CUIDADO ENFERMERO
TALLER N 3
INTEGRANTES:
GARCIA MORALES DIANA
CACAHUARAY PRADO STACY
ERASMO CIFUENTES ANTONELLA
BERRIOS VILA ROCIO
ORTEGA VARGAS CARMEN
CUSI TIZO, MARIA
2015
CASO CLNICO
elimina
con
dificultad
secreciones
purulentas,
VALORACIN
1. ANAMNESIS
ENTREVISTA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
fumar?
12. Desde cuando tiene dificultad para eliminar
secreciones?
13. De qu color suelen ser sus secreciones?
14. Es usted alrgico a algn medicamento?
15. Desde cundo presenta fiebre?
16.
17.
18.
19.
Profundidad: superficial
Ritmo: irregular
Velocidad: 30 por minuto
Ruidos adventicios: roncantes
Taquipnea
DATOS SIGNIFICATIVOS Y NO
SIGNIFICATIVOS
DATOS
DOMINIO Y CLASE
SO
NS
T: 39 C
Sat O2 = 90%
Se evidencia
roncantes
Presenta disminucin
de fuerza tusgena
CBN 5 litros por
minuto
F.C = 120 x
F.R = 30 x
Respiraciones
irregulares
superficiales
P.A = 130/70mmHg
Ha fumado 20 cigarros
al da por 20 aos.
NS
DIAGNSTICO
DATO
RESPUEST
A HUMANA
FACTOR
RELACIONA
DO
EVIDENCIAS
Secrecione
s
purulentas
,
No puedo
eliminar
secrecione
s,
roncantes.
Limpieza
ineficaz de
las vas
areas
Sat02. 90
Deterioro del
%
CBN
5 intercambio
litros
por
de gases
min
FR 30 x
min
Respiracio
nes
irregulares
,
superficial
es.
T: 39C
Tabaquismo y
presencia de
secreciones
Evidenciado
por roncantes,
dificultad para
eliminar
secreciones y
refiere
no
puedo
eliminar
secreciones.
desequilibrio
en la
ventilacin
perfusin
Evidenciado
por Sat02. 90
%
Patrn
respiratorio
ineficaz
Evidenciado
por FR 30 x
min y
hipoventilacin
respiraciones
irregulares y
superficiales.
Hipertermia
Evidenciado
Aumento de la
por
tasa
T: 39C
metablica
FR y F.C
DIGNOSTICOS PRIORIZADOS
DATOS
DOMINIO Y
CLASE
Elimina con
dificultad
secreciones
purulentas.
Refiere no
puedo eliminar
las secreciones.
A la auscultacin
se evidencia
roncantes
DOMINIO 11:
Seguridad/Protecci
n
CLASE 2: lesin
fsica
Sat02. 90 %
CBN 5 litros por
Dominio 3:
Eliminacin e
DIAGNST
min
intercambio
Clase 4: funcin
respiratoria
FR 30 x min
Respiraciones
irregulares,
superficiales.
T: 39C
FR 30 x min
FC 120 x min
Dominio4: Actividad
y reposo
Clase4 : respuesta
cardiovascularespulmonares
Dominio11:
seguridad y
proteccin
Clase6:
termorregulacin
hipoventilacin evidenciado p
PROCESO DE
ATENCIN DE
ENFERMERA
DIAGNST
ICO
Hipertermia
relacionado
con aumento
OBJETIVO
La paciente
usuaria disminuir
la temperatura en
2 horas
INTERVENCIN FUN
N
1. Administrar
antipirticos por
prescripcin mdica.
de la tasa
metablica,
secreciones
PARMETROS
ESPERADOS
2. Aligerar coberturas,
frazadas y colchas.
purulentas
evidenciado
Presenta
1. Los
inh
pro
en
ah
cen
tem
2. Es
alg
de
por :
T: 39C
temperatura normal
(36.5 37.5C)
env
de
dej
por
m
hab
FR 30 x min
3. La
fsi
dis
a tr
con
pro
cal
ext
(1)
4.
P.U. expresa
sentirse mejor.
5. Aumentar la ingesta
de agua de 2 a 3
litros diarios dando
pequeas cantidades
con frecuencia.
6. Control de la
El
dis
tem
ma
niv
dife
de
apl
hie
5. El c
rec
per
tem
sud
ade
dis
des
temperatura c/2
horas.
7. Ajustar la
temperatura
ambiental de 21 C
a 22 C.
6. La
el e
enc
nos
ma
val
tem
7. Si l
8. Realizar
oxigenoterapia
suplementaria,
cuando est
prescrito.
val
hab
cal
pue
reg
cor
me
de
tem
ser
8. El a
tem
el o
org
9. Controlar
signos
sus
vitales: F.C, F.R y T
(1)
cada hora.
9. Los
ind
el e
los
10. Explicarle
al
paciente que tiene
que guardar reposo
exp
inm
fun
suc
org
10. L
ayu
a
frec
act
la d
com
dea
dis
me
Limpieza
ineficaz de
las vas
areas
relacionadas
con
tabaquismo
y presencia
de
secreciones
evidenciada
por
roncantes y
dificultad
para
eliminar
Recuperar la
limpieza eficaz de
vas areas en
2hrs.
PARMETROS
ESPERADOS
Elimina secreciones
sin dificultad
Aumento de la
fuerza tusgena
Presenta
disminucin de los
ruidos respiratorios
1. Realizar
nebulizaciones.
2. Proporcionar
fisioterapia
respiratoria (vibro
terapia)
3. Realizar ejercicios
de tos.
