ANTIDIABETICO

201
5

Frmacos Utilizados para el Control y Tratamiento de

la Diabetes

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA

UNAN - MANAGUA

Recinto Universitario Rubn Daro

RURD
Facultad de Ciencias Mdicas
Dpto. de Ciencias Fisiolgicas.
Farmacologa Mdica

Asignatura: Farmacologa 2
Tema: Anti-Tuberculosos
MSc: Dr. Maryell Urroz
Carrera: Medicina.
Ao: III

Grupo 1

Integrantes:

Paola Carolina Cruz Lagos +

Magda Lisseth Espinoza Zeledn +
Marlon Enrique Fajardo Manzanares
Yaneli de los ngeles Flores Garca +
Evert Daniel Flores Lpez +
Daris Esther Galeano Figueroa
Yony Jackson Galeano Espinoza +
Mara Nathalie Garca Paniagua +
Gabriela Arel Gil Valenzuela
Liliesther Erminda Hernndez Vallecillo +

Lunes 09 de Noviembre del 2015

INDICE
OBJETIVOS..............................................................................................................3
INTRODUCCION.......................................................................................................4
DESARROLLO..........................................................................................................5
EJERCICIO 1.........................................................................................................5
EJERCICIO 2.......................................................................................................13
EJERCICIO 3.......................................................................................................20
EJERCICIO 4.......................................................................................................25
EJERCICIO 5.......................................................................................................27
EJERCICIO 6.......................................................................................................28
EJERCICIO 7.......................................................................................................32
EJERCICIO 8.......................................................................................................33
EJERCICIO 9.......................................................................................................36
CONCLUSIONES....................................................................................................38
BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................39

OBJETIVOS
Conocer las generalidades de la Diabetes Mellitus.
Conocer la clasificacin de los hipoglucemiantes.
De la insulina e hipoglucemiantes orales:
o Conocer estructura qumica, clasificacin especfica de cada grupo.
o Saber farmacocintica, mecanismo de accin, efectos adversos,
indicaciones y contraindicaciones.

INTRODUCCION

DESARROLLO
EJERCICIO 1
Explique la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus. Biosntesis de Insulina.
Factores que regulan secrecin de insulina. Investigue receptor de insulina.
Explique resistencia de insulina. Investigue insulina humana recombinante.
Accin

de

insulina

sobre

carbohidratos,

protenas,

lpidos,

cardiovasculares1.
La Diabetes Mellitus (DM) Es un sndrome caracterizado por la alteracin del
metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas, bien por falta
de secrecin de insulina, o bien por la disminucin de la sensibilidad de los tejidos
a esta hormona. (Flrez J. F.)
Existen 2 tipos de Diabetes Mellitus:
1) Diabetes tipo I o Diabetes Mellitus insulinodependiente, se debe a la falta de
secrecin de insulina.
2) Diabetes tipo II o Diabetes Mellitus no insulinodependiente, causada
inicialmente por una menor sensibilidad de los tejidos efectores a las acciones
metablicas de la insulina. Suele conocerse como resistencia a la insulina.
(Harrison)

Explique la fisiopatologa de la Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus de tipo 1

La DM de tipo 1A se desarrolla como resultado de los efectos sinrgicos de
factores genticos, ambientales e inmunitarios que terminan por destruir las
clulas betas pancreticas.
Los individuos con predisposicin gentica tienen una masa normal de clulas
beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destruccin
1

inmunitaria a lo largo de meses o aos. Se piensa que este proceso

autoinmunitario es desencadenado por un estmulo infeccioso o ambiental, y que
es mantenido por una molcula especfica de las clulas beta. En la mayora de
los individuos aparecen inmunomarcadores despus del suceso desencadenante
pero antes de que la enfermedad se manifieste en clnica. Despus empieza a
declinar la masa de las clulas beta, y se trastorna progresivamente la secrecin
de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa. La
velocidad de declive de la masa de clulas beta es muy variable de un individuo a
otro, y algunos pacientes avanzan rpidamente al cuadro clnico de diabetes,
mientras en otros la evolucin es ms lenta. Las caractersticas de la diabetes no
se hacen evidentes sino hasta que se han destruido la mayora de las clulas beta
(alrededor de 80%). En este punto, todava existen clulas betas residuales, pero
son insuficientes para mantener la tolerancia a la glucosa. Los sucesos que
desencadenan la transicin entre la intolerancia a la glucosa y la diabetes franca
se asocian a menudo a un aumento de las necesidades de insulina, como puede
ocurrir durante las infecciones o la pubertad. Despus de la presentacin inicial de
una DM de tipo 1A, puede haber una fase de "luna de miel" durante la cual es
posible el control de la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras
ocasiones, prescindiendo de sta. Sin embargo, esta fase fugaz de produccin de
insulina endgena por las clulas beta residual desaparece cuando el proceso
autoinmunitario termina por destruir las pocas que quedan, y el sujeto sufre un
dficit completo de insulina. (Guyton)
Diabetes de tipo 2
La diabetes de tipo 2 se caracteriza por tres alteraciones fisiopatolgicas: trastorno
de la secrecin de insulina, resistencia perifrica a sta y produccin heptica
excesiva de glucosa. La obesidad, en especial la visceral o central (como es
evidente en el ndice cintura-cadera), es muy frecuente en esta forma de diabetes.
La resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad aumenta la resistencia a
la insulina determinada genticamente de la DM de tipo 2. Los adipocitos secretan
cierto nmero de productos biolgicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa,

cidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secrecin de

insulina, la accin de la insulina y el peso corporal, y pueden contribuir a la
resistencia a la insulina. En las fases tempranas del trastorno, la tolerancia a la
glucosa permanece normal, a pesar de la resistencia a la insulina, porque las
clulas beta pancreticas compensan aumentando la produccin de insulina. A
medida que avanzan la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia
compensadora, los islotes pancreticos se tornan incapaces de mantener el
estado de hiperinsulinismo. Se desarrolla entonces IGT, caracterizado por grandes
elevaciones de la glucemia postprandial. Cuando declina todava ms la secrecin
de insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa, aparece la diabetes
manifiesta con hiperglucemia en ayuno. Finalmente ocurre el fallo de las clulas
beta. A menudo estn elevados los marcadores de la inflamacin como IL-6 y
protena C reactiva en la diabetes de tipo 2. (Guyton)

Biosntesis de Insulina

La insulina es una protena pequea; la humana tiene un peso molecular de

5808.Se compone de dos cadenas de aminocidos, unidas entre s por enlaces
disulfuro. Cuando se separan las cadenas desaparece la actividad funcional de la
molcula de insulina.
La insulina se sintetiza en las clulas beta con la maquinaria celular habitual para
la sntesis de protenas, primero los ribosomas acoplados al retculo endoplsmico
traducen el ARN de la insulina y forman una preprohormona insulnicas. Esta
preprohormona inicial tiene un peso molecular aproximadamente de 11,500 pero
luego se desdobla en el retculo endoplsmico para formar la proinsulina, con un
peso molecular cercano a 9000; casi toda la proinsulina sigue escindindose en el
aparto de Golgi a insulina y fragmentos peptdicos antes de empaquetarse en los
grnulos secretores. No obstantes casi una sexta parte del producto final
secretado persiste en forma de proinsulina, que apenas posee actividades
insulnicas.

La mayor parte de la insulina liberada hacia la sangre circula de forma no ligada;

su semivida plasmtica es de unos 6 minutos por trmino medio y desaparece de
la circulacin en unos 10 a 15 minutos. Con excepcin de la parte de insulina que
se une a los receptores de las clulas efectoras, el resto se degrada por efecto de
la enzima insulinasa, sobre todo en el hgado y en menor medida, en los riones y
en los msculos y de forma muy ligera en casi todos los dems tejidos. Su
desaparicin inmediata del plasma tiene inters porque a veces es tan importante
desactivar con rapidez el efecto de la insulina como activar sus funcionas
reguladoras.
Factores que regulan secrecin de insulina
El aumento de la glucemia estimula secrecin de insulina: La concentracin
plasmtica de insulina se eleva casi 10 veces en los 3 a 5 minutos siguientes al
incremento brusco de la glucemia, aproximadamente 15 despus del estmulo, la
secrecin de insulina aumenta por segunda vez y alcanza una meseta en las 2 a 3
horas siguientes.
Retroalimentacin entre la concentracin sangunea de la glucosa y la tasa
de secrecin de insulina: la concentracin sangunea de glucosa por
encima de 100mg/100ml de sangre.
Aminocidos: Los ms potentes son la arginina y la lisina. Este efecto
difiere de la estimulacin de la secrecin de insulina por la glucosa en que
los aminocidos administrados en ausencia de hiperglucemia, apenas
elevan la secrecin de insulina. Los aminocidos potencian mucho el
estmulo secretor de insulina de la glucosa.
Hormonas gastrointestinales: Algunas hormonas como la gastrina, la
secretina, la colecistocinina y el pptido inhibidor gstrico aumentan la
secrecin de insulina de forma moderada; estas hormonas son liberadas
por el tubo digestivo cuando la persona ingiere una comida.
Otras hormonas y el sistema nervioso autnomo: Otras hormonas que estimulan
directamente secrecin de insulina o potencian el estmulo secretor de insulina de
la glucosa son el glucagn, la hormona del crecimiento, el cortisol y en menor

medida la progesterona y los estrgenos. La importancia de los efectos

estimuladores de etas hormonases que una secrecin prolongada de cualquiera
de ellas en grandes cantidades puede provocar el agotamiento de las clulas beta
de los islotes de Langerhans y ocasionar una Diabetes Mellitus.

