TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES

Los Trastornos Emocionales en la Infancia y la Adolescencia son patologas asociadas

a disfunciones del estado de nimo en el nio y el adolescente y es de gran importancia
detectarlas y tratarlas a tiempo para el desarrollo evolutivo ptimo de la persona.
Los trastornos de las emociones en la infancia se han relacionado con los trastornos
normales del desarrollo evolutivo, aunque no hay suficientes datos cientficos que lo
evidencien. En este caso significara que el pronstico de estos trastornos es ms positivo
cuando se producen en la infancia que cuando lo hacen en los adultos.
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACIN
Es un trastorno infantil. La ansiedad es producida principalmente por el sentimiento o
percepcin de separaciones reales o posibles de aquellas personas a las que el nio est
unido afectivamente. La ansiedad es excesiva. Se produce un temor persistente a estar
solo o sin la persona o personas a las que est vinculado, temor a ir a la escuela por lo que
representa ese tiempo de separacin, temor a acostarse solo, pesadillas, sntomas
somticos como nuseas, cefaleas, vmitos, quejas, llantos, tristeza, apata ante la
separacin.
TRASTORNO FBICO DE LA INFANCIA
Trastorno que se caracteriza por un temor excesivo a objetos, situaciones o animales que le
producen una ansiedad excesiva.
TRASTORNO DE HIPERSENSIBILIDAD SOCIAL
Trastorno de la infancia que se caracteriza por la tendencia del nio a evitar el contacto con
personas desconocidas. El Miedo y desconfianza a extraos le produce una ansiedad
excesiva y le impide mantener relaciones sociales normales, este trastorno se da antes de
los seis aos de edad. Incluye el trastorno por evitacin.
TRASTORNO DE RIVALIDAD ENTRE HERMANOS
El trastorno aparece unos meses despus del nacimiento del hermano menor. El hermano
mayor manifiesta celos y rivalidad contra el hermano menor e intenta competir
constantemente para llamar la atencin de sus padres. En los casos graves se acompaa de
hostilidad, maldad e infamias contra el hermano menor y tiene comportamientos pueriles
como es enfrentarse con los padres, llamar la atencin con la comida, rabietas.
EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA EMOCIN DE INICIO EN
LA INFANCIA
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
EPIDEMIOLGIA DES TAS
El TAS es uno de los trastornos de ansiedad ms comn en los nios. Los reportes de
prevalencia en varios estudios van desde un 2,4% a 5,4%5. La prevalencia de trastornos con
sintomatologa ansiosa es mucho mayor pudiendo llegar hasta al 50% en nios. En muestras
epidemiolgicas se ha observado que el TAS tiende a ser ms frecuente en mujeres, aunque
otros estudios no han demostrado diferencias por gnero, s han encontrado que los nios
reportan mayor nmero de sntomas ansiosos comparados con los adolescentes. La mayor
frecuencia del TAS surge en la infancia media entre los 7 y 9 aos de edad, aunque puede
ser ms temprano, incluso durante la etapa preescolar. Aunque se conoce que la prevalencia
del TAS disminuye con la edad, la ansiedad o conductas de evitacin relacionadas a la
separacin, pueden persistir hasta la adultez. Los nios o adolescentes que presentan un

TAS cuando sean adultos tendrn mayor predisposicin a presentar trastornos de angustia
con agorafobia.
ETIOLOGA DEL TAS
La interrelacin de factores provenientes del temperamento, la neurobiologa, el vnculo, el
estilo parental y familiar es considerada en el desarrollo del TAS.
a. Temperamento Se ha observado que los nios inhibidos y temerosos presentan un
sistema autonmico con el tono simptico aumentado por lo que tendran un mayor riesgo de
desarrollar patologa ansiosa, y un mayor riesgo de presentar trastornos ansiosos no slo en
la infancia sino que tambin en la adolescencia. Se cree que el temperamento y el
comportamiento inhibido, tienen una importante base gentica. Estudios en gemelos
evidencian que tanto las influencias genticas como ambientales son importantes en el
surgimiento del trastorno de ansiedad por separacin. La influencia gentica es mayor en las
nias que en nios y a mayor edad de estos; por lo tanto, la influencia ambiental en el
desarrollo de los cuadros ansiosos sera mayor a menor edad del nio y ms importante en
los varones.
b. Apego y regulacin de la ansiedad La seguridad emocional es el principal objetivo del
apego o vnculo afectivo. El apego es toda conducta por la cual un individuo mantiene o
busca proximidad con otra persona considerada ms fuerte y segura. La conducta de apego
permite utilizar al cuidador principal como base segura, desde la cual se explora lo
desconocido. Desde la perspectiva de la teora del apego, el ser humano no nace con la
capacidad de regular slo sus reacciones emocionales, sino que necesita un sistema
regulador que es el vnculo. El apego seguro se caracteriza por adecuada manifestacin de
la ansiedad frente a la separacin y adecuado re-aseguramiento al volver a encontrarse con
la madre o figura vinculada. El apego ansioso/evitativo demuestra distanciamiento emocional
durante la separacin y desinters en el reencuentro con la madre. En el apego
ansioso/resistente el nio muestra ansiedad a la separacin pero no se tranquiliza al reunirse
con su madre, es perturbado por la separacin y tienen dificultad en reponerse. La
organizacin vincular segura guarda relacin con la sensibilidad y sintona de la madre a las
seales del nio, mientras que la insegura se relaciona con excesiva ansiedad o inseguridad
materna. Los nios con vnculo inseguro tienen mayor probabilidad de sufrir trastornos de
ansiedad en la infancia y adolescencia al compararlos con nios con vnculos seguros. La
situacin de separacin o desapego transitorio en una dada vinculada de manera insegura,
es vivida en la relacin madre-hijo con gran tensin, con repercusin en lo emocional y en lo
cognitivo. Desde la perspectiva de la teora del vnculo, se debe considerar que tanto el nio
como la madre pueden ser agentes sintomticos, es decir "responsables" de la
manifestacin del cuadro clnico. Desde este punto de vista es necesario ante una angustia
excesiva en el nio, evaluar el funcionamiento de la relacin didica madre-hijo.
c. El sistema familiar, la ansiedad parental y el estilo de crianza Las familias de tipo
aglutinada pueden ser fuente de excesiva ansiedad por separacin, ya que en ellas se altera
el desarrollo de la autonoma emocional por la existencia de vnculos demasiados estrechos
que entorpecen la diferenciacin emocional. En estas familias los padres se caracterizan por
un estilo ansioso y sobreprotector y el grupo familiar tienden a la evitacin del conflicto, por lo
tanto, la ansiedad tiende a expresarse como somatizaciones. Se ha observado que los hijos
de padres que presentan trastornos de ansiedad tienen mayor riesgo de desarrollar
trastornos ansiosos. El TAS es ms comn en nios cuyos padres tienen antecedentes de
trastornos de ansiedad o trastorno depresivos. El estilo de crianza ansioso y el control
parental estn relacionados significativamente a TAS en nios escolares. El control excesivo
y la sobreproteccin de los padres pueden significar en el nio que ste crea que el mundo
sea ante todo un lugar peligroso. Este temor injustificado interfiere las capacidades del nio.

