Ventilacin Mecnica

09/08/2013

VENTILACIN MECNICA CONTROLADA (VMC)

Ventilador suministra ventilacin programada, sin que el paciente
intervenga de forma activa
Indicaciones
o Alteracin neurolgica
o Sedacin profunda (coma)
o Inestabilidad hemodinmico importante
o Insuficiencia respiratoria grave
o NO EN PACIENTES DESPIERTOS
PEEP
o Con PEEP: Ventilacin con presin positiva constante
o Sin PEEP: Ventilacin con presin positiva intermitente
Ventajas
o Elimina gasto E utilizado en respiracin (permite utilizacin de E
para reparar otros procesos)
o Menor riesgo de hipo o hiperventilacin
Inconvenientes
o No permite respiraciones espontneas
o Repercusin hemodinmica ( p torcica media RV GC)
o Requiere sedacin profunda (si no existe, riesgo de
volu/barotrauma)
o En forma prolongada produce atrofia muscular

VMC por Volumen

VT fijo
Indicaciones: en nios mayores
Ventajas
o Asegura un volumen constante riesgo de hipo o
hiperventilacin
Inconvenientes
o riesgo de barotrauma
Programacin inicial
o VC: 6-10 ml/Kg.
o FR:
0-6 meses: 30-40 rpm
6-24 meses: 25-30 rpm
Preescolar: 20 25 rpm
Escolar: 15-20 rpm
o Ti: 25-35% del ciclo
Lactante: 0.5 a 0.8 s
Preescolar: 0.8 a 1 s
Escolar: 1-1.5 s
o Pausa inspiratoria: 10% del ciclo (0.1 0.3 s)
o Relacin I/E: 1:2 - 1:3
o Flujo

 Onda cuadrada (flujo constante) TPICA

Formula del flujo: (volumen controlado x 60s/Ti-pausa)
o PEEP: 0-2 cm de H2O
o FIO2: 10 20% de administrada cuando paciente respiraba N
o Alarma de presin: 35-40 cm de H2O
VMC por Presin
PIM fija
Indicaciones
o RN y lactantes pequeos
o Pacientes con enfermedad pulmonar grave
Ventajas
o riesgo de barotrauma
Inconvenientes
o riesgo de hipo/hiperventilacin y volutrauma
Programacin inicial
o PIM:
Prematuros: 12-20 cm de H2O
Lactantes: 20 25 cm de H2O
Nio: 25-30 cm de H2O
o FR: valores iguales a VMC por Vol. (dem)
o Ti: dem

o
o
o
o
o

Relacin I/E: dem

Flujo: onda desacelerada
PEEP: dem
FiO2: segn enfermedad
Alarma de p: dem

Modificacin de asistencia respiratoria en VMC

Hiperventilacin (PCO2 ) Vm
o Ventilacin por volumen: VC y/o FR
o Ventilacin por P: PIM y/o FR
Hipoventilacin (PCO2 ) Vm
o Ventilacin por Vol.: FR y/o VC
o Ventilacin por P: FR y/o PIM
Hiperoxia (PO2 )
o FiO2
o PEEP
o VC o PIM
Hipoxemia (PO2 )
o FiO2

o
o
o

PEEP
Ti
VC o PIM

VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA (VA/C)

Permite al paciente la demanda de nuevas respiraciones
Ciclo respiratorio es iniciado por el respirador o el paciente pero siempre
es realizado por el respirador (con Vol. o p fijos)
Indicaciones
o Pacientes sin sedacin profunda y no relajados
o Capaces de iniciar respiraciones espontneas
Ventajas
o Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin
o Sincroniza ventilacin con esfuerzo respiratorio del paciente
o necesidad de sedacin
o Previene atrofia muscular
Inconvenientes
o Si la sensibilidad del trigger es inadecuada asincrona pacienterespirador W respiratorio consumo de E
o Riesgo de hiperventilacin
o Riesgo de atrapamiento areo
o Esfuerzo del paciente se limita a activar nuevo ciclo, por lo tanto no
se sabe si tendr suficiente fuerza para respirar de forma
espontnea
Programacin
o Los mismos parmetros de VMC, excepto que se activar
sensibilidad del disparo
o Sensibilidad (2 opciones)

