ACTUALIZACIN

Enfermedad mental perinatal

A. Dolla, M. Navasb y J. Quinteroc
a

Centro de Salud Mental Villa de Vallecas y bServicio de Psiquiatra. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. Espaa.
Departamento de Psiquiatra. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Perinatal

La enfermedad mental durante el periodo perinatal es frecuente y es una de las principales causas
de morbimortalidad para las madres y sus hijos. Es recomendable que los profesionales en contacto con las madres tengan conocimientos bsicos sobre la psicopatologa del periodo perinatal, y
desarrollen habilidades y protocolos que permitan evaluar la salud mental de la madre y su historia
psiquitrica previa. Aquellas mujeres cuyo embarazo o postparto se complica con una enfermedad
mental deberan tener acceso a equipos de salud mental perinatal especializados. Se ha demostrado la importancia del diagnstico y tratamiento precoz de estas patologas, para mejorar el pronstico y promover un vnculo seguro de la madre con su beb, que es absolutamente necesario para
su desarrollo fsico y psicolgico.

- Depresin postparto
- Tristeza de la maternidad
- Psicosis puerperal

Keywords:

Abstract

- Perinatal

Perinatal mental illness

- Postpartum depression
- Maternity blues
- Postpartum psychosis

Mental illness during the perinatal period is quite frequent and is a major cause of morbidity and
mortality for mothers and their children. It is recommended that professionals in contact with
obstetric process have basic knowledge of psychopathology, and develop skills to assess the mental
health of the mother with special attention to her previous psychiatric history. Women whose
pregnancy or postpartum is complicated by a mental disease should have access to mental health
care. It is importance the early diagnosis and treatment of these diseases, to improve prognosis and
to promote a safety link between the mother with her baby, which is absolutely necessary for their
physical and psychological development.

Definicin
Se define como enfermedad mental perinatal (EMP) a todos
los trastornos psiquitricos que aparecen durante el embarazo y hasta un ao tras el parto. El trmino perinatal se est
extendiendo frente a la clasificacin ms clsica que diferenciaba entre la patologa del embarazo y del postparto. El motivo es que se ha observado que hasta el 50% de la patologa
diagnosticada en el postparto ya exista durante el embarazo,
lo que nos orienta a que son procesos que evolucionan a lo
largo de este periodo vital de la mujer, sin que el parto suponga el inicio o el fin de los mismos.
Entre los trastornos del periodo perinatal se incluye desde trastornos ansiosos y depresivos de mayor o menor grave-

dad a episodios psicticos. Estos trastornos pueden comenzar exclusivamente durante el periodo perinatal, o bien ser
trastornos recurrentes que ya haban aparecido previamente
al embarazo.
La EMP ha sido descrita desde los tiempos de Hipcrates,
pero es en el siglo XIX cuando se publica el primer tratado de
psicopatologa perinatal, un gineclogo francs, el Dr. Marc,
publica una serie de casos, en los que argumenta que el primer
mes tras el parto es un periodo de alto riesgo para que las
mujeres desarrollen una enfermedad de la mente. Lleg a
relacionar el aumento del riesgo con el nmero de embarazos
en un corto espacio de tiempo, o con haber sufrido abortos de
repeticin (Trait de la folie des femmesenceintes El tratado sobre la locura en mujeres embarazadas).
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

Epidemiologa
La prevalencia de la EMP es alta, dependiendo de los estudios entre el 15-20% de las mujeres durante el embarazo y el
postparto presentan algn tipo de patologa susceptible de
tratamiento. Durante mucho tiempo se pens que el embarazo era un factor protector para las mujeres, al ser un periodo de bienestar emocional1, pero la investigacin ha demostrado que el embarazo no protege a las mujeres de la
aparicin o persistencia de los trastornos psiquitricos2, sino
que en realidad es un factor de riesgo.
Debido a la alta prevalencia de estos trastornos, en los
ltimos 30 aos ha aumentado el inters por identificar y
tratar a mujeres con patologa mental perinatal, y se han desarrollado recursos y servicios especficos de salud mental
perinatal3.
La EMP supone un importante riesgo de morbimortalidad, tanto para la madre como para el nio. El estado mental
de la madre determina de forma directa el desarrollo cognitivo, emocional, social, conductual y fsico del nio4. Las madres que presentan patologa mental durante este periodo
tan crtico pueden tener trastornos del vnculo con el beb,
que a su vez pueden persistir incluso despus de resolverse el
trastorno mental que lo desencaden, de ah la importancia
del diagnstico y tratamiento precoz5. Se ha observado que
las mujeres embarazas expuestas a un excesivo estrs tienen
hijos con menor peso al nacer, menor permetro ceflico parece que mediado por alteraciones del eje hipotalmico/hipofisario que determinan alteraciones neuroendocrinas que
afectan al crecimiento del beb6.
El suicidio es una de las principales causas de mortalidad
en el periodo perinatal en la mayora de los pases desarrollados7, pero los estudios de prevalencia son muy escasos8,9.
En el Reino Unido se han realizado registros epidemiolgicos muy exhaustivos de mortalidad materna, el primer informe donde se tuvieron datos fiables sobre el suicidio fue en el
de 2000-2002. En este informe, el suicidio fue la principal
causa, con una tasa de 43 muertes por milln nacimientos7.
El suicidio se clasifica como muerte indirecta en los registros, y es importante entender que es necesario contabilizar
todos los que ocurren desde la concepcin hasta un ao despus del parto. Muchos estudios presentan datos que difieren
al no incluir el periodo completo, o presentan estas muertes
como indirectas tardas; por ejemplo, en algunos registros
slo se contabilizan los suicidios en las 6 semanas posteriores
al postparto, cuya tasa sera de 8 por milln de nacimientos
en el Reino Unido en el mismo periodo (pero es una representacin muy pequea del periodo perinatal). Para entender
la importancia de este riesgo, lo podemos comparar con la
tasa de la primera causa directa de mortalidad materna en el
mismo periodo: los eventos tromboemblicos, con 15 muertes por milln de nacimientos.
A pesar de estos datos, el suicido durante el periodo perinatal es un evento poco frecuente, y su tasa es mucho menor que entre las mujeres de la poblacin general no embarazadas, as que hay que pensar que el embarazo ejerce un
efecto protector en este sentido.
El suicidio en los pases desarrollados se ha relacionado
directamente con el trastorno mental grave sin tratar7, has5120

