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CARTILLA TCCC 2012 - ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 9 Febrero 2015

DIVISIN DE INSTRUCCIN Y SIMULACIN MDICA


DIRECCION DE SANIDAD DE LA ARMADA
Slo para Uso Institucional

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Cartilla
Tactical Combat Casualty Care
Esta cartilla es el resultado de la compilacin de documentos disponibles en pginas web:

Handbook: No. 12-10; Mar 12


Tactical Combat Casualty Care
Obtenido del sitio web:
TCCC Guidelines, Updates, Meetings, Handbook - PDF Downloads
http://www.medicalsci.com/index.php?article_id=106&clang=0

Tactical Combat Casualty Care Guidelines


Guas de Manejo TCCC - Actualizacin 9 Febrero 2015
Obtenido del sitio web:
NAEMT TCCC Guidelines
https://www.jsomonline.org/EspTCCC/Directrices%20Tactical_Combat_C
asualty_Care.%209%20de%20Febrero%20de%20%202015.pdf

Compilacin, traduccin y adaptacin:


Marcela Cruz Jaramillo
Divisin de Instruccin y Simulacin Mdica
Direccin de Sanidad de la Armada
Junio 2015

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Prlogo
Una dcada de intenso combate en dos teatros nos ha enseado muchas lecciones
acerca de qu funciona y qu no funciona en el esfuerzo de lograr la tan importante
misin de salvar vidas en combate. Hoy en da un soldado severamente lesionado tiene
dos veces la probabilidad de sobrevivir a sus heridas en comparacin a la de los
soldados en guerras tan recientes como Vietnam. Ese progreso es el resultado de
muchas cosas: mejores tcticas y armamento, mejor proteccin corporal y cascos,
soldados mejor entrenados y en mejor condicin fsica. Pero, la introduccin del Tactical
Combat Casualty Care (TCCC) - Cuidado de Heridos en Combate Tctico en todo el
Ejrcito ha sido ciertamente una parte importante de este mejoramiento.
El TCCC es fundamentalmente diferente a los cuidados en el ambiente civil. Es la
integracin razonada entre tcticas y medicina, pero, para hacerlo funcionar se requiere
un set diferente de destrezas y equipo, y cada soldado y lder necesita comprenderlo y
entrenarlo.
Esta cartilla es el resultado de aos de cuidadoso estudio del cuidado de soldados
heridos, laboriosa investigacin por enfermeros de combate y mdicos, la habilidad de
lderes en todos los niveles para visualizar y comprender las lecciones que se estn
aprendiendo y la disposicin para hacer cambios en equipamiento, entrenamiento y
doctrina necesarios para mejorar el desempeo des Sistema de Salud del Ejrcito. Al
momento de la publicacin es la mejor gua que tenemos, pero nueva informacin,
nuevas tcnicas o nuevo equipo conducir a cambios en el futuro. Estn seguros que
estos esfuerzos de mejora en el desempeo continuarn mientras soldados americanos
estn en riesgo de sufrir lesiones.

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Combat Casualty Care Handbook

Cartilla
Tactical Combat Casualty Care (Marzo 2012)

Captulo 2
Apndice A
Apndice B
Apndice C
Apndice D
Apndice E
Apndice F

Tabla de Contenidos
Tactical Combat Casualty Care
1
Guas de Manejo TCCC - Actualizacin 9 Febrero 2015
24
Procedimientos Tactical Combat Casualty Care
45
Categoras de Triage
70
Categoras de Evacuacin
72
Mensaje de Requerimiento de de Evacuacin Mdica 9 Lneas 73
Paquete de Comprimidos de Combate
75
IFAK Improved First Aid Kit
76
WALK Warrior Aid and Litter Combat Casualty Kit
77

Apndice G
Apndice H
Apndice I

Consideraciones sobre Morral de Primeros Auxilios


78
National Stock Numbers (NSN) - Nmeros de Stock Nacional 78
Referencias/Recursos
81

Captulo 1

ANEXOS a Cartilla TCCC


Anexo 1
Anexo 2
Anexo 3

Tabla de Contenidos
Formato Tarjeta TCCC Castellano
Formato Tarjeta Nueve Lneas Castellano
Componentes del Modelo
del Estrs Operacional Continuo

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Captulo 1
Tactical Combat Casualty Care
Seccin I: Introduccin
El cuidado de heridos en combate tctico (TCCC) es el cuidado pre-hospitalario administrado a un
herido en un ambiente tctico, de combate. Los principios del TCCC son fundamentalmente
diferentes de aquellos del cuidado en trauma civil tradicional en el que la mayora de los
proveedores mdicos y enfermeros se entrena. Estas diferencias se basan en los singulares
patrones y tipos de heridas que se producen en combate y en las condiciones tcticas que el
personal mdico enfrenta en combate. Las singulares heridas de combate y condiciones tcticas
hacen difcil determinar qu intervencin realizar en qu momento. Adems de preocuparse de la
condicin mdica del herido, el personal respondedor mdico debe preocuparse tambin de la
situacin tctica que se enfrenta mientras se proporcionan cuidados al herido en combate. Una
intervencin mdicamente correcta realizada en un momento incorrecto puede conducir a mayor
cantidad de bajas. Puesto de otra manera, buena medicina puede ser mala tctica, que puede
llevar a que rescatador y baja resulten muertos. Para navegar exitosamente estos aspectos, los
proveedores deben tener destrezas y entrenamiento orientado al cuidado de trauma en combate,
opuesto al cuidado del trauma civil.

Bajas y Heridas
En el campo de batalla, el perodo pre-hospitalario es el tiempo ms importante en el cuidado de
cualquier baja en combate. En guerras previas, tanto como un 90% de las muertes ocurrieron
antes que el herido llegase a un establecimiento de tratamiento mdico.
Esto enfatiza la importancia primordial del tratamiento de las bajas en combate en el punto de
lesin, antes de la evacuacin del herido y su llegada al establecimiento de tratamiento.
Especficamente, las muertes en combate son producto de lo siguiente:
Trauma penetrante de crneo: 31%.
Trauma torcico quirrgicamente incorregible: 25%.
Trauma potencialmente corregible quirrgicamente: 10%.
Exanguinacin: 9%.
Trauma mutilante por explosin: 7%.
Neumotrax a tensin: 3-4%.
Obstruccin/lesin de va area: 2%.
Muerte por heridas: 5% (principalmente infeccin y shock).

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(Nota: Las cifras no suman 100%. No se han listado todas las causas de muerte. Algunas
muertes se deben a causas mltiples).
Un porcentaje significativo de estas muertes (destacados antes en negrita) son potencialmente
evitables mediante intervencin apropiada y oportuna. De estas muertes evitables, la gran
mayora se debe a exanguinacin y a dificultades de la va area o ventilacin, condiciones que
pueden y debieran ser atendidas en el lugar de la lesin. Se ha estimado que, de todas las
muertes prevenibles, tanto como un 90% puede evitarse con la simple aplicacin de un torniquete
para la hemorragia de extremidades, el rpido tratamiento de un neumotrax a tensin y el
establecimiento de una va area estable.
En el campo de batalla, las bajas se dividirn en tres categoras generales:
Bajas que fallecern, independientemente de recibir cualquier atencin mdica.
Bajas que vivirn, independientemente de recibir cualquier atencin mdica.
Bajas que fallecern si no reciben atencin mdica oportuna y inapropiada.
El TCCC aborda la tercera categora de bajas aquellas que requieren la mayor atencin del
proveedor mdico durante el combate.

TCCC versus ATLS (Advanced Trauma Life Support)


El entrenamiento en atencin de trauma del personal mdico militar se ha basado
tradicionalmente en los principios de los cursos civiles Emergency Medical Technicians EMT
Basic Course, soporte vital bsico de trauma PHTLS y soporte vital avanzado de trauma ATLS.
Estos principios, especialmente los del ATLS, proporcionan un abordaje estandarizado y exitoso
para el manejo de los pacientes de trauma civil en el ambiente hospitalario.
Sin embargo, algunos de estos principios podran no aplicar en el ambiente civil pre-hospitalario,
menos en un ambiente tctico, de combate.
La fase pre-hospitalaria del cuidado de heridos es la fase ms crtica del cuidado de heridos en
combate, dando cuenta de tanto como un 90% de las muertes en combate.
Ms an, los heridos en combate pueden sufrir lesiones potencialmente devastadoras que no se
observan en el ambiente civil. La mayora de las bajas en combate son resultado de lesiones
penetrantes, en vez del trauma contuso que se observa en el ambiente civil. Las bajas en
combate tambin pueden sufrir trauma masivo, complejo, tales como la amputacin traumtica de
extremidades. Adems de las diferencias mdicas entre el trauma civil y de combate, varios otros
factores afectan el cuidado de heridos en combate, incluyendo los siguientes:
Puede presentarse fuego hostil, impidiendo el tratamiento del herido.
El equipamiento mdico est limitado a aquel transportado por el personal de la misin.

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Consideraciones tcticas pueden dictar que el completar la misin tome precedencia sobre el
cuidado de los heridos.
El tiempo hasta la evacuacin es altamente variable (de minutos a horas o das).
La evacuacin rpida puede no ser posible debido a la situacin tctica.

Objetivos del TCCC


El TCCC presenta un sistema para el manejo de heridos en combate que considera los aspectos
discutidos anteriormente. Un principio gua importante del TCCC es la ejecucin de la intervencin
correcta en el momento correcto en el continuo del cuidado en terreno. Con este fin, el TCCC se
estructura para alcanzar tres objetivos importantes:
Tratar al herido.
Prevenir heridos adicionales.
Completar la misin.

Fases de Tratamiento
Al pensar sobre el manejo de heridos en combate, es til dividir los cuidados en tres fases
distintas, cada una con sus propias caractersticas y limitaciones:
Cuidados Bajo Fuego: es el tratamiento efectuado en el lugar de la lesin mientras ambos el
enfermero como el herido estn bajo fuego efectivo hostil. El riesgo de lesiones adicionales por
fuego hostil en cualquier momento es extremadamente alto para ambos el herido y el
enfermero. La disponibilidad de equipo mdico est limitada a aquel transportado por el
enfermero y el herido.
Cuidados en Terreno Tctico: es el tratamiento efectuado por el enfermero una vez que l y el
herido ya no estn bajo fuego efectivo hostil. Tambin se aplica a situaciones en las que la
lesin ha ocurrido en una misin, pero no ha habido fuego hostil. La disponibilidad de equipo
mdico an est limitada a aquel transportado al terreno por personal de la misin. El tiempo
hasta la evacuacin puede variar desde minutos a horas.
Cuidados en Evacuacin Tctica: es el tratamiento efectuado una vez que el herido ha sido
recogido por una aeronave, vehculo o bote. Durante esta fase de manejo de heridos debera
haber disponibilidad de personal y equipo adicional que haya sido pre-embarcado en estos
medios.
Los captulos y secciones de esta cartilla presentarn discusin de cada fase del TCCC, as como
instrucciones para los procedimientos que requiere el TCCC.

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Seccin II: Cuidados Bajo Fuego


Cuidados Bajo Fuego es el tratamiento brindado por el rescatador en el lugar de la lesin mientras
ste y el herido an estn bajo fuego efectivo hostil. El riesgo de lesiones adicionales en cualquier
momento es extremadamente alto para ambos el herido y el rescatador. Las consideraciones
principales durante esta fase de tratamiento son las siguientes:
Supresin de fuego hostil.
Traslado del herido a una ubicacin segura.
Tratamiento de hemorragia de riesgo vital inmediato.
El tratamiento de heridos durante Cuidados Bajo Fuego se ve complicado por varios factores
tcticos. Primero, el equipo mdico disponible para tratamiento se limita a aquel transportado por
los soldados individualmente y por los rescatadores. Segundo, el personal de la unidad estar
comprometido con fuerzas hostiles y, especialmente en enfrentamientos de unidades pequeas,
no estar disponible para ayudar en el tratamiento y evacuacin de los heridos. Tercero, la
situacin tctica impide al enfermero o proveedor mdico efectuar un examen detallado o el
tratamiento definitivo de los heridos. Adems, estas situaciones a menudo se producen durante
operaciones nocturnas, resultando en severas limitaciones visuales mientras se trata al herido.

Acciones Defensivas
La mejor medicina en el campo de batalla es la superioridad de fuego. El xito rpido de la misin
de combate es la prioridad inmediata y la mejor manera de prevenir el riesgo de lesin para otro
personal o lesiones adicionales para los heridos. El personal mdico porta armamento menor para
defenderse a s mismo y a los heridos en el terreno.
El poder de fuego adicional del personal mdico puede ser esencial en la obtencin de
superioridad de fuego. Inicialmente, el personal mdico puede necesitar ayudar respondiendo el
fuego antes de detenerse a atender al herido. Adicionalmente, los heridos que han sufrido
lesiones sin riesgo vital y an son capaces de participar en el combate deben continuar
respondiendo el fuego en la medida de su capacidad.
Apenas al rescatador le sea indicado o sea capaz, su primer objetivo principal ser evitar que el
herido sufra lesiones adicionales. Soldados heridos que estn incapacitados para seguir
participando en el enfrentamiento deberan tenderse planos en el suelo e inmviles si no hay
disponibilidad de terreno a cubierto o trasladarse lo ms rpidamente posible si lo hay. El
enfermero podr ser capaz de dirigir al soldado herido para proporcionarse auto-cuidado.

Manejo de Va Area
No efecte ningn manejo inmediato de la va area durante la fase de Cuidados Bajo Fuego. Las
lesiones de va area tpicamente juegan un rol mnimo en las bajas de combate, constituyendo
slo el 1 - 2% de las bajas, principalmente por lesiones mxilo-faciales. La preocupacin principal
es trasladar al herido a cubierto lo ms rpidamente posible. El tiempo, equipo y el
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posicionamiento requerido para el manejo de una va area comprometida exponen al herido y al


rescatador a mayor riesgo. Los rescatadores deben diferir el manejo de la va area hasta la fase
de Cuidados en Terreno Tctico, cuando el herido y el rescatador estn a salvo del fuego hostil.

Control de Hemorragia
La primera causa de muerte prevenible en el campo de batalla es la hemorragia por heridas
compresibles. Por lo tanto, las principales intervenciones mdicas durante la fase de Cuidados
Bajo Fuego se dirigen hacia la detencin lo ms rpidamente posible de cualquier sangrado de
riesgo vital. Las lesiones de una arteria u otro vaso mayor pueden resultar rpidamente en shock
hemorrgico y exanguinacin. Un herido se puede exanguinar antes que llegue la ayuda mdica,
por lo que eI control definitivo de la hemorragia de riesgo vital en el campo de batalla no puede
sino sobre enfatizarse. En Vietnam el sangrado de una herida de extremidad fue la causa de
muerte en ms de 2.500 heridos que no haban sufrido ninguna otra lesin.
Heridas de Extremidades:
El uso rpido y temporal de un torniquete es el manejo recomendado para toda hemorragia de
extremidad de riesgo vital.
Los apsitos de combate standard y la presin directa pueden no funcionar en forma confiable
para controlar la hemorragia de una extremidad. Mientras el entrenamiento ATLS tradicional
desincentiva el uso de torniquetes, stos son apropiados en el ambiente de combate tctico.
Los beneficios del torniquete sobre otros mtodos de control de hemorragia incluyen:
La presin directa y la compresin son difciles de realizar y mantener en ambientes de combate
y resultan en retrasos en la llegada a cubierto del rescatador y el herido.
Los torniquetes pueden ser aplicados por el mismo herido, limitando as la exposicin del
rescatador al fuego hostil.
Existen pocas complicaciones por el uso de torniquete. El dao isqumico es raro si el
torniquete se mantiene en su lugar por menos de dos horas.
Durante la fase de Cuidados Bajo Fuego el herido y el rescatador permanecen en grave peligro
por fuego hostil. Si se observa que el herido presenta sangrado en una extremidad, el proveedor
de cuidados debera aplicar un torniquete en la extremidad lesionada, sobre el uniforme, en la
parte alta de la extremidad, y trasladarse a s mismo y al herido a cubierto lo antes posible.
Heridas de No-Extremidades:
Estas lesiones son difciles de tratar en la fase de Cuidados Bajo Fuego. Intente producir presin
directa sobre estas heridas mientras traslada rpidamente al herido a cubierto. Una vez a
cubierto, un agente hemosttico es apropiado para estas lesiones.

Transporte de Heridos
El transporte del herido es a menudo el aspecto ms problemtico del TCCC. En la fase de
Cuidados Bajo Fuego el transporte se ve complicado por la limitacin en equipo y personal
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disponible y el riesgo de mayor lesin debido al fuego hostil. El retirar al herido del terreno de
fuego lo ms rpidamente posible es la prioridad de transporte durante esta fase de cuidados. No
intente salvar el moral de un herido a no ser que contenga artculos crticos para la misin. Sin
embargo, si es del todo posible, lleve el armamento y municin del herido. El enemigo podra
usarlos en su contra.
Inmovilizacin de Columna Cervical:
Aunque el standard de cuidado civil es inmovilizar la columna cervical antes de movilizar al
paciente con lesiones que puedan haber producido dao espinal, esta prctica generalmente no
es apropiada en el ambiente de combate. En Vietnam, estudios que examinaron el valor de la
inmovilizacin espinal en lesiones penetrantes de cuello demostr que slo un 1,4% de los
heridos con lesiones penetrantes de cuello se habra beneficiado con la inmovilizacin de la
columna espinal. Se demostr que el tiempo requerido para lograr la inmovilizacin espinal era de
5,5 minutos, an en manos de rescatadores experimentados. Adems, el equipo necesario para
este procedimiento (tabla espinal larga) generalmente no est disponible en el lugar donde se
produce la herida. Por lo tanto, los peligros del fuego hostil para ambos herido y rescatador
sobrepasan el beneficio potencial de la inmovilizacin de la espina cervical. Sin embargo, para
heridos con trauma contuso significativo, es apropiada inmovilizacin de la espina cervical en la
fase de Cuidados Bajo Fuego. Lesiones de paracaidismo, fast-rope, cadas de ms de 15 pies
(4.5720 mt) y otro tipo de trauma que produzca dolor cervical o inconsciencia debera ser tratado
con inmovilizacin espinal, a menos que el peligro de fuego hostil constituya un riesgo mayor a
juicio del enfermero de combate.
Mtodos de Transporte:
Las camillas standard para evacuacin de pacientes pueden no estar disponibles para el
transporte de heridos en la fase de Cuidados Bajo Fuego. Considere el uso de de mtodos de
evacuacin alternativos como las camillas Sked o Talon II, o el arrastre del herido fuera del
terreno de fuego usando su correaje, poncho o incluso una cuerda con mosquetn. Existe
disponibilidad de gran nmero de correas y camillas de arrastre para hacer expedito este
transporte. No se recomienda el acarreo por uno o dos hombres, ya que el peso promedio del
combatiente hace que este tipo de tcnicas de transporte de heridos sea extremadamente difcil.
Adicionalmente, considere el uso de pantalla (oscurecedor) tales como humo o gas lacrimgeno
(agente irritante) para ayudar a la recuperacin del herido. Tambin se pueden utilizar vehculos
como pantalla durante los intentos de recuperacin. En Iraq ha habido varias instancias de uso de
tanques como pantalla para facilitar la evacuacin de heridos (CASEVAC).

