TROMBOLTICOS E

ANTITROMBTICOS

373

374

TROMBOLTICOS EM
INFARTO AGUDO DO
MIOCRDIO
Leopoldo Soares Piegas, Nathalia Carvalho de Andrada, Wanderley
Marques Bernardo

Introduo
Os agentes fibrinolticos so utilizados para recanalizar os vasos coronarianos ocludos precocemente, quanto mais rapidamente a artria estiver recanalizada menor ser a necrose celular e maior a preservao do msculo
cardaco, modificando a mortalidade da histria natural do infarto agudo
do miocrdio (IAM)1(A). O uso de estreptoquinase (SK) reduziu o risco
relativo de morte em 19% dos casos (NNT = 43)2(A) e o seu uso associado
aspirina reduziu o risco relativo de morte em 25%, beneficiando 1 em cada
19 pacientes tratados (NNT = 19)3(A). Ao comparar o uso de SK em diabticos e no diabticos, observa-se que ser diabtico aumento o risco de no
reperfuso coronariana avaliada por eletrocardiograma em 18,9%, levando
ao insucesso de 1 em cada 5 pacientes tratados (NNH = 5)4(B).
Desde 1993, j est demonstrado que melhor realizar tromblise para
infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do seguimento ST
(IAMCSST) com ativador tecidual do plasminognio (alteplase ou tPA),
375

e mais recentemente com a tenecteplase, em relao estreptoquinase

(SK)5-7(A), exceto em populao mais idosa, entre 65-85 anos, em que o uso
de SK permite menor taxa de sangramento cerebral8(A). A administrao
de reteplase mostrou-se to eficaz quanto o uso de estreptoquinase para a
mesma populao (taxa de mortalidade em 30 dias com SK foi de 9,53%, enquanto que para reteplase foi de 9,02%, sem diferena significativa entre os
grupos IC 95% -1,98 a 0,96%), assim como sem diferenas de sangramento
e/ou recorrncia de infarto9,10(A)11(B). Estudos de equivalncia demonstraram que o uso de saruplase apresentava Resultados semelhantes aos Resultados com SK12(A). Por este motivo, esta reviso sistemtica excluiu os trabalhos iniciais do tratamento tromboltico com estreptoquinase, reteplase
e saruplase e avaliar os benefcios e danos dos novos agentes fibrinolticos
(segunda ou terceira gerao): alteplase e tenecteplase. Tambm sero excludos os trabalhos que avaliam a segunda utilizao dos trombolticos ou
utilizao de trombolticos aps ressucitao bem-sucedida de uma parada
cardiorrespiratria.
conhecido o maior benefcio na realizao de angioplastia (ATC) primria em relao tromblise farmacolgica13,14(A)15,16(B), principalmente
ao avaliar-la em pacientes de risco leve moderado17(A), com controvrsias em pacientes de alto risco (pacientes mais idosos, gnero feminino,
presena de comorbidades como diabetes, IAM previo e/ou insuficincia
cardaca). Ao comparar a ATC com o uso de fibrinolticos observam-se
redues absolutas de morte em 30 dias de 2,6% (NNT = 38) e de 2% em 6
meses (NNT = 50)18(A); reduo do risco absoluto de reinfarto em 30 dias
de 2,6% (NNT = 38) e reduo do risco absoluto de AVC em 30 dias de 1%
(NNT = 100)19(A).
Diante de um pas continental, impossvel a realizao de ATC primria para todos os eventos coronarianos agudos, pois a maioria dos hospitais
no tem instalaes para realiz-la; da a importncia de otimizar todas as
estratgias de reperfuso por meio de tromblise medicamentosa, assim
como prevenir o reinfarto e a recorrncia angina20(B).
Aps a tromblise, o paciente deve realizar a cineangiocoronariografia
(CAT). Ao avaliar o tratamento invasivo precoce (ATC at 24 horas aps
tromblise) ou tardio, observou-se que a qualidade de vida foi semelhante
entre os grupos21(B). Trabalhos que comparem o melhor tratamento aps
a terapia tromboltica, comparando a realizao de angioplastia de forma
376

precoce ou tardia, motivo de outra reviso, assim como a comparao de

tromblise com angioplastia primria ou utilizao de tenecteplase como
facilitadora de angioplastia. No sero abordados os trabalhos que avaliaram os tipos diferentes de heparinas associadas aos trombolticos.

Mtodo
A obteno da evidncia a ser utilizada para sustentar o uso clnico dos
trombolticos seguiu os passos de elaborao da questo clnica, estruturao da pergunta, busca da evidncia utilizando-se filtros metodolgicos,
avaliao crtica e seleo da evidncia.
A questo clnica foi baseada no acrnimo PICO: P de paciente; I de
interveno; C de comparao; e O de outcome, ou desfechos de interesse
clnico relevante. Com esse Mtodo, formulou-se a pergunta: H benefcios com a utilizao de trombolticos de 2 ou 3 gerao em pacientes
portadores de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do
seguimento ST (IAMCST)?
Foram acessadas as bases primrias de informao cientfica, com finalizao da busca em 30 de agosto de 2012, sendo utilizados os descritores
em sade (Mesh terms) presentes na Tabela 1.
Os trabalhos recuperados foram selecionados de acordo com os seguintes critrios de incluso:
1. Ensaios clnicos randomizados fase III, realizados com clculo amostral e classificados com o escore Jadad 322(A);
2. Estudos com incluso de pacientes adultos com infarto agudo do
miocrdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), submetidos a tratamento com tromboltico endovenoso, sendo comparado ao
tratamento com placebo (tratamento convencional), ou comparao entre
os tipos de trombolticos;
3. Estudos com desfechos clnicos e funcionais relevantes para a avaliao de resposta teraputica;
4. Estudos com desfechos sobre eventos adversos;
5. Estudos com expresso dos Resultados em dados absolutos, permitindo o clculo de risco absoluto e nmero necessrio para tratar (NNT),
sempre que houver significncia estatstica;
377

Tabela 1. Bases de informao cientfica consultadas com as respectivas estratgias de busca.

