revue indpendante
Evidence
Based
Medicine
pour la premire ligne
juin 2015
volume 14
EDITORIAL
Comprendre le risque
Dominique Roberfroid
52
MINERVA
Efficacit et scurit des gliflozines chez
les patients diabtiques de type 2
53
Michel Vanhaeverbeek
55
Pierre Chevalier
57
Pierre Chevalier
61
Pierre Chevalier
www.minerva-ebm.be
63
Pierre Chevalier
Mensuel ne paraissant ni en janvier ni en aot
P 309115 ~ Dpt Courtrai
GLOSSAIRE
64
C o lo p h o n
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des crdits-points (CP) daccrditation.
Editorial
Comprendre le risque
Dominique Roberfroid, Epidmiologiste au KCE
ue le patient pose un choix clair quant son traitement suppose que le mdecin discute ouvertement
avec lui, sur base des preuves scientifiques disponibles, des
avantages et dsavantages associs au traitement envisag1.
Si peu de professionnels de la sant contesteront ce principe, la recette dune communication russie de linformation
scientifique au patient ne va pas de soi compte tenu de la
difficult du patient, mais aussi souvent du mdecin2, interprter les rsultats statistiques.
La synthse mthodique publie rcemment par Daniella
Zipkin et coll.3 sur lefficacit des diffrentes mthodes utilises pour passer de faon effective un message de nature
statistique au patient tombe donc point nomm. Sur base
des rsultats de leur synthse incluant 91 tudes (dont 81%
dtudes randomises), les auteurs dduisent quatre leons
importantes pour la pratique.
Il est noter que cette synthse compare lefficacit de diverses mthodes de communication du risque sur la comprhension du patient. Il reste savoir si une meilleure
comprhension du risque influence la prise de dcision thrapeutique. Cest une question importante quaborde une
autre synthse mthodique publie en 20144. Cette synthse
de la Cochrane Collaboration indique quil existe des preuves
de qualit modre que les personnes prennent effectivement une part plus active la prise de dcision thrapeutique
lorsque des aides la dcision sont utilises lors de la consultation que lorsquelles ne le sont pas.
es tudes supplmentaires sont ncessaires pour affiner ces rsultats et identifier quelle mthode de communication du risque est la plus approprie dans les diverses
situations cliniques qui peuvent se prsenter. Il est dores et
dj clair que cette communication devrait avoir lieu dans
tous les cas. Utiliser des aides visuelles et viter de recourir
aux concepts de rduction relative du risque et du NST devraient faciliter cette communication3.
Rfrences
1. Adriaenssens N. Prise de dcision partage : moins de prescriptions dantibiotiques ? MinervaF 2013;12( 4):47-8.
2. Wegwarth O, Schwartz LM, Woloshin S, et al. Do physicians understand
cancer screening statistics? A national survey of primary care physicians in
the United States. Ann Intern Med 2012;156:340-9.
3. Zipkin DA, Umscheid CA, Keating NL, et al. Evidence-based risk communication: a systematic review. Ann Intern Med 2014;161:270-80.
4. Stacey D, Legare F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health
treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014, Issue 1.
52
Mthodologie
Rsum
Sources consultes
les 3 bases de donnes MEDLINE, EMBASE et Cochrane, ainsi que la base clinicaltrials.gov pour les
donnes non publies (et ce jusquau 21 mai 2013).
Analyse
Rfrence
Monami M,
Nardini C, Mannuci
E. Efficacy and
safety of sodium
glucose co-transport-2 inhibitors in
type 2 diabetes: a
meta-analysis of
randomized clinical
trials. Diabetes Obes
Metab 2014,16:45766.
Etudes slectionnes
critres dinclusion : RCTs dune dure dau moins
12 semaines ; patients diabtiques de type 2 ; comparaison avec un placebo ou un hypoglycmiant
dune autre classe
critres dexclusion : patients non-diabtiques ou
diabtiques de type 1
slection finale de 25 tudes.
Population tudie
7524 patients avec gliflozines et 3628 patients
contrles
caractristiques des patients : ge moyen de 56,3
ans, dure moyenne du diabte de 6,1 ans, HbA1c
de 8,1% et BMI de 31,6 kg/m
la dure moyenne des tudes tait de 30 semaines.
Rsultats
53
Question clinique
Quelle est lefficacit en termes de contrle de
lhmoglobine glycosyle et quel est le profil de
scurit dune nouvelle classe dhypoglycmiants
(inhibiteurs du SGLT-2 ou gliflozines) chez les patients diabtiques de type 2 ?
aucun conflit dintrt ; les autres ont reu des honoraires de diffrentes firmes pharmaceutiques.