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Seccin III: Cuidados en Terreno Tctico


Cuidados en Terreno Tctico es el tratamiento brindado al herido una vez que ste y el rescatador
ya no estn bajo fuego efectivo hostil. Este trmino tambin se aplica a situaciones en que la
lesin ha ocurrido en una misin, pero no ha habido fuego hostil.
Esta fase se caracteriza por lo siguiente:
El riesgo por fuego hostil se ha reducido, pero an existe.
El equipo mdico disponible est an limitado a lo que ha sido trado al terreno por el personal
de la misin.
El tiempo disponible para tratamiento es altamente variable. El tiempo previo a la evacuacin o
re-enfrentamiento con fuerzas hostiles puede oscilar entre unos pocos minutos hasta muchas
horas.
Los cuidados mdicos durante esta fase estn orientados a una evaluacin y tratamiento ms en
profundidad del herido, enfocndose en aquellas condiciones que no se manejaron en la fase de
Cuidados Bajo Fuego.
Aunque el herido y rescatador estn ahora en una situacin algo menos peligrosa, este an no es
el ambiente para una verdadera evaluacin rpida de trauma y tratamiento. La evaluacin y
tratamiento an estn supeditados a la situacin tctica.
En algunos casos, los Cuidados Tcticos en Terreno consistirn en un rpido tratamiento de las
heridas ante la expectativa de re-enfrentamiento con fuerzas hostiles en cualquier momento.
En tales casos, es crtica la necesidad de evitar la ejecucin de evaluacin y tratamiento no
esenciales. En cambio, se puede dar atencin una vez que la misin haya alcanzado un punto de
evacuacin acordado, sin persecucin y en espera de la evacuacin. En estas circunstancias
puede haber gran cantidad de tiempo para brindar todo el tratamiento factible de realizar en
terreno. Sin embargo, dado que el tiempo hasta la evacuacin puede variar mucho, los
proveedores mdicos y enfermeros de combate deben preocuparse de racionar los insumos y
equipos en el evento de tiempos de espera de evacuacin prolongados.

RCP
En bajas con lesiones contusas o penetrantes que sean encontradas sin pulso, ventilacin u otro
signo de vida, la RCP en el campo de batalla generalmente no tendr xito y no debiera
intentarse. Los intentos de reanimacin de pacientes de trauma en paro cardio-respiratorio han
demostrado ser intiles an en ambientes urbanos en que las vctimas se encuentran en la
proximidad de centros de trauma. En el campo de batalla, el costo de realizar RCP en bajas con
lesiones que son inevitablemente fatales resultar en prdida de vidas dado que se restan
cuidados a las bajas con lesiones menos severas. Adems, estos intentos exponen a los
rescatadores a peligros adicionales por fuego hostil. Previo a la evacuacin, los rescatadores slo
debieran considerar RCP en casos de trastornos no-traumticos tales como hipotermia, casiahogamiento o electrocucin.

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Alteracin del Estado Mental


Desarme inmediatamente a cualquier herido con alteracin del estado mental, incluyendo
armamento secundario y artefactos explosivos. Un combatiente armado con alteracin del estado
mental es un riesgo significativo para s mismo y para aquellos en su unidad.
Las cuatro causas principales de alteraciones del estado mental son el traumatismo encfalocraneano (TEC), dolor, shock y medicacin analgsica (por ejemplo, morfina).

Control de Hemorragia
En la fase de Cuidados en Terreno Tctico, el control de la hemorragia incluye el atender
cualquier sitio de sangrado que no haya sido controlado previamente. Al evaluar un herido en
busca de sitios de sangrado, slo retire la cantidad absolutamente mnima necesaria de ropa para
exponer y tratar las lesiones.
Detenga sangrado de extremidad significativo lo ms pronto posible, usando un torniquete sin
dudar si es necesario. Es importante destacar que tras la aplicacin de un torniquete se debe
evaluar el pulso distal para asegurar que se haya detenido el flujo sanguneo arterial. Si
permanece un pulso distal despus de la aplicacin de un torniquete, debe aplicarse un segundo
torniquete al lado y justo por encima del torniquete original. Este segundo torniquete aplica
presin sobre un rea ms ancha y detiene ms fcilmente el flujo arterial.
Ha habido varios informes de sindrome compartimental en extremidades distales cuando el
torniquete no se ha aplicado lo suficientemente apretado para detener el flujo sanguneo arterial.
Adems, ha habido fallas de torniquete cuando el proveedor ha intentado apretarlo al extremo. Si
el torniquete se aplica alrededor de la extremidad lo ms ajustadamente posible antes de girar la
varilla, slo debera bastar con tres rotaciones de la varilla (540 grados) para detener el flujo
sanguneo. Si an hay presencia de pulso distal, es ms prudente aplicar un segundo torniquete,
como se describe anteriormente, que intentar apretar demasiado el original. Se debe hacer notar
que el paso adicional de chequeo de pulso distal debe realizarse slo cuando la situacin tctica
lo permita. De lo contrario, debera utilizarse presin directa, apsitos compresivos o apsitos
hemostticos (Combat Gauze) para controlar el sangrado.
Los torniquetes deberan permanecer en su lugar hasta que el herido haya sido transportado al
punto de evacuacin. Una vez que el paciente ha sido transportado al sitio donde se anticipa se
producir la evacuacin, y en cualquier momento en que el herido sea movilizado, revale
cualquier torniquete previamente aplicado. Si la evacuacin est retrasada significativamente
(ms de dos horas), el enfermero de combate debera tomar la determinacin si el torniquete debe
ser soltado y reemplazar el control del sangrado mediante alguna otra tcnica. Vendajes
hemostticos, vendajes compresivos, etc. podran ser capaces de controlar el sangrado y
disminuir el riesgo a la extremidad que significa un torniquete. Sin embargo, es necesario enfatizar
que no hay evidencia que los torniquetes hayan causado la prdida de ninguna extremidad en
cientos de aplicaciones. Si se toma la decisin de retirar un torniquete, el enfermero de combate
debe asegurarse de completar cualquier reanimacin con fluidos requerida previo a la
discontinuacin del torniquete. No es necesario retirar completamente el torniquete, slo soltarlo.
Esto permite su reaplicacin si la hemorragia no puede ser controlada por otros medios.
Datos de investigacin efectuada en el teatro han demostrado que la aplicacin de un torniquete
antes que el herido entre en shock mejora significativamente las estadsticas de sobrevida. El
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nfasis del entrenamiento debe continuar siendo sobre el control del sangrado en todos los
heridos.

Manejo de Va Area
En la fase de Cuidados en Terreno Tctico, dirija el manejo inicial a la evaluacin y tratamiento de
la va area del herido una vez que todos los problemas de hemorragia hayan sido atendidos. La
intervencin debera proceder desde el procedimiento menos invasivos al ms invasivo. No
intente ninguna intervencin sobre la va area si el herido est consciente y ventila bien por s
mismo. Permita que el herido asuma la posicin ms cmoda que mejor proteja su va area,
incluyendo la posicin sentado recto.
Herido inconsciente sin obstruccin de la va area:
Si el herido est inconsciente, la causa ms probable es shock hemorrgico o trauma crneoenceflico. En cualquiera de estos casos, se debe mantener una va area adecuada. Si el herido
inconsciente no presenta signos de obstruccin de la va area, primero se debera abrir la va
area con maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula. Al igual que en la fase
de Cuidados Bajo Fuego, generalmente no se requiere inmovilizacin de la columna, excepto en
la instancia de trauma contuso significativo.
Si hay presencia de ventilacin espontnea sin distress ventilatorio, una va area adecuada en el
paciente inconsciente se mantiene mejor con una cnula nasofarngea. Se prefiere la cnula
nasofarngea sobre la orofarngea debido a que es mejor tolerada si el herido recobra la
conciencia y es menos probable que se desplace durante el transporte del herido. Despus de
insertar la cnula nasofarngea, ponga al herido en posicin de recuperacin (vea Figura 1-1)
para mantener la va area abierta y prevenir la aspiracin de sangre, mucosidad o vmito.

Figura 1-1. Posicin de Recuperacin


Obstruccin de la va area actual o inminente:
En caso de heridos con obstruccin de la va area actual o inminente la intervencin inicial es
nuevamente la apertura de la va area con maniobras de elevacin del mentn o protrusin de la
mandbula. Cualquiera de estas maniobras es seguida por la insercin de una cnula
nasofarngea. Sin embargo, si se desarrolla o persiste una obstruccin de la va area a pesar del
uso de la cnula nasofarngea, se requiere una va area ms definitiva. En algunos heridos una
va area ms definitiva puede consistir en un dispositivo supragltico, tales como un Combitubo o
un Tubo Larngeo (LT King). Estas vas areas no son bien toleradas a no ser que el herido est
totalmente inconsciente. Estos dispositivos son de fcil insercin y capaces de mantener una va
area permeable de mejor forma que una cnula nasofarngea. Sin embargo, a menudo puede
estar indicada una cricotiroidotoma quirrgica.
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Cricotiroidotoma:
La obstruccin significativa de la va area en el ambiente de combate es probablemente el
resultado de heridas penetrantes en la cara o cuello, en las que la sangre o la distorsin de la
anatoma impiden una buena visualizacin de las cuerdas vocales. Este escenario hace que la
intubacin endotraqueal sea muy difcil, si no imposible
En estos casos, la cricotiroidotoma quirrgica es preferible a la intubacin endotraqueal. Este
procedimiento ha sido reportado seguro y efectivo en vctimas de trauma y, en las manos de un
rescatador que no intuba en forma regular, debera ser el paso siguiente cuando otros dispositivos
de va area no son efectivos.
Ms an, la cricotiroidotoma puede ser realizada con anestesia local con lidocana en un herido
que est consciente. La mayora de las muertes por va area prevenibles se producen por
trauma penetrante de cara y cuello, en que la distorsin de la anatoma y el sangrado significativo
hacen que las intervenciones cobre la va area sean muy difciles.
Intubacin:
La intubacin endotraqueal es la tcnica de va area preferida en escenarios de trauma civil,
pero este procedimiento puede ser prohibitivamente difcil en el ambiente tctico. Muchos
enfermeros de combate nunca han intubado a una persona viva; su experiencia es slo con
maniques en ambiente controlado y a lo ms infrecuente. La tcnica de intubacin standard
requiere el uso de luz blanca que es tcticamente comprometedora. Tambin, las intubaciones
esofgicas son ms probables en el intubador no experimentado y mucho ms difciles de
detectar en el ambiente tctico. Finalmente, la mayora de las obstrucciones de la va area en el
campo de batalla son producto de heridas penetrantes de cara y cuello, en las que la
cricotiroidotoma es el procedimiento de eleccin.

Ventilacin
El siguiente aspecto de la fase de Cuidados en Terreno Tctico es el tratamiento de cualquier
problema ventilatorio, especficamente del desarrollo de un neumotrax abierto o de un
neumotrax a tensin.
Heridas Torcicas Penetrantes:
Los defectos traumticos en la pared torcica del herido pueden producir un neumotrax abierto.
Todas las heridas torcicas deberan ser tratadas como tal.
Cubra la herida durante la exhalacin con un apsito oclusivo; hay disponibilidad de numerosos
materiales diferentes para este uso. Adems, hoy en da existe disponibilidad de mltiples sellos
de trax de marca comercial, muchos de los cuales tienen propiedades adhesivas.
El apsito debe ser sellado por sus cuatro lados. El herido luego debe ser colocado en posicin
sentado, si es factible, y monitorizado para detectar el desarrollo de un neumotrax a tensin, que
debera tratarse como se describe ms adelante.

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Neumotrax a Tensin:
Asuma que cualquier distress ventilatorio severo y progresivo en el campo de batalla que sea
producto de trauma torcico penetrante unilateral representa un neumotrax a tensin. No se
confe en los signos tpicos como sonidos pulmonares, desviacin de la trquea e hiperesonancia
a la percusin para el diagnstico en este escenario, ya que estos signos pueden no estar
siempre presentes. An si estos signos estn presentes, pueden ser difciles de detectar en el
campo de batalla.
Trate el neumotrax a tensin en la fase de Cuidados en Terreno Tctico va descompresin con
un catter 14G de 8 cm de largo. Un herido con trauma torcico penetrante generalmente tendr
algn grado de hemotrax o neumotrax como resultado de su herida primaria. El trauma
adicional producto de una toracostoma por puncin no empeorar su condicin si no tuviese un
neumotrax a tensin. Descomprima al herido con la aguja y catter, retirando la aguja y dejando
el catter (tefln) insertado hasta el conector.
El enfermero de combate debe monitorizar al herido despus del procedimiento para asegurar
que el catter no se haya obstruido o desplazado y que los sntomas ventilatorios no hayan
reaparecido.
Si reaparecen los sntomas ventilatorios o el catter est obstruido o desplazado, flushee el
catter o realice una segunda toracostoma por puncin adyacente a la primera.
No se recomienda la colocacin de tubos de trax durante esta fase de tratamiento, dado que no
son necesarios para el tratamiento inicial de un neumotrax a tensin, son tcnicamente ms
difciles y toman ms tiempo en colocar, y es ms probable que produzcan lesin tisular adicional
e infeccin subsecuente.

Acceso Vascular
Obtenga acceso EV en este punto durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico.
Mientras el entrenamiento en ATLS ensea que debe instalar dos catteres EV de gran calibre
(14 o 16G), en el escenario tctico se prefiere el uso de un solo catter EV 18G.
El catter 18G es adecuado para la administracin rpida de fluidos de reanimacin y frmacos,
es ms fcil de insertar y se ahorran insumos del morral del enfermero de combate.
No se debe iniciar una VEV en una extremidad que pueda tener una herida significativa proximal
al sitio de insercin EV.
Si el herido requiere reanimacin con fluidos y no se puede obtener un acceso EV, se recomienda
el acceso intraseo esternal. Un sistema de administracin de fluidos IO posible es el Sistema
FAST 1 (First Access for Shock and Trauma).
Hay disponibilidad de otros dispositivos IO para uso en extremidades, pero se debe recordar que
la mayora de las lesiones son heridas penetrantes en las extremidades inferiores.
Las denudaciones venosas no se recomiendan en el escenario tctico ya que toman tiempo, son
tcnicamente difciles y requieren instrumental que muy probablemente no estar disponible. Los
enfermeros de combate muy probablemente no estarn entrenados, equipados o autorizados para
realizar denudaciones venosas.

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Reanimacin con Fluidos


La reanimacin con fluidos en la fase de Cuidados en Terreno Tctico es significativamente
diferente a la del escenario pre-hospitalario. Durante esta fase de cuidados, la reanimacin con
fluidos se gua por varios supuestos:
La situacin tctica puede no permitir el tiempo para una reanimacin con fluidos meticulosa. El
cuidado puede consistir solamente en una evacuacin inmediata de ltimo minuto.
La falta de control de hemorragia es la causa principal de muerte prevenible en el campo de
batalla. Por lo tanto, el control de la hemorragia es lo ms importante y tiene prioridad sobre la
reanimacin con fluidos, especialmente en una situacin con limitacin de tiempo y recursos.
Estetoscopios, mangos de presin y otro equipo utilizado en el escenario hospitalario para la
monitorizacin del estado hemodinmico y del shock raramente estn disponibles y no son tiles
en un escenario ruidoso y catico de campo de batalla.
En el escenario tctico, la evaluacin del estado mental y de los pulsos perifricos de un herido
es lo adecuado para determinar la necesidad de reanimacin con fluidos.
A la luz de estas consideraciones, durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico slo
proporcione reanimacin con fluidos a aquellos heridos que presenten signos de shock o TEC.
Si el herido slo presenta heridas superficiales, la reanimacin con fluidos no es necesaria, pero
se debera fomentar la ingesta de fluidos por va oral.
En aquellos heridos con heridas significativas que estn coherentes y sin prdida de sangre
evidente ni signos de shock, es probable que la prdida de sangre se haya detenido. En estos
heridos, obtenga acceso EV y/o IO, no administre an fluidos EV y revale lo ms
frecuentemente posible.
Shock:
El shock encontrado en el escenario de combate ser muy probablemente shock hemorrgico.
Asuma que el herido est en shock si presenta alteracin del estado mental en ausencia de TEC
y/o tiene pulsos distales dbiles o ausentes. En estos casos, inicie la reanimacin con fluidos:
Durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico, el fluido recomendado para reanimacin es:
Hetastarch 6%(Hextend) =
Hidroxietilalmidn 6% (Voluven 6% 500ml /Haes Steril 6% 500ml).
Se prefiere por sobre los fluidos cristaloides porque un matraz de 500ml de Hextend es
fisiolgicamente equivalente a tres matraces de 1000ml de Suero Ringer Lactato, pesa
2kg 494.76gramos menos y expande el volumen de fluido intravascular por al menos 8
horas.
Inicie los fluidos de reanimacin con un bolo de 500ml Hextend (Voluven - Haes Steril).
Monitorice al herido, y, si luego de 30 minutos el herido an no tiene pulso perifrico o tiene
alteracin del estado mental, administre un segundo bolo de 500ml Hextend (Voluven - Haes
Steril).
No administre ms de 1.000ml de Hextend (Voluven - Haes Steril). Esto es el equivalente a seis
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litros de Suero Ringer Lactato. Si el herido an est en shock despus de 1.000 ml de Hextend,
probablemente an est sangrando. Es poco probable que la reanimacin con fluidos sea
efectiva hasta que la hemorragia haya sido controlada. Es necesario evacuar al herido lo antes
posible para tratamiento quirrgico. Si la evacuacin no es factible, el enfermero de combate
podra necesitar considerar hacer triage de insumos mdicos y enfocarse en heridos ms
salvables.
TEC:
Las lesiones crneo-enceflicas son situaciones especiales. La hipotensin y la hipoxia exacerban
la lesin cerebral secundaria y son difciles controlar en las fases iniciales del cuidado de heridos
en combate. Si un herido con TEC est inconsciente y no tiene pulso perifrico, debera
reanimarse para restablecer un pulso radial palpable y ser evacuado lo antes posible.

