Meningitis bacteriana ms all del periodo neonatal

La meningitis bacteriana es una inflamacin delas meninges causada por una

infeccin bacteriana. El trmino leptomeningitis denota inflamacin de la
aracnoides y de la piamadre y corresponde a la distribucin ms comn de las
meningitis. Las infecciones en los neonatos, incluyendo meningitis bacteriana, se
presentan en el Captulo 73, y las infecciones del sistema nervioso central (SNC)
causadas por micobacterias se discuten en el Captulo 99.
Incidencia y epidemiologa
Antes del descubrimiento y del uso de los antibiticos, las meningitis bacterianas
generalmente eran fatales. La terapia con antibiticos ha mejorado
dramticamente el pronstico en los pacientes con meningitis bacteriana, sin
embargo an continua siendo una significativa causa de morbilidad y mortalidad
en nios. El nmero de muertes atribuidas a muchas otras enfermedades
infecciosas en los Estados Unidos disminuy de 10 a 200 veces entre 1935 y
1968, mientras que el nmero de muertes reportadas ocasionadas por meningitis
bacterianas disminuy por slo la mitad durante el mismo perodo. En 1972, los
Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) estimaron que en los
Estados Unidos, 29,000 casos de meningitis fueron ocasionados por Haemophilus
influenzae tipo b, 4800 casos fueron ocasionados por Streptococcus pneumoniae
y 4600 casos fueron ocasionados por Neisseria meningitidis.
Estudios basados en la poblacin de Carolina del Sur, Minnesota, Vermont y
Nuevo Mxico en la dcada de 1970 sugirieron que la incidencia actual de
meningitis bacteriana se encontraba en un rango de 5.4 a 7.3 casos por cada
100,000 habitantes. Los estudios reportados en 1995 sugirieron que la incidencia
en nios de 1 a 23 meses de edad se encontraba en un rango de 0.7 (por H.
influenzae tipo b) a 6.6 (por S. pneumoniae) casos por cada 100,000 habitantes.
Antes del uso generalizado de la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b, H.
influenzae tipo b era la causa ms comn de meningitis bacteriana en los nios en
Estados Unidos, Canad y Escandinavia, pero este patrn no era universal. Davey
y asociados reportaron que entre 1968 y 1977, N. meningitidis era la causa ms
comn y H. influenzae tipo b era la segunda causa ms comn de meningitis
bacteriana en nios en Inglaterra. Las tasas de mortalidad en este grupo de
pacientes fueron del 3.5 % de nios con meningitis meningoccica, 7.7 % de nios
con meningitis por H. influenzae y 30 % de los pacientes con meningitis
neumoccica.
Por el ao de 1995 en los Estados Unidos, la causa ms frecuente de meningitis
bacteriana en nios de 1 a 24 meses de edad era S. pneumoniae, seguido por N.

meningitidis, Streptococcus del grupo B y H. influenzae (Tabla 37 1). En nios

menores de 1 mes, la causa ms comn de meningitis bacteriana era el
Streptococcus del grupo B, seguido por S. pneumoniae. Escherichia coli y Listeria
monocytogenes son otras causas comunes de meningitis en neonatos de 2 a 6
semanas de edad. N. meningitidis era la causa ms comn en individuos de 2 a 29
aos de edad, seguida por S. pneumoniae.
Los nios de 6 a 12 meses de edad parecen estar en un mayor riesgo de adquirir
una meningitis bacteriana; el 90 % de los casos reportados ocurren en nios entre
1 mes y 5 aos de edad. La distribucin por edad de los pacientes con meningitis
bacteriana no ha cambiado apreciablemente durante los ltimos 40 aos.