Base de informao

Estratgia de busca

Medline-PubMed

(Myocardial Infarction OR Acute Coronary Syndrome

OR ACS OR Acute ST elevation myocardial infarction
OR STEMI) AND (Fibrinolytic Agents OR Thrombolytic
Therapy OR Tissue Plasminogen Activator Alteplase OR
r-TPA OR Tenecteplase OR TNK) AND (randomized
controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/
Abstract] OR controlled[Title/Abstract] OR trial[Title/
Abstract] OR Random Allocation[Title/Abstract])

EMBASE

(Myocardial Infarction OR Acute Coronary Syndrome) AND

(Tissue/exp AND Plasminogen/exp AND Activator/exp)
OR alteplase/exp OR duteplase/exp OR tenecteplase/exp OR
Fibrinolytic OR Thrombolytic) AND [randomized controlled
trial]/lim AND [embase]/lim

LILACS-SciELO

(Myocardial Infarction OR Acute Coronary Syndrome) AND

(Fibrinolytic Agents ORThrombolytic Therapy OR Tissue
Plasminogen Activator OR Alteplase OR Duteplase OR
Tenecteplase)

Cochrane

(Myocardial Infarction OR Acute Coronary Syndrome) AND

(Fibrinolytic Agents OR Thrombolytic Therapy OR Tissue
Plasminogen Activator OR Alteplase OR Duteplase OR
Tenecteplase)

6. Estudos com erro tipo I < 0,05 e tipo II < 0,20;

7. Estudos restritos aos idiomas: ingls, portugus e espanhol.
As evidncias esto graduadas segundo os critrios de grau de recomendao do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, utilizados no Programa Diretrizes da AMB23(D).

Resultados
Foram recuperados 5.097 trabalhos, dos quais 2.898 com filtro metodolgico de therapy/narrow. Foram selecionadas 28 publicaes baseadas nos critrios de incluso para alteplase e 5 para tenecteplase. Os Resultados esto
expressos, de acordo com o anticorpo utilizado, por meio da descrio dos
desfechos clnicos em dados absolutos e finalizados pela sntese da evidncia (Tabela 2).
378

Tabela 2. Nmero de trabalhos recuperados e selecionados por base e motivos de excluso.

Base primria

Nmero de trabalhos
Recuperados

Medline/PubMed/
EMBASE

2.898
33

LILACS/SciELO
Cochrane

Motivos de excluso

Selecionados

Idioma que no ingls,

espanhol ou portugus
PICO diferente do descrito
Desenho de estudo diferente
de ECR
ECR Jadad < 3
Erros tipo I e II
Impossibilidade de avaliao
do texto completo

Alteplase (TPA)
A alteplase (tPA) um agente tromboltico derivado da modificao do
tecido plasminognio ativado, feita por meio de tecnologia de DNA recombinante e de clonagem molecular de tecidos. Tem metabolismo heptico e
meia-vida de 3-8 minutos.
Pacientes (129) com IAMCST at 6 horas de dor foram randomizados
para receber tPA 100 mg em 90 minutos ou placebo (tratamento convencional para o IAM). A angiografia realizada imediatamente aps o tromboltico demonstra patncia do vaso relacionado com o IAM, com o uso de
tPA em 61% dos casos contra somente 21% para tratamento convencional,
beneficiando 1 em cada 2 pacientes tratados (RRA = 40,4% com IC 95%
24,9-55,9% e NNT = 2 com IC 95% 2-4). O poder estatstico do trabalho
de 100%24(A). Ao comparar a permeabilidade da artria coronariana responsvel pelo IAM por meio de cineangiocoronariografia (CAT) imediata
aps uso de tPA na dose de 1,25 mg/kg (87,5 mg para 70 kg), em 3 horas
para tratamento de IAMCST, observa-se que o tPA melhor que o placebo, reduzindo o risco absoluto do vaso permanecer obstrudo em 67,5%,
beneficiando entre 1 ou 2 em cada 1 paciente tratado (RRA = 67,5% com
IC 95% 43,4-91,6% e NNT = 1 com IC 95% 1-2). Entretanto, em 87,5% dos
vasos observou-se estenose parcial que necessitou de angioplastia (ATC)
de resgate. A diferena entre os dois tratamentos to significativa que,
com somente 50 pacientes, o trabalho tem poder estatstico de 99,8%25(A).
379

Vrias taxas de patncia de vasos aps o tPA foram encontradas, com vrias
doses diferentes e com tempo de estudo varivel26(B).
O estudo foi realizado em pacientes (721) com IAMCST at 5 horas de
dor, com idade mdia de 58 anos (< 75 anos), 88% homens e que receberam
o tratamento com 2,9 horas em mdia (1,4-4,6 h). A administrao do tPA
100 mg em 3 horas foi dividida em trs partes: 10 mg em bolus inicialmente, 50 mg em 1 hora e mais 40 mg nas duas horas seguidas, sendo comparado com o placebo (tratamento convencional para o IAM). Os dois grupos
receberam aspirina e heparina endovenosa, alm de betabloqueadores, se
no contraindicados. No h diferenas significativas ao avaliar mortalidade no 14 e 30 dia27(A). O uso de tPA reduz os valores da curva enzimtica
em 20% (p = 0,0018) preservando a frao de ejeo em 2,2% acima do
placebo (p = 0,04)28(A) e reduzindo o risco de aparecimento de choque
cardiognico (2,5% versus 6%), fibrilao ventricular (3,4% versus 6,3%) e
pericardite ps-IAM (6,2% versus 11%)27(A). O CAT realizado entre o 10
e o 22 dia aps a tromblise demonstra patncia do vaso relacionado com
o IAM com o uso de tPA, beneficiando 1 em cada 17 pacientes tratados
(RRA = 6% com IC 95% 0,2-11,8% e NNT = 17 com IC 95% 8-592)28(A).
H aumento significativo do risco absoluto de acidente vascular cerebral
hemorrgico (AVCH) em 21,9% (ARA = 21,9% com IC 95% 16,5%-27,3%),
levando a dano de 1 em cada 5 pacientes tratados (NNH = 5 com IC 95%
4-6)27,28(A). O trabalho tem poder estatstico de 99,9%27(A).
O primeiro ensaio clnico randomizado, que avaliou o benefcio adicional da angioplastia percutnea coronariana (ATC) imediata aps a tromblise com tPA, no encontrou o seu benefcio, mas usou dose de 100 mg em
3 horas para o alteplase. Estudou 367 pacientes com IAMCST at 5 horas
de dor que receberam tromboltico em 2h36min, em mdia. Pacientes foram randomizados para receber ATC imediata ou tratamento somente com
tromboltico, e houve maior mortalidade no grupo ATC de 4,4%, levando a
dano de 1 em cada 23 pacientes tratados com ATC imediata (ARA = 4,4%
com IC 95% 0-8,8% com NNH = 23 com IC 95% 23-30621). A mortalidade
estava relacionada com complicaes decorrentes de sangramento, levando
hipotenso persistente, maior possibilidade de reocluso do vaso e presena de fibrilao ventricular. Observe a incerteza encontrada nos dados,
demonstrada pelo intervalo de confiana extremamente alargado. O uso de
380