 Presin: -1 a -2 cm H2O
Flujo : 1-3 l/min.
*Nunca debe trigger para hacer que el paciente esfuerzo
respiratorio

VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE (VMI)

Generalidades
Permite realizar respiraciones espontneas durante fase espiratoria de
respiraciones mandatorias u obligatorias del respirador
Ciclo respiratorio: tiempo transcurrido entre 2 respiraciones
mandatorias
Perodo respiratorio: fase inspiratoria + fase espiratoria de cada
respiracin controlada
Perodo espontneo: Ciclo respiratorio Perodo respiratorio

V
MI

V
MI
S

Tipos
No sincronizada (VMI)
o Paciente puede realizar respiraciones espontneas en cualquier
momento del ciclo
o Sistema no se sincroniza con el paciente
o Abandonada en la actualidad
Sincronizada (VMIS)
o Respiraciones mandatorias coinciden con los esfuerzos inspiratorios
del paciente
o Se pueden sincronizar por VOLUMEN o por PRESIN:

Sistemas
VMI con Flujo

Continuo

o
o

o
VMIS
o
o

Flujo continuo elevado durante todo el ciclo, lo que permite que la

respiracin espontnea se pueda realizar en cualquier momento sin
tener que abrir ninguna vlvula a demanda
En RN, ya que no ofrece resistencia a respiracin espontnea del
paciente
Siempre por presin
con Flujo Discontinuo
Vlvula a demanda que es accionada por el paciente y se abre,
permitiendo el paso de flujo de gas
Efectividad depende de
Sensibilidad de la vlvula al esfuerzo inspiratorio
Flujo de gas que fluye a travs de ella
Apertura puede ser por
de p Sensado por presin
Vlvula que se abre en funcin de una gradiente de
presin entre el circuito (esfuerzo inspiratorio) y un
nivel de p pautado
Cambio de flujo Sensado por flujo
Vlvula se abre cuando la diferencia entre flujo
administrado por el respirador y flujo que llega a la
vlvula espiratoria es igual o superior a un flujo
programado en mando de sensibilidad

Regmenes ventilatorios
VMIS regulada por VOLUMEN
o FR determinada y un VC preseleccionado, independiente de
cambios en la compliance

VMIS
regulada
por
PRESIN

Nivel de presin prefijada y constante durante la inspiracin

o
o
o

Flujo es desacelerado
Permite aadir presin de soporte al paciente en sus respiraciones
espontneas
Evita PIM excesivamente altas, y la mantiene cuando hay fugas en
tubo endotraqueal

Parmetros
Fio2:
por
de la
VC: 6-10 ml/Kg.
PIM (en regulados por p):
o Prematuros: 10-12 cm de H2O
o Resto de pacientes: 16-20 cm de H2O, e ir subiendo de 2 en
FR
o Neonatos/lactantes: 30-40 rpm
o Nios: 15-30 rpm

a fijar
5-10%
encima
N

PEEP: 2-5 cm de H20

Ti o I/E
o En %
Modalidades volumtricas: Ti 25%, pausa inspiratoria 10%
Modalidades de p: Ti 33%
o En Ti: en milisegundos
o En relacin I/E: 1/2
Tiempo de rampa (tiempo en que se alcanza p insp. programada)
Presin de soporte (nivel sobre PEEP)
Lmite superior de p (regulados por volumen): 35-40 cm de H2O o 10 cm
por encima de PIM
Lmite superior e inferior de alarma de volumen minuto: 20% por encima y
20% por debajo del volumen pautado
Sensibilidad:
o Por presin: -1,5 a -2 cm de H2O
o Por flujo: 1-3 l/min.
Indicaciones
Segn soporte ventilatorio
o Total: todas las respiraciones son mandatorias
o Parcial: intercala ventilaciones espontneas, utilizada durante pauta
de retirada de VM
Aplicaciones segn condiciones clnicas
IR por enfermedad pulmonar obstructiva
o Presentan: Fatiga muscular VC Vm

