1.

La Rabdomiolisis
Rabdomiolisis significa destruccin del msculo estriado. Se caracteriza
por la desestructuracin y posterior necrosis del msculo esqueltico, lo
que produce un aumento de sus componentes intracelulares en la
circulacin sangunea.
Su expresin clnica puede variar desde un cuadro asintomtico, con
elevacin en los niveles enzimticos de creatinincinasa (CK), a un cuadro
grave asociado a fracaso multiorgnico (FMO) con alteraciones
electrolticas importantes, sndrome de distrs respiratorio agudo
(SDRA), fallo renal agudo (FRA), sndrome compartimental y coagulacin
intravascular diseminada (CID).
Este sndrome est descrito en la literatura desde hace mucho tiempo.
Aunque sndromes clnicos similares a la rabdomiolisis haban sido
descritos a finales del siglo XIX y principios del XX, la historia moderna
de la rabdomiolisis y de los sndromes por aplastamiento comienza con
la descripcin clnica realizada por Bywaters y Beal en 1941, en las
vctimas del bombardeo de Londres, durante la Segunda Guerra Mundial.
Estos autores comunicaron cinco casos de sndrome por aplastamiento.
Las vctimas presentaron un cuadro de shock, inflamacin de las
extremidades afectadas, orinas oscuras, y desarrollo progresivo de
fracaso renal y muerte. El examen histolgico de los riones evidenci
necrosis tubular y cilindros pigmentados.
En 1944, Bywaters y Stead, identificaron la mioglobina como el
pigmento urinaro y propusieron su papel principal en el desarrollo del
fallo renal. La isquemia aguda de miembros inferiores es una entidad
clnica frecuente de etiologa mltiple (emblica, trombtica, traumtica,
iatrgena) que se asocia a una morbimortalidad importante. Se origina
por la obstruccin al flujo arterial, originando una disminucin en el
aporte de oxgeno y cidos grasos libres a los tejidos, lo que favorece la
aparicin de un metabolismo anaerobio y necrosis tisular en 4-6 horas.
Toda esta situacin se agrava durante la fase de reperfusin, en la cual,
el organismo reacciona con una respuesta inflamatoria, tanto local como
sistmica, debido a las sustancias de la degradacin muscular. El fracaso
renal agudo es una de las consecuencias ms importantes de la
rabdomiolisis. La tasa de mortalidad vara entre 3% - 50%, siendo mucho
mayor en pacientes que presentan fallo multiorgnico, donde puede

alcanzar un 70%. A pesar de una adecuada reanimacin y profilaxis

contra el fallo renal mioglobinrico, uno de cada tres pacientes lo
desarrollan, precisando de alguna terapia continua de reemplazo renal.
La causa de la rabdomiolisis se identifica generalmente con facilidad, sin
embargo, en algunos casos el diagnstico etiolgico se realiza por
exclusin. Los traumatismos son actualmente la causa ms frecuente de
rabdomiolisis.
A. Rabdomiolisis de predominio isqumico
El aplastamiento prolongado de los miembros comunicado por Bywaters
en 1941, permanece como la descripcin principal de la lesin muscular.
sta se produce por lesin tisular directa a la que se asocia isquemia por
compresin. Las obstrucciones arteriales agudas en troncos vasculares
de grueso calibre (embolias, trombosis), las obstrucciones en la
microcirculacin (drepanocitosis) y el sndrome postural producen lesin
muscular por mecanismos fisiopatolgicos similares. Los estados de
inmovilizacin prolongada (como intervenciones quirrgicas largas en
posiciones concretas: genupectoral, litotoma, etc) tambin son causas
de lisis muscular.
Algunas veces la causa desencadenante es el ejercicio intenso,
esfuerzos extenuantes y ciertas condiciones climticas extremas (golpe
de calor). En estas ocasiones se produce una deshidratacin extracelular
que provoca una reduccin del volumen circulante eficaz, fuente de
anomalas microcirculatorias que son las responsables de isquemias
musculares.
Este mismo mecanismo se puede producir con el uso de
proconvulsivantes, que aumentando la demanda energtica.
parte de los medicamentos responsables de los estados
(benzodiacepinas, barbitricos) nunca han demostrado una
muscular directa.

frmacos
La mayor
de coma
toxicidad

B. Rabdomiolisis dependientes de las caractersticas de los

pacientes
I. Las siguientes causas se han descrito como origen de estados
de fragilidad muscular adquirida asociados a cuadros de
rabdomiolisis:

