3.

Determinantes de sade e
nutrio da populao brasileira
Denise Cavalcante de Barros, Elyne Engstrom, Ursula Viana Bagni
e Mirian Ribeiro Baio

O objetivo deste captulo apresentar a complexidade da situao de

sade e nutrio da populao brasileira por meio da compreenso dos
seus determinantes sociais. Discutiremos as tendncias e a evoluo dos
problemas nutricionais ao longo dos ltimos vinte anos, dando maior
destaque s informaes sobre o estado nutricional de crianas e adultos.

Os determinantes sociais de sade e

nutrio uma breve reflexo
Para a compreenso dos determinantes de sade e nutrio de uma
populao, um primeiro ponto que deve estar claro o que compreendemos como sade e doena e como ambas se relacionam entre si e com os
diversos fatores que podem, de algum modo, interferir nessas condies.
Ao longo da histria esses conceitos foram discutidos e compreendidos
sob diferentes olhares. Na perspectiva da cosmologia, sade e doena
tinham um misto de religio e magia; a viso holstica refora a concepo de haver um equilbrio no organismo; pela viso hipocrtica,
o meio ambiente passou a ser considerado nessa relao de equilbrio.
O modelo biomdico, que predomina ainda fortemente na atualidade,
se alinha ao pensamento microbiano, estando mais focado na doena.
No final da dcada de 1970, contrapondo-se viso biomdica, surgiu
o modelo sistmico, que passou a considerar os diversos elementos do
ecossistema no processo sade-doena. Por ltimo, o modelo da Histria Natural da Doena, cuja sistematizao orientou a organizao do
cuidado por diferentes nveis de complexidade nos servios de sade,
considerando recursos e aes.

Para saber mais

Sobre determinantes sociais,
consulte a pgina eletrnica
http://www.determinantes.
fiocruz.br/ ou leia o artigo
A sade e seus determinantes
sociais, de Paulo Marchiori
Buss e Alberto Pellegrini Filho
(2007). Disponvel em: http://
www.scielo. br/scielo.php?
pid= S0103-7331200700
010000 6&script=sci_arttext

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Com base nessa rpida retrospectiva, podemos dizer que, entre os

diversos paradigmas explicativos para os problemas de sade, surgem
as teorias que buscam compreender a situao de sade e doena, a
partir das importantes mudanas sociais e das prticas de sade observadas no mbito dos novos processos de urbanizao e industrializao
em cada momento histrico.

Miasma teve sua teoria

predominante na Idade Mdia.
Segundo essa teoria, acreditavase que a doena era causada por
odores e gases que proliferavam
no ar ou no solo. Essas substncias
eram arrastadas pelo vento,
causando o adoecimento do
indivduo.

No decorrer da histria, considerou-se que o bem-estar da pessoa

estava diretamente relacionado ao seu ambiente, isto , o ar, a gua, a
alimentao e os locais que frequentava. Nestes termos, estudos sobre
a contaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais, trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e
para as aes de sade pblica.

A histria da sade pblica no

Brasil foi abordada neste livro no
Captulo 1, Antecedentes do SUS:
histrico da sade pblica e da
Ateno Bsica.

Nos dias atuais, a doena no est mais centrada somente nos agentes
externos, os ditos micro-organismos, mas tambm dentro do prprio
corpo dos indivduos, ou seja, em suas clulas. Podemos ilustrar como
exemplos desse pensamento os crescentes casos das doenas chamadas
crnicas no transmissveis, como os diferentes tipos de cncer, doenas cardiovasculares e a obesidade. Com o avano surpreendente das

104

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

tecnologias, essas doenas podem sofrer interferncias cada vez mais

precoces, tanto internas como externas ao corpo, de modo positivo ou
negativo para a sade. No caso do cncer, a maior disponibilidade de
medicamentos, exames laboratoriais e diagnsticos por imagens mais
precisa e possibilita uma maior rapidez e resposta no seu tratamento e
cura. Por outro lado, a exposio crescente a radiaes, agentes poluentes no ar e alimentos contaminados por agrotxicos ou geneticamente
modificados esto entre os possveis fatores de risco para o aumento de
casos da doena.
O fato que se passa a considerar a sade e a doena como estados
de um mesmo processo, composto por fatores biolgicos, econmicos,
culturais e sociais. Em outras palavras, o importante reconhecer que
a sade e a doena no so fatos isolados e esto relacionados a uma
srie de fatores, expressos pela forma como a sociedade se organiza.
A sade ou a doena ir manifestar-se de modo diferente nos indivduos, grupos e populaes, considerando as condies de acesso
sade e aos cuidados com as doenas.
Assim, entram na pauta das polticas pblicas e dos programas em
sade os novos modos e estilos de vida, as prticas ditas saudveis e
o conceito de risco, que se desenham e se estabelecem em diferentes
locais, dando condies para o surgimento da sade ou da doena,
acompanhado das iniquidades sociais. Isso pode ser observado, por
exemplo, quando ocorre o aumento da poluio ambiental, repercutindo no sofrimento da populao, com o aumento de doenas infecciosas e alergias. Outra situao importante diz respeito dinmica
da vida moderna, contribuindo para que as pessoas aumentem o
consumo de alimentos industrializados e ultraprocessados, caracterizando um dos aspectos da m alimentao, podendo ter como consequncias as doenas carenciais e/ou obesidade. H que se destacar
ainda a misria e a excluso social, presentes em nossa sociedade,
levando ao aumento da violncia e ao consumo de drogas, entre
outras situaes.
Assim, cada vez mais o conflito entre a sade pblica e a medicina e
entre os enfoques biolgico e social do processo sadedoena coloca-se
no centro do debate sobre a configurao de um novo campo de conhecimento, de prtica e de educao para definio dos determinantes sociais
em sade (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).

105

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Para refletir
Pense sobre os problemas de sade mais prevalentes na comunidade
onde voc trabalha. Quais fatores podem influenciar na ocorrncia
desses problemas?

Os estudos sobre as relaes entre determinantes sociais de sade tm

como principal desafio a sua hierarquizao, considerando os fatores
mais gerais de natureza social, econmica, poltica e o modo como esses
fatores permeiam a situao de sade de grupos e pessoas.
Nos primrdios, a relao de determinao da doena era compreendida
simplesmente como resultado de causaefeito, ou seja, para cada doena
existia um agente etiolgico correspondente. Nos dias atuais, com os
avanos no campo da epidemiologia, verifica-se que so vrios os fatores
relacionados ocorrncia das doenas, e no somente uma nica causa.
Incorpora-se, ento, a concepo multicausal da determinao do processo sadedoena.
Para Buss e Pellegrini Filho (2007), apropriando-se dessa complexidade
de fatores e relaes que permeiam a vida humana que se pode identificar onde e como as intervenes sero feitas e como focar nos pontos
mais sensveis onde tais intervenes podem provocar maior impacto.
Outro desafio destacado pelos autores refere-se distino entre os
determinantes relacionados sade dos indivduos e aqueles que se
referem aos grupos e populaes. Alguns fatores que so importantes para explicar as diferenas no estado de sade dos indivduos no
explicam as diferenas entre grupos de uma sociedade ou entre sociedades diversas. Em outras palavras, no basta somar os determinantes
de sade identificados em estudos com indivduos para conhecer os
determinantes de sade em sociedade.
Embora existam diferentes modelos de determinao social, no Brasil,
foi adotado o modelo proposto por Dahlgren e Whitehead (1991 apud
COMISSO DE DETERMINANTES..., 2008), pelo fato de ser um modelo ao
mesmo tempo abrangente e simplificado, que facilita a compreenso da
complexa rede de determinantes sociais da sade.

106

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Figura 1 Modelo de determinao social da sade proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)

Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991 apud COMISSO DE DETERMINANTES..., 2008).

As importantes diferenas de mortalidade constatadas entre classes

sociais ou grupos ocupacionais no podem ser explicadas pelos mesmos
fatores aos quais se atribuem as diferenas entre indivduos, pois mesmo
se controlarmos esses fatores (hbito de fumar, dieta, sedentarismo
etc.), as pesquisas mostram que as diferenas entre esses estratos sociais
permanecem quase inalteradas (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007).

Nesse contexto, podemos concluir que as condies econmicas e

sociais exercem um efeito importante sobre a sade e a doena. Esse
efeito precisa ser considerado quando se quer estabelecer uma poltica
de sade em nvel mais macro e/ou planejar aes e intervenes em
nveis mais imediatos da ateno primria em sade. O governo e os
profissionais de sade, antes de atuar, precisam compreender as relaes entre a maneira como se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao de sade de sua populao.
Considerando a realidade do povo brasileiro, onde a desigualdade entre
os grupos populacionais persiste e confirma-se por meio dos indicadores socioeconmicos e de sade, fundamental que as atuais polticas
no campo da alimentao e nutrio atuem de modo amplo o suficiente

107

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

para atender a essa complexa e polarizada demanda. De um lado, a

fome e desnutrio, que decorrem da misria e, por outro, os agravos
relacionadas aos excessos decorrentes do aumento de consumo de bens
e servios por nossa populao. Em nossa prtica cotidiana convivemos
com os problemas relacionados falta de alimentos, fome propriamente dita e, ao mesmo tempo, observamos o grande desperdcio de
alimentos e o consumo de alimentos ultraprocessados, ricos em gorduras saturadas e aucares.