Desconexin de VM: espacio muerto retencin de CO2

En VMIS se debe vigilar desarrollo de fatiga muscular y FR si es
necesario
Hipovolemia, fallo cardaco o vasodilatacin marcada
o VMC de p intratorcica de precarga GC
o VMIS: buena alternativa
Alteraciones de la f(x) miocrdica
o Pacientes post-operados de ciruga cardaca con presiones
telediastlicas de VI mayores de 16 mmHg o fracciones de eyeccin
inferiores a 0.6
VMIS precarga y poscarga de VI GC
Esta del GC se puede evitar con nivel bajo de PEEP
o Pacientes con f(x) ventricular N
VMIS: efecto beneficioso favorece RV
Asma y bronquiolitis
o No suelen tolerar VMIS mientras persista hiperreactividad bronquial
y atrapamiento areo grave
o Recomendable VMC (sedacin y relajacin)
FR baja
Ti corto (25%) alargar espiracin
Evita atrapamiento + sobredistencin pulmonar =
barotrauma
RN y prematuros
o VMIS o VMI de flujo continuo
o VMIS con vlvulas a demanda provocan fatiga muscular y fracaso
respiratorio, ya que puede generar resistencia excesiva
Ventajas de VMI-VMIS
o
o

Facilita retirada de VM
riesgo de barotrauma
o Sincronizacin PIM (cuando es regulada por Vol.)
o Respiraciones espontneas p media en VA
compromiso hemodinmico (en comparacin con VMC)
o p intratorcica en respiraciones espontneas favorece
RV
GC
Posicin supina en respiraciones espontneas
o ventilacin en zonas posteriores por movilidad diafragmtica
mejora V/Q
Previene atrofia muscular
Mejora adaptacin del paciente a VM necesidad de sedacin y
relajacin
Inconvenientes y Complicaciones
Hiperventilacin: puede producir alcalosis respiratoria cuando Vm es
alto
o Solucin: Vm (FR, presin o VC)
Hipoventilacin: cuando el paciente no es capaz de accionar trigger
Vm bajo
o Solucin:
Vm
Valorar sensibilidad
Barotrauma: sincronizacin no adecuada
o Solucin: trabajar con mnimas presiones posibles (PIM, p meseta y
PEEP)

Fatiga Muscular: soporte ventilatorio no adecuado (resp. espontaneas

pueden W respiratorio)
o Solucin:
n de resp. mandatorias
Asociar presin de soporte en respiraciones espontneas

Disminucin de la asistencia respiratoria en VMIS

MODALIDADES DE SOPORTE
Principales indicaciones:
o Pacientes con estmulo respiratorio conservado
o Durante retirada de VM (sobretodo despus de VM prolongada)

Ventilacin con Presin de Soporte

Generalidades
o Paciente controla la respiracin, determinando principio y fin del
ciclo
o Cada esfuerzo inspiratorio (que supera trigger) es asistido con una
presin positiva predeterminada
o Sensibilidad por presin vlvula disparada por una de p
negativa generada por el paciente al iniciar el esfuerzo inspiratorio
o Sensibilidad por flujo vlvula dispara por cambios de flujo
o Luego de abierta la vlvula, se genera una onda de presin positiva
sincronizada con el esfuerzo inspiratorio del paciente
o Ritmo de elevacin de presin es fijo
o P de soporte se mantiene hasta el intento de espiracin del
paciente ( de flujo)
Indicaciones
o Pacientes con estmulo respiratorio conservado, pero que necesitan
apoyo adicional para un Vm adecuado
o Retirada de VM, slo o asociado a VMIS
o Pacientes con VM prolongada, para dependencia y evitar
agotamiento de musculatura durante deshabituacin
o Modo inicial de ventilacin en pacientes con IR debida a falla en
musculatura respiratoria
Parmetros y programacin inicial
o Presin de soporte
Principal parmetro
Sobre el nivel de la PEEP
Se fija p mnima para superar resistencia de tubo
endotraqueal y vlvula de demanda: 5-10 cm de H2O
Luego se no ms de 30-35 cm de H2O hasta W
respiratorio del paciente
o Sensibilidad del trigger: esfuerzo que debe realizar el paciente para
abrir la vlvula