tPA (100 mg, em 3 horas) com ATC imediata aumenta o risco de sangramento. O trabalho tem poder estatstico de 42%29(A).
Houve benefcio do uso de tPA ao longo de 1 ano30(B) e 5,5 anos de
seguimento (1-7,5 anos)31(B) dos pacientes que receberam tPA nos dois
estudos anteriomente descritos27,29(A). Dos 1.088 inicialmente randomizados pelos dois estudos, 45 tiveram morte hospitalar, sendo 21 no grupo
placebo, 9 tPA27(A), 4 tPA e 11 no grupo tPA com ATC imediato29(A). No
h diferenas significativas ao avaliar mortalidade hospitalar entre os grupos tPA e placebo (tratamento convencional), assim como tPA com tPA e
ATC imediata, mas usar tPA reduz o risco absoluto de morte hospitalar em
relao ao placebo de 3,4%, beneficiando 1 em cada 29 pacientes tratados
(RRA-3,4 com IC 95% 0,7-6,1% com NNT = 29 com IC 95% 16-150), com
poder estatstico de 88,7%.
Os pacientes (923 dos 1.043, ou seja, 88,5% dos sobreviventes ao tratamento inicial) tinham idade mdia de 57 anos, 80% do gnero masculino,
40% com IAM inferior e 7% com IAM anterior. H melhora na taxa de sobrevida em 5 anos nos pacientes que tiveram patncia do vaso relacionado
com o IAM com fluxo TIMI 3, quando comparados aos que mantiveram
fluxos TIMI 0-2 (91% versus 84% com p = 0,01)31(B). A recanalizao incompleta da leso responsvel pelo IAM deve ser determinante pelo fluxo
do tipo TIMI 232(A). Pacientes tratados com placebo (tratamento convencional) tiveram mortalidade hospitalar de 5,7% e de 10,7% em 5 anos; pacientes tratados com tPA (100 mg, em 3 horas) tiveram mortalidade hospitalar de 2,5% e de 11% em 5 anos; j os pacientes tratados com tPA com
ATC imediata aps o tromboltico tiveram mortalidade hospitalar de 6%
e de 10,5%, em 5 anos. Foram preditores para a mortalidade em 5 anos o
tamanho do IAM avaliado pela curva enzimtica, funo ventricular esquerda aps o IAM abaixo de 40%, nmero de vasos acometidos e fluxo do
vaso aps a perfuso, avaliado pelo TIMI31(B).
Pacientes (5.011 pacientes) foram avaliados pelo estudo ASSET (Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis). Os pacientes, com IAMCST
at 5 horas, foram randomizados para receber tPA 100 mg, em 3 horas, ou
placebo (tratamento convencional). O tratamento tromboltico foi realizado, em mdia, com 3,5 horas. Pela primeira vez, demonstrada reduo do
risco absoluto de morte de 2,6%, beneficiando 1 em cada 38 pacientes tratados por 30 dias (RRA = 2,6% com IC 95% 1,1-4,1% com NNT = 38 com IC
381

95% 24-95). No houve modificaes nas taxas de reinfarto, insuficincia

cardaca e em recorrncia de angina. O tratamento tromboltico aumentou
o risco absoluto de sangramento em 5,5%, levando a dano de 1 em cada 18
pacientes tratados (ARA = 5,5% com IC 95% 4,5-6,5% com NNH = 18 com
IC 95% 15-22). O trabalho tem poder estatstico de 96,8%33(A).
Ao avaliar a mortalidade em 6 meses o benefcio atingido no primeiro
ms mantido (RRA = 2,7% com IC 95% 0,9-4,5% e NNT = 37 com IC
95% 22-109)34(B). Pequena parte desta populao fez avaliao de presena
de arritmia, de acordo com a disponibilidade de aparelho para gravao no
local durante o evento do IAM, e foi observado que o uso de tPA aumenta
a incidncia de arritmias ventriculares no ameaadoras da vida (extrassistolia ventricular acoplada e taquicardia ventricular no sustentada) em
relao ao tratamento convencional35(A).
Pacientes (352 pacientes) do estudo The Thrombolysis Early in Acute Heart Attack Trial Study Group avaliaram o uso precoce de trombolticos na
suspeita de infarto agudo do miocrdio. Pacientes com idade mdia de 62
anos (< 75 anos) e 74% dos quais do gnero masculino, com suspeita clinica
de infarto e dor anginosa at 3 horas, foram randomizados para receber
placebo ou tPA (100 mg, em 3 horas), ambos os grupos com uso de heparina endovenosa. O tempo mdio para administrao do tromboltico foi
de 111 minutos (1h51min), sendo diferentes para os pacientes que iniciaram o tratamento ainda em casa (29% dos casos e com 83 min) em relao
aos que receberam tratamento hospitalar (67% com 119 min). No houve
diferenas significativas ao comparar utilizao de tPA precoce em relao
ao placebo, ao avaliar mortalidade em 30 dias (NNT = 24 com IC 95%
10-infinito). Nesta populao existiam pacientes com supra e infradesnivelamento do seguimento ST, presena de BRE, sendo confirmado infarto
agudo do miocrdio com supra ST em somente 59% dos pacientes. Ao fazer
avaliao do subgrupo dos pacientes portadores de supradesnivelamento,
observa-se reduo do risco de morte em 30 dias somente para IAMCST de
9%, beneficiando 1 em cada 11 pacientes tratados (RRA = 9% com IC 95%
0,9-17,1% e NNT = 11 com IC 95% 6-18). O poder estatstico da avaliao
do subgrupo de 57,4%36,37(A).
Pacientes (115 pacientes) foram avaliados pelo estudo TPAT (Tissue
plasminogen activator Toronto) para confirmar se a melhora da mortalidade esta associada melhora da funo ventricular esquerda (FE) global e/
382

