NBER Reporter: Research Summary 2008 Number 3

Who Pays for Obesity?

Jay Bhattacharya*
The rapid increase in the prevalence of obesity over the past few decades has
attracted much interest by economists about its cause, but far less interest in
its economic consequences. Of particular importance is the question: who pays
for obesity? In this report, I review the contribution that my colleagues and I
have made toward answering that question.

Many people have argued that the rising prevalence of obesity over the past
decades is socially expensive because the obese consume more medical
resources than thinner people. While it is certainly true that obesity is the
cause of, and is associated with, many conditions that are expensive to treat, it
does not logically follow that obesity is socially expensive. The true social costs
of obesity depend upon the extent to which obese individuals impose costs on
others, costs that they do not take into account when they do things that affect
their body weight. Yet despite the vast literature on the medical costs of
obesity, there is nothing available to answer the question of who pays these
costs -- the obese themselves, or someone else?

One important mechanism by which the obese might impose costs on others is
through pooled health insurance. In pooled insurance, high medical
expenditures for one member of the pool are paid in part by every member of
the pool. Thus, the high costs of treating an obese individual are shared by
members of the pool- that is, the costs of obesity are paid for, in part, by other
people. In a recent paper, Neeraj Sood and I consider this possiblity.1

Two key necessary conditions must be met for obesity to cause social loss in a
pooled health insurance setting: 1) being obese must increase health
expenditures over being thinner; and 2) being in a health insurance pool must
cause individuals to change their eating and exercising. The latter condition is
not obvious, but is nevertheless crucial for obesity to cause loss through the
health insurance mechanism; without it, the implicit transfer of funds from the
thin to the obese that pooled health insurance induces is socially costless.
Obese individuals in the pool are made better off by exactly the amount that
thin individuals are made worse off. While pooled insurance induces
redistribution from thin individuals to overweight ones, there is no net cost to
society.

In addition to developing a formal model, Sood and I use nationally

representative data to estimate the social costs of obesity through the health
insurance mechanism. Because we account for the second necessary condition
in our empirical work, our estimate of social cost is an order of magnitude lower
than estimates of the cost of obesity reported in the literature that ignore this
condition. This makes sense because it is unlikely that people gain much
weight in response to the incentives induced by being part of a pooled health
insurance plan.

My paper with Sood is premised on the idea that under some circumstances,
obesity might induce a social loss if there is pooled health insurance. However,
whether health insurance actually pools medical expenditure risk associated
with obesity is an empirical issue. In the case of obesity, there is good reason
to think that there may be considerably less pooling than is traditionally
thought for some types of health insurance. If, in a given insurance plan, there
is no effective pooling between the obese and thin, then the obese pay for their
higher expected medical expenditures.

In another paper, Kate Bundorf and I consider whether wage penalties

associated with being obese undo pooling in employer provided health
insurance. 2 Legal and other constraints make charging obese workers higher
premiums for health insurance problematic. However, these constraints do not
imply that employer provided insurance will pool this risk.

Labor economists have documented that obese workers earn less per hour than
thinner workers. This is true even after adjusting for differences in age,
education, industry, and occupational choice, although wage differences
between obese and thin are most pronounced for female workers. However,
these wage differences are not uniform over every work environment. Using
nationally representative data on workers between 28 and 41 years old,
Bundorf and I find that wage differences associated with obesity occur only in
jobs where employers provide health insurance; in jobs without health
insurance, obese workers and thinner workers earn the same wage, on
average. Furthermore, the obesity wage difference is substantially higher for
female workers in jobs that provide health insurance than it is for their male
counterparts.

The simplest interpretation of these facts is that the incremental health care
costs associated with obesity are passed on to obese workers with employersponsored health insurance in the form of lower cash wages; at jobs without

health insurance, there is need to undo pooling and hence no wage penalty. But
other explanations may be possible. It is certainly true, for instance, that jobs
with health insurance differ from jobs without health insurance in many ways
that have nothing directly to do with health insurance provision. It is possible
that these differences, many of which we do not observe, lead to wage
penalties for the obese workers only at jobs that provide health insurance.

