin y seguridad. Citemos adems la toxicomana por vacuidad o so ..
bresaturacin de estmulos con la pretensin de vivir ms y diferente de
lo que ofrece la realidad (cf. captulo de acostumbramiento a estupefa ..

cientes) respecto a la cual debemos mencionar tambin el afn de noto ..
riedad. Hay, adems, actitudes de envidia, agresin y resentimiento en
las ms diversas relaciones con el nihilismo y la decadencia de los impul ..
sos, coloreado casi todo ello por la tristeza o la angustia. Una y otra vez
nos encontramos con que la sexualidad no concuerda con el restante mun ..
do de los valores o con las exigencias del ambiente y estos conflictos al..
canzan desde la ms particular esfera ntima de las personalidades, sobre
todo sensitivo .. anancstica hasta las neurosis colectivas de la moral sexual
oficial de amplios crculos de nuestro mundo actual, fluctuante entre la
mendacidad y los tabes de las neurosis de masas. Tropezamos, adems,
con las consecuencias de las tendencias colectivas de la lbido, "detenidas"
o desviadas, con retardaciones y regresiones y encontramos confirmada la
mxima de E. Kretschmer de que el instituto normal de hoy puede ser
la neurosis de maana. El por qu de tales retardaciones ( cf. la parte de
psiquiatra infantil) no se puede decidir por uno u otro de los trminos de
la anttesis: disposicin psicoptica o noxas ambientales infantiles. En
todo caso hay que intentar descubrir el juego combinado de ambas fuer ..
zas. Finalmente, hay esas hoy tan estudiadas neurosis existenciales o
nogenas como las descritas por V. v. Gebsattel o por V. Frankl (que no
presentan ni determinados psiquismos neurticos, tales como la represin,
ni noxas infantiles precoces), que se desarrollan por completo en el dominio del espritu personal y que, por lo tanto, slo secundariamente afee..
tan a veces a la esfera psquica y en casos dados la somtica. Como "neu ..
rosis de conciencia" giran, en ltimo trmino, en tomo al perdido o jams
apreciado sentido de la vida del hombre.
Si nos imaginamos este incompleto esquema lleno de vida individual,
nos daremos cuenta de lo absurdo que es hablar de "la" neurosis como
de una unidad morbosa. Es una simplificacin raqutica y mutilante de
la inagotable riqueza de contenidos y de formas de la realidad viva el
querer comprender, con un nico patrn patognico, la multiplicidad
de reacciones psquicas anormales y desarrollos personales anmalos. Esta
tenaz inclinacin tiene su causa, junto a una fascinacin beckmesseriana
(Sixtus Bechmesser es el "marcador" de los maestros cantores de Ricardo
Wagner) por la "tabulacin" (las "reglas" que se pueden "aprender"),
en la tendencia de distintas escuelas de psicologa profunda a una preten ..
dida neurosis unitaria que demuestre, precisamente, la validez general
de su teora y a bosquejar, adems, una teora del hombre (antropologa)
que se sale del marco de la psiquiatra. No puede ignorarse que estos
bosquejos son extraordinariamente distintos y que no se agotan en modo

alguno, como pretende, por ejemplo, A. Mitscherlich en diferencias tc ..
nicas de procedimiento y teraputica analtica. Las concepciones funda ..
mentales del hombre que hay en el trasfondo de las teoras de la neurosis
de Freud, Adler, [ung, Schultz .. Hencke, Karen Horney, Hans Trub,
v. Gelbsattel o Frank], a las cuales se orienta, como a un ideal, la psico..
terapia, estn separadas por mundos. Estos hechos son tambin una razn
por la que somos escpticos sobre el valor del anlisis instructivo obliga ..
torio, en la formacin psicoterpica de adeptos an jvenes y sin experien ..
cia de la vida. Tan grande como el provecho de experimentar un anlisis
propio bajo la direccin de un psicoterapeuta experto y con personalidad
humana, es el peligro a que son sometidos rutinariamente en diversas es..
cuelas e institutos, los jvenes que sin experiencia psicopatolgica y d ..
nico .. psiquitrica, no poseen despus la soberana crtica para poner en
duda la escuela de que proceden o algunas de sus tesis, a fin de modifi ..
carlas, rechazarlas o, en el mejor sentido de la palabra, ser seleccionador
eclctico de la plenitud de realidad viva Y si es posible, descubrir su
propio camino. No conocemos otro documento ms convincente de im ..
parcialidad crtica, unida, por cierto a una genial riqueza de ideas, que los
Psychotherapeutische Studien de E. Kretschmer. Otro clnico que ha pres..
tado especial atencin a las neurosis, J. Klaesi, ha insistido en que la psi..
coterapia no parta de una plataforma ideolgica. No es un mtodo, sino
un tratamiento que concibe a todo paciente como una personalidad nica
y que debe cumplir los fines que estn en consonancia con su unicidad
y particularidad y con sus posibilidades. En consecuencia, Klaesi considera
un ignorante a todo psicoterapeuta que slo procede segn un patrn y
quet hablando grficamente, no conoce tantos mtodos como enfermos
tiene ante s.
g) Reacciones de la personalidad y reacciones primitivas (E. Kretschmer ).
Reacciones asinicas y crisis esinicas, Desarrollos expansivos y sensitivos.

Ideas sobrevaloradas y realizacin autstica del deseo. Paranoicos
En unos elementos de psiquiatra no es posible exponer crticamente
toda la multitud de conceptos acerca de las neurosis que invaden hoy la
correspondiente literatura. Tenemos que seleccionar lo quet clnica y fon ..
damentalrnente, nos parece de importancia decisiva en relacin con la
formacin psicopatolgica del mdico.
Es una distincin muy til la que se hace entre reacciones primitivas
(vanse) que coinciden en gran parte con las reacciones vivenciales ex ..
ternas y reacciones de la personalidad. A ellas ha conferido asimismo
K. Schneider, en su divisin de las reacciones vivenciales anormales ex..
temas y desarrollos reactivovivenciales, una categora especial, por cuanto
en stas entra en consideracin de modo decisivo -mucho ms an que

en las reacciones vivenciales internas centradas habitualmente en tomo
a los estados de nimo, tristeza, angustia y espanto-, la especial estruc..
tura de la personalidad. Reacciones de la personalidad son, en la definicin
de E. Kretschmer, aquellas en las que la personalidad total coopera in ..
tensa y conscientemente en su verificacin, de suerte que la reaccin re ..
presenta la expresin ms pura y significativa de la individualidad en ..
tera. Las reacciones de la personalidad estn, pues, limitadas a determi ..
nadas disposiciones de carcter y estmulos vivenciales y slo surgen cuan ..
do sobre determinada individualidad influye determinada vivencia que
es patgena precisamente para ella.
E. Kretschmer pone de relieve la estructura polar del juego de fuerzas
de la relacin psquica con el mundo exterior, al distinguir la actitud
estnica y la astnica a cuya formacin contribuye en primer lugar el
temperamento, pero tambin el medio y la educacin.
Pueden reaccionar e imponerse de forma estnica muy diversos tipos
temperamentales, as por ejemplo, en el ala ciclotmica, el hipornanaco
seguro de s mismo y en la esquizotrnica el fantico rigoroso y fro y -si
consideramos los tipos de reaccin astnica- podemos encontrar entre
ellos el ciclotmico blando, fcil al desaliento y al esquizotmico hipersen ..
sible y delicado. Finalmente resalta E. Kretschmer, como tercera posibi..
lidad de solucin al problema del yo y el mundo exterior, la pura actitud
autstica, la tendencia a aislarse y ensimismarse para escapar de antemano
al enfrentamiento con la realidad, a la lucha, la derrota y las desilusiones.
Estos individuos, que se aslan con sus fantasas o sus angustias, tienen en
su carcter un componente temperamental esquizoide, muy indolente y
poco impulsivo.
Tengamos presente que los conceptos esinico y astnico relativos a
las reacciones de la personalidad, no son idnticos a los tipos de personali ..
dad ciclotmicos y esquizotmicos, sino que, en cierto modo, los atraviesan
transversalmente. Si se piensa en las frecuentes combinaciones que hay en
la naturaleza, as como en las posibilidades de evolucin dinmica ya ..
centes en los diferentes tipos de personalidad, se aprecia el realismo de
esta psicopatologa de E. Kretschmer. Slo el doctrinarismo puede hacerle
el reproche de ser rgida y fundada en tipos constitucionales estticos
heredados.
E. Kretschmer pone corno ejemplos de los citados desarrollos din ..
micos que los graves remordimientos astnicos de conciencia, al cabo del
tiempo y con el aumento de la tensin afectiva, se descargan en violentas
acciones ofensivas y que un hiperestsico delicado puede escapar, al fin,
a sus continuas heridas en el retiro de una resignacin autstica pura.
Finalmente -y esto es muy importante- las "reacciones primitivas"
y las "reacciones de la personalidad" pueden compenetrarse de diversas
Perscmalidades, reacciones y desarrollos anormales
173
maneras. Un estmulo vivencia! puede recorrer un largo y complicado

desarrollo de la personalidad y luego desaparecer de pronto de la super.:ficie psquica como en una especie de cortocircuito, para reaparecer de
nuevo, transformado energticamente en una conversin histrica, un tic
o un trastorno locomotor en un sitio completamente inesperado. O bien.
un desarrollo de la personalidad semejante puede acabar por abreaccin
en una crisis afectiva y explosiva",
Las reacciones astnicas aparecen en forma de estados nerviosos y de . .
presivos de frustracin del matiz ms diverso con o sin componente so . .
rntico. Crisis estnicas agudas -como la descrita a continuacin- son
raras, pues slo bajo la accin de situaciones extremas caen naturalezas
tan robustas en estados psquicos excepcionales. "Una joven campesina
ricat orgullosa y spera queda embarazada por un prisionero de guerra
ruso, mata al nio y es detenida. A los pocos das abreacciona esta situa . .
cin insoportable para su naturaleza robusta y arrogante, en un pugilato
de oraciones al que se entrega hasta que le cae el sudor a chorros y ve
abrrsele al fin el cielo en alucinaciones nocturnas. Despus vuelve a estar
sana, alegre y fuerte" (E. Kretschmer).
De particular importancia psicopatolgica son los individuos y sus
desarrollos anormales que son en s mismos caracteres escindidos, personalidades expansivas o sensitivas. Se llama expansiva desde E. Kretschmer,
la disposicin predominantemente
estnica en la quet no obstante, hay
en lo ms profundo de su ser una susceptibilidad hipersensible, un resen . .
timiento no dominado, un complejo de vergenza que contrasta agudamente con el exaltado y a veces incluso agresivo sentimiento de la propia
dignidad. De este modo, la espina astnica en la disposicin estnica da
lugar a las tpicas "hipercompensaciones".
En cambio, en los sensitivos,
la fundamental orientacin astnica de la actitud vital, la delicadeza, susceptibilidad y escrupulosidad, contrasta con un polo opuesto estmco de
arrogancia, ambicin y tenacidad.
Los desarrollos psicopticos expansivos pueden dar lugar a cuadros de
querulantismo y al desarrollo de delirios de celos y de persecucin ( no
esquizofrnicos 1 ). Tales casos poco frecuentes, en los que no se llega a
la desintegracin esquizofrnica de la personalidad, pueden separarse como
paranoa de la esquizofrenia paranoide delirante.
El fantico del derecho y querulante Kohlhaas, descrito magistralmente por Kleist en su clebre novela Michael Kohlhaas, muestra ejemplarmente este desarrollo expansivo. En su caso no haba al principio una
culpa propia hipercompensada,
sino un agravio legal realmente sufrido
que dio motivo a una actitud de lucha tan sin cuartel que Kohlhaase
perdi, de forma tpica, toda medida. Por unos cuantos "groschen" de
piensos acab por hacer la guerra a los dos prncipes ms poderosos del
Sacro Imperio Romano, hasta que fue apresado y ejecutado.
12
174
El querular paranoico suele limitarse hoy a fastidiosos litigios de pen . .

siones con crecientes acusaciones sin fin contra previos informes periciales
que se reputan falsos, pleitos contra declaraciones de incapacidad supues . .
tamente injustas, con anlogas inculpaciones contra jueces que se con. .
sideran corruptos o los pugilatos por el prestigio a causa de ascensos no
conseguidos o de pretensiones de prioridad de inventos y publicaciones se
convierten en una idea sobrevalorada, cuya estela arrastra todo pensa . .
miento y accin.
No ratas veces, en los desarrollos querulantes de los fanticos lega . .
listas, hay, al principio, una injusticia sufrida indudablemente, aunque
por lo general de no mucha importancia (cf. la parte dedicada a los tipos
de personalidades psicopticas], pero otras veces no existe nada parecido.
Es propio del carcter expansivo hipercompensar estnicamente las insu . .
ficiencias o resentimientos secretos y en numerosos casos en cuya super . .
ficie no aparece un "fanatismo personal" t sino un "fanatismo ideolgicou,
un anlisis detenido de la personalidad y de su desarrollo puede descu ..
brir --en el conjunto de motivos- el campo de tensiones ntimas que es
la verdadera fuerza motriz del conflicto.
El caso ms clebre y ms discutido de "paranoatt es el del maestro
Wagner, publicado por R. Gaupp y seguido catamnsicamente a travs de
varias dcadas. No considerarnos la "paran oau una enfermedad especial
ni tampoco idntica a una esquizofrenia paranoide ("parafrnicatt), sino
un desarrollo anormal de la personalidad. E. Kretschmer hace notar :
"Este caso tiene algo tpico en s. En su raz ms honda es un complejo
de fracaso y doloroso sentimiento de culpabilidad del que, en el trans . .
curso de decenios de desarrollo de la personalidad, surge hipercompen ..
sadoramente un frondoso sistema de ideas de grandezat de odio y de ven . .
ganza ofensiva, una exacerbacin desmesurada de la propia dignidad y de
la actitud estnico-agresiva frente a la vida. Algunos brutales y peligrosos
delirios de celos de los bebedores descansan igualmente en un sentimiento
latente de su injusticia con la esposa y de su impotencia sexual. Y la
agresividad moral fantica e intolerante de algunos fundadores de sectas
y apstoles naturistas se debe a escrpulos estnicamente hipercompen . .
sados de antiguos "pecados de juventud" (onanismo, etc.]",
He aqu el caso tal como lo relata E. Kretschmer: "El maestro
W agner, exteriormente un hombre de desmesurada dignidad y de spero
e hiriente desdn a la humanidad, fragua durante largos aos planes cruel . .
mente meditados de venganza contra el municipio de Mhlhausen donde
antes haba ejercido, por creer que su vecindario le ha desacreditado con
sus calumnias. En el ao .I 9.1 3 penetra una noche, bien armado, en la
desprevenida poblacin, la incendia por los cuatro costados, y derriba a
tiros y a golpes todo lo que se le pone por delante. Como en sus compo. .
175
siciones dramticas se siente una especie de Mesas, de superhombre per ..

seguido que ejecuta el castigo de la ruindad del mundo.
El anlisis psicolgico revel que en .190.1, en Mihlhausen, cometi
secretamente un abuso sodomtico, a partir del cual se desarroll inme ..
diatamente, entre los ms vivos remordimientos, un delirio de referencia,
de tal modo que crea que su falta haba sido vista y era pblica en
Mhlhausen y que todo el mundo hablaba mal de l con disimuladas pu ..
llas; y en todos los sitios donde despus estuvo, not las mismas alusiones
contra l que le demostraban que los vecinos de Mhlhausen haban pro ..
palado el rumor hasta all".
Es caracterstica de las naturalezas sensitivas, en el sentido de E. Kret ..
schmer, no slo su extremada sensibilidad, sino una incapacidad de poder
abreaccionar en consecuencia, un trastorno de conduccin que fcilmente
produce estancamientos afectivos; Al revs de algunas otras reacciones
vivenciales anormales, tales complejos vivenciales no se apartan ni se
"reprimen", sino que, todo lo contrario, se realiza la formacin absolutamente consciente de complejos en el sentido de la retencin, proceso que,
en su resultado final, se manifiesta en forma de idea sobrevalorada. As
pues, el complejo vivencia! traumatizante no se elabora ni se abreacciona
sino que est, torturador y dominante, siempre en el punto central del
sentimiento y del pensamiento y forma el centro de cristalizacin de
graves desvalorizaciones de s mismo. La espina estnica, las extremadas
exigencias sobre todo ticosexuales, que no rara vez contrastan con un
vivo y fantstico impulso sexual, mantienen disarmonas permanentes de
la mayor relevancia para la sensitiva dignidad personal.
En los adolescentes, pero no slo en ellos, el onanismo puede ser una
fuente de proyecciones afectivas sensitivas al medio ambiente con des..
arrolles neuroticorreferenciales en el sentido del antiguo "delirio del masturbador" (todo el mundo "lo" mira) o desarrollos hipocondracos (se ha
echado a perder en cuerpo y alma), tras de los que se esconden tendencias
al autocastigo y temor a los tabes.
Entre los casos de delirio sensitivo de referencia de E. Kretschmer
se encuentran, adems, solteronas insatisfechas que, atormentadas por la
sobreexcitacin ertica en la poca del climaterio, no pueden reprimir ni
realizar sus descabelladas pasiones y que, a veces, desarrollan, a partir de
su discrepancia interior, un delirio paranoide de amor o de referencia.
Mientras que el complejo representa habitualmente un centro ener ...
gtico secundario disociado y "reprimido", la misma temtica se con..
vierte como idea sobrevalorada en el contenido consciente y dominante
de toda la vida. Las ideas sobrevaloradas, tanto en el terreno normal
como en el psicopatolgico, son uno de los resortes ms importantes de
la actividad humana" (E. Kretschmer). Las ideas de referencia pueden
dar motivo a la edificacin de un sistema delirante paranoico en deter ...
minadas personalidades. Estos paranoicos son a veces muy difciles de dis.-
tinguir de los esquizofrnicos paranoides sin desintegracin de la per.sonalidad. Algunos casos de delirio amoroso aislado, presentan una corn. .
binacin de ideas sobrevaloradas con impresionante exclusin de todas
las experiencias no utilizables para confirmarlas y de una realizacin cata . .
tmica autstica del deseo quet asimismo, no tiene necesidad de poner en
relacin sus certidumbres imaginarias con las frustraciones reales.
He aqu un caso de nuestra observacin :
La paciente, de 31 aos, una rubia muy guapa y atildada, segn manifestacio..
nes de los familiares, ya anteriormente haba amenazado con suicidarse al sufrir
desilusiones en las relaciones amorosas. Ingres en la clnica por una reaccin
anmica anormal, una demostracin histrica segn opinin del mdico de cabe..
cera. Extraordinariamente apreciada como encargada en una gran empresa, se
desarroll entre ella y el propietario de la misma un amoro que tuvo un final
dramtico. Tuvieron una cita ntima, de la que admite, sin reparo, haber sido
ella la parte activa. Amaba mucho a este hombre y acariciaba la idea del prximo
matrimonio. No sin razn crea asegurado ste despus de aquella primera
noche de amor, aun cuando no haba llegado al coito. El jefe le declar que la
iba a desilusionar. A consecuencia .de la guerra tena una impotencia y no poda
ni deba casarse ni comprometer a una mujer. Sin embargo, la paciente, en su
conviccin de que l no slo la quera, sino que quera casarse con ella, no se
dej engaar por tal declaracin y ni siquiera cambi de opinin cuando en algu ..
nas conversaciones l le repiti su negativa y sus razones. Finalmente, respondi
a una negativa directa y definitiva por parte de l con un grave estado de exci..
tacin, de apariencia histrica y despus de esta escena l la despidi inmediata ..
mente. Por intermedio de amigos comunes trat ella de aclarar el "mal entend ..
miento" y de lograr el matrimonio. A repetidas negativas de escucharla responde
ahora ella con los ms duros autorreproches. No le ha demostrado con bastante
claridad su cario y deba haberle dicho categricamente que estaba dispuesta a
casarse con l aun renunciando a las relaciones sexuales. Ya no piensa ni habla
de otra cosa.
Al ingresar en la clnica estaba tensa y pronta a explotar, pero con modales
impecables. Declar que estaba bajo hipnosis que1 de todas formas, terminaba
aquel da. El objeto de la misma sera conseguir de ella que, a pesar de todo lo
sucedido, consienta en casarse con el hombre que ama. Desgraciadamente en estos
crticos tiempos estaba tan agotada por el exceso de trabajo que no ha podido
decidirse. La aparente negativa por parte del amado habra sido en realidad un
estmulo a la mayor actividad de ella. Slo para probarla la despidi. ~l slo
quiere ahora sacudir su desmayada resistencia y conseguir que luche por l. Todo
lo que ha sucedido en los ltimos tiempos ha sido "un pretexto" y hecho de
forma que slo ella lo comprenda. Un tratamiento de electrochoque no produjo
el menor resultado. La paciente no mostraba darse cuenta en absoluto de su
situacin real. Sus modales eran forzadamente femeninos, exageradamente ani ..
mosos, pero en el fondo estaba atormentada y llena de inquietud trmula y an ..
gustia. Si le era posible evitaba cualquier entrevista. Por complacer a los mdicos

admiti cierta "sobreexcitabilidad" nerviosa como consecuencia de lo que haba
pasado. Como, de acuerdo con su padre, decidi empezar a trabajar en otra colo. .
cacin fue dada de alta a las 7 semanas del ingreso en el mismo estado en que
entr.
Volvi a los seis meses. No haba ejercido ninguna actividad regular, La
nueva colocacin se haba malogrado. Haba viajado con conocidos de un lado
para otro. Si su amigo segua diciendo "no", su corazn deca imperturbable "s".
Con ese fingido "no" la corteja, aunque, como ella misma admite, de forma
inslita. Por desgracia, ella no ha replicado bien a este cortejo por carecer del
necesario calor femenino. Le llegan seales secretas de l. S, por ejemplo, cuando
est de viaje, alguien le dirige la palabra, est dispuesto por l. I!l tiene una
grandiosa organizacin que ella percibe, pues de otro modo no conocera su inters
por ella. En otras conversaciones adujo nuevas pruebas de su inquebrantable
delirio. El curso de los pensamientos normales eran y son completamente ordena . .
dos y no se adverta nada de alucinaciones. Una intensa cura insulnica no cambi
el cuadro. Era siempre correcta, ordenada, amable y muy querida en la sala. Una
sola vez hizo una observacin de la que podan deducirse inequvocamente sen. .
saciones sexuales por las que el amado se haca notar indirectamente, tanto ms
cuanto que hace un ao que carece de sus noticias directas. Slo necesitara una
cita con l para aclarar todos los malentendidos y demostrar que no hay mala
intencin en su continuado silencio. Diariamente iba la paciente desde la clnica a
la estacin para esperarlo y siempre encontraba nuevos motivos de disculpa para
su no comparecencia. Incluso cuando le devolvieron una carta con la nota :
"Rehusada la aceptacin", no se quebrant ni un momento su certidumbre; eso
slo significaba una prueba de su fidelidad y firmeza. La paciente fue devuelta a
su domicilio en las mismas condiciones. Por desgracia, no haba posibilidad de
catamnesis (3 I ).
Entre otras cosas, este caso muestra claramente cmo la preservacin

del propio valor de la joven desairada, desilusionada y avergonzada con
su declaracin de amor, dio lugar a un decisivo cambio de papeles, pues,
segn ella, ahora es el amado el que en realidad la solicita. Slo un pe. .
rodo de prueba, como en los cuentos de hadas, la separa de la realizacin
de sus deseos.
Al revs que en este caso, muchos de los pacientes de delirio sensitivo
de referencia descritos por E. Kretschmer sanaron por completo. E. Kret . .
schmer resume la patogenia como sigue: "El delirio sensitivo de refe . .
rencia se origina por la accin acumulativa de vivencias o situaciones vita . .
les tpicas sobre disposiciones caracterolgicas y labilidades constitucionales
tpicas, frecuentemente en una tpica constelacin social". Los estudios
de los cursos clnicos de E. Kretschmer le confirman {en contra de los
pareceres de Kolle, K. Schneider y otros) que el carcter del delirio sen . .
sitivo de reaccin es el de una reaccin psicoptica que en casos leves
tiende a la curacin y disminuye con el tratamiento completo. Hay, ade . .
ms, casos en que -al cabo de algunos afias- la personalidad inclume
deja a un lado el acontecer delirante sin haberse llegado a conseguir la

buena inteligencia de la enfermedad. Pero tambin en casos graves de
psicosis sensitivas vio E. Kretschmer que al cabo de 3 a 6 aos de pro . .
ceso, los enfermos eran de nuevo tiles para el trabajo y nicamente les
quedaba por largo tiempo una nervosidad elevada con inclinacin a la
referencia. Aun en los casos ms graves se conserva por completo la per . .
sonalidad as como la reactividad psicolgica, animada en todos los pe. .
rodos de la enfermedad.
La unidad morbosa de la "paranoia", que an se menciona ac y all,
no puede mantenerse. E. Kretschmer dice, acertadamente, que hay pa. .
ranoicos, pero no paranoia. "La vivencia indignante hace el paranoico lu . .
chador; la vivencia retenida el paranoico sensitivo y la vivencia fantstica
el' paranoico d.esiderativo.
E. Kretschmer recalca que las formas delirantes centradas en torno a

un ncleo vivencial real, como el delirio sensitivo de referencia, slo son
posibles en personalidades no desintegradas. En cambio, toda esquizofre . .
nia plena destruye tan aprisa el ncleo de la personalidad que hasta las
formaciones delirantes se desmoronan en desordenados montones de rui . .
nas como se ve en las esquizofrnicas paranoides avanzadas. "Una reac. .
cin o desarrollo paranoico, como por ejemplo, el delirio sensitivo de re. .
ferencia, visto desde el lado endgeno, puede asentar en una personalidad
nerviosa estable de especial estructura del carcter o, con las mismas pre . .
misas caracterolgicas, en ligeros deslizamientos o fluctuaciones de la for . .
ma ms diversa del fondo endgeno o, finalmente, en el estadio inicial
todava compensado de una esquizofrenia, destructora ms tarde. En el
campo de la paranoia, las alteraciones endgenas del fondo psquico son
lo inespecfico, lo variable, que puede existir en diversas formas o incluso
no existir y slo la excavacin del fondo endotmico facilita el brote de
determinados complejos; pero, para la estructura y formacin del cuadro
psictico, lo especfico y configurador es la dinmica de las formas tpicas
de reaccin entre carcter, medio y vivencia ... Es poco til clasificar ,a ...
los paranoicos en cualquier sistemtica convencional; slo se les puede
comprender como hombres".
h)
Reacciones obsesivoneurticas y enfermedades obsesivas
Psiquismos anlogos a los que acabamos de exponer se encuentran,

a veces, en la raz de las neurosis obsesivas. Tambin en ellas se ven con
frecuencia hipercompensaciones impresionantes que sirven de poderosos
contrafuertes a impulsos sexuales mal integrados (cf. la parte de psicopa. .
tologa general y clnica).
"Nacido de la disposicin sexual anmala, cualquier fuerte impulso.
por ejemplo a la masturbacin, a pesar de hablar obscenidades o a fan . .
179
tasas crueles y voluptuosas, se impone repetidamente, en virtud de su

anclaje constitucional, a la personalidad total y es rechazado por ella con
la misma energa. La ambivalencia normal de las representaciones sexuales
alcanza grados enormes con estas agudas tensiones contrarias. De esta
ambivalencia extrema se derivan, como en el pensamiento de los primi ..
tivos, formaciones tabes, un intenso temor al contacto corporal y psquico,
una red cada vez ms intrincada de preceptost prohibiciones, ceremonias,
normas de purificacin y penitencia. U na palabra obscena se impone a la
fantasa del neurtico obsesivo; para defenderse del impulso pecaminoso
se crean palabras substitutivas, acciones antagnicas, movimientos sim..
blicos de defensa, autocastigos y, a partir de stos. ceremonias siempre
nuevas y. al final. de remota relacin con el motivo. tales como las que
encontramos en la obsesin de lavarse, y en el ceremonial de acostarse y
vestirse de los neurticos obsesivos. Junto a las primitivas ceremonias
tab. la neurosis obsesiva utiliza tambin a menudo abundantes mecanis..
mos hiponoicos en el sentido de la traslacin y simbolizacin, enteramen ..
te anlogos a las formaciones correspondientes de la esquizofrenia. As. la
tan extendida obsesin de lavarse puede representar algunas veces una
traslacin de sentimientos de suciedad {por ejemplo. por onanismo) a otros
contactos inofensivos" (E. Kretschmer). Tambin detrs de la "eritrofo ..
bia" se oculta. la mayora de las veces. el miedo a revelar a otras personas
con los modales torpes. la mirada medrosa y sobre todo con el mismo
rubor embarazoso. que se tiene de qu avergonzarse. Freud ha analizado
las zoofobias en las que el animal es smbolo de lo amenazador. violento.
instintivo. La claustrofobia, el miedo a estar en una habitacin cerrada.
puede simbolizar una situacin vital bloqueada. sin salida y suele estar
combinada con cardiofobia y tanatofobia. La agorafobia, el miedo a an ..
dar slo y sin apoyo por un espacio abierto .est. como el vrtigo, en evi ..
den te relacin en algunas neurosis con el miedo a perder la posicin y a
desorientarse.
Muchsimas neurosis obsesivas resisten todo tratamiento y hasta los
psicoterapeutas ms optimistas son muchas veces extraordinariamente es..
cpticos en lo que se refiere a la accesibilidad teraputica de las enferme ..
dades obsesivas pronunciadas. Esto se aplica sobre todo a las [orma que
crecen sobre el terreno de una estructura de la personalidad sensitivo .. anan ..

cstica muy acusada y en las que es frecuente que existan obsesiones desde
la infancia. De no pocos casos se tiene la impresin de que. por la inca ..

tenible fatalidad de la progresiva sujeccin a los mecanismos obsesivos y
el deslizarse a un autismo complejo con exclusin total de todas las rela..
cienes sociales, estn ms cerca de las psicosis endgenas. en particular de
las esquizofrenias deletreas, que de los desarrollos reactivovivenciales. Los
mecanismos obsesivos llevan consigo algo peculiarmente automtico. ex..
trao a la personalidad, incluso francamente "orgnico", lo mismo que
180
determinados trastornos de la vivencia del yo o alteraciones patolgicas

formales del pensamiento en la esquizofrenia. Estarnos de completo acuer ..
do con E. Krestschrner cuando dice que los complejos y las acciones vi ..
venciales no explican todo en la neurosis obsesiva y que no podemos pres..
cindir de aceptar una anomala estructural congnita (E. Kretschmer ha ..
bla de "aparato asociativou) que gue las acciones vivenciales precisamente
a estas formas especiales de elaboracin y de pensamiento.
De la enfermedad obsesiva originaria, que se atena considerablemente
y puede ser dominada mejor en la edad avanzada, hay que distinguir las
reacciones conflictivas actuales con sintornatologa obsesiva. stas son bien
accesibles a la psicoterapia. Apenas se sabe nada acerca del nexo que
estas reacciones conflictivas pasajeras, que responden a la psicoterapia o
neurosis que se resuelven espontneamente en el curso de la ulterior ma ..
duracin de la personalidad, tengan con las enfermedades obsesivas dele ..
treas crnicas. En todo caso, en estas neurosis conflictivas actuales se en ..
cuentran predominantemente individuos con rasgos constitucionales de
cierta inseguridad en s mismos y sensibilidad en el sentido expuesto ms
arriba (Freud habla acertadamente de "psiconeurosis defensivasu, porque
estos cuadros sintomticos obsesivoneurticos, fbicos e histricos los in ..
terpret como defensa de movimientos impulsivos reprimidos).
Los "mecanismos obsesivos" corno tales, considerados como "trastor . .
nos formales", son extremadamente equvocos y en el funcionalismo de
la repeticin estereotipada y de las tendencias rtmicas alcanzan evidente ..
mente la profundidad del fondo biolgico. Los fenmenos obsesivos tam ..
bin aparecent por lo dems, dentro del marco de las psicosis de base
somtica y endgenas, en personas cuyos antecedentes estn libres de cua. .
lesquiera sntomas obsesivoneurticos. Adems, conocemos no pocas de . .
presiones endgenas en las que la obsesin, que slo aparece en las fases
depresivas, no presenta ninguna clase de contenidos catatmicos en el
sentido del giro del pensamiento en tomo a complejos de culpabilidad o
angustia, sino quet por ejemplo, se manifiesta en una pura obsesin de
enumeracin o de rima sin base catatmica alguna y limitada a un tras ..
torno del pensamiento meramente formal y extrao a la personalidad.
Existen estrechas relaciones con las vivencias obsesivas de repeticin

durante los calambres oculares de las encefalitis o los "dreamy staies" de
la epilepsia del lbulo temporal. Una paciente con calambres oculares
deca: "son slo los pensamientos lo que me hacen mirar arriba".
He aqu un ejemplo de una neurosis de defensa obsesiva actual con
pronunciada simbolizacin de la sintomatologa :
Una mujer en la mitad de la treintena, siempre sana psquicamente hasta la
fecha, madre de dos nios de 1 o y 4 aos, casada con un hombre pocos aos ms
viejo que ella, que con su profesin artstica puede proporcionar a la familia un
modesto bienestar, viene a la clnica por un extrao trastorno nervioso. Hace
Perso~alidadesr reacciones y desarrollos anormales
181
unos tres meses que la paciente ha sido atacada por una obsesin de limpieza, a
la que antes era ajena por completo, y Po'r el temor de que pueda sucederles algo
a su marido y a los nios, en especial que puedan envenenarse en casa por polvo
metlico, que es tan peligroso. La paciente tena un aspecto de lo ms desdichado
y dolorido. El pacientsimo y afable marido, manifest, aunque con indulgencia,
que era insoportable. l y los nios tienen que lavarse las manos cien veces al
da; la esposa muda de ropa a los nios incesantemente y exige de l la misma
pretensin. Ha tenido que gastar mucho dinero en comprar nuevos tapetes, man..
teles, almohadas, servilletas, etc. Su mujer se ha agotado por completo trabajando
sin cesar en la lavadora para lavar las prendas peligrosas y contaminadas. De
todos modos, hace unas semanas que dijo que el lavado no serva para nada y
que haba que tirar las prendas contaminadas y comprar otras nuevas. Todos los
razonamientos eran intiles; su mujer estaba cada vez ms desesperada y ator..
mentada y en los ltimos tiempos hasta hablaba del suicidio.
En el curso del tratamiento de la paciente se revel lo siguiente: la fobia se
refera exclusivamente al "polvo de oro" y precisamente al que puede despren ..
derse de las letras doradas de las envolturas de chocolate y artculos semejantes
quedando pegado a las manos, a la ropa, etc. La paciente crea encontrar esas briz..
nas por todas partes y empez por arrancar de las manos de sus consternados
nios los paquetes de chocolate y -de caramelos que les regalaban las visitas. Su
marido dej un da el sombrero sobre el tapete de una mesa del vestbulo. Hubo
que tirarlo en seguida para que no le pudiera suceder una desgracia a la familia,
pues era indudable que la badana del sombrero, en la que estaba impreso con
letras doradas el nombre de la sombrerera, haba soltado las funestas partculas
doradas y el oro amenazaba con una catstrofe. Como es natural, el sombrero fue
tambin al cubo de la basura. La paciente, muy simptica y cariosa, de vivo
temperamento ertico, pero siempre algo insegura y exigiendo mucho de s
misma, proceda de una familia de rgidos sentimientos religiosos y muy pen..
diente de su reputacin. A la edad de 17 aos se enamor apasionadamente de
un universitario diez aos mayor que ella que acababa de terminar su carrera.
El amor entre ambos era mutuo y el matrimonio cosa hecha. Entonces, los padres
de la chica le pusieron el veto por ser el novio de diferente religin. Los jvenes
perdieron la cabeza. La chica qued encinta y sus mojigatos padres le obligaron
a interrumpir el embarazo para evitar la "vergenza" que "arruinara" sus vidas.
La encerraron en casa; el amigo, que le prometi no olvidarla jams, hubo de
abandonar la ciudad. Quedaron interrumpidas las relaciones. Unos 6 aos ms
tarde, ella, que se haba puesto a trabajar, se decidi a instancias de sus padres a
casarse con su actual marido, que la haba cortejado paciente y asiduamente du ..
rante largos aos. Ella, que apreciaba su honradez y fidelidad y estimaba su inte ..
ligencia, fue absolutamente franca consigo misma y con l ; no fingi estar ena..
morada y poco a poco se acostumbr a la idea de vivir en la seguridad de un ma..
trimonio bien avenido. En el transcurso de la vida matrimonial aprendi a estimar
cada vez ms a su marido. Sin embargo, el amigo de su juventud tena siempre
el papel dominante en sus ensueos y en sus fantasas. Fue frgida en el matri ..
monio. Amaba tiernamente a sus hijos. Pocos meses antes del ingreso en la clnica,
fue invitada con su marido a una gran recepcin en honor de un nuevo alto
cargo trasladado a la oficina de aqul. Y entonces sucedi como en un cuento de
Maupassant : Al or el nombre del interesado cruz por ella la vaga sospecha
de que poda tratarse de su olvidado amigo y t pretextando una indisposicin, no
quiso acompaar a su marido; pero ste qued tan contrariado, porque era Ja
primera vez que poda presentar a su mujer en una fiesta semejante, que la con..
venci de que fuese con l. El "gran hombre" era, efectivamente, su amigo y
ninguno de los dos pudo ocultar apenas su emocin cuando se vieron frente a
frente. l segua soltero. Los siguientes das hubo largas conversaciones telef ..
nicas, una cita en un caf y, por ambas partes, un apasionado despertar de los an ..
tiguos sentimientos. La paciente, atormentada por el disimulo ante su marido, no
saba qu hacer, arrastrada a un lado y a otro, entre el sueo de realizar su amor
juvenil y el deber y el honrado afecto a su marido y el amor a sus hijos. Un
da que su marido volvi a casa en coche dos horas ms tarde de lo esperado,
la encontr en un completo paroxismo angustioso. Se abraz a l llorando, y sin
dejar de sollozar : por fin te tengo otra vez ! Se evidenci despus que estaba
completamente petrificada de horror y de aborrecimiento de s misma, porque
durante la espera se le vino a la imaginacin la idea : si le pasase algo, yo sera
libre. Los autorreproches fueron ms duros cada vez. El marido no sospechaba
nada e ignoraba que el nuevo jefe y el amigo de juventud de su mujer del que
slo saba que sta lo haba amado mucho, eran la misma persona. La paciente
cada vez tena ms miedo de provocar la desgracia de su familia y la perdicin
de todos. Y entonces se instal la simbolizacin, de la que no era consciente la
paciente : el amigo acostumbraba a llamarle y ahora le haba vuelto a llamar
cariosamente "oro mo" y esta palabra afectuosa qued siempre en sus sueos
y en sus recuerdos como smbolo de su amor. Ahora estaba a punto de traer la
desgracia a su marido y a sus hijos, de "envenenarlos" con el oro, con su amor
prohibido. Lo mismo que en los cuentos infantiles el precioso oro se convierte en
estircol y viceversa, as tambin en el simbolismo imaginativo de la neurosis
de defensa. Tuvimos varias conversaciones con los dos hombres y stos tambin
las tuvieron entre s. Qued completamente claro para la paciente que era ella
sola la que tena que decidir y no era de las que, como la mayora, intentan
abusar del mdico para sus fines. (Consideramos, con Frankl y otros, una falta de
tcnica psicoterpica cualquier imposicin en una situacin crtica semejante. Con..
tinuamente vienen enfermos y enfermas a la consulta dicindonos: el Dr. X me
ha aconsejado que me divorcie porquet si no, nunca me ver libre de mi
neurosis. Con poqusimas excepciones, que hay que examinar con la mayor es..
crupulosidad, a nosotros slo nos importa poner al paciente en condiciones de
tomar una decisin caso de ser imposible el compromiso y nunca tomarla por su
cuenta.]
La grave sintomatologa obsesiva desapareci sin dejar rastro. La paciente

pas unas semanas en el campo sola y sin quitar importancia al gran sacrificio
que se impona, sin drselas de mrtir, sino por el contrario con un rotundo s a su
destino, lleg a la decisin de permanecer al lado de su marido y de sus hijos.
El amigo de juventud, que lo mismo que el marido haba tenido una actitud
generosa, pidi el traslado al extranjero (32).
Perscmal.idades, reacciones y desarrollas ano-rmales
i)
Reacciones primitivas (reacciones en cortocircuito). Episodios psic.ticos psicgenos (Zutt) y reacciones primitivas de referencia.
Psiquismos hipoblicos e hiponoicos
En contraste con las reacciones de la personalidad que acabamos de

exponer, se entiende por reacciones primitivas (v. ms arriba) aquellas
reacciones vivenciales anormales en que el estmulo vivencial no recorre
completamente las conexiones intermedias de una personalidad total des ..
arrollada, sino que se manifiesta repentinamente por actos impulsivos ins ..
tantneos o por otros psiquismos (por ejemplo, de naturaleza hipoblica
o hiponoica), Tanto los actos impulsivos como las reacciones del estrato
hipoblico-hiponoico que se presentan, de preferencia, en el hombre primitivo, se encuentran preformados igualmente en los nios y en los
animales.
E. Kretschmer distingue dos maneras de producirse las reacciones pri ..
mitivas en el adulto civilizado. Puede ser que excitaciones emocionales
fortsimas (v. ms arriba las "reacciones catastrficas") atraviesen y para ..
licen, en cierto modo, los estratos superiores de la personalidad, de suerte
que excitan los estractos filognicos ms profundos de la psique "y por
decirlo as suben vicariantemente a la superficie". Pero tambin pueden
tener fundamento muy diferente: retrasos del desarrollo, debilidad men ..
tal, formas psicopticas y secuelas de traumatismos cerebrales, abusos al..
cohlicos o una psicosis esquizofrnica latente con estmulos emocionales
en ningn modo muy fuertes, sino incluso corrientes, pueden producir
descargas explosivas, en cortocircuito e histricas.
La ira y el miedo sobre todo, pueden provocar crisis afectivas de esta
naturaleza con intensas excitaciones y violencias (por ejemplo, el "estallido
de los presos" en la crcel) o insensatas huidas (sobre todo en los adolescentes). Hay, adems, estados psicgenos de enturbiamiento de la cons. .
ciencia con los consiguientes trastornos de la memoria.
A este dominio pertenece el estado crepuscular de Ganser de los de ..
tenidos, que, a veces, puede presentar dificultades diagnsticodiferenciales
con una psicosis esquizofrnica declarada durante la detencin.
Los detenidos en cierto modo se hacen los "locos" y los "enajenados"
tal como ellos se los imaginan y en algunos casos no encuentran modo
de volverse atrs espontneamente (igual que un nio testarudo en una
reaccin obstinada) sin ser naturalmente verdaderos psicpatas.
He aqu un ejemplo de reaccin primitiva en cortocircuito:
Una joven de 17 aos, alegre y sin problemas, algo terca ciertamente y con
una inevitable rplica descorts siempre a punto y lamentada luego sinceramente
en las discrepancias normales con su madre, es encontrada a la una de la noche
por un guardaagujas, casi desangrada y con las piernas cortadas por el tren, encima
de una va que pasa cerca de la casa de sus padres. La muchacha est muy ago ..
tada y aptica por la hemorragia. Despus de la operacin y tras haber dominado
el estado de choque, nos enteramos de lo siguiente. La paciente participaba en
unas lecciones de baile, con motivo de las cuales haba hecho unas amistades
que su padre no consideraba muy convenientes. Aquella noche, la joven pidi
en vano a sus padres permiso para ir a un baile en una casa particular. Hubo
lgrimas y un vivo altercado. Despus la paciente se puso el vestido de baile,
baj a hurtadillas al jardn por la escalera trasera y se escurri a la casa cercana de
la amiga que daba el "guateque". No se encontr muy a gusto all. Poco despus
de la media noche se march, rechazando los ruegos de que se quedase ms
tiempo, no quiso que la acompaaran y en el camino de su casa se encontr con
su padre que mientras tanto haba notado su falta y estaba muy enfadado.
ste le pidi cuentas y cuando, asustada, le replic con una impertinencia, cosa
muy propia de ella, le dio dos buenas bofetadas en ambas mejillas. La joven,
que tena mucho cario a su padre y que siempre haba visto en l un modelo
de conciliadora serenidad y de equidad, qued fuera de s por completo. Por el
camino haba preparado un pequeo discurso para decirle a su padre lo mucho
que senta su mal comportamiento.
Quera pedir perdn y se imaginaba una
conmovedora escena familiar que no se avena en absoluto con la realidad que
acababa de vivir. Prorrumpi en gritos y diciendo: " Ya vers lo que has hecho ! "
desapareci en la obscuridad. A partir de este momento sus recuerdos son muy
fragmentarios. Slo saba vagamente que hervan en ella la obstinacin, el bo ..
chorno, la desilusin y una infinita humillacin, que no quera seguir viviendo
Y que, junto a su desesperacin por su miserable existencia de esclava, surgan
en ella sentimientos de cierto afn de venganza que se figuraba con imgenes
confusas, como soadas, de lo agobiados que estaran sus padres junto a su fretro.
Entonces, vio a lo lejos las luces de una locomotora, subi por el terrapln de la
va y ya no sabe nada ms hasta el paulatino volver en s despus de la operacin.
Se arrepenta amargamente de su locura, mostraba un inmejorable deseo de sanar
y, a pesar de su amputacin bilateral era un elemento animoso y querido en la
sala. No poda comprender cmo poda haberse dejado arrastrar tanto por sus
pasiones y afumaba repetidas veces que a partir de cierto momento haba visto
sucederse todo imprecisamente, como en una pelcula, sin tener la sensacin de
haber obrado por su cuenta (33).
Reacciones primitivas agudas en las que un miedo pnico y un inquietante brote de vivencias paranoides de amenaza producen insensata
excitacin o desesperados ataques a presuntos perseguidorest se observan
en ocasiones en individuos trasladados de pronto a un medio de idioma
extrao o ajeno, por completo, de cualquier otro modo. En estas condiciones se desconoce a las personas y se sienten ilusiones y pseudoalucinaciones. Vistos en corte transversal, estos cuadros pueden semejar una esquizofrenia catatnico-paranoide, Pueden quedar despus ligeras lagunas
mnmicas. K. Schneider habla de reacciones primitivas de referencia y
recalca que en ellas no es condicin previa una estructura especfica de la
personalidad, como en el delirio sensitivo de referencia. La falsa aprecia ..
cin del medio ambiente tiene su motivo en la tensin angustiosa. Por lo

general, las reacciones suelen desaparecer por completo en poco tiempo
(horas o das). K. Schneider menciona la falta de sueo y el agotamiento
como factores favorecedores. Adems de las citadas reacciones en medio
idiomtico extrao, pertenecen a este grupo algunas reacciones paranoicas
en el rgimen de incomunicacin carcelaria y la reaccin deliroide de des . .
confianza de los sordos.
Ms complicados son los episodios delirantes dependientes de la si . .
tuacin ("psicticos psicgenos"], en los que la desconfianza y el miedo
a esenciales situaciones lmites transforman inquietantemente personas y
cosas. Zutt ha analizado estas situaciones lmites especficas de orden en
conexin con los rdenes existenciales del hombre, destacados por l.
Pone Zutt de relieve la concreta significacin antropolgica del orden de
la habitacin, el orden del rango, y el orden sanitario. . biolgico de nuestro
cuerpo como "base portadora" de nuestra vida. Segn Zutt, indudable ..
mente hay muchsimas causas, difciles de comprender en detalle, de que
se produzca un cambio de significacin especfico de orden de personas
y cosas Yt en algunos casos, "la contemplacin conjunta de los sntomas
desde el punto de vista de la modificacin del rango y la habitacin,
ayuda a interpretar antropolgicamente con acierto, las vivencias de estos
enfermosu.
Un instructivo caso de la casustica de Zutt aclarar lo que hemos
dicho:
Un obrero autnomo, hoy de 58 aos, oriundo de una pequea localidad de
los alrededores de Frandort emigr con su mujer hace 23 aos al Canad. Tuvo
suerte all y cre un pequeo taller del que poder vivir bien l y sus hijos. Du ..
rante la guerra, no habiendo dejado de ser sbdito alemn, tuvo que arrostrar
muchas dificultades, pero con su actitud pacfica y hbil con las autoridades con,
sigui librarse del internamiento. En suma, era una persona dispuesta y animosa.
En 1951 se resolvi por primera vez al cabo de 23 aos a visitar a sus parientes
y en especial a su hermano que viva cerca de Francfort. Se decidi por viajar en
avin, el primer vuelo de su vida. Hizo todos los preparativos en estrecho acuerdo
con las disposiciones vigentes. De todos modos, le preocupaba la manera de llevar
el dinero para que estuviera seguro y se compr un cinturn especial en el que
meti los billetes. El vuelo comenz con buenos augurios. Atravesando el Atln ..
tico se sent a su lado un hombre de su misma clase con el que charl a gusto.
No tenan costumbre de beber y fumaron. En Inglaterra tena que cambiar de
avin y se separ de su simptico acompaante. Durante las muchas horas de
parada, no sabiendo qu hacer ni qu oportunidades tena all de entretenerse, se
sent, pase de un lado a otro y esper. Finalmente pregunt a otros viajeros que
esperaban a dnde iban. stos respondieron breve y secamente o, por lo menos,
as se lo pareci a l. En este momento despert en l el recelo. Estaba convencido
de que lo vigilaban, de que a pesar de que no iba a hacer ni haba hecho nada
malo, lo iban a detener a causa del dinero; se senta observado y seguido. Este
190
pueden conceptuarse como formas de reaccin del yo sobre su mundo.

Demasiada unilateralidad en la actitud normal puede dar lugar ya al
desarrollo de formas neurticas de vida. Son stas las actitudes del pro . .
sico, que reprime las funciones de la fantasa a beneficio de la "realidad
adems de las del soador, el creador y el religioso. Frente a estas actitu . .
des est el camino de la neurosis "como sublevacin contra las determi . .
nantes con las que tenemos que resignamos". Schottlander pone de re . .
u.
lieve:
1. La determinante del tiempo (invariabilidad del pasado, cadu . .

cidad del presente, incertidumbre del futuro); 2. la determinante de la
corporeidad (deseo de ser mujer del varn y viceversa, protesta contra la
humillacin del instinto sexual); 3. la determinante de la incorporacin
colectiva a la comunidad (afn de poder como defensa contra la voluntad
ajena); la determinante de la desigualdad de los hombres (y la protesta
contra la misma en la envidia existencial y en el resentimiento con el
sentimiento de inferioridad jams ausente de los que surgen agresiones
y de stas a su vez sentimientos de culpabilidad). Es tpico del extravo
neurtico, que para resolver estos problemas que se plantean a todos los
hombres, slo se encuentran "pseudosolucionesu que se repiten estereoti . .
padamente.
De ah que Schottlander hable del "trabajo de Ssif o" de los neu . .
rticos que se sublevan contra el "carcter exigente" de la vida. Las principales formas de estas pseudosoluciones se agrupan en torno a complejos
de actitud tales como angustia, conversin, obsesin, reaccin depresiva
y acostumbramiento a drogas, a los que an podemos aadir, vergenza.
recelo y odio.
Finalmente, V. Frankl seala las cuatro dimensiones fundamental . .
mente distintas entre s en quet segn su teora, echa races cualquier
acontecer neurtico. Las neurosis se presentan a la vez como consecuencia
de algo fsico, como expresin de algo psquico, como medio dentro del
campo de fuerzas sociales y, en fin, "como un modo de existencia",
Concibiendo la neurosis "corno una forma de decisin espiritual" en . .
cuentra Frankl la libertad a que apela la orientacin de su "anlisis exis . .
tencial" ( cf. seccin de psicoterapia).
Estos pocos ejemplos harn ver con toda claridad cmo utilizar el
cmodo concepto "de la" neurosis en vez del molesto, pero objetivamente
ms acertado, de las reacciones vivenciales y desarrollos de la personalidad
anormales, induce fatal y engaosamente, a ver en la neurosis una unidad
morbosa de estructura y etiologa especficas. Nada menos que Freud,
por haber perseguido tambin ese fantasma inexistente, escribi en 1926
en una mirada retrospectiva a la obra de su vida: "De pronto volvemos a
encontrarnos ante la enigmtica interrogante, tantas veces planteada:
de dnde viene la neurosis, cul es su ltimo, su especial motivo? Tras
0
largas dcadas de labor analtica se yergue este problema ante nosotros,

tan intacto como al principio".
Al sealar en lo que sigue, de forma telegrfica, algunos cambios del
psicoanlisis clsico, lo hacemos para mostrar su animado desarrollo ulte ..
rior y las modificaciones que, en parte, alcanzan a los fundamentos de la
teora, introducidos por psicoterapeutas que han seguido su propio ca. .
mino y, al mismo tiempo, para prevenir de no quedarse apegado a los
modelos de interpretacin analtica de valor histrico y ver leyes inmu ..
tables all donde, cuando ms, hay un cmulo de evidentes posibilidades
interpretativas.
Estas reflexiones son propias, en realidad, del captulo de psicotera. .
pa, al estar su estimacin -respecto a posibilidades y tcnica- en in ..
separable relacin con las ideas que se tengan de la esencia de las neurosis.
En cambio, expondremos all algunas cosas que tambin estaran bien en
este lugar.
En la seccin de psicoterapia se exponen ms pormenores acerca de
las teoras de Freud, Jung y Adler. Los dos citados en primer lugar y sus
escuelas desempean en Alemania los papeles dominantes junto a la
escuela neoanaltica de Schultz . . Hencke, mientras que en los EE. UU.,
al lado de la doctrina freudiana, encuentra la de Adler una consideracin,
por lo menos mayor que en Europa. La compleja psicologa de C. G. Jung
no parece hallar all el eco que en los crculos ilustrados de habla alema. .
na. Algunos ejemplos ilustrarn las contradicciones que se han desarro . .
liado a partir de la teora analtica clsica. Freud consideraba el complejo
de Edipo (el nio varn ama a la madre y odia en el padre al rival que
castiga con castracin y viceversa) como "el origen de la neurosis". Una
de las analistas ms conspicuas de los Estados Unidos F. Fromm . . Reich. .
mann rechaza esta tesis fundamental del anlisis clsico. Para ella y su
escuela, de gran influjo all, neurosis y psicosis son, ms bien, "reacciones
paratxicas de defensa" de naturaleza especfica a vivencias infantiles pre . .
coces en un medio de escaso cario. Este suceso sociolgico est en con..
tradiccin con toda dolencia fsica. Esto da lugar -en cuanto a la tcni . .
ca- a que, en rotunda contradiccin con Freud, no se vea en los sueos
y en su interpretacin el camino real del inconsciente.
Karen Horney, igualmente, una de las representantes destacadas del
psicoanlisis, en su obra El hombre neurtico en nuestro tiempo hace una
recusacin completa del psicoanlisis ortodoxo. Ve las actitudes anmalas
neurticas sobre el fondo cultural en que brotan y no cree en una psico. .
loga normal valedera para toda la humanidad. Una tesis de Freud de
capital importancia era, en efecto, la de la condicionalidad biolgica ubi . .
cuitaria de los complejos humanos. Segn Horney, la falta de cario en
la infancia da lugar a una angustia fundamental, importante factor din . .
mico que pone en marcha la neurosis. El neurtico sufre, pues, con gran
192
intensidad, dificultades de determinacin cultural. El cuadro manifiesto

de la neurosis se forma por las medidas defensivas contra la angustia. La
misin de la psicoterapia no es el descubrimiento de determinada situacin
infantil, sino el anlisis-de la angustia actual y de los mecanismos defen ..
sivos desarrollados contra ella. Si el analista Schottlander ha podido cons..
tatar que el destino del psicoanlisis parece estar resuelto en creaciones y
en movimiento de decadencia, ello habla en pro de la viveza y f.ecun ..
didad de la psicologa y psicopatologa modernas y en contra de todas las
tendencias canonizadoras de discpulos juramentados e intolerantes.
Citemos an, por su importancia, los puntos de vista de Theodor
Reik, uno de los ms antiguos discpulos de Freud, que califica la teora
de la lbido de su maestro de "la falsa interpretacin ms asombrosa"
que el psicoanlisis ha ofrecido al mundo y que dice adems que no hay
sexualidad "sublimada" ni origen sexual de la neurosis.
As como Karen Horney ha defendido, por ejemplo, la conviccin
de que la clebre "envidia del pene u de la nia pequea respecto al nio
no se observa ms que en una cultura patriarcal, E. Kretschmer se ha
ocupado crticamente del complejo de castracin, en estrecha relacin con
ella, que Freud pone en lugar muy central de su teora sexual y de las
neurosis como tpico complejo general humano. E. Kretschmer, a base
de muchos aos de revisin de sus casos de neurosis y psicosis esquizofr ..
nicas agudas, con sus frecuentes fantasas de alteraciones y menoscabos
genitales, encuentra la teora de este complejo mal apoyada no slo clni . .
camente, sino tambin ontognica y :filognicamente. No se ha probado
satisfactoriamente que estas fantasas se refieran a un trauma psquico
infantil en el sentido de la amenaza paterna de castracin ni en las neu . .
rosis ni en las psicosis. La amenaza de cortarle su miembro al pequeo si
jugaba con l, hace mucho que fue un requisito educativo de la buena
pedagoga burguesa de la misma nifiez de Freud y de tiempos posteriores
y tal vez asustase a ms de un nio. Pensando en los genitales femeninos
de las pequeas compaeras de juegos, seguro que algunos chicos se habrn
asustado de la hi pattica realidad de esta amenaza ; pero, precisamente
en este aspecto, no se deben pasar por alto los condicionamientos culturales
y sociolgicos de la poca de stas y parecidas formaciones complejas. Si
un sujeto analizado no recuerda, no traslada simblicamente ni suea cen. .
surado un temor infantil de castracin, no tiene por qu ser una "resis . .
tencia", sino que no concuerda el dogma del analista.
Para terminar, esbozaremos sucintamente cmo se representa en la
teora de las neurosis de E. Kretschmer el complejo de Edipo, colocado
por el psicoanlisis clsico como piedra angular de toda la teora de las
neurosis, con el fin de mostrar al principiante que pueden tambin verse
de modo completamente distinto las simplificaciones de moda de popu . .
lares y persuasivos titulares. E. Kretschmer encuentra que la "materia
Perso11alidades, reacciones y desarrollos anormales
193
prima emprica" del llamado complejo de Edipo se compone de dos

grupos psicobiolgicos separados, de muy diferente valor. "Un grupo es
el visto muy agudamente por Freud de los precoces celos de su padre del
nio pequeo (o al revs en las nias), ligados regularmente a una fase
temprana de la vida, iniciados al comienzo de la vida psquica consciente
y que. en el nio sano, suelen desaparecer sin dejar profundas huellas ...
El segundo grupo es una vivencia especfica de la pubertad, la seria lucha
del pber por salir de la adhesin instintiva a los padres a travs de la
fase de protesta y de llegar a la libertad afectiva interna Y por consiguiente. a la ausencia de obstculos para la eleccin de la pareja sexual...
Cuando se instalan inhibiciones biolgicas del desarrollo puberal (a veces
tambin de naturaleza somtica), el pber queda detenido en parte en per.durable adhesin positiva instintiva a los padres, en parte en la fase negativa de protesta y en parte en ambivalencias que, interfiriendo en su pos.terior vida amorosa y en sus planes de vida, los perturban y contraran.
En una minora de casos tiene lugar casualmente la combinacin de que
junto al odio al padre siga existiendo la adhesin instintiva a la madre,
lo que simula el llamado "complejo de Edipo" como un fenmeno apa.rentemente regular; pero en realidad este complejo de Edipo no es reguiar ni obedece a leyes, sino que la simple perduracin de la adhesin al
padre o a la madre o la simple perduracin de la protesta contra ambos o
contra uno de los dos, junto con los infantilismos sexuales que les son
recprocos, da lugar a la neurosis ulterior tanto como la clsica agrupacin
freudiana de odio al padre ms adhesin perdurable a la madre".
Lo que hemos de tener presente es que E. Kretschmer llega a una
concepcin contraria a la de Freud, en cuanto a la importancia para la
vida ulterior, al armonizar los dos tpicos conflictos padres-hijos : el de la
primera infancia y el de la pubertad. Es decisiva, segn su experiencia.
la superacin o no superacin del conflicto puberal, y no precisamente
como una vivencia psquica autnoma, sino como un proceso fsico ligado somato .. biolgicamente. Si se producen inhibiciones puberales, los
celos de la primera infancia pueden ser una caja de resonancia, pero no se
puede buscar en ellos la causa primera de la neurosis. La situacin infantil
no puede entrar en consideracin en este grupo como causa propiamente
dicha de la neurosis, porque la mayora de las personas la superan con
gran facilidad, de suerte que necesitaramos una explicacin de por qu
obra patgenamente precisamente en unas pocas, y esta explicacin no
podra ser ms que constitucional. Tambin la experiencia psicoterpica
nos ensea una y otra vez que la fundamental retrospeccin analtica de
l~s vivencias infantiles no es de importancia decisiva ni para el comienzo
ni para la continuidad de la curacin.
La siguiente observacin acerca del complejo de Edipo demuestra la
complicacin con que el mismo Freud vea o interpretaba las cosas: "Se
94
ad~uiere. la iz:ipresin de que el complejo de Edipo sencillo no es el

n:as frecuente, sino q~e r~sponde a una simplificacin o esquematizacin,
ciertamente bastante Justificada en la prctica. Un estudio ms detenido
descubre la m~y.ora de las veces el complejo de Edipo perfecto, que es
d?ble, uno pos1t1vo y otro negativo, dependiendo de la bisexualidad or ..
gmal del nio. Es decir, el chico no slo tiene una actitud ambivalente
h~cia el. padre y una predileccin cariosa por la madre, sino que, al
mismo tiempo, se comporta como una nia, mostrando al padre la delicada
actitud femenina y la correspondiente alosa y hostil a la madre. Este
engranaje de la sexualidad hace muy difcil comprender las circunstancias
de las preferencias e identificaciones primitivas y an ms difcil descri ..
birlas con claridad. Tambin podra ser que la ambivalencia existente en
las relaciones con los padres se refiriese por completo a la sexualidad",
Esto significara, por lo tanto, que ciertos nios no resuelven la
sexualidad {vase ibi), sino que incurrirn en dificultades de compen ..
sacin y acomodacin y, adems, que las vivencias infantiles no constitu ..
yen en muchos casos la causa de ulteriores neurosis, sino, en cierto modo,
un precoz primer indicio de dificultades en la superacin de la sexualidad.
La causa de estas dificultades debemos verla indudablemente con mucha
frecuencia en un "dficit de raz biolgica" (E. Kretschmer, Riimke], en
la "preexistencia" (K. Schneider) de una personalidad de reacciones neur ..
ticas. Compartimos la concepcin de E. Kretschmer de que las ms de
las veces no hay que buscar la causa profunda de las neurosis en viven ..
cias nicas, sino en situaciones complejas, en tensiones extremas "entre
la constitucin psicofsica total de una persona y su total espacio vi ..
tal". Las vivencias nicas circunscritas son "causas de segundo orden"
-no carentes, a veces de importancia- "que pueden hacer estallar las
materias inflamables sitas en la atmsfera vital de un individuo", En las
reacciones depresivas consecutivas a grandes prdidas es donde vemos
con la mayor frecuencia, entre todas las reacciones vivenciales anormales,
la accin efectiva de la vivencia nica circunscrita.
k) Comportamiento neurtico de la colectividad

Adems de las neurosis del hombre individual, que hemos visto que
en gran parte no descansan en tensiones conflictivas puramente intraps ..
quicas, sino que se forman en intercambio con el ambiente, se pueden
considerar las neurosis como problema social y cultural. Mientras que no
se puede hablar de "psicosis de masas" si la palabra "psicosis" ha de con..
servar su significado como denominacin de una enfermedad, est justifi ..
cado hablar, no precisamente de la "neurosis" de la "poca", pero s de
actitudes neurticas complejas presentadas en circunstancias especiales por
Personal,idades, reacciones y desarrollos anormales
195
?ete~i~ados grupos de personas. Hemos dado un ejemplo de cmo una

induccin aguda puede poner en un santiamn a una multitud en un
estado psquico excepcional.
El mando poltico se ha servido en todos los tiempos para sus fines de
la induccin psquica y de la histerizacin de las masas. El resentimiento
contra todos los quet al parecert marchan mejor de alguna manera, la envidia, la rivalidad, el odio contra todo lo que de algn modo se sale de lo
corriente, la intolerancia contra las personas de distintas ideas y mucho
ms an contra las de distintas creencias, como consecuencia naturalmente
necesaria de las pretensiones a lo absoluto de una doctrina poltica, ideo..
lgica o religiosa, la necesidad primitiva de acallar los remordimientos de
conciencia con la degollacin de una vctima propiciatoria dan excelente
margen para dirigir a las masas neurotizadas. El anhelo de seguridad y
felicidad para s mismo, innato en toda persona, y la defensa angustiada y
rencorosa contra todo lo que le amenaza, as como el primitivo deseo de
dominar, atormentar, destruir y matar, laboriosamente reprimido y encadenado en el curso de las civilizaciones, son la matriz de las neurosis de
masas de angustia, egosmot sadismo y odio. Nos llevara muy lejos dar
en este lugar una psinopsis de los ropajes con que estas tendencias ar ..
cicas aparecen en la historia de la humanidad. Existen abismos entre
las consignas tico.. idealistas por las que los hombres se dejan llevar a
la muerte y bajo cuyas banderas atormentan y quitan la vida a los dems,
y los trasfondos reales y verdaderos. Es cierto que a veces se producen
irrupciones espontneas de las tendencias agresivas contenidas, cuando se
atropellan los reflejos condicionados de inhibicin (Pavlov) que debe
tener inculcados la humanidad en gracia a la edificacin de una cultura,
pero es mucho ms eficaz que estas irrupciones impulsivas se despierten
adrede de su latencia como poderosos instrumentos, puestas bajo las con..
signas de guerras que siempre se presentan como santas y cuyo furor se
glorifica : matamos a los judos por el futuro de Alemania, destruimos
Coventry, Dresde e Hiroshima por la paz mundial, etc. El poder de las
actitudes anmalas neurticas colectivas del presente es tremendo. Es
extraordinariamente difcil que el individuo escape a su influencia. Frankl
habla de la actitud provisional y fatalista, del pensamiento colectivista y
fantico. No se hacen planes de antemano, se aplazan las decisiones im ..
portantes, todo se deja pendiente o, a lo sumo, se deja para ms tarde,
porque se tiene la sensacin de vivir en una poca fugaz situada entre
dos catstrofes de la historia universal. Hay que resignarse, se goza lo
que se puede de lo que ofrece la vida y se rehuye la aceptacin de respon. .
sabilidades, puesto que al fin y al cabo nada sirve para nada. Un slo~an
muy introducido en la prensa diaria es, en el terreno poltico, que hay
que estar preparado "por lo que nos pueda suceder". Es insuperable la
fatal apata de los hombres de todo el mundo que tienen que experi ..
mentar en su propio cuerpo el "curso de la historia" y que pagarlo con la

sangre y la vida de sus seres queridos. El poder de los usurpadores o de
los representantes elegidos por el pueblo o de las fuerzas que actan tras
ellos, tiene las manos libres como si fuera sacrosanto y con la autoridad
tuviera tambin la razn. Con qu desdn habla el hombrecillo, llegado
a un parlamento por su promocin en una lista de partido, de la falta
de instinto poltico de los "intelectuales" cuando stos tienen por justo
algo diferente de lo que marca el itinerario del partido! El fatalismo
supone que las guerras y revoluciones llegan como un cicln. Se evita
investigar dnde y por qu y a favor de qu intereses se producen. Es
adems uno de los sntomas dominantes de la neurosis colectiva del pre ..
sente, la indescriptible susceptibilidad a slogans y consignas, a opiniones
y juicios. con tal que se formulen de modo que expresen primitivos com ..
plejos propios. En la colectividad se halla una especie de seguridad ante
la amenaza; se tiene calor de establo y uniforme Y: si no mandar, se
puede, al menos, estar en fila, aplaudir al unsono o "cantar" un himno.
Se siente una sorda tranquilidad de conciencia no salindose de la filat
sino siendo un "miembro til" de la sociedad consciente de su nacionali ..
dad y de su clase, integrado nacional o internacionalmente con los de sus
mismos pensamientos, sentimientos y opiniones. Cuando se grita y se
golpea. se tiene adems la suerte de que no importan "los dems". Con
ello se relaciona estrechamente el fanatismo que prolifera en el campo
de las ideas sobrevaloradas supraindividuales. En l se oculta, por lo
general, un fuerte componente de angustia vital y de inseguridad hiper ..
compensada. Su caracterstica ms funesta no es la sobrevaloracin en s,
sino la malvada intolerancia. Para ella, el que piensa de otro modo no es
alguien diferente, ni siquiera ms tonto, sino el criminal por antonomasia
que hay que encarcelar y matar. Nunca se ha cubierto tanto de ignomi ..
nia la humanidad como cuando, en vez de tener bajo control sus impulsos
agresivos en forma de intolerancia, les ha dado libre curso celebrando sus
arcaicas orgas de odio. temor, sadismo y perversiones de masas bajo
pabellones polticos o religiosos "al servicio de una idea".
Digamos, de acuerdo con [aspers, que la intolerancia no est permi ..
tida e indicada ms que en un caso, y es contra la intolerancia.
D) ANORMALIDADES SEXUALES
La sexualidad desempea en la psicopatologa de las psicopatas, neu . .

rosis y psicosis, el mismo gran papel que en el terreno de la normalidad
humana. Ensean muchos ejemplos que los que hacen del individuo un
Pers~alidades,,
197
sufriente o un perturbador son, con especial frecuencia, los conflictos de

los impulsos sexuales con el restante mundo de valores del individuo y,
asimismo, las tensiones entre las pretensiones impulsivas del individuo
y los preceptos tradicionales del orden social, doctrinas morales y religio..
nes, Entre el mundo de valores del individuo -por muy "libres" e in..
dividuales que sean sus normas personales de conciencia- y el estable..
cimiento de normas en la primera infancia mediante el influjo modelador
del ambiente, existen relaciones mucho ms estrechas de lo que parece.
Desde la "frmula constitucional" del individuo, determinada en par..
te por el sistema incretor hasta las estructuras ms sublimes del espritu
personal, no hay esfera de la personalidad en que no intervenga la se ..
xualidad, aunque no sea ms que como esencial factor dinmico de la
vis vitalis general. No es posible exponer aqu en detalle el gran sector
de las anomalas sexuales, importantes para el mdico, ni referir con
pormenores crticos las teoras psicoanalticas de Freud y sus numerosas
variantes. Slo podemos examinar de cerca algunos captulos de particular
importancia.
a) Insuficiencia de la antigua "psicopata sexual"

Todava en las dos primeras dcadas de nuestro siglo, la llamada "psi ..
copata sexualtt era una verdadera barraca de feria de curiosas "perver ..
sienes". stas, segn su gnesis impulsivo dinmico por una parte y su
valor circunstancial como desviaciones de una vita sexualis muy de la
poca, canonizada como "normal", por otra, eran tan diferentes que se
encontraban unidos, bajo la misma rbrica, hechos que, segn nuestra
concepcin actual, no pertenecen al mismo grupo. Y a se tratase del ona ..
nismo o de una tendencia impulsiva lsbica, se ponan en estrecha ve..
cindad con la "perversin degenerativa" e incluso con crmenes tales
como el asesinato con violacin.
b)
La masturbacin. El onanismo como habituacin.

Posibilidades nocivas
La masturbacin como "onanismo por necesidad" es un fenmeno

normal en personas de madurez sexual que por cualesquiera motivos no
tienen posibilidad de satisfacer normalmente el instinto. A partir de la
pubertad hay pocos jvenes de ambos sexos que no se masturben. La
"seduccin" de otros -ya este trmino corriente tiene un incierto regusto
de vicio- no es rara, sobre todo en jvenes, pero en la inmensa mayora
de los casos es el mismo individuo quien descubre ms o menos casual..
ment.e en su propio cuerpo esta fuente de placer. En los chicos son las
erecciones y poluciones las que hacen sentir la voluptuosidad; en las
1g8
chicas, la excitabilidad del cltoris y el comienzo en la pubertad de la

secrecin de las glndulas de la vulva. En ambos sexos se instala alre ..
dedor de este perodo una excitabilidad de la regin genital de origen
psquico, es decir, provocada por representaciones, ensoaciones pre y
post .. onricas y fantasas, conversaciones, lecturas, contemplacin de gra ..
hados erticos, etc. Tambin se conocen, en la pubertad sobre todo, pero
tambin ya en la primera infancia, acoplamientos situacionales de excita ..
ciones de los rganos sexuales con afectos que distan mucho de ser libi ..
dinosos, como por ejemplo angustia o dolor. Algunos nios abreaccionan
as sus angustias escolares por medio de la masturbacin. Otros sienten
por primera vez una excitacin sexual con ocasin de una angustia esco..
lar. Entonces pueden modelarse las caractersticas de algunas degenera ..
ciones posteriores como el sadismo y el masoquismo y, sobre todo, arrai ..
gar numerosos caprichos fetichistas.
Antes de empezar a formarse el mundo de valores erticos, es decir,
alrededor de la poca de la pu berrad, slo con desagrado se habla de
onanismo de la primera infancia o incluso del perodo de la lactacin
("onanismo del lactante"), aun cuando es una observacin muy corriente
que el nio pequeo juega con sus genitales y parece excitado con placer.
Sin embargo, los genitales, en estos casos, son indudablemente una fuente
de placer de igual orden que el placer oral de la succin o el placer de las
mucosas anal y uretral en la retencin y final exoneracin de las excre . .
ciones corporales. Hay, adems, toda una serie de otras excitaciones corporales placenteras, como el "patalee" del lactante liberado de sus P"'
ales al cambiarle de ropa o en un bao caliente y algunas otras ms. No
es muy sensato llamar "sexuales" a estas diversas vivencias corporales del
lactante y del nio prepber, aun cuando junto con algunas otras, como
las vivencias placenteras del tacto que el infante ya conocet del olfato y
del gusto, que unidas a las primeras originan contactos agradables y nece . .
sarios para la vida en la esfera oral, las encontremas ms tarde modificadas
e integradas en el verdadero impulso sexual. Aparecen, adems, otros
impulsos, como el fenmeno de precoz instalacin tan necesario para el
desenvolvimiento afectivo del nio, del contacto visual con la madre
acogedora, protectora y nutricia, etc. Sera maquinal y falso figurarse
que el impulso sexual que se constituye por completo ms tarde, se edi . .
fica mediante la suma de estos impulsos parciales como se los ha llamado
y es equvoco, por lo mismo, calificar al nio de "perverso . . polimorfo",
porque sienta un placer en la satisfaccin de todas estas necesidades im . .
pulsivas no genitales, mencionadas aqu como ejemplos. Placer no es lo
mismo que placer genital, ni libido, es decir, apetito, es lo mismo que
lbido sexual.
Pero lo que hemos de tener presente y lo que es importante para com . .
prender las llamadas neurosis sexuales, es lo siguiente. Con intensidad
Pers~alidades,
199
y matiz muy diversos, pueden combinarse los citados impulsos placente . .

ros con el ncleo :fisiolgico del impulso genital, el placer del roce y la
evacuacin con la culminacin de la vivencia del verdadero orgasmo.
Este ncleo es. en s, tirantez comparativamente primitiva, orgnica, sen ..
sacin voluptuosa que llega al orgasmo y relajacin. En este plano se des ..
arrolla tambin el onanismo ms primitivo, imperioso y puro, dirigido
a la satisfaccin de una elemental tensin impulsiva que, en cierta me ..
dida, no es otra cosa que una polucin provocada mecnicamente en un
instante determinado. En l no se puede hablar an de un acorde sexual
polifnico y menos an del eros. Esta forma de onanismo se encuentra
en pacientes organicocerebrales deteriorados, en dbiles mentales y en la
entrega sin condiciones de algunos pberes precoces a merced del im ..
pulso para vencer su tirantez.
De estructura ms rica y exigencias ms complicadas a la personalidad
es el onanismo que se acompaa de representaciones fantsticas alimen ..
tadas en parte de conversaciones y fanfarroneras sobre sus experiencias
sexuales de compaeros mayores y de lecturas. A veces se imagina, larga
y excesivamente, todo lo imaginable que se quisiera vivir en la realidad
y aqu tropezamos con factores de cierto peligro en el onanismo puberal.
Hay, por ejemplo, imbricaciones muy estrechas de la esfera sexual con
impulsos agresivos.
Slo como ejemplo aducimos aqu las estrechas relaciones de los ms

diversos grados reinantes entre voluptuosidad y crueldad, y cmo se
comprueban estos hechos desde la primitiva corporalidad del placer de
dominio y sometimiento hasta la sublime esfera de las relaciones colee..
ti vas y las personalsimas entre los sexos.
Hemos visto no raras veces que, para un nio, la tortura hasta la
muerte a un insecto (el "impulso de la curiosidad" se convierte en el
acto del "descuartizamiento" en una destruccin sdica por una "escalada"
casi embriagadora), o, sobre todo, el espectculo del sacrificio de un animal
en un pueblo (cf. la descripcin del pintor Kubin) se acompaa de exci ..
tacin sexual. Luego si estos temas se toman contenido de fantasas: tma ..
nistas pueden originarse acoplamientos de extremado vigor. Es posible
que slo se detengan en ellos aquellos jvenes en los que por cualquier
motivo es dbil y lbil la carga libidinosa de su grado de desarrollo genital
y existe fcilmente una regresin.
Pero tambin sin tales acoplamientos impulsivos el mundo de fanta ..
sas del onanismo puede estar poblado en tal abundancia de fantasas ex ..
pectantes que al adolescente que dentro de l tiene un papel narcisista,
ms tarde le parece la realidad pobre y mezquina, con lo que hay base
para un desarrollo neurtico. "Y esto es todo?", se oye decir muchas
veces a jvenes de ambos sexos cuando comparan sus excesivas fantasas
ideales con las primeras experiencias reales, a veces desalentadoras, del
200
contacto genital con el otro sexo. Con frecuencia se le echa la culpa a la

otra parte.
Otro grado ms que caracteriza el onanismo por necesidad de los
adultos significa la posesin fantstica y la unin sexual con una pareja
muy determinada que puede ser inasequible, no lograda o perdida, pero
que a veces es una pura figura soada.
Por lo dicho se comprende que el onanismo pueda llegar a ser una
verdadera habituacin, as como que, practicado varias veces al da con
excesiva frecuencia, pueda absorber de tal modo el inters del joven que
no le quede ninguno para otras importantes tareas de su desarrollo. Exac ..
tamente igual puede decirse, por lo dems, del comercio sexual iniciado
muy precozmente en chicas jovencsimas, que quedan inmaduras en el
desarrollo de su personalidad, creyendo ellas mismas ser extraordinaria ..
mente femeninas.
Los perjuicios del onanismo, o mejor dicho, las posibilidades nocivas
que en l residen si no se integra con bastante armona como fenmeno
transitorio en la restante personalidad, son los siguientes. A pesar de
toda iniciacin sexual, el onanismo sigue siendo con frecuencia "el vicio
secreto", Muchos nios y adolescentes se ven envueltos en graves con..
B.ictos de conciencia y angustiados con estpidos cuentos de viejas acerca
de presuntas secuelas del onanismo, terribles para el sistema nervioso cen..
tral. Las prohibiciones y castigos no estn en su lugar frente al podero
natural de la importuna sexualidad. Aun hoy da dan lugar en no pocos
casos a torturadores pugilatos de conciencia que con sus "victorias" y
"derrotas" no slo, ni mucho menos, se concretan en las hojas de los
diarios de la pasada generacin. Tambin conocemos suicidios por estas
razones. No obstante, reina muchas veces hoy en este terreno entre la
juventud un tono sorprendentemente objetivo y franco. A veces se dis ..
cuten los problemas entre chicos y chicas con sinceridad y responsabilidad,
mientras que la generacin paterna, torpe y abochornada y con penoso
malestar, toma conocimiento de que los hijos hablan "de tales cosas".
Los jvenes que piensan, pueden sentir muy hondo el viejsimo problema
de que el placer y el lastre del instinto estn estrechamente hermanados.
La difusin del onanismo entre los adolescentes depende mucho
tambin de factores sociales, por cuanto al comienzo de los contactos se ..
xuales tiene lugar hoy muy pronto por regla general, aun cuando muestre
considerables diferencias entre los que, an jvenes, viven la vida del tra ..
bajo y los escolares y estudiantes jvenes. Desde el punto de vista de la
higiene psquica no se puede decir categricamente, ni mucho menos, que
a una cierta edad el comienzo del comercio sexual con parejas dudosas
sea preferible a la masturbacin moderada cuando la abstinencia total,
como suele ocurrir, es imposible y da lugar a inquietud y tirantez. Al ..
gunos adolescentes tienen la sensacin, seguramente justa, de que as se
201
perjudican menos que con un emparejamiento desigual, sin vinculacin

anmica, al que se ven empujados no rara vez a causa de las circunstancias
sociales.
Finalmente, an hemos de sealar el peligro ms serio que amenaza
con el abandono, incontrolado e irresponsable, a la masturbacin: a este
paliativo le falta por completo el remate que da sentido a todo placer
sexual, el amor a otra persona, la entrega a un t, el dar y tomar. El
placer orgnico no referido, sin pareja, est siempre dispuesto, pero es un
fragmento y, por lo tanto, da lugar sin falta a un deprimente quedarse
solo consigo mismo, a un convertirse en la propia finalidad. Faltan el
riesgo, la aventura y la satisfaccin en el logro de un t querido y esto
es indispensable. Constituye adems un peligro quedar detenido en el
narcisismo, en el egosmo y en la egolatra, que se hipertrofian al predomi . .
nar el cuerpo propio como fuente de placer. En ello reside una de las
races del donjuanismo: el vaco y el tedio originados por el continuo
cam~io de parejas sin confirmacin de la belleza ni del mpetu irresistible
propios.
Si, por consiguiente, dejando aparte excepciones de insuperables
constelaciones ambientales, personas adultas con posibilidad objetiva de
tener parejas de su mismo valor, no pueden librarse de la masturbacin o
recaen en ella, tenemos que pensar siempre en un desarrollo anormal de
la personalidad en el que predominan las tendencias neurticas a la segu. .
ridad y la incapacidad de entrega y en el que est urgentemente indicado
el tratamiento psicoterpico.
El onanismo desenfrenado se ve en nios neurpatas {vanse) y en
jvenes al comienzo de psicosis esquizofrnicas, as como en enfermedades
cerebrales orgnicas y anomalas incretoras. Lo mismo se puede observar
en esquizofrnicos adultos, habiendo algunos pacientes autistas o excitados
que no se dejan turbar por las personas que los rodean, sobre todo si estn
bajo la influencia de alucinaciones sexuales auditivas y corporales.
Es frecuente el onanismo en comn, sobre todo en chicos, y la mas. .
turbacin manual mutua. El primero, pertenece a menudo ms al terre . .
no de la fanfarronada y al no querer ser menos, sin que por eso haya
de ser excesivo el impulso sexual en s. La segunda forma no es del todo
inofensiva, ya que, como prueban muchas anamnesis, puede despertar e
imprimir tendencias homosexuales. En este terreno, tambin entre las chi . .
cas hay relaciones amorosas infantiles verdaderamente apasionadas. No
obstante, estas vinculaciones temporales se disuelven, por lo general con
facilidad, al aumentar la maduracin. En los nios pequeos se encuentra
la curiosidad y el exhibicionismo sexual realizado misteriosamente en pe . .
queos grupos y por poco tiempo al jugar a los mdicos y a tener nios.
Teraputicamente es importante, en relacin con el onanismo del
nio, no dejar que se afirme el hbito, desviarlo, eventualmente sedarlo
202
incluso, durante breve tiempo, con medicamentos, procurar que haga ejercicio al aire libre y que duerma en cama fresca, evitando que est mucho
tiempo acostado y medio dormido por la maana y por la noche, Pero
no se le amenace nunca con futuras enfermedades y mucho menos con
cortarle el pequeo miembro si no deja de tocrselo. En el conocido libro
de estampas del struwwelpeter, el castigo simblico de la cruenta arnputacin del pulgar es perfectamente comprensible para muchos nios.
Sin embargo, lo mismo que E. Kretschmer, no nos hemos podido convencer de que tenga que existir general y fatalmente el complejo de castracin como algo propio de la biologa humana en el curso del desarrollo
de la libido, ni tampoco de la frecuencia de la "envidia del pene" de las
nias pequeas, indudablemente existente de vez en cuando.
En los adolescentes afectados de onanismo son de desear conversaciones francas y bien llevadas a su debido tiempo, para inhibir en lo posible
el encapsulamiento autstico y los superfluos sentimiento de culpabilidad.
Hay que acentuar en particular el carcter inofensivo y de solucin de
urgencia Y sobre todo, que todo el asunto es un fenmeno transitorio no
tan importante como parece. En jvenes de orientacin religiosa, que a
veces estn bajo un tremendo agobio de culpabilidad eticosexual, se recomienda el contacto con el confesor si son de religin catlica. T enemas
algunos casos de graves escrpulos onansticos con desarrollo sensitivoparanoide, cuya efectiva psicoterapia se debi a la psicagoga combinada
del sacerdote y el mdico, en cuyo comienzo estuvo el permiso de masturbarse. Como es natural, en este terreno no se pueden hacer esquemas.
e) Frigidez y trastornos de la potencia. La falta de orgasmo

y sus condiciones
A menudo consultan mujeres al mdico por supuesta frigidez, es de"

cir, por incapacidad para sentir el placer orgnico genital y el orgasmo,
y an con ms frecuencia se quejan los maridos de la falta de "acompaamiento" de la esposa. Los hombres vienen a la consulta extraordinariamente deprimidos y prximos al suicidio a causa de trastornos de la po.tencia, quejndose de la ereccin defectuosa o ausente del miembro o de
una eyaculacin prematura sin orgasmo, inmediata a la intromisin del
pene en la vagina o, con ms frecuenciat antes an (eyaculacin precoz).
Cuando no existen trastornos neurolgicos orgnicos ni siquiera raras
perturbaciones locales en los genitales mismos, ni psicosis endgenas, pre.ferentemente del tipo de la depresin, ni estados de considerable agotamiento consecutivos a enfermedades o graves sobrecargas psquicas o simplemente procesos de envejecimiento, estos trastornos sexuales son exclu ..
swamenie de naturaleza psquica. Deben analizarse en su trasfondo y
slo pueden tratarse con psicoterapia.
203
Originalmente fuera de lo psicopatolgico existe la frecuentsima
torpeza en el ayuntamiento carnal. Como es sabido, las curvas de excita . .

cin de la mujer y del varn discurren con una tpica diversidad hasta
la cima del orgasmo, dejando a un lado variantes individuales muy grandes. En las mujeres muy prolongada, con una culminacin dilatada y de
descenso lento; en el hombre asciende rpidamente al orgasmo, que
dura menos, y despus de su logro sufre un descenso brusco, siempre
muy veloz, de la excitacin. En parejas inexpertas sucede que el orgasmo
se presenta ya en el varn cuando la curva de excitacin de la mujer
apenas ha empezado a subir. Ambos se inquietan porque la mujer perma . .
nece "fra" y siempre tropezamos con la angustia de ser una mujer "no
natural", "Irgida", Algunas mujeres fingen un orgasmo ante el varn
por consideracin o por temor de no ser tenidas por hembras cabales. Otras
dicen, resignadas o con fingida superioridad, que nunca se han preocupado
mucho "de estas cosas". Si la excitacin se interrumpe antes del .punto
culminante sin resolverse en el orgasmo, se producen fcilmente, con. .
forme ensea la experiencia, estados disfricos de tensin angustioso-ner . .
viosa. Algunas mujeres nos dicen que despus tienen que tomar un remedio
para poder descansar. No slo se sienten abandonadas fsicamente, sino,
sobre todo, psquicamente por su esposo. Por mera torpeza puede prepa . .
rarse el camino de una neurosis y conocemos mujeres que, sobre esta
base, desarrollan incluso el raro sntoma organoneurtico del vaginismo.
Se entiende por l un estado espasmdico de la musculatura del introitus
vaginae que acostumbra a instalarse a modo de un reflejo condicionado
al tacto de los genitales o an antes. El diferente curso de las curvas de
excitacin debe compensarse poniendo el acento en la progresiva excitacin
de la mujer en el juego amoroso preparatorio, a la que se incorpora despus
el hombre. Una y otra vez vemos que, en parejas completamente nor . .
males, puede pasar algn tiempo hasta que la armona de los cuerpos
coincida con la de las almas. La afirmacin de que es absolutamente nece. .
sario experimentar el orgasmo en el mismo exacto momento, que se copia
de libro a libro en la teora de las neurosis, es tan inexacta como la de que
una mujer con orgasmo predominante o exclusivamente clitordeo presen. .
te retardacin o regresin neurtica respecto a otra con orgasmo vaginal
"normal". No puede hablarse en absoluto de que el lugar de mxima
excitabilidad emigre del cltoris a la vagina en paralelismo con una hipo . .
ttica maduracin psico-sexual, ni de que el tipo de mujer con excitabilidad
predominantemente clitordea tenga un "trastorno ertico" y sea, por
ejemplo, "homosexual latente". Tambin esta afirmacin se acepta como
un "hecho" sin que responda a la realidad.
Para muchas mujeres, en especial el juego carioso es con mucho
ms importante que el mismo orgasmo, tanto ms cuanto que en aqul
se pone de manifiesto de la manera ms intensa la convivencia, la ado. .
racin y el amor, la dicha dada y recibida. En el fugaz enturbiamiento

de la consciencia del orgasmo, el individuo est -paradjicamenteslo en la cumbre de la unin y muere su propia "muertecita", como la
llama el perspicaz idioma francs. En cuanto a la neurotizacin de la mu . .
jer y a la destruccin de las facultades de contacto anmico, lo ms peli. .
groso es que el hombre pretenda y logre su orgasmo en la mujer egosta y
casi mecnicamente -haciendo de ella slo un instrumento+-, sin preo. .
cuparse lo ms mnimo de las sensaciones de su compaera. Este frecuen . .
tsimo comportamiento se presenta de preferencia en naturalezas egocn . .
tricas y primitivas, y tambin en neurticos incapaces de entrega.
Sucede en ambos sexos que la incapacidad para el orgasmo y la im ..
potencia con determinada pareja no excluyen en modo alguno que con
otra discurra todo con completa normalidad. Con esto penetramos en los
dominios de los trastornos neurticos propiamente dichos, a cuyas puertas
no habamos hecho ms que llamar,
No hay angustias ni resistencias de cualquier etiologa, vividas cons..
cientemente o inconfesadas o reprimidas, que no puedan llevar consigo
trastornos de la potencia, de la lbido y del orgasmo en la convivencia
de dos personas. Empiezan ya con las circunstancias exteriores de la si ..
tuacin actual: parejas jvenes con una habitacin en el piso de los
suegros, paredes y puertas que oyen, humillante necesidad de estar al
acecho, citas en algn "escondrijo", tiempo limitado, miedo al embarazo,
remordimientos de conciencia y mil contrariedades ms que no facilitan
el estar juntos sin preocupaciones. A ellas se aaden posibilidades de per ..
turbacin mucho ms ntima : desilusin por la conducta y tambin por
el aspecto de la pareja. distimias psquicas, contraste de la realidad con
las ideas soadas y deseos, desencanto cuando tras las fantsticas proyec ..
cienes hace su aparicin una persona distinta, la verdadera, etc. Las ex..
pectaciones fetichistas o paraflicas no realizadas pueden dar lugar con
rapidez a un enfriamiento total. Pero tambin sutilsimas inadaptaciones
espirituales mutuas en algunos terrenos importantes pueden bloquear to ..
talmente la sexualidad de algunas personast mientras que omos decir a
otras: el sexo es lo que nos une y nos hace seguir juntos a pesar de todo,
sin que en estos casos nos est permitido hablar despectivamente de "es ..
clavitud", Las inhibiciones de la entrega y de la fusin requieren un
anlisis preciso. En una palabra, hay infinitas posibilidades de perturba . .
cin que deben aclararse minuciosamente en cada caso particular, siempre
con los dos cnyuges, si es que se les ha de ayudar, lo que, ciertamente,
no siempre se consigue por completo.
Hagamos la observacin de que los trastornos de la potencia y del
orgasmo pueden fijarse secundariamente, con mucha facilidad, si los in . .
teresados intentan una y otra vez comprobar si la cosa "marcha" y no se
fijan un plazo para tales comprobaciones. Entonces son las tensiones de la
205
atencin y de la expectacin las que producen con seguridad el fracaso.

Es una maniobra teraputica perfectamente lcita desaconsejar e incluso
prohibir la reunin sexual ntima siempre que exista una "neurosis de
dos", sin tener en cuenta el anlisis bsico de la situacin. No raras veces
el resultado es la violacin de la prohibicin con el buen logro del con ..
gressus. Naturalmente, no hay que confundir esto con la aclaracin de la
situacin fundamental. Los medicamentos tienen, de preferencia, efecto
sugestivo. Mencionemos al margen las quejas de trastornos de la potencia
y a veces tambin de la lbido de parejas en las que no existe ninguna neu ..
rosis sexual primaria. Hay que saber, a este respecto, que otras neurosis
de estructura completamente diferente pueden afectar tambin a la se ..
xualidad, como es el caso frecuente de las depresiones endgenas y de
muchas psicosis (vanse). Pero, en segundo lugar, se tiene muy poco en
cuenta que lbido y potencia estn sujetas tambin a :fluctuaciones biol ..
gicas de motivacin no psicolgica. Algunas personas, que tuvieron un
apetito sexual extraordinario, se preocupan cuando ste disminuye algo
con los aos, sin que sea de temer nada patolgico.
Pueden surgir situaciones humanas extraordinariamente problemti ..
cas cuando una persona est muy ligada a su pareja, mientras que en sta
se extingue el apetito sexual respecto a aquella persona, amada y respe ..
tada por lo dems. Es lo que vemos no raras veces en casos de diferencias
muy grandes de edad. Es extraordinariamente difcil, y a veces imposible,
hallar soluciones humanamente soportables para las dos partes.
d)
Parafilias y perversiones (perversidad)
Ms arriba hemos empleado el trmino "parafilias". Traducido Iiteralmente, significa algo situado al lado del amor, y "al lado" quiere decir
aqu situado al margen de una "norma", como tal, naturalmente, de
condicionamiento mltiple, de la "realizacin" del "acto sexual normal".
A ello pertenece una parte considerable de lo que, separado del trasfondo
del "cumplimiento de los deberes conyugales" y de la sancin del co..
rnercio sexual nicamente con el fin de la "propagacin de la especie", se
acostumbraba a calificar antiguamente con el trmino colectivo de "per ..
versidades". En las viejas psicopatolcgas sexuales se hallan expuestas,
unas junto a otras, como ya hemos mencionado, variantes de conducta
completamente incomparables entre s, calificadas con frecuencia con ad ..
jetivos tales como "repugnantes", "abominables" y "horribles". Se esta ..
bleca en cierto modo, una "realizacin standard" de las relaciones sexua ..
les. Lo que se apartaba de ella caa dentro del concepto de "perversin".
Hemos de distinguir de modo muy diferente. En el complejo total
de la conducta sexual entra una multiplicidad enorme de posibilidades
vivenciales en todos los campos sensoriales del cuerpo deseado de una
r4
2o6
pareja amada, unidas todas ellas porque sirven a la comprensin ertica

del otro y a la entrega a l y que, en definitiva, se concentran en la vivencia de la unin y de la concordancia. No hay "normas" ni preceptos ni
lmites a lo que "se puede hacer" ni a lo que "se hace". No hay lmites
a la riqueza inventiva de las caricias cuando los dos estn de acuerdo. En
tanto que el expresado fin est determinado por la vivencia, no puede
calificarse de "perversa" ninguna parafilia. Dentro de estas parafilias
estn, por ejemplo, los contactos gnito-orales que bajo las denominaciones cientficas de "f ellaiio" o "cunnilingus" llevaban una sombra existencia en la cmara de los horrores de los patlogos sexuales. Dentro estn
tambin muchos de los fetichismos, por cuanto que no puede imaginarse
bastante la variedad de motivos que excitan y atraen particularmente. No
es en absoluto anormal realzar diferentes tonalidades de ste o del otro
campo sensorial, ni de ste o el otro matiz especial de las preferencias an ..
micas ni de la comunin espiritual ni, sobre todo, el tratar de ser solicitado
y amado por la pareja,
Pueden trazarse los lmites de la perversin precisamente all donde
ya no se busca ni se siente la entrega amorosa ni la anloga aceptacin
de la pareja, sino que sta slo es portado.Ya y transmisora casual de un
placer parcial independizado, que es lo nico que importa. Desde aqu,
una transicin gradual lleva al fetichismo, en que el nico medio de excitacin sexual y de orgasmo no lo forman ya el cabello vivo, los ojos de
particular expresin, los pies de determinada forma, sta o la otra fra ..
gancia, sino estas mismas cualidades como requisitos desprendidos por
completo de la persona o incluso prendas de vestir, pieles, zapatos y cosas
parecidas. Otra fuente del donjuanismo es la aficin a "la mujer" como
ser sexual, no como personalidad. Como nunca pueden experimentarse en
una sola pareja las mltiples variedades del placer, el cambio reemplaza
al soado fantasma de la perfeccin.
El estudio comparatiuo del comportamiento demuestra la importancia
que corresponde a la llamada inculcacin (Lorenz) y que la teora pav ..
loviana de los reflejos condicionados no est agotada, ni mucho menos, en
lo que se refiere a la conducta sexual humana. No obstante, sera errneo
generalizar algunos casos analizados de inculcacin casual (por ejemplo,
la primera vi venca de orgasmo con ocasin de un castigo sufrido o a la
vista de determinada prenda de vestir, etc.), y hacer responsable al azar
de todos los casos de fetichismo. En algunos rige ms bien la eleccin
de snbolos sustitutivos en el sentido del simbolismo sexual freudiano.
Como se ha dicho, muchos casos de tendencia feticista pueden comprenderse como autnticas inculcaciones sin necesidad de simbolizaciones
psicoanalticas esquemticas ni traslaciones censuradas.
As por ejemplo, cuenta un artista que los bonitos y bien formados pies des. .
nudos de una muchacha representaban un punto de atraccin que le haca pasar

por alto muchos otros defectos y que a l mismo le pareca que "sobrevaloraba"
algo una experiencia de su tercer ao de vida que evidentemente tena gran
poder de fijacin. Haban salido sus padres y la criada lo llev sin autorizacin
a ltima hora de la tarde a la buhardilla de otra chica tambin de servicio en la
casa. Las dos muchachas estuvieron de palique y la ms joven, que le fue simptica
al pequeo, se quit una de sus medias negras para zurcirse un agujero. Coloc
el pie sobre la otra rodilla y el pequeo, que encontraba esta chica mucho ms
agradable que su niera, algo mayor, arrim su rostro al blanco pie. De pronto,
sonaron pasos al otro lado de la puerta y ahogando un grito de susto la rubia
muchacha dijo: "Jess, Mara, mi seora I si ve que an tengo la luz encendida
me mata", apag la lmpara de petrleo y respirando agitada estrech en sus
brazos al pequeo. El paciente (que se encontraba en nuestra clnica por una
enfermedad sin relacin alguna con este asunto) contaba que an hoy poda volver
a sentir con toda claridad aquel efecto intenso, mezcla de miedo y de ternura,
que le emocion. Cuando pensaba en aquella escena vea ante s el pie desnudo
de la chica y anhelaba volver a acariciarlo (34).
e) Homosexualidad. Homoerotismo. Biologa constitucional. Estructura

neurtica. T ransuestismo y transexualismo, Posibilidades
teraputicas de la homosexualidad
Es particularmente importante la homosexualidad, es decir, el amor

monosexual entre hombres o entre mujeres. Las concepciones cientficas
sobre la naturaleza de este trastorno difieren considerablemente. Al mismo
tiempo, la apreciacin de la homosexualidad por la moral sexual oficial
es un captulo muy problemtico.
En Blgica no son delictivos los actos homosexuales no cometidos en
pblico y, en este ltimo caso, se juzgan como los dems actos inmorales;
lo mismo pasa en Dinamarca, Francia, Holanda, Italia y Suecia. En No . .
ruega el comercio homosexual entre hombres se castiga con prisin, hasta
de un afio, pero no se persigue ms que si los interesados son personas
muy jvenes. En Suiza tampoco se distinguen los actos homosexuales de
los hechos delictivos heterosexuales y no son punibles ms que si se co. .
meten en pblico. En Inglaterra hace poco que se ha suprimido la culpa. .
bilidad de las relaciones homosexuales contradas voluntariamente por
personas adultas. En los EE. UU. reinan condiciones completamente ca. .
ticas entre los diferentes estados de la Unin.
Por lo dems, en los pases referidos, los menores y los jvenes estn
protegidos expresa y suficientemente por la legislacin. E. Astar refiere
ltimamente que en Suecia reina la opinin entre las autoridades com. .
petentes de que la homosexualidad ha pasado a ser un problema sin
importancia desde que se ha modificado la correspondiente legislacin.
Los artculos del Cdigo a.lemn rezan as :
208
Art, 175. (Desh~estidad entre hombres)

El hombre que cometa deshonestidad con otro o que se deje abusar desho..
nestamente por otro ser castigado con presidio. El tribunal puede abstenerse de
castigar en casos muy leves a un reo que en el momento de la comisin del delito
fuera menor de veintin aos.
Art. 175a. (Deshonestidad grave entre hombres)
Se impondr la pena de presidio, hasta de 1 o aos y no menor de 3 meses
existiendo circunstancias atenuantes :
1. Al hombre que por la fuerza o por amenazas de peligro real para el
cuerpo y la vida, obliga a otro a cometer en l actos deshonestos o a hacer que
l los cometa.
2. Al hombre que. abusando de la dependencia de otro, fundada en rela..
ciones de servicio, trabajo o subordinacin, comete en l actos deshonestos o hace
que l los cometa.
3. Al hombre mayor de veintin aos que induce a otro individuo masculino a cometer con l actos deshonestos o a que l los cometa.
4. Al hombre que comete actos deshonestos con otros hombres por oficio
o se deja abusar deshonestamente por otros hombres o se ofrece a ello.
0
Mientras que la homosexualidad entre mujeres no se persigue judi . .

cialmente en Alemania, hasta hoy no se ha conseguido lamentablemente
eliminar el anticuado artculo 175 del Cdigo penal siguiendo el espritu
de la reforma penal, aunque los especialistas ms renombrados de la esfera
psiquitrica y las sociedades cientficas representativas se han pronunciado
con unanimidad por su derogacin. Esta postura se basa en las conse. .
cuencias sociopsicolgicas y criminolgicas, casi siempre negativas, de este
artculo, por una parte, y por otra en el carcter de la homosexualidad,
que a todo conocedor del asunto hace parecer injustificado hablar en su
caso de un "delito". Que el legislador haya dejado a un lado las relaciones
homosexuales entre mujeres hace ms incomprensibles los motivos de
persistencia de la difamacin de los homosexuales masculinos. Se acos . .
tumbra a aludir a las relaciones de la homosexualidad masculina con la
delincuencia, sobre todo con el chantajismo, aunque para todo el que
piense un poco est claro que estas relaciones son consecuencia inevitable
de la legislacin. En la situacin especial del hombre homosexual respecto
a la mujer homosexual late, inexpresado, algo del deber de engendrar
hijos y soldados que tiene que cumplir "todo hombre cabal" y que
elude "el degenerado libertino".
Por lo dems, todos los adversarios de la derogacin de este artculo
estn de acuerdo en que la proteccin de la juventud tiene que realizarse
lo mismo en relacin con las actividades heterosexuales precoces que en
relacin con la esfera de la homosexualidad y en que las relaciones er. .
ticas homosexuales tienen tan poco que ver con la esfera oficial como las
heterosexuales. Es difcil hacer creer que exista un "inters pblico" en
209
prohibir a los homosexuales adultos las relaciones ntimas entre s. Con el

mismo derecho se poda penar el onanismo o cualquier variacin fetichista
o paraflica "perversa" de la unin sexual o el comercio de profilcticos.
No hay motivos racionales, que respondan a nuestro estado actual de conocimientos de la sexualidad del hombre, por los que deba mantenerse
en vigor este artculo, sino, ms bien, un complejo insumiso de angustia
sexual y odio a los que se salen de lo corriente con su "vicio" {qu desconocimiento de la tragedia de la perversidad I ). Tienen, adems, un pa.pel tabes secularizados quet en ste como en otros sectores, abren un
penoso abismo entre la vida real y la norma imaginaria por la que se
orienta la moral sexual oficial. Slo. la denominacin oficial de "ileshonestidad" para toda experiencia sexual extraa al matrimonio legalizado
es una dolorosa vergenza.
Qu dice la psiquiatra de estas cuestiones del carcter de la horno. .
sexualidad, abordadas oficialmente de mala gana y que, lamentablemente,
todava {o de nuevo) hoy requieren valor y honradez para discutirlas? La
disputa se centra sobre todo en si la homosexualidad es una P'erversin
congnita o adquirida. Lo que hemos mostrado repetidas veces en el caso
de los desarrollos reactivo-vivenciales anormales ocurre tambin aqu:
hay defensores extremos de ambas opiniones, pero la experiencia viva
habla categricamente a favor de una complicada y stilmente diferenciada interaccin que obliga al anlisis exacto de cada caso aislado. La
teora constitucional (E. Kretschmer) y la moderna investigacin psicolgica de los impulsos y la personalidad {desde Freud a Boss) han contri~uido en igual medida a lograr una comprensin objetiva de las perver.siones,
Las relaciones erticas homosexuales se realizan a los niveles ms

diversos, siendo, a este respecto, totalmente comparables a las heterosexuales. Si la perversin -prescindiendo por completo de su origenest plenamente desarrollada, el cuerpo sexual de sexo distinto carece
de todo estmulo sexual Y: lo caractersticamente sexual de la esfera anmico-intelectiva, de todo fluido ertico. En cambio, el sexo propio siernpre representa un fin sexual y la personificacin del eros en todos los
matices imaginables. En los jugueteos homosexuales de los pberes, por
el contrario, no raras veces se nos cuenta que el compaero produce excitacin en las caricias ntimas del contacto genital, pero que en el fondo
se piensa realmente en una compaera (o en un compaero en las chicas).
No ocurre as en el amor homosexual bien configurado. En l se ama
fsica y espiritualmente al mismo sexo. Sobre todo en los varones {debido
en parte a su situacin moral de parias sexuales) conocemos la prorniscuidad ms tirada, con prontos cambios de pareja, en la atmsfera sucia y
deprimente de los retretes de estacin y en el mundo de los vagabundos o
en clubs snobistas, pero tambin conocemos los compaerismos de alto
210
nivel humano ennoblecidos por eros. Las relaciones lsbicas entre mu . .

jeres, no en ltimo lugar a causa de su impunidad, acostumbran muchas
veces a desarrollarse en una esfera esencialmente distinta. Al fin y al cabo
las mujeres lsbicas no tienen que vivir como "delincuentes contra la
moral", en continuo temor a la intervencin del ministerio pblico.
T ampocot como algunos hombres homosexuales de la alta sociedad, tienen
que aparentar con insolencia el "tercer sexo" para hipercompensar su di . .
famacin. Conocemos numerosas relaciones erticas lsbicas de mujeres
._cultivadast que ejercen responsables profesiones intelectuales, que han dado
lugar a comunidades que han durado toda la vida. Lo mismo que en el
amor heterosexual, hay naturalmente tambin mujeres lsbicas que cam. .
bian muy pronto de pareja, perot no obstante, en nuestra opinin, predo . .
minan las uniones que se pueden calificar de verdaderamente mon ..
gamas.
Las caricias manuales y orogenitales, las posibilidades de goce de las
mujeres lsbicas, son tambin las ms frecuentes entre los hombres hornosexuales. El coitus per anum que, segn las obscenidades vulgares, carac. .
teriza las prcticas de unin de los homosexuales, es bastante raro, tal
como se desprende del resultado de nuestras pesquisas. Ollendorf ha llegado recientemente en Inglaterra a la misma conclusin {comunicacin
oral).
El que un hombre o una mujer estn descontentos con su propio
sexo y deseen pertenecer al contrario no forma parte en absoluto del
grupo central de la homosexualidad pura. Es tambin ver las cosas de
forma muy burda el afirmar que en toda relacin homosexual entre hombres desempea uno de ellos el papel de la mujer y que en una de tales
relaciones entre mujeres tiene una de ellas el papel del hombre (cf. ms
abajo). Asimismo tampoco es cierto que la mayora de hombres de sentmientos homosexuales parezcan "afeminados" de algn modo y las mujeres "viriles", Sucede, naturalmente, pero no constituye la esencia de la
homosexualidad. Otra es la situacin de los llamados iransuesiistas, los
hombres que quisieran ser mujeres y que se sienten desterrados en un
cuerpo masculino por una incomprensible crueldad de la naturaleza y de
las mujeres quet asimismo, quisieran ser hombres con todas sus inclina . .
ciones e intereses. Ya en la infancia prefieren a menudo los vestidos, casi
siempre al principio la ropa interior, los juguetes, peinados, formas de ex . .
presin, aficiones y orientaciones profesionales del sexo opuesto. Para los
autnticos transvestistas es un tormento tener que llevar la ropa interior
y los vestidos de su propio sexo. En el iransexualismo se pretende adems,
a la fuerza, la transformacin operativa del cuerpo en el del otro sexo.
Especialmente en los hombres los genitales masculinos son un intenso e
insoportable tormento. Se producen las correspondientes automutilacio . .
nes y manifiestan siempre el deseo de una correccin operatoria que les
2II
procure unos genitales femeninos. Las mujeres que se sienten hombres

encuentran a vec~s una mezquina compensacin en el empleo de prtesis
flicas en sus relaciones con otras mujeres. Los transvestistas masculinos,
que nicamente se sienten bien vestidos de mujer y con maquillaje feme . .
nino, causan el consabido escndalo pblico con ms facilidad que las
mujeres en pantalones y con el pelo corto y evitan por lo general, por eso,
todas las posibilidades de contacto sexual en la realidad. Ni siquiera una
vagina artificial puede proporcionarles satisfaccin alguna y apenas en . .
cuentran un compaero que les haga caso. As viven estas personas una
existencia truncada en todos los aspectos, difcilmente soportable, que no
tiene lo ms mnimo que ver con el "vicio", De estos transvestistas ver . .
daderos, acerca de los cuales se discuten correlaciones somtico. . incretoras,
hay que distinguir los homosexuales que se ponen vestidos del sexo
opuesto nicamente por juego y por reclamo. Se trata de hombres de muy
intensos sentimientos femeninos que, vestidos de mujeres, tratan de atraer
al "?ombre fuerte", y de mujeres viriles que desean la muchacha fe . .
menina.
Finalmente, hemos de referimos al pequesimo grupo de hermafro . .
ditas o andrginos, en los que no se ha realizado categricamente la plena
diferenciacin sexual y cuyos rganos genitales estn malformados. As
por ejemplo, un cltoris muy grande erctil puede ser tomado por un pene
y educarse al sujeto como chico hasta que un da toman el mando los
determinantes femeninos en el curso de la pubertad. En estos casos puede
estar indicada una operacin plstica que tenga en cuenta el cambio de
orientacin psquica. Conocemos asimismo hermafroditas educados como
chicas y cuya naturaleza masculina se certific con la maduracin de los
testculos situados en un escroto hendido que haba sido tomado por unos
labios mayores femeninos.
Es difcil llegar a cifras fidedignas respecto a la frecuencia de la ho . .
mosexualidad. El mayor material lo ha recogido el americano Kinsey. La
actividad homosexual ocasional que ms tarde cesa a beneficio de las
relaciones amorosas heterosexuales no se puede equiparar a la orientacin
impulsiva homosexual permanente. Tropezamos aqu con la cuestin de
la falta de seguridad del instinto en casos de orientacin instintiva poco
marcada. En contra del concepto cientfico de algunos autores acerca de
la original disposicin bisexual, entendemos por "bisexualidad" un ca. .
rcter formado terminantemente segn los rganos genitales externos,
pero dirigido con la misma intensidad tanto al sexo contrario como al
propio. Apenas lo habra en esta forma.
Kinsey ha constatado que el 3 7 % de los hombres y el 1 3 % de las
mujeres de los EE. UU. han tenido actividades homosexuales alguna
vez en su vida a partir de la pubertad. En cambio, slo llevan vida homosexual permanente y exclusiva el 3 a 16 % de los hombres y el .1 al 3 %
212
de las mujeres. Dos conclusiones se desprenden de estas cifras, que tene ..

mos que suponer que pueden aplicarse en parte a nuestro pas. Si un
porcentaje tan considerable de personas son capaces de sentirme horno ..
sexuales temporalmente, debe admitirse para ello una posibilidad de fre ..
cuente presentacin en la naturaleza humana. La segunda cuestin es la
de si sta posibilidad se basa en una disposicin exactamente compren ..
sible o si las personas que aman homosexualmente durante cierto tiempo
llegan a ello exclusivamente por influencias del ambiente, es decir, por
seduccin de alguna forma, y si todos los individuos pudieran llegar a
ello bajo las correspondientes influencias. Casi resulta aburrido tener que
declarar absurda, tambin en este terreno, la encarnizada polmica de los
deterministas de la disposicin y los psicogenticos ya que, ofrecindoles
la realidad viva sus dos caras, no ven ms que una.
En cuanto a lo preexistente en la naturaleza, el factor disposicional,
han resultado de particular importancia las investigaciones en gemelos de
Kallmann, que ha podido estudiar el inslito material de 85 parejas de
gemelos homosexuales. En los gemelos bivitelinos, la concordancia rela..
tiva a la conducta homosexual slo est moderadamente elevada en com ..
paracin con la extensin general de la homosexualidad. En cambio, los
gemelos univitelinos presentan una concordancia extraordinariamente ele..
vada. Si un gemelo es homosexual declarado -no slo de instinto inse ..
guro- tambin lo es 'SU hermano casi sin excepcin. Las observaciones
de Kallmann han desvirtuado la natural objeccin de que los gemelos
crecen en las mismas condiciones ambientales y por consiguiente estn ex ..
puestos a las mismas influencias y seducciones, pues ha comprobado que
en los gemelos bivitelinos homosexuales la inclinacin homosexual se ha
desarrollado en la mayora de los casos con total independencia del otro
hermano y, lo que es muy significativo, que hay muchos casos entre ellos
en los que los nios se criaron y educaron completamente separados el
uno del otro. La teora de E. Kretschmer que seala una serie de varia ..
ciones que va del predcnninio disposicional al predominio ambiental en
muchos casos de homosexualidad, ha recibido confirmacin de esta ma ..
nera. La teora de los "bisexuales" natos (v. ms arriba), situados entre los
sexos como un grupo especial propio, es tan difcil de probar, sin embargo,
como la del "tercer sexo" defendida un da por M. Hirschfeld.
Visto en conjunto, parece haber un grupo relativamente pequeo en
el que la investigacin precisa permite reconocer un dominio absoluto de
los factores causales congnitos. El extremo opuesto seran esos decadentes
morbosos y aburridos, de frecuencia asimismo sobreestimada, que podran
perfectamente ser distintos, pero por snobismo, inconstancia y vicio se
abandonan a lo diferente y a lo nuevo. No hay en ellos una autntica in ..
culcacin, sino, con frecuencia, un probarlo todo intencionado y conscien..
. te y en todo caso una persistencia en el hbito. Como muchos otros habi ..
Perso~idades,
213
tuados, tambin estos tipos son peligrosos como seductores de la juventud

porque les produce satisfaccin el ganar proslitos.
La fama de este grupo psicoptico tienen que soportarla tambin,
injustamente, aquellos paraflicos cuya vida en general est marcada por
una tragedia enorme y que son lo ms diferente de los "libertinos dege . .
nera d os y "de1mcuentes sexua1 es
Resumindola, seguimos la concepcin de la homosexualidad de
E. Kretschmer: la orientacin homosexual del instinto no se hereda en
s, pero, en el complejo total de la homosexualidad, tienen papeles impor . .
tantsimos los factores de la herencia y de la disposicin biolgico. . constitucional. A diferencia de la poblacin promedia, los homosexuales pre . .
sentan en gran nmero variantes biolgicas de la constitucin sexual (re. .
tardos de la pubertad e infantilismos, eunucoidismo, tendencia a la obesidad hipofisaria y rasgos intersexuales).
En el dominio psicolgico, especialmente difcil de comprender,
E. Kretschmer, trabajando con un gran material de homosexuales, en . .
cuentra en su genealoga una acumulacin de hombres femeninos y de
mujeres muy estnicas. "La constitucin y la herencia no dan, pues, en
la mayora de los casos, una inclinacin decidida a la homosexualidad, pero
s una susceptibilidad claramente elevada para la actividad sexual anor . .
mal, basada en la escasa seguridad constitucional de la orientacin impulsiva. Hay que admitir, adems, que -por parte del ambiente- tienen
lugar troquelados ms o menos fuertes, que son los que dan plena forma
a la orientacin homosexual."
En relacin con la "inculcacin" por seduccin personal o accin
general del medio ambiente, seala E. Kretschmer las analogas con los
resultados de la investigacin del comportamiento de animales, cuyos
instintos se desvan en fases sensibles del desarrollo determinadas y limitadas temporalmente (Lorenz). La primera fase puberal de "intensa labi . .
lidad en la transformacin del instinto" es, sin duda alguna, de la mayor
importancia para el impulso sexual del individuo.
Conocemos casos impresionantes de personalidades con una dismi . .
nucin de la seguridad de la orientacin del impulso que slo se descubra
con un anlisis muy minucioso. Vivan contentos y satisfechos en relaciones erticas heterosexuales, es decir, que no estaban casados "para disi. .
mular". El complejo juego combinado de una constitucin "escurridiza"
a consecuencia de procesos de envejecimiento y de una especial constela . .
cin ambiental, dio lugar a la prdida de la, por supuesto, nunca muy
robusta seguridad. El mismo efecto pueden tener las secuelas de accidentes
cerebrales, afecciones encefalticas o intoxicaciones. As se produce un
delito del que nadie "hubiera credo capaz" a esta personalidad. Induda . .
blemente es demasiado burdo hablar de una "homosexualidad latente"
que se hace, de pronto, manifiesta. Ms bien hay que suponer en nume . .
tt
tt
214
Manual de Psiquiairia
rossimos individuos la presencia potencial de posibilidades de emociones

homosexuales, nunca llegadas a deseos y mucho menos realizadas en cir. .
cunstancias habituales.
No se puede dudar del hecho de que el hombre es potencialmente
bisexual y "lleva consigo en germen las posibilidades del tipo del sexo
opuesto" (E. Kretschmer). Max Hartmann, que se ha ocupado en especial
de la gentica de las variantes de la constitucin sexual, formul tres leyes
fundamentales de la mayor importancia para nuestro problema: la hipo . .
laridad bisexual general, la potencia bisexual general y la fuerza relativa
de determinacin masculina y femenina.
La naturaleza de la homosexualidad no se agota en lo somtico. Esto
est ya claro en la mxima de M. Hirschfeld: "Slo cuando lo somtico
es expresin de lo psquico, puede hablarse de autntica homosexualidad",
El psiquiatra suizo M. Boss ha penetrado muy profundamente, a
nuestro parecer, en el significado y contenido de las perversiones sexuales.
Recalca que siempre existen, formados en un mismo individuo, rudimen . .
tos al menos de la manifestacin posible del sexo opuesto. Boss cree que
no .es raro que en desacuerdo con la norma {cf. lo dicho ms arriba sobre el
transvestismo) el dominio existencial somtico y el impulsivo intelecti vo
se desarrollen en un individuo con una ambivalencia masculino femenina.
Esto sucedera con total independencia de toda experiencia de la vida
relacionada con los fenmenos del amor homosexual. Con ms frecuencia,
y esto se relaciona muy estrechamente con la teora de E. Kretschmer, la
diferenciacin masculino . . femenina no ocurre con suficiente claridad, me . .
nos en el dominio somtico que en el impulsivo. .intelectivo. Entonces
los factores exgenos pueden ser decisivos para las tendencias homose . .
xuales, y as se explica la considerable variabilidad de la homosexualidad
manifiesta segn las circunstancias externas, histrico .. culturales y so..
ciales,
La inseguridad de la orientacin del impulso, analizada por E. Kret ..
schmer en su preestablecido anclaje constitucional, puede servir tambin
perfectamente para explicar el hecho de que slo una pequea parte de
los nios que presentan los trastornos de la lbido analizados por Freud
adquieren la perversin homosexual como neurosis, mientras que la in ..
mensa mayora supera las mismas tensiones con gran facilidad. Nos refe ..
rimos, sobre todo, a la identificacin del nio con el progenitor de sexo
opuesto, producida, segn la teora analtica, por la prohibicin del in ..
cesto y el complejo de castracin.
En el lugar correspondiente hemos reproducido una observacin de
F reud acerca del complicado complejo doble de Edipo, cuya construccin,
en relacin con la nia, corresponde ms a una ecuacin algebraica que
a un acontecer vivo. Mientras que para el chico admite el psicoanlisis
la fusin de los sentimientos sexuales con el amor a la madre que lo ali . .
215
menta y cuida y, en este caso, existen circunstancias diramos que recti . .

lneas, supone que la adhesin a la madre de la nia pequea puede estar
perturbada porque sta hace a aqulla responsable de la prdida de su
imaginario pene y est convencida de que su madre la ha castrado. Si el
nio siente sus deseos sexuales dirigidos al progenitor de sexo opuesto
como sujetos a severo castigo y vivencia ste como amenaza de castracin
(en el chico) o como castracin consumada (en la nia con envidia del
pene) proferida por el progenitor del mismo sexo, su competidor, se pro . .
ducen tremendos complejos de angustia que por analoga con la situacin
nio . . padres, obstaculizan, ms tarde, la inclinacin hacia una pareja se . .
xual de sexo opuesto.
Otra teora analtica de la gnesis de la homosexualidad no parte de
un trastorno de la traslacin de los primeros sentimientos sexuales al pro . .
genitor de sexo opuesto, sino que pone en primer lugar un trastorno de la
identificacin del nio con el respectivo progenitor del mismo sexo, que
bloqueara la acomodacin natural al ulterior y definitivo papel sexual.
El origen de este trastorno ha de investigarse en cada caso.
No hay duda de que en algunas ocasiones pueden comprobarse tales
trastornos neurticos del desarrollo que predestinan a la homosexualidad.
Querer explicar en general la sexualidad de esta forma impulsivo . . dinmi . .
ca es tambin, con toda seguridad, expresin de la irreflexiva tendencia
generalizadora a hacer de las estructuras neurticas, a veces plausibles,
por desgracia, en un caso dado, la base de una teora general de los im. .
pulsos humanos.
Debemos a las investigaciones de E. Kretschmer penetrantes visiones
de las estructuras de las personalidades con sus componentes "masculinos"
o "femeninos" en cada caso, su integracin y su hipercompensacin, sus
posibilidades de enriquecimiento y de riesgo. Dichos estudios arrojan
tambin esclarecedora luz sobre la seguridad instintiva, a menudo mara . .
villosa, de la eleccin de consorte, que persigue, inconscientemente, una
unin complementaria.
Aparte por completo de lo biolgico, el problema "animus . . anima", es
decir, la parte anmico . . intelectual masculina de la psique de la mujer y la
femenina en la del hombre, tiene un importante papel en la psicologa
compleja de C. G. Jung. Tambin aqu hay fecundos y amplios horizon . .
tes para las posibilidades humanas, emocionales y activas, mediante la
lograda integracin de la correspondiente parte anmica contrapolar en la
estructura de la persona, la "individuacin", junto a la contingencia del
pecado neurtico contra s mismo. ste, por medio del estrechamiento del
pervertido campo existencial humano, amenaza con la imposibilidad de
la plena unin somato. . psquico . . intelectual con la pareja de sexo opuesto
y, lo que no puede olvidarse, con el fin buscado siempre en toda unin
amorosa por la naturaleza, de engendrar y de concebir nueva vida. Es as
como el amor homoertico, ms hondo y ms diferenciado, se queda nece..

sariamente en obra imperfecta y conocemos casos en los que el suicidio
significa la ltima ruptura de las dolorosas barreras.
Difieren por completo las opiniones acerca de las perspectivas de la
psicoterapia de la homosexualidad, no en ltimo trmino, sin duda, por
ser el comportamiento homosexual de estructura tan diversa y adems,
muy variable en cuanto su fijacin al hbito. Algunos psicoterapeutas
creen que existiendo "voluntad de curar" hay perspectivas de xito hasta
la edad de 3 5 a 40 aos. De todas formas, cuando se precisa que de 5 I o
pacientes homosexuales masculinos y femeninos, pueden considerarse 34 I
como definitivamente curados, slo con gran escepticismo se toma nota
de tales cifras (Bitter). E. Kretschmer, tras largas tentativas, califica de
no muy alentadores an los resultados del tratamiento de los homosexua . .
les, aun cuando la reorientacin a la normalidad se ha mantenido en al..
gunos casos. Es evidente la extraordinaria dificultad de establecer un in . .
dicador fidedigno del resultado del tratamiento.
f) Teoras de las perversiones sexuales. Las formas defici.entes de mani . .

festacin del erotismo (Boss ). Sadismo y masoquismo. Exhibicionismo
(placer de mostrar y mirar). Pederastia y paidofilia. El incesto
No podemos exponer aqu en detalle la teora de Freud de las per.versiones, construidas diramos que matemticamente, ni las antropol . .
gicas de V. Gebsattel, E. Strauss, H. Kunz y otros. Segn Freud la per. .
versin debe concebirse como una persistencia de los distintos impulsos
parciales (vanse), como una fijacin de tendencias infantiles o como con. .
secuencia de represiones y regresiones secundarias. El que se produzcan
las ms diversas formas de perversiones es consecuencia del complejo de
Edipo y del de castracin (v. ms arriba). V. Gebsattel, E. Strauss y otros
ponen, adems, en primer lugar el placer de mutilar y despedazar, el gozo
de lo que no debe ser y el sobresalto emocionante. A base de sus estudios
sobre fetichismo, sadismo y masoquismo, V. Gebsattel llega a la conclu..
sin de que en ellos existe una rebelin contra las leyes estructurales y el
orden natural de la realidad ertica y una protesta contra el compromiso
con lo normativo por medio del aventurero libertinaje de los caprichos libi..
dinosos. E. Strauss interpreta por ejemplo el sadismo no como Freud,
como un instinto parcial persistente, ni como E. Kretschmer, como efecto
de impulsos agresivos estrechamente ligados e irradiados al impulso se . .
xual, con el cual se ponen en marcha a la vez y establecen acoplamientos,
sino que concibe las perversiones como un privilegio del hombre. Para
l lo ms importante del sadismo es la negacin de valores como com. .
portamiento reflexivo. "La voluptuosidad de la perversin brota de la
Perso~alidades, reacciones y desarrollos ariormales
217
anomala. la destruccin. la vergenza. la degradacin. en una palabra

de la deformacin de s mismo y de la pareja."
Es sta una aguda posibilidad interpretativa entre otras. pero puede
decirnos menos. por ejemplo. acerca del origen de las perversiones, acerca
de la causa del placer anmalo de destruir. que las teoras de Freud y de
E. Kretschmer. Es muy fecunda sobre todo la referencia a la combina . .
cin, seguramente cierta en algunos casos. de la perversin con un tras . .
tomo psicoptico del mundo de los valores.
Boss dirige su atencin ante todo a la determinacin de la esencia de
las perversiones como formas de manifestacin del erotismo, como reali ...
dades erticas, si bien de naturaleza deficiente. Su concepcin analtico . .
.existencial tiene muy en cuenta el "apiamiento" de las personas. "Mus ..
trase en la realidad emprico . . concreta de nuestro mundo... que much . .
simas personas estn encogidas en algn grado y medida en un estar . . en . . el . .
mundo tan dominado por el capricho y la arbitrariedad, por la angustia
y el temor, que las barreras y los lmites espirituales o ambos a la vez re . .
sultan infranqueables a todo ensanchamiento o profundizacin del amor
y t por lo tanto, ocultan las posibilidades de poder llevar en el mundo
una existencia amorosa.
Todos los trastornos erticos y. sexuales concretos se basan en esta
exagerada ocultacin. Si las posibilidades de existencia amorosa estn
mermadas en los dominios de irradiacin anmico espiritual por angus . .
tias o temores egostas. hace su aparicin la relacin amorosa restringida y
manca en forma de mero acto fsico impulsivo. Siempre hay que dejar
pendiente si esta angustia ha sido producida por deficiencias de la madu . .
racin debidas a motivos constitucionales o por inculcaciones y obstculos
al desarrollo exgenos, de carcter ambiental y social. Por ser tan fre . .
cuentes en nuestra sociedad tecnificada esta especie de mutilaciones exis . .
tenciales y por servir adems de norma para el veredicto de "enfermo"
slo la funcin fsico. . sensorial no perturbada en este aspecto, no se cuen . .
tan, habitualmente. entre los fenmenos patolgicos.
Pero si el mismo "destemple", debido a codicia o a miedo egostas o
a cualquier otro afecto angustioso. disminuye las posibilidades de irradia . .
cin de la existencia ertica al terreno del cuerpo y de la impulsividad,
tenemos entonces los conocidos trastornos sexuales evidentes en la cl . .
tt
mea
Esta forma de existencia de los fetichistas, coprfilos (de kopros, ex . .
cremento), cleptmanos, voyeurs, exhibicionistas, masoquistas, iransues. .
tistas, paidfilos y homosexuales, siempre en los anlisis de Boss, ve a las
pers~nas y las cosas del mun?~ ?e estos pacientes "tan limitadas. rgidas,
hostiles y remotas que la posibilidad de amar a los otros en el dominio de
la corporalidad y la sensualidad slo la pueden realizar fragmentariamente
y en la periferia de sus semejantes o tratando de atravesar a la fuerza los
218
contornos de los dems seres, que perciben como barreras desmesurada . .

mente rgidas",
Boss recuerda unas palabras de Freud en las que su genial humani . .
dad y sus fabulosas dotes de observacin sobrepasan con mucho a su limi ..
tada teora mecanicista y cientfico-natural, "segn las cuales la omnipo . .
tencia del amor jams se muestra ms vigorosa que en estos extravos u.
Inclinaciones homosexuales de carcter ms o menos marcado, a ve . .
ces no realizadas, pero calificables de homoerticas sin lugar a dudas, se
encontraron, segn Lange . . Eichbaum, en los siguientes genios: Miguel
ngel, Grillparzer, Gleim, Andersen, Verlaine, Iffiand, Luis II de Ba. .
viera, Osear Wilde, a los que habra que aadir Platen, Walt Whi trnan,
Bang y Andre Gide, adems, probablemente, de Scrates, Leonardo da
Vinci, Shakespeare, Federico el Grande, etc.
Aparte de la homosexualidad, tienen importancia en la prctica el
sadismo y el masoquismo, Se en tiende por ellos, en caso de perversidad
acusada, el hecho de que slo puede sentirse la excitacin sexual y el or. .
gasmo inflingiendo o sufriendo dolor. El dolor puede inflingirse en forma
de mordiscos, golpest pinchazos y sobre todo estrangulacin por el voluptuoso ejercicio del poder y del sometimiento (o su contrapunto maso ..
quista), o puede limitarse a insultos y humillaciones verbales o elevarse
a novelescas escenas, presentadas artsticamente como en las pelculas de
terror. Ya normalmente yace el placer de la conquista y de la entrega
con todos los posibles matices en la relacin entre los sexos y en todo
contacto entre hombre y mujer. Forman parte de estos patrones de con..
ducta el "forzar la voluntad" y el "abandonar toda resistencia", as como
"asediar y rehuir", "asediar y negarse", "forzar y dejarse".
Ya hemos hablado de la irradiacin de la excitacin sexual en la agresin sdica, y los ejemplos de sectores completamente normales de la vida
amorosa en todos los grados psico. . fsicos de relaciones erticas son tan
numerosas que no es necesario que los enumeremos aqu en particular.
Tambin hemos aludido a acoplamientos e inculcaciones precoces de excitaciones sexuales y fantasas cruentas y homicidas. Por numerosos relatos y
observaciones es conocida la excitacin voluptuosa al or historias de cr..
menes horribles o al contemplar cuadros, y la excitacin ertica que puede
llegar al orgasmo de mujeres, sobre todo, al presenciar atroces ejecuciones.
Una embriaguez de sangre y de sexo puede afectar con la rapidez del
viento a multitudes enteras y dar lugar a orgas de gozosas degollaciones
de vctimas en el arrebato de la "espontnea clera popular" en revolu ..
cienes y progroms. Amputaciones de pechos, empalamientos por vagina y
recto, destripamientos y arrancamiento de las entraas de cuerpos vivos,
vaciamiento de las partes sexuales de las mujeres (a veces con regresiones
antropfagas como cuando, en plena calle, la plebe inflamada de altos
ideales polticos as y comi el tero de una odiada cortesana), arranca-
Personalidades,
reacciones
y desarrollos anormales
219
miento de pene y testculos y muchas cosas ms se han visto en todos los

tiempos y en todos los pases civilizados.
Premeditadamente no recurro a ejemplos de nuestro prximo pasado
o presente, sino del comienzo de nuestro siglo. El 17 .. 3 .. 1906, el corres. .
ponsal en San Petersburgo del peridico "Tagliche Rundschau" dice de
la expedicin rusa de castigo contra los revolucionarios: "Hace tiempo
que han olvidado la finalidad poltica de su "misin'": matan y apalean
por innatos instintos sanguinarios, por saa racial, por una perversidad
morbosa claramente perceptible. El fusilamiento de muchachos, el azote
de mujeres -aparte por completo de "castigos" peores que no podemos
relatar aqu-, que se llevan a cabo en presencia o incluso con la coope..
racin activa de los strapas grandes y pequeos y acerca de los cuales
he reunido considerable material, a m, que fui psiclogo criminal, me
sugieren singulares ideas". Relata un revolucionario: "Las bandas ne ..
gras que luchaban en nombre del patriotismo dispersaron a los contra . .
manifestantes y comenzaron a demoler y saquear el barrio judo [Kiev,
1905). El estrpito de los cristales rotos y el crujido de los escaparates
y muebles destrozados pareca fanatizar cada vez ms a la multitud, que
experimentaba cierto placer en ello. Al final se hall a unos judos que
se haban escondido. Se alz un espantoso clamoreo. Los sacaron a em. .
pujones a la calle y empezaron a golpearlos con todo lo imaginable, ga..
rrotes, hachas, cuchillos, hasta que quedaron desfigurados por completo.
Cada vez encontraban ms de ellos. La mayora se ponan de rodillas im. .
plorando su vida; era un espectculo horrible ver cmo, desfigurados y
destrozados, seguan pidiendo misericordia.
Entonces pareci el populacho oler la sangre y desplegar toda su na . .
turaleza humana. Cada cual se puso a asesinar a su modo. Aqu ampu..taban el pecho a una madre que amamantaba a su hijo; all arrancaban
los vestidos a unas muchachas y las corran a latigazos por las calles; a
una juda la dejaron desnuda, la maniataron y le ataron el cabello al eje
de un coche de punto, que parti, con el caballo al galope, arrastrndola
hasta que muri. Unos golfillos corran detrs de ella apalendola. Pero
para qu relatar estas escenas en las que el corazn de aquella gente se
sobrecoga de horror y al mismo tiempo saltaba de alegra?" (Bloch).
(Advirtase la nota, tal vez probablemente slo un adorno literario, del
placer de matar en el relato del testigo ocular.)
Si un individuo tiene presente en su disposicin una dotacin de
placer muy intensa en sus impulsos agresivos, -modelados precozmente y
no gobernables por la personalidad total, se producen esas atrocidades que,
en forma de asesinato con. estupro, nos causan horror. Lo que hace el in . .
dividuo aparece por lo general en las sentencias ms merecedor de castigo
que lo que hacen las masas "buenas y honestas en s" cuando, "con com..
prensible indignacin, se pasan de la raya". La mayora de estos delin . .
220
cuentes no son psicticos {tales como el epilptico Pleil que perit Ewald
hace algunos aos y que cometi asesinato con estupro en unas 20 mu . .
jeres), sino individuos impulsivos desenfrenados y perversos. Los lmites
entre la violacin y el asesinato con estupro son bastante estrechos. A
veces el asesinato no es por lograr el orgasmo, sino por miedo a la denun . .
cia, La profanacin sexual de cadveres {necrofilia) no constituye una
perversidad de naturaleza especial cuando el criminal abusa de una vctima muerta al defenderse de su violencia, pero s cuando el anormal
autor del hecho se complace con cadveres que desentierra del cernen . .
terio, etc.
Leemos en el escritor L. v. Sacher .. Masoch, que ha dado nombre al
masoquismo: "Es ... caracterstico que de nio le atrajeran poderosamente
los relatos de crueldades horribles. Su mayor placer era ver grabados de
ejecuciones; las historias de mrtires ensangrentados le encantaban ms
que cualquier otra lectura, le hacan estremecer y le llenaban, a la vez,
de un sentimiento de profundo goce". Los sueos del comienzo de la
pubertad le hacan sentirse en el poder de una cruel mujer, casi siempre
una "sultana", ante la que se arrodillaba maniatado y que le torturaba
con placer.
J. J. Rousseau describe cmo, siendo un chico de ocho aos, le castig
con azotes en las nalgas una maestra de unos 3 o aos de edad y cmo
sta sensacin fue el acontecimiento que troquel toda su vida sexual.
Para el resto de su vida, escribe, esto fue lo que decidi sus gustos, sus
deseos y sus pasiones y cuando tena excitacin sexual no poda desear
otra cosa que volver a ser azotado por ella. Unido a esto, lleg a una
forma especial de exhibicionismo que Rousseau describe como sigue: "Mi
agitacin creci hasta el punto de que, no pudiendo contener mis deseos,
los atizaba con las maniobras ms extravagantes. Buscaba alamedas obscu. .
ras y sitios apartados en donde poder exhibirme desde lejos a las personas
de sexo femenino en el estado en que hubiera querido estar cerca de
ellas. Lo que ellas vean no era el objeto obsceno, pues en l ni siquiera
pensaba yo; era el objeto ridculo. El necio placer que senta al exponerlo
no puede describirse. No haba que dar ms que un paso para sentir el
trato deseado, y no dudo que, al pasar, alguna decidida no me habra
proporcionado mi diversin si yo hubiese tenido la audacia de esperar"
(Bimbaum).
La tendencia al exhibicionismo es, en gran parte, el delito contra la
moral de los an inmaduros y de los demenciados. Sin embargo, el exhi . .
bicionismo puede presentarse tambin como un importante factor en el
desarrollo de la sexualidad sin trastornos de la maduracin. y se encuentra
muchas veces en personas afanosas de estimacin y narcisistas enamoradas
de s mismas. La mayora de los exhibicionistas slo pueden llegar al or ..
gasmo mediante la exhibicin de sus genitales con o sin onanismo. Hay
221
casos, sin embargo, en los que, a pesar de la normalidad del comercio

sexual, aparecen de vez en cuando oleadas espontneas de aumento de la
impulsividad quet evidentemente, echan por tierra antiguos recursos com..
pensadores, por lo dems ya logrados. Lo mismo pasa, no raras veces,
en la embriaguez alcohlica y es aplicable a todas las perversiones no
realizadas de ordinario.
Anlogamente el ueedismo (placer de mirar) -el goce del orgasmo
no logrado ms que contemplando, bien a hurtadillas o bien con conoci..
miento de los interesados, el desnudarse o la reunin ntima de otros
individuos- es manifestacin de una grave inhibicin del impulso. En
cambio, como decadente juego de sociedad de la dolce vita, carece esta
parafilia del carcter de la verdadera perversin. Existen relaciones entre
los "mirones" que sorprenden y contemplan el juego ertico de las P'
rejas de enamorados en autos aparcados en la periferia de las grandes
ciudades y el asesinato de parejas como crimen sdico. Eliminar al com ..
paero de la muchacha en excitacin sexual, al rival ocupando su lugar,
es la deformacin de uno de los patrones primitivos de la conducta hu ..
mana y se conserva en forma domesticada en algunas costumbres P'
pula res.
Es complicada la estructura de aquellas neurosis sexuales en las que,
por ejemplo, un hombre obliga a su mujer a cohabitar en su presencia
con un tercero ("triolismo") y otras ms con las que se podran llenar
tomos en teros.
Bajo el concepto de pederastia o paidofilia se encuentran unidas dife . .
rentes formas de conducta. En un principio se denominaba as el amor
homosexual masculino por muchachos inmaduros o apenas llegados a la
pubertad, que no hay motivo para separar por principio del resto de la
homosexualidad. Para algunos homosexuales la inmadurez es decisiva para
la inclinacin homosexual y excluyen por completo a los maduros. Entre
el eros paedagogos (el amor psquico. . espiritual del hombre maduro por el
joven escolar que educa e instruye) de algunos educadores por vocacin
y la resonancia gradual de una inclinacin paidoflica de matiz sensual
existe un lmite estrecho, pero decisivo, que en institutos e internados ha
sido fatal para algunas personas.
Tambin se designa a veces como paidofilia la inclinacin sexual a
nios de ambos sexos. En ella encontramos con frecuencia un cuadro
mixto con el exhibicionismo y premisas muy parecidas a las suyas res. .
pecto a la inmadurez o la desintegracin de las personalidades paraflicas.
Muchas veces la satisfaccin del instinto tiene lugar con independencia
del sexo de los nios, aunque en general los hombres prefieren a las
nias.
El despertar de la curiosidad sexual parece obrar un encanto especial
sobre los individuos de inseguro impulso que han perdido o no tienen
15
222
an la facultad de encontrar una compaera acorde con su edad. Hemos

visto muchas veces que las nias que van a la escuela, mucho antes de la
pubertad, verdaderamente "seducen" a hombres mayores para que les
den dinero y chocolate. Por lo general el interesado se satisface viendo,
tocando o besando los genitales infantiles y, a veces, masturbndose al
mismo tiempo. Algunas veces anima al nio a complacerle oral o manualmente. En tanto que en los paidfilos homosexuales no es raro que
se d un trgico amor por un joven efebo (recurdese el magistral cuento
de Thomas Mann, La muerte en Venecia), el amor verdadero por una
nia pber (tipo de "Lolita" de la novela de Nabokov) es raro, aunque
indudablemente existe.
El caso siguiente muestra cun complicadas circunstancias pueden
ocultarse tras el sntoma "paidofilia'":
Un alto empleado, en la mitad de la cincuentena, casado y padre de varios hijos,
acudi a la consulta porque haca muchos meses que se senta cada vez ms en
peligro de cometer un hecho delictivo. Durante este tiempo, cada vez con ms
frecuencia le haba sorprendido a s mismo que en el tranva miraba absorto a
un tipo especial de nia rubia de 1 o 12 aos, con las piernas largas, y que al
hacerlo notaba clara excitacin sexual. Tenan que ser nias muy bonitas con
"cara de mueca inocente" no "marcada por ninguna experiencia". Varias veces
le pas que se baj en una parada que no era la suya para seguir por la
calle a una de estas nias. Tena mucho miedo a propasarse el da menos pensado
y a abordar a alguna de ellas. Si las cosas seguan as tendra que quitarse la
vida; estaba desconcertado por completo ante esta tempestad de sus impulsos.
La anamnesis revel que el paciente, a la edad de 13 aos, pas las vacaciones
veraniegas en el campo con unos parientes en una finca que, en su recuerdo, era
un verdadero paraso. All conoci a una prima de 12 aos con la que se entenda
admirablemente, con la que nadaba y trepaba a los rboles y de la que se enamor apasionadamente, pero sin permitirse jams intimidades con ella. Era bonita,
pernilarga y rubia, justamente el tipo de nia que le produca ahora tanto desasosiego. Pocos das antes de su regreso, que sinti en el alma, le ayud a saltar una
cerca. Al hacerlo se le levant la falda y l contempl con arrobo las largas piernas
suaves y bronceadas y sinti el apasionado deseo de besarlas. No lleg a hacerlo.
Ella corri a casa contenta y sin sospechar nada y entonces a l le desilusion un
poco su expresin, an del todo infantil, con que lo mir junto a la cerca sin darse
cuenta de su pasin. La noche siguiente tuvo la primera polucin. Besaba en sueos
los muslos de la nia e intentaba imaginarse su hermoso rostro cuando le tocara
y mirara los genitales. Esta escena fue durante largos aos el tema favorito de
sus vivsimas fantasas onanistas. Despus "olvid" ms o menos el suceso, no
tuvo ninguna relacin ms con la chica, estudi, viaj mucho por el mundo y se
cas dos veces y las dos, ahora se daba cuenta, con mujeres de tipo opuesto al de
su amor juvenil, maduras, recias, muy maternales y ambas un poco mayores que
l. Ambos matrimonios -su primera esposa muri-- fueron extraordinariamente
armnicos y la vida sexual sin particularidades. En los ltimos meses se le vino
de pronto a las mientes su experiencia juvenil. El enamoramiento de entonces, el
223
anhelo insatisfecho, la despedida del inolvidable verano, estaban de nuevo ante

l inusitadamente frescos y vivos. Empez a recaer en las fantasas erticas de
entonces y comprob, con perpleja admiracin, que tena sueos de su prima
acompaados de poluciones. Se masturbaba, adems, muy intensamente de vez
en cuando, quitndole las bragas en su imaginacin y contemplando con arrobo
la vulva todava lampia. Slo poda tener relaciones sexuales con su mujer
cuando al acariciar sus gruesos brazos se imaginaba que eran los finos muslos
de la amada de sus sueos. Al cabo de algn tiempo se volvi completamente
impotente con aqulla. Por entonces vio en las nias que iban a la escuela el retrato
de su prima y, en el tranva y siguindolas por la calle, se imaginaba la cara que
pondran cuando les pidiera que le enseasen los muslos y los genitales.
La exploracin clnica revel una serie de trastornos dienceflicos, una trans ..
formacin total del apetito, masivas anomalas del ritmo del sueo y en el lquido
cefalorraqudeo un cuadro que indicaba un proceso encefaltico. El paciente re ..
cordaba que, aproximadamente medio ao antes de aparecer las para l tan
enigmticas alteraciones, haba estado unas semanas enfermo con intensos dolores
de cabeza y gripe febril (35).
Este caso ensea cmo, por medio de un proceso morboso organico

cerebral, pueden producirse por una parte regresiones a situaciones libi ..
dinosas anteriores propias de la pubertad Y: por lo tanto, de las primeras
impresiones erticas intensas Y: por otra, trastornos de la inhibicin normal
de los impulsos, registrados en s mismos con plena consciencia, sentidos
como una inexplicable alteracin del carcter y que son motivo para ir
al mdico en busca de ayuda. Mediante un tratamiento mixto, somtico
y psicoteraputico, se logr en este hombre, muy inteligente y sintnico,
desactualizar de tal modo la situacin impulsiva de sus fantasas pube ..
rales y su desplazamiento a las figuras de otras nias quet al cabo de
algunos meses, el paciente se senta de nuevo libre del peligro de trasladar
funestamente los pasados sueos a la realidad y de que stas proyecciones
le arrastrasen a la perdicin.
Se entiende por sodoma los actos sexuales con animales, de los que
se inventan las prcticas ms diversas. Son sobre todo adolescentes, y en
particular dbiles mentales que viven en el campot los que buscan de esta
forma su satisfaccin sexual Yt a veces, tambin una mujer entrada en
aos con su perro faldero. El sentirse atrado erticamente por determina ..
do animal amado es, preferentemente, un tema para los literatos. Su pe..
nalidad es una reliquia del Antiguo Testamento, como tantas otras del
derecho penal sexual, necesitado de una urgencia y radical reforma.
Finalrnente, hemos de mencionar el incesto. Se entienden por l las
relaciones sexuales entre padres e hijas o hijos y madres o hermanos
entre s. La forma ms frecuente, con mucho, es la citada en primer
lugar y luego sigue el amor entre hermanos. Este fenmeno es extraordi ..
nariamente complicado y presenta notables aspectos etnolgicos e hist ..
224
rico. . culturales. El complejo de Edipo del psicoanlisis Y: sobre todo, el

complejo de castracin se desarrollan, segn la concepcin ortodoxa, en la
defensa y tabuificacin de las poderosas tendencias incestuosas normales.
Por ser tan fuertes estas tendencias libidinosas, hubo de cubrirlas la hu . .
manidad con tabes tan onerosos que el incesto se convirti en crimen
horrendo. No obstante, en algunas culturas se permita o se toleraba el
incesto entre hermanos, especialmente a los reyes elegidos.
Las relaciones y episodios incestuosos estn mucho ms difundidos
de lo que la opinin pblica quiere saber y no estn, ni mucho menos,
limitados exclusivamente a relaciones primitivas de hordas miserables
apiadas en inhumanos barrios proletarios o al castillo rural en el quet
no tan raras veces, una hija ocupa por algn tiempo el lugar de la madre
vieja o fallecida junto al padre patrialcal. En la consulta nos enteramos de
estas relaciones y otras semejantes, a veces en familia al parecer de vida
completamente ordenada y educada.
La mayor parte de los incestuosos se encuentra entre dbiles mentales
y personalidades psicopticas de escasa capacidad de contacto.
E)
LAS TOXICOMANfAS
I.
PARTE GENERAL
a) Puntos de vista del enjuiciamiento de la habituacin. Txicos

causantes de la habituacin. El toxicmano
Deben proceder a este captulo algunas observaciones generales sobre
la habituacin. En cualquier clase de acostumbramiento hay que tener
en cuenta: 1. La psicopatologa del individuo predispuesto
la habi . .
tuacin o afectado por ella, a la que pertenecen tambin las consideracio. .
nes de lo quet en el marco de las posibilidades humanas, significan habi . .
tuacin y embriaguez. 2. La f armacopsiquiatra que no slo investiga
psicolgicamente, sino tambin toxicolgica y fisiopatolgicamente, el
lado somtico de los estupefacientes. 3. La sociologa de la habituacin,
que requiere un modo de considerar las circunstancias sociales de nuestro
crculo cultural y de nuestro tiempo.
Segn la definicin de la organizacin mundial de la salud, que tra ..
baja sobre amplia base internacional en el diagnstico, teraputica y pro ..
filaxis de las toxicomanas, los txicos causantes de acostumbramiento se
caracterizan por producir en el toxicmano un desmedido deseo de los
mismos, llevar consigo una tendencia al aumento de las dosis y dar lugar
Perscmtdidades, reacciones y desarrollos anormales
a una dependencia psquica o somtica del efecto txico que constituye la

base de los sntomas de privacin.
Vistas a la larga las consecuencias de toda clase de abusos de estupe ..
facien tes, slo difieren en puntos sin importancia, predominando, cuando
menos, lo comn. Encontramos simplificacin, nivelacin, socavacin y
finalmente deterioro de la personalidad original y adems en ciertos
grados disminucin del rendimiento y deterioro de la inteligencia como
en otras psicosis crnicas de base somtica. En este terreno crecen f armas
reactivas, de conducta anormales que, por su parte, estn en ntima co . .
rrelacin con la alteracin de la situacin interhumana y social del toxi . .
cmano crnico producida irremisiblemente por la toxicomana. A la
corta o a la larga, esta alteracin abarca todos los campos vitales, trtese
de la posicin en la familia o en las dems relaciones sociales, en la pro ..
fesin y en la sociedad en general. La avidez por el txico y la alteracin
de la personalidad en el sentido de una irresponsabilidad e irreflexin
exclusivamente egosta, hace que el toxicmano entre en conflictos con
el orden social y jurdico obligatorio. El descuido y la negligencia en el
trabajo no estn lejos del claro incumplimiento de las obligaciones y de ..
beres profesionales. Asimismo hay un breve paso, que a veces es signi ..
ficativo en el terreno forense, de la simulacin de algn clico doloroso
o cosa parecida en la consulta de un mdico cambiado con frecuencia para
conseguir el correspondiente medicamento a la sustraccin y falsificacin
de recetas o al robo de medicamentos o a su adquisicin en los mercados
negros bien conocidos de todos los toxicmanos.
En todos estos riesgos se entrelazan, pues, estrechamente, las obser..
vaciones del carcter producidas por el abuso del txico, la psicopata que
existe originalmente en la mayora de los casos y las alteraciones difciles
de superar de la trabazn de los vnculos interhumanos y sociales. Si la
depravacin del carcter an no ha llegado demasiado lejos, de modo que
por lo menos y temporalmente es posible un juicio bastante objetivo sobre
s mismo, se producen con frecuencia crisis del propio valor. El que stas
puedan hipercompensarse y reprimirse reactivamente o, lo que es ex..
cepcional, ser fecundas, dependen en primer lugar de la personalidad ini ..
cial y en segundo del comportamiento del ms o menos comprensivo con ..
torno. En todo caso en este perodo la psicoterapia no carece de perspec.tivas de xito. Sin embargo, algunos toxicmanos en este estado ponen
fin a sus vidas voluntariamente, sobre todo cuando prdidas personales
o un fracaso rotundo en la profesin, se acusan con la inexorable lgica
del descenso social y del aislamiento humano y se consideran ilusorias
las probabilidades de volver a abrirse camino.
Si hasta ahora hemos hablado preferentemente de las consecuencias
psicopatolgicas y sociales, no por eso debemos pasar por alto que, en la
depravacin del carcter, se manifiesta tambin el lado psicolgico de lo
"orgnico", las bases biolgicas, :fisiopatolgicas del acostumbramiento.

Este lado estuvo por algn tiempo demasiado en candelero en el problema
de la habituacin que, en consecuencia, pas a ser un problema fisiolgico
y toxicolgico, mientras que hoy, con parcialidad semejante, en el sentido
de la interpretacin existencial antropolgica, se carga el acento sobre "el
individuo toxicmano en su mundo". Hay que considerar ambos factores
con el mismo cuidado.
En los fenmenos de privacin se echa de ver con mucha facilidad
cmo se entrelazan ambos lados. Conocemos pacientes en los cuales est
en el primer plano absoluto de la deshabituacin, la extraeza del efecto
aliviador, estimulante. euforizante, vivenciado psquicamente del txico.
Tanto las dificultades reales de la vida exterior como los conflictos intra . .
psquicos, insuficiencias, agobios y desilusiones que estaban disimulados,
cubiertos, hechos irreales por el txico, reaparecen de nuevo con su an . .
tiguo vigor. Al cesar la embriaguez, en tanto que existe la posibilidad por
parte de la percepcin de valores de la personalidad, el cobarde disimulo
y la represin se sienten como reproches y remordimientos de conciencia.
Fugaces y repitindose casi con la fidelidad de un experimento, surgen
tales autoacusaciones, por ejemplo, como episodios de "lacrimosa" aflic. .
cin, sin persistencia alguna, en el alcohlico crnico -cuando no comete
suicidio en un rapto de asco de s mismo- y, en la alucinosis alcohlica,
tropezamos con el mismo fenmeno a veces, verdaderamente impresio . .
nante, de la autocondena que aparece en forma de voces.
Adems hace su aparicin en la abstinencia y la deshabituacin un
material de complejos, con frecuencia masivos, reprimidos y acallados
que, hasta entonces, no haba intentado ver el sujeto de manera clara y
mucho menos de asimilar. La interpretacin antropolgica del acostum . .
bramiento tiene razn en que ste es en la mayora de los casos un palia ..
tivo y sucedneo para poder sobrellevar la vida y en que en l apenas se
experimenta una sensacin agradable positiva como en una embriaguez
normal. Rara vez se produce un efecto embriagador ensanchador de fron ..
teras y elevador de la creatividad.
Hay que investigar cuidadosamente, en cada caso, de qu es suce..
dneo, consuelo e ilusin la toxicomana. Aqu debe entrar en accin
la psicoterapia sin la cual la cura de desacostumbramiento, con o sin
apoyo medicamentoso, tiene de antemano pocas perspectivas de xito.
Las frmulas generales de moda que acusan, por ejemplo, la clebre
"prdida del centro" del hombre actual, son poco tiles y, en contraste
con la "actual", construyen una imagen unilateral del hombre de pocas
pasadas que tiene tan poco valor de realidad como el mito de la edad
dorada.
De acuerdo con la bilateralidad de los fenmenos de desacostumbra ..
miento de que hemos hablado ms arriba, el "hambre orgnica" del cuer ..
po acostumbrado al txico aparece al lado de la extraeza psquica del

efecto bienhechor t eliminador de disgustos, del medicamento y de la
pseudoarmonizacin de la psique. Los fenmenos de privacin puramente
somticos pueden llevar consigo tal cantidad de dolorosa inquietud y de
insomnio junto a un completo caos vegetativo (diarreas, sudores, vrtigo,
nuseas, vmitos, taquicardias, colapso vasomotor ortosttico, etc.], que
capitula hasta la persona decidida con la mejor buena voluntad a sopor..tar las considerables molestias de la cura de deshabituacin. Ambos colaboran para hacer prcticamente imposible la deshabituacin sin auxilio
mdico en los casos bastante arraigados. Esto es vlido no slo para los
medicamentos, sino tambin para el abuso del alcohol, en el que el
acostumbramiento se convierte en seguida en una alcoholmana, el aleo-
holismo.
El enorme abuso del tabaco demuestra lo difcil que es persistir en la

decisin del desacostumbramiento. Qu artimaas no se emplean para
persuadirse a s mismo y a los dems de que precisamente en un mo . .
mento determinado se necesita un cigarrillo!
2.
PARTE ESPECIAL
a) El alcoholismo
Examinemos ahora el especial problema psiquitrico del alcoholismo.
La alcoholmana es un problema .mundial. En Europa y Amrica es la
forma ms importante de toxicomana. La participacin porcentual de
mujeres dipsmanas se ha multiplicado, la de los jvenes est en continuo
aumento. El remordimiento de conciencia del pblico se demuestra ya en
las triviales bromas con que en los llamados pases civilizados se ridiculiza
de ordinario la tragedia del alcoholismo. Los periodistas que informan con
objetividad, corren peligro de ser desacreditados por la poderosa industria
de las bebidas. La desesperanzad.a decadencia psquico. . mental del aleo. .
hlico, la miseria social de su familia, los funestos daos que produce el
ambiente a los nios que se cran en la familia de un bebedor, la gran
sobrecarga econmica para el gasto pblico (curas de desacostumbramiento, invalidez precozt alojamiento de los nios en asilos, etc.), el considerable aumento de las cifras de accidentes de circulacin, no son ms
que los temas ms importantes que demuestran que el alcoholismo no es
ni puede ser "asunto" privado en una estructura social ordenada.
1) Acostumbramiento alcohlico y alcoholmana. - Cuando hoy se

habla del "enfermo alcohlico", podemos replicar con un s y un no. Un
"s" por cuanto, a partir de cierto perodo del acostumbramiento, el sujeto
prcticamente nunca puede valerse por s solo ni librarse de su hbito

incluso suponiendo que su ms decidida voluntad de hacerlo no fuera
slo una declaracin de labios para afuera. Muchas veces, estos sujetos
tienen ya de antemano una personalidad tan psicoptica o est tan al ..
terada por la habituacin que ya no pueden querer algo terminantemente.
U n U no tt por cuan to -con 1 a d enormnacion d e U en fermo alcoh o'l'icott quitamos al sujeto la responsabilidad de sus actos y se la cargamos a una
"enfermedad" en un perodo en que la cmoda postura de "puesto que
es evidente que estoy enfermo, los dems me remediarn y cuidarn de
m" significa el principio del fin.
Ahorramos pormenores sobre la sociologa y sobre la higiene psquica
tan importante a este respecto. En muchos pases civilizados, el poder
beber mucho es prueba de cabal virilidad y se ejercita ritualmente en
sociedad como un factor pedaggico y formador. A los hombres fuertes
les gustan las bebidas fuertes y la botella de whisky en la nervuda mano
masculina es un requisito inexcusable en el cine y la televisin. Ahora,
como antes, es difcil que un joven no beba en una sociedad as organi ..
zada. Sera un aguafiestas que no aguanta nada, reproches que pocos to ..
man con calma. No puede dudarse de que la mera costumbre de beber,
sin situacin original de dipsomana, puede ser el primer perodo del
alcoholismo. Tambin puede ir seguida de un consumo excesivo crnico
de alcohol, como en el dramtico cuadro de la autntica alcoholmana.
0
2) La embriaguez alcohlica ordinaria. Sntomas psicopatolgicos

y somticos. - La embriaguez ordinaria es la forma ms extendida de
intoxicacin y presenta los sntomas de un fugaz episodio psictico de
base somtica.
Este estado de embriaguez normal no tiene ningn aspecto unitario.
Cuanto ms escasos sean los fenmenos propiamente dichos de la intoxi ..
cacin, ms campo de accin tiene para desplegarse el modo individual
de reaccionar, mientras que el beber mucho con rapidez nivela los indi ..
viduos no permitiendo distinguir a uno de otro por su conducta embria ..
gada y, con mucha intensidad, puede producir la muerte aguda del sujeto,
como es sabido.
En la embriaguez 01'dinaria encontramos en el dominio, psquico des ..
inhibicin y aumento de los impulsos tanto aislados como en conjunto. La
desinhibicin, sobre todo, puede alcanzar los matices ms diversos. Esto
tiene, por un lado, el efecto positivo de que individuos inhibidos a los
que les gustara expresar sus opiniones y establecer contactos, pero no
pueden, se dan cuenta de que se les desata la lengua, de que se expresan
con ms libertad, discuten ms despreocupados y pueden realizar sus de ..
seos sin trabas.
Perscmal.idades, reacciones y desarrollos anormales
229
Son personas cuya riqueza interior, cuya fantasa, hondura de senti . .

mientes y originalidad, no se conoce bien de hecho hasta que se ha bebido
con ellas. El otro lado, cubierto igualmente por el problemtico adagio
"in vino ueritas", es que de la desinhibicin tambin se extraen actitudes
y represiones cuya existencia no es ni mucho menos expresin de un
"afecto atascado", sino de una autolimitacin necesaria para la convi . .
vencia social. Tendencias agresivas, presuncin, brutal egosmo, instintos
sexuales escapados de la integracin de valores, pueden ser afectados por
esta desinhibicin. Sin embargo, sera un juicio muy parcial, como, por lo
dems se hace con frecuencia, declarar aqu triunfalmente que tal persona
por fin se ha "descubierto" en la embriaguez, "se ha quitado la careta" y
est desnudo, tal como es "realmente". Por supuesto que, en contra de
extremas afirmaciones psicoanalticas, la persona que se inhibe, que su. .
.
1 a persona " represoratt , es tan " persona rea1 mente tt
pera f rustraciones,
como la que vemos soltar sus trabas transitoriamente bajo el poder des . .
inhibidor de la intoxicacin. Guardmonos, pues, de toda parcialidad
farisaica. Naturalmente que lo dicho no excluye que en la intoxicacin
se revelen tambin caractersticas "negativas" de un individuo que ste
haba sabido ocultar hasta entonces.
Junto a la desinhibicin est el aumento de la impulsividad, tal vez
sobreestimado, como ensean los experimentos de psicologa del rendi . .
miento. A veces est presente, sin lugar a dudas, en estados de intoxica . .
cin todava no muy graves. Sobre todo en personas ya creadoras por na . .
turaleza conocemos su efecto avivador de la fantasa, as como la chispeante
sucesin de ocurrencias y la ingeniosa prontitud de respuesta de deter . .
minadas personas bajo el efecto del alcohol no es mera desinhibicin.
(E. T. A. Hoffmann, por ejemplo, acostumbraba a "estimularse" con
alcohol en sus horas de trabajo.) En lo que se refiere a un autntico au . .
mento del rendimiento en las tareas intelectuales que requieren una
tensin sostenida, se comprueba, exactamente igual que en las pruebas de
fuerza y habilidad en que gustan de ejercitarse los beodos, que slo se
observa un efecto positivo en una fase transitoria brevsima de la em . .
briaguez. Las ms de las veces, el aumento de la confianza en s mismo
y la irreflexin estn en considerable desproporcin con la capacidad de
hacer. La gran habilidad original y la mucha fuerza psquica se transfor . .
man pronto en lo contrario por efecto de los trastornos neurolgicos de la
embriaguez, produciendo as, no rara vez, graves accidentes esta des . .
proporcin que existe en la embriaguez entre la autoestimacin y la rea..
lidad. La irreflexiva conduccin de vehculos forma parte de este domi ..
nio. El conductor ligeramente beodo se tiene por ms seguro que nunca.
El 20 % aproximado de muertes en accidentes de circulacin son debidas
al alcohol. Ya con 0,5 por mil de alcoholemia est prolongado el tiempo
de reaccin y disminuida la concentracin y la atencin, as como la
crtica de la propia irreflexin. El Tribunal federal ve en .1.5 por mil el

lmite de la incapacidad absoluta para conducir. Se pretende rebajarlo
a o,8 por mil. El elevado sentimiento de la propia vala no permite la
crtica de s mismo ni la de los dems. Lo mismo pasa. por lo dems, con
el aumento del rendimiento intelectual de la mayora de las personas ordi ..
narias embriagadas. Para el bebedor y sus compaeros se funda en el
buen humor y la hilaridad generales. "Y un chiste segua a otro", viejos
chistes sexuales, en g.eneral de la ms baja estofa, pero que al contarlos y
rerlos, producen un efecto la mar de divertido.
Hay tambin estados de intoxicacin aguda normal en los que no
predominan la alegra y la desinhibicin, sino un mal humor, desde el
principio, de naturaleza moroso.. gruona, irritada o pattico .. pesimista. El
carcter, frecuentemente exaltado, puede trocarse rpidamente en depre ..
sivo o irritado, as como la lbido sexual aumentada en repugnancia y
asco, y entonces no est muy lejos la "afliccin lacrimosa", con las lastime ..
ras preguntas pseudofilosficas "qu es el hombre?" y las dolorosas au ..
toacusaciones.
Los sntomas somticos de la intoxicacin alcohlica aguda son: en ..
rojecimiento de la cara, conjuntivitis, temblor de los dedos y a veces de
la musculatura mmica facial, trastornos de la coordinacin al hablar (bal..
buceo, tartamudeo), vrtigo, palpitaciones, sopor y creciente ataxia al ca..
minar. que puede llegar a la cada.
Incluso en la embriaguez ordinaria, el grado de perturbacin de la
consciencia y la confusin alcanzan a veces tal grado que no se puede
hacer por completo responsable al beodo del aumento de su excitabilidad,
irritabilidad y desinhibicin. El grado de conocimiento de la propia con ..
ducta puede, por lo dems, estar expuesto a rpidas :fluctuaciones en una
borrachera. Se puede caer, sobre todo en un medio adecuado, en un hu ..
mor beodo y es igualmente conocido que, existiendo una embriaguez con ..
siderable, un requerimiento sbito o un acontecimiento emocionante pue ..
de dar lugar a un rpido despabilamiento. La tirantez de la atencin es
lo que principalmente compensa el sopor alcohlico. La facultad de re ..
cardar lo que sucede en una embriaguez ordinaria rara vez presenta gra ..
ves mermas, pero s con frecuencia lugares descoloridos muy :fluctuantes
y que dependen indudablemente del sopor y enturbiamiento de la cons..
ciencia ms o menos intenso que existi en el estado agudo.
La embriaguez ordinaria, mediante la supresin de inhibiciones en las
personalidades psicopticas puede derribar barreras que, evidentemente.
ya sin intoxicacin estaban sometidas a un esfuerzo cercano a los lmites
de su resistencia. As se cometen delitos, agresiones sexuales y tambin
el suicidio en caso de distimias apagadas soportadas durante mucho tiem ..
po. Hay que hacer notar que, a veces, los miembros de las pandillas se
dan nimos bebiendo antes de dar un golpe para eliminar las inhibiciones.
231
Cosa parecida es el macabro reparto de licor a los pelotones de ejecucin,

Si no se sigue bebiendo sin cesar, puede contarse con que al cabo
de 10 a 14 horas desaparece la accin del alcohol en la embriaguez aguda
ordinaria, frecuentemente despus de un sueo de plomo perturbado al
principio por vrtigos {la cama da vueltas), nuseas, vmitos y cefaleas.
En la resaca hay quebrantamiento general, opresin en las sienes, mal
humor, irritabilidad y sed y, a pesar de un asco ocasional al pensar en el
alcohol bebido, no es raro que el desayuno termine en un nuevo abuso
alcohlico.
Hemos visto repetidas veces que una sola embriaguez puede hacer
que, en ocasiones, se manifieste una enfermedad convulsiva cerebral por
primera vez (v. ibi).
Con razn sealan los mdicos del trnsito viario la elevada accin
txica potenciadora que experimenta la combinacin de alcohol con determinados medicamentos. Hay que guardarse, pues, de las consabidas
tabletas para el dolor de cabeza y la gripe y tambin tranquilizantes e
hipnticos y de la creencia de que "compensan" el efecto del alcohol y
hacen que no se note al conducir. Pasa precisamente lo contrario. Los
depresivos tratados con megaphen y otros psicofrmacos deben evitar tarnbin el alcohol si quieren conducir.
3) Intolerancia al alcohol. La embriaguez: patolgica.- La llamada
intolerancia alcohlica significa que en un individuo bastan escasas cantidades de alcohol para producir un estado de embriaguez que, con mucha frecuencia, siente como muy desagradable. No pocos pacientes con
una lesin cerebral traumtica hablan de ello espontneamente y por eso
se retiran por completo del alcohol, aun cuando antes hubieran bebido de
buena gana y sin trastornos. Lo mismo se observa en otras enfermedades
cerebrales, tales como la epilepsia genuina y, en el terreno de la disminucin del bienestar general, en estados de hambre, agotamiento, tras
larga privacin de sueo, etc. Algunas personas parecen ser intolerantes
alcohlicos constitucionales. Los bebedores crnicos tambin pueden tor.
narse intolerantes. Naturalmente, en la embriaguez ordinaria se encuen ..
tran todos los grados de intensidad, desde la ligera chispa a la borrachera
brutal; pero una embriaguez intensa no es, en modo alguno, una embriaguez "patolgica".
La embriaguez: patolgica, rarsima y muy discutida como cuadro d ..
nico independiente, se distingue de la embriaguez ordinaria, segn la
definicin clnica, no slo, ni mucho menos, por su intensidad, sino por
una serie de caractersticas especiales. Como estas embriagueces anormales
acostumbran a presentarse de pronto, con gran excitacin y estado erepuscular, ha habido un tiempo en que, seducidos por el "episodio accesiforme", los clnicos han tratado de establecer nexos con el cuadro clnico
232
Manual de Psiquia.tra
de la epilepsia genuina. A ello se aada que los epilpticos no es raro

que sean realmente alcoholintolerantes y que en la embriaguez pueden
mostrarse muy excitados, agresivos y crepusculares. Las ms recientes in ..
vestigaciones con ayuda del EEG no han aportado prueba alguna para
admitir la equivalencia de la embriaguez patolgica con la epilepsia ge..
nuina. La embriaguez patolgica no depende de la cantidad de alcohol
bebida. No raras veces se desarrolla de repente incluso con un consumo
de alcohol relativamente modesto. Por eso se ha hecho notar que los ca..
ractersticos sntomas de la embriaguez normal, la gritera y el alboroto,
la disartra y la motricidad atctica, se echan de menos en la embriaguez
patolgica. Tanto ms inesperado e inquietante es el efecto de la brusca
presentacin de la intensa excitacin crepuscular en una persona que
hasta ese momento pareca completamente normal.
En tales estados se producen con frecuencia violencias impulsivas.
Los pacientes furiosos y excitados se lanzan sobre otras personas y las
derriban a golpes o a pualadas. Con el mismo mpetu cometen suicidio
en tales estados o se autolesionan. Algunos pacientes parecen totalmente
dominados por sentimientos de angustia y de persecucin. Agresiones,
hasta entonces reprimidas severamente, se realizan libres de trabas. Como
es propio de la confusin de los estados crepusculares, no se aprecian las
situaciones ambientales. Hay con frecuencia alucinaciones y confusiones
ilusionarias. La excitacin puede durar horas enteras y terminar luego en
un sueo profundo. Se han descrito casos en quet por ejemplo, el asesino
de la esposa se durmi junto al cadver de su vctima, quedando amnsico
al despertar. La amnesia, a veces total, a veces lacunar, forma parte del
cuadro clnico. Una autntica embriaguez patolgica -naturalmentet
cuando un individuo comete delitos bajo el efecto o con el concurso del
alcohol y habla de amnesia, no hay que dejarse engaar por aserciones
fingidas de prdida de la memoria- excluye la responsabilidad del su..
jeto. En estos cuadros, todava no explicados suficientemente, es decisivo
el carcter y la intensidad de los trastornos de la consciencia, incluido el
trastorno de la cognicin en el sentido de Storring (vase).
4) El alwholismo crnico. Personalidades expuestas e importancia

social. Sntomas psicopatolgicos y somticos. Polinueuritis. Encef alopa..
ta (W erniche). - Incomparablemente ms importante en psiquiatra
que la simple embriaguez aguda y que la patolgica, es el alcoholismo
crnico, la intoxicacin ms difundida y funesta. Contando con su am ..
plia difusin en los EE. UU., Suiza, Suecia y Francia, se calculan unos
2.500 alcohlicos por cada 100.000
adultos (R. Wyss).
Aun cuando en el alcoholismo no est predestinado, casi inevitable ..
mente, el camino de la delictividad para la adquisicin del txico, como
ocurre con los toxicmanos que se procuran medicamentos que necesitan
233
receta o que estn sujetos al reglamento de estupefacientes. lo cierto es que

en el alcohlico intervienen. a ms de la alteracin orgnica de la persa ..
nalidad, factores situacionales lesivos para el carcter. Los sordos remor ..
dimientos de conciencia por descuidar la familia. la profesin y las pro ..
pias aptitudes personales arruinndose a s mismo y a los seres queridos.
obligan a continuos disimulos y embustes en cuanto se habla del vicio.
Como es natural. tienen que soportar postergaciones humillantes para su
dignidad y prdidas de prestigio social que, a su vez, dan ocasin a re..
presiones neurticas y engaosas tendencias a salvar la dignidad desear. .
gando la responsabilidad en los dems. La autocrtica se torna pronto
defectuosa. Es bien conocido el hombre honrado a carta cabal que, con
mirada tierna y sincera, enumera los mil motivos de su ltima recada.
rebosante de buenas promesas para el futuro y que, pocas horas despus.
en la prxima borrachera, saca a palos de la cama a la mujer y a los hijos
porque le falta dinero para seguir bebiendo. que obliga a su mujer a
vanas tentativas de coito en presencia de los hijos o que atenta sexual. .
mente contra su hija. El incesto entre padre e hija sucede frecuentemente
en las familias alcohlicas. Otros delitos sexuales de los hombres alcoh. .
licos son el abuso de nias y el exhibicionismo y, en el ambiente rural
primitivo, las manipulaciones sexuales con animales (sodoma). En el al..
cohlico en estado avanzado est aumentado el impulso sexual y, en
cambio. la potencia sexual disminuida hasta la impotencia. As se pro ..
ducen estas formas frustradas de actividad sexual, sobre todo cuando las
perspectivas de encontrar una compaera sexual normal han desaparecido
prcticamente y en los matrimonios mal avenidos, la mujer. maltratada
continuamente, apenas se encuentra dispuesta. En el fondo, se comprende
bien la gnesis de los frecuentes accesos de celos del alcohlico por la
tensin entre el aumento de la lbido y la reduccin de la potencia y
muchas veces tambin la aversin espiritual de la mujer, que slo por los
hijos o por motivos de manutencin sigue al lado del marido. Tales
elementos pueden constituir las races de un delirio celotpico completo
(v. ms abajo).
En el alcohlico crnico sufren tambin en principio. como en mu ..
chos pacientes con otras enfermedades cerebrales (cf. parlisis general pro ..
gresiva), las finas sensaciones anmicas del sentimiento de la simpata en
las relaciones interhumanas y el cuidado de los altos intereses orientados
a valores extrapersonales. Las groseras se generalizan. Insulsas bromas,
ingeniosidades descorteses, arrebatos sentimentales que no calan en el
nimo. dan prueba de una creciente superficialidad. Una inseguridad
radical caracteriza al alcohlico. En muchos casos avanza rpidamente el
deterioro de la inteligencia. En el "crculo de los amigos" an puede
. mantenerse la fachada, para ellos suficiente, del "hombre agradable" o
del "viejo juerguistatt, pero en casa, el simptico alcohlico es cada vez
234
ms desconsiderado y brutal. Desahoga en su esposa un verdadero odio

primitivo de los sexos. No es del todo raro que se originen sangrientas
tragedias cuando, al defender a su madre de un ataque, un hijo o una
hija, con o sin la ayuda de aqulla, matan al embriagado padre.
La Organizacin Mundial de la Salud ha tratado de separar el alcoho ..
lismo del estado de los bebedores habituales de la siguiente manera: "Los
alcohlicos son bebedores excesivos cuya dependencia del alcohol ha alean..
zado tal grado que presentan claros trastornos intelectuales o conflictos en
su salud fsica o mental, en sus relaciones interhumanas, en sus funciones
sociales y econmicas, o muestran prdromos de tal situacin, por lo que
necesitan tratamiento",
Los lmites, si es que se creen importantes, hay que trazarlos lgica..
mente all donde la cantidad acostumbrada de consumo de alcohol no
puede reducirse a pesar de la razonable comprensin de los perjuicios su..
fridos yat ni mucho menos suprimir por completo el consumo de alcohol
por propia decisin.
No hay un tipo de personalidad predispuesto de determinado modo
especfico para ser ms tarde "el" alcohlico. Sin embargo, hay persona ..
lidades psicopticas de estructura muy diversa que pueden considerarse.
en conjunto, dispuestas a la toxicomana si intervienen estos o aquellos
factores externos o internos del desarrollo de la vida personal o del medio
ambiente. Mientras que puede darse por probado que en la parentela de
los alcohlicos no se encuentra acumulacin de autnticas enfermedades
mentales, algunos observadores (M. Bleuler) han hallado ms personalidades psicopticas de lo que cabra esperar por trmino medio. Aproxima ..
damente la mitad de los alcohlicos crnicos podran considerarse psqui..
camente anormales ya antes del establecimiento de la dipsomana. Se en..
cuentran tipos de personalidad completamente heterogneos quet asimismo,
pueden llegar a ser alcohlicos. Hay, por ejemplo. timpatas de tipos anti ..
tticos, tanto hipertmicos irreflexivos, expansivos, con su poco afn
de prestigio, que gustan de beber en una compaa bulliciosa para hacerse
valer bajo los efectos del alcohol, como hipertmicos atormentados que en
todo momento tienen un disgusto que olvidar y quet sin el alcohol, estn
a merced de su inquietud disfrica, tanto ms insoportable cuanto ms
duradera. Hay luego psicpatas depresivos que encuentran en el alcohol
un alivio a sus continuos agobios, individuos, con frecuencia, de psique
muy diferenciada quet por lo generalt beben ellos solos. Encontramos,
adems, psicpatas disgustados con pronunciadas depresiones de fondo
endotmico que vienen y van, que asimismo encuentran alivio y olvido
en la embriaguez, distinguindose as de los depresivos marcadamente
endgenos del crculo de formas maniaco-depresivas, cuyo humor ttrico
raras veces mejora con el alcohol. Psicpatas sensitivos, inseguros de s
mismos, los hay en gran cantidad entre los alcohlicos. Se encuentran
235
ms seguros frente a sus eternos temores y escrpulos en tanto que se

refugian en la embriaguez para, despus de despabilarse, quedar doblemente entregados a sus remordimientos de conciencia. Citemos, adems,
a los psicpatas ablicos que, seducidos por malos ejemplos, persisten en
la bebida.
Si pensamos en la multitud de posibilidades de ulteriores desarrollos
anmalos neurticos de estos pocos ti pos de personalidades de carcter
psicoptico que hemos citado y su intercambio inconcebiblemente va ..
riado con los factores ambientales, desde la infancia, el matrimonio y la
familia hasta la situacin profesional, nos daremos cuenta de que por su
gnesis no puede existir "el" alcohlico. Los "patrones familiares" pos..
tulados por parte psicoanaltica como causa de la ulterior dipsomana,
en los que los autores califican tan pronto a uno como al otro de los pro ..
genitores de demasiado dominante o complaciente, a la educacin de los
hijos de muy exigente o generosa, etc., tampoco son convincentes por
cuanto presentan una tpica constelacin especfica y fatal para el indi . .
viduo predestinado a ser un futuro alcohlico.
Habiendo sealado ya los numerosos factores nocivos secundarios del
alcoholismo en el terreno del mantenimiento del propio valor del alcohlico, hemos de recordar ahora los factores psicoorgnicos de inmediata
causalidad txica de la alteracin de la personalidad.
Al empobrecimiento de la afectividad, al mal humor y a la creciente
irresponsabilidad, se unen una torpeza mental y una dificultad de comprensin progresivas que son preludio de la demencia, as como de
una limitacin del inters y una prdida del discernimiento, una debilidad de apreciacin y de memoria que, en algunas circunstancias, au ..
menta rpidamente. No obstante, en muchos bebedores crnicos el sn ..
drome de la impulsividad y afectividad patolgicas, la prdida de nivel
de la embotada personalidad, predomina en absoluto sobre el deterioro
de la inteligencia.
Figuran entre los sntomas somticos ms importantes del alcoholismo
crnico, ante todo, la gastritis crnica con los frecuentes vmitos matutinos de moco y bilis; la obesidad y el enflaquecimiento se presentan en
igual medida. La degeneracin grasa del hgado y la cirrosis no faltan
nunca en el alcoholismo crnico. Las esclerticas subictricas permiten a
menudo reconocer al alcohlico crnico. Tambin se encuentran con fre ..
cuencia telangiectasias en el rostro de los bebedores. Ya hemos hablado
de los trastornos de la potencia. Anlogamente, encontramos en mujeres
hiperestesias sexuales con conservacin inicial de la lbido y frecuentes
trastornos menstruales. No son raros del todo los ataques epilpticos.
Un conocido sntoma es el temblor que, por lo general, es de peque ..
as oscilaciones, pero que a veces puede ser de oscilaciones grandes. La
polineuritis alcohlica puede ser aguda y crnica y en cada caso de natu ..
raleza predominantemente atctica o paraltica. Los troncos nerviosos y

la musculatura son sensibles a la presin. Parestesias dolorosas, por lo ge,
neral nocturnas, se presentan sobre todo en forma de sensacin de ardor en
los pies, siendo con frecuencia muy vivos los reflejos como corresponde a
un sndrome de excitacin. Se encuentran zonas hiper e hipoestsicas,
Puede ser llamativa la localizacin de las paresias en la musculatura pro,
xi mal de las extremidades inferiores, pero con ms frecuencia se afecta
distalmente el grupo perneo. Si los reflejos estn atenuados y la ataxia
es bien marcada, se constituye el cuadro sintomtico de la pseudotabes
alcohlica, encontrndose junto a los trastornos perifricos, tambin trastornos funiculares como consecuencia del proceso distrfico (avitami,
nosis Bi como carencia secundaria consecutiva a la afectacin alcohlica
del hgado?).
A este respecto debemos citar la encefalopata de Wernicke (llamada
antiguamente polioencefalitis hemorrgica superior). El cuadro clnico
plenamente desarrollado se caracteriza por profunda somnolencia, P'
resias de la musculatura ocular (motor ocular comn) en forma de oftalmoplega, parcial o total, y ataxia. La forma alcohlica del sndrome
polioencefaltico de W ernicke tiene pronstico relativamente ms favorable que los cuadros de otra gnesis (habiendo aporte de vitamina Bi).
Si se inicia el tratamiento a su debido tiempo, segn Bodechtel, terminan
con la muerte un 10 % de los casos, mientras que las formas de gnesis
no alcohlica presentan una mortalidad del 50 % Con mucha frecuencia
el sndrome slo se presenta en forma abortiva junto con la polineuropata y no es raro que est recubierto de un delirium tremens (v. ms
abajo). Al lado de una ataxia cerebral se producen a veces trastornos ex,
trapiramidales del movimiento.
Neuropatolgicamente pertenece este cuadro morboso a las distrofias
esponjosas. En el diagnstico diferencial es importante, para distinguirlo
de las encefalitis y meningoencefalitis, el examen del liquor que presente
elevacin escasa o moderada de la albmina con pleocitosis mnima. El
proceso se localiza en las vitales regiones de sustancia gris que rodean el
tercero y el cuarto ventrculo, as como en los territorios nucleares en tomo
al acueducto, pero puede extenderse por el tronco del encfalo arriba y
abajo hasta los ncleos centrales por una parte y hasta la mdula cervical
por otra. Histolgicamente se halla degeneracin esponjosa regresiva con
reblandecimientos y proliferaciones locales vasculares y de la gla. En
cambio, las hemorragias no son un signo obligado.
5) Psicosis alcohlicas. - Hemos de tratar ahora de las psicosis
declaradas que se pueden presentar en el curso del alcoholismo crnico.
Se trata del delirium tremens, de la alucinons alcohlica y del delirio ce-,
lotpico crnico de los bebedores.
237
Delirium tremens. - Permite tambin reconocer el aspecto sociol. .

gico del alcoholismo crnico. En general, su presentacin va precedida
de un abuso de muchos aos. En la poca de las restricciones alcohlicas
desapareci prcticamente de los pases correspondientes; ahora los de . .
lirios han aumentado de nuevo, bruscamente, y se presentan tambin
en las mujeres con mucha ms frecuencia que antes. W. Scheid encontr
en Colonia en los ltimos aos 3 1 mujeres delirantes frente a .I 82 hom . .
bres. Entre 198 psicosis alcohlicas encontr en conjunto 138 delirios.
El. delirio como psicosis aguda de hase somtica sob-repasa, pues, con mu ..
cha distancia, en frecuencia a todas las dems psicosis alcohlicas. La clase
de alcohol consumido es de importancia secundaria. La importancia de
una situacin fortuita de privacin en el desencadenamiento del llamado
"delirio de privacin" -el delirio estalla con gran facilidad cuando el
bebedor queda obligado a repentina abstinencia por cualquier incidente
extrnseco- ha resultado cierta en un abundante nmero de casos.
Pero tambin se conocen numerosos casos en los que el consumo de
alcohol no haba variado nada previamente o en los que sobre la base
de un largo abuso haban existido antes acrecentados excesos de bebida.
Aproximadamente la mitad de los enfermos de W. Scheid se encontraban en un perodo de privacin ms o menos completa. Factores tales
como enfermedades infecciosas tienen probablemente un efecto favorece. .
dor sobre la presentacin del delirio. El contingente principal de enfer . .
mos lo constituyen personas del gremio de taberneros y toneleros y de
la industria del alcohol. Detenidas investigaciones recientes, tambin de
W. Scheid, no han podido descubrir ningn nexo entre la enfermedad y
algn tipo constitucional predominante en el sentido de la teora krets ..
chmeriana de la constitucin. Tampoco se han encontrado tipos caracte..
rolgicos marcados que hubieran podido oponerse a los restantes alcoh..
licos.
El sndrome del delirio, lo mismo que la confusin onrica con alu. .
cinaciones y formacin delirante ("amencia)t es particularmente tpico de
una psicosis aguda de base somtica. El delirio alcohlico, a su vez, es el
mejor estudiado y el ms frecuente con mucho. La mayora de las ve ..
ces, antes del estallido del delirio aparece un prdromo de algunos das
de duracin.
Los enfermos estn inquietos, angustiados a veces, tienen sueos te . .
rribles, duermen mal, en algunas circunstancias tienen por la noche bre ..
ves episodios confusos para, despus, mostrarse bastante discretos du ..
rante el da. La ms de las veces la psicosis se instala con toda agudeza
y gravedad. Se caracteriza por una inquietud motriz extraordinariamente
grande con un continuo y tembloroso ir y venir y escapar de la cama. La
consciencia se altera, el enfermo est desorientado en el tiempo y en el
espacio, pudiendo cambiar con rapidez extraordinaria el escenario donde
16
cree encontrarse y, cosa notable, a instancias y a persuasiones sugestivas

de parte del ambiente circundante. Esto es algo muy inslito psicopatol..
gicamente. A modo de una "contabilidad por partida doble", la orienta ..
cin relativa a las acciones y las obras puede estar conservada algn tiem . .
po en el espacio acostumbrado. Lo mismo encontramos en el Korsalun
alcohlico. No interesa querer explicar simplemente estos fenmenos por
una debilidad de la percepcin. Se trata de trastornos mucho ms corn..
plejos de la integracin, no conseguida, de la situacin actual, en un
continuo vivencia! y situacional. Las ideas, las situaciones imaginadas,
soadas o sugeridas, no pueden ser colocadas en el lugar que les corres..
ponde dentro del conjunto de las vivencias. En el delirante, que con su
voluble motricidad, su cara enrojecida y su confuso balbuceo, ofrece un
cuadro extraordinariamente caracterstico, existen, adems, frecuentes alu ..
cinaciones, predominando las del sentido de la vista y en segundo lugar
las del odo. Corno es sabido, el lenguaje popular habla de los "ratones
blancos" que ve el delirante. A veces, los pequeos y movedizos fenrne
nos se califican de cucarachas o de otras sabandijas que medio divierten y
medio se persiguen angustiadarnente con la mirada o intentan coger con
atcticos movimientos las temblorosas manos. Tambin . estas alucinacio..
nes son configurables y gobernables voluntariamente por las sugestiona ..
bles ideas del enfermo. ste obedece con ahinco cuando, por ejemplo,
el mdico le manda que de los tres imaginarios hilos que tiene en la
mano, le coja el rojo y lo coloque con cuidado en la cama. Y si se dice :
qu torpe! ahora se me ha cado el hilol , el enfermo se agacha debajo
de la cama y recoge el hilo del suelo, etc.
Ms raramente oyen voces y perciben extraos ruidos e impresiones
gustativas. Suelen ser muy marcados los trastornos del equilibrio que
atemorizan al delirante. No sabe cmo est acostado, todo oscila y da
vueltas, nada est derecho, las paredes se inclinan.
Es tpica la intensidad rpidamente cambiante de todos los fenme ..
nos. Tambin muchas veces es posible, obligndole a concentrar la aten ..
cin, arrancar por breve plazo al enfermo de sus dificultades interpreta ..
tivas hasta que vuelve a hundirse en su psictico mundo vivencial.
Es particularmente caracterstico el "delirio de ocupacintt. No se tra ..
ta, naturalmente, de una enfermedad especial, sino que el sntoma debe
su nombre a que el paciente, en sus ensoaciones txicas, delira de un
trabajo acostumbrado en un lugar habitual y se comporta como si mane ..
jase invisibles herramientas, herrase un caballo, maniobrase con una rn..
quina, pesase unos gneros, etc.
El humor es predominantemente angustiado, con un claro compo. .
nente de perplejidad. A veces tambin se observa el "humor patibulario"
con el que el enfermo, no sin temor, pero bromeando, trata de congra ..
Perso~alidjades, reacciones y desarrollos anormales
239
ciarse con las personas de su ambiente tomando la actitud del "buen

compaero", cuando todo lo que le rodea le llena de inquietud.
El delirio es un estado peligroso para la vida y como tal hay que
estimarlo. Son de temer sobre todo las insuficiencias cardacas y circula..
torias, La continua intranquilidad motriz y el trastorno del sueo y casi
siempre la completa privacin de alimentos, constituyen una grave so ..
brecarga. No es raro que se contraigan neumonas, ya que los enfermos
estn expuestos al peligro del enfriamiento. Sudan y no se tapan. A
veces se aaden los sntomas de una encefalopata de W ernscue {vase) y
el cuadro puede originar la muerte rpidamente cuando se afectan los
vitales centros reguladores del vegetativo. Tambin significan una grave
complicacin los accesos de convulsivos cerebrales que pueden presentarse
en cualquier perodo del alcoholismo crnico.
En los casos favorables el delirio se mantiene pocos das, presentn ..
dese, con frecuencia, despus de un sueo profundo la completa desapa ..
ricin de los sntomas. Por trmino medio hay que contar con una dura ..
cin de 2 a 8 das. Son mucho ms raros los delirios retartados o abortivos.
En ellos hay una ligera intranquilidad delirante, limitada de preferencia
a las noches.
Las recidivas del delirio tienen mal pronstico, sobre todo si los inter ..
vales entre ellas son cortos. No obstante, hay enfermos que han sobre..
pasado varios delirios.
Tambin es desfavorable el pronstico si el delirio se presenta en
unin de una encefalopata de Wernicke, cuyos sntomas siguen su curso
con independencia del delirio, sobrepasado en los casos favorables. Des . .
pus de extinguido el delirio, puede aparecer un sndrome de Korsakow
de curso crnico. W. Scheid observ repetidas veces que despus de apa ..
gado el delirio quedaba una grave demencia orgnica.
Hay estudios de familias de alcohlicos que hacen parecer posible
que exista algo as como una disposicin para las psicosis agudas de
base somtica. En algunas estirpes se acumula la presentacin de deli . .
rios y de otras psicosis de base somtica.
La segunda y mucho ms rara psicosis alcohlica no se caracteriza
por las, en su mayor parte, amorfas alucinaciones pticas, sino por aluci..
naciones acsticas {"or voces"). Falta la grave y temblorosa inquietud
motriz y, cosa notable, es frecuente que los enfermos no estn desorien ..
tados. Tenemos, pues, ante nosotros, una importante excepcin a la regla
de las alteraciones de la consciencia en las psicosis agudas de base som..
tica. El componente sueo-vigilia no est influido {v. consciencia).
La alucinosis alcohlica. - Ofrece, al menos en no pocos casos, algu ..

nos acentos psicopatolgicos especiales que no son "especficos" en modo
alguno, pero que, cuando se marcan con claridad, hablan con gran pro . .
habilidad a favor del cuadro de causa txica y en contra del endgeno
esquizofrnico. En otros casos no se puede hacer un diagnstico diferen . .
cial sin el exacto conocimiento de los antecedentes personales, sobre todo
a causa de la falta -con frecuencia completa- de alteraciones de la cons..
ciencia. Gruhle afirm que en los casos de alucinaciones acsticas y delirio
con consciencia totalmente intacta y falta de sntomas concomitantes o
intermedios delirantes, slo puede decidir la exacta historia clnica de los
antecedentes personales.
Si, no obstante, estn presentes las caractersticas citadas de la aluci..
nosis alcohlicas, stas se presentan de la siguiente manera: las voces que
oye el enfermo no se dirigen con llamada directa a l, como ocurre con
tanta frecuencia en las alucinosis alcohlica (alucinaciones imperativas),
sino que los enfermos son testigos de cmo hablan de ellos varias personas
(Wyrisch), siendo los temas principales de la conversacin los insultos y
las sangrientas amenazas. Como si la intranquila conciencia del paciente
fuese audible, hablan las voces de su maldad y perversin y manifiestan
su satisfaccin porque, al fin, han cogido al "cerdo" para "degollarlo",
entretenindose en horribles pormenores. A veces los pacientes oyen estas
voces cuando se encuentran en una habitacin cerrada, de suerte que el
enfermo se atrinchera como un sitiado (Bilz} lleno de terror pnico y
trata de quitarse la vida o se lanza con impetuoso ataque contra todos los
que se le acercan. Es frecuente que se intercalen fases delirantes largas o
cortas, en las que la angustia y la agresin toman grandes proporciones
dentro de la confusin. Estas alucinaciones no son modificables dentro de
ciertos lmites por el interlocutor, como las del delirio alcohlico.
Otras vivencias alucinatorias responden por completo al patrn de la
esquizofrenia. Existen las voces que acompaan con comentarios, conta . .
das por K. Schneider entre los sntomas esquizofrnicos de primer orden,
as como las voces en forma de afirmacin y rplica. Tambin aparecen
trastornos del pensamiento y de la vivencia del yo, en el sentido de la
difusin y del robo del pensamiento, as como vivencias delirantes de
toda clase.
A menudo precede al desencadenamiento de la alucinosis alcohlica
una larga fase de angustiado malhumor y actitud desconfiada respecto
al ambiente, que no se diferencia del humor delirante esquizofrnico
difuso.
La suerte de los enfermos se decide en pocas semanas, a veces en pocos
das. La mayor parte de los casos curan completamente cuando dejan el
alcohol. Es considerable el peligro de la repeticin de la alucinosis si el
paciente empieza a beber de nuevo. En un tercio aproximado de los cu ..
rados tras los primeros ataques que siguen bebiendo despus, se instala de
nuevo una alucinosis con mayor peligro de producir dficits. El delirio
mencionado, la realidad de las situaciones alucinadas, se mantienen en los

curados a veces mucho tiempo, exactamente igual que un delirio residual
esquizofrnico, para desaparecer, al fin, en la mayora de los casos.
Una nfima parte de las alucinaciones alcohlicas no cura al cabo de
ms o menos tiempo de la privacin del alcohol, sino que se hace ernica. El plazo crtico est situado con escasa precisin a los seis meses de
duracin de la psicos aguda. Benedetti ha podido demostrar, mediante
cuidadosas investigaciones, que aproximadamente la mitad de estas alu ...
cinosis cronificadas terminan en un estado crnico de grave demencia or . .
gnica cerebral, mientras que la otra mitad no permiten reconocer nin . .
guno de los sntomas de una psicosis crnica de base somtica, sino que no
se diferencia en modo alguno de una esquizofrenia paranoide crnica.
Este resultado de los estudios de Benedetti es extraordinariamente impor . .
tante. Desmiente la hiptesis reinante anteriormente de que la presenta . .
cin de una alucinosis en un alcohlico crnico no representaba otra cosa
que el desencadenamiento exgeno de una esquizofrenia. Contra ella hablan categricamente la abrumadora mayora (unos 4/ 5 de las alucinosis
alcohlicas) de casos que curan por muy clsicamente esquizofrnicos que
hayan podido ser los sntomas del perodo agudo. En el mismo sentido
es importante que, independientemente del cuadro psicoptico, en la
alucinosis aguda la mitad de los casos que se hacen crnicos no desem ..
bocan en un estado demencial esquizofrnico, sino en uno de categrico
matiz organicocerebral, por ms que la psicosis aguda presentara al prin ...
cipio sntomas esquizofrnicos de primer orden. No queda as ms que la
segunda mitad del resto, de por s pequeo, de incurables, que pasan
a estados esquizofrnicos terminales. (Quiz debamos decir con precau.cin : a estados terminales que no somos capaces de distinguir de los de
las psicosis procesales.) Tal vez se trate de esquizofrenias desencadenadas
realmente, tal vez se manifiesten por medio del alcohol posibilidades
disposicionales de reaccin esquizofrnica. De todos modos estos estudios
significan una elocuente advertencia para no interpretar equivocada . .
mente, siguiendo el camino ms corto, los sntomas categricamente esquizofrnicos como una seal de que su aparicin indica en cada caso el
"desencadenamiento de un proceso esquizofrnico".
Benedetti hall en las alucinosis alcohlicas numerosos ciclotmicos de
constitucin pcnica y temperamento sintnico; en cambio, las persona ..
lidades esquizotmicas estaban muy en segundo plano. El estudio de las
familias revela tambin que la alucinosis alcohlica no es en modo alguno
una esquizofrenia. En las familias de alucinados alcohlicos aparece la
esquizofrenia con mucha ms rareza que en las familias de esquizofrnicos,
aunque, no obstante, probablemente hay ms esquizofrnicos entre sus
miembros que en la poblacin promedia. En los casos cronificados, la
esquizofrenia se encuentra en la parentela con ms frecuencia que en los
242
agudos. Sin pode: to~ava p:e.sentar hoy una prueba definitiva, es pro. .
bable que la alucinosis alcohlica pueda acumularse familiarmente.
Benedetti encontr un leve sndrome amnsico psictico (Korsakow)
en aproximadamente la mitad. de su extensa casustica durante o despus
de la alucinosis, En una cuarta parte de los casos aparecieron la alucinosis
y el delirium tremens juntos o en sucesin inmediata. Un 40 % de los casos
eran indigentes sociales. Benedetti cree que la mayora de los alucinados
sienten el conflicto entre el vicio y la depravacin y las tendencias origi . .
nales ms vivamente que el conjunto de los alcohlicos habituales embo . .
tados e hipoblicos. En pro de ello hablan los contenidos de la alucinosis
alcohlica, con sus masivas tendencias al autocastigo.
Un cuadro morboso completamente distinto de la alucinosis alcohlica
es el del
Delirio cdotpico cromco de los alcohlicos. - Kolle distingue del