Para refletir
Como atuar diante dessa complexidade de fatores que determinam a
situao alimentar e nutricional da populao?

Determinantes do perfil nutricional

Podemos dizer que no h um motivo, mas um conjunto de fatores
que influenciam, favoravelmente ou no, a situao de sade e nutrio de uma comunidade. Esse conjunto de fatores tambm chamado
de determinantes ou condicionantes do estado nutricional de uma
populao e responsvel pela tendncia de um problema nutricional
na coletividade (BARROS; SILVA; GUGELMIN, 2007).
Quando estudamos os determinantes de um problema de sade
ou nutrio, estamos na verdade querendo conhecer os fatores que
influenciaram o estabelecimento desse problema no perfil da populao e de que maneira eles atuam ao longo do tempo.
Mas conhecer os determinantes de um problema de sade ou nutrio
til para quem? Considerando como exemplo a reduo da desnutrio infantil, podemos perguntar: por que isso aconteceu ou o que
influenciou esse declnio? As respostas sero teis para as atuaes de:

108

kk

gestores de polticas pblicas, que avaliam as aes j

empreendidas, reformulando-as se necessrio, para que tenham
impacto na situao de sade;

kk

profissionais que executam as aes, porque valorizaro as suas

prticas, propiciaro retorno para o servio de sade e reavaliao
de aes;

kk

beneficirios de polticas e aes de sade e nutrio, porque eles

recebero as atenes previstas em cada programa.

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Por exemplo, se estamos convencidos de que a suplementao alimentar, associada s aes de sade, uma forte aliada na recuperao de
crianas desnutridas, esta ao ser reforada tanto por profissionais que
atendem as crianas (no espao da unidade de sade), quanto por gestores locais e de instncias decisrias superiores. Dito de outra forma,
a suplementao alimentar, naquela regio e para aquela populao
crianas , associada s aes de sade, atuar no determinante de
sade e nutrio desnutrio e sua identificao, como tal oportuniza a implementao de aes pelos diversos nveis da ateno a sade.

A compreenso sobre
como o conjunto de
fatores socioeconmicos,
ambientais e culturais afeta o
comportamento da situao
de sade e nutrio de uma
populao fundamental
para o planejamento de
intervenes e polticas.

Voc deve estar pensando em outras causas que poderiam influir no

estado nutricional de indivduos e populaes. Certamente podemos
afirmar que h mltiplas causas que condicionam essa questo. Barreto e Carmo (2000), em seu estudo sobre determinantes da sade,
apontam para o papel das mudanas sociais e econmicas e a ao das
intervenes mdicas.
Esses dois temas so exemplos de grandes blocos ou grupos de determinantes do estado nutricional. Quando citamos as mudanas sociais,
muitos fatores esto sendo considerados em um nico termo, como a
melhoria da renda das famlias, ou das condies de saneamento, que
influenciam favoravelmente o estado nutricional. As intervenes na
sade, como as aes bsicas, a incorporao de tecnologias, ou mesmo
a maior cobertura dos servios tambm podem contribuir para melhoria do estado de sade e nutrio da populao.

Citamos como exemplos de aes

bsicas em sade:vacinao,
controle das diarreias,
acompanhamento do crescimento,
controle das infeces respiratrias
agudas e o aleitamento materno.

Podemos concluir que so vrias as causas que influenciam ou determinam uma dada situao nutricional em um grupo especfico. Alm
disso, existe um dinamismo nesses determinantes, em que cada um
assume importncia maior ou menor em dado momento, j que o meio
social est em constante transformao. O indivduo interage com esse
meio, modificando-o e sendo modificado por ele.

Para refletir
Quais outras mudanas sociais tm importncia na reduo da
desnutrio infantil no Brasil? E na sua regio?

109

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Modelo causal como forma de entender

o dinamismo dos determinantes de sade
e nutrio
A epidemiologia prope uma forma de organizar esses determinantes,
e concebe o que se chama modelo causal de uma dada situao que
envolve a vida das pessoas. O modelo causal uma forma de entendermos os determinantes de uma situao em uma comunidade, ou
seja, as causas da obesidade em adultos, da desnutrio em crianas,
da anemia em gestantes, entre outras manifestaes. Como existem
mltiplas causas para uma situao de sade e nutrio, o modelo deve
contempl-las, em sua maioria, interrelacionando-as e formando uma
rede de causalidade.
O modelo causal uma representao grfica simplificada das causas e
dos mecanismos de um determinado fenmeno. Ele ordena, de forma
explcita e hierarquizada, o complexo processo de determinao do
estado nutricional de um grupo ou populao (BEGHIN, 2002).
Sobre o uso do modelo causal na rea de alimentao e nutrio, podemos destacar:

Lembre-se de que o modelo

dinmico: cada causa pode ter
uma importncia maior ou menor
em um dado perodo de tempo.

110

kk

O modelo deve ser construdo para cada situao nutricional

especfica e, especialmente, para cada grupo etrio (crianas,
adultos, idosos etc.) ou segmento populacional (indgenas,
quilombolas etc.). Assim ser possvel atribuirmos importncias
relativas para cada causa ou grupo de forma hierarquizada.

kk

Existem diversas formas de representao de um modelo causal.

Podem ser feitos sob a forma de uma rvore, de um diagrama ou
de um esquema.

kk

Modelos causais construdos para populaes ocidentais no

devem ser utilizados para compreender as causas de doenas
entre povos indgenas, comunidades tradicionais ou outros grupos
especficos.

Na avaliao das causas de uma situao nutricional e suas tendncias,

os estudiosos da rea da sade pblica constroem um modelo terico
ou uma hiptese mais provvel, relacionando os fatores potenciais que
contribuem para a determinao de tal situao. Baseados em dados
de pesquisas, eles comparam informaes de diferentes estudos e propem modelos, considerando desde as causas mais prximas e inerentes aos indivduos (as de seu meio familiar) at as mais gerais (do meio
ambiente em que os indivduos se inserem).

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

De forma esquemtica, podemos pensar que h trs nveis determinantes no modelo da desnutrio (UNITED NATIONS, 2000):
kk

Imediatos: a primeira instncia do modelo, prxima ao indivduo

e que depende do consumo alimentar e do gasto energtico ou da
utilizao biolgica dos alimentos, refere-se a fatores diretamente
relacionados com o estado de sade do indivduo e com as
caractersticas de seu ciclo de vida.

kk

Intermedirios: causas que so mediadoras entre o meio social

e o indivduo, ou seja, que modulam as demais causas, podendo
amenizar ou melhorar um ambiente desfavorvel ao estado
nutricional. O acesso a servios essenciais, como saneamento e
sade, um exemplo de causa que pode modificar uma situao
de sade e nutrio, mesmo em populaes cujas condies sociais
(bsicas) so desfavorveis.

kk

Bsicos: tambm chamados de estruturais ou distais, refletem

polticas pblicas voltadas para a gerao de emprego, aumento da
renda, sade, educao e cultura.

Por exemplo, a desnutrio infantil uma alterao nutricional decorrente do desequilbrio entre duas vertentes principais: o consumo alimentar e a sade (nesse caso, utilizao biolgica dos alimentos). No
indivduo, alguns quadros de doenas precisam ser compensados com
consumo adequado de alimentos (fonte de energia), pois elas:
kk

desenvolvem maior catabolismo, como febre e infeces;

kk

propiciam perdas anormais, como a diarreia;

kk

ou causam situaes que aumentam as necessidades energticas do

organismo.

Catabolismo o processo
metablico por meio do qual
clulas do organismo transformam
substncias complexas em outras
mais simples, gerando energia.

Caso isso no acontea, o desequilbrio se instala, surgindo os dficits

nutricionais que iro depender de durao, intensidade e das reservas
anteriores do organismo. A persistncia de um consumo de alimentos deficiente contribuir para a manuteno dos dficits. Estes seriam
exemplos de determinantes imediatos (mais prximos) do indivduo.
O consumo e o estado de sade, alm de condicionados por fatores biolgicos, so tambm modulados pelas condies sociais, econmicas,
culturais e do meio ambiente. Nesse contexto, podem ser considerados
determinantes intermedirios da desnutrio infantil os itens apresentados pelo esquema a seguir.

As aes que dizem respeito

aos determinantes imediatos
evitam que a situao da
famlia e dos indivduos se
agrave, ou aliviam o quadro
geral desses segmentos.