d. Hallazgos neurobiolgicos Todo trastorno ansioso puede suponer la activacin de la

angustia con sus componentes somticos, psquicos y conductuales, mediados por la
respuesta al estrs. El estrs es la respuesta del organismo a estmulos procesados como
peligrosos, activndose el sistema simptico, liberando cortisol la glndula adrenal. La
amgdala cerebral, como mediador de la actividad autonmica, se ha asociado al apego
humano inseguro. En el sistema neuroqumico responsable de la angustia, estn
involucrados al menos 4 sistemas de neurotransmisores: el serotoninrgico, gabargico,
dopaminrgico y noradrenrgico. Algunos estudios han relacionado la desregulacin en el
sistema noradrenrgico al desarrollo de ansiedad excesiva. Un funcionamiento alterado del
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal ha sido relacionado con altos niveles de ansiedad en
nios y adolescentes, y sntomas de ansiedad por separacin podran predecir un nivel de
concentracin elevada de cortisol.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
EPIDEMIOLOGA
El TAG es el segundo en frecuencia dentro de los trastornos de ansiedad en la infancia y
adolescencia tras el trastorno de ansiedad de separacin. Su prevalencia se estima entre un
2,7 y un 4,6% (Anderson, 1987, Kashani y Orvaschel, 1988; Costello, 1989; Achenbach,
1989; Bowen, 1990; McGee y col., 1990). Parece ser ms prevalente entre adolescentes y
nios mayores (12 a 18 aos) que entre nios de menor edad (5 a 11 aos) (Strauss y col.,
1988). El inicio de la sintomatologa se sita alrededor de los 13 aos (Popper, 1993),
aunque se han descrito casos a edades tan tempranas como a los 4 aos (Beitchman,
1987). Parece existir mayor riesgo en el primer hijo, sobre todo si el ncleo familiar es
reducido, en niveles socio-econmicos altos, y en aquellas familias con altas exigencias en la
consecucin de objetivos. No se describen diferencias respecto al sexo hasta llegada la
adolescencia, en que predomina el sexo femenino (Bowen, 1990, McGee y cols., 1990).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Factores biolgicos: La evidencia del efecto beneficioso de las benzodiacepinas sobre la
ansiedad, as como de la buspirona, hace pensar que estn involucrados los sistemas de
neurotransmisin GABArgica y serotoninrgica, basndose precisamente en los
mecanismos de accin de estas sustancias como facilitadoras de la interaccin GABAreceptor y agonista-5HT1A respectivamente. Por otra parte se ha tratado de precisar las
reas cerebrales implicadas, y estas parecen incluir el crtex frontal, circuito lmbico y
ganglios de la base. Los estudios sobre algunas constantes biolgicas que puedan servir de
marcadores biolgicos encuentran una frecuencia cardiaca de reposo aumentada, pero sin
que la diferencia con la normalidad sea significativa (Beidel, 1991). Existen numerosos
estudios que sealan la agregacin familiar de este trastorno y que proponen una base
gentica (Silverman y Ginsburg, 1995), sin embargo, las dificultades metodolgicas con las
que cuentan estos trabajos hacen difcil interpretar estos hallazgos.
Factores psicosociales: La evaluacin cognitivo-conductual de los nios ansiosos indica
que suelen presentar mayor nmero de pensamientos negativos y errores cognitivos as
como una falta de autoafirmacin frente a los nios no ansiosos. Tienden a sentirse
culpables y responsables de los sucesos y parecen estar selectivamente atentos a los
aspectos ms negativos de los acontecimientos. Los nios que padecen este trastorno
poseen una ansiedad-rasgo significativamente elevada pero que parece no impedir el diario
funcionamiento (Beidel, 1991). Con respecto a la existencia de factores de riesgo, se
incluyen dos patrones diferentes de interaccin familiar. En un primer caso se trata de padres
muy exigentes respecto a los logros del nio y que con sus demandas no slo le imbuyen
cierta hiperresponsabilidad sino tambin inseguridad y falta de afirmacin. Un segundo

patrn hace referencia a padres que consienten excesivamente a sus hijos y pierden
completamente su autoridad, quedando supeditados a las exigencias del nio que puede
llegar a tener un comportamiento tirnico. Tambin se recogen como factores de riesgo la
existencia de antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, afectivos y adictivos; la
presencia de temperamento inhibido, que parece relacionarse con la ansiedad social, y cierta
predisposicin gentica, que sera comn con los trastornos depresivos y cuya expresin
clnica, en una forma u otra, estara modulada por factores ambientales. Los estudios
familiares hacen referencia a que el trastorno por ansiedad generalizada est unido a la
existencia en los padres de un trastorno psiquitrico generalmente de tipo ansioso, aunque
tambin se describe asociado a cuadros depresivos y de alcoholismo, que se relacionan con
las formas ms graves de TAG en el nio. La ansiedad-rasgo observada en los nios est
vinculada a otros miembros de la familia. Algunos autores defienden la existencia de un
patrn nico de disfuncin familiar que permite distinguir las familias con un nio ansiosofbico de aqullas con nios con otros trastornos, por ejemplo depresivos, pero no se ha
podido identificar. El concepto etiopatognico psicoanaltico del trastorno por ansiedad
generalizada supone que bajo los sntomas de esta subyace un conflicto inconsciente no
resuelto. La ansiedad representa, segn este modelo, una seal de alarma ante impulsos de
naturaleza sexual o agresiva inaceptables. Las situaciones de separacin de la figura
materna eran consideradas por Freud como el paradigma de la angustia traumtica.
FOBIA ESPECFICA
EPIDEMIOLOGA
Las cifras de prevalencia para las fobias especficas son muy variables dependiendo de la
muestra estudiada, el rango de edades, y su posible extrapolacin a la poblacin general.
Para nios entre 7 y 11 aos vara entre 2,9% (Anderson, 1987) y 9,2% (Costello, 1989). Los
estudios entre adolescentes informan de prevalencias ms bajas, entre 3,6% (McGee y cols.,
l990) y 4,7% (Kashani y Orvaschel, 1988). Algunos autores consideran las fobias leves como
un fenmeno normal y transitorio, parte del desarrollo, y afectando a un 7,5% de los nios,
frente a las graves que solamente presentaran una prevalencia del 0,2% (Silverman, 1990)
Algunos datos sugieren que alrededor de un 10% de los nios y de un 2-3% de los
adolescentes tienen miedos importantes, pero muchos no requieren asistir a consulta mdica
(Krieg, 1987). Popper comenta que incluso un 50% de nios en edades preadolescentes
tendran mltiples fobias, no necesariamente sometidas a tratamiento (Popper, 1993). Es un
trastorno ms frecuente en el sexo femenino (Ollendick, 1985), pero no existen datos
concluyentes respecto a diferencias por edad ni por nivel socioeconmico (Bernstein y
Borchard, 1991).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Las teoras que tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propuesto varios
mecanismos etiopatognicos y es posible que todos ellos influyan en distinto grado segn el
paciente:
Teora psicoanaltica: Freud propuso que en la neurosis fbica la ansiedad es una seal del
Yo, que se manifiesta cuando un impulso inconsciente inaceptable pugna por emerger
conscientemente, de forma que el Yo utiliza diversos mecanismos, principalmente
simbolizacin y desplazamiento, para defenderse. En el caso del pequeo Hans, un nio de
5 aos que tena miedo a los caballos, postul que la fobia es el resultado de un conflicto
edpico no resuelto. En los pacientes fbicos, la defensa principal es el desplazamiento,
mediante el cual el conflicto sexual se desplaza de la persona que lo evoca a un objeto o
situacin irrelevante, que posteriormente provocar el resto de los sntomas. De esta forma,
el impulso sexual tiende a transformarse en ansiedad que, de forma caracterstica, es un
miedo a la castracin. Aunque los tericos originalmente pensaban que las fobias eran el

