276 / QUEMADURAS

Lesiones de los tejidos producidas por energa trmica transmitida por radiacin,
productos qumicos o contacto elctrico que producen desnaturalizacin de las
protenas, edema y prdida de lquido intravascular debido a aumento de la
permeabilidad vascular.
Las quemaduras trmicas pueden deberse a cualquier fuente de calor capaz de elevar
la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel que produce la
muerte celular y la coagulacin de las protenas o calcinacin. Las causas ms
frecuentes son las llamas, los lquidos muy calientes y los objetos o gases calientes que
contactan con la piel. La extensin y profundidad de la quemadura depende de la
cantidad de energa transferida desde la fuente.
Las quemaduras por radiacin se producen con ms frecuencia por exposicin
prolongada a la radiacin solar ultravioleta (quemadura solar) pero tambin por
exposicin intensa o prolongada a otras fuentes de radiacin ultravioleta (por lmparas
para bronceado) o fuentes de rayos X u otra radiacin.
Las quemaduras qumicas pueden estar causadas por cidos o bases fuertes, fenoles,
cresoles, gas mostaza o fsforo. Todos estos agentes producen necrosis, que se puede
extender lentamente durante varias horas.

Las quemaduras elctricas son el resultado de la generacin de calor, que puede

alcanzar 5.000C. Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente elctrica
se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras
elctricas suelen afectar a la piel y los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier
tamao y profundidad (v. cap. 277). La necrosis progresiva y la formacin de escaras
suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras ms profundas de lo que indica la
lesin inicial. La lesin elctrica, especialmente por corriente alterna, puede producir
inmediatamente parlisis respiratoria, fibrilacin ventricular o ambas (v.cap.206).
Sntomas y signos
La profundidad de la quemadura se clasifica como de primer, segundo o tercer grado.
Las de primer grado son rojas, muy sensibles al tacto y generalmente hmedas. La
superficie se blanquea claramente a la presin suave y no se producen ampollas.
Las quemaduras de segundo grado pueden producir ampollas o no. La base de las
ampollas puede ser eritematosa o blanquecina con un exudado fibrinoso. Son sensibles
al tacto y pueden blanquearse a la presin.
Las quemaduras de tercer grado no suelen producir ampollas. La superficie de la
quemadura puede ser blanca y flexible, negra, calcinada y coricea o rojo brillante por
la fijacin de hemoglobina en la regin subdrmica. Las quemaduras de tercer grado de
color plido se pueden confundir con la piel normal, pero los vasos subdrmicos no se
blanquean a la presin. Las quemaduras de tercer grado suelen producir anestesia o
hipoestesia. Se pueden separar los pelos de los folculos con facilidad. Con frecuencia
las quemaduras de segundo grado profundas y las de tercer grado slo se pueden
diferenciar tras 3 a 5 d de observacin.

Complicaciones
Las secuelas sistmicas (p. ej., colapso circulatorio hipovolmico, infeccin) y la
alteracin ventilatoria del tracto respiratorio suelen ser ms graves que los efectos
locales. La infeccin, incluso en las quemaduras de pequeo tamao, es una causa
importante de mortalidad y la ms importante de prdida de funcin y deformidad
esttica, especialmente en cara y manos. La vasoconstriccin que produce una
hipoperfusin perifrica, sobre todo en las reas quemadas, provoca una alteracin
grave en la defensa local del husped, favoreciendo la invasin bacteriana. El tejido
muerto, el calor, la hipoperfusin perifrica y la humedad son el terreno ideal para el
crecimiento bacteriano. Al poco tiempo de la quemadura predominan los estreptococos
y estafilococos, y a los 5-7 d las bacterias gramnegativas. La flora mixta est presente
siempre. La evolucin exacta de los sucesos, incluyendo los materiales empleados para
apagar el fuego, aportan una idea sobre la extensin de la contaminacin bacteriana y la
probabilidad de infeccin.
La lesin trmica del tracto respiratorio inferior suele estar producida por la inhalacin
de vapor en personas alertas pero, si se altera el nivel de conciencia, se puede deber a la
inhalacin de gases calientes, lo que produce una obstruccin inmediata de la va area
superior. El edema de la va area puede provocar una obstruccin de sta de
instauracin ms lenta. La lesin qumica de los capilares alveolares de las vas areas
de pequeo tamao puede inducir una insuficiencia respiratoria progresiva retardada. La
inhalacin de productos txicos (p. ej., cianuro, aldehdos txicos, monxido de
carbono) generados por la combustin de material txico (p. ej., madera, plstico) puede
ocasionar lesiones trmicas de la faringe y la va respiratoria superior, as como
trastornos de la ventilacin. Adems, el monxido de carbono inhalado se fija a la Hb y
reduce sustancialmente el transporte de oxgeno.

La mayora de las arritmias cardacas en pacientes quemados estn producidas por

hipovolemia, hipoxia, acidosis o hiperpotasemia. Estas alteraciones metablicas se
deben corregir antes de utilizar medicamentos con efectos sobre el corazn. La
taquicardia y la fibrilacin ventricular son excepciones que precisan tratamiento
inmediato mientras se corrigen las anomalas metablicas subyacentes. Se debe vigilar
el pulso, la TA, la temperatura, el ECG, los gases en sangre arterial y el Hto para
detectar anomalas metablicas, especialmente en ancianos.
Es frecuente la hipopotasemia durante la fase inicial de la reanimacin porque los
lquidos de reposicin no suelen contener potasio, las reservas de potasio en pacientes
que toman diurticos pueden ser escasas y porque parte del potasio se pierde unido a los
apsitos de nitrato de plata hipotnico al 0,5%. El potasio srico se debe mantener por
encima de 4 mEq/l. El nitrato de plata tambin arrastra Na y Cl, produciendo en
ocasiones hiponatremia, hipocloremia y alcalosis hipoclormica graves.
La hipoalbuminemia se debe a una combinacin de efectos dilucionales de la
reposicin con lquidos que contienen sodio y a la prdida de protenas en el edema que
existe por debajo de la escara. Se debe infundir una solucin de coloides durante la fase
de reanimacin para mantener un nivel de albmina srica por encima de 2,5 g/dl y las
protenas totales en >5 g/dl. Debido a que la mayora del Ca srico est unido de forma
reversible a la albmina, la hipoalbuminemia se puede acompaar de hipocalcemia. La
fraccin ionizada de Ca srico suele ser normal pero se debe determinar peridicamente.
Se deben administrar diariamente suplementos de Ca, fosfato y Mg.
La acidosis metablica puede estar producida por mala perfusin tisular debida a
hipovolemia o insuficiencia cardaca. La cada del pH srico por debajo de 7,2 se debe
tratar con bicarbonato sdico intravenoso (v. Acidosis metablica en cap.12).

