ANAMNESIS

I. DATOS DE AFILIACIN:

Nombre:_________________________________________________________________
_
Edad:__________________________Sexo:_____________________________________
_
Fecha
de
nac:__________________________
Lugar
de
Nac:________________________
Estado
civil:________________________________________________________________
Grado
de
instruccin:________________________
Ocupacin:______________________
Domicilio:________________________________________________________________
_
Examinador:_____________________________________________________________
__

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL:

1. Cules son sus sntomas?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Desde cundo est as?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Recuerda Ud. cundo sinti el primer sntoma?, Le dio importancia, que
acto inmediatamente?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Dnde estaba Ud. entonces?, Qu estaba haciendo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Cmo estaba el da anterior?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Cul fue su reaccin?

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__________________________________________________________________________
7. Acudi al Mdico?, S: Qu le dijo?, Necesito algn tratamiento?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Afecto su estado emocional, familiar o en sus estudios?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Cules fueron las actitudes de sus familiares, amigos, jefes frente a la
enfermedad?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
10.tiene fechas para su tratamiento?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
11.Hasta la actualidad habido mejoras, o algunas recadas?, En qu
condiciones se presentan?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. HISTORIA FAMILIAR:
12.Cmo es la relacin con sus padres?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13.Cmo es la relacin entre sus padres?, viven juntos?, No: Desde
cundo?, Qu edad tena Ud.?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14.Cmo fue su crianza?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15.Ha sufrido algn tipo de castigo? cul fue el motivo?, Cul era su
reaccin frente al castigo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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FIGURA PATERNA

16.Vive su padre? S: Cuntos aos tiene?, Cul es su estado de salud?,

Qu enfermedades ha tenido?
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__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17.En qu trabaja?
_________________________________________________________________________
18.Qu carcter tiene?, Qu piensa de su padre?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
19.Presenta problemas con el alcohol? Si la respuesta es S/No: Con algn
otro vicio? Con que frecuencia?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
20.(En el caso que su padre este muerto) A qu edad muri?, cmo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
21.Cmo recuerda a su padre?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

FIGURA MATERNA

22.Vive su madre? S: Cuntos aos tiene?, Cul es su estado de salud?,

Qu enfermedades ha tenido?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
23.En qu trabaja?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
24.Qu carcter tiene?, Qu piensa de su madre?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25.Presenta problemas con el alcohol? Si la respuesta es S/No, Problemas
con algn otro vicio?, Con que frecuencia?

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
26.(En el caso que su madre este muerta) A qu edad muri?, cmo?,
Qu edad tena Ud.?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
27.Cmo la recuerda?
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
28.Tiene Ud. preferencias por uno de sus padres?, Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
29.Tiene hermanos? S: Cuntos son?, Cmo se llaman?, Edad?,
Ocupacin?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
30.Cmo es la relacin con ellos?, sigue en contacto con ellos, como es su
comunicacin?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
31.Con quienes vive?, Ud. es soltero, casado, viudo, divorciado?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
32.Qu relacin tiene Ud. con el resto de su familia?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
33.Vive Ud. tranquilo?, En su casa? (Condiciones materiales)
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
34.De qu deberes se encarga en su hogar?

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35.Algn miembro de su familia ha sufrido enfermedades nerviosas o ha
tenido intentos de suicidio?
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V. HISTORIA PERSONAL
NIEZ:
36.Qu clase de nio era usted?
Retrado ( ), engredo ( ), tmido (
rebelde ( ), caprichoso ( )

), juguetn (

), obediente (

),

37.Cmo fue su niez?

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_____________________________________________________________________
38.Qu recuerda de ella?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
39.Qu acontecimiento feliz recuerda?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
40.Recuerda algn hecho triste?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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- DATOS DE EVOLUCIN:
41.Qu sntomas tuvo durante su embarazo?
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__________________________________________________________________________
42.Qu tipo de parto tuvo?, Qu suceso pasaron en el parto? (Sufrimiento,
cianosis, estrangulamiento se us frceps).
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

43.Cundo naci sufri fiebres altas?

