Castro AA.

Reviso sistemtica: anlise e apresentao dos resultados

9
Reviso Sistemtica:
Anlise e Apresentao dos Resultados
Aldemar Araujo Castro

9.1

Introduo

Neste manuscrito os processos que envolvem a anlise de dados so desmembrados em

anlise de qualidade e anlise estatstica. Os itens de cada processo so discutidos em
detalhes, incluindo os pr-requisitos necessrios para a execuo da metanlise. Como
lidar com os diferentes tipos de variveis e, principalmente, com as heterogeneidades
durante as anlises de sensibilidade so tpicos abordados. Tambm so descritos todos
os passos para a apresentao adequada dos resultados.
O contedo do manuscrito est dividido em oito partes:
a) O que a anlise de dados?
b) A importncia da anlise de dados
c) Como avaliar a qualidade dos estudos?
d) A anlise estatstica: metanlise
e) Anlises de sensibilidade
f) Como lidar com as heterogeneidades?
g) Apresentando os resultados
h) Prximo passo: interpretao dos resultados
Para o aproveitamento melhor deste manuscrito desejvel a leitura do texto abaixo que
encontra-se na internet.
Clarke M, Oxman AD, editors. Collecting Data. Cochrane Reviewers' Handbook 4.1 [updated March 2001]; Section 7. in: Review Manager
(RevMan) [Computer program]. Version 4.1. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2001. Disponvel em: URL:
http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/handbook.htm

9.2

O que a anlise dos dados?

A anlise dos dados de uma reviso sistemtica envolve dois processos: a) anlise da
qualidade dos estudos; b) anlise estatstica.
Na anlise da qualidade dos estudos so observados a validade interna, a validade
externa e o mtodo estatstico usado em cada estudo e no conjunto. Dessa anlise
resultam a segunda e a terceira partes dos resultados de uma reviso sistemtica - a
segunda a qualidade metodolgica e a segunda, a descrio das variveis.
Na anlise estatstica so feitas mltiplas metanlises e anlises de sensibilidade. Este
conjunto de clculos resulta na terceira e ltima parte dos resultados - os desfechos
clnicos.
Vale a pena ressaltar que a anlise da qualidade dos estudos tem carter qualitativo,
enquanto que a anlise estatstica quantitativa. Uma reviso sistemtica no envolve
obrigatoriamente uma metanlise, seu planejamento precisa ser delineado antes do

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Castro AA. Reviso sistemtica com ou sem metanlise. So Paulo: AAC; 2001.
incio da reviso sistemtica. A anlise estatstica (metanlise) s pode ser executada se
os estudos includos forem semelhantes, ou seja, se a amostra, a interveno e os
desfechos clnicos forem homogneos. Se a combinao dos estudos no fizer sentido
clnico, a metanlise no deve ser executada.

9.3

A importncia da anlise de dados

A principal justificativa para a avaliao da qualidade dos estudos includos a deteco

das semelhanas (homogeneidades) e diferenas (heterogeneidades) entre eles. Os
aspectos analisados envolvem mtodo, participantes, interveno e desfechos clnicos.
Esta avaliao fundamental para identificar os estudos que podem ser agrupados para a
metanlise - e ela que vai determinar se os estudos includos possuem amostra,
interveno e desfechos clnicos homogneos. A metanlise s executada se houver
sentido clnico na combinao dos estudos (anlise qualitativa).
As principais razes da anlise estatstica (metanlise) so:
a) obter melhor acurcia na estimativa do efeito do tratamento. feito pelo clculo
global da estimativa do efeito de tratamento (por exemplo, risco relativo);
b) obter melhor preciso na estimativa do efeito de tratamento. feito pelo clculo do
intervalo de confiana da estimativa global.
A metanlise combina os resultados de cada estudo para obter uma estimativa global do
efeito do tratamento, possibilitando a anlise das fontes de heterogeneidade. Se os
doentes, intervenes e desfechos clnicos de cada estudo so semelhantes, logo os
resultados podem ser combinados.
Para cada estudo necessrio obter:
a) estimativa do efeito do tratamento (por exemplo, risco relativo);
b) erro padro (ou varincia) destas estimativas.
Nos desfechos clnicos dicotmicos so necessrios o nmero de eventos e o tamanho
da amostra em cada grupo. Nos desfechos clnicos contnuos so necessrios, em cada
grupo, mdia, desvio padro e tamanho da amostra. O resultado final da metanlise
sempre uma mdia ponderada das estimativas do efeito de tratamento de cada estudo.
Para cada teste estatstico existe ainda a possibilidade de usar modelos de efeitos fixos
ou randmicos.
No aplicativo RevMan possvel estimar o efeito do tratamento de cada estudo com
intervalo de confiana e a estimativa global do efeito do tratamento com intervalo de
confiana. De acordo com o tipo de desfecho clnico (varivel) - se dicotmica ou
contnua, a estimativa do efeito do tratamento selecionada (quadro 9-1).

