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REPORTE DE CASO

Accidente por araa Loxosceles spp.:

reporte de caso y revisin de literatura
Leonar aguiar Martnez1, Pedro gonzLez2, Karen SarMiento acua3, nataLia SaLaManca daz4,
Juan caMiLo Segura SaLguero4, LuiS aLeJandro VargaS guerrero4

Resumen
La picadura de la araa del gnero Loxosceles produce dermonecrosis en el sitio de la
lesin y complicaciones sistmicas secundarias a reacciones enzimticas de su veneno,
lo que aumenta la tasa de mortalidad. El objetivo es reportar un caso de loxoscelismo
en Bogot a 2600 msnm, donde el paciente tuvo una evolucin satisfactoria a pesar de
la inexistencia del antiveneno como manejo ideal de la toxicidad.
Palabras clave: envenenamiento, aracnidismo, venenos, suero, araas.
Title: Loxoscelism: Case Report and Literature Review
Abstract
The bite of Loxosceles spiders is characterized by dermonecrosis and systemic illness
due to the presence of some key enzymes in their venom that increase mortality. The
aim of this study is to describe a case of loxoscelism at Bogota D. C. which is 2600
masl. The clinical recovery was satisfactory despite the unavailability of antivenom
which should be the best treatment.
Key words: Poisoning, arachnidism, venoms, serum, spiders.

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Mdico cirujano, Universidad Nacional de Colombia. Medicina interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogot,
Colombia. Advanced fellowship in Emergency Medicine, George Washington University, Estados Unidos.
Mdico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana (PUJ), Bogot, Colombia. Medicina interna, PUJ-Hospital
Universitario San Ignacio.
Mdico interno de undcimo semestre, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio,
Bogot, Colombia.
Mdico(a) interno(a) de duodcimo semestre, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San
Ignacio, Bogot, Colombia.
Recibido: 21/08/2013

Revisado: 09/12/2013

Aceptado: 05/05/2014

Leonar Aguiar Martnez et al. Accidente por araa Loxosceles spp.: reporte de caso y revisin de literatura

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Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) define cuatro gneros de araas de gran importancia mdica por las
manifestaciones clnicas y letalidad de
su veneno, tres de ellas correspondientes al gnero Loxosceles [1-3]. La araa Loxosceles spp. es la nica especie
arcnida de distribucin mundial capaz
de producir una lesin dermonecrtica
en el sitio de la picadura; sin embargo, en
algunos casos puede producir manifestaciones sistmicas, hemlisis y falla renal subsecuente, hasta desencadenar la
muerte [3-6].
Se define loxoscelismo como el envenenamiento secundario a la picadura
por el arcnido de este gnero [4,5]. En
Amrica es considerado un problema
de salud pblica, por su alta frecuencia
e importancia clnica. En Brasil se reportan alrededor de 2100 mordeduras
por Loxosceles al ao [3]. En Chile y
Per la frecuencia es menor, pero la
presentacin del envenenamiento tiene manifestaciones sistmicas con alta
morbimortalidad [7].
En Argentina, el loxoscelismo ocupa
el segundo lugar de los accidentes por
arcnidos [8] y representan el 4 % de los
envenenamientos por animales ponzoosos [2], con 1200 casos al ao.
En Colombia, no existen datos epidemiolgicos que permitan evidenciar la
incidencia anual; sin embargo, el loxos-

celismo se presenta con ms frecuencia

en reas rurales, desde 2800 msnm hasta
el nivel del mar, y debido a la gran expansin de las reas urbanas, extraoficialmente se ha informado del aumento
de los accidentes arcnidos.
Para Colombia se conocen las especies Loxosceles rufipes, Loxosceles
rufescens (de ciudad para Amrica) y
Loxosceles laeta [4,5]. Las araas de
este gnero miden de 1 a 4 cm de longitud, son de color marrn, poseen 6 ojos
con distribucin par, su hbitat es intra
o extradomiciliario, de hbito nocturno
y atacan solo al sentirse en peligro [8].
Se consideran animales ponzoosos y
de gran importancia mdica en las reas
rurales, debido a que poseen quelceros
para inyectar el veneno. Este tiene actividad patgena y pertenece al mismo
hbitat de los seres humanos [9].

Reporte de caso
El caso corresponde a un hombre de 25
aos de edad, natural de MelbourneAustralia, de viaje por Suramrica. Acude al servicio de urgencias del Hospital
Universitario San Ignacio, en Bogot,
Colombia, por presentar un cuadro
clnico de 3 h de evolucin consistente en lesin puntiforme sobre base
livedoide en el dorso del pie derecho,
flictenas hemticas, equimosis desde
regin metatarso-falngica hasta el calcneo y edema local asociado con dolor urente.

