Guía de Práctica Clínica de Intervenciones en El Trastorno Mental Grave

Gua de Prctica Clnica
de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno
Mental Grave
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y
est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL
Instituto Aragons
de Ciencias de la Salud
Gua de Prctica Clnica

de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno
Mental Grave
liz
ua
en
te
i
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ca
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MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL
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C
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s al juicio
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye
e
clnico del personal sanitario.
nt
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ca
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la
de
ns
Edicin: 2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovacin
NIPO: 477-09-049-4
ISBN: 978-84-613-3370-7
Depsito legal: Z-3401-09
Imprime: Arpirelieve
pu
de
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de
ct
r
a
ic
ln
C
st
d
en
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ua
n
ci
ac
s de Salud
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto
te y el Instituto
Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin,
n
e
Aragons de Ciencias de la Salud (I+CS), en el marco de colaboracin
previsto en
di
n
el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio
de Sanidad y
e
p
Poltica Social.
t
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C
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de
la
pu
Esta gua debe citarse:

osde Prctica Clnica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Gua de
Grupo de Trabajo de la Gua

a
5
Prctica Clnica de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de
e
Salud del Ministerio de
d Sanidad y Poltica Social. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guas de Prctica
s N 2007/05.
Clnica en el SNS:I+CS
an
tra
ns
d
rri
u
c
ndice
Presentacin
Autora y colaboraciones
Preguntas para responder
13
Resumen de las recomendaciones
15
1.
Introduccin
2.
Alcance y objetivos
3.
Metodologa
t
21
te
3.2. Estrategia de bsqueda
c
ni
3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia
a
tic
3.4. Elaboracin de recomendaciones

3.5. Colaboracin y Revisin externa
Caractersticas de la GPC
ta
4.1. Definicin de trastorno mental grave

es
de
l
C
es
pe
c
Pr
de
4.2. Definicin de concepto de Rehabilitacin

psicosocial
n
ci
4.3. Concepto de recuperacinca
i
bl
u
4.4. Investigacin en intervenciones
psicosociales
p
la
e
5. Intervenciones rehabilitadoras
de tipo psicosocial
sd
e
d
5.1. Intervenciones
os psicolgicas
a
5.1.1 5Terapia cognitivo-conductual
e
d Psicoterapias psicodinmicas y abordaje psicoanaltico
5.1.2
s
m
o 5.1.3 Terapia interpersonal
d
i
r
ur 5.1.4 Terapia de apoyo
c
5.1.5 Intervenciones familiares
ns
rt a
5.1.6 Intervenciones psicoeducativas
an
n
ie
nd
3.1. Formulacin de las preguntas
4.
liz
ua
n
ci
su
ac
23
25
25
25
27
28
28
31
31
32
33
34
35
35
35
52
53
55
58
70
5.1.7 Rehabilitacin cognitiva
74
5.1.8 Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia,

terapia de distraccin e hipnosis
79
5.2. Intervenciones sociales

5.2.1 Programas de habilidades para la vida diaria
GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE
83
83
5.2.2 Programas residenciales en la comunidad
84
5.2.3 Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
85
5.2.4 Programas dirigidos al empleo
87
5.2.5 Otras intervenciones teraputicas: arteterapia y musicoterapia
97
5.3. Intervenciones de nivel de servicios
99
5.3.1 Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial
104
5.3.2 Centro de salud mental comunitario
104
5.3.3 Tratamiento asertivo comunitario
105 iza
l
u
106
ct
5.3.4 ICM (Intensive Case Management)

5.3.5 Hospitales de da no agudos
te
5.3.6 Case management

5.4. Intervenciones con subpoblaciones especficas
5.4.1 TMG con diagnstico dual

5.4.3 TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
Difusin e implementacin
7.
Recomendaciones de investigacin futura
A1.
A2.
A3.
ta
es
a
u
de
a
tic
ln
C
t
es
n
pe
Pr
Informacin obtenida deb los grupos de trabajo con familiares y personas

pu
con TMG
a
Plantilla para la elaboracin

de recomendaciones mediante evaluacin
es
drazonado
formal o juicio
s
107
110
110
113
117
121
a
lic
de
a
su107
119
Niveles de evidencia y grados ded recomendacin. Sistema modificado

n
de SIGN
ci
127
128
129
A4.
a para personas con TMG y sus familias

Informacin
130
A5.
Abreviaturas
s
150
de
A6. o m
Glosario
d
rri Declaracin de inters

A7.
u
c
s
an
ca
5.4.2 TMG sin hogar
Anexos
n
ie
6.
tr
Bibliografa
n
a
n
ci
152
154
155
Presentacin
La prctica asistencial es cada vez ms compleja debido a diversos factores entre los que se
encuentran, el aumento importante de la informacin cientfica de la que disponemos.
La ciencia, algo que se encuentra en permanente cambio, requiere permanente actualizacin llevando al clnico a estar constantemente actualizando sus conocimientos, objetivos e intervenciones para poder cubrir las necesidades de la poblacin. Ello lleva consigo n.
i
a que el profesional tiene que enfrentarse diariamente a la situacin de tomar decisionesac
liz
clnicas, cada vez ms complejas generadas por esos constantes cambios y por las necesidaua
t
des y expectativas que se generan en la sociedad.
ac
u
s
En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS)
cre
te basadas
n
el Proyecto GuaSalud con el objeto de la mejora en la toma de decisiones clnicas
ie
en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y de la confindguracin de un
e
pGuaSalud,
registro de guas de prctica clnica (GPC). Desde entonces, el Proyecto
finan
t
s
ciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, ha evaluado decenase de GPC, de acuerdo
y
con criterios explcitos generados por su comit cientfico, las hacaregistrado y difundido a
i
travs de Internet.
ln
C
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia
de Calidad del Sistema
a
tic
c
Nacional de Salud, elabor el Plan de Calidad para el Sistema
Nacional
de Salud despler
P
gado en 12 estrategias. El propsito de este Plan es eel incrementar la cohesin del SNS y
d
ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin
a sanitaria a todos los ciudadanos con
u
independencia de su lugar de residencia.
G
a
t por diferentes agencias y grupos de expertas
Este Plan incluye la elaboracin de GPC
es
y expertos en patologas prevalentes relacionadas
con las estrategias de salud.
de
n
En el ao 2007, se renov dicho proyecto
y
la
gua de Intervenciones Psicosociales en
ci
a
el Trastorno Mental Grave es el resultado
de este encargo. Esta gua sigue la metodologa
ic
bl el SNS, que se elabor con un esfuerzo colectivo de
comn de elaboracin de guas upara
p
consenso y coordinacin entre
la los grupos expertos en GPC en nuestro pas.
de
El Trastorno MentalsGrave
(TMG) engloba diversos diagnsticos psiquitricos con
e
dtiempo y que presentan graves dificultades en el funcionamiento
cierta persistencia en el
osconsecuencia de la enfermedad, reduciendo la calidad de vida de la
personal y social como

a
5Esta situacin implica la necesidad de trabajar diversas reas de la perpersona afectada.
e
dpreciso incorporar otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales,
sona, haciendo
s
m farmacolgica, lo que genera un considerable consumo de recursos sociosaadems de la
o
d
i
nitarios,rrocasionando un importante impacto econmico.
cu gua de prctica clnica aborda todos estos aspectos en la persona adulta que
sEsta
n
sufra
tra este trastorno y es el resultado del trabajo de un equipo multidisciplinar de profesion
nales
pertenecientes al mbito social, sanitario y laboral, que han dedicado muchas horas
a
H
en la elaboracin de las recomendaciones.
Esta gua pretende dar respuesta a muchas de las preguntas que plantea la asistencia
del da a da con las personas que sufren trastorno mental grave, las cuales vienen dadas en
forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemtica con la mejor evidencia cientfica disponible, la experiencia de los profesionales del grupo elaborador de la gua, y teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios y familiares de las personas que sufren TMG.
Esperamos que esta gua promueva en las personas que sufren TMG y sus familiares
el control de los sntomas y la superacin de la enfermedad, promoviendo que la persona
con TMG y sus familias puedan recobrar y llevar una vida significativa, digna y satisfactoria, siendo este el objetivo que nos anima.
PABLO RIVERO CORTE
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
liz
ua
n
ci
en
te
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ca
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su
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u
c
de
la
pu
de
ns
Autora y colaboraciones
Grupo de trabajo de la GPC de Intervenciones
Psicosociales en el Trastorno Mental Grave
Concepcin de la Cmara Izquierdo. Mdico Especialista en Psiquiatra. n.
ci
Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
a
liz
Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
ua
t
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
ac
u
s
Milagros Escusa Julin. Enfermera. Unidad Corta Estancia de Psiquiatra.
te Teruel.
Hospital Obispo Polanco.
n
e
di
Francisco Jos Galn Calvo. Trabajador Social. Fundacin
Ramn
n
peArdid Zaragoza.
Rey
t
es
Laura Gracia Lpez. Psicloga. Centro de Atencin a Minusvlidos
Psquicos.
y
Instituto Aragons de Servicios
Sociales.
Zaragoza.
a
ic
lnEspecialista en Psiquiatra.
Andrs Martn Gracia. Mdico
C
a N Sra. del Pilar. Zaragoza.
Centro de Rehabilitacin Psicosocial
it c
c
Miguel Martnez Roig. Mdico
Especialista en Psiquiatra.
r
P
Centro de
Salud
Mental
Actur Sur. Zaragoza.
de
PedroaPibernat Deulofeu. Terapeuta Laboral.
u
Fundacin Agustn Serrate. Huesca.
G
a
t
M Esther
es Samaniego Daz de Corcuera. Enfermera.
e
Fundacin Ramn Rey Ardid. Zaragoza.
d
n
i
Ana Vallesp Cantabrana. Psicloga clnica.
ac
c
i
Centro de Salud Mental Actur-Sur. Zaragoza.
bl
u
p
Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.
la
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
de
an
tra
ns
d
rri
u
c
de
o
a
de
Coordinacin
rea clnica
Francisco Jos Caro Rebollo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Miguel Martnez Roig. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Centro de Salud Mental Actur Sur. Zaragoza.
rea metodolgica
Juan Ignacio Martn Snchez. Mdico Especialista en Medicina Preventiva
y Salud Pblica Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza
Mara Jos Vicente Edo. Enfermera.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Colaboradores
Documentalista
Irene Muoz Guajardo. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza.
Otras colaboraciones
Carlos Albiana Rodrguez. Documentalista. Zaragoza.
Jos M Mengual Gil. Mdico Especialista en Pediatra n.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Coordinacin logstica.

ci
a
liz
Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME)
ua
t
Federacin de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON)
ac
u
Zaragoza.
s
te
n
ie
an
nd
e
p
Colaboracin
experta
t
s
e
y
a
Jos M lvarez Martnez.
Psiclogo Clnico.
ic
Hospital UniversitariolnRo Hortega. Valladolid.
C
a Especialista en Psiquiatra.
Fernando Caas de Paz. Mdico
it c
c
Hospital
Dr. R. Lafora. Madrid.
r
P
M Consuelo
Carballal Balsa. Enfermera.
deSade Mental y Drogodependencias.
Subdireccin Xeralade
u
Santiago de Compostela. A Corua.
G
a
t Liria. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Alberto Fernndez
es
Hospital Universitario Prncipe
de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
de
n
Daniel Navarro Bayn. Psiclogo.
i Fundacin Socio-Sanitaria de Castilla-La Mancha
ac
para la Integracin icSocio-Laboral
del Enfermo Mental (FISLEM). Toledo.
l
b
pu Antonio Lobo Situ. Mdico Especialista en Psiquiatra.
la Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
e
Lilisbeth Perestelo Prez. Psicloga Clnica.
sd
e
d y Planificacin de la Direccin del Servicio Canario de la Salud.
Servicio de Evaluacin
os
Santa Cruz de Tenerife

a
5
de
s
Revisin externa
m
o
d
i
r
ur
c
Miguel Bernardo Arroyo. Mdico Especialista en Psiquiatra.
ns
Hospital Clnic. Barcelona.
rt a
10
Manuel Camacho Laraa. Mdico Especialista en Psiquiatra.

Universidad de Sevilla. Sevilla.
Julin Carretero Romn. Enfermero Especialista en Salud Mental.
Hospital Infanta Leonor. Madrid.
Carlos Cuevas Yust. Psiclogo clnico.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
Begoa Iriarte Campo. Psicloga Clnica.

Asociacin Bizitegi. Bilbao.
Juan Fco. Jimnez Estvez. Psiclogo clnico.
Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Jos Manuel Lalana Cuenca. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Centro de Salud Mental Pirineos. Huesca.
Marcelino Lpez lvarez. Mdico Especialista en Psiquiatra.
Fundacin Pblica Andaluza para la Integracin Social de Personas
.
con Enfermedad Mental (FAISEM). Sevilla. in
ac
Mercedes Serrano Miguel. Trabajadora Social.
il z
a
Centre dHigiene Mental Les Corts. Barcelona.
tu
c
a
Catalina Sureda Garca. Enfermera.
u
s
Unitat Comunitria de Rehabilitaci. Palma dee Mallorca.
t
en Psiquiatra.
Juan Jos Uriarte Uriarte. Mdico Especialista en
i
nd
Hospital de Zamudio. Zamudio.
Bizkaia.
pe
Oscar Vallina Fernndez.

t Psiclogo clnico.
es
Hospital Sierrallana. Torrelavega.
Cantabria.
y
ca
i
ln
C
Sociedades
colaboradoras
a
tic
c
r
P
Asociacin
Aragonesa de Salud Mental
de
Asociacin
Espaola de Neuropsiquiatra
a
u
G
Asociacin
Nacional de Enfermera de Salud Mental
ta
s
Sociedad Espaola de Psiquiatra
e
e
d
Asociacin
Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial
n
i
c
Sociedad
Aragonesa y Riojana de Psiquiatra
a
ic
l
Miembros de estas sociedadesubhan
participado en calidad de autores, colaboradores
p
expertos o revisores externos de la GPC.
a
e
sd
Declaracin de inters: Todos

los miembros del grupo de trabajo, as como las personas que
de
s
han participado en la colaboracin
experta y en la revisin externa, han realizado la declarao
cin de inters, que ase presenta en el Anexo 7.
an
tra
rri
u
c
do
de
ns
11

a) INTERVENCIONES PSICOLGICAS
Es efectiva la intervencin psicolgica basada en el Terapia Cognitivo-Conductual
en el tratamiento de las personas con TMG?
Son efectivas la psicoterapia psicodinmica y abordaje psicoanaltico en el trata.
miento de las personas con TMG?
n
i
Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG?ac
z
Es efectiva la terapia de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG? ali
tu
ac
Intervenciones familiares
su
Las intervenciones familiares en sus diferentes formatos presentantebeneficios
n
ie en personas
frente a la no intervencin, u otros tipos de intervencin psicosocial,
d
n
con TMG?
pe
En qu momento del curso de la enfermedad es ms adecuado

st iniciar la intervene
cin familiar para personas con TMG y sus familias?
y
ca y/o sesiones de inter Cul es el marco temporal ms adecuado de los programas
i
ln
venciones familiares para personas con TMG y sus familias?
C
a
ic
t
Intervenciones psicoeducativas
c
r
P en personas con TMG?
Son efectivas las intervenciones psicoeducativas
e
d
Qu componentes resultan clave en las intervenciones
psicoeducativas en persoa
u
nas con TMG?
G
a
t
Qu nivel de intervencin psicoeducativa
individual, grupal o familiar es el ms
es
adecuado?
de
n
i
Rehabilitacin cognitiva
ac
c
i
Las intervenciones de rehabilitacin
cognitiva son eficaces en personas con TMG
bl
u
y deterioro cognitivo? p
la
Qu formato de estas
e intervenciones es el ms adecuado para personas con TMG
d
y deterioro cognitivo?
es
d
s
o
Otras psicoterapiasa
5 la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distraccin o la hip Son efectivas
e
d
nosis en
personas con TMG?
s
m
o
b) INTERVENCIONES
SOCIALES
rid
r
scuLos programas de insercin social programas de habilidades para la vida diaria,
n
tra programas residenciales en la comunidad, o programas dirigidos al ocio y tiempo
libre mejoran la evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con
an
TMG?
Qu formato de intervencin sobre el empleo mejora la insercin laboral de las
personas con TMG?
Las intervenciones teraputicas, como la arteterapia y musicoterapia, mejoran la
evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?
13
c) INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS

Qu sistema de provisin de servicios centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial, centros de Salud Mental comunitarios, tratamiento asertivo
comunitario, Intensive Case Management (ICM), hospitales de da no agudo, o
Case Management (CM) es ms efectivo en personas con TMG?
d) INTERVENCIONES CON SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS
Qu tipo de tratamiento muestra mayor efectividad en personas con TMG y
.
abuso de sustancias, integrado o en paralelo?
n
i
Qu intervencin es ms eficaz en personas con TMG y sin hogar?
ac
il z
a
Qu tratamiento psicosocial es ms efectivo en personas con TMG y nivel uintet
c
lectual bajo?
a
en
te
i
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i
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de
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ln
C
es
su
pe
e
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tra
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rri
u
c
de
la
pu
de
ns
14
Resumen de las recomendaciones

5. INTERVENCIONES REHABILITADORAS DE TIPO PSICOSOCIAL
5.1. INTERVENCIONES PSICOLGICAS
5.1.1. Terapia Cognitivo-Conductual
En las personas con TMG, el tratamiento cognitivo-conductual se puede utilizar
combinado con tratamiento estndar, para disminuir la sintomatologa positiva n.
i
fundamentalmente las alucinaciones.
ac
liz
a
A las personas con TMG y sintomatologa positiva persistente, se les puede ofertar
tu
c
una intervencin psicolgica de orientacin cognitivo-conductual especficaa para
su mejoesta patologa, de duracin prolongada (ms de un ao), con el objetivoe de
nt
rar la sintomatologa persistente.
ie
d
n las recadas
Incorporar la terapia cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir
pe
de sintomatologa depresiva en personas con TMG y diagnstico

de trastorno
st
e
bipolar.
y
a
Cuando el objetivo principal de la intervencin en las npersonas

con TMG sea la
ic
l
mejora del funcionamiento social, es aconsejable incorporar
el entrenamiento en
C
a
habilidades sociales.
it c
No existe evidencia suficiente como para realizar

Pr recomendaciones en el rea de
resolucin de problemas para personas con
de TMG y diagnstico de trastorno
a
esquizofrnico y relacionados
u
G
a y Abordaje Psicoanaltico
5.1.2. Psicoterapia psicodinmica
st
e
No se ha encontrado suficiente evidencia

para efectuar recomendaciones relaciode
n
nadas con la psicoterapia psicodinmica
y
abordaje psicoanaltico en el tratamieni
c
a
to de las personas con TMG.
ic
b
5.1.3.
Terapia interpersonal
pu
l
Las estrategias dirigidas
e a prevenir recadas en personas con TMG y diagnstico
d
s deberan valorar el incorporar la terapia interpersonal y de
de trastorno bipolar
de
ritmo social (IPSRT)
al tratamiento.
os
5
tra
5.1.4. Terapia de apoyo
ns
No se hadeencontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacios

nadas
m con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con
o
TMG.
rid
r
5.1.5. Intervenciones familiares
cu
an B
A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,

y a sus familias, se recomienda ofrecer intervencin familiar como parte integrada
del tratamiento.
En las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se recomienda la intervencin en
formato unifamiliar.
15
La duracin recomendada en las intervenciones familiares dirigidas a personas

con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados debe ser de al
menos 6 meses y/o 10 o ms sesiones.
Hay que ofrecer programas de intervencin psicosocial que incluyan intervencin

familiar con componente psicoeducativo y tcnicas de afrontamiento y entrenamiento en habilidades sociales, aadido al tratamiento estndar a las personas con
TMG y diagnstico de psicosis no afectivas.
A los familiares y cuidadores de personas con TMG y diagnstico de trastorno n.
bipolar, se les debe ofrecer programas psicoeducativos grupales, que incluyanaci

liz
informacin y estrategias de afrontamiento que permitan la discusin en un clima
ua
t
emocional distendido.
ac
5.1.6. Intervenciones psicoeducativas
te
su
Hay que proporcionar informacin de calidad sobre el diagnstico y iel

en tratamiend
to, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas con TMG yendiagnstico de
p
trastorno esquizofrnico y relacionados, a los familiares y a las
personas con las
t
es
que convivan.
y
a con TMG y diagnsEn los programas psicoeducativos que se oferten a las personas
ic
n
l
tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se deber
C incorporar a la familia.
a
Los programas psicoeducativos grupales dirigidosctaic las personas con TMG y diag
nstico de trastorno bipolar debern incorporar
Pr tcnicas psicolgicas especificas,
realizarse en un periodo relativamente estable
de de su trastorno y siempre como
a
complemento al tratamiento psicofarmacolgico.

u
a
Los programas psicoeducativos para personas
con TMG debern estar integrados
st
e
como una intervencin complementaria
en un plan de tratamiento individualizae
dlos
do, de duracin proporcional con
objetivos propuestos, considerando un mnin
i
mo de 9 meses de duracin del
ac programa intensivo y la necesidad de sesiones de
c
i
recuerdo indefinidas.
bl
pu
5.1.7.
la
A las personas consdTMG y diagnstico de esquizofrenia y relacionados que prede

senten deterioro
s cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitacin cognitiva.
Los programas
a de rehabilitacin cognitiva dirigidos a personas con TMG y dete5
rioro cognitivo
deben de estar integrados en programas ms amplios de rehabilide
s
tacinpsicosocial.
an
Deolos programas o intervenciones de rehabilitacin cognitiva dirigidos a persod

rri con TMG, se recomienda optar por aquellos que incluyan o vengan acompanas
u
C c
ns ados de intervenciones compensadoras, es decir de cambios de estrategia, y
rt a entrenamiento en habilidades o tcnicas de afrontamiento.
5.1.8. Otras psicoterapias

No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacionadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distraccin e hipnosis en el
tratamiento de las personas con TMG.
16
5.2. INTERVENCIONES SOCIALES

5.2.1. Programas de habilidades para la vida diaria
Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrn ser ofertados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonoma personal y su
calidad de vida.
5.2.2. Programas residenciales en la comunidad
En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento del aloja.

miento es aconsejable que la oferta de programas residenciales comunitarios se in
ac
incluya dentro de programas psicosociales mas amplios.
iz
al
u
ct
5.2.3. Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
A las personas con TMG y deficiencias percibidas en las relaciones sociales

su debee
ran seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios.
nt
ie
En el seguimiento del programa teraputico individualizado, se aconseja

evaluar
nd
e
p
de forma sistemtica la necesidad del uso de programas de tiempo libre y ofrecert
los a las personas con TMG que as lo requieran.
es
5.2.4. Programas dirigidos al empleo

ca
ni
l las personas con TMG

Son necesarios los programas de empleo protegido para
C
a
que expresen deseo de volver a trabajar o conseguir
tic un primer empleo. Se recoc
miendan los programas basados en modelos de rcolocacin
con un entrenamiento
P individual frecuente.
previo corto, colocacin inmediata, y con apoyo
e
d
a
Los programas de empleo protegido dirigido
u a la bsqueda de empleo normalizaG
do no deben ser los nicos programasa relacionados con actividad laboral que se
t
ofrezcan a personas con TMG.
es
e
d de rehabilitacin psicosocial que atiendan a

Sera recomendable que los centros
n
i
las personas con TMG y diagnstico
de trastorno esquizofrnico y relacionados,
ac
c
i
l
incluyan programas de integracin
laboral.
b
u
p
Cuando se oferten programas
de insercin laboral a personas con TMG, hay que
la
e
evaluar y tener en cuenta
las
preferencias
sobre el tipo de trabajo a realizar.
d
s
e TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionaEn las personas dcon

s
o de fracaso laboral previo, sera conveniente incorporar la rehabidos con historia
a
5
litacin cognitiva
como componente en los programas dirigidos al empleo en los
e
d
que vayan
a
participar.
s
m
Los equipos
de Salud Mental, en coordinacin con las instituciones y otros agentes
o
d
i
sociales
implicados, debern orientar hacia todo tipo de recursos laborales, dirigirr
udos
c
a
la
produccin y ocupacin remunerada, y adaptados a las oportunidades
s
n
tra locales de empleo. Igualmente, debern estar orientadas hacia intervenciones que
n
pongan en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de
a
H
capacidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupacin estable y productiva.
5.2.5. Otras intervenciones teraputicas
C
Se podr ofertar musicoterapia y arteterapia a personas con TMG y trastorno

esquizofrnico y relacionados como complemento teraputico de otro tipo de
intervenciones.
17
5.3. INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS
Cuando las personas con TMG precisen un nmero elevado de reingresos en unidades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculacin a
los servicios con el consiguiente riesgo de recada o crisis social (como por ejemplo
pasar a convertirse en sin hogar) es aconsejable proporcionar equipos de tratamiento asertivo comunitario.
Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integracin y coordinacin de la utilizacin de los distintos recursos por parte de las personas con n.
TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones y de relacionesaci

iz
psicoteraputicas establecidas.
al
tu
Se ha de mantener la asistencia desde la perspectiva del centro de salud mental

ac
u
s
comunitario como configuracin de prestacin de servicios ms implantada
en
te
n
nuestro medio, basado en el trabajo en equipo, en la integracin de servicios
y
sin
e
di los servicios
perder la perspectiva de poder integrar otras formas de configurar
n
pe
que se puedan desarrollar.
st
e
Cuando las necesidades de las personas con TMG no pueden
y ser cubiertas desde
a
el centro de salud comunitario se debe dar continuidad aic la asistencia desde uniln
dades que proporcionen cuidados de da, y cuya actividad
C se estructure en torno a
a sea la denominacin del
los principios de la rehabilitacin psicosocial, seaiccual
t
c
recurso (Centros de Da, de Rehabilitacin Psicosocial,
etc.).
r
P
Se puede ofrecer un nivel de cuidados paradlas

e personas con TMG cuyas necesia que proporcionen cuidados de da
dades no pueden ser atendidas desde recursos
u
Grehabilitadora sea cual sea la denominaen recursos residenciales de orientacin
a
t
cin del recurso (unidades hospitalarias
de rehabilitacin, unidades de media
es
e
d etc.).
estancia, comunidades teraputicas,
i SUBPOBLACIONES ESPECIFICAS
5.4. INTERVENCIONES cCON
ca
5.4.1.bli TMG con diagnstico dual
pu
Las personas con TMG

la con diagnstico dual deben seguir programas de intervene
cin psicosocial y sprogramas
de tratamiento de drogodependencias, ambos de
d
modo integrado doeen paralelo.
o
Los programas
a de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnstico dual
5
debern de
e tener un carcter multicomponente, ser intensivos y prolongados.
d
an
En personas
con TMG con diagnstico dual y en situacin de sin hogar, los pros
m
gramas
de tratamiento deberan incorporar el alojamiento protegido como preso
rr id
tacin.
u
sc Cuando la atencin a las personas con TMG y diagnstico dual se realice en paran
a
tr
lelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinacin entre

los diferentes niveles sanitarios y sociales.
5.4.2. TMG sin hogar
18
En las personas con TMG y sin hogar que precisen atencin psiquitrica e intervencin psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa
residencial.
Cuando no haya abuso de sustancias activo, sera recomendable proporcionar

alojamiento grupal a las personas con TMG y sin hogar incluidos en programas
integrados de intervencin.
Cuando no sea posible la utilizacin de programas de alojamiento y apoyo en la

intervencin psicosocial integrada de las personas con TMG sin hogar, se debera ofertar la intervencin de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de sntomas pro- n.
ci
ductivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual
a
liz
adaptada a esa condicin.
ua
ct
a
Para mejorar el diagnstico de los trastornos psiquitricos incluidos en el concepu
s
to de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se debern utilizare criterios
nt
adaptados e instrumentos especficos y validados.
ie
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de
ns
19
1. Introduccin
Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalencia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la poblacin general
los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuracin en las personas, sus familias y su entorno ms cercano1. Se puede afirmar que en Espaa, excluyendo los trastornos
causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la poblacin padece un n.
i
trastorno mental en la actualidad, y algo ms del 15% lo padecer a lo largo de su vida. Seac
liz
prev que estas cifras se incrementarn en el futuro2.
ua
t
Mejorar la atencin a la salud mental en Espaa es uno de los objetivos estratgicos
ac del
u
s coordiMinisterio de Sanidad y Consumo, y desde la Agencia de Calidad del Ministerio, en
te
n
nacin con las Comunidades Autnomas, las sociedades cientficas y las asociaciones
de
ie
d
personas y familiares, se ha elaborado el informe Estrategia en Salud Mental
n del Sistema
pe
Nacional de Salud (2006), en el que se pretende dar respuesta a las necesidades
sanitarias
t
s
que en materia de salud mental tiene la poblacin. Una de las sugerencias
que se recoge es
e
y
la protocolizacin de los siguientes procesos de atencin: trastorno
mental
comn del adula
ic
n
to, trastorno mental grave del adulto, trastorno mental grave della edad avanzada, trastorno
C
mental grave de la personalidad, trastorno mental comn encala infancia y adolescencia, trasit
3
torno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado
c del desarrollo .
r
P trastorno mental severo (TMS)
Los trminos trastorno mental grave (TMG)e o
d
son de amplia implantacin en nuestro medio yaproceden del anglosajn Severe Mental
u and Persistent Mental Illness, trmino
Illness, que esta siendo sustituido por el de Severe
G
a
t aglutina una serie de condiciones clnicas
que hace referencia a un constructo terico sque
e
con una elevada prevalencia y gran repercusin
en la prctica asistencial, y que vendra a
de
n
coincidir con el de cronicidad, con connotaciones
ms positivas1. Asimismo, en el informe
i
c
a Nacional de Salud (2006) 3 se seala la necesidad
Estrategia en Salud Mental del Sistema
ic
l
de diferenciarlo del Trastornoubmental Comn e incluye entre las buenas prcticas la
p
intervenciones destinadas a integrar
la atencin a las personas con TMG.
la
e
2
d
Todas las definiciones
s de TMG hacen referencia adems de referirse al diagnstidedel trastorno al funcionamiento social, familiar y laboral de la
co clnico y a la duracin
s
odefinicin
persona afectada. La
que alcanza un mayor grado de consenso es la que formua
5
l el Instituto Nacional
de
Salud
Mental de Estados Unidos (NIMH) en 1987, que define
e
d
a este colectivo
como un grupo de personas heterogneas, que sufren trastornos psiquis
tricos gravesm que cursan con alteraciones mentales de duracin prolongada, que conllevan
o
un grado
rid variable de discapacidad y de disfuncin social, y que han de ser atendidas
r
u
4
mediante
sc diversos recursos sociosanitarios de la red de atencin psiquitrica y social .
n
tra A pesar de que las intervenciones farmacolgicas han constituido el tratamiento prinn
cipal
de las personas con TMG desde la introduccin de aquellas en los aos cincuenta, el
a
H
control parcial y limitado de la sintomatologa, los efectos secundarios a corto y a largo
plazo, y la pobre adherencia al tratamiento de un porcentaje no desdeable de personas
afectadas plantean la necesidad de utilizar un enfoque ms amplio, en el que el tratamiento
farmacolgico se complemente con otras intervenciones psicoteraputicas y psicosociales,
que se han de coordinar y aplicar de manera eficiente para conseguir una recuperacin de
los episodios agudos y del dficit funcional durante los episodios y entre ellos.
21
La atencin a las personas con TMG requiere la integracin de distintos niveles de

atencin y diferentes tipos de intervencin que forman un conjunto inseparable, y que se
integran en nuevos objetivos: autonoma, calidad de vida, bienestar personal, participacin
social en torno al concepto de recuperacin personal. Y es as que la atencin a enfermedad mental no se reduce ahora solo a la aminoracin de sntomas sino que debe hacer
frente a las diversas necesidades consecuentes. La atencin a estas personas exige, en definitiva, integrar las intervenciones psicofarmacolgicas y las intervenciones psicosociales
en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares.
.
El presente texto es la versin completa de la Gua de Prctica Clnica de Interven- in
c
ciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave (http://www.guiasalud.es
http://www.guiasalud.es).
za
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n
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la
pu
de
ns
22
2. Alcance y objetivos
Como se refera en la introduccin, el abordaje teraputico del TMG es complejo y debe
incluir diferentes tipos de intervenciones en las que se ha de incluir a un equipo interdisciplinar.
En los ltimos aos se han aportado numerosas novedades teraputicas en el mbito de
lo farmacolgico (nuevos antipsicticos atpicos o de segunda generacin, nuevos estabiliza- n.
ci
dores del humor etc.), que han contribuido a mejorar la evolucin de las personas con TMG,
a
liz
pero que precisan de otras intervenciones para la mejora de aspectos relacionados con el funua
t
cionamiento en distintas reas de la conducta, de la integracin social, laboral y familiar.
ac
Las evidencias sobre la efectividad del tratamiento psicofarmacolgico sonsuespecfie
cas para cada trastorno incluido en el concepto de TMG siendo nicos y no extrapolables
nt
e
i
a los dems trastornos. En la actualidad, existen diferentes guas de prctica
nd clnica para
e
p
personas con esquizofrenia y para personas con trastorno bipolar elaboradas
por diferen
t
s
tes instituciones en las que se recogen principalmente este tipo de intervencin.
e
ypor el paradigma de la
Los nuevos enfoques teraputicos y rehabilitadores apuestan
a
ic
recuperacin (recovery) y bienestar (well-being), y se han ido
ln introduciendo conceptos
C
como atencin integral e integrada, que pretenden abarcar
a todo el dficit y las desvenc
i
t
tajas sociales que produce el impacto de la enfermedad mental
en la persona que la padec
r
ce. Esto supone un cambio hacia la participacin de otros
P agentes, adems del sanitario, y
de
de otras intervenciones adems de la farmacolgica.
a
u existente y disponible, y formular las
El objetivo de esta GPC es valorar la evidencia
G
a de las diferentes intervenciones psicosorecomendaciones oportunas sobre la efectividad
st
e
ciales (teraputicas y rehabilitadoras) en elas personas que sufren TMG. Esta GPC resume
d
la evidencia disponible para las cuestiones
n clave de las intervenciones psicosociales y prei
tende facilitar a los profesionales sanitarios,
las personas afectadas y sus familiares la toma
ac
ic
l
de decisiones compartidas. Estas
b recomendaciones no son de obligado cumplimiento ni
pu
sustituyen al juicio clnico dellaprofesional
sanitario o social.
e
La poblacin a la que
va dirigida esta GPC est constituida por las personas que
sd
sufren trastorno mentaldegrave y renen las tres dimensiones de clasificacin elegidas en
os cronicidad y discapacidad). Se excluyen del grupo de poblacin a
esta gua (diagnstico,
a GPC los siguientes casos:

la que va dirigida 5esta
de
Personas
con trastornos mentales en la infancia y adolescencia (menor de 18
s
m
aos).
o
rridPersonas mayores de 65 aos, por ser susceptibles de recibir tratamiento en
u
sc servicios diferentes a los de Salud Mental.
n
tra Personas afectadas de trastornos mentales secundarios a enfermedades
n
mdicas.
a
H
Personas que presentan psicosis orgnicas.
Personas cuyo trastorno se incluye en categoras psicticas pero de carcter

transitorio o episdico.
Personas cuyo diagnstico principal es abuso de sustancias; discapacidad intelectual moderada-grave; trastornos generalizados del desarrollo que llegan a adultos, o trastorno mental orgnico.
23
Personas con trastornos de la personalidad. Esto no significa que los trastornos

de personalidad que presenten sintomatologa psictica queden excluidos, sino
que este diagnstico per se no implica la inclusin.
El mbito al que va dirigida la gua son los equipos de salud mental de servicios asistenciales, rehabilitadores, residenciales y de dispositivos comunitarios, as como ambulatorios que atienden a personas con TMG. Tambin podra ser til para determinadas reas
de atencin primaria y especializada, adems de servicios sociales, servicios laborales,
penitenciarios, educacin y sector voluntario (asociaciones, ONG, etc.) que estn o entren .
n
en contacto con la asistencia o prestacin de servicios a personas con TMG. Adems,ci
a
puede servir a personas con responsabilidad en planificacin y aseguramiento de servicios
liz
a
u
sanitarios y sociosanitarios, as como a usuarios y familiares.
ct
a
Esta gua no incluye ninguna intervencin farmacolgica en el tratamiento udel trass
torno mental grave.
te
en
i
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la
pu
de
ns
24
3. Metodologa
La metodologa empleada en la elaboracin de esta GPC es la que recoge el manual Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodolgico, del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto Aragons de Ciencias de la
Salud5. Para graduar la efectividad de las intervenciones seleccionadas se us los niveles
de evidencia cientfica y grados de recomendaciones modificados de la Red Escocesa n.
ci
Intercolegiada sobre Guas de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Neta
liz
work, SIGN)6 (anexo 1).
ua
t
Los pasos que se siguieron para la elaboracin de esta gua comenzaron por la
acconsu
s enfertitucin del grupo elaborador que est integrado por profesionales de psiquiatra,
te
n
mera, psicologa, trabajo social y de insercin laboral proveniente de diferentes
mbitos
e
di sanitario y
n
(hospitalario y comunitario), as como de fundaciones, y del sistema pblico
pe
laboral del campo de la salud mental.
3.1. Formulacin de las preguntas ca

ct
r
ca
i
ln
C
es
Para la fase de la formulacin de preguntas clnicas se

P sigui el formato: Paciente/ Interde
vencin/ Comparacin/ Outcome o resultado. El proceso
se inici con la realizacin de un
a
u
taller metodolgico de elaboracin de preguntas
G en el que participaron todos los compoa
nentes del grupo elaborador y se cre un primer
borrador con las preguntas y los subgrust
e
pos de categoras de las preguntas. Paralelamente,
se cont con la participacin de grupos
de
n
de personas que sufren enfermedades
mentales y de familiares de personas que sufren
ci
estas enfermedades. Mediante doscaentrevistas
grupales, una realizada con personas con
i
l
b familiares de forma separada, se les indic el alcance y
enfermedad mental y otra con los
pupidi opinin acerca de las reas que deban de abordar
los objetivos de la GPC y se lles
a
e
las preguntas (anexo 2). Asdpartir
de las sugerencias de los familiares y personas afectadas,
e
d de la GPC, se elaboraron las 20 preguntas a las que se respony las del grupo elaborador
s
o
de en esta GPC.
de
o
3.2. Estrategia
de bsqueda
id
r
ur
c
Se comenz
la estrategia de bsqueda identificando en diferentes bases de datos y fuentes de
ns
a
r
t
informacin las GPC ms relevantes (locales, nacionales e internacionales) elaboradas por
an
H otros grupos que pudieran ser relevantes para esta GPC: National Guideline Clearinghouse,
Tripdatabase, GuaSalud, NICE, y G.I.N (ver figura 1).
Se identificaron 26 GPC sobre algunos de los diagnsticos que se incluan dentro del
criterio de TMG. De estas 26 guas, se descartaron aquellas en las que poblacin, temas,
intervenciones, fecha de realizacin o metodologa no cumplan con los objetivos y alcance de esta GPC, quedando finalmente 5 guas seleccionadas.
25
Figura 1. Estrategia de bsqueda
Bsqueda de GPCs
en:
GuaSalud
National Guidelines
Clearinghouse
Trip Database
G-I-N
Seleccionadas
las que contenan
intervenciones
psicosociales
26 GPCs
identificadas
Primera
seleccin
Cada GPC
fue
evaluada por
4 revisores
5 GPCs
seleccionadas
te
en
Se estableci di
n
punto de corte:
puntuacin
pe>
75% entel rea 3
Evaluacin
AGREE
ca
3 GPCs
seleccionadas
de
liz
ua
n
ci
ct
r
a
ic
i
ln
C
su
ac
es
a
u
G
Cada una de las 5 GPC seleccionadas fuea evaluada por 4 revisores independientes. Se
t
estableci el punto de corte para aceptar las
es guas en el 60%, exigindose en el apartado
de
de metodologa, el rea 3: rigor y elaboracin,
tena que ser superior a 75%. Finalmente,
n
corte establecido: las GPC de Esquizofrenia, Trasi
solamente 3 GPC pasaron el punto de
ac
torno Bipolar y Trastorno Obsesivo
ic Compulsivo elaboradas por el Instituto Nacional para
l
ub
la Excelencia Clnica del ReinopUnido
(National Institute for Health and Clinical Excellena
7,8,9
l
ce, NICE) , y se decidi utilizarlas
como fuente de evidencia secundaria que ayudara a
de concretos.
s
responder a algunos aspectos
e
dla
Una vez finalizada
parte de la identificacin y anlisis de las GPC publicadas, para
s
o
la bsqueda bibliogrfica
de
la evidencia relevante que pudiese responder a las preguntas
a
5
de la GPC previamente
formuladas, se estableci que las bases de datos generales consulde
s
tadas seran las
siguientes:
Medline, Cochrane Library, Embase y PsycINFO. Adems, se
m
consultaron
o diferentes Web, entidades y asociaciones, como Centre for Reviews and Disrr id (CDR), NICE, American Psychiatric Association (APA), y Clinicaltrials.gov.
semination
cu estrategia de bsqueda se utilizaron trminos Mesh y lenguaje libre con el fin de
Parasla
n
mejorar
la sensibilidad y especificad de la bsqueda. La bsqueda se restringi a revisiotra
n
a nes sistemticas de ensayos clnicos aleatorios y estudios originales de ensayos clnicos
aleatorios y no aleatorios; y a los idiomas ingls, francs, portugus y castellano. Tambin
se realiz bsqueda inversa de revisin de las referencias de los estudios identificados,
incluidos o excluidos. Para obtener informacin en algunos aspectos de la GPC se realiz
bsqueda manual en revistas cientficas.
Debido a la ausencia de evidencia de calidad relativa a algunos aspectos concretos de
las preguntas, en una segunda fase se realiz una bsqueda ampliada de estudios origina-
26
les observacionales y series de casos, y se consult literatura gris (conferencias, informes

no publicados, etc.) de mbito nacional e internacional.
Anterior al proceso de finalizacin de la GPC, se procedi a una ltima bsqueda de
aquellos artculos publicados recientemente (hasta diciembre de 2008) que pudiesen ayudar a responder a alguna de las preguntas de la GPC, y a su posterior lectura crtica para
valorar la calidad del artculo y determinar si poda ser incluido en la evidencia utilizada
para formular las recomendaciones. Todos los artculos publicados despus de esta fecha
no fueron incluidos como fuente de evidencia para la GPC (ver figura 2).
.
Previo a la edicin de esta gua, se public un borrador preliminar de la actualizacin in
de GPC de Esquizofrenia elaboradas por el NICE10. Dicho documento fue revisado por
ac
il z
el grupo elaborador de esta gua para analizar las posibles aportaciones y/o cambiosuasurt
gidos en esta nueva actualizacin y que pudieran modificar las recomendaciones
ac de la
su
anterior gua de esquizofrenia8 publicada tambin por el NICE.
e
nt
Figura 2. Seleccin de artculos
c
ni
Bsqueda en base
de datos:
1726 artculos
identificados
Medline
Embase
PsycINFO
Cochrane Library
ta
ci
ca
de
es
ct
Seleccin por r
ttulo y resumen
P
de
a
u
G
a
ic
e
di
l
C
es
pe
499 artculos
seleccionados
Seleccin por
texto completo
Seleccionados
113 artculos
li
e
sd
os
tra
d
rri
u
c
de
de
Bsqueda manual
76 artculos
seleccionados
Seleccin por
texto completo
ns
an3.3.
la
b
pu
Evaluacin y sntesis de la evidencia
Una vez finalizada la bsqueda bibliogrfica, se llev a cabo un primer cribado de los
artculos encontrados. Se desecharon los artculos que, segn ttulo y resumen, no podan
responder a las preguntas. Con los artculos restantes, aquellos cuyo ttulo y resumen sugeran utilidad, se procedi a un segundo cribado y se hizo una primera lectura para ver si
podan responder a algunas de las preguntas de la GPC. Despus se procedi a la evalua-
27
cin de la calidad de aquellos artculos que haban pasado las dos cribas, utilizando la
herramienta de lectura crtica de OSTEBA (OST FLCritica)a
Para la graduacin de la evidencia de la efectividad de las intervenciones seleccionadas
se us el sistema jerrquico de clasificacin de la Red Escocesa Intercolegiada sobre Guas
de Prctica Clnica (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN) modificado6 (anexo
1) y los datos obtenidos de los articulos seleccionados se volcaron en una parrilla para su
evaluacin y la posterior elaboracin de las recomendaciones de la gua (anexo 3).
Para cada pregunta de intervencin, se seleccion el nivel de evidencia ms alto
.
encontrado. Cuando haba una revisin sistemtica (RS) o metanlisis en relacin a la in
pregunta, se utilizaban como fuente de evidencia y se desechaban los estudios menos sliac
il z
a
dos o de peor calidad. Cuando no se encontraron RS o metanlisis, se utilizaron estudios
tu
c
observacionales o series de casos.
a
sufuentes,
Se mantuvo el nivel de evidencia de la informacin que se obtuvo de otras
e
nt clara la
como las GPC anteriormente citadas, siempre y cuando se especificase de forma
e
di estaba claro,
fuente original de la que provena esa evidencia. En los casos en los queenno
p y, por lo tanto,
se utiliz esa informacin, pero se baj el nivel de evidencia a uno inferior
t
el grado de recomendacin.
es
c
ni
l
C
a
ic
3.4. Elaboracin de recomendaciones
ct
Pr
Tras finalizar la lectura critica de la evidencia disponible,

se procedi a la formulacin de
de
a
recomendaciones. Para ello, con todo el grupo elaborador

de la GPC, se realiz un grupo
u
G
de discusin utilizando el juicio razonado, en
el
que
teniendo
en cuenta la calidad de la
ta
s
e del grupo elaborador de la GPC, se fueron
evidencia encontrada, y la experiencia clnica
e
dgraduacin
elaborando las recomendaciones con su
correspondiente.
n
i
Para cada pregunta se elaboraron
ac varias recomendaciones, indicando su nivel de eviic Cuando hubo recomendaciones controvertidas o
l
dencia y grado de recomendacin.
b
pu por consenso del grupo elaborador. En aquellas pregunausencia de evidencia, se resolvi
la
tas respecto a las cuales noehaba
una certeza clara de evidencia sobre un tema en partid
s
cular, el grupo sugiri recomendaciones
de investigacin.
e
de
s
o
3.5. Colaboracin
y revisin externa
s
o
d
Las pautas
de Elaboracin de Guas de Prctica
rri establecidas en el Manual Metodolgico
u
5
Clnica
sc en el Sistema Nacional de Salud incluyen la participacin de colaboradores expern
tos
y
tra revisores externos. Los colaboradores expertos participaron en la revisin de las
anpreguntas y las recomendaciones de la GPC y los revisores externos contribuyeron a la
H revisin del borrador. Antes de enviar el borrador de la GPC a los revisores externos, los
FL Crtica Versin 1.0.7 OSTEBA. Servicio de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. Departamento de Sanidad.
Gobierno Vasco. http://www.euskadi.net/r33-2288/es/contenidos/informacion/metodos_formacion/es_1207/metfor.html
a
28
lderes clnicos de la GPC tambin realizaron una revisin del texto. El grupo elaborador
de esta gua consider cuidadosamente todos los comentarios y aportaciones realizadas
durante el periodo de consulta a los colaboradores y revisores de la GPC e introdujo los
cambios que consider oportunos derivados de sus comentarios. Las recomendaciones
que se aportan en esta GPC no tienen necesariamente que coincidir ni estar de acuerdo
con las aportaciones de los revisores y colaboradores. La responsabilidad ltima de las
recomendaciones recae en el grupo elaborador de esta GPC.
El documento de informacin dirigido a personas con TMG y sus familias, realizado
.
por el grupo elaborador de esta GPC, fue revisado de forma annima por personas que in
sufren TMG y familiares introducindose los cambios oportunos derivados de sus comenac
il z
a
tarios.
tu
Para la elaboracin de esta GPC se cont con la colaboracin de las siguientesacsociesude Neudades cientficas: Asociacin Aragonesa de Salud Mental-Asociacin Espaola
e
t
ropsiquiatra, Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental, SociedadienEspaola de
d
Psiquiatra, Asociacin Aragonesa de Rehabilitacin Psicosocial, Sociedad
en Aragonesa y
p
Riojana de Psiquiatra representadas a travs de los miembros del grupo
t elaborador, de
s
los colaboradores expertos y revisores externos. Tambin se ha contado
e con la inestimable
y
aportacin de la Asociacin Aragonesa Pro Salud Mental (ASAPME)
y a la Federacin
a
ic
n
de Asociaciones Aragonesas Pro Salud Mental (FEAFES-ARAGON).
l
C
Est prevista una actualizacin de la GPC cada tres caos,
o en un plazo de tiempo
a
i
t
inferior si aparece nueva evidencia cientfica que modifica
c algunas de las recomendacioPr la versin electrnica de la GPC,
nes que contiene. Las actualizaciones se realizarn sobre
de
disponible en el sitio web de GuaSalud (http://www.guiasalud.es).
a
ta
ci
ca
de
es
li
e
sd
os
an
tra
d
rri
u
c
de
la
b
pu
de
ns
29
4. Caractersticas de la GPC
4.1. Definicin de trastorno mental grave
Existen diversas formas de definir el trastorno mental grave. En esta GPC se ha utilizado
la de mayor consenso en la bibliografa2,11, que contempla tres dimensiones: diagnstico n.
clnico, duracin del trastorno (cronicidad) y el nivel de discapacidad social, familiar yci
a
iz
laboral de la persona afectada.
al
tu
Criterios diagnsticos
en
te
i
nd
su
ac
Incluye los trastornos psicticos (excluyendo los orgnicos). Todas las categoras
diagnspe
t
ticas incluidas en TMG tienen la consideracin de psicticas, en sentido
es amplio. Se entieny tambin un patrn
de por tal no solo la presencia de sntomas positivos y negativos,asino
ic
de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado
al contexto o una
ln
Cdistorsionada de la realidad.
afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepcin
a
tic
Se incluir a las personas que cumplen los criterios diagnsticos
de por lo menos una de
c
r
las siguientes categoras diagnsticas de la Clasificacin
P Internacional de Enfermedades
de
CIE-10 (OMS, 1992)12:
a
Trastornos esquizofrnicos (F20.x)
st
e
Trastorno esquizotpico (F21)
de
Trastornos delirantes persistentesn(F22)
i
Trastornos delirantes inducidos
ac(F24)
c
li
Trastornos esquizoafectivosub(F25)
p
Otros trastornos psicticos
la no orgnicos (F28 y F29)
e
Trastorno bipolar (F31.x)
sd
e
Episodio depresivod grave con sntomas psicticos (F32.3)
os
Trastornos depresivos
graves recurrentes (F33)
a
5
Trastorno obsesivo
compulsivo (F42)
e
m
do
Duracin
de la enfermedad
rri
u
sc
n
Setraha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolucin de trastorno de 2 aos
an ms, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los ltimos 6 meses
H (abandono de roles sociales y riesgo de cronificacin), aunque remitan los sntomas.
El criterio de duracin del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que

presentan trastornos de duracin prolongada y descartar los casos que, aunque puedan
presentar sntomas o diagnsticos de gravedad, an tienen un tiempo corto de evolucin
y por tanto un pronstico todava no muy claro. Los criterios del NIMH4 definen como
alternativa los siguientes criterios:
31
Haber recibido tratamiento psiquitrico ms intensivo que el ambulatorio ms

de una vez a lo largo de la vida.
Haber recibido apoyo residencial continuo distinto a la hospitalizacin por un tiempo suficiente como para haber interrumpido significativamente la situacin vital.
Desde el punto de vista de duracin de la enfermedad, el grupo elaborador de esta