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Desfecho Clnico
Dicotmico

Risco
Relativo
(RR)

Odds
Ratio
(OR)

Contnuo

Diferena
de risco
(DR)

Diferena
Mdia
(MD)

Diferena
Mdia Padronizada
(DMP)

Nmero de eventos
Tamanho do grupo

Mdia
Desvio Padro
Tamanho do grupo

Mdia Ponderada

Mdia Ponderada

Quadro 9-1 Tipos de estimativas de efeito do tratamento de acordo com o tipo de desfecho clnico.

9.4

Como avaliar a qualidade dos estudos?

Depois de coletar e tabular os dados possvel comparar um estudo com outro a fim de
verificar semelhanas e diferenas. A qualidade avaliada pelos componentes que foram
coletados em quatro sees (mtodo, participantes, interveno e desfechos clnicos) e
comparados ao padro de referncia que foi adotado no projeto.
A validade externa dos estudos avaliada pelo conhecimento da situao clnica. J a
validade interna verificada pelo conhecimento do mtodo cientfico. Por mais que se
queira simplificar e separar estas avaliaes, na maior parte das vezes, os conhecimentos
clnico e cientfico no podem ser separados - so, portanto, indissociveis.
A descrio da validade interna de uma reviso sistemtica fornece resultados que podem
descritos de forma padronizada, como nos exemplos do tabela 9.1.
Tabela - Validade interna dos estudos includos

ESTUDOS, ANO

ALEATORIZAO
SEQNCIA DE
ALOCAO

SIGILO
DE
ALOCAO

MASCARAMENTO

PREVENO
TAKAFUJI ET AL. (1984)
A
A
A
GONSALEZ ET AL. (1998)
B
B
B
TRATAMENTO
MCCLAIN ET AL. (1984)
A
A
A
WATT ET AL. (1988)
B
B
B
EDWARDS ET AL. (1988)
B
B
B
VACINAS
SNCHEZ ET AL. (1998)
A
A
A
TORTEN ET AL. (1973)
A
A
A
Legenda: A = descrio adequada, B. = no descrita, C = descrio inadequada

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PERDAS
NO
SEGUIMENTO

ESCALA DE
QUALIDA
DE DE
JADAD

10% (107/1047)
NENHUMA

5
1

NENHUMA
NENHUMA
NENHUMA

5
1
1

NENHUMA
NENHUMA

5
5

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Os dois estudos localizados no descreveram como foi feito o clculo do tamanho de suas respectivas amostras, nem se houve
preocupao em faz-lo. TAKAFUJI et al. (1984) acompanharam apenas soldados adultos jovens do sexo masculino, o que indica que os
pacientes eram saudveis e no tinham nenhuma doena de base. No entanto, no estudo de GONSALEZ et al. (1998), 41,4% (34 de
82 indivduos) eram adultos do sexo masculino e 58,6% (48 de 82) eram adultos do sexo feminino. Neste estudo, tambm no foi
descrita qualquer doena de base dos participantes, nem a possibilidade de algumas participantes estarem grvidas.
Quadro 9-2 Descrio dos estudos - anlise qualitativa (Guidugli, 2000).

O processo de avaliao da qualidade pode, e deve, ser complementado pelo uso de listas
e escalas de qualidade. Uma destas listas a de Delphi (Verhagen, 1998) e duas escalas
validadas usadas so a descrita por Jadad (Jadad, 1996) e de Masstricht (de Vet, 1997).
A utilidade destes instrumentos apenas a de avaliar alguns itens, no devendo servir
para incluir ou excluir estudos da reviso sistemtica. No entanto, eles podem ser usados
para agrupar estudos homogneos para a metanlise dentro da anlise de sensibilidade.
A descrio detalhada destes instrumentos pode ser encontrada nos anexos (apndices A,
B e C). A avaliao da qualidade feita de forma independente por dois ou mais
avaliadores, sendo seguida de uma reunio de consenso. O uso do formulrio para coleta
dos dados (a7_dados.pdf, 13 Kb) feita depois de uma discusso prvia sobre os critrios
para responder os formulrios e os instrumentos validados.