To rule out this explanation, we divide the data on the basis of other benefits
provided by employers, the value of which (unlike health insurance) does not
vary with body weight. If this alternative explanation is right, then by analogy
we should expect to see an obesity wage penalty in jobs that provide pension
benefits but not in jobs that do not. In fact, we observe an obesity wage
penalty in jobs both with and without pensions. The same is true for every
benefit we observe in our data, except health insurance. A more complicated
story still might be consistent with the facts we develop, but Occam's razor
would favor our simple interpretation: obese workers pay for their higher
expected health care costs through lower wages.

So why is the obesity wage penalty so large for female workers? In part, the
answer is almost certainly that obese women face more discrimination in the
workplace than obese men. It is also attributable, though, to differences in
health care expenditures. Using nationally representative data on medical
expenditures, Bundorf and I find that obese men and thinner men in this 28-41
age range have the same medical expenditures, on average, while obese
women have higher medical expenditures than thinner women in this age
range. There is no obesity wage penalty for men in this age range because
there are no extra health care costs to pay.

This reasoning works for employer health insurance but not for government
provided health insurance, which is also common in the United States. In 2004,
for instance, there were 174.2 million Americans covered by employer health
insurance, 39.7 million covered by Medicare (provided by the federal
government to elderly and disabled people), and 37.5 million covered by
Medicaid (provided by states to poor people). Like employer health insurance,
Medicare and Medicaid may induce a link between body weight decisions by
enrollees and taxpayers. In both of these government programs, enrollees are
charged premiums that do not depend on body weight and are always much
less than expected medical bills. In many cases, enrollees are not charged
premiums at all. Unlike employer-provided health insurance, there is no wage
pass-through mechanism that can undo pooling between obese enrollees, who
spend on medical care, and taxpayers, who pay for it. While the literature on
the size of the subsidy to obese enrollees induced by government health
insurance is far from definitive, it seems likely that the subsidy is substantial.

For government provided health insurance, to understand whether there is a

social loss from obesity and its attendent increase in health expenditures, we
must consider the question posed by the second necessary condition: does the
subsidy to the obese induced by insurance change the body weight decisions of
enrollees? NBER researchers Inas Rashad and Sara Markowitz conclude that
being covered by insurance does not induce a measurable change in body
weight.3 Three of my colleagues (Bundorf, Sood, and Noemi Pace) are currently
working on a project to test that result in randomized data from the RAND
health insurance experiment; our preliminary results confirm the Rashad and
Markowitz result. The upshot of this result is that public health insurance,
including Medicare and Medicaid, induces a socially costless transfer from the
thin to the obese. The thin are made worse off by exactly the same amount as
the obese are made better off, but the transfer does not otherwise change b

Surprisingly, while the evidence suggests that obesity induces no social loss
through costs imposed by others via pooled health insurance, there is other
evidence to suggest that obesity may benefit others through another
mechanism. Mikko Packalen and I measure the extent to which the rise in
obesity prevalence has induced research by biomedical researchers on
diseases that are associated with that rise. 4 By studying obesity and other
conditions, we find that biomedical researchers are indeed quite responsive to
changes in disease prevalence in the population. Private markets reward this
responsiveness with profits for pharmaceutical firms, for instance, and the
National Institute of Health rewards this responsiveness with grant funding to
universities and medical schools.

In a companion piece, Packalen and I work through the implications of this

induced innovation effect for the debate over the costs of the obesity. 5 We
argue that to the extent that people do not account for this induced innovation
effect when they make decisions such as eating and exercising that determine
their body weight, their private decisions will benefit third parties who are not
obese; after all, even thin people get heart attacks, just at lower rates than
obese people. In economic jargon, there is a positive externality from becoming
obese, because the benefit from the induced research on heart attacks and
diabetes will not accrue solely to obese individuals. We estimate that this
positive externality, which benefits thin people, is at least as large as the
transfer induced by Medicare from thin to obese people.

