Universidad Mayor.

Facultad Odontologa.
Escuela Fonoaudiologa.
Internado Adultos.

SEMINARIO II
Disartrias, Apraxias y Disfagia
teora, evaluacin y terapia fonoaudiolgico.

Internas: Josefina Larran, Patricia Kuncar,

Beatriz Neumann, Francisca Pinto.
Tutor: Mario Lectora.
Mayo, 2005

ndice Temtico

INTRODUCCIN
HABLA
Disartria
Apraxia
Deglucin
Disfagia

HABLA
- Bases anatmicas y neurolgicas del habla
- Componentes neurolgicos
- Procesos motores bsicos.
- Procesos neurolgicos necesarios en la produccin del habla:
El habla normal requiere de la integridad e integracin de la siguientes
actividades:
Cognitiva-lingstica.
Programador motor del habla.
Ejecucin neuromuscular.

Oms y tr. De la comunicacin y deglucin en pacientes

neurolgicos.CIDDM-2

Disartria (mejorar la definicin y falta su historia)

Definicin:
Alteracin del habla causada por parlisis, debilidad o incoordinacin de
la musculatura de habla, de origen neurolgico. Esto abarca cualquier sntoma
de trastorno relativo a respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia.
Etiologa: AVE, TEC, TU, enfermedades degenerativas, enfermedades
infecciosas, enfermedades del metabolismo.
Segn Darley, Aronson y Brown definieron 6 tipos de disartrias:
Disartria por lesiones unilaterales de la motoneurona superior
Causada principalmente por un AVE.
Sntomas leves y a veces transitorios.
Lo que ms se destaca es la articulacin imprecisa.
Su deglucin: en la etapa oral era de mayor duracin (es ms marcada en
pacientes con lesin de H. Izquierdo) y aspiracin silenciosa en pacientes
con ACV del lado derecho.
Disartria espstica: (alteraciones bilaterales de la 1 motoneurona
superior)
- Causa: ave, tec, tumor, infecciones, degenerativas, enfermedades
metablico-txica o inflamatorias.
- Lesin: 1 motoneurona superior (puede provocar parlisis espstica y
reflejos hiperactivos) este dao es tanto de la va de activacin directa
(tracto corticobulbar o el corticoespinal) como de la va indirecta
(extrapiramidales desde la corteza al tronco y la mdula espinal). Los
trastornos oro-motores que resultan de lesiones bilaterales en ambos
sistemas se denominan parlisis pseudobulbar.
- Condicin neurolgica: parlisis espstica, debilidad (fuerza), limitado rango
de movimientos y lentos, hiperreflexia, prdida de tonicidad en los
msculos, reflejo de babinski positivo.
- Caractersticas preceptales: voz forzada y estrangulada, tonos graves,
voz spera, lentitud al hablar, imprecisin consonntica, monointensidad,
reducida acentuacin, acentuacin equivocada en palabras polislabas,
monotonalidad, hipernasalidad, distorsin de vocales.
Deglucin: estudios sealan que pacientes con ACV en ambos hemisferios,
la mitad aspira durante la deglucin.
- grupo caracterstico: inexactitud articulatoria, exceso prosdico,
incompetencia articulatoria- resonadora, estenosis fonatoria, insuficiencia
fonatoria- prosdica.

Disartria flccida:
Causa: ave, tec, tu, enf. infecciosas, miastenia gravis (resultado del
deterioro de la trasmisin a travs la unin mioneuronal o sinapsis entre el
nervio y el msculo), tambin se encuentra el sndrome de Moebius.
(distrofias musculares)
Lesin: 2 motoneurona
Condicin neurolgica: todo tipo de movimiento se ve afectado ya sea
voluntarios, automticos y reflejos. Se observa limitado rango de

movimientos, parlisis flccida, hipotona muscular o flccidos, debilidad

muscular, fasciculaciones (diminutas contracciones musculares
espontneas de la unidad motora y de las fibras musculares inervadas por
el axn: provoca como hoyuelos que se van formando espontneamente en
la lengua), hiporeflexia, a medida que pasa el tiempo es comn que el
msculo se encoja y se atrofie.
Caractersticas preceptales: voz soplada, hipernasalidad, tb pueden tener
emisin nasal, imprecisin voclica, imprecisin consonntica
(particularmente en las que exigen un firme contacto faltando presin
intraoral provocada por disfuncin palatal), monotona, frases cortas. Lo
ms probable es que las CV son afectadas bilateralmente provocando voz
jadeante y estridencia inspiratoria.
Deglucin: puede haber aspiracin producto de una proteccin insuficiente
de las vas respiratorias despus de tragar.
Grupo caracterstico: incompetencia fonatoria, incompetencia articulatoria
resonadora, incompetencia resonadora.
Disartria atxica:
Causa: AVE, TU, TEC infecciones, enfermedades degenerativas ( A. de
Friedreich, atrofia olivo pontocerebelosa y esclerosos mltiple) y tambin
por neurotoxicidad inducidas por frmacos (Dilantn, Tegretol, Litio o
Valium).
Lesin: cerebelo o forme parte de un deterioro generalizado que afecte a
varias estructuras.
Condicin neurolgica: hipotona, reducida velocidad, inexactitud, en el
rango de movimientos, direccin y tipo de movimiento.
Caractersticas preceptales: imprecisin consonntica, distorsin
voclica, exceso o montona acentuacin prosdica, quiebres
articulatorios, temblor de accin, alargamiento de silabas, habla escndida,
voz spera, en algunas ocasiones resonancia hipernasal, excesiva variacin
de volumen, voz ronca o arguardentosa causada por el temblor y esfuerzo
desmesurado. Este esfuerzo desmesurado y el aumento de la intensidad de
volumen era patentemente despus de las pausas, lo que daba la impresin
de un habla explosiva, atropellada.
Grupo caracterstico: exceso prosdico, insuficiencia fonatoria- prosdica,
inexactitud articulatoria, incompetencia articulatoria resonadora.

Lesiones en los ganglios basales: disartias discinticas

El sistema extrapiramidad regula el tono muscular necesario para la postura y
para cambiar de posicin. El circuito de control de los ganglios basales
contribuye a los movimientos de complejos al integrar y controlar los
componentes de los movimientos y, tambin, ayuda a inhibir los movimientos
no planificados.

 Disartria hipocintica:
- Causa: parkinsonismo (cambios degenerativos de la sustancia negra, lo que
provoca una la deficiencia del neurotrasmisor llamado dopamina, en el
ncleo caudado y el putamen.
- Lesin: sistema extrapiramidal.
- Condicin neurolgica: movimientos lentos, limitado rango de movimientos,
rigidez (contraccin involuntaria al msculo que se est estirando), temblor
de reposo, bradicinesia, demencia (30 a 39%).
- Caractersticas preceptales: hipotona, voz temblorosa, salivacin excesiva y
disfona, disminucin de la intensidad de la voz, monointensidad,
insuficiencia prosdica, reducida acentuacin, palilalia, silencios
inapropiados, voz montona, voz soplada, voz spera, palilalia en
repeticin, micrografia. En pruebas de diadococinticas se pone de
manifiesto la reducida tasa motilidad, tambin se les oye un zumbido o un
canturreo.
De la deglucin y tr disartricos se describir en el captulo de disfagia
Deglucin: se han descubierto sntomas disfgicos en los 4 estadios de la
deglucin.
En la fase preoral: descoordinacin y el temblor, junto con la dificultad de
iniciar los movimientos de la lengua.
En la fase oral: parte anterior de la lengua mueve repetidamente el bolo
alimenticio arriba y abajo, mientras que la parte posterior de la lengua
permanece elevada contra el paladar, impidiendo que el bolo pase a la
faringe.
Tambin hay aspiracin crnica.
- Grupo caracterstico: exceso prosdico, insuficiencia prosdica, insuficiencia
fonatoria-prosdica.
Disartria hipercintica rpida:
Se refiere principalmente al aumento de los movimientos.
- Causa: Corea (aqu se encuentra el Corea de Sydenhan y Corea de
Huntington; la primera es un mal no hereditario que puede sobrevivir a
consecuencia de una angina sptica, fiebre reumtica o escarlatina y los
sntomas desaparecen en unos seis meses y la ltima es heredada por va
autosmica dominante y el hijo de un padre tiene el 50% de probabilidad de
sufrir esta enfermedad)), Balismo, degenerativas, Gilles de la Touretes. No
se sabe con cierta ciencia la localizacin especfica de la lesin en esas
enfermedades.
- Lesin: sistema extrapiramidal
- Condicin neurolgica: movimientos involuntarios rpidos, tono muscular
variable.
- Caractersticas preceptales: imprecisin consonntica, velocidad variable,
monotona, voz spera, silencios inapropiados, distorsin voclica, a veces
excesiva variacin de la intensidad, episodios de hipernasalidad, sonidos
prolongados.
Deglucin:
En el Corea su gravedad depende de un paciente y otro, debido a las
posturas corporales son cambiantes. Las etapas orales se ven

significativamente afectadas por los movimientos linguales irregulares y

faltos de coordinacin, adems por los cambios de tonicidad facial.
- Grupo caracterstico: inexactitud articulatoria, exceso prosdico, insuficiencia
prosdica, estenosis fonatoria, incompetencia resonadora.
Disartria lenta:
- Causa: atetosis (forma de parlisis cerebral congnita, tambin se considera
como una rara enfermedad de la adolescencia, y como consecuencia una
hemipleja, de un infarto cerebral). La distona (contraccin sostenida, esta
afecta principalmente al tronco, cuello y a las partes cercanas de los
miembros). Los movimientos se manifiestan tpicamente inestables y
prolongados, lo cual genera un posible conflicto entre flexin y extensin.
- Lesin: sistema extrapiramidal aunque la mayora no tiene etiologa bien
establecidas ni sitios determinados de lesin focal. Se observa en muchos
casos una lesin los confines de los ganglios basales.
- Condicin neurolgica: movimientos lentos, retorcidos, movimientos
involuntarios, hipertona.
- Caractersticas
preceptales:
imprecisin
consonntica,
vocales
distorsionadas, voz spera, quiebres articulatorios, voz forzada y
estrangulada, monotonalidad, monointensidad.
Deglucin: la etapa farngea puede que dependa de la posicin del cuello y
la cabeza. A menudo, el cuello tiende a tirar hacia un lado o se produce
hiperextensin, lo que puede ocasionar xtasis e incluso aspiracin.
- Grupo caracterstico: inexactitud articulatoria, insuficiencia prosodiaresonadora.
Disartria mixta espstica- flccida:
- Causa: ELA (Mal de Lou Gehring: provoca una degeneracin progresiva de
las neuronas del sistema motor superior e inferior y su etiologa es
desconocida, de 1 a 3 aos, la neumona es la causa de la muerte y no se
conoce cura no tratamiento) , AVE.
- Lesin: 1 y 2 motoneurona.
- Condicin neurolgica: parlisis o debilidad del movimiento, limitado rango de
movimiento, (si aumenta el tono = superior)(si disminuye el tono = inferior),
reflejos hiperactivos.
- Caractersticas preceptales, hipernasalidad, voz spera, velocidad del habla
lenta, exceso o igual acentuacin, intervalos prolongados, voz tensa y
estrangulada, voz hmeda, frases breves (por compromiso respiratorio).
La
imprecisin consonntica y imprecisin voclica hace que sea
ininteligible el habla.
Deglucin: depende del nivel de implicacin de la musculatura. Se ha
observado aspiracin antes de tragar, control lingual deficiente.
- Grupo caracterstico: incompetencia articulatoria- resonadora, estenosis
fonatoria.
Disartria mixta (variable) espstica- atxica- flccida:
- Causa: esclerosis mltiple (todava no ha sido descubierta, es un mal
complejo que causa la desmielinizacin de varios tractos, principalmente de

sustancia blanca, esta afecta a todo SNC y probablemente SNP, es

progresiva
Lesin: 1,2 y cerebelo.
Condicin neurolgica: espasticidad, debilidad, inexactitud, lentitud del
movimiento, limitado rango de movimiento, nistagmo, trastornos vesicales y
cambios de personalidad por haber sido afectado el lbulo frontal, leves
deficiencias en la inteligencia y en la memoria.
Caractersticas preceptales: deterioro en el control de volumen, imprecisin
consonntica, velocidad del habla lenta, quiebres articulatorios irregulares,
acentuacin deteriorada, voz spera, cierto grado de hipernasalidad,
compromiso del velo.
Grupo caracterstico: inexactitud articulatoria, estenosis fonatoria.

Disartria mixta espstica atxica- hipocintica:

- Causa: enfermedad de Wilson (Cu no se metaboliza afectando el SN)
- Lesin: 1, va extrapiramidal, cerebelo.
- Condicin neurolgica: temblor de intencin, rigidez, movimientos lentos,
espasticidad.
- Caractersticas preceptales: acentuacin reducida, monotonalidad,
imprecisin consonntica, velocidad del habla lenta, quiebres articulatorios y
excesiva o igual acentuacin.
- Grupo caracterstico: exceso prosdico.

Cuadro resumen:
Clasificacin de las Disartrias, Darley, Aronson y Brown (1969)
(Love y Webb, 2001)

Tipo de Disartria

Espstica

Flccida

Atxica

Hipocintica

Hipercintica
Rpida

Hipercintica
Lenta

Causas
AVE, TEC, TU,
enfermedades
degenerativas,
infecciones.

AVE, TEC, TU,

infecciones,
miastenia gravis,
distrofia
muscular.
AVE, TEC, TU,
infecciones.

Parkinson,
parkinsonismo

Corea,
infecciones,
Balismo,
Hemibalismo, Sd
de Gilles de la
Tourette
Atetosis,
Distonas,
Discinecia tarda.

Localizacin

1 Motoneurona.

2 Motoneurona.

Lesin del
hemisferio
cerebeloso
izquierdo.

Sistema
Extrapiramidal.

Condiciones
Neurolgicas

Caractersticas
Perceptuales

Parlisis
espstica,
debilidad, limitado
rango de
movimiento,
movimiento lento,
Babinski positivo.
Parlisis flccida,
hipotona, gran
debilidad
muscular, atrofia
muscular,
fasciculaciones.
Hipotona,
reducida
velocidad,
inexactitud en el
rango, direccin y
tiempo del
movimiento.

Voz forzada,
estrangulada de tonos
graves, spera, lentitud
al hablar, imprecisin
consonntica,
hipernasalidad(no
siempre).
Voz soplada,
hipernasalidad,
imprecisin
consonntica y voclica.

Movimientos
lentos, limitado
rango de
movimiento,
rigidez, temblor
de reposo.

Sistema
Extrapiramidal.

Movimientos
involuntarios,
rigidez, tono
muscular
variable.

Sistema
Extrapiramidal.

Movimientos
lentos y
retorcidos,
movimientos
involuntarios,
hipertona.

Imprecisin
consonntica, exceso e
igual acentuacin,
quiebres articulatorios
irregulares.
Hipotona, monotona,
monointensidad,
reducida acentuacin,
taquilalia, micrografa,
imprecisin
consonntica, latencias,
palilalia.
Imprecisin
consonntica,
monotona, voz spera,
silencios inadecuados,
distorsin voclica,
excesivas variaciones
de intensidad,
hipernasalidad a veces.
Imprecisin
consonntica, vocales
distorsionadas,
monotona, voz spera,
quiebres articulatorios,
voz forzada
estrangulada,
monointensidad.

Cuadro resumen:
Clasificacin de las Disartrias Mixtas, Darley, Aronson y Brown (1969)
(Love y Webb, 2001)

Disartria

Causas

Localizacin

EspsticaFlccida

Esclerosis
Lateral
Amiotrfica,
AVE.

1 y 2
Motoneurona.

EspsticaAtxicaFlccida

Esclerosis
Mltiple.

1 y 2
Motoneurona,
Sistema
Cerebeloso

Enfermedad de
Wilson.