GPC considerar como valido cualquiera de los criterios citados asumiendo que, la dimensin de duracin de la enfermedad es la que ms debilidades presenta de las tres y, que
muchas de las intervenciones recogidas en esta gua son aplicables a pacientes en estadios n.
iniciales de sus trastornos y que en sentido estricto no entraran en el concepto de TMG.ci
a
Esta GPC se mantendr atenta a la consistencia de este criterio en futuras revisiones aliz
tu
Presencia de discapacidad
en
te
i
nd
su
ac
Definida mediante la afectacin de moderada a severa del funcionamiento

pe personal, labo
t la Escala de Evaral, social y familiar, y que se mide a travs de diferentes escalas, como
es
luacin de la Actividad Global (EEAG), con puntuaciones <50; y yla escala de evaluacin
a
ictodos sus tems.
de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en
n
l
C limitaciones funcionales
Segn la definicin del NIMH4, est discapacidad produce
a
ic de los siguientes criterios de
en actividades importantes de la vida y al menos incluyectdos
forma continua o intermitente:

Pr
d habilidades claramente limitadas o

Desempleo, o empleo protegido o apoyado,
a
u
historia laboral pobre.
G
a
t
Necesidad de apoyo econmico pblico
para mantenerse fuera del hospital y es
es
posible que precise apoyo paradeprocurarse dicha ayuda.
Dificultades para establecerion mantener sistemas de apoyo social personal.
ac
Necesidad de ayuda en habilidades
de la vida diaria, como higiene, preparacin
ic
l
de alimentos o gestinubeconmica.
p
Conducta social inapropiada
que determina la intervencin del Sistema de Salud
la
e
d
Mental o del Sistema
Judicial.
s
de
s
En formulaciones
o ms recientes esta discapacidad puede ser definida mediante la
a a severa del funcionamiento laboral, social y familiar, y medida a
afectacin de moderada
5 13
travs de la EEAG
, utilizando como punto de corte la puntuacin correspondiente a
de
afectacin leve
s (70) en los casos menos restrictivos, o el de moderado (<50), que indica
m
importante
o severidad de los sntomas, con afectacin grave en el funcionamiento y comd
i
r
petencia
ur social.
c
nsLas personas a las que va dirigida esta GPC son personas que sufren trastorno mena
r
t grave y renen estas tres dimensiones de clasificacin anteriormente descritas.
tal
an
4.2. Definicin de rehabilitacin psicosocial

El concepto de rehabilitacin psicosocial se mueve en un espacio con importantes niveles
de confusin e imprecisin debido a factores como el carcter polismico de muchos de
32
los trminos que utilizamos, la complejidad de prcticas y posiciones tericas y su desigual

nivel de desarrollo tanto en general como, especialmente, en nuestro pas14. La rehabilitacin psicosocial, tambin denominada rehabilitacin psiquitrica, consiste en un conjunto de estrategias de intervencin psicosocial y social que complementan las intervenciones
farmacolgicas y de manejo de los sntomas, y se orientan a la mejora del funcionamiento
personal y social, de la calidad de vida, y al apoyo a la integracin comunitaria de las personas afectadas de enfermedades mentales graves y crnicas11.
El foco principal de la rehabilitacin es el funcionamiento de la persona en su entor.
no habitual, la mejora de sus capacidades personales y sociales, el apoyo al desempeo de in
ac
los diferentes roles de la vida social y comunitaria, y, en definitiva, la mejora de la calidad
il z
de vida de la persona afectada y de su familia, y el apoyo a su participacin social ten
ua la
c
a En
comunidad del modo ms activo, normalizado e independiente posible en cada ucaso.
s
otros trminos, la rehabilitacin psicosocial tiene como objetivo ayudar a personas
con
e
nt
enfermedades mentales graves y persistentes a desarrollar las habilidadesieintelectuales
d
sociales y emocionales que precisen para vivir, aprender y trabajar en laencomunidad con
p
el menor apoyo profesional posible15.

st
e
En esta GPC, la importancia del concepto de rehabilitacin ypsicosocial parte de la
a
delimitacin de su mbito como un conjunto de intervencionesicpsicosociales
compromen
tidas con la mejora de la autonoma y el funcionamiento de C
lal persona en su entorno y el
a
apoyo a su integracin y participacin social normalizada,
tic y su papel en el marco de un
c
poblacin. As, el trmino hace
sistema de servicios comunitarios para la atencin a esta
Pr
referencia a un espectro de programas de intervencin
de psicosocial y social para personas
a
que sufren de trastorno mental grave de maneraucontinuada.
G un instrumento puesto al servicio de la
La rehabilitacin psicosocial por tanto,aes
t
s integracin en todo el Sistema de Servicios
recuperacin de la persona, y es necesaria esu
e
d
Comunitarios de Salud Mental.
ci
ca
li
b
pu
4.3. Concepto dee larecuperacin

d
s
de
El concepto de recuperacin
del TMG se ha convertido en un concepto dominante en el
s
o
sistema de cuidado ade
salud,
pero
carece de una definicin consistente16. Se refiere al pro
5
ceso de superacin
e de la enfermedad ms que al mero control de sntomas y, yendo ms
d
all de la enfermedad,
persigue una vida significativa y satisfactoria. La recuperacin ha
s
m
sido conceptualizada
como un proceso, como un resultado y como ambos simultneameno
te. Implica
rid el desarrollo de un nuevo significado y propsito en la vida de uno mismo a
r
u
medida
sc que uno crece ms all de los efectos catastrficos de la enfermedad mental y no
n
setrarefiere solo al alivio de sntomas, sino tambin a la competencia social y personal en
n
a reas que la persona define como importantes17.
H
El concepto de recuperacin ha sido definido como el proceso en el que las personas son capaces de vivir trabajar, aprender y participar plenamente en su comunidad18. Anthony et al.19 seala que las prcticas dirigidas a la recuperacin reconocen
que las personas con enfermedad mental tienen los mismos deseos y necesidades de
trabajo, alojamiento, relaciones y ocio que cualquier otra persona que no sufre enfermedad mental.
33
La enfermedad mental supone cambios importantes que rompen las expectativas de

vida tanto personales como en el entorno, en especial el familiar. El concepto de recuperacin evidencia la necesidad de retomar las expectativas de vida, superando estos cambios a travs de las diferentes tcnicas que los servicios deben proporcionar. Cualquier
intervencin basada en el modelo de recuperacin, aumenta su eficacia porque se orienta
a retomar el significado que la vida tiene para el sujeto. Es por tanto una concepcin integradora de las intervenciones, que tiene en cuenta la vida, los intereses y las motivaciones
de la persona ms all de la eficacia de las intervenciones parciales.
.
La reintegracin en la sociedad es un resultado que se puede alcanzar a travs del uso in
de los servicios teraputicos de salud mental, tal como la psiquiatra comunitaria y la rehaac
il z
a
bilitacin, entre otros, as como tambin una iniciativa poltica y comunitaria para lauprot
c
mocin de la solidaridad y de la franqueza respecto a los individuos que sufren enfermea
su de los
dades mentales graves. La recuperacin no es ni un servicio ni un resultado unitario
e
nt en esta
servicios; es un estado personal20. Es necesario hacer referencia a este trmino
e
i
GPC por ser un objetivo de las intervenciones psicosociales, aunque seaedifcil
encontrar
nd
p
una definicin operativa consensuada y universal del trmino.
t
es
a
ic
n
4.4. Investigacin en intervencionesa Clpsicosociales

ic
ct
La elaboracin de ensayos clnicos aleatorios de calidad

Pr para poder determinar la posible
e
efectividad de las diferentes intervenciones y formatos
psicosociales es complicada. Esto
d
a
puede ser en parte debido al tipo y complejidad ude las propias intervenciones a las que se
G Cuando se plantea la realizacin de un
refieren y a las implicaciones ticas que conlleva.
a
t
es
estudio de investigacin en esta rea en concreto,
se deberan tener en cuenta estas limie
taciones y considerar la realizacin den destudios observacionales de buena calidad que,
i
aunque se encuentren por debajo de
ac los ECA en la pirmide de la evidencia, pueden
c
i
aportar pruebas sobre la efectividad
de algunas intervenciones, teniendo en cuenta las
bl
u
limitaciones que estos diseos ptienen.
la
Tambin se debera considerar
el utilizar tcnicas de investigacin cualitativas, que
e
d
s
son ampliamente utilizadas
en el campo de las ciencias sociales y en menor medida, en las
de
s
ciencias sanitarias, y que
abarcan
la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos difcilo
mente reducibles a anmeros. Este tipo de tcnicas permiten estudiar contextos e interven5
e naturaleza, son difciles de probar con tcnicas cuantitativas como es el
ciones que, por dsu
caso de algunas
s intervenciones psicosociales abordadas en esta GPC.
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
n
a
34
5. Intervenciones rehabilitadoras
de tipo psicosocial
Como indican Gisbert et al.11 las intervenciones rehabilitadoras de tipo psicosocial,
como parte de la atencin integral a las personas con TMG, tienen como finalidad la
superacin o compensacin de las dificultades psicosociales y de integracin social que n.
i
sufren estas personas, apoyndoles en el desarrollo de su vida cotidiana en la comunidadac
liz
de la manera ms autnoma y digna, as como en el desempeo y manejo de los diferenua
t
tes roles y demandas que supone vivir, trabajar y relacionarse en los diferentes entornos
ac
u
comunitarios.
s
te mejorar
Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona,
n
e
di roles de la
sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeo de los diferentes
n
pe vida de las pervida social y comunitaria. En definitiva, pretenden mejorar la calidadde
t
sonas afectadas y sus familias, apoyando su participacin social enesla comunidad de un
y
modo lo ms activo, normalizado e independiente posible.
ca
i
Se articulan a travs de un proceso individualizado que
ln combina, por un lado, el
C
entrenamiento y desarrollo de las habilidades y competencias
a que cada persona requiere
ic
t
para funcionar efectivamente en la comunidad y, por otro,
c actuaciones sobre al ambiente.
Pr
Incluye desde psicoeducacin y asesoramiento a las familias,
hasta el desarrollo de sopore
d
tes sociales destinados a ofrecer los apoyos necesarios
para compensar o fortalecer el
a
umental crnico21.
nivel de funcionamiento psicosocial del enfermo
G
a
t
Las intervenciones psicosociales en rehabilitacin
han ganado en operatividad y
es
eficacia con la incorporacin de diferentes
estrategias
extrapoladas y adaptadas del
de
n
campo de la psicologa, del aprendizaje
i social, la modificacin de conducta, la intervenac
cin social y los recursos humanos,cincluyendo
entre otras: entrenamiento y desarrollo de
i
l
b estrategias psicoeducativas y de intervencin psicosohabilidades personales y sociales,
pu
cial con familias y usuarios, desarrollo
de redes sociales, apoyo social, etc. Este conjunto
la
e
de estrategias de intervencin
psicosocial han demostrado su eficacia en la mejora del
sd
e
d
funcionamiento psicosocial
de personas con TMG y en su adaptacin y mantenimiento
s
en la comunidad11. o
de
5.1. Intervenciones
psicolgicas
o
id
r
ur
c
5.1.1.
ns Terapia cognitivo-conductual
rt a
anLa terapia cognitivo-conductual (TCC) es un intervencin psicolgica que parte del
supuesto de que la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de ella existen muchas diferencias al enfocar los aspectos cognitivos, ya que unos se centran en
estructuras, creencias o supuestos bsicos como principales entidades causales de las emociones y la conducta22,23 y otros en procesos tales como solucin de problemas, distorsiones
cognitivas24, o contenidos del pensamiento: autoinstrucciones, pensamientos automticos,
etc.23,25. Asimismo, existen importantes diferencias en las estrategias de intervencin. A
35
pesar de estas diferencias, se pueden sealar las siguientes caractersticas comunes a todas
ellas:
El cambio conductual se haya mediado por las actividades cognitivas. Es decir,

la identificacin y la alteracin sistemtica de aspectos cognitivos desadaptativos producir los cambios conductuales deseados.
La aceptacin del determinismo recproco entre el pensamiento, el ambiente y
la conducta.
La terapia est diseada para ayudar a la persona a identificar, probar la reali- .
n
dad y corregir concepciones o creencias disfuncionales. Se ayuda a los pacientesci
a
a que reconozcan las conexiones entre las cogniciones, el afecto y la conducta,
liz
a
tu y
junto con sus consecuencias, para hacerles conscientes del rol de las imgenes
ac
pensamientos negativos en el mantenimiento del problema.
su
e
Las tcnicas aplicadas en este enfoque son las de reestructuracin
t cognitiva,
en
solucin de problemas, entrenamiento autoinstruccional, etc. Endigeneral,
en la
n
e
modificacin cognitivo-conductual se utilizan manipulaciones
ambientales
p
t
como en otros enfoques, pero aqu tales manipulaciones representan
ensayos
es
de feedback informativos o experimentos que aportan yuna oportunidad para
a
ic
que la persona cuestione, revalorice y adquiera autocontrol
sobre conductas,
n
l
C tiempo que practica habisentimientos y cogniciones desadaptativas, al mismo
a
lidades entrenadas.
tic
c
La relacin teraputica es colaborativa y sePrenfatiza el papel activo del cliente26.
de
Entrenamiento en habilidades sociales
ta
es
Se entiende como habilidades sociales las

de capacidades de respuesta especfica, necesaria
n
27
para un desempeo social efectivo . Por
i lo tanto, las habilidades sociales son un conjunto
ac en un contexto interpersonal que expresa los sende conductas emitidas por un individuo
c
i
bl
timientos, actitudes, deseos, opiniones
o derechos de ese individuo de un modo adecuado
u
p
la conductas en los dems, y que generalmente resuelven los
a la situacin, respetando esas
de
problemas de la situacinsmientras
minimiza la probabilidad de futuros problemas.28
e
d habilidades sociales consiste en tcnicas de aprendizaje conducEl entrenamientosen
o
tual que permiten aalas personas con esquizofrenia y otros trastornos mentales incapaci5
tantes adquirir un
e manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida independ
diente para mejorar
su funcionamiento en la comunidad29. El modelo postula que la
s
m
competencia
o social se basa en un conjunto de tres habilidades: la percepcin social o
d
i
habilidades
r de recepcin, la cognicin social o habilidades de procesamiento y la respuesur
c
ta conductual
o habilidades de expresin30. Siguiendo estas premisas, se ha incluido el
s
n
entrenamiento
en habilidades sociales dentro de la TCC porque es dentro de este paratra
n
a digma donde principalmente se trabajan las habilidades sociales de las personas con
H
esquizofrenia.
Para poder lograr el adquirir esta serie de actitudes y comportamientos, existen los
programas de entrenamiento en habilidades sociales que integran intervenciones psicosociales estructuradas, grupal, individual o ambas, creada para mejorar el comportamiento
social y reducir el estrs y la dificultad en el manejo de las situaciones sociales. Los componentes del procedimiento del entrenamiento en habilidades sociales se derivan de los
36
principios bsicos del aprendizaje que incluyen el condicionamiento operante, el anlisis

experimental de la conducta, la teora del aprendizaje social, la psicologa social y la cognicin social29
Los componentes claves son cuatro:
Valoracin, comportamentalmente cuidadosa, de una lista de habilidades sociales interpersonales.

nfasis en la comunicacin, tanto verbal como no verbal.
Entrenamiento centrado en la percepcin del individuo y el procesamiento de n.
situaciones sociales relevantes, y la habilidad del individuo para ofrecer refuer-ci
a
liz
zos sociales adecuados.
a
u la
Tareas para realizar en casa, adems de las intervenciones que se realizancten
a
clnica8.
su
te
n
Desde otra perspectiva el entrenamiento en habilidades sociales puede
ie basarse en
d
tres modelos: el bsico basado en el aprendizaje correctivo, el de resolucin
en de problemas
p
27
sociales y el de rehabilitacin cognitiva . Para cualquiera de estos trestenfoques existe en
es de las conductas
la literatura poca definicin en cuanto a sus efectos en la generalizacin
y
a
y la mejora en el funcionamiento social31.
ic
n
l
El fundamento para el uso del entrenamiento en habilidades
sociales en esquizofreC
a
nia se basa en mltiples fuentes empricas y conceptuales.
Las
habilidades
sociales y la
tic
c
competencia social pueden ser consideradas como factores
protectores dentro del modelo
PrReforzar las habilidades y la comde ditesis estrs-vulnerabilidad para la esquizofrenia.
de
a
petencia social de las personas con esquizofrenia junto
a otras intervenciones basadas en
u
G
la evidencia atena y compensa los efectos nocivos
del dficit cognitivo, la vulnerabilidad
ta
29
neurobiolgica, los acontecimientos estresantes
es y la desadaptacin social .
Pregunta para responder
i
ac
c
li
de
b
Es efectiva la intervencin
pu psicolgica basada en el terapia cognitivo-conductual
(TCC) en el tratamientolade las personas con TMG?
de
s
de
Los estudios encontrados

analizan la efectividad de la TCC o bien orientada a persoos
a
nas con TMG y diagnstico
de
trastorno esquizofrnico y relacionados o dirigida a pobla5
e
cin con TMGdy diagnstico de trastorno bipolar. No se han encontrado estudios que
s
discriminen intervenciones
psicosociales para trastorno obsesivo compulsivo grave o trasm
torno mental
do grave como nica poblacin.
rri
u
c
n
Terapia
cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico de trastorno
tra
anesquizofrnico y relacionados
Jones et al.32 realizan una RS compuesta por 19 ECA; se excluyeron estudios cuasi aleatorios. Ningn ensayo pudo utilizar una tcnica de doble ciego, debido a las dificultades
inherentes al proceso de encubrimiento en las intervenciones psicosociales. De todos los
ECA, 7 estudios intentaron reducir cualquier sesgo resultante mediante el uso de evaluadores que desconocan la designacin. La duracin de los ensayos vari entre 8 semanas33
y 5 aos34, pero el promedio de la duracin fue de aproximadamente 20 meses.
37
Los 19 ensayos centraron su estudio en personas con psicosis, como la esquizofrenia,

el trastorno delirante o el trastorno esquizoafectivo, y todos emplearon criterios operativos para los diagnsticos (DSM III-R, DSM-IV o ICD-10). Se inform de que muchas
personas padecan otros trastornos mentales comrbidos, como depresin o trastorno de
ansiedad. En solo un ensayo, la duracin de la enfermedad fue inferior a 5 aos35. Algunos
autores intencionadamente seleccionaron personas con sntomas resistentes a la medicacin 36,37. Las edades de los participantes variaban entre 18 y 65 aos.
En esta revisin se evalan las siguientes intervenciones:
Terapia cognitivo-conductual: se ha utilizado para hacer referencia a distintasci

a
intervenciones, por lo que los revisores elaboraron los siguientes criterios conliz
a
cretos para poder definir una intervencin cognitivo-conductual como tal:ctu
a
u
o
La intervencin debe suponer el establecimiento de relaciones sentre
los
e al sntot
pensamientos, sentimientos y acciones de la persona con respecto
n
ie
ma en cuestin.
d
n
o
Debe adems suponer la correccin de las percepciones falsas,
pe las creencias
t
irracionales y los sesgos de razonamiento de la persona
es en relacin con el
y
sntoma en cuestin.
a
c
i
o
Debe implicar al menos una de las siguientes condiciones:
un control por
ln
C
parte de la persona de sus pensamientos, sentimientos
y
conductas
relacioa
c
i
t
nadas con el sntoma en cuestin, y la proposicin
de alternativas para
c
r
afrontarlo.
P
e
d
Tratamiento estndar: el tratamiento que

a una persona reciba normalmente, si
u
no fuera incluida en el ensayo de investigacin.
La categora atencin estndar
G
a
tambin incluye grupos de controlst en lista de espera, en los que los participane
tes reciben tratamiento farmacolgico
u otras intervenciones.
de
n
Medicacin especfica: cuando

el grupo de control recibe un frmaco especfico
ci
en comparacin con TCC.
a
ic
bl
Ninguna intervencin:ugrupos
control sin tratamiento.
p
Intervenciones farmacolgicas
complementarias: cuando el tratamiento estnla
e
dar ha sido complementado
con medicacin adicional.
sd
e
Otras intervenciones
psicosociales:
cuando el tratamiento estndar ha sido comd
s
o
plementado
con intervenciones sociales o psicolgicas adicionales, tales como la
a
terapia no
5 directiva, la terapia de apoyo y otras terapias de conversacin.
de
De todosslos ECA incluidos en la revisin de Jones et al.32, los obtenidos para responm
der este apartado
provienen solamente de 9 ECA33-35,37-42. El equipo elaborador de esta
o
d
i
r
GPC decidi
excluir el resto de los ECA de la revisin de Jones et al. por considerar que
ur
c
no aportaban
datos que pudieran interesar al tema de la pregunta.
ns
rt a Se incluy tambin la GPC de Esquizofrenia del NICE8 que contiene una RS de
anPilling et al. 43 de cuyos 8 ECA el grupo NICE incluye 7 (el ECA de Carpenter et al.44 fue
excluido porque no coincida la definicin que ellos haban elaborado) y adems aadieron 6 ECA ms. En total se incluyeron 13 ECA (n = 1297).
Todos los participantes de los estudios recibieron tambin antipsicticos y el tratamiento cognitivo-conductual fue ofrecido mayoritariamente a las personas con ms tiempo de evolucin de la enfermedad o ms resistentes al tratamiento. El grupo control
recibe cuidados estndar, actividades recreativas o consejo.
38
Los estudios de TCC incluidos en esta revisin utilizaron terapeutas entrenados, con
una supervisin regular y utilizando manuales de terapia, con la excepcin de Turkington
et al. 45, que cont con un programa de entrenamiento de 10 das a un grupo de enfermeras
especializadas en psiquiatra.
Finalmente, se seleccion un metanlisis de Zimmermann et al.46, que incluye 14 estudios (n =1484), publicados entre 1990 y 2004. De todos los estudios, 11 aportaron datos de
seguimiento. Un total de 540 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento temprano (312 meses) (256 con TCC, y 284 con otro tratamiento con el que se compara), y
.
un total de 353 personas tomaron parte en los anlisis de seguimiento tardo (ms de 12 n
i
meses) (127 de ellos con TCC, y 226 con otro tratamiento con el que se compara). Los
ac
il z
a de
criterios de inclusin utilizados en el metanlisis fueron que las comparaciones fueran
tu
c
TCC vs. grupo control (lista de espera, tratamiento usual u otro tratamiento teraputico);
a
u
las personas cumplieran criterios DSM-III R o DSM-IV para esquizofrenia, strastorno
e
nt
esquizoafectivo o trastorno delirante; que los estudios fuesen completadoseentre
1990 y
i
d
2004, y que los resultados tuviesen informacin estadstica.
n
pe
El grupo elaborador de esta GPC decidi excluir los datos de estarevisin
referentes
t
s
a sintomatologa aguda y extraer los definidos para casos crnicos. e
c
ni
l
Entrenamiento en habilidades sociales en personas con TMG
C y diagnstico de trastorno
a
tic
c
de la GPC de Esquizofrenia del

En este subapartado se tuvo en cuenta las aportaciones
Pr
8
47
NICE , que incluye la revisin de Pilling et al. , ydae la que se le aade un ECA33. Todos
a
los controles fueron definidos como cuidadosuestndar
o grupos de discusin. Los
G
estudios incluidos variaban en cuanto a la duracin
del tratamiento (de 4 semanas a 2
a
st del tratamiento (pacientes ambulatorios,
aos), seguimiento (de 6 meses a 2 aos), elugar
de los participantes (mezclados, o todos los partiingresados, de da o mezclados), y sexo de
n
i
cipantes eran varones). Todos los estudios
provienen del mbito anglosajn.
ac
c
Tambin se tuvo en cuenta lali revisin de Kurtz y Mueser48 en donde se evalan los
b
efectos de las habilidades sociales
pu en personas con esquizofrenia o trastornos esquizoafecla
tivos y se comparan con otras
e terapias activas o intervencin estndar. Un entrenamiento
d
en las habilidades sociales,
es para ser considerado una intervencin, deba incluir unas tcd
nicas conductuales como
instrucciones sobre habilidades, role play, entrenamientos, y
s
o
feedback positivo oanegativo.
5 se incluyen 23 estudios aleatorizados (n = 1599) y se diferencian las
En esta revisin
de
magnitudes de
s efectos para distintas medidas proximales (como ejecucin de las habilidam
des entrenadas),
intermedias (como funcionamiento social) o distales (como recadas).
o
rr id existir una divergencia entre los estudios escogidos en cuanto a la fuerza de
Parece
u
la recomendacin
o la magnitud del efecto. Esto lleva a divergencias, como ocurre en el
sc
n
rt a de los datos aportados por la GPC de Esquizofrenia del NICE8, que no detecta evicaso
an
para apoyar esta intervencin que en los criterios PORT49 se aconseja. Kurtz
H dencia como
48
y Mueser argumentan que el estudio de Pilling et al.47, en el que se basa la GPC de Esquizofrenia del NICE8, es ms restrictivo y mezcla medidas distales con proximales, por lo
que es ms difcil encontrar efectos significativos. Adems, la revisin de Kurtz y Mueser48
es posterior a la GPC de Esquizofrenia del NICE8 e incluye ms estudios.
La medida de los sntomas aislados no es suficiente para reflejar resultados significativos. Para evaluar resultados a largo plazo es esencial la informacin sobre la situacin
39
social de las personas; es decir, evaluar cmo viven, cmo funcionan en la sociedad y cmo
desempean sus diversos roles, dando importancia a resultados lejanos (distales) y costosos frente a los psicopatolgicos ms cercanos (proximales)50.
El equipo elaborador de esta GPC opt por incluir ambos estudios al considerar que
en muchos aspectos son congruentes y complementarios por el distinto enfoque de medidas
que ofrecen. El impacto de esta intervencin viene determinado por una parte por el bajo
efecto en medidas distales detectado y por la poblacin a la que va destinada. Cabe plantear
que el impacto es bajo si lo que se pretende es que sea una intervencin destinada a preve.
nir recadas porque posiblemente la poblacin destinataria presenta otros tipos de proble- in
c
mas, y puede ser ms elevado si se pretende mejorar el funcionamiento psicosocial.
za
i
al
u
ct
Terapia de resolucin de problemas en personas con TMG y diagnstico de trastorno

su
e
nt
di
n
La terapia de resolucin de problemas es considerada como una forma ebreve
y centrada
p
de psicoterapia. Implica la realizacin de unas pocas sesiones prcticas
en las que el
t
es sus problemas ms
terapeuta estructura un proceso con los pacientes para identificar
y
inmediatos y disean tareas acordadas y maneras de resolverlos.icaLa terapia de resolucin
ln
de problemas tiene un componente cognitivo y conductual, trata
C de establecer un vnculo
a para desarrollarse en varias
inicialmente entre los sntomas y las dificultades prcticas
tic
c
etapas (explicacin sobre la terapia y su fundamento, identificacin
y descomposicin del
r
P
problema, establecer objetivos asequibles, generar soluciones,
evaluarlas, implementarlas
de
y evaluar el resultado de la solucin implementada).
a
u
Los principales objetivos de la terapia sonGincrementar la comprensin de las persoa
nas acerca de la relacin de sus sntomas eystsus problemas, incrementar la capacidad de
definir los problemas actuales e identificar
de los recursos que tienen para abordar el problen
ma, ensearles un procedimiento especfico
para resolver el problema de una manera
i
ac y autocontrol en una situacin problemtica y
estructurada, incrementar su confianza
c
i
bl
prepararles para problemas futuros.
u
p
la
Xia et al.51 hacen una revisin
sistemtica sobre la efectividad de la terapia de resolue
d
cin de problemas y la comparan
con otras terapias equivalentes o con la atencin habitual
s
de
para personas con esquizofrenia.
Se identifican tres ECA (n = 61), de los cuales, en dos,
s
o
aunque dicen ser aleatorios,
no se indica el mtodo de aleatorizacin y cegamiento.
a
s
de
Entrevista motivacional
m
o
Cleary ret
rid al.52 realizan una revisin sistemtica (incluye 25 ECA) dentro de la terapia
u
cognitivo-conductual
(periodo de bsqueda hasta abril 2006), con el objetivo de valorar
sc
n
eltraefecto de las intervenciones psicosociales en la reduccin de consumo de sustancias
anen personas con TMG (esquizofrenia, trastorno bipolar o depresin). Cinco de los
H
ECA53-57 incluidos aportan informacin respecto a la eficacia de la entrevista motivacional en relacin a la mejora del aspecto mental o disminucin de consumo.
Los estudios seleccionados para poder responder a este subapartado de la pregunta
presentan un buen nivel de generalizacin a la poblacin de la GPC, ya que los participantes son en su mayora personas con esquizofrenia y/o esquizo-afectivos, diagnosticados con
criterios DSM y CIE y en poblacin adulta.
40
El tamao de la poblacin es significativo y la magnitud del efecto es moderada en la

mayor parte de los estudios, por lo que el impacto que este tipo de intervencin puede tener en el Sistema Nacional de Salud puede ser significativo si est bien definido el subtipo
de pacientes a los que va dirigida la intervencin y las caractersticas de sta (duracin,
nmero de sesiones, etc.).
Terapia cognitivo-conductual (TCC) para personas con TMG y diagnstico
de trastorno bipolar (TB)
n
Para este grupo de poblacin, se utiliza los datos obtenidos por la RS de Beynon etci
a
iz
al.58 en la que se incluye 20 ECA o estudios cuasi aleatorizados, con al menos 3 meses lde
a
u
seguimiento, de los que solamente 5 evaluaban la TCC. Los pacientes eran TB tipo
ct I, o
a
pacientes de tipo I y II combinados; ninguno present solo pacientes de tipo II. Los
su datos
59
e
que se extraen de esta revisin son los aportados por el ECA de Cochran . t
n
ie7, que incluye
Tambin se ha tenido en cuenta la GPC de Trastorno Bipolar del NICE
d
n
5 estudios (uno de ellos no publicado)60-63. La mayora de estos estudios
pe eligi pacientes
t et al.63 se inclua
eutmicos que se mantenan bien con medicacin, y en el estudio de Scott
es
una proporcin de pacientes en fase aguda, as como algunos pacientes
sin medicacin.
y
ca a estos pacientes que
i
Los datos proporcionados por este autor se obtuvieron excluyendo
ln
se encontraban en la fase aguda.
C
a
tic
c
Terapia cognitivo-conductual para personas que sufren

Pr TMG y diagnstico de trastorno
de
a
u
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento
G estndar (TE) vs. tratamiento
a
t
estndar (TE)
es
de
n
Recadas/reingresos
i
ac
c
li
La TCC administrada junto conbtratamiento
estndar, comparada con
u
p no redujo significativamente los nditratamiento estndar solamente,
laen el hospital a medio plazo (1 ECA; n =
ces de recada o de reingreso
e
sd0,01 y 1,7)38 y tampoco a largo plazo (4 ECA; ECA (1-)
61; RR=0,1; IC 95%: entre
e
d
RS (1-)
s
n = 357; RR = 0,8; ICo95%:
entre 0,5 y 1,5)32.
a
5
e
Estado global general
d
s
A corto plazo,
m se observ una diferencia a favor de la TCC de acuerdo
o
con mediciones
realizadas con la escala de Global Assessment Scale
d
rri
u
(GAS)
cuando
se
compar con el tratamiento estndar. (2 ECA; n =100;
sc
n
DMP
= 7,58; IC 95%: entre 2,93 y 12,22; p = 0,001)32; a medio plazo (1 RS (1-)
tra
39
anECA; n = 67; DMP = 12,6; IC 95% entre 5,8 y 1,43; p = 0,0003) ; a largo ECA (1-)
H plazo este efecto dej de ser significativo (2 ECA; n = 83; DMP = 4,51;
IC 95%: entre -0,3 y 9,32; p = 0,07)32.
RS (1-)
41
Estado mental
RS (1-)
En la medida ninguna mejora clnicamente significativa, los datos

combinados mostraron una diferencia significativa a favor de la TCC
administrada junto con tratamiento estndar, en comparacin con el
tratamiento estndar solo, cuando este resultado se midi entre las
semanas 13 y 26 (2 ECA; n = 123; RR = 0,7; IC 95% entre 0,6 y 0,9;
NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 9). La diferencia dej de ser significativa
despus de transcurrido un ao (5 ECA; n = 342; RR = 0,91; IC 95%: .
n
entre 0,74 y 1,1)32.
i
ac
Puntuaciones para los sntomas generales: No se observaron difeliz

ua
rencias significativas a corto o medio plazo cuando la TCC administrada
t
ac
junto con tratamiento estndar se compar con el tratamiento uestndar
s
solo (corto plazo; 2 ECA; n = 126; DMP = 0,05; IC 95%: entre
te -2,9 y 3; p
n
e
= 1)32; (medio plazo, 1 ECA; n = 52; DMP= -1,7; IC 95%: entre
di -5,4 y -0,2;
n
prueba del efecto global = -0,90; p = 0,4)40. Sin embargo,pea los 18 meses se
t las personas asigobserv una mejora estadsticamente significativa sen
e
nadas a la TCC (1 ECA; n = 47; DMP = -4.7; IC 95%:
entre -9,2 y -0,2; p
y
a
40
c
= 0,04) .
ni
RS (1-)
ECA (1-)
C
Sntomas especficos: Cuando se evaluaron
grupos de sntomas
a
c
i
especficos, en el caso de las alucinaciones
se observ un efecto signict
ficativo a largo plazo a favor de laPrTCC combinada con tratamiento
estndar (1 ECA; n = 62; RR = 0,53;
de IC 95%: entre 0,3 y 0,9)34.
ECA (1-)
u
No se observ ningn efecto
de la TCC en la conviccin de las
G
a
creencias delirantes durante
el
mismo
periodo de tiempo (1 ECA, n =
st
e
34
62, RR = 0,8; IC 95% entre
e 0,4 y 1,3) .
d
RS (1-)
rri
u
c
do
ECA
ns (1-)
an
tra
42
n
Dos ensayos describieron
efectos significativos a favor de la terai
c
a
pia cognitivo-conductual
cuando
se consideraron las subescalas de
ic
l
la PANSS. Seubobserv un efecto significativo para los sntomas posip
tivos (2 ECA;
la n = 167; DMP = -1, IC 95%: entre -1,9 y -0,04; prueba
e
del efecto
sd global = -2,04 y p = 0,04), los sntomas negativos (2 ECA;
e
n = 167;
d DMP = -2,3; IC 95%: entre -3,8 y -0,8; prueba del efecto
s
o
global
= -3,05; p = 0,002) y los sntomas globales (2 ECA; n = 167;
a
5DMP = -2,59; IC 95%: entre -4,91 y -0,3; prueba del efecto global =
32
de
s -2,20 y p = 0,03) .
Calidad de vida
No se observaron efectos significativos en la calidad de vida segn la
escala (Quality of Life Scale) (1 ECA, n = 40, DMP = 9,7; IC 95%: entre
-3,2 y 2,2; prueba del efecto global = 1,47; p = 0,14)33.
Funcionamiento social
Un estudio inform de los resultados mediante la utilizacin de 7 subescalas del Social Functioning Questionnaire (Cuestionario sobre el
funcionamiento social). No se observaron efectos significativos para el
retraimiento (n = 133; DMP = 0,54; IC 95%: entre -0,4 y 1,5), la conducta interpersonal (n = 133; DMP = 0,5; IC 95%: entre -0,1 y 1,2), la
independencia (desempeo) (n = 133; DMP = 1,9; IC 95%: entre -0,2 y ECA (1-)
4), la independencia (competencia) (n = 133; DMP = -0,3; IC 95%: entre
.
-1,5 y 1), la recreacin (n = 133; DMP = 1,17; IC 95%: entre -0,7 y 3) o
n
i
el empleo (n = 133; DMP = 0,9, IC 95%: entre -0,2 y 2). Sin embargo,
ac
z
i
l
se observ un efecto significativo a favor de la TCC para las conductas
ua
t
prosociales (n = 133; DMP = 4,9, IC 95%: entre 2 y 7,7)41.
c
te
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs.

psicoterapia de apoyo + tratamiento estndar (TE).
Recadas
n
ie
su
nd
es
pe
a de
Los estudios no encontraron diferencias significativas en las ratios
ic
n
l
recada entre la TCC y la psicoterapia de apoyo, a medio plazo
C (1 ECA;
a
n = 59; RR = 0,6; IC 95%: entre 0,2 y 2; prueba del efecto global
= -0,75;
tic entre 0,5 y ECA (1-)
c
p = 0,5)38 o largo plazo (2 ECA; n = 83; RR = 1,1; IC 95%:
Pr
2,4; prueba del efecto global = 0,12; p = 0,9)32.
RS (1-)
de
a
Un ECA inform de datos a partir de la escala

GAF y tampoco
u
G DMP = -0,5; IC 95%:
encontr efectos significativos (1 ECA; n = a30,
st
entre -7,6 y 6,6; prueba del efecto global = e-0,14;
p = 0,9)42.
e
d
n
i
Estado mental
c
ca
i
l
La TCC no mejor significativamente
las ratios de mejora clnicamente
b
pu n = 59; RR = 0,8; IC 95%: entre 0,6 y
significativa a medio plazo (1 aECA;
l
1,1; prueba del efecto global
e = -1,60, p = 0,11)38 o a largo plazo (2 ECA;
d
s
n = 100; RR = 0,9; IC 95%:
de entre 0,8 y 1,1; prueba del efecto global =
32
-0,62; p = 0,5) .
os
Puntuaciones5 apara los sntomas generales: En una medida contie

nua del estado dmental
(medido con la escala BPRS) no se encontraron
s
diferencias significativas
entre la TCC y la psicoterapia de apoyo a corto
m
plazo (1 ECA;
n = 20; DMP = 8,5; IC 95%: entre -3 y 20; prueba del
do
efecto uglobal
= 1,42; p = 0,16 )35.
rri
c
sSin
embargo, a medio plazo se advirtieron diferencias significativas
n
ra
tfavor
a
de
la TCC (1 ECA; n = 37; DMP = -7,6; IC 95%: entre -14 y -0,9;
37
an
ECA (1-)
ECA (1-)
RS (1-)
ECA (1-)
ECA (1-)
H p = 0,03) .
En la puntuacin total de la escala Positive and negative syndrome ECA (1-)

scale (PANSS), en un estudio no se encontraron efectos significativos a
corto plazo (1 ECA; n = 149; DMP = 1,8; IC 95%: entre -4,0 y 7,6; prueba
del efecto global = 0,60; p = 0,5)64, o a largo plazo (1 ECA, n = 40; DMP =
-6,5, IC 95%: entre -18,9 y 5,9; prueba del efecto global = -1,02; p = 0,3)42.
43
Sntomas especficos: cuando la TCC se compar con otros tratamientos psicolgicos, no se observ un efecto positivo en la mejora de los
delirios (1 ECA, n = 40; DMP = 1,4; IC 95%: entre -2,3 y 5,1; prueba del
efecto global = 0,74; p = 0,5); pero s se encontr respecto a las alucinaciones (1 ECA; n = 40; DMP = 1,24, IC 95%: entre 2,1 y 4,6; prueba del
efecto global = 0,12; p = 0,9)42.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estndar (TE)
Recadas
ct
a
No hay suficiente evidencia para determinar si la TCC mejora las
recasu
das cuando se compara con cuidados estndar (cuidadosterutinarios,
n
ie = 121; RR =
Case Management y medicacin) durante el tratamiento d(n
n
0,88; IC 95%: entre 0,46 y 1,66), cuando se compara con
pe cuidados estn
dar a los 12 meses postratamiento (n = 61; RR = 1,51;
st IC 95%: entre 0,79
e
y 2,87) y a 1-2 aos postratamiento (n = 154; RRy = 0,82, IC 95%: entre
a
0,60 y 1,13)8.
ic
n
l
C
a
Los programas de TCC de mayor duracin
(ms de 3 meses) redutic
c
cen las recadas, comparados con otras
intervenciones
(n = 177; RR =
r
P
0,72; IC 95%: entre 0,52 y 0,99; NNT
= 7; IC 95%: entre 4 y 100)8.
de
a
u
Sntomas
G
ta
Hay cierta evidencia queesindica que la TCC, cuando se compara con el
de final del tratamiento (no hay una importante
TE, reduce sntomasn al
i la reduccin del 40% en la puntuacin total de la
mejora tomada como
ac
c
i
escala BPRS o como
la reduccin del 50% en los sntomas positivos de
bl
u
la escala BPRS
p (n = 121; RR = 0,78; IC 95%: entre 0,66 y 0,92; NNT =
a
lentre
5; IC 95%:
4 y 13)8.
e
d
LaesTCC mejora el estado mental, cuando se compara con tratad
miento
s estndar al final del tratamiento (puntuaciones finales de las
o
escalas
PANSS/BPRS/CPRS: n = 580; SMD = -0,21; IC 95%: entre -0,38
a
5
8
RS (1+)
RS (1-)
RS (1+)
RS (1-)
an
tra
44
ns
rri
u
c
liz
ua
n
ci
do
de y -0,04) .
No hay suficiente evidencia que indique que la TCC reduce sntomas cuando se compara con otras intervenciones psicolgicas al final
del tratamiento (no hay una mejora importante cuando se mide como
la reduccin del 50% en sntomas positivos de la escala BPRS: n = 121;
RR = 0,76; IC 95%: entre 0,62 y 0,93; NNT= 5; IC 95% entre 3 y 15), ni a
los 912 meses postratamiento (no hay una importante mejora, tomada
como la reduccin del 20% en la puntuacin total de la escala BPRS ni
el 20% en la reduccin de la puntuacin de los sntomas positivos de la
escala BPRS: n = 149; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)8.
Sintomatologa persistente
No se puede determinar si la TCC reduce sntomas a los 9 meses de RS (1-)
seguimiento (no hay una importante mejora cuando se mide como una
reduccin del 20% en BPRS: n = 60; RR = 0,53; IC 95%: entre 0,35 y
0,81; NNT = 3, IC 95% entre: 2 y 6)8.
Hay fuerte evidencia que indica que la TCC mejora el estado RS (1+)
mental en la evaluacin postratamiento (Escalas BPRS, CPRS: n = 182;
SMD = -0,56; IC 95%:entre -0,85 y -0,26)8.
liz
ua
n
ci
Hay limitada evidencia de mejora cuando la TCC se compara con cui- RS (1-) ac
su
dados no estndar al final del tratamiento (Escala de funcionamiento de
e
t
roles: n = 15; DMP = -4,85; IC 95%: entre -7,31 y -2,39)8.
en
di
Terapia cognitivo-conductual (TCC) vs. otros tratamientos
es
n
pe
En la revisin sistemtica de Zimmermann et al.46, que comparanicla TCC RS (1-)

l
C los resulfrente a otros tratamientos en la mejora de los sntomas positivos,
a
tados indican que la TCC reduce los sntomas positivos en
tic comparacin
c
r los pacientes
con los otros tratamientos, y que el beneficio fue mayorPpara
e
con episodio agudo que para los pacientes crnicos.dTCC
vs. tratamiento
a
no especfico: crnicos (5 estudios; n = 246; RR = u0,32; IC 95%: entre 0,06

G
y 0,57); y TCC vs. tratamiento usual (medicacin):
a crnicos (6 estudios; n =
t
569; RR = 0,26; IC 95%; entre 0,09 y 0,43). es
de
i
ac
c
i
Entrenamiento en habilidades sociales
(HHSS)
bl
u
p
Entrenamiento en habilidadeslasociales vs. tratamiento estndar (TE) u otros tratamientos
e
sd
e
Recadas/reingresos s d
o
a
No hay una evidencia
5 clara que indique que el entrenamiento en habili- RS (1-)
dades sociales vs.
de tratamiento estndar reduzcan las recadas o reingres
sos (n = 64; RR
m = 1,14; IC 95%: entre 0,52 y 2,49 o cuando se compara
con otrosdotratamientos (n = 80; RR= 0,94; I C 95%: entre 0,63 y 1,40)47.
rri
u
Mejora
sc de la calidad de vida
n
tra
No se puede determinar que el entrenamiento en habilidades sociales ECA (1-)
n
a
H cuando se compara con el tratamiento estndar mejoren la calidad de
vida de las personas (n = 40; DMP = -9,67, IC 95%: entre -22,56 y 3,22)33
y tampoco en comparacin con otros tratamientos (n = 80; DMP = -0,09;
RS (1-)
IC 95%: entre -0,42 y 0,24)47.
45
ECA (1-)
No hay evidencia que indique que el entrenamiento en habilidades

sociales, cuando se compara con tratamiento estndar, mejore el funcionamiento social (Escala Behavioural Assessment Task: n = 40; DMP =
-2,61; IC 95%: entre -4,56 y 0,66)33.
Estado mental
ECA (1-)
RS (1+)
n
ci
No hay diferencias entre el entrenamiento en habilidades sociales olizela

a
tratamiento estndar respecto a la mejora del estado mental (BPRS:
tu n
c
a DMP
= 40; DMP = -7,18; IC 95%: entre -13,62 y -0,74); (SANS: n = 40;
su
33
= -8,03, IC 95%: entre -15,27 y -0,79) .
te
En la revisin sistemtica de Kurtz y Mueser48 en ladieque compara

en
el entrenamiento en habilidades sociales frente a otraspterapias
activas o
t distintas medidas
TE, se indica que los ES (Effect Size) obtenidos en slas
e
y
(de proximales, o ejecucin de habilidades entrenadas,
a distales, que
a
c de recadas) fueron los
i
implica la mejora de sintomatologa y ausencia
ln
C
siguientes:
ca
i
No hay diferencia en la ejecucin
ct de las habilidades entrenadas
(7 estudios, n = 330): ES: 1,20 (IC 95%:

Pr 0,96 a 1,43). S hay una signifie
cacin a favor del entrenamientod en habilidades sociales en el resto de
a
u y de la vida diaria (7 estudios, n = 481):
las medidas: habilidades sociales
G
a
ES: 0,52 (IC 95%: entre 0,34
st y 0,71); Funcionamiento Social (7 estudios,
e
n = 371): ES: 0,52 (IC e95%: entre 0,31 y 0,73); Sntomas negativos (6
d0,40 (IC 95%: entre 0,19 y 0,61); Otros sntomas
estudios, n = 363): ES:
n
i
c ES: 0,15 (IC 95%: entre -0,01 y 0,31); Recadas (9
(10 estudios, n = 604):
ca
i
l
estudios, n = 485):
b ES: 0,23 (IC 95%: entre 0,04 y 0,41).
e
la
pu
d personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico

Resolucin de problemasesen
d
y relacionados
s
o
a
Resolucin de problemas
vs. tratamiento estndar (TE)
5
de
RS (1+)
s Xia et al. 51 indican que no hay diferencias entre la resolucin de prom
blemas y TE en cuanto a (1 ECA, n = 12) la capacidad de resolucin de
o
rr id
problemas (RR = 0,20; IC 95%: entre 0,03 y 1,2), conductas agresivas
cu
s
(RR = 0,09; IC 95%: entre 0,01 y 1,35), interaccin con el personal (RR = 0,09;
n
rt a
IC 95%: entre 0,01 y 1,35) y la interaccin con compaeros (RR = 0,54;
an
IC 95%: entre 0,22 y 1,11).
Resolucin de problemas vs. habilidades de afrontamiento
Tampoco se detectaron diferencias entre la resolucin de problemas y habilidades de

afrontamiento en los siguientes parmetros:
46
Nmero de ingresos (1 ECA; n = 14, RR = 3,00; IC 95%: entre 0,14 y

63,15).
RS (1+)
Reduccin en 50% de puntuacin en la escala BPRS despus del

tratamiento (1 ECA; n = 27, RR = 0,42; IC 95%: entre 0,14 y 1,21) o
a los 6 meses(1 ECA; n = 23, RR = 0,87; IC 95%: entre 0,31 y 2,44)
Abandono temprano del estudio (1 ECA; n = 16, RR = 1,00; IC 95%:
entre 0,07 y 13,37)51.
Entrevista motivacional en la terapia cognitivo-conductual (TCC)