1. Consumo abusivo de alcohol, herona y cocana. 2. Tratamientos con

neurolpticos; en este caso parece asociarse una miotoxicidad directa
que puede favorecer la rabdomiolisis en el curso de un sndrome
neurolptico maligno. 3. Las alteraciones electrolticas son raramente
responsables por s mismas de una rabdomiolisis, pero alteran la
homeostasis de la membrana haciendo ms frgil a la clula muscular.
La hipopotasemia altera la adaptacin circulatoria del msculo al
trabajo, y por lo tanto, puede producir una isquemia regional que
modifica el metabolismo del glucgeno muscular y agrava las milisis. El
magnesio, es un cofactor indispensable para el funcionamiento de las
diferentes bombas de la membrana calcio-magnesio dependiente. Un
dficit en este ion intracelular podra contribuir al bloqueo de las
diferentes bombas reticulares e inhibir la salida de calcio. De este modo,
el aumento del calcio libre intramioplasmtico es responsable de las
contracturas espontneas, del agotamiento de las reservas de ATP y al
final, de rabdomiolisis. La hipofosforemia importante puede aparecer en
enfermos con estancia prolongada en reanimacin, por desnutricin,
alimentacin parenteral prolongada, no equilibrada y tambin en
reanimacin del coma cetoacidtico diabtico y en el etilismo crnico.
Raramente otras alteraciones hidroelectrolticas como hiponatremia,
acidosis metablica, hiperosmolaridad con hipernatremia se han
relacionado con un aumento de CK.
II. Enfermedades musculares hereditarias: 1. Hipertermia maligna
anestsica: en esta ocasin se produce un estado hipercatablico de los
msculos estriados, inducido por ciertos agentes anestsicos
(halogenados
y
succinilcolina),
en
personas
genticamente
predispuestas con una miopata infraclnica. 2. Otras miopatas
hereditarias: Glucogenosis, Miopata de Duchenne, Enfermedad de
Becker, etc. La administracin de un curare despolarizante
(succinilcolina) durante una anestesia general puede complicarse con
una rabdomiolisis aguda en pacientes afectados por estas patologas. En
ocasiones representa la forma en la que se descubre la enfermedad.
C. Rabdomiolisis
paciente

independientes

de

las

caractersticas

del

I. Mecanismos fisiopatolgicos conocidos: 1. Lesin mitocondrial: la

mitocondria es el centro de la respiracin celular a travs de las
fosforilaciones oxidativas, y en menor grado, un depsito interno que
participa en el almacenamiento del calcio intracelular. 2. Lesin reticular:

todo agente capaz de estimular el canal clcico reticular y/o receptor de

la rianodina libera masivamente el calcio libre del retculo
sarcoplasmtico. El msculo se autointoxica y transforma rpidamente
su energa en contractura y calor. Los receptores de rianodina (RyR) son
protenas de membrana que forman parte de los canales de calcio. La
activacin de los RyR provoca la salida de iones de calcio desde el
retculo endoplsmico hasta el citoplasma, adems participa en la
conversin de estmulos extracelulares en seales intracelulares
mediadas por el ion calcio e interviene en la regulacin de la
concentracin intracelular de este ion.
II. Mecanismos fisiopatolgicos no conocidos: 1. Causas
infecciosas: en el estado de shock sptico instaurado, los mltiples
determinantes causantes del sufrimiento muscular (liberacin de
citoquinas, acidosis, anomala de la microcirculacin), no permiten
diferenciar un mecanismo particular. Sin embargo, las endotoxinas
bacterianas podran ser directamente responsables de la mionecrosis
que acompaa a la depresin miocrdica, al dao renal y pulmonar. La
colonizacin precoz de los tejidos musculares por el virus de la Influenza
ha sido constatada en cultivos de miocitos. 2. Orgenes txicos o
medicamentosos: los diferentes agentes farmacolgicos potencialmente
miotxicos.
Patognesis del dao muscular
Para facilitar la comprensin de la fisiopatologa de las rabdomiolisis,
debemos recordar brevemente la fisiologa de la clula muscular.
Los msculos esquelticos consumen energa durante el proceso de la
contraccin muscular, transformada en trabajo y calor debido a un
rendimiento no ptimo. La produccin de energa depende de vas
metablicas similares a las de otras clulas del organismo (aerbica y
anaerbica). Los nutrientes (energa qumica) son transformados en
enlaces de fuerte potencial energtico en forma de adenosintrifosfato
(ATP) que representa la fuente de energa inmediatamente disponible,
indispensable para la homeostasia de la fibra muscular (bomba Na+ /K+
ATPasa dependiente, interaccin cclica miofibrilar, reextraccin, calcio
reticular-ATP-asa dependiente).
La glucosa que entra en la clula muscular es utilizada inmediatamente
o almacenada en forma de glucgeno. La fosfocreatina es el modo
principal de almacenamiento de energa inmediatamente disponible