(Velazquez,

Farmacologia Bsica y clnica )

Investigue receptor de insulina

Para que la insulina inicie sus efectos en las clulas efectoras, ha de unirse
primero y activar una protena receptora de la membrana, con un peso molecular
de unos 300.000. Este receptor es activado, y no la insulina, es el que
desencadena los efectos posteriores.
El receptor de insulina es una glicoprotena transmembrana que pertenece a la
subfamilia de los receptores tirosincinasa. Est constituido por una glicoprotena
tetramrica

consistentes en dos subunidades beta que poseen un dominio

extracelular un dominio transmembrana y un dominio intracelular. Estas

subunidades actan como enzimas alostericas en las que las subunidades alfa
inhiben la actividad tirosincinasa de las subunidades beta; la cual es una
combinacin de cuatro subunidades enlazadas a travs de puentes disulfuro: dos
subunidades alfa que se encuentran totalmente fuera de la membrana celular, y
dos subunidades beta, que atraviesan la membrana y sobresalen en el interior del
citoplasma. La insulina se une a las subunidades alfa (en la porcin N-terminal)
del exterior de la clula pero, debido a su unin con las subunidades beta, las
porciones de estas ltimas que se introducen en el interior de la clula se
autofosforilan. El receptor de insulina es por tanto, un ejemplo de receptor unido a
enzima. La autofosforilacin de las subunidades beta del receptor activa a una
tirosina cinasa local que a su vez fosforila a otras muchas, entre ellas a un grupo
llamado sustratos del receptor de insulina. En los tejidos se expresan diferentes
IRS (1, 2,3).El efecto neto es la activacin de algunas enzimas y la inactivacin de
otras. Por este mecanismo la insulina dirige la maquinaria metablica, intracelular
para provocar los efectos deseados sobre el metabolismo de los hidratos de

carbono, los lpidos y las protenas. Los efectos finales de la estimulacin

insulnicas son los siguientes:
Pocos segundos despus de la unin de la insulina a sus receptores de
membrana, se produce un notable incremento de la captacin de glucosa
por las membranas de casi el 80% de las clulas, sobre todo de las clulas
musculares y adiposas, pero no de la mayora de neuronas enceflicas. La
glucosa que se transporta en mayor cantidad a la clula. Se fosforila de
inmediato y sirve de sustrato para todas la funciones metablicas habituales
de los hidratos de carbono. Se cree que la aceleracin del transporte de
glucosa se debe a la translocacin de numerosas vesculas intracelulares a
las membranas de la clula; estas vesculas intracelulares contienen, dentro
de sus propias membranas, varias molculas de protenas transportadas de
glucosa que se unen a la membrana celular y facilitan la captacin de
aquella que pasa al interior de la clula. Cuando cesa la presencia de
insulina, las vesculas se desprenden de la membrana celular pasados 3 a
5 minutos y regresan al interior de las clulas; este ciclo se repite tantas
veces como sea necesario.
La membrana celular se hace ms permeable para muchos aminocidos y
para los iones potasio y fosfato, cuyo transporte al interior de la clula se
incrementaba.
En los 10 a 15 minutos siguientes se observan efectos ms lentos que
cambian la actividad de muchas ms enzimas metablicas intracelulares.
Estos efectos se deben, sobre todo, a una variacin de la fosforilacin
enzimtica.
Durante algunas horas e incluso das tienen lugar otros efectos, muchos
ms lentos, que se den a cambios de la velocidad de traduccin de los ARN
mensajeros dentro de los ribosomas para dar lugar a nuevas protenas e
incluso a variaciones de las velocidades de transcripcin del ADN del
ncleo celular.
En este punto el receptor de insulina puede seguir dos grandes vas de
sealizacin:

La va de los activadores de mitgenos (proteincinasa activada por

mitgenos (MAPK).
La va de la fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K)

Segn farmacologa de Flrez la insulina se fija a receptores especficos de

membrana situados en las clulas insulino-sensibles. Estos receptores pertenecen
al grupo de los receptores con actividad tirosn-cinasa sobre los que actan
diversos factores de crecimiento, entre ellos el IGF. El receptor insulnico es una
protena que consta de dos subunidades proteicas, la a y la b, cuyos pesos
moleculares son 135 y 90 kDa; ambas subunidades derivan de una protena
comn cuyo gen es codificado en el brazo corto del cromosoma 19. Ambas
unidades estn duplicadas y en proporciones iguales, unidas por puentes
disulfuro.
La insulina se fija selectivamente a la subunidad a; como consecuencia de esta
fijacin, la subunidad b se autofosforila. En preparaciones de receptores
insulnicos aislados, la fosforilacin ocurre exclusivamente en los residuos de
tirosina, mientras que en clulas intactas se aprecia tambin en los aminocidos
serina y treonina.
El receptor insulnico, adems de autofosforilarse, fosforila a otras protenas
citoslicas llamadas sustratos 1 y 2 del receptor insulnico (IRS1, IRS2) en sus
residuos de tirosina estos productos posteriormente se fijarn a dominios SH2 de
otras protenas (p. ej., GRB2) y stas a la protena Sos hasta conseguir la
activacin de Ras y la cascada de cinasas.
La accin celular de la insulina es pleiotrpica, es decir, se manifiesta en forma de
un conjunto de acciones celulares que involucran muy diversas funciones con una
determinada secuencia temporal. En los primeros segundos tras la fijacin de la
insulina a su receptor se producen los fenmenos de autofosforilacin y activacin
de la protena tirosn- cinasa que forma parte constitutiva del receptor. En cuestin
de minutos se aprecia la activacin del transporte de hexosas (glucosa), la
alteracin de las actividades de un conjunto de enzimas intracelulares, la
modificacin en la regulacin de genes, la internacin del receptor insulnico y su

regulacin por disminucin, y la fosforilacin del receptor insulnico por parte de

otras cinasas. Todos estos efectos no requieren la sntesis de nuevas protenas.
Finalmente, si se mantiene el contacto con la insulina, aparecen las acciones
tardas: la induccin de la sntesis de ADN y ARN, protenas y lpidos, la influencia
sobre el crecimiento celular, la regulacin por disminucin del receptor insulnico.
La activacin del transporte de hexosas provocada por la insulina en las clulas
musculares y en los adipocitos (pero no en las neuronas), se debe a la
redistribucin intracelular de molculas transportadoras. La fijacin de la insulina a
su receptor promueve la activacin del transportador GLUT1 de la membrana
plasmtica y la movilizacin en forma de exocitosis de vesculas endosmicas
cuyas membranas estn carga das de molculas de transportador GLUT4, de
forma que quedan expuestas en la membrana plasmtica donde adems son
activadas por la insulina. De este modo, hay un gran incremento de molculas
transportadoras de glucosa, as como de su actividad. (Flrez J. F.)
De lo dicho se desprende que el transporte de glucosa en el cerebro y otros
rganos no es insulino-dependiente. Esto permite que, aun en presencia de bajas
concentraciones de insulina, como las que existen en el ayuno, pueda asegurarse
la captacin cerebral de glucosa, el nico carburante metablico del cerebro en
condiciones normales.
La accin metablica es independiente de la anterior. Representa en gran parte la
activacin intracelular de procesos de desfosforilacin y fosforilacin enzimticas
que se deben a la activacin de cinasas (fosforilantes) y fosfatasas
(desfosforilantes) provocadas por la activacin inicial de la protena tirosn-cinasa.
La

desfosforilacin

de

la

glucgeno-sintetasa

pirvico-deshidrogenasa,

provocada por las correspondientes fosfatasas, implica la activacin de estas

enzimas, con lo cual se favorecen de forma respectiva, la sntesis de glucgeno y
la de acetil-CoA con la consiguiente sntesis de cidos grasos, pero tambin causa
fenmenos de fosforilacin, como por ejemplo, en la subunidad b de su propio
receptor, en la proten-cinasa dependiente de AMPc (proten-cinasa A), cuya
fosforilacin origina una prdida en la sensibilidad al AMPc y en la fosfodiesterasa