1 Motoneurona,
Sistema
Cerebeloso,
Sistema
Extrapiramidal.

EspsticaAtxicaHipocintica

Condiciones
Neurolgicas
Parlisis,
movimientos
lentos, limitado
rango de
movimiento,
espasticidad
(depende del
compromiso de 1
o 2
motoneurona).
Espasticidad,
debilidad, lentitud
de los
movimientos,
limitado rango de
movimiento,
inexactitud de los
movimientos.
Temblor de
intencin, rigidez,
espasticidad,
movimientos
lentos.

Caractersticas
Perceptuales
Imprecisin consonntica,
hipernasalidad, voz
spera, velocidad del
habla lenta,
monointensidad,
monotonalidad, frases
breves, distorsin
voclica, exceso e igual
acentuacin, intervalos
prolongados.
Imprecisin consonntica,
velocidad del habla lenta,
voz spera,
hipernasalidad, quiebres
articulatorios irregulares.

Acentuacin reducida,
monotonalidad,
Imprecisin consonntica,
velocidad del habla lenta,
exceso e igual
acentuacin, quiebres
articulatorios irregulares.

Trastornos neurolgicos asociados con la disartria.

(Love y Webb, 2001)
Nombre
Parlisis de Bell
Polineuritis
Hemibalismo
Mioclona
Palatofaringolarngea

Etiologa
Inflamacin o lesin del VII
Par craneal.
Secuela de infecciones.
Puede aparecer tambin
debido a la diabetes o al
abuso del alcohol.
Lesiones del ncleo
subtalmico.
Lesiones del tronco
enceflico: producen
movimientos mioclnicos
rtmicos del paladar, la
faringe o la laringe.

Sd. Pilles de la Tourette

Etiologa desconocida

Atrofia
Olivopontocerebelosa

Degeneracin de los ncleos

de la oliva, del puente, y del
cerebelo.

Tr. De Wilson
Parlisis Progresiva
Supranuclear

Hereditario, asociado con

metabolismo deficiente del
cobre.
Atrofia neuronal en el tronco
enceflico y las estructuras
cerebelosas.

Sntomas del habla

Farfulleo debido a debilidad
unilateral de los msculos
labiales.
Disartria Flccida.
Disartria Hipercintica
Disartria Hipercintica que a
veces nicamente se nota por
el alargamiento de vocales
Disartria Hipercintica, con
vocalizaciones espontneas,
no controladas, tales como
ladridos, gruidos, carraspeo,
resoplidos. Puede
presentarse ecolalia y
coprolalia.
Disartrias Mixtas. Pueden
incluir tipos atxicos,
espsticos, hipocinticos y/o
flccidos.
Disartria Mixta de tipo
hipocintico, espstico,
atxico.
Disartria mixta con
componentes hipocinticos,
espsticos y atxicos.

Dimensiones perceptuales utilizadas para el diagnstico diferencial de la

Disartria, Clnica Mayo.
(copiar de la pauta que est en la carpeta, son 3 hojas vienen enumeradas
del 1-38 con su definicin.

Diagnostico diferencial de las disartrias

segn grupos perceptuales de la Clnica Mayo

Dimensin

Caractersticas
Preceptales

Causa

I Inexactitud
articulatoria

Imprecisin
consonntica, quiebres
articulatorios
irregulares, vocales
distorsionadas.

Ataxia, problemas
de movimientos
involuntarios,
distona, corea,
lesin
extrapiramidal, o
sistema cerebeloso

II Exceso Prosdico

Velocidad del habla

lenta, exceso o igual
acentuacin, sonidos o
intervalos prolongados,
silencios inapropiados.

Lentitud en los
movimientos
repetitivos, dao en
la 1 Motoneurona o
en el cerebelo.

III Insuficiencia
Prosdica

Monointensidad,
monotonalidad,
reducida acentuacin,
frases cortas.

IV Incompetencia
articulatoriaresonadora

Tipo de Disartria

Atxica
Hipercintica (rpida)
Hipercintica (lenta)

Restringido rango
de movimiento,
compromiso de la 1
Motoneurona.

Espstica
Atxica
ELA
Hipocintica
Hipercintica rpida
Hipercintica lenta
Espstica
ELA
Hipercintica rpida
Hipercintica lenta

Vocales distorsionadas,
hipernasalidad.

Impedida fuerza de
contraccin,
reducido rango de
movimiento.

Espstica
ELA
Hipercintica rpida

V Estenosis
Fonatoria

Tono bajo, voz spera,

voz forzadaestrangulada, quiebres
tonales, interrupciones
de la voz, exceso de
variacin en la
intensidad, velocidad
lenta, frases breves.

Disminucin
fisiolgica de la
salida de aire por la
glotis (reducida
salida larngea).

Espstica
Hipocintica
Hipercintica rpida
Hipercintica lenta
ELA

VI Incompetencia
Fonadora

Voz soplada,
inspiracin audible,
frases breves.

Flccida
ELA

VII Incompetencia
Resonadora

Hipernasalidad,
imprecisin
consonntica, frases
cortas, emisin nasal.

Flccida
Hipercintica rpida
ELA

VIII Insuficiencia
FonadoraProsdica

Monointensidad,
monotonalidad, voz
spera.

Flccida
Atxica

Reduccin de fuerza
de la contraccin,
compromiso de la 2
Motoneurona.
Reduccin de la
fuerza de
contraccin
muscular. Falla en el
cierre larngeo.
Hipotona, dao
cerebeloso.
Compromiso
Motoneurona
aferente.

Evaluacin de las disartrias

Propsito:
Detectar y escribir el problema:
- Historia: Antecedentes Clnicos, Diagnostico Neurolgico.
- Determinar caractersticas principales.

Establecer diagnstico diferencial: Hay o no alteracin Neurolgica, sino

tipo Psicgena (Disartria tipo conversiva)
- Etiologa
- Determinar si se trata de un trastorno del habla
- Determinar si se trata de una disartria (Diagnostico Diferencial
con Apraxia del habla o Fonatoria)
- Determinar el tipo de disartria
Determinar el sitio de la lesin
- Determinar si existe concordancia entre el sitio de la lesin y la
clnica. Puede ocurrir que existan lesiones muy pequeas que no
se ven en el Scanner y por eso aparecen otros sntomas.
Determinar el dficit

Determinar severidad del trastorno: Ser objetivo

- Determinar el pronstico 8no es el mismo pronstico para una
leve que para una severa)
- Determinar la intervencin
- Fijar los criterios para el tratamiento

Evaluacin: Debe ser realizado en los tres niveles: deficiencia,

discapacidad, minusvala. En las etapas de la evaluacin se distingue:
1.
Antecedentes clnicos:
- Entrega de informacin de los tres niveles.
- Entrega de informacin acerca del pronstico
- La informacin debe ser obtenida a travs de la ficha clnica (que factores
de riesgo presenta el paciente), los familiares (como inicio el cuadro)
y a travs del paciente.
- Los datos relevantes que deben ser obtenidos de la historia:
a) Datos de la persona: edad, educacin, ocupacin, estado civil
b) Antecedentes mrbidos: alguna enfermedad de importancia
c) Antecedentes del trastorno fonoaudiolgico previo
- Diagnstico Neurolgico
Alteraciones asociadas: trastornos emocionales, labilidad emocional v/s
motivacin.
Alteraciones sensoriales: visin, audicin (ayudan para ver el tipo de
materiales que se van a utilizar)
Alteraciones motoras
Uso de frmacos: Anticonvulsivantes (pueden ser dainos), Ansiolticos.
Problemas de la deglucin: Es lo primero en observar y tratar.
Apreciacin del dficit por parte del paciente y la familia
Consecuencia del dficit para el paciente y la familia.
Apreciacin del pronstico por parte del paciente y la familia.

2. Evaluacin de la deficiencia:
Evaluacin de la musculatura orofacial: Alteraciones relacionado con la
disartria.
tono
fuerza de la musculatura
velocidad de los movimientos
rango de los movimientos
precisin de los movimientos
Se tratar de determinar el grado de afectacin, establecer mecanismos
subyacentes.
Se evala: la musculatura facial, labial, mandbula, velofarngea, larngea y
respiratoria.
Esta evaluacin debe estar hecha en:
a) Reposo: (visual y tctilmente) Se determina la simetra (ms contraccin
hacia un lado. Ver si las hemicaras son iguales), tono (Aumentado,
disminuido, espstico), presencia de movimientos involuntarios (Distona
lingual tics).
b) Mantencin de una postura: simetra, rango de movimiento (esta
disminuido?), fuerza (con resistencia, ver si le paciente mantiene la boca
abierta). Pueden ser ejercicios como protrusin y retrusin de labios, apertura
y cierre de mandbula.
c) En movimiento: simetra, rango de movimiento (si llega o no donde debe),
velocidad de movimiento (movimientos lentos), regulacin de los movimientos
(incoordinacin).
Nota: En Fasciculaciones es importante ver la lengua en el piso de la boca.

Evaluacin de los parmetros perceptuales: Este se realiza a travs de

los procesos motores bsicos. Fonacin, articulacin, respiracin,
resonancia, prosodia.

Aqu se debe establecer el grado de afeccin y los mecanismos subyacentes

(porque se afectan los procesos motores bsicos)

Caractersticas de la respiracin
- Se determina el tipo respiratorio: costal alto, costo diafragmtico, abdominal.
Si tiene problemas hay gran esfuerzo.
- Tambin se determina el modo respiratorio: nasal, oral, mixto.
- Presencia de esfuerzo respiratorio (inspiracin y espiracin forzada;
inspiracin audible).
- Observar en reposo: postura del paciente, frecuencia respiratoria
(inspiracin de 16 a 18 por cada minuto, espiracin de 2 a 3 segundos)
- Evaluar la produccin del sonido: /s/, capacidad para vencer la resistencia
de 10 cm de agua (soplando con una bombilla en un vaso de agua)
Caractersticas de la fonacin:

Calidad: normal, forzada estrangulada, soplada, hmeda (cuando

hay disfagia), temblor.
Tono: normal, quiebres tonales, bajo o alto.
Intensidad: normal, dbil, aumentada.
Todo esto se observa durante toda la evaluacin.
Se le pide al paciente una prolongacin de una vocal:
a) Producir una /a/: para determinar la capacidad de iniciar la fonacin y
determinar el TMF.
b) Producir una /a/ intensa.
Caractersticas de la resonancia: esta puede ser normal, hipernasal,
hiponasal, emisin nasal, presencia de enunciados cortos.
Se le pide producir una vocal:
- produccin de una /a/, apretando alternadamente las narinas del
paciente. Si hay cambio se dice que le paciente tiene una
Hipernasalidad.
- Producir una /a/, utilizando el espejo de Glatzel. (Emisin nasal).
Caractersticas de la articulacin: se determina si hay imprecisin
consonntica, prolongacin de consonantes, distorsin voclica,
prolongacin de vocales, repeticin de slabas, repeticin de palabras (En
hipocinticas y se llaman Palilalias)
En cuanto a la produccin de slabas: pueden ser aisladas, en series, en
palabras.
En cuanto a la produccin de palabras: dfonos consonnticos y voclicos,
palabras de larga metra.
En cuanto a la produccin de frases: observar la repeticin de frases y
lectura de frases.
En cuanto a la produccin de un prrafo: lectura de un prrafo (evala la
velocidad)
En cuanto a la produccin de diadococinecias orales: /pa-ta-ka/
En cuanto al habla automtica: se le pide al paciente contar del 1 hasta el
20 o das de la semana. El fin es determinar si hay disociacin automtica
voluntaria y fatigabilidad muscular.
Caractersticas de la prosodia: se determina la monointensidad (volumen),
monotona, excesivas variaciones de intensidad, taquilalia, bradilalia, breves
precipitaciones al hablar, silencios inadecuados, acentuacin excesiva y
uniforme.
3. Evaluacin de la discapacidad:
- Se determina las actividades y las limitaciones en las actividades.
Aqu se observa la capacidad de realizar actos comunicativos.
- Se evala:
a) Inteligibilidad: aqu se debe determinar el porcentaje
levemente alterada 80%, moderadamente alterada 40 a 60% y
severamente alterada 20%
Esta se evala por el interlocutor.

Se determinar e reconocimiento de las palabras: lista de palabras ledas por el

paciente, grupo de palabras similares ledas por el paciente, prrafo con
palabras sin relacin contextual.
b) Velocidad: esta muy ligada a la inteligibilidad y su abordaje es muy
importante en el tratamiento.
Se evala con la lectura de un prrafo: la normalidad es de 110 a 120
palabras por minuto, esta puede estar aumentada o disminuida. En
disartria suele ser ms lento.
c) Naturalidad: para evaluarlo se debe escuchar hablar al paciente y
observar si hay variaciones de la normalidad.
Se le puede pedir a un interlocutor neutro que escuche varias
grabaciones y que diga si el habla le parece deficiente.
4. Evaluacin de la minusvala: Se mide la participacin y la restriccin de
la participacin: Esta se determina como la capacidad de la persona de
desempear su rol en la sociedad.
Esta se evala a travs de la historia, entrevista con el paciente, cuestionarios
a la familia.
Pronstico: Se debe determinar factores que afectan al pronstico, estos
pueden ser tanto personales (edad, nivel de escolaridad, personalidad previa,
posibilidades de tratamiento) como otros (etiologa, extensin de la lesin,
severidad del cuadro).

Pronostico de la disartria
CUADRO RESUMEN DE EVALUCAION Y PRONOSTICO DE LA DISARTRIA.
El que est en el cuaderno.
CUADRO RESUMEN DE EVALUCAION Y PRONOSTICO DE LA DISARTRIA.,est cortado
Recursos de la informacin
Resultados

Procesos para evaluar

Revisin de la ficha
habla:

Historia de los problemas del

naturales

curso

de

la

deficiencia.
Entrevista al paciente o
Deficiencia
familiar
Limitacin funcional

Tipo y frecuencia de la limitacin

funcional. Discapacidades percibidas.

Discapacidad
Examen Fsico
Tareas no habladas
mandbula,

Fuerza, velocidad, rango

del movimiento, tono y
respiracin y
Deficiencia
coordinacin.

Tareas habladas

Labios,
lengua,
fonacin

Examen Motor del habla

Limitacin funcional

Caractersticas perceptuales.
Factores
que
influyen:
respiracin, faringe,
velofarngeo, articulacin.
Limitaciones funcionales:
o Inteligibilidad,
velocidad y
naturalidad.

Tratamiento de la disartria
Las decisiones que se tomen para el tratamiento deben permitir condicionar la
planificacin de este, depender de la informacin obtenida en la evaluacin.
Esta se deber hacerse en forma individual para cada paciente. Las etapas son
todas por igual, pero en algunas partes se necesita de algo ms individual.
Dependiendo de la Etiologa se planifica el tratamiento. Siempre tiene que haber
un puente entre la evaluacin y el tratamiento y eso nos dar la individualidad.

