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ISBN: PPI201402DC4571

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ISSN: 2443-4388
N 24, Ao 2014

Psicoterapia conductual en nios


estrategia teraputica de primer orden
Resumen: Los enfoques conductuales se caracterizan por
una evaluacin detallada de las respuestas problemticas y
de las situaciones ambientales que pueden suscitar y mantener el desarrollo de estrategias que produzcan cambios
en el entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y
la evaluacin continuada de la eficacia de la intervencin.

de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles


de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.

Los enfoques conductuales se caracterizan por una evaluacin detallada de las respuestas problemticas y de las
situaciones ambientales que pueden suscitarlas y mantener
Los mtodos conductuales pueden utilizarse para tratar las, el desarrollo de estrategias que produzcan cambios en el
sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevar- entorno y, por tanto, en la conducta del paciente, y la evaluase a cabo en colaboracin con el mdico general o con cin continuada de la eficacia de la intervencin.
cualquier otro especialista mdico que se requiera. Los
nios y adolescentes son tan sensibles como los adultos Desde un planteamiento operante se identifican las contina la idea de que sus sntomas no son reales, por lo que gencias ambientales positivas y negativas que aumentan y
hay que explicar con sumo cuidado la interaccin de los disminuyen la frecuencia de las conductas y, a continuacin,
procesos psicolgicos con los sntomas fsicos y desarro- se modifican con el fin de disminuir las conductas problema
llar una alianza de trabajo.
y de aumentar las conductas adaptativas.
Palabras clave: mtodos conductuales, sntomas somti- Diversas conceptualizaciones se han realizado de la terapia
cos, nios y adolescentes.
conductual, por ejemplo, Eysenck (1979), defini la terapia
conductual como: El intento para alterar la conducta y las
emociones humanas de un modo beneficioso y de acuerdo
con las leyes de la moderna teora del aprendizaje.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el trabajo psicoteraputico de los psi- Yates (1979), ofrece su definicin al respecto: El intento por
clogos, y en la conferencia de Boulder (1949, Colorado, utilizar sistemticamente el cuerpo de conocimientos empEE.UU) se define el rol del psiclogo clnico que debe de ricos y tericos surgidos de aplicar el mtodo experimental
recibir formacin en tres reas: diagnstico, investigacin y a la psicologa y disciplinas afines (fisiologa y neurofisioterapia. Poco despus la Asociacin de Psiquiatra America- loga), para con ello explicar la gnesis y el mantenimiento
na defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada de patrones de conductas anormales. Adems aplicar esos
por mdicos psiquiatras.
conocimientos al tratamiento o la prevencin de esas anorEn este contexto se genera el inicio de las polmicas entre malidades mediante estudios experimentales controlados
ambas profesiones Los psiclogos comienzan a generar mo- de caso nico, tanto de modo descriptivo como de remedio.
delos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre
los psiquiatras americanos) y los presentan como alternati- Kazdin (1983) considera que: Esta rea, conocida como
vas ms cientficas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la te- modificacin de conducta o terapia de conducta, consiste
rapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de en la utilizacin de los datos experimentales obtenidos
psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la a partir de la investigacin psicolgica con el propsito
relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del de modificar la conducta. El termino modificacin de
proceso y contenido, etc.). Desde el mbito acadmico se conducta tal y como se emplea en su sentido tcnico, se
acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este refiere a un enfoque metodolgico orientado al desarroltimo punto de vista se propone que los trastornos menta- llo, aplicacin y evaluacin de tcnicas de cambio de conles sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados ductas derivadas de la investigacin psicolgica.

Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento,
incluso inferior.

Estrategias Teraputicas

Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante y en su obra Ciencia y conducta humana(1953) llega a reexplicar la psicoterapia como efecto
del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje.

Principio del reforzamiento positivo: El reforzamiento


aplicado contingentemente a un comportamiento determinado, aumenta la probabilidad de ocurrencia del mismo.

Como elementos esenciales del enfoque conductual se citan:

Economa de fichas: Se aplican los principios del reforzamiento positivo y del moldeamiento, el sujeto recibe
reforzadores como fichas, puntos estampillas, etc., que
despus pueden cambiar por otros estmulos. Control de
estmulos: Cuando siempre que se presenta determinado estimulo, al mismo sigue la presencia de determinado
comportamiento, decimos entonces que ese comportamiento esta bajo el control de ese estimulo.