La vasoconstriccin perifrica que provoca hipoperfusin local se debe a reposicin de

lquidos inadecuada durante la fase de reanimacin. La mala perfusin tisular local
puede estar ocasionada por compresin por escara o fascia, en cuyo caso se debe hacer
escarotoma o fasciotoma (v. ms adelante).
La mioglobinuria puede ser el resultado de constricciones isqumicas del msculo,
lesiones por aplastamiento o quemaduras trmicas o elctricas profundas del msculo.
El flujo de orina se debe mantener inicialmente a 100 ml/h en adultos y por encima de
1ml/kg/h en nios. Es necesario conseguir una diuresis osmtica (en adultos mediante
administracin intravenosa de 12,5 g de manitol cada 4 a 8 h o con ms frecuencia si es
necesario) hasta que desaparezca la mioglobinuria. En los adultos con mioglobinuria
grave se debe alcalinizar la orina con 50 mEq de bicarbonato sdico i.v. cada 4 a 8 h
segn sea necesario, con determinaciones frecuentes del pH en suero y orina. El
objetivo es conseguir un pH urinario superior a 8. El tratamiento de la hemoglobinuria,
que puede ser debida a destruccin de los eritrocitos tras la quemadura, es idntico al de
la mioglobinuria. La mioglobinuria y la hemoglobinuria pueden conducir a una
necrosis tubular renal si no se instaura un tratamiento rpido y preciso.
La hipotermia (v. cap. 280) es frecuente en los pacientes con quemaduras extensas.
Aquellos con una temperatura rectal <36 C se tratan con lquidos de reposicin
calientes. Si la temperatura es <33 C el recalentamiento puede producir arritmias
mortales. A estos pacientes hay que calentarlos lentamente, y se debe hacer una
monitorizacin continua del ECG, la temperatura central, los electrlitos, los signos
vitales y el estado mental.
Evaluacin

Anamnesis. La informacin sobre el suceso puede proceder del paciente o de otras

fuentes, como el conductor de la ambulancia, un miembro de la familia, un compaero
de trabajo, un polica o un bombero. La anamnesis debe incluir el uso habitual de
medicamentos, la existencia de enfermedades previas (alergias, enfermedad pulmonar,
cardaca o renal, diabetes) o alteraciones psiquitricas (la quemadura puede ser por
maltrato o intento de suicidio) y los hbitos txicos (tabaco, alcohol y otras drogas).
Todos estos factores afectan a la capacidad de respuesta del paciente a la agresin.
Exploracin fsica. Se debe practicar una exploracin fsica completa antes de que la
quemadura madure (ya que los signos fsicos son ms difciles de interpretar entonces).
Se debe calcular el rea de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes. Lo ms
frecuente es determinar la altura inmediatamente y calcular el peso por la informacin
de un familiar.
Se representan las reas afectadas en un grfico para quemaduras. La extensin de la
quemadura (% de ASC) se calcula comparando el grfico del paciente con la regla de
los nueves en adultos (v.fig. 276-1A). En nios se puede calcular la extensin (%ASC)
de modo ms preciso con el esquema de Lund-Browder (v. fig. 276-1B). Tambin se
registra en el grfico la profundidad calculada de la quemadura (primer, segundo o
tercer grado).

Pronstico
Sin intervencin, la epidermis se regenera rpidamente en las quemaduras superficiales
a partir de elementos epidrmicos no lesionados, folculos pilosos y glndulas
sudorparas. No suele existir formacin de cicatriz a menos que exista infeccin. En las
quemaduras profundas en las que se destruye la epidermis y gran parte de la dermis, la
reepitelizacin comienza en los bordes de la herida, en los restos de tejido no lesionado
o en los apndices drmicos restantes. El proceso es lento y se forma un tejido de
granulacin excesivo antes de que el epitelio cubra el rea. Estas heridas suelen
contraerse, originando cicatrices deformantes o incapacitantes, a menos que se traten
rpidamente mediante injerto de piel. En algunas personas se forman queloides,
especialmente en la raza negra.
En las quemaduras profundas en las que se destruye toda la epidermis y dermis y el rea
es demasiado amplia para cerrarse por contraccin (porque la dermis no se regenera), no
cabe esperar la curacin espontnea. Sin extirpacin, este tipo de quemaduras se separan
y se forma una escara que se desprende con el tiempo, dejando un lecho cruento.
Las quemaduras que afectan a ms del 40% del ASC, la edad superior a 60 aos y la
presencia de lesin por inhalacin son factores de riesgo de muerte. La tasa de
mortalidad es del 0,3% sin factores de riesgo, el 3% con un factor de riesgo, el 33% con
dos y alrededor del 87% con tres.

Tratamiento
Como norma general la quemadura se debe lavar y desbridar. Se emplean antibiticos
tpicos o sistmicos, dependiendo de la gravedad de la quemadura. Puede ser necesaria
la inmovilizacin en posicin adecuada de la extremidad lesionada as como algn tipo
de fisioterapia. Se dan instrucciones para el cuidado a domicilio y se instaura un
seguimiento ambulatorio del paciente.
Aproximadamente el 85% de los pacientes con quemaduras tienen quemaduras de
pequeo tamao y pueden tratarse de forma ambulatoria. Los criterios generales para
hacerlo as son: quemadura de primer grado o de segundo grado superficial en <10% del
ASC, quemadura de segundo grado moderada o profunda en <5% del ASC y
quemadura de tercer grado <1% del ASC siempre que no exista lesin por inhalacin.
Los pacientes con quemaduras ms extensas y los pacientes con quemaduras profundas
de pequeo tamao en manos, cara, pies y perineo se deben hospitalizar. Esto se debe a
que la posibilidad de infeccin en estas reas puede provocar una alteracin esttica y
funcional grave. Un paciente que recibe tratamiento ambulatorio debe ser hospitalizado
si la herida no va a curar espontneamente en 3 sem. Tambin puede ser necesaria la
hospitalizacin si se prev un mal cumplimiento de la elevacin, cambios de apsito o
instrucciones mdicas o si el paciente es menor de 2 aos o mayor de 60.