Conclusion de Minerva
Cette mta-analyse - de qualit mthodologique insuffisante - napporte
aucune information pertinente nouvelle pour le clinicien en charge de
patients diabtiques de type 2. Cette revue critique permet dinterroger
la pertinence de la prescription des molcules de type gliflozines, dont
Minerva considre que le rapport bnfices (non documents) - risques
(vidents court terme et encore mal dfinis long terme) est dfavorable.
Pour la pratique
Pour le praticien, les gliflozines ne font quajouter la complexit du
tableau des antidiabtiques disponibles pour le traitement du diabte de
type 2. Le jury de la runion de consensus de lINAMI10 a conclu la ncessit de scarter le moins possible de laxe metformine - sulfamids
hypoglycmiants - insuline, sauf arguments conjoncturels particuliers.
Lapparition de la classe des gliflozines ne change rien cette conclusion, qui est par ailleurs trs bien argumente galement dans un rcent
article de la revue Prescrire11. Ce dernier article a de plus le courage rare
de prendre en compte dans les raisonnements lesprance de vie, ce
qui est videmment capital pour une maladie telle que le diabte de type
2. Nous ne voyons, au stade actuel de notre connaissance factuelle, aucun argument valide pour prescrire ce type de molcule. En pratique, en
Belgique, seule la canagliflozine est commercialise et admise au remboursement, dans des conditions logiquement trs restrictives.
54
Mthodologie
Rsum
Analyse
Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste
Rfrence
Sources consultes
bases de donnes du Cochrane Airways Group
Specialised Register of Trials, MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled
Trials (jusquen juin 2014)
consultation des listes de rfrence des RCTs et
synthses identifies ainsi que des registres des
tudes en cours jusquen juillet 2014.
Etudes slectionnes
RCTs comparant diffrentes dures de corticostrodes systmiques : cures 7 jours ou > 7 jours)
avec standardisation des autres interventions
(bronchodilatateurs et antibiotiques)
exclusion des tudes incluant des patients avec
une ventilation assiste, de lasthme ou une autre
pathologie respiratoire
inclusion de 8 RCTs dont 5 en milieu hospitalier.
Population tudie
total de 582 patients (529 en milieu hospitalier, 28
296 par tude)
ge moyen de 65 73 ans, 58 84% dhommes
stade de BPCO : svre trs svre (critres spiromtriques GOLD)
cure courte de corticostrodes systmiques : de
3 7 jours
cure longue de corticostrodes systmiques : de
10 15 jours
corticostrodes utiliss : prednisolone orale (N=5)
30 mg/j ou dose dgressive, corticostrode intraveineux dans 2 tudes
exacerbation aigu de BPCO = toute association
dune augmentation de la dyspne, du volume des
expectorations, de la purulence des crachats, de la
toux ou des sibilances.
55
Question clinique
Chez des adultes prsentant
une exacerbation de BPCO,
une corticothrapie systmique
de courte dure (maximum 7
jours) est-elle aussi efficace et
plus sre quune corticothrapie
systmique de dure habituelle de
plus de 7 jours ?
Rsultats
N (et n)
OR (IC 95%)
GRADE
chec de traitement
4 (457)
modr
Rechute
Effets indsirables
faible
Financement de ltude Breathe Well Centre of Research Excellence, Universit de Tasmanie (Australie) pour un soutien logistique
et le NHMRC (Australie) en aide la branche australienne du Cochrane Airways Group.
Conflits dintrt des auteurs le quatrime auteur tait le chercheur principal dune des tudes incluses.
La mthodologie rigoureuse de cette synthse est classique des publications de la Cochrane Collaboration
avec une recherche exhaustive effectue dans diffrentes bases de donnes, de manire indpendante par
au moins 2 auteurs, une valuation du risque de biais de
slection, de performance, de mesure et de migration
(avec un risque faible pour les tudes incluses dans les
diffrentes mta-analyses). Les auteurs ont galement
recherch une htrognit (test I2 entre autres) et
effectu des analyses de sensibilit en modle deffets
alatoires pour les risques de biais et facteurs confondants potentiels.
Cette mthodologie rigoureuse contraste avec les trs
nombreuses limites des tudes incluses, limites reconnues par les auteurs de la synthse. 5 des 8 tudes slectionnes nont pas t entirement publies. Seules
4 tudes sont clairement en double aveugle, une tant
clairement en non aveugle (participants et investigateurs). La dure du suivi dans les tudes est (trop) courte
et variable, mais aussi non prcise dans 4 tudes. Les
critres dinclusion des patients dans les tudes ne sont
pas homognes et souvent ils sont mal dcrits, notamment au niveau de la dfinition dune exacerbation.
non infriorit tait fixe dans cette tude 15% dexacerbations maximum en plus pour une cure courte (65%
versus 50%, soit un HR de 1,515).