En sus intervenciones los terapeutas conductuales se valen de toda una serie de principios de aprendizaje y de
otras estrategias mas estructuradas:

Principio del reforzamiento negativo: Se define como


aquel estimulo que una vez que se elimina aumenta la
Wolpe a partir de su obra Psicoterapia por inhibicin probabilidad de ocurrencia de una conducta (que estaba
reciproca(1958) demuestra como la terapia conductista siendo inhibida).
es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis,
sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y Moldeamiento: Consiste en la aplicacin de manera secostosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los lectiva y planificada del principio del reforzamiento popsiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en sitivo, esto es, se comienza estimulando aquellas conducesta poca de reivindicaciones tericas y laborales.
tas que guardan cierta relacin con la conducta deseada,
hasta que solamente se refuerza la presencia de la conEl enfoque conductista se hace dominante hasta los aos ducta en cuestin.
sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y
en gran parte de los clnicos (mas entre los psiclogos). En Modelamiento: Sigue el principio del aprendizaje vicario
esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por planteado por Bandura (imitacin). El sujeto es confronparte de los propios psiclogos que le atribuyen, recono- tado con determinado modelo que exhibe el comportaciendo su efectividad potencial en muchos casos, una ima- miento que se desea que el adquiera. La participacin del
gen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los sujeto que aprende se realiza como observador o como
aspectos mas subjetivos.
participante activo.

La consideracin de que las leyes que rigen el aprendizaje son aplicables tanto para la comprensin y
explicacin de las conductas normales como las
anormales (o desviadas); es decir, las conductas desadaptativas se adquieren mediante las mismas leyes
del aprendizaje que rigen para la conducta normal.

Las tcnicas teraputicas se deben basar en los hallaz- Tcnicas aversivas: Estmulos de carcter negativo que
gos empricos y los fundamentos tericos de la psico- son aplicados ante determinados comportamientos. Se
loga experimental.
diferencia del castigo en que el sujeto puede evitar o escapar de la situacin aversiva, si emite determinados com La terapia se dirige hacia la modificacin de las con- portamientos cosa que no sucede con el castigo.
ductas desadaptativas que son especficas y manifiestas. Tambin se tratan las cogniciones y las emocio- Autocontrol: Estratega mediante la cual el sujeto se aplines que acompaan a la conducta manifiesta, pero en ca sus propios reforzamientos y castigos para controlar
una forma ms concreta y directa.
sus comportamientos. Tambin pueden estar presentes
algunas estrategias de tipo cognitivo.
El acento principal se pone en los problemas actuales
del paciente.
Desensibilizacin sistemtica: Procedimiento desarrollado por J. Wolpe para el tratamiento las fobias, temores
Se plantea como indispensable la evaluacin de los y ansiedades. Se basa en el contracondicionamiento o inresultados del tratamiento.
hibicin reciproca.
No reduce la necesidad de que los terapeutas conduc- La determinacin de las metas u objetivos teraputicos
tuales sean personas que se interesen por mantener ocupa un lugar de importancia central en la terapia conuna adecuada relacin paciente- terapeuta.
ductual. El paciente en conjunto con el terapeuta, determina los objetivos teraputicos especficos sobre los
Los terapeutas conductuales establecen una relacin es- cuales se trabajaran en el transcurso del proceso psicotrecha entre el diagnostico, la evaluacin y el tratamiento; teraputico. La meta u objetivo general de la terapia consiendo los dos elementos primeros la base sobre la cual se ductual es el de crear nuevas condiciones para el aprendilleva a cabo el tratamiento.
zaje. Una vez que se ha realizado el anlisis funcional de
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los comportamientos problemas, se realiza la seleccin


de las metas u objetivos teraputicos y se detalla el plan
o programa a partir del cual se van a tratar de alcanzar los mismos. El diseo del plan teraputico es algo
flexible que se puede ir ajustando en la medida que se
obtiene informacin.