9.5

A anlise estatstica: metanlise

As anlises dependem do tipo de desfecho clnico (ou seja, da varivel) que est sendo
analisada.
As variveis podem ser: a) dicotmicas, b) contnuas ou c) ordinais. De acordo com a
categoria da varivel, alguns dados especficos so coletados. No exemplo abaixo h a
descrio da anlise estatstica de uma reviso sistemtica (Guidugli, 2000).
Observe abaixo a descrio de uma anlise estatstica de uma reviso sistemtica (Quadro
9c).
A anlise estatstica foi realizada utilizando o mdulo Metaview do aplicativo Review Manager (RevMan, 2001) produzido pela
Colaborao Cochrane. Para as variveis dicotmicas, foi utilizado o mtodo da diferena de risco absoluto com o intervalo de confiana
de 95% (modelo de efeito randmico) (DEEKS, 1999). Quando houve diferena estatstica, o nmero necessrio para produzir ou
prevenir um desfecho foi calculado, utilizando-se o inverso da diferena de risco absoluta, sendo chamado como nmero necessrio
para tratamento (NNT) ou nmero necessrio para causar dano (NNH), respectivamente. Adicionalmente, o intervalo de confiana de
95% destas medidas tambm foi calculado.
Para as variveis contnuas, foi calculada a diferena de mdias ponderadas (modelo de efeito randmico) com intervalo de confiana
de 95% correspondente. Quando necessrio, os dados originais foram transformados para bases logartmicas para sua melhor
distribuio ou em escalas que apresentam propriedades similares, estas escalas entraram na metanlise. Quando necessrio, as
variveis contnuas e as ordinais foram transformadas em varives dicotmicas.
Quadro 9-3 Descrio da primeira parte da anlise estatstica (mtodo).

Uma vez de estabelecido que faz sentido executar a metanlise, os estudos podem ser
agrupados. Como regra geral, pelo menos duas metanlises so produzidas: a primeira
com todos os estudos classificados como A e outra com os estudos classificados como B,
de acordo com o sigilo da alocao. Estas duas metanlises podem ser apresentadas em
um mesmo grfico (figura), no qual os estudos A so agrupados sendo calculado um
subtotal para eles, assim como o mesmo feito para os estudos B com seu subtotal. Ao
final tem-se um total dos dois grupos de estudos.

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Figura 9-1 Exemplo de metanlise que agrupou os estudos de acordo com o sigilo de alocao.

Os vrios programas de computador disponveis para executar a metanlise podem ser

encontrados em duas publicaes (http://www.york.ac.uk/inst/crd/crd4_app4.pdf e
http://www.bmj.com/archive/7126/7126ed9.htm)
TAREFA. Use a calculador online que foi desenvolvida para esse curso para fazer os clculos de uma metanlise. Note que na
calculadora s ser possvel usar variveis dicotmicas. Use os resultados de variveis dicotmicas (nmero de eventos e tamanho da
cada grupo) dos estudos sobre leptospirose e faa uma metanlise. (a7_dados.pdf, 13 Kb).
Instrues para o uso da calculadora on-line.
a) Selecione o nmero de estudos que sero includos na metanlise.
b) Digite nos campos o nome do estudo, nmero de eventos e tamanho de cada grupo.
c) Clique no boto calcular para obter o resultado de cada estudo e o resultado na
metanlise.
d) Clique no boto grfico para ver o grfico da metanlise.

9.6

Como realizar a anlise de sensibilidade?

A anlise de sensibilidade (que a segunda parte da anlise estatstica) usada para

determinar qual a sensibilidade dos resultados de um estudo ou de uma reviso
sistemtica quando so mudados os premissas da forma como foi feita (Clarke, 2001). A
anlise de sensibilidade usada para avaliar qual o grau de confiana dos resultados
em situaes de decises incertas ou suposies sobre os dados e resultados usados. Em
outras palavras, a anlise de sensibilidade fundamental para investigar a
heterogeneidade.
A seguir (quadro 9-4) h a descrio de possveis anlises de sensibilidade. O que existe
uma variao das possveis formas de executar a anlise de sensibilidade. O uso de todas
as formas possveis recomendado em qualquer reviso sistemtica.
a)

Mudando os critrios de incluso (tipos de participantes, intervenes, medidas de desfechos e pontos de corte metodolgicos); a
metanlise de ensaios clnicos aleatrios foi realizada por duas comparaes de ensaios clnicos: uma com todos os ensaios
clnicos aleatrios e a outra apenas com ensaios clnicos com sigilo da alocao adequada. Em cada comparao, os ensaios

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clnicos foram estratificados levando-se em conta o grupo experimental, de acordo com a homogeneidade clnica (validade
externa);
b)

Incluindo ou excluindo estudos que apresentaram alguma ambigidade nos seus critrios de incluso;

c)

Excluindo estudos no-publicados;

d)

Excluindo estudos de baixa qualidade metodolgica (estudos graduados na escala de Jadad de zero a trs);

e)

Reanalisando os dados utilizando uma variao razovel dos resultados dos estudos, onde havia alguma incerteza sobre os
resultados;

f)