Tratamiento inicial de urgencia. En el lugar del suceso, la vctima de una lesin

trmica, qumica o elctrica aguda debe ser apartada inmediatamente de la causa,
incluyendo la retirada de toda la ropa, especialmente el material que arde sin llama (p.
ej., camisas sintticas, material trmico). Se deben lavar de la piel todos los productos
qumicos, y las quemaduras causadas por cidos, lcalis o compuestos orgnicos (p. ej.,
fenoles, cresoles) se deben lavar con cantidades abundantes de agua, de forma continua
y durante largo tiempo. Las quemaduras por fsforo se deben sumergir en agua de
inmediato para evitar el contacto con el aire. Las partculas de fsforo se deben retirar
suavemente debajo del agua. Despus se lava la herida con solucin de sulfato de cobre
al 1% para cubrir cualquier partcula residual con una pelcula protectora de fosfato de
cobre (es fluorescente y se puede retirar con facilidad en una habitacin oscura). Se
debe evitar la absorcin excesiva de cobre.
En la sala de urgencias el tratamiento inicial consiste en establecer una va area
adecuada, detener el proceso de la quemadura, reponer el lquido perdido (plasma),
reconocer
y
tratar
el traumatismo importante con amenaza vital, diagnosticar las anomalas metablicas,
valorar la posibilidad de infeccin bacteriana por contaminacin antes de la admisin y
proteger al paciente de una mayor contaminacin bacteriana.
Tratamiento tpico de la quemadura. Las quemaduras pequeas se deben sumergir
inmediatamente en agua fra, si es posible. Se debe lavar la herida con agua y jabn y se
retiran con cuidado todos los residuos presentes. Cuando existe suciedad en
profundidad, se debe anestesiar la herida mediante infiltracin local de lidocana al 1 o
2% y cepillar con jabn y cepillo rgido.

Las ampollas se deben desbridar si ya han estallado o es probable que lo hagan. Si se

desconoce la profundidad de la quemadura, es preciso vaciar las ampollas y examinar su
base para determinar si la lesin es de espesor completo.
Despus del lavado, y en condiciones aspticas, la superficie quemada se trata con una
pomada tpica adecuada y se cubre con apsitos estriles. Los antibacterianos tpicos
que se suelen emplear son la solucin de nitrato de plata al 0,5%, el acetato de mafenida
o sulfadiazina argntica al 1%. Despus de cubrir la herida hasta con ocho capas de
venda de algodn, se extiende nitrato de plata sobre la herida cada 2 h. Esto mantiene
hmedo el apsito y la concentracin de nitrato de plata en la piel alrededor del 0,5%,
ya que una concentracin inferior probablemente no es bactericida. Una concentracin
ms elevada, que se puede producir por evaporacin, es capaz de lesionar la piel an
ms. Cuando se aplica en una superficie muy extensa, el nitrato de plata puede arrastrar
una cantidad excesiva de Na, Cl y K hacia al apsito, produciendo hipopotasemia,
hipocloremia, alcalosis o metahemoglobinuria. El acetato de mafenida o la pomada de
sulfadiazina argntica se aplican directamente sobre la herida en una capa, cubriendo
despus la herida con varias capas de vendas de algodn. Se debe retirar la pomada
residual antes de colocar una nueva venda. La crema de acetato de mafenida inhibe la
actividad de la anhidrasa carbnica y puede producir una acidosis metablica
compensada y, en ocasiones, acidosis tubular renal proximal. La sulfadiazina argntica
se debe usar con precaucin en pacientes que son alrgicos a las sulfamidas, ya que
puede producir anomalas hematolgicas.

Frmacos. Para las quemaduras de pequeo tamao puede conseguirse la analgesia con
narcticos por va oral (codena), con o sin AINE o aspirina. Para las quemaduras
graves suelen ser necesarios los narcticos por va i.v. (morfina, meperidina). Se debe
administrar un recuerdo de toxoide tetnico, 0,5 a 1 ml s.c o i.m., a los pacientes
inmunizados en los 4 a 5 aos anteriores. Si no es as, se debe administrar globulina
antitetnica a dosis de 250 U i.m. (repetida a las 6sem si es necesario) e iniciar una
inmunizacin activa simultnea.
Tratamiento respiratorio. Cuando existe una lesin trmica significativa, el
tratamiento debe incluir oxgeno suplementario para elevar el contenido de oxgeno en
sangre y comenzar a desplazar el monxido de carbono. La alteracin de la ventilacin
se trata mediante intubacin (preferiblemente nasotraqueal) y soporte mecnico. Las
indicaciones absolutas para la intubacin son la respiracin rpida y superficial con
taquipnea de 30 a40respiraciones/minuto, bradipnea menor de 8 a 10
respiraciones/minuto, obstruccin mecnica de la va area debida a traumatismo,
edema o laringospasmo y signos de insuficiencia respiratoria con pH arterial <7,2, PO2
<60 mm Hg, o PCO2 >50mm Hg. Las indicaciones relativas son la exposicin a una
explosin o fuego en local cerrado, pelos de la nariz o mucosa oral chamuscada, eritema
de paladar, ceniza en boca, laringe o esputo, edema asociado a quemadura de la cara
o cuello y signos de dificultad respiratoria (como aleteo nasal, estridor o ruido
respiratorio, ansiedad, agitacin, agresividad).
Reposicin de lquidos inicial. Es vital el tratamiento inmediato. La reposicin
adecuada de lquidos previene la vasoconstriccin perifrica y la hipoperfusin,
manteniendo intacta la defensa local del husped. El uso de una solucin coloide como
plasma fresco congelado (que contiene sustancias antibacterianas como los anticuerpos)
protege frente a la invasin bacteriana de la quemadura antes de iniciar el tratamiento
local.

Cuando se prev el desarrollo de colapso circulatorio (como ocurre en todas las

quemaduras de segundo y tercer grado con extensin >10% ASC) o cuando el Hto est
por debajo de lo normal, la infusin de lquidos debe comenzar de inmediato. Se coloca
una cnula venosa de calibre 14 a 16 en una o dos venas perifricas (v. Procedimientos
invasivos en cap. 198). Aunque puede que no sea necesaria una va central al principio,
la colocacin ulterior puede ser dificultosa debido al edema extenso, por lo que puede
ser mejor hacerlo al comienzo. La va venosa central o perifrica se puede colocar a
travs de una escara si es necesario. No se recomienda la venotoma porque puede
romper la vena y aumenta el riesgo de infeccin. Se debe tomar una muestra de sangre
para determinar Hb, Hto, grupo sanguneo y realizar pruebas cruzadas.
El lquido administrado de urgencia debe contener sodio, seguido de la infusin de
coloide (plasma fresco congelado, albmina) cuando est disponible. El uso de coloide
depende del tamao, la profundidad y la localizacin de la quemadura, la edad del
paciente y las lesiones concomitantes. El coloide es urgente es pacientes con
quemaduras moderadas o graves, en los nios y ancianos, en las quemaduras profundas
de manos, cara o perineo, en presencia de cardiopata, o cuando el Hto est elevado, lo
que indica una hipovolemia incipiente. Si se retrasa la administracin de lquidos ms
de 2h tras la quemadura, el coloide se debe administrar en cuanto est disponible.
El volumen de lquido necesario depende de la extensin y profundidad de la
quemadura. Se puede calcular la tasa de infusin inicialmente tras una exploracin
fsica breve y determinacin de la extensin de la quemadura empleando la regla de los
nueves o la grfica de Lund-Browder. Habitualmente se necesitan de 2 a 4 ml/kg/% de
ASC de solucin intravenosa con sodio durante las primeras 24 h tras la lesin. La
adicin de coloide reduce el volumen de solucin con sodio necesaria.

