INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Historia Clnica

INTRODUCCION A LA CLNICA
Nombre del Alumno:
Zarco Armenta Jorge Israel

Grado:
6to semestre
Grupo:
6CM7

Nombre Del Profesor Titular:

Dra. Mara Elena Ramrez
Nombre Del Profesor de Rotacin:
Dr. Arturo Pineda
Marzo 2009

Introduccin a la Clnica

HISTORIA CLNICA
Ficha de identificacin
Nombre del Paciente: Fidencio Urrutia Rodrguez
Edad: 60 aos
Genero: Masculino
Estado Civil: Casado
Escolaridad:
Licenciatura
trunca
(Ingeniera Ocupacin: Desempleado
Mecnica y elctrica
Religin: Catlica
Nacionalidad: Mexicana
Lugar y fecha de Nacimiento: Delma, Campeche el 16 de Mayo de 1949
Lugar de Residencia Actual: Calle:
Nombre y parentesco de la persona responsable del paciente:
Norma Anglica Urrutiaq Sotia (Hija)
Tipo de Interrogatorio: Directo
Servicio donde se encuentra: Medicina Interna

Antecedentes Heredofamiliares (AHF)

Padecimiento

Abuelo

Abuela

Padre

Madre

Tos

Hermanos

Cnyuge

Hijos

Primos

Enf. Broncopulmonares

Enfermedades
Neurolgicas
mentales

Enf. Infectocontagiosas

Enfermedades
Reumticas

Enfermedades
Neoplsicas

Malformaciones
Congnitas

DM

HTA

Cardiopatas

Nefropatas

Enf. Tiroideas

(-) = Negado, () = Afirmado

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel

Introduccin a la Clnica
Refiere tener 2 hermanas con el diagnostico de DM tipo II, una hermana con Hipertensin Arterial, madre y
dos hermanos con cardiopata. Niega antecedentes de enfermedades tiroideas, nefropatas, enfermedades
broncopulmonares, neurolgicas, mentales, infecto-contagiosas, reumticas y neoplsicas.

Antecedentes Personales No Patolgicos (APNP)

ALIMENTACIN
Refiri desayunar, comer y a veces cenar. Dijo comer la siguiente cantidad a la semana de: carnes rojas
(3/7), carne de pollo (3/7), carne de pescado (5/30), huevo (0/7), leche (2/7), verdura (4/7), fruta (4/7),
cereales (4/7). Cocinan con aceite vegetal comestible, moderado uso de azcar y sal.

HABITACIN
Habita en casa propia, hecha de tabique, cemento y loza, con el suelo de cemento, con 6 cuartos, 2 de
ellos son habitaciones, comparte su cuarto con su esposa, el comedor y la cocina estn juntos, cuenta con
servicio de agua potable (es entubada pero sale color caf, compran de garrafn para beber), luz, gas,
recoleccin de basura cada 4 dias, drenaje. Hay convivencia con animales (dos perros).

HABITOS HIGIENICOS INDIVIDUALES

Refiere bao diario, cambio de ropa interior y exterior diariamente, lavado de manos antes de comer y
despus de ir al bao, cepillado de dientes con crema y cepillo dental.

OCUPACION ACTUAL
Desempleado

TIEMPO LIBRE
Menciona que tiene la costumbre de salir a caminar 30 minutos al da.

DEPORTES
No realiza ninguno por falta de tiempo.

INMUNIZACIONES
Menciona estar inmunizado contra influenza, neumococo y tuberculosis en diciembre del ao pasado; de
nio lo vacunaron pero no recuerda cuales vacunas le administraron ni la edad a la que se las pusieron.

Antecedentes Personales Patolgicos (APP)

Infecto-contagiosos

Enf. Exantemticas
Enf. Crnico-degenerativas
Enf. Parasitarias

Alergias

Cirugas Previas

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel

Introduccin a la Clnica
Traumas
Transfusiones
Convulsiones

Adicciones (tabaco, alcohol, drogas, etc.)