inactivadora del AMPc, que es estimulada por la insulina en el retculo

endoplsmico.
Pero la insulina, a la larga, tiene la capacidad de provocar la sntesis de ADN y
ejercer funciones propias de un factor de crecimiento. Esto lo hace tras activacin
de su receptor especfico o el de los factores de crecimiento de tipo insulina (IGF).
Para ello es necesario que su accin se traduzca en una accin en el ncleo, lo
cual se consigue a partir de la activacin de la protena Ras y de la sucesiva
cascada de cinasas, hasta que la MAP-cinasa penetra en el ncleo, fosforila el
TCF y ste se asocia a la SRF. (Flrez J. F.)
EJERCICIO 2
Paciente masculino de 25 aos de edad sin antecedentes previos de
enfermedad, que acude a consulta privada por presentar mucha sed y orina
abundante en cantidad y frecuencia de 15 das de evolucin. En los ltimos 2
das agrega cansancio, polipnea, nuseas, vmito, y malestar general. En los
exmenes realizados, llama la atencin: Glicemia: 380%, examen general de
orina: Glucosuria, leucocitos libres y agrupados abundantes y presencia de
cuerpos cetnicos.
a. Qu piensa que est pasando en este paciente explique?
Por el aparecimiento agudo de los sntomas, sin antecedentes de hiperglucemia, y
la edad adulta, puedo suponer que tiene un cuadro de hiperglucemia y no
meramente de diabetes, se considera que la diabetes se diagnostica luego de tres
pruebas peridicas de nivel de glucosa, identificar los factores predisponentes y la
evolucin del cuadro. (Roses & Guzman, 2009)
Este paciente ha tenido un crecimiento y desarrollo sin enfermedades lo que
descarta diabetes tipo I, ya que esta se caracteriza por ser temprana por la
deficiencia de insulina, tambin, no ha tenido una recurrencia de los cuadros
tpicos de la diabetes sino, hasta ahora, por lo q no podemos suponer diabetes
tipo II, lo que s se puede aceptar es que puede estar predispuesto a diabetes II, y

por algn factor desencadenante le haya generado un cuadro de hiperglucemia.

Segn Farmacologa de Velzquez (P. Lorenzo; A. Moreno, 2009)
El mdico trata de administrar Insulina Cristalina subcutnea y lo deja en
observacin para nuevo control de glicemia.
b. Explique la clasificacin de las Insulinas.
La insulina se obtiene por tecnologa recombinante a partir de plsmidos ADN
inyectados en Escherichia Coli o en levaduras. Los genes de las cadenas A y B
van unidos cada uno y de forma independiente a un gen de -galactosidasa; los
plsmidos son insertados en la bacteria o levadura que producen las
correspondientes protenas que despus son procesadas convenientemente hasta
originar la denominada insulina humana biosinttica que alcanza una pureza del
100%, ya que no contiene proinsulina, pptido C ni otros pptidos. (Flrez, Armijo,
& Mediavilla)
La insulina nativa se caracteriza por actuar rpidamente y durante un espacio de
tiempo corto. Su semivida de eliminacin plasmtica es de 2-5 min, aunque la
accin biolgica se prolonga mucho ms tiempo. El jugo gstrico hidroliza la
cadena polipeptdica de la insulina, por lo que es necesario administrarla por va
parenteral. Se prepara en solucin cristalina que puede ser inyectada por
cualquier va, incluida la intravenosa. Para retrasar su absorcin y prolongar su
accin se han utilizado diversas tcnicas: a) adicionar cantidades equimolares de
protamina, lo que origina la insulina NPH isofnica; b) obtener cristales de
insulina y cinc de diverso tamao, dependiendo la velocidad de absorcin del
tamao de los cristales: insulinas lentas y ultralentas, y c) combinar fracciones
diversas de insulina regular y retardada, con el fin de que el comienzo sea rpido y
la duracin prolongada: insulinas bifsicas. Todas estas modificaciones originan
preparados en suspensin que no se pueden administrar por va intravenosa.
(Flrez, Armijo, & Mediavilla)
Recientemente se han introducido anlogos de insulina, en ellos, la molcula ha
sido modificada mediante el cambio de posicin de algunos aminocidos, de forma

que se modifica la farmacocintica del preparado con el objetivo de buscar perfiles

glucmicos ms similares a los fisiolgicos. Por ejemplo, la insulina lispro, en la
que se han invertido los aminocidos 28 (prolina) y 29 (lisina) de la cadena B; la
insulina aspart, en que la prolina de la posicin 28 de esa misma cadena ha sido
sustituida por asparragina; o la insulina glulisina, en la que la asparragina en la
posicin 3 de la cadena B ha sido sustituida por lisina, y la lisina de la posicin 29
por glutamato. De esta forma, la insulina inyectada se mantiene en forma de
monmero, con lo que la absorcin es ms rpida que la de la insulina regular que
forma hexmeros, de ms lenta absorcin; adems, es el monmero la forma
molecular que acta sobre el receptor de insulina o de IGF-1. Tambin el efecto
hipoglucemiante es de ms corta duracin. Por su rpida accin, se debe prevenir
al paciente de que debe comer inmediatamente despus de inyectarse. (Flrez,
Armijo, & Mediavilla)
Se han realizado otras modificaciones en la estructura con objeto de prolongar la
absorcin o el efecto de la insulina, para imitar la secrecin y el efecto de la
insulina secretada en ausencia de estmulos alimentarios. Por ejemplo, la
glargina, en la que se han introducido una molcula de glicocola en lugar de la
asparragina de la posicin A21 y se han aadido dos molculas de arginina en la
posicin terminal NH2 de la cadena B; o la insulina detemir, en la que se ha
eliminado la treonina en la posicin 30 de la cadena B y se le ha aadido una
cadena de cidos grasos de 14 carbonos en la posicin 29. Ambos anlogos de
accin prolongada se pueden administrar una sola vez al da, y su curva
farmacocintica esencialmente plana en estado estable ayuda a evitar los
episodios hipoglucmicos. (Flrez, Armijo, & Mediavilla)
1.1.

Tabla de clasificacin y caractersticas de la insulina

Clasificacin segn Farmacologa Humana de Jess Flrez, (Flrez, Armijo, &

Mediavilla)
c. Considera que la eleccin de la Insulina Cristalina fue la apropiada.

Considero que esta aplicacin ha sido inadecuada ya que el paciente no est

diagnosticado de diabetes insulinodependiente para administrarle insulina
cristalina, y adems no ha padecido un cuadro prolongado con seguimiento para
comprobar que no produce insulina o que esta es demasiado baja. La insulina
cristalina est indicada en casos definitivos para Diabetes tipo 1, para casos
especficos de Diabetes tipo 2 como: Fracaso de los frmacos para cumplir un
buen control glucmico, contraindicaciones generales para los hipoglucemiantes
orales, complicaciones metadiabticas don cifras elevadas de HbA1C, tambin en
complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes como: cetoacidosis
diabtica, y coma hiperosmolar no cetnico, diabetes secundarias a algunas
enfermedades pancreticas y algunas transitorias como: diabetes gestacional,
diabetes 2 con otros sntomas graves por hiperglucemia. (P. Lorenzo; A. Moreno,
2009)
Lo recomendable en este caso es analizar la causa de hiperglucemia, los factores
predisponentes a diabetes y programar el chequeo peridico para suponer

diabetes, lo ideal sera administrarle hipoglucemiante oral para regular los niveles
de glucosa con los que cursa y dirigirse al diagnstico para as definir si
estrictamente necesita insulina.

d. Explique la diferencia entre los tipos de insulina. Haga un cuadro con

los criterios. Frmacos, inicio de accin, mxima accin, duracin
total. Revise insulina inhalada, presenta beneficios.
Caractersticas diferenciales de los tipos de insulina.
Inicio de
accin

Concentracin
mxima

Duracin del
efecto

10-15 min.

30-60 min.

2-4hrs.

Regular

30-60 min.

2-4hrs.

6-8hrs.

Inhalada

15-20 min.

30min-2hrs.

4-6hrs.

NPH

1-2hrs.

4-8hrs.

12-22hrs.

Lenta

2-4hrs.

7-10hrs.

14-24hrs.

Tipo de insulina
Efecto breve
Accin ultracorta
Lis-pro/ Aspart/
Glulisina
Accin rpida

Efecto amplio
Accin intermedia

Tipo de insulina

Inicio de
accin

Concentracin
mxima

Duracin del
efecto

NPL

1,5-3hrs.

6-10hrs.

12-18hrs.

Ultralenta

3-4hrs.

10-16hrs

26-30hrs.

Glargina

4-5hrs.

24hrs.

Detemir

2-4hrs.

20hrs.