"bebedor celoso" propiamente dicho un tipo exgeno en el que en el
perodo precoz de un delirium tremens se producen con frecuencia, acle . .
ms, ideas de celos incomprensibles y absurdos. Estas ideas no se elabo. .
ran en forma de un sistema delirante cerrado y desaparecen rpidamente
en la abstinencia. De ellas hay que separar un delirio de celos fijo, inco. .
rregible, que, como ensean algunos casos de esta extraa dolencia, puede
abrigarse cuidadosamente aos enteros y que se conserva despus de larga
abstinencia y sin reincidencia en la bebida en forma de delirio residual
extraordinariamente activo. Ha sucedido ya que uno de estos pacientes,
sin sntomas tras largos aos de sanatorio y estimado como trabajador
aplicado y simptico, haya vuelto a su casa a instancias apremiantes de su
mujer y perpetrado entonces en ella el crimen por celos planeado aos
atrs. Kolle pudo comprobar en estos casos un aumento de la frecuencia
de esquizofrenia en la parentela. Probablemente el alcoholismo crnico no
es ms que un factor entre varios en el desarrollo de tal delirio celotpico;
hemos visto una evolucin anloga tras mltiples traumas cerebrales en
un boxeador.
Ya hemos mencionado lo importante que es considerar, psicolgica. .
mente, los celos del bebedor. La aversin real de la compaera sexual
dentro o fuera del matrimonio, por los motivos que sean, por el de . .
pravado alcohlico siempre en decadencia social, y el apetito sexual nive . .
lado y primitivo, junto a la disminucin de la potencia, trazan las vas
sobre las que se desarrollan los celos. Con frecuencia el sentimiento del
propio valer laboriosamente mantenido en alto y centrado nicamente en
la imaginaria posesin de la hembra como objeto de placer se desploma
en la decadencia general porque "ni siquiera en este asunto" puede con. .
servarse la ilusin de "ser alguien" y a ser posible "algo especial", Adems,
las enormes pretensiones infantiles del alcohlico de ser aceptado, com..
243
prendido, mimado y amado a pesar de todo lo que comete y omite contra

los dems, es una caracterstica de las actitudes neurticas anmalas que
no faltan en ningn alcoholizado, ya sea un hombre tosco y primitivo
o una persona cultivada.
Ya en el alcohlico habitual, pero sobre todo en el delirio celotpico,
adoptan estos celos un carcter verdaderamente grotesco. A veces se cen ..
tran por completo en el deseo de posesin animal de la pareja genital sin
intervencin alguna de la esfera personal psquico .. mental. Arcaicas situa ..
ciones incestuosas se realizan con la mayor expresividad en la fantasa ce ..
lotpica. La virtuosa mujer, a veces hace tiempo climatrica, miserable y
atendida en instituciones de caridad, se convierte en la fantasa del celoso,
con horror, deseo y odio, en la resplandeciente ramera de Babilonia. Ha
inducido a los hijos a tener comercio sexual con ella; se entrega en el
stano al empleado del gas, en la cocina al fontanero, al hacer la compra
al carnicero, con prisas, detrs del mostrador; incluso en el lecho con..
yugal, mientras duerme el marido recibe al husped o a hombres y mu ..
chachos de la calle. No hay duda, no hay ms que mirarla: le brillan los
ojos, le sudan las manos, est enardecida como una mujer que acaba de
amar. Muchas mujeres tienen que someterse entre malos tratos a pes..
quisas inquisitoriales. El celoso controla la ropa interior buscando huellas
de semen, los genitales estn enrojecidos sospechosamente, en los muslos
se encuentran claras seales de araazos producidos por la barba del san ..
turrn vecino de enfrente, que seguro que adems es el padre del nio
ms pequeo, etc. Los visitantes se deslizan como sombras fuera de la
puerta y desaparecen antes de que los pueda reconocer el marido, que no
se toma la molestia de pedir explicaciones a su mujer, porque ya est
"bien enterado de todo".
6) El sndrome de Korsahoio, "Epilepsia alcohlica". Dipso-mana. Ya hemos hablado repetidas veces del sndrome de Karsakow en el aleo..
holismo crnico, un complejo sintomtico de carcter inespecfico, ya que
tambin lo hallamos en otras lesiones txicas del cerebro {xido de carba ..
no) y despus de traumas de los hemisferios cerebrales de estrangulaciones
y en las afecciones degenerativas seniles y vasculares del cerebro.
Es mejor hablar de un sndrome de Korsakow que diagnosticar una
psicosis de Korsakow propiamente dicha, precisamente por poder ser el
sndrome de gnesis tan variada, a no ser que se acente especialmente
el adjetivo alcohlica {psicosis de Korsakow alcohlica) y se indiquen en
su caso los de .postraumtica, anteriosclertica, senil, etc.
Por lo general, saltan a la vista la desorientacin de los enfermos en
el espacio y el tiempo, los trastornos de las retentivas y las peculiares fabu ..
laciones. Ha habido una poca en que se ha tomado muy a la ligera la
concepcin de este sndrome, creyendo que, en cierto modo por compro..
miso y no sin astucia. el enfermo llenara las lagunas originadas por el

menoscabo de su retentiva y por los trastornos de su memoria con confa ..
bulaciones productivas. De este modo fingira salud mental. Pero se pone
de manifiesto la flojedad de su juicio cuando. a pesar de la tendencia
espontnea a enmascarar con ocurrencias productivas su falta de memoria.
se deja envolver sugestivamente por el interlocutor en las contradicciones
ms ilgicas sin afectarse por ello emocionalmente.
Si se analizan ms de cerca estos estados queda la debilidad de la
retentiva y quedan las confabulaciones. pero el nexo estructural aparece
ms complicado. Desde Grnthal se habla de un "trastorno de la actitud"
que. ms que un mero fallo de la memoria. da ocasin a la tendencia
confabulatoria. Las nuevas percepciones no pueden incorporarse ni en el
retculo del tiempo ni en conexiones de sentido transcendente y se amon ..
tonan en desorden. Lo que no est incorporado y puesto en su lugar se
"olvida" con facilidad; es una antigua experiencia de la psicologa normal. Falta de espontaneidad. abatimiento. dificultad de comprensin. atencin desinteresada y superficial a todo fo actual. afectividad sin perseve.rancia. todos son factores que favorecen esta "desorientacin". En cambio, las antiguas huellas mnsicas son fcilmente evocables y hasta el
afecto que las acompaa parece ms vivo. Acostumbra a funcionar bien
la vida en el pasado y con ella la facultad de recordar y reproducir. lo que
breve y burdamente se llama "memoria antigua", Sobre todo en los pe.rodos iniciales del sndrome de Korsakow, en los que el humor es predominantemente eufrico y existe el estmulo necesario, se puede muy bien
conversar con estos enfermos acerca de sus experiencias anteriores. Luego
se dejan inducir a incorporar vivencias recientes o lo sugerido en la conversacin en cuanto a situaciones. charlas. pequeos acontecimientos co..
tidianos, etc., al espacio de que disponen. que puede cambiarse rpidamente a voluntad sin que le choque especialmente al paciente y en lo que
colabora activamente haciendo suyo el tema sugerido. Como en los deseos y temores de los sueos. puede verse que temas acaso ligados a un
intenso afecto por el enfermo pueden conservarse durante mucho tiempo
de forma confabuladora, en medio de las figuras no relacionadas lgi ..
camente con lo existente que se forman y desaparecen con rapidez en
el campo vivencial. Ms tarde. la euforia de los enfermos da paso fre . .
cuentemente a una indiferencia embotada o gruona con gran fatigabilidad. Por lo dems es siempre notable lo profundamente quet al
menos por breve plazo. pueden percibir los mismos enfermos su propio
defecto con descontento y turbacin antes de que desaparezcan otra vez
el conmovedor encogimiento de hombros, la breve carcajada sardnica. la
desamparada mirada a lo alto. que no duran mucho por suerte para los pa.cientes. A veces, es esta apasionante situacin. expuesta en el aula. la
que desencadena tal reaccin de nuevo en el paciente. Es particularmente
Person;alidades,
::...:..:~.:::.....:~~.:__~~~-=-~~~~~~~~~~~~~
~~~~~~
245
notable en el estado fresco del sndrome de Korsakow la eleccin de las

situaciones que acostumbran a conmover a los enfermos y que. con pecu..
liar doble orientacin, fluctan rpidamente a un lado y a otro en cuanto
al grado de dotacin afectiva y del carcter de realidad vivida en relacin
con la situacin real del medio ambiente. As, por ejemplo, se mantienen
tenazmente durante semanas enteras situaciones de especial dotacin afee..
tiva de los tiempos de guerra o escenas sealadas de la vida profesional
que se confunden con el presente real en un mixtum compositum. Las
contradicciones de quet por ejemplo, en el escenario de la pera del Estado
repartan medicamentos unas enfermeras, no se registran ms que tras re..
querimientos muy continuados Y: por completo desinteresados de un pro ..
blema evidentemente espontneo y no vivenciado como tal, los enfermos
lo despachan con una frase trivial. Zeh habla de situaciones caprichosas.
H. Scheller dice que el papel de la propia persona en cada situacin ac..
tual se yerra y se falsea. No deben confundirse la orientacin defectuosa
y la orientacin falsa como trastorno central del delirio y del sndrome de
Korsakow.
El sndrome de Korsakow del alcoholismo crnico nunca es suscep. .
tible de completa remisin. Con frecuencia sigue inmediatamente, con co ..
mienzo agudo, a un deliri um tremens y tambin a la mucho ms rara
alucinosis alcohlica, pero tambin puede desarrollarse independiente . .
mente en el alcoholismo crnico. Asimismo aparece en combinacin con
la encefalopata de W ernicke.
Es poco razonable presentar una epilepsia alcohlica como enferme . .
dad de naturaleza especial. Y a hemos mencionado que una enfermedad
convulsiva cerebral genuina puede dar sntomas por primera vez a causa
de un exceso alcohlico, as como que el abuso del alcohol favorece los.
ataques cerebrales en todas las encefalopatas accesiformes genuinas o de
causa exgena, por lo que es de recomendar encarecidamente a tales pa. .
cientes la abstinencia del alcohol. Cabe considerar cierto que las altera ..
cienes anatmicas cerebrales determinadas por el alcohol pueden causar
accesos epilpticos sintomticos, lo mismo que todos los estados de hipo ..
xemia del cerebro de origen circulatorio. Pero es ms realista hablar de
una epilepsia sintomtica en el abuso alcohlico crnico que de una "epi . .
lepsia alcohlica",
La "dipsomana", el beber por temporadas como popularmente se le
llama en Alemania, no es tampoco una enfermedad sui generis. "Beber
a temporadas" significara en realidad que el sujeto empezase a beber a
intervalos regulares, peridicos, de un trimestre, por ejemplo, para llevar
una vida normal entre ellos. Estos perodos regulares de dipsomana se
presentan raras veces en la realidad, pero s a intervalos variables, epi. .
sodios de un impulso incontenible a la bebida desenfrenada, incontrolada
y a la embriaguez, con ninguna necesidad de alcohol o slo moderada en . .
tre dichos episodios. Forman la base de este trastorno disf orias endot.micas que, en su mayora, surgen del fondo y tara vez tienen motivacin
reactiva. Puede hablarse aqu de autntico beber disfrico, en oposicin
a la conducta de los psicpatas inestables, que saldan cualquier fracaso
domstico o profesional con un exceso en la bebida. La grave disforia de
los dipsmanos endotmicos se presenta, por el contrario, como una vivencia impulsiva completamente elemental. Por lo general, al cabo de algunos das ha desaparecido de nuevo la apetencia por el alcohol, pero el
sujeto se ha perjudicado sensiblemente con su ausencia del trabajo y con
la atencin que ha llamado su recorrido, frecuentemente solitario, por las
tabernas. De vez en cuando, la dipsomana se convierte en un alcoholismo
crnico.
A causa de la presentacin accesiforme de los excesos dipsmanos se
ha pensado, por el camino ms corto, en la enfermedad accesional epilepsia
genuina como causa, queriendo ver en la dipsomana un equivalente epilptico. Esto no es cierto. Indudablemente se encuentra entre los dipsmanos algn epilptico o algn traumatizado cerebral, pero lo que predomi . .
nan son determinadas personalidades psicopticas e individuos con breves
pero intensas depresiones de fondo de cierta presentacin fsica, en los
cuales es problemtico el grado en que se les debe separar del grupo de
psicpatas distmicos, cuya distimia no es reactiva, sino quet completamente inmotivada, surge de dentro, es decir, es endotmica.
7) El tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda y de las com . .

plicaciones del alcoholismo crnico. - En intoxicaciones alcohlicas agu . .
das graves, que a veces se producen con motivo de apuestas sobre el consumo lo ms rpido posible de grandes cantidades de alcohol concentrado
como "prueba de valor" (una alcoholemia de 5 a 10 % es una concentracin mortal), importa, ante todo, mantener en buenas condiciones Iuncionales el corazn y la circulacin y libres las vas respiratorias para evitar
hipoxemias y bronconeumonas en los pacientes profundamente incons . .
cientes, que suelen estar flcidos, sin reflejos y cianticos. Se recomiendan
infusiones gota a gota de Lavosan, soluciones macromoleculares y sangre
o suero conservados combinados con tnicos circulatorios como novadral
y grandes dosis de vitamina Bs, Pueden ser necesarias la intubacin para
desembarazar las vas respiratorias o la traqueotoma.
Es importante el tratamiento de las complicaciones agudas crticas que
crecen sobre el terreno de un alcoholismo crnico. A ellas pertenecen las
diversas psicosis alcohlicas expuestas, as como fugaces episodios txicos
de estados de inquietud, angustia y confusin, con signos delirantes abortivos referidos en parte a efecto directo del alcohol y en parte a alteraciones
secundarias que no pueden pasarse por alto, tales como trastornos caren . .
ciales alimentarios y de la regulacin dienceflica.
Personalidades, reacciones y desarrollos a.rormales
247
La deshabituacin no debe llevarse a cabo ms que en hospitalizacin.

Por desgracia, es muchas veces problemtico hacerlo as voluntariamente,
porque algunos pacientes, a pesar de anteriores promesas de perseverar,
reclaman el alta cuando los fenmenos de privacin empiezan a ser des ..
agradables, y la clnica no tiene posibilidad alguna de retener en su propio
inters, ms all del tiempo crtico, a un paciente de ingreso no forzoso
ni incapacitado legalmente.
Inquietos estados angustiosos con disfuncin vegetativa, temblor,
sudores, nuseas y vmitos caracterizan, igual que las into~icaciones agu ..
das, los fenmenos de abstinencia en algunas ocasiones de brusca supresin
del alcohol. stos se dejan influir muy favorablemente cuando se lleva a
cabo una ligera hipoglicemia insulnica con glucosa, que se puede combinar con la administracin de un antihistamnico sedante. Tambin nos
ha dado buen resultado el apoyo heptico con litrison y la administracin
de decholin, junto con grandes dosis del complejo vitamnico B y vita ..
mina C. En la deshidratacin hay que pensar en la oportuna infusin gota
a gota [glucosa, cloruro sdico y vitaminas). En casos graves se utilizan
tambin con provecho las infusiones de plasma. Algunos clnicos se afe ..
rran todava hoy a la utilidad de pequeas dosis repartidas de paraldehido
en la tranquilizacin de pacientes muy inquietos Yt en cambio, no ven
ningn progreso decisivo en la sedacin con fenotiazina, ms empleada
cada da. Es de mencionar que en casos graves se recomiendan dosis pro.filcticas de antibiticos ante la sospecha de posibles infecciones.
El principio del tratamiento del delirium tremens es, en el fondo,
idntico al indicado para el tratamiento de la intoxicacin alcohlica agu ..
da. Segn las hiptesis fisiopatolgicas de los distintos autores acerca de
las circunstancias, an no explicadas ni mucho menos, del delirio, difieren
mucho las opiniones sobre los puntos ms importantes del tratamiento.
Pero es comn a todos los mtodos: el apoyo circulatorio y cardaco [estrofantina, efortil); la proteccin ante contingencias infecciosas (puede ser
necesario el cateterismo regular), el aporte hdrico y vitamnico y, sobre
todo, el dejar libres las vas respiratorias.
En lo que respecta a la sedacin, algunos clnicos prefieren al tratamiento reserpnico, el fenotia snico, posiblemente hepatotxico, en el
que la promazina se ha revelado la droga menos peligrosa y que, al revs
que los preparados de rauwolfia, se puede combinar favorablemente con
el tratamiento de insulina y glucosa. Con la reserpina hay que llamar la
atencin sobre el peligro de colapso, sobre todo si existen lesiones vasculares. Autores de mucha experiencia, como W. Scheld, alaban en particular el megafen y no han visto complicaciones por parte del hgado.
Deben evitarse los barbitricos porque su accin se potencia tanto con
la del alcohol como con una eventual fenotiaznica. El complejo vitam ..
nico B en grandes dosis resulta de gran importancia tambin en el de . .

lirio.
En la alucinosis alcohlica se recomienda en primer lugar una hipo ..
glicernia insulnica en combinacin con los medicamentos neurolpticos
habituales. Tambin estn indicados la Acth y los preparados de corteza
suprarrenal. No obstante recomendamos precaucin ante la posibilidad de
que la Acth provoque psicosis de base somtica que pueden presentar
asimismo alucinaciones y un cuadro sintomtico muy semejante al de la
esquizofrenia.
Las alucinosis alwhlicas cronificadas que no desembocan en un pe ..
rodo de estado orgnico cerebral, sino en uno esquizofrnico (v. ms
arriba), se tratan convenientemente como una esquizofrenia con un tratamiento combinado de insulina y convulsin terapia o con una sistemtica
cura neurolptica.
En la encef alapata de W emicke se emplean grandes dosis de vita . .
mina B, de preferencia en complejo total, as como medicamentos favorecedores de la irrigacin vascular, pero tambin eventualmente (examen
del liquor J) preparados impermeabilizantes capilares como vitamina K.
8) Psiwterapia, asistencia, higiene psquica. El "tratamiento disua . .

siuo" auxiliar. - Con estos mtodos de tratamiento somtico, con la abs..
tinencia en sentido estricto, no est resuelto, naturalmente, el problema de
la toxicomana del paciente. No hacen ms que crear las premisas del
tratamiento propiamente dicho, pues el problema de la habituacin con ..
siste, como hemos visto, slo en parte en el aspecto fisiopatolgico del
"hambre tisular". Por consiguiente es una falta de tcnica mdica reco. .
mendar abstinencias rpidas que no consisten ms que en la deshabi ..
tuacin somtica y en interceptar con medicamentos los fenmenos de
privacin
. Los ms sencillos de tratar son los alcohlicos que, sin una estructura
de la personalidad complicadamente psicoptica, han pasado paulatina . .
mente del beber por costumbre a la toxicomana. En estos casos las pers . .
pectivas de una asistencia cuidadosa, sin psicoterapia en sentido estricto,
no son malas si se puede establecer un buen contacto con el mdico o con
el asistente respectivo y si las condiciones familiares y profesionales no
presentan ningn conflicto o ste puede ser solventeado. A este respecto es
muy importante el problema del "matrimonio del bebedor", A las orga ..
nizaciones confesionales antialcohlicas les resulta a veces difcil hoy acercarse a los enfermos, y -prescindiendo de consideraciones utilitariasser aceptadas voluntariamente por ellos, porque los intentos de influencia
religioso-ideolgica tropiezan muchas veces con una enorme indiferencia
y con un resentimiento negativo. Los consultorios y dispensarios son im . .
portantes para la salvaguardia de tutelas, protecciones, etc., y para pro ..
Pers~alidades,
249
porcionar trabajo, cambiar de profesin y establecer contacto con los ser..

vicios laborales y de asistencia social, y tambin para el necesario manteni ..
miento de contacto entre el bebedor y su familia por una parte y la ins ..
titucin hospitalaria por otra. La permanencia en sanatorios antialcoh ..
licos bien dirigidos, que no debe ser demasiado corta (por lo menos medio
ao), puede tener efectos buenos y duraderos en personalidades de estruc ..
tura no muy psicoptica, slo por el cambio de costumbres y por la inte ..
gracin en una comunidad slida.
El tratamiento psiwterpico en sentido estricto tropieza en la ma ..
yora de los pacientes con considerables dificultades porque, muchas veces,
su carcter est tan desintegrado que no existen bastantes posibilidades
de apoyo para la psicoterapia y porque, adems, se encuentran entre ellos
psicpatas disposicionales tan marcados que no existe substancia firme
en que poder apoyar una reeducacin psicolgica. Las mejores perspec..
tivas para toda clase de psicoterapia las ofrecen aquellos alcohlicos en los
quet supuesta una personalidad vital con la suficiente hondura, existe una
masiva y vivaz neurosis conflictiva que, aun sin el substitutivo de una
toxicomana, brindara buenas perspectivas a la psicoterapia. Pero, sobre
todas las cosas, el paciente debe querer colaborar honradamente.
Un puro mtodo auxiliar -que nunca se debe emplear por s slo sin
influjo psicoterpico directo o indirecto y que puede ofrecer algunas pers. .
pectivas de xito- es la cura disuasiva con apomorfina y preparados an . .
legos, Se producen nuseas y vmitos inmediatamente despus de la in . .
gestin de la bebida preferida, con lo que se establece un reflejo candi ..
cionado (Pavlov). Otros medicamentos muy importantes que se emplean
mucho y que junto con el alcohol producen considerables y molestsimos
trastornos vegetativos, son el antabs, exhorran y anthatan. Debe tomarse
durante largo tiempo una dosis de mantenimiento. Se recomienda sobre..
manera hacer tomar las tabletas al enfermo bajo vigilancia mdica mucho
tiempo. Si, a pesar de la prohibicin, toma alcohol el enfermo, al cabo de
pocos minutos se produce la extraordinariamente molesta reaccin alcoho,l . .
disulfiran: en forma de taquicardia y congestin de la cabeza, terriblemente
coloreada. A veces, la hipotona que se presenta puede originar un colapso
circulatorio. Esto significa que hay una gran cantidad de contraindicacio ..
nes internistas de este tratamiento medicamentoso y que no debe ser ini ..
ciado en ningn caso por el mdico prctico antes de que una llamada
bebida de prueba, a la que deben preceder pruebas de funcin heptica,
anlisis de orina y pruebas funcionales cardio.. circulatorias, incluido un
ECG de esfuerzo, haya puesto de manifiesto clnicamente la forma de
reaccin del paciente.
El efecto medicamentoso no es en el fondo otra cosa que un palme . .
tazo para el caso de que el paciente se olvide y recurra de nuevo al alcohol.
Ms no puede dar de s el mtodo. De todos modos ayuda a algunos en ..
fermos a pasar el peligro de la recada aguda, que es maximo en los

primeros meses consecutivos al fin de una cura de abstinencia.
9) Perspectivas teraputicas y pronstico. - La cuestin del xito
definitivo de los tratamientos de abstinencia es difcil de resolver. Las
estadsticas slo son de valor limitado, ya que, si se quieren comparar
los diferentes resultados, deben tener como condicin idnticas normas de
medida para la mejora o la curacin y un control posterior realmente per ..
fecto. La labor de la Organizacin Mundial de la Salud abre perspectivas
ms favorables de las que existan hasta la fecha.
H. Solms ha recogido, con laborioso trabajo, datos de instituciones sanatoriales y asistenciales suizas y alemanas y de sanatorios para alcoh . .
licos y ha comparado los resultados con los americanos. Las cifras de cu..
raciones de los numerosos dispensarios y consultorios no pueden obtenerse
con exactitud. En el tiempo del apoyo medicamentoso a la deshabituacin
se llega a un cifra de alrededor del 20 % de alcohlicos (incluso los de in ..
greso forzoso) mejorados y curados unos 6 aos despus de la deshabi ..
tuacin o internamiento. De todas forrnas, las cifras que se refieren a mejoras espontneas son aproximadamente iguales. Segn [anner, un .I 1 %
de alcohlicos crnicos eran abstinentes a partir de los 45 aos "sin conse. .
jo mdico ni religioso". Hay que guardarse de conceder menos oportuni . .
dades a los alcohlicos antiguos; probablemente incluso sucede lo contra ..
rio, Zuber informa desde Basilea sobre 224 pacientes cuya teraputica
fue apoyada con disulfiram, llegando la catamnesis a los 5 aos. Se trata
del material ms representativo del continente. Al cabo de 5 aos los
resultados fueron: abstinentes totales el 14 % ; abstinentes temporales o
moderados en saneamiento social 16 % ; mejorados sociales 33 % ; fra . .
casos 37 %
10) Hallazgos neuropatolgicos. -. Respecto a la neuropatologa de

la intoxicacin alcohlica con alcohol etlico digamos que en la intoxica ..
cin aguda mortal slo se encuentran los hallazgos atpicos del edema
cerebral y de la hiperemia de las meninges blandas. Histolgicamente se
ven alteraciones inespecficas de las clulas nerviosas. Peters atribuye las
hemorragias consecutivas a alteraciones vasculares no txicas a la accin
hipertensora del alcohol. Elbel ha comprobado que la inmensa mayora
de casos de "muerte alcohlica" slo pueden ser atribuidos indirectamente
a la intoxicacin.
En lo que respecta a los casos crnicos, la degeneracin grasa de las
clulas nerviosas y de las clulas endoteliales y adventicias de los vasos y
la destruccin de las vainas de mielina son fenmenos poco caractersticos.
En la polineuritis se encuentra destruccin de las vainas mielnicas y de
los cilindro .. ejes de los nervios perifricos, sobre todo en localizacin distal
Perso~alidiades, reacciones y desarrollos anormales
y a veces tambin en el nervio ptico. Las clulas retinianas pueden de

generar tambin ("ambliopa alcohlica"), En la frecuentemente mencio . .
nada atrofia del cerebro con dilatacin de los espacios interiores del liquor,
Peters piensa en la cooperacin causal de procesos seniles y escleroatero. .
matosos.
La paquimeningitis hemorrgica interna, una afeccin crnica gra ..

dual de la duramadre, constituye un proceso degenerativo cuya causa se
atribuye a trastornos circulatorios. procesos seniles {apenas se presenta
antes de los 50 aos) y lesiones producidas por toxinas. El alcohol es ad ..
mitido por Peters slo como causa auxiliar. Psicopatolgicamente se ori ..
ginan estados de obnubilacin de diversa profundidad, juntamente con
cefaleas, sobre todo en la nuca. vrtigo, ocasionalmente sntomas motores
hemilaterales con hipertona y diferencias reflejas, as corno, de vez en
cuando, ataques de tipo general y jacksoniano.
b)
La f armacomana
.1) Alcaloides, analgsicos, hipnticos, analpticos, tranquilizantes,

atarcticos. - Junto al alcohol entran en consideracin como sustancias
ioxicomaniacas, ante todo, los grupos de preparados espasmolticos y
analgsicos (alcaloides) quet de siempre, han estado reservados de pre ..
ferencia a los hospitales quirrgicos Yt en cierta proporcin, tambin
naturalmente a la clnica interna. Durante mucho tiempo el morfin ..
mano erat junto al alcohlico. el toxicmano clsico. Ya no vemos con
tanta frecuencia morfinmanos purost pero slo porque la morfina ha
sido considerablemente desplazada del arsenal teraputico por nume ..
rosos sucedneos. Junto a la morfina y sus sucedneos espasmolticos
han aparecido como txicos productores de acostumbramiento otros anal ..
gsico~ lanzados al mercado en cantidades enormes y con gran publicidad.
Cabe citar adems los hipnticos (v. ms abajo) de los que puede decirse
lo mismo Yt como el logro ms reciente. la caterva de medicamentos t ..
nicos estimulantes y sus antagonistas. los tranquilizantes y atarcticos. La
parte menor de los toxicmanos que hoy acuden a tratarse es adicta nica
y exclusivamente a un medicamento; casi siempre existe un acostum ..
bramiento polimorfo; se fuma demasiado, se bebe mucho, no se puede
descansar sin hipnticos ni estar despierto sin estimulantes. W. Scheid,
entre 3.442 casos de ingresos no seleccionados de la clnica neurolgica
universitaria de Colonia, encontr en .i.006 datos sobre abundante em ..
pleo de hipnticos y tranquilizantes y de analgsicos. Slo el 0,3 % usa..
han opiceos y sus derivados. El abuso de medicamentos era particular ..
mente elevado entre los pacientes ingresados para extenderles informes.
La industria farmacutica no escucha a gusto que se le cite la frase
de Kraepelin: "si no hubiera mdicos, no habra morfinomana", ni que
se aada quet en inters de la salud pblica, han de limitarse de algn

modo, por parte de los mdicos conscientes de su responsabilidad, los in ..
tereses comerciales de la industria en el terreno de la propaganda de los
medicamentos.
Precisamente en la era de la progresiva sustitucin de la morfina por
otros analgsicos de gran actividad. cuntas veces no se ha dado crdito
a los propios ojos al leer que este preparado X o Y no produce en nin . .
gn caso acostumbramiento ni adiccin! Pocos meses despus tenamos
en la clnica a los primeros habituados a la nueva panacea. As ha pasado
hasta la fecha y as seguir pasando si no se toma realmente en serio el
control de estupefacientes.
Es importante que tambin el tabaco. el caf, el t y en definitiva
cualquier substancia que pueda imaginarse. puede ser usada toxicomania ..
cemente por personalidades dispuestas al respecto. Habr que preguntarse,
por tantot si se puede diferenciar hasta qu punto los diferentes pro ..
duetos -sin perjuicio de la observacin que acabamos de hacer. podemos
seguir hablando de drogas productoiras de toxicomania-- tienen especial
riesgo de adiccin, pudiendo pensarse en su efecto psicofarmacolgico,
bien relajante o positivamente euforizante y tambin en su accin som. .
tica, indirecta, en el sentido de que, por ejemplo, el intento de reduccin
y abstinencia por parte del habituado se dificulta por molestos fenmenos
de carencia, no slo por la falta de estimulacin o mitigacin psquicas.
sino tambin por fenmenos de abstinencia somticos. No se puede. pues.
ir demasiado lejos y no ver ms que el individuo amenazado por su es..
tructura de habituacin o ya habituado y no el txico, pues hay diferencia
entre quien cree que no puede pasar sin sus Io gotas de valeriana tres
veces al da y quien para poder trabajar necesita tomarse 40 60
tabletas de preludin diarias.
2) Acerca de la estructura de los toxicmanos. Eleccin del txico.

Acostumbramiento y toxicomana. - Por atractivo que sea. de acuerdo
con las ideas de Zutt, ocuparse en general de la capacidad del hombre
para ser toxicmano. y a pesar de que es cierto que ms all de toda
psicofarmacologa existe la adiccin como problema antropolgico -se
puede ser adicto al traba jo o a la fama en el verdadero sentido de la pa . .
labra- lo cierto es que tenemos que ocuparnos aqu de la farmacomana.
Staehelin ha hallado una frmula magnfica al afirmar que todo to ..
xicmano tiene. consciente o inconsciente. una exagerada necesidad de
"autotransformacin. "Toda toxicomana est motivada por una inven . .
cible necesidad de autotransformacin en el sentido de apaciguamiento
y agradable esparcimiento. de recreacin y alivio. de aumento de las ener . .
gas para el trabajo y para la emocin. de prdida para el dolor, de em ..
briaguez o adormecimiento." En Leibbrand encontramos la caracterizacin
253
tpica que hacen los pitagricos del sujeto adicto a algo: "No tienen su
centro en parte alguna, siempre estn en fuga a lo desmesurado",
Bajo esta frmula pueden agruparse todas las bases neurticas imagi ..
nables, psicopticas y reactivo .. vivenciales del toxicmano. Queda pendien ..
te que pueda comprobarse en l realmente una labilidad vegetativa cons..
titucional aumentada. Staehelin cree que la constitucin leptosomtica es
ms frecuente de lo normal.
De la eleccin del txico hay que decir que deben distinguirse puntos
de vista etnogrfico-sociolgicos e individuales.
Se han intentado separar los tipos de psicpatas y de neurticos parti ..
cularmente dispuestos a aficionarse a determinadas drogas (v. ms arriba).
No es mucho lo que se ha conseguido. En todos los casos se encuentran
de preferencia personalidades inseguras de s mismas, afanosas de estima ..
cin y astnicas hipoblicas y lbiles de nimo, combinndose por lo ge ..
neral diversos rasgos anormales. Es difcil decir hasta qu punto se asocia
la neuropata a la psicopata como factor favorecedor. Si se comparan las
autodescripciones de los toxicmanos se tiene la impresin de que, en la
cuestin de la "dependencia" al txico consecutiva al rpido acostumbra ..
miento del organismo que responde precozmente a la privacin con fen ..
menos de abstinencia, pudiera intervenir tambin el factor somtico en
algn que otro- caso.
Staehelin ha constatado para Suiza que el individuo primitivo nece ..
sitado de goces y de compaa es el tipo ms frecuente de alcohlico,
mientras que a la adiccin a drogas tienden ms bien las variedades sen ..
sitivas de los tipos psicopticos arriba mencionados. Puede registrarse
adems que, al contrario que las drogas, el alcohol es en general ms un
txico de compaa que de soledad; o, mejor dicho, era, porque las mujeres
son de preferencia bebedoras solitarias. Como excepcin hay, por ejemplo,
en el cocainismo un goce del efecto en pequeos crculos con excesos se..
xuales comunes, mientras que fumando opio en comunidad cada cual
permanece, no obstante, en su propio nirvana. ltimamente da que hablar
el "alcoholismo de televisin",
La oleada de la LSD, que hace estragos en Amrica y Suecia, es ms
bien de inters psiquitrico .. social y menos un problema de la personalidad
psicoptica individual amenazada por la toxicomana. La sed de emociones
y la protesta generacional forman un intrincado complejo sobre el fondo
de la bomba atmica.
Ya hemos hablado de la diferencia entre habituacin y toxicomana
(v. ms arriba). En el consumo de alcohol encontramos con mucha fre ..
cuencia acostumbramientos que no han llegado a ser toxicomanas ni tie ..
nen por qu llegar a serlo nunca, ni tampoco los sujetos afectados tienen
que presentar obligadamente rasgos psicolgicos predisponentes a la toxi ..
comana. En el abuso de drogas, esta "zona intermedia" es mucho ms
17
estrecha segn nuestra experiencia. Apenas es imaginable un acostum . .

bramien to a la morfina sin toxicomana, sobre todo por un largo perodo.
En cambio, conocemos acostumbramientos de aos a los hipnticos sin
tendencia a la elevacin de las dosis y sin carcter de toxicomana. Una
intoxicacin aguda o crnica no depende naturalmente de la cuestin
acostumbramiento o toxicomana. Puede aparecer en el acostumbramiento
y es inevitable a la larga en la toxicomana.
Somticamente, favorecen el desarrollo de la toxicomana las enferme . .
dades que llevan consigo durante largo tiempo dolores continuos o paro . .
xsticos. Citemos ante todo los espasmos de los rganos huecos, litiasis,
dismenorreas y jaquecas. El mismo papel tienen las dermatosis prurigino ..
sas rebeldes, el asma Y en el terreno psquico, los estados ms diversos
de disforia y angustia y sobre todo el insomnio.
Junto a la desdife.renciacin y primitivizacin del alcohlico y del al. .
coholizado crnico figura la "enucleacintt o "vaciamiento" de la perso. .
nalidad que en otros intoxicados se encuentra como secuela crnica, tras la
fachada frecuentemente agradable Yt al parecert diferenciada (Pohlisch,
Staehelin).
En los adictos a la morfina y a sus derivados (dilaudidt dicodid, dio ..
nina, herona), entre los cuales se encuentran muchos sanitarios, se pro ..
duce rpidamente un acostumbramiento farmacolgico, que obliga a una
elevacin de la dosis mucho ms all de la tolerancia normal. Dolantina,
polamiron y cliradon son, entre otros, espasmolticos y analgsicos sm . .
tticos de accin en parte superior a la de la morfina.
Al acostumbramiento sigue el perodo de intoxicacin crnica, con
graves sntomas generales vegetativos en el sentido de la vagotona, gran
decadencia fsica y disforia psquica con creciente limitacin de todos los
intereses a la adquisicin de la droga. La euforizacin inicial, consecutiva
a la inyeccin, termina por faltar y cada da que pasa tiene que limitarse
el paciente a impedir los insoportables fenmenos de abstinencia mediante
nuevas dosis de la droga.
3)
Fenmenos de abstinencia en la al'caloidomana. Privacin. Psico . .
terapia. Pronstico. - En la abstinencia se presentan a su vez los ms

graves trastornos vegetativos, esta vez predominantemente en el sentido
de la simpaticotona, con taquicardia, sudor, vmito, diarrea, clicos intes . .
tinales, espasmos de la musculatura y gran inquietud motriz. A ello se
aaden graves estados angustiosos de disforia psquica, en los que los pa..
cientes estn abocados al suicidio.
Que jams se deje convencer el mdico por un paciente para hacer
una cura de deshabituacin en el domicilio. Nunca he visto que tales
curas hayan tenido xito. Hasta el toxicmano de apariencia ms hon ..
rada miente y se procura la droga a hurtadillas cuando empiezan a ser
255
desagradables los sntomas de abstinencia. La deshabituacin es propia

de un departamento psiquitrico cerrado, y en inters del enfermo y de su
familiat con frecuencia perjudicada socialmente, no hay que vacilar ante
la incapacitacin legal y la hospitalizacin forzosa.
El mtodo clnico de eleccin en la alcaloidomana es la privacin
brusca, no la reduccin progresiva de las dosis. Con esta ltima no se
hace ms que retrasar el ltimo paso, el ms desagradable, de la completa
supresin, que tiene que darse cuando ya ha desaparecido el primer im . .
pulso del sujeto de dejarse deshabituar. Desacostumbramos de preferencia
bajo proteccin insulnica produciendo varias veces dentro de 24 horas
ligeros estados hipoglucmicos. Tambin son de utilidad los neuroplgicos,
sobre todo para combatir la intranquilidad y el trastorno del sueo. Deben
evitarse los hipnticos barbitricos. Hay que tener en cuenta el mante ..
nimiento de la circulacin. La hospitalizacin debe durar 8 semanas cuan . .
do menos y mejor medio ao. En este tiempo debe comenzar la impres ..
cindible psicoterapia que, junto con controles farmacognsticos imprevis ..
tos y observaciones por sorpresa en aislamientos cortos, debe durar bastante
si es que todos estos esfuerzos han de tener un sentido.
La mayor parte de los pacientes vuelve a recidivar despus. No obs. .
tante, las cifras favorables del tratamiento han ascendido claramente en
las ltimas dcadas, no en ltimo trmino tal vez porque la adquisicin
de txicos no es que est prohibida, pero s considerablemente dificultada
por la legislacin y t por otra parte, porque las curas de desacostumbra . .
miento han perdido mucho de su horror, por lo que se deciden o se
dejan convencer ms pacientes que antes a someterse al tratamiento m. .
dico. En el ao .I9.10 Kraepelin tuvo de un 6 a 8 % de curaciones durade ..
ras entre sus morfinmanos. Ahora se calcula un promedio de 30 % en
nmeros redondos a los 3 aos por lo menos de la privacin clnica.
4) Abuso de hipnticos. - El abuso de medicamentos hipnticos

-que por todas partes ha aumentado enormemente- y su correspon..
diente farmacomana, tienen un papel particularmente importante en la
sanidad pblica. Contribuyen a ello la inestabilidad psicoptica, la poca
resistencia al dolor, la angustia en medio de las mltiples amenazas e inse. .
guridades de los apocalpticos diez aos ltimos y tambin una especie
de induccin psquica y de moda, propagandas irresponsables y muchas
cosa ms. La personalidad original ocupa el primer lugar, indiscutible . .
mente, entre todos los factores. A veces, los afectados dependen de la
droga porque la conocieron en una poca de trastornos del sueo y
ahora ya no quieren prescindir de su efecto hipntico. Particularmente
en situaciones de tensiones y conflictos psquicos, se procura evitar el en . .
frentarse por la noche con los propios pensamientos durante el insomnio.
Al final, algunos pacientes descubren tambin un efecto relajante del
frmaco cuando lo toman por el da y adquieren un humor sooliento

e indiferente a veces, de fugaz euforia que disimula la tensin, la angus ..
tia y la disforia interiores. No hay un solo hipntico que no pueda pro ..
ducir farmacomana, por lo que huelga enumerarlos todos. En primersima
fila estn los barbitricos.
Tambin aqu, lo mismo que en el morfinismo, a la fase de acostum ..

bramiento del organismo a la droga, que conduce a una elevacin de la
dosis para que el efecto siga siendo igual, sigue la de intolerancia e into ..
xicacin crnica. Al revs que en el abuso de la morfina, aparecen no
rara vez pronunciadas psicosis. Encontramos los tipos de reaccin exgena
de Bonhoeffer de las psicosis agudas de base somtica, enturbiamiento de
la consciencia de todos los grados hasta llegar al coma, estados crepus ..
culares, embriaguez, delirio, alucinosis, formaciones delusivas y t como
seal de lesiones cerebrales orgnicas, el establecimiento precoz de un sn ..
drome amnsico y de fugaces trastornos locales neurolgicos. Pueden pre ..
sentarse tambin ataques epilpticos y t lo mismo que los episodios psic..
ticos agudos exgenos, tambin dentro de los primeros das siguientes a
la supresin del frmaco.
Sntomas neurolgicos en el sentido de diferencias de los reflejos, ata ..
xias, nistagmus y fenmenos irritativos extrapiramidales, se ven no slo
en las intoxicaciones agudas por hipnticos, sino tambin en su abuso
crnico, de suerte que este cuadro, unido a las considerables alteraciones
psicopatolgicas, sugiere al principio, no raras. veces, la sospecha de un
tumor cerebral, una encefalomieli tis, una parlisis general o un proceso
vascular cerebral. Las alteraciones encontradas en el sistema nervioso en
las intoxicaciones por hipnticos de curso mortal, tales como prpura ce..
rebral, hemorragias por diapdesis, reblandecimientos y necrosis perivascu ..
lares, son segn Peters consecuencia de trastornos circulatorios de origen
central tras la parlisis de los correspondientes centros reguladores.
Incluso sin la presentacin dramtica de intoxicaciones agudas o er..
nicas de las caractersticas descritas con sntomas psicticos y neurolgicos
encontramos tambin en el abuso crnico de hipnticos funestas altera..
ciones del carcter.
Consisten stas, como en los dems toxicmanos, en una pronunciada

depravacin del carcter y una prdida creciente de la vivacidad psquica,
la diferenciacin afectiva y los intereses superiores. A ello se aade un
claro retardo impulsivo de efecto orgnico Y: en casos graves, sntomas de
un sndrome amnsico. El humor puede ser moroso, pero tambin de
una indiferencia pueril, no pudindose conseguir por lo general que el
enfermo tome en serio por mucho tiempo la peligrosa situacin social
en que se ha colocado. Se aleja de l el 'sentimiento de responsabilidad
por su familia, por su profesin y, en definitiva y ante todo, por la ruina
257
de su personalidad. La circunscripcin a "la droga" domina su mezquina

existencia, pobre de valores y de relaciones.
Somticamente se encuentran anemia, prpura y agranulocitosis.
5) Tratamiento de la intoxicacin aguda por hipnticos. - En el
tratamiento de la intoxicacin aguda por hipnticos, entre nosotros el

mtodo de suicidio con mucho ms frecuente, hay que destacar los si ..
guientes criterios. El paciente debe ingresar en seguida en una clnica
especializada. Si se domina la tcnica y evitando rigurosamente la com..
plicacin secundaria, mortal en ocasiones, de una pulmona por aspiracin,
se puede realizar en las primeras horas de la intoxicacin un lavado de
estmago con pequea cantidad de lquido. En la depresin grave de la
circulacin, hasta que tiene lugar el ingreso en la clnica, podemos dar
pequeas cantidades de tnicos circulatorios de accin perifrica, como el
veritol, en administracin intravenosa. En la clnica lo principal son las
infusiones intravenosas, la cuidadosa limpieza traqueal con aspiracin de
las secreciones producidas y la respiracin de oxgeno, con catter nasal y
eventualmente intubacin. En todos los casos importa evitar la amenaza
de lesiones hipxicas del cerebro. A veces, un bloqueo de las vas respi..
ratorias, de localizacin muy profunda simula una parlisis central de la
respiracin; pero si existe, sin lugar a dudas puede administrarse megimid
(cf. tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda).
En la intoxicacin crnica por hipnticos desacostumbramos lentamen ..
te para no provocar una acumulacin de ataques epilpticos que ponga en
peligro la vida. Algunos autores se han alejado de la hipoglicemia insu ..
Inica, a la que tambin damos gran valor en estos casos, porque temen
de ella un efecto favorecedor de las convulsiones. En nuestros casos nohemos podido convencemos de ello. Se emplean tambin en estos casos
dosis prudentes de largactil - acumulacin con barbitricos!-. El pro..
nstico y las perspectivas de la psicoterapia no son distintas que en los
morfinmanos, es decir, en conjunto, moderadas por desgracia, porque se
imbrican fatalmente la estructura psicoptica de la personalidad del toxi ..
cmano y las alteraciones del carcter, slo reversibles en su comienzo.
6) Estimulantes. - Entre los estimulantes, productores asimismo de
farmacomana, la cocana, muy extendida entre las dos guerras mundiales,
incluso en Europa, sobre todo en los crculos del hampa, ya no tiene un
gran papel en nuestras latitudes. Pohlisch deca en 1931 que la India
contaba con 1 / 2 a 1 milln de cocainmanos. Hoy son importantes para
nosotros las aminas estimulantes de la vigilancia, de las que se abusa para
permanecer despierto y sostenerse en perodos de mucho trabajo y para
eliminar estados neurastnicos de cansancio e inhibicin. La anfetamina,
pervitina y ritalina son muy solicitadas y hace unos aos que ha pasado
a primer trmino el prel'udin, que originariamente se recomendaba como

frenador del apetito en las curas de adelgazamiento. En su caso no son
raras dosis de 30 a 60 tabletas diarias. Estas drogas obran al principio
elevando el impulso motor, activando el aflujo de ideas en el trabajo
mental y en las conversaciones y superando las disforias y menos como
euforizantes propiamente dichas. Las mujeres sobre todo hablan de un
considerable aumento de la lbido. En el perodo de acostumbramiento
es muy tpico el impulso convulsivo, pero improductivo, a la actividad. Hemos visto psicosis pervitnicas de sintomatologa totalmente
esquizofrnica con todos los sntomas de primer orden y sin huella de
enturbiamiento de la consciencia. Con el preludin se originan asimismo
episodios paranoides y alucinaciones pticas con un carcter de realidad
rpidamente cambiante y pronunciados fenmenos delirantes residuales,
mucho tiempo despus de la extincin de la alucinosis. Tambin se observan desarrollos recelosos delirantes difusamente paranoicos sin aluci. .
naciones. La depravacin del carcter y el hundimiento social acostumbran a ser castrficos en el abuso del preludin. Todo se minimaliza sin seriedad, los grandes planes se examinan a la ligera, los deberes ms principales se descuidan con total indifirencia, la apelacin a la anterior
formalidad no parece hacer mella en el preludinrnano. La vida consiste
slo en vagas ilusiones y en letras incobrables a un futuro mejor mientras que, cada vez, se descuida ms la vida real.
Para el desacostumbramiento, que no se debe realizar ms que en un
departamento especializado, rigen los mismos criterios que para los dems
txicos.
INDICACIONES DIAGNSTICAS PARA TODOS LOS ESTADOS

DE TOXICOMANA
Diagnsticamente, sucede en todos los estados de toxicomana que el

mdico tiene que abrirse paso a travs de un sistema fortificado de mentiras y eufemismos hasta poder confirmar su sospecha de que, tras un cuadro de molestias vasovegetativas o psiconeurticas, se oculta una toxicomana. No raras veces los parientes toman tambin parte en estas tentativas de enmascaramiento y debemos pensar que algunos toxicmanos y
algunas toxicmanas han hecho tambin toxicmanos a sus cnyuges.
El rpido cambio de la tensin vital, el brusco decaimiento vegetativo,
la inquieta y apagada perturbacin de la concentracin, sustituida, pocos
minutos despus de que el abstinente se administre su frmaco, por radiante y forzado buen humor (muy expresivo en el morfinmano que,
completamente rendido en sociedad, va al cuarto de aseo para inyectarse
y vuelve despejado) son signos extraordinariamente sospechosos. Trastor-
259
nos pupilares, nistagmus, temblor generalizado, sudores profusos, pueden

ser tocios indicaciones de toxicomana en pacientes que consultan por
dolores de cabeza, molestias de estmago, trastornos circulatorios o insomnio y agotamiento. Generalmente los trastornos neurolgicos y vegetativos de los farmacmanos son diagnosticados equivocadamente en la consulta como enfermedades neurolgicas (por ejemplo, esclerosis mltiple,
polineuritis, tumor cerebral inicial o secuelas de lesiones cerebrales) o de
distonas vegetativas. Este ltimo error produce la consecuencia de que el
mdico receta an ms medicamentos al paciente que le silencia su
abuso. A veces el enfermo recela, entre subterfugios, desnudarse para la
exploracin somtica, porque teme que el mdico vea las huellas de las
inyecciones y las cicatrices de los abcesos resultantes de que algunos toxicmanos por avidez, indiferencia o falta de ocasiones, se inyectan a travs
de la ropa.
Las curas de desacostumbramiento, como en el alcoholismo, no se deben realizar ms que en un departamento psiquitrico cerrado. Tanto en
el control inicial como en los practicados por sorpresa durante el aislamiento y en los breves controles sucesivos, que deben ser obligatorios para
todo toxicmano, ha dado buen resultado el anlisis de orina para la
comprobacin diferenciada de los diversos txicos bsicos (cromatografa
en papel segn Jatzkewitz).
F) LA DEBILIDAD MENTAL
a) Importancia m.dicosocial. La debilidad mental "congnita"

y la "adquirida" no son un par antittico
La debilidad mental es de la mayor importancia mdicosocial. Muchsimos dbiles mentales no estn o slo estn muy insuficiente o pasajeramente en situacin de ganarse la vida, incluso en oficios subalternos y
rsticos, y tienen que ser cuidados por sus familias o por las instituciones
pblicas.
.
La sociedad debe interesarse en que los estados de debilidad mental
se diagnostiquen a su debido tiempo en la infancia, con el fin de agotar
todas las posibilidades educativas y formativas logrando as, en cierta
parte, mediante escuelas auxiliares y especiales, la enseanza profesional
y la atenta solicitud, una pasable acomodacin social. Todo esto se descuida si se abandona ms o menos a s mismos a los nios oligofrnicos,
por no darse cuenta de su debilidad mental. Fracasan continuamente en las
escuelas ordinarias, porque a los atareados maestros no les es posible ocu ..
26o
parse de ellos especialmente. En el medio rural puede pasar a lo sumo

que los oligofrnicos leves, de carcter manso, lleven una vida mediana ..
mente satisfactoria y se ganen el pan corno trabajadores auxiliares ms o
menos tiles y serviciales en la finca de los padres o de los parientes. No
obstante, stos son siempre casos excepcionales, teniendo en cuenta el gran
nmero de dbiles mentales. Muchas veces importa tambin defender a
los oligofrnicos del abuso y la explotacin y asegurarles una existencia
humana digna. En sentido contrario, hay casos dados en que es la sociedad
la que tiene que defenderse, tanto ms cuanto que los oligofrnicos leves
forman un considerable porcentaje de asociales. En el caso de los chicos
se trata, segn su temperamento, de vagabundos y trotacalles perezosos,
de ladrones ocasionales y tambin de cmplices complacientes de delitos
graves; adems no es raro que los dbiles mentales cometan delitos y
crmenes sexuales (exhibicionismo, incesto, coaccin y violacin, crimen
con estupro). El alcoholismo crnico sobreaadido desempea un conside ..
rable papel. Las chicas oligofrnicas de grado ligero, de figura medianamente aceptable, constituyen gran parte de las prostitutas de baja estofa.
Todo esto slo en parte tiene que ver con el retraso congnito de la inte ..
ligencia en s, aun cuando la falta de facultades para comprender los
grandes nexos de las condiciones de vida propias y ajenas y la ausencia
de discernimiento y de ideas tienen un importante papel, as como la im ..
posibilidad de juzgarse a s mismo con distanciamiento crtico. De mayor
importancia an para el extravo social son los dems rasgos psquicos
anormales del bajo nivel de la personalidad, asociados al defecto de la
inteligencia en la inmensa mayora de casos de debilidad mental. De
ellos forman parte anomalas del humor y del temperamento y una inestabilidad y abulia unidas, con frecuencia, a una facilidad anormal para
dejarse influir y seducir por otras personas y por situaciones de la vida.
Es fcil imaginar el riesgo que tales rasgos psicopticos unidos a la debi ..
lidad mental representan para el sujeto. Especiales dificultades ofrece la
impulsividad sexual, muy intensa a menudo, que no raras veces da lugar
a que los oligofrnicos graves no puedan ser tenidos en casa a partir de la
poca de la pubertad a causa de sus tendencias incestuosas o de ataques
sexuales a nios de la vecindad.
Corrientemente se opone a la debilidad mental congnita la debilidad
mental adquirida y se equipara, negligentemente, la primera a la genuina
o hereditaria. Esto es errneo y no est de acuerdo con las circunstancias
reales. Congnita significa nicamente que la debilidad mental o sus pre ..
condiciones existen ya al entrar en la vida extrauterina. Ello no decide en
modo alguno si se trata: .1. de una debilidad mental sin hallazgo ence..
falopatolgico (es decir, la debilidad mental "congnita" clsica, propia ..
mente dicha); 2. de una oligofrenia asentada sobre el terreno de un
trastorno de la disposicin del cerebro fetal de naturaleza hereditaria o
0
no hereditaria; 3. de una lesin embrionaria exgena adquirida dentro

del seno materno (rubeola, lues, toxoplasmosis, etc.], o 4. de una lesin
intra partum en la hilera plvica. En todos estos cuatro casos la debilidad
mental o, mejor dicho, sus bases somticas, vienen al mundo con el nac ..
miento y son, por consiguiente, congnitas. Slo en dos de las posibilida . .
des expresadas puede equipararse congnito a heredado, y precisamente en
una parte muy grande de casos de debilidad mental "congnita" sin ha . .
llazgo encefalopatolgico y en las malformaciones cerebrales hereditarias,
incluidas las formas que no se manifiestan ms que al cabo de cierto
intervalo.
Si queremos ser del todo exactos conceptualmente, no podemos ha ..
blar, por principio, de debilidad en los ejemplos 3. y 4. lo mismo que
en todos los estados de oligofrenia establecidos post partum por lesin
directa o indirecta del cerebro, sino que hemos de hablar de oligofrenia
adquirida, es decir, de demencia. Slo cuando se han puesto bien en claro
las circunstancias, nos podernos perrnitir sin confusin de conceptos el
empleo de expresiones imprecisas y algo estropeadas por el uso sin des . .
conocer la realidad misma de los hechos.
0
0,
b) La inteligencia y sus trastornos. Debilidad, imbecilidad. Idiocia

Los antiguos venerables conceptos clnicos de debilidad, imbecilidad
e idiocia no representan ningn. diagnstico diferencial. Sera mejor re. .
nunciar a ellos por completo. No designan otra cosa que el grado de in . .
tensidad del dficit y para eso basta y sobra con hablar de oligofrenia
leve, mediana y grave. Se puede decir que los grados ms graves de debi . .
lidad mental (idiocia) se acompaan indudablemente con ms frecuencia
de signos de malformacin somtica y que entre ellos se encuentra el por . .
centaje ms elevado de lesiones cerebrales y de trastornos disposicionales,
mientras que los grados leves y medianos, tan importantes socialmente,
con su transicin imperceptible a la "necedad corriente" aparecen como
puras minusvariantes de la dotacin intelectual, en los rarsimos trastornos
por malformaciones cerebrales o corno sntomas de una lesin intrauterina
exgena y, en su inmensa mayora, deben concebirse corno variedades de
motivacin hereditaria sobre las que la neuropatologa y la fisiopatologa
nos dejan hasta ahora en ayunast sin ofrecernos ningn dato.
La cuestin de si el individuo con inteligencia inferior al trmino me . .
dio tiene este defecto de modo hereditario y congnito o lo ha adquirido
precozmente -cuestin, naturalmente, de importancia clnica y cient . .
fic~-. no siemp~et por desgracia, puede resolverse con seguridad en la
practica. En particular cuando no se hallan lesiones cerebrales comproba . .
bles por emefalografa, angiografa, electroencefalografa o radiografa sim..
ple de crneo y se depende tan slo de los datos clnicos y psicopatolgi..
cos, la diferenciacin puede ser imposible. Al revs que en la constatacin

de una demencia adquirida en el adulto, en el nio, pequeo no tenemos
a nuestra disposicin comparacin alguna con el rendimiento intelectual
que haya podido existir antes del establecimiento de la lesin cerebral.
Slo podemos constatar el retraso del desarrollo, la disminucin del rendi . .
miento cada vez ms manifiesta y esto lo mismo en las oligofrenias here . .
ditarias congnitas que en las adquiridas precozmente, a no ser quet a la
entrada en accin de la noxa cerebral, el nio hubiera llegado ya a un
grado de desarrollo tal que sin lugar a dudas pueda fijarse y determinarse
cronolgicamente la lesin motivadora del defecto y comprobarse la dis-.
minucin del rendimiento lo mismo que en el adulto que se toma de . .
mente.
Como otra complicacin ms debe tenerse en cuenta que hay tam . .
bin trastornos de la inteligencia que no se manifiestan ms que al cabo de
considerable tiempo despus del nacimiento, pero cuya disposicin es cate . .
gricamente hereditaria. Anlogamente a lo que vemos en las enferme . .
dades convulsivas cerebrales, en especial en la llamada epilepsia genuina
que llamamos tambin "forma endgena", el perfeccionamiento del diag . .
nstico neurolgico, neurofisiolgico y neuropatolgico y los sutiles ha . .
llazgos de la gentica humana, empequeecen cada vez ms el antes ex . .
tenssimo grupo endgeno en favor de las formas de causa exgena.
Lo que es en realidad debilidad mental no es tan fcil de definir con . .
ceptualmente. La bonita definicin de Kraepelin (los dbiles mentales son
personas en cuyo cerebro no ocurren muchas cosas) acierta en lo esencial,
pero es indudable que, cientficamente, no ser tenida por "bastante
seria". Dos definiciones de la inteligencia, en cuya falta consiste la debi . .
lidad mental, no son, en el fondo, muy diferentes. Segn W. Stern,
inteligencia es la facultad de orientarse a nuevos fines disponiendo conve . .

nientemente de el'ementos mentales. K. Schneider llama inteligencia al
conjunto de disposiciones y procesos mentales con su aplicacin a las tareas
prcticas y tericas de la vida: No en vano en ambas definiciones, junto
a los "elementos mentales" o respectivamente las "disposiciones y proce. .
sos mentales", es decir, en cierto modo el fondo disponible, se habla es. .
pecialmente de la conveniente disposicin o aplicacin. Orientarse a nue . .
vos fines significa que las funciones de la inteligencia deben posibilitar el
enjuiciamiento lgico y el dominio de nuevas situaciones. sta es la dife . .
rencia respecto al adiestramiento conseguido por el ejercicio en un campo
fijo, el cual no es demasiado difcil de inculcar, a veces, con paciencia
y habilidad a los dbiles mentales (laboroterapia). Indudablemente, con las
aptitudes intelectuales, con las dotes, como acertadamente dice el idioma,
se quiere significar tambin la capacidad de llegar al resultado final que
interesa al individuo. Pero aqu abandonamos ya la consideracin aislada
de la inteligencia al comprobar que, dentro de un marco que imaginamos
relativamente limitado, existen factores socio-ambientales de obstaculizacin o de impulso al desarrollo de las dotes presentes y, por otra parte,
caractersticas propias de la personalidad, tales como pereza o aplicacin,
cansancio o perseverancia, indolencia o temperamento vivaz, que pueden
aprovechar o dejar marchitar las aptitudes existentes. Lo que generalmen ..
te es raqutico en la debilidad mental es el pensamiento abstracto en el
campo que sea. Se pone ya de manifiesto en el clculo de los dbiles mentales. Por ejemplo, llevan a cabo en concreto, con billetes o monedas, ope..
raciones sencillas en las que fracasan por completo, con las mismas cantidades, si operan con nmeros puros. La formacin de conceptos se queda
en sus comienzos, el hallazgo de cualidades comunes generalizables, la
ordenacin por analogas y por correlaciones de sentido, todo lo que se
llama el discernimiento superior est poco desarrollado o completamente
sin desarrollar, segn el grado de la oligofrenia. Funciones aisladas como
la memoria, a la que no contamos entre la inteligencia, pero que puede
perturbar sus funciones al no poder retener o movilizar ningn "material"
ms, pueden presentar rendimientos incluso anormalmente buenos.
Un imbcil que sabe conocer y nombrar los nmeros y deletrear palabras y apenas escribirlas, produce la admiracin de los asistentes a clase
cuando despus de decirle a discreccin cualquier fecha de hasta dos
aos atrs, tras pensar unos segundos nombra el correspondiente da
de la semana sin equivocarse una sola vez. Balbuceando e incorrectamente
dice que ve los das con las fechas en el almanaque y que por eso puede
decirlos. Indudablemente tienen aqu un papel decisivo las llamadas cualidades eidticas, es decir, una facultad anormalmente fiel de representacin y reproduccin pticas. Hay en la literatura una serie de notables
observaciones acerca de estos grandes rendimientos aislados de inteli ..
gencias de bajo nivel en lo dems; as por ejemplo, algunos trabajos sobre
verdaderos genios del clculo y tambin sobre talentos musicales o pls. .
ticos superiores a lo normal. Autores ingeniosos como E. Bleuler, Mobius
y E. Kretschmer cuentan entre las formas de la oligofrenia elevada la
llamada "tontera de saln" que, ingenua y segura de s, se extiende hoy
por parties y hasta por high parties y por la conversacin de las mejores
reuniones de seoras y de las tertulias. Colocamos, pues, en el centro de la
oligofrenia el subdesarrollo o la falta de discernimiento y de la ideacin
y, a su lado, la incapacidad de apropiarse y elaborar toda materia de cono..
cimiento necesaria para el dominio de las tareas prcticas y tericas de la
vida. Hay que destacar que en los grados ligeros puede adquirirse cierta
habilidad manual prctica y, en los casos de fidelidad del carcter, una
~re?cupada atencin sobre un campo de responsabilidad muy pequeo y
hm1tado.
En los grados intensos de debilidad mental existe frecuentemente inhabilidad y torpeza de la motilidad con completa falta, por lo dems.
de trastornos de orden neurolgico. Naturalmente hay excepciones. El

imbcil memorin arriba citado, que como la mayora de los oligofrnicos
intensos se mova con tanta pesadez y torpeza que slo por eso se poda
hacer el diagnstico de oligofrenia, pintaba pequeos paisajes, estilizados
con sutileza, que no carecan de encanto esttico.
Acompaando a la motilidad indiferenciada aparece tambin en los oli..
gofrnicos la tosquedad mmica. La risa de la mayora de los esquizofr ..
nicos avanzados siempre me recuerda unos versos de Franz Werfel que
dicen: "La sonrisa no es una arruga, la sonrisa es la esencia de la luz.
Slo en el rostro humano nace la luz en forma de sonrisa I ".
K. Schneider dice acertadamente que en torno al centro del fenme ..
no oligofrenia, tal como lo hemos descrito, hay, por decirlo as, un halo
de otras posibles anomalas y trastornos. Entre ellos puede contarse con
disminuciones de la retentiva y la evocacin, de la atencin, de la apre ..
ciacin Y: sobre todo en casos gravest del lenguaje y de su comprensin
que bloquean a su vez las posibilidades de comunicacin y de formacin,
importantsimas para estos individuos.
K. Schneider, que se ha interesado en el descuidado captulo de las
psicosis de los oligofrnicos, ha aludido a una diferencia clara, en la que
raras veces se piensa, entre los dbiles mentales y los infantiles, primitivos,
ingenuos (sencillos, simples). El infantilismo y el primitivismo no tienen,
por su carcter, nada que ver con la debilidad mental. El infantil es un
tipo atrfico vital que ha quedado retrasado, de lbido oral, inmaduro,
con inseguridad del impulso. A. Huxley ha descrito grfica y sarcsticamente uno de estos genios infantiles en su novela El genio y la dio~a.
Tampoco el primitivismo, sobre todo de la estructura impulsiva y
afectiva, que origina fcilmente explosiones en cortocircuito, tiene necesariamente que estar en relacin con el grado de inteligencia.
Finalmente, los simples ingenuos son los cndidos confiados que no
saben nada de la astucia del mundo. Tampoco ello dice nada acerca de su
inteligencia y una inteligencia simple, llana, no significa en absoluto debilidad mental. Franz Werfel, en su novela Brbara o la devocin, ha
colocado en el centro de la accin una figura de mujer as, una criada Y:
en otra ocasin, en el precioso cuento del "cielo defraudada" ha simbolizado, tambin en la figura de una criada, este carcter del simple aureolado con la corona de la santidad. Tambin el prncipe Mishkin, el
"idiota" de Dostoyevski, es uno de estos simples ejemplares, Yt en su caso,
enfermo de epilepsia.
Pers~alidades,
c) Debilidad mental endgena y exgena. Circunstancias heredobiol ..

gicas. Debilidad mental y enfermedades y malformaciones cerebrales.
Forma:s endocrinopticas
Comencemos, en primer lugar, por las formas leves de debilidad men ..

tal. A base de las investigaciones ms recientes (Benda) puede admitirse
que aproximadamente .1/5 de los casos se deben a. una lesin mani:fies. .
tamente exgena sufrida por el cerebro en algn tiempo del perodo
embrionario, mientras que 4 / 5 son de naturaleza endgena y no permiten
reconocer ninguna clase de lesin cerebral. En los casos graves de defecto
de la inteligencia (imbecilidad e idiocia) las circunstancias son aproxima ..
damente opuestas. En stos 4/ 5 es muy problemtico el poder trazar un
lmite entre la necedad purat normal, como minusvariante de la inteli ..
gencia corriente promedia y la debilidad mental endgena hereditaria,
pues la escasez de aptitudes se puede heredar lo mismo que las al tas
dotes. As, en nuestras tablas diagnsticas (vanse), la debilidad mental
congnita en el sentido aqu indicado se encuentra consecuentemente en
la I, las anomalas psquicas sin carcter morboso se exponen junto a las
personalidades psicopticas Y: en cambio, la debilidad mental exgena sin
hallazgo cerebral, entre los trastornos de base somtica [independientemente de su gnesis hereditaria o primoinfantil exgena).
Las cifras de frecuencia comprobadas son aproximadamente del mismo
orden en el Viejo y en el Nuevo continente. V. Verschuer encuentra
en la poblacin promedia un 2 a 3 % de dbiles, 1 / 2 % de imbciles y
1 / 4 % de graves oligofrnicos, no haciendo distincin entre formas end ..
genas y exgenas. En conjunto se puede evaluar la debilidad mental con ..
gnita endgena en un 1 % de la poblacin. Los americanos Allen y
Kallmann confirman los antiguos resultados de quet en las parejas de
gemelos univitelinos, existe una gran concordancia y de que en la debi ..
lidad mental congnita hereditaria la importancia definitiva corresponde
a la herencia frente a todos los influjos ambientales. En los casos leves
muchos heredobilogos aceptan la herencia dominante yt en la oligofrenia intensa, la recesiva. No obstante, todo queda pendiente en sus
detalles. Si uno de los progenitores es dbil mental endgeno, es de es..
perar que lo sea el 30 % de la descendencia en nmeros redondos; si lo
son los dos habr ms de 65 % de dbiles mentales entre los hijos. El
problema de la eleccin de cnyuge por los dbiles mentales, una cuestin
mdico-social, puede dar lugar a una acumulacin de factores hereditarios
desfavorables en los descendientes, lo que debe ser tenido en cuenta en
algunos casos de presentacin conjunta de enfermedades degenerativas, en
tanto que .no est permitida la conclusin de que stas tengan algo que
ver, genticamente, unas con otras. Las chicas oligofrnicas leves, pero
Man:ual de Psiquiatra
medianamente bonitas, tienen, en general, algo mejores perspectivas de

encontrar una pareja sexual de vala que los jvenes oligofrnicos, que
no pueden cumplir las pretensiones sociales ms modestas de la pareja y,
por consiguiente, estn obligados a casarse con "su igual".
Junto a la oligofrenia exgena descrita, hay una enmaraada multitud
de formas especiales hereditarias, con trastornos neurolgicos en el sentido
de espasticidad, de ataxia cerebelosa, de astrofia muscular, y tambin con
fenmenos tales como retinitis pigmentosa, trastornos orgnicos oculares,
catarata, sordera congnita, etc., quet en particular, slo interesan al es..
pecialista. No se encuentran relaciones hereditarias de la debilidad men"
tal con las psicosis endgenas, ni con los tipos constitucionales kretschme . .
rianos si se prescinde de quet entre los dbiles mentales, hay muchos hipo.plsicos y displ'sicois. Es un hecho que los dbiles mentales raras veces
enferman de autnticas depresiones ciclotmicas.
La microencefalia, un trastorno del esbozo del cerebro que permanece
pequeo, con el correspondiente crneo minsculo (permetro menor de
50 cms.], va unida a la oligofrenia y sigue la herencia recesiva. Sin em ..
bargo, el mismo cuadro sintomtico aparece tambin debido a causas
exgenas.
Cursan adems con oligofrenia los cuadros morbosos que afectan al
sistema nervioso y la piel y que presentan tambin, a veces, accesos con ..
vulsivos cerebrales de la esclerosis tuberosa y de la enfermedad de Sturge ..
Weber, con malformaciones vasculares en cerebro, piel y coroides (:fig. 4).
Particularmente importante es la esclerosis tuberosa con pequeos focos
conjuntivo .. tumorales en la corteza cerebral, en los rganos internos y en
la piel de la cara, en la que aparece una formacin rojiza, en forma de alas
de mariposa, repartida alrededor de la nariz y de los ojos, que es el llama ..
do adenoma sebceo. De esta enfermedad es notable que por lo general
se manifiesta antes de los 6 aos de edad, pero no acostumbra a dar sin ..
tomas desde el principio.
En el gran grupo de las parlisis centrales espsticas denominadas su..
mariamente, por lo general, enfermedad de Little, hace tiempo que se
comprenden, sin razn alguna, las paresias causadas por hemorragias en
el acto del parto. En stas, la lesin es, naturalmente, de naturaleza ex ..
gena pura, ocasionada por rupturas vasculares o graves lesiones hipox ..
micas del cerebro, etc.
Dentro del mismo sndrome pueden albergarse otros procesos morbo ..
sos de carcter por completo diferente. En primer lugar la esclerosis difusa
crnica de presentacin familiar, que sigue una herencia ligada al sexo,
la enfermedad de Pelizaus .. Merzbacher y la eritroblastosis fetal en el ic ..
terus grave del recin nacido, que se debe a la incompatibilidad de los
grupos sanguneos de los progenitores.
~.---
'
~~~'
FIG. 4. Enfermedad de Sturge .. Weber. Alumna de una escuela auxiliar.

17 aos. Ataques epilpticos desde el nacimiento. Gran naeuus flam,
meus izquierdo en cara y trax. Radiografa de crneo : Calcificaciones
en forma de guirnalda de la corteza parieto-occipital izquierda
Citemos adems la debilidad mental hereditaria sobre la base de complicados trastornos metablicos del recambio graso y albuminoideo. Su
nmero cada vez aumenta ms y baste citar aqu la idiocia amaurtica
(idiocia con ceguera) y la oligofrenia fenilpirvica, que hoy despierta el
mayor inters.
En la idiocia amaurtica es notable que hay variantes de la segunda
infancia y juveniles que slo en la pubertad o despus de ella se hacen
notar con creciente embrutecimiento, sntomas cerebelosos, piramidales
y extrapiramidales y signos de retinitis pigmentosa. La degeneracin del
ptico y la mancha de color cereza en la mcula ltea son propias de las
formas infantiles.
Si la enfermedad de Schller .. Christian y la de Niemann . . Pich son
enf ermed~des por almacenamiento de las grasas, la f enilcetomeria es una
enfermedad del metabo,lismo albuminoideo. En esta afeccin que cursa
con avanzada oligofrenia se origina, a consecuencia de la falta de una
enzima (fenilalanin .. oxidasa), un catabolismo defectuoso de estos amino . .
cidos. Aparece en la orina cido fenilpirvico, cuya comprobacin ase. .
gura el diagnstico, y cuando ste es precoz posibilita una esperanzadora
teraputica con dieta pobre en fenilalanina, que obstaculiza la debilitacin
mental del nio. Se calcula que entre los grados ms avanzados de oligofrnicos internados (idiotas) se encuentra un 3 % de oligofrenias fenilpi ..
rvicas.
La enfermedad de Wilson, degeneracin hepato .. lenticular (degenera ..
cin del ncleo lenticular y cirrosis heptica con trastornos. extrapiramida ..
les y demencia) a veces fcil de diagnosticar externamente por el anillo
corneal verdoso de Kayser .. Fleischer, ocasionado por un trastorno del me ..
tabolismo cprico, pertenece tambin al grupo de perturbaciones del meta ..
bolismo albuminoideo.
Como ejemplo de debilidad mental endocrinoptica cabe citar el sn..
drome conocido con los nombres de los autores Laurence, Moon, Bardel y
Biedl, de herencia recesiva que abarca distrofia adposo .. genital, retinitis
pigmentosa y oligofrenia.
El hipotiroidismo congnito (cretinismo) es endmico en determina ..
das regiones montaosas. Los enfermos presentan bocio e hipoplasia de la
glndula tiroides. La piel est seca, arrugada y quebradiza. Los pacientes
son enanos y tienen una cabeza grande, con nariz achatada, andares de
pato e hipoplasia genital. El metabolismo basal est disminuido. Existe
oligofrenia por lo regular grande, ms raras veces mediana. El mixedema
y el deterioro mental tambin pueden producirse secundariamente tras Ja
estirpacin total inadvertida de la glndula tiroides.
Teraputicamente es til, de todas formas hasta cierto grado, la ad ..
ministracin de tiroides, que debe iniciarse en los primeros meses de la
vida.
Ma~ual de Psiquiatra.
Es de mencionar, adems, el mongolismo. Es discutida la cuestin de

si en l tiene un papel el agotamiento generativo de las madres "viejas".
as como la herencia. Es segura una aberracin cromosomtica, correspon.diendo posiblemente con la edad de la madre la realizacin de la disposi ..
cin. Algunos autores piensan en un trastorno primario de lo oognesis.
Muchas veces se encuentran malformaciones cardacas y estenosis duodenales. Exteriormente es caracterstica, junto al "pliegue monglico", el
hundimiento de la raz de la nariz, la lengua grande y agrietada y la for..
ma truncada de los dedos de las manos y de los pies. Psquicamente llama
a veces la atencin la viveza y la gracia de los nios, que no raras veces
son idolatrados por sus madres. Se recomienda el tratamiento precoz con
hipfisis y tiroides.
De todas las formas hasta ahora mencionadas debemos separar las
debilidades mentales causadas por enfermedades infecciosas. En la les
de la madre puede producirse la enfermedad del feto en el claustro matemo. Raras veces tiene lugar la infeccin con una les local infectante
al pasar el nio por las vas del parto. Pertenece. adems, a este captulo,
la embriopata por rubola de la madre con la frecuente afectacin del
sistema extrapiramidal y la toxoplasmosis, que da lugar a lesiones cere..
brales intrauterinas y toda la escala de dems encefafomeningitis que slo
podemos citar aqu sumariamente.
La apariencia exterior de un dbil -mental puede ser muy engaosa.
No slo se encuentran exclusivamente en individuos de constitucin de..
forme signos displsicos con anomalas manifiestas del sistema nervioso
central, sino tambin a veces en oligofrenias endgenas hereditarias en las
que no se puede encontrar nada de particular en el cerebro. En la debi ..
lidad mental adquirida post partum se hallan de vez en cuando rostros
bonitos, pero vacos de expresin, lo mismo que en algunos oligofrnicos
endgenos. En los casos de oligofrenia hereditaria que slo se manifiestan
aos despus del nacimiento, la expresin puede ser normal durante mucho tiempo.
d)
Diagnstico de la debilidad mental. Tipologa
Cmo conocemos la presencia de una debilidad mental? Hay una

clasificacin de los casos de oligofrenia agrupados segn criterios psicopatolgicos?
En muchos casos, ya inmediatamente despus del nacimiento o en
los primeros meses de la vida, trastornos neurolgicos, paresias, convul ..
siones o malformaciones, tales como una hidrocefalia o un meningo .. encefalocele, etc., indican una lesin cerebral del nio. La debilidad de suc..
cin al mamar, puede ser tambin la primera seal. Por lo general los
nios oligofrnicos llaman la atencin de sus padres -mxime si stos
tienen ya nios normales- porque son poco despiertos mentalmente, por ..

que reaccionan al ambiente con poca viveza y, de otro modo, siguen poco
con la mirada, no la fijan en objetos ni quieren cogerlos y porque son
apagados e indolentes o porque tienen una continua intranquilidad motriz
y no estn contentos. Aun cuando en los primeros meses no haya llamado
nada la atencin de los padres o de las personas que cuidan a los nios,
alrededor del primer ao acostumbra a hacerse notar cierto retraso. Se
aprende a andar hacia la edad de un ao y tres meses y a hablar entre
esta edad y el ao y medio (los nios algo ms tarde que las nias) y al
cumplir los dos aos no se debe orinar solo el nio. La enuresis prolon ..
gada, lo mismo que el retraso en el hablar y en el andar, cuando no existen
factores ambientales perturbadores, es siempre sospechosa de oligofrenia.
Con todo, tambin hay retraso del lenguaje sin oligofrenia y sin
perturbaciones ambientales.
La legastenia, un defecto congnito de la descodificacin de series de
letras en la lectura Y en relacin con ella, de la codificacin en la escritura,
simula a veces la debilidad mental en inteligencias normales e incluso
superiores a lo normal.
Con el ulterior crecimiento del nio, llama la atencin que, en los
juegos, queda retrasado respecto de los de su misma edad en cuanto a fan ..
tasa y consecuencia. En la edad de las preguntas, los nios permanecen
desinteresados y apagados y, en cambio, es frecuente que dominen muy
bien tareas tales como aprender mecnicamente de memoria versos y me ..
lodas. Los mongoloides fingen, con su buen humor, un nivel mejor del
que corresponde a la realidad. Esto ocurre en muchos dbiles mentales:
los nios, ms bien vivarachos, mientras no se ponen pesados, parecen,
equivocadamente, menos oligofrnicos que los apagados e indolentes.
Los tests de Binet .. Simon han sido elaborados a base de un gran n ..
mero de nios y ofrecen un buen indicio de lo que puede esperarse de un
nio de inteligencia normal (v. tests). Este test facilita controles tempo ..
rales de la maduracin cuando se repite peridicamente. El resultado se
puede registrar, si se desea, mediante el llamado cociente de inteligencia.
Cuanto ms se aproxima la pubertad tanto menos til es esta prueba
de inteligencia, porque cada vez intervienen ms en sus resultados fac ..
tores caracterolgicos, temperamentales y motores no mensurables.
Sera funesto querer medir y estimar los resultados de la inteligencia
en el laboratorio psicolgico como si se tratara de una funcin aislada.
Ya en el nio pequeo intervienen muchsimos factores: a) caracterol..
gicos, sobre todo afectivos, normales o neurticos y b) situaciones del
medio ambiente. Hay en la primera infancia noxas ambientales produc ..
toras de trastornos de la concentracin y la composicin que dificultan de
tal suerte la conservacin de conocimientos que simulan la debilidad
mental o aumentan masivamente una oligofrenia realmente existente.
18
Tambin a partir de lo biolgico y de influencias de carcter sociolgico

hay que contar con trastornos de la maduracin de la personalidad gene ..
ral que repercuten, a su vez, en el desarrollo y sobre todo en el uso
razonable de la inteligencia. Hoy da hay muchos llamados "desarrollos
tardos" y hay que ser reservado al enjuiciar una oligofrenia genuina. Los
autores experimentados no son partidarios de sentar este diagnstico antes
de la pubertad. Padres ambiciosos exigen a veces demasiado a los nios
poco dotados; en ocasiones hace maravillas dejar a un nio repetir volun ...
tariamente un curso. Esto es vlido en primer lugar para los nios con
oligofrenia genuina, mientras que los casos graves y gravsimos de causa
orgnico . . cerebral se manifiestan desde un principio en su magnitud defi. .
nitiva; pero con esfuerzo paciente no es del todo raro lograr ciertas ma . .
duraciones posteriores en estos casos, incluso cuando tienen trazados l..
mites muy estrechos.
En lo que se refiere a la tipologa psicopatolgica de la debilidad
mental, nunca se ha logrado hasta la fecha separar unas de otras, de
modo realmente convincente, las diferentes clases de oligofrenia haciendo
posible, a base de un determinado fallo intelectual, sacar conclusiones de la
causa motivadora de los distintos casos de oligofrenia. Esto es vlido en
particular para los casos de debilidad mental genuina y adquirida pre ..
cozmente y para la oligofrenia grave congnita exgena. En la demencia
adquirida en la vida posterior, Gruhle sobre todo ha tratado de distinguir
tipos diferentes de deterioro de la inteligencia y de ponerlos en relacin
con las encefalopatas causantes directas o indirectas (v. ibi ).
El cuadro psicopatolgico de los diferentes dbiles mentales slo se
puede clasificar tipolgicamente, en cierto modo, si, apartando la mirada
del grado de las diversas oligofrenias, la fijamos en las formas especiales
que presenta el concomitante bajo nivel de la personalidad. Siempre se
han distinguido de modo muy grosero, por el temperamento, los oligofr ..
nicos llamados erticos, citables e irritados, siempre inquietos, de los
embotados, pobres de impulsos, trpidos. Es cierto que ello apenas roza
lo propiamente caracterolgico; pero s lo encontramos convertido en
fundamento de la clasificacin tipolgica, propuesta por K. Schneider, que
reproducimos aqu. Sin embargo, nunca conviene perder de vista que se
trata de dbiles mentales en cuyo comportamiento caracterolgico siempre
hay que considerar su falta de discernimiento, su pensamiento defectuoso
y su incapacidad para el auto .. enjuiciamiento crtico e ineptitud para com..
prender la estructura y relacin con la propia persona de las ms sencillas
situaciones vitales. K. Schneider enumera indolentes pasivos, gozadores
perezosost obstinados intransigentes, hipcritas empedernidos, opositores
desatinados, impertinentes candorosos, sabihondos seguros de s, fanfa ..
rrones jactanciosos, ofendidos crnicos y juradores agresivos.
e)
Psicosis y reacciones anormales en los oligofrnicos
Prescindiendo de la oligofrenia en s, hay en los oligofrnicos estados

psquicos anormales de carcter episdico o duradero. En ellos debemos
planteamos exactamente la misma interrogante fundamental que en los
no oligofrnicos. Esta interrogante dice as: los fenmenos psquicos
anormales, por ejemplo la excitacin angustiosa, la autorreferencia rece..
losa, la disforia estuporosa que presenta el paciente oligofrnico son ex ..
presin de una reaccin anormal, es decir, de naturaleza psicgena o son
el sntoma de una psicosis? Y habiendo llegado tan lejos, an debemos
dar un paso ms. Si hemos excluido un trastorno psquico psicgeno, te ..
nemas que poner en claro si la psicosis que hay que diagnosticar en tal
caso es de base somtica o endgena, es decir, esquizofrnica o ma ..
niacodepresiva. Si se trata de una psicosis de base somtica en nuestro
oligofrnico, resulta una complicacin con la que no tropezamos en los no
oligofrnicos. La mayora de las veces ser que el paciente oligofrnico
habr adquirido una psicosis de base orgnica como cualquier persona
normal, por ejemplo una parlisis general progresiva o un delirio aleo..
hlico. La oligofrenia slo se har notar en este caso por el matiz psico..
patolgico de los sntomas; es decir, en algunos casos se podr establecer
que son mezquinos y primitivos en su configuracin temtica y contenido
personal. Pero tericamente puede tambin haber estados en los que sur ..
ge la cuestin de si el cerebro del oligofrnico perturbado funcional o
morfolgicamente que representa la base somtica de la debilidad mental,
no pudiera dar lugar a la psicosis a causa de los trastornos funcionales ps ..
quicos que ocasiona. En este terreno todo es problemtico especulativo.
Estas vagas ideas se han tenido mucho tiempo en la llamada "hebefrenia
injertadatt y t "de comn acuerdo" y sin prueba clnica de ninguna clase,
se ha defendido la opinin de que la psicosis hebefrnica que un oligofr..
nico puede adquirir exactamente igual que un inteligente, no slo est
matizada por la oligofrenia en su sintomatologa -esto es natural+-,
sino que la oligofrenia tiene algo causal que ver con ella, que la hebe ..
frenia, en cierto modo, nace de la oligofrenia, que se "injerta" en ella, etc.
A nuestro parecer no existe el menor apoyo para estas especulaciones y
hemos desterrado por completo de nuestro vocabulario clnico el trmino
de "hebefrenia injertada". Hablando con toda sencillez, tambin en los
dbiles mentales hay psicosis endgenas de tipo esquizofrnico. En otro
lugar hemos sealado que, en cambio, es extraordinariamente raro que
aparezcan en los oligofrnicos psicosis de tipo maniacodepresivo.
Apenas se puede decidir hasta qu punto hay en los oligofrnicos
psicosis de base somtica de sintomatologa esquizofrnica. de las que
en gran cantidad vemos en personas normales, que realmente tengan algo
272
causal que ver con la debilidad mental. Faltan las correspondientes inves . .
tigaciones, y eso no en ltimo lugar se debe a que, a medida que la
oligofrenia es ms marcada, ms imposible se hace el sutil anlisis psico..
patolgico de los sntomas.
K. Schneider ha llamado en especial la atencin sobre las graves y
peculiares reacciones vivenciales anormales de presentacin episdica de
los oligofrnicos. stas, considerada su estructura primitiva como com ..
plicacin del cuadropsicopatolgico, muestran mucha analoga con la es ..
quizofrenia en sus tempestades de excitacin paranoide, sus estados de
miedo, pnico y alucinaciones. Pero no son sino episodios y ms tar ..
de no hay nada que se pueda concebir como alteracin esquizofrnica
duradera de la personalidad. K. Schneider subraya que, sobre todo en las
oliogofrenias graves, puede ser difcil o imposible hacerse una idea justa
de las razones y motivos del pnico y de las reacciones anormales de
angustia y agitacin. La capacidad de expresin verbal de los enfermos
suele ser extraordinariamente defectuosa e insuficiente la visin del mundo de sus relaciones ambientales y posibilidades conflictivas. K. Schneider
pone de relieve como particularmente caracterstico que, aun acabado el
motivo, el dbil mental no encuentra en mucho tiempo manera de salir
de su ataque de miedo y agitacin y de su desatinada actitud recelosa
-anlogamente a lo que puede verse en los nios- lo que da pbulo
a la errnea sospecha de una psicosis.
CAPfTULO 11
LAS PSICOSIS DE BASE SOMTICA
SECCIN GENERAL
a) Definicin
Con esta expres1on algo prolija, pero inequvoca, se designan
(K. Schneider) aquellas psicosis motivadas por una enfermedad somtica
manifiesta que afecta al cerebro directa o indirectamente. Las malforma ..
ciones del cerebro que dan lugar a descenso de la personalidad y a sub..
desarrollo de la inteligencia deben tenerse tambin en cuenta a este res..
pecto. Como en algunos otros sectores de la todava joven psiquiatra,
quiz en ste exista cierta falta de claridad para el principiante a conse..
cuencia de la profusin de trminos corrientes quet en parte, parecen cali..
ficar grupos morbosos diferentes. Sin embargo, en el fondo, hablar de
"psicosis de base somtico", "exgena", "sintomtica u "orgnica sig..
nifica siempre la misma psicosis. Estas denominaciones dicen todas ellas
que el trastorno psquico presente est causado por una noxa somtica
conocida, comprobable morfolgicamente o de naturaleza funcional. Como
ejemplos favoritos citemos la parlisis general progresiva causada por la
infeccin espiroqutica del cerebro, el delirio febril, la alucinosis consecu..
tiva a intoxicacin alcohlica o la alteracin y embrutecimiento de la
personalidad tras un grave trauma cerebral o a consecuencia de una rare ..
faccin de substancia en un proceso de involucin senil del cerebro.
En relacin con las diversas denominaciones usuales hagamos resaltar
que diferentes investigadores opinaban que slo se deban calificar de
"orgnicas" las psicosis motivadas por una enfermedad cerebral inme ..
diata, por ejemplo por una encefalitis o meningitis. Los trastornos ps..
~uicos atribuidos a una lesin indirecta, txica, por ejemplo, del cerebro
sin secuelas morfolgicas (como en la tifoidea o en la uremia, por citar una
noxa extraa al cuerpo y otra propia de l), deberan llamarse, en cambio,
psicosis sintomticas. La cuestin de la reversibilidad o irreparabilidad

de las alteraciones psicticas se ha querido aprovechar tambin para ofrecer
una clasificacin separadora estableciendo las igualdades reversibles = sintomtico e irreversible= orgnico. Todas ellas son separaciones artificiosas.
Si noxas extraordinariamente diferentes entre s (por ejemplo, un trauma
de crneo y la toxina de una bacteria) provocasen siempre psicosis en cuyo
cuadro clnico pudiera verse con seguridad la naturaleza diametralmente
diferente de su causa, tendra sentido realizar tal separacin en la nomen ..
clatura clasificatoria de la psiquiatra especial. Pero en la realidad son
muy otras las circunstancias I
b) Los tipos de reaccin aguda exgena (Bonhoeffer)

Al hablar de psicosis exgenas debe citarse, antes que a todos los de ..
ms, al psiquiatra berlins Karl Bonhoeffer. l demostr, en relacin con
la psiquiatra de las psicosis agudas de base somtica, que las lesiones de
ms diversa naturaleza dan lugar a un crculo estrechamente circunscrito
de reacciones psicopatolgicas ("tipos de predileccin exgena) no importa qu noxa estuviera en accin en un caso particular. (Formul, en
consecuencia, la hiptesis de los "miembros intermedios" que seran los
causantes de la psicosis y explicaran su :fisonoma uniforme.) Bonhoeffer
expuso la psicopatologa de los llamados tipos de predileccin exgena,
que habran de quedar unidos a su nombre por siempre (1910) y que sig..
ni:fican un punto sealizador de especial importancia en el sistema de la
psiquiatra especial. Estos tipos de reaccin exgena pueden presentar.
por ejemplo, los sntomas siguientes: obnubilacin, delirio, estado erepuscular, amencia y alucinosis y tambin fenmenos maniforrnes, catatnicos y paranoides. El sntoma gua de ms importancia clnica del.
grupo de estos tipos de reaccin exgena en las psicosis agudas de base
somtica es la perturbacin de la consciencia. En la prctica podemos ate
nernos a que una psicosis aguda con perturbacin de la consciencia ser

en la inmensa mayora de los casos de base somtica. Es cierto que hay
excepciones de peso, esto es, esquizofrenias agudas, claramente obnubila ..
das Yt al revs, psicosis agudas de indudable base somtica que no pre ..
sentan ninguna perturbacin de la consciencia, como la alucinosis alcoh
lica, las psicosis pervitnicas y las psicosis de la pelagra, el bosedow, el

preludio y el fanodormo entre otras muchas. Estos importantsimos hechos clnicos slo en los ltimos aos han sido de nuevo puestos de relieve
en su significacin para los fundamentos de la patologa psiquitrica espedal por autores como Bussow, Conrad, Fleck, Llopis, W. Scheid, Ta ..
tetsu, Weitbrecht, Wieck y otros. Ya antes Specht haba llamado la aten ..
cin sobre tales casos. Hemos tambin de mencionar aqu las psicosis de
los trastornos endocrinos estudiadas especialmente por M. Bleuler,
Las psicosis de base somtica
275
La expresin "psicosis sintomticatt, que nosotros preferimos, es c..

moda y til si se la comprende bien y se la emplea con la idea de que, en
estos casos, la psicosis es el sntoma (el epifenmeno) de un proceso mor ..
boso que nos es conocido.
Cualquiera que sea la denominacin que prefiramos, al cons'derar la
patologa psiquitrica nos veremos ante un incmodo signo de interroga ..
cin y reconoceremos que los adjetivos "exgeno", "orgnico", "sintom ..
tico" y "de base somtica" llevan consigo algo de aleatorio y, si se quiere,
de provisional, que tal vez pueda cambiar pronto. Antes de conocerse que
el trastorno expansivo o apagado .. depresivo acompaado de demencia, de
la parlisis general progresiva est causado por la les, estos cuadros psi ..
cticos no estaban comprendidos entre los de base somtica. Asimismo,
en psiquiatra juvenil, por ejemplo, algunas alteraciones psquicas que se
crean manifestacin de una anomala del carcter, han resultado ser de
causa orgnica cerebral, de suerte que el grupo antes muy amplio de psi ..
copatas juveniles ha disminuido considerablemente.
En el momento en que se hallen las bases somticas de las psicosis
endgenas manacas y depresivas y de la esquizofrenia -lo que conside..
ramos una meta que puede alcanzar la futura investigacin- desapare . .
cer, por lo menos en el modo en que hoy la mantenemos, la cesura entre
psicosis endgenas y exgenas.
c) Criterios de clasificacin para diferenciar las psicosis sintomticas

y endgenas. Diagnstico diferencial
Al distinguir entre s, como dos grandes grupos, las psicosis sintorn . .

ticas y las endgenas, se tienen presentes dos diferentes criterios.
El primero es el de la clasificacin etiolgica. Para l tenemos, en las
psicosis exgenas, firmes puntos de apoyo que hemos expuesto ms arriba.
En particular hay aqu todava muchsimas cuestiones pendientes que,
en parte, apuntan en la direccin de cierto acercamiento de este grupo
al de las psicosis llamadas hoy endgenas. As por ejemplo, nos pregunta . .
mas cmo es que, en algunas enfermedades de motivacin somtica, slo
un pequeo nmero de individuos adquiere una psicosis sintomtica (por
ejemplo, en la contusin cerebral), mientras que otras enfermedades -una
vez afectado el cerebro- tienen, sin excepcin, la secuela de una psicosis
(por ejemplo, parlisis general progresiva). Se ha preguntado si hay algo
as como una disposicin constitucional, familiar, tal vez incluso here ..
ditaria, a reaccionar con sntomas psicticos a determinadas lesiones so ..
mticas. Se ha preguntado, adems, si factores propios de la personalidad,
presentes en la constitucin, influiran en que en un caso determinado
una psicosis sintomtica tenga un matiz depresivo o manaco o esqui ..
zofrnico o si acaso pudiera ser de importancia la diferente localiza . .
cin de la lesin en el cerebro. A este respecto no se sabe nada seguro y la

futura investigacin tiene un amplio campo que explorar. Se conocen le. .
siones cuyos sntomas sobrepasan tanto a los factores "patoplsticos"
propios de la personalidad, que lo annimo "exgeno" domina sin con. .
diciones la escena. Otras dejan un campo relativamente ancho a la confi. .
guracin propia de la personalidad. Este es, ante todo, un problema de
tiempo, del desarrollo cronolgico de la enfermedad. Con el aumento de
la duracin y con el aumento del grado de intensidad se acrecienta la un . .

f ormidad y lo mismo ocurrira con la rpida irrupcin de la enfermedad
en oposicin a una evolucin lenta.
Se ve que algunas de estas cuestiones represen tan el reverso de las
que nos han ocupado en las psicosis endgenas, de suerte que en el para . .
lelogramo de los factores se distribuyen en sentido opuesto. En las psicosis
endgenas hay que preguntarse hasta qu punto intervienen, al lado de
1
la disposicin predominante, factores ambientales aceleradores o frenado . .

res para hacer manifiesta la psicosis en cualquier momento o slo a partir
de un momento determinado. No dudamos de que en la mayora de las
psicosis endgenas pasa en realidad lo que dice la psiquiatra clsica, esto
es, que el factor endgeno es tan fuerte que la fase depresiva o manaca o
el brote esquizofrnico estn maduros para estallar precisamente cuando
ha llegado su hora y que en el dinamismo biolgico "proceso morboso..
organismo" est determinado en gran medida el curso que ha de tomar
la enfermedad. En tomo a este grupo hay un amplio crculo de psicosis
del mismo tipo patolgico (es decir, de sintomatologa depresiva, manaca
y esquizofrnica) en las cuales es menor la eficacia de la disposicin pato . .
lgica endgena y en las que en cambio, hay que considerar la impor ..
tancia de factores desencadenantes somticos o psquicos (la "perstasis"]
para la manifestacin de la psicosis a partir de un momento dado Ot tal
vez, incluso en cualquier momento.
Podemos dejar sentado que en muchas psicosis exgenas las inflencias
exteriores directas o indirectas sobre el cerebro son de importancia pre ..
dominante sobre la hipottica disposicin patolgica constitucional. En
las psicosis endgenas pasa justamente lo contrario: el amenazador des . .
tino, presente en la disposicin, es de peso muy considerable. Sin embargo,
no se hara justicia en modo alguno a la complejidad de las circunstancias
si no se tuvieran siempre presente en esta forma esquemtica las varia ..
dsimas combinaciones de los factores y su diferente valor. Cada enfermo
individual pone al mdico en la necesidad de considerar la "estructura
analtica" de su cuadro morboso.
Vamos ahora al segundo criterio de clasificacin de grupos de psico. .
sis exgenas y endgenas que, fundamentalmente, pone su mira en algo
diferente de la etiologa.
Las psiCO'sis de base somtica
Se trata aqu de concluir si tenemos que vernos con una forma

exgena o endgena partiendo del cuadro fenomeno-l gico de una
ps1cos1s.
Muchos psiquatras intentan todava hoy defender el dogma del ca..
rcter esencialmente distinto de las psicosis endgenas frente a todas las
psicosis sintomticas. sealando los cuadros sintomticos psicopatolgicos,
completamente diferentes segn dicen. y afirman que slo por eso se
justifica el trazado de una lnea fronteriza infranqueable. Esto no puede
sostenerse de forma tan rotunda.
Es cierto que. en la prctica, podemos atenernos en la mayora de los
casos a la regla emprica mencionada en la introduccin: si el mdico es
llamado para ver a un enfermo que est desorientado y confuso o cuya
consciencia alterada se revela en una obnubilacin declarada o somnolen ..
cia, de la que. tal vez. lo sacan por breve tiempo estmulos exteriores para
volverse a adormecer de nuevo una vez abandonado a s mismo. este
sndrome del trastorno de la consciencia somnolienta u obnubilada o tam ..
bin delirante e inquieta es. por lo general, decisivo para el correcto diag ..
nstico diferencial. Se trata de una psicosis aguda de base somtica y lo
que importa es encontrar su causa. Hay que pensar absolutamente en
todo lo que, de forma directa o indirecta, influyendo desde fuera sobre el

organismo o procedente de la patologa del pTDpio metabolismo, pueda
lesionar el cerebro.
d)
Causas de las psicosis de base somtica. Jerarqua de los sntomas.

Criterios de psicologa de la forma
Distinguimos los grandes grupos siguientes : Psicosis de las enferme ..

dades infecciosas. W. Scheid enumera ms de 30 enfermedades. Entre
ellas se encuentran, junto a raras formas tropicales de neumonas de origen
bacteriano, la influenza, amitosis, fiebre Q, ttanos, paperas, las enier ..
medades exantemticas, coriomeningitis, infecciones herpticas, rabia, po ..
liomielitis, encefalitis vricas, encefalitis epidmica (v. Ecnomo], iubercu ..
losis pulmonar, meningitis tuberculosas y bacterianas, leptospirosis, bruce ..
losis, tifoidea y paratficas, clera, las enfermedades del grupo del tifus
exantemtico, la fiebre wolggnica, malaria y otras protozoosis, micosis y
vermiculosis, Naturalmente, pertenece tambin a este grupo la parlisis
general progresiva. Fundamentalmente se encuentran los mismos sndro..
mes que en las dems psicosis de base somtica, es decir, las que tienen
el sntoma axial de los trastornos de la consciencia, las de los sndromes
de transicin en el sentido de Wieck (vase su exposicin en el captulo
de secuelas de los traumas cerebrales), en los quet segn W. Scheid, tienen
un importante papel los afectivos y. en fin, las alteraciones irreversibles de
la personalidad y demencias. Por lo dems, las ltimas, prescindiendo de
278
las psic~~is de la parlisis general y las que se asientan sobre el terreno de

encefalitis o son consecuencia de trastornos de la irrigacin cerebral
(W. Scheid)_t son relativamente raras en las enfermedades infecciosas.
Como siempre que se opera con el individuo enfermo y no con una
enfermedad abstracta, intervienen tambin, dando multiforme fisonoma
al cuadro sintomtico, las reacciones a la enfermedad y su elaboracin
psquica.
Psicosis en enfermedades internas, que son de importancia clnica,
encontramos en anemias, sobre todo en la biermeriana, en trastornos me ..
tablicos y endocrinos, en avitaminosis y en la pelagra, en enfermedades
cardacas y circulatorias, distrofia y agotamiento. Tambin pueden citarse
aqu las psicosis de la gestacin y el puerperio en las mujeres y las psicosis
involutivas de la edad crtica, aunque su etiologa no puede decirse que
est aclarada sin lugar a dudas (vanse).
Pertenecen, adems, a este grupo las psicosis de las enfermedades vas..
culares del cerebro y de las diversas enfermedades atrficas cerebrales.
Mencionemos, en fin, las psicosis de los tumores del cerebro y las psicosis
traumticas [vanse}, as como las psicosis consecutivas a anoxia, por
ejemplo por estrangulacin o por intoxicacin de CO. Entre las psicosis
de las intoxicaciones hay que recordar particular las psicosis alcohlicas y
las mltiples psicosis por abuso de medicamentos de toda clase y tambin
las psicosis de la cortisona y la atebrina y las psicosis experimentales por
mescalina, LSD, etc.
Escapara a los lmites de que disponemos enumerar los matices sinto ..
mticos preferidos por cada enfermedad. A fin de cuentas y a pesar de
algunas diferencias de acento, que no carecen de importancia, la sntoma ..
tologa psicopatolgica se presenta en conjunto.
Debemos subrayar particularmente la inslita rapidez con que los di ..

versos sntomas del tipo de reaccin exgena y del sndrome de transicin
pueden relevarse unos a otros en el mismo paciente. Ahora somnolencia,
luego inquietud delirante, ahora claridad de consciencia con autorref e ..
rencias paranoides, luego alucinosis y confusin amencia!., y as sucesiva..
mente.
Si tenemos ante nosotros el sntoma gua de la perturbacin de la
consciencia, ya pueden tener la apariencia que quieran los dems sntomas
psicopatolgicos presentes en el enfermo, depresivos o manacos o esqui..
zofrnicos o, lo que no hay que olvidar, tambin groseramente psicop..
tices y hasta simulados y fingidos con torpeza; lo decisivo es la incorpo..
racin de la alteracin de la consciencia a la sintomatologa principal.
Si uno de estos enfermos fanfarronea en alegre excitacin y con gran
flujo de ideas, su comportamiento "manaco" no es otra cosa que uno de
los relativamente pocos cuadros sintomticos psicopatolgicos con que el
cerebro humano puede responder a noxas del carcter ms diverso y den ..
Las
psicosis de base somtica
279
tro de los ms diversos sndromes. Lo definitivo sigue siendo el sntoma

gua del trastorno de la consciencia comprobado al mismo tiempo. l de . .
termina el diagnstico.
Estas circunstancias quet segn ensea la experiencia, parecen tan
difciles a los estudiantes, se revelan sencillsimas una vez que se meditan
a fondo. Lo mismo que acabamos de decir de los cuadros sintomticos
manacos sucede con los depresivos. Tambin en stos ya pueden pre . .
sentarse todos los sntomas de tristeza, de la inhibicin, de la inquietud
y la angustia, as como los contenidos depresivos delirantes que conoce. .
mos de las depresiones endgenas, que si se acompaan de una alteracin
de la consciencia es sta la que decide en el anlisis estructural del cuadro
patolgico.
Su comprobacin "niuela", por decirlo as, en su significacin los sn. .
tomas depresivos tan tpicos, les quita su importancia diagnstica y los
degrada a la categoria de un sndrome facultativo dentro del cuadro feno . .
menolgico de una psicosis aguda de base somtica.
El mismo orden jerrquico de los sntomas (v. ibi) en su importancia
para el diagnstico encontramos tambin, naturalmente, en todos aquellos
sntomas que llamamos "esquizofrnicos", As pues, si tenemos ante nos. .
otros un enfermo desorientado, delirante o somnoliento de cuyas mani . .
festaciones y comportamiento podemos deducir que tiene alucinaciones,
que sufre ideas de influencia y de persecucin o que produce contenidos
delirantes exttico . . expansivos, exactamente igual que las que conocemos
por las psicosis esquizofrnicas, tampoco es decisiva para el diagnstico
esta sintomatologa de apariencia esquizofrnica, sino el sntoma gua de
la alteracin de la consciencia. Algo tiene que acostumbrarse a esto el
joven mdico que en su primer "jbilo de descubridor" y a base de un
masivo "or voces que ha explorado en su enfermo, tiende a sentar el
diagnstico de esquizofrenia porque ha aprendido que or voces es un
sntoma extraordinariamente caracterstico de la esquizofrenia y de fre . .
cuente presentacin en ella.
Por ltimo recordemos que tambin un comportamiento aparente . .
mente afanoso de notoriedad, exagerado, afectado, "histrico" t puede ere. .
cer sobre el terreno de una psicosis aguda de base orgnica. Aqu s que
debe tener cuidado el mdico de no sentar un diagnstico equivocado
slo porque en ocasiones le molesten tanto los falsos y teatrales aspavien . .
tos pseudopsicopticos que ceda a su primera impresin de "es una mala
imitacin histrica" y no se tome el trabajo de buscar una alteracin de
la consciencia menos llamativa.
Tengmoslo presente, por lo tanto: en un determinado caso patol . .
gico, antes de hacer una catalogacin tipolgico diferencial en el polo
manaco. . depresivo o en el esquizofrnico, de las psicosis endgenas, debe . .
mos haber descartado la presencia de una psicosis de base somtica. De

hemos considerar con cuidado si existen ciertos pequeos indicios de una
perturbacin de la consciencia, como los que encontramos muy caractersticos, aunque no "especficos", de las psicosis agudas de base somtica. Lo
que nos puede equivocar, como ya mencionamos ms arriba, son psicosis
tales como la alucinosis alcohlica o una psicosis alucinatoria paranoide
por abuso de pervitina o preludin, por pelagra, anemia de Biermer o
durante un tratamiento de cortisona, entre otras. Hay psicosis agudas de
base somtica en las que tal vez ni la ms cuidadosa exploracin pueda
descubrir un punto de apoyo para apreciar una perturbacin de la cons..
ciencia y cuya sintomatologa puede presentar todos los sntomas end ..
genos imaginables. Debemos descartarlas a base de los antecedentes y del
cuadro clnico total. Si as sucede y la consciencia de nuestro paciente
est completamente clara, si el enfermo est lcido y orientado, entonces
los sntomas ciclotmicos o esquizofrnicos hace un momento indicados
que, por as decirlo, haban sido destronados por la presencia del trastor ..
no de la consciencia, adquieren de nuevo una importancia decisiva y aut ..
noma. Si tal paciente de consciencia totalmente clara, tiene determinadas
alucinaciones, trastornos del pensamiento y vivencias delirantes, basn ..
donos en estos sntomas de primer orden (K. Schneider) calificamos de es..
quizofrenia la psicosis que presenta. Si sufre de tristeza vital, inhibiciones
y sentimientos de culpabilidad o desarrolla los dems sntomas psicopato ..
lgicos propios de las psicosis endgenas depresivas y manacas y est
adems completamente libre de alteraciones de la consciencia, entonces,
por decirlo as, sube la cotizacin de estos sntomas en el diagnstico. La
psicosis que ahora aseguramos como endgena debe clasificarse an y ca..
talogarse en las ciclotimias o en las esquizofrenias. Como es natural, ayuda
de modo muy esencial la obtencin de una anamnesis exacta. Importa,
por una parte, la indagacin, ms all de toda consideracin psicopatol ..
gica, de una posible enfermedad somtica motivadora y por otra parte la
comprobacin de eventuales fases o brotes anteriores de una psicosis
endgena.
En los captulos sobre la psicopatologa general y clnica, el alcoho ..
lismo y los trastornos psquicos consecutivos a traumas cerebrales pueden
repasarse detalles acerca de la apariencia psicopatolgica de las perturba . .
ciones de la consciencia, delirios, etc. Aqu slo los citamos sumariamente.
Los comprobamos del mejor modo mediante una prueba de la orientacin
situacional, temporal y local y consideramos adems la coherencia del
curso del pensamiento, la atencin y su persistencia, el rendimiento mn ..
sico y, no en ltimo lugar, el comportamiento psicomotor, es decir, el
ajetreo de un delirante o el hundimiento en la confusin onrica, en la
somnolencia o en el sueo, con o sin despertamiento a distintos grados de
lucidez de diversa duracin.
Contad, partiendo de los puntos de vista de la psicologa de la forma,

ve en el enturbiamiento de la consciencia un cambio protoptico de forma
del campo total de vivencias actuales, con un trastorno del "volver en s".
Esta parte del complejo de las psicosis sintomticas afecta, pues, a la da . .
ridad de la consciencia y al mecanismo sueo . . vigilia, en tanto que la otra
presenta alteraciones de la direccin del delirio con consciencia lcida
(cf. "sndrome de transicin u, en el sentido de Wieck). No .puede olvi . .
darse que, aunque no con mucha frecuencia, tambin las psicosis agudas
endgenas pueden presentar por breve plazo enturbiamiento de la cons. .
ciencia en el acm de una fase de excitacin, ni que las esquizofrenias de . .
lirante . . alucinatorias pueden estar tan llenas de sus episodios psicticos
que, con su peculiar obnubilacin, no se pueden integrar en la situacin
cotidiana. As pues, no siempre necesita intervenir de forma patoplstica
una influencia orgnica cerebral determinada por la edad, como puede
ser el caso de algunos ataques de "raptus melancholicus" de la edad avan . .
zada (v. psicosis de la involucin). Tambin una mana muy excitada o
una ~ata~ona pueden acompaarse fugazmente de perturbaciones de la
consciencia.
Para terminar, queda por sealar an que, en personalidades psico . .

pticas bajo extraordinaria presin afectiva de angustia, clera, celos o
insoportables vivencias de culpabilidad, pero tambin provocados por
reacciones catastrficas externas, completamente impersonales y ame . .
nazadores de la vida [sepultamiento, bombardeo, incendio, terremoto),
pueden presentarse enturbiamientos psicgenos de la consciencia con des . .
conocimiento de situaciones y de personas, desorientacin personal, reac. .
cienes hipoblicas de inmovilidad o excitacin y amnesia subsiguiente,
por lo menos parcial. En estos casos aclararn las cosas los datos de la
respectiva situacin y la descripcin de la personalidad del enfermo por
las personas de su alrededor. Tambin sobre el terreno de una intoxica ..
cin leve por hipnticos, que no llama la atencin en el primer momento,
se originan estados crepusculares de masiva elaboracin psicgena. A me . .
nudo queda sin aclarar la cuestin de un suicidio seriamente premeditado
y el sujeto, en su indisciplinado desorden psicoptico, se tom los hipn . .
ticos probablemente porque quera "terminar de una vez" o porque en
realidad quera "dormir toda la noche de un tirn".
Recalquemos una vez ms. El comportamiento burdamente psicge. .
no de un paciente afecto de enfermedad psquica aguda, para el que han
llamado al mdico, la charla insustancial pseudodemente en la entrevista
con la tendencia a demostrar masivamente un "trastorno mental", el ha ..
cerse el loco con palabras y gesticulaciones desatinadas o con actos violen ..
tos, no significa que tras todo ello no pueda ocultarse una autntica psi. .
cosis de base somtica. Algunos diagnsticos errneos se producen por
prescindir de la bsqueda de la enfermedad fundamental ante el compor . .
tamiento ps1cogeno. Tambin tras un sndrome de agotamiento aparen ..

temente "neurastnico" con cansancio, falta de concentracin, inquietud,
excitabilidad y disforia, puede ocultarse un cuadro orgnico. Debido a
su importancia para la prctica, quiero recalcar a este respecto que tambin
encontramos algo parecido en las psicosis crnicas de base somtica:
algunos lesionados cerebrales objetivamente graves, por ejemplo, que con
toda seguridad "no lo necesitan", ponen de mal humor al perito mdico
inexperto con un repertorio de simulaciones psicgenas por las que no
hay que dejarse irritar y cuya gnesis debe aclararse en cada caso. Algunas
pueden concebirse como una "reaccin de desamparo", pero muchos otros
pacientes represen tan sencillamente una mala comedia.
e) Las psicosis crnicas de base somtica

Tienen como sntoma gua el deterioro de la personalidad y la de..
mencia. Muchas evolucionan tras un comienzo tempestuoso a partir del
cuadro sintomtico de una psicosis aguda de base somtica (por ejemplo,
algunas parlisis generales progresivas y estados defectivos de origen trau ..
mtico cerebral consecutivos a una psicosis traumtica .. cerebral aguda).
algunas aparecen despus de un intervalo (corno algunos cuadros morbosos
encefalticos tardos), algunas experimentan un cambio de los sntomas,
como cuando a un delirio alcohlico sigue un sndrome de Korsakow
(vanse). Otras, a su vez, cursan subrepticiamente desde el comienzo y,
apenas perceptibles al principio, luego con brotes de empeoramiento, o
de modo continuo, conducen al cuadro crnico de la alteracin de la
personalidad y la demencia. As ocurre, por ejemplo, con la parlisis ge..
neral progresiva, con los toxicomanacos crnicos, con las enfermedades
vasculares e involutivas del cerebro y con otras ms. Aun cuando, en
ocasiones, se logra advertir el primer comienzo, se echan de menos los
signos de la psicosis aguda de base somtica con perturbacin de la cons..
ciencia. Indudablemente, la dificultad est en el [actor temporal, en el
tempo con que se desarrolla la psicosis de base somtica.
f) Bases somticas agudas y crnicas. Reversibilidad e irreversibilidad

de los sntomas psicopatolgicos (W. Scheid)
En los captulos de las toxicomanas y de la parlisis general pro ..

gresiva (v. ibi) se encuentran explicaciones acerca del carcter y fisono ...
ma de las alteraciones de la personalidad en las psicosis crnicas de base
somtica. El problema de la demencia irreversible y de la -reversible se
trata en el captulo de los trastornos psquicos consecutivos a traumas cere..
brales. Las formas diferentes en que puede cursar y manifestarse la desin ..
tegracin de la personalidad y la estructura de las llamadas demencias orgnicas se exponen en algunos cuadros clnicos que pueden servir de
ejemplo para los dems.
El psicosndrome orgnico o amnsico se caracteriza por cambiantes
y acentuados trastornos de la memoria, de la capacidad crtica y de juicio
y de la afectividad. Todas las causas que pueden originar una lesin cerebral difusa pueden dar lugar a este "sndrome psicoorgnico en sen..
tido estricto", como lo llama M. Bleuler, quet entre otras, enumera enfer ..
medades atrficas cerebrales, vasculopatas cerebrales, encefalitis (en espe..
cial sifilticas), lesiones txicas y metablicas y esclerosis mltiple y corea
de Huntington.
Adems M. Bleuler, partiendo de los estados consecutivos a la encefali tis letrgica, ha demostrado que las lesiones locales del tronco del
encfalo y del lbulo frontal (heridas, tumores, enfermedades sistemticas,
como la atrofia de Pick en los perodos iniciales) dan lugar a psicosn..
dromes crnicos extraordinariamente semejantes entre s, independiente ..
mente de como estn localizadas y del proceso morboso que las motive.
Aunque puede haber matices psicopatolgicos de los distintos cuadros
sintomticos segn la localizacin de los focos cerebrales crnicos, segn
M. Bleuler, las analogas predominan con mucho sobre las diferencias.
Puede hablarse, puest "de un marco sintomatolgico comn a todos los
psicosndromes locales". Este psicosndrome cerebral local se distingue
por trastornos de la impulsin, del nimo y de los impulsos aislados, con
plena o amplia conservacin de la inteligencia. En comparacin con el
psicosndrome orgnico en sentido estricto le faltan los sntomas amn ..
sicos y en comparacin con el tipo de reaccin aguda exgena de Bon..
hoeffer, aparte del curso crnico, los sntomas centrados en torno a las
perturbaciones de la consciencia de la confusin y desorientacin o de lo
alucinatorio, delirante y amencial. Hambre, sed, sexualidad, sueo, im ..
pulsos de movimiento y de agresin pueden estar disminuidos o aumen ..
tados y los trastornos pueden aparecer de forma episdica muy aguda.
Estas circunstancias han sido estudiadas minuciosamente sobre todo en
nios con "moral insanity" consecutiva a encefalitis letrgica. En casos
leves el psicosndrome cerebral local no puede distinguirse, en ocasiones,
sin conocimiento de los antecedentes y, no habiendo manifestacin neu ..
rolgica de los signos focales, de los trastornos de la conducta psicoptico..
neurticos.
En tercer lugar t M. Bleuler ha puesto de relieve el psicosndrome en. .
docrino. Los trastornos endocrinos a veces pueden originar de modo agudo
psicosis del tipo de reaccin aguda exgena (por ejemplo, el basedow
maligno) o en caso de curso crnico grave provocar el sndrome psicoorg. .
nico en sentido estricto arriba nombrado (por ejemplo, en la enfermedad
de Addison o en la caquexia de Simmonds). Por lo general, cuando dan
sntomas psicopatolgicos presentan un cuadro que se asemeja extraordi ..

nariamente al psicosndrome cerebral local.
Por los motivos arriba explicados, renunciamos a enumerar las psicosis
agudas y crnicas de base somtica que pueden presentarse en cada una
de las enfermedades relacionadas en el apartado d).
Lo que de ello resultara sera de todos modos un catlogo circuns ..
tanciado de matices y acentos ms o menos seguros o debatidos de la
sintornatologa general; as, por ejemplo, el matiz angustiado de las con..
fusiones agudas en las cardiopatas descompensadas o el expansivo de la
encefalitis del tifus exantemtico ot en el sndrome cerebral local, la gran
frecuencia de los tumores del lbulo frontal respecto a los de otra locali. .
zacin, as como cierto aumento de la frecuencia despus de los 50 aos
de edad, etc. Ya hemos hablado acerca de cierta matizacin entre los sn . .
dromes del lbulo frontal y los del tronco enceflico. Tambin habra que
mencionar la diferencia entre la parlisis agitante y el parkinsonismo
postencefaltico; en el ltimo, los trastornos del nimo y de la impulsin
son, por lo general, considerablemente ms gravest etc.
Para no repetimos intilmente, digamos tan slo algo fundamental
acerca del problema de la reversibilidad o irreversibilidad de los sntomas.
W. Scheid ha demostrado claramente que es conveniente elegir pares de
conceptos diferentes para calificar el carcter del curso del proceso somtico y de la psicosis correspondiente. "Los trminos "agudo" y "er . .
nico" se relacionan de preferencia exclusivamente con los fenmenos so . .
mticos y no al mismo tiempo con el sndrome psicopatolgico ... Los
sndromes psicopatolgicos deben distinguirse por su capacidad de remi . .
sin. Para ello son apropiados los adjetivos "reoersibie" e "irreversible".
W. Scheid, valindose del ejemplo de la psiquiatra de las enferme . .
dades infecciosas, seala lo conveniente que es limitar estos dos pares de
conceptos a su campo correspondiente. As, por ejemplo, una neumona
de curso agudo puede dar lugar a un delirio fugaz, es decir, a una psi...
cosis reversible de base somtica. Determinadas encefalitis, enfermedades
infecciosas agudas, pueden, no obstante, dejar tras de s un sndrome
defectivo irreversible que segn W. Scheid no est bien calificar de psi. .
cosis crnica de base somtica. Justamente al contrario, puede suceder en el
curso de enfermedades infecciosas crnicas, como la meningitis tubercu . .
losa, que se produzcan fugaces episodios psicticos con el sndrome axial
del enturbiamiento de la consciencia. En este caso un proceso patolgico
cerebral crnico da lugar a una psicosis reversible de base somtica. Como
ejemplo de la ltima combinacin posible que an queda, cita W. Scheid
la parlisis general progresiva no tratada. En este caso, sobre el terreno
de una enfermedad infecciosa de curso crnico tenemos una psicosis irreversible de base somtica.
285
g)
Teraputica
Respecto a la teraputica, que va dirigida en primer lugar a la res. .

pectiva enfermedad fundamental, remitimos a lo expuesto en los diferentes captulos (por ejemplo, delirio alcohlico o parlisis general).
Sostener la energa cardaca y el tono vascular y cuando sea necesario
no omitir la limpieza traqueal, de primordial importancia en los casos
agudos. Asimismo estn indicados el aporte de lquidos y su eliminacin.
Los detalles interesan a la clnica. Como hipntico seguimos apreciando
al paraldehido (per os o en enema). Los barbitricos no siempre se pue.den evitar en la excitacin y el insomnio graves, as como tampoco en
estados de gran inquietud y agresividad el escofedal que, por desgracia
puede producir alucinaciones y est contraindicado en el delirium tre . .
mens. A veces, en delirios de privacin y en psicosis confusas, a pesar de
los buenos resultados del megafen, la clnica har bien en pensar en la
hipoglicemia insulnica con dosis de subchoque.
h)
Apndice: Mtodos de exploracin complementarios
Se saldra de los lmites de este libro la descripcin de la tcnica de la

explaracin neurolgica a la cabecera del enfermo, para la que debemos
remitir a los textos de neurologa. En cambio, debemos dar algunas indi . .
caciones orientadoras sobre los mtodos especiales de investigacin clnica
ms empleados.
1)
Diagnstico del lquido cefalorraqudeo. - La indicacin pri-
mordial de la investigacin del lquido cefalorraqudeo la ofrecen las enfermedades inflamatorias y degenerativas del sistema nervioso central y
sus envolturas y tambin los procesos expansivos y vasculopatas. En los
diferentes captulos en que se habla del aspecto psiquitrico de estas en . .
fermedades siempre se hace referencia a dicha investigacin (cf. en es. .
pecial el captulo de la parlisis general progresiva],
Constituye una contraindicacin estricta de las punciones lumbar y
cisterna! la menor sospecha de un proceso expansivo de la fosa craneal
posterior: al disminuir la presin en el conducto raqudeo existe el pe ..
ligro mortal de que se encaje el cerebelo en el gran agujero occipital.
En estos casos debe practicar la puncin ventricular un neurocirujano.
Por regla general hacemos la puncin lumbar o subccopital sin anestesia.
Respecto a la tcnica remitimos a los textos de neurologa.
La medida de la presin al comienzo de una puncin slo se puede
hacer con el paciente echado. Son anormales valores superiores a unos
19
200 mm. de H20 y menores de 50 mm. en el tubo de nivel conectado al
extremo de la aguja (lo ms fina posible). Son considerables las fuentes
de error (por ejemplo, aparente hipertensin patolgica en la excitacin
angustiosa con respiracin convulsiva, etc.).
Lquido lumbar .
FIG. 5. El espectro proteicoelectrofortico deL suero y a diversos niveles del sistema cefalorra..
qudeo. A las cinco fracciones protmicas del suero -albmina, a1 " a2 .. f3 y y ..globulinas-
se aaden en el liquor dos fracciones propias de l, las fracciones V y T. En el lquido lumbar

la albmina est algo ms baja, la 13 ... globulina ms alta y la y ..globulina alrededor de la mitad
ms baja que en el suero. Esta constelacin protenica propia del liquor se intensifica en di..
reccin a la cisterna. Aumentan las fracciones V y T, disminuyen algo la albmina y la y .. glo..
bulina, la forma de cumbrera de tejado de las globulinas del liquor aparece ms clara por
el aumento de las globulinas a1, a2 y f3. El lquido ventricular tiene una fraccin V alta, es
rico en albminas y pobre en globulinas. Valores medios estadsticos (M o) en el suero:
albmina 56,7 0,285 % ; a1 ..globulina 4,9 0,077 % ; a2..globulina 8,6 ;t 0,096 % ; 13 .. g10..
bulina 11,6 o,og8 % ; y .. globulina 18,2 0,217 % ; en el 'Lquido lumbar: fraccin V
5,2 0,138 % ; albmina 52,9 0,308 % ; a1 ..globulina 6,7 :;!: 0,100 % ; ct2..globulina 8,1 ;
o,n4 %; ~..globulina 12,2 0,122 %; fraccin T 5,6 o.r r r %; y .. globulina 9,3 ;1;; 0,155 % ;
en el lquido cisterna?: fraccin V 6,4 0,354 % ; albmina 48,6 1,06 % ; a ..globulina
7,5 0,33 % ; arglobulina 9,4 0,354 % ; [3-globulina 13,7 ;!;: 0,5 % ; T 6,2 ::!; 0,278 % ;
y .. globulina 8,2 0,32 % 1
1 Las figuras
MATIAR .. V AHAR.
5 y 6 proceden de un trabajo de mi colaborador el Priv. Doz. Dr. H.
Las p,sicosis de base somtica
Es importante la prueba de Queckenstedt, que puede informar de si

el paso del lquido por el conducto vertebral est libre o bloqueado por
un proceso expansivo. Se comprimen las venas yugulares y, si el paso
est libre, se obtiene en seguida un rpido goteo o una proyeccin de
lquido en chorro o una hipertensin mensurable en el tubo de nivel. Si
el paso est obstruido por un obstculo no se presenta el fenmeno.
Esoectro srico
(en
Aumento de la
1globulina .
el trastorno
mximo de
la barrera)
(enfermedades inflamatorias
del SNC)~-50%
<Espectro parenquimatoso>
Constelacin normal de las

protefnas del liquor
en la constelacin prot'enica del liquo,
a) Constelacin normal de las protenas del liquor; b) el espectro protenico fisiolgico del
liquor est cubierto por el espectro srico en la masiva inundacin de las protenas sricas en
el espacio cefalorraqudeo (en casos de trastorno mximo de la barrera hematoenceflica caracterstico de la meningitis bacterianas agudas, de las poliomielitis, Guillain-Barr y del bloqueo
del liquor); e) Aumento de la f3-globulina (caracterstico de las enfermedades cerebrales atrficas y de las afecciones degenerativas y regresivas del sistema nervioso central, como la enfermedad de Alzheimer, estados residuales de lesiones traumticas crnicas del cerebro, procesos
vasculares cerebrales, tumores cerebrales, epilepsia, etc.}; d-e) El aumento de 1~ y-globulina
superior al 20 % es casi exclusivamente caracterstico de las enfermedades inflamatorias del
sistema nervioso central, sobre todo de las formas inflamatorias subcrnicas o crnicas; d) Es
caracterstico, entre otras cosas, de la encefalomielitis diseminada ; e) Con masiva elevacin de
la v-globulina (alrededor del 50 %) caracteriza la parlisis general progresiva no tratada y la
leucoencefalitis
FIG. 6 a-e, Las alteraciones patolgicas ms importantes
Tiene importancia saber si la eventual mezcla con sangre del lquido

obtenido es de naturaleza artificial. Es de suponerlo cuando, por ejemplo,
las primeras gotas tienen mucha sangre y despus se aclara el 'lquido o al
revs. Si se centrifuga el liquor artificialmente . hemorrgico el lquido
queda claro encima del centrifugado. La coloracin amarillo.. rojiza del H ..
quido indica una hemorragia antigua.
Pandy _ ..=:.
_ ,,_ .."'. -- . -1....._ .. , ,,,_
Albmina total
(0,8-1,3)
Gtobulina
(0,1-0,3)
Albmina
(0,61,1)
Linfocitos _ .... _
0 8-
Leucocitos--
1
l
Enturbiamiento
.O..r.i-~.
Eritrocitos=-
1'.
JU ,
1V
Reaccin de Wassermann en el liquor
1 1
2 4
3
4
3
4
Flocu1aci6n
,.
., _,
1
32 64 128 :iSO
8 16
+
++
vm
IX
Observaciones (''Queckenstedt'')
....... P..~I.~.!..~.~J.!
xu
1
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(0,8-1,3)
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(0,1-0,3)
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(0,6-1,1)
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(0,1-0,3)
10
Reaccin de Kafka (.3.1.t.2.. mg%)
3
4
Floculaci6n
3
4
D.M
Eritrocitos=-
1
2
Reacci6n de Wassermann en el liquor

1
4
8 16 32 64 128 250
11
111
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VI
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VIII
IX
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1
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Linfocitos
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Enturbiamiento
1
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VII
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Cultivo del liquor

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- --- - _.
Inoculacin a animales
Fijaciones del complemento especiales
+++
Pandy
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VI
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Reacci6n de Kafka (.i.4.,Qmg%)
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1
2
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(O,l-0,3)
Reaccin
Aspecto
2345678,10
. . n. ,_gl.LY. ...... ~. . . . . .
Glicorraquia -- ..------ ..---""Cultivo del liquor

,,... __ ..._, ..
Frotis
---Inoculacin a animales ------Fijaciones del complemento cspe.~ales
Observaciones ("Queckenstedt)
...._.......,.
Aspecto_-~J.IJ:.~t
Pandy ...~--~-~---...- ...- ....

Alb~!Jliiia total ...2.,_4.. -. .--.
(0,8~1.3)
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Albmina .J.,J.....
(0,61,1)
Cociente ~lbuminoideo
(0,1-0,3)
.Reaccin de Kafka
(.~.Z.6. mg%}
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1
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8 16 32 64 128 2SO
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.. .R.H.~.~i6..n . . dJt . fJ.j_~J..n

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I
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1
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1
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Enturbiamiento 1
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IV
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.JHt ... P.t.r.m..t..a.bl~-------
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Albmina
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(0,1-0,3)
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Clulas .. 3
Reaccin de Kafka {2.6..~,0mg%)
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1
2
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16 32 64 128 250
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7
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VII
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10
Aspecto t.ur.b.i.o. .x.a.o.t.oc.r..n.i co
1..0.L.O
Clulas 3.1.28.Q.3
Q1 .2.6..
Linfocitos
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Leucocitos.
2..6.rn.o
Eritrocitos
-'='-
...... n.'.g_tLv..
1
8
16
32
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64 128 250
Glicorraquia
Cultivo del liquot
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XI
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XII
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Inoculacin a animales ------...Fijacione.s del complemento es~ciales
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11
111
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Observaciones ("Queckenstedt"}
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(0,8-1,3)
Globulina.
(0,1-0,3)
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(0,1-0,3)
Ineculaen a animales
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VIII
Cultiv del liquor - .. --"
Vil
Pandy
....,
Glicorraquia
lll
VI
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1
2
Floculacin
Leucocitos
3
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Linfocitos
0.1. .Z
r-,
6
V
.7
)
9
10
Observaciones ("Queckerutedt")
Las psico-sis de base somtica
La mezcla con pus enturbia el lquido a partir de cierto nmero de

clulas (unas 400 ... 600 / 3) y si es masiva se forma un sedimento purulento.
En las meningitis, sobre todo la tuberculosa, se presenta, al cabo de unas
horas el cogulo fibrinoso "en tela de araa".
Las clulas deben contarse en el liquor completamente fresco. El li . .
quor se mezcla en la proporcin de I o : I con el lq:-iido de recu:nto y se
cuenta en la cmara de Fuchs . . Rosenthal. La capacidad de la camara es
de 3t2 mm3 t por lo quet para reducir el recuento a 1 mm3 se divide la
cifra resultante por 3t2 (prcticamente por 3) y se indica en la forma
X/ 3. Los valores superiores a 9 / 3 ya no son normales; cuanto mayor es
el nmero de clulas ms seguros son los indicios de un proceso inflama . .
torio, debiendo considerarse tambin la clase de clulas del liquor.
El contenido total de albmina del liquor es normalmente de 20 ...
3 o mg%. El sndrome de Guillain . . Barr (elevacin de la albmina sin
elevacin o con elevacin escasa de las clulas) se halla en polineuritis,
sobre todo en el llamado bloqueo del liquor y como sntoma residual de
enfermedades inflamatorias.
Para una informacin rpida sirven la reaccin de Nonne . . Appelt con
solucin de sulfato amnico (reaccin negativa, opalescencia, enturbia . .
miento, precipitacin de grado variable en el tubo de ensayo), que es una
reaccin glcbulnica, y la reaccin de Pandy, en la que tambin precipitan
las albminas. En un vidrio de reloj con solucin acuosa de cido fnico
se pone una gota de liquor y se controla la precipitacin sobre un fondo
obscuro.
Es importante en muchos diagnsticos la relacin del contenido de
globulinas al de albminas, el llamado cociente albuminoide. Globuli . .
na/ albmina = 0,2 / o.B (6 5 / 20 mg) = I / 4 = Ot25 (normal). El au . .
7 a ..f. Algunos sndromes caractersticos del Lquido celorraqudeo. a) Liquor normal

(reaccin de la almciga completamente negativa; ... los enturbiamientos hasta el valor V se
consideran igualmente normales); b.. c) precipitaciones a la izquierda (condicionadas por lo
general por aumento de la y ..globulina}; b) disociacin proteno..coloidal, caracterstica de la
encefalomielitis diseminada; albmina total normal o poco elevada, intensa precipitacin a la
izquierda en la reaccin de la almciga. e) Liquor de la parlisis general no tratada, albmina
total y clulas claramente elevadas, amplia precipitacin a la izquierda de profundidad mxima
en la reaccin de la almciga, reacciones de la lues positivas (el mismo sndrome del liquor
con reacciones de lues negativas es caracterstico de otras formas encefalticas, entre ellas la
leucoencefalitis); dD Sndromes del liquor con albmina total muy alta por penetracin de
suero en el espacio cefalorraqudeo consecutiva a un trastorno de la barrera (en la reaccin
de la almciga un "pico a la derecha" o "curva srica") de albmina total muy elevada, con
xantocroma en el bloqueo del Iiquor, clulas normales o ninguna; e) Liquor por lo general
muy claro, albmina total alta, clulas normales; caracterstica de la radiculitis polineurtica
de Guillain..Barr y de otras muchas polineuritis; f) Liquor meningftico, aparte de una alb..
mina total alta y precipitacin a la derecha en la reaccin de la almciga, intenso aumento de
las clulas, en su mayora leucocitos (de ah el enturbiamiento del liquor, que llega al aspecto
purulento)
FIG.
mento de las globulinas, con un cociente albuminoideo superior a .1. se

encuentra. entre las enfermedades que nos interesan. sobre tocio en la
parlisis general progresiva no tratada. en tumores cerebrales y en la en ..
cefalomielitis diseminada. La electroforesis de las protenas del liquor
proporciona el exacto conocimiento de la relacin cuantitativa de las dife ..
rentes fracciones albuminoideas del liquor entre s.
La esencia de las reacciones coloidales (oro coloidal y almciga. que se
registran en forma de grfica segn la decoloracin o precipitacin de la
solucin testigo) consiste en que soluciones coloidales como un sol de oro
o almciga se decoloran o precipitan por los electrlitos (en este caso ClNa).
Si se aade un lquido que contenga albmina (liquor en una determinada
serie de diluciones), ste protege las soluciones coloidales y no aparecen
alteraciones. Este efecto protector se debe a las albminas. mientras que
las globulinas actan en sentido contrario. De esta forma depende de la
composicin del liquor alterado patolgicamente la clase de curva que se
produce.
La importancia de la reaccin de fijacin de complemento de Wasser ..
rnann en sangre y liquor est no poco limitada por el hecho de poder ser
positiva "inespecfica" en la sangre y ms rara vez en el liquor en muchas
otras enfermedades (citemos entre otras las leptospirosis, escarlatina. tifoi ..
dea, malaria. infecciones agudas de los rganos respiratorios. endocarditis
lenta y tambin esclerosis mltiple o tumor cerebral). Una reaccin de Was ..
sermann negativa no significa, en cambio, que no haya podido haber
antes una infeccin lutica que haya sido tratada. Por eso se completa la
exploracin con la reaccin de :floculacin y aclaramiento de Meinicke, la
reaccin del citocromo, la reaccin de precipitacin de Sachs .. Georgi y
sobre todo con la prueba de Nelson de inmovilizacin del treponema
pallidum. (Referencias en el captulo de parlisis general progresiva.)
Puede ser importante la glicorraquia, que debe investigarse siempre
junto con la glicemia, de cuyo valor alcanza la mitad o los dos tercios.
Est disminuida en las meningitis y elevada en las encefalitis. De modo
anlogo se comportan los cloruros (normalmente 720.. 750 mg%) (figs. 5 .. 7).
2) Neumoencefalografa. - En muchos casos se combina con el

control del liquor una encefalografa con el fin de obtener la representacin
de los ventrculos y del espacio subaracnoideo cambiando por aire una
porcin del liquor (entre 30 y ms de 100 cm3). Por medio del intensifi ..
cador electrnico de imagen se puede inyectar el aire bajo el control de
la vista. dirigindolo con los correspondientes giros y decbitos al sitio que
se quiere radiografiar.
Esta exploracin debe ir precedida en todos los casos de la radiografa
simple del crneo que. a veces. puede dar ya informaciones esenciales
sobre traumas y procesos expansivos, sea por la comprobacin de lneas
r-------------1
1
1
- - --~-----1
1
1
FIG. 8. Neumoencefalografa normal (proyeccin a.p.) c.m.

prolongacin esfenoidal r o.St. contorno superior de los mi
deos optoestriados; v.c.m. parte anterior de la prolongacin
esfenoidal; V asta anterior; III, 3er ventrculo
FIG. 9. Atrofia cerebral presenil. Mujer de 45 aos con demencia

-progresiva y tromboangitis obliterante generalizada. Encefalografa :
hidrocfalo interno. Dilatacin particularmente intensa del 3er ventrculo
FIG. 10. Epilepsia traumtica. Grave trauma craneal al ao y medio de edad.

A los 30 aos, ataques epilpticos aislados, antes y despus de un parto. No
hay grandes dficits neurolgicos. Encefalografa: dilatacin del asta anterior
del ventrculo lateral derecho
FIG.
11. Arteriografa normal de la arteria cartica interna. A arteria cerebral

anterior; M arteria cerebral media (grupo medio); S sifn carotdeo
12. Tumor cerebral frontal izquierdo. Mujer de 50 aos. Hace un ao

hemiparesia espstica progresiva derecha, papila de estasis izquierda. Arteria
cartida izquierda : desplazamiento de la cerebral anterior paralelo a la lnea
media con intensa comprensin del grupo medio. Meningioma del ala del
esfenoides del tamao de una manzana pequea, confirmado por la operacin.
FIG.
293
de fractura o signos de presin intracraneal (aumento de las impresiones

digitales, silla turca de hipertensin, aumento del dibujo de los surcos
vasculares, suturas abiertas), por desplazamientos de la sombra calcrea
epifisaria, alteraciones estructurales de la punta del peasco, ensancha . .
miento del orificio del conducto auditivo interno o por representacin de
tumores calcreos.
Es particularmente importante la radiografa lateral de la silla turca
para distinguir las alteraciones estructurales secundarias de las primarias
en tumores de la hipfisis. Consltense pormenores en los textos neuro . .
lgicos.
Despus de la repleccin area se radiografa en distintas proyecciones
de modo que mediante diferentes posiciones del crneo se representen
cada vez de manera ptima diversos sectores del sistema ventricular y de
los espacios subaracnoideos, incluidas las cisternas basales, a fin de poder
juzgar de sus desplazamientos, deformaciones, ampliaciones y defectos de
repleccin. Si existen contraindicaciones para una extraccin de liquor
lumbar o cisterna! (v. arriba), son vlidas asimismo para la neumoencefa . .
lografa. En uno de estos casos, un neurocirujano debe practicar una ven ..
triculografa (figs. 8. . I o).
Representa un importante complemento la ecoencefalografa con ultrasonido, con la que rpidamente se pueden determinar la situacin de las
estructuras centrales del cerebro y reconocer desplazamientos de carcter
expansivo.
Angiografa. - Menos desagradable para el paciente es la arte ..

riografa, la representacin con contraste de los vasos cerebrales, mediante
inyeccin percutnea de un medio de contraste apropiado en la arteria
3)
cartida primitiva del lado sospechoso cuando se sospechan tumores del

cerebro. Se practican series de radiografas que, con buena tcnica, procu ..
ran una excelente visin no slo de las circunstancias anatmicas de los
vasos (por ejemplo, desplazamientos patolgicos o defectos de repleccin],
sino tambin de la funcin vascular al obtenerse una completa imagen
del transcurso de la circulacin en sus fases arterial, capilar y venosa. Los
tumores ricos en vasos pueden representarse directamente. La angiografa
es el mtodo de eleccin para el diagnstico de hematomas y aneurismas
intracraneales, que son fuente de hemorragias subaracnoideas y de altera ..
ciones vasculares escleroateromatosas y de oclusiones vasculares (figs. 11
y .12).
4) Electroencefalografa. - Valorar el electroencefalograma (Berger)

en el marco del cuadro clnico total requiere larga experiencia y crtica
siempre vigilante. De todos modos hoy no es indispensable en neuro . .
psiquiatra este mtodo, del que no rara vez se abusa superficialmente.
294
Aqu slo podemos dar algunas breves notas con las que el estudiante
pueda hacerse una idea de en qu consiste el mtodo.
Los potenciales cerebrales derivados por el cuero cabelludo presentan
en el sano una tensin escassima, aproximadamente de oto5 milivoltios,
que fcilmente puede quedar recubierta por corrientes extraas, por
movimientos oculares o por artefactos musculares.
Si se registran diferencias de potencial entre un punto determinado
de la convexidad craneal (punto diferente) y el cuerpo (punto relativamente indiferente, el lbulo de la oreja por lo general) se habla de derivacin unipolar. El ideal sera un punto totalmente indiferente, de tal
modo que se pudieran registrar los potenciales existentes exclusivamente
en el electrodo del punto diferente.
En la derivacin bipolar, que facilita las ms variadas combinaciones,
se registran diferencias de potencial entre diversos territorios cerebrales
conectados en orden variable.
En el sano, en reposo y con los ojos cerrados, aparece el llamado ritmo et (8 - 13 /seg., amplitud de unos 50 microvoltios) por lo comn,
disminuyendo de amplitud, del extremo occipital al frontal, por igual
en ambos hemisferios. Al abrir los ojos y con otros estmulos sensoriales,
as como en intensas concentraciones de la atencin, las ondas et se blo ..
quean pasajeramente.
Son normales, aunque ms raras, ondas de frecuencia ms rpi ..
da (unas 20 /seg. por trmino medio) y de amplitud menos que las
ondas, et. En derivacin unipolar son manifiestas en el territorio frontal
y precentral y se llaman ondas
Se designan ondas o o intermedias unas ondas de menor frecuencia
(hasta menos de 4/seg.), pero, por lo general, de mayor amplitud que las
ondas et. Su presentacin acumulada, sobre todo frontal, puede conside..
rarse manifestacin de alteraciones generales. Se suponen alteraciones ge..
nerales (de carcter inespecfico) ms graves cuando la frecuencia dismin uye an ms (hasta 3 por segundo y menos). Las ondas de frecuencia de
3,5 /seg. y menos se denominan ondas o. Esta disminucin de frecuencia
suele acompaarse de alteraciones de la consciencia de naturaleza or ..
gnica.
Es notable que el EEG del lactante normal y el EEG del adulto dormido presentan frecuencias ms lentas. En los adultos, el EEG de sueo
puede revelar la existencia de potenciales convulsivos o trastornos focales
con ms claridad que el EEG de vigilia.
Forman parte de la exploracin clnica otros mtodos de provocacin
como hiperventilacin, golpe de agua o prueba de la tonefina, inyecciones i.v. de cardiazol, excitacin mediante destellos luminosos intermitentes ("flickern") y sedacin con determinados medicamentos.
s.
295
'rlV\,'V.Wt/:.,:.,'-"""'V'.vA~,11.-!N\"''\.;,v''v.....w...,,-r,vr""'"";,-...,~.,,._ ~-derecho
frontal
--..yAv/':V::Vv\v.,'\../,.,-.'l'fl-w-r
... . .. ,,,.,,~...,.,.,. . . _._,..;.,.,.,,,-'~-,- ~
izquierdo
w..,l:.v:\}v"J/1~1.,,.,,..:\!\\,.!1t,,....
derecho
....,...._,,..,,.,.,,...;'~-,..,;"f....,..-~~....>.v......,._.,....;,,.
.,
central
\~Vy\\'V .. \\.\'"\:'! ', ~~,~A...J>-J'o\/1\."\\V .. "'~"-'.'J,'Jt>~Nr',~~:-~.""',.;
..,,_'1,,,,..,....,..,._ ..... ..J./,'vo..
izquierdo
-..-..--..,
...-------.
Vl'\'viN\W>vNffw.NvNl./'.\"!Wifl """''w.:v.~..,..,'irvi'.,,. , . _. . , .,,,~........,,..-,.,. \

derecho
parietal
;,y.J1NvW1'v'f'NfN11,\'i/.,.y.N1Jv\., . .~~1w1"":'..'"'~>. . :. . . ~:. .\..,........~:..,

Izquierdo
~w0M~\~1~WJJvv\~}Wv,Nh\ ~~t..J.'.r-?~1/~i:.\' ::Ji~.-J.-,.:

1
derecho
occipital
vvv.ft!WW~Nv~Nv\fv.f.NvVvV1JfvW. i:.,.,\..i'~""".~N.Jfr'..l, ...... w,.,,.,,.,.t,."'"'~:

izqu,lerdo
FIG.
13 a-e.
tseg
SOLV
Tipos normales de EEG. a) EEG del tipo a. b) EEG del tipo

e) EEG plano
------------b
---.._---....._--...._--
central
1'J\V\(J"\""\.....tVVv\"".flfv.,1J\~~
13.
'--....._~-------,___
. t-- """'.- ~. , hW~t~111w~vJN'i~;
1",
Izquierda
.1VV:J\;.,/...v-.,,~i/'vwW~v\Ji/\ ~~~
-;
,,,r-..., ,"-',.
/\
,,.. ..... ~" .............. , -....\/ "'\'l_.;1,/' '\~"\
derecho
EEG patolgicos.a) Ligera alteracin general, b) grave alteracin general,

e) alteracin focal en el hemicrnea derecho (hematoma subdural)
FIG. 14 a-e,
La apreciacin de los llamados hallazgos focales requiere unos conocimientos tan especializados que no podemos entrar en detalles acerca de
ellos. Se tiene en cuenta la reduccin y la activacin de las ondas y se
investigan posibles disritmias focales.
Cuando existe un aumento de la disposicin a las convulsiones se
pueden encontrar trazados convulsivos generalizados o localizados en for . .
ma de focos convulsivos, aun fuera de un acceso convulsivo agudo. Se
distinguen "puntas convulsivas" y "puntas y ondas" ("spikes and waves").
En las ausencias aparecen a un ritmo de 2 a 3 por segundo mientras dura
el trastorno de la consciencia.
Las "spikes and uraues" hablan con una probabilidad de 5 : 1 a fa ..
vor de una epilepsia genuina y en todos los casos, al menos, a favor de
una afeccin cerebral convulsiva. Segn R. Jung el 60 % de las epilepsias
genuinas presentan un EEG patolgico, en su mayora con alteraciones
generales atpicas.
En las afecciones convulsivas sintomticas se comprueban hallazgos
focales en un 40 % de los casos, siendo particularmente significativos los
" spi'k es tt o 1as " ond as escarpad astt a 1go menos p1cu
. d as.
En los tumores cerebrales o en los hematomas subdurales expansivos
se obtienen hallazgos focales en el hemisferio correspondiente, de importancia para la localizacin. No obstante, los focos de ondas o pueden
estar disimulados por alteraciones generales, sobre todo existiendo presin
intracraneal con trastornos de la conciencia.
En las vasculopatas cerebrales, isquemias y hemorragias masivas hay
que contar con alteraciones focales o generales segn la clase y localizacin
del hecho patolgico.
'
SECCIN ESPECIAL
A) PARLISIS GENERAL PROGRESIVA
a) La parlisis general progresiva como ejemplo de psicosis

de base somtica
Exponemos la parlisis general progresiva con ms detalle que las dems psicosis de base somtica. En esta enfermedad pueden presentarse con
especial claridad, y como ejemplo para todo el grupo, tocias las cuestiones
importantes de las psicosis de base orgnica. En unos elementos de psiquiatra no se puede dejar de examinarla detenidamente, sobre todo en
Las psico-sis de base somtica
297
cuanto a las relaciones entre sntomas somticos y cuadro psicopatolgico.

Pero su exposicin no puede hacerse slo en forma "fcilmente compren . .
sible" y simplificada artificiosamente, a menos que resulte un repaso insu . .
ficiente de "hechos" clnicos de pretendida certeza.
El tratamiento de las enfermedades luticas del sistema nervioso cen. .
tral (parlisis general progresiva, les cerebroespinal en sus distintas for. .
mas y tabes dorsal) ha podido alcanzar xitos en las ltimas dcadas que
no se hubieran credo posibles antes de la introduccin de la malariotera ..
pia por Wagner v. Jauregg en Viena (1917). No obstante, estas enfer . .
medades no han perdido ni mucho menos todo su horror con la moderna
peniciloterapia. No en ltimo trmino a causa de que la les descendi
considerablemente entre las dos guerras mundiales (para volver a aumen ..
tar, tal como se esperaba, en las circunstancias blicas y postblicas], el
mdico prctico no piensa en muchos casos en la presencia de una neuroles.
b)
Diagnstico precoz. Misin del mdico prctico
Pero en su mano est en primer lugar el diagnstico precoz y con l

en gran medida la suerte del paciente. Importa empezar con la terapu . .
tica lo ms pronto posible y t vistas las cosas neuropatolgica y clnicamente, cada da perdido significa el peligro de que el proceso patolgico
progrese hacia la destruccin y la irreversibilidad. Hay que tener presente
que la moderna teraputica de la les no puede "reparar" nada que ya
est destruido en el dominio del cerebro y de la mdula espinal, sino slo
detener la marcha del proceso morboso en el estadio en que se encuentre.
No hay que dejarse engaar por el hecho de quet despus del tratamiento
de la parlisis general progresiva, se registre con frecuencia no slo la
detencin del cuadro sintomtico, sino impresionantes mejoras. stas se
deben a que, durante el proceso morboso agudo, como en algunas otras
psicosis de base somtica, junto a sntomas defectivos que se constituyen
paulatinamente (deterioro de las facultades intelectualest alteraciones de
la personalidad), se observan otros pasajeros y reversibles que, por as
decirlo, rodean como un halo el centro de las lesiones permanentes. Al . .
gunos deterioros aparentes se constituyen, por ejemplo, sobre alteraciones
de la consciencia, trastornos afectivos tales como la apata depresiva o la
exaltacin eufrica o anomalas de las actitudes o los impulsos quet por lo
general, simulan un cuadro clnico de estado ms grave que el que queda
despus de la teraputica. Adems, tal como exponemos en las secciones
de traumas cerebrales y de psicosis de base somtica, hay sntomas psico..
patolgicos demenciales que son tan susceptibles de regresar como algunas
alteraciones reversibles de la personalidad de causa orgnica cerebral.
2g8
c) Formas clnicas de la parlisis general progresiva. Diagnstico

diferencial de los cuadros psicopatolgicos
Cuando en los exmenes se preguntan los sntomas psicopatolgicos

de la parlisis progresiva, suele citarse el primero el delirio de grandezas
paraltico. A muchos les es ms conocido por los manuales y los com ..
pendios que por las lecciones de clase, ya que hoy puede pasar mucho
tiempo hasta que entre muchas parlisis se encuentre uno de estos casos
"clsicos". Si estas formas expansivas eran antes ms frecuentes que aho ..
ra, es algo que no se sabe con seguridad.
No obstante, estos casos de delirio de grandezas con falsos enjuicia ..
mientos grotescos de la situacin real y los correspondientes insensatos
actos errados de adquisiciones, regalos, proyectos y completa falta de jui ..
cio, sobre todo respecto al desenfreno de los bajos instintos, es indudable
que son muy grficos y curiosos y por eso han logrado cierta popularidad
al pensar en la parlisis general. Es provechoso para el enfermo que esta
forma, por lo general, alarma pronto a su contomo y pone al mdico sobre
la pista.
Mucho ms difcil es sentar el diagnstico en aquellos casos que vienen
a la consulta con sntomas ambiguos. Hay cuadros de estado depresivos
con inhibiciones y disforia, complicados a veces con quejas tales como
las que podemos escuchar en muchas autnticas depresiones endgenas
ciclotmicas, que tienen un sello hipocondraco. Los paciente se quejan,
adems, de humor triste, de excitabilidad, indiferencia, prdida general
de fuerzas, cansancio, dificultad de concentracin, cefalas, trastornos del
sueo, etc. En estos casos no es obligado que aparezca demencia inicial
ni el descenso de nivel de la personalidad, la prdida de los buenos mo ..
dales, tan caracterstica de los perodos tardos. Que al cabo, por lo gene ..
ral, de cierto tiempo de observacin pueda constatar el mdico experi ..
mentado que al humor melanclico.. disfrico le falta la "profundidad"
de la verdadera tristeza ciclotmica, es importante, pero sobrepasa las po ..
sihilidades diagnsticas de una consulta o de una visita domiciliaria. Hay t
tambin, depresiones endgenas, por lo general de carcter hipocondriaco ..
disfrico, en las que asimismo se echa de menos el calor afectivo y la
inmediata "profundidad" conmovedora de la clsica tristeza endotmica,
sobre todo si se trata de personalidades originarias no sintnicas y equili ..
bradas, sino perturbables, malhumoradas, nerviosas y egocntricas.
As puest al comienzo del cuadro psicopatolgico no es obligado que
se presente una seal de alarma que indique un proceso cerebral dele ..
treo,
Lo subrayamos muy especialmente y ponemos de relieve estas difi..

cultades diagnsticas de la parlisis progresiva como ejemplo para otras
afecciones cerebrales orgnicas.
299
Lo mismo es vlido para otro tipo, acaso el ms frecuente, del comienzo de la enfermedad. En l ocupa el primer plano un sndrome de
agotamiento neurastnico general, con aumento de la excitabilidad ner . .
viosa e irritabilidad. Si el sujeto est abrumado de trabajo (y quin no
lo est hoy?), es natural la conclusin de pensar en el tan en boga "sn. .
drome del manager" y prescribir en primer lugar un perodo de descanso.
Pero tambin pueden confundirse fcilmente con "neurosis" enfermeda . .
des orgnicas cerebrales en su comienzo, cuando presentan trastornos de
la conducta tales como angustia, inseguridad en s mismo o sus hipercompensaciones. Incluidas tambin en este cuadro sintomtico slo episdicamente, pueden llamar la atencin al principio las indiscreciones en obser..
vaciones y actos respecto a los dems o una sorprendente falta de crtica
que hasta entonces no haba presentado el enfermo. Algunos autores, al
considerar el curso de la parlisis general, se inclinan a asignar a los sn. .
tomas neurastnicos el papel de "sntomas iniciales", colocndolos crono. .
lgicamente al comienzo de la formacin de la sintomatologa psicopato ..
lgica como una ley de validez general. Sin embargo, no nos podemos
comprometer a establecer tales esquemas.
En estos casos y en los citados anteriormente del perodo inicial de la
enfermedad, del que nos ocupamos en primer lugar, es de la mayor im ..
portancia la anamnesis ajena al enfermo, obtenida de los parientes o de los
compaeros de trabajo y sus superiores.
Hay otro tipo de comienzo de la enfermedad que, por lo menos,
orienta en la direccin de lo "orgnico" a los mdicos de alguna expe . .
riencia, Son pacientes que, con ms o menos rapidez, se tornan apticos y
dementes y a quienes, en su mayora, les lleva al mdico el fracaso incom . .
prensible en las tareas profesionales y particulares observado por las per . .
sanas de su ambiente. A veces se encuentran tambin casos galopantes,
que, en su mayor parte con una psicomotricidad inquieta, experimentan
una rpida desintegracin de la personalidad y un estado de depauperacin
de terminacin fatal de origen nervioso central y vegetativo. Como en
una pelcula con "cmara rpida", muestran comprimido en un breve plazo
el destino de la parlisis no tratada, que, por trmino medio, se extiende
a unos tres aos. Con frecuencia encuentran en ellos ataques paralti ..
cos, bien del carcter de un acceso epilptico, bien a modo de una apo..
pleja.
Tambin pueden dominar al principio el cuadro y orientar el diag . .
nstico en una direccin falsa, los sntomas psicopatolgicos de una esqui . .
zofrenia delirante. Asimismo pueden ocupar lugar destacado temporal ..
mente los sntomas psicomotores catatnicos de presentacin aguda del
estupor o de la agitacin furiosa con delirios y alucinaciones.
Resulta de lo dicho que si al principio slo tenemos ante nosotros un
cuadro sintomtico psicopatol'gico, entra en consideracin diagnostico. .
300
diferencial y debe ser descartada toda la escala de enfermedades de la psi . .

quiatra especial: manas y depresiones ciclotmicas endgenas, esquiz.o. .
frenias, estados de agotamiento neurastnico, comportamientos psicop . .
ticos y reacciones neurticas.
d)
Sntomas neurolgicos
En cuanto a las enfermedades de causa orgnica cerebral, el diagns . .

tico diferencial hay que hacerlo respecto de las enfermedades vasculares y
degenerativas del cerebro. En la anamnesis hay que tener muy en cuenta
el tiempo que tardan en establecerse los sntomas. Prescindiendo de las
catstrofes agudas y de los casos llamados "galopantes" t los procesos vas . .
culares tienen por lo general un curso mu cho ms crnico que la par . .
lisis general, y lo mismo es vlido para las demencias de aparicin lenta
en las afecciones por desintegracin cerebal, tales como la demencia senil.
Tambin hay que pensar en la delimitacin frente a la enfermedad de
Alzheimer, y sobre todo la de Pick, frente a procesos expansivos en la re. .
gin del lbulo frontal, frente a estados de Korsakow alcohlicos y frente
a los sntomas concomitantes, nada raros hoy, del prolongado abuso de
hipnticos y tranquilizantes.
Es conveniente que. en presencia de los cuadros sintomticos enume . .

rados ms arriba, el mdico considere la presencia de una enfermedad de
causa orgnica cerebral. Nunca se inculcar bastante la trivial advertencia
de examinar en todos los casos la reaccin a la luz y a la convergencia de
las pu-pilas del paciente; este examen debe ser tan habitual como tomar
el pulso. Si se advierten diferencias pupilares, falta de redondez y sobre
todo retardo de la reaccin a la luz o rigidez con conservacin de la reac . .
cin a la convergencia (fenmeno de Argyll . . Robertson), gana un conside. .
rable terreno la sospecha de parlisis general. Una vez despierta sta, algu . .
nas veces se echar de ver un trastorno del lenguaje, no observado antes y
todava poco marcado, en forma de arrastres y tropiezos silbicos que se
confirmar mediante la repeticin de frases de prueba adecuadas (ejem. .
plos: "artillero de artillera u t "triple trapecio de T rpoli" t etc.), Tambin,
cuando se han concebido sospechas, se ve fcilmente la mmica perezosat
el "apagamiento orgnico" del rostro o una tremulacin incoordinada de
la musculatura mmica facial al empezar a hablar o durante la excitacin
psquica.
Un sumario examen de la inteligencia puede mostrar en muchos casos,
al hacer cuentas y al tratar de ordenar en el tiempo acontecimientos cono. .
cides, faltas sorprendentes que no eran de esperar dados los modales del
paciente y la forma de "correccin social" en que sostiene una conversa . .
cin y que muchas veces no registra el enfermo y, si lo hace, es con no . .
table indiferencia afectiva. Tambin la escritura est muy perturbada, por
301
lo general, desde el principio. Garrapatea y echa borrones, omite le ..

tras o las repite o cambia por otras.
Hay que mencionar especialmente que los pacientes suelen mentir
al mdico que inquiere en la direccin de una afeccin lutica especfica,
sobre el hecho de una infeccin venrea anterior, si bien debe admitirse
que, sobre todo en mujeres, hay no pocos contagios cuyos sntomas no se
hacen notar.
Cuando existe un sndrome neurastnico-pseudopsicoptico, los ante ..
cedentes personales deben aclarar en especial si el paciente siempre haba
presentado rasgos psicopticos o si este comportamiento ha aparecido en l
como algo nuevo e inslito. Muy a menudo se tropezar con la fugaz pre.sentacin de parlisis de carcter apoplectiforme con buena tendencia a
la regresin y con ataques epilpticos (v. ms arriba) como respuesta s ..
bita del cerebro a las ms diversas noxas. Jams hay que contentarse con
admitir que probablemente se trata de "algo idiopticott.
e) Exploracin del suero sanguneo y del liquor

Cuando existe la sospecha de una parlisis progresiva, empieza muchas veces para el mdico una cierta dificultad. Interesa lograr el cansen ..
timiento del paciente para el imprescindible control de las reacciones
de la les en el suero y sobre todo en el lquido cefalorraqudeo ( y muchas veces no es l, sino la familia, la que crea las mayores dificultades por
razones de buena reputacin I ). Y a es bastante sabido de todos que los
mdicos no necesitan "conejillos de Indias para experimentos" en esta
enfermedad, perot sin embargo, la nocividad de la "puncin" o "taladro"
de la mdula espinal ha arraigado hondo en la consciencia popular. Hahiendo sospechas clnicas, el mdico no se debe dejar inducir a descartar
una neuroles porque las reacciones especficas' sean negativas en el suero.
No raras veces se le ocultan, adems, curas especficas realizadas mucho
tiempo antes. Para sacar el lquido debe ingresarse al paciente en una clnica especializada que disponga de un laboratorio capaz que, adems de
las investigaciones corrientes de la albmina, pueda realizar la electroioresis fraccionada. Queremos advertir contra el empleo en la prctica de la
puncin subocci-pital, no difcil en s tcnicamente. Algunos pacientes la
desean porque se puede realizar sin una hospitalizacin que llame la aten ..
cin. No obstante, anomalas vasculares de la membrana atlante-occipital,
a travs de la cual hay que introducir la aguja en la cisterna, pueden ori ..
ginar con la mejor tcnica incidentes deletreos por hemorragia incoerci..
ble de un vaso pinchado y bloqueo de la mdula oblongada.
20
302
f) Direccin psicolgica. La sifilofobia

Psicolgicamente interesa no sacudir sin necesidad la psique del pa.ciente al disponerlo a las exploraciones que sean precisas para desvirtuar
la sospecha de una neuroles en los casos favorables y proporcionar a los
dems el tratamiento salvador lo ms pronto posible. Para la mayora de
los pacientes an no deteriorados psquicamente, la insinuacin de que
se tiene la sospecha de una neuroles significa un gran trauma psquico.
El temor a las devastadoras consecuencias de estas enfermedades es de
justificado conocimiento generalt a pesar de la popularidad de los mo . .
dernos mtodos de tratamiento. A ello se aaden las preocupaciones por
la paz familiar, y no raras veces el enfermo o la enferma se ven obligados
a renunciar a la salvaguardia del secreto mdico respecto al cnyuge por . .
que ste y los hijos deben ser explorados para descubrir un posible con. .
tagio. Toda va hoy tiene un considerable papel la "vergenza" de pade . .
cer "tal" enfermedad. No obstante, es ms importante que esta proble . .
mtica decencia un inconveniente completamente distinto que hay que
mencionar a este respecto y que no tiene nada que ver con la parlisis
general. El temor justificado o injustificado a una infeccin lutica puede
llegar a constituir en sus formas graves una pertinaz neurosis de angustia
poco influenciable por la psicoterapia, al guiarse por la pauta de complejos menoscabos e inseguridades del mantenimiento del propio valer o
al llenarse de un contenido concreto. Se habla de sifilofobia y los desgraciados pacientes recorren el pas ao tras ao para que los vean siempre
nuevas eminencias que, despus de exploraciones clnicas y neurolgicas,
les puedan decir con certeza si no tienen nada de les {o no la tienen ya).
A la larga nunca se les puede tranquilizar y a veces adquieren un gro . .
tesco conocimiento de la literatura sobre desacuerdos cientficos relativos
a los criterios acerca del lquido cefalorraqudeo y otras cosas ms, con el
que respaldan y sostienen de modo pseudoracional sus complejas e inex . .
tirpables dudas fbicas. Pero aun prescindiendo por completo de tales
trastornos neurticos, la confrontacin con la realidad de una infeccin
lutica puede provocar reacciones depresivas de la ms diversa ndole. La
prdida de cierta integridad del cuerpo vivido {Zutt) constituye una noxa
de profundsimos efectos y, adems, no raras veces la enfermedad, requiera o no medidas actuales, evoca episodios del pasado que van desde
la poco importante "aventura" hasta los sectores de relevancia persa . .
nal del mundo de valores de la vida ertica. En ello debe pensar el
mdico, que no raras veces debe detener cauteloso la seria depresin reactiva de un paciente o de su esposa {o esposo) y gobernarla con compren . .
sivos consejos humanos. Damos especial importancia a la descripcin de
los estados inicicdes que debe conocer el mdico prctico, mientras que
puede pasar algo a segundo plano la de aquellos trastornos defectivos

graves que se hallan en la clnica o el sanatorio.
Como aclaracin a todo lo dicho, he aqu algunos extractos de histo-
rias clnicas.
g)
Historias clnicas
Como ejemplo de forma expansiva, con un primer perodo muy largo

de carcter atpico, y de forma funesta por su insuficiencia de tratamiento
mdico, reproducimos unos datos de la historia clnica de una enfermera
de radiologa, calificada de muy competente, que tena 44 aos en la
fecha de su ingreso.
Se supo que la paciente, un ao aproximadamente antes de ingresar en el
hospital, llamaba la atencin por una obstinacin cada vez mayor y una creciente
excitabilicfud. Seis meses atrs, mientras trabajaba en el departamento radiolgico,
haba sufrido un insulto apoplctico. No poda hablar. Al cabo de unas horas recu..
per el habla y se quej de una sensacin de afelpamiento de la lengua, de la
mitad derecha de la cara y del brazo derecho. No existi parlisis motriz ni se
comprob prdida alguna de la consciencia. En consecuencia, se traslad a la enfermera a un sanatorio, del que su comportamiento, cada vez ms chocante, la
restituy al hospital a las 6 semanas. Entonces se comprob una reaccin de Wassermann intensamente positiva en sangre. Sin pensar en el examen del lquido
cefalorraqudeo, se la tuvo all algunos meses ms y se hizo una "prudente cura
de neosalvarsn" que consisti en tres inyecciones de 0,15. Este tratamiento se
interrumpi a causa del rpido empeoramiento psquico subsiguiente. Preguntada
una vez, la paciente admiti de manera muy vaga e inconcreta la posibilidad de
una infeccin lutica. Una compaera cont que la paciente, por lo dems muy
reservada, haca meses que haba empezado a hablarle sin reparos de cosas sexuales. En la sala del hospital haba contado historias fantsticas, por ejemplo que
la mujer del director tena una enfermedad venrea y que a ella misma le haba
pegado su jefe la les que pareca tener. La paciente saltaba a cada momento de la
cama para salir de viaje, ya que tena que casarse uno de aquellos das con un
mdico al que en una ocasin haba consultado en su casa. Entonces empez a tor ..
narse cada vez ms expanswa. Tena cinco millones y
magnfico "Mercedes"
negro de lujo. Si usted quera uno igual, ella, poda ocuparse de ello en cualquier
momento. Tambin le dara uno de sus millones y ms despus si los necesitaba.
Tena 1 o 1 2 nios preciosos, listos y sanos; cada uno haba pesado al nacer
5, 6 9 kilos. La mayora haban nacido mediante cesreas que ella misma se
haba hecho, pues su marido, el Dr. X, le haba enseado a operar maravillosamente, etc.
La paciente pareca ya muy demente con su radiante euforia carente de
crtica. Da y noche se ensuciaba al hacer sus necesidades. Estaba mal orientada
en el tiempo y en el espacio y, con altivez, pasaba por alto sus errores, que se
ponan de manifiesto con toda claridad al ordenar en el tiempo las etapas de su
vida. Esto no slo se observ en la excitabilidad expansiva al ingresar en la clnica,
"m
sino tambin despus, cuando estaba de humor ms bien apagado o normal y su
conducta era ordenada de nuevo. Confunda los aos de su vida con los que
llevaba trabajando, no poda calcular el ao de su nacimiento y al principio no
tena el menor rastro de sensacin de enfermedad, mientras que ms tarde presen . .
taba a veces lo que Bostroem ha denominado "conocimiento de la enfermedad sin
eco afectivo".
Neurolgicamente exista una rigidez pupilar refleja y los reflejos propios de
los miembros inferiores estaban algo aumentados en el lado derecho en relacin
con el izquierdo. Se encontr un trastorno considerable de la articulacin del len . .
guaje, con arrastres y tropiezos silbicos ya en, el habla espontnea, y una tremula . .
cin incoordinada de la musculatura mmica del rostro. En el liquor era fuerte . .
mente positivas las reacciones de Wassermann y Meinicke y las de Nonne y Pandy.
El nmero de clulas ascenda a 203/3, la albmina total a 48 mg% de la cual era
globulina el 26,4 % y albmina el 21,6 mg%t con un cociente albuminoideo de 1,2.
Las curvas de la almciga y el oro coloidal presentaban formas paralticas tpicas.
En la radiografa con contraste areo aparecen muy dilatadas las astas posteriores
de los ventrculos cerebrales en particular, as como el tercer ventrculo, y en las
regiones frontal, temporal y parietal la gran cantidad de aire externo se dispone en
forma de toscas manchas.
En los primeros das que siguieron a su ingreso la paciente tuvo alucinaciones.
Explic repetidamente que el Dr. X tena que estar en comunicacin telefnica
con ella, porque acababa de orle decir esto y aquello y l saba de ella en todo
momento, ya que no necesitaba ms que "ponerse el auricular en el odo". En
una carta, cuya escritura presentaba omisiones literales y silbicas y una tpica
inconstancia de la direccin de los renglones, le hablaba de la felicidad de or
al menos su voz por el "auricular" en aquella cruel separacin y que estaba embarazada. Sobre todo por la noche crea sentir los movimientos del nio. En dife ..
rentes ocasiones deca que el nio se haba dado la vuelta y un da hizo llamar al
mdico de guardia y, con autntica emocin, se lament de no sentir ya al nio,
que deba de haberse muerto. Al cabo de seis picos febriles de un paludismo ino.culado se inici una impresionante e inslita mejora. En las primeras 6 semanas
se organiz la conducta de la paciente, dej de ensuciarse y ayud complaciente y
amable en las tareas de la sala. An se aferraba a sus ideas expansivas, escribi a
su hipottico marido, dicindole de su embarazo que para alegra suya volva a
sentir al nio. Casi de un da para otro lleg el pleno conocimiento de su enferme . .
dad. La paciente se quejaba de que era terrible lo que se haba imaginado del
Dr. X, de los muchos hijos, autos, millones, de su casamiento y de su embarazo.
Nada de ello era cierto y no poda imaginarse cmo se le haban ocurrido tales
cosas. Tena que haber estado muy enferma.
Despus de aadirse un tratamiento de neosalvarsn, salvarsn y bismuto (an
no se haba introducido la teraputica penicilnica), la paciente mejor extraordinariamente. El lenguaje, el comportamiento de la musculatura mmica y la escri . .
tura se normalizaron y no se poda advertir ningn defecto intelectual a no ser
cierto retardo del proceso mental que poda comprobarse de vez en cuando como
un escassimo residuo cuando en la conversacin se quera cambiar de tema bruscamente. A lo ms haba en la convalecencia ligeros detalles anmalos que ms
Las psimsis de base somtica

bien hubieran podido calificarse de una debilidad excitable pseudoneurastnica de
pequeo grado. La mejora serolgica evolucion tan bien corno la clnica. Al cabo
de 8 meses del ingreso era negativo el W asserrnann en el liquor y las clulas
6/3. Pandy era dbilmente positivo, Nonne negativo. 8 semanas antes ya haba re ..
trocedido la albmina total a 22 mg % , con un cociente albuminoideo de 0,83. La
curva de la almciga presentaba un curso prximo al normal (2, 3, 3, 3, 2, 1, 1, 1,
1' 1' 1' 1 ).
Al ser dada de alta la paciente se mostr desolada por su "mana de grandezas",

como ella deca, y por su anormalidad. Deca que no se lo explicaba ms que como
si hubiese vivido en un sueo y hubiera tomado por realidad sus deseos ensoa..
dos. El conocimiento de la infeccin lutica fue un gran trauma para ella. Te ..
niendo ;i.6 aos estuvo con otra compaera en casa de un propagandista de una
secta, muy visitado entonces por las enfermeras y con fama de santidad y devo ..
cin, La paciente, que ya de pequea haba querido ser diaconisa y que, ni antes
ni despus de aquella visita haba tenido relaciones sexuales, nos cont que en unos
ejercicios devotos a solas con el santo varn ste le proporcion un remedio efi ..
cacsimo "contra las tentaciones de la carne" : desflor a la ignorante muchacha,
desconcertada por toda su palabrera, y la contagi por aadidura. Por entonces
tambin intent abusar de otra diaconisa que fue ms lista y se defendi. Llenas
de vergenza, slo al cabo de algunos meses confesaron las dos la verdad. La pa..
ciente nunca haba tenido manifestaciones de su les ni sospecha alguna de ella,
por cuyo motivo no fue explorada ni tratada en este sentido. Como ella misma
juzgaba con razn, haba tenido "reprimida" aquella repulsiva experiencia. (Se supo
sin lugar a dudas que el individuo haba infectado a numerosas chicas) (36).
1
He aqu otro ejemplo de sintomatologa psicopatol gica expansiva:

El paciente, a quien las circunstancias relacionadas con el servicio militar en la
guerra retrasaron el oportuno tratamiento, tuvo menos suerte que la enferma que
acabamos de presentar. Teniendo 47 aos y estando prisionero en Inglaterra, em..
pez a escribir cartas absurdas a su mujer. Afirmaba, entre otras cosas, que haba
enviado a casa una motocicleta con, sidecar que haba comprado. Hablaba ocho
idiomas de corrido y se haba convertido en un hombre clebre. Viajaba a Londres
con frecuencia para comprarse trajes. A su repatriacin en diciembre de 1946 es..
taba muy deteriorado, se perdi varias veces en la ciudad y no pudo encontrar
su casa. Expuso una serie de grandiosos planes, pero no pudo llevar su negocio
de barbera. Por fin, en enero de 1948 ingres en la clnica. Estaba desorientado
en el tiempo, falto de memoria y de juicio, afirmaba que era el campen del mun ..
do de lucha y que haba tenido en casa no menos de cinco cajones grandes llenos
de las ms valiosas medallas de oro "autntico", que, por desgracia, haban destruido
los bombardeos areos. N eurolgicamente presentaba rigidez pupilar refleja, tras..
tornos de la articulacin del lenguaje y diferencia de los reflejos rotulianos. El H ..
quido cefalorraqudeo era intensamente paraltico. Mediante una paludizacin se
pudo contener el derrumbamiento progresivo. No se han presentado nuevas ideas
de grandeza pero, cuando se le pregunta, reproduce las viejas con indiferencia.
Son considerables la demencia y la debilidad de la memoria; la situacin de nimo
est a veces exaltada sin motivo (37).
He aqu ahora otro ejemplo de una historia previa que hizo pensar
en una psicosis esquizofrnica hasta que, al cabo de unos meses, apare ..
cieron los sntomas de la psicosis de base somtica:

Una mujer de 54 aos, madre de cinco hijos mayores, hbil y dispuesta para
las tareas domsticas, que ha cuidado siempre de su familia, y sin enfermedades
en sus antecedentes, empez a quejarse, un ao antes de su ingreso en la clnica, de
molestias gstricas imprecisas, de las que no se encontr causa orgnica. Algunos
meses despus, y sin ningn motivo, comenz a alterarse su psiquismo progresiva ..
mente de tal modo que su familia ya no saba qu hacer con ella. Tomse excitable,
regaaba mucho y deca que oa voces que le daban miedo. Deca que oa hablar de
ella con toda claridad a un hombre y termin por or tambin la voz de su marido
que hablaba por la radio. Se volvi temerosa, precavida, desconfiada y expres la
idea delirante de que la envenenaban. Unos meses despus cambi, el cuadro de
estado en el sentido de lo orgnico. Se observ en la paciente una paulatina falta
de memoria, empez a descuidar las tareas domsticas y a vestir con desalio.
Haca cosas completamente absurdas. Un da arroj al fuego el sobre de la paga
de su marido. No se le poda dejar ir a la compra, porque era incapaz de hacer
las cuentas ms sencillas. Poco a poco volvise desinteresada y aptica y hubo
que lavarla y vestirla, porque todo lo hada al revs; por ejemplo, se pona sin
darse cuenta unas enaguas y dos fajas encima del vestido, etc.
Al ingresar en la clnica la enferma estaba indecisa y algo angustiada, con..
fusa, desorientada, con embotamiento afectivo y presentaba graves fallos de memora y de retentiva. El lenguaje era tan impreciso que apenas se le poda enten ..
der. Las reacciones serolgicas eran tpicas de parlisis general progresiva (38).
El siguiente ejemplo muestra un comienzo depresivo:

Una paciente de 63 aos que, desde el fallecimiento de su marido, ocurrido hace
muchos aos, lleva la casa de su hermano mayor, no haba estado nunca seria..
mente enferma. Hace cosa de un ao se torn melanclica. paulatinamente, sin
motivo reactivo perceptible. No poda con las faenas domsticas, todo se le ha . .
ca pesado y crea que no poda hacer nada. Lloraba mucho sin motivo y el sueo
se le hizo difcil. Sobre todo por las maanas, no poda levantarse y apenas sala
de la cama. Hasta ir a la Iglesia, que le gustaba mucho, le resultaba pesado. Ella
misma hablaba de un desnimo total y de falta de energas y se dola de su
melancola. El mdico de cabecera la mand al neurlogo, que le di un gran
susto al diagnosticarle una enfermedad venrea y ordenar el tratamiento en la
clnica. Desde entonces se siente desgraciadsima e interiormente inquieta.
Al ingresar, la paciente estaba lcida y orientada, presentaba ciertas lagunas
mnmicas de no mucha importancia, cansancio grande para las funciones inte ..
lectuales y escasa falta de concentracin. Neurolgicamente tena pupilas rgidas a
la luz y ligeros tropiezos silbicos. El tono presentaba una clara rigidez en brazos
y piernas. Exista una hipertensin no fijada con valores sistlicos entre 190 y
160 mm. Hg. El lquido cefalorraqudeo estaba intensamente alterado en sentido
paraltico (39).
En el siguiente caso la parlisis progresiva se confundi durante un ao

con una neurosis, perdindose as un tiempo precioso para el tratamiento.
(Casos como ste apoyan la necesidad de que slo ejerzan independientemente los psicoterapeutas de formacin mdica y mejor an neurolgica,
porque es natural que los psicoterapeutas de formacin filosfica no dis . .
pongan de los conocimientos mdicos imprescindibles para no confundir a
enfermos cerebrales orgnicos con cuadros de predominio "neurtico", ex . .
ponindolos as a los mayores peligros.)
Un dependiente de comercio, de 42 aos de edad, al ingresar en la clnica,
haba sido siempre, segn declaraciones de su mujer, un hombre alegre, para quien
ningn trabajo era demasiado y que siempre haba mostrado un vivo inters por
la msica y por la buena literatura. Unos 14 meses antes de su ingreso le haba
llamado la atencin, por primera vez, el cambio de carcter de su marido. De vez
en cuando iba de un lado para otro en estado ligeramente obnubilado, temblndole
las piernas como a un viejo, se haba vuelto olvidadizo y de humor oscilante y
tena entorpecimientos. Fue despedido de su empleo porque no cumpla con su
trabajo. En lo sucesivo ha estado oprimido espiritualmente, a veces angustiado y
desorientado. No ha podido redactar un currculum para buscar una nueva colo..
cacin ni sumar nmeros y su letra se ha vuelto temblona e insegura. Los olvidos
se han hecho cada vez ms patentes y han aparecido dificultades de lenguaje que
han llegado a una verdadera tartamudez. Los mdicos le . han dicho que su ma ..
rido tiene una neurosis y hasta que es un simulador. El mismo enfermo cuenta
que el mdico siempre le ha dicho que slo de l dependa el volver a trabajar.
Neurolgicamente el paciente tena una pereza de la reaccin pupilar a la luz con
pronta reaccin a la convergencia y una clara anisocoria, Las reacciones de fijacin
del complemento en sangre y liquor eran fuertemente positivas. El nmero de
clulas del liquor ascenda a 93/3, las protenas estaban fuertemente aumentadas
con descenso de la albmina y elevacin muy intensa de la 9 . . globulina (40).
h)
Hallazgos neuropatolgicos
En lo que se refiere a la anatoma patolgica de la parlisis progresiva,

se trata de una inflamacin enceflica, de una encefalitis provocada por
la spirocheta pallida que no origina un reblandecimiento, como podra
hacer creer la voz popular de "reblandecimiento cerebral", pero s una
intensa atrofia cerebral y una infiltracin de la macroglia en la corteza
con un endurecimiento de la substancia cortical." sta es particularmente
intensa en la regin de los lbulos frontales. Macroscpicamente se ven,
sobre todo al desprender las meninges blandas, a veces muy adherentes,
de turbidez lechosa y engrosadas, ensanchados los surcos cerebrales (sulci)
entre las circunvoluciones (gyri) adelgazadas, un hallazgo originado por la
intensa retraccin de la corteza cerebral. Estas alteraciones de la corteza
cerebral dan lugar a expresivos cuadros juntamente con la dilatacin de
los ventrculos visible en la neumoencefalografa (fig.. 15).
La observacin microscpica muestra como proceso defensivo contra

el agente, reacciones inflamatorias de la substancia gris del cerebro en los
estromas mesenquimatosos y gliales, sobre todo de la corteza cerebral,
ms marcados asimismo en la regin de los lbulos frontales y temporales
y en el cuerpo estriado. En ellas pueden observarse, con particular pre . .
dileccin por la corteza frontal, las espiroquetas, tal como demostraron
por primera vez el japons Noguchi y luego Jahnel. Cuando fracasa esta
defensa inflamatoria contra las espiroquetas se produce la destruccin de . .
generativa parenquimatosa, es decir, la ruina irreversible de las clulas
nerviosas. No est decidido que haya que admitir que los procesos degene . .
rativos sean tambin independientes de inflamaciones como cree sobre
todo V. Braunmhl; las circunstancias de la tabes, con su degeneracin
parenquimatosa independiente de la inflamacin, podran hablar en su
favor. Puede concluirse que este hecho constituye el substrato morfol . .
gico de los sndromes defectivos permanentes neurolgicos y psicopato . .
lgicos. El grado de su desarrollo es decisivo para el resultado del trata . .
miento. Las alteraciones inflamatorias se pueden hacer desaparecer; cuan . .
to menores sean las alteraciones degenerativas, tanto mejor ser la recuperacin clnica.
Lo que presenta la parlisis progresiva en su psicopatologa es, en lo
esencial, un sndrome del lbulo frontal. Constituye una excepcin el
tipo especial de la parlisis de Lissauer, en la que, a consecuencia de la
afectacin de los lbulos temporales, parietales y occipitales, dominan
el cuadro clnico graves sntomas focales tales como afasias, apraxias, trastornos de la lectura, escritura y clculo de origen central y paraplejas
iguales a las consecutivas a una apopleja.
El trastorno de la articulacin dd lenguaje, que apenas echamos de
menos, es consecuencia de la afectacin del estriado (Spatz), mientras que
la rigidez pupilar refleja se debe a la degeneracin de las partes marginales
del tractus opticus (Peters).
Los anatomopatlogos llaman la atencin sobre la frecuencia con que,
al lado de las lesiones inflamatorias y degenerativas de la mdula, se
tropieza con restos de infecciones menngeas dependientes de una les
cerebroespinal. Con ella se relacionan los trastornos de los nervios eraneales, que complican el cuadro de la parlisis, mientras que slo raramente se observan alteraciones degenerativas de los ncleos.
i)
Resumen de los sntomas clnicos. Psicopatologa. Demencia.

Deterioro de la personalidad. Neurologa. Seroiogia
Resumamos los sntomas clnicos ms esenciales de la parlisis gene . .

ral progresiva en su perodo de estado:
FIG. 15. Parlisis progresiva. Macrofotografa. Convexidad cerebral.

En el hemisferio izquierdo. gran engrosamiento de las meninges blandas. En el hemisferio derecho se aprecia. despus de retiradas las
meninges. una pronunciada atrofia de las circunvoluciones cerebrales 1
1 Agradezco-ta cesin de las fotografas neuropatolgicas al Dr. CERVS,NAVARRO, Priv. Doz,

del Instituto de Neuropatologfa (Director Dr. G. Kersting) de la Universidad de Bonn,
Psicopatolgicam~nte, segn los variados perodos de. c~~i~nzo, en ..

centramos diversos tipos que conservan el matiz del estadio inicial o que
pueden cambiarlo. As, despus de U1_1 con:iE~nzo pseudomanaco .. expan ..
sivo, puede desarrollarse una demencia aptica o puede conservarse la
expansividad hasta dentro del perodo de gran demencia. Los sntomas
de excitabilidad neurastnica pueden conducir inmediatamente a un pe..
rodo de estpido embrutecimiento de matiz cada vez ms orgnico, o
bien constituir el primer perodo de tipo clnico depresivo, con mudo em. .
botamiento que llega en seguida a la demencia o tambin expansivo. En
esta cuestin no hay reglas. No obstante, el ineluctable destino de todas
las parlisis generales no tratadas es el rpido curso a la demencia grave
y a la catastrfica destruccin de la personalidad. Segn la situacin del
proceso morboso, pueden presentarse adems, por tiempo largo o corto,
estados de enturbiamiento de la consciencia al principio de la enfermedad
y tambin en los cursos crnicos prolongados. Exactamente igual pueden
hacerse perceptibles al comienzo slo de forma relampagueante y epis..
dica el embrutecimiento y las tpicas alteraciones del carcter, entre las
que predominan la degradacin de los buenos modales y la nivelacin de
las finas diferencias personales. En remisiones satisfactorias de la parlisis
general, slo en situaciones que favorecen una descompensacin hay, en
ocasiones, algo as como un descarro crtico.. intelectual, tico o social.
Al comienzo de la parlisis general, y tambin durante el curso de la
misma, puede encontrarse una sintomatologa de apariencia transitoria ..
mente esquizofrnica. Antes se la encontraba en ocasiones durante la
paludoterapia y se discuta si se trataba de una esquizofrenia "desenca ..
denada". No es de suponer; ms bien el sndrome esquizofrnico es pre. .
cisamente una de las posibilidades de respuesta del organismo a noxas de
la ms diversa naturaleza y no tiene por qu ser provocado en modo
alguno por el problemtico "morbus schiz.ophreniae". Tampoco han con..
ducido a ningn resultado convincente los estudios encaminados a con..
firmar la hiptesis, ciertamente natural, de una "constitucin" de particu ..
lar reactividad que matizara los distintos cuadros de estado. La prueba
de que, por ejemplo, los sntomas esquizoformes de la parlisis general se
acumulan en individuos de constitucin astnica ~, a la vez, de tempe ..
ramento esquizotmico, como por otra parte las formas expansivas pseu..
domanacas en las personalidades pcnicas ciclotmicas, no puede conside..
rarse como tal, aunque tiene mucho de cierto.
La demencia de la parlisis progresiva, como cualquier otra demencia
de las dems psicosis de base somtica, no se puede diagnosticar de para ..
ltica por caractersticas especialmente tpicas o especficas. Es exacta ..
mente el mismo problema con que hemos tropezado al exponer el sub..
desarrollo a priori de la inteligencia, la oligofrenia. Puede discernirse el
grado de nivel de la inteligencia, recurriendo para ello a diversas formas
3I o
de tests a fin de establecer la edad mental mediante el clculo del cociente

~e inte~igencia; puede intentarse separar en los diferentes dementes
c.1erto~ tipos de demencia o, mejor dicho, de defecto acentuado de la inte ..
ligencia, mas de esta forma no lograremos el diagnstico de la enferme ..
dad fundamental, lo mismo que de la ndole de una oligofrenia no pode ..
mos. concluir. que sea congnita, hereditaria, adquirida en la primera infancia o motivada por una malformacin cerebral. Si se incluyen en las
consideraciones diagnsticas los sntomas neurolgicos que llaman la atencin en el sujeto, adems de su comportamiento expresivo y las alteracio ..
nes patolgicas de su personalidad, el cuadro de conjunto ser ms rico
en matices caractersticos para el mdico avezado, pero no estn allanadas
las dificultades fundamentales.
En el marco de la demencia se encuentran, entre otras cosas, la inca . .
pacidad para apreciar y retener nuevas impresiones, un fenmeno que no
es, ni mucho menos, un "trastorno elemental". Hay, adems, dificultades
de concepcin, no slo como consecuencia del enturbiamiento de la consciencia o de la embotada falta de iniciativa que hay que adscribir a trastornos e inhibiciones impulsivos elementales, sino como manifestacin
de un trastorno coordinador de estructura muy complicada. Lo que se
denomina debilidad del juicio de ndole superior no es un trastorno puro
del pensamiento, sino que se relaciona inseparablemente con la luz de
los arcos intencionales que, ms all de las asociaciones lgicas de corto
alcance, integran relaciones conceptuales en formas complejas y concuerdan y ordenan a un- fin operaciones mentales elementales.
En los experimentos realizados en la parlisis progresiva se revelan
extraordinariamente difciles hasta las operaciones mentales lgicas sencillas, como hacer cuentas o, de lo que hay bastantes ejemplos en la introduccin a las pruebas de la inteligencia, las operaciones sencillas de defi ..
nicin de conceptos.
Por consiguiente, slo es de un valor limitado la antigua divisin de
las formas de demencia en la forma mnsica, la estructural y la apercep . .
tiva, siendo paradigma de la primera la demencia senil, de la segunda las
enfermedades cerebrales luticas y la esclerosis cerebral y de la tercera la
epilepsia genuina con su pensamiento pesado y lento. Adems, es cues..
tin a convenir el que la apercepcin y la concepcin formen parte de
la inteligencia o tal vez mejor de sus precondiciones {Jaspers).
El deterioro de la personalidad, el cambio de carcter en las psicosis
crnicas de base somtica, es difcil de describir. Trastornos relativamente
simples, como el aumento de la imp,ulsividad y la creciente abolicin de
las inhibiciones procedentes del mundo de los valores y de las leyes intemas del paciente afectado, pueden hacer aparecer grave y decisivamente
cambiada a una personalidad. Con el porte interior se pierde el exterior.
Los enfermos se comportan con dejadez, grosera, estupidez y extraeza,
con incomprensibles indiscreciones y extravos de palabra y obra. Nada

les choca, no se sienten enfermos y se asemejan mucho al enfermo ma . .
naco. Los paralticos generales de humor depresivo es ms frecuente que
se sientan desgraciados por sus prdidas de rendimiento de causa org . .
nica, En oposicin a las exuberantes ideas de grandeza manacas -antes
de que la mana rebose todos los diques de la autocrtica- la expansividad
paraltica se caracteriza por la disparatada ausencia de crtica demencial
y por el oligofrnico atribuirse y dejarse atribuir vanas ostentaciones, a
menudo totalmente absurdas, mientras que faltan la riqueza de ocurren . .
cias, chistes, atractivo e ingenio, lo arrebatador del manaco. Incluso el
desenfreno ertico de una manaca autntica parece ciertamente lascivo en
ocasiones, pero en forma no demasiado intensa, lleno siempre de encanto,
mientras que en la parlisis general resulta grosero y burdo. Que un genio
nato (Nietzsche) experimente en la parlisis inicial un aumento del ren . .
dimiento hctico .. expansivo a corto plazo, es una rara excepcin que nada
tiene que ver con la glorificacin potica de esta problemtica. Por lo
general, el genio (Hugo Wolf) decae tan rpida y fatalmente como el
hombre ordinario.
La inhibicin y la falta de iniciativa, con la total restriccin de todos
los intereses superiores, son tambin capaces de cambiar el carcter de una
persona hasta dejarla irreconocible respecto a cmo era antes. Pero, sobre
todo, es lo nico, la esfera, el fluido, la individualidad, lo intransferible de
una personalidad lo que se empobrece y oblitera progresivamente en el
deterioro de la personalidad de causa orgnica. Como en las enfermedades
seniles, pueden aparecer afiladas o caricaturizadas caractersticas aisladas,
desapareciendo otras cada vez ms. Ni existe la anterior resonancia para
recibir y contestar las llamadas interhumanas, ni de la personalidad des ..
integrada y puesta a plano puede surgir una sola chispa que alcance,
estimule y seale el contacto de una autntica comunicacin de persona
a persona. El paulatino aplanamiento de todo lo que haba hecho del
enfermo una persona especial, el estallido ingobernable e informe de ins . .
tintos indiferenciados {actividad sexual sin orden ni concierto antes de su
frecuente extincin, devoracin animal de la comida, etc.), la prdida del
acceso a todos los sectores de un mundo de valores extrapersonales, por
ejemplo el arte o la ciencia, todo esto, junto con el embrutecimiento inte . .
lectual, es el destino de la parlisis progresiva no tratada.
La enfermedad puede cursar ms rpida o ms lenta. La teraputica
puede detenerla en los ms diversos perodos.
Sntomas neurolgicos: si se recuerda lo expuesto ms arriba a pro . .
psito de la anatoma patolgica, ser fcil recapitular los sntomas neu . .
rolgicos ms importantes y deducirlos de las circunstancias anatmicas
dadas.
312
Por su importancia clnica para el diagnstico es de citar en primer

lugar la rigidez pupilar refleja (fenmeno de Argyll .. Robertson). A veces
las pupilas no son completamente rgidas a la luz, sino que, en compara ..
cin con la convergencia, reaccionan de forma perezosa e insuficiente.
Tambin se presenta la rigidez pupilar absoluta. Se observa adems falta
de redondez, desigualdad y estrechamiento de las pupilas. En segundo
lugar hay que mencionar el trastorno de la articulacin del lnguaje, ca..
racterizado por borrosidad y un tropiezo silbico, muy marcado a me ..
nudo, sobre todo en los sonidos linguales.
Hemos sealado ya la mmica flcida, "apagada t la debilidad del
facial y el tremar de la musculatura mmica facial al hablar y excitarse.
En el temblor al sacar la lengua y en su desviacin lateral se muestra
una debilidad del hipogloso.
Los reflejos propios de las extremidades no presentan, en general, nin ..
guna particularidad, pero pueden estar aumentados en uno o en los dos
lados. Son raros los signos de afectacin del sistema motor extrapirami ..
dal, aun cuando. se atribuye a la afectacin del estriado el trastorno del
lenguaje articulado.
La existencia de trastornos de los nervios craneales es seal de la
participacin simultnea o anterior de las meninges en la forma de les
cerebro .. espinal.
Los accesos en la parlisis progresiva pueden ser de naturaleza focal
o generalizada, epilptica o apoplctica. Es caracterstica la rpida remi ..
sin de las parlisis centrales, a veces dentro de horas o de pocos das.
No rara vez el anatomopatlogo encuentra focos de reblandecimiento
secundario consecutivos a la larga duracin de la isquemia que se consi..
dera causante de estos estados. La forma galopante de la parlisis general,
con la progresiva ruina vegetativa consecutiva a la afectacin de los cen ..
tros hipotalmicos, se acompaa a menudo de accesos repetidos. En casos
de curso menos rpido, el marasmo incontenible, a veces con enorme bu ..
limia, es tan caracterstico como las lceras por decbito, en las partes
en que se apoya el cuerpot que no curan a pesar de la asistencia ms
cuidadosa.
Ya hemos dicho ms arriba algo sobre el lquido cefalorraqudeo. En
la puncin la presin es, por lo general, normal o ligeramente elevada,
el aspecto del liquor es incoloro y claro. Se encuentra un aumento de las
clulas hasta de algunos cientos partido por tres. Esta pleocitosis es im ..
portante como indicadora de la necesidad de la teraputica penicilnica,
tanto por su remisin como por su reascenso, que es seal de un recrude ..
cimiento del proceso inflamatorio. La albmina total, normalmente de
una magnitud de 16 a 25 mg %t est entre duplicada y cuadruplicada, el
cociente albuminoideo es alto, acostumbrando a estar por encima de 1,0.
La reaccin de Wasserrnann es ya intensamente positiva, con 0,2. Las
Las psicosis
de base so-mtica
3r 3
curvas coloidales presentan una grfica de profundidad izquierda o para ..

ltica. Normalmente la globulina est en el liquor en relacin de 1 : 4
con la albmina. El cociente albuminoideo es, en este caso, de ot25. La
subida del mismo se debe al fuerte aumento de las globulinas en la
neuroles. El aumento de las globulinas repercute en el trazado de las
curvas coloidales porque las salas favorecen la decoloracin (oro coloidal)
o precipitacin (almciga) de las soluciones coloidales.
El sndrome clnico del liquor paraltico se redondea con los ualores
altos de y .. globulina (alrededor de 50 %). Las determinaciones electrofor..
ticas de un gran material de lquidos cefalorraqudeos demuestran que a
partir de un 35 a 40 % de y .. glohulina en el liquor existen enfermedades
inflamatorias del sistema nervioso central que son su causa, y que valores
extremadamente altos de y ... globulina, alrededor de y superiores al 50 %t
slo se encuentran en inflamaciones difusas crnicas del parenquima ce ..
rebral. (La les cerebroespinal, en cambio, tiene nicamente valores de
y .. globulina cercanos al 30 % y la tabes dorsal incluso valores slo muy
poco por encima del 20 %.) Estas particularidades permiten por una parte
la delimitacin segura de las diferentes formas de neuroles cuando existe
en el liquor una reaccin de fijacin del complemento positiva, y por otra
la conclusin de que con valores extremadamente altos de y .. globulina en
el liquor existe realmente una encefalitis parenquimatosa. Tal "espectro
parenquimatoso" de las protenas del liquor completa, por lo tanto, el
clsico sndrome paraltico del lquido cefalorraqudeo, en forma de un
sndrome licuo-ral' completoi de la parlisis (Zeh). Prcticamente, con tales
h~llazgos humorales puede contarse siempre con sntomas psicopatol..
gicos,
No se sabe por qu del 5 al ro% aproximadamente de los luticos

presentan ms tarde una parlisis general y los hombres con ms frecuen ..
cia que las mujeres. Si se dice que la les ms un factor constitucional
desconocido originan la parlisis, encubrimos nuestra ignorancia con pa ..
labras. No se puede afirmar nada comprobable sobre este factor propio
de la personalidad. No ha resultado nada, asimismo, de las tentativas de
encontrar entre las espiroquetas variedades particularmente neurotropas.
Tampoco se han podido sostener hiptesis tales como la de que el trata ..
miento a fondo de las infecciones luticas frescas que no deja desarro . .
llarse las lesiones cutneas propias del perodo secundario. dara lugar a
que aos ms tarde, "salieran" por el sistema nervioso central. Slo se
puede decir quet por desgracia, el tratamiento concienzudo precoz de la
infeccin sifiltica fresca tampoco puede ofrecer una garanta contra la
parlisis general.
La edad principal de la enfermedad est aproximadamente entre los
30 y los 50 aos, correspondiendo a un intervalo de ro a 15 aos y ms
desde la infeccin fresca.
314
j)
Parlisis juveniles. Aspecto forense. Capacidad laboral
Por lo menos hay que decir unas pocas palabras sobre la parlisis juvenil
provocada por infeccin transplacentaria del embrin por parte de la ma ..
dre sifiltica. Respondiendo a la frecuencia de la participacin medular
en la parlisis ("taboparlisisu) se presentan sntomas de los cordones y
de las races posteriores. Tambin es posible la tabes juvenil pura. El co ..
mienzo de la parlisis de los jvenes se advierte, frecuentemente, hasta
la edad de .I 5 aos. La queratitis parenquimatosa, la sordera de odo in ..
terno y la escotadura redondeada de los bordes de los incisivos forman la
triada de Hutchinson que debe hacer pensar en la presencia de una neu ..
roles. Clnicamente dominan el cuadro la demencia rpidamente pro ..
gresiva y la alteracin del carcter, as como una acumulacin de accesos
convulsivos. Anatomopatolgicamente existe destruccin del parnquima
y son muy marcadas las consecuencias secundarias de los trastornos circu..
latorios, con reblandecimiento de circunvoluciones enteras. La participa . .
cin del cerebelo, que, en oposicin a la parlisis general de los adultos,
rara vez falta, se hace notar clnicamente en trastornos de la coordina . .
cin.
Aspecto forense: los paralticos generales no tratados y los curados
defectuosamente con lesiones apreciables, son irresponsables de sus actos
e incapaces de contratar. Si es factible, hay que procurar la inhabilitacin
del enfermo.
El divorcio matrimoniaL por abolicin de la comunidad espiritual de . .
pende del resultado del tratamiento. La anulacin del matrimonio entra
en consideracin cuando le fue ocultada la les al cnyuge antes de con..
traerlo.
Se recomienda gran discrecin incluso en caso de paralticos generales
bien curado: cuando hay que juzgar su capacidad laboral en profesiones
de mucha responsabilidad (maquinista de locomotora y oficios parecidos).
En estos casos es imprescindible la observacin clnica especializada.
k) Tratamiento. Actividad del proceso. Peligro de recadas.

