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Capsulite adesiva (ombro congelado)

Abordagem multidisciplinar*
1

OSVANDR LECH , GUILHERME SUDBRACK , CESAR VALENZUELA NETO

RESUMO
A capsulite adesiva uma patologia comum na prtica ortopdica geral, que pode levar a uma severa incapacidade funcional e insatisfao do paciente e mdico,
devido a longa evoluo e maus resultados. Os autores
(ortopedista, algologista e fisioterapeuta) apresentam
uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da
capsulite adesiva. Cinqenta e sete pacientes com 61 casos so avaliados. O tempo mdio de evoluo da doena no incio do tratamento era de sete meses e 82,4%
dos pacientes tiveram tratamento prvio sem apresentar
nenhuma melhora. Os pacientes foram avaliados em
dois grupos, com relao etiologia: 1) com doenas
gerais associadas, em que a incidncia de maus resultados foi maior, 2) com doenas do ombro associadas,
em que a incidncia de bons resultados foi maior. O tratamento proposto foi de quatro tipos: 1) fisioterapia e
medicao (66,6%); 2) manipulao sob anestesia e distenso hidrulica (22,8%); 3) manipulao sob anestesia
e cirurgia (15,7%); 4) infiltrao e fisioterapia (3,5%).
Os resultados finais mostram que apenas 19 pacientes
(33,3%) podem ser considerados excelentes, 38 pacientes
(67,7%) permaneceram com algum tipo de limitao funcional.

SUMMARY
Adhesive capsulitis (frozen shoulder ). A multidisciplinary aproach
Adhesive capsulitis of the shoulder is a common
disease in the general orthopaedic practice. It can result
in a severe functional disability and dissatisfaction of
* Trab. realiz. na Cln. & Traumatol. e Ortop., Porto Alegre, RS, e
Inst. de Ortop. e Traumatol., Passo Fundo, RS.
1. Pres. do Comit de Ombro e Cotovelo da SBOT; Chefe do Serv.
do Inst. de Ortop. e Traumatol, Passo Fundo, RS.
2. Algologista, Centro Clnico da PUC, Porto Alegre, RS.
3. Fisioterapeuta, Porto Alegre, RS.
Rev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993

the patient and doctor, due to the long-term clinical


course and bad results. The authors (orthopaedic surgeon, algologist, and physiotherapist) present a multidisciplinar approach to the treatment of adhesive capsulitis. 57 patients with 61 cases are evaluated. The onset
of the disease was 7 months before the treatment had
started, and 82.4% of the patients had prior treatment
without any improvement. According to the etiology,
the patients were evaluated in two groups: 1) with
general diseases, where the incidence of bad results was
bigger; 2) with shoulder problems, where the incidence
of good results was bigger. The proposed treatment could
be of four types: 1)physiotherapy and medication (66.6%);
2) manipulation under anesthesia and hidraulic distension (22.8%); 3) manipulation under anesthesia and
surgery (15.7%); 4) infiltration and physiotherapy (3.5%).
The final results show that only 19 patients (33.3%) can
be considered excelent; 38 patients (67.7%) remain with
some type of disability.

INTRODUO
A maioria das descries sobre esta patologia cita
(2)
Earl Codman : Este um grupo de casos que acho
difcil definir, tratar e explicar sob o ponto de vista de
patologia. Essa frustrao acompanha os mdicos e reabilitadores at os dias de hoje. O quadro 1 mostra uma
lista das denominaes e teorias sobre a capsulite adesiva.
A patologia ocorre essencialmente na cpsula articular; ela se encontra espessada, inelstica e frivel. Ocorre fibrose e infiltrao perivascular aumentada. O lquido sinovial normal. O volume da articulao sempre
diminudo, em torno de 3-15ml, ao invs de 20-25ml da
capacidade articular normal. O fator determinante da
alterao patolgica, no entanto, no ainda conhecid o( 3 ) .
O quadro clnico se caracteriza por dor mal localizada no ombro de incio espontneo, geralmente sem qual617