para la contraccin muscular gracias a la accin de la creatinfosfocinasa

(CK). En reposo, los procesos metablicos reconstituyen los depsitos de
fosfocreatina. La cantidad de calcio libre que alcanza los miofilamentos
(actina y miosina) representa el factor determinante para la contraccin
muscular. El calcio se fija a la protena reguladora (troponina) que inhibe
la accin de la tropomiosina y permite la interaccin de los filamentos
finos de actina y gruesos de miosina.
La hidrlisis de ATP por la miosina ATPasa permite la rotacin de la
cabeza de miosina alrededor de su ciclo de unin a la actina. Numerosos
ciclos de rotacin-unin-separacin de los puentes son necesarios para
posibilitar una sola contraccin muscular. Al final de los ciclos, la
separacin de los puentes necesita igualmente una molcula de ATP. La
relajacin dependiente de la energa est en funcin de las capacidades
de almacenamiento de calcio por el retculo sarcoplsmico que
reconstituye los depsitos de calcio, gracias a una ATPasa calciomagnesio dependiente. En las clulas musculares existe una estrecha
relacin entre las concentraciones intracelulares de sodio (Na+) y calcio
(Ca++). La bomba Na+ /K+ -ATPasa, situada en la membrana celular,
regula
la
concentracin
intracelular
de
Na+,
manteniendo
aproximadamente sta en 15 mmol L1. Las bajas concentraciones de
Na+ intracelular crean un gradiente con el medio extracelular, que
facilita a su vez el intercambio de Na+ con el ion Ca++, a travs de
canales inicos diferentes. La concentracin intracelular de calcio es
mucho menor que en el lquido extracelular (LEC), < 0,5 mmol L1 y 2
mmol L1 respectivamente. El aumento en la concentracin del calcio
intracitoplasmtico es el principal mecanismo implicado en la
destruccin muscular (este incremento oscila entre 0,12 mol y l-1,27
mol L1).
La isquemia muscular provoca un metabolismo anaerobio y disminucin
en la produccin de ATP. La produccin de lactato y de protones (H+)
acidifica el medio intracelular y contribuye a disminuir la actividad de la
bomba Na/K-ATPasa, y Ca++ATPasa lo cual, finalmente, conduce al
aumento de la concentracin de Ca++ intracelular.
Se activan as varios procesos patolgicos: aumento de la actividad de
las proteasas citoplasmticas que degradan las protenas miofibrilares;
activacin de las fosforilasas Ca++ dependientes que degradan
membranas celulares; activacin de nucleasas y disminucin de la
produccin mitocondrial de ATP por inhibicin de la respiracin

mitocondrial. Adems, elevadas concentraciones de citocinas estn

presentes en los tejidos postisqumicos, las cuales activan altas
concentraciones de neutrfilos cuando la fase de reperfusin ha
comenzado.
Los neutrfilos activados daan el tejido reperfundido mediante la
liberacin de enzimas proteolticos, generando radicales libres, y
aumentando las resistencias microvasculares. El sufrimiento celular
inducido provoca la liberacin de mediadores de la inflamacin
(citocinas) que aumentan el edema intersticial y amplifica la repercusin
del dao muscular en todo el organismo.
El dao producido en el tejido muscular se acompaa de importantes
alteraciones electrolticas, responsables de las complicaciones
posteriores que aparecen en la rabdomiolisis. La entrada de sodio y
calcio intracelulares y salida de otros iones, tpicamente intracelulares al
LEC, da lugar a hiperpotasemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia,
hipocalcemia y acidosis, debida en parte a la formacin de lactato. Un
hallazgo tardo en la rabdomiolisis es el desarrollo de hipercalcemia,
reflejo de la salida de calcio del tejido daado, del incremento reactivo
en los niveles de parathormona y de la restauracin en la sntesis de
1,25-dihydroxicolecalciferol en los tbulos renales.
Calcificaciones heterotpicas pueden ocurrir en los msculos daados,
que adems pueden incrementarse por el aporte de calcio exgeno
administrado para corregir la hipocalcemia.
3. Diagnstico
Aunque la historia clnica y el examen fsico del paciente pueden
orientar el diagnstico de rabdomiolisis, ste debe ser confirmado por
exmenes de laboratorio y se basa en la deteccin en la circulacin
general de los componentes normalmente incluidos en la clula
muscular. Estos son principalmente las enzimas musculares (CK) y la
mioglobina.
La elevacin de la concentracin srica de creatincinasa (fraccin MM de
la CK) es suficiente para confirmar el diagnstico. Algunos autores
consideran el diagnstico cuando la creatinincinasa supera las 500 UI/l,
otros lo hacen a partir de 1000 UI L1 o de 5000 UI L1.
En la actualidad se ha propuesto una definicin de consenso en la que la
creatinincinasa (CK-MM) debe ser superior a 100 veces su valor normal