Epidemiologa de la meningitis por Haemophilus influenzae

El cambio ms dramtico en la epidemiologa de las meningitis bacterianas desde
el advenimiento de los antibiticos ha ocurrido en las pasadas dos dcadas como
resultado de la licencia de vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b. La
primera vacuna disponible fue el polisacrido capsular de Haemophilus influenzae
tipo b (polirribosil ribitol fosfato [PRP]), el cual fue autorizado en abril de 1985 para
su uso en nios de 18 a 59 meses de edad. Vacunas ms recientes con
inmunogenicidad mejorada para nios de edades menores fueron desarrolladas
por enlace covalente del polisacrido capsular con antgenos proteicos. En octubre
de 1990, el primer conjugado, PRP conjugado con la protena CRM 197 de la difteria
(HbOC) fue aprobado para su uso en nios, y en 1991, el Comit Asesor sobre
Prcticas de Inmunizacin (ACIP) y la Academia Americana de Pediatra (AAP)
recomiendan la inmunizacin infantil universal a los 2, 4 y 6 meses de edad ya sea
con la vacuna HbOC o con la vacuna PRP conjugada con la protena
meningoccica (PRP OMP). Actualmente existen cuatro preparaciones de

vacunas conjugadas: PRP T (toxoide tetnico), PRP OMP, PRP CRM 197, y
PRP D (toxoide diftrico), el cual no est autorizado en Estados Unidos.
El grupo de estudio de Haemophilus influenzae not que el nmero de casos de
meningitis por H. influenzae en nios menores de 5 aos de edad reportados por
el Sistema Nacional de Informes de Meningitis Bacterianas comenz a disminuir
rpidamente en 1988 (Fig. 37 1). En otro proyecto de vigilancia del Centro de
Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) realizado desde 1989 hasta 1997,
la incidencia de H. influenzae tipo b invasiva entre los nios menores de 5 aos
disminuy de 34 a 0.4 por cada 100,000 habitantes, una disminucin de un 99 %.
Los datos del CDC de 1998 al 2000 muestran que la incidencia de la infeccin por
H. influenzae tipo b an permanece elevada en determinadas poblaciones en los
Estados Unidos, incluyendo los indios americanos y los nativos de Alaska (14 por
cada 100,000 habitantes), hispanos (1 por cada 100,000) e hispanos que no son
de color (0.6 por cada 100,000).
Schoendorf y colegas evaluaron las tendencias nacionales en mortalidad por
meningitis desde 1980 hasta 1991. Desde 1980 hasta 1987, las tasas de
mortalidad por meningitis por H. influenzae disminuyeron en un promedio de 8.5 %
al ao, con 1. 72 por cada 100,000 nios en 1980 y 0.94 por cada 100,000 nios
en 1987. De 1988 a 1991, las tasas de mortalidad disminuyeron en un promedio
de 48 % al ao, con una tasa de muertes de 0.11 por cada 100,000 nios en 1991.
La tasa estimada de letalidad por meningitis por H. influenzae fue de 3.3 % desde
1980 hasta 1987 y de 2.3 % desde 1988 a 1991. En contraste, las tasas de
mortalidad por S. pneumoniae disminuyeron el 10 % anualmente desde 1988
hasta 1991. De manera similar, las tasas de mortalidad por meningitis
meningoccica disminuyeron el 13 % anualmente de 1980 a 1987 y 12 %
anualmente de 1988 a 1991.
El descenso dramtico en la incidencia de meningitis por H. influenzae
probablemente ha estado influido por diversos factores. Su cada en picada que
ocurri poco despus de la inmunizacin universal de los nios sugiere
fuertemente que esta prctica ha afectado la epidemiologa de la enfermedad. Las
vacunas conjugadas protegen contra la colonizacin nasofarngea, el descenso de
la tasa de acarreo de H. influenzae tipo b y la disminucin de los reservorios de
transmisin as como tambin provee inmunidad para la infeccin. Estos factores
disminuiran la probabilidad de desarrollar infeccin. Otros cambios en la prctica
mdica como el uso generalizado de antibiticos para pacientes ambulatorios y
mejoras en la atencin de apoyo, pueden haber tenido algn efecto, como el
mostrado por la disminucin en las tasas de letalidad por meningitis por H.
influenzae, la disminucin constante de las tasas de mortalidad antes de la

vacunacin y la disminucin en los casos de enfermedad por meningococo y

neumococo.
Antes de que se iniciara la vacunacin universal, la incidencia de meningitis por H.
influenzae variaba alrededor del mundo.