Accin prolongada

Tipos de insulina
Existen tres grupos principales de insulinas: insulina de accin rpida, de accin
intermedia y de accin prolongada.

Insulina de accin rpida: Se absorbe rpidamente desde el tejido adiposo

(Subcutneo) en la corriente sangunea. Se usa para controlar el azcar en
sangre durante las comidas y aperitivos y para corregir los niveles altos de
azcar en sangre Incluye:

Anlogos de la insulina de accin rpida (insulina Aspart, insulina Lyspro, insulina

Glulisina) que tienen un inicio de la accin de 5 a 15 minutos, efecto pico de 1 a 2
horas y duracin de la accin de unas 4-6 horas. Con todas las dosis, grandes y
pequeas, el inicio de la accin y el tiempo hasta el efecto pico es similar. La
duracin de la accin de la insulina, sin embargo, se ve afectada por la dosis, as
que unas pocas unidades pueden durar 4 horas o menos, mientras que 25 o 30
unidades pueden durar 5 a 6 horas. Como regla general, asuma que estas
insulinas tienen una duracin de la accin de 4 horas.
Insulina humana normal que tiene un inicio de la accin de 1/2 hora a 1 hora,
efecto pico en 2 a 4 horas, y duracin de la accin de 6 a 8 horas. Cuanto ms
grande la dosis de insulina normal, ms rpido el inicio de la accin, pero mayor el
tiempo hasta el efecto pico y mayor la duracin del efecto.

Insulina de accin intermedia: Se absorbe ms lentamente, y dura ms. Se

usa para controlar el azcar en sangre durante la noche, mientras se est
en ayunas y entre comidas. Incluye:

Insulina humana NPH que tiene un inicio del efecto de la insulina de 1 a 2 horas,
un efecto pico de 4 a 6 horas, y una duracin de la accin de ms de 12 horas.
Las dosis muy pequeas tendrn un efecto pico ms temprano y una duracin de
la accin ms corta, mientras que las dosis ms altas tendrn un tiempo ms largo
hasta llegar al efecto pico y duracin prolongada.

Insulina premezclada que es NPH premezclada o con insulina humana normal o

con un anlogo de la insulina de accin rpida. El perfil de la accin de la insulina
es una combinacin de las insulinas de accin corta e intermedia.

Insulina de accin prolongada: Se absorbe lentamente, tiene un efecto pico

mnimo, y un efecto de meseta estable que dura la mayor parte del da. Se
usa para controlar el azcar en sangre durante la noche, mientras se est
en ayunas y entre comidas. Incluye:

Anlogos de la insulina de accin prolongada (insulina Glargina, insulina Detemir)

que tienen un inicio del efecto de la insulina de 1 1/2-2 horas. El efecto de la
insulina se ameseta durante las siguientes horas y es seguido por una duracin
relativamente plana de la accin que dura 12-24 horas para la insulina detemir y
24 horas para la insulina glargina.
La insulina inhalada fue introducida a raz de los resultados de diversos ensayos
clnicos que demostraron su eficacia en el tratamiento de la DM tipo 1 y 2, su
utilizacin supona ciertas ventajas:
Aprovechaba la amplia superficie del rea alveolar del pulmn para absorber la
hormona, el inicio de su accin era precoz (15-20min. tras su inhalacin) sus
efectos se prolongaban hasta 4-6 horas y la frecuencia e intensidad de las
hipoglucemias eran menores. Sin embargo tras comercializarla se presentaron

inconvenientes asociados a su empleo, por otra parte su uso no fue autorizado

durante la gestacin, la lactancia y nios o adolescentes diabticos. Segn
(Lorenzo, 2008)
e. Explique el mecanismo de accin de la insulina.
La insulina desempea un papel fundamental en el control del metabolismo
intermediario. Es una hormona anabolizante que favorece la captacin, utilizacin
y almacenamiento de glucosa, aminocidos, y lpidos despus de la ingesta, al
tiempo que ejerce una accin inhibidora sobre procesos catablicos, como la
degradacin de glucgeno, grasas y protenas. Muchas de estas acciones
dependen de los efectos de la hormona sobre la transcripcin de genes, una vez
que la insulina interacta con las IRS. Las diversas protenas IRS parecen
desempear funciones celulares diferentes. La IRS-2 cumple un papel fisiolgico
fundamental en el hgado, el msculo y quizs en el tejido adiposo. Su ausencia
origina una sntesis reducida de glucgeno heptico y un dbil efecto supresor
sobre la gluconeognesis y la lipolisis, que conducen a una DM tipo 2. Segn
(Lorenzo, 2008)
EJERCICIO 3
Paciente femenino de 52 aos de edad con obesidad mrbida, conocida
diabtica tipo 2 de 6 aos de evolucin, estaba siendo controlada con
Glibenclamida 10 mg diarios. En los ltimos meses su glicemia ha
permanecido alterada a pesar de cumplir con su tratamiento y dieta, por lo
que su mdico tratante le indica una combinacin de Glibenclamida y
metformina.
a. A qu grupo farmacolgico pertenece la Glibenclamida?
La gliburida o Glibenclamida es un potente agente antidiabtico, perteneciente a la
segunda generacin de sulfonilureas utilizado como complemento a la dieta para
reducir los niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes con diabetes
de tipo 2. (Equipo de redaccin de IQB (Centro colaborador de La Administracin

Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica -ANMAT - Argentina),

2014)
b. Explique su farmacocintica, mecanismo de accin y efectos
adversos.
Aunque el mecanismo de accin es el mismo, existen diferencias cuantitativas en
las propiedades farmacodinamicas que distinguen una sulfonilurea de otra.
Mecanismo de accin: la accin hipoglucemiante de la gliburida se debe a la
estimulacin de las clulas de los islotes pancreticos lo que ocasiona un aumento
de la secrecin de insulina. Las sulfonilureas se unen a los receptores de los
canales potsicos ATP-dependientes, reduciendo el paso del potasio y
produciendo la despolarizacin de la membrana. Esta despolarizacin estimula la
entrada de calcio a travs de los canales de calcio voltaje-dependientes
aumentando las concentraciones de calcio intracelulares, lo que induce, a su vez
la secrecin y/o exocitosis de la insulina. Para que el frmaco sea efectivo se
requiere que exista un nmero mnimo de clulas b viables, lo que no ocurre en el
caso de la diabetes de tipo 1 o en casos severos de diabetes de tipo 2.
La prolongada administracin de gliburida tambin ocasiona efectos extra
pancreticos que contribuyen a su actividad hipoglucemiante, como son la
reduccin de la produccin de glucosa heptica o la mejora de la sensibilidad a la
insulina en los tejidos perifricos, esta ltima debido a un aumento en el nmero
de receptores insulnicos o a la unin ms eficiente de la insulina con su receptor.
La importancia relativa de estos efectos extra pancreticos vara de un paciente a
otro, exhibe un ligero efecto diurtico pero sin afectar las concentraciones de cido
rico. (Equipo de redaccin de IQB (Centro colaborador de La Administracin
Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica -ANMAT - Argentina),
2014)
Farmacocintica: la gliburida se administra oralmente y es rpida y completamente
absorbida por el tracto digestivo. El comienzo del efecto hipoglucemiante se
manifiesta en las dos primeras horas, alcanzndose un mximo a las 3-4 horas.

Despus de dosis repetidas en pacientes diabticos, no existe una correlacin

entre la dosis y las concentraciones plasmticas. La gliburida se metaboliza
completamente en el hgado originando dos metabolitos, que son slo dbilmente
activos. Los metabolitos y el frmaco sin metabolizar son eliminados por igual en
la orina y en las heces. La semi-vida de eliminacin es de 10 horas y la duracin
del efecto hipoglucemiante es de 24 h en pacientes con la funcin renal normal.
(Equipo de redaccin de IQB (Centro colaborador de La Administracin Nacional
de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica -ANMAT - Argentina), 2014)
Reacciones adversas: La capacidad de muchos frmacos antidiabticos orales,
incluyendo la gliburida de reducir eficazmente la glucosa en sangre disminuye con
el tiempo. Este proceso se denomina fracaso secundario. No se conoce con
exactitud el mecanismo de este proceso, pero puede ser debido a la progresin de
la enfermedad o a una disminucin de la respuesta al frmaco. El fracaso
secundario, que sobreviene por producirse taquifilaxia, ni debe ser confundida con
el fracaso primario que tiene lugar cuando el frmaco no consigue reducir
adecuadamente la glucosa en sangre cuando es administrado por primera vez al
pacientes.
Las sulfonilureas son frmacos bien tolerados por regla general. Las reacciones
adversas a la gliburida son usualmente pasajeras y relacionadas con la dosis. Las
ms frecuentes son las gastrointestinales como la nusea, vmito y pirosis que se
observa en el 1.8% de los pacientes. Estos sntomas suelen ceder al reducir las
dosis. Raras veces han sido descritos episodios de colestasis con ictericia. Si esto
ocurre, el frmaco debe ser discontinuado. Las reacciones alrgicas descritas
incluyen rash maculopapular, urticaria, prurito y eritema. Estas reacciones suelen
ser ligeras, pero si persisten o se agravan, se debe discontinuar el tratamiento. Se
han observado ocasionalmente con las sulfonilureas porfiria cutnea y
fotosensibilizacin, pero estas reacciones no han aparecido con la gliburida. Otras
reacciones