resultado de la ansiedad de castracin, los tericos ms recientes han sugerido que pueden
estar implicados otros tipos de ansiedad.
Teora del condicionamiento clsico: la ansiedad fbica es la respuesta condicionada
adquirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estmulo condicionado) con una
experiencia aversiva (estmulo incondicionado). La evitacin del objeto fbico previene o
disminuye esta ansiedad condicionada. Esta conducta tiende a perpetuarse ya que se
reduce el malestar. Este concepto clsico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento
conductual en las fobias, pero no explica todos los casos.
Teoras etolgicas-biologicistas: parece que la mayora de estmulos en las fobias
especficas tienen relacin con objetos o situaciones que han supuesto, a lo largo de la
evolucin, un peligro para el hombre. Se estara preparado para aprender con ms facilidad
estos estmulos que otros. Por otra parte, se conoce que la fobia social se acompaa, hasta
en un 50% de los casos, de un aumento de adrenalina plasmtica, a diferencia de las crisis
de angustia, en las que esto no sucede o es muy irregular. La feniletilamina y otras aminas
bigenas estn implicadas en la respuesta emocional a la aprobacin-desaprobacin social.
Los estudios familiares sugieren una transmisin gentica para la agorafobia, tanto aislada
como asociada a trastorno por angustia.
Modelo tripartito de Lang: implica tres sistemas intervinientes en el comportamiento fbico
que se interrelacionan:
Sistema comportamental: hace referencia a la conducta de respuesta que tpicamente es
de huida, bien inmediata a la exposicin, bien cuando se anticipa el encuentro, pero tambin
puede ser de resistencia con gran esfuerzo y angustia.
Sistema cognitivo: en los nios con fobias tienden a prevalecer las cogniciones negativas
y la anticipacin de fracaso en el enfrentamiento con el objeto o situacin fbica (p.e. el
ascensor se va a bloquear, el perro me va a morder, si me asomo a la ventana me voy a
caer). Este tipo de pensamientos se llegan a hacer intrusivos y pueden disminuir los
rendimientos del nio.
Sistema fisiolgico: la respuesta del organismo es la activacin del sistema autnomo,
con aumento de la frecuencia cardiaca, temblores, sudacin, sensacin de nudo epigstrico,
ahogo, piloereccin, etc. Contrariamente a lo expuesto, la respuesta fbica ante la visin de
la sangre se acompaa de bradicardia y sncope
FOBIA SOCIAL
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de este trastorno en la infancia y adolescencia se cifra en torno al 1% (Rutter
y col., 1970; Costello, 1989; Benjamin y col., 1990), con un rango entre 0,9% (Anderson,
1987; McGee y col., 1990) y 1,1% (Kashani, 1989, Kashani y Orvaschel, 1990), frente a la
prevalencia en la edad adulta que ronda el 2-3% (APA 1994). No hay uniformidad de opinin
respecto a la incidencia por sexo, y existen estudios que encuentran diferencias en uno y
otro sentido. En poblaciones clnicas parece ms frecuente en varones pero no son datos
concluyentes. La edad de inicio se sita hacia la mitad de la adolescencia (Schneier y col.,
1992; Strauss y Last, 1993), aunque, como caso ms precoz se recoge uno a los 5 aos.
Segn Montgomery aproximadamente el 40% de los casos de fobia social aparecen antes de
los 10 aos, y el 95% antes de los 20 aos (Montgomery, 1996). En entrevistas
retrospectivas (Solyom y col., 1986) se ha observado que los adultos con fobia social
experimentan sus primeros sntomas fbicos antes que los agorafbicos y con posterioridad
a los que padecen fobias simples. En el primer caso la edad promedio de aparicin de
sntomas se sita en los 16,6 aos, frente a los 24,5 de la agorafobia y los 12,4 de la fobia
simple. Los efectos perjudiciales que conlleva la fobia social en cuanto la continuidad de la

escolarizacin, el rendimiento laboral y la capacidad de interaccin social de los afectados,

parece influir en el hecho de que este trastorno se presente con mayor frecuencia en
personas de nivel socio-econmico bajo (Montgomery, 1996).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Ya se ha hecho referencia al temperamento como factor decisivo en la aparicin de este
trastorno. Numerosos estudios orientan hacia la existencia de un comportamiento inhibido
que puede llegar a casos graves de timidez con el paso del tiempo. Para algunos autores,
este tipo de temperamento es ms frecuente en hijos de padres con trastorno por angustia
(Beidel y Morris, 1995). Desde el punto de vista biolgico, la efectividad de diferentes
tratamientos ha polarizado las teoras patognicas al respecto, implicando algunos
neurotransmisores. La buena respuesta de la ansiedad de ejecucin a los -bloqueantes
propone la existencia de una descarga adrenrgica tanto central como perifrica, por
ejemplo, a la hora de hablar en pblico. Por otra parte, el efecto beneficioso de los
antidepresivos inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAOs), mayor incluso que el de
antidepresivos clsicos de tipo tricclico, apoya la existencia de un desbalance de la
dopamina a nivel central. En estudios familiares se ha constatado una elevada concordancia
entre gemelos monocigticos y una mayor probabilidad, de hasta 3 veces ms, de que los
familiares en primer grado padezcan una fobia social, lo cual sugiere la intervencin de
factores genticos en la patogenia de la fobia social (Kaplan, 1994).
MUTISMO SELECTIVO
EPIDEMIOLOGA
La edad de comienzo de este trastorno se sita entre los tres y los seis aos, pero no suele
ser diagnosticado hasta que el nio se incorpora al colegio. Hasta entonces, su silencio es
interpretado por los padres como un rasgo de inmadurez, sin mayor transcendencia. Son las
exigencias de relacin en el aula las que descubren el problema. Su prevalencia se cifra en
un rango que oscila del 0,03% (Fundudis y col., 1979) al 0,7% (Brown y Lloyd, 1975), aunque
las referencias ms frecuentes indican un 3 a 8 por cada 10.000 nios. Existe un discreto
predominio en el sexo femenino, no obstante el diagnstico se realiza antes en los varones
que en las mujeres, quizs porque haya una mayor tolerancia familiar y social hacia las nias
en la actitud de reserva e inhibicin (<biblio>).
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Factores biolgicos. Los nios con mutismo selectivo suelen mostrar rasgos
temperamentales de timidez e inhibicin para hablar, en todo similares a los encontrados en
los casos de fobia social. En ocasiones el mutismo se asocia con trastornos del lenguaje; se
ha observado que un alto porcentaje (50% Kolvin y Fundudis, 1981) de nios con mutismo
selectivo tienen un retraso en la adquisicin del lenguaje, as como dificultades de tipo
expresivo y/o receptivo. Con menor frecuencia se ha podido identificar una relacin del
mutismo con retraso mental y trastornos neurolgicos; parece que en estos casos pudiera
existir un fallo del neurodesarrollo que dificultara la comunicacin y la interaccin social.
Factores psicolgicos. Con elevada frecuencia se recoge en la historia clnica el
antecedente de abusos fsicos o psicolgicos en los nios que padecen mutismo selectivo,
aunque existen ciertas variaciones segn los tipos de mutismo. Es prcticamente constante
en el tipo pasivo-agresivo y ronda el 50% en el mutismo por fobia a hablar, situndose los
dems subtipos en porcentajes intermedios (Popper, 1989). Segn postulados
psicodinmicos, el mutismo sera resultado de un conflicto intrapsquico donde la inhibicin
oral, el control anal, la ansiedad de separacin y los miedos de abandono tienen un
importante papel. El lazo de unin entre madre-hijo suele ser muy fuerte, y a causa de ello el
nio puede dirigir la carga libidinal sobre el lenguaje considerndolo una amenaza potencial
para dicha unin. Para algunos autores, a pesar de una aparente adaptacin superficial,
dicho mutismo enmascara a menudo profundos trastornos de la personalidad de tipo