Reanalisando os dados colocando uma variao razovel de valores para dados perdidos: Os revisores assumiram que
participantes que se perderam do grupo experimental apresentaram insucesso no tratamento e aqueles que se perderam do
grupo controle apresentaram melhora, para as variveis dicotmicas;

g)

Reanalisando os dados utilizando mtodos estatsticos diferentes;

h)

Heterogeneidade estatstica: A existncia de heterogeneidade estatstica nos estudos foi planejada para ser avaliada pela inspeo
de apresentao grfica (grfico de disperso: colocando o peso do estudo ou tamanho da amostra [no eixo y], contra a razo de
riscos [no eixo x]) (EGGER et al., 1997) e por um teste de heterogeneidade (teste do qui-quadrado com N graus de liberdade,
onde N igual o nmero de estudo que contriburam com os dados menos um).
Quadro 9-4 Descrio da segunda parte da anlise estatstica, , anlise de sensibilidade (Guidugli, 2000).

O uso destas mltiplas anlises de sensibilidade vai influenciar na determinao do grau

de certeza dos resultados. A funo delas identificar se a modificao de alguns
critrios suficiente para modificar os resultados e a interpretao da metanlise. Se
houver mudana no resultado da metanlise, a confiana nos resultados ser menor. A
anlise de sensibilidade auxilia no aumento ou reduo, da confiana nos resultados da
metanlise. No entanto, a ausncia de heterogeneidade estatstica no implica que no
exista heterogeneidade clnica e/ou metodolgica.
O grfico do funil (em ingls, funnel plot) til para estabelecer a existncia de
assimetrias. As razes para as assimetrias (Egger, 1997) no grfico do funil (quadro 9-5).
1) Vis de seleo
1a) Vis de publicao
1b) Vieses de localizao
1bi) Vis de lngua (ingls)
1bii) Vis de citao
1biii) Vis de mltiplas publicaes
2) Heterogeneidade verdadeira
2a) Tamanho do efeito difere de acordo com o tamanho do estudo
2b) Intensidade da interveno
2c) Diferenas no risco basal
3) Dados irregulares
3a) Estudos pequenos de baixa qualidade
3b) Anlises inadequadas
3c) Fraude
4) Artefato
5) Escolha da medida do efeito
6) Acaso
Quadro 9-5 Possveis explicaes para a assimetria do grfico do funil (Egger, 1997).

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Figura 9-2 Grfico do funil caracterstico gerado pela simulao de 35 estudos (acima) e os mesmo dados com
cinco estudos ausentes apresentando uma manifestao caracterstica de assimetria (inferior) (Imagem copiada
de Sutton AJ, Duval SJ, Tweedie RL, Abrams KR, Jones DR. Empirical assessment of effect of publication bias on
meta-analyses. BMJ 2000 Jun 10;320(7249):1574-1577. Disponvel em: URL:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/320/7249/1574)

TAREFA: Leia o artigo original (Egger, 1997) (http://www.bmj.com/cgi/content/full/315/7109/629) para entender as razes das
assimetrias no grfico de funil e identifique nas revises sistemticas que possui como os autores lidaram com as heteroneneidades.

9.7

Como lidar com as heterogeneidades?

A razo para todas as mltiplas anlises de sensibilidade procurar identificar as possveis

heterogeneidades nas metanlises. A heterogeneidade em revises sistemticas a
variabilidade ou diferenas entre estudos em relao estimativa de efeitos (Clarke,
2001).
Por vezes feita distino entre heterogeneidades:
a) heterogeneidade estatstica (diferenas nos resultados dos desfechos), a variao
excessiva entre os resultados dos estudos, o que pode ser causado por: a)
heterogeneidade clnica ou metodolgica, b) escolha errada das medidas de efeito do
tratamento (RD = RR / OR; RR= OR) ou c) acaso.
b) heterogeneidade metodolgica (diferenas nos desenhos de estudo), consiste nas
variaes
relacionadas
a
randomizao,
sigilo
da
alocao,
mascaramento,
perdas/excluses.
c) heterogeneidade clnica (diferenas entre os estudos em caractersticas chaves dos
participantes, intervenes ou desfechos), a diferena real entre os estudos devido a
suas caractersticas: participantes (critrios de incluso e excluso, diagnstico, etc),

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interveno (tipo, dose, durao, etc), desfechos clnicos (tipo, escala, ponto de corte,
durao de acompanhamento).
Os testes estatsticos de heterogeneidade so usados para determinar se a variabilidade
observada nos resultados de um estudo (tamanho de efeito) maior que o esperado
devido ao acaso. Contudo, esses testes possuem limitaes e devem ser usados com
cautela.
A identificao das heterogeneidades clnica e metodolgica feita pela avaliao das
caractersticas dos estudos e da validade interna. A identificao da heterogeneidade
estatstica pode ser feita duas formas:
a) A primeira pela inspeo visual dos grficos das metanlises (os resultados so
semelhantes? os intervalos de confiana se sobrepem?).
b) A segunda forma pela aplicao de teste estatstico (qui-quadrado). Esse teste
tem baixo poder estatstico quando os estudos so em pequeno nmero. O mdulo
MetaView do aplicativo RevMan faz automaticamente esse teste e seu resultado aparece
no canto inferior esquerdo nas figuras geradas.