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ta un 50% de los casos. Sin embargo, en los pases en vas

del desarrollo tambin se ha relacionado con embarazados
no deseados en mujeres adolescentes y jvenes. En estos
pases el 20% de las muertes postparto son atribuibles al
suicidio10.

Evaluacin durante el periodo perinatal

En la evaluacin del periodo perinatal se valoran dos aspectos que tratamos a continuacin.

Factores psicosociales que aumentan el riesgo

de desarrollar una patologa mental
Son factores psicolgicos, sociales y culturales tanto pasados
presentes como futuros que se han relacionado con un incremento del riesgo de presentar un trastorno mental. La valoracin psicosocial consta de dos partes: antenatal y postnatal.
El principal objetivo es lograr una visin lo ms integrada
posible de la situacin de la madre: la calidad de sus relaciones, qu factores estresantes existen en su vida, su entorno
cultural, su papel como madre, mbito familiar, laboral, etc.
Intenta proporcionar una visin multidimensional dentro de
un programa integrado de cuidado que incluye a mltiples
profesionales3. Se han desarrollado muchos instrumentos
para la evaluacin de mujeres en periodo perinatal, pero ninguno se puede recomendar al no haber demostrado una potencia estadstica suficiente; sin embargo, s pueden ser una
herramienta til para recordarnos los factores psicosociales
que se han asociado a un mayor riesgo de enfermedad mental. Algunos de estos instrumentos son11: ALPHA (Antenatal
Psychosocial Health Assessment), ANRQ (Antenatal Risk Questionnaire), ARPA (Australian Routine Psychosocial Assessment),
CAN-M (Camberwell assessment of need Mothers), CAME
(Contextual assessment of maternity experience) y PRQ (Pregnancy risk questionnaire).
En la tabla 1 se enumeran los factores antenatales y
postnatales ms recomendados para la evaluacin psicosocial. Los factores antenatales tratan de valorar la capacidad
de la madre para entender los cambios vitales y emocionales
a los que va estar expuesta y si puede iniciar un proceso de
adaptacin. Hay dos factores antenatales especialmente importantes porque son de alto riesgo para desarrollar un trastorno mental en este periodo: antecedentes previos de trastornos psiquitricos8, y la exposicin a violencia, abusos
fsicos o sexuales (tanto presentes como pasados)3, ambos
son indicacin para valorar la derivacin a los servicios de
salud mental.
Entre los factores postnatales a destacar est la importancia de que las madres tengan una buena red de apoyo, especialmente por parte de las parejas12, y los trastornos del sueo. Las madres durante los tres primeros meses tras el parto
duermen una media 3-6 horas al da, la falta de sueo se ha
relacionado directamente con el desarrollo de la depresin y
la psicosis postparto13. El insomnio favorece que durante la
vigilia aumenten los sentimientos negativos, la ansiedad y los
fallos de atencin y memoria.

ENFERMEDAD MENTAL PERINATAL

TABLA 1

Evaluacin de factores psicosociales

Antenatales

Postnatales

Factores sociofamiliares

Vnculo: dada madre-hijo

Apoyo sociofamiliar: Quin ayudar con el beb? Pareja. Familia de origen

Lactancia: Es posible?, La madre la

desea?

Factores estresantes vitales: Qu cambios cree que aparecern en su vida

familiar y social durante el embarazo y tras el nacimiento del nio?
Relacin de pareja: Cmo es actualmente?, Cmo cree que ser tras el
nacimiento?
Factores maternos
Realiza el cuidado prenatal?
Acude a clases prenatales?
Cmo se siente respecto al embarazo (antes y despus de las 20 semanas)
Experiencia de la madre durante su propia infancia
Autoestima: Se siente capaz de ser madre?

Acceso a apoyo profesional. Grupos

postparto
Evaluar cmo se siente en su papel
materno tras el nacimiento
Evaluar el apoyo de la pareja y familia
de origen en el cuidado del beb
Animar a las parejas a participar
activamente en el cuidado del beb
Sueo: Cuntas horas duerme?, Cada
cunto se despierta el bebe?, Hay
espacios para descansar?

Historia previa de salud mental (incluir la dependencia a sustancias)

Historia de violencia

no difiere de una depresin mayor;

sin embargo, se ha observado que en
los intentos de suicidio o los suicidios consumados en mujeres embarazadas se utilizan mtodos ms
violentos y tpicos de hombres:
ahorcamiento, precipitacin, etc.
frente a otros mtodos en mujeres
no embarazadas como la sobreingesta medicamentosa. En esta situacin
clnica, si cumple criterios de depresin mayor, y ante el alto riesgo de
morbimortalidad para la madre y el
feto se recomienda tanto el tratamiento psicofarmacolgico como
psicoteraputico.