Il faut souligner la raret des donnes au point de vue population incluse dans cette synthse, malgr la frquence
de cette situation clinique. Les donnes sont imprcises
et notamment de faible qualit pour ce qui concerne une
ventuelle diffrence pour la survenue deffets indsirables.
Les rsultats observs ne peuvent galement pas tre
extrapols de nombreux patients prsentant une exacerbation de BPCO et qui ont t exclus des tudes
reprises : des patients sous assistance respiratoire, des
patients avec une BPCO non svre.
Toutes ces considrations nous font rejoindre les conclusions des auteurs eux-mmes : nous considrons beaucoup de preuves disponibles comme tant de qualit
modre en raison de leur imprcision ; de futures recherches pourraient avoir un impact important sur notre
niveau de confiance dans les estimations de lefficacit
ou pourraient modifier cette valuation. Dautres tudes
comparant les corticodes systmiques en courte cure
versus dure de cure plus longue pour traiter une exacerbation aigu de BPCO restent ncessaires.
Rfrences
Conclusion de Minerva
Cette synthse avec mta-analyse de bonne qualit mthodologique
ne montre pas une moindre efficacit ni de diffrences au point de vue
des effets indsirables entre une cure courte (3 7 jours) de corticostrodes systmiques et une cure plus longue (10 15 jours) en cas
dexacerbation dune BPCO de grade svre ou trs svre.
Pour la pratique
Dans les derniers guidelines publis en 2015 (GOLD2), en cas dexacerbation dune BPCO, aprs chec des mesures concernant la bronchodilatation, cest une cure de 5 jours dun corticostrode systmique
qui est recommande, et plus de 10 14 jours comme prcdemment
recommandes. La mta-analyse ici analyse conforte cette recommandation, au vu de labsence de diffrence deffet entre les 2 types de
cure, mais en confirmant que ces conclusions pourraient tre remises
en question par de nouvelles tudes de bonne qualit mthodologique.
56
Question clinique
Contexte
Le risque de thrombose artrielle (dans les 6 12 mois post implantation surtout) est
accru aprs la mise en place dune endoprothse pharmacoactive dans une artre coronaire. Pour diminuer ce risque, ladministration dune association antiagrgante plaquettaire (aspirine + clopidogrel/prasugrel) est recommande, en labsence dun risque
hmorragique accru, durant 6 mois post implantation dune endoprothse pharmacoactive nouvelle gnration, et durant 1 an post syndrome coronarien aigu quelle que soit la
technique de revascularisation1. Lutilit de la poursuite de ce traitement au-del dun an
restait discute (efficacit versus scurit), en fonction des rsultats dtudes dobservation surtout2. Le bnfice dune association antiagrgante plaquettaire au-del de 12
mois restait dmontrer dans une RCT adquate.
Population tudie
Rsum
Analyse
Pierre, Chevalier,
mdecin gnraliste
Rfrence
Mauri L, Kereiakes
DJ, Yeh RW; DAPT
Study Investigators.
Twelve or 30 months
of dual antiplatelet
therapy after drug-eluting
stents. N Engl J Med
2014;371:2155-66.
9961 patients gs dau moins 18 ans aprs placement dune endoprothse pharmacoactive (sirolimus-, zotarolimus-, paclitaxel-, everolimus-eluting) ayant reu un traitement par 75 mg/j de
clopidogrel (environ 65%) ou par 10 mg/j de prasugrel et 75 mg 162 mg/j daspirine en ouvert
durant 12 mois ; ge moyen de 62 ans, 25 26%
de femmes, BMI moyen de 30,5 kg/m, 30% de
diabtiques, 75% dhypertendus, 25% de fumeurs
(actuels ou dans lanne prcdente), 50,9% avec
au moins 1 facteur de risque de thrombose du
stent ; prs de 90% aux USA
indication dendoprothse : infarctus STEMI 10%,
infarctus NSTEMI 16%, angor instable 17%, angor
stable 38%
randomisation aprs 12 mois de traitement thinopyridine (clopidogrel ou prasugrel) + aspirine en
ouvert des patients sans vnement cardio- ou
crbrovasculaire majeur, nouvelle revascularisation, saignement modr ou svre, et adhrant
la thinopyridine.
Protocole dtude
Rsultats
Les auteurs concluent quune association antiagrgante plaquettaire poursuivie plus dun an aprs la
mise en place dune endoprothse pharmacoactive, versus aspirine seule, rduit significativement
le risque de thrombose du stent et les vnements
indsirables cardio- et crbrovasculaires majeurs
mais est associe un risque accru de saignements.
Financement de ltude huit firmes productrices de stent et de
mdicaments ; don du Department of Health and Human Services
(USA).