Objetivos generales:
Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en
el medio familiar, social y/o laboral en relacin a las secuelas del dao
neurolgico (a veces el paciente esta tan daado que no se le puede aplicar
este tipo de tratamiento).
Que el paciente y la familia logren una adaptacin psicosocial en relacin a la
deficiencia comunicativa (es en lo que 1 se prepara al paciente).
Objetivos especficos en relacin a la severidad:
Esta se puede dividir en 3 grupos:
1) Severa:
1 Recuperar la comunicacin. El uso del habla es mnimo, por lo tanto,
comunicacin a travs del mtodo aumentativo.
2 Recuperar el habla (control motor, proyectndose a futuro: Si se puede
llegar a realizar una terapia para mejorar los PMB)
- Sistema de comunicacin alternativo o aumentativo: En el caso de la
comunicacin alternativa se ocupa cuando ya el habla no se puede
realizar, como por ejemplo en pacientes tetraplejicos que no pueden
fonar, pero cognitivamente estn bien. Se utiliza un tablero que
cuenta con una especie de ventana la que en sus 4 esquinas tiene
agrupaciones de grafemas formando a pesar de una lentitud una
palabra.
- Habla residual ms sistema de apoyo (tablero alfabtico). En este se
mejorara la inteligibilidad ya que se intenta saber que dice el
paciente. Tambin se puede acompaar con el unicornio o
simplemente una linterna que muestre letras alfabticas. El paciente
indica el primer grafema de cada palabra.
2) Moderado: Son la mayora de los pacientes descritos por la literatura.
De un 40 a 60% son inteligibles.
Objetivo:
1 Maximizar la inteligibilidad (inteligibilidad compensada). Habla residual ms
comunicacin aumentativa (tablero alfabtico). Velocidad del habla (uno se
preocupa de disminuir la velocidad con el tablero con el fin de mejorar la

inteligibilidad). Tambin se ocupa un tratamiento consonntico exagerado. Realizar

exageracin de movimientos articulatorios tambin mejora la inteligibilidad. Aqu se
puede mostrar el primer grafema con mayor facilidad y con esto se reduce la
velocidad del habla para mejorar la inteligibilidad. Aunque esto no funcione bien
para todos. En Disartria Atxica e Hipocintica esto funciona bien. En espstica los
movimientos exagerados provocan mayor eficiencia de los sonidos.
3) Leve:
Su problema ser en la naturalidad del habla. Este puede tener su prosodia
alterada o un habla extrao, siendo no esperado para ese determinado
contexto. Aqu la inteligibilidad es mucho mejor que en las otras.
Objetivo: 1 Maximizar la eficiencia comunicativa y la naturalidad del habla
manteniendo la inteligibilidad.
La prdida de naturalidad del habla afecta tanto en interacciones sociales,
laborales, etc.
Hay que compensar el trastorno, es decir lograr un ritmo normal para que se note
menos la dificultad.
Aqu los pacientes tienen mejor inteligibilidad, pero prosodia extraa.
De la evaluacin al tratamiento (cambiar ttulo)
Naturaleza de la deficiencia:
- La evaluacin perceptual entrega poca informacin; pero algo nos
dice de lo que subyace.
- El examen fsico ser el procedimiento adecuado.
Identificar los rasgos que pueden ser modificados:
- Aspectos del habla que pueden ser cambiados.
- Que van a incidir en una mejora significativa para el habla.
Un paciente con dao cerebeloso, o sea, que presenta falta de coordinacin, ser
importante trabajar con velocidades, ya que le ayudar en la coordinacin y as
tambin mejorara la inteligibilidad.
Identificar la existencia de estrategias compensatorias:
- Positivas
- Negativas: Tratar de que el paciente no las utilice.
A veces los pacientes tratan de hablar ms rpido para que salga mejor articulado.
Y en otras oportunidades el aumento de la velocidad produce perdida del aire.
Este poco control respiratorio hace que solo se digan pocas palabras y adems
para suplir aumentan la velocidad, solamente quedando vestigios de esa palabra,
llegando a sonidos similares. Esto hace que el paciente ocupa estrategias no tan
positivas ya que las perjudican ms an.
No se utilizaran estrategias compensatorias beneficiosas e incluso ocupa
estrategias negativas con el fin de disminuir su dificultad pero lo que hace es
empeorar la causa.

Enfoques para el tratamiento

Habla apoyada con comunicacin aumentativa: En una disartria severa hago
un habla residual ms apoyo.
- El objetivo: Satisfacer las necesidades comunicativas a travs de
estrategias de comunicacin aumentativas como es el uso del
tablero alfabtico.
Es importante saber cuales son las posibilidades comunicativas del paciente. Es
importante tambin conocer las necesidades.
Alternativo: no hace uso del habla, lo reemplaza. Apoyo en ausencia
de habla residual. Es necesario mostrar todos los grafemas. Ej:
Lenguaje de seal (gestual). Se necesita que el grupo social lo
conozca y adems de indemnidad motora de una o dos
extremidades.
Aumentativo: apoya el habla, otorgando ms informacin al oyente.
Aqu se utiliza le tablero ms el primer grafema. El paciente indica el
primer grafema de la palabra. Requiere de movilidad de los brazos
para mostrar.
Los dibujos tambin son de tipo alternativos al igual que las
pantomimas las que no necesitan educacin del entorno para la
comprensin.
Generalmente, se piensa que la comunicacin aumentativa
alternativa es para problemas serios y no es tan as, ya que ser
simplemente un medio para facilitar la comunicacin.
Reducir el impedimento: Ir directo a la Deficiencia.
- Implica reducir el grado de la deficiencia o incrementar el apoyo
fisiolgico para el habla.
- Implica normalizar el tono muscular y /o incrementar la fuerza y la
precisin en el movimientos. Se pueden realizar ejercicios orales
para aumentar la movilidad de la lengua, pero son movimientos (de
izquierda a derecha) que no tiene implicancias en el habla, por lo
tanto son cuestionables.
- El objetivo es lograr una normalizacin de la funcin.
Se pueden realizar ejercicios pero es bastante cuestionable, ya que a veces
son movimientos muy gruesos y no son semejantes a los sonidos del habla, no
teniendo repercusin.
Lo que se busca es la normalizacin a pesar de que sabemos que es
prcticamente imposible.
El sacar la lengua o hacer gestos orales puede que el paciente falle. Ya
que puede haber alteracin en la ejecucin de los gestos, apraxia oral o quizs
cognitivamente no entiende lo que se le pide.
Compensacin Conductual:
- Reduccin de la discapacidad: Sigue con su enfermedad pero
mejora su condicin de comunicacin.

Control de la velocidad del habla, ser un ejemplo de esta tcnica. El

clnico puede disminuir la velocidad del habla para mejorar la
inteligibilidad.
En desmedro a la naturalidad, se puede ir aumentando de forma
excesiva la acentuacin con el fin de mejorar la inteligibilidad.
Tambin se utilizar la exageracin consonntica, la que permite
llevar al extremo la articulacin, lo que no implica que el paciente
quede hablando as. Tambin se le puede pedir al paciente que
realice los ejercicios mirndose al espejo o que en una oracin lea 2
a 3 veces cada palabra.

Compensacin a travs de prtesis

- Uso de prtesis para apoyar o reemplazar los componentes de la
funcin.
- Se utilizan aparatos electrnicos o mecnicos para compensar
ciertos aspectos de la deficiencia (impedimentos).
En pacientes con parlisis de la regin velar: La inteligibilidad esta
disminuida por Hipernasalidad e Emisin Nasal (hace que el sujeto
no logre muchas palabras en el enunciado) importante porque se
cortan los formantes y es difcil identificar las palabras.
Hay una prtesis que se llama FLAP (se pone detrs de los dientes
superiores y su finalidad es mantener el velo arriba), esta disminuye
la emisin nasal y la prdida de aire, pero considerando algunas
contraindicaciones. Esto ser para los pacientes ms comprometidos
con disartria flccida.
En el caso del parkinson por la hipofona se podra colocar un
micrfono.
Tambin se encuentra el caso de los RAD que tambin se utiliza en
la tartamudez con el fin de disminuir la velocidad del habla, porque
mientras ms retardada me llegue la seal, ms lento hablo.
Eliminacin de conductas negativas
(Sern las conductas compensatorias errneas)
Los esfuerzos compensatorios no siempre sern beneficiosos.
Uno cuenta con un pool de tratamiento y no es necesario utilizar una sola
estrategia. A veces, se pueden ocupar dos enfoques simultneamente.
Estrategia para mejorar la interaccin: (minusvala)
- La comunicacin efectiva implica a ambos, es decir, tanto al emisor
como al receptor.
- Se debe considerar tanto como al paciente como a los interactuantes
con el propsito de facilitar las interacciones sobre todo cuando
estn usando sistemas aumentativos.
Hay que ensearles a interactuar, ya que no es llegar y usar un sistema de apoyo,
para esto se necesita desarrollar las habilidades de interaccin.

 Mantener habilidades logradas:

Como recin se adquirieron, si se dejan de usar estas se pierden. Estas se deben
reforzar por un tiempo hasta que sean consolidadas con el fin de que esta
conducta se mantenga. (Pueden pedirse como tareas para la casa).
Disminuir la minusvala: (handicap)
La minusvala (handicap) puede ser reducido cambiando las actitudes de los
interactuantes en el medio ambiente. Tambin se logra reducir el acto que tiene el
interactuante por desconocimiento.
A veces el paciente tiene jerarqua de interaccin y si no le resulta puede ser hasta
un deletreo.
La generalizacin nos informa como se puede lograr el disminuir la minusvala.
Hay que pensar de qu manera el paciente podra actuar no solo en la consulta
sino que tambin afuera, esto ser la proyeccin o la generalizacin.
Es necesario hacer interactuar al paciente con su familia.
Plan de tratamiento
Es un proceso en que los objetivos generales son establecidos y los mtodos
especficos son seleccionados.
El tratamiento esta basado en las necesidades comunicativas del paciente en
el nivel de la discapacidad y la naturaleza de la deficiencia motora que lo
subyace.
Es importante lograr una adaptacin psicosocial tanto para el paciente como
para la familia.
Principios teraputicos que rigen la intervencin
Necesidades comunicativas para el paciente.
Preparacin para el futuro: Se necesita saber si la enfermedad es progresiva o
no ya que de esto depender el tratamiento. Es decir, tener claro el
diagnstico.
Mnima intervencin: se relaciona con el desgaste que tiene tanto para el
paciente como para el terapeuta. Lo ideal es que lo desgaste lo menos posible
y se debern de ocupar estrategias que tengan resultados ms rpidos. Es
importante trabajar con cosas que se puedan cambiar rpido. Es preferible
calidad antes que cantidad para no fatigar al paciente.
Principio del aprendizaje motor: las pausas en el tratamiento evitan la
fatigabilidad o desgaste. Lo ideal es que sean ratos breves, con ejercicios bien
hechos mejorando as la calidad y no la cantidad.
Necesidades Comunicativas: Se debe maximizar las habilidades comunicativas
del paciente para que este pueda satisfacer las demandas cotidianas, siempre
considerando el grado de compromiso. Ver cuales son las demandas del
paciente.

 Es importante ver cul es el pronstico del paciente; para pensar primero en un

sistema aumentativo. Ver cuales son las etapas de recuperacin que va a
tener.
Preparacin para el futuro
Predecir los cambios que puedan ocurrir en relacin a la deficiencia,
discapacidad y minusvala.
Implica establecer una jerarqua del tratamiento.
Mnima intervencin
El tratamiento deber intentar cambiar solo la actividad motora que sea
necesaria, ya que implica mucho desgaste para el paciente y muy pocos
beneficios.
Principios del aprendizaje motor
La distincin entre aprendizaje cognitivo y motor tienen implicancias en el
entrenamiento de los hablantes disrtricos. Para que haya aprendizaje se debe
aplicar varias veces la conducta para que esta se adquiera. Que hable ms lento,
que articule mejor es necesario practicarlo en el paciente para lograrlo.
Transicin al habla con individuos severos: Reduciendo la discapacidad
Los sistemas de apoyo pueden ser temporales (para aquellos que van
mejorando) o permanentes.
Seleccin de los enfoques aumentativos: considerando las necesidades de
comunicacin y las capacidades del individuo.
Evaluacin de las necesidades comunicativas En que medio va a usar el
sistema), la cognicin, el lenguaje, y las habilidades para el control motor (Ver
si puede mover sus extremidades superiores).
Habla en conjunto con enfoques aumentativos:
- En los sujetos severos se utiliza un enfoque mixto.
Disminuir las deficiencias para mejorar el habla y disminuir las
discapacidades mejorando la inteligibilidad al usar mtodos de apoyo
(Tablero alfabtico).
Habla apoyada con el tablero de apoyo
Las ventajas de este enfoque son:
- Este enfoque es ms rpido que la seleccin de letra por letra.
- Logra la inteligibilidad del habla si lo comparamos sin los sistemas
sin apoyo.

Este permite la prctica para aquellos pacientes que estn haciendo

la transicin al habla.

Reduciendo la deficiencia a travs de la intervencin de los procesos

motores bsicos
1 Respiracin:
- Establecer el apoyo respiratorio.
- El paciente debe generar una presin de aire subgltica suficiente
para fonar entre 7 a 10cm de agua por 5 segundos.
- Ajustes posturales.
- Incrementar la flexibilidad respiratoria (disrtricos leves).
- Niveles de entrenamiento cognitivo, grabar y prctica estructurada y
natural.
2 Fonacin:
- Tratando al paciente afnico:
Fonacin refleja implica risa, posicin (supina, pronacin, sentada)
Desarrollo de la fonacin voluntaria: se le pide al paciente que emita
vocales.
- Incrementar la intensidad:
Se debe realizar un entrenamiento conductual.
Manejo a travs de prtesis
- Lograr calidad de voz.
- Lograr coordinacin fonorespiratoria.
Cuando se comienza a fonar se hace en todos los contextos. Al disminuir la
velocidad es velo funciona mejor.
3 Funcin velo farngea:
- Tratamiento conductual, solo en pacientes con disartria leves.
El cierre del velo se mejora en forma considerable con la reduccin
de la velocidad.
- Prtesis que elevan el velo.
Existe un aparato que permite disminuir la velocidad del habla, en
donde se golpea en cada slaba (Pasing BOAR)
4 Articulacin oral
- Normalizacin de la funcin:
La normalizacin de la funcin o la reduccin de la deficiencia en
algunos casos puede ocurrir (Guillian Barr puede ocurrir el regreso
de una parlisis)
Reduccin del tono: en el parkinson por el uso de frmacos.
Optimizar la velocidad del habla.

 Reducir la deficiencia, a travs de la fuerza otorgada por el

entrenamiento.

Articulacin:
- Compensacin de la deficiencia: Disminuir la discapacidad.
- El enfoque compensatorio tiene por objeto entrenar la articulacin a
travs de ajustes en los patrones de movimientos con el fin de lograr
un habla aceptable.
Produccin contrastante (ajuste compensatorio) aqu se dan
dos palabras que se diferencian por un sonido. Se tata de
hacer ajustes
para que se logre una diferenciacin entre ellas.
Inteligibilidad.
Enfoque compensatorio para tratar la articulacin
Estos enfoques no intentan entrenar al hablante para cambiar patrones
especficos del movimiento.
Una fundamentacin para estos enfoques esta basado sobre el hecho que el
habla, como una tarea motora, se ajusta los movimientos sobre el xito de la
produccin percibida.
Articulacin contrastante
Son tareas en las cuales dos sonidos son producidos por yuxtaposicin. Al
hablante se le pide realizar cada uno de estos dos sonidos en la forma ms
diferente posible (de forma espontnea). La distincin de los sonidos fonos y
sonoros puede ser practicada con producciones consecutivas /bus/-/pus/. Esto
ayuda a la inteligibilidad.
Esto se hace a nivel de discapacidad.
Mejorando la inteligibilidad:
Esta implica el uso de un grupo de palabras (2 a 10 palabras) similares excepto
por un nico sonido.
Cada palabra es escrita en una tarjeta de cartn y estas se barajan.
El clnico desconoce el sonido o la palabra que se esta produciendo por el
paciente. Se basa en principios pragmticos.
El clnico evita hacer un juicio de correcto e incorrecto (no se beneficia la
exactitud articulatoria sino que la exactitud comunicativa).
El clnico intenta identificar el enunciado que se esta produciendo. Hay que ser
capaz de entender lo que dice. No se exige exactitud articulatoria.
Este tipo de trabajo es til para el tratamiento de la articulacin por varias
razones:
- Primero, esto no requiere instruccin especfica acerca de cmo
producir el sonido deseado. Es importante que el interactuante tenga
una buena capacidad para escuchar.

Segundo, es til porque la dificultad de la tarea es fcilmente

ajustada a las necesidades del paciente.
Tercero, la ventaja clnica de esta tarea es que permite el
entrenamiento de estrategias para resolver los quiebres
comunicativos. Cada vez que no le entiendo al paciente, se produce
un quiebre.Despus de que hay un quiebre se encuentra otro ciclo,
con esto uno podra uno medir cuantos quiebres hay para al formar
una palabra.