ou regional no 9 dia do IAM. Portadores de IAMCST com incio da dor

at 5 horas, com idade mdia de 57,1 anos (< 75 anos) e 86% dos quais do
gnero masculino, receberam o tratamento tromboltico em mdia com 3
horas. Os pacientes foram randomizados para o uso de heparina intravenosa associada tPA (100 mg, em 3 horas) ou placebo. Observou-se melhora
significativa da FE, com diferenas de 4% 2,4% para global e 4,3% 2,6%
para regional. Usar tromboltico, em relao ao tratamento tradicional, melhora a permeabilidade do vaso relacionado ao infarto avaliado pelo CAT
realizado em 17 horas do evento, beneficiando 1 em cada 2 pacientes tratados (RRA = 49,1% com IC 95% 24,3 -73,9 com NNT = 2 com IC 95%
1-4). O poder estatstico do trabalho de 97,6%38(A). Ao avaliar a frao
de ejeo por meio da cintilografia, os Resultados foram semelhantes aos
encontrados no CAT39(A), observou-se que a reduo da FE e persistncia
do supra de ST aumenta o risco de arritmias ventriculares mais graves40(A).
Desde 1990, foi definido o benefcio de tPA diante de IAMCST, sem
benefcio para o infarto com infradesnivelamento do seguimento ST41(A).
O estudo TEAHAT (Thrombolysis Early in Heart Attack) demonstrou que o
uso de trombolticos permite redues do escore da dor (43%), na durao
do tempo da dor anginosa (26%)42(A), alm de reduzir a necessidade de
morfina (33%)42,43(A). O estudo In TIME-II Investigators (Intravenous nPA
for Treatment of Infarcting Myocardium Early-II) demonstrou que a normalizao do supradesnivelamento do seguimento ST aps o tromboltico em
60 minutos melhor do que em 90 minutos, podendo estratificar o aparecimento de insuficincia cardaca e mortalidade44,45(B).
Pacientes (644) portadores de IAMCST com incio da dor at 6 horas,
com idade mdia de 57 anos (< 75 anos) e 86% dos quais do gnero masculino, receberam o tratamento tromboltico em mdia com 3 horas. O uso
concomitante de heparina intravenosa com a tPA (100 mg, em 3 horas)
aumentou a patncia dos vasos avaliados pelo CAT realizado at 80 horas
aps o evento, com reduo do risco de no reperfuso em 8,2%, beneficiando 1 em cada 12 pacientes tratados com a associao de heparina com
tPA aps o evento do IAM (NNT = 12 com IC 95% 7-35), sem modificar a
mortalidade entre os grupos46(A).
Pacientes (5.711) foram estudados pelo estudo LATE (Thrombolytic Treatment after 6 hours from pain onset). Portadores de IAMCST com incio
da dor entre 6-24 horas, com idade mdia de 57,5 anos e 81,6% dos quais
383

do gnero masculino, foram randomizados para receber tPA (100 mg, em

3 horas) ou placebo (tratamento convencional), com uso de trombolticos
tardio. Todos receberam aspirina e heparina endovenosa. Utilizar tromboltico tardio no aumentou a sobrevivncia ao infarto imediato (24h) nem
a sobrevivncia tardia (30 dias), sem diferenas significativas entre o tratamento convencional (NNH = 71 com IC 95% 31-infinito)47,48(A). O uso de
tPA tardio no modificou a funo ventricular avaliada pela cintilografia. O
poder estatstico do trabalho de 47,6%49(A).
Pacientes (312) do estudo ECSG-5 (European Cooperative Study Group),
portadores de IAMCST com incio da dor at 5 horas e idade mdia de
58,4 anos, dos quais 92,1% do gnero masculino, foram randomizados para
receber tPA (100 mg, em 3 horas, com 10 mg em bolus; 50 mg, em 1 hora;
e 40 mg, em 2 horas) ou placebo (tratamento convencional), com uso de
trombolticos precoce de at 2 horas. Ambos os grupos utilizaram heparina
endovenosa e aspirina. No h diferenas significativas ao avaliar a mortalidade intra-hospitalar (NNT = 53 com IC 95% 14-infinito) ou a mortalidade em 16 meses (NNT = 53 com IC 95% 12-infinito), assim como no h
diferenas na taxa de angina ps-IAM, insuficincia cardaca e necessidade
de nova internao hospitalar, alm de necessidade de revascularizao do
miocrdio.
O uso de tPA aumenta o risco de reinfarto em 5,1%, em relao ao tratamento convencional, levando a dano de 1 em cada 20 pacientes tratados
(ARA = 5,1 com IC 95% 1,6-8,6 com NNH = 20 com IC 95% 12-61). O poder estatstico do trabalho de 12,7%50(A). O seu uso, entretanto, melhora
a funo ventricular (FE) avaliada pela angiografia (53% com tromboltico
e 51% com tratamento convencional, com p = 0,024), sem diferenas significativas ao avaliar FE somente pela cintilografia. O poder estatstico do
trabalho de 73,4%51(A). Esses Resultados confirmam que usar tromboltico precocemente preserva msculo cardaco, melhorando a FE ps-IAM.
Pacientes (80) portadores de IAMCST, com incio da dor at 6 horas,
com idade mdia de 61 anos, dos quais 82% do gnero masculino, foram
randomizados para receber tPA (100 mg, em 3 horas) ou placebo (tratamento convencional). O tempo de tratamento para iniciar o tromboltico
foi de 2h25min. Os dois grupos receberam heparina intravenosa e aspirina.
A patncia dos vasos avaliados pelo CAT realizado at 72 horas do incio do
IAM foram semelhantes, sem diferena entre os grupos (NNT = 14 IC 95%
384

