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MINISTRIO DA SADE

DIRETRIZES DE ESTIMULAO PRECOCE


Crianas de zero a 3 anos com Atraso no
Desenvolvimento Neuropsicomotor Decorrente de
Microcefalia

Verso preliminar

Braslia DF
2016

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

DIRETRIZES DE ESTIMULAO PRECOCE


Crianas de zero a 3 anos com
Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor
Decorrente de Microcefalia

Verso preliminar

Braslia DF
2016

2016 Ministrio da Sade.


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Paulo Vicente Bonilha Almeida
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Agradecimentos:
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Centro Especializado em Reabilitao
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Normalizao: Luciana Cerqueira Brito

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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Diretrizes de estimulao precoce : crianas de zero a 3 anos com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de microcefalia / Ministrio da
Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2016.
123 p.. : il.

1. Microcefalia. 2. Desenvolvimento infantil. 3. Ateno Sade. I. Ttulo.


CDU 616-022
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0087
Ttulo para indexao:
Guidelines for early stimulation of the infant to the 3 years old child with neuropsychomotor development delay caused by Microcephaly

Sumrio
APRESENTAO ............................................................................................................. 5
1 OBJETIVO ...................................................................................................................... 6
2 METODOLOGIA ............................................................................................................. 7
3 INTRODUO: AES DE ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO
INFANTIL E A ESTIMULAO PRECOCE NAS REDES DE ATENO SADE ........ 8
4 DESENVOLVIMENTO DA CRIANA (ZERO A 3 ANOS) ............................................ 11
4.1 Desenvolvimento Auditivo ................................................................................... 11
4.1.1 Triagem Auditiva Neonatal ........................................................................ 13
4.1.2 Avaliao Audiolgica ............................................................................... 15
4.1.3 Fluxograma do Cuidado Sade Auditiva na Infncia .............................. 17
4.2 Desenvolvimento Visual ...................................................................................... 18
4.2.1 Triagem Ocular Neonatal (TON)................................................................ 20
4.2.2 Avaliao da Viso .................................................................................... 22
4.2.3 Avaliao Funcional da Viso.................................................................... 24
4.3 Desenvolvimento Motor ...................................................................................... 33
4.3.1 Avaliao Observacional da Motricidade ................................................... 34
4.3.2 Avaliao do Tnus Muscular.................................................................... 36
4.3.3 Avaliao das Reaes e os Reflexos Primitivos ...................................... 37
4.3.4 Observao do Desenvolvimento Motor Normal ....................................... 38
4.3.5 Avaliao por meio de Instrumentos Padronizados de Medida Motora ..... 42
4.4 Desenvolvimento da Funo Manual .................................................................. 44
4.5 Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem ...................................................... 47
4.6 Desenvolvimento da Motricidade Orofacial ......................................................... 54
5 ESTIMULAO PRECOCE ......................................................................................... 57
5.1 Estimulao Auditiva ........................................................................................... 57
5.2 Estimulao Visual .............................................................................................. 62
5.3 Estimulao da Funo Motora .......................................................................... 66
5.4 Estimulao da Funo Manual .......................................................................... 82
5.5 Estimulao das Habilidades Cognitivas e Sociais ............................................. 85

5.6 Estimulao da Linguagem ................................................................................. 95


5.7 Estimulao da Motricidade Orofacial ................................................................. 99
6 USO DE TECNOLOGIA ASSISTIVA .......................................................................... 105
7 O BRINCAR NA ESTIMULAO PRECOCE ............................................................ 109
8 PARTICIPAO FAMILIAR NA ESTIMULAO PRECOCE .................................... 113
REFERNCIAS ............................................................................................................. 116

APRESENTAO

Como ao do Plano Nacional de Enfrentamento Microcefalia, lanado pelo


Governo Federal em dezembro de 2015, esta diretriz tem o objetivo de ajudar os
profissionais da Ateno Sade no trabalho de estimulao precoce s crianas de
zero a 3 anos de idade com microcefalia e, portanto, com alteraes ou potenciais
alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor, e em seus efeitos relacionais e
sociais.
A estimulao precoce pode ser definida como um programa de
acompanhamento e interveno clnico-teraputica multiprofissional com bebs de
alto risco e com crianas pequenas acometidas por patologias orgnicas entre as
quais, a microcefalia , buscando o melhor desenvolvimento possvel, por meio da
mitigao de sequelas do desenvolvimento neuropsicomotor, bem como de efeitos na
aquisio da linguagem, na socializao e na estruturao subjetiva, podendo
contribuir, inclusive, na estruturao do vnculo me/beb e na compreenso e no
acolhimento familiar dessas crianas.
Construir uma diretriz nacional para estimulao precoce em tempo exguo, em
razo do cenrio de urgncia dado pelo significativo aumento de casos de
microcefalia em funo de infeco pelo vrus zika, tarefa difcil, mas necessria
para subsidiar os servios de sade em todo o Pas.
Tal dificuldade s foi superada pela disponibilidade e pelo empenho de
profissionais, gestores, pesquisadores, entidades cientficas e filantrpicas de vrios
estados brasileiros (envolvidas nos cuidados em reabilitao da Rede SUS), que se
dispuseram ao trabalho coletivo de elaborar os marcos orientadores para a
estimulao precoce. O somatrio e a articulao de esforos tambm dependeram
do apoio de coordenaes, departamentos e secretarias do Ministrio da Sade, e
pela capacidade de mobilizao, organizao e coordenao da equipe do Viver Sem
Limite (Plano Nacional de Direitos da Pessoa com Deficincia), cuja ao em rede
logrou reunir, como destacado anteriormente, vasta colaborao e engajamento. A
todos que contriburam nesta primeira verso, nossos sinceros agradecimentos.
Por fim, necessrio destacar que, luz do imperativo de continuidade dos
estudos sobre os casos de microcefalia relacionados ao vrus zika, o presente
material permanecer em constante reviso e, quando necessrio, ser reeditado
com ajustes e aprimoramentos advindos de novas elucidaes cientficas, tcnicas
e/ou procedimentais.
Secretaria de Ateno Sade
5

1 OBJETIVO
O objetivo desta diretriz oferecer orientaes s equipes multiprofissionais
para o cuidado de crianas, entre zero e 3 anos de idade; orientaes voltadas s
aes de estimulao precoce do desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente
em casos decorrentes da microcefalia. Tais orientaes dirigem-se aos profissionais
da Ateno Bsica (unidades bsicas de sade, Sade da Famlia e Ncleos de
Apoio Sade da Famlia/Nasf) e da Ateno Especializada (Ateno Domiciliar,
Hospitalar, Ambulatrios de Especialidades e de Seguimento do Recm-Nascido, e
Centros Especializados em Reabilitao). Embora com nfase nas eventuais
sequelas decorrentes da microcefalia, o contedo aqui reunido poder tambm ser til
a outras condies ou agravos de sade que interfiram no desenvolvimento
neuropsicomotor de crianas entre zero e 3 anos de idade.

2 METODOLOGIA
Para elaborao da Diretriz de Estimulao Precoce, foi realizada extensa reviso da
literatura especializada e levantamento dos instrumentos de estimulao precoce
utilizados por instituies brasileiras na rea da reabilitao. O material resultante foi
organizado, analisado e revisado por um grupo de especialistas com experincia
profissional e/ou de pesquisa em reabilitao.

3 INTRODUO: AES DE ACOMPANHAMENTO DO DESENVOLVIMENTO


INFANTIL E A ESTIMULAO PRECOCE NAS REDES DE ATENO SADE
Todos os pontos de ateno da RAS (Rede de Ateno Sade), que se
singularizam nos estados e nos municpios, tm papel estratgico no cuidado
infncia, pois justamente na capacidade de articulao dos pontos de ateno da
Rede SUS (no caso, na ateno bsica e especializada) que se d a garantia do
acesso e da integralidade do cuidado sade.
O Ministrio da Sade j lanou dois protocolos (disponveis no site
www.saude.gov.br):
1. Protocolo de Vigilncia e Resposta Ocorrncia de Microcefalia relacionada
Infeco pelo Vrus Zika, cujo objetivo promover informaes gerais,
orientaes tcnicas e diretrizes relacionadas s aes de vigilncia das
microcefalias em todo territrio nacional (BRASIL, 2015b).
2. Protocolo de Ateno Sade e Resposta Ocorrncia de Microcefalia
Relacionada Infeco pelo Vrus Zika, cujo objetivo orientar as aes para a
ateno s mulheres em idade frtil, gestantes e purperas, submetidas ao
vrus zika, e aos nascidos com microcefalia (BRASIL, 2015a).
Esta nova publicao, a Diretriz de Estimulao Precoce para Crianas de zero
a 3 anos com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor Decorrente de
Microcefalia, promove orientaes especficas aos profissionais de sade quanto ao
acompanhamento e ao monitoramento do desenvolvimento infantil, bem como para
orientar profissionais da reabilitao (fonoaudilogos, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, psiclogos, entre outros), que atuam em diferentes pontos de ateno
da RAS, para realizao de estimulao precoce, matriciamento s equipes de sade
e orientao s famlias de crianas com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor
decorrente de microcefalia e/ou outros agravos.
O acolhimento e o cuidado a essas crianas e a suas famlias so essenciais
para que se conquiste o maior ganho funcional possvel nos primeiros anos de vida,
fase em que a formao de habilidades primordiais e a plasticidade neuronal esto
fortemente presentes, proporcionando amplitude e flexibilidade para progresso do
desenvolvimento nas reas motoras, cognitiva e de linguagem (MARIA-MENGEL;
LINHARES, 2007).

desenvolvimento

infantil

pode

ser

definido

como

um

processo

multidimensional e integral, que se inicia com a concepo e que engloba o


crescimento fsico, a maturao neurolgica, o desenvolvimento comportamental,
sensorial, cognitivo e de linguagem, assim como as relaes socioafetivas. Tem como
efeito tornar a criana capaz de responder s suas necessidades e as do seu meio,
considerando seu contexto de vida (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE,
2005).
Illingworth (2013) aponta a necessidade de conhecimento do desenvolvimento infantil
tpico, que servir de base para comparao com alteraes e doenas relacionadas.
O autor destaca, ainda, a importncia em conhecer os indicadores de risco que
possam aumentar a probabilidade de transtornos no desenvolvimento da criana.
Entre as condies biolgicas de risco para o desenvolvimento infantil esto:
prematuridade, asfixia perinatal, hemorragia periventricular, displasia broncopulmonar,
distrbios bioqumicos do sangue (hipoglicemia, policitemia e hiperbilerrubinemia),
malformaes congnitas (por exemplo, a microcefalia), infeces congnitas ou
perinatais (toxoplasmose, sfilis, rubola, herpes, HIV, citomagalovrus), restrio ao
crescimento uterino e mes usurias de drogas (RESEGUE; PUCCINI; SILVA, 2007).
sabido que, em geral, recm-nascidos (RN) com microcefalia apresentam
alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor (SECRETARIA ESTADUAL DE
SADE DE PRNAMBUCO, 2015; PEA, 2007). Ashwal et al. (2009), em estudo de
reviso sistemtica, identificaram uma forte correlao entre microcefalia e paralisia
cerebral, recomendando a monitorizao precoce dos sinais de atraso do
desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) para que tratamentos de suporte sejam
iniciados o mais rpido possvel, e para que esforos no campo da reabilitao sejam
garantidos, quando necessrios.
A estimulao precoce de bebs nascidos com microcefalia promove a harmonia do
desenvolvimento entre vrios sistemas orgnicos funcionais (reas: motora, sensorial,
perceptiva, proprioceptiva, lingustica, cognitiva, emocional e social) dependentes ou
no da maturao do Sistema Nervoso Central (SNC).
Qualquer programa de estimulao do desenvolvimento da criana deve ter seu incio
no perodo que engloba desde a concepo at os trs anos de idade. Esta a fase
em que o crebro se desenvolve mais rapidamente, constituindo uma janela de
9

oportunidades para o estabelecimento das fundaes que repercutiro em uma boa


sade e produtividade tima no futuro (Unicef, 2015).

10

4 DESENVOLVIMENTO DA CRIANA (ZERO A 3 ANOS)


Nos primeiros anos de vida, o tempo apenas vivido no medido
(PARIZZI; FONSECA, 2015, p. 23)

H consenso na literatura especializada de que o desenvolvimento da criana


no depende apenas da maturao do sistema nervoso central (SNC), mas tambm
de vrios outros fatores: biolgicos, relacionais, afetivos, simblicos, contextuais e
ambientais.

Essa

pluralidade

de

fatores

dimenses

envolvidas

com

desenvolvimento infantil se expressa nas vivncias e nos comportamentos dos bebs


e das crianas, nos modos como agem, reagem e interagem com objetos, pessoas,
situaes e ambientes. Pode-se dizer que a aquisio de marcos de desenvolvimento
pelas crianas depende do funcionamento do SNC e de outras dimenses do
funcionamento orgnico, bem como da carga e da qualidade dos estmulos e das
relaes que a criana vivencia. Naturalmente, fatores endgenos e exgenos que
perturbem o desenvolvimento podem provocar, com maior ou menor intensidade,
transtornos nesse processo.

4.1 Desenvolvimento Auditivo


Ao nascer, a audio do beb reflexa, mas, a partir do momento em que a
criana est exposta a estmulos auditivos variados, iniciam-se as experincias
auditivas e as respostas comportamentais aos sons (RUSSO, 2001). As experincias
auditivas, nos primeiros anos de vida, auxiliam a organizao de processos
neuropsicolgicos, orgnicos, afetivos e simblicos. O sistema auditivo est formado
ao nascimento e, em funo da estimulao sonora, ocorrer maturao das vias
auditivas, em nvel de tronco enceflico. O perodo de maior plasticidade neuronal da
via auditiva compreende a faixa etria que vai do nascimento aos 2 anos de idade.
Durante esse perodo, o sistema auditivo central encontra-se malevel s
modificaes, que dependero da quantidade e da qualidade dos estmulos ofertados
e captados; por isso, fundamental a deteco precoce de qualquer alterao neste
sistema (NORTHERN; DOWNS, 2005).
A identificao precoce de perdas auditivas possibilita interveno imediata,
oferecendo condies para o desenvolvimento da fala, da linguagem, da

11

sociabilidade, do psiquismo e do processo educacional da criana, permitindo


prognsticos mais favorveis nesses campos.
O quadro a seguir mostra as respostas motoras ao estmulo sonoro que
servem

de

parmetro

para

acompanhamento

monitoramento

do

desenvolvimento auditivo normal.

Quadro 1 Respostas motoras ao estmulo sonoro em crianas de zero a 3


anos
Faixa etria
zero a 3
meses

Respostas motoras
No incio, resposta de sobressalto ou de Moro em recmnascidos com audio normal com estmulo de 65 dB
NPS** ou mais alto, apresentado de forma sbita. Reao
de sobressalto/resposta de ateno/virar a cabea.
3 a 6 meses Entre 3 e 4 meses: o lactente pode comear a virar
lentamente a cabea. Resposta de ateno/virar a
cabea/localizao lateral.
6 a 9 meses 7 meses: os msculos do pescoo do lactente esto
suficientemente fortes para permitir que ele gire a cabea
diretamente para o lado de onde vem o som.
Resposta de ateno/localizao lateral.
Localizao INDIRETA para baixo.
Entre 7 e 9 meses: comea a identificar a localizao
precisa da fonte sonora com uma virada direta da cabea
para o lado. Resposta brusca e firme.
Ainda no olha diretamente para o som apresentado acima
do nvel dos olhos.
9 a 13 meses 10 meses: comea a localizar o som acima da cabea.
Localizao para o lado.
Localizao DIRETA para baixo.
16 a 21
Localiza diretamente os sons para o lado, para baixo e para
meses
cima.
21 a 24
meses

Localizao direta do som para o lado, para baixo e para


cima.

RCP*
Presente

Presente

Presente

Presente

Presente

Presente

Fonte: Elaborao prpria.


*RCP: Reflexo ccleo-palpebral.
**NPS: Nvel de Presso Sonora.

A partir dos 24 meses, as criana j responde diretamente para todos os lados, ou


seja, vira a cabea para o som apresentado acima, abaixo e aos lados (NORTHERN;
DOWNS, 2005).

12

4.1.1 Triagem Auditiva Neonatal


A Triagem Auditiva Neonatal (TAN), proposta pelo Joint Committee on Infant
Hearing (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING, 2007) e pelas Diretrizes de
Ateno Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a), consiste na utilizao de
procedimentos simples e rpidos, a fim de que se possa detectar, ainda no primeiro
ms de vida do neonato, uma possvel perda auditiva, realizar o diagnstico aos 3
meses e, ento, iniciar o processo de reabilitao at os 6 meses de vida da criana.
A deficincia auditiva uma das alteraes mais frequentes em recmnascidos, ocorrendo em cerca de um a trs neonatos para cada mil nascidos vivos.
Quando se trata de neonatos que permaneceram na UTI, esta prevalncia estimada
entre um a seis para cada mil nascidos vivos, e de um a quatro para cada cem
nascidos vivos (BRASIL, 2012a). Alm disso, entre as possibilidades de triagem ao
nascimento, a deficincia auditiva apresenta elevada prevalncia (30:10.000) quando
comparada com a fenilcetonria (1:10.000), hipotireoidismo (2,5:10.000) e anemia
falciforme (2:10.000) (BRASIL, 2012a).
Nas Diretrizes de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a),
podem-se encontrar orientaes s equipes multiprofissionais para o cuidado da
sade auditiva na infncia nos diferentes pontos de ateno da rede SUS. A Triagem
Auditiva Neonatal (TAN) deve contemplar o cuidado integral da funo auditiva: (1)
procedimentos da triagem realizados na maternidade; (2) acompanhamento e
monitoramento do desenvolvimento da funo auditiva de lactentes, pelas equipes de
Ateno Bsica, especialmente os que apresentarem indicadores de risco para perda
auditiva; (3) diagnstico audiolgico, concesso e a adaptao de prteses auditivas,
(re)habilitao auditiva, orientao e apoio s famlias, realizados por fonoaudilogos
em Centros Especializados de Reabilitao ou Servios de Sade Auditiva.
So considerados neonatos ou lactentes com indicadores de risco para deficincia
auditiva (Irda) aqueles que apresentarem os seguintes fatores em suas histrias
clnicas (JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING, 2007; LEWIS et al., 2010;
BRASIL, 2012a):

Infeces congnitas (toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes, sfilis,


HIV).

Anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso temporal.


13

Sndromes genticas que usualmente expressam deficincia auditiva (como


Waardenburg, Alport, Pendred, entre outras).

Distrbios neurodegenerativos (ataxia de Friedreich, sndrome de Charcot-MarieTooth).

Infeces bacterianas ou virais ps-natais, tais como citomegalovrus, herpes,


sarampo, varicela e meningite.

Traumatismo craniano.

Realizao de quimioterapia.

Permanncia na UTI por mais de cinco dias, ou ocorrncia de qualquer uma das
seguintes condies, independentemente do tempo de permanncia na UTI:
ventilao extracorprea; ventilao assistida; exposio a drogas ototxicas,
como antibiticos aminoglicosdeos e/ou diurticos de ala; hiperbilirrubinemia;
anxia perinatal grave; Apgar Neonatal de zero a 4 no primeiro minuto, ou zero a
6 no quinto minuto; peso ao nascer inferior a 1.500 gramas.

Antecedente familiar de surdez permanente, com incio desde a infncia, sendo


assim considerado como risco de hereditariedade. Os casos de consanguinidade
devem ser includos neste item.

Preocupao dos pais com o desenvolvimento da criana, da audio, da fala ou


da linguagem.

A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) composta por exame simples e rpido para
detectar possveis riscos de alterao auditiva ao nascer. Ela aplicvel a todas as
crianas. O exame dever ser realizado a partir do nascimento, preferencialmente
aps as primeiras 48 horas de vida do beb, podendo ser realizado durante os
primeiros 3 meses de vida.
Um dos exames objetivos atualmente mais empregados na realizao do TAN
o de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOE), realizado em neonatos sem
Indicadores de Risco para Deficincia Auditiva (Irda). As EOE so eliciadas por um
estmulo sonoro com o som de um clique, de amplo espectro e abrange frequncias
de 800 a 4.000 Hz, assim estimulando toda a cclea. Na triagem neonatal de
lactentes de baixo risco, o exame mais indicado, por ser rpido, fcil de ser aplicado
e no invasivo.