O. LECH, G. SUDBRACK & C. VALENZUELA N

quer histria de trauma. Essa dor se torna muito intensa, mesmo em repouso, e noite; ela costuma diminuir
de intensidade em algumas semanas(12) . A mobilidade
do ombro se torna rapidamente limitada em todas as direes (elevao, rotao interna, rotao externa, abduo). Uma das caractersticas sempre presente o bloqueio total da rotao externa e interna, j que esta patologia ocorre especificamente na articulao glenumeral (8). Acomete especialmente indivduos entre 40-60
anos, do sexo feminino. O lado mais envolvido o nodominante. O quadro costuma ter evoluo lenta, no
inferior a 4-6 meses, antes que o diagnstico seja corretamente estabelecido. Sem um diagnstico preciso, muitas
vezes o tratamento tambm no executado corretamente. A capsulite adesiva apresenta-se com um conjunto
complexo de sintomas, ao invs de uma entidade especfica de diagnstico(1). Portanto, o examinador deve ter
sempre um alto grau de suspeita desta patologia, j que
nem todos os pacientes se apresentam com a mesma evoluo. Observa-se que muitas patologias ocorrem em concomitncia com a capsulite adesiva: tiroidopatias, diabete, doenas auto-imunes, doena degenerativa da coluna cervical, doena intratorcica (pneumopatia, infarto
agudo do miocrdio), doena neurolgical (TCE, AVC,
tumores), doena psiquitrica, etc. No entanto, muitos
autores (1,3,8,14) no tm sido capazes de explicar essa concomitncia sob o ponto de vista patolgico. A evoluo
clnica consta de trs fases distintas: 1.) fase dolorosa,
com incio insidioso, gradual, mal localizado no ombro;
causa ansiedade ao paciente, que geralmente no procura tratamento adequado por julgar que esta a melhor
conduta; 2.) fase de rigidez h dificuldade para usar
o membro superior longe do tronco, mesmo para funQUADRO 1
Lista das provveis teorias e denominaes
sobre a capsulite adesiva
Ano

Autor

1896
1931
1932
1934
1945
1951
1969
1973

Duplay
Payr
Pasteur
Codman
Nevasier
De Palma
Lundberg
Mac Nab

618

Etiologia
Bursite subacromial

Denominao

Periartrite escapulumeral
Cpsula contrada
Tendinite do bceps
Tenobursite
Degenerao do manguito Ombro congelado
Cpsula inflamada
Capsulite adesiva
Tendinite do bceps
Tenobursite
Mltiplas causas
Degenerao do manguito
Doena auto-imune

es simples como vestir-se, pentear-se; ocorre restrio


severa da mobilidade e a elevao vai at 90 custa
da articulao escapulotorcica, que no se encontra envolvida no processo. Persiste uma dor leve e contnua,
que piora aos movimentos abruptos; 3.) fase de descongelamento o retorno gradual dos movimentos do
ombro ocorre de forma lenta e progride ao longo de meses, embora uma restrio possa persistir sem incomodar
o paciente, que est entusiasmado com o alvio da dor
e maior liberdade de movimentos(20).
O diagnstico diferencial deve ser realizado com todas as patologias do ombro que podem evoluir para rigidez articular. Robert Leffert(9) diferencia a capsulite adesiva entre primria (sem causa determinada) e secundria (devido a uma patologia do ombro).
O exame radiolgico simples normal, embora possa ocorrer diminuio do espao articular entre a glenide e a cabea do mero na incidncia em ntero-posterior verdadeiro, o que demonstra a retrao capsular(4). A osteoporose pelo desuso costuma ser facilmente identificada. A artrografia costuma ser um mtodo
diagnstico eficaz, pois avalia ao mesmo tempo a integridade do manguito rotador e a capacidade de volume
articular do ombro, que estar sempre diminuda.
Este trabalho se baseia num estudo multidisciplinar
da capsulite adesiva do ombro, em que foram avaliados
e tratados 57 pacientes.
MATERIAL E MTODOS
O presente estudo se baseia na avaliao pr e pstratamento de 61 ombros de 57 pacientes com quadro
de ombro congelado (quadro 2). Trinta e um indivduos
eram do sexo masculino(54,3%) e 26 do feminino (45 ,6%),
com idade variando entre 31 e 71 anos(mdia de 50
anos). Em vinte e sete casos o ombro direito estava acometido(47,3%) e em 30(52,6%), o esquerdo. O tempo
de evoluo variou de um a 60 meses, com mdia de sete meses. Quarenta e sete casos (82,4%) tm histria de
tratamento prvio (quadro 3). Quanto presena de patologia associada do ombro, os indivduos foram divididos em dois grupos: grupo I (GI), caracterizado pelos
casos de capsulite adesiva propriamente dita e contando
com 30 (52,6%) casos; e grupo II (GII), composto por
casos com patologia associada do ombro, somando 27
indivduos (47,3%). Dentre as patologias associadas, incluem-se: ruptura do manguito rotador (14%), sndroRev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993

CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO). ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

QUADRO 2
Informaes gerais sobre os 57 pacientes avaliados

Mobilid.inicial

Doenas gerais

Doenas ombro

Esp. Lomb.
Tu.mama E
Diabetes
Tu.Pulm.
Cervicoartr.
Diabetes
Espondilartr.
Cervicoartr.
Espond. lomb.
Tnel carpo
Depr. psiq.
Cervicoartr.

5
4
2
4
5
4
2
4
6
12
4
6
5
3

90/0/EIPS
40/0/S1
125/50/T9
130/50/L1
55/45/EIPS
130/15/L5
100/15/L4
90/20/S2
90/5/EIPS
110/20/L4-L5
115/35/L4-L5
130/45/T12
90/10/S1
90/10/EIPS
140/20/S1
140/25/S1
120/35/EIPS
60/40/EIPS
130/45/L4
90/10/EIPS
90/30/EIPS
90/20/EIPS
D-110/0/S1
E-100/0/S1
90/45/T7
D-135/50/L3
E-135/50/L2
D-110/0/L5
E-90/-1/L5
80/0/EIPS
90/25/L5
90/60/S1
90/35/L5
D-140/40/T12
E-120/45/L4
100/20/T12
100/0/T12
60/5/S1
120/45/L5
90/0/EIPS
130/30/L2
140/10/EIPS
120/10/EIPS
120/40/L4
90/20/EIPS
130/40/T12
100/60/L2
130/40/L4
140/30/S1

Industrial
Aposent.
Advog.
Profes.
Do lar
Aposent.
Filote.
Mecanogr.
Vendedor
Comerc.
Do lar

8
4
12
6
6
2
6
60
4
3
2

80/10/EIPS
120/40/L1
140/45/L3
90/0/L4
90/0/EIPS
80/20/L5
110/40/EIPS
70/0/EIPS
90/40/T8
120/20/EIPS
110/20/EIPS

Cervicoartr.
-

Profes.

100/0/EIPS

Pac.

Id.

Sexo

Lado

Profisso

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

SR
RB
RF
JC
IK
PL
RS
MLB
RF
MCGO
UKL
MA
GT
JL
AOB
BJH
CMM
CF
CRB
DM
EEA
AV
AAMS

63
53
40
52
59
54
34
55
42
63
56
53
56
68
69
63
48
71
45
45
45
43
71

M
F
M
M
M
M
M
F
M
F
F
M
M
M
M
M
F
M
M
F
F
F
F

D
D
E
E
E
D
E
E
D
E
E
E
E
D
D
D
D
D
D
E
E
E
D+E

Mdico
Religiosa
Comerc.
Comerc.
Escrit.
Mdico
Engen.
Profes.
Corretor
Profes.
Do lar
Aposent.
Comerc.
Arquit.
Comerc.
Projet.
Bancria
Comerc.
Consultor
Profes.
Profes.
Bancria
Comerc.

Evol.(em
meses)
6
6
6
6
1
4
2
2
9
24
1
6
6
6
2
24
3
5
30
2
4
9
2

24
25

AFI
ACGS

42
47

M
M

D
D+E

Profes.
Bancrio

5
8

26

ASL

60

D+E

Do lar

27
28
29
30
31

MAS
AMCER
ARF
AR
LMA

64
57
64
49
49

F
F
M
M
M

D
E
D
E
D+E

Do lar
Comerc.
Aposent.
Comerc.
Mdico

10
4
12
12
3

32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

LMMS
LCO
LH
LMBP
LMW
LG
JAL
JLB
JBXA
JBM
JAG
JS
JC
IB

49
33
40
34
49
69
42
45
61
45
30
55
55
35

M
M
F
F
F
M
F
M
M
M
M
M
M
F

E
D
E
D
D
E
E
E
E
E
D
D
D
D

Engen.
Digit.
Comerc.
Operria
Secret.
Mdico
Func.pbl.
Bancrio
Dentista
Mdico
Engen.
Comerc.
Motor.
Aux.esc.