Ordenar redaccin y formato(est textual del cuaderno)

Apraxias
Definicin:
Trastorno motor a nivel superior, de las vas y reas de asociacin motora,
que afecta la integracin de los componentes motores necesarios para ejecutar
un acto motor complejo.
Se caracteriza por un trastorno en la ejecucin de los movimientos
voluntarios aprendidos, en respuesta a un estmulo que normalmente
desencadena el movimiento; no obstante, en gestos automticos similares no
sufre alteracin. (Love y Webb, 2001, citpor Geschwind 1975)
Para su diagnstico debe descartarse:

Alteraciones motrices por parlisis, debilidad, descoordinacin (ataxia) o

trastornos extrapiramidales.
Dficit sensorial o perceptuales.
Dficit en la comprensin moderada.
Falta de atencin a rdenes.
Deterioro cognitivo significativo.

El nacimiento de este concepto se le atribuye a Hugo Liepmann (18631925), quien utiliz la teora de desconexin anterior para explicar la apraxia y
demostr la localizacin de lesiones para avalar todas las variedades de apraxias
descritas por l.
Su etiologa se debe a:

AVE
TEC
TU
Infecciones del SNC
Enfermedades nutricionales y metablicas
Enfermedades degenerativas

Las apraxias se clasifican en:

Apraxia de extremidades unilateral y bilateral.

Apraxias de cara.
Apraxias espaciales.
Apraxia fonatoria.
Apraxia del habla, se describir detalladamente y en forma individual.
Apraxia evolutiva del habla (Dispraxia), trastorno de la programacin
motora del habla en la infancia. No se tratar dentro de este seminario.

A continuacin se mostrar cuadro descriptivo sobre los distintos tipos de

Apraxia mencionados, a excepcin de la Apraxia del habla de la cual se hablar
posteriormente. (Love y Webb, 2001)
Apraxia
Ideomotora
Ideacional o Ideatoria
De la Marcha
Troncopedal o Axial
Simptica
Callosa
Melocintica
Oral o
Bucolinguofacial
Ocular
Fonatoria
Constructiva
Del Vestir

Clasificacin
Aprxica
Extremidades,
Bilateral
Extremidades,
Bilateral
Extremidades,
Bilateral
Extremidades,
Bilateral
Extremidades,
Unilateral
Extremidades
Unilateral
Extremidades
Unilateral
Cara
Cara
Espacial
Espacial

Definicin

Evaluacin

Apraxia del habla

ojo con la diferencia entre ap temporal y espacial xq el tutor las ve distinto.
Trastorno del habla adquirido, afectando principalmente la articulacin y la
prosodia, debido a un dao cerebral en el pie de la 3ra circunvolucin frontal.
Se altera, la programacin motora del habla relacionada con la programacin de
los movimientos espaciales y temporales. Este puede coexistir con otros
trastornos (semejante a dispraxia verbal en los nios). Tambin se puede afectar
la fonacin y la resonancia pero no como en las disartrias. Es decir, pueden verse
afectados cuando los movimientos se hacen de forma voluntaria.
Etiologas:
AVE: Isqumico por obstruccin o hemorragia.
TEC: Focales y con elementos contundentes.
Tumores
Infecciones
Enf. Nutricionales y metablicas
Enf. Degenerativas: Demencias corticobasales o frontotemporales.
Topografa de la lesin
Resulta de una causa unilateral del hemisferio izquierdo, que compromete la
tercera circunvolucin frontal y tambin puede ser por una lesin subcortical.
Si la lesin va a hacia anterior es ms pura, sin problemas fonolgicos.
La lesin involucra parte de la nsula (parte anterior) ya que es el rea que decide
que procesos se utilizan el rea de Broca. Tambin se puede daar la zona
subcortical, como el tlamo, ya que hay muchas zonas del cerebro
interconectadas para la produccin del habla.
Algunos autores plantean que este tr. no sera un problema del habla sino que
sera una alteracin del lenguaje a causa de una deficiencia a nivel fonolgico,
explicndolo como una apraxia verbal, en donde se interfiere el lenguaje.
Caractersticas de la apraxia del habla
Se pueden organizar en cinco grupos:
Esfuerzo (gran esfuerzo para encontrar el punto articulatorio), ensayo y error,
movimientos articulatorios tentativos e intentos de autocorreccin.
Disprosodia (ms en temporales) ya que en espaciales se ve ms una lnea
meldica.
Inconsistencia articulatoria sobre repetidas producciones sobre el mismo
enunciado (sobre todo en las espaciales porque pueden repetir, en cambio en
las temporales les cuesta ms el inicio del enunciado.
Dificultad evidente para iniciar los enunciados. (ms consecuentes en
Temporales que Espaciales).
Disociacin automtica voluntaria. (No dicen nada voluntariamente pero
automticamente si)

A veces cuando predomina lo Espacial, los pacientes no hacen el esfuerzo por

articular bien, hablan muy rpido y se les puede producir una desintegracin
fontica, donde desaparecen principalmente las consonantes, a veces las vocales.
Hay una destruccin de los sonidos, los desdibuja. No hay dificultad al inicio y
generalmente coexiste con Afasia. Tambin puede haber Disprosodia. (Pocas
inflexiones)
Cuando domina lo temporal, son ms lentos y con mayor dificultad en el inicio,
por lo tanto hay mayor cantidad de ensayo y error. Es ms lenta la produccin.
Hay Disprosodia. Se puede dar sola.
Es ms frecuente que haya anosognosia en la apraxia de tipo espacial, siendo no
fluentes, ya que omiten sonidos. (La fluencia implica que se respetan todos los
sonidos, pero estn mal seleccionados y hay neologismos).
En lo espaciales los problemas estn de principio a fin. Se ve que utilizan las
mismas vocales o consonantes con lnea meldica con pocas inflexiones.

Desintegracin fonmica: Compromiso de procesos fonolgicos,

neologismos. Buena produccin. Se pueden transcribir. Parafasias no
habra fluencia.
Desintegracin Fontica: Destruccin de los sonidos. Emite sonidos que
en algunos casos no son del habla.
Fluentes: Ninguna restriccin en sonidos. Pueden estar al nivel, esta bien
producido. Lo puedo transcribir.
Componentes del examen clnico

El examen clnico est compuesto por tres procesos principales:

1. Historia del problema del habla:
La base para adquirir informacin acerca de la historia son:
La revisin de la ficha clnica del paciente (informe mdico)
Entrevista del paciente (familiares o amigos)
Hay que ver como es la gente que entrega la informacin.
La evaluacin:
Edad del paciente
Escolaridad
Lateralidad premrbida (antes del accidente)
Ocupacin (para saber su nivel intelectual)
Nivel intelectual pre y post. El post no predice tanto lo que va a
ocurrir.
Estimacin de las habilidades comunicativas premrbidas.
Existencia de cualquier dficit de habla y/o lenguaje antes de la adquisicin
de la apraxia.

Los datos mdicos incluyen:

Etiologa
Tiempo de evolucin
Acuidad visual y auditiva
Alteraciones motoras asociadas
Signos de compromiso de tronco ( si hay disartria o
disfagia)
Alteraciones previas del SNC y/o perifrico
Localizacin o tamao de la lesin (diagnstico
neurolgico)
Otros diagnsticos mdicos
Medicamentos

Para la historia del problema del habla el objetivo es obtener informacin sobre:

La naturaleza y el curso de la deficiencia

Tipo y frecuencia de la limitacin funcional
Discapacidades percibidas. (Escuchar hablar al paciente,
para saber como es el trastorno y ayudarnos en el
diagnstico).

a. Ficha Fonoaudiolgica.
b. Antecedentes Psquicos: Premrbidos: Introvertido o extrovertido.
Postmrbido: Ms depresivo.
c. Antecedentes socioeconmicos: Para ver si va a asistir y a realizar el
tratamiento.
d. Otos antecedentes: Informante: Lo que llame la atencin. Referido por.
Examinador. Observaciones.
e. Antecedentes clnicos: Historia clnica (fecha de inicio), Diagnstico
(Neurolgico y Fonoaudiolgico), Otros antecedentes.

2. Examen Fsico:
El objetivo del examen fsico es comprender los patrones y la severidad de las
deficiencias de los componentes de los mecanismos del habla a travs de
tareas no habladas. Descartar un compromiso neuromuscular. Pacientes con
Apraxia tienen una leve paresia en Brazos y piernas pero poca en la cara.
Durante el examen fsico la deficiencia o las alteraciones fisiolgicas de los
mecanismos de la produccin del habla son evaluados.
Se evala la estructura y la funcin de los subsistemas del mecanismo del
habla: mandbula, labios, lengua, mecanismo velo-faringeo, sistema
respiratorio y fonatorio.

Materiales
Linterna
Grabadora
Cronmetro
Espejo de glatzel
Gua lengua
Valoracin de rendimientos:
O = alteracin muy severa (bilateral lengua en le piso de la boca por ej.)
1 = alteracin severa
2 = alteracin moderada
3 = alteracin leve
4 = conservado/ normal/ no hay alteracin

3. Examen motor del habla

El objetivo es determinar el rendimiento motor del habla a travs de tareas
habladas.
Se observan:
Caractersticas perceptuales
Factores que influyen (respiracin, laringe, velo,
articulacin)
Limitaciones funcionales: Inteligibilidad
Velocidad
Naturalidad
Evaluacin de PMB.

Los pacientes con apraxia del habla que se recuperan quedan con una normalidad
distorsionada, como con un acento extranjero.
Una diferencia entre la disartria y la apraxia es que en la disartria predomina la
distorsin antes que los quiebres. Y en la apraxia predominan los quiebres. Los
aprxicos para mejorar la articulacin comprometen la prosodia.
Procesos Motores Bsicos: Son importantes porque cuando se le pide al
paciente por Ej. En la fonacin hincar un /a/ uno puede hacer altiro una
descripcin. La Resonancia es lo que se ve menos afectada. La funcin de la
coordinacin no es adecuada en ese momento.
Los sonidos aislados son fciles de producir, en los dfonos fallan (fricativos).
Mientras ms anterior el sonido mejor les va. El habla automtica para la
disociacin es importante. Les cuesta empezar entonces uno les da el apoyo y as
los pacientes lo pueden realizar. Se necesitan dos o tres ensayos. Los quiebres
predominan sobre las distorsiones, no as en las disartrias que son al revs.

Alargan para lograr tener un mejor control sobre lo que producen. En la prosodia
hay pocas inflexiones pero no monointensidad ni monotona como en las
disartrias. Cuado tratan de mantener la prosodia la articulacin se compromete.
La inteligibilidad depende del grado de compromiso y de la dificultad
principalmente de los temporales al comienzo.
Normalmente hay Bradilalia (enlentecimiento del habla). Compensan aumentando
el tiempo de silabas por lo tanto hablas ms lento. Se nota espacialmente en los
espaciales donde intentan producir sonidos adecuados.
Los aprxicos siempre pasan por extranjeros (naturalidad del habla).
Recursos de la informacin
Revisin de la ficha
Entrevista al
Paciente o familiar

Procesos para evaluar

Resultados

Historia de los problemas del habla

Naturaleza y curso de la deficiencia
tipo y frecuencia de la limitacin
Personal.

Deficiencia
Limitacin
Funcional
Discapacidad.

Evaluacin

Los datos conductuales se extraen de la observacin informal y de la

administracin de pruebas y protocolos del habla y lenguaje.

a) Habla discursiva: descripcin de escenas y conversacin

b) Prolongacin de vocales
c) Diadococinesias: 3 silabas /pa/, /ta/, /ka/, separadamente y secuencialmente.
Lo ms rpido que el paciente pueda.
d) Repeticin e palabras mono y polislabas
e) Repeticin de oraciones
f) Repeticin de palabras que vayan incrementando en longitud
g) Contar del 1 al 20
h) Tareas de lectura oral (el prrafo de abuelo es muy largo para pacientes con
apraxia)
Pronstico
Variables
Edad
Etiologa
Tamao y localizacin de la lesin
Estado de salud general del paciente
Severidad del cuadro.
Trastorno del habla y lenguaje asociados
Otros trastornos neuropsicolgicos no verbales
Tiempo de evolucin
Si tiene Apraxia y Afasia hay que ver que es ms grave

Pacientes con buen pronstico

Un mes de evolucin.
TEC o AVE nico (Isqumico) y limitado al rea de Broc
Medicamente estable.
Severidad de leve a moderada.
Joven
Sin o leve deterioro cognitivo.
Coexistiendo con una leve Afasia.
Sin Disartria, sin Apraxia Fonatoria y Oral.
Tratamiento

Objetivos

Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en

el medio familiar, social, y/o laboral en relacin a las secuelas del dao
neurolgico.
Que el paciente y la familia logren una adaptacin psico-social en relacin a la
deficiencia comunicativa.
Consideraciones antes de iniciar el tratamiento
Ver si el paciente es agudo (hasta un mes) o crnico
Cual es la severidad de la apraxia del habla?
Coexiste la apraxia con una afasia (cual es su severidad)?
Cuales son las modalidades de estimulacin ms favorables para el
paciente?
Cuales son las modalidades de respuesta ms favorables para el paciente?
Tiempo de evolucin
Los pacientes con menos tiempo de evolucin tienen ms posibilidades de
mejorar.

Severidad
Los pacientes leves mejoran ms que los severos. Pero los pacientes severos,
tienen cambios ms notables.

La coexistencia con una afasia

Dependiendo la severidad de la afasia el clnico puede decidir esperar un
tiempo antes de tratar la apraxia del habla, hasta que la afasia se mejore.

Modalidades de estmulo
Se debe determinar las modalidades de estmulos que se utilizan en el
tratamiento (Verbal, Visual, tctil)

Modalidades de respuestas
Se debe determinar las modalidades de respuesta que se utilizaran en el
tratamiento (oral, gestual, grfica). Los pacientes con apraxia hacen primero
los grficos, luego lo gestual y finalmente lo oral.
A. Estructura del estmulo

a) Movimientos que no son de habla (pensando en los sonidos que debe producir
el paciente)(siempre que una vez logrado tengan relacin con el sonido)
b) Sonido del habla
c) Lugar de produccin
d) Sonoridad (fonos/sonoros)
e) Sonidos nicos versus dfonos (c-v, c-v, c-v es ms fcil que c-c-v)
f) Frecuencia de ocurrencia de los sonidos
g) Sonidos del habla (posicin en la palabra) cuando esta consolidado se puede
pasar la palabra o letra en posicin intermedia y final.
Hay que partir por los sonidos que tengan ms patrones articulatorios visibles
por el paciente, como la /m/, ya que es bilabial. Adems se debe partir por lo
fonemas sonoros.
h) Palabras y frases: significativas. Esto no es lo ms importante si no que el
paciente produzca palabras o silabas iniciales por Ej. Sonoras, introduzco
feedback.
i) Palabras y frases (otras caractersticas lingsticas) longitud de la palabra o la
frase y la frecuencia de la palabra influyen en la exactitud del habla para los
aprxicos.
j) Palabras y frases: prosodia. Extiendo la slaba y despus la empapo de
prosodia ya que facilita la entonacin. (terapia de entonacin meldica)
B. Relaciones temporales
Se le pide al paciente que repita en forma simultanea, retarda y sucesivamente
haciendo secuencias.
C. Facilitadores

Son definidos aqu como aquellas cosas que hace el clnico para que el
paciente pueda rendir en forma eficiente (logre la respuesta deseada).
Corresponde a ayudas o apoyos auditivos, visuales, tctiles. Podra dar un
golpeteo en cada slaba.

Mtodos: Imitacin

Los estmulos apropiados son seleccionados.

El clnico dice: Mreme, esccheme, y diga lo que yo diga. Este atento
La velocidad de presentacin est influenciada por la capacidad de rendimiento
del paciente.
Los errores son reparados a travs de repeticiones, ayudas y discusiones.

El objetivo en la imitacin es transferir el rendimiento al habla espontnea.