Control posterior del liquor
En 1943 se ensay en Amrica el tratamiento hasta ahora ms eficaz
de la les, y casi tambin de la neuroles, con el antibitico penicilina
(J. F. Manoney, J. E. Moore, T. H. Sternberg, A. S. Roset B. Dattner y
otros). Hoy el tratamiento penicilnico de la neuroles ha desplazado
prcticamente a la piretoterapia, tanto ms cuanto quet con resultados
por lo menos igual de buenos, puede calificarse de prcticamente inofen . .
sivo para el paciente y por aadidura es muy fcil de manejar. Todas las
formas sintomticas de la les representan una indicacin absoluta del

empleo del antibitico. En la 'neuroles el tratamiento se debe proseguir
hasta la destruccin de las espiroquetas en el sistema nervioso central.
Sin embargo, no tiene sentido tratar activamente los cuadros clnicos de . .
fectivos, ya sean de una parlisis general, ya sean de una tabes, sobre todo
sabiendo que los defectos morfolgicos degenerativos del sistema nervioso
central, una vez instalados, son irreparables para siempre. Un residuo hace
tiempo inactivo ya no puede ser modificado por este tratamiento.
Todo se concentra, pues, en la cuestin de en qu se conoce con se . .
guridad si tenemos o no ante nosotros un proceso neurolutico activo ne . .
cesitado de tratamiento e influenciable por el mismo.
Como hemos visto, el diagnstico de la parlisis progresiva discurre
por dos y si se quiere incluso por tres vas. Tenemos el cuadro psicopato. .
lgico, susceptible de diversas interpretaciones, pero quet sin embargo,
en muchos casos puede ponernos sobre la pista ; tenemos la sintomatologa
neurolgica, que, cuando se aade sobre todo en forma de rigidez pupilar
refleja y trastorno de la articulacin del lengua je, acenta con insistencia
el diagnstico; y tenemos, como ltimo y ms importante criterio, el cua. .
dro serolgiw.
Hay tambin en este aspecto muchos problemas no aclarados en absoluto, que no slo son de importancia cientfica, sino tambin decisivos
para el quehacer teraputico. En lo esencial, pueden reducirse a este
comn denominador : cmo se comportan entre s los hallazgos del
liquor y la sintomatologa clnica, no slo en una contingente seccin
transversal de la evolucin patolgica apreciada por una nica explo . .
racin, sino tambin en relacin con el enjuiciamiento de los resultados
del tratamiento y el establecimiento del pronstico?
Con B. Dattner, W. Scheid y otros, hay que sostener que el hallazgo
del lquido cefalorraqudeo es el que dice la ltima palabra respecto al
estadio del proceso neurolgico. Por l se rigen la teraputica y el pro . .
nstico.
Si el proceso es activo, es decir, si requiere un tratamiento inmediato,
se advierten en el liquor aumento del nmero de clulas [pleocitosis],
aumento de la albmina y una reaccin de fijacin del complemento fuer . .
temente positiva. Cuando las reacciones clsicas de la les no dan un re..
sultado claro o son negativas, puede resultar positivo el test de inmovili . .
zacin de Nelson. El Nelson puede ser positivo en el lquido cefalorra ..
qudeo si lo es en sangre. En la parlisis general y la tabes suele ser inten ..
samente positivo en el liquor (por encima del 80 %). Si todo eso est pre ..
sente, hemos de contar, tambin, en la mayora de los casos, con los sn . .
tomas clnicos de la neuroles y estos son, por lo general, los que tienen
por consecuencia la investigacin del liquor. Si existe una discrepancia,
si con el citado cuadro patolgico del liquor faltan los sntomas clnicos
o slo estn poco marcados, no obstante el lquido cefalorraqudeo es

decisivo para nuestro quehacer mdico.
Pero tambin son importantes las circunstancias inversas: si el H ..
quido, por la normalizacin de la pleocitosis y remisin de la hiperalbu . .
minorraquia y simultneo regreso a la normalidad de las reacciones de
fijacin del complemento y curvas coloidales ("saneamientou del liquor,
que segn la experiencia se realiza o se inicia inequvocamente en el curso
de medio ao despus de comenzado el tratamiento), seala categrica..
mente que el proceso ya no es activo y que en el sistema nervioso central
han quedado destruidas las espiroquetas, pueden, no obstante, quedar
importantes sntomas clnicos. As, por ejemplo, en la parlisis general la
demencia y el deterioro de la personalidad, y en la tabes los clsicos sn..
tomas de cordones y races posteriores. Hay que guardarse de la idea
apresurada de, con una teraputica dirigida al aniquilamiento del agente,
querer mejorar sntomas que, como ensea el hallazgo del liquor, son
atribuibles a lesiones morfolgicas residuales y no a alteraciones inflama ..
torias agudas influenciables por la teraputica. Si se desconoce esto, hay
que contar, por supuesto, con el fracaso de una teraputica de la que se
espera lo imposible por desconocimiento de las circunstancias (W. Scheid).
Autores americanos han realizado durante aos enteros cuidadosos con..
troles en un nmero grandsimo de casos de neuroles de diversa especie,
confirmando una observacin que ya haban hecho antes Warner v. Jaureg
y su entonces colaborador B. Dattner en la malarioterapia de la parlisis
general: la de que no se debe ser impaciente y hay que dar al liquor
tiempo suficiente para el anhelado saneamiento. Ms de la mitad de los
pacientes de parlisis general o taboparlisis no presentaban al cabo de
5 aos un cuadro licuoral que llamase la atencin.
De lo dicho resulta que la cuestin de la combinacin de sntomas
clnicos y serolgicos es de la mayor importancia, no tanto en la seccin
transversal de una investigacin del momento, como en el enjuiciamiento
del curso clnico. A este respecto, hay que plantear una cuestin impor ..
tante para el mdico: existiendo un buen resultado teraputico inicial
cundo hay que pensar en un recrudecimiento del proceso patolgico y
cmo se organiza de la forma ms conveniente la vigilancia de los pa ..
cientes?
Todos los autores estn de acuerdo en que un liquor totalmente sa ..
neado es la nica garanta y el nico indicador fidedigno del silencio del
proceso lutico. Por consiguiente hay que perseguir este saneamiento por
todos los medios.
Una nueva agudizacin de un proceso neurolutico puede hacerse
notar, en primer lugar, como hemos visto, en el comienzo de la enfer ..
medad, en especial de la parlisis progresiva, por una alteracin del cuadro
psicopatolgico. Se aaden, ciertamente, una serie de factores complica..
dores: en no pocos casos se trata de pacientes en los que, como sntoma

residual, han quedado dficits ms o menos claros y, naturalmente, es
ms difcil constatar si stos empeoran o cambian que cuando alguien
en plena salud y en pleno rendimiento empieza a cambiar psquicamente
como hemos descrito ms arriba. Pero en segundo lugar, y es algo que a
menudo se pasa por alto, en el neurolutico, exactamente igual que en el
sano, hay que contar con mltiples perturbaciones y reacciones puramente
psicolgicas, con o sin alteraciones del carcter y del rendimiento. A menudo surgen en la interaccin con las menores posibilidades del paciente y
las exigencias que le plantea su contorno. Tambin las disforias endot . .
micas afectan a una personalidad, en ocasiones, menos capaz de equilibrio.
Se presente o no un empeoramiento del cuadro neurolgico -una seal
de alarma- en tales casos hay que controlar el liquor a toda costa. El
resultado pondr en claro si es preciso un nuevo tratamiento.
Por lo dems, en los primeros aos consecutivos al tratamiento man . .
tenemos el liquor bajo control mediante anlisis regulares, con total inde . .
pendencia del cuadro clnico. Al mdico encargado del tratamiento ulterior
se le carga con una gran responsabilidad que, en inters del enfermo,
no puede cumplir burocrticamente y en la que nunca pondr bastante
rigor teniendo en cuenta que los pacientes, fcilmente eufricos y faltos de
crtica, despus del primer susto, cuando vuelven a sentirse bien, son muy
negligentes para volver a los reconocimientos sucesivos.
A la pregunta de cundo queda definitivamente desterrado el peligro
de una recada, no puede responderse todava hoy con la deseable seguridad.
Siempre hay que subrayar el requisito, que ya se puede llamar cl. .
sico, de que a todo paciente que haya tenido una infeccin sifiltica hay
que hacerle un control del liquor cada 3"'5 aos. Evidentemente es rato
que despus de este plazo aparezcan sntomas luticos en el lquido cefa. .
lorraqudeo, pero no estamos completamente seguros de ello.
Si despus de una o varias curas penicilnicas se ha logrado el saneamiento del liquor, debe hacerse un control cada 6 meses durante 2 aos.
Si el liquor slo est "parcialmente saneado", es decir, si por ejemplo
existe todava una reaccin de fijacin del complemento positiva con cifra
normal de clulas y albuminorraquia normalizada, y no se demuestra
tendencia regresiva ni aun con la titulacin analtica ms depurada, hay
que continuar los controles, por lo menos a intervalos de un ao, para no
dejar pasar por alto una posible activacin del proceso.
Autores americanos encontraron en un 5 % de sus casos tratados con
penicilina empeoramientos del cuadro del liquor en el transcurso de 2 y
3 aos que obligaron a un nuevo tratamiento.
La tcnica del tratamiento vara de clnica a clnica dentro de lmites
poco importantes. Al principio hubo cierta tendencia a administrar cada
21
vez ms unidades de penicilina por cura. Ahora se ha pasado ms bien

a disminuirlas y las experiencias de nuestra clnica [Zeh, Matiar, Vahar)
hablan a favor de que puede hacerse sin peligro para los resultados. T arnbin tenemos la impresin de que algunos xitos que al parecer no tuvie ..
ron lugar hasta los segundos y terceros tratamientos realizados a intervalos de 6 semanas, se hubieran obtenido con la primera cura si se hubiese esperado este tiempo, puest como hemos dicho, el saneamiento del
liquor requiere cierto lapso.
El tratamiento standard de nuestra clnica dura 24 das, durante los
cuales se administran en total 24 millones de U. de penicilina (500.000 U.
de Pulmo 500 dos veces al da). Las dosis iniciales de bismogenol difi ..
cultaran una posible reaccin de Herxheimer (intensa pleocitosis del li ..
quor de 300 a 600 / 3 clulas y sntomas irritativos en los vasos, y eventual ..
mente aparicin de reblandecimientos que pueden originar paresias). Si, en
casos raros, no se tolera la penicilina, se puede recurrir a la aureomicina
y acromicina. Si el tratamiento no tiene xito y se ha repetido una se ..
gunda y tercera cura de igual dosificacin, se puede aadir una piretote ..
rapia con malaria. El salvarsn ya no se usa.
Los hallazgos humorales se examinan a intervalos de .1 / 4 afio, 1 / 2
ao, .I ao, 1 1/2 afio, 2 aos y luego cada ao hasta el 6. inclusive. Se
determinan la reaccin de fijacin del complemento en sangret electrofo..
resis srica, electroforesis del lquido cefalorraqudeo y todas las dems
pruebas del liquor segn los mtodos clsicos. Nosotros hacemos, adems,
la prueba de inmovilizacin de Nelson en sangre y liquor.
Hasta hoy no ha podido realizarse una estadstica de xitos, porque los
distintos pacientes llegan al tratamiento en perodos tan diferentes de su
enfermedad, que son muy difciles las comparaciones. Exactamente com..
probable es, naturalmente, en primer lugar el tempo y medida del saneamiento del liquor. Para el destino del enfermo lo ms importante es
el grado de su defecto que contina irreversible.
La paludoterapia se realiza de modo que el paciente reciba unos 10
a 15 cm3 de sangre paldica intramuscular o intravenosa, en la que se
hallen tripanosomas con los que se han hecho numerosos pases humanos.
Si la cura transcurre clsicamente se desarrolla un paludismo inoculado
del tipo de la terciana, pero, no obstante, no es raro que se produzca una
cotidiana extraordinariamente onerosa para el paciente, quet en ocasiones,
hace necesaria su interrupcin con los antiplasmdicos habituales antes
de haber conseguido los ocho picos febriles deseados. Es necesario el sostenimiento continuado de la circulacin y hay que prestar solcita atencin al hgado. Aparte de con la malaria, en Amrica se trabaja de pre ..
ferencia con fiebre recurrente o sodoku. Tambin se han recomendado el
pyrifer y la hipertermia artificial por medio de baos, sin haber podido
lograr los favorables resultados de la malaria. A la piretoterapia se aaden
despus las curas habituales de neosalvarsn . . bismuto, administrando en

el curso de una cura por lo menos 4t5 g. de neosalvarsn a las mujeres
y 6 g. a los hombres.
1)
Otras enfermedades neuroluticas
La exposicin de las dems enfermedades neuroluticas, de la tabes

dorsal (siempre hay que subrayar la frecuencia de sntomas espinales en la
parlisis y no pocos paralticos van a la consulta del mdico por sus mo. .
lestias tabticas en primer lugar) y de la les cerebroespinal no es propia
de nuestro cometido o todo lo ms est muy al margen de l.
Si en la parlisis general el acento carga sobre los catastrficos snto . .
mas psicopatalgicos de la ruina de la personalidad y la demencia, en las
formas sintomticas de la le.si cerebroespinal marcan por completo la
pauta los sntomas neurolgicos. Esto no quiere decir quet como en todas
las afecciones cerebrales, no puedan existir tambin sntomas psicopatol. .
gicos ms o menos marcados.
Resumiendo, se puede decir que se trata ms bien de los sntomas del
psicosndrome orgnico generaL en el sentido de M. Bleuler, es decir.
predominantemente de signos de una debilidad neurastnica . . excitable
inespecfica. Luego pueden aadrseles los sntomas psicopatolgicos con. .
secutivos a determinadas lesiones locales, que hay que distinguir de aqu . .
llos. En casos raros, una meningitis del perodo secundario (les precoz
del sistema nervioso central) puede llevar a la muerte, pudiendo presen . .
tarse los sntomas psicopatolgicos de una psicosis aguda de base som. .
tica en forma de enturbiamiento de la consciencia de diverso grado.
En las meningitis ms frecuentes del tercer perodo y en la menin . .
gitis gomosa, hoy muy rara, est particularmente afectada la base. por lo
que dominan el cuadro clnico las parlisis ms diversas de los nervios
craneales. Como sntoma general orgnico cerebral puede encontrarse li. .
gero enturbiamiento de la consciencia, sobre todo en las fases de avance
del proceso morboso. No son raros los accesos epilpticos y. en la afecta . .
cin de la convexidad, hay que contar. junto a ataques jacksonianos, con la
aparicin de hemi y monoplejas y con afasias. Todo ello acaso situado
sobre el sntoma difuso del deterioro general de la funcin cerebral. Esto
vale en mayor medida an para la endarteritis sifiltica. En el tipo
Heubner, con la predileccin par los grandes vasos de la base, hay oclu. .
siones vasculares y reblandecimientos. Estos focos de reblandecimiento
pueden, a su vez, dar lugar a sntomas cerebrales generales y locales. Ps . .
quicamente se ven a veces cuadros como el de una esclerosis cerebral con
demencia y debilidad aperceptiva muy destacada.
En la enda-rteritis de los pequeos vasos de la corteza cerebral (Nissl
y Alzheimer) no rara vez encontramos, como en la forma precitada, tras . .
320
tornos degenerativos del ptico y con frecuencia tambin del motor ocular
comn, adems de frecuentsimos accesos epilpticos y reblandecimientos
lentos o de aparicin repentina producidos por oclusiones vasculares. Psi . .
copatolgicamente se han observado alucinaciones ocasionales junto al sndrome general psicoorgnico y eventuales trastornos focales (segn la
situacin de los territorios cerebrales lesionados secundariamente).
En una "apopleja" de los aos jvenes hay que excluir siempre una
les cerebroespinal antes de admitir una vasculopata cerebroesclertica
precoz o una endangitis obliterante (Winiwarter . . Burger).
Finalmente hay que mencionar que grandes gomas aislados, que son
raros, dan los sntomas generales de un proceso expansivo intracraneal y,
segn su localizacin, en ocasiones los signos locales neurolgicos y psico. .
patolgicos tpicos de los diferentes lbulos cerebrales, pudiendo ser con,
fundidos fcilmente con un tumor de diferente gnesis.
B) TRASTORNOS PSfQUICOS DE LAS VASCULOPATfAS

CEREBRALES
a)
V asculopatas escieroaieromaiosas. La llamada esclerosis cerebral.

Molestias psquicas y somticas
Los procesos vasculares escleroaieromatosos son un ejemplo de lo com. .

plicadas que pueden ser las relaciones entre hallazgo cerebropatolgico y
sntomas clnicos. Es cierto que ambos discurren paralelamente por lo ge. .
neral. Sin embargo, sucede que lo apreciable somticamente o el hallazgo
vascular comprobable despus de la muerte, en la autopsia, estn en llama ..
tiva oposicin con la intensidad de las anomalas clnico. . psicopatolgicas,
siendo posibles dos cosas: el hallazgo psiquitrico puede ser considerable
sin que, por ejemplo, exista hipertensin ni ateromatosis de los vasos cere. .
brales digna de mencin, visible en la mesa de autopsia; o, al revs, se en ..
cuentran sntomas somticos de una esclerosis cerebral terminante en el
preparado anatmico y el cuadro clnico del difunto no haba presentado al . .
teraciones psicopatolgicas de importancia. Finalmente, en el terreno mor . .
folgico hay diferencias de intensidad de la esclerosis entre los vasos de
la periferia y los del cerebro e incluso entre los grandes vasos de la base
cerebral y los vasos intracerebrales, as como entre las circunstancias de
stos y las del fondo de ojo. Por lo dems, las vasculopatas son la causa
ms frecuente de psicosis de base somtica.
El mayor nmero de trastornos vasculoesclerticos cerebrales hace su
aparicin despus de los 50 aos. Este dato de la edad debe tomarse
321
slo como una orientacin. Hay enfermos vasculares de edad muy tem . .
prana. Si un paciente con los sntomas de un proceso vascular cerebral
tiene, excepcionalmente, slo 40 incluso 30 aos, ello no justifica, en
virtud de los hallazgos de autopsia, la conclusin de que, a causa de la
edad joven, no puede existir una esclerosis vascular, sino que tiene que ser
una endangitis obliterante (Winiwarter . . Brger}. No podemos examinar
aqu la patogenia de la escleroateromatosis del sistema vascular ni las en . .
fermedades hi pertensivas en general y remitimos a los textos de medi . .
cina interna y de anatoma patolgica.
Al mismo tiempo ensean las esclerosis cerebrales (como suele decirse
incorrectamente por todas partes, en vez de esclerosis de los vasos cere. .
brales] que no puede limitarse mucho el concepto de psicosis. Sobre todo
en los estadios iniciales de la dolencia, hay largos perodos de tiempo de
considerable afectacin psquica causada por la enfermedad, para la que
el trmino "psicosis" parece ser demasiado "fuerte". Lo mismo pasa con
no raras "agudizaciones del carcter" que paulatinamente hacen del aho . .
rrativo un avaro, del solitario un misntropo, del locuaz un charlatn, del
susceptible un iracundo, etc. Sin embargo, es conveniente y lgico, de
acuerdo con el concepto de enfermedad psiquitrica aqu empleado, no
calificar slo de psicticos impresionantes episodios de confusin delirante
arteriosclertica, graves estados depresivos de angustia e inquietud, con o
sin alucinaciones y formaciones delirantes paranoicas, o la demencia, de
presentacin paulatina o en brotes, sino tambin los sntomas menos dra . .
mticos de la alteracin de la personalidad. En ella y en la demencia ve. .
mos los sntomas psicopatolgicos axiales de las psicosis crnicas de base
somtica. As, por ejemplo, una desinhibicin sexual causada sin lugar a
dudas por lesiones cerebrales de origen vascular, que ha motivado un
delito y que no da ni mucho menos la impresin "psictica" de la excita . .
cin furiosa de un estado crepuscular epilptico, tendremos que exculparla
en el terreno forense exactamente igual que esta ltima. Nosolgicamente,
como consecuencia de una autntica enfermedad, encaja dentro de la siste. .
m~tica de la psiquiatra especial en la misma categora de anomalas psquicas.
A menudo se quejan los pacientes de falta de vigor y cansancio de
comienzo paulatino, de aumento constante o interrumpido a veces al
principio por perodos cortos o largos, desgana general, dificultad de
concentracin, "debilidad irritable" y trastorno de la retentiva, conser. .
vndose la memoria de los sucesos antiguos. Aparece en primer lugar
prdida de la memoria para nombres y cifras y del esquema ordenador del
tiempo. A veces, los mismos enfermos se dan cuenta, adems, de su in ..
continencia afectiva y de ciertas agudizaciones del carcter. La intensi . .
dad de los sntomas puede cambiar considerablemente y lo mismo pasa
con el conocimiento de la alteracin por el enfermo. A menudo existen,
322
Manual de Psiquia.tra
adems, considerables dificultades para asimilar el "envejecer". Los pa . .

cientes tienen incluso la sensacin de no estar a la altura de lo "nuevo" t
en el terreno que sea, y responden a ello con resignacin y t en parte, con
resentimiento e hipercompensacin, pudindose desarrollar innumerables
represiones y otras formas de conducta neurticas.
En lo que concierne a las molestias somticas, los pacientes se quejan
sobre todo de cefaleas de variable intensidad, de sorda presin cerebral,
de pulsaciones en la cabeza al agacharse y volver a incorporarse y de esta ..
dos de vrtigo, trastornos del sueo (despertar pr.ecoz, sobre todo) y dismi . .
n ucin de la potencia.
Otros sntomas, tales como los calambres dolorosos de presentacin
accesiforme en la musculatura de las pantorrillas y la "claudicacin nter ..
mitente", se refieren tambin a la afeccin fundamental de la ateroscle. .
rosis. Escuchamos, adems, quejas sobre parestesias ocasionales o duraderas de las partes acras, sobre "adormecimiento" de los miembros en
posturas inconvenientes en la cama y sobre sntomas como angina de pe.cho o. en forma ms leve, opresiones precordiales, Estos fenmenos son
ms frecuentes al abandonar la casa caldeada y salir al aire libre de baja
temperatura, o en casos de excitacin psquica o de escaso esfuerzo corpo. .
ral. Las lesiones vasculares del odo interno no raras veces completan el
cuadro en forma de disminucin de la audicin o de sntomas anlogos al
Meniere, con vrtigo, ruidos de odos extraordinariamente molestos y ere..
ciente incapacidad para percibir los tonos altos. Tambin se pueden pre ..
sentar ataques epilpticos consecutivos a trastornos de la irrigacin cerebral. El rendimiento fsico general se siente muchas veces disminuido.
b) Los hallazgos objetivo~: hallazgos somticos generales, sntomas

neurolgicos, sntomas psicopatolgicos
A veces, las exploraciones de las funciones vasculares posibles hasta la
fecha no permiten reconocer trastornos alguno incluso en casos de in ..
tensas molestias. Puede faltar la hipertonia, considerada de rigor a menudo y equivocadamente. No es del todo raro que la presin arterial est
incluso por debajo de la norma correspondiente a la edad, no obligatoria
por otra parte. Los exmenes repetidos de la tensin arterial bajo cargas
:fisiolgicas pueden descubrir la llamada hipertensin lbil, que escapa a
una exploracin nica. La palpacin e inspeccin de las arterias perifricas
no permiten conclusiones irrefutables sobre el estado de los vasos cere. .
brales. Los trabajadores manuales tienen a veces una arteria braquial de
duras pulsaciones visibles en el pliegue del codo. Si mencionamos ex..
presamente las excepciones es para prevenir de conclusiones equivocadas.
En muchsimos casos de esclerosis cerebral encontramos, no obstante.
una hipertonia y una correspondencia de la rigidez de calambre de las
arterias de las extremidades o de la serpenteante arteria temporal con el

hallazgo vascular intracraneal.
Puede ser muy instructiva la sintomaiologa de fondo de oio, el llamado fondo hipertnico con arterias estrechadas, fenmenos quiasmticos
y ocasionales foquitos hemorrgicos. La prueba funcional de estos vasos
es de mucha importancia, sobre todo para el diagnstico colateral de una
isquemia (oftalmodinamometra), de suerte que se recomienda siempre llamar al oftalmlogo en caso de sospecha diagnstica de vasculopata cerebral. La angiografa -a la que slo se debe recurrir bajo escrupulosa
indicacin para la exclusin diagnosticodiferencial de un tumor y que
slo se realizar despus de un tratamiento hiperemiante preparadorpuede mostrar las arterias estrechadas, con aumento del tiempo de circulacin de la sangre, o las oclusiones de diferentes arterias, hasta de toda la
cartida interna, informando de la formacin de una circulacin colateral
ms o menos eficaz {angiografa carotdea y braquial). Por lo dems, el
considerable depsito calcreo en el llamado sifn carotdeo no constituye
un indicio seguro del estado del resto de la arteria {:fig. 16).
El electroencefalograma (EEG), incorporado a los dems hallazgos
clnicos, puede asimismo, en no pocos casos, informar sobre trastornos
difusos de la irrigacin, es decir, que no slo es apropiado para el descubrimien to de focos circunscritos.
Finalmente, no carece de importancia comprobar los signos de la
arteriosclerosis en el resto de los rganos, observando las salvedades arriba
mencionadas. Forman parte de dicha comprobacin en primer lugar el
electrocardiograma para corroborar los defectos de irrigacin coronaria, y
adems el oscilograma para objetivar la disminucin de irrigacin de las
extremidades, la exploracin radiol'gica de la aorta y arterias perifricas,
como la popltea y la tibial, sobre todo para descubrir calcificaciones, y la
eventual exploracin otolgica de una lesin de origen vascular del rgano
del odo y del equilibrio. Finalmente, en el aspecto internista, hay que
aclarar la naturaleza de la hipertensin, si es renal o no. En la exploracin
hay que pensar asimismo en una diabetes senil que puede dar lugar a
sntomas neurticos.
El aspecto del enfermo vascular cerebral esta menudo, el de un hornbre seriamente enfermo, aun sin la presencia de parlisis de miembros ni
de nervios craneales consecutivas a complicaciones neurolgicas focales
sobre el terreno de defectos de irrigacin, hemorragias vasculares cerebra ..
lee, trombosis o embolias, aspecto que contrasta mucho con la rosada y
lcida vejez de muchos pacientes de atrofia cerebral senil. No rara vez se
observa en torno al iris el blanco .. arnarillento arco senil, un ligero temblor
de los miembros o de la cabeza, la lengua y el maxilar inferior, una marcha
a pequeos pasos, algo desgarbada ; todo ello a veces con un claro com ..
ponente extrapiramidal en el sentido del cuadro parkinsoniano hipert . .
nico . . hipoquintico, Es muy llamativa, a menudo, en la delgada mano

senil, la atrofia del primer interseo. Las pupilas suelen estar muy con ..
tradas. Completan la sintomatologa el aumento de manchas seniles pig . .
mentaras en la piel, la apariencia envejecida, la laxitud de los tejidos, el
cabello cano, etc.
En la esclerosis vascular cerebral son de esperar sntomas neurolgicos
cuando existen trastornos de la irrigacin con consecutivos reblandeci . .
mientos o secuelas de hemorragias. Breves ataques de vrtigo y desmayos,
pasajeros enturbiamientos de la consciencia o episdicos estados de excita ..
cin delirante, y tambin los raros grandes accesos epilpticos y ataques
crepusculares, son indicios de fugaces trastornos de la irrigacin -tene . .
mos que separar los sntomas generales de los focales-. Sobre todo en la
esclerosis precoz (Fischer) se han encontrado ataques epilpticos sintom . .
tices, existiendo a este respecto tara familiar para las cardio y vasculopa . .
tas, pero no para las enfermedades convulsivas. Se hallan, adems, pare . .
sias fugaces o de larga duracin, del territorio del facial, trastornos de las
vas largas con paresias, asimismo fugaces o duraderas, manifiestas o la ..
tentes, diferencias de tono, hiperreflexas y signos piramidales, sntomas
de parlisis pseudobulbar con trastornos de la deglucin y del lenguaje,
sin indicios de afectacin de los ncleos bulbares, pero con fenmenos ac. .
cesiformes de excitacin motores o sensitivos en el sentido de una epi ..
lepsia cortical jacksoniana, que, ntese de nuevo, no constituye una unidad
patolgica, sino un sndrome cerebral local.
Segn la localizacin de reblandecimientos o focos hemorrgicos, se
encuentran combinaciones sintomticas diversas {sndrome de la caleta, de
la protuberancia, de los pednculos cerebrales, etc.], cuya descripcin en
particular, as como el diagnstico general de los tumores cerebrales, son
propios de los textos de neurologa.
En las ociusiones de las diferentes arterias cerebrales hallamos como
sntomas generales, no en ltimo trmino dependientes del tempo de la
evolucin, sopor, confusin e inconsciencia. Tambin se observan ataques
generalizados y focales, dando lugar estos ltimos a los sntomas de foco,
que son de esperar segn el territorio de distribucin afectado. El punto
de origen de la arteria cartida internte est a menudo afectado de precoces
alteraciones del vaso. Junto a sntomas generales se observan, adems, en
la localizacin izquierda en individuos diestros, aparte de la hemiparesia,
trastornos del lengua je.
La oclusin de la arteria cerebral anterior parece provocar fenmenos
psicopatolgicos, particularmente graves en forma de un sndrome de
falta de impulsividad y apata y en la afectacin del cuerpo calloso tras ..
tomos aprcticos con paresia de la pierna contralateral. Las oclusiones de
la media originan hemiparesias con graves afasias, apraxias y agnosias
cuando est afectado el lado izquierdo.
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FIG. 16. Oclusin vascular. Hombre de 58 aos. Hace tres meses, bruscas parestesias
y hemiparesia derecha acentuada en el brazo con tendencia a la regresin. Arteriografa : oclusin de la cartida interna despus de su origen en la cartida
primitiva. Repleccin nica de la externa
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FIG. 17. Metstasis cerebrales mltiples. Desde hace 6 meses, hemiparesia derecha
progresiva con enturbiamiento de la consciencia. Cartida izquierda: tres imgenes
tumorales del tamao de albaricoques de localizacin fronte-temporal, parietal y
parieto-occipital con formaciones lacunares, arteriovenosas y gruesas venas de desage (tumor maligno). Tumor pulmonar primario. Irradiacin.
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En la oclusin de la arteria posterior se han descrito alucinaciones

pticas al lado de trastornos ptico .. agnsticos y hemianopsia. Tambin
se han encontrado estados de confusin en la oclusin de la arteria
basilar.
En cuanto al diagnstico diferencial, hay que pensar sobre todo en las

neop,lasias, en especial en las de crecimiento lento, y en las metstasis
cerebrales, que pueden simular un proceso vascular progresivo (fig. 17).
Habindonos ocupado principalmente de los trastornos neurolgicos
de la esclerosis de los vasos cerebrales, vamos a examinarla ahora en re..
lacin con los sntomas psquicos.
Ya hemos hablado de las correspondientes quejas subjetivas de los
pacientes. Algunas de ellas, como el cansancio rpido, la falta de concen..
tracin y la deficiente retentiva, pueden objetivarse en el marco de la
exploracin psiquitrica con o sin utilizacin de los respectivos tests.
Tambin se evidencian a menudo sntomas tales como el humor subde ..
presivo algo descontentadizo y excitado a veces o la ms rara euforia
inestable, superficial, agitada. Pero hay que tener en cuenta que tales
anomalas del humor yt sobre todo, ciertas negligencias en el porte per ..
sonal y hasta deterioro de los buenos modales y de la delicadeza que
recuerda las circunstancias en grado ms acusado de la parlisis progresiva
o de la enfermedad de Pick, no se hacen notar en conversaciones cortas
con extraos, mientras que "en la normalidad acostumbrada" pueden
presentar una dimensin difcil de tolerar. La intensidad de estas ano ..
malas acostumbra tambin a variar extraordinariamente por motivos des ..
conocidos de naturaleza endgena y situacional antes de que el deterioro
de la personalidad y la demencia lleguen a grados ms avanzados. La
desorientacin y la inquietud motriz acostumbran al principio a pre ..
sentarse o a empeorar por la noche.
c) Capacidad para testar y contratar y responsabilidad

En la apreciacin de la capacidad para testar y de la resp,onsabilidad,
la mayora de las veces carecen de todo valor las declaraciones de testigos
que, llenos de buena intencin, afirman que el buen seor ha hecho hasta
ltima hora sus conocidos chistes en la tertulia y ha saludado amable ..
mente a todo el mundo; por el contrario, lo que se necesitan son datos
detallados sobre olvidos, equivocaciones y desorientaciones concretas y.
a ser posible, ejemplos exactos del deterioro del discernimiento, de pre..
ferencia en materias no habituales, que no provengan del medio acos..
tumbrado del enfermo. A veces, ya al preguntar por la denominacin de
algunos objetos se comprueban grandes dificultades para encontrar pa..
labras. Si, como suele ocurrir en ocasiones, con motivo de los testamentos,
se lleva la conversacin de modo que el individuo slo puede contestar con
un "s" o un "no", no hay que admirarse de que algn notario haga

constar, mortificado, que el testador est en el pleno uso de sus facultades
mentales, mientras que el perito se ve obligado a negarlo. (As pues,
no se debe decir : usted es el seor X, su nombre de pila es Y y ha
nacido en Z el da tantos de tantos. Ahora tiene usted, por consiguiente,
tantos aos y desde tal fecha vive usted en tal o cual calle. Quiere usted
hacer testamento a favor de su sobrino, etc.)
d)
Las psicosis cerebroesclerticas y las reacciones depresivas seniles.

Relaciones con las psicosis endgenas. Consideracin
analticoestructural
Se llaman, por lo comn, psicosis cerebroesclerticas en sentido es . .

tricto, aquellas psicosis que aparecen en un individuo cuyo padecimiento,
en virtud de las caractersticas expuestas, se debe a una esclerosis de los
vasos cerebrales. Sin embargo, hay que despejar diversas obscuridades.
Existe una coincidencia fortuita de una psicosis endgena con los snto . .
mas psicopatolgicos de una arteriosclerosis. Si antes ha habido ya fases
depresivas o manacas o un brote esquizofrnico y un nuevo estado pato
lgico afecta a un individuo con una vasculopata cerebral, se produce
-en cuanto a la sintomatologa- una situacin que no puede concebirse
correctamente en su multiplicidad ms que en forma de diagnstico ana. .
liticoestructural (Birnbaum) o pluridimensional (E. Kretschmer). Aqu,
corno, sobre todo, tambin en las fases psicticas, sin lugar a duda end . .
genas, que apa~ecen por primera vez en la vida de un individuo cuando
tiene ya una enfermedad cerebral, se ha pensado en si habra que atribuir
a la afeccin cerebrovascular algo as como una significacin un "factor
desencadenan te u en una disposicin propensa a la psicosis manacodepre . .
siva o esquizofrnica. Sin embargo, nada realmente probatorio de esta
suposicin ha podido aportarse. En los captulos de la naturaleza de las
psicosis endgenas y de las psicosis de la edad de la involucin examina . .
remos ms de cerca esta cuestin.
Otro problema es si hay psicosis de base somtica relacionables cau. .
salmen te con la esclerosis de los vasos cerebrales, qu apariencia tienen y
si se puede revelar en ellas algo tpico y a ser posible especfico de la gne . .
sis vascular (a lo que tiende la idea de toda nosologa). Con otras palabras:
se pregunta si de la sintomatologa psicopatolgica de una psicosis, se
puede deducir concluyentemente la esclerosis cerebral que le sirve de
base. Anticipamos que no se puede, ni aqu ni en ninguna otra parte de
la psiquiatra especial.
Qu apariencia tienen los estados psquicos anormales que podemos
(pero que en modo algunos tenemos que) encontrar en el curso de un
proceso vascular cerebral? Hay reacciones depresivas con tristeza y hu . .
mor pesimista sobre el fondo del fallo orgnico cerebral registrado con
ms o menos claridad por el mismo paciente. Segn la estructura de la
personalidad vara el nivel de esta confrontacin, diramos agudizada, del
individuo con su envejecimiento y sus sobrevinientes defectos entre la
preocupacin por las mermas de los goces vitales ms primitivos y los
profundsimos enfrentamientos con el pasado y con lo. no logrado. El
temor a la fatalidad de la muerte puede servirse de las ms variadas ves ..
tiduras. Hay, adems, estados depresivos sin "coloracin orgnica" apre ..
ciable que, si falta la tara de la psicosis maniacodepresiva en los antece ..
dentes personales y familiares, no dan, en absoluto, ninguna impresin
reactiva, sino que se acusan cada vez ms a partir de la disforia que an
no se puede llamar psictica y de la prdida del tono vital del esclertico
cerebral, de suerte que, sintomticarnente, no se pueden distinguir de
una autntica depresin ciclotmica. Se ha intentado realzar como tpicas
algunas particularidades, pero hay que convenir en que tambin se pue ..
den encontrar precisamente en las despresiones ciclotmicas de la edad
juvenil: si coinciden varias de estas caractersticas tpicas, si no hay mo ..
tivo en los antecedentes personales ni en la anamnesis familiar para pen . .
sar en una fase ciclotmico.. depresiva surgida fortuitamente por primera
vez y si encontramos en la exploracin somtica otros indicios de una
vasculopata, podemos admitir la existencia de una psicosis arterioscler ..
tica, por lo general una depresin.
Se ha sealado la larga duracin de estas depresiones arterioesclerticas
y al afecto triste, pretendidamente menos hondo en comparacin con el
de los aos anteriores. No son impresiones muy fidedignas. Ms impor ..
tante es que, con relativa frecuencia, como en las psicosis de la involu ..
cin, estn contenidos de antemano en el cuadro clnico elementos para . .
noides o aparezcan de modo episdico o duradero. Pueden presentarse,
incorporadas o no a estados de confusin delirante, alucinaciones carac ..
terizadas por angustia e inquietud. En cuanto al contenido, lo paranoide
lleva a menudo el carcter del delirio de perjuicio, de sello, por as decirlo,
"pequeo burgus". Faltan los grandes fines del mundo y xtasis catas . .
trficos del delirio esquizofrnico y lo expansivo elemental. En la expo . .
sicin de las psicosis involutivas tropezamos con las mismas circunstan . .
cas. Los vecinos fisgan o calumnian e insultan, esconden las llaves, hacen
alusiones malintencionadas tan altas que se oyen a travs de las paredes,
patrullas de motocicletas corren haciendo mucho ruido o enfocan adrede
los faros a las ventanas. Y luego siempre lo mismo: insuflan extraos
olores venenosos dentro de la casa, hay grnulos txicos en las grietas del
pavimento o meten sabandijas por todas partes. Los preocupados pacien . .
tes presentan los alimentos a las autoridades. Pero, con frecuencia, son
"demasiado decentes" y no quieren perjudicar a los malvados vecinos, ya
que si todo se hiciera pblico tendran que ir a presidio. Cabe tambin
mencionar aqu el curioso delirio de dermatozoos, una variedad especial

de alucinosis tctil, rara en los esquizofrnicos, pero que se encuentra con
frecuencia en los orgnicos. En ocasiones se produce incluso una "induc ..
cin", por lo menos temporal, de otra persona que convive con el paciente.
Lo hemos visto en matrimonios solitarios de viejos arteriosderticos o en
una hija de cierta edad que cuidaba a su madre senil y que buscaba
"grnulos txicos" en las grietas del pavimento y "pequeos insectos casi
invisibles" en la piel.
Son raras las psicosis maniformes arteriosclerticas, mientras que no
son del todo raros, como la alteracin ms frecuente .de personalidad, los
estados de actividad permanente carente de crtica y exaltada, o sombra
y ajetreada, al lado de las "agudizaciones del carcter", Pero, en general,
las alteraciones permanentes de la exaltacin eufrica y la actividad vaca
se encuentran ms bien en la demencia senil. En los viejos textos se
describa la presbiofrenia, concepto que es mejor abandonar por com..
pleto, como una psicosis de la ancianidad, cuyos sntomas se calificaban
de los de una hipomana vivaz y risuea de personalidades sintnicas con
afn de hablar y con intensa falta de retentiva.
El deterioro de la personalidad se hace esperar relativamente mucho,
pero decisivos para ello son factores constitucionales en primera lnea y no
peculiaridades de un tipo especial de enfermedad.
En la inmensa mayora de los casos, los cuadros clnicos de apariencia
depresiva o manaca o paranoide, se acompaan, a la corta o a la larga,
o ya desde el principio, de los sntomas caractersticos de las psicosis de
base somtica, es decir, de deterioro de la personalidad y demencia, o mues ..
tran fugaces episodios del tipo de reaccin aguda exgena, lo que pone
sobre la pista diagnstica. En perodos posteriores, por lo general, el de ..
terioro y el embrutecimiento intelectual aumentan tanto que las vagas
anomalas del nimo en forma de humor triste, inhibido o angustiado ..
inquieto, se descubren ms por el comportamiento general que por lo que
se pudiera saber por la expresin verbal, cada vez ms parca, de los en ..
fermos dementes.
El sndrome de Korsakow inespecfico (debilidad apercep,tiva y re . .
pleccin f abulatoria de lagunas amnsicas con gran excitabilidad exterior
y un trastorno dominante de la vivencia del tiempo y de la o-rientacin
situacional, con frecuente conservacin de la dedicacin afectiva al con . .
torno) puede presentarse en el marco de las enfermedades cerebroescler..
ticas como un episodio de duracin variable. Tambin se le observa en
las psicosis alcohlicas y despus de lesiones cerebrales traumticas. (Una
descripcin ms detallada se encuentra en la seccin de psicosis alcoh ..
licas.)
No es obligado el curso rpidamente progresivo, favorecido, eviden . .
ternente,
por la acumulacin de lesiones isqumicas adicionales; sin em . .
bargo, algunos casos, lo mismo que la "parlisis progresiva galopanteut

cursan desde el principio con rapidez en la direccin de un defecto des ..
tructor, mientras que otros esclerticos cerebrales, con claros sntomas de
restriccin de la personalidad y agudizacin del carcter y con complejos
sintomticos amnsicos, slo empeoran imperceptiblemente o quedan esta ..
cionarios durante muchos aos. El arrancamiento brusco del ambiente y
del crculo vital acostumbrados no slo tiene un efecto nocivo "psicolgi . .
co" (al reflexionar el paciente acerca de las circunstancias) anulando las
posibilidades de compensacin lograda hasta entonces, sino quet como
han empezado a estudiar los analticos existenciales (como Zutt y Kulen ..
kampf, sobre todo], afecta a nexos ms profundos con el orden de rango
y de habitacin del individuo. A su vez, no est bien explicado, pero
siempre se observa quet a partir de lo biolgico, incidentes somticos
de poca monta en s, como una fractura de pierna o de brazo, pueden
empeorar las alteraciones de base vascular o evidenciarlas por primera
vez. La combinacin de lesiones alcohlicas y esclerosis cerebral parecen
tener efectos especialmente desfavorables sobre los vasos cerebrales. Se
discute si el esclertico cerebral que sufre una conmocin o una contusin
cerebral presenta trastornos de la regulacin vasovegetativa durante ms
tiempo que el sano. Algunos autores opinan que la sintomatologa precoz
incluso est caracterizada por la menor gravedad de los trastornos (W al..
ter). Dado que tampoco se puede menospr.eciar el papel de las partcula . .
ridades o labilidades del tono vegetativo, son muy difciles los dictme ..
nes acerca de las consecuencias de accidentes traumticos craneales en los
enfermos vasculares cerebrales.
En la ciclotimia (vase) conocemos casos en que un descenso del tono
vital endgeno .. depresivo produce la descompensacin de una esclerosis
cerebral compensada hasta entonces en cuanto a sus epifenmenos psico..
patolgicos. Aparece un cuadro patolgico con considerable coloracin
organicocerebral, de suerte que se est inclinado a considerar el deterioro
como muy cuantioso y del peor pronstico. Entonces se extingue la fase
depresiva y desaparecen con ella los sntomas orgnicos cerebroescler ..
ticos, que se pueden "compensar" de nuevo. Naturalmente, no faltan los
casos en que continan.
Tambin son posibles las influencias inversas. Una depresin parece
muy cuantiosa a causa de su aadidura orgnica. Se la cree causada som..
ticamente por la vasculopata cerebral y se sienta un pronstico malo.
Entoncest un da nos damos cuenta de que la depresin no era organice ..
cerebral, puesto quet inopinadamente, cura por completo, a veces despus
de un perodo hipomanaco.
Ch. Muller ha estudiado la vejez de los esquizofrnicos. No se ha
obten.ido indicio alguno de que la proporcin de trastornos psico.. orgnicos
sea diferente en los esquizofrnicos crnicos que en los individuos sanos.
En relacin con la dinmica de los sndromes psicopatolgicos, ha encon . .

trado Muller que entre los casos empeorados por la vejez, tanto en el as. .
pecto social como en el psicopatolgico, este empeoramiento se manifes ..
taba, sobre todo, en un aumento de las tendencias regresivas, del encapsu . .
lamiento y en una ampliacin del delirio. En cambio, en los mejorados
encontr una atenuacin general de la sintonizacin, una disminucin de
las actitudes defensivas, adems de tendencias sublimadoras, resignacin
sosegada y habituacin al medio.
e) La apopleja. Isquemia y hemorragia masiva. Hemorragia

subaracnoidea espontnea. Trombosis y embolia
Son importantes los diversos trastornos afsicos, agnsticos y aprc.ticos que, unidos a las parlisis espsticas motrices y sensitivas centrales,
representan un importante papel en las catstrofes ms serias que pueden
herir al esclertico cerebral: las llamadas hemorragias masivas y las isque . .
mias, stas de frecuencia mucho mayor (v. apndice a este captulo).
W. Scheid encontr en una gran casustica que a cada 20 encefalornalacias arteriosclerticas slo correspondan una embolia cerebral y dos
hemorragias masivas hipertnicas,
No es del todo raro que, sin signos premonitorios, unas veces tras fugaces paresias o sntomas de excitacin o trastornos afsicos pasajeros, otras
veces despus de la presentacin de una indisposicin general con cefaleas
y vrtigos y en pleno bienestar, caiga fulminado el enfermo por la hemorragia cerebral consecutiva a la ruptura de un vaso (a menudo la arteria
leuticuloestriada, la "arteria de la hemorragia") lesionada en su pared por
la hipertensin. La mortalidad asciende al 80 % Otras causas de hemerragias en el sentido de la hemorragia subaracnoidea son las rupturas de
aneurismas y angiomas. stas pueden presentar prdromos de larga du . .
racin o iniciarse catastrficamente. Hay que angiografiar al enfermo tan
pronto como lo permita su estado. En las trombosis de las venas y senos
cerebrales tambin pueden producirse hemorragias masivas en el tejido
cerebral. Cuando se sobrevive al insulto, se aclara la consciencia al cabo
de horas o de das. A veces sigue una psicosis confusional con desorienta . .
cin, inquietud delirante, disforia angustiada las ms de las veces y no
raros desconocimientos de personas, autnticas alucinaciones e ideas delirantes, o se origina la rpida progresin de un proceso demencial hasta entonces de curso lento. Segn el asiento de la hemorragia se presentan
parlisis, flcidas en perodo fresco, pero que se hacen espsticas paulatinamente. Se habla de hemiplejas o paraplejas, debindose recordar el
conocido hecho de que, en el individuo diestro, la afectacin del hemisferio izquierdo junto a la hemipleja motriz cruzada acostumbra a para.-
Las
331
lizar la facultad del lenguaje, la de la evocacin de palabras y la de la

comprensin del lenguaje.
El cuadro sintomtico de la apopl'eja de la edad mediana es, pues,

sobre todo si existe hipertensin, sospechoso de una hemorragia masiva
sobre el terreno de una arteriosclerosis ( hialinosis) de los vasos cerebrales.
Tambin la apopleja por isquemia y oclusin vasculaT trombtica puede
surgir de repente como una catstrofe cuando de pronto un vaso deja

de suministrar sangre. Lo mismo sucede con las raras embolias consecu. .
tivas, por ejemplo, a una endocarditis. Mientras que las hemorragias ma . .
sivas suceden no raras veces a elevaciones agudas de la presin interior
del crneo (esfuerzo de la defecacin, carrera rpida o subida de escaleras,
accesos de tos, coito y tambin excitacin psquica aguda), no es cierto, en
contra de la creencia general, que las isquemias o infartos cerebrales de
carcter ms o menos extenso tengan lugar preferentemente por la noche,
al descender la tensin sangunea, no elevada por lo dems o poco ele. .
vada. Pueden, por otra partet desarrollarse con plena conservacin o solo
fugaz enturbiamiento de la consciencia, de modo que el paciente se da
perfecta cuenta de la instauracin de su parlisis. Al descenso nocturno
de la tensin sangunea se deben probablemente las isquemias, a las que
se hace responsables de los estados de inquietud y confusin nocturna
de algunos esclerticos cerebrales.
La reparabilidad de los sntomas neurolgicos y de las afasias, agno. .
sias y apraxias depende de la proporcin de substancia funcional incapaz
de regeneracin, destruida definitivamente, y mucho tambin del tempo
y de la extensin de la circulacin colateral compensadora que se forma.
Las lesiones parecen ms grandes al principio de lo que luego son en defi. .
nitiva. Isquemias extensas y de larga duracin dan lugar a dficits per . .
manen tes.
Si despus de una hemorragia masiva conservan la vida los enfermos,
siempre es de temer, no obstante, la repeticin del catastrfico episodio.
(A veces varios ataques "pequeos" preceden a una hemorragia masiva.)
En las isquemias estos pequeos trastornos son incluso muy frecuentes
y rara vez se presenta la catstrofe sin prdromos, sino ms bien a ma. .
nera de etapas progresivas. Hay perodos de aos y de decenios libres de
sntomas despus de un primer trastorno isqumico alarmante. Esta pers. .
pectiva favorable es de esperar ms despus de una isquemia que de una
hemorragia, porque los trastornos isqumicos en caso de hipertensin no
fijada o ausente son ms accesibles a la teraputica que los estados en
los que se ha producido una hemorragia por ruptura, en el tejido cerebral,
sobre la base de las alteraciones vasculares arteriosclerticas y de la hiper . .
tensin. Por trmino medio la edad es algo ms elevada en los enfermos
con reblandecimientos.
332
f)
Referencias neuropatolgicas. Diagnstico diferencial
Peters distingue como secuelas de trastornos circulatorios en el sistema

nervioso central reblandecimientos, hemo-rragias masivas y el edema he..
modinmico. Las causas de las mismas pueden residir en el mismo cerebro.
Entre ellas cabe mencionar, por ejemplo: embolias, trombosis, escleroate..
rornatosis, hialinosis, tromboendarteritis obliterante, alteraciones vascula..
res sifilticas y de otra etiologa. Causas residentes fuera del cerebro seran
todos los factores que producen una disminucin del contenido de oxge ..
no de la sangre, una hipoxemia.
Entre los reblandecimientos citados como secuelas hay que distinguir
los anmicos y los hemorrgicos. Segn la intensidad de la lesin se pue ..
den dividir los anmicos en completos e incompletos, o bien segn la
ndole de su extensin.
Las hemorragias subaracnoideas espontneas son preferentemente de
aneurismas sacciformes, debindose mencionar en primer lugar los de la
arteria comunicante anterior y los de la cerebral media. Junto a violentas
cefaleas y meningismo y sntomas neurolgicos que orientan sobre la es . .
pecial localizacin de la hemorragia, son de destacar en particular tras ..
tomos de la consciencia de diversos grados (:fig. 18).
En los angiomas arienouenosos debidos a trastornos disposicionales
embrionarios se producen raras veces hemorragias en el espacio subarac ..
noideo. La edad de la afeccin es anterior a la de los 30 aos en un 75 %
de los casos (Wolf). Su asiento principal es la regin central y la cisura
de Silvio; sus secuelas, hemiparesias y otros sntomas focales y sintoma . .
tologa psquica general. La extirpacin total es la posibilidad teraputica
ms favorable.
Los aneurismas cartido .. cavernosos, con el tpico hallazgo del exoftal . .
mos pulstil y de la desaparicin del ruido del pulso al comprimir la car..
tida, se encuentran en heridas de la base del crneo. La ligadura de la ca..
rtida puede dar un resultado favorable.
Clnicamente es importante que no todo trastorno circulatorio fun ..
cional tiene que originar necesariamente una lesin morfolgica perma.nente y que tales casos pueden reducirse a un trastorno pasajero de la
funcin del rgano central. En la clnica vemos los correspondientes tras ..
tornos fugaces y reversibles en forma de paresias, trastornos del lenguaje
y de la visin, etc., as como breves estados de confusin, delirio y otros.
Pero toda disminucin de la energa cardaca, todo descenso demasiado grande de la tensin mxima requerida por un territorio cerebral
todava bien regado, puede dar lugar a una funesta isquemia, provocando
por el edema cerebral otras alteraciones ms, circulatorias y nutritivas. Las
investigaciones de M. Schneider han demostrado que los valores crticos
1
1
FIG. 18. Hemorragia subaracnoidea.
Hombre de 56 aos. Cefalea violenta

-de presentacin sbita. meningismo, Enturbiamiento de la consciencia. Arteria
-cartida izquierda : aneurisma del tamao de una cereza de la comunicante
anterior
Las
333
de la isquemia respecto al mantenimiento de las estructuras tisulares son

mucho ms bajos que los que se refieren al mantenimiento de la funcin.
A la cabecera del enfermo, el mdico, ante una catstrofe como la
que representa una apopleja, se encuentra perplejo a menudo sobre lo que
debe hacer como "primeros auxilios". Si no ha tratado mucho tiempo
al paciente ni conoce sus antecedentes, le ser imposible, muchas veces,
hacerse una idea suficientemente clara por las explicaciones de la familia,
excitada como es natural, que le sirva - para resolver la importante cues..
tin: ruptura vascular, isquemia por falta de irrigacin u oclusin
vascular? En caso de que el episodio se haya presentado de forma P'
plctica, la exploracin neurolgica lo dejar tambin en la estacada por lo
general. Por aadidura, una tensin arterial muy elevada antes puede
descender tanto despus de la hemorragia que el mdico sin posibilidades
de comparacin con las circunstancias anteriores no puede sacar conclusin
alguna en la decisin entre ruptura o isquemia.
Si en los antecedentes personales no se encuentra ningn motivo para
la presencia de una embolia (edad temprana, cardiopatas de diverso carcter, trombosis, focos spticos, ausencia de hipertensin), hay que buscar, adems de la isquemia, tambin una trombosis cerebral. En el caso
reciente no conocemos caractersticas clnicas seguras que la distingan de
la ruptura. De todos modos, en las trombosis suelen ser los fenmenos
prodrmicos ms frecuentes que en la hemorragia. Slo en un 20 % de
casos de infarto cerebral entra en consideracin como causa la trombosis
(Zulch). Lo mismo que en las isquemias sin oclusin vascular y en opo.sicin a la hemorragia, los enfermos no siempre estn inconscientes y con
frecuencia se echa en ellos de menos la elevacin de la tensin arterial.
Es de decisiva importancia el cuadro del lquido cefalorraqudeo. Un
liquor hemorrgico y xantocrmico indica una hemorragia segura. Si un
foco isqumico se infarta hemorrgicamente se produce a lo sumo una
escasa xantocroma. El liquor claro, todo lo ms con alteraciones escasas
de las fracciones albuminoideas, es indicio de trombosis o reblandec . .
miento hipoxmico por isquemia sin oclusin vascular mecnica.
g)
Tratamiento y profilasis
Las apoplejas ms favorables teraputicamente son las que tienen su

causa en una pasajera hipoxia del tejido cerebral. Existiendo escleroatero. .
matosis an son funcionales determinados territorios cerebrales. Basta un
escaso descenso de la tensin arterial o una disminucin pasajera del ren . .
dimiento cardaco para provocar una descompensacin. Formaciones ede ..
matosas, producidas no en ltimo trmino por acidosis del tejido cerebral
consecutiva a los trastornos circulatorios enceflicos, dificultan tanto la
irrigacin por los estrechados vasos escleroateromatosos como el desarroMANUAL DE PSIQUIATRA. -
22
334
llo de una circulacin colateral. De ellas depende siempre la dimensin

de los reblandecimientos isqumicos y el trastorno funcional residual.
Por consiguiente, la intervencin teraputica es necesaria lo antes
posible. Aun cuando el mdico a la cabecera del enfermo no siempre pue ..
da aclarar la cuestin hemorragia o isquemia P, s puede inyectar con
toda tranquilidad una solucin glucosada hipertnica para combatir el
edema. Si despus del episodio sigue alta la presin sangunea, hay que
hacerla descender con mucha precaucin.
Actan favorablemente los preparados de rauwolfia, que tranquilizan
al mismo tiempo, pues los apoplcticos suelen tener gran inquietud psi..
comotriz. Si se da, hay que precaverse de efectos secundarios no de ..
seados sobre el centro respiratorio. Los barbitricos se deben dosificar con
mucho cuidado. El paraldehido en enema siempre nos ha dado buen
resultado. La prescripcin de medicamentos hemostpticos no parece pro . .
meter ningn resultado especial y en cambio algunos clnicos lo han visto
favorable en el efecto impermeabilizante de las paredes vasculares de la
vitamina P en forma de preparados de rutina. Es necesaria una gran pre ..
caucin en el transporte del paciente, posicin ligeramente elevada de la
cabeza, liberacin de las vas respiratorias. La clebre bolsa de hielo en la
cabeza sirve para tranquilizar a la familia, que, como se comprende, quiere
"hacer" algo. Desaconsejamos rotundamente la sangra, solicitada a me ..
nudo, y el bloqueo del ganglio estrellado.
T eraputicamente, en encef alomalacias completamente frescas, lo mis. .
mo si estn causadas por hipotensin de un sistema vascular escleroaterornatoso, por trombosis arterial o por embolia, puede conseguirse a veces,
en las primeras horas, un resultado muy favorable y rpido con la admi ..
nistracin intravenosa de eufilina y papaverina. Junto a ellas est en
primer plano la lucha contra el choque (apoyo circulatorio mediante infu . .
sienes, aporte de oxgeno y limpieza bronquial).
Si en la cabecera del enfermo se sospecha la causa ms frecuente de la
catstrofe, la isquemia por falta de irrigacin o la mucho ms rara trom . .
bosis, es de muchsima importancia el tratamiento del edema. Adems
de las soluciones hipertnicas en inyeccin intravenosa se recomienda la
cortisona, teniendo en cuenta las contraindicaciones {como, por ejemplo,
diabetes mellitus y tendencia a la psicosis). La hipotensin, originada en
general por isquemia, debe anularse y estabilizar la energa cardaca
requerida. Los anticoagulantes, tales como la heparnia y otros, apenas
pueden disolver y desintegrar los trombos ya existentes, pero quiz eviten
su aumento y nuevas formaciones trombticas. Recomendamos discre. .
cin.
Medicamentos que favorecen la irrigacin cerebral, que -por lo
tanto- representan una parte esencial del tratamiento correspondiente
de _las vasculopatas cerebrales fuera de las situaciones catastr~ficas agudas
335
que acabamos de exponer, son el cido nicotnico (niconacid, ronicol], la

hydergina, un alcaloide del cornezuelo de centeno y la dihidroergotamina,
perteneciente al mismo grupo y que, segn nuestra experiencia, influye
de modo excelente sobre los estados jaquecosos ms intensos. Cabe men ..
cionar adems nuclesidos como el lacarnol y tambin la teofilina, la
ltima en combinacin con el extracto de castao de Indias venostasn.
Finalmente, acostumbramos a emplear padutina .. depot.
La hipertensin fijada es delicada para el pronstico, y tanto ms
cuanto ms altas e ininfluenciables sean las cifras sistlicas y diastlicas.
En cambio, no es obligado que su elevacin sea paralela a las molestias
cerebroesclerticas subjetivas. Es esencial ante todo lo favorable o desfa ..
vorable que sea el riego del sistema nervioso central. Una y otra vez
puede verse que los pacientes cerebroesclerticos experimentan conside..
rable empeoramiento incluso de su sintomatologa psicopatolgica (aumen ..
to de un sndrome amnsico, confusin angustiosa nocturna, etc.], cuando
se rebaja demasiado o sobre todo con brusquedad la tensin arterial au ..
mentada.
Hemos, pues, de tener en cuenta que, incluso en el tratamiento
a largo plazo, hay que rebajarla con lentitud. Para ello son idneos la re..
serpina, adelfn y otros preparados de rauwolfia, que por cierto tienen el
inconveniente de que, en algunos pacientes, pueden desencadenar disti ..
mias depresivas muy considerables, que desaparecen tras la suspensin
del medicamento. Este efecto colateral indeseado no se debe, con seguri..
dad, al descenso de la tensin arterial, pues a veces vemos tales depre ..
sienes bajo el efecto de los preparados de rauwolfia sin hipertensin alguna
cuando, por ejemplo, prescribimos el preparado como sedante. Se reco..
mienda una ligera estrofantinizacin simultnea.
Al lado de los medicamentos hiperemiantes mencionados, da buenos
resultados la sedacin ligera y una dieta hiposalina e hipograsa con das de
fruta y zumos, mucho sosiego y prohibicin de fumar. Tambin son
de utilidad preparados como el gerobion. Junto a ellos hay que dar el
mayor valor a la relajacin psquica general, y el temor a la ominosa "muerte del manager" debe ser combatido con todos los medios de la psicologa
mdica. Puesto que con frecuencia se advierten tambin trastornos de los
vasos coronarios hay que llamar a un internista e incoporarlo a la tera ..
putica. Tambin hay que pensar que algunos arteriosclerticos pueden
tener una hipotona. Entonces hay que dar con precaucin preparados del
tipo del veritol.
Es importante quitar al enfermo la preocupacin de que como "arte ..
riosclertico incurable" ha de vivir tan slo esperando la prxima hemo ..
rragia cerebral, apartado de todo plan y de toda actividad. Por estos mo ..
tivos psicolgicos es mejor el tratamiento ambulatorio de los casos leves,
sobre todo cuando se pone de manifiesto claramente que los enfermos
Manual de Psiquiatri.a
toman la hospitalizacin por una seal de mal agero y casi como una
sentencia de muerte. En cambio, si las circunstancias domsticas son fuen . .
te de continuas tensiones y de excitaciones adicionales, habr que con. .
vencer al paciente y a su familia, con toda persuasin, de un cambio de
medio, y a veces slo con el cambio de la decoracin y la eliminacin de
un sentimiento del deber impulsado a la continua actividad se ve una
rpida relajacin y una mejora subjetiva y objetiva. Por lo dems, in . .
fluyen tantos factores individuales y sociolgicos que slo podemos acon. .
sejar al mdico que se preocupe tan personalmente y sin esquemas como
pueda de cada paciente y de su medio vi tal interior y exterior.
Para solventar el tan frecuente insomnio acostumbramos a recomen . .
dar algo de vino tinto o de cerveza por la noche. Como es frecuente que
despierte temprano, si este despertar es una verdadera molestia -lo que
no siempre es el caso, puesto que la necesidad de sueo est sometida a
grandes oscilaciones individuales, entre 6 y 10 horas- se puede recetar
un hipntico continuado ligero. Es de utilidad, a veces, una ligera seda. .
cin diurna y una hidroterapia dosificada con cuidado.
Las paresias residuales deben tratarse con gimnasia teraputica inten . .
siva, El tratamiento reeilucador de los afsicos es un campo recin descu . .
bierto, no carente de perspectivas en casos adecuados, demasiado poco
conocido y cultivado hasta hoy en Alemania por falta de centros tera . .
puticos y de terapeutas idneos, quet como es natural, incluye el trata . .
miento de los trastornos centrales de la lectura y la escritura.
h)
Apndice: los trastornos instrumentales superiores (afasias,

apraxias, agnosias)
En el terreno del estudio de las afasias, apraxias y agnosias, el criterio

localizador, cada vez se ha hecho ms acree. .
dor al reproche de demasiado simplista y mecanicista, Sus adversarios
acostumbran a calificarlo de "mitologa cerebral". En especial autores
quet 'como Contad, estn orientados por la psicologa de la forma, han
censurado que la vieja teora de los centros no es compatible con las nuevas
experiencias cerebropatolgicas y que necesita esenciales correcciones, se. .
alando las funciones de conjunto del cerebro y el error que se origina al
tomar equivocadamente una regin cerebral desde la que es perturbable
determinada funcin por el "asiento" de dicha funcin normal. Los nue . .
vos anlisis estructurales de casos cerebropatolgicos, por ejemplo, en el
estudio de las afasias, parten mucho menos del dficit, es decir, de lo que
el enfermo ya no puede, que de la consideracin del cambio de forma y
funcin de las funciones verbales existentes. Se trata de un amplsimo
campo de investigacin que aspira a comprender con ms sutileza la es. .
tructura de las "funciones instrumentales superiores" normales del cere. .
clsico, predominantemente
w psicosis de base somtica
337
bro, pero que es demasiado especial para poder examinarlo aqu ms de

cerca.
Como un grosero resumen basta lo siguiente: los trastornos afsicos,
es decir, de causa central, es raro que sean "puros", siendo en la inmensa
mayora de los casos "mixtos" y predominando en cada caso diferente
componente. Es natural que la anatoma y :fisiologa del instrumento
lingstico tengan que estar intactas en s y que no puede haber una
psicosis que pueda dar ocasin al enfermo a usar palabras equivocadas o a
desvariar impulsado por un delirio.
La afasia motriz (de Broca) se presenta en los trastornos del pie de la
tercera circunvalacin frontal izquierda. (En los zurdos, el centro del len . .
guaje de Broca est a la derecha.) Los enfermos tienen dificultad para ha . .
blar espontneamente o no pueden en absoluto y el impulso a hablar es
escaso. La repeticin y la lectura en voz alta es, asimismo, imposible o est
muy perturbada. Si el enfermo dispone de restos verbales habla, a veces,
en una especie de sucinto estilo telegrfico. ("Escribir carta", "venir visi. .
ta"], La escritura espontnea, como posibilidad de entendimiento con el
contorno, tambin es imposible por lo general; en cambio los enfermos
pueden copiar palabras y textos escritos. En impresionante contraste con
este grave trastorno est, en los casos puros, la plena conservacin de la
comprensin del lenguaje.
En la afasia sensorial (W ernicke) la comprensin del lenguaje est
perturbada en una regin de la circunvolucin temporal superior izquier ...
da. El enfermo no puede comprender el sentido de frases ni palabras que
se le dicen. En este tipo de afasia el impulso a hablar es tan grande que
verdaderamente puede hablarse de un desenfreno verbal, de una logorrea
(flujo verbal). Este habla espontnea es, en parte, de comprensin muy
difcil, porque existen numerosos cambios y mutilaciones de letras y pala . .
bras en forma de disparates parafsicos. Al mismo tiempo se observa a
veces una adhesin a palabras sueltas o fragmentos de palabras y a su
frecuente repeticin (perseveracin, verbigeracin). Los enfermos, que se
dan cuenta de su defecto, se impacientan extraordinariamente y se sien. .
ten desgraciados cuando lo que quieren decir se convierte en un galima . .
tas incomprensible. A veces, bajo el influjo de la emocin, logran, casi
contra toda esperanza, decir algunos fragmentos de frase o una frase corta.
Las palabras ms corrientes se conservan a veces como islas que emergen
. 1ad as una y otra vez ("gracias
. tt , "buen proveehott , " s1, senor
tt , etc.
)
ais
Tambin est perturbada la comprensin de lo escrito y la escritura
espontnea, en tanto que se conserva la facultad de copiar una muestra.
La agrafa debe explorarse siempre con mucho cuidado y precisa de
decantacin en el marco de las pruebas de la afasia, ya que puede existir
tambin como una forma de apraxia. Segn Liermann, apraxia es "la in . .
capacidad para obrar con conservac1on de la motilidad, es decir, para

mover convenientemente las partes movibles del cuerpo".
Cabe mencionar an el tipo de la afasia predominantemente amnsica,
que se encuentra no slo en trastornos del lbulo temporal, sino tambin
como manifestacin de un menoscabo general del cerebro, a veces slo
fugaz. En ella el enfermo no puede encontrar en absoluto palabras y con ..
ceptos aislados que precisa o que se le requieren en el examen, ni tampoco
escribirlos espontneamente. Cuando se le brindan denominaciones err ..
neas para lo que busca, las rechaza por lo general para aceptar despus el
trmino correcto que se le ofrece, a veces con una viva reaccin afectiva
de. reconocimiento.
Mencionemos expresamente que distintos autores, y sobre todos
K. Kleist, han hecho una circunstanciada subdivisin de las afasias cuya
mencin nos llevara demasiado lejos.
Por lo que se refiere a la apraxia, puede distinguirse una apraxia
organoquintica, una ideoquintica y una ideatoria. Los lbulos tempo ..
rales, el cuerpo calloso y la regin central tienen un papel en estos tras . .
tomos. En la primera forma no se pueden realizar los movimientos sim..
ples aprendidos de un miembro; en la segunda, proyectndose un movi . .
miento correcto, en lugar de la accin intentada se realizan movimientos
contrarios al plan o se cambian movimientos; y en la tercera est pertur . .
hado el mismo proyecto de movimiento, pudindose realizar formas ais. .
ladas de movimientos simples, como si dijramos sin finalidad, sin "idea
directriz 0
Entre las agnosias se distinguen la ptica {ceguera psquica), la acs..
tica {sordera psquica) y la estereotctica {ceguera tctil). No se puede
identificar lo que se ve, pero s por el tacto o por el odo {ruido de una
caja de cerillas). Con lo que se oye pasa lo mismo sin la ayuda de los otros
sentidos, y lo mismo sucede en la incapacidad para reconocer lo tocado y
palpado slo a base del sentido del tacto. En el primer caso son los lbulos
occipitales los que estn afectados, en el caso, de la agnosia acstica, los
lbulos temporales, y en el de la agnosia tctil los lbulos parietales y la
circunvolucin central posterior.
An cabe mencionar el sndrome de Gerstmann, de importancia clnica
como expresin de un trastorno de los lbulos parietales. Existe en l
una agnosia digital con alcalculia y un trastorno de la orientacin dextro . .
siniestra del propio cuerpo y del espacio.
Conrad, por ejemplo, en la afasia motriz cortical ve la esencia del
trastorno en el proceso evolutivo que va de la presencia preverbal del
contenido mental a la forma verbal. Esta gnesis actual (Sander) no llega
a su plena perfeccin, sino que se queda, a medio camino, en la "pre. .
forma".
339
Con el ejemplo de la afasia cortical motriz demuestra Conrad que no

se trata, como antes se crea, de un trastorno mnsico.. asociativo de la
combinacin de engramas de movimiento, sino de un trastorno gentico ..
actual. Este trastorno de la coordinacin de imgenes de movimiento
slo puede concebirse evolucionistamente. No importa la constatacin del
defecto funcional, es decir, de lo que el enfermo ya no puede hacer, sino
de lo que todava puede, del cambio funcional, del error y de su an ..
lisis.
"L'" diferenciacin del lenguaje queda detenida en lo esfrico. Si se
consigue penosamente una forma completa, tiene todos los rasgos de la
forma de desarrollo defectivo; en otras palabras, de la preforma: fisono ..
miz.acin (la conjeturadora concepcin y comparacin plstica, indivisibi ..
lidad e incomponibilidad), wlectivizacin (la resonancia de toda la esfera.
contaminaciones y dilataciones), fluctuacin (la continua labilidad e ines..
tabilidad de los contenidos), indefinitividad (el sentimiento del impulso
a buscar otras formas. incluso con resultados "correctos")" (Conrad).
La afasia motriz subcortical es un puro trastorno de los movimientos
del lenguaje, una apraxia organoquintica de la musculatura del lenguaje
(Kleist). Los movimientos del lenguaje son una de las funciones motrices
ms sutiles del organismo. Es perturbable a partir de casi toda la regin
motriz de los campos 4 y 6, pero no hay un "centro" tpico de los movi ..
mientos del lenguaje.
El antiguo problema de la localizacin se formula del siguiente modo
a partir de estas nuevas concepciones, ligadas a las ideas de v. Weizsacker i
"Una lesin cerebral localizada en determinado lugar tiene, pues, el efecto
de que el proceso geneticoactual de la verbalizacin de los contenidos pre ..
verbales ya no puede llegar a la plena forma verbal final", No significa
una trivializacin del problema de la localizacin el que Conrad admita
"que este cambio de forma aqu estudiado tiene por base un cambio de
estructura de la personalidad total, al estar afectado un sector del sistema
jerrquico de la estructura psquica y experimentar el conjunto restante
un cambio de sus coordinaciones".
El curso tpico de las diversas fases de la reparacin de la afasia, pre ..
sentada por lo general repentinamente con el trauma, muestra la regresin
de las secuelas de un cambio protoptico de la figura de los movimientos
del lenguaje.
Debe bastar con los ejemplos indicados. De todas las dems formas
de afasia existen tambin los correspondientes anlisis existenciales.
C)
TRASTORNOS PSfQUICOS EN LA ATROFIA DEL

PARENQUIMA CEREBRAL
.I.
ENFERMEDADES ATRFICAS CEREBRALES DIFUSAS
a) Demencia senil
1) Demencia senil y envejecimiento normal. Psicologa de la edad
elevada. - Con el comienzo de los 70 aos se puede contar con la presen ..

tacin de una demencia senil. Es una edad a la que en muchos individuos
acostumbra a empezar poco a poco la senilidad "normal", Este comienzo
puede ser anterior -y no es raro que suceda as familiarmente- y tam ..
bin muy posterior. Mientras que una esclerosis de los vasos cerebrales
representa un autntico proceso patolgico y no un desgaste senil normal,
es muy difcil a la mitad de los setenta aos distinguir una senilidad nor ..
mal de una demencia senil inicial, como no sea por la diferencia del grado
de intensidad y por su curso ms lento. Los lmites son fluctuantes.
Restriccin de los intereses vitales, refugiarse en un caparazn ms
o menos rgido y en actitudes rutinarias de origen muy diverso, caracte ..
rizan la senilidad inicial. El verdadero estar por encima de todo, autntica
sabidura y serenidad que, por supuesto, se obtiene con los afies, algunas
veces puede estar simulado porque el viejo se basta a s mismo sin mez ..
darse en las vidas ajenas. El dauaior temporris acti (panegirista del tiempo
pasado) no vive ni acta con pasin en el presente. El espectro de rend ..
mientos intelectuales es polimorfo y a veces sorprendente: en el sector
habitual, la visin de lo esencial puede ser aguda y concentrada, de suerte
que an se pueden tener discusiones fructferas sobre el campo propio de
conocimientos y experiencias hasta el momento en que las facultades de
recepcin y elaboracin para disciplinas ajenas estn visiblemente dismi ..
nuidas y llama la atencin la falta de agilidad mental. Forma parte de las
grandes excepciones que en la vejez se recorran nuevos caminos creadores
(debemos citar en particular al compositor Verdi y al pintor Tiziano) e
igual de raro es, por ejemplo, que sabios de edad avanzada pongan
en duda continuamente su obra, tengan en cuenta los cambios y progresos
de su ciencia y t siguiendo investigando y estudiando, modifiquen crticamente su propia teora. Por el contrario, muchas veces lo antes conseguido
y hallado lo defienden con cierta terquedad y, si a mano viene, lo amplan
y lo consolidan an ms con la tcnica soberana que han adquirido. En
todos los campos de la existencia humana el anciano est llamado a dos
cosas : a la tolerancia o a la rigidez porfiada. Repetidas veces se ha ha ..
341
blado de la misin de enfrentarse con el envejecimiento propio y de las

mltiples posibilidades de error.
2) Analogas y diferencias con la sintomatologa de los procesos uasculares. Hallazgos neuropatolgicos. - Mientras que en la demencia senil
echamos de menos muchos de los sntomas somticos que se presentan
en la esclerosis de los vasos cerebrales, no siempre podemos hacer distinciones diagnstico-diferenciales del todo satisfactorias nicamente a base
de los cuadros psicopatolgicos. Una demencia cerebroesclertica pronun.ciada no se puede distinguir de una senil. Es lo mismo que pasa con la
debilidad mental. Tambin en ella podemos distinguir diversas facetas,
pero no establecer una tipologa de los estados oligofrnicos que pueda
dar una indicacin segura sobre la naturaleza de la enfermedad cerebral
en que se basan. En cambio, en los estadios precoces puede comprobar
el experto ciertas traslaciones del acento que no es que prueben la pertc.nencia a una o a otra forma, perot por lo menos, la hacen ms o menos
probable considerando el hallazgo clnico total, incluidos los sntomas somticos.
Por ejemplo, en la demencia senil 'conocemos poco el primer perodo
pseudoneurastnico, que a veces se presenta durante tanto tiempo en for ..
ma de episodios que aparecen y desaparecen del moroso malhumorado,
impaciente, con sus cambios repentinos de nimo. Mientras que en la demencia senil la debilidad aperceptiva y el olvido crecientes obstaculizan
las funciones de la inteligencia, las reacciones del nimo pueden estar
poco o nada irritadas durante mucho tiempo. Si la situacin de nimo
muestra una alteracin duradera anormal, no es raro que sea a favor de
cierta euforia. Lo que Stertz ha dicho del envejecimiento precoz anormal,
de la enfermedad de Alzheimer, esto es, que es la forma ms amable de la
demencia, puede aplicarse con cierta atenuacin a la demencia senil en
oposicin a la arteriosclertica. Por supuesto que tambin hay seniles descontentos e hipocondracos, lamentablemente agobiados de desconfianza
y miedo a la pobreza y otros continuamente ofendidos, envidiosos, recelasos, escupiendo maldad. Y a hemos recordado el tipo del presbiofrnico
de afectividad muy sintnica, de alegre actividad, aunque de reacciones
no muy profundas a consecuencia de la prdida de nivel general. Asimismo
encontramos tambin en los seniles el sndrome de Korsakow, con debilidad aperceptiva, desorientacin y confabulaciones.
Los dementes seniles, igual que los viejos normales, tienen a veces
considerables trastornos impulsivos. La edad elevada en s, la conservacin o aumento de la lbido con disminucin de la potencia, el deterioro
general de la personalidad y la merma del discernimiento superior, pue ..
den .dar lugar a que ya no se encuentre un compaerismo sexual por los
caminos normales. As no es raro que encontremos en los viejos el mismo
342
delito que en los pberes tardos, de fuertes impulsos hormonales pero

an desorientados y retardados en parte, sobre todo si, por aadidura, son
dbiles mentales: una regresin al impulso infantil de mostrar y mirar,
manifestada en el exhibicionismo con o sin onanismo acompaante. En
los viejos surge a veces una funesta atraccin por los nios, cuya curiosidad sexual aprovechan y que no es del todo raro que, por su parte,
provoquen aproximaciones sexuales. No conocemos delitos paralelos en las
ancianas, mientras que el comportamiento exhibicionista (tal como mos ..
trarse desnuda en la ventana) aparece de vez en cuando con la elevada
tensin sexual no satisfecha de los aos del climaterio. En esta edad '1
comadreo y la envidia sexuales y el no raro placer de la alcahuetera
parecen ser un equivalente satisfactorio.
El delirio d celos senil (y en ocasiones presenil), de matiz sexual, se
observa tambin en hombres con ms frecuencia que en mujeres. Pueden
surgir situaciones difciles cuando un individuo de edad avanzada, en un
tardo reverdecimiento, se enamora de una joven o, lo que no es raro, se
deja persuadir por la amante joven y su prole a una boda o a una modi ..
ficacin de testamento en perjuicio de los herederos hasta entonces leg ..
timos. En estos casos, no es raro que el mdico tenga que intervenir y dar
su opinin sobre la capacidad para testar.
Tanto en la demencia arteriosclertica como en la senil se presentan
episodios delirantes y estados confusionales con exacerbaciones, sobre todo
nocturnas, que constituyen un serio peligro para el contorno del enfermo
(luz, agua, gas). Tambin se presentan ataques convulsivos cerebrales. En
los dementes seniles, lo mismo que en los cerebroesclerticos, pueden sur ..
gir alucinosis, formaciones delirantes y trastornos afectivos en el sentido
de lo depresivo y de lo manaco. Si nunca se han comprobado antes fases
o brotes, concebimos los sndromes psicticos como de base somtica, en
particular cuando cursan en ntima conexin con un empeoramiento de la
sintomatologa psicorgnica. Como es natural, nunca se est completa ...
mente seguro, en la senilidad, de si una fase endgeno . . psictica aparece
por primera vez en la vida, recibiendo su "matiz senil" de la demencia ya
existente. En lo que se refiere a un diagnstico incontestable, en estos raros
casos hay que conformarse a veces con un "non liquet ("no basta"],
En la demencia senil comprobada existe irresponsabilidad e incapa..
cidad para contratar. Como perito mdico no hay que dejarse engaar por
la, a veces, todava aceptable fachada social. Los perodos iniciales de una
demencia senil, con sntomas todava de intensidad muy variable, pue ..
den ofrecer grandes dificultades psiquitrico .. forenses incluso al mdico
avezado. Si el perito duda lo ms mnimo, nos parece justo dictaminar in
dubio pro aegroto,
Un pensionista de 70 aos acostumbra a acostarse a las 20 horas, pero una

hora despus ya est vagando por la casa y encendiendo la luz a su mujer y a su
Las
343
hija si stas osan seguir en la cama despus de las 21. Monta en la mayor clera
si "las mujeres" no obedecen, tiembla de ira, amenaza con matar a las dos y
muestra finalmente un evidente enturbiamiento de la consciencia. Al cabo de una
hora ha olvidado todo y ayuda solcito a ponerse el abrigo a su mujer cuando
sta quiere salir a buscar al mdico. A pesar de la gran preocupacin de sus pa..
rientes prximos, lo llevan a una fiesta a ruegos de su restante parentela. All, com..
pletamente despejado, cuenta sin cesar chistes y ms chistes de su viejo reper ..
torio. Los amigos no comprenden qu es lo que la madre y la hija tienen que re ..
prochar al alegre anciano. No se dan cuenta de que, de vez en cuando, no conoce
a su hija, sentada junto a l y le habla de usted como a una extraa, etc. (41 ).
La caracterstica anatmica de la demencia senil es la atrofia difusa

con retraccin de las circunvoluciones, ensanchamiento de los surcos y
ampliacin de los espacios liquorales exteriores e interiores. Junto a la
reduccin celular se encuentran alteraciones de las clulas nerviosas en
forma de retraccin, "afeccin celular crnica" y atrofia pigmentaria. Las
fibras neurglicas estn aumentadas.
Microscpicamente, lo que ms llama la atencin en los cerebros seniles
son las llamadas "incrustaciones" o "placas seniles" y las :fibrillasde Alzhei ..
mer. Las incrustaciones proceden de la substancia fundamental interce ..
lular. Las fibrillas de las clulas ganglionares alteradas estn engrosadas
y aglutinadas. La localizacin predilecta de ambas lesiones es la corteza
cerebral. Segn Peters, la cantidad de alteraciones, sobre todo de incrus ..
raciones, y de alteraciones fibrilares de Alzheimer marcha de acuerdo con
la gravedad de los fenmenos clnicos, pero, no obstante, estas alteraciones
no son especficas. Las alteraciones cerebrales escleroateromatosas no tie ..
nen, en el fondo, nada que ver con ellas, aun cuando pueden acarrear
procesos secundarios atrficos de substancia funcional {fi.g. 19).
b)
La enfermedad de Alzheimer
r) Enfermedad de Alzheimer y demencia senil. - La enfermedad

de Alzheimer, una enfermedad atrfica cerebral difusa de circunstancias
hereditarias an no aclaradas del todo, que no tiene nada que ver con
una vasculopata cerebral, puede explicarse de la mejor manera conside..
rndola como una forma de inslita precocidad de presentacin de de ..
mencia senil, con la que clnicamente tiene mucha semejanza. Como en
ella, muchas veces faltan en la historia previa antecedentes como los que
nos es dado or en las vasculopatas cerebrales, o sea cefaleas, vrtigos y
somnolencia. Son ms raros que en stas los datos sobre excitabilidad e
inquietud crecientes y una alteracin de los afectos y estados de nimo
habituales.
344
2) Los sntomas. f cuadro neuropatolgico. - En el primer momen ..

to de la enfermedad de Alzheimer aparecet ya hacia los cincuenta aos y en
algunos casos todava antes, una debilidad aperceptiva quet junto con el
empobrecimiento de la expresin verbal y del acervo de conceptos y vo ..
cables, da lugar a un cuadro clnico muy caracterstico. Al principio an
se logran hasta cierto punto los rendimientos profesionales propios de la
rutina de todos los das, perot aun as, surge ya algn desorden porque el
sujeto olvida que hace horas que ha terminado lo que quiere acometer.
Nombres, cifras, fechas, horas, todo se confunde y olvida paulatinamente.
Al final tambin es defectuosa la orientacin en el crculo de vida acos..
tumbrado y habitual. Que las personas ajenas no noten esto hasta muy
tarde algunas veces, se debe a que la esfera del nimo de los enfermos no
est perturbada o lo est poco durante largo tiempo, a que reaccionan r ..
pida y adecuadamente a la afabilidad que se tiene con ellos en la conver ..
sacin, a que an disponen de la mmica y de los gestos con los que de ..
notar inters y simpata por los acontecimientos del ambiente, a que an
conservan una curiosidad diramos que "puntiforme" y en un momento
dado pueden reaccionar "adecuadamente". En cambio est completa ..
mente perdida la facultad de incorporar en una conexin de sentido lo
vivenciado en cada caso, que inmediatamente cae en el olvido sin ser aper ..
cibido, es decir, anotado y conservado (cf. estructura del sndrome de
Korsakow).
En la anamnesis objetiva de mujeres se aprecia siempre como carac..
terstico el modo progresivo de perderse la facultad de despachar las
faenas domsticas ms habituales. Ya no pueden abarcar en la memoria
lo que necesitan para hacer la comida, las provisiones que hay en la casa,
lo que est pagado, etc. Lo que al principio era un trastorno del discern . .
miento superior cada vez se convierte ms en una profunda demencia
general.
Si ms arriba hemos hablado de que la vida afectiva parece estar du ..
rante cierto tiempo libre de la influencia de la grave enfermedad cerebral,
ha de entenderse as con reservas, ya que conocemos el sndrome de la
"indiferenciatt ante los propios fallos en los estados consecutivos a trau ..
matismos cerebrales. Ms de un enfermo de Alzheimer, por lo dems
muy divertido, llora por ejemplo en clase cuando al or sus antecedentes
personales objetivos se fija en sus fallos, para consolarse, por supuesto,
con la mayor rapidez.
Lo mismo que en la demencia senil, los estados de confusin e in ..
quietud nocturna son a veces factores peligrosos que deben ser motivo
de hospitalizacin. De otro modo, pueden ser fatales los grifos abiertos
del gas y del agua, las estufas elctricas enchufadas hasta quemarse.
etctera.
21. Corea de Huntington. Macrofotografa. Cortes frontales del

cerebro a distintos niveles. Intensa atrofia bilateral de los ncleos
caudados. Dilatacin de ambos ventrculos laterales
FIG.
345
Naturalmente, no todos los enfermos muestran la frecuente variedad

"amable" de la demencia. Sobre todo al aumentar la afeccin se toman
excitables, golpean puerilmente, o en perodos ms leves tienen, como nu ..
merosos dementes seniles, alterado el carcter en el sentido de lo egocn..
trico. Se vuelven intransigentes, pendencieros o muy vejatorios y malig ..
nos respecto a su contorno. A veces se caracteriza el cuadro clnico por
una montona hipocondria. Otros enfermos desarrollan un delirio de per.juicio. La desorientacin inherente al trastorno aperceptivo de grado in ..
tenso, junto con la creciente torpeza mental, y los sntomas focales de
carcter afpsico y aprctico dejan cada vez ms desvalidos a los enfer ..
mos. Otro signo de deterioro son los fenmenos reiterativos de la motri ..
cidad y de las expresiones verbales. En perodos posteriores pueden ap ..
recer tambin trastornos de las vas piramidales y sntomas extrapirami . .
dales.
Anatmicamente se encuentran una atrofia cerebral difusa, histolgi. .
camente numerosas incrustaciones y fibrillas de Alzheimer. El cuadro no
se diferencia ms que cuantitativamente del de la demencia senil de la
edad avanzada y del hallazgo del anciano "normal" no "demente".
En la encefalografa se comprueba por lo regular la ampliacin de los
espacios liquorales interior y exterior.
2.
ENFERMEDADES ATRFICAS CEREBRALES SISTEMATIZADAS
a) Enfermedad de Pick
1) Diferencia de la atrofia cerebral sistemtica circunscrita progre~i. .
va, respecto a las atrofias cerebrales difusas. - En contraste con la enfer . .
medad de Alzheimer, que representa una atrofia cerebral difusa aun cuan ..
do puedan ser preferidos especialmente, por ejemplo, los lbulos temporales y parietales, en el caso de la atrofia de Pick se trata de una atrofia
cerebral sistemtica circunscrita rrogresiva. Pertenece al gran grupo de las
atrofias sistemticas progresivas cerebroespinales, entre las que hemos de
clasificar tambin la corea de Huntington.
La topografa preferida (topos = el lugar) de la enfermedad de Pick
es el telencfalo (lbulos frontales, temporales y parietales). El cerebro
frontal es el afectado con ms frecuencia y con ms rareza los lbulos
occipitales (cf., sin embargo, la fig, 20). Las atrofias pueden ser mono
o bilaterales. Los patlogos no estn de acuerdo en si el grave proceso
atrfico empieza primariamente en la corteza o en la sustancia blanca
de los hemisferios cerebrales. Slo con gran rareza se presentan en el
Pick incrustaciones seniles y fibrillas de Alzheimer. La enfermedad
de Pick, como la de Alzheimer, no es consecuencia de una vasculopata
cerebral. Segn la localizacin principal pueden distinguirse diferentes al..

teraciones funcionales psicopatolgicas quet por lo general, se instauran
alrededor de los 40 aos y a veces incluso mucho antes. Hay enfermos en
los que por el cuadro psquico se hara sin ms el diagnstico de una par . .
lisis progresiva. Son de decisiva importancia el cuadro neurolgico y el
serolgico en sangre y lquido cefalorraqudeo.
2) La sintomatologa. - En lo que se refiere a la sintomatologa del

cerebro frontal, tropezamos con los mismos problemas que en los trastornos
postraumticos o tumores. En el caso de la localizacin preferida de la
atrofia en la regin orbital basal, recurdense sobre todo las funciones inte . .
gradoras superiores, cuyo trastorno da lugar a fenmenos tales como alte . .
racin de la personalidad, tosquedad de las matizaciones individuales, de ..
terioro del sentido moral, indiscrecin, desinhibicin, aumento de la ins. .
tintividad, etc. En cambio, el empobrecimiento general de iniciativa y es..
pontaneidad se relaciona con una lesin de la convexidad frontal. Las atro . .
fias del lbulo temporal estn en relacin con cuadros sintomticos afsicos
y las del lbulo parietal con cuadros aprctico . . agnsticos.
Si tambin existen atrofias del estriado y de las vas piramidales se
aaden los sntomas que encontramos en la corea de Huntington, o sea,
los de una parlisis espinal espstica. En el Pick no es del todo rara la
presentacin familiar. Todava no son bastante conocidas las relaciones
hereditarias con la corea de Huntington y con los procesos atrficos del
sistema motor piramidal.
b} Corea de Huntington
1) Cuadro. neurolgico. Formas abortivas. Circunstancias heredita ..
rias. - La corea de Huntington (descrita por primera vez en 1872 por el
ingls Huntington} pertenece a las enfermedades heredo. . degenerativas
del sistema extrapirarnidal, La citamos aqu porque en ella suelen estar
presentes abundantes sntomas psicopatolgicos. Probablemente se trata
de una afeccin hereditaria dominante.
El cuadro neurolgico se caracteriza por un sndrome extrapiramidal
hipotnico hiperquintico. Al principio es frecuente que se yerre el diag ..
nstico neurolgico inicial de la afeccin de comienzo paulatino, que se
manifiesta de preferencia hacia la mitad de la vida. Los caractersticos mo ..
vimientos espontneos coreicos, slo de los dedos de las manos o de los
pies al principio, no se advierten ms que observando pacientemente al
enfermo. (Desnudar por completo .cuando en la consulta se concibe la
menor sospecha de una enfermedad extra piramidal 1) En el cuadro clnico
bien desarrollado no pueden ignorarse las graves hiperquinesias grotescas
y continuadas de los desgraciados pacientes, que no pueden bastarse a s
347
mismos y apenas comer. En las familias se encuentran numerosas formas

abortivas, entre las que hay que mencionar casos de diabetes mellitus sin
sntomas neurolgicos y personalidades psquicas anormales, no rara vez
asociales sin sntomas coreicos o slo con presentacin tarda de los
mismos.
2) Cuadros psicopatolgicos. - Pero tambin los casos "clsicos" de

Huntington presentan a veces una marcada conducta "psicoptica", fre . .
cuentemente en forma de excitabilidad anormal, distimia e inestabilidad,
que hay que considerar manifestacin de una pseudopsicopata de determinacin orgnica en realidad. Como tales habra tambin que concebir
las anormalidades psquicas de los miembros de la familia sin enferme . .
dad neurolgica, si se supiera con seguridad que tienen por base real
alteraciones cerebroorgnicas. Asimismo es naturalmente posible que
los individuos predestinados a afecciones heredo . . degenerativas sean adems anormales psquicos, sin que ello tenga nada que ver con el carcter
especfico de la afeccin y su localizacin en el cerebro.
Otra cosa son la alteracin de la personalidad y demencia, que nunca
faltan en la suficiente duracin de la enfermedad y que pueden alcanzar
grandes proporciones.
Son interesantes los enfermos en los que se desarrolla una pronun . .
ciada psicosis delirante, con ideas de perjuicio y persecucin y alucina ..
cienes que, cuando los sntomas psicoorgnicos no matizan el cuadro d . .
nico, pueden despertar la impresin de una esquizofrenia. Esto rige sobre
todo para el sndrome psictico de apariencia esquizofrnica que se pre . .
senta en los perodos precoces de la enfermedad. Una vez concebida esta
sospecha diagnstica, se est inclinado a confundir al vago y al juerguista
de la familia con un caso de esquizofrenia simple disimulada. La muerte
en esta penosa afeccin suele ocurrir al cabo de muchos aos por enferme ..
dades sobreaadidas. Hay que desaconsejarle encarecidamente el tener hi . .
jos. Por desgracia, muchos huntingtonianos tienen ya hijos antes de diag . .
nosticarse la enfermedad.
3) Neuropatologa. -Anatomopatolgicamente
(Peters) se encuen . .
tra prcticamente siempre, junto a una atrofia de todo el cerebro con espe. .
cial afectacin del polo frontal, rarefaccin celular, sobre todo en el cuerpo
estriado, pero tambin en el pallidum, en el ncleo dentado del cerebelo
y en la corteza cerebral. En casos en que dominaba un sndrome hiper ..
tnico . . hipoquintico (es decir, un sndrome de "Parkinson"), C. y O.
Vogt, junto a las alteraciones tambin presentes en el estriado, encentra . .
ron una atrofia parenquimatosa del pallidum responsable del mismo que,
en otras circunstancias, slo suele ser apreciable en perodos ms tardos
de la enfermedad (fig. 21 ).
D) TRASTORNOS PSfQUICOS CONSECUTIVOS A

TRAUMAS CEREBRALES
a) Traumas cerebrales con crneo cerrado y abierto

El trauma cerebral con crneo cerrado o abierto puede dar lugar a
trastornos agudos de diverso carcter y dejar tras de s adems secuelas
permanentes.
En los traumatismos cerebrales abiertos la herida cerebral comunica
con el exterior a travs del defecto de los huesos craneales y del desgarro
de la dura. No slo hay que pensar en las fracturas de la convexidad. Hay
fracturas de la base del crneo que posibilitan la infeccin secundaria del
espacio craneal interior por aberturas de los senos paranasales del aparato
auditivo. Las meningo .. encefalitis y abscesos cerebrales inflamatorios con ..
secutivos pueden causar, por su parte, trastornos psicopatolgicos. Tam ..
bin hay que citar a este respecto el hematoma subdural o epidural que
produce hipertensin craneal, en tanto quet adems de sntomas neuro ..
lgicos, los causa tambin psicopatolgicos. Asimismo hay que recordar
las embolias grasas, a menudo no diagnosticadas, consecutivas a traumatismos seos simultneos de las extremidades.
b) Los conceptos tradicionales de "conmocinu y "coniusin" cerebral

y sus dificultades. Sintomatologa reversible y no reversible
Se plantea la cuestin de la medida en que del sndrome psicopatol ..
gico agudo simultneo o consecutivo a un trauma craneal, pueden sacarse
conclusiones sobre la naturaleza de la lesin cerebral sufrida (limitadas
hasta hoy a las muchas veces discutida distincin entre conmocin y contusin) y la de que, como es natural, de gran importancia en la prctica,
hasta qu punto pueden obtenerse indicaciones del probable pronstico
a partir del cuadro clnico de conjunto.
El conocimiento de las lesiones permanentes consecutivas a traumatismo crneo .. enceflicos es importante para el mdico no slo por el
tratamiento, sino por las numerosas cuestiones periciales que plantean.
En este terreno todo se ha ido complicando a medida que han aumentado las experiencias de las ltimas dcadas por la observacin de
numerosos heridos de guerra y el enorme aumento de accidentes de
circulacin. Antiguamente se admita una conmocin cerebral cuando
un traumatismo craneal sin herida enceflica haba dado lugar a una
351
Recapitulemos: en la mayora de los casos existe conmocin cerebral

segn la definicin clsica cuando despus de un trauma crneo.. encef ..
lico aparece una breve inconsciencia sin sntomas neurolgicos de carcter
duradero y sin secuelas psicopatolgicas permanentes. No obstante, hay
casos asintomticos en la clnica en los que, sin embargo, se encuentran
en el cerebro focos de magullamiento cortical.
En la mayora de los casos hay una contusin, segn la antigua de:fi ..
nicin, cuando la inconsciencia perdura ms de 3 4 horas, va seguida
de enturbiamiento de la consciencia ms largo. con excitacin o larga
somnolencia y cuando estn presentes sntomas neurolgicos que no regresan o regresan lenta o incompletamente. Los casos sin inconsciencia,
pero con inquietud, de repentina presentacin, desorientacin o sntomas
de choque de varios das de duracin, por lo general, con o sin sintoma ..
tologa neurolgica, tambin hacen pensar con gran probabilidad en una
lesin substancial inmediata al trauma.
En la contusin hay que pensar, adems, en daos tardos porque los
focos contusos no quedan mudos e inertes y cicatrizan, sino que pueden
dar ocasin a una serie de lesiones secundarias de efectos ulteriores.
c} Edema cerebral y psicosis traumtica

El ya mencionado edema cerebral, apreciable encefalogr:ficamente, en
estado fresco, por la retraccin de los ventrculos, puede dar lugar secun ..
dariamente, por fenmenos atrficos de la substancia blanca, a un hidro ..
cfalo interno ms o menos amplio. Puede originarse con motivo de una
contusin y, en casos mucho ms raros, de una conmocin y por lo ge.neral est plenamente formado el 2. el 3.er da. Puesto que en ambos
casos puede ir acompaado de una psicosis aguda ("psicosis del edema")
es necesario distinguir una "psicosis conmocional" y una "psicosis contusional" (Faust).
Cuando despus de extinguirse la psicosis no se aprecian irregulari ..
dades neurolgicas o psicopatolgicas de ninguna clase, no puede afirmarse sin lugar a dudas lo que ha sucedido. Suele hablarse entonces de
una psicosis conmocional, pero se pasa por alto la posibilidad de que ha ..
yan existido focos de contusin en regiones mudas. En cambio, cuando
despus de la extincin es posible apreciar sntomas del citado carcter,
stos pueden deberse a una contusin cerebral primaria cuyos sntomas
estaban slo cubiertos por los de la psicosis edematosa o a que el edema,
como lesin cerebral secundaria, ha originado, por su parte, daos per.manentes neurolgicos y psicopatolgicos de base morfolgica.
Como se ve, no es ninguna exageracin el afirmar que no nos enten ..
demos con las viejas denominaciones, aparentemente tan claras, de con ..
mocin y contusin, sin tener que hacer aclaraciones pormenorizadas y
0
352
Manual, de Psiquiatra
considerando los criterios con los que acaso pueden seguir emplendose
estos conceptos, manejables y tiles para un rpido entendimiento. Repe..
timos que es preferible hablar slo de secuelas traumticas crneo.. encef..
licas reversibles e irreversibles y aadir, en cada caso, lo que se sospecha
de la etiologa. La apreciacin absolutamente segura no es posible porque
en no pocos casos, por completo curados clnicamente sin dejar sntomas, la
autopsia nos revela focos de contusin cortical. Prcticamente, los pode . .
mos descuidar con la conciencia tranquila, a no ser que se trate de cuadros
de contusin muda inicial, en los que slo los efectos secundarios (v. ms
abajo) originan sntomas tardos.
Lo que debe estar en el primer plano de todo tratamiento y de todo
dictamen de indemnizacin legal no son tanto los equvocos conceptos
de conmocin y contusin, como la existencia o no existencia de sntomas
menoscabantes del estado de salud y del rendimiento del paciente, sean
reversibles o irreversibles. Hay que poner el acento en el menoscabo,
pues en pacientes completamente libres de molestias, que realizan su
trabajo con pleno rendimiento, se encuentran a veces sntomas residua . .
les neurolgicos, ligeros pero inequvocos, que demuestran sin lugar a
dudas que ha existido una contusin cerebral.
d)
Los sntomas en el traumatismo craneoenceflica agudo. El cuadro

de la conmocin y de la contusin clsicas
Consideramos en primer lugar una vez ms los sntomas en el trau . .

matismo crneo . . enceflico agudo y el "sndrome de transicin" y, final . .
mente, los diversos residuos neurolgicos y psicopatolgicos que tienen
tan gran papel en los dictmenes de indemnizaciones de accidentes y de
guerra.
El cuadro de la conmocin cerebral aguda, considerado en el sentido
arriba expuesto como sndrome psicorgnico y no como unidad patol . .
gica, se caracteriza por la completa inconsciencia que se instala en el mo . .
mento del trauma crneo . . enceflico y que se relaciona con una alteracin
del tronco enceflico. Adems de la inconsciencia aparecen trastornos de
la regulacin vegetativa: taquicardia con descenso de la tensin arterial,
palidez, aspecto decado, respiracin acelerada, piel cubierta de sudor fro
en cabeza, tronco y extremidades, descenso de la temperatura corporal,
vmito. Los reflejos fisiolgicos estn atenuados, el tono de la muscula . .
tura es flcido. En el curso ulterior se equilibra paulatinamente el estado
de choque vasomotor, reaparecen los reflejos y retrocede a lo normal la
frecuencia del pulso y de la respiracin. Se despeja la consciencia, se ini . .
cian movimientos espontneos, se llega a un enturbiamiento de la cons. .
ciencia pasajero, con frecuencia unido a inquietud motriz, en el que los
enfermos recuerdan a beodos. Cuando se recupera la claridad de la cons..
353
ciencia, puede comprobarse por lo general una amnesia, posiblemente

retrgrada. Es notable que los enfermos no puedan recordar despus lo
sucedido en las primeras horas y a veces das subsiguientes al despertar
de la inconsciencia, ni lo quet por ejemplo, han hablado con toda lucidez
con el mdico y otras personas. Por consiguiente, ese tiempo no es raro
que sea calificado por ellos de "inconsciencia" al obtener anamnesis poste. .
riores, con lo quet en algunas circunstancias, pueden originarse errores.
Prcticamente los enfermos sealan siempre como el momento en que
"han vuelto en s" y pueden "recordar", la fecha a partir de la cual
pueden construir de nuevo recuerdos coherentes, por ms que ya antes
hubieran vuelto a estar "lcidos". Se habla entonces de "amnesia ante ..
rgrada".
En algunos casos, slo al cabo de un intervalo de 2 3 das se llega
a un trastorno de la consciencia y se plan tea el problema de si tras l se
oculta una hemorragia intracraneal o un edema cerebral. El diagnstico
diferencial en cada caso es asunto de la clnica especializada, pero este
episodio debe significar siempre la mayor alarma para el mdico.
La inconsciencia de larga duracin, acaso de das, a continuacin de
un traumatismo craneal, habla a favor de una lesin de la substancia ce ..
rebral. La gran elevacin de la temperatura corporal es un signo de mal
pronstico, lo mismo que su aparicin ya en las primeras horas siguientes
a un trauma craneal, porque con gran probabilidad se oculta. tras ella una
hemorragia mortal del tronco del encfalo.
En las contusiones cerebrales puede faltar, no obstante, la participa. .
cin concomitante del tronco enceflico (v. arriba) y no es obligado que
se produzca la inconsciencia. Esto se observa especialmente en determina ..
das heridas cerebrales, como las producidas por disparos de arma de fuego
tangenciales o a travs del frontal. Generalmente un trauma, que origina
una contusin cerebral, con crneo cerrado, es tan intenso que altera
el tronco del encfalo. Lo que importa entonces es si se pueden encontrar
signos neurolgicos focales, a fin de obtener un cuadro ms preciso de los
eventuales focos con tu sos.
Por desgracia, son muy pocos los traumatismos craneales que se con..
trolan neurolgicamente de continuo, por lo que el perito dispone despus
de base insuficiente. Por lo general, no hay en los documentos un solo
dato neurolgico Yt a veces, slo una exploracin nica y ocasional que
dice mucho menos que un protocolo con exploraciones repetidas a travs
del tiempo.
Para poner un ejemplo sencillo, es de decisiva importancia si una
hemipleja ha podido ser constatada inmediatamente despus del acci..
dente o si se ha instalado slo despus de una ausencia inicial de sn..
tomas. Igual de importante es registrar peridicamente los hallazgos psi..
copatolgicos. Por desgracia, esto sucede poco menos que nunca.
354
e) Hematoma epidural, subdural y subaracnoideo, Sntomas

de compresin cerebral
Tanto un hematoma epidural como uno subdural, una hemorragia

intracerebral y un edema cerebral en formacin, dan sntomas de com ..
presin cerebral, debindose atender, sobre todo en los dos primeros su..
ceses, a los sntomas locales de foco, antes de que stos sean encubiertos
por los sntomas generales del aumento de .la presin intracraneal. No
podemos entrar aqu en detalles sobre el diagnstico diferencial. Psico ..
patolgicamente, en el perodo de la comprensin cerebral inicial existe en . .
torpecimiento o somnolencia progresivamente creciente, a veces con in . .
quietud motriz y quejas de sordas y profundas cefaleas. Se desarrolla un
pulso duro (pulso ceflico) relativamente lento y respiracin de Cheyne . .
Stokes e inconsciencia. La pupila dilatada e inerte a un lado no es un
sntoma local tan seguro como se admita hace mucho tiempo, pero, de to ..
dos modos, indica con considerable probabilidad un proceso compresivo
hornolateral, debindose pensar en primer lugar en un foco hemorrgico
intracraneal. En segundo lugar entra en consideracin un foco contusivo
con edema concomitante.
El hematoma arterial epidural por regla general da sntomas de com . .
presin cerebral dentro de las primeras 24 horas y, a ms tardar, de las
48. Lo nico salvador es la operacin precoz. En el hematoma subarac ..
noldeo traumtico circunscrito se producen con relativa rareza sntomas
clnicos; la eventual hiperpresin, que da tambin sntomas psicopatolgi . .
cos, puede hacerse esperar 2 3 das o ms. En hemorragias de grandes
vasos (por ejemplo, en la ruptura de un aneurisma de la base) se produce,
en cambio, el alarmante cuadro de la "apopleja menngea", con prdida
de la consciencia de rpida presentacin.
Por el contrario, el hematoma subdural (venoso) tiene un perodo de
desarrollo de semanas o meses hasta la presentacin de los sntomas sos..
pechosos. A menudo son traumas ceflicos ligeros, que segn T onnis
actan de preferencia en direccin sagital (boxeadores'!) los que, por
desgarro de una vena comunicante fronto .. parieto .. temporal, dan lugar a
un hematoma que pronto se encapsula en un saco membranoso. ste au . .
menta de tamao paulatinamente por el aumento de lquido consecutivo
a la elevada presin osmtica del interior y .empieza a comprimir el cere..
bro, La anisocoria y la paresia facial son, cuando existen, oportunos sn. .
tomas neurolgicos de localizacin lateral.
A veces est ya olvidado un trauma trivial cuando el paciente se ve
sorprendido por sus sntomas de compresin cerebral. Suele pensarse en . .
tonces en un malignoma de rpido crecimiento. La angiografa aclara el
asunto. El pronstico de la operacin es muy favorable (:6.g. 22)~
Lss psicosis de base somtica
f)
355
El tipo de reaccton aguda exgena y el "sndrome de transicin"

(Wieck) en las psicosis agudas traumticas. Sntomas
demenciales irreversibles y reversibles
Ocupmonos ahora de la psicosis postraumtica aguda, de cuyo escla..

recimiento se ha ocupado Faust en los ltimos tiempos. Describe la "psi ..
cosis edematosa", que slo en parte es idntica al llamado por H. Wieck
"sndrome de transicin", Tal expresin significa que este sndrome
puede aparecer en el intervalo comprendido entre el traumatismo craneal
agudo y el restablecimiento total. Lo importante para la investigacin
psiquitrica es la experiencia de que no tiene que ser nica y exclusiva..
mente el complejo sintomtico clsico del tipo de reaccin exgena de
Bonhoeffer, con el obligado trastorno de la consciencia, el que domine
pasajeramente la escena. Estas psicosis postraumticas pueden ser muy
abigarradas y es importante conocerlas. La presentacin pasajera de sn..
tomas depresivos, manacos o esquizofrnicos en ningn caso significa
que se "desencadene" la correspondiente psicosis endgena. Es mucho
ms indicado pensar en un episodio facultativo localizado o individual.
Hablando grficamente: los aparatos, las vas, los estratos en cuyo m..
bito acostumbran a desenvolverse las hipotticas bases somticas de la
sintomato1oga ciclotmica o esquizofrnica, son "pulsados" o activados,
por as decirlo, por la noxa. Hasta la fecha es completamente indemos ..
trable que haya para ello una determinada "localizacin cerebral", una
determinada disposicin de localizaciones de la lesin o una especial sus..
ceptibilidad individual de stos o los otros aparatos.
A los sndromes de transicin no pertenecen, puest los trastornos de la
consciencia en el marco de las funciones sueo .. vigilia y s en cambio los
del sector mnsico y afectivo y los cuadros paranoides y paranoidealuci ..
natorios. Wieck enumera los siguientes, que por su gran importancia
reproduzco al pie de la letra:
SNDROMES DE LAS PSICOSIS DE BASE SOMTICA. SNDROMES REVERSIBLES
J. Trastornos de la consciencia
a)
Formas sindrmicas del enturbiamiento de la consciencia:

Fluctuacin de la atencin,
Formas "alucinatorias",
Formas de la somnolencia.
Formas de inquietud motriz.
Formas "anespontneas".
Formas confusionales.
Formas "afectivas".
Formas delirantes.
Formas "amnsicas".
Formas "paranoides",
Formas "afectivo-amnsicas",
Estados crepusculares lcidos.
Formas "onricas".
Formas pseudopsicopticas,
b)
e)
11.
Inconsciencia.
Estados patolgicos hipnoides.
Sndromes de transicin:
"'Afectivo".
"Amnsico",
"Afecti vo-amnsico".
"Alucinatorio".
"Paranoide".
"Paranoide-alucinatorio",
SNDROMES IRREVERSIBLES (SNDROMES DEFECTIVOS)
Demencia, deterioro de la personalidad
Lo nico que falta en esta enumeracin, y que me parece ser extraor ..

dinariamente importante, es que en las psicosis agudas de base cerebro..
orgnica, y sobre todo en el curso de ciertos estados crnicos, como, por
ejemplo, la parlisis progresiva, hay indudablemente una demencia re ..
versible. Algunos autores suelen protestar porque el trmino "demenciatt
se emplea como sinnimo de "defecto irreversible". Estas circunstancias
son un ejemplo de que hasta las costumbres lingsticas ejercen una vio ..
lencia perturbadora sobre la apreciacin clnica, o sobre la propiedad de su
expresin.
Wieck no ha mencionado expresamente entre sus sndromes de tran ..
sicin los estados de demencia capaces de mejorar y hasta de regresar,
que de vez en cuando podemos ver en las parlisis generales progresivas
antes de realizar el tratamiento penicilnico y que encontramos tambin
como secuelas de traumatismos crneo .. enceflicos. Contradira la expe ..
riencia clnica afirmar que estos estados demenciales no son ms que
"pseudodemencias", simuladas tal vez por un enturbiamiento de la cons..
ciencia no demostrable, por trastornos impulsivos, desviaciones afectivas,
etc., que, como es natural, existen muy a menudo. Con todo, en las de ..
mencias a que nos referimos las pruebas de inteligencia y rendimiento
no permiten hallar diferencias de ninguna clase entre ellas y los estados
demenciales permanentes.
Se debe hablar, por lo tanto, de una demencia reversible y de otra
.
'bl e. El concepto d e "d emen te " ( = "f uerza d e razon
' ") no pre ..
irreversi
supone en lo ms mnimo que haya de ser un estado permanente. Ms
bien es el trmino "defecto" el que tiene el carcter de lo destruido defi ..
nitivamente, aun cuando tampoco sea cierto por completo y algunos defectos puedan repararse a la postre. As pues, se recomienda en lo suce. .
sivo hablar de demencia reversible o capaz de regresin y de demencia
irreversible, permanente o defecto irreparable, liberndose de las limita ..
cienes de los vocablos inadecuados.
g)
357
El tratamiento de la conmocin cerdnal f resea
Las opiniones difieren mucho sobre el tratamiento ms conveniente

de la conmocin cerebral fresca (v. ms abajo). No dudamos de que gran
parte de las molestias llamadas postconmocionales se deban a una tera ..
putica inapropiada. Como se manifiestan en forma de los llamados tras ..
tomos vegetativos, de preferencia vasornotores, es muy natural la posi..
bilidad de interacciones psicosornticas, como sucede por lo dems en
todas las perturbaciones del vegetativo, con su ntima relacin con los
fenmenos psquicos del nimo y del sentimiento vital en el sentido de la
vivacidad y el cansancio. La faceta psquica de la distonfa vegetativa
puede manifestarse (pero de ningn modo debe, en contra de una difun ..
dida opinin) en forma de humor depresivo, excitabilidad, cansancio,
desinters, apata, etc. Sin tener que pensar en tendencias desiderativas
neurticas, siempre se comprueba que los "accidentes de cabeza" son con..
siderados en general por los afectados y sus deudos como acontecimientos
muy serios, aun en el caso de que no pase nada de cuidado. Por lo tanto,
siempre se recomienda precaucin y se cultiva cierto temor que, por su
parte, es indudable que es capaz de mantener y aumentar las molestias
vegetativas, aunque no sea sino por la atencin exagerada que se les
dedica. Si, como por desgracia es frecuente, el mdico ordena esquemti ..
camente 4 semanas de reposo en cama al enfermo, no es de admirar que
el vegetativo responda a los primeros intentos de levantarse o de trabajar
con disregulaciones en forma de cefaleas, accesos de vrtigo, sudores pro ..
fosos, taqui o bradicardia, etc. En vez de entrenar al vegetativo, como
deban haber hecho a los pocos das de la conmocin, muchos mdicos
acostumbran a reaccionar simplistamente a las quejas del paciente orde ..
nando 14 das ms de reposo en cama, acaso con el comentario de que se
ha tratado de una conmocin cerebral muy grave, si no de una contusin,
pues de otra forma ya tenan que haber disminuido las molestias. Cono ..
cernos numerosos casos en los que se repite muchas veces este juego, que al
final tiene que pagar el paciente neurotizado, Adems se dan demasia ..
das tabletas para el dolor de cabeza y el sueo, alternando tal vez con
analpticos matutinos para reaminar a los adormilados pacientes.
Siempre es arriesgado poner plazos dentro de los cuales acostumbran
a desaparecer las molestias, porque es fcil abusar del esquema de los
valores promedios. La mayor parte de los pacientes con conmocin leve o
mediana estara prcticamente libre de molestias en un tiempo compren ..
dido entre medio y un ao; pero tambin hay casos, de preferencia en
conmociones graves, en los que todava al cabo de 2 aos se quejan de
molestias los enfermos. Adems, hay que tener presente que "lesiones
previas" del cerebro pueden cooperar con la conmocin a crear un cuadro
de molestias subjetivas a veces muy difcil de poner en claro. Ocurre, por

ejernplo, que individuos que siempre han tenido considerable distona
vegetativa pueden necesitar ms tiempo hasta la extincin de las molestias
postconmocionales que los sintnicos vegetativos. Tambin pueden reac..
cionar con ms intensidad los pacientes que han sufrido ya alguna vez
conmociones o contusiones. Se encuentran, adems, esclerticos cerebrales
o alcohlicos entre los pacientes con molestias prolongadas. Un nmero
no apreciable clnicamente de enfermos sufre focos contusivos en regiones
mudas. En ellos, al faltar sntomas neurolgicos focales, lo nico que in ..
dica que realmente ha habido una contusin -cuando el cuadro agudo
no se diferencia en nada de una conmocin cerebral corriente- es la
duracin y la rebelda de las molestias.
En conmociones leves o medianas sin otras complicaciones, recomendamos de I 4 das a todo lo ms 3 semanas de reposo en cama, damos be ..
llergal o similar, en los trastornos del sueo aadimos un hipntico ligero
Yt si las cefaleas son violentas, junto a una prescripcin muy parca de pre ..
parados cafenicos, por ejemplo, thomapyrin, apreciamos mucho la hi ..
droterapia ligera en forma de envolturas en las pantorrillas. Y a al cabo
de pocos das se empieza con una gimnasia en la cama -al principio
simples ejercicios de resistencia con las piernas y luego con los brazosque movilicen ligeramente el aparato vasomotor. Debe advertirse de an ..
temano al paciente de la fugaz intensificacin inicial de las molestias que
puede presentarse naturalmente. Sigue despus el lento y progresivo en ..
trenamiento de la "vasomotricidad ceflica", Ejercicios de elevacin y ro..
tacin de la cabeza terminando por la inclinacin de la misma, muy mo ..
lesta al principio {el resultado positivo de esta "prueba", con perduracin
del enrojecimiento de la cara y sensacin de vrtigo, se considera, con
razn, sobre todo por E. Kretschrner, sntomas de que el aparato vasomo ..
tor ceflico an no ha logrado su funcionalidad], y tolerancia de pe ..
queas sacudidas de la cabeza al brincar y saltar. En ciertas circunstancias
hay que incorporar un tratamiento gimnasticoteraputico dirigido de la
regin cervical quet superpuestas a las molestias originales, se confunden
con una consecuencia directa de la conmocin ("occipitalgiau).
Como perito, en caso de conmocin leve o mediana se fijar en el
100 % la disminucin de la capacidad laboral en las 4 a 6 primeras serna..
nas; reducindola despus rpidamente de modo quet como norma, al cabo
de 6 a 8 meses no queda ninguna disminucin apreciable en tanto por
ciento.
Son muy difciles para el mdico los casos de conmociones "neuroti ..

zadas" t respecto a las cuales siempre hay que sealar que en ningn
modo presentan todos los pacientes un secreto afn de renta o indemni ..
zacin, sino que estn angustiados y creen tener lesiones graves. Si, por
aadidura, tales pacientes son dictaminados equivocadamente desde el
359
principio y se les asignan pensiones demasiado largas o demasiado cuantiosas, si se les achaca una lesin cerebral residual que no tienen en absoluto, es extraordinariamente difcil, y poco concebible psicolgicamente
por el pensionado que lleva mucho tiempo cobrando su renta, hacerle
comprender que en realidad no tiene nada orgnico y que ha estado co . .
brando la pensin injustamente.
h)
Secuelas de las lesiones traumticas de la substancia cerebral. Altera . .

cienes postraumticas de la personalidad. Concepcin tipolgica.
La importancia de las actitudes ps.quicas anmalas
en los traumatizados cerebrales
Qu secuelas permanentes o, por lo menos, de larga duracin halla . .

mos despus de las lesiones traumticas de la substancia cerebral?
Pueden distinguirse s.ntomas neurolgicos y psicopatolgicos. En ca . .
sos dados se aaden los trastornos instrumentales superiores o focales de
las afasias, agnosias y apraxias. Prximo al grupo citado en primer lugar
de los trastornos neurolgicos, est el sndrome general de los trastornos
vegetativos de causa orgnica cerebral, cuyo substrato anatmico es an
problemtico en relacin con los focos de contusin cortical. Peters ha se . .
alado en particular las alteraciones reactivas o secundarias que afectan
ms o menos el cerebro como totalidad. Tambin focos circunscritos de
conmocin cortical y dislaceraciones ms profundas pueden dar lugar a un
sndrome clnico crnico. Los traumatismos circunscritos primarios no
slo son, segn Peters, "defectos estacionarios", sino que pueden actuar
como foco excitante, afectado en algunas circunstancias al sector de las
regulaciones vegeta ti vas.
Ms arriba hemos expuesto ya, como ejemplos. los sntomas de-f ectivos
neurolgicos permanentes. Los microsntomas neurolgicos, tales como
una diferencia de reflejos, son importantes como indicio de que ha tenido
lugar un trauma en forma de contusin y son, por lo tanto, apropiados
para corroborar la veracidad de las afirmaciones de un paciente no com. .
probables objetivamente, por ejemplo, acerca de sus dolores de cabeza.
Por s mismos, apenas tienen un valor disminuidor de la capacidad labo ..
ral. Mayor es la importancia de las lesiones de los nervios craneales y,
sobre todo, de las paresias de origen central. Las lesiones de los nervios
craneales, por lo general, son consecuencia de una fractura de la base del
crneo. Los focos convulsivos del EEG exhortan a la prudencia, aun
cuando no existan (todava) accesos.
Gran atencin requieren los trastornos instrumentales manifiestos en
lo psquico, entre los que se comprenden los sndromes de la afasia, ag . .
nosia y apraxia en lesiones de las regiones de los lbulos frontales, tem . .
perales, parietales y occipitales.
En lesiones del lbulo frontal, en la regin orbitaria o en la convexidad. se est poco dispuesto a hablar de trastornos instrumentales, por.que las perturbaciones de los instintos. tales como inhibiciones y desinhi ..
biciones que en ellas se originan. estn implicadas ntima e inseparable ..
mente en la esfera que llamamos personalidad de un individuo. Lo que
representan slo artificialmente es separable de la personalidad de una
persona, por mucho escndalo que pueda causar este hecho.
A menudo no se puede decidir. en un caso dado, si una alteracin
orgnica del carcter tiene o no que ver con una lesin local del lbulo
frontal, sobre todo si no existen sntomas neurolgicos consensuales ni alteraciones anatmicas o neurofisiolgicas manifiestas. Se ha puesto mucho empeo en diferenciar un psicosndrome cerebral orgnico general de
un psicosndrome cerebrolocal (M. Bleuler, W alther- Bel, E. Kretschmer,
Faust y otros). Indudablemente las secuelas contusivas sin localizacin en
el lbulo frontal pueden originar tambin alteraciones orgnicas del carcter muy tpicas.
Como sndrome frontal se encuentran siempre inhibiciones y desinhi ..
biciones, as como falta de crtica respecto a la alteracin del propio carcter y disregulacin. E. Kretschmer da la mayor importancia a la incapacidad de regulacin dinmica de la impulsividad y a la disminucin de
la firmeza de teda finalidad. frente a un trastorno de la impulsividad en
s. Una importante diferenciacin ha sido intentada por Beringer, que en
la hipoimpulsividad frontal espontnea hall conservada largo tiempo,
cuando no aumentada, la excitabilidad a los estmulos extrnsecos,
viendo en ello un contraste con el sndrome del tronco enceflico, que
presenta ambas menoscabadas. Se ha intentado, adems, elaborar una diferenciacin entre la capacidad de perseverancia voluntaria ("prdida de
la tenacidad", con trastorno de la capacidad de planear y proyectar que
puede examinarse experimentalmente) y el agotamiento e hipotonicidad
prematuros. El trastorno citado en primer lugar se encuentra en las lesiones frontales, en el sndrome del cerebro orbitario y en el de la conve ..
xidad, mientras que el segundo [Walther-Bel) es propio del sndrome del
tronco del encfalo.
Aunque en sus detalles difieren considerablemente las opiniones de
los autores, pueden repartirse los acentos de modo que las lesiones de la
convexidad frontal llevan consigo predominantemente disminucin de la
impulsividad y, en cambio, las de las. regiones cerebrales orbitarias pr ..
ximas a la base, desinhibicin y trivialidad afectiva.
El sndrome del cerebro intermedio se caracteriza por sntomas muy
abigarrados (inhibicin o desinhibicin de impulsos elementales, desdiferenciacin afectiva, distimia, apata, etc.], complementados por fenrnenos tales como ataques peridicos de hambre y sed, trastornos del ritmo
del sueo, estados de impetuosidad sexual, poriomana y t a veces, claras

inversiones de orientacin de los apetitos (Hirschmann).
La importancia de una verdadera demencia, en el sentido de un de ..
terioro de las funciones de la inteligencia pura, ha sido con toda seguridad
considerablemente sobreestimada. El dficit del rendimiento intelectual
est en parte causado secundariamente por falta de concentracin, dismi ..
nucin de la impulsividad, rpida declinacin de la tenacidad, debilidad
aperceptiva, desinters, distimia, trivialidad afectiva, etc. (cf. ms arriba).
Se ha comprobado con los tests que el cociente de inteligencia puede ser
normal e incluso superior al normal.
Lo que nos sale siempre al encuentro en las auto-descripciones de trau ..
matizados de personalidad alterada y lo que relatan sobre todo sus fami ..
liares son sndromes como los siguientes: los pacientes, hablando "poco
cientficamente", son menos capaces de rendimiento anmico y mental.
Su iniciativa ha disminuido en todos los sectores. Aguantan peor, sobre
todo, los esfuerzos largos e intensos, se cansan ms pronto que antes o
pierden la paciencia, se toman excitables o malhumorados y desarrollan
sentimientos de inferioridad. A menudo es el inmerecido descenso social
y econmico y no rara vez el empobrecimiento de las relaciones sociales,
los que llevan consigo el mayor lastre psquico. T arnbin aparece una
impasibilidad eufrica, superficial, un no tomar en serio las alteraciones
y la situacin propias. Adems, se ve a veces un aumento de la laboro . .
sidad, sin autntico exceso de actividad, como expresin de una desinhi ..
bicin. Tampoco son raros los graves accesos de ira, con actos violentos
y reacciones explosivas en cortocircuito. En el trabajo intelectual observan
a menudo los enfermos que, bien descansados, no notan al principio tras . .
tornos de la concentracin, descuidos ni retardo del ritmo del trabajo, con
la necesidad de hacer ulteriores comprobaciones, pero que, al cabo de un
tiempo ms corto o ms largo, disminuye rpidamente la energa. En . .
tonces hacen su aparicin trastornos vegetativos que pueden manifestarse
en pesadez de cabeza, en cefaleas, ligeros vrtigos, sensacin de desfalle. .
cimiento, bostezos, pesadez de prpados y, adems de un abatido can. .
sancio, una inquietud motriz irritada, unida con frecuencia a una disforia
triste y morosa o excitada de los ms diversos grados. Algunos pacientes
se acuestan durante UI?-a hora y pueden seguir trabajando despus, otros
dan un pequeo paseo, toman el aire, etc.
Con mucha frecuencia se registran quejas de una falta de retentiva
que no es independiente de actitudes afectivas del mismo origen. Algu ..
1 tt pue den retener muy biien nom . .
nos en f ermos cuentan que " en cama
bres, nmeros de telfono o cualquier clase de encargos, pero que fallan
en seguida si se desea de ellos muchas cosas al mismo tiempo y tienen que
estar con un odo aqu y otro all. La creciente tensin nerviosa que se
instala entonces rpidamente es causa de que las apercepciones sean ma ..

las y pueden surgir verdaderas situaciones de miedo pnico, en las que el
enfermo huye, pierde la cabeza y dice que no sabe nada.
Los enfermos responden al principio con intensos sentimientos de in . .
ferioridad a la adaptacin a nuevas impresiones y la logran con dificultad.
El traumatizado, en tanto que no es un expansivo carente de crtica, tiende
instintivamente a aferrarse a lo acostumbrado, lo que sucede sobre todo
en algunos lesionados del lbulo frontal y, por aadidura, reduce lo
acostumbrado ms todava. El enfermo se mantiene a distancia de lo
que puede perturbarlo, irritarlo o pretender algo de l. Algunos rehuyen
a las visitas, porque les molesta extraordinariamente la charla confusa de
varias personas y, no pudindola seguir, permanecen sentados, abroque . .
lados, atormentados a menudo por una creciente tirantez disfrica inte . .
rior. En cambio, en el dilogo pueden ser unos interlocutores muy capaces.
En lo ptico, tambin se siente a menudo inquietante y penosa la multi . .
plicidad de impresiones, la imagen rpidamente cambiante y difcil de
abarcar de una ojeada. Algunos pacientes, a los que antes les gustaba
salir de casa, ya no se mezclan voluntariamente entre la multitud de la
calle, de unos grandes almacenes, etc., y hablan del vrtigo, del cansan . .
cio rpido y apremiante y del malestar que les ataca (trastorno del vesti ..
bular). Es tpico el traumatizado cerebral que gusta de pasear con su perro
por el bosque, donde pasa las horas sin tropezarse apenas con nadie. T am ..
bin acostumbran a hacer trabajos ligeros en el jardn.
La paz domstica puede perturbarse mucho porque el paciente ya "no
pueda or" el ruido, las risas y las querellas de los nios. Algunos enfer . .
mos se hacen por ello amargos reproches, pero no pueden conseguir de s
mismos ms tolerancia. En consecuencia, ya no se ocupan de la educacin
de los nios, que dejan en manos de la mujer, y, jurando y perjurando,
tiran por el camino de en medio cuando el alboroto les parece muy gran . .
de. A veces azotan sin moderacin a los nios. Respecto a la esposa y a
otras personas se desarrolla tambin una penosa irritabilidad que preocupa
al enfermo y de la que se arrepiente, pero que, cuando llega, no puede
contener. La vida sexual es muy pobre, por lo general, y muchos pa . .
cientes apenas tienen ya deseos erticos. Pero tambin hay desinhib . .
cienes impulsivas extraas a la personalidad y aparicin de orientaciones
perversas de la impulsividad, sobre todo en lesionados del lbulo frontal
y del diencfalo. Algunos dicen que han suprimido por completo el ca..
mercio sexual porque, durante l o despus, les dan fuertes dolores de ca ..
beza o vrtigos. La forma ms frecuente de trastorno sexual en los trau ..
matizados cerebrales de toda clase es la disminucin del impulso sexual.
J. E. Meyer la encontr en el 7 I % de los casos, contra slo un 9 % de
aumento del impulso. En las mujeres son mucho ms raros los trastornos
postraumticos de los impulsos. Muchas dejan el alcohol aun sin consejo
mdico expreso, porque slo experimentan efectos negativos. Lo mismo

sucede a veces con el tabaco.
Muchos enfermos se quejan de prdida de inters y actividad inte ..
lectual. Algunos, que antes gustaban de leer, apenas cogen un libro ms.
, " muy cansad ostt , no tienen
"
ganas tt , cuan d o h an estad o unos dras
Estan
sin leer tienen que volver a repasar lo ledo, etc. Por estas razones, bastan ..
tes enfermos no van tampoco al cine y dicen que a veces no pueden
comprender las secuencias ni abarcar sus conexiones. Otros temen llamar
la atencin con su incontinencia afectiva si en los efectos "conmovedores"
no pueden contener las lgrimas.
El cuadro se complica todava ms, por supuesto, si postraumtica ..
mente aparece un sndrome de Korsakow (cf. seccin de alcoholismo) gran ..
des ataques, ausencias y estados crepusculares cerebro. . orgnicos (cf. ibi ).
K. Schneider ha establecido los siguientes tipos de traumatizados
cerebrales: "Un grupo es eufrico, hablador, meticuloso, importuno, con..
fiado, hipersocial y aplicado. Un segundo es aptico, pobre de impulsos,
lento, pesado. Un tercer grupo es caprichoso, excitable, grun, explosivo, desmedido, violento -rasgos que sin duda alguna no siempre se
han de concebir como sntomas cerebrales, sino a veces corno reacciones
psquicas a la alteracin vivenciada o al malestar fsico. En todos los grupos se presenta la lacrimosa y sentimental labilidad de nimo y el fallo
astnico",
En el captulo de psiquiatra infantil (v. ibi) se habla de las secuelas
de los traumas craneales en los nios. Los fenmenos consecutivos a los
traumatismos del cerebro en la edad avanzada siguen a veces un curso
diferente que en las edades ms bajas (Walter]. El sndrome conmocional
se distingue por la disminucin de la gravedad de los trastornos, y tambin los "sntomas precoces" consecutivos muestran a menudo fenmenos
concomitantes vegetativos poco marcados y de rpida extincin. En la
sintomatologa tarda, junto a cursos asombrosamente libres de molestias
los hay con un cuadro subjetivo muy prolongado, pero, no obstante, re ..
versible a la postre las ms de las veces.
Es muy diferente lo que, a partir de hallazgos orgnicos semejantes,
"hace" cada enfermo o, mejor dicho, lo que puede hacer. Hay que ser
extremadamente precavido con las exigencias standard que, a base de la
"experiencia general", se cree poder requerir del individuo. El papel
de la personalidad de partida es tan importante como difcil de demostrar. De l forma parte tambin la edad, con su biologa y sociologa. El
medio social coopera con su extraordinaria importancia. Por lo dems, en
traumas "iguales" nunca puede decirse lo que realmente pasa en el orga ..
nismo de integracin superior que es el cerebro.
Un concepto muy difundido y lleno de aparente claridad, pero ex ..
traordinariamente problemtico y burdo, que nos gustara desterrar total ..
mente del vocabulario psicopatolgico, es el del "revestimiento psicge..

no", En particular algunos mdicos principiantes, perplejos ante los enfermos, con una especie de mentalidad de Sherlock Holmes y empeados
en "desenmascararlos" por un sentimiento primitivo de superioridad, cornprueban, por ejemplo, triunfalmente que un paciente re con los compa ..
eros de habitacin, mientras que en la visita se haba quejado vivamente
de su malhumor depresivo. O bien constata que el paciente camina con
ms facilidad cuando no lo observan que unas horas antes al explorarlo.
Entonces surge la anamorfosis siguiente: el enfermo "tiene" su enfer ..
medad standardizada segn un esquema y sus sntomas tienen que ser de
sta y de la otra forma, tal como el joven mdico los ha aprendido y se
los figura. A menudo se hace tambin una idea esquemtica de la gra ..
vedad de la dolencia segn estos sntomas. Se aplica una especie de norma
ideal a la conducta del paciente. El "hallazgo objetivo", y por lo tanto,
"las molestias crebles y justificadas u, las coloca el joven mdico como
patrones de la enfermedad iguales para todos los individuos. Si un en ..
fermo se conduce de otra manera en relacin con sus quejas, si las expone
con ms viveza y con ms palabras, si es ms quejumbroso que otro, si es
negligente, si cambia mucho su estado de salud segn su humor anmico y
sus reacciones "trasfondo", cf. ibi), si se comporta mal en sociedad y
exagera durante la exploracin por las razones que sean, inmediatamente
surge la muletilla del "revestimiento psicgeno", ste hace suponer que
sea un accesorio, por as decirlo, separable de la enfermedad fundamental,
totalmente ajeno a su esencia y procedente de otra esfera, pero tambin,
en cierto modo, una magnitud fija que con tendencioso propsito recubriera las molestias reales y de la que. naturalmente, el enfermo se vera
libre si tuviese ms disciplina. Cierto que algunos enfermos exageran tendenciosa y ms o menos conscientemente, por miedo o por afn de lucro,
y otros mienten y hacen teatro, pero esto hay que analizarlo con cuidado
en cada caso. Con el "revestimiento psicgeno" se disimula la realidad
de que no hay que vrselas con enfermedades estandardizadas que el seor
X, el seor Y o el seor Z han de tener la bondad de sufrir como est
mandado, sino con personas que no slo tienen una enfermedad, sino que
estn enfermas cada cual a su manera. Por tanto, en vez de hablar de
revestimiento psicgeno es mejor decir sencillamente que el paciente X
es quejumbroso y plaidero, el paciente Y temeroso y sin confianza en s
mismo y que el paciente Z exagera o miente.
Los sntomas consecutivos traumticos pueden presentar muy diversas
circunstancias respecto a su curso. Despus de cierto tiempo pueden que.dar estacionarios o empeorar de nuevo tras pausas ms o menos largas. En
casos favorables, pueden tambin mejorar o disminuir por la puesta en
marcha de posibilidades de compensacin y, finalmente, el padecimiento
puede ser menor de lo que es en realidad por acostumbramiento al mismo.
FIG. 22. Hematoma subdural. Hombre de 62 aos. Desde hace 4 semanas,

progresiva hemiparesia derecha, con enturbiamiento de la consciencia. Slo
despus de preguntas especficas relata un trauma craneal con inconsciencia
sufrido hace 2 meses. Arteria carotida izquierda: intenso desplazamiento
de la a. cerebral anterior ms all de la lnea media y rechazo de los vasos
cerebrales desde la calota craneal parietal
- --------------
----- -- .
1
1
1
1
FIG. 23. Traumatismo cerebral cubierto. Macrofotografa. Base cerebral. Cerebro orbi ..
tario con los polos de los lbulos temporales. Focos de contusin cortical (r= estadio).
Muerte 16 horas despus cel accidente
FIG. 24. Antiguo traumatismo cerebral cubierto. Macrofotografa. Base cerebral. Cerebro
orbitario y polos de los lbulos temporales. Focos de contusin cortical (3er estadio)
en la mitad anterior del lbulo orbitario derecho, en el polo del lbulo temporal
derecho y en la parte anterior de la circunvolucin olfatoria interna izquierda
Anatmicamente, en los casos de edematizaciones y de formacin

secundaria de hidrocfalo interno, se alcanza relativamente pronto una
situacin de calma que no parece mostrar ninguna tendencia progresiva.
En cambio, las investigaciones, sobre todo de Peters, han demostrado que
despus de graves contusiones no es obligado que el cerebro entre en
completa calma, de suerte que siempre hay que contar con intensificaciones de las molestias o con la presentacin de nuevos sntomas. stos
no se limitan en modo alguno a la epilepsia traumtica, que siempre representa un acontecimiento especialmente grave (v. captulo de epi ..
lepsia).
i) Patomorf ologa
Seguimos a Peters en la referencia a las bases neuropatolgicas de los
traumatismos cerebrales cerrados y sus secuelas.
Las ms importantes alteraciones morfolgicas evidenciables son:
1.
los focos de contusin cortical. stos no slo aparecen en las circunvoluciones por desgarros vasculares en el lugar del golpe, sino -en la
mayora de los casos- incluso con ms frecuencia y ms extensin en los
lugares del contragolpe. Hay que tenerlo presente cuando al recoger la
anamnesis de un accidente se reconstruye la direccin de la fuerza actuante sobre el crneo fijo o en movimiento, con el fin de no llegar a
conclusiones errneas en la estimacin del cuadro neurolgico encontrado
(y tambin en relacin con la credibilidad de las declaraciones del pa.ciente).
Spatz ha hecho la siguiente divisin en tipos muy til para la clnica:
tipo I, traumatismo posterior; tipo Il, traumatismo anterior; tipo III,
traumatismo izquierdo; tipo IV, derecho; tipo Vt superior; tipo VI, inferiar.
Slo en los traumatismos anteriores predominan los focos contusos
corticales en el lugar del golpe. Peters los encontr all en el 94 % de sus
casos, mientras que slo en la mitad aproximada de los casos eran evidenciables los focos de contragolpe. Las circunstancias son diferentes en todas
las dems direcciones del trauma. Welte encontr en el tipo 1 un 97,2 %
de focos en el lado del contragolpe y slo un 2,8 % en el lugar del golpe.
En los traumas de direccin derecha e izquierda encontraron aproximadamente 2 / 3 de focos de contragolpe y .1/3 de golpe.
Peters califica de lugares predilectos de los focos contusivos corticales
la base del cerebro, sobre todo la regin orbitaria del lbulo frontal que
descansa en la fosa craneal anterior (en esta localizacin hay que pensar
en una lesin de los nervios olfatorios) y la zona de transicin entre la
base y la convexidad. En esta regin son preferidas especialmente la tercera circunvolucin frontal y la segunda y tercera temporales. Si aparecen
0
24
sntomas focales, orientan hacia la localizacin del foco contusivo. Indudablemente hay muchos focos "mudos" de contusin cortical sin sintomatologa neurolgica o psiquitrica apreciable clnicamente. Por lo dems,
tambin en este terreno se comprueba que no siempre coinciden el ha . .
llazgo anatmico y el clnico.
Debe tenerse presente en todos los casos que hay contusiones sin sn. .
tomas de conmocin cerebral y quet sin embargo, extensas contusiones
corticales se asocian por lo comn a los sntomas de la conmocin
(figs. 23 y 24).
2.
Son de importancia las hemorragias de la substancia blanca de
los hemisferios, que aparecen por desgarros de pequeos vasos en el mo. .
mento del trauma y de las cuales hay que hacer notar que a consecuencia
de su extensin no muy grande, rara vez dan lugar a fenmenos de com. .
prensin cerebral.
En 3.r lugar deben citarse las hemorragias por rexis en la substancia
gris paraventricular del tronco del encfalo. Peters vio hemorragias del
tronco enceflico de gran extensin slo en casos que murieron inmedia . .
tamente o poco despus del trauma; es evidente que no son compatibles
con la vida.
4. Son muy importantes, en fin, las frecuentes hemorragias subdu ..
roles, que por lo general aparecen en intensos traumas obtusos. No slo
se originan como consecuencia de hemorragias subaracnoideas y contusio . .
nes del cerebro, sino tambin por heridas de vasos de la dura, de la me. .
nngea media o de un seno de la dura. Slo una pequea parte de las
hemorragias subdurales comprobables tanto en la convexidad como en la
base, es causa de comprensin. La organizacin del derrame sanguneo
produce callosidades conjuntivas de la dura con eventuales formaciones
qusticas posteriores (higroma de la dura], que pueden provocar sntomas
tumorales.
El hematoma subdural crnico -en contraste con el agudo, sin pre..
cedente fractura de crneo ni trauma del cerebro por lo general- pre ..
senta un intervalo de hasta varias semanas despus del trauma, por lo
comn ligero quet no siempre produce obligadamente conmocin cerebral
(v. ms arriba).
Las hemorragias subaracnouleas no faltan prcticamente, segn Pe,
ters en ningn caso de trauma craneal, pero slo raras veces dan lugar a
sntomas clnicos a causa de su limitacin espacial. Las hemorragias basales
pueden provocar trastornos de los nervios craneales y limitaciones del
campo visual en el sentido de una meningitis basal. Hasta la presentacin
de los sntomas clnicos pasat por regla general, un intervalo de algunos
das. El liquor es hemorrgico al principio y xantocrnico despus.
En la hemorragia epidural sangra la arteria menngea media, o tam ..
bin la anterior y posterior, desgarrada entre el hueso craneal y la dura0
madre que al mismo tiempo forma su periostio. Como el desprendimiento

de la dura del hueso requiere un aumento de presin de la cantidad
de sangre extravasada, se observan intervalos de hasta 48 horas y ms
hasta hacer su aparicin los sntomas clnicos. Segn Peters las hemorra . .
gias de la menngea media estn localizadas de preferencia en el lado del
golpe en la regin fronto . . parieto . . temporal.
Del sndrome de la conmocin cerebral o, mejor dicho, de las causas
que originan la inconsciencia en un traumatismo craneal, dice Peters: "Se
trata de una lesin general del cerebro, sobre todo del tronco enceflico,
que tiene por base alteraciones no apreciables hasta hoy anatmicamente".
Peters considera la conmocin cerebral como la causa de la muerte en
gran parte de los traumatismos cerebrales cerrados.
Hay autores que consideran como causa de la conmocin las extrava . .
saciones de sangre en la regin del 3.er y 4. ventrculo y del acueducto,
sobre todo encontrndose clnicamente el complejo sintomtico de alte . .
racin de la consciencia y disregulacin vegetativa; pero Peters hace
notar que tambin se conocen casos de conmocin mortal sin tales alte . .
raciones. El problema de la base anatmica de los trastornos de la regu . .
lacin vegetativa mantenidos a menudo mucho tiempo despus de un
traumatismo craneal, no ha encontrado solucin hasta la fecha. No obs ..
tante Peters, refirindose a una teora de Hallevorden que considera una
tixotropa (cambio de estado del protoplasma celular en estado de gel o sol
por influencias mecnicas) en la conmocin cerebral, subraya que los
procesos de la conmocin no se pueden concebir como funcionales en P"',
sicin a los orgnicos. Si tienen por base una alteracin de los proceso~
fsicos y qumicos del cerebro, sta "ira unida a un cambio estructural
de las clulas, de los ncleos o de los nucleolos, no visible an para los
morflogos. De este modo, la conmocin cerebral es un sndrome orgnico,
el ms importante consecutivo a la accin de una fuerza obtusa".
En relacin con el destino morfolgico de los focos de contusin cere. .
bral es importante que, en contraste con las lesiones cerebrales, no se
produce una slida cicatriz conjuntiva o glial, sino la licuefaccin del
tejido y un quiste lleno de lquido cefalorraqudeo, cubierto por la algo
engrosada e hipertrofiada aracnoides (cf. fig, 24).
En contra de difundidas opiniones, los trastornos circulatorios segu ..
ramente no tienen importancia en la gnesis de la conmocin. En cambio,
en estados tardos consecutivos a los traumatismos craneales, los trastor. .
nos circulatorios secundarios desempean un importante papel y, por
ejemplo, pueden dar ocasin "lejos del lugar del traumatismo en el cere. .
bro" a numerosos fculos de reblandecimiento incompleto, y tambin com . .
pleto ms rara vez, extravasaciones sanguneas diapedticas y a las llama ...
das hemorragias anulares, sobre todo en la substancia blanca de los hemis . .
feries. Las disregulaciones vegetativas, que como "sntomas generales"
0
perduran a veces mucho tiempo despus de traumatismos craneales obtusos, parecen estar en relacin con tales trastornos circulatorios funciona ..
les secundarios.
En contra de Faust, no cree Peters que los sntomas de la psicosis
traumtica hayan de estar asociados siempre a alteraciones anatmicas
apreciables.
j)
Tratamiento. Rehabilitacin
Lo mismo si tenemos que tratar un traumatismo craneal abierto o

cerrado que si ha aparecido una atrofia de la substancia blanca despus
de una psicosis edematosa consecutiva a una conmocin intensa sin focos
contusivos corticales -siempre hemos de contemplar iguales fines te ..
raputicos.
Las paresias son tributarias del tratamiento gimnstico .. teraputico y
en caso dado ortopdico. Las afasias y apraxias pueden mejorar conside ..
rablemente en casos favorables con la ejercitacin especializada y paciente.
A veces hay que aprender de nuevo a leer, escribir y contar. El sndrome
general debe tratarse como las distonas vegetativas y el tratamiento de la
epilepsia traumtica no se diferencia en el fondo del de la genuina
(vase). En casos de situacin favorable de las formaciones cicatrizadas de
la dura, se consultar al neurocirujano el problema de la excisin de la
cicatriz.
Las disminuciones funcionales y el cambio de carcter no raras veces
hacen necesario el cambio de orientacin profesional a una nueva activi ..
dad, realizado en clnicas especiales instaladas especfi.camente para los
traumatizados craneales. Importa evitar con cuidado todo lo que favorezca
la conviccin del traumatizado de que es un invlido para toda la vida,
en lo que una psicoterapia experta tiene importantes tareas psicohigi ..
nicas que realizar. Con la consigna rehabilitacin se han hecho en todo
el mundo considerables esfuerzos y se han organizado sistemticamente.
Frente a la gran utilidad de las asociaciones de traumatizados craneales est
el nico inconveniente, bien conocido de los organizadores responsables,
de que puede interpretarse mal el ser "traumatizado cerebral", en el sen..
tido de pertenecer a una especie de organizacin corporativa. Nada es
tan importante como estimular el optimismo y la voluntad de rendir y
borrar del mapa como un error fundamental el resignado: "Qu quiere
usted, soy un traumatizado cerebral y nadie puede necesitarme 1 ". Por
desgracia, siempre hay muchos lesionados cerebrales cuyos cuadros clnicos
son demasiado graves para poderles procurar una existencia satisfactoria
correspondiente a su reducida productividad.
E)
LAS AFECCIONES CONVULSIVAS CEREBRALES (EPILEPSIAS)
a) La posicin nosolgica. Epilepsia genuina y psicosis endgenas

En algunos manuales y compendios se encuentra comprendida la epi . .
lepsia genuina, con la locura manaco . . depresiva y la esquizofrenia, en el
grupo de las "psicosis endgenas", Sin embargo, a la epilepsia genuina
no se le ha perdido nada en l. Se trata de una enfermedad cerebral cuyo
sntoma exterior ms alarmante es el llamado gran acceso epilptico gene ..
ralizado tnico.. clnico. Hace tiempo que se sabe que tales accesos pueden
ser una respuesta del cerebro -no slo del hombre, sino tambin de los
animales- a las noxas ms diversas que lo afectan directa o indirecta . .
mente. Todo cerebro es "capaz de epilepsia". En toda persona se puede
desencadenar una convulsin tnico .. clnica con prdida de la consciencia,
por ejemplo, por inyecciones intravenosas rpidas de cardiazol o haciendo
pasar a travs del cerebro una corriente elctrica como en el llamado
electrochoque, pudindose comprobar que el dintel convulsivo vara de
un individuo a otro dentro de discretos lmites, es decir, que, segn la
altura del dintel de la excitacin y de la situacin reacciona! individuales.
hay que elegir un estmulo convulsivamente ms dbil o ms fuerte para
provocar el efecto del acceso cerebral.
El perfeccionamiento de la tcnica exploratoria con la representacin
con medio de contraste de los vasos cerebrales o de los espacios licuorales
del cerebro (angiografa y neumoencefalografa), as como el diagnstico
del lquido cefalorraqudeo, han contribuido a que no pocas epilepsias
que se haban considerado antes como "genuinas" por falta de hallazgo
cerebroorgnico apreciable se reconozcan hoy como epilepsias "sintom ..
ticas", Entre ellas tienen un papel particularmente importante las lla. .
madas "epilepsias residuales", trmino que quiere indicar que una noxa
que ha actuado sobre el cerebro o sus envolturas ha dejado un resto, un
residuo que ocasiona la enfermedad convulsiva.
Es difcil decir cmo ha cado la epilepsia genuina entre las psicosis
endgenas. Acaso logr all su puesto "ilegtimo basndose en el error de
que la naturaleza desconocida" del acontecer patolgico, substrato de la
epilepsia visible, era suficiente justificacin para clasificarla entre las psi. .
cosis endgenas, cuyas bases o "correspondencias" somticas tampoco se
conocen. Adems, los autores se dejaron seducir por el hecho de que en
las psicosis endgenas y en la epilepsia genuina la herencia desempea un
papel, que naturalmente tambin tiene en otras muchas enfermedades del
sistema nervioso central. Si echamos una mirada al esquema de la psi..

quiatra especial en que basamos nuestra clasificacin, en seguida se pone
de manifiesto el error. En l se encuentra la epilepsia genuina en el lugar
que le corresponde, esto es, colocada bajo la rbrica clasificacin soma..
tolgica (etiolgica) junto a otras enfermedades cerebrales. Esta afeccin
convulsiva no explicada todava en detalle, exactamente igual que otras
enfermedades cerebrales de anatoma bien aclarada, da tambin a veces
sntomas psicopatolgicos, de los que hablamos ms abajo con mayores
detalles y que no son absolutamente de primer orden para el diagnstico.
Tampoco son obligatorios, si prescindimos de la inconsciencia durante el
acceso, que naturalmente, tambin constituye un fenmeno psicopatol ..
gico, Bajo la rbrica de clasificacin psicolgica (sintomatolgica) corres. .
panden a la enfermedad cerebral "epilepsia genuina" los mismos sntomas
gua que encontramos facultativamente en todas las dems psicosis de
base somtica de la ms diversa etiologa.
Las enfermedades convulsivas cerebrales son un ejemplo de que la
neurologa y la psiquiatra no se pueden separar artificialmente la una de
la otra. Su sintomatologa es en parte neurolgica y en parte psiquitrica
como en los estados crepusculares, ausencias, alteraciones de la persona ..
lidad y demencia, sin que pueda separarse la afeccin en una parte neu ..
rolgica y en otra psiquitrica. Esto puede aplicarse sin ms a una gran
parte de todas las enfermedades cerebrales y psicosis de base somtica.
De lo dicho se infiere que nunca pondr bastante firmeza el futuro
mdico en grabarse la idea, desde un principio. de que el gran acceso
convulsivo epilptico "clsico" no es, en modo alguno, un sntoma espe..
cfico de la enfermedad "epilepsia genuina". Tambin es errado creer
que basta con la distincin entre acceso "epilptico" y acceso "epilepti ..
forme", debida tal vez a que se ha confundido un acceso "epileptiforme"
con uno "epilptico". La distincin consiste en la etiologa y no en el
cuadro sintomtico en s del acceso cerebral. Las afecciones convulsivas
sintomticas de cualquier etiologa pueden ser de apariencia absolutamente
"epilpticas" y no slo "epileptiformes". Hemos subrayado la palabra
"pueden" porque, al lado de los accesos epilpticos clsicos, de hecho hay
tambin tipos de ataques en las epilepsias sintomticas que se distinguen
de las formas genuinas habituales;. como los accesos de tipo jacksoniano
que despus, en algunas circunstancias, se generalizan, o accesos de dura ..
cin muy larga, etc.; pero tambin tipos de enfermedad convulsiva cere..
bral que puede ser genuina, como por ejemplo, la epilepsia del lbulo
temporal, presentan cuadros convulsivos que se diferencian del acceso
clsico.
b)
371
El gran ataque epilptico. Status epilepticus
El gran ataque convulsivo epilptico generalizado clsico, de una du ..

racin total de .I .I / 2 a 3 minutos, se puede dividir en una fase tnica y
en otra clnica que sigue a aqulla. Inmediata a la instalacin de la rigi ..
dez tnica aparece una inconsciencia total, de suerte que los enfermos
apenas pueden hacer despus declaracin .alguna sobre el acceso ( impor ..
tancia de la anamnesis ajena I ). No es raro que en este momento del co ..
mienzo del ataque tenga lugar un grito {"grito inicial") que se produce
al ser empujado el aire respiratorio a travs de la glotis estrechada por el
espasmo. En los accesos nocturnos que se presentan en pleno sueo, la
familia del enfermo se da cuenta de su padecimiento slo por casua..
lid ad.
Si el enfermo no logra sentarse o tumbarse, advertido por la inme ..
diata premonicin del ataque (aura = brisa, soplo) -lo que es posible
en casos muy raros- cae al suelo como herido por el rayo. La prdida
de la consciencia no permite actitudes defensivas de ninguna clase en esta
cada. As se producen a menudo graves traumatismos, tales como frac ..
turas y luxaciones, adems de araazos y contusiones. No es del todo
raro que se produzcan, ante todo, conmociones cerebrales y lesiones de la
substancia cerebral por focos contusos que, por su parte, pueden llevar
consigo secuelas neurolgicas y psicopatolgicas sobreaadidas. Con razn
se ha opuesto la "brutalidad" de la cada al dejarse caer al suelo hbil ..
mente imitado, pero evitando toda lesin seria, del simulador y psico..
gnico.
En esta fase de extensin tnica consecutiva a una breve hipotona
inicial, el enfermo est plido al principio y las pupilas no reaccionan a la
luz. Tras una contraccin inicial estn dilatadas y rgidas, La musculatura
mmica del rostro est petrificada, la cabeza y los globos oculares pueden
estar en rotacin mxima a un lado o aqulla puede estar doblada hacia
atrs en la nuca por la distensin de la musculatura cervical. Todo el
tronco est hiperextendido, los miembros extendidos asimismo espstica..
mente y en las manos los pulgares hundidos por lo general, dentro de los
puos. Los msculos masticadores estn contrados al mximo y los labios
apretados. Solcitos, pero mal instruidos profanos. se esfuerzan desatina ..
damente, en los primeros auxilios, por abrir la boca espasmodizada del
paciente en la falsa creencia de que as se pondra de nuevo en marcha la
respiracin, suspendida en este estadio del ataque. A menudo, el enfermo
se muerde la lengua, los labios o la mucosa de las mejillas por la sbita
contraccin tnica de la mandbula. Muchos enfermos se orinan. En los
ataques nocturnos, sin testigos, a veces la salida de orina, comprobada por
la maana, es el nico indicio de haber sufrido un acceso. Mucho ms
372
rara es la defecacin, sobre todo en un ataque nico, as como la emisin

de lquido seminal.
La duracin de esta fase de extensin tnica, a cuyo final la palidez
inicial de la piel se convierte en una cianosis rojizo. . azulada, en la que las
congestiones venosas no rara vez originan hemorragias petequiales de piel
y mucosas, slo es de poco tiempo. apenas ms de 20 a 30 segundos. Para
los que lo contemplan, este espectculo es tan horrible y dramtico que
al mdico que pregunta por la duracin del mismo siempre le indican
tiempos largusimos. precisamente porque en estos pocos segundos se acu. .
mulan tantas impresiones.
A la fase tnica sigue inmediatamente la clnica (kloni = sacudidas).
Dura .1 2 minutos. Los miembros realizan movimientos rtmicos de
flexin y extensin. el tronco es sacudido arriba y abajo por la muscula ..
tura de la pelvis, de la cintura escapular y del raquis, el occipital golpea
el lecho con mpetu, la boca se abre y se cierra y entonces es cuando tiene
sentido introducir algo entre los dientes del enfermo para que no se
muerda. Los movimientos convulsivos de la lengua y del suelo de la
boca baten la saliva y la sangre formando "espuman que sale a travs de
los labios. No tiene sentido y no acorta el acceso el empeo, naturalmente
inevitable, del primer auxiliador, de sujetar a la fuerza los convulsos
miembros. Slo es de utilidad evitar el rtmico golpeteo de los miembros
y de la cabeza sobre una base dura, para prevenir heridas adicionales.
Puede intentarse, as, cruzar sobre el pecho los brazos del paciente. Como
la respiracin se hace forzada, es importante volver a un lado la cabeza
para dejar salir lo vomitado y evitar una aspiracin que no muy raras
veces origina la muerte por asfixia en el ataque o ulteriores complicaciones
pulmonares por una pulmona por aspiracin. Las convulsiones disminu ..
yen rpidamente al cabo del tiempo arriba indicado, hacindose ms d . .
hiles y escasas. En ocasiones, al cabo de una breve pausa tiene lugar un
nuevo ataque. La congestin venosa desaparece con rapidez. Entonces
ha terminado el acceso.
El comportamiento ulterior de los enfermos vara mucho. Los
ms quedan muy agotados, muchos caen en el llamado "sueo terminal t
de duracin variable, del que despiertan al cabo de unas horas en parte
an cansados y de mal humor y con dolores de cabeza y en parte com. .
pletamente frescos. Otros pacientes, pasajeramente confusos cuando cesan
las convulsiones, emprenden de nuevo su actividad al cabo de poco tiempo.
En este perodo se observan tambin, con frecuencia, fugaces sntomas
neurolgicos, tales como diferencias de reflejos o signos piramidales aisla. .
dos y tambin complicadas perturbaciones de las funciones cerebrales,
tales como trastornos agnsticos, aprcticos o del lenguaje, unidos a me . .
nudo a una falta de memoria, asimismo fugaz que, por lo general, des . .
aparece rpidamente por completo. En ocasiones este "estado postparo . .
Las
373
xstico" pasa a un estado crepuscular (v. ms abajo) de mayor duracin.

Si despus de un breve intervalo se aade al primer ataque un segun ..
do al que siguen otros o se suceden e imbrican los ataques en continuada
inconsciencia, se habla de "status epilepticusu. Se trata de una compli ..
cacin gravsima, no rara vez mortal, a la que sucumben los enfermos
por trastornos centrales de la regulacin de la circulacin y respiracin o
por fallo cardaco. Aun sin llegar a un status, provocado no rara vez por
arbitraria suspensin o rpida reduccin de los medicamentos anticonvul ..
sivos, los ataques tienen cierta tendencia a presentarse en serie, para ha..
cerse una idea clara de lo cual es necesario que los enfermos lleven un
calendario preciso de los ataques.
Despus de un status, a consecuencia de las lesiones anxicas del ce..
rebro, muy graves a menudo, aparecen a veces sndromes cerebrorgnicos
permanentes, paresias, afasias, agrafias y alexias, apraxias y alteraciones
progresivas del carcter. Un status es, pues, aunque al final sea dominado
por la teraputica, un episodio extraordinariamente grave.
Al aura propiamente dicha, ya mencionada, que slo dura breves se..
gundos y que los enfermos pueden recordar y describir, preceden en la
mitad aproximada de los epilpticos (Schorsch), como premoniciones, dis ..
timias que duran horas o das y trastornos de la regulacin vegetativa.
El aura misma puede manifestarse de forma muy diferente. Hay fenmenos de excitacin en todos los campos sensoriales que dan una im ..
presin muy elemental: deformes sensaciones luminosas, relmpagos a
modo de escotomas centellean tes o visiones coloreadas, sonidos, sensacio..
nes de calor o fro en la piel, malestar en el estmago, vrtigos, palpita ..
cienes, etc. Algunos enfermos notan una ruptura de las ideas, un que ..
darse suspendido o un perseguir los pensamientos. Tambin se quejan de
confusin y de alienacin onrica y de una sbita y breve visin clara y
penetrante de las ideas. Relatan alucinaciones y, sobre todo, una intensa
alteracin del nimo, en la que la vivencia de la angustia y de un inquietante temor, se observa indudablemente con ms frecuencia que la repen ..
tina aparicin de un entusiasmo exttico, arrobador. Dostoyevski lo ha
descrito de mano maestra: "Y sent que el cielo bajaba a la tierra y que
me absorba ... No podis sospechar qu magnfica sensacin de placer
penetra al epilptico un segundo antes del ataque. No s si el placer dura
segundos o dura horas, pero creedme, no lo cambiara por todos los goces
de la vida. . . En estos cinco segundos recorro toda una vida y por ellos
dara la ma ... .
A veces, algunos pacientes pueden reprimir en el perodo del aura el
curso de un acceso, dndose pellizcos o golpes, adoptando determinadas
posturas, dando pisotones en el suelo, etc. Nuestros enfermos dicen en ..
tonces que no han tenido un "verdadero" ataque, sino slo un "amago ...
374
Algunos accesos quedan tambin rudimentarios y presentan slo una

breve rigidet, o clonos aislados ("pequeos accesos").
e) Tipologa de los grandes accesos segn el ritmo diario

Hoy se acostumbra a dividir los grandes accesos (Janz)t segn el ritmo
diario predominante de su presentacin, en epilepsias nocturnas o hpnicas,
epilepsias del despertar. o de descarga y epilepsias difusas, aprecindose
en estas ltimas una dispersin arbitraria de las horas preferidas por el
ataque.
Hay que guardarse del error de admitir tambin nosolgicamente
diversas epilepsias. Hace poco hemos sido testigos de que un juzgado ha
permitido tener permiso de conducir a un epilptico, fundndose en que
slo padeca epilepsia hpnica y en ella no suceden nunca ataques du ..
rante el da. Naturalmente esto es un funesto error y una advertencia
contra la prematura popularizacin de la moda de tales generalizaciones
de problemas cientficos que an estn a medio camino de su inves ..
tigacin.
Entre los casos observados en nuestra clnica encontr Penin que de
las epilepsias genuinas slo un 6ot4 % pertenecan a los tipos hpnico y del
despertar, mientras que este nmero asciende a un 95 % en Janz. Entre las
epilepsias inequvocamente sintomticas hemos encontrado, en consonan ..
cia con Janz un predominio categrico de las formas difusas en el que
nuestra proporcin incluso sobrepasa, con un 64 %, a la cifra de Janz (46 %).
En desacuerdo con Janz y en consonancia con el pediatra Bamberger,
no comprob Penin en los nios de nuestra clnica la pretendida relacin
entre el tipo de la epilepsia hpnica y la gnesis genuina as como tam ..
pocot asimismo en nias, la relacin entre el tipo de la epilepsia difusa y
la etiologa sintomtica. Lo mencionamos para que se vea hasta qu punto
estn las cosas an en trmite y cmo necesitan de comprobaciones ulte ..
riores en un material de observacin lo mayor posible, antes de poder sa..
car conclusiones de gran alcance.
d)
Los llamados accesos de pequeo mal. Ausencias. Picnolepsia. Tipo ..

loga del pequeo mal. La epilepsia del lbulo temporal.
Poriomana, dipsomana, estados crepusculares
Junto a los grandes ataques descritos, cuyo cuadro debernos grabar en

la memoria y de los que no podernos decir nada seguro acerca de las
enfermedades que los originan (epilepsia genuina o sintomtica), estn los
llamados accesos de pequeo mal ( petits maux }, de los cuales ya hemos
mencionado los rudimentarios.
Las
375
Hay que tener muy en cuenta las llamadas ausencias, que encontra ..
mos a menudo en los antecedentes de enfermos de epilepsia genuina
juntos con los grandes ataques o precedindolos meses y aos de vez en
cuando. En los casos ms leves, los pacientes, en su mayora infantiles,
estn durante poqusimos segundos "ausentes", es decir, con la conscien..
cia enturbiada y la mirada perdida y sin reaccionar a ningn estmulo
por unos momentos.
Puede observarse, por ejemplo, cmo se detiene un instante la cu..
chara que se llevaban a la boca y despus sigue comiendo el nio como si
no hubiera pasado nada. Algunos enfermos, prosiguen la conversacin,
despus de breve interrupcin de una frase que haban comenzado. Puede
ocurrir tambin que en medio de un movimiento planeado se entremezcle
una accin en falso o que al hablar se emplee una palabra o slaba equi ..
vacaba durante la duracin de la ausencia o que en el estado de este
fugaz enturbiamiento de la consciencia, el enfermo est a punto de reac..
cionar inadecuadamente con visible desconocimiento de la situacin ac ..
tual. Segn el grado del enturbiamiento existe amnesia completa o in ..
completa de esta situacin. Los enfermos con manifiestos sntomas de
excitacin motriz cuentan, a veces, que perciben de modo impreciso una
sacudida involuntaria de los miembros o un brusco movimiento de cierre
de la boca, de lo que sacan la conclusin de que otra vez debe haber
"pasado algo". No forman parte del cuadro de las ausencias los estados
ms largos de enturbiamiento o de prdida de la consciencia ni tampoco
las convulsiones tnico .. clnicas masivas.
Contina sometido a discusin el problema de si esta llamada picno ..
lepsia ( pykns = frecuente), la acumulacin de pequeos ataques en la
infancia, debe considerarse como una enfermedad de carcter especial o
contarse entre la sintomatologa de las epilepsias genuinas y sintom ..
ticas, A las ausencias frecuentes se aaden en mayor medida sntomas de
excitacin vasovegetativa (sudor y salivacin) y motriz. Como en con..
traste con los espasmos fulgurantes salutatorios y de Saalam de los nios,
existe una tendencia a mover hacia atrs tronco, cabeza y brazos, Janz
ha escogido en su tipologa el nombre de petit mal retropulsivo.
Es interesante que Schorsch haya podido demostrar que en estos ac ..
cesos picnolpticos no son de importancia para el curso desfavorable ni
las "taras hereditarias" ni una lesin cerebral orgnica fundamental y
que no puede sentarse un pronstico seguro ni a base del cuadro clnico
ni a base del EEG. En las alteraciones apreciables en el EEG ve R. Jung
una forma de reaccin al estmulo convulsin del cerebro an inmaduro
a la edad de 3 a 9 aos. Tropezamos pues, de nuevo, con la problemtica
de que un sndrome como la picnolepsia puede ser, evidentemente, de
distinta etiologa. Mientras que, por ejemplo, Janz ve transiciones de los
petits maux retropulsivos picnolpticos al gran mal epilptico y sienta,
por consiguiente, un mal pronstico, antes se haba admitido bastante

generalmente que la picnolepsia de comienzo, alrededor de los 4 aos de
edad, no tena nada que ver con la epilepsia genuina y desapareca en la
pubertad. Se ha sealado tambin repetidas veces que los nios enfermos
de picnolepsia son en su mayora giles, vivaces, despiertos y por lo tanto
lo menos "epileptoides" que pueda imaginarse. Las catamnesias han dado
por resultado que aproximadamente un tercio de las picnolepsias, tienen
despus grandes ataques generalizados, mientras que la mitad del resto
queda libre de ataques despus de la pubertad o los tienen en forma de
petits maux. Como los grandes ataques, las ausencias se pueden presentar
tambin en series y como un estado de petit mal.
Asimismo puede presentarse en series de descargas el petit mal retro . .
pulsivo con los espasmos de Salaam (inclinacin lenta hacia delante de la
cabeza y tronco en nios de un ao de edad en adelante), fulgurantes
{ejecucin rpida del movimiento) y salutatorios {movimiento de inclina ..
cin de la cabeza an en la posicin echada).
Por una parte se habla de una tara de epilepsia ms elevada que en
las dems formas y por otra, segn Janz y Matthes, desempearan un
importan te papel lesiones cerebrales anoxmicas. El pronstico es desfa ..
vorable la mayora de los casos.
Hay que mencionar, como un tipo de acceso muy importante, la epi..
lepsia del lbulo temporal. Los sntomas que le son propios se encuentran
descritos tambin con las denominaciones de ataques crepusculares, drea . .
my staies, epilepsia psicomotriz, crisis del uncinatus ot segn propone
Haller, petit mal oral. Tambin en estos tipos hay que preguntarse en
cuanto a su etiologa qu parte tienen las epilepsias genuinas, criptogen ..
ticas, y cul las sintomticas. Vemos, pues, de nuevo, que lo que desta ..
camas como tipo de epilepsia del lbulo temporal es una asociacin de
sntomas patolgicos, un sndrome y no una unidad morbosa, pues dicho
sndrome puede tener diversas causas.
El nombre petit mal o,,-al procede de los peculiares movimientos de
masticacin y besuqueo que se realizan en un estado de enturbiamiento
de la consciencia de variable profundidad. Algunos enfermos olfatean
y tragan y tienen sensaciones spidas y olfativas a menudo de carcter
desagradable. Aparecen sensaciones de reconocimiento en el sentido de
lo dej uu o distimias de alienacin de tonalidad angustiada, alucinacio ..
nes pticas y acsticas y, a veces, representaciones insistentes y mon . .
tonas, repetidas de continuo con carcter obsesivo. Uno de nuestros pa ..
cientes, al comienzo de sus ataques crepusculares, vea siempre a su to
con capote y sombrero tirols; no poda recordar nada que pudiera ofrecer
una motivacin lgica a esta representacin ptica, que slo por su repe ..
ticin e insistencia le causaba desazn. Tambin aparecen descargas mo . .
trices en troncos y extremidades con tonos y clonos. Otros enfermos ha ..
377
blan con fragmentos parafsicos o, en su confusin, realizan actos equi ..

vocados. Uno de nuestros enfermos, en el dreamy state, se desnudaba
por completo a toda velocidad en cualquier sitio que estuviera y se pona
agresivo cuando las personas a su alrededor queran impedrselo. La du . .
racin de estos ataques de epilepsia del lbulo temporal es de unos segun . .
dos o pocos minutos. El aura es a veces muy rica en vivencias, por lo
general, de matiz desagradable. En casos graves se puede desarrollar una
epilepsia generalizada. Meyer Mickeleit encontr tambin grandes acce. .
sos en la mitad de sus casos de ataques crepusculares a los que considera
etiolgicamente como epilepsias sintomticas en su mayora. Los ataques
crepusculares breves son a menudo muy difciles de distinguir diagnstico . .
diferencialmente de las ausencias corrientes, sobre todo cuando en stas
se bosquejan automatismos motores. Las lesiones focoideas de la substancia
cerebral de la regin del hipocampo, del ncleo amigdalino y del gyrus
uncmaius, que tanto como las lesiones difusas, pero interesando siempre
la regin pararrinenceflica, seran la causa de las crisis del lbulo tem . .
peral, se observan parte en neoformaciones, parte en lesiones obsttricas o
en los adultos, en secuelas de traumatismos cerrados de crneo (Gastaut y
Penfield). Tanto ahora como antes se discute la importancia etiolgica
atribuida a la esclerosis del asta de Ammon que, en opinin de la mayora
de los neuropatlogos es una secuela anxica secundaria completamente
inespecfica y primariamente no tiene nada que ver con la epilepsia.
Finalmente queda por mencionar el llamado petit mal impulsivo, la
epilepsia mioclnica. Se producen en ella bruscos movimientos espasm..
dicos, fulminantes, de los miembros superiores o inferiores, de modo que
el paciente puede caer al suelo como derribado por el rayo. Tambin hay
una presentacin en series. Rara vez se enturbia la consciencia. La edad
principal de manifestarse es entre los .14 y los 20 aos; sucede la transi . .
cin a grandes ataques y parece ser raro el carcter sintomtico de la
afeccin.
Encontramos en epilpticos poriomana (la huida impulsiva, malhu . .
morada, no rara antes de un ataque o, lo que es difcil de probar, en lugar
de uno que estara a punto de ocurrir), dipsomana (la bebida copiosa
irresistible, en crisis de mal humor repetidas a veces peridicamente en el
"bebedor a temporadas") y estados crepusculares, as como la embriaguez
patolgica (vase). Hablar en todos estos estados de "equivalentes epi . .
lpticos" es aparentar unos conocimientos que no poseemos.
En los estados crepusculares los enfermos, por lo comn con la cons..
ciencia obnubilada y como beodos y perdidos en visiones, pueden apare . .
cer tambin a veces coordinados con el mundo exterior, pero no obstante
estn desorientados y desconocen al contorno. Entre ellos encontramos
tambin algunas veces los estados descritos por G. E. Storring de ausencia
de cognicin con conservacin de la "consciencia primitiva" (v. ibi). Si la
amnesia no es completa, se obtienen a veces relatos de rico contenido

psicopatolgico acerca de dramticas vivencias de abigarrada naturaleza. En
parte tienen un carcter exttico . . religioso, en parte terrible y truculento
y a veces estn matizados por la hiperexcitabilidad sexual. A consecuen. .
cia del desconocimiento del contorno y de las alucinaciones, no raras veces
se producen en los estados crepusculares, lo mismo que en la embriaguez
patolgica de los epilpticos, ataques extremadamente brutales, peligrosos
para el contorno, con los que los pacientes quieren salvar su vida o ven ..
derla tan cara como sea posible. La mayor parte de las historias de pre ..
sunta consciencia alternante, de una especie, de doble vida, pertenece al
reino de la fbula.
Se ha discutido seriamente si por una suspensin medicamentosa ms
o menos completa de los grandes ataques no se podran producir, a modo
de equivalentes, estados psquicos anmalos Terapeutas expertos defien . .
den el criterio de "dejar" al epilptico algn que otro ataque de vez en
cuando en el sentido de una autorregulacin del organismo (v. ms abajo),
sobre todo si el enfermo se siente mejor y menos excitado y malhumorado
mucho tiempo despus de un ataque.
e) Alteracin del carcter y demencia epilpticas. Constitucin. Herencia.

Aspecto medicosocial. Higiene psquica
Mucho se ha escrito sobre la alteracin del carcter y la demencia epi . .

lpticas. Se ha intentado sobre todo elaborar a partir de ellas, algo espec. .
fico de la epilepsia y separarlo de las secuelas de otras lesiones cerebrales
crnicas.
Al hacerlo se tropez (E. Kretschmer, Mauz) con el problema de la
constitucin y se pens si la dudosa alteracin del carcter no tendra
mucho ms que ver con la constitucin del enfermo que con la frecuencia
de sus ataques. Como es sabido, E. Kretschmer y su escuela han tratado
bajo el lema del "enequtico" (enechein = adherirse, mantenerse firme)
de describir tipolgicamente el carcter del predispuesto a la epilepsia en
correspondencia con el tipo constitucional atltico que implicara tanto la
adhesin tenaz como la explosin brutal. El tipo constitucional pcnico
con temperamento ciclotmico se encuentra con notable rareza en la epi . .
lepsia genuina en contraste con los tipos atlticos, displsico y tambin el
leptosomtico. Haba que demostrar que, como algunos sospechan, tam . .
bin sucede as en la epilepsia sintomtica. Posiblemente se obtendra de
este modo un indicio de un factor constitucional que (junto a otros mu . .
chos) explicara por qu con traumas "iguales", un enfermo adquiere una
epilepsia y otro no.
Ma uz ha resumido determinadas caractersticas familiares y heredi ta ..
rias de un aumento de la disposicin convulsiva bajo el concepto capital
379
de constituciones ictafines (propensas a los ataques). Distingue los dos

grupos principales de constituciones defectivas enequticas y combinadas.
En el ltimo encuentra regulaciones circulatorias anmalas ceflicas y ge.nerales y un temperamento fuertemente explosivo.
A este respecto hay que sealar, en relacin con el tan discutido carcter hereditario, un estudio de G. Koch. Todo el material de hermanos
gemelos publicado hasta la fecha en el mundo comprende 522 parejas de
gemelos uni y bivitelinos. Entre los univitelinos son concordantes el
54,9 %, y discordantes el 45tI % y entre los bivitelinos concordantes el
9,5 % y discordantes el 90,5 % De la alta cifra de discordancia de los
gemelos univitelinos resulta, sin ms, la gran importancia de la coope.racin de factores peristticos (es decir, procedentes del contorno) en la
aparicin de una enfermedad convulsiva cerebral. Naturalmente, estas
estadsticas adolecen de que el material de partida ha sido recopilado
siempre por autores diferentes, en diferentes pocas y con las ms dife ..
rentes premisas nosolgicas. Conrad y Lennox, despus de separar los
casos sintomticos, llegan a una concordancia muy alta en los gemelos
univitelinos. En conjunto se calculan unos cuatro epilpticos por cada
1 .ooo cabezas de la poblacin. Schorsch entre .1.57 1 epilpticos del Instituto Bethal encontr una tara hereditaria en el 41 % En el 22 % se registraron neuro y timopa tas, en el 1 3 % epilepsia y en el 6 % neuro y
timopatas a la vez que epilepsia. En los petits maux parece ser la tara
mayor que en las epilepsias de gran mal. Segn Pohlisch slo corresponde
escasa importancia al factor disposicional en las epilepsias sintomticas, en
particular en las traumticas, mientras que Lennox y Gibbs encontraron
una frecuencia considerable de electroencefalogramas anormales en pa.rientes carnales sanos de enfermos de epilepsias sintomticas, en contraste
con la poblacin promedia. Acerca de la forma de transmisin hereditaria
no se pueden hacer hasta la fecha apreciaciones de utilidad teniendo en
cuenta que no estn dilucidados todava en modo. alguno los factores fun ..
cionales que por algn motivo producen en cada caso el cuadro sintomtico que denominamos epilepsia genuina. En este aspecto queda an por
cultivar un ancho campo de investigacin.
En la literatura se encuentran muchas contradicciones acerca de la
alteracin epilptica del carcter arriba citada. Entre los tpicos rutinarios
desempea un papel al parecer inextirpable, la presunta "beatera" del
epilptico que tiene el devocionario en el bolsillo, a Dios en la boca y
un dechado de canallera en el cuerpo. Esto es indudablemente un artefacto manicomial de pasados tiempos. Como en otros trastornos cerebroorgnicos crnicos, tambin en la epilepsia se encuentra una merma pro.gresiva de la rapidez de las reacciones psquicas, una tendencia a moverse
a ser posible en el pequeo recinto acostumbrado. que no pocas veces se
organiza con inslita puntualidad y rgida reglamentacin y a los alcances
380
del enfermo. Es propio de l llevar puntualmente la agenda y el diario.

Tal vez pueda verse en esta "pedantera epilptica" el intento de defen ..
derse por medio del orden exagerado, de la continua amenaza de la pre ..
sentacin imprevisible e inquietante de los accesos a que el paciente est
expuesto a cada paso. (No obstante, esta interpretacin est probable ..
mente demasiado "psicologizada"], Por lo comn se piensa muy poco en
lo pesado que tiene que ser y la continua inseguridad que significa no
estar nunca seguro de s mismo y no poder, por ejemplo, ir sin temor al
estanco de la esquina por si en el camino se presenta un ataque que puede
causar una desgracia y ofrecer a los transentes un espectculo sensacional
y terrible que, en general, se oculta cuidadosamente. A ello se aade como
otra complicacin la reaccin del ambiente desde la esfera ntima hasta
el repudio impersonal por parte de la sociedad que, a pesar de todos los
esfuerzos medicosociales, es indudable que amenaza siempre con lastres
adicionales al epilptico, tildndolo de persona de segunda clase.
U na pareja joven casada hace pocos aos nos consult por qu el matrimonio
amenazaba malograrse a pesar de que se haban casado por verdadero amor. El
marido, apasionadamente enamorado de su mujer, muy atractiva sexualmente, se
haba tornado impotente por completo despus de haber sido varias veces testigo
de ataques epilpticos de la esposa. Al ver en su cara la expresin del orgasmo, no
tena ms remedio que figurrsela convertida en horrible mscara en el ataque
epilptico (42).
Naturalmente, es necesario apartar a los epilpticos, po-r su propio

bien y por el de la sociedad, de determinados puestos en determinadas
profesiones, pero se piensa muy poco en las posibilidades del cambio de
profesin. El que no lo padece no tiene la menor idea de lo terrible que
es el fantasma amenazador del descenso social con sus consecuencias no
slo para el enfermo, sino tambin para su familia, lo mucho que pesa a
las personas que vienen a la consulta, a veces con muy pocos accesos, el
tener que abandonar, por modesto que sea, el programa de un futuro pro . .
fesional y econmico planeado a largo plazo. Estos factores existen en sus
ms variadas gradaciones e influyen en el epilptico. El miedo a la inuti ..
lidad, a tener que hospitalizarse y, sobre todo, al aislamiento interhu . .
mano, a no ser tenido por cabal, sino a ser compadecido o incluso tolerado
con secreta repugnancia, desempea en los individuos cultivados un pa ..
pel del que apenas se encuentra algo en los textos de psiquiatra y que
no se puede descartar de la problemtica de la alteracin epilptica del
carcter. En este aspecto, la psicohigiene, como siempre ha defendido
Meng de Basilea, tiene ante s un rico campo de trabajo. El tratamiento
moderno de la epilepsia (v. ms abajo), partiendo del sector psiquitrico,
debe actuar con ms profundidad en la prctica mdicosocial. En mi d ..
nica Penin he prestado especial atencin en los ltimos tiempos a la inva ..
lidez de los epilpticos llegando a los resultados siguientes: de :i_6o epi ..

lpticos que durante un lapso de tiempo estuvieron hospitalizados en
nuestra clnica 81 t9 % quedaron invalidados precozmente. La edad pro ..
media de invalidez fue entre _1946 y .I952 de 4.It3 aos y 44,7 aos entre
'.1953 y 1959. Las epilepsias sintomticas, en particular las traumticas,
produjeron invalidez no slo con ms frecuencia, sino tambin en edad
ms temprana que las genuinas.
El 54 % de los explorados tenan una alteracin del carcter tpica de la
epilepsia : viscosidad con perseveracin de ideas y emociones y no mera
retardacin, minuciosidad, disminucin de las funciones mnsicas des..
censo de la impulsividad y labilidad del nimo y de los afectos, conside..
radas expresin de una alteracin orgnica atpica del carcter. Las epi ..
lepsias sintomticas presentaban, con un 61 %t ms alteraciones psquicas
que las genuinas, con 42 % Las epilepsias psicomotrices presentaban, con
un 82 % la mayora de alteraciones psquicas y la mitad tena un inequ ..
voco sndrome adherente.
De 16_1 epilpticos tratados y controlados ambulatoriamente los aos
1954 al _1959t el 42 % quedaron completamente libres de ataques me ..
diante una teraputica diferenciada y el _18 % no tuvieron ms de tres
ataques al ao. Por consiguiente el 70 % quedaron totalmente tiles para
el trabajo. Los mejores resultados los ofrecieron, con mucho, los casos
genuinos que slo en mnima parte deben llegar a la invalidez precoz si
a) se tratan suficientemente y b) se asisten con sentido social y no son
degradado por la sociedad a personas de segunda clase.
Mientras que las alteraciones de la personalidad de los enfermos de
epilepsia genuina de larga duracin son atribuidas por algunos autores
al proceso morboso desconocido, por otros a la constitucin personal, y
por otros, a su vez, a la especial localizacin del proceso patolgico, como
sucede en la epilepsia del lbulo temporal, todos coinciden en relacionar la
demencia con la frecuencia de los ataques, con la extensin de las lesiones
cerebrales amoxmicas y, naturalmente, tambin con traumatizaciones
secundarias del cerebro por lesiones contusas producidas en las cadas.
Observadores experimentados han subrayado siempre que la retardacin
general, la adherencia, el desinters egocntrico de los epilpticos crni ..
cos por todas las cosas que no conciernan a su propia persona, simulan a
veces una demencia mucho mayor de la que existe en realidad, sencilla..
mente porque los enfermos no utilizan su instrumento pensante y hasta,
si se quiere, pierden la prctica de usarlo. A veces declinan, malhumo ...
rados, la solucin de un problema y t sin embargo, muestran resultados
asombrosamente buenos cuando se logra movilizar su inters.
Los ataques repetidos pueden menoscabar la retentiva 'considerable ...
mente. No obstante, no se acusa una estructura propia que permita dife . .
renciar la demencia epilptica de otras demencias de causa orgnica.
MANUAL DE PSIQUIATRfA.
25
En los casos avanzados es mucho menos dificultoso para el contorno

la disminucin de la inteligencia que la alteracin dd carcter, en la que
la diligente hipersocialidad de algunos pacientes dentro de una comuni ..
dad, frecuentemente descrita, est ms que compensada por la perturba . .
dora excitabilidad explosiva que se presenta sobre todo en las distimias
de aparicin episdica y quet de modo por completo inesperado, puede
desahogarse a veces en graves agresiones, incluidas las de carcter sexual,
con los casos extremos de la violacin y el asesinato con estupro.
f) Hiptesis fisiopatolgicas
Si preguntamos por la fisiopatofoga _de la epilepsia genuina, trope . .
zamos con gran cantidad de trastornos metablicos, entre los que hay
que tener presentes los del recambio hdrico y mineral y los del metabo . .
lismo albuminoideo, graso e hidrocarbonado; junto a ellos existen pro ..
cesos patolgicos de la irrigacin cerebral y, sobre todo, labilidad y tras ..
tomos de la regulacin del sistema nervioso vegetativo. En este terreno
Selbach ha elaborado hiptesis de gran alcance, intentando poner los
muchos sntomas fisiopatolgicos aislados bajo una idea directriz patog . .
nica. Encuentra en la epilepsia genuina una "disminucin de la excitabi ..
lidad propia de los puntos centrales vegetativos con absoluta hipotona
del simptico y predominio relativo del vago que aumenta peridicamen ..
te. Esta constelacin no debe imaginarse fija, sino que se transforma
continuamente en direccin a un dintel crtico que se considera alcanzado
cuando peligran las funciones crtico.. suprarrenales a consecuencia del
desequilibrio del sistema nervioso simptico ocasionado por la puesta en
marcha de una hipervagotona relativa. Estos cambios del tono vegeta ..
tivo, que se pueden advertir y comprobar en muchos de los sectores de la
fisiologa metablica citados arriba sumariamente, son las verdaderas bases
de la epilepsia. Lo que nos sale alarmantemente al paso y que parece ser
el sntoma directo de la enfermedad, es decir, el ataque, es en realidad,
una tentativa del organismo de subsanar esta situacin patolgica crtica,
una "reaccin de urgencia" en el sentido de Cannon, para el manteni . .
miento de las funciones cerebrales centrales, sobre todo las corticales.
Recordemos la descripcin del gran acceso epilptico tnico . . clnico.
En el desarrollo de los sntomas puede advertirse fcilmente que al prin . .
cipio domina la escena una excitacin vagal extraordinariamente asimi . .
latoria [apnea, bradicardia, relajacin de vasos y del tono muscular, estre . .
chamiento de las pupilas, etc.). Inmediatamente despus, en un cambio
fulminante ("oscilacin de relajacin"], se produce una contrarregulacin
desasimilatoria excesiva. Con las convulsiones tnico . . clnicas aparece una
excitabilidad de toda la musculatura corporal, la respiracin es profunda
y rpida, el latido cardaco se acelera, sube la presin arterial, las pupilas
Las
383
se dilatan y fijan y se produce una excrecin de adrenalina. Pasando por

una fase ulterior vagotnica ms o menos breve {sueo terminal), la si . .
tuacin metablica oscila de nuevo hasta un equilibrio relativo con el
predominio vagotnico, tpico de la situacin de partida del epilptico,
pero considerablemente disminuido.
La citada hipervagotona, en casos no tratados o impulsada con ms
o menos rapidez por causas muy diversas, puede ascender de nuevo hasta
el lmite crtico, preparando as el nuevo ataque. En el epilptico predo . .
mina, pues, la tendencia metablica asimilatorio .. vagotnica, de anclaje
subcortical sobre las funciones desasimilatorias simpaticonmicas ancladas
en el cortex y en el subcortex.
Selbach ha comprobado que el desencadenamiento del acceso puede
ponerse en marcha tanto primariamente por excitacin vagotnica como
por este estmulo vagotnico an no conectado.
Respecto a la electroencefalografa, uno de nuestros mtodos auxilia . .
res clnicos ms importantes, digamos slo que las alteraciones generales
en forma de trastornos del ritmo del trazado normal, las llamadas disrit . .
mas, son caractersticas de la presencia de grandes ataques epilpticos. Si
sobre esta base aparecen adems las llamadas puntas convulsivas y las
ondas escarpadas, hay que sospechar, partiendo del EEG, la presencia
de una epilepsia de grand mal. Si sobre la base de un electroenfalograma
basal normal se produce un brote paroxstico de estas puntas convulsivas
y ondas escarpadas, aumenta esta sospecha todava ms. Sobre todo en la
infancia puede descubrir el EEG potenciales epilpticos focales o gene . .
ralizados que, clnicamente, no dan sintomatologa de ninguna especie
(" epilep sia latente). Matthes ha descubierto que en nmeros redondos
hay que contar en un 30 % de casos con la presentacin ulterior de
ataques.
1
g) El electroencefalograma en lo~ divetYsos tipos de ataques.

