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Curso de Fisioterapia

Daniel Silveira Frana

BENEFCIOS DA UTILIZAO DA CADEIA CINTICA FECHADA

PARA A REABILITAO PS-OPERATRIA NA LESO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Rio de Janeiro
2007

DANIEL SILVEIRA FRANA

BENEFCIOS DA UTILIZAO DA CADEIA CINTICA FECHADA

PARA A REABILITAO PS-OPERATRIA NA LESO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso apresentada

ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obteno do
ttulo de Fisioterapeuta.
Orientador: Prof.: Nelson Marques

Rio de Janeiro
2007

DANIEL SILVEIRA FRANA

BENEFCIOS DA UTILIZAO DA CADEIA CINTICA FECHADA

PARA A REABILITAO PS-OPERATRIA NA LESO DO
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Monografia de Concluso de Curso apresentada

ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga
de Almeida, como requisito para obteno do
ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2007.

BANCA EXAMINADORA

Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Prof. __________________________________________________
Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

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DEDICATRIA

A minha namorada que muito me incentivou

e ajudou sempre que eu precisei,
que est sempre ao meu lado
nos momento bons e ruins.Te amo muito.

4
AGRADECIMENTOS

A todos que colaboraram para que eu chegasse at

aqui, principalmente meus amigos, minha famlia
pelo apoio, namorada pelo carinho nos momentos
mais difceis e a meu amigo Jorge Fernandes pela
ajuda e apoio para a construo deste trabalho.
Tambm ao meu orientador pela colaborao no
meu trabalho e por tudo a que me foi ensinado.

EPGRAFE

Erros so no final das contas, fundamentos da

verdade. Se um homem no sabe o que uma coisa , j
um avano do conhecimento saber o que ela no .
(Carl Gustav Jung)

6
RESUMO
O trabalho a seguir apresenta uma reviso bibliogrfica da literatura a respeito da
leso do ligamento cruzado anterior e seu tratamento. Esta reviso tem por objetivo
ressaltar a interveno do fisioterapeuta utilizando-se de exerccios em cadeia cintica
fechada como uma forma de tratamento ps-operatrio imediato em paciente que foram
submetidos a reconstruo do LCA, alm de esclarecer as etapas que devem ser seguidas
pelo fisioterapeuta afim de obter uma reabilitao completa e o retorno as atividades de
vida diria do paciente. No capitulo 1 ser destacada a biomecnica juntamente com o
mecanismo de leso, e a fisiologia articular; no 2 capitulo vo ser abordados os aspectos
clnicos da leso, ou seja, como chegar ao diagnstico, que exames podem ser utilizados e
os tipos de cirurgia; j no capitulo 3 e 4 ser abordado a atuao do fisioterapeuta na
reabilitao do LCA, definindo o conceito de cadeia cintica fechada e diferenciando de
cadeia cintica aberta, e sero vistas as formas de interveno fisioterapeuticas e os
recursos para que se possa obter uma boa reabilitao ps-reconstruo do LCA.
Palavras chave: Ligamento Cruzado Anterior, reabilitao, treinamento, exerccios, cadeia
cintica fechada.

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ABSTRACT
This research presents an up-to-date review as literature regarding to the front
cruciate ligament injury and its treatment. The research work to follow has the objective to
stand out the physiotherapy intervention, considering exercises in the closed kinetic chain
as on of its resources in the immediate postoperative treatment in patients submitted to the
reconstruction of the crossed ligament previous, besides, clarifying the stages that must be
followed by a physiotherapist, for a complete whitewashing and the return its activities. In
the chapter 1 be de tached the biomechanics, joint physiology and injury mechanism; on the
chapter 2 will be seen the diagnosis, witch types of exams can be used, and the types of the
ciurgires can be used. On the chapter 3 and 4, will be seen the actuation of the
physiotherapist in the rehabilitation of anterior cruciate ligament, differing the closed
kinetic chain of the open kinetic chain, will be seen too the forms of intervention
physiotherapies and the recourses for can be bather rehabilitation postoperative of the
anterior cruciate ligament.
Key words: Anterior Cruciate Ligament, rehabilitation, treatment, exercises, closed kinetic
chain.

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LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM Amplitude de Movimento
AVDs Atividades de Vida diria
AEDI Adaptao Especfica as Demandas Impostas
CCA - Cadeia Cintica Aberta
CCF Cadeia Cintica Fechada
CPM - Contimuous Passive Motion-Stryker-Leg
FNP Facilitao Neuroproprioceptiva
LCA Ligamento Cruzado Anterior
LCM Ligamento Colateral Medial
PRICE - Proteo, repouso, gelo, compresso e elevao
RM Ressonncia Magntica
VMO Vasto Medial Oblquo

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OBJETIVOS
Objetivos gerais Identificar os mecanismos de leso do ligamento cruzado anterior
alm de apresentar a cadeia cintica fechada como recurso no tratamento da leso do LCA.
Objetivos especficos Destacar o tratamento ps-cirrgico utilizando a cadeia
cintica fechada como recurso teraputico para a reabilitao, e o papel do fisioterapeuta
dentro do programa de tratamento destacando:
Os princpios para o tratamento da leso;
A reabilitao especfica do joelho ps-cirrgico;
Os objetivos do tratamento.

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SUMRIO
INTRODUO ................................................................................................................. 11
CAPTULO 1 CONSIDERAES GERAIS................................................................. 12
1.1 Anatomia ...................................................................................................................... 12
1.2 Mecanismo de Leso.................................................................................................... 15
1.3 Caractersticas Clnicas............................................................................................... 17
CAPTULO 2 ASPECTOS CLNICOS .......................................................................... 19
2.1 Diagnstico Clnico...................................................................................................... 19
2.2 Exames Complementares............................................................................................ 21
2.3 Abordagem Cirurgica ................................................................................................. 22
CAPTULO 3 ATUAO FISIOTERAPUTICA NA LESO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAO EM CCF................... 24
3.1 Definindo Cadeia Cintica Fechada (CCF)............................................................... 24
3.2 Cadeia Cintica Fechada Versus Cadeia Cintica Aberta....................................... 23
3.3 Treinamento em Cadeia Cintica Fechada ............................................................... 27
3.3.1 Contrao Muscular.................................................................................................... 27
3.3.2 Biomecnica ............................................................................................................... 28
3.3.3 Fatores Neurofisiolgicos........................................................................................... 29
CAPTULO 4 OS BENEFCIOS DA CADEIA CINTICA FECHADA NO
TRATAMENTO DA LESO DO LCA .......................................................................... 31
4.1 Diretrizes Acerca de Dosagens ................................................................................... 31
4.2 Consideraes Sobre as Posturas ............................................................................... 33
4.3 Contra Indicaes da CCF ......................................................................................... 34
CAPTULO 5 PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO .............. 36
5.1 Princpios Gerais para a Reabilitao do Joelho...................................................... 36
5.2 Reabilitao Especfica do Joelho no Ps-operatrio da Leso do Ligamento
Cruzado Anterior (LCA) .................................................................................................. 38
5.3 Objetivos do Tratamento ............................................................................................ 43
CONCLUSO.................................................................................................................... 48
REFERNCIAS ................................................................................................................ 49
ANEXOS ............................................................................................................................ 52

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INTRODUO

A leso e o tratamento do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) tm sido muito

discutidos nos ltimos anos e, sem dvida, so o destaque entre as patologias que
acometem a articulao do joelho. Este fato deve-se ao importante papel biomecnico que
este ligamento exerce sobre o joelho e de sua grande incidncia de leses. A leso do LCA
pode alterar de forma marcante a performance do atleta ou de um indivduo comum em
suas atividades do dia-a-dia. (Hebert, 2003).
O objetivo deste estudo mostrar uma reviso atualizada sobre tal assunto e mostrar
os benefcios de se realizar atividades em cadeia cintica fechada para a total reabilitao
funcional do joelho, descrevendo os principais pontos de atuao fisioteraputica e
descrever, observando-se os detalhes, os princpios bsicos para a reabilitao do
Ligamento Cruzado Anterior.
O LCA o principal restritor da translao anterior da tbia sobre o fmur, sendo a
sua leso e a reconstruo associadas a mudanas neuromusculares, como por exemplo, a
diminuio da propriocepo, alterao dos reflexos musculares que so iniciados pelo
Ligamento Cruzado Anterior, diminuio de fora muscular do quadrceps e alteraes de
marcha e posturais. Essas alteraes parecem ser decorrentes da reduo das informaes
sensoriais que so fornecidas pelos mecanorreceptores que esto presentes no LCA.
(Andrews, 2000).
Apesar das diferenas biolgicas, os exerccios em cadeia cintica fechada acabam
por trazer inmeros benefcios aos pacientes com o diagnstico de leso do LCA, quando
so aplicados de forma correta, isto , nas fases certas, e de forma precisa, evitando a
translao anterior da tbia. (Andrews, 2000).

12
CAPTULO 1 CONSIDERAES GERAIS

1.1 ANATOMIA

Os ligamentos so estruturas responsveis pela estabilizao esttica das

articulaes, sendo estes formados por tecido conjuntivo denso e organizado. Alguns
ligamentos prendem-se primeiro ao peristeo, que ento se liga ao osso. O local de falncia
dessas estruturas em funo da carga que ela experimenta. Os ligamentos apresentam
maior resistncia a uma carga lenta do que a uma carga rpida, assim uma carga rpida
pode produzir uma leso intra-ligamentar enquanto que uma carga mais lenta causa leses
ao nvel ou prximo a interface osso-ligamento. (Hebert, 2003). (anexo 1, p. 44)
Segundo Rockwood et al. (1994), os ligamentos cruzados foram descobertos por
Galeno em 170 d.C., no sendo abordado acerca de sua funo. O primeiro registro sobre
uma ruptura de ligamento cruzado foi descrito em 1850, juntamente com a exposio inicial
da trade de leso do ligamento cruzado anterior, menisco medial e ligamento colateral
medial, contribuindo desta maneira para um avano no tratamento dos ligamentos cruzados.
O ligamento cruzado anterior mede aproximadamente 38mm de comprimento e 10 mm de
largura, originando-se na face pstero-medial do cndilo femoral lateral, inserindo-se na
interespinha da tbia, e a maior parte do seu suprimento sangneo fornecida pela artria
genicular mdia e sua inervao feita pelo nervo tibial.
Dngelo e Fattini (2000), afirmam que os ligamentos cruzados se estendem da fossa
intercondilar do fmur tbia, respectivamente, anterior e posterior a eminncia
intercondilar. Os ligamentos cruzados se encontram estirados em todos os movimentos,
obtendo estiramento mximo com a perna em extenso. Desta maneira, o ligamento
cruzado anterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia posteriormente, enquanto o
ligamento cruzado anterior impede o deslizamento do fmur sobre a tbia para frente.
A configurao ssea incongruente da articulao pouco contribui para a
estabilidade ou para a integridade da articulao. Os meniscos melhoram a estabilidade
esttica porm, no tm efeito sobre o componente cintico; alm disso os msculos que

13
concedem movimento s articulaes tambm pouco contribuem para a sua estabilidade.
Somente os ligamentos da articulao do joelho oferecem a estabilidade esttica e cintica
articulao. (Cailliet, 2001).
O LCA um dos ligamentos intracapsulares e extra-capsulares do joelho. Fixa-se
medialmente na rea intercondiliana anterior da tbia e na face pstero-medial do cndilo
femoral lateral. O ligamento constitudo por dois feixes distintos, um feixe ntero-medial
menor e um feixe pstero-medial mais calibroso. Apesar de existir tenso no LCA atravs
de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe ntero-medial fica mais tenso em
flexo, enquanto o feixe pstero-lateral torna-se mais tenso em extenso. (Andrews, 2000)
(anexo 2, p. 44).
O Ligamento Cruzado Anterior apresenta um comportamento mecnico
individualizado e estudos demonstraram variaes de 35 a 159 kgf para sua resistncia
mxima trao. Cabe ressaltar que este ligamento o responsvel por 85% da
estabilizao anterior do joelho. (Herbert, 2003).
importante destacar a importncia dos ligamentos tanto no processo mecnico de
estabilizao

do

joelho,

quanto

na

propriocepo.