The conclusions of this research agenda cast doubt on the conventional

wisdom about the costs of obesity, which fails to distinguish between private
and public costs. There is no doubt that becoming obese imposes substantial
medical costs on the obese individual, who is more likely to develop Type II

diabetes, heart disease, strokes, and a number of other unpleasant chronic

diseases. Furthermore, becoming obese often imposes financial costs, such as
a reduction in wages in some cases. My research suggests that the vast
preponderance of these costs is private and paid for by obese individuals
themselves. Moreover, some of the costs that are traditionally identified as
public costs may actually be benefits. Rising obesity rates, for example, may
bring forth greater innovative activity and ultimately treatments that benefit
thin people as well. In this setting, policies such as taxes on junk food may
lower social welfare rather than raising it while placing substantial burdens on
obese individuals who already pay a substantial cost for their girth.

* Bhattacharya is a Faculty Research Fellow in the NBER's Programs on Health

Care and Health Economics.

1. J. Bhattacharya and N. Sood, "Health Insurance and the Obesity Externality,"

NBER Working Paper No.11529, August 2005, and Advances In Health
Economics And Health Services Research, 17 (2007), pp.279-318.

2. J. Bhattacharya and M.K. Bundorf, "The Incidence of the Healthcare Costs of

Obesity," NBER Working Paper No.11303, May 2005.

3. I. Rashad and S. Markowitz, "Incentives in Obesity and Health Insurance,"

NBER Working Paper No.13113, May 2007.

4. J. Bhattacharya and M. Packalen, "Is Medicine an Ivory Tower?" NBER Working

Paper No.13862, March 2008.

5. J. Bhattacharya J and M. Packalen, "The Other Ex-Ante Moral Hazard in

Health" NBER Working Paper No.13863, March 2008.

Nmero de 2008 3

Quin paga por la obesidad?

Jay Bhattacharya *

El rpido aumento de la prevalencia de la obesidad en los ltimos decenios ha

atrado mucho inters por los economistas acerca de su causa, pero mucho
menos inters en sus consecuencias econmicas. De particular importancia es
la pregunta: quin paga por la obesidad? En este informe, se revisan la
contribucin que mis colegas y yo hemos hecho hacia la respuesta a esa
pregunta.

Muchas personas han argumentado que la creciente prevalencia de la obesidad

en las ltimas dcadas es socialmente costoso porque los obesos consumen
ms recursos mdicos que las personas ms delgadas. Si bien es cierto que la
obesidad es la causa de, y est asociado con, muchas condiciones que son
costosas de tratar, no se sigue lgicamente que la obesidad es socialmente
costoso. Los verdaderos costos sociales de la obesidad dependen del grado en
que los individuos obesos imponen costos a otros, costos que no se tengan en
cuenta a la hora de hacer las cosas que afectan a su peso corporal. Sin
embargo, a pesar de la extensa literatura sobre los costos mdicos de la
obesidad, no hay nada disponible para responder a la pregunta de quin paga
estos costos - los obesos a s mismos, o alguien ms?

Un mecanismo importante por el cual los obesos podra imponer costos a los
dems es a travs de un seguro de salud agrupado. En el seguro combinado,
altos gastos mdicos para un miembro de la piscina se pagan en parte por
cada miembro de la piscina. Por lo tanto, los altos costos del tratamiento de un
individuo obeso son compartidos por los miembros de la piscina- es decir, los
costos de la obesidad son pagados, en parte, por otras personas. En un artculo
reciente, Neeraj Sood y considero esta posibilidad. 1

Dos condiciones necesarias claves se deben cumplir para la obesidad que

causa la prdida social en un entorno seguro mdico combinado: 1) ser obeso
debe aumentar el gasto en salud sobre el ser ms delgada; y 2) estar en una
piscina de seguro de salud debe hacer que los individuos a cambiar su
alimentacin y ejercicio. Esta ltima condicin no es obvia, pero sin embargo
es crucial para la obesidad que causa la prdida a travs del mecanismo de
seguro de salud; sin ella, la transferencia implcita de fondos de la fina sobre la
obesidad induce un pool de seguros de salud no tiene costo social. Las
personas obesas en la piscina se hacen mejor por exactamente la cantidad que
las personas delgadas se hacen en peores condiciones. Mientras que el seguro
combinado induce una redistribucin de las personas delgadas a los gordos, no
hay ningn costo neto para la sociedad.