Sustitucin de lquidos basales. Debido a que el volumen exacto de lquidos y la tasa

de infusin dependen de la respuesta del paciente a la administracin de lquidos, la
reposicin basal se basa en la monitorizacin estrecha del paciente. El objetivo es
mantener una TA y un Hto adecuados, as como un volumen de orina >50 a 100 ml/h
(0,5 a 1 ml/kg/h) en adultos o 1 ml/kg/h en nios para evitar la sobrecarga circulatoria.
Se determina la Hb cada 3 a 4 h durante las primeras 72h, y se ajusta el tratamiento para
mantener los niveles de Hb entre 11 y 16 g/dl. Se debe mantener el Hto entre el 30 y el
45%. Los pacientes con un volumen de orina inadecuado a pesar de la administracin de
un volumen importante de solucin con sodio suelen responder al aumento de volumen
de esta solucin cuando se aade coloide.
Las cifras precalculadas rara vez son correctas para todo el perodo de reanimacin, por
lo que las frmulas se deben usar slo como referencia. Una frmula general para las
primeras 24 h es 0,5ml/kg/% de ASC de coloide y 1,5 ml/kg/% de ASC de solucin de
Ringer lactato junto con 100ml/h de solucin de Ringer lactato de mantenimiento. Un
cuarto del lquido se administra en las 4 primeras horas, otro cuarto en las 4 h
siguientes, un cuarto en las 8 h siguientes y el ltimo cuarto en las 8 h restantes (medido
desde el momento de la lesin, no desde la llegada al centro sanitario), porque se
pueden desplazar grandes volmenes de lquido intravascular a los tejidos produciendo
colapso circulatorio desde inmediatamente despus de la lesin.

Por ejemplo, un hombre de 70 kg con una quemadura que afecta al 40% del ASC debe
recibir 1.400 ml de coloide, 4.200 ml de solucin de Ringer lactato y 2.400 ml de
solucin de Ringer lactato de mantenimiento, es decir, un total de 8.000ml de lquido
durante las 24 h iniciales. Un cuarto del total (350 ml de coloide, 1.050 ml de solucin
de lactato de Ringer y 100 ml/h de solucin de Ringer lactato de mantenimiento)
durante las primeras 4 h, las 4 h siguientes, las 8h posteriores y las restantes 8 h. Si se
recibe al paciente inmediatamente tras la lesin, se deben administrar las siguientes
soluciones i.v.: durante las primeras 8 h, plasma fresco congelado a 87,5ml/h y 360 ml/h
de solucin de Ringer lactato y, en las 16 h siguientes, plasma fresco congelado a
45ml/h y solucin de lactato de Ringer a 220ml/h.
Se deben monitorizar varios parmetros para detectar una reposicin de lquidos
excesiva o insuficiente y evitar los problemas relacionados. Es til registrar todos los
parmetros en una plantilla de protocolo. La reposicin insuficiente viene indicada por
el descenso en el volumen de orina, el aumento del Hto y los sntomas de colapso
circulatorio. Se debe colocar una sonda vesical permanente para registrar el volumen de
orina. La reposicin excesiva (que puede producir insuficiencia cardaca y edema
pulmonar) viene indicada por un aumento de la frecuencia cardaca, taquipnea y
elevacin de la TA, por ingurgitacin de las venas del cuello o por un aumento de la
presin venosa central. Se deben auscultar las bases pulmonares peridicamente para
detectar la presencia de crepitantes.
En los pacientes con cardiopata o nefropata previa, el uso de lquidos, electrlitos y
coloides debe limitarse a cantidades suficientes para conseguir un volumen de orina
adecuado (25 ml/h) y se debe vigilar al paciente para detectar signos de sobrecarga
circulatoria.

Prevencin de la infeccin de la quemadura. Tan pronto como sea posible se debe

instaurar un tratamiento preventivo eficaz y es preciso mantenerlo rigurosamente hasta
que cure la quemadura. Se utilizan antibacterianos tpicos para mantener la fisiologa
sistmica normal y para prevenir posteriores siembras bacterianas de la herida.
Los pacientes con quemaduras de segundo y tercer grado deben recibir penicilina V a
dosis de 1 a 2 g/d v.o. en 4 dosis durante los primeros das como profilaxis de la
celulitis estreptoccica, una infeccin poco frecuente pero muy grave (producida por el
estreptococo betahemoltico). En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede usar
eritromicina a dosis de 1 a 2g/d v.o. en 4 dosis. En las quemaduras muy extensas se
utiliza la penicilina G a dosis de 5 millones U i.m. o i.v. diariamente durante 3d como
profilaxis de la celulitis estreptoccica. No se recomienda utilizar habitualmente otros
antibiticos por el desarrollo de resistencias.
Nutricin. Est indicado un aporte nutritivo agresivo en los pacientes con quemaduras
>20% de ASC, malnutricin previa, complicaciones como infeccin o lesiones
asociadas (fractura) o prdida de peso superior al 10%. Estas tres ltimas se asocian con
un aumento de la mortalidad.
El soporte nutricional (v. cap. 1) se debe iniciar entre 1 y 2 d despus de la fase de
reposicin de lquidos. Es preferible la hiperalimentacin oral porque tiene menos
complicaciones y es ms barata. No obstante, la anorexia, las quemaduras faciales o la
disfagia pueden hacerla difcil o imposible. Si la alimentacin oral es inadecuada pero la
motilidad y la absorcin GI son normales, se recurre a la alimentacin enteral (sonda)
para complementar las comidas o para aportar la nutricin total. La nutricin parenteral
est indicada en pacientes con leo gstrico o colnico relacionado con quemaduras,
operaciones repetidas o infeccin. Las complicaciones son ms frecuentes con la
nutricin parenteral que con la enteral.