alrgicas

ms

raras

incluyen

leucopenia,

trombocitopenia,

pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplstica y hemolisis, que puede ocasionar

una anemia hemoltica. Estos efectos son ligeros y suelen desaparecer al retirar la

medicacin. Durante el tratamiento con gliburida puede aparecer hipoglucemia

que puede ser severa, y se manifiesta por palpitaciones, fatiga, sudoracin,
hipotermia, debilidad muscular, tremor, visin borrosa, confusin mental y prdida
de conciencia. La hipoglucemia puede ser el resultado de una dosis excesiva y
requiere una revaluacin inmediata con reajuste de las dosis de gliburida y de la
dieta. Como la gliburida atraviesa la barrera placentaria, pueden presentarse
hipoglucemias severas en neonatos que en ocasiones han requerido la infusin de
suero glucosado durante varios das. En algunos pacientes tratados con
sulfonilureas, se ha producido hiponatremia y el sndrome de una inadecuada
secrecin de la hormona antidiurtica, lo que se manifiesta por los sntomas de
una diuresis osmtica (confusin mental, nausea, anorexia, mareos, disminucin
del sodio, aumento de la osmolalidad urinaria). Aunque se ha observado algn
caso de hiponatremia en pacientes tratados con gliburida, en todos los casos
existan otras variables por lo que es dudosa la participacin del frmaco en esta
reaccin, tambin se han descrito casos de visin borrosa con la gliburida. Esto
puede ser debido a los cambios en las concentraciones de glucosa en la sangre
y/o humor acuoso. (Equipo de redaccin de IQB (Centro colaborador de La
Administracin Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica
-ANMAT - Argentina), 2014)
c. A que grupo farmacolgico pertenece la metformina
La Metformina es un frmaco antidiabtico oral de la familia de las biguanidas
considerado actualmente agente teraputico de primera eleccin, junto con la
dieta y el ejercicio, en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. (tu otro medico,
2015)
d. Explique su farmacocintica, mecanismos de accin y efectos
adversos.
Mecanismo de accin: la Metformina posee un efecto antihiperglucemiante,
disminuye los niveles de glucosa en plasma, por medio de tres mecanismos extra
hepticos pues no acta directamente sobre la clulas ; el primero es una
reduccin de la produccin heptica de glucosa por una disminucin de la

gluconeognesis por un mecanismo independiente al de la insulina, activa ala

AMPK enzima orientada a impedir la reduccin de los niveles de ATP, esta es
fosforilada y activada por la LKBI, reduciendo la transcripcin de las enzimas
gluconeogenicas PEPCK y G-6-fosfatasa, tambien disminuye en menor grado a la
glucogenolisis, seguido por un aumento de la sensibilidad del musculo estriado a
la glucosa mejorando la captacin de glucosa perifrica y su utilizacin, as como
la sntesis de glucgeno, y por ltimo retrasa la absorcin intestinal de glucosa,
disminuyendo de esta manera a los niveles postprandiales de glucemia
posiblemente por favorecer el consumo de este en la pared intestinal, como
respuesta a todo esto el pncreas libera menos insulina tanto en condiciones
basales como despus de la ingesta, por lo que no produce hipoglucemia.
(Vademecum, 2010) Y (Garcia - Barrado, Iglesias, & Moratinas, 2008)
Segn el libro de Farmacologa de Velzquez otro efecto de la Metformina es una
sensibilizacin de los tejidos a la accin de la insulina, disminuyendo la resistencia
a esta sustancia en los pacientes diabticos. Tambien reduce los niveles de acidos
grasos circulantes y su oxidacin hasta en 30%, junto a un descenso de los
triglicridos de la LDL y la sntesis heptica de VLDL, reduccin ponderal, e
incrementa la actividad fibrinolitica por una inhibicin del PAI-1 (inhibidor tisular de
plasminogeno), atena la trombognesis por reduccin de los niveles del factor
von Willebrand y disminuye la actividad plaquetaria. (Garcia - Barrado, Iglesias, &
Moratinas, 2008)
Farmacocintica: su administracin es por va oral, su biodisponibilidad es
alrededor del 50 60%, luego de administrada una dosis oral de Metformina
(liberacin retardada), alcanza sus mximas concentraciones en 7 horas, sus
niveles plasmticos son un 20% ms bajo que los obtenidos con el mismo frmaco
de accin no retardada, su absorcin se ve levemente retardada en el caso de los
comprimidos convencionales por la ingesta de alimentos, a pesar de esto el
frmaco es recomendado ingerirlo con los alimentos, y se extiende en el caso de
los de liberacin retardada en un 50%, sin modificar el tiempo mximo ni la Cmax.
Se distribuye rpidamente en los tejidos corporales y fluidos perifricos, un poco

ms lento en los eritrocitos, sus mayores concentraciones las encontramos en

rin, hgado y glndulas salivales, su vida media es de 3 hrs. En cuanto a su
metabolismo no ocurre en el hgado, tampoco se une a protenas plasmticas o
hepticas. Es eliminada un 90% por va renal en su mayora sin metabolizar,
debido a un proceso tubular, el restante 10% del frmaco es excretado en la heces
24 horas despus de su administracin, su semivida de eliminacin es de 17.6 hrs.
(Equipo de redaccin de IQB (Centro Colaborador de la Administracin Nacional
de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica - ANMAT - Argentina, 2013)
Efectos adversos: entre los ms frecuentes destacan distensin abdominal,
nuseas y vmitos, tambien puede haber diarrea osmtica y disgeusia (sabor o
gusto metlico); entre las poco frecuentes tenemos la acidosis lctica (es ms
comn por butformina) y mala absorcin de Vitamina B12 y folatos (no tienen
repercusiones clnicas). (Garcia - Barrado, Iglesias, & Moratinas, 2008)
e. Es racional el uso de esta combinacin en este paciente?
S, es racional el uso de esta combinacin en este tipo de paciente. Esto se puede
comprobar por la siguiente indicacin la metformina se administrara en pacientes
con diabetes tipo 2 que no hayan podido controlar su glicemia solo con dietas o
con

dietas

sulfonilureas

como

lo

es

la

Glibenclamida,

adems

la

coadministracin de metformina con otros antidiabticos en particular con los de

este tipo y la insulina potencia la actividad metablica de los ltimos en los
pacientes con diabetes. (Equipo de redaccin de IQB (Centro Colaborador de la
Administracin Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnologa Mdica ANMAT - Argentina, 2013)
Otra explicacin es que la Glibenclamida permite reducir los niveles de azcar en
sangre, estimulando la secrecin de insulina por el pncreas, mientras la
metformina regula la cantidad de glucosa que es absorbida con los alimentos y
utilizar la propia insulina de manera ms eficaz, potenciando el efecto de la
Glibenclamida, sin embargo esta combinacin debe mantenerse bajo cierta
vigilancia pues puede producir hipoglucemia. Si la paciente tuviera DM tipo 1, esta

combinacin no tendra efecto pues no existe produccin de insulina. (Lozoya,

2013)
EJERCICIO 4
De las Tiazolidinedionas explique el mecanismo de accin y efectos
adversos. Qu cuestionamiento tienen los frmacos de este grupo?
Mecanismo de accin: Las Tiazolidinedionas o glitazonas reducen la resistencia a
la insulina, por medio de su fijacin al receptor nuclear PPAR (receptor activado
por el proliferador de peroxisomas gamma), el cual se encuentra en los adipocitos
en mayores concentraciones y en menores concentraciones en otros tejidos, los
agonistas de este receptor promueven la diferenciacin del adipocito y reducen de
manera indirecta la resistencia a la insulina al aumenta la captacin y
almacenamiento de acidos grasos. En si estos frmacos estimulan la captacin
perifrica de glucosa, inhiben la gluconeognesis heptica, estimulan la
acumulacin de glucgeno, aumentan la produccin de Glut4, inhiben la liberacin
de leptina y del TNF- del adipocito atenuando el estado de resistencia a la
insulina, estimulan la lipolisis induciendo la sntesis de LDL, lo que lleva a la
disminucin de los triglicridos. (Fernndez, y otros, 2008)
Efectos adversos: edema ligero por retencin hdrica en el 60% de los pacientes,
anemia por hemodilucin con descensos discretos del hematcrito y la
hemoglobina, incremento ponderal (3-6 kg) que puede atribuirse a la retencin
hdrica y a la redistribucin de tejido adiposo corporal, incremento de depsitos
grasos subcutneos (especialmente abdominoviscerales), hepatotoxicidad y
aumento de la transaminasa por lo cual debe haber un control permanente de la
funcin heptica, aumento del colesterol total por incremento del LDL (menos
aterognicas) y HDL (efecto beneficioso) y disfuncin ovrica. (Fernndez, y otros,
2008)
Cefaleas, dispepsias y mayor incidencia de infecciones de las vas respiratorias
superiores, edema macular, retencin hidrosalina, reduccin de los niveles de
hemoglobina en el caso de rosiglitazona, la pioglitazona produce mialgias e