El punto ms dbil de la terapia conductual es la imposibilidad de mantener la mayor parte de las mejoras durante un tiempo prolongado y la falta de generalizacin de
los cambios a situaciones diferentes de las practicadas. La
generalizacin y el mantenimiento pueden optimizarse
llevando a cabo prcticas en los mbitos en que se desea
cambiar la conducta, en mltiples momentos y lugares,
El establecimiento de metas u objetivos teraputicos sir- facilitando el paso a reforzadores del entorno natural y
ve a tres propsitos principales:
retirando gradualmente el reforzamiento con un programa intermitente (Stokes y Baer, 1977).
Brindar una direccin al proceso teraputico.
Poseer una base para la seleccin y empleo de las estrategias teraputicas, particulares que sern emplea- Tratamiento conductual de sntomas especficos
das en la intervencin.
Brindar ciertos parmetros sobre los cuales comparar Cuando se ha evaluado la presencia de trastornos psiy evaluar los resultados.
quitricos y la posibilidad de abusos sexuales, y se ha
completado el historial mdico, la exploracin fsica y
En resumen, la estrategia teraputica se desarrolla segn cualquier otra prueba de laboratorio necesaria para deslos siguientes pasos:
cartar un trastorno mdico, el tratamiento de eleccin
para la enuresis o la encopresis es el conductual.
1. Anlisis funcional.
2. Determinacin de objetivos y metas teraputicas.
Enuresis: En nios pequeos, en especial los que se
3. Ejecucin del plan de tratamiento.
orinan slo por la noche, en la mayora de los casos la
4. Evaluacin de los resultados.
enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso
5. Culminacin de la terapia y plan de seguimiento.
madurativo. Mientras se espera que el nio consiga esa
maduracin, la estrategia ms til consiste en reducir al
El terapeuta conductual debe asumir un rol activo y di- mximo los sntomas secundarios, evitando que los parectivo en el tratamiento, funciona tpicamente como un dres castiguen o ridiculicen al nio. Se puede ensear a
maestro, experto en el diagnstico y tratamiento de con- los nios de ms edad a que cambien ellos mismos las sductas desajustadas.
banas para reducir las reacciones negativas de los padres.
En algunos nios ms motivados puede resultar de utilidad un control simple y un procedimiento de recompenIndicaciones y eficacia
sas que incluya una cartulina con estrellas que podrn
canjearse por recompensas.
La terapia de conducta es, con diferencia, el tratamiento psiquitrico para nios que se ha evaluado con mayor detalle. Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enuPara que los programas sean lo ms eficaces posible se re- resis nocturna son el dispositivo de alarma y la educacin
quiere la cooperacin de la familia y la escuela, centrarse en en cama seca. La alarma es un tratamiento por condiconductas especficas y asegurarse de que las contingencias cionamiento que consigue que ms de dos terceras partes
siguen a las conductas de forma rpida y coherente.
de los nios dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982).
La terapia de conducta es el tratamiento ms eficaz para
las fobias simples, la enuresis y la encopresis, as como
para las conductas de desobediencia que se observan en
el trastorno negativista desafiante y en el trastorno disocial. En los nios con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, la modificacin de conducta puede
mejorar tanto el rendimiento acadmico como el comportamiento, si se tratan especficamente. Se requieren
componentes de castigo (tiempo muerto y coste de respuesta)y de recompensa.
La modificacin de conducta es ms eficaz que el tratamiento farmacolgico para mejorar las interacciones
de los pacientes con sus compaeros, pero primero tienen que ensearse esas habilidades. Muchos menores
requieren programas slidos, intensivos y prolongados
(desde meses a aos). Una amplia gama de problemas
infantiles, como tics motores o vocales, tricotilomana y
ciertas alteraciones del sueo, pueden tratarse con modificacin de conducta, tanto sola como en combinacin con farmacoterapia.
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La tasa de xito puede incrementarse y disminuir las recadas si se aaden contingencias a las noches secas y
mojadas, retirndolas gradualmente una vez se ha conseguido el control de los esfnteres (Kaplan y cols., 1989).
La educacin en cama seca (Azrin y cols., 1974) es un
programa conductual igualmente eficaz, aunque ms
engorroso, que incluye la prctica positiva, la respuesta
contingente y el dispositivo de alarma en combinacin.
Existe un manual para los padres acerca de esta modalidad de tratamiento (Azrin y Foxx, 1974): Lecturas para
padres Enuresis.
Los nios con enuresis secundaria (que al principio
no mojaban la cama) y los que presentan otros problemas psiquitricos son ms difciles de tratar. Pueden
ser necesarias otras intervenciones antes de que estn
motivados para participar o para que respondan a las
tcnicas conductuales.
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Encopresis: El tratamiento de la encopresis es ms complejo, porque suele ser resultado de un estreimiento


crnico con retencin de heces, que provoca problemas
fisiolgicos que requieren tratamiento mdico. Adems,
los nios con encopresis presentan ms trastornos psiquitricos asociados que los nios con enuresis.
El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse
en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicolgico (Levine, 1982). Dado que la encopresis suele provocar
retenciones graves y escapes, en ocasiones es necesaria la
limpieza inicial del intestino. Este rgimen va seguido de
un programa de reentrenamiento del intestino utilizando
aceite mineral por va oral, una dieta rica en fibras, ingestin de lquidos y un supositorio laxante suave.