Os

ligamentos

apresentam

mecanorreceptores responsveis por informar ao sistema nervoso central sobre em que

posio se encontra a perna, qual a velocidade do movimento que est sendo realizado e os
limites de tais movimentos. Alm disso, so encontradas tambm terminaes nervosas
livres, responsveis pela informao de dor. A leso dos ligamentos pode levar a
instabilidades que podero ser corrigidas cirurgicamente, levando-se em conta qual o
ligamento lesado, grau de instabilidade, idade, atividade de vida diria que o paciente
exerce e o desejo do paciente em manter o mesmo grau de atividade anteriormente leso.
(Grinberg ,1995).
Os ligamentos funcionam para limitar o movimento articular e para guiar os ossos
dentro do movimento, em geral apresentando uma estrutura interna dupla, de maneira que
podem estabilizar a articulao nos extremos do movimento. (Herbert , 2003).
O joelho essencialmente instvel, devido a sua localizao entre os dois ossos
mais longos do corpo. A estabilidade do joelho mantida atravs de contenes dinmicas
e estticas. (Andrews, 2000).

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O LCA composto por uma banda ntero-medial, que tencionada com a flexo do
joelho e relaxada com a extenso, e outro feixe pstero-lateral que tensiona na extenso e
relaxa na flexo. Tambm se pode identificar uma banda intermediria que fica em tenso
durante todo o alcance de movimento da extenso e flexo do joelho. (Peterson e Renstrom,
2002).
As duas faixas seguem juntas e so interligadas ao longo de seu comprimento por
um material malevel, permitindo sua movimentao de forma diferente. Isto implica no
fato de que pores distintas do ligamento podem se contrair e afrouxar durante o
movimento do joelho, onde fibras deste ligamento permanecem constantemente tensas
durante tal movimento. (Calliet, 2001).
Kapanji (2000), considera trs fatores sobre os ligamentos:

a espessura do

ligamento, onde quanto mais espesso mais resistente ele , porm ter menor capacidade de
alongamento; a estrutura do ligamento, onde o recrutamento das fibras ligamentares se d
de forma seletiva, pois leva-se em conta as suas inseres que apresentam comprimentos
diferentes; a extenso e direo das inseres, pois como a maioria das fibras no se insere
de forma paralela e sim oblqua, faz com que fiquem torcidas sobre si mesmas,
possibilitando uma modificao na direo do movimento.
Segundo Hall, (2000), o fmur e a tbia apresentam grande capacidade de gerar
torque na articulao do joelho, visto que so as maiores alavancas do corpo.
O LCA est diretamente relacionado restrio da anteriorizao da tbia em
relao ao fmur, sendo responsvel por 85% da estabilizao anterior. (Camanho et al.,
1999).
Alm de controlar a translao tibial anterior, o LCA exerce outras funes que
incluem o mecanismo de trava ou parafuso, o controle do estresse em valgo, varo e
hiperextenso e uma funo guia durante a extenso e a flexo do joelho. (Andrews, 2000).
A importncia do LCA ainda permanece controversa; existem vrias opinies onde
alguns acreditam que ele relativamente pouco importante como um estabilizador
essencial do joelho, porm a maioria dos pesquisadores concorda que o LCA previne a
luxao anterior e limita a rotao tibial sobre o fmur, alm de promover a diminuio do
estresse em valgo e varo sobre o joelho. (Calliet, 2001).

15
A participao cada vez maior de indivduos em atividades desportivas nos anos
mais recentes, acabou por aumentar a incidncia deste tipo de leso no ligamento cruzado
anterior. (Whiting, 2001).

1.2 MECANISMO DE LESO

A leso do ligamento cruzado anterior freqentemente ocorre aps uma

desacelerao brusca e mudana de direo ao nvel do joelho. Essa leso destri o papel do
ligamento cruzado anterior que o de restringir a translao anterior da tbia sobre o fmur,
e que gera em torno de 86% a fora de resistncia contra esse movimento. (Pereira , 1998).
O ligamento cruzado anterior (LCA) o ligamento do joelho que apresenta ruptura
completa com maior freqncia, sendo responsvel por 50% de todas as leses
ligamentares. A maioria das leses do LCA ocorre em atividades esportivas, principalmente
naquelas que envolvem movimentos de desacelerao, rotao e saltos. No caso de atletas,
aps uma leso do LCA, muitos no conseguem retornar ao esporte e aqueles que o
conseguem apresentam algumas deficincias funcionais. Estas deficincias esto
relacionadas instabilidade e inabilidade para a realizao de determinados gestos
desportivos. (Bonfim e Paccola, 2000).
As leses ligamentares na articulao do joelho decorrem principalmente de
colises contra oponentes em esportes de contato, mas tambm sem contato corporal, como
por exemplo, correr em ziguezague entre outros movimentos. Os diversos ligamentos que
compem a articulao do joelho cooperam de maneira a manter a estabilidade da
articulao. Dessa forma, ao ser realizado grande fora sobre a articulao, maior ser o
grau de envolvimento desses ligamentos. As leses combinadas podem acontecer como
resultado de impactos violentos, sendo o tipo de leso diretamente proporcional fora
exercida sobre a articulao. Assim, quanto maior o impacto, mais srias e complicadas
sero as leses. (Peterson 2002).

16
Podem ocorrer leses por avulso ssea em LCA, ocasionadas por hiperextenso ou
hiperflexo do joelho em indivduos em crescimento. A avulso da insero da tbia
muito comum em atletas jovens. (Renstrom, 2002).
A ruptura do LCA ocorre comumente pela leso por toro forada externa em
valgo. A leso deste ligamento que ocorra por tal mecanismo est quase sempre associada
com outras leses de outras estruturas de suporte, como ligamentos colaterais e mediais.
Pode existir uma leso isolada do ligamento cruzado anterior devido rotao interna forada
do fmur, onde nesse movimento o ligamento comprimiria a face anterior de chanfradura
intercondilar o que causa a leso do ligamento. (Calliet, 2001).
A leso do LCA ocorre com maior freqncia em resposta a uma carga em valgo em
combinao a uma rotao externa da tbia ou a hiperextenso com uma rotao tibial
interna. (Whiting, 1998).
O movimento excessivo da articulao, isto , que ultrapasse a amplitude fisiolgica
do movimento, ocorre s custas da resistncia ligamentar. Quando esta articulao
exposta a um trauma pode-se consider-la subluxada ou luxada, dependendo da
gravidade da leso e da resposta ao trauma. O termo luxao aplicado ao deslocamento
das superfcies articulares, ou seja, ao deslocamento de uma articulao. J o termo
subluxao refere-se a um grau menor de luxao, onde as superfcies articulares alteram
suas relaes, mas continuam associadas em comparao a luxao total, onde as
superfcies articulares esto completamente dissociadas. (Calliet, 2001).
Expresses que foram aplicadas a essas subluxaes mecnicas incluem a distenso
e a toro. Distenso significa lesar ao fazer esforo muito forte ou uso excessivo. Nesse
conceito, lesar um verbo que indica uma ao sobre o tecido; no caso especfico a
reao do tendo subluxao ou luxao de uma articulao. (ibidem).
A toro implica em trauma em uma articulao causando dor e incapacidade,
dependendo do grau de leso dos ligamentos. Na toro grave, os ligamentos podem estar
completamente rotos. (ibidem).
O movimento articular excessivo, que resulta em uma leso ligamentar, constitui
uma toro. A leso, com a reao articular resultante, a distenso; assim pode-se
considerar a distenso como uma fora fsica imposta aos tecidos ligamentares,
provavelmente excedendo a elasticidade normal, mas sem causar ou resultar, por si s, uma

17
deformao ou leso residual dos tecidos. A recuperao normal pode ser antecipada por
uma simples distenso. (ibidem).
Toro, semanticamente, a reao do tecido distenso, com deformidade ou
leso dos tecidos (articulaes). A recuperao esperada neste caso era depender da
extenso da deformao estrutural, da leso estrutural incorrida e do tratamento. (ibidem).
A leso ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, onde o joelho
pode sofrer um trauma direto quanto atingido por algum objeto ou corpo externo, ou
indireto quando foras que so originadas a distancia do joelho so transmitidas a ele e
dissipadas pelos ligamentos. O segundo caso o mais comum, onde ocorre um trauma por
toro, onde o corpo gira para o lado oposto ao p de apoio, determinando uma rotao
externa do membro inferior com um leve valgismo do joelho. Tal movimento forado sob
carga do corpo acaba por determinar a leso. (Herbert, 2003).
As leses do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no
ligamento grande o suficiente para causar uma ruptura. As leses podem ser parciais ou
totais dependendo do movimento, fora e alongamento; seu trauma pode ser direto ou
indireto. Quase sempre a leso dada por uma manobra de toro, e desacelerao sbita
geralmente seguida de estalos e hemartroses presente dentro de poucas horas, ou ainda
abduo com rotao externa e hiperextenso. (Rockwood, 1994).

1.3 CARACTERSTICAS CLNICAS

Uma ruptura isolada do ligamento cruzado anterior considerada incomum, e o

aparecimento desta deve ser associado com roturas intersticiais de outras estruturas
estabilizadoras. Uma leso mais antiga complicada atravs de outras leses ligamentares ou
meniscais geralmente apresenta resduos. (Dionsio, 1996).
O paciente pode sentir dor repentina ou ouvir um estalo, o joelho pode falsear. O
paciente pode desenvolver com o tempo falseamento recorrente, onde o indivduo sente
instabilidade que faz com que ele sinta que vai cair. Isso com freqncia indica uma leso
sria no LCA que pode ser corrigida atravs de cirurgia. (Peterson, 2002).