Terapia cognitivo-conductual + entrevista motivacional vs. tratamiento estndar
liz
ua
n
ci
ac
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara ECA (1-)

su
e
con el tratamiento estndar, no se encontraron diferencias en el connt
e
i
sumo de sustancias entre ambas intervenciones en las personas con d
n
TMG que consumen diversos tipos de drogas a los 3 meses (n=119,pe
DMP=0.37: IC95%: entre -0.01 y 0.8) ni a los 6 meses de la intervencin

st
e
y
(n=119, DMP=0.19: IC95%: entre -0.2 y 0.6)57.
a
ni
l
Tampoco se encontr mejora en el estado mental entre C
ambos
gru- ECA (1-)
a
pos (medido con la escala PANSS; (n=32, DMP= -6.59; iIC95%:
entre
c
ct
-16.0 y 2.09)56.
r
de
Entrevista motivacional vs. tratamiento estndar a

u
Sin embargo, cuando se compara la entrevistaGmotivacional solamente ECA (1-)
ta parece ser eficaz en la
con el tratamiento estndar en personas TMG
es
e 6 meses de la intervencin
obtencin de abstinencia de alcohol a dlos
n
(n = 28; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,2iy 0,8; NNT = 2)53.
ac
c
i
l
Respecto a la mejora del estado
b mental, no se han encontrado dife- ECA (1-)
pu
rencias entre la entrevista motivacional
solamente con el tratamiento
la
54
estndar (1 ECA; n = 30; DMP
de = -4,2; IC 95%: entre -18,7 y -10,3)
s
de
La entrevista motivacional
parece ser ms eficaz que el tratamien- ECA (1-)
s
o
to estndar en la consecucin
de
un mayor porcentaje de seguimientos
a
5
tras la intervencin (n = 93; 58% vs. 84%; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,5
d55e.
y 0,9; NNT = 4)
s
m
do
Terapiaricognitivo-conductual
para personas que sufren TMG y diagnstico
r
u
de trastorno
bipolar
sc
n
Terapia
cognitivo-conductual (TCC) vs. tratamiento estndar (TE)
tra
n
a
Recadas
En un ECA en el que hay un seguimiento de 30 meses, no se encontra- ECA (1+)
ron diferencias significativas para prevenir recadas manacas n = 103;
OR = 0,48; IC 95%: entre 0,21 y 1,13), pero s se encontraron para recadas depresivas (OR = 0,32; IC 95%: entre 0,13 y 0,74)61.
47
Reingresos
ECA (1-)
No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas en la

reduccin de reingresos entre ambas intervenciones (n = 28; OR = 0,30;
IC 95%: entre 0,05 y 1,91)59.
Terapia cognitivo-conductual (TCC) + tratamiento estndar (TE) vs. tratamiento

estndar (TE)
ac
Dos estudios del mismo autor encuentran que no hay evidencia

que
su
e
t
determine qu intervencin es ms efectiva a los 6 meses den seguimienie
to (n = 103; DMP = -0,13; IC 95%: entre -0,37 y 0,1)60,61n. dTampoco a los
peni a los 24 meses
18 meses (n = 68; DMP = -0,3; IC 95% entre -0,5 y -0,1),
(n = 71; WMD = -0,2; IC 95%: entre -0,46 y 0,06)61e.st
ECA (1+)
l
C
Recadas
ta
es
os
an
Hay una evidencia moderada

a favor de la TCC comparada con el trade
n
tamiento estndar en
cuanto a la presencia de recadas a los 6 meses
ci
del comienzo delcatratamiento
(n = 155; RR = 0,61; IC 95%: entre 0,41
i
l
61
b meses de comenzar el estudio (n = 180; RR = 0,62; IC
y 0,91) , a losu12
p
95%: entre la0,39 y 0,98)60,61, y a los 30 meses (n = 103; RR = 0,79; IC 95%:
61
e
entre 0,63
sd y 0,99) .
ECA (1+)
tra
a
Hay cierta evidencia a favor de la TCC
tic en relacin a los reingresos
c
y 0,8) a los 12 meses de haber
(n = 103; RR = 0,42; IC 95%: entre 0,23
Pr
61
comenzado el tratamiento .
de
ECA (1+)
c
ni
Reingresos
d
rri
u
c
liz
ua
n
ci
de
de
ns
48
Resumen de evidencia
Personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados
1-
La TCC + TE vs. TE no reduce los ndices de recadas o reingresos a medio38 o

largo plazo32.
1-
Se observa una mejora en el estado global de las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados cuando reciben TCC a corto32 y a
medio plazo39. Sin embargo, este efecto deja de ser significativo a largo plazo32.
1-
La aplicacin de la TCC junto al tratamiento estndar es ms efectiva en la mejo-a

liz
ra del estado clnico que cuando se aplica solamente el tratamiento estndar. Sin
ua
t
embargo, esta diferencia dej de ser significativa despus de haber transcurrido
ac
u
un ao del tratamiento32.
s
n
ci
te
1-
32
n
No hay diferencias entre el TCC + TE vs. TE en sntomas generales
ie a corto y
d
40
medio plazo . Sin embargo a los 18 meses hay una mejora a favor
en del grupo de
p
40
TCC .
t
1111-
e
En el caso de las alucinaciones, TCC + TE vs. TE favorece los
y sntomas especficos
a
34
a largo plazo .
ic
ln
No se observ ningn efecto entre TCC + TE vs. TECrespecto a la conviccin de

a
las creencias delirantes34.
tic
r TE en relacin a los sntomas

Hay un efecto positivo a favor de TCC + TEPvs.
e
32
positivos y negativos y los sntomas globalesd .
a
u
No se han encontrado diferencias significativas
entre TCC + TE vs. TE respecto a
G
33
a
la mejora de la calidad de vida . st
e
1-
No hay diferencias entre TCC + TE

de vs. TE en el funcionamiento social de las pern
sonas que sufren TMG y diagnstico
de trastorno esquizofrnico y relacionados
ci
a
en lo que se refiere a retraimiento,
conducta interpersonal, independencia en el
lic
b
desempeo y competencia.
Sin
embargo,
s hay un efecto positivo a favor de la
pu
41
TCC para las conductas
la prosociales .
1-
1-
an
sd diferencias entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo +

No se han observado
e
d ratios de recadas a medio42 o largo plazo32.
TE en cuanto as las
o
a
No hay diferencias
entre la TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE respecto a
5
38
e
la mejora
clnica
a
medio
o largo plazo32. Sin embargo, en cuanto a los sntomas
d
s
generales,
no hay diferencias significativas en favor de la TCC a corto plazo35, pero
m
s ao medio plazo37.
d
rri hay diferencias entre TCC + TE vs. psicoterapia de apoyo + TE en relacin a
No
u
1- sc
n la mejora de los sntomas negativos y positivos a corto64 o largo plazo42.
rt a
1-
Cuando se compara la TCC con otras intervenciones psicolgicas, no se observa

mejora en los sntomas especficos respecto a los delirios, pero s respecto a las
alucinaciones42.
1+
No hay suficiente evidencia que indique que la TCC cuando se compara con TE
reduzca las recadas durante el tratamiento, ni a los 12 meses ni a los 2 aos despus de haberlo finalizado8.
1+
Los programas de TCC de ms de 3 meses de duracin reducen las recadas8.
49
1-
La TCC, cuando se compara con TE, reduce los sntomas al final del tratamiento8.
1+
La TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental al final del tratamiento8.
1-
No hay evidencia en la mejora de los sntomas cuando se compara TCC con otras
intervenciones psicolgicas al final del tratamiento o a los 912 meses despus de
haberlo finalizado8.
1-
No hay evidencia que indique que TCC reduzca los sntomas persistentes a los 9
meses de seguimiento, cuando se compara con TE8.
1+
TCC, cuando se compara con el TE, mejora el estado mental (sintomatologa pera
liz
a
sistente) despus del tratamiento8.
u
1-
n
ci
ct
a
Hay limitada evidencia que indique que la TCC produce una mejora en el funciosu
namiento social de la persona con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico
e
nt
y relacionados8.
e
i
d
1-
n
Cuando la TCC es comparada con otros tratamientos se encuentra
un mayor
pe
beneficio en la reduccin de los sntomas positivos en pacientes

con
episodios
st
46
e
agudos que en pacientes crnicos .
y
a
Entrenamiento en habilidades sociales en personas con

ic TMG y diagnstico de
ln
trastorno esquizofrnico y relacionados
C
11-
ic
No hay evidencia clara que indique que cuando se
en
ct compara el entrenamiento
HHSS con TE o con otros tratamientos reducePrrecadas o reingresos47
de en habilidades sociales cuando se

No se puede determinar que el entrenamiento
a 33
compara con el TE mejora la calidad deu vida o cuando se compara con otros
G
tratamientos47.
ta
s
111+
No hay evidencia que indique que eele entrenamiento en habilidades sociales, cuand
33
do se compara con el TE mejore
n el funcionamiento social .
ci
a
No se encuentran diferencias
en habilidades sociales vs.
ic entre el entrenamiento
l
b estado mental33.
TE respecto a la mejoraudel
p
la
El entrenamiento en habilidades
sociales produce una mejora en las habilidades
e
d
de la vida diaria, funcionamiento
social, sntomas negativos y recadas, cuando se
s
de terapias activas48.
compara con otras
s
o
Resolucin de
a problemas en personas con TMG y diagnstico de trastorno esqui5
zofrnicoey relacionados
1+
No sesdetectaron diferencias entre la resolucin de problemas y tratamiento

m en cuanto a capacidad de resolucin de problemas, conductas agresivas,
estndar
o
d
i
interaccin
con el personal profesional y con los compaeros51.
rr
u
sc Tampoco se detectaron diferencias entre la resolucin de problemas y habilidades
n
a
r
t1+
n
a
de afrontamiento en relacin al numero de ingresos y reduccin la puntuacin en

la escala BPRS despus del tratamiento51.
Entrevista motivacional en la TCC
1-
50
Cuando se incluye la entrevista motivacional en la TCC y se compara con el tratamiento estndar, no se encontraron diferencias entre ambas intervenciones en
el consumo de sustancias en personas que consumen drogas ni a los 3 ni a los 6
meses de la intervencin57. Tampoco se encontr mejora en el estado mental en
ambos grupos56
1-
Sin embargo, cuando se compara la entrevista motivacional solamente con el tratamiento estndar en personas con TMG, la entrevista motivacional parece ser
eficaz en la abstinencia de alcohol a los 6 meses de la intervencin53 y hay mayor
seguimiento despus de la intervencin55.
1-
No hay diferencias entre la entrevista motivacional solamente y tratamiento

estndar en la mejora del estado mental54
Personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar
1+
11+
No hay diferencias entre la TCC y TE en cuanto a prevenir recadas maniacas, n.

ci
pero si para evitar recadas depresivas a favor de la TCC (periodo de seguimiento
a
liz
de 30 meses) 61.
ua
ct
a
No hay diferencias entre la TCC y el TE en la reduccin de reingresos hospitalasu
rios59.
e
nt
e
Al comparar la TCC + TE con el TE solamente, no se han hallado diferencias
que
di
n
determinen que intervencin es ms efectiva en relacin al funcionamiento
social
e
p
ni a los 660,61, 18 2461 meses de seguimiento.

t
s
e
1+
y
La TCC + TE cuando se compara solamente con el TE, mejora
los reingresos61 y
a
61
60,61
61
c el tratamiento.
las recadas a los 6 , 12 y 30 meses de haber comenzado
ni
Recomendaciones
de
ct
r
a
ic
l
C
a
En las personas con TMG, el tratamiento
cognitivo-conductual se puede utilizar
st
e
combinado con tratamiento estndar,
para disminuir la sintomatologa positiva
de
fundamentalmente las alucinaciones.
n
i
ac
A las personas con TMG y sintomatologa
positiva persistente, se les puede ofertar
ic
l
b de orientacin cognitivo-conductual especfica para
una intervencin psicolgica
pu
esta patologa, de duracin
prolongada (ms de un ao), con el objetivo de mejola
e
rar la sintomatologa
sd persistente.
e
d
Incorporar la terapia
cognitiva a las estrategias dirigidas a prevenir las recadas
s
o
de sintomatologa
depresiva en personas con TMG y diagnstico de trastorno
a
bipolar. e 5
d
an
Cuando
s el objetivo principal de la intervencin en las personas con TMG sea la
m
mejora
del funcionamiento social, es aconsejable incorporar el entrenamiento en
o
rr id
habilidades
sociales.
tr
u
sc No existe evidencia suficiente como para realizar recomendaciones en el rea
n
a
de resolucin de problemas para personas con TMG y diagnstico de trastorno
esquizofrnico y relacionados.
51
5.1.2. Psicoterapias psicodinmicas y abordaje

psicoanaltico
En la terapia individual se aplican principios psicoanalticos evolucionados desde los principios terico-tcnicos bsicos del tratamiento psicoanaltico, por lo que, normalmente, el
tratamiento se denomina psicoterapia psicodinmica o de orientacin psicoanaltica. La
parte central de estos tratamientos son el anlisis de la transferencia que surge en la rela- .
cin entre el paciente y el terapeuta, la observacin de las reacciones contratransferencia- in
ac
les y los procesos relacionados con este fenmeno. Los estudios deben estar orientados
il z
a
hacia las necesidades de los pacientes y son las necesidades del paciente, y no las del investu
c
a
tigador las que deben constituir el punto de partida65.
u
s
66
En el artculo de Bachmann et al. sobre tratamientos psicolgicos para lastepsicosis se
n
indica que los abordajes psicodinmicos y psicoanalticos, aunque difieren, tambin
tienen
ie
d
n el concepto
campos comunes. Hay tres modelos principales en el abordaje psicodinmico:
e
p
de conflicto-defensa, el concepto de deficiencia del ego y el concepto sde
t las representacioe
nes del self y el objeto.
y
a
Actualmente hay acuerdo en los siguientes aspectos:
ic
ln
C
1. La psicoterapia es posible en las psicosis.

a
tic
2. El encuadre psicoanaltico clsico est contraindicado.
c
3. Se debe enfatizar el presente sobre el pasado.Pr

de
4. La interpretacin debe ser usada con precaucin.
a
u
5. Los objetivos de este tipo de intervenciones
son: la experiencia del self y el objeto
G
a
como dos entidades, separadas e independientes
que
estn al mismo tiempo relacionadas
st
e
con otra; la estabilizacin de los lmites del
yo y la identidad; la integracin de la experiende
n
cia psictica.
i
6. La frecuencia de las sesiones
ac no debe exceder de tres sesiones semanales con una
c
i
duracin mnima de dos aos. ubl
p
7. Los terapeutas necesitan
la un alto nivel de tolerancia a la frustracin e independencia de la recompensa narcisstica.
de
o
a
de
Pregunta paraderesponder
Son efectivas
la psicoterapia psicodinmica y el abordaje psicoanaltico en el tratam
o
miento
id de las personas con TMG?
r
ur
c
s
an
tr El beneficio de las intervenciones psicodinmicas o psicoanalticas para el tratamienn

to
a de la esquizofrenia ha sido y es largamente debatido debido a que la evidencia cientfica
existente es muy escasa y de baja calidad.
En Estados Unidos, en un intento de mejorar la calidad de las intervenciones sanitarias y promover la adopcin de tratamientos que hayan mostrado cientficamente su efectividad, hace ya algunos aos, el Department of Health and Human Services, a travs del
organismo Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), conocido como the
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), inici el programa Patient Outco-
52
mes Research Team (PORT). El programa de esquizofrenia de PORT recopila la literatura

cientfica sobre la eficacia de los tratamientos y examina las prcticas y las implicaciones
de su variabilidad en la calidad sanitaria. La recomendacin que hace PORT acerca de la
intervencin psicodinmica, en personas con esquizofrenia y basndose en estudios de
muy baja calidad y no concluyentes, es que no se debera aplicar la intervencin psicodinmica a personas con esquizofrenia, debido a la ausencia de evidencia y al alto coste que
supone la intervencin49.
Existe una RS de Malmberg y Fenton67 (3 ECA, n = 492)68-70 en la que se comparan
.
los efectos de la psicoterapia psicodinmica individual o el psicoanlisis con el tratamiento in
estndar (que puede incluir solamente medicacin, psicoterapia de adaptacin a la realiac
il z
a
dad o psicoterapia de grupo) y con ninguna intervencin, en las personas con esquizofretu
c
nia o TMG. En esta revisin se han encontrado grandes variaciones en la duracin
a del
u
sinterventratamiento, en el seguimiento y en la fase de la enfermedad en la que se aplica la
e
nt
cin (primer episodio o posteriores), en los resultados y el comparador de laieintervencin,
d
con sesgos en la aleatorizacin y cegamiento en los estudios. Este estudio no
en aporta ningn
p
resultado sobre la efectividad o no de esta intervencin.
t
Leichsenring et al. 71 publican un metanlisis en el que se evala
es la efectividad de la
y
a incluyen 11 ECA y 12
psicoterapia psicodinmica de larga duracin. En este estudio cse
i
estudios observacionales, y los trastornos mentales incluidoslnson trastorno de conducta
C
alimentaria, trastorno de personalidad, depresin y ansiedad,
a y trastornos heterogneos.
it c
c es la poblacin de estudio en
No se aportan datos sobre psicosis ni trastorno bipolarque
r
P
esta gua.
e
Resumen de la evidencia
de
a
st
a
u
No se ha encontrado suficienteinevidencia para efectuar recomendaciones relacioac

nadas con la psicoterapia psicodinmica
y abordaje psicoanaltico en el tratamienic
l
b
to de las personas con TMG.
pu
e
sd
os
la
de
5.1.3. Terapiaainterpersonal
5
e
d
El estilo de vida
o los ritmos sociales de las personas con trastorno bipolar estabilizadas
s
son diferentes
m de los de las personas que no padecen la enfermedad7. La Interpersonal and
o
d
Social Rhythm
Therapy (IPSRT) es una adaptacin de la psicoterapia interpersonal que
rri
u
partescde la base de que la estabilidad y regularidad de la rutina social y las relaciones inn
terpersonales
actan como factor protector en los trastornos del nimo. El tratamiento se
tra
ancentra en la relacin entre los sntomas del nimo, la calidad de las relaciones y roles socia-
H les, y la importancia de mantener con regularidad las rutinas diarias e identificar y gestio-
nar los potenciales desencadenantes del ritmo circadiano o biolgico72. En definitiva, la

IPSRT intenta estabilizar los ritmos sociales y los patrones del sueo de las personas con
TB, as como ensear a gestionar el estrs interno y externo para evitar recadas73.
53

Es efectiva la terapia interpersonal en el tratamiento de las personas con TMG?
Frank et al.72 realizan un ECA (n = 175) cruzado en dos fases, en el que se aleatoriza
a los participantes en cuatro estrategias de tratamiento:
T1 Fase aguda y fase de mantenimiento IPSRT (IPSRT/IPSRT)

T2 Fase aguda y de mantenimiento ICM (ICM/ICM)
T3 Fase aguda IPSRT seguida de mantenimiento ICM (IPSRT/ICM)
T4 Fase aguda ICM seguido de mantenimiento IPSRT (ICM/IPSRT).
liz
ua
n
ci
ac
su
e
En la primera fase aguda, los pacientes son aleatorizados a una tde las dos
n
iesegunda fase
intervenciones. Una vez que los pacientes estn estabilizados, entran en la
d
n
donde vuelven a ser aleatorizados a IPSRT o ICM (intensive clinical management).
Los
pe
t
elementos que lo incluyen son: educacin sobre la enfermedad, sntomas,
medicacin,
es
patrones del sueo, efectos adversos y como gestionarlos. Las sesiones
y duran entre 20 y 25
a
ic estn estabilizados. Las
minutos. Los pacientes son intervenidos semanalmente hasta que
n
l 12 semanas y despus
visitas en la fase preventiva son cada dos semanas durante
C
a
mensualmente hasta el final de los 2 aos de la fase de mantenimiento.
tic
c
Pr
de y diagnstico de trastorno
Terapia interpersonal para personas que sufren TMG
a
u
bipolar
G
a
st comparacin entre (T1 + T3) vs. (T2 + T4)
ECA (1+)
Frank et al.72, al realizar ela
indican que los pacientes
de asignados al grupo IPSRT en la fase aguda del
n
tratamiento estn ms
i tiempo sin episodios afectivos (P = 0,01).
ac
c
i
73
Sin embargo,
bl cuando Scott, Colom y Vieta reanalizan los resultau
p de Frank et al.72 en el que se compara ICM vs. IPSRT,
dos del estudio
la
e no hay diferencias estadsticamente significativas en las
sealan dque
es recadas, en aquellos que recibieron el mismo tratamiento en
ratiosdde
Opinin de
ambas
os fases (aguda y mantenimiento), [T1 (41%) y T2 (28%)]. Ade
a
expertos (4)
5ms afirman que, segn dicen Frank et al. los participantes que fueron
e
d reasignados a la alternativa de tratamiento en la segunda fase (IPSRT
s seguido de ICM, o ICM seguido de IPSRT) tenan ratios mas altos de
m
o
recadas y sntomas, al monitorizarlos a los dos aos sugiriendo que el
d
i
r
r
modelo estable y constante de la terapia puede ser ms importante que
cu
s
el tratamiento que se utiliz en esta poblacin (no aportan datos).
n
tra
an
H Resumen de la evidencia
1+
54
La IPSRT aplicada a las personas con diagnstico de trastorno bipolar en fase

aguda, mantiene a estos pacientes ms tiempo sin episodios afectivos72.
Recomendaciones
Las estrategias dirigidas a prevenir recadas en personas con TMG y diagnstico

de trastorno bipolar deberan valorar el incorporar la terapia interpersonal y de
ritmo social (IPSRT) al tratamiento.
5.1.4. Terapia de apoyo
liz
n
ci
a
Hay diferentes tipos de psicoterapias que se pueden utilizar en el tratamiento de personas
tu
c
con esquizofrenia y que estn basadas en modelos tericos y tcnicos diferentes. Aa pesar
su tiene
de estas diferencias, todas comparten una serie de factores, como que la intervencin
e
t
que tener cierta duracin y formato, y que se tiene que establecer una relacin
en teraputica
i
d
con el paciente.
en
p
Segn la GPC de Esquizofrenia del NICE8, terapia de apoyo set define como la ines
tervencin psicolgica en la cual la intervencin es facilitativa, no dirigida
y centrada en
y
a
la relacin teraputica, con un contenido de sesiones determinadas
ic por el usuario. Para
que se considere terapia de apoyo, este tipo de intervencin nolntiene que cumplir los criteC
a
rios de los otros tipos de intervenciones psicolgicas (TCC,
it c psicoanlisis, etc.).
c
La terapia de apoyo puede incluir cualquier intervencin
realizada por una sola perr
P
sona, con la finalidad principal de mantener el funcionamiento
presente o ayudar a los
deestar destinada a individuos o grupos
pacientes con sus habilidades preexistentes y puede
a
u
de personas. Los elementos de apoyo clave son Gmantener
una situacin existente o brindar
a74.
t
ayuda en relacin a habilidades preexistentes
es
e costosa, que si se sabe utilizar y se cuenta con
La terapia de apoyo es una tcnica dno
profesionales disponibles, puede ser itil
n de forma temporal y ante la ausencia de otras
c
a
formas de tratamiento ms efectivas.
ic
l
Preguntas para respondere
sd
la
b
pu
de de apoyo en el tratamiento de las personas con TMG?

Es efectiva la terapia
s
o
a
5
La RS de Buckley
et al.74 (21 ECA; n =1683), evala la efectividad de la terapia de
de
s
apoyo en las personas
con esquizofrenia en comparacin con la atencin estndar (tratam
miento que
o se recibe en el medio habitual, que incluye las preferencias de los pacientes, y
rr id
esta condicionado
por ellas, el criterio de los profesionales, y la disponibilidad de los recuru
c
sos) su otros tratamientos (TCC, psicoeducacin, intervencin familiar, programa de rehan
bilitacin
social, etc.). La mayora de los estudios de esta revisin estn diseados para
tra
n
a examinar terapias de apoyo especficas, como terapia cognitivo-conductual, y la terapia de
H
apoyo es utilizada como grupo de comparacin. La duracin general de los ensayos vari
desde 5 semanas a 3 aos. Las medidas de resultados que se presentan son a corto plazo
(hasta 12 semanas), a medio plazo (13 a 26 semanas), o largo plazo (ms de 26 semanas).
En el grupo experimental, todos los pacientes reciben terapia de apoyo adems de
atencin estndar (incluida la medicacin antipsictica). La mayora de los estudios realizaron 2 sesiones por semana, sesiones semanales o quincenales. En la RS se tiene en cuen-
55
ta que puede haber diferencias en la practica de la terapia de apoyo, segn el pas, con
respecto a la frecuencia y duracin de las sesiones.
En la GPC de Esquizofrenia del NICE8, se compara la terapia de apoyo o counselling
frente a tratamiento estndar. Se incluyeron 14 ECA (n = 1143) (periodo de 1973 a 2002).
Los estudios incluan duracin y frecuencia de las sesiones, (10 90 minutos; 1 4 veces
por semana). La duracin del tratamiento variaba desde 3 semanas a 3 aos. Inclua diagnstico de esquizofrenia, desde primeros episodios hasta casos crnicos. Los tratamientos
se solan aplicar en hospitalizacin, consultas externas, domicilio, y en la comunidad. La .
gran mayora de los estudios incluidos en este apartado de la GPC han seleccionado ECAcin
a
en los que utilizan o contemplan la terapia de apoyo (grupo control) y la comparan con
liz
a
u
otras formas de intervencin psicolgica (grupo experimental). Solo en 4 estudios aparece
ct
a
la terapia de apoyo y counselling como grupo experimental (3 de estos estudios losu compas
ran con la terapia cognitivo conductual; el otro, con tratamiento estndar). Esto
te implica
n
e
que los estudios no fueron seleccionados en base a la aplicabilidad de esta
di intervencin,
n
sino a la intervencin del grupo experimental.
pe
es
Terapia de apoyo para personas que sufren TMG y diagnsticocade trastorno

i
ln
Terapia de apoyo vs. atencin estndar
a
tic
Pr
e las ratios de hospitalizacin entre

No hay diferencias significativasden
a
las personas que recibieron terapia
de apoyo o counselling y las que
u
G
recibieron atencin estndar
(n = 48; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,07 y
ta
s
15,08)74.
e
RS (1-)
d
En la GPC de nEsquizofrenia
del NICE se indica que no hay
i
c
suficiente evidencia
para
determinar
que la terapia de apoyo o counsea
c
i
l
lling mejora lasb ratios de recadas al final del tratamiento (n = 54; RR=
puentre -10,13 y 1,29) o despus de un periodo de segui0,86; IC 95%:
la
miento una
e vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de
sd
seguimiento)
(n = 54; RR = 1,08; IC 95%: 0,51 y 2,29)8.
e
d
RS (1-)
osNo hay suficiente evidencia que determine que la terapia de apoyo
an
tra
56
ns
rri
u
c
do
5o counselling mejora el estado mental al final del tratamiento (PANSS:

de n =123; DMP = -2,90, IC 95%: entre -10,01 y 4,21) o despus de un
periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica
el periodo de seguimiento) (PANSS: n = 131, DMP = -4,42, IC 95%:
entre -10,13 y 1,29)8.
No se puede determinar que la terapia de apoyo o counselling
disminuya los casos de muerte al final del tratamiento y despus de un
periodo de seguimiento una vez finalizado el tratamiento (no se indica
el periodo de seguimiento) (n = 208; RR = 2,89; IC 95%: entre 0,12 y
70,09)8.
Terapia de apoyo vs. terapia cognitivo-conductual
Parece que hay evidencia en favor de la terapia cognitivo-conductual RS (1-)

cuando se compara con la terapia de apoyo en la mejora del funcionamiento general (2 ECA; n = 78; DME = -0,50; IC 95%: entre -1,0 y
-0,04)74.
No hay diferencia en el nmero de hospitalizaciones entre ambos
grupos de intervencin (2ECA; n = 88; RR = 1,59; IC 95%: entre 0,79
y 3,22)74.
Terapia de apoyo vs. cualquier otra terapia psicolgica o psicosocial
Hay insuficientes datos para determinar si la terapia de apoyo o coun- RS (1-)su

e
selling mejora los ndices de recadas al final del periodo de tratamiennt
e
i
to (n = 361; RR = 1,33; IC 95%: entre 0,80 y 2,21) o tras un periodo de
nd
e
seguimiento no determinado (n = 154; RR = 1,21; IC 95%: entre 0,89 y p
1,66)8.
st
e
Estos resultados son concordantes con los revisados por Buckley
y
ca
et al.74, que indican que no hay diferencias entre ambas intervenciones
i
ln
en relacin a recadas (5 ECA; n = 270; RR = 1,18; IC 95%:Centre
0,91
a
y 1,53).
tic
Hay evidencia que indica que la terapia de apoyoroc counselling no
P
lleva a una mejora en el estado mental al final del tratamiento
(BPRS/
de
a -0,20 y 0,24) o tras
PANSS/CPRS: n = 316; DMP = 0,02, IC 95%: entre
u
un periodo de seguimiento no determinadoG (BPRS/PANSS/CPRS:
a
t
n = 284; DMP = 0,20; IC 95%: entre -0,03 yes0,44)8.
e
Terapia de apoyo o counselling nodproduce
una reduccin de los
n
sntomas positivos de la esquizofrenia
i al final del tratamiento (BPRS
ac IC 95%: entre 0,95 y 1,70), ni
sntomas positivos: n = 59; RR =lic1,27,
b
despus de un periodo de seguimiento
(no se indica el periodo en la
pu
a tratamiento (CPRS sntomas positivos:
revisin) una vez finalizado lel
e
n = 90; RR = 1,66; IC 95%:
sd entre 1,06 y 2,59)8.
e
d
No se puede determinar
que la terapia de apoyo o counselling dismis
o
nuya los casos de muerte
al
final
del tratamiento y despus de un periodo
a
5
de seguimiento una
vez finalizado el tratamiento (no se indica el periodo de
d=e 281; RR = 2,86; IC 95%: entre 0,12 y 69,40)8.
seguimiento) (n
s
liz
ua
n
ci
ac
d
Resumen
rri de la evidencia
u
sc
n
a
tr
n
a 1-
1-
No hay evidencia de que la utilizacin de la terapia de apoyo o counselling, cuando se compara con el tratamiento estndar, mejore las ratios de hospitalizacin74,
recadas, estado mental y muerte 8.
Cuando se compara terapia de apoyo o counselling con TCC, los resultados son
positivos a favor de TCC en relacin al funcionamiento general74.
57
1-
Hay insuficientes datos para determinar que la terapia de apoyo o counselling

cuando se compara con cualquier otra terapia psicolgica o psicosocial, mejore el
ndice de recadas y el estado mental, reduzca los sntomas positivos o disminuya
los casos de muerte8.
Recomendaciones
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- in
ac
nadas con la terapia de apoyo o counselling en el tratamiento de las personas con
il z
TMG.
ua
en
te
i
nd
5.1.5. Intervenciones familiares

t
su
ac
pe
Parece que existe un consenso general en cuanto a que el TMG afecta

es de manera considey
rable las relaciones en las familias de las personas que lo sufren, ya que las relaciones famiic
liares tambin pueden afectar de algn modo el curso de la enfermedad.
ln
C provenientes de familias
Algn estudio demuestra que las personas con esquizofrenia
a
c
i
t
con altos niveles de emocin expresada, es decir, que cmuestran
altos niveles de sobre
r
P
proteccin, criticismo y hostilidad, tienen ms probabilidad
de recada que aquellas persoe
d
nas con el mismo tipo de patologa, pero con niveles
de emocin expresada menores
a
u
dentro de la familia8.
G
ade mtodos para ayudar a las personas con
t
En la actualidad, hay una gran variedad
es
enfermedades mentales y a sus familias adegestionar de una forma ms efectiva la enfermen con el fin de mejorar las relaciones entre los
dad. Estas intervenciones estn diseadas
i
c
miembros de la familia, reducir loscaniveles de emocin expresada y, de algn modo, llei
bl
gar a reducir las ratios de recurrencias,
y mejorar la calidad de vida tanto del paciente
u
p
como del familiar.
la
e
d
Se han revisado las intervenciones
psicosociales y las pruebas que existen acerca de
s
e
d
su eficacia en las personas
s con TMG en cuanto a su aplicacin aislada frente a tratamiento
o
estndar u otras intervenciones;
no obstante a lo largo de la revisin se han encontrado
a
5
estudios en los que
el grupo experimental recibe dos o ms intervenciones. La cuestin de
de
cmo deben combinarse
estas intervenciones, no solo entre s sino tambin aadidas a otro
s
m
tipo de intervenciones,
est directamente relacionada con la necesidad de integrar tratao
d
i
mientosrr y con el debate de la delimitacin artificial entre tratamiento y rehabilitacin. En
cu no se ha contemplado una pregunta especfica para definir que combinacin de
esta sGPC
n
intervenciones
psicosociales es ms eficaz; no obstante s que se considera oportuno seatra
n
lar
que
existen
estudios que plantean la aplicacin de intervenciones que combinan la tea
H
rapia familiar y otras.
Para algunos autores existe acuerdo internacional sobre la necesidad de ofertar en el
tratamiento de los pacientes con trastorno esquizofrnico y relacionados una combinacin
de tres intervenciones que resultan esenciales: dosis ptimas de medicacin antipsictica,
educacin de usuarios y sus cuidadores para un afrontamiento ms efectivo del estrs ambiental, y tratamiento asertivo comunitario que ayude a resolver necesidades sociales y
58
crisis, incluida la exacerbacin sintomtica75. A pesar de las evidencias que lo soportan,

pocos son los planes de salud mental que proveen estos programas de manera rutinaria.
Sin embargo, para otros autores, es la combinacin de tratamiento familiar, entrenamiento
en habilidades sociales y el tratamiento farmacolgico la que puede ser el tratamiento
adecuado para evitar recadas76.
En 1994 comenz un proyecto de tratamiento psicosocial combinado que inclua intervencin familiar y otras intervenciones psicosociales (Optimal Treatment Project, OPT)
multicntrico (en 21 pases y con 35 sedes) con el objetivo de evaluar costes y beneficios de
.
aplicar estrategias psicosociales y biomdicas ptimas y basadas en la evidencia, para el in
ac
tratamiento del trastorno esquizofrnico y otras psicosis no afectivas, a travs de la impleil z
mentacin y evaluacin de intervenciones teraputicas ptimas en recursos de salud tmenua
c
a
tal ordinarios no investigadores tras el adecuado entrenamiento de equipos profesionau
s
77
les multidisciplinares y con un periodo de seguimiento de 5 aos . Aunque tel
e proyecto
nla enfermee
planeaba incorporar a los pacientes tan pronto fuese posible tras el debut de
di
nms
dad (en los primeros diez aos), algunas sedes incorporaron pacientes con
de 10 aos
e
p
de evolucin, en los que el tratamiento se focaliz en mejorar su calidad

t de vida a travs
es
de entrenamiento en habilidades sociales y ocupacionales, y en proporcionar
estrategias
y
a
farmacolgicas y psicosociales frente a los sntomas persistentes.icLas intervenciones incluiln
das eran estrategias farmacolgicas, psicoeducacin de pacientes
C y cuidadores, tratamiento
a
asertivo comunitario, entrenamiento en habilidades sociales,
tic manejo farmacolgico y psic
cosocial de sntomas persistentes y residuales.
r
ta
de
Las intervenciones familiares en sus diferentes

formatos presentan beneficios frente
es
e
a la no intervencin, u otros tipos de dintervencin psicosocial, en personas con TMG?
i enfermedad es ms adecuado iniciar la interven En qu momento del curso deacla

c
i
cin familiar para personas con
bl TMG y sus familias?
u
p
Cul es el marco temporal
la ms adecuado de los programas y/o sesiones de intervenciones familiares para
de personas con TMG y sus familias?
s
os
de
Toda la evidencia
a encontrada hace referencia a TMG con trastorno de esquizofrenia
5
y/o trastorno bipolar.
La GPC de Esquizofrenia del NICE 8 incluye una RS43 y 2 ECA78,79
de
(total de ECA
s 18; n = 1458). En esta GPC se evala la intervencin familiar en diferentes
m
formatos (individual,
grupal o multifamiliar), y la duracin y frecuencia de las intervencioo
nes. Consideran
como intervencin familiar las sesiones que se realizan con la familia y con
rr id
u
un apoyo
sc especfico basado en principios sistmicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanaltin
cos.
tra Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido psicoeducacional, trabajo
n
a orientado al tratamiento de crisis, y una duracin de 6 semanas como mnimo.
H
En la revisin sistemtica de Pharoah et al.80, que incluye un total de 43 ECA (n = 1765),
se evala la efectividad de la intervencin familiar en personas con esquizofrenia y se compara con el tratamiento estndar (entendido como niveles habituales de intervencin psiquitrica que incluye tratamiento farmacolgico). En los estudios incluidos en esta revisin, las terapias familiares tienen algn componente educativo con el objetivo de mejorar
la atmsfera familiar y reducir la recurrencia de la esquizofrenia81-86.
59
Los resultados que provienen de estudios como el de Pharoah et al.80, hay que tomarlos con precaucin porque incluyen una gran variedad de edades, y personas con antecedentes de enfermedad de larga duracin y primeros episodios, con lo que parcialmente son
aplicables a la poblacin diana de la GPC. Adems, hay que recordar que estos estudios
provienen de culturas y entornos diferentes, que hay que tener en cuenta a la hora de realizar estrategias y tomar decisiones.
Bressi et al.87 realizaron un ECA (n = 40) en el que se compar la efectividad de la
terapia familiar sistmica + tratamiento estndar frente al tratamiento estndar (que con.
sista solamente en tratamiento farmacolgico), en personas con esquizofrenia, en relacin in
ac
a reingresos, recadas y adherencia al tratamiento, y con un periodo de seguimiento de dos
il z
a
aos. La intervencin familiar consista en una serie de 12 sesiones con familiares, de
tu 1,5
c
a
horas de duracin, una vez al mes y durante un ao.
su de teEn nuestro entorno, en el estudio de Montero et al.88 se comparan dos tcnicas
e
nt
rapia familiar, una intervencin en formato grupal (grupo de familias) y otraieindividual
de
d de 87 person
corte cognitivo-conductual. Estas intervenciones son aplicadas a una muestra
pe
nas con diagnstico de esquizofrenia y sus familias durante 12 mesest(semanalmente los
es
primeros 6 meses, cada dos semanas los siguientes 3 meses y mensualmente
los ltimos 3
y
a
meses de intervencin).
ic
ln
Falloon junto al OPT Collaborative Group89 publican losCresultados
preliminares (n =
a
603) de un ECA multicntrico a los dos aos de seguimiento
de
su
proyecto.
Los resultatic
c
dos extrados son de grupos de pacientes con diagnstico
de psicosis no afectivas de inicio
Pr aos de evolucin de la enfermereciente, y con una mayora de pacientes con ms dee 10
d
dad, resultados de los que se podran extrapolar ms
a fcilmente a los criterios de nuestra
u
GPC.
G
a
t
En el ECA realizado por Hogarty et al. (incluyeron
103 pacientes con diagnstico de trases
e
torno esquizofrnico o esquizoafectivo y que
procedan
de hogares con elevada emocin exd
n
presada), fueron aleatorizados a cuatroi condiciones de tratamiento: psicoeducacin familiar
ac
(PF) y tratamiento farmacolgico (PF+FCO);
entrenamiento en habilidades sociales y trataic
l
b
miento farmacolgico (HHSS+FCO);
psicoeducacin familiar, entrenamiento en habilidades
pu
la
sociales y tratamiento farmacolgico
(PF+HHSS+FCO), y tratamiento farmacolgico (FCO)76.
de
El mismo autor publica lossresultados
del mismo estudio a los dos aos de tratamiento90.
e
d de Lemos et al.91 someten a comprobacin la efectividad de los
En el estudio espaol
s
o
programas de terapia
a psicosocial aadidos al tratamiento farmacolgico en la prevencin
5 de los sntomas y la mejora funcional de los pacientes con trastorno
de recadas, el control
de
esquizofrnico
s
tras un seguimiento de 4 aos. De 46 pacientes iniciales se asignaron por
m
orden de llegada
al centro al grupo control de tratamiento estndar (n = 15) y al programa
o
d
i
de intervencin
psicosocial (n = 20), consistente en psicoeducacin y terapia psicolgica
rr
u
c
integrada,
IPT de Brenner y Roder92-93 para pacientes, y psicoeducacin y terapia familiar
s
n
(mejora
de la comunicacin, resolucin de problemas y manejo del estrs) para los famitra
n
a liares.
H
En cuanto a las personas que sufren TMG y diagnstico de trastorno bipolar, la GPC
de Trastorno Bipolar del NICE7 que incluye 3 ECA94-96 (n = 246), de los cuales, el grupo
elaborador de esta GPC descart el estudio de Rea et al.96 porque el 40% de la muestra
corresponde a personas con un primer episodio de la enfermedad, de una muestra de n = 53,
y no cumple con los criterios de inclusin establecidos en esta GPC. Los estudios observan
diferentes formatos de intervencin familiar y los comparan con otras intervenciones o
60
con tratamiento estndar. Consideran intervencin familiar las sesiones que se realizan
con la familia y con un apoyo especfico basado en principios sistmicos, cognitivo-conductuales y/o psicoanalticos. Las intervenciones que se incluyen deben tener un contenido
psicoeducacional, y/o trabajo orientado al tratamiento de crisis.
Justo et al.97, en la RS que realizan, analizan la efectividad de la intervencin familiar
frente a la no intervencin u otras intervenciones psicosociales en personas que sufren trastorno bipolar. El periodo de bsqueda es hasta 2006, e incluye 7 ECA (n = 393), de los cuales
se obtuvieron los datos para responder a esta apartado de 6 ECA98-103. Todas las personas
.
estaban tomando medicacin en el momento del estudio. Las intervenciones psicosociales in
familiares incluyen cualquier tipo de terapia psicolgica o mtodo psicoeducativo (acerca de
ac
il z
a de
la enfermedad y las posibles estrategias para hacer frente a la misma) para el tratamiento
tu
las personas y sus familias o cuidadores (parejas o familiares de un persona bipolar, oacgrupo
u
de familias de diferentes personas bipolares, con la asistencia del persona bipolare os sin ella).
t
Tambin incluyen las terapias de pareja y las terapias con grupos de familias,ieynque pueden
ser administradas por psiquiatras, psiclogos u otros profesionales de la salud.
nd
e
p
Reinares et al.104 llevaron a cabo un estudio (ECA, n = 113) con eltobjetivo de valorar
la eficacia de un grupo de intervencin psicoeducativa para familiares
es de personas con
y
diagnstico de trastorno bipolar en fase eutmica y con un seguimiento
de 12 meses.
a
ic
n
Hasta dos familiares por paciente de los 113, fueron aleatorizados
entre un grupo de
l
C
doce sesiones de 90 minutos en el que se ofreci informacin
y
pautas
de afrontamiento
a
ic
t
frente al grupo control. No hubo ocultamiento de la asignacin
cuando fueron aleatorizac
Pr
dos, pero la valoracin fue ciega. No se especifica la condicin
de
TMG pero la descripcin
e
d
de la muestra indica gravedad clnica y curso prolongado:
10 aos de evolucin, 82% tipo I,
a
u una media de 7 episodios y 1,5 hospitael 66% haba presentado sntomas psicticos, con
G
a
t
lizaciones por paciente.
es
Las intervenciones con familias y usuarios
pueden ser aplicables en al Sistema Nacioe
d
n
nal de Salud; sin embargo, y para que ipuedan ser efectivas, se requiere una importante inc
versin de tiempo y de formacin de
ca los profesionales que las van a utilizar.
li
b
pu
Ningn estudio indica olaanaliza posibles efectos adversos de estos tipos de intervene
cin.
sd
os
de
a
5
Intervencin familiar
para personas con TMG y diagnstico de trastorno
de
s
esquizofrnico
y
relacionados
m
Intervencin
do familiar vs. otras intervenciones (tratamiento estndar, psicoeducacin,
rri
apoyo ufamiliar,
psicoterapia de apoyo, etc.)
c
s
n
tra
Recadas
an
H La intervencin familiar, comparada con otras intervenciones, reduce RS (1+)

las recadas durante el tratamiento (n = 383; RR = 0,57; IC 95%: entre
0,37 y 0,88)8, y a los 4 15 meses de haber finalizado el tratamiento (n
= 305; RR = 0,67; IC 95%: entre 0,52 y 0,88)8.
61
RS (1+)
Disminuye las recadas a los 12 meses de tratamiento, en personas que

haban recado durante los 3 meses previos a la intervencin (n = 320;
RR = 0,55; IC 95%: entre 0,31 y 0,97; NNT = 5)8.
ECA (1)
Dyck et al.79 indican que la intervencin familiar frente a la intervencin

estndar reduce los sntomas persistentes a los 12 meses de tratamiento
(n = 63; RR = 0,57, IC 95%: 0,33 a 0,97; NNT = 5).
RS (1)
La intervencin familiar de menos de 5 sesiones, o de nmero descono.

cido de sesiones, redujo significativamente las recadas (5 ECA; n = 600; in
ac
RR = 0,41; IC 95%: entre 0,31 y 0,53; NNT = 4) al ao de la intervenz
i
l
cin80.
ua
t
Las ratios de recadas a los 2 aos tambin fueron inferiores en el grupo
ac de
u
80
s
intervencin (n = 225; RR = 0,45; IC 95%: entre 0,28 y 0,71; NNT
e = 5) .
t
n
Los resultados a los 3 aos (n = 326; RR = 0,31; IC 95%:
ie entre 0,20 y
d
0,49; NNT = 4) y a los 10 aos (n = 196; RR = 0,24; IC 95%:
en entre 0,15 y
p
0,38; NNT = 2) indican adems que favorecieron significativamente
a la
t
es 80.
intervencin familiar frente a la intervencin estndar
c
ni
ct
r
Reingresos
a
ic
l
C
La intervencin familiar de ms de
de 5 sesiones muestra ser ms efectiva
a
en la reduccin de ingresos hospitalarios

a los 18 meses de seguimiento
u
G
80
(3 ECA; n = 228; RR = 0,46;
ta IC 95%: entre 0,3 y 0,69; NNT = 4) .
s
e
La intervencin familiar,
comparada con la intervencin estndar,
e
d
no reduce la probabilidad
de reingreso a los 2 aos de haber finalizado
n
el tratamiento, (n a=ci 330; RR = 1,01; IC 95%: entre 0,79 y 1,28)8.
RS (1)
RS (1+)
ic
l
ub
p
Efecto de laa intervencin
familiar en los usuarios y cuidadores
RS (1)
rri
u
c
ns
RS
tra (1)
an
62
do
de
l
e
d
En pacientes
cuyos familiares recibieron una intervencin familiar de
s
de 5 sesiones, cuando se compara con tratamiento estndar, se
ms sde
o
observa
un mejor cumplimiento del tratamiento farmacolgico (7 ECA,
a
5n = 369; RR = 0,74; IC 95% entre: 0,6 y 0,9; NNT = 7)80.
La intervencin familiar de ms de 5 sesiones indica una reduccin
significativa de la carga percibida por los cuidadores familiares (n = 48;
DMP = -7,01; IC 95%: entre -10,8 y -3,3)81 y (n = 60; DMP= -0,4; IC 95%:
entre -0,7 y -0,1)82.
La intervencin familiar de ms de 5 sesiones, frente al tratamiento
estndar, favorece la reduccin de los niveles de emocin expresada
dentro de la familia (3 ECA; n = 164; RR = 0,68; IC 95%: entre 0,5 y 0,9;
NNT = 4; IC 95%: entre 3 y 10)80.
Los pacientes que han recibido intervencin familiar tienen un
mayor nivel de calidad de vida que los que no la recibieron (n = 213;
DMP = 19,18; IC 95%: entre 9,8 y 28,6) a los dos aos de tratamiento80.
No hay suficiente evidencia para determinar si las intervenciones ECA (1)

familiares reducen los niveles de sntomas negativos (MSANS: n = 41;
DMP = -1,20; IC 95%: entre -2,78 y 0,38) 79 o mejoran el funcionamiento social (Social Functioning Scale: n = 69; DMP= -1,60; IC 95%: entre
-7,07 y 3,87)78.
Tampoco se ha encontrado suficiente evidencia que determine si RS (1)
la intervencin familiar reduce el ndice de suicidio (7 ECA, n = 377;
RR = 0,79; IC 95%: entre 0,35 y 1,78)80.
Duracin de las intervenciones
Cuando el programa es proporcionado por un periodo de 6 meses o RS (1+)

su
e
t
superior, o por ms de 10 sesiones planificadas, hay evidencia que indica
en
i
que la intervencin familiar reduce las recadas a los 415 meses de nd
e
seguimiento despus del tratamiento, (n = 165; RR= 0,65; IC 95%: entrep
t
0,47 y 0,90)8.
es
Formatos de intervencin familiar
liz
ua
n
ci
l
C
c
ni
ac
a
tic
c
Intervencin unifamiliar vs. intervencin multifamiliarPr
de y las intervencio- RS (1+)
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar
a
u meses (n = 508; RR
nes unifamiliares respecto a las recadas a los 1324
G
a
8
t
= 0,97; IC 95%: entre 0,76 y 1,25) .
es
e
Tampoco se encontraron diferenciasdentre
los dos tipos de interven- ECA (1)
n
ciones familiares en cuanto a experimentar
una
mayor adherencia al trai
c
84
a
tamiento farmacolgico (n = 172; RR
ic = 1,0; IC 95%: entre 0,5 y 2,0) .
l
85
Leff et al. indican que lasubpersonas que recibieron intervencin
p
unifamiliar, comparadas con llas
a que recibieron intervencin multifamie
liar, pudieron llevar una vida
sd ms independiente (n = 23; RR = 2,18; IC
e
95%: entre 1,1 y -4,4). d
s
En el estudio deoMontero et al.88 se seala que (aunque ambas tc- ECA (1)
a
nicas mejoraron la5situacin clnica del paciente), las familias que recibiee
d
ron terapia individual
de enfoque conductual, tuvieron mejores resultas
dos en el funcionamiento
social, dosis de medicacin antipsictica y snm
o
d
tomas psicticos
(p<
0.05),
que las familias que recibieron formato grupal
i
rr
u
( no hubo
diferencias en cuanto a tasas de recada o reingresos)
sc
n
tra
n
Intervencin
familiar conductual vs. intervencin de apoyo familiar (>5 sesiones)
a
No hay diferencias entre ambas intervenciones en relacin a reingresos ECA (1)
hospitalarios (n = 528; RR = 0,98; IC 95%: entre 0,1 y 1,12)86.
63
Terapia familiar sistmica vs. tratamiento estndar

ECA (1)
Se observa que en los pacientes que reciben terapia familiar sistmica

mejoran durante el tratamiento en las tasas de reingresos (p = 0,273);
recadas (p = 0,030) y adherencia al tratamiento (p = 0,009). Sin embargo, a los 2 aos no se producen diferencias entre ambos grupos87.
Inclusin del paciente en las intervenciones familiares