Prevencin de Hipotermia
Los heridos en combate estn en alto riesgo de hipotermia, que se define como temperatura
corporal central bajo 35C (95F). La hipotermia puede producirse independientemente de la
temperatura ambiental. La prdida de sangre tpicamente asociada al trauma de combate produce
vasoconstriccin perifrica, la que contribuye al desarrollo de hipotermia. Adems, mientras ms
tiempo est expuesto el herido al medio ambiente durante el tratamiento y evacuacin,
especialmente en condiciones hmedas, mayor es la probabilidad que se desarrolle hipotermia.
Esto es ms cierto durante la evacuacin en ala rotatoria.
La hipotermia, acidosis y coagulopata constituyen la trada letal en los pacientes de trauma.
La asociacin entre coagulopata hipotrmica y alta mortalidad ha sido bien descrita. La
hipotermia causa la inhibicin de protenas de la coagulacin, exacerbando as el problema del
sangrado. La necesidad de prevenir la hipotermia se enfatiza por el hecho que hasta 10% de los
heridos llegan al establecimiento de tratamiento nivel III exhibiendo algn grado de hipotermia.
Durante la fase de Cuidados en Terreo Tctico, el rescatador debe primero minimizar la
exposicin del herido a los elementos. Si es posible, mantenga puesta toda la ropa de proteccin.
Sin embargo, si es del todo posible, reemplace cualquier ropa mojada. Use cualquier mtodo
disponible para mantener tibio al herido, tales como frazadas secas, poncho liners y sacos de
dormir.
Un producto que est disponible ahora es el Hypothermia Prevention and Management Kit
(HPMK) (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia), que debiera ser transportado por todos los
enfermeros de combate. El HPMK consiste en una Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor
Instantneo), que cuando es abierta se calienta en forma activa a 43.333- 47.778C, y una HeatReflective Shell (HRS) (Cubierta Reflectante de Calor). Cuando el herido est listo para el
transporte, se coloca la Frazada de Calor Instantneo alrededor del torso y luego se coloca al
herido dentro de la Cubierta Reflectante de Calor.

Monitorizacin / Mayor Evaluacin


Durante la fase de Cuidados en Terreo Tctico, monitorice al herido clnicamente y revalelo
frecuentemente hasta la evacuacin. El oxmetro de pulso, como mnimo, debiera ser incluido en
el moral del enfermero de combate y utilizado como accesorio a la monitorizacin clnica.
Recuerde, sin embargo, que las lecturas del oxmetro de pulso pueden ser engaosas en los
escenarios de shock e hipotermia. Con el advenimiento de operaciones en reas de gran altitud,
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debe prevalecer la precaucin en la interpretacin de las lecturas de oximetra de pulso a grandes


alturas.
Examine cuidadosamente al herido en busca de heridas adicionales. Los proyectiles de alta
velocidad de rifles de asalto pueden rodar y tomar cursos errticos en el tejido, produciendo sitios
de salida de proyectil alejados de la herida de entrada. Inspeccione y cubra todas las heridas.

Manejo del Dolor


Se debiera administrar analgesia a todo herido que presente dolor. El tipo y la va de
administracin del frmaco depende de si el herido est consciente, si es an capaz de combatir,
y si se ha obtenido un acceso EV.
Capaz de combatir:
Si el herido est consciente y an es capaz de combatir, adminstrele frmacos analgsicos orales
que no alterarn su nivel de conciencia.
Los frmacos recomendados son:
Meloxicam (Mobic), 15mg, una vez al da, junto con
Dos Tylenol 650mg comprimidos recubiertos (Acetaminofeno/Paracetamol 650mg).
Estos frmacos, junto con un antibitico oral, conforman el paquete de comprimidos de combate.
Todo combatiente debiera ser instruido para tomar estos frmacos cuando sufran una herida
penetrante en el campo de batalla.
Incapaz de combatir:
Si el herido est lesionado gravemente, con dolor e incapaz de combatir, se le debera administrar
frmacos narcticos. Los enfermeros de combate deben estar entrenados en el uso de Naloxona
(Narcan) y tenerla disponible en forma inmediata antes de administrar cualquier narctico.
Monitorice estrechamente al herido para detectar cualquier depresin ventilatoria. Registre en
forma clara y visible el uso de cualquier narctico para evitar sobredosis y compromiso
ventilatorio.
Acceso EV/IO presente:
Administre una dosis inicial de Sulfato de Morfina 5mg EV. Esto se puede repetir cada 10
minutos segn necesidad para el control de dolor severo.
Acompae el uso de Morfina con el uso de Prometazina 25mg EV/IO/IM cada 4 horas segn
necesidad para el control de nusea y vmitos.

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Fracturas
Ferulice toda fractura si las circunstancias lo permiten, asegurndose que se realice chequeo de
pulso perifrico, sensitivo y motor tanto antes como despus de la ferulizacin.
Est atento a posible sindrome compartimental ante sospecha de fracturas, asociadas a soldados
con lesiones por explosin.
La ausencia de un pulso distal con una posible fractura debera ser causal para una evacuacin
ms inmediata.

Control de Infeccin
La infeccin es una causa importante de morbi-mortalidad en las heridas de combate. Asuma que
en combate, todas las heridas abiertas estn infectadas y trtelas con antibiticos. Escoja
antibiticos que cubran un amplio espectro de organismos, basando la eleccin especfica en la
va de administracin disponible y en cualquier alergia farmacolgica que pueda presentar el
herido.
Capaz de tomar frmacos por va oral:
Si el herido puede tomar frmacos por va oral, se recomienda:
Moxifloxacino (Avelox) tableta 400mg, una vez al da.
Este frmaco debera formar parte del paquete de comprimidos de combate.
El herido debiera tomarlo apenas se haya producido la lesin y hayan sido atendidas todas las
lesiones de riesgo vital.
Incapaz de tomar frmacos por va oral:
Si el herido puede tomar frmacos por va oral debido a shock, inconsciencia u otra razn, se
debiera administrar antibiticos por va EV o IM.
En este caso los antibiticios recomendados son:
Cefotetan 2gr EV (en 3 a 5 min) o IM cada 12 horas.
o
Ertapenem 1gr E (en 30 minutos) o IM cada 24 horas.

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Trauma Penetrante Ocular


El trauma penetrante ocular presenta un problema a los proveedores de cuidados en el campo de
batalla. Estas lesiones pueden complicarse sin el cuidado apropiado.
Si se sospecha una lesin penetrante ocular, realice en terreno un test rpido de agudeza visual
del individuo. Para hacerlo, no es necesario usar una carta para medicin de agudeza visual
(Snellen). Haga que el paciente lea cualquier material impreso, que trate de determinar cuntos
dedos Ud. est levantando o determine si el paciente puede distinguir entre luz y oscuridad.
Si la visin est afectada, aplique un parche ocular sobre el ojo (no un vendaje compresivo).
Evite ejercer cualquier presin sobre el ojo, ya que sto podra causar que los contenidos internos
del ojo sean empujados hacia fuera.
Si est disponible, administre al herido una tableta de Moxifloxacino 400mg (Avelox) para proveer
cobertura antibitica.

Figura 1-2
Pequea Lesin Penetrante Ocular

Figura 1-3
Parche Ocular

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Quemaduras
A los heridos con quemaduras se les debe cubrir sus heridas con vendajes estriles secos. Evite
usar WaterGel directamente sobre las quemaduras. Calcule el Total de Superficie Corporal
Quemada (TSCQ) de la quemadura utilizando la Regla de los Nueve.
Las quemaduras de cara y cuello deben hacer sospechar de compromiso de la va area, y el
proveedor de cuidados debera estar preparado para iniciar el apoyo de la va area si fuese
necesario.
La reanimacin con fluidos debera realizarse usando la Regla de los Diez.
La reanimacin con fluidos debiera ser necesaria para quemaduras con Total de Superficie
Corporal Quemada (TSCQ) superior a 20%.

Regla de los Diez


Calcule el TSCQ de las quemaduras aproximando a la decena porcentual ms cercana.
Ejemplo: Quemadura de 43% TSCQ sera de 40%, 46% TSCQ sera de 50%.
Protocolo de Reanimacin con Fluidos
La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg
se calcula como % TSCQ x 10 ml/hora.
Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hora.
Ejemplos:
Herido que pesa 50 kg con quemadura de TSCQ de 40%:
40 x 10 ml = 400 ml/hora.
Si es posible, monitorice el gasto urinario a 30-50 ml/hora.
Si el herido pesara 90 kg con TSCQ de 40%, la frmula sera:
40 x 10 ml = 400 ml/hora + 100 ml/hora, total 500 ml/hora.

Regla de los Diez:


Calcule el TSCQ de las quemaduras aproximando a la decena porcentual ms cercana.
Ejemplo: Quemadura de 43% TSCQ sera de 40%, 46% TSCQ sera de 50%.
Protocolo de Reanimacin con Fluidos:
La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula
como % TSCQ x 10 ml/hora.
Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hora.
Ejemplos:
Herido que pesa 50 kg con quemadura de TSCQ de 40%: 40 x 10 ml = 400 ml/hora.
Si es posible, monitorice el gasto urinario a 30-50 ml/hora.
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Si el herido pesara 90 kg con TSCQ de 40%, la frmula sera:


40 x 10 ml = 400 ml/hora + 100 ml/hora, total 500 ml/hora.
El fluido de eleccin para quemaduras aisladas es Suero Ringer Lactato. Si el herido presenta
heridas adicionales y ha perdido sangre, se puede utilizar Hextend (Voluven 6% 500ml /Haes
Steril 6% 500ml) para prevenir o tratar el shock.
La cantidad de Hextend no debera exceder 1.000ml, al igual que en el protocolo para shock.
La analgesia para quemaduras debera seguir las guas en los prrafos anteriores para el dolor
significativo.
No se requiere antibiticos para quemaduras por s solas, pero pueden ser apropiados para otras
heridas penetrantes.
La clave para el manejo exitoso de las quemaduras es la evacuacin del herido a tratamiento
definitivo lo ms rpidamente posible.

Precauciones Espinales
Cuidados Bajo Fuego:
Indique al herido que se desplace a cubierto y aplique autocuidados, si es capaz.
Si el herido requiere ayuda, trasldelo a cubierto. Si el mecanismo de lesin incluy trauma
contuso (ej: viajaba en un vehculo que fue impactado por un artefacto explosivo improvisado),
minimice el movimiento espinal mientras lo extrica desde el vehculo y lo traslada a cubierto. Si es
posible, se debiera movilizar al herido a lo largo de su eje espinal mientras se intenta estabilizar la
cabeza y el cuello.
Cuidados en Terreno Tctico - Cuidados en Evacuacin Tctica:
Use tcnicas de restriccin de movilizacin espinal como las definidas ms adelante en heridos
cuyo mecanismo de lesin haya incluido trauma contuso si:
(a) estn inconscientes,
(b) estn conscientes y tienen sensibilidad en la lnea media cervical o dolor en la lnea media de
la espalda,
(c) estn conscientes, pero demuestran lesin neurolgica tales como incapacidad para mover
sus brazos y/o piernas, dficits sensitivos o parestesias.
Tcnicas de restriccin de movilizacin espinal.
En estos heridos, despus de la evaluacin y ejecucin de intervenciones de salvamento que
sean necesarias, asegure el chaleco anti-esquirlas individual en su lugar para proteger la
columna torcica.
La columna cervical puede ser protegida usando un dispositivo de estabilizacin cervical en
conjunto al chaleco anti-esquirlas individual o mediante un primer respondedor adicional quien
sostenga la cabeza del herido para mantener la alineacin con la espalda.
Adicionalmente a estas medidas, si hay disponibilidad, se debera utilizar tabla espinal larga o
corta.

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Comunicacin
El combate es una experiencia aterradora. El ser herido, especialmente si es de gravedad, puede
generar ansiedad y temor inmensos. El enfrentar al paciente en forma tranquilizadora es
teraputicamente beneficioso. La comunicacin es tan importante en el cuidado en combate como
lo es en el establecimiento de tratamiento.
Asegure que al herido se le explique el plan de cuidados.

Documentacin-Registro
La documentacin en el campo de batalla de lesiones y cuidados brindados en el rea prehospitalaria es extremadamente insuficiente. Hay una tremenda necesidad de documentacin de
evaluaciones clnicas, tratamientos brindados y cambios en el estado del herido, y en el envo de
esa informacin con el herido al siguiente nivel de cuidados.
Para este propsito use la Tarjeta Tactical Combat Casualty Care del Department of the Army
(DA) Form 7656 (vea Figura 1-4).
Si esta tarjeta no est disponible, use cinta adhesiva blanca de 7-8 cm de ancho sobre el pecho
del paciente y un lpiz indeleble para documentar los cuidados.

Figura 1-4. DA Form 7656, Tarjeta Tactical Combat Casualty Care

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Seccin IV: Cuidados en Evacuacin Tctica


Cuidados en Evacuacin Tctica es el tratamiento brindado una vez que el herido ha sido
recogido por una aeronave, vehculo o bote para su transporte a un escaln de tratamiento ms
alto.
Evacuacin Tctica es la evacuacin de heridos en combate desde el campo de batalla.
En general, Cuidados en Evacuacin Tctica es la continuacin de los cuidados brindados en la
fase de Cuidados en Terreno Tctico, con agregados menores que se basan en las siguientes
condiciones:
Personal mdico adicional puede acompaar el medio de evacuacin.
Equipo mdico adicional puede ser trado en el medio de evacuacin.
El arribo de personal mdico adicional es importante por diversas razones:
El enfermero de combate puede ser uno de los heridos, o puede estar deshidratado, hipotrmico
o debilitado de alguna otra manera.
Puede haber heridos mltiples, que excedan la capacidad del enfermero de combate para su
cuidado simultneo.
El equipamiento del medio de evacuacin deber ser preparado previo a la evacuacin.
Personal mdico adicional como mdicos y otros especialistas proveen mayor expertise.
El equipo mdico adicional trado en el medio de evacuacin sirve a diversos propsitos:
Durante esta fase de cuidados se puede realizar reaprovisionamiento mdico.
Ahora se puede utilizar insumos y equipamiento mdico tales como productos sanguneos y
otros fluidos, dispositivos para monitorizacin electrnica y oxgeno.
Este equipo y el posible mejoramiento del ambiente de trabajo en el medio de evacuacin
permite que durante la fase de Cuidados en Evacuacin Tctica se pueda proveer un cuidado
de heridos ms avanzado.

Manejo de Va Area
El manejo de la va area durante la fase de Evacuacin Tctica sigue los mismos principios que
en la fase de Cuidados en Terreno Tctico, con el uso de posicionamiento y una cnula
nasofarngea como opciones de manejo inicial. Sin embargo, el manejo de una va area difcil es
extremadamente difcil durante la evacuacin tctica.
Ahora es el momento apropiado, si eI equipo y la experiencia del proveedor estn disponibles, de
obtener una va area ms definitiva si la condicin del herido lo requiere.
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Posibles opciones de manejo de va area incluyen:


Cricotiroidotoma:
Como en la fase de Cuidados en Terreno Tctico, la cricotiroidotoma todava es una opcin
apropiada cunado la cnula nasofarngea no es efectiva. Este es todava el procedimiento de
eleccin para heridas penetrantes de cara o cuello, en las que sangre y distorsin de la anatoma
impide la buena visualizacin de las cuerdas vocales.
Intubacin:
Las condiciones de la fase de Evacuacin Tctica hacen que la intubacin ahora sea una opcin
viable. Si hay disponibilidad de equipo y el proveedor tiene la experiencia apropiada, hay
posibilidad de varios mtodos de intubacin. Dispositivos de rescate a ciegas tales como la
Mscara Larngea (LMA), Mscara Larngea de Intubacin (ILMA), Tubo Larngeo (King LT) o el
Combitubo son opciones recomendadas. Estos dispositivos proveen ventilacin adecuada sin la
necesidad de laringoscopa iluminada; han sido usados en forma efectiva en el escenario prehospitalario; y, en el caso de la Mscara Larngea de Intubacin y el Combitubo, protegen la va
area de la aspiracin. Adicionalmente, si el personal tiene el entrenamiento adecuado, la
intubacin endotraqueal ahora es una opcin.