Hospitalizaciones previas

Es diabtico desde hace 10 aos aproximadamente recibe tratamiento farmacolgico (no record el
frmaco en el momento del interrogatorio). Recuerda haber tenido una enfermedad exantemtica pero no la
describi; ha tenido parsitos intestinales (segn un examen de laboratorio) cuando era joven fue tratado y
curado. Fuma desde los 18 aos de uno a dos cigarros diarios, aun que lleva un ao sin fumar, refiere
alcoholismo desde joven solo en fiestas sin llegar a la embriaguez. Menciona vivir en un rea con mucha
contaminacin (smog). Niega: paperas, amigdalitis, tifoidea, paludismo, disentera, hemorragias,
tuberculosis, tumores, trasfusiones, traumatismos, alergias, enfermedades venreas, convulciones,
farmacodependencia. Menciona no haber tenido infartos al miocardio ni hepatitis. Fue intervenido
quirrgicamente por una apendicitis a los 25 aos. Adems, padece hipertensin arterial, no recuerda
desde hace cuanto tiempo

Padecimiento Actual
INICIO:
Interrogatorio directo
Paciente ingresa al servicio de urgencias el da domingo 18 de junio por que refiere que se le nublo la vista,
sin recordar como llego al hospital.
EVOLUCION:
Despus presento hemianopsia temporal del ojo derecho
ACTUALMENTE:
Ahora ya no tiene la vista nublada y solo refiere astenia; la hemianopsia persiste. Tiene dificultades para
recordar algunas cosas
Interrogatorio indirecto:
El 18 de mayo de 2008 al estarse baando su padre se sinti mareado y pidi ayuda a su hijo, el cual lo
sent en el retrete, empez a convulsionar, no responda, nunca cerro los ojos (mirada perdida), brazos y
piernas con movimientos muy fuertes, tuvo dos o tres episodios convulsivos separados por 30 minutos, en
ese tiempo estuvo diafortico. Fue trasportado por los familiares al hospital, en donde hasta el martes se le
vio un comportamiento normal ya que antes no hablaba ni daba seales de atender ha quien hablaba con
el. En el hospital dejaron de presentarse las convulsiones, como lo trajo su hermano no sabe si estas
cedieron espontneamente o con la administracin de algn frmaco.
Hasta ahora no ha vuelto a convulsionar

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

DIGESTIVO
Dentadura incompleta por perdida de tres dientes ha causa de que estaban careados, no hay problemas
para masticar, tiene estreimiento, pujo y tenesmo al ir a defecar, hay coluria. Niega: anorexia, hiporexia,
halitosis, dolor de boca, sialorrea, asialia, reflujo, pirosis, nausea, mericismo, eructos, aerofagia, disfagia,
odinofagia, hematemesis, dolor abdominal, flatulencia, meteorismo, diarrea, ictericia, prurito anal, melena,
rectorragia, acolia e hipercolia.

6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel

Introduccin a la Clnica

RESPIRATORIO
Tiene obstruccin nasal en la fosa derecha (por el moco), tuvo epistaxis el jueves 22 de mayo no muy
abundante que se controlo al recosttarse en supino. Niega: estornudos frecuentes, prurito nasal, rinorrea,
dolor faringeo, dolor laringeo, disfagia, odinofaga, disfona, afona, ronquera, disartria, tos, voz bitonal,
expectoracin, vomica, , hemoptisis, disnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, mareo, vertigo, lipotimia,
bradicardia, sincope y dolor torxico.

CIRCULATORIO
Refiere astenia e hipertensin arterial. Niega: disnea, edema, palpitaciones, cianosis, dolor precordial,
sincope, lipotimia, taquicardia, bradicardia, cefalea, acufenos, fosfenos, tinnitus, calambres, mareo, vrtigo,
parestesias, disestesias e hipotermia.

