NDICE

Pg.
1. Introduccin.2
2. Objetivo...3
3. Marco conceptual........4
4. Proceso de enfermera......6
4.1 Etapa de valoracin
4.2 etapa de diagnostico
4.3 Etapa de planeacin
4.4 Etapa de ejecucin
4.5 Etapa de evaluacin

5. Conclusin....37
6. Bibliografa38
7. Anexos.39

INTRODUCCIN
En el siguiente trabajo se desarrollan los pasos del proceso de enfermera.
El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por
primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955),
Johnson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un
proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ) ; Yura y Walsh
(1967),

establecieron

cuatro

(valoracin,

planificacin,

realizacin

evaluacin ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores

ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica.
Se puede decir que el proceso de atencin de enfermera es un sistema de
planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de
cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se
relacionan entre s. De acuerdo a todos estos pasos se pueden dar las
prioridades en cuestiones de intervenciones a cada uno de los problemas
encontrados y elaborar el plan de cuidados.
El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este
sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para
la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e
interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del
sistema familiar, Para la realizacin de este proceso me guiare en el modelo
de Virginia Henderson, quien ha hecho grandes contribuciones a la profesin
de enfermera en sus ms de 60 aos de servicio como enfermera,
profesora, autora e investigadora.El proceso de enfermera es el sistema de
la prctica de la enfermera, en el sentido de que proporciona el mecanismo
por el cual el profesional de enfermera utiliza sus conocimientos y
habilidades para diagnosticar la respuesta de la persona a los problemas
reales o potenciales de la salud.

OBJETIVOS
GENERALES

Identificar problemas y necesidades que presente el cliente y as

poder planear una atencin que restablezca su salud.

ESPECIFICOS

Garantizar la respuesta a los problemas de salud reales o potenciales.

Ofrecer atencin individualizada continua y de calidad.

MARCO TERICO
El proceso de enfermera es un mtodo sistemtico y organizado de
administracin de cuidados de enfermera integrales y progresivos; se centra
en la identificacin y tratamiento de las respuestas a las necesidades de
salud. Consta de 5 fases: 1.-Valoracin, 2.-Diagnstico, 3.- Planeacin, 4.Ejecucin, 5.-Evaluacin.
Valoracin y diagnstico: La valoracin es la obtencin de datos tanto
objetivos como subjetivos, es la recogida de toda la informacin que
necesitamos del paciente, Las fuentes de informacin primarias son:
paciente,

entrevista,

observacin,

exploracin

fsica

de

enfermera

(auscultacin, inspeccin, palpacin, percusin) En esta etapa determinamos

el Grado de dependencia/independencia en la satisfaccin de cada una de
las fuentes de informacin primarias son: paciente, entrevista, observacin,
exploracin fsica de enfermera (auscultacin, inspeccin, palpacin,
percusin)

En

esta

etapa

determinamos

el

Grado

de

dependencia/independencia en la satisfaccin de cada una de las 14

necesidades, propuestas por

Virginia Henderson. Para determinar qu

necesidad est afectada y formular un diagnstico de enfermera. Estos

diagnsticos pueden ser: Reales, Potenciales y de Salud. Otra formulacin
para diagnsticos es la del formato P.E.S (P=problema, E= etologa,
S=signos y sntomas).
Planeacin: Sirve para la formulacin de objetivos de independencia en base
a las causas de dificultad detectadas. Eleccin del modo de intervencin.
Determinacin de actividades que implique a la persona en su propio
cuidado.
Ejecucin: Ayudar a la persona para mantener la salud, recuperarse de la
enfermedad

morir

en

forma

tranquila.

Las

intervenciones

son

personalizadas, dependiendo de los principios fisiolgicos, la edad, la

formacin cultural, el equilibrio emocional, la capacidad fsica y mental de la

persona
Evaluacin: Ayuda a determinar los criterios que indican los niveles de
independencia mantenidos y/o alcanzados a partir de la ejecucin. Permite a
la persona conseguir su independencia mxima en la satisfaccin de las 14
necesidades lo ms rpidamente posible. La enfermera y la persona deben
establecer si el plan ha sido efectivo y si hay algn cambio en el mismo.

Etapa de valoracin historia de enfermera

VALORACIN CON LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY
GORDON

Datos biogrficos e institucionales:

Fecha: 26/04/2016
Fecha de ingreso: 22/04/2016
Nombre: J.A.J.C

Genero: Masculino

Edad: 53 aos. Edo. Civil: Casado

Escolaridad: No termin la primaria

Ocupacin actual: Empleado

Expediente: pendiente
Religin: Catlico

Domicilio: Col. Guadalupe Borja

Numero de afiliacin: 8385620481 1M1962ord Servicio: UCI

Cama: 03

Ingreso econmico: Se desconoce por el familiar

Diagnostico medico: Golpe de calor
Tratamiento actual: omeprazol 40mg I.V C-12, Gluconato de calcio 1gr I.V C8, Furosemida 40mg I.V C-, Vitamina K 20MG I.V C-24, Sol. Base, 1000
SAH
Antecedentes:
Enfermedades anteriores: Diabetes e Hipertensin
Historia familiar de la enfermedad: El familiar desconoce ese dato