Ventilacin
Durante la fase de Evacuacin Tctica, el manejo de la ventilacin del paciente es la continuacin
de las intervenciones hechas durante la fase de Cuidados en Terreno Tctico. Contine el
tratamiento de heridas penetrantes torcicas mediante apsito oclusivo y monitorice por posible
desarrollo de un neumotrax a tensin. Trate el neumotrax a tensin mediante descompresin
con aguja. En esta fase de cuidados, sin embargo, puede ser posible considerar intervenciones
adicionales.
Tubo de Trax:
En heridos con neumotrax a tensin que no demuestran mejora con la descompresin con
aguja, el proveedor debera considerar la insercin de un tubo de trax. Tambin se debera
considerar el tubo de trax en heridos cuando se anticipa que el tiempo de evacuacin ser largo,
an cuando la aguja de descompresin inicial haya sido exitosa.
Oxgeno:
El oxgeno puede haber sido trado en el medio de evacuacin y ahora estar disponible. La
mayora de los heridos en combate no requiere oxgeno, pero debiera ser utilizado en heridos
gravemente lesionados, especialmente en las siguientes circunstancias:
Baja saturacin de oxgeno en oximetra de pulso.
Lesiones asociadas con disminucin de la oxigenacin.
Heridos inconscientes.
Heridos con TEC.
Heridos en shock.
Heridos en altitud.
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Reanimacin con Fluidos


En la fase de Evacuacin Tctica se puede hacer varias mejoras en la reanimacin con fluidos. El
equipo de monitorizacin trado en el medio de evacuacin podr dar una mejor comprensin del
estado hemodinmico de un herido y puede dirigir los esfuerzos de reanimacin.
Contine la reanimacin de heridos con TEC para mantener una presin arterial sistlica de al
menos 90 mmHg.
Si est indicado y disponible, se debiera administrar concentrado de glbulos rojos a los heridos
que sufren de prdida de sangre.
Estas clulas sanguneas restaurarn la capacidad de transporte de oxgeno.
La reanimacin de heridos en shock puede continuar con el uso de Hextend (pero no exceda
1.000 ml por herido).
Finalmente, se puede usar Suero Ringer Lactato para tratar la deshidratacin.
Prevencin de Hipotermia
La prevencin de la hipotermia se hace primordial durante la fase de Evacuacin Tctica,
especialmente si el herido es evacuado en un helicptero.
Contine siguiendo los principios de prevencin de la hipotermia de la fase de Cuidados en
Terreno Tctico:
Minimice la exposicin del herido a los elementos.
Reemplace ropas hmedas.
Use equipo como el HPMK (Hypothermia Prevention and Management Kit).
Si las puertas del medio de evacuacin deben permanecer abiertas, proteja al herido del viento.
Adems, si hay disponibilidad de dispositivos porttiles para el calentamiento de fluidos, tales
como el Thermal Angel, debiera usarse en todas las lneas para fluidos EV.
Monitorizacin
El medio de evacuacin puede contener dispositivos adicionales para monitorizacin de
pacientes.
Puede haber disponibilidad de sistemas electrnicos capaces de monitorizar presin arterial,
frecuencia cardaca, oximetra de pulso, y CO2 espiratorio final, debiendo ser utilizados.
Esto es especialmente necesario en evacuacin en helicptero, que dificulta o impide la
capacidad de monitorizar al herido en forma clnica.
Pantaln Neumtico
El pantaln neumtico (PASG) puede estar disponible durante la fase de Evacuacin Tctica y
puede ser til para la estabilizacin de fracturas plvicas y para ayudar a controlar el sangrado
plvico y abdominal. Sin embargo, su aplicacin y tiempo de uso debe ser cuidadosamente
monitorizado. Este dispositivo est contraindicado y no debe usarse en heridos con lesiones
torcicas y crneo-enceflicas.

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Medidas Adicionales
Todos los otros aspectos de cuidados durante la fase de Evacuacin Tctica son idnticos a los
de la fase de Cuidados en Terreno Tctico.
La hemorragia debe ser controlada, usando torniquetes si es necesario. Sin embargo, los
torniquetes deberan ser soltados, si es posible, una vez que el sangrado haya sido controlado
por otros medios y el herido haya sido reanimado por shock hemorrgico.
Mantenga el acceso vascular con al menos una VEV 18G o dispositivo IO, si es necesario.
Administre analgesia y antibiticos como se indic anteriormente durante la fase de Cuidados
en Terreno Tctico.
Contine la documentacin de los cuidados y enve esta informacin con el paciente al
siguiente nivel de atencin.

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Seccin V: Guas de Manejo TCCC


Actualizacin Guas de Manejo TCCC 9 Febrero 2015
https://www.jsomonline.org/EspTCCC/Directrices%20Tactical_Combat_Casu
alty_Care.%209%20de%20Febrero%20de%20%202015.pdf
* Todos los cambios realizados en las directrices desde su publicacin en la Octava Edicin
del Manual PHTLS de 2014 se muestran en negrita. Los cambios ms recientes se
encuentran marcados en rojo.

* Se pretende que estas recomendaciones slo sean unas directrices y no sustituyen el juicio
clnico.

Plan de Manejo Bsico para Cuidados Bajo Fuego


1. Responda el fuego y pngase a cubierto.
2. Indique o cuente con que el herido permanezca comprometido como combatiente, si es
apropiado.
3. Indique al herido que se desplace a cubierto y aplique autocuidados, si es capaz.
4. Trate de evitar que el herido sufra lesiones adicionales.
5. Los heridos deben ser extricados desde vehculos o edificaciones en llamas y trasladados a
lugares relativamente seguros. Haga lo necesario para detener el proceso de la quemadura.
6. Generalmente es mejor diferir el manejo de va area hasta la fase de Cuidados en Terreno
Tctico.
7. Detenga hemorragia externa de riesgo vital, si es tcticamente factible:
- Indique al herido que controle la hemorragia mediante autocuidado, si es capaz.
- Utilice un torniquete para extremidades recomendado por el CoTCCC para hemorragias
anatmicamente tratables donde se pueda colocar un torniquete.
- Aplique el torniquete para extremidades sobre el uniforme claramente proximal al punto(s)
de sangrado. Si el punto de sangrado de la hemorragia exanguinante no se localiza
claramente, colocar el torniquete apretado lo ms arriba posible (lo ms proximal
posible) en la extremidad lesionada y poner al herido a cubierto.

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Plan de Manejo Bsico para Cuidados en Terreno Tctico


1. Los heridos con alteracin del estado mental deben ser desarmados inmediatamente.
2. Manejo de Va Area:
a. Herido inconsciente sin obstruccin de la va area:
- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula.
- Va area nasofarngea.
- Coloque al herido en posicin de recuperacin.
b. Herido con obstruccin de la va area o riesgo inminente de obstruccin de la va area:
- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula.
- Va area nasofarngea.
- Permita que el herido consciente adopte cualquier posicin que mejor proteja la va area,
incluyendo la posicin sentada.
- Coloque al herido inconsciente en posicin de recuperacin.
- Si las medidas previas no son exitosas:
- Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente).
3. Ventilacin:
a. En un herido con dificultad ventilatoria progresiva y certeza o sospecha de trauma torcico,
considere neumotrax a tensin y descomprima el trax del lado de la lesin insertando una
aguja/catter 14G, de 3.25 pulgadas (8 cm) en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea
media clavicular. Asegrese que la entrada del catter al trax no sea medial a la lnea mamilar y
que ste no sea dirigido hacia el corazn. Otros lugares alternativos aceptables son el 4 o 5
espacio intercostal en la lnea axilar anterior (LAA).
b. Las heridas penetrantes en trax deben ser tratadas mediante la aplicacin inmediata de un
parche oclusivo con vlvula para cubrir el defecto. Si no se dispone de un parche oclusivo con
vlvula, usar uno sin vlvula. Vigile al herido debido al subsecuente desarrollo potencial de un
neumotrax a tensin. Si el herido presenta un incremento de la hipoxia, distrs ventilatorio o
hipotensin y se sospecha un neumotrax a tensin, trtelo abombando o despegando el parche
o mediante la descompresin con aguja.
c. A los heridos con Traumatic Brain Injury - TBI (Lesin Cerebral Traumtica - TEC)
moderado/severo se les debe administrar oxgeno complementario cuando ste se encuentre
disponible, para mantener una saturacin de oxgeno > 90%.
4. Sangrado:
a. Evale en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado.
Si no se ha hecho previamente, use un torniquete para extremidades recomendado por el
CoTCCC para controlar hemorragia externa masiva de riesgo vital que sea anatmicamente
tratable con la aplicacin de un torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplique
directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas (5-7 cm) por encima de la lesin.
Si el sangrado no est controlado con el primer torniquete, colocar un segundo torniquete
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pegado lado con lado al primer torniquete.


b. Para una hemorragia en la cual no se puede aplicar un torniquete o como complemento a la
remocin del torniquete (si el tiempo de evacuacin se estima superior a 2 horas), use Combat
Gauze como el agente hemosttico de eleccin. Tambin se pueden emplear el Celox Gauze y
el ChitoGauze si el Combat Gauze no se encuentra disponible. El agente hemosttico debe
ser aplicado con al menos 3 minutos de presin directa.
Si el lugar de sangrado es adecuado para la colocacin de un torniquete de unin de miembros
(Junctional Tourniquet), coloque inmediatamente un torniquete de unin recomendado por el
CoTCCC como Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) o SAM Junctional Tourniquet (SJT).
No retrase la colocacin del torniquete de unin una vez que ste se encuentre preparado para su
uso.
Emplee agentes hemostticos junto con presin directa si no se dispone de un torniquete de unin
o mientras se est preparando ste para su uso.
Combat Ready Clamp (CRoC)

Junctional Emergency Treatment (JETT)

SAM Junctional Tourniquet (SJT)

c. Reevale aplicaciones de torniquete previas. Exponga la herida y determine si el torniquete es


necesario. Si es as, reemplace el torniquete para extremidades que se encuentra colocado por
sobre el uniforme por otro aplicndolo directamente sobre la piel 2-3 pulgadas (5-7 cm) por
encima de la lesin. Asegurarse de que el sangrado est controlado. Cuando sea posible, se
debe valorar el pulso distal. Si el sangrado persiste o el pulso distal todava est presente,
considerar apretar ms el torniquete o el uso de otro torniquete, pegado lado con lado al
primero, para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal.
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d. Tanto los torniquetes para extremidades como los de unin de miembros deben
reemplazarse por agentes hemostticos o por vendajes compresivos lo ms pronto
posible, si se cumplen los siguientes tres criterios:
- el herido no est en shock,
- es posible vigilar estrechamente la herida por si se produce un sangrado, y
- el torniquete no se est empleando para controlar el sangrado de una amputacin.
Deben realizarse todos los esfuerzos para reemplazar los torniquetes en menos de 2 horas
si el sangrado puede controlarse por otros medios.
No retirar un torniquete que lleve colocado ms de 6 horas a menos que se pueda vigilar
estrechamente y se disponga de medios para realizar analtica (exmenes).
e. Exponga y marque claramente todos los sitios con torniquete con la hora de aplicacin del
torniquete. Use un plumn indeleble.
5. Acceso Endovenoso (EV):
- Si est indicado, inicie una lnea EV de gran calibre (18G) o un saline lock (sello salino).
- Si se requiere reanimacin con fluidos y no se puede obtener un acceso EV, utilice la va
intrasea (IO).

6. cido Tranexmico (ATX/TXA):


Chile: ESPERCIL Ampolla Inyectable I.V. 1.000 mg (1 gr) GRNENTHAL
Si se anticipa que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa (por ejemplo:
presenta shock hemorrgico, una o ms amputaciones importantes, trauma penetrante en torso
o evidencias de sangrado severo):
- Administre 1 gr de Acido Tranexmico diluido en 100 cc de Suero Fisiolgico o Ringer
Lactato lo ms pronto posible, pero NO ms tarde de 3 horas despus de haberse producido
la lesin.
- Comenzar con una segunda infusin de 1 gr de ATX/TXA despus del tratamiento con
Hextend o con otro tipo de fluido.

7. Reanimacin con fluidos:


a. Los fluidos de eleccin para la reanimacin de aquellos heridos que presenten shock
hemorrgico, de mayor a menor preferencia, son:
- Sangre completa*;
- Plasma, Glbulos Rojos Concentrados y Plaquetas en proporcin de 1:1:1*;
- Plasma y Glbulos Rojos Concentrados en proporcin de 1:1*;
- Plasma o Glbulos Rojos Concentrados aislados;
- Hextend;
- Cristaloides (Ringer Lactato o Plasma-Lyte A).
Glbulos Rojos Concentrados = CDHs-Concentrado de Hemates
RBCs- Red Blood Cells
Hextend (6% Hetastarch - Hidroxietilalmidn) = (Voluven 6% 500 ml / Haes Steril 6% 500 ml)

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b. Evale presencia de shock hemorrgico (nivel de conciencia alterado en ausencia de lesin


cerebral y/o pulsos perifricos dbiles o ausentes).
1. Si no est en shock:
- No son necesarios fluidos EV inmediatamente.
- Se puede administrar lquidos por va oral si el herido est conciente y puede tragar.
2.

Si est en shock y hay disponibilidad de hemoderivados bajo un protocolo de


administracin aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones:
- Reanime con sangre completa* o, si no est disponible;
- Plasma, Glbulos Rojos Concentrados y Plaquetas en proporcin de 1:1:1* o, si
no estn disponibles;
- Plasma y Glbulos Rojos Concentrados en proporcin de 1:1 o, si no estn
disponibles:
- Plasma liofilizado reconstitudo, plasma lquido, plasma descongelado aislados o
Glbulos Rojos Concentrados aislados;
- Revale al herido despus de la administracin de cada unidad. Contine con la
reanimacin hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado mental o hasta
que se alcance una PA sistlica de 80-90mmHg.

3.

Si est en shock y no hay disponibilidad de hemoderivados bajo un protocolo de


administracin aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones debido a
consideraciones tcticas o logsticas:
- Reanime con Hextend o, si no est disponible;
- Ringer Lactato o Plasma Lyte-A;
- Revale al herido despus de la administracin de un bolo de 500 ml EV;
- Contine con la reanimacin hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado
mental o hasta que se alcance una PA sistlica de 80-90mmHg.
- Interrumpa la administracin de fluidos cuando uno o ms de los objetivos
anteriores se haya alcanzado.

4. En un herido con el nivel de conciencia alterado, en el que se sospeche que ste se


debe a una Lesin Cerebral Traumtica - TEC, que presente un pulso perifrico dbil o
ausente, reanime con la cantidad de fluidos necesarios para restablecer y mantener un
pulso radial normal. Si no se puede monitorizar la PA, mantenga un objetivo de PA
sistlica de al menos 90 mmHg.
5. Revale al herido frecuentemente para identificar la reaparicin del shock. Si se vuelve
a producir el shock, revale todas las medidas de control de hemorragias externas para
comprobar que stas continan siendo efectivas y, repita la reanimacin con fluidos
detallada anteriormente.
*Ni la extraccin de sangre completa ni la afresis de plaquetas que se realizan actualmente en
Zona de Operaciones se hacen acorde los protocolos de la FDA. Por lo tanto, la sangre completa
y la reanimacin en proporcin de 1:1:1 empleando afresis de plaquetas deben emplearse
solamente si todos los hemoderivados aprobados por la FDA necesarios para la reanimacin
1:1:1 no estn disponibles o, si la reanimacin 1:1:1 no est consiguiendo los resultados clnicos
esperados.
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8. Prevencin de Hipotermia:
a. Minimice la exposicin del herido a los elementos. Mantenga al herido con su equipo antibalas
colocado o junto a l si es posible.
b. Reemplace la ropa mojada por seca si es posible. Coloque al herido sobre una superficie
aislante lo ms pronto posible.
c. Aplique la Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor Instantneo) del Hypothermia Prevention and
Management Kit -HPMK (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia) al torso del herido (no
directamente sobre la piel) y cbralo con la Heat-Reflective Shell - HRS (Cubierta Reflectante de
Calor).
d. Si no se dispone de una HRS, tambin es vlida la recomendacin anterior sobre el uso
combinado de la Blizzard Rescue Blanket (Manta de Supervivencia Blizzard) con la Ready Heat
Blanket.
e. Si no se dispone de los materiales mencionados, use mantas secas, poncho liners, sacos de
dormir, bolsas para cadveres, o cualquier otro elemento que retenga el calor y mantenga seco al
herido.
f. Si se requiere fluidoterapia EV, se recomienda el uso de fluidos calientes.

9. Trauma Ocular Penetrante:


Si se observa o sospecha una lesin ocular penetrante:
a. Realice un examen de agudeza visual rpido en terreno.
b. Cubra el ojo con un protector ocular rgido (NO un parche a presin).
c. Asegrese que el herido tome la tableta de Moxifloxacino 400 mg (Avelox) del paquete de
comprimidos de combate, si es posible, y que se administren antibiticos EV/IM como se indica
ms adelante, si no puede tomar Moxifloxacino oral.

10. Monitorizacin:
La Monitorizacin de Oximetra de Pulso debera estar disponible como accesorio a la
monitorizacin clnica.
Todo individuo con TEC moderado/severo debera ser monitorizado con oximetra de pulso.
Las lecturas pueden ser engaosas en los escenarios de shock o hipotermia severa.

11. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

12. Evale en busca de heridas adicionales.

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13. La Analgesia en combate se debe de realizar generalmente empleando una de estas tres
opciones:
Opcin 1: Dolor de Leve a Moderado
Herido es an capaz de combatir.
- TCCC Combat Pill Pack (Paquete de Comprimidos de Combate TCCC):
- Tylenol 650-mg bilayer caplet (Acetaminofeno/Paracetamol 650mg comprimido
recubierto), 2 va oral cada 8 horas.
- Mobic 15 mg (Meloxicam 15 mg), 1 comprimido va oral una vez al da.
Opcin 2: Dolor Moderado a Severo
Herido NO EST en shock ni dificultad ventilatoria
Y
Herido NO EST en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las dos
- Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) comprimido transmucosal oral con aplicador
plstico integrado (Actiq 800 mcg Citrato de Fentanilo transmucosal oral).
- Colocar el aplicador entre la enca y la mejilla
- No masticar el aplicador
Opcin 3: Dolor Moderado a Severo
Herido EST en shock o dificultad ventilatoria
o
Herido EST en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las dos
- Ketamina 50 mg IM (frasco-amp de 10ml, 500mg) o IN (intranasal) (usando dispositivo
atomizador nasal)
o
- Ketamina 20 mg bolo EV o IO lento, en 1 minuto
* Repita la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario
* Repita la dosis EV o IO cada 20 minutos si es necesario
* Trmino de la administracin: Hasta lograr el control del dolor o hasta el desarrollo de
nistagmo (movimiento ocular rtmico de atrs hacia delante).
* Notas sobre Analgesia:
a. Los heridos debe ser desarmados antes de administrar OTFC o Ketamina.
b. Registre un examen de estado mental usando el mtodo AVDI antes de administrar opioides o
Ketamina.
c. En todos los heridos a los que se administre opioides o Ketamina - monitorice cuidadosamente
va area, ventilacin y circulacin.

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d. Indicaciones para la administracin de OTFC:


- Se recomienda pegar el comprimido transbucal a un dedo del herido como medida de
seguridad adiciona o utilizar un alfiler de gancho y una goma elstica (tensos) para asegurar el
aplicador al uniforme o al chaleco portaplacas del paciente.
- Revale en 15 minutos.
- Agregue un segundo comprimido transbucal en la otra mejilla, segn necesidad, para
controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.