URINARIO
Tiene polaquiuria, pujo al orina y nicturia. Niega: edema, poliuria, oliguria, anuria, dolo o ardor al orinar,
hematuria, piuria, enuresis, incontinencia, goteo terminal, tenesmo, dolor renal, vesical o ureteral.
Nictamero 4 diurna y 6 nocturnas. Orina: con la sonda de color caf oscuro, no pudo olerla. ya sin la sonda
es amarilla clara, el calibre del chorro es "el de siempre", no ha puesto atencin en su olor, es clara.

GENITAL MASCULINO
Aparicin de los caracteres sexuales secundarios a los 13 aos aproximadamente, menciona tener
impotencia sexual. Niega: priapismo alteraciones de la libido (refiri no tener inters en tener relaciones),
dolor prosttico, dolor testicular, dolor en el pene, ya no tiene eyaculacin; no hay criptorquidia,
incontinencia, disuriuia. No esta circuncidado. Refiere no tener salida de secrecin por el pene.

NERVIOSO
Tiene hemianopsia temporal del ojo derecho, hipoacusia, ve escotomas (al estar frente al sol). Refiere no
tener problemas para masticar ni para mover los ojos, esta deprimido (por la estancia en el hospital), est
angustiado (quiere saber que tiene) y ansioso (por salir del hospital), ha tenido cambios en su carcter,
tambin esta nostlgico. Niega: anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia, alucinaciones olfatorias,
amaurosis, caudrantopsia, diplopa, fosfenos, hiperacusia, alucinaciones auditivas, vertigo, mareo,
acufenos, tinnitus, agusia, hipoagusia, hiperagusia, afasia, disartria, anestesia, hipoestersia, hiperestesia,
parestesia, cefalea, paresia, insomnio e hipersomnio.

LINFO-HEMATICO
Refiere epistaxis y astenia. Niega: palidez, prpura, petequias, hematomas, telangientasias, adenopatas,
fosfenos, lentitud en el aprendizaje, perdida o aumento de peso, ictericia, coluria, acrocianosis, edema,
atrofia de fanelas, fiebre. manchas rub y vibices

PIEL Y ANEXOS
Presenta manchas rub y vibices

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Niega. Ortalgia, mialgia, artralgia, anquilosis, artrodesis, inflamacin, atrofia, sarcopenia, movimientos
anormales, deformacin, hidrartrosis, hemartrosis, disfuncin muscular, rigidez.

SINTOMAS GENERALES
6cm7 Zarco Armenta Jorge Israel

Introduccin a la Clnica
Refiere estar deprimido y astnico. Y de mal humor, pero no todo el tiempo. Niega. Adinamia, prdida o
ganancia de peso, fiebre, cefalea y anorexia.

Exploracin Fsica
SIGNOS VITALES

SOMATOMETRIA

Frecuencia Cardiaca (por min)

Frecuencia Respiratoria (por min)
Presin Arterial (mmHg)

62
21
140/80

Temperatura (C)

35.2

Peso (Kg)
Talla (m)
Permetro
torcico (m)
Permetro
ceflico (m)

64
1.5
96
57

INSPECCION GENERAL
Masculino que concuerda su edad cronolgica con la aparente, se presenta en decbito supino, sin ningn tipo de facie
patolgica, aparentemente integro, normolineo, bien conformado, robusto, no se ve desnutricin, esta consiente, bien
adaptado, bien orientado en tiempo, lugar y persona; amable, no hay movimientos anormales, tiene un lenguaje fluido y
bien articulado, sin ruidos, no olores anormales, buen aspecto, vestido con pijama, con buena higiene, marcha normal.

CABEZA
Mesoticefalia, volumen normal, presencia de cabello con canas, alopecia androgenica, no se ven lesiones
dermatologicas, el cabello se ve delgado y brilloso, no se ven movimientos, no se ve eczema, queratosis o
tumoraciones, la piel cabelluda se ve en buen estado con algunos nevos. A la palpacin se encuentra cabello delgado y
graso, no hay puntos dolorosos, ni crepitaciones, se corrobora el buen estado de la piel, la piel esta tibia. no hay
exostosis o enostosis. La percusin no mostr el ruido de la olla rajada. La auscultacin en el vertex no dejo or ningn
ruido.