Adems de desarrollar un modelo formal, Sood y utilizan datos representativos

a nivel nacional para estimar los costos sociales de la obesidad a travs del

mecanismo de seguro de salud. Debido a que cuenta para la segunda

condicin necesaria en nuestro trabajo emprico, nuestra estimacin del coste
social es un orden de magnitud menor que las estimaciones del costo de la
obesidad reportado en la literatura que ignore esta condicin. Esto tiene
sentido, ya que es poco probable que la gente gana mucho peso en respuesta
a los estmulos inducidos por el ser parte de un plan de seguro mdico
agrupada.

Mi papel con Sood se basa en la idea de que, en algunas circunstancias, la

obesidad podra inducir una prdida social si existe un seguro de salud
agrupada. Sin embargo, si el seguro de salud realidad piscinas riesgo gastos
mdicos asociados con la obesidad es una cuestin emprica. En el caso de la
obesidad, hay buenas razones para pensar que puede ser considerablemente
menor puesta en comn de lo que se piensa tradicionalmente para algunos
tipos de seguro de salud. Si, en un plan de seguro dado, que no haya absorcin
eficaz entre los obesos y delgados, entonces el pago obesos por sus gastos
mdicos mayores expectativas.

En otro documento, Kate y yo Bundorf considerar si las sanciones salariales

asociados a ser obesos deshacer la puesta en comn de empleador siempre
seguro de salud. 2 restricciones legales y otros hacen que cobrar a los
trabajadores obesos mayores primas de seguro de salud problemtico. Sin
embargo, estas limitaciones no implican que un seguro provisto por el
empleador va a reunir este riesgo.

Los economistas laborales han documentado que los trabajadores obesos

ganan menos por hora que los trabajadores ms delgadas. Esto es cierto
incluso despus de ajustar por diferencias en la edad, la educacin, la
industria, y la eleccin de la ocupacin, a pesar de las diferencias salariales
entre obesos y delgados son ms pronunciados para las trabajadoras. Sin
embargo, estas diferencias salariales no son uniformes en todos los entornos
de trabajo. Utilizando datos representativos a nivel nacional sobre los
trabajadores entre 28 y 41 aos de edad, Bundorf y me parece que las
diferencias salariales asociados a la obesidad se producen slo en puestos de
trabajo donde los empleadores ofrecen seguro de salud; en puestos de trabajo
sin seguro de salud, los trabajadores obesos y delgados trabajadores ganan el
mismo salario, en promedio. Por otra parte, la diferencia de salarios obesidad
es sustancialmente mayor entre trabajadores en puestos de trabajo que
ofrecen seguros de salud que para sus homlogos masculinos.

La interpretacin ms simple de estos hechos es que los costos del cuidado de

la salud incrementales asociados con la obesidad se transmiten a los

trabajadores obesos con un seguro de salud patrocinado por el empleador en

forma de salarios ms bajos en efectivo; en puestos de trabajo sin seguro de
salud, existe la necesidad de deshacer la puesta en comn y por lo tanto sin
penalizacin salarial. Pero otras explicaciones pueden ser posibles. Sin duda, es
cierto, por ejemplo, que los trabajos con un seguro de salud difieren de los
puestos de trabajo y sin seguro de salud en muchas formas que no tienen nada
que ver directamente con la provisin de seguro de salud. Es posible que estas
diferencias, muchos de los cuales no se observan, conducen a prdidas
salariales para los trabajadores obesos slo a puestos de trabajo que ofrecen
seguros de salud.