ACTIQ 800 mcg (Citrato de fentanilo transmucosa oral)


Comprimido transbucal con aplicador plstico integrado

e. Morfina EV es una alternativa al OTFC, si se ha obtenido acceso EV


- Sulfato de Morfina, 5 mg EV/IO.
- Revale en 10 minutos.
- Repita la dosis cada 10 minutos segn necesidad para controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.
f. Debera haber disponibilidad de Naloxona (0.4 mg EV or IM) cuando se usen analgsicos
opioides.
g. Tanto la Ketamina como el OTFC tienen el potencial de empeorar el TEC severo. El enfermero
de combate, enfermero o PARASAR debe considerar este factor al tomar la decisin sobre
analgesia, pero si el herido es capaz de quejarse de dolor, entonces es probable que el TEC no
sea lo suficientemente severo para contraindicar el uso de Ketamina u OFTC.
h. La lesin ocular no contraindica el uso de Ketamina. El riesgo de dao ocular adicional por el
uso de Ketamina es bajo y la maximizacin de la probabilidad de sobrevida del herido toma
precedencia si el herido est en shock o dificultad ventilatoria o en riesgo significativo de
cualquiera de los dos.
i. La Ketamina puede ser un complemento til para reducir la cantidad de opioides requeridos
para proporcionar alivio efectivo del dolor. Es seguro administrar Ketamina a un herido que
previamente haya recibido Morfina u OFTC. La Ketamina debera ser administrada en 1 minuto.
j. Si se observa disminucin de la frecuencia ventilatoria despus de usar opioides o Ketamina,
realice ventilacin asistida con resucitador manual o ventilacin boca-mascarilla.
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k. Ondasentron, 4 mg ODT/IV/IO/IM, cada 8 horas si es necesario para las nuseas o


vmitos. La dosis de 8 horas puede ser repetida una vez a los 15 minutos si no ha
mejorado de las nuseas y los vmitos. No administrar ms de 8 mg en ningn intervalo
de 8 horas. El Ondasentron oral NO es un alternativa vlida a la frmula ODT (Comprimido
de Desintegracin Oral).
l. Revale - revale - revale!

14. Ferulice fracturas y revale pulso.

15. Antibiticos: recomendados para todas las heridas de combate abiertas.


a. Si es capaz de tomar frmacos por va oral:
- Moxifloxacino 400 mg (Avelox) uno al da va oral.
b. Si no es capaz de tomar frmacos por va oral (shock, inconsciencia):
- Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas.
o
- Ertapenem, 1g EV/IM una vez al da (Invanz, polvo liofilizado para solucin inyectable).

16. Quemaduras:
a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente aquellas
que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente el estado de la
va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area quirrgica en caso
de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.
b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a la
decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.
c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras extensas
(>20%), considere colocar a la vctima en en la Heat-Reflective Shell (HRS) o la Blizzard
Survival Blanket del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas quemadas, como
para prevenir la hipotermia.
d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin Quirrgica del
Ejrcito de USA):
- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la
reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso EV/IO.
La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o Hextend. Si se usa
Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la reanimacin con Ringer
Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.- La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO
para adultos con peso entre 40- 80 kg se calcula como % TSCQ x 10 ml/hr.
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- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.
- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico toma
precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.
Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 7 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico.
e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la
Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Terreno Tctico.
f. No hay indicacin de tratamiento antibitico pre-hospitalario nicamente para quemaduras. No
obstante, debera administrarse antibiticos segn la Seccin 15 de las guas TCCC Cuidados
en Terreno Tctico, si estn indicados para prevenir infeccin por heridas penetrantes.
g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas sobre o a
travs de la piel quemada.

17. Si es posible, establezca comunicacin con el herido:


- Aliente; tranquilice.
- Explique el tratamiento.

18. Reanimacin Cardiopulmonar (RCP):


La reanimacin en el campo de batalla de heridos de trauma por explosin o penetrante, que no
tengan pulso, ventilacin ni otro signo de vida, no tendr xito y no debiera intentarse. Sin
embargo, en heridos de trauma torcico o politraumatizadas que no presentan pulso o ventilacin
durante Cuidados Tcticos en Terreno, previo a la interrupcin de RCP debera realizarse
descompresin torcica bilateral para asegurar que no presentan neumotrax a tensin. El
procedimiento es igual al descrito en la Seccin 3.
19. Documentacin del Tratamiento:
Registre las evaluaciones clnicas, los tratamientos efectuados y los cambios en el estado del
paciente en una TCCC Casualty Card (DD Form 1380) (Tarjeta de Herido TCCC). Enve esta
informacin con el herido al siguiente nivel de tratamiento.

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TCCC Casualty Card (DD Form 1380)

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Plan de Manejo Bsico para Cuidados en Evacuacin Tctica (TACEVAC)


* El trmino Evacuacin Tctica incluye tanto a Casualty Evacuation (CASEVAC) - Evacuacin
de Heridos, como a Medical Evacuation (MEDEVAC) - Evacuacin Mdica, como se define en la
Publicacin Conjunta 4-02.
1. Manejo de Va Area:
a. Herido inconsciente sin obstruccin de la va area:
- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula.
- Va area nasofarngea.
- Coloque al herido en posicin de recuperacin.
b. Herido con obstruccin de la va area o riesgo inminente de obstruccin de la va area:
- Maniobra de elevacin del mentn o protrusin de la mandbula.
- Va area nasofarngea.
- Permita que el herido consciente adopte cualquier posicin que mejor proteja la va area,
incluyendo la posicin sentada.
- Coloque al herido inconsciente en posicin de recuperacin.
- Si las medidas previas no son exitosas:
- Va Area supragltica (Mscara Larngea, Tubo Larngeo).
- Intubacin endotraqueal o
- Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente).
c. La inmovilizacin espinal no es necesaria para heridos con trauma penetrante.
2. Ventilacin:
a. En un herido con dificultad ventilatoria progresiva y certeza o sospecha de trauma torcico,
considere neumotrax a tensin y descomprima el trax del lado de la lesin insertando una
aguja/catter 14G, de 3.25 pulgadas (8 cm) en el segundo espacio intercostal a nivel de la lnea
media clavicular. Asegrese que la entrada del catter al trax no sea medial a la lnea mamilar
y que ste no sea dirigido hacia el corazn. Otros lugares alternativos aceptables son el 4 o 5
espacio intercostal en la lnea axilar anterior. (LAA).
b. Considere la insercin de un tubo torcico si no hay mejora y/o se anticipa un transporte
prolongado.
c. La mayora de los heridos en combate no requiere oxgeno suplementario. Sin embargo la
administracin de oxgeno puede ser beneficiosa para los siguientes tipos de heridos:
- Baja saturacin de oxgeno en oximetra de pulso.
- Lesiones asociadas con alteracin en la oxigenacin.
- Herido inconsciente.
- Herido con TEC (mantenga saturacin de oxgeno >90%).
- Herido en shock.
- Herido en altitud elevada.

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CARTILLA TCCC 2012 - ACTUALIZACION GUIAS DE MANEJO TCCC 9 Febrero 2015

d. Las heridas penetrantes en trax deben ser tratadas mediante la aplicacin inmediata de un
parche oclusivo con vlvula para cubrir el defecto. Si no se dispone de un parche oclusivo con
vlvula, usar uno sin vlvula. Vigile al herido debido al subsecuente desarrollo potencial de un
neumotrax a tensin. Si el herido presenta un incremento de la hipoxia, distrs ventilatorio o
hipotensin y se sospecha un neumotrax a tensin, trtelo abombando o despegando el parche
o mediante la descompresin con aguja.
3. Sangrado:
a. Evale en busca de hemorragia no reconocida y controle toda fuente de sangrado.
Si no se ha hecho previamente, use un torniquete para extremidades recomendado por el
CoTCCC para controlar hemorragia externa masiva de riesgo vital que sea anatmicamente
tratable con la aplicacin de un torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplique
directamente sobre la piel, 2-3 pulgadas (5-7 cm) por encima de la lesin.
Si el sangrado no est controlado con el primer torniquete, colocar un segundo torniquete
pegado lado con lado al primer torniquete.
b. Para una hemorragia en la cual no se puede aplicar un torniquete o como complemento a la
remocin del torniquete (si el tiempo de evacuacin se estima superior a 2 horas), use Combat
Gauze como el agente hemosttico de eleccin. Tambin se pueden emplear el Celox Gauze y
el ChitoGauze si el Combat Gauze no se encuentra disponible. El agente hemosttico debe
ser aplicado con al menos 3 minutos de presin directa.
Si el lugar de sangrado es adecuado para la colocacin de un torniquete de unin de miembros
(Junctional Tourniquet), coloque inmediatamente un torniquete de unin recomendado por el
CoTCCC como Junctional Emergency Treatment Tool (JETT) o SAM Junctional Tourniquet (SJT).
No retrase la colocacin del torniquete de unin una vez que ste se encuentre preparado para su
uso.
Emplee agentes hemostticos junto con presin directa si no se dispone de un torniquete de unin
o mientras se est preparando ste para su uso.
c. Reevale aplicaciones de torniquete previas. Exponga la herida y determine si el torniquete es
necesario. Si es as, reemplace el torniquete para extremidades que se encuentra colocado por
sobre el uniforme por otro aplicndolo directamente sobre la piel 2-3 pulgadas (5-7 cm) por
encima de la lesin. Asegurarse de que el sangrado est controlado. Cuando sea posible, se
debe valorar el pulso distal. Si el sangrado persiste o el pulso distal todava est presente,
considerar apretar ms el torniquete o el uso de otro torniquete, pegado lado con lado al
primero, para eliminar tanto el sangrado como el pulso distal.
d. Tanto los torniquetes para extremidades como los de unin de miembros deben
reemplazarse por agentes hemostticos o por vendajes compresivos lo ms pronto
posible, si se cumplen los siguientes tres criterios:
- el herido no est en shock,
- es posible vigilar estrechamente la herida por si se produce un sangrado, y
- el torniquete no se est empleando para controlar el sangrado de una amputacin.
Deben realizarse todos los esfuerzos para reemplazar los torniquetes en menos de 2 horas
si el sangrado puede controlarse por otros medios.
No retirar un torniquete que lleve colocado ms de 6 horas a menos que se pueda vigilar
estrechamente y se disponga de medios para realizar analtica (exmenes).
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e. Exponga y marque claramente todos los sitios con torniquete con la hora de aplicacin del
torniquete. Use un plumn indeleble.

4. Acceso Endovenoso (EV):


a. Revale la necesidad de un acceso EV:
- Si est indicado, inicie una lnea EV de gran calibre 18G o un saline lock (sello salino).
- Si se requiere reanimacin y no se puede obtener un acceso EV, utilice la va intrasea (IO).

5. cido Tranexmico (ATX/TXA):


Chile: ESPERCIL Ampolla Inyectable I.V. 1.000 mg (1 gr) GRNENTHAL
Si se anticipa que un herido va a requerir una transfusin sangunea significativa (por ejemplo:
presenta shock hemorrgico, una o ms amputaciones importantes, trauma penetrante en torso
o evidencias de sangrado severo):
- Administre 1 gr de Acido Tranexmico diluido en 100 cc de Suero Fisiolgico o Ringer
Lactato lo ms pronto posible, pero NO ms tarde de 3 horas despus de haberse producido
la lesin.
- Comenzar con una segunda infusin de 1 gr de ATX/TXA despus del tratamiento con
Hextend o con otro tipo de fluido.

6. Traumatismo Encfalo-craneano:
a. Heridos con TEC moderado / severo deberan ser monitorizados respecto a:
1) Disminucin del nivel de conciencia
2) Dilatacin pupilar
3) PAS debera ser >90 mmHg
4) SatO2 > 90
5) Hipotermia
6) PCO2 (Si hay disponibilidad de capnografa, mantener entre 35-40 mmHg)
7) Trauma craneal penetrante (si est presente, administre antibiticos)
8) Asuma lesin espinal (cuello) hasta que se descarte
b. La dilatacin pupilar unilateral acompaada por nivel de conciencia disminuido puede significar
herniacin cerebral inminente; si se producen estos signos, ejecute las siguientes acciones para
disminuir la presin intracraneal:
1) Administre bolo de 260ml de Suero Salino Hipertnico 3 - 5%.
Alternativa en Chile: Suero Fisiolgico 10% amp 10ml - 1ml x Kg de peso.
2) Eleve la cabeza del herido a 30 grados.
3) Mantenga adecuada analgesia para evitar la agitacin por dolor.

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4) Hiperventile al herido:
a) Frecuencia ventilatoria 20 x minuto.
b) Se debera usar capnografa para mantener CO2 espiratorio final Et CO2 entre 30-35
mmHg
c) Se debera usar la concentracin de oxgeno (FIO2) ms alta posible para
hiperventilar.
Notas:
- No hiperventile a no ser que estn presentes signos de herniacin inminente.
- Los heridos pueden ser hiperventilados con oxgeno usando tcnica con resucitador manual.

7. Reanimacin con fluidos:


a. Los fluidos de eleccin para la reanimacin de aquellos heridos que presenten shock
hemorrgico, de mayor a menor preferencia, son:
- Sangre completa*;
- Plasma, Glbulos Rojos Concentrados y Plaquetas en proporcin de 1:1:1*;
- Plasma y Glbulos Rojos Concentrados en proporcin de 1:1*;
- Plasma o Glbulos Rojos Concentrados aislados;
- Hextend;
- Cristaloides (Ringer Lactato o Plasma-Lyte A).
Glbulos Rojos Concentrados = CDHs-Concentrado de Hemates
RBCs- Red Blood Cells
Hextend (6% Hetastarch - Hidroxietilalmidn) = (Voluven 6% 500 ml / Haes Steril 6% 500 ml)

b. Evale presencia de shock hemorrgico (nivel de conciencia alterado en ausencia de lesin


cerebral y/o pulsos perifricos dbiles o ausentes).
1. Si no est en shock:
- No son necesarios fluidos EV inmediatamente.
- Se puede administrar lquidos por va oral si el herido est conciente y puede tragar.
2.

Si est en shock y hay disponibilidad de hemoderivados bajo un protocolo de


administracin aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones:
- Reanime con sangre completa* o, si no est disponible;
- Plasma, Glbulos Rojos Concentrados y Plaquetas en proporcin de 1:1:1* o, si
no estn disponibles;
- Plasma y Glbulos Rojos Concentrados en proporcin de 1:1 o, si no estn
disponibles:
- Plasma liofilizado reconstitudo, plasma lquido, plasma descongelado aislados o
Glbulos Rojos Concentrados aislados;
- Revale al herido despus de la administracin de cada unidad. Contine con la
reanimacin hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado mental o hasta
que se alcance una PA sistlica de 80-90mmHg.

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3.

Si est en shock y no hay disponibilidad de hemoderivados bajo un protocolo de


administracin aprobado por el Mando o en Zona de Operaciones debido a
consideraciones tcticas o logsticas:
- Reanime con Hextend o, si no est disponible;
- Ringer Lactato o Plasma Lyte-A;
- Revale al herido despus de la administracin de un bolo de 500 ml EV;
- Contine con la reanimacin hasta que se palpe el pulso radial, mejore el estado
mental o hasta que se alcance una PA sistlica de 80-90mmHg.
- Interrumpa la administracin de fluidos cuando uno o ms de los objetivos
anteriores se haya alcanzado.

4. En un herido con el nivel de conciencia alterado, en el que se sospeche que ste se


debe a una Lesin Cerebral Traumtica - TEC, que presente un pulso perifrico dbil o
ausente, reanime con la cantidad de fluidos necesarios para restablecer y mantener un
pulso radial normal. Si no se puede monitorizar la PA, mantenga un objetivo de PA
sistlica de al menos 90 mmHg.
5. Revale al herido frecuentemente para identificar la reaparicin del shock. Si se vuelve
a producir el shock, revale todas las medidas de control de hemorragias externas para
comprobar que stas continan siendo efectivas y, repita la reanimacin con fluidos
detallada anteriormente.
*Ni la extraccin de sangre completa ni la afresis de plaquetas que se realizan actualmente en
Zona de Operaciones se hacen acorde los protocolos de la FDA. Por lo tanto, la sangre completa
y la reanimacin en proporcin de 1:1:1 empleando afresis de plaquetas deben emplearse
solamente si todos los hemoderivados aprobados por la FDA necesarios para la reanimacin
1:1:1 no estn disponibles o, si la reanimacin 1:1:1 no est consiguiendo los resultados clnicos
esperados.

8. Prevencin de Hipotermia:
a. Minimice la exposicin del herido a los elementos. Mantenga al herido con su equipo antibalas
colocado o junto a l si es posible.
b. Reemplace la ropa mojada por seca si es posible. Coloque al herido sobre una superficie
aislante lo ms pronto posible.
c. Aplique la Ready-Heat Blanket (Frazada de Calor Instantneo) del Hypothermia Prevention and
Management Kit -HPMK (Kit de Prevencin y Manejo de Hipotermia) al torso del herido (no
directamente sobre la piel) y cbralo con la Heat-Reflective Shell - HRS (Cubierta Reflectante de
Calor).
d. Si no se dispone de una HRS, tambin es vlida la recomendacin anterior sobre el uso
combinado de la Blizzard Rescue Blanket (Manta de Supervivencia Blizzard) con la Ready Heat
Blanket.

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e. Si no se dispone de los materiales mencionados, use mantas secas, poncho liners, sacos de
dormir, bolsas para cadveres, o cualquier otro elemento que retenga el calor y mantenga seco al
herido.
f. Si se requiere fluidoterapia EV, se recomienda el uso de fluidos calientes.

9. Trauma Ocular Penetrante:


Si se observa o sospecha una lesin ocular penetrante:
a. Realice un examen de agudeza visual rpido en terreno.
b. Cubra el ojo con un protector ocular rgido (NO un parche a presin).
c. Asegrese que el herido tome la tableta de Moxifloxacino 400 mg (Avelox) del paquete de
comprimidos de combate, si es posible, y que se administren antibiticos EV/IM como se indica
ms adelante, si no puede tomar Moxifloxacino oral.

10. Monitorizacin:
Comenzar con la Oximetra de Pulso y con otro monitoreo electrnico de signos vitales si est
indicado. Todos los individuos con TEC moderado / severo deben ser monitorizados con
Oximetra de Pulso.

11. Inspeccione y cubra las heridas conocidas.

12. Evale en busca de heridas adicionales.

13. La Analgesia en combate se debe de realizar generalmente empleando una de estas tres
opciones:
Opcin 1: Dolor de Leve a Moderado
Herido es an capaz de combatir.
- TCCC Combat Pill Pack (Paquete de Comprimidos de Combate TCCC):
- Tylenol 650-mg bilayer caplet (Acetaminofeno/Paracetamol 650mg comprimido
recubierto), 2 va oral cada 8 horas.
- Mobic 15 mg (Meloxicam 15 mg), 1 comprimido va oral una vez al da.