14

No caso de neonatos com Irda, indicada a realizao do Potencial Evocado


Auditivo de Tronco Enceflico (Peate) como primeira opo, devido maior
prevalncia de perdas auditivas retrococleares no identificveis por meio do exame
de EOE. O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico (Peate) um exame
eletrofisiolgico em que se podem obter informaes sobre o funcionamento do
sistema auditivo, at a poro do tronco enceflico, sem a participao ativa do
sujeito. Ocorre pela captao da atividade eltrica causada por um estmulo sonoro
na via auditiva, ou seja, a captao de potenciais auditivos evocados (NORTHERN;
DOWNS, 2005; AZEVEDO, 2011).
Os objetivos principais do Peate so identificar alteraes no nervo auditivo e
tronco enceflico e estimar o limiar auditivo eletrofisiolgico. O Peate automtico
(Peate-A) o mtodo mais rpido e adequado para a triagem auditiva neonatal
(DURANTE et al., 2005).
O critrio utilizado na triagem auditiva o de PASSA (no tem probabilidade
de perda) ou FALHA (h probabilidade de perda auditiva e necessidade de
avaliao audiolgica completa). Quando a criana falha no teste da TAN, deve ser
encaminhada para diagnstico em Centros Especializados de Reabilitao (CER)
com modalidade auditiva, ou aos Servios de Sade Auditiva de Alta Complexidade,
para caracterizao do tipo e do grau da perda auditiva.
Vale ainda destacar que as equipes de Ateno Bsica devem monitorar se a
criana realizou ou no a testagem na maternidade; em caso de no ter realizado ou
de ter falhado no teste, a criana deve ser encaminhada para os servios
anteriormente citados para realizao dos exames necessrios. As equipes de
Ateno Bsica devem ainda realizar o monitoramento das crianas, observando os
marcos de desenvolvimento da audio e da linguagem.

4.1.2 Avaliao Audiolgica


A avaliao diagnstica audiolgica composta por: anamnese, observao do
desenvolvimento global e das respostas comportamentais a estmulos sonoros,
audiometria de reforo visual, observao das respostas a estmulos verbais: reao
voz, deteco de voz e reconhecimento de comandos verbais; avaliao das
15

condies da orelha mdia, buscando a identificao tanto das alteraes da


acuidade auditiva, detectando-se as perdas condutivas e sensorioneurais, quanto s
alteraes do processamento auditivo central. A avaliao comportamental
considerada parte importante da investigao, ao possibilitar informaes de como a
audio utilizada pela criana e por avaliar suas vias centrais. A presena de
reaes comportamentais sugere integridade das vias auditivas e ausncia de perda
auditiva severa (AZEVEDO, 2011).
Alm do diagnstico audiolgico, o papel do fonoaudilogo , portanto,
monitorar a audio e o desenvolvimento da funo auditiva de lactentes e, tambm,
orientar familiares e cuidadores sobre o desenvolvimento do sistema sensrio oral,
aquisio da linguagem e cuidados com a audio. importante destacar que o
envolvimento

dos

pais

fundamental

na

adeso

no

sucesso

do

acompanhamento/monitoramento e da reabilitao auditiva.

16

4.1.3 Fluxograma do Cuidado Sade Auditiva na Infncia


Figura 1 Fluxograma Sade Auditiva na Infncia

Fonte: Diretrizes de Ateno Triagem Auditiva Neonatal (BRASIL, 2012a).

17

4.2 Desenvolvimento Visual


O desenvolvimento infantil um processo dinmico e contnuo que inclui
diferentes funes, entre elas, as visuais. O desenvolvimento da viso tem incio na
vida intrauterina e continua aps o nascimento, sendo permeado por fatores de
maturao neurolgica e ambientais (GAGLIARDO, 2006).
Ao nascimento, tanto o SNC quanto o sistema ocular so ainda imaturos,
sendo necessrias experincias visuais para que ambos se desenvolvam. Assim, os
primeiros anos de vida da criana so considerados perodos crticos para o
desenvolvimento da viso e as experincias visuais vivenciadas so fundamentais
para a formao e o fortalecimento das conexes cerebrais responsveis pela viso
(GAGLIARDO; NOBRE, 2001, GAGLIARDO, 2003). Nessa direo, Langone, Sartori
e Gonalves (2010) afirmam que durante o perodo crtico, perodo de maior
vulnerabilidade para o desenvolvimento do SNC, h grande influncia da
neuroplasticidade, que induzida pela interao entre fatores genticos e
experincias ambientais.
Vrios estudos, entre eles o conduzido por Hofling-Lima e Costa (2009), tm
demonstrado que o desenvolvimento adequado da viso depende da integridade no
s das estruturas oculares, como tambm das radiaes pticas, de diferentes reas
corticais e subcorticais, sendo o crebro humano responsvel pela anlise e
interpretao das informaes captadas pelos olhos.
Portanto, qualquer evento nocivo s estruturas oculares ou neurolgicas da
viso, durante o seu perodo de desenvolvimento, pode acarretar prejuzos em sua
funo. Por sua vez, esses prejuzos podem trazer dificuldades e limitaes para a
criana na realizao de suas atividades cotidianas e no seu processo de
aprendizagem.
Em relao s funes da viso para o desenvolvimento infantil, destaca-se
que elas integram as informaes recebidas pelos outros sentidos e, alm disso,
influenciar outros aspectos do desenvolvimento que so mediados por ela, como o
desenvolvimento motor, cognitivo e pessoal-social. Desta forma, o beb com perda da
capacidade visual pode sofrer problemas sociais (integrao e socializao, por
exemplo), bem como perda de autoestima e da independncia.

18

O desenvolvimento da viso segue algumas etapas, que vo do estabelecer


contato de olho, movimentar os olhos para buscar o estmulo visual, sorrir para as
pessoas, do reconhecimento dos pais e de objetos, s respostas para expresses
faciais, ao seguimento de objetos e pessoas, ao piscar para objetos que se
aproximam do campo visual, imitao de brincadeiras, compreenso de gestos, e
ao apontar para objetos desejados (LIMA; GAGLIARDO; GONALVES, 2001).
Vale destacar que todo RN nasce com baixa viso, porm, assim como o SNC
e, consequentemente, o sistema visual desenvolve-se, tambm, conforme os
estmulos visuais aos quais exposto, nas primeiras semanas de vida, tanto retina,
vias pticas e crtex visual tm um rpido desenvolvimento, sendo o 1 ano de vida o
perodo evolutivo de maior importncia. At os 4 anos, h um refinamento do
desenvolvimento das funes visuais que se completa entre 9 a 10 anos de idade
(FERNANDES, 2004).
A sequncia do desenvolvimento visual tpico descrita na literatura por diferentes
autores. No quadro a seguir, podem-se observar os principais marcos do
desenvolvimento visual at o 3 ano de vida.
Quadro 2 Marcos do desenvolvimento visual da criana (zero a 3 anos de
idade)
Idade
30 a 34 semanas de
idade gestacional
Ao nascimento

1 ms

2 meses

3 meses

4 meses
5 a 6 meses

Comportamentos visuais presentes


Reao pupilar luz, fechar as plpebras diante de luz
intensa e reflexo de fixao.
Busca da fonte luminosa, fixao visual presente, mas
breve, tentativas de seguir objeto em trajetria horizontal.
Contato visual e fixao visual por alguns segundos,
seguimento visual em trajetria horizontal em arco de 60
graus, preferncia por objetos de alto contraste e figuras
geomtricas simples.
Fixao estvel e muito bem desenvolvida, inicia
coordenao binocular, seguimento visual em trajetria
vertical, interesse por objetos novos e com padres mais
complexos, inicia sorriso social
Desenvolve
acomodao
e
convergncia,
inicia
observao das mos e faz tentativas de alcance para o
objeto visualizado. At o 3 ms, a esfera visual de 20 a
30 centmetros
Pode levar a mo em direo ao objeto visualizado e
agarr-lo.
Fixa alm da linha mdia, aumento da esfera visual, capaz
19

7 a 10 meses

11 a 12 meses

12 a 24 meses

24 a 36 meses

de dissociar os movimentos dos olhos dos movimentos de


cabea, acuidade visual bem desenvolvida, reconhece
familiar, amplia o campo visual para 180 graus,
movimentos de busca visual so rpidos e precisos. Pode
apresentar desvio ocular, mas, se for persistente,
necessria avaliao oftalmolgica.
Interessa-se por objetos menores e detalhes, interessa-se
por figuras, esfera visual bastante ampliada, busca e
reconhece objetos parcialmente escondidos.
Orienta-se visualmente no ambiente familiar, reconhece
figuras, explora detalhes de figuras e objetos,
comunicao visual efetiva
Ateno visual, aponta para o objeto desejado, mesmo
que esteja distncia, muda o foco de viso de objetos
prximos para distantes com preciso, identifica em si, no
outro ou em bonecos as partes do corpo, reconhece o
prprio rosto no espelho, reconhece lugares, rabisca
espontaneamente
Tenta copiar crculos e retas, constri uma torre com trs
ou quatro cubos. Percepo de profundidade est quase
completa.

Fonte: Elaborao prpria.

4.2.1 Triagem Ocular Neonatal (TON)


Conforme as Diretrizes de Ateno Sade Ocular na Infncia, a Triagem
Ocular Neonatal (TON) consiste na utilizao de procedimentos simples e rpidos, a
fim de que se possa detectar, ainda no neonato, uma possvel alterao visual,
possibilitando a identificao precoce de deficincias visuais, o diagnstico e, caso
haja alguma alterao, iniciar o processo de reabilitao da criana (BRASIL, 2013).
fundamental que haja a identificao de situaes de risco, entre as quais se
destaca:

Fatores hereditrios: catarata, retinoblastoma, glaucoma e outros


problemas oculares familiares.

Infeces: doenas do grupo TORCH (toxoplasmose, entre outras, como


sfilis, HIV, varicela, citomegalovrus, rubola e herpes) e/ou infeces
sistmicas e locais.

Exposio a drogas: lcool e drogas ilcitas (cocana, crack, outras).

Medicaes: talidomida, misoprostol, benzodiazepnicos.

Fatores nutricionais e metablicos.

Radiao.
20

Malformao congnita e sndromes.

Aps o nascimento e antes da alta da maternidade, deve-se realizar o


rastreamento visual ativo por meio da inspeo externa e do teste do reflexo vermelho
TRV, com objetivo de:

Deteco de potenciais causas de anormalidades oculares tratveis.

Adequada orientao teraputica.

Condutas de suporte s doenas oculares detectadas (catarata, glaucoma,


retinoblastoma,

anormalidades

da

retina,

doenas

sistmicas

com

manifestaes oculares, erros refrativos elevados).


O TRV uma ferramenta de rastreamento de alteraes que causam perda da
transparncia dos meios oculares, tais como: catarata (alterao da transparncia do
cristalino), glaucoma (pode causar alterao da transparncia da crnea),
toxoplasmose (alterao da transparncia do vtreo pela inflamao), retinoblastoma
(alterao da colorao da retina pelo tumor intraocular) e descolamentos de retina
tardios. Vale ressaltar que o TRV no a forma adequada de identificao precoce
dos descolamentos de retina.
O TRV deve ser realizado utilizando um oftalmoscpio direto, a 30 cm do olho
do paciente, em sala escurecida. Quando o foco de luz do oftalmoscpio estiver
diretamente alinhado pupila da criana, este refletir um brilho de cor laranja
avermelhada. Quando h opacidades de meios (doena ocular), no possvel
observar o reflexo, ou sua qualidade ruim. Deve-se fazer um olho de cada vez,
comparando os reflexos de ambos os olhos. No h necessidade de colrios para
dilatar ou anestesiar os olhos. Em caso de reflexo ausente, assimtrico (um olho
diferente do outro), alterado ou suspeito, o paciente deve ser encaminhado ao servio
de oftalmologia com urgncia.
Todos os recm-nascidos devem ser submetidos ao TRV antes da alta da
maternidade e pelo menos de 2 a 3 vezes por ano nos 3 primeiros anos de vida. Se
nessa fase for detectada qualquer alterao, o neonato precisa ser encaminhado para
esclarecimento diagnstico e conduta precoce em servio oftalmolgico especializado
de referncia.

21

Vale ainda destacar que, conforme a Diretriz de Sade Ocular na Infncia,


Os prematuros nascidos com peso de nascimento (PN) < 1.500 g e/ou
idade gestacional (IG) < 35 semanas e admitidos em uma unidade de
tratamento intensivo e intermedirio neonatal devem ser examinados
por um oftalmologista com oftalmoscpio indireto, com lente de 20 ou
28 dioptrias, sob midrase medicamentosa, a partir da 4 semana de
vida e que o oftalmologista seja, idealmente, capacitado para o exame
de mapeamento de retina em prematuros. Caso a forma grave da
doena seja identificada (pr-limiar tipo 1 ou AP-ROP), est indicado
tratamento por fotocoagulao com laser diodo, sob analgesia e
sedao ou anestesia geral (BRASIL, 2013, p. 21).

4.2.2 Avaliao da Viso


Qualquer suspeita de alteraes visuais, a criana deve ser encaminhada ao
servio especializado em oftalmologia para a realizao de exame ocular geral. Este
exame consiste em:

Exame externo da face e olhos: observar simetria e posicionamento dos


mesmos, as margens orbitrias, superclios, plpebras, fenda palpebral de cada
olho e simetria, frequncia do piscar, clios, conjuntivas, crnea (observar brilho
normal e presena de manchas brancas), esclera, ris (simetria de colorao),
rea pupilar (qualquer opacidade ou aspecto assimtrico anormal. A colorao
esbranquiada na rea da pupila denominada leucocoria e sinal de doena
ocular).

Avaliao dos reflexos fotomotores das pupilas: os reflexos fotomotor direto


(constrio pupilar por estmulo luminoso direto) e consensual (constrio pupilar
por estmulo luminoso no olho contra lateral) devem ser avaliados quanto a sua
presena, alm da simetria de localizao e dimetro das pupilas.

Avaliao da motilidade ocular: observar o alinhamento dos olhos pela fixao


de foco de luz ou objeto, a capacidade de manter essa fixao e fazer a
movimentao conjunta (conjugada) dos olhos nas posies laterais (direita e
esquerda), vertical (supra e infra) e oblquas do olhar. Espera-se que esta
capacidade de ficar, manter e seguir a luz ou o objeto ocorra a partir do segundo
ou terceiro ms. Uma vez que o estrabismo (desvio ocular) pode estar associado
baixa viso de um dos olhos, importante observar a reao da criana
quando se realiza a ocluso de cada olho em separado. Assim, quando a
22

criana reage ocluso do olho viso supostamente boa, sugere-se a presena


de baixa de viso severa.

Medida da acuidade visual: devido imaturidade cortical e ocular, a acuidade


visual muito baixa ao nascimento, aumentando gradualmente durante o
crescimento e amadurecimento do processo de desenvolvimento visual. Assim,
na fase pr-verbal, o potencial visual pode ser avaliado pela capacidade de
fixao e pelas respostas comportamentais visomotoras aos estmulos
apresentados, que so correspondentes idade cronolgica (avaliao
funcional). A acuidade visual da criana pode ser representada conforme figura a
seguir:
Figura 2 Como a criana enxerga

Fonte: TELLER, D. Y. (1982, p. 39).

Na criana de 5 anos ou mais, espera-se que a acuidade visual seja igual ou


prxima normal para o adulto, isto , 0,9 a 1,0 (20/20 a 20/25) na tabela de Snellen.
Dessa idade em diante, a acuidade visual pode ser medida atravs do
reconhecimento de smbolos ou figuras, a exemplo da tabela de Snellen.
O roteiro apresentado, a seguir, ilustra de modo sinttico as aes que devem
ser implementadas, de modo articulado e integrado nos diversos pontos de ateno
23

da Rede SUS, especificamente, no caso da Sade Ocular na Infncia, em


maternidades, UTI Neonatal, Unidades Bsicas de Sade, Ambulatrio de
Especialidades e Centros Especializados em Reabilitao.
Figura 3 Roteiro para o Cuidado da Sade Ocular na Infncia
ROTEIRO PARA PROMOO
DA SADE OCULAR NA
INFNCIA

PRNATAL

ZERO A 3
ANOS

3 ANOS E
1 MS A 5
ANOS

5 ANOS E 1
MS A 10
ANOS

10 ANOS E 1
MS A
MENORES
DE 16 ANOS

Identificao de situaes de
risco
Inspeo ocular e anexos
Profilaxia da Oftalmia Neonatal
Rastreamento de Retinopatia
da Prematuridade (ROP)
Teste do Reflexo Vermelho
(TRV)
Avaliao funcional
Acuidade visual
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Diretrizes de Sade Ocular na Infncia, 2013.

4.2.3 Avaliao Funcional da Viso


Ao tratar de crianas com deficincia visual ou em situao de risco para o
desenvolvimento dessa deficincia, a exemplo dos bebs com microcefalia, a
avaliao oftalmolgica e a interveno precoce so fatores determinantes para o
desenvolvimento da criana, pois promovem a eficincia visual e previnem
deficincias associadas, decorrentes da condio visual. No entanto, o sucesso da
interveno

precoce

depende

de

uma

avaliao

criteriosa

respeito

do

desenvolvimento do beb, de sua eficincia visual e potencialidades individuais.


A preveno da deficincia visual na infncia necessita de uma atuao
abrangente, desde ateno bsica at o atendimento em servios tercirios de alta
complexidade. A cooperao multidisciplinar requer aes para promoo de sade,
medidas de preveno, diagnstico e tratamento precoce, alm do acesso a servios

24

de

atendimento

pessoas

com

baixa

viso,

educao

especial,

habilitao/reabilitao.
O objetivo principal da avaliao da viso funcional qualificar o impacto da
perda visual sobre as competncias relacionadas com a viso, as habilidades
individuais dos bebs no que se refere ao seu desenvolvimento global.
De acordo com Colenbrander (2003), a avaliao da viso funcional uma
abordagem

relacionada

Classificao

Internacional

de

Funcionalidade,

Incapacidade e Sade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2015), com nfase


nos aspectos que se referem s atividades de vida das pessoas em relao
funcionalidade da viso. Nesse sentido, o autor destaca a importncia de conceituar
e diferenciar dois aspectos de extrema relevncia: funes visuais e viso
funcional.
As funes visuais avaliam e descrevem o funcionamento das estruturas
oculares: acuidade visual, campo visual, adaptao visual, viso binocular,
sensibilidade aos contrastes, viso de cores, entre outras, geralmente avaliadas por
oftalmologistas, com testes e exames clnicos especficos. A viso funcional, por sua
vez, avalia e descreve como a pessoa funciona ou eficiente para a realizao de
atividades cotidianas relacionadas viso: contato de olho, fixar e seguir um objeto
em movimento (motivao, ateno), discriminao e reconhecimento de formas,
tamanhos e cores etc. Geralmente, a viso funcional realizada por profissionais que
atuam na habilitao, na reabilitao e na educao.
Grieve (2005) descreve algumas das funes desempenhadas pelo sistema
visual, tais como:

Acuidade visual (capacidade de enxergar objetos de perto e de longe com


nitidez e detalhes), que aos 3 meses de 0,1; aos 6 meses encontra-se em
nveis prximos do adulto, sendo que o nvel normal igual a 1,0.

Campo visual (rea especfica na qual os objetos so vistos simultaneamente),


que em crianas normais de 3 meses tem em torno de 60, enquanto aos 6
meses a viso central e a viso perifrica desenvolveram-se o suficiente para
permitir o campo visual de 180.

25

Adaptao visual (habilidade de se adaptar a diferentes condies de


iluminao).

Viso binocular resultante da fuso cerebral das imagens captadas pelos


dois olhos. A viso binocular permite a viso de profundidade e a viso
tridimensional.

Sensibilidade aos contrastes (capacidade que o sistema visual possui em


detectar a diferena de brilho entre duas superfcies adjacentes), que
desenvolvida durante os primeiros meses de vida, sendo que aos 3 anos j se
assemelha do adulto.

Viso de cores (capacidade de distinguir diferentes sombreamentos), que a


criana de 2 meses capaz de discriminar semelhante ao adulto, embora
precise de cores com mais brilhos.

Viso tridimensional ou estereoscpica (percepo da posio, clculo de


distncia e noo de profundidade dos objetos no espao).
Na avaliao oftalmolgica, sero pesquisadas as funes visuais descritas

anteriormente, cujos dados permitiro o reconhecimento do perfil da resposta visual.


Caso o beb apresente baixa viso, deve-se considerar a possibilidade da
correo ptica, assim como orientaes bsicas para tornar objetos, brinquedos e o
ambiente domstico adequados s suas necessidades visuais (HADDAD; SAMPAIO;
SIAULYS, 2011).
No entanto, essas mesmas funes fazem parte da avaliao da viso
funcional, algumas so avaliadas com testes e outras com a observao do
comportamento.
A avaliao da viso de uma criana com baixa viso requer uma avaliao
clnica, realizada por mdico oftalmologista, que investigar o diagnstico e
identificar o quanto esta criana enxerga. Alm disso, conforme Veitzman (2000), a
avaliao oftalmolgica determinar o procedimento mais adequado a ser adotado
para que a criana utilize seu resduo visual, sejam a prescrio, a adaptao e a
utilizao de recursos pticos, ou por modificaes ambientais.