Conflits dintrt des auteurs les firmes susnommes ont contri-
Noms de marque
critres primaires :
~~ incidence de thrombose du stent : 0,4% sous
thinopyridines versus 1,4% sous placebo ;
HR de 0,29 (avec IC 95% de 0,17 0,48) ;
p < 0,001
57
Abrviations
Conclusion de Minerva
Cette RCT de bonne qualit mthodologique mais incluant une population fort slectionne montre la plus-value de la poursuite au-del dun
an dune association antiagrgante plaquettaire (thinopyridine + aspirine) versus aspirine seule chez des patients ayant subi limplantation
dune endoprothse coronaire pharmacoactive, bnfice en termes de
thrombose du stent et de prvention dvnements cardio- et crbrovasculaires, mais avec un risque hmorragique accru et sans bnfice montr au point de vue mortalit de toute cause.
Pour la pratique
Le guide de pratique europen de lESC1 recommande ladministration
dune association antiagrgante plaquettaire (aspirine + clopidogrel/
prasugrel), en labsence dun risque hmorragique accru, durant 6 mois
post implantation dune endoprothse pharmacoactive nouvelle gnration, et durant 1 an post syndrome coronarien aigu quelle que soit la
technique de revascularisation. Une prcdente mta-analyse de RCTs3
na pas apport dargument permettant de remettre ces conclusions en
doute, ni une autre RCT publie en 20144. La RCT analyse ici, napporte galement pas darguments suffisants pour modifier ces recommandations de manire systmatique.
58
Mthodologie
Rsum
Sources consultes
Analyse
Rfrence
Brazzelli M, Cruickshank
M, Kilonzo M, et al. Clinical effectiveness and
cost-effectiveness of
cholecystectomy compared with observation/
conservative management for preventing
recurrent symptoms and
complications in adults
presenting with uncomplicated symptomatic
gallstones or cholecystitis: a systematic review
and economic evaluation. Health Technol
Assess 2014;18:1-101.
59
Question clinique
Tous les patients symptomatiques de pathologie
biliaire lithiasique doivent-ils subir une
cholcystectomie en termes de bnfice clinique
et de rapport cot-efficacit ?
Rsultats
nombre de patients subissant une cholcystectomie (sur une dure de 14 ans) : 46 (45%) du
groupe O versus 87 (88%) du groupe C (RR de
0,5 avec IC 95% de 0,34 0,73 et p = 0,0004)
nombre de crises douloureuses et mortalit : pas
de diffrence significative
diffrence statistiquement significative du groupe
O versus C : complications lies la lithiase 14%
vs 2% ; complications lithiasiques menant une
cholcystite aigu 9% vs 0% ; complications induites par la chirurgie 7% vs 19% ; complications
mineures lies la chirurgie 1% vs 13%.
Les auteurs concluent que pour la plupart des patients se prsentant avec une douleur de colique
biliaire le traitement de choix est la cholcystectomie. Cependant, prs de la moiti des patients pour
lesquels une attitude conservatrice et une observation attentive sont envisages ne devront pas subir
dintervention chirurgicale et ne prsenteront pas
de complications. Vu la pnurie de donnes disponibles, les auteurs prconisent une grande tude
multicentrique de bonne qualit mthodologique.
Financement de ltude National Institute for Health Research
Health Technology Assessment.
Cette mta-analyse est de bonne qualit mthodologique, mais elle nest base que sur 2 tudes de petite
taille aux populations diffrentes et inclut de ce fait peu
de patients pour une pathologie frquente. Les critres
dinclusion et dexclusion ont t bien dcrits. Deux
auteurs ont valu de faon indpendante les articles
slectionns, ont extrait les donnes et ont valu diffrents risques de biais, cots faibles au terme de leurs
analyses. Les rsultats sont prsents clairement. Les
auteurs ont calcul une htrognit statistique modre, tant pour le recours la chirurgie que pour les crises
douloureuses. Des techniques statistiques adquates
ont t utilises lors de lanalyse des rsultats somms.
Aucun conflit dintrts nest mentionn.
Conclusion de Minerva
Cette mta-analyse bien conduite mais malheureusement incluant un
nombre limit dtudes et de patients conclut que le traitement conservateur de la lithiase biliaire symptomatique sous forme de colique biliaire
ou de cholcystite non complique pourrait tre une option thrapeutique acceptable et conomiquement favorable. La chirurgie est plus
efficace mais plus coteuse. Il faut nanmoins souligner que des patients porteurs dune lithiase biliaire peuvent dvelopper des complications majeures menaant la vie, telles que obstruction du choldoque,
pancratite aigu ou ncrotico-hmorragique et angiocholite.