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56

IGP
IBM
IGV
IS
HY
HAL
GPW
GZ
GF
GF
EM

57
50
48
53
58
64
47
47
31
45
40

M
F
F
F
F
M
F
F
M
M
F

E
E
E
E
D
D
E
E
D
E
D

57

NB

64

Rev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro 1993

LMR
Lux GU
Impacto II
LMR
LMR
LMR
LMR
LMR
Impacto II

Tto.
Prvio
A
B
A
D
B+E
A+B
E
B
A
A
B
C+E+F
B+E
E
C+E

Tto.
Proposto
1
1+2
1
1
1
1
1+2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
2
2
1+2
3

Diabetes

Lux GU
-

B+D
B

Frat. Costela

Frat.
mero D/E
LMR
LMR

A+F

1+2

B+C+E
C
E
B+C+E
-

Cervicoartr.
Diabetes
Diabetes
AVC
Epilepsia

Frat. Clavic.
Frat. lux. GU
Tendimite
Impacto II
Osteo. Artr.
A-C
Tend. calc.
Impacto II
Frat. colo mero
Impacto II
LMR
Impacto II
Tend. calc.
Impacto II
Osteo. Artr.
A-C
Frat. colo mero

Mobilid. final

Resul.
E
B
E
B
R
B
B
E
B
B
B
B
E
B
E
B
B
B
E
B
E
B
M
B
B

4
5

10

R
B
B
E
E

6
5
2
2
16

D
B+E
B
B+E
E+F
B+C
C+F
B+C
B+C+E
A
B
B+C+E
B+C

3
1
1
2
D-1
E-2
1
1
3
1
1
1
4
1
1
1+2
1
1
1
2

165/60/T9
155/70/T9
170/70/T6
170/60/T11
140/60/L1
150/50/L1
155/65/T9
180/75/T6
130/30/L3
155/60/T10
150/50/T11
160/65/T8
170/60/T6
165/60/T12
165/80/T6
150/70/T10
150/55/L2
160/60L/T12
160/85/T9
160/60/T12
175/55/T7
170/70/T10
D-110/0/S1
E-100/0/S1
160/75/T5
D-150/65/T12
E-170/70/T7
D-160/45/T6
E-150/70/L1
150/30/T12
165/60/T10
160/85/L3
170/60/T7
D-180/65/T7
E-180/50/T8
145/55/T9
160/60/T10
150/50/T12
180/85/T4
180/85/T6
170/90/T6
90/0/Troc.
165/50/T8
175/85/T7
150/40/L2
150/65/T9
170/85T10
160/75/T12
180/65/T12

Tt. (em)
Meses)
6
4
3
3
2
1
3
2
4
1
2
1
10
4
1
10
7
6
2
2
7
5
3

B
B
R
E
E
E
M
B
E
B
B
E
M
R

2
4
3
2
8
12
4
1
2
4
1
3
5
4

B+E
B+C
E+F
F
C
B
B
E
D
B
-

1
2
1
2
1+3
3
1+3
3
1
1
4

110/40/L3
180/70/T12
165/60/T7
165/50/T10
140/50/S1
175/70/T9
180/75/T5
170/75/T5
180/85/T6
160/45/T11
170/80/T7

R
B
B
B
B
E
E
B
E
B
E

1
1
3
4
4
4
10
9
4
2
3

C+E

165/75T8

619

O. LECH, G. SUDBRACK & C. VALENZUELA N

me do impacto (18%), fraturas (80%) e luxao glenumeral (5%).