6-infinito). O uso de tPA no modificou a taxa de mortalidade, de reinfarto ou a necessidade de revascularizao do miocrdio, em comparao ao
placebo. O poder estatstico do trabalho de 32,1%52(A).
Pacientes de alto risco (41.021 pacientes) foram avaliados pelo estudo
GUSTO I (Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Type Plasminogen
Activator for Occluded Coronary Arteries). A populao tem 39% de hipertensos, 15% de diabticos, 43% de tabagistas, 17% com IAM prvio e 5% j
com revascularizao do miocrdio (RM), com idade mdia de 62 anos e
75% do gnero masculino. Os portadores de IAMCST com < 6 horas foram
randomizados para 4 tipos de tratamentos: SK com heparina subcutnea,
SK com heparina endovenosa, tPA com heparina endovenosa e ambos os
trombolticos com heparina endovenosa. A alteplase foi utilizada na forma
acelerada utilizando os 100 mg em 90 min, 2/3 da dose em 30 minutos e o
restante em mais 1 hora. Todos receberam aspirina (160-325 mg) e betabloqueadores, se no existisse contraindicao. O tromboltico foi iniciado
com 2h45min. Avaliaes foram feitas no 30 dia do tratamento.
H benefcio no uso de tPA (100 mg, em 90 min) com heparina endovenosa, em relao SK com heparina endovenosa, pois o primeiro tratamento reduz o risco absoluto de morte nas primeiras 24 horas de 0,6%
(RRA = 0,6% com IC 95% 0,2-1% com NNT = 167 com IC 95% 97-600) e
reduz a mortalidade em 30 dias de 1,1% (RRA = 1,1% com IC 95% 0,4-1,8%
e NNT = 91 com IC 95% 56- 243). O valor bem conhecido de reduo de
mortalidade em 30 dias de 14% (IC 95% 5,9-21,3% com p = 0,001) refere-se reduo do risco relativo. O uso de tPA leva a aumento de sangramento cerebral, mas mesmo assim mantido o benefcio do seu uso ao
avaliar o desfecho combinado morte por IAM e sequelas e/ou morte por
sangramento cerebral em 30 dias (6,9% com uso de tPA contra 7,8% em uso
de SK, mantendo reduo do risco absoluto deste desfecho combinado de
0,9%, com IC 95% 0,2-1,6% e NNT = 111 com IC 95% 62-528). Usar tPA
reduz o risco absoluto de qualquer sangramento moderado em relao ao
uso de SK (1,1% com NNT = 91 com IC 95% 57-230) ou moderado para
importante (0,9% com NNT = 111 com IC 95% 63-448), levando a menor
necessidade de transfuses sanguneas (RRA = 2% com IC 95% 1,1-2,9%
com NNT = 50 e IC 95% 34-91). No h diferenas significativas ao avaliar
acidente vascular cerebral (AVC) isqumico e/ou hemorrgico no fatal,
mas usar tPA reduz o risco absoluto de sequelas cerebrais em 1% (RRA =
385

1% com IC 95% 0,3-1,7%, com NNT = 100 e IC 95% 58-348). No h avaliao de ATC de resgate neste trabalho. O trabalho tem poder estatstico
de 83,1%5(A). Apesar do tPA aumentar o risco de sangramento cerebral
em relao SK, leva a menor incidncia de reaes alrgicas, menor insuficincia cardaca, sangramento de qualquer causa e menor necessidade de
transfuses sanguneas53(A).
A avaliao de longo prazo de 11 anos dos pacientes americanos deste
estudo multicntrico (22.883 pacientes dos 41.021) demonstra que pacientes sem choque cardiognico aps IAM tm mortalidade em 30 dias de
3,1% e de 32,7% em 11 anos; j os pacientes que evoluram para choque
cardiognico tm mortalidade em 30 dias de 4,2% e de 27,8% em 11 anos.
So fatores preditores de mortalidade de longo prazo: presena de diabetes mellitus, choque cardiognico, hipertenso arterial, IAM prvio, manuteno do tabagismo, infarto em parede anterior, maior classe funcional
avaliada pelo Killip, manuteno de frequncia cardaca elevada e idade
avanada (> 75 anos)54(B).
Pacientes (503) foram avaliados pelo estudo Central Illinois Thrombolytic Therapy Study. Portadores de IAMCST com < 4 horas de quadro
clnico foram randomizados para SK ou tPA (10 mg em bolus, 50 mg, em
1 hora, e 20 mg, em 2 horas); todos receberam heparina endovenosa e aspirina (325 mg). O tromboltico foi iniciado com 2h15min. A avaliao foi
feita por meio de CAT em at 24 horas da tromblise. No h diferenas
significativas na funo ventricular global e regional ao utilizar SK ou tPA
em pacientes com IAM inferior; entretanto, h benefcio em utilizar tPA ao
avaliar pacientes com IAM anterior, pois mantm melhor funo ventricular global (45 12% versus 39 13% com p < 0,003)55(A).
Para conhecer a taxa de patncia (fluxo coronariano TIMI 2 ou 3) confirmada por CAT aps o tratamento tromboltico, foram estudados 473
pacientes do estudo SESAM Study (Saruplase and Alteplase in Myocardial Infarction). A idade mdia foi de 57 anos, 78% do gnero masculino,
portadores de IAMCST com < 6 horas de quadro clnico. O tromboltico
foi iniciado com 2h50min. O CAT foi realizado em 45, 60 e 90 minutos.
Pacientes foram randomizados para receber alteplase (100 mg EV, por 3
horas) ou saruplase (80 mg/h). Todos receberam aspirina e heparina endovenosa. No h diferenas significativas ao avaliar a taxa de patncia entre
os tratamentos, em qualquer perodo estudado. Usar tPA leva patncia do
386

vaso relacionado ao IAM em 56,9%, 72,1% e 79,3% dos casos estudados em

45, 60 e 90 minutos, respectivamente. A taxa de insucesso com o alteplase
(TIMI 0 ou 1) em 90 minutos, diante do que o paciente necessita realizar
angioplastia de resgate aps o tratamento tromboltico, foi de 16,4%. O trabalho tem poder estatstico de 7,5%56(A).
Para definir a forma de administrao do tPA, foi realizado o estudo
COBALT (The Continuous Infusion versus Double-Bolus Administration of
Alteplase). Pacientes (7.169) portadores de IAMCST com dor at 5 horas
foram randomizados para receber 100 mg de tPA de forma acelerada em 90
minutos (15 mg em bolus, seguido de 0,75 mg/kg, em 30 min, sem exceder
50 mg e 0,5 mg/kg, em 60 min, sem exceder 35 mg) ou em dois bolus com
50 mg iniciais (1-3 minutos) seguido de 50 mg (30 minutos subsequentes),
com correo da dose para somente 40 mg em pacientes com menos de
60 kg. Houve tendncia a maior taxa de mortalidade em 30 dias com o
esquema de dois bolus (7,98% versus 7,53%, sem diferenas significativas),
com valores maiores ao avaliar pacientes acima de 75 anos (23,6% versus
19,9%, sem diferenas significativas). No houve diferenas significativas
entre os esquemas teraputicos ao avaliar a presena de choque cardiognico, reinfarto, recorrncia de angina, hipotenso e necessidade de PCI ou
RM. Houve tendncia de ocorrncia de qualquer AVC com o esquema de
dois bolus (1,9% versus 1,5%, sem diferenas significativas). Ao avaliar a
possibilidade de qualquer tipo de sangramento, no houve diferenas entre
os esquemas, inclusive ao avaliar AVCH (1,1% versus 0,8%). O trabalho foi
interrompido precocemente pela tendncia descrita de piores Resultados
com dois bolus e foi mantido como dose padro usar tPA acelerado em 90
minutos. O poder estatstico do trabalho de 36,2%57(A).
O estudo In TIME II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early) avaliou a mortalidade dos pacientes portadores de IAMCST
tratados com tPA acelerado (15 mg em bolus, seguido de 0,75 mg/kg, em 30
min, sem exceder 50 mg e 0,5 mg/kg, em 60 min, sem exceder 35 mg). O estudo de 15.060 pacientes demonstra diferenas significativas entre pases. A
mortalidade em 24 horas, morte hospitalar, em 30 dias e 6 meses conseguiu
avaliar at 98,3% da populao, j a mortalidade em 1 ano avaliou somente
61,7%. A avaliao multicntrica mostrou taxas de 2,4%; 6,1%; 6,7%; 8,7%;
e 9,7%, respectivamente. Na Amrica Latina estes valores foram de 2,7%;
9,1%; 10,1%; 12%; e 12,3%, respectivamente. H aumento de mortalidade
387