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__________________________________________________________________________
44.Cmo fue la lactancia? (Pecho, formula), Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
45.A qu edad se realiz el destete y como reacciono?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
46.A qu edad empez a comer sus papillas?, Cules fueron sus
preferencias?, Rechazo algunos alimentos? Porque? Cul fue su
reaccin?
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__________________________________________________________________________
47.Presento algn sntoma psicosomtico?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
48.Su bebe a que edad camino?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
49.Desde qu edad empez hablar?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
50.Su bebe fue enfermizo?
__________________________________________________________________________
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- SINTOMAS NEUROTICOS
51.Alguna vez se orino en la cama?
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__________________________________________________________________________
52.Cmo fue su control de esfnteres?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
53.Alguna vez presento pesadillas?, Cmo reacciono usted?
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54.Se ha chupado el dedo cuando era nio? Hasta qu edad?

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55.Se ha comido las uas cuando era nio? En qu circunstancias?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
56.Realizo alguna pataleta? Por qu motivo?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
57.Ud. alguna vez ha visto a su nio masturbarse?, Le ha contado alguna
fantasa sexual?
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__________________________________________________________________________
EDUCACION:
58.A qu edad fue al colegio?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
59.Te gustaba ir a la escuela?, Por qu?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
60.Tena muchos amigos?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
61.Era usted el que iniciaba la conversacin para entablar una amistad o
esperaba que otros lo hagan?
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__________________________________________________________________________
62.A que jugaba(n)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
63.Tena usted la tendencia a ser el lder en el grupo o segua a otros?
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__________________________________________________________________________
64.Realizo su primaria completa?, A qu edad? / Si no lo hizo Por qu?
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__________________________________________________________________________
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65.Hiciste secundaria completa? (Si / No) Por qu?, A qu edad?

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66.Qu materias o cursos te gustaban ms?, Por qu? (De acuerdo a la
respuesta anterior si es afirmativa).
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__________________________________________________________________________
67.Tiene o cursas estudios universitarios o tcnicos? (Si / No) Por qu?, A
qu edad?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
68.Qu hubiese querido ser o es?, Por qu?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
69.Ha seguido estudiando despus que abandono el colegio? (Opcional de
acuerdo a la respuestas antes vistas).
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TRABAJO:
70.Cul fue su primer trabajo?
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__________________________________________________________________________
71.Le gustaba su trabajo?, Por qu lo eligi?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
72.Cunto tiempo trabajo hay?, Por qu lo dejo? (Opcional de acuerdo a la
respuesta).
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__________________________________________________________________________
73.Cuntos trabajos ha tenido hasta la actualidad?
__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________

74.Cmo fue su desempeo durante el tiempo que estuvo trabajando?

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75.Cmo te desempeas en tu trabajo actual?
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__________________________________________________________________________
76.Tuvo problemas en sus trabajos pasados o en el actual?
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__________________________________________________________________________
77.Le gusta su trabajo actual?, Por qu?
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MATRIMONIO:
78.Cmo conoci a su esposo(a)?, Porque le gusto? Cunto tiempo de
enamoramiento tuvieron? Por qu se cas?, Tiene peleas? Por qu?
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79.Tiene Ud. hijos(as)?, Por qu los tuvo?, Conque mtodo anticonceptivo
se cuida?, Cmo es la actividad sexual con su esposo(a)?, Tiene Ud.
aventuras fuera de su matrimonio?, Por qu?
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80.Qu piensa Ud. de los hombres / mujeres?
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VIDA SEXUAL:
- EN HOMBRES
81.Ha sido Ud. muy mujeriego?
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82.Cundo supo Ud. acerca de los primeros conocimientos sexuales?
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83.Alguna vez Ud. presenci actividades de ese gnero?
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84.Cundo se dio cuenta Ud. de la diferencia entre los sexos?, qu pens
Ud. de ella?
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85.Qu crea Ud. de cmo vienen los nios?
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86.A qu edad Ud. empez a masturbarse?, Se masturba todava algunas
veces?
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87.Tuvo su primera relacin Ud. con un hombre o con una mujer?, Haba
tenido Ud. prcticas sexuales con hombres?,
Las ha tenido Ud.
despus?
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88.Cundo tuvo Ud. su primera relacin sexual?, Con quin fue?, Cmo
fue?, Cmo le pareci?
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89.Cmo ha continuado Ud. sus prcticas sexuales?, Cmo son ellas en la
actualidad?, Es Ud. excitable sexualmente?, cada cunto tiempo tiene
Ud. relaciones sexuales?, cmo siente Ud. despus de cada relacin
sexual?
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90.Ha sido Ud. muy enamoradizo?