RS (1+)
Cuando el usuario es incluido en las sesiones familiares, hay evidencia in

ac
que demuestra que la intervencin familiar reduce los niveles de recail z
das una vez finalizado el tratamiento (n = 269; RR = 0,68; IC 95%: tentre
ua
c
8
a
0,50 y 0,91) .
te
su
n
ie
d
n
Intervenciones familiares combinadas con otras intervenciones
pe
t
es
y incorporaban otra
ECA (1+)
Al compararse las intervenciones familiares que
a
c
i
intervencin psicosocial (grupo OPT) vs. tratamiento
estndar, aquel
ln
C
present mejoras significativas en los ndices
de gravedad clnica
a
(41%), discapacidad (39%) y estrs percibido
por cuidadores (48%) a
tic
c
los 24 meses de la intervencin89. Pr
de
El 35% de los pacientes del
a grupo OPT cumpli los criterios de
u
recuperacin completa a los 24
G meses, frente al 10% de los pacientes del
a
t
grupo de tratamiento estndar.
El observar mejoras significativas en
es
todos los parmetros al
de aplicar durante 24 meses el tratamiento estnn
dar refleja los elevados
estndares clnicos existentes en los centros que
ci
89
a
participaron en el
ic proyecto .
l
b cuatro casos con esquizofrenia de inicio reciente o con
En uno de cada
pu
un primer episodio
de esquizofrenia, as como el 40% de los casos crla
e
nicos nosdse observ ningn tipo de mejora al cabo de dos aos de trade OPT89.
tamiento
s
o
ECA (1++)
a De los pacientes que reciban tratamiento (n=90) los del grupo que
5recibi PF+ HHSS + FCO no presentaron ninguna recada en 12 meses;
de los del grupo de PF+FCO un 19%; los del grupo de HHSS+FCO un
s
20% y los del grupo control un 38% (p=0.007).
m
o
d
Al hacer el mismo anlisis con el subgrupo de los pacientes que no mosi
rr
u
traban dificultad para tomar la medicacin (n=78) se observ un menor
sc
n
porcentaje de recadas en el grupo PF+FCO (11%; p=0.012), similar
tra
porcentaje de recadas en el grupo HHSS+FCO (17%; HHSS p=0.084),
an
similar porcentaje en el grupo control FCO (32%) y de nuevo un claro

efecto aditivo en el grupo combinado sin recadas en 12 meses (0%)76.
64
A los dos aos de tratamiento, y teniendo en cuenta el diseo del ECA (1)
estudio, en el que estaba previsto una disminucin en la frecuencia en
ambas intervenciones en el segundo ao, se observa un mantenimiento
del efecto de la terapia familiar (PF) en la prevencin de recadas (29%)
y no se mantiene el efecto del entrenamiento en habilidades sociales
(HHSS) (50%). Esta prdida del efecto es tarda (a los 21 meses) volviendo a tasas similares en el grupo control (62%) y se pierde el efecto
aditivo de la PF y HHSS con un 25% de recadas (p=0,004). El incum.
n
i
plimiento de la medicacin fue menos frecuente en los grupos experiac
mentales que en el grupo control (21% y 40% respectivamente). El no
il z
a
cumplimiento de la medicacin se asoci con la recada (26 de las 28
tu
c
a
personas no cumplimentadores recayeron)90.
su
e
El grupo con intervencin psicosocial experiment una mejora
nt
e
clnica significativa en el periodo de intervencin y se mantuvo a los 4 di
aos de seguimiento (p<0.05), en comparacin con el grupo control enpen
el que no se observaron cambios sustanciales. En la valoracin a losst4
e
aos de intervencin psicosocial, el estado clnico y el funcionamiento
y
a
social fue similar en ambos grupos (p>0.05); s que hubo diferencias
ic
lnen algn
significativas en la presencia de criterios clnicos de recada
C
a
momento del seguimiento, que fueron satisfechos por eltic29,4%
de los
c
91
pacientes del grupo experimental y por el 50% del grupo

control
.
r
de
a
u
G
Intervencin familiar para personas con TMG
ta y diagnstico de trastorno bipolar
s
e
e
d
Intervencin familiar vs. intervencin individual
n
i
c
No hay diferencias entre las intervenciones
psicosociales familiar e indi- ECA (1)
a
ic
l
b y diagnstico de trastorno bipolar al
vidual en personas que sufren TMG
puen cuanto a recadas (n =53; RR = 0,89,
final del tratamiento (12 meses)
la
e
IC 95%: entre 0,52 y 1,54),dreingresos
(n = 53; RR = 0,71; IC 95%: entre
s
e
0,33 y 1,52) y al final deld tratamiento (24 meses) en cuanto a adherencia
al tratamiento (n = 29;osDME = 0,08; IC 95%: entre -0,65 y 0,82)98.
a
5
Intervencin familiar
vs. tratamiento dirigido a la crisis (tambin administrada a la familia,
de
s
pero en una forma menos intensiva y compleja)

m
o
d
La intervencin
familiar supuso una disminucin de las recadas a los 24 ECA (1+)
i
rr
u
mesesc (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88; NNT = 3 )99.
ns
Existe
rt a una mejora en cuanto a la adherencia al tratamiento durante el
anseguimiento en el grupo de intervencin familiar (n = 65; DMP = -0,45;
H IC 95%: entre -0,97 y 0,0799.
65
ECA (1)
La intervencin familiar favorece la remisin de los sntomas a los

3 meses (n = 101; RR = 0,54; IC 95%: entre 0,33 y 0,89) y a los a los 15
meses: (n = 101; RR = 0,59; IC 95%: entre 0,39 y 0,88)94. No est claro si
la intervencin empez durante la fase aguda de la enfermedad.
Psicoeducacin grupal para familiares de personas con TMG y diagnstico de trastorno

bipolar
ECA (1+)
Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa psicoeducativo .
grupal presentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier recurrencia, in
ac
significativamente mayor que los del grupo control (p=0.044). Cuando
il z
el anlisis pormenoriz el tipo de recada, slo fue significativo el ttiemua
c
a las
po hasta recada hipomaniaca o maniaca (P=0.015) pero no para
su
recadas depresivas104
e
n
Adems, los pacientes cuyos familiares siguieron un programa
psiie
d
n
coeducativo grupal presentaron recadas en un 42% comparado
con el
pe
66% en el grupo control a los 12 meses de seguimiento
(p=0.011).
En un
t
es exclusivamente al
anlisis pormenorizado, esta diferencia se deba
y
menor porcentaje de recadas hipomaniacasicya maniacas en el grupo
experimental (37,5% p=0,017)104
ln
C
a
c
i
t
Intervencin familiar vs. intervencin multifamiliar
c
r
P
ECA (1)
En un estudio realizado cuando elepaciente
se encuentra en fase aguda,
d
no se ha encontrado que la intervencin
familiar individual sea ms
a
u
efectiva que la intervencin Gmultifamiliar respecto a la mejora en los
a
sntomas al final del tratamiento
(28 meses) (n = 92; RR = 0,67; IC95%:
st
e
95
entre 0,34 y 1,32) . de
n
i
c
Intervencin familiar vs. no intervencin
a
ic
l
b
ECA (1)
No se encuentran
pu diferencias en la mejora clnica entre ambos grupos
la
(al terminar
e el tratamiento) (n = 26; RR = 0,49; IC 95%: entre 0,10 y
d
s a los 6 meses de seguimiento (n= 26; RR = 0,73; IC 95%: entre
2,45), ni
de
0,05osy 10,49)101.
a Las personas del grupo de intervencin familiar presentaron un
ECA (1)
5
de aumento en los niveles de ansiedad, en comparacin con el grupo que
s
no recibi ninguna intervencin (n = 39; DMP = 0,69; IC 95%: entre 0,05
m
y 1,34)102.
o
d
i
r
ECA (1)
No se hallan diferencias entre los grupos de intervencin familiar
ur
c
s
de
psicoeducacin
para cuidadores y la no intervencin en las relaciones
n
rt a
en el mbito familiar (expresividad, cohesin y conflicto). Expresividad
an
(n = 45; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,65 y 0,59); cohesin (n = 45; DMP
= 0,10; IC 95%; entre -0,52 y 0,72), y conflicto (n = 45; DMP = -0,33; IC
95%: entre -0,95 y 0,29)103.
66
Van Gent y Zwart102 sealan que no hay diferencias entre los gru- ECA (1)
pos de intervencin familiar de psicoeducacin conyugal para parejas
vs. ninguna intervencin (n = 45; DMP = -0, 33; IC 95%: entre -0,95 y
0,29). Tampoco hay diferencias entre ambos grupos respecto a la
adherencia al tratamiento al final del estudio (12 meses) (n = 36; RR =
1,06; IC 95%: entre 0,73 y 1,54).
Respecto a la recuperacin de la persona al final del estudio (28 ECA (1)
meses), no se han encontrado diferencias entre la intervencin psico.
n
i
educativa grupal multifamiliar y ninguna intervencin (n = 59; RR =
ac
1,49; IC 95%: entre 0,76 y 2,95), ni en personas con mana (n = 45; RR
il z
ua
= 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100.
ct
Intervencin familiar vs. otras intervenciones psicosociales
te
n
ie
su
nd
No hay diferencias en las ratios de recuperacin entre la terapia familiarpeECA (1)

t
sistmica centrada en la resolucin de problemas y la terapia grupal
es
y
psicoeducativa multifamiliar al final del estudio (28 meses) en todas
a las
c
i
personas (n = 63; RR=1,72; IC 95%: entre 0,91 y 3,25) ni en personas
con
ln
C
mana (n = 47; RR = 1,57; IC 95%: entre 0,67 y 3,68)100.
de
ct
r
a
ic
ta
Personas con TMG y diagnstico de strastorno
esquizofrnico y relacionado.
1+
11-
La intervencin familiar en personas

de con esquizofrenia reduce las recadas8.
i los sntomas persistentes a los 12 meses de trataLa intervencin familiar reduce

ac
79
c
miento .
li
ub
pde menos de 5 sesiones, o de nmero desconocido, reduce

La intervencin familiar
la
80
las recadas al ao de
de tratamiento, a los 2, 3 y 10 aos de seguimiento .
s
1-
e
La intervencin dfamiliar
de ms de 5 sesiones reduce ingresos hospitalarios a los
s
80
o
18 meses de seguimiento
.
1+
5
No se encuentran
diferencias entre la intervencin familiar y la intervencin
e
d
estndar
en
la
reduccin
de reingresos hospitalarios a los 2 aos de haber finalis
8
zadomel tratamiento .
o
id mejor cumplimiento del tratamiento farmacolgico cuando la intervencin

Hay
1- urr
80
sc familiar es de ms de 5 sesiones .
an
an La intervencin familiar de ms de 5 sesiones implica una reduccin significativa

tr1de la carga percibida por los cuidadores familiares81,82.
1-
La intervencin familiar de ms de 5 sesiones reduce los niveles de emocin

expresada dentro de las familias80.
1-
Los pacientes que han recibido intervencin familiar tienen mayor nivel de calidad de vida83.
67
1-
No se hallan diferencias que determinen que la intervencin familiar reduce los

niveles de sntomas negativos de las personas con esquizofrenia79 o mejora el funcionamiento social78,79.
1-
La evidencia encontrada no es suficiente para determinar si la intervencin familiar reduce los ndices de suicidio80.
1+
La intervencin familiar de 6 meses o superior, o de ms de 10 sesiones planificadas, reduce recadas a los 415 meses de seguimiento despus del tratamiento8.
1+
1-
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar y la intervencin unifami- n.

i
liar en relacin a las recadas a los 1324 meses8.
ac
liz
a
No hay diferencias entre la intervencin multifamiliar y la intervencin unifamitu
c
liar en relacin a la adherencia al tratamiento farmacolgico84.
a
u
1-
s
Las personas con esquizofrenia que recibieron intervencin unifamiliar,
te frente a
n
las que recibieron intervencin multifamiliar, pueden llevar una vida
e ms indedi
n
pendiente85.
e
p
111-
La terapia familiar individual de enfoque conductual mejora los

st resultados de fune
cionamiento social, dosis de medicacin antipsictica y sntomas
psicticos frente
y
a
a la terapia familiar grupal88.
ic
n
l
No hay diferencia entre la intervencin familiar conductual
y la intervencin de
C
a
apoyo familiar de ms de 5 sesiones respecto a reingresos
hospitalarios86.
it c
c
Las personas que reciben terapia familiar sistmica

Pr obtienen una mejora respecto
a los reingresos, recadas y adherencia al tratamiento;
sin embargo, esta mejora no
de
87 a
se mantiene a los 2 aos de seguimiento u.
G
1+
a
Cuando se incluye a la persona afectada
st por8 la enfermedad en las intervenciones
e
familiares se reducen los niveles de
e recadas .
d
n
Intervenciones familiares combinadas
con otras intervenciones
i
c
1+
a
El tratamiento psicosocial combinado
produce mejoras del 40% en la valoracin
ic
l
b
de la gravedad clnica, funcionamiento
social y estrs percibido por el cuidador en
p89u
la valoracin a 24 meses
la .
e
1+
1+
El tratamiento psicosocial
combinado consigue un 25% ms casos de recuperasd
e
d un periodo de 24 meses89.
cin completa en
s
En un 25% de
a los casos de esquizofrenia de inicio reciente (<10 aos de evolucin)
5
y en el 40%
combinado
de de los casos crnicos (>10 aos) el tratamiento psicosocial
89
s
aplicado
durante 24 meses no consigue ningn tipo de mejora .
Ladoterapia familiar de corte psicoeducativo junto al entrenamiento en HHSS y el

rri
tratamiento
farmacolgico en personas con trastorno esquizofrnico provenientes
u
1++sc
n de hogares con emocin expresada elevada no presentaron ninguna recada en 12
tra meses76.
n
1++
Respecto al grado de adherencia al tratamiento se observan porcentajes de recadas menores en el grupo de intervencin familiar de corte psicoeducativo76.
1-
A los dos aos de tratamiento se observa un mantenimiento del efecto de la terapia familiar en la prevencin de recadas pero no se mantiene el efecto del entrenamiento HHSS observando porcentajes similares a los del grupo control90.
68
1+
En relacin a la adherencia al tratamiento farmacolgico, el incumplimiento de

la medicacin fue menos frecuente en los grupos experimentales que en el grupo
control (21% y 40% respectivamente)90.
1-
La intervencin psicosocial combinada de pacientes y familiares consigue mejoras clnicas superiores al grupo control, mantenindose dicho efecto durante 4
aos91.
1-
A los 4 aos de seguimiento, el estado clnico y el funcionamiento social de las

personas que siguieron una intervencin psicosocial combinada fueron similares n.
i
al grupo control, pero aquellas consiguieron un 40% menos de recadas91.
ac
iz
al
Personas con TMG y diagnstico de trastorno bipolar

1-
u
ct
No se han hallado diferencias entre la intervencin psicosocial familiar y laaintersu

vencin individual en relacin a recadas, reingresos y adherencia al tratamiento
e
nt
al final del tratamiento (12 meses)98.
ie
1+
La intervencin familiar reduce las recadas, frente a tratamiento

enen crisis, a los
p
24 meses99.
st
1+
1-
1+
y las personas que han

Hay una mejora, en cuanto a la adherencia al tratamiento, en
catratamiento en crisis99.
i
recibido intervencin familiar, frente a las que recibieron
n
l
C
La intervencin familiar favorece la remisin de sntomas
a los 3 y 15 meses de la
a
c
i
94
t
intervencin, frente al tratamiento en crisis .
c
r
P
Los pacientes cuyos familiares siguieron un programa
psicoeducativo grupal pree
d
sentaron un periodo de tiempo, hasta cualquier
recurrencia de tipo hipomaniaca o
a
u del grupo control y presentaron menor
maniaca, significativamente mayor que los
G
a103.
t
recadas a los 12 meses de seguimiento
s
e
11-
No se han encontrado diferencias

de entre la intervencin familiar individual y la
n
multifamiliar respecto a la mejora
i de los sntomas95.
ac
No hay diferencias en la mejora

clnica entre la intervencin familiar y la no
lic
b
u
intervencin en personas
con
trastorno
bipolar ni al final del tratamiento, ni a los
p
a
101
l
6 meses de seguimiento
.
e
1-
s de niveles de ansiedad entre las personas que recibieron la

Hay mayor aumento
de
intervencin familiar
que entre las que no la recibieron102.
os
1-
En cuanto 5aa las relaciones en el mbito familiar (expresividad, cohesin y conflicto), no

de se han hallado diferencias entre los grupos de intervencin familiar de
s
psicoeducacin
para cuidadores y la no intervencin103.
m
Parece
no encontrarse diferencias entre los grupos de intervencin familiar de
do
1- urri
psicoeducacin
conyugal para parejas y la no intervencin102.
c
an
s
an Tampoco entre la intervencin familiar y la no intervencin respecto a la adhert 1rencia al tratamiento102.
1-
Cuando se compara la intervencin psicoeducativa grupal multifamiliar frente a

ninguna intervencin, no se han encontrado diferencias respecto a la recuperacin
del paciente al final del estudio (28 meses)100.
69
1-
No hay diferencias entre la terapia familiar sistmica centrada en la resolucin de

problemas y la terapia grupal psicoeducativa multifamiliar en las ratios de recuperacin al final del estudio (28 meses)100.
1+
La psicoeducacin en formato grupal de familiares de personas con trastorno

bipolar en fase eutmica, disminuye el nmero de recadas, en particular hipomaniacas y maniacas, y prolonga el tiempo hasta las mismas104.
Recomendaciones
liz
ua
n
ci
t
A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,
ac
y a sus familias, se recomienda ofrecer intervencin familiar como parte integrada
su
e
del tratamiento.
nt
ie
d y diagnsEn las intervenciones familiares que se realizan con personas con TMG
en
p
tico de trastorno esquizofrnico y relacionados, se recomienda la intervencin en
t
formato unifamiliar.
es
y
a
La duracin recomendada en las intervenciones familiares
ic dirigidas a personas
n
l
con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico yCrelacionados
debe ser de al
a
menos 6 meses y/o 10 ms sesiones.
ic
ct
Hay que ofrecer programas de intervencin psicosocial

que incluyan intervencin
Pr
e
familiar con componente psicoeducativo y dtcnicas
de afrontamiento y entrenaa
miento en habilidades sociales, aadido alutratamiento
estndar a las personas con
G
TMG y diagnstico de psicosis no afectivas.
a
st
e
A los familiares y cuidadores de personas
con TMG y diagnstico de trastorno
e
d
bipolar, se les debe ofrecer programas
psicoeducativos grupales, que incluyan
n
informacin y estrategias de aafrontamiento
que permitan la discusin en un clima
ci
c
i
l
emocional distendido.
b
de
la
pu
s
de
5.1.6. Intervenciones
psicoeducativas
os
5
El abordaje de dcorte
psicoeducativo es utilizado frecuentemente en la intervencin con el
e
s
paciente afecto
de trastorno esquizofrnico y trastorno bipolar, tanto a nivel hospitalario
m
como ambulatorio.
Esta intervencin implica la transmisin de informacin sobre la enferdo
i
r
medad ra paciente y familiares; no siempre se lleva a cabo de forma estructurada y la inclucu los familiares no es una prctica habitual. Es importante conocer la efectividad de
sinnsde
estas
tra intervenciones, que son habituales en la prctica.
n
a
Se han encontrado problemas para focalizar la bsqueda de la evidencia cientfica
H
debido a que la mayora de estudios asocian psicoeducacin como parte esencial de la intervencin familiar, aunque las encuestas sobre la actividad clnica nos informan de que la
incorporacin familiar es muy escasa y no generalizada en la prctica clnica.
El grupo elaborador de esta GPC decidi centrar la bsqueda en programas de psicoeducacin de usuarios que se comparasen con un grupo control inactivo. Se incluyeron
70
estudios que valorasen el impacto de la psicoeducacin de familiares/cuidadores en formato grupal sobre resultados en los pacientes con trastorno bipolar. Se excluyeron los estudios que incluan intervenciones cognitivo-conductuales no especficas para la psicoeducacin de las personas con trastorno bipolar.
Se observa un importante solapamiento entre psicoeducacin dirigida a usuarios y
tratamiento estndar cuando el tratamiento estndar incluye transmisin de informacin
relevante y estrategias de afrontamiento y manejo de la enfermedad, tanto si se realiza a
nivel individual como con incorporacin de familiares.
.
Existe desconocimiento sobre si la mera implicacin familiar en el tratamiento es de in
ac
por s el factor determinante de la mejora de cumplimiento de los tratamientos (farmacoil z
a
lgicos) y estos condicionan los resultados; o si lo importante es el dar adecuada informatu
c
105
cin, o conseguir un cambio en los patrones transaccionales . Es difcil encontrar agrupos
su ca.
control que incorporen a la familia sin realizar con ella ninguna intervencin especfi
e
nt ejemplo,
La protocolizacin y estandarizacin de la intervencin psicoeducativaie(por
d
inclusin de contenidos en un manual, con un encuadre temporal determinado)
puede ser
en
p
un motivo de no aceptacin de la intervencin para un subgrupo no desdeable
de pacient
estrastorno o al estado
tes, sobre todo si no se adapta el contenido al momento evolutivo del
y
actitudinal del paciente. Tambin hay que tener en cuenta que cuando
la presentacin es
ca
i
ms interactiva, incorpora ms componentes conductuales y Cellncontenido se comprende y
acepta mejor, se optimiza el impacto de la intervencin. ica
t
Los estudios que evalan los programas psicoeducativos
exclusivamente dirigidos a
c
r
P
usuarios no continan con el paciente tras la finalizacin
y
no
implican un apoyo e interde
vencin en incorporar lo tratado en su vida diaria.
a As, la evaluacin de los resultados a
u
largo plazo puede producir evidencias de inefectividad,
al ser comparadas con las interG
a
t
s por lo tanto consiguen co-terapeutas en
venciones que incorporan a los familiares yeque
e
el hogar ms all del tiempo de intervencin.
Las ratios de recada parecen estar fuerted
n
mente relacionadas con la adherenciai a la medicacin, y an no se puede contestar si la
ac
eficacia de las intervenciones psicoeducativas
familiares es la consecuencia principalmente
ic
l
b
106
del incremento de la adherencia
pu .
la
El proporcionar informacin
adecuada sobre el trastorno con el objetivo de mejorar
e
d
el manejo de la misma, por
parte del paciente o sus familiares, es un acto que se realiza
es
dderivacin,
desde el momento de la
en los momentos en los que se decide el ingreso, cuans
o
do se propone y prescribe
el tratamiento, o cuando se aconseja seguir tratamiento farmaa
5 se realiza una revisin peridica, etc., por lo que un buen conocimiento
colgico, o cuando
dede esta intervencin puede ayudar a mejorar la utilizacin de los recursos
de la efectividad
s
mclnica.
y la prctica
o
rri
u
c
s
Preguntas
para responder
an
tr
n
a Son efectivas las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG?
Qu componentes resultan clave en las intervenciones psicoeducativas en personas con TMG?
Qu nivel de intervencin psicoeducativa individual, grupal o familiar es el
ms adecuado?
71
La revisin realizada por Lincoln et al.107 (18 estudios; n = 1543) fue diseada con el
objetivo de evaluar la eficacia a largo y corto plazo de la psicoeducacin dirigida solo a
usuarios y la dirigida a usuarios y familias, tomando como variables de resultado la reduccin de recadas y gravedad sintomtica, la mejora del conocimiento del trastorno, la adherencia a la medicacin y el funcionamiento global de pacientes con diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados (esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psictico breve y trastorno esquizotpico). Ambas intervenciones se compararon con tratamiento habitual o intervencin no especfica sin eficacia probada. Los estudios incluidos deban
cumplir el requisito de que la psicoeducacin (entendida como transmisin de informa- n.
cin relevante sobre el trastorno y su tratamiento mientras se promueve un mejor afron-aci

iz
tamiento) fuese el elemento principal de la intervencin.
al
u
108
t
Bauml et al. realizaron un estudio (n=101) en el mbito europeo cuyo objetivo
era
ac
u
valorar la efectividad de la intervencin psicoeducativa bifocal paralela y su efecto
s a largo
e fueron
plazo. Las personas con diagnstico de trastorno esquizofrnico y a sus familiares,
t
en
aleatorizados o a una intervencin psicoeducativa grupal, ambos grupos pordiseparado,
o al
n
e
grupo control que consista en el tratamiento usual.
p
t los cuales, dos de
En la GPC de trastorno bipolar del NICE7 se incluyen 3 ECA sde
e
ellos (n = 170) de Colom et al.109,110 comparan el efecto de un programa
psicoeducativo
y
a
grupal complejo (incluye psicoeducacin sobre el trastorno bipolar
y entrenamiento en
ic
lnun grupo control de intermejora de la comunicacin y en resolucin de problemas) con
C
a
vencin de apoyo no directivo complementario al tratamiento
psicofarmacolgico. Los
it c
c intervencin semanal, y con un
programas consistan en 20 sesiones de psicoeducacin,rde
P
seguimiento de 24 meses, y se realiza en pacientes eutmicos.
e
d
Perry et al.111 realiz un ECA (n = 69), en el que
a compar un programa psicoeducativo
u
individual en personas que sufren trastorno bipolar
que incorporaba entrenamiento en
G
a
reconocimiento de prdromos y tratamientostfarmacolgico frente al tratamiento farmacoe
lgico solamente. La intervencin dur de
de 36 meses, y el seguimiento fue de 18 meses.
ci
ca
i TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico

Psicoeducacin para personas con
bl
u
y relacionados
p
la
e
Psicoeducacin vs. no intervencin
sd
e
d
La psicoeducacin,
cuando se compara con la no intervencin o intervenRS (1++)
s
o
cin
no
especfica,
no
produce un descenso significativo de las recadas o
a
5reingresos (seguimiento de ms de 12 meses) (3 ECA; n = 144; p = 0,07)107.
de
No hay datos que apoyen que la psicoeducacin suponga una
s
reduccin de sntomas al trmino de los programas (6 ECA; n = 313; p

m
o
d
= 0,08) ni en seguimientos a 712 meses (3 ECA; n = 128; p = 0,14)107.
i
rr
u
La psicoeducacin mejora el conocimiento de la enfermedad cuansc
n
do
este
conocimiento se evala al final de los programas (4 ECA; n =
tra
278; p = 0,00), sin existir datos de los periodos de seguimiento107.
an
H
No se ha hallado evidencia que indique que la psicoeducacin tiene
algn efecto en la mejora del funcionamiento social cuando se mide al
trmino de los programas a los 712 meses de seguimiento (2 ECA; n =
112; p = 0,32)107.
No hay datos que indiquen que la psicoeducacin consiga una
mejora de adherencia al tratamiento al trmino de los programas (2
estudios; n = 171; p = 0,31)107.
72
Psicoeducacin con incorporacin de la familia vs. psicoeducacin sin familia vs.

Tratamiento Estndar (TE)
Solo la psicoeducacin que incorpora a la familia produce un descenso RS (1++)
significativo de recadas o reingresos a los 712 meses de seguimiento
(6 ECA; n = 322; p = 0,32); no siendo as cuando la psicoeducacin se
focaliza exclusivamente en el paciente (2 ECA, n=101; p=0,30)107.
Psicoeducacin grupal de usuarios y familiares en paralelo
liz
ua
n
ci
De los 48 pacientes que permanecieron en seguimiento durante 7 aos, ECA (1+)ct

a
el grupo que sigui un programa psicoeducativo grupal para usuarios y
su
e
otro para familiares en paralelo tuvo menos rehospitalizaciones (54%)
nt
e
frente al 88% que hubo en el grupo control (ratio de reingreso por di
n
paciente de 1,5 y 2,9 respectivamente; p<0,05)108.
pe
es
Psicoeducacin para personas con TMG y diagnstico de trastorno

y bipolar
a
ic
n
Los programas de psicoeducacin compleja (que incluye psicoeducaECA (1+)
l
C
cin sobre el trastorno bipolar, entrenamiento en mejoracade la comui
ct de recadas
nicacin y en resolucin de problemas) reducen el nmero
r
en 2 aos, comparados con una intervencin grupal Pno directiva de la
e
109,110
d
misma intensidad (n = 170; RR = 0,71; IC 95%: entre
.
a 0,6 y 0,84)
u
No se observan datos que apoyen que la psicoeducacin
compleja
G
ade seguimiento, al compat
reduzca el nmero de reingresos a los 2 aos
es de la misma intensidad
rarla con una intervencin grupal no directiva
e
d
109,110
(n = 170; RR = 0,47; IC 95%: entre 0,17
.
n y 1,3)
i
c
La intervencin psicoeducativa
a que incorpor entrenamiento en ECA (1+)
ic las recadas en fase maniaca [n =
l
reconocimiento de prdromos redujo
b
pu
69 (27% vs. 57% en el grupo control);
DMP = -1,97; IC 95%: entre -3,2 y
la
e
-0,74], aunque no redujo las
recadas
en
la fase depresiva a los 18 meses
d
s
111
e
de estudio (n = 68; DMP
d = 1,1; IC 95%: entre -1,41 y 3,61) .
s
No se encuentran
o datos que apoyen que el programa psicoeducaa
tivo con reconocimiento
de prdromos disminuya el nmero de hospi5
talizaciones a los
de 12 meses del inicio del tratamiento, comparado con el
s
tratamiento estndar
(n = 68, RR = 0,93; IC 95%: entre 0,66 y 1,31)111.
m
o
rid
r
u
sc
Resumen
de la evidencia
n
rt a
an
La psicoeducacin, comparada con la no intervencin o intervencin no especfica, no produce un descenso significativo de recadas o reingresos, una mejora de
1++
sntomas o del funcionamiento social, o mejora la adherencia al tratamiento, en
personas con esquizofrenia107.
1++
La psicoeducacin mejora el conocimiento de la enfermedad en personas con

esquizofrenia107.
73
1++
En personas con esquizofrenia, y cuando en la intervencin psicoeducativa se

incorpora a la familia, se reducen las recadas o los reingresos107.
1+
Los efectos de la psicoeducacin grupal a usuarios y a familiares en paralelo

reduce el numero de reingresos que son efectivos hasta 7 aos despus de la
intervencin108.
1+
Los programas de psicoeducacin compleja (que incluye psicoeducacin sobre el

trastorno bipolar, entrenamiento en mejora de la comunicacin y en resolucin
de problemas) reducen el nmero de recadas en 2 aos en personas con trastor- n.
no bipolar. Sin embargo, no hay evidencia que indique que reduce el numero de ci
a
iz
reingresos109,110.
al
1+
t
La intervencin psicoeducativa que incorpor entrenamiento en reconocimienac
to de prdromos en personas con trastorno bipolar, redujo las recadassuen fase
e
maniaca, pero no en la fase depresiva111.
nt
ie
1+
d
El programa psicoeducativo que incorpor reconocimiento de prdromos
dismien
111
p
nuy el nmero de hospitalizaciones en personas que sufren trastorno
bipolar
.
Recomendaciones
ns
an5.1.7.
l
C
a
tic
c
Hay que proporcionar informacin de calidad sobre
el diagnstico y el tratamienPr
to, dar apoyo y estrategias de manejo a las personas
con TMG y diagnstico de
de
trastorno esquizofrnico y relacionados, aalos familiares y a las personas con las
u
que convivan.
G
a
st se oferten a las personas con TMG y
En los programas psicoeducativos eque
de
diagnstico de trastorno esquizofrnico
y relacionados, se deber incorporar a la
n
i
familia.
ac
ic grupales dirigidos a las personas con TMG y diagl
Los programas psicoeducativos
b
pu debern incorporar tcnicas psicolgicas especificas,
nstico de trastorno bipolar
la relativamente estable de su trastorno y siempre como
realizarse en un periodo
e
d
s
complemento al tratamiento
psicofarmacolgico.
de
s
Los programas
o psicoeducativos para personas con TMG debern estar integrados
a
como una intervencin
complementaria en un plan de tratamiento individualiza5
do, de duracin
proporcional con los objetivos propuestos, considerando un mnide
s
mo de
m 9 meses de duracin del programa intensivo y la necesidad de sesiones de
o
recuerdo
indefinidas.
rid
r
cu
tra
c
ni
es
Un elevado porcentaje de personas que sufren de esquizofrenia muestran un bajo rendimiento en diferentes aspectos del procesamiento cognitivo, como la velocidad de procesamiento, el mantenimiento de la atencin, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal, el
funcionamiento cognitivo o la cognicin social. Estas alteraciones cognitivas limitan, ade-
74
ms, el aprendizaje en otras intervenciones psicosociales y programas de rehabilitacin, as

como en el funcionamiento social y laboral.
Por lo tanto, la rehabilitacin cognitiva consiste en una intervencin con el objetivo
de mejorar el funcionamiento cognitivo, aplicando la prctica repetida de tareas cognitivas
o el entrenamiento de estrategias para compensar los dficit cognitivos106.
A lo largo de la pasada dcada se han venido desarrollando distintos abordajes de
entrenamiento cognitivo para mejorar los dficit cognitivos en personas con esquizofrenia,
que han seguido distintos mtodos106:
Ejercicios repetitivos de tareas cognitivas en versin computerizada o lpiz yci

a
papel.
liz
a
Estrategias compensatorias, lo que implica el aprendizaje de estrategiasctupara

a
u utiliorganizar la informacin (por ejemplo, categorizacin); o adaptativas,scon
e
zacin de recordatorios u otras ayudas en el entorno.
nt
e
i
Tcnicas conductuales y de aprendizaje didctico, como refuerzos

nd positivos, inse
trucciones, etc.
p
t
es
Estos mtodos han sido empleados solos o combinados en distintos
programas de
y
a
entrenamiento tales como:
ic
IPT (Integrated Psychological Therapy), de Brenner Cetlnal.{Brenner, 1994 1073 /id}

a y Morice112
CRT (Cognitive Remediation Therapy), de Delahunty

ic
t
c
NEAR (Neuropsychological Educational Approach

to Rehabilitation), de Mer
P
113
dalia et al.
de
CET (Cognitive Enhancement Therapy),ade Hogarty et al.114

u
CAT (Cognitive Adaptation Training),Gde Velligan et al.115

a
t
116
NET (Neurocognitive Enhancement

es Therapy), de Bell et al.
APT (Attention Process Training)

de de Sohlberg y Mateer117
n
Attention Shaping, de Silverstein

et al.118
ci
a
119
Errorless learning, de Kern

lic et al.
b
pu
la
e
sd
e
d
Las intervenciones
s de rehabilitacin cognitiva son eficaces en personas con TMG
o
y deterioro cognitivo?
a
5
de de estas intervenciones es el ms adecuado para personas con TMG
Qu formato
s
y deterioro
m cognitivo?
o
rid
r
cu GPC de esquizofrenia del NICE 8 aborda esta cuestin e incluye la revisin sistesLa
n
mtica
de Pilling et al.47, que contiene a su vez 5 ECA. Adems, el grupo elaborador de la
tra
anGPC del NICE aade 2 ECA ms haciendo un total 7 ECA (n = 295).
Roder et al.93 realizan una RS de 29 ECA (n = 1367) en la que comparan Integrated
Psychological Therapy (IPT) frente a tratamiento estndar y/o atencin placebo. La revisin
diferencia 7 estudios (n = 362) de alta calidad (de los cuales slo uno figura como excluido
en la GPC del NICE8), con estudios controlados, incluyendo aleatorizacin de pacientes a
diferentes grupos de tratamiento, dosis fijas de antipsicticos o cambios de medicacin estadsticamente controlados, evaluaciones ciegas claramente definidas y explicacin completa
75
de los datos de los diferentes dominios sintomticos y funcionales que fueron evaluados. Los
datos referidos en esta evaluacin de evidencia relativos a este estudio sern los de este grupo de estudios de alta calidad, salvo que se especifique lo contrario.
En la RS de Krabbendam y Aleman120 se incluyen 12 ECA (n = 543) y los criterios de
inclusin de los estudios eran que tenan que evaluar la efectividad de la cognitive remediation en pacientes con esquizofrenia, y que el tratamiento implicara la prctica o el
aprendizaje de habilidades cognitivas en formato individual o grupal. Se excluyeron estudios que evaluaban el impacto de tcnicas conductuales operantes como modelado, excepto cuando algn tipo de refuerzo conductual se combin con cognitive remediation. Tam- n.
ci
bin se excluyeron intervenciones limitadas al entrenamiento de una sola tarea cognitiva.
a
liz
Los efectos de la intervencin se compararon con placebo, otra intervencin, o tratamienua
t
to estndar. Los mtodos de entrenamiento deban ser distintos a los test empleados
ac para
u
medir. En esta revisin se excluyeron 7 estudios por no incluir condicin control,
s (de los
te porque la
cuales 4 tambin haban sido excluidos por la GPC del NICE8), y 12 estudios,
n
e
di
intervencin implicaba el entrenamiento en un solo paradigma o el entrenamiento
de tan
e
p
reas tambin se utiliz como medida evaluadora.
t
En el metanlisis realizado por McGurk et al.121, en el que se recogen
26 ECA (n =
es
y
1151), los estudios incluidos son controlados, aleatorizados y utilizan
una intervencin
a
ic deba incluir medidas
n
psicosocial destinada a mejorar la funcin cognitiva. La evaluacin
l
C
neuropsicolgicas que tuvieran el potencial de reflejar generalizacin,
ms que evaluar la
a
ic
t
tarea entrenada.
c
r
El nico ECA122 incluido en esta pregunta recogePdatos
de 121 pacientes con esquizode
frenia o trastorno esquizoafectivo, asignados aleatoriamente
o a Cognitive Enhancement
a
Therapy (CET) (n = 67) o a terapia de apoyo enriquecida

(EST)
(n = 54) y son tratados
u
G
durante 2 aos. Los pacientes estaban estabilizados
y cumplan criterios de discapacidad
ta
es
social-cognitiva y neurocognitiva para participar
en
el
estudio.
e 8
d
En la GPC de Esquizofrenia del NICE
no se encontr evidencia consistente como
n
i mejorara las funciones cognitivas sealadas o los
c
para sugerir que cognitive remediation
a
ic
l
sntomas en personas con esquizofrenia.
Tambin se observ que la evidencia era insufiub
ciente como para determinar alpfinal del tratamiento mejoras en el estado mental, y sugerir
la
que los pacientes con esquizofrenia
mejoran al final del tratamiento en reas como memoe
d
s vida independiente o razonamiento no verbal.
ria visual, memoria verbal,
e
d
s final de esa GPC es que no existe evidencia suficiente como para
La recomendacin
o
a cognitive remediation en el tratamiento de rutina de las personas con
recomendar el uso de
5
esquizofrenia. Sin
de embargo, las revisiones posteriores, que incluyen ms estudios y ms
s
pacientes parecen
mostrar resultados ms favorables a la rehabilitacin cognitiva. En la
mMcGurk et al.121 se incluyeron 26 artculos; de ellos, 2123,124 fueron excluidos de

revisin de
o
id esquizofrenia del NICE8. De los 7 artculos incluidos en la revisin que hace la
la GPCurrde
scdel NICE, 4 se incluyen en la RS de McGurk et al.121y un total de 14 ECA son posteGPC
n
riores
tra a la GPC del NICE.
n
a
Parece existir un solapamiento de los estudios incluidos entre la GPC de esquizofrenia
H
del NICE y los artculos de McGurk et al.121 y Krabbendam y Alemn120, con mayor capacidad de inclusin de estudios en estos dos ltimos quizs por aplicar criterios menos restrictivos, especialmente en el caso del estudio de McGurk et al.121. Mencin aparte merece la revisin de Roder et al.93, que trata sobre IPT, un programa integrado en el que se incluye rehabilitacin cognitiva, habilidades sociales y estrategias de resolucin de problemas, y cuyo
mbito es claramente distinto del encuadrado por la GPC de Esquizofrenia del NICE8.
76
El equipo elaborador de esta GPC ha optado por tomar como base las tres revisiones
citadas anteriormente93,120,121 por ser ms recientes, incluir artculos que no haban sido
publicados en el momento de redactarse la GPC de Esquizofrenia del NICE8, y por abordar todo tipo de intervenciones psicosociales destinadas a mejorar el funcionamiento
cognitivo.
No existe un marco terico homogneo acerca de la manera en que las intervenciones
de rehabilitacin cognitiva mejoran la cognicin y las reas de funcionamiento social, por
lo que las intervenciones incorporan elementos especficos segn el paradigma en el que
.
se mueven. Por una parte, existen intervenciones basadas en el paradigma rehabilitador in
(repeticin) y otras basadas en el compensador. Adems, no es lo mismo centrar las mediac
il z
a
das en funciones cognitivas moleculares (funciones cognitivas que pueden ser atomizadas
tu
c
y analizadas como un sistema de respuestas simples), el rendimiento en determinados
test,
a
su
o en el funcionamiento psicosocial, que exige una generalizacin.
te
La aplicabilidad al sistema sanitario espaol de este tipo de intervencinienviene limitad
da por el nmero de horas requerido para su aplicacin, lo que dificulta su
en inclusin en la
p
prctica habitual de los centros de Salud Mental, en comparacin con tlas
unidades especs
ficas. Adems, son tcnicas que precisan de una capacitacin especfi
e ca del personal y su
y
efecto es moderado: el objetivo distal es la mejora en el funcionamiento
social, aspecto
a
ic
n
que abordan tambin otras intervenciones como, por ejemplo,lel entrenamiento en habiliC
dades sociales. Adems, se corre el riesgo de detraer recursos
ca de otras intervenciones.
ct
r
Rehabilitacin cognitiva en personas con TMG y ddiagnstico

de trastorno
e
a
u
G
a
t
La rehabilitacin cognitiva produce los siguientes
efectos (datos del ES
es
segn el effect size de Cohenb)125.
de
n
En relacin a la cognicin global
en
el metanlisis realizado por RS (1+)
ci la rehabilitacin cognitiva puede

a
Krabendam y Alemn, se sugiere que
lic
mejorar el desarrollo de tareasub(ES= 0,45; IC95%: entre 0,26 y 0,64)
p
pero no se ha detectado diferencia
significativa en la mejora cognitiva
la
e
en funcin del nmero desdsesiones (si son < 15 sesiones comparado con
> 15 sesiones) (p=0,978)
de120. MacGurk et al.121 tambin indican que la
s
o mejora la cognicin global (significativos para 6
rehabilitacin cognitiva
a
de los 7 dominios 5cognitivos evaluados) (n=1.214; p<0,001), y el funciode
namiento psicosocial
(n=615; p<0,05) y los sntomas (n=709; p<0,001).
s
Los pacientes
que
recibieron IPT (programa que combina inter- RS (1+)
m
o
vencinrineuro-cognitiva
con enfoques en habilidades sociales en perd
r
sonascucon esquizofrenia) vs. grupo control fue superior para el efecto
ns
global
rt a de la terapia durante el tratamiento (n=710; p<0,01) y mostraron
anmejora en los 3 dominios evaluados: neurocognicin (ESw = 0,48; IC
H 95%: entre 0,27 y 0,70), funcionamiento psicosocial (ESw = 0,62; IC

95%: entre 0,33 y 0,92) y psicopatologa (ESw = 0,49; IC 95%: entre
0,26 y 0,72) (p<0,01)93.
Los valores del effect size de Cohen (d) oscilan entre : efecto pequeo (d= 0.2), medio (d= 0.5) y grande (d= 0.8
en adelante)
b
77
RS (1)
RS (1+)
RS (1+)
Sin embargo, los pacientes que recibieron solamente subprogamas

de IPT de diferenciacin cognitiva, percepcin social y comunicacin verbal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo (ECA= 12;
ES = 0,72; IC 95%: entre 0,51 y 0,90) y menores efectos en el de funcionamiento psicosocial (ECA=7; ES = 0,38; IC 95%: entre 0,13 y 0,61)93.
McGurk et al.121 tambin indican que los programas de
rehabilitacin cognitiva, que proporcionaron rehabilitacin psiquiatrica
adyuvante, mostraron mejoras en las funciones psicosociales (p < 0,01) .
n
i
que los que no proporcionaron rehabilitacin psiquitrica.
c
a
En relacin al tipo de entrenamiento, las intervenciones que incluyen
liz
a
u
diseo de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que
ct las
a
que no lo hacan o que las basadas en repeticin (rehabilitador) para
el rea
su
e
de funcionamiento psicosocial pero no para el rea cognitiva (ES
=
0,52;
IC
nt 120
e
95%: entre 0,25 y 0,78) vs. (ES = 0,34; IC 95%: entre -0,03 y 0,70)
.
di
en
p
RS (1+)
Los datos aportados en relacin al mantenimiento
t del efecto de los
programas una vez finalizados indican que:
es
y
En la revisin de McGurk et al.121 los resultados
postratamiento se
ca
i
mantienen a los 8 meses (p <0,001); y en ellnIPT de Roder se muestra
C
que los efectos observados se mantienencaen la fase de seguimiento a los
it
8 meses despus de finalizar los programas
(p<0,05)93.
c
r
P
ECA (1++)
En el estudio realizado por eHogarty
et al. en donde se compara
d
Cognitive Enhancement Therapy
(CET)
con terapia de apoyo
a
u
enriquecida se observa mayor
G efecto a favor de CET, en cuanto a las
ta
medidas de velocidad desprocesamiento
(p = 0,012), cognicin social
e
(p = 0,002), estilo cognitivo
y ajuste social ( p = 0,006), pero
de (p = 0,007),
122
n
no para neurocognicin
(p
=
0,195)
.
Tambin
se indica que el efecto se
i
c
a
mantiene 36 meses
despus de la finalizacin de la intervencin.
lic
b
pu
la
e
Resumen de la evidencia sd
e
d
s
o
La rehabilitacin
cognitiva mejora la cognicin global (mantenindose a los 8
a
1+
5
meses de eseguimiento), el funcionamiento psicosocial y los sntomas 121.
d
Los programas
de rehabilitacin cognitiva que adems proporcionan rehabilitas
1+
m
cin
o psiquitrica, mejoran las funciones psicosociales 121.
rr id
1+ cuLa rehabilitacin cognitiva puede mejorar el desarrollo de tareas120
s
an No se ha detectado diferencia significativa en la mejora cognitiva en funcin del
rt1+
nmero de sesiones de la rehabilitacin cognitiva 120.
an
1+
Las intervenciones que incluyen diseo de estrategias (compensadoras) ofrecieron mejores resultados que las que no lo hacan, o que las que estaban basadas
en repeticin (rehabilitador), para el rea de funcionamiento psicosocial, pero no
para el cognitivo120.
1+
El IPT es superior para el efecto global de la terapia durante la fase de tratamiento y en la fase de seguimiento (a los 8 meses)93.
78
1+
El IPT es ms efectivo en los dominios de neurocognicin, funcionamiento psicosocial y psicopatologa 93.
1-
La aplicacin solamente de los subprogamas de IPT de diferenciacin cognitiva,

percepcin social y comunicacin verbal obtuvieron mayores efectos en el dominio neurocognitivo y menor efecto en el de funcionamiento psicosocial 93.
Al comparar Cognitive Enhancement Therapy (CET) con terapia de apoyo enriquecida se observan un mayor efecto en CET respecto a las medidas de velocidad
1++ de procesamiento, cognicin social, estilo cognitivo y ajuste social; pero no para n.
neurocognicin. Estos resultados se mantienen a los 36 meses despus del trminoaci

iz
de la intervencin 122.
al
tu
en
te
Recomendaciones
i
nd
su
ac
B
B
p
A las personas con TMG y diagnstico de esquizofrenia y relacionados
que pre
t
s
senten deterioro cognitivo se debe ofertar programas de rehabilitacin
cognitiva.
e
y
a
Los programas de rehabilitacin cognitiva dirigidos a personas
con TMG y deteic
n
l
rioro cognitivo deben de estar integrados en programas
C ms amplios de rehabilia
tacin psicosocial.
ic
ct
cognitiva dirigidos a personas

De los programas o intervenciones de rehabilitacin
Pr
e incluyan o vengan acompaados
con TMG, se recomienda optar por aquellosdque
a de cambios de estrategia, y entrena
de intervenciones compensadoras, es decir
u
G
miento en habilidades o tcnicas de afrontamiento.
a
t
ci
de
es
a
5.1.8. Otras psicoterapias:
terapia morita, dramaterapia,
lic
b
pu
terapia de distraccin
e hipnosis
la
e
sd
Terapia morita para personas

que sufren TMG
de
La terapia morita esouna psicoterapia sistemtica basada en la psicologa oriental. Esta

a
terapia fue creada5 para el tratamiento de las neurosis, y se ha ampliado para el uso en la
e
d
esquizofrenia,s aunque,
hasta la fecha, su efectividad no se ha comprobado sistemtica
mente. La terapia
incluye un programa conductual estructurado para promover las relam
o los dems y en consecuencia, un mayor funcionamiento social.
d
ciones con
i
r
ur una revisin sistemtica realizada por He et al.126 (11 ECA, n = 1041) en donde
Existe
c
ns
seraanaliza
los efectos de la terapia morita en mbitos hospitalarios para las personas con
t
anTMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados, y los compara con la atenH cin estndar en relacin a funcionamiento social (actividades de la vida diaria-AVD) y
estado mental (sintomatologa negativa, medida a travs de la SANS y el estado mental
general, segn las puntuaciones obtenidas en la BPRS). Los estudios incluidos variaron en
cuanto al nmero de fases de tratamiento y la duracin del tratamiento.
La atencin estndar consiste en tratamiento farmacolgico, y los resultados se
agruparon a corto plazo (hasta 12 semanas), a medio plazo (1352 semanas), y a largo
79
plazo (>52 semanas). Este tipo de terapia no constituye una prctica habitual ni muy conocida entre los profesionales del SNS debido a que procede de la cultura asitica (en particular, Japn y China); adems, no se han encontrado suficientes estudios ni se dispone de
datos sobre su prctica aplicables a las personas que sufren TMG en contextos culturales
diferentes.
Tcnicas de distraccin para personas que sufren TMG
Las tcnicas de distraccin se consideraron estrategias de afrontamiento que incluyen m- n.
todos para desviar la atencin. Puede tratarse de una tcnica de distraccin pasiva, comoaci
liz
mirar la televisin, escuchar msica, utilizar auriculares o practicar relajacin. Alternativaua
t
mente, la distraccin puede involucrar actividades, como tocar un instrumento, escribir,
ac
u
leer, practicar jardinera, caminar o realizar cualquier tipo de ejercicio. Otras tcnicas
de
s
e
t
distraccin incluyen la socializacin, la supresin de pensamientos no deseados
n y la resoie
d
lucin de problemas para los eventos futuros127.
n
pe
Crawford-Walker et al.128 (5 ECA, n = 186) examinan los efectos clnicos
de las tcniten las personas con
s
cas de distraccin para la desviacin de la atencin de las alucinaciones
e
y RS se comparan las
esquizofrenia o enfermedades similares a la esquizofrenia. En esta
a
ic
tcnicas de distraccin con la atencin estndar (tipo de atencin
ln que una persona recibiC
ra habitualmente y que incluye intervenciones como medicacin,
hospitalizacin, utilizaa
c
i
t
cin del personal de enfermera psiquitrico comunitario
u
hospital
de da), otros tratac
r
mientos psicolgicos (terapia de resolucin de problemas,
P psicoeducacin, terapia cognitide
vo-conductual, terapia familiar o psicoterapia psicodinmica)
o tratamientos sociales (ina
cluyen los entrenamientos en habilidades socialesu y para la vida). En este estudio hubo una
G
tasa de abandono antes de su finalizacin destacerca del 30% de las personas incluidas. Las
e
tcnicas de distraccin no parecieron promover
ni limitar el abandono prematuro de los
de
estudios. Podra argumentarse que las tcnicas
de distraccin no lograron comprometer a
n
i
los participantes en los estudios deacuna manera ms significativa que las actividades de
c
li una prctica utilizada en el mbito de la salud mental
control. La tcnica de distraccinbes
u
p
en Espaa, que requiere de formacin
profesional especfica.
a
e
sd
d
Dramaterapia para personas
que sufren TMG
s
o
forma de tratamiento que promueve la espontaneidad y la creatiLa dramaterapia esauna