hospitalar na Amrica Latina em relao ao mundo de 3%, levando a dano

de 1 em cada 33 pacientes tratados (ARA = 3% com IC 95% 0,2-5,8% com
NNH = 33 com IC 95% 17-556); da mesma forma, h aumento da mortalidade em 30 dias de 3,5%, levando a dano de 1 em cada 29 pacientes tratados
(ARA = 3,5 com IC 95% 0,5-6,5 com NNH = 29 com IC 95% 15-183)58(B).

Sntese da evidncia sobre alteplase

O tratamento tromboltico est indicado em pacientes portadores de infarto agudo do miocrdio com supradesnivelamento do seguimento ST (IAMCST) com at 12 horas de dor, tendo maior benefcio quanto menor for
o tempo de sua administrao, respeitando-se as contraindicaes formais.
A alteplase (tPA) (100 mg, em 3 horas, administrados com 10 mg em
bolus, 50 mg, em 1 hora, e mais 40 mg, em 2 horas) sem associao com
heparina em pacientes portadores de SCA SST com at 5 horas de dor e
tratamento tromboltico realizado com 3,5 horas, em mdia, reduz o risco
absoluto de morte em 30 dias de 2,6%, beneficiando 1 em cada 38 pacientes tratados, em relao ao placebo (NNT = 38), sem modificar a taxa de
reinfarto, recorrncia de angina ou insuficincia cardaca ps-IAM. Este
benefcio mantido at 6 meses (NNT = 37). Entretanto, ela aumenta o
risco absoluto de sangramento em 5,5%, levando a dano de 1 em cada 18
pacientes tratados (NNH = 18).
A alteplase (tPA), na mesma dose, associada com heparina endovenosa
em pacientes portadores de SCA SST com at 2,5 horas de dor e tratamento tromboltico realizado com 1h51min, em mdia, reduz o risco absoluto
de morte em 30 dias de 9%, beneficiando 1 em cada 11 pacientes tratados
quando comparado com placebo (NNT = 11); confirmando que quanto
menor o tempo de incio do tromboltico, menor a taxa de mortalidade
relacionada com o infarto. H reduo absoluta da mortalidade hospitalar
de 3,4% com o uso de tPA, ao ser comparado com placebo (tratamento
convencional), beneficiando 1 em cada 29 pacientes trombolizados (NNT
= 29).
A taxa de patncia do vaso relacionada com o infarto aps o uso de
tPA varia de acordo com o tempo do estudo angiocoronariografico (CAT),
beneficiando de 1 em cada 2 pacientes, at 17 horas aps tromblise (NNT
= 2); 1 em cada 12 pacientes, at 2,5 dias aps a tromblise (NNT = 12); e
388

1 em cada 17 pacientes tratados com tPA com CAT, entre 10-20 dias (NNT
= 17). A queda progressiva da patncia aps tromblise com tPA pode ser
corrigida por meio de desobstrues mecnicas (angioplastia ou revascularizao do miocrdio), pois usar somente tPA para tratamento do IAM
aumenta o risco de reinfarto de 5,1%, levando a dano de 1 em cada 20
pacientes tratados (NNH = 20). A taxa de insucesso com o alteplase (TIMI
0 ou 1) em 90 minutos, com necessidade de realizao de angioplastia de
resgate aps o tratamento tromboltico, de 16,4%.
Ao comparar estreptoquinase (SK) com alteplase acelerado (100 mg em
90 min, com 2/3 da dose nos primeiros 30 min), ambos os tratamentos
associados com heparina endovenosa e aspirina, em pacientes portadores
de IAMCST at 6 horas de dor e com tratamento tromboltico realizado,
em mdia, com 2h45min, h reduo do risco absoluto de morte com uso
de tPA, em relao SK, nas primeiras 24 horas de 0,6% (NNT = 167) e
em 30 dias de 1,1% (NNT = 91). H reduo no risco absoluto de sequelas
cerebrais com o uso de tPA de 1%, em relao ao uso de SK (NNT = 100),
apesar do aumento do risco de sangramento cerebral com o tPA. O desfecho combinado de morte por IAM e sequelas e/ou morte por sangramento
cerebral em 30 dias leva a benefcio de 1 em cada 111 pacientes tratados
com tPA em relao SK (NNT = 111). Usar tPA reduz o risco de qualquer
sangramento em relao ao uso de SK (NNT = 91 para sangramento moderado e NNT = 111 para sangramento importante), reduzindo portanto a
necessidade de transfuses sanguneas (NNT = 50).
A indicao atual de tPA no infarto agudo do miocrdio feita no regime chamado acelerado em 90 minutos (15 mg em bolus, seguido de 0,75
mg/kg, em 30 min, sem exceder 50 mg e 0,5 mg/kg, em 60 min, sem exceder 35 mg). Apresenta taxa de mortalidade no mundo de 2,4% para as primeiras 24 horas iniciais do tratamento, 6,1% para mortalidade hospitalar
e 6,7% em 30 dias; entretanto, estes valores so mais elevados na Amrica
Latina, passando para 2,7%; 9,1% e 10,1%, respectivamente.
O uso de tPA reduz a mortalidade em 30 dias em relao ao uso da estreptoquinase (6,7% versus 9,5%, respectivamente).