Historia de la enfermedad actual: Paciente masculino de 53 aos de edad el

cual acude al servicio, al presentar fiebre con una temperatura de 40.1C,
T/A de 60/40 mmHg, glicemia capilar de 339 mg/dL, perdida del estado de
alerta, diafortico, con Glasgow de 10 puntos, pupilas miticas no reactivas,
manejo de la va area con ventilador mecnico, bajo sedacin. Con un
diagnostico por golpe de calor.
Evolucin del paciente:
Paciente consciente, despierto, obedece rdenes, se comunica a seas,
pupilas iscoricas normorreflexicas.
Orointubado con AVM en SIMV, SatO2 a 92 %, creptos en campos
pulmonares con abundante secrecin de esputo de caractersticas
sanguinolentas por tubo traqueal y cavidad bucal.
T/A de 219/126 TAM 157 con esquema antihipertensivo as como diurtico.
Paciente con inestabilidad hemodinmica.
Abdomen blando y depresible .tolerando nutricin enteral, por gastroclisis.
Presenta datos de IVU.

1.-PATRN PERCEPCIN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD

El familiar del Sr J.A.J.C comenta que tiene 53 aos y que vive en la Col.
Guadalupe Borja de Villahermosa, estado civil casado, el familiar refiere que
los servicios con los que cuenta en su casa son: 2 habitaciones, 1 bao, sala,
cocina, luz, agua potable, drenaje, comenta que el agua que se ingiere es
purificada, y la limpieza del hogar la realizan todos los das no tienen
mascotas, el familiar comenta que el ambiente laboral del Sr J.A.J.C, existen
posibles riesgos de cada, y contacto directo con el sol. Tambin menciona

que el Sr J.A.J.C lleva tratamiento para estabilizar su diabetes e hipertensin,

no presenta alergias a ningn medicamento hasta ahora.
2.-PATRN NUTRICIONAL METABLICO
Durante la valoracin encontr al Sr J.A.J.C en posicin decbito dorsal, con
un peso de 140kg, con una talla de 1.75cm, IMC de 46.6, temperatura de
37.5 y con un registro de glicemia capilar de 180mg/Dl.
Se observa piel seca con llenado capilar igual a 2 segundos, presenta edema
generalizado con Signo de Godet positivo lo que altera la turgencia de la piel.
Tambin se observa la insercin de Catter Venoso Central permeable y sin
datos de infeccin o enrojecimiento.
De acuerdo a los estudios de laboratorio con fecha de 26/04/2016:
Glucosa de 121mg/Dl
La dieta que se le administra son lquidos claros (gastroclisis1000 p/8) t de
manzanilla.
Los medicamentos que se la administran son: omeprazol 40mg I.V C-12 hrs,
Gluconato de calcio 1gr I.V C-8 hrs, Furosemida 40mg I.V C-8 hrs, Vitamina
K 20MG I.V C-24 hrs, Sol. Base, 1000 SAH, MNB Salbutamol/B ipatropio
1cc+3cc de SAF C-8 hrs inhalatorio, Losartan
Fluconazol 100mg I.V C-12hrs.
Los resultados de laboratorio de BH.
Eritrocitos 3.65 10^6/l
Hemoglobina 10.80 g/dL
Hematocrito 34.0 %
Plaquetas 144 10^3/l

50 mg SNG C-12 hrs,

Leucocitos 14.5 ^3/l<

Neutrfilos 12.3 ^3/l
Linfocitos 1.2 ^3/l

3.-PATRN DE ELIMINACIN
Se observa sonda vesical permeable, drenando orina de color amarilla
mbar, con rasgos de sangre y sedimento en el cistoflo, drenando de 150220 ml por hora.
El paciente no hay evacuado durante los das en los que se realiz la
valoracin.
Perdidas insensibles de 140 ml por hora.
Se observan abundantes secreciones hemticas en cavidad oral, tubo
orotraqueal ruidos adventicios a la auscultacin de las pices y campos
pulmonares,

aspirndose

tales

secreciones

de

caractersticas

sanguinolentas.
4.- PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO
FC: 110

T/A: 160/80 PVC: 16

FR: 18
Presencia del pulso radial: 96

Llenado capilar: 2

Con apoyo ventilatorio modo VCV, con una saturacin de oxigeno de 98%,
FR Ventilador 18, un PEEP de 8, FIO2 de 98%, Volumen corriente de 550,
con posicin decbito dorsal, con presencia de palpitaciones, estertores,
presentando limitacin del movimiento.