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En la anamnesis, el paciente niega

haber sufrido un traumatismo, y se ve
como posible causante de la lesin un
animal venenoso. Al ser valorado por
el servicio de medicina interna, se considera descartar etiologa infecciosa,
dada la gravedad de los signos clnicos. Presenta hemograma, funcin renal
y electrolitos normales con protena C
reactiva (PCR) levemente aumentada
y se delimita la zona perilesional para
vigilancia del patrn de extensin. Se
considera hospitalizar al paciente e iniciar manejo analgsico con acetato de
aluminio tpico, anticoagulante profilctico, gastroproteccin y soporte hdrico. Posteriormente, es valorado por

el servicio de ortopedia, que descarta

un sndrome compartimental y alteraciones osteomusculares que expliquen
los hallazgos (figura 1).
A las 6 h luego del ingreso, el paciente presenta parestesias y disestesias
en la extremidad afectada, asociada con
somnolencia y desorientacin parcial,
posterior a deambulacin corta, sin alteraciones hemodinmicas ni cambios
en los tiempos de coagulacin.
Se le interroga buscando confirmar
la sospecha de envenenamiento secundario a picadura de animal ponzooso y
se considera que las caractersticas de la

Figura 1. Paciente con tres horas de evolucin, valoracin de ingreso

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lesin, altura de la ciudad y condiciones

climticas permiten sugerir que sufri un
accidente arcnido y descartar un accidente ofdico y escorpionismo.
Se sospecha loxoscelismo, debido al
curso clnico que presenta el paciente;
adems, el veneno contiene esfingomielinasa D, la cual produce lesiones hemorrgicas, necrticas e isqumicas que se
manifiestan como placas marmreas o
livedoides, similares a las observadas.
Dado que este tipo de envenenamiento
puede tener repercusiones sistmicas,
como coagulacin intravascular diseminada y hemlisis, se solicitan controles
paraclnicos, los cuales son normales;
por consiguiente, se le diagnostica loxoscelismo cutneo. Dado lo anterior, se
ajusta la analgesia, se le aplica un toxoide tetnico y es valorado por el servicio
de dermatologa, que adiciona clobetasol. Presenta, as, una adecuada evolucin. Al cuarto da se le da egreso con
recomendaciones y e informacin sobre
signos de alarma.
Al segundo da posterior al egreso,
el paciente reingresa por aumento del
edema; calor y rubor, extensin de las
lesiones equimticas hasta el cuello del
pie y flictenas hemticas sobre el dorso,
el segundo, tercer y cuarto metatarsianos del pie derecho, que limitan la movilizacin. Se le inicia tratamiento con
oxacilina, con impresin diagnstica de
celulitis secundaria a loxoscelismo cutneo, con control de hemograma, PCR

y tiempos de coagulacin dentro de los

lmites normales.
El paciente presenta una evolucin
clnica estacionaria, dada por la disminucin del edema, aunque persiste la
sintomatologa. Por ello se le toma una
ultrasonografa que evidencia un absceso
con un volumen de 59 cm3.
Por lo anterior, este hombre es valorado por ortopedia, servicio que al dcimo da posterior a la picadura realiza
un lavado y desbridamiento. Durante
el procedimiento se encuentra un hematoma sin secrecin purulenta en el
plano subcutneo, con posterior reporte
de gram y cultivo negativos. El paciente
tiene un postoperatorio adecuado, inicia
rehabilitacin fsica y completa un esquema antibitico instaurado durante 14
das. Por esta razn se considera darle
egreso con recomendaciones, informacin sobre signos de alarma y cita de
control, a la cual no asiste, debido a que
continu su viaje.

Revisin
Se denomina loxoscelismo al cuadro
clnico que se deriva de la picadura de
araas del gnero Loxosceles. En el envenenamiento es posible encontrar desde una lesin local con prdida de tejido
hasta manifestaciones sistmicas como
hemlisis, coagulacin intravascular
diseminada e insuficiencia renal, las
cuales pueden llevar a estado de coma

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y muerte [10]. Sin embargo, es una patologa que puede pasar inadvertida,
debido a que en ocasiones los sntomas
no son inmediatos ni especficos. Es
posible encontrar dos cuadros clnicos
asociados a la picadura de la araa:
Loxoscelismo cutneo: se caracteriza por presentar dolor urente y edema
progresivo en las primeras 6 a 8 h.
Posteriormente, hay formacin de vesculas o ampollas con contenido serohemtico y se forma una placa livedoide
con reas equimticas, intercaladas con
zonas hipocrmicas debido a isquemia,
secundaria a microtrombos. La placa
inicia con bordes irregulares y en el
transcurso de 48 h se delimita con un
halo claro. De acuerdo con el grado de
envenenamiento, evoluciona la lesin y,
generalmente, en la segunda semana se
forma una escara que luego cae y deja
una lcera.
Si la picadura es en una zona con
suficiente tejido laxo como la cara, es
posible que se presente como nico sntoma el edema localizado. No obstante,
esta variante se presenta nicamente en
el 4 % de los casos [8].
El cuadro local se presenta ms frecuentemente con una afectacin moderada del estado general, astenia,
hipertermia, escalofros, cefalea, exantema morbiliforme, prurito, petequias,
mialgias, irritabilidad, visin borrosa,
somnolencia, nuseas y/o vmitos [10].