Sensibilidad por p: 0 a -20 cm de H2O (mientras menos

presin (-), ms sensible)
Sensibilidad por flujo: 1-5 l/min

o PEEP
Valor inicial N: 0-2 cm de H2O
PEEP elevada RV GC retencin de CO2 empeora
V/Q
o Disminucin inspiratoria, tiempo de rampa o velocidad de
presurizacion
Mientras ms retraso inspiratorio, menor velocidad con la
que se alcanza la p establecida (fase de presurizacin)
0-10% del tiempo del ciclo inspiratorio
o Sensibilidad espiratoria
% de descenso del flujo inspiratorio
1-40%
o FiO2
Para mantener PaO2 alrededor de 100 mmHg
Ventajas
o Intacta actividad del centro inspiratorio
o Respeta esfuerzos respiratorios, mejorando sincrona
o Puede combinarse con VMIS o CPAP
o necesidad de sedacin
o Sensibilidad ajustable, segn esfuerzo
o Presin de ayuda ajustable, segn esfuerzo
o Facilita retirada de VM

Inconvenientes y complicaciones
o Falta de uniformidad en distintos tipos de respiradores
o Requiere estricta monitorizacin de VC, para evitar hipoventilacin
o En pacientes con alta resistencia en VA, puede ser mal tolerado
(peaks de flujo muy al inicio de cada ciclo)
o Uso de frmacos depresores del sistema respiratorio debe ser
cuidadoso. Contraindicado el uso de relajantes musculares
Solucin de problemas
o Dificultad del paciente para disparar respirador: sensibilidad de
trigger
o Volumen circundante y FR varan segn presin administrada:
P excesiva: hiperinsuflacin y pausas de apnea
P insuficiente: taquipnea e hipoventilacin
CPAP (Presin positiva continua en VA)
Indicaciones
o IR leve-moderada con esfuerzo respiratorio conservado
o CRF , para evitar colapso alveolar
o Retirada o destete de VM, como ltima fase
Parmetros
o CPAP: inicialmente entre 5 y 10 cm de H2O
o Alarmas de volumen: niveles mnimos y mximos de Vm (segn
peso)
o FiO2 o para mantener PaO2 entre 80 y 100 mmHg. FiO2 > 6
mmHg toxicidad
Ventajas
o Combinable con otras modalidades

o Evita colapso alveolar

Inconveniente
o Paciente debe ser capaz de realizar esfuerzo inspiratorio eficaz
Solucin de problemas
o Modificaciones en funcin de
FR y esfuerzo respiratorio: mayor FR y ER, requieren CPAP y
viceversa
Gasometra: de oxigenacin requiere de de CPAP y/o FiO2

NUEVAS MODALIDADES DE VM
Ventilacin Programada por Volumen y Controlada por Presin
Generalidades
o Volumen es constante, pero ingresa a un flujo desacelerante
o Dependiendo del E del paciente, la p ser ms o menos elevada
o Como modalidades de volumen: Vol. CTE y p variable
o Como modalidades de p: flujo desacelerante y no hay pausa
inspiratoria
Modo de funcionamiento
o Respirador inicia ciclo controlado por presin con p bajas y mide
volumen conseguido
o En cada ciclo progresivamente la p hasta alcanzar volumen
programado
o Si condiciones del paciente cambian (ej: broncoespasmo), se
produce una del VC y luego ir progresivamente p hasta
alcanzar volumen programado