Tratamiento quirrgico. Las escaras pueden precisar escarotoma en las quemaduras

circunferenciales de tercer grado (p. ej., cuando se pierde el pulso palpable previamente
o cuando est ausente en una extremidad pero se palpa fcilmente en las restantes). Se
sospecha isquemia perifrica cuando una extremidad est ms fra que las otras y tiene
un relleno capilar ms lento. La ecografa Doppler confirma la isquemia. Se debe liberar
la escara a tensin cuando exista una sospecha fundada de isquemia aunque los pulsos
Doppler estn presentes. En las lesiones cutneas que no afectan a tejidos profundos, la
incisin de escarotoma se debe profundizar slo hasta la dermis, excluyendo la
hipodermis y la grasa subcutnea. Para conseguir una liberacin completa, la incisin se
debe extender superando ampliamente la zona tensa de la escara. Algunas escaras que
son aparentemente de espesor total conservan la sensibilidad al dolor, por lo que la
incisin de relajacin puede ser dolorosa. En estos casos es efectiva la anestesia local
con lidocana al 1%.
Las quemaduras de segundo grado profundo y las de tercer grado deben tratarse
mediante reseccin quirrgica temprana o extirpacin de la escara, mejor entre los das
primero y cuarto tras la quemadura. La extirpacin retira tejido desvitalizado, evita la
sepsis por debajo de la escara y permite cerrar la herida antes, acortando la
hospitalizacin y mejorando el resultado funcional. Se deben identificar las zonas en las
que no es previsible la curacin en 3 sem y que requieren por tanto incisin, as como
determinar la secuencia de reseccin. Si la lesin es extensa y la supervivencia del
paciente es dudosa, se deben extirpar primero las reas ms afectadas para reducir
drsticamente el volumen de quemadura abierta. Las reas que suelen tratarse en primer
lugar y que reciben los injertos satisfactoriamente son espalda, trax y abdomen. No se
debe extirpar de una vez ms del 30% del ASC, incluyendo las zonas donantes. Cuando
el problema no es la supervivencia, sino la esttica o la funcionalidad, se deben extirpar
en primer lugar, y por este orden, las escaras en manos, brazos, pies y piernas.

Tradicionalmente, las escaras faciales se extirpan de forma conservadora, manteniendo

la mayor cantidad posible de tejido blando. Algunos autores recomiendan la extirpacin
precoz de las escaras faciales.
Despus de la extirpacin, el lecho de la herida requiere un cierre con injerto. Los
injertos pueden ser autoinjertos (piel del paciente), aloinjertos (piel viable, generalmente
de donante cadver) o xenoinjertos (piel de origen porcino). Los autoinjertos, que son
permanentes, se pueden trasplantar como una lmina (pieza de piel slida) o como una
malla (lmina de piel donante en la que se hacen incisiones pequeas a intervalos
regulares con un instrumento apropiado, lo que permite que el injerto cubra un rea ms
extensa). Los injertos mallados se emplean cuando la piel del donante es escasa, pero no
se usan para quemaduras superiores al 20% del ASC. Estos injertos prenden con un
aspecto de rejilla irregular, en ocasiones con cicatriz hipertrfica excesiva. No suele ser
posible obtener un autoinjerto suficiente para las quemaduras profundas superiores al
40% del ASC. Sin embargo, se puede obtener piel del paciente de la misma zona
donante a intervalos de 14 d. Los aloinjertos y xenoinjertos son temporales, pueden ser
rechazados ya a los 10 a 14 d y deben ser sustituidos por autoinjertos. No obstante,
pueden ser vitales en pacientes con quemaduras masivas. Otra alternativa es un sistema
de sustitucin de la piel con una plantilla de regeneracin drmica artificial. La plantilla
es biodegradada despus de inducir la formacin de piel completamente nueva
(denominada neodermis), creada por las clulas del paciente y que es permanente.
Fisioterapia. Es importante iniciar la fisioterapia de forma temprana. Los sistemas para
mantener una posicin adecuada, las frulas, los ejercicios y los dispositivos de presin
ayudan a conservar la funcin y la esttica mientras cura la quemadura. Las superficies
corporales con elevada tensin y movilidad de la piel (p. ej., cara, manos, articulaciones,
muslos, trax) son ms propensas a la formacin de cicatrices y contracturas.

La medida teraputica ms importante es la elevacin de la extremidad, especialmente

en los pacientes con quemaduras en mano o pierna. Se debe colocar la extremidad por
encima del nivel del corazn en todo momento, excepto durante perodos 20 min a lo
largo del da. Debido a que el reposo en cama con elevacin es difcil en pacientes
ambulatorios, suele ser necesaria la hospitalizacin cuando existen quemaduras en las
extremidades inferiores.
Las quemaduras de segundo o tercer grado que afectan a la piel sobre una articulacin
suelen precisar el uso de frulas. Se venda cada dedo de forma individual con venda de
algodn sobre la mano y mueca en forma de ocho. La palma debe quedar ms
almohadillada para mantener las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas en
flexin moderada. La mueca o el codo se deben inmovilizar con un cabestrillo de
brazo. En los pacientes ambulatorios no se suelen inmovilizar las piernas.
En las quemaduras extensas, es necesario utilizar frulas para mantener las
articulaciones en posicin funcional tan pronto como sea posible. Deben quedar
ajustadas de forma precisa y se deben comprobar constantemente durante las fases
iniciales del tratamiento para evitar la compresin excesiva de la extremidad, que puede
aumentar el edema. Al ceder el edema, suele ser necesario realizar un reajuste en las
frulas para conseguir que se acoplen adecuadamente. Las frulas se usan de modo
continuo hasta que se injerta la zona y el injerto evoluciona adecuadamente. Las
articulaciones se mantienen en posicin funcional con vendajes y sbanas enrrolladas
durante la convalecencia.

Se realizan ejercicios activos y pasivos de arco de movilidad una o dos veces al da

antes del injerto para conservar la funcin. Los ejercicios y el mantenimiento de una
posicin adecuada son ms fciles tras la reduccin del edema inicial. Despus del
injerto de piel se mantiene inmovilizada la zona lesionada durante 5 a 10 d, de manera
que el injerto se pueda estabilizar antes de comenzar los ejercicios de recuperacin en el
postoperatorio.
Tratamiento de mantenimiento. Se recomienda al paciente mantener la herida limpia,
seca y elevada, cambiar el vendaje dos veces al da, lavar la herida con agua abundante,
limpiar toda la medicacin tpica antes de aplicar una nueva capa, tomar los antibiticos
adecuados y acudir a la visita de seguimiento. Son necesarias las visitas ambulatorias de
seguimiento para comprobar el cumplimiento de los cuidados de la herida, desbridar la
herida, descartar la existencia de celulitis, confirmar la profundidad de la quemadura,
evaluar y facilitar el tratamiento ocupacional, ambulatorio o mediante fisioterapia y
valorar la necesidad de un tratamiento mediante extirpacin. En las quemaduras menos
graves, la primera visita de seguimiento se realiza a las 24-48 h de la quemadura. Las
visitas siguientes se hacen cada 24 a 72 h, segn sea necesario, dependiendo de la
gravedad y profundidad de la quemadura y de la capacidad del paciente de seguir las
recomendaciones sobre el cuidado de la herida.