En un primer momento son altamente dependientes pero tenemos que conseguir
que dentro de sus posibilidades dejen de serlo.
Programa de imitacin de ROSEMBEK:
Etapas:
I.
Estimulacin integral: mreme (visual [V1]) Esccheme (auditivo [A1]) y la
produccin simultanea con el clnico (el clnico y el paciente producen el
enunciado al mismo tiempo) El clnico incita al paciente a atender a las
ayudas auditivas, visuales, tctiles para lograr la produccin simultnea en
forma correcta.
II.

Estimulacin integral: [V1 + A] y la produccin retardada (el clnico es

imitado por el paciente despus de un retardo) con la ayuda [V1]. El clnico
proporciona un modelo en el cual el paciente debe atender el enunciado, el
clnico produce el enunciado con habla pantomimaza o habla sin sonido.
En otras palabras, el apoyo auditivo se retira, mientras el visual aparece o
permanece.

III.

Estimulacin integral: [V1 + A] y la produccin retardada sin la ayuda [V1].

Este corresponde al enfoque tradicional yo le voy a decir algo, usted lo
repite despus de m El clnico proporciona ayuda simultneamente por
parte.

IV.

Estimulacin integral y producciones sucesivas sin estimulacin sin apoyos

auditivos [A] y visual [V1]. Despus que el clnico produce el enunciado, el
paciente es requerido a producir este en varias formas consecutivas sin
ayudas de ningn tipo.

V.

Estmulo escrito [V2] y la produccin simultnea. El paciente lee el

enunciado (objeto) de una tarjeta.

VI.

Estmulo escrito [V2] y la produccin retardada tambin es proporcionado al

paciente, pero el paciente no debe intentar el enunciado hasta que el
estimulo escrito ha sido retirado. No se podr hacer con personas
analfabetas.

VII.

El enunciado apropiado es elicitado a travs de una pregunta. El modelo

para imitar es abandonada. El clnico ahora proporciona las condiciones
para que el enunciado objeto sea producido voluntariamente como una
respuesta apropiada a una pregunta. Ej. El paciente con problemas
transcorticales no podr ya que se repita no teniendo relevancia en la
terapia.

VIII. El paciente responde apropiadamente en situacin de rol playing. El clnico,

personas del equipo y amigos asumen roles apropiados al enunciado de
objetos y el paciente responde. Hay que crear atmsfera adecuada para
hacerlo. Mtodo de mayor frecuencia
Otros mtodos para Apraxia.
Ubicacin Fontica: Es apropiado para pacientes que no responden
adecuadamente a la imitacin. Se debe tocar con el gua lengua para
estimular las zonas que permiten la articulacin.
Derivacin Fontica: consiste en derivar sonidos, objetos de gestos no
hablados y hablados. Es tambin llamado Mtodo de Aproximacin
Progresiva. Tambin puede ser que de algo no hablado, pero que yo s
que lo tiene conservado, estimular a partir de ah.
Ritmo: este mtodo consiste en que el clnico y el paciente producen una
silaba la, la, la, al unsono. Este mtodo no consiste en cantar, ms bien
enfatizar el ritmo golpeando con las manos. Tambin se puede usar para
producir palabras y frases con el uso del Pasing Borrad (Helm, 1979).
Una terapia que ha puesto nfasis en el ritmo es la TEM (terapia de Entonacin
Meldica). Aqu hay golpeteo y prosodia exagerada. Hay gente que dice que
sirve para Afasias de Broca ya que pertenecen a otras escuelas con distintas
perspectivas.
Articulacin: Contraste Mnimo Articulatorio. Este mtodo consiste en
trabajar la articulacin de determinados sonidos a travs de la presentacin
de dos palabras que se diferencian en un solo sonido.
Inteligibilidad: a) Implica la produccin del grupo de palabras similares
excepto por un nico sonido. b) Los grupos de palabras pueden ser de 2 a
10 palabras. C) Cada palabra es escrita en una tarjeta. Se mezclan las
tarjetas. d) El paciente lee cada palabra tratando de lograrla. El clnico no
sabe que palabra intenta el paciente (contraste).
Terapia de entrada Mltiple: este mtodo esta dividido en dos niveles: Es
para pacientes que han tenido Afasia pero han sido menos tratadas.
El primero esta diseado para reducir por una parte los esfuerzos y por otra
los intentos de movimientos voluntarios para iniciar el habla del paciente.

El segundo nivel tiene por objeto desarrollar un control voluntario para

iniciar el habla. Se mueve dentro de un continuo de lo automtico a lo
voluntario. Los Facilitadores son usados para lograr cada etapa.
Terapia de Entonacin Meldica: es un programa estructurado
jerrquicamente que esta dividido en tres niveles:
Primero se entonan musicalmente palabras multisilbicas y frases
cortas de alta probabilidad.
En el tercer nivel se introducen frases ms largas o
fonolgicamente ms complejas, las cuales primero se entonan,
luego se producen con una prosodia exagerada y por ltimo se
hablan normalmente.
En todas las frases entonadas el clnico da un golpe en la mano
izquierda del paciente para cada slaba.
Las palabras o frases se entonan muy lentamente y en un tono
de voz continua, usando patrones simples de nota alta / nota baja
basados en la prosodia del habla normal.
Buenos candidatos para la TEM
Etiologa: Ave unilateral H.I.
Lesin: H.I rea de Broca o bajo esta con la inclusin de sustancia
blanca periventricular situado profundamente bajo la corteza motora
relacionada con la cara.
Lenguaje Expresivo: No Fluente (Limitado a Estereotipia)
Comprensin auditiva: Moderadamente preservada. (Sobre el percentil
45 del test de Boston)
Repeticin: Alterada, incluso a nivel de palabras.
Articulacin: Alterada (Puntuacin de tres o menos en el perfil de
caractersticas del habla del Test de Boston)
Rasgos Psicolgicos: Bien motivado, emocionalmente estable con
buena capacidad atencional.

Malos candidatos
Etiologa: TEC, infartos o cirugas bilaterales.
Lesin: Bilateral, o una gran lesin en el rea de Wernicke o en el istmo
temporal izquierdo.
Lenguaje expresivo: Fluente, con una longitud de la frase de 4 o ms
palabras.

 Comprensin auditiva: Alterado o muy alterado (una puntuacin global

bajo el percentil 45 del Test de Boston)
Repeticin: Bueno, al menos para palabras multisilbicas aisladas.
Articulacin: Normal, al menos para palabras y frases familiares
(puntuacin de 4 o ms en el percentil de caractersticas del habla del test
de Boston)
Rasgos Psicolgicos: Emocionalmente inestables, llantos y risa
espasmdica (parlisis Pseudobulbar), escasamente motivado y con una
capacidad atencional restringida.
Resumen de la Terapia de la Entonacin Meldica
Nivel 1
1) Tarareo
2) Canto al unsono
3) Unsono con decaimiento
4) Repeticin inmediata
5) Respuesta a una pregunta

Puntuacin
Sin puntaje
1
1
1
1
nfasis a la Meloda

Nivel 2
1) Introduccin de estmulo
2) Unsono con decaimiento
3) Repeticin diferida
(Retroceso unsono con
Decaimiento)
4) Respuesta a una pregunta
(Retroceso repeticin diferida)

Puntuacin
Sin puntaje
1
2

Nivel 3
1) Repeticin diferida
(Retroceso unsono con
Decaimiento)
2) Introduccin del Srechgesang
3) Sprechgsang con decaimiento

Puntuacin

1
2
1

Comunicacin Aumentativa y Alternativa

Objetivo: Que el paciente logre comunicarse. Recuperacin del paciente Apraxico.
Los que no pueden hablar con eficiencia pueden usar algunas tcnicas
aumentativas y alternativas tales como: Tableros o cuadernos de comunicacin,
los gestos y el dibujo con el fin de maximizar el habla residual o reemplazarlo.

El uso de estas tcnicas puede ser temporal (por un tiempo) o permanente si la

gravedad es importante.
Broca: Afemia. Afasia Aferente y Eferente: Luria. Otro: Anartria.
Cuadro diferencial entre apraxias
Dg. Diferencial con disartria en cuanto a evaluacin
Dg diferencial con disartria y afasia
Tr. Asociados
Resto de las apraxias.
Ordenar redaccin y formato(est textual del cuaderno)
Pegar cuadros del cuaderno
Diagnstico diferencial entre Disartria, Apraxia del Habla y Afasia
I)
Sistema modular del procesamiento del lenguaje
(Neuropsicologa Cognitiva)
Modelo de los componentes del lenguaje y habla que participan en la
produccin de una oracin y sus alteraciones respectivas:

Reconocimiento Visual

Agnosia

Sistema Semntico

Demencia
Afasia

Lxico

Morfosintaxis

Afasia

Nivel Fonmico

Afasia

Programador del Habla

Apraxia
del habla

Habla

Disartria

II)
Cuadro diferencial entre Trastorno del habla v/s Afasia de acuerdo a
evaluacin de procesos motores bsicos, lenguaje expresivo y comprensivo,
lectura y escritura.
Variables
Respiracin
Fonacin
Resonancia
Articulacin
Prosodia
Lenguaje Expresivo
Lenguaje Comprensivo
Lectura Comprensiva
Escritura
Lectura Oral

Disartria
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado
Alterado

Apraxia del Habla

Conservado
Conservado/alterado
Conservado
Alterado
Alterado
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado
Alterado

Afasia
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado
Conservado
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado
Alterado

Deglucin
Definicin:
Proceso Neuromuscular complejo. El objetivo fundamental es llevar los
alimentos desde la boca al estomago.
Estructuras que participan, normalidad e la deglucin
Clasificacin de los trastornos.
Participan en este proceso: cavidad oral, paladar duro, paladar blando, lengua,
piezas dentarias superiores e inferiores, faringe (parte sup., media e inferior),
epiglotis, entrada de la va area, msculo cricofarngeo (que se mantiene
contrado cuando uno habla o respira), esfago, espacio vallecular (espacio entre
la porcin posterior de la lengua y la epiglotis. Es importante porque a algunos
pacientes parte de los alimentos se le quedan aqu), Traquea, esfnter
cricofarngeo (su contraccin impide el reflejo) y vestbulo larngeo.
El acto de la deglucin es de alta complejidad y requiere ser estudiado
independientemente de su innervacin por parte de los pares craneanos.
Existen varias estructuras nerviosas que participan:

Cerebro: H.I: Apraxia de la Deglucin

H.D: Retardos en el reflejo: Esto lleva como consecuencia que
volmenes muy altos el paciente los pudiera aspirar.

Tronco cerebral: V, VII, IX, X, XI, XII. Permiten desencadenar el reflejo.

Al describir la deglucin normal se definen cuatro etapas:

1.- Preparatoria Oral: (Voluntaria) Los alimentos se mastican y se mezclan con la
saliva, formando un bolo alimenticio que es cohesivo y se sostiene contra el
paladar duro. La duracin de esta etapa es variable, pues depende de la facilidad
para masticar del individuo, la eficiencia motora y el deseo, ms o menos intenso,
de saborear el alimento. Para esto se necesita una tensin bucal adecuada, si no
la hay, se cae el alimento.
2.- Oral: (En el inicio se siente tensin en el piso de la boca). Se inicia cuando se
cierran los labios y la parte posterior de la lengua comienza a mover el bolo hacia
atrs(Es como un mov. Peristltico y la lengua se va adosando al paladar). Es
cuando uno decide que va a tragar. La lengua forma una cavidad central que acta
de rampa o vertedor para el alimento. Esta etapa se considera voluntaria y,
tpicamente, dura menos de un segundo.
3.- Farngea o Reflejo Farngeo: Transcurre en un segundo o menos, se inicia con
la activacin de la respuesta de deglucin o farngea en los pilares palatinos

anteriores (palatogloso). El desencadenamiento de la deglucin provoca en la

faringe varias actividades fisiolgicas simultneas: el cierre velofarngeo (elevacin
y retraccin del velo), la elevacin larngea, la inversin de la epiglotis, el cierre de
todos los esfnteres (pliegues ariepiglticos, pliegues vocales falsos y verdaderos),
la iniciacin de la peristalsis farngea (contraccin) y la relajacin del esfnter para
permitir que el alimento pase de la faringe al estmago. Si el acto de tragar no se
activa, tal respuesta no sucede y ninguna de las actividades mencionadas tiene
lugar. El bolo alimenticio, al empujarse hacia la faringe puede acabar descansando
en las valculas o senos piriformes, en cuyo caso invade el paso hacia las vas
respiratorias y provoca una aspiracin.
4.- Esofgica: (El Fonoaudilogo no tiene ningn rol). Cuando la deglucin en
normal, tiene lugar esta fase, donde el bolo penetra en el esfago por el
cricofarngeo desde donde es empujado hacia el estmago. Normalmente, el
recorrido tiene una duracin de 8 a 20 segundos.
En la deglucin participan cinco nervios craneales que son: V, VII, IX, X y XII.
1. El V: Tiene un papel importante, debido al control eferente que ejerce sobre
los msculos de la masticacin y aferente sobre la sensacin generalizada
de los dos tercios anteriores de la lengua. Tambin, trasmite la posicin del
bolo alimenticio dentro de la boca. (informacin sensorial). La parte motora
controla los movimientos de la masticacin. Adems, la actividad de este
nervio empuja el msculo milohioideo hacia arriba y hacia delante, con lo
cual la laringofaringe se pone en posicin debajo de la raz de la lengua.
2. El VII (Facial): Controla el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de
la lengua, as como el esfnter del labio (Msculo orbicular) y los msculos
bucales, permitiendo as, que el alimento se mantenga dentro de la boca.
3. El IX (Glosofarngeo): El nico msculo que este nervio controla es el
estilofarngeo, que ayuda a los elevadores hioideos y sube la laringofaringe
hacia delante.
4. El X (Vago): Toma parte en la accin del Cricofarngeo que, al relajarse,
deja pasar el bolo de la hipofaringe al esfago. El movimiento de los
msculos intrnsecos de la laringe, que cierran el paso de aire, tambin
estn inervados por el vago. El movimiento anterior y la elevacin de la
laringe es una fuerza mecnica de considerable importancia en la apertura
del cricofarngeo.
Secuencia de la accin del nervio X:

Eleva el paladar para cerrar la nasofaringe ( lo que impide la regurgitacin

por la base de la nariz)

Hace que la epiglotis se cierre bruscamente hacia delante, tapando la

extremidad de la laringe que, en ese momento, se encuentra a la vez
levantada e inclinada (lo que impide que el alimento caiga en la trquea)
Dilata la hipofaringe, permitindole as al bolo caer en el esfago.
Provoca el peristaltismo en el esfago.

5. El XII (Hipogloso): Controla el movimiento de la lengua. Empuja el bolo

masticado hacia arriba / atrs contra el paladar blando.
Se piensa que le nervio Glosofarngeo es el aferente primario de la respuesta
deglutoria, y el vago, el aferente secundario. El centro de la Deglucin se localiza
en el bulbo, en el ncleo solitario, donde terminan los nervios IX y X. Los eventos
sensoriales que estimulan la respuesta deglutoria tienen lugar mediante la
estimulacin de la mandbula, la parte posterior de la lengua, los pilares palatinos
y la faringe superior. Esta estimulacin se realiza a travs del nervio IX, as como
del X y V. Sus fibras aferentes convergen en le Ncleo Solitario en el bulbo y se
comunican, mediante interneuronas con el ncleo ambiguo, estimulando as la
respuesta motora.
El inicio de la Deglucin es voluntario y habitualmente se lleva a cabo a travs del
H.I. En lesiones anteriores del H.I se detecta dificultad para el inicio de la
Deglucin: APRAXIA DE LA DEGLUCION.
DISFAGIA
Es un trastorno para tragar slidos, semislidos y/o lquidos, por una deficiencia en
una o ms de las etapas de la deglucin, a causa de una anormalidad anatmica
(por un cncer que comprometa estructuras y haya que sacarlas), por un
compromiso Neuromuscular (estn todas la piezas dentarias pero no se movilizan
bien y como consecuencia no pueden tragar. Eso puede ser producto de una
parlisis de la lengua) o como resultado de una patologa psiquitrica.
Este trastorno puede producir: Neumona (puede producir irritacin de la mucosa y
flema excesiva), desnutricin, deshidratacin y obstruccin de la va area.
Disfagia Neurognica
Trastorno de la Deglucin de origen Neurolgico.
Etiologa:
AVE: Aproximadamente 1/3 de los pacientes.
1. Tronco Enceflico: Retardo o Ausencia del Reflejo.
2. Subcortical: Retardo en Pre y Etapa Oral: En el Transito Oral. 3 a 5 seg. De
Retardo en el inicio del reflejo.