incremento de la creatinfosfocinasa (CPK), lo cual hace necesaria la vigilancia de

los pacientes por riesgos de sufrir miositis; las glitazonas tienden a reducir
densidad sea incrementando el riesgo de sufrir fracturas, reducen la expresin de
marcadores osteoblasticos (proclageno tipo I y osteocalcina). (Garcia - Barrado,
Iglesias, & Moratinas, 2008)
Las glitazonas reducen la resistencia a la insulina y aumenta la secrecin de
insulina endgena, son el frmaco de eleccin para tratar la resistencia a la
insulina,

restablecen

mejoran

la

funcin

beta

celular,

estabilizan

metablicamente al paciente y disminuyen los niveles de hemoglobina glucosilada,

por su papel en el perfil lipdico y cardiovascular benefician a los pacientes, su
efecto es potenciado por las biguanidas. (Hernndez Herrera, 2008)
Se debe tener en cuenta que estos frmacos mejoran la hemostasia y la funcin
endotelial, reducen la TA, con efectos variables sobre la dislipidemia. (Fernndez,
y otros, 2008). Se cuestiona la indicacin de la rosiglitazona en la prediabetes ya
que no hay muchas evidencias en cuanto a riesgo y beneficios que esta aporte, a
este tipo de pacientes, adems de que tiene riesgo adicional para desarrollar una
insuficiencia cardiaca o infarto cardiaco, sus efectos son menos perdurables, por
lo cual muchos se preguntan si las glitazonas son una opcin para individuos con
alto riesgo con prediabetes y Sd. De resistencia insulnica e intolerancia o
contraindicaciones para el uso de metformina. (Hernandez Yero, y otros, 2011)
EJERCICIO 5
Qu es la Acarbosa? Explique su mecanismo de accin y efectos adversos.
La acarbosa es un frmaco oral antihiperglucemiante que produce una mejora
del control metablico de la diabetes mellitus disminuyendo la respuesta
glucmica postprandial. Es el representante ms antiguo de la familia de los
inhibidores competitivos de las alfa glucosidasas. Las alfaglucosidasas son una
familia de enzimas responsables de la hidrlisis de los carbohidratos en el aparato
digestivo. Estas enzimas estn localizadas fundamentalmente en el borde de las
vellosidades del intestino delgado, y su inhibicin produce un retraso en la

digestin de los carbohidratos cuya absorcin se prolonga. Esto significa que la

elevacin postprandial de la glucemia se reduce y se prolonga, pues no produce
malabsorcin. El impacto que esta disminucin en la glucemia postprandial tiene
sobre el control metablico de la diabetes mellitus ha sido controvertido, y aunque
admitida su eficacia, no est totalmente establecido en que momento de la historia
de la diabetes mellitus, y en qu tipo de diabetes debe ser empleado. Por otro
lado, los efectos secundarios que produce, sobre todo la flatulencia y aerofagia ha
limitado de una forma sustancial su utilizacin. (COFEPRIS)
Mecanismo de accin: se basa en la inhibicin de las enzimas presentes en la
membrana mucosa del intestino delgado (alfa-glucosidasas) implicadas en la
degradacin de los disacridos, oligosacridos y polisacridos de los alimentos.
Esto lleva al retraso de la digestin de los carbohidratos siempre en funcin de la
dosis. En consecuencia, la glucosa procedente de estos carbohidratos se libera
con mayor lentitud y pasa a la sangre ms lentamente. De esta forma la acarbosa
disminuye o inhibe el aumento de la glucemia y de la insulina endgena despus
de las comidas. Gracias a la absorcin retardada del azcar disminuyen las
fluctuaciones de la glucemia y las glucemias medias disminuyen a lo largo del da.
(COFEPRIS)
La acarbosa es un medicamento que posee una biodisponibilidad de 1 al
2% por lo que su absorcin es mnima, excepto en pacientes con insuficiencia
renal, ya que el frmaco se puede acumular. Se elimina por la orina entre el 1 al
1.7% de la dosis administrada indicando su pobre absorcin. Se elimina entre el
50 al 60% por las haces. La pobre biodisponibilidad hace que no sea posible
cuantificar los niveles plasmticos y relacionarlos con el efecto farmacolgico por
lo que la prueba de bioequivalencia clsica no se aplica con este producto.
Asimismo, no existe una prueba de disolucin que permita ser utilizada
adecuadamente con propsitos de intercambiabilidad. (COFEPRIS)
Reacciones

adversas:

Con

frecuencia,

flatulencia

ruidos

intestinales.

Ocasionalmente, diarrea y distensin abdominal y con menor frecuencia, dolor

abdominal. Estos sntomas gastrointestinales pueden ser de carcter grave y

llegar a confundirse con sntomas de tipo leo o con un leo intestinal. La falta de
observacin de la dieta prescrita puede dar lugar a una intensificacin de los
efectos adversos intestinales. En caso de que aparezcan molestias dolorosas
intensas a pesar de observar la dieta, se deber consultar al mdico y reducir la
dosis de forma transitoria o permanente. En casos individuales se pueden producir
reacciones cutneas de hipersensibilidad como eritema, exantema y urticaria. Muy
raramente se han notificado casos de hepatitis y/o ictericia. (COFEPRIS).
EJERCICIO 6
Investigue y explique (etiologa, manifestaciones clnicas) de: lipodistrofia,
hipoglucemia, edema insulinico, hipersensibilidad a la insulina. Interaccin
contra betabloqueadores. Efecto teratgeno por hipoglucemiantes orales.
Acidosis lctica por biguanidas. Interacciones entre sulfonilureas y
diurticos tiazidicos, agonistas adrenrgicos, glucocorticoides, hidantoinas.
La administracin de insulina exgena no est exenta de eventos secundarios
entre los cuales destacan los que se describen a continuacin.
Lipodistrofias:
Debido a las propiedades adipogenicas de la insulina es relativamente frecuente la
hipertrofia (proliferacin local de tejido adiposo), en el sitio de inyeccin, por lo que
se les pide a los pacientes que roten el lugar donde se administre la hormona.
Actualmente es infrecuente la lipoatrofia

(perdida del tejido adiposos

subcutneo).consecuencias de manifestaciones de hipersensibilidad) cuando se

empleaban insulinas de origen animal. (Velazquez, Farmacologia basica y clinica)
Hipoglucemia:
Definida como glucemia menor de 50 mg/ dl, es el efecto adverso ms frecuente
aunque en su aparicin pueden intervenir ciertos factores. La hipoglucemia
desencadena una serie cronolgica de manifestaciones. En una primera fase
como consecuencia del estrs que supone el descenso de la glucemia plasmtica,
se produce una reaccin del sistema nervioso autnomo, as la respuesta

adrenrgica es responsable del temblor, palpitaciones y ansiedad, mientras que la

descarga colinrgica origina sudacin y sensacin de hambre. Posteriormente
aparecen los sntomas de neuroglucopenia atribuibles a la menor concentracin
de glucosa disponible en el sistema nervioso central; irritabilidad, falta de
concentracin, fatiga, cefalea. Si la hipoglicemia se acenta y prolonga hay riesgo
de crisis convulsivas. Perdida del conocimiento e incluso coma. (Velazquez,
Farmacologia basica y clinica)
Dada la gravedad del cuadro se debe alertar a los pacientes con tratamiento con
insulina de las manifestaciones de hipoglucemia, para que inicien precozmente su
tratamiento. Ante los primeros sntomas debe ingerir alimento ricos en hidratos de
carbono o bien glucosa pura, con el fin de evitar la progresin hasta la
inconciencia. En caso de que esta se produzca, es preciso un tratamiento urgente,
usando para ello: (Velazquez, Farmacologia basica y clinica)

Glucagn 1mg ( preferiblemente por va subcutnea)

Suero glucosado intravenoso con concentracin alta de hexosa (10-20%)
aportando unos 500 ml cada seis horas.