111

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Esquema 1 Determinantes intermedirios da desnutrio infantil

O nvel de renda familiar (capacidade de compra/trabalho/salrio) condiciona uma srie desses fatores, cuja influncia na situao de sade
e nutrio pode ser modulada ou compensada pela oferta de servios
pblicos (sade, saneamento, educao) e pela presena de programas
governamentais compensatrios, como os de suplementao alimentar.
No modelo causal, destaca-se ainda a importncia de incluir a disponibilidade de alimentos por polticas sociais compensatrias ou de abastecimento. Essas polticas possibilitam o acesso e permitem a compra
adequada de gneros alimentcios, sendo importantes para questes
que influenciam o consumo alimentar. Economia, poltica e ideologias
incluindo aspectos jurdicos, de organizao social, mecanismos de
excluso etc. so determinantes bsicos do modelo da desnutrio.
importante ressaltar que os modelos contribuem para identificar as
principais causas de uma dada situao diagnosticada e de que forma
essas causas se situam em diferentes nveis de ao. No enfrentamento
de uma questo de sade pblica, importante atuar simultaneamente
nos determinantes imediatos e intermedirios, que afetam mais diretamente as famlias e os indivduos (e que so consequentes de processos
sociais mais amplos), mas tambm nos bsicos.

112

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Para superar um contexto crtico, fundamental tambm que sejam

alterados os determinantes mais amplos que geram os problemas, para
que os programas no sejam apenas medidas compensatrias
de problemas continuamente gerados pela macroestrutura social.
De posse dessa informao, gestores podem selecionar e propor polticas
e programas mais efetivos para o controle dos agravos nutricionais
prioritrios. Para os profissionais de sade, essa informao permitir
melhor compreenso da realidade de sua comunidade, possibilitando
a reorganizao das atividades e mudanas em sua prtica cotidiana
(BARROS; SILVA; GUGELMIN, 2007).

As diferentes realidades nutricionais brasileiras

Compreender a diversidade de realidades que caracterizam a situao
nutricional de uma populao contribui para a definio de prioridades, de polticas e aes pblicas. A possibilidade de interveno eficaz
revela a importncia de conhecer a situao de alimentao e nutrio,
tambm chamada de perfil ou retrato da coletividade, particularmente
em um pas como o Brasil, imenso em extenso territorial e com grande
diversidade tnica e heterogeneidade nas condies de vida e sade de
seus habitantes. Essa diversidade no Brasil tambm se reflete nos principais problemas nutricionais encontrados na populao, oscilando entre
carncias nutricionais e de micronutrientes e a obesidade. Os problemas
variam segundo a regio do pas, a rea urbana ou rural, a condio
social (renda, escolaridade), o grupo tnico e etrio. Assim, a melhor
forma de conhecer essa diversidade realizar o monitoramento da situao alimentar e nutricional da populao hoje uma diretriz da Poltica
Nacional de Alimentao e Nutrio (Pnan) , que fornecer informaes para o planejamento de intervenes eficazes em todos os nveis.

Sobre a Poltica Nacional de

Alimentao e Nutrio, voc
ver um pouco mais no
Captulo 5 deste livro.

Para os gestores, o monitoramento da situao de sade, alimentao

e nutrio de coletividades fornece informaes valiosas para o melhor
planejamento das aes de interveno na rea da sade. Vale a pena
destacar que a informao deve ser gil e representar a realidade epidemiolgica de uma localidade, para que a interveno seja eficaz.
O que queremos dizer que no existe apenas uma realidade epidemiolgica, um problema nutricional prioritrio no Brasil, mas, sim,
problemas variados segundo a tica considerada (etnia, regio, grupo
etrio etc.). Ademais, as alteraes nutricionais esto relacionadas s
questes de sade e ao contexto de vida mais geral da populao. Se
quisermos de fato conhecer o perfil de sade de uma coletividade,
devemos ir alm de um simples retrato ou diagnstico momentneo.
113

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Precisamos considerar a evoluo (tendncia) e os fatores que influenciaram (determinantes) tal perfil.
Seguindo a mesma tendncia mundial, no Brasil podemos observar que
houve queda marcante da desnutrio infantil (delimitando-se cada vez
mais em reas e famlias de maior risco) e um aumento da obesidade na
populao adulta em um ritmo bastante acelerado, tanto em homens
quanto em mulheres, em todas as regies do pas (IBGE, 2010). Essa tendncia tem sido descrita como transio nutricional (MONTEIRO, 2000),
ou seja, mudanas ao longo do tempo nos padres nutricionais associados modificao da estrutura alimentar, demogrfica, socioeconmica,
epidemiolgica e de estilo de vida das populaes (POPKIN, 1993).

Como explicar a diversidade das questes de sade e das condies de vida

da populao?

O perfil de sade de qualquer sociedade muda a intervalos de tempo

relativamente curtos, ou seja, a dinmica das transformaes uma
caracterstica esperada. Por exemplo, nas dcadas de 1970-1980, o
perfil de morbimortalidade infantil revelava a presena importante das
doenas diarreicas e infecciosas. Dos anos 1990 para c, essas doenas sofreram importante reduo e outras causas de morbimortalidade
assumiram o papel de destaque, como as doenas do perodo neonatal.
No Brasil, aconteceram importantes modificaes nas condies de
vida e melhorias significativas nos padres de sade da populao. Elas
podem ser vistas em alguns indicadores de morbimortalidade, tais como:
kk

Aumento significativo da expectativa de vida (as pessoas vivem

mais, atingindo idades mdias de 70/80 anos);

kk

Reduo significativa nas taxas de mortalidade infantil e

mortalidade por doenas infecciosas.

Esse quadro reflete mudanas demogrficas no Brasil, como o aumento

da populao idosa e suas implicaes. As mudanas podem ser compreendidas, por um lado, como maior acesso a bens, servios e novas
tecnologias, o que contribui para a diminuio da ocorrncia de adoecimento e morte por doenas infecciosas e para o aumento da expectativa
de vida da populao; e, por outro lado, como aumento da ocorrncia
de doenas crnicas, que trazem como consequncia a sobrecarga dos
servios de sade com cuidados, especialmente para a populao em
idade mais avanada.

114

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Outra questo que a melhoria dos resultados nos indicadores de sade

e nutrio no aconteceu de modo igualitrio para a populao brasileira
como um todo. H ainda grandes contrastes regionais, expressos pelas
desvantagens das reas rurais em comparao s urbanas quanto aos
indicadores de sade, assim como desigualdades na assistncia sade.
O acesso a bens e servios ainda precrio nas reas rurais, trazendo
srias repercusses para a sade da populao residente, o que demonstra que os avanos no atingiram de forma igualitria todos os brasileiros.
Na busca da melhor compreenso do processo de mudanas demogrficas
no Brasil, no incio da dcada de 1970 estudos sobre as modificaes nos
padres de morbimortalidade procuravam relacionar e entender a influncia das mudanas na estrutura demogrfica de diversas populaes.
a chamada transio demogrfica, que acontece em diferentes pases,
incluindo o Brasil, e se caracteriza em primeiro lugar pela diminuio
nas taxas de mortalidade, seguida da reduo das taxas de fecundidade.
Segundo Omran (1971), a evoluo de uma sociedade tradicional para
a moderna seria acompanhada de uma reduo na morbimortalidade
por doenas infecciosas e a ascenso das doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Estas modificaes estariam relacionadas incorporao de novas tecnologias, que, como dito anteriormente quando falamos em transio demogrfica, trazem mais acesso a bens e servios,
mas tambm aos efeitos ditos perversos, resultantes dos modos de vida
modernos. Como exemplo de fatores que contribuem para o aumento
das DCNTs, temos a inatividade fsica e o aumento no consumo de alimentos industrializados e com altas concentraes de acares, gorduras, sdio e de agentes txicos.
Essa ideia definida segundo o conceito de transio epidemiolgica,
em que ocorre um processo de alteraes sucessivas nos padres de
morbimortalidade, seguindo a trajetria de um padro tradicional para
um moderno, com a existncia de trs estgios:
kk

a idade da pestilncia e da fome;

kk

a idade do declnio das pandemias;

kk

a idade das doenas degenerativas e daquelas criadas pelo homem,

estgios que se sucederiam em qualquer sociedade, variando
apenas quanto velocidade das mudanas.

Pandemia a concentrao
de casos de uma doena em
nmero maior do que o esperado.
Surge em um lugar e acomete
rapidamente um grande nmero
de pessoas, envolvendo extensas
reas, geralmente pases e
continentes.

115

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Figura 2 A idade da pestilncia e da fome

O triunfo da morte, de Peter Bruegel (1582).

Com base nesses estgios poderamos identificar trs tipos de modelos

de transio epidemiolgica:
kk

o modelo clssico ou ocidental, como nos EUA, com progressiva

reduo de mortalidade e fecundidade;

kk

o modelo acelerado, como no Japo, com quedas rpidas e

acentuadas em tais indicadores; e

kk

o modelo tardio, dos pases em desenvolvimento, com

modificaes mais lentas e posteriores observada em pases
desenvolvidos.