Efeito do tratamento heterogneo

Ignorar
Modelo de
efeito fixo

Incorporar
No agrupar
quando so
heterogneos

Modelo de
efeito
randmico

Explicar
Anlise
de
subgrupo

Metaregresso

Quadro 9-6 Possveis abordagens quando identificada a heterogeneidade no efeito do tratamento (Modificado
de: Lau et al. Quantitative systhesis in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:820-826.)

Quando so identificadas heterogeneidades no efeito do tratamento pode-se optar pelas

seguintes abordagens (quadro 9-6):
a) Ignorar a heterogeneidade. o mesmo que usar o modelo de efeito fixo na
estimativa do efeito do tratamento. A razo para us-lo a existncia de um valor real
para a varivel de interesse; todos os ensaios clnicos estimam este valor nico. As
diferenas entre as estimativas (variao) so causadas pela variao nos estudos
(variao amostral).
b) Considerar a heterogeneidade. A primeira opo usar o modelo randmico para a
estimativa do efeito do tratamento. A razo para us-lo a existncia de vrios
possveis valores reais para a varivel que est sendo estudada; e cada ensaio clnico
estima seu prprio real valor. Estes valores so prximos quando existem duas fontes
de variao: variao nos estudos (entre os pacientes) e variao entre os estudos. A
segunda opo no agrupar todos os estudos.
c) Explorar a heterogeneidade. As duas formas de explorar a heterogeneidade so: 1)
anlise de subgrupo (subgrupo de ensaios clnicos ou subgrupo de participantes), 2)
meta-regresso (anlise estatstica que relaciona o tamanho do efeito s
caractersticas do estudo, por exemplo, mdia de idade, proporo de mulheres, dose
do medicamento).
Tanto a anlise de subgrupo quanto a meta-regresso devem estar planejadas e descritas
no projeto de reviso sistemtica. Assim, a aplicao do grfico do funil e o teste
estatstico auxiliam na identificao de assimetrias e de heterogeneidades que uma vez
identificadas devem ser exploradas.

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Castro AA. Reviso sistemtica: anlise e apresentao dos resultados

Uma vez que sabida de antemo que estas heterogeneidades clnicas, metodolgicas e
estatsticas sempre existem, necessrio que todo projeto de reviso sistemtica aborde
este assunto. Entretanto, ainda no h consenso entre os grupos de reviso sobre como
devem ser planejadas estas anlises ou como devem ser encaradas as heterogeneidades
quando identificadas.
O que se recomenda que o grupo de reviso seja consultado para estabelecer quais os
procedimentos a serem adotados, em outras palavras, como deve ser redigido o projeto.
As explicaes das heterogeneidades identificadas, ou no, devem ser explicitadas na
discusso da reviso sistemtica.

9.8

A apresentao dos resultados

Os resultados da reviso sistemtica so divididos em trs partes: a) descrio dos

estudos; b) qualidade dos estudos; c) resultado das variveis.
A primeira e segunda parte dos resultados so descritivas (quadro 9-5 e sero detalhas na
aula 12 - Formato da Reviso Sistemtica). A terceira parte quantitativa e os detalhes
importantes da anlise estatstica devem ser apresentados. O uso do mdulo MetaView do
aplicativo RevMan soluciona a maior parte dos problemas na construo e alocao dos
dados necessrios, tanto da figura da metanlise quanto no grfico do funil. O aplicativo
faz isso automaticamente.
1. Descrio dos estudos
1.1. Aonde os estudos foram encontrados
1.2. Tipos de participantes
1.3. Tipos de interveno
1.4. Tipos de variveis
2. Qualidade dos estudos
2.1. Vis de seleo
2.2. Vis de conduo
2.3. Vis de seguimento
2.4. Vis de mensurao
2.5. Instrumentos de qualidade
3. Desfechos clnicos estudados
3.1. Metanlises
3.2. Anlise de sensibilidade
Quadro 9-7 Estrutura dos resultados de uma reviso sistemtica.