3. Cortical: Lesin de H.I: Apraxia de la Deglucin (dificultad para empezar en

forma voluntaria el proceso de la deglucin). Lesin de H.D: Ms severa.
Disfagia con retardo en el reflejo. Si es anterior puede haber parlisis.
TEC
TU
Infecciones
Enfermedades nutricionales y metablicas
Enfermedades degenerativas
Fisiopatologa
Etapa Pre-Oral

Reducido Cierre labial: Sale alimento de la boca. Habitualmente ocurre cuando

hay parlisis unilateral.
Dificultad de la lengua para formar y controlar el bolo: Por parlisis, falta de
coordinacin por dao cerebeloso, defecto en el tono por dao extrapiramidal,
etc. Lo que puede ocurrir es que el bolo se vaya a la faringe antes de tiempo.
Falta de Sensibilidad Oral: Lo que conlleva a que la persona no sepa lo que
tiene en la boca, si es slido o no.
Reducidos movimientos laterales y verticales de la mandbula. Muy importante
la momento de triturar.
Falta de tensin bucal: El Buccinador tiene que estar tenso para que el bolo no
se vaya hacia los lados y se mantenga en la lengua. La lengua queda en V
para que el alimento no se caiga a los lados.

Etapa Oral

Reducido y desorganizado movimiento de anterior a posterior de la lengua, se

ve con .frecuencia en la enfermedad de Parkinson, con el movimiento de
Rolling, en que la persona hace como que va a tragar, lleva el bolo hacia
atrs con dificultad, ya que tiene poco rango de movimiento y mucha rigidez y
cuando llega a los pilares anteriores el bolo se va hacia delante. Esto en
contra de la voluntad del paciente que no puede tragar. Este es un signo
patognomnico del Parkinson. Se ve en pacientes con compromiso
cerebeloso o de lengua bilateral.

Falta de tensin bucal, el bolo se desparrama hacia lateral.

Etapa Farngea
Retardo o ausencia del reflejo de la deglucin, es uno de los trastornos ms
frecuente de los pacientes con disfagia, retardo significa que yo trago el bolo
pero no pasa nada en faringe, pasan 4,5,6 segundos y el bolo comienza a caer
por gravedad y puede caer hacia la va area y no puede ocurrir ninguno de
los eventos de la etapa farngea, como que vaya la laringe de arriba y hacia

delante, el cierre de los esfnteres (cuerdas vocales verdaderas, falsas y los

repliegues ariteno epiglticos) y ah recin comienzan los movimientos
peristlticos que finalizan con la relajacin del esfnter cricofarngeo. Por lo
tanto si hay retardo pueden pasar 15 segundos en los que el paciente se va a
obstruir y va a traer como consecuencia la aspiracin. En casos ms
graves puede haber ausencia del reflejo. Cuando hay retardo hay mecanismos
que intentan evitar la aspiracin, cuando el alimento llega al espacio
vallecular o en los senos piriformes se tiende a desencadenar. Se ve en un
AVE, TEC, TU, etc. y a medida que la patologa es ms severa se llega a la
ausencia.
En pacientes con TEC se produce la aspiracin silenciosa, que provoca
insensibilidad de la laringe y con flemas que deben ser tratadas por un
Kinesilogo. Cuando es muy grave no hay tos que permita eliminar las
flemas, que son producidas por la mucosa respiratoria.

Inadecuado cierre velo larngeo, por lo general en estos pacientes uno los
hace tragar agua y como el velo no cierra bien parte del lquido pasa a la
cavidad nasal. Es lo que ocurre por lo general con el gas de las bebidas, pero
el problema es que agua cae por gravedad y encuentra la va area abierta lo
que causa la sensacin de ahogo.

Parlisis uni o bilateral de la faringe, unilateral es cuando slo una parte de la

laringe esta comprometida y hay debilidad, lo que hace que los movimientos
peristlticos son ms eficientes por el lado sin parlisis y por el lado con
parlisis va tender a quedar adherido parte del bolo en las paredes de la
faringe. Por lo que despus de deglutir esto puede ir a la va area si el
paciente empieza a toser por ejemplo. Cuando esto es bilateral cuando hay
infarto, o dao bilateral anterior por delante de la cisura de Rolando va a
haber compromiso bilateral de faringe con retardo o ausencia del reflejo.

Disfuncin
cricofarngea,
en
los
pacientes con
compromiso de
motoneurona superior con espasticidad , aumenta el tono muscular
cricofarngeo, por lo que no se
relaja o se relaja slo un 20 o 30 %, por lo tanto cuando llega el bolo al
esfnter cricofarngeo este no se abre y se forma una figura en copa, el
paciente tiene que volver a tragar u n a y otra vez, pero cuando traga por
segunda vez este se acumula con el anterior y se produce un rebalse y hay
aspiracin. Pasa con la comida y los lquidos, tambin se ve con la saliva.
Cuando el cricofarngeo no se relaja bien la laringe no se puede desplazar
hacia delante y hacia arriba porque queda enganchada.

Reducida elevacin larngea, que esta muy unido a lo anterior, la musculatura

larngea puede estar fallando tambin.

Reducido cierre larngeo, que las cuerdas vocales no se unen bien unas con
otras.

Etapa Esofgica

Reducida perstalsis esofgica, una falta de contraccin esofgica para la

movilizacin del bolo de arriba hacia abajo.

Definicin de Aspiracin
Es el ingreso de cualquier material ya sea slido o fluido por debajo de las cuerdas
vocales verdaderas. Puede ocurrir en forma silenciosa sin que el paciente exhiba
signos de que ha ocurrido y eso es por falta de tos.
Penetracin larngea
Ocurre en el vestbulo larngeo, en el cual hay ingreso de material pero este no
alcanza a pasar _debajo de las cuerdas vocales. Inmediatamente ocurre un cambio
de voz que se denomina voz hmeda, que es la tpica voz con la que uno empieza
a hablar cuando el bolo ha ingresado a la va area.
Causas de la Aspiracin.
Se divide en 3 etapas con causas totalmente distintas pero todas relacionadas con
la etapa farngea o reflejo farngeo que es .lo mismo pero totalmente
independiente del reflejo nauseoso.
Antes de que el reflejo de la deglucin se inicie : El bolo entra en la faringe antes
que se desencadene el reflejo de la deglucin.
1. Reducido control lingual, son pacientes con parlisis de lengua o cualquier
otro tipo de trastorno Neuromuscular. No pueden retener en forma
adecuada el bolo. Este se va hacia atrs y encuentra la va area abierta
y puede llegar incluso hasta la obstruccin, por lo que se le pide al paciente
que se incline levemente hacia delante y cuando este listo para tragar se
levante la cabeza.
2. Retardo o ausencia del reflejo de la deglucin, una persona de edad puede
retardarse 1 segundo, pero cuando dura ms de 2 segundos la etapa
farngea hay ms posibilidades de aspirar al igual que por el tamao del
bolo, entre ms grandes ms posibilidades hay de aspirar.
Durante el reflejo de la deglucin
1. Reducido cierre larngeo derivado de paresia uni o bilateral de cuerda vocal,
lo que se produce por que los esfnteres no se han cerrado bien. Esto puede
resultar de trauma larngeo o torcico por una prolongada intubacin
endotraqueal.
2. Reducida elevacin larngea, por un esfnter cricofarngeo espstico que
tracciona la laringe e impide que se desplace hacia arriba y hacia delante.
Despus del reflejo de la deglucin
1. Residuos en la faringe chorrean hacia la va area por gravedad o por rebalse. Las
causas pueden ser: reducida peristalsis, parlisis unilateral o bilateral de la
faringe, reducida elevacin larngea o disfuncin cricofarngea.

2. Disfuncin Cricofarngea ( fa l t a de relajacin), el esfnter esta

espstico, no se dilata el bolo, este no pasa completamente hacia el
esfago. Se va acumulando, se rebalsa y pasa hacia la va area.
3. Disfuncin Velofarngea: en el caso de las personas con miastenia gravis,
en que el l q u i d o pasa a la cavidad nasal, se devuelve pero como
encuentra todas las estructuras en su posicin original aspira el lquido.
.
Patologas y su relacin con los trastornos de la deglucin
DISFAGIA Y AVE
Efectos de lesiones en el tronco cerebral:

Regin bulbar: Habitualmente se produce una disfagia severa y generalmente

estos cuadros se acompaan de disartria muy importante. Prcticamente son
verdaderas anartrias (anartria: es la ausencia de cualquier articulacin
solamente lo que conservan los pacientes son los sonidos en ausencia de
articulacin). Inicialmente hay ausencia del reflejo farngeo, por lo tanto si
alguien traga un alimento cae a la faringe, por lo que gran porcentaje puede
entrar directamente a la va area provocando aspiracin sobrepasando el nivel
de las cuerdas vocales. Despus de dos semanas de evolucin aparece el
reflejo pero con un significativo retardo incluso hablan entre 10-15 seg.
Adems, hay reducida elevacin larngea cuando aparece este reflejo
retardado. Encontramos tambin, parlisis uni o bilateral de la faringe.
Generalmente cuando la parlisis es bilateral la disfagia es sumamente severa,
se acompaa de una anartria y habitualmente hay ausencia de reflejo por ms
tiempo, lo que hace muy difcil que los pacientes se puedan alimentar por va
oral. Lo que uno utiliza ah son tcnicas. Una de ellas es la tcnica de la
estimulacin termal en la cual una cuchara por ej se enfra en agua con hielo y
se introduce dentro de la boca del paciente y tocas los pilares anteriores y esto
ayuda a desencadenar el reflejo y acelerarlo. Esto en los ltimos aos ha sido
muy til y sirve por ejemplo para acelerar la aparicin del reflejo cuando est
retardado. Si el dao es muy significativo o se demor mucho en aparecer el
reflejo, o an est retardado, el pronstico no es muy bueno.

Regin Pontina: Puede haber retardo o ausencia del reflejo farngeo. Esto va a
depender de la magnitud del dao. Tambin puede haber parlisis unilateral
farngea. (Despus del reflejo). Reducida elevacin larngea (Durante el
Reflejo) con disfuncin cricofarngea (Despus del reflejo). Cuando es muy
especfica se puede producir el sndrome de Valemberg. Esto habitualmente no
compromete la musculatura de la cara ni de la lengua sino que compromete
algunos pares y de un solo lado. Habitualmente produce una disfuncin
cricofarngea. El paciente no tiene ausencia ni retardo del reflejo pero presenta
poco control lingual. El esfnter cricofarngeo esta espstico, no se relaja y por
rebalse cae hacia la va area. Llama la atencin porque se cree que esta
disfuncin cricofarngea tiende a mejorar, muchos textos de neurologa hablan

que al menos a los 2 meses los pacientes mejoran pero la verdad es que hay
pacientes con tres meses de evolucin que aun continan con esta disfuncin
cricofarngea y con una baja de peso significativa de 20 kilos o ms porque el
paciente no se puede alimentar.
Efectos de lesiones a nivel Subcortical:

Logeman dice que el paciente no habla si es lesin izquierda o derecha pero la

verdad es que ya a nivel Subcortical, hay una lateralizacin marcada cuando
ocurre un accidente vascular derecho, por lo que se puede provocar este
fenmeno ms que en el lado izquierdo. Hemos visto que siempre las lesiones
derechas son las que provocan ms dificultad para tragar y van a provocar este
sntoma como leve retardo de 3-5seg en el transito oral y en el inicio del reflejo,
es decir, es una musculatura que funciona pero menos eficientemente.

Efectos de lesiones a nivel cortical:

Aqu ya se hace una distincin bien significativa entre el hemisferio izquierdo y

el derecho. Siempre estamos hablando que en la cisura de Rolando las
lesiones que se puedan producir en el hemisferio cerebral son retro-rolndicas
y no afectan la deglucin. Solo son las que estn por delante las que afectan,
es decir, debe haber un compromiso a nivel del lbulo frontal.

Hemisferio derecho anterior: Ella habla inmediatamente de un leve retardo en

el transito oral de 2 a 3 seg y retardo en el inicio del reflejo farngeo de 3 a 5
seg y retardada elevacin larngea.

Hemisferio izquierdo anterior: Apraxia de la deglucin (leve a severa): la

apraxia de la deglucin indica que los pacientes en su vida diaria puede que no
presenten dificultad para tragar los alimentos, sino que es en el momento en
que uno por ej introduce en su boca una cantidad x de liquido, semislido y se
le dice que la retenga y luego trguela los pacientes tratan de tragar pero no
pueden iniciar y se desesperan es una disociacin automtica-voluntaria. El
paciente hace esfuerzo por tragar y no puede. Esto se ve en el examen de la
videoflurografia donde uno le da una cantidad de alimento a tragar y les dice
que lo retengan en la boca y luego que lo trague en un determinado momento,
el paciente no puede se le dice que intente una y otra vez y el paciente hace
intentos con la lengua, movimientos de la boca, de mandbula sin conseguir
llevar el alimento hacia atrs. No puede dar inicio a la etapa oral, en cambio
cuando uno le pone un plato de comida y se empieza a alimentar solo no tiene
ninguna dificultad. Cuando esto es llevado al extremo en forma voluntaria es
cuando presenta los problemas. Tambien hay un Leve retardo en el transito
oral de 3 a 5 seg, la lengua mueve el bolo pero con lentitud. Retardo en el inicio
del reflejo farngeo de 2 a 3 seg. Pero es mucho ms retardado en el
hemisferio derecho. Esto en la primera o segunda semana los pacientes ya

comienzan a tragar bien pero con lesiones derechas se mantiene en el tiempo.

Inicialmente la deglucin farngea es normal.
DISFAGIA Y TEC
No todos los pacientes con traumatismos tienen disfagia. Un tercio aprox de los
pacientes con TEC presentaban disartria, defectos motores importantes y disfagia.

Retardo o ausencia del reflejo farngeo es lo ms frecuente. A medida que el

traumatismo es ms severo se llega la ausencia. Si es ms moderado o leve
solamente esta presente el retardo.

Los niveles de compromiso neuromotor de estos pacientes son de motoneurona

superior y cerebelo y eso hace que tengan una mezcla espstico-atxica o
atxica espstica dependiendo de lo que predomina y ese es el responsable de
estas dificultades que presentan para tragar.