No entanto, um quarto estgio a ser atingido compreenderia o declnio,

ou mesmo o retardo do incio das doenas crnicas no transmissveis,
que em algum momento atingiria a quase totalidade dos indivduos,
por meio da melhoria da qualidade de vida. Neste caso, as pessoas
teriam mais tempo de vida saudvel e menos necessidade de utilizao
dos servios de sade.
A transio epidemiolgica assumiu caractersticas distintas nos pases, principalmente na Amrica Latina e nos pases desenvolvidos, que
podem ser evidenciadas pelo perfil de morbimortalidade. Em muitos
pases latinos, como no Brasil, a transio se caracteriza pela relativa
reduo da mortalidade por doenas infecciosas com a coexistncia de
doenas crnicas no transmissveis, ou seja, os estgios no se sucedem como na teoria de Omran, mas se sobrepem.
Esse padro denominado modelo polarizado de transio epidemiolgica. Essa seria a situao do Brasil, denominada como polarizao
epidemiolgica (FRENK et al., 1991; ARAJO, 1992) ou acumulao
116

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

epidemiolgica (BUSS, 1998). Destaca-se, ainda, a existncia de diferenas regionais importantes nos padres de morbimortalidade devido
a causas especficas, tendo, como consequncia, a persistncia de diversos perfis de mortalidade em nosso pas.
Seguindo essa lgica, poderamos perguntar: como as transies nutricional
e epidemiolgica esto articuladas? Em outras palavras, a transio nutricional seria causa ou consequncia da transio epidemiolgica? Parece
no haver ainda, na literatura especfica, total resposta a essas questes.
Pensemos juntos.
H dcadas as doenas infecciosas eram importantes causas de morbimortalidade em nosso meio e a desnutrio o principal problema
nutricional. Tambm j se reconhece que a desnutrio compromete o
estado de sade e favorece o aparecimento, a gravidade e a mortalidade
por doenas infecciosas. o ciclo vicioso desnutrio-infeco. Atualmente, temos a diminuio da desnutrio no panorama nutricional e
a reduo significativa nas taxas de mortalidade infantil e mortalidade
por doenas infecciosas e nas causas de mortalidade. Parece clara a
relao existente entre os perfis de sade e nutrio.

O declnio da desnutrio entre

a populao pode ser atribudo
ao aumento moderado da renda
familiar e da oferta de servios
essenciais (sade, saneamento e
educao), associado s mudanas
demogrficas como a maior
urbanizao do pas e a queda das
taxas de fecundidade. Programas
de suplementao alimentar
poderiam estar influenciando
favoravelmente a disponibilidade
de alimentos domiciliares.

Agora podemos pensar em outro produto da transio nutricional, a obesidade. A obesidade est em ascenso nos jovens e adultos. Tambm h
mudana no perfil de morbimortalidade em adultos, com predomnio das
doenas crnicas no transmissveis (DCNTs), como as doenas cardiovasculares (DCVs), que tm estreita relao com a obesidade. Como pensar
esta relao: o aumento da obesidade causa do atual perfil de morbimortalidade? Seria a transio nutricional, com surgimento da obesidade,
responsvel pelo perfil de morbimortalidade por DCVs nos dias atuais?
Para entender a ascenso da obesidade, precisamos de informaes
sobre o consumo alimentar e sobre a atividade fsica dos indivduos.
Para esta ltima, temos poucos estudos no Brasil. Porm, o estilo de
vida sedentrio est presente nas sociedades modernas, pois a industrializao e a informatizao geram ocupaes com reduzido gasto energtico. Quanto ao consumo alimentar, h atualmente uma modificao
de padro de consumo rumo a uma dieta ocidental, rica em gordura
animal, acar, sdio e alimentos industrializados e ultraprocessados,
com concomitante reduo do consumo de carboidratos complexos e
fibras (POPKIN, 1993; MONTEIRO; CASTRO, 2009).
Com base na alta prevalncia de obesidade no mundo e nas mudanas
dietticas e a tendncia mundial de baixo consumo de frutas, legumes e
verduras, a OMS desenvolveu e aprovou a Estratgia Global (EG) sobre

Para saber mais

Caso tenha interesse em

ler o Guia alimentar para a
populao brasileira (BRASIL,
2006), ele est disponvel na
pgina eletrnica do Ministrio
da Sade: http://nutricao.
saude.gov.br/publicacoes.php.

117

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Dados antropomtricos
referem-se ao conjunto de
medidas antropomtricas das
dimenses fsicas e da composio
global do corpo humano, em
diferentes idades e distintos graus
de nutrio. Eles so necessrios
para nortear diagnsticos e
estratgias teraputicas em
mbito individual, bem como para
subsidiar o Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional (Sisvan),
ferramenta do Ministrio da Sade
para o monitoramento do estado
nutricional dos indivduos de todas
as faixas etrias atendidos nas pelo
Sistema nico de Sade.
Estado nutricional o resultado
de uma complexa interao entre
os alimentos, o bem-estar do
indivduo e o ambiente em que
vive, ou seja, a relao entre os trs
pilares do bem-estar alimentos,
sade e cuidado (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2002).
O tema dados antropomtricos
abordado com mais detalhes
no Captulo 5, O diagnstico
nutricional na Ateno Bsica
do livro Alimentao e Nutrio:
fundamentos para a prtica em
sade coletiva.

Tendncia o termo utilizado em

epidemiologia para expressar as
variaes dos indicadores de sade
ao longo do tempo.
Morbidade o termo utilizado
para expressar o conjunto de casos
de uma doena ou agravo sade
que atinge uma determinada
populao. considerado
um indicador de sade na
epidemiologia.

118

Dieta, Atividade Fsica e Sade, recomendando esforos para enfrentar a obesidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004a). Alguns pases,
entre eles o Brasil, a partir dessa estratgia criaram propostas de atuao no sentido de recomendar a prtica da atividade fsica e incentivar
o aumento do consumo de frutas, verduras e legumes. A publicao do
Guia alimentar para a populao brasileira (BRASIL, 2006) baseou-se nessas
recomendaes. Alm disso, um grande investimento vem sendo feito
em relao regulamentao das propagandas dos alimentos ultraprocessados, particularmente as voltadas para a alimentao infantil.

O que perfil nutricional?

O perfil nutricional o retrato nutricional de uma coletividade. O perfil ou a situao nutricional de um grupo populacional construdo
com base em informaes que identificam variaes em torno de uma
determinada referncia de dados antropomtricos populacionais, isto ,
as alteraes e os desvios do estado nutricional da populao avaliada.
Com essas informaes, teremos o diagnstico nutricional coletivo, que
pode ser referente a um grupo especfico (criana, gestante, adulto), a
uma dada localidade (clientela de um servio, populao de um municpio ou de um distrito), ou a um determinado perodo de tempo. Podemos comparar o perfil em vrias localidades, em diversos perodos de
tempo e observar a tendncia, como o estado nutricional se apresenta.
Por exemplo, descreve-se a tendncia (ou variao, mudana) da estatura das populaes em perodos relativamente longos de observao,
ou seja, a mdia de estatura de uma populao comparada a cada
quatro ou cinco dcadas para verificar se houve variao. O monitoramento permanente dessas informaes permite identificar variaes
no estado nutricional que se processam em um curto espao de tempo,
ou seja, contratendncias, que alertam para alteraes crticas, possibilitando respostas rpidas que evitem um agravamento do quadro. Por
exemplo, o crescimento de crianas, que ocorre com maior velocidade
do que nos adultos, torna-as mais susceptveis s alteraes, sejam elas
por motivo de doenas e/ou mudanas na dieta alimentar.
O conhecimento do perfil nutricional tem papel estratgico na reorganizao da assistncia nos servios de sade em nvel local e na qualificao das aes prestadas. Os dados e as informaes do estado nutricional, consumo alimentar e de morbidade, produzidos rotineiramente
na dinmica da assistncia individual, podem ter aplicao imediata
para os beneficirios de aes e programas. Alm do uso individual
e local, essas informaes subsidiam polticas e medidas de interveno coletivas nos diferentes nveis de gesto municipal, estadual e

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

nacional , assim como servem de sensores da eficincia de aes de

programas de promoo e interveno em sade e nutrio.
O perfil nutricional que nos interessa conhecer e discutir aqui se refere
ao conjunto da populao brasileira, com um breve enfoque nas diversidades entre as regies do pas. As informaes desse perfil servem
de parmetro nacional, isto , podem ser comparadas com a situao
nutricional de outros espaos geogrficos brasileiros e/ou grupos especficos, observando as possveis diferenas.