Neumoencei alografa. Patomorf ologfo
En lo que se refiere a los pequeos accesos, resultan del EEG los si . .

gientes hallazgos valorables en unin del cuadro clnico. En la epilepsia
del tipo del lbulo temporai es tpico un foco de ondas escarpadas de si ..
tuacin temporal. Se encuentran en cierta proporcin focos bitemporales,
siendo posible que se trate de una proyeccin del tlamo en ambos hemis . .
ferios cerebrales.
El petit-mai propulsivo presenta potenciales convulsivos mezclados y
difusos, spikes (puntas) y waues {ondas), puntas convulsivas y ondas es ..
carpadas,
En el petit . . mal retropulsivo se eneuentran spikes y waues regulares a
un ritmo de 3 por segundo. Si este tipo es susceptible de ser una epilepsia
residual, hay variantes de spikes y waues que aparecen slo dos veces
por segundo.
Son caractersticas del petit .. mal impulsivo las polispikes y poliwaves,
5 .. 10 .. 20 unas detrs de otras y seguidas de oscilaciones posteriores ms
lentas.
En la exploracin clnica de un epilptico, adems de la detenida ex..
ploracin neurolgica, son imprescindibles el EEG, neumoencefalografa,
arteriografa y anlisis del lquido cefalorraqudeo. La neumoencei alo. .
grafa no puede suministrar en la epilepsia genuina hallazgos tpicos de
ninguna especie. Se encuentran ventrculos pequeos y grandes, comple. .
tamente simtricos y a veces asimtricos y ligeramente dilatados, pero la
mayora de las veces se obtiene un resultado normal. Slo las cerebropatas
secundarias {vanse} suelen hacerse notar eventualmente en la neumoen . .
cefalografa. Asimismo, tampoco la arteriografa permite advertir altera . .
ciones en los casos genuinos.
En cambio, en las epilepsias sintomticas, los mtodos citados ofrecen
una profusin de hallazgos segn las alteraciones cerebrales morfolgicas
en conexin con la enfermedad fundamental.
En cuanto a la anatoma podemos ser muy breves: Peters dice sin
ambages que las alteraciones anatmicas que se hallan en los cerebros de
epilpticos idiopticos son consecuencia, no causa de la enfermedad, in ...
cluso consecuencia slo de un sntoma, esto es, de los accesos convulsivos
tnico . . clnicos. "Entre las lesiones secundarias es corriente la esclerosis
del asta de Ammon" -Spielmeyer la registra en el 80 % de sus casos-,
pero tambin en la corteza y en los ncleos optoestriados se encuentran
rarefacciones celulares de las cuales discute Peters si no podran ser la base
anatmica de la demencia que se presenta en la epilepsia idioptica, No
es obligado que sean paralelas la gran frecuencia de los ataques y la in . .
tensidad de las lesiones permanentes del cerebro. No todo trastorno fun . .
cional de la irrigacin origina lesiones tisulares irreversibles.
h)
Tratamiento
La hidantoi~ (zentropil 0,1, mesantoin 0,1, anirrit 0,2, comital =pro . .

minal + fenilhidantorna, comital . . L con luminal) introducida por Merrit
y Putnam en 1938, represent un importante avance respecto al trata . .
miento con luminal, hasta entonces predominante. Dichos frmacos pa . .
recen obstaculizar la entrada del organismo en la situacin trofotropa,
asimilatoria vagotnica, con lo que la teraputica .sintomtica es ms pe. .
netrante' que si-se limitase a cortar el acceso en s, amortiguando la irrita . .
bilidad de los centros motores, como suceda, por ejemplo, con el luminal
ycon el bromo que en el Glyboral contena adems la accin acidificante
del boro. Por otra parte, las hidantoinas en hiperdosificacin no. tienen
Las
psicosis die base somtica
efecto hipntico como el luminal (que a largo plazo parece favorecer la

excitabilidad psquica y la alteracin del carcter, sobre todo en los nios],
sino ms bien estimulante. (Barbitricos : luminal o.r ; prominal 0,2 ;
mylepsin, 0,25.)
Puede recomendarse el. siguiente proceder teraputico:

Grand mal epilptico de los adultos: mylepsin, hidantoina en com ..
binacin con luminal bromo.
En nios: por orden de eficacia, luminal, hidantoina, bromo, my ..
lepsin.
Janz recomienda, segn el tipo de ataque: en las epilepsias hpnicas,
zentropil, mesantoina; en las epilepsias vigiles, luminal, mesantoina;
epilepsias difusas: no hay indicacin estricta; difenilhidantoina, luminal.
Ataques crepusculares: mesatoina hasta cierto punto controlada y con
reserva. La mesantoina es considerablemente txica, pero muchas veces
tiene un efecto muy favorable. Mylepsin y phenurone (phenurone es el
medicamento ms completo contra los ataques grandes y pequeos, pero
tan txico [atrofias hepticas y nefrosis], que slo es utilizable en trata ..
miento hospitalario) en los adultos. Mylepsin, hindantoina y phenurone
en nios (phenurone 0,2 de fenilacetilurea).
Petit mal impulsivo: en adultos, luminal, hidantoina y cafena; en ni ..
os, hidantoina y luminal.
Petit mal propulsivo: en adultos, luminal, mylepsin, diamox; en nios,
mylepsin, luminal, diamox, hidantoina.
En ausencias ( petit mal retropulsivo, pi.cnolepsia) de los adultos, oxa ..
zolidine, luminal, diamox; en nios, oxazolidine, aminas estimulantes, lu ..
minal, diamox. La oxazolidina o, 3 empeora a veces el grand mal coexis..
tente, de suerte que primero hay que dominar los grandes ataques con
hidantoina o barbitricos. Son oxazolidinas el tridione 0,3, paradione 0,3
y petidiol 0,25.
En accesos focales de naturaleza sintomtica: en adultos, barbitricos,
mylepsin, bromo; en nios, lurninal, hidantona, bromo, mylepsin.
En el status epilptico del tipo de grand mal: luminal intravenoso,
somnfeno intravenoso, narcosis. Neumoencefalografa Periston, albmina
humana, eventualmente electrochoque.
En el status epilptico del tipo de petit mal: luminal intravenoso, tri ..
dione intravenoso.
Con todos los anticonvulsivos son posibles reacciones alrgicas. La
hidantoina y el phenurone producen lesiones hemticas txicas. Son pre ..
cisos controles repetidos. Hay que administrar estimulantes de la heme ..
poyesis.
Generalidades: la teraputica anticonvulsiva se debe apoyar con medidas reguladoras del metabolismo, dirigidas contra la intensificacin de
la tendencia alcaltica. Se recomienda, por .tanto, dieta cetgena, con mu-
cha grasa y poca carne e hidratos de carbono. Tambin la medicacin

brica se basa en el principio de la acidificacin.
Adems, hay que tomar medidas contra la retencin hdrica {al con. .
trario, choque de agua y tonefina para provocar el ataque): dieta seca,
limitacin del aporte lquido, restriccin del ClNa, prohibicin del aleo. .
hol. Por lo que se refiere a la psicohigiene, hay que procurar una vida bien
reglada, pero no hi pocondrizada.
i) Resumen diagnstico diferencial. Epilepsia genuina y sintomtica

( exgena). Epilepsia residual. Tetania. Accesos sincopales.
Hipoglicemia. Narcolepsia
En el diagnstico diferencial hay que poner especial atencin en una

anamnesis exacta, teniendo en cuenta que, tal como hemos visto, el gran
acceso epilptico "clsico" no puede por s decirnos nada acerca de si nos
enfrentamos con una epilepsia genuina o sintomtica.
Cules son los criterios ms importantes al obtener los antecedentes?
En primer lugar, el problema de la tara familiar, sobre la que en parte
sin premeditacin y en parte a propsito, es frecuente que se nos den
informes muy inexactos o no se nos d ninguno. Hay que preguntar
tambin por los jaquecosos que, a veces, encontramos en el dominio de la
epilepsia. Luego son importantes las "convulsiones de la denticin", tri . .
vializadas a menudo, y el "espasmo" del nio pequeo durante las ra . .
bietas; en suma, las "convulsiones ocasionales". Si buscamos una "epilep . .
sia residual", no slo hay que preguntar por las enfermedades de la naso . .
faringe, del odo y de los senos, adems de las enfermedades infecciosas
de la primera infancia, tales como sarampin, escarlatina, tosferina y otras,
y las enfermedades directas de las meninges y el cerebro y las subsiguien ..
tes a traumas craneales e infecciones intestinales que afectan al hgado.
sino tambin por eventuales enfermedades de la madre durante el emba ..
razo y por la forma exacta en que se desarroll el acto del parto. Hay
que tener en cuenta, adems, el desarrollo infantil, la edad de aprender
a andar y a hablar, el dominio de los esf-nteres y el resto del desarrollo
intelectual y caracterolgico. En este terreno se apreciar muy poca o
ninguna anormalidad en la epilepsia genuina en contraste con la epilepsia
sintomtica.
Las epilepsias genuinas con grandes ataques posteriores, no raras veces
empiezan aos antes con ausencias aisladas. stas pasan inadvertidas por
los padres durante bastante tiempo, en contraste con las picnolepsias repe ..
tidas o los estados de petit mal propulsivo que, al principio, se confunden.
tal vez, con vicios, nervosidad y trastornos del sueo. Los ataques crepus. .
culares tambin pueden pasar inadvertidos largo tiempo, confundidos con
Las psicosis
de base somtica
"ensoaciones" y los mioclonismos del petit mal impulsivo pasan por

malas costumbres.
La edad predilecta de los distintos ti pos de enfermedad ofrece con. .
siderable ayuda diagnstica, pero no seguridad. Cuanto ms viejo es un
paciente al tener el primer gran ataque, ms improbable es una forma
genuina, a pesar de las raras "epilepsias tardas", La mayora de las epi...
lepsias genuinas se manifiesta antes de la pubertad o lo ms tarde al ter . .
minar el segundo decenio de la vida. En las chicas se observa a veces una
relacin inicial con la menstruacin. Son raras las epilepsias genuinas
que empiezan despus de los 30 aos de edad. Tambin en los dos pri . .
meros aos de vida deben despertar los ataques sospechas de un origen
exgeno.
No hay pues. ningn episodio convulsivo cerebral del que se pueda
deducir exclusivamente su genuinidad o exognesis, pero s la posibilidad
de sospechar con alguna probabilidad una u otra gnesis por el tipo del
acceso, su anamnesis y su evolucin en el tiempo, que despus se debe
corroborar con todos los medios del diagnstico moderno. El tipo jackso. .
niano puro de acceso puede calificarse a lo sumo de perteneciente a la
epilepsia sintomtica.
Por este motivo, es poco lgico aadir, como sucede algunas veces,
una cantidad casi. interminable de captulos en los que se describe cada
una de las enfermedades en cuyo curso pueden presentarse accesos grandes
o pequeos. Para los fines de un compendio debe bastar con indicar los
de ms importancia clnica con objeto de que el mdico sepa despus en
la prctica todo lo que tiene que considerar a la cabecera de un epilptico.
Por eso destacamos las enfermedades fundamentales ms importantes y
ms frecuentes en la prctica, renunciando a la mencin de acusadas rare. .
zas cuya elaboracin y esclarecimiento diagnstico diferencial es y debe
ser asunto del especialista o de la clnica especial. Como en tantos otros
sectores de la psiquiatra y neurologa se habra logrado ya una impor ...
tante meta si el mdico se sintiese seguro en este terreno (ante el que
siempre existe cierto temor) y dispusiese de una gran orientacin diagns . .
tica y de una concepcin firme de la sistemtica nosolgica de la espe..
cialidad de la neuropsiquiatra. Entonces la multitud de casos que le
ofrece la prctica (y no predominan en la vida diaria los casos clsicos de
libro con su sintomatologa limpiamente recortada, expuesta en todo com. .
pendio y aprendida de memoria para el examen, sino los cuadros clnicos
"atpicos" o todava no bien marcados en el perodo de la exploracin)
la podra disponer en su justo lugar, hacerse una idea clara, a grandes
rasgos, sobre los mtodos ulteriores de diagnstico y, sobre todo, dar al
paciente preocupado y a sus familiares indicaciones fundamentales sobre
las posibilidades de tratamiento y sobre el pronstico. Ni siquiera el estu . .
diante debera olvidar nunca la casi supersticiosa expectacin con quet a
388
pesar de todo lo que se habla de crisis de confianza del hombre moderno

respecto a la medicina acadmica, aceptan enfermos y familias el dicta ..
men del mdico en los casos serios y cmo consideran, retienen, fijan y por
desgracia no raras veces entienden mal, el menor matiz de sus palabras,
interpretando en ellas sus propias esperanzas, temores o desilusiones y,
en casos dados, desacreditndolo quizs ante otros mdicos que ms
tarde se ocupen del caso.
Y a hemos mencionado que en el transcurso de las ltimas dcadas se
ha podido descubrir una lesin orgnica del cerebro en cada vez mayor
nmero de epilepsias, de modo que los casos "sintomticos" han ganado
considerable terreno, en el aspecto numrico, a los genuinos.
Cules son las principales lesiones importantes que afectan al cere..
bro, directa o indirectamente, pudiendo causar una epilepsia sintomtica?
Decimos causar a pesar de que en un caso aislado, como ya hemos seala ..
do, queda a veces pendiente la medida en que una disposicin convulsiva
mayor o menor situada en la constitucin :fisiometablica o fisioneurol ..
gica de un individuo es de importancia patgena para que con igual ca..
rcter e intensidad, igual localizacin e igual tiempo de evolucin patol ..
gica, un paciente tenga ataques y otro no los tenga.
Hacemos mencin de malfo-rmaciones cerebrales congnitas, es decir,
displasias del desarrollo embrionario quet ms tarde pueden originar
ataques "congnitos", porque este generalizado trmino, propicio a crear
numerossimas confusiones est otra vez aqu (cf. captulo sobre debi1idad
mentai), y comprende cosas muy heterogneas: trastornos dd desarro ..
llo morfolgico hereditarios o no hereditarios, debidos a displasias germi ..
nales endgenas o exgenas, lesiones que afectan en el seno materno al
embrin, de disposicin normal en s, en su sistema nervioso central, sean
enfermedades primarias de la madre o del feto. Finalmente, las isquemias
del cerebro fetal y desgarros vasculares en el acto del parto tambin son
"congnitas", en cuando que este trmino, si significa algo, no afirma otra
cosa que, que el trastorno en cuestin ya exista en el momento de terminar el acto del parto. Por lo tanto, hay que precaverse contra la equiparacin tan corriente como absurda de lo "congnito" con lo "endgeno" o incluso con lo "hereditario",
Entre las noxas intrauterinas merecen especial mencin las enferme.dades vricas de la madre y la toxoplasmosis, muy extendida, pero causante relativamente rara de sntomas neurolgicos (60 .. 80% de las muje ..
res han tenido contacto con la toxoplasmosis a los 35 aos de edad], y
sobre todo la provisin sangunea insuficiente del feto por trastornos de la
circulacin placentaria. Otras causas de las e-pilepsias residuales sintomticas son las enfermedades infecciosas de la primera infancia, trastornos
nutritivos, hepatopatas ictricas y noxas inoculadas. Por supuesto, todas
Las
estas enfermedades que cursan con encefalitis y meningitis, tambin pue ..

den aparecer en edades avanzadas y dar lugar a ataques, en algunos casos,
despus de ms o menos tiempo.
Son muy importantes los ataques de epilepsia traumtica aparecidos
despus de traumatismos cerebrales obtusos {contusiones cerebrales) y
traumas cerebrales abiertos, penetrantes. Las opiniones de los diferentes
especialistas sobre pormenores tales como la duracin del intervalo entre
el trauma y la primera aparicin de sntomas epilpticos, sobre el papel
de la presencia o ausencia de "sntomas puente", sobre la importancia de
la disposicin, sobre la proporcin aproximada de la frecuencia de presen..
tacin, etc., difieren ampliamente entre s, a pesar del gigantesco material
de observacin que ofrecen no slo las dos guerras, sino las cifras, hasta
hoy siempre crecientes, de accidentes de circulacin. Esto depende en
parte del material estudiado en cada caso. Parece ser un hecho que en los
traumatismos penetrantes del crneo, con perforacin de la dura madre,
la proporcin de epilepsias traumticas es considerablemente mayor que
en los traumatismos cerrados. Quizs sea ms de notar que en los prime ..
ros seis meses o un ao se encuentran ms ataques del llamado tipo jackso..
niano, mientras que ms tarde aparecen cada vez ms ataques generali ..
zados que substituyen a los accesos jacksonianos, que a veces an matizan
en sus comienzos al ataque generalizado {comienzo de las convulsiones en
la extremidad en que se desarrollaba originalmente el ataque jacksoniano
sin inconsciencia ni generalizacin). La regin centro parietal, la frontal y
la temporal se suceden por este orden en lo que respecta a la frecuencia
de los ataques traumticos, mientras que la regin occipital es la de menos
importancia en este particular. Es interesante que un traumatismo crneo..
cerebral puede ser no causa, sino consecuencia de un primer ataque. Las
lesiones cerebrales infantiles originan con gran facilidad epilepsia traum ..
tica. No se conoce en detalle la forma en que las cicatrices de cerebro y
meninges, los reblandecimientos y licuaciones, causan los ataques, es decir,
la descarga elctrica de grandes complejos neuronales (R. [ung), desenfre ..
nada, de sincrona anormal, que se propaga y se generaliza eventualmente
y que es caracterstica del acceso convulsivo.
Es de importancia, adems, el ataque epilptico sintomtico en los
procesos expansivos intracraneales, es decir, en cuadros del ms diverso
origen que producen una compresin dentro del crneo. En primer lugar
se piensa en los tumores cerebrales. De ellos, la proporcin de tumores de
localizacin supratentorial es mucho mayor que la de los infratentoriales,
Difieren mucho las proporciones de los diferentes autores. Es un hecho la
gran frecuencia de ataques en nios con tumores cerebrales. Por lo dems,
de ningn modo hay que esperar que un tumor deba dar obligadamente
sntomas focales en el ataque, segn su localizacin. Los ataques genera ..
lizados son frecuentes incluso en la localizacin prxima a la corteza.
Pertenecen tambin a los procesos expansivos los angiomas. y aneu . .

rism~ arteriovenosos quet al sangrar, pueden dar lugar a ataques con. .
vulsr~Tos y en l~s que nos dice la experiencia que se piensa muy poco en la
prctica. Mencionemos adems las hemorragias de carcter sub y epidu . .
ral, los abscesos cerebrales, gom.ist tubrculo solitario, sin olvidar los par . .
sitos (cisticercos y anlogos),
Pueden aparecer ataques en todas las lesiones vasculares substanciales
tales como la arteriosclerosis, la les y la enfermedad de Winiwarter . .
Brger. Lo mismo puede decirse de los trastornos cardacos y circulato . .
rios que originan una isquemia pasajera del cerebro, sobre todo cuando
la irrigacin de ste ya antes no era ptima.
Hay que sealar adems las auto y exoinioxicacumes, sobre todo, en ..
tre las ltimas, la intoxicacin barbitrica y la alcohlica, en las que un
gran abuso agudo no es del todo raro que provoque un "ataque ocasional"
que puede constituir la iniciacin de una epilepsia. Al tratar de la neu . .
rolUes hemos sealado los ataques cerebrales que en ella se presentan.
El deterioro de la personalidad en las epilepsias crnicas sintomticas
est exactamente en el mismo plano que en los casos genuinos. Acaso sea
problemtico el componente atltico . . enequtico en la constitucin del epi . .
lptico genuino. Al psicosndrome general orgnico en el sentido de
M. Bleuler, se aade una acentuacin focal de los sntomas; sobre todo
en las formas exgenas postraumticas de sintomatologa psicopatolgica
relacionada con la localizacin del foco, en particular en los traumatismos
de los lbulos frontal y temporal. Lo mismo se puede decir de las neo ..
plasias.
Los accesos de tipo jacksoniano, cortical puro, de carcter tnico v
clnico en miembros aislados, partes de miembros o partes de msculos,
por ejemplo, de la cara, no raras veces se confunden con "tics nerviosos"
o incluso con exhibiones psicgenas a causa de la falta de inconsciencia
que slo aparece en la generalizacin. Pinsese en el aura, a menudo pre . .
sente, que se percibe completamente aislada y en los ms raros ataques
sensitivos que se desarrollan, por lo general, en conexin con descargas
motrices.
Tpicamente asociados a graves crisis afectivas y vivencias obsesivas
con ligero enturbiamiento de la consciencia pueden estar los ataques mo ..
tares subcorticales que provocan anomalas posicionales tnicas y balismos
(convulsiones fulminantes de los miembros) y complicados movimientos
giratorios como en una corea o atetosis y eventualmente pueden desem . .
bocar en convulsiones generalizadas en extensin. A veces se deben a
focos encefalticos del tronco del encfalo.
Diagnstico . . diferencialmente hay que distinguir de los epilpticos los
ataques de tetania. Primariamente se deben muchas veces a una insufi . .
Las
391
ciencia de la produccin hormonal de las paratiroides, pero no obstante.

tambin puede estar interesado el sistema diencfalo .. hipofisario.
El clsico ataque de tetania se caracteriza por un espasmo en exten ..
sin a menudo muy doloroso, sin clonos subsiguientes y sin prdida de la
consciencia. Se produce una hiperventilacin que precede a los espasmos.
Se puede lograr diagnsticamente, provocar un ataque haciendo que el
paciente inspire y sobre todo expire forzadamente. En el clsico cuadro del
ataque, las manos toman la posicin de comadrn que puede provocarse
tambin fuera de crisis semejantes por compresin del brazo (fenmeno
de Trousseau). En los pies se presenta la correspondiente posicin esps..
tica equinovara (espasmos carpopedales). Si se golpea el tronco del facial
por delante del lbulo de la oreja, aparece una contraccin repentina en la
regin de la comisura labial, sobre todo en el labio superior (signo de
Chvosteck). La excitabilidad muscular est elevada, fo. que se muestra en
la viveza de los reflejos, y hay aumento de la excitabilidad elctrica. La
contraccin de apertura aparece ya con intensidad de corriente extraordi ..
nariamente baja (menos de 5 m A) al usar el ctodo como electrodo exci..
tador (signo de Erb).
La calcemia est disminuida en los casos clsicos (menos de 9t5 mg%)t
pero tambin es normal muy a menudo.
En primavera y otoo no es raro que aparezcan ataques repetidos en
pacientes constitucionalmente astnicos e hipoplsicos (hipoplasias denta..
les, catarata zonular).
En ocasiones tambin se ve la transicin de los accesos tetnicos a
grandes ataques convulsivos generalizados. Psquicamente los "paratiroi ..
deos" son precisamente lo contrario de los epilpticos enequticos: des ..
piertos, de vivaz psicomotricidad y sin alteraciones progresivas del carc..
ter. T eraputicamente, el trastorno, que puede aparecer algunas veces
unido a hiperfuncin tiroidea, puede influirse favorablemente con A T 1 o
(dosificacin prudente), vitamina B y preparados de calcio. En nios de
hasta 3 aos hay que pensar en la forma especial de la espasmofilia (es..
pasmos de la glotis, crisis afectivas respiratorias).
Debemos citar adems, los accesos sincopales que W. Schulte ha des ..
crito en detalle. Se les llama tambin ataques vegetativos o vaso..vagales.
En diferentes condiciones, tales como fatiga fsica, cansancio, alteracin
psquica, desacostumbrada privacin de sueo, se produce una cada de la
tensin arterial (al incorporarse bruscamente: colapso ortosttico) con vr ..
tigo, ruidos de odos, relajacin del tono muscular, sensacin de anonada ..
miento con vivencias de angustia y eventualmente de despersonalizacin,
desplome y desvanecimiento. En ocasiones hay al principio angustia pre ..
cordial y ausencia del latido cardaco durante unos segundos.
En tales estados de desvanecimiento, a menudo de larga duracin,
pueden producirse tambin convulsiones tnico .. clnicas aisladas o dura ..
392
deras, en particular si se interrumpe la actividad cardaca y la hipoxemia

hace que se manifieste cierta disposicin convulsiva (epilepsie cardiaque).
Entre las personalidades que la padecen no rara vez se encuentran psi ..
cpatas astnicos (v. all],
T eraputicamente es necesaria la tonificacin de la circulacin perif ..
rica. Actan favorablemente las curas de Kneipp, la estrigilacin seca y
cosas parecidas y en algunos casos la psicoterapia.
Los ataques hipoglicmicos pueden estar estrechamente relacionados
con los estados descritos de crisis vasovegetativas sincopales. En tanto
que producen enturbiamiento de la consciencia y desvanecimiento y en
tanto que los estados de sudoracin profusa y hambre canina que siguen
en general a los prdromos de opresin ceflica y vrtigo no hacen apa ..
ricin o son apenas perceptibles, es posible, sobre todo en la presentacin
matutina (movimientos en estado de ayuno), la confusin con una epi ..
lepsia "del despertar", Es caracterstico el profundo descenso de la glice..
mia y la rpida interrupcin del cuadro, de amenazadora apariencia a ve ..
ces, por el aporte hidrocarbonado.
Merece mencionarse en particular que tambin en estos casos se pue ..
den presentar en ocasiones ataques convulsivos ordinarios y tambin que
con la comprobacin de una hipoglicemia espontnea todava no se ha
dicho nada sobre cul pueda ser la causa de la misma en cada caso. Entran
en consideracin el hiperinsulinismo, determinadas afecciones hepticas,
enfermedad de Addison, diabetes renal, hipertiroidisno Yt como tambin
en la tetania, enfermedades del sistema diencefalohipofisario.
Finalmente hemos de sealar an la poco frecuente narcolepsia. Se
trata tambin de un sndrome de diferente etiologa y no de una enfer ..
medad unitaria. El cuadro de estado se caracteriza por accesos de sueo de
presentacin paroxstica (el EEG semeja un EEG normal en estado de
sueo), que atacan apremiantemente a los pacientes y de los cuales se les
puede despertar como de un sueo corriente.
Si se abandona a s mismo al paciente que se duerme, suele despertar
de nuevo dentro de un cuarto de hora aproximadamente. El sueo se
puede repetir con mucha frecuencia, especialmente si el paciente aban ..
donado a s mismo, no tiene estmulo exterior ni una ocupacin que le
interese. Tambin se han descrito estados de somnolencia a modo de es..
tados crepusculares. Ambos se pueden desencadenar a veces por hiper ..
ventilacin.
En los mismos pacientes se encuentra de vez en cuando el impresio ..
nante cuadro de la "prdida del tono afectivo conocido principalmente
con el trmino de "risa convulsiva". Bajo un afecto de rpida puesta en
marcha se produce una prdida parcial o total del tono de la musculatura
esqueltica, sin la menor alteracin de la consciencia y el enfermo se des ..
393
ploma y se viene abajo sin remedio e incapaz de ninguna inervacin mo..

triz. El ataque acostumbra a pasar al cabo de pocos segundos.
Un paciente contaba con indignada risa que el tunante de su hijo
acabara por perderle el respeto si no lo podamos curar.
Cuando se enfadaba con el chico y le iba a dar una bofetada era seguro
que se desplomaba al suelo sin poderlo remediar, con gran alegra de su
retoo.
Algunos pacientes con tras tomos narcolpticos padecen, adems, de
perturbaciones del ritmo del sueo tales como los que conocemos en la
encefalitis. Se entiende por ataques vigiles "estados de fascinacin" en
los que los pacientes, completamente despiertos y lcidos despus de un
sueo, no son capaces, durante algn tiempo, de realizar el menor rnovimiento.
Etiolgicamente entran en consideracin encefalitis y otros procesos
de la regin del tercer ventrculo y del acueducto. Laubenthal relaciona
con la encefalitis epidmica un 20 % de los casos de narcolepsia. Toda va
estn obscuras las relaciones en el diencfalo y el sistema endocrino. En
los casos de acumulacin familiar parecen ser muy frecuentes los trastor ..
nos endocrinos.
Es una polmica indecisa la de si la jaqueca pertenece al "crculo
formal" de la epilepsia y todo jaquecoso es un epilptico latente o si
puede calificarse de "equivalente epilptico". Lo ms afn es a lo sumo
la presentacin paroxstica. Bartschi-Rochaix dice con razn que el ataque epilptico se desarrolla en esencia en el sistema funcional neuronal
y el jaquecoso en el vascular. Algunos autores quieren encontrar entre
ambos un parentesco heredobiolgico, rechazado completamente por otros.
F)
LAS PSICOSIS REPRESIVAS Y PARANOIDES

. DE LA INVOLUCIN
a) Climaterio e involucin. Delimitacin de la involucin. Constitucin

y esquema de la personalidad (E. Kretschmer). Advertencias
diagn6stico .. dif erenciales previas
En las psicosis de la edad madura y de la avanzada es necesario en

primer lugar ponerse de acuerdo acerca de los indicados perodos de la
vida. stos no presentan caractersticas tan sealadas como, por ejemplo, la pubertad, el climaterio o incluso, con limitaciones, la vejez avanzada. Asimismo las psicosis. a que nos referimos tampoco pueden juntarse
394~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~M_a_n_ua_Z_de~_P_si_q_u~_._tn_a
sencillamente con las psicosis de base somtica, cuyo fundamento se supo.ne que es una escleroateromatosis de los vasos cerebrales o una atrofia
cerebral senil. Slo es sencillo de definir la poca del climaterio en la
mujer. En cambio es del todo arbitrario el modo de delimitar los aos de
la involucin, puesto que no se deducen de determinadas caractersticas
obligatorias fisiolgicas o psicolgicas. En la mujer, si el climaterio con la
irregularidad o cesacin de las reglas no se instala (eventualmente por
condicionamiento familiar], demasiado pronto o demasiado tarde, puede
contarse a partir de este momento con el comienzo paulatino de la regre.sin, con la llamada involucin. En el hombre falta una cesura tan clara.
No hay un "climaterio masculino" compendiado de modo parecido en un
lapso relativamente breve. En muchos casos las glndulas germinales siguen siendo completamente o ms o menos funcionales hasta la ms avanzada edad y falta as en el hombre la decisiva vivencia de no poder dar
vida a ningn nuevo ser a partir de un momento dado. Se adscribe, pues,
la involucin a esos .15 20 aos dentro de los cuales se instala ms
aprisa o ms despacio el "retroceso senil", con lo que queda muy obscuro
lo que es en realidad una involucin. Involucin no designa un estado
preesclertico o presenil, a no ser que se tome el "pre" no en sentido patomorfolgico, fisiolgico o psicolgico, sino nicamente en sentido cronolgico.
El estudio de la senescencia ha puesto de relieve, sobre todas las cosas,
las leyes generales del envejecimiento (tales como las alteraciones coloidales de la clula), pero como es tan frecuente en el dominio del problema
cuerpo-alma con la relacin entre los fenmenos del campo somtico y
los del psquico, se conoce insatisfactoriamente, aunque es indubitable por
completo. As por ejemplo, encontramos sntomas categricos de desintegracin en el cerebro, sin que por eso tengan que ser claramente reconocibles los fenmenos de envejecimiento psquico y lo contrario es igual
de conocido, por ms que existe correspondencia en la mayora de los
casos. El problema de la compensabilidad psquica de trastornos orgnicos
iniciales es aqu muy claro y la experiencia mdica diaria ensea que pue.den ser factores biogrficos y sociales muy variados los que, unidos a disminuciones de la resistencia por enfermedades fortuitas sobreaadidas,
pongan fin a la capacidad compensadora de la personalidad, revelndose
de repente entonces un defecto ya considerablemente avanzado. Indudablemente al lado de los procesos senescentes generales y de los que se desarrollan en especial en el cerebro, nunca se estimar bastante la importanca de los factores personales y perist ticos. La facultad de maduracin
y envejecimiento psquico intelectual del individuo depende de las ms
variadas cualidades de la personalidad del hombre y en especial, de su
mundo de valores, de su permanencia, firmeza, alterabilidad, autenticidad y tambin mucho de su relacin con el ambiente en la familia, ma-
395
trimonio, sociedad y no menos de su arraigo en la profesin y de la im ..

portancia de la habituacin en su ms amplio sentido. Estos problemas
coexisten permanentemente con todas las enfermedades de la senescencia,
y no deben descuidarse junto a lo orgnico, tanto si pensamos en psicosis
involutiva, como en trastornos psquicos de la base senil o vasculoescle. .
rtica cerebral.
La edad de la involucin es un perodo de la vida en el que nter ..
vienen de modo muy manifiesto factores biolgicos y sociales. Biolgica..
mente es importante que la edad de la involucin se caracteriza aparte
de la cesura hormonal del climaterio, por un envejecimiento paulatina . .
mente progresivo. Sin embargo, estos procesos no se realizan mecnica y
uniformemente en el individuo, sino que llevan consigo una toma de po . .
sicin, de la mayor importancia individual, de la persona que se percibe
y se juzga a s misma. La confrontacin con la senescencia y con la dis..
minucin del rendimiento a ella ligada (dejando a un lado por ahora el no
despreciable aumento de la personalidad de la madurez), puede dar mo ..
tivo a variadas elaboraciones anmalas que se manifiestan en forma de
actitudes, reacciones y desarrollos psquicos anormales. E. Kretschmer ha
mostrado las funestas tensiones que pueden surgir si lo que puede lla..
marse la "constitucin" de un individuo empieza a "deslizarse" por pro ..
cesos de deterioro y a perder tono vi tal, mientras que el esquema de la
personalidad que el mismo interesado y su contorno han trazado de l
y que hasta entonces ha podido llenar y sostener ms o menos toda una
vida, se mantiene cada vez con ms trabajo y al final no se puede man ..
tener. Pueden surgir entonces graves depresiones reactivas y desarrollos
anormales de la personalidad que alguna vez se pueden confundir fcil. .
mente con una autntica psicosis depresiva de la involucin. En la seccin
dedicada a la naturaleza de las psicosis endgenas volveremos a discutir
este tema. Hay que ver estas circunstancias en toda su complejidad y no
se deben simplificar artificiosamente en gracia a una supuesta mayor da ..
ridad y sencillez de su exposicin. Puede suceder, por ejemplo, que la
reaccin psquica del hombre enfermo a una autntica distimia o inhib ..
cin depresiva psictica est en primer plano y "se sobreponga psicge..
namente", como se dice con una expresin no muy feliz, al proceso mor . .
boso fundamental. Entonces se encontrarn en el cuadro sintomtico
muchas cosas que, exageradas por una visin superficial, dan la impre ..
sin de ser fabricadas y tendenciosas y que despertaran la sospecha de
una neurosis si a causa de la psicosis no se advirtiera la interrupcin de la
corriente vital situada debajo. Pero an se aaden ms cosas en estas psi..
cosis de la involucin, que son adecuadas para dar a conocer la impor ..
tancia y la necesidad absoluta del llamado diagnstico pluridimensional
(E. Kretschmer) o anlisis estructural (K. Birnbaum): en pacientes con
psicosis involutivas, no rara vez desempea al mismo tiempo un papel una
afeccin ateromatosa inicial de los vasos cerebrales pudindose intercalar

as en el cuadro sintomtico los fenmenos de una lesin cerebral orgnica,
que darn lugar a la "envoltura orgnica de algunos cuadros clnicos.
Forman parte de dichos fenmenos la falta de memoria y de retentiva,
agudizaciones del carcter, irritabilidad, incontinencia afectiva, restriccin
de intereses, testarudez, egocentrismo, a veces degeneracin incipiente de
los buenos modales, desinhibicin, impulsividad sexual con trastornos
de la potencia y eventualmente aparicin de tendencias homosexuales la . .
tentes hasta entonces. Pueden encontrarse, adems, satisfacciones desdife . .
renciadas del instinto tales como un primitivo exhibicionismo y la tendencia de complicada estructura a escoger nios como objeto sexual. De ..
hemos mencionar, adems, espordicos estados nocturnos de inquietud
delirante y en fin, los sntomas de una demencia inicial manifestados en
los trastornos instrumentales del aparato rnnsico. Parece como si el descenso de nivel del tono vital, como puede llamarse slo de modo muy
general y sin compromiso a la abatida vis vitalis de las depresiones, diera
lugar a que los sntomas todava compensados de la debilidad de las funciones cerebrales se descompensasen en la fase despresiva. Por lo dems,
esto no slo rige en las psicosis involutivas, cuando el anlisis permite
reconocer en ellas sntomas de base cerebral orgnica, sino tambin en las
autnticas fases endgenas ciclotmicas que ya se manifestaron antes en
la vida de un paciente. Tambin ellas, cuando aparecen en un individuo
con escleroateromatosis inicial, originan transitoriamente un cuadro de
clara apariencia orgnica cerebral que algunas veces puede mejorar de
modo impresionante y hasta regresar por completo durante mucho tiempo
cuando asciende de nuevo el tono vital y cura la depresin. Hemos visto
casos en los que, como manifestacin de una desintegracin del parnquima cerebral. exista ya un considerable hidrocfalo apreciable en la
neumoencefalografa. Al extinguirse la depresin se compensaron en gran
parte los ropajes cerebroorgnicos que haban existido indubitablemente
en el cuadro sistomtico aunque, como es natural. no cambiase nada del
substrato de la atrofia cerebral. Al enjuiciar las psicosis de la involucin
hay que pensar en la dinmica de todos estos factores.
Afirmamos. pues, que slo disponemos de una divisin temporal muy
imprecisa de las psicosis de la involucin en sentido estricto, prescindiendo
de los aos del climaterio de la mujer. Denominaciones tales como melan ..
cola involutiva o paranoia involutiva requieren adems precaucin en
dos sentidos: en primer lugar, no se puede aceptar que la "involucin"
sea la nica "causan de la psicosis en cuestin, como la alteracin cerebral
senil apreciable patomorfolgicamente lo es de la presentacin de la de . .
mencia senil; en segundo, las denominaciones melancola involutiva o
paranoia involutiva, pueden suscitar el error de que estas psicosis for..
maran parte, . como formas melanclicas de la . locura manaco depresiva
Las
397
y en parte como psicosis delirantes paranoicas, de la esquizofrenia y no

fueran, por lo tanto otra cosa que psicosis endgenas de los dos conocidos
crculos formales kraepelmianos "desencadenadas" todo lo ms por la
involucin. De hecho an est por aclarar la posicin nosolgica de las
ps.cosis de la involucin, sobre la cual hay vivas controversias entre las
diferentes escuelas psiquitricas.
Incluso cuando hablemos de las psicosis climatricas, ms fciles de
comprender, haremos bien en partir en primer lugar slo de la conexin
temporal de la presentacin de esta psicosis de la mujer con el climaterio
antes de sacar de ella conclusiones de largo alcance acerca de la etiologa.
Anlogo planteamiento hallamos en las psicosis de la gestacin, puerperio
y lactacin y mucho antes en las psicosis de la pubertad. En contraste,
por ejemplo, con la enfermedad escleroateromatosis o atrofia cerebral
parenquimatosa, la involucin y los dems episodios biolgicos mencio . .
nades no son algo patolgico, sino procesos normales. Irnag.narlos como
factores desencadenantes de un proceso morboso ofrece aparentemente
menos dificultades en las mutaciones crticas y en las rpidas transforma . .
cienes hormonales que en las evoluciones, fisiolgicas lentas como la se . .
nescencia y la involucin normales. Con todo, no podemos pasar sin tal
suposicin. No puede comprobarse lo que es en detalle el proceso morboso,
sino al contrario, lo que probablemente no es.
De las observaciones sobre el anlisis estructural de las psicosis invo-. .
lutivas resulta que estas psicosis de la edad madura y avanzada las debe . .
mos distinguir estrictamente de las psicosis sintomticas de categrica
base somtica y apariencia depresiva, manaca o paranoide, de la esclero . .
ateromaiosis de los vasos cerebrales, de la atrofia senil del parnquima
cerebral y de otras conocidas enfermedades que originan atrofias cerebrales
difusas o circunscritas como la enfermedad de Alzheimer y la de Pick.
Esto hay que tenerlo siempre presente con toda claridad y por lo
tanto, preguntarnos: Qu cuadros ofrecen estas psicosis delimitadas, en
cierto modo negativamente, de las conocidas secuelas de procesos cere. .
brales? Otra pregunta es la de cmo las podernos clasificar de la mejor
manera en la actual sistemtica de la psiquiatra especial.
No debe interpretarse equivocadamente corno una respuesta antici . .
pada el que en este libro hayamos colocado estas psicosis de la edad rna . .
dura y avanzada entre las psicosis de base somtica. Lo mismo podramos
haberlas clasificado como tipos de psicosis endgenas autnomas junto a
los dos grupos clsicos de enfermedades de naturaleza endgena. Aquellas
psicosis involutivas que no presentan sintomatologa psicoorgnica -y son
la mayora- sin duda alguna estn ms cerca, sintomatolgicamente de
las psicosis de ambos tipos endgenos que de las psicosis de base somtica.
A veces se asemejan tanto a ellas que, prescindiendo de que se presentan
por primera y nica vez en los aos de la involucin, es perfectamente
26
3~
comprensible que algunas escuelas psiquitricas las adscriban sin ms ni

ms a la locura manaco . . depresiva o a la esquizofrenia. No obstante, mu . .
chas veces encontramos en ellas en primer lugar ciertos matices sintom . .
ticos en modo alguno "especficos" de estas psicosis, pero caractersticos
de todas formas, y en segundo lugar notables diferencias heredobiolgicas
en contraste con ambos tipos de formas psicticas endgenas, la locura
manacodepresiva y la esquizofrenia.
Si se piensa en estas dificultades de delimitacin originadas por no
haber sntomas o cursos psicopatolgicos especficos de las psicosis invo . .
lutivas y por limitar las psicosis de este perodo de la vida por un polo
con las psicosis endgenas y por otro con las de base somtica, se com. .
prende fcilmente que un sistemtico tan riguroso como H. W. Gruhle
coloque en su compendio los trastornos psquicos de carcter presenil en
una seccin que lleva el epgrafe de concomitancia de factores endgenos
y exgenos, abordando as una de las interrogantes fundamentales de la
psiquiatra. Esta interrogante dice as: Puede mantenerse sin excepcin
una diferencia fundamental entre psicosis endgenas y exgenas? En
vez de decidirnos por una cosa u otra no habremos de preguntar ms
bien en toda clase de psicosis por la importancia de los factores endgenos
y exgenos y por su accin combinada? En principio podemos atenernos
a que como las psicosis tpicas de la involucin no son manifestacin de
una lesin o atrofia orgnica comprobable a la corta o a la larga, debemos
poner un fuerte acento en el factor endgeno en atencin a las partcula . .
ridades heredobiolgicas. Honradamente, no se puede decir ms por el
momento. Por ahora permanece obscuro el indudable papel de los pro . .
cesos involutivos.
Cmo tenemos que proceder en cuanto al diagnstico diferencial
cuando tropezamos con una psicosis depresiva en el marco cronolgico
arriba circunscrito?
De nuevo recorremos el camino que nos delimita en principio al diag . .

nstico por exclusin de lo injustificado. Tal vez extrao, pues el empeo
debera ser el de diagnosticar cada enfermedad a ser posible no per ex ...
clusionem, sino positivamente, por el hallazgo de los sntomas que le co . .
rresponden. Con frecuencia no puede cumplirse en psiquiatra clnica esta
aspiracin ideal, porque en el cuadro psicopatolgico del momento que
observamos a la cabecera del enfermo no podemos revelar sntomas espe. .
cficos que prueben o excluyan siempre una psicosis con su presencia o
ausencia (inhibicin, tristeza vital, inquietud angustiosa, ideas delirantes
hipocondracas, etc.). Siempre debemos tener presente el cuadro clnico
de conjunto al que pertenece el comportamiento de los sntomas en el
transcurso del tiempo, su coincidencia con determinados complejos sinto . .
mticos tpicos (no especficos) cambiantes o estables, sin olvidar el carcter
evolutivo de la psicosis. Esto es de fundamental importancia, pero no
399
excluye que en la gran mayora de los casos pueda, con alguna experiencia,
establecerse el diagnstico "correcto" por la tipologa caracterstica del
cuadro clnico hallado en una sola exploracin.
Si al recoger con todo cuidado la anamnesis nos. enteramos de que un
paciente con una psicosis depresiva de la involucin ya antes haba pasado
una o ms crisis depresivas o manacas con inhibicin, tristeza, sentimien . .
tos de angustia y culpabilidad o exaltacin y desinhibicin entusistica y
alegre, tal psicosis pertenece entonces naturalmente a la locura manaco ..
depresiva, y no es una psicosis de la involucin. Con frecuencia el cuadro
psicopatolgico y el tipo del curso no se distinguen de las circunstancias
propias de una depresin de la edad adulta o de la juventud. En todo
caso, el interrogatorio preciso del paciente y de sus familiares es necesario
en ocasiones para reconocer sin lugar a dudas como una fase depresiva
anterior "estados de agotamiento" o "depresiones nerviosas" padecidos
a veces hace muchos aos, para los que se citaron una multitud de presun ..
tas causas somticas o psquicas.
Tambin puede pasar que la fase depresiva que ocurre en los aos de
la involucin se presente de forma distinta que las anteriores. Hablamos
entonces de un "matiz propio de la edad" que examinamos en el tipo
evolutivo de la fase, en el cuadro sintomtico o en ambos. Cuando hemos
hecho observaciones acerca de cmo est matizada la fase psictica por
influencias biolgicas de la edad o de cmo est transformada en casos
dados por el individuo anciano y su forma cambiada de reaccionar- nun . .
ca tenemos ante nosotros la "enfermedad como una abstraccin", sino
siempre el estar enfermo de un individuo nico 1- entonces realizamos
el anlisis estructural en el sentido de Bimbaum.
Qu se puede calificar de "matiz propio de la edad" respecto al
curso de una fase depresiva? Recientes escrupulosas investigaciones de la
Clnica de Basilea han podido confirmar la impresin clnica de que la
segunda, tercera o cuarta fase de una depresin endgena dura con gran
probabilidad ms cuando ocurre a la edad de ms de 50 aos y al con. .
trario, en las depresiones endgenas, los intervalos libres sanos entre las
distintas fases son ms cortos cuando los pacientes tienen ms de 50 aos.
Los 50 aos son, por supuesto, un valor lmite variable, que slo nos
ofrece un dato aproximado.
Como matiz propio de la edad del cuadro sintomtico- puede men . .
cionarse que una fase depresiva que ocurre en los aos de la involucin,
algunas veces experimenta respecto a las anteriores una disminucin de
profundidad o intensidad de la tristeza, de la angustia o de la autotortura
de los sentimientos de culpabilidad y adems, que los sntomas depre ..
sivos estn a menudo combinados con otros paranoides (ideas recelosas de
perjuicio y otras) o que se asocian a ellas en el transcurso del tiempo.
Por supuesto, no debemos contar entre las psicosis involuntivas las

fases depresivas de la locura manaco .. depresiva que se presentan por pri . .
mera vez en la vida en el perodo de la involucin, pero que se repiten
en forma de fases en lo sucesivo, pudiendo aparecer a partir de entonces
slo depresiones o tambin fases manacas y pudiendo existir o faltar el
"matiz propio de la edad" atribuible al perodo involutivo.
b) Depresiones climatricas. Anlisis estructural. Crisis depresivas del

climaterio. Depresiones endgenas en el climaterio. Tonalidad especial
de la sintomaloga psicopatolgica. Psicosis depresivas
de la involucin
Si hablamos de una depresin climatrica de las mujeres, debemos

conceder honradamente que de buena gana ofreceramos al climaterio un
papel etiolgico en la constatacin de una relacin temporal entre la pre.sentacin de la psicosis depresiva y el apagamiento de la funcin de las
glndulas sexuales, pero quet en realidad, se sabe muy poco acerca de
ello (cf. captulo sobre la naturaleza de las psicosis endgenas). Tales deno ..
minaciones en boga simulan un saber con demasiada facilidad. Qu es
cierto? Las relaciones entre la suspensin de la actividad ovrica y la
psicosis parecen ser muy convincentes cuando mujeres que antes no han
tenido jams una fase ciclotmica, enferman por primera vez con los sn ..
tomas de una psicosis depresiva en relacin con la cesacin de la hemo ..
rragia menstrual y en especial tras la exclusin de la funcin de las
glndulas genitales por ovariectoma o con ms frecuencia por castracin
radiolgica (p. ej., por hemorragias del tero miomatoso). Los estudios
heredobiolgicos parecen hablar en favor de que entre todas las clases de
psicosis afectivas, en las depresivas climatricas son con mucho las ms
raras las taras hereditarias apreciables.
Esto podra interpretarse de tres maneras por lo menos : primero, se

podra admitir un tipo de psicosis endgena autnoma; segundo, una
psicosis depresiva de base somtica, y tercero, suponer que los procesos
de transformacin hormonal del climaterio "provocaran" o "desencadenaran" una disposicin tan slo leve a la locura manacodepresiva, un
"radical hereditario". Entonces, tendramos que ver, a pesar de todo,
con la clsica locura manacodepresiva. Contra esta hiptesis habla la
mencionada rareza de tarados con locura manacodepresiva en la parentela
camal y el hecho de que a las afecciones climatricas autnticas no se
agregan otras fases depresivas o manacas. A favor de la provocacin de
una disposicin podra aducirse que tambin en locuras manacodepresi ..
vas padecidas con anterioridad parece representar el climaterio cierto
riesgo de recidiva. No es sostenible la afirmacin de que el parentesco
de la depresin climatrica con la locura manaco . . depresiva est demos . .

trado al no presentar aqulla ninguna sintomatologa que le sea propia
por la cual pueda distinguirse fehacientemente de la depresin endgena
de la locura manaco . . depresiva. Que las tres posibilidades esbozadas tengan la misma probabilidad se debe a la naturaleza, an inexplicada, de
las psicosis endgenas.
Es interesante que apenas exista la pareja complementaria de la depresin climatrica, esto es, la mana climatrica. Por lo menos yo no he
visto nunca un caso realmente convincente.
En cuanto al diagnstico diferencial, adems de la distincin de una
depresin climatrica de una fase de depresin endgena aparecida for ..
tuitamente en el climaterio, hay que sealar que en la mujer aparecen
muy frecuentemente crisis personales y vitales de tonalidad depresiva
durante la edad crtica. A menudo se espera y se vive angustiosamente el
climaterio como el comienzo de la vejez; se teme que llegue el fin de la
verdadera femineidad y que empiece la vida de la matrona. Se teme
la prdida del atractivo ertico en medio de una civilizacin que glorifica
la juventud y el "sexo" y en la que el terrible adjetivo de "viejo" caracteriza una actitud cruel y miope profundamente inhumana de nuestra
"sociedad", Indudablemente la cesura de la extincin de la facultad reproductora es para muchas mujeres una considerable merma de un sentimiento del propio valer de profunda raz biolgica y el sentirse poster . .
gada favorece reacciones de celos y de resignacin en la vida profesional
y ertica. Las reacciones psquicas depresivas de la edad crtica no se
deben confundir con una psicosis depresiva (cf. captulo acerca del carcter de las psicosis endgenas). Su tratamiento es asunto de la psicote..
rapia. Las "depresiones de [ondo" en el sentido de K. Schneider, es decir,
estados depresivos que emergen del fondo biolgico no vivenciado ni vivenciable del nimo, de menos duracin y ms escasa profundidad que
las depresiones endgenas de la locura manaco-depresiva y que no rara
vez se acompaan de un componente de excitacin, incluso en forma
de elevada reactividad disfrica, se encuentran frecuentemente y con ms
intensidad en los aos del climaterio. Para combatirlas no es inusitado que
se cometan abusos alcohlicos o medicamentosos que pueden convertirse
en taxicomanas.
Las psicosis depresivas de la involucin ofrecen con ms frecuencia
que las depresiones endgenas de la juventud y la madurez el tema delirante de la pobreza, al lado de los dems contenidos conocidos en stas.
En lugar de la inhibicin aparece a menudo la angustiosa perplejidad agi.tada o, muchas menos veces un estupor depresivo tan profundo corno
apenas lo vemos en las depresiones ciclotmicas. El comportamiento mutista (silencioso, callado, sin rplica), la resistencia negativista, obstinada,
insensata y la desatinada repulsin pueden provocar un cuadro de estado
catatnico. A partir de un pasmo insensato y ablico puede originarse

inesperadamente el llamado raptus melancholicus, un estado de excitacin
en el que los enfermos intentan el suicidio o se automutilan con gran
brutalidad. Si en las excitaciones aparecen fugaces enturbiamientos de la
consciencia, ello indica un ropaje cerebral orgnico. Tambin esto es una
rareza en esta forma en depresiones de la edad juvenil y madura. Lo
mismo se puede decir de las agresiones repentinas al contorno. Son raras
y no presentan sintomatologa esquizofrnica, por lo que no se pueden
referir a rdenes alucinadas, a confusiones delirantes de personas o a causas semejantes. A veces se ocultan tras ellas tendencias al auto .. castigo de
estructura muy complicada o demostraciones de autorreprohacin de alcanee expansivo ("Soy un monstruo, un ogro, soy Satans"). Tambin
aparece con alguna frecuencia en el delirio de estos depresivos un componente expansivo .. nihilista que no conocemos con tal exceso en edades
anteriores de la vida. El enfermo tiene la culpa de que estn aqu los de ..
ms pacientes; su culpa causa estragos en el mundo. Hay que quitarlo de
en medio para que no se corrompa y se destruya todo. O bien : no slo
es la enferma la que tiene que pasar hambre y la que no tiene nada en la
vida, sino que todo el mundo sucumbe, no existe; tampoco existe la
muerte. Est condenada a no morir.
Para evitar cualquier interpretacin errnea digamos que este matiz
de la psicopatologa depresiva en las psicosis involutivas no es especfico
de las mismas, pero tal vez se presenta en ellas con un relieve especial que
suele faltar en las psicosis juveniles. Sin embargo, si un paciente con episodios manaco depresivos fsicos ya presentados con anterioridad, sufre
una nueva fase en la edad de la involucin, esta fase puede adquirir
tambin este particular matiz sintomtico. Podra hablarse, por lo tanto,
de una tipicidad biolgica. En absoluto tiene que estar presente. Una psi..
cosis involutiva depresiva que aparece por primera y nica vez en la edad
de la involucin puede presentar asimismo los sntomas psicopatolgicos
que vemos en la clsica locura manaco .. depresiva.
Habindonos ocupado hasta ahora de la psicopatologa depresiva, no
raras veces transformada en la edad de la involucin, debemos hablar
ahora del frecuente matiz paranoide de los sntomas. De nuevo hay que
sospechar en l algo tpico de fase, en el sentido biolgico, pues sabemos
que las fases ciclotmicas autnticas, presentadas con frecuencia en la
vida, desarrollan en la involucin una sintornatologa paranoide muy ex ..
presiva que faltaba por completo en los aos anteriores.
Si los depresivos son "paranoides" en los aos de la juventud, siernpre es de temer que la evolucin de la psicosis se abra paso hacia el tipo
esquizofrnico y se har bien en sentar un pronstico reservado a no ser
que se trate de un individuo totalmente "aciclotmico" antes que esquizotmico, el cual, en una inequvoca fase ciclotmico-depresiva puede pare ..
cer muy sospechoso de esquizofrenia durante algn tiempo, sin que no

obstante aparezca la temida destruccin. Otro es el caso de las psicosis
involutivas depresivas. En ellas no nos parece tan grave como en los j ..
venes la aparicin de ciertos sntomas paranoides. En muchos casos es
"de rigor
. tt
Qu apariencia tienen estos sntomas paranoides? Se tropieza a ve ..
ces con un vago recelo temeroso sin elaboracin de ideas delirantes. Entre
la preocupacin del enfermo de ser mal atendido, engaado, robado y es..
tafado y la firme aseveracin de que no dejan de espiarlo, de que entran
en su casa, revuelven los cajones, echan las llaves, acechan todos sus pasos
desde el portal, ponen a propsito el cubo de la basura en un sitio obscuro
de la escalera del stano, etc., los lmites son imprecisos con frecuencia y
hasta el juicio de la realidad oscila considerablemente segn la situacin
de conjunto. Temticamente se trata, por lo general, de pequeas y mez ..
quinas disputas domsticas o en la oficina, los temas mayores sobre todo
suprapersonales se desarrollan con relativa rareza. La relacin suegra .. nuera
o entre cuadas, junto con la de la vecindad, forma no raras veces un
ncleo de cristalizacin. No son inslitas las alucinaciones y las interpre ..
taciones ilusionaras. El contenido de las "voces" ilustra frecuentemente
el nimo desesperado, triste o culpable, que tienen los enfermos. Oyen
gritar a sus parientes, que los han hundido en la desgracia o los creen ex ..
puestos a espantosas torturas, "en esta horrible casa", Si existen ideas de
culpabilidad de matiz religioso, voces sobrenaturales acusan a los enfer ..
mos de sus pecados o los amenazan con la condenacin eterna.
Si tropezamos con alucinaciones, sobre todo de los sentidos del olfato
y del gusto y tambin de la vista {tales como, la insuflacin de polvo
txico, los grnulos venenosos metidos por el quicio de la puerta, los
"extraos" conglomerados en los pasteles); si omos hablar de rayos re:fle ..
jados dentro de la habitacin, encontramos por lo general al mismo tiernpo ideas delirantes ms elaboradas y percepciones delirantes de tipo es..
quizofrnico, con lo que nos acercamos al segundo tipo de psicosis
involutivas, esto es, al paranoide.

Ambas formas, las psicosis involutivas depresivas y las paranoides,
debemos esforzarnos en separarlas, por una parte, de los dos tipos clsicos
de psicosis endgenas, la locura manaco depresiva y la esquizofrenia, y
por otra de las psicosis de base orgnica sobre el terreno de encef alopatas
orgnicas. Las alucinaciones excesivas en el campo del sentido del gusto,
p. ej., y el sndrome del "delirio de dermatozoos" {vase) hablan con

considerable probabilidad a favor de que a tales psicosis involutivo para ..
noides se aadirn, a la corta o a la larga, los sntomas psicopatolgicos de
una ~Iteracin de la personalidad de base cerebral orgnica y una de ..
mencia,
Manual de Psiquiaina
Y si es ste el caso, no se ha tratado de una psicosis involutiva pura,

sino que el sndrome slo era el precursor de una enfermedad demencial
de causa cerebral orgnica.
Pero volvamos a hablar de las psicosis depresivas de' la involucin y
de sus no raros aadidos paranoides.
e) Posicin heredobiolgica de las psicosis depresiva de la involucin.

Desencadenamiento. Pronstico. Teraputica
Kielholz, como la mayora de autores alemanes, escandinavos y ame ..

ricanos que han hecho estudios genticos circunstanciados, defiende una
posicin heredobiolgica especial de las psicosis depresivas de la invo ..
lucin. En contraste con las circunstancias de la locura manaco .. depresiva,
entre 157 enfermos de la clnica de Basilea no encontr en el 39 %
tara hereditaria de ninguna clase. El .17 % estaba tarado con esquizofre ..
nia, el 44 % con psicopatas introvertidas ("esquizoides") y el 21 % adems
con alcoholismo. Eran premrbidos el 80 %, supermeticulosos rgidos, es..
crupulosos e inhibidos en la facultad de "expresar con libertad sentimientos
afectuosos u hostiles", Wilson comunica 272 casos y encuentra entre ellos
43 % de astnicos y 36 % de pcnicos, es decir, una distribucin por com ..
pleto diferente de los conocidos resultados de Kretschmer en las psicosis
manaco ..depresivas. Entre las personalidades presicticas con psicosis in ..
volutivas, Fishbein encontr a menudo tipos rgidos hipocondracos y en
el lenguaje del psicoanlisis, analerticos. Por Iodems, no menos del .12 %
de los pacientes de la casustica de Basilea acabaron por muerte volun ..
taria.
Entre las depresiones involutivas de Basilea se encontraban un 91 % de

cuadros sintomticos agitado .. angustiosos. Ms de la mitad de ellos eran
ms o menos claramente pa'ranoides. Heredo bilogos americanos han en ..
contrado que en contraste con las tpicas psicosis involutivas depresivas
puras, las de rasgos paranoides presentan un aumento de la tara he-redi..
taria tanto de psicosis numaco.. depresivas como esquizofrnicas en todos
los grados de parentesco.
En lo que concierne al desencadenamiento, ya J. Lange haba descrito
en la llamada "depresin de mudanza", psicosis involutivas depresivas en
las que ni el examen ms crtico podra poner en duda influencias psico ..
rreaciioas, Tambin se habl de la llamada "bancarrota de la jubilacin".
Las psicosis que siguen su curso segn leyes evolutivas propias, a veces
brotan como hemos visto en las ciclotimias desencadenadas a partir de
comprensibles reacciones depresivas estables y no raras veces se caracte ..
rizan al principio por un tema catatmico puro vivencial. De particular
gravedad son las situaciones de desarraigo, prdida o extraeza ("existen ..
ciales", dicho con una palabra de moda), ya no compensables. Ha llamado
la atencin de los autores de todos los pases que, sobre todo las formas
leves, presentan en particular al comienzo de sus angustias y cavilaciones
depresivas una problemtica de pronunciado matiz situacional vital. En
coincidencia con los autores americanos, Staehelin atribuye destacada im ..
portancia al desencadenamiento psicorreactivo de las psicosis involutivas.
Los casos son de pronstico tanto ms favorable cuanto ms aspecto
"ciclotmico" presenten. Lo paranoide impreciso y difuso no es de cui. .
dado, pero s lo paranoide de tipo esquizofrnico con la aparicin de sn ..
tomas esquizofrnicos de primer orden y naturalmente, la presentacin
de sntomas de condicionamiento cerebral orgnico que se apartan ya de
la psicosis involutiva pura.
La teraputica no se diferencia en el fondo de la de las depresiones
ciclotmicas. Muchos autores son del parecer de que el tratamiento elec. .
troconvulsivante tiene aqu su indicacin ms preferente y de que, al
cabo de unas pocas sesiones, aparece a menudo una crisis definitiva. En las
depresiones climatricas se recomienda incorporar una hormonoterapia
e hidroterapia, a causa de los trastornos vegetativos concomitantes, a veces
considerables. Los depresivos agitados y con depauperacin fsica reaccio. .
nan a veces admirablemente a una ligera hipoglicemia insulnica.
No debe olvidarse que exactamente igual que en las depresiones en . .
dgenas de tipo manaco . . depresivo, en las psicosis involutivas las molestias
psquicas que bien al principio o bien ms tarde determinan el cuadro
de estado, pueden retroceder por completo detrs de las somticas. Los
pacientes se quejan de impotencia fsica general y desmadejamiento, can. .
sancio, indecisin y, junto a rebeldes trastornos del sueo, de una inquie . .
tud interior, torturadora y vaga, que se hace notar en un continuo desaso. .
siego psicomotor. Las molestias somticas localizadas se extienden a casi
todos los rganos internos, sobre todo al corazn y circulacin y al aparato
digestivo. La defecacin est a menudo supervalorada, en el centro de un
no poder nihilstico . . hipocondraco. Todo gira alrededor de si se hace
"bastante" deposicin. No rara vez dicen las mujeres que con las irregu . .
laridades de la menstruacin se han desarrollado poco a poco los sntomas
a partir de los frecuentes trastornos vasomotores de estos aos. En el te ..
rreno psquico se quejan estos pacientes sin sintomatologa psicopatolgica
masiva de que se han vuelto irritables y sensitivos. Temen todo lo nuevo,
todos los cambios, y son desgraciados juzgando con un pesimismo no co . .
nocido antes sus circunstancias personales o generales. Tienen la sensacin
de "no poder seguir" o padecen de que son tenidos por "histricos" por
los dems.
Esta sintomatologa hay que distinguirla diagnstico . . diferencialmen . .
te, con mucho cuidado, de la de una esclerosis vascular cerebral incipiente
o demencia senil por una parte y de las alteraciones psquicas reactivas
descritas en el individuo senescente por otra (v. ibi).
No es de admirar que estas psicosis pasen desapercibidas a menudo,

cuando estn por completo en el primer plano las molestias somticas.
Entonces, cuando se ha realizado una larga e intil teraputica de los
rganos internos y se han agotado todos los mtodos diagnsticos, el final
es a veces que el mdico pierde la paciencia, cambia el rumbo por completo
y se inclina al diagnstico de una "histeria", De aqu que sea necesaria una
anamnesis lo ms exacta y objetiva posible. Si las molestias descritas apa ..
recen en un individuo de psique anteriormente normal y no se obtiene
ningn hallazgo orgnico patolgico, hay que pensar en una psicosis in ..
volutiva. En conjunto, las mujeres son afectadas con mucha ms fre ..
cuencia que los hombres.
d)
El tipo paranoide de las psicosis involutivas. Distincin de las psicosis

esquizofrnicas
Examinemos ahora el tipo de las psicosis involutivas paranoides.

Ya se ha puesto de relieve que tambin en las formas sintomticas
depresivas se presentan con frecuencia difusos ropajes de recelo y de sen..
timiento de perjuicio. Desde ellos hay toda clase de transiciones hasta los
casos que muestran una creciente sintomatologa esquizofrnica. Respecto
a la cuestin de la subordinacin de dichas psicosis al concepto amplio de
esquizofrenias o a la aceptacin de enfermedades independientes, incluidas
las "disposiciones parciales" movilizadas por la transformacin biolgica
de la involucin, estamos exactamente ante el mismo problema que
en las formas depresivas y podemos remitir al lector a lo expuesto al tratar
de ellas.
Por desgracia, no hay estudios clnicos ni heredobiolgicos de las psicosis involutivas paranoides tan fructferos como en las formas depresivas.
Y a hemos sealado las observaciones de los investigadores americanos,
que en las psicosis involutivas de matiz paranoide encontraron una tara
algo aumentada, tanto de psicosis manaco-depresivas como esquizofrni . .
cas y de personalidades esquizoides. Beringer y Schulz, en cambio, no
pudieron comprobar en las psicosis seniles paranoides ninguna correlacin
con la esquizofrenia esencialmente ms alta que la cifra de tara pro ..

media.
Lo mismo que en las formas depresivas, rige tambin aqu que una
psicosis paranoide en la edad de la involucin que ha sido precedida en
algn momento anterior de la vida de un episodio de apariencia psictica
de tipo esquizofrnico, no puede contarse entre las psicosis involutivas.
Nos llevara muy lejos desarrollar aqu en detalle la historia de las
psicosis paranoides de la involucin y los numerosos conceptos de los di..
ferentes investigadores. Nos limitamos a decir que compartimos la opi ..
nin de Kleist de que en las formas designadas por l "paranoa de la in ..

volucin
debe rechazarse como base un proceso cerebral orgnico
des-
tructivo apreciable morfolgicamente, exactamente igual que en las psicosis depresivas de la involucin. Es necesario distinguir ambos tipos, el
depresivo y el paranoide de las psicosis involutivas, de las psicosis de las
enfermedades cerebrales orgnicas destructivas cualquiera que sea su
etiologa. Esto slo ser posible si en las ltimas podemos constatar hallazgos neurolgicos categricos que indiquen una lesin cerebral, apo.yados eventualmente en la correspondiente sintomatologa neurolgica,
si en el cuadro sintomtico psicopatolgico, encontramos signos de un
sndrome psicoorgnico, es decir, trastornos aperceptivos, enturbiamiento
de la consciencia, trastornos instrumentales superiores (vanse), deterioro
de la personalidad y demencia. Cuadros sintomticos que vistos en corte
transversal calificamos de psicosis involutivas o paranoides -esto debe ..
mos tenerlo muy presente- en circunstancias pueden preceder considera..
ble tiempo a la aparicin de sntomas cerebrales orgnicos. Slo tienen
derecho a la denominacin de psicosis involutivas puras aquellas que no
son el preludio de una lesin cerebral en d sector psico. . patolgico.
e) Las psicosis paranoides de la involucin como precursoras de enf er. .

medades destructivas cerebrales.. orgnicas
Las psicosis paranoides de la edad avanzada que despus se revelan

como de irrebatible causabilidad cerebral orgnica son muy instructivas
para el que quiera penetrar en el fondo de los problemas de la psiquiatra
clnica. Hemos reunido casos en los que se demuestra grficamente el
orden de sucesin de la "jerarqua de los sntomas psicopatolgicos"
(vase). Unos tras otros, aparecen todos: los "neurticos" los "manaco . .
depresivos", los "esquizofrnicos", y finalmente los "cerebrales orgnicos",
La evolucin y transformacin de los sntomas es lo ms importante de
estas observaciones y nos ensea por lo menos a no olvidar dos cosas:
1. la presentacin de un sndrome de carcter tpico endgeno depresivo
o esquizofrnico no significa en modo alguno que la causa haya de ser
una depresin endgena o una esquizofrenia como tipo patolgico end ..
geno autnomo. Los casos de psicosis involutivas a que nos referimos no
pasan por supuesto por una neurosis primero, luego una psicosis manaco
depresiva, despus una esquizofrenia y al final una psicosis de base sorntica crnica, de causa cerebral orgnica, que conduce a la demencia.
En segundo lugar, el curso sucesivo de estos diversos estados psicticos exhorta a la reserva crtica respecto a algunas interpretaciones psicolgico. . profundas y analtico .. existenciales de la "ndole" del depresivo y
del esquizofrnico, porque lo de menos es suponer que estos enfermos en
el curso de su dolencia, de causa cerebral orgnica en definitiva, desarro. .
llan uno tras otro los p-royectos de vida "del neurtico "del melanclico
0
y "del u esquizofrnico, que desde el punto de vista de la psicologa pTo ..

funda seran siempre consecuencias de fustraciones infantiles y noxas
ambientales muy determinadas.
Por los sntomas slo apenas puede saberse lo que va a ser de una
psicosis involutiva paranoide en tanto que falten matices sintomticos
orgnicos. En un tercio aproximado de los casos de paranoa de la involucin descritos por Kleist, acab por aparecer a veces al cabo de mucho
tiempo un defecto cerebral orgnico.
Kleist puso de relieve que las formaciones delirantes de las demencias paranoicas iniciales seniles o arteriosclerticas son ms pobres en la
coincidencia de rasgos psicopatolgicos esenciales dentro de lo verdaderamente paranoide que en la mayora de casos involutivos paranoicos. Las
representaciones delirantes estaran asociadas en su mayora a alteraciones
patolgicas de la vida afectiva. F. Kehrer llama la atencin sobre "la situacin permanente de insatisfaccin afectiva", tan frecuente entre las
solteronas, y mujeres con deseos sexuales insatisfechos que forman parte
de estos casos. Rouge, para distinguirlas de la esquizofrenia, subraya en las
psicosis involutivas paranoides el arraigo de las ideas delirantes en la
personalidad y la participacin afectiva de la personalidad no destruida.
En nuestras investigaciones hemos encontrado delirios de todo carcter, alucinaciones y desconocimientos ilusionarios en todos los campos
sensoriales, as como ligeros trastornos del pensamiento. Los contenidos
sexuales desempeaban un primersimo papel incluso en las alucinaciones
somticas. Sobre todo en casos que ms tarde se tomaron categricamente
cerebral orgnicos encontrarnos quejas acerca de vapores venenosos, polvos
txicos y a veces grotescas afirmaciones sobre una transformacin del pro.pio cuerpo "hecha" por otros. En el acm de la excitacin paranoide angustiosa hemos visto tambin alucinosis de corta duracin con enturbiamientos de la consciencia, de los que el recuerdo presentaba despus la ..
gunas. Trastornos graves del pensamiento e incoherencia no los hemos
encontrado prcticamente nunca y los estupores catatnicos y excitaciones
fueron tan raros como el comportamiento hebefrnico. En las formas sin
final orgnico llama la atencin la buena conservacin del nivel de la
personalidad y la buena modulacin afectiva. Como el desarrollo se instala a menudo paulatinamente y muchas cosas de la problemtica actual
de la vida determinan el contenido de la psicosis, la decisin entre un
desarrollo patolgico con elaboracin sobrevalorada de conflictos y complejos reales y un proceso psictico patolgico puede ser vacilante durante
mucho tiempo (cf. trastornos neurticos de los ancianos).
No se conoce demasiado del pronstico de las psicosis involutivas
paranoides que no desembocan en un defecto cerebral orgnico sobre todo
respecto a la configuracin psicopatolgica de sndrome en cuestin. La
curacin real segn normas severas, sera relativamente rara, aunque a
Las psimsis de base somtica
consecuencia de la buena conservacin de la personalidad total, no raras

veces se producen satisfactorias remisiones sociales, apareciendo, en vez
de una correccin de los sntomas determinada por el conocimiento de la
enfermedad, una especie de encapsulacin de las ideas delirantes paranoides. El enfermo ya no se preocupa ms de sus vivencias psicticas o consigue guardrselas para s. Otros casos no se diferencian prcticamente
nada de ciertos estados finales de psicosis paranoides del crculo formal
esquizofrnico, los llamados tipos parafrnicos.
f) Teraputica. Resumen
T eraputicamente, en los enfermos atormentados por las alucinaciones, se recomienda un tratamiento convulsivante y una ligera insuliniza ..
cin despus de un cuidadoso control internista y el eventual tratamiento
previo del corazn, aunque slo existan escasos fenmenos isqumicos.
Por lo dems, cf. la teraputica de la psicosis endgenas.
Resumimos : las psicosis depresivas y paranoideas aparecidas por pri . .
mera y nica vez en el perodo de la involucin, muy a menudo no "pu . .
ras", sino mixtas, no se pueden equiparar sencillamente con los tipos psi. .
cticos endgenos depresivos o manacos y esquizofrnicos. Incluso las
investigaciones heredobiolgicas de los ltimos tiempos hablan a favor
de su autonoma.
De las psicosis involutivas "puras" exigimos que no sean fases previas
de demencias de base orgnica cerebral. Las psicosis involutivas depresi . .
vas. incluso con las aadiduras paranoides atribuibles a la fase biolgica,
tienen un pronstico en general favorable. Todava no disponemos hoy
de un nmero satisfactorio de observaciones en seccin longitudinal de psicosis involutivas paranoides. De todos modos, es desfavorable su prons . .
tico quoad restitutiomem ad integrum. Son impresionantes las psicosis
paranoides de gran riqueza sintomtica de la poca de la involucin quet
a la corta o a la larga, desembocan en una psicosis defectiva crnica de base
cerebral orgnica, tras de la cual pueden ocultarse evidentemente procesos
cerebrales muy diversos que dan lugar todos ellos a fenmenos de atrofia
cerebral ( j Neumoencefalograffa ! ).
Estas psicosis son mucho ms masivas, asemejndose par completo a

las esquizofrenias paranoides autctonas, que las aadiduras psicopatol ..
gicas moderadamente depresivas y P'aranoides difusas de los cuadros sin.tomticos de algunas psicosis concomitantes crnicas de base somtica en
la esclerosis vascular cerebral, atrofia cerebral senil, enfermedad de W i . .
niwarter . . Brger, enfermedad de Alzheimer, etc.
Hoy da no puede decirse definitivamente si las psicosis involutivas
puras son tipos autnomos de psicosis endgenas o si son de base somtica.
Son muy de desear observaciones minuciosas en seccin longitudinal y
410
encefalografas de control catamnsicas, En principio, si no se quiere

:fingir una seguridad que todava no existe, habr que atenerse en lo
esencial a la citada formulacin de Gruhle.
g)
Ejemplos clnicos
Siguen dos historias clnicas que aclararn lo dicho acerca de las

psicosis involutivas paranoides de terminacin orgnica y que se caracte ..
rizan por la especial riqueza de la sintomatologa psicopatolgica.
r.er caso: Seora A. K. de 49 aos de edad al ingresar en la clnica. Tres meses
antes ingres en una clnica neurolgica municipal. El diagnstico rezaba: Psicosis
paranoica en la edad de la involucin. Esquizofrenia? Segn la hija de la paciente,
no se conoca en la familia nada de enfermedades del nimo ni de los nervios y la
misma paciente no haba estado nunca antes enferma ni haba llamado la atencin
por su conducta psquica. A los 36 aos empez a tener trastornos del perodo y
y fue irradiada, cesando desde entonces la menstruacin. La paciente haba sido
siempre una persona resuelta, enrgica, trabajadora y adems abierta y comuni..
cativa. Parece ser que la laboriosidad de la paciente disminuy algo hace 5 6
aos y se pens en una relacin con el climaterio precoz provocado artificialmente.
Desde hace poco, la paciente est angustiada y recelosa. Hace 2 aos caus verda ..
dera extraeza por primera vez y fue internada 2 meses en una clnica neurolgica
universitaria (v. ms abajo). Haba credo que le echaban veneno en la comida,
que por la calle la gente le arrojaba a la cara "algo" que la atontaba, se rea de
ella y le tomaba el pelo. Ahora se haba presentado un empeoramiento : no
duerme, no quiere comer no se atreve a salir a la calle, porque "le tiran algo a la
cara o por detrs". Una y otra vez se ha mirado al espejo, perpleja, y ha credo
que est cambiada. Repetidas veces se ha dicho a s misma: "As no marcho, as
no marcho". Aparte de esto, va a la Iglesia con mucha ms frecuencia que antes.
La paciente se mostr muy reservada y declar que hace dos aos estuvo en la
clnica universitaria slo por causa de su hijo, porque ella haba credo que ste
tena relaciones con una huspeda. Sonrojndose, admiti haber tenido ideas de
envenenamiento, pero sigue creyendo que todos se burlan de ella. Incluso aqu
en la sala hay en la lmpara "tantos puntitos negros" que los ha credo veneno. En
la calle la gente le ha hecho gestos muy extraos, como si con ellos hubieran
querido decirle "alguna cosa". Preguntada por el significado de dichos gestos la
paciente dice, desolada : "Quizs estoy fuera de juicio". La situacin por la que
hace 2 aos la llevaron a la clnica estuvo provocada porque en la calle la gente
siempre le haca extraos movimientos de manos con los que queran echarle algo
a la cara. Notaba algo en. la cara ; una vez tuvo en la mejilla una mancha ardiente
y siempre tiene que restregarse los ojos. Tambin le ha llamado la atencin en la
calle que la gente la mira mucho y que ella queda muy corrida por ello. No sabe
como puede ser posible. Es algo que la deja atnita y que le da mucho que
pensar. En el espejo unas veces est colorada y otras plida. (Da estos pormenores
con mucha vacilacin, a veces entre turbadas sonrisas o acompaados de recelosas
miradas de soslayo.)
411
Result, en resumen, que de los poco exactos datos anamnsicos era difcil dis..
tinguir si se trataba de una esquizofrenia existente haca ya tiempo o de una
psicosis involutiva paranoica iniciada en el climaterio. La exploracin somauco ..
neurolgica no ofreca puntos de apoyo a una psicosis orgnica. El matiz total de
la psicosis, los peculiares y primitivos contenidos, se refirieron a una estructura
primitiva de la personalidad de la paciente en la que se supuso una debilidad. En
el curso ulterior, la paciente mostr un comportamiento en parte pueril .. intrigante y
en parte ligeramente depresivo. Los contenidos delirantes se mantuvieron inalterables y las ideas paranoicas de influencias se extendieron a las personas de su
ambiente actual, quejndose sobre todo la paciente de que en la casa hablasen
tanto de ella.
En la clnica universitaria en que la paciente estuvo hospitalizada dos aos, el
diagnstico establecido fue de "psicosis involutiva paranoica". El hijo de la paciente dijo entonces que su madre siempre haba sido algo melanclica. Haca 8 semanas que estaba angustiada, recelosa, no coma nada que los dems no hubiesen
probado antes y permaneca pensativa y deca que cansada de vivir. Huy de casa.
quera acabar de una vez, no tena solucin.
La paciente haba manifestado en aquel entonces que haca unos meses que
haba notado que su hijo y la huspeda, que era bastante ms vieja que l, teman
algo que ver entre ambos. Los dos le dieron a beber tanto vino que se qued
dormida en el sof; entonces ellos se fueron de la habitacin. Cuando volvieron,
la paciente se dio perfecta cuenta de "ello". Desde entonces han tenido comercio
carnal regular: los cojines del sof estaban muchas veces aplastados o los dos se
arreglaban el pelo cuando la paciente entraba por casualidad. En la mano de la
seorita ha notado manchas, escamas y pstulas, debidas a que ha tocado las partes
sexuales de su hijo. Lo ha olido en el fregadero, all es donde "lo" echan. La
seorita tiene siempre los labios agrietados, de pronto ha notado que tambin los
tiene su hijo. La seorita ha puesto sus miras en la salud de la paciente y quiere
arruinarla y envenenarla. Ha movido la mano como si echase algo en la ensalada.
Por su culpa le han salido tambin a la paciente pstulas en la mano. Le ha cam. .
biado por veneno sus polvos dentfricos. En los muebles, cojines y enseres doms. .
ticos ve siempre "rayitas negras" algo con lo que la quieren narcotizar. Est harta
de la vida. La paciente insista inconmovible en sus ideas de persecucin que
tenan que ser ciertas, porque si no es que estaba loca I Su conducta en la
clnica fue muy paranoide : cuchicheaban acerca de ella y decan que ola mal.
Su familia la sac de la clnica bajo su responsabilidad.
En el ingreso actual en nuestra clnica la paciente declar al principio, disimu. .
lande, que todo lo que figuraba en las historias clnicas antiguas "no eran ms que
bromas" suyas. Despus habl con detalle acerca de las peculiares influencias y al..
teraciones a que estaba expuesto su cuerpo. Es intil que le quieran hacer una
nariz de hombre, pero hace dos aos que la gente se "lo" da a entender en la
calle. Hace nueve semanas ha presenciado algo terrible. Cuando sala de casa, se
encontr de pronto frente a un hombre de color rojo encendido. l la mir y ella
pens : Qu quiere este hombre rojo? Yo no quiero volverme tan roja. Con un
ramo de flores que le regal su hijo se le puso la mano completamente blanca;
fue como si se quedase sin respiracin.
412
En el curso de la observacin posterior se pusieron de relieve cada vez con

mayor claridad rasgos orgnicos paulatinos que todava no se pudieron comprobar
en las dos clnicas anteriores. Sobre todo se desarroll una debilidad aperceptiva
de intensidad variable, pero evidente, que de vez en cuando dio lugar a completa
desorientacin en el tiempo y en el espacio y que en ocasiones era tan grande que
la paciente no encontraba su habitacin. La situacin afectiva era en general
superficial eufrica; el corportamiento conjunto, pueril. Se concibi la sospecha
de si lo que antes Se calific de dbil no se debera en realidad a una demencia
orgnica inicial. Los certificados escolares demostraban que la paciente fue una
escolar mediocre, pero en ningn modo retrasada mental. Se sent el diagnstico
de psicosis paranoica de la involucin con matiz orgnico y por la falta de sntomas locales neurolgicos apreciables se pens en un proceso difuso esclertico o
atrfico.
Tres semanas despus del alta a peticin de la familia, tuvo lugar su nuevo ingreso. La paciente estuvo con su hijo en casa de unos parientes, pero por su manera
afable y diligente de mezclarse en los asuntos de las dems personas haba creado
grandes dificultades y al fin ella misma pidi el reingreso. Declar que ya no
crea que queran envenenarla, pero se senta muy influida por el poder que algu..
nas personas tenan en la mirada. Por eso pasa muy deprisa al lado de las personas
que la miran por la calle. Cuando los vecinos de enfrente miran por la ventana
ella tiene que retirarse aprisa de la suya, porque le sube el rubor a la cara y a
veces siente una punzada en el corazn. Cuando la miran otras personas es como
si entraran por sus ojos. Durante la conversacin, la paciente con todas las seales
del terror, di jo limpindose con la mano los ojos y la cara : " Ay Dios mo I ".
Su cara se est poniendo colorada, seor doctor. Le estn saliendo mofletes. Ahora
tiene mofletes o me los ha quitado a m. Y o tambin tengo mofletes algunas veces.
La paciente se quejaba de "ideas momentneas" por las que estaba influida, pero
esquivaba disimuladamente cualquier informacin ms precisa. No daba la im..
presin de estar realmente muy alterada por las inquietantes vivencias.
La motricidad de la paciente era muy inquieta, y los movimientos parecan
torpes, sin que en repetidas observaciones pudiera encontrarse ataxia. Los defectos
aperceptivos cambiaban extraordinariamente de intensidad y extensin. Continua ..
mente haba que cambiar de sitio a la paciente porque se quejaba de que las
compaeras "le" hacan algo. Le quitaban la fuerza. En casa no haba llegado a
tanto. Se me llevan tambin el odo, un odo tan grande que me haba trado mi
hija de sus ltimas vacaciones. La paciente se resista, turbada, a la descripcin
ms precisa de estos trastornos, pero negaba con tesn que se tratara de or voces
o de defectos del odo; que se lo "quitaban" sencillamente.
Los exmenes de la inteligencia evidenciaron una cantidad muy escasa de
conocimientos. Contestaba rpida y bien a preguntas de la tabla de multiplicar,
pero en operaciones ms complicadas, los resultados eran muy diferentes de los
exactos. Comprenda y repeta mal las frases coherentes largas que, con sonriente
distraccin pareca no haber odo; responda disparatando, fastidiada y a regaadientes algo absurdo y volva a sus molestias y a sus ganas de dejar la clnica. En
ocasiones se observaba dificultad para encontrar palabras y muy raras veces ligeros
trastornos parafsicos. Tambin empeoraba cada vez ms la escritura : "Querido
!As
hijos: Como todava estoy aqu, me gustagra estar en casa que necesito estar
hace ya en casa tanto tiempo que no he estado en casa cuando alguno que pronto
noos escribirr. Besos y abrazos de vuestra madre".
Indudablemente esto es un trastorno progresivo si se compara con la biografa
que la enferma escribi en la clnica en que estuvo hace 2 aos, aun cuando tam ..
bin en ella haba grandes fallos. No pudimos obtener cartas anteriores, de suerte
que no pudimos saber si la paciente escriba bien o mal en el perodo de salud.
"Mi vida yo nac el 17 ..X .. 1887 en Ottwiler zerca de Trveis mi (padre) se llama
J. St, mi madre H. A los 7 aos fui a la escuela eva, a los 14 aos entr en la
escuela de costura sin terminar del todo me coloqu a los 22 aos me cas con
Karl K. tuve 3 hijos mi marido cay en la guerra de 1914".
En una puncin lumbar, la presin estaba muy poco elevada y el lquido
cefalorraqudeo completamente claro. Pandy dbilmente + Nmero de clulas nor ..
mal. Albminas totales 6o mg%, albmina 50 %, globulina 10 % Cociente albu..
minoideo 0,2. Las curvas de la almciga y del oro coloidal eran completamente
normales. Wassermann, Meinnicke, citocol y dems reacciones de la les nega . .
ti vas.
La proyeccin a. p. de la neumoencefalografa presenta muy dilatadas las astas
anteriores; en vez de la figura de mariposa se ven dos formaciones saculares abom. .
hadas. Perifricamente se encuentran colecciones areas en forma de manchas
grandes en el espacio subaracnoideo del vrtice craneal, que se abren paso entre
los hemisferios. El asta anterior izquierda est algo ms dilatada que la derecha. Se
bosqueja al tercer ventrculo dilatado esfricamente. En la proyeccin p. a. se re ..
presentan las astas posteriores en forma de anchos y toscos sacos y se destaca con
gran claridad la gran dilatacin del tercer ventrculo. En esta placa parece el ven ..
trculo derecho ms dilatado que el izquierdo (cf. proyeccin a. p.), consecuencia
seguramente de la cantidad de aire, escasa para el enorme hidrocfalo. Las im..
genes del espacio subaracnoideo se comportan lo mismo que en la radiografa
a. p. Las radiografas laterales evidencian tambin la enorme dilatacin ventricular.
Apenas poda verse nada del aire subaracnoideo,
Se trata, por lo tanto, de una mujer de 5 I aos que, despus de un perodo de
cinco o seis aos, poco caracterstico, de disminucin del rendimiento, enferm ps. .
quicamente por primera vez a los 48 aos, manifestando al principio ideas para"'
noides de contenido sexual y matiz celotpico respecto a su hijo, a las que se
asociaron en seguida ideas de envenenamiento y la vivencia de alteraciones som..
ticas "fabricadas" desde fuera. En la clnica aadi ideas paranoides de referencia,
crey que murmuraban de ella, habl de rayitas negras en las que vea veneno
con el que queran narcotizarla.
Ao y medio despus ingres en una clnica neuropsiquitrica municipal. En ..
tretanto, aumento del temor al envenenamiento y de los sentimientos de altera..
cin : los ojos, la nariz, el color del rostro se le cambian por influencias exterio . .
res; las personas de su alrededor cambian sus rostros para animarla a imitarlos.
nimo receloso paranoico a modo de un nimo delirante. En la calle la gente le
hace gestos extraos como si quisieran manifestarle algo. No puede imaginar
lo que pueda ser, y cada vez es presa de mayor perplejidad. En la clnica desear. .
taron decididamente una psicosis orgnica y consideraron el diagnstico diferen . .
27
cial entre una esquizofrenia existente ya durante largo tiempo y una psicosis in ..
volutiva iniciada en el climaterio.
Slo unos siete meses despus de ingresar en nuestra clnica empezaron a con..
figurarse los sntomas expuestos en la historia clnica que hicieron pensar en la base
de un proceso orgnico cerebral y que si hubiesen existido al principio, seguro
que no hubieran pasado inadvertidos a las dos primeras clnicas, puesto que los
buscaron expresamente.
Dada la gravedad de las alteraciones reveladas por el encefalograma, apenas
puede admitirse que las mismas hayan podido desarrollarse slo en el curso de las
ltimas 20 semanas desde el comienzo de los aadidos orgnicos al cuadro clnico,
despus de que la paciente enfermara psquicamente de modo manifiesto por pri..
mera vez hace 4 aos. Con excepcin de las recientes investigaciones de Huber,
no se conocen investigaciones radiolgicas en serie acerca de la evolucin progre . .
siva en el tiempo de los procesos atrficos cerebrales y por lo tanto, no nos queda
ms que sospechar que acaso hubo un momento en nuestra paciente en que exis..
tira o estara en evolucin una encefalografa atpica, cuando el resto de la sinto ..
matologa haca obligado el diagnstico psicopatolgico de psicosis involutiva
paranoide o esquizofrnica (43).
2. caso: La seorita L. G., de 58 aos de edad, nos fue enviada desde una
clnica neuropsiquitrica municipal en la que estuvo hospitalizada unas semanas
con el diagnstico de psicosis paranoide de la involucin. Al ingresar en dicha
clnica, la enfermera de un asilo de mujeres que acompaaba a la paciente mani..
fest que sta haba vivido en el asilo desde haca 5 meses. Antes haba estado
hospedada en casa de un matrimonio joven que la conoca de mucho tiempo, donde
se sinti fascinada por la "juventud y el vigor del marido". l era "demasiado
fuerte" para ella, sus caricias le hacan dao y con gran admiracin del joven le
haba "exigido bajo palabra de honor" que dejara de importunarla. Estas cosas
le haban puesto muy melanclica en los ltimos tiempos; haba hablado de sui. .
cidio, de que se tirara al Neckar, porque no poda soportar todo aquello. La visin
de la paciente pareca ser muy escasa, pero de todos modos no se saba si vea
realmente tan poco como afirmaba. Tambin la marcha era muy mala a cense..
cuencia de su presunta debilidad originada por noches enteras de relaciones se . .
xuales; a veces no se poda levantar y tenan que darle de comer hasta que el
mdico de cabecera lo prohibi enrgicamente. Entonces empez a levantarse y a
comer sola. Est completamente fascinada por sus ideas.
Al ingresar en nuestra clnica la paciente estaba sosegada y afable, e inmedia . .
tamente empez a hablar con ahinco de sus experiencias hipnticas que procedan
de cierto seor W. que ya de pequeo tena trato con su familia. ste, ahora un
hombre de unos 30 aos de edad, haba dicho hace ya tiempo que tena un
impulso sexual de una intensidad poco comn y que adems de su mujer necesi. .
taba otras cuantas ms. En este sentido haba dirigido sus deseos a la paciente o
al menos eso se desprenda que haba querido dar a entender cuando hace aos le
pregunt que si le gustaba. Entonces la mir fijamente y la hipnotiz, sinti como
si la recorriera una corriente elctrica. Estas hipnosis las prosigui l hasta estos
ltimos tiempos con el fin de poder doblegarla. Por las noches se le acerca. No
sabe cundo se dio cuenta por primera vez, pues tambin ha perdido memoria
Lzs psicosis de base somtica

con la hipnosis. Tambin es culpable la hipnosis del seor W. de que est tan sofiolienta por el da y de que se duerma cuando, por ejemplo, se pone a leer. Las
chiribitas que ve principalmente por las noches, son tambin hipnotizadas. No
puede pensar nada. Cuando alguien quiere algo de ella, se duerme. Ya no he
tenido ningn descanso; l viene todas las noches; cuando se me acerca con chiribitas brillantes ya s que quiere satisfacer su apetito. Ella misma ha go...
zado sexualmente, pero tambin ha llorado y ha hablado con l por las noches y
siempre le ha dicho que va a sucumbir. Se ha comprado pastillas para dormir,
pero no le ha servido de nada por tratarse de hipnosis. Una vez llam a un pa.riente para pedirle consejo, pero se qued plantada delante de l como una estatua,
sin poder moverse ni decir. palabra ; es que estaba hipnotizada de nuevo. Despus
se march a Stuttgart esperando poder "volver a dormir sola", llena de esperanza
de que "el hipnotismo" no tuviera efecto con la distancia, pero parece que lo recorre
todo. Tambin all se le acercaba por la noche el seor W. que es una persona
bonsima y simptica, pero tremendamente ertica. Le ha pedido un contrahipntico al mdico de cabecera, pero ste ha dejado pendiente el asunto. Al final
se ha dado cuenta de que el seor W. ha hipnotizado tambin al mdico. Le dolan
y le picaban los ojos como cuando se ha metido polvo en ellos. Por culpa de la
hipnosis no ve nada. Los mejores oculistas de Stuttgart no han podido encontrarle
algo, y slo le han recetado unas gafas para la miopa que no le han servido de
nada. Tambin ando muy mal, tambalendome a un lado y a otro. :t:l practica
la hipnosis por diversin. Siempre tengo que despabilarme, estoy como atontada
no se me ocurre nada. He terminado por pensar que si voy a vivir siempre en esta
calamidad terminar en la locura. En la clnica tambin se sinti hipnotizada la
paciente por el seor W. que vena todas las noches. Tiene tambin clarividencia
y sabe todo lo de la paciente. Resumiendo, se advirti que lo que ms llamaba
la atencin era la desorientacin y la falta de memoria de la cincuentenaria pa..
ciente. En parte se dibujaba un comportamiento casi pseudodernente. Fsicamente
daba la impresin de estar bien conservada; tena una piel suave asombrosamente
juvenil y un rostro infantil y redondo. RR 170/uo mm. de Hg. Neurolgicamente
se encontr todo completamente normal. Romberg negativo. Deambulacin lenta
y temerosa, pero sin trastornos. W assermann en sangre negativo. Intenso dermo . .
grafismo. Temblor de medianas oscilaciones, en la extensin de las manos. Ha ..
llazgo de la clnica oftamolgica : miopa de 3 a 4 dioptras en ambos ojos. Por
lo dems, nada anormal. "Dada la actual psicosis no es posible realizar un examen
preciso de la visin".
En el departamento la paciente era extraordinariamente amable en su afectivi..
dad y natural en su comportamiento psicomotor. Senta como "hipnotizados" todos
los fenmenos de envejecimiento precoz que sufra, moscas volantes, prdida de
memoria, inseguridad de la marcha, insomnio nocturno, y somnolencia durante
el da. El delirio, absolutamente firme, era incorregible. La paciente contaba a
menudo lo mismo, sin darse cuenta de que acababa de contarlo; perda el hilo y
sufra una considerable prdida de memoria para nombres y nmeros, siendo afec..
tados de preferencia los del pasado ms prximo. Se trataba por tanto, de un
defecto senil (esclerosis cerebral) muy considerable y probablemente de una psi..
cosis delirante asociada a aqul.
Durante la hospitalizacin en nuestra clnica la paciente present el mismo
cuadro de estado que en la clnica precedente. Nada nuevo se haba aadido al
delirio de influencia sexual. pero tampoco se haba corregido nada del mismo.
Describa a menudo sus vivencias y sensaciones con exactamente las mismas pa..
labras. en verdad gastadas. de las exploraciones anteriores. Tambin ahora deca
que se haba quedado ciega por las artificiales relaciones sexuales nocturnas. Se
comportaba igual que una ciega. pero ambas pupilas reaccionaban rpida y sufi..
cientemente a la luz y la repetida exploracin oftamolgica no pudo comprobar
hallazgo patolgico alguno aparte de una miopa bilateral de 3 .. 4 dioptras. Instada
enrgicamente. la paciente era capaz, de vez en cuando, de contar los dedos de la
mano extendida a un metro de distancia. El nimo era por lo general algo depre ..
sivo con mmica sonriente, pero seguramente sin profundidad afectiva. De lo que
ms se quejaba la paciente era de la prdida de memoria hipnotizada. En ocasiones
manifestaba angustias delirantes de las que no se poda determinar si se deban
a desconocimientos ilusionarios o eran de origen primario. Por ejemplo: hoy
ahorcan a su hermano y ella tiene que estar con l ; lo sabe con toda seguridad.
Encefalograf.a por puncin lumbar: substitucin, por aire de 30/ 40 cm3 de
lquido cefalorraqudeo. Lquido de serologa completamente normal. Albminas
totales 18 mg%, albmina 15 mg%, globulina 3 mg%, cociente albuminoideo 0,2.
En conjunto, intenso hidrocfalo interno con particular predileccin por las astas
posteriores.
Se trata de una seorita de 58 aos que hasta ahora no haba tenido ninguna
enfermedad psquica. La paciente trabaj de vendedora en una tienda durante
muchos aos y fue jubilada por incapacidad fsica en 1923, a la edad de 43 aos,
al parecer por debilidad general. Un hermano de la paciente haba tenido ataques
desde los 12 a los 37 aos, que no fueron epilpticos. Por lo que dicen tiene una
hemiparesia, probablemente debida a una parlisis infantil cerebral. Unos cinco
meses antes de ingresar en la clnica, la paciente manifest ideas de suicidio y un
nimo muy depresivo. Dijo que el abuso sexual hipnotizado la haba dejado ciega
y paraltica, atribuyendo a las exigencias sexuales del seor W., bueno y simptico,
pero extraordinariamente sexual. que viva de modo ambivalente y nunca con
indignacin, sus sntomas precoces de decadencia orgnica. Cul era la intensidad
objetiva de stos era difcil de comprobar, porque exista una firme actitud an..
mala psicgena, como ensean las alegaciones de ceguera y parlisis. Como en
algunos traumatizados craneales, tambin en la seorita G. era difcil trazar el
lmite entre demencia verdadera y pseudodemencia (44).
La psicosis involutiva paranoide tena en esta paciente, por lo menos

al comienzo de la observacin mdica, rasgos mucho ms orgnicos que
en nuestro primer caso, la seora K, en la que faltaron durante aos. De
todos modos, la seorita G, dijo que la hipnosis que describa con pre ..
cisin empez algunos aos atrs. El sistema delirante paranoide se man ..
tiene inconmovible y es evidente que se construye de preferencia sobre
sensaciones anmalas de la esfera genital. En cuanto a stas, queda en gran
parte al arbitrio del observador la medida en que les atribuye el carcter
de autnticas alucinaciones somticas o las considera interpretaciones ilu ..
sionarias de reales sensaciones somticas anmalas. De todos modos, no se

puede trazar un lmite psicopatolgico entre las vivencias de influencia
sexual de nuestra paciente y las de los enfermos esquizofrnicos jvenes,
en los que estas alucinaciones pasan, tal vez con razn, por algo nuevo
y especial cualitativamente. El nico trastorno del pensamiento que se
aprecia de tipo esquizofrnico es que el hipnotizador conozca continua ..
mente los pensamientos de la paciente, que ella lo sienta as.
Al revs del primer caso, en ste podra sospecharse con gran vero ..
similitud un proceso arteriosclertico a base de los signos orgnicos como
trastornos del suefio, cefaleas, hipertensin, moscas volantes, etc., aunque
sabemos que una gran disminucin de substancia cerebral no puede con..
siderarse tpica de la arteriosclerosis.
CAPfTULO
LAS PSICOSIS ENDGENAS
SECCIN GENERAL
GENERALIDADES DE LA NATURALEZA
DE LAS PSICOSIS ENDGENAS
a) Consideracin comparativa con las psicosis de base somtica y las

reacciones vivenciales anormales (neurosis). Hiptesis del carcter
patolgico de las psicosis endgenas. Enfermedad
y estar enfermo
En esta seccin de la naturaleza de las psicosis endgenas haremos

toda clase de comparaciones con la estructura de las psicosis de base somtica (sintomticas) y con la estructura de las neurosis. No pueden entenderse las unas sin las otras.
Al hacerlo as, no puede dejar de suceder que expongamos hallazgos
clnicos y hagamos consideraciones tericas que pertenecen "propiamente" a la seccin de las psicosis de base somtica o a la de reacciones vivenciales anormales (neurosis).
No slo al principiante ofrece dificultades la comprensin de la naturaleza de las llamadas psicosis endgenas, ante todo de las depresiones,
manas y esquizofrenias, y tambin de algunas otras formas (Kleist).
Estn en el centro de las discrepancias de opinin entre las ms diversas orientaciones de escuela dentro de la psiquiatra clnica. No en vano
han sido calificadas por Kolle de "orculo dlfico" de la psiquiatra.
Desde siempre han sido la manzana de la discordia y la piedra de toque
de las hiptesis contradictorias entre s de los "somticos" y los "psquicos". Se trata, en palabras sencillas, de dos maneras de pensar opuestas
respecto a su concepcin del problema cuerpo .. alma, que estn en conflicto
una con otra en todo el correr de la historia de la ciencia desde las ms
Las psicosis endgenas
tempranas tradiciones. Los "somticos" extremos ven en lo psquico el

reflejo automtico de procesos primarios de la materia. Los "psquicos"
extremos conciben el cuerpo como espritu materializado y ven en las enfermedades del cuerpo "conflictos anmicos materializados", De enorme
importancia en la prctica, las psicosis endgenas, a pesar del ms exacto
conocimiento psicopatolgico de sus cuadros de estado y de sus formas de
curso clnico, estn an inexploradas en cuanto a su etiologa.
De las psicosis de base somtica, en las que comprendemos todas las
que se encuentran descritas bajo las denominaciones de psicosis exgenas,
sintomticas y orgnicas, distinguimos las endgenas en principio porque
en ellas no podemos apreciar ninguna enfermedad conocida del soma que
les sirva de base. Los trastornos anatmicos o :fisiolgicos que acompaan
a las psicosis endgenas no se conocen ms que en conjeturas, y no per ..
miten an establecer una teora general acerca del carcter de las deseadas
somatosis (d. seccin de psicosis esquizofrnicas).
De las reacciones vivenciales y desarrollos de la personalidad anorma ..
les se distinguen las psicosis endgenas muy fundamentalmente porque
no pueden derivar, como aquellas neurosis de tensiones conflictivas insuperadas internas o externas. Incluso si pensamos en complejos que no
residen en la superficie de la consciencia, y que slo pueden averiguarse
mediante una exploracin penetrante por haber sido "reprimidos" de la
consciencia a consecuencia de su "indecencia" o de una intolerancia de
cualquier otra clase para el sentimiento del propio valor, no damos en el
blanco de la etiologa de las psicosis endgenas. En ellas somos, por lo
tanto, de distinta opinin que el psicoanlisis en la mayora de sus orien ..
tacions de escuela. Es algo completamente diferente que en algunos
casos se pueda probar que, existiendo la correspondiente disposicin, de ..
terminados conflictos psquicos graves u otras agravantes han puesto en
marcha una psicosis endgena o que se defienda el criterio de que dicha
psicosis sea fundamentalmente idntica a una reaccin vivencial anormal
de determinado tipo y, por lo tanto, pueda explicarse psicolgicamente
igual que sta y sea susceptible de psicoterapia causal. El hecho de que en
pacientes de psicosis endgenas puedan encontrarse lo mismo que en
individuos no psicticos conflictos impulsivos y actitudes anmalas en el
cuadro sintomtico y en los antecedentes, no debe inducir a la engaosa
conclusin de que estos conflictos y su defectuosa superacin sean la
causa de la presencia del proceso psictico.
Qu hiptesis puede aducirse a favor de que las formas de estado y
de curso clnico, que clasificadas en una tipologa psicopatolgica, llama ..
mos hoy psicosis endgenas, sean manifestacin o consecuencia de trastomos somticos, aun cuando este substrato corporal de lo endgeno no
est esclarecido hasta la fecha? Qu postulado puede salir a la palestra
a defender que las psicosis "endgenas" sean "criptgenas", es decir, psi..
420
cosis cuya naturaleza :fisiopatolgica o neuropatolgica de base somtica

no es apreciable hasta la fecha?
La hiptesis puede apoyarse de hecho en razones dignas de conside..
racin desde diversos aspectos. Veamos primero el biolgico.
En todos los pueblos de todas las pocas se encuentran trastornos ps..
quicos de igual curso, de los que algunos dan lugar a alteraciones perma ..
nentes de la personalidad de determinada apariencia. Otros tipos, en cam..
bio, toman un curso benigno, pero con frecuentes fases recidivantes de
melancola inmotivada o de excitacin eufrica, quet en su gran mayora,
regresan a la situacin original de nimo y temperamento del individuo
en cuestin. No tiene importancia que dicho individuo tuviera antes tem ..
peramento melanclico o jovial y tambin es indiferente que en un caso
particular la melancola se manifestara en una inhibicin triste y en otro
en desesperadas autoacusaciones y en sentimientos de inferioridad y an ..
gustia que llegan hasta el suicidio. La intensidad del cuadro morboso,
la hondura de la desesperanza no dicen nada desfavorable sobre el curso
fundamentalmente benigno del restablecimiento. Si el enfermo fue de
siempre un individuo alegre, equilibrado, cordial, lo volver a ser, por
mucho que en la fase depresiva haya sufrido con sus sentimientos de cul..
pabilidad y de angustia. En esto se diferencian en todo el mundo las fases
morbosas de una verdadera depresin endgena, de otra especie comple..
iamenie distinta de melancola. Esta ltima puede afectar al individuo
cuando en medio de graves conflictos se siente abrumado por un peso en
la conciencia o herido y conmovido por importantes prdidas de su mundo
de valores, y cuando no tiene posibilidad alguna de tomar una determi ..
nacin soportable en tal crisis vital ni de compensar ms o menos sus
prdidas y privaciones mediante la dedicacin a otros valores, dando de
nuevo sentido a su vida. Lo que acabamos de exponer es propio, hasta
cierto grado, del destino del hombre, y nadie se libra de ello en mayor o
menor medida. Si este padecimiento toma proporciones de magnitud anor ..
mal, si enciende tensiones y conflictos que el individuo de sensibilidad
normal y de conciencia es capaz de superart diramos que como tarea
diaria de nuestro estar en el mundo, si se producen reacciones que per ..
turban la capacidad de adaptacin en las relaciones interhumanas (familia,
matrimonio. amistad, amor, profesin, sociedad), as como la autopreser ..
vacin de la personalidad ntima y la continua exigencia de su propia evo ..
lucin y realizacin dando lugar a actitudes y efectos anmalos, entonces
tenemos ante nosotros lo que llamamos reacciones vivenciales anormales
o neurosis. Vemos que en su estructura lo "preexistente" (constitucional
psicoptico) y lo adquirido pueden repartirse el peso de modo muy dife ..
rente en cada caso. Un individuo, por su estructura psquica anormal, con
sus puntos dbiles, tambin muy diferentes en cada caso, debidos a con..
flictos intrapsquicos disarmnicos y a tensiones impulsivas, ser casi nece..
421
sariamente una personalidad sufriente o perturbadora. Entonces se des ..

compensar a causa de una dinmica intrapsquica descompensada en de ..
terminadas fases vitales o reaccionar anormalmente su psique en el juego
con influencias ambientales especiales o sufrir una deformacin el des ..
arrollo de su personalidad. Para poner unos ejemplos, ser inseguro de s
mismo y escrupuloso, o ser temeroso de asumir responsabilidad e incapaz
de entrega o estar lleno de resentimiento (rencor agresivo, envidioso o
vengativo) contra toda autoridad o permanecer detenido en regresiones
de su impulsividad (retomo a perodos anteriores del desarrollo impulsivo
o fijacin libidinosa) o se har toxicmano. Se ve a menudo que las cons..
telaciones ambientales patgenas aciertan casi selectivamente los puntos
frgiles; o sea, que las situaciones exteriores nocivas son creadas, o por lo
menos buscadas y provocadas formalmente por sta o la otra predispo ..
sicin especialsima del individuo. En otros casos, en cambio, los fallos,
desilusiones y amenazas de destruccin de la personalidad procedentes del
exterior alcanzan tales proporciones que aparecen sntomas neurticos,
aun en las personalidades de estructura psquica normal. Aunque nunca
se puede estimar bastante la capacidad de resistencia, hay situaciones que
someten a las personas a humillaciones y crueldades -las conocemos por
los campos de concentracin y de prisioneros de guerra- para las quet
dicho sencillamente. no est hecho el hombre. Si en estos casos la reaccin
es "anormal" o "neurtica", la causa reside absolutamente en la deshu ..
manizada situacin anormal y en la inhumana imposicin y no en el in ..
dividuo reaccionante (cf. reacciones vivenciales anormales).
Por qu esta digresin al campo de las reacciones vivenciales y des ..
arrolles de la personalidad anormales y al de las personalidades psquicas
anormales. es decir. al de las neurosis y psicopatas?
Se trata de oponer la melancola rnotivada de un desarrollo reactivo ..
vivencia! anormal a la melancola endgena.
Esta melancola endgena (uno de los sntomas morbosos de las psico. .
sis llamadas manaco. . depresivas o ciclotmicas) no tienen en su raz las
causas psicolgicamente apreciables que acabamos de enumerar. Se "su . .
fre" ms bien pasivamente. como se sufre una enfermedad somtica. no
importa cul sea su elaboracin individual. Por supuesto que el individuo
enfermo de depresin endgena tiene que enfrentarse, adems. con la vi . .
vencia de su alteracin psictica. de su inmotivada melancola sin funda . .
mento psicolgico. de su ausencia de resonancia afectiva, de su tristeza,
angustia e inhibicin y cuando el "morbus" t la enfermedad, muy poco
variable en sus sntomas fundamentales, se convierte en el individual "e'Star
enfermo t entran en el complejo total muchas cosas propias de la perso. .
nalidad. Sin embargo. el proceso patolgico endgeno sigue existiendo
como tal, por el hecho de que por ahora es psicolgicamente inexplicable
su irrupcin en el individuo, corno tambin es incomprensible psicolgica,
422
mente una infeccin de poliomielitis o una apendicitis aguda. Ms tarde

nos ocuparemos de que hay excepciones, raras pero de peso, que demues ..
tran que en cada caso particular de la prctica, respecto al problema "en ..
dgeno" o "reactivo" tenemos que habrnoslas con una formulacin sim..
plificadora que no siempre se acomoda de manera ideal a las difcilmente
comprensibles conexiones somato .. psquicas. Estas apreciaciones, por muy
importantes que sean para las cuestiones fundamentales de la patologa

psiquitrica especial de la naturaturaleza de las psicosis endgenas, no cam ..
bian nada de la experiencia clnica que ensea que la inmensa mayora
de las psicosis endgenas no pueden comprenderse lgicamente a partir de
la biografa deL individuo ni interpretarse psicolgicamente, sino que, al
contrario, interrumpen o desgarran la continuidad. de sentido de la vida
del enf ermo1 lo mismo que acostumbran a hacer otras enfermedades o
traumas somticos. De esto no pueden cambiar nada todos los intentos
de interpretacin analtica ni las hiptesis especulativas que extienden
hasta la lactancia e incluso hasta la vida intrauterina la bsqueda de pre ..
tendidas noxas psquicas especficas ambientales, que seran responsables
de la psicosis en aos posteriores de la vida.
Pero no slo el hecho,. que puede comprobarse en todos los lugares en
que se cultiva la psiquiatra cientfica, de que la presentacin de fases en ..
dgenas tiene lugar fatalmente a partir de honduras biolgicas psicolgi..
camente no explicables y todava no apreciables somatolgicamente habla
en favor de la endogeneidad peristtico .. estable de estas psicosis, sino tam ..
bin el de que, por ejemplo, las fases psicticas endgenas de la ciclotimia
no se puedan curar por psicoterapia. Tampoco se ha conseguido nunca
por medios psicoterpicos evitar en los enfermos cclicos la recidiva pe ..
ridica de nuevas fases ni prevenir la transformacin de una fase depresiva
en manaca o la de una distimia manaca en una depresiva. En el juego
combinado de factores somticos y psquicos que a pesar de todas las leg ..
timas intuiciones de la "totalidad" del hombre vivo no debemos ignorar si
no queremos caer en una desconsoladora fabulacin, se revela la parte so ..
mtica de forma dominante como en la aparicin de un tumor cerebral.
Aun en el supuesto de que el alma "se extraviase fuera de s misma"
(K. Schneider) (proceso psquico), ello no tendr nada que ver con un
origen psicgeno.. reactivo, sino que sera un proceso autctono y, por lo
tanto, de ningn provecho para una "psicologa neurtica" de las psicosis
endgenas.
Responde a reiteradas observaciones clnicas el hecho de que un en ..
fermo depresivo endgeno que se encuentra en vas de mejora no suele
recaer en la depresin, por ejemplo, por la prdida de un pariente prximo
que la familia le hubiera querido ocultar. Estos enfermos, cuando se ob ..
servan bien a s mismos, insisten siempre en que esta tristeza por la muerte
de un ser querido es algo completamente diferente del tormento de la
melanclica postracin y desesperanza depresivas. Muchos pacientes des. .

criben la "tristeza vital" con la alteracin de las sensaciones somticas lo ..
calizada a menudo en el pecho, como una opresin insoportable, como
algo incomparable con la tristeza reactiva.
As pues, e'n la mayora de los casos t-picos, vista a travs de la vi ..
uencia del paciente ("fenomenolgicamente"), la depresin de las psicosis

endgenas est muy bien caracterizada. {Despus veremos casos en los que
estas diferencias tipolgicas se difuminan y terminan por no poderse apre . .
ciar .con seguridad.)

En ntima conexin con lo expuesto est la "inmotivacin" de la pre . .
sentacin de los sntomas de las psicosis endgenas. Muchsimos pacientes
insisten en que es algo muy extrao. No pocos hay que adems, bien
sea en una fase nica bien en fases repetidas, pueden precisar el da y la
hora en que ha comenzado la depresin sin que ellos mismos crean que
haya existido una situacin agravante o una sobrecarga reactiva que haya
sido como la ltima gota que derrama un vaso lleno hasta los bordes.
Tambin en la presentacin de fases manacas, con su jovial y excitada
desinhibicin y exaltacin vital, es impresionante la fatalidad endgena
de la irrupcin de la enfermedad. Los pacientes y sus familiares apenas
intentan, como en las depresiones, derivar el hecho de la presentacin
de la mana, a travs de toda clase de ancdotas de presunta importancia,
de la situacin biolgica actual y en tender la mana como una reaccin.
Por qu juzga el enfermo con ms "objetividad" en caso de fases
manacas con su inmotivada exaltacin alegre que puede llegar hasta la
grave excitacin irritada que en caso de depresiones? Sabemos que la
alegra es ms fugaz y sobre todo que suele penetrar menos hondo que la
tristeza en las regulaciones psicosomticas del vegetativo. Por eso se bus . .
can menos que los de la tristeza los motivos de la desinhibicin endgena
y del humor jovial con fuga de ideas de un individuo.
Poco menos que en toda vida hay, en cualquier momento, suficiente
material que poder aducir con alguna fantasa para explicar la melan ..
cola. Esto es lo que hacen muchos pacientes y familiares de forma per..
tinaz por mltiples razones. En ltimo extremo, acaban stas en que la
necesidad humana de causalidad precisa de un motivo psicolgico plausi. .
ble para conjurar la fatalidad de la presentacin endgena de una enfer ..
medad insondable y todava hoy considerada muchas veces de mala re. .
putacin. Desde los populares "excesos de trabajo y "agotamiento", des. .
de una enfermedad corporal arbitraria sufrida antes o ahora, hasta los
disgustos en la oficina, en el matrimonio o con el amigo o la amiga, todo
lo que puede gravar al hombre de algn modo se ofrece para explicar la
existencia de una psicosis endgena. En la inmensa mayora de las psi. .
cosis endgenas estos intentos de explicacin no son ms que fantasas
y razonamientos falsos. Sucede tambin a veces que antes de la clara
manifestacin de la psicosis haban tenido lugar conflictos reales de carc ..

ter personal o profesional que haban puesto en ciertas dificultades al pa ..
ciente, ya de mayor labilidad psquica y menos adaptable.
Hablan adems a favor de la endogeneidad, el cese espontneo, no
analizable psicolgicamente, la interrupcin de la psicosis y la descollante
importancia que la mayora de los psiquiatras atribuyen en todo el mun ..
do, con razn. a la teraputica somtica (psicofrmacos, convulsivoterapia
y choque insulnico) en el campo de las psicosis endgenas. Tambin cabe
mencionar en este sentido la incomprensible alternancia de fases depre ..
sivas y manacas en un mismo individuo. Lo mismo se puede decir de las
llamadas oscilaciones diarias de las depresiones endgenas que constitu ..
yen por as decrilo una especie de cambio de fases a ritmo acelerado. Ms
tarde. cuando hayamos tratado de los diferentes tipos de psicosis. habla ..
remos de la psicoterapia en las psicosis endgenas. que plantea un impor ..
tantsimo problema.
b)
Tipos de curso endgeno: Fase y Brote. Herencia

y constitucin
Hemos de destacar el carcter del curso de las psicosis endgenas como

indicio del fundamento somtico del proceso morboso. En todo el mundo.
y con completa independencia de la configuracin temtica individual
de una psicosis endgena, se han podido separar determinadas farmas de
curso clnico para los grupos manaco .. depresivo y esquizofrnico. Con
ello se han obtenido conocimientos acerca de pormenores del pronstico
de direccin y de extensin. (Mauz, M. Muller). Las fases con restitutio
ad integrum y los brotes con su tendencia a la creciente alteracin de la
personalidad, de tpico aspecto, paralela a la frecuencia de la enfermedad,
indican a su vez un proceso patolgico somtico causante de la sintoma ..
tologa psicopatolgica.
Cabe mencionar asimismo los resultados de la investigacin heredita ..
ria y constitucional.
Aun cuando la investigacin hereditaria en particular todava deja
sin contestar muchas preguntas, no puede dudarse del hecho de la co ..
operacin de una disposicin hereditaria dada. Seguramente se subestima
a veces la importancia de los factores ambientales y es comprensible
que despus de la brbara poltica eugensica del nacional .. socialismo,
apoyada en fundamentos cientficos muy insuficientes, se haya desacredi ..
tado toda la biologa hereditaria. Sin embargo -lo demuestran sobre todo
las investigaciones heredobiolgicas de las psicosis realizadas en Suiza, en
Escandinavia y en los EE. UU.-, es apresurado difamar a la gentica
humana tachndola de biologismo que no quiere saber nada de la ver ..
dadera esencia espiritual del hombre. Sin el concurso de la investigacin
heredobiolgica no se pueden explicar satisfactoriamente. y libres de espe. .

culaciones, importantes cuestiones nosolgicas de psiquiatra especial. En
los captulos de la parte especial expondremos algunos pormenores.
c) Enfermedad y perodo de crisis biolgica. Comparacin con actitudes

psquicas anormales tpicas de fase. Pubertad, embarazo, puerperio,
lactacin, menstruacin, climaterio, involucin. Conse . .
cuencias para la psicopatologa clnica
Un sostn ms de la hiptesis del carcter de enfermedad de las psi. .

cosis endgenas es cierta relacin temporal de su presentacin con deter . .
minados perodos de crisis biolgica. As, ya en los aos de la pubertad
avanzada empieza con frecuencia una forma de esquizofrenia particu . .
larrnente ominosa, alteradora de la personalidad y con escasa tendencia
a la curacin. Pero tambin en estos aos hay crisis puberales de aspecto
muy semejante a la esquizofrenia que curan despus y no toman el mal
curso de la hebefrenia. Dan la perfecta impresin de ser psicosis y sin
duda alguna se basan ms profundamente en lo somtico que los desarro . .
llos anmalos neurticos que lleva consigo la edad puberal. stos no se
caracterizan por sntomas psicopatolgicos psicticos, sino que, junto a
otras dificultades, manifiestan un cambio instintivo puberal insuperado
cuyo objeto es el paulatino desprendimiento de la relacin hijo . . padres y
la edificacin de un "s mismo" autnomo en la defectuosa elaboracin de
los apremiantes impulsos sexuales con sus deseos de satisfaccin.
stos se desahogan por lo general con una masturbacin a menudo
excesiva. realizada con ms o menos remordimiento de conciencia y en
abierta oposicin con el mundo de los valores que en estos aos ad . .
quiere cada vez ms perfil y contenido. Sabido es que el deseo ertico
y el sexo todava no se han puesto de acuerdo y estn a menudo en ex . .
traa discrepancia. Un ser femenino, al mismo tiempo que lleno de "sen . .
timientos tmidos" y "romnticos", descarga sus impulsos en la plebeya
atmsfera del retrete. A veces se originan fijaciones impulsivas anormales
y parafilias sexuales por las fantasas onanistas determinadas por el am . .
biente, que pueden contraer unos vnculos muy modeladores con las vi. .
vencas del orgasmo, con lo que en algunos casos se prepara el terreno
para tenaces desarrollos impulsivos anormales, las llamadas perversiones.
Esto sucede en chicos quiz ms que en muchachas. En general, estos
trastornos se quedan ciertamente en episodios que, a la corta o a la larga,
compensan las poderosas tendencias a lo normal de la naturaleza.

Otros perodos de crisis biolgica son en la mujer, el embarazo, el
puerperio y la lactacin y a veces tambin los das del periodo mensual.
Por razones psicolgicas no analizables y a consecuencia del cambio de
tono biolgico se presenta en algunas mujeres durante el periodo o pocos
das antes, una especie de modelo de distimia depresiva endgena con

tristeza inmotivada, inhibicin o tambin excitabilidad e inquietud interior. Es sabido que relativamente muchas mujeres de las que cometen
suicidio lo hacen en esta fase. Muchsimas otras fcilmente se disgustan
o propenden al llanto en estos das, sin que a ello pueda atribursele significacin patolgica de ninguna clase. Hay otras que nunca han conocido
tales distimias menstruales y en las que se presentan un da por razones
desconocidas. Estas breves depresiones de solo unos das de duracin,
acompaadas en ocasiones de intensos sentimientos de angustia y a veces
de sntomas obsesivos ausentes con anterioridad, pueden tomar tanto incremento que se admitira con seguridad una depresin endgena si slo
se explorase a estas mujeres en dichos das. Las mismas pacientes perciben
su estado como completamente anormal y acaso lo distinguen de cierto
malhumor menstrual normal. A veces, al cabo de una serie de meses o
incluso de aos, tiene lugar la presentacin de una autntica fase endgeno . . depresiva. Se tiene la impresin de que la situacin biolgica de la
depresin "activa" en cierto modo episdicamente la psicosis depresiva
lista para estallar, mientras que en los intervalos el organismo podra de . .
tener temporalmente la irrupcin de las fases mediante procesos compen.sadores, Indudablemente, en el fondo de este mecanismo se desarrolla un
proceso fisiolgico ms all de toda psicologa y por eso vemos tambin
en estos hechos un sostn de la hiptesis del carcter de enfermedad de
las psicosis endgenas. Conocemos depresiones ciclotmicas en las quet a
travs de muchos meses, hemos visto presentarse regularmente una grave
recada en el intermensiruo con la puntualidad de un mecanismo de relojera. Al mismo orden de cosas pertenece que en las psicosis endgenas
remitentes despus de tratamientos de choque, el periodo lleve consigo,
no raras veces, un nuevo desequilibrio. En cambio, si las reglas no dan
lugar a una reavivacin de los sntomas psicticos. lo consideramos, con. .
forme a la experiencia, un signo pronstico favorable para la estabilidad
de la iniciada remisin.
Algo por completo diferente, analizable neuropsicolgicamente y curable por la psicoterapia es que una chica pber, por complicadas altera . .
ciones impulsivas, no se atreva a ser mujer al rechazar tanto su cuerpo
floreciente como su agitacin impulsiva o al no ser capaz de comprender
que no puede seguir siendo una nia eternamente, con lo que cae en una
neurosis de matiz depresivo con gravsimo adelgazamiento y rechazo de
alimentos, es decir, los sntomas de una delgadez puberal {anorexia
mental).
Algo parecido encontramos en la "edad crticatt de la mujer. Tam . .
bin en ella tropezamos con variados trastornos, cuya clara comprensin
es importante para el pensamiento psiquitrico sintematizado. Empece . .
mos con ellos al revs que con los trastornos de la pubertad. No hace mu . .
cho tiempo todava y hoy mismo sucede igual en gran parte, esta "edad
crtica" significaba un verdadero terror para generaciones enteras de mu..
jeres. En realidad, slo el fin de la capacidad de concebir y parir y en
ningn modo de la capacidad amorosa ertico.. sexual, pareca llevar con ..
sigo para muchas mujeres el final de la femineidad por antonomasia.
Miedo al enfriamiento de un matrimonio hasta entonces colmado o al
apartamiento del seductor juego de los sexos, celos de competidoras ms
jvenes, temor, en las solteras, a haber errado definitivamente el sentido
de su vida de mujer, preocupacin en las trabajadoras de no ser capaces
de competir en la vida profesional por causa de presuntas mermas del
rendimiento corporal, todo ello, impulsado por una tendencia inhuma..
na y antinatural a tener que ser "joven" a todo precio, sobre todo en la
vida laboral, contribuye al ominoso "pnico de las puertas cerradas" de
estos aos. As se producen no pocas neurosis a las que corresponden en la
psicologa del varn senescente crisis neurticas slo aproximadamente
anlogas, de estructura algo diferente y, sobre todo, de asignacin crono ..
lgica menos exacta. En general se encuentran bastan te ms tarde. Re..
curdese la "vejez verde" del anciano que an aparenta juventud y que
cree poder rejuvenecerse con el amor de mujeres jovencsimas. Algunas
tragedias y comedias se desarrollan "antes del crepsculo", pero tampoco
se pueden olvidar que repetidas veces se logran uniones humanas felices con
diferencias de edad extraordinariamente grandes. En ambos sexos rige la
mxima de que el que siente el peso de los aos es el que no sabe encon ..
trar el estilo adecuado a los mismos. Este yerro es un importante captulo
de la psicologa de las neurosis.
Completamente distintas son las psicosis climatricas aqu expuestas,
para sealar de nuevo la cesura entre lo reactivo vivencial, lo neurtico, lo
no determinado por un proceso somtico (patolgico) y lo psictico como
manifestacin de un autntico acontecer patolgico. Corresponde a estas
psicosis cierta posicin de excepcin, porque en su caso transformaciones
crticas, supuestamente normales del sector somtico, bastan a poner de
manifiesto las psicosis. Por eso a este respecto slo se habla con reservas
de psicosis de base somtica, ya que pubertad, climaterio, gestacin y lac..
tacin son episodios fisiolgicos y no enfermedades como las que sirven
de base a todas las dems psicosis sintomticas (cf. ms arriba).
Menos en el embarazo, ms en el puerperio y en la lactacin, pero
tambin despus de abortos espontneos o artificiales tenemos ocasin de
observar psicosis muy heterogneas y de muy diferente valoracin. T am ..
bin aqu debemos anticipar que hay que delimitar los trastornos de de ..
terminacin vivencial para poder separar con mayor claridad las psicosis
no comprensibles por la teora de las neurosis. Recalquemos de nuevo que
esto ocurre as con el objeto de respaldar con hechos clnicos la hiptesis
del carcter de enfermedad de las psicosis endgenas.
Despus de los abortos hay estados depresivos reactivos muy graves, en

especial cuando era muy anhelado el embarazo, cuando por razones de
edad o de otra clase es problemtica una nueva gravidez o cuando antes
ha habido ya otros decepcionantes abortos. A menudo se subestima la
importancia de la vivencia de un aborto para una mujer de sentimientos
femeninos, la precoz destruccin de una dualidad materna con el hijo esperado, profundamente arraigada en lo anmico y en lo biolgico. Adems
de la tristeza y desilusin completamente normales, pueden presentarse
reacciones vivenciales anormales marcadamente neurticas que se caracterizan a menudo por poderosas tendencias al auto-desprecio. Se siente
como una culpa no haber podid-0 llevar a trmino la gestacin, como si
fuera un humillante fracaso personal, o bien es elaborado el episodio en el
sentido de un merecido castigo del destino pudiendo intervenir las ms
diversas motivaciones, por ejemplo, que al principio no deseaban al nio,
que amaban en secreto a otro hombre, que anteriormente haban tenido
abortos artificiales o haban evitado el embarazo, etc., o en su autodesprecio interpretan el aborto como una consecuencia de anteriores escapadas sexuales.
Los "embarazos no deseados" pueden dar ocasin a graves reacciones
vivenciales, anormales sobre todo cuando existen obstculos insuperables
para el casamiento. A pesar de todos los ernpeos, la situacin de la madre
soltera es an en nuestra poca muy insatisfactoria y vejatoria en algunos
estratos sociales. Sucede tambin a menudo que mujeres que ya tienen varos hijos y que trabajan hasta el lmite de sus facultades en sus agotadoras tareas de ama de casa y madre, y tal vez son enfermizas, no ven
solucin alguna en su desesperacin por el nuevo embarazo. De todos
modos es muy raro que en una de estas reacciones depresivas se lleve a
cabo realmente el suicidio con que muchas veces amenazan. A menudo,
despus de sobrepasar los primeros meses crticos, con el crecimiento del
fruto y la sensacin de los primeros movimientos del nio empieza a imponerse un impetuoso sentimiento maternal.
En el climaterio las relaciones amorosas lsbicas no es raro que sean
particularmente apasionadas ni que mujeres solteras y viudas las busquen
y encuentren en estos aos por primera vez o de nuevo.
Hablemos ahora de las psicosis autnticas, en las que no se acusan
motivaciones psicolgicas en su presentacin en estas fases biolgicas y
empecemos por lo ms sencillo : si en el curso de un embarazo aparecen
trastornos renales, puede producirse dentro de estados urnicos o eclmp ..
tices, una psicosis de base somtica, con trastornos de la consciencia, confusin, accesos epilpticos, alucinaciones y delirio. Lo mismo ocurre despus del parto en la fiebre puerperal. Tambin sin estas fases patolgicas
pueden presentarse, sobre todo en el perodo de la lactacin, las llamadas
psicosis amenciales, transitorias y de apariencia esquizofrnica que curan
429
. sin secuelas y no se repiten ms en lo sucesivo. Se llama "amencial" este

tipo porque caracteriza su sintomatcloga, ms que en las esquizofrenias
corrientes, la confusin oniroide, es decir, una alteracin de la consciencia
con abigarrados contenidos vivenciales de alucinaciones y formaciones de..
lirantes fugaces y oniroides no fijadas sistemticamente. De l hay que
distinguir las psicosis endgenas de las cuales se conocen fases anteriores
(locura manaco-depresiva] o brotes (esquizofrenia) que se repiten durante
la gestacin o el puerperio o que aparecen en ellos por primera vez y que
a partir de los mismos toman un curso independiente con otras fases o
brotes. Recurdese otra vez que los cambios hormonales pudieran actuar
de forma desconocida preparando el camino a la manifestacin de una
psicosis endgena. Esto se basa entre otras cosas en que conocemos no
pocas mujeres que enferman repetidamente en los puerperios de recidivas
esquizofrnicas y que presentan buenas remisiones fuera de dichos esta ..
dos. No rara vez ocurre que -haya o no en la familia una tara en el
mismo sentido- una psicosis endgena del crculo de . formas manacodepresivas se manifiesta por primera vez en la mujer en conexin con los
procesos de la gestacin. Pauleikhoff ha podido comprobar que el emba . .
razo ms bien inhibe las psicosis.
Muchsimas de las llamadas "psicosis puerperales (segn la estadstica
de Hoff ms del 50 %)t que se diagnostican de tales de modo tranquilizador, se revelan en realidad como indudables esquizofrenias. Por eso, la
presentacin de una psicosis delirante en el puerperio y la lactancia debe
juzgarse siempre con grandes reservas en cuanto al pronstico. Segn
Mayer . . Gross, slo en el OtI4 % de las mujeres puerperas se presentan
psicosis puerperales. Como la expectacin de un ataque esquizofrnico
es por lo menos del ot5 % en las edades comprendidas entre los 20 y los
40, en conjunto es muy problemtica la influencia del puerperio en la
aparicin de una esquizofrenia. Algunas rarezas emocionales de la ges. .
tacin son endotmicas en el sentido de distimias de fondo. Indican tambin la existencia de conexiones no psicologizables las observaciones de
estados depresivos endgenos que curan repentinamente con el inicio de
una gestacin y la cesacin de las reglas.
Finalmente, queda por mencionar el perodo de la involucin, esos

aos comprendidos entre los 50 y la mitad de los 6ot cuyo comienzo y
cuyo fin slo se pueden marcar con lmites muy imprecisos.
En el fondo, vale aqu lo mismo que hemos expuesto en las psicosis
climatricas. Slo merecen el calificativo de psicosis iwuolutivas depvresi . .
vas o paranoides aquellas psicosis de apariencia depresiva o paranoide o
atpico .. mixta en las que no se pueden constatar fases o brotes en aos
anteriores y que en lo sucesivo no cursan al modo de una psicosis manaco
depresiva con remisiones y nuevas fases ni al modo de una esquizofrenia
con brotes. El criterio citado en ltimo lugar es ciertamente inseguro en
28
430
las psicosis involutivas de apariencia esquizofrnica, ya que conocemos

bastantes esquizofrenias que transcurren sin remisiones ni nuevos brotes
con un curso simple desde el comienzo hasta el estado defectivo o terminal.
Se encuentran ms detalles en el captulo de las psicosis de la involucin.
Hay numerosas especies de reacciones normales y anormales ( neur . .
ticas) del individuo a la iniciacin de la vejez. En el correspondiente lugar lo exponemos con ms detalle. En la involucin encontramos graves
y serias crisis existenciales.
El individuo maduro hace el balance de su labor vital sin olvidar lo

que ha hecho y lo que ha dejado de hacer de su vida, de sus disposiciones,
de su carcter. Cobra importancia la limitacin por la muerte del ser y
del obrar. Ocasiones como el fallecimiento de una persona querida o la
confrontacin con una enfermedad somtica que probablemente puede
terminar mal, un accidente del que por poco se escapa, etc., pueden poner
ante la mirada del hombre por primera vez la situacin lmite (Jaspers), que
significa para l el conocimiento de que tiene que morir. Las ocasiones
pueden ser poco dramticas, tal vez slo simblicas. Hay tambin todas
las formas posibles de reaccionar y entre ellas, algunas anormales neurticas. Se pueden dividir en reacciones de huida y de angustia y originan
una actitud anmala existencial, contraproducente, llena de represiones
y de hipercompensaciones, la construccin de nuevas mentiras con que
seguir viviendo o un nihilismo vaco e inactivo o diligente. Segn la clase
de personalidad y las condiciones ambientales hay muchas posibilidades
de desviacin y muchas de estas fobias tienen matiz depresivo.
No se deben confundir estas crisis que se pueden analizar psicolgicamente y tratar slo con la psicoterapia con las autnticasi psicosis de este
perodo que hemos expuesto, verdaderas enfermedades cuya existencia no
puede hacerse comprensible psicolgicamente. Lo que caracteriza estas
psicosis en contraste con las psicosis endgenas de la juventud y madurez
es, entre otras cosas, su mucha mayor moMeabilidad patopMstica por fac . .
tores situacionafos vitales. El desencadenamiento provocado psquicamente de una psicosis involutiva depresiva, se ve tambin sin duda alguna con
ms frecuencia que en la gran mayora de psicosis endgenas de la juventud y madurez. El desarraigo y el aislamiento parecen actuar con ms
facilidad por encima de la "pura preocupacin espiritual" sobre los estratos biolgicos de la personalidad y pueden provocar dichas psicosis. Asimismo conduce "a lo biolgico" el hecho de que, por ejemplo, un esclertico cerebral muy bien compensado, seguro en su caparazn y sin as. .
pecto demencial alguno, puede aparecer de pronto tan alterado psquicamente despus de transplantado a un contorno extrao que es imposible
explicarlo por un rpido progreso del proceso anatmico y s nicamente
por la eliminacin de compensaciones. Por encima de lo psicolgico puro
Las psicosis e~dgenas
431
estn amenazados los rdenes existenciales (Zutt) del hogar acogedor, del
tener confianza en otros, etc.
Son de destacar dos conocimientos muy importantes para la psicopatologa clnica:
No hay sntomas psicopatolgicos especficos de una determina . .
1
da enfermedad psquica (psicosis), de cuya presencia pueda deducirse con
toda seguridad la existencia de determinada psicosis. Por el contrario,
slo hay "sntomas favoritos" por decirlo as, sntomas tpicos muy fre . .
cuentes y asociaciones de sntomas que se renen en sndromes de impor . .
tancia tipolgica siempre grande y que pueden ser decisivos para esta . .
blecer el diagnstico. Ofrecen entre s un notable otYden jerrquicoi respecto
de su importancia. Este orden es de decisiva importancia para el prons . .
tico de las distintas psicosis. Esto ya lo hemos expuesto loe. cit. y es parte
esencial de la psicopatologa clnica. Jaspers hablaba de la primaca diag . .
nstica de los sntomas y gustaba de la imagen de los sntomas patolgicos
dispuestos unos sobre otros como planos: arriba los neurticos, luego los
manaco. . depresivos, despus los sntomas procesales de la esquizofrenia y
al final los sntomas "orgnicos" psquicos y somticos.
Respecto a la importancia diagnstica de estos complejos sintomticos
hay que tener en cuenta que cada uno de los de la sucesin descrita rela...
tiviza siempre al sntoma precedente tanto en relacin con su valor para
el diagnstico como para el probable curso y el pronsticoi. Los sntomas
neurticos, por ejemplo, son absolutamente posibles por doquier, ya que
no son unidades patolgicas, sino slo una cantidad, ordenable slo tipo . .
lgicamente, de posibilidades humanas de reaccionar y desarrollarse de
modo anormal. Lo neurtico se encuentra tanto independiente por com. .
pleto como asociado a todos los trastornos psicticos endgenos y sinto . .
mticos imaginables, sea acompandolos, recubrindolos, sea como estadio
previo o como sntoma residual. As pues, si se presentan sntomas end . .
genos, debemos controlar crticamente la anterior aceptacin de una neu . .
rosis originaria, pues la agitacin endgena o el deslizamiento endgeno
a una neoestructuracin de las bases constitucionales crea con mucha fre . .
cuencia las premisas del extravo neurtico. Si hacen su aparicin sn. .
tomas procesales de naturaleza esquizofrnica, entonces tienen stos la pri . .
maca en el diagnstico y pronstico frente a sndromes afectivos simul ..
tneos o precedentes. Finalmente, los sntomas psicoorgnicos relativizan
a los esquizofrnicos, pues hemos aprendido que stos pueden aparecer
tambin en todas las psicosis de base somtica.
2.
Junto al modo de aparicin de los sntomas y sndromes (sn..
drome = lo que corre uno con otro), hay que tener muy en cuenta su
origen y su presumible evolucin ulterior, es decir, el corte longitudinal
de un desarrollo psictico o de un proceso psictico. Hoy da se acos..
tumbra a hablar de modo algo altisonante de un punto de vista "din ..
0
432
mico" y aparecen as los dos mtodos, el de la comprensin psicoMgica y

al de la expl'icacin causal (Jaspers). (No podemos ocuparnos aqu de la
polmica carente de importancia para nuestra consideracin clnica acerca
de si la comprensin psicolgica concluyente de los motivos no es tambin
a la vez, explicacin causal.)
d)
Referencia a la psicopatofo ga comprensiva de K. Jaspers
Vamos a intercalar aqu unas palabras acerca de la psicopatologa comprensiva tal como la concibe Jaspers. Pueden distinguirse con Jaspers los
siguien tes aspectos :
".1. Comprensin fenomenolgica y comprensin expresiva. - La
primera es la representacin de la vivencia con ayuda de las autodescripciones de los enfermos; la ltima, la percepcin directa del sentido ps ..
quico de los movimientos, gestos (mmica) y formas (fisiognmica).
2. Comprensin esttica y gentica. - La primera abarca las dife . .
rentes cualidades y situaciones psquicas tal como son vivenciadas (feno.menologa); la ltima, la procedencia de lo psquico a partir de lo psquico tal como se produce en conexiones de motivo, efectos de contraste,
envolturas dialcticas (psicologa comprensiva).
3. Comprensin gentica y explicacin. - La primera, la aprecia . .
cin subjetiva evidente de las conexiones psquicas interiores en tanto que
son apreciables de este modo; la ltima, la revelacin objetiva de conexiones, consecuencias, regularidades, que son incomprensibles y explicables
slo causalmente.
4. Comprensin racional e intuitiva. - La primera no es una com..
prensin psicolgica propiamente dicha, sino una mera comprensin pen.sante de los contenidos racionales que tiene un individuo, por ejemplo,
la comprensin de las conexiones lgicas de un sistema delirante del mundo en que un individuo vive como en el suyo. La comprensin intuitiva
es la comprensin psicolgica de lo psquico propiamente dicha.
5. Comprensin e interpretacin. - Hablamos de comprensin en
la medida en que lo comprendido encuentra su plena representacin. en
movimientos expresivos, manifestaciones verbales y acciones. Hablamos de
interpretacin cuando slo escasos puntos de apoyo sirven para transferir
al caso en cuestin con cierta verosimilitud las conexiones ya comprend ..
das anteriormente.
Son fuentes de la comprensin psicolgica, adems de la principal
del hombre vivo, los mitos de la humanidad y los grandes escritores y en
campos que no examinarnos aqu muy de cerca, los pintores y msticos
y sus obras. No en vano ha dicho a este respecto Jaspers: "Dime de dn . .
de sacas tu psicologa y te dir quin eres".
Un ejemplo sencillo mostrar lo que se quiere significar con la com ..

prensin gentica, muy importante para nosotros.
Una joven aprendiza de comercio que en casa tiene mucho que aguantar a su
madrastra, trabaja con entusiasmo en el establecimiento y tiene en l sus lazos
ms afectivos, una especie de substitutivo del hogar. En contraste con las circuns. .
tancias de la casa paterna, es feliz entre las compaeras, sintiendo su amistad y su
estimacin. Un da falta una cantidad en la caja y una jefa de departamento, que
por alguna razn guardaba rencor a la paciente, da a entender que la cree capaz
de la substraccin ("dadas las circunstancias de su casa... "). Entra en accin la
polica y algunas de las compaeras, inseguras y pronto influidas por la funesta
idea de que "a ciencia cierta no se sabe nada de ella", se distancian de manera
hiriente de la, en realidad, inocente muchacha. La paciente rompe a llorar anona,
dada y desesperada, cae en una grave depresin reactiva, se siente traicionada y
abandonada por todos y es demasiado desvalida y dbil para luchar por su inocencia. Pierde la cabeza y realiza un serio pero infructuoso intento de suicidio
con un matarratas {talio). Si se tiene en cuenta la estructura de la personalidad
de la paciente, sus antecedentes, su medio y la desdichada constelacin de la calamitosa situacin aguda en que cay, todo el episodio es comprensible psicol ..
gicamente e intuible sin solucin de continuidad. Nada nos impide encontrar la
explicacin de la depresin reactiva en el juego combinado de todos estos factores.
Igual de comprensible psicolgicamente, supuesta una personalidad menos sensible,
ms activa, hubiera sido una reaccin completamente diferente, esto es, que la
chica hubiera dicho : no podis hacerme eso. No descansar hasta encontrar el
origen de esa baja sospecha y hasta que no me hagan justicia. Quiero justicia y
la conseguir de todas formas ! (45).
e)
"Existencia" e "ndole" de las psicosis endgenas
En lugar de la comprensin intuitiva, realizamos la explicacin de

cmo. lo psquico procede de lo psquico cuando ponemos en relacin los
fenmenos de la esfera somtica con los de la psquica. No comprendemos
psicolgicamente en absoluto cmo un bebedor de aguardiente que hubo
que ingresar en la clnica quirrgica por una fractura de pierna sufre un
grave delirium tremens despus de dos das de forzada abstinencia aleo..
hlica y tampoco comprendemos cmo un paraltico general no es capaz
de resolver las cuentas ms sencillas : los dos casos slo los podemos ex ..
plicar causalmente recurriendo, basados en acreditada experiencia clnica.
a la lesin cerebral txica o inflamatorio .. degenerativa respectivamente
para la explicacin de los sntomas y dficits psicopatolgicos. La existenca de estas psicosis de base somtica, slo puede explicarse por tan to,
causalmente, pero nunca puede deducirse psicolgicamente de otro fen ..
meno psquico.
Y ahora viene otro importante paso ms sobre cuya gran significacin
hemos de llamar la atencin en todo momento hasta la saciedad. Vamos a
oficial -un espantajo sin realidad- debe ser vencido por la fe en la

interpretacin existencial de determinadas orientaciones psicosomticas.
En el espacio que nos hemos trazado no podemos hacer una exposi. .
cin de la historia de la psiquiatra. (Remitimos al lector interesado a la
obra de W. Leibbrand "Der Wahnsinn.) La moderna psiquiatra cl. .
nica naci cuando Kraepelin, apoyndose en trabajos preliminares de Kahl . .
baum y de eminentes autores franceses, destac las psicosis endgenas, en
tanto que Bonhoeffer, con la fijacin de los llamados tipos de reaccin
exgena, ense ms tarde a concebir positivamente las psicosis de base
somtica. Con ello, como dice K. Schneider se pusieron los jalones y se
amojon el terreno de modo hasta entonces desconocido. Entonces qued
lo anormal psquico dividido en tres grandes categoras: primero las va . .

riedades y variantes anormales de estructuras y formas de reaccin ps . .
quicas. Estas eran las personalidades psquicas anormales ( psicopticas)
y las reacciones psquicas y desarrollos de la personalidad anormales, las
neurosis. Se encontraban despus fenmenos psquicos anormales como
manifestacin sintomtica o, mejor, como correlato psicopatolgico de en ..
fermedades del soma de carcter conocido, es decir, las psicosis de base
somtica. En ltimo lugar se encontraban los dos grupos de p;sicosis end . .
genas de la locura manaco . . depresiva y de la esquizofrenia, esas formas
morbosas diagnosticables slo psicopatolgicamente, en las cuales todava
no se han hallado las sospechadas somatosis.
Esta hazaa de la psiquiatra "clsica" posibilit tanto una penetra . .
cin ms profunda en la dinmica de las neurosis por el psicoanlisis de
Freud y sus discpulos C. G. [ung, Adler y otros muchos que, separados
de l abrieron nuevos caminos independientes, como una enorme inten . .
sificacin de la labor especializada psicopatolgica y clnica, en todos los
terrenos.
Pero la ciencia no se queda quieta. Ni la obra de Kraepelin ni la de
Freud constituyen un canon por el que tenga que regirse la psiquiatra.
De hecho hay una gran cantidad de cuestiones psiquitricas fundamen . .

tales para cuya solucin no hasta la trada esbozada ms arriba de la divi . .
sin de los fenmenos psquicos anormales, sin vernos obligados a vio ..
lentar la clasificacin a causa de los hechos dados. En cierto modo esto es
lo que hacemos al tratar de obtener visiones ms profundas del carcter
de la dinmica de los factores somticos o psquicos, de los componentes
exgenos y psicorreactivos partiendo de la psiquiatra kraepeliniana. Hoy
da no podemos pasar por alto la larga duracin de su vigencia. Menos
dogmtico que Freud, tena Kraepelin una extraordinaria capacidad de re. .
novacin y transform y reedific hasta ltima hora su psiquiatra espe . .
cial, siempre a base de su experiencia a la cabecera del enfermo. La estril
fosilizacin del concepto de la endogenedidad y su dogmtica fijacin a
las dos unidades patolgicas, supuestamente diferenciables con claridad
439
entre s, la locura manaco .. depresiva y la esquizofrenia se realizaron en su

nombre, pero no en su espritu. Despus se encendi la polmica dentro
del floreciente psicoanlisis, tan poco unitario por lo dems, en los puntos
fundamentales de sus diferentes orientaciones de escuela. Apenas hay en
otra disciplina mdica polmicas tan candentes como en psiquiatra -in ..
dudablemente para provecho de nuestra especialidad.
f)
Acerca del concepto de lo "endgeno"
Hemos dicho que se han imaginado toda clase de ideas acerca de cul
sea el suelo nutricio, el substrato del que nacen las "psicosis endgenas".
Ninguna de ellas parece acertada por completo. Tras cada una de las
afirmaciones, bastante reservadas, existen hiptesis y convicciones. Si ha . .
cernos endgeno = criptgeno o genuino, precisamente por ser la frmu . .
la tan imprecisa nos acercamos al mximo a nuestra situacin de igno . .
rancia. A lo que as queremos decir por "endgeno u puede oponerse un
"exgeno", entendiendo por ello con K. Schneider algo de base somtica.
Al mismo tiempo lo as definido como "endgeno" queda pendiente de
que, en todo o en parte, no pase un da a ser "exgeno" cuando la invest . .
gacin haya progresado ms. (As, algunas enfermedades convulsivas cere. .
brales y oligofrenias que hace poco parecan de naturaleza endgena, han
pasado de hecho a clasificarse bajo la rbrica de enfermedades exgenas.)
Alguna otra confusin ha aadido al problema el que, respecto a la
accin generadora de las psicosis, se quiera significar con las voces end . .
gena y exgena noxas "producidas en el cuerpo mismo" o llegadas a l
desde fuera. Otros trazan una lnea entre las noxas que lesionan prima . .
riamente el cerebro, en sentido morfolgico o funcional y las que, de g . .
nesis extra cerebral, afectan secundariamente al rgano central. En ello
se funda la divisin, rechazada por nosotros, de las psicosis de base som. .
tica en "orgnicas" (con afectacin cerebral primaria y directa) y "sinto . .
rnticas" (con afectacin cerebral indirecta). El substrato de lo endgeno,
por imprecisa que siga siendo su naturaleza, se pone usualmente en es. .
trecha relacin con la herencia y por lo tanto, naturalmente, con el soma.
Hoy da no puede dudarse razonablemente de que la herencia tiene un
papel importante, aunque no explicado ni mucho menos satisfactoriamen . .
te, en las psicosis endgenas.
Es cierto que con ello no se decide nada sobre la naturaleza de lo en . .
dgeno, pues lo mismo que las semejanzas somticas se pueden tambin
heredar determinadas dotes, el talento, disposiciones temperamentales y
reacciones y rasgos caracterolgicos.
Todo ello est vinculado al soma (es cromosmico], aunque despus
no podamos encontrar en el cerebro nada que sea el correlato somtico
de estas cualidades psquicas. Debe subrayarse siempre que en el indu ..
dable "soporte" del "estrato" psquico por el orgnico no se descubren

las relaciones difcilmente comprensibles entre dependencia y libertad
dentro del ser humano vivo integrado en una unidad.
En ocasiones se hace notar con reprobacin que el concepto de lo en ..
dgeno usual en la psiquiatra clsica, no sea ms que un circunloquio de
lo que es en realidad, es decir, un acontecer patolgico en la esfera som..
tica, presupuesto como seguro, aunque todava desconocido hoy. Esto
se pone de manifiesto de forma inequvoca en el "postulado" de K. Schnei ..
der repetidas veces citado. Y a hemos expuesto en detalle los motivos por
los que consideramos la hiptesis del carcter de enfermedad de las psi..
cosis endgenas con fundamentos mucho ms slidos que todos los in ..
tentos de interpretarlas por la psicologa de las neurosis y de por qu
debe distinguirse la enfermedad de las formas psicopticas y reactivo .. vi ..
venciales no determinadas patolgicamente.
Que en este asunto existe mucha inseguridad mustralo el ejemplo de
las bases somatopticas incretorias, conocidas recientemente de modo sa ..
tisfactorio, de algunos cuadros psicopticos que en cierto modo pasan a
ser "pseudopsicopatas" salindose de la estricta definicin de las perso..
nalidades psquicas anormales en el sentido de K. Schneider. Como es sa ..
bido, en stas no tienen papel alguno las particularidades somticas apre ..
ciables de cualquier manera y el cuerpo "est presente" en ellas no de
otra forma que en cualquier individuo de estructura psquica no anormal
y de reacciones normales.
En lo que se refiere a la tipologa kretschmeriana, por encima de la
frecuente coincidencia estadsticamente demostrada de determinados tipos
constitucionales y disposiciones temperamentales y caracterolgicas, se
aprecian en casos particulares estimables relaciones causales entre varian ..
tes somticas y anomala psicoptica, sobre todo en pronunciados endocri ..
npatas. Constituyen slo una pequea parte dentro del marco de la
caracterologa kretschmeriana.
Por razones ya expuestas, no dudamos de que una considerable parte
de los ti pos de psicosis llamadas hoy endgenas se revelarn a la corta o a
la larga como de base somtica. Sobre todo los tipos de curso clnico tan
extremadamente independientes del medio ambiente de las psicosis ciclo ..

t micas f sicas mono y bipolares, as como las formas ondulantes o rectas,
tendentes a un estado defectivo o terminal determinado (esquizofrnicas)
y las cataionias peridicas de curso anlogo al tipo ciclotmico, pueden des..
tacarse a este respecto como grupos capitales bien dif erenciables, siendo a
nuestro parecer de importancia muy secundaria que se acepte la reversi ..
bilidad (como nosotros) o la irreversibilidad de los defectos y del estado
terminal del tipo esquizofrnico.
La cuestin de lo "endgeno" no slo se agudiza en la problemtica
de los grupos capitales resaltados ms arriba dentro de las psicosis end ..
441
genas, sino a partir de observaciones clnicas de estados que no se pueden

concebir satisfactoriamente ni como actitudes reactivo .. vivenciales anma . .
las ni como ordinarias psicosis endgenas de causa criptgeno . . somtica.
No puede servir de mucho tapar la brecha con interpretaciones ana ..
ltico . . existenciales. La consideracin de conjunto del individuo esquizo ..
frnico con su existencia psquica cambiada no nos permite resolver el
enigma de las psicosis endgenas como si fuera un pseudo.. problema de
una psiquiatra dualista y ciega para la unidad del ser. Sin duda alguna
ofrecen gran inters el esclarecimiento de la esencia y la interpretacin
de la existencia de un individuo alterado psquicamente por una psicosis
en un ambiente igualmente alterado para l. Sin embargo, la patologa
psiquitrica de las psicosis endgenas no ha ganado con ello nada fon ..
damental hasta la fecha. Debemos admitir que el "trato" con nuestros en ..
fermos requiere tambin al hombre total, si ha de ser fructfero. Esto es
vlido tambin para la teraputica. El respeto a las hbiles e intuitivas
ideas e interpretaciones de la existencia psictica no nos puede impedir
ver con toda claridad sus lmites.
Cules son los hechos clnicos que junto a las psicosis endgenas cl..
sicas enconan, por as decirlo, el problema de lo endgeno?
Citemos las distimias (endo. . reactivas) y las reacciones depresivas vita ..
lizadas, as como las disforias depresivas reactivovivenciales crnicas y
cambios de la personalidad (vanse). Luego los estados de prdida del tono
vital descritos por E. Kretschmer que no se agotan en las psicosis end . .
genas clsicas ni en las de base somtica. En el polo paranoide recordamos
los raros e interesantes casos de delirio, sobre todo de amor y de celos, en
los que su surgimiento a partir de una grave situacin crtica hace tan
evidente la relacin, que resulta artificiosa e insatisfactoria la aceptacin
de una "coincidencia casual" con una psicosis delirante endgena "a pun"
to de estallar. Interviene aqu de forma muy vaga de sospechar, algo
que, recientemente ha admitido T ellenbach para todo el complejo de lo
"endgeno" (con lo que
podemos estar de acuerdo): una esfera orga ..
nsmica propia de la naturaleza del hombre, no referible ni a lo fsico
ni a lo psquico.
Sobre lo que se puede afirmar algo empricamente es, por ejemplo, so ..
bre el hecho de que por una parte el poder estar triste y melanclico per ..
tenece a las cualidades psiquicomentales por antonomasia del carcter hu ..
mano, y que, por otra, depresiones y melancola, lo mismo que otros mu ..
chos fenmenos psicopatolgicos, pueden representar efectos manifestados
en lo psquico de posibilidades de respue~ta de indudable base biolgico..
somtica del organismo humano a influjos de variada naturaleza, incluidos
determinados psicofrmacos.
Tellenbach ha intentado un anlisis ideolgico muy profundo de lo
endgeno. Aun cuando en unos elementos de nuestra especialidad no po ..
no
442
demos ocuparnos de todos los trabajos psiquitricos importantes del mo ..

mento, nos parece de inters mostrar al estudiante con algunos ejemplos
substanciales lo que se discute hoy, aunque de ello no surjan hechos que
hayan de ser "materias de examen", Este autor defiende la opinin de que
dentro del concepto de lo endgeno, aparecido en psiquiatra a fines de
siglo, hay que recurrir junto a soma y psique a un tercer campo causal,
al endn. Los fenmenos endgenos son "emisiones, transformaciones,
particulares formas de manifestacin tt del endn. Su caracterizacin sera,
en principio, extraordinariamente incierta. Parece pertenecer a la regin
del soma, pero en cierto modo extraterritorialmente, como disposicin inlocalizable, y da la impresin de ser ms un cmo que un qu de la corpo ..
ralidad. "Parece desplegar su accin en el medio del soma, de modo. que
puede soltar lo somtico en forma de procesos muy determinados, no apre ..
ciables an, de los que proceden esas llamativas alteraciones de lo psquico
que se llaman psicosis endgenas." La psiquiatra ha visto la peculiar
especificidad de estas psicosis y la ha cubierto felizmente con el concepto
de lo endgeno, pero ha somatizado precipitadamente el endn. As es lo
endgeno un concepto ms vago que firme. Se utiliza ms bien en sen..
tido negativo y se maneja el endn como algo todava sin base somtica,
que acta posiblemente sobre estructuras parciales somticas.
Con ocasin de una pregunta de Wyrsch sobre si la multitud de for ..
mas de manifestarse el ser humano "puede resumirse por alguna instancia
en una unidad" y si forman parte de ellas las psicosis endgenas, sienta
T~llenbach la hiptesis de que dicha instancia la constituira el endn
mismo.
Menciona la concepcin de la endogeneidad como el "carcter del
acontecer interior" (H. Kunz], que constituye el ser humano y cita el
concepto del "carcter del acontecer de la personalidad" [Thomae), pero
pone de relieve que seguramente sea lo endgeno lo que permanece igual
en el acontecer temporal de la maduracin: "el sexo, la raza, aquellas dotes y disposiciones que durando ms que la maduracin individual y con...
figurndola, se transmiten hereditariamente y renacen en la descendencia
en los parecidos, formas y actitudes expresivas tpicas, tipos de constitucin caractersticos y peculiaridades de la inteligencia, variedades del hu ..
mor fundamental. En este sentido, lo endgeno es lo estable, la fidelidad
a travs del tiempo, al tener que ser as, al no poder ser de otro modo;
el sello preestablecido de la individualidad, su armazn. Endgeno es
todo lo que crea al hombre, lo sazona como unidad en el acontecer de su
forma fundamental, su mismidad ". . . El endn en T ellenbach es un fe ..
nmeno cuyos aspectos manifiestan realidades esenciales del ser humano
y que, no obstante, encierra en s lo inconmensurable, como el sexo y el
talento ... No entendemos el endn ... ni como lo apersonal de lo biol..
gico, ni como lo personal en el sentido de la interioridad de sus actitudes
443
estimativas, de la animacin de su realidad intelectiva. El endn precede

a todo esto, porque lo posibilita y caracteriza; lo sigue, porque puede ser
influido, modelado, configurado por ello ... Lo que acontece en el trato
con lo mundano se puede transferir a nosotros, puede ser "naturaleza"
en nosotros, cambiar nuestra forma de existencia, implicar un cambio de
forma ... Pero los embates a que da lugar nuestro encuentro con el mundo
-el mundo contemporneo y el mundo en tomo- y que crecen con
nosotros mismos, pueden conmover el endn, descarrilarlo, desviarlo, ame ..
nazar su misma integridad. En eso se distingue el endn de la existencia
(en sentido analtico .. existencial) a la que, por su significacin no le co ..
rresponde el predicado de la alterabilidad. Esta amenaza al endn existe
cuando se imponen al ser humano formas de existencia en las que no
puede existir (an), pero que no puede evitar. Entonces el ser de este
hombre est amenazado en su "dicha". Concebimos las psicosis endge ..
nas como una de las posibles formas de expresin del endn, conmovido
en estas circunstancias",
g)
Criterios antropolgicos y psicognicos
Despus de haber puesto de relieve, a modo de introduccin, lo que

queda expuesto en apoyo de la hiptesis del condicionamiento somtico
de las psicosis endgenas (se encuentran ms detalles en el captulo de la
esquizofrenia), a rengln seguido de la tentativa de Tellenbach de con ..
cebir el "endn" como una esfera organsmica propia, mencionaremos los
puntos de vista que conciben de forma psicgena las psicosis endgenas.
Lo ms esencial de ello se encuentra asimismo al final del captulo

de las psicosis endgenas de tipo esquizofrnico, al que remitimos al
lector.
Se destacan diversas hiptesis. Algunos autores no hacen distincin
fundamental entre neurosis y psicosis y conciben las psicosis endgenas
como tpicas neurosis (cf. por ejemplo, Schultz .. Hencke).
Otros autores, como el mismo Freud, mantienen una distincin entre
neurosis y psicosis (vase all), pero sta discurre dentro de una problem ..
tica conflictiva psicodinmica pura. Con otras palabras: la psicosis pasa
por ser slo una f oTm~ esp,ecial de la neurosis.
Freud conceba la esquizofrenia como un estado de introversin. Su ..
pona que la lbido retirada de la posesin de su objeto, no se diriga como
en las neurosis de transferencia (histeria y neurosis obsesiva) a imaginarios
objetos de la fantasa, sino al propio yo.
Otros investigadores, sobre todo del rea de habla alemana, trataron
de comprender el carcter de las psicosis endgenas como una modifica ..
cin del individuo total, a partir de cuya estructura se esclarecera y hara
comprensible toda la sintomatologa psicopatolgica. Estas orientaciones
444
de la investigacin se denominan antropolgicas, analtico .. existenciales, y

filosfico.. existenciales, sin que podamos entrar aqu en detalles sobre la
diferenciacin entre las mismas.
Estos empeos intentaron en un principio demostrar la forma exis..
tencial del individuo modificado por la psicosis en su mundo tambin
modificado, y de escudriar lo preformado en el ser humano, capaz de po ..
sibilitar determinadas formas de existencia psictica.
Los investigadores que se preguntan cmo se produce en cada caso
esta modificacin, hacen por supuesto, anlisis causal, llegando la mayo ..
ra, con la excepcin del fundador de la investigacin analtico existencial,
L. Binswanger, a atribuir a las crisis y sobrecargas de las situaciones vita ..
les una preeminencia categrica sobre lo somtico, de lo que prefieren no
hablar [Storch, Kuhn, Boss, Minkowski, Strauss, V. Gelbsattel, Zutt,
K ulenkampf y otros).
Kunz se ha expresado de forma muy profunda acerca de la consule..
racin antropolgica en psicopatofoga. Hay que darle la razn cuando
dice que la naturaleza de la esquizofrenia seguir siendo la que sea aun
cuando algn da se conozca el proceso somtico correspondiente. Sub ..
raya con Binswanger que los psiquiatras y psiclogos anteriores a Freud
cometieron el error de abandonar muy pronto la pura explicacin psi..
colgica, dando el salto a lo psicofsico, Respecto a las psicosis, que se
manifiestan tanto en fenmenos somticos como psquico .. mentales, deben
emplearse dos conceptos correspondientes, separados y correlativos hasta
tanto que no se compruebe su unidad ntica o la unvoca dependencia de
un campo fenomenolgico respecto del otro. En lo que se refiere al empi ..
rismo, la interpretacin correlativa de los llamados fenmenos psicofsicos,
precisamente aqu puede presumir de llevar consigo la menoif parte de
prejuicios metafsicos.
Como dice Kunz a este respecto, el impulso antropolgico de Hei ..

degger ha anulado la separacin entre la res cogitans y res expensa (Des..
cartes). En la existencia, incluye Heidegger como una estructura substan ..
cial sin la cual no habra existencia, el ser yo mismo, el estar en el mundo.
Los sntomas psicticos habran de interpretarse tambin como formas
especiales del estar en el mundo. En consecuencia, los hechos psquicos y
somticos nunca pueden ser formas de existencia, sino nicamente ofrecer
puntos de apoyo para su caracterizacin. Como por otra parte, todos los
rasgos apriorsticos, existencial ..ontolgicos slo seran accesibles como ob ..
jetivados en el conocimiento de s mismo, sera de todo punto necesario
no descartar la experiencia objetivo .. psicolgica (anlogamente Meinertz
y otros).
Heidegger se esfuerza como filsofo por lograr la concepcin de las
premisas nticas del ser, las existencialidades. En cambio, lo s analistas
1
existenciales psiquitricos intentan concebir los fenmenos psicopticos y
445
psicticos como la manifestacin emprica de cualquier modificacin que

haya tenido lugar en la estructura psquica fundamental de la existencia
1
(De Rosa).
Opinamos con De Rosa y en contra de Kunz que no es posible descubrir por la observacin emprica las modificaciones de la estructura fundamental. Tampoco nos saca de la dificultad el trasladar con Boss el trastorno fundamental a una especie de zona neutral entre las ideas nticas
y los hechos psquicos. En todo caso, no hemos adquirido hasta la fecha
por estos medios un progreso decisivo del conocimiento de la naturaleza
de las psicosis endgenas.
Schultz . . Hencke, como representante ms conspicuo y fundador de
una escuela psicoterpica de prestigio, habla de una etiologa psicolgica
pura de las psicosis, refirindose precisamente a la psicologa de las neu . .
rosis. Lo citaremos literalmente para que el lector no slo tenga conocmiento de que no podemos aprobar la "psiquiatra oficial" de las explicaciones psicoanalticas, sino para que l mismo pueda hacerse una idea a
base del texto de la despreocupacin y desalio con que se sientan hiptesis en este terreno: "El infante pcnico, incluso si es hipersensible, pue.de aguantarse a s mismo una buena porcin de cosas. Hasta cuando su
sensibilidad le acarrea algn dolor, su vitalidad, su firmeza, intercepta
gran cantidad de tales perturbaciones y la asimila favorablemente. Por
consiguiente, en este infante, es decir, en un lactante ya, no se pueden
producir tan fcilmente perturbaciones intencionales o, caso de que se
produzcan, se fundirn de nuevo, con alguna probabilidad, en el curso
ulterior de la vivencia. Si el lactante ha heredado de su madre sus cuali ..
dades pcnicas, es muy grande la probabilidad de que su influencia "feliz"
se cuidar de que tenga lugar dicho proceso de fusin. Es decir, que slo
se producirn raras perturbaciones orales e intencionales. El infante leptosmico reaccionar a un contorno traumtico con extraordinaria pronti ..
tud y viveza merced a su eventual combinacin de gran sensibilidad y
humor fundamental disfrico y junto a las perturbaciones orales sufrir
tambin las del sector intencional, precisamente en forma de inhibiciones.
Es decir, que en caso de perstasis precoz desfavorable ambos tipos expe.rimentan perturbaciones intencionales. En los leptosmicos predomina la
importancia de la perturbacin intencional y en los pcnicos la de la oral.
Esto da lugar, a fin de cuentas, a que el leptosmico recorra el tpico
desarrollo premrbido esquizofrnico y el pcnico uno comparativamente
suave. As se explica a mi parecer, que despus, el tipo pcnico slo enfer ..
me, por regla general -con sintomatologa manaco.-depresiva- bajo los
embates ms duros del destino, mientras que no se puede aplicar lo mismo
en tan amplia medida al leptosmico ; en l se trata ms bien de un pro...
ceso lento. Algo ms puede extraerse, creo que con buen fundamento,
de la observacin directa y es que el pcnico, a consecuencia del contenido
2.9
homofrico en conjunto de su nimo, tiende a construir durante largos

perodos una vida en algunos aspectos despreocupada y hasta frvola.
Entonces va tanto el cntaro a la fuente que al fin se rompe. Esto es,
creo haber visto que el pcnico se mete de modo muy marcado en situa . .
ciones del mayor "riesgo", podra decirse que "por tontera" ... que ya
no puede dominar con facilidad .... Tambin puede tratarse de golpes del
destino extrnsecos y completamente fortuitos. No obstante, tengo la im . .
presin de que esta singular y frvola manera de vivir contribuye a llevar
al pcnico a situaciones sorprendentes y negativas que acaban por arro . .
liarlo. Si todo fuera como lo hemos descrito, habramos averiguado con
ello cules son las peculiaridades especiales que caracterizan al individuo
de estructura manaco . . depresiva en contraste con el esquizofrnico, anu . .
lande as la diferencia fundamental entre ambos crculos psicticos. Ten . .
dramos que vrnoslas con una psicosis, con la psicosis... Y no necesita
acentuarse mucho que la transicin gradual entre ambas formas psicticas
se realiza sin violencia, naturalmente. De ah las mltiples dificultades y
las discusiones, en parte muy vivas, en torno al diagnstico diferencial".
Es notable que quede al margen el problema, planteado de nuevo
por parte analtica, de la psicosis unitaria y que para la comprensin de
ambos crculos tipolgicos se incorpore en el lugar decisivo la tipologa
constitucional de E. Kretschmer.
Schultz Hencke caracteriza la esquizofrenia, un proceso explicable
por completo psicolgicamente, como la variante de la neurosis en la que
tiene un papel decisivo la perturbacin intencional y, por lo tanto, el des . .
conocimiento de la realidad. En el primer medio ao del perodo de la
lactancia puede sufrirse una "perturbacin intencional", porque la fina . .
lidad intencional normal, la apremiante vivencia intencional quede fre . .
nada por una perstasis "inadecuada". Si la madre, u otra persona que
cuide al lactante, acta sobre l de modo que ste pueda lograr sin estorbos
su ms general dedicacin emocional al mundo, adquiere el infante"mecanismos estranguladores" respecto a su sector de emociones inten . .
cionales. Se retira "fulminantemente" tan pronto como amenaza un pe . .
ligro, desconectando sus reacciones de atencin especfica. Los reflejos
condicionados cuidan de que este mecanismo adquirido se pueda poner
de nuevo en marcha ms tarde. A esta especie de distanciamiento puede
recurrir el individuo, segn Schultz Hencke, cuando el peligro est lejos.
Pero esto es sinnimo de esquizofrenia.
Estas primitivas maquinaciones, ms que especulativas, se ensean y
se aprenden. Por desgracia no podemos sacar de ellas nada que nos haga
avanzar en la cuestin de la naturaleza de las psicosis endgenas.
Si Schultz Hencke hablaba generalizando del pcnico despreocupado
y frvolo, Tellenbach habla, al contrario, del "orden" como de un rasgo
fundamental constitutivo del carcter del tipo melanclico.
Las
psicosis endgenas
447
A l se aaden junto a otros rasgos esenciales de importancia, una

exigencia mayor de lo normal de esmero y rendimiento propio. T ellenbach
ve al tipo melanclico caer en una situacin peligrosa en "la proximidad
del campo de gravedad de la melancola" cuando "son amenazados, tras . .
tomados o destruidos los rdenes en que se realizan sus relaciones inter . .
humanas ms prximas".
Consideraramos a lo sumo discutible la descripcin del pcnico de
Schultz Hencke, si es que con ella hubiera querido caracterizar el polo
hipomanaco de los ciclotmicos, lo que evidentemente no es el caso y,
por el contraste que ofrece, llamamos la atencin sobre la pintura, tam . .
bin unilateral, por cierto, de T ellenbach.
V. Bayer ha destacado como un objetivo importante de la investiga . .
cin de la esquizofrenia, tanto la comprensin del acontecer funcional del
organismo animado como del devenir biogrfico de la persona, estable . .
ciendo la tesis siguiente: "El crecimiento y devenir de la persona mental
es un acontecer tan falto de reglas y tan absolutamente nico, tan desacor. .
de con todo orden como el crecimiento y devenir del organismo smato . .
psquico. Los trastornos formales que indican en la psicosis el funciona . .
miento defectuoso, irregular, del organismo smato . . psquico son siempre
a la vez desrdenes del mbito intelectivo . . social y rupturas o torceduras
del continuo biogrfico, as como, por el contrario, los desrdenes del en . .
torno socio. . cultural, en especial de la familia, y las rupturas aleatorias del
nexo biogrfico amenazan la estructura orgnica de la persona, centrada
en tomo al yo, con el radical desorden psictico".
Mientras que estamos de pleno acuerdo con la primera parte de esta

tesis que puede aplicarse igualmente a las psicosis de base somtica y a las
endgenas, la inversin refleja de la segunda parte no es un hecho corro . .
horado de manera indudable, sino que constituye precisamente el pro . .
blema, todava hoy pendiente, de la naturaleza de las psicosis end . .
genas.
Experimentar algo confirmable y comprobable en todo momento
acerca de las premisas causales del enfermar psictico, a lo que se alude,
de modo ms bien incidental, en el siguiente prrafo, debe ser el objetivo
lejano de la investigacin, por muy importantes que sean tambin las
dems particularidades. Sigue diciendo V. Baeyer: "El cambio vivencia!
del esquizofrnico se realiza segn las reglas concebibles de una dinmica
intrapsquica de la persona mundana corporal que est abierta al exterior,
a los dems, y que del exterior recibe impulsos desordenadores (patgenos)
y ordenadores (teraputicos), de suerte que el ser psictico y el hacerse
psictico, prescindiendo por completo de sus premisas causales, es cornprensible en mayor medida que lo ha sido hasta la fecha en el sentido de
una psiconoma o conjunto de leyes psquicas propias".
Volvemos a sentirnos tan inseguros como al pensar en las mencionadas concepciones antropolgicas de las psicosis. Mientras que V. Baeyer
(cf. ms arriba) habla del posible desorden radical psictico como conse..
cuencia de trastornos del entorno sociocultural familiar, en particular
Kisker, cuyo libro sobre el cambio vivencial del esquizofrnico encabezan
los prrafos de V. Baeyer citados, explica que esta psicodinmica descrip. .
tivo . . analtica es neutral para con los planteamientos clnico . . patognicos.
No obstante, el punto de vista desarrollado por Kisker de la psiconorna,
abrir la posibilidad de elaborar las transformaciones dinmicoestructura ..
les de la vivencia esquizofrnica ms all del mero cambio temtico y de
concebirlas como agrupaciones de procesos de naturaleza psquica que se
regulan a s mismos segn reglas psico. . [patoj-lgicas, Es de indudable in . .
ters que esta nueva forma de conocimiento "proyectivo-constructivo"
(Kunz) que Kisker ha desarrollado, no se limite al estudio de los de:fi . .
cientes, sino que se esfuerce por lograr concepciones "en las que se pa...
tentice una tendencia al orden psquico" (cf. en pg. 382 los puntos de
vista de la psicologa de la forma de Conrad).
El antroplogo, as sucede a fin de cuentas, cree comprender de modo
distinto que el psiclogo, cuya comprensin de motivos le impulsa a objetivaciones ejercitando, como dice Kisker, una comprensin acogedora
del enfermo, evocadora de sus posibilidades y que le deja en su libertad
o en su falta de libertad para recurrir a ellas ... En el esclarecimiento com. .
prensivo de las actitudes fundamentales psicticas, la psicopatologa antro ...
polgica se convierte en el personalismo del hombre "extraviado por antonomasia", No creo que haya un psiquiatra que trate de otro modo a
sus pacientes, aunque no sepa que hace algo complicado y siga conside. .
rando con firmeza que la investigacin de la enfermedad esquizofrnica
es el problema ms candente.
SECCIN ESPECIAL
A)
PSICOSIS ENDGENAS
DE TIPO DEPRESIVO Y MANfACO
a) De-finicin
Se conocen con esta denominacin aquellas psicosis endgenas que se
encuentran descritas en los textos como locura manaco . . depresiva y a ve . .
ces como ciclotimia. La primera denominacin ha cado en descrdito por
el mal son de la palabra "locura". Se ha sealado la carga que significa
para los enfermos y sus deudos la estigmatizacin de "locos u.
449
Con razn se piensa en el primitivo desdn con el que, incluso las

entidades del seguro de enfermedad siguen degradando a los "locos" como
enfermos de segunda clase. El ro de estos prejuicios salta en toda ocasin
por encima de la dbil barrera construida trabajosamente por la razn,
la ciencia y la humanidad. La supersticin secularizada y la vulgar idea
de conveniencia econmica forman una repugnante mixtura, cuya con ..
secuencia lgica fue en el tercer Reich la destruccin de "seres indignos
de vivir". (El psictico es inquietante, de moral sospechosa y minusvlido
y su familia "degenerada", No hay que contar con l para los puestos
activos de la economa, sino que es un parsito intil.)
K. Schneider, para evitar la palabra locura, ha calificado de cicloti ..
mas a las psicosis rnanaco. .depresivas. Esta calificacin no ha podido irn . .
ponerse de modo general. La objecin que le ha salido al paso es que la
voz ciclotimia ya se haba empleado antes para designar ligeras y super . .
:6.ciales oscilaciones del nimo fuera de la enfermedad anmica propiarnen . .
te dicha en sentido estricto. En segundo lugar, el calificativo "ciclotmico"
se usa a partir de la obra de E. Kretschmer "Constitucin y carcter",
para denominar una variante normal de la personalidad, o sea, del nimo
y del temperamento, de suerte que podran originarse confusiones. Acle. .
ms se ha recordado en su contra que el concepto "ciclotimia", lo mismo
que el de locura manacodepresiva acenta demasiado lo "cclicott de
estas psicosis afectivas (como se conocan antiguamente con una expresin
muy feliz).
En lo que se refiere a la objeccin contra el concepto de la locura, hay
que hacer notar que naturalmente no pocos enfermos de psicosis afectivas,
pueden ser de hecho tan "locos", como los esquizofrnicos, si entendemos
por loco el estar implicado en una idea delirante y no una demencia, un
embrutecimiento intelectual como el que se encuentra en las psicosis er . .
nicas de base somtica.
El delirio consiste en estos depresivos en que, por ejemplo, se ator. .
mentan con sentimientos de culpabilidad y de pecado y con 'hipocondra
primaria (cf. ibi) y delusiones de empobrecimiento. En la mayora de
las depresiones endgenas, la afectacin de los sentimientos del propio
valor no alcanza, por supuesto, un grado que se pueda calificar de "de ..
lirante" y lo mismo sucede con la angustia vital general y con la pos.tracin vital; pero sobre todo la enfermedad no se acompaa de "de ..
mencia" y nunca da lugar a la especie de "locura" ni a los defectos perma . .
nentes de la personalidad de muchos esquizofrnicos. En conjunto, nos
parece mejor dar de lado a la palabra locura en relacin con las psicosis
afectivas. Es superflua en este lugar.
La denominacin psicosis "manaco-depresiva" se deriva, lo mismo
que la de "ciclotimia", de aquellos casos patolgicos que presentan en
alternancia irregular, tanto fases manacas corno depresivas, es decir, de
450
las formas f sico .. bipolares. Podra aadirse adems a su favor que las
fases depresivas y manacas aparecen en una misma parentela. Algunos
investigadores, que siguen a Kleist, creen poder separar heredo .. biolgica..
mente manas y depresiones. Respecto al primer punto hay que decir que
este concepto slo cubre una parte de las psicosis afectivas, ya que mu ..
chsimas no son precisamente bipolares, unas veces manacas y otras de ..
presivas, o al revs, sino que son fsico .. unipolares. Vistas en conjunto
predominan sin duda las formas en las que slo aparecen algunas veces
en la vida fases depresivas a intervalos arbitrarios. El marcado concepto
"manaco .. depresivou pone un acento injustificado en la fase manaca
que no le corresponde, aunque no sea ms que por su mayor rareza. No
es del todo raro que al extinguirse una fase depresiva endgena, encon ..
tremas una ltima onda hipomanaca (sin el grado de intensidad de la
verdadera mana) y esto lo vemos tambin a veces a continuacin de un
tratamiento con electro .. convulsin o cardiazol (debiendo guardarnos de
la confusin con un fugaz psicosndrome orgnico con sntomas de inhi ..
bicin como el que aparece en algunas lesiones del lbulo frontal), pero
no obstante, las manas autnticas, graves son relativamente raras. A ve ..
ces cuesta trabajo encontrar una en todo un curso para presentarla en
clase. No pocos presuntos cuadros manacos autnticos resultan ser sin ..
drmicos puros y aparecen en el perodo ascendente de una psicosis es ..
quizofrnica.
Otros sinnimos de la depresin endgena son depresin vital y me ..
lancola. La ltima expresin la reservan algunos autores a las psicosis
depresivas de la involucin, limitacin del concepto de melancola para
la que no existe necesidad de ninguna clase. El trmino melancola es para
nosotros sinnimo de tristeza endgena.
b)
Depresiones endgenas. Sintomatologa: la tristeza "vital.

La inhibicin psicomotriz. Las depresiones larvadas.
Depresiones agitadas. La angustia
Ocupmonos primero de las depre'Siones. Qu quejas por parte del

paciente y qu datos por parte de su contorno le es dado or al mdico
a la cabecera del enfermo o en la consulta? Qu tiene que tener ms en
cuenta y en qu puede basar su diagnstico?
La tristeza "endgena" inmotivada o. tal vez mejor dicho, la distimia
triste y desesperanzada que caracteriza el cuadro clnico por parte del
nimo, no siempre es tan patente que llame en seguida la atencin del
observador. Ms frecuente que la declaracin. "Estoy terriblemente triste" t
se oye decir: "No puedo alegrarme de nada" o de forma ms positiva:
"Todo es insoportablemente 'pesado' aqu dentro; es un tormento, no
puedo interesame por nada, nada me hace vibrar, todo est muerto y pe..
451
trificado dentro de m, ni siquiera puedo estar triste". Muchos enfermos

se pasan llorando muchas horas al da, otros sienten como un tormento
terrible que se les hayan secado hasta las lgrimas, de las que esperan
cierto alivio. En muchos pacientes se encuentra la llamada por K. Schnei. .
der "tristeza vitaP\ que no significa la intensificacin de la tristeza ordi . .
naria ni tampoco expresa que los pacientes estn amenazados en su existencia vital por el grado de la tristeza que llega tal vez a las ideas suicidas.
Indica, ms bien, una tristeza especial, no "especfica" desde luego, de la
depresin endgena. Se llama "vital" cuando la distimia se acompaa a la
vez de un grave menoscabo de los "sentimientos vitales" (cf. ibi). Se
entienden por tales las sensaciones somticas generales no adscritas a
determinados rganos del cuerpo. La torturadora sensacin se localiza por
muchos enfermos en la regin precordial, por otros ms al centro del
pecho o en el epigastrio y por algunos pocos en la cabeza. La angustia y la
inquietud asociadas a menudo a la distimia triste, se sienten a veces tambin en los muslos. Aqu "est" el tormento y la angustia, dicen a veces
estos pacientes, sealando la parte correspondiente del cuerpo; preguntan
al mdico si no puede quitarles "de aqu del pecho" la angustia, la opre . .
sin y el dolor. Si pudieran librarse de ella, acaso podran volver a respirar
hondo y estar alegres, pero no de otro modo. Hace poco nos deca un
paciente que habra puesto fin a su vida irremisiblemente si hubiera durada un poco ms esta terrible e insoportable sensacin de dolor que no
hay hombre que pueda aguantar. A su lado la tristeza y desesperanza son
un juego de nios. Muchos enfermos con gravsimas depresiones son ca..
paces de dominarse tanto delante de los dems, que se necesita que pase
algn tiempo antes de que se confen al mdico. A ningn precio quieren
parecer "flojos o quejicas". Otros se abandonan expresamente a la tristeza
depresiva y son inagotables en sus lamentaciones. La estructura de la
personalidad, variante del proceso patolgico mismo y la duracin de la
enfermedad que crea enormes exigencias a la capacidad de resistencia y a
veces, en casos no muy graves, cierto hbito, un aprender a eludir los
sntomas patolgicos, dan lugar a variadsimas circunstancias.
Librmonos ante todo de cualquier moralizacin. Un apremiante lla ..
mamiento a dominarse a s mismo, de mucha utilidad en su momento
preciso en algunas depresiones reactivas, puede aumentar de modo funesto
los sentimientos de inferioridad del depresivo endgeno y hasta fortalecer
la decisin del suicidio. "Si el mdico que me conoce y en quien yo con"
fo -argumentan estos enfermos- me cree capaz de hacer esto y aquello
y yo lo he intentado en vano, esta es para m la prueba definitiva de que
soy un completo fracasado que no tengo derecho a la existencia".
Los mismos enfermos suelen percibir con gran precisin la diferencia
entre la tristeza endgena y una preocupacin reactiva no tan profunda
sentida durante la depresin. Es algo diferente, que marcha por otro ca,
452
mino, se les oye decir. Un grave acontecimiento triste tampoco suele pro.ducir el retroceso de una depresin que est mejorando en ese momento.
Ya lo hemos sealado en la seccin de la naturaleza de las psicosis end ..
genas. Valor algo diferente tienen a veces situaciones duraderas de prueba,
en las cuales cae el paciente, y que, segn creemos, pueden disminuir a
veces el ltimo impulso necesario para vencer los residuos depresivos. Por
otra parte, conocemos tambin bastantes ejemplos de pacientes que con
un mpetu notable dominan maravillosamente situaciones vitales de gran
dificultad objetiva, cuando el reservorio vital estaba, por as decirlo, lleno
de nuevo hasta el colmo. La necesidad humana de causalidad lleva con..
sigo que, al obtener los antecedentes de la fase morbosa de que se trate, se
indique muy a menudo un supuesto motivo psicolgico responsable de la
tristeza. Tambin esto lo hemos tratado crticamente en su lugar.
Cuando estn juntos en la entrevista el enfermo y sus familiares, no
es raro ver que el paciente est muy inclinado a dar a conocer lo incomprensible e inmotivado de su actual situacin de nimo, pero que sus deu ..
dos se precipitan sobre l con objecciones tales como "ya no sabes lo que
dices, todo fue porque entonces ... ''. Aqu desempea un gran papel la
difamacin aludida brevemente ms arriba, de todo lo que se relaciona
con las psicosis endgenas. Por aadidura, sucede esto tambin no raras
veces en forma muy convincente, por las mismas razones que para los
profanos, por parte de algunos psicoterapeutas. Dicen que slo los apo . .
lillados psiquiatras clsicos creen en la fbula de las psicosis endgenas.
Pero el asunto tiene todava un aspecto ms hondo: es de lo ms terri ..
ble que pueda suceder a una persona que ella u otro ser querido sea vctima
de una psicosis endgena. Este proceso, incomprensible por completo psi..
colgicamente -an ms inquietante por la cada en el delirio, al menos
visto desde el lado vivencia], que por la ndole de los trastornos del ni . .
mo- representa un peligro acechante tras la fachada de nuestras segu . .
ridades existenciales, trabajosamente edificadas, que un da puede aba . .
tirse sobre cada uno de nosotros con o sin premoniciones que nos lo ad . .
viertan. De hecho, decirse: he trabajado demasiado o nuestra hija no ha
podido sobreponerse a la ruptura de su noviazgo, etc., es mucho ms so ..
portable que enfrentarse con la realidad de que se lleva encima la dispo . .
sicin a padecer una psicosis endgena y de que nunca se puede estar
seguro de no ser sorprendido de nuevo por el ataque de lo desconocido.
Los pacientes y sus familiares se tranquilizan y de lo que se les dice oyen
lo que necesitan, cuando al hacer la historia se les concede que no es del
todo imposible que ste o aquel de los factores aducidos o inculpados
pueda haber tenido cierto papel en la realizacin de la enfermedad que,
sin embargo, no ha podido producir, ya que no habra aparecido sin una
disposicin, imprescindible para ella.
453
Los pacientes que ya han pasado una o varias fases son a menudo ca. .
paces de comprobar en s mismos la total independencia psicolgica res. .
pecto a las situaciones vitales, de la presentacin "endgena" de las fases
ciclotmicas, y pueden hacer grficas autodescripciones.
La confrontacin con el hecho de que el individuo puede ser enfermo
mental por algn tiempo o para siempre significa, cuando se vive realmen . .
te y no se conoce solo tericamente como una posibilidad desgraciada "de
los dems", dar vista a una autntica situacin lmite en el sentido de la
:filosofa existencial de Jaspers. El eco que estas teoras, evidentemente
de efecto tranquilizador y encubridor del espanto, han encontrado en al. .
gunas escuelas de psicologa profunda -no hay psicosis endgenas y las
que hoy se llaman as convencionalmente se pueden concebir sin lugar a
dudas como neurosis curables psicoterpicamente- tiene aqu una pode . .
rosa raz. La aceptacin de estas hiptesis parece ser en muchos casos una
parte de la propia defensa neurtica frente a la angustia. (Qu puede
hacemos la esquizofrenia, si hemos instruido suficientes psicoterapeutas en
el Instituto? Schultz Hencke ha dicho que no hay psicosis endgenas, que
son neurosis curables analticamente y si tuviramos a nuestra disposicin
unos miles de analistas, estaran vacos nuestros manicomios al cabo de
unos aos.)
El que pongamos la tristeza a la cabeza de los sntomas de la depre . .
sin endgena -r,ecordando que tal vez es ms frecuente la vivencia de
la melancola- tiene sus razones en que vemos la caracterstica ms tpica
de las depresiones y manas en las alteraciones de la afectividad y del
nimo. Algunos investigadores como sobre todo Lpez Ibor ponen el
afecto de la angustia vital inmotivada delante de los de la tristeza y la
melancola. Lpez Ibor ve en l, lo mismo que K. Schneider en la tris . .
teza vital (v. ms arriba) un fenmeno que se distingue de las dems
manifestaciones angustiosas, precisamente por el carcter vital. De hecho,
la angustia se asocia con mucha frecuencia a la tristeza, pero no son idn . .
ticas ni derivables en el fondo una de otra, a pesar de todas sus ntimas
relaciones.
Veremos que en el otro polo de las psicosis afectivas, en las manas,
tambin conviene mucho ms colocar en el centro del sndrome el entu . .
siasmo inmotivado, feliz y desbordante y no la excitacin que puede acom. .
paarse de angustia, desesperacin y desesperanza y tambin de ira y de
clera.
Acto seguido, nos ocupamos de la inhibicin. Entendemos por ella, en
pura descripcin, el comportamiento psicomotor del enfermo tal como lo
percibimos directamente y tal como, visto desde dentro, nos lo pinta el
enfermo. No nos referiremos a las hiptesis impulsivo . . dinmicas sobre. .
aadidas que quieren apreciar un trastorno fundamental del individuo
depresivo. La tristeza y la inhibicin tampoco marchan de la mano en la
454
vida no psictica. Exteriormente se ve en el enfermo inhibido la lentitud

de sus movimientos al andar y al manipular. Le es visiblemente difcil
moverse en su habitacin aunque no sea ms que de una silla a otra. T ar . .
dos e ilustrando claramente la indecisin y dificultad de que se quejan los
enfermos aun para los quehaceres ms triviales y acostumbrados de la vida
cotidiana, se realizan todos los movimientos espontneos y tambin las
reacciones psicomotrices. La marcha es inelstica, cansada y arrastrada. La
mmica expresa el apagamiento y la desesperanza pesimista. Parece como
muerta de tristeza. Las comisuras de la boca estn descendidas, los pr . .
pados superiores muestran a menudo el pliegue preocupado de Veraguth,
la frente est arrugada cavilosamente y son profundos los pliegues nasolabiales. Otros movimientos expresivos son parcost las variaciones de la
invervacin mmica son retartadas, lentas, escasas. El rostro no est vaco
ni su expresin es superficial y apagada como sucede en el "orgnico"
y sobre todo en el paraltico general, sino petrificado en una trgica ms . .
cara. De todas forrnas, da la impresin de "vaciedad tt por ser la expresin
tan exttica. Se observa a veces que en el curso de una conversacin,
dibuja la boca el pliegue de una sonrisa, pero en los ojos permanece al
mismo tiempo una tristeza mortal. La voz es poco modulada y montona.
La escritura se tuerce hacia abajo.
Se refiere directamente a la esfera somtica el aspecto envejecido va . .
rios aos de los pacientes quet a veces, despus de extinguida la depresin
o en una onda manaca final pueden rejuvenecerse tanto dentro de un
plazo corto que apenas se les reconoce. Durante la depresin, los ojos
estn cansados, la piel plida y marchita, el cabello sin brillo. La defe . .
cacin se retrasa, por lo general. En las mujeres, el perodo es irregular o
se interrumpe por completo temporalmente. En ambos sexos suele restrin . .
girse la lbido a un mnimo o extinguirse por completo y con ella la capa . .
cidad del orgasmo. No obstante, conocernos, como raras excepciones, au . .
men.tos de la impulsividad sexual aparecidos con las fases, sobre todo a su
comienzo.
Este hecho lo sienten los pacientes de modo muy diferente e induda . .
blemente tambin se puede estructurar de forma muy diversa. La ms pri . .
mitiva es una irritabilidad puramente somtica que apremia a repetidas
relajaciones logradas por medio de auto .. ayuda. A veces es, en cierto
modo, el onanismo el ltimo consuelo que se ofrece en la desdichada
postracin general, siempre que se conserven las necesarias premisas de la
potencia o de la capacidad del orgasmo. Otros pacientes por medio de un
comercio sexual forzado, buscan, en cierto modo desesperadamente, en el
compaero sexual, acogimiento humano y psquico, tratando de escapar
un rato a su soledad interior o necesitan el ncora de salvacin de la con ..
firrnacin de su estimacin por parte del ser amado, mientras que en su
fuero interno los desespera la gran desvalorizacin de s mismos propia
455
de la depresin endgena. No rara vez omos de pacientes de ambos

sexos amenazados de suicidio : si no soy capaz siquiera una vez ms, es
tiempo de poner punto final a todo. Otros a su vez -dependet como es
natural del papel del sexo en el mundo de valores de la vida propia y de
la de la pareja- aceptan estos trastornos con resignacin. A menudo obra
favorablemente la prohibicin hecha por el mdico de la actividad sexual
y la simple indicacin de que en casi todas las depresiones se extingue ms
o menos la lbido sexual, que se instala de nuevo por s sola con el pro . .
greso de la curacin. La ilustracin del correspondiente compaero o com. .
paera puede ser de gran importancia. Aunque el paciente no se queje
espontneamente y el esposo o la esposa no digan nada, no debe renun . .
ciar el mdico a preguntar por estas cosas. Hemos visto ya muchas veces
que la claridad sobre estas preocupaciones en una depresin tratable am . .
bulatoriarnente, ha sido de esencial importancia para la higiene psquica
de este difcil perodo.
En la fase endgena se manifiestan trastornos de las regulaciones neu . .
ro . . vegetativas en forma de anorexia con considerable prdida de pesot a
veces estreimiento, sensacin de sequedad de boca, vasolabilidad y tras . .
tomos hormonales, junto al insomnio, ausente poco menos que nunca y
muy penoso por lo general.
Si dejamos que los enfermos nos describan la inhibicin tal como ellos
la sienten, pronto vemos que detrs de esta denominacin pueden ocul . .
tarse hechos muy diversos.
La forma ms simple es, por ejemplo, cuando el enfermo dice que
an puede hacer planes en su vida domstica o profesional, pero quet
de hecho, todo lo que quiere hacer lo realiza con extraordinario cansancio
y lentitud, y tiene que intercalar pausas una y otra vez, tan fatigado y
dbil se siente. A menudo se aducen, al mismo tiempo, molestias som . .
ticas muy vagas, atontamiento, punzadas precordiales, palpitaciones y
cefaleas, quebrantamiento de los miembros, sensacin de agobiante opre . .
sin en el corazn o una sensacin de tirantez y desasosiego en las entra . .
as de intensa tonalidad afectiva y difcil de describir. Tambin se enu . .
meran desasosiego de los miembros, sobre todo cuando los pacientes se
acuestan, temblor de los dedos, pulsaciones de la gargantat etc. Si estos
sntomas dominan la escena y no son muy marcadas la melancola y la
tristeza, si falta el llanto inmotivado, sorprendente a veces para el mismo
paciente, ste concibe a menudo su distimia afectiva como reaccin apa.renternente comprensible a las molestias somticas descritas y a veces no
slo l, sino tambin el mdico consultado. Hay que considerar estas for . .
maciones sintomticas en su desarrollo longitudinal para valorarlas ce..
rrectamente. Pero quin puede tomarse tiempo para ello fuera de una
clnica especializada? Cierto que no ser el mdico prctico en su con..
sulta llena hasta los topes; adems, estos pacientes quieren un diagns-
tico rpido y que los curen en seguida; no esperan semanas enteras

a que a estos sntomas que hemos descrito se aadan poco a poco
otros que aseguren definitivamente la presencia de una depresin en . .
dgena.
Sucede as que en la consulta del mdico prctico pasan inadvertidos
a menudo estados extraordinariamente frecuentes de una depresin en . .
dgena que puede llamarse muy acertadamente "depressio sine depressio. .
nett o "depresin larvada. Se piensa en trastornos incretores, en la poli . .
morfa distona vegetativa y si al mismo tiempo el paciente muestra algn
signo psquico procedente de la sobrecarga de su situacin, tal vez en una
"histeria" o una "organoneurosis", El diagnstico diferencial se yerra,
pues, fcilmente, en dos aspectos. El mdico que no conoce bastante la
depresin endgena larvada ante las quejas de los pacientes y la ausencia
de hallazgo orgnico pierde la confianza en su propio diagnstico y manda
aqullos al cirujano o al gineclogo para que "vea" per laparatomiam si al
final no pudieran ser las clebres "adherencias" la causa de las molestias.
No son pocos los pacientes de depresin endgena as "preoperados", que
ingresan en nuestra clnica.
A este respecto es importante una advertencia. De vez en cuando
puede observarse una alternancia entre fases depresivas endgenas y cier . .
tas afecciones orgnicas dependientes en gran parte de la situacin fun . .
cional del sistema neurovascular, tales como disquinesias biliares o ulcus
gstrico o duodenal.
Una paciente tratada por nosotros, con una media docena de fases
depresivas clsicas y aos enteros de completo bienestar psquico, tena
de vez en cuando considerables molestias por parte de una enfermedad
ulcerosa comprobada radiolgicamente. Siempre registraba con muy poca
satisfaccin la desaparicin de sus molestias ulcerosas, porque poda ser
que despus cayera en seguida en su prxima fase depresiva.
Tales observaciones contribuyeron a fundamentar el extrao mito de
la substitucin recproca de elaboraciones conflictivas psquicas con neu . .
rosis de conversin y enfermedades orgnicas. Primero habra que tratar
de averiguar lo que pasa realmente en la esfera somtica en casos como
el que hemos expuesto. Prescindiendo de ello por completo, la depresin
endgena no es precisamente una neurosis, sino una psicosis y no tenemos
ninguna clase de conocimientos acerca de "transformaciones" interpreta . .
bles psicolgicamente de psicosis endgenas en otras enfermedad.es org . .
nicas somticas y viceversa. Lo que vaga aqu y all por la literatura es a
nuestro parecer, pura especulacin. Naturalmente, no se debe pasar por
alto una enfermedad orgnica simultnea a una depresin.
Asimismo se puede equivocar el mdico en el otro aspecto ya aludido
de estas depresiones larvadas. Puesto que no puede obtener ningn ha . .
457
llazgo orgnico patolgico con sus exploraciones, pierde la paciencia, cali . .

:fica al paciente de holgazn, de histrico aprensivo o, si est de buen
humor, de neurastnico hipersensible con molestias organoneurticas y lo
manda como ltima ratio al psicoterapeuta, De este modo, no pocos en . .
fermos con inequvocas depresiones endgenas acaban por ir al psiquiatra
despus de haber fracasado por fuerza la psicoterapia, ya que detrs de su
sintomatologa no se ocultaba una neurosis, sino una depresin end . .
gen a.
Otras quejas de los pacientes inhibidos se refieren menos a la di:ficul..
tada realizacin de actos que a su proyecto e incluso a la decisin de que . .
rer proyectar actos. Estos enfermos sufren mucho.
Por lo general se hallan asociadas ambas cosas: espontaneidad e ini . .
ciativa abatidas por completo y falta de tenacidad en la realizacin de una
tarea, por modesta que sea, para la que el paciente ha luchado trabajosa . .
mente. Y a la tarea de salir del lecho por la maana, de coger la ropa, de
vestirse, de lavarse, es una empresa dificultada por infinitos obstculos in . .
hibidores. Los enfermos preferiran quedarse escondidos en un rincn. Y
como es natural, tienen plena conciencia de lo vergonzoso y angustioso de
su fracaso. Las amas de casa estn toda la maana delante del fogn y no
logran hacer las comidas ms sencillas por pura indecisin. No se les
ocurre lo que tienen que hacer despus. Tratan de concentrarse en la
prxima maniobra, pero nada se les ocurre, la inhibicin es demasiado
grande para fijar y coordinar mentalmente la siguiente operacin. Ya no
s hacer nada, acostumbran a decir estos enfermos, y estn en camino
del para ellos muy explicable temor de que se trate de una prdida de la
inteligencia como la de la demencia senil. Cuando se repara en ello, es
asombroso el gran nmero de depresivos jvenes que se quejan de sufrir
trastornos de la memoria, de no poder retener y combinar, de no poder
seguir la accin ms sencilla en la pantalla del cine, etc. Sucede estot
antes de que acaso hayan aparecido trastornos amnsicos, como efecto
secundario de un tratamiento de electrochoque. Hasta hay muchos pa ..
cientes que comprueban asombrados despus del electrochoque, que aper ..
ciben y retienen otra vez, que se concentran y que se ha quitado el "tras ..
tomo de la memoria",
Pero la inhibicin puede estar unida tambin de otra manera a otra
clase de trastornos psquicos depresivos. As, por ejemplo, manifiestan mu . .
chos pacientes que a veces estn tan ocupados en cavilaciones de carcter
obsesivo, que todo su pensamiento no hace ms que girar como un ca . .
rrusel alrededor de un tema muy determinado de naturaleza autotortu . .
radora y culposa o angustioso .. hipocondraca, de forma que no tienen P"'
sibilidad de orientar sus pensamientos a otro tema ni de hacer un esfuerzo
para planear y querer algo distinto. Existe una completa inhibicin para
todo lo dems. Las ms de las veces se trata de sentimientos de culpabi ..
lidad y de autorreproches o de angustiosas expectaciones y temores del

futuro. stos son tan penosos y al mismo tiempo toda la impulsividad
vital est tan abatida quet aparte del continuo girar en crculo, no quedan
ms reservas y. visto exteriormente, aparece el cuadro de una inhibicin
intensa. Es de notar tambin aqu un estrecho parentesco con estados en
los que no existe inhibicin alguna, sino una laboriosidad angustiosa in . .
quieta. Los enfermos no se pueden estar quietos un momento, van sin
cesar de un lado para otro. de la silla a la puerta, de la cama a la ventana
y cuando. agotados, se sientan un rato. oscilan inquietos a un lado y a
otro y estn en continuo movimiento, sobre todo con las manos. Se deshi ..
lachan los vestidos, se arrancan, literalmente los cabellos, se desuellan la
piel, se arrancan las uas de manos y pies y se quejan sin cesar. Se habla
en estos casos de depresin agitada. Este tipo se encuentra con particular
predileccin en pacientes de edad avanzada, sobre todo en el llamado pe . .
rodo involutivo. No raras veces est en primer plano el afecto de la
angustia en vez del de la tristeza. Tambin hay a menudo los llamados
rasgos "paranoides". Los enfermos temen, por ejemplo, que "se los lleve"
la polica y los encarcele o ejecute, y no es del todo raro que entonces la
manecilla de la culpa (W. Scheid) empiece a sealar al mundo exterior
que, como tales enfermos aseguran desesperados, ellos ya saban que eran
culpables y viles, pero que hay que perdonar y no someterlos a castigos y
martirios tan crueles, que se corregirn y trabajarn por sus pobres hijos
y nietos, etc.
Estas depresiones agitadas tienen de comn con las inhibidas que
tambin en ellas, en contraste con el comportamiento psicomotor excitado
de la mana, la produccin de contenidos depresivos no es rica ni mucho
menos, sino muy montona por lo general. Es un marcar el paso en el
mismo sitio, un rabioso y uniforme agitarse, sin que se produzca especial
abundancia de temas ni notable ocurrencia de fantasas de autoacusacin
y autocondena que, siempre nuevas, se sucedan unas a otras.
Es una concepcin totalmente insostenible suponer a causa de la agi..
racin, que en esta depresin est implicado un elemento "manaco", es
decir, que se tratara de "estado mixto" manaco . . depresivo. La confusin
slo puede surgir cuando en la mana no avanza a primera lnea la alegra
inmotivada jovial y dichosa, sino la excitacin siempre existente y que
no es, en general, caracterstica. Hay que recordar. por el contrario, que la
angustia y la excitacin presentan relaciones extraordinariamente ntimas.
Un angustiado est. por lo general. en inquietud motriz. no se est quieto
un momento y el poder descargarse a travs de la motilidad alivia la an ..
gustia. Esto no quita para que tambin se pueda estar petrificado de an ..
gustia, paralizado de terror. La excitabilidad, como trastorno permanente
de los impulsos, puede durar ms que la alternancia fsica bipolar de la
situacin de nimo.
459
En los enfermos depresivos agitados con angustia vemos la inmensa

mayora de las automutilaciones, mientras que stas, en contraste con el
suicidio, no tienen un papel importante en las depresiones tristes inhibi ..
das, no agitadas, no angustiosas.
As, una de nuestras pacientes con una depresin agitada, llena de angustia
por haber cometido el ominoso "pecado contra el Espritu Santo" (concepto que no
tena nada que ver con el complejo de culpabilidad de la pobre lugarea, pero que
justamente por su incomprensibilidad representa una amenaza gigantesca para
algunos depresivos), baj al stano de su casa y poniendo la mano izquierda sobre
el tajo, se la cort con el hacha. No poda perdonarse que estando casada, mientras
su marido estaba en la guerra, se hubiese enamorado de otro y que pensando en
ste se hubiera masturbado una temporada con los dedos de esa mano (46).
Tambin hemos visto de vez en cuando automutilaciones genitales

en hombres en el perodo involutivo. Las tentativas de suicidio de los enfermos de esta edad con depresiones agitadas se caracterizan asimismo
frecuentemente por una cruel brutalidad. El mtodo de eleccin no es la
"delicada" tableta hipntica, sino el cuchillo, la soga, el atropello por una
locomotora, etc.
Finalmente, se ven a veces como causa de la inhibicin en depresiones
endgenas peculiares de cursos obsesivos, representaciones que ocupan
enormemente a los enfermos, de tal modo que les bloquean los dems
procesos psquicos. A veces no tenemos noticias en absoluto de que el
paciente haya mostrado desde siempre los rasgos de un psicpata sensitivo
e inseguro de s mismo que vemos con tanta frecuencia como base de pos.teriores desarrollos anmalos neurtico-obsesivos. Tampoco se aprecian
factores conflictivos neurticos realmente analizables que, de vez en cuando, en una situacin conflictiva aguda (por lo general una colisin de
conciencia con deseos sexuales), pueden dar lugar, incluso en psicpatas
no anancsticos, a una neurosis obsesiva, en general bien influenciable
por la psicoterapia. Debemos saber que el mecanismo obsesivo en forma
de obsesin de control y de repeticin puede aparecer sin las constelaciones conflictivas tpicas de las neurosis, muy parecido a ciertos sndromes de condicionamiento cerebral orgnico, en el curso de una psicosis endgena, sobre todo en el perodo inicial, y desaparecer por completo en la evolucin sucesiva. Una de estas pacientes dice, por ejemplo,
que no adelanta un paso con sus ideas, meditaciones y resoluciones, y que
a pesar de las mayores penas se sienta sin hacer nada y no va a la cornpra, porque cuando piensa interiormente palabras, tiene que imaginar en
seguida otras que rimen con ellas. Hasta que no encuentra todas las que
puede, no se quita de encima una sensacin de apremio interior suma ..
mente desagradable. Cuenta otra que es vctima de una obsesin comple..
tamente desconocida antes para ella, que paraliza su actividad. En cada
palabra tiene que preguntarse hasta el pleno agotamiento interior, por

qu se escribe con t y no con d y otras cosas as, aunque se da perfecta
cuenta de la insensatez de esta enojosa cavilosidad.
Y a hemos subrayado antes la extraordinaria frecuencia con que coin ..
ciden tristeza e inhibicin en la depresin endgena. Hemos visto en el
ejemplo de la depresin agitada que tambin puede pasar lo contrario. Su
frecuente asociacin ntima puede deshacerse tambin espontneamente
o en el curso de un tratamiento. Se ha intentado derivar la tristeza de la
inhibicin (estoy tan triste porque no puedo hacer nada) o al revs, la
inhibicin de la tristeza (estoy paralizado por la falta de alegra), declarando en cierto modo, a uno de los dos fenmenos "trastorno f undamen ..
tal", A nuestro parecer. esto es intil e innecesario y violenta la plenitud
y posibilidades vivas.
En el aspecto antropolgico se ha intentado ver la "naturaleza" de la
depresin endgena en una "inhibicin del devenir" (V. Gebsattel) de la
persona en maduracin, recordando tambin que los individuos depresivos
relatan, a veces, peculiares trastornos de la vivencia del tiempo. No es que
hayan perdido permanentemente la medida interior del transcurso del
tiempo real y mensurable, aunque tambin esto sucede y no raras veces
se quejan los enfermos de una sensacin del tiempo por completo cambiada, sino que lo que se detiene sera la corriente de todo devenir vivo. Na ..
ruralmente, esto puede interpretar muy bien la existencia de muchos individuos depresivos y hacer evidentes muchos de sus sntomas y ordenarlos como por un leitmotiv. Con todo, como clnicos, no podemos contentamos con estas interpretaciones de carcter antropolgico, por mucho que
nos complazca esta sutil incursin en la existencia del hombre psictico
dentro de su mundo. Lo que debemos tratar de averiguar es el modo
como se produce esta inhibicin del devenir que V. Gebsattel ha analizado
y calificado de trastorno fundamental de la depresin endgena ; en
pocas palabras, de dnde procede la psicosis endgena depresiva, cules
son sus causas y condicionamientos y cmo podemos tratarla de la mejor
manera. El anlisis existencial antropolgico no ha podido hasta la fecha
contribuir con nada decisivo a la contestacin a estas preguntas. Tampoco
los investigadores que, en oposicin al fundador de esta doctrina, L. Binswanger, no renuncian, como el maestro, a decir algo sobre la nosologa,
sobre la patologa como tal, sino que por el camino de la interpretacin
antropolgica creen poder hacer visible lo ms decisivo acerca de la causa
de las psicosis. Pero, por desgracia, esto acaba poco menos que sin excepcin, en la afirmacin de una psicognesis y lo "endgeno" o "procesal"
constituye para estos autores la misma piedra de escndalo que para los
psicologistas puros entre los psicosomticos y psicoterapeutas. No carnbia nada que declaren que su interpretacin antropolgica no tiene nada
que ver con una psicologizacin. Bien mirado, no es en realidad ms que
otra denominacin para la misma cosa. Es reducir y degradar artificiosa..

mente el trmino psicologa para polemizar contra ella y poner en su
lugar la expresin de moda "antropologa", Esto ha irritado a W. Hellpach, que escribe:
Este continuo maltratar a nuestra ciencia hasta negarle incluso el derecho a su
nombre no existe ms que en Alemania, donde el miedo al "psicologismo" tiene
casi el carcter de una neurosis obsesiva. Psicologa es todo lo que estudia y es ..
clarece la vida anmica humana con planteamientos y procedimientos cientficos;
apenas se encuentra otra disciplina que tenga un nombre tan adecuado, qu equ ..
voces y ambiguos son a su lado nombres como "fenomenologa" ! ; pero ahora
trata de discutirle su nombre la hace aos perfectamente delimitada "antropologa"
y hurtrselo y degradarlo para aplicarlo a una mezcolanza especulativa de ciencias
humanas ...
e) Los crculos temticos de los contenidos delirantes de las depresiones

endgenas. Sentimientos de culp abilidad, hipocondra, delirio
de empobrecimiento. Nihilismo expansivo
1
Veamos ahora los contenidos que dominan preferentemente los pen ..

samientos y temores de los enfermos depresivos en su melancola.
Surgen obligadamente tres crculos temticos que ocupan siempre las
angustiadas preocupaciones de los pacientes. Naturalmente, uno de ellos
no excluye a los dems, pero no obstante es frecuente que uno de estos
temas domine la escena por completo. K. Schneider ha enseado que la
psicosis depresin endgena no crea nada nuevo en este aspecto, que ms
bien "libera" tan slo las angustias primigenias del individuo y lo en ..
frenta con ellas. Son stas la angustia por la salvacin del alma, por la
salud del cuerpo y por el bienestar material en este mundo. La mayora
de los depresivos son ms o menos hipocondracos angustiados, inseguros
respecto a su valor y a su prestigio ante la normativa siempre existente
de instancias interhumanas o ideolgico.. religiosas y ante s mismos y pe ..
simistas en cuanto a la seguridad econmica en esta arriesgada vida, slo
que este pesimismo no tiene por qu alcanzar el grado de lo delirante ni
distinguirse del modo de ver de un individuo de siempre agorero, que se
critica a s mismo ms de la cuenta y todo lo ve negro. Por tanto, al obtener los antecedentes hay que cuidar mucho de preguntar y no slo al
paciente, sino a las personas que lo conocen bien, si siempre ha sido as o si
esta actitud suya ante la vida es nueva en l. Resulta entonces que una
parte muy considerable de pacientes depresivos endgenos han sido hasta
el momento de empezar la enfermedad justamente lo contrario de lo que
son ahora. Omos a menudo que eran individuos muy optimistas, equi ..
librados, armnicos, demostrando a la vez un humor fundamental ms
serio y una actitud jovial ante la vida.
30
Hemos investigado este particular en depresivos ciclotmicos y hemos

encontrado el mismo nmero de personalidades de nimo alegre y jovial
que sentimental . . melanclicas: un 18 % para cada una entre I 39 pacientes
y adems un 8 % que oscilaban con claras curvas entre los polos jovial y
triste. Respecto a las relaciones entre la personalidad de partida y el sn. .
drome de los sentimientos primarios de culpabilidad, incluso hemos podido
constatar que el 34 % de las mujeres enfermas de dicho sndrome podan
calificarse de alegres y joviales por na turaleza, el 2 1 % de sintnicas pesi. .
mistas, el 8 % de cicloides y otro tanto de psicastnicas {"esquizoidestt).
Entre los correspondientes enfermos masculinos, predominaban los joviales
sintnicos y an ms los sentimentales. Las variantes optimistas de la
personalidad eran pues mayora frente a los siempre pesimistas y acentuadamente concienzudos quet en caso de depresin, pareceran de ms
fcil predisposicin a los sentimientos de culpabilidad.
Por lo tanto. lo que se manifiesta en la psicosis debe calificarse de alte . .
racin del carcter. En estos casos es fcil sentar el diagnstico de la
brusca transformacin de causa endgena. Ms difcil es esto en indivi . .
duos de los que se cuenta que siempre han sido inclinados a crearse preo ..
cupaciones, a ver el reverso de todas las cosas agradables y a confiar poco
en s mismos, por exceso de conciencia. Pero tambin en stos, una buena
historia de los antecedentes permite reconocer fcilmente que con la irrup ..
cin de la fase depresiva endgena ha llegado tambin algo nuevo en can ..
tidad y calidad, aun cuando a diferencia de los casos ms frecuentes antes
mencionados, no est en oposicin con el humor fundamental ante la
vida, propio de la personalidad. Si los enfermos han atravesado ya varias
fases, es por lo general mucho ms fcil en los ltimamente citados obte . .
ner de los pacientes mismos y de su contorno datos sobre la gran diferen ..
cia entre la manera de ser permanente y el comportamiento en las fases
depresivas. Si alguna vez se han intercalado oscilaciones hipomanacas,
aunque hayan sido discretas, es seguro el diagnstico. Es difcil cuando el
nimo fundamental depresivo psicoptico es relativamente intenso y en
cambio la fase endgeno .. depresiva sobreaadida es relativamente super ..
ficial. Entonces es a veces, extraordinariamente difcil distinguir estos es..
tados de las llamadas "depresiones de fondo, es decir, de las oscilaciones
endotmicas de la vida normal y psicoptica.
Si las angustias referidas alcanzan un grado delirante, la discusin con
el enfermo acerca de la realidad de sus certidumbres es tan poco posible
como con un enfermo esquizofrnico sobre la realidad de sus ideas deli . .
rantes. En la prctica sucede as: un paciente con un delirio depresivo
de pecado (del que hablamos cuando se siente culpable de su vida reli. .
giosa ante una instancia metafsica) o con sentimientos de culpabilidad
injustificables para con los hombres, instituciones y, no en ltimo trmino,
para con su propia conciencia, que psicolgicamente constituyen algo defi ..
nitivo, irreversible, no se tiene por enfermo psquico. Est plenamente

convencido de la certeza de su culpa. Los intentos de disuadirle de ello
y de explicrselo como un sntoma corriente de la enfermedad estn
condenados al fracaso. Al contrario, el enfermo intenta convencer al
mdico con pruebas siempre nuevas de que su opinin es la verdadera.
l es malo y mezquino, l ha hecho todo al revs, l ha abusado de la
confianza de su familia, de sus superiores, e inferiores, l ha conculcado
todas las leyes escritas y tcitas. Como un fiscal, alega indicio tras indicio
contra s mismo con una dureza e inmisericordia sin igual. Ataja. todas
las objecciones del mdico y de la familia. Si "aparentemente" ha cum . .
plido hasta la fecha "su deber" ha sido slo un truco y sus lamentables
fallos no se han descubierto todava por alguna casualidad. Si decan que
era bueno y caritativo, hay que atribuirlo a su mentirosa hipocresa. Lo
que pareca una buena accin estaba calculado para hacer efecto y por lo
tanto no era ms que engaoso egosmo. Si era religioso era un infame
farisesmo, etc. Todas las exhortaciones del mdico, por bien intenciona . .
das que sean, no sirven ms que para disimular la cruel realidad o son
indulgentes plticas doctorales posiblemente contra su propia conviccin.
Querer hablar de enfermedad, dicen indignados estos enfermos, sobrepasa
todas las proporciones y pasa por alto la mortal gravedad de la desespe. .
racin interior y la autocondena sin compromisos. El enfermo no es asun . .
to del mdico ni del hospital. No es ste su sitio. Su sitio es el juzgado
y la crcel y su vergenza debe publicarse por todas partes. La nica ex . .
piacin es la muerte.
En los sentimientos de culpabilidad pueden distinguirse varias formas :
sentimientos de culpabilidad por omisiones o faltas reales que hay en toda
vida y que se actualizan con su antiguo verdor o se sienten por primera
vez. Puede hablarse aqu de una culpabilidad morai cuando se contra . .
vienen mandamientos vigentes, cuando no se respetan las prohibiciones.
A veces, la necesidad de darse cuenta de la culpa sigue a una ocasin
completamente trivial e inadecuada. Cuando con el paciente se repasa
su vida, se tiene la impresin de que se le podan haber ofrecido otras oca. .
siones de ms peso. Algunas veces resulta tambin que el tema de la de . .
presin est elegido en cierto modo como representante, como si fuera
un smbolo de otro material reprimido no elevado a la consciencia. A ve . .
ces tenemos que suponer que un sentimiento de culpabilidad que, por
decirlo as flota libre, sin tema, ha recurrido a algo arbitrario en que con. .
cretarse o incluso lo ha creado.
Lo mismo pasa a veces, en las depresiones, con la angustia.
La culpabilidad por omisin puede tener un sello muy egocntrico y
se observa particularmente cuando existen, a su vez, angustias hipocondracas. Entonces, estos enfermos se hacen, por ejemplo, los ms amargos
reproches por no haber ido a tiempo a un mdico. De este modo han des. .
perdiciado el plazo en el que ellos creen que se habra podido atajar, por
ejemplo, su cncer o su les y se lamentan de ello ininterrumpidamente.
No raras veces surge tambin la autoinculpacin de haber causado la desgracia mucho tiempo atrs con el onanismo, la evitacin del embarazo,
" pervers1ida d estt o un aborto provocad o.
A veces, sobre todo en enfermos de edad avanzada en los que aumenta la tendencia a la conducta paranoide, tambin aqu empieza a dar
vueltas la manecilla de la culpa (v. ms arriba) apuntando al mundo exterior, con lo que la fase depresiva adquiere un matiz involutivo en su
cuadro sintomtico. Estos enfermos empiezan, por ejemplo, a llenar de
reproches a sus familiares por no haberse preocupado durante tanto tiempode llamar a un mdico, siendo culpables, por consiguiente, de la desesperada situacin actual de los pacientes. Por enfermedad actual no en ..
tienden la depresin propiamente dicha, sino su tema hipocondraco, es
decir, el desesperante padecimiento cardaco, la calcificacin de las arte ..
rias, etc.
Llamamos "primario" a todo este grupo de sentimientos de culpabilidad y lo distinguimos de los secundarios.
Son stos depresiones reactivas, relativamente comprensibles, del enfermo depresivo alterado, a sus graves inhibiciones, que utiliza a menudo
como fuente de ms autorreproches por su falta de energa y por el hecho
de que a consecuencia de su abatimiento vital, durante el tiempo de la
enfermedad realmente no puede hacer progresos en la profesin o incluso
sufre reveses, porque no puede realizar los planes encaminados al bienestar
de su familia, etc. Tambin desarrollan frecuentemente sentimientos de
culpabilidad secundarios los enfermos que se desconciertan ante el sntoma
de la falta de reaccin emocional. Dicen : ahora debera alegrarme con los
mos o sentirme feliz por el nacimiento de mi hijo, o debera sentir verda ..
dera pena por la muerte de mi padre. Y toman la falta de resonancia y la
aparente pobreza emocional como origen de los autorreproches ms gra ..
ves. "He cado tan bajo -dicen entonces- que no puedo alegrarme ni
entristecerme con los seres ms queridos. Es una prueba de que no soy
ms que un cadver andando, que no valgo para nada, que slo con la
muerte puedo librar de m a mis semejantes, antes de que haga otras
cosas peores".
Mientras que los sentimientos de culpabilidad moral arriba descritos
se refieren a una culpa por accin o por omisin real o desfigurada y so ..
brevalorada en exceso o irreal, originada de una ocurrencia delirante, pu ..
dindose tratar no slo de acciones, sino tambin de intenciones, actitudes
y deseos, en depresiones graves se encuentran no rara vez enfermos cuyos
sentimientos de culpabilidad no consisten en transgresiones de una ley
moral o religiosa dispuesta y codificada como siempre.
Estos enfermos, por el contrario, padecen atrozmente por la culpa

inseparablemente unida a todo ser. Para ellos no son la accin y la omi ..
sin el origen de la culpa, sino la existencia, el existir como hombre por
antonomasia. Puede hablarse as en ellos de una cul'pa del ser, Estos
enfermos a menudo se atormentan reprochndose quet responsables
ante una instancia obligatoria y exigente que puede ser para ellos meta ..
fsico-religiosa, pero que no tiene que serlo, han fracasado y no han hecho
nada de sus posibilidades interiores. La autorrealizacin culpablemente
desaprovechada puede ser el centro de la depresin, la "ausencia de s
mismo" en el sentido de Jaspers
. . - Con estos ltimos temas nos encontramos en la prxima vecindad de
ciertas reacciones vivenciales internas y desarrollos de la personalidad
anormales ( neurosis}, tales como las descritas sobre todo por V. Gebsat ..
tel y Frank y que han sido designadas como neurosis existenciales o
nogenas.
No obstante, no nos debe engaar el parentesco de la temtica. En
el caso de una neurosis tenemos ante nosotros una problemtica humana
caracterizada por actitudes y decisiones anmalas originadas de maneras
extraordinariamente diversas. En ella es posible en los casos favorables
la reorientacin y el regreso, bajo la influencia correctora de la vida con
ayuda de encuentros humanos o psicoterapia experimentada. Son estos
estados en los quet por ejemplo, la logoterapia de Frankl apela a la liber ..
tad, a la aceptacin de responsabilidad y a la decisin.
Toda esta esfera est separada por una cesura de las circunstancias de
la implicacin de la culpa, del delirio de culpabilidad y de pecado en la
depresin endgena. Aqu hay enfermedad y no extravo; aqu hay un
sntoma, elevado por el proceso patolgico desde la hondura de las posibilidades vivenciales humanas, la angustia primitiva descubierta y a la
vez desfigurada por la enfermedad ; aqu no se puede hablar de libertad,
decisin y responsabilidad ; aqu no se puede hablar de culpa. Aqu hay
ms bien psicosis y sntomas psicticos, por ms que algunos enfermos
vivan y sufran su problemtica individualsima (cf. ms arriba) y en ella
di visen su s mismo.
Cuando una de estas depresiones graves cura espontneamente o
cuando sus sntomas retroceden transitoria o permanentemente despus
de una de las modernas teraputicas psicofarmacolgicas o de un trata ..
miento convulsivante, se observa siempre algo notable que conmueve cada
vez al que lo presencia.
Debera pensarse que un individuo cuyo insoportable tormento de la
depresin se ha vivido con l paso a pasot perdido con una incondiciona ..
lidad casi absoluta en la culpa y la angustia, condenndose inmisericorde
a s mismo, cado a todos los abismos ocultos de miseria y peligros huma ..
nos, habra de volver de este viaje a los infiernos completamente transf or..
mado, reformado por todas partes. Por lo general, no puede hablarse lo
ms mnimo de ello. En todo caso, yo he visto cambios permanentes de la

personalidad en el sentido de una conversin o profundizacin de las vi . .
vencas de valor, con ms rareza todava en la ciclotimia que en las psi. .
cosis esquizofrnicas. Sin que, filosofando irresponsablemente al buen tun ..
tn a beneficio de una teora, pueda hablarse de que este individuo "re . .
prime" sus terribles recuerdos porque no los puede soportar y no quiere
reconocerlo, puede constatarse ms bien que con la desaparicin de los
sntomas psicticos, en el plazo ms breve no queda nada de todo aquel
oleaje. Sobre todo, entre los ciclotmicos, las numerosas personalidades sin . .
tnicas, clidas, decididas, ya est definido su estado de nimo ms hacia
el lado serio y ponderado, ya hacia el lado alegre y jovial, vuelven a em ..
prender la vida tan prctica y resueltamente como antes de la enferme ..
dad. No pueden comprender lo que les ha pasado. Cierta preocupacin
de que pueda volver a suceder acompaa secretamente, a veces, los pri ..
meros aos, hasta que el restablecimiento termina por hacer inimaginable
que pueda volver otra vez algo tan horrible. Nada queda de aquella
desesperada emocin de s mismo que a veces no deja otro camino que el
suicidio como recurso, autosentencia y evasin.
Ajenos, de modo muy anlogo al carcter de enfermedad de sus an ..
gustias delirantes actuales, se comportan los pacientes cuyas ideas giran
en torno a los otros dos temas mencionados.
Existe la certeza de estar perdido fsicamente y de haber cado sin
salvacin en manos de una muerte prxima o por lo menos de un padec ..
miento terrible e incurable que ya sienten cerca. Como ms arriba, al hablar
de senumiento de culpabilidad primarios, puede hablarse aqu de hipocon ..
dra primaria como un tipo dentro del cuadro sintomtico de la depresin
endgena. Si estos enfermos no tienen ni rastro de consciencia de enfer . .
medad, s tienen, al contrario que los enfermos con depresiones de culpa ..
bilidad, una sensacin de enfermedad muy intensa. Lo caracterstico es
que esta sensacin de enfermedad no se refiere precisamente a la enferme ..
dad presente, esto es, a la depresin hipocondraca endgena en s, sino
a sus con tenidos deliran tes.
Esta hipocondra primaria con la certidumbre delirante de sufrir una
enfermedad incurable, debe distinguirse muy bien de toda sobrevalora ..
cin hipocondraca de molestias somticas reales que se presentan dentro
del marco de todas las dems psicosis y sobre todo en algunas personalida ..
des psicopticas. Tampoco tiene nada que ver con la angustia y conviccin
psicticas de tener una enfermedad corporal. sta es siempre una actitud
anmala finalista y tendenciosa o nace tambin de unas tendencias al
autocastigo reprimidas. Se puede explicar psicolgicamente y en casos
favorables se influencia por la psicoterapia. Aquel delirio hipocondraco
primario, sin embargo, es una inexplicable conviccin delirante de ruina
fsica causada por la psicosis endgena, sobre la que no se puede discutir.

