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Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento del


S NDROME DEL M ANGUITO R OTADOR

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSSIMSS-617617-13

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su
participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de
la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador.
Rotador. Mxico: Secretara de Salud; 2013.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

CIE-10: M75.1 Sndrome del Manguito Rotador


GPC: Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Coordinadores:
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Pedatra Neonatloga

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos de la Divisin de


Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE. IMSS

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrita a la UMAE Hospital de Ortopeda Victorio


de la Fuente Narvez IMSS Mxico DF

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrito a la UMAE Hospital de Traumatologa y


Ortopeda del CMN General de Divisin Manuel
vila Camacho IMSS Puebla, Puebla

Instituto Mexicano del Seguro Social

Jefe de servicio de ciruga articular reconstructiva de


la UMAE Hospital de Ortopeda Victorio de la
Fuente Narvez IMSS Mxico DF

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrito a la UMAE Hospital de Traumatologa y


Ortopeda No 21 Monterrey. Nuevo Len

Autores :
Dra. Mara Cristina G. Magaa y Villa

Ortopedista y Traumatloga

Dr. Jos Pedro Martnez Asencin

Ortopedista y Traumatlogo

Dr. Francisco A. Vidal Rodrguez

Ortopedista y Traumatlogo

Validacin interna:
Dra. Mara Leticia Olivares Cuevas

Ortopedista y Traumatloga

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

ndice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 3
1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.3 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 8
3.4 Definicin.............................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 10
4.1 Diagnstico........................................................................................................................................ 11
4.1.1 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 11
4.1.2 Estudios de gabinete ................................................................................................................ 15
4.1.3 Diagnstico Diferencial .......................................................................................................... 19
4.2 Tratamiento ...................................................................................................................................... 20
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................. 20
4.2.2 Tratamiento de Rehabilitacin .............................................................................................. 22
4.2.3 Tratamiento Quirrgico ......................................................................................................... 22
4.3 Criterios de referencia ................................................................................................................... 26
4.3.1 Tcnico-Mdicos ....................................................................................................................... 26
4.4 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................. 27
4.5 Prtonstico ....................................................................................................................................... 28
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 29
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 31
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 32
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 38
5.5 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 40
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 42
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 43
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 47
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 48
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 49
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 50

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

1. Clasificacin.
Clasificacin.

Catlogo
Catl ogo maestro: IMSSIMSS-617617 -13
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento
financiamiento /
patrocinador.

Intervenciones y
actividades
consideradas.

Impacto
esperado en
salud.

Metodologa1

Mtodo de
validacin y
adecuacin.

Mtodo de
validacin

Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin

Mdicos familiares, Mdicos Ortopedistas- y Mdicos Traumatlogos, Mdicos rehabilitadores


CIE-10: M75.1 Sndrome del Manguito Rotador
Segundo y tercer nivel de atencin medica
Mdico familiar, Mdico general, Mdico Ortopedista-Traumatlogo
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hombres y Mujeres 40 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Criterios dagnsticos
Clnicos
Radiolgicos
Diagnstico difencial
Tratamiento
Farmacolgico
Rehabilitacin
Quirrgico
Criterios de referencia y contra referencia
Diagnstico oportuno
Tratamiento especifico
Disminucin de secuelas
Disminucin de ausentismo laboral
Satisfaccin con la atencin
Mejora de la calidad de vida
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 51
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados: 8
Reporte de casos: 9
Otras fuentes seleccionadas:33
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro: IMSSIMSS- 617617 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Qu es la lesin del manguito rotador?


2. Cmo se hace el diagnstico clnico de la lesin del manguito rotador?
3. Cules son los auxiliares de diagnstico para la lesin del manguito rotador?
4. Cules son los criterios de referencia y contrareferencia a 2 y 3er nivel?
5. Cules son los criterios para determinar el tipo de tratamiento?
6. Cules son los criterios de tratamiento quirrgico?
7. Cules son las alternativas de tratamiento, cuando se encuentra contraindicado el tratamiento
quirrgico?
8. Cules son los criterios de referencia a Medicina Fsica y Rehabilitacin?
9. Cules son las complicaciones y secuelas ms frecuentes?
10. Cul es pronstico de la lesin del manguito rotador?

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

Aproximadamente el 10% de la poblacin general de adultos experimentara un episodio de dolor de


hombro en su vida. (Van der Heijden. 1996) El dolor de hombro es la tercera causa de dolor msculo
esqueltico. Es causa comn en la bsqueda de atencin mdica, ya que afecta las actividades de la vida
diaria, incluyendo el sueo.
Se estima que alrededor del 95% de las personas con dolor de hombro son tratados en atencin
primaria. (Van der Heijden 1999). Muchas de las personas que se presentan con dolor agudo de
hombro es probable que tengan condiciones que se resuelven espontneamente aun sin tratamiento. El
50% de las personas con dolor de hombro no buscan ningn tipo de atencin; el 23% de todos los
episodios nuevos de dolor en el hombro se resuelven completamente en un mes y el 44% se resuelve
en tres meses a partir de su inicio (Van der Windt. 1996).
Sin embargo, los resultados de los estudios sobre la historia natural del dolor de hombro varan
considerablemente debido a la variedad de definiciones utilizadas para describir los trastornos de
hombro. Los factores de riesgo para que persista el dolor de hombro ms all de la fase aguda son:
rasgos de personalidad, tipo de tratamiento usado en la fase aguda y factores ocupacionales. (Van der
Heijden 1999). Es importante intervenir tempranamente para prevenir la progresin a dolor crnico.
El origen de la lesin del manguito rotador es multifactorial, ya que no existe un mecanismo que pueda
explicar todos los signos y sntomas que se presentan.
Solamente una historia clnica detallada con evaluacin fsica y por ende una aplicacin de las pruebas
clnicas y diagnosticas permite un diagnostico final. (Saha AK, 1983).

3.2 Justificacin

El dolor de hombro es una de las consultas que se atienden con mayor frecuencia en la prctica mdica.
Algunos autores estiman que el porcentaje de personas que lo presentan en algn momento de su vida
es del 40%. (AA0S. 2001) La prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesiones o
actividades deportivas (tenis, natacin, etc.).
El dolor de hombro en un gran porcentaje es diagnosticado como Sndrome de Abduccin dolorosa del
hombro. A pesar de que ocurre con frecuencia existe controversia significativa en la patognesis,
historia natural, nomenclatura, diagnstico y tratamiento de esta entidad.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

3.3
3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento


Tratam iento del Sndrome del Manguito Rotador,
Rotador , forma
parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en
la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1.
2.
3.
4.