26

Essa avaliao complementada pela avaliao da viso funcional, que


observar como a criana usa sua viso para o aprendizado em diferentes situaes.
Caracteriza-se pela observao do comportamento da criana, em um processo
dinmico e ldico, no qual se verifica como a criana utiliza a viso nas interaes
que estabelece com o mundo ao seu redor. Nessa abordagem, a criana no deve
ser avaliada isoladamente a respeito de sua funo visual, pois as funes
sensoriomotoras, socioafetivas, cognitivas e de linguagem desenvolvem-se de forma
integrada e interdependente. A avaliao da viso funcional , portanto, um dos
aspectos que compreendem a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor de
crianas com deficincia visual e indicao para habilitao infantil.
O Mtodo de Avaliao da Conduta Visual de Lactentes utiliza como instrumento de
avaliao um aro vermelho suspenso por um cordo e a face do examinador e da
me da criana. composto por nove provas que avaliam por meio da observao do
comportamento da criana. Caso a criana no passe nas provas de contato de
olho, sorriso, fixao ou seguimento visual, ela deve ser testada aps 30 dias e,
permanecendo a ausncia de resposta, deve ser encaminhada ao oftalmologista.
(LIMA, GAGLIARDO; GONALVES, 2001; ALBUQUERQUE et al., 2009; RAVANINI,
2012)
Gagliardo (2003) afirma que o primeiro passo verificar o diagnstico
oftalmolgico e se existe a associao de outras alteraes no desenvolvimento da
criana. A seguir, de grande relevncia entrevistar os pais, levantando dados sobre
sua percepo quanto habilidade visual da criana em casa e possveis dificuldades
por eles identificadas. Essa estratgia busca a participao ativa da criana na
realizao das atividades, facilitando a expresso do comportamento e o
desenvolvimento de novas habilidades. Pode ser desenvolvida por vrios profissionais
da ateno especializada e da ateno bsica: fonoaudilogos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, psiclogos e pedagogos, desde que capacitados e com
conhecimento do desenvolvimento infantil. Compreende os seguintes aspectos:
Reao luz: utilizando uma lanterna a uma distncia aproximada de 30
centmetros, podemos observar se a criana percebe a luz nos diferentes campos
visuais, modificando sua movimentao corporal em busca do foco luminoso e se ela
projeta a luz, ou seja, localiza o foco luminoso. O estmulo deve ser apresentado
27

iniciando dos campos laterais, superior e inferior em direo ao campo central.


Observamos tambm se a criana impede a entrada direta da luz nos olhos, com
movimentos de mo ou cabea, se ela pisca em excesso diante da luz ou se olha
excessivamente para a luz.
Funes oculomotoras (fixao e seguimento visual): apresentar um objeto
colorido ou de alto contraste a uma distncia aproximada de 30 centmetros dos olhos
da criana, na linha mdia, e verificar se ela fixa visualmente o objeto. Observar se a
fixao firme e estvel. Imediatamente aps a fixao, verificar se a criana capaz
de seguir visualmente o objeto nas trajetrias horizontal e vertical. Essas funes so
avaliadas com a criana nas posturas sentada ou decbito dorsal. Assim, pode-se
utilizar uma argola suspensa por um cordo ou uma bola rolando sobre uma
superfcie frente da criana, e verificar se ela capaz de seguir o movimento da
bola em trajetria horizontal e o movimento da bola que rola em sua direo. Alm
disso, verificamos se a criana estabelece contato de olho quando sorrimos ou
movimentamos a cabea na linha mdia de sua viso.
Acuidade visual (percepo de detalhes): refere-se habilidade de
reconhecimento de objetos e distncia em que ele pode ser visto. Utilizando objetos
de diferentes tamanhos e cores, verificamos a distncia em que a criana os localiza
visualmente e os reconhece. Verificamos se ela localiza, mas necessita aproximar o
objeto do olho para examin-lo ou reconhec-lo. Verificar se a criana s percebe
detalhes aproximando muito o objeto do olho (aproximadamente 10 centmetros).
Observamos, ainda, a distncia em que a criana localiza o objeto, mas necessita
utilizar o tato para confirmar o que est vendo.
Campo visual: refere-se a toda rea que pode ser vista quando a criana est
olhando diretamente frente. Com a criana posicionada sentada ou em decbito
dorsal, com a cabea alinhada ao corpo, apresentamos um objeto iniciando a
movimentao deste, do campo perifrico para o central, e observamos se ela
percebe que algo se modificou no ambiente e, ento, lateraliza a cabea na direo
do estmulo. Realizamos a mesma movimentao do objeto iniciando nos campos
superior e inferior em direo ao campo central da viso. Alm disso, verificamos se a
criana apanha objetos espalhados pelo cho e os coloca em uma caixa, se ela
necessita sempre lateralizar a cabea para encontrar objetos, e observamos se existe
28

algum local do campo visual em que a criana no percebe visualmente o objeto. Se


a criana no apresenta reao visual a objetos, utilizamos uma lanterna, enquanto
ela mantm ateno visual em algum objeto colocado sua frente, e verificamos se
reage ao aparecimento da luz nos campos laterais, superior e inferior.
Percepo de cores: refere-se habilidade de perceber diferentes cores,
distinguir diferenas na tonalidade e identificar cores iguais. Utilizando objetos iguais,
verificamos se a criana demonstra preferncia por alguma cor. Utilizando objetos da
mesma forma e tamanho apresentados mesma distncia dos olhos, verificamos se
ela reage preferencialmente determinada cor. Aps os 2 anos de idade, podemos
verificar se a criana realiza o pareamento e a nomeao de cores. Podemos utilizar
um tabuleiro de formas geomtricas e verificar se ela pode encaixar uma forma com a
cor correspondente.
Adaptao visual: refere-se habilidade de se adaptar visualmente em
ambientes com mudanas na luminosidade. A adaptao visual fornece a viso
noturna e evita o deslumbramento. Ela verificada modificando-se a iluminao
ambiental e observando a reao da criana, ou seja, suas expresses faciais,
interesse pelos objetos e utilizao da viso ou do tato para explorar ambiente
e objeto.
Sensibilidade ao contraste: refere-se habilidade de detectar diferenas de
brilho entre superfcies prximas. Utilizando objetos e figuras de alto e baixo
contraste, verificamos se a criana pode perceber as diferenas e identificar os
objetos e as figuras de baixo contraste, ou se ela necessita de alto contraste para a
percepo e identificao. Verificamos tambm se h necessidade de contraste preto
e branco para uma melhor percepo e identificao dos objetos.
Viso binocular: refere-se coordenao simultnea das imagens percebidas
pelos dois olhos. Ela fornece a viso de profundidade contribuindo para a percepo
de distncias. Verificamos se a criana realiza o alcance voluntrio orientado pela
viso, acertando o alvo. Observamos o comportamento de locomoo da criana, seja
o engatinhar ou o andar e verificamos se ela apresenta insegurana diante de
superfcies pouco conhecidas e sua reao diante de degraus. Alm disso, diante de
sombras no cho, observamos se a criana para de engatinhar ou levanta os ps
enquanto anda.
29

Na avaliao da viso funcional, por meio da observao do comportamento da


criana, alguns aspectos merecem ateno para que haja resultados fidedignos.
Estes aspectos referem-se a:
Esfera visual: distncia dentro da qual o lactente ou a criana pode responder
visualmente a um objeto de determinada forma, tamanho, cor e velocidade de
movimento.
Ateno visual: interesse, curiosidade e motivao que a criana demonstra pelos
objetos. A ateno visual est relacionada com o estado geral da criana, bem como
com a qualidade do objeto (estmulo) que oferecido.
Adequao ambiental: o ambiente da avaliao deve ser cuidadosamente
preparado, para que no ocorram interferncias que dificultem a observao do
examinador. Ele deve conter poucos estmulos distribudos pelas paredes ou ao redor
da criana, uma superfcie, de cor neutra e luminosidade ambiental, que possa ser
adequada s necessidades de cada criana (muita ou pouca luz ambiental,
iluminao dirigida ao objeto).
Acomodao visual: refere-se habilidade de manter a viso focalizada sobre
objetos pelo poder de mudana de refrao do cristalino (estrutura ocular conhecida
como lente biolgica), preferencialmente em objetos oferecidos a diferentes
distncias.
A avaliao das funes visuais e da viso funcional da criana fornece aos
profissionais, tanto da sade, quanto os da educao, subsdios fundamentais para o
trabalho de habilitao visual (HADDAD et al., 2007; HADDAD; SAMPAIO; SIAULYS,
2011). Segundo Stern e Hyvarinen (1999), a avaliao oftalmolgica e funcional da
criana deve responder aos seguintes questionamentos:

A criana tem, realmente, deficincia visual?

Qual a causa da deficincia visual?

Qual o prognstico visual da criana?

Como a funcionalidade visual da criana?

30

Desenvolvimento de Crianas com Baixa Viso e Cegueira


A avaliao e o monitoramento realizados pela Fundao Altino Ventura, em
Pernambuco, em crianas nascidas com microcefalia relacionada ao vrus zika,
apontam que h diversas alteraes da funo visual, qualitativa e quantitativa;
estrabismo de causa neurolgica; problemas de retina (epitlio pigmentar); e atrofia
parcial ou total do nervo ptico. O grau da leso varivel de acordo com o perodo
gestacional

em

que

ocorreu

infeco,

tendo

sido
o

observado

grau

de

comprometimento maior quando a infeco ocorre no 1 ou no 2 ms de gestao.


Embora tais achados ainda exijam uma investigao mais extensiva, crianas com
microcefalia podem apresentar baixa viso ou cegueira. Nesse sentido, inclumos, a
seguir, informaes acerca do desenvolvimento e de comportamentos tpicos de
crianas com baixa viso e cegueira, com intuito de orientar os profissionais de sade
quanto ao adequado manejo clnico dessas crianas.

Crianas com Baixa Viso


O desenvolvimento do sistema visual da criana raramente acontece de forma
automtica ou espontnea; o processo de estimulao visual em uma variedade de
ambientes essencial para o funcionamento visual mximo (BARRAGA, 1996).
Para alcanar esses objetivos, preciso elaborar um programa eficaz para a
criana, com a verificao de suas potencialidades e necessidades por meio da
avaliao funcional.
Cada criana com baixa viso responde de forma particular aos estmulos
visuais. O reconhecimento do uso funcional da viso ir esclarecer como a criana
realiza o alcance de um objeto, como se desloca em seu ambiente, suas
necessidades de iluminao, distncia, posicionamento, contraste e ampliao. Essas
informaes so importantes para todos aqueles que convivem com a criana
(famlia, creches, terapeutas) que podero, conforme orientao do profissional,
estimular adequadamente a criana no seu dia a dia.
A avaliao contnua e processual, leva em considerao fatores ambientais
e construda com a participao da famlia. Nesse sentido, deve-se observar:

Como a criana se comporta em casa.

31

Quais so os seus brinquedos e brincadeiras prediletos (sonoros, coloridos,


alto contraste, tamanho).

Que lugar da casa fica a maior parte do tempo.

Como a rotina da criana e famlia.

Como a criana participa das atividades da casa.

Como faz as refeies.

Como

auxilia

nas

atividades

de

vida

autnoma

mesmo

que

com

movimento mnimo.

Como reage aos sons como chuveiro, liquidificador.

Como assiste televiso e a que distncia. Se apenas ouve ou se fica muito


prxima ao aparelho.

No gosta de sair no sol, fecha os olhos e queixa-se de dor neles.

Crianas Cegas
Leonardt (1992) acompanhou o processo de desenvolvimento de crianas
cegas sem outros comprometimentos. Concluiu que quanto a:
1 Postura, movimento e autonomia: confirmou-se como a viso est
intimamente relacionada ao comportamento motor, sendo necessrio um
intervalo de tempo maior para se desenvolver de forma adequada e
demonstrar prazer no movimento.
2 Audio: o que se enfatiza neste item a importncia de uma conduta
auditiva atenta direcionada ao meio, como um meio primrio de informao
na criana. A sua aquisio levar ao incio da procura do objeto guiado pelo
som, o processo de permanecer no controle do objeto e no processo de
imitao.
3 Comunicao: no desenvolvimento do processo de comunicao,
enfatizada a importncia do gesto para o desenvolvimento da compreenso;
ao mesmo tempo observou-se que necessitam de um perodo de tempo
maior para descobrir o seu prprio espao emocional. Eles apresentam uma
forma especfica de reao e adaptao diante de condutas de outras
pessoas que so difceis de controlar. A falta da viso leva a criana cega a
sofrer frustrao por no ter sua disposio um suporte equivalente que a
32

permita expressar desejos e objetivos. necessrio um trabalho rduo pelo


adulto que considere todo processo de simbolizao.
4 Tato: a explorao ttil deve ser incentivada inicialmente pelo adulto. A
criana usa todos os seus recursos como um rgo sensorial mos, ps,
boca. Isso ajuda a demarcar uma rea prxima dela na qual pode explorar e
reconhecer e superar o risco de explorar uma rea maior. A ateno sobre
um ambiente por meio do tato, coloca a criana em contato com a sua
realidade e com um mundo tangvel que pode sem manipulado e
transformado. A curiosidade despertada por meio da explorao ttil, que
por sua vez favorece o desenvolvimento da ateno.
5 Desenvolvimento cognitivo: a conquista do desenvolvimento cognitivo
baseada

no

processo

inicial

relacionado

ao

tato,

ateno

processo simblico.

Quanto s aquisies motoras, as crianas cegas geralmente adquirem


habilidades motoras estticas na mesma poca que as crianas videntes. As
diferenas podem tornar-se maiores ou mais evidentes na aquisio dos movimentos
de transio (mudana de uma posio ou de um local para outro). Preferem manterse em uma posio e resistem, ou tornam-se desorganizadas com a mudana.

4.3 Desenvolvimento Motor


Durante o primeiro ano de vida, as funes que aparecem e desaparecem
esto relacionadas evoluo do (SNC). Tais funes so reflexas e logo evoluem
para complexas e voluntrias. Algumas atividades presentes ao nascimento so
inibidas neste perodo, tornando-se atividades automatizadas em nvel superior do
SNC (DIAMENT; CYPEL, 2005).
As etapas do desenvolvimento motor evoluem de forma gradativa, organizada, sendo
consequncia da precedente e necessria para a aquisio da prxima (ARQUELES
et al., 2001).

33

No que se refere ao desenvolvimento motor, o acompanhamento das


aquisies feito por meio de: avaliao observacional da motricidade espontnea,
provocada, liberada e dirigida (SOUZA; GONDIM; JUNIOR, 2014); avaliao do tnus
muscular; avaliao das reaes e dos reflexos primitivos; observao do
desenvolvimento motor normal e avaliao por meio de instrumentos padronizados de
medidas motoras.

4.3.1 Avaliao Observacional da Motricidade


Motricidade Espontnea
Para Souza, Gondim e Junior (2014) a motricidade espontnea do beb , como seu
prprio nome diz, a forma como ele se apresenta espontaneamente. Para tanto, o
beb necessita estar em estado de alerta e o examinador no precisa
necessariamente entrar em contato visual com ele. Preferencialmente deve ser
avaliado no perodo entre as mamadas, pois logo aps esta, o beb pode apresentar
sonolncia e com a movimentao ativa diminuda. Em caso de crise de choro forte, a
observao da movimentao espontnea estar prejudicada, mas ainda assim
poder

ser

realizada,

levando

em

considerao

que

ocasionalmente

estar aumentada.
Recomendam ainda que, para conseguir uma adequada observao da motricidade
espontnea do beb de at trs meses em sua avaliao, o observador deve
certificar-se que:
1-Os movimentos da criana so simtricos.
2-As mos da criana se abrem e fecham espontaneamente.
3-Os membros superiores e inferiores apresentem algum grau de liberdade
em sua movimentao, que ser maior medida que a roupa for retirada, e
atingir sua amplitude no momento que o beb estiver sem roupa e em
ambiente aquecido.
4-Os movimentos de busca e fuga ocorram nos membros superiores,
tendendo a linha mdia. Se estiver sobre a influncia do Reflexo Tnico
Cervical Assimtrico (RTCA), o padro de movimentao muda, ficando
34

mais preso do lado da nuca. O examinador pode chamar a ateno da


criana para o lado oposto a fim de observar a mudana do padro de
movimentao, que agora estar mais preso do outro lado.
5-Os movimentos dos membros inferiores sero menos amplos do que os
movimentos dos membros superiores, imitando ocasionalmente o pedalar,
ora fletindo-se, ora estendendo-se, simtricos.
Os autores salientam ainda que o examinador precisa considerar que a
motricidade espontnea da criana, na presena de uma alterao do SNC pobre,
os movimentos no tendem a linha mdia e existe um aumento do tnus muscular.

Motricidade Provocada
Segundo Souza, Gondim e Junior (2014), a observao da motricidade
provocada um complemento da motricidade espontnea. o examinador que
provoca a motricidade do beb por meio do contato visual, estimulando seu corpo na
regio do abdmen ou produz-se uma estimulao sensorial ttil com tecido fino
(preferencialmente fralda de pano da prpria criana) em seu rosto e corpo,
observando suas reaes. Orienta-se observar os seguintes aspectos:
1 Ocorrncia de aumento brusco da movimentao espontnea dos membros
superiores, isto , se os movimentos so rpidos e amplos ou se continuam
tendendo a linha mdia.
2 Simetria da qualidade da movimentao em todo o corpo e se as mos
abrem e fecham.
3 Movimentao dos membros inferiores acompanhando o aumento geral da
movimentao e se os movimentos amplos de flexo e extenso aumentam.
Vale ainda destacar que, como o tnus de base do beb de at dois meses de idade
predominantemente flexor, raramente se observa a extenso total dos membros
inferiores nesta fase.

35

Motricidade Liberada

Souza, Gondim e Junior (2014), explicam que essa denominao usada para referirse a motricidade observada quando se sustenta com uma das mos a nuca da
criana semissentada, deixando o corpo livre para a movimentao espontnea. O
examinador deve ficar de frente e na mesma altura da criana para estabelecer
contato ocular e verbal com ela. importante observar:
1 Se o padro de movimentos amplos diminui e melhora a qualidade dos
movimentos dos membros superiores, tornando-se mais complexos.
2 Se as mos se encontraram preferencialmente abertas.
3 Se h endireitamento da cervical e tronco.

Motricidade Dirigida

obtida mediante o uso de estmulos feitos no corpo da criana, dirigindo seu


movimento No exame da motricidade dirigida, espera-se que o estmulo ttil
desencadeie, em resposta, movimentao dos membros superiores como, por
exemplo, a supinao, a pronao e a abertura dos dedos, e a mesma observao
possa se feita em membros inferiores, principalmente nos ps. O examinador deve
cuidar para que o estmulo sensorial seja delicado, apenas um roar de pano ou da
sua mo. Deve tambm ser rpido, leve e repetido.

4.3.2 Avaliao do Tnus Muscular

Nesta diretriz, ser abordado o tnus tomando-se como referncia o beb a


termo. Souza, Gondim e Junior (2014) citam que, depois de nascido, o beb passa
por quatro padres de tnus muscular denominados: primeiro e segundo padro
flexor e primeiro e segundo padro extensor.
O primeiro padro chamado de padro flexor prprio do recm-nascido em virtude
de que, em um beb nascido a termo e sem alteraes, pode-se observar a flexo de
todos os movimentos do corpo. Todos os movimentos tendem a linha mdia e, em
prono, a descarga de peso corporal cervical, exigindo um grande esforo do beb
para a extenso cervical. A experincia em extenso nessa fase dada apenas pelo
36

reflexo de moro e a reao positiva de suporte. Aos poucos, esse padro flexor
diminui e a partir do primeiro ms de vida, por influncia do RTCA, o beb adquire um
padro mais assimtrico e os movimentos se tornam mais livres e voluntrios.
Ao atingir os 4 meses de idade, inicia-se o primeiro padro extensor: se colocado em
prono, o beb capaz de estender-se totalmente, tirando as pernas e os braos do
plano de exame e apoiar-se apenas no abdmen. Ao posicionar a criana de p, o
mesmo j capaz de sustentar seu prprio peso, sem a influncia da reao positiva
de suporte, utilizando a fora do quadrceps.
Aos 6 meses de idade, entra em ao o segundo padro flexor. O beb j capaz de
segurar os ps e lev-lo a boca. Este segundo padro, integrado as habilidades
motoras, permite que o beb assuma a postura de gatas.
O ltimo padro extensor definitivo para o ser humano. Ele percebido a partir da
capacidade da criana em saltar quando colocada de p. O melhor equilbrio de
tronco permite liberar uma das mos quando est em gatas e posteriormente quando
est de p. Desse momento em diante Souza, Gondim e Junior (2014) salientam que
no ocorrem novas mudanas do padro de tnus. O que se percebe apenas o
refinamento das habilidades motoras como engatinhar, ficar de p, ficar de joelhos e
andar.
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) afirma que as anormalidades do tnus so
consideradas, por muitos autores, como sendo um dos sinais mais evidentes de
alteraes no desenvolvimento neuro-sensrio-motor. Tais alteraes se caracterizam
pela diminuio da tenso em que se encontra permanentemente um msculo normal
em repouso e diminuio da resistncia ao movimento passivo (hipotonia); aumento
da tenso em repouso e/ou da resistncia ao movimento passivo (hipertonia) ou,
ainda, a variao entre diminuio e aumento da tenso e/ou resistncia ao
movimento passivo (flutuao tnica).

