REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

SUPERIOR
COLEGIO UNIVERSITARIO DE ENFERMERIA
CRUZ ROJA VENEZOLANA

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PERSONAL DE

ENFERMERA PARA LA ELABORACIN DEL REGISTRO DE
ENFERMERA EN EL SERVICIO DE CIRUGA II DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE CARACAS, EN EL TURNO MATUTINO
DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DEL AO 2016.

Autoras:
Mendoza Loreimi
C.I. 18755041
Moreno Vernica
C.I. 25676274
Villamizar Ambar
C.I. 24439064
Narvez Daniela
C.I. 25674278
Tutora:
Lcda. Arletti Parra
CARACAS, MARZO 2016

CAPITULO I
EL PROBLEMA

Cules son los factores que influyen en el personal de enfermera

para la elaboracin del registro de enfermera en el Servicio de Ciruga II del
Hospital Universitario de Caracas, en el turno matutino durante el primer
trimestre del ao 2016?

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Todo centro hospitalario debe tener un eficiente control de los

procedimientos, tcnicas y administracin de medicamentos que tenga
relacin a la estada y proceso de sanacin de los pacientes, adems de la
evolucin de las patologas que padecen.

La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del

contacto entre los profesionales de la salud (mdico, fisioterapeuta,
odontlogo, psiclogo, enfermero, etc.) y el paciente, donde se recopila la
informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia
clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que
recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

La historia clnica se origina con el primer episodio de enfermedad o

control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el
centro de atencin primaria, o en un consultorio mdico.

El registro de la historia clnica construye un documento principal en

un sistema de informacin sanitario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y adems constituye el registro completo de la
atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su
trascendencia como documento legal.

En la historia clnica estn contenidos varios formularios de carcter

obligatorio para poder ofrecer al paciente una atencin concreta y eficaz,
entre estos formularios se encuentran: las evoluciones y ordenes mdicas
diarias, los exmenes de laboratorios y estudios especiales correspondientes
para determinar la patologa del paciente, la evolucin de todos los
profesionales de la salud que intervienen en el proceso de atencin para el
diagnstico y curacin del paciente, incluyendo el registro de enfermera.

El desarrollo de un sistema de registro de enfermera eficaz y

profesional es posible dentro del mbito de las normas de prctica
existentes. Un registro de enfermera coordinado que integre el proceso de
enfermera desde el ingreso hasta el alta, con los requerimientos de registro
designados, da tambin a la enfermera una ptima defensa en caso de
conflictos legales.

El equipo de salud, cuando va a tomar una decisin, utiliza una gran

cantidad de informacin, y los registros de enfermera son un componente
destacado de ella. Estos registros se definen como la recopilacin de datos
del paciente, relacionados con su salud y con su enfermedad. Contienen
observaciones, consideraciones, resultados de exmenes, diagnsticos de
enfermera, informacin de los frmacos administrados y todos los datos que
se originan en las acciones que el equipo realiza en los pacientes.

Los registros deben ser legibles y de fcil acceso; deben favorecer la

comunicacin entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir
que se les analice con fines estadsticos y de investigacin.

El buen registro es til para el paciente, porque apoya, mantiene y

mejora la calidad de la atencin clnica, que necesita una buena fuente de
informacin del estado del paciente. Es una fuente de evaluacin para la
toma de decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo
de salud y apoya la investigacin.

El registro permite identificar al personal que estuvo a cargo de un

paciente determinado, analizar la oportunidad de la atencin y realizar la
vigilancia de enfermera (por ejemplo, tiempo que el paciente lleva puesto un
catter o sonda, etc.). Tambin permite hacer un anlisis frente a los
problemas legales originados por error en la administracin de frmacos o
por accidentes de los pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta
atenuante o esclarecedora de lo que sucedi.

Los objetivos de gestin, para las enfermeras, son los siguientes:

evaluar la calidad de la atencin, por ejemplo, mediante el anlisis de la
ejecucin del programa planificado y de las cargas asistenciales; evaluar la
complejidad de los pacientes que se est atendiendo; analizar el nmero de
procedimientos realizados y el tiempo que demora cada uno de ellos, con el
fin de optimizar la distribucin de los recursos humanos, de acuerdo con las
cargas asistenciales.

El registro de enfermera es el soporte documental donde queda

recogida toda la informacin sobre la actividad de enfermera referente a una
persona concreta, valoracin, tratamiento recibido y su evolucin.

La finalidad de los registros de enfermera son asistenciales, docente,

de investigacin, de gestin, tica, jurdico-legal. Los sistemas de registros
deben ser eficaces (apto, bueno), efectivos (real, verdaderos) y eficientes
(ptimo, cumplido, garanta).

Realizar de manera completa y correcta los registros de enfermera,

es fundamental ya que respaldan las decisiones y acciones emprendidas por
el profesional en su desempeo diario. Son indicadores de la calidad de la
atencin entregada al paciente, se transforman en una herramienta para
confirmar el cumplimiento de las etapas del Proceso de Atencin de
Enfermera (PAE).

Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de

enfermera sea realizada segn las normas aceptadas para la prctica
profesional. El registro de enfermera es obligatorio, el personal de
enfermera debe cumplir cabalmente los aspectos pertenecientes a dicho
registro; para as mejorar la calidad de atencin que recibe el paciente.

En funcin de lo planteado, las autoras de la investigacin presentan

los factores que influyen en el personal de enfermera para la elaboracin del
registro de enfermera en el Servicio de Ciruga II del Hospital Universitario
de Caracas, a fin de identificar los factores que se relacionen con el
cumplimiento de los lineamientos de dichos registros.

Atendiendo las consideraciones del contexto tratado, las autoras del

presente trabajo de investigacin se plantean algunas interrogantes:

Cules son los lineamientos para elaborar los registros de

enfermera?

Cules son los tipos de registros de enfermera utilizados en el

Servicio de Ciruga II del Hospital Universitario de Caracas?

Cules son los factores que influyen en el personal de enfermera

para la elaboracin del registro de enfermera en el Servicio de Ciruga II del
Hospital Universitario de Caracas?

OBJETIVOS

Objetivo General

Analizar los factores que influyen en el personal de enfermera para la

elaboracin de los registros de enfermera.

Objetivos Especficos

Identificar los lineamientos para elaborar los registros de

enfermera.

Identificar los tipos de registros de enfermera utilizados en el

Servicio de Ciruga II del Hospital Universitario de Caracas.

Identificar los factores que influyen en el personal de enfermera

para la elaboracin del registro de enfermera en el Servicio de
Ciruga II del Hospital Universitario de Caracas.

JUSTIFICACIN

La presente elaboracin del trabajo tiene una legtima relevancia

cientfica porque le ayudar a identificar la redaccin de los registros de
enfermera impulsando a la aplicacin del Proceso de Atencin de
Enfermera, lo cual permitir tener un mejor respaldo legal en los problemas
que se podran suscitar en el transcurso del ejercicio profesional.

Le podr aporta al personal evidencias que sirven para plantear

algunas reflexiones de la redaccin en los registros de enfermera reflejando
la prctica del cuidado que brinda la enfermera, aplicando el Proceso de
Atencin de Enfermera (PAE), que son de mucha ayuda en los Proceso
Legales en la Actualidad.

El estudio planteado pretende proporcionar informacin acerca de la

realidad y las condiciones en que se realizan los registros de enfermera del
Profesional de Enfermera que labora en el Servicio de Ciruga II del Hospital
Clnico de Caracas, en el turno Matutino. Partiendo de la clasificacin de los
registros de enfermera que existen en el Servicio de Ciruga II, como son el
control de signos vitales, registro de enfermera y control de tratamiento; nos
basaremos en cmo se elabora correctamente los registros de enfermera en
el rea mencionada.

El profesional de enfermera en el proceso de su formacin adquiere

competencias en las dimensiones tcnicas y personal social para brindar
atencin integral al individuo, familia y comunidad incorporando herramientas
tcnicas, as como, valores personales que evidencien su compromiso de

ayuda en la identificacin de necesidades y/o problemas, ejecucin y

evaluacin de un plan de cuidados.

El personal de enfermera debe laborar en un ambiente adecuado y

contar con los materiales necesarios (en este caso de papelera que es uno
de los ms importantes) para poder cumplir con su trabajo en cuanto a la
correcta elaboracin de los registros de enfermera. Es importante la validez
de este instrumento, ya que como se mencion anteriormente, su finalidad es
la identificacin del paciente y la buena atencin del mismo, para que su
estada en el servicio sea adecuada y cmoda.

Es importante tener en cuenta lo que representa La Violacin del

Cdigo

Deontolgico

de

Enfermera

que

desarrollaremos

en

esta

investigacin, como por ejemplo; en un Caso Seleccionado que lleva por

Ttulo: Suspendida Enfermera por Ayudar a una Colega.

Cuando la enfermera se ausenta de su servicio, pidindole el favor a

su colega que termin su jornada laboral, le estaba delegando funciones
propias de ella y que era de su entera responsabilidad. Aqu se violentaron
los siguientes artculos del Cdigo Deontolgico de Enfermera:

Artculo 23. El ejercicio de la profesin de enfermera es una funcin

nica la cual no podr delegarse ni cederse.

Los registros son canales de comunicacin entre los diferentes

profesionales y facilitan la toma de decisiones en forma oportuna para

contribuir a la atencin continua. Siendo los registros un documento formal,

legal de la evolucin y tratamiento del paciente.

Las anotaciones de enfermera constituyen uno de estos registros ya

que aqu se plasman la valoracin, diagnostico, planeacin, ejecucin y
evaluacin de los cuidados que brinda el personal de enfermera, por tanto,
en estos registros se evidencian las competencias de la enfermera y la
calidad de atencin que se brinda en la institucin.

La eliminacin de los registros repetitivos y narrativos puede reducir el

tiempo total invertido en registros y producir una representacin ms exacta y
til de la prctica profesional y respuesta del paciente.

REFERENCIAS ELECTRNICAS

http://www.tribdepetico.com/documentos/Registros%20de%20Enfermeria
%20-%20Elizabeth%20Murrain.pdf

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/Mayo2004/2793

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion1/capitulo21/capitulo21.htm