O tratamento proposto compreendeu: fisioterapia e
medicao, manipulao sob anestesia com ou sem cirurgia, infiltrao e fisioterapia (quadro 4).
Quarenta casos (70,1%) foram tratados inicialmente com fisioterapia e medicao; destes, cinco necessitaram posteriormente de manipulao e distenso hidrulica sob anestesia e trs precisaram de cirurgia.
Seis casos (10,5%) tiveram indicao inicial de manipulao sob anestesia e distenso hidrulica. Seis casos
(10,5%) foram submetidos a tratamento cirrgico com
manipulao sob anestesia imediatamente antes da inciso. Dois pacientes (3,5%) receberam infiltraes seletivas (intra-articular e nervo supra-escapular) e fisioterapia. O tempo mdio de tratamento proposto efetivamente realizado variou entre urn e 16 meses (mdia de 4,2
meses). Os resultados finais obtidos com o tratamento
proposto foram agrupados em excelente, born, regular
e mau e esto descritos no quadro 5.
PONTO DE VISTA ORTOPDICO
Ao ortopedista cabe o diagnstico e a observao
da evoluo do caso (8). Em geral, os pacientes recebem
tratamento inadequado sem diagnstico pelo perodo
mdio de 3 a 6 meses de sintomas; os melhores resultados so obtidos exatamente nesse perodo, caso o diagnstico e medidas teraputicas sejam feitos corretamente.
O diagnstico preciso realizado atravs de uma
histria clnica competente e de um exame fsico detalhado de todas as articulaes do ombro. Se houver dvida sobre a concomitncia de outras patologias, deve-se
solicitar avaliao de profissional da rea envolvida (endocrinologista, neurologista, clnico e outros). A avaliao radiolgica dar apenas a confirmao das suspeitas
levantadas durante o exame fsico ortopdico.
Deve-se observar que na fase inicial da capsulite adesiva a mobilidade est preservada, o que pode levar a
confuso diagnstica com a tendinite do supra-espinhoso, j que os testes irritativos so todos positivos. A
reavaliao clnica poucos dias aps o exame inicial
muito irnportante para observar a eficcia da teraputica adotada. Se houver aumento do quadro doloroso devido aos exerccios de estiramento capsular, ou inexplicvel restrio das rotaes interna e extema, o ortopedista no deve ter dvida sobre o diagnstico(18).
620

QUADRO 3
Tratamento prvio realizado am 82,4% dos pacientes desta srie
Tipo

Cdigo
A
B
C
D
E
F

Ps-operatrio
Fisioterapia
Medicao apenas
Conservador ps-traumatismo
lnfiltrao
lmobilizao

12,28%
42,10%
24,56%
8,77%
24,56%
12,28%

QUADRO 4
Tratamento proposto
Cdigo
1
2
3
4

Tipo
Fisioterapia e medicao
Manipulao sob anestesia e distenso hidrul.
Manipulao sob anestesia e cirurgia
lnfiltrao e fisioterapia

66,60%
22,80%
15,78%
3,50%

QUADRO 5
Rasultados finais obtidos com o tratamento proposto
Cdigo
(E) excelente
(B) bom
(R] regular

(M) mau

Descrio
Sem dor, mobilidade igual ao Iado oposto, retorno atividade prvia.
Sem dor, mobilidade acima de 50% do Iado oposto, retorno atividade prvia.
Dor Ieve ou moderada, mobilidade em torno de
50% ao Iado oposto, sem retorno atividade prvia.
Dor severa, mobilidade inalterada ou inferior a 50%
do Iado oposto, sem retorno atividade prvia.

Casustica
19 (33,3%)
29 (50,8%)
6 (10,5%)

3 (5,2%)

Em termos gerais, os pacientes com diagnstico confirmado de capsulite adesiva devem ser divididos em trs
grupos distintos, com relao indicao de tratamento:
1) Existncia de restrio de mobilidade e ausncia
de dor Devem ser encaminhados reabilitao e mantidos sob superviso ortopdica constante; se no houver melhora da mobilidade nos primeiros 30 dias de tratamento, deve-se considerar a manipulao sob anestesia
e distenso hidrulica da cpsula articular da glenumeral com uma combinao de marcana a 1% (20-25ml),
um frasco de corticide de depsito e uma ampola de
morfina. A continuidade do programa de reabilitao
(movimentos passivos) continua no mesmo dia da manipulao sob anestesia. O paciente permanece hospitalizado por 3 a 5 dias aps a manipulao, j que o controRev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993

CAPSULITE

ADESIVA

(OMBRO

CONGELADO).