Reducido rango de mov de la lengua con pobre control sobre el bolo. Esta en
segundo lugar. Estos pacientes dejan el alimento en la boca y si no estn en
una posicin adecuada el bolo tiende a irse rpidamente hacia atrs. Esto trae
bastantes consecuencias sobre todo si eso esta asociado a un retardo en el
reflejo.
Habitualmente los pacientes con TEC tienen algn compromiso cognitivo.
Cuando se sufre un accidente donde el crneo es sometido a una fuerza
externa importante y esto trae como consecuencia daos difusos, a veces las
zonas que ms se comprometen son la regio frontal, el tronco, etc. que dejan
muchas secuelas y algunas lesiones a nivel de todo el encfalo que lleva a que
los pacientes tengan alteraciones conductuales importantes y cognitivas que es
lo que se llama sndrome frontal que son pacientes impulsivos precipitados en
grado mximo. Eso hace que sea un riesgo muy grande porque como a veces
tienen problemas leves a nivel motor y comen en grandes cantidades es como
si no hubiese comido hace tiempo y a veces aspiran y eso les trae una serie de
consecuencias y deben ser vigilados para ver si estn en condiciones de poder
alimentarse en forma independiente.
Reducido cierre labial
Reducido cierre velofarngeo
Retardo o ausencia del reflejo farngeo
Reducida elevacin larngea
Reducido mov de la base de la lengua
Disfuncin cricofarngea
Reducido cierre de la va area
Paresia farngea unilateral o bilateral
Fstula traqueo-esofgica: una fstula es un pequeo agujero producto de los
golpes (pacientes politraumatizados que reciben golpes en varias partes del
cuerpo) a veces se pueden hacer verdaderos agujeros desde el esfago o

desde la faringe hacia la traquea que son muy difciles de pesquisar y detectar.
Entonces los pacientes se alimentan, pueden no tener problema en el reflejo
pero en el momento que el bolo pasa por esa zona parte de ste pasa hacia la
traquea directamente sin entrar por la parte superior de la va area. Estos
pacientes empiezan a presentar una serie de dificultades, se le pide una
videoflurografia y se ve claramente que no tiene problemas de retardo ni en el
reflejo y se llevan a cabo los mov peristlticos sin ningn problema, pero si se
ve con ms detencin como el bolo pasa por el agujero.
DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE PARKINSON
En el parkinson se compromete el sistema extrapiramidal y presentan un cuadro
motor de tipo hipocintico. Se acompaa de disartria que tb es hipocintica.

Mov repetitivo del bolo de anterior-posterior (rolling). Es patognomnico. El

paciente tiene el bolo en la boca, su lengua lo lleva hacia atrs pero al llegar al
istmo de las fauces a nivel de los pilares anteriores vuelve otra vez la lengua a
llevarlo hacia delante. Sin poder comenzar la etapa oral y lo realizan en forma
completamente involuntaria.
Retardo en el inicio del reflejo farngeo de 2 a 3 seg. A medida que el parkinson
es ms severo o no ha sido tratado farmacolgicamente o ha tenido una mala
respuesta al tratamiento los tiempos de retardo van creciendo y van haciendo
ms difcil que el paciente pueda tragar.
Reducida contraccin farngea.
Reducida elevacin y cierre larngeo.

DISFAGIA Y ELA
ELA: Esclerosis lateral amiotrfica. Compromiso de motoneurona superior e
inferior. Desde el punto de vista de la disartria es disartria mixta.
El Retardo en el inicio del reflejo farngeo es lo ms caracterstico.
Esto va a depender mucho si la ELA es con compromiso de las extremidades o
ELA bulbar. Cuando son bulbares comprometen el habla y la deglucin dejando de
alguna manera bien comprometidas las extremidades superiores e inferiores.
Cuando se compromete la regin orofarngea tienen que hacer uso de un sistema
alternativo para alimentarse, ya que no pueden hacerlo por va oral. En estos
pacientes es difcil el manejo ya que en algn momento antes o despus van a
tener que hacer uso de algn sistema de alimentacin por va no oral.
La otra posibilidad es la alimentacin a travs de una gastrectoma, se hace un
agujero en el estmago, se conecta una manguerita o sonda y alimenta
directamente al estmago. Lo que uno siempre sugiere es la gastrectoma pero
tambin hay otra alternativa , es una rehabilitacin en forma temporal por sonda
nasogstrica, pero puede producir reflujo. Lo otro es una sonda nasoyeyunar que
va hasta el yeyuno (intestino) que es + definitiva pero no puede usarse por mucho
tiempo producto que este tipo de sonda se infecta y se tienden a tapar.
Reducido control lingual

Falta de contraccin farngea

Reducida elevacin larngea
Disfuncin cricofarngea

DISFAGIA Y ESCLEROSIS MLTIPLE

Esta es una enfermedad q compromete la deglucin, los componentes del
sistema nervioso que estn comprometidos habitualmente comienzan con un
compromiso de tipo atxico, motoneurona superior y tambin puede haber un
compromiso de la motoneurona inferior.
Lo + caracterstico es el compromiso atxico. Tiene
Todos estos trastornos en la deglucin afectan la calidad de vida de las personas,
incluso hay casos en que prefieren comer que hablar.
Reducido control lingual
Retardo en el inicio del reflejo farngeo
Reduccin en la contraccin farngea
Falta de cierre larngeo
Todos estos factores van depender de la severidad del cuadro.
DISFAGIA Y MIASTEMIA GRAVE

Reducido cierre velofarngeo. Esto es lo ms caracterstico de este cuadro.

Esto trae como consecuencia que estos pacientes tengan aspiracin despus
de que haya ocurrido el reflejo, producto de que ingresan por ej sobre todos
los lquidos, hacia la cavidad nasal y despus este cae por gravedad hacia la
va area.
Falta de contraccin farngea. Esto trae como consecuencia que parte del bolo
quede adherido a las paredes de la faringe.

DISFAGIA Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Los pacientes presentan disfagia sobre todo en las etapas mas posteriores de la
enfermedad. Incluso presentan:

Tr neuropsicolgicos que afectan la alimentacin. Lo que algunos han llamado

como la agnosia para los alimentos

Tiene por lo menos tres etapas;

1. Etapa preleminar en que empiezan los trastornos de la memoria y dificultades
para encontrar algunas palabras, tiene problemas de orientacin, pueden haber
incluso periodos de desorientacin donde la persona sale a la calle y no sabe
donde va pero al rato despus se vuelve a orientar. Todava el paciente tiene
capacidad metacognitiva, es decir, es capaz de hacerse una auto evaluacin

2.

3.

en relacin a como esta rindiendo, se angustia por que sabe que algo le esta
pasando.
En una etapa intermedia hay defectos mucho ms evidentes, hay trastornos
del leng. Oral y escrito, problemas de clculo, severas dificultades de memoria
mucho ms importantes. Fsicamente la persona se ve bien y todava se puede
alimentar sin mayor dificultad, sin embargo no son capaces a veces de
controlar su saciedad.
En la tercera etapa presenta una agnosia para los alimentos (se le da el
alimento y el paciente no abre la boca, el alimento le chorrea y no sabe que
hacer) en ese momento la solucin es la sonda u otro tipo de alimentacin. En
esta etapa prcticamente no hablan, tienen habitualmente una disartria y estn
postrados, tienen un compromiso motor , una afasia global, lo nico que puede
hacer es mirar.
Apraxia de la deglucin en etapas ms tempranas.
Reduccin en los mov de la lengua.
Retardo en el inicio de la deglucin farngea. Esto se va haciendo cada vez
mas significativo.
Debilidad farngea bilateral.
Reducida elevacin larngea.
Reducido mov de la base de la lengua.

Pronstico en Disfagia Neurognica

En la medida que la disfagia es ms severa es ms difcil poder revertir el trastorno.

Etiologa: si el cuadro es progresivo, la persona est condenada a la

gastrectoma (alimentar por un tubo directo al estmago). Si la patologa no es
progresiva (se puede lograr que de alguna manera el paciente mejore su
condicin neurolgica) puede disminuir el trastorno y se puede alimentar por
va oral.
Topografa: si la lesin es cortical va a tener un mejor pronstico, que las
que estn ubicadas, por ejemplo, a nivel de tronco.
Tamao de la lesin: en la medida que la lesin es ms grande
"habitualmente" puede ocasionar mayor problema sobre todo a nivel de
tronco.
Nmero de lesiones: a mayor nmero de Lesiones, mayor complejidad.
Trastornos del lenguaje, habla y cognitivos: si estn presentes el pronstico se
hace ms negativo, sobre todo cuando hay trastorno del habla de tipo
disrtrico, ya que la misma musculatura que usamos para hablar se usa
tambin para deglutir.
Edad: mientras ms joven, mayor probabilidad de mejorase.
Tiempo de evolucin: a menos tiempo de evolucin, mejor pronstico.
Estado mdico: si las personas tienen complicaciones mdicas como una
cardiopata o personas con dao cerebral, que tienen una epilepsia
secundaria y no responden a los frmacos habituales, todo esto empeora el
pronstico, ya que son personas de difcil manejo. Cuando hay accidentes
lacunares repetitivos, estos pueden llegar a ser progresivos. La disfagia .se
da en lesin izquierda, (anterior) al igual que la apraxia .para .tragar (motor) _.

Tratamiento Farmacolgico: en el caso de las benzodiasepinas, las

personas que las consumen pueden presentar problemas para .tragar.
Tratamiento Fonoaudiolgico: depender de la informacin que la_ familia
posea, ya que si es adecuada aclara mucho la realidad de la persona.
Actitud de la persona afectada: es muy importante y determinante
(depresin u optimismo)
Apoyo de la familia: que la familia cumpla con las indicaciones exactas del
especialista.

Ojo cuando hay compromiso del Cricofarngeo puede haber Disfagia sin
Disartria.
EVALUACIN
La evaluacin comprende el examen clnico y el radiogrfico, que tienen por
propsito:
1. Determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteracin, el
grado de compromiso, los riesgos para el paciente.
2. Conocer la Fisiopatologa.
3. Cuantificar daos para el paciente.
4. Definir el manejo teraputico y la evolucin del cuadro.
La Evaluacin clnica consiste en.
Recopilacin de antecedentes: informacin personal, historia mdica.
Exmenes practicados, evaluaciones de otros profesionales como
informe de la funcin pulmonar, medicamentos, etc.

Observacin del paciente: en especial el nivel de vigilia, atencin, memoria,

impulsividad, desempeo cognitivo (Logra establecer comunicacin o se ve
confuso) etc. Adems es necesario observar la va de alimentacin: oral o no
oral, el uso de sonda nasogstrica o nasoyeyunal, y presencia da traqueostoma
(Pacientes con TEC necesitan vas para mejorar con la Respiracin).

Examen oral: involucra las estructuras anatmicas, el control motor oral (rango,
velocidad y precisin de los movimientos) de :
1. Labios: En reposo, protrusin y retraccin labias (Alternancia /i/ y /u/),
mantencin de labios cerrados, articulacin de alfonos bilabiales,
masticacin, respiracin.
2. Lengua: Protrusin y retraccin, elevacin, movimientos laterales, de arriba
abajo, lengua por surcos laterales de la boca, articulacin de alfonos
alveolares.
3. Mandbula: Apertura bucal, cierre bucal, movimiento de derecha a izquierda,
masticacin.
4. Velo del paladar: /a/ intensa prolongada por varios segundos, serie de /a/,
articulacin de alfonos velares. Existe quizs regurgitacin nasal.
5. Actividad refleja: reflejos palatal, nauseoso, de la deglucin, de arcada.
6. Examinar la sensibilidad oral y gusto: Actividad oral ante combinaciones de
gusto, temperatura y texturas. Telas de distintas texturas sumergidas en

distintas temperaturas y sabores. Capacidad de reconocer restos de

alimentos en la boca una vez ocurrida la deglucin.
7. Funcin larngea: calidad de la voz en la emisin de una /a/. voz hmeda se
puede asociar a aspiracin (penetracin del alimento a nivel de las cuerdas
vocales). Tos voluntaria (ver si lo hace cuando yo le pido). Presencia de tos
refleja (Como es).
Antes de iniciar la evaluacin del proceso deglutorio es necesario:
Evaluar coso/ beneficio: Vale la pena arriesgar al paciente?
Si esta comenzando ingesta oral considerar: Reaccion del paciente con la
comida, movimientos orales en la manipulacin del alimento y la
masticacin, tos, cambios en la calidad de la voz, carrapera, cambios en el
nivel de secreciones durante la comida, duracin de la ingesta total,
coordinacin entre respiracin y deglucin.
Decidir la potencial mejor postura: Gran asistencia en el proceso
deglutorio.
Seleccin de posicin ptima del alimento en la boca depender de
sensibilidad y funcin oral.
Seleccionar consistencia debiera depender de: Historia del paciente,
informacin acerca del control oral, funcin farngea y larngea.
Seleccionar que instrucciones acordes al desempeo cognitivo del
paciente.
Utensilios utilizados: linterna, gua lengua, cuchara, vaso, jeringa (1, 3,
5,10 ml), espejo larngeo, guantes.

Examen del proceso de la deglucin: consiste en evaluar el proceso en cada una

de las etapas preoral, oral y farngea, mediante la administracin de sustancias
liquidas, semislidas y slidas. El propsito es determinar la seguridad y la
eficiencia con que el paciente est tragando. Adems es importante el manejo de
Traqueostoma (va alternativa).

Examen de la Deglucin
Observaciones durante la deglucin: Dedo indice en el piso de la boca, el del
medio en el hioides, anular borde superior del tiroides y pequeo en el borde
inferior del tiroides.
Evaluar la iniciacin de movimientos linguales.
Movimientos del hueso hioides.
Movimiento larngeo cuando se gatilla el reflejo.
Tiempo de aparicin del reflejo.
Consideraciones:
1. El tiempo entre el inicio de movimientos linguales y la aparicin de
movimientos del hueso hioides y elevacin larngea.
2. La fuerza y el alcance de los movimientos linguales, hioideos y larngeos.
3. Retraso en la aparicin del reflejo no da cuenta de la alteracin fisiolgica del
proceso.

Determinar Riesgo de aspiracin

Luego de ocurrida la deglucin analizar la calidad de la voz. Porque el
cambio de voz es una seal de aspiracin.
Realizar cambios posturales de cabeza que permitan el vaciamiento
de vallcula y senos piriformes.
Considerar la tos refleja que aparezca antes, durante y despus de la
deglucin.
Considerar que entre el 50 y 60% de los pacientes que aspiran no
tosen.
Ante cualquier signo de aspiracin procurar despejar va area y
suspender el examen.

Evaluacin Radiogrfica: Es lo que asegura lo que esta pasando. La

videofluoroscopa (Es un examen que permite captar el proceso deglutorio) es
el estudio radiogrfico que tiene por propsito conocer anomalas en la
anatoma y fisiologa de la deglucin oral, farngea y esofgica causantes de
los sntomas y signos, valorar los efectos del tratamiento y identificar y
evaluar las estrategias teraputicas ms adecuadas para el manejo de la
disfagia. Se graba un video para evaluar. La vista lateral es la que ms me
sirve para el diagnstico.
En el Plano lateral: el sujeto se ubica d pie en posicin normal para comer, en un
plano lateral. El tubo fluoroscpico es focalizado lateralmente sobre los labios como
lmite anterior, el paladar duro como lmite superior, las vrtebras cervicales como
lmite posterior y sptima vrtebra cervical como limite inferior. Esto enfoque permite
visualizar las estructuras de la cavidad orofarngea. Permite adems visualizar:
1. Tiempo de trnsito oral
2. Tiempo de trnsito farngeo
3. como se moviliza el bolo en el tracto aerodigestivo superior.
4. Movimientos linguales
5. Residuos alimenticios en la vallcula.
6. Cantidad de alimento aspirado.
7. Momento en el que ocurre la aspiracin (Antes, durante o despus de
la deglucin)
Para realizar el examen propiamente tal se consideran dos variables en la
administracin de los alimentos:
-Consistencia: durante el procedimiento tres consistencias son presentadas. Cada
una de ellas estn mezcladas con bario como medio de contraste: bario lquido,
smola con bario y galleta con bario.
Cantidad: en primer lugar, se administran calibrados volmenes de bario lquido, los
que son introducidos en la cavidad oral usando una jeringa, en cantidades de 1 ml. 3
ml. 5 ml y 10 ml. Posteriormente, se lo proporciona un vaso con bario liquido del cul
debe realizar varias degluciones consecutivas, cada sorbo equivale a 15 20 ml. A
continuacin se le da una cucharadita de smola con bario y finalmente, un trozo de
galleta con bario.