Existe actualmente por parte de la pareja o familia de origen?

Ha existido previamente por parte de sus parejas o en la infancia abuso
fsico y sexual?
Actitud respecto a cmo educar al nio: Cmo responder ante la mala
conducta del nio?

Deteccin
Busca identificar una patologa concreta durante el periodo
perinatal. Normalmente, la mayora de las herramientas de
cribado se han elaborado para detectar la depresin postparto, al ser el trastorno mental que se observa con ms frecuencia (aunque presenta alta comorbilidad con los trastornos de ansiedad y los trastornos de personalidad)14. La
herramienta de deteccin utilizada con ms frecuencia es la
Edimburgh Postnatal Depresin Scale (EPDS)15, una escala autoaplicada de 10 tems que pregunta a la madre sobre su
estado emocional en la ltima semana, el punto de corte es
de 13 puntos. Su utilizacin es controvertida, porque presenta un valor predictivo positivo bajo, alrededor del 62%
(de cada 100 madres diagnosticadas de depresin con esta
escala, 38 seran falsos positivos). Lo ms frecuente es recomendar la utilizacin de la escala asociada a una amplia evaluacin psicosocial14.

Psicopatologa durante el embarazo

Las mujeres embarazas pueden presentar psicopatologa de
un espectro tan amplio como la poblacin general; sin embargo, destacan la depresin, la tocofobia o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) por su mayor prevalencia o caractersticas especficas durante este periodo.

Depresin antenatal
Varios trabajos sugieren que la depresin antenatal tiene una
prevalencia de un 15-20% e incluso el 25% que sera mayor
que la de la depresin postparto que se estima entorno a un
10%16. Adems, la depresin antenatal es uno de los predictores ms fiables para una depresin postparto. Clnicamente

Tocofobia
Se define como el miedo patolgico
al parto. Se clasifica como un trastorno de ansiedad, en el que la mujer
tiene un marcado temor a sufrir dolor, daos o incluso la
muerte durante el parto17. Este miedo puede llegar a ser tan
intenso en algunas mujeres que llegarn a evitar quedarse embarazadas (a pesar de tener intensos deseos de ser madre), o
escogern adoptar para evitar ese momento. En otras ocasiones, las mujeres se quedan embarazadas pero exigen a sus obstetras que les realicen cesreas, o estar sedadas durante el proceso. Existen dos tipos de tocofobia: primaria y secundaria.
La primaria comienza en la adolescencia y juventud,
cuando se inicia la sexualidad adulta, presentan un temor
exagerado a quedarse embarazadas (hacen un uso excesivo de
los mtodos anticonceptivos). Se ha relacionado con mujeres
que han sufrido abusos sexuales en la infancia.
La tocofobia secundaria se relaciona con mujeres que
han tenido partos previos con complicaciones o dolorosos,
llegando a convertirse en una experiencia traumtica. No es
difcil entender, en estos casos, la ansiedad anticipatoria que
pueden presentar al verse expuestas a la misma situacin de
nuevo. En estas situaciones se recomienda una actitud emptica con las madres y un tratamiento psicoteraputico, pudindose valorar incluso el farmacolgico. Si a pesar de las
intervenciones no se puede superar la fobia, estara indicado
evaluar la posibilidad de la cesrea.

Trastorno obsesivo compulsivo

Consiste en pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes
intrusivas y no deseadas que causan malestar o ansiedad en
los sujetos. Para las mujeres el periodo perinatal es un precipitante de este trastorno, ms del 50% se inicia en este periodo18. Se ha relacionado con las alteraciones hormonales
durante la gestacin, se cree que los estrgenos son los mediadores para un incremento de la dopamina. Se recomienda
como primera eleccin el tratamiento con fluoxetina, al que
las madres suelen tener buena respuesta.
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

Psicopatologa durante el postparto

Tristeza de la maternidad (maternity blues)
Definicin
Es un trastorno afectivo transitorio que aparece entre el da
1 y las 3 semanas del postparto (a diferencia de la depresin
cuyo inicio suele ser unas 2-4 semanas despus del parto), lo
ms frecuente es la aparicin el cuarto-sexto da y la resolucin el da 10-15 (aunque tambin existe cierta variabilidad a
este respecto segn las publicaciones)19,20.
Se caracteriza por labilidad emocional, episodios de llanto, ansiedad, irritabilidad, astenia y nimo depresivo leve. La
presentacin clnica puede ser variable segn factores culturales. Las mujeres africanas y asiticas suelen presentar ms
somatizaciones y preocupaciones en torno al cuidado del
nio, y las mujeres occidentales presentan cuadros con ms
patologa afectiva21. Se considera un cuadro subclnico. En el
Manual diagnstico y estadstico de la Asociacin Americana
de Psiquiatra en su quinta revisin (DSM-5), no aparece
como entidad clnica definida y se recomienda que los clnicos utilicen en su lugar el diagnstico de trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo. En la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE-10) se ha catalogado
como un trastorno no especificado del puerperio.
La prevalencia del trastorno es muy variable segn las
series de casos y los criterios diagnsticos utilizados, pero
normalmente es alta entre el 50-85%.
Etiologa
El maternity blues (MB) se ha relacionado con los cambios neuroendocrinos que se producen los primeros das tras el parto22.
Varios marcadores biolgicos se han relacionado con esta sintomatologa: bajos niveles de estrgenos, testosterona23, zinc,
colesterol, triptfano, hormonas tiroideas y, en las publicaciones ms recientes, factores inmunolgicos como la IL-6.
Los investigadores tambin han asociado la aparicin del
cuadro a factores psicosociales muy diversos: rasgos ansigenos de personalidad, eventos traumticos o problemas obsttricos durante el parto24.
Alrededor de un 20% de las mujeres diagnosticadas de
MB presentarn posteriormente una depresin postparto
durante el periodo perinatal25. An no se han identificado
caractersticas concretas que nos permitan predecir qu madres con MB desarrollarn un episodio depresivo.
Diagnstico
No se ha establecido una definicin estandarizada del MB.
Existen tres escalas que se utilizan principalmente, pero ninguna se puede considerar el gold standard para el diagnstico,
las tres presentan buena fiabilidad, pero no estn validadas
(es un problema importante para la investigacin): The Kennerly and Gath Blues Questionnaire, The Stein Questionnaire for
Symptoms of the Blues y The Pitt Scale19.
Pronstico y tratamiento
El MB se considera un trastorno leve que normalmente se
resuelve espontneamente. Se recomiendan intervenciones
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de tipo psicoeducativas durante las clases prenatales para que