279 / TRASTORNOS PRODUCIDOS POR EL CALOR

Reacciones leves o graves producidas por una temperatura ambiental elevada debidas
a respuestas inadecuadas o inapropiadas de los mecanismos de termorregulacin.
La exposicin a una temperatura ambiental elevada sin una disipacin adecuada de calor
puede producir calambres por calor, insolacin o agotamiento por calor. La exposicin
aguda (3 a 4h de esfuerzo extenuante) o prolongada (10 a 12d), con sudacin excesiva
no compensada por la ingesta de lquidos, produce deshidratacin, deplecin de sodio y
potasio e hipovolemia. Los vmitos y la diarrea asociados contribuyen a la prdida de
lquidos. La evaporacin, la forma ms importante de prdida de calor, depende de la
humedad relativa: cuanto ms alta sea la humedad ambiental (que reduce el efecto de
enfriamiento del sudor) y el ejercicio extenuante prolongado (que aumenta la
produccin de calor por el msculo), incrementa el riesgo de presentar algn trastorno
por calor. La edad, la obesidad, el alcoholismo crnico, la debilidad y numerosos
frmacos (anticolinrgicos, antihistamnicos, fenotiazinas, psicofrmacos, alcohol,
cocana) aumentan la susceptibilidad a los trastornos por calor, en especial a la
insolacin. La insolacin y el agotamiento por calor ocurren en ambientes clidos y
hmedos, pero son cuadros muy diferentes (v. Tabla 279-1).

Profilaxis
Lo mejor es emplear el sentido comn. Se debe evitar el ejercicio intenso en un
ambiente muy caluroso o en un espacio mal ventilado y se debe utilizar una ropa que
permita una transpiracin adecuada. Si no se puede evitar el ejercicio en ambiente
caluroso, se deben reponer los lquidos y electrlitos (que se pierden de manera casi
imperceptible en presencia de ambiente seco) bebiendo frecuentemente lquidos
ligeramente salados al gusto (es decir, casi isotnicos) y se debe favorecer la
evaporacin, que ayuda a mantener fra la piel, utilizando ropa calada abierta o
empleando abanicos. La sed es un mal indicador de la deshidratacin. Durante el
ejercicio intenso es necesario ingerir lquidos cada hora, independientemente de la
sensacin de sed. No se deben ingerir comprimidos de sal, que son menos apropiados
que las bebidas o comidas ligeramente saladas, a menos que se consuman cantidades
elevadas de lquidos. La deplecin de potasio, magnesio y calcio slo es peligrosa
cuando la exposicin al calor es prolongada.
INSOLACIN
(Sncope solar, fiebre trmica, siriasis)
Funcionamiento inadecuado o insuficiente de los mecanismos de disipacin de calor
que conduce a una hiperpirexia peligrosa.
Sntomas y signos
El inicio sbito suele estar precedido de cefalea, vrtigo y fatiga. Generalmente
disminuye la sudacin, y la piel est caliente, enrojecida y habitualmente seca. La
frecuencia cardaca aumenta rpidamente y puede alcanzar de 160 a 180 latidos/min.

Suele existir taquipnea, pero la TA permanece inalterada. La desorientacin puede

preceder brevemente a la prdida de conciencia o las convulsiones. La temperatura
alcanza rpidamente los 40 a 41 C produciendo sensacin de quemadura. El colapso
circulatorio puede preceder a la muerte, y despus de hiperpirexia extrema, los
supervivientes suelen presentar lesin cerebral permanente.
Diagnstico y pronstico
El desarrollo sbito de una piel caliente, enrojecida y seca con una temperatura corporal
>40C, taquicardia y confusin o prdida de conciencia en una persona expuesta a un
ambiente clido suele ser suficiente para distinguir la insolacin de la intoxicacin
alimentaria, qumica o por frmacos. Se debe descartar una infeccin aguda (p. ej.,
septicemia, meningitis) o un colapso circulatorio de origen txico. Se debe tener en
cuenta la posibilidad de intoxicacin por medicamentos o drogas (v. ms atrs).
La insolacin es una urgencia con amenaza vital y, a menos que se trate de manera
temprana y enrgica, produce convulsiones y muerte, lesin cerebral permanente o
insuficiencia renal. La temperatura central de 41 C es un signo pronstico grave, y una
temperatura superior suele ser mortal. La edad avanzada, la debilidad y el alcoholismo
empeoran el pronstico.

Tratamiento
Se deben instaurar medidas enrgicas con rapidez. Si se encuentra lejos de un hospital,
hay que retirar al paciente del calor, envolverlo en sbanas o ropa mojada y abanicar
con intensidad para aumentar la disipacin de calor por evaporacin. Una buena
alternativa es la inmersin en un lago o arroyo, o incluso la aplicacin de nieve o hielo
mientras se espera el traslado. Si el paciente comienza a tener calambres, se debe
reducir el proceso de enfriamiento, porque los calambres pueden aumentar la
temperatura central. Precaucin: Se debe tomar la temperatura cada 10min y no se debe
bajar por debajo de 38,3C para evitar un descenso continuado que produzca una
hipotermia. En el hospital se monitoriza la temperatura central de modo continuo para
comprobar que es estable. Se deben evitar los estimulantes y sedantes, incluyendo la
morfina. Se puede administrar diazepan o un barbitrico i.v. si no se pueden controlar
las convulsiones por otros mtodos. Se deben realizar determinaciones frecuentes de
electrlitos para ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos. Despus de una
insolacin grave se recomienda el reposo en cama durante varios das, y la temperatura
puede permanecer lbil durante semanas.
AGOTAMIENTO POR CALOR
Prdida excesiva de lquidos y electrlitos debida a sudacin, que produce hipovolemia
y desequilibrio electroltico.

Sntomas y signos
La sudacin excesiva sin reposicin adecuada de lquidos produce agotamiento por
calor, con fatiga, debilidad y ansiedad progresiva. Aparece un colapso circulatorio con
pulso lento y dbil, TA baja o imperceptible, piel fra, plida y viscosa, y alteracin de
la conciencia seguida de prdida de conciencia. La temperatura central vara entre 38,3
y 40,6 C. El agotamiento por calor de grado leve, precipitado por permanecer de pie
mucho tiempo en un ambiente caluroso (porque la sangre se almacena en las venas de
las piernas dilatadas), se manifiesta por una temperatura corporal inferior a la normal y
un sncope simple.
Diagnstico, pronstico y tratamiento
El agotamiento por calor que produce colapso circulatorio es ms difcil de distinguir
del colapso por insulina, intoxicacin, hemorragia o traumatismo que la insolacin. El
diagnstico se alcanza generalmente mediante un antecedente de exposicin al calor,
falta de hidratacin, ausencia de otra causa aparente y la respuesta al tratamiento. El
agotamiento por calor suele ser transitorio y el pronstico es bueno a menos que la
insuficiencia circulatoria sea prolongada.
Se debe reponer el volumen de sangre normal, as como restaurar una perfusin cerebral
adecuada. Hay que colocar al paciente tumbado o con la cabeza ms baja. Se deben
administrar cantidades pequeas de lquidos fros y ligeramente salados o bebidas
isotnicas para deportistas cada pocos minutos. En pocos casos se necesitan suero
fisiolgico isotnico i.v., estimulantes cardacos o expansores del plasma (albmina,
dextrano). Cuando se emplean, se deben dosificar con precaucin para evitar la
sobrecarga de volumen.