Fisiopatologa
Microorganismos encontrados
Cualquier microorganismo puede producir meningitis en un individuo susceptible.
S. pneumoniae y N. meningitidis son los agentes responsables en
aproximadamente el 95 % de los nios sanos mayores de 2 meses de edad. En
hospederos comprometidos, la infeccin con otros microorganismos puede ocurrir
ms frecuentemente. Los microorganismos especficos pueden ser predichos
sobre la base del tipo de dficit que est presente en el hospedero.
Vas de infeccin
La infeccin bacteriana de los espacios leptomenngeos normalmente estriles
puede ocurrir desde un foco distante a travs del torrente sanguneo o por
invasin directa desde un foco contiguo. La meningitis usualmente es el resultado
de diseminacin hematgena de microorganismos desde un sitio distante de
infeccin, usualmente del tracto respiratorio. Las meninges son sembradas con
microorganismos durante una bacteriemia. Las meningitis bacterianas en nios
con otitis media generalmente siguen a una bacteriemia, aunque la invasin
directa de las meninges puede ocurrir como una complicacin de la otitis media.
La meningitis puede desarrollarse despus de una invasin bacteriana desde un
foco contiguo de infeccin. Como en la infeccin de la mastoides o los senos

paranasales, o como una complicacin de la otitis media. Una fractura a travs de

los senos paranasales como resultado de un traumatismo en la cabeza puede
preceder al desarrollo de meningitis ocasionada por S.pneumoniae y H.
influenzae, que puede ser recurrente. La invasin directa tambin puede ocurrir en
individuos con fstulas dermoides o meningomieloceles, cuando est presente una
comunicacin directa entre la piel y las meninges. En este escenario, la infeccin
es producida usualmente por microorganismos que se encuentran en la piel. Las
meningitis recurrentes han sido reportadas en pacientes con encefaloceles
basales etmoidales y con un defecto congnito en la platina estapedial. La
obliteracin quirrgica de la fstula con el msculo temporal y la fascia previene la
recurrencia de meningitis. Las meningitis tambin pueden desarrollarse
subsecuentes a osteomielitis del crneo o de la columna vertebral. Raramente, la
meningitis puede desarrollarse en el hospedero normal con microorganismos
acordes despus de una extraccin dental o de empastes dentales.
Los procedimientos neuroquirrgicos, particularmente los procedimientos
diseados para la desviacin del lquido cefalorraqudeo en nios que tienen
hidrocefalia, pueden conducir al desarrollo de meningitis. Una meningitis qumica
tambin puede ocurrir despus de procedimientos neuroquirrgicos,
especialmente aquellos que incluyen la fosa posterior. En estos pacientes, se
desarrollan rpidamente inflamacin, con elevacin de la temperatura durante el
primer da posterior a la ciruga.
La infeccin del sistema nervioso central puede ser el resultado de la
contaminacin ambiental o la manipulacin. La infeccin menngea puede ser
adquirida en el tero por va transplacentaria o durante el parto a travs del
contacto con el crvix o con el canal vaginal, que puede ser colonizado con una
variedad de microorganismos, particularmente estreptococos del grupo B y L.
monocytogenes.Un recin nacido, un paciente con fibrosis qustica o nios
quemados pueden desarrollar septicemia y meningitis como resultado de la fuerte
y persistente colonizacin con Staphylococcus aureus. Un ambiente humidificado
promueve la colonizacin y el crecimiento de microorganismos como Serratia
marcescens y Pseudomonas aeruginosa. El exponer a un paciente a este
escenario conduce a un aumento de la frecuencia de la infeccin con estos
microorganismos. Los catteres permanentes pueden predisponer a los pacientes
a la infeccin por microorganismos bacterianos (y fngicos) que generalmente son
de baja virulencia en el hospedero normal.
Factores que predisponen al hospedero a una meningitis bacteriana
Los factores que predisponen al hospedero al desarrollo de infeccin en otros
sitios tambin lo predisponen para el desarrollo de una infeccin bacteriana del