las madres conozcan el cuadro y lo normalicen si aparece,
tambin se recomienda un seguimiento estrecho por parte de
los profesionales de la salud, porque si los sntomas se extendieran ms all de las 2 semanas sera necesario valorar una
posible depresin postparto25.

Depresin postparto
Definicin
La depresin postparto es un sndrome clnico caracterizado
por sintomatologa depresiva moderada o grave cuya duracin supera al MB y con grave impacto familiar26. Atendiendo a las clasificaciones actuales (DSM-5) la depresin postparto comienza en las primeras cuatro semanas tras el
alumbramiento, aunque en otros trabajos se data su comienzo entre las seis y ocho semanas tras el mismo, y puede persistir hasta seis meses ms27. La prevalencia mundial de la
depresin postparto oscila entre un 5 y un 15%, independientemente de los factores culturales y sociales28.
Etiologa
Aunque los factores etiolgicos estn poco claros, cabe resear algunos factores de riesgo descritos en la literatura actual.
Hormonales. El rpido descenso de los niveles de hormonas
sexuales tras el parto es el primer factor a considerar dentro
de la etiologa de la depresin postparto29, sin que se haya
podido confirmar de forma definitiva. Los estrgenos funcionan como moduladores de la neurotransmisin cerebral
que controla el estado de nimo, incluyendo la serotonina,
habindose encontrado diferencias en los niveles de estrgenos y progesterona entre mujeres diagnosticadas de depresin postparto y en aquellas que no lo estaban30. Los trabajos
que investigaban el cortisol y la prolactina como factores
etiolgicos de la depresin postparto han arrojado resultados
contradictorios28.
Disfuncin tiroidea. Se ha encontrado asociacin entre
la tiroiditis postparto y la depresin postparto, siendo esta la
causa ms frecuente de trastorno endocrinolgico en el
puerperio, con una prevalencia entre un 5 y un 10%31.
Obsttricos. Embarazo no deseado, lactancia artificial, contracciones durante el embarazo, amenaza de aborto, parto
pretrmino y parto por cesrea se han asociado a la existencia
de depresin postparto26; sin embargo, no parece que exista
una asociacin clara entre las complicaciones intraparto y
este tipo de trastorno afectivo32.
Factores psicosociales/psiquitricos. Los factores psiquitricos y psicosociales son los ms fuertemente asociados al
riesgo de padecer una depresin postparto. Entre estos cabe
destacar la existencia de antecedentes de episodios depresivos no puerperales, depresin postparto y trastorno depresivo durante el embarazo32. Tambin se han descrito otros
factores psicosociales como escasa formacin, estrs psicoso-

ENFERMEDAD MENTAL PERINATAL

TABLA 2

Depresin postparto (DP) y psicosis puerperal (PP)

DP

PP

Prevalencia

5-15%

0,1-0-2%

Factores de
riesgo

AP de depresin

AP/AF de psicosis puerperal

Ansiedad/depresin gestacional

AP/AF de trastorno bipolar

AF enfermedad psiquitrica

Gentica

Cambios hormonales

Cambios hormonales

Estrs vital

Primparas

Escaso soporte social

Falta de sueo

Comienzo

De dos semanas a un ao postparto

Brusco, en las primeras dos semanas postparto

Sntomas

Depresin no psictica

Psicosis manaca o afectiva

nimo bajo

Mana

Prdida de inters

Labilidad emocional

Cambios en el peso

Delirios

Insomnio o hipersomnia

Alucinaciones

Agitacin psicomotriz

Comportamiento extrao

Prdida de energa

Depresin grave

Sentimientos de minusvala/culpa

Confusin

Disminucin de concentracin

Perplejidad

Ideas de muerte/suicidio
Manejo

Apoyo psicolgico

Hospitalizacin

Terapia cognitivoconductual

Estabilizadores del nimo

Terapia interpersonal

Antipsicticos

Terapia psicodinmica

Hormonas

Apoyo telefnico

TEC

Antidepresivos

Antidepresivos (con precaucin por riesgo de

viraje)