OJOS
Cejas con cabello, cuerpo y cola, con una cantidad normal de vello. En los parpados no se ve ptosis, entropion ni
ectropion, blefaritis, orzuelo, chalacion, xantomas ni xantelasmas. Las pestaas son muy pocas, cortas y delgadas, ms
abundantes en el borde del parpado superior en ambos lados. No hay lagrimeo, epifora ni dacrioadenitis. Los globos
oculares tiene los movimientos normales, no hay estrabismo. La conjuntiva bulbar se ve de color rosa claro, sin
inyeccin ciliar ni edema. La conjuntiva palpebral tiene un inyeccin ciliar no muy abundante. La esclertica es de color
blanco, en el ojo izquierdo hay una mancha color amarillo claro de tres milmetros. Iris de color caf oscuro en ambos
ojos. Pupilas isocoricar que respondieron bien al reflejo fotomotor y motomotor. El consensual no se pudo evaluar
debido a que la luz del lugar no lo permiti.

NARIZ
Es estrecha, recta, de coloracin similar a la del resto de la cara, con comedones, sin movimientos de aleteo.
palpacin se encuentra grasosa, con integridad sea, sin puntos dolorosos. La secrecin mucosa es blanca clara

A la

OIDO
Se reviso apfisis mastoides sine encontrar equimosis ni dolor en ninguna de las dos, pabellones auriculares sin
alteraciones en su estructura, se ven de buena textura, grasos; no se ve otorragia. El conducto externo con presencia
de vello grueso, sin lesiones. El conducto auditivo interno esta de color amarillo (cerumen), se observa el tmpano, de
color blanco claro. En las pruebas de audicin se vio la presencia de conduccin sea y area (usando diapasn). Con
el reloj se vio que escuchaba el segundero hasta 8 centmetros alejado de su oreja ( esta prueba no es fiable ya que
haba ruido en la habitacin). No se observo nistagmus y en la prueba de Romberg no mostr un buen equilibrio con y
sin los ojos abiertos. A la palpacin no se encontraron puntos dolorosos, el pabelln auricular estaba tibio y blando.

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BOCA
Labios delgados y secos de color rosa plido, no se ven movimientos. A la palpacin no se encontr dolor o crepitan
cas. Encas de color rosa, hmedas sin presencia de gingivorragias, gingivitis, queilosquisis, gingivorrea o piorrea. No
hay dolor al palparlas. Dientes son 27, 12 abajo y 15 arriba. Abajo faltan los primeros premolares derecho e izquierdo y
la muelas del juicio. Arriba falta el segundo premolar izquierdo y el tercer molar del mismo lado. Los dientes son de
color blanco y algunos amarillos, hay presencia de caries, no estn manchados los dientes, se ve atricin dental. Piso
de la lengua de color rosa claro, se aprecian algunos vasos, esta hmedo e indoloro a la palpacin. La lengua es
seburral de buen tamao, con movimientos normales y sin lateralizaciones paladar tanto duro como blando presentan
una coloracin rojiza y no tienen puntos dolorosos. La vula es de buen tamao, color rosa y presenta elevacin
cuando el paciente vocalizo la "a". Hay presencia de reflejo nauseabundo.

CUELLO
Cuello de forma cilndrica, con un volumen normal, con la presencia de algunos nevos y verrugas. Mide 41.5
centmetros de permetro y 11 centmetros de alto en posicin natural. No se ven pulsos ni temblores. El paciente
puede realizar movimientos de lateralizacin, flexin-extensin y circunduccion, as como tambin levantar los
hombros. Estos movimientos se pueden realizar con resistencia. A la palpacin no se sintieron ganglios, no hay puntos
dolorosos, ni enfisema subcutneo. La tiroides se encuentra normal. En la percusin en las vrtebras no se encontr
dolor. En la auscultacin se escucha ruido cardiaco en las cartidas.