18
Segundo Fatarelli (2003), no que diz respeito aos sinais e sintomas da leso do
ligamento cruzado anterior, demonstrado que na maioria das vezes eles so caracterizados
como dor at 24hs, edema de imediato ou at uma hora aps a leso inicial, estalido no
momento da leso, limitao da amplitude de movimento (ADM) e dificuldade para
realizar outros tipos de atividades.
Com a melhora do quadro, o paciente pode voltar s atividades da vida diria,
podendo apresentar recidivas, habitualmente apresentadas em leses ligamentares crnicas.
Normalmente as leses crnicas so descritas por falseios articulares, tendo como principal
problema o comprometimento de outras estruturas no atingidas pela leso inicial. Com o
passar do tempo o individuo, pode apresentar um agravamento do quadro e relatar
dificuldades em suas atividades de vida diria (AVDs) (ibidem).
A leso de LCA est frequentemente associada com LCM, do menisco medial e do
menisco lateral. Qualquer alterao da cinemtica normal pode produzir reas focais de
maiores cargas impostas cartilagem articular, gerando certas seqelas. Pode resultar em
limitao funcional significativa e potencial incapacidade e alguns indivduos apresentam
episdios de instabilidade. (Brody, 2001).
A dor um sintoma importante na leso ligamentar aguda do joelho, pois extrema
no momento do impacto, diminuindo em seguida. recorrente com o movimento e a
sobrecarga da articulao. Muitas vezes o indivduo apresenta uma sensao dolorida sobre
o ligamento lesado. Quando h efuso do joelho, a articulao se apresenta edemaciada e a
instabilidade da articulao um sintoma importante que o individuo lesionado no nota
enquanto est em fase aguda, mas que se torna aparente mais tarde, sobretudo quando a
articulao forada e exercitada. (Renstrm, 1993).

19
CAPITULO 2 ASPECTOS CLNICOS

2.1 DIAGNSTICO CLNICO

de grande importncia um conhecimento da anatomia humana em indivduos

normais e patolgicos a fim de diagnosticar as afeces do joelho. Alm disso, o exame do
joelho deve ser sempre realizado comparando o lado lesado com o lado sadio. A pesquisa
da estabilidade do joelho de um portador de leso ligamentar crnica deve seguir os
mesmos procedimentos da fase aguda, levando-se em conta que a dor nas fases diferente.
Esta de maior intensidade na fase aguda, permitindo ento na fase crnica um exame
adequado com total movimento do joelho limitando-se apenas pela dor do paciente e pelo
estado de relaxamento da musculatura. (Stronbel e Stedtfeld, 2000).
Deve-se inicialmente investigar sobre o movimento que causou a leso, onde o
paciente dever explicar na anamnese como foi o ocorrido. O aumento de volume na
articulao tambm deve ser investigado e se este edema no for evidente pode-se
relacionar ao fato de que no houve extravasamento deste lquido. importante ressaltar
que a presena da hemartrose aguda indicadora de leso do LCA, que pode ser
confirmada por exames complementares. (Rockwood, 1994).
A inspeo visual deve ser iniciada assim que o paciente chega para ser avaliado.
Deve-se realizar uma anlise cinesiolgica da marcha em todas as fases, observando as
alteraes, como o paciente deambula e se este apresenta todas as fases da marcha ntegras.
Deve ser investigada a presena de edema, simetria de todos os msculos, verificando se
no h existncia de hipotrofias, e anormalidades na angulao denominadas de joelho em
valgo, varo e recurvato. (Hoppenfeld, 2002).
Os procedimentos do exame clnico para identificao da leso do LCA devem ser
precisos, pois alm de uma boa anamnese tambm deve se realizar o teste de Lachman que
continua sendo padro de ouro para avaliar a translao tibial anterior excessiva. (Brody,
2001). (anexos 3 e 4, p. 45)

20
O teste de Lachman, j descrito em 1976 por Torg et al.(apud Cleber, Mello e
Husseman, 2003) como o mais fidedigno para diagnstico das leses do cruzado anterior,
de difcil mensurao clinica. possvel sua quantificao atravs de dispositivos nos quais
conseguimos causar um estresse na articulao e medirmos a anteriorizao da tbia em
relao ao fmur. Esta medida pode ser feita com o joelho em 90 de flexo, como o usado
por Kennedy e Fowler. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003), ou com 20 de flexo
como o mtodo utilizado por Lerat et al. (apud Cleber, Mello e Husseman, 2003).
Um histrico cuidadoso importante; deve-se sempre suspeitar de leso no LCA se
houver histrico de qualquer tipo de leso por rotao ou flexo, trauma direto, ou
desacelerao rpida. (Peterson, 2002).
A leso do ligamento freqentemente observada pelo indivduo no momento em
que ele escuta um estalido. Na maioria dos pacientes, isto seguido por um derrame
agudo, incapacidade profunda intensa, alm de limitao dolorosa dos movimentos do
joelho. O exame, mesmo em um estgio muito precoce, torna-se difcil e pouco informativo
devido ao derrame, o que limita o valor do teste da gaveta ou at mesmo do teste de
Lachman, embora este ltimo seja o mais preciso. O exame sobre anestesia e aps a
aspirao da hemartrose valioso. A presena de derrame e/ou hemartrose pode escapar ao
examinador se o derrame for relativamente pequeno. (Calliet, 2001).
A confirmao da presena do derrame obtida pelo uso do teste de abaulamento. A
presso para baixo no espao suprapatelar fora o fluido sob a patela, produzindo um teste
do abaulamento positivo, enquanto a presso para baixo sob a patela pode simplesmente
afastar o fluido resultando em um teste falso negativo. O derrame articular causa paresia do
quadrceps a partir de um reflexo de base neurolgica e deve, por esta razo ser logo
removido ou reduzido. (ibidem)
O diagnstico clnico de suspeita de um rompimento do ligamento cruzado anterior
foi inicialmente determinado pela obteno de um sinal positivo da gaveta. Esse teste revela
a translao excessiva da tbia sobre o fmur quando o joelho est fletido em 90. A
translao em excesso indica que a ao restritiva que o LCA apresenta est prejudicada; o
examinador, segurando firme o p do paciente mesa de exame, aplica uma fora na tbia
em uma direo anterior. (ibidem).

21
Calliet (2001), afirma que os resultados falso negativos para o teste do sinal de
gaveta so atribudos aos seguintes fatos: hemartrose habitual resultante da ruptura do LCA
impede a flexo do joelho at 90, bem como a tenso de toda a cpsula da articulao do
joelho; um espasmo protetor dos msculos isquitibiais em atletas musculosos evita
qualquer translao anterior significativa; anatomicamente, as concavidades das duas
superfcies articulares inibem a translao de 90 da flexo do joelho.
O aspecto posterior dos cndilos femorais intensamente convexo quando
comparado superfcie articular oposta da tbia. O menisco medial move-se com a tbia de
modo que, executando a translao da tbia sobre o fmur, a largadura posterior do menisco
atua como trava-porta impedindo mecanicamente uma translao anterior. (ibidem).
Foi proposto, em 1976, por Lachman (apud Guiter et al ano), um sinal diagnstico
mais especfico, o qual foi aceito subsequentemente como seguro e preciso. O teste de
Lachman executado da seguinte forma: o paciente deitado na posio supina sobre a
mesa com o membro acometido pela leso prximo ao examinador. Em seguida, segura-se
o joelho do paciente entre a extenso total e de 15 de flexo; estabiliza-se o fmur com
uma das mos enquanto se aplica uma presso firme para cima contra a face posterior da
poro proximal da tbia com a outra mo, tentando a translao anterior da tbia. (ibidem).
Outros testes podem ser empregados para auxilio no diagnstico como, por
exemplo, o teste da gaveta anterior, Pivot-Shift e Jerk Test. (Dionsio, 1996).

2.2 EXAMES COMPLEMENTARES

O exame radiogrfico inicial muito importante para demonstrar eventuais fraturas

ou arrancamentos sseos. A ressonncia magntica o exame que oferece melhores
subsdios ao diagnstico do joelho agudo, permitindo visualizar leses ligamentares,
meniscais e fraturas. (Hebert, 2003).
As radiografias simples no demonstram leses no ligamento, mas so feitas para
avaliar a presena de corpos livres, fragmentos osteocondrais e fratura por avulso que
caracteriza leso de natureza grave, como o caso da fratura de Segond (conhecida como

22
sinal capsular lateral), onde h o arrancamento do rebordo antero-lateral da tbia e da
cpsula lateral, caracterizando a leso do ligamento cruzado anterior. (Hebert, 2003;
Weinstein, 2000).
Tambm podem ser feitas radiografias em estresse para avaliar a translao anterior
da tbia em relao ao fmur, o que tambm pode ser avaliado atravs do artrmetro.
(Hebert, 2003).
Uma RM pode ajudar a diagnosticar leses combinadas e leses sseas,
favorecendo para um melhor planejamento de tratamento. (Peterson, 2002).
A artroscopia fornecer o diagnstico definitivo, principalmente quando combinada
com sondagem do LCA. No entanto, a artroscopia diagnstica em geral desnecessria,
uma vez que o diagnstico pode ser confirmado no perodo do tratamento. (ibidem).

2.3 ABORDAGEM CIRRGICA

Quando o diagnstico de leso no LCA for confirmado, existem vrias vias para o
tratamento. A interveno cirrgica necessria se existir uma condio no resolvida
atravs da recuperao fisiolgica, ou seja, h primeiro uma tentativa conservadora atravs
da reabilitao ativa dos msculos. Caso no haja sucesso neste tratamento conservador,
poder ser indicado um tratamento cirrgico. (Gould, 1993; Andrews, 2000; Corrigan e
Maitland, 2000).
Hebert (2003), alerta que para o tratamento da leso do LCA devem ser
considerados alguns fatores como o tipo do paciente, profisso, sua atividade fsica, idade e
suas pretenses fsicas, pois a indicao do tratamento individualizada e tem muitas
variveis.
Inmeras opes de tratamento, cirrgicas e no cirrgicas, foram relatadas ao
longo dos anos. A tendncia atual para o tratamento da instabilidade anterior parece ser a
reconstruo intra-articular do LCA, utilizando variados tipos de enxerto e sistemas de
fixao; a respeito de tantas opes, h consenso geral de que ainda se est muito longe de
se encontrar um substituto ideal para o LCA. Em contrapartida, alguns autores tm obtido

23
bons resultados com o tratamento conservador, principalmente para atletas recreacionais,
para os indivduos que concordaram em diminuir o nvel de atividade fsica ou mesmo
aqueles que no aceitaram procedimentos cirrgicos. (Camanho, Pires e Cobra, 1999).
O prognstico das rupturas do LCA dos pacientes sem cirurgia subjetivamente
favorvel, pois os estes retornam s atividades atlticas, no ficando claro em que extenso,
intensidade e durao. Com isso pode-se dizer que o tratamento indicado para atletas o
cirrgico, pois o que se objetiva o retorno pleno atividade. (Calliet, 2001; Hebert, 2003;
Carril et al, 2001; Weinstein e Buckwalter, 2000).
Dependendo da gravidade e do tipo de leso, os tratamentos cirrgicos podem ser:
de reparao, reinsero, ou de substituio, podendo-se realizar estas intervenes atravs
de artroscopia ou via aberta. A via artroscpica vem sendo muito utilizada devido ao fato
de esta ser pouco agressiva, o que acarretar em uma sintomatologia ps-cirrgica mnima,
com conseqente recuperao mais rpida e com melhores resultados funcionais. (Carril,
2001; Andrews, et al 2000).
Na reconstruo do Ligamento Cruzado Anterior varias tcnicas foram
desenvolvidas com o uso de ligamentos sintticos, biolgicos e associao de ambos.
(Cohen, 1994).
Cohen, (1994), ressalta que o uso do ligamento sinttico possui a vantagem de no
utilizar estruturas nobres e de dar ao paciente a volta mais rpida a sua atividade esportiva;
no entanto, existem crticas quanto a sua durabilidade. J o ligamento autgeno apresenta
vantagens em seu comportamento biolgico, porm o retorno as atividades esportivas
bastante prolongado.
O sucesso de uma reconstruo do LCA extrapola o ato cirrgico, e depende
tambm dos procedimentos utilizados na reabilitao ps-operatria sendo, portanto, a
fisioterapia uma continuao lgica do ato cirrgico. (Lima e Guimares, 1999).