Na parte descritiva dos resultados preciso fazer a descrio das variveis com os valores
necessrios para avaliar o efeito da interveno, isto , numero total de participantes e de
estudos, numero de eventos e tamanho de cada grupo, nmero relativo de eventos, e
ponto estimado e o intervalo de confiana de 95% para a medida do efeito da interveno
(quadro 9-8).
ANTIBITICOS versus PLACEBO (ver quadros 6 e 7)
Dos 1.022 indivduos estudados (dois estudos), 509 receberam antibiticos (doxiciclina) e 513 receberam placebo. Os indivduos
alocados no grupo de antibitico comparados queles alocados no grupo do placebo mostraram:

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a) Caso confirmado (como varivel dicotmica): 0,6% (3 de 509 indivduos) versus 5% (25 de 513 indivduos); reduo de risco
absoluto (modelo de efeito randmico) -4%, intervalo de confiana de 95% -6% a -2%; Nmero Necessrio para Tratamento 24 (IC
95% 17 a 43).
b) Efeitos colaterais (como varivel dicotmica): 3% (13 de 469 indivduos) versus 0,2% (1 de 571 indivduos); reduo de risco
absoluto (modelo de efeito randmico) 3%, intervalo de confiana de 95% 1% a 4%; Nmero Necessrio para Causar Dano 39 (IC
95% 25 a 100). Este resultado foi baseado em 940 indivduos (TAKAFUJI et al., 1984).
Quadro 9-8 Descrio dos resultados das variveis (Guidugli, 2001). Terceira e ltima parte dos resultados.

Uma vez de estabelecido que faz sentido usar a metanlise, os estudos podem ser
agrupados de acordo com o sigilo de alocao, como regra geral, pelo menos duas
metanlises so conduzidas: a primeira com todos os estudos classificados como A e outra
com os estudos classificados como B. Estas duas metanlises so apresentadas em um
mesmo grfico, no qual os estudos A so agrupados e calculado um subtotal para eles e
os estudos B com seu subtotal, ao final tem-se um total dos dois grupos de estudos
(quadro 9-9).

Estudo, ano

Grupo A
n/N

Doxiciclina versus placebo

Gonsalez et al. (1998)
2 / 40
Takafuji et al. (1984)
1 / 469

Grupo P
n/N

Diferena de Risco IC 95%

5 /42
20 / 471

Total

3 /509
25 / 513
(0,6%)
(4,9%)
-0,2
0,2
Teste de heterogeneidade = 0,25, gl = 1,
0
Favorvel
Favorvel
P = 0,62
ao
ao
Teste de efeito global Z = -4,36, P = 0,00001
antibitico
placebo

Peso
(%)

Intervalo de Confiana
95%

2,4 -0,07 [-0,19 a 0,05]

97,6 -0,04 [-0,06 a -0,02]

100,0 -0,04 [-0,06 a -0,02]

Legenda: A= Antibiticos; P= Placebo; IC= Intervalo de Confiana; n= nmero de eventos; N= grupo; gl = graus de liberdade; = quiquadrado.

Quadro 9-9 Metanlise de dois estudos, comparando antibiticos (doxiciclina) com placebo na preveno da
leptospirose. Apresentao dos resultados da varivel caso confirmado por meio da diferena de risco absoluto e
do intervalo de confiana de 95% (modelo de efeito randmico)

A interpretao do intervalo de confiana de uma metanlise semelhante interpretao

do intervalo de confiana de um estudo primrio. A interpretao do intervalo de
confiana permite determinar se o tamanho da amostra foi suficiente, e se possvel,
descartar a possibilidade de benefcio ou equivalncia entre as intervenes (Guyatt,
1995).
Aonde obter ajuda? Cada Grupo Cochrane de Reviso e os Centros Cochrane procuram ter
pessoas para auxiliar os autores de revises registradas na Colaborao Cochrane e que
os projetos foram publicados na Biblioteca Cochrane. Os endereos podem ser enconrado
no stio da Colaborao Cochrane (URL: http://www.cochrane.org)

9.9

Prximo passo: interpretao dos resultados

As anlises de dados (qualitativa e quantitativa) e sua apresentao so fundamentais

para interpretao destes resultados. A descrio detalhada desses resultados
importante para verificar se as concluses dos revisores esto apoiadas pelos resultados
encontrados. O auxlio de um revisor experiente importante em todos os passos da
reviso sistemtica. No entanto, na anlise e interpretao dos dados a presena desse
revisor fundamental.

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Ao final desta aula esperado que o aluno bem sucedido dever ser capaz de: a)
entender o que a anlise dos dados; b) entender como feita a anlise dos dados; c)
entender como avalido a qualidade dos estudos; d) entender como realizada a anlise
estatstica; e) entender como realizada a anlise de sensibilidade; f) entender como
feita a apresentao dos resultados.