Definir la lesin del manguito de los rotadores


Diagnosticar y clasificar la lesin del Sndrome del manguito rotador
Determinar el tratamiento para la lesin del Sndrome del manguito rotador
Referencia oportuna a niveles de atencin superior a los pacientes con Sndrome del manguito
rotador
5. Seleccin oportuna del tratamiento quirrgico en los pacientes con Sndrome del manguito
rotador
6. Definir las secuelas y complicaciones de la Sndrome del manguito rotador
7. Determinar el pronstico del Sndrome del manguito rotador

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.4
3.4 Definicin

El manguito rotador es la integracin estructural y coordinacin funcional de cuatro msculos


escapulohumerales que se insertan en la tuberosidad humeral: supraespinoso, infraespinoso, redondo
menor y subescapular. (Zukerman JD, 1992)
Los tendones de stos cuatro msculos, en su porcin distal, se asientan sobre un espacio curvo en el
plano frontal y sagital, lo que condiciona una distribucin peculiar cuando son sometidos a tensin.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

La alteracin de la funcin del manguito rotador ocasionar un ascenso de la cabeza humeral con el
choque secundario del manguito contra el arco coracoacromial., pudindose llegar al atrapamiento o
colisin subacromial (Bigliani LU, 1986)
Las lesiones del manguito rotador son de origen intrnseco y extrnseco. (Jobe CM, 1993). Las lesiones
intrnsecas pueden ser degenerativas, traumticas y/o reactivas y las extrnsecas por atrapamiento
primario o secundario. (Uhthoff HK, 1997). Cuadro I

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

2++

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena prctica

4.1
4.1 Diagnstico
4.1
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1
4.1 .1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Diagnstico Clnico

Una historia clnica detallada con evaluacin fsica


III
completa, as como la realizacin de las pruebas
(E. Shekelle)
clnicas especiales y los auxiliares de laboratorio y
gabinete
especficos, permitir
elaborar un Saha AK, 1983
diagnostico final real.
Factores de Riesgo

A mayor edad, mayor probabilidad de lesin del


manguito rotador, por procesos degenerativos
articulares y musculo-tendinosos

II
(E. Shekelle)
Yamamoto A, 2009

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

E
E
E

Una encuesta reporto que existe una asociacin


fuerte entre los fumadores y el Sndrome del
Manguito Rotador

Existe asociacin entre Diabetes Mellitus y el


Sndrome del Manguito Rotador

Se ha reportado repetitivamente asociacin entre


sobrepeso/obesidad y el Sndrome del Manguito
Rotador

Las lesiones de hombro se presentan con frecuencia


durante el sueo

III
(E. Shekelle)
Baumgarten KM, 2009
III
[E: Shekelle]
Viikari-Juntura E, 2008

III
[E: Shekelle]
Shekelle ]
Viikari-Juntura E, 2008

I
GATI, HD. 2006

(Cuadro I)

Las actividades recreativas o atlticas en las que se


I
[E: Shekelle]
realiza movimiento de lanzamiento pueden
Huberty DP, 2009
producir lesin de hombro

El consumo de alcohol y cigarrillos son factores de


3
riesgo para la presencia de hombro doloroso
GATI-HD, 2006.

Los pacientes con artritis reumatoide tienen mayor


riesgo para la presencia de lesiones de hombro

I
[E: Shekelle]
Golmoll A, 2004

Actividades laborales con mquinas que producen


III
movimiento vibratorio repetitivo, como: costureras,
[E: Shekelle]
taladradores, etc. Son predisponentes para lesiones Rolf O,2006
de hombro

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Actividades laborales o recreativas en las que se


III
mantiene por tiempo prolongado elevado el brazo por
[E: Shekelle]
arriba del nivel del hombro, favorece la presencia de Golmoll A, 2004
lesiones del manguito rotador como consecuencia de
la atricin (abrasin) inducida de los tendones por la
formacin de un espoln.

El antecedente de traumatismo de hombro


III
predispone la presencia de lesin del manguito
[E: Shekelle]
rotador
Yamamoto A, 2009

/R

En el interrogatorio se debern investigar todos los


antecedentes previamente descritos

/R

Es de gran importancia investigar exhaustivamente la


edad y las co-morbilidades, ya que al controlar las
enfermedades coexistentes en la mayora de los casos
desaparece el dolor de hombro, con esto se evitara
la referencia innecesaria de pacientes a segundo o
tercer nivel de atencin.

Punto de Buena prctica

Punto de Buena
Buena prctica

4.1
4.1 .1.2
.1.2 Si ntomatologa
ntomatologa

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El dolor es el principal sntoma en las lesiones del


manguito rotador, por lo que es indispensable
III
conocer ampliamente las caracteristicas del dolor,
[E: Shekelle]
esto ser de mucha ayuda para orientar el
diagnstico.
GATI, HD. 2006
(Cuadro II)

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Se recomienda realizar un interrogatorio exhaustivo


sobre la semiologa del dolor del hombro.
(Cuadro II)

C
[E: Shekelle]
GATI, HD. 2006

4.1
4.1 .1.3
.1.3 Exploracin Fsica

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

III
La exploracin fsica sistematizada, es de mucha
[E: Shekelle]
Shekelle]
ayuda para establecer el dagnstico etiolgico.
GATI, HD. 2006

II
[E: Shekelle]
Malformaciones y/o alteraciones anatmicas de la
cintura escapular se han asociado al Sndrome de Zukerman JD, 1992
Manguito rotador

B
Se recomienda explorar detalladamente la cintura
[E: Shekelle]
escapular
Zukerman JD, 1992

El dolor se presenta durante el movimiento pasivo de


I
la extremidad superior entre los 60 y 120, en la
[E: Shekelle]
parte superior-anterior del hombro con irradiacin al Huberty DP. 2009
cuello.

/R

Se recomienda realizar evaluacin clnica completa


para delimitar la zona de dolor.

Punto de Buena p rctica

(Cuadro III)

El dolor primero limita el final del arco pasivo de


III
[E: Shekelle]
movimiento, despus existe limitacin para la
Shek elle]
abduccin, rotacin interna y externa de hombro.
Bigliani LU. 2003

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

/R

Se debern evaluar los arcos de movilidad del hombro


en forma pasiva y activa.