Estudios de laboratorio 29/04/2016

Los resultados de laboratorio de BH.
Eritrocitos 3.71 10^6/l
Hemoglobina 10.90 g/dL
Hematocrito 34.6 %
Plaquetas 557 10^3/l
Leucocitos 12.8 ^3/l<
Neutrfilos 10.8 ^3/l
Linfocitos 1.0 ^3/l

Gasometra arterial:
PH 7.46
pCO2 36.0 mmHg
pO2 152.0 mmHg
HCO3 25.6 mmol/L
SO2c 99.0 %

5.-PATRN REPOSO-SUEO
Se observa al paciente J.A.J.C con parpados inflamados, enrojecimiento de
las conjuntivas, con expresin vaca, refiere que presenta postura de
cansancio, durante el da se le observa problemas para conciliar el sueo.

6.-PATRN COGNOSCITIVO-PERCEPTUAL
Se encontr al paciente con una escala de Glasgow de 11, con presencia de
dolor al deglutir as como la limitacin de la comunicacin verbal secundario
al tubo endotraqueal, presenta problemas para la concentracin y el
razonamiento. El familiar refiere tener informacin sobre la enfermedad de su
paciente escaza y que no cuenta con los minutos necesarios para estar
alado de su familiar. Se observa incapacidad en el usuario para la toma de
decisiones, debido a las condiciones en las que se encuentra.
7.-PATRN AUTO PERCEPCIN
Se observa al paciente con dificultad para relajarse, debido a que se
encuentra entubado es imposible valorar este patrn.
8.-PATRN ROL-RELACIONES
Se observa al paciente J.A.J.C con sentimientos de tristeza, llanto, y con
dificultad para la comunicacin, ansioso. El familiar refiere que con las
personas con las que convive su paciente, es regularmente con su esposa e
hijos, tambin comenta que ha presentado problemas familiares y sobre todo
econmicos. El familiar comenta que es complicado estar al pendiente del
cuidado de su paciente debido a que todos en la familia trabajan.
9.-PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
El familiar del Sr J.A.J.C cometa que tiene 2 hijos y que no se ha practicado
el autoexamen testicular por falta de informacin y de tiempo. El familiar
desconoce si ha presentado enfermedades de transmisin sexual.
10.-PATRN CONTROL DEL ESTRS Y ADAPTACIN
Se observa al paciente J.A.J.C inquieto y en una postura rgida, el familiar
refiere dificultad para afrontar el problema de salud, ya que externa ser la

primera vez que se encuentra grave y que es un poco difcil para ellos esta
situacin.
11.-PATRN VALORES-CREENCIAS
El familiar comenta que el paciente J.A.J.C es catlico y que no existen
conflictos sobre sus creencias y que no creen en mitos sobre el cuidado de la
salud.

GUIA DIDACTICA No. 1

I.

VALORACION

ANALISIS DE DATOS RECOLECTADOS

PATRON FUNCIONAL DE SALUD

I.

PATRN

PERCEPCION

SIGNOS Y SINTOMAS ENCONTRADOS

ETIQUETA DIAGNSTICA

EN EL PACIENTE

(Agregar definicin)

CONTROL DE LA SALUD.

II.

PATRON

NUTRICIONAL

METABLICO
Nutricin

Glicemia de 180mg/Dl
Peso= 140kg
Diabetes

Riesgo de glucemia inestable

Definicin: riesgo de variacin de los niveles
normales de glucosa/azcar en sangre, que
puede comprometer la salud

Equilibrio hdrico

Edema
Ansiedad
PVC=16

Exceso de volumen de lquidos:

Definicin: aumento de la retencin de lquidos
isotnicos

Termorregulacin

Integridad de la piel

T 37.5
FC 110
Piel seca
Insercin del catter central
Cambios en la turgencia de la piel

Hipertermia
Definicin:

Elevacin

de

la

temperatura

corporal por encima del rango normal

Riesgo de deterioro de la integridad
cutneo
Definicin: riesgo de alteracin en la epidermis
y/o en la dermis

III. PATRON DE ELIMINA CION

IV.

Eliminacin fecal

Eliminacin urinaria
PATRON

EJERCICIO
Movilidad

DE

Ruidos intestinales

ACTIVIDAD

Postura rgida

Deterioro de la movilidad fsica:

Definicin: limitacin del movimiento fsico
independiente, intencionado del cuerpo de una
o ms extremidades

Oxigenacin

Apoyo ventilatorio
Secreciones abundantes
Estertores

Limpieza ineficaz de las vas areas.

Definicin:
secreciones

incapacidad
u

para

obstrucciones

eliminar
del

las

tracto

respiratorio para mantener las vas areas

permeables
V. PATRON SUEO DESCANSO
VI.
PATRON
COGNITIVO

PERCEPTIVO

Estado de conciencia

Percepcin sensorial

Percepcin del dolor

VII. PATRON PERCEPCIN DE S

MISMO
AUTOCONCEPTO
VIII. PATRON ROL RELACIONES
IX.
PATRON
SEXUALIDAD

REPRODUCCION

Glasgow de 11
Dolor

X. PATRON AFRONTAMIENTO
TOLERANCIA AL ESTRS

XI.