Si broncoespasmo cede, se detecta que con p realizada el volumen

es mayor y p ciclo a ciclo hasta alcanzar volumen programado
Denominaciones
o Volumen controlado regulado por presin (VCRP)
o Ventilacin por presin adaptable
o Ventilacin con autoflow
Parmetros
o VC
o Ti
o FR
o FiO2
o PEEP
o Alarmas de p y volumen
o Tiempo de rampa o retraso inspiratorio
o P de soporte (en VMIS)
o Sensibilidad (En VMA/C y VMIS)
o % de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (si se utiliza p
de soporte)
o Tipo de flujo: desacelerante
Formas de ventilacin
o VMC,
o VMA/C
o VMIS
o

Indicaciones
o Pacientes con riesgo de barotrauma, para mantener VC constante
Modificaciones segn condiciones clnicas
o Hipoventilacin
VM ( FR y/o Vt)
o En VMIS: si paciente tiene respiraciones espontneas superficiales
Aadir o p de soporte
o Hiperventilacin
VM ( FR y/o Vt)
Ventajas
o Ventajas de modalidades de volumen: Mantiene VM constante
o Ventajas de modalidades de presin: PIM ms bajos y flujo
desacelerante (mejora llenado alveolar y distribucin de aire en
pulmn)
Inconvenientes
o P variable: riesgo de barotrauma
o Cada vez que se desconecta y reconecta el respirador, vuelve a p
bajas hasta alcanzar volumen programado

Volumen garantizado o volumen asistido

Concepto

Ventilacin de volumen ciclada por presin y con flujo

desacelerante pero que funciona solo en respiraciones espontneas
o Si el paciente realiza alcanza espontneamente un VC y minuto
mayor del programado, el respirador no lo ayuda (se queda en
CPAP). Si el paciente realiza un VC menor del prefijado, el respirador
le ofrece una p de soporte para alcanzar el volumen programado
Modo de funcionamiento
o Funciona igual que la VCRP
Tipos de respiradores (denominaciones)
o Volumen garantizado
Adems es capaz de proporcionar respiraciones controladas
con el volumen prefijado si el paciente no realiza el n
mnimo de respiraciones programadas
o Volumen asistido
Parmetros
o Los mismos que en VCRP (FR mnima en volumen garantizado)
Indicaciones
o Las mismas que la p de soporte
Ventajas
o Paciente manda sobre el respirador
o Adapta la p de soporte a la situacin del paciente
o Asegura ms la ventilacin que p de soporte
o Tericamente no es necesario ir VC. Cuando el paciente inspira
por si mismo todo el volumen, puede ser extubado
Inconvenientes
o No puede asociarse a VMIS
o En volumen asistido puede ocurrir volutrauma si hace pocas
respiraciones espontneas y no alcanza Vm
o Fugas pueden hacer que se excesivamente la p de ayuda
o

BIPAP, DUOPAP y APRV

Concepto y denominacin
o Mantienen flujo continuo en inspiracin y espiracin, por lo que
permiten al paciente realizar respiraciones espontneas en
cualquier momento del ciclo
o BIPAP = DUOPAP
o APRV
Ventilacin por liberacin de presin
Forma de ciclar igual que el BIPAP, pero
Ti muy largos
I/E invertida
Parmetros
o Presin pico
o Ti
o FR
o Te (en APRV, en vez de fijar FR)
o FiO2
o PEEP
o Alarmas de p y volumen

Tiempo de rampa o retraso inspiratorio

P de soporte (en caso de utilizarla)
Sensibilidad
% de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (en caso de usar
p de soporte)
Formas de ventilacin
o Con la misma modalidad
Si no efecta respiraciones: VMC
Si realiza respiraciones espontneas: VMI por presin
Indicaciones
o Las mismas que la ventilacin por p
Ventajas
o Mejor distribucin del aire y menor riesgo de barotrauma
o Permite respiraciones espontneas en cualquier momento del ciclo
respiratorio, facilita adaptacin del respirador al paciente
Inconvenientes
o Riesgo de hipo/hiperventilacin: volutrauma
o
o
o
o

Ventilacin Mandatoria Minuto (VMM)