24
CAPITULO 3 ATUAO FISIOTERAPUTICA NA LESO DO LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR ENFOCANDO A REABILITAO EM CCF

3.1 DEFININDO CADEIA CINTICA FECHADA (CCF)

O treinamento em CCF um mtodo de exerccio no qual o segmento terminal est

fixo e encontra considervel resistncia externa, o que impede ou limita sua
movimentao livre. Essa abordagem resulta em um padro previsvel de movimento das
articulaes includas na cadeia (Hall e Brody, 2001).
Steindler (apud Andrews, 2000) foi o primeiro a sugerir os termos cadeia cintica
fechada (CCF) e cadeia cintica aberta (CCA) e definiu uma cadeia cintica do corpo
humano como a combinao de juntas organizadas sucessivamente, constituindo uma
unidade motora complexa. Descreveu que na CCF o segmento distal da articulao fixo e
suporta uma considervel resistncia externa, o que impede ou reduz o seu movimento
livre. (Andrews, 2000).
O conceito de cadeia cintica fechada se refere s relaes anatmicas funcionais
que existem nas extremidades superiores e inferiores. Em uma posio com apoio do peso
corporal, a cadeia cintica das extremidades inferiores envolve a transmisso de foras
entre o p, o tornozelo, a perna, o joelho, a coxa e o quadril. (Arnhein e Prentice, 2002).

3.2 CADEIA CINTICA FECHADA (CCF) VERSUS CADEIA CINTICA

ABERTA (CCA)

Quando os conceitos de cadeias cinticas e cadeias cinemticas foram introduzidos

na literatura de biomecnica e cinesiologia humana por Steindler e Brunnstrom,
respectivamente, tais termos foram usados para descrever como as foras ocorrem durante
o movimento humano e como os seguimentos do corpo se unem. (Kisner e Colby, 2005).

25
Em sua anlise do movimento, Steindler props que o movimento em uma CCA
aplicava-se ao movimento completamente irrestrito no espao de um segmento perifrico
do corpo, como ao acenar com a mo ou balanar a perna. Em contraste, sugeriu que os
movimentos em CCF realizados pelos segmentos perifricos deparavam-se com
considervel resistncia externa. Afirmou ainda que se o segmento terminal permanecia
fixo, a resistncia encontrada movia os segmentos proximais sobre os distais estacionrios.
(ibidem).
Brunnstrom, (apud Kisner e Colby, 2005) concordava, mas usava o termo cadeia
cinemtica fechada. Ambos observaram que a ao de um msculo se modificava quando
o segmento distal est livre para se mover em comparao a quando estava fixo no lugar.
Por exemplo, o tibial posterior funciona em cadeia aberta para inverter e flexionar
plantarmente o p e tornozelo. Na fase de apoio da marcha, quando o p est plantado no
solo em cadeia fechada, o tibial posterior contrai-se para desacelerar a pronao da
articulao subtalar durante o inicio da sustentao de peso e para supinar o p. Ambos os
autores salientam que em cadeia fechada o movimento em uma articulao acompanhado
por movimentos das articulaes adjacentes que ocorrem em padres razoavelmente
previsveis.
Na literatura atual, as descries de cadeia cintica fechada geralmente incluem,
mas nem sempre, apoio de peso como elemento necessrio em exerccios em cadeia
fechada. Kisner e Colby sugerem que todos os exerccios com apoio de peso envolvem
alguns elementos de movimentos em cadeia fechada, mas nem todos os exerccios em
cadeia fechada so realizados em posies de apoio de peso. (ibidem).
Uma cadeia cintica aberta existe quando o p ou a mo no esto em contato com o
solo ou alguma outra superfcie. Em uma cadeia cintica fechada, o p ou a mo esto
sustentando o peso corporal. Os movimentos dos segmentos anatmicos mais proximais
so afetados pelas posies de cadeia cintica aberta e fechada. Por exemplo, os
componentes rotacionais do tornozelo, joelho e quadril invertem a direo quando se muda
de uma atividade em cadeia cintica aberta para fechada. Em uma CCF, as foras comeam
no solo e agem no sentido ascendente atravs de cada articulao. Em uma cadeia cintica
fechada, as foras devem ser absorvidas por vrios tecidos e estruturas anatmicas em vez
de serem isoladas em um nico ponto. (Arnhein e Prentice, 2002).

26
O treinamento cintico aberto um mtodo de exerccio no qual o segmento
terminal pode movimentar-se livremente. O movimento de uma articulao no resulta em
um padro de movimento previsvel de qualquer uma das outras articulaes includas na
cadeia. Os exemplos incluem chutar uma bola ou colocar os braos para cima da cabea
para apanhar um objeto. O objetivo do exerccio em CCF consiste em usar as foras da
sustentao do peso e o efeito da gravidade para simular as atividades funcionais, o que
acaba permitindo aos pacientes o retorno s suas atividades de vida diria com total
segurana. (Hall e Brody, 2001).
Palmitier (apud Button, 2001) recomenda pensar em termos de exerccio de
isolamento articular e de exerccios de cadeia cintica. Exerccios de isolamento articular
envolvem atividades desenvolvidas por uma nica articulao. O movimento produzido por
esses exerccios ocorre apenas distalmente ao eixo da articulao. Esses exerccios no
levam em conta nem dependem da posio de outras articulaes dentro do mesmo
membro. Entre vrios exemplos pode-se incluir a flexo do joelho em decbito ventral.
Como alternativa, os exerccios em cadeia cintica envolvem todo o segmento. O
movimento produzido pela contrao muscular ocorre proximal e distalmente ao eixo do
movimento de todas as articulaes que esto conectadas em srie. Os agachamentos com
apoio na parede so uns exemplos de exerccio em cadeia cintica. (ibidem)
Inicialmente o exerccio em CCF caracterizava-se pela posio fixa do segmento
distal e com o corpo sendo sustentado pela extremidade; o exerccio em CCA se
caracterizava por um segmento distal que no era fixo, com o peso corporal no sendo
apoiado, e com uma resistncia externa pouco considervel. (Andrews, 2000).
Teoriza-se que as atividades promotoras de contrao dos isquiostibiais e do
quadrceps minimizam a translao tibial, e essas atividades so preconizadas para as
reabilitaes das leses ligamentares do joelho. (Hebert, 2003).
importante incluir nos programas de reabilitao do joelho tanto exerccios de
CCF quanto de CCA. Deve-se ter cuidado ao usar extenso do joelho em CCA nos ngulos
de 45 a 0 pelo estresse no LCA, pelo aumento das foras de cisalhamento e para no
irritar a articulao patelofemoral. (ibidem).
Kisner e Colby, (2005), optaram por continuar descrevendo que os exerccios
resistidos ocorrem em cadeia aberta, fechada ou em ambas.

27
3.3 TREINAMENTO EM CADEIA CINTICA FECHADA (CCF)

3.3.1 CONTRAO MUSCULAR

Os exerccios em CCF estimulam as contraes musculares, aproximao articular e

a congruncia articular, proporcionando assim estabilizao dinmica e conteno postural
em volta da articulao. A estabilidade aprimorada em uma posio com apoio do peso,
por exemplo, as atividades com apoio do peso reduzem o grau de cisalhamento anterior
atravs do LCA. Estas atividades estimulam a contrao dos msculos isquiotibiais,
proporcionando estabilizao dinmica que resulta em uma melhor conteno postural e
apoio adicional para a articulao. (Hall e Brody, 2001).
Os exerccios de CCF so excelentes para proporcionar um aumento da resistncia e
fora dos msculos que so trabalhados e alm disso, no provocam anteriorizao da tbia,
sendo por isso os mais indicados. (Nunes et al., 2005).
H evidncias substanciais de que, de fato tanto os exerccios em cadeia cintica
aberta quanto em cadeia cintica fechada so efetivos na reeducao do dficit no
desempenho muscular dos membros inferiores. (Kisner e Colby, 2005).
Em um estudo sobre a real eficcia de um programa de treinamento resistido em que
eram utilizados apenas exerccios em CCF, aps reconstruo do ligamento cruzado
anterior, foi identificada uma fraqueza residual na musculatura do quadrceps femoral. Os
pesquisadores sugeriram que este dficit residual de fora, que acabava por alterar a
marcha, poderia ter sido evitado com a incluso do treinamento em cadeia cintica aberta
do quadrceps no programa de reabilitao ps-operatria. (ibidem).