4.3.3 Avaliao das Reaes e os Reflexos Primitivos


A observao das reaes e reflexos primitivos nos bebs de fundamental
importncia uma vez que, a persistncia desses reflexos alm da idade, a ausncia
deles ou ainda a intensidade de aparecimento desses, podem levantar a suspeita de
37

alguma disfuno neurolgica. O quadro a seguir traz um resumo dos principais


reflexos e reaes, quanto idade esperada de incio (incio da faixa azul) e inibio
dos mesmos (fim da faixa azul):
Figura 4 Reaes e Reflexos Primitivos Idade de incio at inibio

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

4.3.4 Observao do Desenvolvimento Motor Normal


As mudanas durante o primeiro ano de vida so as mais importantes modificaes,
nas quais se processam os maiores saltos evolutivos em curtos perodos de tempo.
Para fins didticos ser utilizada a diviso proposta por Castilho-Weinert e Fort-Belleni
(2011).

O recm-nascido

O tnus predominante no beb RN, a termo, o padro flexor. O tronco


apresenta caracterstica mais hipotnica, porm dentro da normalidade.
Quando em supino, a cabea est sempre lateralizada, os membros superiores
se encontram fletidos com ombros elevados e escpulas retradas que limitam
os movimentos ativos. Os membros inferiores esto mais livres e alternam
movimentos de flexo-extenso, porm com pelve retrovertida e as pernas
38

geralmente fletidas sobre o abdome. Em prono, o peso do corpo se encontra


na cabea e tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros
superiores. Os membros inferiores esto fletidos de forma que o quadril no
toca o plano de apoio. Pode levantar a cabea ocasionalmente sempre
lateralizada, sem alcance da linha mdia (BLY, 1994) Apresenta movimentos
amplos, variados e estereotipados. A influncia dos reflexos primitivos nessa
fase intensa.

O primeiro trimestre (1 a 3 meses)

A movimentao voluntria nos decbitos progressivamente vai promovendo o


aumento da fora muscular, melhorando a capacidade para extenso da
cabea e do tronco. Dentro de poucas semanas de vida, o beb capaz de
ativar a musculatura extensora do pescoo e da poro superior do tronco
suficiente para erguer a cabea e olhar a sua volta (SHEPHERD, 1996;
FLEHMIG, 2005). Com um ms de idade a elevao da cabea em prono de
45, porm assimtrica e aos trs meses 90 e j na linha mdia.
O melhor controle cervical permite que a ateno e a busca visual estejam
mais desenvolvidas nessa fase. No teste de puxado para sentar, j consegue
iniciar o movimento com controle cervical (SHEPHERD, 1996; FLEHMIG, 2005)
No primeiro ms os objetos que se movem na linha visual so percebidos e j
fixados por pouco tempo. Os olhos acompanham junto com a cabea
estimulao por um objeto, ou pelo rosto da me, at a linha mdia. A criana
reage aos efeitos luminosos ou acsticos com enrugamento da testa, Reflexo
de Moro, diminuindo a atividade ou ficando totalmente quieta. Produz poucos
sons larngeos. Chora antes das refeies. Quando ouve rudos, interrompe
seus

movimentos,

mas

ainda

no

se

vira

para

fonte

acstica

(FLEHMIG, 2005).
No final desse trimestre deve-se esperar um bom controle ceflico, descarga
de peso em antebraos e estabilidade da cintura escapular. Os membros
inferiores estaro um pouco mais estendidos, porm ainda em flexo. Percebe
objetos na linha mdia e mesmo alm dela para ambos os lados, na linha
visual, distncia de 30 a 40 cm. A criana acompanha o objeto a mais de
180 e j observa por tempo prolongado se este a interessar. Os movimentos
39

dos olhos e cabea j so, muitas vezes, simultneos e coordenados. Ouvindo


rudos, a criana para de mover-se e vira logo para a fonte geradora
(FLEHMIG, 2005).
Bly (1994) estabelece como marco deste trimestre a presena do Reflexo
Tnico Cervical Assimtrico (RTCA), porm no terceiro ms ele j deve estar
incorporado, dando lugar ao Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS), e com
isso, ao domnio da simetria.
O Segundo Trimestre (4 a 6 meses)
Aos 4 meses, o beb pode facilmente alternar entre a extenso e a flexo. A
orientao na linha mdia da cervical e dos movimentos de extremidade est
mais presente. Os olhos so mais ativos e a fixao visual aumenta a
estabilidade da cabea e garante a sua correta orientao no espao. Na
postura supina consegue alcanar os joelhos e rolar para decbito lateral. O
beb de quatro meses capaz de manter o apoio das mos com o cotovelo
estendido quando em prono e de se estender contra a gravidade deixando
apenas o abdome no apoio (BLY, 1994).
Aos 5 meses, o beb capaz de pivotear na postura em prono e quando em
supino, ele inicia o rolar para prono ainda sem muita rotao do tronco
(BLY, 1994).
Ao final desse trimestre, a criana j tem domnio sobre os movimentos
rotacionais, denotando controle sobre as transferncias de decbito como o
rolar. capaz de alcanar a postura sentada independente e manter-se nessa
postura ainda com cifose lombar. Apoia as mos frente do corpo pela reao
de proteo para frente. Como ainda no tem total controle do seu
deslocamento de peso nesta postura e no apresenta ainda as reaes laterais
e posteriores de apoio, pode cair para os lados e para trs, necessitando de
superviso quando est nesta postura (BLY, 1994).
O Terceiro Trimestre (7 a 9 meses)
Nesse perodo, o desenvolvimento adequado da musculatura de tronco e da
pelve permite uma tima estabilidade da postura sentada e com isso a
retificao do tronco fica mais evidente. Com o domnio das rotaes, o beb
40

experimenta vrias posturas diferentes como o sentar em anel, o sentar de


lado (sidesitting), o sentar com as pernas estendidas (longsitting), sentar entre
os calcanhares (sentar em w), e todas essas possibilidades permitem a
transferncia para a postura de gatas e ajoelhado e vice-versa. Uma vez na
postura em gatas ele experimenta as transferncias de peso balanando para
frente e para trs e para os lados e com isso vai desenvolvendo o equilbrio e a
fora muscular e com isso desenvolve primeiro o engatinhar com o tronco em
bloco e depois de maneira dissociada, ou seja, com bom movimento lateral do
tronco. Ao final desse trimestre a criana j consegue se transferir de sentado
para gatas, para joelhos, semiajoelhado e tracionar-se para de p.
O quarto trimestre (10 a 12 meses)
Essa fase marcada pelo desenvolvimento da postura ortosttica, iniciando
com a marcha lateral nos mveis, a marcha para frente empurrando um mvel
(cadeira, banquinho). O caminhar para frente ao redor dos mveis enquanto se
apoia com uma mo um precursor natural da marcha para frente com auxilio
da mo de um adulto. Na fase inicial da marcha independente o beb assume
uma base alargada de apoio nos ps, abduo dos braos, fixao do tronco
superior. O equilbrio pobre faz com que a velocidade da marcha aumente
(BLY, 1994).

O quinto trimestre (13 a 15 meses)

Flehmig (2005) considera que a ocorrncia de marcha sem apoio antes dos 12
meses ou pouco depois (at os 14 meses) pode ser considerada dentro da
faixa de normalidade, considerando uma criana nascida a termo e sem sinais
de comprometimento neurolgico. Aos 15 meses, a criana j pode andar
sozinha e subir escadas apoiada pelas mos (BLY, 1994).
Aps o 15 ms, a criana mantm o ritmo de aquisies motoras, porm com foco no
refino das habilidades motoras grossas e habilidades manipulativas. Em 2006 a
Organizao Mundial de Sade promoveu um estudo multicntrico que coletou dados
de 816 crianas de diferentes pases para identificar os perodos aquisitivos do que os
autores denominaram as seis janelas de desenvolvimento motor grosso, sendo
estas e os respectivos percentis 1 e 99 em meses:

41

Sentar sem suporte (3.8 e 9.2).

Ficar de p com assistncia (4.8 e 11.4).

Engatinhar com mos e joelhos (5.2 e 13.5).

Andar com assistncia (5.9 e 13.7).

Ficar de p sozinho (6.9 e 16.9).

Andar sozinho (8.2 e 17.6).


Os achados apontam que a maioria das crianas completou o perodo

aquisitivo, para os marcos de desenvolvimento em questo, at o limite dos 17.6


meses de vida, sendo que 97% das mesmas ficaram de p sozinhas at os 15.2
meses e 95% andaram sozinhas at os 15.3 meses. Diante de tais achados, optou-se
nesta diretriz, em apresentar o desenvolvimento motor normal e as estratgias de
estimulao dos componentes motores somente at o fim do 5 trimestre de vida
da criana.

4.3.5 Avaliao por meio de Instrumentos Padronizados de Medida Motora


A utilizao de testes e escalas de desenvolvimento padronizados possibilita a
deteco precoce de alteraes, levando a uma interveno teraputica mais rpida e
eficaz. As escalas de desenvolvimento fornecem valiosas informaes sobre o nvel
de operao da criana ou sobre os marcos por ela alcanados (FORMIGA;
PEDRAZZANI; TUDELA, 2010). So realizados por fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais, fisiatras e neurologistas.
A principal contribuio de testes desta natureza a de quantificar e qualificar o
desempenho motor em diferentes domnios, o que permite ao avaliador traar metas
mais realsticas de tratamento, nortear as aes teraputicas com eficincia e eficcia
e demonstrar objetivamente para os familiares os ganhos alcanados pela criana.
Avaliam, entre outros aspectos, sinais neurolgicos precoces anormais no perodo
neonatal; as aquisies motoras de crianas em diferentes faixas etrias; a qualidade
do movimento, controle e alinhamento postural, equilbrio e coordenao e at o
desempenho funcional de crianas na realizao das atividades de vida diria.
Sero apresentados a seguir alguns dos instrumentos mais utilizados na prtica
clnica para avaliao do desenvolvimento motor.
42

Test of Infant Motor Performance (Timp)


Trata-se de avaliao de postura e do movimento infantil que pode ser utilizada com
recm-nascidos de 32 semanas de idade gestacional at quatro meses de idade
corrigida 1. Avalia a qualidade do movimento, o controle e alinhamento postural, o
equilbrio e a coordenao de acordo com a evoluo do controle da cabea e do
tronco, supino e posies verticais. um dos testes mais sensveis s mudanas
ocorridas na coordenao motora de acordo com a idade, em crianas bem
pequenas. <https://www.infantmotortest.com/>

Alberta Infant Motor Scales (Aims)

Tem como objetivo avaliar as aquisies motoras de crianas at os 18 meses de


idade. Atravs de avaliao observacional, discrimina e avalia os componentes do
desenvolvimento na tentativa de identificar bebs cujo desenvolvimento motor esteja
atrasado

medir

esse

desempenho

atravs

do

tempo.

<http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/18975/000733746.pdf>

Motor Assesment of The Developmental Infant (Mai) (PIPER; DARRAH,

1994)
Esse teste destina-se a avaliar o desenvolvimento motor de crianas de at um ano
de idade que apresentam alto risco para distrbios motores, como contribuio para
estabelecimento de base para a interveno precoce. Tem como objetivo tambm
monitorar os efeitos do programa de reabilitao, estabelecer critrios para a
interveno teraputica e fornecer suporte para a pesquisa como instrumento de
avaliao.

General Movements (GM)

Escala proposta por Prechetl e Beintema (1977), que se constitui em um exame


neurolgico utilizado para avaliao do RN a fim de detectar precocemente sinais
neurolgicos anormais no perodo neonatal. Consiste na observao e classificao
dos movimentos espontneos que o beb apresenta na posio supina. Prechetl e
Beintema (1977) identificou e descreveu os padres motores dos movimentos
1

A idade corrigida ou idade ps-concepo discrimina o ajuste da idade cronolgica em relao do


grau de prematuridade da criana. Considerando que um beb a termo nasce com 40 semanas de
idade gestacional, deve-se descontar da idade cronolgica do prematuro as semanas que faltaram
para sua idade gestacional atingir 40 semanas, ou seja, idade corrigida = idade cronolgica - (40
semanas - idade gestacional em semanas). (RUGOLO, 2005).

43

caractersticos dos neonatos, que se transformam medida que o beb amadurece.


uma avaliao quantitativa e no invasiva que demonstra ser eficaz para a deteco
precoce de anormalidades a partir dos trs meses de idade.
Existem outras escalas que tambm podem ser utilizadas com o propsito de
avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor: PEDI (Pediatric Evaluation Disability
Inventary), adaptada para a realidade brasileira por Mancini (2005); Developmental
Milestones; Denver Development Screening Test (DSST) padronizado para a
populao brasileira por Drachler et al., (2007); Bayley Scales of Infant Develpment
(BSID); Peabody Developmental Motor Scale (PDMS-2), adaptado e validado em
verso portuguesa por Saraiva, Rodrigues e Barreiros (2011); GMFM (Gross Motor
Function Measure), entre outras.

4.4 Desenvolvimento da Funo Manual


O uso funcional das mos essencial na realizao das atividades de vida
diria. A criana, medida que amadurece, se engaja em diferentes papis, cada vez
mais complexos, que requerem o uso unimanual ou bimanual deste segmento de
forma eficiente. Esta ao se inicia com a descoberta das mesmas pelo beb, quando
o segmento passa a ser percebido no campo visual. A criana pode permanecer
longos perodos as observando, fase que representa o incio do desenvolvimento das
habilidades culo-manuais. Ao longo do primeiro ano frequente o contato
involuntrio passando a voluntrio das mos com o prprio corpo, objetos,
pessoas.
Meyerhof

(1994)

pontua

que

capacidade

manual

desenvolve-se,

gradativamente, atravs do sistema sensrio-motor at atingir a acuidade necessria


para que o beb se adapte. O autor afirma ainda que a evoluo da preenso (pegar
o objeto) na criana, de recm-nascida aos onze meses de idade, segue padres
motores determinados:
1. Reflexo de preenso: a criana fecha a mo ao se colocar um estmulo na
palma, iniciando desde recm-nascido, e finalizando aos 3/4 meses.
2. Alcance: movimentos dos membros superiores em direo a um objeto:

44

a. Aos 3/4 meses, a criana em decbito dorsal possui o seu ombro mais
estvel, levando todo o membro superior regio dos olhos.
b. Aos 5/8 meses, o complexo ombro encontra-se ainda mais estvel,
permitindo o cotovelo fazer a extenso e alcanar objetos mais distantes.
c. Aos 9/12 meses, o beb j domina a posio sentada, e apresenta maior
estabilidade das articulaes do ombro, cotovelo, punho e mos. Nessa
idade, a criana j se locomove engatinhando e/ou andando com ou sem
ajuda fsica, alcanando o objeto de seu interesse.
3. Preenso ou Grasp definida quando a mo segura o objeto. dividida em
quatro perodos, sendo eles:
a. 1 Perodo Preenso Cbito Palmar: visvel aos quatro meses, a
criana pega o objeto com regio distal do quinto dedo e a eminncia
tenar.
b. 2 Perodo Preenso Palmar Simples ou de Aperto: est entre o quinto e
sexto ms, o objeto pego e segurado com os ltimos quatro dedos e a
palma da mo, com aduo do polegar. Nessa fase, a criana comea a
passar o objeto de uma mo para outra.
c. 3o Perodo Preenso Radio-Palmar: observada entre o stimo e oitavo
ms, o polegar entra em ao, permitindo a pina em chave. As mos
manipulam o brinquedo com mais domnio do pegar, soltar, bater um
objeto no outro.
d. 4 Perodo Preenso Radio-Digital: a partir de 9 meses, o alcance
direto e preciso, porm ainda requer treino com brincar de objetos
pequenos como pegar o alimento e levar boca.
A observao do comportamento motor da criana nas atividades de explorao e do
brincar, tendo como referncia os marcos descritos acima, permite a identificao de
possveis alteraes/atrasos que requerem do profissional e famlia ateno
redobrada no intuito de iniciar, as estratgias de estimulao, o quanto antes.

45

Li-Tsang (2003) prope um modelo de avaliao da Funo Manual dividido em nveis


que representam uma hierarquia de habilidades. No primeiro nvel encontram-se os
componentes sensrio motores, responsveis pelas aferncias (motoras) e eferncias
(sensoriais) que determinam o potencial da mo em explorar e transformar o
ambiente. Em um segundo nvel a autora inclui as habilidades cognitivas e a
motivao, contingentes ao desenvolvimento da criana. J o terceiro nvel
compreende a integrao dos elementos discriminados nos nveis anteriores, com os
contextos culturais/ambientais nos quais a criana est inserida, conforme figura a
seguir:
Figura 5 Modelo Conceitual de Avaliao da Funo Manual

Fonte: Adaptado de LI-TSANG, C. W. P. The Hand Function of Children With and Without Neurological
Motor Disorders. The British Journal of Developmental Disabilities, v. 49, n. 97, p. 99-110, July
2003. Part 2.

46

O desempenho satisfatrio da criana nas atividades cotidianas depende de uma


interao dinmica entre as competncias da mesma, as tarefa e o ambiente.
Mudanas em uma destas dimenses afetam automaticamente as outras, situao
que repercute diretamente nas oportunidades que a criana tem de desenvolver as
habilidades necessrias para o enfrentamento das demandas do dia a dia. Neste
contexto, a disponibilizao de tcnicas e recursos de estimulao precoce da funo
manual se tornam imperativas e devem ser institudas em conjunto com as outras
abordagens que fazem parte do programa.