APARATO RESPIRATORIO
Se ve un trax en forma de un cono invertido de vrtice truncado, aplanado en antero-posterior con volumen normal,
con movimientos respiratorios, la piel es ms clara que la del resto del cuerpo, hay presencia de vello no muy
abundante, algunos nevos, se ven los pezones de color caf y en su periferia algunos vellos, la piel se ve hidratada. A
la palpacin se encuentra una piel hmeda, no hay puntos dolorosos, hay buena temperatura, no hay crepitancias. Se
pone de manifiesto la amplexin y la amplexacin. No hay ganglios en el trax ni en la axila. La axila esta cubierta de
vellos. A la percusin se aprecia claro pulmonar en la regin posterior del trax. La vibracin bocal es trasmitida tanto
apical, interescapular e infraescapular pero es mas fuerte a nivel interescapular. La trasmisin de la voz esta se aprecia
en las tres regiones disminuyendo de arriba hacia abajo, no se logra distinguir entre los dos ruidos respiratorios (soplo
laringeo-traqueal y murmullo vesicular) slo se oye uno. No se escucharon ruidos agregados.

APARATO CARDIOVASCULAR
El trax ya se describi anteriormente. O se observa choque de la punta. Se delimito el rea precordial no
encontrndola agrandada. El choque de la punta se siente ligeramente en el quinto espacio intercostal izquierdo a 7
centmetros de la lnea para esternal, es rtmico. En el foco aortico se escucha dos ruidos cardiacos rtmicos y de mayor
intensidad que en los otros focos. En el foco pulmonar se oyen do ruidos cardiacos el primero de mayor intensidad y de
aproximadamente la misma duracin. En el foco tricuspideo se oyen dos ruidos estos se oyen con menor intensidad
que en los otros focos. en el foco mitral tambien se olen dos ruidos de intensidad media, el primero mas fuerte que el
segundo. En la regin mesocardica se registraron 64 latidos por minuto. no se escucharon ruidos agregados

SISTEMA VASCULAR PERIFERICO

No se observo palidez en los miembros. Se levantaron los miembros y en los superiores se recobro el color normal a
los 5 segundos y en los inferiores a los 8 segundos, la piel esta en buen estado en las extremidades superiores, hay
presencia de poco vello, pero el paciente refiere que siempre ha sido as. El pulso radial se localizo en ambos
miembros, el pulso popitleo en ambos pies no se pudo encontrar el tibial y el pedeo si se encontraron pero algo dbiles.
Las extremidades estaban tibias, sin dolor y con movilidad incluso en contra de resistencia, no haba presencia de
varices. Las uas de las manos se vean en buen estado, las de los pies estaba engrosadas. en las extremidades
inferiores haba resequedad en la piel, presencia de hematomas.

ABDOMEN
Abdomen en forma de batracio, con aumento de volumen por tejido adiposo, piel de color claro en comparacin con el
resto del cuerpo, hay una cicatriz quirrgica en el hipocondrio derecho, hay presencia de vello, la piel se ve hidratada,
algunos nevos, sin otro tipo de lesin dermatolgica. No hay red venosa colateral. Hay movimientos respiratorios. A la
palpacin se encuentra abdomen suave, deprimible, sin puntos dolorosos, la piel es hmeda y tibia. Dio negativo al
signo del rebote, del obturador. Hay sensibilidad, distingue temperatura, no hay hiperalgesia,
a la percusin se
obtiene maticidad en seis de las nueve regiones abdominopelvicas, en los hipocondrios e hipogastrio hay submatidez. a

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la auscultacin se escucha ruidos peristlticos de dos a tres por minuto. Estn ausentes los reflejos abdominales. No
se manifest dolor renal, ureteral o vesical al realizar las maniobras correspondientes. el hgado y el bazo no estn
palpables. No se pudo palpar el rin.