ms alto, acompaado de un sndrome clnico con mialgias, debilidad

muscular y emisin de orinas rojizas con reaccin positiva para sangre
en las tiras reactivas (ortotoluidina), sin presencia de hemates en el
sedimento urinario. El rango de normalidad de CK-MM oscila entre 45260 UI L1, sus niveles son el marcador ms sensible de lesin de los
miocitos, y su elevacin, es proporcional al dao muscular. La vida
media de la CK es 1,5 das, por lo que sus niveles plasmticos
permanecen ms tiempo elevados que los de la mioglobina. La fraccin
MB, considerada como especficamente miocrdica, tambin puede
estar elevada en cuadros de rabdomiolisis graves.
La creatinincinasa aumenta a partir de las 12 horas de la lesin
muscular, se mantiene elevada 1-3 das y desciende de 3-5 das despus
del cese de dicha agresin. Los niveles de CK alcanzados pueden ser
interpretados como predictivos de desarrollo de fallo renal, as, niveles
mayores de 5.000 UI L1 se correlacionan con FRA. Otros factores
independientes predictivos de fallo renal son: sexo masculino, sndrome
por aplastamiento, ndice de masa corporal mayor de 30 y frecuencia
cardiaca superior de 100 latidos por minuto.
Un aumento de la cantidad de mioglobina en sangre y orina confirma
igualmente la existencia de rabdomiolisis. La mioglobina es un pigmento
hematnico muscular localizado tanto en el msculo esqueltico como en
el cardiaco, preferentemente en las fibras tipo I y cuya funcin es
almacenar oxgeno y facilitar su transporte en las estructuras citadas. Es
filtrada por el rin y aparece en orina cuando su concentracin
plasmtica es mayor de 1,5 mg dL1. Si su concentracin en orina es
superior a 100 mg dL1 es responsable de la coloracin marrn-rojiza. La
mioglobina tiene una vida media corta (2-3 horas) y es rpidamente
aclarada por excrecin renal y metabolizada a bilirrubina. Los niveles
plasmticos de mioglobina alcanzan la normalidad en 6-8 horas.
Tanto el fallo renal agudo como el aumento de la creatinina procedente
de la degradacin de las clulas musculares conllevan un aumento de
los niveles de urea y creatinina plasmticos (ratio urea/creatinina 6:1).
Otros enzimas musculares elevados son la lactato deshidrogenasa,
aldolasa, aminotransferasa y carbnico anhidrasa III, sin embargo, estas
determinaciones no tienen utilidad en la prctica clnica debido a su baja
sensibilidad. El examen microscpico de orina permite visualizar los
moldes de mioglobina en los tbulos renales y cristales de cido rico. El
uso de una tira reactiva de orina podra ayudarnos para detectar

mioglobinuria, una vez descartada hematuria, ya que el reactivo de la

tira (ortotoluidina) que reacciona para la hemoglobina (capaz de
detectar concentraciones de hemoglobina de 0,3 mg L1) reacciona de
igual manera para la mioglobina, por contener sta un grupo hem en su
molcula. Posteriormente pruebas ms especficas deben ser realizadas
para obtener un diagnstico de certeza. Ayuda al diagnstico la
confirmacin del clsico patrn de alteraciones en los electrolitos
mencionado anteriormente, que depender en cada caso de la gravedad
y de la fase evolutiva.
4. Complicaciones
A. Mecanismos del fallo renal agudo
Existen tres mecanismos patognicos implicados en el desarrollo del
fallo renal agudo: vasoconstriccin, obstruccin tubular y lesin
oxidativa directa de la mioglobina en las clulas de los tbulos renales.
1. Hipoperfusin renal y vasoconstriccin: se produce por la
reduccin del flujo sanguneo renal como consecuencia de la
disminucin del volumen sanguneo circulante, debido al movimiento de
fluidos hacia el espacio intersticial en los territorios de los msculos
daados. Esto desencadena la activacin de diversos mecanismos
homeostticos para mantener el volumen circulante, como el sistema
nervioso simptico (SNS) y el sistema renina-angiotensina-aldosterona
(SRAA). Adems, la presencia de varios mediadores vasoactivos y la
presencia de mioglobina potencian este efecto, ya que se produce un
efecto sinrgico entre la vasoconstriccin renal iniciada a travs de la
hipovolemia y la activacin de la cascada de citocinas. Los
vasoconstrictores que aumentan en presencia de mioglobina son la
endotelina-1, el factor activador de plaquetas (PAF), factor de necrosis
tisular y el factor de agregacin tisular. El xido ntrico (NO), importante
vasodilatador endgeno, desempea un papel importante en el
mantenimiento del flujo sanguneo de la mdula renal. Una de las
propiedades fisicoqumicas de la mioglobina es su capacidad para unirse
a la molcula de NO inhibiendo su actividad y provocando una situacin
de hipoperfusin medular. Se ha demostrado en un modelo animal que
la administracin de suplementos de NO puede proteger frente al fallo
renal.
2. Obstruccin tubular: en condiciones fisiolgicas, la mioglobina es
reabsorbida por las clulas del tbulo renal, pero cuando la presencia de