1. El
neb
imp
enf
res
bus
sec
me
2. La
pro
arr
hac
san
lqu
fav
secreciones.
adventicios.
Presenta frecuencia,
ritmo y profundidad
respiratoria
normales.
tox
3. Es
par
las
obj
es
4. Proporcionar la
sec
mxima expansin
acc
torcica.
hac
ma
has
exp
(1)
5. Colocar al
paciente en
posicin fowler
6. Auscultar los
ruidos pulmonares
y respiratorios.
4. El
exp
ins
acu
sec
lti
mic
fav
infe
res
5. La
ind
ten
abd
per
me
y fa
del
ven
7. Animar o ayudar a
que la persona
usuaria deambule.
8. Mantener una
adecuada
humedad del aire
inspirado
6. La
imp
per
ma
me
el
abd
los
pat
7. Los
la d
sec
fav
mo
mis
form
ven
res
pul
8. El a
cor
hum
visc
9. Aumentar la
sec
Ingesta de lquidos
as
de 2 a 3 litros por
de
da.
tra
pod
10.
Valorar el
color, consistencia
y cantidad de
secreciones.
9. La
ade
hm
res
cua
des
sec
vol
peg
10. S
car
sec
per
se
sec
esp
par
sec
san
sec
etc
Deterioro
Paciente usuario
del
recuperara el
intercambio
intercambio
gaseoso ptimo en
de gases
1 hora.
relacionado
PARMETROS
con
ESPERADOS
desequilibrio
en la
ventilacin
Saturacin de
perfusin
oxgeno en valores
evidenciado
1. Administrar
oxigenoterapia
segn prescripcin
mdica.
2. Explicar al paciente
la importancia de
mantener
1. La
que
ac
can
nec
ma
sat
(95
2. El
pac
por Sat02.
90 %.
normales (95%100%)
Disminucin o
conectado el
dispositivo de
oxgeno.
ausencia de
taquicardia y estar
dentro de los
valores
3. Permeabilizar vas
areas.
normales(60-80 x
min)
4. Realizar la
gasometra seriada
segn prescripcin
mdica.
con
ox
form
ayu
per
una
100
3. Una
Per
va
que
tod
ello
ma
de
4. La
par
enf
res
pad
afe
5. Colocar al paciente
ayu
en posicin Fowler o
efe
semifowler para
oxi
que el inspiracin
de oxigeno lo ms
5. La
favorable posible.
ind
( es prioritarios
ten
despus de
abd
oxigenoterapia)
per
me
de
6. Realizar la
auscultacin de los
ruidos respiratorios
cada cambio de
turno.
7. Controlar
respiracin, pulso,
saturacin de
oxigeno cada 2
horas.
Patrn
respiratorio
ineficaz
relacionado
Paciente usuario
recuperara patrn
respiratorio eficaz en
las prximas tres
horas
con dolor
evidenciado
por FR 30 x
min,
respiraciones
Presenta
1. Proporcionar
la
mxima expansin
torcica.
la e
la v
(2)
6. La
imp
per
ma
me
el
abd
los
pat
7. El c
res
sat
con
inte
de
usu
1. El
ex
in
ac
se
l
m
fa
in
tra
y/
irregulares y
superficiales.
respiracin de
16-20 por minuto.
Respiracin en
profundidad y ritmo
PARAMETROS
normal.
ESPERADOS
Presenta frecuencia
cardiaca en valores
normales: 60-80 por
minuto.
No usa msculos
accesorios para
respirar.
pr
2. Administrar
oxigenoterapia
(CBN, mscara de
oxgeno, Venturi).
3. Evaluar
las
caractersticas
de
las
respiraciones
cada 2 horas.
El trax se expande
simtricamente.
Refiere disminucin
del dolor en el trax.
2. La
qu
a
ca
ne
m
de
ox
(2
3. 1)
4. Valorar
caractersticas del
dolor y sntomas
acompaantes
5. Colocar a la persona
en posicin fowler o
semifowler.
4. Es
el
pe
qu
va
m
te
vic
ne
la
di
tra
5. La
in
te
m
6. Control y valoracin
de los signos
vitales, en especial
la reparacin, pulso
y saturacin de
oxgeno.
ab
pe
m
re
pa
fa
de
ve
(2
6. Me
es
pe
pu
re
no
o
re
re
an
7. Valorar si hay
disnea.
7. La
en
ca
re
h
las
pa
PREGUNTAS
1.Explique en qu consistira la valoracin de
enfermera.
Las valoraciones de enfermera se centran en las
respuestas del paciente a un problema de salud y
debe incluir las necesidades percibidas por el
paciente. Los problemas de la salud, las experiencias
relacionadas, las prcticas sanitarias los valores y el
estilo de vida. Para ser ms til, los datos recogidos
deben ser relevantes para un problema de salud
COMPONENTES DE LA VALORACIN DE
ENFERMERA
:
Historia de Enfermera
Realizar la historia de enfermera antes del examen
fsico permite al enfermero establecer un vnculo
con el cliente y la familia. Los elementos de la
historia incluyen:
Estado de salud
Curso de la presente enfermedad, incluyendo
sntomas
Manejo actual de la enfermedad
Historia mdica pasada, incluyendo historia mdica
de la familia
Historia social
Percepcin de la enfermedad
EXAMEN FSICO
Una valoracin de enfermera incluye un examen
fsico: la observacin o medida de los signos
mdico, que pueden ser observados o medidos, o
los sntomas tales como nusea o vrtigo, que
pueden ser sentidos por el cliente.
Las tcnicas empleadas pueden incluir la
inspeccin, palpacin, auscultacin y Percusin aa
didos a los "signos vitales" de temperatura, presin