Pour la pratique
Des consensus professionnels (Socit tatsunienne des chirurgiens
gastro-intestinaux et endoscopistes), recommandent depuis 2010 une
cholcystectomie laparoscopique prcoce en cas de cholcystite aigu, soit en insistant sur labsence de risque augment de complications, une diminution des cots et des dures dhospitalisation dj sur
base de preuves (Niveau I, GRADE A)7, soit sans rfrence ni niveau
de preuve prcis, avec recommandation dune intervention dans les 72
premires heures (HAS France 2013)8. Une tude de bonne qualit mthodologique publie en 2013 et analyse dans Minerva5,6, renforait
ces recommandations et prcisait que si le statut du patient le permet,
chaque cholcystite lithiasique aigu devrait bnficier dune chirurgie
rapide laparoscopique (idalement endans les 24 h). Cette mta-analyse pourrait remettre en questions ces recommandations mais dautres
tudes prospectives sont ncessaires afin doptimaliser la slection des
patients ayant ou non besoin dune chirurgie en cas de lithiase biliaire
symptomatique sous forme de colique biliaire ou de cholcystite aigu
non complique.
Cette mta-analyse, bien que ne se rfrant qu 201 patients, est intressante parce quelle met en balance le
dogme que toute lithiase biliaire symptomatique devrait
bnficier dune approche chirurgicale. Le rsultat principal de cette analyse est quun traitement conservateur
pourrait tre propos, voir justifi, chez la moiti des patients porteurs dune lithiase biliaire symptomatique. Le
message retenir est que le dicton qui dit que chaque
patient prsentant des complications lies la lithiase
biliaire principale devrait bnficier dune intervention
chirurgicale nest peut-tre plus tout fait correct. Cependant, loption chirurgicale de cholcystectomie, bien
que plus coteuse, est plus efficace et vite des complications de type cholcystite aigu. Dans le contexte du
traitement conservateur, voire observation de la pathologie lithiasique biliaire, on ne doit pas oublier les risques de
dveloppement de complications svres telles que la
pancratite aigu (ncrotico-hmorragique) et lempierrement de la voie biliaire principale. Cette mta-analyse
ne permet pas de dfinir clairement et correctement les
populations risque ni celles pouvant bnficier dune
discussion quant aux diffrentes options thrapeutiques
sans que les patients ne soient mis en danger.
En tenant compte des rpercussions conomiques mdicales dun traitement conservateur de la moiti des
patients porteurs de la pathologie la plus frquente en
gastro-entrologie, il est impratif de mettre en route des
tudes prospectives bien menes afin de rpondre une
fois pour toute la question pose.
Rfrences
1. Kim WR, Brown J, Terrault NA, El-Serag H. Burden of liver disease in the
United States: summary of a workshop. Hepatology 2002;36:227-42.
2. Schmidt M, Sndenaa K, Vetrhus M, et al. A randomized controlled study of uncomplicated gallstone disease with a 14-year follow up showed
that operation was the preferred treatment. Dig Surg 2011;28:270-6.
3. Schmidt M, Sndenaa K, Vetrhus M, et al. Long-term follow-up of a
randomized controlled trial of observation versus surgery for acute
cholecystitis: non-operative management is an option in some patients.
Scand J Gastroenterol 2011;46:12516.
4. Wilson E, Gurusamy K, Gluud C, Davidson BR. Cost-utility and value-of-information analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg 2010;97:210-9.
5. Lerut J. Cholcystite aigu : cholcystectomie laparoscopique prcoce
ou retarde ? MinervaF 2014;13(9):110-1.
6. Gutt CN, Encke J, Kninger J, et al. Acute cholecystitis: early versus delayed cholecystectomy, a multicenter randomized trial (ACDC study,
NCT00447304). Ann Surg 2013;258:385-93.
7. SAGES. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary
tract surgery. Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
Surgeons, January 2010.
8. HAS. Quand faut-il faire ... une cholcystectomie ? Haute Autorit de
Sant, janvier 2013.
60
Mthodologie
Rsum
Analyse
Pierre Chevalier,
mdecin gnraliste
Rfrence
Elmariah S, Mauri L,
Doros G, et al. Extended
duration dual antiplatelet
therapy and mortality: a
systematic review and
meta-analysis. Lancet
2015;385:79-8.
Sources consultes
bases de donnes MEDLINE, EMBASE, Cochrane
Central Register of Controlled Trials (jusquau 1
octobre 2014)
donnes non publies lpoque de ltude DAPT4
laquelle 4 des 8 auteurs de cette synthse ont
particip.