En el Plano antero - posterior: Este plano permite visualizar la simetra de residuos

dentro de la cavidad oral y farngea, especficamente uno puedo determinar si hay
residuos en uno o en ambos senos piriformes. Tambin, permite determinar como el
alimento se desplaza por la faringe. En este plano slo debe deglutir bario lquido de
un vaso, smola con bario y galleta con bario. Esta posicin no permite establecer la
etiologa del trastorno de la deglucin ni determinar si el sujeto est aspirando. La
disfagia se constata en el plano lateral.
Adems de la videofluoroscopa es posible que se realicen oros exmenes
complementarios como: laringoscopia, nasofibroscopia, rnomanometria. Ecografia,
cintigrafa, ultrasonido, videoendoscopia etc.
Alimentacin Oral
Inseguro

Seguro

No oral
nutricionales

Suficiente para cumplir con las necesidades

Intervencin Sin Intervencin

Rehabilitacin
Fase terminal de la
Sonda Nasogstrica
Alimentacin
Gastrectoma

NO

enfermedad o por la

SI
Alimentacin Mixta

peticin de pacientes

Oral, con

o familiares

manejo de
Cons

istencia
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es restablecer la alimentacin por va oral en relacin
a las secuelas neurolgicas. Es importante saber el tipo de disfagia.
Para planificar el tratamiento, este debiera basarse en el potencial del paciente
para mejorar o recuperar la habilidad deglutoria o de mantener la ingesta oral.
Para determinar si un paciente es candidato a alimentarse por va oral o no oral, es
importante considerar criterios objetivos basados fundamentalmente en la evaluacin
de la videofluoroscopa. Aquellos pacientes que se demoran ms de 5 segundos en el
trnsito oral y farngeo y/o aspiran ms del 10% del bolo son candidatos a una
alimentacin va no oral.
Caractersticas del paciente:
Diagnstico

Pronstico
Severidad del cuadro
Capacidad de seguir instrucciones
Funcin respiratoria
Presencia del cuidador
Paciente motivado, con inters. Es importante que el paciente quiera hacer las
cosas.

Alimentacin Oral v/s No oral

Decidir si puede continuar con alimentacin oral o si necesita de apoyo enteral.
Determinar el uso de sonda:
1. Historia Gastrointestinal
2. Costo de alimentacin
3. Conducta del paciente
4. Preferencias del paciente
5. Diagnstico del paciente.
Terapia Directa:
Involucra presentar alimentos de cualquier consistencia y pedirle que lo degluta
mientras realiza instrucciones especficas.
Incluye en ocasiones manejar la posicin de la cabeza o del cuerpo de modo de
eliminar la aspiracin.
Terapia Indirecta:
Involucra un programa con ejercicios para mejorar el control neuromotor que son
prerrequisito de una deglucin normal o para practicar deglucin de salva.
Resolucin tomada en base a la informacin obtenida en cuadro radiogrfico.
Utilizada en pacientes que aspirar todo tipo de consistencias (10% o ms del
bolo).
Rehabilitacin de la Disfagia
Pueden utilizarse dos: manejo compensatorio versus estrategias teraputicas.
En general, el manejo compensatorio est bajo el control del clnico, apunta al
sistema, controlan el flujo del alimento y requiere menor colaboracin del paciente, por
esta razn puede ser implementada en sujetos con compromiso cognitivo y dificultad
en la ejecucin de rdenes. Por el contrario, las estrategias teraputicas estn
diseadas para cambiar la fisiologa de la deglucin y en este sentido, requieren
mayor colaboracin y participacin del paciente, por lo que es necesaria la
indemnidad en el plano cognitivo.
A continuacin se detallan cada una de estas metodologas de intervencin
teraputica:
Manejo compensatorio: Corresponde al uso de tcnicas que afectan los sntomas
del trastorno de la deglucin sin necesariamente cambiar la fisiologa de la

deglucin. En trminos generales se intenta Implementar cambios de conductas en

el paciente considerando:
Cambios posturales: los cambios posturales afectan el trnsito del boto a travs de la
cavidad oral y farngea y pueden constituir estrategias altamente efectivas para
eliminar aspiracin o lograr la eficiencia de la deglucin. A continuacin se describen
algunas tcnicas posturales para,2 trastornos:
Para el trnsito oral ineficiente, que se manifiesta como reducida propulsin
posterior del bolo por la lengua. Se debe aplicar la postura de la cabeza hacia
atrs (alteracin de etapa oral), ya que esto favorece el trnsito oral del bolo.
Para la paresia farngea unilateral que se aprecia por la acumulacin de residuos en
un lado de la faringe. Al aplicar la postura de rotacin de la cabeza hacia el lado
daado, favorece el trnsito farngeo por el lado sano.
Tambin esta bajar la cabeza, para que el reflejo se produzca antes, e Inclinacin
de cabeza hacia el lado sano para que el alimento baje por ese lado. Esto favorece
la peristalsis farngea.
Modificacin del volumen del bolo: los diferentes volmenes da alimento hacen
variar el proceso de la deglucin, por consiguiente, la fisiologa de la deglucin en
pacientes con accidente cerebro vascular puede mejorar si se adecua el volumen del
alimento. Algunos sujetos exhiben dificultad para controlar volmenes reducidos
como saliva (1 a 3 ml) o grandes volmenes al beber de una taza (10 a 20 ml).
Administrando una variedad de volmenes durante el estudio de la
videofluoroscopa, el clnico podr determinar el ms adecuado para cada paciente.
Adems pacientes que presentar retardo en el reflejo, pueden estimular le reflejo
teniendo bolos de mayor tamao por ms tiempo en la boca. Pacientes con debilidad
farngea, bolos de menor tamao.
Cambios en la consistencia del bolo: las diferentes consistencias de los alimentos
hacen variar la velocidad del transito del boto, siendo normalmente lento el tiempo
de trnsito para los alimentos espesos. Por esto, algunas viscosidades facilitan la
deglucin a algunos pacientes con disfagia. Un paciente con un retardo en el
comienzo del reflejo farngeo, tpicamente exhibe mayor dificultad en los lquidos que
en las papillas, lo que se hace evidente por la tos. Esta diferencia ocurre a causa de
que los lquidos se mueven ms rpidamente y se esparcen dentro de la cavidad
farngea y potencialmente dentro de la desprotegida va area durante el retardo
farngeo. En cambio, los alimentos espesos se desplazan lentamente y
frecuentemente permanecen en la vallcula durante el retardo farngeo, sin entrar a
la va area.
Cambios en el procedimiento de la alimentacin: es posible incrementar la
eficiencia o la seguridad en la entrada oral recomendando que el paciente procesa a
alimentarse en una pieza sin distractores visuales ni auditivos y acompaado slo da
una persona que supervise el proceso. Tambin se le debe pedir al paciente que
realice degluciones en seco despus de tragar el bolo, con el propsito de evitar que
residuos, por el efecto de gravedad, escurran y se introduzcan en la va area.

Estrategias Teraputicas: El paciente tiene que colaborar de gran manera.

Corresponden a una de estas tres categoras: estimulacin sensorial, programas
de ejercicios, y maniobras deglutorias.
Programa de ejercicios: Ejercicios destinados a potenciar el control y el rango
de movimiento como son: labios, mandbula, lengua ( Se necesita de un bolo
cohesivo y capacidad de enviar el bolo hacia atrs), Laringe (que se leve
correctamente), Cuerdas vocales (ejercicios de adduccin: para que el paciente
junte las cuerdas).
1. Ejercicios para el control motor oral: Pacientes generalmente presentan
dificultad en: Lateralizacin de la lengua durante la masticacin, elevacin de
la lengua hacia el paladar duro, movimientos linguales que permiten formar el
bolo cohesivo, movimientos antero-posteriores por la lnea media, en el inicio
de las etapas voluntarias de la deglucin.
2. Ejercicios para incrementar el rango del movimiento de la lengua: movimientos de
elevacin y lateralizacin, para mejorar el trnsito oral. Elevar parte posterior de la
lengua, llevar la lengua hacia cada lado de la boca, como limpiando los surcos
laterales. Protruir y retraer la lengua (esto para favorecer rango de movimiento de
la base de la lengua). Estos ejercicios se deben realizar de 5 a 10 veces al da, en
un tiempo aproximado de 4 a 5 minutos. Se ha corroborado que mejora tanto la
inteligibilidad del habla como la deglucin.
3. Ejercicios de fortalecimiento de lengua: maniobras de resistencia usando un gua
lengua.
4. Ejercicios para lograr control del bolo: gasa humedecida en jugo y se le pide al
paciente que la localice entre la lengua el paladar, que la mueva de un lado a otro,
que la deslice hacia delante y atrs y movimientos circulares. La sujeta por el otro
extremo el clnico. Incluir alimentos en pequeas cantidades.
5.

Ejercicios para formar un bolo cohesivo: slo cuando el paciente es capaz de

manipular la gasa, es decir, cuando tiene control grueso de un material en la boca.
Se le da un tercio de cucharada de postre para que el paciente forme un bolo.
Manipular material de un lado a otro de la boca sin perder control de l. Pedir que
elimine el alimento y verificar presencia de residuos. El bolo puede ir variando de
tamao o incluir lquidos.

6. Ejercicios para la propulsin del bolo: Permite practicar la propulsin posterior

(faringe) del bolo. Una tira de gasa humedecida en jugo, se le pone a la entrada de
la boca al pacienta y se le pide que la lleve hacia atrs. La cantidad de lquido
depende de la habilidad del paciente para controlarlos.
7. Ejercicios para el rango de movimiento de estructuras farngeas: (tambin
larngeas). Entrada va Area:

 La incompetencia larngea no puede ser controlada en

cambios posturales.
Tcnicas de esfuerzo.
No realizar en pacientes que presentan problemas para
controlar su presin.
8. Ejercicios para favorecer el cierre larngeo: ejercicios de esfuerzo.
9. Ejercicios para la aduccin de las cuerdas Vocales: Favorecer ataque vocal duro.
10. Ejercicios para la base de la lengua: Pedir que lleve la lengua lo ms atrs
posible. Simular grgaras. Simular bostezos.
11. Ejercicios para favorecer la elevacin larngea: Pedir que realice una escala
musical ascendente y cuando llegue al tonal ms alto mantener la nota. El
paciente con su mano puede favorecer la elevacin larngea oque degluta con
esfuerzo.
Estimulacin sensorial:
Estimulacin Termal: Terapia para estimular el reflejo cuando esta retardado: Diseado
para mejorar la velocidad de aparicin del reflejo farngeo. Se utiliza un espejo larngeo.
Este se introduce en un vaso de agua con hielo. Se espera que est bien helado y se
introduce en la boca del paciente. Se ubica la parte posterior del espejo en la base del
arco anterior de las fauces izquierdo o derecho, luego se le pide al paciente que
realice una deglucin en seco. Se repite el procedimiento en el lado contralateral.
Esta estimulacin debe repetirse 4 a 5 veces diariamente por 5 a 10 minutos. El
objetivo del ejercicio es hacer ms sensible el reflejo para que cuando el alimento o el
liquido est en la boca y el paciente intente una deglucin voluntaria, el reflejo se
gatille y no se produzca retardo o ausencia da ste.
Presentacin de material Fro caliente: Cuando hay retardo del reflejo, facilita que le
reflejo se gatille ms rpido, porque las sensaciones distintas alertan al S.N de lo que
viene.
Maniobras deglutorias: Estas requieren que el paciente siga una serie de
instrucciones para evitar dificultades durante la deglucin. Diseadas para
favorecer aspectos especficos de la fisiologa de la deglucin farngea bajo
control voluntario.
Deglucin supragltica: implica el cierre voluntarlo de las cuerdas vocales antes y
durante la deglucin. El paciente debe encontrarse alerta, relajada y presentar la
capacidad de seguir instrucciones. Al paciente se le pide tomar "aire, mantener el aire
durante la deglucin y toser cuando la deglucin finaliza. El aire retenido ayuda a
mantener las cuerdas vocales en aduccin durante la deglucin.
Deglucin super - supragltica: Esta maniobra usa la misma secuencia de accionas
que la deglucin supragltica, la diferencia est en que se le solicita al paciente que
mantenga fuertemente el aire (mantener respiracin con esfuerzo), lo que favorece el

cierre a la entrada de la va area, entre el aritenoides y la base de la lengua

voluntariamente. Permite al cartlago aritenoides girar a la base de la epiglotis antes y
durante la deglucin, cerrando las cuerdas vocales fuertemente. Ayuda a mejorar
tambin la elevacin larngea y retraccin de la base de la lengua.
Deglucin con esfuerzo: Es diseada para incrementar el movimiento posterior de la
base de la lengua, con el propsito de que la presin ejercida por la lengua durante la
deglucin farngea logre limpiar los residuos del bolo depositados en la vallcula. Para
realizar esta maniobra, se le pide al paciente que realice la deglucin con gran
esfuerzo haciendo uso de toda la musculatura de la boca y la garganta.
Maniobra de Mendelsohn: Diseada para mejorar la extensin y duracin de la
elevacin larngea y as incrementar la duracin y dimetro de apertura del esfnter
cricofarngeo. Se le pide al paciente tocar su cartlago tiroides y sentir el
desplazamiento que se produce hacia arriba y abajo durante la deglucin, cuando el
paciente toma conciencia de esto, se le pido deglutir normalmente otra vez y sentir su
laringe en el punto ms alto, sostener el movimiento de la laringe con la musculatura
del cuello y mantenerla elevada por varios segundos. El esfuerzo de mantener la
laringe elevada implica un gran movimiento larngeo y esto abre el esfnter esofgico
superior. Esta maniobra es til en pacientes con espasticidad del msculo
cricofarngeo.
Estas maniobras deglutorias requieren de habilidad cognitiva y de la capacidad para
seguir las rdenes del clnico por parte del paciente.
COMENTABAS
De acuerdo a esta revisin, queda claro que para realizar un manejo fonoeudiolgico
adecuado del paciente con disfagia neurognica es necesario en primer lugar tener
conocimientos sobre la fisiologa y la fisiopatologa de la deglucin; en segundo lugar
conocer los aspectos que implican una evaluacin clnica y radiogrfica y las
diferentes alternativas que existen en cuanto al manejo teraputico.
La evaluacin clnica es fundamental en el manejo de estos pacientes, sin embargo,
no podemos restarte importancia a la Videofluoroscopa, un examen que ayuda al
fonoaudilogo en el tratamiento y seguimiento del paciente disfgico. Esta
procedimiento es fcil de realizar como se describi anteriormente, pero slo se
prctica en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile y recientemente 'en una
clnica privada, lo que restringe, por el momento, la posibilidad de contar con este
examen en los lugares en donde se tratan estos pacientes.
Es importante destacar que la planificacin de la terapia en el paciente con disfagia, se
debe realizar en dos etapas. La primera, se Inicia con la seleccin de las tcnicas
compensatorias y las estrategias de intervencin, en base al examen clnico. La
segunda, implica confirmar el procedimiento teraputico mediante el examen de la
Videofluoroscopa. Esta planificacin ideal no es consecuente con nuestra realidad, ya
que como mencionamos anteriormente, no se cuenta con el recurso.
Otro aspecto importante de mencionar es la falta de investigacin en esta rea en
nuestro medio, solo hay una investigacin sobre el tema y corresponde a un seminario

de investigacin sobre patrones de deglucin en adultos normales, realizado en la

Escuela de Fonoaudiologa (Cuadra, Feli, Gonzlez. Gonzlez y Pinto. 1996).
Los antecedentes estadsticos muestran que un gran nmero de sujetos con dao
neurlogico presentan dificultad en la deglucin (Logemann 1986, 1994). Por lo tanto,
el aporte que el fonoaudilogo puede hacer en el abordaje de estos pacientes, es
importante. An no existe una conciencia en los mdicos en cuanto a las
posibilidades teraputicas que el fonoaudilogo le puede ofrecer a estos pacientes,
por este motivo pensamos que el presente trabajo puede ayudar a fundamentar
nuestro rol para lograr un espacio en el manejo de esta patologa.
Esperamos que este trabajo sea un aporte al quehacer fonoaudiolgico del paciente
disfgico de origen neurlogico y tambin una motivacin para que otros colegas se
sientan atrados por esta patologa, introducindose en los conocimientos necesarios
para su manejo.