Como tema especial puede aparecer la conviccin de estar sifiltico, tu . .
berculoso, enfermo del corazn o corrodo por un tumor. A menudo la
angustia del depresivo se refiere a una enfermedad desconocida que los
mdicos "no han descubierto todava" y a veces al convencimiento de
estar loco, de enloquecer despus. Las formas masivas de estas depresiones
son muy caractersticas y apenas se pueden ignorar. Otras no se distinguen
fcilmente de ciertas psicosis esquizofrnicas en las que estn en primer
plano sensaciones fsicas anormales sin el carcter de lo extrao, de lo
"fabricado" por otros, que sera la caracterstica propiamente dicha de la
alucinacin somtica esquizofrnica como sntoma de primer orden en el
sentido de K. Schneider y en las que se echan de menos otros sntomas
tpicos de la esquizofrenia. Huber las ha descrito como esquizofrenia ce. .
nestsica (cf. captulo acerca de las psicosis esquizofrnicas).
Muy difciles de clasificar son ciertos casos, no del todo raros en la
prctica, de una peculiar hipocondra monosintomtica que puede mani . .
festarse largos aos en molestias muy circunscritas y de la que no encuen ..
tran la causa los especialistas. Esto es particularmente complicado porque
tambin pueden faltar durante largo tiempo o incluso por completo los
indicios de un humor depresivo ms amplio. No rara vez se ven tales P"'
cientes al comienzo de la edad senil y en la involucin. Siempre se duda
en el diagnstico y se piensa si el sndrome, lo mismo que el delirio de
"derrnatozoos", discutido de nuevo recientemente por Conrad, se podra
concebir como de condicionamiento cerebral orgnico, porque, aunque
raras veces, tambin se le puede encontrar en la edad juvenil en tipos de
psicosis depresivas endgenas y sobre todo esquizofrnicas. Cuando se
aaden adems otros sntomas tpicos de la psicosis en cuestin, al menos
est satisfecha nuestra necesidad de clasificar nuestro caso en el esquema
diagnstico en cierto modo vigente. Pero aparte de ste, hay muchos ca..
sos no clasificables que slo formulan quejas monosintomticas muy cir ..
cunscritas. A menudo es un ardor aislado de los labios o de la lengua, a
veces slo unilateral. Algunas molestias parecen tener un parentesco con
el prurito senil. Luego se escuchan quejas de vivos dolores en genitales
y testculos, a veces tambin hemilaterales, sin que las correspondientes
exploraciones de los especialistas puedan evidenciar lo ms mnimo. Final ..
mente, a veces aparecen los signos de una disforia depresiva endgena
cuando se logra penetrar ms profundamente en el mundo vivencia! del
paciente, por detrs del sntoma del dolor orgnico aislado colocado en
primer lugar.
El paciente acostumbra por lo general a evitarlo. porque no se con ..
sidera "nervioso" ni enfermo "imaginario", En la duda, y cuando no
existe contraindicacin somtica, debe tratarse en plan de prueba como
depresiones endgenas a estos pacientes de tan difcil teraputica. En el
delirio de tener en la piel o debajo de ella pequeos insectos y parsitos

(v. ms arriba), lo que notan por el continuo picor y comezn, los enfer . .
mos se esfuerzan desatinadamente en recoger y presentar pruebas en
forma de escamas cutneas y cosas parecidas.
En tanto que las ms excntricas descripciones de las molestias se
hagan por parte del paciente en forma de "como si" ("es como si mis
tripas hubiesen crecido mucho, como si al agacharme se cayeran los sesos
para adelante y detrs de la cabeza no quedara ms que aire, que silba
en los odos; cuando los sesos caen otra vez atrs al levantarme es como
si una cuerda de guitarra muy tirante, tirara de mis genitales hacia las
sienes a travs del plexo solar, etc."), an no se necesita poner en duda el
tipo de la depresin endgena hipocondraca. Siempre hay que pensar en
las disparatadas ideas sobre cosas mdicas que vagan hoy por la cabeza de
la gente y con qu despreocupacin se imaginan y defienden las teoras
ms absurdas incluso por personas llamadas "ilustradas" t un efecto se . .
cundario de la desafortunada publicidad de temas mdicos en la industria
del entretenimiento, algo a lo que las personas en cuestin no se atreveran
nunca en el terreno de la historia del arte o de la literatura. As, algunas
descripciones de molestias hipocondracas acompaadas de las correspon . .
dientes teoras solemnemente expuestas sobre el presunto fundamento
anatmico o fisiolgico de las mismas, sospechosas en principio de ser
desatinos esquizofrnicos, vistas ms de cerca se revelan como el resultado
de tal pseudodivulgacin leda y digerida a medias. Por lo dems, los en ..
fermos se defienden generalmente con pasin muy viva de la crtica del
mdico, pues a fin de cuentas ya saben gracias a las revistas ilustradas
qu pensar de la "medicina oficial",
Distinta significacin en la dinmica de sndrome adquieren tales
hipocondrismos cuando no se describen con el carcter del "como s",
sino cuando el enfermo, tal vez angustiado, dice : "Mi mano es de vidrio,
se va a romper si me la estrecha", o "de mis orejas surgen rayos azules
como llamitas. Es un infierno. Me han destruido tanto el cerebro con pen ..
samientos txicos que me sale un hedor terrible por la nariz, que pone
plidos y enfermos a todos en la sala. Esta noche me han lavado las en . .
traas. Siento un dolor terrible cuando me retuercen la matriz",
Ya no se describen aqu grotescas sensaciones desagradables que pue . .
dan ser signos de determinada enfermedad sospechada, que convenzan
como indicio cientfico, aunque se expresen de modo tan elocuente e in ..
slito para hacer creer al escptico mdico en su carcter insoportable,
sino que los grotescos dolores y procesos somticos se sienten as como se
describen y no de otra manera. Se habla de alucinaciones de la esfera so . .
mtica y llama la atencin en las descripciones que estas vivencias pato ..
lgicas no se agotan, por lo general, en la alucinacin, sino que estn
inseparablemente unidas a trastornos de la vivencia del yo. Esto quiere
Las p-sicosis endgenas
decir que incluso el peor depresivo hipocondraco no duda de que es su

propia enfermedad la que le atormenta y angustia con sus sntomas. En
cambio aqu entra en juego el carcter de lo extremo, de lo fabricado y
efectuado por otros y esto indica que la enfermedad, hablando en imagen.
ha afectado estratos de la personalidad ms hondos, ms "prximos al you;
que en esta disolucin mgica, en esta penneabilizacin de los lmites del
yo con el ambiente han sido afectadas por la enfermedad estructuras que
no acostumbran a experimentar disolucin en el tipo patolgico puro de la
depresin endgena. Las enfermedades de carcter psictico.. endgeno que
determinan algo as no se ajustan al tipo de las psicosis afectivas y han
traspasado los lmites de aquellas formas que acostumbramos a clasificar
en el tipo esquizofrnico.
Es propio de las fantasas de autodesvalorizacin "expansivas" que
saltan las barreras de la razonable autocrtica, que los depresivos hipown..
draws expresan el temor de contagiar a su contorno con su (presunta)
dolencia. Sin embargo, esto es algo distinto del efecto patolgico mgico
sobre el contorno mediante la ruptura vivenciada como muy peligrosa de
los lmites del yo. El enfermo no es, a menudo, ms que inocente instru ..
mento de un tercer poder, lo que caracteriza una situacin del todo dife . .
rente. Por ejemplo:
El seor X hace unos movimientos en mi vientre y me recorre el ovario en..
tero de tal modo que me satipega. da y noche y cuando las chicas jvenes de la
sala me miran el vientre a travs de las sbanas, se satipegan tambin por m. Lo
recorren todo, yo lo noto. Es horrible, ninguna podr tener hijos y yo tendr la
culpa. Seor profesor, no puede usted evitar que el seor X siga haciendo esto,
antes de que pasen ms desgracias?
Este ejemplo muestra, adems, algo que no conviene al tipo de una

depresin hipocondraca. La paciente se sirve de una palabra creada por
ella, inventa un "neologismou la palabra "satipegar", para expresar con
ella una vivencia inslita de su esfera somtica, un suceso, as lo supone . .
mos, para el que el lenguaje habitual no ofrece, evidentemente un trmino
que se le acomode. Entre las psicosis endgenas encontramos estos neolo..
gismos exclusivamente en la de tipo esquizofrnico, circunscribiendo las
vivencias de las alucinaciones y los trastornos de la vivencia del yo.
Finalmente, en la edad puberal y poco despus de ella, hay estados
hipocondracos notablemente apagados e incoloros en los que a menudo
no puede distinguirse durante mucho tiempo si la psicosis hace alto y
cura en el sentido de una fase depresiva o si sigue avanzando, destructora
y toma el funesto camino alterador de la personalidad de una hebefrenia
o esquizofrenia simple.
Este decisivo pronstico no puede desprenderse a menudo de la sin. .
tomatologa hipocondraca como tal, cuando no aparecen otros sntomas
tpicos. El curso slo puede decidir tambin respecto a la esquizofrenia

cenestsica.
El ltimo diagnstico diferencial que hay que hacer en la prctica es
el de ciertos desarrollos hipocondracos de complicada estructura que no
se deben incluir en las psicosis endgenas, sino en las psicopatas y neurosis. Entre ellos encontramos estados muy frecuentes con el sndrome de
la cardiofobia, descrito por Kulen-Kampff. Este cuadro de estado es interesante porque lo encontramos en el marco de los desarrollos depresivos
reactivos existenciales y asimismo en algunas depresiones endgenas con
sintomatologa obsesivo-hipocondraca. Particularmente caracterstico es el
grave acceso vegetativo inicial que, con toda agudeza y dramatismo, pro.loga con una sensacin de muerte inminente el cuadro clnico que tiende
despus a cursos larvados muy crnicos, pero tambin hay que citar des..
arrollas fbicos con otros contenidos que pueden ser extremadamente re..
sistentes a la teraputica, como la sifilofobia y la carcinofobia.
Veamos ahora el tercer tema de las angustias primitivas descubiertas
y desfiguradas por la depresin. Son un ejemplo notable de que no aparece
nada en la psicosis que no est dispuesto como posibilidad en el fondo del
alma humana. Esto es vlido para la temtica, el contenido, la fbula de ..
lirante. Se trata del delirio de empobrecimiento. Preocupaciones por la
existencia material, la alimentacin de la familia, la conservacin del em..
pleo, son temas preferidos en muchas depresiones. Por desgracia, muchas
veces tienen adems un fondo real. No obstante, en algunas depresiones
pueden dominar todo el cuadro clnico sin fundamento alguno. Como
dijimos, se trata en su mayora de individuos de edad avanzada. En
cuanto a la psicomotricidad, la agitacin est en primer plano y la angustia en cuanto a los efectos. Lo mismo que en los sentimientos de culpabilidad primarios y la hipocondra primaria, el temor a la pobreza tiene
el carcter de una certidumbre delirante fija. Ya no queda nada, ni ropa,
ni dinero, ni comida, ni perspectivas de escapar al hambre y a la miseria.
En algunos enfermos est en primer plano de la angustia deliran te el
abandono de todos (H. Kranz). Otros, que no slo se lamentan siempre
de lo mismo con monotona, desarrollan una rica fantasa plstica y destructora. Pintan cmo la casa se desmorona y arruina, se agosta el jardn,
se apolilla la ropa, se mueren de hambre los nios. Ante el bal provisto
del mejor vestuario, ensean los enfermos al mdico prenda tras prenda,
con lamentaciones, todo andrajos, todo sucio, todo rado... Estos pa.cientes son tambin los que desarrollan un nihilismo general a menudo
fantstico que, como manera de contemplar la existencia, no ha vivido
ni de cerca tan sin compromiso en esta forma absoluta ningn filsofo ni
ningn poeta. Al lado de este nihilismo depresivo palidece cualquier otro
nihilismo de la literatura no comprometida. La vivencia del vaco abso..
luto llamada "sentiment de vide" por los psiquiatras franceses, puede
Las p-sicosis endgenas
471
llegar hasta la negacin delirante de la propia persona. El paciente re..

pudia su nombre, da muestras de no existir en absoluto, est podrido y
corrompido, slo parece que est aqu en su cama. Ot con otros matices:
su impotencia es tan infinita e insuperable, que han cesado para l las
leyes naturales. Su terrible angustia es que ni siquiera puede morir; quet
como Ahasverus, tiene que arrastrar por la eternidad su terrible destino.
En otros casos el nihilismo expansivo llega a lo csmico. Con la propia
destruccin y aniquilacin vendr tambin la ruina de la humanidad y
del universo.
d) La importancia de la consciencia de enfermedad

Es ilustrativo que en los tres tipos parece ser el suicidio el ltimo re..
curso ante otras cosas todava ms terribles. Es sobremanera notable que
a estos tipos puedan oponerse otras depresiones que muestran otro modo
de ser completamente diferentes en los puntos decisivos. Depende de la
consciencia de enfermedad. Se entiende por ella que el individuo enfermo
psquico pueda enjuiciar, en cierto modo, sus trastornos psicticos igual
que lo hace desde fuera el observador objetivo.
Hace unos das que estoy completamente apagado y melanclico, que apenas
puedo respirar y que preferira no estar ya en el mundo. Por ms que busco una
razn, no la encuentro. Trabajo satisfactoriamente, vivo con mi mujer en un matrimonio todo fo feliz que se pueda imaginar, no tengo preocupaciones econmicas
y, sin embargo, algo me aprieta aqu en el pecho y me oprime todo el cuerpo.
Es exactamente igual que hace 4 aos, que estuve 8 meses en esta horrible si ..
tuacin. Ni siquiera haba pensado que pudieran volver otra vez estas horribles
depresiones. Ojal pueda usted volver a ponerme bien con algunos electrochoques.
En los aos anteriores he estado completamente sano y no me poda imaginar
que esto volviera otra vez sin ningn motivo. Me parece que la ltima depresin
no fue tan grave como sta. Empiezo a estar inseguro de m mismo, a tener
sentimientos de inferioridad y a preguntarme si habr hecho bien esto y aquello.
No me puedo soportar a m mismo. Me preocupa y me hace cavilar si realmente
podr hacer que estudien mis dos hijos. Al mismo tiempo, s que no tengo apuros
econmicos. Una depresin as es una enfermedad desagradabilsima (48).
En este caso, el paciente an en la depresin, puede hacer una leg..

tima toma de consciencia de enfermedad, aunque aqu y all se advierta
el peligro de que el enjuiciamiento de s mismo sea desbordado por el
efecto de la melancola. Muchsimos depresivos, sobre todo los que ya han
experimentado otras recadas y restablecimientos, pueden conservar esta
isla del enjuiciamiento crtico de su estado psictico, sobre la que suben
y bajan las mareas. El modo de ser de estos individuos es extraordinaria ..
mente diferente del de aquellos pacientes a los que falta esta compren ..
472
sin de su enfermedad y que son absorbidos por completo por sus angus ..
tias delirantes, con las que se identifican.
Yo no estoy enfermo, ni por asomo. Cmo puede usted afumar eso? Yo soy
malo de la cabeza a los pies y un criminal. No quiero que me "traten"; quiero
confesar mis pecados y expiarlos y morir. Un hombre como yo no tiene derecho
a la vida. Es mejor para mi mujer y mis hijos que yo est en el otro mundo. No
sospechan qu clase de marido y de padre tienen. Djeme usted morir, etc. (49).
Una vez aparecida la curacin, incluso en los enfermos con angustias

delirantes suele existir conocimiento de la naturaleza morbosa del episodio
pasado. Especialmente en las mejoras de rpida presentacin es esto muy
expresivo: dentro de un plazo brevsimo, el individuo es otro en su rela ..
cin a los valores interiores, al ncleo de la personalidad propiamente
dicha. Tambin puede suceder esto casi de repente en el cambio a una
mana alegre y exaltada y siempre lo vemos consecutivamente a los tra ..
tamientos convulsivantes. "Cmo he podido estar tan desesperado por
nada y contra nada, cmo he podido creer de m mismo algo tan serio,
cmo he podido ... I" Esto se oye decir a los enfermos que durante meses
han sido presa de los insoportables tormentos de sus sentimientos de cul..
pabilidad. Es completamente absurdo pensar en un efecto psicolgico del
electrochoque, a travs, por ejemplo, de la vivencia psquica de un desam ..
paro infantil condicionado por el choque y el "ser aceptado" por parte del
personal asistente. El tratamiento de choque no constituye ms que una
teraputica de conversin somtica burda y no selectiva. Hace volubles
a los estuporosos, sosegados a los agitados angustiosos, libres a los inhi ..
bidos, equilibrados a los tristes, moderados a los hiperexcitados joviales.
Si se piensa en el ser humano que est a merced del vaivn de las fases
manacas y depresivas con las alteraciones que afectan a la hondura de la
personalidad, que no se agotan en modo alguno en las oscilaciones del
nimo, si uno no es un rutinario de la teraputica moderna, se siente muy
agobiado. Vemos a una persona desesperada en su condena de s misma,
ejemplo de la posibilidad de una melancola existencial completamente
elemental del ser humano y slo basta, en los casos favorables, una presin
en el disparador del aparato de electrochoque para que desaparezca total ..
mente esta calamidad y la persona vuelva a estar sana, por lo menos por
esta vez.
Por lo dems, el espontneo ir y venir de las psicosis cclicas depresiva ..
manacas haba sido el mismo problema conmovedor para enfermos y
mdicos reflexivos mucho tiempo antes de la era del choque y de la mo ..
dema farmacoterapia. En los tratamientos de choque slo lo vemos ms
ntido, quizs ms misterioso, por la intervencin del factor tcnico cola..
borador en la teraputica y por el tiempo, a veces, muy rpido de la modi . .
ficacin. Queda un problema interesante que apenas se ha abordado toda ..
473
va. En un enfermo circular, cul es la verdadera persona? Y en el flujo y

reflujo de los estados de nimo, afectos e impulsos, en las autointerpreta . .
cienes opuestas por el polo tras el oscilante mundo de los valares qu es
lo que forma el "s mismo", la existencia central?
e) La mana endgena. Sintomatologa: la jovialidad "endgenatt

inmotivada. La excitacin psicomotriz. Sensaciones
vitales anormales. Fuga de ideas. Tipologa
La palabra mana procede del latn y quiere decir frenes. El sndrome

de la excitacin jovial y desinhibicin aparece, lo mismo que el de la in . .
hibicin triste, en numerosos estados patolgicos. Es conveniente en el
complejo sintomtico manaco colocar en primer plano el humo.Y inmo . .
tivado jovial~ despreocupado alegre y no la excitacin psicomotriz. sta
coexiste con la jovialidad manaca en la gran mayora de los casos. El
"estupor manaco" que de vez en cuando todava se encuentra descrito
en los textos, un estado en el que un paciente, sonriendo dichoso y man . .
fiestamente de humor exaltado, yace, sin embargo, inhibido hasta el estu . .
por en sus movimientos y silencioso, es rara vez, en nuestra opinin, un
sntoma de la mana. Estos estados se encuentran ms bien en psicosis
condicionadas por enfermedades cerebrales orgnicas ocasional y epis . .
dicamente y tambin a veces en esquizofrenias catatnicas beatficas. Pero
tambin aqu aparecen sin duda puros slo transitoriamente, acompaa . .
dos o relevados por otros sntomas esquizofrnicos. En ocasiones se afirma
que puede observarse tambin algo parecido cuando una depresin antes
inhibida empieza a transformarse en mana. Entonces sera ya manaco
el humor y no obstante, se mantendra an la inhibicin depresiva psico. .
motriz. Puede que alguna vez sea ste el caso por breve plazo, pero sin
mayor importancia para la clnica y el quehacer mdico. Zeh ha elabo . .
rado una tipologa del sndrome manaco que habla por s sola sin comen . .
tarios, posibilita una buena sinopsis y que hemos reformado un poco para
nuestra finalidad: 1. la mana jovial, alegre, exaltada, con elevacin
de las sensaciones vitales, 2. la mana excitada, airada, pendenciera, 3. la
mana irritada que llega hasta el frenes, 4. la mana expansivo. . eufrica
con ideas de grandeza y perturbacin del juicio y 5. la mana confuso. . fu . .
riosa y con pensamiento incoherente.
Ya hemos sealado la relativa rareza de la mana, dentro del crculo
formal de las psicosis manacodepresivas. Con todo, cuando se hace una
buena historia de los antecedentes de pacientes depresivos endgenos, se
tropieza no con tanta rareza con perodos de tiempo (semanas o meses
por lo general) en los que el mismo paciente y sus deudos se asombraban
del poco trabajo que le costaba todo, de la energa con que planeaba y
0
474
pona manos a la obra, de la facilidad con que daba de lado situaciones

enojosas, del buen humor que tena, del poco sueo que necesitaba, etc.
Si se pregunta con precisin, se aprende que los pacientes miraban estas
pocas como un don feliz y que en ellas sacaban un plus de rendimiento y
de sensibilidad, un aumento de ritmo y de actividad a su manera de
vivir. Estas ondas aplanadas o pequeos picos de las curvas del nimo y
de la impulsividad no merecen el calificativo de psicosis en sentido es. .
tricto, aunque conceptualmente no son por supuesto ms que manas leves.
Hablamos en su caso de estados hipomanacos que por su grado estn
debajo (hipo) de la verdadera mana. No raras veces son el preludio que
precede a una depresin endgena o en otros casos la siguen. En estos
ltimos no siempre es fcil distinguir lo que es autntica hipomana y lo
que es la comprensible reaccin a la final liberacin del tormento de la
melancola. El hecho de que tales oscilaciones hipomanacas precedan
tambin a la depresin debe prevenirnos contra una interpretacin psicolgica de demasiado alcance de la onda vital positiva, natural en s y muy
del agrado del paciente. Tambin en el curso de un tratamiento electro . .
convulsivante se ve que inmediatamente despus de un choque puede
aparecer un completo viraje de la psicosis en la direccin del polo opuesto.
A menudo, un cuadro sintomtico manaco concebido originalmente
como manifestacin de la enfermedad "mana endgena" se revela como
sndrome por completo inespecfico en otro complejo sintomtico a travs
de sntomas pasados por alto al principio o aparecidos en el curso de la
observacin (enturbiamientos de la consciencia y otros sntomas del tipo
de reaccin aguda exgena o alteraciones de la personalidad y demencia
como sntomas de psicosis irreversibles de base somtica) (cf. lo dicho
sobre esto en la parlisis progresiva). Siempre hay que tener muy en
cuenta que los diferentes sntomas psicopatolgicos adquieren importan . .
ca diagnstica por su coordinacin en complejos sintomticos mayores.
Definir lo "manaco" como sndrome psicopatolgico no significa nece . .
sariamente que exista la enfermedad "mana", aun cuando el sntoma
haya recibido de ella su nombre. Asimismo, los sntomas "esquizofrnicos"
que comprobamos tampoco han de significar que exista la enfermedad
"esquizofrenia", pues tambin pueden presentarse temporalmente sn . .
tomas esquizofrnicos en otras psicosis, como por ejemplo, una encefalitis
o una intoxicacin o una afeccin atrfico. . cerebral de la involucin (cf. las
historias clnicas en la seccin de psicosis involutivas).
El sndrome manaco tambin puede apar.ecer en psicosis endgenas
que presentan los llamados sntomas paranoides, delirio, alucinaciones y
trastornos de la vivencia del yo. A veces pasa algn tiempo hasta que se
manifiestan estos ltimos y al principio tenemos ante nosotros un cuadro
de estado manaco que nadie puede decir si es manifestacin de una ma . .
na endgena o si est como un sntoma ms dentro de un complejo sin . .
Las psico-sis endgenas
475
temtico esquizofrnico y desempea en cierto modo el papel de un

precursor.
La mana plenamente desarrollada se caracteriza, pues, por una exal ..
tacin inmotivada del nimo, por una superabundancia de sentimientos,
una poderosa elevacin de los sentimientos de valor propio y en los pe ..
rodos no muy marcados, por un exceso de iniciativa, audacia, riqueza
de ocurrencias y un despreocupado salir del paso.
Si se pregunta si hay tambin un trastorno de las sensaciones vitales
equivalente al carcter vital que caracteriza con tanta frecuencia la tristeza
depresiva, slo se hallan poqusimas autodescripciones aprovechables de
pacientes. J. Custance, en observacin propia, describe "algunas veces al
principio de las fases de excitacin maniaca" mucho antes de aparecer
cualquier excitacin de la esfera intelectual, como sntoma tpico "el agra ..
dable cosquilleo en la columna vertebral y la sensacin de calor y bien . .
estar en el plexo solar".
Algunos hablan de una enorme "sensacin enrgica y heroica" que
los anima. A penas se cansan, necesitan un mnimo de sueo y parecen
ms jvenes de lo que corresponde a su edad. Al principio est aumentada
la sensibilidad para todos los estmulos exteriores. Son notables las auto . .
descripciones que se refieren a alteraciones de los procesos perceptivos.
Generalmente est muy aumentada la actividad sexual. Estn a la
orden del da las aventuras frvolas con un cambio de parejas a menudo
sin orden ni concierto. Infecciones venreas y embarazos son las frecuen ..
tes consecuencias.
A la inhibicin psicomotriz corresponde en el polo manaco la desin . .
hibicin. Los movimientos son rpidos, la mmica y gesticulacin vivas,
se habla y se re mucho y alto. Las personas con mana ligera emanan con
frecuencia un encanto arrebatador. En estadios ms marcados tiene lugar
en seguida un avillanamiento y el encanto es sustituido por un grosero
estar desatado. La excitacin jovial adquiere cada vez ms un carcter
irritado. En vez de rer se insulta o refunfua o se discute sin cesar, mu . .
cho de lo cual, aunque no todo, hay que atribuirlo a las inevitables me ..
didas coartado ras de la hospitalizacin forzosa.
Los trastornos del pensamiento tambin recorren diferentes grados en
la mana. En vez de la inhibicin encontramos en ella fuga de ideas que
se manifiesta en el lenguaje hablado y escrito de los pacientes. Se carac..
teriza por un curso zigzagueante, a menudo muy divertido, que sigue
todas las asociaciones e impresiones sensoriales casuales que se le ofrecen.
A veces se escapan los puntos ms importantes, lo mismo que pasa con
algunos conferenciantes que sin rematar jams un razonamiento tocan
cientos y miles de ellos.
Durante la visita que el mdico hace con la enfermera de la sala, un paciente
manaco saluda ostentosamente slo a sta porque est "enfadado" con el mdico:
Buenos das enfermera Clara, enfermerita Clarita ! Qu bonita pareja haramos!

I Enfermerita, enfermerita ! Cundo vamos a casa? Conoce alguien en esta ri..
dcula casa, en esta ordinaria casa, las canciones populares de Brahms? Aimez vous
Brahms? A Juan, a San Juan? Yo soy San Sebastin, tantas inyecciones me ha ..
bis atizado. I T doctor! Dime doctor, has ledo algo de la Sagan? etc. (50).
En perodos avanzados de excitacin manaca, la fuga de ideas puede

llegar a la confusin. El exceso de impulsividad da lugar a que los pacien . .
tes de mana tengan que ocuparse sin cesar en algo. Saben convertir una
prosaica habitacin de clnica en un gabinete de curiosidades y acostum . .
bran a crear un desorden indescriptible en torno suyo. Incluso enfermos,
por lo dems decentes, se atavan sin gusto y de modo provocativo.
Es notable en los estadios iniciales ligeros el frecuente aumento de la
sensibilidad para las impresiones estticas, la gil vibracin con el humor
de los dems, el imaginativo "sed millones abrazados", todo lo que re..
gistran muchos pacientes como aumento de la amplitud y de la profun ..
didad de las vivencias de valor. Mientras que al depresivo todo le sabe a
desabrida papilla y a correoso engrudo, algunos pacientes manacos pue ..
den caer en xtasis por el buen sabor de un beefsteak tierno y por el
placer de masticar la elstica carne.
"En estados manacos he cogido muchas veces del huerto hojas de
col comn o de coliflor tierna y me las he comido; me parecan verdaderas
delicias, tan bien me saban ; una especie de man del cielo. Hasta la
hierba sabe de maravilla y las verdaderas exquisiteces como las fresas o las
frambuesas producen sensaciones de xtasis, propias de la mesa de los
dioses." Procede tambin de J. Costance la siguiente autodescripcin de la
alteracin de impresiones pticas en la mana. En la sala hay muchas per . .
sonas; sus caras producen en m una impresin de peculiar intensidad ...
las caras brillan con una especie de luz interior que dibuja con gran nitidez
las lneas caractersticas. As yo, en circunstancias normales el ms intil
de los dibujantes, puedo dibujar en este estado con gran parecido ... Los
objetos coloreados hacen una impresin muy viva, posiblemente por las
asociaciones que suscitan ... Unida a estas vivas impresiones hay una
sensacin muy curiosa detrs de los globos oculares, algo como el golpeteo
rtmico de un gran motor elctrico".
Una joven mdico, despus de su curacin de una fase manaca deca que
hasta entonces no haba sabido en realidad las embriagadoras . impresiones senso..
riales que podan significar los colores, olores, sensaciones tctiles y la msica. El
acorde cromtico de un cuadro de Renoir que colgaba de la pared, el aroma de
un ramo de claveles, el zumo de manzana fresca, la delicia para los dedos de una
tela fina apenas se podan expresar con palabras. En cambio, las sensaciones de la
vida ordinaria son de un tedio y un aburrimiento lamentables. Todas estn cu..
biertas por una espesa lona gris. Quien no ha estado manaco es pobre y a lo
477
sumo puede consolarse porque no conoce en, absoluto la plenitud de sensaciones

que ofrece la existencia cuando la "enfermedad" abre los ojos para mirarla. Un
pequeo viaje en ferrocarril, a travs de unos campos de por s aburridos, se
convierte en una radiante aventura para los ojos y la fantasa. El paso al lado de
un estrecho sembrado, transcurrido quizs en, dos segundos, le pareca durar un
cuarto de hora, tantas novelas, comedias y tragedias le atravesaban la cabeza,
mientras su mirada adverta al pasar el pequeo grupo de campesinas y Iugareos
que estaban ante ella con una enorme intensidad de mmica y gestos y con sus
vidas diferentes y variadsimas, Un arado brillando a contraluz le arranc l..
grimas de arrobamiento (51 ).
Sigue una descripcin de un proceso morboso bipolar ciclotmico:

U na paciente de 54 aos cuenta que desde hace 12 aos est enferma 6 meses
al ao y 6 sana, de modo regular. La actual depresin dura ya 10 meses, no obstante. Si no tuviera ideas religiosas ya habra cometido suicidio, porque la tortura
de la depresin no se puede soportar. Por la maana est peor, por la tarde disminuye algo la opresin. El comienzo de una fase depresiva siempre es el mismo.
De pronto se da cuenta de que no da abasto en su trabajo. No puede disponer
nada y descuida su casa y se abandona ella misma. Se apodera de ella una verda ..
dera angustia mortal y su nico deseo sera no despertar a la maana siguiente.
Luego se le pone una opresin cada vez mayor en el corazn y todo en ella queda
muerto y como petrificado. Es muy curioso que todos estos fenmenos alcancen
toda su intensidad de repente, casi de un da para otro. Cuando lo piensa bien
siempre ve despus claro que tal vez unas semanas antes ya exista en ella cierto
estorbo ligero, pero que en este estado no lo perciba como tal. La depresin
desaparece con la misma rapidez con que se presenta. Algunas veces se siente
sana otra vez dentro de unas pocas horas. Es notable, adems, que hace aos que
padece una lcera gstrica pero que, curiosamente, en las fases depresivas no existen nunca las menores molestias por parte del estmago. La paciente describa su
carcter como "algo exaltado"; con un amor tierno y sensible casi excesivo a la
naturaleza y a todo lo bueno y bello de la vida. Las fases depresivas las siente cada
vez ms "profundas y dolorosas". Despus de cesar la primera fase, se instal un
perodo de especial vivacidad, locuacidad y receptividad sensitiva que dur varias
semanas, en el que a ella misma le llam la atencin cierta volubilidad de pensa..
miento. En los primeros aos, los perodos entre las depresiones le parecieron
muy felices, sugestivos y ella misma era extraordinariamente comunicativa. Cuen..
ta que, por este motivo, al principio, no tomaba muy a disgusto la depresin.
Puesta ante la alternativa de vivir as o en una situacin intermedia equilibrada,
se habra decidido tal vez por la depresin y las exaltadas fases intermedias, pero
el creciente tormento de la melancola la acobardaba tanto que prefera renunciar
a las fases de felicidad intermedias que tena que pagar muy caras (52).
Con el aumento de la mana se pierde de nuevo el benfico aumento

de la capacidad de vibracin. Entonces el enfermo se toma egocntrico y
disminuye cada vez ms su sensibilidad para los valores ajenos. Se origina
31
un egocntrico limitarse a s mismo, anlogo en todo al de la depresin

endgena. El enfermo est bastante ocupado consigo mismo, aunque se
dirige a todos lados inmiscuyndose en todo. Lo inconstante y caprichoso
del modo de ser manaco no le deja perseverar ni perseguir ni realizar
nada. Si no consigue una cosa, aparece en su lugar una docena de otros
planes y al final resulta un agitado dar vueltas en el mismo sitio sin efecto
til alguno.
No debemos limitamos con una falsa simplificacin a ver slo en la
mana el hecho de que en algunos pormenores constituye el reverso de la
depresin endgena. As, por ejemplo, se pueden constatar esenciales dife ..
rencias en lo que respecta a la consciencia de enfermedad. Hemos visto
que en las depresiones endgenas hay dos grandes tipos, muy diferentes
en su manera de ser, casi francamente opuestos. Uno entregado sin consciencia alguna de enfermedad a la certidumbre de su culpa, de su ruina
fsica o de su miseria; otros que hablan razonablemente de sus depresiones, que hasta tienen deseos de ser tratados, etc. Cuanto ms se limita
la depresin a la tristeza vital y a la inhibicin, mejor se logra el distanciamiento interior. Cuanto ms en primer plano aparecen las angustias
adyacentes al yo de la temtica descrita, ms difcil de constituirse es la
consciencia de enfermedad. No hay norma psicopatolgica segn la cual
' "l eves o " graves que otras. Mas

' graves 1o
sean unas depres1ones
mas
son slo desde determinado punto de orientacin y este es, en este caso,
el importantsimo y decisivo para la situacin de la personalidad enferma
dentro de su estar enferma, del libre juicio y toma de posicin crtica
frente a lo que est pasando, a causa de la enfermedad, en su propia alma.
De estas dos posibilidades tan distintas en su manera de ser, de las de ..
presiones endgenas, no hay paralelo convincente en las manas.
Pasa en la mana que a veces se piensa con cierta nostalgia en si no se
estar preparando su padecimiento, no demasiado penoso. Quien no ha
estado manaco, no sospecha nada de la plenitud de vivencias de que es
capaz una persona, omos decir a no pocos enfermos con parecidas palabras. S; los estados hipomanacos leves, no rara vez se califican, en la au ..
tointerpretacin, como la verdadera existencia ideal. "As se debera estar
siempre. As es como estoy bien." La consciencia de enfermedad se hace
evidente al convaleciente ms por la razn y de mala gana que directamente por el sentimiento. En cambio, los dos tipos de depresiones end ..
genas que en el estadio agudo se diferencian tan fundamentalmente en
relacin a la presencia o ausencia de consciencia de enfermedad, se asemejan totalmente despus en la convalecencia: en esta fase de la enfer ..
medad existe plena consciencia de dicha enfermedad.
Cuando se vive la abismal desesperacin y la inmisericorde autocondenacin de los enfermos depresivos, la angustia primitiva de la criatura,
se tiene la sensacin de que frente a ellas, la desbordante alegra de vivir
479
manaca y la exaltada. y acrtica confianza en s mismo no corresponden

en igual medida a aquella angustia existencial, por usar una palabra de
moda. Por simptica que pueda ser una hipomana no se es ms que
espectador de un espectculo. Hasta se puede considerar envidiable poder
ser tambin as y experimentar esta feliz rebelin del yo contra el super
yo (Freud); sin embargo, en el enfermo depresivo con su angustia y su
calamidad, se tiene la sensacin apremiante de estar ms cerca de la
esencia ntima del hombre. Es cierto: tristeza endgena inmotivada, des ..
contento, inhibicin por un lado y jovialidad por el otro son un par an ..
tinmico; pero si consideramos la despiadada autocondena de muchos
depresivos en sus numerosos matices, frente a ella est relativamente indi ..
ferenciada la exaltada confianza en s mismo de la mana.
f) "Desencadenamiento" de las psicosis manaco depresivas.

Frecuencia
En lo que respecta a la cuestin del desencadencttmiento de una fase

depresiva endgena, recientemente ha encontrado Kielholz en la clnica
de Basilea factores psicorreactivos tan categricos que no se poda pasar
por alto su importancia en el _19 % de los casos entre 232 pacientes, y nos ..
otros mismos en el 13 % entre _139 casos. Kornhuber, de la antigua clnica
de K. Schneider, en Heidelberg, comprob entre 300 casos depresivos ci..
clotmicos una provocacin psquica en un 6,5 % y un nmero igual de
enfermedades somticas en las que, como en los casos psicorreactivos, pre ..
dominaban algo las mujeres.
Segn las recientes cifras de Sjogren, un .1 % de la poblacin enferma
de locura manaco .. depresiva. Las ms frecuentes son las formas de depre ..
siones peridicas. Algo menos de dos terceras partes de los ciclotmicos
presentan slo fases depresivas y el tercio restante tiene tambin episodios
manacos. Son extraordinariamente raros los enfermos con ataques exclu ..
sivamente manacos. Kinkelin, entre el gran material de Basilea, no encon ..
tr ms que un total de 4 %
g)
Pronstico. Duracin de las. fases. Intervalos. Constitucin.

Herencia
El mdico, como es natural, se ve apremiado por pacientes y fami ..

liares a manifestarse sobre las ulteriores perspectivas de seguir sano o de
volver a enfermar. Frente al paciente debe cargarse el acento sobre el fa ..
vorable pronstico de cada fase morbosa. En conjunto, es una rareza que
despus de una depresin quede una especie de destemple y apagamiento
subagudos, mientras que las manas pueden conservar con alguna mayor
frecuencia cierta agudizacin del carcter en forma de tendencias hipo-
manacas y alguna excitacin y egocentrismo. Pero tambin esto es raro,

considerado en conjunto. Hay que recalcar ante los enfermos que esta
enfermedad tan terriblemente penosa cura en todas las circunstancias y
que l mismo ver cmo se le puede remediar con los actuales mtodos, de
modo que no necesita tener ningn miedo si alguna vez en la vida se le
vuelve a presentar otra depresin.
De hecho, un 85 % de los enfermos tienen que soportar ms de una
fase y un 22 % ms de ocho. Si se consideran las depresiones solas, sin las
manas, el cuadro tiene mejor aspecto y entre un gran material encontr
Lundquist hasta dos tercios con una sola fase. Las cifras de los diferentes
autores no son fciles de comparar a veces, porque la orientacin diagnstica no es unitaria.
Son importantes los siguientes hechos: unos 3 / 4 de las enfermedades por primera vez se presentan entre los 20 y los 50 aos y .I /8 antes
y despus. Las psicosis afectivas de comienzo muy temprano hacen espe.rar con probabilidad un curso ulterior circular bifsico. Si una depresin
endgena aparece una nica vez en la vida, apenas sucede antes de los
30 aos.
La duracin de las fases puede variar extraordinariamente. Citemos
como extremos una semana y 20 aos. La gran mayora de fases ciclotmicas cura en 8..12 meses por trmino medio. Si un paciente tiene varias
fases en el transcurso de la vida, puede observarse que, por trmino medio,
aumenta con los aos la duracin de los diferentes episodios psicticos.
Como la duracin de las fases, tambin la duracin de los interval'os
libres, presenta las diferencias ms caprichosas. Pueden ser de unas pocas
semanas o de toda la vida humana. Conocemos un caso con una fase de ..
presiva a los 20 aos, que despus de una vida completamente libre de
trastornos present una segunda, clsica, a los setenta. La duracin de las
diferentes fases y de los intervalos libres no estn en ninguna relacin
mutua. Por lo tanto, no se puede imaginar con bastante diversidad el
calendario de fases de los diferentes enfermos. Hay casos raros en que
durante aos se suceden fases depresivas y manacas en alternancia continuada.
Tampoco el hecho de que alguna que otra vez una mana o hipomana
preceda a una depresin o que se instale despus de su cese, dice lo ms
mnimo acerca de si volver a suceder as en una recada futura.
Es indiscutible la relacin de frecuencia entre la constitucin pcnica
descrita por E. Kretschmer y las psicosis ciclotmicas. Los datos de pocas
recientes de los autores oscilan entre 41 % y 68 %, pareciendo ser ms
frecuente la relacin positiva en las formas de curso bifsico que en las
depresiones simples y peridicas.
La herencia .es discutida en lo que se refiere a su tipo. Segn recientes
investigaciones suizas, casi 2 / 3 de los pacientes estn tarados familiar ..
mente con locura manaco-depresiva, un suicidio inaclarado, una esquizofrenia o una psicopata ciclotmica ("cicloide en el sentido de Kretschmer],
estando mucho ms afectados los casos de curso circular que las depresiones simples o peridicas. Es demostrativa la cifra de concordancia en
gemelos univitelinos y bivitelinos: Kallmann, entre 85 parejas de gemelos
bivitelinos, hall un 35t5 % de concordancia y 100 % entre los univitelinos.
Es significativo que segn Slater entre el 30 % de hijos psicticos de
padres manaco . . depresivos, se encuentren dos tercios de psicosis manacodepresivas y un tercio de esquizofrnicas. Kinkelin en Basilea encontr
sntomas esquizofrnicos, en el curso ulterior del 15 % de los pacientes
manaco . . depresivos y en 5 % acab por desarrollarse una esquizofrenia
crnica. J. Lange haba puesto ya de relieve que hay pocas ciclotimias
con numerosas fases quet hasta donde es posible observar todo el transcurso de una vida, permanezcan siempre manaco-depresivas puras y que
no hayan presentado en uno o en otro perodo psictico elementos tales como trastornos del pensamiento en forma de desorden del mismo,
alucinaciones o sntomas catatnicos que no pertenecen al clsico cuadro
manaco . . depresivo.
h)
Ejemplos
Las siguientes observaciones demuestran cmo de una reaccion vi ..

vencial' depresiva puede surgir poco a poco una fase endgeno.-depresiva
en el sentido del "desencadenamiento" que presenta contenidos temticos diferentes a los determinados por la precedente reaccin vivencia!
anormal.
Un industrial de 54 aos de edad perdi el ojo derecho en un accidente de
circulacin al chocar su coche con otro que estaba aparcando, sin sufrir conmocin
ni contusin cerebral. No se recuper; su humor se tom cada vez ms angustiado
y sigui as en las 3 semanas siguientes al accidente. Cuadro tpico de reaccin
depresiva angustioso-hipocondraca, preocupacin por la prdida del ojo y por su
plenamente asegurado futuro. Al principio, bien accesible a la psicoterapia. En las
semanas siguientes, creciente aadidura endgena al cuadro sintomtico. Inquietud, opresin, hipocondrismos que ya no giran en torno a la prdida del ojo. Hizo
que le sacaran los dientes porque crea que stos eran la causa de la lentitud de
su restablecimiento. Cada vez perdi ms confianza en s mismo, se retrajo por
completo, no dorma, se sentaba completamente inhibido a su mesa de despacho
y no llevaba a cabo nada. Crecientes sentimientos de culpabilidad, no slo porque
su mujer tambin result herida en el accidente, sino completamente absurdos
por supuestos fracasos profesionales anteriores y cosas semejantes. Ninguna clase
de taras familiares. Hallazgo neurolgico normal. En una clnica psiquitrica se
cort la cartida y muri (53).
Un comerciante de 39 aos, en la guerra oficial muy calificado por su gran
sangre fra, al fallarle Ia direccin de su coche, rod por un terrapln abajo. Nin ..
guna conmocin ni contusin. Inmediatamente despus del accidente present
un cuadro nervioso hipocondraco en el sentido de una reaccin vivencia! anormal.
A partir de sta, se form en el transcurso de unos meses una grave depresin
endgena. Los puros hipocondrismos referidos al accidente fueron dejados aparte
y sustituidos por escrpulos rnasturbatorios y cosas parecidas, Al principio haba
cavilado durante meses anancsticamente sobre si haba cometido alguna falta o
imprudencia al conducir, porque los primeros controles efectuados despus del
accidente, para desesperacin suya, . no haban podido comprobar ningn fallo
mecnico. Cuando por fin se encontr el fallo, tampoco pudo tranquilizarse ; el
alud ya se haba puesto en marcha. Se deca continuamente que si hubiera pasado
algo no habra podido vivir con la culpa de haber causado la muerte de su com..
paero de viaje. Despus de aparecer la psicosis endgena, estas cosas perdieron
su importancia. Entonces empez a temer una temprana muerte por ataque car..
daco (54).
He aqu, resumido otro caso de nuestra. observacin:

Una viuda sintnica, pcnica, calurosa, de 55 aos de edad, haba tenido va ..
rias veces en su vida tpicas fases depresivas endgenas de algunos meses de dura ..
cin que siempre se recortaban ntidamente de los aos de plena salud y que la
misma paciente senta que eran inmotivadas e incomprensibles. La paciente viva
con una hija nica, que trabajaba en una oficina pblica, y que era novia de un
amigo de juventud que estaba en el frente, al que la paciente aprobaba de muy
buena gana como yerno. A pesar de todas las preocupaciones de los ltimos meses
de guerra, haca un montn de aos que la paciente se encontraba en una situacin
totalmente equilibrada. En un ataque areo, muri la hija entre los escombros
humeantes de su oficina. La paciente, con otros desolados parientes, estuvo en la
calle muchas horas durante los intiles trabajos de. salvamento, llor y estuvo
despus prxima al suicidio. La grave depresin reactiva estuvo caracterizada,
adems de por la infinita tristeza, por cavilaciones obsesivas en completa conexin
con la desgracia. Continuamente se imaginaba la paciente la muerte de su hija,
envuelta en llamas y empez a estar completamente ocupada con autorreproches
que se le imponan obsesivamente y que IJ.O se poda quitar de encima, de la
siguiente especie: si hubiera prohibido terminantemente a su hija ir a la oficina,
cuando la radio anunci la incursin de grandes formaciones areas, si se hubiera
impuesto con energa, si al darse la alarma previa hubiera corrido y hubiera sacado
a su hija del amenazado edificio ... Qu significaba producir "una penosa m ..
presin" ni el "reglamento del servicio" cuando estaba en juego la vida de su
querida hija? Si no hubiera 'Sido tan cobarde y temerosa, seguro que habrala
salvado.
Sobrevino un insomnio creciente y prdida de peso y en el plazo de algunos
meses se constituy una fase depresiva endgena clsica exactamente igual que las
anteriores. La paciente estaba medio asombrada y medio desesperada de no sentir
ya la prdida de su hija con el mismo dolor que antes, De manera tpica se haca
el reproche de esta "indiferencia". Las hipocondras avanzaron al primer plano y

desaparecieron los autorreproches obsesivos. En vez de ellos, la paciente fue ator ..
mentada como antes, por anancasmas que no presentaban trasfondo catatmico.
Cavilaba acerca de palabras y cifras, no se poda librar de rimas y trozos de melo..
das, etc. Los sntomas de la "tristeza vital" y la inhibicin dominaron el cuadro
clnico en los meses siguientes (55).
En este caso, un grave trauma psquico de carcter agudo en una

paciente, afectada ya por repetidas fases ciclotmicas, ha desencadenado
una nueva fase endgena a travs de una reaccin depresiva intercalada.
Es interesante que la tendencia a las vivencias obsesivas estuvo centrada
al principio en la reaccin depresiva y en la vivencia traumatizante y que
despus, al desaparecer la temtica originaria, siguiera rodando "en vaco"
en la fase desencadenada.
B)
PSICOSIS ENDGENAS
DE TIPO ESQUIZOFRJ!NICO
a) La especial situacin del mdico

Muchas veces un paciente con una psicosis esquizofrnica llama la
atencin de sus deudos o del resto de su contorno por alteraciones de ca. .
rcter o por su conducta o reacciones extraas, sin que l mismo tenga
sensacin de ello o lo deje reconocer. Por eso, un enfermo as. slo con
repugnancia se deja convencer o no se deja en absoluto a someterse a
reconocimiento mdico, lo que pone en una situacin desacostumbrada
al mdico no especialista. Esto sucede sobre todo en las psicosis que se
desarrollan larvttdas y que han existido ya mucho tiempo antes de llegar
a la excentricidad evidente. En ellas, el enfermo se ha identificado ya
tanto con sus alteraciones psicticas que lo que menos le interesa es ir a
un mdico, sobre todo si no se siente enfermo. No es raro que tema en el
mdico a un cmplice de sus enemigos que posiblemente lo va a declarar
enfermo mental. Esto es a veces distinto al comienzo de una psicosis esqui . .
zofrnica aguda o de un brote reiterado.
Cuando no est consolidada la certidumbre de realidad del paciente
respecto a sus anormales vivencias psquicas, sino que el juicio de la rea . .
lidad "oscila" o "flucta", puede serle deseable la ayuda del mdico,
tanto ms cuando en el comienzo de la psicosis el paciente desconcertado.
se siente sometido a incomprensibles angustias, amenazado o "enfermo"
de modo completamente indeterminado. En pacientes con curso a brotes
de su psicosis y buenas remisiones, se ve no raras veces, al manifestrseles
una recidiva, que ellos mismos buscan a su mdico y le piden tratamiento
"como la ltima vez", pudiendo existir una tpica "contabilidad doble"
esquizofrnica respecto al autoenjuiciamiento de su estado de salud.
Estos pacientes desean, por ejemplo, un tratamiento de electrochoque,

pero no obstante, se aferran a la realidad de las "persecuciones" que vuelven a empezar de manera aguda. Algunos escuchan con avidez los consejos del mdico cuando ste les explica : "No es de extraar que despus
de todo lo que ha pasado usted estos ltimos das, tenga los nervios destrozados. Vamos a tratar de hacerle a usted ms resistente y sobre todo.
vamos a procurar que duerma", Es impresionante cmo pacientes, antes
recelosos, que estaban inclinados a incorporar al mdico a su sistema
delirante, dejan de requerirlo a una torna de posicin expresa ante su
delirio o sus alucinaciones. En cambio, al comienzo de la exploracin le
haban apremiado a que les dijeran sin rodeos si estaban locos o si el
mdico daba fe a sus relatos de persecucin y amenaza. Si los enfermos,
en gracia al buen contacto, dejan en suspenso esta "pregunta de Margarita" psiquitrica, ello es expresin, a menudo, de una vivsima necesid'ad
de contacto escondida tras la mscara de una petulante conviccin para.noide, de una desdeosa autosuficiencia o de un sordo ensimismamiento
autista cuya percepcin y puesta sobre el tapete es una de las tareas psiquitricas ms difciles y ms remuneradoras desde los primeros encuentros
con el enfermo. La falta de necesidad de contacto del esquizofrnico es
una fbula. Lo que pasa es que le resulta dificilsimo realizarlo. Tras el
establecimiento de contacto, perturbado o imposibilitado por el miedo y
el recelo, existe, a menudo, un vivo anhelo de poder confiar de nuevo en
alguien.
b)
La naturaleza de las esquizofrenias y el' destino de las ieorias

esquizofrnicas
Es imposible reducir la naturaleza de la esquizofrenia a un concepto

psicolgico breve y conciso. Existen demasiados sntomas morbosos, extraordinariamente diferentes unos de otros, para poder referirlos todos a
un trastornO' fundamental psicopatolgico (vase) concebible de modo convincente. Posiblemente no existe una enfermedad fundamental unitaria
somtica, una "somatosis" unitaria esquizofrnica. Probablemente un trastomo somtico es correlato de determinadas estructuras funcionales psquicas muy diferenciadas que pueden caer en desorden tanto de modo
exgeno, sintomtico, corno endgeno. El destino de las ieorias esquigofrnicas, hasta ahora por lo menos, siempre ha sido el mismo. O se ponen
en una relacin gentica plausible o psicolgica comprensible unos pocos
sntomas morbosos, mientras que otros, no menos importantes, que no se
ajustan a ella, quedan de lado, o en el empeo de comprender todos los
sntomas importantes y de poderlos conciliar, se ensancha de modo general, difuso e indeterminado un hipottico trastorno fundamental de tal
forma que, al final, el concepto adquirido de este trastorno fundamental
485
Las
psicosis endgenas
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
apenas puede decir nada realmente caracterstico de las esquizofrenias

(para ms detalles cf. el captulo especial).
A troche y moche nos tropezamos con generalizaciones de una idea
nica, til y adecuada para una parte del problema, a una teora amplia
que ya no es capaz de aplicarse al conjunto.
Un investigador trata de interpretar la naturaleza conjunta de la es. .
quizofrenia a partir de una relajacin de los procesos asociativos mentales,
otro por el autismo, otro de forma im-pulsivo . . dinmica por un co-mplejo
de Edip'O' no superado y homosexualidad reprimida, otro ms por un
trastorno de la estructuracin de la vivencia corporal y otro a su vez por
una destruccin de los rdenes existenciales de base antropolgica. Con
los somtiws que, en la oscilacin pendular de la historia de las ideas de
nuestra disciplina, tienen ahora tregua, esperamos que creadora, en rela . .
cin con sus antpodas los psquicos, pasa algo muy parecido. Las teoras
van desde la exo y autointoxicacin hasta la degeneracin cerebral siste . .
mtica (cf. ms abajo). Jaspers dice acerca de la comprensin del cuadro
psicolgico: "Se constata que en realidad no est definitivamente sus. .
pendida ninguna funcin psquica; luego un trastorno funcional aislado
no puede ser de esta central funcional. Se ve que en esquizofrnicos apa ..
recen complejos sintomticos no esquizofrnicos y que aqullos adquieren
entonces el "matiz" peculiar; as hay complejos sintomticos manacos y
depresivos inmersos en una esfera esquizofrnica. Tenemos la intuicin
de un conjunto que se llama esquizofrenia, pero no lo aprehendemos,
sino que enumeramos un sinnmero de detalles o decimos "es incom . .
prensible" y cada cual concibe este conjunto slo en su propia experiencia
con el contacto de tales enfermos".
La sintomatologa extraordinariamente multiforme en s de las esqui ..
zofrenias ha dado lugar a que las teoras de la nosologa de la psicosis total
se hayan intentado a partir de la consideracin de sectores parciales par . .
ticularmente atractivos, corriendo el riesgo de olvidar, por ejemplo, que
de la naturaleza de las psicosis esquizofrnicas forman parte tambin otras
cosas distintas por completo del desarrollo de un delirio temtico- com . .
prensible (en su contenido) por la biografa del enfermo.
La atencin al delirio ha fascinado ms a los investigadores que la
ocupada con los trastornos formales del pensamiento o la psicomotricidad
catatnica. Existen todos los motivos para que Leonhard haya advertido
del error de equiparar el delirio a la esquizofrenia en general. Por eso no
es posible deducir "la" naturaleza de la esquizofrenia de las interpreta ..
ciones del delirio de algunos casos de contenido muy rico. Al contrario,
pronto se demuestra en la prctica que estos entendimientos parciales de
la sintomatologa delirante, adquiridos en algunos delirios, no nos dan
la clave de la "comprensin" de una hebefrenia muda y desoladora o de
una catatona defectiva esquizofsica. Muchas cosas interpretables analti ..
1
ce-existencialmente (prdida de la posicin, de la seguridad, de los confines) pertenecen al hombre como hombre, es decir, tambin al hombre
que est hacindose o se ha hecho esquizofrnico, apenas al proceso pato ..
lgico en s. Esto lo han resaltado tambin Zutt y Minkowski al oponer
lo paranoide, lo posible humano general como forma de reaccin y de
existencia, a lo esquizofrnico, mucho ms circunscrito.
El delirio inflama siempre la fantasa de observadores ingeniosos y
sus manifiestas semejanzas con el ensueo inducen ac y all a interpre . .
taciones que atribuyen al delirio un carcter fundamentalmente finalista
respecto a su existencia (por ejemplo : el delirio como satisfaccin inconscien te de deseos no realizables de otro modo, en paralelo con la concep.cin analtica del ensueo como protector del sueo). Conrad ha formulado a este respecto: consideramos posible que el delirio pueda ser una
forma de satisfaccin de deseos, lo mismo que el ensueo, pero no creemos
que sobrevenga slo para satisfacer los deseos, de la misma manera que
no se produce el sueo slo con el motivo de realizar un deseo en el
ensueo. Puesto que delirio y ensueo representan mecanismos psicolgi. .
cos semejantes, tienen tambin de comn el factor de la satisfaccin de
deseos ... Un individuo no es delirante porque arrastre consigo un deseo
insatisfecho, pero en caso de que lo sea satisfar en su delirio dicho deseo.
Un inviduo tampoco suea porque tenga deseos insatisfechos, pero si
se establece el sueo (es decir, el cambio funcional fisiolgico del cerebro),
realizar en el ensueo sus deseos.
c) Las esquizofrenias como f armas de estado y de curso clnico

circunscnbibles psicopatolgicamente. Formas clnicas
(K. Schneider ). Consideracin transversal

y longitudinal
Si queremos delimitar con ms precisin lo que sin generalizaciones

inadmisibles se llama, de comn acuerdo, una psicosis esquizofrnica, debemos estudiar desde di versos lados esta f arma de estado y de curso clnico
slo comprensible psicopatolgicamente hasta la fecha.
Hemos mencionado ya dos clases de posibilidades. Ambas han sido
elaboradas con precisin por K. Schneider. En primer lugar, se pueden
retirar de las psicosis endgenas las ciclotmicas tpicas y llamar esquizofrenia al resto. Esto no es muy satisfactorio. Adems, incluye una premisa
importante, inaceptable para nosotros; la de que dentro de las psicosis
endgenas slo se distinguen los tipos ciclotimia y esquizofrenia y no se
reconocen otras psicosis como las que ha descrito Kleist. Slo entonces,
sera posible llamar "esquizofrenia" per exclusionem, a lo que queda
despus de retirar lo ciclotmico tpico.
Con todo, este procedimiento nos lleva indirectamente a una segunda

manera, ms satisfactoria, del diagnstico. Nos preguntarnos: Qu lla ..
mamas "atpico en el marco de la sintomatologa de unai ciclotimia?
Por qu, a base de qu sntomas psicopatolgicos separarnos una psicosis

del crculo formal ciclotmico y la llamamos esquizofrenia? Qu es lo
que no se ajusta a una sintomaiologia ciclotmica tpica?
Al proceder as, tropezamos con un grupo de sntomas psicopatolgi ..

cos, calificados desde K. Schneider de sntomas esquizofrnicos de primer
orden, que deciden en sentido positivo si a base de un anlisis transversal
puede clasificarse una psicosis endgena en el tipo de la esquizofrenia. En
este aspecto son de gran importancia clnica emprica. En cambio, no
tienen ni deben tener nada que ver con una "especificidad de la esqui..
zofrenia. Esto significara que perteneceran a la enfermedad esquizofr ..
nica como propios de su especie, que no apareceran en ninguna otra y que
cuando existiesen aseguraran el diagnstico categricamente. Pero esto
no es as, porque estos sntomas esquizofrnicos, de primer orden, adems
de en las psicosis endgenas, donde indican el tipo patolgico esquizo..
frenia, se presentan tambin en las psicosis de base somtica. Si se ha
comprendido esto, se ha comprendido un punto esencial de la actual noso..
loga psiquitrica. As puest cuando en un caso concreto fundndonos en
el cuadro dnico de conjunto, podemos descartar una psicosis de base so. .

mtica -por ejemplo, una intoxicacin alcohlica o determinada intoxi ..
cacin crnica porr hipnticos-.- la presencia de pensamientos fabricados
po-r otros, de voces acompaantes y de percepciones delirantes en la psi..
cosis interpretada como endgena significa que dicha psicosis no se debe
colocar en las ciclotimias, sino que hay que agregarla aL tipo esquizo ..
frenia.
Como antes hemos subrayado, estos sntomas esquizofrnicos de pri ..

mer orden no tienen nada que ver con los llamados "trastornos funda . .
mentaiestt o "sntomas primarios de la esquizofrenia (v. ibi) con los que
siguen confundindose a pesar de las claras definiciones de K. Schneider.
Corno se ve fcilmentet estas tentativas apuntan al establecimiento del
diagnstico en el cuadro transversal. Esto siempre significa en medicina
una posibilidad que merece la pena. En el captulo general sobre las psicosis endgenas se explica por qu esto no se logra muchas veces y por
qu la consideracin longitudinal a lo largo del tiempo de los desarrollos
psicticos, debe tener en psiquiatra un rango por lo menos igual que el
del enjuiciamiento transversal en un momento dado.
Resumiendo brevemente: la experiencia ensea que una psicosis en ..
dgena, que ya de antemano se manifiesta con determinados sntomas es..
quizofrnicos de primer orden, recorrer en una gran proporcin de casos
un camino que se puede predecir con bastante probabilidad. Es poco
menos que seguro que conserve el tipo esquizofrnico. Es un problema
muy difcil, pero muy importante saber la medida en que, a partir del
cuadro sintomtico agudo y de una serie de factores peristticos (edad,
constitucin, personalidad premrbida, taras, ambientes, etc.], pueden sa . .
carse conclusiones respecto al posible curso simple u ondulante (M. Bleu. .
ler), las deseadas remisiones, respuesta a los medicamentos y a la psicote. .
rapia, la magnitud del defecto, etc., as como si el aspecto actual de la
psicosis aguda permite sospechar la apariencia futura del llamado "estado
terminal" caso de que el curso clnico tienda hacia l.
En las psicosis endgenas de tipo manaco. . depresivo es distinto. He . .

1
mos expuesto en su lugar que en una proporcin no muy pequea pueden

aparecer paulatinamente aadidos sintomticos "atpicos" de la tipologa
esquizofrnica, despus de fases ciclotmicas originariamente puras. Mu . .
chas autores han alegado cifras del nmero de sus pacientes que, origina . .
riamente rnanaco . . depresivos, han desembocado despus en una psicosis
esquizofrnica. Es una tarea interesante para el psiquiatra comprobar con
la mayor exactitud posible cundo y de qu manera aparecen en una
sintomatologa antes ciclotmica pura estos "disturbing elements" (Stens . .
tedt) y a cules de ellos se debe atribuir importancia esencial para el pro ..
nstico futuro.
Si se llama a las psicosis endgenas e'nf ermedades del nimo y de la
mente, se piensa en cuanto a las primeras en los trastornos psquicos afee..
ti vos, en los manaco . . depresivos, y en cuanto a las segundas en las esqui . .
zofrenias, destructoras de la mente o provocadoras del "delirio". El que
el individuo se sumerja en el delirio, se hunda en la locura, distingue a
esta psicosis incluso para el espectador poco experimentado de las enferme . .
dades del nimo. A stas pertenecen ms bien fenmenos tales como la
puerilidad o estupidez del senil o de los enfermos cerebrales, del sifiltico
con reblandecimiento cerebral "degradado a la animalidad" y de los idio ..
tas, en cuyo cerebro atrfico no puede fosforescer la menor chispa de esp. .
ritu. La perturbacin mental es definitiva, mientras que en las enferme . .
dades del nimo, alma y mente se revelan intactas cuando desaparece la
negra sombra de la melancola o el frenes de la mana.
Los cuadros de estado de excitacin catatnica furiosa o de estupor
flcido o tenso, con su curso favorable no raras veces, a pesar de todo,
que han dado lugar a esta distincin popular entre enfermedades del
nimo y de la mente, son mucho menos que las alteraciones del carcter
que permanecen inexplicables, incomprensibles para los sanos y que hacen
aparecer "trastornado" al individuo antes sensato. Las ideas que lo do ..
minan escapan muchas veces a la lgica corriente. Por ejemplo, sus ale. .
gatos respecto a la realidad de sus vivencias delirantes no los pueden rati . .
ficar los sanos; lo que para l es evidente es absurdo para ellos. No se
pueden predecir sus reacciones emocionales. Actos por completo inespera . .
dos, a veces un desafuero inconcebible, hasta entonces, en este individuo
48g
o un suicidio, horrorizan a sus desconcertados conciudadanos. Finalmente,

muchos enfermos lcidos, sin ningn comportamiento chocante o raro,
estn ensimismados en un extrao mundo para el que no parece haber
caminos que lleven a l ni que de l regresen al mundo habitual de los
dems. Es posible verse y hasta saludarse alguna vez, pero a menudo se
entienden unos a otros de forma slo fragmentaria e imprecisa y no se
buscan ms. Algunos pacientes emplean espontneamente la imagen de la
"lmina de cristal u.
d)
La sign.ificacin de los sntomas esquizofrnicos de primer orden

(K. Schneide-r). Diagnstico diferencial y tipologa
diferencial
Hemos sealado los sntomas de primer orden que K. Schneider ha

calificado de decisivos clnicamente para la clasificacin de una psicosis
endgena en el tipo de la esquizofrenia. Ejemplos de ellos se encuentran
en las prximas historias clnicas que reproducimos y en la casustica pre.sentada en el captulo de las psicosis involutivas y en el de psicopatofoga
clnica. Por razones de espacio no ilstraremos aqu con un ejemplo cada
uno de los diferentes sntomas de primer orden.

En la exposicin de K. Schneider son sntomas de primer orden: la
sooorizacin del' pensamiento, la audicin de voces en forma de dilogo,
audicin de voces que acompaan con observaciones los actos prropio-s,
vivencias de influencia corporal, rabo del pensamiento y otras influencias
sobre el mismo, difusin del pensomienio, percepcin delirante y todo lo
fabricado por otros en el campo de la sensacin, de los impulsos y de la
voluntad. Estos sntomas de primer orden pueden no existir y, sin em-
bargo, no se puede menos de diagnosticar una esquizofrenia. Nos valemos

entonces de los sntomas de segundo orden y de los sntomas expresivos
del cuadro clnico de conjunto. Estos sntomas de segundo orden son las
"restantes alucinaciones sensoriales", la ocurrencia delirante, desorientacin, el nimo depresivo y el alegre, la pobreza -emocional y algunos
otros ms.
Si en el anlisis de un cuadro de estado psquicamente anormal, an
inaclarado, tropezamos con sntomas de primer orden, podemos destacar
de antemano una reaccin vivencial anormal. Lo que entonces importa
es el diagnstiw diferencial. Esquizofrenia o psicosis sintomtica de base
somtica. En la prctica es de decisiva importancia, refirindonos a los
casos agudos, si los sntomas se desarrollan sobre el fondo de una consciencia clara (esquizofrenia) o trastornada (psicosis sintomtica). Ya hemos
mencionado que hay raras, pero importantes excepciones de psicosis agu . .
das, de base somtica con sintomatologa esquizofrnica sin simultneo
enturbiamiento de la consciencia; pero como tales psicosis slo represen.-
tan una cifra escasa comparada con el gran nmero de casos "tpicos",
podemos atenemos con bastante seguridad diagnstica a la ya repetidas
ve~es citada regla emprica: la ap,aricin de sntomas esquizofrnicos de
pnmer orden con consciencia clara significa esquizofrenia con gran pro . .
habilidad.
Si en principio designamos como un episodio todo enfermar psictico
agudo, podemos hacer la siguiente distincin entre los tipos clsicos de las
psicosis endgenas: los episodios de carcter manaco .. depresivo curan por
completo sin residuo en la gran mayora de casos. Las excepciones, aunque
de gran importancia para la investigacin de los fundamentos. psiqui . .
tricos, podemos desatenderlas en la prctica. Se llama desde hace mucho
tiempo f(lJSe a un episodio patolgico que cura completamente, por ms
que pueda repetirse frecuentemente en la vida. Tiene sentido, por tanto,
hablar de fase, cuando un paciente atraviesa en su vida ms de un episo..
dio psictico que cura.
e) Remisiones completas y remisiones parcial:es. Importancia de la

caiamnesis. Los estudios de cursos clnicos
de M. Bleuler
Si un episodio psictico endgeno deja tras de s alteraciones de la

personalidad, se habla de un brote. Esta forma de curso clnico es caracte ..
rstica de una considerable proporcin de psicosis endgenas de sntoma ..
tologa esquizofrnica. Brote significa que las lesiones producidas en los
episodios psicticos empujan cada vez ms al enfermo en direccin a una
alteracin de la personalidad irreversible las ms de las vecest a un estado
terminal de particular estructura. Se ha observado en los casos de curso
desfavorable, que, lo ms tardar a partir del tercer brote, acostumbra a
presentarse una creciente alteracin. Al principio puede presentarse un
pleno restablecimiento entre los brotes, de suerte que no quedan altera ..
ciones del carcter o son insignificantes. Se habla de remisiones completas
o incompletas, debindose distinguir entre la remisin completa en sentido
psiquitrico, que lo mismo que en una fase ciclotmica significa la restitu . .
tio ad integrum y la "remisin social" de cualidad diferente. sta, vista
psicopatolgicamente, es una remisin parcial cuando no se ha establecido
la curacin total. Muchsimos esquizofrnicos han contrado una lesin
apreciable psicopatolgicamente sin lugar a dudas en un episodio psictico
o despus de sufrir varios brotes y, no obstante, han remitido socialmente
aunque con alteracin de la personalidad, pudiendo mantener, segn el
grado de la alteracin, un nivel de productividad social tan elevado como
el de antes. Ms frecuente es que la reincorporacin social slo sea posible
a un nivel ms modesto. Se habla entonces de un "codo" de la curva de
productividad social. Esto es muy expresivo en algunos esquizofrnicos
Las
psicosis endgenas
491
jvenes que quiz nunca fueron vistos por un mdico en su poca psic. .
tica. Un brote puede tener la consecuencia de que escolares modelo, dota. .
dos de talento, a los que se predeca una brillante carrera, al llegar la pu . .
berrad, pierdan poco a poco el mpetu y la constancia, se tomen retrados
y egocntricos, disminuyan paulatinamente sus relaciones con la realidad
a favor de un campo de intereses autistas y extravagantes, cultivados con
pereza y voluntariedad a la vez, eviten las "rancias tareas universitarias"
en gracia a su "verdad interior" y si tienen suerte, terminen en un modes ..
to empleo o de trabajadores no cualificados.
Se conocen psicosis esquizofrnicas que, despus de varias recidivas
vuelven a remitir cada vez por completo. En estos casos se habla mejor
de episodios esquizofrnicos que de brotes. La mayora de estos cuadros
clnicos tienen un sello catatnico paranoide (v. ibi). Kleist y Leonhardt
los han estudiado con detalle. Sobre la clasificacin nosolgica (vase) no
reina la concordia en las distintas escuelas psiquitricas.
Cabe mencionar adems cursos clnicos en los que se producen entre
los diferentes brotes "remisiones con defecton de ms o menos duracin
que pueden presentar todos los grados posibles de intensidad y que por
consiguiente determinan de muy diversa manera el destino humano y
social del paciente. Los brotes ulteriores acostumbran en la mayora de los
casos a profundizar el defecto, de suerte que el enfermo, descendiendo de
brote en brote cada vez a nivel ms bajo, llega a una "consolidacin" ms
o menos estacionaria. Todo es posible. Pueden suceder diversos brotes
uno tras otro y tambin un nuevo brote de curso rpido puede preparar
el llamado "estado terminal'": por otro lado, conocemos casos en los que
a pesar de varios brotes y de claros defectos, an se presentaron buenas re . .
misiones en el curso clnico ulterior.
Finalmente, hay muchas esquizofrenias, sobre todo juveniles, que a
partir del primer comienzo de la enfermedad cursan "de un tirn" hasta
el estado terminal sin presentar ms que pequesimas debilitaciones epi
sdicas y rpidos empeoramientos intercalados en la curva, descendente
sin interrupcin, de su curso clnico. Se encuentra esto en particular en las
llamadas hebefrenias y en los tipos silenciosos y pobres de sntomas de la
"schiz.ophrenia simplxn, de la "demencia simple".
De todo ello se deduce que los estudios del curso dnico de los pa ..
cientes esquizofrnicos, a ser posible aprovechando el transcurso completo
de sus vidas, son imprescindibles para el conocimiento de las relaciones
entre cuadros de estado y tipos de curso clnico. Queremos saber positiva ..
mente si dentro de las agrupaciones sintomticas psicopatolgicas hay de ..
terminados sndromes que puedan aprovecharse para el pronstico con al. .
guna seguridad. Kraepelin dedic su vida a estos estudios y, debido a su
concienzuda autocrtica, se vio obligado una y otra vez a corregir sus clasi..
ficaciones nosolgicas a base de nuevas experiencias clnicas. Los laboriosos
492
estudios catamnsicos de Kleist y sus colaboradores, extendidos a decenios.

dieron valiosos resultados y, sin embargo, todava no se le ve el fin a esta
cuestin. Nuestra efmera poca se preocupa poco de entregarse a estos
estudios indispensables en absoluto, con los que no se puede presumir
mucho y con los que no se puede acudir todos los aos a congresos y sim..
posios, Es mucho ms fcil, cuando se es instruido y se tiene fantasa,
presentar brillantes y sorprendentes ideas acerca del carcter del individuo
esquizofrnico. Como a pesar de los nuevos y prometedores puntos de
apoyo somatolgicos (como por ejemplo, los estudios sinpticos clnicos y
neurorradiolgicos de Huber en pacientes defectivo . . esquizofrnicos nter ..
nades, con el resultado de una atrofia facultativa en la regin de los gan ..
glios basales del diencfalo y del telencfalo), seguimos dependiendo hasta
la fecha, en nuestro diagnstico y clasificacin nosolgica, de la aprecia ..
cini psicopatolgica de cuadros de estado y de curso clnico, nunca ser
bastante la importancia que la investigacin de la esquizofrenia conceda
a la coleccin y evolucin de catamnesias lo ms largas posible.
El psiquiatra suizo M. Bleuler ha reunido una casustica nica hasta
la fecha de 500 esquizofrnicos diagnosticados segn criterios unitarios,
cuyos cursos clnicos pudieron ser observados durante 15 aos. Las cifras
por l halladas son de extraordinaria importancia como punto de partida
aproximado para el mdico, ya que lo que le preguntan en primer lugar
los preocupados familiares de un enfermo esquizofrnico son las perspec ..
tivas de curacin de esta enfermedad. He aqu sus resultados: el co..
mienzo agudo de la enfermedad conduce a la demencia en el 5 -: 15 % de
los casos ; el comienzo larvado, en el .I 0 ... 20 %. En el comienzo agudo puede
esperarse una interrupcin de la enfermedad con defecto residual en me . .
nos del 5 % de los casos; en el comienzo larvado, en el 5 . . _10 %
El curso peridico que conduce a la demencia se observ en 5 % de
los casos; el curso peridico que deja defectos en el 30 .. 40 % Las cifras de
los cursos peridicos que terminan en curacin las estima M. Bleuler en
25 .. 35 % Estn comprendidos en ellas los casos que slo pasaron en su
vida un episodio esquizofrnico.
La esperanza de una remisin espontnea duradera est ms fundada
en los primeros 2 aos de enfermedad, mientras que despus de cinco
aos de enfermedad ininterrumpida prcticamente no se ven remisiones
espontneas. La experiencia ensea que despus del tercer brote dismi ..
nuyen considerablemente las probabilidades de remisin.
Las cifras de M. Bleuler son tanto ms significativas cuanto que estn
obtenidas en la era del tratamiento esquizofrnico activo con choques de
insulina y terapia convulsivante. Las entusiastas comunicaciones iniciales
de curaciones obtenidas con estos mtodos (v. captulo de teraputica de
las psicosis endgenas) han dado paso a una estimacin ms serena. Segn
las escrupulosas catamnesis de Kolle de 322 esquizofrnicos tratados con
insulina por espacio de .15 aos la cifra de remisiones es todo lo ms un

1 o % superior a la de casos no tratados. Nadie puede sentirse satisfecho,
pero, sin embargo, cada pequeo porcentaje de remisiones completas que
pueda arrancarse a esta terrible enfermedad merece el esfuerzo ms serio
y costoso.
f)
Problemas heredo biolgicos. La discutida "esquizoidia
Si preguntamos por la frecuencia de la esquizofrenia, oscilan las cifras

en M. Bleuler, Holle, Luxenburger y Mayer .. Gross entre ot4 .. 1 % de la
poblacin total, pudindose tomar como base un ot8 % por trmino
medio.
La probabilidad de enfermar de los parientes de esquizofrnicos as..
ciende, segn cifras de los mismos autores, al 10 % en los hermanos, 6 % en
los padres, 16 % en los hijos, 3 % en los nietos, 2 .. 3 % en los sobrinos,
2 % en primos carnales y 16 % en resobrinos.
Kallmann, que ha estudiado en los EE. UU. un gigantesco material
de gemelos, ha encontrado que el factor hereditario -la clase de herencia
todava no se ha podido precisar sin lugar a dudas- se manifiesta menos
frecuente en los parientes de enfermos de esquizofrenia paranoide y sim..
ple que en las psicosis de tipo hebefrnico y catatnico.
Kallmann estudi 953 pares de gemelos, entre ellos 268 univitelinos.
Entre stos encontr en el 86 % de los casos la presentacin concordante
de una psicosis esquizofrnica. El restante 14 % discordante tiene impor ..
tancia para la intervencin de los llamados factores "peristticos" del am ..
biente. En los casos de Kallmann se hall concordancia en el 91t5 % de los
casos cuando los gemelos haban vivido siempre juntos, es decir, haban
estado sometidos a las mismas condiciones ambientales de carcter biol..
gico, psicolgico y sociolgico, mientras que en los pares de gemelos que
antes de manifestarse la psicosis haban estado separados unos de otros
un buen perodo de sus vidas, la concordancia baj al 77t6 % Slater hall
entre el 4.1 % de parejas de gemelos monocigticos, el 76 % de concor..
dancia.
Se ve, por lo tanto, que la probabilidad de manifestacin es extraordi ..
nariamente grande. Hay que adherirse a Kolle cuando dice: "Las psicosis
endgenas siguen siendo endgenas, es decir t enfermedades del alma pro ..
ducidas por causas internas, desconocidas actualmente para nosotros. El
hecho indiscutible de que slo atacan al que posee la correspondiente disposicin hereditaria no les estampa el sello de "inevitables", pero s les
concede el rango de un acontecimiento que se impone como una fata ..
lidad",
Kallmann, en relacin con la evidente variabilidad de fuerza carac..

terizadora del genotipo, concebido por l como de carcter recesivo, piensa
32
494
en la influencia de regulaciones constitucionales implcitas en el tipo cons..

titucional. Cuan hipottica es esta posibilidad se evidencia en las investi ..
gaciones de E. Kretschmer, Mauz, Bostroem y otros, que han llegado al
resultado de que un tipo constitucional pcnico con temperamento ciclo. .
tmico presenta cierta proteccin frente a las tendencias procesales destruc . .
toras de la esquizofrenia, porque entre las esquizofrenias paranoides {para..
frnicas) con buena conservacin de la personalidad conjunta se encuen . .
tran relativamente muchos pcnicos, mientras que Kallmann cree, contra la
opinin de K. Kretschrner, que el tipo constitucional pcnico es ms bien
desfavorabl'e pronsticamente. En cambio, ambos estn de acuerdo en
que los enfermos de tipo constitucional muy astnico tendran las peores
perspectivas de curacin, mientras que las formas paranoides con tipo
predominantemente atltico ofrecen, segn Kallmann, las mejores proba . .
bilidades. Finalmente, cabe mencionar las investigaciones de M. Bleuler
respecto a la estructura de la person.alidad de pacientes que ms tarde se
hicieron esquizofrnicos.
Han existido mucho tiempo en psiquiatra divergencias de opinin
en torno al cambiante concepto de esquizoide. E. Kretschmer entiende
por tal {v. ibi) una forma de psicopata situada entre el temperamento nor . .
mal esquizotmico y la psicosis esquizofrnica. Se ha criticado con razn
que lo que se llama "esquizoide" presenta en lo psicopatolgico slo muy
vagas relaciones con los sndromes que determinan despus la enfermedad
esquizofrnica, causando extraeza que bajo el concepto "esquizoide" se
renan muchas cosas completamente distintas entre s. As parece apenas
exagerada la afirmacin de que lo que no es sintnico . . ciclotmico en tem ..
peramento y carcter, es esquizoide per exclusionem; Se ha pedido con
razn no hablar de esquizoide en la ubicuidad de semejantes estructuras
de la personalidad ms que cuando realmente se aprecie una relacin here. .
dobioMgica con el crculo formal esquizofrnico. M. Bleuler ha estudiado
351 pacientes esquizofrnicos internados respecto a la estructura de su
personalidad antes del estallido de la psicosis, componiendo una amplia
escala de caractersticas psicopticas. Cuando los futuros esquizofrnicos
eran psicopticos premrbidos, lo que no era general ni mucho menos.
pero con todo s en el 60 % de los casos, lo eran de forma "esquizoide".
mientras que otras formas psicopticas no se encontraron con ms fre ..
cuencia que en la poblacin promedia no tarada. M. Bleuler encontr en
el 34 % los tipos siguientes que l llama esquizoides hipergraves: los hi ..
persensibles suspicaces, los frvolos e insensibles, los paranoides tmidos,
sentimentales, fanticos, devotos, beatos excntricos. Otro 29 % tena ras. .
gos esquizoides aislados y menos marcados. Bien considerados los une un
signo negativo: que no son sintnicos clidos y capaces de vibrar.
g)
495
Tipos clnicos: esquizofrenia (demencia simple) hebefrenia.

Esquizofrenia cenestsica. Catatona. Esquizofrenia
paranoide (delirante)
Kraepelin, bajo la impresin de los cursos clnicos que producan de. .

fectos precocest cre en 1896 la expresin de "dementia p-raecox" que hoy
ha sido sustituida poco menos que en todas partes por la de esquizofrenia
propuesta por E. Bleuler en 19.1 .1.
Si de comn acuerdo hablamos de esquizofrenia simple, de hebefrenia,
catatona y esquizofrenia paranoide (incluidas las formas parafrnicas, de . .
lusivas, discretas, que no producen destruccin de la personalidad), esta
denominacin no debe significar ms que los sntomas del uno o del otro
tipo dominan en el correspondiente cuadro esquizofrnico, por lo menos
en el momento de la observacin. Con excepcin del concepto hebefrenia
que no encierra nada sintomtico y designa ms bien la presentacin de la
psicosis en edad muy juvenil, dan a entender las otras tres la sintomatolo . .
ga presente. Lo mismo se puede decir del tipo recientemente descrito por
Huber de esquizofrenia cenestsica.
Se llama esquizofrenia simpfo a los casos que cursan larvadamente
hacia el defecto sin sntomas psicopatolgicos abigarrados y llamativos,
con una suave disminucin paulatina de mpetu, iniciativa y acomodacin
a la vida y a sus tareas. A menudo se caracterizan los pacientes por ser
morosos o apticos, de humor depresivo hipocondraco o por tener molestas cenestsicas (vase); a veces presentan indicios fugaces de autorrefe . .
rencias paranoides, recelo y susceptibilidad sin delirio productivo y ce . .
rrado.
Es muy importante el escaoe de la corriente de energa en medio del
camino de la vida descrito por E. Kretschmer. Estos casos son segura. .
mente ms frecuentes de lo que se supone. Muchos no llegan nunca a
tener contacto con el psiquiatra. Vistos desde fuera, predomina el descenso
de la curva de rendimiento social y el creciente aislamiento en las rela. .
ciones interhumanas. Puede ser muy difcil el diagnstico diferencial
frente a depresiones endgenas muy retardadas, de achatadas ondas hipocondracas y estados negativistas psicastnicos crnicos de personalidades
psicopticas pobres de contacto con eventuales desarrollos hipocondracos.
En la edad avanzada hay que tomar en consideracin los procesos iniciales
de atrofia cerebral. El deslinde frente a una anomala psicastnica del
rendimiento de origen disposicional puede realizarse, aunque no siempre
con seguridad satisfactoria, mediante una anamnesis precisa. Si no existe
tara familiar y no se producen en el curso de la psicosis episodios, al me..
nos muy breves, de fugaces sntomas esquizofrnicos de primero o segundo orden, habr que dejar pendiente el diagnstico en algunas oca..
siones, El hecho de que en estos casos, con palabras de E. Kretschmer "se
desliza" algo "endgeno" y de que indudablemente no se trata de nada
depresivo ciclotmico, no puede autorizarnos a adjudicarlos por exclusin

a la "esquizofrenia". Hay que recordar tambin que los no raros casos de
prdida de la energa vital en medio del camino en la edad mediana, no
pueden explicarse en modo alguno en sus aspectos somticos, en tanto
que no se deban a una encefalopata atrfica precoz qu~ puede objetivarse
a veces en la neumoencefalografa. Se abre aqu un ancho campo a la
investigacin, que no se debe tapar extendiendo demasiado la esquizofre . .
nia simple. Finalmente, tambin hay que pensar en los estados negativis . .
tas de la pubertad y de poco despus de ella, en los que la paralizacin cesa
e~ el transcurso del tiempo sin que desemboque en un curso esquizofr . .
meo.
Las formas paranoides delirantes agudas o crnicas con su rica sinto . .
matologa de toda clase de alucinaciones, trastornos del pensamiento, tras ..
tornos de la vivencia del yo produccin del delirio, trastornos afectivos y
de la conducta, siempre se ponen muy en primer plano cuando se habla
de esquizofrenia y de sntomas esquizofrnicos. En su mayora responden
a las ideas populares de la locura y la enajenacin. Son las ms fecundas
para los intentos de interpretacin del "mundo esquizofrnico", por lo
que han adquirido una importancia algo unilateral en las interpretaciones
analtico . . existenciales del individuo esquizofrnico. Tambin forman, co ..
mo bien se comprende, el centro de todas las tentativas de entender de
forma reactivovivencial, segn la psicologa de las neurosis, la patogenia
de la esquizofrenia.
En las catatonas ("locura tensa") predominan estados de comienzo
muy agudo y que a veces se resuelven con la misma rapidez, de estupor
tenso o flcido, ablico o negativista, unido por lo general a mutismo o a
excitacin furiosa. Ambos pueden alternar entre s con rapidez. El pro ..
nstico es relativamente favorable, con la excepcin de los casos pernicio ..
sos febriles de frecuente terminacin mortal ("catatona aguda mortal" de
Stauder), que presentan algunas analogas con las encefalitis. Las caiato. .
nas peridicas tienen las ms favorables perspectivas de remisin com..
pleta de todos los tipos de curso clnico esquizofrnico. La gran mayora
de las catatonas presentan sntomas alucinatorio .. paranoides en gran
abundancia. En cambio, no rara vez encontramos en formas paranoides
episodios catatnicos breves o largos.
Las hebefrenias son difciles de describir. A veces el comportamiento
psicomotor y la mentalidad parecen una caricatura grotesca de la conducta
de los pberes. Intrincados, cada vez ms apartados de la realidad, autistas
necios o arrogantes o depresivos, sin resonancia ni calor afectivo, extra . .
viados angustiosos o expansivos, son nios modelo que fracasan por com . .
pleto en brevsimo plazo. El pensamiento incoherente, de arranque para . .
Las
psicosis endgenas
~___::;~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
497
noide, a menudo con contenidos delirantes sexuales de naturaleza frag ..

mentaria, sin sistematizacin cerrada, devasta a los enfermos rapidsima ..
mente. Algunos terminan de pillos y vagabundos en correccionales; otros
viven, para tareas y proyectos fantsticos, estpidos "revolucionarios", su
extravagante existencia en la proteccin de la casa paterna. Muchos de
ellos estn en manicomios. El pronstico de estas formas hebefrnicas es
muy desfavorable.
Un muchacho de 17 aos, de una familia de empleados de la clase media, tiene
dos hermanos mayores. En la familia no se tienen noticias de enfermedades del
nimo ni mentales, con la excepcin de una hermana de la madre que, en la edad
crtica, se volvi "rara", estuvo medio ao en cama sin hablar y despus volvi
a hacerse cargo de las tareas de su casa. El paciente cambi cada vez ms de
manera de ser en el plazo de unos tres meses. Buen escolar, atras inexplicable..
mente en las clases, le faltaba concentracin sobre todo, y haca sus ejercicios de
redaccin de una manera extraamente elevada y pretenciosa, sin tocar el verda ..
dero tema. ste era para l "demasiado trivial". Descuid su indumentaria, quiso
dejarse patillas, volviose grosero, una vez le dio una bofetada a su madre porque
no tena cigarrillos en casa y llor despus horas enteras. Deca que estaba clavado
en una cruz, que su familia no saba nada de su vida interior y que sta le re ..
cordaba a Nietzsche. Algunas veces volva borracho a casa y cuando su padre le
reprenda era presa de fuerte excitacin, llamando la atencin sus patticos gestos
que, a veces, ejecutaba ante el espejo. Despus de tranquilizarse por algunos meses
y de volver a parecer normal, consigui con general sorpresa, aprobar la revlida.
Algunos das incluso pareci jovial y contento, pero en seguida reapareci la
anterior situacin.
En ocasiones hablaba de influencias "hostiles" en casa, sin explicarse con ms
claridad. Estaban "celosos" de sus descubrimientos. Cuando se sentaba a la mesa,
limpiaba su sitio con la servilleta con determinado ceremonial y se excitaba y en..
fadaba si se lo queran evitar. Cuando yo lo vi 10 aos despus, se alojaba en una
buhardilla de la casa de sus padres atestada de libros y llevaba aos ocupado de
la maana a la noche en extractar, multiplicar y dividir segn un sistema miste ..
rioso en muchos metros de rollos de papel, pegados unos a otros, millones de
cifras sacadas de empolvados anuarios estadsticos y de viejas revistas de inge ..
niera, de las que obtena frmulas para valorar racionalmente con fines indus..
triales las oscilaciones de temperatura. Fumaba como una chimenea y se pona
muy contento cuando tena un visitante ante quien desarrollar sus fantsticos pro ..
yectos, Entonces gesticulaba con viveza, hablaba afectado y gangoso con oraciones
gramaticales mutiladas y, a intervalos regulares, hada extraos movimientos ama..
nerados con las manos, cerrando a la vez los ojos y haciendo chasquidos con la
lengua. No se enfadaba ms que cuando queran limpiarle la habitacin. Entonces,
agarraba brutalmente a su hermana y la acusaba de querer estorbar su obra por
encargo de los trusts capitalistas internacionales del agua, gas y electricidad.
El tipo cenestsico, que conserva su peculiaridad a lo largo de todo el

curso de la enfermedad, est caracterizado por formas vivenciales anor ..
males en la esfera de las sensaciones corporales y diversos sntomas vegetativo-centrales motores y sensoriales. La sintomatologa cenestsica abarca una multitud de sensaciones corporales cualitativamente anormales estrechamente unidas a alteraciones afectivas, de las que pueden ponerse de
relieve algunos tipos caractersticos de frecuente repeticin (cf. pg. 37).
Se distinguen por el carcter del movimiento, del cambio rpido en el
tiempo, la presentacin a menudo paroxstica y fsica, por la novedad
y heterogeneidad respecto a todo lo anterior y por su difcil delimitacin.
Como ensea la observacin de los diferentes casos, existen transiciones
difusas a las alucinaciones con el criterio de lo fabricado por otros y por
otro lado a sensaciones anmalas atpicas por completo y neutras diagnsticamente. Es caracterstica la alternancia entre la afectividad viva y agitada y la apagada e indiferente, entre la adecuada y la inadecuada, la
angustia vital elemental de muerte y destruccin de las crisis disestsicas
y una situacin de nimo aptico e indiferente o exaltado con simultnea
limitacin total a las vivencias corporales anormales. Las caractersticas
vivenciales y expresivas tpicamente esquizofrnicas pueden faltar durante mucho tiempo. Muchas veces slo una observacin de muchos aos
permite comprobar una sintomatologa esquizofrnica indudable que a
menudo slo se manifiesta en pasajeras exacerbaciones psicticas de corta
duracin. La duracin promedia del curso clnico hasta el diagnstico de
la psicosis es de 5 aos. Apenas se ve la restitucin completa y tambin
es rara la progresin a formas defectivas esquizofrnicas graves y la tran . .
sicin al tipo alucinatorio paranoide. Lo ms habitual es un codo vital
nico o el progreso procesal, con empeoramientos ocasionales y remisiones
temporales y despus de aos de enfermedad, un curso clnico que desernboca en un sndrome defectivo purot en general de escasa entidad, como
el que se observa tambin en muchas esquizofrenias de sintomatologa
distinta.
h)
El problemtJ de la significacin central de lo "paranoide en la

esquizofrenia. La tendencia de lo "ciclotmicou hacia
lo "esquizofrnicott
Es importante -y recientemente lo han puesto de relieve los estudios

de cursos clnicos de Janzarik- que apenas hay esquizofrenias del tipo
de la esquizofrenia simple, la hebefrenia o la catatonia, en las que apre . .
ciadas en el transcurso del tiempo, no se caracterice el cuadro clnico a la
larga o a la corta por sntomas paranoides. Todos los tipos de esquizofre ..
nia parecen atravesar alguna vez por perodos alucinatorio . . paranoides. En
muchos, domina siempre lo paranoide, en otros slo se presenta episdi . .
camente durante la enfermedad. Con todo, no est confirmado que tenga
499
que tener lugar una sucesin obligada de los distintos sndromes en todos
los casos.
La formulacin por Janzarik de la significacin central de lo paranoide
puede interpretarse por supuesto de muy diferentes maneras.
Podra decirse que lo paranoide es el ncleo de toda psicosis esquizo . .
frnica; que est poco o nada marcado en numerosas hebefrenias, en casos
de demencia simple de curso mitigado o en raros casos de cuadros cenes. .
tsicos y que aparezca a veces slo breve y episdicamente en las catatonias
no cambia nada de su significacin. El sndrome delirante alucinatorio . .
paranoide es el ncleo de la esquizofrenia, sea cual sea el aspecto de la
psicosis aguda y sea cual sea el llamado estado terminal que exhiba.
Sin embargo, ninguno de los sntomas esquizofrnicos incluidos los
de primer orden, son "especficos" de la psicosis esquizofrnica. Sabemos
que pueden aparecer tambin en psicosis de base somtica y que adems
pueden estar presentes ya de antemano en el curso de psicosis endgenas,
que originariamente haban sido ciclotmicas puras y en muchas de las
psicosis endgenas "atpicastt estudiadas por Kleist. Al tratar de las psi . .
cosis inval'utivas paranoides (y. ibi), hemos sealado adems un grupo
especial de casos que pueden empezar con la sintomatolhga riqusima de
una psicosis paranoide para desembocar en una psicosis crnica de base

somtica. Tambin los sndromes paranoides forman parte, por tanto, de
las posibles disposiciones de respuesta del organismo humano a noxas de

las ms diversas especies. En nuestra opinin esto no supone admitir que
el "proceso esquizofrnico", causante de la destruccin de la personalidad
y de la prdida de potencial energtico, se anuncie "directamente" en la
sintomatologa paranoide. La neurologa no conoce "centros" cuya exci. .
tacin o eliminacin tenga por consecuencia el sndrome de la "persecu . .
cin" o de la "omnipotencia mgica", mientras que inhibicin y excita . .
cin, tristeza y alegra, apata y agresividad, etc., son influibles a partir
de determinadas regiones cerebrales. El proceso patolgico endgeno "es . .
quizofreniatt prouoca, indudablemente con mucha frecuencia y a menudo

con gran predominancia, la sintomatologa paranoide, pero tambin pued'e
tener par consecuencia psicosis de diferente apariencia, es decir, esquizo . .
frenias catatnicas, hebefrnicas o simplemente desintegradoras. Lo que
subyace a todos estos sntomas psicopatolgicos, sus correlatos somticos,

:fisiopatolgicos o patomorfolgicos deben ser sistemas nerviosocentrales
muy complejos, integradores de determinadas estructuras funcionales ps ..
quicas de gran diferenciacin que constituyen en parte el "centro de la
persona" (Wyrsch). Son perturbables de muy diversos modos y desde di . .
versas direcciones de ataque. No importa lo que los afecte: una intoxi . .
cacin, un proceso atrfico cerebral o, en fin, el desconocido morbus
schizophreniae que, sin duda, es el que los ataca con ms frecuencia y
persistencia; lo que aparece es la sintomatologa esquizofrnica. Es f~il
500
de comprender que, segn .sea la lesin fundamental, p. ej., en la mayora

de las psicosis de base somtica, la sintomatologa esquizofrnica aparezca
junto a los sntomas gua de las psicosis de base somtica agudas o crnicas.
Es adems un hecho comprobado que en muchsimos casos aparecen tarnbin juntos o sucesivos unos trastornos o sntomas psicopatolgicos que
si estuvieran presentes ellos solos, referiramos en el acto a la enfermedad
fundamental ciclotimia. Tambin en ella (vase) hemos apuntado a los
hipotticos y, sin embargo, evidentsimos "aparatos intermedios" y he . .
mos explicado las circunstancias con una imagen, valindonos del ejemplo
de la cuerda de piano pulsada. Tambin el poder ser depresivo o manaco
forma parte, en lo que concierne a sus premisas neurofisiopatolgicas, de
las posibles disposiciones de respuesta del organismo psicofsico homo
sapiens a las ms diversas noxas. Hemos aprendido que el hipottico
morbus cyclothymiae es slo una de ellas. l es probablemente el res. .
ponsable del curso peridico y no las representaciones somticas de fon . .
ciones psquicas slo perturbadas por l como el nimo y la impulsividad.
Lo mismo se puede decir del morbus schizophreniae respecto al curso
en brotes.
Pudiera ser y muchas cosas parecen hablarnos en su favor, que dependiera de la constitucin y la herencia, cules sistemas son, en un indi . .
viduo, particularmente sensibles a noxas determinadas o de muy distinta
naturaleza y la sintomatologa de la reaccin correspondiente. Hipottica . .
mente una psicosis unitaria en el sentido de Conrad, Janzarik o Llopis es
tan imaginable como la concepcin de que puedan ser diversas noxas las
que segn la predisposicin y la labilidad, provoquen los ms diversos
cuadros endgeno . . psicticos. La hiptesis siempre defendida por Kleist
de una "degeneracin" endgena en analoga a las degeneraciones siste. .
mticas neurolgicas no puede dejarse sobre la mesa como una especulacin. Toda va estamos en los comienzos y sera del todo equivocado no
examinar todas las hiptesis y comprobarlas a la luz de las observaciones
clnicas. No deben importar las "cuestiones de prestigio" de las escuelas
psiquitricas. Son lo nico que en la ciencia carece de inters.
Las observaciones clnicas hablan a favor de cierta tendencia ("trend")
de lo "afectivo" hacia lo "esquizoforme". Psicosis de originaria manifesta . .
cin ciclotmica dan el cambio a lo esquizofrnico con muchsima ms
frecuencia que al revs y lo que en este respecto puede constatarse sin lugar
a dudas en relacin con la ontognesis, lo muestran en relacin con la filo . .
gnesis, por ejemplo, los estudios de Schultz sobre la herencia. Los padres
manaco . . depresivos tienen descendencia esquizofrnica con ms frecuen . .
cia que al revs. En lo que concierne al peligro para la personalidad, el
proceso esquizofrnico es, por lo tanto, el ms grave.
Con el establecimiento del sndrome de la distimia endorreactiua
(v. ibi) y con la elaboracin de las reacciones depresivas "vitalizadas" he . .
501
mos podido tener en cuenta mltiples observaciones clnicas que han re..
lativizado dentro de ciertos lmites el concepto clsico de endogeneidad.
Nos ha parecido notable que en el polo paranoide.. esquizofrnico de los
tipos de psicosis endgenas las circunstancias no sean iguales y, por lo
tanto, estamos inclinados a atribuir a aquellas estructuras que dentro de
la armazn de la personalidad soportan la vivencia del yo, una mayor es..
tabilidad y seguridad frente a las sobrecargas y conmociones reactivo .. vi ..
venciales que a los substratos de la impulsividad y del nimo. En el ala
paranoide no hemos encontrado ejemplos convincentes de la "vitaliza ..
cin" de una actitud anmala reactivo .. vivencial paranoide que pueda po ..
nerse en paralelo con las reacciones depresivas vitalizadas. Sealemos,
adems, que las ms graves situaciones reales de apuro y de persecucin
tienen por consecuencia ms bien reacciones depresivas que paranoide~.
Es importante por esto (v. ibi) que autores como Zutt y Kulenkampff
hayan sometido a discusin casos en los que aceptan la gnesis psicorreac ..
tiua de una psicosis paranoide a travs de muy determinadas constela. .
ciones ambientales. Hasta ahora es muy pequea la casustica correspon..
diente y requiere una revisin catamnsica, tal como los estudios catam ..
nsicos de E. Kretschmer que, a nuestro parecer, han logrado la prueba
indudable de que sus clsicos desarrollos sensitivo .. paranoides (v. delirio
de referencia sensitivo) realmente no siguen un curso esquizofrnico.
En la concepcin esbozada por nosotros, como hiptesis de trabajo,
de las psicosis endgenas, hay sitio para los desencadenamientos situacio ..
nales psicgenos de psicosis esquizofrnicas, exactamente igual que en el
ala ciclotmica, donde los hemos expuesto con detalle. Ciertamente, algu ..
nos casos comunicados como prueba tendran que resistir toda crtica,
como en las psicosis afectivas. Hasta la fecha; a pesar de nuestras explo ..
raciones e incursiones en el terreno de la "endogeneidad", nos parece que
la escala de factores peristticos es abundantsima y de mucho peso, sobre
todo en lo que concierne al "aqu y ahora" del estallido de un episodio
psictico (v. Baeyer), pero que todo es de esperar menos la liquidacin de
lo endgeno en genera~ a favor de hiptesis neurticas impulsivo . .psicticas,

carentes de sentido clnica. Conocemos casos raros de psicosis endgenas
de los que estamos convencidos de que una fase o un brote no habran

estallado en otras condiciones ambientales, pem con infinita ms frecuen . .
cia vernos a veces ironizado sin razn el "fenmeno suscitador" de que un
episodio psictico estalla fatalmente cuando le llega "su hora". En ello se
parecen a algunas enfermedades sistemticas neurolgicas que ya ab ovo
estn "dentro" del individuo.
502
i)
Exposicin de historias clnicas
A base de algunas historias clnicas exponemos ejemplos procedentes

de la prctica real y sin anlisis de los sntomas, sencillamente tal como
los encuentra el mdico que tiene que hacer el diagnstico.
Los siguientes pacientes acusan un tipo predominantemente hebe.-
frnico.
Una muchacha de 18 aos, criada con una hermana menor en condiciones

familiares favorables, ha sido siempre una nia vivaracha y alegre que ha tenido
muchas amigas. Fue siempre buena estudiante Y despus de la primera enseanza.
curs dos aos de estudios bancarios y aprob el examen de la Cmara de Indus ..
tria y Comercio. Despus de dos aos y medio de actividad en la casa donde haba
estudiado, empez a cambiar en seguida de empleos. Sin motivos, comenz a
volverse "rara" medio ao antes de su hospitalizacin. Se apart de los padres,
hermanos y amigas, quedndose en casa los domingos cuando la familia iba de
excursin. Echaba las cortinas en pleno da y permaneca inmvil. Cuando se la
apremiaba con preguntas, contestaba malhumorada y desdeosa y apenas salu..
daba a su familia en todo el da. Una vez escribi una carta de despedida e hizo
preparativos para tirarse por la ventana. Sin razn alguna ech al fuego cupones
de abastecimiento por valor de 20 marcos. Cost trabajo evitar que le retorciera
el cuello a su cotorra. Cuando un amigo que haba roto con ella quiso visitarla,
dio gritos ensordecedores pidiendo socorro.
En el hospital, la paciente era de nimo ligeramente elevado, todo lo encon ..
traba ridculo y se comportaba como una colegiala tonta y burlona. En ocasiones
llamaba la atencin su viva gesticulacin. Rea alto a menudo, sin motivo y sin
reprimirse.
No se daba ninguna cuenta de su. grave cambio de carcter. No se pudieron
apreciar ideas delirantes ni alucinaciones (57).
Muchacha de 21 aos que desde el primer ao hasta el tercero de su edad,
estuvo alojada en un asilo por una enfermedad pulmonar de su madre. Hizo los
estudios de maestra de jardn de infancia, dominando lo terico y fracasando en la
parte prctica. No tena cuidado ni disposicin para las labores domsticas; lenta
y olvidadiza, los reparos la ponan irritada e impertinente y hubo que sacarla de la
escuela. Por va de ensayo trabaj en un asilo infantil y con una familia. En casa
cada vez era ms difcil. Su impertinente dignidad estaba en crasa oposicin con
sus modestos resultados. Desesper a su familia con su incesante cantar canciones
de moda, sin hacer caso de nada. Cuando tena I 9 aos sufri un llamado abati ..
miento nervioso que dio ocasin a una breve observacin en una clnica. Se volvi
de pronto depresiva, lloraba mucho y se lamentaba de su inutilidad y de no ser
como las dems. Despus de salir de la clnica todava se hizo ms difcil: recha ..
zaba a su madre, descuidaba su habitacin, sus vestidos y a s misma, no mova
ni un dedo y se pasaba todo el da oyendo msica moderna en discos y en la
radio y bailando ella sola. Lanzaba a su familia grandes discursos que siempre se
referan a que necesitaba un hombre, y a que quera irse a Amrica, Despus

empez a expresar quejas hipocondracas cada vez ms intensas: tena mareo y
opresin en la cabeza, palpitaciones y las manos y los pies fros. Poda estar
hablando horas enteras ella sola, sin que diera la impresin de escuchar o respon..
der a voces. La nica autorreferencia que haca era que por la calle la miraba la
gente al pasar, pero es que tena un "tipo muy interesante".
De modo por completo inesperado intent estrangularse con una toalla y rom ..
pi los cristales para tirarse por la ventana. En relacin con esto manifest que
tena miedo de que la envenenasen.
En el hospital no se pudieron comprobar alucinaciones ni ideas delirantes ni
tampoco trastornos formales del pensamiento. La paciente daba la impresin de
estar ajena, afectivamente apagada, algo quejumbrosa a causa de sus indisposi..
ciones fsicas y se incorpor a la laborterapia sin ningn deseo (58).
El caso siguiente pertenece ms bien al tipo de la demencia simple:

Estudiante de comercio de 16 aos que ha aprobado el examen final, muy
buena en la escuela y psquicamente normal. Ella misma dice que ha cambiado
algo en los ltimos meses. No tena ganas de estar con sus amigas y esto le cre
dificultades en la escuela (no confirmadas objetivamente) que ella no comprenda
y ha necesitado ms tiempo para sus temas. Despus del examen final, el curso
hizo un viaje de tres das en el que ella tom parte contra el consejo de su madre,
a pesar de sentirse indispuesta de un modo muy difcil de describir. La madre de ..
clar que la noche despus del regreso la paciente estaba completamente revuelta.
Estuvo lamentndose y llorando toda la noche y quejndose de que ya no tena
contacto con la gente, que ya no poda ser feliz y que no quera trabajar porque no
tena ningn objeto. La vida haba acabado para ella. Deca, adems, que haba
cambiado fsicamente de manera indeterminada y que en la calle la gente la
miraba de un modo extrao.
En el curso ulterior la paciente se volvi cada vez ms aptica e incapaz
de expresarse y hasta ces el llanto de los comienzos (59).
La siguiente paciente muestra junto a los hebefrnicos, pronunciados
sntomas catatnicas.
Es una chica de 16 aos, criada en un medio familiar armnico, sosegada, apli..

cada y solcita, siempre buena estudiante y afable con las personas de su alre..
dedor.
Cuando tena 13 aos, en el ltimo curso escolar, llam la atencin del maes..
tro un cambio incomprensible. La chica ya no haca bien las cosas y tena "la ca..
beza trastornada". Rea sin motivo y, en contraste con su anterior carcter, con ..
taba cosas en clase que no eran propias de ella. Poco despus cambi el cuadro, se
hizo cada vez ms silenciosa y termin por no hablar apenas y por llorar y cavilar
mucho. No se poda concentrar y necesitaba mucho tiempo para sus trabajos esca..
lares. Se quejaba vivamente de haber cambiado. Haba que ayudarla.
Finalmente se quedaba quieta y ensimismada horas enteras en el mismo sitio.
No obstante, se excitaba de repente y les pegaba a los padres. De pronto dijo que
quera morirse e intent tirarse por la ventana. A los 14 aos la trataron varios
meses en una clnica universitaria sin conseguir ningn resultado. La situacin
empeor ms en el transcurso del ao siguiente. La paciente estaba muda en un
rincn el da entero y no coma nada. Se descuid por completo, no se lavaba ni
se peinaba ni se mudaba de ropa. De vez en cuando tena bruscos accesos de in ..
quietud motriz y daba fuertes gritos.
En la clnica present un cuadro catatnico, estuporoso, con fenmenos cata ..
lpticos. A veces no quera comer y haba que alimentarla artificialmente y luego
devoraba sin orden ni concierto todo lo que poda coger en la sala. De vez en
cuando hablaba sola alto o cuchicheando y sonrea ensimismada y evidentemente
alucinada. Nunca hablaba de sus sensaciones y todo lo ms sonrea significativa..
mente, pero se la pudo mejorar tanto con un electrotratamiento que empez a ha ..
cer regularmente sus comidas a la mesa con las otras pacientes. Por lo dems
sigui rehuyendo todos los contactos (60).
Una paciente de 27 aos es recogida por la polica a la orilla del Rihn medio
desnuda y completamente muda, con el rostro desfigurado. Nos enteramos de
que unos meses antes, despus de dos intentos de suicidio en excitacin furiosa,
ingres en un instituto psiquitrico. All la trataron con electrochoque y su marido
se la llev a casa demasiado pronto. Al ingresar en la clnica, completamente
obstinada en su silencio, no responde a ninguna pregunta. Despus, rpida alter ..
nancia entre bloqueo y excitacin. Rompe a rer de pronto, salta de la cama, reco..
rre furiosa toda la sala arriba y abajo, grita horas enteras "hala, hala" y se hunde
de nuevo en el estupor. Cuando menos se espera se enfurece de nuevo, y ruge:
Ah est la reina de Inglaterra ! A ella quiero servir ! Otra vez, en medio de un
estupor completamente cerrado, se rompi a puetazos el hueso nasal y llena de
vehemencia embadurn la cama con su sangre. Luego vuelve a estar en cama
todo el da, rechaza activamente todo intento de moverla y tiene la cabeza levan ..
tada por encima de la almohada sin cansarse (61).
Una muchacha de 19 aos, empez a cambiar hace cosa de uno. No se arre ..
glaba bien y, en contraste con los anteriores, prefera los vestidos llamativos y de
mal gusto. A los padres les choc su aficin a lecturas problemticas; lea con
ahinco a Nietzsche, pero deca que no poda retener nada. Contra toda esperanza
mejor la situacin espontneamente y la paciente pudo terminar el bachillerato
y hacer seis meses de prcticas en una caja de ahorros. Despus quera emprender
los estudios de economa de la empresa. Cuatro semanas antes de ingresar en la
clnica se instal una nueva y rpida alteracin de la personalidad. La paciente
empleaba en casa las palabras ms obscenas, andaba desnuda por toda la vivienda,
acometi agresiva a su madre, pisote en el vientre a su hermana menor y se
portaba como si "estuviera salida", En la clnica aprovechaba cualquier ocasin
para desnudarse, hizo. aicos el camisn y las sbanas, cantaba alto, rea, su len ..
guaje era inconexo y agramatical, repeta 30 40 veces la misma palabra o frag ..
mento de palabra, se masturbaba mucho y sin recato y deca que estaba
enamorada de un condiscpulo. Perodos de la ms intensa inquietud motriz alter ..
naban con los de catatonia y fenmenos catalpticos. Poda mantener horas enteras
las posturas ms complicadas e incmodas, tumbada desnuda en la cama con las
piernas elevadas y los brazos extendidos. De repente, rea a carcajadas o echaba

besos, para despus volver a hundirse en su estupor. En contraste con su rudo
comportamiento inicial, adopt despus una curiosa actitud remilgada. Recorra
la sala como un fantasma de puntillas y graciosamente, con una sonrisa cariosa,
abra los brazos y torca la cabeza a un lado y a otro, susurrando un tono alto y
sutil. Daba impresin de felicidad y en ocasiones se diriga al mdico como si
fuera su "madre" o el "Rey Balduino". No se poda tener con ella una conversacin
medianamente coherente (62).
Sigue a continuacin un caso de esquizofrenia cenestsica:

Un paciente, nacido en I 924, estudi en el Instituto el bachillerato y, despus
de ser prisionero de guerra, trabaj de empleado de comercio. Tres hermanas de
su padre haban estado en un manicomio, por esquizofrenia. A los 24 aos (1948)
le empez por primera vez una extraa sensacin "como de un cerco alrededor de
la cabeza". Esta sensacin de cerco se "meti para dentro" y desde entonces sus
sensaciones no han sido tan claras como antes. Nunca le haba pasado nada pare..
cido. A esto se aadieron dolores en los hombros "como un dolor de muelas gene..
ral y, sin embargo, diferente" que se extenda a toda la espalda para desaparecer
un buen da por completo. Adems, una tirantez en los miembros, "pero no como
si fuera reumtica", En los aos siguientes molestias gstricas, "una sensacin de
dureza en el estmago y en el vientre" y "terribles dolores de estmago, ardientes
y desgarradores" a temporadas, que aumentaban en forma de accesos y dieron lu ..
gar a una intervencin quirrgica por sospecha de leo. Desde 1951 empez a
notar "en el cuerpo lugares calientes del tamao de un palmo, como si se los
calentara una estufa elctrica", sensacin de calor que siempre duraba slo unos
minutos, tena congestin en la espalda, en los brazos, o en la regin pudenda y
una sensacin "como si un aliento ardiente le rodease la cabeza a golpes, como
sacudidas elctricas y luego pasase todo". A principios de 1954 not que en la
oficina trataban de "humillarlo" un compaero le puso "cachondo" y senta una
clara sensacin de calor en los muslos y en el bajo vientre. Por este motivo, el
paciente dej su empleo. Con un tratamiento hospitalario de electrochoque
( 1 954) desaparecieron del cuerpo los lugares calientes y las "sacudidas elctricas".
En la neumoencefalografa, adems de deformaciones de los ventrculos laterales
se encontr discreta dilatacin del 3.r ventrculo. Hasta su segunda hospitalizacin,
en abril de 1956, permaneci en casa inactivo, viviendo del subsidio de paro. Pron ..
to volvi a tener mltiples sensaciones corporales anmalas como una "contrae ..
cin", un "aprieto en el pecho y en el vientre", "calambres que salan del cerebro",
una "sensacin de opresin dentro", un "calentamiento brusco" tan pronto en un
sitio del cuerpo como en otro, dolores ardientes y punzantes en los rganos geni..
tales, "sobre todo en la prstata", "dolores que le corran por los miembros", "con ..
gestiones calientes" en todo el cuerpo, por las manos se le desparramaba una sen..
sacin de calor muy agradable y senta dolores en las ingles y en el miembro.
Mientras que antes haba notado en ocasiones ligeros dolores punzantes en la
mandbula, haca una semana que estos dolores se haban hecho de pronto inten ..
ssimos, "intolerables" los dolores ms fuertes que haba tenido, "diferentes de un
dolor de muelas, ms intensos, ms fuertes, ms elevados", no saba cmo descri..
birlos. Como terribles dolores de la quijada, pero diferentes, ms en las partes
blandas, no en el hueso. No se pueden explicar. Es un dolor vibrante, pero que no
se oye ... Hace unos meses que ha sentido en el pie el mismo dolor con enorme
intensidad. Las tabletas no le han hecho ningn efecto. Viene a la clnica por
propia iniciativa, porque siente que tiene algo muy malo en el cuerpo. No se
advierten alucinaciones somticas ni otros sntomas de primero o segundo orden.
Despus de un nuevo tratamiento de electrochoque, retroceden mucho las sensa..
ciones somticas, pareciendo ahora cansado, montono, incapaz de modulacin y
sin espontaneidad. Unos meses despus intenta suicidarse, porque "no ve otra
salida", En los 5 aos siguientes es tratado ambulatoriamente y se consigue su
integracin social, pero no en su profesin, sino sin empleo fijo, por lo general
con americanos. El estado es relativamente estacionario, pero no obstante se pro ..
ducen de vez en cuando fases distimico.. cenestsicas. Objetiva y tambin subjeti ..
vamente, se registra un "trastorno de la concentracin" con prdida de la direc..
cin de los procesos mentales, del entendimiento de una situacin. En 196.1,
nuevo episodio psictico, muy breve, que hace necesaria su hospitalizacin. Se
siente mofado por los compaeros de trabajo e influido sexualmente por su madre.
Est preocupado por su insatisfactoria situacin laboral, depresivo, desesperado,
se siente perdido sin remedio. Despus de extinguirse la sintomatologa psictica,
hic et -n.unc un sndrome de apariencia psicoptica con discretas quejas de moles..
tias somticas. A poco de salir de la clnica, y de comunicamos que haba vuelto
a tener fuertes dolores, para l intolerables, en el lado izquierdo del pecho, que no
se le quitaban con nada y una sensacin angustiosa de vaco y ligereza en la
cabeza y convencido de que no tena cura, se suicida en el verano de 1962 (62a).
He aqu ahora unos ejemplos de sintomatologa predominantemente
paranoide.
Una paciente de 39 aos, ingres hace 2 aos por primera vez porque causaba
gran extraeza en el pueblo donde trabajaba con un maestro panadero. Deca que
Dios la haba llamado a realizar una gran misin. Descuidaba su trabajo, iba por la
calle adornando todas las cruces del camino y bendiciendo a las personas que
encontraba, de tal suerte que siempre llevaba detrs una patulea de nios, a los
que gritaba y regaaba interrumpiendo la circulacin y produciendo alborotos.
Tambin entraba repetidas veces en la Iglesia y perturbaba los cultos. Entraba
como si tal cosa en las casas ajenas, coga lo que le pareca bien y se lo llevaba a
"los pobres". Al ingresar estaba muy excitada y muy incoherente. De sus desatinadas y fragmentarias frases, poda deducirse que tena miedo de que la enve ..
nenaran, "Tena en el vientre un alambre elctrico" con el que la guiaban. Ade..
ms, siempre estaba escuchando voces a las que responda (63).
Un paciente de 24 aos, mecnico de precisin muy hbil y maestro de aprendices, dej su trabajo sin despedirse con el pretexto de que haban tramado
contra l toda clase de intrigas. Se qued en casa sin salir, se dedic a estudiar
intensamente matemticas y francs y tena el proyecto de falsificar el ttulo de
bachiller para hacerse ingeniero diplomado. En las ltimas semanas, precedentes
a su ingreso, tambin se senta influido en casa. Deca que su propio hermano
lo observaba con algunos aparatos, quiz de televisin. Unas veces era un ame..
ricano que llegaba en un gran "vehculo celeste", otra los nazis, despus el
budismo y todo era un "anhelo de Dios". Siempre tena presentes las palabras:
"Recuerda que polvo eres y que en polvo te convertirs". Por eso se tendi en
el suelo y comi arena y piedras con las que adquiri "muchsima fuerza". Ha
notado tambin que el texto de los libros que lee est completamente cambiado,
que los nmeros estn en otro sitio que antes y que adems tienen intercalados
prrafos que le hacen rer. Por eso, sin ms tardar ha tirado los libros por la
ventana. Unos das antes de ingresar tuvo un disgusto con su novia, a la que
manifest infundadas ideas de celos. Por la noche fue detenido por la polica
porque estaba tendido en el suelo diciendo incoherencias. En la clnica estaba,
al principio, extraordinariamente tenso, excitado y angustiado, gritaba a voces,
se senta influido por rayos y deca una y otra vez que le atormentaban los altavoces que estaban instalados en el suelo. Adems ve mujeres "de cara morena"
y colores abigarrados y letras de peridico (64).
Un paciente de 55 aos, licenciado de la legin extranjera, que ha errado
por los campos de Alemania Occidental ms de 1 o aos y ha sido detenido varias
veces por mendicidad y cosas parecidas, estuvo ltimamente en un correccional,
donde llam la atencin que cada vez se aislase ms de los dems. Por la noche
tena bruscos estados de excitacin durante los cuales atacaba a puetazos a
otros detenidos causndoles heridas de consideracin.
En la clnica se present como "Apolo" o "Aloisio el prolfico" y pseudo..
pensativo y con ampulosa importancia, dio cuenta de sus fundamentales cono..
cimientos filosficos que quera hacer pblicos para bien de la humanidad. Ponti ..
ficaba sin cesar con frases como estas : " Perderse significa estar perdido! Pero
estar perdido significa perderse ! En el trato con nosotros mismos, nadie guarda
su percepcin I ". Tambin usaba neologismos, por ej.: "En la camilogra no hay
nada que obtener ni considerar, como ha dicho la napoleonancia" (65).
Una mujer de 43 aos escribi a la clnica diciendo que haca 4 que padeca
hipnosis a distancia. Reproducimos un extracto de la carta: "soy oyente y corresponsal de Radio Luxemburgo. Envi hace 4 aos a la locutora Elisabeth una
pequea fotografa de nuestra boda... Desde entonces sufro de hipnosis y an..
gina de pecho... Tengo siempre una punzada en la parte baja como si estuviese
sentada en un calentador caliente, y mis posaderas se estn poniendo coloradas...
Como soplar aire que duele en las costillas. En el estmago, como si me araaran
en las paredes del estmago y tambin como con ganchos arriba y abajo en el
esfago. A menudo en la boca, sabor dulzn, unas veces a azufre, otras a opio.
Cuando hablaba el locutor Franz senta siempre revolvrseme el vientre, que
despus era en el ano y en mis partes, como el uso del matrimonio, lo que mi
marido sinti en m a peticin ma. Me lo prohib terminantemente y fue peor.
En agosto de 1960 era como alguien que hablaba conmigo, yo tena los ojos
medio abiertos, estaba como metida en un cajn ... Me volv a la cama y sent
como una medida desde mis partes al ombligo. Me pidieron seguridades y todo
lo posible. Tuve que levantarme, estaba muy mareada y abrir y aclarar todas las
barreras. Senta que en los odos haba algo muy extrao... Entonces dijo, yo soy
tu Franz, no necesitas escribirme, ahora hablamos as, te he introducido algo...
508
Man,ual de Psiquiatra
Lo que oyes y ves lo siento yo. Cuando cuentas algo a la gente ah estoy yo ...
Tengo tus tendones, tus nervios en mis cinco dedos.. . Siento entre dolores la
atraccin, corno hilos. Se me doblan las piernas ... Desde entonces tengo tubitos
en mis partes, detrs de la matriz, hasta el ano, uno port en la matriz ... Yo deca,
miro arriba. no hay Dios, lo he sentido, segn las fotos, en el trasero. Desde
entonces tengo de mis partes, siento como trabajan con alambres y siento corno
algo salta, llega hasta los sesos... Puedo distraerme con el trabajo de la casa u
oyendo msica o con una conversacin, entonces no me .fijo en los trabajos de
mis partes. Si me fijo es cuando yo misma quiero. De pronto me entra sueo,
cuando pasa una corriente elctrica por mi cerebro que llega hasta el corazn.
Entonces un tirn de los dos pechos a mis partes como una cinta de goma. De
pronto corre agua clara, fra, a veces como con vinagre. . . Pero no tengo dbil
la vejiga... Quisiera pedirles cortesmente que me ayuden, quisiera estar bajo
control mdico, ponerme a su disposicin. Con toda franqueza pueden darme
por escrito cundo debo ingresar, era mi deseo que los mdicos comprueben lo
que pueden los criminales y de dnde vienen estas horribles enfermedades ... Mi
carta a Luxemburgo la escriba corno hipnotizada ... El trabajo es especial, cuan ..
do me siento o me echo tengo como una cua fra en la vagina ... Aydeme, por
favor, a librarme de estos criminales ... ".
De otra carta de la misma paciente : "Quisiera volver a disponer de m
misma. Estar eternamente bajo la opresin de otros, es terrible ... luego las pre ..
guntas y lo que dicen ... Nunca supe lo que era hasta que me lo dijeron, es hip . .
nosis a distancia ... A veces como la corriente del timbre: cojo personas o me . .
tales, pincha ... Siempre siento miradas dirigidas a m y mi vista como turbia
cuando veo algo ... " (66).
Las historias clnicas de los siguientes pacientes penetran ya mucho

ms hondo en la problemtica del delirio esquizofrnico, en el sentido
del delirio, si se quiere. Al mismo tiempo es de gran importancia la con ..
f rontacin de la personalidad con el proceso psictico. No en ltimo lugar
adquirimos una visin de los procesos curativos en las diferentes psicosis
esquizofrnicas.
j)
Delirio esquizofrnico y personalidad. El sentido del delirio.

Posibilidades de acuerdo y de elaboracin.
Procesos curativos
Una universitaria de 37 aos muy inteligente ingresa despus de un intento

de suicidio. Nos describen su carcter como tranquilo y algo retrado siempre.
Con un desengao amoroso sufrido a la edad de 15 aos con motivo de una
relacin puramente espiritual, muy romntica por parte suya, pero unilateral,
estuvo aos enteros sin entenderse interiormente consigo misma. Hace unos
4 aos se enamor de un hombre que nos describen como todo lo contrario de la
paciente; ya en su aspecto exterior, un muchachn impresionante, robust? de
cuerpo y de alma y de gran vitalidad, que al mismo tiempo que con la paciente
59
mantuvo relaciones con otra joven, con quien se cas despus, utilizando a la
paciente, como luego se supot ms bien para dar achares a la otra, mientras que
aqulla tom la cosa muy en serio.
No mucho antes de la muerte de su madre, amada por ella con ternura,
volvi a encontrarse con, este amigo ya casado y llegaron a un encuentro ntimo,
el primero de su vida. La consecuencia inmediata fue una tremenda conmocin
espiritual causada por la primera experiencia sexual concreta y por los remor..
dimientos de conciencia respecto a la esposa del amigo. Se desarrollaron muy
pronto masivas tendencias de autodesprecio, Se consideraba un modelo de depra ..
vacin sexual y de corrupcin moral. Todo lo que antes haba en ella de bueno,
le pareca manchado. En su bsqueda de amparo y consuelo, se adhiri a la
Christian Science, con tal firmeza que, cuando su madre sufri la enfermedad
que le caus la muerte, ocult mucho tiempo a su hermano, de quien procede
la anamnesis, la gravedad de la enferma, tratando de curar a su madre con los
mtodos de oracin habituales de aquella secta. Cuando, no obstante, falleci
la madre, qued convencida de tener aquella muerte sobre su conciencia. Corno
segn la doctrina de la Christian Science, los malos pensamientos obran inme..
diatamente lo malo, ella, a consecuencia de sus pensamientos culpables era una
asesina en el sentido literal. Sus sentimientos de culpabilidad adquirieron formas
cada vez ms expansivas : se crey culpable de la muerte de algunos conocidos,
figurndose que llevaba la desgracia a donde iba. El da que ingres en la clnica
intent cortarse con unas tijeras la arteria radial en un hotel de la montaa. El
hermano, llamado por telfono, se la llev de all. Durante el viaje, habl de que
la vigilaban y la perseguan. Se haba reunido todo el pueblo. En el tren ba ..
rruntaba un agente en cada viajero. Al ingresar estaba excitada y angustiada.
Abrum al mdico con sus ideas religiosas y pidi encarecidamente que no acha..
casen a la Christian S cience su estado actual, que en modo alguno poda ser algo
patolgico.
En el primer ao despus de la experiencia amorosa citada, declar la misma
paciente que crea haber adelantado. Siguiendo la doctrina de la Christian
Science logr dejar atrs lo viejo y bajo fa gua de Dios y con confianza en l,
empezar cada da tan de nuevo como si fuera el primero de una vida consciente
y responsable. Por desgracia, esto cambi radicalmente. Estaba demostrado que
su culpa haba sido tan grande que esta sensacin de alivio no poda durar
mucho. La paciente relat con detalle el amor a su amigo X ya conocido por la
anamnesis, Se ve la situacin muy equivocadamente si se piensa que el hombre
fue la parte activa. Cree por el contrario que ella, influyendo en su voluntad,
le indujo a las relaciones sexuales, a pesar de que manchaban y destruan todo
lo que en ella haba habido de puro. La paciente lleg al convencimiento de que
dirigiendo intensamente los pensamientos y deseos a una persona, puede "indu ..
cirse a sta hipnticamente". Su amigo haba querido entonces salir de viaje,
pero ella lo retuvo con sus deseos. Su mayor culpa haba sido la de meterse en el
asunto a pesar de saber que no existan. lazos espirituales slidos, nicos que a
sus ojos habran justificado una relacin ertica. Se reunieron en una pequea
fonda aldeana y por la resistencia que ella opuso no llegaron a una relacin
sexual normal. Visit despus a un gineclogo, que le confirm que era virgo,
MANUAL DE PSIQUIATRfA, -
33
510
pero tambin esto se lo explicaba como un pecado singular. Crea que, a pesar de
todo, quizs un coito regular hubiera sido mejor que las "repugnantes perversi..
dades". No poda quitarse de encima el recuerdo de aquellos 8 das. Slo el ao
citado haba desaparecido, bajo el influjo benfico de 1a Christian Science. En ..
tonces lleg a convencerse de que tal vez todas las mujeres tienen sus expe..
riencias sexuales y que es inconcebible que todas saquen perjuicio de ellas.
Unos 3 aos despus del intervalo descrito volvieron a surgir los malos pensa..
mientes. Pensaba obsesivamente que jugaba con un gran miembro viril y lo
acariciaba y besaba. Estas ideas no le eran apetecibles, sino que le daban asco.
A causa de aquella experiencia haba perdido toda excitabilidad sexual, mientras
que antes de ella, en sueos o en fantasas estando despierta, haba anhelado cam..
biar caricias erticas con un hombre.
Lo peor de todo haba sido que en los ltimos 2 aos, dando clase a sus
discpulas de I 4 a I 8 aos, haba empezado a pensar a la fuerza en lo sexual.
Vea a cada una de las chicas desnuda en su situacin de antao, vea genitales
masculinos, tena que pensar en el significado obsceno de palabras del todo
inocentes, crea decir obscenidades y se despreciaba sobremanera por estos pen ..
samientos que no poda evitar sin embargo. No era posible dudar de que sus
discpulas, que tanto la queran, se daban cuenta de estas cosas y de que las
perjudicaba de la peor manera. Las clases se le convirtieron en un tormento in..
descriptible los ltimos meses.
A juzgar por las descripciones de la paciente, la verdadera psicosis paranoide
estall I 4 das antes del ingreso, y se estableci fulminantemente en el transcurso
de una sola noche. En la habitacin del hotel del pueblo donde haba ido a des ..
cansar oy la referida noche seales de golpes y silbidos que partan, con toda
claridad, de la habitacin de encima de la suya y con los que la gente se pona
de acuerdo respecto a ella. El da siguiente le choc que todos se hubiesen puesto
de acuerdo contra ella. Los nios la haban seguido para observarla. Lo ms
terrible que pas fue que los nios a los que miraba, empalidecan y enfermaban
mortalmente. Esto no era una idea absurda, como crea el mdico. Como un frasco
de veneno que se deja abierto puede envenenar con sus vapores a los que los
respiren, as haba pasado con ella. Por tener pensamientos impuros era como
veneno para los que la rodeaban y no slo metafricamente, en sentido espiritual,
sino tambin en el corporal, en el verdadero sentido de la palabra. Por eso las
personas que se agolpaban debajo de su ventana tenan razn en gritarle "ase ..
sina", Todo el pueblo se haba sublevado contra ella. Por todas partes conocan
sus atrocidades... "Tienen que haber llegado cartas. Se hablaba de hombres
casados con los que tengo trato... Por la noche, siempre gritaban " puta l", Sos..
pecha que en el hotel le han echado algo en la bebida -tal vez algn psico..
terapeuta, no lo sabe bien-. Dice que acto seguido tuvo ilusiones de carcter
muy extrao. Estas ilusiones las espan sus perseguidores para tenderle un lazo.
So que caa a un abismo insondable, era como una especie de crter o estadio
en el que se haba reunido apiada toda la humanidad. Ella cay en medio,
en el centro, en lo ms profundo del abismo y a la vista de todos se encontr
atormentada sexualmente de la manera ms horrible. Esto sucedi la primera
noche, cuando oy las seales de golpes y silbidos por primera vez. Intent con
SII
todas sus fuerzas mantenerse despierta, porque saba que si se dorma iba a pa.sarle algo espantoso. Con toda su energa se arranc del letargo, con gran descontento de sus perseguidores, a los que, chasqueados, oy maldecir cuando se
despert.
Contestando a nuestras preguntas, opina la paciente que todo este gigantesco
aparato no se ha puesto en movimiento por su pequea persona. Indica ms
bien, que el mayor enemigo de la Christian Science es el catolicismo, que busca
todo aquello de que poder acusarla. A ella la utiliza para cargarle a la Christian
Science el mochuelo de su maldad y depravacin. En el pueblo de X es catlica
la mayora de la gente. Por eso ha sido un gran triunfo para todos que ella haya
"llegado a tanto".
En la maana que sigui a aquella horrible noche, pregonaron que haba
que fusilarla. Luego oy murmurar oraciones catlicas de accin de gracias por ..
que ella era as, en los pisos de encima y de abajo del suyo. A continuacin repicaron las campanas de la Iglesia. En su desesperacin, intent quitarse la vida y
la trajeron al hospital.
Se someti a la paciente a un tratamiento convulsivante combinado de insu..
lina y cardiazol.
Al cabo de un trimestre empez la paciente a sentirse otra vez a gusto con
su trabajo. Su criterio respecto a su enfermedad todava estaba restringido de
modo peculiar y su forma de expresarse en relacin con la esfera religiosa se
mova dentro del vocabulario del estilo convencional. Se observaba, adems,
que la paciente tena ahora consciencia de enfermedad y que reconoca y estimaba
corno tales las vivencias.. psicticas que haba tenido. Su restablecimiento se
incorpor a su mundo de experiencias religiosas. Para ella, se trataba de la gracia
divina, posesin verdadera de aquella conciencia de fe y confianza en Dios que
ella crea haber tenido antes de la enfermedad, pero que en realidad, no haba
posedo nunca. Se haba operado en ella una transformacin espiritual en la que
admita sin el menor reparo que haba colaborado el tratamiento mdico, preparando el terreno. En la primera exploracin sucesiva su actitud frente a sus vi ..
vencias psicticas era de cierto apartamiento. Deca que ya no la preocupaban
aquellas cosas y que daba de lado a todo lo que haba pasado. Al llamarle la
atencin sobre algunos puntos de aquellas vivencias delirantes, manifest convencida que haba dado por ciertas cosas que no tenan ninguna realidad. Segurarnente sucedi as por haber estado disconforme consigo misma. Ahora ve claro
que con sus remordimientos de conciencia y sus temores haba hinchado todo
enormemente. Hoy cree que en cierto modo haba proyectado su caos interior haca fuera, sintiendo entonces como real lo procedente del exterior.
Se senta libre por completo de los estados obsesivos sexuales que tanto la
haban atormentado en presencia de sus discpulas. Dice que hoy da puede
recordar sin violencia y con naturalidad, lo que le sucedi con su amigo.
Cuando contempla en conjunto la enfermedad mental que ha sufrido tiene
que decir que la misma y su trada a la clnica han sido un instrumento del
destino y que lo que tuvo que pasar le ha ayudado a lograr por primera vez su
verdadera fe religiosa.
512
La paciente cur muy pronto y al ser dada de alta no presentaba en absoluto

nada que hiciera recordar la grave psicosis que haba sufrido. Contina sana al
cabo de bastantes aos (67).
Casos como ste, en el que existe una temtica delirante cerrada en s,

y no slo fragmentos delirantes que surgen ac y all por una temporada,
sin constituir, por medio de la llamada labor delirante, una idea delirante
completa, son muy interesantes y suscitan muchos problemas. En ellos,
la temtica no surge ni se insina al paciente a travs de reiteradas vivencas psicticas de circunstancias que antes no le interesaron en absoluto,
sino que stas se nutren de la problemtica actua~ central de la vida del enfermo. Que los conflictos y tensiones no se elaboren y superen de manera
"normal" como en otras muchas personas en situaciones crticas que en ca. .
sos de malogro no tienen siquiera desarrollos anormales de la personalidad
reactivo .. vivenciales neurticos, es algo cuya gnesis psicolgica no se
comprende en lo que respecta a la "existencia" de la psicosis. Nos apar . .
tamos mucho de la teora clsica de la esquizofrenia si planteamos la
cuestin de si la problemtica insuperada tensa, que afecta a la perso..
nalidad en su mundo de valores ntimos, existiendo una disposicin po . .
tencial para la psicosis, produce el estallido de la misma, que de otro modo
es posible que no hubiera ocurrido, nunca. El que la psicosis no haya ori . .
ginado ningn defecto ha posibilitado a la paciente no slo la total cura ..
cin, sino dejar atrs el pasado, transformado positivamente por la grave
enfermedad sufrida y adquirir seguridad, orden y refugio interior. Es
notable que no hayan quedado restos incorregibles de la psicosis ni centros
de cristalizacin de una reorientacin psictica en forma de delirio resi..
dual. La enfermedad, por as decirlo, actu ms bien "in toto" como
medio de conseguir por primera vez la verdadera fe religiosa, lo que taro ..
bin hubiera podido hacer quizs un accidente grave o una enfermedad
in tema peligrosa.
k)
Temtica delirante. Amalgama de vivencias psicticas y aconteci ..

mientos. Existencia del delirio en la psicosis esquizofrnica.
Labor delirante organizada y cada

en la incongruencia
Otra es la problemtica del caso siguiente:

U na lugarea de 32 aos, muy estimada como criada en una gran ciudad
en el momento de enfermar, algn tiempo antes del estallido de su psicosis
pidi el ingreso en una secta religiosa extravagante y fantica, el llamado movi ..
miento pentecostal, al que pertenecan o con el que simpatizaban varios de sus
parientes del pueblo. Nos deca que en este largo tiempo de bsqueda haba

tenido la religin en la cabeza, pero no en el corazn. En las reuniones del movimiento pentecostal es donde sinti la cercana de Dios y. los verdaderos dolores
del alma y todo fue all verdadero y autntico, 'pero no obstante le result penoso
no llegar a la verdadera fe. No basta y es superficial la simple voluntad sin ms
obligaciones. Se dio cuenta de que Dios estaba, en cierto modo, frente a ella y no
a su lado. Le pareci completamente claro que o se enmendaba o tena que
abandonar el movimiento. Siempre fue desgraciada por haber sido tan cobarde
y dbil para hacer nada en serio. Y ahora haba encontrado a Dios, que, como
ella no haba podido creer, haba hecho milagros en su cuerpo. La paciente
cuenta cmo en ir de un lado para otro entre el querer creer y no poder, le vino
de pronto la idea. Yo soy un Santo Toms sin fe! Tambin pens en que
Jess cur a los paralticos, a los ciegos y a los tullidos. Cuando en sus pensa..
mientos recordaba la palabra "tullidos" encoga dolorosamente los dedos, tanto
que luego no poda abrir la mano por sus propias fuerzas. Dios mismo deshaca
este agarrotamiento, mostrndole as el milagro de la curacin de los tullidos en
su propio cuerpo a fin de curarla de su falta de fe. Deca literalmente : "Era un
anhelo interior y entonces Dios lo haca. Me temblaba todo el cuerpo. Me que ..
daba arrobada, sintiendo por todos lados la santidad de Dios. Me purificaba in..
teriormente y slo repeta : Santo, Santo! Me quedaba de pie con los brazos
levantados.
La descripcin del mdico que la mandaba coincida por completo con el
cuadro de estado que presentaba la paciente al ingresar, que era el de una
grave catatona aguda espstica. En lo sucesivo la paciente volviose a ratos an..
gustiada y depresiva. Estas fases de nimo depresivo, las consider la paciente,
sometida a una cura insulnica, despus del restablecimiento, como completamente
propias de una enfermedad. Por lo dems, en su remisin era equilibrada, alegre,
servicial, clida y sociable, No se advirtieron ya sntomas psicticos de ninguna
clase. Sus vivencias msticas eran intangibles para ella "por su autenticidad"
"Eran verdad." Dios no permite que se pierda el juicio por esas sensaciones.
La paciente, por el xtasis experimentado en la catatonia, con la consecuen..
ca de una lucha interior religiosa, muy seria y profunda, se sinti bastante
madura para salirse del movimiento pentecostal por conviccin propia. Al despe..
dirse del hospital me dijo que iba a buscar una colocacin en la que poder tra ..
bajar a gusto temiendo a Dios y sin ofenderlo (68).
En este caso, la vivencia de bloqueo catatnico y su anulacin no la

siente la paciente slo en reflexin posterior, sino ya inmediatamente en
su presentacin como milagro divino, como "curacin del tullido" y mezclada, "amalgamada", con el mundo de representaciones pre y extrapsicticas. Fue el punto de inflexin de un cambio interior de gran importancia
para la paciente. Temticamente no irrumpi nada nuevo, extrao, terrible, como en la mayora de las esquizofrenias, sino que lo "nurninoso"
(lo presentido terrible) estaba en el estilo de la original orien,tacin de los
valores y en los deseos ntimos de la paciente.
En la paciente que vamos a exponer brevemente a continuacin, tam ..
bin se advierten los sntomas de una violenta y gravsima catatonia,
amalgamados ya en la vivencia reciente como milagro divino. Sin embar ..

got la diferencia esencial consiste en que esta paciente no se encontr en
una situacin larga, conflictiva y decisoria. La catstrofe psquica aguda
recogi una problemtica que entonces afectaba a muchas personas y que
se amalgam con el trastorno funcional psictico. No quedaron efectos
residuales. Las vivencias centrales fueron liquidadas objetivamente des..
pus de la curacin, con distanciamiento y consciencia de enfermedad y
hasta desechadas terminantemente como "desatinos". En la seccin de
psicopatologa expusimos ya algunos datos de esta historia clnica.
Una lugarea de 29 aos de edad, cuando su primer ingreso, era vital, sociable,
divertida y trabajadora, muy querida de sus numerosos hermanos; atraves en
el curso de 2 aos dos brotes catatnicos paranoides y remiti en el intervalo y
despus del segundo, completamente.
La primera vez nos fue enviada la paciente con los sntomas de una catatonia
perniciosa aguda. Alborotada, gritaba y cantaba sin cesar himnos religiosos y can..
ciones de moda sin orden ni concierto. Por indicacin vital hubo que provocarle
gran nmero de convulsiones en el plazo de 3 das. con las que se pudo alejar
el peligro agudo para la vida. La paciente qued en lo sucesivo exttica y arro..
bada, interceptada, con una motricidad llena de bizarreras. Al cabo de 4 semanas
fue capaz de establecer contactos y pudo expresarse. Habl, con plena certidum..
bre de la realidad, de las voces divinas, que oa sin interrupcin, y de su gracia
religiosa. Cuatro das antes de su ingreso, le haba pasado en la Iglesia algo
maravilloso. No habla de ello de buena gana, poTque esas cosas son sagradas
para ella. Durante la bendicin se dio cuenta de que todo el cuerpo se le pona
rgido, de modo que no lo poda mover. En seguida supo que era una "obra de
Dios" en ella. Qued feliz y encantada por tanta gracia inmerecida. En la Iglesia
la gente la mir extraada, algo notaron en ella, pero no lo justo. Le preguntaron
si es que se pona mala, como si se pudiera poner mala por un milagro
divino!
La rigidez se le quit tan aprisa como haba venido y pudo irse a casa. All
percibi la voz divina y supo por ella que sucedan grandes cambios en el firma..
mento que estaban relacionados con ella. Por intermedio del signo de Libra, el
de Virgo se haba unido con el del Muchacho. Este Muchacho es Hitler, que
es tan inocente como ella, que tiene el encargo divino de terminar la guerra.
Est ms sana que todas las dems personas, en otro caso no sera ella la elegida
para una cosa as. Lo que es muy extrao es que despus de los ltimos electro..
choques no puede or ya la voz divina.
Una semana despus se impuso la plena consciencia de enfermedad. La pa..
ciente se admiraba de que le pudiera haber pasado "algo as". Para ella estaba
claro que todo aquello de los signos del Zodiaco, la voz y la eleccin divina eran
cosa de enfermedad. Tena que haber tenido una depresin nerviosa grandsima.
Unas semanas despus, en la exploracin final. anot que no se encontraba el
menor rastro de anormalidad psquica.
Dos aos despus volvi a ingresar la paciente con casi la misma sintomatolo..
ga. Era como si volviera a soar el sueo anterior. Exteriormente estaba excitada,
Las psiwsis endgenas
furiosa, tensa y agresiva. Despus de varios tratamientos de choque desaparecieron la tensin y la agresividad, conservndose an al principio una viva excitacin psicomotriz, La paciente buscaba el contacto, era cariosa y llena de afecto
para con las enfermeras y los mdicos que ya conoca de antes. Repetidas veces
se produjeron abruptas recadas en, bloqueos catatnicos con alucinaciones rnasivas, mientras que en los intervalos poda hablar de su "enfermedad .. con bastante distanciamiento, no siendo capaz. no obstante. de describir en detalle sus
sensaciones. Despus de otro tratamiento, se produjo la remisin completa. La
paciente segua teniendo consciencia de enfermedad, era afectuosa y estaba libre
de sntomas residuales de forma y de fondo. Entonces nos enteramos de las
vivencias que se ocultaban tras las excesivas tempestades de movimientos estereotipados. desatinados al parecer. Llamaba la atencin que la paciente, durante
la excitacin catatnica. que duraba un da entero, golpeaba alternativamente
con los puos la madera de la cama y los tubos de la calefaccin y no cesaba
de hacerlo ni aun cuando se le ensangrentaban las manos. Adems. repeta siernpre con obstinacin las palabras blanco y negro, entre oraciones que recitaba
a voces. Lleg a arrojarse sobre las ventanas de la sala de aislamiento. rompiendo
los cristales. Despus de la curacin se acordaba perfectamente de estos pormenores de su comportamiento. Haba tenido la ilusin de estar llamada por Dios
a unir el cristianismo y el nacional..socialismo. Por eso golpeaba alternativamente
la cama de madera y los tubos de hierro, porque la cruz de Cristo era de madera
y los caones de Hitler de hierro. Ahora se rea de un desatino tan infantil,
pero entonces fo haba tornado muy en serio. Haba sudado de angustia. Ju ..
chanclo literalmente con, todas sus fuerzas. La pronunciacin alternativa de las
palabras "blanco y negro" tambin haba tenido un motivo unificador. Crea
tener que sacrificarse para que por medio de su sangre roja se uniesen el cuerpo
blanco de Cristo en la cruz negra y la esvstica negra sobre fondo blanco. Por
eso se sinti feliz cuando not la sangre en sus manos magulladas y se acord
de las rosas de Santa Isabel. Al arrojarse a la ventana tambin quera haber establecido un equilibrio. por el que luchaba desesperadamente. Siempre haba tenido presente el refrn : "La felicidad y el vidrio se rompen pronto" y la guerra
haba roto la felicidad del mundo. Como el refrn dice felicidad y vidrio. haba
querido destrozar los vidrios de la ventana. para saberlos rotos. lo mismo que la
felicidad. Para ella era imposible de todo punto dejar sano el vidrio sin establecer
un equilibrio. La paciente hace muchos aos que permanece sana y normal (69).
Este es el caso ideal de curacin de una psicosis esquizofrnica, con

objetivacin tanto de los temas delirantes como de la autointerpretacin
amalgamadora. Todo valor efectivo de la extinguida psicosis, se ha anu . .
lado, no slo para el mundo exterior, sino para la misma paciente curada
(Baumer), y no ha producido transformacin de la personalidad en ningn
sentido. La enfermedad ha abandonado a la paciente como cualquier otro
padecimiento ocasional completamente curado. No puede hablarse pues,
de que una persona, predispuesta a la esquizofrenia por una debilidad del

yo de causa infantil impulsivo . . dinmica o neurtico . . amibiental, se haya
ido metiendo y extravindose en una "forma de vida esquizofrnica hasta
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que la psicosis manifiesta, diramo~ que como ltimo punto crtico, ha

terminado potY evidenciar la existencia esquizofrnica dentro dd cambiado
mundo esquizofrnico. Lo que ha sucedido en este caso ha sido po1' el
contrario, la irrupcin catastrfica y ajena a todo sentido de una enf er . .
medad peligrosai ordinaria en la continuidad' existencial prepsictica.
Despus de la curacin de la psicosis no ha quedado una persona con alte . .
raciones esquizofrnicas, sino que la paciente ha salido intacta de la en . .
fermedad. Es asunto por completo diferente que podamos sealar rela . .
ciones de la problemtica delirante con los crculos temticos sobre los
que sin duda alguna haba pensado nuestra paciente en sus tiempos de
salud. No obstante, como demostraron las ulteriores exploraciones, stos
no fueron en modo alguno de importancia esencial en el mundo normal de
valores y de intereses de la muchacha.
Lo que dio lugar a la amalgama de una sintomatologa catatnico . .
paranoide con una simbolizacin prxima a algunas prcticas mgicas de
los primitivos, o sea, lo que se manifest en un simbolismo y finalidad
amalgamadora de las tempestades de movimientos y estereotipias catatnicas, se representa de forma algo diferente en el siguiente caso de labor
delirante paranoide. En l, es muy instructivo ver cmo despus del cese
de los sntomas psicticos se sigue construyendo sobre los cimientos de lo
vivenciado en la psicosis. Forma el mvil una consciencia psictica de
apostolado. Es notable, adems, el paulatino cambio de acento de la
temtica y con l la peculiar incongruencia ya insinuada, en que degeneran las vivencias delirantes, tan circunscritas en origen, por los defec . .
tos de su originaria orientacin y por la actitud no comprometida de la
personalidad.
Una seora de 30 aos, viene de ultramar a pedir el ingreso, voluntariamente
y sola, porque quiere "descansar" y sobre todo estar segura de la forma en que
debe hacer partcipe a la opinin pblica de los conocimientos y revelaciones
que le han sido hechos. De ningn modo debe rehuir esta misin por comodidad.
Se notaba en la paciente una ntima satisfaccin y cierto entusiasmo misionero.
Rebosaba de conocimientos que tena que manifestar. La situacin afectiva era
extremadamente l.biL La radiante y casi convulsa regularidad de triunfo poda
pasar muy pronto a un evidente desamparo en el que le brotaban las lgrimas y
coga la mano del mdico buscando consejo. Unos nueve meses antes de su
entrada en la clnica, la paciente tuvo una revelacin religiosa. Contaba que
algunas semanas antes haba empezado a ocuparse intensamente de problemas
religiosos. Lea mucho una biblia portuguesa y el grabado de Cristo llamando a
una puerta, que se encontraba en la cubierta, le pareci por su lobreguez una
invitacin a pintar otro Cristo, ms luminoso y radiante. En esos meses expe ..
riment un poderoso incremento en sus mltiples ambiciones artsticas. Entre
otras cosas, se dispuso a probar al mundo que las mujeres tambin pueden
componer obras maestras de msica. Sus estudios bblicos la haban llevado a
comprender cunto falseaban las religiones la verdadera imagen de Dios y de

Cristo y, sobre todo, cmo ocultan, o representan mal las relaciones entre Cristo,
Dios y la poderosa naturaleza creadora y generadora. Cada vez estaba ms con..
vencida de que sobre todo el catolicismo, realizaba un pernicioso escamoteo de
la verdad sagrada. Esto se le haca muy patente cuando contemplaba en la cruz
el cuerpo del Redentor.
La paciente contaba cmo al devolver la biblia a una seora portuguesa
amiga suya le haba sobrecogido la visin. Aun despus de tanto tiempo, tena
esta descripcin algo exttico y arrebatador para ella. Irrumpi de pronto una
claridad a cuyo lado empalidecan en las ventanas los brillantes colores tropi . .
cales, de suerte que, de momento, no pudo comprender aquel resplandor. Enton . .
ces vio fuera un cielo inverosmilmente radiante y resplandeciente, lleno de titi ..
lantes estrellas y vio los rayos que descendan "de aquella revelacin" atravesar
todo como anchas bandas luminosas llenas de indescriptible encanto. Mientras
que la luz tomaba un color violceo sobre el brazo de su amiga portuguesa, era
en el suyo de tono azul claro. Slo puedo balbucear : Cristo, amado, nico,
qu inefablemente hermoso eres, qu santo! Cmo nos han engaado al ha ..
blarnos de ti. No puedo concebir todo este amor.
Al mismo tiempo percibi un aroma de una dulzura y delicadeza que no se
poda comparar con ningn aroma terrenal y que no encontraba palabras para
explicarlo. Adems, no tena ms remedio que decirlo, pues formaba parte de la
visin : le vino una sensacin de placer fsico indescriptible como cuando llega a
su cima el amor entre un hombre y una mujer, que le abri las piernas y casi se
las rompi, tan fuerte era. Poco despus se oyeron gritos de terror y aparecieron
ante su mirada terribles figuras de animales, que le mostraban que el brutal y
arrogante terrorismo que ejerce el hombre sobre las dems criaturas de Dios
haba llegado a su fin con la revelacin de Cristo. Soport el grito de dolor de
todas las criaturas que sufran sin culpa, para hacerse digna de la gracia de la
revelacin. El hecho de que los animales tambin fuesen redimidos la suma en
un transporte de entusiasmo. Lo mismo sinti en relacin con el reino vegetal
y el mineral. La luz divina le dio novsimos conocimientos, sobre todo de fsica
atmica. Cada vez ms creci en ella la certidumbre de que Cristo le haba dado
la misin de procurar de nuevo una posicin destacada en el mundo a la "pobre
Alemania crucificada", transmitiendo a los cientficos de relieve sus nuevos cono..
cimientos atmicos. Importaba, por lo tanto, que aprendiese a traducir sus cono..
cimientos y a ella misma de su lenguaje religioso al lenguaje cientfico de la fsica
moderna para de este modo hacerlos comprensibles a los dems. Por eso ruega
encarecidamente que le pongan a su disposicin un libro de fsica de la biblioteca
de la clnica.
La paciente qued muy complacida de que en Medicina se empleasen tera ..
puticamente preparados de oro, lo que no haba sabido hasta entonces. Al tomar
baos de sol, lo que haca fanticamente siempre que poda, haba podido ver los
seres humanos de oro,. indescriptiblemente bellos, que se unen sexualmente en
el sol. Ese espectculo le hizo comprender por primera vez la soberana belleza
del ser humano desnudo. Todo lo que hasta entonces haba soado de la belleza
de lo sexual, y que a pesar de su sensualidad siempre haba resultado "algo de..
cepcionante y mezquino", se le haba manifestado con fascinadora perfeccin en
los hombres dorados.
La paciente ~e. exaltaba en himnos verdaderamente extticos a la perfeccin
de la ~reac1on divina. Has~a en el fin del mundo, con el que soaba a menudo,
no vea nad.a . espantoso, ~mo "el sentimiento definitivamente grandioso de esta
natu:aie;a d1vma,. con~um1endo_y absorbiendo en s todo lo terrenal". La paciente
contmuo convencida mconmov1blemente de su misin. Cuando la hubiese cum ..
plido, poda romperse cuando quisiera el dbil vaso que era su vida. sta no
tena nada ms que ofrecerle, Se da cuenta claramente de que sus nervios, con
todas estas emociones "estn al borde de la locura" (70).
Otro ejemplo nos muestra con qu rapidez: puede "consumirse" un

delirio al principio coherente, de intensa emocin con un inventario' de
ideas bastante convencionales desde luego y sin la riqueza del caso an . .
terior,
Una mujer de 31 aos, hasta la fecha sin marcada orientacin religiosa, llam
la atencin z meses antes del ingreso en la clnica, porque se excitaba sin mo..
tivo, rezaba y cantaba mucho y tan slo lea la Biblia o el devocionario. Hizo
saber a su familia que era una de las siete vrgenes prudentes y desde la ltima
comunin que haba hecho haca poco, tena el deber de cambiar de vida, por..
que ahora se daba cuenta de lo mucho que la haba desperdiciado. Tena sonidos
de campanas en los odos. Los reflejos de la luz en el espejo, los crea, segn
manifestacin de sus deudos, "estrellas con luz sagrada". Encenda una vela en
su habitacin para el esposo celestial. Al entrar en la clnica apareca exttica,
exaltada, satisfecha y emotiva. Le pasaba algo especial, como si fuera a ser suyo
el hijo de Dios. Estaba elegida. Por desgracia, los ltimos das no haba dejado
que obrasen en ella con toda su hondura y eficacia los recientes sentimientos y
tal vez se haba hecho acreedora a un castigo. An estaba en gracia y esperaba
que sus efectos volvieran a hacerse notar. Entonces vivira consagrada por com..
pleto al prjimo. Todo empez por Navidad con inmotivadas sensaciones de
dicha, que al principio la conmovieron ligeramente. La situacin se intensific
tanto en la comunin que haba "gritado de alegra", Desde entonces ha ledo
la Biblia con el placer ms hondo, llorando lgrimas de bienaventuranza. U na
vez, al despertarse a media noche, haba en la pared una "claridad de Dios"
que iba y vena con sus pensamientos. Tena dentro "como una sombra con ves..
tidura de oro, era como el Hijo del Hombre" y al mismo tiempo vio las siete
lmparas. Desde la comunin no haba en su cabeza ms que pensamientos
divinos, lo mismo que el sonido de dos campanas, como si fuesen las "campanas
de la eternidad". Aparte de esto, tambin se haban manifestado otros fenmenos
de la naturaleza. El sol se. parti "en tres cosas" como si fueran "paralipmenos".
Brillaba como jaspe. En su boca haba pureza y dulzura como en la comunin. Si
la hubieran dejado tranquila y no la hubieran distrado, tal vez hubiera sido la
esposa del Hijo de Dios. Pero, todo se desperdici, no slo para ella, sino para la
humanidad.
Despus de un tratamiento electroconvulsivante se produjo el rpido retroceso
de los sntomas. La paciente declar que ya no tena el sentimiento angustioso
de prdida de ocasin y que se daba perfecta cuenta de que en los ltimos meses

haba tenido un celo religioso exagerado. Su familia haba tenido mucha razn
oponindosele, "Y corramos un velo sobre la sensacin de esposa, quiz fue una
figuracin,"
Los recuerdos de los pormenores del delirio se hicieron algo vagos durante el
tratamiento y perdieron mucho de su importancia. No obstante, lo que la pa ..
ciente recalcaba era que despus de la consabida comunin haba cambiado in ..
teriormente a favor de la religin. Himnos, sermones, plticas, todo se revelaba
desde entonces ms hondo y conmovedor para ella. Experimentaba este cambio
con una gran sensacin de felicidad y est resuelta a seguir el camino iniciado
despus de su cambio. La sensacin de bienaventuranza y de iluminacin es gracia
religiosa, aunque no la aore ahora. No puede ver en ella una brizna de enfer ..
medad. Slo la grandsima alegra de este acontecimiento le ha podido hacerse
figurar esa imposibilidad de los esponsales celestes que ha sido consecuencia
de su comprensible excitacin nerviosa. Gracias a todo lo que ha pasado es ms
rica y ms madura.
Ao y medio despus del alta vuelve a ingresar la paciente. Tiene alucina ..
ciones, se niega a comer, hace tiempo que no mostraba ya intereses religiosos de
ninguna clase, recuerda de mala gana los sucesos de su primera hospitalizacin
y su mente se deteriora con gran rapidez. Est atnita, incolora, vaca, consumida
y reiterativa. De toda la vehemencia de la vivencia religiosa exttica del primer
brote de la enfermedad, no se encuentran ni indicios (71 ).
Mientras que estos ltimos casos mostraban una coherencia temtica,

ms o menos unitaria, la mayora de las esquizofrenias paranoides es has . .
tante desordenada a este respecto. As una vivencia de fin del mundo de
inicial matiz religioso, puede ir seguida en breve de un perodo de delirio
de influencia muy difuso. O bien un enfermo que se siente llamado por
voces a ser redentor del mundo y que empieza predicando penitencia por
las calles, a las pocas horas maltrata a sus hijos de la peor manera, cae en
furor catatnico y manifiesta despus confusos jirones delirantes tras los
que hay, evidentemente, alucinaciones somticas. Otro, a su vez, escribe
cartas a personalidades polticas, a las que invita a volver a la fe de los
primeros cristianos, proponiendo a rengln seguido el empleo de moscar..
das infectadas con bacilos vricos y guiadas atmicamente, para combatir
a los enemigos polticos. Son extraordinariamente frecuentes las incon . .
gruencias ms bizarras. Rara vez existe mucho tiempo en la psicosis la
atmsfera exaltada de una autntica emocin. xtasis y horror, efusin
religiosa y depravadas fantasas sexuales, la ms sutil sensibilidad y la
apata ms completa pueden sucederse inmediatamente o coexistir de
forma bizarra.
Una paciente de 35 aos de K. Schneider vea en las nubes iluminadas por
el sol una figura de mujer con un nio en los brazos. Luego apareci una figura
de varn que se pareca a Jess y que le dijo: "Vas a parir un hijo y luego
vendr la vida eterna", Se crey embarazada, lo que no era cierto, y escribi:
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"De hoy, 5 de noviembre, en 9 meses es el da del Seor. 1!1 vendr a juzgar a los
vivos y a los muertos". Ideas religiosas y erticas se confundan extraamente.
Adn y Eva fueron expulsados del Paraso, porque Adn os cohabitar con Eva
en el tiempo de la menstruacin. Pero ahora se le haba revelado a ella el mis..
terio de la mujer, que consiste en que tambin se puede tener comercio sexual
durante el periodo; slo en ese tiempo est en celo la mujer. Ella ha venido al
mundo a anunciar este misterio que es, al mismo tiempo, la redencin de la
humanidad. Su marido es su salvador y a la vez el medianero entre ella y la
humanidad ...
La misma incoherencia presenta un caso de Mayer. B. Ross:

Un da ... de pronto vio con los ojos medio cerrados un trasero de mujer
del tamao de una tarjeta de visita, del que sala un gusano gordo. Se dijo:
"Qu querr fuera?"... La misma maana vio algo en las nubes, un crucifijo
gigantesco, imgenes sagradas, y adems una cama ante la que se arrodillaba
su mujer ... La visin era un cuadro magnfico y conmovedor ...
Uno de mis enfermos tuvo, como una cinta escrita en la frente, el proyecto
de algo sagrado en relacin con el Reich milenario. Al mismo tiempo tuvo una
conversacin mental con una fbrica de medias y vio "al mozo muniqus con
jarras de cerveza" (72).
A base de los casos esbozados precedentemente, podemos poner de

relieve las siguientes particularidades psicopatolgicas :
r." La existencia, psicolgicamente incomprensible, de un delirio es
manifestacin de un proceso patolgico desconocido en detalle, en para ..
lelo con el delirio de las psicosis de base somtica. Temticamente, el de ..
lirio presenta frecuentes relaciones con problemas que ocupan al enfermo
consciente, o lo que no hay que pasar por alto, inconscientemente. Pue ..
den ser actuales para l, ya antes del estallido de la psicosis o no serlo
hasta los revueltos preludios de la psicosis inminente. Jaspers y Wetzel
han hablado de la "dedicacin a los grandes nexos en el perodo precoz
de las psicosis esquizofrnicas. Cuanto ms coherente es esta temtica
"personal", ms problemas diagnstico .. diferenciales se suscitan natural ..
mente, en reaccin con una reaccin vivencia! paranoide o un desarrollo
anormal de la personalidad. Pero en muchos casos degenera la coherencia
de la temtica delirante, con ms o menos rapidez, aun sin la destruccin
por la teraputica activa. A veces es analizable por qu en casos determi ..
nados se mantiene un delirio residual, pero con seguridad no es compren ..
sible fundamentalmente y sin excepcin.
2. Con existencia incomprensible y con ausencia de una originaria
determinabilidad catatmica de las temas delirantes presentes en la pSicoi..
sis, pueden stos, no obstante, ser y permanecer relativamente conclusos
y coherentes. Con razn se ha hablado de una labor delirante que a partir
521
de ocurrencias y percepciones delirantes, forma ideas y sistemas delirantes

quet en casos dados, constituyen el ncleo de cristalizacin de una "vita
nuova" de una vida nueva con cambio de orientacin interior.
3. En la existencia incomprensible pueden formarse, dentro de nu . .
merosos contenidos no analizables ni comprensibles, diferentes centros o
lneas de fuerza, ocupadas evidentemente por complejos que son, a veces,
los que han dado va libre en cierto modo a los trastornos funcionales y
nuevas formas vivenciales dependientes del proceso. Son, a la vez, temas
delirantes, en cuya desordenada confusin puede encontrar conexiones
biogrficas la psicologa comprensiva. Si se los considera solos, se tiende,
por desgracia, a diagnosticarlos de reacciones vivenciales anormales para . .
noicas. Algunos pacientes lo hacen, ellos mismos, en la fase de remisin.
La interpretacin de lo que parece ser accesible a la propia autocompren . .
sin, les brinda entonces una ayuda para apartarse de los restantes snto . .
mas procesales incomprensibles, no asimilables sin intervencin catat . .
mica.
4. La existencia de la enfermedad delirante parece (no es) comprensible psicolgicamente. Parece, en primer lugar, como un escritor que
hiciera perder la razn de manera creble a su hroe puesto en situacin
crtica. Entra, pues, en consideracin el desencadenamiento de un brote
esquizofrnico por traumatismos psquicos, sin que necesiten estar pre . .
0
sentes las conexiones temticas entre la problemtica conflictiva y el con ..

tenido psictico. Estos desencadenamientos de brotes esquizofrnicos son
muy raros de comprobar de modo realmente convincente. No dudamos
de que existan, pero aconsejamos la mayor precaucin ante el propio placer de fabular. Nos parece mucho ms seguro e importante que esquizo . .
frenias pasablemente compensadas en estado residual, puedan descompen . .
sarse de nuevo en desfavorables situaciones interhumanas perdindose las
relaciones positivas tmidamente entabladas con el mundo de los valores
extrapersonales, sus realidades y sus exigencias y recayendo en el autismo.
Esto es algo distinto de los desarroiios sensitivo .. paranoicos o de las reac ..
ciones delirantes primitivas o de referencia como han demostrado Allers,
E. Kretschmer y K. Schneider o las psicosis psicgenas en el "desamparo"
(Zutt).
5. Son, en fin, muy interesantes aquellos casos en los que una
grave crisis existencial de un individuo, completamente comprensible, no
da lugar a una reaccin vivencial anormal sino cuando una psicosis deli . .
rante aprovecha inmediatamente la problemtica conflictiva. Es impor ..
tante que el tema de la crisis existencial se conserve puro o que a la corta
o a la larga sea sustituido por contenidos delirantes de diversa ndole. Al
primer tipo pertenecen algunos de los casos referidos, que se caracterizan,
adems, porque unas veces con delirio residual, otras con comple.ta corree ..
0
cin, la psicosis sobrepasada ha llevado consigo la solucin positiva de la
522
crisis vital. En el estado actual de nuestros conocimientos queda sin de . .

cidir si estos casos tienen algo que ver nosolgicamente con los cursos
procesales destructivos de apariencia orgnica tan apremiante.
1)
Tipos de elaboracin (Mayer . . Gross) y valores existenciales.

Tipos de comienzo de la enfermedad
Algunos de los cursos clnicos expuestos presentan expresivas amal . .

gamas en el sentido de Albrecht Wetzel. Los acontecimientos del proceso
esquizofrnico florido sufren la mezcla con el mundo de valores y de re. .
presentaciones del enfermo, no retrospectivamente en el perodo de relativa calma procesal, sino al ser vivenciados.
Mayer . . Gross ha descrito tipos de elaboracin de las psicosis esquizo . .
frnicas acabadas, partiendo del concepto psicolgico normal de la con. .
servacin de los valores existenciales. Estos valores existenciales, a pesar
de su variedad aparentemente inabarcable, tienen tendencia a formar una
unidad viva en el alma del individuo. Lo que desde el punto de vista del
s mismo, los afecta o conmueve, los lesiona o acrecienta, son las vivencias
que condicionan el cambio y desarrollo de la personalidad, nunca con. .
cluidas y actuantes en tanto que existe el s mismo. Y mientras existe el
s mismo, aspira al ideal de conservar lo posedo en el terreno de los valo . .
res existenciales. Continuidad no quiere decir rgida inalterabilidad, sino
desarrollo razonable de la personalidad en el transcurso del tiempo. La
inversin de los valores puede, en ciertas circunstancias, ser la salvacin
en una crisis de la existencia: "El cambio (en nuestro caso la psicosis)
originado por la vivencia, no se limita a lo que le sigue; incluso transmuta
el pasado, de tal modo que hace parecer que el futuro es su consecuencia
lgica".
Las siguientes formas se enumeran como consecuencia de la conmocin
de los valores en las psicosis aguda: desesperacin. (negacin del futuro),
nueva vida (negacin del pasado), segregacin (negacin de la vivencia
misma), conversin y fusin. En la conversin (con la que por supuesto
no se quiere significar una "conversin" en sentido religioso, sino una
reorientacin general de los valores) se logra un nuevo orden de los valo . .
res a travs de la subversin (psictica), mientras que en la fusin de lo
aparentemente incompatible, se conserva la fuerza formadora de la con. .
tinuidad. La nueva vida, en cambio, slo se ampara en la presunta con. .
tinuidad de un refugio provisional de slida hechura, como por ejemplo,
el de una comunidad religiosa tradicional, sin modificaciones reales. La
esfera vivencia! religiosa favorece indudablemente la fusin amalgama . .
dora, aunque lo mismo que la modalidad de la "conversin" es tambin
posible sin matiz religioso.
523
Debemos asimismo a Mayer .. Gross la enumeracin de tipos de comienz.o de la enfermedad esquizofrnica que es preciso conocer. Pueden
definirse como lucha crtica contra la psicosis o como entrega entusiasta a
lo nuevo. Entre estos dos tipos se pueden distinguir todava la victoria o
derrota trabajosa y la entrega inerme sin reaccin. El primer tipo es aquel
en que "por decirlo as, se aprovecha cualquier momento que deja libre
el embravecido oleaje de los sntomas para ordenar lo vivenciado y lograr
el enlace con el s mismo originario", Se desarrolla una violenta lucha por
la conservacin de la personalidad original, por la imagen anterior del
mundo y por la crticau.
El segundo tipo es el del paranoide entusiasta que "desde el primer
momento, con la mayor seriedad y celo, toma partido por lo nuevo que le
aporta la enfermedad, est siempre listo para su defensa y no concede
valor a nada que se aparte de su alterada imagen del mundo, pero cuida
de mantener en su mbito un orden y una homogeneidad que trata de
deducir de algn modo de restos del pasado y de incorporar al futuro".
Dos de los casos descritos ms arriba pertenecen a otro tipo de elabo ..
racin descrito por nosotros, que puede presentarse igualmente en la vi.uencia psictica fresca y en la toma de posicin posterior a la psicosis
transcurrida. Lo llamamos tipo de la confirmacin vivenciada. En los ca ..
sos de amalgamacin que tenemos en cuenta a este respecto existe delirio,
sin que haya decado la orientacin original de los valores. Precisamente
caracteriza este tipo de elaboracin la incorporacin del suceso delirante al
mundo de los valores. Las impresiones y actualizaciones delirantes se vi ..
vencan como lo numinoso fascinante y no como un poder superior extrao
que irrumpe desde fuera, amenazador y hostil, en la continuidad vi ..
vencial.
Aqu no se elaboran y se funden los contenidos o las vivencias nuevas

que aparecen con la psicosis. Ms bien, las vivencias psicticas se aceptant
a menudo ya durante el P'erodo psictico agudo, como confirmacin de
experiencias, actitudes, intenciones, anhelos, etc. de la personalidad pre ..
mrbida. Y a al comienzo de la psicosis puede tener lugar su incorporacin
absoluta a la imagen del mundo existente antes de la enfermedad. Lo
que antes se crea en cierto modo tericamente o por convencin, lo que
quiz se esperaba o deseaba en secreto, se experimenta (yo casi dira al fin)
real y verdaderamente en la psicosis. En las esquizofrenias paranoides, los
acontecimientos psicticos tales como vivencias delirantes primarias, tras ..
tornos del yo y alucinaciones, se sienten de preferencia de forma enigm ..
tica, misteriosa, incomprensible y terrible y no rara vez empieza la desesperada lucha defensiva, arriba mencionada, contra la psicosis incipiente.
En cambio, en las esquizofrenias con sintomatologa religiosa, ni aun
cuando el enfermo estaba enraizado ya de antes en una vida religiosa,
peculiar y dogmtica y conversin, resurreccin, influencia demonaca, po..
sesin, intervencin personal de Dios, etc., eran para l conceptos habi ..

tuales, encontrbamos por ningn lado la derrota por la inquietante y
extraa psicosis, ni la lucha contra la misma, sino una entrega entusiasta
y un feliz sentimiento de confirmacin de gracias religiosas y de milagros
odos a menudo y no rara vez vivenciados. As se producen en estos casos
amalgamas intenssimas y no slo en la autointerpretacin posterior, sino
a veces ya en la vivencia. Acostumbran a manifestarse en algunos casos
como un especial enaltecimiento. Sin querer glorificarlos, yo no vacilara
en afirmar que no slo puede haber prdida de posicin (Zutt y Kulen ..
kampff) en la _psicosis, sino en casos raros una conservacin y consolidacin
de valores existenciales. Wyrsch ha seguido estas sutiles experiencias con
especial sagacidad. Las clnicas psiquitricas universitarias con su gigan ..
tesco trnsito de pacientes y con la inevitable multiplicidad de sus activi ..
dades slo por excepcin deben ser el lugar indicado para estudiar estos
problemas, lo mismo que el divn del psicoanalista. Para ello cuentan con
una ventaja inigualable los mdicos de instituciones bien dirigidas, que
pueden tratar y observar durante mucho tiempo a sus pacientes psiqui . .
trices y convivir con ellos aos enteros.
m)
Interpretaciones antropolgicas. Lo paranoide y l'o esquizofrnico.

Dialctica de la relacin mgica esquizofrnica con el mundo.
Sumisin y omnipotencia
Si reflxionmnos sobre los ejemplos de algunas enfermeidades esqui ..

zofrnicas que hemos reproducido muy someramente por razones de es..
pacio, veremos que hay una cosa que debe retener en la memoria el' esiu ..
diante: hay tantos modos de tomar posicin el enfermo ante su psicosis,
un espectro tan multiforme de alteraciones y de l'ibertad, tantas po~bili ..
dad es de elaboracin de los fenmenos psicticos, que nunca ser bastante
la reserva frente a todos los patrones filosficos "hoy tan en boga", y
aderezados segn la moda de la poca, de tal o cual y no otra fo-rma es..
tructural de la esquizofrenia y de la gnesis y curso clnico de su dinmica
delira.nte supuestamente especfica, sean cuales sean las hipatticas conces ..
cienes fundamentales en que puedan basarse.
Los resultados del tratamiento insulnico y convulsivante, de la psi ..
coterapia, de la f armacoterapia -sin olvidar como es hoy habitual, el muy
considerable nmero de remisiones y curaciones espontneas de la esqui ..
zofrenia ~xhortan a la mxima reserva frente a conclusiones apresuradas
acerca del medio teraputico empleado y de su accin, aplicables a las
hiptesis nosolgicas de la enfermedad objeto de la teraputica. En el
estado actual de nuestros conocimientos, en vez de decir algo general del
individuo esquizofrnico en su existencia, prefiero hablar de los diferentes
individuos esquizofrnicos en sus respectivas existencias. Tenemos pues

que vencer la dificultad de no generalizar ni la enfermedad comn a todos
los esquizofrnicos, ni el estar enfermo personal y nico. Nuestra principal
misin de psiquiatras es seguir "frente al enemigo", es decir, aprender
a explicar y tratar mejor la enfermedad propiamente dicha y no tener
slo en cuenta el terreno ocupado por aqulla (el estar enfermo, el individuo enfermo). (He aqu un paralelo: el individuo paraltico general
despertar siempre nuestra compasin y necesitar nuestra ayuda, pero en
primer lugar tenemos que combatir la enfermedad espiroqutica parlisis
general que le ha hecho individuo paraltico).
Ante la evidente fascinacin ejercida por el individuo esquizofrnico
en su mundo alterado y en el "encuentro" con l. no debemos olvidar la
bsqueda de lo que le ha hecho esquizofrnico: la terrible enfermedad.
Si los criterios llamados antropolgicos, existenciales y analtico-existenciales quieren de veras evitar ser censurados como teoras psicogenticas de las psicosis endgenas, deben dejar sitio a la investigacin de
orientacin somatolgica y no ocuparse slo, a pesar de cabalsticos discursos de aspecto unitario, de las actividades de los psicogenticos que,
como Schultz-Hencke y otros tienen por neurosis a las psicosis endgenas.
Hoy existe la inclinacin a sobreestimar como condicin sine qua non
de la comprensin de los individuos psicticos, el compaerismo dialgico entre el enfermo y el terapeuta, con una ideologa de confraternidad
sentimental a veces. Algunos de los ejemplos referidos demuestran, por el
contrario la fuerza de las tendencias autocurativas en la esquizofrenia.
En resumen (cf. ms arriba): es slo una parte del problema afirmar
que la psicosis esquizofrnica est situada al final de un largo desarrollo
anmalo comenzado en la primera infancia, del que, en cierto modo, es su
inevitable consecuencia catastrfica. Por supuesto que hay muchas psicosis de comienzo larvado sobre el terreno de personalidades anormales
premrbidas "esquizoides". Sin embargo, se oponen a su generalizacin
los estallidos psicticos hiperagudos y las remisiones espontneas sin modificacin psicoterpica de conflictos patgenos que se supone que nunca
faltan y que por aadidura se declaran especficos. Se opone, aparte de
otras muchas razones mencionadas en el lugar correspondiente, que en
las psicosis ciclotmicas endgenas, aparezca lo "paranoide" con el aumento de la edad incluso en individuos totalmente sintnicos antes y que
individuos con psicosis de base somtica puedan presentar temporalmente
sntomas esquizofrnicos.
Hay que decidirse a distinguir con mayor nitidez que la generalmente
acostumbrada entre lo "paranoide" como una posible actitud humana y lo
esquizofrnico en sentido muy estricto. Lo esquizofrnico psictico es individua! y un misterio de la forma (Rumke). Minkowski ha explicado que
34
el mundo autista esquizofrnico determina el aspecto en que se ofrece la

forma de lo paranoide. Y a hemos hecho notar que tambin en las psico. .
sis esquizofrnicas hay una analoga con el "descubrimiento de la angus-tia primitiva" en el sentido de K. Schneider en la depresin ciclotmica
llambamos as a la angustia del individuo ante la astucia y el poder de los
enemigos, de la quet herido y amenazado, intenta defenderse refugindose
en determinados rdenes existenciales como los han denominado Zutt y
K ulenkampff. Le angustia adems, la destruccin por poderes hostiles
extrapersonales -que adquieren una .expresin muy plstica en las altera ..
ciones del universo y en su apocalipsis de carcter esquizofrnico-e- y, en
fin, los abismos caticos sospechados vagamente en su propia alma.
En el delirio paranoide siempre se encuentran ciertas "vivencias stan . .
dard'": las personas de alrededor cambian, ya no son nunca sinceras,
intrigan, difaman, hablan a hurtadillas o insultan o amenazan directa . .
mente con voces, miradas y gestos. Hasta las personas ms allegadas se
pasan "al enemigo", que puede ser una persona determinada o un grupo
o un poder annimo de ste o del otro mundo. Envenenan las comidas,
insuflan veneno; voces y miradas curiosas atraviesan las paredes de la
casa, que ya no brindan ningn refugio. Todo gira en derredor del pa . .
ciente. Se representan ante l pantomimas preconcebidas, la radio y la
televisin hacen alusiones y acusaciones vejatorias, oyen en el aire difa ..
maciones de temtica por completo extraa al paciente, cuando no revelaciones y desfiguraciones de temas culposos reales. Hasta los peridicos
se imprimen con palabras y frases cambiadas para burlarse del paciente o
hacrselas imposibles de comprender. En fin, ni siquiera es ya dueo de su
propio cuerpo ni de su propia alma. Le fabrican o bloquean, le sugieren y
le roban los pensamientos, sentimientos e impulsos. El enfermo se con . .
vierte en una marioneta indefensa y transparente que acta sin voluntad
propia manejada por hilos invisibles. Hasta la naturaleza y el cosmos han
cambiado de forma significativa. A ello se aaden las alteraciones del
carcter percibidas a menudo por el mismo paciente y ciertos trastornos
del rendimiento, sobre todo en el mbito del pensamiento. Se cansa en
seguida y disminuye la luz del arco intencional, para no hablar de los
masivos trastornos formales (vanse) que ya no tienen nada que ver con
el individuo esquizofrnico en su mundo de existencia esquizofrnica. La
afectividad pierde vibracin, se enfra el sentimiento de la simpata, em . .
pieza a hacerse perceptible la tan citada lmina de cristal entre el enfermo
y sus semejantes, cede el mpetu vital y la iniciativa general.
Pero lo paranoide puede tener tambin un signo diferente. Si puede
decirse que en la angustia de persecucin se manifiesta una angustia pri . .
mitiva desfigurada por la psicosis y diferenciable como "esquizofrnica"
de lo u paranoide u por trastornos formales o funcionales dependientes de
la enfermedad, en el delirio esquizofrnico expansivo se manifiesta un
Las
p-sicosis endgenas
sueo primitivo del hombre reflejado tambin en numerosos mitos y f ..

bulas: la omnipotencia mgica. La impotencia y sumisin sin lmites, la
magia sobrenatural y la "omnipotencia de los pensamientos" (Freud) ca ..
racterizan las modalidades de existencia opuestas por el polo en las formas
de psicosis esquizofrnicas que tienen algo que ver con una disolucin
de los lmites entre el yo y el mundo exterior.
As como no puede imaginarse la depresin endgena sin el general
poder estar melanclico del hombre, tampoco se -pueden imaginar estas
esquizofrenias delirantes sin el poder ser paranoide del individuo. Las dos
veces, tanto los cursos clnicos -aqu fases, all brotes- como las cir..
cunstancias heredobiolgicas y todos los muchos trastornos funcionales p~ ..
copatolgicos, enumerados en el correspondiente lugar, que hablan a favor
de un autntico carcter de enfermedad, sealan a lo psicolgicamente no
comprensible y slo explicable del "morbus", que se sirve de las posibi..
lidades del ser y de su conducta, dndoles libre curso y modificndolas
patolgicamente. Es seguramente equivocado declarar improcedente toda
comparacin entre la conducta esquizofrnica y el comportamiento ar ..
caico, prelgico de los primitivos y de los hombres inmaduros, como tam ..
bin es inadmisible creer que estas formas normales de conducirse y de
pensar propias de determinado estado de desarrollo humano permanezcan
en cierto modo inalterables y listas para la accin, en reserva, en el in ..
consciente colectivo, "recubiertas" por nuevas adquisiciones y que slo
habra identidad entre el primitivo sano y el enfermo esquizofrnico
cuando el correspondiente "estrato" fuera puesto al descubierto por la
psicosis mediante la descomposicin y destruccin de los situados encima.
Un esquizofrnico delirante estaba sentado junto a mi mesa de despacho y
charlbamos de un tema sin importancia. Despus de que algunas veces durante
la conversacin dirigi con atencin la mirada a la lmpara de la mesa, se lanz
de repente sobre ella y destroz la bombilla de un puetazo. Se disculp, an
muy excitado no haba visto yo su diminuta imagen reflejada. en la superficie
convexa de la bombilla? (observacin que corresponda a la realidad). Esta ima..
gen la podran transmitir sus enemigos a travs de la red del alumbrado y repro ..
ducirla y fijarla en otro sitio, causndole los mayores perjuicios. Podran aguje..
rearle los ojos y el cerebro a la imagen (y por consiguiente a l), etc. Prescin..
diendo del ropaje moderno, propio de la poca, de la transmisin de la imagen,
esta ocurrencia delirante es la fiel reproduccin de ideas mgicas primitivo.. ar..
caicas en las que una imagen del individuo hace las veces de ste (73).
Creemos que es la misma matriz de posibilidades de concepcin y

orientacin de la existencia en el mundo aquella con la que trabaja de
preferencia la psicosis en sus formas paranoicas. Se puede preguntar por
determinados trastornos funcionales psicopatolgicos que en cierto modo
presentan especial afinidad con aquellas formas de conducta humana
"paranoides" en general y siempre tropezamos con los trastornos del

"sentimiento de lo mo" en la vivencia del yo, con lo "fabricado" en el
pensamiento, sentimiento y voluntad y en la estructura de determinadas
alucinaciones. La psicofarrnacologa, con la investigacin de las llamadas
substancias alucingenas que han seguido a los estudios de Beringer sobre
la mescalina, ofrece interesantes puntos de vista en este aspecto. Lo que
importa es esto: Qu alteraciones psicopatolgicas reversibles o irrever ..
sibles puede producir y sentir el hombre y de qu modo actan stas?
La fantasa mitificadora del hombre, que ha creado en el curso de la
historia omnipotentes y divinos conductores del mundo, difcilmente tiene
su origen en el complejo de Edipo y en el temor a la castracin. Qu
sombra parcialidad y qu rancia adhesin a los complejos es ver en el
padre al terrible amenazador de la castracin, aunque tambin poderoso
defensor, y en la madre el objeto sexual prohibido y la devoradora de
todo 1 No se puede referir toda la angustia del hombre en este mundo al
miedo al padre castrador ni a la gran madre que devora toda la vida. El
anhelo del padre celestial y del refugio bajo el manto de la madre divina
significa tambin una amplificacin mtica del acogimiento real al amor de
los padres. Si se siguieran las teoras analticas, apenas habra nada en el
mundo que amenazase ms al hombre y que ms le perjudicase en toda
su vida posterior (hasta el comienzo de un anlisis) que el comportamiento
promedio de sus padres. Con esta crtica necesaria no discutimos que en
realidad pueda haber en no pocos casos padres anormales psquicos en la
raz de desarrollos anmalos neurticos.
Que en todo momento se pueda ser visto por un dios, y aunque as
sea. pertenece, como el miedo de que las palabras prohibidas (juramentos
y maldiciones) puedan ser odas y castigadas por deidades invisibles, a las
ideas mgicas primitivas. "Dios lee en el corazn" no quiere decir otra
cosa que hasta los pensamientos pueden ser conocidos por otro, en este
caso un ser superior. Lo que en la religin es tema de fe y de mitificacin,
se realiza en la enfermedad, diramos que de manera "privada" y defor ..
mada psicticamente.
La contrafigura es el hombre como creador y seguramente no a conse..
cuencia de una "hipercompensacin" megalomanaca de la vanidad de la
criatura, interpretable neuroticopsicolgicamente. (Incluso la "sobreesti ..
macin delirante de la propia persona en el delirio de persecucin -toda
la ciudad anda detrs de m; todas las emisoras me gritan en sus progra . .
mas- no debe ser mal interpretada en el fondo como un modo de salvar
el propio valor del pobre perseguido, al tenor siguiente, por ejemplo: al
fin y al cabo. algo debe de haber en m, cuando por mi causa se pone en
marcha tal aparato.)
El goce de la creacin y el juego con la creacin por uno mismo no
slo caracterizan al genio creador, sino que se encuentran en todas partes
Las
psicosis endgenas
como un constituyente, cierto que desconocido a menudo, nunca des..

arrollado o pronto decadente, del hombre, muy marcado sobre todo en el
nio. Estas dos caras de la relacin mgica con el mundo, la sumisin
completa y la omnipotencia, entran tambin en los contenidos y en los in ..
tentos delirantes de autorrealizacin psictico-esquizofrnicos, Sin duda.
hay algo en los sntomas esquizofrnicos que favorece esta tendencia a lo
csmico, a las grandes conexiones (v. ms arriba). "He vivido para todo
el mundo, no para mis pequeas tareas domsticas", declara la sirviente
esquizofrnica que acaba de sentir entre temblores que Dios le ha dado
el poder de atraer como un imn a los buenos y repeler a los malos, ayu ..
dando as a preparar el reino eterno. "He luchado con todas mis fuerzas" t
dice un esquizofrnico que adoptando extraas posturas en la cama pre ..
tende reducir los ltimos baluartes de las potencias atmicas enemigas y
que se enfrenta a un final terrible slo con que un momento de debilidad
no deje pasar a travs de su cuerpo las dolorosas corrientes. De estas mi ..
sienes emana una incondicionalidad impresionante siempre para el obser..
vador, una actitud firme, decidida hasta la muerte como apenas la hay
(al menos transitoriamente) fuera de las salas de aislamiento psiquitricas.
Estas fantasas vigiles psicticas, a menudo cerradas coherentemente en s
mismas por bastante tiempo, pero presentando incoherencias descabelladas
con mayor frecuencia, se distinguen de lo sano, en especial de lo "primi ..
tivo", aparte de por determinadas particularidades estructurales psicopa..
tolgicas que le son propias, porque conforme a la experiencia, constituyen
el indicio de un proceso morboso destructor de la personalidad. Por eso
estamos tan conmovidos y preocupados y tememos por una persona en
su a veces irresistible mpetu psictico, porque no slo suea sueos pri ..
mitivos de la humanidad de los que nos conmueve lo numinoso, sino por ..
que conocemos el peligro de su autodestruccin.
De manera interesante, lo paranoide de las enfermedades delirantes
que estallan en la edad de la involucin, ms tarde se agota, no obstante,
con mucha frecuencia, en la chinchorrera egocntrica, con el tema de la
vecindad molesta, vejatoria, acechadora y maledicente o con ms inti ..
midad en la problemtica sexual personal, apareciendo con frecuencia ce..
los mezquinos y la realizacin en el delirio de deseos reprimidos. En la
edad avanzada vernos, muy rara vez, el "estar fuera de s de los apstoles
y al mstico subyugado por el arrobo o el espanto". Tambin aqu, la psi..
cologizacin de la temtica delirante en relacin con actitudes de la per ..
sona propias de la edad tropieza en seguida con limi taciones, si se piensa
que popularmente se atribuye al individuo de edad, ms que al joven.
una tendencia al misticismo.
530
n) Las esquizofrenias incurables, un tipo entre otros. Incertidumbre del

concepto de "pseudoesquizofreniasu. Concepcin de Kraepelin
de los cuadros sintomticos end geno .. psicticos
En las psicosis agudas del tipo esquizofrnico distinguimos el comien ..

zo lento y el brusco, recordando lo ya dicho ms arriba sobre la relativi ..
dad de los tipos de la esquizofrenia simple, de la hebefrenia y de las formas
catatnicas y paranoides, cambiantes a veces en algunos casos temporal o
episdicamente y mantenidos con ms rareza durante toda la duracin de
la enfermedad. Los dos primeros suelen comenzar lentamente, las catato ..
nas del tipo de curso peridico casi siempre bruscamente y en las formas
paranoides predomina de nuevo en general el arranque lento, cuando no
se manifiesta en ellas con intensidad el elemento catatnico.
Lenta .devastacin y embotamiento afectivo pobre de sntomas con
prdida de iniciativa en la esquizofrenia simple; extravo hehrefrnico
aturdido y pueril o de acento ampuloso y tambin hipocondraco quejum ..
broso y grotesco, presentando a menudo descabellados arranques deliran ..
tes y tendiendo al autismo y a las declaraciones vacuas, catatona excitada
o estuporosa con alucinaciones y delirio y, en fin, las formas predominan ..
temente paranoide .. alucinatorias que terminan en desorden paralgico o en
preservacin paranoide del delirio con personalidad intacta por lo dems
en gran parte; todos estos tipos tienen poco de comn cuando son pu ..
ros. Tampoco es incuestionable, ni mucho menos que pertenezcan
nosolgicamente a una unidad patolgica. Lo que lo abona es la compro ..
bacin de que en el transcurso de la vida de un mismo enfermo, se releven
unos a otros los distintos cuadros; que prcticamente siempre tenga lugar
en algn momento de la misma el sndrome alucinatorio paranoide (Jan..
zarik), por lo que se le considera hipotticamente el ncleo central (v. ms
arriba) de la enfermedad y que, segn el parecer de Conrad, haya que
admitir incluso leyes inevitables para el curso clnico.
Contra la unidad nosolgica se pronuncian Kleist y su escuela, que jams han aceptado tampoco la dualidad de las psicosis endgenas: por
una parte unidades patolgicas manaco .. depresivas, por otra esquizo ..
frnicas.
Nos llevara muy lejos entrar en detalles acerca de las diferencias conceptuales dentro de la escuela kleistiana, sobre todo las existentes entre
la clasificacin de las psicosis de Kleist y la de Leonhard. Son cuestiones
demasiado especiales (cf. captulo de psicosis endgenas atpicas).
Lo que tiene fundamental importancia es que rompemos con el antiguo dogma de que una psicosis esquizofrnica haya de ser radicalmente
incurable. Ni hablar. Compartimos sin reserva a este respecto la concep ..
531
cin de la escuela de Zurich (M. Bleuler). Las psicosis esquizofrnicas
incurables (cf. la exposicin de los cursos clnicos) no representan otra cosa

que un tipo, por desgracia muy frecuente. Un 70 75 % de las esquizo..
frenias no curan, aunque contamos entre los casos incurables aquellos que
dejan defectos pequeos. Circunscribir el tipo de la esquizofrenia incurable no es difcil con todo, por cuanto que las formas de estados y de
curso clnico presentan en s mismas muchas ms diferencias que en el
caso de la ciclotimia, pero, no obstante, pueden ponerse en paralelo con
ella. Los cuadros de estado muy diferentes entre s (cf. ms arriba) que
llamamos en conjunto esquizofrnicos, tienden en estas formas incurables
a estados defectivos y terminales muy diferentes entre s y a formas muy
diversas de curso clnico. De comn queda al final una alteracin de la
personalidad que llamamos esquizofrenia, difcil de comprender, pero,
sin embargo, caracterstica, base de todos los tipos defectivos de aspecto
extraordinariamente diferente.
Adscribir a la esquizofrenia slo estos casos (Kleist y su escuela y
tambin Henri Ey y eminentes representantes de la psiquitrica clnica
francesa, adems de Rimke, Langfeldt y clnicos alemanes de estricta
orientacin kraepeliniana}, separando de ellos los curables como "pseudoesquizofrenias", no puede fundarse a nuestro parecer ni en la experiencia
clnica ni en hiptesis nosolgicas fehacientes. Con este criterio clasifica..
dor se separan arbitrariamente, volvemos a repetirlo, los casos incurables,
y esto slo es posible cuando se adopta el modelo ideal de una enfermedad
sistemtica incurable, por el estilo de la esclerosis lateral amiotrfica.
No obstante, estos puntos de vista de distinguir una esquizofrenia
procesal "propiamente dicha", deletrea radicalmente y sin excepcin, de
todo lo que slo aparenta ser esquizofrenia, han sido muy fructferos para
la moderna investigacin esquizofrnica. Han enseado lo que siempre
estamos repitiendo: que la apariencia esquizofrnica de estados morbosos
psicopatolgicos no significa en absoluto la presencia de una psicosis endgena de tipo esquizofrnico. Los trabajos de Rmke, H. Ey y otros
sobre las psicosis concebidas por ellos slo como "pseudoesquizofrnicas",

no productoras de defectos, muy diferentes entre s y de dispa'Y etiologa,
confirman la postrera concepcin defendida por Kraepelin, sobre la que
nunca se insistir bastante. Numerosas formas de expresin de la locura
estn establecidas de una vez para siempre en disposiciones preformadas
del organismo humano y por eso se desarrollan siempre de la misma ma ..
nera, cuando existen las condiciones previas para ello. El origen de tales
fenmenos morbosos en disposiciones preformadas se evidencia muchas

veces en la circunstancia de que no se limitan a un proceso patolgico de
terminado, sino que pueden ser provocados en la misma forma por di . .
versas influencias patgenas. Nos vemos forzados a restringir al mximo
el supuesto de que ste o el otro trastorno sea caracterstico de un proceso
532
morboso determinado. Apuntando a nuestro problema, quiere decirse que

" ... las formas de expresin esquizofrnicas no se limitan en modo alguno
a la demencia precoz", esto est en nuestro lenguaje, a las esquizofrenias
procesales que conducen al estado terminal. Kraepelin est convencido de
la posibilidad de que otras enfermedades curables adopten en algunas
circunstancias formas sintomatolgicas esquizofrnicas. Se refiere a todo
lo esquizofrnico "sintomtico", sin tratar expresamente la cuestin de
si entre las enfermedades "curables" cuenta tambin casos "autnticos"
de esquizofrenia. Esto es de importancia muy secundaria, si tenemos pre.sente la forma modernsima en que Kraepelin expone sus ideas en una
hiptesis de la estructura estratif orme de. las bases anmicas. Supone una
puesta en libertad de funciones inferiores por destruccin de grados evolutivos superiores, idea que encontramos en E. Kretschmer y sobre todo
en la moderna psiquiatra organodinmica francesa de H. Ey. Cuando
Kraepelin establece que las fo-rmas de expresin emocional y esquizofr ..
ni ca de la locura no representan en s la manifestacin de determinados
procesos patolgicos, sino que nicamente indican sectores de nuestra per.sonalidad en los que se desarrollan, parece que estuviera escribiendo aho ..
ra. Los trastornos manifiestos no pueden ser caractersticos de un proceso

determinado, sino a lo sumo de que ste, de acuerdo con la experiencia,
acostumbrara a preferir ste o el otro registro o incluso a limitarse a l.
M. Bleuler, en la introduccin a la 9. edicin, puesta al da y publica ..
da por l, del clebre libro de su padre Eugen Bleuler, el creador del con..
cepto de esquizofrenia, se expresa con toda claridad al decir: "El pasado
siglo persigui como una meta de la psiquiatra el establecimiento de una
clasificacin natural de los trastornos mentales, tornando, por ejemplo,
la sistemtica de Linneo para los reinos vegetal y animal. Los trastornos
mentales se clasificaran en unidades morbosas corno si a cada enfermedad
correspondiese una causa, un modo de manifestarse, una forma de curso
clnico y una especial profilaxis y teraputica. La vieja meta de reducir
la multitud de fenmenos psicopatolgicos a unidades morbosas ntidamente separadas es inalcanzable. Una noxa puede dar lugar a muchos
cuadros fenomenolgicos y un mismo cuadro fenomenolgico puede ser
causado por diversas noxas. (Desde luego que no toda noxa da lugar a
todo cuadro clnico y desde luego que hay cuadros de estado que no pue.den ser producidos por toda noxa)".
Ahora, para completar esta panormica, necesariamente apresurada.
del campo de las psicosis esquizofrnicas, hemos de examinar, una vez
ms, la cuestin del trastorno fundamental esquizofrnico y de los llarnados estados terminales.
533
Acerca de la problemtica del trastorno esquizofrnico fundamental.