les, etc., conforman lo que actualmente se conoce en psicoterapia como Corriente Cognitivo Conductual.
Que es la terapia cognitiva conductual?
Ante una determinada situacin o estmulo, cada persona realiza una respuesta o reaccin, la cual est mediada
por el proceso de significacin o evaluacin, en base a los
objetivos, deseos y metas de cada uno. Dichos procesos
de significacin o evaluacin realizados, son en base a la
estructura cognitiva de cada uno, lo cual, generalmente,
se denominan esquemas, y son el resultado tanto de predisposiciones genticas, junto a las experiencias vividas
por cada persona, las cuales, aunque sea sin saberlo, generan algn tipo de aprendizaje.

El programa conductual se centra en el desarrollo de una


rutina para ir al lavabo de forma regular con un horario
pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan
progresivamente a la defecacin adecuada en el lavabo.

En la Psicoterapia Cognitiva Conductual, las hiptesis de


trabajo se basan en que los patrones de pensamiento distorsionados o conceptualmente errneos (denominados
distorsiones cognitivas) ejercen un efecto adverso sobre
las diferentes emociones, conductas y modos de funcioSuelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa in- namiento conductuales.
terior seguidas de una respuesta positiva o negativa contingente. Est contraindicada la administracin de ene- La labor de la Psicoterapia Cognitiva, implicar entonces
mas por parte de los padres, ya que no slo no mejoran la la modificacin de dichas estructuras, junto a la de los
funcin intestinal, sino que pueden perjudicar la relacin significados o evaluaciones, para de este modo, logar mopaterno filial.
dificaciones tambin en las respuestas generadas. En la
Terapia Cognitivo Conductual, las hiptesis de trabajo se
Trastornos de ansiedad: La desensibilizacin, in vivo o basan en que los patrones de pensamiento distorsionados
imaginado, es el tratamiento de eleccin para las fobias o conceptualmente errneos y denominados distorsiones
simples, a menudo apoyada por tcnicas de modelado. cognitivas ejercen un efecto adverso sobre la diferentes
Los principios y las tcnicas son esencialmente los mismos emociones, conductas y modos de funcionamiento conque los aplicados a los adultos, con modificaciones segn ductuales y que por lo tanto, la reestructuracin cogniel nivel de desarrollo. La desensibilizacin in vivo, a menu- tiva por medio de intervenciones psicoeducativas, modo combinada con tcnicas de administracin de contin- dificaciones emocionales, conceptuales y la puesta en
gencias y orientaciones a los padres, puede ser eficaz en el prctica de nuevas modalidades conductuales colaboran
tratamiento de la evitacin de la escuela (fobia escolar) en mejorar el estado de los pacientes.
debida a un trastorno de ansiedad por separacin.
Los mtodos conductuales que utilizan la exposicin y la
prevencin de respuesta parecen eficaces en el tratamiento del trastorno obsesivocompulsivo en nios y adolescentes. March y cols. (1994) han elaborado un protocolo de
tratamiento de tiempo limitado de exposicin y prevencin de respuesta que ha demostrado tener efecto teraputico en un ensayo abierto con nios y adolescentes
con trastorno obsesivo-compulsivo. Se estn llevando a
cabo ms estudios que valoran este mtodo.
Terapia cognitiva conductual
El Dr. Albert Ellis, inici hacia 1956, una nueva corriente psicoteraputica, conocida hoy como Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC). Seis aos ms tarde
(1962), el Dr. Aaron Beck desarroll la Terapia Cognitiva
(TC), como una nueva propuesta en psicoterapias, la cual
fue realmente muy eficaz en el tratamiento de depresiones y trastornos de ansiedad.

Tcnicas conductuales
Los mtodos conductuales pueden utilizarse para tratar
sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en colaboracin con el mdico general o con
cualquier otro especialista mdico que se requiera. Los
nios y adolescentes son tan sensibles como los adultos
a la idea de que sus sntomas no son reales, por lo que
hay que explicar con sumo cuidado la interaccin de los
procesos psicolgicos con los sntomas fsicos y desarrollar una alianza de trabajo.
Se han utilizado diversas tcnicas, en muchos casos
muy parecidas a las de los adultos, pero adaptadas al
nivel de desarrollo cognitivo o emocional de los nios o adolescentes. Es especialmente importante comprender los errores en las concepciones del nio sobre
su estado de enfermedad y su tratamiento. Estas creencias varan segn su etapa de desarrollo cognitivo y la
experiencia personal.