sistema nervioso central. Existe una interrelacin fuerte entre los factores
relacionados con el hospedero, el microorganismo, y el medio ambiente con
respecto a la patognesis y al resultado de la meningitis. Aunque se presentan por
separado, debe ser considerada una compleja interaccin de factores que
conducen a la infeccin.
Se observa un aumento de la incidencia de la meningitis bacteriana en los ms
jvenes; los nios se ven afectados con ms frecuencia que las nias, y la
gravedad de la enfermedad tambin se incrementa en estos grupos. Fraser y
asociados informaron que la mayor morbilidad despus de la meningitis bacteriana
ocurri en nios afectados entre el nacimiento y los 4 aos de edad. Un recin
nacido est predispuesto al desarrollo de la septicemia y meningitis por factores
que reflejan las deficiencias fisiolgicas o la inmadurez de los mecanismos de
defensa del hospedero, incluyendo (1) disminucin fagoctica y actividad
bactericida de los lecocitos polimorfonucleares, (2) defectos en la respuesta de los
leucocitos neonatales a los factores quimiotcticos, (3) una deficiencia en la
capacidad de las leucocitos para apoyar la opsonizacin, y (4) defectos en la
longitud y el nmero de los microtbulos que disminuyen la motilidad de los
leucocitos neonatales en comparacin con los leucocitos de los nios mayores. Se
han documentado en varias ocasiones deficiencias en los componentes del
complemento srico (C1q, C3 y C5), niveles bajos de properdina srica, y
concentraciones bajas de IgM e IgA sricas. A pesar de la adquisicin
transplacentaria de IgG, los anticuerpos contra agentes infecciosos especficos
pueden faltar. La edad exacta en la que cada uno de estos factores alcanza la
concentracin y la actividad funcional en nios mayores y adultos es poco clara y,
sin duda vara de un individuo a individuo. En parte, la meningitis en los nios
entre 1 mes y 1 ao de edad puede reflejar diferencias cualitativas o cuantitativas
de las respuestas inflamatorias e inmunolgicas en los nios mayores en
comparacin con los bebs.
El mayor riesgo para el desarrollo de la meningitis en el hospedero normal con
menores respuestas inmunolgicas e inflamatorias a la infeccin puede ser
atribuible a la edad. Este factor se ejemplifica con en el informe de Cole y
asociados, quienes estudiaron el riesgo de bacteriemia recurrente en los nios
ms pequeos. Dentro de los 18 meses en los que se present la enfermedad
bacterimica, ninguno de los 42 nios mayores de 24 meses haba documentado
un episodio adicional de bacteriemia o infeccin sistmica. Sin embargo quince de
135 nios (11%) menores de 24 meses en el momento de la enfermedad
bacterimica inicial tenan al menos una enfermedad bacterimica adicional
documentada. De estos 15 nios, 14 contrajeron ambas infecciones antes de
llegar a los 2 aos de edad. Siete de estos 15 nios tuvieron meningitis. Slo dos