Punto de Buena
Buena p rctica

(Cuadro IV)

Se puede encontrar disminucin de fuerza muscular

III
[E: Shekelle]
Bigliani LU. 2003

Para evaluar la fuerza muscular se solicita al paciente


C
que con el brazo elevado tome un objeto, si es
[E: Shekelle]
positivo tendr dificultad o imposibilidad de tomarlo Bigliani LU. 2003

La exploracin de los signos especiales de


III
pinzamiento y lesin del manguito rotador, se
realizan para orientar al Clnico sobre el tipo de lesin
[E: Shekelle]
Beaudreuil J, 2009
existente.
(Cuadro V)

Si se sospecha de lesin del manguito rotador, se


debern realizar la exploracin de:
Abduccin
Flexin
C
Extensin
[E:
Shekelle]
Rotacin interna
Beaudreuil J, 2009
Rotacin externa
Estas maniobras orientaran al clnico hacia el tipo de
lesin
(Cuadro V)

4.1
4.1.2 Estudios de gabinete

Evidencia / Recomendacin

/R

La decisin sobre qu estudio de imagen solicitar


depender de las caractersticas de cada paciente.

Nivel / Grado

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Radiografa simple

E
R

III
En fases iniciales las radiografas simples de hombro
[E: Shekelle]
se reportan normales, se solicitan para descartar se Goud A, 2008
trate de tumores, fracturas o luxaciones.
Se solicitara en la consulta inicial radiografa simple
de hombro, en posicin neutra antero-posterior

C
[E: Shekelle]
Goud A, 2008

Las radiografas en sentido antero-posterior permiten


observar los cambios degenerativos en:

E
E
E

Troquiter
Articulacin acromioclavicular
Acromion
Articulacin glenohumeral

III
[E: Shekelle]
Goud A, 2008

En la proyeccin antero-posterior si el espacio


III
acromio- humeral mide menos de 7 mm, se considera
[E: Shekelle]
anormal y denota lesin crnica del manguito rotador Goud A, 2008

En la proyeccin antero-posterior con rotacin


III
humeral, se llegan a observar depsitos de calcio en el
[E: Shekelle]
manguito rotador, tambin permite detectar Goud A, 2008
esclerosis, quistes o excresencias seas (osteofitos)
En la proyeccin oblicua a 30 grados en direccin
III
caudal se puede observar un espoln acromial o la
[E: Shekelle]
calcificacin del ligamento coraco-acromial
Goud A, 2008

La proyeccin lateral tambin conocida como


III
salida del supra espinoso, muestra la morfologa
[E: Shekelle]
acromial, la mayora de las lesiones del mango rotador Goud A, 2008
se producen en pacientes con acromion en forma de
gancho.
El mdico tratante determinara las proyecciones en
C
radiografas simples que necesita, basndose en la
[E: Shekelle]
condicin clnica del paciente.
AAOS, 1997

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

/R

Las radiografas simples son una herramienta til en


el estudio inicial del paciente con dolor de hombro

Punto de Buena
Buena p rctica

Resonancia magntica
La resonancia magntica es un mtodo diagnstico
excelente:

No invasivo
Sin radiacin ionizante
Se realiza en 3 planos ortogonales
Revela a detalle las partes blandas y seas

III
[E: Shekelle]
Lecouvet EF, 2008
AAOS-1997

Con la resonancia magntica de hombro se puede


identificar el tendn afectado, el tamao de la lesin,
el grado de retraccin, roturas parciales en el espesor
I
y en el lado bursal del manguito rotador
[E: Shekelle]
Tambin se puede identificar la morfologa del Lecouvet EF, 2008
manguito rotador, atrofia grasa del msculo o de las
bolsas subacromial/deltoidea y la forma del acromion
(factor de riesgo si se encuentra en forma de gancho)

III
[E: Shekelle]
En roturas completas la resonancia magntica tiene
sensibilidad del l00% y especificidad del 95 %
AOOS, 1997

La resonancia magntica en la actualidad es la prueba


I
diagnstica que es considerada estndar de oro en
[E: Shekelle]
la evaluacin de lesiones del manguito rotador
Vlychou M, 2009

/R

La resonancia magntica y la clnica tienen buena


correlacin, es decir, despus de la exploracin fsica
el clnico experimentado solicita el estudio para
confirmar su sospecha. Si no existe correlacin entre
el diagnstico clnico y la Resonancia magntica se
debe realizar nuevamente la exploracin con
maniobras especiales y revisar el estudio, esto evitara
que se d un tratamiento inadecuado.

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

NeumoNeumo- artrografa

La neumo-artrografa de hombro, es clave para


establecer el diagnostico, al observarse fuga del
III
medio de contraste, que se traduce en rotura del
[E: Shekelle]
manguito rotador
Hedtmann A, 2007

Realizar la neumo-artrografa de hombro cuando se


sospeche lesin del manguito rotador

La neumo-artrografa como todas las


invasivas presenta los siguientes riesgos:

/R

III
[E: Shekelle]
Hedtmann A, 2007

tcnicas

Reaccin alrgica
Infeccin
Exposicin a la radiacin

Punto de Buena
Buena p rctica

Tambin hay que considerar la presencia de dolor.


Se debe dar amplia explicacin al paciente sobre las
posibles complicaciones de la tcnica artrogrfica
ArtrografaArtrografa- resonancia

Artrografa resonancia, se usa para delimitar la


III
[E: Shekelle]
patologa del manguito rotador y la inestabilidad
axial, as como las lesiones antero posteriores del Hedtmann A, 2007
rodete

III
La artrografa es considerada el estndar de oro para
[E: Shekelle]
AAOS-1997-2005
rupturas completas

/R

Se recomienda su uso cuando se quieren saber las


condiciones en que se encuentra la articulacin, en
ocasiones despus del procedimiento el dolor
disminuye

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Ecografa o Ultrasonografa

El Ultrasonido es de mucha ayuda en la deteccin de


roturas totales del manguito rotador, en particular
cuando la lesin se encuentra en la zona del tendn
del supra-espinoso

III
[E: Shekelle]
Vlychou M, 2009

Es un mtodo no invasivo, no provoca dolor, carece


de radiacin ionizante, y es un estudio dinmico.

Es un mtodo no invasivo, no provoca dolor, carece


de radiacin ionizante, y es un estudio dinmico.

/R

El grupo redactor reconoce que en la ecografa ha


habido avances importantes, dado que hace apenas
cuatro aos se saba que esta tcnica solo serva para
el diagnstico de rupturas completas y no para
parciales.
El grupo redactor de la presente gua considera que
su principal atributo es que es un estudio dinmico,
tambin su posible debilidad radica en esto mismo ya
que depende de la capacidad y entrenamiento del
mdico que la realiza y del equipo con el que se
realiza.