ABORDAGEM

MULTIDISCIPLINAR

le da dor e o sucesso do programa de reabilitao so


obtidos nesta fase.
2) Existncia de restrio de mobilidade e dor severa Estes pacientes geralmente tm um quadro distrfico simpaticorreflexo intenso associado e devem ser avaliados pelo algologista, que decidir qual a melhor forma teraputica de alvio da dor, j que ela o principal
fator de perpetuao do quadro. Uma vez diminudo o
quadro de dor, o programa de reabilitao institudo,
com chances significativas de sucesso.
3) Existncia de restrio de mobilidade associada
com patologia cirrgica do ombro Considerar reconstruo cirrgica precedida por manipulao sob anestesia, ou programa de reabilitao completo seguido do
tratamento cirrgico. A deciso varivel em cada caso.
PONTO DE VISTA DO ALGOLOGISTA
Esta denominao largamente utilizada pessimamente compreendida; envolve uma quantidade de termos anlogos (capsulite adesiva, periartrite, pericapsulite, bursite obliterativa, ombro congelado, etc.) para descrever esta patologia(4,14,18) .
A abordagem focalizada e fundamentada nos conhecimentos atuais da fisiopatologia dolorosa. A etiopatogenia comea com um quadro doloroso e culmina com
uma srie de eventos que levam a uma rigidez articular
do ombro(8,12). Na evoluo desses fenmenos nem sempre encmtra-se uma causa evidente, como traumatismo,
leso capsular, periartrite, ou fatores propiciatrios como diabete, uso de barbitricos ou acidentes vasculares
cerebrais cosn seqelas p1gicas. A compreenso dos mecanismos geradores difcil, pela inexistncia de modelos experimentais(4,18) .
A fisiopatologia da sintomatologia dolorosa constitui-se basicamente de trs fatores que nela intervm(7):
1)ligado leso, nem sempre comprovado, que ativa
os nociceptores (fibras nervosas, tipos A, delta e C); 2)
ligado ao processo inflamatrio e vai sensibilizar os nociceptores aos demais agentes suscetveis de ativ-los (prostaglandinas, bradicinina, histamina, ions H+ e K+...);
3) representado pela liberao de neuromediadores, dos
quais o mais importante a substncia P.
Os dois primeiros so os responsveis pela hiperalgesia primria e o terceiro pela hiperalgesia secundria,
que propicia a perenizao da sintomatologia dolorosa(8). Acompanhando este ltimo fator, encontramos fenmenos neurovegetativos da inflamao, que so: auRev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro, 1993

mento da permeabilidade vascular, vasodilatao e estase sangunea, liberao de histamina pelos mastcitos,
liberao de serotonina pela agregao plaquetria, degradao de fosfolipdios, com consequente formao
de leucotrienos e prostaglandinas.
De forma didtica, pode-se dizer que se forma um
crculo vicioso de auto-excitao dolorosa, como: liberao de neuromediadores da dor, diminuio da microcirculao (estase), com aumento do transudato e deposio de fibroblastos, acmulo de substbcias que ativam
os nociceptores que por sua vez liberam mais neuromediadores da nocicepo(7,12).
A teraputica medicamentosa(12,14) visa romper esse
circulo vicioso e dar condies ao tratamento fisioterpico e inclui:
a) substncias vasodilatadoras perifricas com o objetivo de melhorar a microcirculao atuando no tnus
neurovegetativo simptico;
b) como toda capsulite retrtil, possui importante
participao distrfica simpaticorreflexa; pode ser necessria a realizao de bloqueios anestsicos do gnglio estrelado homolateral, principalmente nos quadros hiperlgicos;
c) analgsicos perifricos em uso contnuo e regular,
durante no mnimo duas semanas, com o objetivo de
combater a sensibilizao das terminaes nervosas;
d) antiinflamatrios em uso contnuo e regular, durante no mnimo dez dias, com o objetivo de bloquear
a cadeia de formao das prostaglandinas;
e) corticides intra-articular e pericapsular de forma iterativa e segundo a evoluo do quadro; ressaltamos que esta indicao no isenta de complicaes,
pois pode ocasionar infeces e sempre acarreta leso
da cpsula articular, podendo em muitos casos ser um
fator de piora do quadro doloroso;
f) bloqueios anestsicos do nervo supra-escapular
correspondente e com o objetivo de realizar uma analgesia parcial aos procedimentos fisioterpicos.
PONTO DE VISTA FISIOTERPICO
O objetivo da fisioterapia o de eliminar o desconforto e de restaurar a mobilidade e a funo do ombro (1,20). Considerando a complexidade da fisiopatologia
do ombro congelado, existem vrias modalidades de
tratamento fsico. Cada procedimento parte integrante do programa de fisioterapia e dever estar de acordo
com os aspectos clnicos e com o estgio do quadro(20).
621