Tanto la propuesta de Ellis, como la de Beck, junto a diversos desarrollos, orientaciones y corrientes, como por Hipnoterapia: Los nios son ms hipnotizables que los
ejemplo, los modelos integrativos, conductuales, socia- adultos (Williams, 1979). Aunque la hipnosis se utiliza en
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ocasiones para facilitar la introspeccin en la psicoterapia dinmica o con el fin de eliminar un sntoma o hbito
conductual, el uso ms comn en nios y adolescentes se
da en el tratamiento de sntomas fsicos con componentes
psicolgicos o para ayudar al nio a afrontar el dolor o las
nuseas asociados a un trastorno fsico o a su tratamiento.
Tcnica de relajacin: Pueden aplicarse cuatro procedimientos de relajacin a nios y adolescentes: relajacin
muscular progresiva, respiracin con meditacin, tcnica
autgena (repeticin silenciosa de rdenes o afirmaciones) y tcnicas basadas en la imaginacin (Masek y cols.,
1984). La eleccin estar determinada por las caractersticas del nio o el adolescente y las del trastorno objeto
del tratamiento. Las tcnicas basadas en la imaginacin
pueden ser particularmente adecuadas debido al inters
que en la mayora de los nios despierta la fantasa. El
aprendizaje en relajacin se ha utilizado en el tratamiento de la migraa infantil, la artritis reumatoide juvenil
y la hemofilia. Estas tcnicas, tambin denominadas de
autorregulacin cognitivo-conductual de la percepcin
del dolor, pueden ofrecer buenos resultados no slo en
la disminucin subjetiva de la experiencia del dolor y en
la demanda de analgsicos, sino tambin en la mejora
del estado de nimo, la autoestima y el funcionamiento
fsico y social (Varni y cols., 1986). Se han utilizado tcnicas similares para el tratamiento del asma y de la fibrosis
qustica en nios y adolescentes.
Tratamiento conductual del dolor: El tratamiento conductual del dolor utiliza tcnicas de condicionamiento
operante en el tratamiento del dolor crnico. Por ejemplo,
los antecedentes y las consecuencias de las cefaleas se determinan mediante la observacin y el registro diario del
dolor (si el nio es suficientemente mayor), y a continuacin se trata de modificar aquellas situaciones y acontecimientos que parecen precipitar o reforzar positivamente
el dolor, trabajando con el paciente, los padres, los profesores, el pediatra y otras personas significativas. Se insiste
en el funcionamiento normal, pese al dolor, en lugar de
hacerlo en las tcnicas de afrontamiento del estrs (Masek
y cols., 1984). Al reducirse el dolor y las conductas relacionadas con el dolor, los pacientes experimentan mayor
sentido de control y dominio, y aumento de las actividades
positivas adecuadas a la edad (Varni y cols., 1986).
Aplicacin de la psicoterapia cognitiva conductual
Diversas investigaciones han demostrado resultados
eficaces sobre diversos trastornos y problemticas, entre ellos: adicciones, ansiedad social, ataques de pnico,
depresin, crisis de pnico, conflictos de relacin, colon
irritable, estrs, disfunciones sexuales, dolor, hipertensin, ira, inhibiciones, Trastorno Bipolar, Trastornos de
Ansiedad: fobias, ataque de pnico, TOC, fobia social,
Trastornos de Angustia, Trastornos del Estado de nimo, Trastornos Psicosomtico.
En conclusin los mtodos conductuales pueden utilizarse como til herramienta para tratar sntomas somticos. Estas intervenciones deben llevarse a cabo en coN 24, Ao 2014

laboracin con el mdico general o con cualquier otro


especialista mdico que se requiera, teniendo en cuanta
que los nios y adolescentes son tan sensibles como los
adultos, por lo que hay que explicar con sumo cuidado el
tipo de intervencin que se propone para as lograr una
mejor interaccin de los procesos psicolgicos
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Autores
Ivn Castillo Ledo,
Hilda I. Ledo Gonzlez,
Antonio A. Ramos Barroso
Norte de salud mental, 2012, vol. X, n 43
Se publica con autorizacin de su director
Dr. Iaki Markez
imarkezalonso@gmail.com
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