389

Tenecteplase (TNK)
O tenecteplase (TNK) um agente tromboltico derivado da modificao
do tecido plasminognio ativado, feito por meio de tecnologia de DNA
recombinante e de clonagem molecular de tecidos, sendo um variante do
ateplase. Tem meia-vida maior que o tPA, de 18-20 minutos, com maior especificidade para a fibrina, sendo o nico agente disponvel em nosso meio
para administrao em dose nica em bolus.
O estudo ASSENT-2 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New
Thrombolytic) analisou pacientes (16.949) de alto risco para eventos cardiovasculares. Eles possuam idade mdia de 61 anos, dos quais 12,4% acima de 75 anos; 77,1% do gnero masculino; 44,3% tabagistas; 37,7% HAS;
16,4% DM; 15,8% com IAM prvio; e 5,5% j com RM. Eram portadores
de IAMCST com < 6 horas de quadro clnico, dos quais 55,4% com IAM
inferior e 13,9% com IAM anterior, 87,8% com Killip 1 e 10,5% com Killip
2. Os trombolticos foram administrados em 2h42min, variando de 1,9 -3,8
horas. Todos foram tratados com aspirina e heparina endovenosa. Os pacientes foram randomizados para receber Tenecteplase (TNK) em nico
bolus (5-10 segundos), corrigido pelo peso do paciente (30 mg < 60 kg;
35 mg 60-69,9 kg; 40 mg 70-79,9 kg; 45 mg 80-89,9 kg; 50 mg > 90 kg), ou
tPA acelerado (15 mg em bolus seguido de 0,75 mg/kg at 50 mg, em 30
minutos, e 0,50 mg/kg at 35 mg, em 60 minutos). A mortalidade em 30
dias foi semelhante entre os grupos, de 6,2%59(A) e a mortalidade em 1 ano
para o TNK de 10,2%60(B). Ao avaliar o perodo hospitalar, no h diferenas significativas na taxa de reinfarto (TNK com 4,2% e tPA com 3,8%
com NNH = 500 com IC 95% 256-infinito), assim como angina ps-IAM,
choque cardiognico e hipotenso sustentada. Entretanto, ao avaliar o subgrupo de pacientes tratados por mais de 4 horas, o uso de TNK apresenta
menor mortalidade que o tPA (7% versus 9,2%), beneficiando 1 em cada 45
pacientes tratados com TNK aps 4 horas, em relao ao tPA (RRA = 2,2%
com IC 95% 1,4-3% com NNT = 45 com IC 95% 33-73)59(A).
Ao avaliar sangramento cerebral (qualquer tipo de AVC: AVCi, AVCi
com transformao hemorrgica e AVCH), no houve diferena entre os
tratamentos. Houve 7,11% de AVCH com TNK e 7,04% com tPA59(A). No
h diferenas significativas no risco de acidente vascular cerebral hemor390

rgico entre as vrias doses do TNK61(A). Ao avaliar o desfecho composto de mortalidade em 30 dias com presena de qualquer AVC no fatal,
permanece sem diferenas significativas entre os dois tratamentos59,62(A).
O uso de tPA leva a maior risco de sangramento no cerebral, portanto,
a utilizao de TNK permite reduo do risco de sangramento geral em
2,7%, beneficiando 1 em cada 37 pacientes tratados (RRA = 2,7% com IC
95% 1,4-4 e NNT = 37 com IC 95% 25-74). O TNK reduz os sangramentos
maiores (4,66% versus 5,94%), reduzindo o risco absoluto de sangramento
importante em at 30 dias em 1,2%, beneficiando 1 em cada 83 pacientes
tratados (NNT = 83)59,62(A). Estes benefcios permitem reduzir a necessidade de transfuses sanguneas com o uso de TNK em 1,3%, beneficiando 1
em cada 77 pacientes tratados (RRA = 1,3% com IC 95% 0,7-1,9 com NNT
= 77 com IC 95% 51-153). O poder estatstico do trabalho de 88,1%59(A).
J estava definido pelos estudos TIMI 10b63(B) e ASSENT 164(B) a necessidade de reduo da dose de heparina ao utilizar o TNK para atingir
este benefcio de menor sangramento. O seguimento de 92,8% dos pacientes do ASSENT-2 por 1 ano demonstra que a menor taxa de mortalidade
em 30 dias com TNK, nos pacientes tratados com mais de 4 horas do incio
dos sintomas, desaparece em 365 dias65(B). Em um pequeno subgrupo de
39 pacientes dos 16.949 do ASSENT-2, foi determinada a curva enzimtica,
permitindo estimar o tempo de recanalizao da artria relacionada com o
IAM aps o uso do tromboltico. Pacientes que recebem tPA tem recanalizao precoce (40 min) em 56% dos casos, enquanto que o uso de TNK leva
a recanalizao precoce em 76% dos casos, sem diferenas significativas
entre os trombolticos (NNT = 5 com IC 95% 2-infinito). O poder estatstio
deste trabalho de 25,2%66(B).
Pacientes de alto risco (1.059 pacientes), com idade entre 56-57 anos
e 80% do gnero masculino, portadores de IAMCST com < 12 horas de
quadro clnico, foram randomizados para 2 tipos de tratamento tromboltico: TNK em hospital, sem possibilidade de realizar angioplastia (ATC)
primria, ou TNK com ATC precoce (dentro das 6 horas aps o TNK). Os
tratamentos antiplaquetrios e antitrombticos habituais para IAM foram
mantidos em ambos os grupos (heparina, aspirina, clopidrogrel, com necessidade ou no de betabloqueadores). Na populao inicial randomizada,
h diferenas entre os grupos: TNK sem possibilidade de ATC precoce com
porcentagem maior de insuficincia cardaca (2,1% versus 0,6 com p = 0,03)
391