psictico o prepsictico. Por otra parte, no es extrao que en el entorno familiar del nio con
mutismo existan altos niveles de conflictividad con discusiones, agresividad e incluso
violencia. En estas circunstancias, la madre asume un papel sobreprotector hacia el hijo y se
establece entre ambos una relacin excesivamente cercana aunque ambivalente. Se
describe a los padres de estos nios como ansiosos, depresivos, sobreprotectores y con
tendencia a usar el silencio como castigo o coaccin.
LA DEPRESIN
ETIOLOGA: La mayora de los investigadores cree que la depresin es el resultado de la
interaccin entre las caractersticas biolgicas y las vulnerabilidades fisiolgicas de una
persona y la frecuencia de sucesos estresantes o situaciones difciles de superar en su vida.
Entre las perspectivas para tratar de comprender las causas de la depresin estn: Las
teoras biolgicas que suponen que la causa de la depresin se encuentra en los genes o en
un mal funcionamiento fisiolgico que puede tener o no una base en la herencia.
EL PAPEL DE LA HERENCIA.
Algunas formas de la depresin son genticas, lo que indica que alguna vulnerabilidad
biolgica puede heredarse. Los estudios de gemelos y de familias sugieren con claridad un
componente gentico tanto en la depresin grave como en los trastornos bipolares. Hay
estudios que revelan que existe un riesgo mucho mayor de desarrollar una depresin grave
si el gemelo idntico de la persona padece este trastorno (54%) que si la padece el padre, el
hermano o la hermana (16.6%). Tambin mencionan que aquellas personas que tienen
parientes con un diagnstico bipolar, tienen de 1.5 a 3 veces ms probabilidad para
desarrollar una depresin grave, que aquellas que no tienen ningn familiar con este
diagnstico. Los estudios de las familias tambin demuestran que mientras ms joven sea la
persona cuando ocurre la primera depresin, ms probable es que sus parientes tambin
experimenten periodos de depresin.
ASPECTOS BIOQUMICOS.
Cada una de las miles de millones de neuronas en el cerebro interacta con las dems por
medios electroqumicos. Cuando la neurona es estimulada, libera neurotransmisores,
sustancias qumicas, de las vesculas o reas de almacenamiento en la terminacin
nerviosa. Es probable que la depresin sea el resultado de una falta de ciertos
neurotransmisores qumicos en lugares particulares del cerebro. Una de las primeras
hiptesis sobre el papel de los neurotransmisores en los trastornos del estado del nimo fue:
La Teora de las catecolaminas. Esta teora propone que la depresin puede ser el
resultado de una deficiencia de catecolaminas, en especial noreprinefrina en algunas
sinapsis importantes en el cerebro y que la mana quiz se debe a un exceso de
catecolamina en esas sinapsis. - Hiptesis de la desensibilizacin. Esta supone que ciertos
receptores de catecolamina son supersensibles en las personas deprimidas y que el papel
de las drogas antidepresivas consiste en reducir esta sensibilidad a los niveles normales. Sin
embargo, los estudios clnicos para demostrar la presencia de estos receptores
supersensibles todava no producen resultados que apoyen esta hiptesis.
ESTUDIOS HORMONALES.
Las relaciones estrechas de los trastornos del estado de nimo con el sistema endcrino
apenas se empiezan a comprender. Los avances en la comprensin de la qumica cerebral,
en especial la forma en que el cerebro libera hormonas de la glndula pituitaria y el
hipotlamo en la depresin permite creer que un nivel elevado de cortisol, una hormona que
se produce en la corteza suprarrenal, que se ha encontrado de forma consistente en los
pacientes con depresin podra tener accin en el escenario clnico de este padecimiento.
Sin embargo, hasta el momento estos esfuerzos slo han contribuido al conocimiento
general de dichos trastornos.

FACTORES PSICOSOCIALES.
Existen factores adicionales como podra ser la tensin en el medio ambiente en que se
mueven las personas, tal tensin puede llegar a ocasionar el principio de este mal. Los
acontecimientos estresantes por ejemplo la prdida del cnyuge, o de un progenitor precede
con frecuencia a los primeros episodios del trastorno depresivo mayor. Una de las teoras
propuestas para explicar esta observacin es que el estrs que acompaa al primer episodio
produce cambios a largo plazo en la biologa cerebral. Estos cambios de larga duracin
pueden producir variaciones en el funcionamiento de diferentes neurotransmisores y
sistemas de seales intra neuronales, variaciones que implican prdidas neuronales y una
disminucin exagerada de conexiones sinpticas. Como consecuencia, la persona resulta
ms vulnerable para sufrir episodios posteriores de trastornos del estado de nimo.
LA FAMILIA.
Algunos trabajos indican que las malas relaciones en la familia, cuando un paciente
diagnosticado es sometido a tratamiento, tienden a permanecer tras la recuperacin del
mismo; y adems, este grado de psicopatologa en la familia puede afectar a la tasa de
mejora, las recadas y la adaptacin tras la recuperacin del paciente. Los datos clnicos
recalcan la importancia de evaluar la vida familiar del enfermo e identificar los posibles
factores estresantes relacionados con el entorno familiar.
FACTORES DE PERSONALIDAD PREMRBIDOS.
Todos los seres humanos, sea cual sea su perfil de personalidad, pueden deprimirse, y de
hecho, lo hacen en determinadas circunstancias. No obstante, ciertos tipos de personalidad:
oral, dependiente, obsesivo-compulsiva o histrica, presentan un mayor riesgo de depresin
que las personalidades antisociales, paranoides u otros grupos que utilizan la proyeccin y
otros mecanismos de defensa para protegerse de su ira interna. Las personas que tienen
una pobre opinin de s mismas, o que consistentemente se juzgan a ellas mismas o al
mundo con pesimismo, o bien que se dejan embargar por las presiones estn ms
propensas a la depresin.
EPIDEMIOLOGA: El trastorno depresivo mayor presenta una prevalencia estimada del
15%, y en las mujeres puede alcanzar el 25%. Una observacin casi universal,
independientemente del pas o la cultura, es que este trastorno tiene una prevalencia dos
veces mayor en las mujeres que en los hombres. Algunas hiptesis que se han planteado
para explicar estas diferencias son los factores hormonales, los efectos del parto, y los
diferentes factores de estrs psicosocial para las mujeres respecto a los hombres.
TIPOS DE TRASTORNOS EMOCIONALES
La Depresin:
La existencia de la depresin en la infancia ha sido cuestionada durante muchos aos. En
pocas relativamente recientes, exista aun la concepcin popular de una etapa infantil en la
que no caban sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones o sentimientos de
culpabilidad en nios. Como se encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la
existencia de tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas.
La teora de la depresin enmascarada (1972) supuso un avance en el reconocimiento de la
depresin infantil. La observacin de un estado de nimo irritable o disfrico en numerosos
problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como dificultades en el aprendizaje
escolar, hiperactividad, conducta anti-social, ansiedad de separacin, anorexia nerviosa,
rechazo escolar, etc..., llevaron a hipotetizar que la depresin era un trastorno latente que se
manifestaba de diferentes formas.
A continuacin exponemos, a modo de aproximacin a la sintomatologa depresiva, los
criterios de Weinberg (1973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros
dirigidos especficamente a diagnosticar la depresin en nios.

CATEGORA DE LOS SINTOMAS

MANIFESTACIONES
a)

Estado de nimo disfrico (melancola)

SNTOMAS
PRINCIPALES

b)

Ideacin autodespreciativa

a)

b)

Dificultades
en
las
relaciones
interpersonales
Facilidad para rias o discusiones.
Poco respeto a las figuras de autoridad.

Alteraciones de sueo

c)

Sentimientos de inutilidad, incapacidad,

fealdad, culpabilidad (concepto negativo
de uno mismo).
Ideas de persecucin.
Deseos de muerte.
Deseo de huir, de escaparse de casa.
Tentativas de suicidio.

Conducta agresiva (agitacin)

SNTOMAS
SECUNDARIOS

Expresiones o muestras de tristeza,

soledad, desdicha, indefensin.
Cambios en el estado de nimo,
malhumor.
Irritabilidad, se enfada fcilmente.
Hipersensibilidad, llora fcilmente.
Negativismo, resulta difcil de complacer.

Insomnio inicial.
Sueo inquieto.
Insomnio tardo.
Dificultad para despertar por la maana.

Cambios en el rendimiento escolar

Quejas frecuentes de los maestros, pobre

concentracin, dificultades en la atencin.
Disminucin del esfuerzo habitual en
tareas escolares.
Prdida del inters en actividades
extraescolares.

d)

Socializacin disminuida

e)

Cambio de actitud hacia la escuela

f)

Cefalalgias no migraosas.
Algias abdominales.
Otras
preocupaciones
somticas.

quejas

Prdida de la energa habitual

h)

Prdida de placer en actividades

escolares
Negativa o rechazo a ir a la escuela.

Quejas somticas

g)

Menor participacin en grupo.

Menos simptico o agradable con los
dems.
Retraimiento Social.
Prdida de los intereses sociales
habituales.

Prdida de inters por actividades y

entrenamientos extraescolares.
Disminucin de la energa, fatiga fsica o
mental.