Edema insulinico:
O retencin hidrosalina se debe a que la insulina favorece la reabsorcin de agua
y de sodio en el tbulo contorneado proximal. Este efecto, transitorio y reversible,
se ha observado sobre todo al instaurar un tratamiento insulinico intensivo o
descompensacin aguda. Se manifiesta como ganancia ponderal, visin borrosa,
(atribuibles a variaciones en la

osmolaridad de las estructuras pticas que

participan en la refraccin ocular) y edema localizado. (Velazquez, Farmacologia

basica y clinica)
Hipersensibilidad a la insulina:
Suelen producirse con preparados de origen animal, por lo que hoy en da son
infrecuentes. Casos aislados se deben a las pequeas cantidades de insulina
desnaturalizado que contienen todas las formulaciones o excipientes asociados
(zinc, protamina, fenol).las manifestaciones de hipersensibilidad suelen ser locales

y medidas por inmunoglobulina E .Se limita al sitio de inyeccin y consiste en

eritema, edema, prurito, lipoatrofia. An ms raras son las reacciones de alergia
sistmicas

con

insulinoresistencia

por

antiinsulinicos circulantes, que requieren

anticuerpos
tratamiento

inmunoglobulina

de desensibilizacin

progresiva. (Velazquez, Farmacologia basica y clinica)

Interaccin con beta bloqueantes:
En diabticos los antagonistas de los receptores beta adrenrgicos plantean
riesgo de hipoglucemia debido a su capacidad e bloquear las acciones de las
catecolaminas sobre la gluconeognesis y la glucogenolisis. Estos compuestos
tambin pueden enmascarar los sntomas mediados por el sistema nervioso
simptico, relacionados con la disminucin de la glucemia. (Gilman)
Efecto teratgeno por hipoglucemiantes orales:
Los agentes hipoglucemiantes orales no son recomendados durante el embarazo,
debido a la posibilidad de inducir teratognesis e hipoglucemia neonatal quizs a
travs de la induccin de hiperinsulinemia fetal. Algunos autores sealan que la
alta incidencia de malformaciones fetales en hijos de diabticas tipo 2 podra
obedecer ms al inadecuado control glucmico que al uso de sulfonilureas. Las
biguanidas son an ms discutidas por la posibilidad de provocar retardo en el
cierre del tubo neural, cuyos resultados a largo plazo se desconocen. No obstante,
tanto biguanidas como sulfonilureas han tenido, destacan los investigadores, un
amplio uso en Sudfrica y quienes ms investigaron sobre el tema afirmaron
obtener buena tolerancia y adecuado control glucmico. La toglitazona, droga que
favorece la sensibilidad de los receptores de los tejidos adiposo y muscular, no ha
sido probada an en el primer trimestre del embarazo. Algo similar sucede con el
anlogo insulnico lispro, aprobado en 1996 por la FDA. La acarbosa, inhibidor de
la glucosidasa intestinal, tambin aguarda estudios clnicos controlados para
aceptar su empleo durante el embarazo. (BAGO)
Acidosis lctica por biguanidas:

Es una afeccin que se presenta cuando el cido lctico se acumula en el torrente

sanguneo ms rpido de lo que puede ser eliminado. El cido lctico se produce
cuando los niveles de oxgeno en el cuerpo caen.
La Acidosis Lctica por metformina es una condicin metablica poco frecuente
pero de alta mortalidad. Los mecanismos fisiopatolgicos continan an hoy
siendo controvertidos. La unin de metformina a las protenas plasmticas es
escasa, y el 90% se elimina mediante secrecin tubular, de modo que los
medicamentos que disminuyen su aclaramiento renal (digoxina, ranitidina,
amiloride o contrastes yodados), o, ms frecuentemente, una IRA pueden
aumentar los niveles plasmticos de metformina. Por otra parte, la biguanida
disminuye la gluconeognesis y la actividad de la piruvato-deshidrogenasa, y
altera el metabolismo oxidativo y el transporte a travs de las membranas
mitocondriales de los agentes xido-reductores, con lo que se inhibe el
metabolismo aerobio. Al mismo tiempo incrementa la produccin intestinal de
lactato sin alterar la liberacin del mismo desde el msculo. Todo ello contribuye a
un aumento del cido lctico. (SCIELO, 2011)
En la prctica, se pueden distinguir tres situaciones con un pronstico diferente.
En la primera, la metformina es responsable de la AL debido a una sobredosis
voluntaria o accidental, y el pronstico es bueno; en la segunda, la asociacin
entre el frmaco y la AL es casual en su origen, y esta ltima est condicionada
por un fallo orgnico subyacente (cardiopata isqumica, shock de cualquier
etiologa, insuficiencia respiratoria, cardiaca o heptica); en la tercera situacin
existe una causa de AL, agravada por una IRA que conduce a la acumulacin de
metformina. Para que se produzca la AL no son estrictamente necesarios otros
factores condicionantes adems de la metformina8. Sin embargo, de existir, son
stos los que ms influyen en el pronstico; de ah que las dos ltimas situaciones
sean las que presentan una mortalidad ms elevada. (SCIELO, 2011).
Interacciones entre sulfonilureas, diurticos tiazidicos, glucocorticoides,
hidantoinas.

Diurticos: el efecto hipoglucemiante de los antidiabticos es antagonizado por los

diurticos del asa y las tiazidas y diurticos relacionados; el riesgo de
hiponatremia aumenta si la clorpropamida se administra junto con diurticos
ahorradores de potasio y antagonistas de la aldosterona ms tiazidas; el riesgo de
hiponatremia aumenta si la clorpropamida se administra junto con tiazidas y
diurticos relacionados ms diurticos ahorradores de potasio (ANMAT, 2011)
Glucocorticoides: La hiperglucemia es uno de los efectos adversos ms conocidos
de los glucocorticoides sistmicos, afectando a la prctica totalidad de los
pacientes con diabetes previa2, 3 o precipitando la diabetes esteroidea en los
pacientes sin diabetes previa. (ANMAT, 2011)
Hidantoinas: La fenitona puede estimular la secrecin del glucagn y alterar la
secrecin de insulina. Estos efectos combinados pueden producir hiperglucemia.
Se han comunicado casos de hiperglucemia e incluso de casos de cetoacidosis
diabtica

en

pacientes

tratados

con

fenitona.

Se

recomienda

vigilar

estrechamente los pacientes con diabetes mellitus, monitorizando con frecuente

sus niveles glucmicos (ANMAT, 2011)
EJERCICIO 7

EJERCICIO 8
Paciente ingresado por sndrome coronario agudo, al cual se le prescribe
Metformina 850mg P.O TID, presenta a los 7 das acidosis lctica.
a. Cul es el mecanismo de produccin de la acidosis lctica?
La Acidosis Lctica se caracteriza por una elevada concentracin de lactato
sanguneo asociada a una acidosis metablica con hiato aninico aumentado. La
etiologa se debe a un aumento de la produccin (tipo A) o a una disminucin de la
utilizacin (tipo B) del cido lctico. La AL tipo A se produce cuando existe un
dficit de oxgeno, usualmente debido a una alteracin en la oxigenacin/

perfusin, mientras que la AL tipo B se observa cuando se compromete el

metabolismo del lactato en ausencia de hipoxia, y est causada habitualmente por
una acumulacin de ciertos frmacos, entre ellos la metformina.
La AL por metformina es una condicin metablica poco frecuente pero de alta
mortalidad.

Los

mecanismos

fisiopatolgicos

continan

an

hoy

siendo

controvertidos. La unin de metformina a las protenas plasmticas es escasa, y el

90% se elimina mediante secrecin tubular, de modo que los medicamentos que
disminuyen su aclaramiento renal (digoxina, ranitidina, amiloride o contrastes
yodados), o, ms frecuentemente, una IRA pueden aumentar los niveles
plasmticos de metformina. Por otra parte, la biguanida disminuye la
gluconeognesis y la actividad de la piruvato-deshidrogenasa, y altera el
metabolismo oxidativo y el transporte a travs de las membranas mitocondriales
de los agentes xido-reductores, con lo que se inhibe el metabolismo aerobio. Al
mismo tiempo incrementa la produccin intestinal de lactato sin alterar la liberacin
del mismo desde el msculo. Todo ello contribuye a un aumento del cido lctico.
(Robles, 2001)
En la prctica, se pueden distinguir tres situaciones con un pronstico diferente.
1. La metformina es responsable del AL. debido a una sobredosis voluntaria o
accidental, y el pronstico es bueno
2. La asociacin entre el frmaco y la AL es casual en su origen, y esta ltima
est condicionada por un fallo orgnico subyacente (cardiopata isqumica,
shock de cualquier etiologa, insuficiencia respiratoria, cardiaca o heptica)
que es lo que sucedi en este caso ya que el paciente presento un
sndrome coronario agudo.
3. AL, agravado por una IRA que conduce a la acumulacin de metformina.
b. Cul es la teraputica recomendada como hipoglucemiante en
pacientes pos infarto?
La teraputica es una Biguanida (metformina) ya que adems de disminuir los
niveles de glucosa en plasma, reduce los niveles circulantes de cidos grasos
libres y su oxidacin hasta un 30%. Asimismo causa un descenso de los
triglicridos de las LDL y disminuye la sntesis heptica de VLDL. Se ha

comprobado que incrementa la actividad fibrinoltica al inhibir el inhibidor del

activador tisular del plasminogeno (PAI-1), atena la trombognesis al reducir los
niveles de Factor Won Willebrand y disminuye la actividad plaquetaria. Estas
acciones y su probable efecto antihipertensor ayudan a comprender su eficacia
como frmaco cardioprotector.
Se administra preferentemente durante el desayuno y la cena o despus de ellos
(cada 12 horas), incrementando progresiva y lentamente las dosis hasta lograr
glucemias aceptables. Dosis de inicio 200 mg/da hasta una dosis mxima de
400mg/da.
c. Es recomendado el uso de sulfonilureas en pacientes con
insuficiencia renal? Justifique su respuesta.
Las Sulfonilurea, son frmacos capaces de estimular a las clulas para que
aumenten

su

secrecin

endgena

de

insulina.