4.5 Desenvolvimento Cognitivo e de Linguagem

Um desenvolvimento cognitivo integral est ligado a relaes satisfatrias entre


funcionalidades: sensorial, perceptiva, motora, lingustica, intelectual e psicolgica. O
progresso de tais dimenses ou processos depende tambm das etapas crticas da
maturao neurocerebral do indivduo. Por consequncia, a ausncia, escassez ou
presena de estimulaes nos momentos oportunos pode alterar o curso do
desenvolvimento. Deve-se, portanto, garantir a promoo de relacionamentos
estimulantes, estveis e ricos em experincias de aquisio. Os benefcios
alcanados sero permanentes aprendizagem, comportamento e sade fsica e
mental da criana (COSTA, 2013).
De forma geral, espera-se observar o desenvolvimento de algumas habilidades
cognitivas e sociais, bem como certos marcos de aquisio de linguagem nos trs
primeiros anos de vida da criana (LEGARDA; MIKETTA, 2012; BEE; BOYD, 2011;
TOMASELLO, 2003):
1 ano de vida o desenvolvimento cognitivo e motor caminharo juntos,
havendo predominncia de atividades sensrio-motoras. Suas respostas
reflexas passaro gradativamente ao controle voluntrio dos movimentos.
Realizar o movimento de pina com os dedos para segurar objetos.
Desenvolver o engatinhar e a possibilidade dos primeiros passos e palavras.
Aprender, dentre outras maneiras, por imitao, e expandir seu tempo de
ateno

capacidade

mnemnica

surgindo

as

noes

de

permanncia/ausncia de objetos e pequenas relaes de causa e efeito assim


47

como a construo de outros conceitos. Um dos marcos do desenvolvimento


nesse perodo constitudo pela ateno conjunta. Inicialmente o beb olha
objetos e pessoas, acompanha o deslocamento do outro ou presta ateno
quando algum aponta para algum objeto ou pessoa (ateno didica). Por
volta do nono ms, o beb se torna capaz de coordenar a ateno entre um
parceiro social e um objeto de interesse mtuo (ateno tridica).
A linguagem desempenha um papel essencial na organizao
perceptual, na recepo e na estruturao das informaes, na aprendizagem
e nas interaes sociais do ser humano. a partir da entrada no mundo da
linguagem (mundo simblico) que a criana nasce, tambm, como sujeito em
um meio social (JERUSALINSKY, 2002).
O desenvolvimento da linguagem oral depende tambm da maturao do
SNC, de funcionalidade satisfatria do sistema auditivo, do desenvolvimento
cognitivo e de funcionalidade dos rgos fonoarticulatrios de modo a permitir
a produo da fala (LIMA et al., 2011).
A criana tem linguagem antes de falar, esta fase chamada de prlingustica e vai at por volta dos 12 meses de vida. A criana inicia a interao
simblica com o outro pelo olhar/expresso facial, pelos movimentos e contatos
corporais. Nos primeiros meses acalma-se com a voz da me, presta ateno
aos sons e s palavras. Posteriormente, por volta de 6 a 7 meses de vida, as
emisses orais evoluem para balbucios, aos 12 meses surgem as primeiras
palavras contextualizadas.
2 ano de vida obter maior mobilidade e independncia com o
desenvolvimento do andar e de uma motricidade tanto ampla (correr, pular,
chutar e arremessar) quanto fina (abotoar botes grandes, traar retas e zigzags, folhear livros, manusear tesouras e usar de forma mais refinada o
movimento de pina). A memria se expandir, contribuindo para novos
aprendizados (comportamentais e lingusticos). A criana compreende grande
parte da fala dirigida a ela. As vocalizaes e protopalavras (palavras nicas
com vrios significados possveis) cedem lugar para o uso de palavras que
designam objetos e pessoas, e para associaes de duas e trs palavras, que
constituem frases. H muita variabilidade na aquisio da linguagem mas,
48

apesar disso, grande parte das crianas tem um repertrio de, ao menos, dez
palavras aos 18 meses. Aos 24 meses compe frases ainda com poucas
palavras e tem um vocabulrio maior que 50 palavras. A criana se torna
capaz, assim, de narrar fatos e situaes simples. O pensamento simblico
ganha complexidade e, nas brincadeiras de faz-de-conta, a criana exercitar e
aplicar tanto sua habilidade lingustica (separar significante/significado,
podendo atribuir a um objeto funes variadas) quanto sua cognio sobre o
mundo circundante. Controlar voluntariamente os esfncteres durante o dia.
Ter mais autonomia e autossuficincia, com mais confiana para interagir com
adultos desconhecidos. Ter atrao crescente por outras crianas e jogos
sociais, embora seu pensamento ainda limite a aceitao de regras ldicas e a
percepo da perspectiva do outro. Apreciar a companhia de outras crianas,
mas tender a permanecer, em boa parte do tempo, em aes e jogos mais
autocentrados.
3 ano de vida ter importantes evolues na motricidade ampla, sendo
capaz de aes como fazer colares de contas, encaixar figuras geomtricas em
um tabuleiro, recortar figuras de papel, desenhar traos mais fortes e precisos,
esboar a figura humana e figuras geomtricas simples. Ter maior capacidade
de compreender e comunicar-se verbalmente. Seu vocabulrio e usos da
linguagem oral (sintaxe, semntica e prosdia) se ampliam gradativamente,
conforme a criana se torna mais independente e atenta linguagem que
circula no ambiente. Ela poder narrar suas experincias, pensamentos e
sensaes de forma mais fluida e clara. Assumir papis em jogos simblicos
(me, pai, mdico, policial) j buscando o seu lugar no mundo. Desenvolver
noes de quantidade, temporalidade e espao. Aumenta o tempo de ateno,
a memria se expande e se articula mais fortemente linguagem,
possibilitando brincadeiras mais complexas, que envolvem narrativas mais
longas. Far classificaes separando objetos em grupos por critrios de cor,
forma e tamanho, habilidade possvel tambm pelo desenvolvimento das
percepes e noes espaciais. Ser capaz de planejar e executar atividades
concretas. Gradativamente, desenvolver a habilidade de compreender
explicaes e negociar situaes com adultos e outras crianas, habilidade
importante para a sua incluso e pertencimento aos grupos dos quais faz parte
49

(famlia, creche, etc.). Apresentar uma melhor compreenso das regras de


jogos e comear a participar de jogos sociais. Desenvolver um sentimento de
independncia que auxiliar na conquista da autonomia em relao
alimentao, vesturio e asseio. A dedicao de afeto, tempo, compreenso e
aprovao dos adultos aos seus atos ajudaro a criana a desenvolver a
confiana em si mesma e um autoconceito positivo.

Os quadros a seguir apresentam, de forma resumida, as principais aquisies


da criana de zero a 3 anos e os indicadores de desenvolvimento que auxiliaro na
avaliao pelo profissional de sade. Ele uma verso adaptada do que foi publicado
nas Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do Espectro do
Autismo (BRASIL, 2014).

Quadro 3 Indicadores do desenvolvimento (de zero a 6 meses)

De zero a
6 meses

Interao social

De zero a
6 meses

Linguagem

Brincadeiras
De zero a
6 meses

Alimentao

Indicadores do desenvolvimento infantil


Por volta dos 3 meses de idade, a criana passa a
acompanhar e a buscar o olhar de seu cuidador.
Em torno dos 6 meses de idade, possvel observar que
a criana presta mais ateno a pessoas do que a objetos
ou brinquedos.
Desde o comeo, a criana parece ter ateno (melodia
da) fala humana. Aps os 3 meses, ela j identifica a fala
de seu cuidador, mostrando reaes corporais. Para sons
ambientais, apresenta expresses, por exemplo, de
susto, choro e tremor.
Desde o comeo, a criana apresenta balbucio intenso e
indiscriminado, bem como gritos aleatrios de volume e
intensidade variados na presena ou na ausncia do
cuidador. Por volta dos 6 meses, comea uma
discriminao nestas produes sonoras, que tendem a
aparecer principalmente na presena do cuidador.
No incio, o choro indiscriminado. Por volta dos 3 meses,
h o incio de diferentes formataes de choro: choro de
fome, de birra etc. Esses formatos diferentes esto ligados
ao momento e/ou a um estado de desconforto.
A criana olha para o objeto e o explora de diferentes
formas (sacode, atira, bate etc.)
A amamentao um momento privilegiado de ateno,
por parte da criana, aos gestos, s expresses faciais e
fala de seu cuidador.

Fonte: Adaptado das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do


Espectro do Autismo (BRASIL, 2014).

50

Quadro 4 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta (de 6 a 12 meses)


Indicadores do desenvolvimento infantil
As crianas comeam a apresentar comportamentos
De 6 a 12
antecipatrios (por exemplo: estender os braos e fazer
Interao social
meses
contato visual para pedir colo) e imitativos (por
exemplo: gesto de beijo).
Choro bastante diferenciado e gritos menos aleatrios.
Balbucio se diferenciando. Risadas e sorrisos.
De 6 a 12
meses

Linguagem

Brincadeiras
De 6 a 12
meses
Alimentao

Ateno a convocaes (presta ateno fala materna


ou do cuidador e comea a agir como se conversasse,
respondendo com gritos, balbucios, movimentos
corporais).
A criana comea a atender ao ser chamada pelo nome.
A criana comea a repetir gestos de acenos e palmas.
Comea tambm a mostrar a lngua, dar beijo etc.
Comeam as brincadeiras sociais (como brincar de
esconde-esconde). A criana passa a procurar o contato
visual para a manuteno da interao.
Perodo importante, porque sero introduzidos texturas e
sabores diferentes (sucos e papinhas) e, sobretudo,
porque ser iniciado o desmame.

Fonte: Adaptado das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do


Espectro do Autismo (BRASIL, 2014).

Quadro 5 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta (de 12 a 18 meses)


Indicadores do desenvolvimento infantil
Dos 15 aos 18 meses, a criana aponta (com o dedo
indicador) para mostrar coisas que despertam a sua
curiosidade. Geralmente, o gesto acompanhado por
De 12 a 18
Interao social
contato visual e, s vezes, sorrisos e vocalizaes
meses
(sons). Em vez de apontarem, elas podem mostrar as
coisas de outra forma (por exemplo: colocando-as no
colo da pessoa ou em frente aos seus olhos).
Surgem as primeiras palavras (em repetio) e, por volta
do 18o ms, os primeiros esboos de frases (em
repetio fala de outras pessoas).
A criana desenvolve mais amplamente a fala, com um
uso gradativamente mais apropriado do vocabulrio e da
gramtica. H um progressivo descolamento de usos
congelados (em situaes muito repetidas do
cotidiano) para um movimento mais livre na fala.
De 12 a 18
Linguagem
meses
A compreenso vai tambm saindo das situaes
cotidianamente repetidas e se ampliando para diferentes
contextos.
A comunicao , em geral, acompanhada por
expresses faciais que refletem o estado emocional das
crianas (por exemplo: arregalar os olhos e fixar o olhar
no adulto para expressar surpresa ou ento
constrangimento, vergonha).

51

De 12 a 18
meses

Brincadeiras

Alimentao

Aos 12 meses, a brincadeira exploratria ampla e


variada. A criana gosta de descobrir os diferentes
atributos (textura, cheiro etc.) e as funes dos objetos
(sons, luzes, movimentos etc.).
O jogo de faz de conta emerge por volta dos 15 meses
e deve estar presente de forma mais clara aos 18 meses
de idade.
A criana gosta de descobrir as novidades na
alimentao, embora possa resistir um pouco no incio.

Fonte: Adaptado das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do


Espectro do Autismo (BRASIL, 2014).

Quadro 6 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta (de 18 a 24 meses)


Indicadores do desenvolvimento infantil
H interesse em pegar objetos oferecidos pelo seu
parceiro cuidador. A criana olha para o objeto e para
quem o oferece.
A criana j segue o apontar ou o olhar do outro em
De 18 a 24
Interao social
vrias situaes.
meses
A criana, em geral, tem a iniciativa espontnea de
mostrar ou levar objetos de seu interesse ao seu
cuidador.
Por volta dos 24 meses, surgem os erros, mostrando o
descolamento geral do processo de repetio da fala do
outro em direo a uma fala mais autnoma, mesmo
De 18 a 24
que sem o domnio das regras e convenes (por isso
Linguagem
meses
aparecem os erros).
Os gestos comeam a ser amplamente usados na
comunicao.
Por volta dos 18 meses, os bebs costumam reproduzir
o cotidiano por meio de um brinquedo ou uma
brincadeira. Descobrem a funo social dos brinquedos
(por exemplo: fazem o animalzinho andar e produzir
De 18 a 24
sons).
Brincadeiras
meses
As crianas usam brinquedos para imitar as aes dos
adultos (por exemplo: do a mamadeira a uma boneca,
do comidinha usando uma colher, falam ao telefone
etc.) de forma frequente e variada.
Perodo importante porque em geral: 1) ocorre o
desmame; 2) comea a passagem dos alimentos
lquidos/ pastosos, frios/mornos para alimentos slidos/
semisslidos, frios/ quentes/mornos, doces/salgados/
De 18 a 24
amargos; variados em quantidade; oferecidos em viglia,
Alimentao
meses
fora da situao de criana deitada ou no colo; 3)
comea a introduo da cena alimentar:
mesa/cadeira/utenslios (prato, talheres, copo) e a
interao familiar/ social.
Fonte: adaptado das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (BRASIL, 2014).

52

Quadro 7 Indicadores do desenvolvimento e sinais de alerta (de 24 a 36 meses)


Indicadores do desenvolvimento infantil
Os gestos (o olhar, o apontar etc.) so acompanhados
pelo intenso aumento na capacidade de comentar e/ou
fazer perguntas sobre os objetos e as situaes que
De 24 a 36
Interao social
esto sendo compartilhadas. A iniciativa da criana em
meses
apontar, mostrar e dar objetos para compartilh-los com
o adulto aumenta em frequncia.
A fala est mais desenvolvida, mas ainda h repetio
da fala do adulto em vrias ocasies, com utilizao no
contexto da situao de comunicao.
A criana comea a contar pequenas estrias, a relatar
eventos prximos j acontecidos, a comentar eventos
futuros, sempre em situaes de dilogo (com o adulto
sustentando o discurso).
De 24 a 36
Linguagem
A criana canta e pode recitar uma estrofe de versinhos
meses
(em repetio). J faz distino de tempo (passado,
presente e futuro), de gnero (masculino e feminino) e
de nmero (singular e plural), quase sempre de forma
adequada (sempre em contexto de dilogo). Produz a
maior parte dos sons da lngua, mas pode apresentar
erros. A fala tem uma melodia bem infantil ainda. A voz
geralmente mais agudizada.
A criana, nas brincadeiras, usa um objeto fingindo que
outro (um bloco de madeira pode ser um carrinho, uma
caneta pode ser um avio etc.). A criana brinca
imitando os papis dos adultos (de casinha, de
mdico etc.), construindo cenas ou estrias. Ela
prpria e/ ou seus bonecos so os personagens.
De 24 a
Brincadeiras
A criana gosta de brincar perto de outras crianas
36 meses
(ainda que no necessariamente com elas) e demonstra
interesse por elas (aproximar-se, tocar e se deixar tocar
etc.).
Aos 36 meses, a criana gosta de propor/engajar-se em
brincadeiras com outras da mesma faixa de idade.
A criana j participa das cenas alimentares cotidianas:
caf da manh, almoo e jantar. capaz de estabelecer
separao dos alimentos pelo tipo de refeio ou
De 24 a
Alimentao
situao (comida de lanche, festa, almoo de domingo
36 meses
etc.). H o incio do manuseio adequado dos talheres. A
alimentao est contida ao longo do dia (retirada das
mamadeiras noturnas).
Fonte: Adaptado das Diretrizes de Ateno Reabilitao da Pessoa com Transtornos do
Espectro do Autismo (BRASIL, 2014).

Uma forma de se avaliar e acompanhar o desenvolvimento da linguagem e da


audio de uma criana, dos seus primeiros meses de vida at 3 anos, por meio da
Escala de Aquisies Iniciais da Linguagem. Ver orientaes no Apndice 1.

53

4.6 Desenvolvimento da Motricidade Orofacial

O beb quando nasce tem o queixo (mandbula) pequeno e retrado


(posicionado mais para trs). A cavidade oral pequena; sendo assim, a lngua
posiciona-se para frente, apoiando-se sobre a gengiva, podendo colocar-se entre os
lbios. Para extrair o leite do seio materno preciso elevar a lngua, pressionando o
mamilo contra o palato, enquanto a mandbula realiza o movimento de ordenha. O
movimento de ordenha composto por um conjunto de movimentos mandibulares
(abaixamento, protruso, elevao, retruso) realizados durante a extrao do leite
materno.
Esse ato exige um grande esforo de todos os msculos da face, estimulando
o crescimento da mandbula e prevenindo futuros problemas nos dentes e ossos da
face (por exemplo, os dentes superiores projetados para frente ou pouco
desenvolvimento do queixo/mandbula). A ordenha s ocorre no seio materno.
Nenhum tipo de bico artificial possibilita todos esses movimentos mandibulares,
fundamentais para o desenvolvimento facial e mandibular.
Figura 6 Beb em aleitamento materno

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

importante considerar que enquanto se est mamando no seio materno, a


possibilidade de respirao somente pelo nariz. A respirao nasal fundamental,
54

pois atravs dela o ar que o beb inspira filtrado, aquecido e umedecido, alm de
ser mais um estmulo para o desenvolvimento das suas estruturas orais. Ento, todo o
esforo que o beb faz no momento da mamada extremamente benfico e
importante para o correto desenvolvimento da face e das suas estruturas orais. Os
lbios, a lngua, as bochechas, a mandbula e os msculos da face so fundamentais
para que a criana possa, posteriormente, falar e mastigar corretamente. Portanto,
no so poucos os motivos que justificam o incentivo constante ao aleitamento
materno,

principalmente

nos

primeiros

seis

meses

de

vida

do

beb

(JUNQUEIRA, 2005).
Nos dois tipos de aleitamento (amamentao materna e na mamadeira), o
primeiro ponto a ser considerado a diferena no bico. O mamilo dentro da boca da
criana no apresenta uma forma constante. Ele ocupa todo o espao livre dentro da
cavidade oral, adaptando-se a todas as estruturas existentes (lngua, gengivas, palato
duro e mole). Alm disso, o mamilo possui a capacidade de distender-se (elasticidade
longitudinal), sendo que seu comprimento determinado durante a ordenha pela boca
do beb. Os bicos de borracha, segundo demostram algumas pesquisas, so
significativamente menos elsticos que o bico natural, sendo seu comprimento pouco
alterado durante a suco do leite.
O beb alimentado por mamadeira, extrai o leite por suco (mediante o uso de
presso negativa intraoral). De acordo com alguns estudos, na suco os movimentos
realizados pela mandbula so apenas de abertura e fechamento, e os grupos
musculares no realizam o mesmo esforo necessrio para o crescimento mandibular
e para o desenvolvimento das estruturas orais envolvidas (JUNQUEIRA, 2005).
O aleitamento materno deve ser exclusivo at os 6 meses de vida e, quando o
aleitamento materno no possvel e a famlia opta pela mamadeira deve-se:
Utilizar o tamanho do bico da mamadeira adequado conforme a idade do
beb (para recm-nascidos at 6 meses e para bebs de 6 meses a 1 ano).
Trocar frequentemente (no mnimo, uma vez por ms) o bico da mamadeira,
pois com o uso constante, podem deformar.
A posio correta para a amamentao do beb com mamadeira deve ser a
mais vertical possvel, devendo-se evitar aliment-lo deitado. A tuba auditiva no
recm-nascido encontra-se em uma posio que favorece o escoamento de leite para
55

o ouvido quando este alimentado na posio horizontal, podendo propiciar a


ocorrncia de inflamao do ouvido (otites) (JUNQUEIRA, 2005).
A avaliao das estruturas orofaciais deve ser feita pelo fonoaudilogo,
considerando suas dimenses estruturais e funcionais.
A avaliao estrutural deve considerar a morfologia da cabea e pescoo, o
equilbrio de tamanho entre os teros da face, a simetria da face e dos rgos
fonoarticulatrios, em repouso e durante a movimentao. Observar a integridade e
conformao dos lbios, do palato (estreito, alto); da lngua (retrada, fixada na
mandbula, excessivamente larga ou pequena) e se h retrao excessiva da
mandbula (HERNANDEZ, 2001). Alm disso, deve-se avaliar controle postural,
sensibilidade, tonicidade e mobilidade.
A avaliao funcional deve observar a suco, mastigao, deglutio,
respirao, fonao e fala, considerando:

Tipo de administrao alimentar: aleitamento materno no peito, uso de


mamadeira; via oral, sonda nasogrstrica, sonda orogstrica.

Posicionamento durante as refeies.

Dificuldade nas funes alimentares: sugar, sorver, amassar, mascar,


mastigar e deglutir.

Sinais clnicos: tosse, sudorese, dispneia, apneia, recusa, engasgos,


doena de refluxo gastroesofgico, sonolncia.

Tipos de alimentos oferecidos: lquidos, pastosos e slidos.

Suco no nutritiva: presente com chupeta e/ou com suco digital.

Tipo de respirao: oral, nasal, mista.

Tipo de utenslio utilizado para apresentao do alimento.

Nvel de dependncia e mobilirios utilizados e se tem necessidade


de adaptaes.