PATRON

CREENCIAS

VALORES

Inquietud.
Tensin muscular

Catlico

GUIA DIDACTICA No. 2

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
IDENTIFICACION DE LOS COMPONENTES DE LOS DIAGNSTICOS
ETIQUETA DIAGNSTICA
DOMINIO
CLASE
2: Nutricin
4: Metabolismo

R/C

FACTORES RELACIONADOS O M/P

CARACTERSTICAS

DE RIESGO

DEFINITORIAS

(P)

(S)
(E)
Estado de salud fsica

Riesgo de glucemia inestable

2: Nutricin
5: Hidratacin

R/C

Aumento de peso
Exceso de aporte de liquidos

M/P

R/C
Exceso

de

volumen

Cambios

en

la

presin

en

el

patrn

arterial

de

Cambio

lquidos

respiratorio
Edema

11:

Riesgo del deterioro de la R/C

Inmovilizacin fsica, cambios en

Seguridad/protecci

integridad cutanea

la turgencia de la piel, estado de

n
2:Lesion fisica
4: Actividad/reposo
2: Actividad/ejercicio

desequilibrio
(obesidad)
Disminucin
Deterioro

de

la

movilidad R/C

muscular

nutricional
de

la

fuerza M/P

Limitacin de la capacidad
para

las

habilidades

fsica

motoras finas, limitacin de

la

capacidad

habilidades
11:
Limpieza ineficaz de las vas

areas.

R/C

Hipertermia

R/C

las

motoras

gruesas,
Agitacin

Retencion de las secreciones

Seguridad/protecci

para

M/P

Excesiva

cantidad

de

esputa

2: Lesin fsica
11:
Seguridad/protecci

Exposicion

ambientes M/P

excesivamente calidos

Aumento de la temperatura
corporal

Calor al tacto

6: Termorregulacin

Taquicardia

GUA 3
PLANIFICACIN REDACCIN DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERA PRIORIZADOS

Diagnostico

Tipo de diagnostico
REAL

Exceso de volumen de lquidos r/c

exceso de aporte de lquidos m/p cambios en la

presin arterial, cambio en el patrn respiratorio, edema.

REAL
Deterioro de la movilidad fsica

r/c disminucin de la fuerza muscular m/p limitacin de

la capacidad para las habilidades motoras finas, limitacin de la capacidad para las
habilidades motoras gruesas.
REAL
Limpieza ineficaz de las vas areas r/c

retencin de las secrecin m/p agitacin,

excesiva cantidad de esputo.

Hipertermia r/c exposicin a ambientes excesivamente clidos m/p aumento de la REAL
temperatura corporal, calor al tacto, taquicardia.
RIESGO
Riesgo de glucemia inestable r/c estado de salud fsica y aumento de peso.
Riesgo del deterioro de la integridad cutnea r/c inmovilizacin fsica, cambios en la RIESGO
turgencia de la piel, estado de desequilibrio nutricional (obesidad)
GUIA DIDACTICA No. 5
I.

PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: riesgo de glucemia inestable r/c estado de salud fsica y aumento de peso.
DOMINIO:

II Salud RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

fisiologica

Nivel de glucemia

1. Concentracin

Gravemente

sangunea

de

glucosa (2)
2. Glucosa

en

Medida en la que se

orina(2)
3. Cetonas

en

mantienen los niveles

orina(2)

Definicin:

1. Desviacin grave MANTENER A: 6

del rango normal
2. Desviacin
sustancial
rango normal
3. Desviacin

de glucosa en plasma
CLASE:
Respuesta

del

moderada

AA- y en orina dentro del

del

rango normal
4. Desviacin
leve

rango normal

teraputica

del rango normal

5. Sin desviacin del
rango normal

CALIFICACION MINIMA:
3
CALIFICACION
MAXIMA: 15

AUMENTAR A: 8

GUIA DIDACTICA No. 6

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: riesgo de glucemia inestable r/c estado de salud fsica y aumento de peso.
INTERVENCIONES
CAMPO: 2
CLASE: M

ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
1. Vigilar la glucemia, si *El monitoreo de glucosa en sangre es la nica
Manejo
de
la
est indicado.
forma segura de saber cul es su nivel de
hiperglucemia:
glucosa. Hay peligro de prdida de la conciencia
cuando la glucosa en sangre baja demasiado (lo
Prevenir y tratar los
que se llama hipoglucemia). No todas las
niveles
de
la
personas reciben seales de advertencia cuando
glucosa en sangre
la glucosa est baja.
superiores
a
lo
2. Administrar
insulina, *Las vas de administracin intravenosa y
normal.
segn prescripcin.
subcutnea son en definitiva las ms utilizadas.

Por va intravenosa es utilizada la insulina

cristalina, sea inyectada directamente o diluida
en suero salino. Tiene una indicacin en
situaciones agudas porque su efecto comienza
en pocos minutos, alcanzado su mxima accin
en 1 a 2 horas, y desapareciendo de 3 a 4 horas.
3. Monitorizar el balance
hdrico (incluidos las
entradas y salidas),
segn corresponda.