Loxoscelismo viscerocutneo: es la
presentacin menos frecuente, pero es la
ms grave, por su alto grado de morbimortalidad. Suele desencadenarse entre
las 6 y las 24 h posteriores a la picadura,
y su gravedad no se correlaciona con el
tamao de la lesin cutnea. Se caracteriza por fiebre, escalofro, hematuria,
hemoglobinuria, ictericia y petequias.
Secundario a un proceso hemoltico
puede haber coagulacin intravascular
diseminada, hipoperfusin e insuficiencia renal aguda, que son las principales
causas de muerte en estos pacientes [10].
El veneno de las araas del gnero
Loxosceles proviene de sus glndulas
apocrinas [2] y su cantidad es escasa en
comparacin con la producida por otros
arcnidos. Hay factores que modifican
las caractersticas del veneno, como el
hbitat, la edad, el estado fisiolgico, el
gnero y la alimentacin de la araa. Se
ha demostrado que a pesar de que las
toxinas en el veneno de la hembra y del
macho son las mismas, la concentracin
de estas se duplica en la hembra [8].
Las toxinas que han evidenciado
mayor actividad en el humano son la
esfingomielinasa D y la hialuronidasa.
La primera es una protena de 35 kDa,
responsable de los efectos hemolticos
y dermonecrticos, con activacin del
complemento y quimiotaxis de polimorfonucleares y plaquetas. De la misma forma, induce la liberacin de E-selectina
relacionada con el proceso inflamatorio

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vascular. La accin de la hialuronidasa

permite lesionar la membrana basal de
los tejidos con la consecuente progresin
y extensin de la lesin (figura 2) [7].
Es importante mencionar otras protenas presentes en el veneno de las
araas del gnero Loxosceles spp. con
escasa evidencia de su relevancia para
el cuadro clnico: fosfatasa alcalina,
proteasas, metaloproteinasas, proteasas
de serina, enterasa, colagenasa, ribonucleasa, desoxiribonucleasa y ATPasa.
Por otra parte, la inoculacin del veneno
tambin desencadena la liberacin de

mediadores qumicos relacionados con

el cuadro clnico [2] (tabla 1).
La dermonecrosis patognomnica del
loxoscelismo est ntimamente relacionadas con la liberacin de polimorfonucleares y la activacin del complemento.
La hemlisis se debe a la accin de la
esfingomielinasa D sobre la esfingomielina, presente en los eritrocitos; por ello
desencadena dao celular sistmico, isquemia de arteriolas aferentes renales,
insuficiencia renal aguda secundaria a la
rabdomiolisis y coagulacin intravascular diseminada.

Figura 2. Mecanismo de produccin de lesiones cutneas

IL: interleucina; FNT: factor de necrosis tumoral; GMC-SF: factores estimulantes de colonias de
macrfagos y granulocitos; PMN: polimorfonucleares neutrfilos.
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Tabla 1. Mediadores qumicos liberados en envenenamiento por loxosceles

Mediador

Accin

Clnica

Interleucinas 6, 8 y 10
(IL 6-IL8 y IL 10)

Sntesis de factor de agregacin

plaquetaria por activacin de
fosfolipasa A

CID y shock endotxico

xido ntrico

Relajacin muscular de los

endotelios

Shock endotxico

Factor de necrosis
tumoral (FNT)

Activacin y produccin de otros

mediadores como IL-1, activacin
de leucocitos, remodelacin tisular

Vasculitis y necrosis tisular

Factores estimulante de
colonias de macrfagos y
granulocitos (GMC-SF)