III
[E: Shekelle]
Vlychou M, 2009

Punto de Buena
Buena p rctica

4.1
4.1.3 Diagnstico Diferencial

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Es necesario realizar una evaluacin clnico


III
radiolgica completa para descartar cualquier
[E: Shekelle]
patologa que confunda el diagnstico
Malanga GA., 2009

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Las patologas con las que hay que hacer diagnstico


diferencial son:

Lesin acromioclavicular
Angina de Pecho
Tendinitis del bicipital
Radiculopata Cervical
Problemas neurolgicos
Infarto al Miocardio
Inestabilidad de hombro
Capsulitis adhesiva
Artritis gleno-humeral
Subluxacin de hombro

C
[E: Shekelle]
Malanga AG, 2009

4.2
4.2 Tratamiento
4.2
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La mayora de las lesiones del manguito rotador


I
pueden ser tratadas de forma conservadora mediante
[E: Shekelle]
el uso de:
Bytomski JR, 2006
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Inyecciones de corticosteroides
Terapia de rehabilitacin funcional.

Los AINES han demostrado accin antilgica en


patologas del sistema musculo esqueltico

Se indicaran analgsicos antiinflamatorios no


A
esteroideos como primera alternativa de tratamiento,
[E: Shekelle]
por periodos cortos.
GATI, H.D. 2006

/R

El grupo redactor de la presente gua recomienda


conocer la dosis, periodo de uso, presentacin,
interacciones y efectos adversos de los aines, ver
cuadro de medicamentos

II
[E: Shekelle]
Guevara U. 2007

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

El tratamiento inadecuado del dolor en el periodo


postoperatorio favorece la presencia de dolor
persistente

III
[E: Shekelle]
Joshi GP. 2005

Indicar analgsicos en el periodo postoperatorio,


siguiendo las guas de dolor

C
[E: Shekelle]
Guevara LU. 2007

La inyeccin de corticoesteroide y lidocana en la


bursa subacromial, reduce el dolor y mejora la
movilidad en la fase iniciales del Sndrome del
Manguito Rotador

I
[E: Shekelle]
Eckerberg OM, 2009

La aplicacin intra-articular de un antiinflamatorio


esteroideo de depsito con lidocana como analgsico
local, favorece la compresin del sitio de la lesin y
con ello facilita la movilidad temprana.

A
[E: Shekelle]
Eckerberg OM, 2009

/R

S, despus de la inyeccin intra-articular mejor la


movilidad y disminuyo el dolor se deber iniciar
terapia de rehabilitacin funcional.

Buena Prctica

Las inyecciones intrarticulares con esteroide son bien


toleradas y ms efectivas para tendonitis por periodos
cortos, no se observaron beneficios a largo plazo, la
efectividad fue similar a los AINES

I
[E: Shekelle]
Gaujoux-Viala C, 2009

Las inyecciones intra-articulares para el tratamiento


de la lesin del manguito rotador, han demostrado su
beneficio, aunque el efecto puede ser pequeo y
temporal.

I
[E: Shekelle]
Bytomski JR, 2006

/R

/R

S despus de dos infiltraciones con cortico-esteroide


en la articulacin no hay disminucin del dolor no se
debern aplicar mas infiltraciones y se valorar el
tratamiento quirrgico
La infiltracin intraarticular se preparara de la
siguiente forma:
2ml de cortico-esteroide
2ml de Lidocana al 2% sin epinefrina
Se deber tener conocimiento amplio de la anatoma
del hombro

Punto
Punto de Buena
Buena p rctica

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

4.2
4.2.2 Tratamiento de Rehabilitacin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La terapia de rehabilitacin funcional, consistente en:


Ejercicios fisitricos
Calor local
Diatermia
Ultrasonido teraputico

La rehabilitacin ser indicada y supervisada por el


C
especialista en medicina fsica y rehabilitacin
[E: Shekelle]
(Cuadro VI)
Mamman E. 2009

Son necesarios programas de prevencin para el


D
cuidado a largo plazo de pacientes con enfermedad
[E: Shekelle]
del manguito rotador, para la prevencin de las Bytomski JR, 2005
lesiones recurrentes

Se recomienda cambio de actividad laboral cuando


C
esta amerite movimientos que favorecen las lesiones
[E: Shekelle]
de hombro
Rolf O, 2006

III
III
[E: Shekelle]
Mamman E.. 2009

El dolor persistente de hombro despus de la terapia


III
de rehabilitacin puede ser indicacin de tratamiento
[E: Shekelle]
She kelle]
Marx RG, 2009
quirrgico

4.2
4.2.3 Tratamiento Quirrgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El tratamiento quirrgico est indicado cuando existe


III
limitacin funcional para las actividades de la vida
[E: Shekelle]
diaria, no hubo respuesta al tratamiento de Marx RG 2009
rehabilitacin y presenta dolor nocturno

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

R
E

Se realizo un estudio que evalu las tcnicas de


diagnstico y reparacin quirrgica con abordaje
artroscpico de la rotura del manguito rotador en
base a los resultados clnicos. Se concluyo que en
funcin del diagnstico correcto existen cinco 5
tcnicas quirrgicas para reparar el manguito rotador,
se usan de acuerdo a la (s) lesiones que se presenten
II
y el resultado es bueno en todos los casos.
[E: Shekelle]
Las tcnicas son la siguientes:
Lu W, 2009
Desbridamiento del manguito rotador
Un solo rollo de anclaje de sutura
Anclas de sutura dobles
Anclas de sutura triples
Tcnica de sutura trans-sea

Para elegir el procedimiento quirrgico se debe


IV
considerar el tipo de lesin, edad del paciente,
[E: Shekelle]
actividad diaria y limitacin funcional
Lannotti IP. 1991
Las contraindicaciones para el tratamiento quirrgico
son:
Hombro congelado
Infiltracin grasa del subescapular e infraespinoso
Artrodesis
Artrosis severa
Pacientes mayores de 65 aos de edad

/R

III
[E: Shekelle]
Moulinoux P, 2007

Para el tratamiento quirrgico del hombro se debern


tener en cuenta las contraindicaciones inherentes a
cualquier evento quirrgico:
Descontrol metablico
Presencia de tumoracin
Proceso infeccioso activo
Riesgo quirrgico-anestsico alto

Punto de Buena
Buena p rctica

En un meta-analisis se comparo la efectividad de la


I
tcnica quirrgica artroscpica con la tcnica abierta,
[E: Shekelle]
para la descompresin subacromial y no encontraron Coghlan JA. 2008
diferencia significativa en el resultado

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

E
R

En cuatro estudios se reporto que con la


I
descompresin artroscpica la recuperacin y/o el
[E: Shekelle]
retorno al trabajo fue ms rpido
Coghlan JA. 2008
El cirujano elegir la tcnica quirrgica en la cual
tenga mayor entrenamiento y habilidad.