28
3.3.2 BIOMECNICA

Os fatores biomecnicos que contribuem para a estabilidade articular, agem atravs

da geometria das superfcies articulares, da aproximao articular e da estimulao dos
neuroreceptores articulares. A geometria das superfcies articulares parece ajudar na
reduo do deslocamento tibial anterior da articulao submetida a uma carga. As
atividades em cadeia cintica fechada fazem aumentar a aproximao da articulao do
tornozelo, aprimorando a congruncia articular e contribuindo para a estabilidade articular.
(Hall e Brody, 2001).
Um apoio para o uso de exerccios em cadeia cintica fechada na reabilitao
proporcionado pela remodelagem constante dos tecidos. A lei de Wolff estabelece que o
osso remodelado de conformidade com os estresses que lhe so impostos. As reas de
maior estresse resultam em deposio ssea. (ibidem).
Essa teoria foi estendida a remodelagem dos tecidos moles. As fibras colgenas se
organizam ao longo de linhas de estresse mecnico. Isto particularmente importante na
reabilitao dos pacientes aps leses ligamentares. Uma mudana gradual no estresse
biomecanicamente consistentes podem favorecer o fortalecimento do tecido lesionado e
ajud-lo a resistir a uma nova leso. importante impor um estresse mecnico gradual aos
tecidos moles em fase de cicatrizao, colocando-os em uma posio funcional durante
todo o processo de reabilitao. (ibidem).
O fato de que a fora do quadrceps e a rea de contato mudam com os ngulos de
flexo do joelho tem implicaes significativas na prescrio de diferentes tipos de
exerccios teraputicos. Durante as atividades de reabilitao, a gravidade exerce papel
fundamental sobre a fora do quadrceps. Em um exerccio de extenso do joelho sentado, o
centro de gravidade ser encontrado no lado tibial do joelho. Portanto, para estender o
joelho nesta posio o quadrceps ter que produzir uma quantidade de fora crescente,
atingindo seu pice quando o joelho estiver em extenso mxima. (Hebert, 2003).
Esse aumento da fora tambm atribudo a desvantagem mecnica do mecanismo
extensor. Alm disso, ao aumentar a fora do quadrceps com a extenso do joelho, a rea
de contato diminui, e esta combinao resulta em aumento da presso na articulao

29
femoropatelar em uma pequena rea. Em exerccios de agachamento (CCF), a fora do
quadrceps relativamente mnima quando o joelho se apresenta em extenso e aumenta
gradualmente quando este se dirige para a flexo. Este aumento de fora distribudo
atravs de uma grande rea de contato e essa grande rea previne uma presso excessiva
durante as atividades de flexo do joelho. (ibidem).
A aproximao articular ocorre durante o apoio de peso e est associada a niveis
mais baixos de foras de atrito, um aumento na congruncia articular que, por sua vez,
contribui para a estabilidade. Como a maioria dos exerccios em cadeia fechada feita em
posies de apoio de peso, tem-se admitido e comumente relatado que os exerccios em
cadeia cintica fechada estimulam os mecanorreceptores articulares e musculares, facilitam
a coativao dos agonistas e antagonistas (co-contrao) e subsequentemente promovem a
estabilidade dinmica. Durante um agachamento em p, por exemplo, acredita-se que o
quadrceps e os msculos isquiotibiais se contraem ao mesmo tempo para controlar o joelho
e o quadril. (Kisner e Colby, 2005).

3.3 FATORES NEUROFISIOLGICOS

Aps uma leso de tecidos moles ou articulao, a propriocepo e a cinestesia so

comprometidas e alteram o controle neuromuscular. Pensa-se que o treinamento em cadeia
cintica fechada proporciona um maior feedback proprioceptivo e cinestsico do que o
realizado em cadeia aberta. Teoricamente, como mltiplos grupos musculares que cruzam
centenas de articulares so ativados durante o exerccio em cadeia fechada, para controlar o
movimento so ativados mais receptores sensoriais em um nmero maior de msculos e
estruturas intra e extra-articulares do que durante os exerccios em cadeia aberta. (Kisner e
Colby, 2005).
A justificativa neurofisiolgica para o uso das atividades em CCF na reabilitao
proporcionada pela estimulao do sistema proprioceptivo. A propriocepo uma forma
especializada de toque, representada pela sensao de movimento articular e de posio
articular. (Button, 2001).

30
Os receptores sensoriais consistem em mecanorreceptores e nociceptores
encontrados nos msculos, nas articulaes, nas estruturas periarticulares e na pele. A
deformao e as cargas impostas aos tecidos moles que circundam uma articulao
induzem os mecanorreceptores a transformar essa energia mecnica em impulsos eltricos.
Os impulsos eltricos so transmitidos e integrados pelo sistema nervoso central (SNC) de
forma a produzir uma resposta motora. (ibidem).
As atividades executadas com o apoio do peso corporal estimulam os receptores
articulares dos tipos II e III a gerarem um sinal. As atividades em CCF utilizam a fora da
gravidade para estimular esses receptores, pelo encorajamento das co-contraes
musculares, onde pode ser rompido o ciclo de leses ligamentares repetidas. Em um
movimento de CCF, as foras indiretas dos msculos e dos segmentos adjacentes so
transferidas para e recebidas dos seguimentos contguos. A posio de um segmento
contguo de cadeia cintica pode ajudar com o influxo proprioceptivo, facilitado a
manuteno do equilbrio. As atividades em CCF com enfoque no equilbrio e no controle
postural devem constituir uma parte importante de qualquer programa de tratamento para as
extremidades inferiores. (Hall e Brody, 2001).

31
CAPITULO 4 OS BENEFCIOS DA CADEIA CINTICA FECHADA NO
TRATAMENTO DA LESO DO LCA

Segundo Hall e Brody, (2001) os benefcios desta abordagem teraputica podem

ser: interdependncia do movimento articular; recrutamento das contraes musculares que
so predominantemente excntricas, com estabilizao muscular dinmica na forma de
contrao; maiores foras compressivas articulares que resultem em menor cisalhamento;
estabilizao proporcionada pela congruncia articular; e propriocepo aprimorada em
virtude do maior nmero de mecanorreceptores estimulados.
J Andrews, (2000) ainda acrescenta os seguintes: grandes resistncias e baixas
foras de acelerao; exerccios funcionais; aprimoramento da capacidade do sistema
nervoso em recrutar grupos de msculos para trabalharem em conjunto; estmulo do ciclo
de alongamento e encurtamento; aumento da capacidade de funcionamento; e diminuio
das foras sobre a articulao femoropatelar.
J Hebert, (2003) considera que: diminuem a translao tibial e diminuem a tenso
no LCA, enquanto Kisner e Colby, (2005) acrescentam que h ativao muscular em
mltiplos grupos musculares, tanto distal quanto proximalmente articulao em
movimento; controle postural, compresso articular e congruncia; e estabilizao interna
por meio de ao muscular.

4.1 DIRETRIZES ACERCA DE DOSAGENS

Quando preciso restringir o apoio de peso, uma alternativa segura aos exerccios
em cadeia aberta pode ser realizar os exerccios em cadeia fechada com o apoio de peso
parcial. As estratgias mais prticas so o uso de exerccios aquticos ou diminuio da
porcentagem de peso corporal sustentada pelo membro inferior envolvido entre barras
paralelas. Uma boa opo usar um sistema de suspenso no tronco para aliviar a carga dos
membros inferiores. Esse sistema possibilita ao paciente executar vrios exerccios em

32
cadeia cintica fechada e comear a deambulao mais cedo na reabilitao. (Kisner e
Colby, 2005).
O treinamento em cadeia cintica fechada baseia-se no principio da especificidade
do treinamento. Os estudos que envolvem o treinamento de fora evidenciaram a
especificidade dos padres de treinamento; um maior aumento na fora foi medido quando
a atividade do teste era semelhando ao exerccio real de treinamento. Essa abordagem
envolve o uso do principio de adaptao especifica s demandas impostas (AEDI). (Hall
Brody, 2001).
As mudanas no sistema neuromuscular podem ser induzidas com aplicao de um
tipo especfico de estresse mecnico (isto , demandas impostas) a este sistema. Em
resposta ao estresse, o corpo faz adaptaes especficas nos padres de recrutamento
muscular. A utilizao do treinamento em CCF ajuda a reproduzir as demandas impostas
das atividades de vida diria e torna possvel um padro de recrutamento mais natural de
uma contrao muscular excntrica para desacelerar ou controlar o movimento, seguida por
uma contrao muscular concntrica. (ibidem)
Ao utilizar os exerccios cinticos em um programa de reabilitao devem ser
levadas em conta variveis de fora, velocidade, complexidade e controle de movimento,
isoladamente ou em combinao. No inicio do processo de reabilitao, a fora, o controle
neuromuscular e a tolerncia ao estresse do tecido so menos desenvolvidos. A fora deve
ser baixa em uma postura com a gravidade eliminada ou reduzida. (ibidem).
Os exerccios em CCF devem ser executados lentamente e de forma controlada, e a
seguir, sero aumentados quando o tecido conseguir tolerar o estresse e o controle
neuromuscular melhorar. A incluso dos exerccios em cadeia cintica fechada deve
comear em um nico plano, e a seguir, progredir de forma a incluir os planos frontal e
transversal. (ibidem).
Os exerccios em cadeia cintica fechada podem ser incorporados ao programa
precocemente no ps-operatrio, assim que o apoio dos membros inferiores for liberado.
Durante a execuo do exerccio em CCF, cada articulao dependente entre si tanto
proximal como distalmente para ajudar no alinhamento prprio do corpo; um exemplo
disso se da quando um paciente realiza uma descida de escada ou um agachamento mnimo.
Se o quadril no estiver suficientemente forte para controlar a aduo e a rotao interna, o

33
joelho ir assumir um alinhamento em valgo e uma pronao do p. Esse padro motor
anormal poder levar a prejuzos tanto para a articulao tibiofemoral como patelofemoral.
Por isso a ateno na execuo dos exerccios deve ser redobrada. (Hebert, 2003).
Weber e Ware (1998) sugerem uma progresso de exerccios de mini agachamentos.
(anexo 5).

4.2 CONSIDERAES SOBRE AS POSTURAS

Dentre as vrias alteraes comportamentais relacionadas reconstruo do LCA, o

controle postural tem sido largamente estudado. Alguns estudos verificaram um aumento da
oscilao corporal, em apoio bipodal e em apoio monopodal sobre o membro lesado, bem
como sobre o membro no-lesado, em pacientes com instabilidade crnica do joelho
decorrente da ruptura do LCA. Alm disso, a diminuio do controle postural parece
continuar mesmo aps os indivduos com leso do LCA terem sido submetidos cirurgia
de reconstruo, embora, aps esta, ocorra alguma melhora na manuteno da postura ereta.
(Bonfim e Barela, 2004).
Em outros estudos, quando a manuteno da postura ereta foi examinada em
pacientes com joelhos com LCA reconstrudo, com joelhos com deficincia crnica do
LCA e com joelhos normais, foi verificado que a performance em apoio monopodal dos
pacientes com joelho com LCA reconstrudo foi diminuda, comparada performance dos
indivduos com joelhos normais, mas foi significativamente melhor do que a dos pacientes
com joelho com LCA deficiente. Porm, resultados diferentes foram observados em outros
estudos. (ibidem).
Harrison et al. (apud Bonfim e Barela, 2004), ao investigarem a manuteno da
postura ereta em apoio monopodal, em um grupo de pacientes submetidos cirurgia de
reconstruo do LCA, no encontraram diferena significativa quando a posio ereta foi
mantida sobre a perna com joelho lesado e no-lesado. Em concordncia, nenhuma
diferena no controle postural foi observada entre indivduos com joelhos normais e
indivduos submetidos reconstruo do LCA em relao reabilitao proprioceptiva.