El volumen de hdrico en un ser humano es

constante por la ingestin y equilibrada por la
excrecin. Corresponde al 60% del peso corporal
total y est distribuido en el espacio intracelular
40% y el extracelular 20%; este , a su vez, lo
conforma el plasma (5%) y el lquido intersticial
(15%).

GUIA DIDACTICA No. 5

II.

PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Exceso de volumen de lquidos r/c exceso de aporte de lquidos m/p cambios
en la presin arterial, cambio en el patrn respiratorio, edema.
DOMINIO:
Salud fisiolgica (II)

RESULTADO (NOC)
Equilibrio hdrico

INDICADOR
1. Presin
arterial( 2)

ESCALA DE MEDICION
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente

PUNTUACION DIANA

MANTENER A: 6

Definicin:

2. Presin

Equilibrio de agua en
los
CLASE:

venosa

central (2)

compartimentos

intracelulares

G-Liquidos

y extracelulares

del

electrolitos

organismo

3. Peso

comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido

corporal

estable (1)
4. Edema (1)

CALIFICACION MINIMA: 4

AUMENTAR A: 10

CALIFICACION MAXIMA: 20

GUIA DIDACTICA No. 6

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Exceso de volumen de lquidos r/c exceso de aporte de lquidos m/p cambios
en la presin arterial, cambio en el patrn respiratorio, edema.
INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

CAMPO: 2
CLASE: M

FUNDAMENTO
CIENTIFICO

Monitorizacion
lquidos:

de

Recogida y anlisis
de los datos del

1. Monitorizar las entradas y

salidas.
2. Llevar un registro preciso
de entrada y salida por
ejemplo
lquidos

paciente
para
regular el equilibrio
de lquidos.

administrados
con
la
medicacin, drenaje por
orina.
3. Corregir los problemas
mecnicos
(sonda
acomodada o bloqueada),
en los pacientes que
presentan una interrupcin
sbita de la diuresis.

GUIA DIDACTICA No. 5

III.

PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de las secrecin m/p agitacin,
excesiva cantidad de esputo.
DOMINIO:

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

Salud fisiolgica II
Estado

respiratorio:

permeabilidad de las
vas respiratorias.

1. Frecuencia
respiratoria (3)
2. Capacidad para
eliminar

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION

DIANA
1. Desviacin grave del
rango normal
MANTENER A:
2. Desviacin sustancial
del rango normal
8
3. Desviacin moderada

secreciones (1)
3. Uso
de

Definicin:

musculos

CLASE:

Vas

E-Cardiopulmonar

traqueobronquiales

accesorios (2)
4. Acumulacin de

abiertas, despejadas y
limpias

para

del rango normal

4. Desviacin leve del
rango normal
5. Sin desviacin del
rango normal

esputo (2)

el

intercambio de aire.

AUMENTAR A:
CALIFICACION MINIMA: 4

10

CALIFICACION MAXIMA: 20

GUIA DIDACTICA No. 6

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de las secrecin m/p agitacin,
excesiva cantidad de esputo.
CAMPO:
02 Fisiolgico: complejo

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Aspiracin de la vas areas

CLASE:
K Control respiratorio

Extraccin de secreciones de
las vas areas mediante la
introduccin de un carcter
de aspiracin en la va area
oral y/o la trquea del
paciente

Determinar la necesidad de
la aspiracin oral y/o
traqueal.
Disponer
precauciones
universales, guantes, gafas,
mscara si es el caso.
Hiperoxigenar con oxigeno
al 100% mediante la
utilizacin de ventilador o
bolsa
de
resucitacin
manual.
Aspirar
la
orofaringe
despus de terminar la
succin traqueal.
Observar el estado de
oxigeno
del
paciente
(niveles de SaO2 y SvO2) y
estado hemodinmica

Cualquier alteracin en la
permeabilidad de alguna parte
de las vas respiratorias puede
alterar la eficacia de la
respiracin.
La aspiracin se hace para
eliminar moco y otras
secreciones de las vas
respiratorias, y as ayudar al
paso de aire.
Las vas respiratorias estn
cubiertas por epitelio que
secreta moco.
Al utilizar precauciones
universales disminuimos la
entrada de microorganismos
patgenos.
Asegurar que el paciente tenga
un suministro adecuado de
oxigeno.

GUIA DIDACTICA No. 5

IV.

PLANIFICACION DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

RESULTADOS

DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Hipertermia

r/c

exposicin a ambientes excesivamente clidos

m/p

aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, calor al tacto y taquicardia.
RESULTADO (NOC)
Dominio 02

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION
DIANA

Salud fisiolgica

Termorregulacin

1. Hipertermia (2)
2.

Clase I

de

coloracin

Regulacin
metablica

Cambios

1.Gravemente
comprometido

MANTENER A: 8

2.Sustancialmente
comprometido

AUMENTAR A: 11

cutnea (2)

3.Moderado
3. Dolor muscular comprometido

Definicin:
Equilibrio

entre

ganancia,
produccin

la
la

la

(2)
4. Temperatura

prdida de calor.

cutnea
aumentada (2)