56

5 ESTIMULAO PRECOCE
Entende-se a estimulao precoce (EP) como uma abordagem de carter
sistemtica e sequencial, que utiliza tcnicas e recursos teraputicos capazes de
estimular todos os domnios que interferem na maturao da criana, de forma a
favorecer o desenvolvimento motor, cognitivo, sensorial, lingustico e social, evitando
ou amenizando eventuais prejuzos (LIMA; FONSECA, 2004; RIBEIRO et al., 2007;
HALLAL; MARQUES; BRACHIALLI, 2008).
Os primeiros anos de vida tm sido considerados crticos para o
desenvolvimento das habilidades motoras, cognitivas e sensoriais. neste perodo
que ocorre o processo de maturao do sistema nervoso central sendo a fase tima
da plasticidade neuronal. Tanto a plasticidade quanto a maturao dependem
da estimulao.
De acordo com Lima e Fonseca (2004), a plasticidade neural fundamenta e
justifica a interveno precoce para bebs que apresentem risco potencial de atrasos
no desenvolvimento neuropsicomotor. Isso porque justamente no perodo de zero a
3 anos que o indivduo mais suscetvel a transformaes provocadas pelo
ambiente externo.
A estimulao precoce tem, como meta, aproveitar este perodo crtico para
estimular a criana a ampliar suas competncias, tendo como referncia os marcos
do desenvolvimento tpico e reduzindo, desta forma, os efeitos negativos de uma
histria de riscos (PAINEIRAS, 2005).
Na sequncia, sero apresentadas orientaes e tcnicas de interveno,
como subsdios aos profissionais de sade na efetuao da estimulao precoce das
crianas de zero a 3 anos, bem como para contribuir na orientao s famlias, na
perspectiva de potencializar os efeitos positivos desta abordagem no desenvolvimento
da criana.
5.1 Estimulao Auditiva
A audio ser estimulada por meio da localizao sonora afim de exercitar a
memria, ateno e a repetio de sons ludicamente. Imitando os sons, possibilita-se
a repetio por parte da criana e incio de um jogo que ser importante para a futura
57

articulao da fala. Iniciando assim a possibilidade de discriminao dos sons. Os


sons que a criana capaz de emitir so muito ricos e variados e, por essa razo,
deve se dar oportunidade de exercitar os movimentos de boca e lbios
constantemente (BARATA; BRANCO, 2010).
Figura 7 Estmulo por meio de localizao sonora utilizando brinquedo que
emite sons

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

A estimulao auditiva pode ocorrer de forma isolada afim de trabalhar


gradativamente as habilidades auditivas de: ateno, localizao, lateralizao,
discriminao, compreenso auditiva. Logo este aspecto pode ser eliciado
conjuntamente com a estimulao de linguagem durante o momento ldico e
contextual.
No caso das crianas com perda auditiva, o SUS disponibiliza a concesso e
adaptao das prteses auditivas/implante coclear. A escolha do da potncia das
prteses auditivas depende do grau da perda. O objetivo dessas prteses o de
estimular a audio residual da criana.
Se a perda auditiva severa ou profunda, a criana ter condies, com os
aparelhos de perceber os componentes acsticos da fala. Se a perda de audio
moderada ou leve, a criana vai ser capaz de ouvir sons como as vogais e
58

consoantes mais graves do tipo: /m/, /d/, /b/, etc. A dificuldade maior ser para ouvir
os sons fricativos do tipo: /f/, /v/, /s/, /z/ etc.
O papel da famlia fundamental no processo de estimulao precoce, adaptao de
prteses auditivas e reabilitao, uma vez que o ambiente familiar que melhor pode
oferecer situaes para estimulao das funes auditivas e o desenvolvimento da
linguagem, seja esta oral ou atravs dos sinais.
A primeira infncia o perodo mais nobre para a plasticidade neuronal,
portanto, a tendncia dessas crianas de apresentarem os melhores resultados
quando estimuladas.
Estimulao das habilidades auditivas
A criana deve reconhecer os sons produzidos por objetos e pelas pessoas
atravs da fala, monitorar a prpria voz em termos de padres de timbre, durao,
intensidade e entonao e desenvolver a percepo auditiva, que compreende a
conscincia, a localizao e a compreenso dos sons.
Deteco: a habilidade auditiva em que a criana deve perceber a
presena e ausncia do som.
Discriminao: o ato de diferenciar dois ou mais estmulos sonoros.
Reconhecimento: a habilidade de identificar o som e a fonte sonora com
capacidade de classificar ou nomear o que ouviu.
Compreenso: o ato de estabelecer relaes entre o estmulo sonoro
produzido, outros eventos do ambiente e o prprio comportamento. Essas
relaes tm as propriedades de reflexividade, simetria e transitividade.
(BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
O reconhecimento auditivo ocorre em duas etapas: a) introdutria, onde os
estmulos so apresentados em conjunto fechado (closed-set); b) o reconhecimento
auditivo avanado, na qual so apresentados estmulos auditivos em conjunto aberto
(open-set) (BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).
O reconhecimento representa o incio da habilidade de compreenso,
consequentemente, pressupe todos os nveis de processamento auditivo, a saber:
deteco, discriminao, reconhecimento introdutrio e avanado, envolvendo os
processos psquicos de ateno e memria (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).

59

Para trabalhar as habilidades auditivas, em situaes ou atividades que tm por


objetivo desenvolver a discriminao auditiva, a criana dever indicar se os sons,
palavras, frases so iguais ou diferentes, comeando por grandes diferenas e
avanando com diferenas mais sutis entre os sons. Quanto ao reconhecimento dos
sons, na etapa introdutria do reconhecimento auditivo, o fonoaudilogo apresenta
para a criana atividades de mltipla escolha, promovendo o reconhecimento de
onomatopeias, vogais, consoantes, palavras e frases, e, na etapa avanada, as
opes devem ser abertas e a criana deve, necessariamente, repetir o que ouviu. J,
para estimular a compreenso, recomenda que se comece de forma simples, com a
criana respondendo a perguntas simples, como: qual seu nome?, onde est o
papai?; e com o passar do tempo e com o avano do processo teraputico,
habilidades para entender frases mais complexas, histrias, entre outros (BASTOS;
FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
Durante o reconhecimento auditivo, espera-se que a criana saiba: reconhecer
as vogais, reconhecer os traos distintivos das consoantes, reconhecer as palavras e
as frases. Em relao compreenso, as autoras afirmam que as pessoas envolvidas
com o trabalho teraputico da criana devem estar com ela, auxiliando-a em sua
tarefa mais difcil, que a utilizao da audio, pois a que se encontra uma
alterao em seu sistema anatomofisiolgico (BEVILAQUA; FORMIGONNI, 2005).
Os estmulos verbais a serem utilizados nas tarefas e atividades para o
desenvolvimento das habilidades auditivas podem ser de diferentes nveis de
complexidade, dependendo de cada criana, da sua idade, do domnio da lngua oral
que apresenta e da habilidade auditiva j conquistada. O trabalho com deteco tem
os seguintes objetivos: determinar se a prtese auditiva est funcionando bem, ajudar
a criana a aprender e a se descobrir, e preparar a criana para os nveis mais
refinados das habilidades auditivas. Assim que a criana consegue detectar o som, o
trabalho deve focar a discriminao auditiva, estimulando a criana a diferenciar os
seguintes sons: vogais, traos distintivos de consoantes, palavras, frases e curvas
meldicas (BASTOS; FLEIG; NASCIMENTO, 2010).
Algumas respostas ao comportamento auditivo so expressas por meio de
respostas motoras, como a localizao do som, que expressa por meio do controle
e rotao cervical, e posteriormente pela dissociao de cinturas escapular e plvica.
60

Dessa maneira, faz-se necessrio integrar a observao das aquisies de


habilidades motoras avaliao do comportamento auditivo, a fim de excluir
alteraes puramente motoras que alterariam resultados audiolgicos, alm de ser de
fundamental importncia avaliar o desenvolvimento global do indivduo nos diversos
domnios, tais como motor, de linguagem e da cognio (COSTA, 2000).

Exposio Lngua Oral


A criana deve ter a oportunidade de interagir com crianas que usam a fala
como meio de comunicao. A exposio lngua oral deve ocorrer de forma
frequente. Deve ser trabalhada a produo de fonemas, palavras e frases e a
compreenso da fala atravs da leitura oro-facial. A leitura oro-facial deve ocorrer de
forma natural, com a pessoa falando com voz clara, um pouco mais devagar do que o
normal, usando articulao normal e sem exageros. A voz deve ter intensidade
normal. Falar de frente, com o rosto iluminado, no mesmo nvel visual que a criana.
Usar expresses faciais e entonaes ricas. Deixar os lbios descobertos.
Comunicar-se atravs de um contexto significativo. Manter sempre um dilogo.
Respeitar as trocas de turnos.
Exposio Lngua de Sinais
A Lngua de Sinais uma lngua visual-gestual. Ela composta de movimentos e
formatos especficos de mos, braos, olhos, face, cabea e postura corporal. Deve
ser considerada a possibilidade de insero da criana em um ambiente em que a
interao se faa por meio dos estmulos sonoros associados lngua de sinais.
Orientao famlia:
No caso de crianas pequenas, de zero a 3 anos de idade, a famlia deve ser o
centro das orientaes. A essncia de um programa centrado na famlia a diviso
de tarefas entre pais e profissionais, pois muitas vezes, aps o diagnstico, os pais
param de falar com a criana. So eles que passam a maior parte do tempo com a
criana e, portanto, devem ser orientados quanto estimulao de linguagem de
forma geral. Deve haver um trabalho com grupos de pais, a fim de que possam
externalizar, explorar e dividir sentimentos e emoes sobre a problemtica da
surdez. Sentimentos dos pais: negao, culpa, raiva, confuso, inadequao.
61

Estgios pelos quais eles passam: negao, resistncia, afirmao, aceitao.


Profissional deve respeitar esses sentimentos. Desenvolver a autoconfiana dos pais
e da criana. A criana deve ser vista em sua totalidade. A criana deve ser tratada
de forma igual ao das outras crianas. Seu desenvolvimento ocorre de forma igual ao
das outras crianas. No esperar resultados imediatos, o progresso lento e gradual.
Envolver toda a famlia no processo. A famlia a chave do sucesso.

5.2 Estimulao Visual


A estimulao visual, no tem que ser nada muito complexo, sendo necessrio
ocorrer desde os primeiros dias de vida, nas atividades de vida diria e nos contatos
afetivos com o cuidador. Para realizar a estimulao necessrio criar experincias
agradveis atravs do brincar, para chamar a ateno da criana. Desta forma,
utilizam-se os possveis recursos/intervenes:

Estimular o uso da viso residual durante o brincar com outras crianas e com
os cuidadores.

Estimular o comportamento exploratrio do ambiente demonstrando de forma


verbal onde a criana est, com quem est, onde ir, quais objetos esto no
ambiente.

Utilizar brinquedos e objetos adaptados de acordo com as necessidades da


criana por meio das funes sensoriais (auditiva, ttil, proprioceptiva e
vestibular) com brinquedos grandes, na linha mdia e no campo visual de 20
cm, estimulando verbalmente que a mesma busque com o olhar e a cabea (se
houver controle de tronco).

Objetos de tamanhos e tipos variados, com cores de alto contraste e coloridos


(com amarelo e preto e/ou vermelho e branco) e/ou com brilho e iluminados,
estimulando a viso residual e percepo ttil no campo visual de 20 cm.

Brinquedos sonoros (como por exemplo chocalhos), dispostos na frente da


linha mdia da criana, em seu campo visual e/ou horizontalmente realizando
movimentos com o brinquedo de trs para frente e assim sucessivamente, de
forma lenta para a criana perceber o objeto sua volta.

Estimular aspectos tteis com diferentes texturas, como por exemplo: gros,
esponjas, algodo etc. necessrio colocar as mos da criana na textura e
62

com ajuda teraputica auxiliar a criana a se auto estimular, sempre dando


estmulos verbais do que est sendo passado em seu corpo e qual o tipo de
textura, se : spero, liso, gelado, entre outros.

Evitar a luz direta nos olhos em crianas que apresentem crises convulsivas,
mas se no houver importante utilizar lanternas em ambiente escuros
apontando para determinados pontos do ambiente e para objetos que o
terapeuta quer que a criana olhe.

Orientar familiares de como utilizar esses recursos em suas residncias, para


que o faa e aumente o estmulo dado criana (BRASIL, 2013).

Figura 8 Criana brincando em ambiente escuro utilizando objeto luminoso

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Deve-se evitar o uso de objetos agrupados, sendo necessrio dar um maior


espao entre eles, pois h a possibilidade da criana no conseguir observar o objeto
apresentado no meio. Respostas visuais de perto so melhor recuperadas,
requerendo a realizao da estimulao inicial numa esfera visual mais prxima,
distanciando de acordo com a melhora da criana. Para observar se h melhora
necessrio observar se h fixao do olho no objeto, interesse e capacidade de
explorao do estmulo (FERNANDES, 2004).
O conhecimento do desenvolvimento infantil (aspectos motores, sensoriais,
cognitivos, sociais), da influncia do aspecto visual no desenvolvimento e na
aprendizagem, da observao atenta do comportamento da criana (com relao aos
familiares, brinquedos e atividades propostas) e das informaes sobre sua vida
63

domstica ajudar na anlise e na elaborao do plano de atendimento para cada


criana/famlia.
importante salientar que a orientao aos pais/cuidadores auxilia no
tratamento realizado com a criana com deficincia visual, pois ao entenderem quais
recursos e como utiliz-los sero coterapeutas, auxiliando no tratamento mais efetivo.
Estimulao Precoce de Crianas com Baixa Viso
Cabe ao profissional de estimulao precoce evidenciar junto a famlia as reais
potencialidades da criana. Muitas destas esto encobertas pela expectativa da
famlia por uma resposta igual a de crianas sem comprometimentos. As respostas
to esperadas podem necessitar de adaptaes para melhor posicionamento, para
apresentao de objetos em localizao adequada (de acordo com o campo visual),
para adequao da iluminao ambiente ou direcionada, para adequao da distncia
de apresentao dos estmulos, para adequao das caractersticas dos objetos (cor,
contraste, tamanho, textura). Essas modificaes/ adaptaes devem ser orientadas
famlia e adotadas em todas as atividades da criana. Essa interao modifica a
relao a criana desenvolve-se com o estmulo, e a famlia, ao perceber o quanto a
criana pode realizar, ir oferecer maiores oportunidades.
Para avaliao mais efetiva, necessrio realizar aps o exame oftalmolgico, a
avaliao funcional da criana para estimulao visual de acordo com a etapa do
desenvolvimento sensrio motor. A avaliao contm: funes visuais bsicas, como:
apresentar reao luz, reflexo palpebral, reao ao sol, reage s cores, viso
perifrica, viso central, entre outros; viso distncia, como: localizao de luz,
cores, objetos grandes e pequenos, miniaturas e a qual distncia; funes
visomotoras, como: seguir a luz ou objetos em movimento, fixar o olhar, apresentar
coordenao mo/boca, olho/mo, olho/objeto, manipular objetos examinando-os
visualmente, aproximar objetos para examin-los, realizar busca visual, entre outros;
e funes perceptivas: identificar expresso facial, reconhecer a prpria imagem no
espelho, reconhecer objeto familiar, separar objeto por forma, por tamanho, por cor,
entre outros.
Quando a deficincia visual diagnosticada no 1 ano de vida e a criana recebe
a

estimulao

precoce,

observam-se

melhoras

na

eficincia

visual,

e
64

consequentemente no desenvolvimento neuropsicomotor. Se adotada a estimulao


sensorial precoce com nfase no visual, mais de 50% das crianas com deficincia
poderiam atingir o desenvolvimento normal. Dessa forma, a viso o sentido mais
importante para a criana, em que olhando, ela observa suas aes, suas atitudes, as
pessoas, os gestos, e o meio em que vive, possibilitando interao com objetos e
formando significados (RIBEIRO, 2007).

Estimulao Precoce de Crianas Cegas


Nos atendimentos programados para realizao de estimulao precoce,
importante orientar a famlia sobre a importncia de experimentar os diversos
movimentos e posies na aquisio de habilidades motoras futuras, assim como
elucidar e demonstrar as formas adequadas de promov-las. Vale lembrar que toda a
estimulao deve ser realizada de forma ldica e agradvel para a criana.
Frequentemente observamos que a criana apresenta a cabea baixa e
necessita de um estmulo visual adequado ou diferente do visual (ou associado) para
elev-la. O contato com o rosto da me, o sopro suave no seu rosto, a fala mansa e
direcionada funcionam como estmulo agradvel.
Ainda, quando a criana apresenta um resduo visual, podemos apresentar um
brinquedo contrastante a uma distncia e no campo visual, sensveis sua
condio visual.
importante que quando a criana localiza o brinquedo e leva as mos para
tentar alcan-lo, seja permitido efetivar o alcance e a explorao do brinquedo
atravs de outros sentidos (tato, olfato, gustao, auditivo). Entretanto, no so
poucas as crianas que reagem evitando o contato com texturas, sons, gostos
diversos, necessitando interveno tambm nesta rea.
Quanto ao alcance, sendo a viso o seu motivador primrio, so necessrios
outros atrativos para que a criana busque algo que no esteja em contato com o seu
corpo. Os brinquedos que produzem sons so frequentemente usados para promover
o alcance, mas para uma abordagem mais efetiva, podem estar combinados a
movimentos direcionados ou coativos (mo sobre mo).
No movimento coativo, a mo da criana posicionada sobre ou sob a mo do
adulto e este direciona o movimento. importante permitir que a criana participe da
65

forma mais ativa possvel. Assim, a criana pode aprender movimentos de alcance e
explorao direcionados de uma forma segura e eficaz.
Algumas crianas chegam a manter-se com os braos fletidos e elevados na
altura da cabea (como um castial), necessitando de auxlio para iniciar o brincar e o
manipular na linha mdia. Atitudes simples, como incentiv-la a segurar a mamadeira,
o peito, ou o copinho durante a alimentao e o direcionamento de movimentos com
descrito anteriormente, podem ser bastante teis.
Todas as crianas com baixa viso ou cegueira, devem realizar avaliao
oftalmolgica e serem acompanhadas pelos Centros Especializados em Reabilitao
ou em Servios de Reabilitao Visual para realizao de treino de mobilidade,
indicao de uso tecnologia assistiva lentes especiais, bengalas, entre outras, como
estratgias de apoio, ampliao da autonomia e da incluso social. Sugere-se que os
servios especializados tambm realizem matriciamento das equipes de ateno
bsica para acompanhamento e monitoramento do desenvolvimento das crianas,
bem como para o adequado acolhimento e orientao quanto s adaptaes de
ambincia na residncia, uso de materiais especiais por parte das famlias, utilizando
inclusive de dispositivos de cuidado em reabilitao na comunidade que possam
promover o cuidado e o desenvolvimento das habilidades dessas crianas.
5.3 Estimulao da Funo Motora
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) ressalta que a interveno precoce em
bebs de risco possui importante significado no sentido de fortalecer e/ou formar
novas conexes neuronais:
tendo-se em mente que os eventos plsticos de reorganizao que
ocorrem em decorrncia de uma leso cerebral tm paralelo com o
processo de desenvolvimento ontogentico, refora-se ainda mais o
conceito de que se deve t-lo como ponto de partida no tratamento, no
qual os estmulos sensitivo-motores devem ser conduzidos do mais
simples at que alcancem, atravs do aumento progressivo no grau de
dificuldades, uma complexidade funcional maior (FORMIGA;
PEDRAZZANI; TUDELA, 2010, p. 46).

Tudella et al (2004) investigaram a eficcia da interveno precoce em bebs com


diagnstico de paralisia cerebral. Os resultados mostraram que o tratamento iniciado
precocemente, at o quinto ms de idade, em crianas com diagnstico de paralisia
66

cerebral traz significativamente mais benefcios ao desenvolvimento neuromotor em


comparao ao tratamento realizado aps essa idade.
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) citam as principais metas de um programa de
interveno precoce:
1. Maximizar o potencial de cada criana inserida no programa por meio da
estimulao em nvel ambulatorial e tambm em seu ambiente natural,
estabelecendo o tipo, o ritmo e a velocidade dos estmulos, e designando, na
medida do possvel, um perfil de reao.
2. Potencializar a contribuio dos pais ou responsveis, de modo que eles
interajam com a criana de forma a estabelecer mutualidade precoce na
comunicao e afeto, prevenindo o advento de patologias emocionais
e cinestsicas.
3. Promover um ambiente favorvel para o desempenho de atividades que so
necessrias para o desenvolvimento da criana.
4. Oferecer orientaes aos pais e a comunidade quanto s possibilidades de
acompanhamento desde o perodo neonatal at a fase escolar.
5. Promover um modelo de atuao multiprofissional e interdisciplinar.
6. Disseminar informaes incentivando e auxiliando a criao de novos
programas de estimulao precoce.

A estimulao das funes motoras ir ocorrer por meio da abordagem


proprioceptiva visando proporcionar a sensao de onde se localizam partes do seu
prprio

corpo,

no

espao,

com

maior

diversidade

de

experincias

sensitivas/sensoriais e promoo de praxias do sistema sensrio motor oral e do


prprio toque. Quanto motricidade deve ser trabalhado e reforado movimentos
diversos, que favoream adequao de tnus e fora muscular. Este um trabalho
que resulta na conscincia do prprio corpo e inibio de movimentos estereotipados
(BARATA; BRANCO, 2010).
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) destacam a importncia do contato da
criana com o corpo do terapeuta, das pessoas que o circundam, os brinquedos e
brincadeiras, proporcionando criana o apoio afetivo, a segurana e o equilbrio de
que necessita para crescer em harmonia com o meio em que vive. Para isso,
necessrio verificar que a quantidade de estmulos utilizados deve estar estreitamente
relacionada capacidade, ao interesse e s possibilidades de cada criana. No se
67

deve for-la e nem cans-la, pois o essencial nessa relao ter conhecimento de
suas necessidades e da medida exata de estmulos para supri-las.
Quanto mais tarde a criana iniciar a estimulao precoce, mais defasado estar o
seu desenvolvimento motor, juntamente com a perda na rea sensorial, refletindo na
perda da noo espacial, esquema corporal, percepo, que poder contribuir com a
falta de ateno ou dificuldades cognitivas.
Vrias tcnicas podem ser usadas para a estimulao precoce dos bebs com
microcefalia: conceito neuroevolutivo Bobath, integrao sensorial, estimulao
sensorial de Rood, Mtodo Phelps. necessrio buscarmos o que melhor se adapta
as condies motoras do beb.
O tratamento por meio do conceito neuro evolutivo Bobath o mais utilizado h
dcadas no meio teraputico. Foi originalmente desenvolvido pelo casal Karel e Berta
Bobath na Inglaterra no incio da dcada de 1940 para o tratamento de indivduos
com fisiopatologias do SNC. Esse mtodo foi descrito como um conceito de vida e,
como tal, continuou a evoluir com o passar dos anos (TELG, 1991).
O tratamento pelo desenvolvimento neurolgico, como planejado por Bobath, usa o
manuseio para proporcionar experincias sensoriais e motoras normais que daro
base para o desenvolvimento motor. Com as abordagens sensrio-motoras, estmulos
sensoriais

especficos

so

administrados

para

estimular

uma

resposta

comportamental ou motora desejada.