Hormonas
Pronstico

El 25% presentar episodios no relacionados con

el postparto

El 62% presentar episodios no relacionados con

el postparto

El 41% padecer nuevo episodio postparto

El 57% padecer nuevo episodio postparto

a la discapacidad, irritabilidad y rumiaciones en torno a autolesionarse

o hacerle dao al beb38.
Los criterios para el diagnstico
de depresin postparto son los mismos que para el diagnstico de episodio depresivo mayor pero, como
se ha indicado previamente, indicando el comienzo en el periodo de
tiempo que sigue al nacimiento
de un nio vivo:
1. Para episodios que estn asociados al puerperio la CIE-10 de la
Organizacin Mundial de la Salud
requiere un comienzo del episodio
dentro de las primeras seis semanas
tras el parto.
2. En el DSM-5, el diagnstico
de depresin durante el periodo del
postparto todava utiliza el especificador de comienzo. Sin embargo, el
especificador ha cambiado y, en la
actualidad, se denomina de comienzo en el periparto definido como el
episodio ms reciente que ocurri
durante el embarazo o en las primeras cuatro semanas tras el parto.

Diagnstico
El diagnstico de depresin postparEl diagnstico a largo plazo se mantiene
to es eminentemente clnico. DesgraAF: antecedentes familiares; AP: antecedentes personales; TEC: terapia electroconvulsiva.
ciadamente es comn que la depresin en mujeres pase inadvertida y,
por lo tanto, no tratada. En el caso de
la depresin postparto, el diagnstico y posterior tratamiento
cial, aislamiento social, escaso soporte social durante el emdel sndrome depresivo cobran especial importancia, dado el
barazo e intervalo de tiempo largo entre la boda y el primer
profundo impacto en la madre, su familia y el recin nacido.
hijo28,33.
Tambin hay que tener en cuenta la cantidad de trabajos
emergentes que sealan el efecto deletreo que podra causar
Otros factores relacionados. El sueo y las dificultades
una depresin materna en el postparto sobre el vnculo materpara conciliar el sueo son un factor de riesgo para padecer
no filial y el desarrollo social y cognitivo del neonato39.
depresin postparto34.
El diagnstico se hace complicado, ya que muchos de los
sntomas que aparecen en la depresin mayor pueden coinManifestaciones clnicas
cidir con experiencias normales ocurridas en el puerperio
La depresin postparto hace referencia a un episodio decomo el cambio en el peso, fatiga y alteraciones en el sueo.
presivo sin sntomas psicticos que bien comienza o se exUna exhaustiva exploracin fsica y mental de la madre es
tiende a lo largo del puerperio35.
clave para el diagnstico, en aras de poder descartar que los
En general, suele comenzar como una alteracin del apesntomas depresivos sean causa directa de alguna sustancia o
tito y sueo con disminucin de la energa36. Estos sntomas
patologa como el hipotiroidismo.
en ocasiones enmascaran el cuadro, ya que podran corresComo instrumento de deteccin diagnstica se desarroponderse con un puerperio normal. La falta de sueo, as
ll la Edimburgh Postnatal Depresin Scale (EPDS)15 que concomo la fatiga secundaria a los cuidados neonatales forman
parte de un puerperio normal; sin embargo, las pacientes que
siste en 10 afirmaciones relativas al estado de nimo. Otros
experimentan incapacidad para conciliar el sueo y prdida
instrumentos que se usan, aunque con menor frecuencia, en
grave de apetito podran estar sufriendo una depresin postel diagnstico de la depresin postparto son el Childcare
parto37.
Stress Inventory (Cutrona 1983), la Peripartum Events Scale
(OHara 1986) y, por ltimo, el cuestionario Maternal AdEl establecimiento de la sintomatologa podra asemejarjustment and Maternal Attitudes (Kumar 1984). Desgraciadase al de una depresin mayor no puerperal. Sin embargo, en
mente, la utilidad de estos instrumentos de evaluacin en la
la depresin postparto predominan el llanto y la labilidad
prctica clnica diaria tiene que ser todava determinada40.
emocional, sentimientos de culpa en torno a la maternidad y
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ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe hacerse, como ya se ha comentado previamente en este artculo, con el maternity blues, ya
que las implicaciones teraputicas y pronsticas distan mucho
de ser similares. Como elementos diferenciadores de ambas
entidades encontraramos el criterio temporal: recordemos
que el maternity blues aparece en el postparto inmediato y no
debe durar ms de 7 a 10 das tras el parto38. Tambin habra
que tener presente el criterio clnico, a destacar como sntomas principales del maternity blues la labilidad emocional y los
cambios de humor frecuentes. Adems del criterio de gravedad de los sntomas depresivos que caracterizan a estos trastornos siendo leve, el que acompaa al maternity blues y el de
impacto en ncleo familiar de la depresin postparto.
Por otro lado, tendran que descartarse otras entidades
graves que pueden aparecer en el puerperio como la psicosis
puerperal, en la que existe un riesgo no desdeable de presentar alteraciones de conducta y mortalidad41.
Desde el punto de vista fsico, la deteccin de patologa
orgnica que pudiera ser causa directa de sintomatologa depresiva debe ir encaminada a descartar fundamentalmente
alteraciones tiroideas y otro tipo de entidades menos comunes que sean causa de depresin en mujeres no purperas
(tumores en el sistema nervioso central) (tabla 2).
Tratamiento
El tratamiento de la depresin postparto es muy similar al de
aquellas depresiones no ligadas al puerperio. En cuanto al
tratamiento farmacolgico, los frmacos antidepresivos
como sertralina y venlafaxina han ofrecido buenos resultados, siendo eficaces y bien tolerados42, aunque teniendo en
cuenta que todos se excretan por la leche materna. Deben
evitarse las benzodiacepinas y los estabilizadores del nimo.
Algunas mujeres prefieren evitar los frmacos en ese periodo
para poder mantener la lactancia materna. En casos resistentes al tratamiento farmacolgico, se plantea la terapia electroconvulsiva (TEC) como una opcin segura. La valoracin
del tratamiento debe realizarse de forma individualizada y
teniendo en cuenta el riesgo/beneficio. Algunas alternativas
psicoteraputicas han demostrado disminuir la sintomatologa depresiva en estas mujeres, como son la terapia cognitivoconductual y la terapia interpersonal.