C
[E: Shekelle]
Yadav H, 2009

La tcnica quirrgica incluye:


Reseccin de la bursa
Acromioplastia parcial anterior
IV
Reseccin del ligamento coracoacromial
[E: Shekelle]
Shekelle]
Reparacin del tendn del mango del rotador
En caso necesario reseccin del tercio distal de la Lannotti J 1991
clavcula

II
No hay diferencia entre la reparacin con suturas fijas
[E: Shekelle]
al hueso y las suturas y anclas bio-absorbibles
Colegate S. 2009

La suturas para la reparacin se usaran considerando:


La habilidad y entrenamiento del cirujano
La disponibilidad del recurso

C
[E: Shekelle]
Yaday H. 2009

Los pacientes jvenes activos o deportistas deben


tratarse preferentemente con artroscopia

IV
[E: Shekelle]
Lannotti J. 1991

Se realizara artroscopa a pacientes jvenes con fines


D
diagnstico-teraputicos cuando se sospeche de dao
[E: Shekelle]
intra-articular asociado como lesin del rodete Lannotti J. 1991
glenoideo

Los pacientes jvenes activos o deportistas deben


operarse lo ms pronto posible
IV
En los jvenes menos activos deben recibir
[E:
Shekelle]
analgsicos/antiinflamatorios y
tratamiento
fisitrico por lo menos 3 meses antes de tomar la Ryu RKN, 2002
IV
decisin quirrgica
[E:
Shekelle]
Los pacientes sedentarios e inactivos o pacientes
seniles se tratan nicamente de manera Lannotti J. 1991
conservadora con analgsicos/antiinflamatorios y
tratamiento fisitrico

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

E
E
E

En personas ancianas el tratamiento quirrgico es


I
benfico para disminuir el dolor aun en lesiones
[E: Shekelle]
masivas
Prasad N, 2005
En todos los pacientes y ms aun en los adultos
III
mayores se debe valorar el grado de artrosis
[E: Shekelle]
glenohumeral y considerarse la posibilidad de Favard L, 2009
artroplastia
En personas seniles y en pacientes con lesiones
masivas del manguito rotador el desbridamiento
III
artroscpico tiene como objetivo tratar el dolor, por
[E: Shekelle]
lo que no se realiza acromioplasta con la finalidad de Liem D, 2008
preservar el ligamento coracoacromial

La descompresin incluye la tenotoma del bceps

III
[E: Shekelle]
Liem D, 2008

En lesiones masivas puede ser necesario una cubierta


III
mediante la rotacin del subescapular o un colgajo
[E: Shekelle]
del dorsal ancho
Buchmann S, 2009

III
La transferencia del dorsal ancho es recomendada en
[E: Shekelle]
la ciruga de revisin.
Buchmann S, 2009

Las complicaciones postquirurgicas que se pueden


II
presentar son las inherentes a todo procedimiento
[E: Shekelle]
quirrgico de hombro:
Athwal GS, 2007
II
Edema
[E: Shekelle]
Infecciones de la herida
Mansat P, 1997
Equimosis
Capsulitis adhesiva

B
La manipulacin de los tejidos al momento de la
[E: Shekelle]
ciruga debe ser gentil.
Mansat P, 1997

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Las complicaciones postquirrgicas de la artroscopia


son:

III
Lesin de la capsula
[E: Shekelle]
Lesin del plexo braquial
Struzik S, 2003
Lesiones de piel
III
Trombosis, venosa de la extremidad torcica
Shekelle]
[E:
(rara)
Weber SC, 2002
Neumotrax (rara)
Lesin
iatrognica
del
manguito
rotador(rara)
Se recomienda para disminuir la posibilidad de
complicaciones:

Colocar al paciente en posicin adecuada


Realizar traccin adecuada
Adecuada seleccin de los portales
Si se presenta alguna complicacin debe tratarse
inmediatamente

C
[E: Shekelle]
Roths NS, 2005
C
[E: Shekelle]
Struzik S, 2003

4.3
4.3 Criterios de referencia
4.3.
4.3.1
3.1 TcnicoTcnico - Mdicos
4.3.1.1
4. .1.1 Referencia al Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

En primer nivel de atencin cuando una paciente


presente dolor de hombro se deber realizar:

/R

Historia clnica completa


Radiografa simple de hombro

Punto de Buena
Buena p rctica

Si se sospecha de Sndrome del Manguito Rotador


enviarlo a segundo nivel de atencin
En segundo nivel de atencin:

/R

Evaluacin integral: Clnica y radiolgica


Valorar la aplicacin de Infiltracin del
hombro
Enviar al paciente a Medicina Fsica y
Rehabilitacin

Punto de Buena
Buena p rctica

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

/R

S despus de dos infiltraciones, haber seguido y


completado el tratamiento de rehabilitacin, no hay
mejora del dolor:
Valorar intervencin quirrgica

Punto de Buena
Buena p rctica

4.4
4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La terapia de rehabilitacin se inicia al siguiente da


II
de haber sido operado con ejercicios asistidos y
[E: Shekelle]
dinmicos a las 6 semanas y de contra resistencia a
Hultenheim KI. 2008
las 8 semanas

II
Se requiere de la cooperacin del paciente y que sea
[E: Shekelle]
asistido por un familiar y por personal especializado
Hultenheim KI. 2008
en fisioterapia

/R

Es recomendable que el cirujano que realizo la


intervencin quirrgica ensee al paciente y al
familiar los ejercicios bsicos de rehabilitacin.

Punto de Buena
Buena p rctica

Ejercicios de Codman (Cuadro VI)

La aparicin de secuelas depende de:


III
La cronicidad del padecimiento
[E: Shekelle]
Disminucin del espacio entre el acromion y
Favard L. 2009
el humero
Degeneracin grasa de los msculos
supraespinoso y subescapular
Retraccin de los msculos supraespinoso y
subescapular
El diagnostico, tratamiento quirrgico y tratamiento
III
de rehabilitacin dados en forma oportuna reducen la
[E: Shekelle]
posibilidad de secuelas
Favard L. 2009

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

La secuela postquirrgica mas frecuente es la


IV
capsulitis adhesiva, seguida por dolor residual y
[E: Shekelle]
calcificacin tendinosa
Huberty DP. 2009

Cuando se presentan secuelas, la movilizacin bajo


IV
anestesia o una segunda intervencin por artroscopia
[E: Shekelle]
puede recuperar la movilidad
Huberty DP. 2009

4.5
4.5 Prtonstico

Evidencia / Recomendacin
Recomendacin

Nivel / Grado

La rehabilitacin es muy efectiva en lesiones mnimas


del manguito rotador.