este pigmento excede la capacidad reabsortiva, precipita en los tbulos

renales formando los patognomnicos moldes que se visualizan al
microscopio (dark brown pigmented casts = cilindros pigmentarios
marrones). Esto sucede al interactuar con la protena de Tamm-Horsfall
(THP: mucoprotena secretada por las clulas de los tbulos distales que
se aglutinan formando los cilindros hialinos y otros cilindros que se
observan en las nefropatas), en pacientes con orina cida y altas
concentraciones de mioglobina en los tbulos renales. Esta unin se
potencia de forma importante en medio cido. Por otro lado, el msculo
lesionado libera adenosina, que se transforma en cido rico tras su
metabolismo por el hgado y cuyo exceso puede precipitar en el tbulo
renal colaborando en la obstruccin.
El fallo renal sera la consecuencia del aumento de presiones
intraluminales secundarias a la obstruccin, que dificultaran la filtracin
glomerular. Sin embargo, en trabajos experimentales se ha demostrado
mediante micropunciones, que las presiones intratubulares son bajas y
que la perfusin de los tbulos con soluciones tampones a bajas
presiones disuelve fcilmente los moldes de mioglobina.
3. Necrosis tubular y peroxidacin lipdica: El centro de la molcula
de mioglobina est formado por un grupo hem- que contiene un tomo
de hierro que sirve de lugar de fijacin a la molcula de oxgeno.
Bajos niveles de mioglobina circulantes en plasma se unen en su
mayora a la haptoglobina y a la 2-globulina, siendo aclaradas de la
circulacin por el sistema retculoendotelial. Cuando los niveles de
mioglobina circulantes son elevados, como sucede en la rabdomiolisis, la
haptoglobina se satura y los niveles libres de mioglobina en plasma se
elevan. Niveles plasmticos mayores de 0,5 a 1 mg dL1 son filtrados
por el rin y es a partir de entonces cuando comienza a aparecer
mioglobinuria.
La citotoxicidad del grupo hem puede afectar a todas las partes de la
nefrona, pero afecta especialmente al tbulo proximal. Las protenas del
grupo hem- (hemoglobina y mioglobina) son directamente tubulotxicas
a travs de la formacin de radicales libres.
En la rabdomiolisis hay evidencia, tanto de la produccin de radicales
libres, como de la disminucin de los agentes que realizan el barrido de
los radicales endgenos y de que la administracin de agentes
antioxidantes podra mejorar la funcin renal. Las clulas tubulares son

capaces de captar la mioglobina y degradarla, pero en este proceso se

acumulan una serie de protenas frricas (malondialdehido) que
penetran en las clulas tubulares con posterior entrada de hierro en la
mitocondria, produciendo alteraciones en su funcin, ya que acta como
un potente promotor de estrs oxidativo al reducir el agua oxigenada a
radical hidrxilo (reaccin de Fenton), que es uno de los radicales libres
ms lesivos, favoreciendo la peroxidacin lipdica sobre las membranas
celulares. La peroxidacin lipdica sucede cuando los radicales libres
oxidan los lpidos subyacentes de las membranas celulares. En trabajos
experimentales se ha comprobado que la desferroxamina (DFO) puede
quelar el Fe libre y reducir el dao renal. La mioglobina por s misma
puede catalizar reacciones redox sin necesidad de utilizar productos
intermediarios como radicales hidrxilo o perxido de hidrgeno.
B. Hiperpotasemia: Es el factor pronstico ms importante en la fase
inicial de la rabdomiolisis. Su elevacin puede ser muy rpida tras la
liberacin de la compresin de un miembro. A pesar de que la correccin
volmica intensiva precoz previene habitualmente la aparicin de una
elevacin brutal del potasio srico, la hiperpotasemia puede agravarse si
la lisis muscular no es controlada por una teraputica etiolgica
satisfactoria. Si existe diuresis, la mejor manera de controlarlo, es
mantener una diuresis alcalina forzada. En caso de anuria, se proceder
a las medidas teraputicas habituales (glucosa e insulina, resinas de
intercambio de iones, salbutamol intravenoso). La hemodilisis de
urgencia sigue siendo el tratamiento de eleccin en la hiperpotasemia
aguda no controlada en el curso de una rabdomiolisis.
C. Sndrome compartimental: Secundario al mioedema de la
extremidad afectada, es responsable de un aumento importante de la
presin intramuscular en las masas musculares encerradas en las vainas
aponeurticas de baja elasticidad. Esta presin, que supera la presin de
perfusin arterial, ocluye la circulacin regional y provoca lesiones
isqumicas
neuromusculares
en
unas
horas.
Las
presiones
compartimentales normales oscilan entre 0-15 mmHg. Presiones que
exceden los 30-50 mmHg producen clnicamente signos de isquemia
muscular. Clnicamente aparecen mialgias, hipoestesia e impotencia
funcional total del miembro afectado. El aspecto de la piel, el
enfriamiento del miembro y la ausencia de pulsos distales obligan a
ciruga urgente (fasciotomas, reseccin de la zona muscular necrosada,
amputacin).