Concepto
o Asegura Vm mnimo
o Si el paciente realiza espontneamente el Vm mnimo, el respirador
no cicla

Si el paciente no respira, o lo hace de forma insuficiente, el

respirador cicla con un VC y una FR programada hasta alcanzar el
Vm mnimo
o Se le puede aadir PS a respiraciones espontneas: VMM+PS
Parmetros
o VC o Vm
o FR
o FiO2
o PEEP
o Sensibilidad
o Relacin I/E
o PS
o Tiempo de rampa o retraso inspiratorio (en PS)
o % de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin (en PS)
Indicaciones
o Retirada de asistencia respiratoria
Ventajas
o Permite una progresiva y automtica de la asistencia respiratoria
o Puede utilizarse como nica ventilacin para todo tipo de pacientes
y enfermedades
Inconvenientes
o No se puede saber cuantas respiraciones hace el paciente y
cuantas el respirador
Ventilacin de Soporte Adaptable (VSA)
Concepto
o

Mantiene un Vm programado a partir del peso del paciente y del %

de ayuda deseada, con un VC y FR que se ajustan respiracin a
respiracin, ptimas de acuerdo a caractersticas del paciente
o Respirador determina complianza y resistencia durante primeras 5
respiraciones y a partir de ellas aplica una p controlada para
alcanzar un VC programado
o Flujo desacelerante
o Adems
Respiraciones espontneas: respiraciones realizadas por
respirador automticamente, para que FR se acerque a la
programada
Respiraciones espontneas superficiales: PS
Pacientes sedados y sin respiracin espontnea : funciona
como VCRP, en el que el respirador fija VC y FR segn peso y
% de asistencia programados
Cuando el n de respiraciones espontneas aumenta, las
programadas
Parmetros
o Peso del paciente
o % de ayuda respiratoria
o FiO2
o PEEP
o Sensibilidad
o Alarmas de p, volumen, FR, volumen atrapado, apnea
o Tiempo de rampa
o % de flujo inspiratorio al que empieza la espiracin
Indicaciones
o Iguales que las de ventilacin por volumen o por p
o Puede utilizarse como nica ventilacin de cualquier paciente
(excepto en RN)
Modificaciones segn condiciones clnicas
o

Hipoventilacin
% de asistencia respiratoria
Si VC es bajo, peso
o Hiperventilacin
VC y/o FR
o Retirada de la VM
progresivamente el % de asistencia respiratoria
Cuando alcanza 25% se puede realizar extubacin
Ventajas
o Se adapta automticamente a caractersticas del paciente en cada
momento
o Ventila con la menor p posible
o Permite respiraciones espontneas
o Sencillo de programar
o Puede utilizarse como nica ventilacin
Inconvenientes
o No permite programar directamente parmetros de capacidad vital,
FR y relacin I/E
o Escasa experiencia en pediatra
o Algoritmo de funcionamiento tiende a ventilar con VC bajos y FR
altas
o Solo un modelo de respirador
Ventilacin Asistida Proporcional
Concepto
o

PS variable, el respirador ajusta instantneamente la p de acuerdo

al esfuerzo inspiratorio del paciente (volumen y flujo generado)
o Proporcional: a mayor esfuerzo, mayor ayuda
Parmetros
o % resistencia y elastancia que asume el respirador
o FiO2
o PEEP
o Alarmas de p y volumen
o Sensibilidad
Indicaciones
o Mismas que PS
Modificaciones segn condiciones clnicas
o Hipoventilacin: % de elastancia y resistencia
o Hiperventilacin: % de elastancia y resistencia
Ventajas
o Respirador se adapta instantneamente a esfuerzo
Inconvenientes
o Escasa disponibilidad
o Poca experiencia en nios
o Paso de fase inspiratoria a fase espiratoria exige esfuerzo activo del
paciente
o Riesgo de hipoventilacin en pacientes con respiraciones
superficiales. Si paciente se mantiene en apnea pasa a VMC
o No puede aadrsele VMIS
o