pacientes haban documentado trastornos congnitos o hereditarios de las

inmunoglobulinas o de la concentracin del complemento o de la funcin.
Se ha sugerido una determinacin gentica para la predileccin de algunos nios
normales por el desarrollo de bacteriemia y meningitis. La capacidad del husped
para producir, dentro del lquido cefalorraqudeo interleucina 12 (IL 12) y factor
de necrosis tumoral (TNF ) inducido por interfern es importante en la
inmunidad natural contra diversos microorganismos que pueden causar meningitis.
Las anomalas congnitas o adquiridas del sistema inmune pueden predisponer al
hospedero a la adquisicin de infecciones bacterianas. La deficiencia congnita de
las tres principales clases de inmunoglobulinas puede predisponer al hospedero a
la adquisicin de una infeccin bacteriana grave. Los defectos congnitos
dependientes del timo, pobre funcin de los linfocitos o defectos combinados de T
y B son perjudiciales en la defensa del hospedero. Se ha informado una
deficiencia de las clulas T helper CD4+ en pacientes con meningitis bacteriana o
y puede contribuir a la alteracin de la sntesis de anticuerpos hacia polisacridos
bacterianos capsulares en esta enfermedad. Mltiples estudios han demostrado
que las deficiencias de diversos componentes del sistema del complemento y el
aumento del consumo o la prdida de complemento se han asociado con un
mayor riesgo de desarrollo de meningitis bacteriana causada por microorganismos
encapsulados.
Una incidencia aumentada de infeccin abrumadora, incluyendo meningitis, se
produce despus de esplenectoma, pero la probabilidad de desarrollo de tal
infeccin depende de la edad del nio en el momento de la esplenectoma, el
tiempo transcurrido desde la esplenectoma, y la indicacin original
de
esplenectoma. La asplenia congnita o poliesplenia tambin se ha asociado con
una mayor incidencia de septicemia y meningitis causadas por S. pneumoniae, H.
influenzae tipo b y microorganismos entricos gram negativos. Los nios con
anemia falciforme y otras hemoglobinopatas tienen meningitis causada por S.
pneumoniae, H. influenzae, y Salmonella spp. ms frecuentemente que los nios
normales.
Los nios con neoplasias malignas con o sin neutropenia parecen ser susceptibles
al desarrollo de meningitis causada por microorganismos de baja virulencia que
representan una amenaza mnima a nios sanos, presumiblemente a causa de
anormalidades en la funcin inmunolgica. La disminucin de la produccin de
inmunoglobulinas normales, las respuestas retrasadas y defectuosas de
anticuerpos ante los estmulos antignicos, la produccin de inmunoglobulinas
anormales, depresin en los mecanismos de aclaramiento del sistema
reticuloendotelial y la depresin de la inmunidad celular se han documentado en

nios con neoplasias malignas que implican el sistema reticuloendotelial. Adems,

el uso de la irradiacin o agentes inmunosupresores y antimetabolitos predisponen
al hospedero al desarrollo de la infeccin en el sistema nervioso central. Atribuir la
ocurrencia de la meningitis bacteriana en esta poblacin directamente a estos
agentes ms que a la enfermedad para la cual esta terapia ha sido proporcionada
puede ser difcil. La meningitis que ocurre despus de la manipulacin
neuroquirrgica de los tumores del sistema nervioso central en nios sin
neutropenia por lo general se despus de 1 mes de la neurociruga.
La desnutricin tambin predispone a los nios y adultos a enfermedades
infecciosas. La respuesta inmune celular deteriorada, los bajos niveles sricos de
complemento, el deterioro de la actividad fagoctica de los neutrfilos y las
concentraciones sricas disminuidas de transferrina se han documentado en los
nios desnutridos.
Los pacientes con enfermedades sistmicas, tales como la diabetes mellitus,
insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, fibrosis qustica, hipoparatiroidismo y
enteropata exudativa, tienen una mayor frecuencia y gravedad de las infecciones
del sistema nervioso central. Los nios con diabetes mellitus, coma causado por
sobredosis de drogas y sndrome de Cushing han demostrado tener un mayor
riesgo para el desarrollo de la bacteriemia o meningitis causada por H. influenzae
tipo b. Algn tipo de condicin subyacente se seal para el 21 % (37 de 181) de
los nios con meningitis neumoccica en un estudio multicntrico de vigilancia. La
ms comn de estas condiciones era algn trastorno del sistema nervioso central,
lo cual ocurri en 16 nios (9%). Los defectos en la quimiotaxis, la fagocitosis, y la
funcin bactericida acompaan estos trastornos y pueden explicar, en parte, el
aumento de la susceptibilidad de estas personas a la infeccin.
En el hospedero normal, las infecciones bacterianas en sitios distintos de las
leptomeninges se asocian con una mayor incidencia de infecciones en el sistema
nervioso central. La infeccin puede diseminarse por va hematgena a las
meninges en nios con endocarditis, neumona o tromboflebitis o por extensin
directa de sinusitis, mastoiditis u osteomielitis del crneo. Tambin se ha descrito
el desarrollo de meningitis despus de la puncin lumbar en los nios menores de
1 ao.
Un aumento del riesgo para el desarrollo de meningitis tambin ocurre en los nios
despus de la colocacin de los implantes cocleares. Reelhuis y colegas
informaron la incidencia de la meningitis causada por S. pneumoniae en pacientes
despus de recibir implantes cocleares siendo 138,2 casos por 100.000 personas
ao, lo que representa un aumento mayor, de 30 veces ms de la poblacin
general controlado edad. Entre 1999 y 2002, a algunos nios se les implantaron