O perfil nutricional brasileiro

O perfil de nutrio da populao brasileira considerado bastante
complexo e heterogneo. Para realizarmos afirmaes sobre prevalncia de problemas nutricionais e tendncias, necessrio analisarmos
anteriormente informaes representativas de toda a populao ou de
seus grupos etrios (crianas e adultos, por exemplo).
Estudos populacionais realizados por meio de censos (todos os indivduos so includos no universo pesquisado), ou estudos com amostras
(apenas um grupo de indivduos estudado, embora representem o
universo da populao-alvo) so as melhores fontes de dados e informaes do perfil nutricional das populaes. A base de dados para
construo do perfil e tendncias nutricionais que apresentaremos a
seguir oriunda de inquritos populacionais com avaliao antropomtrica, dentre eles:

Prevalncia uma medida de

frequncia das doenas que informa
o nmero total de casos existentes
em uma determinada populao,
ou seja, a proporo da populao
que apresenta uma dada doena
(casos novos e antigos). , portanto,
diferente do conceito de incidncia,
que se refere aos casos novos
de uma doena em um perodo
especfico de tempo (PEREIRA,
2000, p. 76-77).
Inquritos populacionais so
estudos realizados em grupos
populacionais bem delimitados.
Em geral, essas pesquisas
utilizam amostras representativas
da populao, produzindo
instantneos da situao de
sade do grupo.

119

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Observe que nem todos os grupos etrios esto representados nas pesquisas. o caso dos escolares e adolescentes de ambos os sexos, cujos
dados no foram coletados na PNDS e na PPV. Alm disso, uma parcela
da populao brasileira, como, por exemplo, indgenas e quilombolas,
no foi includa como segmento de anlise nesses estudos, implicando
escassez de informaes para estes grupos e, consequentemente, uma
invisibilidade epidemiolgica (COIMBRA JNIOR; SANTOS, 2000).
Ressaltamos, contudo, que recentemente vm sendo desenvolvidos
outros estudos de base populacional para a avaliao de problemas na
rea de alimentao e nutrio nesses grupos, tais como a Chamada
Nutricional Quilombola 2006 (BRASIL, 2007) e o I Inqurito Nacional de
Sade e Nutrio dos Povos Indgenas (FUNDAO NACIONAL DE SADE,
2010). Tendo como base os inquritos nacionais citados anteriormente,
gostaramos de realizar uma breve reflexo sobre o perfil nutricional
em dois grupos etrios: crianas e adultos.
Iniciaremos a conversa destacando os problemas nutricionais que mais
afetam as crianas menores de 5 anos no Brasil.

Desnutrio infantil
Historicamente os governos no Brasil tm voltado esforos para a reduo da mortalidade infantil e da Desnutrio Energtico-Proteica (DEP)
no grupo materno-infantil. As crianas so consideradas um dos grupos
mais vulnervel DEP, alterao esta que propicia o aparecimento de
infeces, formando um ciclo vicioso que traz grandes implicaes
sade, aumentando o risco de adoecimento e morte(BATISTA FILHO; RISSIN, 1993; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
Figura 5 Ciclo vicioso da desnutrio: infeco

120

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Nas crianas, as carncias nutricionais so problemas de grande relevncia (BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). A desnutrio pode se iniciar precocemente na vida intrauterina, evidenciada pelo Retardo de Crescimento Intrauterino (RCIU) e o Baixo Peso ao Nascer (BPN). As crianas
com BPN tm maiores risco de sofrer infeces e apresentar dficits
nutricionais na infncia, justificando a abordagem integrada e precoce
das aes de sade voltadas criana e mulher. A anemia ferropriva
(carncia de ferro), por exemplo, alterao ascendente e de grande
magnitude, que tambm predispe a infeces e pode comprometer o
desenvolvimento infantil. O mesmo acontece com a hipovitaminose A,
deficincia que apresenta relao direta com a desnutrio. Portanto, a
infncia particularmente um perodo de grande vulnerabilidade que
requer cuidado especial e assistncia.

Qual a magnitude da desnutrio em menores de 5 anos no pas?

Os indicadores antropomtricos utilizados para avaliar o dficit nutricional em menores de 5 anos so principalmente Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I) e ndice de Massa Corporal para Idade (IMC/I), expressos em Escore-Z (ou desvio padro) dos valores da populao referncia
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O indicador Peso/Estatura (P/E)
tem sido menos utilizado, pois isoladamente no permite diagnosticar
dficit nutricional. Por exemplo, um grupo de crianas com deficincia
em estatura pode apresentar uma relao P/E satisfatria, refletindo
a adequao do peso baixa estatura. Se no diagnstico considerarmos somente o indicador P/E, teremos uma interpretao inadequada,
como a ausncia de dficit nutricional para o grupo.

Quando se usa o ponto de corte de -2EZ para os indicadores nutricionais

(P/I, E/I), espera-se encontrar em uma populao sadia um percentual de
2,3% de crianas com peso adequado, mesmo que elas se apresentem
abaixo deste ponto de corte, ou seja, so crianas normais, porm
situadas abaixo do ponto de corte considerado adequado. So aquelas
crianas naturalmente magras ou baixas para a sua idade. Ento, na
interpretao dos resultados, podemos considerar uma populao em boas
condies nutricionais quando o percentual de crianas com indicador
<-2EZ for prximo a 2%.

Para mais informaes sobre

esse assunto, consulte o
Captulo 5, Diagnstico
nutricional na Ateno Bsica,
do livro Alimentao e Nutrio:
fundamentos para a prtica em
sade coletiva.

121

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Ao compararmos os inquritos nutricionais nos ltimos trinta anos

(Tabela l coluna em destaque), podemos concluir que houve uma
enorme diminuio da prevalncia de desnutrio em todos os indicadores apresentados. Embora tal declnio tenha ocorrido em todas
as regies geogrficas do pas, no se deu de maneira uniforme entre
todas elas. Observando o indicador P/I, entre 1975 e 1989, o diferencial
entre tais regies mostrava-se desfavorvel para o Nordeste (prevalncia quase trs vezes maior que no Sul); no entanto, entre 1989 e 1996,
registrou-se uma reduo dessa prevalncia no Nordeste (de 12,7%
para 8,3%), diminuindo a desvantagem em relao ao sul do pas. Essa
tendncia parece continuar em 2003 e 2006.
Tabela 1 Dficits nutricionais (%) em crianas brasileiras menores de 5 anos, segundo
indicadores antropomtricos e estudos selecionados no perodo de 1975 a 2006
Indicador
P/I (desnutrio)

E/I (dficit de crescimento)

P/E

Ano*

Brasil

1975

16,6

1989

7,1

Nordeste

Norte

CentroOeste

Sudeste

Sul

24,9

21,7

10,7

11,8

10,1

12,7

10,6

4,2

4,1

2,5

1996

5,6

8,3

7,7

3,0

4,8

2,0

2003

4,6

5,4

8,0

3,6

3,7

3,2

2006

1,7

2,2

3,4

1,6

1,4

2,0

1975

32,9

47,8

---

---

---

---

1989

15,7

28,4

---

---

---

---

1996

10,5

17,9

16,2

8,2

---

5,1

2003

--

---

---

---

---

---

2006

7,0

5,7

14,8

5,6

5,7

8,5

1975

4,4

--

---

---

---

---

1989

2,0

2,4

---

---

---

---

1996

2,3

2,8

1,2

2,9

---

0,9

2003

--

--

---

---

---

---

2006

2,0

2,1

0,7

1,1

1,8

2,0

Algumas ressalvas em relao a essas comparaes merecem ser destacadas. Em relao s POFs conduzidas em 2002-2003 e 2008-2009, a
avaliao prvia da qualidade das medidas de comprimento e estatura
indicou deficincias, particularmente na medida de comprimento para
crianas menores de 2 anos (subestimao da medida). Em virtude da
utilizao de equipamento inadequado e do arredondamento das medidas antropomtricas, os autores optaram por no trabalhar com essas
medidas entre as crianas menores de 10 anos (IBGE, 2006a; 2010).