e maior proporo de AVC prvio no grupo de tromboltico com ATC precoce (3% versus 1% com p = 0,02).
No 30 dia foi avaliado o desfecho primrio composto de morte de
qualquer causa, reinfarto, recorrncia de angina, presena de insuficincia
cardaca ou choque cardiognico, e observou-se que a realizao da ATC
precoce reduz o risco absoluto em 6,2%, beneficiando 1 em cada 16 pacientes tratados por 30 dias (NNT = 16). Tambm levou reduo do risco
absoluto de recorrncia de angina em 1,9%, beneficiando 1 em cada 53 pacientes tratados por 30 dias (NNT = 53), e reduo do desfecho composto
da associao de morte, reinfarto e recorrncia de angina em 3,8%, beneficiando 1 em cada 26 tratados por 30 dias (NNT = 26).
Ser tratado com ATC precoce reduz o risco de insuficincia cardaca
em 2,6%, beneficiando 1 em cada 38 pacientes tratados por 30 dias (NNT
= 38). Pacientes que fizeram tratamento tromboltico sem possibilidade de
realizar ATC primria realizaram CAT, em mdia, com 21,9 horas, em que
67,4% dos pacientes necessitaram de tratamento complementar com angioplastia; j os pacientes que realizaram ATC precoce aps o tromboltico
realizaram o CAT em 3,2 horas, e 84,9% dos casos necessitaram de angioplastia. Todos estes benefcios descritos para ATC precoce desaparecem em
6 meses seguimento. Houve necessidade de ATC de resgate em 34,9% dos
pacientes tratados com TNK. Houve aumento de 4% de sangramento de
moderada intensidade no grupo de angioplastia precoce, levando a dano
de 1 em cada 25 pacientes tratados (ARA = 4% com NNH = 25) Os outros
efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos, sendo o mais frequente
a hipotenso. O trabalho tem poder estatstico de 99,9%67(B).
Pacientes idosos acima de 75 anos (266 pacientes), com idade mdia
de 81 anos e 56% do gnero masculino, portadores de IAMCST com < 6
horas de quadro clnico, foram randomizados para 2 tipos de tratamentos:
tromboltico ou ATC primria diante da possibilidade de realizar reperfuso mecanica do vaso em at 180 minutos. A avaliao foi feita no 30 dias
aps o tratamento. A dose de TNK foi estratificada por peso do paciente,
como realizado em adulto jovem (30 mg para idosos com < 60 kg, at 50
mg para idosos > 90 kg). Os tratamentos antiplaquetrios e antitrombticos habituais do IAMCST foram mantidos em ambos os grupos (heparina,
aspirina, clopidrogrel, necessidade ou no de betabloqueadores). H diferenas significativas entre o tempo do incio dos sintomas e a realizao
392

de TNK ou ATC (195 min versus 245 min, com p < 0,001), assim como de
porcentagem de idosos que conseguiram realizar a reperfuso com < 120
minutos (3,8% versus 13,4% com p < 0,001), mantendo o chamado tempo
de porta-balo de 99 minutos para ATC e 53 minutos para TNK, com p =
0,002. Ao avaliar no 30 dia o desfecho composto de morte por qualquer
causa, reinfarto e AVC, no h diferenas significativas entre os grupos. Da
mesma forma, no h diferenas significativas ao avaliar individualmente a
morte de qualquer causa, reinfarto, AVC, sangramento. H necessidade de
ATC de resgate em 14,9% dos idosos tratados com TNK. O trabalho tem
poder estatstico de 36,2%68(B).
Pacientes apresentando parada cardiorespiratria (PCR) fora de ambiente hospitalar (1.050 pacientes), que receberam suporte avanado de
vida em at 10 minutos do incio da PCR, com idade mdia de 65 anos e
78,9% do gnero masculino, tendo como causa presumida desta parada um
infarto (que foi confirmado em 74,8% do grupo TNK e 68,5% do grupo
placebo), foram randomizados para 2 tipos de tratamento: TNK em menos
de 30 minutos (tempo mdio de 18 min) e placebo, em que era mantido
todo o protocolo de atendimento para ressuscitao bem-sucedida. A populao estudada composta de 69% de tabagistas, 51% de hipertensos,
37% de coronariopatias, 27% de portadores de dislipidemia, 22% de diabticos e 21% de insuficincia cardaca congestiva. No h diferena significativa de sobrevida em 30 dias entre os grupos (14,7% para TNK e 17%
com placebo). Da mesma forma, no foram encontradas diferenas ao ser
avaliado retorno circulao espontnea, tempo de internao hospitalar
e taxa de sobrevida hospitalar. H aumento de 2,3% de AVCH, levando a
dano de 1 em cada 43 pacientes tratados com TNK (ARA = 2,3% com NNH
= 43). O trabalho confirma a ausncia de benefcio da terapia tromboltica
durante a reanimao cardiopulmonar em pacientes com parada cardiorespiratria fora de ambiente hospitalar. O trabalho tem poder estatstico
de 63,9%69(A).

Sntese da evidncia sobre tenecteplase

a aplicao de tenecteplase (TNK) feita em bolus e necessita de correo
de acordo com o peso do paciente: 30 mg < 60 kg; 35 mg 60-69,9 kg; 40 mg
70-79,9 kg; 45 mg 80-89,9 kg; 50 mg > 90 kg). So observados menos erros
393

na dose calculada para este tipo de administrao em relao administrao de t-PA, podendo traduzir em menores complicaes.
Pacientes portadores de IAMCST e dor at 6 horas, em uso de TNK em
2h45min, em mdia, em nico bolus corrigido por peso, tm mortalidade em 30 dias, semelhante tPA. No subgrupo de pacientes tratados com
trombolticos acima de 4 horas de dor, h benefcio do TNK em relao ao
tPA, beneficiando 1 em cada 45 pacientes tratados em 30 dias (NNT = 45);
mas este benefcio desaparece no seguimento de 1 ano.
No h diferenas significativas entre usar TNK ou tPA ao avaliar a taxa
de reinfarto, angina ps-IAM, choque cardiognico, hipotenso sustentada
ou arritmia durante o perodo hospitalar. Tambm semelhante o desfecho
composto de mortalidade em 30 dias, associado presena de AVC no
fatal. Entretanto, so observados menos erros na dose calculada para administrao, podendo traduzir menores complicaes.
No h diferenas significativas entre os tratamentos ao avaliar a possibilidade de sangramento cerebral (7,11% com TNK e 7,04% com tPA);
entretanto, h benefcio no uso de TNK ao avaliar outros tipos de sangramento que no o cerebral (4,66 % com TNK e 5,94% com tPA), beneficiando 1 em cada 37 pacientes tratados (NNT = 37) e permitindo reduzir a
necessidade de transfuses sanguneas com o TNK (NNT = 77).
Pacientes tratados com TNK tm taxa de angioplastia de resgate aps
trombolticos de 34,9%.
H benefcio em realizar TNK com angioplastia precoce em relao a
fazer somente TNK, levando a diminuies na recorrncia da angina (NNT
= 53) e de insuficincia cardaca (NNT = 38). O uso no modifica a mortalidade isolada, mas diminuiu o desfecho composto de morte, reinfarto e
recorrncia de angina (NNT = 26). Entretanto, fazer angioplastia imediatamente aps o uso de TNK aumenta o sangramento, levando a dano de 1 em
cada 25 pacientes (NNH = 25).
O uso de TNK tem mortalidade em 30 dias e 1 ano semelhante a t-PA
(6,2% e 10,2% versus 6,7% e 9,7%, respectivamente).

394

Referncias
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