5
vidad. Puede promover
la expresin emocional, pero no necesariamente requiere que el
de
s
participante comprenda
su enfermedad o actitud psicolgica.
m
En eloestudio llevado a cabo por Ruddy et al.129 (5 ECA, n =120) compara la dramated
rapia con
rri tratamiento estndar. Todos los estudios se realizaron con pacientes hospitalizau
dos que
sc sufren de esquizofrenia, se compararon la intervencin y la atencin hospitalaria
n
estndar.
Debido a las deficiencias de los informes, se pudieron utilizar muy pocos datos de
tra
n
a los 5 estudios, y no existi ningn hallazgo concluyente sobre los daos o beneficios de la
H
dramaterapia para los pacientes hospitalizados con esquizofrenia. Existen diferencias entre la descripcin de psicodrama en China, de donde proceden algunos de los estudios que
se incluyen en esta revisin (Qu et al.130, y Zhou y Tang131). Hay que tener en cuenta tambin, que los resultados reflejan distintas versiones de dramaterapia (psicodrama, drama
social y representacin de roles) lo que dificultan la generalizacin de los resultados de
estos estudios a la dramaterapia occidental.
80
Hipnosis para personas que sufren TMG

La American Psychological Association define hipnosis como el procedimiento durante el
cual un profesional o investigador de la salud sugiere a un cliente, paciente o sujeto cambios en las sensaciones, percepciones, pensamientos o conducta132.
Izquierdo y Khan132 (3 ECA, n = 149) evalan la hipnosis en pacientes con esquizofrenia comparndola con tratamiento estndar (el nivel normal de atencin psiquitrica que
se proporciona en el rea donde se realiza el ensayo: medicacin, hospitalizaciones, intervencin familiar, etc.) u otras intervenciones. La intervencin de hipnosis consista en una .
n
nica sesin de 90 minutos. En esta RS solo se aportan resultados cuando se compara hip-ci
a
nosis con TE o relajacin en relacin al estado mental (estos datos provienen de una tesiliz
a
u
na)133, ya que se excluyeron aquellos artculos que tenan grandes perdidas (>50%) duranct
a
te el seguimiento.
u
di
n
pe
t
en
st
e
Son efectivas la terapia morita, la dramaterapia, la terapia de distraccin
o la hipnosis
y
a
en personas con TMG?
ic
ln
C
a
it c
c
Terapia Morita
r
P
Terapia morita (TM) + tratamiento estndar (TE) vs.
TE
de
a
u TE en relacin a la RS (1-)
No hay diferencia entre terapia morita + TE vs.
G
a (medidos segn escamejora de los sntomas negativos a corto plazo
st
e
la SANS) (1 ECA, n = 50; RR = 0,89; IC
e 95%: entre 0,41 y 1,93). Sin
dsignificativa
embargo s se ha encontrado diferencias
a favor de la TM a
n
i
c
medio plazo (1 ECA, n = 42; RR = a0,25; IC 95%: entre 0,08 y 0,76)126.
licde la terapia morita + TE en relacin
Se han obtenido resultados a favor
b
pu BPRS, a medio plazo (1 ECA, n = 76;
al estado mental, segn la escala
la
e BPRS; RR = 0,36; IC 95%: entre 0,14 y
disminucin >25% a 30%den
s
e
0,89; NNT = 5; IC 95%:dentre 4 y 25)126.
La terapia morita + TE
os mejor significativamente la capacidad de rea
a
lizar actividades de
5 la vida diaria (funcionamiento social) a corto plazo
e
en comparacind con el tratamiento estndar solamente (1 ECA; n = 104;
s
DMP = -4,1; IC 95%: entre -7,7 y -0,6), y a medio plazo (n = 48, DMP:
m
o95% entre -12.50 y -8.50)126.
-10,50; IC
rr id
u
sc de distraccin (TD)
Tcnicas
n
tra
n
No
a hay diferencias entre TD + tratamiento estndar (TE) vs. promocin RS (1-)
de la salud + TE, en relacin a la mejora del estado mental a corto plazo
(medido a travs de la escala BPRS) (1 ECA; n = 60; DMP = 1,60; IC
95%: entre -0,49 y 3,69)128.
81
Dramaterapia
Dramaterapia + TE vs. terapia grupal + TE
ECA (1-)
Los resultados indican que no hay mejora significativa del estado mental de las personas con esquizofrenia hospitalizadas que han recibido
como intervencin la dramaterapia, comparada con terapia grupal (n =
24; RR: 0,5; IC 95%: entre 0,05 y 4,81)130.
Psicodrama + medicacin + estancia hospitalaria vs. medicacin +ci
a
estancia hospitalaria
liz
tu
En el estudio realizado por Zhou y Tang131, se encontr que existe cmejoa
res niveles de autoestima a favor del grupo de psicodrama (medida
a
su
e
travs de la escala SES) que en el grupo control (n = 24; DMP
= 4; IC
t
en
i
95%: entre 0,80 y 7,20).
d
ECA (1-)
Hipnosis
c
ni
Hipnosis vs. TE
es
pe
No se ha hallado evidencia que indique queClla hipnosis mejore el estado

a
mental a la semana de la intervencinticmedido
con la escala BPRS (1
c
ECA; n = 60; DMP = -3,63; IC 95%: rentre

-12,05 y 4,79)133.
ECA (1-)
Hipnosis vs. relajacin
de
ta o deterioro del estado mental entre la hipNo se ha encontrado mejora

es
nosis y la relajacin, valorados
con la escala BPRS, a la semana de la interde
vencin (1 ECA; n =in60; DMP = -3,38; IC 95%: entre -11,40 y 4,64)133.
ECA (1-)
ac
ic
bl
Resumen de la evidencia de
s
os
1-
an
la
pu
de
En la terapiamorita aplicada a personas con esquizofrenia, no se han encontraa

do resultados
en cuanto a la mejora de los sntomas negativos, o la
5 significativos
134
e
mejora del
encontrado diferencias signifid estado mental . Sin embargo, s se ha
cativaas favor de la terapia morita a medio plazo135.
1-
Ladoterapia morita + tratamiento estndar mejora el estado mental a medio

rri 136.
uplazo
1-
No hay diferencias entre la tcnica de distraccin y el tratamiento estndar en

relacin a mejorar el estado mental en personas con esquizofrenia139.
1-
La dramaterapia no mostr mejora en el estado mental de las personas con esquizofrenia hospitalizadas140.
sc La terapia morita mejora la capacidad de realizar actividades de la vida diaria en

n
a
tr1personas con esquizofrenia a corto137 y medio plazo138.
82
n.
1-
La dramaterapia puede ayudar a mejorar la autoestima de las personas con esquizofrenia131.
1-
No hay evidencia que indique que la hipnosis mejora el estado mental en personas
con esquizofrenia)133.
Recomendaciones
n
No se ha encontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacio- ci
a
nadas con la terapia morita, dramaterapia, terapia de distraccin e hipnosis en lel
iz
a
tratamiento de las personas con TMG.
tu
ac
su
e
t
en
i
5.2. Intervenciones sociales
nd
pe
st el objetivo de faSon intervenciones, actividades y estructuras de apoyo comunitario econ

y incluyen diferentes
cilitar la integracin social en el entorno. Las intervenciones sociales
ca
i
n programas para la vida
tipos de estrategias y programas. En esta GPC se contemplallos
C
diaria, programas residenciales en la comunidad y programas
a dirigidos al ocio y tiempo
ic
t
libre.
c
Pr
de
a
u
G
a
t
es
Los programas de insercin social programas
de habilidades para la vida diaria,
de
programas residenciales en la comunidad,
o programas dirigidos al ocio y tiempo
n
i
libre mejoran la evolucin deacla enfermedad y la calidad de vida en personas con
c
i
TMG?
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
5.2.1. Programas
de habilidades para la vida diaria
a
5
e
dde
Los programas
entrenamiento en habilidades de la vida diaria a los que se refiere este
s
las habilidades instrumentales en las cuales se pueden incluir desde el auapartado son
m
o el manejo del dinero, la organizacin de la casa, habilidades domsticas, hasta
tocuidado,
d
i
r
ur
las habilidades
interpersonales. El objetivo de adquirir estas habilidades es facilitar la
c
s
n
rehabilitacin,
mantenimiento y adaptacin de las personas con TMG a su entorno habitra y que dentro de las posibilidades de cada individuo, puedan llevar una vida ms
tual,
an
H autnoma.
Tungpunkom y Nicol141 realizaron una RS que incluye 4 ECA (n = 318) en donde se

evala la efectividad de los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria,
comparndolos con programas estndar u otros programas, en personas con trastorno
mental grave. Tambin se han revisado diferentes artculos de Robert Liberman142-145, autor que tiene diversas publicaciones en esta rea, y se han descartado por referirse a entre-
83
namiento en habilidades sociales y no en habilidades instrumentales, que es el enfoque de

esta pregunta.
RS (1-)
Los resultados encontrados no indican diferencias entre las personas

que han sido entrenadas en el programa de habilidades de la vida diaria,
comparado con las personas que han recibido intervencin estndar, en
cuanto a los siguientes aspectos141:
Actividades domsticas (n =10; RR = 0,24; IC 95%: entre 0,001 y
4,72).
.
n
Autocuidado (n = 10; RR = 1,00; IC 95%: entre 0,28 y 3,54).
i
c
Sntomas positivos de la PANSS (n = 38; DMP = -0,80; IC 95%:lientre
za
a
-4.38 y 2,78).
tu
c
a
Sntomas negativos de la PANSS (n = 38; DMP = 1,90; ICu95%:
entre
s
-1,75 y 5,55).
e
nt
Psicopatologa general de la PANSS (n = 38; DMP ie= 0,00; IC 95%:
nd
-3,12 a 3,12).
pe
Calidad de vida (n = 32; DMP = -0,02; IC 95%:t-0,01 a 0,03).
ca
i
ln
C
es
tic
5.2.2. Programas residenciales en la comunidad
c
de
Pr
Estos programas consisten en alojamientos alternativos

donde residen las personas afectaa
u objetivo es formarles en aquellas hadas de TMG de manera transitoria o definitivaGcuyo

a
bilidades necesarias para su adaptacin a lasvida
cotidiana de forma autnoma, en la met
e
dida de lo posible. En estos espacios estructurados
se les proporciona un medio en el que
de
se les compensen sus deficiencias personales
y
sociales,
con el objetivo de mejorar la salud
n
i
c
fsica, los autocuidados, la responsabilidad
con el tratamiento, el funcionamiento cognitivo,
a
ic
l
el funcionamiento social y la participacin
en actividades comunitarias, evitando recadas,
ub
p
reingresos y uso de servicios lsanitarios.
a
e tipos de enfoque: el alojamiento asistido (supported housing),
La literatura distingueddos
es
en el que el alojamientodindependiente
en la comunidad viene acompaado de apoyo y ses de salud mental comunitarios, y el continuum residencial en el que,
o
guimiento por servicios
a o agencia que proporciona la atencin clnica, la persona es ubicada
desde el mismo servicio
5
deen niveles de distintas intensidades de apoyo y supervisin146,147. Los proprogresivamente
s
gramas residenciales
ms habituales en Espaa son los pisos autnomos, los pisos supervisam
o
dos, las miniresidencias
y las plazas supervisadas en pensiones y el alojamiento en familias
rid 148
r
alternativas
. Todo dentro de un modelo funcional sociosanitario coordinado.
cu
sPisos
n
supervisados
son un recurso comunitario de alojamiento y soporte social ubicara
t
do en pisos o viviendas en los que conviven varias personas afectadas de trastorno mental
an
H grave con un nivel de autonoma suficiente y que no cuentan con suficiente apoyo familiar
para vivir de forma independiente. Ofrecen, con carcter temporal o indefinido, segn las
necesidades de cada caso, alojamiento, apoyo personal y social, apoyo a la integracin y
una supervisin flexible y continuada.
Miniresidencias (casas hogar) son centros residenciales comunitarios de pequeo tamao, en torno a 20 plazas, destinadas a personas afectadas de trastorno mental grave con
84
deterioro en su autonoma personal y social. Su objetivo fundamental es proporcionar, con

carcter temporal o indefinido, alojamiento, manutencin, cuidado, apoyo personal y social, y apoyo a la integracin comunitaria, a personas que no cuentan con apoyo familiar y
social o que, debido a su grado de deterioro psicosocial, requieren los servicios de este tipo
de centro residencial.
Plazas supervisadas en pensiones son pensiones de huspedes en las que, con el objetivo de evitar procesos de marginacin, se ofrece alojamiento y cobertura de necesidades
bsicas a personas con trastorno mental grave con un buen nivel de autonoma y un estilo .
n
de vida muy independiente, pero sin apoyo familiar ni recursos econmicos.
i
c
a
Existe una revisin sistemtica realizada por Chilvers et al.149 que a pesar de obtener
liz
a
u
139 citas, una vez seleccionados los estudios y evaluada su calidad, no se encontr ninguno
ct
a
que cumpliera los criterios de inclusin establecidos en la revisin, por lo que nouse pudo
s
extraer ninguna conclusin.
te
en
i
nd
Aunque no se han encontrado datos provenientes de revisiones eDescriptivo (3)

p
sistemticas o ensayos clnicos controlados que aporten alguna prueba,

t
es
hay informacin que indica que los distintos programas residenciales
y
a de
son capaces de mantener en la comunidad a un nmero considerable
ic
n
personas con TMG como ocurre en el trabajo realizado porClFakhoury

a su mayoet al.150. Estos autores hacen una revisin de 30 estudiostic(en
c
ra descriptivos) en donde se evala la efectividad de
r los programas
P
residenciales comunitarios para pacientes de TMG.eEn este estudio se
d
encuentran resultados positivos en cuanto a la amejora del funcionau
G
miento y la integracin social, y mayor satisfaccin
de los pacientes en
a
t
comparacin con pacientes de unidades deesmedia y larga estancia.
Tambin, en el estudio transversal dyedescriptivo de Lpez et al.151n
155
, se analiza el programa residencial
i comunitario para personas con
c
a
TMG en Andaluca. En este estudio
ic se evalu la practica totalidad de
l
b
dispositivos y residentes adscritos
pu al mismo (16 casas hogar, 67 pisos, y
la
399 residentes). Los resultados
e de este trabajo, entre otros, indican que
d
existe mejora en la satisfaccin
del usuario con el alojamiento supervies
d
sado (n = 327; p = 0,035)
s y se incrementa la adherencia al tratamiento
o p<0,001).
farmacolgico (n =a372;
de
o
5.2.3.ridProgramas
dirigidos al ocio y tiempo libre
r
cu
s
n
Elraobjetivo
de estos programas es ayudar a la recuperacin de la persona con TMG foment
antando las relaciones sociales y el uso del tiempo libre, propiciando la participacin en am-
H bientes comunitarios y las actividades de encuentro, vacaciones y actividades de enrique-
cimiento personal.
Estas actividades son en s a la vez una herramienta y un resultado en cuanto a que la
integracin social es un componente de la calidad de vida y sta uno de los resultados a
obtener con las intervenciones psicosociales156. Este concepto de rehabilitacin recreati-
85
va ha sido propuesto como contrapunto a otras intervenciones rehabilitadoras instrumentales, como la laboral o la residencial, y su caracterstica distintiva es estar diseada
para la propia satisfaccin157.
No se ha encontrado ninguna RS o ECA que haga referencia a la importancia de la
integracin social a travs de alternativas que organicen el ocio y tiempo libre como estudio sistematizado. Existe un estudio longitudinal de Petryshen et al.158 en el que se mide la
efectividad de un programa de ocio y tiempo libre dirigido a individuos de 18 a 65 aos
aislados socialmente, con trastorno mental grave, y con un periodo de seguimiento de un
.
ao. El estudio tiene ciertas limitaciones respecto al tamao de la muestra (n = 36), el he- in
cho de que no existe grupo ni terapia de comparacin, y que se aplica a personas con niveac
il z
les altos de motivacin.
ua
ac
s
Los resultados indican que se han encontrado diferencias significativas ene cuanto
a:
Antes
y despus (3)
nt
e
di
Satisfaccin general de vida: ( p<0.001)

n
pe
Disminucin de la soledad: ( p<0.001)
t
Fomento de la autoestima: ( p<0.05)
es
Satisfaccin con las relaciones sociales (a yp<0.05)
ic
Satisfaccin con las actividades de ocio
ln ( p<0.05)
Funcionamiento social (p<0.001) a C
ic
ct
Existe cierto conocimiento profesional, basado principalmente

en la prctica clnica
Pr
e
diaria de la mejora sintomtica en algunas personasdcon TMG, despus de su participacin
a
en programas que estructuran la realizacin de actividades
de ocio constructivo.
u
G
A pesar de la ausencia de evidencia sobre
ta la efectividad de estos programas, este tipo
es
de intervenciones y recursos existen actualmente
y es posible acceder a ellos a travs del
e
d
sistema nacional de salud o los servicios
sociales. Los profesionales de Salud Mental y
n
servicios sociales estn capacitadosapara
ci llevar a cabo estas intervenciones; sin embargo,
lic
hay grandes diferencias entre las bdistintas
comunidades autnomas, y entre reas rurales y
urbanas, respecto a los recursospuy a los programas que se ofrecen.
la
e
d
s
de
os
a
5
e
d de habilidades para la vida diaria
Programas
s
m diferencias entre las personas que han sido entrenadas en el programa de
Noohay
d
i
habilidades
de la vida diaria frente a las que han recibido intervencin estndar,
rr
1- cu
ns en relacin a actividades domesticas, autocuidado, sntomas positivos y negativos,
rt a psicopatologa general y calidad de vida159,160.
an
Programas residenciales en la comunidad
86
Los programas residenciales comunitarios mejoran el funcionamiento social, la

integracin social y el grado de satisfaccin de los pacientes en comparacin con
los programas rehabilitadores en unidades de media y larga estancia150.
Los programas residenciales comunitarios producen una mejora en la satisfaccin

del usuario y se incrementa la adherencia al tratamiento farmacolgico.151-155.
Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
Los programas de ocio y tiempo libre en personas con TMG y con deficiencias
percibidas en sus relaciones sociales ayudan a mejorar la satisfaccin general de
su vida, disminuye la percepcin de soledad, fomenta la autoestima, mejora la
satisfaccin con las relaciones sociales, con las actividades de ocio y mejora el
funcionamiento social158.
Recomendaciones
te
liz
ua
n
ci
su
ac
n
Los programas de entrenamiento en habilidades de la vida diaria podrn
ie ser oferd
tados a personas con TMG con el objetivo de mejorar su autonoma
n personal y su
pe
calidad de vida.
st
D
D
e
En personas con TMG y necesidad de apoyo para el mantenimiento
del alojay
a
miento es aconsejable que la oferta de programas residenciales
comunitarios
se
ic
n
l
incluya dentro de programas psicosociales mas amplios.
C
a
A las personas con TMG y deficiencias percibidas ten
ic las relaciones sociales debec
ran seguir programas de ocio y tiempo libre comunitarios.
r
P
En el seguimiento del programa teraputicodeindividualizado, se aconseja evaluar

a programas de tiempo libre y ofrecerde forma sistemtica la necesidad del usoude
G
los a las personas con TMG que as los
ta requieran.
ci
ca
de
es
i
bl
u
5.2.4. Programas dirigidos
al empleo
p
la
e
sdtodos los planes de atencin de Salud Mental los programas y
En las ltimas dcadas en
e
d
dispositivos orientados
s al empleo de las personas con TMG son considerados estratgicos
o
y forman parte de los
a objetivos bsicos de la rehabilitacin.
5
La insercin
de laboral es un instrumento para lograr la plena integracin social en cons
diciones de autonoma
personal y de participacin en la comunidad, y responde tambin a
ma una cuestin tica derivada de la permanente exclusin del mercado de traun derecho,
do
bajo. Esrriadmitida la necesidad de que los programas puestos en marcha para la insercin
u
laboral
sc deben de integrar en su mtodo los aspectos de atencin sanitaria, social y no slo
n
los
trade formacin profesional.
n
a
En el proceso de recuperacin, el trabajo ya no es slo una actividad que desarrolla
competencias generalizables y mejora el funcionamiento personal, sino que es un elemento para el intercambio social y la autonoma econmica. La remuneracin y el salario, es
considerado un elemento motivacional clave para que una persona se mantenga en un
puesto de trabajo. En cualquier caso, fruto de las diferentes experiencias, es comn poner
87
el nfasis en la motivacin y la eleccin personal y el tomar en consideracin, desde el

primer momento los intereses y objetivos personales.
A pesar de la evidente necesidad de estos recursos, no existe una prctica generalizada ni homologada. Los recursos de insercin laboral tienen diferente tipologa, y la experiencia es diversa entre los diferentes pases. Ello es debido a las diferencias entre los sistemas de servicios sanitarios y sociales, la diferente normativa que regula el acceso al empleo, las diferencias socioculturales y del propio mercado laboral.
A modo de anlisis se puede constatar que existen dos enfoques al abordar una inter.
vencin en rehabilitacin laboral. Una es entrenar y colocar (train-then-place o suppor- in
ac
ted employment) que pone el nfasis en la estabilidad y en la recuperacin de habilidades
il z
a
en programas previos que permitan una posterior generalizacin. La otra, coloca y entretu
c
na ((place-then-train) que pone el nfasis en la ocupacin inmediata de un puesto ade trasu
bajo, activndose en l los programas de aprendizaje y seguimiento161.
e
t
Las diferentes formulaciones orientadas a la insercin laboral se pueden
en agrupar en
i
d
tres tipos de programas instrumentales: el empleo con apoyo, las empresas
en sociales y la
p
rehabilitacin vocacional162. Estos programas no son concepciones antagnicas
sino que
t
es
pueden ser complementarias y responder a diferentes grados de difiycultad
tanto individual
a
(estabilidad, empleo previo a la enfermedad, habilidad laboral yicsocial),
como de dispon
l del mercado laboral.
nibilidad de recursos profesionales, como a situaciones derivadas
C
a
La rehabilitacin vocacional (o la rehabilitacin laboral)
it c pone en marcha programas
c
de entrenamiento en habilidades sociales y preparacin
r profesional para la posterior inP
corporacin en un puesto de trabajo. Se adaptan tanto
a las especiales dificultades de la
de
persona aspirante, como a sus necesidades de orientacin,
de apoyo y seguimiento en el
a
u
puesto de trabajo y pueden incorporar talleres Gocupacionales de aprendizaje con actividata
des ocupacionales. Tienen el riesgo de perder
es su eficacia y quedarse en la formacin y el
aprendizaje repetitivo si no existe la perspectiva
de incorporacin inmediata a un empleo,
de
n
sea protegido u ordinario.

ci
aes
El concepto de empresa social
un concepto que engloba (aunque con ciertos riesc
li
b
gos) diferentes figuras empresariales
cuyo objetivo es la creacin de empleo para personas
pu
la competitivo. La normativa que las regula obliga a progracon dificultades para el mercado
e
mas de ajuste y capacitacin
sd individual y compensa las dificultades individuales y de ese
d
tructura con medidas de
s apoyo tanto econmicas (subvenciones, desgravaciones), como en
o
el contrato (plazos yacondiciones), como en recursos humanos de apoyo: Social Firms (UK
5
y Alemania), y Cooperativas
(Italia).
de
En Espaa
s la figura predominante ha sido el Centro Especial de Empleo (CEE) (con
m ca la expresin empleo protegido) creada para el colectivo de personas
el que se identifi
o
con discapacidad
a travs de la Ley de Integracin Social de los Minusvalidos163. El CEE
rid
r
u
se entiende
en la ley, como un empleo de transicin al mercado ordinario pero que en musc
n
chos
rt a casos tanto por dificultades de estructura, por la rigidez del mercado laboral, como
anpor la escasez de programas de apoyo al mercado ordinario se quedan en un empleo proH
tegido definitivo y a veces marginal.
El empleo con apoyo se orienta a la colocacin inmediata en el mercado competitivo,
acompaada con medidas de entrenamiento y seguimiento individual en el puesto, as
como de apoyo al empleador, sin plazo definido para asegurar el mantenimiento del empleo. Este enfoque pone el nfasis en el acceso rpido y la atencin a las preferencias y
motivaciones personales; en considerar que no son necesarios los largos procesos de valo-
88
racin y re-entrenamiento que en algunos casos son un factor de desmotivacin; y que el

proceso de estabilidad personal se acelera si se integran a su vez, aspectos asistenciales y
laborales que permitan la superacin de dificultades. De todos los modelos de apoyo al
empleo el ms investigado es el de empleo y apoyo individual (Individual Placement and
Suport, IPS)164.
De este modo se puede considerar que las intervenciones que esta GPC abordar
incluyen no solo los empleos protegidos, las intervenciones de rehabilitacin laboral que
incluyen talleres protegidos, centros especiales de empleo, etc., sino tambin incluyen los
n.
de apoyo al empleo.
i
ac
iz
al
tu
ac
su de las
Qu formato de intervencin sobre el empleo mejora la insercin laboral
e
t
personas con TMG?
en
di
n
pe
165
En la GPC de Esquizofrenia del NICE8 se incluye la RS de Crowther

y adems
st et al.
e
166,167
8
2 ECA
ms. Los criterios de inclusin utilizados en la GPC del
NICE
se
refi
eren a
y
a
personas con diagnstico de TMG (esquizofrenia, esquizofreniaicafectiva y trastorno bipoln
lar). Se excluyeron los estudios cuya poblacin la constituan
C personas con nivel inteleca
tual bajo/retraso mental, o abuso de sustancias como primer
tic y nico diagnstico. Los estuc
(de 5 meses a 4 aos), prdidas,
dios incluidos varan en cuanto al periodo de seguimiento
Pr
diagnstico y edad (19-46 aos).
de
a et al.165, que incluye 18 ECA168-185, est
En la revisin sistemtica elaborada por Crowther
u
G del entrenamiento prevocacional (EPV) y
diseada para evaluar la eficacia sobre el empleo
a
t
el empleo protegido (EP), comparadas entreess y con el tratamiento estndar (TE).
En relacin a las personas con TMGdey diagnstico de trastorno bipolar, se han enconn
trado datos de la GPC de Trastorno cBipolar
del NICE7 en donde se incluyen los datos de
i
a
8
la GPC de Esquizofrenia del NICE
lic y aaden 3 ECA ms de utilidad por la especificacin
b
de los estudios, pero de escasa aplicabilidad
al subgrupo de TMG con diagnstico de traspu
a
l
torno bipolar, al incluir estudios
de TMG con escasa representacin de este diagnstico en
e
las muestras (5%-43%). esd
d una RS, en donde incluyen 11 ECA de estudios de empleo proBond et al. 186 realizan
s
o
tegido con alta fidelidad
al modelo de empleo y apoyo individual (Individual Placement
a
5
and Support, IPS)
en pacientes con TMG, con el objetivo de evaluar su eficacia en la conde
s
secucin de empleo
competitivo.
187
m
Mueser
o et al. realiz un ECA en donde se examina las relaciones entre preferencias,
rr id y mantenimiento del empleo en una muestra de 204 pacientes con TMG. Los
satisfaccin
u
pacientes
fueron aleatorizados entre IPS, un programa de rehabilitacin psiquitrica y el
sc
n
tratamiento
estndar. Los pacientes asignados al programa de IPS, aquellos que obtuviert a
n
a ron empleos que coincidan con sus preferencias previas sobre el tipo de trabajo deseado,
H
obtuvieron mayores niveles de satisfaccin y mayor duracin del empleo, no observndose
dicha relacin en los otros dos programas.
En el ECA (n = 40) desarrollado por McGurk et al.188 en personas con TMG y con
historia previa de fracaso laboral, fueron asignadas aleatoriamente o a un programa de
empleo protegido o a otro programa de empleo potenciado con entrenamiento cognitivo.
Los rendimientos laborales se midieron a los 2-3 aos. Los resultados obtenidos indican
89
que los pacientes en el programa de empleo protegido con entrenamiento cognitivo obtuvieron mayor acceso al empleo (69% vs. 14%), mantuvieron ms empleos, trabajaron ms
semanas, ms horas y con mejores salarios que los pacientes a los que slo se les ofreci
solamente empleo protegido (p<0,001).
Finalmente, se han incluido dos estudios multicntricos, unos desarrollado en EEUU
y otro en seis sedes europeas. En el estudio multicntrico estadounidense diseado para
comparar el coste-eficacia de los actuales antipsicticos atpicos y convencionales (CATIE), evalu en 1411 personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico, la re.
lacin existente al inicio del estudio entre la participacin en empleo competitivo u otras in
actividades vocacionales, y la disponibilidad de servicios de rehabilitacin psicosocial. En
ac
il z
este estudio se indica que la mayor participacin en servicios de rehabilitacin laboral
uaesct
taba asociada con la participacin en empleo competitivo (OR = 1,3, p < 0,05), y enamayor
su
grado con empleo no competitivo (OR = 1,62; p < 0,0001)189.
e
t
En el otro estudio multicntrico realizado en seis sedes europeas, se aleatoriz
a 312
en
i
d
personas con TMG (80% con diagnstico de trastorno esquizofrnico y esquizoafectivo
y
en
p(EP-IPS)
20% con trastorno bipolar y otros) a un programa de empleo protegido
o
entret
namiento prevocacional (EPV). Se hizo un seguimiento de 18 meses
esy anlisis por inteny
cin de tratar, con el objetivo de valorar la eficacia del programacaIPS en Europa y examii
nar si sus efectos se ven modificados por el estado local de los
ln mercados laborales y las
C
prestaciones sociales164.
a
ticcriterios de TMG semejantes a
c
Todos estos estudios incluyen pacientes que cumplen
Pr provienen fundamentalmente de
los utilizados en nuestro medio. Sin embargo, los estudios
de
Estados Unidos, donde los factores periambientales
a (legislacin, situacin econmica y de
u
proteccin social, ratio de desempleo, estructuras
G sociales y sanitarias, etc.) se presumen
a
t espaol. Las intervenciones pueden ser seimportantes y son muy diferentes al contexto
es
mejantes a las realizadas en Espaa, aunque
de es difcil la fidelidad al modelo de IPS en los
n
escasos lugares donde existen programas
o servicios de insercin laboral; es mayor la seci
a
mejanza en cuanto al tratamiento estndar
y el entrenamiento prevocacional.
ic
l
Los autores de los estudiosubsealan la dificultad de trabajar con muestras comunitap
rias que son heterogneas y que
la incluyen personas que no desean trabajar, y la diferencia
que hay con los pacientessen
de programas de empleo, que pueden suponer una muestra aue
toseleccionada. Adems,d las ratios de empleo conseguidas son bajas, incluso con los pros
gramas ms efectivoso(a excepcin de los programas de EP-IPS con alta fidelidad al modea
lo, con los que consiguen
empleo la mayora de los participantes, >50%), y el empleo no es
5
e
d
un objetivo personal
ni vlido para todas las personas con TMG.
s que sealan que una ratio de desempleo general superior al 10% en el
Hay autores
m
ouye claramente y de manera negativa en la adquisicin y mantenimiento del
medio infl
d
i
r
ur en la poblacin con TMG, y en nuestro medio se da el caso190. No obstante, aunque
empleo
c
ns
la rincorporacin
a un programa de empleo sea una decisin personal, tras la informacin
a
t
y
el
consentimiento
oportuno, la adquisicin y mantenimiento del rol de trabajador favoan
H rece un proceso normalizador en la persona y mejora la autonoma, por lo que parece
importante y necesaria la implementacin de programas dirigidos al empleo.
90
Entrenamiento prevocacional (EPV) vs. tratamiento estndar (TE)

No hay evidencia favorable a EPV en mantenimiento de empleo compe- ECA (1-)
titivo a los 8 meses, comparado con tratamiento hospitalario estndar en
un pequeo estudio (n = 50; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,63 y 1,00)168.
No se observaron diferencias en la consecucin de empleo compe- ECA (1-)
titivo a los 18 meses entre EPV y tratamiento comunitario (n = 28; RR
= 1,18; IC 95%: entre 0,87 y 1,61)169 y 24 meses (n = 215; RR = 0,95; IC
.
n
95%: entre 0,77 y 1,17)170.
i
ac
La EPV favorece la obtencin de cualquier forma de empleo cuan- ECA (1-)
il z
a
do se compara con el tratamiento estndar hospitalario (n = 59; RR =
tu
c
a
0,42; IC 95% entre 0,26 y 0,68)168.
u
s
No se observaron diferencias en horas trabajadas por mes entre ECAte(1-)
n
EPV y tratamiento estndar hospitalario (n = 28; horas = 36,8 y 31,6
ie
d
n
horas de media respectivamente; p = 0,92 )171.
pe
Existe cierta evidencia de que los usuarios de EPV ganaron significast ECA (1-)
e
tivamente ms dinero mensual que los que recibieron tratamiento estndar
y
hospitalario (176 $ y 97,3 $ de media, respectivamente; p <0,01)172.ica
ln
No hay diferencia en cuanto al nivel de participacin de losCusuarios
en RS (1+)
a
los programas cuando se comparan los programas de EPV yticel tratamiento
c
165
estndar hospitalario (n = 78; RR = 0,5; IC 95%: entre 0,05
r y 5,25) .
P
No existen diferencias entre EPV y tratamiento
de comunitario en
ninguna forma o dato relacionado con empleo165.a
u
G
Cuando se compara el EPV con el tratamiento
comunitario estna
t
s
dar, no hay diferencias en los porcentajes de
finalizacin
de los prograe
e
165
mas (n = 284; RR = 0,95; IC 95%: entre d0,52 y 1,7) .
n
Pese a encontrar una menor ratio
i de reingreso hospitalario entre
c
a = 887; RR = 0,79; IC 95%: entre
los pacientes que recibieron EPVlic(n
b
0,65 y 0,95), esta diferencia perdi
pu la significacin al utilizar un modelo
la heterogeneidad en 3 estudios (n = 887;
de efectos aleatorios por elevada
e
d
RR = 0,71; IC 95%: entrees0,48 y 1,04)165, por lo que la evidencia es insud
ficiente para determinar
s si hay diferencias significativas entre el EPV y
o
el TE en ratios de reingreso
hospitalario.
a
de
Entrenamiento
m prevocacional (EPV) vs. EPV + alternativas (clubhouse, refuerzo
o
econmico,
rid intervencin psicolgica, empleo transicional)
ur
En elsctrabajo de Beard et al.170 no se han encontrado diferencias significa- ECA (1-)

n
tivas
tra entre el EPV segn modelo clubhouse (dispositivo en el que y desde
anel cual se ofertan: a) actividades sociales, b) rdenes de trabajo diario en
H
equipos, c)empleo transicional durante 3-4 meses hasta completar fases a
y b, y colocacin en puesto de trabajo con adaptacin y apoyo) comparado con el tratamiento estndar comunitario, en cuanto a la consecucin
de empleo competitivo y cualquier otra variable de empleo, con un seguimiento de 312 meses (n = 215; RR = 0,95; IC 95%: entre 0,77 y 1,17).
91
ECA (1)
Hay menos reingresos en el grupo EPV-clubhouse, comparado con el

tratamiento estndar comunitario (n = 215; RR = 0,69; IC 95%: entre 0,46
y 0,96)170.
ECA (1+)
El estudio de 6 meses de Bell et al.176, una intervencin de trabajo
protegido a tiempo parcial remunerado en el contexto de un hospital, de
portero a administrativo, con apoyo grupal semanal de 50 minutos, mostr
un mayor nmero de personas en cualquier tipo de empleo en el grupo
EPV + alternativas (refuerzo econmico), comparado con solamente el
EPV (n = 150; RR=0,40; IC 95%: entre 0,28 y 0,57), y tambin ganaronn.
significativamente ms dinero por mes (192 $ y 32 $ respectivamente;acti =

liz
7,56; p <0,0001). El trabajo competitivo no fue un resultado estudiado.
ua
t
Los participantes en el grupo de trabajo protegido remuneradoapresentac
ron mayor permanencia (n = 150; RR = 0,53; IC 95%: entresu0,39 y 0,71;
te RR = 0,55;
NNT = 3), menor nmero de reingresos hospitalarios (n = n150;
e
i
IC 95%: entre 0,31 y 0,96; NNT = 6) y menores puntuaciones
en sntomas
nd176
e
(medido en la escala PANSS; p <0,02) que el grupo EPV
.
p
t
ECA (1+)
En los estudios de Kline y Hoisington177, y Blankerz
y Robinson178, se
es
y de Kline y Hoisington177
realizaron EPV y tcnicas psicolgicas. En el estudio
a
ic 12 semanas, en la que se
hay una intervencin grupal de 1,5 horas durante
n
l
discute sobre valores laborales y que est orientada
a disminuir la ansiedad.
C
ca aplica counselling, aprendizaje de
En el estudio de Blankerz y Robinson 178tise
c
tcnicas sociales y sesiones grupales rcon refuerzo por objetivos parciales.
P
Ambos estudios presentaron resultados
de favorables en cuanto a la consecucin
de empleo competitivo (n = 142;aRR = 0,86; IC 95%: entre 0,78 y 0,95; NNT =
u
G
7); pero se observ heterogeneidad
en los estudios (p = 0,007). Cuando se
a
t
realiz el reanlisis con un
es modelo de efectos aleatorios, no se encontraron
diferencias significativasde(n = 142; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,44 y 1,33).
n
ECA (1+)
Aquellos que recibieron
EPV + intervencin psicolgica aadida prei
c
a a favor de conseguir cualquier forma de empleo
sentaron diferencias
c
li
(n = 122, RR =ub0,89; IC 95% entre 0,81 y 0,97; NNT = 9) y cualquier forma
p
de empleo lao educacin al final del estudio (n = 122, RR = 0,85 IC 95%
e
178
entre 0,52
sd y 0,77; NNT = 3) .
e
d se observaron diferencias entre EPV + intervencin psicolgica y
No
os
el grupo
control en cuanto a mejora clnica (n = 142; RR = 0,85; IC 95%
a
5entre 0,33 y 2,18)178.
de
ECA (1+)
Los pacientes con fracaso laboral previo integrados en el programa de
s
empleo
protegido con entrenamiento cognitivo presentaron mayor probam
o
bilidad de haber trabajado (69,6% vs. 14,3%), haber mantenido ms
d
rri
u
empleos, haber trabajado ms semanas, ms horas y mayores salarios que
sc
n
los pacientes a los que slo se les ofreci empleo protegido (p<0,001)188.
ra
t
ECA (1+)
El estudio de Bond y Dincin179 aporta datos cuando compara el
an
H
empleo transicional con entrada acelerada (sin entrenamiento prevocacional, empleo remunerado al menos 2 das por semana) con entrada gradual
en empleo protegido. Se observ una diferencia a favor de la entrada acelerada (n = 131; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,78 y 1,00). Los usuarios con
entrada acelerada en el empleo transicional no consiguieron mejores datos
de empleo (n = 131; RR = 0,96; IC 95%: entre 0,69 y 1,33); sin embargo,
ganaron significativamente ms dinero.
92
Empleo protegido (EP) vs. tratamiento estndar (TE)

El empleo protegido mostr un significativo mayor nmero de personas ECA (1+)
en empleo competitivo a los 24 y 36 meses (n = 256; RR = 0,88; IC 95%:
entre 0,82 y 0,96; NNT = 9), pero no a los 12 meses180.
Los usuarios en programas de empleo protegido mostraron una
mayor probabilidad de estar en cualquier tipo de empleo a los 12 meses
(n = 256; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,90; NNT = 6), y tambin de
ganar significativamente ms dinero por mes que los controles (60,5 $
.
n
vs. 26,9 $, p <0,05)180.
i
ac
El empleo protegido no mostr diferencias significativas con los
il z
a
controles en ratios de participacin (n = 256; RR = 0,74; IC 95%: entre
tu
c
a
0,55 y 1,01) ni en menor nmero de reingresos (n = 256; RR = 0,83; IC
u
s
180
95%: entre 0,63 y 1,1) .
te
n
e
La mayor participacin en servicios de rehabilitacin laboral esta- Observai
nd
ba asociada con la participacin en empleo competitivo (OR = 1,3, ecional
(3)
p
p < 0,05) y, en mayor grado con empleo no competitivo (OR = 1,62;

t
es
p <0,0001)189.
y
a
Comparado con los programas de tratamiento estndar, losicpacienECA (1+)
ln
tes incluidos en el programa empleo y apoyo individual C(individual
a
placement and support, IPS) obtuvieron con mayor probabilidad
empleo
tic
c
competitivo (75.0% vs. 27.5%) o cualquier tipo de trabajo

remunerado
Pr
(75.0% vs. 53.6%) (p<0.0001)187.
e
d
a y apoyo individual
Los pacientes incluidos en el programa empleo
u
(individual placement and support, IPS) que G
obtuvieron empleos que
a
t
coincidan con sus preferencias previas sobre
es el tipo de trabajo deseado
obtuvieron mayores niveles de satisfaccin
de ( p = 0,1) y mayor duracin
n
del empleo ( p<0.05) que en aquelloscien los que el empleo no coincidi
a
con sus preferencias; no observndose
ic dicha relacin entre los pacientes
l
ub
en programas de rehabilitacinppsiquitrica
o en tratamiento estndar187.
e
sd
os
la
de
Empleo protegido (EP)

(incluyendo empleo y apoyo individual individual placement
a
5
and support, EP-IPS) vs. entrenamiento prevocacional (EPV)
de
Se observaron
s diferencias significativas a favor de EP en el nmero de
m
personas con
o empleo competitivo a los 4, 12 y 18 meses. A los 12 meses, el
id pacientes en EP estaban empleados frente a solo el 12% del
34% derrlos
u
165
grupo
sc EPV (n = 484; RR = 0,76; IC 95%: entre 0,64 y 0,89; NNT = 5) .
n
tra La variante IPS (Individual Placement and Support) de empleo
n
a protegido tambin mostr mayor nmero de personas con empleo
H
competitivo que el entrenamiento prevocacional, a los 4, 12 y 18 meses.
A los 12 meses estaba empleado el 30% y el 12%, respectivamente
(n = 295; RR = 0,79; IC 95%: entre 0,70 y 0,89; NNT = 6)165.
RS (1+)
93
RS (1++)
Una revisin de 11 estudios con elevada afinidad al modelo IPS mostr

una mayor ratio de empleo competitivo entre las personas que siguieron IPS,
comparadas con el resto de intervenciones vocacionales control (61% y 23%
de empleados, diferencia de medias 38% (rango 20% a 55%)186.
Hay evidencia que indica que IPS logra un nmero de pacientes que
trabajan ms de 20 horas por semana, comparado con los controles (43,6%
y 14,2%, respectivamente186.
Los modelos de EP-IPS consiguen mayor rapidez en la obtencin del .
n
primer empleo que los controles (138 das vs. 206), el doble de tiempo con
i
c
a
trabajo al ao (12,1 vs. 4,8 semanas/ao) y un mayor tiempo de manteniliz
a
186
miento del trabajo competitivo (22,0 vs. 16,3 semanas) .
tu
ac trabajo
Los pacientes en empleo protegido trabajaron ms horasu en
s 182, ( p =
competitivo que los que recibieron EPV (p < 0,001)181, ( p<0,001)
te
n
e los que esta0,03)183; y tambin ganaron significativamente ms dinero ique
d
184
185
181
n
ban en EPV: (p <0,05) , (p =0,019) , y (p <0,001) ; aunque
en otro estupe
.
dio las diferencias no fueron significativas (p >0,05)t182
es
Comparado con los programas de rehabilitacin
psiquitrica, los
y
a
pacientes incluidos en el programa IPS tenanicmayor probabilidad de conn
seguir empleo competitivo o cualquier otraClforma de empleo remunerado
a
respectivamente (p<0.0001)187.
tic
c
No hay diferencias en el mantenimiento
en programas entre EP y
r
P
181-185
EPV
. Tampoco se han encontrado
en relacin a funcionamiento global
de
a
(medido con el GAF), o autoestima
(medida con la escala de Rosen
u
181
G
berg) .
ta
Los pacientes incluidos
es en programas de IPS presentaron, a los 18
meses de seguimiento,
de una mayor probabilidad de haber trabajado al
n
menos un da queclos
i programas vocacionales (55% vs. 28%), un menor
a
c
nmero de abandonos
(13% vs. 45%) y de rehospitalizaciones (20% vs.
i
blse observ que la tasa local de empleo influy de manera
u
31%). Tambin
p
la la efectividad del programa IPS (p<0.016)164.
sustancial en
ECA (1+)
ECA (1+)
ECA (1+)
ECA (1+)
de
s
de
o
de
La evidencia
es insuficiente para determinar si el entrenamiento prevocacional
s
m un beneficio adicional a las expectativas laborales de las personas con
confiere
o
1TMG
rid cuando lo comparamos con el tratamiento estndar, en relacin al mantenir
u
168,170,171,173,174
.
sc miento de empleo competitivo
an
an EPV favorece la obtencin de cualquier forma de empleo cuando se compara con

tr1el tratamiento estndar hospitalario168.
1-
94
No hay diferencias en cuanto a las horas trabajadas por mes entre EPV y TE hospitalario, para personas con TMG171.
1-
La incorporacin de pago al EPV produce una mejora limitada pero significativa

de los resultados172.
1+
No hay diferencia en cuanto al nivel de participacin de los usuarios en los programas cuando se comparan los programas de EPV con el tratamiento estndar
hospitalario165.
1+
EPV o TE comunitario no mejoran los porcentajes de finalizacin de los programas165.
1+
EPV no mejora las ratios de reingresos hospitalarios165.
1-
a
No hay diferencias entre EPV (modelo clubhouse) vs. TE en relacin a la conseliz
170
a
cucin de empleo competitivo .
tu
n
ci
11+
a
Hay menos reingresos hospitalarios en el grupo que particip en EPV-clubhouse
su
170
que en el que recibi tratamiento estndar .
te
n
e
Los participantes en el grupo de trabajo protegido remunerado presentaron
mayor
di
n
e
permanencia, menor nmero de reingresos hospitalarios y menores
p puntuaciones
t
en sntomas que los que recibieron solamente EPV176.
s
e
1+
y aadida presentaron
Aquellos que recibieron EPV + intervencin psicolgica
ca
i
diferencias a favor de conseguir cualquier forma de empleo
y cualquier forma
ln
C
178
de empleo o educacin al final del estudio .
a
ic
1+
t vs. grupo control en cuanto

No hay diferencias entre EPV + tcnicas psicolgicas
c
r
P
a mejora clnica178.
1+
Los pacientes con fracaso laboral previo aintegrados en el programa de empleo

u
protegido con entrenamiento cognitivo G
presentaron mayor probabilidad de haber
a
t
trabajado, haber mantenido ms empleos,
haber trabajado ms semanas, ms
es
horas y mayores salarios que losdepacientes a los que slo se les ofreci empleo
n
protegido188.
i
de
ac
1+
Los usuarios con empleo lictransicional con entrada acelerada no consiguieron

b
mejores datos de empleo
pu que los usuarios con empleo transicional con entrada
la
gradual, pero s que eganaron
ms dinero179.
1+
1+
an
s
El grupo de empleo
de protegido mostr un significativo mayor nmero de personas
en empleo competitivo
a los 24 y 36 meses, y tambin mostr una mayor probaos
a grupo de TE de estar en cualquier tipo de empleo y de ganar ms

bilidad que el
5
dinero180d.e
s
El empleo
protegido no mostr diferencias significativas en relacin al grupo conm
o
trol
en
las
ratios
de participacin ni en el nmero de reingresos180.
id
rr
uEl
mayor acceso y participacin en servicios de rehabilitacin laboral estaba asoc
s
n
3 ciada con una mayor probabilidad de consecucin de empleo competitivo y, en
tra
189
mayor grado, de empleo no competitivo .
1+
Las personas incluidas en el programa empleo y apoyo individual (individual placement and support, IPS) obtuvieron mayor probabilidad de empleo competitivo,
cualquier tipo de trabajo remunerado, mayores niveles de satisfaccin, mayor
duracin del empleo que en aquellas personas en las que el empleo no coincidi
con sus preferencias187.
95
1+
Existe una fuerte evidencia de que EP (incluyendo EP-IPS) es superior a EPV

en la mejora de las expectativas de empleo competitivo y horas trabajadas por
semana165.
Los modelos de EP-IPS consiguen una mayor rapidez en la obtencin del primer
1++ empleo y el doble de tiempo con trabajo al ao, manteniendo ms tiempo el trabajo competitivo186.
1+
Las personas en empleo protegido trabajaron ms horas en trabajo competitivo

que las que recibieron EPV183
1+
Las personas en empleo protegido ganan ms dinero que los que estn en entrea
liz
a
namiento prevocacional181,182,184,185.
u
1+
1+
n
ci
ct
a
No hay diferencias entre EP (incluyendo EP-IPS) vs. EPV en el funcionamiento
u
s
181
global .
e
nt
e
Las personas incluidas en programas de empleo protegido y entrenamiento
predi
n
vocacional presentan una mayor probabilidad de haber trabajado,
tener
un
menor
e
p
tambin afectan
nmero de abandonos y reingresos. Las tasas locales de empleo
t
es
la efectividad de los programas de empleo protegido164.
y
ca
Recomendaciones
ct
r
a
ic
i
ln
C
Son necesarios los programas de empleo protegido

para las personas con TMG
de
a
que expresen deseo de volver a trabajar uo conseguir un primer empleo. Se recoG

miendan los programas basados en modelos
de colocacin con un entrenamiento
a
t
s
previo corto, colocacin inmediata, ey con apoyo individual frecuente.
Los programas de empleo protegido

dirigido a la bsqueda de empleo normalizan
i
c
do no deben ser los nicos programas
relacionados con actividad laboral que se
a
ic
l
ofrezcan a personas con TMG.
b
Sera recomendable que

la los centros de rehabilitacin psicosocial que atiendan a
e
las personas con TMG
sd y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,
e
incluyan programas
d de integracin laboral.
de
pu
o
Cuando se oferten
programas de insercin laboral a personas con TMG, hay que
a
5
evaluar yetener
en cuenta las preferencias sobre el tipo de trabajo a realizar.
d
En lasspersonas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionam historia de fracaso laboral previo, sera conveniente incorporar la rehabidoso con
B
d
i
r
litacin
cognitiva como componente en los programas dirigidos al empleo en los
ur
c
s que vayan a participar.
an
tra
96
Los equipos de Salud Mental, en coordinacin con las instituciones y otros agentes
sociales implicados, debern orientar hacia todo tipo de recursos laborales, dirigidos a la produccin y ocupacin remunerada, y adaptados a las oportunidades
locales de empleo. Igualmente, debern orientar hacia intervenciones que pongan
en marcha diferentes dispositivos adaptados a las necesidades y al nivel de capacidad de las personas con TMG, para incrementar las expectativas de ocupacin
estable y productiva.
5.2.5. Otras intervenciones teraputicas: arteterapia

y musicoterapia
La musicoterapia y la arteterapia son intervenciones creativas, utilizadas, junto a otras
formas de tratamiento ms comunes, en el tratamiento y el proceso rehabilitador de las
personas con trastorno mental grave. Permanece vivo el debate acerca de que si el aspecto
curativo de este tipo de intervenciones reside en el proceso de hacer msica o arte, o en la
.
propia relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente, o en una interaccin entre in
ac
ambos elementos.
iz
al
Musicoterapia para personas que sufren TMG
su
u
ct
e
La musicoterapia es un proceso sistemtico de intervencin en el cual el terapeuta
ayuda
nt
e
i
a promover la salud del paciente mediante experiencias musicales y las relaciones
que se
nd
desarrollan por medio de ellas, como fuerzas dinmicas de cambio 191. A
pe menudo se pert
cibe como un mtodo psicoteraputico, en el sentido de que aborda
es procesos intra e iny
terpsquicos a travs de la interaccin con la msica como medio de
a comunicacin y exprec
i
sin. El objetivo de la terapia es ayudar a las personas con enfermedades
mentales graves
ln
C
a desarrollar relaciones y abordar cuestiones que quizs noa puedan
desarrollar o abordar
ic
mediante palabras.
ct
192
193-196
Existe una RS de Gold et al. (4 ECA, n = 321) Pr en la que se examinan los efectos
de la musicoterapia en personas con esquizofrenia,
dea corto plazo (duracin menor a 20
a
sesiones) y a medio plazo (duracin de 20 o msu sesiones). El tratamiento vara entre 7 y