34
Para aproveitar plenamente as posturas e os benefcios das atividades em CCF, so
teis algumas diretrizes para a implementao do exerccio. A escolha das atividades em
CCF inclui consideraes especiais como colocao do centro de massa, posicionamento do
p e relao entre os segmentos proximais e distais. (anexo 6, p. 46).
Ao prescrever atividades em CCF, a colocao do centro de massa pode influenciar
diretamente o recrutamento muscular. O posicionamento do p acaba por influenciar na
eficincia da execuo do exerccio. (Hall e Brody, 2001). (anexo 7, p. 46).
A reabilitao da fora muscular e da contrao e da coordenao neuromuscular
deve levar em conta a posio e a funo de toda a cadeia cintica. A posio de um
segmento adjacente afeta diretamente a contrao muscular e a fora aplicada em toda
regio envolvida. (ibidem).

4.3 CONTRA-INDICAES DA CCF

Ao optar por treinamento em CCF como mtodo de reabilitao, a segurana do

paciente costitui a principal preocupao no momento do tratamento. Um programa de
reabilitao deve comear com intensidade submxima e progredir para objetivos
funcionais. Quando ocorre a substituio de outro componente na cadeia e a conexo
pretendida no consegue executar a atividade, o exerccio deve ser alterado e executado em
um nvel mais fcil para que se melhore a qualidade do movimento gerando conseqente
avano do tratamento. (Hall e Brody, 2001).
Exerccios de extenso na ADM terminal do joelho em cadeia aberta (de 60 at 0)
com a resistncia aplicada na regio distal do membro inferior e agachamentos entre 60 e
90 causam aumento da translao anterior da tbia e sobrecarga no LCA. Exerccios
usando qualquer uma dessas atividades nas amplitudes designadas no devem ser tentados
em leses do LCA. Instruir o paciente a fazer atividades de fortalecimento em cadeia
fechada de 60 a 0 e fortalecimentos em cadeia aberta de 90 a 60. (Kisner e Colby, 2005).
Outras precaues bsicas ao utilizar os exerccios em CCF incluem dor, derrame
articular e incapacidades das articulaes e a incapacidade das articulaes em suportarem

35
as foras compressivas. As condies ambientais devem ser avaliadas, as atividades devem
ser realizadas sobre uma superfcie plana e resistente com um calado apropriado. (Hall e
Brody, 2001).

36
CAPITULO 5 PROGRAMA DE TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

5.1 PRINCPIOS GERAIS PARA A REABILITAO DO JOELHO

A reabilitao do joelho mudou profundamente nos ltimos dez anos; a maior

mudana se deu ao ser permitido um movimento controlado e o fortalecimento seletivo em
uma fase mais anterior do processo de reabilitao, o que acaba resultando em um retorno
mais rpido as atividades atlticas. (Andrews, 2000).
Embora este processo tenha sido acelerado, existem certos princpios da reabilitao
que devem ser seguidos afim de que bons resultados possam ser alcanados. A progresso
dos programas de reabilitao seguidos de uma leso ligamentar e/ou cirrgica deve ocorrer
em uma seqncia lgica. Frequentemente existe uma sobreposio das fases, como por
exemplo, da nfase no reforo muscular sem que a amplitude de movimento (ADM)
completa e a flexibilidade tenham sido restauradas. (Hebert, 2003).
Os padres temporais so importantes para se permitir que se processe uma
cicatrizao adequada, porm certos objetivos devem ser alcanados antes que o paciente
possa progredir (Andrews, 2000).
O tratamento para as leses do LCA continua sendo o assunto mais discutido na
medicina e na fisioterapia esportiva. Vrios protocolos, opinies e pesquisa esto
disposio dos fisioterapeutas, para os que buscam se aprofundar no estudo desses tipos de
leses. A cirurgia de escolha atual por via artroscpica, utilizando o tero mdio do
tendo patelar ou do semimembranoso ou grcil. O caminho de maior sucesso para o
tratamento fisioteraputico a interao entre mdico e fisioterapeuta buscando sempre o
melhor planejamento para o tratamento e conseqente reabilitao do paciente. (Hebert,
2003).
A leso e a reconstruo do LCA tm sido associadas a mudanas neuromusculares,
como por exemplo, diminuio da propriocepo, alterao dos reflexos musculares
iniciados pelo LCA, diminuio da fora muscular do quadrceps e alterao da marcha e
tambm diminuio da performance em tarefas da vida diria. Tais alteraes na

37
performance parecem ser decorrentes da reduo de informaes sensoriais, fornecidas
pelos mecanorreceptores presentes no LCA, os quais so danificados pela leso e/ou
reconstruo desse ligamento. Ocorre assim, um aumento da oscilao corporal em apoio
bipodal e em apoio monopodal sobre o membro lesado. (Bonfim e Barela, 2004).
Aps sofrer leso do LCA, deve ser dada ateno imediata a hemartrose e ao
processo inflamatrio geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instrudo quanto
sustentao parcial do peso; os exerccios de movimentao devem ser iniciados
imediatamente, concentrando-se na extenso passiva para ajudar a prevenir fibroses. Alm
disso, a extenso plena tambm permite maior facilidade no recrutamento do quadrceps, o
que extremamente importante aps haver leso do LCA. (Andrews, 2000).
A fase inicial de um tratamento deve promover a cicatrizao dos tecidos e reduzir a
dor e o edema. Dentro de um tratamento fisioteraputico para a reabilitao do LCA, deve
sempre existir um equilbrio entre mobilidade e imobilidade; os tecidos em cicatrizao no
devem ser sobrecarregados, contudo, a imobilizao prolongada tambm tem seus efeitos
adversos. (Hebert e Xavier, 2003).
Diante desses fatores, saber como os tecidos evoluem uma parte fundamental do
tratamento. O processo de cicatrizao dos tecidos consiste em fase de resposta
inflamatria; fase de reparo fibroblstico; e fase de remodelao e maturao. Embora essas
fases sejam didaticamente separadas, o processo cicatricial continuo. (ibidem)
Aps o traumatismo do joelho devem ser abordados o processo de inflamao
inicial, seguido por reeducao muscular, mobilidade e proteo da patela, ganho da ADM,
fortalecimento, propriocepo e eventual retorno da funo (anexo 8, p 47). Apesar de
certas reas poderem ser abordadas ao mesmo tempo, essencial que o atleta no avance
com rapidez excessiva. O recrutamento precoce do quadrceps extremamente importante e
pode ser iniciado como um dos primeiros exerccios de reabilitao do joelho. Foi
demonstrado que o recrutamento do quadrceps inibido profundamente aps cirurgia ou
leso do joelho. (Andrews, 2000). (anexo 9, p 47).

38
5.2 REABILITAO ESPECFICA DO JOELHO NO PS-OPERATRIO DA
LESO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

O ps-operatrio das instabilidades causadas pela leso do LCA tem sido motivo de
vrios estudos. At alguns anos, achava-se, por exemplo, que a manuteno de um flexo
residual era benfica para o joelho. Hoje, pretende-se que aps esta cirurgia o paciente volte
a ter no s a amplitude e fora que tinha anteriormente, assim como a volta plena s
atividades esportivas. Vrios protocolos chamados de acelerados vm sendo desenvolvidos,
visando o retorno rpido s atividades de vida diria e mesmo s atividades esportivas.
(Grinberg, 1995).
Imediatamente aps a cirurgia para reconstruo do LCA, deve ser enfatizado o
controle da inflamao, a manuteno de uma extenso passiva plena, a promoo da
mobilidade patelar e o aumento do recrutamento quadricipital. (Andrews, 2000).
Com os avanos das tcnicas cirrgicas e uma melhor compreenso da regenerao
dos tecidos, a mobilizao ps-operatria e o apoio de peso precoce tm se tornado padro
em uma reconstruo intra-articular do LCA. (Kisner e Colby, 2005).
Na primeira semana ps-cirurgia, durante a deambulao com muletas, o apoio de
peso fica limitado entre 25 e 50% . Durante a segunda e terceiras semanas, o apoio de peso
progredido com base nos sintomas do paciente. O apoio de peso completo e a
deambulao sem muletas ao mesmo tempo usando a rtese-proteo, em geral so
possveis com cerca de 3 a 4 semanas, caso o apoio de peso seja indolor, o paciente tenha
alcanado a extenso ativa completa do joelho e fora suficiente do quadrceps para
controlar o joelho. (ibidem).
Usaram-se muitos tipos de tecido para os reparos intra-articulares do LCA, sendo
que os vrios tipos de auto-enxerto possuem diferentes caractersticas de fora. Hoje, a
reconstruo do LCA feita geralmente sob orientao artroscpica, utilizando-se o tero
mdio do tendo patelar com cavilhas sseas como enxerto livre. Esse tecido proporciona
um enxerto com alta fora elstica que ir compensar a falta do LCA. (Andrews, 2000).
Grood (apud Andrews, 2000), acredita que o auto-enxerto de tendo patelar possui
35% da fora do LCA original aps 1 ano.

39
O uso de enxertos com materiais mais fortes possibilitou uma reabilitao mais
agressiva, embora sempre redobrando a ateno para no sobrecarregar o enxerto. Estudos
demonstram que o tendo patelar ir sofrer uma ligamentizao com o decorrer do tempo
sendo que esse processo pode levar de 12 a 18 meses. O auto enxerto do tendo patelar
mais resistente por ocasio da implantao do que com 4 a 8 semanas aps a cirurgia,
devido necrose avascular. Nesta fase importante que seja incentivada a mobilizao
articular do joelho, medida que ocorre a revascularizao do local. O enxerto adquire
fora porm sem se aproximar da fora, que antes da leso, era bem maior. (Hebert, 2003).
bem documentado e utilizado o mtodo universalmente conhecido como PRICE
(proteo, repouso, gelo, compresso e elevao) para leses agudas. Essa tcnica ideal
quando utilizada at 30 minutos aps a leso ou cirurgia. O objetivo evitar ou diminuir a
hipxia secundaria, o edema, a dor, o metabolisamo e a temperatura. (ibidem).
O ganho de amplitude na articulao do joelho fundamental e o primeiro e
principal objetivo em uma reabilitao ps-cirurgica ou ps-leso do LCA. Esperar pela
cicatrizao completa do ligamento algo que no cabe dentro de um programa de
reabilitao do joelho; estudos demonstram que o ligamento tem a sua cicatrizao
completa em 18 a 24 meses. A mobilizao precoce depois da cirurgia ou da leso de
fundamental importncia para ajudar a prevenir a artrofibrose, promover a nutrio para a
cartilagem articular e estresse (tenso) controlado. Esse estresse ir ajudar no alinhamento
das fibras colgenas, mantendo uma cicatriz flexvel e forte, promovendo assim um retorno
normal do mecanismo articular. (ibidem).
A mobilizao precoce impe cargas benficas que fortalecem o enxerto, porm
precisam ser controladas cuidadosamente para evitar alongamentos do enxerto
enfraquecido, em particular durante as fases iniciais de reabilitao. (Kisner e Colby, 2005).
A marca registrada do protocolo a mobilizao precoce, enfatizando a extenso
completa. A literatura sugere uma reabilitao agressiva para o ganho de extenso final. Por
critrios de tratamento, pode-se trabalhar a ADM sempre no incio do mesmo para ganho
da ADM e no final para manuteno da mesma obtida. Esses exerccios acompanham toda
as fases do tratamento, pois diminuem o desconforto articular, nutrem a cartilagem e
preparam a articulao para o trabalho muscular. (Hebert, 2003).