Opcin 2: Dolor Moderado a Severo


Herido NO EST en shock ni dificultad ventilatoria
Y
Herido NO EST en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las dos

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- Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) comprimido transmucosal oral con aplicador
plstico integrado (Actiq 800 mcg Citrato de Fentanilo transmucosal oral).
- Colocar el aplicador entre la enca y la mejilla
- No masticar el aplicador
Opcin 3: Dolor Moderado a Severo
Herido EST en shock o dificultad ventilatoria
o
Herido EST en riesgo significativo de desarrollar cualquiera de las dos
- Ketamina 50 mg IM (frasco-amp de 10ml, 500mg) o IN (intranasal) (usando dispositivo
atomizador nasal)
o
- Ketamina 20 mg bolo EV o IO lento, en 1 minuto
* Repita la dosis IM o IN cada 30 minutos si es necesario
* Repita la dosis EV o IO cada 20 minutos si es necesario
* Trmino de la administracin: Hasta lograr el control del dolor o hasta el desarrollo de
nistagmo (movimiento ocular rtmico de atrs hacia delante).
* Notas sobre Analgesia:
a. Los heridos debe ser desarmados antes de administrar OTFC o Ketamina.
b. Registre un examen de estado mental usando el mtodo AVDI antes de administrar opioides o
Ketamina.
c. En todos los heridos a los que se administre opioides o Ketamina - monitorice cuidadosamente
va area, ventilacin y circulacin.

d. Indicaciones para la administracin de OTFC:


- Se recomienda pegar el comprimido transbucal a un dedo del herido como medida de
seguridad adiciona o utilizar un alfiler de gancho y una goma elstica (tensos) para asegurar el
aplicador al uniforme o al chaleco portaplacas del paciente.
- Revale en 15 minutos.
- Agregue un segundo comprimido transbucal en la otra mejilla, segn necesidad, para
controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.
e. Morfina EV es una alternativa al OTFC, si se ha obtenido acceso EV
- Sulfato de Morfina, 5 mg EV/IO.
- Revale en 10 minutos.
- Repita la dosis cada 10 minutos segn necesidad para controlar dolor severo.
- Monitorice para depresin ventilatoria.
f. Debera haber disponibilidad de Naloxona (0.4 mg EV or IM) cuando se usen analgsicos
opioides.

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g. Tanto la Ketamina como el OTFC tienen el potencial de empeorar el TEC severo. El enfermero
de combate, enfermero o PARASAR debe considerar este factor al tomar la decisin sobre
analgesia, pero si el herido es capaz de quejarse de dolor, entonces es probable que el TEC no
sea lo suficientemente severo para contraindicar el uso de Ketamina u OFTC.
h. La lesin ocular no contraindica el uso de Ketamina. El riesgo de dao ocular adicional por el
uso de Ketamina es bajo y la maximizacin de la probabilidad de sobrevida del herido toma
precedencia si el herido est en shock o dificultad ventilatoria o en riesgo significativo de
cualquiera de los dos.
i. La Ketamina puede ser un complemento til para reducir la cantidad de opioides requeridos
para proporcionar alivio efectivo del dolor. Es seguro administrar Ketamina a un herido que
previamente haya recibido Morfina u OFTC. La Ketamina debera ser administrada en 1 minuto.
j. Si se observa disminucin de la frecuencia ventilatoria despus de usar opioides o Ketamina,
realice ventilacin asistida con resucitador manual o ventilacin boca-mascarilla.
k. Ondasentron, 4 mg ODT/IV/IO/IM, cada 8 horas si es necesario para las nuseas o
vmitos. La dosis de 8 horas puede ser repetida una vez a los 15 minutos si no ha
mejorado de las nuseas y los vmitos. No administrar ms de 8 mg en ningn intervalo
de 8 horas. El Ondasentron oral NO es un alternativa vlida a la frmula ODT (Comprimido
de Desintegracin Oral).
l. Revale - revale - revale!

14. Ferulice fracturas y revale pulso.

15. Antibiticos: recomendados para todas las heridas de combate abiertas.


a. Si es capaz de tomar frmacos por va oral:
- Moxifloxacino 400 mg (Avelox) uno al da va oral.
b. Si no es capaz de tomar frmacos por va oral (shock, inconsciencia):
- Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas
o
- Ertapenem, 1g EV/IM una vez al da (Invanz, polvo liofilizado para solucin inyectable).

16. Quemaduras:
a. Quemaduras faciales: se pueden relacionar con lesin por inhalacin, especialmente aquellas
que ocurren en espacios cerrados. En tales pacientes, monitorice agresivamente el estado de
la va area y la saturacin de oxgeno y considere precozmente la va area quirrgica en
caso de dificultad ventilatoria o desaturacin de oxgeno.
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b. Estime el Total de Superficie Corporal Quemada TSCQ (TBSA total body surface area) a la
decena porcentual ms cercana (10%-20%-30% etc.), utilizando la Regla de los Nueve.
c. Cubra el rea de la quemadura con apsitos estriles secos. En caso de quemaduras
extensas (>20%), considere colocar a la vctima en una Blizzard Survival Blanket o la HeatReflective Shell (HRS) del Hypothermia Prevention Kit, tanto para cubrir las reas quemadas,
como para prevenir la hipotermia.
d. Reanimacin con Fluidos (Regla de los Diez, USAISR - Instituto de Investigacin Quirrgica
del Ejrcito de USA):
- Si las quemaduras son mayores al 20% de la superficie corporal total quemada, la
reanimacin con fluidos debera ser iniciada tan pronto como se establezca el acceso EV/IO.
La reanimacin debiera iniciarse con Ringer Lactato, Suero Fisiolgico o Hextend. Si se usa
Hextend, no debiera administrarse ms de 1000 ml, continuando la reanimacin con Ringer
Lactato o Suero Fisiolgico si es necesario.
- La velocidad de infusin inicial de fluidos EV/IO para adultos con peso entre 40- 80 kg se
calcula como % TSCQ x 10 ml/hr.
- Por cada 10 kg SOBRE 80 kg, aumente velocidad de infusin inicial en 100 ml/hr.
- Si tambin hay presencia de shock hemorrgico, la reanimacin para shock hemorrgico
toma precedencia sobre la reanimacin para shock por quemadura.
Administre fluidos EV/IO segn la Seccin 6 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin
Tctica.
e. Para el tratamiento del dolor por quemadura puede administrar analgesia de acuerdo a la
Seccin 13 de las guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.
f.

No hay indicacin de tratamiento antibitico pre-hospitalario nicamente para quemaduras.


Debera administrarse antibiticos segn la Seccin 15 de las guas TCCC Cuidados en
Evacuacin Tctica, si estn indicados para prevenir infeccin por heridas penetrantes.

g. En una vctima de quemadura, todas las intervenciones TCCC pueden ser ejecutadas sobre o
a travs de la piel quemada.
h. Los pacientes quemados son particularmente susceptibles a hipotermia. En esta fase debera
ponerse extra nfasis en mtodos de barrera para la prevencin de prdida de calor y de
calentamiento de fluidos EV.
17. El Pantaln Neumtico Antishock (PASG) puede ser til para la estabilizacin de fracturas
plvicas y para el control del sangrado plvico y abdominal. Su aplicacin y uso prolongado
deben ser monitorizados cuidadosamente. El PASG est contraindicado para heridos con
lesiones torcicas o encfalo-craneanas.

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18. RCP en Cuidados TACEVAC


a. En vctimas de trauma torcico o politraumatizadas que no presentan pulso o ventilacin
durante TACEVAC, debera realizarse descompresin torcica bilateral para asegurar que no
presentan neumotrax a tensin. El procedimiento es igual al descrito en la Seccin 2 de las
guas TCCC Cuidados en Evacuacin Tctica.
b. Puede intentarse RCP durante esta fase de cuidados si la vctima no tiene heridas fatales
obvias y estara llegando a un establecimiento con capacidad quirrgica en un perodo de
tiempo corto. No debiera hacerse RCP a expensas de comprometer la misin o de negar
cuidados que salvarn la vida de otros heridos.

19. Documentacin del Tratamiento:


Registre las evaluaciones clnicas, los tratamientos efectuados y los cambios en el estado del
paciente en una TCCC Casualty Card (Tarjeta de Herido TCCC) (DD Form 1380). Enve esta
informacin con el herido al siguiente nivel de tratamiento.

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Captulo 2
Procedimientos TCCC

Seccin I: Control de Hemorragia


Torniquete de Aplicacin en Combate
Equipo necesario:
Combat application tourniquet [CAT]

BANDA AUTO ADHERENTE


CORREA

HEBILLA
VARA
CLIP CON 2 GANCHOS
Figura 2-1. CAT

Figura 2-2
1. Ponga la extremidad herida a travs del crculo de la banda. Posicione el torniquete a
aproximadamente 5 -7 cm sobre el sitio de la herida.
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Figura 2-3
2. Pase el extremo libre de la banda auto-adherente a travs de ambos ojales de la hebilla
adaptadora de friccin.
Nota: Durante la auto-aplicacin del CAT en una herida en extremidad superior, difiera la pasada
de la banda a travs de ambos ojales de la hebilla adaptadora de friccin.

Figura 2-4
3.Tire firmemente la banda auto-adherente y asegrela, fijndola sobre s misma.

Figura 2-5
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4. Gire la vara hasta que el sangrado rojo brillante se haya detenido.

Figura 2-6
5. Asegure la vara en su lugar bajo el gancho del clip.

Figura 2-7
6. Adhiera la banda sobre la vara y contine alrededor de la extremidad lo ms all que pueda
llegar (sto se aplica a la colocacin en un brazo - en una pierna ancha, la longitud de la banda
podra no alcanzar para pasar sobre la vara).

Figura 2-8
7. Asegure la vara y la banda (en caso del brazo) con la correa. Tome la correa, trela firmemente
y adhirala al gancho opuesto del clip.
8. Si la situacin tctica lo permite, evale el pulso distal. Si el pulso distal an est presente,
aplique un segundo torniquete al lado y proximal al primero. Ajuste este torniquete y revale el
pulso distal.
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Special Operations Forces Tactical Tourniquet


Equipo necesario:
Special Operations Forces Tactical Tourniquet [SOFTT]

BANDA

ANILLO
TRIANGULAR

TORNILLO
VARA
Figura 2-9. SOFTT

Figura 2-10
1. Ponga la extremidad herida a travs del crculo de la banda. Posicione el torniquete a
aproximadamente 5 -7 cm sobre el sitio de la herida.

Figura 2-11
2. Tire la banda hasta que el torniquete quede apretado alrededor de la extremidad (asegrese de
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retirar la mayor cantidad posible de camisa).

Figura 2-12
3. Aprete el tornillo de seguridad para fijar el torniquete en su lugar (previene la soltura accidental
del torniquete mientras se moviliza al herido).

Figura 2-13
4. Gire la vara hasta que el sangrado se detenga.

Figura 2-14
5. Asegure la vara introduciendo cualquiera de sus extremos en uno de los anillos triangulares de
la base del torniquete. No es necesario asegurar ambos extremos de la vara.
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Combat Gauze
Equipo necesario:
Combat Gauze.
Guantes
Venda elasticada o vendaje de emergencia
1. Aplique Combat Gauze aplicando presin sobre la herida por 3 minutos.
2. Si el sangrado contina al cabo de 3 minutos (la aplicacin inicial fracasa en producir
hemostasia), la gasa se puede reempacar o colocar un segundo Combat Gauze.
3. Una vez que el sangrado est controlado, aplique vendaje externo (venda elasticada o vendaje
de emergencia) para asegurar el Combat Gauze a la herida.

Gasa Hemosttica de Combate Combat Gauze

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Seccin II: Manejo de la Va Area


Insercin de Cnula Nasofarngea
Equipo necesario:
Cnula Nasofarngea
Guantes
Lubricante hidrosoluble
1. Coloque al paciente en posicin supina con la cabeza en posicin neutral.
Precaucin: No use la cnula nasofarngea si hay presencia de lquido claro (cfalo-raqudeo)
saliendo de odos o nariz. Esto puede indicar una fractura de la base del crneo.
2. Seleccione una cnula de tamao apropiado usando uno de los siguientes mtodos:
Mdala desde el orificio nasal hasta el lbulo de la oreja del herido.
Mdala desde el orificio nasal hasta el ngulo de la mandbula del herido.
Nota: Al elegir la longitud adecuada se asegura un dimetro apropiado. Los tamaos standard
para adultos son:
34 Fr (8 mm)
32 Fr (7,5 mm)
30 Fr (7 mm)
28 Fr (6.5 mm)
3. Lubrique la cnula con lubricante hidrosoluble.
Precaucin: No utilice lubricantes en base a petrleo o no-hidrosolubles.
Estas sustancias pueden producir dao a los tejidos que recubren la cavidad nasal y la faringe,
aumentando el riesgo de infeccin.
4. Inserte la cnula nasofarngea:
Empuje suavemente la punta de la nariz hacia arriba.
Posicione la cnula de forma que el bisel apunte hacia el septum.
Inserte la cnula dentro de la fosa nasal y avance hasta que el reborde descanse contra el
orificio nasal.
Precaucin: Nunca fuerce la cnula nasofarngea dentro de la fosa nasal del herido.
Si se encuentra resistencia, saque la cnula e intente la insercin en el otro orificio nasal.
El primer intento de insercin de una cnula nasofarngea debera ser en el orificio nasal derecho
(de esta forma el bisel evita el dao a los cornetes).
Si no se logra, intente en el izquierdo.
En este caso dirija el bisel hacia el septum, introduzca hasta pasar el nivel de los cornetes y luego
rote la cnula para dirigir la hacia abajo.

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Lubrique !
Inserte a lo largo del piso de la
cavidad nasal
Si encuentra resistencia, use
movimiento hacia delante y atrs
No fuerce Use la otra fosa
nasal
Si el paciente presenta reflejo
nauseoso, retire un poco
Figura 2-15. Insercin de Cnula Nasofarngea

Cricotiroidotoma Quirrgica
Equipo necesario:
Kit de cricotiroidotoma quirrgica comercial
En caso de no tener disponibilidad de este kit, un kit improvisado debera incluir:
Instrumental cortante (ej : bistur #10 o # 15)
Pinza mosquito
Hook traqueal comercial o aguja de catter EV 18G doblado en la punta
Tubo endotraqueal N 6 o Tubo de cricotiroidotoma quirrgica N 6.
Guantes, Gasa 4x4, Tela adhesiva, Antisptico (Povidona yodada)
Anestsico local, Jeringa para inyectar anestsico local
Nota: Los sets de cricotiroidotoma deberan ser preparados previo a la misin. Todas las piezas
esenciales deberan ser preparadas antes del despliegue y empacadas en una bolsa Ziploc. Corte
el TET justo por encima del tubo de inflado del cuff para que el TET no quede protruyendo 15 cm
fuera del cuello del herido (slo en caso de TET cuyo tubo de inflado del cuff no llegue hasta el
conector).
Kits de Cricotiroidotoma Quirrgica comerciales

Con TET N 6

Con Tubo de Cricotiroidotoma N6

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Figura 2-16. Va Area Quirrgica (Cricotiroidotoma)


1. Hiperextienda el cuello del herido.
Coloque al herido en posicin supina.
Coloque una frazada o poncho enrollado bajo el cuello del herido o entre las escpulas, de
tal forma que la va area quede alineada.
Precaucin: No hiperextienda el cuello del herido si se sospecha una lesin cervical.
2. Pngase guantes mdicos, disponibles en el kit de primeros auxilios individual del paciente.
3. Ubique la membrana cricotirodea:
Ponga un dedo de la mano menos diestra sobre el cartilago tiroides (Manzana de Adn), y
deslice el dedo hacia abajo hasta el cartilago cricoides.
Palpe buscando la hendidura en forma de V del cartilago tiroides.
Deslice el dedo ndice hacia abajo dentro de la depresin entre los cartlagos tiroides y
cricoides.

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Figura 2-17. Anatoma de la Membrana Cricotirodea


4. Prepare el sitio de incisin:
Administre anestesia local en el sitio de incisin si el herido est consciente.
Prepare la piel sobre la membrana con alcohol o povidona yodada.
5. Con instrumental cortante en la mano diestra, haga una incisin vertical de 4 cm a travs de la
piel, en la lnea media, a la altura de la membrana cricotirodea.
Precaucin: No corte la membrana cricotirodea con esta incisin.
6. Relocalice la membrana cricotirodea por tacto y visualmente.
7. Estabilice la laringe con una mano, y haga una incisin horizontal nica penetrante de 1 a 1
cm a travs del tejido elstico de la membrana cricotirodea.
Nota: Podra escucharse un soplido de aire a travs de la abertura.

Incisin Piel:
Vertical 4 cm
Penetracin Membrana
Cricotirodea:
Horizontal 1 - 11/2 cm

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8. Dilate la abertura con una pinza mosquito o con el mango del bistur. Enganche la membrana
cricotirodea con un hook traqueal comercial (separador en forma de gancho) o con la aguja de un
catter EV 18G previamente doblada en la punta.

9. Sostenga el cartlago cricoides y estabilcelo.


10. Inserte el TET (o el tubo de cricotiroidotoma) a travs de la abertura y hacia los pulmones.
Avance el TET slo 5 cm dentro de la trquea para evitar la intubacin del bronquio principal
derecho. El tubo de cricotiroidotoma se inserta completo hasta su base. Infle el cuff para prevenir
la aspiracin.
11. Asegure el tubo en forma circunferencial alrededor del cuello del paciente para prevenir la
extubacin accidental. Esto se puede hacer con tira de tela adhesiva enrollada sobre s misma o
tubera plstica de lnea EV. Haga un nudo sobre el TET y luego rodee el cuello. Algunos kit
comerciales traen incluido dispositivos especficos.
12. Evale el intercambio de aire y la ubicacin del tubo:
Intercambio de aire: Escuche y sienta el paso de aire a travs del tubo; observe la aparicin
de empaamiento en el tubo.
Ubicacin del tubo: Los ruidos pulmonares bilaterales y la subida y bajada del pecho bilateral
confirman la ubicacin apropiada del tubo.
Ruidos pulmonares unilaterales y la subida y bajada unilateral del pecho indican la
intubacin del bronquio principal derecho. Retire el TET 2,5 a 5 cm y reconfirme la ubicacin.
La salida de aire por la boca del herido indica que el tubo fue dirigido hacia la boca. Retire el
tubo, reinsrtelo y revale el intercambio de aire y la ubicacin.
Cualquier otro problema indica que el tubo no est correctamente ubicado. Retrelo,
reinsrtelo y revale el intercambio de aire.
13. Una vez que el tubo est correctamente ubicado, comience la ventilacin de rescate si es
necesario y tcticamente apropiado.
Conecte el tubo a un resucitador manual y ventile al herido a una frecuencia de 20
ventilaciones por minuto (con O2 - 10 por minuto).
Si no hay disponibilidad de resucitador manual, comience reanimacin boca a tubo a 20
ventilaciones por minuto.
14. Aplique un apsito estril. Use cualquiera de los siguientes mtodos:
Doble en V un apsito de gasa de 4 x 4 y colquelo bajo el borde del TET para prevenir la
irritacin. Asegure con tela.
Corte dos apsitos de gasa de 4 x 4 a la mitad y colquelos en lados opuestos del tubo.
Asegure con tela.