G
78 sesiones.
ta
de
es
n
Arteterapia para personas que sufreniTMG
c
a
Segn la British Association of ArtlicTherapists,
en la arteterapia se hace uso de materiales
b
artsticos para la autoexpresinpyu la reflexin, en presencia de un arteterapeuta entrenado.
la
El objetivo general de los profesionales
es permitir que el paciente logre un cambio y creze
d
ca a nivel personal, mediante
s el uso de materiales artsticos, en un ambiente seguro y facidepermite al paciente explorar su mundo interior de una manera no
litador197. La arteterapia
os de una relacin teraputica y del uso de materiales artsticos. Se
amenazadora, a travs
a
5
desarroll principalmente
en unidades psiquitricas de adultos y se dise para trabajar
e
d
con personas en
las que la psicoterapia verbal sera imposible.
s
Ruddymet al.198, en la RS que realiza, compara la arteterapia y el tratamiento estndar
o
con la atencin
estndar solamente, en personas con esquizofrenia. Solamente 2 estudios
rid
r
cu cumplieron los criterios de inclusin en esta revisin. Estos estudios no incluye(n = s137)
n
ron
tra suficientes participantes como para que los resultados fueran significativos, y no se
anpudieron obtener conclusiones claras con respecto a beneficios o daos de la arteterapia a
H partir de ellos.
Es difcil estimar la disponibilidad de esta intervencin; sin embargo, hay descripciones de su uso en personas con esquizofrenia, individualmente o en grupos, en mbitos
ambulatorios y hospitalarios, as como en el sector privado199.
97
Pregunta para responder:

Las intervenciones teraputicas, como arteterapia y musicoterapia, mejoran la
evolucin de la enfermedad y la calidad de vida en personas con TMG?
Musicoterapia
Musicoterapia + tratamiento estndar (TE) vs. TE
ECA (1-)
os
Arteterapia
RS (1-)
an
tra
98
ns
d
rri
u
c
n
La musicoterapia como complemento al tratamiento estndar es superior
i
c
que la TE solamente a medio plazo en la mejora del estado global (nliz=a 72,
a
RR= 0,10; IC 95%: entre 0,03 a 0,31)193.
tu
c
a
En una intervencin de menos de 20 sesiones no se encuentran
difeu
s
rencias significativas a favor de la musicoterapia en relacin
e al estado
nt en la escala
e
mental a medio plazo (n = 69); puntuacin final promedio
i
ndembargo, cuando
PANSS, DMP = -0,36; IC 95%: entre -0,85 y 0,12)194; sin
e
p
la intervencin es superior a 20 sesiones, s existentdiferencias a favor de
es
la musicoterapia (1 ECA; n = 70; puntuacin final
y promedio en la escala
a 193.
BPRS, DMP = -1,25; IC 95%: entre -1,77 y -0,73)
ic
n
l
La musicoterapia favorece la mejora
C de los sntomas negativos (3
a en la escala SANS (DMP =
ECA, n = 180); puntuacin final promedio
tic
c
193,195,196
-0,86; IC 95%: entre -1,17 y -0,55) r .
P
Hay una mejora del funcionamiento
social en el grupo de la musicotede
a sesiones (1 ECA; n = 70, puntuacin final
rapia cuando se aplican 20 o ms
u
promedio en la escala SDSI,GDMP = -0,78; IC 95%: entre -1,27 y -0,28)193.
ta
No se encuentran diferencias
a favor de la musicoterapia en relacin a
es
e
la satisfaccin del paciente
a
medio
plazo (menos de 20 sesiones)(1 ECA;
d
n
n = 69; puntuacin promedio

de la escala CSQ, DMP = 0,32; IC 95%: entre
ci
-0,16 y 0,80)194. lica
b
La musicoterapia
no mejora la calidad de vida (medida con la SPG)
pu
la
con una intervencin
de menos de 20 sesiones (1 ECA; n = 31; DMP = 0.05;
de
IC 95%sentre
-0,66 y 0,75) cuando se compara con la TE solamente196.
ECA (1-)
de
de El estado mental medido con la escala SANS mejor ligeramente en

favor del grupo de arteterapia (n = 73; 1 ECA; DMP = -2,3; IC 95%:
entre -4,10 y -0,5)198.
El funcionamiento social (medido con la escala SFS) a corto plazo,
no mostr diferencias claras entre los grupos en las puntuaciones finales
(n = 70; 1 ECA; DMP = 7,20; IC 95%: entre -2,53 y 16,93); y la calidad de
vida, medida con la escala Perc Qol, no indic los efectos de la arteterapia (n = 74; 1 ECA; DMP = 0,1; IC 95%: entre -2,7 y 0,47)198.
1-
La musicoterapia como complemento al TE mejora el estado global a medio

plazo193.
1-
Las intervenciones de musicoterapia de ms de 20 sesiones mejoran el estado

mental y el funcionamiento social de las personas con esquizofrenia193.
1-
La musicoterapia produce un efecto positivo en la mejora de los sntomas negativos de las personas con esquizofrenia193,195,196.
1-
No hay diferencias entre musicoterapia y TE en relacin a la satisfaccin dela

iz
paciente a medio plazo194 o a la mejora la calidad de vida196.
al
n
ci
tu
La arteterapia puede producir una mejora en el estado mental de las personas

ac con
u
s social
esquizofrenia. Sin embargo, no hay diferencias en cuanto al funcionamiento
te
198
n
o la mejora de la calidad de vida .
ie
1-
nd
Recomendaciones
c
ni
es
pe
l con TMG y trastorno

Se podr ofertar musicoterapia y arteterapia a personas
C
a
esquizofrnico y relacionados como complemento
tic teraputico de otro tipo de
c
intervenciones.
r
de
a
st
e
5.3. Intervenciones de nivel
de servicios
de
n
i
Los distintos modelos de atencin comunitaria
parten de la necesidad de ayudar a las perac
c
i
l
sonas con TMG a acceder a los recursos
sanitarios y de coordinar las distintas intervenciob
pu desinstitucionalizacin se han desarrollado una serie de
nes. Tras un proceso mundiallade
e
servicios comunitarios (centros
de Salud Mental comunitarios-CSMC, centros de da,
sd
8
e
etc.) , que sern objeto dde revisin en este apartado. En Espaa, este proceso vino de la
os de Sanidad200 y supuso la emergencia de una nueva cultura asismano de la Ley General
a
tencial, caracterizada
5 por el desplazamiento del centro de la atencin desde el hospital
e
d
psiquitrico/manicomio
a la comunidad11.
s
Los equipos
multidisciplinarios e interdisciplinares (equipos de salud mental comunim
o
tarios, ESMC),
caracterizados por la implicacin de todas las categoras de profesionales
d
rri de salud mental (enfermera, psicologa, psiquiatra, terapia ocupacional y trau
de cuidado
c
ssocial),
n
bajo
se han convertido en la forma ms prevalente de organizacin del trabajo en
tra
Europa
y
Estados
Unidos. Los ESMC en su forma ms elemental proveen todo el abanico
an
H de intervenciones, incluidas las aportaciones de psiquiatra, psicologa, enfermera, trabajo

social y terapia ocupacional, para un rea geogrfica de referencia, priorizando a los adultos con TMG201. Las preocupaciones acerca del funcionamiento de los ESMC han surgido
acerca de los siguientes aspectos8:
Impacto en la comunidad, violencia, etc., de las personas con TMG.

Calidad de vida de los pacientes con TMG y de sus cuidadores.
99
Falta de evidencia clara sobre los beneficios de la organizacin en CSMC.

Escaso conocimiento de los componentes que haran ms efectivo el funcionamiento.
El desarrollo de servicios adicionales en la comunidad ha tenido la consecuencia de

incrementar la complejidad a la que las personas con TMG se enfrentan para acceder a
servicios que antes estaban disponibles en el hospital, y precisamente algunos de los problemas de esta poblacin es la escasa iniciativa, la dificultad para solicitar ayuda y los problemas para vincularse a servicios comunitarios. El reconocimiento de la necesidad de .
n
coordinar estos diferentes servicios es lo que hizo surgir el Case Management (CM), y,ci
a
consecuentemente una nueva profesin sanitaria: la de encargada/o de caso202. De este
liz
a
u
modo, en los ltimos 20 aos se han generado otros tipos de servicios que pueden ser
ct claa
8
sificados en 2 categoras :
u
t
Servicios con objetivos muy delimitados: intervencin en crisis, atencin
en domiciliai
d
ria, rehabilitacin laboral o intervencin precoz.
en
p
Servicios destinados a cubrir una amplia gama de necesidadesdel paciente, como
t
el tratamiento asertivo comunitario (TAC) o el Case Management. es
y
En las ltimas dos dcadas han surgido una serie de sistemas ide
ca Case Management202. El
n
l
primero de los enfoques fue el de agenteque no cumple funciones
clnicas ni es necesario
C
a
que posea habilidades en ese sentido. El modelo clnicotide
CM
fue
desarrollado reconoc
c
ciendo este hecho y tratando de dotar al encargado/a derfunciones clnicas con habilidades
P
en reas como psicoeducacin y psicoterapia. En loseaos setenta se cre un programa cod
a
munitario como alternativa al hospital: el tratamiento
asertivo comunitario (Program for
u
G
Assertive Community Treatment), que se ha convertido
en un abordaje teraputico amplio y
ta clnico203. Estos equipos han sido denomique va ms all del sistema de agente o el sistema
es
nados en Reino Unido Assertive Outreach
de Teams. El TAC es implementado por un equipo
n
204
multidisciplinario con unas caractersticas

ci bsicas :
ca
i
Baja ratio personal/pacientes
bl (por ejemplo, 10:1).
u
pen la comunidad, no en la consulta.
Servicios suministrados
la
Casos compartidosdpor
e el equipo, no asignados de forma individual.
es
Cobertura de 24dhoras,
7 das a la semana.
s
Servicios proporcionados
por el equipo, no externos.
o
atiempo.
Ilimitado en
5
d formas de intervencin derivadas del CM y del TAC como las siExisten otras
s
guientes8: m
o
ridCare Program Aproach (CPA), con estas bases:
ur
sc
n
a
Metodologa sistemtica para evaluar las necesidades sociales y de salud.

Plan de cuidado que identifica los cuidados sociales y de salud requeridos a
n
a
una serie de proveedores.
H
o
Designacin de un encargado/a de caso para mantener estrecho contacto
con el usuario y monitorizar y coordinar los cuidados.
o
Revisiones regularmente programadas, y actualizaciones y modificaciones
consensuadas del plan de cuidados.
Intensive Case Management (ICM), que se caracteriza por una carga de menos de
20 pacientes por encargado/a de caso (normalmente, un psiquiatra).
tr
100
o
o
El modelo ICM (Intensive case management) fue desarrollado para cubrir las necesidades de los pacientes altamente frecuentadores, disminuyendo la ratio de personal/
pacientes propia del CM de agente y acercndola a lmites similares a los del TAC. La diferencia con ste estriba en que en el TAC los casos son compartidos por el equipo, mientras que en el ICM se mantienen en asignacin individual al encargado de caso, como en el
CM agente. Modificaciones sucesivas han dado lugar a modelos como el de fortaleza o
como el rehabilitador, otorgando mayor papel a las preferencias del paciente y a sus capacidades.
.
La atencin en la comunidad de los pacientes con TMG se estructura a menudo en in
torno a los recursos que proporcionan atencin durante el da. Tal y como recuerda Marsac
z
i
al
hall et al. 205, el trmino cuidados de da se define mejor recordando sus funciones y urelat
cionndolas con las estructuras que los proporcionan: constituir una alternativa a laachospisu
talizacin, acortar la duracin de esta y promover la recuperacin y el mantenimiento
en
e
t
n
la comunidad. Estas tres funciones pueden ser implementadas desde tres recursos
diferene
di
tes: hospitales de da, servicios de empleo y recursos sociales.
n
perelacionadas con
En este captulo, y en general en esta GPC, no se abordan cuestiones
t
el tratamiento agudo (hospitalario) de los pacientes y con las alternativas
(comunitarias),
es
y
a
como equipos de resolucin de crisis, tratamientos domiciliarios cu hospitales de da.
ni
Con el objetivo de unificar terminologa en esta GPC se ladoptar
los trminos utiliC
zados en las Recomendaciones de Rehabilitacin de la Asociacin
Espaola de Neuropsia
tic
c
quiatra 11, y se referir a:
Pr
Centros de Rehabilitacin Psicosocial, equivalente

a las funciones de Centro de
de
a
Da
u
G
Unidades Hospitalarias de Rehabilitacin,
equivalente a Unidades de Media
a
t
s
estancia, Comunidades teraputicas,
e etc.
i
ac
c
li
de
pu
la
Qu sistema de provisin
e de servicios centros de da y/o centros de rehabilitacin
d
s Salud Mental comunitarios, tratamiento asertivo comunitapsicosocial, centros ede
d
rio, Intensive Cases Management (ICM), hospitales de da no agudos, o Case Manageo
ment (CM) esams efectivo en personas con TMG?
s
de
En la GPC
m de Esquizofrenia del NICE se abordan distintas intervenciones de nivel
o
de servicios
id que son incluidas en esta GPC como:
rr
u
sc Cuidado de da hospitalario no agudo, basndose en una revisin que a su vez
n
incluye 8 ECA, de los que se seleccionan 4.
tra
n
Centros de salud mental comunitarios (CSMC) (3 ECA, n = 334).

a
H
Tratamiento asertivo comunitario (TAC) (22 ECA, n = 372). El comparador es

tratamiento estndar, rehabilitacin hospitalaria o Case management (CM) estndar.
Case management intensivo (ICM) (13 ECA, n = 2546).
101
Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial

Existe adems otra revisin sistemtica posterior a la GPC del NICE8 como la de Catty et
al.206, en la que a pesar de haber identificado ms de 300 citas, no encontraron ensayos clnicos aleatorios sobre centros de da no mdicos.
Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC)
Referente a los CSMC, hay una revisin sistemtica elaborada por Malone et al.204 en la
.
que se incluyen 3 ECA (n = 587) donde compararon estos centros con un servicio hospita- in
ac
lario estndar que generalmente evalu a los pacientes en consultorios y ambulatorios, con
il z
a
menor nfasis sobre el trabajo multidisciplinario.
tu
c
a los
En la revisin de los estudios de CSMC existe una concordancia en casi todos
su
puntos evaluados: algo comprensible si se tiene en cuenta que tanto la GPC de Esquizofrete
nia del NICE8 como la revisin de Malone et al.204 utilizan 3 estudios de losiencuales 2 son
nd
comunes a ambas revisiones201,202.
pe
Las consideraciones que deben hacerse son estas:
t
es
y
Existe una divergencia en los resultados mostrados enacuanto
a hospitalizacioc
i
204
nes, favorable a CSMC en el estudio de Malone et al.
ln y neutro en la GPC de
C
8
Esquizofrenia del NICE . Ambos resultados estna obtenidos del mismo ECA202
tic Esquizofrenia del NICE haya
por lo que la nica explicacin es que la GPC cde
manejado datos complementarios no publicados,

tal y como especifica que ha
Pr
e
d
hecho en el caso de este estudio.
a
u8
En la GPC de Esquizofrenia del NICE
G tambin se considera que los pacientes
a 201 eran ms graves y con ms probabilidaprocedentes del estudio de Tyrer etstal.
e
des de reingreso, por lo que opt
de por no agregar los datos a los del artculo de
n
Merson et al.202 y exponerlos
independientemente,
mientras que en la revisin
ci
204
a
de Malone et al. s se agregaron.
lic
b
Los datos de satisfaccin
procedentes del estudio de Merson et al.202 son tenidos
pu
en cuenta nicamente
la en la RS de Malone et al.204, ya que en la GPC de Esquizoe
frenia del NICEsdse considera que no son extrados con una herramienta validade
da, por lo que
s se excluyen estos datos.
o
a
El grupo elaborador
de esta GPC ha optado por tener en cuenta los datos aportados
5
e
por la GPC de esquizofrenia
del NICE y la RS de Malone et al. sealando sus divergencias
d
s puesto que en el grueso de sus hallazgos son concordantes.
metodolgicas
m
o
d
i
r
ur
Tratamiento
Asertivo Comunitario (TAC), Intensive Case Management (ICM),
c
s
n
Hospitales
de
da no agudos y Case Management (CM)
tra
anRespecto a TAC, ICM, Hospitales de da no agudos y CM, existe una discrepancia ya clsica en la literatura referente a si existe o no reduccin de hospitalizacin.
Para responder al apartado de TAC y Hospitales de da no agudos se aportan los datos obtenidos de la GPC de esquizofrenia de la NICE8.
Ha habido estudios posteriores a la GPC de esquizofrenia de la NICE8, entre los que
se encuentra la revisin de Burns et al.207 (incluye 29 ECA) donde se evalu la eficacia del
ICM para prevenir hospitalizaciones frente al tratamiento estndar o frente al CM de baja
102
intensidad. Tambin est la revisin de Marshall et al.205 que analiz la efectividad del CM
frente a la atencin estndar en personas con TMG (11 ECA, n > 1300).
Las distintas formas de proveer atencin psiquitrica y social en diferentes pases limita
la generalizacin de los hallazgos de este tipo de investigacin. Los contextos locales e internacionales afectan a la extrapolacin de los hallazgos a diferentes entornos208. En cuanto a la
aplicabilidad en nuestro medio de la evidencia encontrada, existen varios problemas:
Los distintos marcos sanitarios de Estados Unidos y Reino Unido (pases en los
que se han realizado la gran mayora de los estudios), que determinan diferen- .
n
cias al establecer lo que es el tratamiento estndar frente al que la mayor parteci
a
de las intervenciones experimentales se comparan.
liz
a
u
Los distintos sistemas de apoyo y bienestar social, que determinan diferencias
ct en
a
cuanto a las necesidades y las reas para las que es necesario disear una
su intere
vencin.
t
en en Reino
i
Las distintas denominaciones de intervenciones (Assertive Outreach,
nd
Unido; Assertive Community Treatment, en Estados Unidos) ypelas distintas vert Management vs.
siones de una misma intervencin adaptadas a cada medio (Case
es
Intensive Case Management).
y
a
ic
n
Estas limitaciones en la aplicabilidad se traducen en aspectos
prcticos. Por ejemplo,
l
C
Malone et al.204 recuerda, al hablar de la generalizacin dea resultados
de los estudios de
ic
t
CSMC, que hay que ser cauto, ya que la asistencia comunitaria
en salud mental se ha exc
Pr convencional se acerque bastantendido sustancialmente y es muy probable que la terapia
de
te a lo que se considera el tratamiento con equipos
a de CSMC. De esta forma, estudios
u
adicionales pueden estar asociados a menores Gdiferencias
entre estas dos formas de asisa
t
tencia.
eys configuraciones de niveles de prestacin de
La mayor parte de las intervenciones
de
servicios a los que se hace referencianen este captulo estn en mayor o menor medida
ci que el impacto se ha de centrar en la implantacin
implantadas en nuestro medio, porcalo
i
bl comunitario. En efecto, la asistencia en la mayor parte
de equipos de tratamiento asertivo
u
p
del territorio del SNS est centrada
en los CSMC, la disponibilidad de centros de rehabilila
e
tacin psicosocial, unidadesd hospitalarias de rehabilitacin, etc. vara de unas reas a otras,
s
pero puede considerarsedegeneralizada a todo el territorio.
os
El equipo elaborador
de esta GPC considera que el impacto de la implantacin de
a
equipos de TAC ha
5 de ser elevado porque mejorara la asistencia de los pacientes que, de
de
no existir el servicio,
no seran atendidos por el sistema (se escapan), y permitira prestar
s
ms eficiente a los que sobrecargan las unidades de corta estancia. Las peruna atencin
m
o TMG constituyen una poblacin relativamente pequea pero, suponen una
sonas con
d
i
r
ur
cargacimportante
para el SNS y para sus familias.
s
n
Los problemas especficos del diseo de este tipo de estudios para la evaluacin de las
tra
intervenciones
de nivel de servicios estn relacionados con las siguientes dificultades:
an
La dificultad de definir con precisin dichas intervenciones.

Las variaciones en cuanto a la aplicacin de un mismo modelo (o fidelidad al modelo).
Las variaciones entre distintos entornos y distintos momentos, en cuanto al cuidado estndar frente al que se compara.
La frecuencia con que unas y otras intervenciones se solapan en funcin del lugar.
103
5.3.1. Centros de da y/o centros de rehabilitacin

psicosocial
No se han encontrado ensayos clnicos aleatorios que evalen estos dispositivos206.
5.3.2. Centros de Salud Mental Comunitarios (CSMC)

a
liz
ua
CSMC vs. TE
n
ci
Utilizacin de servicios
su
ac
En la GPC de esquizofrenia del NICE8, se indica que hay

te insuficiente
n
e
evidencia para determinar si los CSMC reducen los ingresos
i hospitalarios
nd RR = 0,71; IC
cuando se compara con el tratamiento estndar (n =100;
e
p
entre 0,76 y 1,01).
95%: entre 0,42 a 1,19 y n = 155; RR = 0,88; IC 95%:
t
s
Estos resultados concuerdan con los hallados eny ela RS de Malone et al.204
(n =587; 3 ECA; RR = 0,81; IC 95%: entre 0,7icaa 1,0)
ln
Tampoco se han hallado diferencias Crespecto
al uso de servicios de
a
urgencias (n = 587; 3 ECA; RR = 0,86; tIC
ic 95%: entre 0,7 y 1,1) ni a la disc Primaria (n = 587; 3 ECA; RR =
minucin de los contactos con Atencin

Pr
0,94; IC 95%: entre 0,8 y 1,1)204. e
RS (1-)
Fallecimientos
RS (1-)
a
st
a
u
e
No hay suficiente evidencia
para determinar si los CSMC estn asode
n
ciados a una disminucin
de las ratios de fallecimiento (n = 100; RR =
ci0,05 y 5,78; y n = 155; RR = 0,89; IC 95%: entre 0,06

0,54; IC 95%: entre
a
lic se han encontrado en la RS de Malone et al.204 (n =
b
y 13,98)8. Tampoco
pu 0,47; IC 95%: entre 0,2 y 1,3) en la evaluacin a medio
587; 3 ECA;laRR=
plazo (dede3 a 12 meses).
s
Perdida de contacto o
RS (1-)
tra
d
rri
u
c
ns
an
H Estado mental
ECA (1-)
104
de
a
5Respecto al riesgo de prdida de contacto en la poblacin atendida en
e
d
CSMC frente al TE parece indicar que hay insuficiente evidencia para

determinar dicha asociacin .(n = 100; RR = 1,24; IC 95%: entre 0,49 y
3,16 y n = 155; RR = 1,04; IC 95%: entre 0,60 y 1,79)8. Resultado similares a los obtenidos en el estudio de Malone et al. 204 (n=253; RR = 1,10;
IC 95%: entre 0,7 y 1,8).
En los datos sealados en la GPC de Esquizofrenia del NICE, y que son

los aportados por el estudio de Merson et al. 202 respecto a la evolucin
del estado mental en la poblacin atendida en CSMC frente a TE, no se
observan diferencias entre las dos intervenciones (n = 100; DMP = -0,80;
IC 95%: entre -5,74 y 4,14).
Funcionamiento Social
No hay evidencia que determine si el CSMC est asociado a una mejora del RS (1-)
funcionamiento social segn la escala Social Functioning Questionnaire (n =
100; DMP = 0,70; IC 95%: entre -1,18 y 2,58)8
Satisfaccin del servicio
En el grupo de CSMC haba un nmero menor de personas que estaban RS (1-)
insatisfechas en comparacin con los participantes que recibieron TE (n =
87; RR=0,37; IC95%: entre 0,2 y 0,8)204.
liz
ua
n
ci
5.3.3. Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC)
i
nd
en
TAC vs. Tratamiento Estndar (TE)
Utilizacin de servicios
es
te
su
ac
pe
a
Los pacientes que reciben TAC tienen ms probabilidades de permanecer
ic
n
en contacto con servicios que los que reciben TE comunitariol (nmero de
C
a 0,52 y 0,74)8;
prdidas en seguimiento: n = 1757; RR = 0,62; IC 95%: entre
it c
c
adems disminuye las probabilidades de ingreso, comparado
con el TE
r
P
(n = 1047; RR = 0,71; IC 95%: entre 0,52 y 0,97; NNT
= 7; IC 95%: entre 4
de
y 100)8.
a
u
G
El TAC disminuye las probabilidades dea ingreso
hospitalario compa- RS (1)
t
s
rado con la rehabilitacin basada en el hospital
(n
=
185; RR = 0,47; IC
e
e
8
d entre 3 y 5) .
95%: entre 0,33 y 0,66; NNT = 3; IC 95%:
n
i
c
El TAC est asociado a una media
de reduccin de un 40% en el uso RS (1++)
a
ic
l
de camas8.
b
pu
la un incremento de la satisfaccin con los RS (1)
El TAC esta asociado con
e
d
servicios comparado con sTE (Escala de Client Satisfaction Scale: n = 120,
de -0,77 y -0,36)8.
DMP = -0,56; IC 95%:sentre
o
a
5
Alojamiento y trabajo
de
s
El TAC desciende
la probabilidad de que los usuarios se conviertan en sin
m
do
hogar, rcomparado
con TE (n =374; RR = 0,22, IC 95%: entre 0,09 y 0,56;
i
r
u
NNT c= 10; IC 95% entre 7 y 20)8.
ns
rt a Los pacientes que reciben TAC tienen ms probabilidades de vivir
anindependientemente que los que reciben TE comunitario (no viviendo
independientemente al final del estudio: n = 362; RR = 0,70; IC 95%: entre
0,57 y 0,87; NNT = 7; IC 95%: entre 5 y 17)8.
105
Las personas que reciben TAC tienen menos probabilidades de estar desempleadas al final
del estudio que las que reciben TE comunitario (n = 604; RR = 0,86; IC 95%: entre 0,80 y 0,91;
NNT = 8; IC 95%: entre 6 y 13)8.
Sntomas y calidad de vida
RS (1)
Las personas que reciben TAC mejoran su estado mental ms que las que
reciben cuidado comunitario estndar, pero la diferencia es pequea en trminos de significacin clnica (BPRS/
(BPRS/Brief Symptom Inventory/Colorado .
n
Symptom Index: n = 255; DMS = -0,16, IC 95%: entre -0,41 y -0,08)8.
ci
za
li
Las personas sin hogar que reciben TAC tienen probabilidades
ua
t
de experimentar mejoras clnicamente significativas en la calidad
ac de
u
vida, comparadas con las que reciben TE (General Wellbeing in
Quality
s
e 8.
of Life Scale: n = 125; DMP = -0,52; IC 95%: entre -0,99 y -0,05)
nt
ie
5.3.4. Intensive Case Management (ICM)

ICM vs. Case management estndar (CM)
ca
st
d
en
i
ln
C comparado con el proporEl ICM se asocia a un incremento de contacto con los servicios,
a
it c
cionado con el CM estndar (nmero de prdidas en seguimiento
a 2 aos: n = 1060; RR
c
8
= 0,54; IC 95%: entre 0,39 y 0,74) .

Pr
e
RS (1+)
No existe diferencia significativa
d entre ICM y CM estndar en tra que pierden contacto con su encargada
minos de nmero de participantes

u
GIC 95%: entre 0,85 y 1,90)8, ni tampoco en
de caso (n = 780; RR = 1,27;
a
t
es
trminos de tasas de reingresos
(n = 747; RR = 0,95, IC 95%: entre 0,85 y
de
1,05)8.
n
RS (1)
Tampoco hayacisuficiente evidencia en trminos de adherencia al
lic
tratamiento farmacolgico
(n = 68; RR = 1,32, IC 95%: entre 0,46 y
b
pu
3,75)8.
la
e
RS (1+)
Respecto
al estado mental no se han encontrado diferencias entre
d
s
e
ICM dy CM estndar en relacin al estado mental (BPRS/CPRS endpoint
os score: n = 823; DMS = 0,02; IC 95%: entre -0,12 y 0,16)8 ni al
a
5funcionamiento social (Disability Assessment Schedule/Life Skills Profile: n
e
d = 641; DMS = -0,08; IC 95%: entre -0,24 y 0,07)8.
s
RS (1+) m
ICM funciona mejor cuando los participantes tienden a usar mucho
o
los
cuidados
hospitalarios. Cuando el uso de servicios de un hospital es
rid
r
elevado, el ICM puede reducirlo (p=0.001) no producindose efecto
u
sc
cuando el uso de cuidados hospitalarios es bajo207.
n
rt a
Respecto a los equipos de ICM organizados de acuerdo al modean
lo de TAC tuvieron ms probabilidades de reducir el uso de cuidados

hospitalarios (p=0.029), pero este hallazgo no se encontr al analizar los
niveles de personal recomendados para TAC207.
106
5.3.5. Hospitales de da no agudos

No hay diferencias entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento RS (1+)
ambulatorio para personas con TMG en cuanto al nmero de prdidas de
seguimiento (a 18 meses: n = 80; RR = 1,75; IC 95%: entre 0,56 y 5,51)8,
tasas de ingresos (a 12 meses: n = 162; RR = 0,86; IC 95%: entre 0,61 y
1,23; a 24 meses: n = 162; RR = 0,82; IC 95%: entre 0,64 y 1,05)8, y estado
mental (Symptom
Symptom Check List
List90: n = 30; DMP = 0,31; IC 95%: entre -0,20
8
y 0,82) .
Tampoco existe evidencia suficiente que pueda determinar si hay alguna
diferencia entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento ambulatorio para personas con TMG en cuanto a funcionamiento social (Community
Adaptation Scale: n = 30; DMP = -0,03; IC 95%: entre -0,30 y 0,24)8.
5.3.6. Case Management (CM)
ca
i
ln
C
Case Management vs. Tratamiento Estndar (TE)
es
te
en
i
nd
liz
ua
n
ci
su
ac
pe
a
Las personas incluidas en Case Management tenan mayoricprobabilidad
de RS (1+)
t
c
permanecer en contacto con los servicios, en comparacin
con
las
reciban
r
P0,50
TE (n = 1210; odds-ratio de Peto = 0,70; IC 99%: entre
y 0,98)205.
e
d
a
No hay diferencias en cuanto a mortalidad
u en los pacientes entre
G
ambas intervenciones (n = 1.341; odds-ratio tde
a Peto = 1,29; IC 99%: entre
s
205
e
0,55 y 3,00) .
de
n de CM tenan aproximadamenLas personas que estaban en el grupo

i
c
te dos veces ms probabilidades de
a ingresar en un hospital psiquitrico
ic
l
(n = 1300; odds-ratio de Peto =1,84;
IC 99%: entre 1,33 y 2,57) que los
ub
pacientes que reciban TE205.la p
e
sd
Respecto al encarcelamiento,
el CM no tuvo ningn efecto claro (n=
e
d
757; odds-ratio de Petos = 0,90; IC 99%: entre 0,36 y 2,28)205, pero si parece
o
ser ms favorable para
a mejorar el cumplimiento de la medicacin (N = 71;
5
odds-ratio de Peto
e = 0,25; IC 99%: entre 0,06 y 0,97)205.
d
s
No hubo ninguna diferencia entre CM y TE en la mejora del estado

m
o 126; DME = 0,461; IC 99% entre -4,9 y 5,9)205, el funcionamienmental (n=
d
i
r
to social
ur (DME = -0,097; IC 99% CL -0,47 -0,27; N = 197) ni la calidad de
c
vidans(N =135; DME = 0,096; IC 99%: entre -0,35 y 0,54)205.
tra
n
a
107
No se han encontraron ensayos clnicos aleatorios que evalen la eficacia de los
centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial206.
1-
No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre CSMC y TE

en la reduccin de los ingresos hospitalarios, ni en la perdida de contacto en la
poblacin atendida en el CSMC8,204.
1-
No hay diferencias entre CSMC y TE en relacin a las ratios de fallecimiento204.
1-
Tampoco parece haber diferencias entre CSMC y TE respecto a la evolucin dela

iz
estado mental en la poblacin atendida en CSMC202.
al
1-
n
ci
tu
No est claro que el CSMC se asocie a una mejora en relacin al funcionamiento

ac
u
8
s menor
social cuando se compara con el TE . Sin embargo, si que parece haber eun
204 nt
nmero de personas insatisfechas en el grupo de CSMC que el TE i.e
n a una mayor
El TAC en personas con TMG, comparado con TE, est asociado
pe
1++ probabilidad de permanecer en contacto con los servicios, y reducir

los ingresos
st
8
e
hospitalarios .
y
1-
El TAC disminuye las probabilidades de ingreso hospitalario

comparado con la
ic
ln
rehabilitacin basada en el hospital8.
C
ic
El TAC disminuye el uso de camas, desciende el
ct riesgo de convertirse en sin
1++ hogar, ms probabilidad de vivir independiente,

Pr un descenso del riesgo de estar
8
e
desempleado y una mejora del estado mental
d
111+
8
u
El TAC est asociado a un incremento de
G satisfaccin con los servicios
ta tienen probabilidades de experimentar

Las personas sin hogar que recibensTAC
e
8
mejoras clnicamente significativas
de en calidad de vida .
n
El ICM se asocia a un incremento
i de contacto con los servicios cuando se compara
c
a
con el CM8.
lic
b
1+
No hay diferencias entrepuel ICM y Case Management, en relacin a las perdidas de

la
contacto con su encargada/o
de caso8
e
1+
1-
s
Cuando se compara
de el ICM con el Case Management, no hay evidencia que indique que se produce
una mejora en las tasas de reingreso, el estado mental o el
os
a social en personas con TMG8.

funcionamiento
5
de
No hay evidencia
que indique que el ICM, en personas con TMG, comparado con
s
CasemManagement
mejore la adherencia al tratamiento8.
o
d funciona mejor cuando los participantes tienden a usar mucho los cuidados
ICM
rri
u
c hospitalarios. Cuando el uso de servicios de un hospital es elevado, el ICM puede
1+ns
reducirlo no producindose efecto cuando el uso de cuidados hospitalarios es
tra
bajo207.
an
1+
Respecto a los equipos de ICM organizados de acuerdo al modelo TAC tuvieron

ms probabilidades de reducir el uso de cuidados hospitalarios, pero este hallazgo
no se encontr al analizar los niveles de personal recomendados para TAC207.
1+
No hay diferencias entre los hospitales de da no agudos y el tratamiento ambulatorio para personas con TMG, en cuanto a tasas de reingreso, estado mental y
funcionamiento social8.
108
1+
Las personas que reciben Case Management tienen ms probabilidades de permanecer en contacto con los servicios y mejorar el cumplimiento de la medicacin205.
1+
No hay diferencias en cuanto al funcionamiento social, mejora del estado mental,

calidad de vida, encarcelamiento entre CM y TE en personas con TMG205.
Recomendaciones
za
li
Cuando las personas con TMG precisen un nmero elevado de reingresos en uniua
t
dades de corta estancia, y/o existan antecedentes de dificultades de vinculacin
ac a
u
los servicios con el consiguiente riesgo de recada o crisis social (como porsejemplo
e
pasar a convertirse en sin hogar) es aconsejable proporcionar equipos
nt de tratae
i
miento asertivo comunitario.
nd
n
ci
p
Se debe favorecer la continuidad del tratamiento mediante la integracin
y coor
t
s
dinacin de la utilizacin de los distintos recursos por parteede las personas con
y
TMG, manteniendo una continuidad de cuidados e intervenciones
y de relaciones
ca
i
n
psicoteraputicas establecidas.
l
C
a del CSMC como configuraSe ha de mantener la asistencia desde la perspectiva

tic
c
cin de prestacin de servicios ms implantada en
r nuestro medio, basado en el trabajo en equipo, en la integracin de servicioseyPsin perder la perspectiva de poder
d
integrar otras formas de configurar los servicios
que se puedan desarrollar.
a
u
G
Cuando las necesidades de las personas
a con TMG no pueden ser cubiertas desde
t
el CSMC se debe dar continuidad aesla asistencia desde unidades que proporciode se estructure en torno a los principios de la
nen cuidados de da, y cuya actividad
n
rehabilitacin psicosocial, seacicual

sea la denominacin del recurso (Centros de
a
c
Da, de Rehabilitacin Psicosocial,
etc.).
li
b
pu de cuidados para las personas con TMG cuyas necesidaSe puede ofrecer un nivel
a
l
des no pueden ser atendidas
desde recursos que proporcionen cuidados de da en
e
sd de orientacin rehabilitadora sea cual sea la denominacin
recursos residenciales
e
d
s
del recurso (unidades
hospitalarias de rehabilitacin, unidades de media estancia,
o
comunidadesa teraputicas, etc.).
an
tra
rri
u
c
do
de
ns
109
5.4. Intervenciones con subpoblaciones especficas

5.4.1. TMG con diagnstico dual
Por diferentes razones, el abuso de sustancias es una comorbilidad frecuente en personas
con TMG y conlleva un empeoramiento del cuadro clnico, de su manejo clnico y de su
pronstico. Entre las consecuencias del diagnstico dual tenemos el aumento de la no .
n
adherencia y los abandonos del tratamiento, mayores recadas, suicidios, contagios deci
a
enfermedades vricas va parenteral, abandonos del hogar, conductas disruptivas con
liz
a
agresin, problemas legales, menores recursos econmicos y menor apoyo social52. ctu
a
Los tratamientos psiquitricos y de drogodependencias han estado tradicionalmente
su
separados y pueden diferir en supuestos tericos y modos de implementacin.teAll donde
n
ie separadas
las redes de Salud Mental y Drogodependencias han estado o estn
d
n
administrativamente, el tratamiento psiquitrico o psicosocial del TMG ypelos programas de
t
tratamiento a las drogodependencias se han ofertado separadamente,
de una forma
es
y al tener que negociar
paralela o secuencial, ambas con posibilidad de no ser optimizadas,
cala presencia de ambos
i
el paciente con dos equipos separados. En otras ocasiones,
ln
C la atemperacin o control
diagnsticos comprometa la asistencia en paralelo, requiriendo
a
del otro problema por una red, para la incorporacin
tic a la segunda (control de la
c
toxicomana para poder incorporarse a programas especfi

Pr cos de rehabilitacin psicosocial
sin el handicap de la toxicomana activa; o, pordeel contrario, rechazo en unidades de
a
deshabituacin hasta la consecucin de una estabilidad
clnica).
u
G
Por estas razones, se est cuestionandotala efectividad de los programas integrados
es sustancias en pacientes con TMG. El objetivo
para el tratamiento o reduccin del abusoede
d de la provisin de los programas de tratamiento
es conocer las pruebas de la importancia
n
i
c
de adicciones y los programas de rehabilitacin
psicosocial por un solo equipo coordinado
ca
i
l
para la consecucin de los objetivos
de
ambos
programas.
b
pu diferenciado los estudios dirigidos a grupos diagnsticos
En esta pregunta no se han
la
e
que puedan tener caractersticas
diferenciales a priori (por ejemplo, trastorno bipolar).
d
s
e
Para ese subgrupo de TMG
d se han encontrado ECA incluidos en revisiones seleccionadas
s
209
o
como Weiss et al. y Schmitz et al.210, cuyos datos han sido tratados globalmente.
a la evidencia desestim estudiar la utilizacin de otras tcnicas
La revisin 5de
e
d
psicosociales que
s pueden recibir puntualmente los pacientes con TMG con diagnstico
dual, tales como

terapias cognitivo-conductuales, entrenamiento en habilidades sociales o
m
o
entrevista
rid motivacional, cuya eficacia ser evaluada en otros apartados.
ur
an
sc
n
a
trPregunta para responder

Qu tipo de tratamiento muestra mayores beneficios en personas con TMG y
abuso de sustancias, integrado o en paralelo?
Cleary et al.52 desarrollaron una RS que inclua 25 ECA en donde se valora el efecto
de las intervenciones psicosociales en la reduccin de consumo de sustancias en pacientes
con TMG.
110
As mismo, Morse et al.211realizaron un ECA (n = 149) con un seguimiento de 24

meses de personas con TMG y abuso de sustancias, y adems sin hogar. Se les aleatoriz
o a un programa de TAC integrado, o de TAC estndar o a tratamiento estndar. Este
estudio tiene importante riesgo de sesgo ya que no especifica las prdidas en los grupos.
Finalmente, en el ECA de Cheng et al.212 (n = 460 y con un seguimiento de 3 aos), se
evalu la intervencin integrada con alojamiento protegido en un centro mdico de
atencin a veteranos sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias (sin
especificar porcentaje de diagnsticos psiquitricos de abuso de sustancia de la muestra).
.
En algunos de los estudios evaluados, la intervencin del grupo control excede lo in
ac
que en nuestro medio sera tratamiento estndar, lo que favorecera la no aparicin lde
iz
a
diferencias entre las intervenciones comparadas. Tambin se ha encontrado ausencia
tu
c
a
de datos provenientes de estudios de calidad que muestren que los tratamientos
su
integrados son ms efectivos que los tratamientos no integrados, aunque
e ambas
nt
e
intervenciones muestran eficacia comparadas con el tratamiento estndar
para los
i
nd
pacientes TMG duales.
e
p
exclusivamente de
t
Otro aspecto relevante es que estos trabajos cientficos provienen
es medio, ya que no
pases anglosajones y generan dudas sobre la extrapolacin a nuestro
y
a
existen en nuestro medio equipos/programas de tratamiento
ic asertivo comunitario
n
l
integrados para patologa dual; aunque s existen equipos deCtratamiento
integrado.
a
it c programas de tratamiento
En nuestro medio existen escasos dispositivos con
c
integrado para pacientes duales y ponerlos en marcha de
Pr manera sistemtica y generalizada
supondra un aumento de recursos, cuando en muchos
de mbitos hay redes paralelas con
a
programas que ya estn funcionando.

u
G estudios y se observan diferencias en
El factor motivacin es importante en taestos
s
cuanto al momento de la intervencin. Haye autores que sugieren que se podra reducir la
e
d y resultados en relacin a etapas especficas de
heterogeneidad estudiando intervenciones
n
i
tratamiento (desarrollo de habilidades
y apoyos tanto para el manejo como para la
ac
c
i
213
l
prevencin de recadas) .
b
la
pu
e
sd
e
d
Personas con TMG y abuso
de sustancias
s
o
a
No se hallaron diferencias
entre el tratamiento integrado a largo plazo (36
5
meses) y el tratamiento
estndar (que inclua las mismas intervenciones,
de
s
excepto el tratamiento
asertivo comunitario, que eran desarrolladas por difem
o
rentes equipos)
en
cuanto
al uso de sustancias (n = 85; 1 ECA; RR = 0,89; IC
rid
r
52
95%: centre
0,6 y 1,3) .
u
s
n
tra En relacin al abandono del tratamiento, se observa tambin que tamn
poco
se han encontrado diferencias entre el tratamiento a largo plazo (36
a
meses) integrado y el tratamiento estndar (n = 603; 3 ECA; RR = 1,09; IC
95%: entre 0,8 y 1,5)52 y lo mismo ocurre en relacin al nmero de rehospitalizaciones (n = 198; 2 ECA; RR = 0,88; IC 95%: entre 0,6 y 1,2)52.
111
ECA (1-)
Respecto al tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y el

TAC estndar, no se observan resultados significativos a favor de alguna
de las intervenciones en cuanto a satisfaccin a los 24 meses, aunque s
entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento estndar
(p =0,03)211. Tampoco se han hallado diferencias en relacin a la estabilidad de alojamiento a los 24 meses aunque s entre ambas intervenciones
al compararlo con el tratamiento estndar (p = 0,03)211.
ECA (1-)
Hay indicios que indican que el abordaje integrado de servicios .

n
clnicos y alojamiento con apoyo es ms favorable que el tratamientoci
a
estndar, en pacientes sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso lde
iz
a
sustancias, en resultados del consumo de sustancias a los 36 meses,ctuutilia datos
zando un sistema de imputacin mltiple para el manejo de los
su
e das de
perdidos (uso de alcohol p = 0,047; intoxicaciones p = 0,053;
nt
212
e
consumo p = 0,028; gasto en alcohol y txicos p = 0,048) di .
en
p
Tambin parece ms favorable el abordaje integrado
de servicios
t
s
clnicos y alojamiento con apoyo, comparado con
case
management
y
e
y
con tratamiento estndar, en pacientes sin hogar
con diagnstico de
a
ic
TMG y/o abuso de sustancias, en un menorlntiempo
de estancia en insC
212
tituciones (p < 0,05) .
a
1+
de
ct
r
ic
ta integrado a largo plazo (36 meses) y el

No hay diferencias entre el tratamiento
es
tratamiento estndar (que incluadlas
e mismas intervenciones, excepto el tratamienn
to asertivo comunitario, que no
eran
desarrolladas de manera coordinada por el
i
c
a
mismo equipo, sino por diferentes
equipos) en cuanto al uso de sustancias52.
c
li
1+
b
No hay diferencias entre
pu el tratamiento a largo plazo (36 meses) integrado y el
la relacin al abandono del tratamiento y rehospitalizaciotratamiento estndar en
e
52
d
nes .
s
1-
No hay diferencias
os entre el tratamiento asertivo comunitario (TAC) integrado y
el TAC estndar
en cuanto a satisfaccin y a la estabilidad de alojamiento a los
a
5
24 meses,eaunque s entre ambas intervenciones al compararlo con el tratamiento
d211
estndar
s
de
Eldabordaje
integrado de servicios clnicos y alojamiento con apoyo mejora el cono
rri
1- usumo
de sustancias cuando se compara con el tratamiento estndar, en pacientes
c
212
ns sin hogar con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias, a los 36 meses .
an
tra
1-
112
Parece ms favorable el abordaje integrado de servicios clnicos y alojamiento con

apoyo, comparado con CM y con tratamiento estndar, en pacientes sin hogar
con diagnstico de TMG y/o abuso de sustancias, respecto a un menor tiempo de
estancia en las instituciones212
Recomendaciones
Las personas con TMG con diagnstico dual deben seguir programas de intervencin psicosocial y programas de tratamiento de drogodependencias, ambos de
modo integrado o en paralelo.
Los programas de tratamiento que se oferten a los TMG con diagnstico dual
debern de tener un carcter multicomponente, ser intensivos y prolongados.
En personas con TMG con diagnstico dual y en situacin de sin hogar, los pro- n.
gramas de tratamiento deberan incorporar el alojamiento protegido como pres- ci
a
iz
tacin.
al
t
Cuando la atencin a las personas con TMG y diagnstico dual se realice enacparalelo, es necesario garantizar una continuidad de cuidados y la coordinacin
su entre
e
los diferentes niveles sanitarios y sociales.
nt
ie
ca
5.4.2. TMG sin hogar

a
ln
C
st
d
en
ic
El trmino sin hogar (homeless) hace referencia a unactmezcla
de estados que incluye a
r
los que no tienen literalmente techo (rooflessness), los
que
no
tienen domicilio estable
P
e
(houselessness) o los que viven en condiciones precarias
o inadecuadas214.
d
a
La prevalencia de esquizofrenia en personasu sin hogar es variable, aunque los estudios

G
de ms calidad han establecido la prevalenciata en esta poblacin en un rango de entre 4%
s
ems
y 16%, con una media de 11%. Las tasas
altas correspondan a los subgrupos ms
e
d
jvenes, a las mujeres y a los crnicamente
sin hogar. En el ao 2002, una revisin concluy
n
ci
que la esquizofrenia es de 7 a 10 aveces
ms frecuente en personas sin hogar que en
c215
i
l
poblacin con alojamiento estable
b . En esta revisin se incluyen datos de un estudio
pu
espaol en el se ofrecen cifrasasituadas
en el rango ms bajo216. Una revisin ms reciente217
l
e heterogeneidad mayor, con cifras de 12% de prevalencia
ofrece en sus resultados una
sd en un rango de 2,8%42,3%. Otro dato importante es que, de
e
media de trastorno psictico
d
s tercio recibe tratamiento214.
esta poblacin, solo un
o
a personas sin hogar y que padecen TMG se basa en la unin de los
La atencin a5 las
servicios que prestan
alojamiento y los que prestan atencin clnica; esta unin tiene dos
de
s
enfoques: el enfoque tradicional, denominado en la literatura anglosajona modelo de
m
o housing, se basa en la oferta de una gama de alojamientos proporcionados por
continuum
d
i
r
el mismo
ur equipo que proporciona la atencin clnica, favoreciendo la progresin del
c
usuario
ns hacia alojamientos ms independientes a medida que gana estabilidad clnica.
a
r
t
Enfoques
ms modernos (supported housing) proponen considerar el alojamiento de
anforma independiente a la estabilidad clnica, basndose en alojamientos comunitarios
H
normalizados y servicios clnicos independientes que dan apoyo cuando son requeridos147.
Existen por otra parte propuestas en las que se da preferencia al alojamiento (housing
first), sin requisitos previos de estabilidad clnica o no consumo de txicos218.
113
La atencin clnica para el subgrupo de pacientes sin hogar puede ser estructurada
en tres tipos de programas e intervenciones que se solapan219:
Servicios de alcance destinados a personas sin hogar resistentes a buscar

tratamiento por s mismas.
Servicios de Case Management y TAC que se basan en las relaciones

personalizadas como medio de acceder a los servicios.
Alojamientos y trabajo comunitario para facilitar la estabilidad en el

alojamiento.
.
n
i
Especial atencin merece el tratamiento asertivo comunitario como forma de abordar
ac
il z
a
el problema. En este apartado se har referencia a las modalidades especficas de TAC
tu
c
destinadas a tratar con personas sin hogar. A menudo estos programas dea TAC
su
presentan modificaciones del programa original para abordar las necesidades eespecfi
cas
t
218
n
de este subgrupo de pacientes .
ie
nd
c
ni
es
pe
Qu intervencin es ms eficaz en personas con TMG y lsin

hogar?
a
tic
Pr
En el ECA de McHugo et al.147 (n = 121) se analizan

2 programas comunitarios de
de
a
ICM (Intensive Case Management) que se diferencian

en el enfoque de la intervencin del
u
G
alojamiento (integrados vs. paralelos).
ta
En el estudio de Tsemberis et al. 220 (n =es225) se asigna la muestra a estudiar o al grupo
dey atencin clnica siguiendo modelo continuum)
de continuidad de cuidados (alojamiento
n
o al alojamiento sin condicionantes aclnicos

(modelo housing first).
ci
c
i
l
La revisin sistemtica de Coldwell
y Bender221, en la que se evalan 6 ECA y 4 estub
u
p pacientes, respectivamente), se compara el TAC frente a
dios observacionales (940 y 4854
la
Case Management estndardeo tratamiento estndar en personas sin hogar.
s
Nelson et al.222 realiza
de otra RS de 16 evaluaciones de estudios controlados sobre alojamiento y soporte para
os personas que han sido homeless. En este estudio se compara TAC,
Case Management5 ya alojamiento con apoyo entre s. No aporta ningn dato sobre la magnitud del efecto.de
s 223
Caplan et
m al. (n = 112) aleatoriza la muestra (todos reciben ICM), y la asigna o a un
oresidencial de alojamiento individual sin personal clnico, o a alojamientos de 6
programa
rid
r
a 10 residentes
con habitacin individual y personal clnico asignado.
cu
sExisten
varios
problemas para la generalizacin y aplicabilidad de los resultados de
n
ra
t
nestos estudios, que han sido realizados en mbito anglosajn:
114
La variabilidad en la prevalencia de trastornos psicticos en la poblacin sin hogar, ya expresada.