Etudes slectionnes
14 RCTs valuant leffet dun traitement antiagrgant double prolong (12 mois souvent, avec un
maximum de 24 mois) versus traitement antiagrgant par aspirine seule (N = 8) ou double de courte
dure ( 6 mois, en fait 1 6 mois, N = 6), publies avant le 1er octobre 2014 (+ tude DAPT),
incluant plus de 100 participants et rsultats au
moins 1 an
tudes valuant les inhibiteurs du rcepteur P2Y12
lentement rversibles c--d les thinopyridines
(ticlopidine, clopidogrel et prasugrel) ou action
courte, rapide et rversibles (ticagrlor)
tudes publies en anglais.
Population tudie
seules des tudes avec le clopidogrel (et trs peu
avec le prasugrel) ont t incluses
total de 69644 sujets :
~~ 42616 sujets (N = 10 ; 3,2% de dcs) avec pathologie coronarienne (intervention percutane
ou syndrome coronarien aigu)
~~ 851 patients (N = 1 ; 4,8% de dcs) avec revascularisation artrielle priphrique
~~ 3020 patients (N = 1 ; 6,3% de dcs) post
AVC lacunaire
~~ 15603 patients (N = 1 ; 4,8% de dcs) haut
risque dvnement athrothrombotique
~~ 7554 patients (N = 1 ; 22% de dcs) en fibrillation auriculaire.
61
Question clinique
Lassociation prolonge dun deuxime
antiagrgant plaquettaire laspirine modifiet-elle le risque de dcs (de toute cause,
cardiovasculaire ou non cardiovasculaire) versus
aspirine seule ou versus traitement double plus
court ?
Rsultats
Les auteurs concluent quun traitement antiplaquettaire double prolong nest pas associ une diffrence de risque de mortalit de toute cause ou de
mortalit non cardiovasculaire en comparaison avec
de laspirine seule ou avec un traitement antiplaquettaire double de courte dure.
Financement de ltude aucun.
Conflits dintrt des auteurs parmi les 8 auteurs, 4 dclarent des
conflits dintrts avec (plusieurs) firmes de mdicaments et/ou de
dispositifs mdicaux. Les autres auteurs dclarent ne pas avoir de
conflits dintrts.
Cette mta-analyse repose sur une mthodologie correcte. La recherche dans la littrature a t faite par 3
chercheurs de manire indpendante lun de lautre, dans
plusieurs bases de donnes ; extraction des donnes et
valuation de la qualit mthodologique des tudes originales (selon les critres de la Cochrane Collaboration)
par deux investigateurs indpendamment lun de lautre
(et constat dun risque faible de biais) avec tude de
concordance par un troisime chercheur. Un funnel plot
ne suggre pas de biais de publication. Les analyses
statistiques ont tenu compte des htrognits entre
tudes (mthodes, populations, dures de suivi) en utilisant une mthode deffets alatoires couple une approche baysienne. Des analyses dhtrognit (test
I avec une valeur de 26,5% soit faible) et de sensibilit
(1 tude exclue puis une autre, uniquement tudes pour
une pathologie coronarienne) et de mta-rgression
pour la dure du traitement ont t ralises et montrent
des rsultats concordants avec ceux de lensemble des
sujets de cette mta-analyse.
Soulignons que 7 tudes sur les 14 sont en protocole
ouvert, mais ninfluence trs probablement pas les rsultats pour un critre tel que la mortalit.
Conclusion de Minerva
Cette synthse avec mta-analyse de bonne qualit mthodologique,
incluant des populations cliniquement htrognes, ne montre pas de
diffrence en termes de mortalit (globale, cardiovasculaire et non cardiovasculaire) entre un traitement antiagrgant plaquettaire double (clopidogrel ou prasugrel + aspirine) prolong (12-24 mois) et un tel traitement court ( 6 mois) ou versus aspirine seule.
Pour la pratique
Un traitement antiagrgant plaquettaire double prolong (> 12 mois)
nest actuellement recommand dans aucune indication, mme sil est
souvent utilis, en raison dun risque hmorragique accru. Un bnfice
pour un traitement double prolong versus traitement court ou versus
aspirine seule en termes de prvention dvnements cardiovasculaires
svres nest pas concordant suivant les indications et les tudes mais,
par contre, une augmentation du risque dhmorragie est observe. La
mta-analyse ici commente napporte pas darguments utiles au praticien pour une ventuelle dcision individualise dun choix de poursuite
dun traitement antiagrgant double en fonction de lindication spcifique, du risque thrombotique artriel et du risque hmorragique.
coronarienne (post syndrome coronarien aigu, post reperfusion percutane), les rsultats ne sont trs probablement pas valides ; ils ne le sont galement pas pour
des patients haut risque (exclus des tudes). Les caractristiques individuelles des sujets inclus sont absentes
de la publication et des analyses faites ce qui relativise la
pertinence clinique des conclusions de celles-ci.