Psicosis puerperal
Definicin
El trmino psicosis puerperal fue descrito por primera vez
por Hipcrates y hace referencia a un episodio psictico agudo que comienza poco tiempo (entre 4 y 6 semanas) despus
del parto. La diferencia fundamental con otros trastornos
psiquitricos puerperales es la presencia de sntomas psicticos que alteran el juicio de realidad, pensamiento desorganizado, alucinaciones y delirios, caractersticamente con el
neonato como temtica preferencial38.
Etiologa
La prevalencia de la psicosis puerperal en la poblacin general oscila entre un 0,1 y un 0,2%, elevndose hasta el 20-25%
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cuando existe historia familiar o personal de trastornos afectivos y ms concretamente trastorno bipolar tipo I38, siendo
abundante la literatura que relaciona ambos trastornos42,38.
A pesar de la limitada investigacin en esta rea, se han encontrado distintos factores que podran estar relacionados
con el trastorno.
Factores hormonales. Existe una asociacin significativa
entre la psicosis puerperal y los niveles de estrgenos, prolactina, progesterona y adrenocorticoides. En algunos trabajos se han elaborado hiptesis con la idea de que la cada de
estrgenos podra conducir a un aumento de sensibilidad de
los receptores dopaminrgicos y la posterior psicosis42. Tambin se ha mencionado la disfuncin tiroidea como posible
factor etiopatognico sin resultados concluyentes.
Factores psicosociales. Se ha encontrado una clara asociacin entre el trastorno bipolar y la psicosis puerperal38,42. Sin
embargo, y en contraste con lo que ocurre en la depresin
postparto no psictica, no se han encontrado factores psicosociales que se relacionen con un aumento significativo del
riesgo de padecer psicosis puerperal, concluyendo en algn
caso la inexistencia de asociacin entre la psicosis puerperal
y el estrs ambiental43. Tampoco se han identificado otros
factores de riesgo obsttrico o ginecolgico.
Manifestaciones clnicas
Se piensa que la psicosis puerperal es, en la mayora de los
casos, una presentacin episdica del trastorno bipolar40. La
psicosis puerperal puede manifestarse de diferentes maneras:
como un episodio manaco o mixto, como un episodio depresivo grave con sntomas psicticos, como un brote esquizofreniforme o como un sndrome delirante agudo de caractersticas ms inespecficas38.
El comienzo de los sntomas suele ser abrupto, ocurriendo
habitualmente en las primeras dos semanas tras el parto26. Generalmente aparecen sntomas afectivos con nimo depresivo o
expansivo, insomnio pertinaz, oscilaciones rpidas en el estado
de nimo, irritabilidad e inquietud psicomotriz. La sintomatologa que distingue este trastorno de otros trastornos puerperales incluye la aparicin de sntomas psicticos con prdida del
juicio de realidad, a menudo acompaada de confusin, perplejidad y labilidad emocional. Los delirios suelen versar sobre el
beb: es tpica la creencia materna de que el beb es el demonio o una deidad, que ha sido sustituido o le han cambiado el
sexo o que alguien quiere asesinar o secuestrar al beb38.
Por estos motivos, y dada la alteracin del juicio de realidad, la primera preocupacin debe ser la seguridad de la
madre y el beb, ya que existe un riesgo aumentado de suicidio y neonaticidio, requirindose en muchos casos la hospitalizacin psiquitrica40.
El DSM-5 no considera la psicosis puerperal como un
diagnstico aparte, teniendo que especificar en el mismo episodio psictico o afectivo si es de inicio en el posparto,
dentro de las primeras cuatro semanas tras el parto. La
CIE-10 alargara el periodo de comienzo de los sntomas
hasta seis semanas.
En cuanto al curso natural de la enfermedad, en general,
si la psicosis puerperal comienza como un cuadro manaco,

