TUBERCULOSIS UROGENITAL

INTRODUCCIN:
La tuberculosis, enfermedad infectocontagiosa, siguesiendo de incidencia y
prevalencia altas, debido a lascondiciones socioeconmicos de un pas como el nuestro. La tuberculosis ocupa el tercer lugar en el Per, des-pues de las enfermedades
gastrointestinales y respira-torias agudas.De la incidencia de casos nuevos de
tuberculosis noti-ficados por ao, el 10% es extrapulmonar, de la que latuberculosis
urogenital es una de las principales por sumayor frecuencia. Es una enfermedad
grave, de evolu-cin crnica, que puede llegar a ser fatal si no se diag-nostica y se
trata precoz y adecuadamente. Si este lti-mo no ocurre, la evolucin natural, es una
uremia y lamuerte del paciente.La tuberculosis urogenital es siempre secundaria a
unatuberculosis pulmonar.El tratamiento actual de la tuberculosis urogenital es estrictamente antimicrobiano, es decir cura bacteriolgi-ca de la enfermedad y no la cura
anatmica de las le-siones.
EPIDEMIOLOGA:
Un inconveniente en los pases en desarrollo es la pocaconfiabilidad de la informacin
epidemiolgica obte-nida. La mortalidad es alarmante. A pesar de que la in-traduccin
de la quimioterapia disminuy la letalidadde la enfermedad (que alcanzaba 60% antes
que apare-cieran los medicamentos antituberculosos), todava mue-ren 2,5 millones de
infectados cada ao.
ETIOPATOGENIA:
La tuberculosis urinaria es la localizacin extrapulmo-nar ms frecuente y comienza a
nivel del rion. El apara-to genital puede ser invadido de manera simultnea o
sucesiva con respecto al rion.Es originada en una infeccin de los pulmones, no es
necesario una tuberculosis pulmonar aparatosa, basta un simple complejo primario. El
rion se infecta por va hematgena y, en el 50% de los casos, las lesiones
sonbilaterales. La evolucin de las lesiones, no se produce siempre demanera
paralela. Los cortes de los rones muestran tu-brculos miliares en sus parnquimas.
Estos tubrculos pueden permanecer inactivos durante aos y despus extenderse
desarrollando caseosis y eventual cavitacin. El factor precipitante de este proceso
sigue siendo des-conocido. Puede especularse con las teoras de inmuni-dad
husped-tejido, la disminucin de las defensas conla edad o quizs una reactivacin o
recada. Tuberculosis renal mnimaLa lesin es un tubrculo en el glomrulo. Si ste
cicatri-za, los microorganismos quedan incluidos y no llegan altbulo. Sin embargo,
cuando no se produce la cicatrizacin y sobreviene una escara -an pequea-, las
mico-bacterias tuberculosas llegan al tbulo y pueden ser en-contradas en la orina. En
esta fase de la enfermedad nohay caractersticas radiolgicas patognomnicas de
lainfeccin, y la orina puede mostrar slo algunos leuco-citos. En esta etapa no hay
cavidad, las lesiones tiendena cicatrizar espontneamente, pero unas pocas y minsculas llegan a progresar.Tuberculosis renal moderadamente avanzada.
Aproximadamente un 4% de los tubrculos inicialesdesarrollan tuberculosis
destructiva. En la delgada asa deHenle, varios tubrculos coalescen, se caseifican y
seabren en uno de los clices. Estos signos en la zona me-dular pueden delinearse en
la radiografa. La lesin au-menta de tamao constantemente y puede llegar a des-truir
todo el lbulo o la pirmide; puede ser comparadacon la cavidad abierta de la
tuberculosis pulmonar. Lacicatrizacin espontnea de este tipo de cavidades espoco
frecuente en comparacin con la cicatrizacin delos tubrculos. En esta etapa, la orina
contiene gran can-tidad de hemates, leucocitos y micobacterias.