Il semble surtout que certains auteurs (dont lauteur principal) de ltude DAPT4,5 aient voulu rassurer en mme
temps quils publiaient les rsultats de leur tude quant
une surmortalit non cardiovasculaire lors de traitements
antiplaquettaires doubles prolongs post mise en place
dendoprothse pharmacoactive. En noyant les rsultats
de cette tude DAPT dans un chaudron incluant toutes
les tudes avec pathologie coronarienne (ou autres pathologies cardiovasculaires dans peu dtudes), cette
mta-analyse efface ce risque de mortalit accru. Elle
ne montre pas non plus de bnfice en termes de mortalit en cas de prolongation dun traitement. La prolongation du traitement antiplaquettaire double augmente par
contre nettement le risque hmorragique. Le bnfice
clinique potentiel dune telle prolongation reste donc
apprcier individuellement en fonction de lindication du
traitement, du risque thrombotique prcis en cas de mise
en place dune dendoprothse, et du risque hmorragique, entre autres gastro-intestinal (voir ci-dessous).
Autres publications
1. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med
2006;354:1706-17.
2. Chevalier P. Pas dintrt de rajouter du clopidogrel laspirine en prvention cardiovasculaire? MinervaF 2006;5(6):88-91.
3. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, McClure LA, et al. Effects
of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N
Engl J Med 2012;367:81725.
4. Mauri L; Kereiakes DJ; Yeh RW; DAPT Study Investigators. Twelve or
30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl
J Med 2014;371:2155-66.
5. Chevalier P. Post endoprothse pharmacoactive : 2 antiagrgants plaquettaires pendant plus dun an ? MinervaF 2015;14(5):57-8.
6. Chevalier P. Risques des associations antithrombotiques chez les personnes ges. Minerva online 15/09/2014.
7. Abraham NS, Hartman C, Richardson P, et al. Risk of lower and
upper gastrointestinal bleeding, transfusions, and hospitalizations
with complex antithrombotic therapy in elderly patients. Circulation
2013;128:1869-77.
62
Formation
Mdicale
Continue
Dans une RCT, une analyse en intention de traiter (ITT) est prfrable, sauf exception (par exemple tude de non infriorit),
parce quelle maintient la comparaison de base tablie par la
randomisation et quelle estime mieux ce qui se produit dans
la ralit de tous les jours , sur le terrain o le traitement sera
utilis1,2.
Malgr les efforts des chercheurs, des donnes pour les critres de jugement choisis ne sont pas toujours disponibles en fin
dtude pour tous les patients inclus.
Par exemple, dans une tude3 valuant lefficacit du lindacatrol (2 dosages diffrents) versus formotrol et versus placebo
durant 52 semaines chez des patients souffrant dune BPCO, il
y a 23 32% de sorties dtude, en proportion ingale selon les
groupes4.
Pour viter un biais dattrition (alias biais de migration) (erreur
systmatique lors de lanalyse en se focalisant sur les patients
ayant termin ltude uniquement, et en ngligeant les donnes
manquantes, dues notamment aux sorties dtude pour effet indsirable ( dropout ) ou raison inconnue ( lost to follow-up
par exemple)), lanalyse en ITT doit tre associe un remplacement des donnes manquantes1,2. Ceci est dautant plus important si le motif de sortie dtude est une caractristique du
patient, par exemple son pronostic, et que la rpartition entre les
groupes dtude aboutit une non comparabilit des groupes
pour cette caractristique ou bien que la rpartition initiale est
correcte mais que les taux de sorties dtude en raison de ce
pronostic sont (fort) diffrents selon les bras dtude.
Groenwold et coll. (2014) illustrent par 3 exemples limportance
dun biais dattrition non corrig5.
Dans une RCT valuant leffet dun traitement A versus placebo, le sexe est un facteur pronostique important de survenue du
critre de jugement tudi : 30% dincidence chez les hommes
sans traitement actif, 10% chez les femmes. Initialement, bonne
rpartition hommes/femmes (500/500) par bras dtude.
Conclusion
placebo
Femmes
40/500
50/500
Hommes
120/500
150/500
160/1000
200/1000
Femmes
50/500
Hommes
120/500
150/500
120/500
200/1000
Femmes
63
placebo
Hommes
traitement
placebo
20/250
50/500
120/500
75/250
140/750
125/750
Glossaire
Analyse de mta-rgression
Analyse en sous-groupe
Biais de migration
Biais de publication
Critre intermdiaire
Estimation de Kaplan-Meier
Lestimation de Kaplan-Meier est une mthode (non paramtrique) dveloppe par Kaplan et Meier (1958) pour construire
des tables de survie. La mthode prend en compte le fait que
certaines personnes ne peuvent pas tre suivies jusquau
moment o lvnement tudi se produit. Contrairement au
modle de Cox, qui est une forme danalyse multivarie, la
mthode de Kaplan et Meier nintroduit pas de covariables
(analyse univarie).