Actualmente se tiende a realizar un tratamiento conservador siempre

que sea posible, debido a la aparicin de complicaciones infecciosas
(15%). As, la indicacin de fasciotoma no se lleva a cabo ms que
cuando existen signos de compresin de troncos vasculonerviosos y/o
persistencia de presin intramuscular superior a 40 mmHg durante 6-8
horas. La amputacin del miembro est indicada en la fase inicial
cuando la milisis est demasiado extendida o no es controlable.
En la fase secundaria, la reseccin de los tejidos necrticos se decidir
despus del control del edema y de la infeccin. La amputacin se
realizar ante la gravedad de las complicaciones infecciosas locales o
sistmicas.
5. Tratamiento
a) Medidas generales: El tratamiento inicial de la rabdomiolisis incluye
estabilizacin y reanimacin del paciente mientras se protege la funcin
renal. El mantenimiento de un adecuado flujo sanguneo muscular
mediante expansin de volumen previene la extensin de la necrosis,
pero paradjicamente, podra aumentar el dao muscular debido al
fenmeno de reperfusin. En varios trabajos queda demostrado como
una reposicin inicial, agresiva y lo ms temprana posible con
cristaloides, minimiza el posterior desarrollo de FRA. La rapidez con que
se inicie esta reposicin de volumen va a ser decisiva en el pronstico.
Correccin volmica e hiperdiuresis: Se basa en la administracin
precoz y masiva de lquidos de perfusin. El protocolo utilizado por
Better y Stein, en las rabdomiolisis de origen traumtico, propone la
administracin de una solucin salina al 0,9% a un ritmo de 1.500 mL h
1 hasta obtener la reposicin de la volemia y luego, iniciar tratamiento
con diurticos, (preferiblemente furosemida antes que manitol) con la
intencin de transformar el IRA oligrico en no oligrico, aunque con la
terica desventaja de acidificar la orina.
Una vez estabilizado el paciente y restablecida la diuresis, Better et al
aconsejan el empleo de unos 12 litros de suero glucosado al 5% con 110
mmol L1 Na, 70 mmol L1 Cl y 40 mmol L1 bicarbonato. El flujo de
perfusin superior a 250 mL h1, tratar de corregir rpidamente la
hipovolemia, ya que la restauracin agresiva del volumen intravascular
reduce de manera importante la incidencia de necrosis tubular aguda. Al
favorecer la llegada de agua al tbulo renal y obtener una diuresis
alcalina (pH urinario en torno a 6,5), se facilita el arrastre de los cilindros

de los tbulos renales y disminuye as la toxicidad directa de la

mioglobina, porque se impide la endocitosis de las protenas frricas en
las clulas tubulares. Debe colocarse en todos los pacientes sondaje
urinario y realizar una estrecha vigilancia hemodinmica (tensin
arterial, presin venosa central, Swan- Ganz, PICCO) y respiratoria, ya
que la administracin enrgica de fluidos suele tolerarse bien en
pacientes jvenes y previamente sanos, sin embargo, en pacientes
ancianos o con problemas cardiovasculares las sobrecargas de volumen,
que no siempre van acompaadas de recuperacin de la diuresis,
pueden ocasionar edema agudo de pulmn. Esta diuresis osmtica
alcalina debe mantenerse hasta la desaparicin de la mioglobinuria
(habitualmente a partir del tercer da).
En las rabdomiolisis no traumticas, la cantidad de fluidos a perfundir
depender de la importancia de la lisis muscular, de la funcin renal y
del estado del paciente. En adultos se recomienda un gasto urinario de
150-300 mL h1 por lo que el ritmo de perfusin necesario para
obtenerlo debe ser entre 800 y 1.000 mL h1. La furosemida y otros
diurticos de asa pueden ser empleados en pacientes con fallo renal
mioglobinrico, para tratar de convertir un fallo renal anrico en un fallo
renal oligrico, sin embargo tienen la desventaja de acidificar la orina y
aumentar la toxicidad de la mioglobina.
Diuresis alcalina: La administracin de bicarbonato sdico favorece la
alcalinizacin de la orina, protegiendo la funcin renal mediante un
doble mecanismo; disminuye la formacin de depsitos de mioglobina al
precipitar menos con la THP y minimiza los efectos txicos directos de la
mioglobina. Recientemente se ha propuesto un mecanismo de accin
diferente; la mioglobina es capaz de producir peroxidacin lipdica y
citotoxicidad a muy bajas concentraciones (micromolar), mucho
menores de las necesarias para precipitar (milimolar), incluso en
ambientes muy cidos. Por tanto, la alcalinizacin disminuye el ciclo
redox de la mioglobina y su potencial dao oxidativo. El objetivo es
conseguir un pH cercano a 6.
Sin embargo, altas dosis de bicarbonato podran empeorar la
hipocalcemia, especialmente si la hipovolemia est corregida. Por otro
lado, la perfusin de bicarbonato sin un estricto control del equilibrio
cido-base puede producir alcalosis metablica, que se ha relacionado
con aumento de la mortalidad.