Para descartar esta explicacin, dividimos los datos sobre la base de otros
beneficios proporcionados por los empleadores, cuyo valor (a diferencia del
seguro de salud) no vara con el peso corporal. Si esta explicacin alternativa
es correcto, entonces, por analoga, deberamos esperar ver una penalizacin
salarial obesidad en los puestos de trabajo que proporcionan beneficios de
pensin, pero no en puestos de trabajo que no lo hacen. De hecho, se observa
una penalizacin salarial obesidad en los puestos de trabajo con y sin
pensiones. Lo mismo es cierto para todos los beneficios que observamos en
nuestros datos, excepto el seguro de salud. Una historia ms complicada an
podra ser consistente con los hechos que desarrollamos, pero la navaja de
Occam favorecera nuestra interpretacin sencilla: los trabajadores obesos a
pagar sus costos de atencin de la salud esperados ms altos a travs de
salarios ms bajos.

Por qu es la penalizacin salarial obesidad tan grande para las trabajadoras?

En parte, la respuesta es casi seguro que las mujeres obesas se enfrentan a
una mayor discriminacin en el lugar de trabajo que los hombres obesos.
Tambin se debe, sin embargo, a las diferencias en los gastos de atencin de
salud. Utilizando datos representativos a nivel nacional sobre los gastos
mdicos, Bundorf y me parece que los hombres obesos y los hombres ms
delgados en este rango de edad 28-41 tienen los mismos gastos mdicos, en
promedio, mientras que las mujeres obesas tienen gastos mdicos mayores
que las mujeres ms delgadas en este rango de edad. No hay penalizacin
salarial para los hombres la obesidad en este grupo de edad porque no hay
costes sanitarios adicionales para pagar.

Este razonamiento trabaja para el seguro de salud del empleador, pero no para
el gobierno brindaba seguro de salud, que tambin es comn en los Estados
Unidos. En 2004, por ejemplo, haba 174,2 millones de estadounidenses
cubiertos por el seguro de salud del empleador, 39,7 millones cubiertos por
Medicare (proporcionado por el gobierno federal para personas mayores y
discapacitadas), y 37,5 millones cubiertos por Medicaid (proporcionada por los

Estados a los pobres). Como el seguro de salud del empleador, Medicare y

Medicaid pueden inducir un vnculo entre las decisiones de peso corporal por
los afiliados y contribuyentes. En ambos de estos programas gubernamentales,
los afiliados estn primas que no dependen del peso corporal y son siempre
mucho menos que los gastos mdicos previstos cargadas. En muchos casos,
los afiliados no pagan las primas en absoluto. A diferencia del seguro de salud
provisto por el empleador, no existe un salario mecanismo de transferencia que
puede deshacer la puesta en comn entre los inscritos en obesos, que gastan
en atencin mdica, y los contribuyentes, que pagan por ello. Mientras que la
literatura sobre el tamao de la subvencin a los inscritos con obesidad
inducida por el seguro mdico del gobierno est lejos de ser definitiva, parece
probable que la subvencin es sustancial.

Para el gobierno brindaba seguro de salud, para entender si hay una prdida
social de la obesidad y su incremento con asistente en los gastos de salud,
debemos tener en cuenta la cuestin planteada por la segunda condicin
necesaria: la subvencin destinada a la obesidad inducida por el seguro de
cambiar las decisiones de peso corporal de los inscritos? Investigadores NBER
Inas Rashad y Sara Markowitz la conclusin de que est cubierto por el seguro
no induce un cambio medible en el peso corporal. 3 Tres de mis colegas
(Bundorf, Sood, y Noem Pace) estn trabajando actualmente en un proyecto
para probar que se traducen en datos aleatorios del experimento de seguro de
salud RAND; nuestros resultados preliminares confirman el resultado Rashad y
Markowitz. El resultado de este resultado es que el seguro de salud pblica,
incluyendo Medicare y Medicaid, induce una transferencia sin costo social de la
fina sobre la obesidad. La fina se hacen en peores condiciones por
exactamente la misma cantidad que la obesidad se hacen mejor, pero la
transferencia de otro modo no cambia b