dispositivos cocleares, incluyendo un posicionador, que se retira del mercado

posteriormente como resultado de un marcado aumento en la incidencia de
meningitis neumoccica. Al retirar la influencia de dispositivos cocleares que
contenan un posicionador, la incidencia de meningitis neumoccica en nios con
implantes cocleares todava era de 16 veces ms que la de la poblacin de control
de la misma edad.
Patologa
El relato ms detallado en ingls de los cambios patolgicos que ocurren con la
meningitis fue escrito en 1948 por Adams y colegas. Describieron los cambios
menngeos, cerebrales y vasculares encontrados post mortem en 14 pacientes
que murieron de infeccin por H. influenzae 14 horas a 76 das despus de la
aparicin de la enfermedad. Aunque la mayora de los pacientes en su serie
recibieron tratamiento inadecuado (debido a que la antibioticoterapia eficaz no
estaba disponible), los hallazgos patolgicos que describen difieren poco de las
conclusiones de informes posteriores de Smith y Landing, Rorke y Pitts, y Dodge y
Swartz, cuyos pacientes murieron a pesar de la administracin de antibiticos.
Estas descripciones se resumen ms tarde.
Puede ser encontrado un exudado menngeo de espesor variable (Fig. 37 2). El
material purulento se distribuye ampliamente, pero puede acumularse alrededor
de las venas y senos venosos, por encima de la convexidad del cerebro, en la
profundidad de los surcos, en las fisuras de Silvio, dentro las cisternas basales, y
en todo el cerebelo. La mdula espinal puede estar encerrada en pus. Las
ventriculitis (material purulento dentro de los ventrculos) se han sealado en
repetidas ocasiones en nios que murieron. La experiencia posterior sugiere que
las ventriculitis pueden ser un hallazgo comn en los nios con meningitis
bacteriana que sobreviven, especialmente los recin nacidos. Ha sido observada
la invasin de la pared del ventrculo con colecciones perivasculares de material
purulento. Pueden encontrarse prdida del revestimiento ependimario y gliosis
subependimaria. En algunos estudios, el exudado purulento tenda a ser ms
gruesa sobre la convexidad del cerebro en pacientes con meningitis neumoccica
que en pacientes con otras formas de meningitis.
Se han mostrado cambios vasculares y parenquimatosos en necropsias. Infiltrados
polimorfonucleares que se extienden a la regin subntima de las pequeas
arterias y venas se han asociado con el proceso exudativo menngeo. Puede ser
observada la trombosis cortical de pequeas venas asociada con necrosis de la
corteza cerebral. Tambin pueden ser observadas raramente la oclusin de uno de
los principales senos venosos, hemorragia subaracnoidea secundaria a una

arteritis necrotizante, y necrosis de la corteza cerebral en ausencia de trombosis

identificable.