Los estados terminales esquizofrnicos y las dificultades
en torno al defecto esquizofrnico. Interrupcin
y recidiva de la psicosis
Como ya hemos dicho, E. Bleuler cre en
191 1
el concepto de la
"locura disgregadora" (el grupo de las esquizofrenias). Como trastornos

elementales enumeraba: alteraciones tpicas del curso dd pensamien,to
(relajacin de los nexos asociativos), de la afectivi'dad y de la vivencia
subjetiva de la propia personalidad y, en relacin con ellas, tambin alte ..
raciones de la voluntad y de la accin. A estos sntomas fundamentales,
que se observaran siempre en casos avanzados, agregaba sntomas acceso ..
ros que complicaban el cuadro bsico de modo permanente o transitorio:
contaba entre ellos alucinaciones, ideas delirantes, trastornos accesorios de
la memoria, sntomas catatnicos y peculiaridades del lenguaje hablado
y escrito. Adems, resaltaba como aspectos muy importantes de la esqui ..
zofrenia la ambivalncia y el autismo.
Estos- sntomas, que M. Bleuler resume en los tres trastornos funda ..
mentales de incoherencia, paratimia y despersonalizacin, forman, en su
ensayo de sntesis, "slo diversas manifestaciones de un mismo trastorno
de la personalidad". Se alteran las diferentes funciones porque est en ..
ferma la personalidad como totalidad.
De todos modos, por la naturaleza del asunto slo por aproximacin
logra M. Bleuler hacerse una idea clara de estas circunstancias y dice :
"En la esquizofrenia parece ... relajada, escindida, la personalidad total y
perdida su armona interior".
Lo mismo le sucede a Conrad cuando declara que ya nadie se imagina
describir y comprender satisfactoriamente los trastornos de un enfermo
alucinado "clasificndolos, como alucinaciones pticas o acsticas" entre
los trastornos de la percepcin. Sabemos hoy que el alucinado sufre un
gran cambio estructural de la vivencia total, que se siente l mismo cam ..
biado en un mundo "cambiado". No obstante, a pesar del cambio estruc ..
tural de la vivencia total, persisten con todas sus interdependencias y
compenetraciones mutuas procesos mentales, afectos y percepciones de
carcter por completo diferenciables de la vivencia psquica, y una renun ..
cia prematura a la diferenciacin y un repliegue a la "alteracin general"
pueden dar lugar a que no slo no se adquieran nuevos conocimientos,
sino a que fo descriptible fenomenolgicamente hasta la fecha de modo
satisfactorio se desdibuje de nuevo sin necesidad.
E. Bleuler en tenda por sntomas secundarios en parte funciones ps ..
quicas desarrolladas bajo condiciones alteradas por los sntomas primarios
arriba citados, y en parte consecuencias de intentos de ocomodacin. a los
534
trastornos primarios ms o menos logrados. En ellos vemos uno de los

entendimientos ms fecundos de la psicopatologa. En l se funda tam . .
bin en gran parte la psicodinmica de la psiquiatra kretschmeriana y de
la organodinmica de H. Ey.
Gruhle llama sntomas esquizofrnicos primarios las alucinaciones, el
nimo fundamental esquizofrnico (trastorno del yo), los impulsos, el len . .
guaje y el delirio. Coinciden en gran medida con los sntomas esquizo . .
frnicos de primer orden de K. Schneider (v. ms arriba), de orientacin
por completo diferente. Otro investigador que se ha ocupado mucho de la
estructura de la sintomatologa esquizofrnica, Berze, dice que los snto . .
mas primarios no son referibles exclusivamente a lo psicolgico, pero que,
sin embargo, no se deben confundir con el trastorno funda'mental. Se des . .
conoce el modo cmo muchos sntomas esquizofrnicos primarios surgen
directamente del trastorno fundamental psquico, como "manifestacin
del proceso orgnico activo". Este trastorno fundamental se concibe como
una hipodinamia de la actividad psquica" o "hipotona de la cons . .
ciencia",
"Adinamia de la vivencia" (C. Schneider}, "relajacin de la tensin

asociativa" (E. Bleuler], "independizacin de los complejos" (C. G. [ung],
y "abaissement du niveau mental" (Janet) son otras concepciones serne . .
jantes. Pra Wyrsch, aparte de los trastornos somticos y de los sntomas
catatnicos de condicionamiento fisigeno, son signos muy significativos
de lo procesal las "alucinaciones autnticas", el delirio primario y el
nimo fundamental
entorpecimiento esquizofrnico.
Cuando, en otra ocasin, dice Wyrsch que la esquizofrenia es un ata. .

que al centro de la persona, hace una afirmacin necesariamente muy in . .
determinada, con la que no se logra una delimitacin respecto a los pro . .
cesos cerebrales orgnicos destructores de la personalidad, pero esta for . .
mulacin general dice, sin embargo, algo ms definitivo que el intento de
referir la profusin de sntomas de las psicosis esquizofrnicas a uno de los
trastornos fundamentales citados. Sera importante conocer mejor la ndole
del ataque y de los trastornos ocasionados por l en el centro de la
persona.
Estos problemas no se pueden afrontar sin examinar a la vez la
cuestin de los llamados estados terminales. Sus otras muchas denomina . .
ciones son seal de que es poqusimo lo que se sabe de ellos con seguridad.
Devastacin, deterioro, obliteracin, demencia o defecto esquizofrnico,
vaciamiento dinmico, reduccin del potencial energtico, etc., todas estas
denominaciones aciertan algo, pero no todo lo que llamamos esquizofrenia
en el estado terminal. Es cierto que hay multitud de hebefrenias devas . .
tadas y deterioradas intelectualmente. En cambio, si por ejemplo es un
delirio aislado celotpico o ertico el que evoluciona hasta el perodo irre . .
versible del estado terminal, es desacertada la denominacin de deterioro.
535
Lo mismo pasa en aquellos casos "parafrnicos" que aparte de su delirio

y de sus alucinaciones permanecen inafectados en sus juicios sobre las
"cuestiones cotidianas", y animados de actividad afectiva. Por aadidura.
nunca puede saberse con seguridad si un caso crnico ha de calificarse de
definitivamente defectivo, de catastrfico perodo cicatriza! irreparable
tras un proceso templado a lo largo del tiempo, o si el trastorno funcional
esquizofrnico crnico va a mantenerse ininterrumpido, sin madurar en
nuevos sntomas productivos como. por ejemplo, ocurrencias delirantes,
trastornos del pensamiento u otros, no existentes hasta entonces. La de . .
mencia esquizofrnica se distingue de los defectos irreversibles de las
enfermedades cerebrales orgnicas, adems de por su diferente acentua . .
cin sintomtica (falta en lo esencial el complejo trastorno de la apercep . .
cin -prdida de la memoria-e-, desorientacin que, caso de permanecer
irreversible, caracteriza parte de las demencias orgnicas), por una posibi..
lidad de mejora, por lo menos parcial. no deductible con seguridad de la
sintomatologa. En contra de afirmaciones generalizadoras, la plena rever. .
sibilidad de una psicosis esquizofrnica cronificada es, desde luego, suma . .

mente rara. A veces es difcil distinguir lo que en el estado terminal hay
que imputar al proceso morboso como tal y lo que es propio de la ela ..

boracin reactiva y, no en ltimo lugar, de las influencias ambientales de
la vida antinatural del manicomio. Los xitos de la psicoterapia en las
esquizofrenias crnicas (v. ibi), en la que merecen elogios los psiquiatras
suizos, tan ejemplares en su arrojo clnico como en su actitud crtica, posi..
bilitan una visin ms penetrante de estos aspectos [Benedetti, Muller).
Nosotros mismos nos hemos ocupado de la consciencia de enfermedad
en los enfermos en estado terminal en los que por medio del tratamiento
convulsivante se han podido obtener remisiones como antes apenas se
conocan. Nos ensean, en particular, que contra la corriente del tiempo,
que se interesa por el "ser esquizofrnico" de preferencia, como una trans. .

formacin total de la f arma de la existencia humana, hay que volver a
considerar con mucha atencin la esfera de lo extrapsictico, de la toma
de posicin del paciente, existente an o susceptible de reanimacin. El
esquizofrnico no es exclusivamente y mucho menos en todos los perodos

de la enfermedad un individuo transformado totalmente y sin remedio.
Con la psicoterapia y la configuracin del medio favorecemos la posibili . .

dad del' enf erm-0 de comportarse consigo mismo no slo contemplativa ..
mente, sino tambin formndose, corrigindose y compensndose.
Adems de la problemtica de los "estados terminalesu debemos con ..
siderar las f armas de recidiva.
Mayer . . Gross ha descrito el "achatamiento y vaciamiento de los con ..

tenidos" que se observa con mucha frecuencia, aunque en ningn modo
regularmente, en psicosis esquizofrnicas, de curso en forma de brotes. Con
el nuevo brote, se instala de nuevo el mismo comportamiento formal,
"pero sin plenitud, sin la anterior variedad de referencias y de participacin", Habla de que no queda ms que la "cscara". Esto lo hemos visto
con mucha frecuencia, diramos que "con cmara fpida" t en el curso de
psicosis tratadas con electrochoque, ya durante un mismo brote. El duradero arrancarse de la labor delirante, la fragmentacin frecuentemente
observada de los complejos sintomticos, la posibilidad de objetivacin,
apoyada por la psicoterapia, a base de la readquisicin intermitente y par.cial de la capacidad crtica, dan lugar en estos casos a un cambio sintom ..
tico impresionante. ste se manifiesta no raras veces en que en el curso
de la psicosis las recidivas se agotan en un sndrome de recada, incoloro,
de determinacin afectivo impulsiva. Y a antes de la era del tratamiento
activo de las psicosis, Gruhle haba visto estas "hipo e hiperfases" t que
describi como trastornos impulsivos en el sentido de aumento o disrninucin y concibi como sntomas primarios indeductibles psicolgicamente. Junto con el nimo disfrico-angustioso, a veces de indefinida tonalidad
paranoide o exaltado-euf rico, forman los ms frecuentes complejos sin ..
tomtico~ de las recadas en el curso de un tratamiento activo. No es
preciso que existan nexos esclarecedores entre su presentacin y la especial
estructura original de la psicosis. Encontramos esta forma de recadas en
psicosis que luego remiten por completo y en graves estados defectivos
crnicos. Las psicosis esquizofrnicas con amalgamas (vase) cerradas, muy
activas, presentan en cambio rara vez este tipo de recidiva. Pero tam ..
bin, en su curso en forma de brotes, sucede que la original coherencia
lgica de una formacin delirante se vaca en los brotes siguientes y que
despus de los tratamientos, conoulsioantes se ven los sntomas de recada
afectivo-impulsivos antes citados.
En los casos de curso favorable encontramos diversas posibilidades:
La psicosis como conjunto puede ser reducida al silencio y extinguida de
modo permanente o transitorio. Sin embargo, es ms frecuente que los
sntomas queden ffagmentados por el tratamiento y no cabe duda de que
las grandes psicosis esquizofrnicas fantsticas de persecucin, megalomana, invocacin e inventos se ven con menos frecuencia que antes desde el comienzo de la era de la teraputica activa y con la generalizacin
del tratamiento precoz.
Si por el tratamiento de la psicosis queda extinta in tato una excitacin
catatnico .. alucinatoria de presentacin aguda, el modo de elaboracin
por parte del paciente puede ser el mismo que en los cursos clnicos espon.tneos ptimos, esto es, la restitutio ad integfum con objetivacin liqui ..
dadora.
Por fragmentacin de la forma entendemos dos cosas: Primero, la
disolucin de los complejos sintomticos de la psicosis, de cuya sintomatologia desaparecen provisional o definitivamente tan pronto ste como el
otro sntoma -son muy favorablemente influenciables las alucinaciones=-
Las
psicosis endgenas
537
con lo que puede experimentar grandes cambios la cohesin de la psicosis,

su cualidad original, su estilo. Segundo, el hecho de que con el tratamiento
convulsivante se imposibilita la formacin completa de una psicosis esqui. .
zofrnica, segn un "proyecto" esperado con probabilidad, de acuerdo
con la sintomatologa existente, siendo raras entonces las construcciones
delirantes sistematizadas. Parece ser que no queda tiempo para la con. .
solidacin del delirio. Se interrumpen los arranques, caen, en circuns. .
tancias, en amnesia o se reprimen segn modelos de la psicologa de las
neurosis, se "perturban" por comprensin parcial y se dificulta considera. .
blernente, por el rpido cese de las alucinaciones y la solucin de los tras . .
tomos catatnicos, la posibilidad de formacin de las antes tan discutidas
ideas delirantes secundarias de explicacin.
En perodos de la llamada calma procesal, en los quet segn la ex . .
periencia, se realiza la labor delirante esencial. no existen ms que frag . .
mentos ms o menos inconexos, sntomas aislados sin idea directriz psi. .
ctica dominante. A pesar de ello, cuando el proceso sigue existiendo
puede producir nuevos sntomas, quet interceptados en casos dados por el
efecto de las convulsiones, muchas veces parecen notablemente "anesqui . .
zofrnicos". Como modos de desactualizacin de los fragmentos disgre . .
gados hemos .expuesto en detalle en su correspondiente lugar la repre. .
sin, la amal,gamacin y la objetivacin liquidadora. Cuanto ms ajenos
al yo son los sntomas, mejor los puede objetivar la personalidad, mejores
son las perspectivas de la objetivacin liquidadora.
En general, estamos de acuerdo con M. Bleuler cuando ve en la de ..
mencia esquizofrnica en primer lugar los trastornos afectivos (indiferen ..
cia e incontinencia afectiva) y un trastorno del pensamien.to "que con su
vaguedad e imprecisin y con sus rodeos da lugar a resultados incorrectos,
contradictorios, bizarros y ridculos", Habr llamado la atencin del lector
atento que se citan trastornos afectivos entre la demencia, que nada tienen
que ver con trastornos de la inteligencia pero pueden estar imbricados
con ellos de la manera ms estrecha. Sin duda hay muchos de estos enfermos en los que negar una demencia sera apurar las cosas demasiado.
Con todo, M. Bleuler seala con la misma razn la posibilidad de ren . .
dimientos por completo inesperados en medio del fallo. Por aadidura, y
esto va mucho ms all de los rendimientos de la inteligencia propiamente
dichos, el demente esquizofrnico es incapaz de discusin en lo que
afecta a sus complejos. En ello no se diferencia del enfermo reciente. Es,
segn M. Bleuler, insensible para las contradicciones ms groseras, tanto
de la lgica como de las ideas, con la realidad cotidiana. El esquizofrnico
no es absolutamente estpido; es estpido en relacin con cierto periodo,
ciertas situaciones, ciertos complejos.
En nuestra opinin, pueden ponerse de relieve los siguientes criterios
relativos a la cuestin de l'a demencia esquizofrnica. Algunos autores no
niegan la presencia de trastornos mentales en la esquizofrenia, pero no

quieren saber nada de ninguna clase de disminucin estructural de la
inteligencia. Algunos han llegado tan lejos como a afirmar que el esquizo ..
frnico no hace el menor uso de su inteligencia intacta. Jaspers ha caracterizado de pasada la demencia esquizofrnica por no ver en ella trastorno
alguno de la actividad mnsica ni de las dems precondiciones de la inteligencia, ni disminucin de conocimientos, viendo en cambio una merma
del pensamiento y una "falta de sentido para lo esencial, por lo menos para
lo esencial en el mundo comn, objetivo, emprico y real".
No interesa discutir la presencia de autnticos trastornos del pensa.miento y del juicio en la esquizofrenia, concibindolos slo condicionados
por perturbaciones de la atencin, o por distraccin e indolencia afectiva.
Aunque se afirme que los trastornos del pensamiento lgicos y paralgicos
existentes sin lugar a dudas y de modo ejemplar en la esquizofrenia, la
prdida de la comprensin de smbolos, la disminucin de la luz del arco
intencional en trabajos mentales de ms complejidad y los trastornos del
pensamiento inseparablemente unidos a los de la vivencia del yo dentro
de los sntomas esquizofrnicos de primer orden, no tienen nada que ver
con un trastorno de la inteligencia, no podremos menos de aceptar trastomos del juicio, y la capacidad de juicio y de crtica forma el ncleo de la
inteligencia. No se quita nada de su "dignidad" a la esquizofrenia al
decir que en ella hay trastornos de la inteligencia de particular estructura
y que es un prejuicio consternarse por el trmino demencia (no irreversible
por principio) aplicado a las psicosis esquizofrnicas.
o) Cmo pueden sentir su psicosis los esquizofrnicos crnicos

Ponemos unos breves ejemplos de cmo pueden sentirse a s mismos
los esquizofrnicos crnicos. No nos interesan los innumerables casos que
se han hecho a su estado de enfermedad crnica duran te toda la vida con
su delirio y sus alucinaciones, sometindose en cierto modo a la psicosis y
llegando a veces a la calma con un nivel reducido en los casos favorables,
sino los que son capaces, con o sin ayuda de diversos mtodos teraputicos,
de tomar posicin respecto a s mismos.
Podemos esperar de ellos importantes enseanzas.
Una paciente soltera de 45 aos est viviendo desde hace 21 en clnicas y
sanatorios, los ltimos 5 aos ininterrumpidamente. Los primeros trastornos se
le presentaron a la edad de 16 aos, siendo una chica despierta y lista, en la
poca de su confirmacin. Era corno si no pudiera pensar ella misma, sino que
pensasen dentro de ella y presentaba el nimo fundamental esquizofrnico antes
mencionado: una sensacin de terror, como si fuera a ocurrirle algo. Entonces
dur este estado 3 semanas. En los 8 aos siguientes tuvo una serie de fases,
L__as__p_~_ic_o_si_s__en_d_o_'g_e_n_a_s
5_~9
claramente separadas, de carcter depresivo e hipomanaco sin sntomas sospechosos de esquizofrenia. stos aparecieron cuando tena 24 aos en un nuevo
episodio psictico completamente masivo entonces. La paciente se crea el centr
del mundo, se saba llamada a lo excelso y estaba convencida de que no haba
llegado por las maquinaciones de sus enemigos. Tuvo vivencias de fin del mundo
con escenas alucinadas csmico.. truculentas, de la ms abigarrada ndole. La
paciente tena tambin vivas alucinaciones acsticas y se comunicaba "por len ..
guaje telefnico con otras almas". Estos episodios remitieron tambin tolerablemente. Entonces, tras unos breves episodios, se instal el estado permanente
actual. La paciente era agresiva, embadurnaba todo con excrementos, haba que
aislarla de vez en cuando y necesitaba a intervalos bastantes regulares un trata . .
miento de electrochoque para tranquilizarla. Despus siempre se calmaba muy
pronto, era afable, hacendosa, haca encargos en la ciudad COI1 tacto e iniciativa
y tena plena consciencia de lo patolgico de su estado. Siempre al cabo de 3 4
semanas vociferaba de nuevo en el servicio de guardia, ensuciaba todo, agreda
y presentaba intensa y voluble incoherencia delirante, que pronto desapareca otra
vez despus del tratamiento. sta no dependa del aumento de la afectividad, sino
que era igual de marcada cuando en una recidiva la paciente no estaba excitada,
sino ms bien algo obliterada.
La paciente declaraba que siempre se daba cuenta cuando le vena una exci. .
racin, Entonces perda el sueo, se volva recelosa, se senta influida, vea toda
clase de figuras horribles y oa muchas voces. Despus perda la facultad de dis..
tinguir la realidad de sus vivencias morbosas. Entonces le atormenta mucho un
miedo terrible a la nueva enfermedad, que crea haber vencido para siempre despus de cada mejora y, sin embargo, hace aos que se le presenta cada tres o
cuatro semanas. Le cuesta trabajo entonces cumplir sus deberes diarios y, por
desgracia, tiene que arrastrar crisis excitables e iracundas, de las que se avergenza
sinceramente. En la enfermedad ya no ve figuras, pero le atormenta or voces que
suelen desaparecer por completo entre los tratamientos. Tiene que luchar tambin
contra representaciones erticas y abrigar toda clase de ideas amorosas para los
mdicos que son completamente absurdas. Tambin le pasa que confunde con
otras a las personas de su alrededor. Se porta mal y se hace insoportable para las
personas que la rodean. Qu le va a hacer? Es como una intoxicacin repentina
que la sorprende ; no se lo puede explicar de otra manera (74).
Nadie que hubiera visto en los breves intervalos libres a esta paciente,
extraordinariamente educada y simptica, habra credo que llevaba ms
de 20 aos necesitada de internamiento.
En la prxima paciente, soltera de 33 aos, que enferm a los 19 y hace 3 que
est internada sin interrupcin, la situacin es algo distinta. En ella ha quedado
un descenso tpico del nivel de la personalidad y de las funciones intelectuales,
que sigue inalterado an en los perodos de buena consciencia de enfermedad.
Dice la historia clnica: Al ingresar, muy excitada, difcilmente fijable, necia y
angustiada a la vez: dicen que es bruja y la quieren quemar viva. Habla de
voces que le repiten todo lo que dice. Se presentaron vivencias de disolucin
mgica de los lmites yo.. ambiente : pregunt repetidas veces con cierto temor si
de veras se iba a terminar el mundo. En el cuadro sintomtico predominaban los
rasgos hebefrnicos. Mientras tanto, aparecieron negativismos con abstinencia y
deseos de muerte. Los tratamientos elctricos produjeron siempre cortas, pero in..
tensas mejoras. La paciente, agresiva y sucia a menudo, se tom sociable y
cariosa. "Gracias a Dios que me habis puesto bien con el choque." Es espan..
toso la cantidad de desatinos que ha hecho en la enfermedad. sta consiste en
que "todas las cosas horribles y trastocadas" vuelven cuando se pasa "el efecto
del aparato". Que las voces que hablan con ella y todos los pensamientos de que
es bruja son un desatino de la enfermedad lo prueba claramente el que se pueden
"quitar con el choque", Ahora lo comprende bien. Pero cuando vuelve "eso"
ya no lo ve como una enfermedad y se pregunta por qu vienen otra vez con el
aparato. Tan pronto como los sntomas de la enfermedad vuelven a desaparecer
con el choque, lo comprende otra vez de nuevo. Es un "invento fabuloso" y se
pregunta a menudo cmo remediaran antiguamente a los enfermos como ella.
A pesar de que la paciente senta la psicosis como algo completamente ajeno a su
personalidad, el observador no poda apreciar en ella ningn movimiento afectivo,
como hubiera sido de esperar. Mientras que en la conversacincon la paciente no
llamaban la atencin trastornos del pensamiento de ninguna clase, al experimento
demostraba con gran claridad la enorme desproporcin entre el nivel del rendi..
miento y la energa empleada (Beringer). De manera tpica las relaciones parciales
no eran bastante claras y evidentes y "ya no eran eslabones en el lugar lgico del
proceso mental" (Beringer) (75).
Son muy instructivos los dos casos siguientes de estados terminales, en

los que se pone de manifiesto asimismo un expresivo desnivel del segundo
con relacin al primero, respecto a la conservacin de la personalidad
total, caracterizado, tambin naturalmente, por la autointerpretacin.
Una paciente soltera de 40 aos sufre desde los 18 de edad una esquizofrenia
manifiesta que la ha llevado repetidas veces a clnicas y a sanatorios. Hace 9 aos
que necesita sin interrupcin tratamiento hospitalario. Empieza en el primer brote
con estados de beatitud y angustia, alucinaciones, pensamientos fabricados, in..
:fluenciacioneselctricas y vigor sobrenatural. Dice acerca de sus trastornos del
pensamiento: "El conjunto, es como una flota de barquitos mentales, levan anclas
de una vez y yo me voy con ellos y me lleva a m toda la flota", Ingresa aqu a
los 32 aos de edad. Al principio se produjo una rpida remisin espontnea, con
consciencia de enfermedad y sin delirio residual en el sentido de las anteriores
ideas de vocacin e iluminacin. Las nicas quejas se referan a una ocasional difi..
cultad de concentracin. Despus, repentino cambio. La paciente se excit llena de
angustia, pidi inyecciones de escopalamina, habl de nuevo de or voces y de
influencias relacionadas con ellas sobre su voluntad, que sigue viendo como sn..
tomas de una enfermedad, pero a las que no puede escapar a la larga. Despus
de tres tratamientos de electrochoque, fresca, completamente normal, sociable,
cariosa. De sus angustias sabe poco menos que nada. Un trimestre despus se
anota acerca de su conscienciade enfermedad : Ha sabido por otros enfermos que
541
stos se encontraban bajo el efecto de alucinaciones y ha echado de menos en

ellos cualquier crtica respecto a las vivencias delirantes. Ella misma en sus pe..
rodos tranquilos sabe bien que en ella se trata de sntomas de enfermedad, pero
cuando las voces estn ah y, sobre todo, cuando dan sus "rdenes", no puede
obrar contra este "poder" coactivo, a pesar de todas las reflexiones razonables.
En los aos siguientes, se origin cada 3 4 semanas por trmino medio inquietud
impulsiva de mxima gravedad con agresividad peligrosa, alucinaciones y descono..
cimiento de personas. Al comienzo de estas fases la misma paciente peda el trata ..
miento. En los intervalos "libres" presentaba una fachada bonsima y de buen
tono, iba a los conciertos y se diverta haciendo excursiones en bicicleta. Con oca..
sin de la peticin de un tratamiento de electrochoque declar la paciente que en
realidad no haba motivo para la inquietud que la atacaba otra vez ni para los es..
tados de angustia nocturna, pero que tena la impresin de que el tratamiento en
aquel momento poda evitarle algo peor. En las pocas en que se vuelve inquieta
y apremia al tratamiento, tiene la desagradable sensacin de que es considerada
como una persona importante ( objetivamente correcto! ; no es delirio) y eso no
le gusta. Adems, en esas pocas tiene muchsico contacto con personas y anima..
les, como si emanara de ella una influencia especial que fuera percibida p01" su
ambiente de manera desagradable. En todo caso, los animales la miraban de un
modo significativo. Esto no le gusta nada. Si ahora le dieran una sesin de elec..
trochoque, tendra la sensacin tranquilizadora de haber cumplido con su deber
y los estados que describe desapareceran. Deca la paciente que despus del elec..
trochoque se duerme tan bien que da gusto. Se figuraba que quiz el tratamiento
del electrochoque cansa tanto que despus no hay manera de hacer carrera de s
misma y, en consecuencia, se tiene necesidad de repetir el tratamiento. Su pensa..
miento no llega ms que "de una comida a otra"; por lo dems, tampoco son muy
exigentes en la sala de guardia. Sus pensamientos estaban demasiado ocupados con
la cuestin de cundo le iban a dar el prximo choque y que sabe muy bien que
es ella misma la que ms lo pide. Cuando oye voces, no lo puede distinguir en
nada de los sueos. A menudo tiene "ocurrencias muy raras", le pasa como si sus
difuntos vivieran aqu en la casa. A veces, al mirar a otra paciente se le ocurre
de pronto: ste es el otro pariente. Ha sido muy desagradable que hace poco
haya reconocido a la misma ta en dos pacientes distintas. De pronto se dio
cuenta de que. era imposible y de que deba ser cosa de su enfermedad. Aun
cuando una y otra vez piensa que aqu en la casa hay curas disfrazados y que en la
comida dan excrementos humanos, meditando en ello tiene la crtica de reconocer
que son pensamientos descabellados. Despus del tratamiento del electrochoque
no observaba trastornos de la memoria en la misma medida; a veces faltaban por
completo. Cree que tal vez se le tome cierto gusto al choque y es que, a pesar del
miedo, se siente una feliz y amodorrada y no borracha sin embargo. Desde los
tratamientos siempre hay crtica en sus extraas ideas. A lo sumo se p,odra decir
que no puede separar la fantasa dJe la realidad y sin darse cuenta se desliza de la
u-na a la otra. Inmediatamente despus de esta autodescripcin inslita en un "es ..
tado terminal deteriorado", manifestaba la paciente que lo que iba a decir no era
delirio, sino realidad : Entre los pacientes se esconden "personajes" que han sido
instruidos de incgnito en el servicio del bao elctrico. Tiene tambin la sensa..
35
cin de que los nombres de los mdicos y de la superiora no son los verdaderos
y que la ltima es la duquesa de Brunswick. Por cierto, sigue diciendo la paciente
con ligera duda, que haba credo firmemente que la paciente Y (algo viril) era
su hermano que se haba ocultado en la clnica por razones polticas. Fue una
verdadera conmocin para ella cuando visit y estuvo a solas con la paciente en
cuestin. Entonces se dio perfecta cuenta de que haba sido vctima otra vez de
una idea de enferma mental.
Llama la atencin el perfecto orden formal de los procesos mentales de la enferma. Habla con soltura y se expresa con claridad. A pesar del fluctuante juicio
de la realidad, no se observa conexin con los correspondientes trastornos del
pensamiento. Pocos das despus de esta conversacin la paciente maltrat grave ..
mente a una enfermera porque, al parecer, sta haba tratado injustamente a una
"compaera de enfermedad", como deca la paciente (76).
Otra paciente soltera, de 40 aos de edad, enferm a los 31 aos de una esquizofrenia paranoide y ha estado ya en numerosas clnicas. Dos veces se produjeron
remisiones parciales, de suerte que con el apoyo de la clnica fue posible su provi . .
sional incorporacin social en la profesin de auxiliar de consulta durante medio
ao. Volvieron de nuevo fases catatnicas entremezcladas con agresin, desaseo,
abstinencia y excesivo onanismo. Al trasladarla a una institucin forastera des. .
pus de cuatro aos de internamiento, la paciente era ordenada y tena consciencia
de enfermedad. Es extrao que "despus del brote" est siempre claro que or
voces es algo patolgico, pero que no se pueda ver durante l. Medio ao despus
de su ingreso volviese la paciente catatnico-estuporosa e insociable. Tena vivas
alucinaciones, se mostraba voluble y excitada y los tratamientos activos no tenan
otro resultado que el de una breve tranquilizacin que, de todos modos, era tan be . .
n:fica para la paciente que a la primera reaparicin de las alteraciones afectivas que
precedan siempre a los fenmenos catatnicos, ella misma peda el tratamiento.
Los intervalos libres duraban unas cuatro semanas. Durante los mismos exista
crtica y comprensin de la naturaleza patolgica de las voces, ideas delirantes y
trastornos afectivos. Indudablemente el tratamiento no influy sobre el curso del
prccesc, perot en cambio, fue innegable su efecto sobre el cuadro transversal. La
paciente, en la exploracin realizada despus de medio ao de bienestar, declara
que se siente muy bien, sobre todo desde que no tiene "pausas mentales". (Desde
esta poca se haba hecho innecesario proseguir el tratarriiento.) Llama "pausas
mentales" a la brusca ausencia del pensamiento en el lenguaje. Ha estado enferma
mental, muy grave, completamente loca, y ha tenido ideas extraas de persecu. .
cin, curiosas ideas, realmente descabelladas. No se puede explicar cmo ahora
tiene discernimiento para verlo, mientras que le faltaba por completo durante la
enfermedad. Tambin puede ser que a la ausencia de discernimiento en los estados
de perturbacin mental se agregue una segunda cosa, una especie de miedo a
confesarse que se es enfermo mental. El miedo al choque quiz contribuya tarn. .
bin a actuar ante s mismo y ante los dems como si todo estuviera en orden,
cuando no es as en realidad. Por lo dems, el delirio acarrea no slo horas lgu ..
bres, angustiosas, sino tambin exaltadoras. En su larga enfermedad hay algunos
episodios que le es muy penoso recordar, sin que pueda explicarse por qu son
precisamente esos. La reaparicin de un trastorno la not siempre en el rpido
543
comienzo de la somnolencia y en una inquietante desconfianza para con todo su

alrededor. Se ha vuelto muy insegura y hasta en las acciones ms pequeas tiene
que preguntarse : obras bien?
La paciente abord espontneamente el problema de si hay algo como un
acostumbramiento al choque. A pesar de todo el miedo, se anhela el alivio y se
busca donde lo haya.
En una fase anterior de buena remisin hizo la paciente una expresiva auto ..
descripcin de la que interesan las observaciones siguientes: "El estado en que
una se encuentra acaso sea comparable a un estado febril. Vistas desde fuera, las
fantasas se mueven en el delirio en torno a acontecimientos de la vida, pero no
nacen de la emocin interior y carecen de la nota personal... En la consideracin
posterior, encontr muy peculiar que las opiniones que yo manifestaba no estaban
de acuerdo con las que tena en la vida. Esto se refiere a lo ideolgico y tambin
a las simpatas y antipatas que tengo a las personas... La persona pierde la me ..
dida con que acostumbra a medir las cosas en la vida, con la que las estima, las
asimila y las vence. Decae la concentracin, los pensamientos se confunden y
extravan y se deslizan de lo esencial a lo desmesurado, en donde poco a poco
perecen y se pierden. Fracasan los intentos de volver a poner los pensamientos en
el buen camino ... Por desgracia he tenido una larga temporada la facultad de ob..
servarme a m misma y he comprobado... el creciente extravo de los pensamien..
tos y me di cuenta en un estado de gran angustia de que estaba a punto de "per..
der la razn"..; Cuando han pasado las terribles y vanas luchas contra la enfer ..
medad, la persona se hunde en fantasas, irrealidades y locuras, que no toleran
ms que algn que otro dique. La naturaleza corre un velo sobre las ltimas te ..
rribles verdades... La voluntad, la razn, hasta el amor y la amistad pueden per ..
derse. Poco es lo que se salva del naufragio ... ,,
A pesar de una sociabilidad y necesidad de contacto casi exagerada, a pesar de
unas dotes literarias superiores a lo normal (la paciente escriba bellos versos, y
no de temas personales, sino que elega asuntos nada egocntricos, por los que se
dejaba conmover e inspirar) y a pesar de que no se pudieron comprobar ninguna
clase de trastornos funcionales, existiendo plena objetivacin liquidadora de los
sntomas patolgicos, la paciente sigui siendo una esquizofrnica, en una forma
no comprensible conceptualmente por el "profano", y no slo una persona dedica ..
da, sensible y muy inteligente (77).
Esta alteracin de la personalidad, que puede persistir despus del cese

de todos los sntomas morbosos activos e incluso cuando no encontramos
"cicatrices" de carcter inactivo en forma de un delirio residual o un
trastorno del rendimiento del pensamiento, da mucho que pensar. Jaspers
ha dicho que a menudo no podemos expresar en categoras psicolgicas la
nocin: aqu hay algo esquizofrnico.
544
p) Reversibilidad e hiptesis acerca del punto de ataque de las psicosis

endgenas de tipo esquizofrnico. Puntos de vista de la psicoterapia
de los esquizofrnicos
Hemos insistido repetidas veces en que, con M. Bleuler y otros, creemas un error y una P'etitio, principii la tesis de la mcurabilidad. f undamen ..
tal de la esquizofrenia. nicamente concedemos (cf. ms arriba) que el
brote esquizofrnico, sea hebefrnico, paranoide, catatnico o demente, que
cursa hacia el defecto o estado terminal con el cuadro sintomtico de una
esquizofrenia aguda tpica con sntomas de primer orden, representa un
tipo de expresiva concisin, que constituye el clsico polo opuesto a la
fase ciclotmica, ideal y tpica que cura completamente. Seguro que es
conveniente en muchas investigaciones partir de este tipo esquizofrnico,
mxime cuando con l es posible entenderse a grandes rasgos internacionalmente, dentro del presente caos conceptual. Sin embargo, slo constituye cierto sector del problema de la esquizofrenia en general.
Hemos resaltado especialmente la alteracin de la personalidad, per.ceptible sobre todo en la "atmsfera" que rodea a un individuo, porque
no se la debe descuidar en presencia de las concepciones de la naturaleza
del estado terminal esquizofrnico aparecidas en los ltimos tiempos (Con . .
rad, [anzarik, Huber). En mi opinin, incluso merece ser antepuesta a
stas y es ms caractersticamente "esquizofrnica" que, por ejempfo., el
vaciamiento dinmico. Tiene tambin la ventaja de poderse derivar en
lnea recta de los sntomas de la psicosis florida o, mejor dicho, de los
mbitos del ser psquico . . intelectual del individuo en los que, con Wyrsch,
Federn y otros, vemos el principal punto de ataque de las psicosis de tipo
esquizofrnico. Para esta consideracin es de todo punto indiferente que
se prefiera una u otra hiptesis nosolgica de las psicosis endgenas. Y a se
piense en una "degeneracin sistemtica" heredada de los substratos por . .
tadores de lo "endgeno", ya en una enfermedad desconocida de naturaleza especfica que los afecta aisladamente, ya en el sentido de Kraepelin
de que precisamente estas estructuras se muestran en extremo predispues . .
tas frente a una noxa determinada o ya se postule una hiptesis unitaria
-todo ello podemos y debemos dejarlo pendiente de antemano.
Para investigadores como M. Bleuler, "lo endgeno" es, lo mismo que
para K. Schneider, idntico en el fondo a lo "criptgeno" (cf. prrafo
acerca del "endn"], Aunque K. Schneider (vase) ha discutido seria . .
mente la posibilidad de que el alma pueda extraviarse fuera de s misma,
se decide por permanecer fiel al postulado de enfermedad en las psicosis
endgenas y con l a las sospechadas somatosis y a la actual criptognesis.
M. Bleuler rehuye tal aseveracin. Habla de trastornos mentales frecuen . .
tes y graves a los que se cuelga el adjetivo "endgeno", de los que no se
545
ha descubierto hasta hoy ningn nexo causal con trastornos somticos o

con vivencias nocivas, ni siquiera "una clara relacin que pueda parecer
plausible a la mayora de los clnicosu.
M. Bleuler recalca que estos trastornos mentales de gnesis totalmente
desconocida o totalmente disputada "apenas son un cajn de sastre de
las ms diversas enfermedades de los ms diversos caracteres", pero que
no slo estn reunidas a consecuencia de nuestro desconocimiento de su
gnesis. Aduce como razones que entre la parentela se acumulan las mis. .
mas enfermedades "endgenas" y determinadas modalidades de la per . .
sonalidad. Adems, que an en los estados ms graves y crnicos de las
psicosis "endgenas", las facultades intelectuales no decaen de la misma
manera y tan definitivamente como en las encefalopatas crnicas graves,
sino que las funciones psquicas sanas se mantienen al lado o detrs de los
fenmenos patolgicos. Esto justificara reunir provisionalmente los tras . .
tornos mentales "endgenos" corno una [orma fundamental dd enferma'r
ps1,quico, oponindola a aquellas formas fundamentales resultantes de di . .
versas lesiones somticas, de influencias nocivas en la vivencia del con . .
torno y como variantes desfavorables de la personalidad.
Estas formas fundamentales son en la psiquiatra bleuleriana el tipo
de reaccin aguda exgena, las secuelas de lesiones cerebrales crrucas di . .
fusas (psicosndrome orgnico, psicosndrome amnsico, s1,ndrome de Kor . .

sakow), el psicosndrome cerebrolocal, el psicosndrome endocrino, las
variantes de la personalidad de la debilidad mental y de las psicopatas,
los trastornos psicorreactivos y, las ms frecuentes, las psicosis endgenas
de naturaleza todava discutida.
1
Creernos, y lo hemos expuesto con ms detalle en un traba jo anterior t

que hay trastornos esquizofrnicos que se insertan en la esencia de la
personalidad como caiegoria real del ser espiritual (N. Hartmann). La
facultad de la persona de conservar o restablecer su identidad, que nunca
est junta en el presente, a travs de todo cambio, nos parece seriamente
amenazada por el proceso esquizofrnico. A este respecto recordamos que
Mayer . . Gross (v. ms arriba) ha basado sus tipos de elabo-racin de la psi . .
cosis esquizofrnica en la manera de resolver el problema del riesgo de los
valores existenciales. Conservar esta identidad es a veces motivo de es. .
torbo, interpretable "normal psicolgicamente" t para que el paciente rea . .
lice la objetivacin liquidadora de lo que le ha sucedido en la psicosis, es
decir, para que asimile el hecho de haber estado enfermo mental y para
quet dado el caso, aclare y acepte la eleccin de tema de sus trastornos
funcionales psicticos. Comparadas con esto, las amalgamas que fran . .
quean "razonablemente" el terrible abismo tienen un carcter aliviador
(cf. los casos relatados). De qu vale a su lado la trivial e inquietante
nocin intelectual de que esto y aquello haya sido un "sntoma esquizo . .
frnico" t como le dice a uno el mdico? "Todo eso puede ser as" nos
deca un esquizofrnico paranoide, "pero de qu me sirve a m?"

"Existe aqu una diferencia entre la identidad que esperamos de los sanos
y de la que sera propio que una psicosis delirante sobrepasada fuera reco. .
nocida como una desatinada irrupcin endgena, destructora de la persa . .
nalidad (es decir, la subyugacin "realista de lo terrible"), y la conserva . .
cin de la identidad de que en realidad es capaz, visto por dentro, el in . .
dividuo que ha estado psictico. Queda sin decidir si hacemos bien en
hablar de curacin slo cuando coincidan ambas. Parecidas ideas expone
Ch. Muller a continuacin de su trabajo sobre los resultados de la psico . .
terapia (v. ibi) en la esquizofrenia.
Aparte de la facultad de la persona de identificarse consigo misma
respecto a su propia totalidad interior, encontramos amenazada y pertur . .
bada otra, destacada por N. Hartmann: la extensin expansiva de la
persona dentro de la esfera vital en que convive con personas extraas.
Ya no se logra la identificacin "con cierta parte del mundo a la que se
siente fatalmente unida la persona en la corriente de los acontecimientos".
El "crculo mgico de la persona, que existe simplemente con ella", "rasgo
fundamental de la personalidad como categora real", puede desaparecer
en las psicosis y quedar destruido definitivamente en la esquizofrenia, a
diferencia de la ciclotimia. Hay innumerables autodescripciones de enfer . .
mos ilustrados que, precisamente es esto lo que intentan resumir en pala . .
bras como la esencia de su misteriosa enfermedad.
Como fcilmente se comprende, es algo ms dij erenciado, relevante y
central que la prdida de potencial energtico, a que Conrad trata de re . .

ducir, en ltimo trmino, d defecto esquizofrnico (v. ibi).
Frente a este trastorno en el mbito del espritu -que para nosotros

no es reactivo . . vivencia], sino endgeno . . procesal de base somtica- todos
los dems sntomas fundamentales (cf. E. Bleuler) tienen, si se quiere,
carcter de "trastornos instrumentales", pues, segn la define N. Hart ..
rnann, la persona no es lo experimentado y vivenciado, sino, l'o experimen ..
tante y vivenciante. Aquellos actos trascendentes de la persona en los que
traspasa los lmites de la interioridad consciente, estira los hilos de la
armona viva, se pone en una relacin con el mundo "por la que le per ..
tenece como el suyo un pedazo de mundo y ella le pertenece a l", "el
milagro de su esencia, que va ms all de la actividad consciente propia ..
mente dicha, configurando la realidad, formando el mundo aprehensible,
vivenciable, evidente y palmario" (N. Hartmann), estn, a nuestro en ..
tender, seriamente amenazados por el proceso psictico esquizofrenia. Esta
perturbacin "en el centro de la persona" en modo alguno se puede com . .
prender bastante si se refiere a la "reduccin del potencial energtico",
viendo en ella "la alteracin esquizofrnica tal vez ms especfica" (Conrad). Algo ms debe ocurrir en la esquizofrenia para producir lo extre ..
madamente "tpico" de la personalidad esquizofrnica, ya sea esta rever ..
547
sible o irreversible; este "algo" ocurre en la personalidad, y en el descu . .

brimiento de las especiales angustias y su deformacin, en la sumisin
sin lmites y en la omnipotencia mgica est tan unido a la forma de
existencia especficamente humana, procede tan inequvocamente de la
estructura del "yo", que su origen en una prdida de potencial energtico
no es convincente para nosotros. No obstante, se puede admitir que en
individuos predispuestos a la esquizofrenia dicha prdida perjudica o le..
siona de preferencia los sistemas particularmente sensibles. No tiene, adems, caractersticas estructurales que permitan distinguirla de determina ..
dos psicosndromes orgnicos. Por aadidura, V. Baeyer ha afirmado, con
razn, que esta reduccin del potencial energtico presentara tanto parentesco o semejanza con la astenia psicoptica y con los estados neurticopsicopticos de fallo y agotamiento como con los defectos impulsivos org ..
nico-encefalopticos. Pero no hay duda de que, a pesar de nuestras nece. .
sarias restricciones, la prdida de potencial energtico desempea un im ..
portante papel en el conjunto de la esquizofrenia cronificada.
Siguen unas observaciones acerca de la psicoterapia de los esquit,ofr. .
mcos,
Ch. Muller, en su ya mencionada comunicacin de la Clnica de Zurich,
llega a la conclusin de "que por todas partes hay signos de interroga ..
cin". Con todo, queda la impresin de que la psicoterapia de la esqui ..
zofrenia es algo fascinador, pero enormemente cansado y agobiante, y que
se trata de preferencia de una accin teraputica ms o menos indepen . .
diente de los conocimientos o enseanzas teraputicas clsicas. Y, sin em ..
bargo, no me parece que esta cantidad enorme de trabajo, que estos miles
de horas de intensos esfuerzos en torno a los esquizofrnicos hayan sido
absurdos y vanos. Fundados en la experiencia positiva procedente de la
casustica observada, podemos decir que defendemos con gran seguridad
lo que slo se sospechaba hasta la fecha, esto es que, en principio, todo
"sntoma" esquizofrnico, bien sea el autismo, la ambivalencia, la desper . .
sonalizacin o la formacin delirante, puede cambiar y desaparecer bajo el
influjo de la psicoterapia. Aunque la vivencia general de la intensa rela..
cin del enfermo con el mdico en la psicosis aguda se reprime y se
olvida, en un gran nmero de pacientes queda la firme certidumbre de que
ha sucedido algo poderoso y decisivo y de que esa relacin ha representado
un acontecimiento vital, nico y fecundo. Si se piensa que la falta de contacto, la desconfianza y el apartamiento del mundo del esquizofrnico estn
a menudo en el primer plano de la enfermedad, este hecho de la actitud
positiva es, por s solo, digno de meditacin.
Es interesante, que entre 24 pacientes de un total de 94, en los que
no se pudo volver a registrar el menor sntoma esquizofrnico, se encon..
traban 12 en los que la psicosis haba durado hasta 1 ao antes del co..
mienzo de la psicoterapia. En 8 haban transcurrido de I a 3 aos, en 3
ascenda de 3 a 6 aos la duracin de la psicosis en 1 haba durado ms

de 10 aos.
Es notable la frecuente represin, encapsulacin, trivializacin y mini . .
malizacin del pasado, siguiendo los mecanismos curativos descritos por
Max Mller.
Con razn pone de relieve Ch. Mller que hasta la psicoterapia coro. .
nada de xito no puede evitar que la fase aguda de la excitacin esquizo . .
frnica caiga en amnesia, y plantea el problema de si esto ha de conside . .
rarse a todo trance como un hecho negativo o si posiblemente se manifiesta
con ello un error en la realizacin del tratamiento. Cree que, en contraste
con la teraputica de las neurosis, en la psicoterapia de las psicosis no slo
no se podra evitar la amnesia, sino que se convertira en instrumento tera . .
putico directo. En el "estar fuera de s" de la psicosis aguda, en el total
hundimiento de todo orden interior y en el sometimiento al terrible caso
est encerrado ya el ncleo de la futura amnesia. "No sera la cuadratura
del crculo exigir algo sobrehumano del enfermo, poniendo en todo mo . .
mento a su disposicin el recuerdo plstico de su mina interior?"
Ch. Mller defiende la opinin de que en la esquizofrenia no puede
hablarse en modo alguno de "curacin" en el sentido corriente, ya que
sta equivale en medicina general al regreso a un "status quo" anterior.
Esto, cree l, no lo hay en psiquiatra. Con la vivencia de la psicosis esqui . .
zofrnica ocurre en la vida del enfermo algo nuevo, tan profundo y sub. .
versivo, que es inimaginable el regreso corriente al estado anterior. El en . .
fermo se transforma en una o en otra forma, lucha, se resigna, se encapsula
o se depura. (Comprense nuestras historias clnicas reproducidas ms arriba
y los detalles acerca de las formas de remisin despus del tratamiento con. .
vulsivante.) Por supuesto, no hay persona, sana o psictica, que despus
de una emocin profunda o slo a lo largo del camino de su vida est
en condiciones de ser hoy "el mismo" que era ayer. Po1" eso, no procede,
a nuestro parecer, el problema del "status quo" anterior, sino que lo que
queremos saber es slo si continan presentes o estn curados los sntomas
de la enf ermeda.
Ch. Miiller subraya, adems, que en los trabajos psicoterpicos serios

se evita por regla general hablar de "curacin" en sentido estricto. "Los
autores concienzudos se preguntan ms bien ... hasta qu punto puede ser
til el psicoterapeuta a un esquizofrnico en medio de su padecimiento u.
Ch. Mller, con reserva ejemplar, no equipara en sus catamnesis "el estado
favorable de un paciente existente hoy, con un xito teraputico", Sabe
muy bien que "el curso espontneo puede recorrer sus propios caminos y
que sera peligroso espejismo confundirlo con el efecto de la psicoterapia".
A este respecto, hemos descrito casos en que, con ineficacia indudable
de la teraputica convulsivante, el curso espontneo desemboc unas veces
en el defecto y otras en una restitucin.
549
El procedimiento teraputico de los colegas zurigueses consisti en que

los mdicos se esforzaron con su presencia paciente y su participacin afee. .
tiva en ponerse al alcance de los pacientes excitados, hundidos en el mu . .
tismo o incoherentes. La misin principal era la de prestar atencin a las
manifestaciones verbales o averbales, aparentemente absurdas e incom. .
prensibles del enfermo, entenderlas y con este entendimiento tender un
puente, crear un contacto.
La personalidad del terapeuta y su preparacin deciden si, a base de
esta relacin de solidaridad, se limita a una compaa protectora, asisten..
cial, a un cuidado y apoyo maternal o si intenta con la interpretacin
activa y discusin de los sntomas penetrar en la problemtica que los
ocasiona. Algunos colegas seguan el ejemplo de Mme. Sechehaye y em ..
pleaban objetos simblicos, por ejemplo, marionetas, que sirven para la
"realisation symbolique". Otros trataban de atenerse en lo posible a la
tcnica psicoanaltica original, interpretndole al enfermo sus smbolos...
La mayora de los colegas rehuan dar un "ttulo" a su procedimiento
teraputico, acaso en el sentido del anlisis directo o de la "realisation
symbolique", Muchos decan que, en conjunto, se trataba de una convi ..
vencia comprensiva intensa con el esquizofrnico en la que ellos desernpeaban el papel de un compaero. Otros subrayaban el elemento de la
"direccin" y de la "asimilacin de la realidad". Debemos mencionar aqu
el sacrificio altruista de muchos colegas que durante meses se encontraron
da tras da en las ms difciles situaciones con los pacientes, fueron amenazados de hecho por pacientes agresivos en las salas de guardia y soportaron con paciencia meses enteros de obstinado silencio de los esqui..
zofrnicos.
q)
Anotaciones histricas al problema de la esquizofrenia. Aspectos

somticos, analtico.-existenciales.-antropol6gicos
y psiwgenticos
H. W. Gruhle ha sealado que no fue el gran impulso de las ciencias

naturales exactas del siglo XIX el que, con su inclinacin a las teoras
materialistas, cre la tesis de que las enfermedades mentales son enfer ..
medades del cerebro. Ya N asse ( I 77 8 .. I 85 I) inquiri las correlaciones
somticas del sonambulismo, de la clarividencia y hasta de las anomalas
del carcter :
Origen y prototipo del entendimiento de las psicosis a partir de metivos fue "el grupo romntico que entenda la locura tan slo psicolgicamente, en el sentido de que haba que considerar desde el punto de
vista psquico tanto su gnesis como su tratamiento ... La psicologa romntica estaba ... transida de estimaciones y exigencias ticas y estticas
y llena de ideas religiosas".
550
El representante principal de la psiquiatra romntica fue J. Heinroth

(1773 . . 1843)t para quien "todos los estados de falta de libertad psquica"
nacan del pecado. Para K. Ideler (1795 . . _1860) son las pasiones la causa
ms importante de la locura. "La locura es ... la violenta interrupcin de
las ideas por las circunstancias reales de la vida ... la fabulosa poesa de
los desmesurados anhelos del corazn."
Es notable que ya en esta poca, 20 aos antes de la tesis de Griesinger,
que intentaba ver la naturaleza de las enfermedades psquicas en altera . .
ciones anatmicas del cerebro, Dez, en 1828, sealase con toda precisin
que slo el cerebro era, primaria o secundariamente, el asiento de los tras . .
tornos psquicos.
Da una gran impresin de modernidad y parece anticipar el problema
de la "existencia" y la "ndole" de las psicosis (vase) la lapidaria afirma . .
cin de Knight en 1827: "Los contenidos de las ideas delirantes no son
sus causas",
Kraepelin reuni, en 1913t en el "grupo de las demencias endgenas",
las psicosis que llamamos hoy esquizofrenias. Eran la catatonia (Kahlbaum
1874)t la hebefrenia (Hecker .r 87 r) y la dmence prcoce, expresin esta
ltima que Kraepelin eligi para todo el grupo hasta que se impuso la
denominacin de esquizofrenia, creada por Bleuler en I 91 I.
Completamente actuales son para nosotros dos ensayos de definicin
de las psicosis endgenas, puestos en oposicin el uno con el otro por
Gruhle, creemos hoy que sin motivo, que pueden unificarse muy bien. La
concepcin fundamental de la primitiva escuela de Heidelb~rg [Wilmanns,
Jaspers, Gruhle, Mayer . . Gross y otros) reza as en la definicin de Gruhle:
"La esquizofrenia es una enfermedad cerebral endgena (disposicional),
de la que est sin decidir si la causa primaria es encefalgena o no encefa. .
lgena (somatgena)".
A ella se opone el parecer de O. Bumke ( I 929) de que algunos cua . .
dros de estado esquizofrnicos podran pertenecer a las formas generales
de reaccin de que dispone el cerebro ante diversas noxas. Del otro grupo
cree Bumke quet a causa de su carcter hereditario, es una unidad pato . .
lgica segura. Ciertamente esta esquizofrenia en sentido estricto no se de . .
clara de forma autctona ms que en algunos casos.
En lo que sigue exponemos algunos de los criterios somticos de
importancia:
Las investigaciones electroencefalogrficas, a pesar de las anormalida . .
des parciales, sobre todo en enfermos catatnicos, y de la comprobacin de
"descargas de tipo subcortical en catatnicos jvenes" anlogas a las de los
epilpticos, no ha podido producir, segn Hill, ninguna prueba a favor
de un proceso patolgico cerebral progresivo de carcter hereditario en la
esquizofrenia. Derek Richter no cree probable que se llegue a encontrar
una "causa nica de la esquizofrenia". No obstante, hay indicios de "que
551
las esquizofrenias incluyen un grupo considerable que se caracteriza por

un trastorno de los mecanismos de control homeosttico, que asientan en
el hipotlamo. La mayora de los datos bioqumicos pueden explicarse de ..
bidamente con esta hiptesis u. Adems, las investigaciones de Gjessing
han demostrado que los episodios de catatona peridica se acompaan
regularmente de alteraciones del metabolismo nitrogenado y salino.
Serolgicamente ocupan el punto central del inters la albmina del
lquido cefalorraqudeo y sus fracciones analizables.
Nos llevara muy lejos exponer en detalle algunos esperanzadores in ..
dicios y algunas decepciones : por ejemplo, en relacin con la hormona
tisular serotonina (de cuya investigacin metablica se prometan, hasta
hace pocot resultados importantes para la fisiopatologa de las psicosis
esquizofrnicas).
Algunos investigadores se ocupan intensamente en los ltimos tiem ..
pos de los problemas inmunobiolgicos en la esquizofrenia, persiguiendo,
entre otras cosas, relaciones con las enfermedades reumticas. R. Heath
habla, precavido, de "aberraciones biolgicas asociadas" y cree que la
fraccin psicoactiva aislada por l y su grupo del suero de los esquizo..
frnicos contiene anticuerpos que se fijan a las clulas nerviosas de regiones
cerebrales especicas, desencadenando entonces un comportamiento
anormal.
En lo que concierne a la patomorfologa, segn el reciente resumen
crtico de G. B. David no se puede desestimar quet entre los hallazgos
comunicados por Cecile y Oskar Vogt, posiblemente representan un factor
significativo las alteraciones en forma de clulas atrficas. Por de pronto,
ha sido el tlamo la nica regin cerebral en la que se han hallado alte ..
raciones en la catatonia, por lo general en el ncleo medio dorsal.
A base de sus nuevos hallazgos encefalogrficos, Huber aboga por la
hiptesis (v. ms arriba) de que en el centro del proceso esquizofrnico
puede haber un fallo hereditario del sistema neuronal tlamo.-cortical con
su centro de gravedad en el diencfalo. Por su parte, la escuela patomor ..
folgica vogtiana haba expresado repetidas veces la sospecha de anomalas
hereditarias del estriado, y por parte de los neuropatlogos se estimula
cada vez con ms inters, por fortuna, a la comprobacin de dichos re ..
sultados.
Si se considera la multitud de laboriosos trabajos realizados en el
campo :fisiopatolgicoy bioqumico, no es que se pueda decir an, ni siquie ..
ra teniendo en cuenta los recientes estudios patornorfolgicos, que estamos
muy cerca de la solucin del problema de la etiologa de las psicosis end ..
genas y en especial de las esquizofrnicas de las que nos estamos ocupan ..
do, pero slo un designio preconcebido puede afirmar que la investigacin
de orientacin somtica no ha logrado hasta la fecha resultados de ninguna
clase y que se ha revelado inadecuada. As Kind, en su recentsima compi ..
Manuaz de Psiquiatra
552
lacin crtica llega a la conclusin de que "de todos mo dos, ha vuelto a

ganar terreno la hiptesis de que las alteraciones cerebrales intervienen en
1
la esquizofrenia de forma significativau.
Segn David, las siguientes conclusiones parecen estar de acuerdo con

los datos disponibles hasta la fecha : "1. Las lesiones macroscpicas no
estn en relacin con la esquizofrenia. 2. No se han comprobado lesiones
histolgicas positivas. 3. Es de sospechar que existen disfunciones meta . .
blicas de las neuronas del diencfalo con traduccin histolgica, que se
mantienen por cierto tiempo. 4. Es posible que esta disfuncin coincida
con las alteraciones vogtianas de las clulas atrficas. 5. El mecanismo
fisiolgico de tales disfunciones podra consistir en una insuficiencia vascu . .
lar localizada. No puede decirse si sta se debe a un defecto anatmico
vasculocerebral o a una funcin anmala de las estructuras vasculares.
6. Puesto que no se aprecian diferencias histolgicas cualitativas de nin . .
guna clase entre los cerebros esquizofrnicos y los de casos testigos, es
necesario comprobar con mtodos cuantitativos fidedignos las supuestas
disfunciones neuronales. 7. Sera posible de todo punto examinar las alte . .
raciones en cuestin con los mtodos de que se dispone en este momento."
Ewald ha dudado siempre de que se pueda defender la gnesis endo . .
crinolgico . . humoral: de las psicosis endgenas y subraya que las enferme . .
dades endocrinas seguras no dan lugar a sntomas endgeno . . psicticos,
sino que suelen causar una anormalizacin de la personalidad y a lo sumo
breves episodios exgeno . . psicticos. Aunque no se est de acuerdo sin
reservas con esta afirmacin y se piense, por ejemplo, en las psicosis base. .
dovianas, con su sintomatologa de apariencia en gran medida "endgena",
es cierto que tiene mucho peso. En la esquizofrenia Ewald admite un
proceso encef aMgeno fundamental en el diencf alo, recordando fenmenos
tales como la "hipotona de la consciencia", el paralelismo con el pensa . .
miento preonrico, los trastornos de los instintos y de la impulsividad y,
no en ltimo lugar, la irritacin teraputica de los centros dienceflicos y
de las funciones vasomotoras y otras vegetativas con influenciacin secun. .
dara del cortex y recuperacin de la desaparecida tensin de la consciencia
( cf. la prdida de potencial energtico de Conrad). Por su parte, Conrad
est convencido de que la vivencia esquizofrnica tiene por base un cam . .
bio funcional de causa cerebral' y precisamente en el sentido d una desdi . .
ferenciacin de la funcin. La vivencia delirante presenta todos los rasgos
de la metamorfosis, es decir, una prdida de las formas funcionales epi . .
crticas con conservacin de las protopticas. ("Como seal de un lento
proceso de destruccin del campo perceptivo se origina un avance cada
vez mayor de las cualidades esenciales [Matussek], respecto a las cuali . .
dades estructurales, que incluye poco a poco todos los sectores del campo
perceptivo actual. La percepcin delirante de la psicopatologa clsica es
percepcin de "cualidades esenciales" con aclaracin apofnica, Apofana
0
553
es la presentacin aguda, a seguido de la fase prodrmica, de la conscien ..

ca de significados anormales, percepciones delirantes, difusin del pen . .
samiento, voces, etc. Los fenmenos del reconocimiento (desconocimiento
de personast etc.) y de la alienacin son manifestaciones tpicas de esta
dominancia de cualidades fisonmicas. El yo anastrfico, es decir, recha . .
zado al centro de su mundo y sin poder elevarse, se vivencia a s mismo
influyendo al mundo (vivencia de omnipotencia) en la misma medida en
que vivencia al "mundo" influyndole a l").
Conrad seala, adems, la semejanza del modo de vivencia apocalp . .
tica con el sueo. En la fase apocalptica el campo situacional degenera en
una vivencia puramente plstica, oniroide. Na.die vacilara en definir el
sueo como la consecuencia de una funcin cerebral modificada. Y t en fin,
la reduccin del potencial energtico tiene tambin el carcter de un tras . .
tomo de causa cerebral orgnica y es asombrosamente parecida a la prdida
de la impulsividad causada por lesiones del lbulo frontal.
Conrad resume su hiptesis de la esquizofrenia del siguiente modo:
"Pensemos, en fin, que la enfermedad atacat evidentemente, el ncleo
ms central de la _vivencia misma que distingue al hombre del animal:
d yo y l'a facultad' reflexiva de l'a "superacin", y tendremos ciertos indi ..
cios de dnde hemos de buscar las alteraciones del substrato: tiene que
tratarse de un cambio funcional de aquellas partes de la organizacin ce. .
rebral por las que el cerebro humano se distingue del de los primates su. .
periores, es decir, de las que son propias de la especie humana. Esto no
se ha de entender obligadamente en un sentido tpico, ni localizador, sino,
en circunstancias, puramente cuantitativo ...
La esperanza de encontrar el substrato fisiopatolgico del proceso es . .
quizofrnico y el afn de buscarlo no deben desmayar ante los muchos
fracasos. Los ensayos filosficos y antropolgicos son aportaciones valiosas
en tanto que no paralicen los esfuerzos en tomo a la solucin fisiopatol. .
gica del problema. En este caso constituyen un peligro, pues para la me'..
dicina d problema d la esquizofrenia no es un problema fifosfico, sino

problema fisiopatol gico",
uni
Es digno de tener en cuenta el parecer de Conrad de que la depresin

endgena, quet lo mismo que la mana endgena, puede preludiar un pro . .
ceso esquizofrnico, no deja por eso de ser una fase endgeno-depresiva o
manaca. La fase prodrmica puede tener tambin en cursos clnicos es..
quizofrnicos el carcter de una depresin angustiosa y sta, igual que
otras veces una exaltacin manaca, puede prolongarse a lo largo de todo
el brote. En tanto que no existe fase apofnica, habla Conrad de depre . .
sin ; si aparece despus una autntica vivencia apofnica habla de brote
esquizofrnico, sin que por eso fuera equivocado el diagnstico anterior
de depresin endgena.
554
Desde luego es una conviccin personal que afirmemos que la inves . .

tigacin som.atolgica no tiene motivos para sentirse postergada al lado
de la psicolgica. En sentido inverso, un anlisis situacional y de la per . .
sonalidad de orientacin psicolgica no pierde pizca de inters porque
se puedan apreciar con ms claridad las circunstancias somticas del cua . .
dro clnico de las psicosis endgenas. Los nicos que harn objeciones
sern los psicognicos aferrados a la psicologa de las neurosis, cuyas hip . .
tesis en nuestra opinin, son de f undamentacn deficiente, aun en el

estado actual de nuestra ciencia, obligada a valerse de la pura apreciacin
psicopatolgica de los cuadros endgenos.
Hacernos, seguidamente una exposicin de los hoy discutidsimos
aspectos sociol'gicos, antropolgico. . analtico. . existenciales y psicogenticos

de la investigacin esquizofrnica (cf. captulo de la naturaleza de las
psicosis endgenas). Interesantes problemas plantea la investigacin fami ..
liar socioigico . .psicolgica, emprendida sobre todo en los pases anglosa . .
jones y en gran parte desde el punto de vista de una antropologa de
sello psicoanaltico. Sin embargo, ya M. Bleuler haba sealado antes que

todas las peculiaridades psquicas que se hacen notar en una familia es. .
quizofrnica no se deben atribuir apresuradamente a la tara hereditaria
de sus distintos miembros, sino que hay que pensar en cunta accin
neurotizante puede partir de los psicticos a los no psicticos en el estre . .
cho crculo familiar. Muchas de las investigaciones realizadas hasta la fe . .
cha tienen el defecto de que manejan arbitrariamente los conceptos de
normal y anormal, sano y enfermo, y entremezclan disparatadamente le . .
siones ambientales y psicosis endgenas. As se habla de modo muy di . .
foso de "trastornos psquicos" sin ms, como sntomas de desorganizacin
social. Naturalmente se puede ver la enfermedad como parte integrante
de la "economa de motivacin del sistema social" (Parsons], pero esto es
secundario en las autnticas enfermedades, ya que tanto ahora como antes
tenemos que incluirlas en categoras mdicas.
Las mltiples tendencias desarrolladas van mucho ms all del estu . .
dio de la frecuencia y variedad de las psicosis en diversos crculos cultu ..
rales y sociedades y de la influencia de la cultura en la apariencia y la
temtica de los cuadros psiquitricos, en tanto que contemplan una pro ..
blemtica especie de "sociopsicognesis", en la que el barullo de elemen . .
tos psicgenos generales y factores etiolgicos de las psicosis endgenas
en algunos autores americanos es de difcil acceso para nuestros pensa . .
mientes,
En lo que concierne a la correlacin de factores socioculturales con
trastornos psquicos en relacin con la atmsfera familiar, muchas investi ..
gaciones se resienten de que hablan de "enfermos psquicos" con extraordi ..
naria ambigedad.
555
Kirker ha propuesto que el difcil tema de la "familia" no se estudie

ms que teniendo en cuenta sus implicaciones con el respectivo fondo
cultural, las formas sociales dominantes, los ideales sociales y las formas
de relacin sociales y personales intrafamiliares. El mismo autor ha hecho
un ensayo de comparar el anlisis de la situacin de la esquizofrenia ini.cial con el de los desarrollos anmalos reactioo-vwenciales de los adoles ..
censes.
Encuentra "un estilo paratctico de trato intrafamiliar". En la desacer..
tada relacin familiar no raras veces le toca en suerte al futuro enfermo
un papel rgido y bloqueado que frustra el desarrollo, el desprendimiento,
el cambio de relaciones requerido en la pubertad y adolescencia. Los tipos
especiales de padres y de madres no tienen una significacin autnoma en
el marco de esta patologa familiar. En comparacin con los individuos de
desarrollo anmalo, es ms evidente que la gnesis situacional de los hechos
de la vida preesquizofrnica se caracteriza por un predominio de enfren ..
tamientos ocultos y de silenciosas rendiciones ... En los casos testigos falta
la inexorable moralidad del enfrentamiento, caracterstica de los preesqui . .
zofrnicos. En ellos continan siendo posible las soluciones razonables in . .
cluso en situaciones enmaraadas (en sentido psicologicomoral), sin recurrir al abrupto quitarse de enmedio (tentativa de suicidio, huida de la
familia, huida fantstica de la realidad), a la disociabilidad regresiva (aleo. .
holismo) o a otro mtodo.
El anlisis aqu comenzado del ensamblaje de situacin y psicosis ini . .
cial nos parece importante para tratar de examinar ms de cerca "la im ..
portancia de la situacin" (cf. algunos de nuestros casos) por medio de la
apreciacin exacta de los casos que estn "relativamente alejados del polo
orgnico de la esquizofrenia". Por ahora hay que dejar pendiente la sig..
nifi.cacin que corresponde a estas situaciones ("epidemiologa" en el sen..
tido de Raid y otros).
Dentro de los ensayos analiticoexistenciales de entender a los individuos psicticos endgenos transformados en su existencia psictica cambiada, hay que distinguir con mucha nitidez lo siguiente: El fundador
de esta orientacin, el psiquiatra suizo L. Binswanger, deja apartet por de
prontot las psicosis endgenas como tales. No le preocupan su etiologa
ni su posicin nosolgica en el sistema de la psiquiatra especial, pues lo
que importa es la sutil comprensin del individuo psictico cambiado.
(Al mismo tiempo, L. Binswanger ha declarado repetidas veces que piensa en un proceso patolgico orgnico como base de la esquizofrenia.) El
anlisis existencial no es "nicamente una manera analiticoestructural o

terica formal . de estudiar la psicopatologa... y no lo es porque el an. .
lisis existencial conoce la diferencia entre la norma y la anotTmalidad ...
pero no tiene criterios, por su parte, para tefirmar la morbosidad de una
transformacin. Esto ltimo no es posible ms que a base de los concep . .
556
tos fundamentales psiquitricos y de su experiencia ordenada de modo

terico. . sistemtico. De ah que el anlisis existencial nunica pueda 'substituir' a ia psicopatologatt.
Sin embargo, otros autores de orientacin analtico . .existencial han
convertido sin darse cuenta este anlisis existencial "puro" en un con . .
junto de conceptuales y alusivas imgenes metafricas difciles de com . .
prender, que para ellos son la "esencia" directsima de lo "intrnseco" del
ser humano. Por ms que, por una parte, crean distanciarse de todo "psicologismo" y consideran lo reactivovivencial tan superficial e insuficiente
como lo "endgeno", es indudable que a pesar de todos los disimulos de
palabra tienden cada vez ms a tomar partido por los psicogenticos
( cf. ms arriba) en el problema de si las psicosis endgenas son somatge . .
nas o psicgenas. A lo somtico le dejan ac y all un pequeo y proble . .
mtico lugar entre parntesis. En consecuencia, el desenlace en estados
terminales y defectivos irreversibles no parece a Zutt, Kisker y otros
suficiente motivo "para pensar en factores o procesos de causa fisiolgica...
cuando el enfermo ya no se aclimata ms al orden acogedor de su contorno
real" (Zutt).
Por parte analtico .. existencial se ve la situacin por el otro extremo.
En Ey, por ejemplo, encontramos algunos conceptos analtico .. existencia . .
les para explicar la naturaleza de la esquizofrenia (cf. ms abajo). l (y
la mayora de los psiquiatras) quiere saber cmo transforma la psicosis
endgena la existencia de un individuo, es decir, a l mismo y con l
a su experiencia del mundo. Las orientaciones citadas de la psiquitra
antropolgica creen poder decir algo acerca de las transformaciones
subyacentes y precedentes a la psicosis, de la existencia de un indivi . .
duo en trance de extraviarse, de perder su posicin, que dan lugar a la
psicosis. Se hipostasa, pues, algn "naufragio" antropolgico, algn
"yerro" del camino de la vida, alguna "prdida de posicin", un "desarn . .
paro y prdida de lmites", un trastorno de "rdenes existenciales" espe. .
cficos que se traducira en el individuo errado, extraviado (etc.), que,
tanto antes como ahora, se llama habitualmente psictico en psiquiatra.
Es un error y subestima la enorme importancia del entendimiento
gentico en la "psicopatologa clsica" (cf. Jaspers), que un analtico dis ..
tinguido como Benedetti se exprese como sigue: "La dinmica intraps ..
quica y psicoterpica la llamamos "psicologa de los esquizofrnicos; se
distingue de la "psicopatologa clsica" -como sus nombres indicanen que la primera contempla lo intuible, lo motivado, lo comprensible, lo
psicolgico y la ltima lo no atribuible a motivos. Naturalmente, las dos
se dedican a la observacin y las dos se enfrentan con cuadros se distor . .
sin humana -pero la tendencia y la intencin de la observacin son
distintas-. La moderna fenomenologa psiquitrica, anlisis existencial,
antropologa comprensiva, antropologa mdica o como se la quiera llamar,
~----~~~-~~-~~~~~~~-~~~~~-~~557
toma una posicin intermedia, muy fructfera a nuestro parecer. Renun ..

ciando a la explicacin gentica y descubriendo estructuras del presente,
se asemeja a la psicopatologa clsica -pero aporta la plenitud de una
comprensin de cmo es el hombre en la intimidad, incluso en aquello
que no es explicable causalmente.
Benedetti resume la opinin de los autores psicoanalistas que conciben
la sintomatologa esquizofrnica como consecuencia de innumerabfos y
largos trastornos de la comunicacin interhumana y de la coartacin de la
persoMlidad que de ella resulta. En tal aspecto, causa impresin esta sin ..
tomatologa "por la tendencia a la destruccin de la identidad" en fases
del desarrollo especialmente gravosast por la tendencia a la despersonali ..
zacin, por la marcada disposicin angustiosa a causa de la excitacin agre ..
siva no integrada, por la persistencia de las modalidades erticas y de
intensa dependencia de la primera infancia, de uniones incestuosas provo ..
cadas por una tradicin familiar "irracional" que quedaron sin elaborar.
Todos estos autores ven, pues, en los fenmenos esquizofrnicos el resul..
tado de un trastorno de la "formacin del yo" con largos antecedentes. Si
bien todos atribuyen gran importancia a las fases ms precocest se ven
forzados los ms a atribuir tambin un efecto significativo a factores per ..
turbadores de fases posteriores. Erikson tiene en cuenta sobre todo la pu ..
berrad, con sus crisis patolgicas no siempre delimitables con facilidad
de la esquizofrenia ...
Las races de la esquizofrenia paranoide se buscan sobre todo en la
formacin de la identidad de s mismo durante la pubertad y la prepu ..
bertad (Sullivan y su escuela).
Las teoras analtico..-existenciales encierran, sin duda, una multitud
de sutiles observaciones, pero, y esto es lo que nos importa, no nos dan
una clave para comprender la etiologa de las psicosis endgenas y tal es
la explicable pretensin, aunque manifestada con muchas restricciones, de
esta orientacin, dirigida al conjunto de la investigacin psiquitrica, esotrica y que presupone un alto nivel de formacin filosfica. As, dice por
ejemplo Zutt: "Si la consideracin antropolgica concibe las anomalas
de la vivencia propias de lo psictico como transformacin de estructuras
normales, por ejemplo, como transformaciones del estar en el mundo
fsico, ello no dice nada, supuesto, acerca de cmo puede llegarse y cmo
se llega obligadamente a dicha transformacin. Por lo tanto, no dice
nada de que se trate de la consecuencia de un proceso patolgico som..
tico". Tampoco dice nada, y Zutt no lo menciona expresamente pero se
deduce de su contexto, de que se trate de consecuencias de conflictos y
crisis biogrficas psquicas.
Zutt, al formular la ingenua interrogacin antropolgica: "cmo
est hecho el hombre para que sea posible una modificacin de su carcter
como la que encontramos en una psicosis?", hace una consideracin ex ..
MANUAL DB PSIQUIATRA. -
36
558
traordinariamente fecunda que trasciende ms all de la sutil descripcin

de un catlogo de sntomas psicopatolgicos. Zutt est tambin en la
lnea de L. Binswanger al decir: La psiquiatra antropolgica, en prin ..
cipio, naturalmente no pregunta en absoluto por la causa de las psicosis
endgenas de cuya motivacin no sabemos nada (aparte de su disposicin
hereditaria, anloga tal vez a la de la tuberculosis). Por de pronto descarta
este problema (vedado para nosotros)".
En estas palabras "por de pronto" se anuncia, sin embargo, el alejamiento del anlisis existencial puro y la hiptesis de una etiologa de las
psicosis de interpretacin antropolgica (psicolgica). Dice as: " ... dado
que ... se logre, p. ej., comprender el delirio de persecucin esquizofrnico ..
paranoide como una modificacin de estructuras antropolgicas no cono..
cidas antes, se podr desde luego replantear la pregunta de las condiciones
de su presentacin", No obstante, para nosotros, las modificaciones tan
expresivamente destacadas de las estructuras antropolgicas no nos hacen
comprender satisfactoriamente el delirio de persecucin esquizofrnico
paranoide, en sus variadas formas sintomticas, ni mucho menos las psicosis esquizofrnicas en general, que en modo alguno se agotan en el delirio,
por transcedental que sea este sutil anlisis del suelo nutricio en que
crecen.
Creernos, asimismo, que la conexin cronolgica de la presentacin
de las psicosis endgenas con las llamadas crisis biogrficas -idea favorita de los analticos existenciales, antropolgicos, y de los psicoanalistas,
con su concepcin neurtica de las psicosis endgenas- es infinitamente
ms rara de lo que se supone. Antes como ahora, tenemos por una gran
rareza, con muchas posibilidades de error, las conexiones cronolgicas de
verdad plausibles.
Los intentos de comprender el "carcter espacial" de nuestra presen.cia, que trasciende nuestra vida cotidiana, mediante una interpretacin
antropolgica que no se limita a la diferenciacin de "estados anmicos"
(psicologa) ni a la descripcin de "procesos fsicos" (somatologa) parece
un paso histrico que cambia las bases del pensamiento cientfico a los
autores que siguen la filosofa de M. Heidegger y J. P. Sartre.
Si preguntamos qu es lo que esta orientacin cientfica tiene que decir
de las misteriosas modificaciones del "estar en el mundo" del individuo y
de su "estructura de contacto" quedamos muy satisfechos del sutilsimo
44
anlisis detente, pero insatisfechos de todos los ensayos genticos.

1
Lo que el anlisis existencial puede demostrar en algunos casos es

la posibilidad de la aparicin conjunta, como bajo un leitmotiv, de sntomas esquizofrnicos primarios aparentemente autctonos y yuxtapuestos
sin orden ni concierto. Sin embargo, hay fenmenos sutilmente estudiados
de alucinaciones acsticas o tctiles, hay trastornos de la vivencia del yo
y hay trastornos psicomotores catatnicos y ocurrencias delirantes, y lo
559
que el anlisis existencial nos puede brindar hasta la fecha en torno a la

modificacin del "estar en el mundo" siempre alegada por l es sobrema. .
nera problemtico.
En cambio, estoy convencido de que mucho de lo aparentemente co. .
herente como indicio del trastorno fundamental que hay en el cambio del
"coexistir" es resultado secundario de un complicado proceso de elabo ..
racin, por parte del paciente, de trastornos funcionales y vivenciales
psicticos, como hemos mostrado en algunos casos de la casustica. Lo
que el anlisis existencial nos presenta como cambios del estar en el mundo
y del estar con otros, aun sin tocar el problema de la gnesis patolgica
procesal, biogrfica o reactivo .. vivencial reciente de los mismos, es tan
ambiguo y metafrico que no podemos decidimos a "comprender" segn
ello la sintomatologa psicopatolgica. Los descensos de posicin y cate . .
gora, el trastorno de la seguridad en el orden domstico, etc., son sin
duda, trastornos terminantes y hasta ahora muy poco estudiados de los
rdenes existenciales humanos, pero que de ellos se siga obligada y ex . .
haustivamente la "comprensin" de la psicopatologa especial de las psi. .
cosis esquizofrnicas significa para nosotros un salto eis allos geno~. Hay
que recordar que hay casos de violentos episodios alucinatorio . . paranoides,
durante los cuales los pacientes atraviesan todos los tormentos del desam . .
paro y de la prdida de los lmites y se trastorna el fundamento de su hu . .
manidad. Si con el tratamiento se reducen al silencio las alucinaciones,
vuelve a crecer rpida la confianza y la seguridad, el acogedor orden
existencial protege y guarda como antes y esto se puede repetir episdi ..
camente en el curso de una psicosis. Al final, queda en los casos favora . .
bles un individuo sano otra vez y entonces vemos la situacin del pro . .
blema con un giro de 180 : prdida d posicin, desampa'ro y ausencia de
lmites eran consecuencia del proceso patolgico psictico que provoc el
cambio fundamental del coexistir y todo lo que le sigui.
Si preguntamos a los analticos existenciales qu es lo que produce,
en su opinin, estas modificaciones -y nos vemos obligados a esta pre.gun ta crtica, desde el momento en que la existencia modificada psictica. .
mente no es analizable como tal, sino que se establecen hiptesis patog ..
nicas- las respuestas no nos pueden tranquilizar. Por ejemplo, se habla
siempre de la importancia decisiva de crisis vitales "anormales", o de una
metfora como la "posicin" o la "prdida de la posicin". La "crisis"
en el "curso vital", etc., explican la afeccin psictica por idntico "nau . .
fragio", Sin embargo, queda totalmente inexplicado por qu se produce
una esquizofrenia autctona de curso progresivo y no un desarrollo reac. .
tivovivencial anormal del individuo afectado. Nos parece fructfera esta
perspectiva en determinadas "psicosis psicgenas" como en el caso co. .
municado por Zutt (v. ms arriba) y en los desarrollos sensitivoparanoicos
de E. Kretschmer.
560
Manuil de Psiquiatra
Un nuevo y polimorfo concepto ha sido introducido con la formula . .

cin de que el sndrome paranoide del delirio de persecucin ha adquirido,
a partir "de la posicin [imitadora y acogedora dentro de los lmites", un
sentido antropolgico que posibilita, en general, examinar las condiciones
incluso biogrficas en que se produce la prdida de posicin.
"Sentido", entendido teleolgica o semnticamente, representa lo que
se pretenda en un principio, esto es, investigar cmo y sobre la base de
qu estructuras puede sufrir el individuo en su existencia las modificacio . .
nes patolgicas que llamamos sntomas psicopatolgicos esquizofrnicos.
Las denominaciones elegidas hacen sospechar a todos que los analticos
existenciales se basan, soberanamente, en la libre decisin. Se equivoca el
camino, se naufraga, se hurta el cuerpo, no se domina una situacin, se
dejan correr las cosas, etc. Pero lo que no es evidente en ninguna de las
historias clnicas por m conocidas hasta la fecha y en sus interpretaciones
antropolgicas es, precisamente, el nico punto importante en realidad:
cmo, en una situacin crtica tan bien analizada, se pone en marcha "la
conversin en una forma de existencia psictica (Kulenkampff).
Si preguntamos ahora cmo concibi Freud las psicosis endgenas, en
especial la esquizofrenia. hallamos que las distingue de las neurosis, por
cuanto quet a su parecer, la situacin conflictiva es diferente. Freud cali. .
fica de diferencia gentica ms importante la de que la neurosis es el
resultado de un conflicto entre el yo y su elfo. y la psicosis la anloga consecuencia de un trastorno semejante en las relaciones entre el yo y el
mundo exterior.
Freud desarrolla sus ideas acerca de la psicosis a ejemplo de la confu ...
sin amencia! aguda alucinatoria. En ella o no se percibe en absoluto el
mundo exterior o su percepcin es ineficaz por completo. "Normalmente,
el mundo exterior domina al yo de dos maneras : primero por las percep.ciones actuales siempre posibles de nuevo, segundo por el acervo de re . .
cuerdos de percepciones anteriores, que constituyen, como "mundo inte . .
rior", posesin y parte integrante del yo. En la amencia no slo se rehusa
la admisin de nuevas percepciones, tambin se priva de significado (dota ...
cin) al mundo interior, que representaba al exterior como imagen suya;
el yo se crea autocrticarnente un nuevo mundo interior y exterior y no
hay duda de dos hechos: que este nuevo mundo se edifica siguiendo los
deseos -del ello y que el motivo de esta desavenencia con el mundo exterior
es un gran fallo de la realidad deseada. que parece insoportable. No se
puede negar el ntimo parentesco de esta psicosis con el ensueo normal."
El delirio, dice Freud, siempre est puesto "como un remiendo" don . .
de antes hubo un desgarro en la relacin del yo con el mundo exterior.
Etiologa comn a neurosis y psicosis es el fallo, la no realizacin de
uno de aquellos deseos infantiles, eternamente incumplidos, que tan hondo
arraigan en nuestra organizacin filogentica. Este-fallo es, en definitiva,
561
siempre exterior; en algn caso puede originarse en esa instancia interior

(el super yo) que se encarga de representar las exigencias de la realidad.
El efecto patgeno depende de que en tal tensin conflictiva el yo siga
fiel a su dependencia de la realidad y trate de amordazar al ello o de que
se deje dominar por el ello que lo arranca de la realidad. Quedan pendientes
en absoluto los motivos responsables en definitiva de que prevalezca el
"ve" o el "ello". Si nos basamos en una astenia del yo implantada por
la psicosis, podemos seguir especulando en el sentido de Freud.
En fin, la melancola se debe a un conflicto entre el yo y el super yo,
de suerte que se la podra llamar una psiconeurosis "narcisista u.
En la neurosis el yo oprime en dependencia de la realidad un trozo
del ello (vida instintiva); en cambio en la psicosis el yo abandona, en
provecho del ello, un trozo de la realidad.
En la psicosis el segundo paso es el intento de compensar la dolorosa
prdida de realidad; puede que el ello no se amolde a la necesidad, se
rebele y haga un "intento de separacin" por la creacin de una nueva
realidad que no ofrezca los mismos obstculos que la abandonada", Con
otras palabras de Freud: "La neurosis no desmiente la realidad; tan solo
no quiere saber nada de ella : la psicosis la desmiente y trata de susti ..
tuirla".
La psicosis, opina Freud, tiene ante s la tarea de crearse percepciones
"que correspondan a la nueva realidad" y esto lo consigue por medio de
las alucinaciones. Aunque stas son a menudo muy penosas y van acom..
paadas de angustia son una seal de que todo el proceso de transforma . .
cin se realiza contra violentas fuerzas opuestas. Corno en la neurosis el
impulso reprimido, as se impone una y otra vez en la psicosis el trozo
de realidad rehusado a la vida psquica y a este ataque se reacciona con
angustia.
Freud afirma que. como en la neurosis, tambin en la psicosis se malo . .
gra, en parte, este segundo paso: la representacin de la realidad no se
deja refundir en moldes satisfactorios en todas las formas de enferme ..
dades psquicas.
Es muy notable la siguiente afirmacin de Freud: en la psicosis el
acento descansa por completo en el primer paso (arrancamiento del yo a
la realidad) y este paso es en s patolgico y puede dar lugar a la enfer ..
medad.
En la neurosis el acento est en el segundo pasot el malogro de la re..
presin, mientras que el primero puede lograrse por completo, e "incluso
en el marco de la salud se logra innumerables veces, aunque no sin oca..
sionar gastos y sin dejar tras de s seales del esfuerzo psquico requerido".
La neurosis toma del mundo de la fantasa el material para sus neofor ..
maciones deseadas y por lo generalt lo encuentra all por la va de la re..
gresin a un pasado real ms satisfactorio.
Apenas se puede dudar de que el mundo de la fantasa representa en

la psicosis el mismo papel, siendo tambin en ella el almacn del que se
cogen los materiales o las muestras para la construccin de la nueva realidad. Pero el nuevo mundo exterior fantstico de la psicosis quiere po.nerse en el lugar de la realidad exterior y en cambio el de la neurosis
gusta de apoyarse, como en los juegos infantiles, en un trozo de realidad
--distinto de aquel a que se ve obligado a oponerse- y le confiera una
significacin especial y un sentido oculto que, no siempre con pleno
acierto, llamamos simblico. "As pues, en ambas, neurosis y psicosis, entra en consideracin no slo el problema de la prdida de realidad, sino
tambin de la substitucin de la realidad."
P. Federo, a su vez, ve la situacin de la psicosis de modo diferente
que Freud, en tanto que para l la psicosis no representa una defensa,
sino una derrota. La enfermedad comienza con una astenia de las propie ..
dades del yo y en especial sus "lmites" no pueden mantenerse en su extensin normal. Esta debilitacin es un sntoma no slo de la iniciacin,
sino de todo el curso del proceso fundamenta~. No obstante, por interrup ..
cin del proceso o por compensacin defensiva, puede producirse un resta ..
blecimiento transitorio de la dotacin del yo. Se comprende que la debili ..
tacin del yo, que es el ncleo del individuo vivo, significa la debilitacin
de. la. vida psquica misma y explica la naturaleza catastrfica de la
ps1cos1s.
El yo, segn Federn, se caracteriza por una peculiar paradoja: "ser
sujeto y objeto en una pieza". El yo se conoce a s mismo, se observa a s
mismo, se siente a s mismo y se encuentra consigo mismo. Sin embargo,
no es exacto decir que el yo es el sentimiento de s mismo, este sentimiento es de naturaleza "intermediaria", no activa o pasiva.
El sentimienio del yo es el sentimiento de la unidad de las vivencias,
la sensacin y la nocin del individuo de la continuidad permanente o restablecida en tiempo, espacio y causalidad de su existencia somtica y psquica. Es una vivencia psquica permanente, real, y no una mera abstraccin mental. El yo no es la suma de todos los fenmenos conscientes
relacionados unos con otros ni la funcin integradora de la psique, el yo
es una realidad vivencial. El yo, segn Federn, es una formacin dinmica
y los lmites del yo, su sentido sensorial perifrico. No slo lo que est
fuera de los flexibles lmites de esta unidad vivencial, sino tambin lo
reprimido, forma parte del no.-yo y se percibe por extrospeccin en la peri ..
feria del yo, en sus lmites dinmicos.
Segn Federn, la psicopatofoga de la esquizofrenia debe concebirse
como un trastorno narcista, pero no a consecuencia de un aumento de la
dotacin del yo, sino de una disminucin. La astenia del yo es consecuen..
cia del deficiente acopio y de la deficiente oferta de dotacin del yo. El yo
soador y el esquizofrnico son dbiles ... Existe una insuficiencia din-
mica. De ah que la disminuida dotacin del yo origine una devastacin

de todas las clases de funciones psquicas y al peculiar carcter psictico
del rendimiento psquico.
Para Federn, en oposicin a Freud, las formaciones delirantes y alu ..
cinaciones no son fenmenos de restitucin de la prdida de contacto afee..
tivo con el mundo exterior, sino autnticas lesiones del yo.
Como en el yo del ensueo, son consecuencia de una falta de dotacin
en los lmites del yo y producen una mezcla de realidad inautntica y
autntica. "Esta mezcla es slo una de las razones de la disminucin de
la funcin mental del paciente. Adems, la falta de dotacin del yo le
priva de la facultad de servirse de uno de sus instrumentos ms impor ..
tan tes, esto es, del pensamiento controlado, conceptual."
Fedem explica, por ejemplo, por esta falta el efecto de la capacidad
de abstraccin del pensamiento concreto esquizofrnico. En fin: "Cuando
existe falta de dotacin del yo, ste, si es bien desarroUado y organizado,
no puede mantener dotacin suficiente en todos sus lmites y est ex . .
puesto por consiguiente a la invasin por parte del inconsciente ajeno al
yo. En tal caso, la regresin a un estado anterior del yo, que requiere poco
gasto de dotacin del yo, puede servir para la defensa de realidades falsas.
Despus de realizado el regreso a un estado anterior del yo, se contraen
los lmites, respondiendo a la dimensin de este estado, pero continan
intactos como tales. Las caractersticas ms importantes de la esquizofre . .
nia son la invasin de falsas realidades, la regresin a estados anteriores
del yo y la prdida de la facultad del pensamiento abstracto".
La esquizofrenia consiste, segn Federn, en todos los casos en una de . .
ficiencia de la dotacin del yo. Las causas de la falta de aporte o de reti . .
rada de dotacin permanente o temporal, no son conocidas. Es notable lo
semejantes que son en el fondo, a pesar del distinto lenguaje estas ideas
analticas de Federn y las hiptesis de trabajo que, partiendo de la base
de la psiquiatra clsica, hemos tratado de desarrollar ms arriba.
C) PSICOSIS ENDGENAS FUERA DE LAS AGRUPACIONES

"CLSICAS" {PSICOSIS "ATfPICAS", PSICOSIS "MARGINALES,
PSICOSIS "DEGENERATIVAS", PSICOSIS "MIXTAS" Y OTRAS).
CLASIFICACiN DE LAS PSICOSIS ENDGENAS
DE KLEIST Y LEONHARDT
a) Psicosis atpicas y marginales. Psicosis mixtas

Al calificar de "atpicas" a psicosis endgenas de determinada natura..
leza se supone que una psicosis endgena en regla ha de ser "tpica". Se
entiende por tpica en la psiquiatra clsica alemana y extranjera, en tanto
que estrictamente kraepeliniana, que las psicosis endgenas han de perte ..
necer a la locura manaco.-depresiva o a la esquizofrenia. Esto, naturalmen . .

te, es una hiptesis. Las psicosis manaco-depresiva y esquizofrnica, en
tanto que no podamos comprobar trastornos neuropatolgicos o fisiopatolgicos apreciables en el mbito del sistema nervioso central, slo psicopatolgicamente (incluida la estimacin de las formas clnicas que se mani ..
fiestan en el corte longitudinal) pueden diagnosticarse y separarse de las
psicopatas y neurosis.
Con estas dos formas dio Kraepelin el paso fundamental para ordenar
el campo de la psiquiatra especial. Sin embargo, no se puede sostener
que el gigantesco mbito de las psicosis 'endgenas se reparta en estas dos
unidades patolgicas. Los cuadros sintomticos de psicosis endgenas que
se distinguen por su curso o por los sntomas presentados durante la psi..
cosis de estos grupos clsicos, se estrujan siempre a la fuerza dentro de uno
de los dos cajones. Unas veces el cuadro sintomtico es esquizofrnico
tpico. pero el curso no es a brotes, sino a fases y no se produce destruc ..
cin de la personalidad, como la que acostumbra a aparecer en tales sn..
dromes psicopatolgicos. Otras es fsico el curso con buenas remisiones
iniciales que llegan a la curacin y en posteriores episodios patolgicos.
originariamente manaco-depresivos puros, aparecen paulatinamente sn..
tomas esquizofrnicos; en contraste con los anteriores. en estos estados
. patolgicos de clara alteracin psictica ya no tiene lugar la restitutio ad
integrum.
Segn que los diferentes clnicos diesen ms valor a la apariencia del
cuadro transversal o al del curso clnico de conjunto, se adjudicaban estas
psicosis a la locura manaco . . depresiva unas veces y otras a la esquizofrenia,
con lo que, por fuerza, uno y otro depsito rebosaban de casos atpicos. De
vez en cuando a partir de todo lo que una escuela calificaba de psicosis
manaco . . depresiva y la otra de esquizofrenia, se logr separar algunos ti . .
pos bastante unitarios sobre cuya distribucin hubo acuerdo.
Sobre todo las psicosis endgenas de presentacin peridica requeran
la continua revisin del orden vigente en la psiquiatra especial.
Hay que tener presente la apariencia de una psicosis, su cuadro sinto . .
mtico psicopatolgico, considerndola no obstante nosolgicamente, den ..
tro de uno de los dos grupos de psicosis endgenas, o si tras la sintomato . .
logia "atpica" se admite una base nosolgica propia.
Los autores que nicamente pensaban en variantes de una unidad
morbosa definida acostumbraban a hablar de "psicosis marginales a los
crculos hereditarios manaco-depresivo y esquizofrnico. Tambin tiene
aqu su lugar la psicosis mixta, muy discutida una temporada, mezcla de
las dos psicosis. locura manaco depresiva y esquizofrenia. Se supona de
ella que el cuadro sintomtico atpico y el curso asimismo atpico de la
psicosis se deba a que los factores hereditarios, que se imaginaban riguro . .

samente separados en ambos "crculos hereditarios", aparecan juntos dan . .
do lugar a un cuadro mixto (al modo de las flores rosadas hijas de una
maravilla japonesa roja y de otra blanca).
Esta hiptesis, largo tiempo aceptada, ha sido relegada al ltipo plano
por part.e de la gentica humana de los ltimos tiempos. M. Bleuler, El . .
sasser y otros han podido comprobar que en familias con psicosis end . .
genas "atpicas" aparecen casi exclusivamente stas y no una acumula . .
cin de ciclotimias puras por una parte y de esquizofrenias tpicas por
otra, que en las generaciones de los hijos se mezclasen en forma de psi. .
cosis atpicas, volviendo a aparecer puras en las posteriores segn las le. .
yes mendelianas.
Al considerar clnicamente estas "psicosis endgenas tpicas", usando
una vez ms esta expresin insuficiente, hay que tener presente de qu
norma se parte para hablar de lo tpico y lo atpico.
Tpica de lo que llamamos una psicosis depresiva endgena o manaca
ciclotmica endgena es una forma psictica circunscribible por -la psico. .
patologa y por el curso clnico que a) presenta la sintomatologa psicopa. .
tolgica de la psicosis manaco . . depresiva "clsica" que hemos descrito en
detalle y b) tiene un curso que, por lo general, termina en una restitutio
ad integrum.
Este tipo de psicosis endgena y an ms el tipo de las psicosis hipo . .
lares manaco. . depresivas en el estricto sentido de la palabra es, .entre todas
las psicosis endgenas, el que se puede circunscribir de la manera ms

exacta como una forma de estado y de curso de ntida delimitacin tipo . .
lgica, indiscutida en todas las partes del mundo. Recordemos que en este
tipo puro tambin son ms expresivas las relaciones de correlacin esta . .
dstica con la constitucin y el temperamento normal en el sentido de
E. Kretschmer (cf. el captulo correspondiente).
Es mucho ms difcil circunscribir exactamente el tipo de la psicosis
esquizofrnica. En la seccin correspondiente hemos expuesto que esto no
slo se puede hacer per exciusumem, sino a base de caractersticas positi . .
vas. Dnde estn las citadas dificultades?
Las psicosis esquizofrnicas agudas son mucho ms diferentes entre s
que las depresiones o manas endgenas. Cierto que en las depresiones en . .
dgenas hemos podido sealar tambin, respecto a la consciencia de enfer . .
medad, presente o ausente sobre todo en las depresiones de culpabilidad,
considerables diferencias en el modo como el paciente siente y comprende
su psicosis. No obstante, predomina lo comn: el apagamiento, tristeza,
inhibicin, desesperanza y angustia. En la esquizofrenia, la descripcin
del modo como el enfermo siente y comprende su psicosis resultara mu . .
cho ms complicada que en la ciclotimia.
566
En la seccin acerca de la clnica de la esquizofrenia qued expuesto

que un cuadro de estado paranoide, catatnico, hebefrnico y uno tpico
pueden tener tan poco de comn que a veces, por la sintomatologa psico..
patolgica y el anlisis, se comprueban ms diferencias que analogas. In ..
cluso los indicios de procedencia completamente distinta de que aparecen
heredobiolgicamente todas las formas en la misma familia, son ambiguos
y se discuten en lo ms esencial, por ejemplo, por la escuela kleistiana, para
determinados tipos de psicosis (v. ms abajo). Las afirmaciones psicoana ..
lticas de una estructura neurtica general especfica de "la" esquizofrenia,
son indemostrables e inservibles cientficamente como hiptesis de tra ..
bajo.
Slo de pasada recordamos los intentos de presentar sntomas psicopa ..
tolgicos "especficos" para el diagnstico de la esquizofrenia y seguimos
fieles a nuestro planteamiento de las psicosis endgenas, sobre todo sa ..
hiendo que todos los sntomas psicopatolgicos pueden presentarse tambin
en las psicosis de base somtica, excluidas ahora de nuestras considera ..
ciones. Ta les sntomas "especficos" no existen. En cambio, los llamados
sntomas esquizofrnico>S de primer orden han ganado en importancia
diagnstica, segn la experiencia clnica, y no tienen nada que ver con
la idea de los "sntomas primarios" o de los llamados "sntomas funda ..
mentales". En el captulo de la esquizofrenia se hallan ms pormenores
acerca de este asunto.
La comprobacin de sntomas de primer orden en una psicosis end ..
gena significa, en una proporcin bastante constante de las enfermedades
recientes, la presencia de amenazadoras alteraciones de la personalidad
en el sentido del residuo esquizofrnico de mayor o menor grado segn
la detencin del proceso patolgico o la cronificacin de la enfermedad.
Esta ltima, con frecuencia es difcil o imposible de distinguir de un
residuo detenido en un grado intenso de destruccin (estado terminal).
Hay que tener muy en cuenta que los estados residuales profundos son
ms comparables con trastornos funcionales cronificados que con secuelas
irreversibles de una desintegracin en sentido patomorfolgico y que a
veces son susceptibles de sorprendentes mejoras transitorias cuando se
compensa de nuevo por algn tiempo la "prdida de potencial energ ..
tico" (Conrad), cuando puede "recargarse la batera". A pesar de la di ..
ferencia con el defecto irreversible de causa cerebral orgnica y en contra
de todas las interesantes comunicaciones de remisiones admirables de casos
de esquizofrenia crnica, es lo cierto, desgraciadamente, que tanto ahora
como antes la mayora de los enfermos presentan de por vida graves
residuos y que no desaparecen ms las alteraciones de la personalidad
(vanse), si bien el llamado "segundo codo" puede llevar consigo conside ..
rables mejoras, a veces despus de muchos aos. Su presentacin, por lo
dems, no es la regla, sino la excepcin.
Por lo tanto, si encontramos sntomas de primer orden en una psicosis

endgena rige en ella el juicio pronstico que M. Bleuler ha deducido
de la manera descrita a partir de su gran caustica.
Sabemos que el tipo clnico de la esquizofrenia actual no es indiferente
para el pronstico, por cuanto que pueden existir relaciones muy intrinca . .
das entre el cuadro sintomtico y los cursos clnicos simples u ondulantes.
Las psicosis endgenas del crculo formal esquizofrnico de tipo hebe . .
frnico son de pronstico muy desfavorable; en cambio, algunas catat . .
nicas de tumultuoso comienzo agudo tienden a un curso peridico y ofre . .
cen un pronstico mucho ms favorable. Es interesante que, a base de
recientes estudios de enfermos esquizofrnicos internados con cursos cl. .
nicos que casi llegan a toda la vida, se haya defendido la opinin de que
en las psicosis deletreas y crnicas, incluidas en el estudio en primer
lugar, el tipo delirante alucinatorio es tan capital que prcticamente pue . .
den dejar de tenerse en cuenta los cursos clnicos que no lo presentan
{Janzarik). Prescindiendo de algunos cursos que permanecen siempre cata . .
tnico. . impetuosos, no predominaba en sus casos la constancia, sino la va . .
riabilidad de los tipos. Esto est en desacuerdo con los resultados de otros
observadores como M. Bleuler y Mayer . . Gross y sobre todo Kleist y Leon . .
hard, de modo que debe quedar sin decidir. Puede decirse que las obser. .
vaciones de [anzarik de la predominancia o de la presencia in terina de
sntomas delirantes alucinatorios, hablan a favor de una capacidad de
respuesta de fcil arranque del organismo humano. Ni las alucinaciones
ni el delirio estn reservados a la "esquizofrenia", Que aparezcan en el
curso de otros tipos de esquizofrenia no puede aducirse como prueba de
unidad biolgica de la hebefrenia, catatona y paranoia, ya que como es
sabido, tambin los encontramos en las psicosis de base somtica.
La comprobacin psicopatolgica, de sntomas esquizofrnicos de pri . .
mer orden en una psicosis endgena no nos dice nada seguro acerca del
caso en cuestin. La psicosis puede remitir completamente llegando a la
curacin y al restablecimiento de la antigua personalidad, a veces despus
de varios episodios psicticos (v. ibi). El porcentaje de estas remisiones
puede indicarse con aproximacin. Otras siguen cursos ondulantes a "bro . .
tes", entendiendo por brote que todo nuevo episodio patolgico lleva con. .
sigo el peligro de ahondar la alteracin esquizofrnica de la persona . .
lidad.
Es muy discutible que en los cursos desfavorables de la afeccin, los
distintos tipos psicticos hebefrnico, catatnico y paranoide tiendan a
una forma unitaria de "estado terminal" en el que se alcanza cierto grado
de transformacin esquizofrnica de la personalidad, a partir del cual ya
no se puede reconstruir la apariencia que tuvieran en su da los brotes
psicticos agudos. No es seguro ni mucho menos que un viejo catatnico
internado haya sido en otro tiempo un catatnico joven (K. Schneider).
568
b)
Los cuadros clnicos defectivo esquizofrnicos segn Leonhard
Kleist y Leonhard se han ocupado especialmente de estos estados ter . .

minales y Leonhard ha intentado plantear todo el problema de las psicosis
esquizofrnicas a partir de los estados terminales. En la actualidad siguen
animadas las controversias sobre su tesis. Al estudiar los cuadros defectivo . .
esquizofrnicos de Leonhard se ha objetado que en el comportamiento de
los enfermos hay mucho de artificial adquirido aleatoriamente por el des . .
favorable ambiente sanatorial. En un sanatorio moderno, con teraputica
laboral bien dirigida, no se producen en absoluto los estados defectivos
que l y la escuela kleistiana han tomado como punto de partida para la
clasificacin de la esquizofrenia en un gran nmero de psicosis endgenas
independientes entre s, a la manera de las enfermedades sistemticas neurolgicas degenerativas. Tampoco en este aspecto se ha dicho an la lti ..
ma palabra.
El tipo que se perfila con ms claridad en el ala esquizofrnica es, sin
duda, el de cuadro psicopatolgico con sntomas de primer orden y de
curso conducente de modo directo o en varios brotes al estado defectivo o
terminal. De hecho (v. captulo de esquizofrenia) hay escuelas muy fa ..
mosas de psi'quiatra que cultivan un concepto de la esquizofrenia limi.tado de esta forma y para las cuales una esquizofrenia curable es una
contradiccin en s. Para nosotros, esto no es sostenible, como ya hemos
expuesto en detalle, bajo ningn concepto.
Si bien es sencillo hablar de una psicosis ciclotmica tpica, en las
psicosis esquizofrnicas, si no queremos violentar la realidad en gracia a
una simplificacin ilegtima, debemos diferenciar estrictamente diversos
tipos por su sintomatologa y curso clnico. Algunos autores rehuyen estas
dificultades declarando: no importa la apariencia de los sntomas en s;
cuando hemos de decidir hay aqu una esquizofrenia o no la hay? de . .
hemos abandonamos, por encima de toda ciencia, a nuestro ojo clnico, a
la "apreciacin de las relaciones" y a la "sensacin precoz".
Si calificamos de "tpico" todo fo que hemos expuesto hasta aqu para
caracterizar las ciclotimias y esquizofrenias, tenemos que volver a formu . .
lar la pregunta de qu es lo que se llama psicosis endgena atpica. Es
posible tomar los tipos descritos en cierto modo como tipos normales o
standard, calificando de "atpicos" a todos los que no se puedan integrar
en ellos sin esfuerzo? A esta pregunta debemos responder con otra: No
merece la pena no medir estas psicosis "atpicas" con lo "tpico", viendo
siempre en ellas lo que medido con esto tpico, presentan de discrepante?
No es mejor describirlas de nuevo positivamente de un modo ingenuo,
por as decir, agrupndolas segn su sintomatologa y curso clnico, sin
mirar de soslayo a los dos tipos clsicos?
Tropezamos aqu con un sector muy discutido de la patologa psi..

quitrica, pero que es de la mayor importancia.
El eterno ir y venir de estas psicosis atpicas de uno al otro cajn del
casillero psiquitrico es insatisfactorio y voces crticas defienden siempre
la opinin de que no se debe a defectos de nuestro diagnstico, sino a
una falta del sistema vigente en la psiquiatra especial, que, apoyada en
la autoridad de un Kraepelin, entendido de forma inmovilista, quiere eter ..
nizar la tesis de las dos unidades patolgicas endgenas nicas, la locura
manaco. . depresiva y la esquizofrenia y considera un sacrilegio no respetar
la tradicin ( cf. ms arriba).
c) El grupo de las esquizofrenias de carcter de enf erniedades sistem . .

ticas segn Kleist. Esquizofrenias defectivas paranoides, hebefrenias
defectivas. Catatonas defectivas. Las esquizofrenias defectivas de carcter
asistemtico. La parafrenia afectiva. La catatonia peridica.
La esquizof asia
La escuela kleistiana divide las esquizofrenias en dos grupos clnica y
heredo .. biolgicamente distintos y en subformas del carcter de las enfer ..
medades sistemticas. Separa de la esquizofrenia todas las formas que no
terminan en el defecto.
Las subf ormas del estadio defectivo esquizofrnico ta-rdo, por su parte,
se podran delimitar claramente entre s como "sndromes clnicos cerrados
en s". El problema de si estos cuadros clnicos, a pesar de su carcter,
forman una unidad o si representan diversas enfermedades, no puede acla..
rarse de todos modos, de lo que tambin est convencido Leonhard, que
espera la decisin definitiva de la heredobiologa.
El grupo de las esquizofrenias del carcter de las enfermedades siste ..

mticas se divide del siguiente modo:
1) Las esquizofrenias defectivas paranoides. - 1. Fantasiofrenia, 2. Esquizo..
frenias defectivas hipocondracas. 3. Alucinosis defectiva verbal. 4. Paranoidea de..
fectiva expansiva. 5. Esquizofrenia defectiva incoherente. 6. Esquizofrenia defec. .
tiva autista.
11) Las hebefrenias defectivas. - 1. Hebefrenias defectivas pueriles. 2. Esqui. .
zofrenia defectiva extravagante.
III) Las catatonas defectivas. - 1. Catatona defectiva bradifsica. 2. Catato. .
na defectiva locuaz. 3. Catatona defectiva negativista. 4. Catatonia defectiva pro..
sectaria. 5. Catatona defectiva estuporosa. 6. Catatona defectiva burlona.
El "plus" morboso de los procesos psquicos 1 1 .. 3 es, segn Leonhard,

producto de sistemas que normalmente ejercen una funcin inhibidora,
mientras que en los cuadros 4 .. 6 supone el resultado de sistemas que nor ..

malmente tienen efecto estimulante.
En el 11 ve realizado Leonhard lo que es de esperar en la enfermedad
de un par de sistemas antagonistas; las dos veces predomina un intenso
tras tomo de la afectividad.
En el III, finalmente, encuentra Leonhard casi todos los sntomas del
estriado, slo que algo modificados y correspondiendo a un nivel algo
ms alto. As, en la catatona estuporosa ve el sndrome amiosttico y en
la burlona el coreico,
El' segundo grupo son las esquizofrenias defectivas de carcter asis ..

temtico.
Las formas atpicas (asistemticas) de esquizofrenia son la para:frenia
afectiva, la catatona peridica (ambas de pronstico relativamente bueno)
y la esquizof asia, de curso desfavorable.
Las esquizofrenias defectivas tpicas coinciden con los casos que de
otra forma se llaman el "ncleo fundamental". En cambio, las. formas "at ..
picas" ocupan. una especie de posicin intermedia entre aqullas y las lla ..
madas "psicosis degeneraiwas", que fuera de la escuela kleistiana se in ..
cluyen hoy muchas veces en la esquizofrenia.
d)
Las psicosis degenerativas. Relaciones entre esquizofrenias

asistemticas y las psicosis cicloides
El diagnstico de estas psicosis degenerativas puede hacerse muchas

veces, segn Kleist, al comienzo de la enfermedad, mientras que no se
dispone an de ningn criterio para distinguir uno de otro, antes de llegar
al estado defectivo, los dos grupos esquizofrnicos mencionados.
La escuela kleistiana defiende la teora de que existen condiciones he ..
reditarias muy diferentes en los dos grupos de esquizofrenias citados. Las
esquizofrenias defectivas tpicas seran ante todo degeneraciones heredita ..
rias en el sentido de Kleist, y en cambio las atpicas, con su curso peridico
y a brotes y a pesar de sus tempestuosos sntomas, presentaran escasos
defectos cerebrales, de origen ms bien extracerebral.
La expresin psicosis degenerativa procede de Schroder, Se refera con
ella a los casos que, si bien se conciben como "endgenos", no se pueden
clasificar en las psicosis manacodepresivas ni en las esquizofrnicas, en
parte por su apariencia atpica y en parte por su curso clnico atpico. Se
trata, en particular, de las psicosis de la motilidad que encontramos ex ..
puestas entre las fasofrenias. En este campo situado entre los dos tipos
clsicos surgi una multitud innumerable de denominaciones. Segn las
circunstancias, la mayor proximidad a la tipologa de las psicosis esquizo ..
frnicas o a las de las manaco .. depresivas implic la matizacin corres..
pondiente de la nomenclatura. Parecieron menos comprometidas deno ..
571
minaciones como "psicosis marginales" al crculo formal manaco.. depre ..

sivo o al esquizofrnico o "casos intermedios" como los llam K. Schnei ..
der. porque estn "entre" los dos. La escuela kleistiana no se conforma
con lo de "intermedios", que habra significado, a fin de cuentas, el reco..
nacimiento de las dos psicosis endgenas clsicas como las nicas verdade ..
ramente legtimas. Por el contrario, Kleist realza la autonoma de muchas
formas que son curables y se presentan con considerable sintomatologa
esquizofrnica o que con sintomatologa de aspecto preferentemente ci..
clotmico, toman un curso destructor al final.
Las relaciones internas de las esquizofrenias asistemticas (v. ms
arriba) toman ms bien el rumbo de las psicosis cicloides que el de las
esquizofrenias sistemticas y tienen coincidencias con las enfermedades
manac:o .. depresivas propiamente dichas. Dice Leonhard: las muchas
psicosis que por su cuadro transversal, por su curso y por la orientacin
subjetiva del clnico, se incluyen tan pronto en la esquizofrenia como
en la enfermedad manaco. . depresiva, no proceden slo del campo de las
psicosis cicloides, sino, en parte, del de las esquizofrenias asistemticas.
El parentesco con las psicosis cicloides se manifiesta con ms fuerza porque
cada una de estas formas curables corresponde a una esquizofrenia asiste. .
rntica, la psicosis angustioso .. dichosa tiene relacin con la parafrenia
afectiva. la psicosis de la motilidad con la catatona peridica, la psicosis
confusional con la esquizofasia. El mismo autor habla otras veces de una
especie de diferencia gradual entre las esquizofrenias asistemticas y las
psicosis cicloides.
Las psicosis cicloides no producen defectos; en cambio las esquizofre ..
nas asistemticas los producen no rara vez.
Podemos decir sencillamente que los sndromes muy bien perfila ..
dos por la escuela kl'eistiana de estos diversos episodios psicticos curan o

no curan; pero, de todos modos, no basaremos en la cuestin de la curabilidad o incurabilidad, una severa biparticin de todas las psicosis end ..
genas.
Cules son esas psicosis cicloides que, a juzgar por su nombre. se

asemejan a la ciclotimia, a la locura manaco .. depresiva?
e)
Las f asofrenias en la clasificacin de Kleist. Psicosis del nimo. Psicosis

afectivas. Psicosis afectivas delirantes. Psicosis hipocondracas.
Psicosis amenciales
Entre las psicosis cicloides, llamad.as antes por Kleist "psicosis margi ..
nales", es sin duda la ms conocida la psicosis de motilidad. Kleist y
Funfgeld han tratado de aislarla de la catatonia, que se manifiesta en la
inquietud, sobre todo de los movimientos expresivos, mientras que faltan
las reiteraciones, estereotipias y paraquinesias. Las a menudo amenaza ..
572
doras "hiperquinesias" de la escuela kleistiana son seguramente en su

mayor parte idnticas a los casos de "catatonia perniciosa" o "mortal" que
ha descrito Stauder (vase). Algunos enfermos tienen a lo largo de su
vida hipo o hiperquinesias alternantes. La cuestin de la separacin de la
catatona peridica es problemtica, pero slo apremiante si se concede
valor a la distincin, de "unidades patolgicas", problemticas asimismo.
Lo mismo se puede decir de la segunda psicosis cicloide, la psicosis confusional con sus relaciones {v. ibi) con la esquizofasia y la citada en tercer
lugar, la psicosis angustiosa-dichosa; Tambin sta remite por completo
y si no lo hace, la escuela kleistiana procura descubrir un error diagnstico
inicial en relacin con la para/ renia afectiva.
La divisin de las fasofrenias de Kleist es la siguiente:
Psicosis del nimo: Melancola, melancola angustiosa, mana, enfermedad ma..
naco..depresiva del nimo.
Psicosis afectivas: Psicosis angustiosa agitada, depresin angustiosa estuporosa,
psicosis angustiosa agitado .. estuporosa.
Psicosis afectivas delirantes: Psicosis de referencia angustiosa, alucinosis angus..
tiosa, psicosis significativa perpleja, psicosis alienadora, psicosis sugestiva exttica,
confabulosis expansiva, psicosis delirante angustioso.. exttica.
Psicosis hipocondracas: Depresin hipocondraca, excitacin hipocondraca.
Psicosis amen:ciales: Psicosis confusional excitado..estuporosa, psicosis motriz
hiperquintico .. aquintica,
Una y otra vez las psicosis que cursan hacia el defecto con smtomatologa esquizofrnica se ofrecen como firme punto de orientacin en el
ocano de las opiniones y en consecuencia, una y otra vez encontramos la
tendencia a admitirlas, slo como esquizofrenias. As sucede que las psicosis de sintomatologa esquizofrnica que no dan lugar al defecto caracterstico son segregadas de la esquizofrenia por estos investigadores con
el nombre de "pseudoesquizcfrenias", Tambin aqu se suscita el problema de las esquizofrenias "sintomticas". Repetidas veces hemos recalcado
en este libro que el organismo humano puede responder con sntomas esquizofrnicos a las noxas ms variadas. Sera mejor hablar de un sndrome
esquizofrnico o de un episodio psictico esquizofrnico, porque as no se
recuerda involuntariamente un proceso esquizofrnico abortivo, como con
la expresin de esquizofrenia sintomtica o reaccin esquizofrnica. La
designacin colectiva de pseudoesquizofrenias es asimismo, poco feliz.
Rumke las divide del modo siguiente: pseudoesquizofrenias endgenas,
pseudoesquizofrenias exgenas txicas, pseudoesquizofrenias cerebral .. orgnicas y otros casos no dignos de mencin.
Se ve en seguida que esto es un abigarrado cajn de sastre que recoge
desde las esquizofrenias de curso favorable en nuestro sentido, curables,
pasando por formas endgenas autnomas en el sentido de las esquizo ..
573
frenias asistemticas kleistianas y algunos tipos de sus fasofrenias (v. ms

arriba) hasta las psicosis de base somtica con sintomatologa esquizofrnica
y reacciones vivenciales y desarrollos de la personalidad paranoides. As
pues, se recomienda no emplear el trmino "pseudoesquizofrenia u.
f) El concepto de la esquizofrenia de Henri Ey y la concepcin

de las psicosis delirantes en la psiquiatra francesa tradicional
H. Ey, uno de los psiquiatras franceses ms competentes, limita asi ...

mismo su concepto de la esquizofrenia a los casos que dan lugar a defec. .
tos. Arraiga en la tradicin de los clnicos franceses que siempre miraron
con escepticismo la biparticin kraepeliniana de las psicosis endgenas,
inclinndose a una tipologa ms variable. Ey destaca como grupo central
los casos que respondiendo a los resultados de Kraepelin y E. Bleuler, o
bien presentan formas graves (hebefrenia, catatonia, demencia paranoide)
con curso rpido a un estado terminal o bien la "forma promedia" para ...
noide con defecto tpico y desintegracin esquizofrnica. El primer grupot
menor, slo se diferencia del segundo, segn Ey, por la rapidez y pro . .
fundidad de la fisura en el trato con los .semejantes. Ey ha estudiado su
material en relacin con la posibilidad de clasificacin en el estado termi ...
nal de la escuela kleistiana y no cree en variedades ntidamente delimi . .
tadas en los estados terminales, aun cuando estos perodos finales pre . .
sentan cuadros en cierto modo caractersticos y estereotipados. Las diver . .
sas "variedades" se combinan y transforman como si perteneciesen a una
misma familia o especie (un 49 % son paranoides), de suerte que en ellas no
se puede ver otra cosa que diversidades del grado o de las fases evolu . .
tivas de la psicosis esquizofrnica.
Respondiendo a la tradicin francesa, no se incluyen de antemano en
la esquizofrenia numerosas f armas de psicosis delirantes crnicas. A ellas
pertenecen todas las psicosis delirantes crnicas sistematizadas, es decir,
psicosis "interpretatorias" y psicosis alucinatorias crnicas. Si se prescinde
de estas formas que, por lo dems, entre nosotros se incluyen sin duda en
su mayor parte en la esquizofrenia, incluso por la escuela kleistiana, en el
resto que queda de las psicosis delirantes estudiadas por Ey, se encuentra
una tercera parte aproximadamente que, asimismo, tampoco entran en el
estrecho concepto francs de la esquizofrenia.
En nuestra psiquiatra estas excepciones arriba citadas corresponden al
delirio de referencia sensitivo y a la paranoia como desarrollo anormal psi...
coptico de la personalidad C' delirio ertico, delirio persecutorio, delirio
celotpico, de linaje, etc,"] y por otra parte al tipo parafrnico de la esqui . .
zofrenia paranoide. Para los franceses es decisivo no incluir estos casos
en la esquizofrenia porque, segn la definicin de Ey, "stos estados deli . .
rantes dejan intactos los lazos del yo con el mundo exterior a nivel del
37
574
trato de la existencia "cotidiana" en tanto que afectan un sector de la

realidad (paranoia) o toda ella {parafrenia). "Puede decirse de estos enfer . .
mos que no estn afectados de un defecto intelectual ni de una destruc ..
cin de las estructuras bsicas de la realidad ".
En sentido opuesto, resulta de esta definicin la caracterstica del es. .
quizofrnico tal como la ven Ey y los psiquiatras franceses: esta psicosis
se concibe como una "forma de existencia patolgica que altera comple..
tamente el existir en el mundo y conduce progresivamente a la destruc . .
cin de sus relaciones con la realidad. Cuanto ms se apartan los estados
delirantes de esta destruccin progresiva, menos responden al concepto
de esquizofrenia ; pero como en la estructura de estos estados ocurren cam ..
bios y, por ejemplo, un estado delirante sistematizado puede pasar a un
proceso destructor y por otra parte, a partir de una psicosis esquizofrnica
se puede desarrollar un estado delirante fantstico, tampoco parece posible
separar radicalmente de la esquizofrenia dichos estados delirantes. "Por
eso Ey define la esquizofrenia, paranoia y parafrenia como especies de un
gnero superior, el de las "enfermedades delirantes crnicas".
Entre los casos de Ey, el 44 % de los diagnosticados de esquizofrenia
aguda curaron sin dejar huellas de la enfermedad pasada, y, por lo tanto,
para l fueron diagnsticos errneos y no esquizofrenias. "Para la psiquia . .
tra francesa los estados alucinatorios y delirantes agudos nunca son esqui . .
zofrenias, mientras que los dems lo parecen siempre." Segn Ey, el con ..
cepto de esquizofrenia debe quedar libre de la idea de la presentacin
paroxstica y del curso a brotes que amenaza destruir su unidad. Para l
se trata, pues, de "diagnsticos errneos", de "falsas esquizofrenias agu ..
das". En ellos existe una consciencia alterada patolgicamente, cuya es..
tructuracin es caracterstica de las psicosis delirantes agudas; en el caso
de la esquizofrenia, la total personalidad patolgica, que constituye el
motivo ms hondo de la esquizofrenia.
La desintegracin existencial, una catstrofe vital, da a la esquizofre ..
nia su sello esencial. Se trata de un proceso de transformacin delirante
de la personalidad y de su mundo, de un desorden progresivo que es, a la
vez, incapacidad para construir la realidad y mantener las relaciones de la
vida mutua y al mismo tiempo, necesidad de destruir el mundo de los
dems para sepultarse en un mundo autista que cada vez se cierra ms en
tomo al enfermo. Ey pretende distinguir la "locura de un momento, de la
locura de una existencia".
Esto lo funda, entre otras cosas, en que todos los estudios fenomeno ..
lgicos y antropolgicos de la existencia esquizofrnica se oponen a la
idea de una esquizofrenia "aguda" y. por lo tanto, a la idea de que se
puede ser "esquizofrnico" unos momentos {como en el caso de la mes..
calina) o algunas semanas o meses (como en los estados oniroides de Ma . .
yer .. Gross). Esta es, por cierto, una: petitio principii clsica.
575
En este aspecto defendemos una opinin diametralmente opuesta y

creemos, por el contrario, que el lenguaje de los hechos clnicos, de las
psicosis esquizofrnicas curables e incurables y de los episodios esquizofr ..
nicos fuera de la esquizofrenia endgena pone un signo de interrogacin
detrs de las concepciones antropolgicas de una "existencia esquizofr ..
nica" unitaria.
TERAPUTICA DE LAS PSICOSIS ENDGENAS
La historia de la teraputica de las psicosis va desde la expulsin de

diablos y demonios de los enfermos "posedos" hasta la seccin quirrgica
de las vas de conduccin entre el lbulo central y el tronco enceflico
(leucotomia) para separar entre s "la timo y la noopsique",
En unos elementos nos tenemos que limitar a una breve resea de los
mtodos posibles y acreditados hoy en la clnica, en la prctica neurol ..
gica y en la de medicina general. En la exposicin de los mtodos reser..
vados a la clnica especializada renunciamos a los pormenores y a los pro ..
blemas discutidos de tcnica teraputica, ya que estas cosas las aprende el
especialista principiante como interno de una clnica de la especialidad.
Pero el mdico prctico tambin debe tener una idea de lo que all sucede.
No en balde es el que tantas veces tiene que explicar a los pacientes y a
sus deudos por qu es necesario el tratamiento hospitalario y en qu con..
siste, Es muy lamentable que. todava hoy, los mdicos causen por igno ..
rancia daos que son difciles de reparar. Por ejemplo de la especie de;
" no est usted tan enfermo como para que lo encierren en la clnica con
los locos I All se pondr usted peor". O tal vez : "Voy a darle un buen
consejo Por nada del mundo deje usted que le den un choque I ".
a)
Tratamiento de las psicosis endgenas depresivas y manacas. Medidas

teraputicas generales en las depresiones endgenas. Psicofrmacos.
Tratamos primero de la teraputica de las psicosis endgenas depre ..

siuas y manacas y despus de la de las psicosis esquizofrnicas.
Se podra pensar que las distimias endgenas de carcter triste y ale..
gre, que por su cuadro sintomtico son ms afines a la tristeza reactiva y
a la exaltacin feliz y con las que es ms fcil compenetrarse, se mostrasen
ms accesibles al aliento consolador o tranquilizador del tratamiento psi..
coterpico. Sin embargo, .es una nocin bsica de la psiquiatra (y tambin
de la experiencia psicoterpica clnica) que las fases endgenas depresivas
o manacas no se curan con ninguna psicoterapia. Tampoco la psicotera..
pia de cualquier escuela y tcnica, puede influir en la disposicin de un
individuo para la repetida presentacin de fases endgenas quet como es
sabido se demuestran hereditarias en muchos casos. Nunca se ha logrado

con la psicoterapia evitar la renovada presentacin de una fase depresiva
o manaca. Una fase ciclotmica endgena suele durar de 8 a 12 meses
por trmino medio. Las variaciones son enormes. Durante estos penosos
perodos de sufrimiento no es raro que algunos enfermos cambien varias
veces de mdico y con l de tratamiento, porque creen que no los entiende,
al seguir la enfermedad igual. a pesar de muchas semanas de tratamiento.
Sucede as que el mdico o la clnica en cuyo tratamiento se encuentra
casualmente el paciente cuando su fase llega fatalmente a la curacin, se
lleva las alabanzas de haber encontrado al fin el remedio feliz despus de
tantas tentativas intiles. Esto pasa tambin con la teraputica medica . .
mentosa y dificulta, por aadidura, el enjuiciamiento fidedigno de las
estadsticas de curaciones en este terreno.
Empecemos por las medidas teraputicas generales en las depresiones
endgenas. En primer lugar hay que procurar un sueo adecuado. El in . .
somnio es un tormento y para el paciente significa una ayuda apreciable
en la superacin de sus sntomas depresivos que por lo menos descanse
por la noche. A veces es necesario librar al enfermo del temor de que el
sueo "artificial" es perjudicial, de que despus no queda bien el cuerpo
"
,
tt
. ,
tt
con tanto toxico
o d e que se va a vo1 ver " toxicmano
y no va a pod er
dormir ms sin el medicamento.
Distinguimos medicamentos hipngenos e hipnticos (p. ej., derivados
piperidnicos por una parte y barbitricos por otra) y hoy da est a dis . .
posicin del mdico un arsenal tan grande de medicamentos que es posible,
sin dificultades, encontrar medicamentos o combinaciones de medicamen . .
tos adecuados a cualquier enfermo. Se recomienda no continuar demasia . .
do tiempo con el mismo remedio y economizar medicamento, adems, me . .
diante el empleo adicional de baos tranquilizantes (bromo, valeriana, etc.],
Si se decide una cura con psicofrmacos, puede elegirse la dosificacin
nocturna de modo que haga su efecto hasta las horas crticas de la maana.
De este modo se pueden reducir considerablemente los verdaderos hipn . .
ticos. Es un error de tcnica imperdonable usar como hipnticos o tran . .
quilizantes espasmolticos y analgsicos tales como la morfina y sus suce. .
dneos (dilaudid, dolantina, clivadn, polamidn, etc.). Permitimos el
dilaudid slo como complemento de la escapolamina en las psicosis agudas
muy excitadas, en su mayora esquizofrnicas (v. ibi).
Es importante que los medicamentos se tomen como es debido -de
preferencia en lquido templado, para su mejor absorcin- y sobre todo
a su debido tiempo. Es absurdo administrar un hipntico a las 9 cuando
el paciente va a estar despus leyendo o escribiendo cartas hasta las 1.1.
Se desaprovecha as el efecto hipnaggeno. El ritmo sueo . . vigilia a que
por lo general se ve forzado el enfermo en los hospitales por razones de
organizacin y de personal, presenta habitualmente considerables diferen . .
577
cias con el acostumbrado, lo que hay que tener en cuenta en la adaptacin

del enfermo a la existencia hospi talara.
Son muy de recomendar los medicamentos aperitivos, as como el en ..
trenamiento suave, mediante hidroterapia y gimnasia adecuada, del sis ..
tema vasomotriz y vegetativo, siempre afectado en los enfermos, que, sin
estar inhibidos, sufren tanto de su situacin que tienen que permanecer
en cama. Tasamos muy alto las ventajas de la teraputica respiratoria y
relajante. Es muy importante que el melanclico, que en el fondo tiende
ms al autismo que muchos esquizofrnicos (Kranz) vea o conozca en su
grupo a compaeros con su misma enfermedad, en especial los que em ..
piezan a mejorar. Los enfermos angustiosos muy demacrados, sobre todo
viejos, reaccionan a menudo favorablemente a pequeas dosis de insulina
(3 .. 5 .. 10 unidades). Estas dosis se pueden administrar antes de las comidas
principales, mejorando as a veces una intensa anorexia o en la forma de
la clsica cura de insulina (vase) provocando una hipoglicenia ligersima
en las primeras horas de la maana. Una dosis demasiado alta, aunque no
sea mucho, en lugar de una tranquilizacin, a veces muy marcada, puede
producir desagradable inquietud, y agitacin interior.
La experiencia ensea que los nuevos medicamentos lanzados al rner..
cado de ao en ao que, al parecer sobrepujan con mucho a todos los an ..
teriores, y la entronizacin consiguiente de nuevos mtodos de trata ..
miento que hacen aparecer anticuados todos los que se empleaban antes,
rara vez significan un verdadero viraje en la teraputica. Si es cierto que,
por ejemplo, no quisiramos tener que prescindir hoy de la fenotiaz.ina o
de los preparados de rauwolfia en el tratamiento de las psicosis endgenas,
porque han representado un autntico progreso, no lo es menos que no
desconocemos sus limitaciones. No nos sentimos precisados ni autorizados
por su causa a dar de lado, por anticuados o no indicados ya, al antiguo
tratamiento opiado de las psicosis endgenas o a la convulsivoterapia
-bien por electrochoque o bien, en algunos casos muy seleccionados, por
inyecciones de cardiazol intravenosas.
Cuanto ms ciego es el entusiasmo con que algunos terapeutas enco. .
mian un nuevo tratamiento como el medio de eleccin, mayor suele ser
despus el desencanto. Es instructivo estudiar el ascenso y descenso de las
curvas estadsticas de xitos en los ltimos decenios cuando un nuevo
mtodo de tratamiento ha hecho su entrada en teraputica. As pas con
el antiguo tratamiento de sueo permanente de las psicosis endgenas, lo
mismo que despus con el tratamiento del choque insulnico, con la con . .
vulsivoterapia cardiazlica y elctrica, e incluso con la leucotoma, y en los
ltimos tiempos sucede igual en la era de los modernos psicofrmacos que,
al parecer, iba a revolucionar toda la teraputica psiquitrica. La expe . .
riencia ensea, con toda sencillez, a examinar todo crticamente y a con.
servar lo mejor. Es mucho si volvemos la mirada a los tiempos de resig. .
nacin teraputica ms o menos completa de no hace ms que unos
decenios. Slo la continuada comprobacin clnica deja conocer la clase
de tratamiento que permite esperar el menor resultado en cada caso indi ..
vidual de enfermedad y a pesar de todo, algunas veces habr necesidad de
cambiar de mtodo cuando no d resultado la primera tentativa terapu ..
tica. Esto no se podr evitar nunca, en tanto que sea inespecfica la tera ..
putica de las psicosis endgenas, lo quet a su vez, seguir siendo as
hasta que la neurofisiopatologa de las psicosis endgenas nos ensee un
da cul es la verdadera naturaleza de los factores somticos (las "soma ..
tosis"] en estas enfermedades. Como esta meta todava parece estar muy
lejos -no nos damos bien cuenta de lo joven que an es hoy la psiquiatra
como ciencia en relacin con otras disciplinas-t tenemos que agradecer
que los mtodos de tratamiento puramente sintomtico de las psicosis en ..
dgenas hayan producido resultados estimables aunque, desde luego, el
ideal apetecible siga siendo el de la teraputica causal.
La tintura de opio simple o la solucin de pantopn al 2 %t dada en
gotas a dosis ascendentes, acta tranquilizando y sobre todo mitigando la
tensin angustiosa. Segn las circunstancias de la secrecin gstrica se
recomienda dar acidol.. pepsina o un preparado como enzynorm y procurar
la deposicin por medio de laxantes. Durante la fase ascendente (comien..
zo con cuatro gotas tres veces al da hasta seis gotas tres veces al da,
aumento hasta 25 .. 30 gotas tres veces al da) es conveniente, en los en ..
fermos muy inquietos, aadir un sedante, corno, por ejemplo, nervophyll,
lubrocal o vitanerton que, si es posible, se retira poco a pocot cuando las
gotas se acercan a su efecto ptimo. Adems, puede ser conveniente
variar las horas de administracin de los medicamentos sin aferrarse a las
tres veces al da (que no tienen ningn fundamento mdico, sino en el
servicio hospitalario), y sobre todo variar cuantitativamente las dosis aisla ..
das. Por ejemplo, es absurdo dar a un depresivo con oscilaciones diarias
que sufre lamentablemente por la maana, la misma dosis a estas horas
que al atardecer, cuando se siente ms aliviado. La advertencia contra el
esquema aburrido y antimdico de "tome usted I / 2 tableta tres veces al
da" se dirige, por supuesto, al mdico prctico lo mismo que a los asis..
ten tes de la clnica.
La hipnotera-pia permanente propiamente dicha de las depresiones en ..
dgenas y de las psicosis endgenas en general, ha cado en desuso. In..
dudablemente, dio buenos resultados en manos de clnicos avezados, pero
tena siempre sus grandes peligros, ya que la deseada tranquilizacin
no se puede alcanzar ms que por medio de la narcosis permanente, que
requiere un gran esfuerzo mdico y asistencial para mantenerla a la pro ..
fundidad adecuada.
De ah que haya significado un autntico avance de la farmacoterapia
el conseguir, con los llamados neurolpticos o neuroplgicos nuevos, la po ..
579
sibilidad de intensificar la tranquilizacin, restringiendo al mnimo el

efecto hipntico irremisiblemente unido a ella, cuando ha pasado la fase
inicial de la correspondiente cura. (El trmino de invernacin o hiberna ..
cin, empleado al principio de este mtodo teraputico, que en seguida
encontr acogida en las revistas ilustradas, es equivocado, pues para los
fines de la psiquiatra, en contraste con los objetivos de la ciruga, no se
trata de una anestesia con enfriamiento.)
Los modernos psicofrmacos se pueden dividir en neurolpticos y
timol'pticos. Los primeros (tipo clorpromazina y reserpina) se revelan
ms eficaces por trmino medio en las psicosis esquizofrnicas que en las
depresiones.
Algunos, como, por ejemplo, la tioridazina (meleril) no slo tienen ac ..
cin neurolptica .. sedante, sino tambin disolvente de la distimia depre ..
siva y, anlogamente al electro-choque, se observa que en algunos casos
son posibles las dos cosas: tranquilizar a los enfermos angustiosos agita ..
dos y estimular a los inhibidos y depresivos vitales. No hay lmite claro
entre neurolpticos y timolpticos, slo un ptimo de accin muy va ..
riable.
Ha sido y es una empresa muy fecunda empezar a tratar "sntomas
selectivos" (Freyhan, Hoffet) y no, ante todo, unidades patolgicas que
son problemticas por supuesto; este proceder ha dado lugar a una sutil
diferenciacin en el sentido de una teraputica sindrmica, de la que an
se puede esperar mucho.
La imipramia ( tofranil) se ha revelado como timolptico de notable
accin antidepresiva, escasos fenmenos secundarios extrapiramidales, sntomas vegetativos de poca monta (taquicardia, inquietud trmula interior
con impulso al movimiento y otros). En ningn caso se debe dar en com..
binacin con o despus de inhibidores de la monoaninooxidosa, a la que se
ha renunciado en la mayora de las clnicas por las complicaciones a que
puede dar lugar. El librium, que con el meprobamato Miltown es cono..
cido como tranquilizador, tiene una accin excelente sobre la tensin
interior, angustia e inquietud de carcter tanto endgeno como psicorreac..
tivo y psicoorgnico. Es un derivado de la benzodiazepina y no tiene
efectos secundarios extrapiramidales y slo escasos vegetativos. Tambin
el valium (diazepan) se ha acreditado en igual sentido.
En los citados inhibidores de la mono .. aminooxidas que, mediante
inhibicin de la desintegracin de serotonina y noradrenalina en el cere..
bro, dan lugar a un aumento de la impulsividad que supera, en cierto
modo a la inhibicin depresiva, se incluyen la iproniacida ( ma-rsilid)
(considerablemente txica), la isocarcoxacida ( marplan) y la nialamida
( niamid ). Los preparados actan, sobre todo, en los sndromes depresivos
con inhibicin impulsiva, mientras que la agitacin angustiada representa
una contraindicacin. Aconsejamos con ellos la mayor reserva.
Los pormenores de la tcnica -si por ejemplo, se considera impres ..

cindible un efecto inicial masivo con dosis altas administradas por va pa . .
renteral, pasando luego a la administracin oral o si desde el principio se
dan dosis menores- interesan en primer lugar a las clnicas que, des ..
pus, variando muy invidualmente, instruyen al mdico de cabecera acerca
de la teraputica de mantenimiento planeada. Por eso no tiene sentido in ..
dicar aqu las dosificaciones de los distintos preparados. La teraputica de
mantenimiento, tan importante, no raras veces por desgracia se realiza
deficientemente por la desidia y el desinters del mdico.
En 1952 el psiquiatra francs Dela y describi detalladamente la ac ..
cin psicofarmacolgica de la clorpromacina. La z-cloro -: 10 (3.-dimetilami. .
nopropil) fenotiazina se dio a conocer con el nombre de megafn y ha en ..
contrado amplio uso. Otros derivados de accin y efectos secundarios
algo modificados, cuya exposicin en detalle nos llevaran demasiado lejos,
son preparados tales como el taxiln, decentn, pacatal, protactyl, oerophn y dominaZ. El antes citado tofranil se basa, como el dominal, en una
modificacin del ncleo de la fenotiazina. Acostumbramos a combinarlo
con taxiln en pacientes que, al lado del excelente efecto timolptico,
sienten inquietud interior.
Unos dos aos despus de la introduccin de la fenotiazina, se obtuvo
la reserpina de los alcoloides de la rauwolfia serpentina india y se introdujo
en el arsenal teraputico psiquitrico. Mucho mejor dicho, se reintrodujo,
porque haca ms de 2.000 aos que la rauwolfia se empleaba como tranquilizante de los excitados en la medicina india. Cabe mencionar los pre . .
parados serpasol, desaraupin, as como phasein forte y serpatonil. Los dos
ltimos son preparados en combinacin con otras substancias.
Cul es la accin de estos psicofrmacos que, estructuralmente, no
tienen nada que ver unos con otros? He aqu primero lo comn a ambos:
Los dos grupos influyen preferentemente la tensin angustiosa interna y
la excitacin. {El efecto antipsictico contra las alucinaciones, nimo de ..
lirante, etc., no siempre es paralelo al efecto sedante psicomotor.) Esto no
significa, como es evidente, el sndrome total de la depresin endgena.
No obstante, para el enfermo puede significar un alivio muy bien recibido.
La inhibicin y la tristeza vital se afectan mucho menos e incluso experimentan un empeoramiento indeseado sobre todo en el tratamiento con
preparados de rauwolfia. Por eso en el tratamiento de depresiones endgenas y reactivas se eligen medicamentos en los que la accin timolptica
predomine sobre la neurolptica. El tofranil es capaz de influir favorablemente la tristeza vital y la "depressio sino depressione", de vivencia ms
bien fsica {a menudo en forma de depresin "larvada" y sndrome hipocondraco). Lo mismo es vlido, hasta donde hoy da podemos precisar
nuestras experiencias, para los preparados librium y triptizpl (amitriptili ..
na). El librium (v. ms arriba) cansa menos y disminuye mucho la angus.-
581
tia. Pueden presentarse ocasionales reacciones paradjicas, con aumento de

la excitabilidad. Los contenidos del pensamiento paranoide y angustias
que, no raras veces, se encuentran en estados depresivos de la involucin
y de la edad elevada, responden favorablemente, por lo general, a los
preparados de rauwolfia y a la fenotiazina. Hay que repetir que el efecto
del tratamiento se dirige indudablemente contra determinados complejos
sintomticos circunscritos, no importa dentro de qu tipo de psicosis pue . .
dan presentarse, y no contra tipos de psicosis circunscribibles como tales.
El efecto esencial de la mayora de los nuevos medicamentos en las
depresiones lo constituira el cambio de humor, de preferencia en el sen..
tido de la relajacin y de la mitigacin y desaparicin de la angustia, ade ..
ms de una disminucin general de la impulsividad. En cambio, aumen ..
tan la impulsividad los inhibidores de la monoaminooxidasa (v. ms arri ..
ba) y la desipramina pertofn, la nortriplilina nortrilen y el protiptylin.
Segn nuestra experiencia, en las depresiones graves y largas est
indicado el electrochoque. No dudamos de que es categricamente supe ..
rior a los citados psicofrmacos en cuanto a capacidad para interrumpir
una fase que ha sobrepasado su acm. Hay que emplearlo en el momento
preciso, es decir, no demasiado pronto, no en las primeras semanas de una
depresin fresca. De aqu que la eleccin de la teraputica medicamentosa
no deba errar el paso al tratamiento elctrico. Por ejemplo, no hay incon ..
veniente en combinar la fenotiazina y el electrochoque, pero est terrni ..
nantemente contraindicada la combinacin de preparados de rauwolfia y
electrochoque. Se ve a veces en el tratamiento de hipertnicos sin altera ..
ciones psquicas, que la rauwolfia puede provocar disforias depresivas muy
considerables (v. ms arriba), de suerte que preferimos renunciar a este
medicamento en el tratamiento de las depresiones endgenas. La sobre..
carga circulatoria producida por la rauwol:fia no es despreciable y no son
raros los estados de colapso. Si se quiere realizar un electrochoque en un
enfermo que se est tratando con rauwolfia, segn nuestra experiencia hay
que dejarlo sin medicamento por lo menos tres das, para no arriesgarse
a graves incidentes en el tratamiento. Esto no es beneficioso para el en ..
fermo, tanto ms cuanto que en esos das tiene que cambiar a otros se ..
dantes.
En cambio, dan buenos resultados las dosis muy altas de rauwolfia en
los estados de excitacin manaca. En estos casos la reserpina parece ser
muy superior tanto a las fenotiazinas como al electrochoque. Con estas li ..
mitaciones, lo que hemos dicho acerca de la teraputica de la depresin
endgena vale tambin para la de la mana, en la que apenas se necesita
mencionar que los estimulantes [pervitin, preludin, etc.), rarsima vez re..
cetados por nosotros en depresiones endgenas muy inhibidas, estn seve..
ramen te contraindicados.
Efectos secundarios y colaterales de la fenotiazina y rauwolfia. Sobre

todo al comienzo del tratamiento se producen hipotensiones, por lo que se
recomienda tener en cama a los enfermos hasta que se presente cierto
acostumbramiento y regulacin. Al mismo tiempo ste es tambin el
perodo de mayor somnolencia. Despus se obtiene el deseado efecto tera ..
putico sedante sin estado narctico. Con dosificaciones superiores, encon ..
tramos a veces un claro sndrome parkinsoniano que en sus comienzos
slo se aprecia a veces al intentar escribir (Haase).
Aparecen automatismos orales extrapiramidales que pueden llegar a
un grado amenazador. El akineton es antdoto de rpido efecto. Muy
raras son las lesiones hepticas, en las que no obstante hay que pensart lo
mismo que en una posible agranuloci tosis. En las infecciones de toda espe ..
cie se requiere precaucin ante una problemtica disminucin de la resis..
tencia del organismo y el enmascaramiento del cuadro por descenso de la
temperatura corporal. Slo a pacientes que reciben exactamente una dis ..
creta dosis de mantenimiento puede permitrseles que conduzcan el au ..
tomvil durante el tratamiento ambulatorio. La toma de cualquier anal ..
gsico o hipntico puede dar lugar a imprevisibles reacciones de cansan ..
cio, vrtigo o ataxia.
Se ha pensado mucho hasta qu punto las inhibiciones motrices extrapiramidales causadas por drogas neurolpticas representan un "efecto
secundario indeseado" o si la inhibicin motriz extrapiramidal no est
obligadamente unida a la eficacia psquica clnica de las drogas neurolp ..
ticas (Haase). Se han estudiado experimentalmente las alteraciones de la
escritura bajo la accin de la clorpromacina, reserpina y otros medica ..
mentos neurolpticos. Se han tratado de descubrir las relaciones entre la
reduccin teraputica deseada del nivel psquico .. energtico y la hipo o
aquinesia extrapiramidal y se ha visto en aquella disminucin de la ener ..
ga psico quintica el sndrome axial teraputico u. La reduccin de la ener ..
ga psico quintica a un nivel inferior posibilita la normalizacin de la
personalidad a un nivel superior". La produccin de vivencias psicticas
parece inhibirse antes que la normal. Haase llega a la conclusin de que
los sndromes con falta de tensin afectiva, disminucin de la impulsivi ..
dad y dficit energtico, no se prestan a la teraputica con los medica . .
mentos neurolpticos hasta ahora conocidos. En la "desolacin" esquizo ..
frnica se evidencia que los enfermos "desolados" aparentemente, se sien.
ten ms aliviados. Son ms sensibles y menos "defectivos" de lo que
parecen. La misma droga neurolptica puede "sedar un excitado psico. .
motor, reducir una vivencia alucinatorio .. paranoide, socializar un esquizofrnico autista con tensin afectiva".
En el tratamiento con medicamentos antidepresivos [tofranil, librium,
inhibidores de la monoaminooxidasa) no se encuentran las correspondien ..
tes inhibiciones de la motividad. Al contrario, se observa en ocasiones un
Las
psicosis endgenas
temblor de las manos de oscilaciones finas e inquietud nerviosa (v. ms

arriba).
Los antidepresivos, incluidos tambin en la denominacin de timo ..
lpticos son muy diferentes entre s en cuanto a sus componentes activos
sobre los sndromes depresivos. En la escala de Kielholz figuran en primer
lugar como inhibidores del nimo y antodepresivos (timolpticos], la imi ..
pramina ( tof ranil) y la di bencepina ( noveril). El predominio de la in ..
hibicin y de la falta de impulsos requiere un efecto ms activo, como el
quet por ejemplo, presentan la desipramina ( pertofrn) nortriptilina ( nor ..
triln) o el protriptyln. Todava ms selectivamente actan los inhibido ..
res de la monoaminooxidasa ( marpln, niamid e iatrosom), que hay que
emplear con la mxima precaucin en la clnica, y las aminas estimu ..
lentes.
Contra la angustia y la inquietud angustiosa se emplean los prepara.dos de amitriptilina laroxyl, sarotn y triptizol, que producen algn cansancio. El clorprotixeno ( trucal, taraktn) y la levopromacina neurocil
no pasan por timolpticos propiamente dichos. Sin embargo, son utiliza ..
bles con provecho, como el ya mencionado diazepn valium, la tioridazina
meleril y el opi pramol insidn, en la sedacin de la angustia in tensa.
Mientras que los neurolpticos propiamente dichos (vanse) pueden
provocar como efectos secundarios sntomas extrapiramidales, los antide ..
presivos pueden dar lugar a cuadros de estados delirantes. Tambin hay
que tener en cuenta, sobre todo en el tratamiento de distimias cerebrales
en epilpticos, el aumento de la disposicin a las convulsiones.
Posibles efectos secundarios muy frecuentes, de casi todos los psico..
frmacos son sequedad de boca, temblor, sudores, taquicardia, tendencia
a la hipotona, trastornos de la acomodacin y ocasionales dificultades de
la misin. Debe prohibirse terminantemente la toma incontrolada de anal ..
gsicos e hipnticos y el consumo de alcohol.
b)
El tratamiento convulsivante
Slo algunas palabras acerca del tratamiento convulsivante. El tra..

tamiento cardiat,lico- fue introducido por el hngaro L. v. Meduna, el
electrochoque por los italianos Cerletti y Bino poco tiempo despus.
V. Meduna comunic en 1935 los primeros resultados de su tratamiento.
Parti de la observacin de que los esquizofrnicos tienen muy raras veces
ataques epilpticos y, al contrario, los epilpticos enferman raras veces de
psicosis esquizofrnicas, y pens que tal vez habra algo as como un
antagonismo entre las dos enfermedades. Adems, haba observado que la
psicosis mejoraba a veces transitoriamente en pacientes esquizofrnicos,
cuando alguna vez tenan ataques. Los italianos realizaron en Roma en
1938 las primeras convulsiones teraputicas por medio de la corriente
584
elctrica. A causa del fcil manejo del mtodo y, no en ltimo lugar, de la

comodidad considerablemente mayor para el paciente, en los aos siguientes el mtodo elctrico desplaz en gran parte a la convulsivoterapia far ..
macolgica.
El tratamiento convulsivante de las psicosis endgenas, lo mismo que
el gran tratamiento insulnico, reservado poco menos que exclusivamente
a determinados tipos de psicosis esquizofrnica, signific un decisivo paso
adelante. Esta teraputica tambin est por supuesto, "inespecifica". Se la
ha llamado pura "teraputica del temperamento" porque en casos favo ..
rabies puede tranquilizar a los excitados y desligar a los estuporosos, relajar por completo a los tristes cambiando su humor y equilibrar a los rnanacos joviales e irascibles. Pero esto no es todo, ni mucho menos. La convulsivoterapia puede, por lo menos transitoriamente, arrancar a muchsimos pacientes de sus alucinaciones. Ms pormenores se hallan en el
tratamiento de la esquizofrenia.
Sin duda es una de las impresiones ms emocionantes para el mdico
ver cmo un enfermo que ha estado varios meses al borde del suicidio,
con desesperados autorreproches y sentimientos delirantes de culpabilidad, con unos pocos tratamientos convulsivantes, algunas veces con uno
slo, cambia por completo y no comprende que haya podido atormentarse
de tal modo. No puede hablarse de que el pasado se haya. hundido y
olvidado en la llamada amnesia del choque, en ningn modo obligatoria.
sta rarsimas veces abarca un largo episodio psictico, sino que, por lo
general, lo mismo que la amnesia retrgrada, posterior a una conmocin
cerebral leve, se limita a un sector de algunas horas a lo sumo; adems,
se manifiesta ms bien en una debilidad de la retentiva que dura una
temporada, en cierta falta de concentracin y lucidez (slo raras veces he
visto "estar borrados" del recuerdo episodios psicticos largos, bien dife ..
renciables de un no querer saber represor, a la manera de un proceso represor neurtico. Se trataba, casi exclusivamente, no de estados rnelanclicos meditados, del campo de la ciclotimia, sino de episodios angustiosos excitados de carcter catatnico . . alucinatorio).
Se ha pensado si un sndrome cerebral orgnico implantado por el
tratamiento convulsivante imposibilitara por tiempo ms o menos largo
el "poder tener" vivencias psicticas o si, no obstante, no sera posible
influir sobre el proceso patolgico desconocido. V. Baeyer ha defendido
la primera tesis, nosotros la segunda. Por ejemplo, no se compadece bien
con la explicacin del efecto curativo slo por un no poder tener, que
veamos, no muy raras veces, que una depresin endgena larga y grave
d el cambio a una fase manaca a rengln seguido de un tratamiento
convulsivante, sin que se comprueben sntomas cerebralorgnicos de ninguna clase. Indudablemente, ocurren las dos formas de accin y no se
excluyen la una a la otra.
585
Seguramente no es indiferente el instante en que se implanta el tra ..

tamiento convulsivante de una psicosis aguda (cf. ms arriba). Hemos
adquirido la experiencia de quet cuando se implanta demasiado pronto,
es decir, ya en las primeras semanas de una fase depresiva, a menudo
slo se logra un efecto pasajero de pocos das de duracin, imponindose
despus de nuevo la psicosis, podramos decir que an no "madura para
el tratamiento". Para algunos pacientes empieza entonces un perodo su..
mamente difcil de soportar. Se dan cuenta por unos das de lo que es
vivir completamente libre, sin angustia, sin culpa ni desesperanza, sin
inhibicin ni bloqueo y a medida que se repite el arriba y abajo de sus
vivencias, sienten la recada en la depresin como una carga apenas sopor. .
table. Una y otra vez se alimentan esperanzas de que la nueva mejora
sea definitiva y una y otra vez viene la recada, de cuyo tormento difcilmente puede hacerse idea el no depresivo. No pocos de estos enfermos
-tanto ms cuanto que la ayuda medicamentosa prestada en los interva . .
los no alcanza por lo general ni con mucho el nivel de una remisin post . .
convulsiva- piden que se renuncie a la slo provisional ayuda, que les
da a probar la existencia sana para hundirlos otra vez cruelmente en el
infierno de la depresin. No obstante, esta liberacin intermitente tiene
una ventaja para no pocos enfermos, por cuanto que a veces facilita algo
el autoentendimiento, la consciencia de enfermedad de la depresin y
ofrece posibilidades de partida a la conversacin psicoterpica.
En la convulsin cardiazlica se inyecta deprisa intravenosamente una
solucin de cardiazol al IO % con aguja gruesa. Por lo general basta con
6 u 8 cm3 A ser posible no se deben dar barbitricos la noche anterior,
pues, a diferencia de la convulsin elctrica, en sta pueden disminuir la
convulsividad tanto que no hasta con la dosis indicada, y hay que inyectar
despus una dosis de cardiazol de 2 a 5 cm3 ms elevada. Este es un procedimiento difcil de soportar por el paciente, pues nada es peor que la
prolongacin de la de por s extraordinariamente desagradable cura por la
que tiene que atravesar el paciente entre la inyeccin y el comienzo de las
convulsiones y que puede durar hasta .I min. y ms. Por lo general se
caracteriza por una sensacin indescriptible de angustia mortal y de ani . .
quilamiento, adems de fotismos {centelleo, visin roja, escotomas) y sen . .
saciones gustativas anmalas y escapa a la amnesia, lo mismo que las
contracciones colnicas iniciales, que preceden al estado de rigidez tnica.
El miedo al choque aumenta as tanto en algunos pacientes que impo . .
sibilita la continuacin de la cura. Subjetivamente, es ms agradable para
algunos pacientes inyectar una dosis algo menor de cardiazol junto con
glucosa (modificacin de Emma), con lo que es menos angustioso el perodo
inicial.
El tirn del espasmos convulsivo tnico de la musculatura, antes de
utilizarse los relajantes del tono muscular, produca las temidas complica..
586
ciones del choque cardiazlico, en especial fracturas y luxaciones, entre

las que predominaban las fracturas de las lminas vertebrales en la regin
de la columna dorsal superior y media, si bien prcticamente siempre sin
complicaciones neurolgicas.
Cuando haba que volver a inyectar, pero no slo entonces, se produ . .
can de vez en cuando, tras un intervalo de duracin caprichosa, uno o
varios ataques ms, que hacan necesaria la continua permanencia del
personal auxiliar a la cabecera del paciente para s se presentaba un ata . .
que. ponerle una cua o tubo de goma entre los dientes y mantenerlo en
una postura lo ms relajada posible.
El electrochoque se revel como un mtodo ms fcil y manejable.
Tiene adems la ventaja de que los llamados ataques abortivos son ms
raros y la de que si por aumento del tiempo o de la tensin de la corriente
se produce un eventual choque abortivo imprevisto, cae dentro de la fase
amnsica. Los hipnticos administrados la noche anterior no elevan el
lmite de resistencia ni con mucho lo que en el caso del cardiazol. La fase
convulsiva y la confusin postconvulsiva, duran, por lo general, menos
que en el choque cardiazlico. Muy importante es la falta de un aura
recordable por el paciente. La tcnica no la podemos exponer aqu en de . .
talle. Los aparatos trabajan en su mayora con corriente alterna pulsante.
Los electrodos se colocan en las sienes del paciente. El peligro de fracturas
y luxaciones es prcticamente nulo, por el empleo de relajantes muscu . .
lares fugaces (succinykholn y otros) en administracin intravenosa, que
hacen innecesario el tener a mano un antdoto en forma de prostigmina,
que haba que inyectar para evitar una apnea mortal despus de la rela . .
jacin con los preparados de curare de accin prolongada. El mdico no
tiene que hacer ms que no desaprovechar los momentos de mxima rela . .
jacin muscular para hacer pasar el primer impulso de corriente, que antes
produca la rigidez tnica y ahora muchas veces slo se aprecia en la
dbil extensin de los dedos de los pies o en una fugaz contraccin de la
cara. Siempre damos antes un narctico intravenoso de accin breve. La
teraputica es ahora tan cuidadosa que pacientes que llegaron a la clnica
llenos de miedo por lo que haban odo hablar a la gente del terrible
choque preguntan al mdico en la visita si hoy no les van a dar un
choque lo mismo que el de ayer. Es natural que el electrochoque no deba
entrar en el plan teraputico ms que con una severa indicacin, pues una
convulsin cerebral es, al fin y al cabo, un trauma cerebral, aunque ligero,
por ms que las lesiones duraderas sean extremadamente raras. Contra la
creencia general, no raras veces es el mdico el que tiene que hacerse duro
ante los deseos de choque del paciente. No pocos enfermos depresivos
aprenden a estimar tanto el cambio vital y el alivio, apenas creble, que
proporciona un tratamiento de choque bien logrado, que piden su repe . .
ticin ante el empeoramiento ms insignificante de un estado depresivo o

ante un insomnio que se presenta de nuevo -que suele responder muy
bien al choque.
Hay casos que, sin exageracin, se podran calificar de "choquema..
nacosu.
Nos han dado muy buen resultado las combinaciones del tratamiento
psicofarmacolgico con el convulsivoterpico. Mdicos y pacientes estn
de acuerdo en que hay estados psicticos en los que el tratamiento con
psicofrmacos produce un gran alivio, pero que ste se debilita tan pronto
como se reduce la dosis de mantenimiento. Nuestra opinin y la de al ..
gunos de nuestros pacientes que se observan bien es que en esas fases de
la enfermedad bastan a veces unos pocos choques para poner definitiva ..
mente a las psicosis residuales en los umbrales de la curacin. Estos pa ..
cientes que, en fases anteriores han vivido en s mismos el efecto verda ..
derarnente espectacular en los casos favorables del tratamiento, vienen es . .
pontneamente a la clnica y ruegan que se les ayude definitivamente
con un choque, lo que sucede, de hecho, no raras veces. A este respecto
cabe citar la desagradable observacin de que en las depresiones ciclot . .
micas a veces puede aparecer bajo la accin de los psicofrmacos algo as
como una cronifi.cacin "borrosa" de las fases destacadas antes exacta ..
mente.
Cabe aadir que los trastornos amnsicos tras electrochoques repetidos,
a nuestro parecer, suelen ser algo ms intensos y de mayor duracin que
tras el electrochoque y algunos hallazgos electroencefalogrficos compara . .
ti vos parecen ser paralelos a ellos.
Las contraindicaciones deben excluirse en la clnica cuidadosamente,
teniendo en cuenta el estado de la circulacin y del esqueleto en colabo ..
racin con los internistas y en casos dados con los ortopdicos. Acerca del
discutidsimo deber de explicacin y consentimiento al tratamiento, cf. en
su lugar.
c)
Teraputica ambiental y psicoterapia
A estas posibilidades teraputicas se aade, insoslayable, necesario y

central, el dilogo mdico. El aliento, consuelo, consejo, la incansable ex . .
plicacin de la naturaleza del estado y la posicin de la enfermedad y el
apoyo al distanciamiento interior del padecimiento, actan ya psicoter . .
picamente. Vienen despus perodos de la enfermedad en los que, casi
imperceptiblemente,
surge del coloquio mdico una psicoterapia cuidado.semente dirigida a los problemas insuperados quet por lo menos por su
contenido, tienen un papel en la depresin. Citamos, adems, la terapu ..
tica ambiental en el ms amplio sentido de la palabra, til sobre todo
cuando el paciente es capaz de integrarse en un grupo adecuado por la
terapia ocupacional o laborterapia (v. ms abajo).
588
d)
Tratamiento de las psicosis endgenas de tipo esquizofrnico.

Trata-miento insulnico y convulsivante. Psicof rmacos.
Psicociruga
En lo que se refiere al tratamiento de la esquizofrenia, tropezamos con

problemas fundamentalmente anlogos; tambin aqu la introduccin de
los tratamientos convulsivantes constituy un acontecimiento que hizo
poca, junto con el tratamiento insulnico con choque hipoglecmico inaugurados por Sakel en Viena en .1933. (La expresin generalizada de coma
hipoglicmico no es adecuada.) Sakel haba comprobado que se presenta ..
han llamativas mejoras en los psicticos esquizofrnicos que por algn
motivo entraban en la hipoglecemia intensa, tan temida en el tratamiento
de la diabetes, al ser tratados sintomticamente con insulina por otros
motivos. La proeza de Sakel emprendi una marcha triunfal sin prece.dentes por todo el mundo. Era la primera irrupcin teraputica activa y
convincente en el campo de las psicosis endgenas y en particular de la
esquizofrenia.
Los xitos del tratamiento insulnico fueron encomiados al principio
entusisticamente. Despus retrocedieron ms y ms los porcentajes pu.blicados de curaciones conseguidas. Segn los ltimos estudios de Kolle,
la proporcin de remisiones consecutivas al tratamiento insulnico sera a
lo sumo, un 10 % mayor que en los enfermos no tratados. Esto puede
invitar al escepticismo si se piensa en la intenssima y responsable labor
mdica y asistencial que requiere un tratamiento insulnico. Tampoco se
ha evitado por completo la mortalidad y el llamado coma prolongado sigue
siendo un acontecimiento muy delicado. (No hablemos de los altos costes
que requiere un tratamiento insulnico.)
Pero, con la mayor insistencia, hay que sealar lo siguiente: si hoy
tuviramos a mano un remedio que rebajase la mortalidad de los cancerosos un 10 % ms de la hoy alcanzada, no se dudara un momento en
emplearlo y lo mismo vale, por ejemplo, para la tuberculosis. Si p,ensamos
en la peligrosidad de las psicosis esquizofrnicas, de las que se hacen cr.nicas una terrible proporcin, necesitando, por tanto, el internamiento, en
algunas circunstancias durante toda la vida, un aumento de las remisiones, aunque no sea ms que el 1 o %, es una oportunidad tan enorme
para cada enfermo que, en mi opinin, no se puede discutir el abandono de
este mtodo y el cierre de las salas de insulina antes de que tengamos
algo mejor. Aunque, adems de la teraputica convulsivante, los moder ..
nos medicamentos farmacopsiquitricos producen mejoras psicopatolgicas muy notables, y posiblemente un aumento y ms rpida presentacin
de remisiones sociales, vale aqu lo mismo que hemos dicho antes en las
ciclotimias: es apresurado abandonar al antiguo en el primer entusiasmo
589
por nuevos mtodos de tratamiento, antes de que hay suficientes posibili . .

dades de comparacin por medio de catamnesis. La indicacin de las gran . .
des curas insulnicas que poco menos que sin excepcin combinamos con
convulsivaterapia, la hacemos muy estricta, pero estamos convencidos de
que hay algunas esquizofrenias lnguidas, incluso de matiz hebefrnico en
el sentido de lo pueril, aptico y fatuo y algunas formas paranoides deli . .
rantes que no responden a los psicofrmacos ni al tratamiento convulsi . .
vante, por s solos, en las que una cura insulnica intensiva logra una re . .
misin til, aunque no sea ms que por unos aos. Sabemos, por supuesto,
que no podemos presentar pruebas concluyentes, pero no estamos autori . .
zados, para conseguirlas, a someter a nuestros pacientes a las alternativas
de esta teraputica.
En la cura. insulnica el enfermo, mediante la hipoglicernia, llega a un
estado de profunda somnolencia con supresin final de las reacciones dolo . .
rosas y considerable hipotermia. Durante la llamada fase de comienzo, las
tres primeras veces no dejamos a los pacientes ms de 5 minutos en hipo . .
glicemia profunda, que resolvemos por inyeccin intravenosa de glucosa.
A partir del 4. da aumentamos poco a poco la duracin del choque hipo . .
glicmico hasta los 20 ... 30 minutos. Si no hay complicaciones, despus de
los 10 primeros tr:atamientos completos pasamos de la administracin in . .
travenosa de glucosa a la intraestomacal. Slo si despus de esta fase de
comienzo se prolonga el perodo de despertamiento con sonda, o lo que
no es del todo raro, el paciente experimenta en este perodo una violenta
reactivacin de sus alucinaciones, agresiones o angustias delirantes, prefe . .
rimos tambin en lo sucesivo el mtodo de despertamiento intravenoso,
muchsimo ms rpido. Un notable avance representa el polipptido glu . .
cagn, que puede administrarse por va intramuscular y que interrumpe
con mucha seguridad el coma insulnico teraputico. Durante la fase de
comienzo no se debe combinar este mtodo con las convulsiones elctricas
o cardiazlicas. La cantidad de insulina (no insulina de depsito I) nece . .
saria para producir la hipoglicemia profunda vara mucho individual . .
mente. Conocemos pacientes que se tornaban hipoglicmicos regularmente
con 8 unidades, mientras que otros necesitaban dosis diarias de 400 ... 600
U.I. La tcnica de la disminucin de la cantidad de insulina, de la sensi. .
bilizacin de pacientes resistentes mediante determinada variacin de la
dosis y en fin, la difcil teraputica de las gravsimas prolongaciones del
choque, no son propias de unos elementos de psiquiatra.
Sobre el modo dei accin de los tratamientos convulsivantes y de la
teraputica insulnica en las grandes psicosis endgenas se han hecho nu . .
merosas hiptesis, ninguna de las cuales puede satisfacer. Esto se debe a
que todava es insuficiente nuestra visin de la fisiopatologa de estas
psicosis; pero no hay duda, para nosotros, de que lo somtico ejerce una
influencia sobre la fisiopatologa de los desconocidos procesos morbosos.
0
MANUAL DE PSIQUIAnA. -
38
Como es natural se ha intentado tambin interpretar psicolgicamente la

accin; algo as como que el completo desamparo y necesidad de contacto
infantiles del paciente tratado, satisfara al fin. en la afectuosa dedicacin
de mdicos y auxiliares, frustraciones de la primera infancia (decepciones
por privacin de cario) que se supone haber en la raz de las psicosis
endgenas .. monomanacas e inocurrentes fantasas sin ninguna fuerza pro ..
batoria. Es evidente que el ambiente de un departamento de curas de
insulina bien dirigido y la intensa labor del mdico en torno al paciente
que ha de someterse a la convulsivoterapia, estimulan los contactos incom ..
parablemente ms que cuando una estudiante de enfermera o la auxiliar
de la sala se limitan a echar las tabletas en el vaso de agua.
Se ha trabajado mucho sobre los procesos psicopatolgicos que tienen
lugar durante la influenciacin teraputica de los sndromes psicticos.
Nos llevara muy lejos describir los pormenores de la desintegracin de los
sntomas. El ideal es la restitutio ad integrum, el total distanciamiento y
la correccin crtica. por ejemplo. de la alucinacin o el delirio esquizo..
frnico. Pero esto no basta sino en los casos que realmente pueden califi. .
carse de remisiones completas y no de remisiones slo sociales; tiene que
restablecerse tambin la fina vibracin del nimo y del temperamento y
la capacidad de contacto, as como el antes limitado arco intencional para
las ideas e impulsos superiores.
Veamos ahora los resultados de los modernos psicof rmacos sobre las
sntomas de las alucinaciones y el delirio paranoide, de tanta importancia
en la esquizofrenia. No hay duda de que estos sntomas se influyen favo . .
rablemente tanto por la fenotiacina como por los preparados de rauwolfia.
Cmo sucede, es difcil de imaginar. De todas formas. parece ser que la
accin slo se realiza indirectamente por disminucin de la angustia y de
la tensin interior. El caso es que conocemos bastantes sedantes e hipn ..
ticos que no son capaces de un efecto parecido. No obstante, de las dife ..
rentes manifestaciones de pacientes que se observan bien, resulta que apa ..
rece algo as como una "desactualizacin" de vivencias psicticas extraor ..
dinariamente apremiantes con anterioridad. Esto no nos es desconocido
por la psicopatologa de la psicosis tratadas con convulsiones. Tambin con
los psicofrmacos, una interferencia de un sndrome cerebral orgnico pro ..
ducido artificialmente sobre el sndrome psictico original desempea un
papel difcil de desentraar, sobre el que no reina ningn acuerdo. La ac. .
cin de los neuroplgicos se ha calificado de "leucotorna qumica". no sin
alguna violencia por cierto. ya que no se trata de una lesin cerebral irre ..
parahle. De hecho, mucho de lo que cuentan los pacientes se parece has..
tan te a las manifestaciones de los leucotomizados; declaran por ejemplo
que estn atacados igual que antes por sus contenidos obsesivos, pero que
stos han perdido por completo su efecto dominador y angustioso, que se
registran sencillamente como otras ideas carentes de emocin. La continua
1
591
vuelta de las mismas y el no librarse de ellas ya no tendra, tampoco,

ningn apremio irritante; sino que los pacientes las dejan pasar indife ..
rentes y piensan en otras cosas. Una esquizofrnica alucinada dice acerca
del efecto del psicofrmaco: "Cuando tomo el medicamento es como si
entre las voces y yo cerraran una puerta gruesa, segura y bien guateada.
Ya no oigo las voces ms que si presto atencin y oigo que dicen cosas
malas y amenazadoras, pero si la puerta est cerrada, ya no me importa
nada ni me da miedo. Y sobre todo, puedo pensar en otras cosas, puedo
charlar, leer, or la radio, etc. Estoy ms lejos." En lo que concierne a la
accin neuroUptica Haase (v. ms arriba) piensa en una regulacin ex..
trapiramidal de la energa en el sentido de una reduccin del. nivel psquico. . energtico y del comportamiento psicomotor. Con a, Baeyer se dis. .
tingue convenientemente la "accin propia" inmediata, causal e inespe. .
cfica de un psicofrmaco, del "efecto clnico" t que depende del carcter
del sndrome tratado en cada caso.
Si se formula con Haase la potencia neurolptica de la clorpromaci ..
na = 1 (dosis diaria media hasta alcanzar el efecto neurolptico, cerca de
150.-400 ms. per. os) a partir de ella pueden agruparse los dems prepa ..
rados ms dbiles o ms fuertes.
A los ms importantes dbiles, pertenecen, por ejemplo, la fenotiazina
promazn ( verophn), tioridazina ( meleril), perazina ( taxiln), pro.te pendil ( dominal) y levomepromazina ( neurocil). Cabe citar adems el
clorprotixeno (truxal, taractn). Entre los medianos (hasta el cudruplo
de intensidad de la clorpomazina) se cuentan la fenotiazina trifulpromazina ( ps.yquil) y proclorperazina ( nipodal).
4. . 20 veces tan fuertes como la clorpromazina son la fenotiazina perfe ..
nacina ( decentn ), butirilperazina (randolectil) y trifluoperazina (ltttro.-
neural ).
Ms de 20 veces, la reserpina (haliperidol, sedaraupn serpasol ), la flu..

feracina (lyogn, omca) y la tioperazina ( maJjeptii).
Unas palabras en fin, acerca de la leucotoma, de la que antes hemos
hablado brevemente. Fue introducida en 1936 por el premio Nobel por..
tugus Egas Moniz. Sobre todo en los Estados Unidos de Norteamrica
se arrojaron con optimismo sobre este mtodo encefaloquirrgico, al que
en cambio en Alemania se acogi, afortunadamente, con reserva. En Am ..
rica se someti a esta operacin no slo a esquizofrnicos crnicos, sino
tambin a individuos manacodepresivos, neurticos . .obsesivos y tambin
reactivoneurticos, y psicopticos en gran cantidad. Lo mismo si se prefe..
ra una u otra modificacin de la intervencin, interrumpir ac o all las
vas entre el lbulo frontal y el tlamo, operar slo en el tlamo o seccionar
el rea cortical, se haca del paciente un traumatizado cerebral permanen ..
te. ste, en los casos favorables, se entenda menos con el ambiente por.que muchas veces se eliminaban de modo impresionante la grave excita ..
592
cion afectiva, la tensin agresiva y la angustia, lo mismo que sucedi

despus con la "leucotoma qumica". En contraste con ella, el grave y
permanente sndrome psicorgnico, nivelador de la personalidad que per ..
mita a lo sumo una nueva integracin a un nival ms primitivo (Barahona
Fernandes) siempre tena su importancia.
Eran frecuentes las recidivas, cuando se poda controlar catamnsica . .
mente a los pacientes durante bastante tiempo. Tambin nosotros conoce..
mos algunos pacientes que mejoraron tan satisfactoriamente que ya no
fue necesario el internamiento y en casos favorables pudieron volver a
trabajar en un oficio modesto ; pero slo como rarsimas excepciones cono,
cernos pacientes de los que pueda decirse categricamente que las lesiones
cerebralorgnicas permanentes son tan mnimas que no tienen importanca en comparacin con el silencio obtenido de los sntomas esquizofrnicos
y que ha quedado una personalidad bien diferenciada y no cerebral org ..
nica con pobreza de impulsivilidad y del nimo.
e)
Psicoterapia. Laborterapia y teraputica ocupacional
Todas las teraputicas citadas permiten a mdicos y auxiliares un

contacto mucho mejor con los pacientes, menos bloqueados y menos en ..
tregados a su mundo de vivencias psicticas, de tal modo que son posibles
los influjos psicoterpicos en el ms amplio sentido. En segundo lugar, el
menor efecto secundario hipntico, sobre todo despus de la terminacin
de la fase inicial de dosis altas, que requiere reposo en cama, posibilita la
integracin del paciente en cualquier clase de teraputica ocupacional y
labo-ral de grupo. Esto es muchsimo ms posible que con la cura insulnica,
por ejemplo, en la que hasta la tarde no est el enfermo tan recobrado como
para poder tomar parte en la teraputica ocupacional.
Es importante que no pocos enfermos obligados a permanecer aos
enteros en departamentos cerrados, quedan tan protegidos ante sus tras ..
tornos psicticos bajo la accin de pequeas dosis duraderas de psicofr ..
macos que pueden desarrollar contactos con una energa que antes no se
hubiera esperado. Esto da lugar a sorprendentes resocializaciones y rein ..
corporacin a la familia y profesin, aunque apenas a una autntica cura ..
cin mdica. Estas experiencias obligan a no creer que un enfermo esqui ..
zofrnico haya de estar "trastornado como persona total", sino a conside ..
rar cuanto de sano y capaz de compensacin queda vigente en el psictico
esquizofrnico, slo que sin ser activado.
A ello se debe, en lo esencial, a nuestro parecer, el efecto de la psu: . .
terapia mayor, sea cual sea su mtodo, realizada en casos adecuados sin
devastacin afectiva completa, como la descrita entre otros por Rosen, Be ..
593
nedetti y Ch. Muller. Tambin en estos casos sera absurdo pedir la cu..
racin de defectos irreparables. Es una proeza mdica la de conseguir, con
insuperable dedicacin personal y mucho tiempo, movilizar las potencias
atrofiadas, sofocadas y ahogadas por la psicosis de ste o del otro esquizo..
frnico crnico, posibilitando la vida con la psicosis desactualizada en gran
parte (cf. captulo de esquizofrenia). Es muy notable que hay tambin
estados llamados terminales que mejoran bajo la accin de una dosis de
mantenimiento de los citados medicamentos y pueden ser dados de alta
en la clnica o el manicomio (cf. adems pgs. 532 y sigs.).
La gloria de no "encerrar" tan slo a los enfermos mentales, sino de
haberlos instruido, los primeros, en una ocupacin racional en el hospital,
corresponde a los espaoles que, recibiendo la tradicin humana de los
rabes, instituyeron en Valencia y Zaragoza a principios del siglo XV los
primeros hospitales psiquitricos con teraputica laboral. Esta orientacin
sigui siendo rarsima en Europa. Al contrario, los enfermos psicticos
pasaron por depravados morales durante siglos, siendo encerrados en ca ..
labozos y en casas de locos, tratados miserablemente y hasta exhibidos
para regocijo de la plebe. Es clebre y ha quedado plasmada en pinturas
y grabados la dramtica escena del mdico francs Pinel librando de sus
cadenas a los enfermos mentales de los manicomios de Pris durante la
evolucin francesa. En Alemania, la laborterapia est inseparablemente
unida al nombre de Hermann Simn, de Gtersloh. Su objetivo era la
resocializacin de los enfermos crnicos en la colonia de trabajo, donde
rendan una labor provechosa. Frente a ella, la teraputica ornpacional
de las ltimas dcadas, sin desconocer la importancia del grupo en la
teraputica manual, centra con ms intensidad sus esfuerzos en la perso..
nalidad del enfermo individual. Su objetivo es despertar fuerzas indivi ..
duales productivas y creadoras que le hagan vivir al enfermo el naci ..
miento de una obra creada por l, ensendole al mismo tiempo, si as se
quiere, a juzgar de nuevo. Ambos mtodos no constituyen contradicciones,
sino valiosos complementos que se varan e implantan segn el perodo de
psicosis y la especial personalidad del enfermo. Tambin aqu tienen valor
las autodescripciones : algunos enfermos describen, por ejemplo, el bene ..
ficioso efecto derivativo de una actividad (no habitual al interesado!)
que requiere atencin, concentracin y fantasa, sobre la intensidad de las
alucinaciones, impulsos obsesivos, inhibiciones, etc. La quinesiterapia
~.n grupos promueve la toma averbal de contacto y acuerdo con el pr ..
pmo.
594
SUPLEMENTO
a) Las depresiones de fondoi y su deslinde de los estados distmicos

y depresivos psquicos reactivo .. vivenciailes y endgenos
Las llamadas por K. Schneider depresiones de fondo son, en general,

muy poco conocidas todava. Son "oscilaciones del nimo de la vida normal y psicoptica" que despiertan nuestra atencin muy particularmente
porque se manifiestan como puras fluctuaciones endotmicas del "fondo
no vivenciado ni vivenciable" del nimo. Aunque en detalle no se sabe
nada an de la naturaleza de este "fondo", hay que admitir su anclaje
en la esfera biolgica, en la "persona profunda",
Algo por completo diferente son los puros estados distmicos y depre.siuos psquicos reactivo .. vivenciailes, de los que hemos tratado en extenso
al exponer las reacciones vivenciales anormales y de los que se trata, ade ..
ms, comparativamente en el captulo de la naturaleza de las psicosis
endgenas. Tambin aqu se mencionan por motivos de comparacin.
Las depresiones reactivo . . vivenciales se llamaran mejor "psicgen,as",
es decir, depresiones nacidas y conservadas en la psique, si este excelente
adjetivo "psicgeno" no se hubiera empleado, contra su sentido literal y
significado original, como casi sinnimo de "histrico" o incluso de
"mentiroso" en el sentido de la simulacin. "Esto slo es psicgeno" se
ha convertido, por desgracia, en el lenguaje mdico habitual en un juicio
desdeoso. El tan en boga "revestimiento psicgeno" de un hallazgo
orgnico es una exageracin quejumbrosa o tendenciosa, un embuste cons..
ciente o un engao premeditado. "Neurtico" suena ya con unos matices
ms finos, aunque tambin se emplea aqu y all como invectiva mdica.
Lo que es una depresin d fondo lo conocen muchas personas por
propia experiencia. Son distimias que se llaman "espontneas" porque no
tienen ningn motivo. Desde el fluctuar del nimo normal, ligero, inmo ..
tivado, hasta la oscilacin grande bajo la cual sufren visiblemente los
interesados, hay todos los grados posibles de intensidad y duracin. De
los nios se dice acaso: j Esta maana te has levantado de la cama con el
pie izquierdo I El nimo puede presentar todas las tonalidades desde el
desplacer, el cansado retraimiento o disforia malhumorada o excitada
hasta la marcada tristeza melanclica inmotivada. Puede alcanzar grados
de intensidad muy considerable. Por su cuadro sintomtico no se distin ..
gue, por ejemplo, de las distimias depresivas que atacan a algunas mujeres
en el premenstruo. Tampoco se le puede distinguir, por los sntomas, de
fases depresivas endgenas muy cortas y leves, parquet como stas, apa ..
rece sin motivo y psicopatolgicamente tampoco permite reconocer
595
ninguna caracterstica diferencial tpica. A veces puede durar tan slo

horas o un da, pero otras mucho ms tiempo. Cuando existe esta
depresin de fondo, tambin est aumentada, como se comprende, la
reaccionabilidad a las contrariedades de la vida cotidiana.
Asimismo, un fondo perturbado puede dar ocasin a que cobre de
nuevo efectividad una preocupacin ya superada o una vivencia desagra ..
dable soslayada. La transicin de una excitacin manaca no pertenece al
cuadro de la depresin de fondo. Si se presenta, hablamos de oscilaciones
de un temperamento bipolar ciclotmico (el "lleno de jbilo y mortalmen ..
te afligido" constitucional) y slo con mucha dificultad y, a veces de
ningn modo, le podemos distinguir de las fases de ondas aplanadas de
una autntica locura manaco ..depresiva.
K. Schneider destaca, como caracterstica diferencial entre la depresin
de fondo y la endgena de la psicosis ciclotmica, que el criterio ms im ..
portante es la "salida" de la depresin de fondo.
Un acontecimiento agradable, el estar ocupado en un quehacer, una
interrupcin de la vida acostumbrada por un viaje y tambin un estimulante en forma de caf o alcohol, en algunas personas or msica, etc., pue.de sacar muy pronto de esta depresin de fondo, lo que no es posible es
una fase endgena .. depresiva autntica. Por eso, los depresivos de fondo
no muy raras veces estn en peligro de acostumbrarse al alcohol o a un
estimulante medicamentosos. En cambio es una gran rareza el abuso del
alcohol para aliviar la distimia de las psicosis endgenas-depresivas, por . .
que, como ensea la experiencia, no se presenta la esperada liberacin y tal
vez el tipo de personalidad en las depresiones ciclotmicas se diferencia
mucho en general del de los psicpatas abocados a la toxicomana.
b) Las reacciones depresivas de trasfondo

De las depresiones de fondo de la vida normal (con la imperceptible
transicin a lo anormal psquico cuando las oscilaciones son muy intensas
o de larga duracin) hay que distinguir las reacciones depresivas de tras..
fondo. Mientras que el fondo no es vivenciable -slo se pueden viven . .
ciar los estados de nimo y formas de reaccin que asientan en l- las
cosas son distintas en el trasfondo. K. Schneider entiende por tales disti . .
mas depresivas sobre el trasfondo de un menoscabo psquico o somtico
vivenciado, que en cierto modo les ofrece su base. As, por ejemplo, ha ..
bra que pensar, en el mbito somtico, en una jaqueca, en el premenstruo
o en el estado consecutivo a un trauma cerebral, en un ataque epilptico o
en un sndrome de agotamiento consecutivo a una enfermedad general.
En el mbito psquico podra formar este trasfondo una distimia reactiva
psquica residual ya superada y que no produce conflictos, pero que ha
preparado el terreno a una mayor susceptibilidad del nimo, que contina
actuando por algn tiempo aunque el nuevo motivo no tenga que ver
lo ms mnimo con el pasado. Despus, tal vez el individuo se enfada
consigo mismo por haber tomado tan a mal el nuevo acontecimiento;
perot indudablemente, sucedi as slo porque estaba ya afectado de antemano el trasfondo somtico o psquico vivenciado.
En lo que sigue exponemos las distimias (endorreactivas) y las depre ..
sumes vitaliztklas.
c) Las distimias endorreactiuas. T ipofoga. Personalidades premrbidas.