Insercin de Tubo Larngeo (marca King u otra)


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Presentaciones:
LT
LT-D
LTS

Laringeal Tube (reutilizable)


Laringeal Tube Disposable (desechable)
Laringeal Tube Suction (reutilizable, con segunda va para acceso de sonda
nasogstrica)
LTS-D Laringeal Tube Disposable (desechable, con segunda va para acceso de sonda
nasogstrica)
Equipo necesario:
Tubo Larngeo (cualquier presentacin)
Lubricante hidrosoluble
Jeringa 50 - 60 cc.
Tela adhesiva.

LTS Tamaos N 3 - 4 - 5 (adulto pequeo, mediano, grande)


1. Prepare al herido:
Coloque al herido en posicin de olfateo.
Pre-oxigene al herido, si hay disponibilidad de equipo.
2. Prepare the Tubo Larngeo;
Escoja el tubo de tamao apropiado (empaque trae indicacin para el peso de paciente que
corresponde).
Pruebe el inflado de los balones inyectando la cantidad adecuada de aire (indicado en el
empaque; ambos balones farngeo y esofgico se inflan a la vez).
Desinfle los balones previo a la insercin del tubo.
Lubrique el tubo con lubricante hidrosoluble.
Precaucin: No utilice lubricantes en base a petrleo o no-hidrosolubles.
Estas sustancias pueden producir dao a los tejidos que recubren la cavidad nasal y la faringe,
aumentando el riesgo de infeccin.

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3. Inserte el Tubo Larngeo:


Sostenga el tubo con la mano ms diestra. Con la otra, abra la boca del herido y efecte
elevacin del mentn.
Con el tubo en rotacin lateral interna de 45 - 90, ponga la punta dentro de la boca y
avance el tubo detrs de la base de la lengua.
Nota: El abordaje lateral con elevacin del mentn facilita la apropiada insercin. La punta debe
permanecer en la lnea media cuando entre a la faringe posterior.
Rote el tubo a la lnea media cuando la punta alcance la faringe posterior.
Avance el tubo hasta que la base del conector est alineada horizontalmente con los dientes
o encas.
Infle los balones usando la jeringa o un compresor, utilizando el mnimo volumen necesario
para sellar la va area. Algunos kit comerciales traen incluida jeringa graduada para
volumen de inflado segn color del tubo.
4. Confirme la correcta ubicacin del tubo:
En el extremo proximal del tubo hay marcas de referencia que deberan quedar alineadas
con los dientes superiores.
Confirme la correcta ubicacin auscultando ruidos pulmonares simtricos durante la
ventilacin.
Mientras ventila suavemente al herido, retire el tubo hasta que la ventilacin sea fcil y de
flujo libre, necesitando la mnima presin sobre la va area.
Nota: El colocar el tubo inicialmente ms profundo de lo requerido para luego retirarlo un poco
aumenta la probabilidad de una insercin apropiada, ayuda a asegurar la va area del paciente y
disminuye si el herido ventila espontneamente.
5. Asegure el tubo con tela adhesiva enrollada sobre s misma o tubera plstica de lnea EV.
Haga un nudo sobre el Tubo Larngeo y luego rodee el cuello. Algunos kit comerciales traen
incluido dispositivos de fijacin y anti-mordida especficos.

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Seccin III: Manejo de la Ventilacin


Heridas Torcicas Penetrantes
Equipo necesario:
Apsito de combate o cualquier material impermeable al aire (sello torcico oclusivo comercial,
envoltorio plstico).
1. Exponga la(s) herida(s):
Corte o libere la ropa que cubre la herida.
Seque sangre o sudor de la piel alrededor para aumentar la efectividad del sello.
Altere la herida lo menos posible.
Nota: No retire ropa que est adherida a la herida.
2. Examine en busca de herida de salida:
Palpe y/o mire el trax y espalda del paciente.
Retire la ropa del paciente, si es necesario.
3. Selle la(s) heridas, generalmente cubrindolas a medida que las encuentra.
Nota: Todas las heridas torcicas penetrantes deberan ser tratadas como heridas torcicas
aspirativas.
Nota: En una emergencia, se puede utilizar cualquier material impermeable al aire. El material
debe ser lo suficientemente grande para que no sea aspirado hacia dentro de la cavidad torcica.
Corte el envoltorio del apsito de combate por un costado largo y los dos costados cortos y
retire el apsito.
Aplique la superficie interna del envoltorio sobre la herida cuando el herido exhale.
Asegrese que la cobertura se extiende hasta al menos 5 cm ms all de los bordes de la
herida.
Selle aplicando tiras de tela adhesiva sobrepuestas en todos los bordes del material
oclusivo, formando un sello completo.
Cubra la herida de salida en la misma forma, si se aplica.
4. Coloque al herido sobre su costado lesionado o en posicin sentado.
5. Monitorice al herido:
Monitorice la ventilacin y que el sello siga siendo efectivo.
Evale signos vitales.
Observe si aparecen signos de shock.

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Descompresin Torcica con Aguja


Equipo necesario:
Catter EV de gran calibre (10 a 14G), de al menos 8 cm de longitud.
Tela adhesiva.
1. Localice el segundo espacio intercostal (entre la segunda y tercera vertebra) en la lnea media
clavicular (aproximadamente a nivel de la mamila) en el lado afectado del trax del herido.
2. Inserte un catter EV de gran calibre (10G a 14G):
Coloque la punta del catter en el sitio de insercin (segundo espacio intercostal, lnea
media clavicular).
Dirija hacia abajo la parte proximal del catter para permitir que la punta del catter penetre
la piel justo por encima del borde de la tercera costilla.
Inserte el catter firmemente a travs de la piel, sobre la tercera costilla en un ngulo de 90
con la pared torcica y contine hasta que haya penetrado la pleura, lo que se evidencia
sintiendo un pop cuando el catter entra al espacio pleural y una rfaga de aire escapa
desde el trax.
Precaucin: El posicionamiento apropiado del catter es esencial para evitar la puncin de vasos
sanguneos y/o nervios. El catter no debe ser insertado medial a la lnea mamilar, ya que sto
producira la entrada del catter dentro de la caja cardaca.
Nota: El catter EV debe ser insertado hasta su conector. Retire la aguja a lo largo del ngulo de
insercin mientras sostiene el tefln en su lugar.
3. Asegure el tefln al trax con tela adhesiva y monitorice al herido por posible reaparicin de
sntomas.
Precaucin: Aunque dejar el tefln en su lugar reduce la probabilidad de neumotrax a tensin, el
paciente an podra desarrollar sntomas si el tefln se acoda o tapona bajo la piel.
Ubicacin del punto de insercin de la
aguja
2 espacio intercostal en la lnea
medioclavicular
2 a 3 dedos debajo de la mitad de la
clavcula.

Figura 2-18. Descompresin Torcica con Aguja


Sitio de Insercin de la Aguja

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Insercin de Tubo Torcico


Equipo necesario:
Tubo Torcico (16-35 Fr)
Guantes
Bolsa de Heimlich, Vlvula de 1 va (Heimlich) o improvisada
Mango de bistur y hojas #10 y 15
Pinza Kelly
Pinza hemosttica Mosquito grande
Porta agujas
Povidona yodada
Material de sutura
Lidocana al 1% o 2%, con epinefrina
Jeringa con aguja
1. Evale al herido:
Si es necesario, abra la va area.
Asegure ventilacin adecuada y asista si es necesario.
Provea oxgeno suplementario, si hay disponibilidad.
Conecte al herido a un oxmetro de pulso, si est disponible.
2. Prepare al herido:
Ponga al paciente en posicin supina.
Levante el brazo del lado afectado y pngalo hacia arriba de la cabeza del herido.
Seleccione el sitio de insercin en la lnea axilar a la altura del 4 o 5 espacio intercostal.
Limpie el sitio con solucin povidona yodada.
Pngase guantes estriles.
Cubra el campo quirrgico.
Infiltre el rea con lidocana y permita un tiempo para que haga efecto, si los sntomas del
paciente lo permite.
3. Inserte el tubo:
Haga una incisin transversal de 2 a 3 cm en el sitio seleccionado y extindala hasta los
msculos intercostales.
Nota: La incisin en la piel debera hacerse 1 a 2 cm bajo el espacio intercostal a travs del cual
se colocar el tubo.
Inserte la pinza Mosquito grande a travs de los msculos intercostales en el siguiente
espacio intercostal por encima de la incisin en la piel.
Puncione la pleura parietal con la punta de la pinza y agrande un poco el orificio abriendo la
pinza hasta 1.5 a 2 cm.
Precaucin: Evite puncionar el pulmn. Siempre use el borde superior de la costilla para eludir
los nervios y vasos intercostales.
Inmediatamente inserte un dedo enguantado en la incisin para despejar cualquier
adherencia, cogulos, etc.
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Tome la punta del tubo torcico con la pinza Kelly. Inserte la punta del tubo dentro de la
incisin mientras va retirando su dedo.
Avance el tubo hasta que el ltimo orificio lateral est a 2,5 a 5 cm dentro de la pared
torcica.
Conecte el extremo distal del tubo a una vlvula de drenaje de 1 va (Bolsa de Heimlich,
Vlvula de 1 va (Heimlich) o improvisada.).
Asegure el tubo a la piel utilizando el material de sutura.
Aplique un apsito oclusivo sobre el sitio de incisin.
Obtenga radiografa de trax para confirmar la ubicacin, si hay disponibilidad.
4. Revale al herido:
Verifique ruidos pulmonares bilaterales.
Monitorice y registre signos vitales cada 15 minutos.
5. Registre el procedimiento.

Figura 2-19. Sitio de Insercin de Tubo Torcico

Vlvula de 1 va (Heimlich)

Bolsa de Drenaje Pleural Heimlich 1 va

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Seccin IV: Acceso Vascular


Acceso Vascular Perifrico
Equipo necesario:
Equipo de suero
Fluidos EV
Catter EV 18 G o mayor (16 - 14G)
Banda constrictiva
Antisptico, guantes, tela adhesiva,
Apsito de combate, gasa 2 x 2
Cualquier material impermeable al aire (envoltorio plstico)
1. Seleccione un acceso apropiado en una extremidad:
Evite sitios sobre articulaciones.
Evite extremidades lesionadas.
Evite extremidades con heridas significativas cercanas al sitio de insercin EV.
2. Prepare el sitio:
Aplique la banda constrictiva alrededor de la extremidad, cerca de 5 cm sobre el sitio de
puncin.
Limpie el sitio con solucin antisptica.
3. Pngase guantes.
4. Puncione la vena:
Estabilice la piel en el sitio de puncin con el pulgar menos diestro, tirando la piel hacia
abajo hasta que est tensa. Evite colocar el pulgar directamente sobre la vena para evitar su
colapso.
Posicione la punta del catter EV, con el bisel hacia arriba, paralelo a la vena, 2,5 cm bajo el
sitio de puncin de la vena.
Sostenga el catter a 20-30 en el sitio de puncin e insrtelo a travs de la piel.
Introduzca el catter cerca de 2,5 cm dentro de la vena.
Confirme la puncin al observar sangre en la cmara.
Nota: Se puede sentir una prdida de resistencia al entrar el catter dentro de la vena.
5. Avance el tefln:
Sostenga el catter y avance el tefln dentro de la vena hasta el conector, sin retirar la
aguja.
Nota: Esto evita el reflujo de sangre por el conector.
Mientras sostiene el conector, presione levemente sobre la piel con los dedos de la otra
mano.
Retire la aguja del tefln y asegrela en un lugar seguro para evitar pinchazos accidentales.
6. Conecte el tefln al equipo de suero y comience la infusin.
Observe si aparece infiltracin del fluido a los tejidos adyacentes al sitio.

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7. Asegure el tefln y la lnea de suero y cubra el sitio (gasa, apsito, material impermeable)..
8. Si el herido no requiere fluidos EV, conecte un sello salino.

Sello Salino: Insumo que consiste en 3 elementos unidos (de fbrica):


-

Conector de va venosa (que se conecta al 1er. catter EV) +

Lnea alargadora venosa corta (donde queda alojado el tefln del 2 catter) +

Tapn intermitente (por donde se introduce el 2 catter).

Sello Salino conectado a 1er. Catter EV

Infusin mediante 2 Catter a travs de


Sello Salino

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Acceso Intraseo
Sistema FAST 1 (Field First Access for Shock and Trauma)
Equipo necesario:
Dispositivo Sistema FAST 1 (Field First Access for Shock and Trauma)
Fluidos de infusin
1. Prepare el sitio:
Exponga el esternn.
Identifique la escotadura esternal.
2. Ubique el parche objetivo:
Retire la mitad superior de la parte trasera desprendible de parche (Remove 1).
Ponga su dedo ndice en la escotadura esternal, perpendicularmente a la piel
Alinee la escotadura le ubicacin del parche objetivo con la escotadura esternal.
Verifique que la zona objetivo del parche (orificio circular) est directamente sobre la lnea
media del herido, y presione firmemente sobre el parche para pegar el adhesivo y fijar el
parche.
Retire el resto de la parte trasera desprendible del parche (Remove 2) y fije el parche al
herido.

Figura 2-20. Parche objetivo FAST1


3. Inserte el introductor:
Posicinese a la cabecera del paciente mirando hacia los pies.
Retire la tapa del introductor.
Coloque el enjambre de agujas del introductor al hueso en la zona objetivo del parche
objetivo.
Sostenga el introductory perpendicular a la piel del herido.
Presionando en forma recta a lo largo del eje del introductory, con manos y codos en lnea,
empuje con fuerza firme y constante hasta que se escuche y sienta una liberacin.
Exponga el tubo de infusin retirando suavemente el introductor. Los soportes del estilete
caern aparte.
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Busque el tapn naranja para cortantes. Pngalo en una superficie lisa con la espuma hacia
arriba, y manteniendo ambas manos detrs de las agujas, empuje el enjambre de agujas del
introductor al hueso dentro de la espuma.

Figura 2-21. Insercin del introductor FAST1


Precaucin: Evite fuerza extrema, movimientos de torsin o de golpe.
4. Conecte el tubo de infusin:
Conecte el tubo de infusin al conector hembra en ngulo agudo.
Flushee el catter con 1 ml de solucin EV estril.
Conecte el conector hembra recto a la fuente de fluidos o drogas.

Figura 2-22. Fije el domo protector


5. Ubique el domo protector directamente sobre el parche objetivo y presione firmemente para
pegar el fijador de Velcro.

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Seccin IV: Prevencin de Hipotermia


Fase de Cuidados en Terreno Tctico
1. Detenga el sangrado y reanime apropiadamente. Si hay disponibilidad de fluidos tibios, selos.
Es probable que no estn disponibles.
2. Retire toda la ropa hmeda y reemplcela con ropa seca, si es posible.
3. Use el Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK) Kit de Prevencin y Manejo de
Hipotermia.
Ponga al herido sobre la Heat-Reflective Shell.
Ponga la Ready-Heat Blanket sobre el torso y espalda del herido. Una vez que los
ingredientes son expuestos al aire, inmediatamente empieza a calentarse hasta una
temperatura mxima de 40C durante 8 horas. No ponga la Ready-Heat Blanket
directamente sobre la piel del herido, ya que sto podra producir una quemadura.
Envuelva al herido con la Heat-Reflective Shell. Si no hay disponibilidad de ella use una
Blizzard Blanket para envolver al herido.
Nota: Si no dispone de un HPMK o de una frazada de supervivencia de ningn tipo, entonces
encuentre frazadas secas, poncho liners, manta aluminizada, saco de dormir, bolsa mortuoria o
cualquier cosa que retenga el calor y mantenga seco al herido.

Figura 2-23. Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK).

Heat-Reflective Shell (HRS)


(Cubierta Reflectante de Calor)

Ready-Heat Blanket
(Frazada de Calor Instantneo)

Ready-Heat Blanket
(Frazada de Calor Instantneo)

Blizzard Survival Blanket


(Manta de Supervivencia Blizzard)

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Fase de Evacuacin Tctica


1. El herido debera permanecer envuelto en la Ready-Heat Blanket, Heat-Reflective Shell o la
Blizzard Blanket.
2. Si estos artculos no estuvieron disponibles en las otras fases de cuidados, verifique con el
personal de evacuacin para ver tienen stos o cualquier otro artculo que pueda usarse para
prevenir la prdida de calor.
3. Envuelva al herido en frazadas secas y, durante el transporte en helicptero, trate que el viento
que entra por las puertas abiertas no sople por encima por debajo del herido.
4. Use a un calentador de fluidos porttil en todos los sitios EV, si hay disponibilidad.

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Seccin VI: Guas de Frmacos


Analgesia
Nota: Si no hay contraindicaciones, se debera administrar analgesia a cualquier herido que
presente dolor.

Capaz de continuar en combate:


Analgesia oral: Administre a cualquier herido que an est capacitado para combatir.
Nota: Estos frmacos deberan estar incluidos en el Paquete de Comprimidos de Combate:
Meloxicam (Mobic), 15 mg comprimido x 1 (1 va oral una vez al da).
Acetaminofeno/Paracetamol (Tylenol), 650 mg comprimido recubierto x 2 (2 va oral cada 8
horas).

Incapaz de continuar en combate:


Sulfato de Morfina:
Administre Sulfato de Morfina, 5 mg EV o IO.
Revale en 10 minutos.
Repita la dosis cada 10 minutos segn necesidad para el control de dolor severo.
Monitorice para depresin ventilatoria.
Prometazina, 25 mg EV/IO/IM, cada 4 horas por su efecto analgsico sinrgico y para
contrarrestar la nusea inducida por morfina.

Naloxona (Narcan):
Tenga disponible Naloxona (Narcan) antes de administrar Morfina.
sela inmediatamente si el herido presenta signos de depresin ventilatoria.