SISTEMA NERVIOSO
Pares craneales: I par: agudeza visual disminuida el paciente refiere usar lentes no se le pregunto desde hace cuanto,
campimetria en el ojo izquierdo esta bien, con el ojo derecho se corroboro la hemianopsia temporal. Confundio algunos
colores morado por gris, rosa por anaranjado. II par, fallo en la identificacin del olor a caf, el paciente refiri saber
que era pero no recordaba el nombre. III, IV y VI par los movimientos normales de los ojos estn presentes, no hay
desviacin de ninguno de los dos globos oculares. V par hay buena sensibilidad en la cara, puede discernir entre un
objeto romo y otro puntiagudo, identifica la temperatura de los objetos, no hay dolor en la cara, hay buen tono en los
msculos maseteros y en los temporales, no se evalu reflejo palpebral. VII par puede realizar gestos sin problema
alguno, identifico los tres sabores que se le dieron, VII la agudeza auditiva y el equilibrio se evaluaron en la parte de
odo. IX par la vula se mueve sin problemas, X par vocalizo la "iii" encontrndose un sonido normal, XI par hay
simetra de hombros y se pueden elevar y bajar los hombros. XII hipogloso se observo la lengua adentro y fuera de la
boca no encontrando lateralizacin de sta. Sensibilidad vital, no hay puntos doloroso en ninguna parte del cuerpo, se
encontr hiperestesia en pierna y pie derecho. Sensibilidad profunda: se encontr en el paciente palestesia, batestesia,
barestesia y con respecto a la esterognosia fallo en al identificacin de un objeto, nuevamente refiri conocer que era
pero no poder recordar el nombre. La fuerza quedo manifiesta en la exploracin del sistema msculo esqueltico. No
se ven movimientos anormales. Equilibrio y conduccin muscular. En la prueba de diadococinecia fallo una vez (palpa
en prono y supino), hay eumetria, exactitud en el movimiento, buen tono muscular, y hay control antagonista muscular.
No se hubo reflejo bicipital ni tricipital, el rotuliano estuvo presente en ambos miembros. Los reflejos abdominales
tambin estuvieron ausentes. no hubo reflejos patolgicos. En la evaluacin de los procesos mentales superiores se
encontr dificultad para recordar las cosas y nombrar colores.

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
No hay alguna deformacin en las extremidades, tiene buen tono muscular y tiene la capacidad para realizar los
movimientos normales en la cintura escapular con y sin resistencia en ambos lados, puede realizar extensin y flexin
del codo y prono-supinacin de este con resistencia en ambos miembros, puede abrir y cerrar la mano sin ningn
problema o dolor. Tiene una ambulacin normal, las rodillas se pueden flexionar y extender en contra de resistencia, no
hay lateralizacin de la rodilla ni signo del iceberg; puede mover el pie con inversin, eversion, flexin y extensin. La
regin cervical ya fue explorada en la parte de cuello. La columna ofrece movimientos de flexin, extensin y
lateralizacin sin dolor y aun en contra de resistencia. En la columna se sinti la lordosis cervical y lumbar, y la sifosis
torcica. No se aprecio escoliosis.

SISTEMA ENDOCRINO
En el habitus no se encontr ninguna alteracin relacionada con algn trastorno endocrinolgico, no hay perdidas de
vello, no cambios de vos, hiper o hipoactividad. Solo hay manifestaciones consecuencias de la diabetes, como
hiperestesia en pierna y pie derecho, as como tambin presencia de hematomas en las piernas. la glndula tiroides no
se palpo crecida o con nodulaciones o quistes.

SISTEMA LINFO-HEMATICO
Hay hematomas en ambas piernas. No hay palidez, prpura, petequias, telagientasias, ganglios infartados, edema. El
bazo no es palpable.

PIEL
La piel se reviso con cada parte del cuerpo que se iba explorando (excepto la regin genital) y no se encontr lesiones
hematolgicas adems de las ya mencionadas (hematomas en piernas), hay presencia de poco bello corporal (el
paciente refiri que siempre ha sido as), las uas de los pies estn engrosadas.

Diagnosticos:
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Evento Vascular Cerebral, Diabetes Mellitus tipo II (adems de una complicacin aguda: hipoglucemia, Sx.
Epilptico,

Pronostico:
Malo para la vida y malo para el organo

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