Tara fa miliar
Varios investigadores que se han ocupado especialmente de los estados

depresivos (entre otros Hutter, W. Schultz, Mauz Ruffin, Delgado, Kolle,
v. Baeyer, Lemke, Burger .. Prinz, Weitbrecht, etc.) han constatado que
hay estados depresivos que no pueden incluirse categricamente entre las
reacciones vivenciales anormales, porque sus cuadros clnicos cursan con
ms gravedad y somaticidad que una pura disforia psicgena, y quet por
otra parte, tampoco pertenecen, sin duda, a las depresiones endgenas de
las psicosis manaco .. depresivas. Se encuentran pocas personalidades ciclotmicas en la parentela y la estructura temperamental de los pacientes es
rara vez ciclotmica. Faltan las manas en los antecedentes personales y
en la anamnesis familiar. No se tiene conocimiento de fases inmotivadas
endgenas, como las que caracterizan la locura manaco-depresiva, pero
s, a veces, de considerables sobrecargas psquicas o somticas, estados de ..
presivos previos que con relativa frecuencia tienen una nota hipocondraca y cuyo nimo se caracteriza, ms que por una tristeza sombra, por
cierta apata, por un no poder decidirse, a veces con una nota claramente
morosa. Es excepcional que estos pacientes se sientan muy enfermos. Con ..
siderables trastornos vegetativos estn a la orden del da. Faltan los senti ..
mientes de culpabilidad primarios y profundos y tambin las ideas de
pecado en los pacientes de orientacin religiosa. Los autores han visto sur ..
gir cuadros de estado de este carcter sobre las bases ms diversas: apenas
algunas psquico-reactivas a profundas emociones agudas; stas, todo lo
ms hacen rebosar el vaso. De preferencia, se trata de situaciones de pri ..
vacin duraderas, perjuicios sufridos en el hogar o prdida de seguridad
de la profesin o de la integracin social, prdida de seres queridos, a
veces nicos, de irremediable dolor, que producen estas distimias. Ade ..
mas aparecent ya desde el primer momento, las citadas disfunciones vegetativas, trastornos de la circulacin, cefaleas, vrtigos, etc., que han
dado ocasin a Lemke para calificar de depresiones vegetativas a un grupo
de depresiones quet sin duda, pertenece en parte a estas distimias. La
actitud psquica del paciente es, de preferencia, la del maltratado y vejado
por la vida. La angustia vital, el no poder ms y el no querer predominan
_______
597
con mucho sobre los autorreproches y sobre la disminucin del valor

propio. Los cursos son muy prolongados. Nunca hemos visto la salida
rpida de la depresin, que no es rara en las fases depresivas endgenas
y en las depresiones de fondo que hemos descrito. A veces se llega a un
penoso cobrar nimo o a una resignada entrega, muy en dependencia
de la futura suerte social, mientras que los sntomas profundos, de apa . .
riencia endgena, que pueden asemejarse por completo a los de la rnelancola manaco-depresiva, se van desintegrando poco a poco.
Pero estas distimias tambin se pueden poner en marcha desde el lado
somtico. Las hemos visto despus de sobrecargas somticas excesivas, por
embarazos o abortos repetidos, despus de convalecencias prolongadas a
seguido de enfermedades infecciosas o consuntivas graves, despus de ope. .
raciones y despus de distrofias en repatriados. En estos casos, a partir de
un sndrome de agotamiento, de una autntica neurastenia del agota . .
miento, se desarrolla paulatinamente una depresin, que desde el primer
momento no se diferencia, en cuanto a su carcter vital, de una endgena
en hondura y participacin del fondo endotrnico,
La temtica es tambin hipocondraca a menudo. Los autorreproches
son tan poco primarios como en los casos psicorreactivos. En todo caso,
se relacionan secundariamente con el fracaso real y sus consecuencias para
la familia, etc.j tampoco sucede nunca la transicin a una mana. Si se
observase, debemos decir que se ha tratado de una autntica fase endgena
depresiva de provocacin somtica y no de una distimia. Igual ocurrira
si los antecedentes personales permitiesen apreciar sin lugar a dudas la
existencia de anteriores fases ciclotmicas endgenas o si estas fases se
produjesen despus.
Puede decirse de todas estas distimias que sin excepc1on se acompa.an de una sensacin de enfermedad muy marcada en el paciente. No
conocemos en ellas una actitud respecto a la propia psicosis como la que
hallamos en las depresiones culposas de la locura manaco. . depresiva, en
la que el paciente declara que no est enfermo ni mucho menos, sino que
es malo y criminal.
Creemos que muy a menudo cooperan en la gnesis de estas distimias
dos factores; la debilidad corporal con convalecencia prolongada y al
mismo tiempo la pesada sobrecarga psquica duradera.
De estos estados depresivos llamados por nosotros distimias ( endo . .
rreactiuas] hay que decir en particular que, respecto a la estructura pre ..
mrbida de la personalidad, slo el 7 % de las distimias eran sintnicas,
del flanco alegre, jovial, equilibrado y cmodo, frente al I 8 % en los rnanaco. . depresivos y 13 % en las depresiones involutivas. Sintnicos del
flanco blando, calmoso y clido correspondan al 1 8 % de las distimias,
mientras que en un 32 % de ellas fueron descritos como disfricos inmotivados premrbidos o melanclicos reactivos anormales. Si se aaden los
bipolares, que oscilan entre los polos alegre y triste, encontrarnos en nues . .
tro material comparativo un total de 44 % de temperamentos ciclotmicos
en el sentido de E. Kretschmer entre los enfermos de L.M.D. Tipos psi. .
castnicos excitables, susceptibles, antipticos y huraos eran el I.I % de
los manaco . . depresivos y no menos del 62 % de los distmicos. Hallamos
tara fam.ilia1' con depresiones endgenas en el 36 % de nuestros casos de
L.M.D., y en las distimias slo en un 6 % de los sujetos. Esquizofrenias
encontramos en las familias de los depresivos ciclotmicos y en la de los
depresivos involutivos, en proporcin del 4,5 % en cada una de estas en . .
fermedades y del .1.2 % en las distimias. Haban intentado suicidarse o te . .
nido ideas suicidas un 33 % de los enfermos de locura manaco . . depresiva
y un 32 % de los de psicosis incolutiva, frente al 12 % de los distmicos.
En un 2.I % de nuestras distimias poda aceptarse con seguridad la gnesis
somtica y en un 30 % la psquica; en las restantes se imbricaban los
factores, sin que pudieran separarse ni ponderarse con la necesaria segu . .
ridad. La situacin en las depresiones ciclotmicas era esencialmente dis . .
tinta. De ellas slo un 3 % tenan gnesis somtica, y psquica el I 3 %
Ya hemos mencionado que en la sintomatologa de las destimias fal ..
taban los sentimientos de culpabilidad prima'Yios y que los pacientes excepcionalmente se sentan enfermos psquicos. En la locura manaco . . depresiva exista tristeza dominante en el 45 % de los casos, de acento "vital"
en el sentido de K. Schneider. Las depresiones incolutivas presentaban
un 38 % y las distimias la gran cantidad del 55 %, de las que la mitad
era de tipo vital. En cambio, en las depresiones reactivas no "vitalizadas"
(v. ms ahajo), encontramos tristeza vital slo en el 3 % de los casos.
La angustia como sntoma gua exista en el 24 % de las distimias, en
ms del 22 % de las depresiones involutivas y en el I 8 % de las ciclotimias.
Los sntomas hipocondracos son de particular importancia. Los ha . .
llamos en el 4 3 % de las distimias y en cambio slo en el 26 % de los
manaco . . depresivos y el 22 % de las depresiones incolutivas. En las dis . .
timias dominaban la escena, con el 64 %, los trastornos vegetativos de
grado muy marcado. Las reacciones depresivas suponan un 27 % y la lo . .
cura manaco . . depresiva no llegaba al 10 %
d)
Las reacciones depresivas vitalizadas. Diferenciacin de las depresiones

endgenas de desencadenamiento psicorreactivo
De las distimias descritas, puestas en marcha psico y somaiorreactiua. .

mente, pueden diferenciarse en el aspecto clnico tipos muy importantes
de estados depresivos que, asimismo, nada tienen que ver con la locura
manaco . . depresiva y que con Staehelin calificamos de reacciones depresivas
"vitalizadas.
599
En ellas hay al principio una indudable reaccin vivencia! depresiva

anormal que con frecuencia ha sido, al principio, de carcter muy agudo,
pero que puede haberse desarrollado pura en la esfera vivencia! psquica
mental. No es preciso que desde el primer momento haya existido la in ..
tervencin de la esfera somtica en el sentido de la distona vegetativa y
de los trastornos funcionales de los rganos.
En tal reaccin depresiva, en la que estn presentes tensiones in ..
trapsquicas y conflictos impulsivos en sus correlaciones con la situacin
biogrfica, y en la que encontramos adems con frecuencia las neurosis
nogenas en el sentido de Frankl o la "depresin existencial" que ha des..
crito Hafner, puede aparecert despus de poco o de mucho tiempo, la
llamada "vitalizacintt en algunos pacientes. Segn nuestra experiencia,
no depende de que la reaccin vivencia! o el desarrollo de la personalidad
anormal presente o no, temporal o permanentemente, los llamados meca..
nismos neurticos en su estructura, y nos negamos a fundar en ello una
diferenciacin entre la depresin reactivo ..vivencial y la neurtica (v. iln).
Hay que tener siempre presente que en algunos depresivos reactivos,
probablemente por razones ms propias de la constitucin de la persona ..
lidad afectada que de la temtica de la reaccin depresiva, entra siempre
en intensa resonancia la esfera vital, de suerte que, en definitiva, se esta ..
blece un cuadro transversal que no se puede distinguir de una fase end ..
geno .. depresiva. La temtica, la angustia, los sentimientos de culpabili ..
dad, etc., son los mismos, a no ser que, como sabemos por las reacciones
depresivas no vitalizadas, no hayan sido de antemano ms que fachada o
representacin de complejos ms profundos o reprimidos que, poco a poco.
se manifiestan o cobran su verdadero valor espontneo o con el auxilio
psicoterpico, Tal reaccin depresiva vitalizada no se transforma en una
mana ni aparece fsicamente en lo sucesivo ni ha tenido fases antes. Si
fuera ste el caso, se tratara de una autntica fase endgeno . . depresiva de
desencadenamiento psquico.
Finalmente, tambin forman parte de este conjunto las relaciones de . .
presivas y alteraciones de la personalidad descritas por Kolle, H. Strauss,
V. Baeyer y otros, bajo las influencias psquicas aterradoras de la vida en
campos de concentracin, con su infernal monstruosidad.
El problema psicosomtico de la paulatina "vitalizacintt de una de..
presin originalmente reactivo .. vivencial, tal como la hemos expuesto ms
arriba, significa que el cuadro de estado se aproxima, cada vez ms, al de
una depresin endgena, incluidos sus sntomas concomitantes somticos,
y que ni siquiera la eliminacin de la situacin de sobrecarga a la que res. .
pondi en principio la disforia reactiva es capaz de producir un alivio
psquico apreciable, sobre todo en el lapso de tiempo habitual en otras
circunstancias. En tanto que la vitalizacin sigue en su punto ms bajo, no
son eficaces los factores ambientales favorables que posibilitan la salida de
600
las depresiones de fondo. Es lo mismo que pasa en las autnticas psicosis

endgenas autctonas de desencadenamiento psico o somatorreactivo, que,
una vez puestas en marcha, siguen sus propias leyes. ,
Si contemplamos con algo ms de detenimiento las circunstancias de
las diversas disforias depresivas, distinguiremos las reacciones depresivas
"vitalizadas" de una fase ciclotmica.. depresiva autntica de desencadena . .
miento psquico, por lo siguiente: en la depresin vitalizada, original . .
mente reactivo .. vivencial, perdura por lo general la temtica, el contenido
de las decepciones y prdidas experimentadas. En realidad hay excep . .
ciones en slo dos direcciones : o bien la vivencia actual sirvi en cierto
modo slo de catalizador para actualizar una problemtica conflictiva
hace ya tiempo subliminar, hasta entonces reprimida o tambin conscien. .
temente pospuesta y apartada y que para el individuo interesado domina
claramente en valor existencial a la ocasin actual, o bien, en segundo
lugar, esta vitalizacin puede manifestarse poco menos que exclusiva . .
mente en la esfera vital, despus de la depuracin de la problemtica
desencadenante en un principio. Tenemos entonces ante nosotros, desde el
difuso sentirse flojo y dbil -una depressio sine depressione-e-, todas las
transiciones posibles a los complejos de molestias referidas a rganos ais. .
lados en forma de una "neurosis gstrica", una "cardiofobia", etc. Slo
un examen muy detenido de todos los antecedentes personales puede es. .
clarecer la gnesis del estado, ya que, por supuesto, conocemos tambin
depresiones ciclotmicas autnticas con sntomas anlogos.
Si en una depresin que hemos considerado en principio como una
de las reacciones vivenciales vitalizadas arriba descritas, retroceden los
contenidos originales de la tristeza o humillacin reactiva y otros, que
aparecen en su lugar, no permiten apreciar, por un anlisis preciso, que son
ellos los realmente opresores, los de importancia existencial, reprimidos
neurticamente hasta entonces, si son ms bien autctonos y no tienen
relacin de sentido analizable de carcter neuroticopsicolgico con la pro . .
blemtica de la situacin de partida, entonces est fundada la conjetura
de que no se trata de una reaccin depresiva vitalizada, sino del esenca . .
denamiento de una fase endgena autctona de la locura manaco . . depre . .
siva. Esta sospecha se confirma si algo ms tarde se instala una onda
manaca, tan extraa en la reaccin vitalizada como en las citadas distimias.
La resonancia del fondo endgeno endotmico se puede imaginar va . .
lindose de un grosero modelo: no se puede aceptar que el afecto triste,
desesperanzado, angustioso o moroso de una reaccin vivencia! reactiva,
equivalga nicamente a una sacudida afectiva, en cierto modo neutra y
sin sentido, a la manera de un stress del vegetativo, cuya alteracin, por
su parte, facilita el estallido del proceso patolgico depresivo. Pensemos
ahora en el desencadenamiento de una fase endgeno.-depresiva autntica
601
a partir de la locura manaco-depresiva, Es sabido que una disforia reactiva depresiva no desencadena una mana endgena, sino, en casos relativamente raros, pero indudables, una depresin endgena. Por lo tanto,
debe de haber, preformadas en cierto modo, conmutaciones correspondien . .
tes que posibilitan que la tristeza reactiva grave active o arrastre tras de s
una depresin endgena. Si la sacudida afectiva del vegetativo fuera realmente ciega de sentido, el stress de una reaccin depresiva grave podra
activar igualmente las bases somticas de una fase manaca, y esto no se
ha observado apenas una sola vez sin lugar a dudas. Por lo tanto, nos vemos en el trance de imaginar el modo como sucede esta puesta en marcha
de lo endgeno. El escptico dir simplemente: todo el asunto del des . .
encadenamiento psquico de fases endgeno-depresivas es una patraa, eso
no existe. No se trata sino de . que el observador siempre sigue, sin razn, las tendencias psicologizadoras del paciente. Los supuestos hechos
desencadenantes que se aducen son casuales y les pasan a innumerables
personas ms. O bien la presunta depresin reactiva ha tenido lugar por.que el paciente era ya endgeno-depresivo y por eso ha asimilado peor las
sobrecargas ambientales. Luego se explica que en la mana a nadie se le
ocurre hacer responsable a los acontecimientos gratos del "desencadenamiento" de la psicosis.
Estos rotundos argumentos son muy tiles para cerrar el paso a toda
costa a una psicologizacin que, de hecho, rebasa hoy todos los diques
-se tiene un miedo verdaderamente neurtico a lo "endgeno"-, pero
no pueden resolver el problema. No se puede girar al hombre alrededor
de un eje de simetra como a una figura geomtrica, considerando la mana
con todas sus particularidades como la imagen refleja de la depresin
(v. ibi), sacando de ello conclusiones puramente tericas. Hay que atenerse
a la experiencia clnica y al paciente, y entonces se evidencia la gran importancia que la tristeza, la angustia y la falta de soluciones tienen para
el hombre, por lo menos para el de nuestro tiempo y de nuestra civiliza ..
cin, y que repercuten en las funciones somticas con ms fuerza que la
alegra y el entusiasmo. Pero, sobre todo, esta repercusin es ms continuada y, de modo notable, ms fuerte y de ms graves consecuencias que
la accin de traumatismos reactivovivenciales psquicos, que afectan igualmente las races ms hondas de la existencia humana y que pertenecen al
mbito de lo que, groseramente, podemos calificar de "perjuicio" y "persecucin". Volveremos sobre ello ms abajo.
Para resumir de una vez, no creemos que en estos estados depresivos
la sacudida afectiva hiera slo ciegamente, sin sentido, el vegetativo,
activando as el proceso somtico ciclotmico en el que tenemos que contar
tambin las bases somticas de la fase manaca. Si la enfermedad del tipo
depresin endgena -y lo mismo es vlido para las vitalizaciones cita . .
das- se desencadenase por una carga psquica opresora de igual forma
602
Manual de Psiquiatra.
que por una provocacin somtica, no se podra comprender cmo es que

no se produce ni una vez un.a mana psicorreactiva, tal como ocurre en el
caso de la provocacin somtica. No sucede as. La tristeza profunda de
gnesis reactiva altera, evidentemente, los aparatos intermedios somticos
o como queramos llamarlos, cuya perturbacin funcional sera el correlato
de la disforia endgena psictica. La cuerda del piano entra en vibracin
cuando la golpea el macillo. Esto correspondera a la puesta en marcha de
la disfuncin somtica "desde abajo u, por ejemplo, por el "morbo" end . .
geno. Entonces se canta este tono cerca del piano, el tono de la tristeza
profunda, si se quiere, y empieza a vibrar con sonido amortiguado la
cuerda que es armnica con l y cuya vibracin puede producirse si la
golpea desde abajo el mecanismo del macillo. Esta vez ha entrado en vi . .
bracin desde arriba. El hecho de la cuerda vibrante es el mismo en los dos
casos y, sin embargo, antes se desarroll un proceso completamente dis . .
tinto.
Los estados depresivos toman, pues, cierta posicin especial frente a
los manacos por un lado y los paranoides por otro. Son extremadamente
raras las esquizofrenias paranoides desencadenadas sin lugar a dudas por
situaciones de recelo reactivo. . vivencial extremo y motivado o por estar a
merced de perseguidores despiadados. Entonces, la prfida vigilancia, el
ser escuchado realmente, los controles y la continua espera del zarpazo
asesino, contienen, a manera de ejemplos, requisitos esenciales del delirio
de persecucin. Es en verdad admirable que en estas situaciones la vita . .
lizacin de reacciones vivenciales paranoides sea por lo menos tan rara
como el desencadenamiento inequvoco de una psicosis esquizofrnica,
acaso ms frecuente el de una recidiva. Tambin es raro que las reacciones
paranoides masivas presenten en corte transversal autntico carcter psi. .
ctico, es decir, determinada clase de sntomas de primer orden (vanse)
en el sentido de K. Schneider. Con frecuencia infinitamente mayor se
desencadena una reaccin depresiva, incluso la que se vitaliza, por perse. .
cucin y por amenazas de muerte. La estabil'idad de los lmites del yo,
cuya destruccin hace temer lo desintegracin esquizofrnica, parece ser
mucho mayor que la de las regulaciones del nimo y de la impulsividad.
As, por ejemplo, el inimaginable aislamiento de individuos judos en
medio de la chusma asesina represent objetivamente un grado tan inhu . .
mano de desamparo que, de todos los infiernos que el hombre ha dispuesto
para su prjimo en la vergonzosa historia de la humanidad, apenas en nin . .
guno como en ste habra habido todas las condiciones para que los per . .
seguidos se convirtieran en paranoides delirantes. Es evidente, sin em . .
bargo, que no hay aqu un camino transitable anlogo al que conocemos
en las depresiones.
Psicopatolgicamente, es importante no olvidar que el delirio para . .
noide de gnesis vivencia! no presenta una serie de sntomas esquizofr . .
nicos importantes; sencillamente, no los hay reactivo .. vivenciales. Forman

parte de ellos, entre los sntomas de primer orden, determinados trastornos
del pensamiento y de la vivencia del yo.
e)
Teraputica
La teraputica de estos estados se ajusta a su estructura. Una psico~is

endgena desencadenada o provocada psquica o somticamente, se trata
como cualquier otra psicosis (v. ibi ).
En una reaccin depresiva vitalizada, caso de que an sea actual cuan..
do el paciente llega al tratamiento, se aborda con psicoterapia la reaccin
vivencial anormal teniendo en cuenta, adems, como ya hemos dicho, si el
conflicto actual est slo colocado por delante de otro ms profundo, even..
tualmente reprimido. En este caso es necesaria la psicoterapia reveladora.
Por lo dems, la afectacin de la esfera vital requiere el empleo de todas
las medidas teraputicas a nuestra disposicin contra las depresiones end..
genast con inclusin eventual de convulsivoterapia aplicada a su debido
tiempo. A veces, slo entonces queda relajado el cuerpo y apto para la
influencia psicoterpica. En el tratamiento hospitalario se recomienda,
adems, incorporada a la psicoterapia, la ocupacin can mtodos proyec ..
tivos [dibujo, pintura, modelado, literatura y narracin) y la incorpora ..
cin a un grupo.
En las distimias erulorreactivas, la gran intervencin de los trastornos
funcionales vegetativos y referidos a rganos en la sintomatologa, precisa
de un tratamiento individual cuidadosamente regulado. En estos casos
hemos visto resultados del tratamiento convulsivante menos buenos que
en las reacciones depresivas vitalizadas. La mera psicoterapia no basta,
como sucede tambin en el punto ms bajo de las reacciones depresivas
vitalizadas. Adems, sobre todo en la distimia psicorreactiva, las circuns..
tancias ambientales se han hecho tan difciles para el paciente que la
intervencin sociopsiquitrica es ilusoria en muchos casos, porque las circunstancias de la vida y las seguridades antiguas no se pueden volver a
crear. Muchas veces no queda otra cosa que procurar un trabajoso sostn,
enseando a soportar lo que de hecho es a menudo difcilmente soportable,
y la labor de la asistencia social cuando existen condiciones adecuadas (vi..
vienda, cambio de trabajo, etc.).
Los mejores resultados los hemos visto con una ligera hipoglicemia
insulnica en combinacin con sedantes o tnicos, segn los casos, con
hidroterapia suave, gimnasia respiratoria y entrenamiento autgeno contra
la espasticidad, por lo general intensa.
En las meras depresiones de fondo, de la vida normal y psicoptica hay
que limitarse, si es posible, a la psicoterapia, que ensea a componrselas
con un fardo endotmico sin recurrir al auxilio medicamentoso. Hay que
tener muy en cuenta el peligro de habituacin y toxicomana. En todo

caso se permiten sedantes vegetales suaves.
f)
Digresin sobre la consideracin analtico .. estructural de los estados

depresivos en las psicosis de base somtica. Patogenia y patop,lstica
He aqu algunas observaciones a propsito del anlisis estructural de

cuadros de estado depresivos (cf. la exposicin de las pgs. 352 y sigs.).
En los estados depresivos de categrica causa psictica es posible ha ..
cerse una idea clara de la situacin. Originalmente, por as decir, apare ..
cen en forma de depresin endgena en el marco de la locura manaco ..
depresiva y "sintomticamente" encontramos cuadros de estado depresi ..
vos, por lo menos transitorios, tanto en el grupo de las psicosis esquizofr ..
nicas como en el de las de base somtica. En el lugar correspondiente
hemos descrito cmo este sndrome depresivo se aparta por completo de su
transitorio aspecto ciclotmico "puro" cmo se colorea con otros sntomas
esquizofrnicos o psicoorgnicos o al final es totalmente sustituido por
ellos. Esta imbricacin de los sntomas, sus "interferencias" t sus matices
superpuestos, sus recubrimientos, su ir y venir en el cuadro psicopatolgico
de las psicosis, es el interesante tema del diagnstico analtico .. estructural
(Birnbaum) o pluridimensional (E. Kretschmer). En l, antes que nada,
se plantea el problema de la significacin de los factores paiognicos (cau..
santes de la enfermedad) y patopUsticos (formadores del cuadro de la mis ..
ma en cada caso), un problema bsico que se extiende a toda la medicina,
si bien es cierto que en psiquiatra se presenta con aspectos mltiples y
muy particulares a causa de que, en ella, el comportamiento de la
personalidad para con su enfermedad es de importancia incomparablemen ..
te mayor para la configuracin del trastorno psquico que en otros campos
del enfermar humano.
Poniendo un ejemplo algo drstico, cuando un individuo con un pa ..
nadizo acude al cirujano, el hallazgo local domina la escena. La infeccin
estafi.loccica es patognica. Puede tener un papel patoplstico la buena
o mala situacin de las defensas del organismo. Los factores de la perso..
nalidad no actan patoplsticamente en la enfermedad, sino en todo caso
en el comportamiento del enfermo respecto, por ejemplo, al dolor y en su
decisin de consentir la incisin.
Otra cosa es en las psicosis, en las quet por lo menos hasta perodos
muy graves que, por as decir, arrasan la personalidad, la enfermedad es
en parte configurada por la manera en que el enfermo se comporta res...
pecto a ella y consigo mismo.
Pero se puede ir un poco ms lejos de la relacin entre factores pato . .
gnicos y patoplsticos y preguntar si el factor patognico, causante de la
enf errnedad, es nico o si se trata de un verdadero "haz. causal u.
t
605
Entramos as en la consideracin analticoestructural del cuadro clnico

respecto al anlisis factorial de sus causas. Un ejemplo ilustrar lo que
queremos decir. En el primer caso constatamos q~e en una depresin endgena matizan el cuadro de forma significati va rasgos de escrupulosidad
y de inseguridad de s mismo que el interesado haba presentado siempre.
Por lo tanto, es patognico el proceso morboso depresin endgena y en
cambio actan patoplsticamente determinados rasgos caracterolgicos de
la personalidad.
Respecto al anlisis estructural de la patogenia misma surge la cuestin: causa nica o haz causal? En este aspecto pueden hacerse muchas
preguntas interesantes y desgraciadamente contestar muy pocas. Pongamos otro ejemplo: un individuo con una arteriosclerosis inicial de los
vasos cerebrales enferma de una disforia depresiva de carcter inquieto,
angustiado y agitado, manifiesta tpicos sentimientos de culpabilidad depresivos, pero tambin presenta claros sntomas psicoorgnicos, entre ellos
cierta torpeza de inteligencia, evidente debilidad aperceptiva y episodios
de ligera desorientacin, sobre todo nocturnos. Este estado se ha kani.festado a seguido de una neumona febril que ha afectado mucho al enfermo y de la que no se ha recuperado del todo. Qu es lo decisivo en el
cuadro clnico, no tanto respecto a su composicin sintomtica cuanto ms
bien respecto a su produccin?
En el anlisis factorial de tales cuadros clnicos hay que dar cuenta
en 'K. Schneider de cul es el factor patolgico sin el cual no podra
existir en absoluto la enfermedad. Pondremos en segundo lugar la neumona febril, con el estado de agotamiento consecutivo, y le atribuiremos
el papel, muy popular, pero difcil de probar, de un factor favorecedor o
desencadenante, teniendo presente que el favorecimiento se refiere menos
al desencadenamiento en s que al desencadenamiento en este preciso momento determinado, idea suscitada por v. Baeyer.
Y an queda por preguntar: atribuiramos la mayor importancia
a la vasculopata cerebral y a los sntomas de matiz orgnico cerebral o a
la depresin, si supisemos sin cul de los dos factores no puede existir el
cuadro clnico?
Hay que recordar que la depresin endgena propia de la ciclotimia
tambin puede aparecer en la edad avanzada. Esta posibilidad gana pro.habilidad en nuestro ejemplo concreto si nos enteramos por la anamnesis
de que el paciente en cuestin ha tenido ya antes una o varias veces en su
vida trastornos ciclotmicos, hayan sido fases marcadas o slo ligeras
oscilaciones. Asimismo, sera importante saber si se encuentran manacodepresivos entre sus parientes prximos.
Slo con mucha precaucin podemos recurrir a la sintomatologa depresiva presente para decidir esta cuestin, ya que no es "pura", sino que
aparece entremezclada con los sntomas psicopatolgicos de una psicosis de
MANUAL DE PSIQUIATIA. -
39
606
base somtica. Sabernos, adems, que una esclerosis cerebral puede pro . .
vocar estados depresivos incluso en individuos que no tuvieron nada que
ver antes con trastornos ciclotmicos o que estn por completo libres de
taras relativas a este tipo de psicosis endgena, los cuales presentan a
menudo cierto comportamiento grun y montono. K. Schneider en . .
cuentra caracterstica de un proceso cerebral subyacente y opuesta a una
depresin ciclotmica, la "opacidad y frialdad del nimo" y en ocasiones
la presentacin y predominio de la indiferencia, vaciedad e inanidad. Es ..
tos estados depresivos tienen no raras veces matiz hipocondraco. A veces
se quejan algunos pacientes de fenmenos verdaderamente monosintomticos, como ardor de los labios o de la lengua, sin que el efecto sea tan
penetrante como en los depresivos ciclotmicos, que muestran primaria . .
mente la hipocondraca conviccin delirante de ser sifilticos o cancerosos
o padecer una enfermedad del corazn incurable. Cabe mencionar tambin
aqu la alucinosis tctil crnica, llamada antes delirio dermatozoico (cf. ms
arriba).
Otros contenidos de estas depresiones se refieren con gran uniformi . .
dad a prdidas reales sufridas en un pasado reciente, como la muerte del
esposo o esposa, los quehaceres de la profesin, de un negocio, de la
casa, etc. Las lamentaciones agitadas y montonas, sin muchos contenidos
productivos, pueden achacarse tambin en los casos dudosos al cuadro depresivo causado por el proceso cerebral. Finalmente, es frecuente constatar
un matiz receloso paranoide quet comparado con las ideas paranoides de
tipo esquizofrnico, presenta contenidos muy mezquinos y en cierto modo
u vu 1 gares tt ( c f mas
, arniba)
La hondura espontnea de las depresiones de culpabilidad, la tumul . .
tuosa desesperacin existencial del extravo de una ciclotimia es una ca. .
racterstica que echamos de menos de ordinario en las depresiones cau . .
sadas por la esclerosis cerebral.
Y, siguiendo con nuestro ejemplo, puede aparecer algo muy intere . .
sante ya mencionado ms arriba: la depresin cura y a medida que in . .
voluciona van desapareciendo los dficits funcionales cerebralorgnicos que
haban sido muy evidentes en el acm de la enfermedad. Esto hay que
tenerlo en cuenta al estimar el papel patgeno de la depresin endgena
dentro del haz causal. Estamos autorizados a sospechar que la grave pr ..
dida de tono vital provoc la descompensacin transitoria de un estado
preesclertico compensado con anterioridad y quet al recuperarse el tono,
ha podido realizarse de nuevo la funcin compensadora, de suerte que
despus de la cesacin de la sintomatologa depresiva tampoco se encuen ..
tra nada cerebro. . esclertico en el cuadro de estado psquico del paciente.
Sin embargo, no siempre se podr decidir categricamente, por mucho
que se intente en cada caso y por mucho que se advierta del riesgo de la
607
resignacin diagnstica, contentndose con la vaga y cmoda apreciacin

de una causa pluridimensional.
En el ejemplo elegido hay que pensar, por supuesto, que no slo una
fase clsica indudablemente ciclotmico.. depresiva puede adquirir un nia ..
tiz tpico de la edad (con o sin aadidura patolgica cerebral esclertica),
sino que tambin se puede defender la tesis de que una esclerosis vasculo..
cerebral ha "desencadenado" una psicosis ciclotmica y de este modo se
ha constituido el cuadro clnico, de interpretacin tan multilateral. Quien,
finalmente, hable tan slo de la manifestacin de un "radical hereditario"
manaco .. depresivo. de un "factor parcial" endgeno, de la locura mana ..
co .. depresiva. podra explicar en nuestro ejemplo que la lesin cerebral
representa en el anlisis estructural del caso el factor sin el cual no podra
existir el cuadro clnico porque sin l el endgeno habra permanecido en
la latencia. Nos llevara muy lejos entrar en ms detalles.
Queramos demostrar las dificultades concretas con que tropieza la
tesis. de apariencia tan capciosa. de que no hay ms que considerar el as ..
pecto pluridimensional de todo cuadro psictico para adquirir en seguida
una visin clara de la importancia de los factores patgenos. Por desgracia,
no siempre sucede as.
Por ltimo, si bien en esta seccin hemos hablado de estados depresivos
psicticos de carcter endgeno y de base somtica. sealando la proble ..
mtica de una consideracin pluridimensional. analtico .. estructural de la
psicosis depresiva. tambin se pueden suscitar. desde luego. las mismas
cuestiones bsicas en los cuadros psicticos manacos o esquizofrnicos.
Remitimos al lugar correspondiente.
Ejemplo de la interaccin de sntomas de gnesis cerebral orgnica
con ciclotmicos y esquizofrnicos es la historia clnica de una maestra
soltera, de 5 1 aos de edad al ingresar en la clnica :
En la familia, por lo menos una depresin ciclotmica segura. Aplicada, ambi ..
ciosa, "rara": poco complaciente: absorbida por su profesin. Hace un ao y medio
vuelve de unas vacaciones "excitada de modo no natural". Desde hace unos meses.
gravsima depresin ; se hada reproches de la maana, a la noche no se levantaba
por la maana, no dorma, deca que tena que hacer penitencia, que haba cau..
sado la desgracia de toda la familia, que no tena el valor de dar el ltimo paso,
era mala, haba robado, que Dios no la oa y la haba abandondo, A las pocas
semanas fue enviada a nuestra clnica para someterla a tratamiento hospitalario
por psicosis depresiva con ideas de pecado. El mdico de la habitacin de al lado
sabe sus pensamientos y la espa. Toda su falsedad se le nota en la cara. Est
perdida y camino del infierno. Si pudiera creer estara sana. El mdico ya sabe
todas estas cosas, porque le observan las ideas. Tiene un gran recelo y la sensa..
cin de que han instalado aparatos y que la gente de la sala est all para decirle la
verdad. A veces cree que es culpable de la guerra, a pesar de que sabe que es
absurdo. Ahora est arruinando a su hermano, pues las instalaciones de escucha
6o8
cuestan un dineral aqu. Ya de nia Ia observaban, pues desde entonces era mala
persona por naturaleza. Ahora es tan mala que ni siquiera puede llorar; si alguna
vez lo hace son lgrimas falsas. La comida es extraa, la salan demasiado para
mortificarla. Refirindose a ella, las enfermeras le han dicho a un obrero : fuera
con su cabeza! Ha recibido cartas absurdas de los nios de su escuela.
En la exploracin somtica llam la atencin la hiperreflexia de todas las ex..
tremidades sin diferencias laterales. Las zonas reflejas estaban ampliadas. La mar ..
cha era insegura y la paciente se quejaba espontneamente de falta de fuerzas en
todos los miembros. A causa de la inseguridad le era imposible agacharse.
En atencin a su penosa situacin y al grave cuadro psictico, recibi la pa..
ciente tres tratamientos de electrochoque y algunos choques insulnicos que le
sentaron tan mal, sobre todo porque casi no poda comer, que hubo de interrum ..
pirse el tratamiento.
En lo sucesivo, la paciente se mostr cada vez ms perturbada ,por sntomas cere..
brales orgnicos, torpe y sin poder concentrarse. En la escritura presentaba omi..
siones y repeticiones de letras. Tambin en el lenguaje se apreciaban disparates
parafsicos. Somticamente estaba temblorosa y presentaba una ataxia irregular.
Ocho semanas despus de su ingreso se realiz una neumoencef alografa. Se en ..
contr un hidrocfalo externo con placas areas irregulares, sobre todo en las
regiones frontales y parieto .. occipitales. La curva de la almciga presentaba un
gancho de precipitacin a la izquierda. Las reacciones de la les fueron nega ..
ti vas.
Otras seis semanas despus se produjo una clara mejora de la depresin. Las
vivencias paranoicas fueron liquidadas por fa paciente como un error con un en ..
cogimiento de hombros. Todava permaneci mucho tiempo atemorizada, angustia ..
da y lbil afectiva. La ataxia trmula mejor considerablemente. Al cabo de cuatro
meses y medio de hospitalizacin en la clnica fue dada de alta con pronstico
muy dudoso.
Medio ao despus se encontraba la paciente dispuesta por completo al tra ..
bajo. Se hizo cargo otra vez de la enseanza y al poco tiempo desempeaba un
trabajo abrumador en dos clases. Volvi a emprender grandes viajes sola y pro ..
yectaba un vuelo a Italia, Su mdico resuma la epicrisis con estas palabras : ha
sucedido un milagro. Tras una catamnesis de dos aos la paciente sigue comple..
tamente til para el trabajo (78).
CAPfTULO IV
PSICOTERAPIA
a) Psicoterapia y psiquiatra. Indicaciones y objetivos. Los ideales

Es necesario que ya el mdico en ciernes tenga una idea del carcter
de las indicaciones y del alcance y tambin de las limitaciones del trata ..
miento de los enfermos psquicos.
Objeto de la psicoterapia es, ante todo, lo anormal psquico como
variedad de actitudes o desarrollos anmalos y no slo en el sentido de
intentar la correccin de lo extraviado, sino tambin en el de evitar lo
que amenaza extraviarse.
En sus respectivos lugares hemos tratado de los nuevos criterios para
influir psicoterpicamente en las psicosis endgenas, sobre todo de tipo
esquizofrnico.
Finalmente, tambin fuera de la psiquiatra, en otros sectores espe. .
ciales de la medicina, tiene importancia la psicoterapia, pero que no se
refleja ni mucho menos de la manera que sera de desear. En los trata . .
mientos de restablecimiento y de cambio de orientacin vital es tan nece . .
saria como en el cuidado de enfermos graves e incurables.
La psicoterapia, tan pronto celebrada entusisticamente como revolu . .
cin de toda la nueva medicina (no slo de la teraputica de las neurosis),
como mirada por encima del hombro como mtodo intruso, indigno de ser
tomado en serio y propio de la moda del da, no ha adquirido en Ale . .
mania una categora bien determinada. Los prejuicios de la psiquiatra
universitaria respecto a la obra transcendental de Freud estorbaron mucho
tiempo la revisin clnica crtica y la correccin de lo nuevo, as como la
incorporacin a la psiquiatra clnica de las variadas nociones psicodin . .
micas tiles del psicoanlisis que, muchas veces, ocultaban tras de s gro ..
tescas y exuberantes construcciones tericas. Fueron E. Bleuler en Suiza,
y E. Kretschmer en Alemania los primeros que, tan ausentes de prejuicios
6io
como llenos de crtica e independencia, no compartieron las fobias acad. .

micas al piscoanlisis.
Cierto es que las destempladas agresiones a la psiquiatra universitaria
e institucional, nacidas de un resentimiento sectario de intrusos por parte
de psicoterapeutas sin experiencia clnica y en parte sin formacin mdica,
han obstaculizado un acuerdo mutuo fructfero, como el que se llev a
cabo muy pronto en la vecina Suiza sin grandes declamaciones progra . .
mticas y con provecho para ambas partes. Adems, perturb mucho el
dogmatismo juramentado de las diferentes escuelas que, en parte, evitaban
expresamente que sus discpulos conocieran otra teora que la que en cada
caso era la "pura" "para no tener inseguridad" ! En este plan ha sido
imposible la discusin cientfica y practicando tal actitud no puede haber
ningn compromiso.
Algunos representantes de la llamada "psicologa profunda" (v.) han
reclamado la importancia capital de sus teoras impulsivodinmicas para
el hombre enfermo y sano en general o se han comportado como modernos
sacerdotes mdicos o directores espirituales. Despus han tenido lugar
pretensiones tan exorbitantes como la de un conocido psicoterapeuta de
que el buen mdico no es el que slo cura al enfermo de su enfermedad.
sino el que le devuelve la salud de su alma, ya que toda enfermedad debe
concebirse como la consecuencia del pecado personal.
De las actitudes anmalas neurticas y de los desarrollos de la perso. .
nalidad reactivo . . vivenciales anormales hemos afirmado (v. ibi) que re . .
quieren tratamiento especializado cuando llevan al interesado a un estado
de sufrimiento tan grave que queda seriamente menoscabado para salir
adelante en su vida sin poderse remediar mediante la introspeccin y au ..
todisciplina o cuando, con iguales premisas perturba el ambiente con su
conducta y reaccin anormales. Debe recordarse una vez ms que el dolr
psquico, preocupacin, renuncia, privacin y decepciones no tienen por
qu ser nada anormal siempre.
Segn como se imagine, a base de las distintas teoras, la gnesis y ca..
rcter de las neurosis, se conciben de formas muy diferentes las tareas
de la psicoterapia y sus mtodos. Precisamente los diversos objetivo~ iera. .
puticos deseados fueron, no menos que las diferencias de las teoras de las
neurosis, las que han dado lugar a continuas apostasas y herejas en la
historia de la psicoterapia.
Cada escuela psicoterpica tiene su ideal del individuo sano, no neu . .
rtico, en cierto modo lo positivo de lo que, como negativo, significa para
ella el carcter y el trastorno fundamental de la neurosis. Entonces se
orienta la teraputica al tipo ideal de la respectiva imagen humana. De . .
terminada orientacin, por ejemplo, quiere al individuo libre de repre..
siones y plenamente "capaz de gozar", en especial respecto a su sexualidad.
Otra quisiera ayudarle en la tarea principalsima de aprender a suprimir
Psicoterapia
6u
sus compl'ejos de inferioridad y su resentimiento social y personal. Otra,

a su vez, se preocupa de la individuacin del s mismo, de la "aceptacin"
de la "sombra" reprimida y otra ms, sin insistir en un ideal de escuela,
quiere despertar la propia responsabilidad y la voluntad racional. La tera ..
putica de alguna se sirve del establecimiento de reflejos condicionados en
el sistema psicofsico de sefiales, otra del llamamiento a la transcendencia.
y no faltan corrientes de acentuada orientacin religiosa y confesional.
Por esta seleccin incompleta se ve que no son indiferentes ni mucho
menos las manos en que se entrega o se pone a una persona que quiere
librarse de sus trastornos psquicos por medio de la psicoterapia. Tampoco
es indiferente el anlisis instructivo, a cuya formacin modeladora se so . .
mete un mdico joven con poca experiencia de la vida y conocimiento
de los hombres, que har de l en muy gran medida un discpulo y segui ..
dor de su analista instructor y al fin un miembro de un grupo uniforme
ideolgico.. antropolgico, como viene siendo el caso en los crculos aca..
dmicos. Este sistema de educacin y continuo control de los adeptos no
es imaginable, en forma que se le pueda comparar, en ninguna otra disci. .
plina mdica o filosfica.
No podemos exponer sino lo ms importante de los diversos m ..
todos de la psicoterapia. Entre los mtodos psicoterpicos tienen mucho
ms inters los dedicados al individuo. La psicoterapia de grupo comple . .
mentara est reservada a las clnicas e instituciones psiquitricas y por tal
motivo slo la trataremos aqu brevemente.
b)
Mtodos reveladores y no reveladores. El mtodo standard en dos

direcciones o bifronte (E. Kretschmer ). El entrenamiento
autgeno (J. H. Schultz). Hipnosis. Catarsis
Pueden distinguirse los mtodos "no reveladores" (expresin ms acer. .

tada que la de "encubridores"] de los analistas propiamente dichos, de los
mtodos reveladores. Entre ellos est el mtodo elaborado por E. Kretsch ..
mer llamado "standard en dos direcciones. En l se combina la "hipnosis
activa graduadat\ desarrollada a continuacin del entrenamiento autgeno
(J ... H. Schultz], con un anlisis vivencia! y de la personalidad libremente
elegido segn la situacin del caso. La "segunda direccin" tiene una
orientacin psicaggica activa. Los "puntos dbiles" de la estructura de la
personalidad y de la posibilidad de elaboracin de determinadas situacio ..
nes conflictivas que se descubren analticamente como esenciales en la si..
tuacin respectiva, sirven entonces para la aplicacin selectiva de "frmu ..
las aforsticas" {por ejemplo, "no me sentir inseguro si tengo que re..
prender a un subordinado"], etc. stos se aproximan indudablemente a la
"teraputica persuasiva" (Cove y otros), pero se distinguen de ella esen. .
cialmente en que no constituyen "reglas generales de vida" ni "indica . .
6r2
cienes", sino que estn sintonizadas netamente a la situacin individualsima del paciente y en que adems tienen un anclaje "hiponoico" (es
decir, en el subconsciente) en la hipnosis lograda.
En los mtodos no reveladores incluimos el ya citado "entrenamiento
autgeno" de J. H. Schultz, que l mismo califica acertadamente de "au ..
torrelajacin concentrativa",
Este tratamiento es muy adecuado para el dominio de estados de angustia no muy graves y de inquietud tensa expectativaneurtica, y para la
tonificacin y relajacin de trastornos distnicos de la regulacin vegetativa
de las caractersticas ms diversas. No slo se puede realizar como tratamiento individual, sino tambin muy bien en un grupo de varios pacientes.
Es esencial que no se "realiza" nada en el paciente, sino que ms bien
es l quien, bajo direccin y control al principio y no dependiendo de
nadie despus, realiza por s mismo la tarea de la autorrelajacin. Tiene
ntimas relaciones con la prctica india del yoga. Dice J. H. Schultz: "La
autorrelajacin concentrativa tiene el sentido de relajarse y sumergirse cada
vez ms dentro de s con ejercicios exactamente prescritos, logrando as
una transformacin desde dentro de todo el organismo, que permite for ..
talecer lo sano y disminuir o desconectar lo malsano", El aprendizaje de
los ejercicios debe realizarse bajo direccin profesional. El primero es el
ejercicio de pesantez, que se empieza con el brazo derecho en los individuos
diestros ("estoy muy tranquilo. Me pesa mucho el brazo derecho u);
luego se aade el ejercicio de calor, despus inversiones de la funcin cardaca y respiratoria (4'me respiran"], autorregulacin de las vsceras abdo ..
minales en el sentido de la sensacin de calor en el epigastrio y finalmente
la sensacin de frialdad en la regin frontal. Cuando domina este "grado
elemental", el paciente puede ponerse, por lo general sin larga prepara ..
cin, en estado de relajacin compensadora. La introduccin a la intros ..
peccin meditativa del grado superior es un asunto de la neurologa
especial.
En lo que se refiere a los procedimientos no reveladores, hay que re..
cordar la autosugestin de Cove, interesante slo desde el punto de vista
histrico, en la que, en grupos, y sin examen de la problemtica individual,
los pacientes, en un estado de ligera restriccin de la consciencia repiten
siempre las mismas frmulas montonas: "ca passe, s:a passe" o "tous
les jours, a tous points de vue, je vais de mieux en mieux",
Entre los mtodos sugestivos cabe citar en particular la "protrptica"
(el impulso hacia adelante) en el sentido de E. Kretschmer, en la que la
fijacin psicgena de reacciones primitivas neurticas (como parlisis, mu ..
dez, astasia y asbasia psicgenas) se desarraiga, a ser posible en una sesin,
mediante una especie de procedimienfo de sorpresa, con sugestiones ver ..
bales en parte tranquilizadoras y persuasivas y en parte bruscas e imperativas, con la ayuda de estmulos dolorosos por faradizacin de los miem-
Psicoterapia
bros "paralticos", El imponente aparato empleado en cierto modo tiende

un puente psicolgico al paciente, que no tiene por qu "avergonzarse"
de dejarse "curar" por tan masiva acumulacin de medios. Desde luego, el
mtodo no sirve cuando profundos conflictos neurticos respaldan la reaccin primitiva actual.
Por lo dems, la teraputica sugestiva dirigida slo a la eliminacin o
mitigacin de los sntomas abarca cosas muy distintas, desde lo cientfico y
serio hasta lo propio de barraca de feria. Citemos la simple persuasin a
partir de la posicin autorizada del mdico, aplacamiento de la angus . .
tia, persuasin selectiva, empleo de todos los auxilios medicamentosos ima . .
ginables, utilizacin de "placebos" y, en fin, masiva teraputica magneti . .
zadora, exorcista y ensalmadora, con expulsin de demonios o toques ms . .
tico. . tcnicos con tubos luminosos o transmisin de la fuerza curativa con
bolas de papel de estao (Groning).
En tanto que la hipnosis no se combine en el sentido arriba menciona . .
do de E. Kretschmer con el esclarecimiento analtico de la problemtica
del paciente, se cuenta entre los procedimientos no reveladores como
meramente sintomticos. Todava no hace mucho tiempo que se confun . .
da la hipnosis con el "magnetismo" o los fenmenos "ocultos" y se atri ..
hua al hipnotizador un mgico "poder sobre las personas", Igual de equi ..
vocado era admitir que slo eran hipnotizables las personas "histricas" o
"degenera d astt .
Entretanto, la hipnosis se ha despojado por completo de la magia y se
han estudiado sus premisas psicolgicas. Es necesaria marcada disposicin
a dejarse hipnotizar y una relacin de confianza con el hipnotizador. Los
relatos de que alguien ha sido obligado bajo las rdenes de un hipnoti ..
zador sin su consentimiento y hasta sin su conocimiento, pertenecen al
reino de la fbula y del cine.
La tcnica con la que se consigue la deseada restriccin de la cons..
ciencia, distinta del estado de sueo por la continua relacin aislada con el
hipnotizador, puede ser muy diferente. Se hace fijar la mirada del P"
ciente en un objeto tal como la punta del dedo o la empuadura brillante
del martillo de reflejos colocado tan cerca que se produzca el cansancio de
los msculos oculares, y entonces, lo mismo que en el entrenamiento aut . .
geno, se sugiere el cansancio rpido general. Es cuestin de gusto reforzar
la accin colocando la mano sobre la frente y los ojos o pasndola con
suavidad por los hombros y los brazos. Recomendamos que no se agarre
al paciente.
El estado hipntico se puede mantener a muy distinta profundidad,
pudindose sugerir estados catalpticos y analgsicos en los que hasta se
soportan sin dolor pequeas intervenciones quirrgicas. Son interesantes
las derivaciones psicosomticas: a veces, mediante las ideas y afectos
sugeridos pueden provocarse ampollas de quemadura y otras "estigma ..
tizaciones", mientras que las estigmatizaciones en el sentido de la psicolo. .

ga religiosa se pueden producir sin hipnosis ajena, por meditacin auto . .
sugestiva de la pasin de Cristo. Pero tambin, cuando el estado hipntico
se aprovecha para una catarsis (depuracin, abreaccin), se pueden producir
impresionantes fenmenos somticos concomitantes al resurgir complejos
no resueltos. Un paciente repeta en la catarsis, con una violenta tempestad,
afectiva una escena, hasta entonces no asimilada, en la que su padre le
abofete sin razn alguna como si fuera un cro. Mientras volva a vivir
la escena aparecan claramente en sus mejillas las seales de los dedos de
la mano paterna.
Lo mismo que a la catarsis, la hipnosis puede extenderse al esclareci . .
miento de amnesias psicgenas y a la conscienciacin de complejos repri . .
rnidos, que puede obtenerse tambin con el narcoanlisis en un estado
crepuscular medicamentoso. Ambos procedimientos son improcedentes en
el peritaje legal, incluso cuando el paciente da su consentimiento expreso;
sus resultados no pueden invocarse ante los tribunales. Algunos terapeutas
acostumbran a utilizar un hipntico de base ligero al comienzo de un
tratamiento hipntico, para facilitar el camino de tal modo que basten
algunas frmulas ceremoniales para poner al paciente en hipnosis. Por lo
dems, debe saberse que algunos pacientes fingen ante el hipnotizador
y ante s mismos una hipnosis que no se ha producido en absoluto.
En hipnosis pueden hacerse sugestiones de efecto dilatado para la su. .
peracin de inhibiciones y para la reorientacin interior y, por supuesto.
tambin para la superacin y el abandono de trastornos de las funciones
somticas fijados psicgenamente.
Los actos criminales post hipnticos {bajo las llamadas "rdenes post . .
hipnticas"} desempean un gran papel en la industria del entreteni . .
miento como tema de novelas y pelculas y hasta conmueven los nimos
de vez en cuando en procesos penales. La conviccin general de los en . .
tendidos, es, sin embargo, la de que no es posible forzar a nadie en la
hipnosis a cometer un acto criminal o a consentir uno sexual, si ste se
opone, en condiciones normales, a su conciencia.
Con la catarsis, nos encontramos ya en el terreno de los mtodos
reveladores de la psicoterapia. Por lo tanto, la hipnosis puede utilizarse, a
discrecin, para ambos mtodos.
c) Los mtodos analticos en sentido estricto (S. Freud, A. Ad.le-r, C. G.

Jung y otros). Las reglas bsicas analticas. La resistencia. Tvansierencia
y contratransferencia. Represin. Analogas y diferencias
Indudablemente, la mayor atencin en el tratamiento de la neurosis la
reclaman los verdaderos mtodos analticos en el sentido del psicoanlisis
freudiano, de la psicologa individual de Adler y de la psicologa com . .
Psicoterapia
pleja de C. G. Jung. A ellos se aaden otros mtodos desarrollados entre ..

tanto, corno, sobre todo, la logoterapia de V. Frankl y la psicoterapia ana..
ltica de Schultz . -Hencke.
En forma distinta que el mtodo no revelador, que no examina a
fondo la causa de las reacciones y conductas anormales, la psicoterapia re ..
veladora se esfuerza por atacar el mal en su raz. Intenta: a) saber por
qu y cmo se produce el trastorno en cuestin, no limitndose en forma
clsica al anlisis de la situacin neurtica actual que ha llevado al paciente al mdico. Por el contrario, defiende la hiptesis de que todas las
neurosis (son excepciones las reacciones vivenciales anormales externas
agudas, como Freud concede expresamente, v. ms arriba) estn causadas
por complejos insuperados que se retrotraen hasta la primera infancia.

Intenta: b) prestar al paciente ayuda y direccin para hacer desaparecer
los sntomas a base de la comprensin del origen de los complejos no superados y reprimidos en el inconsciente, que han producido trastornos
psquicos (y psicosomticos) "incomprensibles" vistos desde fuera. El P"'
ciente aprender a verse y a aceptarse a s mismo, sin disimulos, tal como
es en realidad. Queda por saber hasta qu punto se ha podido realizar al ..
guna vez tal autoesclarecimiento. Como postulado, este objetivo es del
mximo valor y tarea para toda la vida. No hay que confundirlo con un
mirarse al espejo, estril y escrupuloso o narcisista. Los disimulos pueden
ser de origen predominantemente suprapersonal, cultural, pero tambin
pueden nutrirse de la existencia normal de la dinmica de los impulsos
humanos y de sus posibilidades de descarro, en la que tienen un papel la
constitucin del individuo, su interaccin con el ambiente y la variabilidad
de la libido.
Se han hecho muy populares los conceptos de energa de la lbido
y de su evacuacin, empleados por Freud, as como la idea, mal entendida
a menudo como "realidad", del complejo o afecto "atrancado", en cuya
"iberacin" se desprende energa psquica que, flotando en cierto modo
libremente, puede "emplearse" despus. Parece plausible la idea de que lo
sexual puede "sublimarse" y no slo en el sentido de que su dotacin libi..
dinosa, siguiendo la ley de la conservacin de la energa, pueda emplearse
en otro lado y aplicarse, por ejemplo, a una obra creadora o a una tarea
social suprapersonal, sino que puede "transformarse" la sexualidad como
tal. Se puede ver as la psicologa humana, siguiendo una orientacin ideo. .
lgica determinada entre otras varias, pero es un error creer que existen
"realmente" el "ello", el "yo" y el "super yo'\ y que el "sistema del in..
consciente" haya sido descubierto como un continente antes desconocido.
Como queremos hacer comprensible tales vivencias y funciones psquicas,
hablamos en metforas para podernos entender y significar lo mismo, al
menos aproximadamente, al decir : complejo o narcisismo. Lo que im . .
porta ante todo es que estos conceptos se ajusten sin violencia a .los fen-
616
menos que hallamos y que las hiptesis nos presten un asidero para nues ..
tra accin teraputica. El que declara que tal o cual concepcin de Freud
le parece magnfica para interpretar observaciones psicopatolgicas siempre
repetidas o para influir teraputicamente en irregularidades psquicas, pero
le parecen desacertadas algunas de sus otras ideas, o que no le prometen
nada para dicha interpretacin y prefiere otro criterio de Jung o Schultz ..
Hencke o incluso suyo, suele ser considerado un ignorante sin remedio.
Sin embargo, el psicoanlisis poda haber aprendido en su historia que le
es propia una peculiar intolerancia, y el ltimo reproche demoledor que
puede or un crtico es de naturaleza dogmtica y absolutamente acient ..
fica. ste : pero si no se ha hecho un. anlisis! Quien no cree en un dogma
es que acta con "resistencia" interpretable por la psicologa de las neu ..
rosis. Aqu se acaba, naturalmente, toda discusin cientfica. Aqu lo que
se pide es sumisin y fe.
Los pacientes analizados largo tiempo en el sentido de una escuela

determinada utilizan su vocabulario. Cmo podra ser de otro modo! A
veces no es nada sencillo abrirse paso hasta lo que el paciente siente "en
realidad"; tan apegado est a la formulacin de sus manifestaciones y tan
incapaz es ya de una autointerpretacin que se salga de los moldes que
conoce. No es de extraar, porque se le exige que acepte la correspondiente interpretacin analtica (cf. cita de la pg. 619) y porque con exce ..
siva facilidad se desdea abusivamente como "resistencia" cualquier afir..
macin bien fundamentada que contradiga las errneas apreciaciones del
analista. Con esta crtica no queremos afirmar ni mucho menos que no
haya numerosos casos de "resistencia" en una psicoterapia, tales como
Freud los concibi y describi en su tiempo.
Qu es esta resistencia? Significa que el paciente pone trabas a un
descubrimiento desagradable, o, en forma ms clara, que est "decidido",
al menos ambivalente o ambiguamente, a no revelar ste o aquel sntoma
neurtico. (Es indiferente la medida en que esta decisin puede ser cons. .
ciente en el perodo actual.) En cada caso se necesita aclarar cuidadosa ..
mente por qu la resistencia, a menudo transitoria y de aparicin crtica.
se presenta precisamente aqu y no en otro lugar o en otra situacin dentro
de la psicoterapia. Es necesario averiguar con el paciente por qu, a pesar.
de todas sus graves dolencias, tiene tanto apego a sta y por qu saca de
ella un provecho (no material), por lo general incomprensible para el pro ..
fano, que le hace ver ms apetecible la vida con el agobio neurtico que
libre de l, pero con la obligacin de aceptar una responsabilidad hasta
ahora eludida.
No se destaca lo suficiente que el anlisis revelador no consiste en que
el analista libere el "complejo atrancado" mientras el paciente permanece
pasivo como alguien a quien le abren un absceso. Ni la interpretacin
aceptada ni la introspeccin posibilitada por d anlisis significan ya supe ..
Psicoterapia
racin y curacin; constituyen slo sus indispensables premisas. La mirada

al propio trasfondo, velada tan a menudo por la angustia y el afn de
prestigio (respecto a la represin amnesizante soy reservado como ya he
dicho repetidas veces), tiene que llevar a poner las cosas en orden. Empieza
la gran reeducacin del paciente, a veces dolorosa, bajo la direccin del
psicoterapeuta, Es una caricatura del psicoanlisis, de la que tienen parte
1
de culpa algunos psi.coanalistas que se apoyan, sin razn, en Freud, el

anlisis que tiene por nico fin la liberacin de la voluptuosidad sexual sin
trabas por medio de la demolicin de tabes culturales y religiosos, de la
superacin del temor a la castracin, etc. Como ya hemos mencionado, la
situacin ridcula de la virtuosa hipocresa burguesa victoriana, con su se ..
cuela de una moral sexual apolillada, tuvo un papel dominante en las pri ..
meras dcadas del psicoanlisis. No me atrevo a afirmar que el psicoan..
lisis haya superado por completo su "falta de hoja de parra", como dice
E. Kretschmer. Sin embargo, considerar el psiconlisis, tal como Freud
lo entendi, como la iniciacin a una "dolce vita" sin trabas de los tabes
sexuales es tan excesivo como hacer de sus hiptesis neuroticopsicolgicas
(en parte muy discutibles) la base de "Ia" antropologa, la historia de la
civilizacin y la filosofa, por valiosos que sean los aspectos nuevos que ha
descubierto. Vamos a comentar brevemente algunos conceptos de uso
frecuente:
La regla bsica analtica obliga al paciente, tumbado en un sof segn
el mtodo clsico, a contar sin reservas todo lo que le pasa por la cabeza en
presencia del terapeuta, sentado detrs de l y fuera de su campo visual. El
paciente debe adoptar la actitud interior de un atento y desapasionado
autoobservador. Debe abandonarse a la corriente de sus libres ocurrencias
y asociaciones, expresando honestamente cualquier ocurrencia, cualquier
idea concomitante, cualquier estado de nimo, sin callar el fragmento ms
pequeo por "no pertenecer al terna", No debe temer parecer algo "des ..
hilvanado" al mdico al expresar cada nueva asociacin que se le ocurra.
Sobre todo, tiene que obligarse a expresar todo pensamiento, por absurdo,
escandaloso o vergonzoso que le parezca, y todos los retazos de recuerdos
acallados. De este modo van surgiendo figuras del trasfondo y toman for ..
ma concreta, o, con otras palabras, lo olvidado o "reprimido" traspasa
el umbral de la consciencia. Se revelan "capaces de conscienciacin" cosas
de las que el paciente no tena idea Yt en particular a base de las ocurren ..
cas que se van desarrollando, se muestra que este "material" que dej de
ser consciente o que todava no lo es, puede estar en la raz de conflictos y
dificultades de adaptacin, hasta entonces incomprensibles para el paciente
y de todo el repertorio neurtico en general. Junto con estas asociaciones
se aprovechan los sueos y tambin est obligado el paciente a contar
todo lo que ocurre en el sueo y en sus distintos elementos, por ridculo,
incomprensible, escandaloso o vergonzoso que le parezca. El analista ex ..
t
618
plica al paciente el material de complejos as obtenido, no habiendo una . .

nimidad sobre si esta explicacin se hace segn la libre iniciativa del ana . .
lista o segn un esquema determinado del orden de los complejos.
La citada resistencia (v. ms arriba) se nota en quet por ejemplo. des. .
pus de un fluido hablar del paciente, parece que no se le ocurre nada de
pronto y no asocia ms, sino que se cierra visiblemente afectado y no
cuenta ms sueos. La escapada a una excesiva "charlatanera" es tambin
una forma de resistencia. sta puede dirigirse adems contra el anlisis en
s ("llegar tarde", "olvidar" la fecha o el pago de los honorarios). Esta
aparicin de resistencia significa, en primer lugar, que el anlisis est lle. .
gando a un punto, a un tema, cuya exposicin le es muy difcil al paciente,
le es penosa, humilla su amor propio narcisista, y cuya explicacin franca
est ligada, como l sospecha, a una prdida libidinosa de gran impar . .
tancia, a un deber a cuya altura {todava) no se siente.
En segundo lugar, puede ser que la causa resida en una fase crtica
encallada de la llamada situacin de transferencia y ccmtratransfesencia.
Unas breves palabras a este respecto: el analista se distingue del ci . .
rujano que abre un absceso con el bistur (v. ms arriba), entre otras cosas,
en que su entrada en la vida del analizando significa el comienzo de una
relacin humana entre dos que, junto a la relacin amorosa, es una de las
formas ms ntimas de contacto. La comunicacin con el terapeuta, a quien
el" paciente se descubre como nunca lo hiciera antes a ninguna persona,
puede llegar a ser tan honda que el terapeuta an inexperto puede sufrir
tan gran naufragio como un analista que no percibe con claridad ni man . .
tiene bajo control su vanidad, sus ansias de poder o, lo que no es tan raro,
su susceptibilidad ertico . . sexual. La transferencia y contratransferencia
puede, por supuesto, ser de naturaleza negativa, hostil y lo es no raras ve . .
ces cuando el paciente, con sus desmedidas pretensiones y proyecciones
amorosas, se siente "rechazado" por el analista y cuando ste no logra ana . .
lizar con el paciente la situacin de transferencia (y su propia contratrans . .
ferencia al paciente) haciendo a ste comprensivo y apto para seguir el
anlisis a travs de todas las vicisitudes.
En ninguna parte de la medicina se discute con tanto fanatismo e in . .
tolerancia como en la "psicologa profundan. As, por ejemplo, hay vio . .
lentas polmicas acerca de si la situacin de transferencia, el contacto entre
paciente y terapeuta constituye un hecho nuevo con estructura propia o si
el paciente no se refiere en absoluto al terapeuta, sino que transfiere al analista anteriores relaciones de amor o de odio con personas clave de su vida,
o bien si la situacin analtica presenta alguna analoga con anteriores
vivencias catatmicas, Por otra parte, se discute a su vez si son anteriores
relaciones afectivas no superadas las que se "proyectan" al terapeuta o si
son de nuevo cuo, de las cuales no se puede decir que tengan el carcter
de frustacin de lo no logrado antes. Se teoriza .y se esquematiza mucho y
Psicoterapia
a menudo estorba la concepcin demasiado cuantitativa de la lbido "ver . .

tida", transportada, etc. Pero esto es ms irritante que importante en
cuanto al aspecto positivo de la atnpliacin de nuestros conocimientos.
Para Freud, la represin es, poco menos que exclusivamente, represin
- de deseos y representaciones sexuales. stas arraigan en la primera infan . .
cia y tienen efecto patgeno. Si su indecencia es reprimida por censura del
super yo y forzada al disimulo, se manifiestan en los sueos y en sntomas
psicopatolgicos interpretables como simbolismos sexuales segn las teoras
analticas (fobias, ceremonial obsesivo, trastornos del comportamiento psi . .
comotor, etc.). Todo absolutamente, por ejemplo la reproduccin de anti . .
qusimas angustias infantiles o los autocastigos por secretos deseos de
muerte respecto al progenitor del mismo sexo, etc., se realiza segn leyes
estrictas, que sostienen la determinabilidad causal sin excepcin de todo
suceso psquico en el sentido de las hiptesis psicoanalistas. La neurosis,
con sus regresiones y represiones y con sus dems mecanismos de defensa,
es un conflicto entre el yo y los instintos sexuales. La realidad de la exis. .
tencia fuerza a la lbido a "fracasar", a dar rodeos.
Los impulsos sexuales, con su enorme tendencia a seguir el principio
del placer, encuentran mucho ms difcil que el impulso del yo aceptar
el "principio de la realidad". Desde este punto de vista, el origen de una
neurosis se representa como sigue: "forman parte de la ltima reserva"
vivencias infantiles que, sobre el terreno de una constitucin sexual here ..
dada, dan por resultado determinada fijacin de la libido, es decir, deter ..
minada disposicin para la que tienen accin traumtica determinadas vi ..
vencias. Estas vivencias infantiles pueden experimentar despus un re . .
fuerzo de su accin patgena por activacin regresiva. La formacin de
sntomas tiene lugar porque la regresin prosigue hacia atrs -llegando
hasta el perodo de la lactancia- hasta que se resucita un modo de satis ..
faccin infantil. ste es el que se manifiesta como sntoma, deformado,
no obstante, por la censura del yo represor que transforma el placer en
dolor. A la vez que la formacin del sntoma, tiene lugar un apartamiento
del mundo exterior, de la realidad. En lugar de una accin que modifique
el mundo exterior, aparece una forma patolgica de adaptacin (Krane . .
Feldt).
Del simbolismo freudiano de los sueos (v. ibi) se desprende que "la
vida fantstica del alma" se reduce, demasiado unilateralmente, a las fan . .
tasas sexuales. Aunque el paciente no sepa en el anlisis nada, relevante
de algn modo, de sueos sexuales infantiles, exige la teora que estas
cosas estn slo "olvidadas". Tal artificiosa generalizacin de circuns. .
tancias indudablemente frecuentes ya no es compartida hoy por todos los
analistas que proceden de Freud (v. ibi). No obstante, dice el mismo
Freud: " ... entonces estamos autorizados a trasladar la sintmnatologa
a la etiologa y exigir atrevidamente del enfermo la confirmacin de sus
sospechas. La inicial oposicin no debe desconcertarle a uno; se insiste

firmemente en lo que se ha descubierto y se acaba por vencer toda oposi..
cin al acentuar la firmeza de la conviccin".
No son necesarios ms detalles para comprender el enorme carcter
inculcador que pueden sufriT las autointerpretaciones de los pacientes en
la situacin de transferencia, bajo la presin coactiva de unai autoridad.
C. G. [ung, en una breve descripcin de su teora, ha puesto de relieve
muy grficamente las diferencias existentes entre l por una parte y Freud
y Adler (vanse) por otra. La declaracin de principios de Freud y Adler
referente a los trastornos psiconeurticos es, esencialmente, de naturaleza

reductiva y vuelta, por tanto, a la condicionalidad infantil del hombre.
En cambio, Jung tiene la conviccin de "que ninguna visin del pasado
y ningn revivir reminiscencias patgenas, por fuerte que sea, libera tanto
al hombre como la construccin de lo nuevo. Me doy cuenta muy bien de
que sin visin del pasado y sin integracin de recuerdos importantes per ..
didos no puede crearse en absoluto algo nuevo y viable; pero considero
una prdida de tiempo y un prejuicio engaoso revolver el pasado en busca
de supuestas causas patolgicas especficas, pues las neurosis, sean cuales
fueren las ocasiones a partir de las cuales se han originado, estn condi ..
cionadas y mantenidas por una actitud siempre incorrecta quet cuando se
conoce, debe corregirse hoy y no en el pasado infantil. T arnpoco basta, ni
mucho menos, la nueva toma de consciencia de las causas, puesto. que la

curacin de las neurosis es, en ltimo trmino, un p?'oblema mO"ral y no
un sorlilegio del recuerdou (subrayado por nosotros). Compartimos por
completo este punto de vista de Jung.

En la psicologa individual de Adler, que, como [ung, fue en principio
discpulo de Freud y luego se separ de l, se considera al hombre espe..
cialmente como ser social. La parcialidad apenas es menos marcada que
en Freud, recomendndose mucho extraer del paciente todo lo que pueda
encontrarse de convincente, para tener una idea de la multiplicidad de lo
psquico y de sus posibilidades de perturbacin. Concebimos tambin la
teora adleriana como un criterio posible sin confundirla con "la realidad
concreta del alma ".
Adler ve al individuo en inseparable imbricacin con la sociedad. El
hombre es un ser social por excelencia y el sentimiento comunitario no es
algo conquistado por la naturaleza humana, sino propio a priori de la
personalidad. Cuando el afn egocntrico de poder y las necesidades y
deberes de integracin social entran en colisin, se producen conflictos
neurticos. El problema del poder, de dominar y de servir, el padecer las
propias debilidades y las hipercompensaciones de sentimientos de inferio ..
ridad, estn para Adler en el punto focal. Tambin para l estn en la
infancia los orgenes de posteriores situaciones de desaliento, con sus hiper ..
compensaciones neurticas, cuando los nios adquieren complejos de in ..
Psicoterapia
ferioridad por una educacin incompleta. En la neurosis. el individuo

escapa a sus misiones vitales, que no se atreve a aceptar. Entonces, para
tranquilizar su conciencia respecto a sus incumplidos deberes precisa de
un "arrangement" neurtico representado por la "adquisicin de su en ..
ferrnedad", con ayuda de la cual se justifica ante s mismo y los dems de
no poder hacer lo que debe. Aunque en forma desfigurada. realiza al con ..
seguir atencin y consideracin, las apetencias de poder, no realizables de
otro modo. ocultndose su fracaso real. En la concepcin de la "protesta
masculina", Adler destaca la importancia que para el desarrollo de com ..
plejos de inferioridad y su hipercompensacin puede tener la equiparacin
de "masculino = fuerte = arriba" y "femenino = dbil = debajo" en el
hombre y en la mujer. Por ella se comprenden muchas formas de con..
ducta neurtica entre los sexos y sobre todo en la "mujer emancipada".
En la teraputica, despus de la aclaracin previa de los antecedentes
y del conflicto actual, subraya Adler la evocacin y fortalecimiento del
sentimiento de responsabilidad, posible, por la visin del trasfondo del
propio fracaso, por medio de una pedagoga amistosa y aleccionadora sin
alardes de autoridad. Encuentra una fuerte tendencia prospectiva en los
sueos de sus pacientes por cuanto que muestran cmo el paciente pro ..
cura la solucin de su problema, cmo rehuye desprenderse de su propio
yo cuando ve ocasin de ello. En este sentido de finalidad en relacin con
la solucin anmala neurtica de los problemas de la vida profesional,
de las relaciones amistosas con sus semejantes y de la sexualidad. el neu ..
rtico logra el cambio de orientacin en los casos teraputicamente favo ..
rables.
C. G. Jung califica su mtodo de analtico .. psicolgico. El inconsciente
coieciiuo es ms importante que el individual para el desarrollo espiritual
del hombre y su perturbabilidad neurtica. Jung recurre a los mitos por
una parte y a los ritos y smbolos por otra, para la comprensin de la sin ..
tomatologa neurtica. En las imgenes primitivas (arquetipos) (por ejem ..
plo el padre, el anciano sabio, la gran madre y tambin situaciones primi . .
tivas como la existente entre padre e hija, madre e hijo, etc.] estn depo ..
si tadas no slo las posibilidades vivenciales bsicas propias de la naturaleza
humana, sino tambin las experiencias que se suponen heredadas de gene ..
raciones primitivas. El inconsciente individual se sumerge en cierto modo
en un inconsciente colectivo "inmortal", participa en la historia de expe ..
riencias de toda la humanidad y, si llevamos esta fantstica concepcin a
sus ltimas consecuencias, sueos e ideas y tambin dibujos y pinturas de
los pacientes descubren conexiones de determinados arquetipos con los
complejos neurticos del enfermo que debe aprender a confiar en sus ar ..
quetipos (y por tanto en s mismo). En la neurosis, el individuo intenta
inconsciente y simblicamente expresar su fallida autorealizacin. Incons..
ciente y consciente estn, para [ung, en una relacin meramente compen ..
MANUAL DE PSIQUIATIA. -
40
sadora, y rechaza abiertamente el concepto de la lbido sexual de Freud.

Lbido significa energa psquica y el inconsciente slo es la precondicin
del autodesarrollo. El objeto teraputico es el desarrollo de la individuali ..
dad consciente, la individuacin. A ella pertenece la apreciacin de la
propia "sombra" t la parte de la personalidad puesta a un lado y estimada
"negativa" por el yo consciente, y a ella pertenece que se reconozca como
tal a su particular "persona" (antiguamente la mscara por la que el hom ..
bre se caracteriza).
d)
Logoterapi~ (Frankl ). Crtica de la orientacin psicofogiconaturalista

por H. Trub
La logoterapia de V. F rankl y el psicoanlisis personalista de l. A. Ca

ruso resumen la nueva orientacin vienesa. Son de particular importancia
dos concepciones de Frankl: primero, que el hombre es tambin el homo
sa-piens que tiene que aprender a resignarse a estados de padecimiento, y
segundo, que en la raz de mu chas actitudes anmalas neurticas (que
pueden discurrir secundariamente segn el esquema adleriano o freudiano)
hay una frustracin existencial. Esto es, el hombre ha perdido o no ha
adquirido an la facultad de ver un sentido en su vida y est indicada
una "psicoterapia de partida espiritual".
Como ejemplo de crtica ideolgica relevante de un renombrado psi..
coterapeuta, referimos brevemente las excusas del analtico Hans T rub
justificando su desercin de las filas de su maestro C. G. Jung. Parceme
que el principiante debe tener conocimiento de que tambin en psicote..
rapia estn las cosas sometidas a vivos cambios y no slo como observa ..
cin -lo que no le sirve de mucho=-, sino experimentando en un
ejemplo la apariencia que tienen y de qu se puede tratar.
Trub critica a Freud y Jung la misma orientacin psicologiconatura ..
lista. Todo el avance que debemos a la investigacin de Jung se ha red u ..
cido a la inmanencia psquica de la imagen del hombre, a la que ha empo . .
brecido. Pero el mundo en su fondo substancial se constituye en las
situaciones concretas de encuentro con l como creacin e historia.
xito exterior, alto standard de vida y prestigio social son las con..
signas de la sociedad burguesa y para conseguirlos es requisito inevitable
la adaptacin al ambiente dado. "Curacin" significa para Freud y Adler
restablecimiento de la adaptacin normal al ambiente, en la forma hist . .
rico contempornea en que se ofrece en cada casot sin perturbaciones y con
capacidad de goce. Pero la adaptacin al ambiente sucede en gracia al
mayor goce de la vida del yo individual y no en el ethos de la renuncia
del yo a favor de la clase o del estado. (De aqu que se comprenda, por lo
menos en parte, la lucha de las ideologas marxistas contra el psicoanlisis,
Psicoterapia
:que tiene su otra raz en la defensa contra la intolerancia terrorista del

anlisis.)
Junto a ella, la vida "apartada" interior llevaba una existencia privi ..
legiada y pasaba por ser, como cultura del alma, la vida "superior" y ver ..
daderamente humana. Esta otra cara de la poca pasa a ser un especial
punto de partida de la psicologa de Jung. La adaptacin social, aunque
la encomia siempre como fin legtimo de la curacin, no tiene para l im ..
portancia productiva propiamente dicha en el hallazgo de s mismo ni
siquiera en el sentido de una autntica afirmacin del mundo o dedicacin
a la comunidad. Pone la vida humana "propiamente dicha" en la tota ..
lidad autnoma del alma elevada a la nica realidad verdadera digna de
esfuerzo y, en cambio, degrada el mundo social al puro mbito til de
adaptacin del yo.
A esta ideologa opone T rub la tesis de que la clave de la compren ..
sin central y total del individuo se encuentra en su conducta de com..
paerismo para con el prjimo : esto es, que el hombre no se posee y se
realiza a s mismo ms que cuando es llamado por una entidad transcen ..
dente, a cuya llamada contesta.
El traslado de la transcendencia a la inmanencia del alma humana
es, segn Trub, manifestacin y caracterstica de la ideologa gnstica de
Jung. En cambio, segn Trub el centro personal, receptible al compae ..
rismo, est dispuesto desde el principio al encuentro criatural, a la llamada
y la respuesta. "A partir de este centro personal y como este hombre
nominal, se enfrenta siempre ante lo que est fuera de l, ante Dios y el
mundo y en este enfrentamiento, encuentra su realidad humana".
Digamos una vez ms que ponemos estos ejemplos de diferencias fon ..
damentales en el terreno del psicoanlisis para mostrar lo grandes e
importantes que son las divergencias en las posiciones bsicas y lo enga ..
oso que es que en la resentida lucha contra la "psiquiatra clsica" se
acte por razones polticas como si frente a este espantajo anquilosado
hubiera una psicologa profunda cerrada en s, unitaria y madura. Su
existencia es tan nula como la de una "psiquiatra clsica" unitaria.
e)
La psicoterapia analtica de Schultz .. Henche
La psicoterapia analtica de Schultz .. Hencke ("neopsicoanlisis) tiene

numerosos partidarios en Alemania.
En oposicin a los psicoterapeutas clsicos de otras diversas orienta ..
cienes, Schultz .. Hencke defiende la conviccin de que la ciencia psicote..
rpica ha llegado ahora al punto de poder amalgamar sin violencia y obje ..
tivamente las posiciones de Freud, Adler y Jung. En una ojeada a la
literatura psicoterpica, sobre todo anglo ..americana, enormemente acre..
centada en las ltimas dcadas es dable advertir y Schultz .. Hencke estar
de acuerdo en ello- que trascienden por todas partes las posiciones de

Freud, una serie de posiciones bsicas de Adler y de vez en cuando algu . .
nas de las de J ung.
En la teora de las neurosis de Schultz . -Hencke ocupa el punto central
la vivencia impulsiva, que divide en intencional captativa (oral), retentiva
[anal], agresiva ambiciosa de prestigio, uretral y ertica sexual.
Estas clases de impulsos pueden experimentar en cada caso inhib . .
ciones a travs de las cuales se establecen las variadsimas estructuras de las
neurosis y la sintornatologa neurtica.
Cmo se originan estas inhibiciones que dan lugar a "fragmentos vi ..
venciales" como manifestacin de la sintomatologa neurtica? En primer
lugar se afirma, generalizando, que las estructuras de las neurosis y todo lo
que con ellas se relaciona se desarrollan en los primeros 5 aos de vida.
Son motivos de ellas la "severidad" y el "mimo" por parte de la madre,
que se expone en detalle y se describe con tal ambigedad que, a nuestro
juicio, no se puede hablar de una validez general de esta constelacin ma . .
dre . . nio como causa de la correspondiente inhibicin. Si, no obstante, se
admiten como un hecho las inhibiciones de los diferentes impulsos, encon . .
tramos en las hiptesis ulteriores de Schultz . . Hencke algunas ideas fecun . .
das en lo que concierne a la neurosis, mientras que consideramos inacep . .
table su teora de la psicosis.
Se admite el influjo "favorecedor" de una disposicin genotpica, ci . .
tando Schultz . . Hencke los siguientes factores: hipersensibilidad, hiper ..
motilidad e hipersexualidad. Se citan adems, con condiciones, la debili . .
dad y las inferioridades orgnicas (Adler). Si se inhibe la vivencia del
impulso y de la necesidad, el nio pequeo reacciona con temor y se re..
fuerzan las tendencias antagonistas implicadas en toda vivencia impulsiva
perfecta (cf. la tesis de E. Kretschmer de la estructura polar de los instin . .
tos). Por medio de la inhibicin se originan "lagunas vivenciales" t dentro
de las cuales, como "huellas" perceptibles a la observacin "micropsicolgica" t se calcan restos de impulsos y necesidades plenamente vivenciales
hasta entonces. "Residuos de impulsos" y "actitudes" alimentadas por
ellos son expresiones sinnimas. No podemos exponer aqu en detalle las
causas quet existiendo la estructura neurtica de un individuo, provocan
la sintomatologa de la neurosis. Esencialmente son las situaciones de ten ..
tacin y fracaso, aquellas en las que "se quiebran" los impulsos y necesi..
dades latentes, inhibidos hasta entonces.
La misin teraputica comprende la eliminacin de los sntomas neu ..
rticos, de las formas anmalas de conducta y de las dificultades vitales.
Para ello es necesario suprimir las dos secuelas caractersticas de la inhib ..
cin, la comodidad y las pretensiones exageradas. El mtodo es el de escu..
char y explicar sin quitar su autonoma al paciente, es decir, tener una
autntica conversacin. El objeto del tratamiento debe ser el devolver al
Psicoterapia
paciente la plena posesin de los impulsos propios de su persona total.

Para lograr este fin hay que aclarar en primer lugar las inhibiciones, en
contraste con su anterior vaguedad. Schultz . . Hencke rechaza por proble . .
mtica la expresin "tomar consciencia", porque estas inhibiciones se vi . .
vencian, de hecho, y por tanto son conscientes, aunque no se registren por
regla general. Tiene tambin aplicacin aqu la regla fundamental anal ..
tica antes mencionada. Los sueos son importantes y se tratan lo mismo
que las ideas. No podemos exponer aqu los pormenores de la tcnica.
Manejada elsticamente y con otras estimaciones esenciales de los di . .
ferentes factores de las vivencias impulsivas, en particular de los proble ..
mticos anales y uretrales (v. ibi ), pueden interpretarse sin violencia
segn este modelo mental algunas reacciones y desarrollos anormales,
aunque tengamos por un mito indemostrado la "comprobacin" del fon ..
damento de las estructuras neurticas en los primeros 5 aos de la vida.
f)
Psicoterapia de grupo
Ya hemos hablado de psicoterapia de grupo al tratar del mtodo de

Cove y del entrenamiento autgeno. Tambin sealamos la importancia
de la compaa en las estaciones clnicas.
Se han desarrollado diversos mtodos para reunir grupos de pacientes
neurticos (y psicticos) bajo diferentes finalidades, partiendo de la observacin de que los pacientes se comportan a menudo entre s de modo
muy diferente que frente al mdico. As surgi el psico y sociodrama
(Moreno), en el que los pacientes "representan u entre s la historia de sus
neurosis con sus mltiples proyecciones e identificaciones. A nuestro entender, prescindiendo del efecto catrtico sobre efectos retenidos, se han
trazado estrechos lmites a lo posible, y la difusin de la problemtica
ntima (que nunca incluye slo al paciente mismo, sino tambin al cornpaero de su vida) ante una reunin de neurticos puede salirse de cauce
con facilidad, y hasta, como algn espectculo disparatado al estilo de
Caux, favorecer el proselitismo y el afn de notoriedad.
Es interesante la experiencia de que la disposicin a aceptar de nuevo
un papel social puede sufrir un impulso mayor que el de la teraputica
individual, adems de que la visin de las propias actitudes anmalas se
acelera e intensifica por cierto "efecto reflejo" dentro de un grupo, en
conexin con un fomento de la relacin con la realidad.
g)
Resultados
En lo que concierne a los resultados de la psicoterapia, hace poco que

Stovkis se ha manifestado muy reservado. Llega a resultados anlogos a
los de J. H. Schultz y encuentra un 20 % de casos incurables. El 50 % cu-
raran verdaderamente y el 30 % tendran mejoras de importancia vital.

"Si calculamos la media de los resultados desfavorables de la psicoterapia
que hallamos en la Iiteratura, resulta que el 28 % de casos no ha mejorado
al cabo del tratamiento. tt Annemarie Dhrssen llega a un resultado ex ..
cepcionalmente favorable, con un .I 3 % de casos no mejorados en la psicote...
rapia analtica.
Sobre los resultados de la psicoterapia en los esquiz.afrnicos, cf. pgi ..
nas 54 7 y sigs.
Si pensamos en las muchas fuentes de error que hay en la delimita ..
cin del material de partida, no nos decepcionarn demasiado estas cifras.
Indudablemente, muchos autores incluyen en las neurosis las personali ..
dades psicopticas con gran predominio de sus anomalas y luego se asom ..
bran cuando en los caracterpatas teidos de neurpatas no se logran xi ..
tos psicoterpicos. Sin duda la estadstica tendra mejor apariencia si di ..
chos casos se considerasen entre las reacciones conflictivas y vivenciales
internas anormales. Somos muy escpticos acerca de la "transformacin"
de un carcter por la psicoterapia. En la mayora de las neurosis nucleares
en el sentido de J. H. Schultz apenas puede prestarse ms que un auxilio
ortopdico. A veces tambin ser posible ayudar, por lo menos por una
vez, en situaciones de necesidad aguda que crecen sobre el terreno de la
reactividad anormal. No juzgamos con mucho optimismo la psicoterapia
en inveteradas neurosis sexuales quet sin un dficit vital considerable, se
deben menos a disposiciones psicopticas que a una educacin defectuosa
y a falta de aclaracin de actitudes anmalas corregibles.
h)
Neurosis colectivas e higiene psquica
Slo algunas indicaciones acerca de las neurosis en el aspecto cultural

y su correspondiente psicohigiene (cf. tambin el captulo de reacciones
vivenciales anormales). Freud era muy pesimista respecto a la naturaleza
humana y opinaba que el milenario desarrollo cultural y la educacin in . .
dividual del hombre no haba logrado ms que cubrir de un ligero barniz
los instintos primitivos, trabajosamente domados. A la coaccin y opre ..
sin de los impulsos, dice Freud, reaccionan los hombres de nuestro tiempo
sintiendo muy oneroso el sacrificio que les exige la cultura, de suerte que
se tiene la impresin, a menudo, de que la cultura es algo impuesto a una
mayora que se resiste por una minora que ha sabido hacerse duea de
los mtodos de autoridad y coaccin. No obstante, esto no depende de la
esencia de la cultura en s, sino de la imperfeccin de las formas cul.turales
desarrolladas hasta la fecha. Hay que contar con el hecho de que en todos
los hombres existen tendencias destructivas Y por tanto, antisociales.
Las prohibiciones, sigue diciendo Freud, fijan los fracases de los ins ..
tintos; de ello resulta la privacin. Hay privaciones que afectan a todos los
Psicoterapia
instintos y otras que no interesan ms que a algunos o a grupos o

clases de ellos. Las primeras son las ms antiguas; con ellas empez la
cultura a substituir el primitivo estado animal y todava hoy forman el
ncleo de la hostilidad a la cultura. Los deseos instintivos que las sufren
nacen de nuevo con cada nio: incesto, canibalismo, instintos sanguinaros. Algunos neurticos reaccionan a estos fracasos con asociabilidad.
"Entonces la psique atraviesa una evolucin, por la que se interioriza
paulatinamente la coaccin exterior. Una especial instancia psquica del
hombre, el super yo -su fortalecimiento es un bien cultural del valor
psicolgico ms alto!- la toma bajo su mando. Por l se hace social y
moral todo nio. El grado de interiorizacin es extraordinariamente distinto para las diferentes prohibiciones de los instintos. Innumerables hombres
civilizados que retrocederan ante el asesinato y el incesto no se privan
de satisfacer su codicia, sus afanes agresivos y sus apetitos sexuales y no
dejan de perjudicar a los dems con men tiras, engaos y calumnias si
pueden quedar impunes. tt
E. Kretschmer pone otro acento en la estimacin de instintos y cam.bio instintivo, al decir que :
"El hombre es el animal trgico. Mientras que sus instintos todava
no se han modificado ni con mucho y permanecen en un grado arcaico, su
desarrollo intelectual se completa con tal rapidez que todas las obras de su
razn se convierten en instrumento de destruccin. El hombre es el animal trgico. Hoy da, aunque se porte de modo tan primitivo y ensalce
tanto lo instintivo, no tiene instinto bastante para gobernarse con segu.ridad, ni razn bastan te para tomar el relevo de los instintos. V amos
por eso a corear las consignas de moda y a menospreciar a la razn?
Nunca jams! La razn no tiene ms inconveniente que el de que la
mayora de los hombres no la tienen en bastante medida."
Brun considera el nico medio de poder controlar los instintos primitivos y asociales de la humanidad en el futuro, la reeducacin de los edu ..
cadores, con lo que, por supuesto, no se refiere slo a los pedagogos, sino
a los juristas, polticos y otras profesiones de rango cultural.
Pide para ello la incansable explicacin de la verdadera naturaleza
del hombre, es decir, la difusin de los conocimientos fundamentales de la
psicologa humana; esto significa "la lucha contra anticuados tabes, pre.juicios y tpicos mgicos, a fin de que en lo sucesivo puedan evitarse al
menos las ms groseras reacciones y desarrollos anmalos en la direccin
de los movimientos de masas, para que la evolucin sucesiva de la huma ..
nidad pueda realizarse sin el eterno ciclo de altibajos, con sus bruscas irrup ..
ciones de catstrofes culturales",
El psiquiatra suizo supone tcitamente los buenos deseos de los "po ..
derosos" y "directivos". Nosotros, sin embargo, tememos, por el contrario,
que en inters de la manejabilidad de las masas, necesaria para la realiza ..
cion de programas polticos, se cultive "desde arriba" con refinamiento

y contra la propia conviccin el instrumental de tabes, prejuicios y tpicos
mgicos y se perfeccione hasta hacer de l un instrumento de poder cada
vez ms peligroso en la era atmica. Esto puede empezar con plena apa-riencia inocente por conceptos tales como "formacin de la opinin poltica".
No se diga que estas reflexiones no tienen nada que ver con "la ciencia". Como la profilaxis y tratamiento de las neurosis individuales, tambin la higiene psquica social pertenece al campo de la psiquiatra. Por
esto no se deben descartar por "utpicas", renunciando a ellas de antemano, proposiciones como las de los autores suizos -entre los que cita ..
mos expresamente a Meng.
Tambin E. Kretschmer ha desarrollado ideas acerca de este tema,
que debe meditar a fondo todo mdico principiante, cuya opinin ha de
ser ms tarde de muchsimo peso para muchsimas ms personast muchas
ms de las que se imagina el estudiante y quet por consiguiente, le impone
una gran responsabilidad.
E. Kretschmer defiende la bien fundamentada conviccin de que a
pesar de todos los complicados y embrollados fenmenos sealados, sobre
todo, por Freud en sus estudios, los instintos sexuales son, . en conjunto,
mucho ms inocentes que los rasgos de carcter y variantes del instinto
en el mbito de los impulsos de agresin. Los impulsos sexuales son, hace
siglos, el campo de maniobras preferido de los moralistas y, sobre todo,
las orientaciones ascticas haban puesto en ellos su centro de gravedad.
En algunas personalidades, esto es un simple ardid que frena los instintos sexuales, pero que hace vivir con tanta ms intensidad los instintos
del grupo agresivo, por aadidura bajo la hbil proteccin de una ficcin
moral. El observador crtico cientfico ve que el sector sexual est super-acentuado moralmente en la legislacin, la moral y la religin. "Los ins..
tintos sexuales en s tienen tan poco que ver con la moral desde el punto
de vista mdico, como la respiracin y el latido cardaco. En el aspecto
tico, para hombres maduros y sensatos, estn limitados por las mismas
normas que cualquier otro acto humano; esto es, la honestidad consigo
mismo y la delicadeza y la consideracin altruista con los dems." Esta
"ley interna no coincide con las formas de la moral social Y: en consecuencia, los conflictos que debe resolver el tratamiento de las neurosis afectan
no slo a las contradicciones entre los componentes de la estructura instintiva en s, ni tampoco slo a las existentes entre stos y la personalidad
total, sino tambin a las que hay entre la ley externa y la interna".
Las tradiciones morales colectivas -"en parte antiqusimos frutos de
experiencias promedias de la especie- lo mismo que los instintos y por
lo tanto, de cierta conveniencia sumaria en general y a veces inconve ..
nientes y destructoras para situaciones e individuos atpicos"- no deben
Psicoterapia
estimarse de antemano "artificiosas y casuales, arbitrarias e indignas de
consideracin, tal como suelen afirmar jvenes escritores irascibles". Al
contrario, se debe estudiar su evolucin y sus leyes vitales, tratando de
comprender su sentido. "Slo lo que se comprende de antemano se puede
tt
mejorar en caso necesano.
"Precisamente el mdico, que por sus reflexiones y experiencia no
depende angustiadamente de convenciones, reconocer, por lo general,
el sentido de los rdenes sociales tradicionales; hablar de ellos con respeto
y se librar de destruirlos ante sus pacientes. Pero los manejar con gene . .
rosidad, dejando lugar para situaciones e individuos atpicos.
Hay aqu una antimonia insolente: toda aceptacin de circunstan . .
cas especiales da lugar a una relajacin de la contextura en los individuos
medios y en cambio su repulsa origina la comedia moral victoriana. No
hay mdico ni director espiritual que pueda encontrar una solucin
perfecta."
Los instintos sexuales, as concluye E. Kretschmer sus explicaciones
acerca de la imagen del hombre en la psicoterapia, "albergan un infierno
de obscuros demonios y de sombras visiones y quimeras, que tambin
son los poderosos motores que llevan a la altura a los capaces.
Slo los instintos de agresin desatados se ciernen como una obscura

nube sobre la humanidad y pueden provocar el fin del mundo antes de
que el hombre los domine".
Nosotros aadimos que la imposicin desenfrenada de los instintos de
agresin, por ms que estn transformados por la cultura y aparezcan con
el ropaje de una fidelidad a una idea, de una severa consciencia de clase o
de un fervor religioso intolerante, han ocupado en toda poca a la perso. .
nalidad individual casi con la misma frecuencia que el amor. Eros y sexus
se preocupan poco de razas, clases, nacionalidades, ideologas de partido o
confesiones y por eso son sospechosos para todos. La huida desde la vida
masificada a una relacin bipersonal que se basta a s misma no es com. .
patible con las normas ideolgico. . colectivas. La dualidad extrema del
amor provoca una fantica posicin defensiva erfoba, que bebe en fuen . .
tes diferentes de la del temor al pecado, hostil al instinto, de algunas
religiones, en que se refleja el problema bifronte arraigado en la misma
ambivalencia instintiva de la "felicidad sensual y la paz del alma"
(Schiller).
Hasta el da de la fecha se ha hecho violencia en paz y en guerra a la
dignidad y libertad del hombre, incluso como ser sexual, por motivos
" pol'iticos
. ,. , " racistas
. o " conf esiona
. 1es'' . E sta vio
. 1enca
. empieza
.
por 1 a
difamacin de chicas y mujeres "deshonradas" cortndoles los cabellos y
exponindolas a la vergenza pblica y llega hasta la aniquilacin fsica
("muerte por oprobio a la raza"). Lo que ha sucedido en nuestro reciente
pasado est en la tradicin lgubre . . secular de la ley de Lynch. Hay docu . .
mentos de la edad media segn los cuales el comercio sexual con un judo
se castigaba con tanta crueldad como la sodoma. "El" judo es como un
animal para "la" cristiana, etc. Las relaciones sexuales con judos se con..
sideraban como el ms grave delito contra la fe, como hereja. Su castigo,
bajo la influencia eclesistica, era casi siempre la hoguera. En Macerata
(I 553) agravaban la pena de muerte cortando antes la lengua y los geni ..
tales del judo. En el "Cdigo de Suabia" (alrededor de .1275) se estableci
por primera vez la pena del fuego para la cohabitacin entre judos y cris. .
tianos bajo el ttulo de crimen de religin. El cristiano que yaca con una
juda renegaba de su fe. "El" judo y "la" cristiana, "el" negro y "la"
blanca, "el" protestante y "la" catlica son privados de su personalidad y
convertidos en abstracciones annimas corruptoras de la raza o del alma.
El reverso es la glorificacin colectiva de lo deseado y agradabfo. Hasta las
"canciones amorosas" populares sirven al "gobierno de las masas" y a la
"formacin de la opinin". Se dedican versos y canciones al ser social
annimo; no a un nombre humano o al de la amada, sino al gallardo
caballero, al joven soldado, a la rubia obrera, a la guapa tractorista, etc.
El poco arriesgado requisito aparece en lugar del t individual, no uni ..
formado y nunca controlable por completo.
Cuando surgen tales cosas, aunque slo sea en sus comienzos, el m ..
dico que se preocupa del importante dominio de la higiene psquica har
bien en echar una mirada entre bastidores.
ANEXO
PSIQUIATRfA INFANTIL
PARTICULARIDADES DE LA MADURACiN Y DESARROLLO.

ESQUEMA DE LA PSIQUIATRfA INFANTIL ESPECIAL
El nio no puede ser considerado simplemente como un adulto pe ..

queo. Al contrario, tanto en psicologa como en psicopatologa y clnica
psiquiatra es preciso comprender sus peculiaridades.
En primer lugar, hay trastornos propios de la infancia relacionados con
la maduracin y el desarrollo, y adems modificaciones que experi . .
mentan en el nio y el adolescente las enfermedades psiquitricas y otras
anormalidades psquicas que tambin se presentan en el adulto.' Son mu . .
chas los factores que intervienen. La pubertad, en sus aspectos psquico
y somtico, puede ser armnica in toto, pero no corresponder en su con . .
junto al grado de desarrollo que, por trmino medio, es propio de deter . .
minada edad. Puede presentar en s misma tensiones motivadas por la
accin de la maduracin normal apresurada {aceleracin) o retrasada (re. .
tardacin) sobre otros sectores psquicos y somticos de la personalidad
en evolucin. As, por ejemplo, la maduracin sexual precoz puede no
marchar a comps del desarrollo de los sentimientos de valor ajeno, que
se extienden paulatinamente a esferas extrapersonales, o de la creciente
formacin del discernimiento crtico abstractivo, etc. Por su parte la ma . .
duracin no se puede considerar sin las dotes previas de la constitucin.
sta encierra en s patrones o posibilidades de maduracin y desarrollo
que no estn establecidas con rigidez mecnica, sino que pueden dar lugar
a variadsimas formas en el marco de las disposiciones preexistentes, inter . .
viniendo, en mayor medida que en el adulto, influencias psquicas, sobre
todo, del inmediato contorno del nio.
Por desgracia se ha puesto de moda equiparar el concepto "reactivo"

a un reflejo mecnico, atacndolo por todas partes con el pretexto de que
es "anantropolgico", Nada ms injusto. En psiquiatra "reaccin" significa desarrollo y accin de mltiples actividades de respuesta.
El nio es en gran medida formable, y, por lo tanto, tambin defor ..
mable, como es natural, por influencias ambientales. Cmo y en qu
grado sucede as depende en la dinmica viva, no slo de la clase de
influjos ambientales, sino tambin de las preexistentes formas de reaccin
constitucionales del nio y del grado de madurez biolgica que presenta.
Nadie duda de que los daos sufridos en la infancia pueden, en cierto
modo, ser el origen de algunos desarrollos anormales de la personalidad y
de actitudes neurticas posteriores; pero, no obstante, hay que guardarse
de poner, en lugar de la supersticin en el inexorable poder de los eromosomas y de la constitucin congnita, la no menos peligrosa supersticin moderna en el poder determinante, segn leyes frreas, de toda la
vida ulterior, de privaciones de amor o de acogimiento y de frustraciones
de instintos sucedidas durante la infancia. Ocurre tambin aqu lo que se
ignora tan a menudo en las neurosis de los adultos, esto es, que en el
transcurso de la vida tienen lugar con mucha frecuencia correcciones espontneas de actitudes anmalas. No se deben subestimar las poderosas
tendencias de la naturaleza al perfeccionamiento y al restablecimiento de
la normalidad, a la curacin. Es inadmisible ver en todas las llamadas
frustraciones infantiles descubiertas o sospechadas en los antecedentes de
un neurtico durante su psicoterapia, la clave de su actitud anmala. Y a
por s slo, si no queremos equivocarnos, es digno de anlisis el valor que
el mismo paciente se inclina a atribuir al acontecimiento infantil bajo el
influjo del esquema psicoterpico. Debe recordarse que Freud declara de
rango muy secundario en cuanto a significacin patgena que la "escena
primitivatt del acecho del coito paterno haya sido vivida realmente por el
neurtico o slo imaginada, lo que sanciona toda arbitrariedad interpretadora y trasciende lo "fctico" a la "omnipotencia de las ideas". Estudios
catamnsicos en nios asilados (W eidemann) y hospicianos (Stutte) han
demostrado que muchos trastornos psicorreactivos de los nios y adolescentes se compensan por s mismos o con ayuda exterior, llegando Stutte
a la notable conclusin, que coincide absolutamente con nuestro modo de
ver, de que la psique infantil que se encuentra an en maduracin dispone
"de fuerzas regenerativas no despreciables y de posibilidades de dominar
daos y conflictos". Esta observacin en modo alguno disminuye la im . .
portancia de los perjuicios ambientales infantiles. Slo contrarresta las ten . .
dencias de moda que, generalizando y falseando por tanto unilateralmen ..
te la realidad viva, no conceden valor ms que a los factores ambientales
neurotizantes en el problema de la neurosis y psicopata (vase).
Psiquiatra infantil
En el esquema que ya nos es familiar, es conveniente en psiquiatra

infantil introducir otro apartado sobre trastornos psquicos, motivados por
la patologa de la pubertad, con lo que queda como sigue:
1.
2.
3.
4.
5.
a}
Trastornos psquicos de gnesis constitucional.

T rastornos psquicos de gnesis patolgico.. puberal.
T rastornos psquicos reactivos.
Psicosis de base somtica.
Psicosis endgenas.
Trastornos psquicos de gnesis constitucional. Neuropata.

Psicopata
En los trastornos psquicos de gnesis constitucional hay que recordar

en primer lugar su estrecha imbricacin con los factores de las fases de la
maduracin.
En contraste con la psicopatologa de las personalidades psquicas anor ..
males (psicopatas) en la edad adulta, en psiquiatra infantil, junto a toda
una serie de tipos de igual naturaleza de personalidades psquicas infantiles
anormales, desempean los neurpatas un considerable papel. Tambin
aqu se conserva el concepto de la histeria infantil, que hemos expuesto
como algo no unitario en la psicopatologa de los psicpatas adultos. All
lo hemos dividido por una parte en los trastornos funcionales somticos
psicgenos, de origen o mantenimiento psquico, y por otra parte en el
querer aparentar ms de lo que se es de determinadas personalidades psi..
quicas anormales afanosas de notoriedad. Los psiquiatras infantiles ven la
constitucin neuroptica del nio en una labilidad anormal del sistema
nervioso vegetativo y la separan radicalmente de la psicopata constitu ..
cional, lo que no excluye que no raras veces se presente junto con sta. Los
nios con aceleracin anormal de la maduracin muestran a menudo sn..
tomas neuropticos.
En la lactancia se trata de trastornos del sueo, perturbabilida.d por
estmulos externos e internos de cualquier clase; inquietud, pereza para
mamar y tendencia a trastornos funcionales espsticos en el tracto digestivo
(nios pilricos). Probablemente estos nios reaccionan tambin con espe..
cial viveza a influencias ambientales desfavorables, que pueden reforzar
y mantener los sntomas neuropticos.
En la -primera infancia tambin estn muy en primer plano los trastor ..
nos de la alimentacin y el sueo, que dan ocasin a considerables dificul ..
tades pedaggicas. Las malas costumbres alimentarias y la tirana que
puede ejercer sobre toda la familia un nio que se duerme mal forman a
veces los ncleos de cristalizacin de luchas por el poder muy desagradables
y perjudiciales entre el nio y los padres. Psquicamente estos nios neu ..
ropticos son a menudo revoltosos, inquietos y malhumorados, responden
a los disgustos y a las privaciones, a veces necesarias, con vmitos y dia . .

rreas y tienden a "privarse" {a "ponerse azules gritando") por obstinacin
y clera. Factores constitucionales tpicos de la edad y reactivos se imbri . .
can estrechamente en la realizacin de hbitos anormales tales como chu . .
parse el dedo, morderse las uas, tirarse del pelo, jactatio capitis ("girar la
cabeza durante el sueo"], masturbacin precoz y tambin neurosis y
pavor nocturnus (gritar por la noche, incorporarse, hablar o caminar [som . .
nambulismo] sin estar despierto del todo).
En la edad escolar la neuropata se asemeja cada vez ms a la distona
vegetativa de los adultos. Cefaleas, vrtigos, elevaciones de la tempera . .
tura despus de excitaciones psquicas y tendencia a desmayarse como
respuesta excesiva al estmulo son los sntomas principales. Tambin son
muy frecuentes en esta edad los "clicos umbilicales" con ocasin de todas
las emociones. Es fcil imaginarse las numerosas posibilidades de apoyo a
la construccin neurtica que brindan todos estos trastornos.
En lo que concierne a la psicopata infantil, a partir de la edad escolar
se encuentran en lo esencial los mismos tipos de personalidades anormales
que conocemos en los adultos. Desde luego, los matices estn modificados
por la edad infantil y juvenil, estando tambin ligada a la edad la fre . .
cuencia de presentacin de los diferentes tipos. As, por ejemplo, prctica . .
mente no existen en la infancia los psicpatas fanticos.
Villinger ha descrito varios tipos de psicpatas infantiles. Distingue:
1. los desabridos excitables y descontentos, 2. los perezosos volubles y
3. los angustiados temerosos. En lo que concierne a la psicoparta histrica,
remitimos a lo dicho al tratar de las personalidades anormales afanosas de
notoriedad. En este aspecto las declaraciones pseudologistas de. nios testi . .
gos en procesos por delitos sexuales, tienen un papel a veces funesto. Las
formas de reaccin hiponoico . . hipoblicas, descritas por E. Kretschmer, fi..
lognicamente precoces {psiquismos que se desarrollan en forma de reacciones primitivas "por debajo" de una gua consciente y voluntaria), se han
hecho raras tambin en el nio y adolescente en el cuadro sintomtico
de las reacciones psicgenas. Se trata de estados de excitacin y de estupor,
"tempestades de movimientos" y "reflejos de inmovilizacin", con confu ..
sin y pseudoalucinaciones, "ataques" psicomotores sin proceso convulsivo
cerebral orgnico, etc. En el acm de las excitaciones se encuentran no rara
vez enturbiamientos de la consciencia, con subsiguientes lagunas amnsicas. Entre los trastornos somticos funcionales psicgenos se encuentran
adems afonas, mudez, tartamudez, ceguera y sordera psicgenas, astasia,
abasia y otras parlisis motrices psicgenas, y trastornos de la sensibilidad,
de la respiracin, calambres gstricos, trastornos de la miccin, etc.
0
Psiquia.tra infantil
b) Trastornos psquicos de gnesis patolgico.-puberal. Retardo y antici.pacin de la pubertad. Retardacin parcial y aceleracin parcial. El cambio
puberal de instintos (E. Kretschmer ), foco de la teora de las neurosis.
Grados del desarrollo de la lbido (Freud ). Reacciones anmalas
tpicas de la edad
En psiquiatria infantil se entiende por trastornos de gnesis patolgicopuberal las ya mencionadas retardaciones y anticipaciones de la pubertad.
Estrictamente considerado, no son estas retardaciones y aceleraciones en s,
de las que las ltimas representan en nuestro siglo un hecho biolgico
de causas por completo desconocidas en detalle, sino ms bien su impor ..
tancia patgena y patoplstica en el desarrollo de trastornos psquicos. Lo
mismo sucede, naturalmente, con las fases sucesivas "normales" en cierto
modo desde la primera infancia a la pubertad y al status de adolescente.
E. Kretschmer ha sealado con mucha insistencia las tensiones resultantes por aceleracin parcial y retardacin parcial que, indudablemente,
son de ms importancia patgena que la retardacin o aceleracin regu.lares. Sus estudios han demostrado adems que pasado el comienzo de
la pubertad es rara la simple retardacin total. Listos y despiertos, totalmente infantiles somtica y psquicamente, estas raras formas de infan ..
tilismo puro no tienen apariencia neurtica. El esquema de productividad
psquica del adolescente con aceleracin sincrnica es tambin favorable.
Para la comprobacin de los cursos de maduracin sincrnico~ o asincrnicos postula E. Kretschmer investigaciones muy sutiles de la estructura corporal, con exacto registro del grado de desarrollo los diferentes
caracteres sexuales secundarios, sobre las que no podemos entrar en detalles.
El problema del cambio puberal de los instintos, es decir, la ndole
y el ritmo de relevo de los instintos de crianza (vnculo padres-hijo] por
los instintos sexuales en formacin, es para E. Kretschmer cuestin. nu.clear de la teora de las neurosis. En los retrasados o acelerados parciales se
producen tensiones ambivalentes muy difciles de resolver que dan lugar
a neurosis. stas no suelen actualizarse hasta la tercera dcada de la vida
"cuando hay que resolver las concretas tareas vitales del noviazgo y del
matrimonio y la vida conyugal". La protesta puberal, bien conocida en la
vida diaria, parece ser de intensidad estadsticamente proporcional al gra ..
do de irregularidad de la presentacin cronolgica de los caracteres puberales somticos. En todos estos casos, al lado de las posibilidades de per.turbacin tpicas de la fase puberal, de inmediato fundamento biolgico,
sobre todo de la integracin armnica de valores e instintos en el conjunto
de la personalidad en progresivo desarrollo, son de particular importancia
en primer lugar las numerosas posibilidades conflictivas con el ntimo
contorno interhumano y despus la enorme susceptibilidad a dejarse in . .

fluir por el medio en general. ste interviene por lo tanto intensamente,
junto al fondo biolgico, en determinadas posibilidades de aceleracin o
retardacin puberal. En consecuencia, el anlisis de trastornos psicopato . .
lgicos de la conducta del nio no permite comprender bien lo reactivo
si no se tiene en cuenta el grado de maduracin biolgica afectado en
cada caso y la armona o disarmona de su estructura. Naturalmente,
despus, en la edad adulta, esto desempea tambin un considerable papel,
no siendo indiferente que se entre a los 30 a los 60 aos en determinada
situacin conflictiva; pero las intensas transformaciones de las fases de la
maduracin en la infancia y adolescencia transcurren con rapidez infini . .
tamente mayor que la evolucin y desarrollo ulterior, que dura dcadas
enteras hasta la involucin y senescencia, de presentacin asimismo lenta.
En el nio hay que ser precavido y esperar por lo menos a que termine
la pubertad antes de aceptar una estructura psquica anormal de la per ..
sonalidad. Junto a posobilidades nocivas por negligencia, est la gran
cantidad de errores pedaggicos, empezando por los mimos por parte de los
padres, sobre todo de la madre, y est tambin la veleidad e inconsecuencia
y el usar a los nios como figuras de ajedrez en el tablero de la neurosis
propia, de que son culpables padres psquicamente anormales. En sentido
transversal, por as decir, y con el centro de gravedad ms en el individuo,
transcurren los trastornos que segn la concepcin de Freud y su escuela
puede haber en la formacin de los grados de la lbido. El mismo Freud
ha recalcado siempre que en cada caso particular hay que ponderar con el
mximo cuidado cundo han dado lugar a la neurosis las noxas exteriores
y las desfavorables influencias ambientales y cundo, con circunstancias
exteriores carentes por completo de complicaciones, ha sido la causa la
estructura interior anmala del plan evolutivo de la lbido (cf. captulo
de las personalidades psicopticas). De esta forma no seala otra cosa, en
su lenguaje, que un factor constitucional.
" 1 a teora
" d e Freud , despues
" de transcurrir. 1a f ase " ora l" y " ana l"
S egun
(grados pregenitales de organizacin de la libido), con sus respectivos ries. .
gos de frustracin, se llega a la fase "flica" hacia los 5 aos. En la fase
"oral" (os= boca), la fuente predominante de placer es la boca, con
labios y lengua, mediante el tacto, gusto, lamedura y mamada. Puede
citarse tambin el olfato, inseparable del gusto. En la "anal" y "uretral"
se manifiesta el placer orgnico tanto en la retencin de las excreciones
corporales hasta no poder aguantar ms, como en las sensaciones volup . .
tuosas de la eliminacin de excrementos y orina a travs de los corres..
pondientes orificios corporales (cf. captulo del psicoterapia). En el grado
genital, despus del llamado perodo de latencia se integran durante la
pubertad los citados "instintos parciales" en la evolucin genital de la
lbido y terminan de configurarse por medio de la maduracin sexual. Si
Psiquiatra infantil
no se logra esto, por obstculos externos o internos, contina el predominio

de los grados de lbido de acento pregenital o tiene lugar un retroceso
(regresin) a ellos, ya que no puede dominarse el nuevo grado con sus
nueva~ exigencias, lo que se manifiesta despus en la elaboracin de una
neurosis,
Ahora bien, no es imaginable, y responde a un concepto de la neurosis

restringido y unilateral, que todas las neurosis del hombre puedan retro ..
traerse a un trastorno de estos grados de organizacin de la lbido. Como
ocurre con tanta facilidad en las teoras psicolgicas, tambin aqu se
generalizan ilcitamente hallazgos aislados. Otras orientaciones psicoana..
lticas (v. teora de la neurosis) van, ciertamente, demasiado lejos y no
conceden importancia alguna a la lbido y a los trastornos de su evolucin
en la gnesis de las neurosis. Por lo dems, no se admite por todos, ni mu ..
cho menos, el carcter obligatorio del transcurso de los grados libidinosos
citados. Que el lactante sea un ser bebedor, el nio pequeo un ser co..
medor y despus, al acostumbrarse a la limpieza, un ser en conflicto con
sus excreciones, no prueba en absoluto que el placer de acento oral o anal
tenga algo que ver con la sexualidad, o represente un "grado elemental"
del placer genital. Tambin se discute asimismo la ubicuidad del com..
piejo de Edipo y la evolucin general del temor a la castracin. No slo
sucede esto por parte de las escuelas psiquitricas, sino por parte de las
psicoanalticas (cf. teora de las neurosis).
Las fuentes de placer de la infancia, segn Schultz . -Hencke, son, si ..
guiendo a Freud, los sectores oral, intencional, epidrmico, anal, uretral y
manual, admitiendo en gran parte la "coexistencia" de diferentes sectores.
En contraste con los deseos genitales, los pregenitales, que se agrupan en
tomo a la boca, ano, juegos destructores, etc., tienden por una parte a ex..
tinguirse, despus de alcanzar su cspide, y por otra parte a "fragmen ..
tarse" y a reprimirse convirtindose con facilidad, segn la teora anal . .
tica, en alteraciones del carcter; es decir, que siguen evolucionando, mien ..
tras que los deseos genitales siguen siendo lo que son. Schultz .. Hencke
dice en relacin con los deseos infantiles y con las amenazas que les opo..
nen los adultos: "El estado de cosas que ha descubierto el psicoanlisis
se agrupa en tomo a una serie de deseos infantiles que no se resuelven
por satisfaccin ni por renuncia provisional o en parte definitiva, sino que
desaparecen por medio de la represin a consecuencia de circunstancias
especiales interiores o exterioresu.
Son deseos infantiles de importancia los siguientes: .1. deseos orales,
relacionados de algn modo con la boca (os), y entre otras cosas con la
lactancia y el destete ; 2. deseos intencionales, que tienen algo que ver
con el hallazgo de objetos, con la edificacin del "mundo; 3. deseos
epidrmicos, representativos del sector de las caricias; a ellos se aaden
los intestinales, que se relacionan con el interior del cuerpo y sus "sensa ..
0
MANUAL DE PSIQUIATlA.-41
cienes", punto de partida del "masoquismo"; 4. deseos anales, relacio..

nados con el ano y el excremento, con lo que se debe dar y no se quisiera
dar a veces; 5. deseos uretrales, relacionados con la uretra y la miccin,
que asimismo chocan con la coaccin exterior de la limpieza; 6. deseos
manuales, que en principio se manifiestan en el juego destructivo motor y
luego en el constructivo, en parte en forma de acostumbramiento paula . .
tino a la segunda especie de actividad, punto de partida del "sadismo".
En el sector anal, por ejemplo, segn la hiptesis analtica, el no querer
evacuar el excremento "evoluciona" a la obstinacin, avaricia, pedantera
e hipocondra; el placer directo del orinar voluntario acenta en el hom ..
hre la ambicin y el orgullo y en la mujer la envidia, etc.
El placer de la lactancia evoluciona al placer de la posesin, al placer
del regazo caliente, a la economa razonable. Las "lagunas" de estas evo . .
luciones son decisivas en la teora de las neurosis. Estas lagunas son, por
ejemplo, en el sector oral, ascetismo, impaciencia, ligereza; en el anal, ex ..
travagancia, insociabilidad, limpieza exagerada, escrupulosidad o disipa ..
cin; en el uretral, timidez, actitud apocada y falta de iniciativa, intensa
pasividad, sensiblera. En cambio, se constituyen hipercompensaciones de
carcter reactivo que pueden determinar el cuadro manifiesto de la neu . .
rosis. Sea como sea, se recomienda en todo caso explorar, libre de prejuicios,
sin obstinarse en querer encontrar a toda costa mediante interpretaciones
"conjeturas" y "adivinaciones", la "psicodinmica" hipostasiada de an ..
teman o.
,
Supone una simplificacin artificiosa y un empobrecimiento unilateral
de la visin de la vida, con su multitud de fenmenos, el cerrar convulsa . .
mente los ojos a la importancia de lo constitucional, mirando tan slo a
los factores modeladores reactivos del ambiente. Por lejos que retroceda . .
mos en el anlisis de perjuicios infantiles, siempre llegaremos a un punto
en que contemplaremos el hombre que reacciona de modos diversos (cf. per ..
sonalidades psquicas anormales).
Aqu es necesaria una observacin. Es demasiado simple, sin duda
alguna, imaginarse la accin mutua entre disposicin e influencias ambien ..
tales concibiendo la constitucin como una magnitud rgida, muerta, in . .
mvil. El mismo E. Kretschmer nunca lo ha hecho; todo lo contrario, de ..
clara que hay que tener en cuenta la ntima accin mutua de los campos
de fuerzas endgeno y psquico-reactivo "y llama sobre todo la atencin
sobre el carcter variable que corresponde al fondo endgeno de la per.sonalidad a travs de toda la vida y que con demasiada frecuencia olvida . .
mos en el tratamiento psquico de las personas, a favor de una ficticia es . .
tructura de la personalidad presuntamente firme". Indudablemente, mu . .
chos investigadores constitucionales ven muy poco el desarrollo vivo de la
forma modelada en el continuo intercambio con el ambiente, a su vez
escogido y configurado t~mbin por ella. Limitarse a considerar que cons. .
0
Psiquiatra infantil
titucin y vivencia son una unidad tan cerrada que todo intento de pe ..
netrar analticamente en sus conexiones est condenado al fracaso, porque
no hay ms que "la unidad", es un cmodo error y slo en apariencia con ..
duce a una comprensin ms profunda de la naturaleza humana.
A este respecto, no podemos examinar ms de cerca las cuestiones de
la delincuencia juvenil. Pueden distinguirse delincuentes juveniles, oca..
sionales, del desarrollo y de la maduracin, que no se pueden calificar de
reos por inclinacin o por aficin. Es interesante una afirmacin de [oray,
que ha sealado tres tipos de formacin de bandas de adolescentes: "for ..
mas de transicin de pandillas de pberes" (comunidades de intereses ju . .
veniles) a "bandas delictivas", comunidades de organizacin laxa y cam ..
hiante de habituales que se renen en un barrio o calle, etc., y finalmente,
verdaderas bandas con intenciones y objetivos primarios delictivos.
La opinin de Joray de que entre los miembros de las bandas hay
poqusimas neurosis est en oposicin con muchos pareceres habituales.
Esto se explica por la actitud "indolente" de los padres, que por su ndole
forman el polo opuesto de los tpicos padres de neurticos. Encuentra 50 ..
bre todo solitarios que en la accin comn experimentan un alza del sen..
timiento de su propio valor.
Autores como Eyrich, E. Kretschmer, Villinger, Stutte y otros han
puesto de relieve conexiones entre inhibiciones parciales de la maduracin
y delincuencia juvenil. Otros expertos especialistas, como recientemente
Bresser, recomiendan la mayor reserva a este respecto (cf. apartado sobre
cuestiones psiquitrico . . forense). En las correspondientes investigaciones se
han encontrado retardados sexuales entre educandos de reformatorios en
mayor proporcin que en sujetos normales de la misma edad. Ha resul . .
tado ser muy caracterstico de los adolescentes con retraso del desarrollo
sexual la debilidad de los contactos, la falta de iniciativa y el decado sen..
timiento del propio valer. Mientras que stos, al hacerse delincuentes,
aparecan como cmplices por lo general, los acelerados sexuales parciales
eran casi siempre delincuentes de naturaleza activa y dirigente. Las madres
adolescentes menores de I 6 aos resultaron tambin aceleradas parciales
en su mayora. En ellas la madurez psquico . . mental queda retrasada res..
pecto a la apariencia "adulta" y a la precoz toma de posesin del mundo
del sexo, por lo dems mal integrado. No es preciso en absoluto que las
anomalas de la maduracin slo originen disarmonas perturbadoras. En
adolescentes acelerados se realz as el armazn del yot se acentu la dis ..
posicin para el contacto social y aumentaron los rendimientos deportivos
y las dotes de mando (Bull.. More .. Reiss.. Smith, segn Stutte). Las observa ..
ciones en nios hospitalizados han demostrado que las frustraciones emo ..
cionales en la infancia pueden ocasionar perjuicios en el desarrollo de la
personalidad (R. Spitze y otros), ponindose de relieve que estos perjuicios
infantiles y otros posteriores no son necesariamente irreversibles. Induda ..
blemente, estos puntos de vista han sido muy sobreestimados hoy y se

introducen en la primera infancia muchas cosas misteriosas que escapan
por completo a una comprobacin objetiva.
La importancia general (y hasta la misma presencia) de la llamada
"fase obstinado" alrededor del tercer ao de la vida, ha sido discutida en
cuanto a su significacin como base de deformaciones neurticas del carcter que hacen su aparicin despus y de patrones de conducta neurtica.
En cambio existe unanimidad acerca de que hacia dicha edad comienzan
a veces considerables dificultades educativas por parte de padres torpes,
ya que con la formacin de la consciencia de s mismo se inicia un enorme
aumento de actividad y el nio deja de ser un mueco para los padres.
Por lo general aparece entonces una fase relativamente libre de ten . .
siones hasta la llamada primera transformacin. El nio tiene entonces
alrededor de 6 aos. Su cuerpo crece. En la escuela tiene que atender
a quehaceres hasta entonces desacostumbrados y ha de vencer las pri . .
meras exigencias grandes de adaptacin social. Con el maestro o la maes. .
tra entra en su vida de relacin una influyente persona. Las exigencias
excesivas o la falta de madurez pueden resolverse entonces en las cono. .
cidas "dificultades escolares", Al mismo tiempo puede suceder, adems,
en esta edad, que cambie la posicin del nio en la serie de los hermanos
(por nacimiento de otro, v. ms arriba) y entonces existe el peligro, en
algunas circunstancias, de que el nio se sienta mal atendido o menos
amado y en todo caso incapaz de hacer frente a las exigencias que le
plantea su vida actual, y trate de obtener acogimiento volviendo al "pa . .
raso perdido" de la edad preescolar. Entre consciente e inconsciente se
hace ms infantil y desvalido de lo que es o trata de otro modo de que le
dediquen mayores atenciones, valindose de demostraciones neurticas ta . .
les como enuresis repetidas, tartamudez, morderse las ufias, terrores noc. .
turnos, etc.
Las dificultades pedaggicas tpicas de fase de la "mediana y segunda
infanciatt, relativamente libre de crisis hasta los 12 aos de edad, las des. .
cribe Stutte como sigue: pueden producirse reacciones anmalas en el
desprendimiento de la casa paterna propio de esta fase, en especial por
sobreproteccin de la madre ("actitud de clueca de mujeres muy pusil . .
nimes o dominantes, con frecuencia neurticas, que viven no para su hijo,
sino, en cierto modo, de su amor de madre"]. Igual de nociva puede ser la
falta de elogio por parte de maestros y padres a realizaciones y rendi . .
mientos independientes, que en casos favorables contrarresta la extraver . .
sin de elaboraciones neurticas propia del nio de esta edad. En nios
de carcter estnico encuentra Stutte vagabundeo, estafas, hurtos, actos
violentos, agresiones sexuales, y en el polo astnico mentiras tpicas de fase,
masturbacin, estados fbicos y sndromes angustiosos.
Psiquiatra infantil
La pubertad (las chicas entre los _11 y 16 aos y los muchachos algo
ms tarde, entre los 12 y _17) la dividen algunos pediatras en dos fases. La
primera est caracterizada por poderosas y sbitas tensiones internas entre
la naciente sexualidad y la formacin del mundo de valores personales y
extrapersonales, a menudo en abierta oposicin a todo lo tradicional y a
toda autoridad. Esta fase puberal "negativa" dura hasta los 13 14 aos
y es seguida por una segunda de creciente equilibrio entre los 15 y 16. La
pubertad, quet prescindiendo de las tensiones internas, lleva consigo para
muchos jvenes un cambio decisivo en su existencia social por la salida de
la escuela, el comienzo de un aprendizaje y la entrada en la esfera de
influencia de los camaradas, en oposicin a veces con la de la familia,
comporta muchas posibilidades de perturbacin. Por otra parte, los ca. .
ractersticos psicopticos constitucionales pueden experimentar entonces
una intensificacin masiva, colaborando con la disposicin las influencias
del medio y las formas de reaccin tpicas de fase. No es del todo inslito
el suicidio por angustia vital y tedio del mundo. Ello demuestra que a
pesar de todos los empeos de los mdicos por una educacin sexual realista, en nuestra poca se habla mucho de "sexo", pero no por parte de
muchos padres -lo mismo que en generaciones anteriores- cuando se
trata de sus propios hijos. La impulsividad sexual no dominada y en
particular el problema del onanismo siguen formando el tema principal
de las funestas crisis del propio valor.
Son frecuentes las disforias endotmicas -el pesimismo de los pbe . .
res- a menudo de apariencia muy afn a la psicosis en las chicas en el
premenstruo. Adems, la pubertad es la poca de la primera aparicin de
las psicosis endgenas, en especial de la esquizofrenia, de curso, por lo
general, desfavorable.
La legislacin penal juvenil alemana ha tenido en cuenta el hecho de
que entre la terminacin de la pubertad, con su progresiva madurez, y la
formacin de la personalidad _propia hay una fase en la que el adolescente todava no se puede equiparar al adulto. (En la seccin de psiquia . .
tra forense se exponen observaciones crticas a este respecto.) Stutte llama
la atencin en especial sobre las reacciones conflictivas tpicas de fase "en
conexin con el hallazgo del yo y la eleccin de cnyuge y sobre el aumento de las formas de actividad delictiva, entre las que ocupan el primer
plano el robo de vehculos automviles, el hurto, el asalto, estupro, delitos
homosexuales entre varones e infanticidios".
Al considerar los trastornos psquicos reactivos, slo podemos indicar
sumariamente en dnde toman su punto de partida. Ya de por s puede
ser de importancia el lugar ocupado en la serie de los hermanos: primognito o benjamn, intermedio o hijo nico. Que el nio haya sido deseado
o que, existiendo neurosis paterna, haya decepcionado, por su sexo, espe.ranzas y deseos de los padres puede tener consecuencias de gr,an alcance.
(Por parte analtica, se pone en relacin con ello, a veces de modo plau . .
sible, la posibilidad de ulteriores perturbaciones de la evolucin sexual,
sobre todo transvestismo y homosexualidad.)
El nacimiento ilegtimo, mal medio social, matrimonio desgraciado
de los padres, divorcio, concubinato de uno de los progenitores con una
persona sospechosa, alcoholismo, incesto en la familia, grandes faltas de
cuidados exteriores y malos tratos dan lugar a graves retrasos psquicos
del desarrollo afectivo y de la dedicacin emocional a las personas del
contorno ("decepcin de la confianza original"]. Lo ms perjudicial para
el nio sera la falta de relacin emocional durante el primer ao de la
vida con la madre nutriente y cariosa. Una y otra vez se comprueba
que estos nios permanecen tan faltos de relacin con el contorno que se
est inclinado, equivocadamente, a creerlos oligofrnicos. Adems de la
administracin de alimento tienen un papel especial, sin duda alguna, el
contacto visual. Los nios as abandonados no conocen la bsqueda del
rostro materno con la mirada ni la tranquilizadora sonrisa en la seguridad
del contacto de cara con cara.
Es necesario considerar las neurosis infantiles desde los ms diferentes
puntos de vista, libres de hiptesis unilaterales. Como en todas las neu ..
rosis, la angustia desempea en stas un papel central y puede constituir
la fuente de ulteriores inhibiciones en el sentido de Schultz . . Hencke. De
acuerdo con los diferentes sectores vivenciales e impulsivos del nio,
pueden distinguirse inhibiciones oral .. captativas, retentivas, agresivas, de
la entrega, sexuales e intencionales (v. ms arriba). Stutte ha sealado la
importancia de las neurosis del propio valer en la edad infantil y juvenil.
En el sentido de la teora de Adler de las inferioridades orgnicas y de su
significacin en la eleccin de sntomas de un trastorno neurtico y en los
esfuerzos de hipercompensacin de complejos de inferioridad, Stutte ha
sealado la importancia de las neurosis del propio valor en la edad infan . .
til y juvenil.
Qu clases de trastornos psquicos se desarrollan a base de los menos . .
cabos que acabamos de exponer sumariamente?
Se pueden separar los trastornos psicgenos (en el sentido recto y
exacto de la palabra), sin el matiz de "falsos" o "fingidos", que no tienen
nada que ver con el concepto de "psicgeno" y que se desarrollan nica ..
mente en la esfera psquica en forma de anomalas de conducta y actitud
para consigo mismo y con el contorno, de aquellos que (simultnea o pre . .
dominantemente) se manifiestan en sntomas psicgenos somticos, sobre
todo distnico . . vegetativos o psicomotores.
Psiquiatra infantil
c)
Trastornos psquicos reactivos. Perjuicios ambientales e inhibiciones

de las esferas vivenciales e impulsivas del nio. Estados de nimo disf ri..
cos. Inhibiciones del rendimiento. Actitudes angustiosas. Fobia.
Obsesin. Mentira
El comportamiento psquico anormal se muestra de preferencia como

reaccin en forma de estados de nimo disf ricos en los que a menudo
no es fcil distinguir la cuan ta en que intervienen en ellos las breves fases
de oscilaciones del temperamento hacia el lado depresivo [Burger-Prinz]
de dependencia endgena o constitucional, la medida en que son biofsicos
y el grado en que son reactivos a privaciones duraderas. Es bien conocida
de los pediatras la rapidez con que, a veces, un cambio favorable del medio
puede transformar positivamente el humor fundamental y la productividad vital de un nio, al parecer inhibido constitucional crnico, disfrico y
de escaso rendimiento.
En la pubertad, adems de destemples duraderos y fases breves de
cambios de humor, se observan con frecuencia intensas y excesivas reacciones depresivas. Sentimientos de culpabilidad y protesta, complejos onanistas, temor al castigo por el poco rendimiento escolar y tambin rendencias al auto . . castigo por sentimientos ms o menos reprimidos de odio y
venganza, reacciones exageradas a una decepcin o amenaza al propio valar, desesperanza, repentina repugnancia ante la presunta inevitabilidad
de la miseria domstica, desamparo ideolgico, lo "incomprendido" de
los pberes, a veces tambin la nostalgia -todo esto y mucho ms puede
ocultarse tras los suicidios de nios y adolescentes.
Cabe citar, adems, inhibiciones del rendimiento psicgenas que tienen
su raz en un raqutico sentimiento del propio valor. El nio que no puede
imponerse ni la perseverancia ni la tenacidad que requieren las tareas que
se le exigen porque "no vale la pena", se desanima en seguida, se impa
cienta y desemboca en una actividad voluble o no osa vivir su fase de
desarrollo en actitudes adecuadas consigo mismo y con el ambiente. La
exagerada formalidad y la "postura de nio modelo" para no provocar
ningn inconveniente pueden ser manifestacin de una inhibicin psquica anormal.
Es sabido que los nios que no llegan a satisfacer su necesidad normal
de prestigio y de estima acostumbran a presumir y a darse importancia.
Otros aspectos del mismo hecho es que padres poco razonables estimen al
nio con la medida de sus rendimientos escolares y que tras esta entelequia
desaparezcan la verdadera criatura. No se persigue el perfeccionamiento
de la criatura humana como tal, sino que nicamente se cultivan sus resultados; la estimacin depende de un rendimiento sobrevalorado en prin-
644
cipio por los padres y luego tambin neurticamente por el nio, si carece
de resistencia ante tal monstruosidad. Si el nio adopta esta actitud, que
no es infantil en absoluto, le amenazan graves crisis ante cualquier fracaso.
Encontramos a menudo actitudes angustiosas en nios de familias al..
cohlicas que tienen que vivir las continuas disputas de los padres y sufrir
a veces malos tratos. Tambin suelen estar intimidados angustiosamente
los nios de enfermos cerebrales orgnicos con estados de excitacin, que
viven continuamente en la incertidumbre de que se presente de nuevo una
escena tan terrible. Por aadidura, suele ocurrir que las desgraciadas madres
se sirvan de los nios como de un escudo protector contra las violencias
del marido, incluidas sus exigencias sexuales, de las que aqullos son
testigos. Tambin en los nios de matrimonios divorciados o en trmites
de divorcio predomina la angustia de perder a sus padres, el hogar Ot
cuando queda con ellos uno de sus progenitores, a ste, con el que a me..
nudo se establece una relacin afectiva extremada con el acento de "t
eres lo ltimo que me queda",
Fobias y obsesiones son analizables, lo mismo que en los adultos, a
partir de angustias y agresiones reprimidas. En los escrupulosos encontra . .
mos luchas desfiguradas por la pureza sexual en la pubertad, bajo una edu . .
cacin errnea a cargo de adultos mojigatos, neurticos sexuales, o igno . .
rantes y autocastigos, por deseos de muerte sobre todo, cuya virtud mgica
tiene tan gran papel en los cuentos infantiles y que se ajustan tanto a la
fase mgico . . simblica del nio. Sin embargo, no hay duda de que preci. .
samente en los tipos inseguros de s mismos y anancsticos y en los afa . .
nosos de notoriedad no se puede desdear la importancia de la disp'Osicin
constitucional junto a los mecanismos psquico . . reactivos ante los perjuicios
ambientales.
Las mentiras de la fantasa desbordante, que se asemejan por completo
a las creaciones literarias de los adultos y que desde la edad de las ilusio. .
nes y las fabulaciones fantsticas, entre los 4 y los 7 aos, llegan a veces
hasta la edad escolar (encontrndose tambin como "pseudologa fants . .
tica" en algunas personalidades hipertmicas adultas], deben distinguirse
de las rnen tiras por afn excesivo de notoriedad.
La mentira como hbito con la finalidad de obtener un provecho (que
segn Thomae puede adquirir el carcter de una "tcnica existencial" de ..
terminante de la personalidad) es, tal como recalca Stutte, el sntoma ini . .
cial ms frecuente del comienzo de un desamparo y debe tornarse en serio
siempre.
Psiquia.tra infantil
d) Psicosis de base somtica. Estados agudos y cromcos. Trastornos

incretorios. Afecciones inflamatorias del sistema nervioso central. Meningo ..
encefalitis parainfecciosas. 'Tumores cerebrales. Traumas cerebrales
En lo que concierne a las psicosis de base somtica, slo podemos in ..
dicar aqu, de forma muy general, que sus cuadros sintomticos tienen
una apariencia distinta en parte a la de los adultos, por tratarse de orga ..
nismos infantiles afectados en las ms diversas fases de desarrollo,
Las psicosis agudas de base somtica de la edad infantil tienen como
sntoma gua ms frecuente los trastornos de la consciencia, lo mismo que
las de los adultos. Son muy ricas en sntomas, tienen a menudo aspecto
esquizofrnico y presentan vivas alucinaciones, sobre todo desconocimien ..
tos ilusionarios, a los que el nio es ms inclinado que el adulto. Tal vez
intervenga en ello la frecuencia con que existen facultades eidticas en el
nio. Las psicosis crnicas de base somtica se caracterizan fundamentalmente, como las de los adultos, por alteracin del carcter y demencia.
Es de tener en cuenta la posibilidad de elaboracin de los daos psicticos correspondiente al grado de maduracin de la personalidad infantil
y juvenil quet en colaboracin con las influencias ambientables, tiene por
consecuencia los cuadros de estado ms multiformes. En este libro no
podemos entrar en pormenores sobre las repercusiones psquicas de las
numerosas enfermedades somticas y malformaciones cerebrales del nio.
Los interesados en ampliar conocimientos debern consultar los textos de
psiquiatra infantil. Nosotros tenemos que limitamos a recordar sumariamente lo que el mdico debe tener presente a este respecto.
Las malformaciones congnitas, en tanto que tienen importancia en el
desarrollo cerebral y por lo tanto en el psquico .. mental. han sido mencionadas ya en el lugar correspondiente. Lo mismo podemos decir de las
afecciones heredodegenera tivas.
Al hablar de la debilidad mental hemos tratado del cretinismo y el mixedema como consecuencias de trastornos funcionales del tiroides. Se tiene
muy poco en cuenta que tambin en los nios hay hiperfuncin tiroidea,
sobre todo en la pubertad. Los sntomas psicopatolgicos pasan inadverti..
dos a veces y se considera "psicoptico" al nio a causa de su intranqui ..
lidad, su gran excitabilidad y veleidad, con disminucin de la caneen ..
tracin, con lo que fcilmente incurre en dificultades familiares y escolares. Rara vez han sido descritos trastornos psicopatolgicos por hipo ..
funcin de las pa1atiroides, mientras que en trastornos hipofisarios,
como enanismo y gigantismo, M. Bleuler ha encontrado anomalas del
nimo y del temperamento en las que apenas si se puede decidir la
medida en que son realmente de naturaleza hormonal directa o si estn producidas por dificultades de los pacientes, cuya apariencia se sale
de lo corriente, para adaptarse al ambiente de los nios normales (Stutte).

Los nios obesos, .en los que algunos autores (M. Bleuler, Stutte y otros)
ponen en duda una causa endcrina primaria y acentan la importancia
de la sobrealimentacin inconveniente a que los someten sus madres neurticas, suelen presentar considerables tensiones internas entre su compor.tamiento, por lo general afable y algo indolente, y menoscabos internos del
propio valor, que son, a su vez, origen de extravos neurticos.
Ya hemos mencionado que la delgadez puberal autntica se atribuye,
hoy da, a las crisis psico-somticas de la maduracin y no a trastornos
endocrinos primarios.
Los nios con hipofuncin suprarrenal no han sido objeto hasta la fe ..
cha de estudios desde el punto de vista psicopatolgico. En cambio, los
trastornos psicosexuales en el sndrome androgenital, consecutivos a hiper.funcin con sus grados intersexuales intermedios, son muchas veces desviaciones trgicas de la diferenciacin normal, con imprevisibles y graves
posibilidades conflictivas.
Da lugar a variados trastornos de la adaptacin la hipofuncin genital
de los nios con sndrome de T urner, entre los que predominan los individuos de morfologa femenina con sexo cromosmico masculino por lo
general. Entre los enfermos con sndrome de Klinefelter (gigantismo eunucoide, testculos pequeos, giL.ecomastia) el sexo cromosmico es fe ..
menino en el 40 % de los casos.
En nios con pubertad precoz (maduracin genitosomtica antes de
los 8 aos en las nias y de los ro en los muchachos, segn Stutte) de
acuerdo con un trabajo del mismo autor el 4 % de unos 300 sujetos examinados presentaban importantes alteraciones orgnicas que excluan un
estudio ms exacto. Un 29 % estaban desarrollados en consonancia con su
edad real, un 3 I % presentaban sntomas de retardacin y debilidad mental y un 36 % iban por delante de su edad. Estos datos se comprobaron
en los sectores ms diversos: respecto a la motricidad, a la afectividad, la
inteligencia y sobre todo a los intereses propios de la edad puberal y
tambin respecto al erotismo y la sexualidad.
Entre las afecciones inflamatorias del sistema nervioso central, la ericefalitis letrgica (v. Ecnomo) ha desempeado un papel muy importante
despus de la epidemia de I 9 I 6.- I 926, al haberse podido estudiar en gran
medida las alteraciones psicopatolgicas sufridas por los nios afectados.
No existe acuerdo entre los autores respecto a la relacin de los diversos
sndromes neuropatolgicos con los psicopatolgicos. Las alteraciones de
la personalidad son muy serias y muy alta su proporcin. Estn en primer
plano la inquietud, la excitabilidad, con imprevista agresividad impulsiva,
y la confusin. En cambio, muchas veces no hay disminucin de la inteligencia. En nios que enfermaron en el primer ao de la vida se observ
a veces una completa interrupcin del desarrollo (Kanner).
Psiqttiatra infantil
Segn opinin unnime de los autores, las consecuencias de la encefa. .

litis vacunal, en cuanto a alteraciones psquicas y trastornos de la inteli . .
gencia, se observan en el .10 % de los nios que sobreviven.

La cifra de defectos permanentes parece ser muy superior en la ence. .
falitis sarampionosa. Las leucoenceialitis originan graves alteraciones per. .
manentes. En nios poliomielticos se presentan, sobre todo a partir de la
pubertad, diversas posibilidades de extravo neurtico, centradas en tor ..
no a la vivencia del defecto, hipercompensado a menudo, mientras que no
se encuentran trastornos cerebrales orgnicos.
Entre las meningo .. encefalitis parainfecciosas, la de la tosferina tiene
un papel no aclarado an de modo satisfactorio en relacin con los ulte . .
riores trastornos de comportamiento de los nios. En la meningitis iuber ..
culosa, de los nios que sobreviven -son actualmente unas tres cuartas
partes de los casos de dicha enfermedad, anteriormente de terminacin
mortal sin excepcin- un .I o % parecen conservar alteraciones del carc. .
ter y trastornos de la inteligencia.
Hay que recordar, adems, que una toxoplasmosis connatal puede te . .
ner como secuelas alteraciones del carcter y disminucin de la inteligen ..
cia despus de aos enteros de latencia. Finalmente, Stutte ha sealado que
despus de la chorea minor aparecen sntomas psicopatolgicos residuales
con ms frecuencia de la que se supone. De 42 antiguos pacientes de chorea
minor de la clnica de Magdeburgo, el 30 % presentaban ciertos sntomas
residuales al cabo de catamnesis de 10 a 26 aos.
Queda por tratar la psiquiatra de los tumores cerebrales y de las
lesiones cerebrales traumticas en la infancia. Como en los adultos, hay
que distinguir secuelas de lesiones cerebrales generales y circunscritas, as
como las posibilidades de elaboracin de las mismas por la personalidad
infantil, en la que los diferentes grados de maduracin permiten y favore ..
cen diversas reacciones. Corboz, de la Clnica universitaria neuroquirrgica
de Zurich, encontr alteraciones psquicas en el 92 % de los casos de un
material representativo de tumores infantiles. Para el mdico es impor . .
tante saber que dichas alteraciones suelen ser ms variadas que en el
adulto. En la mitad de los casos existan alteraciones ms o menos pro. .
fundas de la personalidad, sobre todo una disminucin cuantitativa y
cualitativa de la productividad psquica. Influyen mucho el cansancio,
dificultad de comprensin, trastornos del pensamiento, alteraciones de
los afectos y del nimo, regresiones en el sentido de una primi tivizacin
de los actos impulsivos e instintivos, estas ltimas con la colaboracin de
un psicosndrome cerebrolocal con afectacin del hipotlamo, de los gan . .
glios basales y de la regin del lbulo frontal. Si el sndrome psicoorgnico
es discreto y en cambio es considerable la elaboracin psicoreactiva,
existe el peligro, por lo menos tanto como en el cerebral orgnico adulto.
de desconocer el cuadro clnico creyndolo neurtico.
En cuanto a las lesiones cerebrales traumticas, Neugebauer ha reali..

zado importantes observaciones sobre la suerte de nios y adolescentes
afectados de dichas lesiones, encontrando una evolucin muy desfavorable
incluso en los adolescentes que sufrieron su trauma entre los 15 y los
20 aos. De 25 nios traumticos de crneo en la edad escolar, .11 que ..
daron sin profesin alguna y 5 llegaron a ser obreros auxiliares. Pinnin
ha puesto de relieve en nuestra clnica que el psicosndrome inmediato
no es slo el responsable del pronstico desfavorable, sino tambin el
profundo trastorno de la maduracin y la diferenciacin de la personalidad
que se le agrega. Por aadidura se produce adems otra desviacin desfa . .
vorable de la personalidad por la presencia de ataques epilpticos (Oster ..
tag). Lindenberg, entre sus traumatizados craneales "gamberros", encontr
ms de la mitad sin oficio y una proporcin muy alta de delincuentes.
Muchos pberes traumalizados cerebrales se caracterizan, adems, por un
"exceso de potencia" con pleno desorden en la eleccin de pareja sexual.
"La actitud nihilista y desdeosa para con la vida y el prjimo ... produce
tendencias suicidas con intentos sbitos de autoaniquilamiento, Como
estos lesionados no saben lo que hacer consigo mismo, se embrutecen con . .
tinuamente buscando compaas vacuas, formando grupos con sus iguales"
(Faust). Otros investigadores [Stutte, L. Bender) han hallado que una
lesin cerebral traumtica provoca en el nio "la brusca regresin a formas
de conducta de la primera infancia". En el perodo de convalecencia con..
secutivo a un trauma cerebral agudo, el nio est en un estado de labilidad
angustiosa y de desamparo que hay que tratar con mucho cuidado.
Por desgracia, no se puede dudar del mal pronstico de las lesiones
cerebrales de la primera infancia.
e)
Psicosis endgenas. Frecuencia de las psicosis esquizofrnicas

y manaco .. depresivas
El diagnstico de las psicosis endgenas de la infancia se caracteriza

por el hecho, repetidas veces mencionado, de que todos los cuadros de
estado psicopatolgicos estn complicados, por una parte, por las in:fluen. .
cias del ambiente, muy modeladoras en esta edad, y por otra, por las
formas de reaccin y posibilidades de perturbacin particulares y caracte ..
rsticas del momentneo grado de desarrollo. De este modo la psicosis
moviliza factores patoplsticos variables. Por otro lado, faltan en el nio
la autointerpretacin bien diferenciada y la multiplicidad de tomas de po . .
sicin y elaboracin de la psicosis por la personalidad, sobre todo en las
esquizofrenias delirantes, que con tanta riqueza matizan individualmente
estos cuadros clnicos en el adulto. En relacin con la frecuencia de la
esquizofrenia en los adultos, Kraepelin tena un 35 % de esquizofrenias
infantiles y E. Bleuler un 5 % Siempre fue muy difcil la distincin res. .
Psiquiatra infantil
pecto a las psicosis de base somtica {sobre todo, encefalitis con sintoma ..
tologa esquizofrnica) que, por lo dems, conducen por lo general a la
demencia con gran rapidez. Apuntando de preferencia al autismo de las
esquizofrenias infantiles ha intentado la escuela analtica comprender la
esquizofrenia como un trastorno de las relaciones interhumanas a partir
de perturbaciones de la relacin emocional entre madre y nio en los
primeros meses de la vida, mientras que otras escuelas ponen en primer
plano la defectuosa maduracin del yo, con sus consecuencias para la ulte ..
rior relacin entre los mundos del sueo, de la fantasa y de la realidad.
Algunos investigadores consideran decisiva la fase de la pubertad, con su
poderoso estmulo a la realizacin de s mismo, en relacin con trastornos
de la maduracin del yo [Erikson, E. Kretschmer) y no dan importancia
a las situaciones infantiles como presuntas causas de la ulterior esqui..
zofrenia.
Tambin en las psicosis manaco . . depresivas de la infancia es necesaria
la delimitacin respecto de las psicosis orgnicas de base somtica, y tam . .
bin en ellas se ha esforzado la escuela psicoanaltica por proponer una
interpretacin de estas psicosis endgenas como neurosis de privacin
procedentes de la primera infancia, sealando una y otra vez, estamos convencidos que sin bastante fundamento, las graves situaciones depresivas
de profunda repercusin en la esfera vital de lactantes hospitalizados separados de sus madres. No est probado en absoluto que ello tenga algo
que ver con la locura manaco .. depresiva. No conocemos anamnesis clsicas
de pacientes de L.M.D. de edad adulta que de lactantes hayan sufrido
tales perturbaciones por hospitalismo.
La exposicin ms reciente de las psicosis endgenas de nios y adolescentes procede de la Clnica psiquitrica de Viena. En .I 5 aos se contaren 74 casos de esquizofrenia y 19 manaco-depresivos entre unos
3.000 nios ingresados. En la misma poca se hallaron anualmente de
350 a 400 casos de esquizofrenia entre 3.500 ingresos de hombres y 600
entre 3.000 ingresos de mujeres. Spiel distingue en la inslita esquizofrenia
infantil un curso agudo, otro larvado y otro pseudopsicoptico y cree que
hay brotes desconocidos, inadvertidos, con ms frecuencia de la que se
supona, en la primera infancia, que dejan tras de s alteraciones de la per.sonalidad. El curso pseudopsicoptico puede manifestarse como enfermedad obsesiva o como evolucin a lo estrafalario. Las excentricidades
estrafalarias pueden ser consecuencia de psicosis padecida muchos aos
atrs. Pueden seguir as o dar paso al cabo de aos a un nuevo curso pro.cesal. No se aprecia una especial estructura premrbida de la personalidad
ni relacin con un tipo constitucional determinado, pero no obstante es
grande la tara hereditaria de psicosis y psicopatas. Entre los casos de
curso larvado parece haber ms personalidades llamativas ya con ante ..
rioridad. El curso relativamente ms favorable lo tienen las formas agudas
650
prepuberales. Aunque la configuracin de los sntomas depende de la edad,

en todos los grados del desarrollo se aprecian "los sntomas nucleares
como trastornos de referencia, de los afectos y de los impulsos, cambios del
humor y excentricidades motrices", mientras quet por ejemplo, se califican
de "inespecficas" las alucinaciones y el nimo delirante. En lo que concierne al curso, en la mitad de los casos se desarrolla un profundo defecto.
Dos tercios de la otra mitad quedan muy alterados intelectual y temperamentalmente o son excntricos, pero "remiten socialmente", mientras que
el ltimo tercio remite por completo. La inteligencia nunca se conserva mu ..
cho tiempo en los casos desfavorables. Los factores psicodinmicos que se
ponen de relieve no explican el acontecer procesal, pero dan una idea del
peculiar estado del yo y de las situaciones ambientales que sobre l actan.
Las psicosis manaco--depresivas todava son ms raras. En la pubertad
predominan las disforias depresivas de las chicas. Se observan algunas de
larga duracin, mientras que otras fases cclicas de valor psictico, sobre
todo anteriores a la pubertad, acostumbran a ser breves y pasan inadverti ..
das a menudo. La alternancia de fases depresivas y manacas parece ser
ms frecuente que en los adultos. En la pubertad los cuadros son a me ..
nudo muy atpicos, con estados de ansiedad, obsesiones, angustia, agre . .
sin y toda clase de ingredientes esquizofrnicos.
CUESTIONES
PSIQUIATRICO.-FORENSES
Y JURfDICO ..
ASISTENCIALES
.I.
EL PERITO Y EL DICTAMEN
El mdico llamado a informar como perito ante el juzgado tiene que

defender su conviccin cientfica y fundamentarla de modo que todos la
entiendan; pero no tiene que anticipar veredictos jurdicos ni mucho me ..
nos proponerlos. En los dictmenes escritos se recomienda contestar su. .
cinta y exactamente las preguntas planteadas por el juzgado. A algunos
peritos jvenes les resulta difcil comprender con precisin las formula ..
ciones jurdicas, pudiendo suceder que en su dictamen dejen a un lado
lo ms importante, lo que da lugar a nuevas peticiones de aclaracin y
cosas parecidas. A veces hasta ser necesario indicar que el perito no
puede contestar razonablemente una pregunta planteada por el juzgado
de manera determinada --.equvoca e improcedente desde el punto de
vista mdico-. El mdico debe recordar siempre, adems, que el juzga ...
dor no est obligado en absoluto a aprobar su dictamen.
Slo podemos entresacar aqu algunos puntos importantes. Empeza . .
mos por las definiciones del Cdigo penal (StG B), refirindonos expresa. .
mente al Derecho vigente.
DISPOSICIONES IMPORTANTES DEL CDIGO PENAL. LA APRECIACIN

DE LA RESPONSABILIDAD SEGN EL ARTCULO 51t APARTADOS I Y 2
DEL ST. GB. "GNOSTICISMOu Y "AGNOSTICISMOtt. MTODOS
BIOLGICO, PSICOLGICO Y MIXTO
2.
El conocido artculo 5 I del StGB es del mayor inters p ara el psi . .

quiatra que tiene que actuar de perito.
1
652
Dice as:
"1. No existe accin punible si, a causa de trastorno de la consciencia, de
trastorno patolgico de la actividad psquica o de imbecilidad, el autor es incapaz,
al tiempo de cometer el hecho, de comprender su ilicitud o de obrar de acuerdo
con esta comprensin.
2. Si, por estos motivos, estuviere considerablemente disminuida al tiempo
de cometer el hecho la facultad de comprender su ilicitud o de obrar de acuerdo
con esta comprensin, podr atenuarse la pena de acuerdo con las disposiciones
para el castigo del conato."
K. Schneider, en una conferencia, que se ha hecho clebre, sobre la

apreciacin de la responsabilidad, ha puesto en relacin la clasificacin
nosolgica que, adhirindonos a sus ideas fundamentales acerca de la
naturaleza de las anomalas psquicas, hemos admitido en sus rasgos
esenciales, con el texto de este artculo 5 1. Llega a la conclusin de que
en general utilizamos bien este artculo precisamente "porque no respondemos a sus cuestiones inmediatamente, sino que deducimos clnicamente
la respuesta. Del estado clnico de conjunto deducimos generalmente el
estado en el momento de cometer el hecho u.
Es sta una conclusin de importancia tan fundamental que tenemos
que detenemos en ella.
A) Hay anormalidades psquicas consecutivas a enfermedades, a saber:
1. A enfermedades conocidas y apreciables, hablndose entonces de psicosis
agudas y crnicas de base. somtica, "sintomticas",
2. A enfermedades postuladas, inexplicadas an: stas son las psicosis en. .
dgenas,
B) Hay anormalidades psquicas como variedad del carcter, reaccin y des..
arrollo psquicos. Entre ellas se encuentran las minusvariantes de la inteligencia,
es decir, la debilidad mental genuina, adems de las personalidades psquicas
anormales, psicopticas, y las reacciones vivenciales y desarrollos psquicos anor..
males, es decir, las neurosis.
Ahora bien, en relacin con una exculpacin recomendada por el pe.

rito cmo se comportan estos hechos clnicos respecto a las formulaciones
del art. 5.1 que hablan de trastornos de la conciencia, trastornos patol . .
gicos de la actividad mental e imbecilidad, conceptos que no coinciden
con diagnsticos psiquitricos?
De hecho, a pesar de esta divergencia puede lograrse una concordancia de la clasificacin nosolgica arriba expuesta y los conceptos del art, 51.
Se recomienda la exculpacin de todo el grupo A, en tanto que se trate de
psicosis agudas o crnicas o de estados residuales categricos consecutivos
a psicosis de base somtica o a esquizofrenias. He aqu algunos ejemplos:
se aprecian trastornos de la consciencia .preferenternente en las psicosis
Cuestiones psiquitrico-Jorenses y jurdico .. asistenciales
agudas de base somtica, trastorno patolgico de la actividad psquica en

todas las psicosis del grupo A, e imbeciliddd o tambin trastorno patoM . .
gico de la actividad psquica, en las psicosis crnicas de base somtica y en
los graves estados defectivos y terminales esquizofrnicos.
Del grupo B pueden ponerse sin violencia bajo el apartado 2 del
art, 51 minusvariantes ms considerables de la inteligencia ("imbecilidad)
y los trastornos de la consciencia clnicamente muy interesante, pero in. .
slitos, que aparecen en el curso de algunas reacciones vivenciales anor . .
males.
Hay que proceder con sumo cuidado con el apartado 2 del art. 51. (Personas
malignas han dicho jocosamente que su frecuente referencia es indicio de disminu ..
cin de la responsabilidad mental del perito.)
De hecho no es raro que se recomiende su aplicacin cuando el perito

no se puede decidir por un s o por un no claros en relacin con la respon. .
sabilidad. Lgicamente puede recomendarse la aplicacin de este apartado
2 cuando se trate en el grupo B de minusvariantes leves de la inteligencia
o en el grupo A, 1. parte (psicosis de base somtica), por ejemplo, de
estados defectivos leves, de agudizaciones importantes del carcter, sobre
base cerebral esclertica, de una inhibicin medicamentosa, etc. Existe
hoy da una clara tendencia a aplicar generosamente el art. 51 .2 a las
personalidades psicopticas, desarrollos neurticos y anomalas instintivas.
Nunca se advertir con bastante insistencia contra esta generalizacin. En
la prctica nos pronunciamos por la aplicacin del art. 51.2 a un psic. .
pata, entre otros casos cuando, por ejemplo, en una estructura de la per . .
sonalidad bien determinada, la aparicin de una "situacin clave" parti . .
cularmente patgena ha tenido por consecuencia una reaccin en corto . .
circuito o cuando un toxicmano, por temor a los fenmenos iniciales de
privacin, se procura medicamentos de modo ilegal, etc. A veces tambin
entra en consideracin el apartado .1. En general se recomienda reserva.
La prctica es de tal ndole que las psicosis endgenas manifiestas re . .
quieren, siempre segn nuestra opinin la aplicacin del art. 51, aparta . .
do .1. A veces, a base de algunas observaciones ocasionales se puede acer. .
tar con lo justo y determinar, p. ej., que ste o el otro esquizofrnico no
puede ser responsable del asesinato de sus presuntos perseguidores, pero
s de una estafa sin relacin alguna con las alteraciones psicopatolgicas de
su psicosis. No obstante, debemos objetar que las psicosis endgenas pue . .
den alterar al individuo, durante su duracin y en los estados residuales,
de un modo tan incomprensible que por lo general es muy atrevido
pretender decidir si ste o el otro hecho cae o no fuera de la actitud alte . .
rada de la personalidad total del psictico. El peligro de cometer una in . .
justicia con el enfermo, partiendo de una forma de pseudocomprensin
psicolgica subjetiva, es muy grande y slo tenemos la conciencia tran . .
42
quila cuando exculpamos en trminos generales con el diagnstico de la

psicosis endgena. Los hechos clnicos as lo exigen con convincente
insistencia.
K. Schneider dice : "Cuando existe un trastorno patolgico de la actividad
psquica en forma de una fase ciclotmica indudable o de esquizofrenia, se reco..
mienda siempre la exculpacin, sin consideracin a las proporciones del delito ni
a su relacin con el estado patolgico. Estos estados significan, aun en los grados
leves, una ingerencia tan incalculable e insondable en el carcter y los actos del
individuo, que siempre est justificada la remisin al art. 51, apartado 1 ".
En cambio, siempre se ponderarn cuidadosamente en cada caso las

proporciones de la anomala psquica y la relacin entre estado y delito
en los estados defectivos discretos, estacionarios mucho tiempo, conse..
cutivos a psicosis crnicas de base somtica. Lo mismo cabe decir, lgica. .
mente, de los casos agudos de intoxicaciones leves, corno, por ejemplo,
por alcohol o hipnticos.
Hasta ahora no hemos mencionado una condicin que figura en am ..
bos apartados del art. 5 1. Por una parte se trata de la incapacidad de
comprender lo ilcito del hecho o de obrar de acuerdo con esta compren ..
sin y por otra de la disminucin considerable de esta facultad. En las
normas de K. Schneider la respuesta a esta cuestin se da no expressis
verbis sino implicite. K. Schneider siempre ha hecho mucho hincapi en
que el texto del art. 51 se basa en una psicologa de los actos "ajena a la
vida e incompatible con las concepciones psicolgicas actuales", Ensea
K. Schneider que no hay nadie que pueda responder a la cuestin de la
facultad de la comprensin y de la facultad de obrar de acuerdo con esta
comprensin, ya que la accin no se puede adscribir a una parte racional,
intelectual ni a la decisin voluntaria. Escapa a todo juicio ajeno el que
en una situacin concreta surja la comprensin de que habla el art. 51 y
se la pueda "reclamar" por completo. Sobre todo respecto a la cuestin
de si el acusado era "capaz" de obrar de acuerdo con la comprensin, falta
todo punto de apoyo para la respuesta, lo que ha dado pie a la actual
disputa entre el mtodo "biolgico u y el "mixto", por una parte, y el
"psicolgico" t por otra.
Algunas veces los peritos se comprometen, no obstante, a dar una
respuesta, encontrndose predominantemente en los psiclogos esta con ..
fianza en sus propias posibilidades cientficas. A nuestro parecer parten
de premisas errneas. La sutil persecucin de las directrices psicolgicas
por las que el autor del hecho ha llegado a una situacin de tentacin
es ms bien un anlisis fenomenolgico o una mera interpretacin im ..
pulsivo .. dinmica del estado de la personalidad de un reo (nota bene en
el momento del hecho) o una explicacin de sus motivos segn sta o
aquella teora psicolgica o psiquitrica, que no dice absolutamente nada
Cuestiof1es psiquitrico ..forenses y jurdico .. asistenciales
655
sobre el problema objeto de discusin de la libertad de la voluntad. sta

se presupone en nuestro Derecho penal. Querer determinar en cada caso
en reos no alterados patolgicamente, no psicticos, cundo es absoluta,
cundo est disminuida y cundo anulada, sobrepasa las posibilidades
de todo empirismo, incluido, por supuesto, el psicolgico profundo. Por
lo tantot la discrecin de la teora de K. Schneider tiene buenos funda ..
mentos filosficos y es consecuente ("agnosticismo,,) encontrndose, res..
pecto a su aplicabilidad al Derecho penal, de pleno acuerdo con el estado
actual de la investigacin psiquitrica. Honradamente, no se puede decir
ms a este respecto.
Ni con una ni con otra teora se puede resolver si un individuo sin
sentimientos tena que matar porque constitucionalmente era una perso..
nalidad psquica anormal o porque en su primera infancia le hicieron neu ..
rtico desalmado unas experiencias adversas. Lo que interesa es el modo
cmo se comporta el individuo as estructurado, esto es, si slo puede
comportarse as y no de otra manera en ninguna circunstancia, y no la
cuestin de par qu tiene esta estructura.
Entre los juristas hay opiniones muy opuestas acerca de la posibilidad de
aprender algo del perito sobre la "capacidad de gobernar la voluntad de acuerdo
con la comprensin de lo ilcito" (Welzel). Welzel dice que esta cuestin no es
explicable empricamente por el perito. La conclusin por el perito del estado de
anormalidad "est fuera de todo criterio cientfico", Se trata, ms bien, 'de un
problema existencial que el juez, no de otro modo que el perito, resuelve, no a
partir de su ciencia, sino a partir de su individualidad, de su subjetividad.
Otro notable penalista, Bockelmann (citado por Haddenbrock), es del parecer
de que no puede ser misin del psiquiatra juzgar cientficamente si el reo anormal
hubiera podido obrar de otro modo o no hubiera podido evitar el hecho. En
cambio, Kolhaas pretende que, tratndose de reos psicopticos y neurticos, el
psiquiatra no se limite a la negacin de una enfermedad psquica y a la descrip..
cin del estado mental del reo durante la comisin del hecho, sino que informe
al juez de si el reo, a pesar de su anomala, pudo o no guiar su voluntad en el
momento del hecho, "ya que el juez no lo puede decidir por s mismo" (citado
segn Haddenbrock). Tambin, en el campo psiquitrico se enfrentan "gnsticos"
y "agnsticos" respecto a la determinacin del grado de libertad de reos anor..
males. Algunos psiquiatras (sobre todo Ehrhardt) han objetado al "agnosticismo"
de K. Schneider que equivoca el planteamiento del art. 51 StGB por cuanto
en l no se pregunta por la capacidad actual y concreta de comprender la ilicitud
de un hecho, sino por la potencial disposicional. Haddenbrock, portavoz de los
"agnsticos", replica con toda razn: "Como el reo no ha demostrado directa ..
mente ... la existencia de esta facultad por la comisin del hecho punible, la cues. .
tin de si sta exista en potencia durante la comisin del delito es lgicamente
idntica a la cuestin de si el reo hubiera podido obrar de modo distinto del que
ha obrado. Con ella estamos de nuevo frente al problema de la libertad, que no
es objeto de la ciencia".
El "mtodo mixto" es eficaz y se ajusta a las exigencias legales del

art, 5 1 en el dictamen de la responsabilidad. El mtodo puramente bio . .
lgico requerira que obrase sin culpa quien en el momento de la comi. .
sin del hecho fuera enfermo o dbil mental o padeciese trastornos de la
consciencia de base somtica (W. de Boor). A este respecto hace notar
Haddenbrock que no ve cmo con dicho mtodo puede hacerse justicia
por un lado a la cuestin de la responsabilidad de un esquizofrnico de . .
fectivo leve o de un traumatizado cerebral discreto y por otro al "valor
patolgico" mucho mayor de la neurosis sexual grave o de una psicopata
grave, que puede perseguirse hasta la primera infancia y que no es socia. .
lizable ni aun con los castigos ms severos. No hay solucin fundamental
alguna, sino el enjuiciamiento ms cuidadoso en cada caso particular.
El mtodo psicolgico purot defendido hoy da con vigor por parte
psicoterpica, despierta graves dudas porque hace criterio de la respon ..
sabilidad de un reo el concepto de la libertad, no determinable cientfi . .
camente.
En todos los anlisis sutiles de la estructura de la determinacin de una ac ..
cin humana, segn una psicologa . diferenciada de la voluntad, tales como los
que V. Baeyer ha realizado apoyndose en Ricoeur, no podemos olvidar que el
concepto del libre albedro referido expresamente slo "al plano de la consciencia"
no sirve de nada cuando interesa determinar el grado fctico de libertad de un
reo, sobre el que poder fundamentar un juicio cientfico acerca de su culpabilidad
en determinado hecho (Haddenbrock). Slo puedo declarar culpable a un in..
dividuo que fcticamente haya tenido la libertad de obrar de modo diferente
al que ha obrado y no slo en la consciencia del libre albedro. Pero la libertad
fctica de un individuo desaparece ms y ms de nuestra vista a medida que ana..
lizamos cientficamente con ms precisin la relacin dinmica del albedro con..
ductor y los impulsos de la esfera afectiva e instintiva.
Estas controversias, que conmueven la psiquiatra, las hemos esbozado

ligeramente para que el mdico se d cuenta de lo que sucede en este im . .
portante territorio fronterizo entre la medicina, la jurisprudencia y la fi. .
losofa.
En un resume~ de este problema, hoy da muy actual, dice Haddenbrock :
"Ni la realidad vivenciada de la libertad ni el aspecto emprico de la falta de
libertad humana por s solos pueden formar la hase de nuestro trabajo psiqui ..
trico, pues ... el hombre no se puede inmovilizar en ninguno de estos d05 as ..
pectos nicamente".
Es misin del perito, por lo tanto, en relacin con el art. 51 StGB el
anlisis objetivo biolgico y psicolgico ("estado mental" de la personalidad del
reo en el momento del hecho y su relacin psicolgica con el mismo). A base de
l ha de medir despus el juez la responsabilidad, definida corno culpabilidad
por el derecho y no por la psiquiatra.
Cuestiones psiquitrico, orenses
y jurdico .. asistenciales
EL INTERNAMIENTO DE DELINCUENTES PSICTICOS. HOSPITALIZA ..

CIN FORZOSA. DERECHb AL TRATAMIENTO. DEBER DE EXPLICACIN.
INTERRUPCIN LCITA DEL EMBARAZO
Qu ocurre cuando se absuelve a un criminal, porque el tribunal aprecia la

eximente del art. 51 StGB? Entra en accin entonces la "Ley contra delin ..
cuentes habituales peligrosos y sobre medidas de seguridad y correccin'\ (artcu ..
los 42a, 42b, 42c, 42f StG B}. A quien es declarado irresponsable y es excul ..
pado lo ingresa el juzgado en una institucin psiquitrica cerrada (sanatorios y
manicomios estatales que, actualmente, se denominan en su mayor parte hospita ..
les nacionales), ..si as lo requiere la seguridad pblica". El fin es el de garantizar
la proteccin de la sociedad, a la que puede volver el enfermo slo cuando se
presenta una mejora espontnea tal que, despus de un nuevo dictamen mdico,
el tribunal no aprecia la existencia de peligro para la comunidad.
Si en un caso se ha apreciado disminucin de la responsabilidad segn el
art. 51 StGB, apartado 2, pueden entrar en vigor, adems de la pena im..
puesta, las medidas de seguridad y correccin.
La ley ofrece, pues, todas las posibilidades requeridas respecto a la

garanta de los intereses de la sociedad y del enfermo o anormal psquico
que ha cometido un delito. Sin embargo, necesita un complemento, ya
que hasta que no pasa algo no es posible una accin preventiva en inters
de la sociedad y del paciente. Por temor a vulnerar la Constitucin y sin
tener en cuenta que la psicosis priva indubitablemente al enfermo de la
libertad de accin que se le supone al sano, se vacila en acudir con el
agua antes de que haya ardido la casa. Por mucho que haya que elogiar
el que el enfermo psictico, desposedo de sus derechos por el tercer
Reich, sea tratado ahora con todo cuidado, de acuerdo con la Constitucin,
en lo referente a la privacin de libertad, es muy grande el peligro de
prestar un flaco servicio a la sociedad y al enfermo por respeto a la letra
del texto legal. Lo que, con razn se quera evitar tan encarecidamente,
esto est difamar al enfermo mental, ponindolo en relacin con el mundo
de la justicia a causa de su enfermedad -dolor indescriptible para en . .
fermos y familiares- - sucede ahora en proporcin insoportable para todos
los interesados. Y a no es el mdico, ni siquiera el de la sanidad nacional
o el forense, el que -a base de sus conocimientos profesionales- tiene
que decidir sobre la necesidad de la hospitalizacin forzosa, sino el jurista
y ste, con todo respeto a sus conocimientos prcticos de materias psiqui ..
tricas, adquiridos a lo largo de los aos, siempre ser un profano. Pinsese
en la enormidad que significa que un paciente de alto nivel intelectual
con una melancola pasajera, que tiene propsitos suicidas, tenga que ser
enviado a tratamiento o internado en una clnica por procedimiento ju . .
658
dicial. El derecho de un tutor a consentir, sin sentencia judicial, el ingreso

y tratamiento de su pupilo en una institucin psiquitrica cerrada, nece ..
saria para su remedio, o a decidir su permanencia en ella de acuerdo con
el dictamen mdico, era en muchos casos un camino practicable que ahora
est vedado por recientes decisiones judiciales.
Pertenecen al reino de la fbula las pretendidas atrocidades contra personas
sanas encerradas injustamente tras los muros de los manicomios que traen las re..
vistas ilustradas. Jams he tenido conocimiento de uno de esos casos. Kolle dice
tambin que en una actividad de ms de 30 aos como neurlogo de sanatorio, de
clnica y en la consulta particular, no ha sabido nunca que un sano haya sido
llevado a un manicomio contra su voluntad y encerrado all. Por eso es muy de
lamentar que el Tribunal supremo de la Repblica federal, en una sentencia pro..
nunciada recientemente, se haya colocado en un plano que obliga a la crtica
ms severa. Dice as (24 . . 4. . 61) : "la experiencia ensea que los manicomios han
sido utilizados repetidas veces para mantener detenidos a supuestos enfermos men..
tales o a personas molestas a los poderes pblicos, con ayuda de mdicos enga..
ados o desconocedores de sus deberes P'rofesi011ales" (Boletn oficial n," 10;
10 ... 3L1962).
"
Como los mdicos no han logrado convencer al legislador de que la

limitacin de la libertad de movimiento exterior de una persona psictica,
transitoriamente peligrosa para s o para los dems y que, adems, no
puede otorgar su consentimiento a la teraputica salvadora, es un acto
asistencial a favor de un individuo privado de su libertad de decisin por
la psicosis, que no se puede confundir con la detencin de un acusado, no
queda otra cosa que procurar la promulgacin de una ley de proteccin
razonable y lo menos burocrtica posible. Hay que garantizar al enfermo
el derecho al tratamiento psiquitrico oportuno y evitarle la difamacin
de ser enviado a tratamiento psiquitrico por procedimiento jurdico.
{Con excepcin de la ley bvara, hasta hoy rara vez se cita expresamente
el derecho al tratamiento psiquitrico.) De otro modo se le degrada a
persona de segunda clase, precisamente lo que se quera evitar y lo que
por desgracia hace el legislador de la forma ms lamentable.
Los doctrinarios defensores de tales prcticas, evidentemente, no se
pueden hacer idea de la carga psquica que, precisamente para los enfer ..
mos mentales y del nimo, significa que la administracin de justicia se
inmiscuya en las cosas ms ntimas entre mdico y paciente, que sea
imposible la discrecin y que la burocracia de la justicia convierta en una
farsa el secreto mdico. La Sociedad alemana de psiquiatr~ y neurologa
se ha visto obligada el .14 de octubre de 1960 a declarar a la prensa, por
medio de su presiden te : "A consecuencia de esta concepcin ajena a la
realidad, se paraliza forzosamente el carcter hos-pitalario de nuestras ins ..

iiiuciones psiquitricas adquiriendo el de instituciones preventcmales judi ..
Cuestiones psiquitrico .. f orenses y jurdico .. asistenciales
4e
cicles. Los psiquiatras alemanes de_cli'!1an la responsabilid~

esta evolucin, que est en abierta contradiccin con todas las aspiracicmes de una
psicohigiene moderna''.
Todo mdico har bien en informarse en la Sanidad oficial del modo de
realizar la hospitalizacin, peculiar del Land federal donde ejerza, y en tener con..
tactos, mejor frecuentes que espordicos, con las autoridades sanitarias. En
cuanto exista la menor sospecha de que un enfermo pueda atentar contra s
mismo en su delirio o ser peligroso para los dems, debe recurrir al procedimiento
de ingreso urgente si el enfermo da a entender claramente que rehusa la hospi..
talizacin. En estos casos no hay tiempo, por lo general, para pedir a la autori..
dad con un certificado la orden oficial con que conseguir la resolucin de ingreso
del juzgado correspondiente.
Si hay peligro en la demora, el mdico debe actuar antes de que

ocurran perjuicios administrativo-jurdicos, asesinato o suicidio. Los di ..
rectores de frenocomios califican a la Ley de hospitalizacin de "Ley para
la evitacin del tratamiento oportuno y adecuado de enfermos psquicos".
Se recomienda al mdico que tranquilice al enfermo excitado, por
ejemplo, con una inyeccin de .I cm3 de escofedal forte o de valium, a fin
de que pueda ser trasladado al hospital psiquitrico. Debe acompaar un
certificado de ingreso, del que resulte la necesidad aguda de la hospita ..
lizacin y en el que debe consignar si ha administrado al enfermo medi ..
camentos y cules son stos. El hospital comunica por su parte, acompaando otro certificado complementario, el ingreso urgente, por las vas
antes indicadas, a las autoridades sanitarias y al juzgado. ste, segn la
situacin del enfermo, y tras or al mdico del hospital que, despus,
tiene que emitir un dictamen ms, dispone el ingreso, poniendo a la vez
plazo para la revisin.
Viene luego al problema del deber de explicacin del tratamiento planeado y sus posibilidades de riesgo, que afecta a toda la medicina pero
que, en los enfermos psicticos, por su frecuente irresponsabilidad e inca..
pacidad, tiene peculiares escollos, ya que el enfermo debe prestar su consentimiento al tratamiento a base de la explicacin que se le de. El m..
dico puede actuar teraputicamente segn su leal saber y entender, sin
consentimiento ni explicacin, cuando, en enfermos psicticos, existe una
indicacin vital, por ejemplo, de un tratamiento de choque en una catatena grave excitada o abstinente.
Si, por el contrario, el tratamiento es tan slo necesario, hay que pro..
curarse un consentimiento legal, que se consigue de la mejor manera instituyendo una tutela o curadura. En ningn caso basta el consentimiento
de los familiares. Goppinger ha hecho notar que no todo enfermo mental
en el que, p. ej., est indicado un tratamiento de electrochoque, no es
capaz de voluntad y de dar, por lo tanto, su consentimiento legal al tra ..
66o
tamiento. En tanto que el paciente est en situacin de "apreciar la natu . .

raleza y :finalidad del concreto tratamiento propuesto y de reconocer sufi. .
cientemente su importancia" (Gopping,er), habr que tener en cuenta su
consentimiento o denegacin del tratamiento. Segn el mismo autor, el
que, observando plenamente la ley, corresponda al derecho de autodeter . .
minacin del enfermo la primaca sobre la conveniencia mdica, slo es un
peligro tpico de importancia Yt por lo tanto, digno de ser considerado en
la explicacin cuando los posibles perjuicios "tpicos" del tratamiento
pueden llevar consigo menoscabos objetivos y subjetivos considerables del
paciente y se producen con cierta frecuencia. (As, por ejemplo, en los pri ..
meros aos del tratamiento convulsivante se producan frecuentes frac . .
turas, que ahora ya no se ven prcticamente nunca con el empleo de rela..
jantes.) Coppinger resume la situacin en la breve frmula de que "las
proporciones de la explicacin dependen de la gravedad de la afeccin
por una parte y de las perspectivas de curacin del tratamiento por otra,
debiendo tener en cuenta tanto los posibles riesgos tpicos de importancia
corno la carga psicofsica que supone la explicacin".
Un embarat,0 no se debe interrumpir ms que cuando su continuacin
significa serio peligro para la salud y la vida de la embarazada que no se
puede evitar de otro modo. Dada la severidad de estas normas, slo raras
veces hay en el terreno psiquitrico una indicacin incontestable. Es v ..
lida la afirmacin de Naujoks: la cuestin no es si es lcito interrumpir,
sino cundo se debe interrumpir.
En reacciones vivenciales anormales en situaciones vitales agobiantes
(gestacin no matrimonial o extramatrimonial, abuso bajo el efecto del
alcohol, violacin y tambin exceso de trabajo en madres de numerosa
prole en situacin apremiante, etc.], es difcil de sopesar a veces la seriedad
de las amenazas de suicidio. Como hemos dicho en el lugar correspon ..
diente, las amenazas suicidas se cumplen con extraordinaria rareza, sobre
todo si se hacen teatralmente para impresionar al mdico. No obstante,
sera una minimalizacin in justificada de la agobiadora situacin de algunas
mujeres y chicas afirmar, sin ms, que en ningn caso se pueden tomar
en serio sus desesperadas amenazas ni su indecisa perplejidad. Por desgra ..
cia, rara vez se puede llevar a cabo el buen consejo de admitir en una
clnica en tratamiento psiquitrico hospitalario a estas pacientes hasta la
desaparicin de las tendencias suicidas o hasta el trmino natural del em ..
barazo. Si por la movilizacin e influencia de los deudos y otras personas
ntimas Y: en casos dados, de organizaciones caritativas y sobre todo por
intensiva labor psicoterpica (empresa por lo general extremadamente pe ..
nosa, que exige el mximo de responsabilidad mdica) se logra vencer la
crisis en la mayora de los casos, quedan algunos en los que slo la inte ..
rrupcin del embarazo puede evitar el suicidio. En ellos es imprescindible
la comprensin exactsima de la personalidad de la gestante, de la situa . .
1
Cuestiones psiquitrico . . orenses y jurdico . . asistenciales
661
cin crtica y de los antecedentes (p. ej., serios intentos anteriores de sui..
cidio). Aunque no est permitida por el legislador la indicacin social ni
la eugnica, en la prctica una situacin social irresoluble y desesperada
est a veces tan inseparablemente unida al dato psiquitrico de la reaccin vivencial anormal que acta indirectamente sobre la situacin de
conjunto. En casos comprobados de estupro, desde el punto de vista psi.quitrico hemos de sentar tambin la indicacin de la interrupcin (v. ms
arriba) si no queremos rebasar los lmites de nuestra competencia mdica.
Las psicosis endgenas pueden dar motivo a una interrupcin cuando,
por ejemplo, est comprobado sin lugar a dudas que ya con anterioridad
una gravidez dio lugar al estallido de un brote esquizofrnico. Tambin
puede ser necesaria la interrupcin en esquizofrenias acompaadas de excitaciones graves y raras veces en algunas depresivas endgenas con curso
caquectizan te.
En la epilepsia sucede que el embarazo lleva consigo acumulacin de
ataques, eventualmente en forma de status epilepticus. Tambin en estos
casos es recomendable a veces la interrupcin, sobre todo si en la gestacin anterior se comprob ya el mismo empeoramiento. En las psicosis de
base somtica depende de que la enfermedad fundamental represente una
indicacin, como por ejemplo puede ser el caso de la eclampsia.
En casos como los indicados de esquizofrenia y epilepsia se acepta muy
a disgusto el riesgo de que, despus de la interrupcin autorizada (en la
mayora de los Lander federales existe una junta consultiva en el Colegio
de mdicos), la mujer en cuestin quede embarazada de nuevo despus
y vuelva a comenzar la misma problemtica de antes. A ello se aade que
la interrupcin puede obrar, a veces, como intervencin "antifisiolgica",
desencadenando posiblemente la psicosis. Para defender la salud de la
madre, permanentemente amenazada, cuando es malo el pronstico del
cuadro clnico, habr que pensar en estos casos en la esterilizacin volun.taria que hay que proponer a los esposos.
La repercusin del brbaro abuso de los mtodos eugnicos del tercer
Reich evita miopemente en Alemania toda labor seria de posibilidad legal
de la esterilizacin voluntaria, fundada en firmes razones cientficas en
cada caso particular.
4.
LA LEY DE TRIBUNALES DE MENORES
La Ley de Tribunales de menores pone bajo su competencia a los

jvenes entre los .14 y los 18 aos, equiparando a ellos adems a los que
tienen hasta 21 aos cuando presentan determinados retrasos de la ma ..
duracin y desarrollo.
662
El importante artculo 3 de esta ley (J. G. G.) dice: "Un menor tiene
responsabilidad penal cuando en el momento del hecho, respecto a su
desarrollo moral y mental, es lo bastante maduro para comprender la ili . .
citud del hecho y para obrar de acuerdo con esta comprensin. El juez
puede ordenar las mismas medidas que un Tribunal tutelar para la edu . .
cacin de un menor exento de responsabilidad penal por falta de ma ..
durez",
Se distinguen normas educativas, medidas correctivas, y en caso de
que el juez las considere insuficientes en vista de la gravedad del delito
o de "las indicaciones nocivas del menor, puestas de manifiesto en el
hecho", penas. En las sentencias de hasta un ao de duracin, la pena
puede imponerse a prueba. Por lo general la duracin est entre los seis
meses y 5 aos a lo sumo, y 1 o aos en casos gravsimos. Se cumple en
una prisin de menores.
- Las medidas correctivas son el arresto (arresto del tiempo libre o arres..
to breve) y diversas obligaciones de reparacin, as como normas educativas, p. ej., vigilancia protectora y reeducacin.
Es problemtica la "condena" a realizar una psicoterapia.
El primer apartado del art. 105 de la ley de Tribunales de menores (J. G. G.)
slo sencillo en apariencia y que encierra muchsimos problemas sin resolver,
reza as:
"Si un joven mayor comete un delito que merece castigo segn las disposi..
ciones generales, el juez har uso de las disposiciones relativas a los menores de
los arts, 4 a 32 cuando :
1. La apreciacin de conjunto de la personalidad del autor, habida cuenta
tambin de las condiciones del medio ambiente, evidencia que en el momento del
hecho era equiparable a un menor por su desarrollo moral y mental, o
2. se trata de un delito juvenil por la naturaleza, las circunstancias o los
mviles del hecho".
Entre los criterios que se indican para justificar la equiparacin de un

"joven mayor" con un menor por su madurez mental y moral, se encuentran, p. ejemplo: insuficiente formacin de la personalidad, comporta ..
miento ingenuo y confiado vivir al da, tomar el trabajo como un juego,
tendencia a las fantasas, a las aventuras, vivir papeles exaltadores del
propio valor, falta de autntica vinculacin motivada a los dems, intensa
labilidad de las relaciones interhumanas, inclinacin marcada a las reacciones y actitudes anmalas neurticas, ejemplos todos de los rasgos ca..
ractersticos de la edad temprana. En cambio, se echa de menos en los
jvenes menores, a diferencia de los mayores, cierto plan de vida, facultad de juicio y decisin independiente, facultad de tomar en consideracin el transcurso del tiempo, facultad de apoyar racionalmente los pro.pos sentimientos, seriedad en el trabajo, independencia en la relacin con
las dems personas, etc.
Cuestiones P'siquitrico.-f orenses y jurdico.-asistenciales
Si se consideran con precisin estos criterios, hay que decir, desgra..

ciadamente, que aun sin limitarse a unos cuantos de los indicados puntos
de vista y estimando en conjunto el mayor nmero posible de estas ca ..
racteristicas, no se logra, en muchos casos, una delimitacin frente a nu . .
merosos tip'Os de adultos. Casi todos los signos indicados de falta de ma . .
durez moral y mental se pueden encontrar igualmente en psicpatas aso..
ciales adultos. Es ms, independientemente de la edad, se podran carac. .
terizar a base de las caractersticas antes mencionadas numerosos crimina ..
les de todas las edades y no pocos adultos neurticos no criminales en
modo alguno. Por lo tanto, hay que guardarse mucho de ver en estos
criterios, por lo dems fundados en gran parte en impresiones que varan
considerablemente de un perito a otrot une especie de catlogo de sntomas
del que poder deducir por la suma de sus distintos artculos si un joven
es mayor o menor.
An ms difcil, si es posible, es el recurso a los caracteres somticos para
juzgar la madurez mental y moral de un joven. En retardados o acelerados Integros moralmente, sincrnicos o asincrnicos, no se da ninguna importancia a un
poco ms o menos de vello corporal o de madurez de los pezones, pero tal vez
s, en cambio, para fundamentar de modo cientfico y biolgico la opinin de
que el hecho punible de un muchacho mayor' debe considerarsecomo de un chico
menor. Lo que, como demuestran los estudios de E. Kretschmer, es un problema
cientfico importante que permite reconocer relevantes correlaciones estadsticas
no puede servir, en un caso dado, de prueba de la presencia o ausencia de relacin causal entre trastornos de la maduracin somtica y psquica.Pinsese,adems,
que en el momento de cumplir los 21 aos pierde todo inters todo este sistema
de hiptesis que se apoyan unas a otras, pues a partir de entonces el autor es
repentinamente "adulto", hacindose patente as una grave e inevitable inconsecuencia, ya que se marca con toda sencillez un lmite de tiempo independiente
de toda "madurez" o "inmadurez", mientras que en los 3 aos precedentes nos
esforzbamos en responder con pseudoexactitud a cuestiones de apreciacin a
base de gran experiencia de la vida con jvenes y adolescentes, a cuestiones de
conocimiento del mundo y slo en casos extremos de medicina. Desde luego
que en todo reo hay que considerar en conciencia si la consigna "educar en vez
de castigar" es una posibilidad viable. Nadie discutir su legitimidad en algunos
casos cuidadosamente esclarecidos; pero no se puede olvidar que el delincuente
adulto era un delincuente juvenil mayor o menor pocas semanas antes del lmite
de tiempo, que es un sentimentalismo propio de la moda del tiempo y ajeno a la
realidad derivar poco menos que todo comportamiento delictivo de frustraciones
de nios mal educados, censurando en el fondo el "fallo" de los padres. Tambin
puede decirse a este respecto que no raras veces es as, pero que, precisamente en
la jurisprudencia juvenil, de cerrado criterio unilateral psicolgico profundo, es
fcil que se convierta la razn en sinrazn y la benevolencia en azote. Tambin
a los jvenes y adolescenteses aplicable el severo juicio, ya citado, de Jaspers:
"No se puede negar que las dificultades generales de la vida desempean un
papel esencial en la mayora de las neurosis. Pero por fallos en las crisis vitales,
po'1" falta de comprensin de s mismo, por acciones reprobables, no se producen
neurosis, sino individuos de carcter minusvlido. Hay diferencia entre las innu ..
merables personas corrompidas que estn sanas y los neurticos y entre infancia
y enfermedad",
APRECIACIN DE LA CAPACIDAD DE CONTRATAR. INCAPACITACIN.

TUTELA. CURADURA. DERECHO MATRIMONIAL
En el campo del Derecho civil tienen importancia psiquitrica sobre

todo la apreciacin de la capacidad de contratar, estrechamente ligada al
problema de la necesidad de instituir una tutela o curadura y, adems,
los disposiciones del Derecho matrimonial.
El artculo 6 del B. G. B. dispone que puede ser incapacitado "el que no puede
atender sus asuntos a consecuencia de enfermedad mental o debilidad mental".
Puede incapacitarse adems al que a causa de alcoholismo no puede atender sus
asuntos o expone a su familia al peligro de la escasez o amenaza la seguridad de
los dems.
Por "enfermedad mental" y "debilidad mental" no se dan a entender

aqu diagnsticos de enfermedades psiquitricas. Se trata ms bien, ni ..
camente, de diferencias graduales de trastornos mentales. Los allegados
o el fiscal estn autorizados a hacer la peticin al juzgado correspondiente.
Este procedimiento puede urgir muchsimo a fin de proteger efectiva ..
mente al enfermo. Pinsese, por ejemplo, en una mana de curso aseen..
dente en la que al enfermo le falta poco para arruinar su patrimonio con
compras absurdas. En estos casos, como medida urgente se puede dis ..
poner una tutela o curadura provisional segn el art . .I906 del B. G. B.
Si se presenta la peticin de anulacin de la incapacidad, hay que
elevar al juzgado un certificado en el que conste que ya no existen las
razones mdicas que aconsejaron en su da la incapacitacin.
La incapacitacin comprende la incapacidad &e contratar. El art, 104 B. G. B.
dispone que es incapaz de contratar:
1.
El que no ha cumplido 7 aos.
2. El que se encuentra en un estado de perturbacin patolgica de la activi..
dad mental que excluye la libre decisin, en tanto que dicho estado no sea pasa. .
jero por naturaleza.
3. El que est incapacitado por enfermedad mental.
0
Si se incapacita a un enfermo, no por enfermedad mental, sino por

debilidad mental, queda equiparado legalmente a un menor de edad nor ..
mal entre los 7 y 2_1 aos; es decir, su capacidad de contratar es limi ..
tada como la de ste. Ello significa, por ejemplo, que con autorizacin
Cuestiones psiquitrico.-/ orenses y jurdico.-asistenciales

de su tutor puede atender algunos asuntos
que el enfermo est legalmente representado
teriales (casi siempre en la administracin de
sus derechos, en un proceso de divorcio, etc.),
instituir una curadura.
665
legales. Si slo se necesita

en diferentes aspectos ma ..
sus bienes, en la defensa de
en vez de la tutela se puede
El correspondiente art. 1910, apartado 2, B. G. B., dice: "Si un mayor de

edad que no est bajo tutela no puede atender algunos de su asuntos o un sector
determinado de ellos, en particular patrimoniales, a consecuencia de dolencias
mentales o corporales, puede disponer de un curador (administrador) para estos
asuntos. La curadura slo puede disponerse con consentimiento del enfermo,
a no ser que toda inteligencia con l sea imposible".
Esta frmula final tiene alguna confusin por consecuencia y a veces
es mal comprendida, en el sentido de que el enfermo tenga que estar im ..
pedido fsicamente para entender, sea por ejemplo por sordera, confusin
o demencia total; pero no es esto lo que quiere significar la ley, sino que
sea posible con el enfermo una inteligencia sobre la necesidad y el sen . .
tido jurdico de la curadura. ste no es el caso, a menudo, aunque, en
otros aspectos se pueda conversar con el enfermo acerca de cosas sencillas
de la vida. Entonces se puede hacer constar en un certificado que el
paciente X, a consecuencia de padecimiento mental, no puede atender
estos o aquellos intereses y necesita, por lo tanto, un curador y que no
es posible con l inteligencia alguna. Este certificado se presenta en el
juzgado.
El paciente puede solicitar del Tribunal tutelar la anulacin de la cu . .
radura, a no ser que est incapacitado segn el art. 104, apartado 2
B. G. B. (vase).
En el dominio del Derecho, matrimonial son de importancia psiqui . .
trica los siguientes artculos :
ART. 44. "Un cnyuge puede pedir el divorcio cuando, a consecuenciade la
conducta del otro cnyuge que no pueda considerarse falta conyugal por deberse
a trastorno mental, el matrimonio est tan perturbado que no puede esperarse
el restablecimiento de la convivencia espiritual que es uno de los fines del ma..
trimonio",
ART. 45. "Un cnyuge puede pedir el divorcio cuando el otro es enfermo
mental, la enfermedad ha alcanzado un grado tal que est anulada la convivencia
espiritual entre los esposos y no puede esperarse el restablecimiento de esta con..
vivencia".
En el caso del art. 44, por ejemplo, despus de una curacin, por lo
dems relativamente favorable de una esquizofrenia, una actitud residual
celoso .. descon:fiada respecto al otro cnyuge puede hacer a ste tan inso . .
portable la vida que la situacin sea igual que la de los celos inmotivados
666
de una persona sana y las vejatorias medidas de vigilancia respecto al

cnyuge podran considerarse como falta matrimonial. No obstante, como
este comportamiento se debe a trastorno mental, no puede achacarse a
falta matrimonial del enfermo; sin embargo, este comportamiento "no
culpable" descompone tan profundamente el matrimonio que no puede
esperarse el restablecimiento de la convivencia propia de la esencia del
vnculo matrimonial. Ello justifica, 1a peticin de divorcio por parte del
cnyuge sano, segn el art. 44.
El artculo 45 comprende lgicamente las psicosis de hase somtica
graves e incurables, con defectos considerables y las esquizofrenias con
graves alteraciones de la personalidad, pero no, en general, las psicosis
manacodepresivas con buenas perspectivas de curacin de las diferentes
fases.
Como complemento, hay que sealar que en el artculo 47 de la Ley hay una
posibilidad de evitar el rigor que para los enfermos pueden llevar consigo los
arts. 45 y 44. Segn este artculo, no se puede disolver el matrimonio cuando la
peticin de divorcio no est justificada moralmente, lo que se admite, por regla
general, cuando la disolucin del matrimonio castigara con extraordinaria dureza
al cnyuge enfermo. "Se juzga si es ste el caso por las circunstancias que con..
curren, esto es por la duracin del matrimonio, la edad de los esposos y la
ocasin de la enfermedad."
Todos los artculos indicados encierran junto a lo til mucho ex ..

traordinariamente problemtico. En la sutileza y la total imponderabi ..
lidad para los dems de la relacin yo .. t, nadie puede decretar a hase de
sntomas clnicos que exista o no an la convivencia espiritual entre los
esposos o que pueda o no esperarse su restablecimiento. Todo neurgolo
conoce innumerables casos en que un cnyuge ha soportado alteraciones
del carcter muy considerables del otro, sin que haya disminuido el sen ..
timiento de la compenetracin mutua. Otras veces desaparece y se borra
por la enfermedad precisamente lo nico, lo intransferible, lo especia..
lsimo de esta personat antes amada ("objetivamentett slo un discreto de ..
fecto para el perito, comparado con otros muchos casos) y a pesar de la
mejor voluntad no es posible la convivencia espiritual propia de la esen ..
cia del matrimonio.
Por consiguiente, tambin en este aspecto se preguntan al perito
mdico infinitas cosas ms de las que puede contestar. No puede pedirse
a una persona que se sirva examinar si otra puede mantener con su en ..
yuge la convivencia espiritual propia de la esencia del matrimonio, porque
presente defectos que segn los libros de texto "slo" sean escasos o
medianos.
Cabe mencionar adems el art. I 8 de la Ley matrimonial, que no plantea pro..
blemas especiales. "Un matrimonioes nulo cuando en el momento de contraerlo
Cuestiones psiquitrico--f orenses y jurdico.-asistenciales
667
uno de los esposos era incapaz de contratar o se encontraba en estado de inconsciencia o de trastorno pasajero de la actividad mental."
El mdico es llamado como perito con mucha ms frecuencia cuando

se reclama la anulacin del matrimonio por error acerca de las cualidades
personales del otro cnyuge. No raras veces se invoca este artculo 32
para invalidar un matrimonio con gastados argumentos y se llama al
psiquiatra alegando la "herencia" an desconocida en el momento de la
boda. El artculo reza :
"1. Un cnyuge puede solicitar la anulacin del matrimonio cuando al con..
traerlo estaba equivocado sobre cualidades personales del otro cnyuge quet de
haberlas conocido y con razonable consideracin del carcter del matrimonio, le
habran hecho desistir del mismo.
2.
Se excepta la anulacin cuando el cnyuge, despus de descubrir el
error, ha dado a entender que quiere proseguir el matrimonio o cuando su peticin de nulidad no parece moralmente justificada en consideracin al desenvol ..
vimiento de la vida conyugal de los esposos".
Significa error quet por ejemplo, un cnyuge no haya sabido que el

otro tuvo antes un brote esquizofrnico o que ste deliberadamente slo
le hubiera hablado de l como de una "depresin nerviosa". Tambin
est en el mismo caso la les adquirida antes del matrimonio, silenciada
al cnyuge y que se manifiesta durante el matrimonio con los sntomas
de una neuroles, el haber sido con anterioridad toxicmano, con repe. .
tidas recidivas, etc. Es importante que la solicitud de anulacin sea pre. .
sentada dentro del plazo de un ao a partir del momento en que el en..
yuge ha conocido su error.
Desde el punto de vista psiquitrico debe rechazarse el considerar la
ignorancia de una "disposicin" a una psicosis endgena como un error
sobre cualidades personales, cuando antes de contraer el matrimonio no se
han presentado los menores sntomas psicolgicos. Algunos demandantes
solicitan la anulacin cuando, despus de varios aos de matrimonio nor . .
mal, el cnyuge enferma de una psicosis, con el argumento de que la dis..
posicin estaba presente en l y, que de haberlo sabido hubiera desistido
del matrimonio. No obstante, en estos casos no se trata de un error evi. .
table, sino de un riesgo normal de la vida, que hay que aceptar en todo
matrimonio. La "disposicin" es efectiva en otras innumerables afecciones,
como, por ejemplo, las enfermedades hipertensivas, la diabetes o el car. .
cinoma, Tambin se est hasta cierto grado "predispuesto" a morir de
cncer o del corazn. Separar de estas enfermedades las psicosis eud ..
genas es un resto de la difamacin de las psicosis por el nacional ..
socialismo.
668
6.
CUESTIONES DE DERECHO SOCIAL Y ASISTENCIAL. INVALIDEZ.

INCAPACIDAD PROFESIONAL. INCAPACIDAD LABORAL.
LEY FEDERAL DE PREVISIN. LEY FEDERAL
DE INDEMNIZACIN
En la legislacin de seguridad social son importantes los siguientes

conceptos:
Invlido es el que, a consecuencia de enfermedad o de otro defecto o deb ..
lidad de sus fuerzas fsicas o mentales, no est en condiciones de ganar, con una
actividad apropiada a sus fuerzas y cualidades y que. se puede esperar de l segn
una consideracin razonable de su formacin y de su oficio actual, la mitad de
lo que acostumbran a ganar personas sanas fsica y mentalmente con un trabajo de
la misma clase, con formacin semejante y en la misma regin" (1~54 R. V. O.).
Solicitar tratamiento teraputico slo tiene sentido cuando mediante
l se puede eliminar una invalidez ya existente o se puede evitar una
que sera amenazadora sin l.
Incapacidad profesional. Significa que el asegurado est perjudicado
en ms del 50 % de su capacidad de trabajo. En contraste con la inva ..
lidez, no se alude al mercado general del trabajo. sino a la capacidad
laboral en el oficio particular del asegurado, o en un oficio equivalente.
Se aplica. por lo tanto, una medida diferente. al substituir el trabajo que
se puede esperar del asegurado por una actividad especial aprendida o
por una equivalente a ella.
Incapaz labaral es el que no es capaz de ejercer ninguna actividad
remuneradora. no importa cul sea su trabajo actual, segn los requisitos
del mercado general del trabajo.
En la Ley federal de previsin. (B. U. G.) de .1950 se establece el dere ..
cho a la previsin para todos los que hayan sufrido un perjuicio de su
salud en el cumplimiento del servicio militar o asimilado. o por accidente
durante la prctica de servicios militar o asimilado o por condiciones pecu. .
liares del servicio a instancia de parte. y se conceden pensiones por las con..
secuencias sobre la salud y econmicas del dao sufrido. (Los perjuicios por
prisin de guerra, internamiento, etc., se tratan de la misma manera.)
El segundo apartado del art. 1. de la ley indica que basta la verosimi . .
litud de la relacin causal para la admisin de un trastorno de la salud
como consecuencia del dao. No rara vez tiene que tomar posicin el
perito frente al problema del suicidio. ste es importante para los here . .
deros porque la lesin producida intencionadamente por el perjudicado
excluye el derecho a la pensin. Por lo tanto, hay que hacer verosmil
una disminucin de la libre decisin voluntaria en el momento del
hecho.
Cuestiones psiquitrico .. orenses y furdico .. asistenciales
669
Los beneficios de la previsin consisten en la concesin de una pen ..

sin y, en casos dados, de un suplemento de asistencia, de pensin a los
herederos, de tratamientos teraputicos y de previsin social, incluida la
proteccin laboral y profesional.
El perjudicado tiene derecho a la renta bsica cuando la disminucin
de su capacidad laboral por daos de guerra asciende al 25 % o ms. Los
traumatizados cerebrales con lesin orgnica permanente por violencia
exterior son admitidos por la oficina de previsin como traumatizados
cerebrales y reciben especial consideracin y tratamiento en los dispen ..
sarios del Estado.
Mencionaremos, en fin, la Ley federal de indemnizacin a las vctimas
de la persecucin nacionalsocialista (B. E. G.), promulgada en .1953. La
ley dice que el perseguido tiene derecho a indemnizacin si ha sufrido
daos dignos de consideracin en su cuerpo o en su salud.
Para el establecimiento de relacin causal entre los daos en el cuerpo
y la salud y la persecucin, basta con que dicha relacin sea verosmil.
Los padecimientos de origen constitucional se consideran causados por la
persecucin nacionalsocialista cuando sin sta, no hubieran surgido ni
empeorado.
En la apreciacin de la disminucin de la capacidad laboral es irn ..
portante tener en cuenta "la profesin ejercida antes del comienzo de la
persecucin o una formacin profesional ya empezada o comprobada ..
mente pretendida antes de dicho momento",
Ley federal de indemnizacin {texto de 29 .. 9 .. 1956):

ART.
28
Apartado 1 El perseguido tiene derecho a indemnizacin si ha sufrido

daos dignos de consideracin en su cuerpo o en su salud. Basta que sea vero ..
smil la relacin causal entre los daos del cuerpo o la salud y Ja persecucin.
Aparliado 2. El art. 15, apartado 2 encuentra su aplicacin correspon..
diente.
Apartadlo 3. No es digna de consideracin una lesin que no ha disminuido
duraderamente la productividad mental ni fsica del perseguido ni es de esperar
que la disminuya en lo sucesivo.
(El art. 15, apartado 2, que segn el apartado 2 de este artculo encuentra
aplicacin correspondiente, tiene el siguiente texto:
Si el perseguido falleci durante la deportacin o durante una privacin de
libertad en el sentido de Ja ley o inmediatamente despus de aqulla, se supondr
que ha sido muerto o empujado a la muerte, deliberada o imprudentemente, por
las violencias nacionalsocialistas.)
0
Segundo reglamento de 23 .. II .. 1956 para la aplicacin de la Ley fe..

deral de indemnizacin.
43
670
ART.
La hiptesis del art, 15, apartado 2 B. E. G., declarada aplicable correspon ..

dientemente en el art. 28, ap. 2 B. E. G~, se refiere slo a que los perjuicios su ..
fridos en su da se atribuyan a las violencias nacionalsocialistas. La hiptesis no
se refiere a la relacin causal entre estos perjuicios y el estado de salud del per.seguido en aquella poca.
ART. 2
Se considera al perseguido perjudicado inmediatamente despus de la depor . .

tacin o de la privacin de libertad {art. 15, apartado 2 B. E. G.) si los daos en
el cuerpo o en la salud aparecieron dentro de los 8 meses siguientes al trmino

de la deportacin o de la privacin de libertad.
ART. J
El empeoramiento de dolencias anteriores causado por las violencias na . .
cionalsocialistas es un dao de la persecucin en Ja medida que le corresponde.
2.
El empeoramiento de dolencias anteriores en sentido determinante, se considerar dao de la persecucin en toda su medida.
1.
ART.
Una dolencia constitucional se considera causada por las medidas de violencia

nacionalsocialista en el sentido de su aparicin, cuando estas medidas han con..
tribuido esencialmente a su presentacin.
5
La disminucin de la productividad es duradera (art. 28, apart. 3 B. E. G.),
cuando debe admitirse con verosimilitud que no slo ha existido transitoriamente
o que no existir solo transitoriamente.
ART.
INCAPACIDAD PROFESIONAL Y LABORAL Y DERECHOS DE INDEMNJ..