En el momento actual, como se expone en el siguiente prrafo, se

discute la necesidad de esta medida.
Manitol: Es un monosacrido no reabsorbible utilizado como diurtico
osmtico que ejerce accin diurtica por arrastre de agua debido a su
poder osmtico a nivel del tbulo proximal y asa de Henle. Aumenta el
gasto urinario, disminuyendo as el riesgo de depsito de la mioglobina
en los tbulos y adems acta como expansor de volumen. Ya que
puede ocasionar una sobrecarga de volumen en pacientes con funcin
cardiaca deteriorada y FRA, no debe ser utilizado en pacientes anricos.
Adems se deben monitorizar estrechamente constantes vitales, diuresis
y signos de insuficiencia cardiaca durante su utilizacin. Es dudosa la
idoneidad de mantener el tratamiento durante ms de 48-72 horas. El
manitol puede ocasionar tambin un estado hiperosmolar con trastornos
electrolticos, por lo que debemos vigilar datos analticos como
osmolaridad, concentracin iones plasmticos y volemia del paciente.
Eneas et al utilizan una perfusin intravenosa de una solucin de 25 g de
manitol y 100 mEq de bicarbonato sdico en 1000 mL de dextrosa al 5%
que se perfunde a un ritmo de 250 mL h1. Tambin se ha demostrado
su eficacia como agente protector del rin, por ser un potente
antioxidante realizando un barrido eficaz de radicales libres. Cuando se
emplean dosis superiores de 200 g/da tiene un efecto vasoconstrictor,
que puede dar lugar a fallo renal, sin embargo esto no sucede en dosis
menores, en la que tiene un efecto vasodilatador.
En ensayos clnicos aleatorizados recientemente realizados existe
evidencia suficiente para concluir que el manitol y el bicarbonato no
aportan ningn beneficio sobre la reposicin volmica agresiva con
solucin salina. Brown et al realizan un estudio cuyo objetivo es
establecer la utilidad del bicarbonato y el manitol como prevencin de la
insuficiencia renal por mioglobinuria en pacientes con rabdomiolisis y
evaluar sus efectos sobre la necesidad de hemodilisis y mortalidad. En
su estudio se concluye que los pacientes con CK mayor a 5.000 UI L1
son los que tienen riesgo significativo de desarrollar FRA y que la
administracin de manitol y bicarbonato carece de efecto beneficioso
sobre la prevencin de insuficencia renal, la necesidad de dilisis y la
mortalidad. Aunque en pacientes con CK > 30.000 UI L1, pudiera tener
algn beneficio.
Nuevas terapias: Nuevas terapias experimentales estn an bajo
investigacin. La lesin oxidativa inducida por los radicales libres es el

mecanismo ms importante de lesin renal en la rabdomiolisis, por

tanto, la introduccin de scavengers en el tratamiento de esta
patologa tendra utilidad en reducir la necrosis muscular causada por la
isquemia-reperfusin. Los anlogos de la vitamina E y la vitamina C han
demostrado mejoras de la funcin renal en estudios experimentales.
Desferroxamina, bloqueadores del receptor PAF, antagonistas del
receptor de la endotelina, etc. suponen los nuevos campos de
investigacin.
Actualmente no hay evidencia de que tcnicas como la plasmafresis
proporcionen ninguna ventaja sobre la hemodilisis o la hemofiltracin
en el tratamiento de esta patologa. Sin embargo, slo cabra plantearse
cierta utilidad como coadyuvante, en aquellas situaciones en las que la
elevacin de la mioglobina pueda anticiparse, como sucede en la ciruga
vascular.
Para la estabilizacin de las clulas musculares se ha propuesto la
utilizacin de frmacos como dantroleno, bromocriptina y carnitina. El
dantroleno es un miorrelajante de accin en segunda motoneurona que
inhibe la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico y se utiliza para
el tratamiento de la hipertermia maligna y el sndrome neurolptico
maligno (SNM). Su principal efecto secundario es la hepatotoxicidad, por
lo que se recomienda monitorizar enzimas hepticas basal y
peridicamente. La bromocriptina se ha utilizado en el SNM como agente
dopaminrgico en dosis de 2,5 a 10 mg/vo/6 h, pero su uso est limitado
por la aparicin de cuadros hipotensivos.
b) Tratamiento del FRA: Si el tratamiento con fluidos se retrasa, el
50% de pacientes presentar fracaso renal. Si este retraso es mayor de
12 horas, prcticamente lo presentar el 100%. El FRA oligrico se
beneficia con medidas como la depuracin extrarenal. El tratamiento del
FRA es uno de los aspectos que ms ha evolucionado en el manejo del
paciente crtico. La hemodilisis convencional (HDC) presenta problemas
cuando se usa en este tipo de pacientes, siendo incapaz en muchas
ocasiones de eliminar suficiente cantidad de lquido, debido a la
inestabilidad hemodinmica e hipotensin que provoca. En 1977,
Kramer y cols. describieron la tcnica de hemofiltracin arteriovenosa
continua, que gracias a la eliminacin lenta y continuada de ultrafiltrado,
permite un buen control del balance hidroelectroltico en pacientes con
FRA y oliguria, con una excelente tolerancia hemodinmica en pacientes
crticos. Modificaciones posteriores de la tcnica, como la