Etude ouverte
Un funnel plot est une mthode graphique permettant de rechercher les biais de publication lors de la ralisation dune
mta-analyse. Pour chaque tude, leffet trouv est mis en relation, dans la mthode propose par Begg, avec lerreur standard pour la SMD. La distribution des points dans ce graphique
devrait tre dispose en entonnoir (Eng: funnel), la dispersion
tant plus grande au fur et mesure que la taille de lchantillon
diminue. Une asymtrie dans la forme de lentonnoir indique
que des tudes manquent.
Puissance
[Eng: power]
La puissance statistique est la probabilit que lhypothse nulle
soit rejete dans une tude et que cette dernire puisse donc
mettre en vidence une association rellement existante. La
puissance est dtermine par diffrents facteurs parmi lesquels,
la frquence de la maladie tudie (prvalence), la taille de leffet
du traitement, le protocole de ltude et la taille de lchantillon. Lors de linstauration de ltude, les chercheurs optent pour
une certaine puissance en fonction de laquelle limportance de
lchantillon est dtermine. Une puissance statistique de 80%
est gnralement considre comme le minimum exigible. Ce
qui signifie quil existe 80% de chance que ltude puisse mettre
un effet en vidence.
64
Juin
2015
iner va-eb m .
w.m
be
w
w
Bateman ED, OByrne WW, Busse WW, et al. Oncedaily fluticasone furoate (FF)/vilanterol reduces risk of
severe exacerbations in asthma versus FF alone. Thorax
2014;69:312-9.
Conclusion
Loutil dvelopp dans cette recherche a le mrite de
sintresser la complexit de la consultation dans le
but de dcrire le nombre et la diversit des problmes
rencontrs en consultation de mdecine gnrale.
Son processus dlaboration reflte bien la complexit des interactions au sein de la consultation. Sa fiabilit et surtout son utilit doivent encore tre mises
lpreuve dans dautres recherches.
Analyse
S I TE WE B
quoi de neuf ?
Conclusion
Lutilisation en une prise par 24 heures de lassociation furoate de fluticasone/vilantrol rduit lgrement la probabilit dune exacerbation svre 52
semaines par rapport au furoate de fluticasone seul.
Cependant, les donnes actuelles indiquent un surcrot deffets indsirables avec la fluticasone par rapport dautres CSI. De plus, le vilantrol tant une
nouvelle molcule sur le march, il vaut mieux utiliser
des LABA plus prouvs et mieux connus.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al; RAAFT-2 Investigators. Radiofrequency ablation vs antiarythmic drugs
as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation
(RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014;311:692-700.
Analyse
Conclusion
Dans cette tude de bonne qualit mthodologique,
lablation par radiofrquence sest montre plus efficace que les mdicaments antiarythmiques comme
traitement initial de la fibrillation auriculaire paroxystique. Cette efficacit est cependant modeste (plus
de la moiti des participants ont tout de mme prsent une rcidive dans le groupe ablation) et se fait
au prix dun risque accru deffets indsirables potentiellement graves.
Complexit de la consultation en
mdecine gnrale: un outil pour en
faciliter ltude ?
Rfrence
Procter S, Stewart K, Reeves D, et al. Complex consultations in primary care: a tool for assessing the range of
health problems and issues addressed in general practice
consultations. BMC Fam Pract 2014;15:105.
Analyse
Analyse
Conclusion
Cette tude montre quune rsonance magntique
avec une image pondre en T1 (Magnetic Resonance Direct Thrombus Imaging - MRDTI) est un test
prcis pour le diagnostic dune TVP prcdente, diagnostic diffrentiel non possible par une chographie
avec compression. La faisabilit en Belgique dune
telle dmarche diagnostique reste valuer.
Ford AC, Quigley EM, Lacy BF, et al. Efficacy of prebiotics, probiotics, and synbiotics in irritable bowel syndrome
and chronic idiopathic constipation: systematic review and
meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:1547-61.
Analyse
Conclusion
Cette synthse mthodique avec mta-analyses de
bonne qualit mthodologique, mais base sur des
RCTs htrognes, montre des rsultats statistiquement significatifs des probiotiques sur les plaintes
abdominales dans le cadre du syndrome du clon
irritable (SCI). Aucune conclusion clinique ne peut
tre mise pour les probiotiques dans le cadre de la
constipation chronique idiopathique (CCI). Dautres
tudes sont ncessaires pour valuer une ventuelle
efficacit des prbiotiques et synbiotiques.