Tuberculosis renal avanzada y destructiva
Cuando la caseosis es progresiva, la enfermedad puedepropagarse hasta
comprometer la totalidad de la pel-vis, y las granulaciones tuberculosas pueden cubrir

to-dos los clices. Si el material caseoso queda incluido, se forma una masa
voluminosa que hace protrusin contra la cpsula renal. Si se calcifica, dar una
imagen radiolgica caracterstica. Si el contenido caseosos se evaca, queda una
cavidad irregular de un gran tamao, que puede tambin ser diagnosticada
radiolgicamente. Cuando las paredes de las cavidades se contraen, se producen
depresiones en la superficie externa del rion,que sealan el lugar de las pirmides
afectadas. Estas depresiones sirven de gua al cirujano cuando ste trata de resecar
parte del rion. Puede observarse radiolgicamente dos o ms cavidades, las lesiones
se presentan bastante tiempo despusdel cuadro primario pulmonar. Este perodo
latente esde 3 meses a 8 aos en promedio. Despus se real iza la diseminacin al
resto del aparato urogenital.Es frecuente encontrar tuberculosis epididimaria, sinexistir
tuberculosis renal, lo que hace pensar que la vade llegada al epiddimo ha sido la
hemtica. Las lesiones ulcerativas del urter evolucionan a fibro-sis- cicatrizacin que
produce hidronefrosis, llegandoa la destruccin renal o la autonetrectoma. En la
vejiga, las bacilurias desde una temprana disemi-nacin hematgena del foco activo
pulmonar, o mstardamente, desde una lesin ulcerativa papilar abier-ta, producen
lesiones granulomatosas miliares en los extremos de los capilares de la mucosa, que
despus secaseifican en el centro, se abren y se ulceran. Estos di-ferentes grados de
lesiones vesicales son observados,sobre todo, alrededor de los meatos y del trgono y
son causantes de los primeros trastornos de la miccin quea veces constituyen la
nica sintomatologa precoz que lleva a pensar en una tuberculosis urinaria. Los
meatos en la vejiga pueden estar ulcerados congranulaciones tpicas tuberculosas,
estenosarse, retraerse o presentarse insuficientes, dilatados en forma de agujero de
golf que pueden ser observados endoscpica-mente.Si las lesiones vesicales son muy
extensas pueden con-dicionar las microvejigas tuberculosas.
Tuberculosis urinaria en el ciclo de la enfermedad tuberculosa
La tuberculosis urinaria es de tipo secundario. Los focosprimarios suelen ser:
pulmonar, ganglionar, mediastinaly, a veces, gastrointestinal.En el punto de partida de
las lesiones de primoinfeccinse producen bacteriemias peridicas, y los
bacilostuberculosos embolizados pasan a la gran circulacin yse depositan en los
distintos parnquimas y tejidos.La mayor parle de los bacilos tuberculosos
depositadosen los rganos es destruida, pero puede quedar latentepor aos, sin
perder sus propiedades infectantes y conuna base anatmica mnima; o evolucionar,
producien-do lesiones tuberculosas extrapulmonares. De maneraque existe un plazo
variable entre la primoinfeccin tu-berculosa y la tuberculosis urinaria.
ELEMENTOS DE DIAGNSTICO
Por lo general, se orienta a la deteccin de la enferme-dad ya establecida; sin
embargo, se debe detectar la enfermedad sintomtica. a) Clnica No hay un cuadro
clnico tpico sobre todo al inicio de la enfermedad. Como cistitis recidivante que no
responde a los tratamientos, o febrculas vespertinas, cansancio, fatigabilidad,
anorexia, baja de peso y su-dores nocturnos.- Hematurias pasajera, marco o
microscpica, por lesin o por ulceraciones del trgono vesical.- Lumbalgia aguda,
persistente debido a la obstruccin ureteral y la hidronefrosis, o dolor renal de grado
variable.- Cuadro clnico de una cistitis aguda o crnica con fases de reagudizacin
(polaquiuria, nicturia, disuria, dolor supra y retropbico).o A la palpacin, el epiddimo
se encuentra grande, duro y fro; el deferente arrosariado o una fstula
escrotalespontanea.- La prstata se presenta dura, con nodulaciones irregulares, y
puede dar la clasica sintomatologa de una prostatitis crnica o de una afeccin de las
vescu-las seminales.o La hemospermia puede ser sntoma de tuberculosisvesicular y
de prstata.