III
[E: Shekelle]
Malanga G.A., 2009

/R

El pronstico de los pacientes con lesin del


manguito rotador depende de:
Edad del paciente
Tamao lesin
Tiempo de evolucin de la lesin
Grado de retraccin
Calidad del tejido
Calidad de la reparacin.

Punto de Buena
Buena p rctica

El periodo de recuperacin es variable en cada


paciente depende de la recuperacin fisiolgica, de la
edad y el tipo de actividad recreativa o de trabajo que
dio origen a la lesin

II
[E: Shekelle]
Hultenheim K, 2008

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

5. Anexos
A nexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA
Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 15 aos.
Documentos enfocados a diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador en
PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 15 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados
del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: rotator cuff. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Diagnosis, treatment, and rehabilitation y se limit
a la poblacin de adultos mayores de 40 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda No dio
resultados, considerados pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("rotator cuff"[MeSH Terms] OR ("rotator"[All Fields] AND "cuff"[All Fields]) OR "rotator cuff"[All
Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields] OR "diagnosis"[MeSH Terms])
AND ("wound healing"[MeSH Terms] OR ("wound"[All Fields] AND "healing"[All Fields]) OR "wound
healing"[All Fields] OR "repair"[All Fields]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR
"treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields]) AND
("rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms]) AND
("humans"[MeSH Terms] AND ("adult"[MeSH Terms:noexp] OR "middle aged"[MeSH Terms]))

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Algoritmo de bsqueda
1. rotator cuff [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Ttreatment[Subheading]
4. Rehabilitation [Subheading]
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 And #7
7. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. #8 and # 10
10. English [lang]
11. Spanish [lang]
12. #12 OR # 13
13. #11 AND # 14
14. Guideline [ptyp]
15. #15 AND #12
16. Aged 45 and over [MesSH]
17. #17 AND #18
18. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
19. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 4 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, No se encontraron documentos tiles para la elaboracin de la gua.
No.

Sitio

Obtenidos

Utilizados

1
2
3
4
Totales

NGC
TripDatabase
NICE
SIGN

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de desorden de ansiedad. Se obtuvieron 175 RS, 51 de los cuales tuvieron informacin relevante para
la elaboracin de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a
IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoridad
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte

Fuerza
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia categora
I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II

B. Directamente basada en evidencia categora


II o recomendaciones extrapoladas de evidencia
I

D. Directamente basadas en evidencia categora


IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Cuadro I: Etiologa de las Lesiones del Manguito R otador
Causa extrinseca
Atrapamiento primario
Forma del acromion
Inclinacin del acromion
Osificacin del acromion
Sndrome de salida torcica
Atrapamiento secundario
Factores capsuloligamentosos
Factores traumticos
Factores degenerativos
Disfunciones neuromusculares
Enfermedades inflamatorias
Provcesos yatrognicos

Causa Intrinseca
Degenerativa
Edad
Hipovascularizacin
Desgarro intrasustancia
Traumtica
Aguda:
o Macrotrauma
Cronica:
o Sobrecarga
o Fracaso de la fuerza intensional del
MR
Reactiva
Calcificacin

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Cuadro ii. Semiologa del Dolor en el Sndrome del Manguito R otador


Inicio
Localizacin
Irradiacin
Horario (predominio)

Crnico
Regiones del hombro:
-Anterior
-Lateral
A la regin del cuello
Nocturno
Incapacidad de apoyo en el brazo lesionado

Fenmenos que lo
acompaan

Incapacidad para coger un objeto con el brazo elevado


Uso de la articulacin escapulo-torcica para la elevacin del brazo, sin
abduccin.
Limitacin a la abduccin 30 - 60

Limitacin de la movilidad

Limitacin a la rotacin interna y externa

Cuadro III.
II. Exploracin Fsica

Inspeccin

Paciente de pie o sentado con el trax y hombros descubiertos para


comparar y apreciar asimetras, anomalas morfolgicas, posturales o
relieves.
Postura antialgica: hombro en rotacin interna y aduccin, mano doblada
sobre el abdomen, para disminucin de la hipertensin articular.
Signos inflamatorios locales
Buscar puntos dolorosos:

Palpacin

Maniobras especiales

Articulacin acromio clavicular:


Tuberosidad mayor y menor del humero con los signos de friccin
Masas musculares. Contracturas, atrofias musculares y puntos de
gatillo

Exploracin de movilidad activa, pasiva y contra-resistencia y exploracin


de fuerza y sensibilidad Ver cuadro IV

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Cuadro IV Exploracin de los Arcos de Movilidad del Hombro


Movimiento

Abduccin

Flexin

Descripcin
Arcos de movilidad
El
paciente
en
bipedestacin, de frente al
0 180
observador, deber Abrir el
brazo elevndolo hasta Supraespinoso acta
donde se despierte el dolor a partir de los 60

El
paciente
en
bipedestacin, de frente al
observador, deber llevar el
brazo al frente elevndolo
hasta donde se despierte el
dolor

0 180

El paciente deber llevar el


brazo hacia atrs, hasta
donde se despierte el dolor
Extensin

Rotacin
interna

Rotacin
externa

0 60

El paciente deber girar el


brazo, hacia la parte
interna de su eje axial
(sentido contrario a las
manecillas del reloj)

El paciente deber girar el


brazo, hacia la parte
externa de su eje axial
(sentido de las manecillas
del reloj)

0 80

0 40

Figura

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Cuadro V: Signos Clnicos


lnico s a Explorar cua
cu ando se Sospecha en
Sndrome del Manguito R otador
Maniobra

Descripcin

Diagnstico

Figura

Sen

Esp

Maniobra Apley
superior (Schatch
test)

El paciente en
Valora una lesin
bipedestacin debe
de manguito de los
tocarse el margen medal rotadores
superior de la escapula
contralateral con el dedo
ndice

Maniobra Apley
inferior

Paciente bipedestacin
debe tocarse el hombro
opuesto o bien con la
punta de los dedos el
ngulo inferior de la
escapula contralateral.

Maniobra de Jobe

El codo en extensin
Valoracin del
manteniendo el brazo en msculo
abduccin en 90 ,
supraespinoso
flexin horizontal de
30 y rotacin interna,
se efecta una presin
de arriba hacia abajo
sobre el brazo.

44%

90%

Prueba del
msculo
subescapular

Flexin del codo a 90


por detrs del cuerpo se
realiza rotacin interna
contra resistencia

62%

100%

Valora lesin del


manguito de los
rotadores

Valora lesin del


manguito rotador a
nivel del msculo
subescapular

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador


Prueba del
msculo
infraespinoso

Paciente sentado con


los codos en flexin de
90 el clnico coloca sus
manos sobre el dorso de
las manos del paciente y
se le pide que efecte
una rotacin externa del
antebrazo contra
resistencia.