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91.Cul ha sido su primer amor?, Por qu Ud. se enamor?, Cunto
tiempo duro su relacin?, Hasta donde llegaron con sus relaciones?, Por
qu y cmo terminaron?
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92.Cmo conoci Ud. ala mujer que fue su esposa?, Por qu le gusto?
Cunto tiempo la enamoro?
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93.Por qu realmente Ud. se cas?
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94.Se pelea frecuentemente con su esposa?
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__________________________________________________________________________
95.Cmo se lleva Ud. con su esposa?
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96.Tiene Ud. Hijos? Si /no Por qu?, Medidas anticonceptivas?, Cules?
Respuestas afirmativas / Cuntos?
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97.Cmo se entiende Ud. sexualmente con su esposa?, Frigidez?, Falta
de satisfaccin sexual?, Variantes sexuales?
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98.Tiene Ud. aventuras fuera del matrimonio?, Por qu?

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99.Qu piensa Ud. de las mujeres?
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__________________________________________________________________________
100.A qu edad Ud. comenz a menstruar?, Estaba Ud. preparada o se
asust cuando se le presento por primera vez?, Cmo ha sido su ciclo
menstrual?, No saba nada respecto al sexo antes?, Cmo lo supo?
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101.Ha tenido muchos enamorados?, Siempre los ha tenido? Cundo tuvo
el primero?, Tiene Ud. Enamorado ahora?, Es Ud. Afectuosa o fra?
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102.Cmo conoci al varn que es su esposo ahora?, Por qu le gusto?,
Cunto tiempo lo enamoro?
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__________________________________________________________________________
103.Por qu realmente se cas?
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104.Cmo lo impresiono su noche de bodas?
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105.Se pelea Ud. frecuentemente con su esposo?
__________________________________________________________________________
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106.Tiene Ud. Hijos? Si / No Por qu?, Medidas anticonceptivas?,
Cules?

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107.No ha pensado que podra ser feliz con otro hombre?, No lo ha
intentado alguna vez?
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__________________________________________________________________________
108.Qu piensa Ud. de los hombres?
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__________________________________________________________________________
HBITOS E INTERESES:
109.Cules son sus intereses personales?, Qu le gusta hacer? Indagar
segn la respuesta.
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110.Tiene usted amigos cercanos?, Qu hacen juntos?
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__________________________________________________________________________
111.Asiste a reuniones muy seguido? Indagar segn la respuesta.
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__________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________
112.Consume mucho alcohol?, Fuma?, Consume drogas?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

113.Es parte de algn grupo?, Movimiento poltico?, Cul es su

concepcin de la vida, su propia filosofa?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

SUEO:
114.Duerme Ud. bien? Si / No, Por qu?
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__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
115.Utiliza frmacos para conciliar el sueo? Rara vez / Con frecuencia.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
116.Cuntas horas aproximadamente duerme?
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__________________________________________________________________________
117.Tiene Ud. pesadillas? Si: Relate Ud. con sus propias palabras esas
pesadillas.
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