122

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Segundo Monteiro et al. (2009) o declnio da desnutrio infantil nas

ltimas dcadas se deveu, de maneira geral, a quatro importantes fatores:
kk

aumento da escolaridade materna, perante a virtual

universalizao do acesso ao ensino fundamental;

kk

melhoria na distribuio da renda no pas e crescimento do poder

aquisitivo das famlias (sobretudo das mais pobres);

kk

expanso do acesso de mes e crianas assistncia sade,

particularmente a expanso da Estratgia Sade da Famlia,
cuja proposta enfatiza a preveno e a educao em sade e a
promoo da equidade na oferta de servios;

kk

expanso (embora lenta) da cobertura das redes pblicas de coleta

de esgoto e abastecimento de gua.

importante destacar que quanto situao domiciliar (urbano e rural),

observamos uma importante reduo da prevalncia de deficincia de
peso para idade na rea rural nos ltimos anos, aproximando-se dos
valores encontrados na rea urbana (Tabela 2). Apesar dessa reduo,
a regio Nordeste ainda concentra maior percentual de crianas desnutridas na rea rural, enquanto h uma tendncia de aumento de dficit
de peso entre as crianas que vivem em rea urbana na Regio Sudeste.
Parece que o problema da desnutrio no Sudeste est se concentrando
nos grandes centros urbanos, provavelmente nas periferias das cidades.
Tabela 2 Dficit de peso para idade (%) em crianas menores de 5 anos em diversos
estudos, segundo a situao do domiclio Brasil
Estudo/Ano

Brasil
Urbano

Nordeste
Rural

Total

Urbano

Sudeste
Rural

Total

Urbano

Rural

Total

Endef
1974/1975

12,9

20,7

16,6

20,8

27,4

24,9

10,7

19,3

11,8

PNSN
1989

5,6

10,6

7,1

10,3

15,1

12,7

3,7

6,2

4,1

PNDS(1)
1996

4,6

9,1

5,6

7,0

10,1

8,3

---

---

4,8

POF
2002/2003

4,3

5,6

4,6

5,3

5,7

5,4

3,8

2,9

3,7

PNDS(1)
2006

2,0

1,5

1,7

---

---

2,2

---

---

1,4

Fontes: Monteiro (2000); IBGE (1992, 2006, 2010), BEMFAM (1996), Brasil (2008).

No foi possvel desagregar as informaes para a regio Sudeste urbano e rural, pois os dados
foram analisados em conjunto com as regies Sul e Centro-Oeste.

(1)

Outro estudo de base populacional, mas no de abrangncia nacional,

realizado na regio do semirido brasileiro, durante a Campanha Nacio123

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Assentamentos referem-se
unidade territorial caracterizada
pela ocupao legal das famlias
e/ou indivduos cadastrados no
programa de reforma agrria do
Ministrio do Desenvolvimento
Agrrio (MDA)/Instituto de
Colonizao e Reforma Agrria
(Incra).

nal de Vacinao em 2005 (BRASIL, 2005a), evidenciou formas crnicas

de desnutrio (6,6% de dficit de E/I) entre as crianas menores de 5
anos. Houve marcadas diferenas entre os estratos sociais, que variaram
de 1% a 10% (classe A e classe E, respectivamente). A prevalncia de
crianas com deficincia de P/I foi de 5,6%. Nesse mesmo estudo foram
analisados dados referentes ao conjunto de assentamentos das regies
Nordeste e norte de Minas Gerais. O dficit de crescimento (15,5%) foi
o dobro do valor encontrado para as crianas residentes no semirido
(6,6%), evidenciando que as condies de vida e nutrio ainda so
precrias nos assentamentos. Em relao ao peso para idade, os valores no apresentaram grandes variaes entre os dois grupos (de 8,6%
para 6,6%).
As informaes anteriormente descritas indicam que, hoje, a desnutrio infantil tende a se constituir em um problema eminentemente
rural ou concentrado em reas delimitadas, como favelas urbanas e
assentamentos rurais e comunidades tradicionais.
Embora a DEP entre crianas brasileiras apresente uma trajetria
descendente, delimitando-se cada vez mais em reas/grupos/famlias de
maior risco, isso no significa pouca importncia clnica ou individual.
As crianas ainda so um grupo mais vulnervel desnutrio e
anemia. Para o seu enfrentamento, so necessrios diagnsticos locais e
identificao de grupos de risco. O servio de sade deve estar apto para
preveno e controle desses casos, com rotinas padronizadas e ateno
diferenciada.

Baixo peso ao nascer

O peso ao nascer o primeiro diagnstico nutricional da criana e tem
grande correlao com o peso nos primeiros anos de vida. O peso ao
nascer abaixo de 2.500 gramas implica risco para a sade da criana.
Crianas que nascem com peso adequado e so amamentadas teriam
menor risco de desnutrio nos primeiros anos de vida. Por outro lado,
aquelas nascidas com baixo peso teriam maior risco de morbimortalidade e desnutrio.
Destacamos que a situao de BPN mantm-se praticamente inalterada
nas ltimas dcadas no Brasil. A incidncia mdia est em torno de 9%
(Tabela 3). Possivelmente as causas do BPN esto relacionadas com a
prematuridade e a desnutrio intrauterina.

124

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Tabela 3 Baixo Peso ao Nascer (BPN) no Brasil e regies selecionadas nos anos de 1989,
1996 e 2004 (%)
Indicador

Ano

BPN

PNSN 1989

Brasil
9,9

Nordeste
12,0

Centro-Sul
9,5

PNDS 1996

9,2

9,4

9,1

SVS 2004

8,2

7,4

(8,1)(1)

Fontes: Monteiro (2000); Brasil (2004).

(1)

Valor mdio da frequncia de BPN nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

Entre 1996 e 2000, o nmero de crianas nascidas com baixo peso

apresentou reduo, perfazendo 8%. O esperado em pases desenvolvidos um valor abaixo de 5%, sobretudo pelos casos de prematuridade.
Esse valor pode estar subestimado, especialmente em reas de registros
precrios (crianas com peso desconhecido ou medidas em instrumentos
incorretos, ou, ainda, aquelas nascidas fora do ambiente hospitalar). Mas
no podemos esquecer que os locais com boa qualidade de informao apresentaro provavelmente valores de BPN maiores, quando comparados com
os demais, no significando necessariamente maior nmero de crianas e
sim maior nmero de registros efetuados de forma correta (BRASIL, 2004).
Nas regies desenvolvidas do pas, onde a desnutrio baixa, a incidncia de crianas que nascem com BPN ainda elevada. Isso sugere
que, ao menos nessas regies, o BPN no tenha como determinante
principal o baixo peso em gestantes, mas sim outros fatores, como tabagismo, gravidez na adolescncia, encurtamento do tempo da gestao,
geralmente associado a partos cirrgicos programados com antecedncia (MONTEIRO, 1997; LEAL et al. 2006).

Anemia ferropriva
A anemia por carncia de ferro, ou ferropriva, a alterao carencial
de maior magnitude mundial na atualidade, atingindo cerca de 25%
da populao humana (Tabela 4) (WORLD HEALT ORGANIZATION, 2008).
Tabela 4 Estimativa da prevalncia global de anemia e nmero de indivduos afetados
Grupo

Prevalncia de anemia (%)

Populao afetada (milhes)

Pr-escolares

47,4

293

Escolares

25,4

305

Gestantes

41,8

56

Mulheres no grvidas

30,2

468

Homens

12,7

260

Idosos

23,9

164

TOTAL

24,8

1.620

Fonte: WORLD HEALT ORGANIZATION (2008).

125

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

No Brasil, estudos pontuais desenvolvidos em diversas localidades evidenciaram que a anemia ferropriva um problema de grande magnitude na populao, atingindo principalmente crianas menores de
2 anos (24,1%) e mulheres em idade reprodutiva (29,4%) (BATISTA
FILHO; RISSIN, 2003; BRASIL, 2009). A estimativa do Ministrio da Sade
em 2005, baseado em reviso desses estudos, era de que a prevalncia
girasse em torno de 20% em adolescentes, de 15% a 30% em gestantes
e de at 50% em crianas de 6 a 60 meses (BRASIL, 2005b).
De maneira geral, a faixa etria entre 6 e 24 meses a de maior vulnerabilidade anemia. Isso porque, quando a ingesto de ferro no
suficiente para manter as necessidades normais no organismo, balanceando as perdas anormais de ferro e evitando o esgotamento dos estoques, ocorre a anemia. As perdas anormais podem ocorrer em crianas
nos casos de diarreias intensas e parasitoses intestinais, e, em mulheres,
durante a gravidez, o parto ou como consequncia de menstruaes
abundantes, entre outras intercorrncias que causem perdas e hemorragias. No caso das crianas menores de 2 anos, aliado s necessidades
de ferro para o crescimento, o consumo alimentar pobre em fontes
desse nutriente outro determinante fundamental da anemia, especialmente se associado ao abandono precoce do aleitamento materno e
transio inadequada para alimentos complementares.
A anemia ferropriva cresceu de forma surpreendente nos ltimos anos,
ao contrrio da DEP, que tem apresentado declnio. Destacamos os resultados do estudo realizado na cidade de So Paulo, no qual, apesar dos
substanciais progressos nos indicadores de sade infantil nas ltimas
dcadas, a prevalncia de anemia em crianas de 6 a 60 meses aumentou consideravelmente nos ltimos vinte anos (MONTEIRO; SZARFARC;
MONDINI, 2000): 22,7% (1973/1974), 35,6% (1984/1985) e 46,9%
(1995/1996), taxas que praticamente dobraram no perodo. Alm
disso, o referido estudo evidenciou aumento considervel do risco de
anemia ao longo do primeiro e segundo anos de vida, diminuindo gradualmente a partir do terceiro ano, atingindo diversos estratos sociais.
Batista Filho e Rissin (2003) apresentaram dados descritivos da frequncia de anemia no Brasil entre 1990 e 2000 com base em diversos estudos locais, demonstrando uma semelhana nos valores encontrados
no estado de Pernambuco (46,7%); em Salvador, Bahia (46,4%); em
Porto Velho, Rondnia (41,6%); e em Porto Alegre, Rio Grande do
Sul (47,8%), com aquele evidenciado em So Paulo (46,9%). Aparentemente a anemia representa, em termos de magnitude, o principal
problema carencial no pas.