Valora lesin del


manguito rotador a
nivel del msculo
infraespinoso

42%

90%

Prueba de
pinzamiento
(Hawkins
Kennedy)

El paciente con el
hombro y codo con
flexin a 90, realiza
rotacin interna, el
clnico estabiliza el codo
y gua el movimiento
hacia rotacin interna.

Valora la
compresin del
tendn msculo
supraespinoso y
ruptura del
manguito rotador

72%

66%

Prueba de Arco
doloroso

Con el brazo en posicin


anatmica se efecta
una abduccin activa y
pasiva

En abduccin entre
30 y 90 aparece
dolor en con
limitacin a la
misma

77%

79%

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Cuadro VI: Ej ercicios Fisitricos


Ejercicios de Codman

Flexione el cuerpo desde la cintura hasta que el tronco se


encuentre paralelo al suelo. Deje que el brazo doloroso cuelgue
como un pndulo enfrente de usted y balancelo lenta y
suavemente en pequeos crculos. A medida que el msculo se
caliente, haga los crculos cada vez ms grandes. Practquelo
durante un minuto.
Ejercicios de estiramiento

A. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto.


Con la otra mano tome el codo desde abajo y empjelo hacia arriba
con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor.
Mantenga esa posicin durante unos segundos y luego lleve el brazo
con suavidad hasta la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
B. Colquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la
pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared
y sbalos suavemente hasta donde sea posible. A continuacin,
acrquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco ms. El
objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre
extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo
ms alto posible, mantenga esa posicin durante unos cuantos
segundos y luego baje los dedos por la pared. Reptalo 5-10 veces.
C. Mantngase erguido y coloque el dorso de la mano del lado
afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una
toalla de bao sobre el hombro sano y tmelo con la mano que se
encuentra atrs de la espalda. Jale con suavidad la toalla con la mano
sana, elevando el brazo doloroso. No jale la toalla con violencia,
hgalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor.
Mantenga esa posicin durante unos cuantos segundos y vuelva
lentamente a la posicin inicial. Reptalo 10-15 veces.
D. Coloque la mano del brazo doloroso atrs de su cintura. Con la
palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su
espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia
arriba por la columna vertebral. Mantenga esa posicin durante unos
segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura.
Reptalo 5-10 veces
E. Sitese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente
a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de
mover los codos hacia atrs hasta que toquen la pared. Mantngalos
ah durante unos segundos y luego muvalos hacia delante. Reptalo
10-15 veces
.

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

5.4 Medicamentos
Medicamentos
Medicamentos Usados
Usados en el Tratamiento del Sndrome
Sndrome del Manguito Rotador
Clave

2141

4026

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Frasco
mpula,
contiene:
Fosfato
sdico
de
betametasona 5.3mg
equivalente a 4mg de
betametasona
Envase con UN Frasco
mpula de 1 ml

Dosis nica

Intramuscular.
Intravenosa
(
lenta).
Adultos:
0.4 a 0.8 mg / da,
fraccionar en 4
aplicaciones.

Solucin inyectable.
Cada ampolleta o
frasco
mpula
contiene: Clorhidrato
de
buprenorfina
equivalente a 0.3 mg
de
buprenorfina.
Envase
con
6
ampolletas o frascos
mpula con 1 ml.
Capsulas de 100 mg

1 a 2 das

Solucin inyectable.
Cada
ampolleta
contiene:
Etofenamato
1 g.
Envase
con
una
ampolleta de 2 ml.
Capsulas de 25 mg

3 a 5 das

Mximo 1200 mg
da
1OO mg al da
dosis mxima 150
mg da
3417

Tiempo
(perodo de
uso)

Intra-articular 4mg
de betasona en 1
ml.

Betametasona

Buprenorfina

Presentacin

Efectos
adversos
Catarata subcapsular posterior.
Hipoplasia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Obesidad
Osteoporosis
Gastritis
Super-Infecciones
Glaucoma
Coma hiperosmolar, Hiperglucemia,
Catabolismo muscular, Cicatrizacin
retardada, Retraso del Crecimiento en
niosMareo, vmito, sedacin, cefalea,
miosis, nusea, sudoracin, depresin
respiratoria.

4036

Etofenamato

3413

Indometacina

25 mg cada 8 hrs o
cada 12 hrs mximo

Contraindicaciones

No administrar en
pacientes diabticos,
con
descontrol
metablico

Micosis sistmica,
Tuberculosis activa,
Diabetes Mellitus,
Infeccin sistmica,
Ulcera pptica,
Crisis Hipertensiva,
Insufiencia Heptico y/o Renal,
Inmunodeprimidos

Emetogenico
reversin
naloxona

Hipertensin intracraneal. Dao


heptico o renal. Depresin del
sistema nervioso central. Hipertrofia
prosttica.

difcil
con

administrar
con
antiemtico asociado,
Disminuye su accin
en combinacin con
otros opiceos
2
a
semanas

Cefalea,mareo,nausea,vomito,darrea,
depresion,vertigo,hematuria,dificultad
urinaria

Diclofenaco

Intramuscular.
Adultos: 1 g cada
24 horas, hasta un
mximo de 3 g.

comentarios

2
a
semanas

Sntomas en el sitio de la aplicacin


(dolor, endurecimiento, inflamacin y
ardor), cefalea, vrtigo, nusea,
vmito, mareo, cansancio, rash,
exantema
3

38

Nusea, vmito, dolor epigstrico,


diarrea, cefalea, vrtigo, reacciones de

No administrar a
pacientes
hipersensibles a los
antiinflamatorios no
esteroideos
y
a
pacientes con atopia al
ac acetil saliclico
Dolor
A
la
administracin

No administrar
pacientes

Ulcera gstrica activa, discrasia


sangunea, insuficiencia renal o
heptica idiosincrasia al medicamento

Hipersensibilidad al etofenamato,
cido
flufenmico
u
otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Ulcera
gstrica
o
duodenal.
Insuficiencia heptica y / o renal.
Discrasias sanguneas.
Ulcera gstrica activa, discrasia
sangunea, insuficiencia renal o

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador


100 mg al da

3422

109

3433

3407

104

Ketorolaco

Metamizol

hipersensibilidad inmediata, hemorragia


gastrointestinal.

heptica idiosincrasia al medicamento,


insuficiencia
cardaca,
trombocitopenia

Intramuscular.
Intravenosa.
Adultos: 30 mg
cada 6 horas; dosis
mxima 120 mg /
da; el tratamiento
no exceder de 5
das.