Cambios en el apetito y/o en el peso habitual

NOTA: Segn este modelo, para establecer el diagnstico de depresin deben concurrir dos
sntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos sntomas deberan persistir al
menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos sntomas deben constituir un cambio
significativo respecto al funcionamiento anterior del nio.
Parece bastante probable que un factor determinante en la aparicin y mantenimiento del
trastorno, est estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresin sera
resultado, entre otros factores, de una pobre interaccin padres - hijos. Estudios realizados al
respecto han demostrado diversas caractersticas interactivas familiares peculiares entre los
que destaca: baja implicacin paterna y alta sobreproteccin materna, ms conflictos
familiares, ms problemas de comunicacin, ms irritabilidad, ms abuso y negligencia. En el
caso de padres depresivos, la transmisin de la depresin no implica, por tanto, slo
influencias genticas sino que tambin conlleva influencias psicosociales. Aqu se pueden
incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrs continuado. Es el
caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja. El elemento relevante para el

nio no es tanto la ruptura en s, sino, el estado en que queda la relacin afectiva entre los
padres. Una relacin de amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transicin
con ms carga emocional para el nio y lo hace ms vulnerable al desarrollo de la patologa.
Otro factor potencialmente generador del trastorno es el caso de prdida de un ser querido,
especialmente en nios ya frgiles. La prdida de la madre o padre puede requerir,
dependiendo de la edad, una atencin especializada para facilitar el proceso de duelo. Ello
puede ser especialmente necesario en aquellos casos de muerte repentina o en accidentes
de trfico.
Tratamiento:
Respecto al tratamiento psicolgico no hay establecido un tratamiento unvoco, la tendencia
sigue siendo utilizar un amplio espectro de tcnicas y programas que incluyen componentes
conductuales (planificacin de actividades agradables, habilidades sociales y relajacin) y
tambin cognitivos (reestructuracin cognitiva, tcnicas de solucin de problemas o re
atribucin).
El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con sntomas
depresivos, como en adolescentes con depresin clnica y en la prevencin de recadas. El
xito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar relacionado con la menor severidad
del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Este tipo de programas, como hemos
apuntado, incluyen el anlisis cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relacin de
stas con la conducta y la cognicin y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por
otra parte incluyen la intervencin conductual, como el entrenamiento en habilidades
sociales, la ayuda en la resolucin de problemas y otros procedimientos como el
moldeamiento o la relajacin. Respecto a esta ltima, hay que sealar que es una de las
herramientas ms eficaces para tratar sobre todo a nios. Se han encontrado tambin
resultados positivos usndola como nico tratamiento, si bien no queda claro qu perfil de
nios podra beneficiarse de este tratamiento nico. El tipo de relajacin usado
habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensin - relajacin
muscular), en la que se ensea la relacin entre estrs, tensin muscular y depresin.
Trastorno del Vnculo:
El vnculo es la relacin emocional especial que se establece entre el nio y la persona que
lo cra o lo cuida. Se expresa por el modo en el que el nio que lo establece emite
determinadas conductas con el objetivo de mantener fsicamente cerca la persona de
referencia. Dichas conductas pueden ser evidentes a partir del primer mes de vida La funcin
primordial del llamado vnculo o apego establecido por el nio, en sus primeras etapas
evolutivas con las figuras que lo cuidan (en especial madre y padre), obedece a una
necesidad vital de reducir la ansiedad que permita el afrontamiento de situaciones
generadoras
de
ansiedad.
En general, podemos afirmar, que un vnculo roto, no establecido o deficiente va a cursar
probablemente con un nio inseguro, temeroso del entorno y el futuro. Despus pueden
aparecer los sntomas de hiperactividad, dficit atencional o impulsividad como forma de
reaccionar a un mundo que perciben fuera de su control.
Tipos:
Como trastorno clnico, la caracterstica esencial del trastorno reactivo de la vinculacin
(segn DSM-IV), es una relacin social que, en la mayor parte de los contextos, se
manifiesta marcadamente alterada e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto y que
se inicia antes de los 5 aos de edad.
Tipo inhibido:
En el que la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad persistente
para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas de modo adecuado
al nivel de desarrollo del sujeto.

 Tipo desinhibido:
Cuando la alteracin dominante de la relacin social consiste en una sociabilidad
indiscriminada o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de vinculacin.
Por definicin, el trastorno se asocia a una crianza claramente patolgica que puede adoptar
la forma de desatencin persistente de las necesidades emocionales bsicas de los nios
relativos a bienestar, afecto y estimulacin.
Siguiendo la descripcin del DSM-IV, algunas situaciones (p.ej, hospitalizacin prolongada
del nio, pobreza extrema, inexperiencia de los padres) predisponen a la prctica de una
crianza patolgica. No obstante, una crianza claramente patolgica no siempre determina el
desarrollo de un trastorno reactivo de la vinculacin; algunos nios establecen relaciones
sociales y vnculos estables incluso en situaciones de abandono o maltrato relevantes.
Mutismo selectivo
El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la
etapa preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del
habla conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas
situaciones sociales o lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar
(normalmente padres y hermanos).
En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como consecuencia de
una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante (hospitalizacin,
cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo puede resultar
altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los nios que lo
padecen y siempre representa un problema a tratar.
Estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y
afectacin social ya que algunos de ellos disfrutan activamente del contacto con los dems y
juegan sin mayores problemas, sin embargo, permanecen en silencio. Hay otros que
desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de comunicacin alternativa (signos,
miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera la mayor parte de las
interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto
Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las
siguientes caractersticas:

Caractersticas del trastorno

Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo
selectivo, los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de
ansiedad ante situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de
desarrollo del lenguaje normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn
en la presencia de personas desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.

Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o
moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento
social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el
hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas
como consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el
problema puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores
familiares como un exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no
verbales
que
se
consolidan.
Igualmente una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los
padres o algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una
atencin extra. Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias
especiales de tipo afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo
(celos y necesidad de tener ms protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores
empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero
tambin de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo
el trastorno. Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables
para intentar descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
Modelos explicativos
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base
orgnica en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre
este trastorno y determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o
la alteracin en el cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y
los estudios slo sugieren una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin
causa-efecto.
Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias
y depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos
de control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos
genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la
observacin directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo
es una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir
procesos de condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario
y/o de transmisin de la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan
tener en cuenta, adems, variables biolgicas.
Ansiedad de separacin:
La Ansiedad de separacin es un proceso habitual del desarrollo evolutivo normal del nio.
Tiene carcter universal ya que se ha observado su presencia en las diferentes culturas
humanas a partir de los 6 a 8 meses de edad. Tiene tambin un alto valor adaptativo para la
especie dado que este tipo de ansiedad produce en el nio estrategias para mantener cerca
a los padres y asegurarse as su propia proteccin ante posibles peligros externos. En
pocas remotas donde la especie humana no era la dominante, los nios con ansiedad de
separacin pudieron tener una mayor probabilidad de supervivencia. Hoy en da, esta
ansiedad sigue acompaando a muchos nios en edad infantil de forma natural pero, en
algunos casos, se manifiesta de forma muy intensa, persiste en el tiempo y supera lo que
cabra esperarse por su perodo evolutivo
Caractersticas del trastorno

El aspecto esencial del TAS es la ansiedad excesiva relacionada con la separacin de las
personas a las que est vinculado el nio (normalmente los padres y especialmente la
madre) o con la separacin del hogar o de otros familiares prximos. Sus sntomas se
manifiestan a nivel cognitivo (preocupacin excesiva y persistente a perder las figuras de
apego o a que les suceda algo malo), conductual (resistencia o rechazo a acudir a la escuela
u otro lugar, negarse a dormir slo o fuera de casa si no est cerca la figura de vinculacin),
y somticas (dolores de estmago, cabeza, pesadillas recurrentes, nuseas, etc.).
Aunque posiblemente los principales problemas asociados al TAS sean las de tipo escolar,
este trastorno suele interferir tambin en su desarrollo normal y en las relaciones con sus
iguales ya que estos nios suelen tener dificultades para participar en juegos, actividades,
deportes, etc. cuando estn fuera del hogar o sin el acompaamiento de los padres. El TAS
suele cursar con un elevado malestar y perturbacin en el nio que lo padece, siendo
frecuentes los sntomas fbicos, de ansiedad, quejas somticas e incluso sintomatologa
depresiva.
La edad de comienzo ms frecuente del TAS se ha situado en la niez media, entre los 7 y 9
aos de edad. Suele tambin aparecer, no obstante, durante la edad preescolar.
Es ms frecuente durante la pre-adolescencia que en la adolescencia pero si aparece en
esta ltima etapa su pronstico es peor.