O.LECH, G. SUDBRACK & C. VALENZUELA N

As aplicaes de calor, tais como a diatermia(ultra-som, ondas curtas ou microondas), so auxiliaries empregados para alvio
da dor e para diminuio da excitabilidade
neuromuscular local. Todavia no so os
agentes determinantes da recuperao funcio(20)
nal .Os efeitos fisiolgicos restringem-se
aos aumentos do fluxo sanguneo local e
da distensibilidade tecidual, importantes para a realizao dos exerccios(17).
A mobilizao passiva ou ativa medi.
(1)
(20)
da profiltica e curativa , Para McClu(13)
re & Flowers , os exerccios passivos so
os procedimentos fundamentais para o aumento de amplitude de movimento (fig.1).
Assim, desempenha importante papel a mobilizao passiva oscilatria controlada
(MPOC), em que so realizados movimentos acessrios (translacionais) combinados
com movimentos fisiolgicos (angulares) ao
longo de amplitudes indolores de movimen- Fig. 1 Exerccios passivos bsicos para o aumento da amplitude de movimento (ADM):
to ou prximo ao limite imposto pela patolo- a) elevao no plano da escpula; h) estiramento na parede; c) rotao externa; d) rotao interna; e) abduo.
gia (Maitland)(10,11) (fig. 2). As dosagens da
MPOC foram classificadas em graus I e II (analgsicas)
vencional com freqncia entre 100 e 150 hertz em baie III e IV (alongamento). A analgesia obtida pela estixa intensidade a eleita para a inibio da dor inten(21)
sa . Os principais pontos de aplicao envolvem o gnmulao dos proprioceptores mecanossensveis das cpsulas das articulaes da regio do ombro. Quando tais figlio estrelado e a cpsula anterior da articulao glebras so ativadas, imediatamente ocorre inibio recpronumeral.
(6,21)
ca das fibras de rpida conduo dolorosa (A-delta) ;
Quando a rigidez o problema primordial, as mobio alongamento decorre de mobilizaes executadas e
lizaes passam a ser mais ,vigorosas, havendo dor apenas por estiramento capsular, Rizk & col. (19) experimentamantidas prximas ao limite articular disponvel. Devero ser mobilizadas as articulaes glenumeral, acromio ram a tcnica de trao contnua atravs de uma roldaclavicular, escapulocostal e esternoclavicular. Os movi.
na com pesos que sustentava o membro fixo outra exmentos angulares a serem trabalhados constituem-se em
tremidade em abduo e aplicao de TNS convencional.
abduo em 30 e 40 anterior ao plano coronal (plano
Em oito semanas, observaram acelerada evoluo das
escapular), rotaes externa e interna.
ADMs da abduo e de rotao externa, quando compaO paciente treinado e instrudo para realizar exerrado com o grupo controle. Por este mtodo, vigora o
ccios autopassivos com movimentos angulares em caprincpio de que o tecido conectivo sofre alongamento
sa(20), com a utilizao de basto e roldana de teto e exerplstico ao ser submetido a tenso leve por tempo prolongado. Esta idia tambm defendida por McClure
ccios pendulares (fig. 3). A orientao dada para que
sejam realizadas com pouca intensidade, por curtos pe& Flowers (13) , que sugeriram a utilizao peridica de
(13,20)
rodos de tempo e vrias vezes ao dia .
um splint de abduo para ombro at o completo remoEm condies de extrema dor (fase inflamatria),
delamento do tecido capsular.
em que qualquer mobilizao exacerba os sintomas, a
Com gradual recuperao da mobilidadc articular,
iniciam-se os exerccios ativos objetivando o retorno da
estimulao eltrica neuromuscular transcutnea (TNS)
empregada para estimular os proprioceptores mecanoscoordenao de movimento e da funo. Devem comear com carga baixa, a partir do decbito dorsal e ressensveis e alvio da dor espontnea. A mobilidade con622

Rev Bras Ortop Vol. 28. N. 9 Setembro, 1993

CAPSULITE ADESIVA (OMBRO CONGELADO). ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Fig. 3 Grande
nfase deve ser
dada aos
exerccios Caseiros:
a) elevao com
basto; b) elevao
com roldana
de teto.