126

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

O primeiro estudo populacional de mbito nacional foi a PNDS de

2006 (BRASIL, 2008), que revelou prevalncias de anemia de 20,9%
em crianas menores de 5 anos e de 29,4% em mulheres no grvidas
em idade reprodutiva (14 a 49 anos). Apesar de a prevalncia ter sido
inferior quela estimada anteriormente pelo Ministrio da Sade, o
que era esperado uma vez que a estimativa foi feita com base em estudos locais, a proporo encontrada de mulheres e crianas com anemia
ainda foi bastante elevada. Segundo o critrio da OMS para graduao
da severidade da prevalncia da anemia em termos de sade pblica,
esta poderia ser considerada como moderada (Tabela 5).
Tabela 5 Severidade da anemia ferropriva em termos
de sade pblica segundo a prevalncia observada
Grau de severidade

Prevalncia de anemia (%)

Normal

Baixa ou Leve

5 - 19,9

Moderada

20,0 - 39,9

Grave

40

Fonte: WORLD HEALT ORGANIZATION (2001).

Em crianas, a Regio Nordeste foi a que apresentou a maior prevalncia (25,5%), e a Norte, a menor proporo de casos de anemia (10,4%).
A prevalncia de anemia no teve associao com a cor da pele, nem
com a ordem de nascimento da criana, mas apresentou menor percentagem naquelas mais favorecidas economicamente e nas que residiam
em reas rurais. As crianas com idade inferior a 24 meses apresentaram maior prevalncia (24,1%) do que aquelas entre 24 e 59 meses de
idade (19,5%) (BRASIL, 2008).
No caso das mulheres, a prevalncia de anemia foi maior na Regio
Nordeste (cerca de 40%) e em mulheres negras. Situao da residncia,
anos de estudo e idade no se associaram presena de anemia em
mulheres em idade reprodutiva (BRASIL, 2008).

Sobrepeso e obesidade
A obesidade tem sido descrita como um importante problema de sade
pblica da atualidade e vem ganhando destaque no cenrio epidemiolgico mundial (WORLD HEALT ORGANIZATION, 2004a). Nas ltimas
dcadas, sua prevalncia vem aumentando em todo o mundo, inclusive
nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, onde anteriormente
predominavam os problemas relacionados desnutrio.

127

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Transio nutricional entendida

aqui como as mudanas ao longo
do tempo em padres nutricionais
que resultam de modificaes na
estrutura da dieta dos indivduos
e que se correlacionam com
mudanas econmicas, sociais,
demogrficas e de sade (POPKIN,
1993).

Como vimos no incio do capitulo, a diminuio da desnutrio e o

aumento da obesidade observada no Brasil, assim como em outros pases, uma tendncia denominada de transio nutricional.
Mas por que a obesidade tem sido considerada um problema de sade
pblica no Brasil e no mundo?
A obesidade definida como um acmulo excessivo de gordura corporal, que acarreta prejuzos sade do indivduo. Contribui para o
aumento da mortalidade em adultos, principalmente por ser uma alterao nutricional que est associada a doenas crnicas no transmissveis que trazem srias repercusses na sade, como:
kk

alteraes no metabolismo de gorduras no sangue (tambm

chamadas dislipidemias);

kk

doenas cardiovasculares (hipertenso arterial, doena

coronariana, acidentes vasculares cerebrais);

kk

diabetes tipo II;

kk

apneia do sono (que um fator de risco independente para

doenas cardacas);

kk

certos tipos de cncer, como o de mama, endomtrio (hormniosdependentes) e de clon;

kk

osteoartrite;

kk

doenas da vescula biliar.

A obesidade aumenta o risco de adoecimento e morte por essas doenas, justificando a importncia de sua preveno e tratamento em todas
as faixas etrias.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera a obesidade uma
doena crnica epidmica, por sua prevalncia crescente e alarmante
em pases com diferentes nveis de desenvolvimento. A obesidade est
relacionada ao estilo de vida moderno e s mudanas ocorridas em
nossa sociedade, tornando-se problema emergente e de relevncia epidemiolgica na populao adulta brasileira.

128

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Obesidade definida pelo ndice de Massa Corporal 30 Kg/m2

(IMC = peso/kg2), em adultos. O sobrepeso, por sua vez, definido pelo
ndice de Massa Corporal (IMC) que varia entre a faixa de 25 a 29,9 Kg/m2.
J o IMC uma medida utilizada para avaliar o estado nutricional dos
indivduos. Esta medida calculada por meio da frmula = peso (Kg) /
estatura (m)2.
< 18,5

18,5 24,9

25,0 29,9

30,0

Abaixo do Peso

Adequado

Sobrepeso

Obesidade

E qual a magnitude da obesidade no pas?

Em adultos, a trajetria da obesidade no Brasil vem sendo bem documentada por meio de grandes pesquisas e inquritos. Monteiro (2000)
discute a evoluo da obesidade em adultos, comparando inquritos
nutricionais de 1975 (Endef), 1989 (PNSN) e 1998 (PPV), com informaes de ambos os sexos, no mbito das regies Nordeste e Sudeste
historicamente regies de contrastes nos indicadores sociais e de
sade. Esse estudo revela que a obesidade apresentou uma tendncia
ascendente em ambos os sexos nas duas regies do pas. Na anlise por
quartis de renda familiar per capita, verifica-se que a obesidade aumentou na populao masculina e feminina em todos os quartis de renda,
em ambas as regies, exceto nas mulheres de maior renda do Sudeste,
onde houve um declnio em 1996.

Para saber mais

A explicao detalhada sobre

o uso e aplicao do IMC
na avaliao nutricional de
indivduos de todas as faixas
etrias est disponvel na
pgina da Coordenao Geral
de Alimentao e Nutrio
(CGAN)/Ministrio da Sade
(MS): http://nutricao.saude.gov.
br/publicacoes.php

Quartis o que divide um

conjunto de observaes em
quatro partes iguais, para facilitar
a comparao de dados. Por
exemplo, ao se dividir a renda da
populao estudada em quatro
partes iguais, tem-se no primeiro
quartil a renda mais baixa, e no
quarto quartil a renda mais alta.

Atualmente, cerca de metade da populao adulta brasileira (49%)

apresenta excesso de peso (IMC 25,0) e 14,8% tm obesidade. Em
ambos os sexos as prevalncias de excesso de peso e de obesidade
aumentaram continuamente ao longo dos ltimos anos.
Nos 34 anos decorridos de 1974-1975 a 2008-2009, a prevalncia de
excesso de peso em adultos aumentou em quase trs vezes no sexo
masculino (de 18,5% para 50,1%) e em quase duas vezes no sexo
feminino (de 28,7% para 48,0%). No mesmo perodo, a prevalncia de
obesidade aumentou em mais de quatro vezes para homens (de 2,8%
para 12,4%) e em mais de duas vezes para mulheres (de 8,0% para
16,9%) (IBGE, 2010) (Tabela 6).
Em homens, excesso de peso e obesidade foram mais frequentes nas
regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste do que nas regies Norte e Nordeste.

129

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

As frequncias de excesso de peso e de obesidade aumentaram com a

renda, e foram mais frequentes em domiclios urbanos (52,4% e 13,2%
respectivamente) do que em domiclios rurais (38,8% e 8,8% respectivamente) (IBGE, 2010).
Em mulheres, as diferenas segundo a regio e a situao de domiclio
(urbano ou rural) foram menos marcantes, excetuada a maior prevalncia de excesso de peso e de obesidade na Regio Sul (56,8% e 15,9%
respectivamente) em relao s demais regies do pas. No sexo feminino, a relao do excesso de peso e da obesidade com a renda familiar
foi curvilnea, sendo as maiores prevalncias observadas nas classes
intermedirias de renda (IBGE, 2010).
Tabela 6 Dficit de peso, excesso de peso e obesidade (%) na populao adulta ( 20 anos),
por sexo e perodo, Brasil
Problema nutricional
Dficit de peso (IMC < 18,5 kg/m2)

Excesso de peso (IMC >=25 kg/m2)

Obesidade (IMC >=30 kg/m2)

Ano*

Masculino

Feminino

1974-1975

8,0

11,8

1989

4,4

6,4

2002-2003

3,1

5,6

2008-2009

1,8

3,6

1974-1975

18,5

28,7

1989

29,9

41,4

2002-2003

41,4

40,9

2008-2009

50,1

48,0

1974-1975

2,8

8,0

1989

5,4

13,2

2002-2003

9,0

13,5

2008-2009

12,4

16,9

Fonte: IBGE (2010).

