Ficha No.

______________
FOTOGRAFA

Fecha ____/____/_____

Nombre del alumno

Fecha de Nacimiento
dd

mm

aaaa

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre

Escolaridad

Ninguna
Edad

Bsica
Media
Universitaria
Escolaridad

Profesin

Nombre de la madre

Ninguna
Edad

Bsica
Media
Universitaria

Profesin

Estado civil de los padres (SUBRAYAR)

Casados

Divorciados

Separados

Unin Libre

Viuda(o)

Madre/Padre soltero(a)

El alumno vive con (SUBRAYAR)

Ambos padres

Mam

Pap

Otros

(especificar)
Nombre y edad de hermanos que NO viven en
casa

Nombre y edad de hermanos que viven en casa

HISTORIA MDICA
Peso al nacer

Peso actual

Horas diarias de sueo

Horario de sueo

________________________

Estatura actual

Grupo sanguneo

De ________________ a _______________ horas

( )
( )
Bueno
Regular
Padece actualmente alguna enfermedad? (especifique)
El estado de salud

Toma actualmente algn medicamento? (especifique)

Presenta anomalas en su apetito? (especifique)

Su hijo(a) ha presentado algunos de los siguientes padecimientos?

( )
Malo

SI

Problemas visuales

Problemas auditivos

Problemas motrices

Pie plano

Cefaleas

Asma

Alergias

Convulsiones

Traumatismos ceflicos con

prdida de conciencia.
Hospitalizacin

NO

Intervencin Quirrgica
Ha recibido algn apoyo o terapia? (especifique)

Especifique

Edad en que inici

Con qu profesional(es) acude actualmente?

Duracin
Telfono

PERSONALIDAD, CONDUCTA Y ADAPTACION SOCIAL

Presenta temor especial hacia alguna cosa o evento particular? (especifique)
Presenta atraccin especial hacia alguna cosa o evento particular? (especifique)
Qu responsabilidades tiene su hijo(a) en casa?
Qu hace cuando su hijo(a) no obedece?

SIEMPRE
INICIATIVA
Emprende proyectos nuevos

Es original en su trabajo

Procura buscar el xito

Cumple con sus encargos

ORDEN EN EL TRABAJO
Es organizado

Coopera al orden

Trabaja con mtodo

Cuida y guarda sus cosas

RELACIONES SOCIALES
Hace amigos

Se adapta a situaciones nuevas

Tiene buena relacin con los adultos

HBITOS DE ESTUDIO

MUCHAS
VECES

ALGUNAS
VECES

CASI
NUNCA

NUNCA

A qu edad ingres a primaria?

Ha repetido ao?

Cul?

____________aos ____________meses
Por qu motivo?
Tiene un lugar especfico para hacer la tarea y estudiar? (especifique)
Utiliza algn mtodo de estudio? (explquelo)

Considera que su mtodo de estudio es efectivo? Por qu?

Hace solo (a) la tarea?

Quin lo ayuda o estimula para hacer sus tareas?

Se distrae con facilidad?

Tiene alguna dificultad de escritura o de lectura? (especifique)

Qu actividades realiza por las tardes? (horario)

Toma alguna clase de regularizacin? Cul? (horario)

Gusta de la lectura?

Qu tipo de lecturas acostumbra?

Cul es el ttulo del ltimo libro que ley?