Estimula la produccin y funcin

de granulocitos, neutrfilos y
macrfagos

El diagnstico de loxoscelismo es
principalmente clnico. Se debe realizar
una anamnesis detallada, con el fin de
predecir el riesgo de mortalidad secundaria al deterioro progresivo del estado
metablico del paciente, complicaciones
de patologas de base y alergias a medicamentos.
En el examen fsico se deben detallar
las caractersticas encontradas en la zona
afectada y demarcar la lesin para evaluar la extensin de manera seriada y la
afectacin de la regin. Los exmenes
paraclnicos son una herramienta confirmatoria para el diagnstico. En el hemograma se encuentra leucocitosis con
neutrofilia en el caso de la presentacin
cutnea; mientras que en la forma cutneo-visceral se encuentran alteraciones
como anemia, reticulocitos, trombocitopenia, aumento de bilirrubina indirecta

por hemlisis, elevacin de azoados por

dao renal y alteracin de los tiempos de
coagulacin antecediendo un cuadro de
coagulacin intravascular diseminada.
Generalmente, no es necesario el estudio
histopatolgico para su confirmacin; sin
embargo, se ha encontrado vasculitis con
obliteracin de pequeos vasos, infiltracin de polimorfonucleares, necrosis,
edema y hemorragia intersticial [11].
El tratamiento adecuado del accidente arcnido por Loxosceles depende del
grado de envenenamiento, el cual a su
vez depende de la cantidad de veneno
inoculado, tiempo transcurrido entre el
accidente y la atencin mdica, la forma clnica (cutnea o sistmica), la etapa
evolutiva (prenecrtica, necrtica o ulcerosa) y la aparicin de complicaciones,
que permiten en conjunto decidir el abordaje inicial del paciente [12].

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En Latinoamrica se producen antivenenos en el Instituto Butantn de Brasil,

el cual se presenta en ampollas de 5 ml,
cada una de las cuales neutraliza 75 dosis mnimas de necrotizantes (DMN) del
veneno de Loxosceles.
En Per se produce en el Instituto
Nacional de Higiene, con presentacin
en viales de 5 ml y una capacidad neutralizante de 375 DMN, cinco veces
ms que el antiveneno producido en el
Instituto Butantn [11].
Para contrarrestar el loxoscelismo
cutneo se ha reportado una dosis neutralizante efectiva de 375 DMN, correspondientes a 5 viales de antiveneno del
Instituto Butantn o un vial del Instituto
Nacional de Higiene del Per, las cuales
deben ser administradas por va intravenosa de manera lenta para observar reacciones anafilcticas. Sin embargo, en casos
de afectacin sistmica, la dosis debe duplicarse hasta a 10 viales [8,11,12].
Existen recomendaciones generales
que deben tenerse en cuenta durante el
proceso de desintoxicacin, pues permiten disminuir los efectos secundarios del
envenenamiento y evitar complicaciones: observacin del paciente durante un
lapso no menor a 6 h, con el fin de evaluar la afectacin general y realizar antisepsia local, infiltracin local o bloqueo
con anestsicos (como lidocana) y administracin de corticoides (que modulan la
respuesta inflamatoria). Habitualmente
se maneja prednisona (va oral de 0,5

a 1 mg/kg/peso/da) o dapsona (50-100

mg/da durante 15 das). Los antihistamnicos no se han mostrado eficaces
en el loxoscelismo [8]. La dilisis est
indicada en casos de insuficiencia renal
aguda, pero no es til para la depuracin
plasmtica del veneno, pues este mismo
no dializara [8,11].
Adems, se utilizan otras medidas
como profilaxis antitetnica, analgsicos (paracetamol), limpieza peridica
del rea lesionada, uso de antibiticos
segn necesidad por sobreinfeccin y
remocin quirrgica de la escara despus de su completa delimitacin. En
los cuadros hemolticos deben aplicarse
medidas de control y soporte para prevenir la insuficiencia renal aguda (como
el control de diuresis y del pH urinario);
eventualmente se har transfusin para
elevar el hematocrito [11,12].

Discusin
Este caso clnico pone de manifiesto las
dificultades diagnsticas de un envenenamiento por Loxosceles, y si bien la
literatura reporta que el diagnstico es
clnico [11], no se tienen a disposicin
mtodos confirmatorios del envenenamiento, lo que enlentece la instauracin
del tratamiento mdico adecuado. En
Colombia, el loxoscelismo es la causa
ms frecuente de picadura por arcnidos, debido a su amplia distribucin; sin
embargo, no se disponen de antivenenos
nacionales que permitan contrarrestar
esta toxicidad.

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Se ha comprobado que el antiveneno

administrado de manera segura y oportuna permite limitar el cuadro clnico y evitar las manifestaciones sistmicas [11].
Es de anotar que el veneno en cualquier
especie animal corresponde a un proceso biolgico determinado por factores
ambientales que le proveen los sustratos
adecuados y especficos para su elaboracin; por ello los antivenenos deben
producirse en lo posible en el mbito
nacional, utilizando los venenos locales
de acuerdo con su caracterizacin toxicolgica, con el objetivo de lograr dosis
efectivas altas de neutralizacin.

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Correspondencia
Karen Sarmiento Acua
kssarmiento@gmail.com

Leonar Aguiar Martnez et al. Accidente por araa Loxosceles spp.: reporte de caso y revisin de literatura