Lesiones en genitales masculinos por examen clnico Lattimer considera que la

tuberculosis genital es casi siem-pre secundaria a la renal y que el mecanismo de
infeccines por va prosttica y descendente canalicular. Gil Vernetsostiene que la
infeccin es por va hematgena; Cibert, que es por va linftica, debido a la relacin
estrecha delurter tuberculizado -en su sector yuxtavesical- con eldeferente, la
vescula seminal y la base de la prstata. En trminos generales la tuberculosis genital
comienzaa nivel del polo genital interno (prstata y vescula seminal), y que la
infeccin se hace por va hematgena, enforma independiente respecto de la
tuberculosis urina-ria, aunque por lo comn es coetnea con esta.La infeccin del
epiddimo es secundaria a la tuberculo-sis del polo genital interno, aunque hay casos
de tuber-culosis epididimaria primaria hematgena. La propaga-cin desde el polo
genital interno hasta el polo genital externo (testculos y epiddimo) y viceversa es
presumi-blemente por va linftica subepitelial mucosa y perideferencial o Epiddimo
Las lesiones predominan a nivel de la cola del epid-dimo, lo que sugiere una infeccin
por va retrgrada. Lo habitual es la forma nodular separada del testcu-lo; esta est
constituida por un tubrculo de dimetro variable que posteriormente infiltrar el
ligamentoescrotal, lo que retraer la piel causando una adhesin que puede llegar a
fistulizarse. Cuando la tuberculosis se caseifica tiende a fistulizarse, siguiendo el
ligamento escrotal en la parte posteroinferior del escroto o hacia la lnea media, cerca
del rafe, enrelacin con las corrientes de desage linftico de la bolsa.En las formas
avanzadas todo el epiddimo puede estar tomado, configurando una disposicin
multinodular queevoluciona hacia la caseosis masiva del rgano.oTestculoEn las
formas iniciales, en general, est indemne. Slo en el tubrculo de la cola, en la etapa
de caseosis, laalbugnea puede ser perforada y el testculo contami-nado por vecindad
o directamente.o DeferenteAl inicio puede permanecer casi normal macroscpi-ca, e
histolgicamente. Si el proceso se propaga en elconducto se encuentra engrosado en
forma difusa, oen rosario, y muy indurado.
Prstata
Las lesiones prostticas en un comienzo son perifricas e intersticiales, lo que sugiere
una siembra hematgena, y su evolucin es semejante a la de otros rganos con
tuberculosis.La formacin de abscesos prostticos que se abren en la uretra posterior
convierte a la prstata en un rgano semidestruido con mltiples cavernas y con
reaccin fibrosa pericavitaria. Las lesiones excavadas coexisten con nodulos duros de
infeccin tuberculosa.La prstata tuberculosa es, por lo comn, pequea, un dato
importante en el diagnstico clnico. En loscasos avanzados en la era preantibitica se
observa-ba la presencia de fstulas hacia el perineo y el recto o Vescula seminal.
Segn Gil-Vernet, es el rgano, junto con la prstata, enel cual comienza
habitualmente la tuberculosis genital. Los ndulos de la tuberculosis inicial aparecen
en lapared del rgano y se extienden en forma progresiva, tuberculizndola en toda su
extensin. La caseosisft] masiva sumada a la reaccin perivesicular, da la forma
clnica que se conoce como vescula inyectada de sebo. b) Laboratorio Toda piuria
abacteriana persistente en una orina acida, (traida de Colombino) debe llevar a
sospechar en tuberculosis. Sin embargo, existe tambin piuria bacteriana con infeccin
inespecfca en un alto porcentaje de tuberculosis urinaria (22%).El diagnstico se
confirma por la presencia de M. tuberculosis en la orina, por medio de la coloracin del
ZiehlNielsen. Hay que tener en cuenta que el bacilo del es-megma y los bacilos
atpicos son positivos a esta coloracin; para asegurar el diagnstico bacteriolgico, se
deberealizar el cultivo en medio de Lowenstein. En el examen de orina se constata
albuminuria, hematu-ria, pH cido o alcalino, cilindruria y, en grados avanza-dos de
dao renal con insuficiencia, isostenuria, hipostenuria y piuria muy importante. Otras
veces el hallazgo puede darse en el semen (tuberculosis de vesculas seminales y
prstata).Los nitrogenados al inicio de la tuberculosisson normales, puede elevarse
hasta cifras propias de lainsuficiencia renal crnica. En los pacientes hospitalizados se
recoge la muestra deorina 12 horas y en los pacientes ambulatorios se tomala muestra

de la primera orina. Debe repetirse durante cinco a ocho das. Se instruye al paciento
para que en lavspera tenga una dieta seca. La muestra se enva tanto para BK directo
como para cultivo. El mtodo de Elisa tambin es importante. La inmunoglobulina G
reacciona con el anitgeno quinto de la micobacteria tuberculosa en diluciones
seriadas dandopositivo, lo que confirma el diagnstico.