Adems deber tenerse en cuenta que:

La duracin del problema es por lo menos de 4 semanas
El inicio tiene lugar antes de los 18 aos.
Debe especificarse si es de inicio temprano (antes de los 6 aos).
Etiologa
Numerosos estudios avalan la hiptesis de la influencia de factores biolgicos o heredados
en la gnesis de los diferentes trastornos de ansiedad. As se afirma que cuando un individuo
biolgicamente predispuesto encuentra estmulos estresantes ambientales agudos y
prolongados, el resultado puede ser una disfuncin en la personalidad o un trastorno clnico.
El TAS sigue siendo considerado como un fenmeno altamente biolgico y como un factor de
vulnerabilidad, sobre todo en nias, para el desarrollo de trastornos de ansiedad,
especialmente pnico y agorafobia durante la edad adulta.
Algunos estudios clsicos (Last, Hersen, Kazdin y otros, 1987) sugirieron que las
caractersticas familiares podan jugar un papel determinante en la gnesis del trastorno. As
constataron una mayor prevalencia de trastornos de ansiedad en las madres con hijos con

TAS respecto al grupo de control. Por tanto, que los padres (particularmente la madre) sufran
o hayan sufrido algn trastorno de ansiedad (particularmente trastorno de pnico), depresivo
o ansiedad de separacin durante la infancia, constituyen factores de riesgo importantes
para los hijos.
De todas formas, la aparicin del TAS dependera de la interaccin entre esta predisposicin
y la ocurrencia de determinados factores externos que el nio vive de forma estresante.
Trastornos Bipolares en nios:
El trastorno bipolar (tambin conocido como trastorno manaco-depresivo) es un trastorno
cerebral crnico caracterizado por episodios de cambios extremos y alteraciones en el
humor, la energa, el pensamiento y la conducta. Los sntomas ms evidentes a nivel externo
son los de comportamiento, sin embargo, la enfermedad suele tener signos menos visible,
pero graves a nivel cognitivo, cardaco y metablico.
Los sntomas pueden aparecer gradual o repentinamente durante la infancia, la adolescencia
o la edad adulta. Los investigadores han identificado casos de trastorno bipolar en todos los
grupos de edad estudiados, incluyendo los nios preescolares. El trastorno bipolar no afecta
a todos los nios de la misma manera. La frecuencia, intensidad y duracin de los sntomas
y la respuesta del nio al tratamiento varan dramticamente.
La existencia del Trastorno Bipolar (TBP) en nios y adolescentes ha sido un tema
controvertido a lo largo de la historia de la psiquiatra y psicologa infantil. A principios del
siglo pasado, las teoras psicoanalista predominantes en la poca, sealaban que los nios,
dado que posean an estructuras de personalidad inmaduras, no eran susceptibles de
padecer o experimentar estados extremos de las alteraciones del humor. Fue a partir de los
aos 90 cuando empez a tomar cuerpo la hiptesis de la presencia del trastorno en
menores de edad a partir de los estudios de algunos investigadores. stos concluyeron que
muchos de los sntomas del TBP en nios no coincidan con la forma en la que se
manifestaban durante la etapa adulta. Por tanto, no es que el TBP no existiera en nios sino
que su sintomatologa no era reconocida como consecuencia del trastorno al ser
sustancialmente diferente a la de los mayores y manifestarse de otra manera en nios. Esta
sintomatologa fcilmente era justificada por causa de otros trastornos propios de inicio en la
infancia como el TDAH, trastorno con el que presenta alta comorbilidad.
Hay que tener en cuenta, adems, que algunas clasificaciones nosolgicas como el CIE-10 o
el DSM-IV no incluyen este diagnstico dentro de los trastornos de inicio en la niez o
adolescencia. No obstante, El DSM-IV-TR (2.000) sea la que no es raro que la edad de
inicio de muchos trastornos localizados en otras secciones sea durante la niez o
adolescencia, con lo cual deja abierta esta puerta si bien sigue la controversia al respecto.
Caractersticas del trastorno
Algunos estudios efectuados en Harvard (Wozniak y col), describen el estado de nimo en el
TBP de inicio en la infancia con las siguientes caractersticas:
1. Irritable, colrico, malgeniado, chiflado, soez, irrespetuoso, amenazante, enrgico.
2. Explosividad afectiva.
3. Inatento, atolondrado, insensato, acelerado, con accesos de risa incontrolados o
siendo el payaso de la clase.
4. Depresivo, triste, duro consigo mismo, tendencias suicidas, autodestructivo,
autolesiones.
Estos mismos autores defienden la hiptesis de que la fase de grandiosidad (mana) se
manifestara como desafo extremo u oposicin. Igualmente concluyen que no hay sntoma
nico que sea la regla de oro.
Otros autores encuentran variaciones en la sintomatologa segn la edad de presentacin
del cuadro. El humor lbil, inestable, cambiante y la irritabilidad son especialmente llamativos
en los pacientes menores de 9 aos (Carlson, 1983). Clnicamente este fenmeno puede

observarse en forma de cambios afectivos rpidos tormentas afectivas que hacen que a
menudo los padres describan a sus hijos como impredecibles, beligerantes, desagradables o
malintencionados.
Criterios:

Etiologa:
El TBP es uno de los trastornos mentales con mayor componente gentico. Numerosos
investigadores han encontrado una incidencia incrementada de trastornos afectivos, tanto
bipolares como unipolares, en los padres de nios y adolescentes con TBP.
Un metaanlisis efectuado por Lapalme y col., revel que los hijos de bipolares tienen 2,7
veces mayor riesgo para padecer cualquier trastorno psiquitrico y 4 veces ms riesgo para
desarrollar trastornos afectivos.
No obstante y a pesar de que en la gnesis del TBP sabemos que interaccionan factores
genticos, biolgicos y psicosociales, se desconocen los mecanismos concretos por los que
se desarrolla el TBP precoz. Aunque los factores genticos y biolgicos juegan un papel
primordial en la gnesis del trastorno, los factores psicosociales pueden moldear la
expresin de stos y ah su importancia.
Hoy en da se sabe que las situaciones de estrs adverso en la edad temprana, incluyendo
abuso o descuido en la niez, se relacionan con un aumento en la tasa de prevalencia de
depresin en el adulto.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Y DIFERENCIALES EL TRASTORNO DE LA EMOCIN
F93. Trastornos de las emociones de comienzo especfico en la Infancia
Tradicionalmente, en psiquiatra infantil se ha diferenciado entre los trastornos de las
emociones especficos en la infancia y los trastornos neurticos caractersticos del
adulto. Cuatro han sido las justificaciones principales para esta diferenciacin. La
primera, que los hallazgos de la investigacin demuestran que la mayora de los
nios con trastornos de las emociones llegan a convertirse en adultos normales (slo
una minora presenta trastornos neurticos en la vida adulta). Por el contrario,
muchos trastornos neurticos del adulto parecen tener su comienzo en la vida adulta
sin antecedentes psicopatolgicos significativos en la infancia. Por tanto, hay una
considerable discontinuidad entre los trastornos de las emociones que aparecen en
cada uno de estos perodos de la vida. En segundo lugar, muchos trastornos de las
emociones en la infancia parecen constituir exageraciones de las tendencias
normales del desarrollo, ms que fenmenos cualitativamente anormales en s

mismos. En tercer lugar, y relacionada con la anterior, ha existido casi siempre la

teora de que los mecanismos psicolgicos implicados en los trastornos de las
emociones de comienzo en la infancia pudieran no ser los mismos que en las
neurosis del adulto. Y la cuarta y ltima, los trastornos de las emociones en la
infancia estn menos claramente diferenciados en categoras supuestamente especficas que otros, tales como los trastornos fbicos o los trastornos obsesivos.

El tercer punto carece de validacin emprica, y los datos epidemiolgicos sugieren

que si el cuarto es correcto, es slo una cuestin de grado (referido a trastornos de
las emociones poco diferenciados que son bastante frecuentes en la infancia y en la
vida adulta). En consecuencia, el segundo punto (la adecuacin al perodo evolutivo)
es la clave diagnstica para definir la diferencia entre los trastornos de las emociones
de comienzo especfico en la infancia (F93.-) y de los trastornos neurticos (F40F48). La validez de esta distincin es incierta, pero hay datos empricos que sugieren
que los trastornos emocionales apropiados al desarrollo en la infancia tienen un mejor
pronstico.