CALAMBRES POR CALOR

Los calambres del msculo estriado producidos por el ejercicio se deben a la ingesta
excesiva de lquidos sin reposicin de sodio.
Los calambres por calor aparecen tras el ejercicio a temperatura ambiente elevada (>38
C) cuando los lquidos eliminados por sudacin se reponen nicamente por la ingesta
de agua. El resultado es una prdida relativa de sodio y en ocasiones de magnesio y
potasio. Los calambres por calor son frecuentes en los trabajadores manuales (p. ej.,
personal de salas de mquinas, trabajadores del acero, mineros), en montaeros o
esquiadores abrigados en exceso, en jugadores de tenis y otros deportistas de fin de
semana y en personas no aclimatadas al calor, y en climas secos en los que no se detecta
la sudacin excesiva debido a la evaporacin rpida.
Sntomas y signos
El inicio suele ser abrupto, afectndose en primer lugar los msculos de las
extremidades. El dolor grave y el espasmo carpopedal pueden incapacitar las manos y
pies. Con frecuencia son episdicos y los calambres pueden hacer que los msculos
parezcan nudos apretados. Cuando los calambres afectan nicamente a los msculos
abdominales, el dolor puede simular un abdomen agudo. Los signos vitales suelen ser
normales. La piel puede estar caliente y seca o pegajosa y fra, dependiendo del grado
de humedad.

Profilaxis y tratamiento
La preocupacin por los calambres por calor suele ser suficiente para prevenirlos. En la
mayora de los casos, los calambres por calor se evitan o mejoran con rapidez mediante
la ingesta de lquidos o de comida con cloruro sdico. Con frecuencia se usan tabletas
de cloruro sdico para la profilaxis, pero pueden producir irritacin del estmago y la
sobredosis puede ocasionar edema. No se recomienda el uso de estas tabletas. Si el
paciente no puede comer o beber, puede ser necesario administrar cloruro sdico al
0,9% i.v.
280 / LESIONES POR FRO
Lesin debida al fro que produce trastornos estructurales y funcionales en los vasos
sanguneos de pequeo tamao, las clulas, los nervios y la piel.
La susceptibilidad a las lesiones por fro est aumentada por el abuso de drogas, el
cansancio, el hambre, la deshidratacin, la hipoxia, la alteracin de la funcin
cardiovascular y el contacto con metal o humedad. Los ancianos, los ms jvenes y las
personas con intoxicacin etlica tienen un riesgo ms elevado.

Las medidas preventivas, aunque son sencillas, no se suelen respetar. Es importante usar
varias capas de ropa trmica y proteccin frente a la humedad y el viento, incluso
cuando la temperatura no parezca demasiado baja. Los guantes y calcetines se deben
mantener lo ms secos posible, y en caso de fro extremo se deben usar botas aislantes
que no impidan la circulacin. Es muy importante cubrir adecuadamente la cabeza,
porque el 30% de la prdida de calor se produce aqu. El consumo abundante de
lquidos y slidos energticos ayuda a mantener la produccin de calor por el
metabolismo. La vigilancia de las partes del cuerpo que se pueden congelar y el
calentamiento inmediato de stas ayuda a evitar las lesiones. Al enfriarse el organismo,
los escalofros, el ejercicio, la ropa caliente y las bebidas calientes pueden prevenir la
hipotermia.
EXPOSICIN ALFRO
Lesin reversible debida a la exposicin a condiciones que no alcanzan el grado de
congelacin.
La exposicin al fro se manifiesta como reas firmes, fras y blancas en cara, orejas o
extremidades. Se puede producir descamacin o formacin de ampollas (como en la
quemadura solar) en 24 a 72 h. En ocasiones persiste una hipersensibilidad leve al fro
durante toda la vida. La exposicin al fro se puede tratar mediante el calentamiento de
la regin afectada con una mano no afectada o un objeto caliente.
CONGELACIN
Lesin producida por la congelacin de las clulas de los tejidos.

La congelacin de las extremidades aparece cuando el fro es extremo, especialmente a

gran altura, y empeora si la temperatura central est por debajo de lo normal, incluso
aunque la hipotermia no sea aparente.
Se forman cristales de hielo en el interior o entre las clulas de los tejidos. Los hemates
y las plaquetas se agrupan y obstruyen los capilares, produciendo isquemia distal. Se
produce vasoconstriccin para reducir la prdida de calor por la piel y los tejidos
perifricos. Gran parte del dao se produce durante el recalentamiento (lesin por
reperfusin).
El rea afectada est fra, dura, blanca y anestesiada. Cuando se calienta se pone roja,
tumefacta y dolorosa. Se forman ampollas en 4 a 6 h. Si estn llenas de suero claro y se
localizan distalmente en los dedos, las ampollas indican una lesin superficial; si estn
llenas de sangre y en localizacin proximal, indican una lesin profunda y prdida
tisular. La lesin superficial cura sin prdida residual de tejido. La congelacin de tejido
ms profundo produce gangrena seca con escara negra y dura sobre el tejido sano, y con
menos frecuencia gangrena hmeda con tejido ms blando y edematoso de color gris.
La profundidad de la prdida de tejido depende de la duracin y profundidad de la
congelacin. Todos los grados de congelacin pueden producir sntomas duraderos
(sensibilidad al fro, sudacin excesiva, crecimiento ungueal alterado y
entumecimiento).