ENFERMEDAD MENTAL PERINATAL

lo esperable es que se mantenga ese diagnstico de trastorno

bipolar a lo largo de la vida. De las mujeres que han experimentado este cuadro clnico, el 62% sufrir una recada independiente del periparto, y un 57% tendrn una recada
tras el nacimiento de otro hijo44. La mayora de las mujeres
tiene recuperacin ad integrum del episodio agudo de psicosis puerperal, siendo el pronstico mejor que para aquellas
que experimentan episodios manacos o psicticos fuera del
periodo puerperal. Un pronstico ms favorable est relacionado con la ausencia de historia psiquitrica, inicio brusco y
temprano y presencia de sintomatologa afectiva38.
Diagnstico y diagnstico diferencial
El diagnstico de la psicosis puerperal es clnico. Debe considerarse en toda mujer purpera que experimente sntomas
psicticos durante las semanas siguientes al parto, teniendo
en cuenta el criterio de temporalidad y los antecedentes personales y familiares.
El diagnstico diferencial debe realizarse, como en cualquier otra psicosis, tratando de descartar otras causas, ya sean
de ndole mdica (alteraciones endocrinolgicas, neurolgicas, infecciosas, autoinmunes, electrolticas) o txica. Tambin debe realizarse un amplio diagnstico diferencial con
las distintas patologas de paricin en el puerperio, y que han
sido descritas previamente.
La deteccin precoz y el diagnstico de esta patologa son
de vital importancia, ya que puede tener consecuencias muy
graves para la madre y el neonato, siendo la evolucin del episodio agudo tratado muy favorable en un 70-80% de los casos38.
Tratamiento e intervenciones
La psicosis puerperal se debe considerar como una emergencia y requiere hospitalizacin psiquitrica en muchos casos.
Las opciones teraputicas incluyen frmacos antipsicticos,
estabilizadores del nimo y TEC26. Debido al periodo vital
en que se encuentran estas mujeres, se debe tener en cuenta
el riesgo/beneficio de que se contine con la lactancia materna de forma individual, dado que estos frmacos pueden alcanzar concentraciones no desdeables en la leche materna.
Debido a la alta asociacin existente entre la psicosis puerperal y el trastorno bipolar, es frecuente asociar al frmaco antipsictico un frmaco estabilizador del nimo. Dentro del
grupo de los estabilizadores del nimo, el litio estara contraindicado durante la lactancia materna, por riesgo de toxicidad neonatal, tras demostrarse que puede alcanzar concentraciones en leche materna de entre un 10 y un 50%. No
as el cido valproico, que no obligara a suspender la lactancia materna, aunque s a valorar muy cuidadosamente el
riesgo/beneficio. Especial cuidado hay que tener con la bromocriptina, utilizada frecuentemente para frenar la lactancia,
ya que puede actuar como inductor de sntomas psicticos45.
La TEC es otra de las opciones teraputicas, existiendo algunos trabajos que aseguran que la psicosis puerperal responde
de forma especialmente satisfactoria a esta terapia38.
En cuanto a la profilaxis de nuevos episodios de psicosis
puerperal, se ha usado el litio, encontrando que su uso en
este periodo reduca la probabilidad de recada hasta el 10%
en mujeres con historia previa de psicosis puerperal o trastorno bipolar44.

Como se ha apuntado previamente, el internamiento psiquitrico es una opcin a valorar. La hospitalizacin tendra
dos indicaciones fundamentales: el tratamiento de la enfermedad y la minimizacin de riesgos inherentes a ella: neonaticidio y suicidio. Es importante no dejar a la madre sola con
el neonato en ningn momento, y supervisar estrechamente
las conductas.
Riesgos especficos: suicidio y neonaticidio
Se ha estimado que el padecimiento de una psicosis puerperal no tratada conlleva un riesgo del 4% de cometer infanticidio y un 5% de cometer suicidio.
Los pensamientos acerca de daar al neonato son ms
frecuentes que los que se aprecian en una exploracin rutinaria. Un trabajo realizado sobre madres con hijos menores de
tres aos revel que un 41% de madres que experimentaron
depresin puerperal tuvieron esos pensamientos, frente al
7% de las madres control. Sin embargo, la mayora de las
madres no lleva a cabo estas ideas, y son vividas frecuentemente como fobias de impulsin, generando un notable distrs en la madre. Entre los motivos que pueden subyacer a
tales acciones, se han descrito maltrato, homicidio altruista
(creyendo que es en beneficio del beb), asesinato psictico, beb no deseado y, el menos comn de todos, venganza
hacia la pareja. Mientras que la depresin o la psicosis pueden encontrarse en cualquiera de los motivos, slo podra ser
exculpatorio en el caso del homicidio altruista o psictico46.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Zajicek E. Psychiatric problems during pregnancy. Pregnancy: a psychological and social study. London: Academic; 1981. p. 57-7.
2.
Cohen LS. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA.
2006;295:499-507.
3.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Antenatal and postnatal mental health: clinical management and
service guidance. 2014. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/
4. Murray L, Cooper PJ. Postpartum depression and child development.
Psychol Med. 1997;27(2):253-60.
5.
Austin MP, Lumley J. Antenatal screening for postnatal depression: a systematic review. Acta Psychiatr Scandi. 2003;107(1):107.
6. Glover V, OConnor TG. Effects of antenatal stress and anxiety: Implications for development and psychiatry. Br J Psychiatry. 2002;180:389-91.
7.
Department of Health. Why mothers die: report on the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom
2000-2002. London: HMSO; 2002.
8. Gavin AR, Tabb KM, Melville JL, Guo Y, Katon W. Prevalence and correlates of suicidal ideation during pregnancy. Arch Womens Ment
Health. 2011;14:239-46.
9.
World Health Organization. Mental health aspects of womens
reproductive health: a global review of the literature. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2009.
10. Lindahl V, Pearson JL, Colpe L. Prevalence of suicidality during pregnancy and the postpartum. Arch Womens Ment Health. 2005;8(2):77-87.

tt

tt

tt

Medicine. 2015;11(86):5119-26

5125

ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (III)

11. Johnson M, Schmeid V, Lupton SJ, Austin MP, Matthey SM, Kemp L, et

al. Measuring perinatal mental health risk. Arch Womens Ment Health.
2012;15(5):375-86.