La reaccin en cadena de la polimerasa (RCP), para el seguimiento de la terapia, las
sondas de cido nucleico complementa con el ADN. o el ARN micobacteriano.a pesar
de ser muy especficas y sensibles requieren la presencia de una cantidad importante
de bacilos enla muestra. La utilidad en medicina clnica no es todavasuficiente
puesrequiere primero un cultivo para proveer el nmero su-ficiente de
microorganismos. La RCP requiere mnimascantidades de ADN y puede informarse en
menor tiem-po que las dems pruebas. En caso de no encontrarse el bacilo en vas,
urinarias,hacemos estudio citoquimico bacteriologico en exudulos como lquido
asetico, pleural, pericardiaco, cefalol raquideo que se encuentra en las enfermedades
agudas y crnicas.Se encuentra leucocitos, ADN positivo mayor de 45 U/L (Enzina
Adenina de Amilaza), PANDI positivo (Proteines ms de 3 a 8), y recuento cecular
mononuuclear positivo (80 a 90%) c) Radiologa
La inmunofluorescencia es costosa v slo debe hacerseLa urografa excretora es la
ms importante, aunque noaporta datos fidedignos en los estadios iniciales.La placa
simple del abdomen mostrar sombras radio-opacas correspondientes a litiasis
coincidente con latuberculosis, las calcificaciones caractersticas, la ima-gen del rion
mstico la presencia de ganglios mesent-ricos calcificados.Se puede encontrar
aumento de la silueta renal con bor-des irregulares, agrandados o pequeos; ia
presencia delesiones seas en la columna (Mal de Pott); el borramiento del psoas y
calcificaciones a nivel de la prstata.En las placas de eliminacin del contraste se
puede obser-var tres tipos fundamentales de lesiones:
a) iniciales: denticin o irregularidades de las papilas al existir de los abscesos con la
luz del cliz, lo que se conoce comoaspecto de "mordedura de ratn"; 1) evolutiva: el
medio decontraste penetra a los abscesos semejando una semiluna;
c) tardas: imagen de caverna en los casos avanzados y exclusin radiogrfica del
rin por destruccin amplia delrion con o sin cordn ureteral radioopaco y rgido.
Este estudio debe complementarse con cistografa.pre.transy postmiccional. La
primera nos informar de la capacidadvesical, de las caractersticas radiogrficas del
rgano y de su lateralizacin hacia el lado enfermo (signo de Pesqueia); la segunda
exposicin, de la presencia de reflujo vesicoure-teral; y, la tercera, de la cuanta del
residuo vesical.
La vejiga en estadios avanzados se vuelve pequea, espstica, fibrosa, rgida, con
capacidad muy imitada (20 30 mi), es la microvejiga tuberculosa debida a la
fibroesclerosis propia de la entermedad. Esto implica una polaquiuria y nicturia
intensas que pueden condicionar seudoincontinencia, por la que los pacientes se
orinanen la cama durante el sueo. Las imgenes ureterales se caracterizan por
dilataciones oestrecheces debidas a esclerosis ureterales con perdida dela curvaturas
normales. La estenosis se asienta preferente-mente en la unin pieloureteral, en el
segmento yuxtavesical del urter plvico o en la porcin intramural. La urograta
excretora, generalmente, proporciona da-tos suficientes para el diagnstico, sobre
todo en casos avanzados. La pielograla ascendente o ureteropielografaslo se
realiza en casos seleccionados. La arteriografa renal selectiva se indica en las
lesiones tuberculosas localizadas primariamente o despus de un tratamiento mdico
prolongado y como paso previo a la realizacin de ciruga segmentaria. El estudio
radiolgico de estos pacientes deber extenderse al aparato respiratorio, con
ecografa y tomografa computarizada.