Las diferencias en soporte social y sanitario entre los distintos mbitos donde se
realizan, con mayor grado de proteccin en mbito europeo.
Derivado de la anterior, el problema de la poblacin sin hogar ha determinado
la necesidad de crear equipos especficos para su atencin en determinados con-
textos; esto puede crear diferencias en cuanto a la intervencin comparadora y la

generalizacin de los resultados a medios como el nuestro, en el que no es tan
habitual la existencia de estos recursos.
Una buena parte de los estudios se centran en la mayor eficacia del TAC frente
al CM. En nuestro medio existen unos pocos equipos de TAC diseminados en
determinadas comunidades autnomas, frente a la ausencia de equipos centrados en el modelo tradicional de CM (broker), debido en buena parte, de nuevo,
a los distintos sistemas de apoyo social y sanitario.
.
En lo referente a los sistemas de provisin de viviendas, el modelo predominante in
en nuestro medio se asemeja al de housing + supporting (pisos asistidos), mienac
il z
a de
tras que el modelo de alojamiento en paralelo a la asistencia clnica es difcil
tu
encontrar al no existir agencias que proporcionen alojamiento individualaco grusu
pal accesible econmicamente para personas con TMG.
e
nt
e sin hogar
Como existen diferencias entre el entorno social y el soporte de las personas
di
n
en nuestro medio y el de los pases en los que se han realizado los estudios,
pe tambin existi
t ellos. Por lo tanto,
rn diferencias en la necesidad de desarrollar y/o adecuar recursos para
es
la relevancia de la intervencin para el sistema sanitario y socialyespaol va ligada a la
a
prevalencia de TMG sin hogar, posiblemente no tan elevada como
ic la de los pases anglon
l
sajones. No obstante, existe beneficio derivado de la aplicacin
C de los programas en un
a
colectivo para el que la nica alternativa es el tratamientoticconvencional. Los recursos prec
cisos para poner en marcha programas de atencin y alojamiento

integrado de las persoPr
nas sin hogar son mltiples e implican la puesta en
de marcha de equipos de tratamiento
a en algunos sectores sanitarios de algu
asertivo comunitario, solo disponibles actualmente
u
G
nas comunidades autnomas.
a
t
Personas con TMG y sin hogar
de
es
c
Los pacientes que estn en un sistema
de alojamiento integrado (aloja- ECA (1++)
ca
i
l
miento + servicios clnicos) pasan
menos
tiempo sin hogar (p <0,01), ms
ub
p
tiempo en residencia estable a(p <0,01), en apartamento propio (p <0,01),
l
presentan menos severidaddede sntomas psiquitricos (p <0,05) y muestran
s
mayor satisfaccin general
de de vida (p<0,05) que los participantes en el
programa paralelo147.os
a
5
Los pacientes
e que acceden a alojamiento sin condicionantes previos ECA (1+)
d
(modelo housing
first) descienden ms rpidamente en las tasas de permas
necer en elmestatus de sin hogar y permanecen ms tiempo con alojao
id
miento rrestable
que los que han de pasar por un periodo de sobriedad y
u
c
aceptacin
de
tratamiento
(p < 0,001), aunque no existieron diferencias
s
n
significativas
entre ambos grupos en cuanto a sntomas psiquitricos y su
tra
n
evolucin
temporal
(p = 0,85)220.
a
Estabilidad de alojamiento
El tratamiento asertivo comunitario (TAC) reduce el estado de sin hogar en RS (1++)
un 37% (p = 0,0001) en comparacin con el Case Management estndar221.
115
RS (1)
Los mejores resultados en estabilidad de alojamiento lo obtienen

los programas que incluyen alojamiento y apoyo (ES = 0,67), seguido
del TAC (ES = 0,47).222
Hospitalizacin
RS (1++)
El tratamiento asertivo comunitario no reduce la hospitalizacin cuando se compara con Case Management estndar en la poblacin sin
hogar (reduccin de un 10%) ( p = 0,24)221.
.
n
i
al
Sintomatologa y cognicin
u
ct
a
En personas con TMG sin hogar, el tratamiento asertivo comunitario
u
sManagereduce los sntomas psiquitricos, en comparacin con el Case
e
nt
ment estndar (p=0,006)221.
e
i
RS (1++)
nd
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas (medidas

en funcin
pe
de perseveraciones en el WCST), especialmente enstpacientes sin abuso

e
de sustancias, mostrndose interaccin entre tipoy de alojamiento, evolua
223
ic
cin en el tiempo y abuso o no de sustanciasn(p<0.01)
.
ECA (1-)
de
ct
r
a
ic
l
C
Los pacientes que estn en un sistema

ta de alojamiento integrado (alojamiento +
es sin hogar, ms tiempo en residencia estable
servicios clnicos) pasan menos tiempo
de menos severidad de sntomas psiquitricos y
1++ y en apartamento propio, presentan
n
ci
muestran mayor satisfaccinageneral
de vida que los participantes en el programa
c
i
147
l
paralelo .
b
1+
p a un alojamiento sin condicionantes previos (modelo

Los pacientes que acceden
la
e
housing first) descienden
ms rpidamente en las tasas de permanecer en el estasd
e
tus de sin hogar
y
permanecen
ms tiempo con alojamiento estable que los que
d
s
o
han de pasar por un periodo de sobriedad y aceptacin de tratamiento220.
a
5
1++ El TAC reduce
el estado de sin hogar en un 37%, en comparacin con CM221.
1-
de
Los mejores
resultados en estabilidad de alojamiento los obtienen los programas
s
m
queo incluyen alojamiento y apoyo, seguido del TAC222.
El
rri TAC, cuando se compara con Case Management estndar en la poblacin sin
1++ cu
221
ns hogar, no reduce la hospitalizacin .
tra En personas con TMG y sin hogar, el TAC reduce los sntomas psiquitricos cuann
1++
a
221
do se compara con el Case management estndar .
1-
116
c
za
Vivir en grupo mejora las funciones ejecutivas, especialmente en pacientes sin

abuso de sustancias223.
Recomendaciones
En personas con TMG y sin hogar que precisen atencin psiquitrica e intervencin
psicosocial, se recomienda que ambas les sean suministradas conjuntamente mediante
programas integrados en los que se ofrezca alojamiento/programa residencial.
Cuando no haya abuso de sustancias activo, sera recomendable proporcionar

alojamiento grupal a las personas con TMG y sin hogar incluidos en programas
integrados de intervencin.
n
Cuando no sea posible la utilizacin de programas de alojamiento y apoyo en la ci
a
C intervencin psicosocial integrada de las personas con TMG sin hogar, se debeliz
a
ra ofertar la intervencin de un equipo de tratamiento asertivo comunitario.ctu
a
su
e
nt
e
i
nd
e
5.4.3. TMG y nivel intelectual bajo/retraso mental
p
t
es
Parece haber un acuerdo general sobre la elevada prevalencia de ytrastornos
mentales en
a
la poblacin con discapacidad intelectual o retraso mental (entendido
como la persona
ic
ln 70)224, a la vez que un mecuyo coeficiente intelectual se encuentra en 70 o por debajo Cde
a
nor acceso a los servicios especializados de salud mental.tVarios
factores pueden estar inic
c
terfiriendo en ello; uno de ellos puede ser la percepcin

por
parte
de los profesionales de
Pr
que las intervenciones psicolgicas puedan ser inefidcaces
debido a los dficit cognitivos y
e
a
las limitaciones verbales225.
u
Glos sntomas, sndromes y entidades nosoPor otra parte, el adecuado diagnstico de
a
t
lgicas en esta poblacin puede estar limitado
es por el uso de los actuales criterios de clasie diagnstico de trastornos psicticos (trastorno
ficacin diagnstica. Ms concretamente,del
n
esquizofrnico y relacionados, incluidos

ci en TMG) est dificultado por el problema de disade
tinguir las verdaderas alucinaciones
otras conductas no patolgicas, como hablar solo o
c
li
b
u
hablar con amigos imaginarios.pAdems,
a esto hay que aadir una elevada prevalencia de
la
sintomatologa, pero escasa capacidad
de deteccin (falta de criterios diagnsticos e inse
trumentos adaptados y validados
para esta poblacin) de trastornos psiquitricos mayores.
sd
e
d que el uso de criterios e instrumentos diagnsticos adaptados al
Por ello se ha propuesto
os mejorar la fiabilidad de los diagnsticos en esta poblacin.
retraso mental226 podra

a
5
e
d
s responder
Pregunta para
m
o
d
Qu
tratamiento
psicosocial es ms efectivo en personas con TMG y nivel inteleci
rr
u
c bajo?
stual
n
tra
n
a
Para poder responder a esta pregunta se ha incluido el ECA de Martn et al.227, compara la efectividad del modelo TAC con el tratamiento comunitario estndar, para el tratamiento de la enfermedad mental en retraso mental (RM) leve-moderado y TMG.
Debido a la poca evidencia encontrada, que adems pudiera responder a esta pregunta, se ha optado por incluir una serie de casos de Haddock228 (n = 5) en donde las personas
que se describen, padecen RM leve y esquizofrenia (estn en tratamiento con antipsicticos), y trastornos sensoperceptivos crnicos y resistentes. En la serie de casos se describe
117
la viabilidad de la terapia cognitivo-conductual adaptada a esta poblacin, incluyendo 2

casos en los que se integr intervencin familiar.
Se ha encontrado escaso volumen y calidad de evidencia, en nmero de estudios y en
tipos de intervenciones a comparar. Asumiendo que la sintomatologa productiva en personas con diagnstico de TMG con nivel intelectual bajo (RM leve) puede ser disruptiva,
de carcter crnico y resistente al tratamiento, la aplicacin de intervenciones psicosociales efectivas puede aportar claros beneficios, especialmente cuando la variable de nivel
intelectual bajo es a menudo criterio de exclusin a la hora de crear programas, servicios y
estudios. En nuestro medio y en la actualidad, no se dan las condiciones bsicas para poder n.
aplicar tcnicas cognitivas-conductuales y programas asertivos a la poblacin TMG conaci

iz
nivel intelectual bajo.
al
tu
ECA (1+)
Serie de
casos (3)
ac
No se hallaron diferencias entre el TAC y el tratamiento estndar.

Si
su
e
t
que se han observado resultados favorables en ambos tratamientos
en
n
ie y el nivel
cuanto a cubrir necesidades, y mejorar la carga de cuidados
d
n
de funcionamiento de esta poblacin. Respecto de lapecalidad de vida,
t
incluso los resultados fueron favorables para el tratamiento
estndar,
es
y
comparado con el TAC (diferencia ajustada de medias
estndar vs. TAC
a
-5,27 IC95%: entre -9,7 y -0,82; p = 0,023)227. nic
C
La terapia cognitivo conductual adaptada,
individual o con intera
c
i
t
vencin familiar, es efectiva en poblacin
con
nivel intelectual bajo y
c
r
esquizofrenia, y puede ser eficaz como
terapia complementaria en el
P
e
dpsictica
tratamiento de la sintomatologa
crnica y resistente al trataa
228
u
miento antipsicotico .
G
ta
i
ac
c
li
de
es
b
El TAC y el tratamiento estndar
mejoran la carga de cuidados y niveles de funcionapu
miento en las personaslacon TMG y nivel intelectual bajo227.
1+
1+
Los resultados parecen

sd ser ms favorables en el tratamiento estndar, comparado
e
d
con el TAC, respecto
de la calidad de vida227.
s
La terapia cognitivo-conductual
adaptada, individual o con intervencin familiar,
a
5
es efectiva
en poblacin con nivel intelectual bajo y esquizofrenia, y puede ser efide
s
caz como
terapia
complementaria en el tratamiento de la sintomatologa psictica
m
crnica
y resistente al tratamiento antipsicotico228.
o
rri
u
c
ns
Recomendaciones
tra
an
En las personas con TMG y nivel intelectual bajo, y en presencia de sntomas productivos persistentes, es recomendable el indicar la terapia cognitivo-conductual
adaptada a esa condicin.
Para mejorar el diagnstico de los trastornos psiquitricos incluidos en el concepto de TMG en personas con nivel intelectual bajo, se debern utilizar criterios
adaptados e instrumentos especficos y validados.
118
6. Difusin e implementacin
Las guas de prctica clnica intentan ser una ayuda para que los profesionales y usuarios
tomen decisiones sobre la asistencia sanitaria ms apropiada. Su realizacin supone la inversin de esfuerzo y recursos que a veces no son adecuadamente aprovechados, por no
ser suficientemente utilizadas por los profesionales sanitarios o por no suponer una mejo.
ra de la calidad asistencial o de los resultados en salud de la poblacin a la que se dirige.
n
i
Para mejorar la implementacin de una GPC, es decir, su introduccin en un entornoac
iz
clnico, es conveniente disear una serie de estrategias destinadas a vencer las posibles
al
u
t
barreras frente a su adopcin5.
ac
u
El plan para implantar la presente GPC sobre las intervenciones psicosociales
s en el
e
t
trastorno mental grave incluye las siguientes intervenciones:
n
an
tra
rri
u
c
e
di
n
Presentacin de la GPC por parte de las autoridades sanitariase a los medios de
p
comunicacin.
t
es
Colaboracin con las sociedades cientficas, que han participado
en la elaboray
a
cin de esta GPC, para la revisin y difusin de la misma.
ic
ln
Envo de la GPC a diferentes bases de datos que recopilan
GPC, para su valoraC
a
cin e inclusin en las mismas.
ic
ct
Contacto con la Federacin Espaola de Asociaciones
de Familiares con Enfer
Pr interesadas para presentarles la
medad Mental y otras asociaciones de personas
de
gua.
a
u
Libre acceso a las distintas versiones G
de esta GPC en la web de GuaSalud (http:
a
t
//www.guiasalud.es).
es
e GPC en actividades cientficas (congresos, jorDifusin de informacin sobredla
n
nadas, reuniones) relacionados
i con la psiquiatra, psicologa, enfermera, trabajo
ac
social, terapia ocupacional
c
i
bl informativo sobre la GPC a colegios profesionales,
Envo postal de un trptico
u
p
administraciones sanitarias,
centros asistenciales, asociaciones locales de profela
e
d
sionales sanitarios,
s etc.
de la GPC en revistas y diarios mdicos de las especialidades
Informacin ssobre
o
implicadas.
a
5
Difusin
e de la existencia y los objetivos de GPC gua por medio de listas de disd
tribucin
para profesionales potencialmente interesados en la misma.
s
m
do
ns
119
7. Recomendaciones de investigacin
futura
En este captulo se recogen las propuestas de investigacin futura que se proponen en los
distintos apartados de la gua.
5.1.1-Terapia cognitivo-conductual
liz
ua
n
ci
Sera necesario el realizar estudios en los que se analice en qu medida los efectos
ac
u
de la TCC en personas con TMG se mantienen tras el tratamiento y si son necesarias
s
e
sesiones de recuerdo.
nt
ie
d en las que
Se requieren ms estudios que evalen las caractersticas de la poblacin
en
p
la TCC son ms efectivas (personas con sintomatologa persistente positiva
y resistente
t
s
a psicofrmacos) y las caractersticas de la intervencin que la hacen
ms efectiva en
e
y
cuanto a duracin y nmero de sesiones.
a
c
i
ln del entrenamiento en
Se deben efectuar estudios de calidad que midan la eficacia
C
a
habilidades sociales en distintas subpoblaciones y su generalizacin
a otras reas de
tic
c
funcionamiento.
r
P
Se debe evaluar mediante estudios de investigacin

la utilidad del uso de la entrede
a
vista motivacional en personas con TMG y sus indicaciones
respecto a situaciones clu
G
nicas especficas (trastorno dual, falta de conciencia
de la enfermedad, colaboracin o
ta
adherencia al tratamiento).
es
de
5.1.2-Psicoterapia psicodinmica y abordaje

psicoanaltico
ci
ic
bl
p estudios que analicen la efectividad de terapias psicoEs necesario el desarrollar

la
dinmicas y abordaje psicoanaltico
en personas con TMG con diseos que se adecuen
de
es su epistemologa, a lo singular de cada sujeto y al contexto
a las particularidades dde
espaol y europeo. os
5
de
5.1.5-Intervenciones
familiares
m
o
Laidintervencin
familiar es un componente importante en el tratamiento de las
r
r
personas
u con TMG, por ello es necesario el contar con estudios bien diseados que
sc
investiguen
cuales son los componentes de la intervencin familiar que se asocian a la
n
tra
estabilidad
y
a la mejora en el funcionamiento psicosocial de manera prolongada.
n
Se debe examinar si la efectividad de los programas integrados o combinados, que

incluyan el trabajo con la familia de las personas con TMG, est mediada por la mayor
adherencia / cumplimentacin del tratamiento o es independiente de ste.
Ante la escasez de estudios relacionados con la intervencin familiar en poblacin
con TMG y trastorno bipolar, es necesario el realizar estudios de investigacin de calidad que incluyan esta poblacin.
121
5.1.7-Rehabilitacin cognitiva
Sera til el investigar que variables moderadoras y mediadoras hacen ms efectivas
las intervenciones de rehabilitacin cognitiva en personas con TMG y deterioro cognitivo.
Hay que realizar estudios para indicar en qu reas es ms efectiva la rehabilitacin
cognitiva (funcionamiento psicosocial, empleabilidad, rendimiento cognitivo, reduccin
de sntomas).
5.1.8-Otras psicoterapias
liz
ua
n
ci
Es necesario el conocer la efectividad de la dramaterapia, terapia de distraccin

ct
a
e hipnosis mediante estudios de investigacin de calidad, y desarrollados en elumbito
s
nacional y europeo.
te
en
i
nd
5.2.3-Programas dirigidos al ocio y tiempo libre
es
pe
y
Sera conveniente realizar investigacin de calidad en nuestro
a mbito para poder
c
i
establecer la efectividad y eficacia de la rehabilitacin a travs
del ocio y tiempo libre,
ln
de los programas residenciales y de habilidades para la vidaCdiaria.
5.2.4-Programas dirigidos al empleo
de
ct
r
a
ic
u
Hacen falta estudios que evalen la empleabilidad
de las personas con TMG, para
G
a
mejorar la eficiencia de los programas de empleo.
st
e
Es necesario investigar sobre la influencia

de los factores ambientales en los prode
n
gramas de empleo dirigidos a personas
con
TMG,
y sobre la manera de adaptarlos a la
i
c
a
realidad socioeconmica y cultural
c local, y a las polticas de empleo.
li
b
pu
5.2.5-Otras intervenciones teraputicas

la
de
s
de
Hay que desarrollar

estudios que determinen la eficacia y la aplicabilidad de la
s
o
arteterapia y musicoterapia
en personas con TMG para conocer qu aspectos hay que
a
5
abordar en la intervencin,
cmo
se deben estructurar las sesiones y el nmero mnimo
e
d
de sesiones necesario
para poder ser efectivas.
s
d
5.3-Intervenciones
de nivel de servicios
rri
u
sc
n
a
tr Sera recomendable el disear estudios de alta calidad que comparen las distintas
n
a posibilidades de intervencin en cuanto a configuraciones de servicios existentes en
nuestro medio (CSMC, centros de rehabilitacin psicosocial, centros de da, unidades
hospitalarias de rehabilitacin, equipos de TAC etc.) y a los componentes que los puedan hacer ms efectivos incluyendo su impacto en reas como calidad de vida, satisfaccin de la persona, integracin en las redes sociales etc.
122
En relacin a la poblacin con TMG que se encuentra en las unidades de larga

estancia, los hospitales psiquitricos y que al menos en nuestro medio aun se encuentran en un proceso de desinstitucionalizacin, sera conveniente el realizar estudios de
investigacin que puedan indicar que intervenciones psicosociales son efectivas como
alternativas a los centros hospitalarios.
Hay que desarrollar investigaciones en aquellas personas con TMG que no est
indicado el TAC, para averiguar cual es el programa integrado alternativo que muestra
mayor efectividad para el mantenimiento en la comunidad de estas personas y mejorar
n.
i
el funcionamiento social a largo plazo.
c
5.4.1-TMG con diagnstico dual
an
liz
ua
ac
su
e
t
Sera conveniente realizar estudios que incluyan como poblacin a personas
con
en
i
TMG y patologa dual, para medir la eficacia de distintas intervenciones psicosociales
en
nd
funcin del estadio de motivacin y respecto al abandono de programas
pe o disminucin
t
del consumo.
es
y
ca
i
ln
C
a
tic
c
Pr
de
a
u
G
a
t
es
de
n
i
ac
c
i
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
rid
r
u
sc
n
tra
123
Anexos
liz
ua
en
te
i
nd
ca
ta
i
ac
c
li
e
sd
os
an
tra
ns
d
rri
u
c
de
de
la
pu
de
es
de
ct
r
a
ic
i
ln
C
es
pe
su
ac
n
ci
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados

de recomendacin de SIGN
6
Niveles de evidencia
1++
1+
1-
Metanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos

de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
.
n
i
bien realizados con poco riesgo de sesgos.
ac
il z
Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo
ua
de sesgos.
ct
2++
2+
2-
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles.

su
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo tey con alta
n
probabilidad de establecer una relacin causal.
ie
nd
e
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo priesgo
de sesgo y
con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. t

es
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo

y y riesgo significativo
a
de que la relacin no sea causal.
ic
ln
Estudios no analticos, como informes de casos y series deCcasos.
Opinin de expertos.
de
ct
r
a
ic
a
u
G
A
Al menos un metanlisis, revisin sistemtica
o ensayo clnico clasificado como 1++ y
ta
s
directamente aplicable a la poblacin diana
de
la gua; o un volumen de evidencia ciene
e
tfica compuesto por estudios clasificados
como
1+ y con gran consistencia entre ellos.
d
n
i
B
Un volumen de evidencia cientfica
compuesta por estudios clasificados como 2++,
ac
directamente aplicable a la poblacin
diana de la gua y que demuestran gran consisc
li
b
tencia entre ellos; o evidencia
cientfica
extrapolada desde estudios clasificados como 1
pu
++ 1+.
la
e
d
C
Un volumen de evidencia
cientfica compuesta por estudios clasificados como 2+ direcs
tamente aplicabledea la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
os
entre ellos; o evidencia
cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
a
D
Evidencia 5cientfica de nivel 3 4; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios
de como 2+.
clasificados
s
m
o
Losridestudios
clasificados como 1- y 2- no deberan usarse en el proceso de elaboracin
r
u
de recomendaciones
por su alta posibilidad de sesgo.
sc
n
tra
n
a Buena prctica clnica
Grados de recomendacin
Prctica recomendada basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
En ocasiones el grupo elaborador se percata de algn aspecto prctico importante sobre el que se quiere hacer nfasis y
para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general estos casos tienen que ver con algn
aspecto del tratamiento considerado buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena prctica clnica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia, sino que deben considerarse nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
*
127
Anexo 2. Informacin obtenida de los grupos

de trabajo con familiares y personas
con TMG
Resumen de la informacin obtenida mediante dos entrevistas grupales desarrolladas a
personas afectadas por enfermedades mentales, y a familiares de este tipo de personas. El
objeto de dichas entrevistas fue identificar problemas y necesidades tanto de las personas n.
con enfermedad mental como de sus familiares. Los participantes fueron contactados aci
a
iz
travs de distintas asociaciones de familiares y/o pacientes con enfermedad mental lde
a
u
Aragn.
ct
te
n
ie
Grupo de pacientes:
su
nd
Participaron 9 personas (4 hombres y 5 mujeres) que cumplan los criterios

pe de trastorno
mental grave, representantes de diferentes grupos etarios.

st
ca
Grupo de familiares:
ln
C
ic
Participaron 10 padres, madres o hermanos/as de enfermos
mentales (4 hombres y 6
ct
r
mujeres).
P
de
a
u
Tabla 1. Informacin obtenida de los grupos
G de trabajo de familiares y usuarios
a
t
es
Relacionadas con la institucin
de
Relacionadas con el entorno social
n
y sus intervenciones
i
c
a
PROBLEMAS
PROBLEMAS NECESIDADES
ic NECESIDADES
l
b
No hay suficientes pu Falta de Informacin para
residencias para la
los familiares.
Rechazo social
e
los jvenes con
Participar en contextos nory aislamiento.
d
s
problemase
malizados, como las activida- Negacin de
d
mentales.
des laborarles.
enfermedad
Participar en
s
o
Limitados
recursos Entornos laborales adaptapor algunos
contextos
a rurales.
Familiares
en5 zonas
dos (horarios, etc.).
miembros de la
normalizados
deVaco legal en
Intervencin domiciliaria
familia.
de ocio
los ingresos
en crisis por profesionales
Perdida del rol
y tiempo libre.
s
hospitalarios
sanitarios. Solamente la pre(familiar, social,
m
o
involuntarios.
sencia policial en estas interetc.) dentro de
rid
Incapacidad legal
venciones hace aumentar el
la familia.
r
u
(discapacidad).
estigma.
c
ns
rt a
Informacin al usuario.
an
Personas con
enfermedad
mental
128
Tratamientos e
ingresos
involuntarios.
Pisos de acogida con 24

horas de supervisin.
Trabajo (remunerado y no
remunerado).
Ms centros de da.
Mayor y mejor acceso a
distintos tipos de terapias.
El estigma
de la
enfermedad.
Exclusin
social
y familiar.
Anexo 3. Plantilla para la elaboracin

de recomendaciones mediante evaluacin
formal o juicio razonado.
Pregunta:
Volumen de evidencia.
Comentar la cantidad de evidencia disponible y su calidad metodolgica.
liz
ua
n
ci
ct
Aplicabilidad y generalizacin.
Comentar hasta qu punto las pruebas encontradas son aplicables en el Sistema Nacional de Salud y en qu medida
a los
resultados de los estudios obtenidos son generalizables a la poblacin diana de la GPC.
su
te
n
ie
nd
Consistencia.
Comentar si ha habido resultados discordantes entre los diferentes estudios y, de ser as, las razones
pe por las que el grupo
de trabajo se ha decidido por una opcin u otra.
ca
ct
r
Relevancia - Impacto clnico.
a
ic
i
ln
C
es
P
Sealar el impacto que podra tener la intervencin en nuestro medio, atendiendo
al tamao de la poblacin, magnitud del
efecto, beneficio relativo frente a otras opciones, recursos que se veran
de implicados, y balance entre riesgo y beneficio.
ta
i
ac
c
li
Otros factores.
de
es
Sealar en este espacio aspectos que se han

pu podido tener en cuenta al evaluar la evidencia disponible.
e
sd
la
d
Clasificacin de la evidencia.
s
o con relacin a la pregunta a la que se quiere dar respuesta.

Resumir la evidencia disponible
a asignado.
Indicar el nivel de evidencia
Nivel de evidencia
de
s
RECOMENDACIN.
m
Recoger la recomendacin
que el grupo de trabajo entiende que se deriva de la evidencia evaluao
da. Indicarridgrado de recomendacin. Apuntar las discrepancias, si las hubiere, en la formulacin
r
de la recomendacin.
cu
s
n
tra
an
129
Anexo 4. Informacin para personas con TMG

y sus familias
1. Qu es una Gua de Prctica Clnica?
Este documento es un apartado esencial dentro de la composicin de una Gua de Prctica
Clnica (GPC), incluye aquellos contenidos que los autores creen que pueden ser impor- n.
i
tantes para las personas interesadas, con el objeto de poder tener informacin y ayudar aac
liz
manejarse con y en este problema de salud.
ua
t
Una GPC es un instrumento cientfico, formado por un conjunto de recomendaciones
ac
u
s el obdesarrolladas de manera sistemtica, basadas en la mejor evidencia disponible, con
te el dismin
jetivo de ayudar a clnicos y pacientes a tomar decisiones. Tiene como finalidad
e
di
nuir la variabilidad de la prctica clnica aportando informacin resumida.nCada
recomenpe
dacin se realiza en base a la calidad cientfica de los estudios y publicaciones,
experiencia
t
de los profesionales y de las preferencias de los usuarios. Decidir qu
es preguntas sobre las
y
intervenciones psicosociales en TMG son pertinentes y se quieren
ca contestar, buscar la ini
formacin, resumir los datos y consensuar el contenido final ha
ln sido el trabajo del grupo
C
a
elaborador de la Gua en los ltimos meses.
tic
Esta GPC ha sido financiada mediante el conveniocsuscrito por el Instituto de Salud
r
Carlos III, organismo perteneciente al Ministerio dee PCiencia e Innovacin, y el Instituto
d
Aragons de Ciencias de la Salud, en el marco deacolaboracin
previsto en el Plan de Cau
lidad para el Sistema Nacional de Salud.
G
a cientfico y la formacin continuada de los
t
La GPC no es un sustituto del conocimiento
es
e
profesionales sobre el tema, sino que es parte
d del mismo, una herramienta ms para la toma
n
de decisiones cuando se presenten dudas.
Para los usuarios y familiares es una herramienta
ci
a
que puede servirles para poder conocer
las caractersticas de las diferentes intervenciones.
lic
b
En ocasiones, nuestras intuiciones,
conocimiento
prctico y sentido comn no coinciden con
pu
las conclusiones de la gua. Esto
la puede deberse a la carencia de conocimientos en este rea
e
d
del saber o simplemente as la ausencia de estudios de buena calidad diseados para poder
de
contestar nuestros problemas.
La aplicacin de nuestros conocimientos en aquellos probles
o
mas donde no haya apruebas

o evidencias de la efectividad de las intervenciones es donde el
5 debe decidir que decisiones tomar ante un problema de salud concreto,
clnico y el usuario
doe condiciones concretas y frente a una persona nica.
en un escenario
s
m de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave (TMG) preEsta gua

o
senta difi
ridcultades aadidas para su realizacin, al no responder a las necesidades de conor
u
cimiento
sc sobre un trastorno mental nico y definido, por la falta de consenso sobre el sign
nifi
tracado de las tcnicas y actividades incluidas como Intervenciones Psicosociales y las
n
distintas
definiciones del concepto de Trastorno Mental Grave.
a
H
La mayora de la documentacin y evidencia cientfica encontrada se refiere los trastornos psicticos afectivos y no afectivos, trastorno esquizofrnico y relacionados, trastorno bipolar y trastornos afectivos graves y persistentes, as especficamente definidos o enmarcados todos ellos en el concepto de Trastorno Mental Grave.
Existen otras GPC que tienen como objeto trastornos psiquitricos especficos y se
pueden encuentran en www.guiasalud.es
www.guiasalud.es.
130
2. Qu es el TMG
Cuando nos referimos a Trastorno Mental Grave (TMG) nos estamos refiriendo a un conjunto de diagnsticos clnicos que entran en el grupo de las psicosis (fundamentalmente Trastorno Esquizofrnico y Trastorno Bipolar), pero tambin otros diagnsticos relacionados.
Para que las personas con estos diagnsticos puedan ser consideradas como pertenecientes al grupo de los TMG se deben adems cumplir otros dos requisitos: persistencia en
el tiempo (por consenso 2 aos) y presentar graves dificultades en el funcionamiento per- .
n
sonal y social debidas a esta enfermedad.
i
c
a
De este modo se puede afirmar que no todas las personas que han sido diagnosticadas
liz
a
u
de una psicosis (como por ejemplo la esquizofrenia) entran en el grupo del TMG y que
ct no
a
todas las personas con TMG padecen una esquizofrenia. Tal y como se ha sealado,
se nesu
cesita adems del diagnostico, la persistencia del trastorno en el tiempo y que exista
discae
nt
e
pacidad.
di
es
pe
3. Porqu hablamos de enfoque bio-psico-social

ca
ni
l
C
a
Las intervenciones farmacolgicas han sido el tratamiento
tic principal de las personas con
c
TMG desde su introduccin en los aos 50. Sin embargo,
el control parcial y limitado de la
Pr que determinados pacientes se
sintomatologa con la medicacin, las dificultades epara
d
a trabajar reas como la conciencia de
ajusten a las pautas farmacolgicas, la necesidad de
u
enfermedad, los efectos secundarios a corto y aGlargo plazo, las dificultades en la convivena
t
cia y la dificultad para realizar una actividadesproductiva
y ser autnomos, entre otros, plane amplio que el tratamiento farmacolgico, un
tean la necesidad de utilizar un enfoque dms
n biolgicas, psicolgica y social del tratamiento
enfoque que permita incluir las vertientes
i
c
a preciso incorporar otras intervenciones psicotera(enfoque bio-psicosocial). As,lices
ub
puticas y psicosociales que enpmuchos
aspectos vienen a incluirse en el concepto de Rela
habilitacin Psicosocial.
e
El objetivo de estas intervenciones
y este enfoque no es otro que la mejora del funsd
e
cionamiento personal sydsocial y de la calidad de vida de las personas que sufren un TMG,
o
as como el apoyo aasu integracin. Esto implica ir ms all del control de los sntomas y
5
plantear la superacin
de la enfermedad, es decir promover que la persona con TMG puede
da llevar unavida
s significativa y satisfactoria, que pueda definir sus propios objetivos y que
m los profesionales ayuda para desarrollarlos. Este concepto ha sido denominaencuentreoen
d
i
do recuperacin
en la literatura cientfica y se convierte a la vez en una va y un objetivo a
r
ur
c
trabajar
con cada paciente.
ns
rt a Estos programas, enmarcados en un enfoque bio-psico-social y encaminados por y
anhacia la recuperacin, tienen su mxima expresin en la Salud Mental Comunitaria que
H
pretende atender al paciente en su medio habitual como contraposicin a la atencin hospitalaria (hospital psiquitrico). Como se hace referencia en otros captulos de este manual, este modelo comunitario es consecuencia directa de las modificaciones en la atencin
a la enfermedad mental en las ltimas dcadas y que promueven un cambio desde el Hospital psiquitrico a la comunidad y que han sido reflejados, entre otros documentos, en la
Ley General de Sanidad y el documento de Estrategias del SNS.
131
4. Marco normativo y legal

Constitucin Espaola de 1978
En el artculo 43 reconoce el derecho a la proteccin de la salud. Adems, en su artculo 49

insta a los poderes pblicos a realizar una poltica de previsin, tratamiento, rehabilitacin
e integracin de los disminuidos fsicos, sensoriales y psquicos, a los que prestarn la atencin especializada.
n
ci
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986)
a
Es la ley que da respuesta al requerimiento constitucional de reconocimiento del derecho
liz
a
a obtener las prestaciones del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los extranjeros
tu
residentes en Espaa, y establecer los principios y criterios que permitan conferir alacnuevo
su de los
sistema sanitario unas caractersticas generales y comunes que sean fundamento
e
t
servicios sanitarios en todo el territorio del Estado.
en
i
d
Caractersticas:
en
t
El eje del modelo son las Comunidades Autnomas.
es
y
Concepcin integral de la salud
a
Promocin de la salud/prevencin de la enfermedad nic
l
Participacin comunitaria
C
a
rea de Salud como ncleo bsico de los Servicios
ticde Salud
c
r
P
Dentro de las orientaciones fundamentales de esta
e ley est la de promover las acciod
nes necesarias para la rehabilitacin funcional y reinsercin
social del paciente (Captulo
a
u
primero, art. 6).
G
a
t
Esta ley tambin recoge los derechos (Captulo
primero, art. 10) y obligaciones (Caes
ptulo primero, art. 11) fundamentales dedelos usuarios, estando algunos apartados derogados y desarrollados por la Ley 41/2002inde Autonoma del Paciente.
ac
La Salud Mental tiene un captulo
ic especfico (el Captulo III del Ttulo Primero), donde
l
b
se expone como base la plena integracin
de las actuaciones relativas a la salud mental en
pu
el sistema sanitario general y lade la total equiparacin del enfermo mental a las dems pere
sonas, potenciando la atencin
sd en mbito comunitario y los recursos asistenciales ambulae
torios e indicando que dla atencin en rgimen de hospitalizacin si as se requiriera, se
os
realice en unidades psiquitricas
de los hospitales generales. Los servicios de salud men
a
5
tal y de atencin psiquitrica del sistema sanitario general cubrirn, asimismo, en coordie
nacin con loss dservicios sociales, los aspectos de prevencin primaria y la atencin a los
problemas psicosociales
que acompaan a la prdida de salud en general.
m
o
d
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=1986/
i
rr
10499)
cu
tra
ns
Las Leyes de Salud de las distintas Comunidades Autnomas

an
H Son las que se encargarn, junto con el Estado y dems Administraciones pblicas compe-
tentes, de organizar y desarrollar todas las acciones sanitarias. Los diferentes estatutos
tienen reconocidos amplias competencias en materia de sanidad.
132
Ley bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y de los derechos y obligaciones en
materia de informacin de documentacin clnica (Ley 41/2002 de 14 de noviembre).

Esta ley tiene por objeto la regulacin de los derechos y obligaciones de los pacientes,
usuarios y profesionales, as como de los centros y servicios sanitarios, pblicos y privados, en materia de autonoma del paciente y de informacin y documentacin clnica.
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2002/
22188).
Resolucin de Naciones Unidas 46/119 de diciembre de 1991 para la defensa de los dere- n
i
chos de los enfermos mentales.

ac
il z
a y
En ella se reconoce el derecho a la no discriminacin laboral, sanitaria, institucional
tu
c
social de estas personas.
a
Declaracin de Madrid de 1996
ie
te
su
d ticas que
Desarrollada por Asociacin Psiquitrica Mundial, se sealan las directrices
en
p
deben regir entre paciente y psiquiatra, evitando la actitud compasiva u orientada exclusit
vamente a evitar las lesiones a s mismo o violencia a terceros.
es
y
ca
i
n
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenacin delprestaciones
sanitarias del
C
Sistema Nacional de Salud, establece las prestaciones sanitarias
facilitadas directamena
ic
t
te a las personas por el Sistema Nacional de Salud. En concreto,
incluye en uno de sus
c
r
apartados, la atencin a la salud mental y a la asistencia
P psiquitrica, que abarca diagde individual, de grupo o familiar y,
nstico clnico, la psicofarmacoterapia y la psicoterapia
a
u
en su caso, la hospitalizacin.
G
a
st
e
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional
de Salud. Aprobada por el consejo Interde
territorial del Sistema Nacional de Salud
el
11
de
diciembre de 2006.
n
i
c
En este documento encontramos
a objetivos generales, especficos y recomendaciones
ic
l
que tienen como objeto la mejora
de
ub la prevencin y asistencia del Trastorno Mental Grap
ve, una de las lneas de atencin
la prioritarias para el Ministerio. As mismo, existen diversos
e
planes comunitarios, que exponen
lneas de desarrollo de la Salud Mental, e incluyen la
sd
e
atencin al paciente cond TMG.
os
a
Ley de Enjuiciamiento
5 Civil y Cdigo Civil: regulan dos procedimientos de inters en Salud
e
d
Mental:
s
1. El minternamiento no voluntario por razn de trastorno psquico est regulado

ode Enjuiciamiento Civil (Ley 1/2000, de 7 de enero). El artculo 763 concierne a
por la Ley
rid
r
SaludcuMental, regulando dicho procedimiento. Se trata del internamiento de una persona
s est en condiciones de decidir por s misma por razn de su estado psquico, como
nno
que
rt a
medida teraputica necesaria indicada por personal facultativo, aplicada con criterios resan
H trictivos y de la menor duracin posible.
Dado que supone una privacin del derecho fundamental de la libertad personal, la
regulacin est dirigida a garantizar, entre otros, dicho derecho, por lo que todo internamiento precisa de autorizacin judicial (la autorizacin ser previa al internamiento, salvo
que por razones de urgencia sea necesaria la adopcin inmediata de la medida). Dentro de
los plazos marcados por la ley, el tribunal oir a la persona afectada por la decisin, al
133
Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le

sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar
cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar por s
mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un facultativo por
l designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento
podr disponer de representacin y defensa en los trminos sealados en el artculo 758 de
la presente Ley.
Se trata de un procedimiento civil y en virtud de motivos estrictamente mdicos.
.
(http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2000/ in
ac
00323)
il z
a
Existen varios protocolos publicados que exponen el procedimiento de internamientu
c
to involuntario. Aunque pueden diferir en algn punto en los distintos servicios dea salud,
su
la mayora coinciden en lneas generales en los casos de urgencia:
e
t
en
i
Abordaje inicial por los servicios de Urgencias generales o de Atencin
Primaria
nd
e
(a peticin de la familia o de personas cercanas que detecten una
p descompensa
cin grave del paciente, sin que ste acepte abordaje de suesituacin
clnica)
st
Con apoyo de fuerzas de seguridad si fuera necesario, ya y
ic
Traslado a un hospital de referencia con urgencias psiquitricas,
donde se decide
ln
C
la procedencia o no del ingreso, siguiendo la normativa
del
artculo
763 de la
a
c
i
LEC antes referido.
ct
Pr
de
2. La Incapacitacin Civil y la Tutela. La Incapacitacin
es el mecanismo jurdico
a
u o deficiencias persistentes de carcter

previsto para aquellos casos en que enfermedades
G
a
fsico o psquico impiden a una persona gobernarse
por s mismo, teniendo como objetivo
st
e
la proteccin de los intereses y derechos del
incapacitado, tanto a nivel personal como con
de
fin patrimonial. Su regulacin jurdicanse recoge en los artculos 199-214 y siguientes del
i
Cdigo Civil y 756 a 763 del Enjuiciamiento
Civil. La declaracin de incapacitacin comac
c
ien virtud de la comprobacin de las causas que causan
l
pete al Juez de Primera Instancia,
b
pu
incapacidad. Son causa de incapacitacin
las enfermedades o deficiencias persistentes de
la
e
carcter fsico o psquico que
impiden a la persona gobernarse a s mismo (art. 200) y, en el
sd
e
caso de los menores, cuando
dicha
causa se prev que persistir despus de la mayora de
d
s
o
edad (art. 201).
a para iniciar el proceso de incapacitacin:
Estn legitimados
5
de
el cnyuge
o descendientes.
s
m
yo en su defecto ascendientes o hermanos del presunto incapaz.

rridel Ministerio Fiscal cuando las personas mencionadas no existieran o no la huu
sc bieran solicitado.
n
tra Cualquier persona est facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal
n
a
H los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitacin.
La incapacitacin de menores de edad, slo podr ser promovida por quienes ejerzan
la patria potestad o la tutela.
Dicho proceso da lugar a una sentencia judicial, que determinar la extensin y los lmites de esta, as como la tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado.
134
Tutela: necesitar la asistencia del tutor para cualquier actividad.
Curatela: necesita de la asistencia del tutor slo para aquellos actos que se establezcan en la sentencia.
La sentencia de incapacitacin no impedir, que sobrevenidas nuevas circunstancias,

puedan dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitacin.
La tutela es consecuencia de un proceso de incapacitacin, en la que se establece, y se
constituye como un deber que se establece en beneficio del tutelado, siempre bajo la supervisin de la autoridad judicial. La tutela es una institucin jurdica que tiene por objeto
la guarda y proteccin de la persona y los bienes del incapacitado.
n.
i
El tutor es el representante del incapacitado. Pueden serlo:
c
liz
a
El cnyuge, hijos, padres o hermanos.
tu
c
Cualquier persona fsica que considere idnea el Juez.
a
su
Personas jurdicas sin nimo de lucro, entre cuyos fines figure la proteccin
de
te
n
incapacitados. Entre estas personas jurdicas se encuentra la Comunidad
Aute
di
n
noma.
e
st
e
3. Otra Normativa sobre Incapacitacin y Tutela:
y
a
Creacin de la Comisin de Tutela y Defensa Judicial icde Adultos (Decreto 168/

ln
1998, de 6 de octubre).
C
a
Proteccin Patrimonial de las personas con discapacidad

(Ley 41/ 2003 de 18 de
tic
c
noviembre).
Pr
Actualizacin de la Comisin es de Tutela ye Defensa

Judicial de Adultos (Decred
to 13/ 2004 de 27 de febrero).
a
ta
de
es
n
5. Recursos y dispositivos
i teraputicos
ac
ic
bl
Tal como recomienda el Plan estratgico

de Salud Mental 2006, todos los ciudadanos que
pu
lo precisen deben de tener acceso
a un programa de rehabilitacin, debiendo tener a su
la
e
disposicin en su territoriosd(Zona Bsica de Salud, Sector Sanitario o Comunidad Autnode
ma) los siguientes dispositivos:
s
Unidad/ Centro/
Servicio de Salud Mental Comunitaria
5
e
Unidad
de
hospitalizacin
en hospital general
d
s
Atencin
a urgencias 24 horas al da
Interconsulta
y Enlace en los hospitales generales
do
i
r
ur Hospitalizacin de Da para adultos
c Hospitalizacin de Da infanto-juvenil
s
n
tra Hospitalizacin infanto-juvenil en hospital general y/o peditrico
n
a
Programas comunitarios de rehabilitacin (incluyendo programas de seguimienH

to comunitario y/o programas de tratamiento comunitario asertivo o similares)
Rehabilitacin en rgimen de da
Rehabilitacin con soporte residencial u hospitalario
Unidad de cuidados prolongados
Comunidad teraputica para adultos
Comunidad teraputica para adolescentes
135
Alternativas residenciales con gradacin de apoyo y actividad teraputica o rehabilitadora