12. Boyce P, Hickey A. Psychosocial risk factors to major depression after

childbirth. Soc Psychiatry Psych Epidemiol. 2005;40:605-12.

13. t Sharma V, Mazmanian D. Sleep loss and postpartum psychosis.

Bipolar Disord. 2003;5:98-105.

14. t Austin M-P, Hadzi-Pavlovic D, Priest S, Reilly N, Wilhelm K,

Saint K, et al. Depressive and anxiety disorders in the postpartum

period: how prevalent are they and can we improve their detection?
Arch Womens Ment Health. 2010;13(5):395-401.
Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782-6.
Evans J, Heron J, Francomb H, Oke S. Cohort study of depressed mood
during pregnancy and after childbirth. Br Med J. 2001(4);323:257-60.
Hofberg K, Brokington IF. Tokophobia: an unreasoning dread of
childbirth: a series of 26 cases. Br J Psych. 2000;176:83-5.
Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puerperium: a
review of the literature. J Anxiety Disord. 2003;17:461-78.
Pitt B. Maternity blues. Br J Psych. 1973;122(569):431-3.
Gold LH. Postpartum disorders in primary care: diagnosis and treatment.
Prim Care. 2002;29:27-41.
Hallbreich U. The phenomenology of depression and anxieties in women
across different cultures. J Affectiv Disord. 2007;122:155-8.
Brunton PJ, Russell JA. The expectant brain: adapting for motherhood.
Nat Rev Neurosci. 2008;9:11-25.
Nappi RE, Petraglia F. Serum allopregnanolone in women with postpartum blues. Obstet Gynaecol. 2001;97(1):77-80.
Gonidakis F, Rabavilas AD, Varsou E, Kreatsas G, Christodoulou GN.
Maternity blues in Athens, Greece: a study during the first 3 days after
delivery. J Affect Disord. 2007;99(1-3):107-15.
OHara MW, Schlechte JA, Lewis DA, Wright EJ. Prospective study of
postpartum blues. Biologic and psychosocialfactors. Arch Gen Psychiatry.1991;48(9):801-6.
Gale S, Harlow BL. Postpartum mood disorders: a review of clinical and epidemiological factors. J Psychosom Obstet Gynaecol.
2003;24:257-66.
Beck CT, Gable R. Postpartum depression screening scale with two other
depression instruments. Nurs Res. 2001;50:242-50.
Nielson Forman D, Videbech P, Hedegaard M, Dalby Salvig J, Secher NJ.
Postpartum depression: identification of women at risk. Br J Obstet Gynaecol. 2000;107:1210-7.

15. tt

16.

17. t

18. t

19. t

20.

21.

23.

24.

22.

25.

26. t

28.

27.

5126

Medicine. 2015;11(86):5119-26

29. Hendrick V, Altshuler LL, Suri R. Hormonal changes in the postpartum

and implications for postpartum depression. Psychosomatics. 1998;39:93101.

30. Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR.

Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. Am J Psych. 2000;157:924-30.
31. Harris B. Postpartum thyroid dysfunction and postnatal depression (editorial). Ann Med. 1993;25:215-6.
32. Watson JP, Elliott SA, Rugg AJ, Brough DI. Psychiatric disorder in pregnancy and the first postnatal year. Br J Psych. 1984;144:453-62.
33. Seguin L, Potvin L, St Denis M, Loiselle J. Socio-environmental factors
and postnatal depressive symptomatology: a longitudinal study. Women
health. 1999;29:57-72.
34. Hiscock H, Wake M. Infant sleep problems and postnatal depression: a
community based study. Pediatrics. 2001;107:1317-22.
35. OHara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective study of postpartum depression: prevalence, course, and predictive factors. J Abnorm Psychol. 1984;93:158-71.
36. Roy Byrne PP. Pospartum blues and unipolar depression: epidemiology,
clinical features, assessment and diagnosis. UptoDate 2014.
37. Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood disorders: diagnosis and
treatment guidelines. J Clin Psychiatry. 1998;59Suppl2:34-40.
38. Quintero J, Fernandez-Rojo S, Chapela E, Felix M, Mora F. Postpartum
emocional Psychopathological Outcomes. J Gen Pract. 2014;2:162.
39. Burke L. The impact of maternal depression on familial relationships.
Inter Rev Psychiatry. 2003;15:243-55.
40. Steiner M. Perinatal mood disorders. Position Paper. Psychopharmacology Bull. 1998;34:(3):301-6.
41. Spinelli MG. Maternal infanticide associated with mental illness: prevention and the promise of saved lives. Am J Psychiatry. 2004;161:1548-57.
42.
Seyfried LS, Marcus SM. Postpartum mood disorders. Int Rev
Psychiatry. 2003;15(3):231-42.
43.
Brockington IF, Martin C, Brown GW, Goldberg D, Margison F.
Stress and puerperal psychosis. Br J Psychiatry. 1990;157:331-4.
44. Doucet S, Dennis C-L, Letourneau N, Blackmore ER. Differentiation
and clinical implications of postpartum depression and psychosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2009;38:269-79.
45. Klinger G, Stahl B, Fusar-Poli P, Merlob P. Antipsychotic drugs and
breastfeeding. Pediatr Endocrinol Rev. 2013;10:308-17.
46. Hatters S, Sorrentino R. Commentary: postpartum psychosis, infanticide,
and insanity-implications for forensic psychiatry. J Am Acad Psychiatry
Law. 2012;40(3):326-32.

t
t