Sorprendentemente, mientras que la evidencia sugiere que la obesidad induce

ninguna prdida social a travs de los costos impuestos por terceros a travs
de un seguro de salud de datos agrupados no es otra evidencia que sugiere
que la obesidad puede beneficiar a otros a travs de otro mecanismo. Mikko
Packaln y que miden el grado en que el aumento de la prevalencia de la
obesidad ha inducido la investigacin por los investigadores biomdicos de
enfermedades que estn asociadas con ese aumento. 4 Mediante el estudio de
la obesidad y otras condiciones, nos encontramos con que los investigadores
biomdicos son de hecho muy sensible a los cambios en la enfermedad
prevalencia en la poblacin. Los mercados privados recompensan esta
capacidad de respuesta con beneficios para las empresas farmacuticas, por
ejemplo, y el Instituto Nacional de Salud premia esta capacidad de respuesta
con subvenciones a las universidades y escuelas de medicina.

En una pieza de acompaamiento, Packaln y trabajo a travs de las

implicaciones de este efecto innovacin inducida por el debate sobre los costos
de la obesidad. 5 Se argumenta que en la medida en que la gente no cuenta
para este efecto innovacin inducida cuando toman decisiones tales como
comer y hacer ejercicio que determinan su peso corporal, sus decisiones
privadas se beneficiarn terceros que no son obesos; Despus de todo, la
gente incluso delgadas sufren de ataques al corazn, justo a tasas menores
que las personas obesas. En la jerga econmica, existe una externalidad
positiva de convertirse en obesos, ya que el beneficio de la investigacin
inducida sobre los ataques cardiacos y la diabetes no se acumularn
nicamente a los individuos obesos. Estimamos que esta externalidad positiva,
lo que beneficia a las personas delgadas, es al menos tan grande como la
transferencia inducida por Medicare de fino a las personas obesas.

Las conclusiones de este programa de investigacin ponen en duda la

sabidura convencional acerca de los costos de la obesidad, que no distingue
entre los costos privados y pblicos. No hay duda de que convertirse en obesos
impone costos mdicos sustanciales en el individuo obeso, que tiene ms
probabilidades de desarrollar diabetes tipo II, enfermedades del corazn,
derrames cerebrales, y una serie de otras enfermedades crnicas
desagradables. Por otra parte, convertirse en obesos a menudo impone costos
financieros, tales como una reduccin de los salarios en algunos casos. Mi
investigacin sugiere que la gran preponderancia de estos costes es privado y
pagado por los propios individuos obesos. Por otra parte, algunos de los costos
que se identifican tradicionalmente como costos pblicos pueden ser en
realidad beneficios. El aumento de las tasas de obesidad, por ejemplo, pueden
producir una mayor actividad innovadora y, finalmente, los tratamientos que
benefician a las personas delgadas tambin. En este contexto, las polticas,
tales como los impuestos sobre la comida basura puede disminuir el bienestar
social en lugar de elevarlo al colocar cargas significativas a las personas
obesas que ya pagan un costo sustancial para su circunferencia.

* Bhattacharya es un investigador de la Facultad en los programas del NBER en

Cuidado de la Salud y Economa de la Salud.

1. J. Bhattacharya y N. Sood, "seguro mdico y la obesidad externalidad", NBER

Working Paper No. 11529 , agosto de 2005, y los avances en Economa de la
Salud y Servicios de Investigacin de la Salud, 17 (2007), pp.279-318.

2. J. Bhattacharya y MK Bundorf, "la incidencia de los costos de la salud de la

obesidad", NBER Working Paper No. 11303 , mayo de 2005.

3. I. Rashad y S. Markowitz, "Incentivos en Obesidad y seguro de salud", NBER

Working Paper No. 13113 , mayo de 2007.

4. J. Bhattacharya y M. Packaln, "es la medicina una torre de marfil?" NBER

Working Paper No. 13862 , marzo de 2008.

5. J. Bhattacharya J y M. Packaln, "El Otro ex-ante el riesgo moral en Salud"

NBER Working Paper No. 13863 , marzo de 2008.