4.Levemente
comprometido
5. No comprometido
Calificacin mnima: 4
Calificacin mxima:20

GUIA DIDACTICA No. 6

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Limpieza ineficaz de las vas areas r/c retencin de las secrecin m/p agitacin,
excesiva cantidad de esputo.
CAMPO:
02 Fisiolgico: complejo

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Aspiracin de la vas areas

CLASE:
K Control respiratorio

Extraccin de secreciones de
las vas areas mediante la
introduccin de un carcter
de aspiracin en la va area
oral y/o la trquea del
paciente

Determinar la necesidad de
la aspiracin oral y/o
traqueal.
Disponer
precauciones
universales, guantes, gafas,
mscara si es el caso.
Hiperoxigenar con oxigeno
al 100% mediante la
utilizacin de ventilador o
bolsa
de
resucitacin
manual.
Aspirar
la
orofaringe
despus de terminar la
succin traqueal.
Observar el estado de
oxigeno
del
paciente
(niveles de SaO2 y SvO2) y
estado hemodinmica

Cualquier alteracin en la
permeabilidad de alguna parte
de las vas respiratorias puede
alterar la eficacia de la
respiracin.
La aspiracin se hace para
eliminar moco y otras
secreciones de las vas
respiratorias, y as ayudar al
paso de aire.
Las vas respiratorias estn
cubiertas por epitelio que
secreta moco.
Al utilizar precauciones
universales disminuimos la
entrada de microorganismos
patgenos.
Asegurar que el paciente tenga
un suministro adecuado de
oxigeno.

GUIA DIDACTICA No. 6

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERIA: Hipertermia
r/c
encima del lmite normal, calor al tacto.
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
CAMPO: 2
Fisiolgico:

Regulacin
temperatura

de

enfermedad m/p

aumento de la temperatura corporal por

FUNDAMENTO

CIENTIFICO
1. Comprobar la temperatura La monitorizacin de un paciente con fiebre
al menos cada 2 horas

complejo
CLASE: M
Termorregul
acin

Consecucin
y
mantenimiento de la
temperatura
corporal dentro del
margen normal

2.

segn corresponda
tiene por objeto apoyar los procesos
Observar el color y la
fisiolgicos
normales
del
organismo,
temperatura de la piel
proporcionar
bienestar
y
evitar
las
complicaciones. Durante la evolucin de la
fiebre el personal de enfermera debe controlar
estrechamente

las constantes vitales del

paciente.
3. Observar y registrar si hay Las medidas de enfermera durante la fase de
signos y sntomas de
escalofro tienen por objeto disminuir la
hipotermia e hipertermia
prdida del calor del paciente.
Las medidas que debe adoptar el personal de
enfermera deben ir encaminadas a aumentar
4. Administrar medicamentos
antipirticos,
si
est la prdida de calor y disminuir su produccin
indicado.
administrando antipireticos. (Kozier pag.530)

Anexos

GOLPE DE CALOR
Se trata del cuadro de mayor gravedad potencial, constituyendo un sndrome de
afectacin sistmica multiorgnica, secundaria a la hipertermia no compensada,
por disfuncin de los mecanismos reguladores. La temperatura corporal alcanza
los 40 C y no siempre es debido a causas ambientales.
Etiologa:
a) Aumento de la produccin de calor:
- Fiebre.
- Tirotoxicosis.
- Anfetaminas.
- Alucingenos.
- Ejercicio fsico.
b) Disminucin de la prdida de calor:
- Altas temperaturas ambientales.
- Humedad relativa.
- Prdida del control voluntario.
- Ausencia de aclimatizacin
- Deshidratacin.
- Hipopotasemia.
- Enfermedades cardiovasculares.
- Condiciones debilitantes.
- Enfermedades de la piel.
- Fibrosis qustica.
- Lesiones o patologas del SNC.
- Ancianos .
- Drogas (Alcohol, -bloqueantes, anticolinrgicos.

Fisiopatologa:
El mecanismo de lesin celular en el golpe de calor es la toxicidad celular directa,
que ocurre por encima de 42 C. Esto provoca prdida de estabilidad de
membranas celulares con aumento de su permeabilidad, as como de la actividad
mitocondrial.
Factores asociados como la hipoxia local, la acidosis metablica y la
deshidratacin, potencian el dao que provocar el fallo multiorgnico variable,
segn el modo de presentacin y la severidad.
Formas clnicas de presentacin:
a) Activa o por ejercicio: Ocurre en sujetos jvenes, no aclimatados, sometidos a
ejercicios fsicos de gran intensidad en das de calor y con alta humedad relativa.
Inicialmente, aparecen sntomas de alteracin del nivel de conciencia, alteraciones
del comportamiento y convulsiones. Cursa con piel seca y caliente, con ausencia
de sudoracin.
La deshidratacin asociada provoca con frecuencia fallo renal, aunque en ste
puede influir la lesin tubular directa secundaria a la mioglobinuria e incluso
aparicin de coagulacin intravascular diseminada. El dao muscular, est
presente en la totalidad de los casos.
b) Pasiva o clsica: Ocurre en sujetos con alteracin basal de los mecanismos de
regulacin, fundamentalmente en personas mayores o con patologa previa, as
como en los que reciben la medicacin mencionada. Inicialmente, en las primeras
horas, ocurre un cuadro de letargo, debilidad, nauseas, vmitos, hipertermia y
agravamiento de la patologa basal. A partir de las 48 horas se encuentran
sntomas generales, comunes a los descritos en la forma activa.
En las dos formas de presentacin la mortalidad es elevada alcanzando un 70%.
Cualquiera que sea la forma de presentacin, se va a producir repercusin
multirganica:

 Afectacin muscular: La elevacin de temperatura provoca dao muscular

consistente en degeneracin y necrosis. En la forma activa o relacionada con el
ejercicio se ver incrementada por la presencia de hipoxia y acidosis metablica;
en estos casos, aparece elevacin de la enzima muscular (creatinfosfoquinasa:
CK) y rabdomiolisis, que ser menos frecuente en la forma clsica de golpe de
calor.
Afectacin renal:
El dao renal, es frecuente y consecuencia de varios mecanismos (deshidratacin,
rabdomiolisis, hipotensin,...). Se encontrar, en el sedimento, proteinuria y, en
casos de rabdomiolisis, mioglobinuria. La insuficiencia renal, sin embargo, es rara
y est condicionada por la aparicin de necrosis tubular aguda por uratos,
hipocalcemia y valores muy elevados de CK.
Afectacin cardiovascular:
La hipertermia provoca una situacin de alto gasto cardaco, con vasodilatacin y
taquicardia, consecuencia de las demandas aumentadas y de la deshidratacin
por el sudor.
Podemos encontrar ligeras elevaciones enzimticas como consecuencia del dao
sobre el miocito y alteraciones en el electrocardiograma (QT prolongado que es lo
ms frecuente, alteraciones difusas de la repolarizacin e incluso signos de
isquemia y ondas U). Pueden aparecer arritmias, tanto supraventriculares como
ventriculares, siendo la primera causa de muerte la fibrilacin ventricular.
Afectacin del sistema nervioso central:
La toxicidad directa que el aumento de temperatura provoca en el cerebro y
mdula espinal, conduce rpidamente a muerte celular, edema cerebral e incluso
hemorragia a nivel local. Como consecuencia, aparece hipertensin intracraneal y
degeneracin neuronal. La hipotensin sistmica provoca isquemia cerebral. El
conjunto de todas estas alteraciones se manifiesta de formas diversas, incluyendo
desde

alteraciones

del

comportamiento

hasta

temblores,

convulsiones,

neuropatas e incluso coma. No todas son reversibles con el tratamiento. En el

golpe de calor, la puncin lumbar revela que en el lquido cefalorraqudeo puede

haber un aumento de protenas, xantocroma y linfocitosis, as como elevacin de

la glucosa.
Afectacin digestiva:
El dao intestinal suele deberse a isquemia, secundaria a la termotoxicidad directa
y la hipoperfusin. La isquemia intestinal determina ulceraciones que pueden
provocar hemorragia digestiva franca. La sintomatologa digestiva puede ser
heterognea y es poco especfica. A nivel heptico encontramos necrosis celular y
colestasis, cuyo diagnostico se realiza por elevacin de transaminasas.
Excepcionalmente, ocurre un fallo heptico fulminante, que requiera transplante e
implique una alta mortalidad.
Afectacin hematolgica:
Tpicamente, aparece leucocitosis similar a cualquier situacin de estrs, as como
por hemoconcentracin. Inicialmente, tambin se eleva el nmero de plaquetas
aunque posteriormente aparece trombocitopenia. La accin directa de la
temperatura puede provocar inactivacin de plaquetas y factores procoagulantes,
una

agregacin

plaquetaria

incluso

originar

coagulacin

intravascular

diseminada. Estos acontecimientos asociados al dficit de factores de coagulacin

por fallo heptico, determinan la aparicin de anemia y ditesis hemorrgica. En
caso de coagulacin intravascular diseminada (CID) ocurre un agravamiento de la
afectacin multiorgnica.
Afectacin pulmonar:
El dao celular directo, secundario a la hipertermia, al actuar sobre el endotelio
vascular conduce a sndrome de distress respiratorio del adulto. El edema
pulmonar ser frecuente, combinando este mecanismo con el fallo cardaco.
Aunque lo ms frecuente es encontrar acidosis metablica en el golpe de calor, el
aumento de la demanda de oxigeno provoca con frecuencia alcalosis metabolica.
Cnicamente aparece hiperventilacin.
Las alteraciones hematolgicas pueden provocar hemorragia pulmonar y en
enfermos de edad avanzada puede aparecer tromboembolismo pulmonar.
Afectacin endocrina:

El estado de metabolismo elevado provoca hipoglucemia, fundamentalmente en el

golpe de calor por ejercicio extenuante. La hormona de crecimiento y la
aldosterona elevan sus niveles ante la exposicin intensa al calor, con el objetivo
de mantener la volemia.
Alteraciones electrolticas:
Con frecuencia, la hipertermia provoca alteraciones en los niveles de sodio,
potasio, fosfatos y calcio debido a su eliminacin por el sudor. Sin embargo,
cuando el golpe de calor es secundario a ejercicio intenso, el dao celular provoca
un incremento de los niveles de potasio. Los niveles de fosfato disminuyen por la
hiperventilacin y alcanzan niveles muy bajos en casos de rabdomiolisis severa.
La hipocalcemia, ocurre varios das despus del dao celular, debido a la
precipitacin intracelular. Posteriormente, a las dos tres semanas, se produce
una hipercalcemia por efecto rebote debido a la activacin paratiroidea.
Diagnstico:
El diagnstico del golpe de calor se basa en la historia clnica y en la exploracin,
confirmndose por la presencia de una temperatura rectal alrededor de 40C y
otros datos que apoyan el diagnstico.
La anhidrosis o falta de sudoracin es caracterstica de este cuadro y est
presente en gran parte de pacientes ancianos, si bien su ausencia no excluye el
diagnstico. De hecho, en el golpe de calor por ejercicio, es tpica la sudoracin
profusa. En todos los casos se encuentra elevacin de CK. Se completa el
diagnstico con la presencia de alteraciones neurolgicas que van del estupor al
coma. Por tanto, ante un paciente predispuesto (anciano, personas con patologas
de base, con tratamientos farmacolgicos, etc.) y sometidos a una temperatura
ambiente en torno a los 30 C de media, se debe sospechar este diagnstico,
incluso en sujetos jvenes como atletas, militares...
Tratamiento:
Dada la gravedad del cuadro, con una mortalidad elevada, en torno a un 80%, el

diagnstico y la instauracin del tratamiento correcto debe realizarse precozmente,

puesto que se relaciona directamente con la supervivencia.
Tratamiento primario.
Tratamiento de las complicaciones.
Tratamiento primario de la hipertermia:
En el lugar del suceso, se debe trasladar al paciente a un lugar fresco, retirarle la
ropa y aplicarle agua fra o hielo en la superficie corporal. Si el paciente est
consciente, se debe iniciar la hidratacin oral, si no es posible, se debe iniciar la
hidratacin venosa inmediatamente. Debe ser evacuado con prontitud a un centro
sanitario para su tratamiento completo.
Existen diferentes mtodos de enfriamiento:
Enfriamiento por evaporizacin: Consiste en alojar al paciente en una habitacin
fra y humedecer la piel con agua a 15 C, provocando evaporizacin con el uso
de ventiladores con aire caliente a unos 45 C. La ventilacin se ajusta para
mantener la temperatura de la piel en torno a los 30 C, con un descenso de la
temperatura de 1 C cada 10-12 minutos. La mortalidad de este procedimiento es
de un 11%.
Enfriamiento externo directo: Consiste en sumergir al paciente en agua helada o
envolverlo en hielo. Este mtodo requiere masaje continuo para evitar la
vasoconstriccin que produce el fro en la piel. El enfriamiento directo externo es
muy efectivo, pero requiere monitorizacin y vigilancia extrema. Por ello, se
considera poco seguro en pacientes con riesgos de shock cardiovascular, en los
cuales se elige enfriamiento evaporativo.
Otros: En los casos en los que no se consigue enfriamiento por los mtodos
anteriores, puede ser necesario el lavado peritoneal con suero salino enfriado a
10-20C, lavado gstrico, hemodilisis o by-pass cardiopulmonar con enfriamiento
externo de la sangre.
En cualquier caso, la temperatura debe ser monitorizada constantemente y se
debe detener el enfriamiento a los 39 C. Otras medidas incluyen la rehidratacin
por va de acceso central (que permita a su vez el control de la presin venosa

central) y el control de la diuresis horaria con sonda vesical. Ocasionalmente, se

utilizar la Clorpromacina intravenosa (10-25 mg.) o Diacepan,

para evitar

produccin de calor por escalofros y tiritonas. Puede ser necesario, la intubacin

orotraqueal y conexin a ventilacin mecnica para evitar la hipoxia tisular.
El control de la diuresis debe ser estrecho mediante sonda vesical. Se
administrar 1-2 mg./kg de Manitol cada 15-20 minutos para aumentar la diuresis y
disminuir el edema cerebral. A su vez, se pueden aadir dosis intermitentes de
Furosemida.

Bibliografa
TRASTORNOS DE LA REGULACIN DE LA TEMPERATURA. Antonio R. Bosc
Crespo: Mdico Adjunto Area de Urgencias del Hospital Clnico Universitario de
Mlaga.
BIRKEBAEK N.H., JOHANEN A., SOLVIG J. Cutis/Subcutis Thickness at Insulin
Injection Sites and Localization of Simulated Insulin Boluses in Children with
Type 1 Diabetes Mellitus: Need for Individualization of Injection Technique?
Diabetic Medecine 1991; 8: 453-7.