40
O tempo de garrote durante a cirurgia e a quantidade de efuso articular leva a uma
inibio reflexa do quadrceps, principalmente do msculo vasto medial oblquo (VMO).
Esse fenmeno ocorre em todos os pacientes inclusive em atletas, pois no est relacionado
com o volume ou fora muscular. A inibio uma incapacidade neuromuscular de
recrutamento do quadrceps e deve ser rapidamente tratada. No se pode iniciar nenhum
tipo de reforo muscular antes disso. (Hebert, 2003).
Segundo Hebert (2003), algumas tcnicas podem ser usadas para reverter o caso,
como eletroestimulao, sinergismo ou irradiao muscular, em que se pode utilizar o
trabalho de outras musculaturas para contrair o quadrceps (efeito cross-over), e ainda a
tcnica de despertar do quadrceps citada por Dejour (apud Herbert, 2003). A tcnica tem
como objetivo trabalhar os vrios tipos de fibras musculares e a ascenso superior da
patela, por meio de contraes estticas do quadrceps.
O treinamento muscular envolve no apenas o reforo, mas tambm a coordenao
muscular, a capacidade e o tempo de recrutamento, a resistncia e a potncia, e um dos
principais objetivos da reabilitao funcional do joelho. O objetivo principal alcanar e
desenvolver timos nveis de fora funcional e estabilizao dinmica do joelho. Dentro
disso, as adaptaes neurais tornam-se o foco do programa de tratamento em vez do
aumento da carga de exerccio, onde se pode aumentar as demandas proprioceptivas por
meio da utilizao de equipamentos e exerccios multisensoriais e multiplanares. (Hebert,
2003).
Corrigan (apud Fatareli et al., 2004), analisou a habilidade dos indivduos com LCA
lesado em detectar a posio esttica e pequenas alteraes na angulao articular e se
certificou de que estes apresentam reduo do torque extensor em relao ao torque flexor e
maior dificuldade de deteco dos movimentos. Assim, a perda da fora muscular foi
associada perda proprioceptiva.
Barrack et al. e Borsa et al. (apud Fatareli et al., 2004), usaram o membro no
lesado como controle. Por outro lado, Corrigan et al. (apud Fatareli et al., 2004),
compararam o membro lesado e contralateral com o membro de um grupo-controle sem
histria de leso no joelho, que demonstravam perda proprioceptiva na articulao de
ambos os joelhos em pacientes com leso unilateral do LCA. Esses dados mostram que se
deve ser cauteloso ao assumir o lado no lesado como parmetro de normalidade para o

41
lado lesado. Por ser uma circuitaria complexa, as informaes provenientes dos receptores
de um ligamento tambm podem se projetar, via polissinptica, nos neurnios motores que
inervam a musculatura contralateral leso. Assim, o lado lesado pode influenciar o lado
contralateral.
Segundo Clarete e Gonalves (1994), a reeducao proprioceptiva do joelho tornouse imperativa nas leses do ligamento cruzado anterior (LCA), uma vez que, aps a leso,
h necessidade de se desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos
mecanorreceptores que existem no joelho, para fornecer ao sistema nervoso central
informaes de posio, movimento e stress articular.
O mtodo de aplicao da reeducao proprioceptiva nos joelhos com leso do LCA
baseado em quatro fatores: exerccios com estmulos especiais que usam o desequilbrio
provocado e controlado para produzir maior nmero de informaes proprioceptivas ao
nvel do joelho. Os exerccios usam equipamentos simples para produzir os estmulos
(planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tbua de equilbrio,
cama elstica, skates, entre outros); a progressividade e dificuldade dos exerccios que
permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exerccios mais simples para os
mais difceis, com carter repetitivo, at atingir um nvel de habilidade compatvel com sua
atividade; critrios de habilidade que correspondem capacidade do paciente em fazer os
exerccios e de evoluir para exerccios de maior complexidade. Essa habilidade dividida
em trs graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exerccios leves, ao grau II os
exerccios moderados e ao grau III os avanados; por fim, h a avaliao proprioceptiva
onde para avaliar a propriocepo dos pacientes, foi desenvolvido um teste no qual se usa
aparelho de movimentao passiva contnua, o CPM (Contimuous Passive Motion-StrykerLeg). (Clarete e Gonalves, 1994). (anexo 10, p. 48).
O paciente, para passar de um grau para o seguinte, deve ter desenvoltura perfeita
nos exerccios, com flexibilidade, coordenao e trofismo muscular, e no apresentar dor
e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de
sua habilidade prvia, de sua motivao e dedicao aos exerccios, bem como do tipo e
evoluo do tratamento de sua leso. O grau I da reeducao proprioceptiva inicia-se logo
aps a 4 semana do protocolo de reabilitao do joelho ps-reconstruo do LCA. Nos

42
casos de joelhos com leso do LCA sem reconstruo, o incio aps dez sesses de
preparao muscular. (ibidem).
Bonfim e Paccola (2000), afirmam que o sucesso depois da reconstruo do LCA
pode no depender diretamente da tenso ou fora da reconstruo, mas antes da qualidade
de recuperao da propriocepo. Alguns pacientes que persistem com frouxido
ligamentar depois da reconstruo no relatam dificuldade em retornar ao esporte e outros
com reparo clnico satisfatrio, boa tenso ligamentar e pontuao alta nos testes de joelho,
continuam queixando-se de instabilidade e falseio apesar de o joelho no subluxar nos
testes clnicos. Estes pacientes apresentam-se com pobre senso de posio, ou seja, falta de
propriocepo.
Segundo Andrews (2000), os protocolos de reabilitao que se concentram nos
exerccios de cadeia cintica fechada, tornaram muito mais rpido o processo de
reabilitao, sendo crucial a escolha dos exerccios que produzem menos estresse no LCA.
Os Exerccios de escolha devem preservar o enxerto, a nfase deve ser dada no
controle muscular do quadrceps, onde a tcnica chamada de despertar do quadrceps
proporciona excelentes resultados na fase inicial do tratamento, evoluindo para exerccios
isomtricos em ngulos mltiplos e conseqente progresso da CCF. O uso da carga
discutvel, pois se usada antes do controle muscular ideal causar estresse articular.
(Hebert, 2003).
Howell (apud Andrews, 2000), sugere que as contraes isomtricas ativas com
graus de 15, 30, 45 e 60 no produzem mais estresse sob o LCA.
O reforo muscular por meio de padres de facilitao neuroproprioceptiva (FNP)
que utilizem a rotao tibial tambm pode ser empregado no tratamento das leses de LCA.
Esse padro de resistncia manual essencialmente um dos nicos caminhos para
concentrar o reforo nos movimentos rotacionais do joelho, sendo essencial para a sua
funo normal. (Hebert, 2003).
Em fases finais, o treinamento de fora e o treinamento neuromuscular estaro
juntos, pois, se as fases anteriores no alcanaram o seu objetivo, nesta fase final no h a
necessidade de ganho de fora e sim ganho de velocidade de reao para a funo a ser
exercida. A potncia muscular uma fora com velocidade, mas essa uma valncia que se

43
deve adquirir depois que a fora estiver perfeita. A flexibilidade deve ser enfatizada em
todas as fases, principalmente de isquiostibiais para favorecer a extenso. (ibidem).
Uma vez que o controle, a resistncia e a fora da musculatura do membro inferior
estiverem estabelecidas, necessrio desenvolver um controle muscular para aumentar a
estabilidade dinmica do joelho. Tcnicas de treinamento sensrio-motor ou neuromuscular
utilizam exerccios em cadeia cintica fechada em plataformas estveis podendo ser usadas
a mesma progresso. Tal progresso de atividades com velocidade lenta seguindo para
rpida, de pouca fora seguindo para grandes foras e de controlvel para atividades no
controlveis. (ibidem).
O trabalho aps uma reconstruo do LCA deve ser em contrao, em uma flexo
do joelho pertinente para o paciente e ter uma evoluo progressiva atual, pois os
proprioceptores esto lesados e levam algum tempo para voltar a responder adequadamente
a estmulos. Portanto, se o processo de reabilitao for acelerado demais pode-se falhar na
parte sensrio-motora. (ibidem).

5.3 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Kisner e Colby (2005) dividem o tratamento em fases de proteo mxima, fase de

proteo moderada, fase de proteo mnima e retorno das atividades de vida diria. Na
fase de proteo mxima, os exerccios tm seu inicio um dia aps a cirurgia, com a dor e o
edema sob controle convencional. Os exerccios e os objetivos a seguir so enfatizados
durante as primeiras quatro semanas aps a cirurgia quando se faz necessria uma proteo
considervel das estruturas do joelho, so eles: impedir a inibio reflexa e atrofia da
musculatura do membro inferior; isomtricos intermitentes suaves de quadrceps,
posteriores da coxa, adutores de quadril dentro do grau de conforto referido pelos pacientes
logo aps a cirurgia; levantamentos da perna com o joelho estendido na posio de quatro
apoios, primeiro assistidos e depois progredindo para movimentao ativa do quadril com o
joelho mantido em extenso; isomtricos da musculatura do joelho em mltiplos ngulos e
baixa intensidade; usar estimulao eltrica ou biofeedback para desenvolver co-contrao