d) Inmunologa Las reacciones fuertemente positivas de la prueba detuberculina

estndar (ms de 10 mm) confirman el diagnstico en los nios o si exista duda en los
adultos.
e) Histologa
Es necesario el estudio histolgico de la pieza operato-ria de los pacientes sometidos
a ciruga para confirmarel diagnstico.
f) EndoscopiaSe realizar como parte de una pielografa ascendente oen los casos
sospechosos de tuberculosis. Las lesionesvesicales incipientes se sitan en los
alrededores delmeato ureteral y consisten en muy pequeos abscesossubmucosos del
tamao de la cabeza de un alfiler, decolor amarillo y rodeados por un halo rojizo; en
estadiosms avanzados, varios de ellos pueden confluir, forman abscesos, se
necrosan y producen la clsica lcera tu-berculosa. En la cpula vesical puede
observarse, en ocasiones, la denominada "lesin de beso" producida por el contacto
repetido de esa zona vesical con el mea-to ureteral al final de la miccin. Se puede
tomar muestras de orina y hacer una biopsiade la vejiga.
g) Focos de Contaminacin
h) Criterio del Especialista
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe considerar:
Cistitis crnica recurrente Con piuras bacterianas y pH urinarios variables, en los que
el urograma excretor ser el que nos lleve al diag-nstico. El cistograma y la
cistoscopia nos revelarn si las lesiones son tpicas o no tuberculosas o si es una cistitis inespecfica. Tumoraciones, pielonefritis y glomerulonefritisAnte una hematuria
macro o microscpica se solicitarcoloracin del bacilo cido alcoholrresistente en la
ori-na, cultivo en medio Lowenstein y urograta. La tomo-grafa computarizada, y antes
la arteriografa, diferenciaentre una tuberculosis y una caverna cerrada o una
tumoracin. La citologa y el Papanicolaou de orina, pres-tan gran ayuda. Alteraciones
metablicas Las calificaciones que se presentan en el rea renal pue-den ser tpicas
de tuberculosis urinaria, pero tambinpueden aparecer en hiperparatiroidismo, acidosis
tubular, necrosis papilar antigua calcificada; o pueden corresponder a ciertos tipos de
litiasis calicilar. Cistitis intersticial Los cultivos no sern siempre abacterianos, puede o
nohaber piuria; la nicturia y polaquiuria de esta cistitis son ms persistentes. Adems,
se acompaa de cistalgia y la cistoscopia per-mite ver las tpicas lesiones "en araas"
de la vejiga concistitis intersticial que se resquebraja y sangra fcilmente a la
distensin hdrica; por tanto, no encontramos lesiones de tipo tuberculoso en la
mucosa vesical. Hidronefrosis congnita y alteracin qustica renal
Cuando en la urografa hay exclusin funcional del ri-on se debe establecer si la
lesin es una pionefrosistuberculosa, una hidronefrosis congnita, un rin poliqustico, un rin multiqustico, o un tumor. En la hidronefrosis congnita no hay
sntomas urinarios ni piuria, ni hematuria; en el rin multiqustico, no hay funcin
renal; en el rin poliqustico, las lesiones son bilaterales; y, en los tumores, la
arteriografa da la claved el diagnstico, la ecografa y tomografa axial computarizada,
podrn utilizarse como mtodos auxiliares de apoyo.
Pielonefritis crnica inespecfica
Tiene una sintomatologa diferente a la tuberculosis; sin embargo, hay pieloneritis
tuberculosas que podran confundirse con pielonefritis inespecficas. Slo el hallazgo
del M. tuberculosis en la orina y una cistoscopia que demuestre la existencia de
lesiones tuberculosas en vejiga, darn el diagnstico definitivo. Epididimitis
inespecfica En la epididimitis especfica el epiddimo es ms duro,ms grande en la
cola y arrosariado; el deferente presentar nodulaciones; y, la evolucin es lenta y
crnica contendencia a fistulizar espontneamente y no sana con lateraputica

clsica.La epididimitis inespecfica es de comienzo agudo, brusco, muy dolorosa y

acompaada de fiebre. Fcilmente compromete al testculo y se produce
orquiepididimitiscon rubor, tumor, calor en el escroto, epiddimo muy doloroso todo lo
contrario a la epididimitis tuberculosa-, adems cede fcilmente al tratamiento.