9.10 Referncia
Berlin, 1994.
Berlin JA, Antman EM. Advantages and limitations of meta-analytic regressions of clinical trials data
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9.11 Leitura complementar

Berlin JA, Antman EM. Advantages and limitations of meta-analytic regressions of clinical trials data Advantages
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APNDICE 1 - Explicao do Grfico (figura 9-3)

Na coluna da esquerda esto listados os estudos dos quais os dados foram coletados. Na
segunda coluna, cabealho EXPT contem os dados do grupo experimental de cada estudo.
Os valores indicam o nmero de eventos (n) e o tamanho do grupo (N). Na prxima
coluna, cabealho CTRL, contm os dados do grupo controle. Os valores indicam o nmero
de eventos no grupo (n) e o tamanho do grupo (N).

Figura 9-3 Exemplo de uma grfico de metanlise (Disponvel em: URL:

http://www.cochrane.org/images/exrevmet.gif)

As linhas horizontais representam os intervalos de confiana, ie, a variao de valores

aonde o razo de chance (odds ratio) pode est com 95% das vezes se o a acaso for
responsvel pelos resultados do estudo. Se a linha horizontal toca ou cruza a linha central
vertical do grfico, ele indica que no ocorreu diferena estatstica entre os grupos sobre o
benefcio ou malefcio do tratamento. A linha que termina com uma seta indica que o
intervalo de confiana estende-se alm da escala do grfico. importante notar que a
escala que esta sendo utilizada pode variar de reviso para reviso.
O ponto central de cada linha horizontal do grfico representa o odds ratio de cada
estudo. Representa o tamanho do efeito ou a mensurao do efeito. No caso de eventos
adversos (morte), se o ponto central esta a esquerda da linha central do grfico, indica
que o tratamento avaliado reduz a probabilidade de morte. Se estiver a direita da linha
central, indica que o tratamento avaliado aumenta a probabilidade de morte. Pode existir
variao quanto ao ponto estimado, risco relativo, diferena de risco, assim como a
representao.
O tamanho do ponto central indica o peso relativo de cada estudo no resultado final. O
peso baseado no nmero de participantes e no nmero de eventos. Grandes estudos
tem maior peso. A qualidade dos estudos no contribui com o peso.
O diamante
(metanlise).
seu tamanho
apresentao

vermelho representa o resultado final da combinao dos estudos

O ponto central representa a razo de chances (odds ratio) da metanlise e
representa o intervalo de confiana. Na Biblioteca Cochrane o padro na
dos resultados o Peto Odds Ratio (um modelo de efeito fixo). Se o

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diamante esta a esquerda na linha vertical ele significante, se ele toca ou cruza a linha
vertical no existe diferena estatstica na metanlise.
O resultado combinado dos estudos nomeado de 'Subtotal' ou de 'Total' porque o grfico
representa apenas um subgrupo do desfecho clnico 'Neonatal death'. Na parte de baixo
do grfico, o valor de z um teste estatstico da significncia do efeito global, ie, uma
medida matemtica equivalente a localizao e o largura do diamante preto no grfico. O
valor do qui-quadrado um teste estatstico de homogeneidade do tamanho do efeito
entre os estudos, i.e., uma medida da consistncia do resultado entre os estudos
individuais.
Se o intervalo de confiana no contm o valor neutro (nulo), ou seja no toca nem cruza
a linha vertical, estes resultados so ditos como estatisticamente significantes.
Veja no stio http://www.centrocochranedobrasil.org/rsl.htm#dia outra descrio sobre a
interpretao do grfico da metanlise.
APNDICE 2 Escala de qualidade (Jadad, 1996)
Escala de qualidade (quadro 9-10) descrita por JADAD et al. (1996) foi desenvolvida
atravs da tcnica de consenso de grupo nominal. Uma relao com os itens constantes
em vrias escalas e listas de critrios de avaliao de ensaios clnicos aleatrios foi
construda por um painel multidisciplinar de seis especialistas, que a resumiram em trs
itens, diretamente relacionados com a reduo de tendenciosidades (validade interna).
Este instrumento de avaliao da qualidade tm duas opes de resposta: sim ou no.

1.a. O estudo foi descrito como aleatrio (uso de palavras como "randmico", "aleatrio",
"randomizao")?
1.b. O mtodo foi adequado?
2.a. O estudo foi descrito como duplo-cego?
2.b. O mtodo foi adequado?
3. Houve descrio das perdas e excluses?
Pontuao: cada item (1, 2a e 3a) recebe um ponto para a resposta sim ou zero ponto para a
resposta no.
Um ponto adicional atribudo se, no item 1b, o mtodo de gerao da seqncia aleatria
foi descrito e foi adequado; no item 2b, se o mtodo de mascaramento duplo-cego foi
descrito e foi adequado.
Um ponto deduzido se, na questo 1b, o mtodo de gerao da seqncia aleatria foi
descrito, mas de maneira inadequada; na questo 2b, se foi descrito como duplo-cego, mas
de maneira inadequada.
Quadro 9-10 Itens da escala de qualidade (JADAD et al., 1996)