hemodiafiltracin (HDF = hemofiltracin ms dilisis) y hemofiltracin

venovenosa continua (HFVVC) consiguen que el aclaramiento plasmtico
dependa en menor grado de la tasa de ultrafiltracin determinada por la
presin arterial, y permiten que el aclaramiento sea ms efectivo con
menos repercusiones sobre la tensin arterial.
Todo ello, unido al hecho de que las tcnicas continuas de reemplazo
renal (TCRR) en sus diversas modalidades, permiten el control de la
uremia y el volumen intravascular sin restriccin de la ingesta proteica,
ni de lquidos, y que no requiere personal especializado en tcnicas de
dilisis convencional, la ha convertido en una tcnica ampliamente
utiliza en el manejo de estos pacientes.
La principal ventaja de las TCRR es que permite su utilizacin en
pacientes inestables. Es un tratamiento lento y continuado que evita los
cambios bruscos en la volemia y en las concentraciones de electrolitos.
La eliminacin gradual y continua de agua y metabolitos txicos permite
una gran flexibilidad en el manejo hidroelectroltico, generando
espacio para la administracin de la nutricin artificial completa y la
medicacin intravenosa. Adems puede generar una mejora en el
intercambio gaseoso por disminucin de la presin hidrosttica y por
mejora de las presiones de llenado ventricular. Otras ventajas
potenciales frente a las HDC incluyen un bajo volumen sanguneo
extracorpreo y menor activacin del complemento (por el uso de
membranas biocompatibles). La mioglobina tiene un peso molecular de
17.800 daltons y tiene una fijacin limitada a protenas, por lo que
puede ser eliminada a travs de las membranas actualmente utilizadas
en TCRR en una proporcin significativa (aproximadamente 1,8 g/24 h).
Sin embargo, la experiencia clnica indica que las medidas clsicas de
profilaxis son altamente eficaces y cuando stas fracasan,
probablemente fracasen tambin las tcnicas de depuracin
extracorprea (evidencia
cientfica clase IIb). Adems otros
investigadores han encontrado un rpido descenso en los niveles de
mioglobina en pacientes con rabdomiolisis masiva, independientemente
del mtodo de depuracin renal.
De momento, y en espera de estudios concluyentes parece que una
adecuada hidratacin sigue siendo el tratamiento de eleccin en estos
casos. La acidosis y la hiperpotasemia refractarias a la expansin de
volumen y a la administracin de bicarbonato, son actualmente la
principal indicacin en la instauracin precoz de TCRR.

De forma complementaria al tratamiento expuesto hay que comentar

que la correccin de la hipocalcemia es controvertida, ya que la
administracin de calcio en las fases iniciales puede favorecer la
aparicin y/o persistencia de hipercalcemia tarda, por lo que no parece
aconsejable su empleo, excepto que se produzca disfuncin miocrdica
o tetania.

6. Conclusiones
La rabdomiolisis es un sndrome clnico relativamente frecuente despus
de diversas cirugas (sobre todo ciruga vascular), siendo el fracaso renal
agudo y la hiperpotasemia una de sus complicaciones ms importantes.
El diagnstico es normalmente sencillo, basndose en la elevacin de la
CK y de la mioglobina. El uso de una simple tira reactiva de orina puede
servir para sospecharlo.
El tratamiento, individualizado, se basa en la reposicin enrgica de
volumen con cristaloides. Aunque tradicionalmente utilizado, el uso de
manitol y bicarbonato no aportan ningn beneficio sobreaadido, salvo
en pacientes que cursan con CK mayores de 30.000 UI L1.
En teora, las actuales membranas utilizadas en HDFVVC permiten el
aclaramiento de las molculas de mioglobina, pero su uso para prevenir
el fracaso renal agudo tampoco supera la reposicin hdrica intensiva,
aunque s pueden servir en el manejo del fracaso renal establecido y en
el tratamiento de algunas complicaciones.