COMPLICACIONES
Pueden ser las siguientes:
Renales: absceso perinefrtico, cavernas, pionefrosis, calcificaciones, hidronefrosis y
destruccin renal.Ureterales: estenosis, reflujo, ureteritis estenosante, periureteritis.
Vesicales: cistitis rebeldes hasta llegara la microvejiga tuberculosa de pequesima
capacidad.Uretral: estenosis rebeldes.Vesculas seminales y prostticas: abscesos que deben ser operados y drenados,
infertilidad.
Testiculares y epididimarias: epididimitis tuberculosa que puede fistulizarse al
escroto y producir infertilidad.
TRATAMIENTO MDICO
Se emplea el siguiente esquema de tratamiento por 10meses.- Primera fase. Dos
meses de duracin (diario, excepto domingo) Estreptomicina 1 grisoniacida 300 mg;
rifampicina 600mg; pirazinamida 1,5 mg.- Segunda fase: Ocho meses de duracinAlternativa 1 (supervisado, bisemanal): Estreptomicina 1 g; isoniacida 800 mg.Alternativa 2 (autoadministrado, diario): Isoniacida 300 mg; etambutol 1200 mg. En la
tuberculosis urogenital se prefiere un tratamiento de diez meses como mnimo-lo
fundamental es que se ha llevado en forma muy regular-, debido a:- Ser secundaria a
una tuberculosis pulmonar.- La mayor dificultad para su diagnstico y evaluacin de
tratamiento.- Que an es importante el nmero de pacientes que acuden a la primera
consulta con lesiones avanzadas de tuberculosis urogenital.- Que en 10 meses, la
accin esterilizante va a ser mayor, evitando las recadas; Es conveniente considerar
el tratamiento con corticosteroides. Su utilizacin tiene indicaciones precisas y
limitadas en las formas tempranas con reaccin inflamatoria evidente, como la
ureteritis del tercio distal y la cistitis tuberculosa; facilitan la curacin inducida por los
tuberculostticos, evitando las estrecheces del urter yuxtavesical y la retraccin
vesical. La medicacin esteroidea mejor tolerada y de menos efectos secundarios es
la prednisona en dosis de 30mg diarios al inicio, para reducirla progresivamente a
10mg diarios en el transcurso de un mes. Se debe realizar una vigilancia estricta del
cumplimiento de las normas de la terapia antibacilar. As se evitar que la utilizacin de
corticosteroides produzca agravacin de las lesiones tuberculosas por exacerbacin
microbiana, o lo que es peor, la aparicin de otras nuevas o de siembra tuberculosa a
distancia. En caso de paciente gestante con tuberculosis urogenital- Valorar las
condiciones generales de la paciente y el estado evolutivo de la enfermedad.Suspender la gestacin en las pacientes con tuberculosis urogenital muy avanzada y
dar tratamiento convencional.
Considerar que el empleo de ciertas drogas en las gestantes pueden causar
anomalas congnitas. La estreptomicina causa sordera; la rifampicina, labio leporino y
espina bfida.En caso de paciente con insuficiencia renal Usar las droga antibacilares
en dosis menores de lo ha-bitual por kg de peso y con un mayor intervalo de
administracin.

Tabla 1.