Os critrios descritos por JADAD et al. (1996) para a avaliao pela escala de qualidade, e
que foram utilizados neste estudo, foram:
a) Para a randomizao: o mtodo de gerao da seqncia aleatria ser considerado
apropriado se permitir a cada participante do estudo ter a mesma chance de receber cada
interveno, e o investigador no puder prever qual ser o prximo tratamento. Mtodos
de gerao da seqncia usando data de aniversrio, data de admisso, nmero de
registro no hospital, ou alternncia entre os grupos so considerados inadequados.
b) Para o mascaramento duplo-cego: um estudo deve ser considerado duplo-cego se a
termo "duplo-cego" usado. O mtodo ser considerado apropriado se nem o responsvel
pelo cuidado do paciente e nem o paciente tiveram como identificar o tipo de tratamento
dado a cada um, ou, na ausncia desta declarao, se o uso de placebos idnticos ou
imitaes foram mencionados.

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c) Para as perdas e excluses: os participantes que entraram no estudo mas no

completaram o perodo de observao ou que no foram includos na anlise tm que ser
descritos. O nmero e as razes para perdas em cada grupo tm que ser declarados. Se
no houve perdas, isto tambm tem que ser declarado no artigo. Se no houver descrio
de perdas, deve-se atribuir a nota zero a este item.
Um mximo de cinco pontos pode ser obtido: trs pontos para cada sim, um ponto
adicional para um mtodo adequado de randomizao e um ponto adicional para um
mtodo adequado de mascaramento (quadro 9-9). Um estudo considerado de m
qualidade se ele receber dois pontos ou menos (Jadad, 1998).

Escala de Qualidade (Jadad, 1996)

O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi duplo-cego?
Foram descritas as perdas e excluses?

D 1 ponto para cada sim

A randomizao foi descita e adequada?
O mascaramento foi descrito e adequado?

D 1 ponto adicional para cada sim

Retire 1 ponto para cada no
Variao de pontos = 0 a 5
Qualidade pobre < 3
43/45

Quadro 9-11 Roteiro para utilizao da escala de qualidade descrita por Jadad (1996).

APNDICE 3 Lista de Delphi (Verhagen, 1998)

Lista de Delphi (quadro 9-12) foi publicada por VERHAGEN et al. (1998) uma relao
dos itens constantes em vrias escalas e listas de avaliao da qualidade de ensaios
clnicos aleatrios foi submetida anlise de mais de vinte e cinco especialistas nesta
rea. Atravs da tcnica do Consenso de Delphi, os 206 itens da lista inicial foram
resumidos a nove, os quais avaliam trs dimenses da qualidade: validade interna,
validade externa e consideraes estatsticas. Este instrumento de avaliao da qualidade
foi denominada Lista de Delphi (a9_delphi_01.doc, 30 Kb). No descrito um clculo de
pontuao e todos os itens tm trs opes de resposta: sim, no ou no sei.

1.a. A alocao dos pacientes foi aleatria?

1.b. Se os indivduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de tratamento, foi mantido
o sigilo de alocao?
2. Os grupos eram comparveis em relao s caractersticas mais importantes do
prognstico?
3. Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
4. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
5. O responsvel pelo cuidado do paciente foi mascarado?
6. O paciente foi mascarado?

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Castro AA. Reviso sistemtica com ou sem metanlise. So Paulo: AAC; 2001.

7. As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram apresentadas para a varivel

primria?
8. O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar (todos os pacientes alocados)?
Quadro 9-12. Itens da Lista de Delphi

Verso prvia publicada:

Este uma parte de um manuscrito que originou o curso de reviso sistemtica e metanlise disponibilizado pela
UNIFESP Virtual. (URL: http://www.virtual.epm.br/cursos/metanalise). O curso aberto e gratuito.
Data da ltima modificao:
17 de agosto de 2001.
Como citar este captulo:
Castro AA. Reviso sistemtica: anlise e apresentao dos resultados. in: Castro AA. Reviso sistemtica com
ou sem metanlise. So Paulo: AAC; 2001. Disponvel em URL: http://www.metodologia.org
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fonte de fomento:
Nenhuma declarada.
Sobre o autor:
Aldemar Araujo Castro
Aluno do Programa de Ps-graduao em Cirurgia Vascular, Cardaca, Torcica e Anestesiologia da Universidade
Federal de So Paulo / Escola Paulista de Medicina,
So Paulo, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Aldemar Araujo Castro
Rua Pedro de Toledo 598
04039-001 So Paulo (SP), Brasil
Fone/Fax: +11 5575 2970
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