44
quando na posio em p com o apoio de peso distribudo dentro do nvel permitido sobre o
membro inferior envolvido. medida que for permitido mais apoio de peso sobre o joelho,
deve se iniciar atividade de transferncia de peso; recuperar a mobilidade dentro de uma
amplitude protegida e prevenir contraturas do joelho, onde o objetivo conseguir 90
deflexo e extenso quase completa no final da primeira semana; ADM passiva controlada
pelo fisioterapeuta ou ADM ativo assistida dentro de uma amplitude protegida (0 a 90) e
dentro do grau de conforto do paciente; deslizamentos na parede em decbito dorsal
assistidos pela gravidade, para aumentar a flexo do joelho;

extenso do joelho em

decbito dorsal. Empurrar o calcanhar sob um rolo de toalha com o joelho sem suporte
relaxado; deslizamentos patelares para prevenir aderncias; comear a restaurar o controle
dinmico normal da musculatura normal do joelho e fortalecer a musculatura adjacente na
fase final de proteo mxima; sentado em um banquinho com rodas, deslizar para frente
para ativar os posteriores da coxa concentricamente em cadeia fechada; bicicleta
estacionria; agachamentos bilaterais em arco curto usando a rtese de proteo. O apoio de
peso deve ser distribudo sob o membro inferior dentro de um grau permitido. (Kisner e
Colby, 2005).
A fase de proteo moderada tem seu inicio com cerca da 4 a 5 semanas aps a
cirurgia ou quando a dor e o edema articulares estiverem bem controlados e sem evidncias
de aumento da instabilidade articular. O paciente j deve ter 110 a 125 de flexo do joelho
e extenso ativa completa. (ibidem).
A nfase dessa fase intermediaria alcanar ADM completa e aumentar a fora no
membro inferior envolvido em preparo para atividades funcionais independentes. Os
objetivos e os exerccios so: recuperar a ADM completa do joelho e a flexibilidade
apropriada da musculatura do membro inferior, em particular dos posteriores da coxa e dos
msculos da panturrilha, com exerccios de alongamento; usar tcnicas de mobilizao
articular grau III para restaurar a flexo completa do joelho; em decbito ventral, colocar
uma tornozeleira com peso no tornozelo com o p suspenso na beira da maca de tratamento
para provocar um alongamento mantido e obter os graus finais de extenso terminal;
aumentar a fora, o controle e a resistncia para evitar a fadiga dos membros inferiores;
exerccios progressivos em cadeia fechada como agachamentos bilaterais, deslizamentos na
parede em p contra resistncia e agachamentos unilaterais ou passadas a frente sobre uma

45
rampa inclinada alm de subidas e descidas de degraus, aumentando gradualmente a altura
dos degraus; melhorar a propriocepo, o equilbrio e a estabilidade ficando em p sobre
superfcies instveis e caminhando sobre superfcies irregulares ou em torno de objetos; por
fim, recuperar o preparo cardiopulmonar com atividades de condicionamento aerbico.
(ibidem).
Na fase de proteo mnima e retorno atividade que tem inicio a partir da 10 a 24
semanas ps-operatrias, o programa de tratamento passa a enfatizar a incorporao de
atividades que exigem uma progresso dos exerccios, como subir escadas, correr e
exerccios de agilidade. Caso o paciente tenha recuperado cerca de 75 a 80% da fora
muscular do joelho, os exerccios que podem ser aplicados nessa fase so exerccios
pliomtricos, saltos e pulos alm de promover a reabilitao em alta velocidade dentro de
um aspecto isocintico. (Kisner e Colby, 2005).
Grinberg (1995), afirma que a partir do 7 ms, pode-se aumentar progressivamente
todas as atividades, com treinamento especfico para cada esporte, como saltos, corridas em
vrias direes, freadas bruscas e agachamentos, e ainda introduzir os exerccios
pliomtricos em todas as direes. Apenas no 8 ms, deve-se dar incio aos treinos com
equipe sem participar de coletivos e, finalmente, no 9 ms, iniciar os exerccios coletivos.
Segundo Andrews, (2000), nas duas primeiras semanas aps a cirurgia a nfase
deve se concentrar em ganhar e manter a extenso, pois a flexo aumentar com uma
reduo da dor e do derrame articular. O recrutamento do quadrceps deve ser monitorizado
com ateno. Os exerccios com extenso terminal ativa do joelho podem ser iniciados logo
que a dor incisional o permitir. Historicamente, os exerccios foram limitados no inicio
devido ao estresse exercido sobre o enxerto, mas passaram a ser permitidos da 4 a 6
semana aps a operao. Tais exerccios ajudam a facilitar o recrutamento do quadrceps e
aumentam a mobilidade patelar.
Depois que a inciso estiver devidamente cicatrizada, podero ser realizadas a
mobilizao e a dessensibilizao da cicatriz. (Andrews, 2000).
O atleta pode interromper o uso das muletas quando a extenso ativa plena for
conseguida durante a atividade de reabilitao, e se houver um bom controle da
musculatura do quadrceps. (ibidem).

46
Aps a normalizao da marcha, as muletas podem ser abandonadas e o
fortalecimento dever progredir segundo um mtodo de cadeia fechada. Os exerccios de
cadeia fechada permitem o fortalecimento de extremidade inferior sem criar estresses que
sejam prejudiciais para o enxerto. O menor estresse que se torna possvel graas ao uso de
cadeia cintica fechada, devido s foras de compresso na articulao tibiofemoral e a
co-contrao de outros msculos. Um excelente exerccio inicial de cadeia fechada
representado pela extenso terminal do joelho na posio ortosttica, utilizando-se de uma
faixa elstica. (ibidem).
O inicio da extenso de membro inferior com peso, e da isocintica na amplitude
terminal de extenso, varia muito com cada protocolo, porm geralmente permitido num
perodo de 3 a 6 meses; o paciente poder ser liberado para atividade atltica a partir do 4
ms. (Andrews, 2000).
Dionsio e Pini, (1996), afirmam que um protocolo acelerado de reabilitao
encoraja o paciente a caminhar com extenso total e apoio do membro inferior operado j
na primeira semana de ps-operatrio. Na segunda semana, os pacientes com flexo maior
ou igual a 100 participam de uma srie de exerccios do programa de fortalecimento
muscular; na quarta semana permitido todo o tipo de atividade de vida diria. Ao longo
do tempo uma srie de bipsias do retalho obtida em vrios estgios diferentes no revelou
nenhuma alterao histolgica adversa.
Clarete e Gonalves (1994), Afirmam que os exerccios usados na reeducao
proprioceptiva so predominantemente feitos em cadeia cintica fechada, que a melhor
forma de exerccios para o joelho aps a reconstruo do LCA. O uso de tubos de borracha
ou faixas elsticas a forma de contrapor uma resistncia variada aos exerccios o que
favorece o fortalecimento da musculatura.
Para o atleta de mais alto nvel, necessrio um treinamento especial, porque os
exerccios de treinamento muscular simples no melhoram o tempo de resposta da reao
muscular que eles necessitam para seu desempenho. Assim, tanto os exerccios dinmicos
controlados (Dynamic Joint Control Training), como os exerccios pliomtricos,
caracterizados como exerccios de exploso muscular ou de movimento rpido e potente,
do especificidade ao treinamento. (ibidem).

47
Em uma fase final de reabilitao onde o paciente apresenta uma contrao
muscular tima do quadrceps, amplitude completa de movimento e retorno do equilbrio
cinestsico e postural, podem ser apresentados ao paciente exerccios em cadeia cintica
fechada como mini-agachamentos, arrancada (acelerao) para frente e para trs,
arrancadas com resistncia elstica (com movimentos cruzado e diagonais), subidas de
degraus laterais extenses terminais do joelho em cadeia fechada, exerccios
cardiorespiratrios e exerccios visando o ganho de flexibilidade da musculatura posterior.
(Andrews, 2000).

48
CONCLUSO
As leses ligamentares do joelho constituem um problema muito comum na prtica
clnica da medicina do esporte. Vrios autores demonstraram sua preocupao,
especialmente com o tratamento e o retorno s atividades esportivas na leso do ligamento
cruzado anterior (LCA).
importante a anlise de cada caso, pois se a opo for um protocolo mais
agressivo, se faz necessrio confiana no sucesso da tcnica cirrgica. O trabalho da
equipe cirrgica e do fisioterapeuta em conjunto de suma importncia para a qualidade da
reabilitao do paciente.
Durante esta pesquisa bibliogrfica observaram-se algumas diferenas entre as
literaturas, porm pode-se observar que os exerccios em cadeia cintica fechada trazem
grandes benefcios para os pacientes com leso do ligamento cruzado anterior, podendo
estes retornar as suas atividades de vida diria tal como era antes da leso.
Sendo comprovado uma maior estabilidade articular, a estimulao proprioceptiva e
a precocidade na introduo do tratamento, promovem significativamente a um retorno
mais rpido as atividades funcionais alm de promoverem o fortalecimento dinmico e
global atravs de exerccios funcionais.
Entre os autores h um consenso geral a respeito da necessidade de ser empregados
exerccios aplicados em cadeia cintica fechada, pelo menos at os primeiros seis meses de
ps-operatrio, dessa forma minimizando as foras de gaveta anterior sobre o retalho
cirrgico.
No existe duvida quanto a importncia da mobilizao precoce nos casos de
reconstruo ligamentar. A cinesioterapia se faz cada vez mais presente sobrepondo-se a
imobilizao que atualmente vem ocupando um espao mais restrito na reabilitao das
leses ligamentares. Diante disso, fundamental que o tratamento seja baseado no
conhecimento cientifico e respeitando as particularidades de cada caso que podem
influenciar no resultado e na evoluo do tratamento.

49
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WHITING, W.; ZERNICKE, R. Biomecnica da leso msculo esqueltica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
WEINSTEIN, S.T.; BUCKWATER, J.A. Ortopedia de Trek: princpios e sua aplicao. 5
ed. So Paulo: Manole, 2000.
WHITING, W.; ZERNICKE, R. Biomecnica da leso msculo esqueltica. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2001.

52
ANEXO 1

Anatomia do Joelho
Fonte: PETERSON, L; RESTRON, P.
Leses do Esporte, 2002.
ANEXO 2

Ligamentos Cruzado Anterior e Posterior do Joelho

Fonte: FRANK H. NETTER, M D
Atlas de Anatomia Humana, 2003.

53
ANEXO 3

ANEXO 4

Teste de Lachman
Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R.
Ortopedia e traumatologia, princpios
e prtica, 2003.

Teste de Lachman
Fonte: PETERSON, L; RESTRON,
P. Leses do Esporte, 2000.

ANEXO 5

54
ANEXO 6

Alinhamento Biomecnico Forma incorreta (A),

Forma correta (B).
Fonte: ANDREWS et al. Reabilitao Fsica das
Leses Desportivas, 2000.
ANEXO 7

Alinhamento Biomecnico Forma incorreta (A),

Forma correta (B).
Fonte: ANDREWS et al. Reabilitao Fsica das
Leses Desportivas, 2000.

55

ANEXO 8

Flexo ativa do Joelho.

Fonte: ANDREWS et al. Reabilitao
Fsica das Leses Desportivas, 2000.

Fortalecimento muscular com resistncia

elstica em CCF.
Fonte: HEBERT, S.; XAVIER, R.
Ortopedia e traumatologia, princpios
e prtica, 2003

ANEXO 9

Extenso terminal do joelho com sustentao de peso (A) e (B), extenso terminal do
joelho com sustentao de peso, steep (C) e (D).
Fonte: (A) e (B) HEBERT, S.; XAVIER, R. Ortopedia e Traumatologia, princpios e
prtica, 2003. (C) e (D) ANDREWS et al. Reabilitao Fsica das Leses Desportivas,
2000.

56
ANEXO 10

Figs. 1 e 2 Exerccios grau I; 3, 4 e 5 Exerccios grau II; 6 Exerccios graus II e III

com resistncia variada; 7 e 8 Exerccios grau III.
Fonte: CLARETE, T. S., GONALVES, M.S. Reeducao Proprioceptiva nas Leses do
Ligamento Cruzado Anterior do Joelho. 1994.