Las

sulfonilureas

estn

contraindicadas en caso de insuficiencia renal. Sus principales efectos

secundarios son las hipoglucemias, que pueden ser graves, y el aumento de peso.
Las sulfonilureas se metabolizan en el hgado dando lugar a metabolitos activos
(glipizida), parcialmente activos (Glibenclamida, glimiperida, gliquidona) e
inactivos, que se excretan en cantidades ms o menos significativas por va renal.
La excrecin biliar es significativa en gliburida y glimeperida y algo menor con
glipizida. En el caso de las sulfonilureas que se eliminan por va renal debe
evitarse su utilizacin en pacientes con insuficiencia renal estadio 3,4 y 5. Es
conveniente evitar la Glibenclamida en pacientes con insuficiencia renal, incluso
leve, debido a que varios de sus metabolitos se excretan por va renal y son
moderadamente activos con el consiguiente riesgo de hipoglucemia. Sin embargo,
en alguna de ellas, la participacin renal en su eliminacin es limitada por lo que
pueden utilizarse en insuficiencia renal aunque teniendo presente que siempre
puede existir un cierto riesgo de aparicin de hipoglucemias (48). Las sulfonilureas
se metabolizan en el hgado dando lugar a diversos metabolitos activos,
parcialmente activos e inactivos, que se excretan en cantidades ms o menos
importantes por va renal. La excrecin biliar es significativa en gliquidona y en

menor grado pero tambin significativo en glimeperida y glipizida. En caso de

utilizar sulfonilureas en pacientes con insuficiencia renal se aconseja utilizar las de
excrecin biliar. (Comit de Expertos de la Sociedad Espaola de Nefrologa,
2011)
Las sulfonilureas deben evitarse en los pacientes en hemodilisis. Se unen
fuertemente a la albmina y por ello los niveles elevados del frmaco no se
pueden

eliminar

con

hemodilisis.

La

administracin

simultnea

de

betabloqueantes, aspirina o dicumarnicos aumenta la proporcin de frmaco libre

en sangre y puede producir hipoglucemia grave. Esta situacin es menos acusada
con algunas sulfonilureas (glipizida o glimepirida). No obstante, se recomienda no
administrarlas en hemodilisis. (Martnez-Castelao, 2012)

EJERCICIO 9
Acude a la emergencia del Hospital Alemn Nicaragense, paciente portador
de cirrosis heptica compensada, con sintomatologa poli, (poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso), se toma glucemia al azar de 200md/dl,
y HbA1c de 10% mdico interno de turno, egresa al paciente con Metformina
850 mg P.O.TID, glibenclamide 5mg P.O.BID.
a. Es correcto el esquema indicado por el mdico interno?
No, ya que la metformina junto con Glibenclamida est indicada como Terapia de
segunda lnea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en los que la monoterapia
ha fallado y en los que el mdico tratante ha logrado estandarizar el paciente a las
concentraciones aportadas.

b. Segn la ADA que recomendaciones teraputicas sugieren en

pacientes con valores de HbA1c mayores a 10%?
Segn la Gua de la Asociacin Americana de Diabetes del ao 2014 se debe
administrar metformina, si no est contraindicado y es bien tolerada, es el agente
farmacolgico inicial preferido para diabetes tipo 2.
En los pacientes con este tipo de diabetes y que han sido recientemente
diagnosticados con altos valores de hiperglicemia o en aquellos en los que tiene
una HbA1c de 10% o muy elevada desde el inicio es necesario considerar el
tratamiento insulinico, con o sin agentes adicionales.
Si la monoterapia con insulina a dosis mxima tolerada, no alcanza a mantener la
HbAc1 dentro de los valores objetivo en un lapso de 3 meses se debe agregar un
segundo agente oral, preferentemente un agonista del receptor del pptido similar
al glucagn 1 o insulina.
c. Cul sera la medicacin ms apropiada para este caso?
Segn red GDPS el tratamiento va a estar en dependencia de las cifras de HbA1c
se recomienda actuar de forma diferente si su valor inicial es menor del 8%, est
entre el 8 y el 10% o si es mayor del 10%.
Es por esto que GDPS recomienda lo siguiente:

Si la HbA1c es menor del 8%: se comenzar el tratamiento solo con

modificaciones en el estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se
consigue alcanzar el objetivo teraputico propuesto, se recomienda la
introduccin de la metformina titulando progresivamente la dosis hasta
alcanzar una dosis de 2 gramos al da (o la mxima tolerada). En caso de
intolerancia o contraindicacin a la metformina, se optar por una
sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor de la DPP-4. Si con la
monoterapia no se consigue el objetivo, se combinar la metformina con
una sulfonilurea, un inhibidor de la DPP-4 u otro frmaco oral, dependiendo
de las caractersticas del paciente. Si con la doble terapia oral tampoco se

alcanza el objetivo, se aadir un

tercer frmaco oral, insulina basal o
un agonista de los receptores del

GLP-1.
Si la HbA1c est entre el 8 y el 10%:
se

iniciar

el

tratamiento

con

cambios en el estilo de vida y

metformina

en

pacientes

asintomticos, o con una dosis de

insulina basal y metformina si el

paciente est muy sintomtico.

Si la HbA1c es mayor del 10%, y el paciente est muy sintomtico o si hay
prdida de peso reciente, es preferible comenzar con una dosis de insulina
basal asociada a metformina. En pacientes con pocos sntomas, se puede
probar desde el inicio con dos frmacos (metformina y una sulfonilurea o un
inhibidor de la DPP-4).

CONCLUSIONES
Al finalizar la realizacin de este trabajo se concluye que:
La Diabetes mellitus es un grupo heterogneo de alteraciones orgnicas
relacionadas con el aumento sistmico de la glucosa debido a la deficiencia
relativa o absoluta de insulina. Se divide en dos segn los requerimientos
de insulina: Diabetes Mellitus

tipo 1 (insulinodependiente) y Diabetes

Mellitus tipo 2 (no insulinodependiente)

Diabetes tipo 1: se presenta generalmente en personas jvenes, por la
deficiencia absoluta de insulina. Por lo general, se debe a una lesin
autoinmune de las clulas beta, por auto-anticuerpos. No hay respuesta del
pncreas endocrino ante los aumentos fisiolgicos de glucemia, generando
estados de hiperosmolaridad con sntomas como poliuria, polidipsia y
polifagia cetoacidosis y se requiere la administracin exgena de insulina.
Diabetes tipo 2: Se observa principalmente en adultos mayores, asociadas
a otras patologas como obesidad, hipertensin arterial y dislipidemia, lo
cual en conjunto se conoce como sndrome metablico.
En cuanto a las indicaciones de la insulina tenemos: en la Diabetes Mellitus
tipo 1, tratamiento continuo y en cuadros de descompensacin aguda. En la
Diabetes Mellitus tipo 2 en caso de: Pacientes que no logran llegar a las
metas de control metablico a pesar de estar recibiendo un tratamiento con
antidiabticos orales, pacientes con contraindicacin para el uso de
antidiabticos orales. En las siguientes situaciones: gestacin o lactancia,
infecciones, traumatismos graves, procedimientos quirrgicos, ACV, IM, uso
de esteroides, descompensaciones agudas, etc.
Con respecto a las sulfonilureas se administran solas o en combinacin con
metformina, glitazonas, inhibidores de la DPP-IV, GLP1-RA, inhibidores de
la -glucosidasa o insulina. No utilizarse en embarazo y lactancia, DM tipo
1, disfuncin heptica moderada o severa y disfuncin renal moderada o
severa.

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