Tratamiento
Las extremidades congeladas se deben calentar rpidamente en agua caliente que no
supere los 40,5 C, teniendo cuidado de evitar la escaldadura de los tejidos anestesiados.
Cuando la vctima debe caminar cierta distancia para recibir atencin y est afectada la
extremidad inferior, no se recomienda la descongelacin. El tejido descongelado se
lesiona ms por el traumatismo (p. ej., al caminar) y, si se vuelve a congelar, suele
presentar lesiones ms graves. Sin embargo, cuanto ms tiempo permanece congelada
una zona, mayor puede ser la lesin final. Si la parte congelada no se descongela
inmediatamente, se debe limpiar, secar y proteger con suavidad con compresas estriles
hasta que sea posible una descongelacin en situacin caliente ms estable. La vctima
debe recibir 400 mg de ibuprofeno, si es posible, y se debe mantener caliente el resto del
cuerpo.
Durante la evaluacin general en el hospital, las extremidades se deben calentar
rpidamente en unos contenedores grandes de agua entre 38 y 43 C. Despus del
recalentamiento se puede usar termografa por microondas, flujometra con Dopplerlser, arteriografa o RM para evaluar la circulacin perifrica, porque ayudan a dirigir
el tratamiento y pueden mejorar el pronstico. Es fundamental la prevencin de la
infeccin. Si la gangrena es seca, es improbable la infeccin, pero en presencia de
gangrena hmeda, como en el pie de inmersin, puede existir infeccin. Se deben
utilizar antibiticos de amplio espectro. Seadministra toxoide tetnico si la
inmunizacin no est actualizada.

Despus del calentamiento, las extremidades se deben mantener secas, al aire caliente y
lo ms estriles posible. La mayora de las vctimas estn deshidratadas y con
hemoconcentracin. Se debe conseguir la rehidratacin por boca o intravenosa y
reponer los niveles de electrlitos. El tratamiento mdico vara, pero el objetivo es
restaurar la microcirculacin y minimizar el dao celular. Los ms tiles son el dextrano
de bajo peso molecular, el ibuprofeno y el buflomedil. En pocos casos se recurre a
frmacos intravenosos o intrarteriales ms potentes o a la simpatectoma qumica o
quirrgica en la fase aguda, pero s pueden ser tiles para la causalgia tarda. La
nutricin y el estado anmico requieren una atencin especial. Se debe retrasar la ciruga
lo ms posible, porque la escara negra se desprende dejando expuesto tejido viable. Una
mxima vlida es congelado en enero, operado en julio. Los baos de remolino
seguidos de secado suave, el reposo y el tiempo son el mejor tratamiento a largo plazo.
No se conoce ningn tratamiento para los sntomas persistentes tras la congelacin
(entumecimiento, hipersensibilidad al fro).
HIPOTERMIA
Reduccin generalizada de la temperatura corporal.
La hipotermia se produce por una exposicin prolongada a cualquier temperatura
cuando la prdida de calor corporal es superior a la produccin de calor (v. tambin
Hipotermia accidental, cap. 293). La hipotermia es ms habitual con temperaturas bajas
o tras la inmersin en agua, pero puede ocurrir en verano o en clima clido si el calor
metablico o por esfuerzo (escalofro) no pueden mantener la temperatura central.
Tambin puede ocurrir tras un traumatismo grave. La inmovilidad, la ropa hmeda, la
respiracin intensa y el descanso sobre una superficie fra aumentan el riesgo de
hipotermia.

La hipotermia produce una disminucin fisiolgica de todas las funciones, como los
sistemas cardiorrespiratorio y vascular, la conduccin nerviosa, la agudeza mental, el
tiempo de reaccin neuromuscular y la tasa metablica. En los nios pequeos, la
hipotermia por inmersin total en agua fra puede proteger al cerebro de la hipoxia.
El descenso de la temperatura central produce letargia, torpeza, confusin mental,
irritabilidad, alucinaciones, retardo o parada respiratoria y disminucin de la frecuencia
cardaca, arritmias y finalmente parada cardaca. No obstante, la vctima no se debe
considerar muerta hasta que haya sido recalentada. La temperatura rectal <34 C ayuda
a diferenciar la hipotermia de los sntomas similares debidos a cardiopata, coma
diabtico, hiperinsulinismo, accidente vascular cerebral o intoxicacin, que tambin
pueden estar presentes. Los termmetros clnicos ordinarios no puede medir la
temperatura central tan baja de la hipotermia, por lo que se debe utilizar un termmetro
especial para temperaturas bajas. Si slo se dispone de un termmetro clnico normal, la
incapacidad del mercurio para superar los 34 C es un indicador de hipotermia.

Tratamiento
Cuando cesan los escalofros y aumenta la letargia y la confusin, se trata de una
urgencia vital. La prioridad es evitar que contine la prdida de calor mientras se evala
rpidamente a la vctima. Si el paciente no respira, no tiene pulso y est aparentemente
muerto, se debe decidir si merece la pena comenzar la reanimacin cardiopulmonar
(RCP). Si se puede llegar a un hospital en poco tiempo, se debe comenzar y mantener la
RCP. Si el hospital est a varias horas de distancia, es discutible la RCP. La ausencia
prolongada de circulacin puede ocasionar una lesin cerebral permanente, incluso con
una hipotermia intensa. No obstante, el inicio de la RCP cuando existe un latido
cardaco imperceptible puede provocar fibrilacin ventricular, que es mortal si no se
revierte a ritmo normal. Por esta razn, algunos expertos recomiendan retrasar la RCP si
el hospital est cercano hasta que se haya restablecido el equilibrio hidroelectroltico en
el hospital. Se debe manejar a la vctima con cuidado durante el traslado, porque los
ruidos disonantes o los movimientos intempestivos pueden desencadenar taquicardia o
fibrilacin ventricular. Las vctimas de la hipotermia inconscientes no pueden generar
calor suficiente y se deben calentar externa o internamente empleando tcnicas
especiales.
En el hospital se obtiene sangre de inmediato para determinar gases y electrlitos. No es
necesario corregir la temperatura de la sangre. Se debe corregir el pH y la PO2. Cuando
es necesaria la RCP y se puede mantener, se debe sumergir al paciente de inmediato en
una baera grande llena de agua entre 45 y 48 C para recalentamiento rpido.
Se ha conseguido recalentar a vctimas de una inmersin que hayan estado en aguas
heladas durante 1 h o ms tiempo (muy raro) sin lesin cerebral permanente (v. cap.
284). Se ha producido la recuperacin incluso con una temperatura central de 26 C. Por
este motivo no se debe considerar muerta a la vctima hasta que haya sido recalentada.

Los nios suelen recuperarse, mientras que los adultos lo hacen con menos frecuencia.
Durante el recalentamiento, se debe prestar atencin especial porque el pH, el sodio y el
potasio sanguneos pueden cambiar rpidamente.
PERNIOSIS
reas localizadas de eritema, tumefaccin y prurito producidas por exposicin al fro
hmedo.
El pernio (saban) se localiza con ms frecuencia en los dedos de la mano. Es
autolimitado y no produce lesin permanente. El mecanismo por el que la lesin leve
por fro produce sntomas de larga duracin (p. ej., hipersensibilidad a los cambios de
temperatura) no est claro. Estos sntomas se consideran causados por disfuncin del
sistema nervioso autnomo, y no existe tratamiento efectivo conocido.