Solucin inyectable.
Cada frasco mpula o
ampolleta contiene:
Ketorolaco
trometamina 30 mg.
Envase con 3 frascos
mpula o 3 ampolletas
de 1 ml.

No ms de 4
das

Ulcera
pptica,
sangrado
gastrointestinal, perforacin intestinal,
prurito, nusea, dispepsia, mareo.

Intramuscular.
Intravenosa.
Adulto: 1g cada 6 u
8 horas, por va
intramuscular
profunda. De 1 a 2
g cada 12 horas
dosis mxima 6 gr

Solucin inyectable.
Cada
ampolleta
contiene: Metamizol
sdico 1 g. Envase con
3 ampolletas con 2 ml
(500 mg / ml).

3 a 5 das

Reacciones
de
hipersensibilidad
inmediata, agranulocitosis, leucopenia,
trombocitopenia, anemia hemoltica

Administracin lenta.

Hipersensibilidad
al
frmaco.
Embarazo.
Lactancia.
Porfiria
heptica. Insuficiencia renal y / o
heptica. Discrasias sanguneas. Ulcera
duodenal.

Intra-articular 40mg
de
metilprednisolona

Solucin inyectable
Frasco mpula con
Acetato
de
Metilprednisolona
40mg en 2 ml

Dosis nica

No administrar en
pacientes diabticos,
con
descontrol
metablico

Tuberculosis activa,
Diabetes Mellitus,
Infeccin sistmica,
Ulcera pptica,
Crisis Hipertensiva,
Insufiencia Heptico y/o Renal,
Inmunodeprimidos

250 mg VO cada 6
hrs mximo 1250
mg

Capsulas de 250 mg

2 semanas

Catarata subcapsular posterior.


Hipoplasia suprarrenal
Sndrome de Cushing
Obesidad
Osteoporosis
Gastritis
Super-Infecciones
Glaucoma
Coma hiperosmolar, Hiperglucemia,
Catabolismo muscular, Cicatrizacin
retardada, Retraso del Crecimiento en
niosNusea, irritacin gstrica, diarrea,
vrtigo, cefalalgia, hipersensibilidad
cruzada con aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos.

Ulcera gstrica activa, discrasia


sangunea, insuficiencia renal o
heptica idiosincrasia al medicamento,
insuficiencia
cardaca,
trombocitopenia

500 mg a 1 gr cada
4 a 6 horas mximo
4 gr

Capsulas de 500 mg

2
a
semanas

No administrar a
pacientes
hipersensibles a los
antiinflamatorios no
esteroideos
y
a
pacientes con atopia al
ac acetil saliclico
Atraviesa la barrera
hematoencefalica,
inhibidor de la Cox, un
gr equivale a 30 mg de
Ketorolaco

Metilprednisolona

Naproxen

Paracetamol

hipersensibles a los
antiinflamatorios no
esteroideos
y
a
pacientes con atopia al
ac acetil saliclico

39

Reacciones
de
hipersensibilidad
inmediata,
erupcin
cutnea,
neutropenia, pancitopenia, necrosis
heptica,
necrosis
tbulorrenal,
hipoglucemia

Hipersensibilidad al frmaco, al cido


acetilsaliclico o a otros analgsicos
antiinflamatorios no esteroideos.
Ulcera pptica activa. Sangrado de
tracto gastrointestinal. Insuficiencia
renal avanzada. Ditesis hemorrgica

Insuficiencia Heptica, idiosincrasia al


medicamento

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

5.5 Diagramas de Flujo


Diagnstico de Sndrome del Manguito Rotador

40

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

Tratamiento de Sndrome del Manguito Rotador

41

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

6. Glosario.

Abduccin:
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo; acto de volver hacia afuera
Acromioplasta:
Acromioplasta: reseccin quirrgica de la porcin anterior del acromion.
Aduccin:
Aduccin: movimiento activo o pasivo que acerca una extremidad u otro rgano al plano medio;
contrario a la abduccin.
Artroplasta:
Artroplasta: operacin quirrgica con la cual se pretende restablecer, mejorar o embellecer la forma
de una articulacin o modificar favorablemente una alteracin morbosa subyacente a ella.
Artroscopa:
Artroscopa: examen directo del interior de una articulacin mediante un instrumento denominado
artroscopio. Ciruga de mnima invasin, realizada con instrumental ptico-mecnico
Bursectoma:
Bursectoma: reseccin quirrgica de la bursa subacromial.
Extensin:
Extensin: movimiento activo o pasivo de una extremidad u rgano hacia la porcin posterior del
cuerpo. Accin y efecto de extender o extenderse.
Flexin:
Flexin: movimiento activo o pasivo de una extremidad u rgano hacia la porcin anterior del
cuerpo. Accin y efecto de doblar el cuerpo.
Lesin:
Lesin: d ao o alteracin morbosa, orgnica o funcional, de los tejidos
Manguito rotador
rotad or:
or : estructura anatmica, conformado por la porcin tendinosa distal de los
msculos: supraespinoso, redondo menor, subescapular.
Movimiento:
Movimiento: accin y efecto de los cuerpos mientras cambian de lugar o de posicin.
Neumoartrografa:
Neumoartrografa: estudio de gabinete invasivo, consistente en la aplicacin de un medio de
contraste hidrosoluble y aire, dentro de la articulacin para la descripcin visual de las articulaciones.
Rehabilitacin:
Rehabilitacin: restablecimiento total o parcial de la anormalidad de la funcin en un individuo o en
una de sus partes despus de haber sufrido una enfermedad o lesin incapacitante.
Resonancia Magntica Nuclear:
Nuclear : exploracin diagnstica basada en la propiedad de algunos tomos
de absorber energa cuando son sometidos a un campo magntico. Permite la obtencin de
imgenes tomogrficas de gran calidad a travs del procesamiento por ordenador.
Rotacin:
Rotacin: movimiento activo o pasivo de una extremidad u rgano de girar sobre su mismo eje.
Accin y efecto de rotar / girar.

42

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

7. Bibliografa
Bibliografa.
ibliografa .

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46

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

8. Agradecimientos
Agradecimientos.
gradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Luz Mara ManzanaresCruz

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

47

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar

Jefe de rea Mdica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo


Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho

Analista Coordinador

Coordinador de Programas Mdicos

48

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General

Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

49

Diagnstico y Tratamiento del Sndrome del Manguito Rotador

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo
Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Especialidad
specialidad
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta E
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones
Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

50

Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular

Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular 2013
2013-2014
2014
Titular
Titular
Asesor Permanente
Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitada
Secretario Tcnico