ZACIN Y TRATAMIENTO EN LAS NEUROSIS
La estimacin de la incapacidad profesional y laboTal en las neurosis

sigue fundndose hoy en la conocida sentencia de la Oficina de seguros
del Reich de- 24 .. 9 .. _1926. Segn ella, una neurosis determinada por deseo
slo puede constituir una alteracin patolgica en sentido jurdico cuan ..
do el interesado no es consciente de que su enfermedad no tiene base
alguna en su estado corporal, sino que slo consiste en sus ideas
deseadas.
La Oficina de seguros de Slesvig, en una sentencia de 6 .. II .. 50, ha
negado en general el carcter de enfermedad de las neurosis, pero afia..
diendo el comentario: "Los procesos o fenmenos anmalos de la vida
anmica no se pueden valorar como motivo de una concesin de renta en
Cuesti~es
psiquitrico..f orenses y jurdico.-asistenciales
671
el sentido de la legislacin de seguros, cuando se deben a tendencias

finalistas",
Finalmente, el Tribunal social federal se ha referido hace poco a
conceptos psicosomticos y psicolgicoprofundos, de un modo notable
en s, pero no carente de peligro por completo, por cuanto atribuye carcter de enfermedad a enfermedades orgnicas consecutivas a neurosis,
neurosis nucleares (cf. ms arriba Schultz . . Hencke) y a las neurosis en
las que el interesado es objetivamente incapaz de vencer por sus propias
fuerzas sus inhibiciones de causa neurtica, que le obstaculizan su pro.ductividad, por no poder efectuar ninguna actividad remuneradora antes
de vencer aquellas inhibiciones. Si no puede vencerlas, tiene en censecuencia derecho a pensin.
Con razn llaman la atencin peritos experimentados sobre este con. .
cepto de "neurosis fijada" que se hace norma de atribucin del valor de
enfermedad y sealan que un neurtico de renta no tiene ms que en . .
castillarse en su actitud anmala con suficiente tenacidad hasta que se
admita que est "fija" su neurosis, teniendo cuidado de dar la impresin
de que su actitud no est determinada o apenas lo est por tendencias
neurticas de renta.
En la prctica no se pueden soslayar estos casos, no tan raros, en los
que nos vemos en dificultades al tener que decir si el sujeto posee o no
la libertad, es decir, puede querer o no puede, cuando se trata de dominar
una idea de temor a haber sido lesionado gravemente a consecuencia de
un accidente, con o sin trastornos somticos psicgenos.
Muchas veces se prefiere el rodeo quet seguramente, a pesar de pro. .
blemticas premisas, lleva a un resultado que corresponde en cierto modo
a la realidad de la situacin, de excluir de antemano de toda indemniza . .
cin las neurosis de deseo y tendencia. Si no est en primer plano el
deseo de seguridad, resarcimiento, etc., sino el temor a haber sido daado
por una grave lesin, sin codicia de lucro material, se est inclinado a
estimar ms "moralmente" a este individuo, a examinar con benevolencia la cuestin del no poder ser de otro modo, y a conceder el valor de
enfermedad como recompensat en cierto modo, de unas intenciones quet
al menos en principio, no se dirigen a obtener dinero de la comunidad.
Es notable el resentimiento de legisladores y comentadores que an
hoy da encontramos a cada paso respecto a todo lo anormal psquico no
producido por una autntica psicosis. El que es "neurtico" debe ser
"descubierto" as es, en fcil caricatura, la extendida actitud con que se
enfrenta la postura del mdico. Ciertamente, los caminos abiertos a la
"rehabilitacin del honor" de los individuos neurticos y de su manifiesta mala adaptacin social, extraordinariamente penosa para ellos, han
conducido a un callejn sin salida. Se ha querido auxiliar a las persona.lidades neurticas tildndolas de "enfermos" y lo que se ha hecho as es
imposible de defender: se ha renunciado a la cesura entre neurosis y psi..

cosis, Esto, no podemos callarlo, ha complacido a los psicoterapeutas m ..
dicos y no mdicos, ya que lo que ellos esperaban es ser equiparados en el
tratamiento de las neurosis con los mdicos que, sea en el sector que sea,
siempre tratan enfermedades reconocidas y no pocas veces por parte de
aquellas entidades que pagan a los psicoterapeutas.
De hecho, nos encontramos aqu en una situacin complicada que
no se aclara con declamaciones doctrinarias, ya suenen en el terreno psi..
coterpico o en el de la medicina clsica. Calificar de "enfermo" con todas
sus consecuencias legales a todo el que no resuelve por s slo sus difi ..
cultades y buscando consejo y ayuda acude a otro, sea ste el mdico,
el psiclogo o el asesor matrimonial, el sacerdote o sencillamente un hom ..
bre de su confianza, no es aceptable, si es que aquella palabra no ha de
perder toda relacin con su significado primitivo. Adems hay el peligro
de que aquel que no consigue dominar sus preocupaciones psicopticas
y acude al terapeuta con sus escasas inquietudes psquicas, recibe encima
una pensin, mientras que el que es ms severo consigo mismo sale per ..
judicado,
Nos encontramos, pues, ante el problema : cundo es una actitud

anmala neurtica tan marcada y hace del individuo que la padece un ser
sufriente o perturbador en tal medida que por sus propias fue"Yt,as y sin
ayuda de un psicoterapeuta especializado en psicopatologa (la mayora
por lo tanto) no puede llegar ni consigo mismo ni con la sociedad a un
modus vivendi tolerable? En qu notamos que est realmente indicada
esta ayuda ajena correctora en el supremo sentido de la palabra, guiadora
y pedaggica?
La dificultad est fundamentalmente en que tal ayuda puede ser sin
duda necesaria aunque no pueda hablarse razonablemente de enfermedad,
pero la sociedad est acostumbrada a ofrecer ayuda financiera de prefe ..
rencia en aquellos campos donde, con mquinas corazn .. pulmn o cosas
parecidas, pueden tratarse mdicamente las enfermedades. A nuestro pa.recer no se ha hecho un buen servicio al asunto de las neurosis tratando
de incluirlas entre las enfermedades con la esperanza de asegurar as su posi . .
cin mdicosocial (y la de sus terapeutas). De este modo se ha provocado
la resistencia de la medicina clsica, porque se ha llevado bajo una bandera falsa la lucha justificada por la asistencia y el cuidado especializado
de las personalidades psquicas anormales y sus desarrollos anmalos.
Se ha propuesto empezar el derecho al tratamiento mdico de los
individuos neurticos all donde la actitud psquica anmala va acompaada de trastornos somticos o los tiene por consecuencia. Los casos
de neurastenia autntica asociados a psicopata, cuyos sndromes vegeta ..
tivos han sido puestos de relieve por Birkmayer y Winkler entre otros,
son muy numerosos y habra que dejar de explicar los casos de "distonas
Cuestiones
psiquitrico .. orenses y jurdico.-asistenciales
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-
673
vegetativas", abusivos muchas veces en verdad, como una moda mdica

que no existe en realidad. No se puede dividir al hombre vivo con una
lnea artificial trazada entre alma y cuerpo y sera irresponsable esperar
a que determinadas actitudes psquicas anormales produzcan trastornos
funcionales en los rganos con sus eventuales complicaciones. Debemos
exigir que aquellos individuos que sufran o perturben realmente par
trastornos neurticos, reciban la misma ayuda que un nio con pertur . .
baciones del desarrollo y dificultades pedaggicas, tanto ms cuanto que
no estn en la misma situacin en lo que se refiere a la economa. El psi. .
quiatra experimentado y responsable sentar una indicacin para el tra . .
tarniento (muy costoso), que habr de excluir a numerosos pacientes que
no aportan las potencias necesarias a la teraputica de su personalidad.
Tambin habr que rechazar a los tipos de psicpatas constitucionales
masivos, "engendros caracterolgicos" de defectuosa estructura.
El peligro no es pequeo y no raras veces hemos visto ejemplos de que, cua..
lesquiera que sean los motivos, siempre se solicitan y fundamentan costos de tratamiento de neurticos en los que todo conocedor aprecia de antemano la imposibilidad de una psicoterapia eficaz. Esto no es tolerable en inters de los casos
que brindan buenas perspectivas. Hay una dificultad psicolgica en lo que sigue :
si se moviera a los poderes pblicos a hacerse cargo de los costos de manteni ..
miento y recuperacin de la capacidad .de trabajo en las neurosis idneas para el
tratamiento, se creara un abismo entre estos neurticos y los que, sufriendo, por
ejemplo, de una actitud anmala neurtica causada por la guerra, no tienen .pers.pectivas de que se les reconozca derecho al tratamiento por la legislacin de pre.visin, puesto que las consecuencias de daos de guerra, en el sentido de Ja ley,
son rechazadas en derecho. U na diferenciacin justa slo se podra hacer depender
de la comprobacin de una "tendencia", de un afn de renta en la estructura
de la neurosis en cuestin, pero en ello hay de nuevo el peligro de la clasificacin
segn criterios morales, diramos que entre neurticos "buenos" y "malos". Los
neurticos sexuales, con una fundamentacin hbil de la peticin de tratamiento,
podran disponer de una psicoterapia, pero no un neurtico con una fobia grave
consecutiva a un accidente a cargo del sindicato, con tendencias a la seguridad.
Los lm#es dentro de los cuales pueden corregirse las neurosis a cargo de la
socieda& en el marco de una psicoterapia psicaggica deban estar marcados,
segn nuestro criterio, nica y exclusivamente por el pronstico y no po-r la natu.raleza &e la situacin causante, patgena. Entre tanto, se ayuda muy insatisfactoriamente diciendo : una neurosis no es una enfermedad, pero una actitud o
desarrollo anmalo neurtico puede hacer de un individuo un ser tan sufriente
que no pueda corregirse por sus propias fuerzas. Si la ayuda promete buenos re . .
sultados, debe ser sufragada por la sociedad, si el interesado no est en situacin
de hacerlo por su cuenta. Esto debe suceder sin tachar al peciente de enfermo
por motivos de poltica de seguros. Circunstancias especiales como las neurosis,
fundadas en la esencia del hombre y de nuestra civiliz4cin, requieren mtodos
profilcticos y correctores tambin especiales, hechos a su medida.
Libre por completo de compromisos. E. Kretschmer acepta la ayuda mdicai,
el consejo profesional y la colocacin en un puesto de trabajo en todas las clases
de "neurosis sociales", pero rechaza por principio el pago de toda pensin. Todo
el que tenga experiencia ser del parecer de que la adjudicacin de una renta fija
cualquier neurosis y hace imposible la psicoterapia. Por eso est de antemano
condenado al fracaso acceder a un procedimiento teraputico de un peticionario
de pensin con la condicin de que la percibir si el tratamiento no consigue
suprimir sus molestias. Esto es. literalmente. tirar el dinero. En cambio. un tra . .
tamiento tiene buenas perspectivas despus de la denegacin legal de la pensin.
no en ltimo trmino porque ayuda al neurtico a salvar las apariencias.
En la serie de artculos sobre la neurosis de la revista de Previsin Federal
(1960) han expresado su juicio mdico asistencial y medicosocial Bodechter, Du . .
bitscher, Hirt Panse y Storring, Tambin se ocupan del "problemtico valor de
enfermedad", apenas eludible actualmente en medicina social. Es importante para
nosotros que se niegue este "valor de enfermedad" en el sentido del Reglamento
de Seguros del Reich a las reacciones e deseo y de finalida&.
Es notable que. como siempre que hemos defendido tambin estas opiniones
(Dictmenes para el Ministerio de trabajo y orden social). se delimitan de los cuadros
de estado neurticos los "desarrolfos reaciivovivenciales, sensibilizaciones y reac ..
ciones duraderas" que estn libres de tendencias de deseo y finalidad y que pue. .
den calificarse de adecuadas en atencin a la inslita proporcin de las lesiones
sufridas (cf. captulo de reacciones vivenciales anormales). Estos casos nos ocupan
especialmente en el marco de la B. E. G. (v. ibi).
Las llamadas neurosis por accidente consecutivas a sucesos indemnizables
[Venzlaff), plantean los mismos problemas: segn la Oficina de seguros del
Reich un accidente no se considera causa esencial de la disminucin de rend . .
miento de un lesionado cuando sta slo tiene su base en la imaginacin o en
deseos ms o menos conscientes de estar enfermo del asegurado. Tampoco se
admite causa esencial si el asegurado, con ocasin del accidente. se ha acostum. .
brado a la idea de estar enfermo o si los deseos dominantes de su mente apuntan
a una indemnizacin del accidente o las ideas nocivas estn reforzadas por la
desfavorable influencia del proceso de indemnizacin.
Venzlaff entiende por "cambio ele personali~~ de origen vivencia}!' los des. .
arrolles libres de tendencias que no coinciden lo bastante con el concepto usual
de las neurosis. de los que se han ocupado entre otros V. Baeyer, Kluge, Kolle,
W. Schulte, H. Strauss y Weitbrechr, En parte a base de dictmenes emitidos
por nosotros ya en 1950, como inform Wilde en su resumen, admitimos en casos
muy especiales los trastornos psicorreactivos dentro del grupo de las afecciones
de previsin social ("... los dictmenes de Weitbrecht nos parecen muy valiosos,
porque aprecian en toda su medida la no desmentida problemtica de sus deci. .
sienes y en ningn caso... dicen palabra de admitir trastornos neurticos'" pero
reconocen que a veces hcDy actitudes anmalas psquicas, ooraderas, graves y fi . .
jadtDs -llmense. neurosis, cambios de la personalida& u otra cosa no tiene impar ..
Mncia alguna a este respecto- en las que la itka finalista est en un plano muy
secundario).
Estamos de acuerdo con Venzlaff cuando precisa que en estos casos en los
que. despus de ma&ura reflexin, no se puede descartar el surgimiento de un
Cuestiones psiquitrico-Jorenses
y jurdico .. asistenciales
cambio interior de origen vivencia! con valor de enfermedad a partir de una

situacin indemnizable, y en los que pasa a lugar secundario la orientacin fina ..
lista y la reaccin anormal de origen constitucional, debe darse el asentimiento
a la concesin de una indemnizacin.
En la Ley federal die previsin (cf. ms arriba) no se toman medidas funda ..
mentales respecto al problema del neurtico. nicamente se habla de un dao de
la salutJ, para cuyas consecuencias se concede asistencia, a peticin, cuando ha
sido causado por el cumplimiento del servicio militar o similar o por un accidente
durante el cumplimiento del servicio o por las circunstancias propias de este
servicio.
PROBLEMAS DE PSIQUIATRA FORENSE CON

ARREGLO A LA LEGISLACIN ESPAOLA
POR
JUAN JOS LPEZ IBOR
Aunque en el fondo existen grandes analogas en los principios jur . .

dicos que se aplican a los enfermos mentales, sin embargo, en las formu . .
laciones escritas aparecen diferencias que sirven de base a las distintas
interpretaciones y actitudes de tribunales y psiquiatras en los diversos
pases. Por eso nos parece oportuno aadir, a la exposicin anterior de
Weitbrecht y sus colaboradores, unas pginas que comentan la legislacin

espaola. El principio general admitido es el de la irresponsabilidad del
enfermo mental, pero los problemas aparecen cuando se quiere dar forma
concreta a este principio. As el Cdigo alemn, y en general los centro . .
europeost admiten la no existencia de un acto criminal cuando el agen tet
en el momento de la accin, por un trastorno de la conciencia, por una
transformacin morbosa de la actividad psquica o por debilidad psquica
es incapaz de darse cuenta de la ilicitud del hecho o de obrar segn su
juicio. Precisamente en el anlisis del acto voluntario es en el que difieren
las opiniones de los psiquiatras, y as se explica la postura de K. Schneider
-a la que alude Weitbrecht- que se niega a entrar en el fondo del
problema. Ese mismo anlisis se halla en la norma Mac Naughten, usada
en treinta Estados norteamericanos y en la Gran Bretaa. Sin embargo,
es muy simple y trata de decirle al jurado que todo hombre es presumible . .
mente sano y que para declararle "insano" (mentalmente) tiene que pro . .
barse que en el momento de cometer el acto imputado lo hizo en tal
estado mental o con tal defecto de su razn, que no pudo darse cuenta de
la naturaleza y cualidad de su accin y que. si lo reconoci, no pudo
actuar segn su conocimiento (teora del impulso irresistible). Para evitar
esa implicacin del anlisis del acto voluntario, Bazelon propone la norma
Durhan, que parte de la base de que la mente del hombre forma una
unidad y que si alguien est enfermo pertenece a un hospital y no a una
prisin. El acusado, segn esa norma, no es responsable si su acto criminal
es "el producto de una enfermedad o de un defecto mental", frmula que
680
tampoco escapa a la implicacin referente a que el acto criminal derive de

la propia enfermedad mental. El American Law Institute propone una
frmula que mejora la norma Mac Naughten puesto que, manteniendo la
afirmacin de que la irresponsabilidad que proviene de la falta de apre ..
ciacin del carcter criminal de la conducta o de la dificultad de confor ..
mar su conducta con arreglo a los requerimientos de la ley, agrega que el
1 uye 1 as anor ..
t errnmo
en ferme da d menta l" o "de f ecto menta l" no me
malidades manifestadas mediante la conducta criminal o antisocial repe ..
tida. Con esta frmula se pretende resolver, al menos empricamente, el
problema de las personalidades psicopticas cuya anomala de conducta
consiste preferente o exclusivamente en su conducta antisocial y la confu ..
sin que se crea en muchos casos entre anormal y patolgico. (Hasta qu
punto existen anormalidades sociales que se monten sobre una base neta ..
mente patolgica, por ejemplo la prostitucin, el vagabundaje, las toxico . .
manas, etc.? Como se ve por la enumeracin misma, la pregunta no puede
tener ms que respuestas casusticas.)
En el Cdigo espaol, como veremos en seguida, se utiliza la frmula
ms simple del "enajenado" o del afecto de un "trastorno mental tran ..
si torio". Estas variaciones en el sealamiento de la irresponsabilidad lo
que demuestran, a mi modo de ver, es que el psiquiatra ha de limitarse a
someter al Tribunal aquello que su ciencia y experiencia le ensea sobre
el caso particular. Todo el mundo est de acuerdo en que el enfermo mental
debe de ir a los establecimientos adecuados; pero, por un lado, estn las
disposiciones derivadas de la propia estructura social y, por otro, la realidad
de cada conducta humana. Ahora mismo se ha empezado a hablar de la
agresividad anormal derivada de ciertas combinaciones genticas (XYY
por ejemplo); es decir, al mismo tiempo que existe una corriente de opi . .
nin que inculpa a la sociedad, por no ser perfecta, de las transgresiones
de ciertos miembros de ella, aparecen de nuevo los trabajos que rememo ..
. ran no slo el problema del "criminal nato" al estilo de Lornbroso, sino los
estudios de gentica de la criminalidad como se iniciaron, con otros m..
todos, hace ms de treinta aos (por ejemplo, el libro de Lange sobre
gemelos delincuentes univitelinos). En lo posible es necesario tener ac . .
titudes claras en este problema y tales actitudes no pueden mantenerse
ms que sealando, por parte del psiquiatra, los lmites de lo que conoce
y de lo que desconoce, de lo que puede asegurar y de aquello que no son
ms que probabilidades. Y como todo gira en tomo a la modificacin
. "lo enf ermo tt , mtro
duce en una cond ucta,

que "lo mor bosott , es decir,
el dictaminar sobre ella es problema mdico. Kant reclam en su tiempo
esta tarea para los filsofos ; ahora algunos psiclogos la reclaman tam ..
bin. Los filsofos y los psiclogos pueden hacer estudios y comentarios
sobre la conducta humana, pero "lo patolgico" pertenece, por esencia y
experiencia, a los mdicos y a los psiquiatras en tanto mdicos.
I
''
Problemas de psiquiatra. forense con arreglo a la leg, espaola
681
Si se tuvieran ideas claras sobre los lmites de cada tarea no se daran

casos como algunos recientes que, desgraciadamente, no han contribuido
a mejorar el crdito de los peritos que han intervenido en ellos. Me re. .
fiero a algunos acaecidos ltimamente y que por su repercusin mundial
han sido objeto de comentarios incisivos y desaprobatorios de la manera
de proceder de los peritos psiquitricos o psiclogos cuya intervencin ha
sido ofrecida o requerida (caso Shirhan, por ejemplo).
Lo que s resulta cierto en la prctica es que la aplicacin del esquema
nosolgico facilita la respuesta, como cuando K. Schneider contesta "en
el tiempo del crimen NN estaba enfermo de esquizofrenia" sin entrar
a analizar si la accin ha sido cometida como impulso irresistible o ignorada
en las consecuencias que poda tener. Pero en muchos casos no cabe duda
de que se necesita profundizar ms en el anlisis psicopatolgico de la per . .
sona implicada para poner en claro si esa "lectura en discontinuidad",
como dice Ricceur, es decir, si el presunto acto criminal muestra, en su
estructura misma, esa dinmica de los procesos o trastornos psquicos
patolgicos.
EL DICTAMEN
En la ctedra de medicina legal se ensean los principios en que debe

apoyarse todo dictamen forense y la manera de redactarlo. Lo importante
es que el psiquiatra no pierda de vista la finalidad del dictamen. El orden,
la claridad, el apoyo en la propia experiencia y el recto sentido en la ob . .
tencin de las conclusiones son las cualidades ms importantes. En general,
un dictamen debe tener la siguiente disposicin.
l. Problema que se plantea. Preguntas que se hacen al perito.

11.
III.
IV.
v.
VI.
VII.
Historia personal y mdica. Reflejar bien el tipo de personalidad,

su desarrollo y sus dimensiones sociales.
Descripcin de los sntomas subjetivos.
Descripcin de los sntomas objetivos.
Diagnstico.
Consideraciones mdico. . legales.
Conclusiones.
* * *
Muchas veces se hace por los psiquiatras la crtica de las disposiciones
de los cdigos, por estar redactadas en un lenguaje anticuado, que no co. .
rresponde ni refleja los modernos avances de la psiquiatra. A tal crtica
responden los juristas apelando a la veleidad de las designaciones psiqui . .
tricas. Todava encontraran ms argumentos si conociesen las interiori . .
dades de la nosologa psiquitrica. La psiquiatra est en continua reno ..

vacin, y precisamente esa movilidad, ms que motivo de crtica, debe
ser. timbre de gloria. Existe hoy una fuerte corriente psiquitrica que
quiere acabar con Kraepelin y sus epgonos. No diagno'Sis at all! Nin ..
gn diagnstico : lo necesario es estudiar a fondo cada enfermo, sin em ..
pearse en colgarle una etiqueta y creer que la tarea se halla terminada
en cuanto se llega a etiquetarlo.
Pienso, por mi parte, que ambas posturas crticas estn fuera de lugar.
Por parte del legislador no hay, o no debe haber nunca, el propsito de
usar cualquier designacin en sentido tcnico. Usa las palabras del len ..
guaje habitual, y sean cualesquiera las usadas, lo que se propone decir
siempre es que el enfermo mental, en determinadas condiciones, es irres..
pensable, o es incapaz, o no puede testar, o si realiza algn acto jurdico
ste no es vlido. Las condiciones determinadas son siempre las mismas :
que el acto en cuestin tenga una :filiacin directa con la enfermedad.
Los autores alemanes estn de acuerdo en que las palabras o expresiones
usadas por el Cdigo lo son en funcin de su significado en el lenguaje
habitual.
Por consiguiente, si el Cdigo Civil habla de imbecilidad, no pode ..
mos pensar que pretende comprender en ese permetro slo los que el
psiquiatra llama imbciles, excluyendo, por ejemplo, los idiotas o los
dbiles mentales superiores. No podemos, pues, hacer demasiados aspa..
vientos ante el uso, por parte de los juristas, de expresiones como locos
o dementes, o de intervalos lcidos, sino al contrario, esforzamos en com..
prenderlas en su recto sentido y en traducirlas a nuestro lenguaje.
Los jueces se quejan, adems, de las disparidades que existen en los
dictmenes psiquitricos. Es necesario que digamos unas cuantas palabras
claras sobre esta cuestin. Existen disparidades que proceden de errores
o de insuficiencia de conocimientos. stas son secundarias y fciles de
subsanar. Cada vez ms los psiquiatras y los forenses deben intentar un
ms profundo conocimiento de la realidad con la que tienen que habr ..
selas. Un hecho, sin embargo, conviene dejar bien sentado: la psiquiatra
es, ante todo, una disciplina clnica, y es en la clnica donde se adquiere
aquel saber experiencia! necesario para afrontar el problema difcil de
un dictamen psiquitrico. Creo que es necesario que nosotros mismos nos
coloquemos en actitud de autocrtica. Tal autocrtica nos llevar, segu ..
ramente, a una redaccin ms pura y escueta de nuestros dictmenes, a
una amputacin de citas y textos innecesarios, como expresin de una
vieja retrica periclitada; en resumen, a una presentacin clara, breve y
accesible, de nuestro saber psiquitrico o psicopatolgico del hecho en
cuestin. El valor real de un dictamen no depende ni del nmero de p ..
ginas ni de la exuberancia de las citas, sino del saber real que contiene y
de su logro en la exposicin.
Problemas de psiquiatra forense c<m arreglo a la leg. espaola
Otro punto que considero esencial en esta propuesta de autocrtica es

el de que humildemente reconozcamos los lmites e insuficiencia no slo
de nuestros conocimientos personales, sino de la ciencia que cultivamos,
aunque est ahora en una poca de singular esplendor. En definitiva, la
psiquiatra tiene que ver con la personalidad humana, y sta no ha
desvelado, ni desvelar jams, todos los misterios que contiene. A veces
los jueces piden precisiones que no es posible dar, y exigen del perito un
malabarismo tcnico con un conocimiento insuficiente de la realidad. A m
me llama la atencin, por ejemplo, el escaso nmero de veces que se in . .
terna en Espaa, en una clnica, a un enfermo para que su estudio sea lo
ms cabal posible.
Las disparidades en los dictmenes existen aqu y en todas partes.
Segn resulta de un trabajo realizado en la clnica de Heidelberg, en el
54 por 100 de los dictmenes que se le encomendaron en un determinado
perodo de tiempo haba diferencias substanciales con los dictmenes
anteriores. En dos tercios de los casos las diferencias se deban a distinto
diagnstico. Tngase en cuenta que una clnica universitaria en Alemania
acta siempre como instancia superior en este plano tcnico y que sus
garantas de acierto en el diagnstico son mayores no slo por el nivel
cientfico, sino porque con frecuencia dispone del enfermo, internado en
ella, el tiempo suficiente para estudiarlo. Pero no es esto slo. En un
tercio de los dictmenos la diferencia se estableca a pesar de la coinci. .
dencia del diagnstico. Esto demuestra que en el dictamen existe siempre
un acto valoTativn: no se trata slo de comprender un hecho, la enferme . .
dad mental, sino de valorarlo.
** *
El deseo de construir un dictamen psiquitrico con la mxima obje . .
tividad lleva al uso y abuso de las pruebas o tests psicolgicos. Se preten . .
de, con ello, establecer una analoga con lo que ocurre en medicina som. .
tica: el diagnstico de una tuberculosis o de un tifus cuando el anlisis
nos lo demuestra. Esta pretensin es radicalmente equivocada. La obje. .
tividad en el dictamen ha de nacer de otra fuente. Aun en aquellas raras
enfermedades psiquitricas en las que un anlisis u otra prueba objetiva
apoya el diagnstico, su insuficiencia para estos fines es evidente. Un
lquido cefalo. . raqudeo positivo o un electroencefalograma tpico de epi . .
lepsia no eximen de la necesidad, precisamente en la situacin jurdica,
de profundizar en el anlisis psicopatolgico.
Por otra parte, sobre el valor de los tests y su contribucin al diag . .
nstico psiquitrico hay mucho que hablar, y ahora no puedo ms que
resumir, en unas cuantas proposiciones, mi criterio. El diagnstico psi. .
quitrico no puede, en modo alguno, apoyarse en los tests. stos sirven
684
para completar la observacin o para perfilar algn punto. Ni siquiera

los tests de edad mental son tan fehacientes como se cree. He visto una
vez establecerse una gran colisin entre varios dictmenes psiquitricos a
propsito de si un test de Binet . . Simon estaba o no correctamente hecho
y si haba o no algn error en las valoraciones. A m me parece mucho
ms justo y ecunime establecer el diagnstico de debilidad mental me . .
diante un estudio completo del curso vital del enfermo en cuestin. Es
un error pretender medir la inteligencia como el sastre mide la anchura
de la espalda o el largo del pantaln.
En los ltimos tiempos est muy de moda el uso de los tests de
proyeccin, entre los cuales destacan el Rorschach y el T. A. T. Szondi
ha propuesto uno nuevo que tendra mayor aplicacin al problema de la
criminalidad. Los tests son tiles en tanto ayudan al clnico al conoci. .
miento de la estructura de la persona que tiene delante; pero jams deben
utilizarse como argumento decisivo en un conflicto jurdico. Nada ayuda
tanto al conocimiento de un enfermo como el conocer su propia historia
personal. En esto s que hay que dar facilidades a los peritos. El secreto
de la instruccin es inviolable ; pero, esto supuesto, no debe desdear
el psiquiatra buscar los medios de informacin necesarios, ni el juez, en lo
posible, dejar de procurrselos. Los tests, cuando resultan evidentes (por
ejemplo, una determinacin de edad mental) tienen la ventaja de que
demuestran muy plsticamente la tesis que se defiende.
Es muy importante que nosotros mismos, los psiquiatras, sealemos
los peligros de la psicologa profunda aplicada al peritaje psiquitrico. La
esencia misma de la psicologa profunda consiste en hacer comprensible
toda la conducta. Para el psiclogo profundo no hay diferencias esenciales
entre el acto psictico, el neurtico y el normal, sino slo diferencias de
grado.
Esa barrera que la psicopatologa fenomenolgica establece entre actos
comprensibles e incomprensibles es perforada una y otra vez por el an . .
lisis profundo.
Cdigo Penal
Artculos de inters desde el punto de vista psiquitrico:
ARTCULO 1 . Son delitos o faltas las acciones y omisiones voluntarias pe ..
nadas por la Ley.
Las acciones y omisiones penadas por la Ley se reputan siempre voluntarias,
a no ser que conste lo contrario.
El que cometiere voluntariamente un delito o falta incurrir en responsabili..
dad criminal, aunque el mal ejecutado fuese distinto del que se haba propuesto
ejecutar.
Problemas de psiquiatra fo~rense con arreglo a la leg. espaola
685
ART. 8. Estn exentos de responsabilidad criminal:

1. El enajenado y el que se halla en situacin de trastorno mental transi ..
torio, a no ser que ste haya sido buscado de propsito para delinquir+,
Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la Ley sancionare como
delito, el Tribunal decretar su internamiento en uno de los hospitales destinados
a los enfermos de aquella clase, del cual no podr salir sin previa autorizacin del
mismo Tribunal.
2. El menor de diecisis aos.
Cuando el menor que no haya cumplido esta edad ejecute un hecho casti..
gado por la Ley, ser entregado a la jurisdiccin especial de los Tribunales Tute ..
lares de Menores. En los casos en que excepcionalmente la jurisdiccin tutelar
declinare su competencia respecto a un mayor de diecisis aos, por entender que
por el tiempo transcurrido desde la ejecucin del hecho realizado antes de cum..
plirlos o pcn- razn de las circunstancias del menor no ha de ser conveniente la
adopcin de las medidas que pudiera aplicarle, confiar el menor a -la autoridad
gubernativa, para que sta adopte las medidas de seguridad que la legislacin
autorice.
En las infracciones perpetradas por menores de diecisis aos en provincias
donde no existan an Tribunales Tu telares de Menores, el juez instructor aplicar
la ley de dicha institucin, ajustndose en todo lo posible al procedimiento orde ..
nado en la misma, y en caso de considerar necesario el internamiento del menor,
lo efectuar en algn establecimiento adecuado, teniendo siempre en cuenta las
condiciones subjetivas del agente y no el alcance jurdico del acto cometido.
3. El sordomudo de nacimiento o desde la infancia que carezca en absoluto de instruccin.
Cuando ste haya cometido un hecho que la Ley sancionare como delito,
ser ingresado en un establecimiento de educacin de anormales.
ART. 9. Son circunstancias atenuantes:
1.
Todas las expresadas en el artculo anterior, cuando no concurrieren los
requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos.
2. La embriaguez no habitual, siempre que no se haya producido con pro ..
psito de delinquir
. . . 10.
Y ltimamente cualquiera otra circunstancia de anloga significacin
que las anteriores.
ART. 19. Toda persona responsable criminalmente de un delito o falta lo es
tambin civilmente.
0
Los cdigos penales hispanoamericanos emplean frmulas bastante parecidas.

En unos, se usa una pura designacin con valor psiquitrico, sin calificacin de las
circunstancias psicolgicas, p. ej., imbcil o loco (Honduras), loco o demente (Chile), de..
mencia (Bolivia).
b) En otros, se agrega la circunstancia psicolgica, que es la verdaderamente definidora
de la inimputabilidad, p. ej., que priva de conciencia o de libertad (Venezuela), de entender
o querer (Ecuador), de discernimiento, conciencia y libertad (Panam), que priva del uso de
sus facultades intelectuales (Paraguay}.
e) Otras veces, la frmula es ms completa, parecindose a la del Cdigo alemn, p. ej.,
"enfermedad mental, idiotez o grave alteracin de la conciencia, y no poseer, en el momento
de obrar, la facultad de apreciar el carcter delictivo de un acto o de determinarse, segn
esta apreciacin" (Per}. La del Cdigo argentino es anloga.
ta)
MANUAL DB PSIQUIATRA. -
44
686
ART. 20. La exencin de responsabilidad criminal declarada en los nmeros 1., 2., 3., 7. y 10. del artculo 8. no comprende la de responsabilidad
civil, la cual se har efectiva con sujecin a las reglas siguientes:
Primera. En los casos 1., 2. y 3. son responsables civilmente por los hechos que ejecutare el enajenado, el menor de diecisis aos y el sordomudo, los
que los tengan bajo su potestad o guarda legal, a no constar que no hubo por su
parte culpa ni negligencia.
No habiendo persona que los tenga bajo su potestad o guarda legal, o siendo
aqulla insolvente, respondern con sus bienes los mismos enajenados, menores o
sordomudos, dentro de los lmites que para el embargo de bienes seala la Ley
de Enjuiciamiento Civil.
ART. 82. Cuando el delincuente cayere en enajenacin despus de pronun.ciada sentencia firme, se suspender la ejecucin tan Slo en cuanto a la pena
personal, observndose en sus casos respectivos lo establecido en el prrafo segundo del nmero 1. del artculo 8.
En cualquier tiempo en que el delincuente recobrare el juicio cumplir la
sentencia, a no ser que la pena hubiere prescrito, con arreglo a lo que establece
este Cdigo.
Se observarn tambin las disposiciones respectivas de esta seccin cuando la
enajenacin sobreviniere hallndose el sentenciado cumpliendo la condena.
ART. n7. La responsabilidad civil nacida de los delitos o faltas se extingur del mismo modo que las dems obligaciones, con sujecin a las reglas del
Derecho Civil.
ART. 429- La violacin de una mujer ser castigada con la pena de reclusin menor.
Se comete violacin yaciendo con una mujer en cualquiera de los casos si ..
guientes:
1. Cuando se usare de fuerza o intimidacin.
2. Cuando la mujer se hallare privada de razn o de sentido por cualquier
causa.
ART. 430. El que abusare deshonestamente de persona de uno u otro sexo,
concurriendo cualquiera de las circunstancias expresadas en el artculo anterior,
ser castigado con la pena de prisin menor.
ART. 58o. Sern castigados con las penas de multa de 25 a 250 pesetas y
reprensin privada:
1. Los encargados de la guarda o custodia de un enajenado que lo dejaren
vagar por las calles o sitios pblicos sin la debida vigilancia.
0
Cdigo Civil
Artculos ms importantes de este Cdigo en relacin con los enfer . .
mos mentales:
ART. 32. La personalidad civil se extingue por la muerte de las personas.
La menor edad, la demencia o imbecilidad, la sordomudez, la prodigalidad y
la interdiccin no son ms que restricciones de la personalidad jurdica. Los que se
hallaren en algunos de estos estados son susceptibles de derechos y aun de obli..
Problemas de psiquiatra forense con arreglo a. la leg, espaola
687
gaciones, cuando stas nacen de los hechos o de relaciones entre los bienes del
incapacitadoy un tercero.
ART. 83. No pueden contraer matrimonio...
2. Los que no estuvieren en el pleno ejercicio de su razn al tiempo de
contraer matrimonio.
ART. 101. Son nulos:
1.
Los matrimonios celebrados entre las personas a quienes se refieren los
artculos 83 y 84, salvo los casos de dispensa.
ART. 102. La accin para pedir la nulidad del matrimonio corresponde a los
cnyuges. al Ministerio Fiscal y a cualquiera persona que tenga inters en ella.
Se exceptan los casos de rapto, error, fuerza o miedo, en que solamente podr
ejercitarla el cnyuge que los hubiese sufrido, y el de impotencia, en que la
accin corresponde a uno y otro cnyuge y a las personas que tengan derecho a
ejercitarla.
Caduca la accin y se convalidan los matrimonios en sus respectivos casos si
los cnyuges hubieran vivido juntos durante seis meses despus de desvanecido
el error o de haber cesado la fuerza o la causa del miedo, o si, recobrada la Iibertad por el robado, no hubiese ste interpuesto durante dicho trmino la causa
de nulidad.
ART. 170. La patria potestad se suspende por incapacidad del padre, o en
su caso de la madre, declarada judicialmente.
ART. 199. El objeto de la tutela es la guarda de la persona y bienes, o solamente de los bienes, de los que, no estando bajo la patria potestad, son incapaces
de gobernarse por s mismos.
ART. 200. Estn sujetos a tutela:
1.
Los menores de edad no emancipados legalmente.
2. Los locos o dementes, aunque tengan intervalos lcidos, y los sordomudos que no sepan leer o escribir.
3. Los que por sentencia firme hubiesen sido declarados prdigos.
+ Los que estuvieran sufriendo la pena de interdiccin civil.
ART. 213. No se puede nombrar tutor a los locos. dementes y sordomudos
mayores de edad, sin que preceda la declaracin de que son incapaces para administrar sus bienes.
ART. 214. Pueden solicitar esta declaracin el cnyuge y los parientes del
presunto incapaz que tengan derecho a sucederle ab intestarto.
ART. 215. El Ministerio Pblico deber pedirla:
1. Cuando se trate de dementes furiosos.
2. Cuando no exista ninguna de las personas mencionadas en el artculo
precedente o cuando no hicieren uso de la facultad que les concede.
3. Cuando el cnyuge y los herederos del presunto incapaz sean menores o
carezcan de la personalidad necesaria para comparecer en juicio.
ART. 216. Antes de declarar la incapacidad, los Tribunales oirn al Consejo
de Familia y examinarn por s mismos al denunciado como incapaz.
ART. 218. La declaracin de incapacidad deber hacerse sumariamente. La
que se refiere a sordomudos fijar la extensin y lmites de la tutela segn el
grado de incapacidad de aqullos.
0
688
ART. 221.
La declaracin de prodigalidad debe hacerse en juicio contra ..
dictorio.
La sentencia determinar los actos que quedan prohibidos al incapacitado, las
facultades que haya de ejercer el autor en su nombre y los casos en que por uno u
otro habr de ser consultado el Consejo de Familia.
ART. 224.
La declaracin de prodigalidad no priva de la autoridad marital
y paterna, ni atribuye al tutor facultad alguna sobre Ja persona del prdigo.
ART. 237. No pueden ser tutores ni protutores:
5 Las personas de mala conducta o que no tuvieran manera de vivir co..
nocida,
ART. 278. Concluye la tutela:
2. Por haber cesado la causa que la motiv, cuando se trata de incapaces,
sujetos a interdiccin o prdigos.
ART. 663. Estn incapacitados para testar:
Los menores de catorce aos.

El que habitual o accidentalmente no se hallare en su cabal juicio.
ART. 664. El testamento hecho antes de la enajenacin mental es vlido.
ART. 665. Siempre que el demente pretenda hacer testamento en un nter ..
valo lcido, designar el notario dos facultativos que previamente lo reconozcan,
y no lo otorgar sino cuando stos respondan de su capacidad, debiendo dar fe
de su dictamen en el testamento, que suscribirn los facultativos adems de los
testigos.
ART. 666. Para apreciar la capacidad del testador se atender nicamente al
estado en que se halle al tiempo de otorgar el testamento.
ART. 667. No podrn ser testigos en el testamento:
4. Los ciegos y los totalmente sordos y mudos ...
6. Los que no estn en su sano juicio.
ART. 685. . . . Tambin procurarn el notario y los testigos asegurarse de
que, a su juicio, tiene el testador la capacidad legal necesaria para testar.
ART. 1245.
Podrn ser testigos todas las personas de uno y otro sexo que no
fueren inhbiles por incapacidad natural o disposicin de la Ley.
ART. 1246.
Son inhbiles por incapacidad natural:
1. Los locos o dementes.
2. Los ciegos y sordos en las cosas cuyo conocimiento depende de la vista
y del odo.
3. Los menores de catorce aos.
ART. 1263. No pueden prestar consentimiento:
1. Los menores no emancipados.
2. Los locos o dementes y los sordomudos que no sepan escribir.
ART. 1902.
El que por accin u omisin causa dao a otro, interveniendo
culpa o negligencia, est obligado a reparar el dao causado.
ART. 1903. La obligacin que impone el artculo anterior es exigible no slo
por los actos u omisiones propias, sino por las de aquellas personas de quienes se
debe responder ...
Los tutores lo son (responsables) de los perjuicios causados por los menores o
incapacitados que estn bajo su autoridad y habitan en su compaa ...
1.0
2.0
Problemas de psiquiatra forense con: arreglo a la leg. espaola

La responsabilidad de que trata este artculo cesar cuando las personas en l
mencionadas prueben que emplearon toda la diligencia de un buen padre de
familia para prevenir el dao.
En el Cdigo de Justicia Militar espaol, promulgado por Ley de 17 de julio
de 1945, se dice en el artculo 567 : Cuando el juez instructor advirtiese en el
procesado indicios de enajenacin mental, le someter a la observacin de dos
mdicos, a ser posible psiquiatras, en el establecimiento en que estuviere preso
o en otro pblico si fuese ms adecuado o se hallare en libertad.
Adems, recibir cuantas declaraciones e informes crea conducentes a la averiguacin del estado mental del sometido a reconocimiento, sin paralizar el curso
de las actuaciones.
.
El juez instructor interesar de la autoridad judicial de quien dependa la
designacin del establecimiento en que haya de ser sometido a observacin el
procesado, proponiendo, desde luego, el que estime ms conveniente.
Finalizada la observacin informarn los peritos mdicos sobre el grado de
consciencia y libertad del sujeto en relacin con los hechos que se le imputan,
siendo este informe de libre apreciacin, como la restante prueba.
El artculo 568 dice : Si la demencia sobreviniera despus de cometido el
delito, concluso que sea el sumario se elevar a la autoridad judicial para que sea
suspendido y archivado, acordando previamente fo que proceda sobre la situacin
ulterior del procesado.
En todo caso en que ste recobrara la salud se decretar la apertura y prose.cucin del procedimiento.
Si en la causa hubiere procesadas otras personas adems del demente, continuar el procedimiento en cuanto a ellas.
LA IMPUTABILIDAD EN LAS ENFERMEDADES MENTALES
En trminos tcnicos, los trastornos mentales pueden agruparse bajo

tres grandes rbricas: las psicosis, las personalidades psicopticas y las
neurosis o reacciones vivenciales. Las psicosis son las autnticas enferme . .
dades mentales. Las personalidades psicopticas son variantes de la perso. .
nalidad, y las neurosis o reacciones vivenciales anormales son modos de
elaborar anmalamente estmulos emocionales.
Las psicosis se han constituido -tras una larga, penosa y dubitativa
peregrinacin nosolgica- sobre el esquema de las enfermedades som. .
ticas. De este modo resulta que las psicosis son enfermedades somticas
en las que los sntomas psquicos adquieren la prevalencia. Un tuberculoso
pulmonar puede tener una ligera euforia ; esta modificacin de su psi . .
quismo no constituye todava una autntica psicosis. En la psicosis, la
sintomatologa psquica ocupa el primer plano, como, por ejemplo, ocurre
en la parlisis general. Esto no quiere decir que sea lo ms caracterstico,
ni la piedra de toque para el diagnstico. En la misma parlisis general,
los sntomas sobre los que se apoya el diagnstico son, en buena parte,
somticos (rigidez pupilar a la luz, disartria, reacciones especficas del H ..
quido, etc.); pero lo que concede definitivamente el carcter de parlisis

general al cuadro clnico es, a la postre, la sintomatologa psquica.
Aparte de las psicosis cuyo correlato somtico es conocido, existen otras
cuya base somtica se presupone: me refiero a la esquizofrenia y a la
psicosis manaco . . depresiva. En ellas, la sintomatologa psquica es no slo
prevalente, sino exclusiva. Los sntomas somticos que pueden acornpa..
arlas no son siquiera de segundo plano. Y, sin embargo, por analoga a lo
que ocurre con las otras psicosis, se les supone una base somtica y se
espera que la investigacin logre un da ponerla al descubierto.
Ambos subgrupos de enfermedades, tengan o no una base somtica
conocida, se diferencian profunda, y casi radicalmente, de los otros dos,
a saber : de las personalidades psicopticas y de las neurosis o alteraciones
psicorreactivas. En aqullas, en las autnticas psicosis, la continuidad de
sentido de la vida ha experimentado una quiebra.
La realizacin por el "vo" de un proyecto vital en el cual mantiene
su identidad consigo mismo, indemne a cualesquiera vicisitudes que atra ..
viese, es, en definitiva, realizar una forma de vida con sentido. Los actos
de la vida psquica se caracterizan por hallarse ensamblados unos con otros
formando una estructura, segn la terminologa de Dilthey y Spranger.
La relacin que ofrecen los diversos miembros de la estructura se halla
constituida por aquel lazo psquico que se llama tener sentido. El acto
aislado se halla siempre referido a la totalidad y posee un valor en cuanto
pertenece a ella. Los actos de nuestra vida individual se hallan siempre
referidos a la totalidad de nuestro proyecto de vida, responden a l. Cada
acto surge del otro como un lobezno de un lobo, creado por l ; por eso
nace cargado con un pasado -una especie de intrahistoria personaly suspendido de un porvenir que ya est en l cuando proyecta el acto
siguiente.
T od.o esto forma, pues, una estructura comprensible. En la psico..
patologa actual se barajan, desde Jaspers, los trminos de comprender y
explicar. Su importancia es capital para el problema a que nos estamos
refiriendo. La explicacin es el mtodo de la ciencia natural. Un fenmeno
fsico A es la causa de otro B. La relacin de causa a efecto se incluye
en la categora de la explicacin. Se explican la reflexin de la luz, el
origen de la lluvia, la cada de un cuerpo pesado. La vida psquica, por
el contrario, la autntica vida psquica, no puede explicarse, sino com..
prenderse. No se explica que yo escriba ahora estas pginas como un fe ..
nmeno fsico. Podra hacerlo o no. La escritura no tiene una causa, sino
un motivo. La relacin entre motivo y acto se comprende, no se explica.
En el ser humano se dan ambas series de fenmenos. El corazn se
acelera por un esfuerzo: tambin puede acelerarse por una noticia que
reciba. La noticia consta de unas palabras que oigo: el componente
fsico, la vibracin area no es, en este caso, la promotora de la aceleracin
Problemas de psiquiatra forense ccm arreglo a la leg, esp,aola

cardaca, sino su contenido,
lo que las palabras significan en forma de
noticia alegre o triste.

Ha y dos formas esenciales de comprensin psicolgica : en una, tr ..
tase de revivir en nosotros mismos la relacin vivencia! del ser que exa ..
minamos. En la otra, se intenta descubrir el sentido de la vivencia, en ..
garzndola en una estructura psquica, en una totalidad psquica.
La diferencia entre comprender y explicar ha servido, precisamente,
para aislar las psicosis autnticas de las reacciones vivenciales anormales.
En las reacciones vivenciales, las neurosis, nos encontramos con reacciones
comprensibles. Las psicosis esquivan siempre a la total comprensin; por
eso nos resultan extraas o absurdas, "incomprensibles", Los sntomas de
las psicosis sern secundarios o primarios, segn sean o no comprensibles.
Los sntomas primarios no son comprensibles, sino explicables, y, por lo
tanto, debemos referimos siempre a su soporte somtico, a su somatosis.
He aqu, pues, por qu el psictico, cuando realiza un acto criminal
como manifestacin de su conducta psictica, es irresponsable. La psicosis
ha quebrado la continuidad de sentido de su vida psquica. La estructura
se ha roto; el acto ya no es un miembro de aquella estructura, sino algo
que no es propio ---,en esta ultimidad psicolgica- del sujeto que lo
realiza. El acto es la manifestacin de la conducta de un enajenado.
Lo que ha roto la estructura es la corporalidad enferma. El esquizo ..
frnico que mata a su hermano porque ve en l un gesto preado de
amenazas de muerte, ha obrado as porque su proceso somtico morboso
ha infiltrado una significacin anmala a un gesto inocuo : significacin
anmala que no es nica, sino que va envuelta en un mundo de signifi..
caciones anlogas. La hostilidad supuesta de aquel ser humano, en este
caso, era simplemente un eslabn ms en una cadena de hostilidades del
mundo que le rodeaba.
En principio, puest las psicosis constituyen eximentes de responsabi..
lidad. Los psicticos son los enajenados, en el sentido del Cdigo Penal.
Es necesario, sin embargo, hacer una salvedad. La psicosis ha de ser diag ..
nosticada como tal, es decir, por la existencia de una sintomatologa psquica puramente. Un sifiltico con una rigidez pupilar y un lquido cefa..
lorr.aqudeo positivo, puede ser o no ser todava un paraltico general.
Ms adelante precisaremos algunos puntos al examinar las diversas enfer ..
medades.
Pedro Mata, en la segunda edicin de su Tratado de Medicina Legal
{ 1846), establece unos criterios para el diagnstico diferencial entre pasin
y locura, cuya lnea fundamental coincide con la que acabo de sea..
lar*. Estos criterios elaborados "entregndose da y noche al profundo
estudio de este dificilsimo problema" son:
* Vase adems, Toms Carreras Artau, Mdicos ...fi1sofos espaoles dei siglo XIX,
(Consejo Superior de Investigaciones Cientficas, 1950.)
"1. El acto cuerdo o apasionado tiene una razn moral, un por

qu, un motivo razonable; el acto loco carece de l. 2. El acto cuerdo
tiene historia; el loco no. 3. El acto cuerdo no est aislado de otros
iguales, anlogos o que le preparen ; el loco s. 4. El acto cuerdo se eje..
cuta con plan, ms o menos rpidamente concebido, y puede tener cm ..
plices; el acto loco no suele tener plan y nunca hay cmplices. 5. En
el acto cuerdo hay relaciones entre l y las condiciones orgnicas y socia..
les del autor; en el loco, faltan. 6. El acto cuerdo lleva consigo una
intencin relativa y refleja; el loco la tiene absoluta y directa. 7. En
el acto cuerdo hay siempre armona entre las ideas y voluntad del autor
y lo que ejecuta; en el loco, falta o puede faltar esa armona; en muchos
casos hay completa discordancia. 8. El acto cuerdo revela hbito, ya que
no de otros iguales, de otros anlogos; el acto loco jams es efecto de
hbito alguno. 9. En el acto cuerdo es lo ms comn que el sujeto huya
al castigo, se sustraiga a la mano de la justicia y sienta los remordimientos
de lo que ha hecho; en el loco no sucede eso ms que rara vez : no
huyen, no niegan el hecho y a muchos no les causa sentimiento al..
guno. tt
Cierto es que muchas de estas notas distintivas quedan en la superfi ..
cie y no. alcanzan la mdula del problema, pero su lnea general s la
logra, con 'aguda penetracin. Lo esencial es que el acto cuerdo tiene
historia, y el loco no. Mejor diramos que el acto cuerdo pertenece a una
historia, y el loco no, quedando en la pura ancdota patolgica. El acto
cuerdo emana de una conducta que posee un sentido y en la cual se in ..
cluye el delito mismo; por ejemplo, la muerte del rival en una gran pa ..
sin amorosa. En cambio, el acto loco surge "insensatamente", ajeno a la
propia historia individual. En su entraa misma es tambin incompren ..
sible y, por tanto, ahistrico, en tanto historia supone siempre tener un
sentido.
0
LA EXENCIN SEGN LAS DIVERSAS ENFERMEDADES
La variedad de delitos que pueden cometer los esquizofrnicos es ex ..

traordinaria. La apreciacin psiquitrica forense es clara cuando el delito se ha cometido en plena fase de actividad de la esquizofrenia o cuan ..
do se trata de un claro dficit o de una indudable demencia esquizofrnica. Es necesario tener un cierto rigor en el diagnstico de la enfer ..
medad. La esquizofrenia se diagnostica por su sintomatologa psicopatolgica. En mi Clnica aceptamos el criterio de K. Schneider exigiendo
la presencia indubitable de uno o varios sntomas primarios para diagnosticar con seguridad una esquizofrenia. Si stos se hallan ausentes y slo
aparecen sntomas secundarios, el diagnstico es slo probable. Vale ms
Problemas de psiquiatra forense con arreglo a la leg. espaola
sealar un caso como sospechoso de esquizofrenia o como dudoso que esta ..

blecer un diagnstico falso.
M. Bleuler ha planteado un problema forense del mayor inters: el
de la responsabilidad de algunos esquizofrnicos. Este problema se halla
creado por la actual latitud del diagnstico. Un enfermo tiene un brote
claramente esquizofrnico que le dura unos meses. El brote pasat dejando
su personalidad intacta, que se mantiene as durante aos. En este caso
el sujeto es responsable de los actos cometidos en ese estado. En el fondo
se trata, desde el punto de vista psiquitrico, de la misma cuestin que
plantean los perodos intervalares de la psicosis manaco.. depresiva. Otros
esquizofrnicos remiten, pero su personalidad queda alterada. En estos
casos el juicio paree.e depender de dos supuestos esenciales : grado de alte ..
racin de la personalidad y relacin entre el hecho delictivo y la alteracin
que presenta el acusado. A medida que la alteracin de la personalidad es
mayor, decrecen las dudas.
Es importante consignar las dificultades naturales que encierra, a veces, el descubrimiento del dficit de la personalidad y, sobre todo, de la
cuanta y la estructura de la misma. Algunos enfermos ponen a prueba la
agudeza psicopatolgica del psiquiatra. Querer resolver estos casos a fuer ..
za de tests es un error. Tambin hay que tener presente la posibilidad
de que el acto delictivo sea una primera manifestacin de un brote o rebrote esquizofrnico.
Aunque se admite el esquizoide como tipo psicoptico, su valoracin
forense hay que hacerla en tanto en cuanto psicpata y no bajo la presun . .
cin de que se trata de una esquizofrenia mitigada. Las expresiones "reac ..
cin esquizofrnica", "esquizofrenias reactivas" y otras parejas usadas por
algunos psiquiatras y que de vez en vez se ven aludidas en la jurisprudencia, carecen, para m, de sentido. Al lado de las esquizofrenias ge.nuinas slo existen algunos casos de psicosis exgenas con sintomatologa
esquizofrnica (esquizofrenias sintomticas). Son raros, y su estimacin
forense debe hacerse segn los mismos criterios aplicados a las formas de
reaccin exgenas.
La psicosis manaco.. depresiva, en sus fases acentuadas, tanto mana ..
cas como depresivas, es una enajenacin, en el sentido de la Ley. Las
dudas pueden plantearse en tomo a los casos leves de enfermedad. En
las manas leves hay que examinar si un estmulo exterior emotivo o
txico (alcohol, por ejemplo), ha sido capaz de provocar un "arrebato",
en el que se ha cometido el hecho delictivo. Tal arrebato sera patolgico
y constituira un trastorno mental transitorio. Conocida es la facilidad
con que se disparan los manacos. Estas explosiones constituyen la contrapartida de los raptos melanclicos. En las depresiones apenas se cometen otros delitos que los suicidios individuales y colectivos. Fuera de las
fases, el sujeto es normal, salvo los casos en que fases muy prximas
~uedan enlazadas por elevaciones hipertmicas o depresiones melanc ..

hca~. Actualmente se diagnostican menos manas que hace un par de de ..
cernos, porque los criterios diagnsticos se han depurado. Las depresiones
o melancolas reactivas deben considerarse como reacciones vivenciales
anormales y no como autnticas psicosis.
Tan diversas como las variantes clnicas de la epilepsia son las situa ..
ciones medicolegales que pueden presentarse. El epilptico es, evidente ..
mente, irresponsable de los delitos cometidos en pleno ataque convul ..
sivo, o en el ataque psicornotor, o en estado crepuscular, o en plena de ..
mencia. Aunque raro, el delito es posible en plena crisis y por la crisis
misma. Recientemente he visto una enferma que asfixi a su hijito que
dorma en su cama al darle la crisis convulsiva, cayendo sobre l. En una
crisis psicomotora se puede realizar, por ejemplo, un acto exhibicionista. La
peligrosidad de los estados crepusculares es bien conocida. Las cuestiones se
plantean, en cambio, para los actos cometidos fuera de estos episodios
morbosos. No hay, para resolverlas, criterios tajantes, sino que se debe
llegar a una apreciacin individual del caso. Sin embargo, actualmente,
gracias a los progr.esos de la psicopatologa y de la clnica de la epilepsia,
se pueden aportar a los Tribunales dictmenes mdicos ms esclarecedo..
res que los que revela la jurisprudencia de hace veinte o treinta aos. En
el epilptico se constituye, por su enfermedad misma, un sndrome psico..
orgnico fcilmente reconocible y que debe ser estimado judicialmente.
Las distimias epilpticas son tambin mejor conocidas. En cambio, es un
error incluir en la epilepsia cualquier distimia que se presente en un su ..
jeto. Las distimias que no coexisten en el mismo sujeto con ataques con ..
vulsivos o equivalentes son psicopticas y su apreciacin forense debe ha ..
cerse como tal psicopata. En todas las alteraciones de la personalidad
epilptica debe seguirse el mismo criterio que hemos sealado para en ..
juiciar los defectos esquizofrnicos. Es necesario estudiar a fondo las alte ..
raciones psicopatolgicas y los trastornos de la conducta de ellos deriva ..
dos y no apreciar la existencia de una eximente o de una atenuante, basn ..
donos en el simple diagnstico de un ataque convulsivo, que es un diag ..
nstico neurolgico y no psiquitrico *.
La paranoia es quiz la expresin psiquitrica que ms ruidosamente
ha sonado durante muchos aos, pronunciada por peritos forenses y abo ..
gados ante los Tribiunales de Justicia. Sin embargo, actualmente no se
admite la paranoia por la mayora de los psiquiatras de escuela alemana,
que fue su creadora **. Kraepelin pens que la paranoia (delirio sistema ..
"En algunos epilpticos con ataques, el defecto mental es tan poco acusado que no
basta ni para atenuar" (Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de mayo de r936).
0
Gaupp sigue sosteniendo la existencia de paranoias puras -rarsimas-.
Su estudio
sobre el caso Wagner y el caso Hager son parecidsimos. En este ltimo, Gruhle seal la
aparicin de abundantes sntomas esquizofrnicos.
Problemas de psiquiatra forense con arreglo a la leg. espaola
tizado crnico) era una psicosis endgena que haba de situarse junto a la
esquizofrenia y a la psicosis manaco . . depresiva. La mayora de los en ..
fermos diagnosticados por Kraepelin de paranoia eran verdaderos esqui . .
zofrnicos, segn las investigaciones posteriores (Kolle). El grupo se ha
escindido : unos enfermos han engrosado el grupo de las esquizofrenias
(como subforma de la esquizofrenia propone Kolle llamarlas parafrenias)
y otros el de los desarrollos psicopticos, No existe, por consiguiente, la
paranoia como enfermedad endgena, sino los desarrollos paranoicos.
Esta evolucin de la clnica psiquitrica tiene su importancia forense.
Si el paranoico fuese un enfermo endgeno, parigual al esquizofrnico,
automticamente cabra aplicarle el calificativo de enajenado, aunque una
de sus caractersticas psicopatolgicas consista en la conservacin de su
capacidad de juicio y de la claridad de su conciencia; pero como se trata
de un desarrollo psicoptico, es necesario individualizar la aplicacin de
las eximentes, relativizarla, teniendo en cuenta las circunstancias del caso.
Clnicamente, se ha sealado la necesidad de que el acto delictivo resulte
como una derivacin de la propia construccin delirante. Un paranoico
con un sistema delirante poltico que cometa un crimen en relacin con
el mismo, podra (segn los casos) no ser responsable, pero s cuando
cometa un robo sin relacin con su sistema. ste es, naturalmente, slo
un ejemplo terico. El sujeto en el que se inserta un desarrollo paranoico
sumerge en l toda su actividad, y fuera de los fines de su sistema
delirante tiene, por su propia estructura psicolgica, un gran respeto por
la Ley.
Las psicosis que asientan sobre una base somtica conocida pueden
dividirse en dos subgrupos, constituidos por el sndrome de reaccin ex . .
gena {psicosis infecciosas, txicas, traumticas, humorales, etc.) y las psico . .
sis argnicas (psicosis seniles, arteriosclerticas y parlisis general progre ..
siva).. Son, como hemos visto antes, autnticas enajenaciones cuando el
cuadro psquico alcanza la intensidad suficiente. Problemas especiales pue . .
den ser presentados en la fase de comienzo de las psicosis orgnicas (por
ejemplo, los delitos sexuales de los seniles). Es necesario tener presente
la frecuencia con que la debilidad de juicio acompaa precozmente a la
alteracin del carcter o de la personalidad y a los primeros trastornos
amnsicos.
En las psicosis txicas ocupa un lugar especial el alcoho-lismo. Los
cuadros netamente psicticos, alucinosis, del'irium tremens, etc., son f . .
cilmente reconocibles y su valoracin forense ofrece pocas dudas. stas
pueden plantearse en casos de intoxicacin aguda (aparte la borrachera
patolgica, que es un indudable trastorno mental transitorio). Ya dice
claramente el Cdigo que la intoxicacin (el trastorno mental transitorio)
no debe ser buscado de propsito para constituir una eximente. Es un
error considerar al alcohlico habitual solamente como un intoxicado. El
alcoholismo, como muchas otras toxicomanas, se desarrolla muchas veces

sobre una personalidad anmala, y en el juicio forense del caso se debe
tener presente sta. El hambre de txicos (por ejemplo, morfina) puede
ser motivo de delitos. Estos casos caen ms bien en el permetro de la
Ley de vagos y maleantes que en el propio Cdigo Penal *.
Las oligofrenias son, en una parte, enfermedades (o malformaciones)
somticas acompaadas de retraso mental Yt en otra parte, variantes in . .
dividuales del desarrollo intelectual de carcter negativo. En el primer
caso su inclusin entre la enajenacin es evidente. En el segundo, de . .
pende del grado, ya que la escala del desarrollo intelectual pasa por grados
insensibles, desde este polo deficitario y negativo a la normalidad. No
hay que olvidar, en el estudio mdico . . legal de estos casos, la frecuencia
con que van acompaados los retrasos intelectuales de anomalas tempe . .
ramentales o instintivas. Ms que al resultado de un test, el perito debe
referirse al estudio completo de la personalidad en sus reacciones frente
al medio suyo habitual. Muy interesantes problemas han planteado los
delitos cometidos en oligofrnicos (violaciones).
En pginas anteriores han quedado suficientemente expuestos los
principios generales de la calificacin de los psicpatas. Entre los diversos
tipos hay algunos de mayor importancia forense que otros. Mencin es. .
pecial merecen los psicpatas fros de nimo, atmicos o anticos (ge. .
mtslose Psychopathen) que Kraepelin llamaba "enemigos de la sociedad"
y "asociales". En tiempos anteriores se llamaba a este grupo "moral in . .
sanity" (locura moral). Desde el punto de vista forense, no se suele aceptar
esa falta o disminucin de la responsabilidad ms que cuando coexista un
defecto intelectual. Otro tipo psicoptico de gran inters es el de los fa . .
nticos_ [querulantes], sobre los que prenden fcilmente los desarrollos
paranoicos.
Son muy raros los actos delictivos de los neurticos. La psicopatologa
de la vida cotidiana, en el sentido del psicoanlisis, ha puesto de man . .
fiesto el gran nmero de actos que realizamos sin darnos cuenta de ellos,
y t adems, los actos fallidos tienen la peculiaridad de ser realizaciones
simblicas, equivalentes de impulsos o deseos abortados. Partiendo de esa
base es natural preguntar si tambin en los actos delictivos nos encontra . .
mos con el mismo hecho; es decir, que el acto sea en el fondo inconsciente
y no exprese ms que una realizacin simblica de un deseo anidado en
el subconsciente, de cuya realizacin el "yott se sentira irresponsable. La
experiencia y la observacin detenida demuestran precisamente lo con . .
trario. Las realizaciones simblicas se realizan en el sueo o en actos
triviales, pero nunca en actos que sean ya verdaderamente delictivos. Las
inhibiciones, tan naturales al neurtico, sirven de contrarregulaciones a
En el Cdigo de la circulacin. el alcoholismo es una agravante.
Problemas de psiquiatra forense con arreglo a la leg, espaola
697
la agresividad de sus instintos y los transforman en nuevas construcciones

fantsticas. Si alguna vez se traspasa la frontera de lo delictivo es precisa..
mente por lo contrario, por la inaccin, y slo en raras ocasiones se trata
de una realizacin positiva. Como ejemplo de este ltimo tipo podemos
recordar la cleptomana, que, en su forma autntica, es tan rara que ha
llegado a dudarse de si existe *.
Igualmente ocurre con la hipnosis. En tiempos pasados se hizo mu ..
cha literatura en su torno; hoy se sabe que los delitos en hipnosis son
rarsimos y slo pueden cometerse cuando corresponden a la autntica
estructura instintiva del proceso. En los ltimos aos slo existe un caso
publicado (el de Heidelberg) con garantas de verosimilitud.
EL TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO
El Cdigo Penal espaol hace una separacin clara entre las conse..
cuencias de eximir de responsabilidad por enajenacin o por trastorno
mental transitorio. En el primer caso ordena el internamiento "en uno
de los hospitales destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no
podr salir sin previa autorizacin del mismo Tribunal". En el segundo
caso, el internamiento no se halla explcitamente ordenado.
A pesar de los numerosos y excelentes trabajos publicados sobre el
trastorno mental transitorio (Alberca, Ferrer Sama, Del Rosal, Lpez
Saiz y Codn), resultan todava oportunos unos esclarecimientos. Yo
mismo publiqu, hace ya bastantes aos, un trabajo sobre el tema, al
que ahora quisiera aportar algunas correcciones.
El trastorno mental transitorio vendra a ser, en el espritu del legis..
lador, una enajenacin pasajera. Realmente muchas enajenaciones autn ..
ticas se presentan con carcter de transitoriedad. Puede haber un breve
episodio catatnico o un estado crepuscular epilptico en los cuales se
cometa un acto criminal. La inclusin del enfermo bajo la rbrica de la
enajenacin o del trastorno transitorio sera diferente, desde el punto de
vista psiquitrico, aunque no lo fuera desde el punto de vista forense,
segn conviniese o no su internamiento, por orden judicial, en un esta ..
blecimiento psiquitrico.
La elasticidad de la denominacin 'es tal, que cabra incluir en ella
todas las otras psicosis que no condujeran a la demencia o que no dejasen
alteraciones profundas en la personalidad. Una fase melanclica es un
trastorno mental transitorio, y un brote esquizofrnico que curse sin se ..
Vase sobre este tema tan interesante: M. Mller, "Neurose und Kriminalitat" (Schw.
Arch. Neur. Bd, 36) (1935). H. Binder, "Zwang und Kriminalitt" (Schw. Arch. Neur, Bd.
54) (1944). H. Schneider, "Zur Psychopathologie der Brandstftung" (Schw. Arch. Neur.
Bd, 56) (1946). J. Wyrsch, "Psychopathologie und Verbrechen" (Tyrolia Verlag, 1949, Wien).
6g8
cuela lo es tambin, como lo puede ser una psicosis febril delirante o una
intoxicacin.
Habida cuenta de esta equivalencia, cabra pensar en la inutilidad
de la distincin establecida por la Ley entre enajenacin y trastorno
mental transitorio. Esta distincin hubiese sido justificada en el antiguo
Cdigo, que empleaba, en lugar de "enajenado", otras expresiones, tales
como las de "imbcil o loco", que tienen un significado ms restringido.
Sin embargo, no es as. La presencia del concepto de transitoriedad o
de trastorno mental transitorio ofrece la ventaja de una mayor elasticidad
en las consecuencias de la aplicacin de la eximente. Supongamos un
melanclico que ha cometido una tentativa de suicidio colectivo en un
rapto. Durante la fase de instruccin ha pasado la melancola, y en el
momento del juicio es ya un hombre sano. Debe intemrsele? La ventaja es, pues, clara.
Por otra parte, el trastorno mental transitorio ampla el rea de la
condicin eximen te de responsabilidad por fuera de las psicosis. sta
es una cuestin llena de peligrosas aristas.
En varias sentencias del Tribunal Supremo se define el trastorno
mental transitorio como "de causa inmediata, necesaria y fcilmente evi . .
denciable, de aparicin ms o menos brusca, de duracin, en general, no
muy extensa, y que termina por la curacin, sin dejar huella, producido
por el choque psquico de un agente exterior, cualquiera que sea la natu . .
raleza". En esta definicin se contienen una serie de caracteres formales
(agudeza, brusquedad, transitoriedad, etc.) que se sobreentienden. A mi
modo de ver, la mdula de la cuestin se halla en la fase "producido por
un choque psquico". Efectivamente, si el trastorno mental se halla pro . .
ducido por un agente fsico ser una autntica psicosis en tanto en
cuanto es una enfermedad somtica acompaada de una sintomatolo . .
ga psquica; por ejemplo, la intoxicacin alcohlica o una psicosis con. .
mocional.
El problema es, pues, el de las reacciones vivenciales anmalas, que
es como se llaman tcnicamente los trastornos mentales producidos por
un choque psquico. En otra sentencia del Supremo se habla, refirin ..
dose al trastorno mental transitorio, de una "demencia pasajera, sea o no
de origen morboso, en su sentido estricto, que, bajo el nombre comn
de trastornos mentales transitorios agrupa, con auxilio de la ciencia, ml . .
tiples fenmenos perturbadores de la razn humana, de efectos equipa . .
rabies algunas veces a los de una locura momentnea y dignos, por tanto,
si se comprueban, de trato idntico por parte de los juristas". La expresin
"sea o no de origen morboso" debe entenderse, a mi juicio, equiparando
el calificativo de morboso al de enfermedad. Es decir, segn la jurispru . .
dencia, resulta claro que, bajo el ttulo de trastorno mental transitorio
pueden ser incluidas ciertas reacciones vivenciales anormales.
Problemas de psiquiatra. forense con arreglo a la leg. espaola
699
Las reacciones anmalas pueden presentarse en cualquier individuo

normal. Un estmulo violento es capaz de provocar una reaccin anmala.
Las guerras, las revoluciones y las conmociones sociales han demostrado
la capacidad de histerificarse, que existe en el fondo de grandes con . .
tingentes de la Humanidad. Aunque tambin han demostrado lo con ..
trario: la capacidad de resistencia, de no "histerificacin u, que alcanza
lmites increbles. En ambos modos de reaccionar vemos una muestra
ms de la constante proclividad paradjica de la naturaleza humana. Lo
importante es el clima "moral" en que se desenvuelve. Aparte de sus
fenmenos colectivos, desde el punto de vista intelectual, la mayor o
menor tendencia a las reacciones anmalas y a su propia morfologa se
halla anclada en la personalidad del individuo. La presencia de una reac..
cin psquica anmala demuestra, hasta cierto punto, la presencia de una
personalidad tambin anmala.
Pero no cualquier clase de reaccin psquica anmala debe ser consi . .
derada como eximente. A mi modo de ver, se necesitan dos condiciones:
una de intensidad y otra de la forma misma de la reaccin. Slo cuando
ambas creen un estado anlogo al de la enajenacin constituirn una exi ..
mente. Raras veces se producen estas situaciones.
Como medida defensiva contra la apelacin, demasiado laxa, de "tras . .
torno mental transitorio", el Tribunal Supremo seala la necesidad de
que el sujeto sea observado "a raz de producirse el supuesto delito".
Esta precaucin es oportuna, pero conviene tambin hacer constar que
raramente una reaccin anmala se manifestar tan slo en el hecho de . .
lictivo, como tampoco ocurre esto en un episodio psictico pasajero. Si es
posible realizar una encuesta minuciosa sobre toda la conducta del su. .
puesto enfermo antes, durante y despus de la realizacin del hecho, mu . .
chas veces se podrn obtener datos suficientes para establecer un dictamen
definitivo. En cambio, en la mayora de los casos apenas bastar con la
observacin del autor del hecho, sino que se requerir un conocimiento
de todos los datos aportados en las pruebas testificales.
El ejemplo tpico de trastorno mental transitorio es el estado crepus . .
cular epilptico *. Como quiera que la Psiquiatra emplea la misma de . .
nominacin para ciertos trastornos de la conciencia determinados psic. .
genamente (estados crepusculares histricos), podra pensarse que en am . .
bos casos se ha de aplicar el mismo criterio forense. Y no es as, por la
diferencia psicopatolgica que existe entre ambos estados.
En el estado crepuscular epilptico coexisten dos concatenaciones ps..
quicas. En estado normal, cada impresin recibida penetra en el fondo
vivencia! comn, algo as como la dure bergsoniana. Cada decisin to . .
mada emana de l. Existe, pues, una rigurosa continuidad o concatena . .
Los trastornos psquicos de la hipoglucemia podran analogarse a estos.
cin de la vida psquica. En el estado crepuscular epilptico no existe una

disminucin de la claridad de la conciencia, sino una alteracin de aquel
fondo de la conciencia, de tal suerte que aquella concatenacin de suce..
sos de la vida psquica se ve interrumpida por otra serie anmala de
percepciones mal interpretadas o defectuosamente configuradas, de deci..
siones abruptas, inmotivadas, como puras descargas impulsivas. Ambas
series, normal y anormal, de sucesos se envuelven en una caracterstica
comn: la amnesia para casi todo lo acaecido en el perodo crepuscular.
Es, pues, una mezcla de vida psquica comprensible e incomprensible,
como el sueo es una mezcla de restos diurnos y construcciones simb. .
licas.
En el autntico estado crepuscular epilptico se pueden cometer graves delitos, tales como atentados contra la vida o el pudor. El enfermo
en tal estado es completamente irresponsable, pero para poder asegurar
su irresponsabilidad es imprescindible que el diagnstico se halle firme y
correctamente establecido. Es muy raro que un epilptico comience su
vida morbosa por un estado crepuscular, Alguna vez he visto casos as
en un material tan vasto como el de mi Clnica hospitalaria, pero ms raro
an es que precisamente en ese primer estado crepuscular cometa un
grave delito. En el estado crepuscular histrico, las cosas suceden de otra
manera. No existe esa concatenacin de vida psquica comprensible e in . .
comprensible, como en el estado crepuscular orgnico. Todo el trastorno
conserva un cierto sentido; ms que una coexistencia de dos cadenas de
motivos normales y absurdos lo que existe es una seleccin de sucesos de
la vida psquica. La conciencia es como una criba que slo deja pasar
ciertos actos {impresiones, percepciones, decisiones, etc.) y la seleccin deja
reconocer la presencia de un principio seleccionador {reaccin primitiva
de huida, de sobrecogimiento, etc.). Tambin existe una amnesia poste . .
rior, autntica para el enfermo, no simulada; pero la presencia de la am ..
nesia slo, no hasta para hacer un diagnstico diferencial retrospectivo.
Sin embargo, ste es posible cuando la amnesia se somete a un profundo
anlisis y permite reconocer, a travs de los fragmentos de recuerdos, la
presencia de un principio director, o sea, la conservacin de un cierto
sentido.
En un estado crepuscular psicgeno no se suelen cometer delitos graves
que supongan una actividad agresiva por parte del enfermo; ms bien se
trata de delitos en los que la nota de escape o huida de una situacin se
halla ntimamente escondida como demonio incitador (delitos por negli ..
gencia, abandono, algunos delitos sexuales, etc.).
Tambin resulta imprescindible distinguir estos estados de cuales. .
quiera otros que se quieren situar bajo la rbrica comn de amnesias.
Existen muchos actos de la vida que realizamos automticamente sin que
la conciencia clara {darse cuenta de un modo absoluto) acompae a estos
Problemas de psiquiatra forense ccm arreglo a la leg. espaola
701
actos en cada uno de los momentos de la realizacin. Si yo quiero recordar

cmo he dibujado el perfil de las letras de la pgina anterior, no lo logro,
y no puedo decir, a pesar de esta amnesia, que la haya escrito inconscien . .
temente. Los actos que se realizan en una situacin afectiva intensa se
recuerdan peor. No resulta extrao, puest que un delincuente no sepa
precisar si le dio cinco o siete pualadas a su vctima, sin que esta amne . .
sia suponga mala voluntad de recordar ni tampoco forma alguna de ver ..
dadero trastorno mental.
Los lmi test frente a la psicologa normal, del trastorno mental transi . .
torio son las grandes emociones o pasiones que ya consigna el Cdigo
agrupadas bajo los calificativos de arrebato y obcecacin. Puede existir
un estado emocional tan intenso que aun en un individuo no predispuesto
a reacciones vivenciales anormales llegue a producir un autntico trastorno
mental transitorio. El hecho es posible, si bien debe reconocerse que re..
sulta excepcional. Y an as se necesita que en la persona se d una
cierta base caracterolgica anmala que le predisponga a reacciones en cor..
tocircuito. A mi modo de ver el estudio de la personalidad anterior al
trastorno es decisivo.
RESTRICCIN DE LA PERSONALIDAD CIVIL
El psiquiatra es llamado a peritar en ciertos casos de restriccin de la

personalidad civil. Las expresiones que emplea el Cdigo : demencia,
imbecilidad, etc., han sido muchas veces criticadas. La expresin "nter . .
valos lcidos" ya no se usa en Psiquiatra.
La realidad es, a mi modo de ver, la siguiente: el legislador utiliza las
palabras habituales para designar los estados morbosos que privan a la
persona de su capacidad de realizar actos jurdicos. La caracterstica esen..
cial de la persona es la libertad. La enfermedad priva de la libertad de
manejar los instrumentos personales: inteligencia, memoria, etc. Por lo
que respecta al Cdigo Civil, se delinean dos grandes grupos: los imb . .
ciles y los dementes. El primero equivale a lo que en el lenguaje psiqui . .
trico actual se califica de oligofrnicos. El segundo comprende todas las
psicosis. La expresin "demencia u en clnica tiene un sentido restringido,
que no puede mantenerse en Psiquiatra forense. Los procesos demencia . .
les (arteriosclerosis, seniles, parlisis general, etc.) provocan una destruc . .
cin de los instrumentos de la personalidad. La personalidad se desestruc . .
tura por esa razn. La vida notica, en general, es la que se desintegra;
pero es un error creer que el proceso patolgico queda ah. Junto con esa
destruccin de los instrumentos aparecen tambin alteraciones del mismo
ncleo de la personalidad, de su vida afectivo . . volitiva y de su manifes . .
tacin, que es el acto de valorar. El juicio no es psiquitricamente slo la
45
Manual de Psiquiatra:
posibilidad de concluir un razonamiento, sino de establecer una valoracin. He visto a un enfermo de Pick que durante mucho tiempo fue capaz
de realizar operaciones matemticas aparentemente complejas, porque en
l eran habituales, pero que fallaba en actos valorativos ms simples.
Por esta razn son los afsicos los que plantean problemas ms dif ..
ciles. En la afasia se halla destruida la posibilidad de utilizar el lenguaje.
En principio se piensa que queda indemne el resto de las operaciones
intelectuales; pero el clnico sabe muy bien que todo depende del tipo
de la afasia, es decir, de la situacin y amplitud de la lesin que la pro.vaca. En muchas afasias amnsticas el conjunto de la vida intelectual
se halla gravemente afectado.
En el concepto de demencia deben subsumirse a este efecto las psi. .
cosis endgenas, aunque no sean, en sentido psiquitrico estricto, enfer . .
medades demenciales. La esquizofrenia no provoca una autntica demencia, sino una mutacin de la personalidad, que se califica de defecto
o parademencia. En la psicosis manaco ..depresiva, el hecho resulta ms
evidente. Pero no cabe duda que en una psicosis manaco-depresiva en la
que las fases se suceden muy inmediatamente una a la otra, nos encontramos con un proceso mental duradero que justifica la incapacitacin. Si
las fases son ms distantes, slo ser incapaz durante la fase misma. En
la prctica, una fase de tal gravedad que exija la declaracin de incapaci ..
dad suele necesitar la reclusin sanatorial, y con ello el enfermo se halla
ms protegido legalmente. No hay que olvidar que estas medidas restrictivas de la personalidad jurdica son medidas protectoras.
Para la anulacin del matrimonio el Cdigo Cannico se sita en un
plano anlogo al Cdigo Civil. Los contrayentes han de ser incapaces de
conocer la naturaleza del acto. La enfermedad ha de existir al tiempo
del matrimonio. Con frecuencia se entablan demandas basadas en que
uno de los cnyuges es un enfermo mental; la enfermedad, tericamente,
exista antes; por ejemplo, si la esquizofrenia est ya en la carga gentica,
es evidente que as era. Pero lo que se exige es la existencia de las mani ..
festaciones clnicas de la enfermedad. Lo dems es slo una hiptesis.
Es muy importante sealar que los permetros que abarcan las diversas restricciones de la personalidad jurdica no son los mismos. Por ejemplo, la incapacidad para testar es ms circunscrita. Las dificultades en el
peritaje derivan de la imposibilidad en muchos casos del examen directo
del sujeto. El dictamen se ha de basar sobre referencias, muchas veces
interesadas, y sobre documentos diversos, entre ellos el testamento mis ..
mo. El anlisis de la grafa puede aportar algn dato valioso. lmpor ..
tantees, en las personas de avanzada edad o en plena senilidad patolgica,
estudiar las posibles formas de sugestin ("captacin de la voluntad"],
A pesar de lo que se dice, la simulacin de un trastorno mental apenas
plantea problemas a un clnico experimentado. Donde el problema resulta
Problemas de psiquiatra forense con: arreglo a la leg. espaola
ms difcil es en la legislacin laboral. Las secuelas de los traumatismos

craneanos dejan, a veces, sndromes residuales extraordinariamente pare ..
cidos a los neurticos. La legislacin protectora fomenta la aparicin de
estos trastornos ("neurosis de renta o indemnizacin"]. Muchas veces fa..
llan los datos objetivos obtenidos en la exploracin. Ni siquiera los ms
modernos mtodos (electroencefalografa, etc.) son capaces de dirimir las
dudas. Es evidente que una buena anamnesis es muchas veces decisiva.
La anamnesis no debe limitarse slo al accidente, sino que debe alcanzar
al conocimiento de la personalidad anterior. En algunos casos no es el
deseo de obtener las ventajas materiales de la indemnizacin lo que mue ..
ve al lesionado, sino la lucha por un derecho que cree tener y que no se
le reconoce ("neurosis de derecho u t de la cual Kleist ofreci una mag ..
nfica estampa literaria en el cuento "Michael Kohlas"].
Con mayor frecuencia presenta dificultades la disimulacin. Es cl..
sico el enfermo con un sndrome paranoide grave que logra disimularlo
ante el juez o ante otros mdicos. Nunca en estos casos se deben despre ..
ciar los datos que aporten las personas que conviven con el enfermo. En
los delirios de celos, la decisin puede resultar extraordinariamente difcil.
LEGISLACIN ESPAOLA PARA LA ASISTENCIA AL ENFERMO PSQUICO
Disposiciones generales
ARTCULO 1. Todo enfermo psquico debe recibir en Espaa asistencia m..
dica, bien privada en medio familiar, o bien, en establecimiento psiquitrico, p..
blico o privado, cuya organizacin tcnica corresponda -al estado actual de la
ciencia psiquitrica.
ART. 2. La asistencia psiquitrica podr prestarse en establecimientos ade..
cuados oficiales o privados. Se entiende por establecimiento psiquitrico (llmese
manicomio, casa de salud o sanatario) todo aquel que admita enfermos psquicos
en nmero mayor de cinco y cuya direccin tcnica est encomendada a un espe..
cialista de probada o reconocida competencia en posesin del ttulo mdico expe. .
dido por una Universidad espaola.
a) Se entiende por establecimiento psiquitrico oficial todo aquel que sea
sostenido directamente por el Estado, las Diputaciones provinciales o los Ayun ..
tamientos,
b) Se entiende por establecimiento psiquitrico privado todo aquel que sea
de propiedad particular o de persona jurdica (laico o religioso).
ART. 3. La construccin y organizacin tcnica de cada establecimiento psi..
quitrico oficial o privado deber atenerse estrictamente a los preceptos que la
psiquiatra moderna exige y someterse a la aprobacin oficial por la seccin co..
rrespondiente de la Direccin de Sanidad. Es condicin indispensable para el
funcionamiento de todo establecimiento de esta naturaleza oficial o privado:
a) Que toda seccin dedicada a la asistencia de enfermos agudos o crnicos
en estado de agitacin se halle dotada de una instalacin de bao permanente.
b) Que en ningn caso y sin orden explcita del mdico se utilicen medios
fsicos coercitivos (camisas de fuerza, ligaduras, etc.],
ART. 4. Todo establecimiento psiquitrico, pblico o urbano, deber, a
ser posible, tener un carcter mixto, con un servicio abierto y otro cerrado.
aJ Se entiende por servicio abierto el dedicado a la asistencia de enfermos
neurticos o psquicos que ingresen voluntariamente, con arreglo al artculo 9. del
presente decreto, y de Jos enfermos psquicos ingresados por indicacin mdica,
previas las formalidades que seala el artculo 10, y que no presenten manifesta ..
ciones antisociales o signos de peligrosidad.
b) Se entiende por servicio cerrado el dedicado a la asistencia de los enfer ..
mos ingresados contra su voluntad por indicacin mdica, o de orden guberna ..
tiva o judicial en estado ele peligrosidad o con manifestaciones antisociales.
En casos especiales el ministro de la Gobernacin, previo informe de la Di..
reccin General de Sanidad, podr autorizar el funcionamiento de clnicas y hospi..
tales psiquitricos oficiales emplazados en centros urbanos con un carcter exclu..
sivamente abierto, es decir, no sujetos a la Legislacin especial para la asistencia
al enfermo psquico, sino al Reglamento general de asistencia hospitalaria.
Los establecimientos psiquitricos alejados de los centros urbanos podrn con..
servar un carcter exclusivamente cerrado (o de asilo).
ART. 5. Los hospitales psiquitricos oficiales dispondrn, a ser posible, de
una ambulancia con personal idneo para que se haga cargo de los enfermos en
el lugar de su residencia a requerimiento de la autoridad correspondiente. Cuando
no sea posible, utilizarn la de otros centros oficiales que se la faciliten.
Las Diputaciones que cuenten con hospital psiquitrico fuera de los centros
urbanos, organizarn en las capitales un Dispensario psiquitrico (consultorio), que
funcionar, por lo menos, tres veces por semana.
ART. 6. Todo establecimiento psiquitrico, pblico o privado, tendr un
Reglamento propio informado por la Seccin Psiquitrica de la Direccin de Sa..
nidad, y aprobado por el ministro ele la Gobernacin, que podr ser revisado
cada cinco aos a propuesta del director mdico del establecimiento, segn dispone
el artculo 44 del Reglamento de Sanidad provincial. En este Reglamento cons..
tar todo lo referente a rgimen interior de los distintos servicios, a la organiza..
cin cientfica y administrativa del personal y sus atribuciones.
ART. 7. Dependiente de la Direccin General de Sanidad se crear en el
Ministerio de la Gobernacin y en la forma que se considere ms adecuada, una
seccin que, integrada por personas de reconocida competencia, tenga a su cargo
la vigilancia e inspeccin en cualquier momento de todo cuanto se refiera a la
asistencia psiquitrica nacional, as como de los cometidos de la higiene mental
en su ms amplio sentido.
La inspeccin de los hospitales psiquitricos se realizar, por lo menos anual. .
mente, recogiendo el inspector las proposiciones y quejas del personal y de los
enfermos para aconsejar las reformas que fuesen justas y convenientes.
Esta seccin dispondr tambin de la organizacin de patronatos provinciales
para la asistencia y proteccin de los enfermos que salgan de los establecimientos
0
Problemas de psiquiatra forense ccm arreglo a la leg, espaola

psiquitricos y la vigilancia y reglamentacin de las organizaciones privadas o p ..
blicas de asistencia familiar que puedan crearse.
De la admisin dei enfermos psquicos en los establecimientos

psiquitricos
ART. 8.
Todo enfermo psquico podr ingresar en un establecimiento oficial
o privado en las siguientes condiciones:
a) Por propia voluntad.
b) Por indicacin mdica.
e) Por orden gubernativa o judicial.
ART. 9. El ingreso voluntario de todo enfermo psquico exige:
a) Un certificado firmado por un mdico colegiado, y legalizado por el Ins ..
pector mdico del Distrito (subdelegado de Medicina], por el Colegio de Mdicos
o delegado de ste, en el cual se declare la indicacin de la asistencia en el esta ..
blecimiento elegido (podr servir tambin un certificado de un mdico del esta ..
hlecimiento donde es admitido el enfermo).
b) Una declaracin firmada por el propio paciente, en la que se indique su
deseo de ser tratado en el establecimiento elegido.
e) La admisin del enfermo por el director mdico del establecimiento.
d) En los establecimientos pblicos deber ser justificada por el certificado
mdico legalizado por el Inspector mdico del Distrito (subdelegado de Medicina),
Colegio de Mdicos o delegados de ste, ms los documentos de identidad (cdula,
huellas dactilares, carnet, etc.) que se consideren necesarios por la Direccin fa ..
cultati va.
ART. 10. La admisin por indicacin mdica, o involuntaria, de un enfermo
psquico, slo podr tener el carcter de "medio de tratamiento", y en ningn
caso de privacin correccional de la libertad. Exige las siguientes formalidades:
a) Un certificado firmado por un mdico colegiado, subdelegado de Medi ..
cina, Colegio de Mdicos o delegados de ste, debidamente legalizado, en el cual
se hagan constar la existencia de la enfermedad y la necesidad de la reclusin.
Este certificado expondr brevemente la sintomatologa y resultados de la explo ..
racin somtica y psquica del paciente, sin, que sea necesario establecer un diag ..
nstico clnico. Se har con arreglo a un formulario sencillo, y especial para en ...
ferrnos mentales, que publicar la Direccin de Sanidad y que ser adicionado al
documento oficial de certificacin.
b) Una declaracin firmada por el pariente ms cercano del paciente o su
representante legal, o por las personas que conviven con el enfermo si no tiene
parientes prximos, en la que se indique expresamente su conformidad y solici..
tando su ingreso directamente del director mdico del establecimiento, que en los
establecimientos provinciales lo participar despus al presidente de la Diputa ..
cin. En dicha declaracin familiar se harn constar tambin las permanencias
anteriores del enfermo psquico en establecimientos psiquitricos, en sanatorios
o en aislamientos privados.
Las razones para certificar la admisin de una persona en un establecimiento
psiquitrico sern : La enfermedad psquica que aconseje su aislamiento, Ja peli ..
0
706
grosidad de origen psquico, la incompatibilidad con la vida social y las toxico..

manas incorregibles que pongan en peligro la salud del enfermo o la vida y los
bienes de los dems.
Los mdicos ajenos al establecimiento psiquitrico donde es admitido el en ..
fermo, que expidan la certificacin de enfermedad psquica, no podrn ser pa..
rientes, dentro del cuarto grado civil, de la persona que formule la peticin, de
ninguno de los mdicos del establecimiento donde deba efectuarse la observacin
y tratamiento, ni del propietario o administrador de ste.
La admisin del enfermo deber efectuarse en un perodo de tiempo, que no
pase de diez das, contados a partir de la fecha del certificado mdico.
Antes de transcurridas veinticuatro horas de la admisin del enfermo en el
establecimiento, est obligado el mdico director a comunicar al seor gobernador
de la provincia la admisin del enfermo, remitiendo una nota resumen de todos
los documentos indicados en los prrafos anteriores y motivos del ingreso. Dicha
autoridad ordenar de oficio al inspector provincial de Sanidad, el cual enco..
mendar la inspeccin a un subdelegado de Medicina o al inspector municipal de
Sanidad que habite en la poblacin donde radique el establecimiento.
Tambin remitir dentro de dicho plazo al juez de primera instancia de la
ltima residencia del enfermo, y si sta fuera desconocida, al del distrito del ma..
nicomio, un parte duplicado en. el que se haga constar la filiacin del enfermo y
el nombre y domicilio del mdico que certific el ingreso, siendo obligacin del
Juzgado devolver sellado al establecimiento el ejemplar duplicado al da siguiente
de su recepcin.
ART. 1 I. Cuando un enfermo ingresado voluntariamente presente, a conse..
cuencia de avance de su enfermedad psquica, signos de prdida de la libre deter ..
minacin de su voluntad y de la autocrtica de su estado morboso, o manifestacio..
nes de peligrosidad, el director del establecimiento deber ponerse de acuerdo
con la familia o representantes legal del enfermo para disponer que se extiendan
urgentemente los certificados y notificaciones oficiales correspondientes que seala
el artculo I o para los enfermos ingresados por prescripcin mdica.
ART. I 2. En casos de urgencia el enfermo podr ser admitido inmediata ..
mente bajo la responsabilidad del mdico director del establecimiento, el cual,
en el trmino de veinticuatro horas, comunicar al seor gobernador de la pro ..
vincia el ingreso del enfermo, acompaado de un certificado en el cual se hagan
constar las razones de la urgencia del caso. Este certificado podr ser extendido
por uno de los mdicos del establecimiento o por otro ajeno a ste, debidamente
legalizado. En el primer caso deber, dentro de los tres das siguientes al del in ..
greso, ser ampliado por otro :firmado por un psiquiatra ajeno al establecimiento
o, en su defecto, por un mdico general. Siempre deber completarse con los
dems requisitos legales mencionados en el artculo 10, referente a ingreso volun ..
tario, El gobernador, en este caso, proceder tambin a tenor de lo dispuesto en el
expresado artculo I o.
ART. 13. En el caso de que el gobernador de la provincia lo considere oportuno, podr, sin previo aviso, comprobar, mediante el inspector mdico del dis ..
trito {subdelegadc de Medicina) donde est emplazado el establecimiento, la situa..
cin de cada uno de los pacientes dentro del establecimiento, atendiendo a las
Problemas de psiquiatra forense con: arreglo a la leg, espaola

posibles denuncias sobre internamiento indebido y transmitindolas al Juzgado
correspondiente para que exija las responsabilidades que seala el Cdigo Penal.
ART. 14. Estas denuncias por internamiento indebido de presuntos sujetos
normales podrn presentarse ante el Juzgado de instruccin correspondiente a la
ltima residencia del enfermo o ante el gobernador de la provincia donde asiente
el establecimiento psiquitrico que admiti al enfermo. Ambos oficiarn a la auto ..
ridad judicial correspondiente para que incoe d expediente.
.
ART. 15. Los departamentos hospitalarios oficiales destinados a la admisin
de enfermos psquicos estn obligados. a remitir a los establecimientos psiquitri..
c:os donde se trasladen los enfermos una copia del certificado de ingreso {art, 1 o, a)
y un resumen del curso de la enfermedad observado durante la estancia del P"
ciente en el citado departamento.
ART. 16. La admisin por orden gubernativa o judicial puede tener lugar :
a) para observacin en el primer caso, b) con arreglo al artculo correspondiente
del Cdigo Penal vigente, en el segundo caso.
ART. 17. La admisin por orden gubernativa para observacin podr ser dis..
puesta .por el gobernador civil o el jefe de Polica en las capitales de provincia y
por el alcalde en las poblaciones menores. Tendr lugar cuando, a juicio de un
mdico, el enfermo se halle en estado de peligrosidad para s o para los dems, o
cuando a consecuencia de la enfermedad psquica haya peligro inminente para
la tranquilidad, la seguridad o la propiedad pblica o privada, incluso la del
propio enfermo. No podr prolongarse ms de un da sin que sea justificada por
el certificado del mdico director del establecimiento, y, en casos de duda, por
el del mdico forense correspondiente y con arreglo a las formalidades estatuidas
en el artculo 10, que se cumplirn como en los casos de urgencia.
ART. 18. Todo enfermo mental indigente, o de escasos medios de fortuna,
o que carezca de proteccin familiar, y cuya psicosis exija por su peligrosidad un
rpido ingreso en un establecimiento psiquitrico, ser admitido sin dilacin al ..
guna de los departamentos de observacin habilitados en los hospitales provin ..
ciales o municipales, y ser considerado como caso urgente, con arreglo al artcu..
lo 12, para los efectos de su ingreso, completndose despus los dems requisitos
del artculo 1 o.
.
ART. 19. La admisin por orden judicial podr ser dispuesta por la auto..
ridad judicial correspondiente.
ART. 20. Los enfermos psquicos sujetos a procedimiento criminal que son
ingresados en un establecimiento por orden judicial debern igualmente ir pro..
vistos de un informe mdico ordenado por la autoridad que dispuso su ingreso,
en el cual se indiquen con detalle preciso los resultados del examen psiquitrico
a que han sido sometidos con anterioridad por uno o diversos mdicos.
ART. 21. Es pblica la accin para solicitar de la autoridad gubernativa o
judicial la orden de ingreso forzoso de un enfermo psquico en un establecimiento psiquitrico. En consecuencia, a todo espaol o extranjero, mayor de edad,
residente en territorio nacional, compete dicha accin.
El procedimiento para el ingreso forzoso de un enfermo psquico en estado de
peligro, por ser de inters pblico y estar reclamado tanto por el adecuado trata ..
miento del enfermo como por la seguridad general y la convenien,cia social, se ha
de tramitar de oficio con la mayor urgencia y suplindose, por la autoridad o fun ..
cionario ante quien se inicie, las faltas o deficiencias de la peticin formulada.
Basta la peticin de cualquier persona para decretarse la observacin, previo in..
forme mdico, reclamado con urgencia de los funcionarios sanitarios por la auto ..
ridad ante quien se formule la solicitud.
No existiendo peticin, la autoridad que tenga conocimiento de un caso com..
prendido en el artculo 17t proceder, de oficio, a decretar la observacin, previo
el informe de que habla el prrrafo anterior. En casos de notoria urgencia, por in ..
mediata peligrosidad, se podr ordenar el ingreso gubernativo sin informe previo
y con arreglo a los artculos 12 y 18.
ART. 22. En el plazo mximo de seis meses de observacin el mdico di ..
rector de todo establecimiento psiquitrico est obligado a remitir al Juzgado
de primera instancia correspondiente (apartado final del art. 10) un informe en
el que consten los resultados del estudio del enfermo ingresado por indicacin
mdica u orden gubernativa o judicial.
ART. 23. Los enfermos psquicos sujetos al servicio militar recibirn asisten..
cia en los servicios correspondientes, y una vez dados de baja en los Cuerpos res..
pectivos sern entregados a sus respectivas familias Y en su defecto, a la auto ..
ridad civil correspondiente para que disponga su ingreso en establecimientos psi..
quitricos como si se tratase de un caso comn. Cuando el enfermo mental est
procesado militarmente, la entrega se har slo a la autoridad civil que haya sido
designada previamente por la militar.
ART. ;i4. Los expedientes de incapacitacin civil y sujecin a tutela de en ..
fermos psquicos admitidos en establecimientos psiquitricos pblicos o privados
se solicitarn al Juzgado de primera instancia de la residencia del enfermo por su
representante legal, con arreglo al artculo correspondiente del Cdigo civil, y el
Juzgado oficiar al mdico director del establecimiento para que informe. La res..
ponsabilidad penal por informes falsos de esta ndole le incumbe al mdico di ..
rector o su sustituto.
ART. 25. Los mdicos. directores de los establecimientos psiquitricos podrn
delegar en los otros mdicos del establecimiento en casos de ausencia o enfer ..
medad.
ART. 26. Todo mdico que se haga cargo de la asistencia de un enfermo
mental y sta tome el carcter de aislamiento involuntario en asistencia privada o
familiar organizada lo comunicar al gobernador civil de la provincia, dentro de
las cuarenta y ocho horas siguientes a su intervencin mdica, notificando que se
han tomado las medidas convenientes de custodia. La familia o representante
legal de un enfermo psquico peligroso que, a pesar de los consejos mdicos, no
haya tomado las medidas de previsin correspondientes (internamiento, vigilancia
particular), son responsables civilmente de las acciones delictivas del enfermo
contra la vida de los dems.
Problemas de psiquiatra forense e~ arreglo a la leg, espaola
709
De la salida de los enf ermos psquicos de los est~blecimientos
psiquitricos
La salida o alta de un enfermo psquico tendr lugar:

a) En Jos enfermos ingresados voluntariamente, cuando ste lo solicite del
mdico director y cuando lo disponga ste ltimo. Slo constituir excepcin la
circunstancia sealada especialmente en el artculo 1 1.
b) En los enfermos ingresados por indicacin mdica o por orden guber ..
nativa, cuando, a juicio del mdico director, haya cesado la indicacin de la
asistencia en el establecimiento.
e) Ningn enfermo ingresado por orden judicial podr salir del establec..
miento sin permiso de la autoridad que decret su admisin, a la cual se le noti ..
ficar previamente la curacin del enfermo.
a) Cuando los familiares de un enfermo o su representante legal lo soliciten
en debida forma del mdico director. En el caso de que la salida del enfermo se
halle contraindicada por cualquier circunstancia, los familiares del paciente o su
representante legal firmarn una declaracin, en la cual hagan constar que bajo su
responsabilidad (segn el art, 26), y a pesar de la opinin en contra de los facul..
tativos, se llevan al enfermo.
Si el director considerase al enfermo en estado de peligrosidad podr opo..
nerse a su salida hasta tanto que la autoridad gubernativa, a la que se habr noti ..
ficado el deseo del representante legal, disponga el alta del enfermo.
ART. 28. Todo enfermo psquico que sea dado de alta de un establecimiento
psiquitrico recibir un documento del director mdico del mismo que as lo haga
constar. El mdico director comunicar al gobernador de la provincia y al juez de
primera instancia del domicilio del enfermo, la salida de ste y las circunstancias
de esta salida.
ART. 29. En casos de fuga, se notificar sta a la autoridad gubernativa o
policaca para que se proceda a la busca del enfermo y su reingreso en el estable..
cimiento.
ART. 30. Cuando el mdico director de un establecimiento psiquitrico ofi ..
cial o privado lo considere oportuno, podr conceder, como ensayo, permisos o
licencias temporales que no podrn exceder de tres meses. En casos excepcionales,
tambin podr conceder salidas provisionales de una duracin mxima de dos
aos. al final de cuyo plazo se canjearn por el alta extendida en documento
especial por el director.
Las condiciones de estos permisos o salidas provisionales son :
a) Los enfermos que salen del establecimiento en estas condiciones podrn
ser readmitidos sin formalidades de ninguna clase.
b) Los familiares de ellos estn obligados a remitir al mdico director del
establecimiento una relacin mensual del estado del enfermo.
e) No podrn negarse los familiares del paciente a que ste pueda ser vi ..
sitado por el personal mdico del establecimiento o sus representantes, si el di..
rector del mismo lo estimase oportuno para el buen conocimiento de la psicosis
del paciente.
ART. 27.
710
Manua'l de Psiquiatra
ART. 31. Si la familia de un enfermo dado de alta con licencia temporal no

se presentase a recogerlo en el trmino de cuatro das siguientes a la notificacin.
podr aqul ser entregado a la autoridad gubernativa para que sea conducido a
su residencia familiar.
ART. 32. Tanto los familiares del paciente como ste mismo podrn elevar
sus quejas y reclamacionesrelativas a las altas, permisos u otros motivos al gober..
nador de la provincia o a la Direccin General de Seguridad.
ART. 33 El reingreso de todo enfermo psquico dado de alta se efectuar me..
diante los mismos requisitos que el ingreso, salvo en los casos que ya tuviera su
expediente de reclusin definitiva terminado. (Vase el art. 10.)
ART. 34. La reorganizacin interior de cada establecimiento en lo que a las
relaciones de los enfermos con sus familiares se refiere, queda al prudente criterio
del director mdico del establecimiento, as como la forma y tcnica de la asisten..
cia prestada en aqul. Dicha organizacin ser especificadaconvenientemente en
el reglamento propio del establecimiento, segn dispone el artculo 6. de este
decreto.
ART. 35. El presente decreto deroga todas las disposiciones referentes a la
asistencia de enfermos mentales publicadas con anterioridad.
Vigente desde 3 de julio de 1931.
Este Reglamento se ha demostrado eficaz durante largo tiempo, pero

no cabe duda acerca de la necesidad de su modificacin. Despus de la
creacin del Patronato Nacional de Asistencia Psiquitrica se han hecho
varias propuestas de reforma, pero ninguna de todas ha sido aceptada, ni
por tanto publicada. La inclusin de los principios reguladores de la
asistencia psiquitrica en el Reglamento General de Hospitales {an no
publicado) ofrece algunas ventajas; perot a mi modo de ver, es difcil que
en el mismo queden debidamente regulada la asistencia psiquitrica, que
tiene tantas variantes y que se halla ahora en todo el mundo en un
perodo de transicin, de tal forma que se adapta mal a cualquier forma
de persistencia de un Reglamento hospitalario general. Desde mi punto
de vista sera ms eficaz modificar, variar y complementar el Reglamento
vigente segn las necesidades de los tiempos presentes.
fNDICE
ALFABTICO
En las materias que se desarrollan en varias pginas sucesivas, la cita remite a la primera
de ellas.
abasia, 140, 634
- neurtica, 159
aborto, reaccin depresiva en el, 428
absceso cerebral, 348
abstinencia, fenmenos de (alcohol), 247
- alcohlica, resultados de la, 250
abulia frontal, 72
abuso crnico de hipnticos, alteraciones del
carcter en el, 256
- - - -, sntomas neurolgicos del, 256
- de drogas, 253
accesos de temblor, 155
- sincopales, 391
accin afectiva, 78
- en cortocircuito, 93
- impetuosa, 92, 93
acciones obsesivas, 49, 93
aceleracin de la maduracin, 631
- parcial, 635
acentuaciones contradictorias de valores, 169
acoasmas, 41
acontecer conflictivo, 158
actitud corporal, 93
actitudes anmalas neurticas, 189
- de deseo, 167
- de envidia, 170
- de resentimiento, 170
- tendenciales, 167
actividad psquica, trastorno patolgico de la,
652
acto impulsivo, 93
- obsesivo, 49
Addison enfermedad de, 283
adenoma sebceo, 266
adhesin, 56
- materna excesiva, 124
afn de estimacin, 135
afasia, 30, 336, 337, 359
-, el problema de la localizacin de la, 339
- amnsica, 338
- motriz (de Broca), 337
- sensorial {de Wernicke), 337
afsicos, tratamiento reeducador de los, 335
afecciones convulsivas cerebrales, 369
afectabilidad, 69
afectividad, 68, 75
-, actitud total de la, 68
afectos, 67
-, arranque rpido de los, 71
-, embotamiento de los, 71
-, fatiga de los, 73
-, inexcitabilidad de los, 71
- esquizofrnicos, 73
- -, frialdad de los, 73
- -, palidez de los, 71
- inadecuados, 71, 93
- tensos, 71
afinidades en un test, hallazgo de, 28
aglutinaciones de imgenes, 186
agnosia, 30, 336, 338, 359
- acstica, 338
- estereotctica, 338
- ptica, 338
- tctil, 338
agnosticismo, 651
agnsticos, 655
agorafobia, 179
agotamiento, 82
712
agresin, actitudes de, 170

-. impulsos de, 72, 75, 628
alcalculia, 338
alcaloidomana, abstinencia en la, 254
alcohol, industria del, 237
alcohlica, alucinoss, 236, 239, 274
-, epilepsia, 243, 245
-, esquizofrenia, 240
-. intolerancia, 231
-, neuropatologa, 250
-, polineuritis, 232, 235
-, psicosis, 41, 236
alcohlico, 227
-, acostumbramiento, 226, 227
-, delirio celotpico crnico del, 242
-, desdiferenciacin del, 253
-. tipo ms frecuente de, 253
-, tratamiento del, 246, 248
- y tipo de personalidad, 233
alcoholismo, 227
-, deshabituacin del, 246
-. importancia social del, 233
-, trastornos de la potencia en el, 235
- crnico, 232
- -. sntomas somticos y psicopatolgicos
del, 232
alteracin epilptica del carcter, 379
alteraciones de la consciencia, 31
- - - - en las psicosis de base somtica,
280
- de la personalidad en enfermedades cere ..
brales, 31, 235, 347, 370, 381
- postraumticas de la personalidad, 359
- vasculares sifilticas, 331
Alzheimer, enfermedad de, 341, 343, 345, 397
-, enfermedad de, y demencia senil, 343
-, - -, y neumoencefalografa, 345
-, fibrillas de, 343
alucinacin, 39
alucinaciones acsticas, 41, 43
- corporales, 41, 66
- de la esfera de las sensaciones corporales,
45
- extracampinas, 47
- gustativas, 45
- olfatorias, 44
- pticas, 41, 45
- sensoriales, 40
- teatrales, 42
alucinosis, 274, 342
- alcohlica, 239, 274
+ alteraciones permanentes en la, 240
amalgama de vivencias psicticas, 512, 515,
537
ambiente, disposicin y, 122
ambitendencia, 92
ambivalencia, 179, 533
ambivalencia instintiva, 49
amenaza de castracin, 192
aminas estimulantes, 257
amnesia, 81, 86
- antergrada, 81, 353
- de las vivencias de la primera infancia,
126
- psicgena, 81
- retrgrada, 18, 352
amor, 67, 72
ampulosidad, 92
analgsicos, 251
anlisis directo, 548
- estructural, 395
- existencial, 190
- factorial, 605
- instructivo, 23, u5, 171, 6u
anancasmas, 51
anclajes de la vivencia, 34
andar, aprender a, 269
-. los estados de nimo y su reflejo en el,
69
aneurisma arteriovenoso, 390
- intracraneal, 293
anfetamina, 257
angiografa, 293, 369
angioma arteriovenoso, 330
angiomas y aneurismas arteriovenosos, 396
angustia, 163, 170, 171, 450
- de pecado, 463
angustias obsesivas, 49
anillo corneal de Kayser ..Fleischer, 267
anima..animus, 215
nimo fundamental esquizofrnico, 533
- vital, 101
anorexia mental, 426
anormalidad psquica, diagnstico en dos cam ..
pos de la, 16
- - como variacin del trmino medio, 15
- - - - y como secuela patolgica, 105
- - como variante o como resultado de tras ..
tornos del desarrollo, 119
- - consecutiva a enfermedades y malfor ..
maciones, 15
anormalidades sexuales, 196
anoxia, 279
anulacin del matrimonio, 667
- - - en caso de parlisis general, 314
apofana, 552
apomorfina, 249
apopleja, 330, 333
-, primeros auxilios en la, 333
- menngea, 354
apraxias, 30, 308, 337 359
- ideatorias, 338
- deoquinticas, 338
- organoquinticas, 338
Indice alfabtico
apreciacin de las relaciones, 568
aquinesia, 92
Argyll-Robertson, fenmeno de, 300, 3 r 2
"arrangement" neurtico, 621
arquetipos, 621
arteriosclerosis e hipotensin, 335
- cerebral, ataques epilpticos sintomticos
en la, 324
- -, angiografa en la, 323
artes plsticas, caractersticas esquizofrnicas
de las, 95
asco, 164
asesinato con estupro, 93
- de la amante, 148
asociacin, 80
astasia neurtica, 140, 159, 634
ataque de llanto, 155
- epilptico, estadio postparoxstico del, 373
ataques crepusculares en la epilepsia, 376
- de gritos, 155
- de tetania, 390
- del despertar, 392
- epilpticos en procesos expansivos, 389
- hipoglicmicos, 392
- psicgenos, 140
atencin, 34, 82
-, atraccin pasiva de la, 82
-, dedicacin activa de la, 82
atltico, 142, 148
"atmsfera de manicomio", 24
atrofia cerebral difusa, 343
- de Pick, 283
- del parnquima cerebral, transtornos psquicos en la, 340
- sistemtica progresiva cerebroespinal, 345
autoesclarecimiento, 615
aura, 371
ausencias, 52, 370, 374
autismo, 73, 485, 533
autointerpretacin prospectiva, 89
- retrospectiva, 89
autolesin, 69
automatismos, 88
- hipoblicos, 79
- motores, 155
automutilacin, 66, 402, 459
autorreferencia paranoide, 59
barbitricos como txicos, 256

basedow maligno, 283
bases anmicas, estructura estratiforme de las,
532
"bebedor celoso", 242
biologa criminal y constitucin, 147
biologismo, 425
biotono, 74
bisexualidad, 194
bizarreras, 55, 89
bloqueo, 52, 54, 72, 92
bloqueo del ganglio estrellado, 334
- del lquido cefalorraqudeo, 287
- del pensamiento, 52
borrosidad del pensamiento, 55
brote esquizofrnico, 437, 490
calambre de los escribientes, 150

calambres, 322
calendario de los ataques, 373
calma procesal (esquizofrenia), 537
calor de nido, 150, 154
cmara lenta, efecto de, 80
- rpida, efecto de, So
cambio de personalidad de origen vivencia},
-
674
de la tonalidad sensible en los instintos

orgnicos, 65
instintivo, 627
- protoptico de forma, 281
- puberal de los instintos, 425, 635
camisa de fuerza, 25
campo de concentracin, 167
- de la consciencia, desintegracin del, 90
- de trabajo, 167
- perceptivo, destruccin del, 552
cansancio, 36, 77
capacidad de contratar, 664
- del alcohlico para conducir, 229
- mental, examen de la, 27
caquexia de Simmonds, 283
carcter, 122, 146
-, cambio de, 129
- esquizoide, 146
- neurtico, estructuras fundamentales del,
124
carcinofobia, 470
cardiofobia, 470
"casos intermedios", 571
castracin consumada, 215
catalepsia, 72
catarsis, 6u, 614
catatimia, 57
catatonia, 18, 495, 496
- defectiva, 569
- peridica, 496, 570
- - y alteraciones del metabolismo, 551
- perniciosa aguda, 72, 513, 572
ceguera psicgena, 140, 155
celda de castigo, 25
celos, 165
- en la primera infancia, 194
cenestesia, 65
censura del sueo, 91
censura del yo, 76
ceremonial de acostarse, 179
- de vestirse, 179
- obsesivo, 49
ciclotimia, 18
ciclotmicos, 142
- cicloides, 145
- corrientes, 146
circulacin colateral cerebral, 33 r
crculo mgico de la persona, 546
clasificacin psicolgica {sintomatolgica) en
el diagnstico psiquitrico, 15, 17, 18
clasificacin somatolgica (etiolgica) en el
diagnstico psiquitrico, 15, 17, r8
claudicacin intermitente, 322
claustrofobia, 179
cleptmano, 217
climaterio, 425
-, crisis depresivas del, 400
clorpromazina, 579
cocana, 257
cociente albuminoideo, 291, 312
- de inteligencia, 28, 269
Cdigo penal, artculo 175 del, 207
- -, disposiciones importantes del, 651
"codo", 490
cognicin, 85
-, ausencia de, 86
- lcida, 87
coma, 83
comadreo sexual, 342
combinaciones de genes, 123
- de sntomas, 34
complejo de castracin, 192, 202, 215
- de Edipo, 117
- - como origen de neurosis, 191, 214
- - y esquizofrenia, 485, 528
complejo de inferioridad, 61 r
- del yo, 91
- doble de Edipo, 214
- onanista, 643
complejos, 29, 615
comportamiento, estudio comparativo del, 206
- expresivo, 32
comprensin (K. Jaspers), 432
- de la escritura, 337
- de smbolos, prdida de la, 538
- del lenguaje, 30, 337
- e interpretacin, 432
- exttica, 432
- fenomenolgica, 432
- gentica, 432
- intuitiva, 432
- racional, 432
comunicacin y distancia, 22
concentracin, 82
confabulaciones, 244
conflictos neurticos
118
y conflictos autnticos,
confusin, 52
- nocturna, estado de, 344
- oniroide, 429
conmocin cerebral, 348, 367
- -, influjo sobre la capacidad laboral de la,
358
- - fresca, tratamiento de la, 357
- - "neurotizada", 358
consciencia, 33, 75, 83, 85
- de enfermedad, 478
- de salud, 156
- de s mismo, 76
- del yo, 76
- marginal, 187
- primitiva, 86
consciente onrico, 89
conservacin de la identidad
en la psicosis,
546
consentimiento para el ingreso hospitalario, 24

consideracin antropolgica en psicopatologa,
444
constelaciones conflictivas humanas, 161
Constitucin { = Ley fundamental alemana),
657
constitucin, 107, 139, 141

- y biologa criminal, 147
- y carcter, 141
- y esquema de la personalidad, 420
- y psicosis endgenas, 141
- y temperamento normal, 141
- enequtica, 378
- sexual, variantes biolgicas de la, 213
contabilidad doble esquizofrnica, 483
contacto gnito-oral, 206
- visual con la madre, 198
contracciones crnicas en la contusin cerebral, 349
contrato de reaseguro obsesivo-neurtico, 169
contratransferencia, 23, 618
contusin cerebral, 348
- -, daos tardos en la, 351
- -, movimientos giratorios en la, 341
conversacin mdica, 31
convexidad frontal, sintomatologa de la, 346
conviccin delirante de tua res agitur, 37, 61
coprofilia, 217
corea de Huntington, 283, 345, 346
- -, circunstancias hereditarias en la, 346
- -, formas abortivas de la, 346
- -, hallazgo neurolgico en la, 346
- -, hallazgo neuropatolgico en la, 346
cretinismo, 267
crisis astnicas agudas, 173
- biolgicas, 425
- del uncinatus, 376
Indice alfabtico
crisis depresivas del climaterio, 400
- estnicas, 171
- existencial, 521
- vitales, 105
"cristal" interponible entre los esquizofrnicos
y no esquizofrnicos, 74
cromatografa en papel, 259
cuadros clnicos defectivo-esquizofrnicos, 568
cualidades bsicas de la vivencia, 76, 99
cuerpo-alma, problema, 108
culpa del ser, 465
culpabilidad moral, 463
- por omisin, 463
cura de desacostumbramiento, 258
curar en vez de castigar, r r
curiosidad sexual, despertar de la, 221
curso asincrnico de la maduracin, 635
- clnico, anotaciones del, 27
- sincrnico de la maduracin, 635
curva de la vida social, 23
- de rendimiento social, 495
curvas de excitacin sexual, 203
chocarrera, 93
choque afectivo, 68
chorea minor, 647
chuparse el dedo, 634
deber legal de explicacin del tratamiento,
24, 657
dbiles mentales, apariencia exterior de los,
268
- -, infantiles, primitivos, ingenuos y, 264
- -, psicosis de los, 264, 271
- -, reacciones vivenciales anormales de los,
271
- - trpidos, 270
debilidad, importancia medicosocial de la, 259
-, tipologa de la, 268
-, tipologa psicopatolgica de la, 270
y asocialidad, 260
y enfermedades cerebrales, 265
- aperceptiva, 328
- fisiolgica, u2
- mental, 259
- -, circunstancias heredobiolgicas de la,
265
, diagnstico de la, 268
- -, formas endocrinopticas de la, 267
- -, imbecilidad, idiocia y, 261
- -, responsabilidad penal en caso de, 652
- -, sus relaciones hereditarias con la psicosis endgenas, 266
- -, tipologa psicopatolgica de la, 270
- - adquirida, 259
- - endgena y exgena, 91, 265
debilidad mental fenilpinivica,

- - genuina, 15, 260
267
decadencias de los impulsos, 170

"decepcin de la confianza original", 642
defecto esquizofrnico, 534
defectos instintivos constitucionales, 149
deformacin onrica, 89
dficit albuminoideo, lesiones orgnicas por,
168
d'ja entendu, 82
dja ucu, 82
dia uu, 82
delgadez puberal, 426, 646
delincuente habitual, 147
delincuentes contra la moral, 148
delirio, 34, 84, 94, 274
- como forma de satisfaccin de deseos, 486
- e inteligencia, 57
y esquizofrenia, 485
- aislado celotpico, 534
- celotpico crnico de los alcohlicos, 242
- de celos, 173
- - - senil, 342
- de dermatozoos, 328, 403, 467, 606
- de empobrecimiento, 461, 470
- de interpretacin, 47
- de ocupacin de los alcohlicos, 238
- del masturbador, 175
- depresivo de pecado, 462
- esquizofrnico, 58
- - y personalidad, 508
- explicativo, 58
- residual, 6I, 242
- sensitivo de referencia, 133, 171, 177
delirium acuium, 72
deUrium tremens, 237
- -, prdromo del, 237
- -, recidivas del, 239
- -, tratamiento del, 247
deliroide, 60
delitos sexuales y alcoholismo, 233
- violentos, 148
demencia e inteligencia, 92
y parlisis progresiva, 309
- aperceptiva, 310
- esquizofrnica, 535
- estructural, 310
- irreversible, 282, 356
- mnsica, 310
- reversible, 282, 356
- senil, 340
- -, alucinosis en la, 342
- -, formaciones delirantes en la, 342
- -, responsabilidad y capacidad de contratar en la, 342
- -, trastornos impulsivos en la, 341
716
departamento psiquitrico, 25
departamento de neurticos, 105
depsito calcreo en el sifn carotdeo, 323
depravacin del carcter de los toxicmanos,
256
depresin agitada, 450, 458
- de culpabilidad, 606
- de fondo, 462, 594
- -, "salida" de la, 595
- -, teraputica de la, 603
- del desarraigo, 168
- endgena, 18
- -, contenidos delirantes en la, 46r
- -, medidas teraputicas generales en la,
575
- -, teraputica del electrochoque en la,
580
- - y consciencia de enfermedad, 470
- - e inhibicin, 457
- - en el climaterio, 400, 401
- evolutiva, 404
- -, desencadenamiento psicorreactivo de
la, 405
- existencial, 599
- larvada, 450, 456
- psicgena, 594
- reactiva y neurtica, 164
- reactivovivencial, 594
- vegetativa y neurtica, 596
- vital, 450
depressio sine depressione, 456
derecho al tratamiento, 24, 657
Derecho matrimonial, 664
- penal juvenil, 641
desarrollo sensitivo-paranoico, 521
desarrollos expansivos, 171
reactivo-vivenciales depresivos crnicos,
167
- sensitivos, 171
desconfianza, 165
desconocimiento de personas, 84
descripcin de la vivencia, 20
deseos inconfesables, 50
- infantiles, 637
deshonestidad (Cdigo penal alemn), 208
desinhibicin, 52, 92
- manaca, 475
desintegracin del lenguaje, 53
desorden paralgico, 530
despersonalizacin, 77, 139, 533
desrealizacin, 77, 139
desvanecimiento, 155
deterioro de la personalidad en las psicosis
crnicas de base somtica, 282, 328
devastacin esquizofrnica, 534
diagnstico analtico-estructural en las psico ..
sis de base somtica, 325, 604
diagnstico pluridimensional en las psicosis
de base somtica, 325, 395, 604
dietilamida del cido licrgico (L.S.D.), 36,
253
dificultades pedaggicas tpicas de fase, 640
difusin del pensamiento, 57, 489
dipsomana, 137, 245
disforia endotmica de los pberes, 641
displasias, 142
displsicos y delincuentes contra la moral, 148
disposicin neurtica, 119
distimia de transfondo, 70
- endorreactiva, 441, 500, 596
- -, estructura premrbida de la persona,
lidad en la, 597
- -, sintomatologa de la, 598
- -, tara familiar en la, 597
- -, tipologa de la, 596
distona vegetativa, 140, 634, 672
distraccin, 82
distrofia por dficit albuminoideo, 168
disturbing elemenis, 488
disulfiran, 249
divorcio, 665
doble orientacin en la esquizofrenia, 85
donjuanismo, 206
dreamy staie, 337
dualismo emprico, 109, 163
ecolalia, 92
ecopraxia, 92
ectomorfia, 145
edad mental, 28
edades crticas biolgicas, 17, 425
edema cerebral, 332, 351
- - y psicosis traumtica, 351
efecto de induccin, 75
eleccin de rgano, 16!
- inconsciente de rgano, 188
electrochoque, 581, 583
electroencefalografa, 293
-, derivacin bipolar en, 293
-, derivacin unipolar en, 293
- en la epilepsia, 383
electroencefalograma (E.E.G.), 294, 324
-, foco convulsivo del, 296
-, ondas ex en el, 293
-, - ~ en el, 293
, & en el, 293
-, - e en el, 293
- de sueo, 294
electroforesis de las protenas del liquor, 286
"ello, 615
embarazo, interrupcin lcita del, 657, 660
embolia, 330
lndice alfabtico
embolia grasa, 348
embriaguez alcohlica ordinaria, 227
- - - y facultad de recordar, 230
- de sangre y de sexo, 218
- patolgica, 231
- - y amnesia, 232
- - y E.E.G.t 232
- - de los epilpticos, 3 78
empalidecimiento de los sentimientos, 69
encefalitis, 283
de tifus exantemtico, 284
letrgica, 646
sarampionosa, 64 7
tosferinosa, 647
- vacunal, 647
encefalopata de Wernicke, 236, 239, 248
endangitis obliterante de Winiwarter ..Brger,
320, 321
endarteritis de los pequeos vasos de la cor ..
teza cerebral, 319
- sifiltica, 319
endocrinpata constitucional, 107, 440
endgeno, concepto de lo, 439
endomorfia, 145
enequtico, tipo, 128
enfermedad, 15, 16
-, concepto de, 107, II2
-t - -, en psiquiatra, 112
-, psicopata, neurosis y, 113
-, sufrimiento y, 106
- obsesiva, 178
- - originaria, 180
- y "estar enfermo", 418, 421
engrama, 81
entrenamiento autgeno, 187, 6II
enturbiamiento de la consciencia, 154
envidia del pene, 192, 202
enuresis, 269, 635, 640
epicrisis, 27
epifenmeno, 31
epilepsia, 369
-, alteraciones 'de la personalidad en la, 381
-t ataques crepusculares en la, 376
-, diagnstico diferencial de la, 386
t herencia de la, 379
-t higiene psquica en la, 378
-, hiptesis fisiopatolgica de la, 382
-t poriomana en la, 377
-, tratamiento de la, 384
- cortical jacksoniana, 324
- de descarga, 374
- de tipo jacksoniano, 370, 390
- del despertar, 374
- del lbulo temporal, 370, 374, 376t 383
- genuina, 16t 127, 368
- - y psicosis endgenas, 368
- hpnica, 374
46
epilepsia rnioclnica, 377

- nocturna, 374
- psicomotriz, 376
- sintomtica, 386, 388
- traumtica, 389
epilptico, invalidez del, 381
episodios psicticos psicgenos, 183
eritroblastosis fetal, 266
eritrofobia, 150
erotismo, formas deficientes de manifestacin
del, 216
escala afectiva diatsica, 69
- - psicoestsica, 601
escena primitiva, 632
esclerosis cerebral, 320, 321
- -t capacidad para contratar en los casos
de, 325
- -, capacidad para testar en los casos de,
325
- -, responsabilidad en los casos de, 325
- - y agudizacin del carcter, 320
- - y estados depresivos, 606
- - y reacciones depresivas, 327
- del asta de Ammon en la epilepsia, 377
- rmiltipe, 283
- tuberosa, 266
escritura, 32, 94
escrpulo de confesin, 50
escrupulosidad, 50, 169
escuelas auxiliares y especiales para dbiles
mentales, 259
esfera, 186
- de las sensaciones corporales, alucina ..
ciones de la, 45
- sexual e impulsos agresivos, 199
espasmos corpopedales, 391
- de Salaam, 374
- fulgurantes salutatorios, 375
espectro parenquimatoso de las protenas del
liquor, 313
- proteicoelectrofortico del suero, 286
espiritualismo idealista en la visin del hom ..
bret 123
- y psicosis endgenas, 437
esquizofasia, 569, 570
esquizofrenia, 484
-, "cambio funcional de causa cerebral" como
base de la, 552
-, cambio vivencia! que se produce en la,
447
-, comienzo brusco de la, 530
-, comienzo lento de la, 530
-, complejos sintomticos de las recadas en
el tratamiento de la, 536
-, concepto de, de Henri Ey, 573
-t conservacin y afianzamiento de los valo ..
res existenciales en la, 522
esquizofrenia, encefalografa en la, 550
-, estudios del curso clnico de la, 491
-, forma catatnica de la, 529
-, forma paranoide de la, 529
-, formas de recidiva en la, 535
-, fragmentacin de la forma en el trata ..
miento de la, 536
-, heredobiologa de la, 493
-, hermanos gemelos y, 493
-, interpretaciones antropolgicas de la, 523
-, naturaleza de la, 484
-, patomorfologa de la, 551
-, proceso encefalgeno fundamental de la,
552
-, psicopatologa de la, 562
-, psicoterapia de la, 547
-, recidiva de la, 533, 535
-, significacin central de lo paranoide en
la, 498
-, sntomas fundamentales de la, 533
-, sntomas secundarios de la, 533
-, tendencias autocurativas en la, 525
-, tipos clnicos de, 495
-. tipos de comienzo de la, 522, 523
-, tipos de elaboracin de la, 522
-, tipos de elaboracin y valores existencia ..
les de la, 522
- cenestsica, 18, 467, 495, 497, 505
- como forma de estado y de curso clnico
circunscribible psicopatolgicamente, 486
- de carcter de enfermedades sistemticas,
segn Kleist, 569
- defectiva de carcter asistemtico, 569
- defectiva paranoide, 569
- incurable, 529
- infantil, 648
- parafrnica, 174
- paranoide, 18, 174, 494
- simple, 18, 495, 530
- y anlisis existencial, 555
- y "crisis vital", 559
- y desintegracin existencial, 573
- y esquizoidia, 493
esquizofrnico, estado terminal, 533, 534, 535
-, lo paranoide y lo, 524
esquizofrnicos, psicoterapia de los, 547
esquizoides, 128
esquizoidia, 493
esquizotmicos, 127, 142
- corrientes, 146
- esquizoides, 146
estado de agotamiento, 74
- de despersonalizacin, 82
- de desrealizacin, 82
estados crepusculares, 84, 274
- - epilpticos, 52, 376
- - lcidos, 86
estados de excitacin motriz, 72

- depresivos, consideracin analtico .. estruc ..
tural de los, 604
- -. consideracin analtico existencial de
los, 604
- -. consideracin pluridimensional de los,
604
- -, patogenia y patoplstica de los, 604
- impulsivos, 72
- txicos, 82
"estallidos de los presos", 183
estar en el mundo, 444
estenocardia, 129
esterotipias, 55, 93
estigmatizaciones, 613
"estilo esquizofrnico" en la produccin ar ..
tstica, 96
estilo telegrfico en la afasia, 337
estimulantes, 257
estructura instintiva ambivalente normal, 76
"estudio de la constitucin", 141
"estudio de la correlacin", 141
estupor, 92, 154
- depresivo, 401
- emocional, 70
estuporoso, estado, 155
eugenesia, 123
evocacin, 8o
-, su alteracin por las actitudes afectivas,
So
excitacin, estado epilptico de, 70
~ angustiosa pnica, 154
- psicomotriz manaca, 473
exhibicionismo, 216, 220, 233, 342, 396
existencia esquizofrnica, 58, 574
exploracin, 19, 21
exploraciones por medio de tests, 27
expresin, 6g
y trastornos psicomotores, 92
xtasis, 36, 79
extraconsciente, 87
eyaculacin precoz, 65, 202
"fabricado", lo, 34, 56, 76, 528

facies psicoptica, 69
facilidad para la histeria, 160
facultad eidtica, 43
fantico, 102
fantico expansivo, 134
- idealista, 134
- pacfico, 134
fantasa mitificadora, 528
fantasas de autodesvalorizacin, 469
- erticas, 198
- onanistas, 199
farmacomana, 251
Indice alfabtico
farmacomana, deshabituacin de la, 254
-, encucleacin o vaciamiento de la perso ..
nalidad en la, 254
-, pronstico de la, 254
farmacopsicologa, 36
farmacopsiquiatra y toxicomana, 224
farsante, 136
fase clnica del ataque epilptico, 371
- tnica del ataque epilptico, 371
y brote en la psicosis endgenas, 424, 437
fasofrenias, 571
fenmeno suscitador, 501
fenmenos de despersonalizacin, 37
- de exhibicin, 140
- obsesivos, 35
fenotiazina, 577
-, efectos secundarios y colaterales de la,
582
fetichismo, 206
fetichistas, 217
fiebre puerperal, 428
fijacin psicgena, 155
flexibilidad rea, 72
fobia, 49, 643
focos de contusin cortical, 351, 365
- - -, lugares predilectos de los, 365
fondo hipertnico, 323
formacin del super .. yo, 110
fotoma, 41
frases de prueba (tropiezos silbicos), 300
frigidez, 202
frustracin, 150
- de la primera infancia, 121
fuerza de voluntad, 74
fuga de ideas, 51, 473, 475
funciones somatopsquicas, accin recproca de
las, 109
- -, correlacin simultnea e interaccin
de las, 108
Ganser, estado crepuscular de, 183
gemelos homosexuales, 212
gnesis actual, 338
gentica humana, 424
genio, 96
y locura, 96
gestacin, psicosis de la, 17
gesticulacin, 32
gigantismo eunucoide, 145
gimnasia en la cama para el tratamiento de
la conmocin cerebral, 357
- en la teraputica de las psicosis end ..
genas, 577
glicorraquia, 292
gnosticismo, 651
gnsticos, 655
goce de la creacin, 528
golpe y contragolpe, focos de, 365

- - - en la contusin y conmocin cere ..
brales, efecto del, 349
gomas, 320
grado de realidad y vivencia, 35
gran ataque convulsivo epilptico clsico, 370
- - epilptico, 371
grandes accesos, tipologa de los, 374
grito inicial, 371
grupo de pacientes, 25
habituacin, puntos de vista sobre el enjui ..

ciamiento de la, 224
haz de motivos, 88
heautoscopia, 77
hebefrenia injertada, 271
hebefrenias defectivas, 569
hematoma epidural, 348, 354
- intracraneal, 293
- subaracnoideo, 354
- subdural, 348, 354
hemipleja, 330
hemorragia cerebral, hallazgo en el liquor, 333
epidural, 366
masiva, 330
-, mortalidad por, 330
subaracnoidea, 293, 330, 331, 354, 366
subdural, 354, 366
hermafroditas, 21 1
hialinosis de los vasos cerebrales, 331
hidrocefalia, 268
hidroterapia en el tratamiento de la conmo ..
cin cerebral, 357
- - - - de las psicosis endgenas, 577
hiperfases, 535
hipermnesia, 81
hipertensin fijada, 335
- lbil, 322
hipertimia, 102
hipertmicos, 132
hipertona, 322
hiperventilacin, 391
hipngenos, 576
hipnosis, 47, 85, 613
- activa graduada, 611
hipnticos, 577
hipoblicos, mecanismos, 187
hipocondra, 64, 461
- monosintomtica, 466
- primaria, 466
hipofases, 536
hipoglicemia insulnica, 405
hipogloso, debilidad del, 312
hipomana, 474
hipomanacos, 52
hiponoicos, mecanismos, 186
720
hipoplsicos, 145
hiptesis psicosomticas, 105
hipotona de la consciencia, 534
- del simptico, 382
hipoxia del tejido cerebral, 333
histeria, 136
- infantil, 633
historia clnica, 26
hombre consciente, 74
- impulsivo, 74
Hombres geniales, 96
homoerotismo, 207
homosexualidad, 207, 215
-, frecuencia de la, 2II
-, psicoterapia, 207, 216
- en mujeres, 208
homosexualismo, genealoga del, 213
hospitales de neurticos, 105
hospitalizacin forzosa, 657
humor, 67, 68
- alegre, 473
- delirante, 61
- patibulario y delirio, 239
- triste, 99
idea onrica latente, 89

ideas catatmicas, 57
- delirantes, 48, 51, 57
- delroides, 51
- obsesivas, 49, 51
- sobrevaloradas, 51, 57, 6o, 171, 175
idiocia, 261
- amaurtica, 267
ilusiones, 38
imbecilidad, 261
impetuosidad, 52
impotencia sexual, 65
impulso de vida, 18g
- de poder, 72
- de notoriedad, 189
- sexual, 71, 75
- -, anomalas del, 71
impulsos, dotacin de placer en los, 219
incapacidad de entrega en la neurosis, 170
- de orgasmo, 202
- profesional y laboral en la neurosis, 670
- de vinculacin en la neurosis, 170
incapacitacin, 664
-, anulacin de la, 664
- por debilidad mental, 664
- por enfermedad mental, 663
incendio como reaccin de aoranza, 186
incesto, 216, 223
incoherencia, 533
incongruencia esquizofrnica, 512, 516, 519
inconsciente, 87, 88, 186
inconsciente, contenidos del, 87
-, estrato del, 87
-, sistema del, 87
- colectivo, 85, 434
- individual, 85
incontinencia afectiva, 70, 321
inculcacin y anormalidad sexual, 206
individuacin, 215, 6u, 622
individuo, 620
inducciones masivas psicgenas, 40
inexcitabilidad, 71
infancia, fuentes de placer de la, 637
infanticidio como reaccin de aoranza, 186
inferioridad orgnica, 16!
influencias facultativas ligadas a la personalidad en el cuadro clnico, 31
ingenuidad, 264
ingreso hospitalario voluntario, 25
- - forzoso, 25
- urgente en hospital psiquitrico, procedimiento para el, 659
inhibicin, 453, 455
- agresiva, 642
- de la entrega, 642
- impulsiva, 75, 92
- intencional, 642
- psicomotriz, 450
- oral-captativa, 642
- retentiva, 642
- sexual, 642
inhibiciones del rendimiento, 643
- parciales de la maduracin y delincuencia
juvenil, 639
inhibidores de la mono-aminooxidaxa,
579,
582
inseguridad en s mismo, 51, 129, 133
insensibilidad anormal, 138
instinto, 73, 626
- de agresin, 72, 629
- de alimentacin, 72
- de conservacin de la especie, 71
- de defensa, 72
instintos de defensa, mimetismo de los, 72
- orgnicos, 64
inteligencia, 34, 91
, minusvariantes de la, 16
-, pruebas de, 27
-, trastornos de la, 261
intermenstruo, 426
internamiento de delincuentes psicticos, 657
interpretacin, comprensin e, 432
- del sueo, 90
- existencial y pensamiento materialista de
causalidad, 437
- propia, 20
- psicopatolgica del delirio, lmites de la, 58
Indice alfabtico
intolerancia, 196
intoxicacin alcohlica aguda, 230
- por hipnticos, tratamiento de la, 257
invalidez, 668
investigacin familiar socio-psicolgica de la
esquizofrenia, 554
involucin, 18, 393, 395, 425, 429
-, crisis existenciales del perodo de la, 430
-, reacciones anormales del perodo de la,
430
ira, 165
irradiacin, efecto de, 75
irrupciones impulsivas colectivas, 195
isquemia cerebral, 330
isquemia del cerebro fetal, 388
iteracin, 56
jactartio capitis, 634

jovialidad "endgena" inmotivada, 473
juicio de la realidad en el delirio, 34, 51, 57,
583
- fluctuante de la realidad, 51, 483
- oscilante de la realidad, 51, 483
labor delirante, 512

labor del sueo, 90
laboroterapia, 592
lactacin, 18, 425, 428
legastenia, 269
lenguaje, 32
- de los rganos, 162
- hablado, 29
leptosmico, 141, 142, 148
leucotoma, 577, 592
libido, 170, 198
-, energa de la, 6i5
-, fracaso de la, 619
-, grados del desarrollo de la, 635
lmites del yo, 562
- entre el yo y el ambiente, disolucin de
los, 77
lquido cefalorraqudeo, aumento de clulas
en el, 312
- -, clulas del, 291
- -, constelacin normal de las protenas del,
287
- -, contenido total de albmina del, 291
- -, su control en la parlisis general, 31,
313
- -, diagnstico del, 285, 369
- -, medida de la presin del, 285
- -, mezcla con pus del, 291
- -, mezcla con sangre del, 287
- -, "saneamiento" del, 316
- - saneado, 317
721
liquor, contraindicaciones para la extraccin

del 285, 293
Little, enfermedad de, 266
lbulo frontal, lesiones del, 52
localizacin cerebral de la lesin, 31
locura de un momento, 574
- de una existencia, 574
- disgregadora, 533
- manaco-depresiva, 18, 448
logorrea, 337
logoterapia, 465, 615, 622
lucro neurtico, 188
lucha por la pensin, 104, 129, 174
lucidez, 83
les, 26!
-, tratamiento de la, 314
- cerebroespinal, 313, 319
lugar del golpe en el trauma cerebral, 365
luz del arco intencional, 63
llanto forzado, 70
magia protectora, 95
malformaciones, 15
- cerebrales, 387
"manecilla de la culpa", 458, 464
mana, 52, 450, 453, 473
- confuso-furiosa, 473
- excitada, 473
- expansivo-eufrica, 473
- irritada, 473
- jovial, 474
manaco-depresivo, estado mixto, 458
manierisrno, 55, 93
marasmo, 312
masificacin, 167
masoquismo, 75, 216, 218
masturbacin, 197, 425
material mnsico, bloqueo del, 81
- -, ecforizacin del, 81
maternidad, deseo de, 72
matrimonial, Derecho, 664
matrimonio, anulacin del, 667
mecanismos hiponoicos, 186
- obsesivos, 179
- psquicos, n6
medicina psicosomtica, 160
mdicos, la salud del alma y los, 610
medidas correctivas de la ley de tribunales
de menores, 662
medum, 79
mediumismo, 79
mdula oblongada, bloqueo de la, 301
melancola endgena, 421
- invclutva, 396
722
melancola motivada, 421

y tristeza, 450
memoria, 38, 80
meningitis gomosa, 318
- lutica, 318
- tuberculosa, 647
menstruacin, 425
-, cambios de humor en la, 426
mentira, 643
mentiras intencionadas, 644
mesomorfia, 145
metstesis cerebrales, 325
mtodo standard bifronte, 6I 1
mtodos analticos en sentido estricto, 614
- reveladores y no reveladores (psicoterapia),
6n
microencefalia, 266
miedo al choque, 25, 583
- vital, 62, 453
mmica, 32, 93
minusvariante de la inteligencia, la debilidad
mental endgena como, 92
mixedema, 645
mojigatera sexual, 88
molestias orgnicas funcionales, 128
mongolismo, 268
moral sexual oficial, 170, 207
morbus cyclothymiae, 500
- schit,ophereniae, 499
morderse las uas, 634, 640
morfina, 254
-, derivados de la, 254
morfinmano, 251
motilidad, 32
mudez psicgena, 155
muecas, 56
muerte por asfixia en el ataque, 371
narcisismo, 201, 6z8

narcoanlisis, 614
narcolepsia, 386, 392
necesidad de estimacin, 135
- de hablar, 55
negativismo, 52
neoanlisis, 125
neologismos, 55, 93
neopsicoanlisis, 623
neumoencefalografa, 292, 369
neurolpticos, 578
neuroles, piretoterapia de la, 314
-, tratamiento penicilnico de la, 314
neuropata, 140, 633
- y psicopata, 105
neuroplgicos, 578
neurosis, 32, 99, n3, r r, 129, 149
-, acciones ambientales especficas en la, 122
neurosis, concepto de, 149
-, derechos de indemnizacin y tratamiento
de los casos de, 670
-, incapacidad profesional y laboral en los
casos de, 670
-, noxas ambientales de importancia en la,
121
-, pandemia de la, 153
-, psicopata y, u6
-, teora actual de la, 187
- actual, 131, 154, 160, 163, 187
- colectiva, 194
- - e higiene psquica, 626
- de conversin, 187
- de deseo, 103, 156, 671
- de espanto, 164
- de masas, 155
- de tendencias, 156, 167, 671
- del carcter, 187
- del estrato, 187
- del propio valor, I 49
- del propio valer (nios y adolescentes), 642
- existencial, 171, 465
- extraa, 187
- marginal, 188
- nogena, 171, 189, 465, 599
- nuclear, 187
- por accidente, 156, 674
- obsesiva, 179
- sexual, 65, 196
neurotizacin dirigida de las masas, 195
- secundaria, 155
Niemann-Pick, enfermedad de, 267
nihilismo, 170
- expansivo, 461, 471
nivel de conocimiento, prueba del, 27
nivelacin, 167
Nonne-Appelt, reaccin de, 291
noopsique, 575
norma, concepto de, I ro
- de valor, no, II I
- ideal, roo, 1 II
- promedia, uo
- real, no
normas de conciencia, I I I
numinoso, 79, 513
obesidad, formas diencefaloendocrinas de, 145

objetivacin liquidadora en la esquizofrenia,
537
obnubilacin, 84, 274
obsesin, 49, 643
- de limpieza, 179
y delirio, 50
obstinada, fase, 640
ocurrencia delirante, 6o
Indice alfahtico
ocurrencia delirante inmotivada, 60
ocurrencias, falta de, 51
oftalmodinamometra, 323
"or voces .. (alucinaciones acsticas), 41
"ojo clnico", 568
oligofrenia, 262
- fenilpirvica, 267
olvido, 81, 87
omisiones obsesivas (fobia), 49, 93
omnipotencia de las ideas, 632
- del pensamiento, 63, 527
- mgica, 499, 527
onanismo, 197
-, difusin del, 200
- como mana, 197
- del lactante, 198
- en comn, 201
- por necesidad, 197
orden de rango y de habitacin, 185, 329
- posthipntica, 614
rdenes existenciales del hombre, 185, 431,
556
orgasmo, 202
orientacin falsa, 245
- respecto al lugar, al tiempo y a la persona
del enfermo, 84
oscilaciones diarias de las depresiones endge ..
nas, 424
paidofilia, 217, 221

paidfilo, forma de existencia del, 217
palidez de las impresiones sensoriales, 36
paludoterapia en la parlisis general, 309, 318
Pandy, reaccin de, 291
pnico de las puertas cerradas, 427
paquimeningitis hemorrgica interna, 251
parafilias, 205
parafrenia, 409
- afectiva, 569
parlisis afectiva, 71
- agitante, 284
- espinal espstica, 346
- progresiva, 296, 346
- -, acceso en la, 312
- -, afasias en la, 308
- -, apariencia esquizofrnica de la, 309
- -, aspecto forense de la, 314
- -, casos galopantes de, 299, 312, 329
- -, curas de neosalvarsn ..bismuto de la,
318
- -, deterioro de la personalidad en la, 310
- -, diagnstico diferencial de los cuadros
psicopatolgicos en la, 298
- -, diagnstico precoz de la, 297
- -, exploracin del suero sanguneo y del
liquor en la, 301
parlisis progresiva, formas clnicas de la, 298

- -, hallazgo en el lquido cefalorraqudeo
en caso de, 312, 315
- -, rnalarioterapia de la, 297, 316, 318
- -, peligro de recada en la, 317
- -, perodo inicial de la, 299
- -, sntomas neurolgicos de la, 311
- -, trastornos de la escritura en la, 308
- -, trastornos de la lectura en la, 308
- -, trastornos de los nervios craneales en
la, 3o8, 312
- -, trastornos del lenguaje en la, 300
- -, tratamiento de la, 314
- -, tratamiento standard de la, 318
- -, tropiezo silbico en la, 300
- - de Lissauer, 308
- - juvenil, 314
- psicgena, 140
paralticos curados, capacidad y responsabili ..
dad de los, 314
paralogias, 55
paranoia, 173
- involutiva, 396, 407
- - y defecto cerebral orgnico, 408
paranoicos, 171
- desiderativos, 178
- luchadores, 177
- sensitivos 178
parapleja, 330
pareidolias, 43
paresia central latente, 349
- residual, 336
parkinsonismo postencefaltico, 284
parientes, trato del mdico con los, 23
patrn de la personalidad, 161
patrones de conducta, 73
pa:uor noctumus, 634
pederastia, 216, 221
peligro de suicidio en los depresivos, 20
Pelizaus ..Merzbacher, enfermedad de, 266
pena imponible al menor, 662
peniciloterapia en la parlisis progresiva, 296
pensamiento, 34, 48
pensamiento, omnipotencia del, 63
- abstracto, 263
- esquizofrnico, caractersticas formales del,
54
- - : desvaro, caractersticas formales del,
54
- - : fusin, caractersticas formales del,
-
54, 55
- : supresiones, caractersticas
del, 54
inhibido, 51
materialista de casualidad, 437
obsesivo, 35
onrico, 81
formales
pensiones, "simuladores" de, 156
pequeos accesos, 374
percepcin, 35
- delirante, 34, 39, 48, 57, 489, 552
percepciones engaosas, 39
prdida de la inteligencia, 31
- de la tenacidad, 366
"prdida del sentido de la vida" y neurosis,
II9
prdida del tono afectivo en la epilepsia, 392
- - - vital, 606
- de personas ntimas, 166
- de posicin, 524
prdidas vitales, 75
pereza alcohlica, 634
perito y dictmenes, 651
perplejidad agitada, 401
persecucin, 499
perseveracin, 56, 337
persona profunda, 594
personalidad, desarrollos anormales de la, 82,
99, 160, 168, 437
-, esquema de la, 166, 395
-, estimacin sociolgica de la, 102
-, estructura sensitivo-anancstica de la, 179
-, ncleo de la, 92
-, variantes extremas de la estructura de la,
IOO
-,
-
variedades de la, 92
como categora real del ser intelectual,
545
- psicastnica, 82
personalidades astnico-psicopticas, 160
- expansivas, 173
- expuestas a la toxicomana, 232
- fanticas, 134
- inseguras de s mismas, 50
- psicopticas ( cf. psicpatas), 99
- -, tipologa de las, 126
- psquicas anormales, 32, 82, 92, 99
- sensitivas, 173
- tpicas constitucionales de los delincuentes,
147
perturbacin intencional, 445, 446
- oral, 445
perversiones sexuales, 197, 205
- -, teora de las, 216
pervitina, 257
"pesimismo de los pberes", 641
petit mal impulsivo, 337
- - oral, 376
- - retropulsivo, 375, 376
Pick, enfermedad de, 325, 345, 397
pcnicos, 142, 148
picnolepsia, 375
piromana, 93
placas seniles, 343
placer genital, 198

- parcial en la perversin sexual, 206
polucin, 197
poriomana, 93, 137, 374, 377
posesin, 79
"postura de nio modelo", 643
potenciacin impulsiva, 92
potencial energtico, reduccin del, 546
"prefijado", 124
preforma, 338
preguntas sugestivas, 19
preludin, 258
presbiofrenia, 328
presbiofrnicos, 341
primera infancia, lesin cerebral en la, 647
- -, noxas ambientales en la, 269
primitivismo, 264
primitivizacin en el alcoholismo, 253
principio del placer, 618
principios de la realidad, 6i8
privacin de cario, 150
- de libertad, 657
- en la toxicomana, sntomas de, 225
"privarse" en la neuropata, 634
procesos mentales, 91
producciones artsticas de psicticos, 94
proporciones diatsicas, 143
- psicoestsicas, 142
prostitucin, 139, 260
proteccin del enfermo, ley de, 658
protesta masculina, 621
- puberal, 635
protrptica, 612
proyecciones, 119, 152
prueba de Queckenstedt, 287
pseudoalucinaciones, 39, 42, 48
- hipnaggenas, 42
pseudodemencia, 23
pseudoesquizofrenias, 530, 572
pseudopsicpatas, 16
pseudopsicopata, 440
psicoanlisis, 88
- clsico, transformaciones del, 187, 192
- freudiano, 614
- personalista, 622
psicodrama, 625
psicofrmacos, 575, 579
- y sndromes depresivos, 579
psicologa compleja, 614
- de masas, n 1
- de la forma, 33
- individual, 614, 620
- material de la voluntad, 74
- mdica, 31
- profunda, 33, 116, 610, 618
psiconeurosis, 189
psicpatas, tipologa de los, 127
Indice alfa btico

psicpatas ablicos, 139
- afanosos de estimacin, 71, 135
- astnicos, 139
- cicloides, 128
- como "perturbadores", 120
- del nimo, 126, 131
- del impulso, 131
- del temperamento, 131
- depresivos, 132
- desalmados, 69
- epileptoides, 128, 137
- esquizoides, 128
- explosivos, 70, 127, 138
- fanticos, 134
- hipertmicos, 71, 132
- inseguros de s mismos, 133
- juveniles, 128
- lbiles de nimo, 137
psicopata, neurosis y enfermedad, 113, 116
- sexual, 197
- y delincuencia, 115
- y herencia, 120
psicopatas en psiquiatra infantil, 633
psicopatologa, consideracin antopolgica en,
444
- clnica, 30
- general, 30
psicosndrome amnsico, 283
- cerebral local, 283
- endcrino, 283
- orgnico, 283, 319
psicosis aguda traumtica, 355
- afectiva, 571
- - delirante, 571, 572
- arnencial, 428, 571
- cerebroesclertica, 326
- cicloide, 569
- - de la escuela kleistiana, 570
- ciclotmica, herencia de la, 480
- - y constitucin pcnica, 480
- climatrica, 18, 397, 427
- conrnocional, 351
- contusional, 351
- crnica de base somtica, 282
- - - - -, teraputica de la, 284
- de base somtica, definicin de la, 273
- de defensa, 180
- de gestacin, 18, 428
- de motilidad, 571
y catatona, 571
- del nimo, 571, 572
- del puerperio, 18, 429
- de la lactacin, 18
- de la pubertad, 18
- de las enfermedades atrficas cerebrales,
278
- de las enfermedades infecciosas,. 278
psicosis de las enfermedades internas, 278

- de las enfermedades vasculares del cerebro,
278
- de las intoxicaciones, 278
- de los oligofrnicos, 264
- degenerativa, 563, 570
- delirante de la psiquiatra francesa, 573
endgena, amalgamacin en la, 537
- -, carcter de enfermedad de la, 418
- -, constitucin y, 141
- -, diagnstico diferencial sintomtico de
la, 275
- -, difamacin en la, 452
- -, existencia e ndole de la, 433
- -, herencia de la, 479
- -, hiptesis de enfermedad como explicacin de la, 17
- -, interpretacin analtico-existencial de
la, 441
- -, naturaleza de la, 418
- -, objetivacin liquidadora en la, 537
- -, represin en la, 537
- -, tratamiento convulsivante de la, 536
- - "atpica", 18, 563
- - de la infancia, 648
- - de tipo depresivo, 18, 448

y manaco, formas bipolares
de la, 18
y manaco, formas unipolares
de la, 18
- - de tipo esquizofrnico, 18, 483
- - - - -, desencadenamiento situacional psicgeno de la, 501
- - - - -, hiptesis acerca del punto de
ataque en la, 549
- - - - -, tipos de elaboracin de la,
545
- - de tipo manaco, 448, 473
- - depresiva y manaca, tratamiento de la,
575
- - y debilidad mental, 266
y psicognesis, 525
- en el abuso de hipnticos, 257
- exgena, 273
- experimental, 278
- extinguida, 515
- hipocondraca, 571
- involutiva, 18, 327
- -, anlisis estructural de la, 397
- -, desencadenamiento psicgeno de la,
430
- - depresiva, 18, 400, 401, 402, 429
- - -, desencadenamiento de la, 404
- - -, posicin heredobiolgica de la, 404
- - -, pronstico de la, 404, 408
- - -, teraputica de la, 404, 409
psicosis involutiva depresiva y paranoides, 393
- - paranoide, 18, 402, 429
y locura manaco-depresiva, 399
- maniacodepresiva, constitucin y herencia
en la, 479, 480
- --", desencadenamiento de la, 479
- -, duracin de las fases en la, 479, 480
- -, frecuencia de la, 479
- -, intervalos en la, 479, 480
- -, pronstico de la, 479
- - en la infancia, 650
- marginal, 563, 571
mixta, 563
- pervitnica, 41, 258, 274
- preludnica, 41, 258, 274
- orgnica, 273
- paranoide de tipo endgeno, 18
- "psicgena", 559
- sintomtica, 273
- traumtica, edema cerebral y, 351
- unitaria, 446, 500
psicosomtica, problemtica, 108
psicoterapia, 129, 609
-; ideal de la, 610
-, mtodos de la, 611
-, objetivos deseados en, 6Io
, resultados de la, 625
-:- analtica [Schultz-Hencke), 623
- de grupo, 611, 625
- de las psicosis endgenas, 587, 592
- de los esquizofrnicos, 544, 547
- en esquizofrenias crnicas, 535
- reveladora, 615
- y psiquiatra, 609
psiquiatra antropolgica, 558
- clnica, esquema de la, 15
- infantil, 631
- - especial, esquema de la, 631
- romntica, 550
psiquismo, 116
psiquismos hipoblicos, 183
- hiponoicos, 183
pubertad, 18, 425, 639, 643
puerilismo, 93
puerperio, 18, 425, 428
puncin cisternal, 285
- lumbar, 285
- suboccipital ambulatoria, 301
- ventricular, 285
puntas convulsivas en el E.E.G., 296
pupilas, desigualdad de las, 312
-, estrechamiento de las, 312
-, falta de redondez de las, 312
queratitis parenquimatosa,
querulantes, 134
querulantismo, 173
314
racismo, 123
radiografas simples del crneo, 293
raptus mekmcholicus, 69, 281, 402
rauwolfia, efectos secundarios y colaterales de
la, 582
-, preparados de, 577
- serpentina, 580
reaccin, concepto de, 155
- alcohol disulfirn, 299
- astnica, 172
- catastrfica, 150, 183
- coloidal, 292
- conflictiva anormal interna, 149, 166
- de fijacin del complemento de Wassermann, 292
- de fioculacin y aclaramiento de Meinicke,
292
- de huida, 292
- de la almciga, 292
- de la personalidad, 172
- del citocromo, 292
- del oro coloidal, 292
- delirante de referencia, 521
- - primitiva, 521
- depresiva, 164
- - de trasfondo, 595
- - senil, 326
- - vitalizada, 441, 500, 598
- - -, teraputica de la, 603
- duradera, 674
- en cortocircuito, 61, 93, 183
- explosiva, 186
- exttica de masas, 187
- obsesivo-neurtica, 178
- paranoide, 6I
- primitiva, 138, 171, 183
- - aguda, 155
- - de referencia, 183, 184
- psquica anormal, 99
- vivencia! anormal, 82, 130, 437
- - - externa, 154, 16o, 171
- - - interna, 154, 158
- - suprapersonal, 149
- - y desarrollo de la personalidad, 149
reacciones afectivas primitivas, 93
reactividad de los sentimientos, aumento de
la, 69
- psquica, 34, 82
realisation symbolique, 549
reblandecimientos cerebrales anmicos y hemorrgicos, 332
reconocimiento, falso, 82
recuerdo delirante, 81
- obsesivo, 49
reeducacin, 130
- de los educadores, 627
reflejo de huida, 155
Indice alfabtico
reflejo de inmovilizacin, 155, 634
reflejos condicionados, 206
regla bsica analtica, 614, 6i7
regresin, 170
regresiones de la lbido, 117
relacin mgica esquizofrnica con el mundo,
524
- sin motivo, 5S, 60
relaciones erticas homosexuales, 207
- - lsbicas, 210, 428
relajantes, 585
remisiones completas y parciales en la esquizofrenia, 490
representacin, 4S
representaciones, imposicin de, 49
-, intensidad de las, 4S
-, palidez y vaguedad de las, 4S
- delirantes, 47
- erticas, 19S
- obsesivas, 49
represin, 87, n7, 164, 537, ro, 614, 6!9
-, olvido y, 80, 87
- impulsiva, 75
resentimiento, 421, 611
responsabilidad, apreciacin de la, 5u
-, mtodos de dictaminar la, 656
retardacin, 117, 170, 631
- parcial de la pubertad, 635
retentiva, 80
retculo del tiempo, trastorno del, 80
retraso de la maduracin (retardacin), 631
- del aprender a hablar en la debilidad mental, 269
retrodatacin, 82
revestimiento psicgeno, 364
riesgo de toxicomana, 136
rigidez afectiva, 71
- pupilar absoluta, 312
- - refleja, 312
risa convulsiva en la narcolepsia, 392
- forzada, 70
robo del pensamiento, 53, 99, 489
rubeola, 261, 268
saciedad, sensacion de, 64

sadismo, 216, 218
salud como concepto de valor, 113
sangra, 334
Schller-Christian, enfermedad de, 266
secuelas de los traumas craneales en los nios,
363
"segundo codo", 566
senilidad normal, 340
sensacin, fisonomizacin en la, 35, 38
-, grado de realidad de la, 35
-, intensidad de la, 35
sensacin corporal, 62
- - anormal, 66
- - ciclotmica, 66
- precoz, 568
y percepcin, 35
sensaciones, 63
sensitivos inseguros de s mismos, 71
sensorio, 83
sentido del delirio, 508
sentimiento, 62, 69
- de culpabilidad, 461
- - - primario y secundario, 464
- de la falta de sentimientos, 69
- de lo mo, 37, 77
- - - -, trastorno del, 77, 52S
- de pudor, 76
- de valor ajeno, 67
~ - - afirmativo, 67
- - - negativo, 67
- del propio valor, 67
- y estimacin, 34, 63
sentimientos corporales, 63
- psquicos, 67
- vitales, 63, 451
sexualidad sublimada, 192
sifilofobia, 302
silla turca, alteraciones estructurales de la,
293
simbolismo de rgano, 161
- onrico, pansexualizacin del, 90
- sexual, 6i7
simbolizacin, 516
smbolo, 62, 90
- en el pensamiento esquizofrnico, 62
smbolos sexuales, 90
simulacin, 103
"simuladores" de neurosis, 156
simultaneidad psicosomtica, 163
sndrome clnico del liquor en la parlisis, 312
- de agotamiento, 232, 597
- de conversin, 162
- de Guillain-Barr, 291
- de Klienefelter, 646
- de Korsakow, So, 239, 243, 245, 282, 328,
341, 363
- de recada en la esquizofrenia, 536
- de transicin, So, 281, 255
- de Turner, 646
- de la convexidad, 360
- del cerebro intermedio, 360
- - - orbitario, 360
- del manager, 299
- del tronco enceflico; 360
- licuoral completo de la parlisis general,
313
- psicoorgnico en sentido estricto, 283
sinergismos, 88
Manual &e Psiquiatra

sntomas cardinales, 17
- demenciales irreversibles, 355
- - reversibles, 355
- especiales anormales, 35
- esquizofrnicos, fragmentacin de los, 536
- - de primer orden, 2S7, 4S9
- - de segundo orden, 4S9
- primarios de la esquizofrenia, 4S7, 533
- psicopatolgicos en las psicosis de base
somtica, reversibilidad e irreversibilidad
de los, 282, 2S4
- secundarios de la esquizofrenia, 533
sintomatologa del cerebro frontal, 346
sistema delirante, 4S, 60
- diencefalohipofisario, 75
situacin consciente, hipotona de la, 42
- crtica, transformacin de la, en una forma
de existencia psictica, 560
- de fracaso, 624
- de tentacin, 624
- lmite, 430, 453
- clave, 158
sobreproteccin, 690
sobresaturacin de estmulos, 17
sociodrarna, 625
sodoma, 223, 233
"somticos", 418
somatpatas, 160
"sombra". 622
sonorizacin del pensamiento, 4S9
sopor, S3
sordera psicgena, 155
sordos, desconfianza de los, 185
spikes and waues, 296
status epil.epticus, 371, 373
Sturge ..Weber, enfermedad de, 266
subconsciente, S7
sublimacin, 73
substitucin de la realidad, 562
sueo sim blico, 90
- terminal en la epilepsia, 372
- vigil, 155
y modo de vivencia apocalptica, 553
sufrimiento y enfermedad, 106
sugestin, 187
suicidio, 69
- de escolares, 1S6
-, intento de, 402, 598
"super yo .. , 615. 627
supervigilancia, 83
tabes culturales y religiosos, 617

tara familiar, 23
tartamudez, 640
TA T (Thematic Apperception Test), 29
tcnica de la exploracin, 19
temas neurticos favoritos, 116

- delirantes, determinabilidad catatmica de
los, 520
temtica delirante y problemtica vital, 512
temblor de guerra, 155
- psicgeno, 155
temor de la castracin, 192, 528, 617
temores primitivos, descubrimiento de los,
435, 461
temperamento, 6S, 141, 145, 146
tempestad de movimientos, 155, 634
tempo psquico, 69
tendencia, 34, 71
tendencia al autocastigo, 169
- de autoconservacin, 170
- de seguridad, 170
teora de las neurosis, 1S7
teoras esquizofrnicas, 484
- mdicas y espritu de la poca, 123
teraputica ambiental, 25, 5S7
- ocupacional, 592, 593
- persuasiva, 613
- por hibernacin, 579
- relajante, 577
- respiratoria, 577
- sugestiva, 613
terrores nocturnos, 640
test de Binet-Simon, 27, 28, 269
- - deseos, 29
- - Harnburg-Weschsler, 27, 2S
- - inteligencia y pubertad, 269
- - la personalidad, 2S
- - Rorschach, 2S
- - Wartegg, 29
- escnico, 29
tetania, 386
-, fenmeno de Trousseau en la, 391
-, signo de Chvostch en la, 391
tic, 150
tiempo vivenciado, So
- vivido, So
timolpticos, 579
tirnpatas, 126
timopsique, 575
tipo, concepto de, de E. Kretschmer, 141
- atltico, 142
- constitucional, 141
- - ciclotmico, 127
- - esquizotmico, 127
- de reaccin aguda exgena, 1S, 274, 32S,
355, 545
- enequtico, 128
- leptosmico, 142
- pcnico, 142
tipologa asistemtica de los psicpatas, 128
constitucional, 69, 127, 140
- de E. Kretschmer, 440
ndice alf~btico
tipologa de las neurosis, 169
- - - personalidades psicopticas, 99
- diferencial de las psicosis endgenas, 57
- estratiforme, 127
- reactiva, 127
tipos de curso de las psicosis endgenas, 424
- de predileccin exgena, 274
- de psicpatas infantiles, 634
- de temperamentos, 107
tixotropia, 367
tonalidad sensible, cambio de la, 65
tono vital, 101
tontera de saln, 263
txico, eleccin del, 253
toxicomana, 224
-, depravacin del carcter en la, 225
-, fenmenos de privacin de la, 225
- polimorfa, 251
- y autotransformacin, 252
- y psicoterapia, 248
toxicmano, estructura del, 252
toxicmanos, dispensarios para, 248
txicos causantes de la habituacin, 224
toxoplasmosis, 26i, 268, 388, 647
transexualismo, 207, 210
transferencia, 23, 119, 614, 618
transvestismo, 207, 210, 642
transvestista, 217
"trasfondo y figura", 33
trastorno fundamental esquizofrnico, 484,
487, 533
trastornos afectivos, 51
- de la actitud y sndrome de Korsakow,
244
- de la articulacin del lenguaje en la parlisis progresiva, 308, 312
- de la consciencia, clase y grado de los,
82, 274
- de la forma del pensamiento, 51
- de la lectura, 308
- de la maduracin, 16
- de la potencia, 202
- - - - en el alcoholismo, 235
- de las leyes de la existencia, 51
- del clculo, 308
- del contenido del pensamiento, 51
- del desarrollo de adolescentes internados
en campos de concentracin, 168
- - - en la esquizofrenia, 537
- - - y de la vivencia del yo, 56
- del yo, 51
- instrumentales, 30
- - superiores, 336
- somticos psicgenos, 160
tratamiento convulsivante, 583
- -, combinacin con psicofrmacos, 587
tratamiento convulsivante, complicaciones, 585

- -, contraindicaciones del, 587
- -, momento ptimo del, 585
- -, trastornos amnsicos en el, 587
- - bajo el efecto de un narctico de accin
breve, 586
- - cardiazlico, 583
- - con relajantes, 586
- disuasivo, 248
- insulnico, 588
- -, xitos del 588
- -, indicacin del, 589
- -, modo de accin sobre las psicosis endgenas, 589
trauma cerebral, trastornos psquicos en casos de, 348
- - abierto, 348
- - cerrado, 348
- - -. patomorfologa del, 365
- craneoenceflico, efectos del golpe y el
contragolpe en el, 349
- -, secuelas reversibles e irreversibles del,
350
- - agudo, sntomas del, 352
traumatismo cerebral, rehabilitacin en caso
de, 368
- -, tratamiento del, 368
traumatizados cerebrales, actitudes psquicas
anmalas de los, 359
- -, tipos de, 363
- -, trastornos sexuales de los, 362
- - con personalidad alterada, autodescripciones de los, 361
tremar de la musculatura mmica facial, 312
treponema pallidum, prueba de Nelson de inmovilizacin del, 292
tribunales de menores, ley de, 661
- - -, medidas correctivas de la ley de,
662
triolismo, 221
tristeza, 163, 170, 453
- endgena, 70
- reactiva, 70
- vital, 63, 66, 450, 451
tromboendarteritis obliterante, 332
trombosis de las venas cerebrales, 330
- de los senos cerebrales, 330
tumores cerebrales en nios, 645
tutela, 24, 659, 664
unin mstica, 79
vaciamiento dinmico, 535
vaco, 165
vacuidad, 170
vagabundo, 260
73
vagotona en la intoxicacin. crnica. 254
vaguedad de las representaciones, 48
valores, 34
- existenciales, 522
variaciones anormales de carcter psquico, 15
vasculopatas cerebrales, 320
- -, hallazgos somticos en las, 322
- -, molestias psquicas y somticas en las,
320
- -, sntomas neurolgicos de las, 322
- -, sntomas psicopatolgicos de las, 322
- del nimo y de la mente, 488
- escleroateromatosas, 320
- hereditarias, 23
vasomotricidad ceflica, 358
veedismo, 221
vejez de los esquizofrnicos, 329
"vejez verde". 427
veladura del pensamiento. 55
verbigeracin, 56, 93, 337
vergenza, 163, 165
vigilia .. sueo, fenmenos, 83
vivencia agresiva ambiciosa de prestigio, 624
- de influencia corporal, 489
- de desrealizacin, 37
- del doble, 77
- del tiempo, 34, 79
- - -, trastornos de la, So
- del yo, 34, 51, 76
- - -, trastorno de la, 76
- - -, unidad en el momento de la, 78
Manual dJe Psiquiatra

vivencia ertica sexual, 624
- impulsiva, 624
- psictica, forma de la, 343, 435
- -, temtica de la, 434
- psquica, anclajes de la, 34, 82, 99
- -, clases de, 35, 99
- -, cualidades fundamentales de la, 34,
76, 99
- -, trasfondo de la, 34, 82
- retentiva (anal), 624
- uretral, 624
"vivencias standard" paranoides, 526
visin de conjunto del hombre, 123
vocabulario cientfico, 32
voces acompaantes, audicin de, 489
volicin, 34, 71, 74
- explcita, 74
voluntad, 74
-, libertad de la, 655
- dbil, 74
- racional, 6I I
voluptuosidad, 199
voyeurs, 217
Wilson, enfermedad de, 267
"yo", 615
--,
trastorno de la identidad
transcurso del tiempo, 78
del, en el
1NDICE GENERAL
Pgs.
PRLOGO DEL DR.
J. J.
LPEZ IBOR .. . . . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . .. .. .
PRLOGO A LA SEGUNDA EDICIN

PRLOGO A LA PRIMERA EDICIN
. . . . . . . . . ..
.. ...
...
5
9
. ..
II
PARTE GENERAL
A)
Esquema de la psiquiatra clnica

I.
2.
B)
Variaciones anormales de carcter psquico .

Secuelas de enfermedades y malformaciones .
15
IS
17
Observaciones acerca de la exploracin . . . . . . . . . . ..

I.
2.
3.
4.
5.
6.
C)
Criterios para la observacin de anormales y enfermos.psquicos . . .

Acerca de la tcnica de la exploracin . .. .. . .. . .. . .. . . .. .. .
Comunicacin y distancia . . . .. . .. . . . . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. .
Parientes e historia anterior .. . .. . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . .. .. . . ..
Ingreso hospitalario . . . . . . . .. . .. .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . . .. .. . .. . .. .
Registro de los datos . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exploraciones por medio de tests .. . .. . . . . . . . .. . .. . ... .. . . . . . .. ...

Prueba de inteligencia. Tests de Binet.. Simon y de Harnburg ..
Wechsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tests de la personalidad. Tests proyectivos . . . . . . . . . . . .
3. Examen de afasias, agnosias y apraxias . . . . . . . . . . . . . . .
18
19
22
23
24
25
27
I.
27
28
30
732
Pgs.
D) Psicopatologa general y clnica

I.
2.
3.
30
Advertencias. La conversacin mdica. Los tests. El comporta ..

miento expresivo ... ... ... ... ... . .. ... ... ... ... ... ... . . . ...
30
Clasificacin de los fenmenos psicopticos. Sntomas psquicos

anormales . .. . . . ... . . . . . . . .. . . . .. . . . . . .. . . . . .. .. . . ..
33
Las clases de vivencias .. . .. . .. . . .. . .. . .. .. . . .. . .. .. . . ..
35
a)
Sensacin y percepcin .. . .. . . .. . .. .. . .. . .. . .. . . ..
1) Intensidad, grado de realidad, fisonomizacin . . .
2) Ilusiones, alucinaciones . .. .. . . .. .. . .. . . .. . .. .. .
3) Ejemplos tomados de historias clnicas .. . . ..
35
35
39
43
b)
Representacin y pensamiento .. . .. . .. . .. . .. . .. .
1) Pseudoalucinaciones. Intensidad y nitidez . . . . . . . . . . . .
2) Representaciones obsesivas y obsesin . . . . . . . . . . . . . . .
3) T rastomos de la forma y del contenido del pensa..
miento ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
4) Trastornos del pensamiento y de la vivencia del yo . . . . . .
5) Ideas sobrevaloradas y catatmicas .. . . .. .. . ... . .. .. .
6) Percepcin delirante, ocurrencia delirante, idea deliran ..
te, sistema delirante . . .
48
48
49
Sentimiento y estimacin . .. .. . .. . .. . . .. .. .
1) Sensaciones corporales y sentimientos vitales. Hipocondra
vital y cenestesia. Tristeza vital y angustia vital . . . . . .
2) Sentimientos psquicos. Sentimientos de situacin. Sent ..
mientos de valor propio. Sentimientos de valor ajeno
63
a) . Los impulsos. Tendencia y volicin . . . . . . . . . . . . . . .

1) Anomalas del impulso sexual .. . .. . .. . . .. .. . .. .
2) Los impulsos de conservacin .. . . .. .. . ... .. . .. .
3) Los impulsos espirituales .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . ....
4) La volicin .. . . .. . .. .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. ..
5) Impulso e inhibicin impulsiva . .. .. . .. . . .. .. . .. . . .. .. . .. .
71
71
72
72
74
75
e)
4. Las cualidades bsicas de la vivencia .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. .

a)
b)
La vivencia del yo ... ... ... .. . ... .. . ... ... .. .

1) Aspectos diferentes de la vivencia del yo y
tomos. Lo "fabricado" . . . .. . .. . .. . . .. . .. .. .
2) Extasis, mediurnismo, posesin ... . . . . . . . . .
51
56
57
57
63
67
76
.. . ...
de sus tras ..
. .. .. . .. .
76
... ... ...
79
La vivencia del tiempo .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . .. .. ..

1) Trastorno de la vivencia del tiempo y sndrome de
Korsakow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2) Trastornos del tiempo vivenciado y del vivido .. .
76
79
So
80
In.dice general
733
Pgs,
e)
d)
La memoria . . . .. .
.. . . .. .. .
1) Retentiva y evocacin . . . . ..
2) Amnesias e hipermnesias
..
3) Falso reconocimiento .. . .. . .. . .. . .. . .. .
Reactividad psquica
5. El trasfondo (los anclajes) de la vivencia
80
8o
81
82
82
..
a)
La atencin . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) Dedicacin activa y atraccin pasiva de la atencin
2) Distraccin y concentracin ... .. . .. . .. . ... ... .. .
82
82
82
b)
La
1)
2)
3)
4)
83
83
83
85
e)
consciencia . .. . .. .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . ..
Definicin .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
Clase y grado de los trastornos de la consciencia . . . . . .
Consciencia y cognicin .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. .
Inconsciente, subconsciente, extraconsciente, Olvido y
represin. La consciencia onrica . . . . . . . . . . . .
87
La inteligencia .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. .. . . .. .. .
1) Definicin . .. ... .. . . .. ... ... ... . .. ... .. . ... ...
2) Debilidad mental endgena y exgena
91
91
La personalidad .. . . .. .. . .. . .. . . .. .. . . .. . .. .. . .. .
1) Definicin . .. .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . .. .. .
2) Variedades y formas de reaccin. Patologa . . . . . .
92
92
92
6. Expresin y trastornos psicomotores . .. . .. .. . . .. . .. . .. . ..
92
d)
a)
b)
e)
Inhibicin y potenciacin impulsivas .. . ... .. . .. . .. .

Producciones artsticas y psicticas . . . . . . . . . . . .
Genio y locura .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . . ..
91
92
94
96
PARTE ESPECIAL
CAPTULO
PERSONALIDADES, REACCIONES Y DESARROLOS ANORMALES

A) Personalidades psquicas anormales ...
1.
Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a) Personalidades psquicas anormales (psicopticas). Reacciones
vivenciales anormales y desarrollos de la personalidad reac..
tivo..vivenciales anormales (neurosis) .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. .
47
99
99
99
734
Pgs.
b) La equivocacin de la asocialidad. Unilateralidad de la ca..

sustica clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
La anormalidad psquica como, variacin y como secuela pa..

to lgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
d)
Sufrimiento y enfermedad ... . . . .. . ... .. . .. . ... ... ... ...
106
e)
Correlacin simultnea e interaccin de las funciones somato..

psquicas .. . ... .. . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . . . .. . ...
108
f)
Acerca del concepto de norma promedia o real . . .
11 o
g)
Acerca del concepto de enfermedad en psiquiatra
1 12
h)
Psicopata, neurosis y enfermedad . . . . . . . . . . . . . . .
1 13
i)
Psicopata y delincuencia . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . . ..
II
i)
Psicopata y neurosis . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
II
k)
Sobrevaloracin de las frustraciones de la primera infancia . . .
121
l) Disposicin y ambiente . . . ... . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . ... . ..
122
Parte especial acerca de la tipologa de las personalidades psicop..

ticas
_ . . . .. . . .. .. . . . .
. .. . . . . . . . ..
126
a)
127
e)
2.
Clasificacin segn propiedades psquicas fundamentales
b) La tipologa asistemtica de K. Schneider . . . . . . . . .

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Hipertmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
Psicpatas depresivos . .. . . . ... .. . ...
Psicpatas inseguros de S mismos . . . . . . . . .
Personalidades fanticas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Psicpatas afanosos de estimacin . . . . . . . . . . . .
Psicpatas lbiles de nimo . . . . . . . . . . . . . . .
Psicpatas explosivos . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La insensibilidad anormal
Psicpatas ablicos .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Psicpatas astnicos . . . . .. . . . . . . . . . . . .
...
...
...
...
128
132
132
133
134
135
137
138
1 38
139
1 39
B) Tipologa constitucional .. . . .. .. . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . ..
a)
El concepto de tipo de E. Krestschmer. Constitucin y psicosis

endgenas. Constitucin y temperamento normal . . .
b)
e)
Proporciones diatsica y psicoestsica . . . . . . . . .

Pcnicos, leptosmicos y atlticos, displasas . . .
t!) _ Ciclotmico-cicloide,
141
142
142
esquizotmico-esquizoide . . . . . . . . .
145
e)
Constitucin, carcter y temperamento .. . .. . ... .. . . ..
146
f)
Constitucin y biologa criminal . . . . . . .. . . . . .. . .. . .. . . .. .. . . . . .. .
147
!~dice general
735
Pgs.
C)
Reacciones vivenciales y desarrollos de la personalidad anormales (neu..

rosis)
.
.. . . . .
149
Acerca del concepto de neurosis. Formas predilectas, "El" psic..

pata y "el" neurtico .. . . . . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
149
a)
b)
Reacciones vivenciales anormales externas e internas. Acerca del

concepto de "reaccin" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1) Las reacciones vivenciales anormales externas . . . . . .
2) Las reacciones vivenciales anormales endgenas . . .
154
1 54
e)
Problemas psicosomticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
160
d)
Apariencia y temtica. Acerca de la cuestin de los psiquismos

neurticos especficos. Los sentimientos gua de la tristeza, an..
gustia, espanto, clera, celos, desconfianza y vergenza . . . . . . 163
e)
Desarrollos reactivo.. vivenciales depresivos crnicos y neurosis

obsesivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
f)
Tipologa de las neurosis . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
g)
Reacciones de la personalidad y reacciones primitivas (E. Kret ..

schmer). Reacciones astnicas y crisis estnicas, Desarrollos expan..
sivos y sensitivos, ideas sobrevaloradas y realizacin autstica del
deseo. Paranoicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
171
Reacciones obsesivoneurticas
178
h)
i)
y enfermedades obsesivas . . . . . . . . .
157
Reacciones primitivas (reacciones en cortocircuito). Episodios psi ..

cticos psicgenos (Zutt) y reacciones primitivas de referencia.
j)
k)
D)
Psiquismos hipoblicos e hiponoicos .. . . . . . . . ... . . . .. . . .. . . .
183
Acerca de la actual teora de las neurosis. Definiciones y opiniones

de escuela. Cambios de la teora psicoanaltica de las neurosis
desde Freud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 87
Comportamiento neurtico de la colectividad
Anormalidades sexuales
94
a)
Insuficiencia de la antigua "psicopata sexual" . . .
197
b)
La masturbacin. El onanismo como habituacin. Posibilidades

nocivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
e)
Frigidez y trastornos de la potencia. La falta de orgasmo y sus

condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
202
&)
Parafilias y perversiones (perversidad) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
205
e)
Homosexualidad. Homoerotismo. Biologa constitucional. Estruc ..

tura neurtica. T ransvestisrno y transexualismo. Posibilidades te ..
raputicas de la homosexualidad . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . ... . . . . . . ...
207
Pgs.
f)
E)
Teoras de las perversiones sexuales. Las formas deficientes de

manifestacin del erotismo (Boss). Sadismo y masoquismo. Ex . .
hibicionismo (placer ele mostrar y mirar). Pederastia y paidofilia.
El incesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
216
Las toxicomanas . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
224
Parte general . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
224
Puntos de vista del enjuiciamiento de Ja habituacin. Txicos cau . .

santes de la habituacin. El toxicmano . . .
224
Parte especial . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
227
a)
El alcoholismo .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
227
1) Acostumbramiento alcohlico y alcoholmana . . . . . .
227
1.
2.
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
b)
La embriaguez alcohlica ordinaria. Sntomas psicopa . .

tolgicos y somticos .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Intolerancia al alcohol. La embriaguez patolgica . . . . . . 231
El alcoholismo crnico. Personalidades expuestas e impor . .
tancia social. Sntomas psicopatolgicos y somticos. Po. .
Iineuritis, Encefalopata (Wemicke) ... . . . . . . .. . . . .
232
Psicosis alcohlicas . . . . . . .. . . .. .. . . . . . . . .. . .. . . . . .. .
236
El delirium tremens ... ... . . . ... ... ... .. .
237
La alucinosis alcohlica . . . . .. .. . . .. . .. . . . .. . . . . . ..
2 39
Delirio celotpico crnico de los alcohlicos . . . . . . . . .
242
El sndrome de Korsakow. "Epilepsia alcohlica", Dip . .
somana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
El tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda y de
las complicaciones del alcoholismo crnico . . . . . . . . . . . . 246
Psicoterapia, asistencia, higiene psquica. El "tratamiento
disuasivo" auxiliar . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
248
Perspectivas teraputicas y pronstico . . . . . . . . . . . .
250
Hallazgos neuropatolgicos . ..
250
La farmacomana ... ... ...
251
1) Alcaloides, analgsicos, hipnticos, analpticos, tranqui . .

lizantes, atarcticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
2) Acerca de la estructura de los toxicmanos. Eleccin del
txico. Acostumbramiento y toxicomana . . . . . . . . . . . . 252
3) Fenmenos de abstinencia en la alcaloidomana. Pri . .
vacin. Psicoterapia. Pronstico
254
4) Abuso de hipnticos . . . . . . . . .
255
!~dice general
737
Pgs.
5) Tratamiento de la intoxicacin aguda po1" hipnticos

6) Estimulantes . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. .. . .. .
F)
257
257
3. Indicaciones diagnsticas para todos los estados de toxicomana.
258
La debilidad mental .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
259
a)
Importancia medicosocial. La debilidad mental "congnita" y la

"adquirida" no son un par antittico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
b)
La inteligencia y sus trastornos. Debilidad, imbecilidad, idiocia. 261
e)
Debilidad mental endgena y exgena. Circunstancias heredobiol ..

gicas. Debilidad mental y enfermedades y malformaciones cere..
brales. Formas endocrinoptica.s .. . .. . .. . .. . .. . ... .. . .. .
265
d)
Diagnstico de la debilidad mental. Tipologa . . . . . . . . . . . . . . .
268
e)
Psicosis y reacciones anormales en los oligofrnicos . .. .. .
271
CAPTULO 11
LAS PSICOSIS DE BASE SOMTICA

Seccin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
273
a)
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
273
b)
Los tipos de reaccin aguda exgena (Bonhoeffer} ......
274
e)
Criterios de clasificacin para diferenciar las psicosis sintom ..

ticas y endgenas. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275
d)
Causas de las psicosis de hase somtica. Jerarqua de los sntomas.

Criterios de psicologa de la forma . . .
277
e)
Las psicosis crnicas de hase somtica .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
f)
Bases somticas agudas y crnicas. Reversibilidad e irreversibilidad

de los sntomas psicopatolgicos (W. Scheid) .. . .. . .. .
282
g)
Teraputica
h)
Apndice: Mtodos de exploracin complementarios

1) Diagnstico del lquido cefalorraqudeo . . . . . . . . .
2) Neumoencefalografa ... ... ... ... .. . ... ... ... ... . ...
3) Angiografa .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . . .. .. .
4) Electroencefalografa . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . , .
: .. .. .
.. .
.. . .. . .. .
282
285
285
285
292
293
293

Pgs.
Seccin especial . . . .. . . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. .
A)
Parlisis general progresiva
a)
La parlisis general progresiva como ejemplo de psicosis de base

somtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
296
b)
Diagnstico
precoz. Misin del mdico prctico . . . . . . . . . . . . . . .
297
e)
Formas clnicas de la parlisis general progresiva. Diagnstico diferencial de los cuadros psicopatolgicos . . . . . . . . . . . . . . .
;z98
d)
Sntomas neurolgicos
. . . .. . . . . .. . .. . .. . .. .
300
e)
Exploracin del suero sanguneo y del liquor
301
f)
Direccin psicolgica. La sifilofobia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
302
g)
Historias clnicas . .. . .. .. . .. . . .. . .. . .. .. . . ..
h)
Hallazgos neuropatolgicos
i)
Resumen de los sntomas clnicos, Psicopatologa. Demencia.

Deterioro de la personalidad. Neurologa. Serologa . . .
308
i)
Parlisis juveniles. Aspecto forense. Capacidad laboral . .. .. . . ..
314
k)
Tratamiento. Actividad del proceso. Peligro de recadas.

trol posterior del liquor ... .. . ... ... . .. . ..
314
l)
Otras enfermedades
B) Trastornos
. . . . . . . . . . . . . . . . ..
neuroluticas
Con . .
.. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
... ... ... ... ...
320
Vasculopatas escleroateromatosas. La llamada esclerosis cerebral.

Molestias psquicas y somticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
320
Los hallazgos objetivos: hallazgos somticos generales, sntomas neurolgicos, sntomas psicopatolgicos . . . . . . . . . . . .
322
e)
Capacidad para testar y contratar,
325
d1)
Las psicosis cerebroesclerticas y las reacciones depresivas seniles.

Relaciones con las psicosis endgenas. Consideracin analticoes . .
tructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .
326
La apopleja. Isquemia y hemorragia masiva. Hemorragia sub ..

aracnoidea espontnea. Trombosis y embolia . . . . . . . . . . . .
330
f)
Referencias neuropatolgicas,
...
332
g)
Tratamiento y profilaxis ... . . . .. . . .. . . . . . . . .. . . . . ..
333
a)
b)
e)
psquicos de las vasculopatas
cerebrales
319
y responsabilidad
Diagnstico diferencial
... ...
fodice general
739
Pgs.
h)
C)
~pndice :. los trastornos instrumentales superiores (afasia, apra ..

x1ast agnosias) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
Trastornos psquicos en la atrofia del parnquima

1.
Enfermedades
a)
b)
340
2)
Analogas y diferencias con la sintomatologa

cesos vasculares. Hallazgos neuropatolgicos
341
La enfermedad de Alzheimer
de los pro ..
... ...
... ... ... ... ... ... ... ...
343
Enfermedad de Alzheimer y demencia senil . . . . . .
343
Los sntomas.
344
El cuadro neuropatolgico
atrficas cerebrales sistematizadas
...
. . . . ..
Enfermedad de Pick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
345
34 5
Diferencia de la atrofia cerebral sistemtica circunscri ..

ta progresiva, respecto a las atrofias cerebrales difusas . . .
345
La sintomatologa
346
Corea de Huntington
346
2)
D)
340
340
Demencia senil y envejecimiento normal. Psicologa de

la edad elevada . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
1)
b)
atrficas cerebrales difusas ...
340
1)
Enfermedades
a)
Demencia senil . . . . . . .. . .. . . . . . . . . ..
1)
2)
2.
cerebral
1)
Cuadro neurolgico. Formas abortivas. Circunstancias he ..

reditarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
346
2)
Cuadros psicopatolgicos
... ... ... ... ... ... ... ... ...
347
3)
Neuropatologa
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
347
Trastornos
psquicos consecutivos
a traumas cerebrales
...
348
cerebrales con crneo cerrado y abierto
...
348
a)
Traumas
b)
Los conceptos tradicionales de "conmocin" y "confusin" cere ..

bral y sus dificultades. Sintomatologa reversible y no reversible.
348
e)
Edema cerebral
y psicosis traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35 I
d)
Los sntomas en el traumatismo craneoenceflico agudo. El cuadro

de la conmocin y de la confusin clsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
352
Hematoma epidural, subdural y subaracnoideo, Sntomas de com ..

presin cerebral . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
354
El tipo de reaccin aguda exgena y el "sndrome de transicin"

(Wieck) en las psicosis agudas traumticas. Sntomas demenciales
irreversibles y reversibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
355
e)
f)
Ma.nual de Psiquiatra
740
Pgs.
E)
g)
El tratamiento de la conmocin cerebral fresca .. . . .. . . . . .. . ..
357
h)
Secuelas de las lesiones traumticas de la substancia cerebral. Al. .

teraciones postraumticas de la personalidad. Concepcin tipo. .
lgica. La importancia de las actitudes psquicas anmalas en los
traumatizados cerebrales . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
359
i)
Patomorfologa .. . . . . . . . . . . .. . .. . .. . . . . . .. . . . . ..
365
f)
Tratamiento. Rehabilitacin . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
368
Las afecciones convulsivas cerebrales (epilepsias) .. . . . . . . . . .. . . . .. .
369
a)
La posicin nosolgica. Epilepsia genuina y psicosis endgenas.
369
b)
El gran ataque epilptico. Status epilepticus
... ... ... ...
371
e)
Tipologa de los grandes accesos segn el ritmo diario .. .
374
el) Los llamados accesos de pequeo mal. Ausencias. Picnolepsia.

Tipologa del pequeo mal. La epilepsia del lbulo temporal. Po . .
riomana, dipsomana. estados crepusculares . .. . .. . .. .. . . ..
374
Alteracin del carcter y demencia epilptica. Constitucin. He . .

renc1a. Aspecto medicosocial. Higiene psquica . . . .. . . . .
378
f)
Hiptesis fisiopatolgicas . .. .. . .. . . .. . . . . .. . .. . . . . .. . . . .. . .. .
382
g)
El electroencefalograma en los diversos tipos de ataques. Neu . .

moencefalografa, Patomorfologa . . . . . . . . . . . . . . . . . .
383
h)
Tratamiento . . . . . . . .. .. . . . . .. . . . . . . . .. . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
384
i)
Resumen diagnstico diferencial. Epilepsia genuina y sintomtica

(exgena). Epilepsia residual. Tetania. Accesos sincopales. Hipogli . .
cerna. Narcolepsia . . . . . . .. . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .. . . . . . . . ... ... 386
e)
F)
Las psicosis depresivas y paranoides de la involucin . . . . . . . . . . . .

a)
b)
e)
393
Climaterio e involucin. Delimitacin de la involucin. Cons. .

titucin y esquema de la personalidad (E. Kretschmer). Adverten . .
cias diagnstico . . diferenciales previas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
393
Depresiones climatricas. Anlisis estructural. Crisis depresivas

del climaterio. Depresiones endgenas en el climaterio. Tona . .
lidad especial de la sintomatologa psicopatolgica. Psicosis depre . .
sivas de la involucin . . . .. . . . . . . . . .. .. . . . . . . . .. . . .. .. . . . .
400
Posicin heredobiolgica de la psicosis depresiva de la involu . .

cin. Desencadenamiento. Pronstico. Teraputica . . . . . . . . . . . .
404
!11dice general
741
Pgs.
d)
El tipo paranoide de las psicosis involutivas. Distincin de las

psicosis esquizofrnicas .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
406
e)
Las psicosis paranoides de la involucin como precursoras

enfermedades destructivas cerebrales-orgnicas
.
47
f)
Teraputica.
g)
Ejemplos clnicos
Resumen
de
49
410
CAPTULO III
LAS PSICOSIS
ENDGENAS
Seccin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalidades
a)
de la naturaleza
de
las psicosis endgenas
. . . .. . . . .
Consideracin comparativa con las psicosis de base somtica y las

reacciones vivenciales anormales (neurosis). Hiptesis del carcter
patolgico de la psicosis endgenas, Enfermedad y estar en ..
fermo ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
418
418
218
424
b)
Tipos de curso endgeno:
e)
Enfermedad y perodo de crisis biolgica. Comparacin con ac ..

titudes psquicas anormales tpicas de fase. Pubertad, embarazo.
puerperio, lactacin, menstruacin, climaterio, involucin. Con ..
secuencias para la psicopatologa clnica . . . . . . . . . . . . . . .
425
d)
Referencia a la psicopatologa
432
e)
"Existencia"
f)
Acerca del concepto de lo "endgeno"
g)
Criterios antropolgicos
e "ndole"
Fase y brote. Herencia y constitucin.
comprensiva
de K. Jaspers
de las psicosis endgenas
... ...
433
...
439
y psicognicos . . .
443
Seccin especial .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . ..
A)
Psicosis endgenas de tipo depresivo y manaco
a)
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
448
b)
Depresiones endgenas. Sintomatologa : la tristeza "vital". La

inhibicin psicomotriz. Las depresiones larvadas. Depresiones agi ..
tadas. La angustia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
450
Los crculos temticos de los contenidos delirantes de las depre ..

sienes endgenas. Sentimientos de culpabilidad, hipocondra, de ..
lirio de empobrecimiento. Nihilismo expansivo . . . . .. .. . . .. . . .
461
e)
742
Pgs.
d)
La importancia de la consciencia de enfermedad .. . .. . .. . .. . ...
471
e)
La mana endgena. Sintomatologa : la jovialidad "endgena"

inmotivada. La excitacin psicomotriz. Sensaciones vitales anor..
males. Fuga de ideas. Tipologa . .. .. . . .. . . . ... .. . .. . .. . .. . .. .
473
"Desencadenamiento" de las psicosis manaco depresivas. Fre..

cuenc1a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
479
Pronstico. Duracin de las fases. Intervalos. Constitucin. He ..

renc1a ... ... .. . ... ... ... . . . ... .. . . .. . .. ... ... . .. .. . . . . . ..
479
f)
g)
h)
B)
Ejemplos
Psicosis endgenas de tipo esquizofrnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
483
a)
La especial situacin del mdico ...
b)
La naturaleza de las esquizofrenias y el destino de las teoras

esquizofrnicas
..
e)
Las esquizofrenias como formas de estado y de curso clnico cir..

cunscribibles psicopatolgicamente. Formas clnicas (K. Schneider]. Consideracin transversal y longitudinal . . . . . . . . . . . . . . . . ..
d)
La significacin de los sntomas esquizofrnicos de primer or..

den (K. Schneider). Diagnstico diferencial y tipologa dife..
rencial
.
e)
Remisiones completas y remisiones parciales. Importancia de la

catamnesis. Los estudios de cursos clnicos de M. Bleuler ...
490
f)
Problemas heredobiolgicos. La discutida "esquizoidia" . . . . ..
493
g)
Tipos clnicos: esquizofrenia (demencia simple). Hebefrenia. Es..

quizofrenia cenestsica. Catatona. Esquizofrenia paranoide (de..
lirante)
.
495
h)
El problema de la significacin central de lo "paranoide" en la

esquizofrenia. La tendencia de lo "ciclotmico" hacia lo "esqui ..
zofrnico" . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . ..
i)
Exposiciones de historias clnicas . .. .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . .. .
502
i)
Delirio esquizofrnico y personalidad. El sentido del delirio.

Posibilidades de acuerdo y de elaboracin. Procesos curativos ...
508
k)
Temtica delirante. Amalgama de vivencias psicticas y aconte..

cimientos. Existencia del delirio en la psicosis esquizofrnica. La..
bor delirante organizada y cada en la incongruencia . . . . . . . ..
512
Tipos de elaboracin (Mayer.. Gross) y valores existenciales. Tipos

de comienzo de la enfermedad . . . .. . . .. . .. .. . .. . . . . . .. .. .
522
l)
!~dice general
743
Pgs.
m)
Interpretaciones
antropolgicas. Lo paranoide y lo esquizofr ..
nico. Dialctica de la relacin mgica esquizofrnica con el mundo.
Sumisin y omnipotencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
524
Las esquizofrenias incurables, un tipo entre otras. Incertidumbre

del concepto de "pseudoesquizofrenias",
Concepto de Kraepe ..
lin de los cuadros sintomticos endgeno .. psicticos . . . . . . . . . . . .
530
Acerca de la problemtica del transtorno esquizofrnico funda ..

mental. Los estados terminales esquizofrnicos y las dificultades en
torno al defecto esquizofrnico. Interrupcin y recidiva en la
psi.cos,1s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
533
o)
Cmo pueden sentir su psicosis los esquizofrnicos
538
p)
Reversibilidad e hiptesis acerca del punto de ataque de las psi ..

cosis endgenas de tipo esquizofrnico. Puntos de vista de la psi ..
coterapia de los esquizofrnicos . . . . . . . .. .. . .. . .. . .. . . . . .. . .. .
544
Anotaciones histricas al problema de la esquizofrenia. Aspectos

somticos, analtico .. existenciales .. antropolgicos y psicogenticos . . .
549
Psicosis endgenas fuera de las agrupaciones "clsicas" (psicosis "at ..

picas", psicosis "marginales", psicosis "degenerativas", psicosis "mixtas"
y otras). Clasificacin de las psicosis endgenas de Kleist y Leonhardt.
563
n)
q)
C)
crnicos . . .
a)
Psicosis atpicas y marginales.
b)
Los cuadros clnicos defectivo .. esquizofrnicos,
e)
El grupo de las esquizofrenias de carcter de enfermedades siste ..

mticas segn Kleist. Esquizofrenias defectivas paranoides, he ..
befrenias defectivas. Catatonas defectivas. Las esquizofrenias de ..
fectivas de carcter asistemtico. La parafrenia afectiva. La cata ..
tona peridica. La esquizofasia
.
d)
Las psicosis degenerativas, Relaciones entre esquizofrenias asiste ..

mticas y las psicosis cicloides . . . . .. . . . . . . .. . .. . . .. .. . . . . .. . .. .
e)
Las fasofrenias en la clasificacin de Kleist. Psicosis del nimo.

Psicosis afectivas. Psicosis afectivas delirantes. Psicosis hipocon ..
dracas. Psicosis amenciales .. . .. . . .. . . . .. . .. . . . . .. . . .. . .. . . . . ..
571
El concepto de la esquizofrenia de Henri Ey y la concepcin de

las psicosis delirantes en la psiquiatra francesa tradicional . . . . . .
573
f)
Teraputica
a)
de las psicosis endgenas
Psicosis mixtas
segn Leonhardt.
. . . . .. . .. . .. . . . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
575
Tratamiento de las psicosis endgenas depresivas y manacas. Me ..

elidas teraputicas generales en, las depresiones endgenas. Psico ..
frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
575
744
Pgs.
b)
El tratamiento convulsivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
583
e)
Teraputica ambiental y psicoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
587
d)
Tratamiento de las psicosis endgenas de tipo esquizofrnico.

Tratamiento insulnico y convulsivante. Psicofrmacos. Psicoci..
ruga ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
588
e)
Psicoterapia. Laborterapia y teraputica ocupacional . . . . . . . . . . . .
Suplemento . .. .. . . .. . . . . . . . .. .. .
592
594
a)
Las depresiones de fondo y su deslinde de los estados distmicos

y depresivos psquicos reactivo .. vivenciales y endgenos
594
b)
Las reacciones depresivas de trasfondo . .. . .. . . . . . . . . . . . . . : . . . .
595
e)
Las distimias endorreactivas, Tipologa. Personalidades premrbi ..

das. Tara familiar . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
596
Las reacciones depresivas vitalizadas. Diferenciacin de las depre ..

sienes endgenas de desencadenamiento psicorreactivo . . .
598
e)
Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . .. . . . . .. .. . . . . . . .
603
f)
Digresin sobre la consideracin analtico.. estructural de los estados

depresivos en la psicosis de base somtica. Patogenia y pato ..
plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
d)
CAPTULO IV
PSICOTERAPIA
tb) Psicoterapia y psiquiatra. Indicaciones y objetivos. Los ideales

b)
Mtodos reveladores y no reveladores. El mtodo standard en dos di ..

recciones o bifronte (E. Krestschrner], El entrenamiento autgeno
(J. H. Schultz), Hipnosis. Catarsis . .. .. . .. . .. . .. . . . . .. . . . . . .. . . .
609
6r 1
e)
Los mtodos analticos en sentido estricto (S. Freud, A. Adler, C. G.

Jung y otros). Las reglas bsicas analticas. La resistencia. Transferen ..
cia y contratransferencia. Represin. Analogas y diferencias . . . .. . 614
d)
Logoterapia (Frankl). Crtica de la orientacin psicolgico.. naturalista

1'01" H. Trub . .. . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
622
e)
La psicoterapia analtica de Schultz Hencke . . . . .. . ..
623
f)
Psicoterapia de grupo . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . .
625
g)
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
625
h)
Neurosis colectivas e higiene psquica
626
lndice general
745
Pgs.
ANEXO
PSIQUIATRfA INFANTIL
Particularidades de la maduracin y desarrollo. Esquema de la psiquia..
tra infantil especial . .. .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .
a)
Trastornos psquicos de gnesis constitucional. Neuropata, Psi..

copata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
631
633
b)
Trastornos psquicos de gnesis patolgico.. puberal. Retardo y

anticipacin de la pubertad. Retardacin parcial y aceleracin par..
cial, El cambio puberal de instintos (E. Kretschmer], foco de la
teora de las neurosis. Grados del desarrollo de la lbido (Freud},
Reacciones anmalas tpicas de la edad . . . . .. . . . ... . .. . . . . .. 635
e)
Trastornos psquicos reactivos. Perjuicios ambientales e inhib ..

ciones de las esferas vivenciales e impulsivas del nio. Estados
de nimo disfricos. Inhibiciones del rendimiento. Actitudes an ..
gustiosas, Fobia. Obsesin. Mentira ... ... .. . ... .. . ... .. . . .. .. . 643
cJ)
Psicosis de base somtica. Estados agudos y crnicos. T rastomos

incretorios. Afecciones inflamatorias del sistema nervioso central.
Meningoencefalieis parainfecciosas. Tumores cerebrales. Trau ..
mas cerebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
645
Psicosis endgenas. Frecuencia de las psicosis esquizofrnicas y

manaco..depresivas . .. . .. . .. . .. .. . .. . . .. .. . .. . .. . .. . .. . . .. . ..
648
e)
Cuestiones psiquitrico.. forenses y jurdico.. asistenciales
651
El perito y el dictamen ... . . . .. . .. . ... ... . . . ... . .. .. . .. .
651
Disposiciones importantes del Cdigo penal. La apreciacin de la

responsabilidad segn el artculo 5It apartados I y 2 del St.
Gb. "Gnosticismo" y u agnosticismo". Mtodos biolgico, psicol ..
gico y mixto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
651
3. El internamiento de delincuentes psicticos. Hospitalizacin for ..

zosa. Derecho al tratamiento. Deber de explicacin. Interrupcin
lcita del embarazo .. . . .. .. . . .. .. . .. . .. . .. . . .. .. . .. . . .. .. . . ..
657
4. La Ley de tribunales de menores ... ... ... ... ... ... ... ...
66!
5. Apreciacin de la capacidad de contratar. Incapacitacin. Tutela,

curadura. Derecho matrimonial .. . .. . .. . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. .
664
I.
2.
Pgs.
6.
7.
Cuestiones de Derecho social y asistencial. Invalidez. Incapacidad

profesional. Incapacidad laboral. Ley federal de previsin. Ley
federal de indemnizacin .. . .. . . . . .. . . . . .. . .. . . . . .. . .. . .. .
Incapacidad profesional y laboral y derechos de indemnizacin
y tratamiento de las neurosis .. . .. . . . . . .. .. . .. . .. . . .. . . . . .. . . .
668
670
Problemas de psiquiatra forense con arreglo a la legislacin espaola,

por Juan Jos Lpez Ibor . ..
677
El dictamen .. . . .. . .. . .. .. . . ..
Cdigo Penal .. . . . . .. . .. . .. .
Cdigo Civil
La imputabilidad en las enfermedades mentales

La exencin segn las diversas enfermedades
.
.
El trastorno mental transitorio

f ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
711

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.

HANS JRG WEITBRECHT

S. A., Snchez Pacheco, 83, Madrid, 1970, para la versin

Depsito Legal: M. 21160 - 1969.

Hace algunos aos Siebeck public un libro con el ttulo de "Medicina

versos sntomas psquicos y de su posible agrupacin en las enfermedades.

podra agregar que actualmente adquieren mucha ms importancia los

En la clasificacin general de las anomalas psquicas, insiste el autor

[Kraepelin, Boenh Hoffer, Bleuler, Kleist, etc.), sino

tambin los ms modernos en cuanto son dignos de ser mencionados. En

ciarse en un texto nuevo sobre cualquier disciplina, es precisamente ver

El eco favorable que ha encontrado este libro dentro y fuera de

La ciencia necesita de la extrema inseguridad

Unos Elementos de Psiquiatra no deben ser una mera introduccin,

DE LA PSI QUIA TRfA CLfNICA

En estrecho contacto con la Psicopatologa clnica de K. Schneider

VARIACIONES ANORMALES DE CARCTER PSQUICO

Como siempre que se trata del hombre vivo, hemos de libramos de

Esquema de la psiquiatra clnica

agudas : T ranstornos de la consciencia,

pertenecen al gran marco de las psicosis de la gestacin en tanto que no

como tambin psicosis depresivas y pa..

CRITERIOS PARA LA OBSERVACIN DE ANORMALES Y ENFERMOS

Con frecuencia, el principiante tiene que vencer ciertas dificultades

Observaciones acerca de la exploracin

cohibidos o aislados o son recelosos y oponen resistencia al interrogatorio.

ACERCA DE LA TCNICA DE . LA EXPLORACIN

No podemos dar aqu ms que unas cuantas indicaciones. Nunca se

Es importantsimo explorar hasto el fin con detenimiento y esmero

slo abordado, pero no explorado por completo con exactitud, aferrndose

Observaciones acerca de la exploracin

se producen dificultades cuando el paciente no se contenta con el mdico

En otros enfermos, en cambio, sobre todo en los que tienden a disimu . .

Identificndose con el paciente en el encuentro de la "relacin yo . . t"

y ponindose a su misma altura, no cabe duda de que puede obtenerse in ..

Observaciones acerca de la expforacin

puede representar una desagradable hipoteca para el papel posterior del

PARIENTES E HISTORIA ANTERIOR

La cuestin del ingreso voluntario o involuntario -prescindiendo de

Observaciones acerca de la exploracin

a su sala. Para muchos parientes es un gran alivio poder pasar hasta la

REGISTRO DE LOS DATOS

Exploraciones por medio de tests

como eventuales modificaciones posteriores o diferentes concepciones del

EXPLORACIONES POR MEDIO DE TESTS

PRUEBA DE INTELIGENCIA. TESTS DE BINET.. SIMON

Cuando urge tener una idea de la inteligencia y conocimientos de un

preferente para adultos, mientras que el conocido test de Binet .. Simon . .

TESTS DE LA PERSONALIDAD. TESTS PROYECTIVOS

De los tests de la personalidad slo podemos mencionar aqu algunos.

por medio de tests

bre, animal, anatoma) adems de las respuestas corrientes, vulgares en

modo. No obstante, los tests proyectivos pueden apoyar el diagnstico

EXAMEN DE AFASIAS, AGNOSIAS Y APRAXIAS

D) PSI COPATOLOGfA GENERAL Y CUNICA

ADVERTENCIAS. LA CONVERSACIN MDICA.

Las advertencias previas a la psicopatologa en unos elementos de

Psicopatologa general y clnica

psquicos que el mdico necesita. No vamos a esbozar una "psicologa

precisamente para enjuiciar la situacin en la sociedad del paciente curado

Psicopatolcgia general. y clnica

la psicologa de la psique anormal y enferma y de empantanarse, con los

CLASIFICACIN DE LOS FENMENOS PSICOP TICOS. SNTOMAS

Si queremos tener un concepto claro de la multitud de fenmenos