A inteno com toda e qualquer tcnica que possa ser usada para estimulao
precoce atingir o desenvolvimento neuro-sensorio-motor na sua integralidade. O
desenvolvimento global depende do ambiente em que ela vive, dos estmulos
fornecidos e do grau de comprometimento neurolgico, tudo dentro da medida certa.
O excesso de estmulos tambm no benfico.
O ambiente familiar precisa ser estimulador, cada troca de posio, troca de roupa,
oferta de brinquedos, banho, deve ser acompanhados de estmulos verbais e tteis.
Sempre que possvel criana deve estar perto dos pais, cuidadores, irmos,
enquanto estiverem trabalhando, conversando, se alimentando ou brincando. Ela
precisa participar da dinmica da casa.

68

Atividades de estimulao sensorial ttil com objetos de diferentes cores, texturas,


rudos so de fcil execuo e aquisio pela famlia e so de suma importncia para
auxiliar no desenvolvimento. A experincia de texturas diferenciadas nos ps, mos e
rosto com massinhas, geleias, farinhas, espuma de barbear, tinta, grama, terra, areia
tambm so importantes e diretamente ligadas ao bom desenvolvimento neuro-psicomotor. Atividades que promovam a interao e reforam os laos afetivos assim como
promovem a estimulao ttil e proprioceptiva como a Massagem Shantala tambm
podem e devem ser utilizadas no processo de estimulao precoce.
Para fins didticos, vamos dividir as propostas de atividade de estimulao motora
pela sequncia dos principais marcos do desenvolvimento. No necessrio que a
criana atinja um dos marcos para que seja estimulado o outro, isso vai da
observao do terapeuta e do potencial motor da criana. Muitas vezes a estimulao
de uma postura mais alta ajuda a adquirir o controle em uma postura mais baixa.

Estimulao da linha mdia:

O alcance bimanual e a manipulao de objetos somente so possveis quando o


beb domina a movimentao, principalmente dos membros superiores na linha
mdia.
A postura em supino ideal para este estmulo. Podemos usar brinquedos coloridos
luminosos para atrair a ateno do beb e manter a cabea na linha mdia. Se ela
no consegue ativamente, pode ser auxiliada pelo terapeuta. Nessa mesma posio,
j com a cabea posicionada, estimule a preenso bimanual na linha mdia. Para que
a informao seja melhor recebida e assimilada pelo SNC podemos acentuar a
descarga de peso na regio cervical e tronco superior elevando a pelve e
aproximando os membros inferiores dos superiores. Este movimento tambm
fortalece a musculatura abdominal, alonga a musculatura cervical e permite o alcance
dos ps pelas mos, conforme mostrado a seguir:

69

Figura 9 Estmulo explorao na linha mdia

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 10 Beb manipulando membros inferiores usando as mos na


linha mdia

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Podemos estimular a linha mdia posicionando a criana em uma boia de pano


ou inflvel ou na postura de decbito lateral, sempre observando a postura da cabea.

70

Figura 11 Criana posicionada em uma boia de pano (feita com uma cala
comprida preenchida de retalhos a chamada cala da vov)

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulao do controle cervical


Para que o controle cervical acontea necessrio que exista um sinergismo entre a
musculatura flexora e extensora do pescoo e do tronco superior.
Podemos promover esta estimulao em supino e at mesmo em decbito lateral.
Porm, na postura em prono temos um melhor controle da simetria corporal e
podemos utilizar a gravidade como fator de estimulao. Pode-se colocar um rolo de
tecido ou espuma em baixo das axilas, com os braos a frente desse e utilizar objetos
coloridos, ruidosos ou luminosos para atrair a ateno do beb e atravs do
seguimento visual proporcionar a extenso cervical. O rolo deve ser de uma altura
que permita o apoio dos cotovelos.
Figura 12 Beb posicionado em prono com apoio em rolo sendo estimulado
pela me para manter a extenso cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.


71

Podemos ainda utilizar para esse objetivo bolas teraputicas, cunhas de espuma e
at mesmo o colo do estimulador. O puxado para sentar pode ser utilizado como
estimulao desde que o beb j tenha um controle cervical inicial.
Figura 13 A bola sua sendo utilizada como recurso teraputico para
estimulao do controle cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 14 Teste do puxado para sentar sendo utilizado para estimulao


do controle cervical na postura em supino

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Uma maneira prazerosa e eficaz de se estimular o controle cervical deitado


sobre o peito do estimulador.

72

Figura 15 Criana deitada sobre o peito da me. A curiosidade e a relao de


afeto com o estimulador facilitam a extenso cervical

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulao do Rolar
Na postura supina, podemos incentivar o rolar atravs da fixao visual em um objeto
ou mesmo no rosto do terapeuta ou estimulador. No incio pode ser necessrio auxlio
para atingir a postura e para isso importante utilizar dos pontos chaves de controle
propostos por Bobath, facilitando o movimento e no realizando este pelo beb.
Provavelmente, ser necessrio ajud-lo na liberao do brao tanto no rolar de
supino para prono, quanto vice-versa. Essa atividade tambm promove estmulos
vestibulares e labirnticos, auxiliando na aquisio das reaes labirnticas e
retificao, ou em crianas que j tenham desenvolvido essa reao, podemos utilizla como auxiliar da estimulao do rolar. Realizar esta atividade no colo do terapeuta
ou estimulador tambm bastante eficaz e, muitas vezes, mais confortvel e
acolhedor para o beb.

73

Figura 16 Estimulao do rolar utilizando o colo (pernas) do estimulador como


facilitador do movimento

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Figura 17 Estimulao do rolar a partir do segmento visual do objeto

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulao do sentar
A partir do momento em que entendemos que o desenvolvimento neuropsicomotor
contnuo

dependente

das

aes

repeties

dos

padres

motores,

compreendemos que todas as atividades estimuladas desde o incio j esto


74

preparando o beb para sentar. O domnio da postura sentada exige um bom


sinergismo de musculatura de tronco e membros inferiores, alm do completo
desenvolvimento do controle cervical e das reaes de retificao e proteo.
Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010), relatam a resistncia de familiares e cuidadores
do beb em coloc-lo precocemente nesta posio, por medo de alguma alterao na
estrutura vertebral. Porm, sentar a criana e fornecer o apoio necessrio essencial
para o bom desenvolvimento de suas capacidades. O controle de tronco pode ser
estimulado atravs de:
-

Atividade em prono proporcionando a extenso do tronco seja


utilizando a bola, rolo ou o colo do terapeuta.

Incentivo da postura sentada, mesmo com apoio, utilizando-se de


boias inflveis, almofadas, colo ou at mesmo o cantinho do sof ou
poltrona.

Figura 18 Estimulao da postura sentada no colo da me

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Devem-se incentivar as posturas de carregar sentado no brao como


cadeirinha ou mesmo apoiado pelo abdmen e desincentivar a
75

prtica de colocar a criana no ombro com o rosto voltado para trs


ou deitado no colo.
Figura 19 Postura mais adequada para carregar a criana no colo, permitindo
o olhar para frente e a liberao dos braos para o alcance

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Atividades sentado na bola, rolo, cavalo de borracha ou colo do


terapeuta provocando desequilbrios para frente, para trs e para os
lados ativando a musculatura de tronco e as reaes de retificao.

Figura 20 Atividades em bola sua para ativao da musculatura de tronco e


estimulao do sentar

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

76

Estimulao da postura de gatas e do engatinhar


Para que o beb consiga se manter na postura de gatas necessrio que ele tenha
uma boa fixao de cintura escapular e plvica. Atividades que promovam o apoio de
mo com cotovelos estendidos, utilizando bola, rolo, cunha, colo do terapeuta e at
atividades mais elaboradas como a brincadeira do carrinho de mo so teis para
aquisio dessa habilidade.

Figura 21 Brincando de carrinho de mo para fortalecer cintura escapular e


extensores de cotovelo, preparando para o engatinhar

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Treino de transferncia de side para side e side para gatas so importantes


para treinar a musculatura rotadora do tronco proporcionando o engatinhar com
dissociao.

77

A estimulao do engatinhar propriamente dita pode ser feita com o incentivo de um


brinquedo a frente da criana e a facilitao dos movimentos alternados de brao e
pernas.

Figura 22 Criana assumindo a postura de gatas a partir do side-sitting at


alcanar o objeto

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Um tecido no tronco pode ser utilizado para auxiliar nessa estimulao, porm
com muita ateno para no puxar a criana para cima, no permitido assim a correta
descarga de peso nos membros.
Estimulao da postura ajoelhada e agachada
A estimulao destas posturas mais altas importante para preparar o beb para a
postura bpede. Podemos para isso utilizar atividades de alcance acima da cabea
(presas na parede ou em um espelho, por exemplo) e facilitar a passagem do sentado
de lado (side) para a postura de joelho e com isso conseguir alcanar
o objeto.

78

Figura 23 Criana assumindo a postura ajoelhada com apoio

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Incentivar a postura agachada (ccoras) tambm importante, pois o beb precisa


dela para pegar objetos no cho e transferir-se de sentado para de p.
Estimulao do semiajoelhado e transferncia para o ortostatismo
O semiajoelhado uma postura de transio e muito utilizada para atingir a postura
ortosttica. Aproveite a atividade da postura ajoelhada e incentive a passagem do p
para frente, ora de um lado, ora de outro. Pode-se mantm a postura de frente para o
espelho ou posicionar a criana de frente para o terapeuta. Esse tipo de postura
fortalece o vnculo do estimulador com a criana, tornando a atividade mais eficaz e
prazerosa.
Figura 24 Assumindo a postura ortosttica a partir do semiajoelhado

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

79

Coloque o objeto uma pouco mais acima da cabea incentivando o alcance e, com
isso, a extenso do joelho que est frente e a transferncia para a postura
de p.
Estimulao do ortostatismo esttico e do andar
Com a criana apoiada em um mvel ou em outra pessoa promover o desequilbrio
para frente, trs e lados estimulando as estratgias de equilbrio do tornozelo e
quadril. Incentivar a marcha lateral com apoio, progredir para marcha para frente com
apoio seja empurrando uma cadeira, banco ou mesmo um andador infantil. Ao
estimular a marcha com o apoio de uma ou ambas as mos do estimulador
necessrio estar atento a no incentivar a extenso dos ombros da criana (manter os
braos para cima), pois essa posio altera a descarga de peso e com isso dificulta a
aquisio do equilbrio de p seja esttico ou dinmico. O melhor ponto de apoio para
estimulao da marcha pelo quadril.

Figura 25 Estimulao da marcha empurrando uma cadeira

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Estimulando a explorao do ambiente

Formiga, Pedrazzani e Tudela (2010) salientam a importncia dessa estimulao.


necessrio que sejam oferecidas diversas oportunidades para o beb explorar e
movimentar-se ativamente durante a interveno. Ela coloca tambm a importncia
de objetos diversificados como escorregadores, bancos de madeira, piscinas de
bolinhas, cama elstica, degraus e materiais de diferentes texturas, porm destaca
80

que no ambiente domstico que a criana ir entrar em contato com os objetos e


pessoas do seu convvio, explorar os mveis da sala, mexer nas panelas da cozinha,
bater nos mveis com escovas, pentes e chaveiros. Os pais devem ser orientados da
importncia destas atividades.
O beb tambm precisa ser incentivado a engatinhar embaixo das cadeiras da sala
ou da cozinha na inteno de buscar um objeto e, com isso, desenvolver uma
variedade de sensaes e movimentos, como abaixar a cabea para passar por
baixo, movimentar os membros dentro das amplitudes permitidas, desenvolvendo
com isso a lateralidade e as noes espaciais como em cima, embaixo, dentro e
fora.
Programas de orientaes para os pais e cuidadores devem ser desenvolvidos
visando o melhor benefcio para o beb. As atividades de estimulao precoce devem
ser realizadas diariamente e se possvel mais de uma vez ao dia, porm de nada
adianta ir diariamente sesso de terapia e depois passar o resto do dia em posturas
que no favoream esta estimulao. muito mais vantajoso um beb ir uma a duas
vezes por semana na terapia onde a famlia e o cuidador so devidamente orientados
e participam do tratamento.
A seguir, quadro com o desenvolvimento motor:
Quadro 8 Desenvolvimento motor da criana de zero a 15 meses
Zero a 3 meses
Abre e fecha os braos em resposta estimulao (Reflexo de Moro).
Postura: supino, pernas e braos fletidos, cabea localizada.
Reage aos efeitos luminosos e/ou acsticos com enrrugamento da testa.
D mostras de prazer e desconforto.
Fixa e acompanha objetos em seu campo visual at a linha mdia.
Colocada de prono, levanta a cabea momentaneamente, descaraga de peso em
antebrao e estabilidade da cintura escapular.
Presena do reflexo RTCA, que tende a diminuir ao final desta fase dando lugar ao
reflexo tnico cervical simtrico RTCS.
4 a 6 meses
Orientao na linha mdia da cervical e dos movimentos de extremidade esto mais
presentes.
Em supino, consegue alcanar os joelhos e rolar para decbito lateral.
Colocada de prono, levanta a cabea momentaneamente, descaraga de peso em
antebrao estendido, deixando apenas o abdomen no apoio.
Pivotei na postura em prono e quando em supino inicia o rolar para prono.
Alcana a postura sentada independente mantendo-se nessa postura com cifose
81

lombar, apoiando as mos a frente do corpo pela reao de proteo para frente.
7 a 9 meses
Mantm-se sentada sem apoio.
Senta em anel.
Senta de lado (sidesitting)
Senta com as pernas estendidas (longsitting).
Senta em W.
Transferncia da postura de gatas para joelhadas e vice-versa.
Desenvolvimento do engatinhar em bloco, logo aps de maneira associada.
Consegue transferir de sentado para gatas, para joelhos, semiajoelhado e tracionarse para de p.
10 a 12 meses
Postura ortosttica.
Marcha lateral nos mveis.
Marcha para frente empurrando um mvel.
Marcha independente (base alargada, abduo dos braos, fixao de tronco
superior).
13 a 15 meses
Marcha sem apoio.
15 meses
Marcha independente subindo e descendo escadas apoiada pelas mos.
Fonte: Elaborao prpria.

5.4 Estimulao da Funo Manual

A estimulao da funo manual acontece associada quase totalidade de


experincias sensrio-motoras vivenciadas pelo beb no cotidiano. No entanto,
algumas atividades podem ser implementadas, no momento das terapias e/ou em
domiclio, com o objetivo de potencializar a aquisio de habilidades por este
segmento e que certamente repercutiro na vida funcional futura desta criana.
Como anteriormente descrito, os momentos de brincadeira so extremamente
ricos e devem ser utilizados para criar experincias estimulantes para a criana, em
busca de respostas adaptativas. Finnie (2000) sugere determinadas atividades que
devem ser realizadas junto s mesmas, de forma a favorecer a funo manual:
Colocar em uma vasilha de plstico gros (arroz seco, feijo seco, macarro
ou bolas de gude) e estimular que a criana explore/brinque mantendo contato das
mos com as diferentes texturas, discrimine os estmulos.

82

Figura 26 Estmulo ao brincar utilizando gros

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Colocar objetos em recipientes afastados da criana e estimular a mesma a


alcanar.
Usar tinta guache nas mos estimular a criana a pintar com as mos.
Ofertar a criana estmulos que combinem diferentes consistncias, texturas
e temperaturas: argila, gelatina, sag etc.
Tocar objetos de seu dia a dia, como pegar uma ma, banana descascada,
assim ela ir sentir a textura, forma, tamanho, associando e memorizando, com mais
rapidez, o nome do objeto e sua funo.

83

Figura 27 Alcance, preenso e manipulao utilizando objetos concretos do


cotidiano da criana

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Repetir frequentemente as atividades, alternando e criando novos


desafios/estmulos.
A participao da criana na explorao do objeto facilitada com a
adequao da postura dos membros inferiores e tronco durante a ao. Podem-se
citar algumas posturas como: (a) com a criana deitada, deve-se garantir que a
coluna esteja reta, de lado trazendo seus braos e mos ao nvel dos olhos como
tambm os brinquedos; (b) sentada, a criana precisa estar com o pescoo reto, a
coluna reta (com ou sem apoio), quadril, joelhos e tornozelos flexionados a 90 e
braos apoiados a 90 na mesa (TEIXEIRA et al., 2003).
Nos casos em que a criana apresente hipertonia (espasticidade), pode ocorrer
o surgimento de deformidades osteomusculares, principalmente no cotovelo, que
permanece fletido longos perodos; no punho, com flexo e desvio ulnar; nos dedos
que ficam tambm fletidos e no polegar que, muitas vezes, permanece fletido,
aduzido e empalmado.
Levitt (2001) prope solues para prevenir/tratar essas deformidades: uso de
alongamento passivo, confeco de rtese - as mais indicadas so a rtese de
posicionamento, que favorece a abertura da mo e correo do desvio ulnar, e a
rtese abdutora de polegar, melhorando a abertura da mo com tambm o pegar o
objeto. A deformidade da flexo do cotovelo pode ser corrigida com alongamento
84

passivo, uso de talas de lona acolchoadas, ortetizao seriada, extensor de cotovelo


articulado com distrator.

5.5 Estimulao das Habilidades Cognitivas e Sociais

Embora

existam

parmetros

de

normalidade,

pode-se

considerar

que

desenvolvimento pleno e satisfatrio de uma criana se d dentro de suas


possibilidades. Sendo assim, mesmo crianas com deficincias trazem condies
para que lhes sejam ofertadas oportunidades de crescimento e desenvolvimento
(MIRANDA; MUSZKAT; MELLO, 2013).
Nesse sentido, a estimulao precoce, tambm no mbito das habilidades cognitivas
e sociais, funciona como um instrumento adicional que previne ou atenua possveis
atrasos ou defasagens especialmente nos trs primeiros anos da evoluo infantil. A
estimulao destas competncias envolve variados facilitadores desde a equipe
multiprofissional at a famlia da criana, cujo papel central em seu
desenvolvimento. Da mesma forma existem variados programas de estimulao
conforme as caractersticas da populao ou do indivduo que se ir assistir, sendo
preciso considerar os nveis de organizao j alcanados pela criana e suas
possibilidades de assimilao e acomodao aos estmulos oferecidos, sem perder de
vista, no entanto, o fato de que desafios so fundamentais para o avano da criana
nas intervenes (COSTA, 2013; BRASIL, 1995).
Os objetivos gerais e atividades que podem ser utilizadas para estimulao das
habilidades scio-afetivas e da cognio de crianas de zero a 3 anos (ORDEZ
LEGARDA; TINAJERO MIKETTA, 2012) so apresentadas no quadro a seguir:
Quadro 9 Objetivos gerais e atividades para estimulao das habilidades
scio-afetivas e da cognio de crianas de zero a 3 anos

ZERO A
12
MESES

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA
Socioafetiva

OBJETIVOS GERAIS
Promover vnculos afetivos.
Desenvolver o autoconhecimento e autoimagem.
Ampliar a capacidade de socializao.
Incentivar a autonomia e ao intencional.
85

Cognio

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

ZERO A 3 MESES

Socioafetiva

Cognio

3 A 6 MESES

IDADE

Conhecer as pessoas, o entorno e os fenmenos


naturais.
Desenvolver a percepo sensorial.

ATIVIDADES
Anunciar a hora de mamar. Cantar, falar, conversar,
manter contato fsico e visual com a criana durante este
momento.
Informar que hora de dormir. Cantar cantigas ou
melodias com a voz gradativamente mais suave.
Dizer o nome das diferentes partes do corpo. Tocar e
beijar a rea nomeada.
Fazer caretas engraadas em frente ao beb. Repetir
gestos para que a criana tenha oportunidade de imitlos. Reforar qualquer resposta.
Quando possvel e seguro, deixar a criana sozinha por
alguns momentos dando oportunidade pra ela explorar
por si prpria os estmulos ao seu redor.
Mover lentamente um mbile sobre o bero ou algum
outro objeto, de forma que a criana possa acompanhlo.
De diferentes posies no ambiente usar a voz ou sons
agradveis de brinquedos, dando oportunidade para que
o beb procure e localize o som.
Acariciar o corpo da criana. Quando vivel, deixar a
criana nua por alguns minutos, promovendo banhos de
sol. Manter as unhas bem aparadas para que possa
explorar o prprio rosto. Manter objetos suaves limpos
para explorao oral.
Fazer o beb cheirar frutas, verduras, flores e diferentes
odores viveis.
Deixar o quarto escuro ou em penumbra e fazer o bebe
acompanhar o feixe de uma lanterna no teto.
Disponibilizar mbiles coloridos e com diferentes figuras.
Tocar msica instrumental harmoniosa.