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Antibiticos
Nota: Trate toda herida abierta con antibiticos tan pronto como la situacin lo permita. Se
debera usar antibiticos de amplio espectro (por ej: fluoroquinolonas or cefalosporinas)
dependiendo de las condiciones y alergias del herido.
1. Antibiticos orales:
Nota: Este frmaco debiera estar incluido en el Paquete de Comprimidos de Combate:
Moxifloxacino (Avelox), 400 mg x1 (1 va oral una vez al da).

2. Antibiticos no-orales:
Cefotetan, 2 g EV (lento en 3-5 minutos) o IM cada 12 horas.
http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Cefotetan&m=App%20Pharmaceuticals,%20Llc&id=20dc0c88ec22-47f9-ab08-1ae4d29a87ff.xml
Cefotetan inyectable, como cefotetan disodio, es una cefalosporina (cefamicina), semisinttica,
amplio espectro, resistente a beta-lactamasa, estril, para administracin parenteral.

Ertapenem, 1g EV/IM una vez al da (Invanz, polvo liofilizado para solucin inyectable).

http://www.drugsdb.eu/drug.php?d=Invanz&m=Merck%20Sharp%20%26%20Dohme%20
Corp.&id=15f9b5b0-a57b-4e50-a813-34c214dc190e.xml

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Apndice A
Categoras de Triage
Categora de Triage Descripcin de la Categora

Este grupo incluye a los soldados


que requieren ciruga de salvataje.

Inmediata

Los procedimientos quirrgicos en


esta categora no debieran ser
prolongados y slo deberan
considerarse para pacientes con
alta probabilidad de sobrevivir.

Este grupo incluye a aquellos


heridos que tienen gran necesidad
de ciruga prolongada, pero cuya
condicin general permite retrasar
el tratamiento quirrgico sin hacer
peligrar la vida.

Retrasada
Ser necesario tratamiento de
sostn (por ej; fluidos EV de
estabilizacin, ferulizacin,
administracin de antibiticos,
cateterizacin, descompresin
gstrica y alivio del dolor).

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Ejemplos
. Obstruccin de va area
. Distress ventilatorio severo
. Sangrado de riesgo vital
. Neumotrax a tensin
. Hemotrax
. Trax volante
. Quemaduras extensas de
2 o 3er grado
. Envenenamiento no tratado
(agente qumico) y sntomas
graves
. Ataque por calor
. Shock descompensado
. Deterioro rpido de nivel de
conciencia
. Cualquier otra condicin de
riesgo vital con deterioro
rpido

. Shock compensado
. Fractura, luxacin o lesin
que causa compromiso
circulatorio
. Sangrado severo controlado
por un torniquete u otros
medios
. Sospecha de sindrome
compartimental
. Heridas penetrantes de
cabeza, cuello, trax, espalda
o abdominal sin compromiso
de va area y ventilacin o
shock descompensado
. Lesiones de columna
cervical no complicadas,
inmovilizadas
. Lesiones de tejidos blandos
grandes, sucias o por
aplastamiento
. Sntomas severos de stress
de combate o psicosis

70

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Categora de Triage Descripcin de la Categora

Ejemplos

Mnima

. Fracturas cerradas y
luxaciones no complicadas
. Laceraciones menores o no
complicadas (incluyendo
Estos heridos tienen lesiones
aquellas que comprometen
relativamente menores y pueden
tendones, msculos y
efectivamente cuidarse a s mismos nervios)
o ser ayudados por personal no. Quemadura por fro
mdico.
. Esguinces y distensiones
. TEC leve (prdida de
conciencia de menos de
cinco minutos con estado
mental normal y pupilas
simtricas)

Expectante

Heridos en esta categora tienen


lesiones que son tan extensas que
an si fueran la nica baja y
tuviesen todo el beneficio de
aplicacin de recursos mdicos
ptimos, su supervivencia sera
improbable.
El herido expectante no debiera ser
abandonado, pero debera ser
separado de la vista de otros
heridos.
Provea medidas de confort a estos
heridos utilizando mnimo personal,
pero competente.

DIVISIN DE INSTRUCCIN Y SIMULACIN MDICA


DIRECCION DE SANIDAD DE LA ARMADA
Slo para uso Institucional

. Paro cardaco traumtico


. Dao cerebral masivo
. Quemaduras de 2 o 3er
grado en ms de 70% de la
superficie corporal
. Herida de bala en la cabeza
con Escala de Coma de
Glasgow de 3

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Apndice B
Categoras de Evacuacin
Categora de Evacuacin Army, Navy, Marines, Air

Categora de Evacuacin

Army

Navy

Marines

Air Force

Urgente
(para salvar la vida, to una
extremidad o la vista)

Dentro de
1 hora

Dentro de
1 hora

Dentro de
1 hora

Lo antes
posible

Dentro de
4 horas

Dentro de
4 horas

Dentro de
4 horas

Dentro de
24 horas

Dentro de
24 horas

Dentro de
24 horas

Dentro de
24 horas

Dentro de
72 horas

Prioridad
(condicin mdica podra
deteriorarse)

Rutina
(no se espera que la
condicin se deteriore
significativamente mientras
espera el vuelo)

Nota: La precedencia de las categoras de evacuacin son Urgente, Prioridad y Rutina.


Los perodos de tiempo de evacuacin son flexibles, dependientes de la misin y varan mucho
entre los servicios dependiendo de los diferentes tipos de medios de evacuacin que cada uno
utiliza.
El Ejrcito usa la subcategora Urgente Quirrgico para identificar heridos que podran requerir
intervencin quirrgica inmediata.
El Ejrcito tambin usa la categora Conveniencia para personal que requiere evacuacin
mdica por condiciones que no se espera que cambien significativamente en un periodo
extendido de tiempo (mayor a 72 horas)

DIVISIN DE INSTRUCCIN Y SIMULACIN MDICA


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Apndice C
Mensaje de Requerimiento de Evacuacin Mdica 9-Lneas

LINEA

ITEMS

Location of the pickup site.


Ubicacin del Sitio de Recoleccin.

MENSAJE DE
REQUERIMIENTO
DE EVACUACION
LINE ONE..
LNEA UNO..

Encripte las coordenadas geogrficas de grilla del sitio de recoleccin.


Al usar Cifras Numerales DRYAD, se usar la misma lnea SET para encriptar las letras de
grilla de zona y las coordenadas.

Radio frequency, call sign, and suffix.


Frecuecia de Radio Seal de Llamada y Sufijo de identificacin.

LINE TWO..
LNEA DOS..

Encripte la frecuencia de la radio en el sitio de recoleccin, no una frecuencia relay.


La seal de llamada de una persona a contactar en el sitio de recoleccin puede ser
transmitida en claro.

Number of Patients by Precedence.


Nmero de Pacientes en Orden de Precedencia.

LINE THREE..
LNEA TRES..

Informe slo informacin aplicable y encripte los cdigos de abreviatura. Si se debe informar
dos o ms categoras, inserte la palabra Separacin entre cada categora.

A - Urgente
B - Urgente Quirrgico
C - Prioridad
D - Rutina
E - Conveniencia

Special Equipment Required.


Equipamiento Especial Requerido.
4

Encripte los cdigos de abreviatura aplicables:


A - Ninguno
B - Izamiento
C - Equipamiento para Extraccin
D - Ventilador
E - Otros

Number of Patients by Type.


Nmero de Pacientes por TIPO.
5

LINE FOUR..
LNEA CUATRO..

LINE FIVE..
LNEA CINCO..

Informe slo la informacin aplicable y encripte el cdigo de abreviatura. Si se est solicitando


Evacuacin Mdica para ambos tipos, inserte la palabra Separacin entre el tem En Camilla
y el tem Ambulatorios.
A - y Nmero de Pacientes en Camilla
B - y Nmero de Pacientes Ambulatorios (Sentados)

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Security at Pickup Site (Wartime).


(Tiempo de Guerra) Seguridad en el Sitio de Recoleccin.
6

LINE SIX..
LNEA SEIS..

Encripte slo el cdigo de abreviatura aplicable:


N - No hay tropas enemigas en el rea
P - Posibles tropas enemigas en el rea (aproxmese con precaucin)
E - Tropas enemigas en el rea (aproxmese con precaucin)
X - Tropas enemigas en el rea (se requiere escolta armada)

Number and Type of Wound, Injury, Illness (Peacetime).


(Tiempo de Paz) Nmero y Tipo de Herida o Lesin.

LINE SIX..
LNEA SEIS..

Informacin especfica respecto a heridas por tipo (ej: bala o esquirla), lesiones y
enfermedades del paciente.
Informe hemorragia grave y el tipo de sangre del paciente, si se conoce.
Esta informacin tambin es deseable en Tiempo de Guerra para propsitos de planificacin.

Method of Marking Pickup Site.


Mtodo de Sealizacin del Sitio de Recoleccin.

LINE SEVEN..
LNEA SIETE..

Encripte el cdigo de brevedad:

A - Paneles
B - Seal pirotcnica
C - Seal de humo
D - Ninguna
E - Otra

Patient Nationality and Status.


Nacionalidad y Status del Paciente.

LINE EIGHT..
LNEA OCHO..

No es necesario transmitir el nmero de pacientes en cada categora. Encripte solo los


cdigos de abreviatura aplicables:

A - US Militar
B - US Civil
C - No-US Militar
D - No-US Civil
E - Enemigo Prisionero de Guerra

Nuclear, Biological, and Chemical (NBC) Contamination (Wartime).


(Tiempo de Guerra) Contaminacin Nuclear, Biolgica y Qumica
(NBQ).
9

LINE NINE..

LNEA NUEVE..

Incluya esta lnea slo cuando se aplique. Encripte los cdigos de abreviatura aplicables:
N - Nuclear
B - Biolgica
C - Qumica

Terrain Description of Pickup Site (Peacetime).


(Tiempo de Paz) Descripcin del Terreno del Sitio de
Recoleccin.

LINE NINE..

LNEA NUEVE..

Incluya detalles de las caractersticas del terreno en y alrededor del sitio de aterrizaje.
Si es posible, describa la relacin del sitio con caractersticas prominentes del terreno (lago,
montaa, torre).
Tambin deseable en Tiempo de Guerra, ya que la contaminacin raramente es un problema.

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Apndice D
Paquete de Comprimidos de Combate
Contenidos:
1. Meloxicam (Mobic), 15 mg x 1
2. Acetaminofeno/Paracetamol (Tylenol), 500 mg x 2
3. Moxifloxacino (Avelox), 400 mg x 1

Instructiones: En el evento de una herida de combate abierta, trague las cuatro comprimidos con
agua.
Nota: Los soldados debieran ser instruidos sobre el uso del paquete de comprimidos de combate
y se les debera entregar previo al combate.
Precaucin: No entregue el paquete de comprimidos a aquellos soldados con alergia conocida a
alguno de los componentes. En estos casos ser necesario reemplazar el contenido con los
sustitutos apropiados.

Figura D-1. Paquete de Comprimidos de Combate

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Apndice E
Improved First-Aid Kit (IFAK)
(Kit de Primeros Auxilios Mejorado)
El IFAK es un tem de la iniciativa de despliegue rpido. Son entregados a la unidad que se
desplegar por la central de abastecimiento respectiva.
Contenidos:
Cnula nasofarngea
Guantes de examen
Tela de 5 cm
Apsito de combate (Emergency Trauma Dressing - Vendaje de Emergencia de Trauma)
Kerlix (rollo de venda de gasa)
Torniquete CAT (Combat application tourniquet)
Bolso con inserto modular para contener el equipo, conectados con cordn de retencin.

Figura E-1. IFAK


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Apndice F
Warrior Aid and Litter Kit (WALK)
(Kit de Auxilio al Combatiente y Camilla)
Los siguientes items estn incluidos como componentes del WALK:
1 x morral (WALK)
10 x guantes (trauma, nitrilo, Black Talon [5 pares])
2 x cnula nasofarngea (28 French con lubricante)
2 x gasa (Petrolatum 3" x 18")
2 x catter para descompresin torcica (14 gauge x 3.25")
2 x CAT apcombat application tourniquet
6 x apsito de trauma
4 x gasa (comprimida, sellada al vaco)
1 x apsito emergency trauma abdominal
2 x frula SAM II
1 x tijeras (trauma, 7.25")
2 x tela (quirrgica, adhesiva, 5 cm)
1 x tarjetas (referencia, combat casualty)
2 x tarjetas (individual, combat casualty)
1 x panel (reconocimiento, naranja)
1 x camillar (plataforma de evacuacin, Talon 90C)
1 x HMPK hypothermia management and prevention kit
4 x correas (de fijacin, camilla universal)
Nota: Debera haber un WALK en al menos un vehculo por convoy.

Figura F-1. WALK

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Apndice G
Consideraciones sobre Morral de Primeros Auxilios
No existe una lista de empaque standard para un morral de primeros auxilios.
Los contenidos de un morral de primeros auxilios para un proveedor tctico dependern de:
El nivel de destreza del proveedor tctico.
El tipo de misin.
La duracin de la misin.

La aproximacin general no es el empaque de un nico moral, sino de desarrollar una


aproximacin escalonada y abastecer con los niveles apropiados de insumos mdicos para
cumplir los desafos en las diferentes etapas de cuidado.
El Cuidado de Heridos en Combate Tctico, y los insumos que facilitan ese cuidado, comienza
con el IFAK de cada soldado y aumenta en aplicaciones y cantidad para cumplir los
requerimientos de la misin y de cualquier peor escenario.
Se debera hacer los esfuerzos para empacar los morrales de primeros auxilios segn etapas de
cuidado.
El tipo especfico y la suficiencia de insumos mdicos en el lugar apropiado asegurar el xito.
La planificacin y empaque de cada morral se basa en el anlisis de la misin, amenazas y
recursos disponibles considerando el peror scenario durante las diferentes etapas de cuidado.

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Apndice H
National Stock Numbers (NSN) - Nmeros de Stock Nacional

Equipamiento
Insumos para Va Area
Cnula NasofarngeaNasopharyngeal airway
Tubo Larngeo LT (marca King)

National Stock Number

Tamao 3:
Tamao 4:
Tamao 5:

Kit Cricotiroidotoma Emergencia


Insumos para Ventilacin
Bolin Chest Seal (Sello torcico)
Hyfin Chest Seal (Sello torcico)
H&H Wound Seal Kit (Sello torcico)
HALO Chest Seal (Sello torcico)
Needle Decompression (14 gauge x 3.25 in - 8 cm) - Catter
para descompresin torcica
Insumos para Hemorragia
CAT - Combat Application Tourniquet
SOFTT - Special Operations Forces Tactical Tourniquet
Quick Clot Combat Gauze
Venda de gasa comprimida (IFAK)
Rollo de gasa NARS (WALK)
Vendaje de Emergencia (IFAK)
Acceso Vascular / Fluidos
Sistema FAST1 IO
EZ IO Taladro
EZ IO Sets de agujas para taladro (Adulto)
EZ IO Sets de agujas para taladro (Peditrico)
EZ IO Set de agujas manuales (no-esternales)
Bone Injection Gun (BIG) (Adulto)
Bone Injection Gun (BIG) (Peditrico)
Hetastarch (Hextend) 500 ml
Tactical IV Starter Kit (Kit acceso EV tctico)

DIVISIN DE INSTRUCCIN Y SIMULACIN MDICA


DIRECCION DE SANIDAD DE LA ARMADA
Slo para uso Institucional

6515-00-300-2900
6515-01-515-0146
6515-01-515-0151
6515-01-515-0161
6515001-573-0692
6501-01-549-0939
6515-01-532-8019
6510-01-573-0300
6515-01-532-8019
6515-01-541-0635
6515-01-521-7976
6515-01-530-7015
6510-01-562-3325
6510-01-503-2117
6510-01-529-1213
6510-01-492-2275
6515-01-453-0960
6515-01-537-9615
6515-01-537-9007
6515-01-518-8497
6515-01-540-9794
6515-01-518-8487
6515-01-518-8497
6505-01-498-8636
6515-01-587-5717

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Prevencin de Hipotermia
Hypothermia Prevention and Management Kit (HPMK)
Blizzard Survival Blanket
Ready-Heat Blanket
Insumos Miscelneos
Sked Basic Rescue System
WALK
IFAK
Talon II Model 90C
Sam Splint II
Combat Eye Shield (Parche ocular)

DIVISIN DE INSTRUCCIN Y SIMULACIN MDICA


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Slo para uso Institucional

6515-01-532-8056
6532-01-534-6932
6532-01-525-4062
6530-01-260-1222
6545-01-587-1199
6545-01-532-4962
6530-01-504-9051
6515-01-494-1951
6515-01-590-2668

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Apndice I
Referencias/Recursos
Libros
Bond, C. (2010). 68W Advanced Field Craft: Combat Medic Skills.American Association of
Orthopedic Surgeons. Sudbury, MA: Jones and Bartlett.
Department of Defense (2004). Emergency War Surgery. 3rd Revision.Borden Institute.
National Association of Emergency Medical Technicians (2011). Prehospital Trauma Life Support
Manual, Military 7th edition. St. Louis, MO: Mosby.

Artculos
Butler, F. (1996). Tactical combat casualty care in special operations. Military Medicine. 161(3), 3
16.
Butler, F. (2003). Antibiotics in tactical combat casualty care. MilitaryMedicine.168, 911914.
Cotton, B. (2009). Guidelines for pre-hospital fluid resuscitation in the injured patient. Journal of
Trauma Injury, Infection and Critical Care. 67,389402.
Giebner, S. (2003). Tactical combat casualty care. Journal of Special Operations Medicine. 3(4).
4755.
Kragh, J. (2009). Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma.
Annals of Surgery, 249, 17.
Kragh, J. (2010). Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat
environment. Foot Ankle Clin N Am 15, 2340.

Manuales de Entrenamiento
STP 8-68W13-SM-TG (2009). Soldiers Manual and Trainers Guide: MOS 68W, Health Care
Specialist.

Center for Army Lessons Learned (CALL) Resources


CALL Newsletter 04-18, Medical Planning.
CALL Special Edition 05-8, Deploying Health Care Provider.
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Recursos Online
U.S. Army Medical Department (AMEDD) Center and School Portal, Deployment Relevant
Training: https://www.cs.amedd.army.mil/deployment2.aspx.
AMEDD Lessons Learned: http://lessonslearned.amedd.army.mil.
CALL: http://call.army.mil/.
Center for Pre-Deployment Medicine (CPDM): Tactical Combat Medical Care (TCMC) Course:
https://www.us.army.mil/suite/page/312889

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Anexo 2

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Anexo 3

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