- Cuando se requiere beneficiar todos los casos demultiresistentes del pas tenemos
que wapliocar un Rgimen estandar porque las drogas son caras y los recursos
escasos. Este rgimen comprende 5 drogas: Kanamicina, Ettonamida, Quinopona,
Pirazinamida, Etambutaol durante cinco meses.Posteriormente se suspende la
Kanamicina y continuamoscon 4 drogas hasta completar los meses.- Pero si cada
indivuduo tuviese un esquema de retratamientopropio aplicamos el regimen individual
en la que disponemosde multiples drogas y esquemas de tratamiento:o Drogas de
primera lnea: Isoniaeida Ribonpieina,Pirazinamida,Etambutol EStreptomieina.o
Drogas de segunda lnea: Cicloserina, Ac. Paracetamol Solicileco Etionamida
Tiseetaima, Kanamicina, Cafromicina.o Drogas de tercera lnea o de accin
multicelular usados encasos de alta resistencia o estados avanzados
clinicamente:Quinolonas Anuglocosidos Beta Lactamicos, Macrolitos:En estos casos,
seleccionar las drogas de acuerdo a su sensibilidad, especificidad y considerar los
medicamentosque el paciente nunca a tomado.Tuberculosis multirresistente y su
manejoLa tuberculosis multirresistente, se define como la pro-icida por una cepa
resistente a dos o mas drogas. Por?mplo, la resistencia simultnea a la rifampicina y a
laisoniacida y, adems, cuando los resultados del tratamien-to an con asociacin de
esquemas con mltiples dro-gas son menos satisfactorios.- Debe hacerse controles
peridicos de BK directo ycultivo de orina y esputo.- Al momento de iniciar la nueva
terapia hacer nuevoPPD, efectuar hemograma, protenas, sricas, pruebahepticas y
de funcin renal, determinacin de VIHcon la prueba de elisa y de ser positivo
confirmarcon el Western blotEl pronstico es muy variable, se complica si existe
resistencia simultnea a la isoniacida y la rifampicina: Setendr que asociar una droga
menos efectiva, ms txi-ca y ms cara.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La efectividad del tratamiento mdico es til cuando las,drogas llegan hasta donde se
encuentran los grmenes,curando mediante la cicatrizacin y retraccin de la
lesinPor tanto, no se puede esperar que una lesin cavitaria,un segmento renal
amputado o un rion excluido y/ocalcificado puedan ser esterilizados con
lostuberculostticos. Estas lesiones son avasculares y estnrodeados por verdaderas
capas fibrosas que no permi-ten la llegada de las drogas. Mantener estos rones
portadores de bacilos vivos es exponer al paciente a reca-das y, por tanto, deben ser
extirpados quirrgicamente.Asimismo, un empleo exagerado del tratamiento quirrgico
tambin puede ser peligroso, cuando se trata demutilar rones que se muestran
excluidos radiolgica-mente, si previamente no hay seguridad que la exclu-sin es por
destruccin del parnquima renal y no porestrechez pieloureteral o del urter
distal.Cuando se va a realizar un tratamiento quirrgico, alpaciente se le administrar un
tratamiento mdico adi-cional de uno a dos meses en caso de ciruga mutilan-te y de
dos a tres meses en caso de ciruga conservado-ra, que modificar la conducta
operatoria en caso deestrecheces.Los procedimientos quirrgicos estn reservados
para las secuelas que puede dejar el tratamiento medicoy tiene como norma tratar de
conservar rganosy preservar la funcin adecuada de los mismos.En la tuberculosis
urogenital podemos realizar los dife-rentes procedimientos quirrgicos:- Mutilante:
nefrectoma, epididimectoma, orquiepi-didimectoma.- Conservadora: nefrectoma
parcial.- Derivativa: Nefrostoma, ureterocutaneostoma,Bricker y similares.Reparadora: Plastia de la JUP, Anastomosisurterocalicial, reseccin segmentaria del
urter y susreanastomosis trminoterminal, ureterocistoneos-tomas, reimplante
vesical (Leadbetter Politano),Boari, vejiga psoica.- Reemplazo: Trasplante renal,
ureteroenteroplastia(ureteroileoplastia),
enterocistosplastia
(colocisto-plastia,
ileocistoplastia).En las operaciones de reemplazo por microvejiga tuber-culosa
preferimos realizar ileocistoplastia parcial trans-versa con reimplante ureteral.
Empleamos leon termi-nal, porque este segmento es muy mvil, de fcil aisla-miento,

con menor grado de colonizacin bacterianaque el intestino grueso y por su menor

reabsorcin in-testinal de los elementos de la orina.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
Tratamiento mdico (Higinico, diettico y quimioantibitico)Los corticosteroides estn
indicados en las formas tempranas de tulberculosis con reaccin inflamatoria
evidentefacilitando la curacin inducida por los quimioantibiticos.Tratamientos
quirrgico (radical o conservador)Controles de evaluacin en el curso del tratamientoExamen de orina: mensuales en el primer semestre ybimestrales en el segundo
semestre.- Estudio radiolgico al segundo, sexto y duodcimomes del tratamiento.- Se
considera curado al paciente, cuando los tres lti-mos exmenes de orina son
negativos, sin piuria nihematuria y las lesiones radiolgicas estn estabi-lizadas.Posteriormente, los controles sern anuales duranteocho aos, tiempo que representa
el perodo latenteentre el foco pulmonar y el proceso urogenital ennuestro medio.
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