F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin en la infancia

Es normal que los nios pequeos y en edad prescolar presenten un cierto grado de
ansiedad ante las separaciones reales o la amenaza de las mismas de personas
significativas con las que estn vinculados. El trastorno de ansiedad de separacin se
diagnosticar slo cuando el temor a la separacin constituya el foco de la ansiedad y
cuando sta aparezca por primera vez en edades tempranas. Este trastorno se
diferencia de la ansiedad normal de separacin por su gravedad en un grado
estadsticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal ms all del periodo
de edad habitual) y por su asociacin con problemas significativos en el
funcionamiento social. Adems, el diagnstico requiere que no haya alteraciones
generalizadas del desarrollo de la personalidad (si estn presentes debe tenerse en
cuenta la posibilidad de las categoras F40-F48). La ansiedad de separacin que
comienza en una edad no apropiada al momento evolutivo (por ejemplo, durante la
adolescencia) no debe ser codificada aqu, a menos que constituya una continuacin
anormal de lo que fue una ansiedad de separacin apropiada para el desarrollo.
Pautas para el diagnstico
El rasgo diagnstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separacin de
aquellos individuos a los que el nio est vinculado (por lo general, los padres u otros
miembros de la familia), y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada
ante mltiples situaciones. La ansiedad de separacin puede presentarse como:
a) Una preocupacin irracional a posibles daos que pudieran acaecer a las personas
significativas, o temor a ser abandonados;
b) una preocupacin irracional a que un acontecimiento adverso le separe de las
personas significativas (como, por ejemplo, poder perderse, ser secuestrado,
ingresado en un hospital o asesinado);
c) una desgana o rechazo persistente a ir al colegio por temor a la separacin (ms que
por otras razones, como miedo a algo que pudiera suceder en el colegio);
d) una desgana o rechazo persistente a irse a la cama sin la compaa o cercana de
alguna persona significativa;
e) un temor inapropiado y persistente a estar solo o sin la persona significativa en casa
durante el da;
f) pesadillas reiteradas sobre la separacin;
g) sntomas somticos reiterados (como nuseas, gastralgias, cefaleas o vmitos) en

situaciones que implican la separacin de una persona significativa, como salir de

casa para ir al colegio;
h) un malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza,
apata o retraimiento social) en anticipacin, durante o inmediatamente despus de la
separacin de una persona significativa.

Muchas de las situaciones que implican separacin tambin traen consigo otros
potenciales estresores o fuentes de ansiedad. El diagnstico se basa en la
comprobacin de que el elemento comn a las diversas situaciones en las que surge
la ansiedad es la separacin de una persona significativa. La situacin ms comn
quizs sea en relacin al rechazo escolar (o fobia). A menudo puede ser expresin de
una ansiedad de separacin, aunque no siempre (en especial en la adolescencia). El
rechazo escolar que aparece por primera vez en la adolescencia no debe codificarse
aqu, a menos que sea primariamente una expresin de una ansiedad de separacin
y que la ansiedad estuviera ya presente en un grado anormal durante la etapa
preescolar. Si no se satisfacen estas pautas, el sndrome debe ser codificado de
acuerdo con alguna de las categoras F93 o F40-F48.
Excluye: Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39).
Trastornos neurticos (F40-F48).
Trastorno de ansiedad fbica en la infancia (F93.1).
Trastorno de ansiedad social en la infancia (F93.2).
F93.1 Trastorno de ansiedad fbica en la infancia
Los nios, al igual que los adultos, pueden padecer temores centrados en un amplio
espectro de objetos o situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman
parte del desarrollo psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. Cuando
estos temores se presentan en la infancia deben ser codificados de acuerdo con la
categora correspondiente en F40-F48. No obstante, algunos temores tienen una
marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en diferente grado en
la mayora de los nios, como, por ejemplo, los temores a animales en el perodo
preescolar.
Pautas para el diagnstico

Esta categora debe utilizarse slo para temores que se presentan en perodos
evolutivos especficos cuando se satisfacen las pautas adicionales para todos los
trastornos de F93:

a) El comienzo ha tenido lugar en el perodo evolutivo adecuado;

b) el grado de ansiedad es clnicamente anormal;
c) la ansiedad no forma parte de un trastorno ms generalizado.
Excluye: Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).

F93.2 Trastorno de ansiedad social en la infancia

La ansiedad ante extraos es un fenmeno normal en la segunda mitad del primer
ao de vida, y durante la primera infancia es normal un cierto grado de aprehensin
social o ansiedad cuando los nios se encuentran en situaciones nuevas, extraas o
socialmente amenazadoras. Esta categora, por tanto, deber ser utilizada slo para

trastornos que se presentan antes de los seis aos, que son de una intensidad poco
frecuente, que se acompaan de dificultades en el funcionamiento social y que no
forman parte de un trastorno de las emociones ms generalizado.
Pautas para el diagnstico
Los nios afectados por este trastorno presentan ante los extraos un temor
persistente o recurrente, o un comportamiento de evitacin. El temor puede aparecer
principalmente ante adultos, ante compaeros o ambos. El temor se acompaa de un
grado normal de vinculacin selectiva hacia los padres u otros familiares. La evitacin
o el temor a encuentros sociales es de tal grado, que desborda los lmites de la
normalidad para la edad del nio y se acompaa de problemas en el funcionamiento
social clnico.
Incluye: Trastorno por evitacin en la infancia o adolescencia
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos

Un alto porcentaje o incluso la mayora de los nios pequeos presentan en algn

grado alteraciones emocionales tras el nacimiento de un hermanito (generalmente el
inmediato). En la mayora de los casos, el trastorno es leve, pero la rivalidad o los
celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor pueden persistir marcadamente
en algunos casos.
Pautas para el diagnstico

El trastorno se caracteriza por la combinacin de:

a) Evidencia de rivalidad o celos fraternos;
b) comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor
(generalmente el inmediato);
c) trastorno de las emociones en grado y/o persistencia anormales y que se acompaa
de problemas psicosociales.
La rivalidad o los celos fraternos pueden manifestarse por una competitividad marcada con
los hermanos para lograr la atencin y el afecto de los padres. Por esto, para ser
considerados como anormales deben acompaarse de un grado inusual de sentimientos
negativos. En casos graves puede acompaarse de hostilidad abierta y agresiones fsicas o
maldad e infamias hacia el hermano. En los casos menos graves puede manifestarse por un
rechazo importante a compartir, una falta de consideracin y un empobrecimiento de las
relaciones amistosas.
El trastorno de las emociones puede adoptar formas muy variadas y con frecuencia se
acompaa de algn grado de regresin, con prdida de capacidades previamente adquiridas
(como el control de esfnteres) y una predisposicin a un comportamiento pueril. A menudo,
el nio quiere imitar al beb en actividades que le proporcionan atencin de los progenitores,
como la alimentacin. Suele haber un aumento de la confrontacin o un comportamiento
oposicionista con los padres, rabietas, disforia expresada en forma de ansiedad, tristeza o
aislamiento social. El sueo puede estar alterado y con frecuencia hay un aumento de la
actividad dirigida hacia la bsqueda de atencin de los padres, como en los momentos de ir
a la cama.
Incluye: Celos entre hermanos.
Excluye: Rivalidades con compaeros (no hermanos) (F93.8).