Fig. 2 Mobilizao passiva oscilatria controlada (tcnica de Maitland): a) movimento acessrio translacional (ntero-posterior); b) movimento fisiolgico angular de abduo
(20)

peitando os limites de fadiga do paciente ; progressiva(5)


mente, aumenta-se a carga (que varia de 0,5 a 2,5kg)
e verticaliza-se o tronco. Os exerccios prescritos visam
o aumento da atividade do manguito rotador e as trs
pores do deltide, atravs de movimentos de abduo
em plano escapular, rotao externa e extenso do omb r o( 5 ) .
DISCUSSO
A capsulite adesiva a mais polmica das patologias do ombro. Desde sua denominao e possvel etiologia (quadro 1), at as formas adequadas de tratamento,
existem opinies diversas e opostas(1,3,6-10,12,13,15,17,19) . A
bibliografia sobre o assunto escassa e nem sempre aborda o tema sob o ponto de vista amplo. No Brasil, Morel(15)
li & Morelli apresentaram bons resultados no tratamento fisioterpico de apenas cinco pacientes. Embora
os casos de capsulite adesiva no sejam muito freqentes na prtica ortopdica diria, eles aparecem em nmero proporcional bem maior na clnica especializada em
ombro. Neer, Flatow & Lech(l6) encontraram 14% de de caRev Bras Ortop Vol. 28, N 9 Setembro,1993

sos de capsulite adesiva em 233 leses de manguito rotador.


No concordamos com algumas afirmaes da bibliografia sobre o assunto, entre as quais: 1) a artrografia
alivia os sintomas a quantidade mnima de contras te injetado ideal para diagnosticar uma cpsula retrada, mas no suficiente para realizar uma distenso eficiente; 2) a artroscopia uma forma adequada de tratamento os poucos palestrantes sobre o assunto j
no a defendem mais, e os livros-texto so reticentes a
respeito; 3) o quadro evoluir hem, no importando
o mtodo de tratamento adequado(3) sabe-se que o
quadro doloroso diminuir, mas as rotaes externa e
interna permanecero com restries, embora a elevao
623

O. LECH, G. SUDBRACK & C. VALENZUELA N

no plano escapular possa melhorar, a ponto de permitir


a realizao de tarefas comuns.
A abordagem multidisciplinar da capsulite adesiva
o fator decisivo para a obteno de resultados funcionais adequados; o diagnstico ortopdico correto, a contribuio do algologista para a diminuio do quadro
doloroso (principal motivo de insucesso dos tratamentos), uma equipe de reabilitao familiarizada com a complexidade desta patologia e o paciente e seus familiares,
envolvidos no processo de entendimento e participao
ativa do tratamento, so fatores que certamente anteciparo a cura. importante que o paciente compreenda
que esta uma patologia de longa evoluo e que sero
necessrios disciplina e um longo perodo de reabilitao
na clnica e em casa, para uma melhora aceitvel do quadro. Costumamos dizer que o resultado do tratamento
nunca deve ser avaliado antes de 10 a 12 meses e o paciente deve saber disto, pois participar ativamente durante
todo o tempo.
Observa-se que os melhores resultados so obtidos
nos pacientes que permaneceram em maior tempo em
programa de reabilitao, naqueles em que o diagnstico foi realizado precocemente e naqueles que efetivamente realizaram o programa de exerccios caseiro orto(20)
terapia .
A adeso ao tratamento um fator importante a
discutir; 82,4% dos pacientes da srie j haviam tido tratamento prvio com uma mdia de trs ortopedistas ou
servios de reabilitao. Na grande maioria deles, o diagnstico de capsulite adesiva no havia sido feito; nos demais, a opinio era de que o tratamento no estava
adiantando nada.
Foram analisados 30 (52,6%) pacientes com capsulite adesiva em que haviam doenas gerais associadas
(grupo I); nestes, observou-se maior incidncia de resultados regular e mau. Por outro lado, os 27 (47,3%) pacientes que apresentaram formas variadas de ombro congelado devido a patologia especfica do ombro (grupo II) tiveram uma percentagem maior de resultados bom e excelente. Depreende-se da que existem fatores ainda no
conhecidos na gnese da capsulite adesiva e que os tratamentos atuais ainda no so capazes de modificar.
Por esse motivo, existem vrias formas de tratamento (quadro 4), tais como: fisioterapia e medicao (66,6%),
fisioterapia e infiltrao (3,5%), manipulao sob anestesia e distenso hidrulica (22,8%), manipulao sob anestesia e cirurgia (15,7%).
624

Os resultados finais mostram que apenas 19 pacientes (33,3%) podem ser considerados excelentes; 38 pacientes (67,7%) permaneceram com algum tipo de limitao
funcional.
REFERNCIAS
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