* 1974-1975 ENDEF; 1989 PNSN; 2002-2003 POF; 2008-2009 POF.

A obesidade tambm vem crescendo de forma alarmante entre crianas e adolescentes brasileiros. Na PNSN (1989), 4,6% de crianas brasileiras apresentavam excesso de peso (BRASIL, 1990), passando para
4,9% na PNDS de 1996 (BEMFAM, 1996). No final da dcada de 2000,
o excesso de peso j atingia 7% das crianas brasileiras menores de
5 anos, variando de 6% na Regio Norte a 9% na Regio Sul, indicando
exposio moderada obesidade infantil em todas as regies do pas
(IBGE, 2006a). Em crianas de 5 a 9 anos, o excesso de peso e obesidade
atingiram as cifras de 33,5% e 14,3%, respectivamente, ambas com
maior prevalncia no sudeste, centro-oeste e sul do pas (IBGE, 2010).

130

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Em adolescentes brasileiros, a prevalncia de excesso de peso tambm

tem aumentado de forma rpida e expressiva. Em 1974-75 apenas 3,9%
dos meninos e 7,5% das meninas entre 10 e 19 anos de idade tinham
peso acima do adequado, aumentando em 1989 para 8,3% e 13,8%,
respectivamente. Em 2002-2003 a frequncia de excesso de peso j
alcanava 16,7% (e a obesidade cerca de 2%) dos adolescentes, sendo
um pouco maior em meninos (17,9%) do que em meninas (15,4%)
(IBGE, 2006a).
Mais recentemente, dados da Pesquisa de Oramentos Familiares realizada nos anos de 2008 e 2009 revelam que o excesso de peso continua
aumentando nessa faixa etria (20,5%), atingindo 21,5% dos meninos e 19,4% das meninas. Observamos que o problema do excesso de
peso e da obesidade cresce com mais intensidade particularmente em
adolescentes do sexo masculino. Comparando estes resultados com
aqueles observados nos anos de 1974-75, observa-se que a prevalncia
de excesso de peso mais que dobrou entre as meninas (7,5% versus
19,4%) e aumentou em mais de 5 vezes entre os meninos (3,9% versus
21,5%) nos ltimos 35 anos (IBGE, 2010).
O fato preocupante, pois, conforme j vimos anteriormente, encontramos associada obesidade uma srie de doenas metablicas e cardiovasculares que prejudicam ainda mais a sade desses jovens.
O excesso de gordura corporal pode contribuir para o desenvolvimento
de leses precoces de aterosclerose ainda nas primeiras dcadas de vida
(OLIVEIRA et al., 2004) ou para doenas cardiovasculares na vida adulta
(SRINIVASAN et al., 1996). Alm disso, crianas e adolescentes obesos
tm mais chance de se tornarem adultos obesos e se manterem com
excesso de peso por toda a vida (BRAY, 1991). Entre aqueles que j
so obesos na adolescncia, cerca de 80% mantm-se obesos durante
a vida adulta (GUO et al., 1994), e apresentam maior chance de morbimortalidade.
Assim, sequelas do excesso de peso e da obesidade na vida da criana
e do adolescente justificam, por si s, a necessidade de promover aes
direcionadas ao incentivo da atividade fsica regular e ao consumo de
uma alimentao adequada nessas fases da vida.

Quais so os outros problemas nutricionais que merecem ateno?

131

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

Outros problemas nutricionais brasileiros

Em adultos, os resultados dos inquritos nacionais revelam que o
baixo peso tem diminudo em homens e mulheres nas ltimas dcadas
(Tabela 6). De maneira geral, a prevalncia de dficit de peso tendeu
a diminuir com o aumento da renda em ambos os sexos, sem dvida,
ainda como um fruto da diminuio da desigualdade social e pobreza do
pas. Em homens, a prevalncia de dficit de peso (1,8%) compatvel
com a proporo esperada em qualquer populao, ou seja, so indivduos constitucionalmente magros, no indicando desnutrio. Entre
as mulheres, a prevalncia de dficit ponderal foi um pouco acima do
esperado (3,6), e se concentrou principalmente nas regies Nordeste e
Centro-Oeste (IBGE, 2010).
Entretanto, ao analisarmos o dficit de peso segundo a faixa etria,
percebemos que baixo peso ainda uma alterao de relevncia clnica
e epidemiolgica na populao idosa acima de 75 anos de idade, especialmente quando se associa a doenas crnicas debilitantes, doenas
infecciosas e distrbios alimentares (IBGE, 2006a; 2010).
A carncia de vitamina A, ou hipovitaminose A, tambm um importante problema de sade pblica mundial, e faz parte da chamada
fome oculta, cujas manifestaes podem ocorrer sem sinais clnicos
detectveis ou sem estarem necessariamente associadas a patologias
multicarenciais claramente definidas.
Entre os grupos populacionais mais atingidos pela carncia de vitamina
A, destacam-se as gestantes, as purperas, os recm-nascidos, os lactentes e os pr-escolares. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
(PNDS) 2006 revelou que 17,4% das crianas menores de 5 anos e
12,3% das mulheres entre 14 e 44 anos apresentavam nveis sanguneos inadequados dessa vitamina (BRASIL, 2008).
Em crianas, as maiores prevalncias dessa inadequao foram encontradas no nordeste (19,0%) e sudeste (21,6%) do pas, e, nessa faixa
etria, a prevalncia foi maior entre as que moravam na zona urbana,
e a idade materna era >35 anos. Para mulheres, a regio sul do pas foi
a que apresentou a menor prevalncia (8,0%) e, de maneira geral, a
proporo de mulheres com a carncia foi maior nas que residiam na
zona rural, comparadas com aquelas residentes na zona urbana.

132

Determinantes de sade e nutrio da populao brasileira

Aps conhecer os dados sobre o perfil nutricional da populao brasileira, pense:

Qual o motivo ou quais so as causas de reduo da desnutrio em crianas e de aumento da obesidade entre os adultos?

No Brasil, esse perfil tem sido observado por pesquisas de oramentos

familiares e de inquritos especficos de cidades brasileiras, em especial:
kk

Entre 1997 e 1998 foi realizado em sete cidades brasileiras (So

Paulo, Campinas, Curitiba, Ouro Preto, Rio de Janeiro, Goinia e
Salvador), o Estudo multicntrico sobre consumo alimentar (GALEAZZI;
DOMENE; SCHIERI, 1997). Seus resultados apontaram que a
adequao energtica da rao alimentar da maioria das famlias
residentes nessas sete cidades est acima do preconizado pelas
recomendaes internacionais, embora nas famlias que recebem
renda at dois salrios mnimos essa performance seja inferior.
A inadequao no consumo de clcio, ferro, retinol e vitamina
B12 atingiu nveis de inadequao entre 20% e 70%.

kk

Os dados da Pesquisa de Oramento Familiar do IBGE apontaram

que, nas grandes metrpoles brasileiras, o gasto com a alimentao
tem se associado ao aumento de consumo de alimentos altamente
energticos, como produtos industrializados (principalmente
biscoitos e refrigerantes), persistncia no consumo de acar e
aumento sistemtico no teor de gordura em geral (IBGE, 2004;
LEVY-COSTA et al., 2005).

kk

A Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclio (Pnad) de 2004

(IBGE, 2006b), usando a Escala Brasileira de Insegurana Alimentar
(Ebia), apontou que 34,8% da populao brasileira encontra-se em
situao de insegurana alimentar, sendo 6,5% na categoria grave.

Insegurana alimentar um
conceito que engloba desde a
percepo de preocupao e
angstia ante a incerteza de
dispor regularmente de comida,
at a vivncia da fome por no
ter o que comer o dia inteiro,
passando pela perda da qualidade
nutritiva, incluindo a diminuio
da diversidade da dieta e da
quantidade de alimentos, sendo
essas as estratgias para enfrentar
tal adversidade (BICKEL et al.,
2000; WOLFE; FRONGILLO
JUNIOR, 2001).

Consideraes finais
Concluindo nosso estudo, podemos considerar o perfil nutricional brasileiro bastante complexo e heterogneo. O pas convive com vrios
problemas de forma concomitante. Alm das diferenas entre os principais grupos etrios, temos diversidades geogrficas, sociais, culturais
em um pas de grande dimenso territorial.

Conhecer o perfil nutricional

o primeiro passo para pensar
e propor solues. Conhecer
a realidade de cada local
certamente tornar as aes de
sade, alimentao e nutrio
mais oportunas e de resultados
promissores.

Percebemos, ainda, que temos muito trabalho pela frente no controle

e na preveno dos agravos, assim como na promoo da sade. Sem
133

A limentao

N utrio:

contexto poltico , determinantes e informao em sade

dvida, deve-se respeitar a diversidade dos problemas e estar perto

da realidade de cada local, para ento conhecer, decidir, agir, avaliar,
modificar, atuar novamente.

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