Programa de atencin a domicilio
Hospitalizacin (atencin intensiva) domiciliaria
Atencin comunitaria 24 horas (incluyendo programas de seguimiento comunitario y/o programas de TAC o similares)
Programas de empleo con apoyo
Las personas con TMG pueden utilizar estos recursos en distintos momentos de su enfer- .
medad, en algunos casos sucesivamente, en otros simultneamente. La forma en como se coor- in
ac
dinan las intervenciones y en que circunstancias se utiliza uno u otro recurso puede variar ide
z
l
una Comunidad Autnoma a otra, pero en cualquier caso mantiene una serie de constantes
ua
t
ac al
que se dirigen a lo que se denomina la continuidad de cuidados y que se basan en situar
u
s pacienCentro de Salud mental Comunitaria en el eje de la toma de decisiones respecto a cada
te
n
te y a que no haya interrupciones o cambios bruscos en el nivel e intensidad de ilos
e cuidados.
d de intervenn
La coordinacin de estos recursos y dispositivos debe ofrecer una serie
paeusuarios y famiciones psicosociales (objetivo de esta GPC) que deben estar accesibles
t
es
liares y que son los siguientes:
c
ni
de
ct
r
a
ic
l
C
a COMUNITARIOS
PROGRAMAS
u
DE REHABILITACIN
G
Rehabilitacin
en rgimen de da
ta
es
Programas
de empleo con apoyo
Equipo de Atencin
Primaria
i
ac
c
li
de
pu
de
an
tra
o
a
la
e de Salud Mental
Centro
d
s
de
ATENCIN
s HOSPITAL GENERAL
m
o Unidad de hospitalizacin
rr id Urgencias 24 horas
cu Interconsulta
Hospital de Da
ns
REHABILITACIN CON
SOPORTE RESIDENCIAL
U HOSPITALARIO
Comunidades teraputicas
Alternativas residenciales
Unidad de cuidados prolongados
136
Psicoeducacin o intervenciones estndar que incluyan informacin sobre el

trastorno, el tratamiento, entrenamiento en resolucin de problemas y mejora de
la comunicacin, incluyendo en ellas a familiares o cuidadores.
Programas de intervencin familiar unifamiliar o multifamiliar dirigidas a la
incorporacin de la familia en el tratamiento, con un modelo psicoeducativo, con
entrenamiento en resolucin de problemas, manejo del estrs y mejora de las
habilidades de comunicacin.
Programas de Terapia Cognitivo-Conductual especficos para la sintomatologa
.
persistente (positiva y negativa).
n
i
Programas de intervencin comunitaria en forma de Seguimiento de Casoszyac
li
Equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario para aquellas personasuacon
t
TMG con mltiples reingresos o escasa adherencia al seguimiento.
ac
u
s comProgramas teraputicos que incluyan alojamiento alternativo para los TMG
te
n
plicados con otras situaciones: sin hogar, elevada dificultad de convivencia
familiar,
ie
dfrecuentes.
ingreso psiquitrico prolongado, ausencia de recursos o reingresos
n
pe
Programas de evaluacin e insercin laboral para todas las personas
que deseen
t
es es el empleo comtrabajar, recomendando el Empleo con Apoyo si el objetivo
y
petitivo y Empleo Protegido y Programas Ocupacionales
para el resto de
ca
i
objetivos ocupacionales.
ln
a
tic
Pr
6. Prestaciones sociales para personas

con trastorno
de
a
u
mental grave
G
ta
es
e
Lo primero es definir el alcance de esta dperspectiva
del tratamiento, para lo que hay que
sealar que, en la intervencin social,inel concepto de rehabilitacin hace referencia a la
ac
mejora de capacidades o habilidades,
ic al conjunto de apoyos o condiciones necesarias para
l
b un nivel de funcionamiento determinado, incluyendo
que una persona se mantenga con
pu
tanto el mejorar como el mantener
o evitar una situacin peor que se prolongue cuanto
la
e
d
ms temporalmente.
s
de no es slo el individuo concreto que tiene una enfermedad
Su objeto de actuacin
os evolucin, sino que abarca a la persona y su contexto. El trabajo
mental grave de larga
a
5
rehabilitador se enfoca
por tanto, adems de hacia el usuario, hacia la familia, amigos, apoe
d y cualquier otro elemento relevante para cumplir los objetivos de interyos, entorno social
s
vencin fijados
m en ese proceso individualizado.
o
rid
r
u
Importancia
de los recursos sanitarios y la coordinacin con la atencin social
sc
n
Los
tra Servicios de Salud Mental en cualquiera de sus formas, atendiendo a la particularidad
n
a de desarrollo en las diferentes Comunidades Autnomas (centros de salud mental, servicios de salud mental, equipos de salud mental, unidades de salud mental, o cualquier acepcin similar) son el eje que articula la atencin a las personas con enfermedad mental
grave y por tanto los primeros y ltimos responsables de los tratamientos y los que deben
asegurar la continuidad de cuidados. Por tanto, los que deben encaminar a la atencin con
el resto de dispositivos sociales pero fundamentarlos en la atencin especfica de dar por
confirmada que la atencin se ha de realizar bajo este principio de continuidad.
137
Como definir la continuidad de cuidados
Los Programas de Continuidad de Cuidados de los Servicios de Salud Mental estn destinados a facilitar a la persona incluida en los mismos las prestaciones de tratamiento, rehabilitacin, cuidados y apoyo comunitario ms adecuadas a su patologa y a su momento
vital.
Esta continuidad de cuidados debe manifestarse a travs de la articulacin concreta de
acciones que se pueden distribuir de forma general en los siguientes grupos de intervencin:
.
Servicios o centros de salud mental
n
i
Servicios sociales generales o de base
ac
z
i
l
Hospitales
ua
t
Atencin primaria de salud
ac
u
s
Recursos especficos de rehabilitacin en salud mental
te
Otros recursos que estn vinculados a la situacin del usuario y queencomplemeni
ten sus necesidades de atencin y promocin de la autonoma nd
e
p
Asociaciones de familiares y usuarios
t
Recursos normalizados
es
y
ca
i
Definicin de que es el sistema de prestacin de servicios sociales
ln
C
a
Es el conjunto de servicios y prestaciones que insertndose
tic con otros elementos del Bienc
estar Social, tiene como finalidad:
Pr
La promocin y desarrollo pleno de todas

de las personas y grupos dentro de la
a
sociedad, para la obtencin de un mayor

u bienestar social y mejor calidad de vida,
G
en el entorno de la convivencia. ta
esconducen a la exclusin y marginacin social.
Prevenir y eliminar las causas que

e
d
Todo ello a travs de las estructuras

y servicios pblicos de la Administracin del
n
i
c
Estado, de las Comunidades
a Autnomas y de las Corporaciones Locales.
ic
l
ub
Sistemas de proteccin social p
la
e la propia Constitucin, nuestro pas es un Estado Social y de
d
En virtud de lo reflejado en
es
Derecho que garantiza ad travs de sus sistemas de proteccin ciertas garantas a sus ciudaos
danos a travs de estructuras
bsica que garanticen derechos bsicos, como la salud, el
a
5
empleo o la vivienda a travs de procesos de redistribucin solidaria, fundamentados en
de
las rentas del trabajo
y las aportaciones de cada una de las personas. Este proceso se realis
za a travs m
de las estructuras que se fundamentan en Instituto Nacional de la Seguridad
o
d
Social, que
de
forma directa o por transferencia competencial a las comunidades autnoi
rr
u
mas sse
c encarga de la distribucin de dichas prestaciones.
n
tra El Instituto Nacional de la Seguridad Social es una Entidad Gestora adscrita al Minisn
terio
de Trabajo e Inmigracin, con personalidad jurdica propia, que tiene encomendada
a
H la gestin y administracin de las prestaciones econmicas del sistema pblico de Seguridad Social y el reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria, con independencia de
que la legislacin aplicable tenga naturaleza nacional o internacional.
Sus competencias son el reconocimiento, gestin y control de prestaciones, que en el
caso de una persona afectada por un Trastorno Mental Grave podra ser susceptible de los
siguientes:
138
Jubilacin: en el caso de que tenga los requisitos de cotizacin y de cantidades

especficas vinculadas a la vida laboral del afectado.
Incapacidad permanente: de igual modo que en la jubilacin pero en este caso
sin haber superado la edad de la misma y concurrir dificultades concretas para el
desempeo de un puesto de trabajo adecuado a su condicin formativa, en el
caso de que sea para el trabajo habitual, o para todo tipo de trabajo, en el caso de
que no pueda desempear un rol laboral adecuado.
Muerte y supervivencia (viudedad, orfandad, en favor de familiares y auxilio por .
defuncin): en los casos en los que la persona pierde un familiar y tiene recono- in
ac
cida la situacin de que la legislacin aplicable derecho a la prestacin por orfanil z
a
dad, con independencia de la edad.
tu
c
a inteIncapacidad temporal: en caso de que la persona est trabajando y necesite
su
rrumpir temporalmente su empleo por concurrencia de una enfermedad.
e
nt
e
Maternidad.
i
nd
e
Riesgo durante el embarazo.
p
o sucesivos hijos
t
Prestaciones familiares (hijo a cargo, nacimiento de tercer
es
y parto mltiple (nivel contributivo y no contributivo). y
a
ic
Indemnizaciones econmicas derivadas de lesiones permanentes
no invalidantes.
n
l
El reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria.
C
a
ic
t
Cada uno de las prestaciones que se detallan ha de
centenderse como procesos comr
plementarios a los establecidos en la atencin sanitariaP y que permiten ciertas garantas de
de
proteccin a la persona afectada por un TrastornoaMental
Grave, para permitir cierto grau
do de autonoma y solvencia social.
G
a
t
Es importante sealar la posibilidad implcita
de reconocer la condicin de discapacies
dad de una persona con un problema de
de salud mental en tanto que tiene mermada su
n
condicin de obrar, su capacidad y su iautonoma.
Estas dificultades se pueden reconocer a
c
a
travs de la adquisicin, a travs de
lic los Servicios Sociales Especializados, de cada una de
b
las comunidades autnomas, delpucorrespondiente certificado de minusvala. Esta condicin
la
viene reflejada procedimentalmente
en la Ley de Integracin Social del Minusvlido y que
e
d
como proceso bsico paras su adquisicin sera:
de
s
1. Existencia deo una enfermedad incapacitante, de reconocida cronicidad.
a
2. Informe preceptivo
de la misma por facultativo que realice apreciacin diagns5
e
tica y seale lasddificultades especficas.
s preceptivo de Trabajo Social que haga referencia a las dificultades y ne3. Informe
m
cesidadesidode concurrencia social o de apoyo de tercera persona, que valore el entorno de
r
la persona
ur y las consecuencias sociales de la patologa concreta que afecta a la persona.
c
ns4. Solicitud al rgano correspondiente de valoracin de dicho caso. Los equipos de los
rt a
Centros Base de los servicios Sociales sern los que recojan la demanda. El equipo de valoan
H racin competencial en cada comunidad autnoma elevar el correspondiente dictamen y la

persona tendr la condicin reconocida de minusvala, de forma temporal o definitiva.
En virtud de este reconocimiento, la persona afectada por un Trastorno Mental Grave, puede beneficiarse de otros sistemas de cobertura social:
Si el porcentaje es superior al 33 % de minusvala tendr reconocida la condicin, y podr disponer de ventajas de ndole fiscal.
139
Si su condicin de discapacidad supera el 65 %, y no ha cotizado suficiente tiempo como para tener una prestacin contributiva, podr disponer de una renta
econmica de carcter no contributivo, fijada por cada comunidad autnoma.
El marco de referencia de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la

autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia, reconoce entre
sus principios la universalidad en el acceso de todas las personas en situacin de dependencia, en condiciones de igualdad efectiva y no discriminacin. De igual modo reconoce
en la propia definicin de la situacin de dependencia las caractersticas concretas de las n.
personas que pertenecen al colectivo de afectados por una enfermedad mental sealandoci
a
liz
que dependencia es el estado de carcter permanente en que se encuentran las personas
a
tufalta
que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la
ac
o a la prdida de autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, precisan de lasuatencin
e
de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar actividades bsicas
nt de la vida
e
i
diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad
nd mental, de
e
otros apoyos para su autonoma personal. La valoracin y el acceso a estas
prestaciones
p
t
est regulado por cada Comunidad Autnoma.
es
y
(http://www.segsocial.es/Internet_1/LaSeguridadSocial/Quienessomos/Institua
ic
toNacionalde29413/index.htm)
n
l
C
a
c
i
Funciones de los profesionales de los servicios sociales ct
Pr
Algunas competencias que se atribuyen a las profesionales
de los servicios sociales y que
de
sirven de articulacin con los espacios sanitarios seran:
a
u
G
Llevar a cabo tareas de valoracin tea intervencin social con los usuarios derivaes
dos y sus familias.
e
d
Realizar las coordinaciones con

n los diferentes recursos de la red socio-sanitaria
i
(Servicios Sociales Generales,
ac dispositivos formativos, laborales, etc.).
c
i
l
Asistir y formar parte bde las Comisiones de Rehabilitacin de la zona de refeu

rencia si stas existen.p
la
Participar en los dgrupos

de trabajo del de cada uno de los espacios definidos
e
s
e
Realizar la evaluacin
de
las familias, dentro del protocolo de evaluacin de cada
d
s
dispositivo. o
a los seguimientos de los usuarios asignados.
Llevar a5cabo
Informar
de y orientar a los usuarios sobre recursos, especialmente los que supons
ganuna mayor normalizacin e integracin: formativos, laborales, educativos, de
m
o
ocio...
d
i
r
cur Detectar nuevos recursos y encargarse de la recopilacin de los ya existentes.
ns Coordinarse con las Asociaciones de Familiares y Usuarios de las reas de refert a
rencia del Centro de Rehabilitacin, as como con otro tipo de asociaciones de
an
participacin ciudadana.
Normativa especifica
LEY 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las bases del rgimen local. (BOE n 80,
de 3 de abril de 1985) por la que se hace referencia a las competencias especficas
de atencin ligadas a las administracin de mbito local : ayuntamientos, comar-
140
cas, mancomunidades, cabildos, provincias y otro tipo de estructuras administrativas de similar constitucin)
http://www.boe.es/aeboe/consultas/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=2
003/03596
LEY de Promocin de la autonoma personal y atencin a las personas en situacin de dependencia (con especial referencia a las personas con problemas de
salud mental) Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la Autonoma
Personal y Atencin a las personas en situacin de dependencia
n.
i
http://www.imsersomayores.csic.es/landing-pages/ley-autonomia-personal.html c
LEY 13/1982 de 7 de Abril, de Integracin Social de los Minusvlidos.

http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l13-1982.html
te
en
i
nd
liz
ua
su
ac
peafrontarlo
7. El estigma y el trastorno mental grave y cmo
es
yun anlisis de los comA pesar de los avances en el desarrollo de los derechos humanos,
ca
i
portamientos sociales indica que persisten las actitudes discriminatorias
hacia las personas
ln
C
que sufren una enfermedad mental, en especial si es grave, afruto de estereotipias y prejuitic
cios que son una barrera, a veces infranqueable, para el cdesarrollo
de sus derechos como
r
ciudadano, para su integracin social, y aaden nuevos
P sufrimientos no atribuibles a la
de
propia enfermedad.
u
G la enfermedad y su evolucin conseLas estereotipias son definiciones sobre

a
t
cuencia de anlisis parciales o creencias
errneas: la incurabilidad, la imprevisin
es
e
en sus actos, la no responsabilidad,
la
ausencia
de intereses, la incapacidad de
d
n
tomar decisiones y se califica

ci toda una vida por un diagnstico o por los sntomas
en un momento de crisis.lica
b
Los prejuicios son actitudes

irracionales derivadas de aquellas creencias: miedo,
pu
la anulacin del otro, paternalismo, etc.
desprecio, agresividad,
e
Los comportamientos
discriminatorios: acciones de exclusin social, segregacin,
sd
e
dservicios, al trabajo, al disfrute de los beneficios culturales, de ocio,
no acceso a los
os
de enriquecimiento
personal, etc.
a
El estigma ees5 la huella que estas creencias, actitudes y comportamientos dejan en la
d
persona que sufre
s la enfermedad y en la familia. El estigma tiene su origen social en tiemm
pos remotos,
o y por ello su superacin es lenta y sigue influyendo en mayor o menor medida
d
i
en todos
r los mbitos sociales: familiares, vecindario, trabajo, medios de comunicacin y
ur
c
tambin
en los mbitos sanitarios y profesionales de la salud mental.
ns
rt a As, la persona tiene que trabajar para superar la enfermedad en una situacin preancaria de empobrecimiento personal que compromete los avances del proceso de recupeH
racin. En su conjunto, el colectivo de afectados no tienen ningn poder de contratacin
de influencia: ni en el trabajo, ni en su entorno y a veces ni en los servicios. Esta es una
de las razones de la escasa dotacin de recursos en los presupuestos y del lento desarrollo de los servicios.
141
Afrontar la lucha contra la estigmatizacin
La lucha contra el estigma supone adoptar un cambio consciente y activo de perspectiva:

la del respeto a los derechos humanos, a la dignidad personal y al derecho de las personas
con TMG al desarrollo de sus potencialidades y a contribuir con sus aportaciones a la sociedad. Trabajar en esta direccin es una de las responsabilidades bsicas de la Administracin, del sistema de servicios sanitarios y sociales, de la familia y del entorno social y es en
esta direccin en la que se estn dando avances.
Apoyo a la persona afectada
za
n
ci
li
Este cambio de perspectiva es ineficaz si no cuenta con la persona que sufre la enfermeua
t
dad, en tanto que esta debe superar la interiorizacin de aquellas creencias negativas
acsobre
u
s misma (auto-estigma). Las experiencias positivas en este campo indican que los
avances
s
e
se dan cuando van simultneas:
nt
e
di
n
la toma de conciencia de las propias dificultades (psicoeducacin)

pe
el desarrollo de las capacidades individuales (autoestima) t

es
el conocimiento de los derechos propios

y
la toma de decisiones de acuerdo con sus intereses yicapreferencias (Empowerln

ment) (autoafirmacin),
C
a
tic en los programas de atencin
y cuando se integra este enfoque de manera precoz y continuada
c
y rehabilitacin, contando con la familia y situando la accin

Pr anti-estigma en los mbitos prode la colaboracin del entorno.
pios de la vida (residencia, trabajo, ocio), procurando
a
La persona puede dejar su rol de enfermo euintegrar roles significativos pasando a ser
G
aque se relaciona, que se divierte etc. y tiene
un vecino/a, un trabajador/a, un ciudadano/a
t
es cercano en el entorno y el intercambio social
su propio proyecto de vida. El conocimiento
e
d
estable aminoran el rechazo.
n
i
El impacto de la enfermedad en
ac una familia presenta en sus inicios caractersticas de
ic
l
tragedia, a la que no es ajeno eluestigma.
Es por ello, que desde el primer momento, debe
b
p activa en los procesos de informacin y en los programas
integrarse a la familia de forma
la
e estrategias adecuadas a la manera que cada familia tiene
de rehabilitacin estableciendo
d
s
de afrontar la enfermedad
de
os
Declaraciones Programticas:
En todos los pases democrticos, y en especial en el
a
entorno europeo, 5existen declaraciones programticas que promueven polticas transverdecontra la estigmatizacin que contienen los principios a tener en cuenta
sales de la lucha
s
en la legislacin
m vigente de cada pas
o
rid
r
u
Europa:
sc
n
tra Conclusiones del Consejo de Empleo, Poltica Social, Sanidad y Consumidores
n
de junio de 2003, sobre la lucha contra la estigmatizacin y la discriminacin en
a
142
relacin con la enfermedad mental

Declaracin europea de salud mental. Conferencia Ministerial de la OMS. Helsinki, enero de 2005
Libro Verde Mejorar la salud mental de la poblacin. Hacia una estrategia de la
Unin Europea en materia de salud mental Comisin de las Comunidades Europeas COM (14.10.2005) 484, pg. 11
De la exclusin a la inclusin. El camino hacia la promocin de la inclusin social de las personas con problemas de salud mental en Europa Mental Health
Europe 2008 Trad. FEAFES
En Espaa
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Lnea estratgica 1

Promocin de la salud mental de la poblacin, prevencin de la enfermedad
mental y erradicacin del estigma asociado a las personas con trastorno mental
.
Ministerio de Sanidad 2007
n
i
Modelo de atencin a personas con enfermedad mental grave. Ministerio de
ac
il z
a
trabajo y asuntos sociales Catlogo General de Publicaciones Oficiales Captulo
tu
c
15: Lucha contra el estigma social.
a
su
e
t
Gestin de los servicios: La primera medida anti-estigma corresponde
a la
en
i
Administracin como:
d
en
pno
proveedora de servicios de calidad, accesibles, universales,

masificados y
t
s
orientados a la recuperacin que incorporen de manera decisiva
los avances en
e
y
el tratamiento, rehabilitacin e integracin social,
a
ic
y liderando la puesta en marcha de campaas de sensibilizacin

y extremando la
ln
C
vigilancia sobre el respeto a la dignidad de la persona
tanto
en
el
conjunto de la
a
ic
t
administracin del estado como de la asistencia
c sanitaria en particular.
Pr
de
Integrar el enfoque anti-estigma en los planes comunitarios
a
u
G en la lucha contra el estigma. Han tomaEn los ltimos aos se han dado grandes avances
a
t
do protagonismo los movimientos asociativos
es familiares y las asociaciones de autoayuda y
el movimiento de usuarios, tambin el dedeprofesionales. Y se incorporan a este esfuerzo el
n
propio tejido social (administracin local,
i ONGs, asociacionismo vecinal).
c
a
Un componente principal es lla
ic informacin (conocimiento) tanto procedente de los
b como a travs de campaas de sensibilizacin. Es nemedios profesionales especializados
pu
la y las campaas de sensibilizacin con procesos de interaccesario combinar la informacin
e
d
cin social que persistan en
s acciones visibles en la sociedad. Una estrategia de informacin
de cativa y continuada, y llegar a todo el tejido social: a la adminisdebe ser transversal, signifi
s
o
tracin pblica, a laajudicatura,
al sistema sanitario, social, educativo, cultural, laboral (em5 vecinal, y a los medios de comunicacin. Una forma efectiva es la
presarios, sindicatos),
de
presencia y participacin
directa de las personas afectadas y sus familias en las campaas
s
m y sensibilizacin
de educacin
o
id
urr MENTALIZATE. Campaa informativa sobre la enfermedad mental ((http://
sc www.feafescyl.org)
www.feafescyl.org
n
tra Salud mental y medios de comunicacin: gua de estilo Confederacin Espaola de
an
Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) 2003

Salud mental y medios de comunicacin: manual para entidades Confederacin
Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
(FEAFES) 2003
Por otra parte, los profesionales de salud mental no son ajenos al estigma y deben
revisar su actuacin eliminando toda actitud que lo promueva:
143
Incluir en los servicios protocolos de actuacin revisables que garanticen el respeto a la dignidad y los derechos de la persona: derecho a ser atendido, a elegir
entre opciones, a ser informado de los derechos, del funcionamiento de los servicios, del programa a seguir y sus objetivos.
Usar modelos completos de la evaluacin continuada con la participacin activa
del propio afectado y de su familia evitando las estereotipias en el diagnstico, la
utilizacin de tratamientos indiscriminados, la rutinizacin e incorporando estrategias de manejo del estigma que incluyan a la familia.
.
Ser agentes divulgadores en la lucha contra el estigma.
n
i
ac
Utilizar los recursos de la red normalizada para las actividades formativas, cultuil z
a
rales, de ocio y diversin, los de participacin ciudadana.
tu
c
a
Crear estructuras intermedias grupales que sean mediadoras para facilitar
la
su deporparticipacin en la comunidad: grupos de teatro, artsticos, coros, grupos
e
nt
tivos.
e
i
nd participen en
Crear una imagen de calidad de los dispositivos intermedios y que
e
p
la red social.
t
es
Promover la participacin activa del usuario en los servicios
y de rehabilitadores.
a
Promover entre los propios afectados y sus familias lasicactividades
de autoayuda
n
l
en grupo, el intercambio de experiencias personales
C y el movimiento asociativo.
a
Por pequeas que sean las experiencias tienen el
valor
de proyectarse a toda la
tic
c
sociedad.
r
de
ta
8. El papel de las asociaciones
es de usuarios y de familiares
de
n han supuesto un importante avance en los ltiLas Asociaciones de Familiares y Usuarios

i
c
a en el desarrollo de una perspectiva antes no recomos 30 aos tanto por las aportaciones
ic
l
b
nocida, identificar las necesidades
pu y derechos de las personas con trastorno mental grave,
como por las tareas de informacin,
apoyo y reivindicacin que realizan. Gracias a estas
la
e
d
organizaciones, muy ligadas
a la atencin comunitaria de la Salud Mental, se ha conseguies
dde
do impulsar la creacin
nuevos
recursos asistenciales en respuesta a la desinstitucionas
o
lizacin psiquitricaaen muchos pases.
5
Las familias,e siendo
en muchas ocasiones el nico apoyo o el soporte ms directo que
d
tienen las personas
con TMG, han pasado a formar parte activa en el proceso teraputico
s
m
de rehabilitacin
o recuperacin, y a ser consideradas como un agente teraputico ms.
o
id implicacin en el desarrollo e implementacin de los programas de atencin,
Obviar rrsu
cu
serasignorar
las necesidades para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas. Su
n
contribucin
en la lucha contra el estigma de la enfermedad mental, la reivindicacin de la
tra
n
a accesibilidad a los recursos sanitarios y sociales dentro de los parmetros de igualdad y de
H
reconocimiento de la plena ciudadana de las personas con TMG, ha sido y es fundamental
para seguir avanzando en el logro de estos objetivos.
La creacin y consolidacin en todo el territorio espaol de grupos de psicoeducacin
o escuela de familias, ha permitido proporcionar a las familias la informacin y estrategias
necesarias para afrontar las dificultades que supone la convivencia con un familiar diagnosticado de TMG. Los grupos entre iguales, o grupos de ayuda mutua, tambin han resul-
144
tado efectivos y gratificantes para las familias. El mtodo de formacin Prospect, por
ejemplo, un programa utilizado en diferentes pases europeos y que fue promovido por
EUFAMI (Federacin Europea de Familias de Personas con Enfermedad Mental), se perfila como un instrumento de unin y formacin para los tres grupos implicados: personas
con enfermedad mental, familiares y profesionales de la salud mental. El papel de estos
grupos, en el mbito internacional, abarca no slo actividades de ayuda mutua y otros
servicios, sino tambin defensa de los derechos e intereses del colectivo, educacin a la
comunidad, influir en los planificadores de polticas de Salud Mental, denunciar el estigma
.
y la discriminacin y reivindicacin de la mejora de los servicios.
n
i
ac
Los grupos de personas con enfermedad mental, que en muchos pases se identifican
il z
a
como grupos de consumidores o usuarios, siguen, en sus orgenes, una dinmica similar
tu a
c
a
las organizaciones de familiares, aunque ms tarda. Progresivamente van desempeando
su
un papel ms influyente en las polticas asistenciales y legislativas, as como eledesarrollo
t
de acciones de ayuda a otras personas con enfermedad mental. Estas agrupaciones
han
en
i
d de denuncia
n
destacado por su papel educativo y de sensibilizacin social, por actuaciones
pe y por el desade prcticas percibidas de forma negativa y de proteccin de sus derechos,
t
es
rrollo y gestin de servicios de ayuda.
y
En 1983 se crea en Espaa la Confederacin Espaola de Agrupaciones
de Familiares
ca
i
n
l
y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) como organizacin
estatal para agrupar y
C
a
representar al conjunto del movimiento asociativo de familiares
y
personas
con enfermetic
c
dad mental. En junio de 1990 se celebra el primer Congreso
Europeo de Familiares, que
Pr
conlleva la fundacin de EUFAMI en 1992.
e
a
u
Podemos resumir las principales tareas y aportaciones

de estas organizaciones:
G
ta
es
1. Colaboracin en la elaboracin
de de polticas asistenciales, planificadoras y len
gislacin
i
ac
En el mbito poltico, los movimientos
asociativos de familiares y personas con enferc
li
b
medad mental tienen una funcin
pu histrica de reivindicacin de mejoras en la atencin a
las personas con enfermedadla mental. Actualmente, estos movimientos, en Europa y en
e
otros pases, tienen tambin
sd una funcin activa en el diseo, desarrollo y evaluacin de
e
d
polticas, como seala la
s Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y como se recoge en las
o
actuaciones de la Comisin
Europea (Libro Verde de la Salud Mental y la futura Estratea
5
gia Europea en eSalud
Mental). Tambin es conocido su papel en la regulacin del Tratad
miento Ambulatorio
Involuntario (TAI) y en la Ley de Promocin y Prevencin de la
s
my Atencin a la Dependencia, entre otros.
Autonoma
o
d
rri
u
c Proveedores de servicios
s2.
n
a
tr Los movimientos asociativos se caracterizan tambin por desarrollar servicios de

n
a apoyo. En algunos pases, como en Francia o en Irlanda, los servicios prestados por el mo-
vimiento asociativo se centran en grupos de apoyo y formacin, servicios de informacin y

acciones de sensibilizacin, reivindicacin y denuncia. En Espaa, al igual que en Gran
Bretaa, se gestionan distintos servicios de carcter social o sociosanitario, que contribuyen a cubrir las necesidades de usuarios y familiares donde los recursos pblicos son insuficientes. En ellos se ofrecen una serie de servicios bsicos, que van desde la informacin y
orientacin, sensibilizacin y promocin de la salud mental, asesora jurdica a programas
145
de psicoeducacin, grupos de ayuda mutua, actividades de respiro familiar y programas de

atencin domiciliaria.
Otros servicios se basan en la organizacin de actividades enmarcadas en el proceso
de rehabilitacin psicosocial, rehabilitacin laboral y programas de actividades de ocio y
tiempo libre, as como en la gestin de los recursos que las pueden llevar a cabo
3. Sensibilizacin social
Constituye uno de los pilares del movimiento asociativo. Las actividades divulgativas
.
y de sensibilizacin social que organizan y promueven estas organizaciones se asumen in
como tarea fundamental tanto por las propias organizaciones como por parte de los proac
il z
a
fesionales y polticos, gestores y planificadores. Existen mltiples iniciativas y proyectos
tu
c
que tienen como fin la sensibilizacin social, desde la promocin y prevencin de la
salud
a
su y las
mental, al abordaje de la discriminacin y los prejuicios hacia la enfermedad mental
e
nt (estatales,
personas que la padecen. Se intenta promover que las administraciones pblicas
e
i
regionales o locales) asuman estas iniciativas a travs de actuaciones de esensibilizacin
a
nd
p empresarios).
colectivos especficos (estudiantes, profesionales, medios de comunicacin,
t
Iniciativas a destacar por su impacto son el programa La esquizofrenia
es abre las puertas
y
y la campaa Zeroestigma, promovida por EUFAMI en 2004. Igualmente
importante es
ca
i
n
el trabajo realizado con los medios de comunicacin social a ltravs de la Gua de Estilo
C
para Medios de Comunicacin, editada por FEAFES, o la cparticipacin
en estudios sobre
a
it
el estigma (proyecto acoso y discriminacin sufridos porcpersonas con enfermedad mental
Pr
en el mbito de los servicios de salud promovido pore Salud
Mental Europa, MHE).
d
Sigue siendo necesario aunar y coordinar esfuerzos
de los diferentes actores que ina
u
tervienen en el tratamiento integrado de las personas
con
TMG y el apoyo a sus familiares.
G
a
t asistencial que precisan estas personas, con
El fin no es otro que garantizar la continuidad
es
las tcnicas y estrategias teraputicas ms
efectivas,
que proporcionen el soporte individe
n
dualizado y lo ms normalizado posible.
i
ac
ic
bl
la
pu
9. Direcciones y sweb
de inters
de
de
s
Asociaciones nacionales
o
a
Confederacin Espaola
de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
5
Agrupa a federaciones
y asociaciones de personas con enfermedad mental y a sus familiares de
de
s nacional. Las direcciones de contacto de las asociaciones adscritas en cada
todo el territorio
m
Comunidad
o Autnoma se pueden consultar en su pgina web.
rr id
http://www.feafes.com
u
feafes@feafes.com
sc
n
C/raHernndez Ms, 20 24. 28053 - Madrid
t
anTfno: 91 507 92 48 Fax: 91 785 70 76
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
http://www.aen.es
aen@aen.es
C/ Magallanes, 1 Stano 2 local 4. 28015 - Madrid
Tfno: 636 72 55 99 Fax: 91 847 31 82
146
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa

http://www.aepcp.net/
aepcp@aepcp.net
C/ Beato Glvez, 3, pta 4. 46003 - Valencia
Asociacin Espaola de Patologa Dual (AEPD)
http://www.patologiadual.es/
asociacion@patologiadual.es
C/ Londres, 17. 28028 - Madrid
Tfno: 91 361 2600. Fax: 91 355 9208
Asociacin Nacional de Enfermera de Salud Mental

http://www.anesm.net/
anesm1@gmail.com
C/ Gallur N 451, local 5. 28047 - Madrid
Tfno: 91 465 75 61. Fax: 91 465 94 58
liz
ua
n
ci
en
te
i
nd
su
ac
p
Federacin Espaola de Asociaciones de Rehabilitacin Psicosocial (FEARP)
t
http://www.fearp.org/
es
y
Hospital de Zamudio.
ca
Arteaga Auzoa 45. 48170 - Zamudio, Bizkaia
ni
l
C
a el alcohol, el alcoholismo y
Sociodrogalcohol. Sociedad Cientfica Espaola de Estudio isobre
tc
c
las otras toxicomanas
Pr
http://www.socidrogalcohol.org/
de
Avda Vallcarca, 180. 08023 Barcelona
a
Tfno: 93 210 38 54. Fax: 93 210 38 54

u
a
st
Sociedad Espaola de Medicina Psicosomtica

e
http://www.semp.org.es/
de
n
sempsecretaria@wanadoo.es
i
c
Avda San Juan Bosco 15. 50009 - Zaragoza
ca
li
b
pu
Sociedad Espaola de Psicogeriatra

la
http://www.sepg.es/
e
d
jacb@ugr.es
es
d
Ctedra de Psiquiatra. sFacultad de Medicina.
o
Avda. de Ramn y Cajal,
a s/n. 47011 Valladolid
5
e
d
Sociedad Espaola
de Psiquiatra
s
http://www.sepsiq.org/
m
o
sep@sepsiq.es
d
i
r
C/ Arturo
ur Soria, 311 1 B. 28033 Madrid
c
Tfno:
ns 91 383 41 45. Fax: 91 302 05 56
rt a
anSociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica (SEPB)
H http://www.sepb.es/
info@sepb.es
C/ Arturo Soria 311, 1 B. 28033 - Madrid
Tfno: 91 383 41 45
Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal
http://www.psiquiatrialegal.org/
147
Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA)

http://www.sepypna.com
sepypna@sepypna.com
C/ Monte Esquinza, 24 - 4 izq., 28010 Madrid
Tfno: 91 319 24 61. Fax: 91 319 24 61
Asociaciones internacionales
World Fellowship for Schizophrenia and Allied Disorders / Asociacin Mundial para la Esqui- .
n
zofrenia y Trastornos Relacionados
i
c
a
http://world-schizophrenia.org
liz
a
http://espanol.world-schizophrenia.org (en espaol)
tu
World Psychiatric Association
http://www.wpanet.org/
te
ac
nd
Federacin Europea de Familiares de Personas con Enfermedad Mental pe
http://www.eufami.org
st
Asociacin Americana de Enfermera de Psiquiatra
http://www.apna.org
a
st
a
u
ca
a
ic
t
HORATIO. Asociacin Europea de Enfermera de Psiquiatra
c
r
http://www.horatio-web.eu/
P
The European Psychiatric Association
http://www.aep.lu/
n
ie
su
ln
C
de
Asociacin Mundial para la RehabilitacindePsicosocial

http://www.wapr2009.org/index.htm in
ac
ic
l
b
World Federation for Mental Health
pu
http://www.wfmh.org/
la
e
d
Mental Health Europe des
http://www.mhe-sme.org
os
a
5 Mental Illness
National Alliancee on
d
http://www.nami.org
s
http://www.nami.org/Content/NavigationMenu/Inform_Yourself/NAMI_en_espa%C3%B1ol/
m
o
d
NAMI_en_espa%C3%B1ol.htm
i
r
ur
c
American
Psychiatric Association
ns
a
r
t
http://www.psych.org/
an
Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
http://www.apalweb.org
148
Otras web
Web Esquizofrenia
http://www.esquizo.com/
Fundacin Espaola de Psiquiatra y Salud Mental
http://www.fepsm.org
Asociacin de Trastorno Obsesivo-Compulsivo
http://www.asociaciontoc.org
Programa de Prevencin de las Psicosis

http://www.p3-info.es/
Web psiquiatra
www.psiquiatria.com
te
en
i
nd
Web psiquiatra
www.psiquiatria24x7.com
ca
ta
i
ac
c
li
liz
ua
n
ci
de
es
de
ct
r
a
ic
i
ln
C
es
su
ac
pe
e
sd
os
an
tra
d
rri
u
c
de
la
pu
de
ns
149
Anexo 5. Abreviaturas
AEN
Asociacin espaola de neuropsiquiatra
AHCPR
Agency for health care policy and research
AHRQ
Healthcare research and quality
APA
American psychiatric association
AVD
Actividades de la vida diaria
CAT
Cognitive adaptation training
n.
i
BPRS
Brief psychiatric rating scale
ac
z
i
CDR
Centre for review and dissemination
l
ua
t
CET
Cognitive enhancement therapy
ac
u
CIE
Clasificacin internacional de enfermedades
s
te
CPA
Care program approach
n
e
CM
Case management
di
n
CPRS
Comprehesive psychopathological rating scale
pe
t
CRT
Cognitive remedation therapy
es
y
CSMC
Centro de salud mental comunitario
ca
i
CSQ
Client satisfaction questionnaire
ln
C
DAS
Disablement assessment schedule
a
tic
DME
Desviacin de media estandarizada
c
DMP
Desviacin de media ponderada
Pr
de
DSM
Manual diagnstico y estadstico de
a los trastornos mentales
u
ECA
Ensayo clnico aleatorio
G
a
t
EEAG
Escala de evaluacin de actividad
global
es
EP
Empleo protegido
de
n
EP-IPS
Empleo protegido y apoyo
individual
ci
EPV
Entrenamiento prevocacional
a
lic
b
ES
Effect Size (tamao
del efecto)
pu
EST
Terapia de apoyo
enriquecida
la
ESw
Effect size sweighted
de
de farmacolgico
FCO
Tratamiento
s
o
G.I.N
Guidelines
international network
a
5
GAF
Global assesment functionning
de
GAS
Global
assessment scale
s
GPC
m Gua de prctica clnica
o
d
i
HHSS rr
Habilidades sociales
IC scu
Intervalo de confianza
n
IC
Intervalo de confianza al 95%
tra95%
n
ICM
Intensive case management
a
H
IPS
Individual placement and support
IPSRT
Terapia interpersonal y de ritmo Social
IPT
Integrated psychological therapy
MHSC
Menninger health sickness scale
MSANS
Modified scale for the assessment of negative symptoms
NEAR
Neuropsychological educational approach to rehabilitation)
150
NET
NICE
NIMH
NNT
OMS
ONG
OPT
OR
P
PANNS
Perc Qol
PF
PORT
RM
RR
RS
SANS
SES
SFS
SDSI
SIGN
SM
SNS
SPG
TAC
TB
TCC
TE
TMG
WCST
Neurocognitive enhancement therapy

National institute for health and clinical excellence
Instituto nacional de salud mental de estados unidos
Nmero necesario a tratar
Organizacin mundial de la salud
Organizaciones no Gubernamentales
Optimal treatment project
Odds ratio
.
Probabilidad de que el resultado sea debido al azar
n
i
Positive and negative syndrome scale
ac
il z
a
Lancashire quality of life profile
tu
c
Psicoeducacin familiar
a
su
Patient outcomes research team
e
nt
Retraso mental
e
i
Riesgo relativo
nd
e
p
Revisin sistemtica
t
Scale for de assessment of negatives symptoms
es
y
a
Sef steem scale
ic
n
Social functioning scale
l
C
Social disability schedule for inpatients
a
ic
Scottish intercollegiate guidelines networkct
Pr
Salud mental
e
d
Sistema nacional de salud
a
u
Skalen zur psychischen Gesundheit
G
a
t
Tratamiento asertivo comunitario
es
Trastorno bipolar
de
n
Terapia cognitivo-conductual
i
ac
Tratamiento estndar
c
li
Trastorno mentalubgrave
p
Wisconsin cardla sorting test
de
an
tra
rri
u
c
do
de
o
a
s
de
ns
151
Anexo 6. Glosario
Adherencia teraputica: Implicacin activa y voluntaria del paciente en un curso de
comportamiento aceptado de mutuo acuerdo con el fin de producir un resultado teraputico deseado.
Centros de rehabilitacin psicosocial: Recurso especfico, dirigido a la poblacin con
trastornos psiquitricos graves y crnicos que presentan dificultades en su funcionamiento psicosocial y en su integracin en la comunidad. La finalidad es ofrecer programas de n.
rehabilitacin psicosocial y apoyo comunitario que faciliten la mejora de su nivel de au-aci

lizla
tonoma y funcionamiento, as como apoyar su mantenimiento e integracin social en
ua
t
comunidad, en las mejores condiciones posibles de normalizacin, independenciaacy calidad de vida.
su
e
t
Colaboradores expertos: Profesional clnico con conocimientos y experiencia
en el
en
i
d
tema objeto de la GPC e idealmente con prestigio en el mbito en el quense desarrolla la
pe
5
gua. Participa en delimitar las preguntas clnicas iniciales y revisar las recomendaciones
.
t
s
e
Comorbilidad en psiquiatra: La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) define la
y
comorbilidad o diagnstico dual como la coexistencia en el mismo
ca individuo de un trastori
n trastorno psiquitrico.
no inducido por el consumo de una sustancia psicoactiva y deClun
Conductas prosociales: Actos realizados en beneficioicade otras personas; maneras de
t
responder a estas con simpata, condolencia, cooperacin,
c ayuda, rescate, confortamiento
r
P
y entrega o generosidad.
de
Discapacidad: Segn la OMS Dentro de lauexperiencia
de la salud, una discapacidad
a
G
es toda restriccin o ausencia (debida a una adeficiencia) de la capacidad de realizar una
st se considera normal para un ser humano.
actividad en la forma o dentro del margen eque
de
Ensayo clnico aleatorio: Estudio experimental
en el que los participantes son asignan
i
dos de forma aleatoria (al azar) a recibir
un tratamiento o intervencin entre 2 o ms opac
ic
l
ciones posibles.
b
pu en un ensayo clnico es el grupo que no ha recibido la
Grupo Control: Grupo control
la
intervencin de inters y que
e sirve como patrn de comparacin para valorar los efectos
d
s
de un tratamiento.
de
Grupo experimental:
os En un ensayo clnico, el grupo que recibe el tratamiento que se
a
desea evaluar, en 5contraposicin
al grupo de referencia, que recibe placebo o bien un trae
tamiento activodya conocido, aceptado y establecido.
s
Interdisciplinar:
Se realiza con la colaboracin de varias disciplinas.
m
o
Medidas
dstales: Medidas relacionadas con circunstancias alejadas en un sentido esd
rri
u
pacio-temporal
de la intervencin a evaluar.
sc
n
Medidas proximales: Medidas relacionadas con circunstancias inmediatas, en un sentra
antido espacio-temporal a la intervencin a evaluar.
H
Multidisciplinares: Que abarca o afecta a varias disciplinas.
Nivel de evidencia: Clasificacin jerrquica de la evidencia segn el rigor cientfico del
diseo de los estudios.
Recada: Incremento de sntomas de la enfermedad tras un periodo de reduccin o
supresin de los mismos. Puede ser definido de forma operativa como equivalente a rehospitalizacin, incremento en la intensidad de los cuidados incremento de la gravedad
152
psicopatolgica, como disminucin del funcionamiento social o incluso como necesidad de

cambio en la atencin clnica.
Revisores externos: Profesional clnico con conocimientos y experiencia en el tema
objeto de la GPC e idealmente con prestigio en el mbito en que se desarrolla la gua.
Participa nicamente en la fase final de la gua, revisando el borrador provisional de la
GPC5.
Tamao del efecto (ES): es la medida de la fuerza de la relacin entre dos variables.
Siguiendo las recomendaciones de Cohen, los valores equivalen a: d= 0.2 efecto peque.
o, alrededor de d= 0.5 efecto medio y d= 0.8 en adelante efecto grande, aunque esta in
ac
interpretacin depende del contexto. El tamao del efecto ponderado (ESw) har referenil z
a
cia a al control estadstico ejercido sobre la influencia de la diferencia de los tamaos
tu
c
muestrales.
a
su
Tratamiento estndar (o usual): Tratamiento que se recibe en el medio habitual
que
te
n
incluye medicacin, hospitalizacin, cuidados de enfermera y que est condicionado
por
ie
las preferencias personales de las personas, el criterio de los profesionalesenyd la disponibilip
dad de los recursos.
t
s
Unidad hospitalaria de rehabilitacin: dispositivo sanitario deecarcter
hospitalario
y
a
diseado para cumplir funciones integradas de tratamiento, rehabilitacin
y contencin.
c
ta
i
ac
c
li
de
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
e
sd
os
an
tra
d
rri
u
c
de
la
pu
de
ns
153
Anexo 7. Declaracin de inters

Todos los miembros del grupo elaborador, colaboradores expertos y revisores externos
han declarado ausencia de conflicto de inters.
Milagros Escusa Julin, Francisco Galn Calvo, Laura Gracia Lpez, Pedro Pibernat
Deulofeu, Ana Vallesp Cantabrana, Juan Ignacio Martn Snchez, Maria Jos Vicente
Edo, Jos M lvarez Martnez, Daniel Navarro Bayn, Antonio Lobo Satu, Julin Carretero Romn, Carlos Cuevas Yust, Begoa Iriarte Campo, Juan Francisco Jimnez Estvez, .
n
Jos Manuel Lalana Cuenca, Marcelino Lpez lvarez, Mercedes Serrano Miguel, Catali-ci
a
na Sureda Garca, Oscar Vallina Fernndez, han declarado ausencia de intereses.
liz
a
u
Francisco Caro Rebollo ha recibido financiacin de Janssen, Boehringer Ingelheim,
ct
a
Lundbeck, GSK y Novartis para acudir a reuniones, cursos y congresos. Ha obtenido
hosu
norarios como ponente a conferencias y cursos de Janssen. Tambin ha recibido
apoyo
e
t
en
i
econmico por participar en proyectos de investigacin de Bristol Myers-Squibb,
Astrand
e
Zeneca, Esteve / Novartis, Janssen, Lilly.
p
Concepcin de la Cmara Izquierdo ha recibido financiacin econmica

para reuniot
es Boehringer Ingelnes, cursos y congresos de Esteve, Boerhringer, Pfizer, Janssen, Almirall,
y
ca
heim. Tambin ha obtenido honorarios como ponente a conferencias
y cursos de Andri
ln
maco, Bexal y Janssen.
C
a
Andrs Martn Gracia ha recibido financiacin paraticreuniones,
congresos y asistenc
cias a cursos de Boehringer Ingelheim, GSK, Janssen y rhonorarios
como ponente a confeP
rencias y cursos de Pfizer y Lilly. Tambin ha recibido
de financiacin para programas educaa
tivos o cursos de Janssen.
u
G
Miguel Martnez Roig ha obtenido financiacin
para participar en reuniones, congreta
s
sos y cursos de Almirall, Janssen, Lundbeck,
Lilly,
Boheringer,
Bristol-Myer, Wyeth. Tame
e
d
bin ha recibido apoyo econmico por participar
en proyectos investigacin de Lilly, Pfizer
n
i
y Janssen.
ac ha recibido financiacin para participar en reunioM Esther Samaniego de Corcuera
ic
l
b
nes, congresos y cursos de Lilly.pu
a recibido financiacin de Servier, Lundbeck y Janssen para
Fernando Caas de Paze lha
d
acudir a reuniones, cursosesy congresos, y por participar en proyectos de investigacin. Tamd
bin ha percibido honorarios
como ponente de Janssen, BMS y por consultora para Janssen.
s
o
M Consuelo Carballal
Balsa
ha recibido financiacin para participar en cursos, cona
5
ferencias y reuniones
de Janssen.
de
s
AlbertoFernndez
Liria ha recibido apoyo de Janssen para participar en conferenm
cias y honorarios
como ponente de Lilly, Bristol-Myers Squibb, Wyeth y Lundbeck. Tamo
id
bin harrrecibido
financiacin por participar en proyectos de investigacin de Wyeth, Pharu
ma Consult
Services
sc
n
rt a Miguel Bernardo Arroyo ha recibido honorarios como ponente por parte de Lilly,
an
H BMS, Wyeth, Janssen y Pfizer. Tambin ha recibido ayuda econmica para la financiacin
de investigaciones de BMS y de programas educativos o cursos de Pfizer.
Manuel Camacho Laraa ha percibido apoyo econmico para financiar su participacin
en conferencias de Janssen, Lilly y GSK; y honorarios como ponente de GSK y AstraZeneca.
Juan Jos Uriarte Uriarte ha obtenido financiacin para participar en un congreso y
en un proyecto de investigacin de AstraZeneca.
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166
P.V.P.: 10 E
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIN
MINISTERIO
DE SANIDAD
Y POLTICA SOCIAL

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Gua de Prctica Clnica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gua de Prctica Clnica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua

Preguntas para responder

Resumen de las recomendaciones

3.2. Estrategia de bsqueda

3.3. Evaluacin y sntesis de la evidencia

3.4. Elaboracin de recomendaciones

4.1. Definicin de trastorno mental grave

4.2. Definicin de concepto de Rehabilitacin

3.1. Formulacin de las preguntas

5.1.7 Rehabilitacin cognitiva

5.1.8 Otras psicoterapias: terapia morita, dramaterapia,

5.2. Intervenciones sociales

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

5.2.2 Programas residenciales en la comunidad

5.2.3 Programas dirigidos al ocio y tiempo libre

5.2.4 Programas dirigidos al empleo

5.2.5 Otras intervenciones teraputicas: arteterapia y musicoterapia

5.3. Intervenciones de nivel de servicios

5.3.1 Centros de da y/o centros de rehabilitacin psicosocial

5.3.2 Centro de salud mental comunitario

5.3.3 Tratamiento asertivo comunitario

5.3.4 ICM (Intensive Case Management)

5.3.6 Case management

5.4.1 TMG con diagnstico dual

Recomendaciones de investigacin futura

Informacin obtenida deb los grupos de trabajo con familiares y personas

Plantilla para la elaboracin

Niveles de evidencia y grados ded recomendacin. Sistema modificado

a para personas con TMG y sus familias

rri Declaracin de inters

5.4.2 TMG sin hogar

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

personal y social como

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

Instituto Aragons de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Coordinacin logstica.

Santa Cruz de Tenerife

Manuel Camacho Laraa. Mdico Especialista en Psiquiatra.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Begoa Iriarte Campo. Psicloga Clnica.

Oscar Vallina Fernndez.

Declaracin de inters: Todos

cin de inters, que ase presenta en el Anexo 7.

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

Preguntas para responder

En qu momento del curso de la enfermedad es ms adecuado

GUA DE PRCTICA CLNICA DE INTERVENCIONES PSICOSOCIALES EN EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

c) INTERVENCIONES DE NIVEL DE SERVICIOS

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Resumen de las recomendaciones

de sintomatologa depresiva en personas con TMG y diagnstico

Cuando el objetivo principal de la intervencin en las npersonas

No existe evidencia suficiente como para realizar

No se ha encontrado suficiente evidencia

5.1.4. Terapia de apoyo

No se hadeencontrado suficiente evidencia para efectuar recomendaciones relacios

A las personas con TMG y diagnstico de trastorno esquizofrnico y relacionados,

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