1.
Fecha de
Aplicacin:
Antecedentes
personales :
Nombre :
Fecha de nacimiento :
Edad :
Rut :
Direccin :
Nmero de contacto :
Asiste a la evaluacin
con
2. Motivo de la
consulta:............................................................................................................
...........................
3..ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES.
Diabetes.
SI
NO
Trastorno del
lenguaje.
Hipertensin.
SI
NO
Trastorno de
aprendizaje.
Epilepsia .
SI
NO
Trastorno visual.
Deficiencia mental.
SI
NO
Trastorno auditivos
.
Autismo.
SI
NO
Trastorno
psiquitricos.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Otros:....................................................................................................................
...................................................................
SI
NO
Hermanos( a
).
SI
NO
Tos (a).
SI
SI
NO
Abuelos (a).
SI
NO
Otros...
.................
..........
Padre.
Vive
con:
Madre.
NO
SI .
NO.
Cules?
Porque?
Observacio
nes.
Uso de
medicament
os.
Drogas
blandas.
Drogas
duras.
B). Perinatales.
Indicadores
.
Tiempo de
Gestacin.
Preeclampsi
a.
Eclapsia.
Anemia.
Diabetes
Complicacio
nes
Ej.:
sufrimiento
SI .
NO.
Porque?
Cules?
Observacio
nes.
fetal
C).Postnatal.
Tipo de
Normal.
parto.
Peso.
Frceps.
Cesrea.
Urgencia.
Programad
a.
Talla.
Observaciones:.................................................................................................
...........................................................
Indicadores.
SI.
NO.
Observaciones.
Obesidad
Hospitalizacion
es
Traumatismos
Cirugas
Pestes
Enfermedades
metablicas
Test de APGAR
Otras:....................................................................................................................
...................................................................
4 .ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.
INDICADOR.
EDAD EN MESES.
OBSERVACIONES.
Afirma la cabeza
Se sienta
Inicio de la marcha
vesical
Control de
esfnter
intestinal
EDAD EN MESES.
OBSERVACIONES.
Primera frase
INDICADOR.
SI.
NO.
OBSERVACIONES.
Dificultades para
entender
instrucciones
verbales.
Problemas de
discriminacin
auditiva.
Se golpea la
Oreja.
Alza la voz , ms
de lo normal.
Sustituye la
expresin verbal
por gestos.
Se distrae
fcilmente por
ruidos externos
Dificultad para
recordar nombres
y lugares.
Dificultad para
repetir secuencia
de sonidos, letras
y nmeros.
Dificultad para
entender ordenes
orales.
Ansiedad al
hablar.
Tiene fluidez al
hablar .
Expresa bien lo
que quiere decir.
Comprende
instrucciones y
las realiza.
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA.
INDICADORES.
RESPUESTAS.
OBSERVACIONES.
Repitencias.
Quien apoya el
desempeo escolar?.
cmo?
Ofrece la familia un
ambiente fsico y
emocional para el
estudiante?
Cul es la respuesta de
la familia frente a
dificultades escolares del
estudiante.?
8. ANTECEDENTES SOCIALES.
INDICADOR.
SI.
NO.
OBSERVACIONES
.
Se relaciona con
sus pares.
Respeta normas.
Tolerante a la
frustracin.
Muestra sentido
del humor.
Participa en
actividades
grupales
Se relaciona
espontneamente
con su ambiente
natural.
Colabora con gusto
en situaciones
cotidianas.
9. EVALUACIONES DE OTROS PROFESIONALES.
INDICADOR.
SI.
NO.
OBSERVACIONES
.
Otorrinolaringlogo
Oftalmlogo
Neurlogo
Psiclogo
Psiquiatra
Psicopedagogo
Otros...
OBSERVACION FINAL DEL
PROFESIONAL: ...................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
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...................................................
FIRMA TUTOR
FIRMA PROFESIONAL
.................................
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