F93.8 Otros trastornos de las emociones en la Infancia

Incluye: Trastorno de identidad.
Trastorno de hiperpreocupacin.
Rivalidades entre compaeros (no hermanos).
Excluye: Trastorno de identidad sexual en la infancia (F64.2).
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificar
Incluye: Trastorno emocional en la infancia sin especificar
TRATAMIENTO PARA: F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia
Aunque el tratamiento debe individualizarse, haciendo hincapi en los aspectos ms
relevantes en cada caso (p. ej. terapia familiar si la patologa materna favorece o perpeta el
trastorno), a continuacin se describen las pautas esenciales: 1) Si bien se han usado
clsicamente abordajes psicodinmicos centrados en manejar conflictos de autonoma,
separacin, autoestima y logro de independencia apropiada a su edad, actualmente es ms
frecuente usar como primera eleccin tratamiento conductual consistente en exposicin
gradual in vivo (desensibilizacin sistemtica) con ayuda de relajacin, dirigida por el
terapeuta y realizada con ayuda de los padres y del centro escolar. Se realiza refuerzo
positivo de los esfuerzos y logros y extincin de las conductas ms regresivas. 2) En nios
mayores se puede aadir tratamiento cognitivo para reducir la ansiedad anticipatoria y
aumentar la duracin de la exposicin, consistente en solucin de problemas, pensamientos
de afrontamiento, autoinstrucciones 3) En caso de fracaso del tratamiento cognitivoconductual o de graves sntomas ansiosos, se puede asociar imipramina. Las dosis usuales
son inicialmente 10 mg en nios hasta 8 aos y 25 mg en nios mayores, incrementndose
10-50 mg (segn la edad del nio) por semana. Suele haber respuesta con 25-50 mg/da, y
sta suele ser completa en 6-8 semanas, continundose como mnimo otras 8 semanas ms
para luego retirar gradualmente. En general, si no hay respuesta con 125 mg/da tampoco
suele haberla usando dosis mayores. En tales casos se pueden usar benzodiacepinas, como
clonacepam (0,5-2 mg/da) o alprazolam (0,5-6 mg/da), durante periodos que en general
deben ser cortos (unas 2-4 semanas). Otros tratamientos con los que se han publicado
buenos resultados son buspirona (10 mg/da), fluoxetina (20-30 mg/da) o sulpiride. 4)
Adems, intervenciones psicoeducativas familiares para que los padres funcionen de
coterapeutas, manejando la ansiedad en la exposicin del paciente a la separacin. 5)
Coordinacin con el personal escolar para favorecer la integracin del nio al centro y
extinguir las conductas de evitacin. Ensear a profesores y compaeros cmo manejar
situaciones o dudas que se planteen cuando el nio realice la exposicin. Controlar la
asistencia, especialmente lunes y das despus de fiesta o de vacaciones.
Existen numerosos tipos de intervenciones para el tratamiento de los trastornos de ansiedad
en nios y adolescentes. stas suelen incluir tanto intervenciones psicosociales como
psicofarmacolgicas12. En la mayora de los casos se propone proceder secuencialmente
con intervenciones de carcter psicosocial y recurrir a la medicacin slo en aquellos casos
ms graves en los que el tratamiento psicoteraputico se muestra insuficiente1 ; stas deben
incluir: 1. Actividades destinadas a disminuir todas las situaciones estresantes que se
hubiesen identificado en el proceso de evaluacin (disfuncin familiar u otro tipo de situacin
de desventaja social). Aunque estas intervenciones en ocasiones no son suficientes,
merecen ser tenidas en cuenta y puestas en prctica, pues, en caso de no hacerlo, el
pronstico del trastorno ser ms sombro. Muchas de las actividades son de tipo informativo
y educativo. 2. Mejorar la comunicacin, tanto individual como de los miembros de la familia
entre s; fomentar la expresin de sentimientos y la comunicacin de estados afectivos de
una forma modulada. 3. Mtodos cognitivo-conductuales. 4. Mtodos fsicos de tratamiento,

medicacin. En la Tabla IV ofrecemos un esquema que puede guiar el proceso de toma de

decisiones a la hora de evaluar y tratar dichos trastornos en AP peditrica.
Algunas de las intervenciones psicolgicas como la TCC se basan en modelos tericos de
los trastornos de ansiedad; otras, como las medicaciones, en los resultados de la experiencia
y eficacia demostrada en poblaciones adultas (ISRS, inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina) 3 . A pesar de la variedad de tratamientos disponibles para los trastornos de
ansiedad en nios y adolescentes, hay muy pocos estudios controlados que demuestren la
eficacia de los mismos12. En lo que al uso de frmacos se refiere, existen numerosos
ensayos clnicos positivos con varios tipos de compuestos (benzodiacepinas, antidepresivos
y otra miscelnea formada por beta-bloqueantes, antihistam- nicos y antiepilpticos)3 Los
ISRS han mostrado su seguridad y eficacia en el tratamiento del TAG,TOC,TEP, fobia social
y trastorno de pnico en adultos. Sin embargo, slo existe un estudio controlado del efecto
beneficioso (ya desde la tercera semana) y seguridad de la fluvoxamina en un muestra de
nios que tenan diferentes tipos de trastornos de ansiedad 3 . A pesar de que la experiencia
clnica en adultos y en nios y los estudios controlados en adultos apoyan el uso de este
grupo de frmacos en el tratamiento de trastornos de ansiedad en la poblacin infantojuvenil,
el empleo de los ISRS en nuestro pas (as como en EE.UU. y pases de la Unin Europea)
est siendo limitado y puesto en cuestin por las autoridades sanitarias. De hecho, la nica
indicacin aprobada oficialmente por el momento es el uso de la fluvoxamina y la sertralina
en el tratamiento del TOC. Las benzodiacepinas son frmacos que se usan en nios para
resolver de forma aguda problemas de ansiedad. No obstante, los riesgos (dependencia) de
estos compuestos junto al perfil de seguridad de los ISRS debilitan las posibilidades
teraputicas de los mismos. La forma de tratamiento psicolgico ms empleado en la
prctica clnica es el TCC. Una reciente revisin sistemtica de la eficacia de la TCC en el
tratamiento de los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes concluye que la TCC es
til cuando se aplica a nios mayores de 6 aos. An queda por demostrar que estos
resultados sean extensibles a nios ms peque- os y generalizables a todo tipo de nios.
De hecho, un tercio de los nios que iniciaron el tratamiento seguan presentando sntomas
compatibles con el TA por el que fueron tratados, despus de finalizada la terapia. Tampoco
se conoce si los resultados positivos de la TCC se prolongan a largo plazo. En cualquier
caso, es una alternativa de intervencin ampliamente utilizada y la nica, hasta el momento,
que haya sido testada siguiendo los criterios de calidad de la medicina basada en
pruebas13.
PREVENCIN
ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EXCESIVA- GUA PARA PADRES
F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia
Tratamiento farmacolgico:
Ansiolticos: efecto a corto plazo, situaciones puntuales; riesgo de dependencia IMAO
(fenelcina o moclobemida): efecto a largo plazo; riesgo de recada ISRS: fluoxetina,
paroxetina.
Procedimientos de intervencin psicolgica
Objetivos bsicos de la intervencin Habituacin/extincin de las respuestas de ansiedad
ante las situaciones sociales temidas Dotar a la persona de las habilidades sociales
necesarias para la interaccin social Principales estrategias Entrenamiento en habilidades
sociales Exposicin sin intervencin cognitiva explcita Exposicin combinada con
reestructuracin cognitiva (tratamiento cognitivo conductual grupal).
Para el tratamiento suelen emplearse mtodos conductuales como la desensibilizacin en
vivo. Segn sta se anima al nio a producir una lista jerrquicamente organizada de

situaciones temidas y se procede a la exposicin progresiva, primero con situaciones menos

ansi- genas, para ir subiendo hacia las que producen ms ansiedad. Los mtodos
operantes pueden ser empleados para reforzar y premiar los esfuerzos para mantener las
adquisiciones realizadas por el nio. A la vez se puede animar al nio a practicar la relajacin
con maniobras de exposicin imaginada
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
Cognitivo-conductual: Los objetivos son reducir la influencia del pensamientodisfuncional,
incrementar la solucin activa del problema y construir una perspectivade afrontamiento
funcional, apoyndose en experiencias conductuales de implicacinemocional (Kendall,
1997).Especficamente el tratamiento se dirige a:a. Los aspectos cognitivos Es decir, a los
modelos de pensamiento problemticos que contribuyen al malestar ansioso. Se modifican
los pensamientos distorsionados asociados a las situaciones que provocan la evitacin y se
facilita en ltimo trmino la exposicin; yb. Los aspectos conductuales relacionados con la
evitacin que mantiene el malestar del nio.
3. Se incluye principalmente la tcnica de exposicin en vivo y en imaginacin para reducir la
ansiedad que genera la interaccin social. Aunque esta tcnica es necesaria, puede resultar
insuficiente por s sola debido a diversas dificultades tcnicas como la naturaleza imprevista
y el carcter de brevedad de muchas interacciones sociales, lo cual puede impedir que se
mantenga la situacin hasta que se produzca el descondicionamiento tal y como se exige en
la exposicin.