CATEGORIA
TRABALHADA

ATIVIDADES

Socioafetiva

Sentar com a criana em frente ao espelho. Faa


caretas, jogue beijos, estale os lbios e incentive que a
criana imite os gestos. Tampe sua viso parcialmente e
brinque de esconde-esconde.
Coloque uma msica ou cantarole uma cantiga enquanto
dana abraado ao beb.
Brincar de pegar o beb, fazendo aes lentamente e
vocalizando suas intenes. Quando pegar a criana,
abrace-a com carinho e diga Te peguei!.
86

Cognio

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

6 A 9 MESES

Socioafetiva

Cognio

Deitar prximo ao beb de maneira que ele alcance o


seu rosto espontaneamente. Incentive que a criana
toque o seu rosto e o deixe explorar a vontade.
Esconder parcialmente um objeto e perguntar onde ele
est. medida que a criana se desenvolva na
brincadeira, esconda mais o objeto at que fique
completamente ocultado.
Deixar a criana soltar objetos no cho, dando a
oportunidade de observar atentamente a situao. D-lhe
de volta o objeto e deixe que repita a ao.
Dar um objeto criana, em seguida dar um segundo
objeto. Quando ela estiver com as duas mos ocupadas,
oferecer um terceiro(o seu favorito), e deixar que a
criana escolha o que fazer para peg-lo.
Estimular o tato: fazer uma manta com diferentes tecidos
(algodo, seda, veludo) e deixar a criana explorar as
texturas; encher uma banheira com gua morna e
colocar uma pedra de gelo para a criana explorar a
diferena de temperatura; familiarizar a criana com
objetos variados (gramado, ptalas de flores, farinha, etc)
Estimular o olfato: continuar incentivando o beb a
cheirar frutas, verduras, flores e diferentes odores
viveis.
Estimular viso e audio: fazer bolhas de sabo para
que a criana as observe e tente pegar; mostrar objetos
variados que apresentem sons prprios (avio, carro,
cachorro etc.); levar o beb para observar campos
visuais amplos (paisagens, campos abertos etc.).
ATIVIDADES
Sentar a criana em seu colo e realizar brincadeiras de
cantiga que permitam balanos suaves e divertidos.
Pegar diferentes partes do corpo da criana (orelhas,
bochechas, ombro, mos etc.) nomeando-as e fazendo
movimentos circulares. Termine o contato com um
carinho e anuncie a prxima parte do corpo que ser
estimulada.
Colocar a criana em companhia de outros bebs com
menos de um ano de idade. Permita que se observem,
se toquem, brinquem, manuseiem objetos.
Cantar cantigas que estimulem a criana a imitar gestos,
caretas ou sons.
Esconder um objeto por trs deum pano ou embaixo de
uma caixa e pedir que a criana encontre o artefato.
Realizar diferentes aes que ensinem criana relaes
simples de causa e efeito. Por exemplo: tocar a
campainha e a porta se abrir; aperta um boneco e emitir
um som; puxar um barbante amarrado a um brinquedo
etc.
87

Estimular o tato: passear com a criana pela casa


permitindo que toque e explore diferentes objetos; dar
diferentes peas de roupa para que a criana toque e
sinta as texturas; deixar a criana brincar com gelatina.
Estimular o paladar e o olfato: incentivar o beb a cheirar
comida antes de com-la.
Estimular a viso e audio: mostrar figuras de animais e
imitar seus sons; criar objetos de estimulao sonora e
visuais (caixas, garrafas pet, vasilhas com gros, pedras,
gua etc.) para que possam explorar seus sons e
imagens.
Cantar ou recitar canes e rimas que tenham
movimentos.
IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

9 A 12 MESES

Socioafetiva

Cognio

ATIVIDADES
Fazer com que um ursinho de pelcia ou boneco tambm
brinque, coma, durma etc. possibilitando que o beb
participe das atividades.
Colocar a criana em frente o espelho, cobrindo-a com
um cobertor. Perguntar onde Onde est o beb?.
Diante de qualquer resposta, retire o cobertor dizendo
Est aqui!.
Sentar no cho em crculo com outros adultos e crianas,
de forma que estas fiquemapoiadas entre as pernas de
seu cuidador. Usando uma bola, diga o nome de uma
criana e role o brinquedo em direo a mesma.
Esconder o rosto ou um objeto incentivando a criana a
chamar o que est ausente pelo seu nome ou som
correspondente. Com entusiasmo, voltar a mostrar o
rosto ou o objeto em resposta ao chamado.
Iniciar a brincadeira jogando uma bola dentro de uma
bacia ou cesto. Incentivar a criana a entrar no jogo,
realizando a mesma ao. Incentive-a a buscar a bolinha
antes de arremessa-la novamente.
Motivar a resoluo de pequenos problemas: colocar
obstculos a serem contornados entre a criana e seu
brinquedo favorito; colocar um brinquedo embaixo da
cama fora do alcance dos seus braos, deixar por perto
uma haste longa e observar se a criana a usar como
instrumento.
Incentivar a resoluo de quebra cabeas simples,
destinados a faixa etria da criana.
Fazer pequenos furos em uma caixa de largura que
permita a passagem de um dedo. Colocar dentro da
caixa objetos diferentes de cada vez (frutas, verduras,
brinquedos). Coloque os dedos dentro dos buracos
perguntando O que tem dentro da caixa?. Incentive a
criana a imitar a ao.
88

Estimular o tato: dar a criana papis de texturas


diferentes; colocar a criana sobre a caixa de som
enquanto a msica estiver tocando; deixar a criana
caminhar descala sobre a grama ou terra mida.
Estimular a viso e audio: presentear ou criar
brinquedos coloridos e que produzam sons; colocar o
bero, o carrinho ou o chiqueiro em um local que
promova a observao do ambiente ao redor.

12 A 24 MESES

IDADE

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA
Socioafetiva

Cognio

CATEGORIA
TRABALHADA

12 A 15 MESES

Socioafetiva

Cognio

OBJETIVOS GERAIS
Promover vnculos afetivos e familiares.
Desenvolver o autoconhecimento.
Ampliar a capacidade de socializao.
Incentivar a autonomia e ao intencional.
Reforar as noes de permanncia, mudanas
e causa/efeito.
Desenvolver noes de localizao espacial.
Diferenciar objetos de acordo com suas
caractersticas.
Favorecer a explorao do entorno.
ATIVIDADES

Na hora de dormir, promover o contato afetivo por meio


de beijos, carinhos, frases carinhosas e cantigas de
ninar.
Ler ou contar histrias usando entonaes, figuras,
expresses faciais, sons.
Perguntar em voz alta Onde est o beb?. Fingir estar
procurando em diferentes locais at encontrar a criana.
Diga com entusiasmo Achei!.
Incentivar a criana a comer sozinha independente do
gasto de tempo ou sujeira feita. D alimentos que ela
possa comer com as mos.
Esconder um brinquedo debaixo de toalhas de cores
diferentes. Tenha certeza de que a criana est atenta
brincadeira. Aps esconder o objeto, pergunte onde
est? Voc pode encontrar?. Aguarde a resposta da
criana, caso ela se engane, diga mostrando Est
embaixo da toalha verde!. Repita a atividade usando as
demais toalhas de cores diferentes.
Colocar objetos pequenos dentro de garrafas e fech-las.
Deixar as garrafas sobre o cho e permitir que a criana
as observe e manipule. Incentive a criana a rolar a
garrafa pelo cho em sua direo. Pegue a garrafa
dizendo Agora ela est comigo! Vou devolver para
voc. Role de volta a garrafa para a criana.

89

Usar figuras de animais e seus filhotes para incentivar a


criana a montar os seus pares. Nomeie os animais, faa
seus sons e conte pequenas histrias.
Colocar trs xcaras de boca para baixo na frente da
criana. Coloque um objeto debaixo de uma das xcaras
e mude-as de lugar lentamente. Incentivar a criana a
dizer onde est o objeto.
IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

15 A 18 MESES

Socioafetiva

Cognio

ATIVIDADES
Em ambiente de temperatura agradvel, deitar a criana
nua sobre uma toalha. Livre-se de anis, relgios e
pulseiras. Passe leo corporal em suas mos e friccioneas. Olhando nos olhos do beb diga que ir massage-lo
nas mos e ps. Fique atento para suas reaes de
prazer ou desconforto. Faa movimentos relaxantes,
suaves e circulares.
Pronunciar o nome da criana em diferentes tons e
intensidade. Bata palmas em cada slaba do nome.
Sentar com a criana em frente ao espelho. Faa caretas
de diferentes estados de nimo (alegria,tristeza, raiva
etc.). Incentive a criana a imitar. Converse durante a
brincadeira nomeando os sentimentos.
Com duas crianas ou mais, usar uma caixa de papelo
como um carrinho. Colocar uma das crianas dentro da
caixa e empurr-la com ajuda das outras crianas.
Colocar uma criana de cada vez dentro da caixa e
incentivar que peam sua vez.
Prosseguir incentivando a explorao de diferentes
relaes de causa e efeito. Por exemplo: abrir e fechar
uma gaveta.
Colocar no cho peas de montar e deixe a criana
explorar livremente estes brinquedos. Incentivar a
colocar as peas uma atrs da outra brincando de formar
uma cobra comprida. No se preocupe se a criana no
fizer exatamente o que se pede. Deixe-a manusear os
materiais como desejar.
Colocar figuras de meninos e meninas sobre o cho e
perguntar um menino ou uma menina?. Reforar
respostas corretas ou corrigir os enganos. Ir colocando
meninas de um lado e meninos do outro.
Fazer pares de garrafas parcialmente preenchidas com
feijo, arroz e gua, tendo seis garrafas no total.
Balanar as garrafas comparando os sons mostrando
que garrafas com o mesmo elemento fazem sons
semelhantes. Deixar a criana explorar livremente os
sons.

90

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

18 A 21 MESES

Socioafetiva

Cognio

ATIVIDADES
Tocar uma parte do corpo da criana e perguntar, por
exemplo, Esse nariz seu?. Repita a pergunta varias
vezes utilizando diferentes partes do corpo da criana.
Incentivar a criana a responder sim ou no.
Colocar crianas em um crculo no cho junto de seus
cuidadores. Dizer o nome de uma das crianas e rolar a
bola em sua direo. Repetir a ao com todas as
crianas e repetir o ciclo algumas vezes.
Na hora de tirar as roupas, pedir a criana para tire
sozinha seus sapatos e meias. Na hora de vestir pea
que levante a mo ou p para poder ajudar a colocar a
blusa ou cala.
Observar a hora em que a criana evacua e urina.
Prximo a este momento, deixar a criana apenas com
roupas ntimas e tentar sent-la no pinico. Convidar a
criana a observar outro colega maior no momento em
que est sentado fazendo suas necessidades. Brincar
com a criana ensinando um boneco a como sentar no
vaso.
Usar carrinhos em diferentes brincadeiras: impulsion-los
em diferentes direes, faz-los chocar entre si, amarrar
o carrinho em um barbante.
Deixar no centro de um tapete ou do quarto um objeto
qualquer (almofada, caixa etc.) e dizer que ali a casa
de um brinquedo (boneco, bicho de pelcia etc.).
Andando pelo ambiente, contar uma histria sobre como
o brinquedo passeia at ficar longe de sua casa e ento
volta para comer e dormir. Deixe o brinquedo com a
criana e pea Pode levar o brinquedo para perto da sua
casa? Pode agora coloca-lo longe da sua casa?.
Colocar em uma caixa objetos que pertenam aos
diferentes membro da famlia. Sentar a criana perto da
caixa e deixa-la manusear os objetos livremente.
Enquanto ela explora, pergunte De quem isso?,
espere a resposta. Se a criana no responder, insista:
Isso do papai?. V agrupando os objetos conforme
seu dono. Por fim volte a perguntar mostrando os grupos
De quem so essas coisas?.
Usar brinquedos de encaixe simples, deixando a criana
livre para explorar os objetos.

91

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

21 A 24 MESES

Socioafetiva

Cognio

ATIVIDADES
Dizer criana que outro colega vir brincar com ele.
Deixe o ambiente livre e com brinquedos a disposio.
Quando as crianas estiverem juntas, deixe-as partilhar o
espao ldico, sabendo que iro brincar de forma
paralela, mas observando uma a outra. Quando se
interessarem pelo mesmo brinquedo, na medida do
passvel deixem que resolvam o problema por conta
prpria.
Inventar uma histria curta, na qual o personagem
principal seja a criana. Finalizada a histria, convidar a
criana para desenhar e pintar o enredo numa cartolina.
Colocar no cho vrios brinquedos e deixar a criana
escolher um primeiro, depois pegue voc tambm um
brinquedo e divirta-se com ele. Quando a criana
perceber ir querer o brinquedo que voc tem em mos.
No o entregue de imediato. Proponha fazer uma troca,
dizendo Voc me d o seu e eu te dou o meu.
Aproveite a oportunidade para ensinar a criana a dizer
por favor e obrigado.
Fazer cartes relacionados com hbitos de higiene e
alimentao. Mostrar criana os cartes e coloc-los
em lugares chave (cozinha, banheiro, etc.). Mostre o
carto novamente sempre que a criana estiver fazendo
a ao retratada, incentivando assim o conhecimento e
aquisio do hbito.
Na hora de tomar banho ou trocar de roupa, pedir que a
criana tire quantas peas conseguir. Ajudar a despir as
peas que a criana no for capaz sozinha.
Fazer um barquinho de papel na frente da criana.
Encher uma bacia com agua e colocar o barquinho para
flutuar. Sopre a gua fazendo ondas que iro deslocar o
barquinho. Incentive a criana a fazer o mesmo. Explicar
que se agua cair dentro do barco ele pode afundar.
Deixar a criana livre se ela quiser afundar o barquinho.
Usar uma caixa grande de papelo. Colocar a criana
dentro da caixa brincando que a mesma um carrinho.
Empurre a caixa pelo cmodo em diferentes direes.
Enquanto brincam diga Agora vamos para frente! Agora
vamos para trs! Agora voc est fora do carro! Agora
voc est dentro.
Colocar brinquedos com rodas e sem rodas na frente da
criana e deixe-a explorar. Depois de um bom tempo de
brincadeiras, pegar os objetos um a um e perguntar
Esse tem rodas?. Ir separando os objetos em duas
caixas diferentes. Por fim, perguntar qual a caixa de
brinquedos com rodas.

92

Visitar um parque ou jardim levando uma caixa ou sacola


plstica. Pedir a criana que ajude a recolher as folhas
secas das rvores para que o jardim fique limpo e bonito.
Explorar o ambiente mostrando flores, insetos, etc.

24 A 36 MESES

IDADE

24 A 36 MESES

IDADE

CATEGORIA
TRABALHADA

Socioafetiva

Cognio

OBJETIVOS GERAIS
Fortalecer os vnculos afetivos e familiares.
Desenvolver a identidade pessoal.
Ampliar o crculo de relaes sociais.
Iniciar a aprendizagem de normas sociais e de
convivncia.
Estabelecer relaes entre objetos e palavras.
Ampliar o tempo de ateno e concentrao.
Aprimorar a percepo auditiva e visual.
Favorecer a explorao do entorno.

CATEGORIA
TRABALHADA

ATIVIDADES

Socioafetiva

Diariamente, num lugar acolhedor, ler com a criana uma


histria permitindo que ela observe as ilustraes. Leia
de forma pausada e carinhosa com ritmo e entonao
apropriados. medida que o enredo avana aponte as
figuras e permita que a criana as observe e faa
perguntas.
Sentar em frente criana e dizer a ela que voc ir
contar a histria do ursinho que foi passear na floresta.
Diga ainda que a criana dever imitar os movimentos
que voc fizer enquanto narra a histria. Invente um
enredo no qual o ursinho tenha que correr, bater palmas,
subir em uma rvore e por fim, abraar. Depois ento
converse sobre abraos, pergunte se a criana gosta de
receb-los e como se sente quando abraa ou
abraada.
Colocar um espelho dentro de uma caixa. Dizer que a
caixa mgica, pois quando a abrir se ver a pessoa
mais especial do mundo. Quando a criana olhar dentro
da caixa, pergunte Quem voc viu? Est surpreso por
ser a pessoa mais especial do mundo?. Faa a criana
olhar mais uma vez dentro da caixa e pergunte O que
voc mais gosta em voc?.
Mostrar a criana fotos de quando ela era um beb.
Explorar com a criana a fotografia. Contar a histria da
foto e recordar como a criana era cuidada com afeto e
carinho.
Convidar crianas para realizar diferentes jogos sociais.
Como, por exemplo, o trenzinho (uma criana vai
andando a frente enquanto as outras a seguem
segurando na cintura ou ombros), brincadeiras de roda,
atividades de pintura etc.
93

Cognio

Quando a criana encontrar outra criana desconhecida,


incentivar a interao social (um olhar, um sorriso, troca
de palavras). Pergunte o nome da criana e apresente
uma outra.
Brincar junto da criana usando brinquedos diferentes.
Caso ela desejo o seu objeto, negociar uma troca entre
os brinquedos.
Incentivar o uso de por favor e obrigado(a) nas
situaes oportunas do dia a dia.
Contar histrias nas quais os personagens resolvem
diferenas com dilogo.
Colocar seis objetos dentro de uma caixa, sem que a
criana veja. Agitar a caixa fazendo sons. Pedir para a
criana adivinhar quais objetos esto na caixa e explicar
por que ela acha isso. Por fim, deixar a criana olhar
dentro da caixa, encontrando os objetos como se fossem
um tesouro. Incentive a criana a dizer os nomes dos
objetos.
Na hora de vestir a criana, incentivar que ela diga o
nome de cada pea de roupa, sua cor, quem comprou.
Pergunte ainda como a textura da roupa, quantos
botes tem, quais desenhos ela v etc.
Colocar diferentes objetos sobre uma mesa. E pea que
a criana lhe entregue um objeto, por exemplo: Me d
um lpis, por favor!. Depois deixe que a criana observe
todos os objetos e os cubra com um cobertor
perguntando: De quais objetos voc se lembra?.
Tambm possvel esconder um dos objetos, sem que a
criana veja, pedindo depois que ela aponte qual objeto
est faltando.
Incentivar a montagem de quebra-cabeas destinados
faixa etria. Seja mediador da atividade mostrando o
quebra-cabea construdo, fazendo a criana observar
seus detalhes e depois a incentive a montar sozinha.
Amarrar diferentes brinquedos em um barbante, fazendo
um trenzinho de brinquedos. Brinque de dizer o nome de
cada um deles em um sentido e depois no outro. Mude a
ordem dos brinquedos e pea criana que diga os
nomes o mais rpido que conseguir, indo e voltando.
Usar os sons do ambiente (carros passando na rua,
passarinhos cantando, cachorros latindo, televiso, rdio)
para estimular a audio da criana. Pergunte de quem
o som que ela est ouvindo.
Recortar fichas de papel com formatos diferentes
(crculos, retngulos, quadrados) e pintar de trs cores
distintas. Pea criana que lhe ajude a separar as
fichas de acordo com as cores. Mostre a ela como fazer
algumas vezes e depois deixe que ela tente sozinha.

94

Recortar figuras geomtricas diferentes (crculo,


quadrado, retngulo), mas de mesma cor e tamanho.
Incentivar a criana a comparar e agrupar as figuras que
so iguais. Fazer algumas vezes para que a criana lhe
observe e depois deixa-la tentar sozinha.
Colocar uma msica no celular e escond-lo em algum
local da casa para que a criana possa seguir o som e
encontr-lo. Se for preciso dar dicas ou direcionamentos.
Fonte: Adaptado de: Ordez Legarda, M. C., Tinajero Miketta, A. Estimulacin temprana: inteligencia
emocional y cognitiva. Espanha: Equipo Cultural S. A., 2012.

5.6 Estimulao da Linguagem


A interao o ponto de origem, o lugar de construo da subjetividade e,
portanto, no qual se constri a linguagem (PALLADINO, 2007). As trocas
comunicativas propiciam a compreenso da linguagem pela criana, a atribuio de
significado s suas emisses, a aprendizagem e o desenvolvimento cognitivo
(WERNECK, 1993).
No processo de interao, adulto e criana so parceiros e as relaes familiares tm
papel fundamental para a aquisio da linguagem pela criana, pois, ao dedicar seu
olhar e escuta criana, o cuidador convoca-a para um lugar enunciativo, faz dela um
destinatrio de seus enunciados, um sujeito capaz de escutar ao outro e de por ele
ser escutado. O cuidador, ao interpretar as manifestaes da criana, sejam elas
verbais ou no verbais, reconhece a autoria da produo infantil (PALLADINO, 2007),
legitimando a criana como interlocutor, como parceiro de interaes simblicas.
Alm de interferir na construo da linguagem (no verbal e verbal) pela criana, o
fonoaudilogo responsvel pela estimulao precoce acompanha o processo de
aquisio da linguagem, bem como suas interaes com o meio, buscando favorecer
a aquisio de funcionalidades orofaciais, para que a oralidade se organize como um
sistema complexo, ao mesmo tempo funcional e ergeno, que implicar a
sensorialidade e o prazer oral, a alimentao e nutrio, a fala, participando tambm
do processo respiratrio. Nesse sentido, a oralidade faz convergir dimenses ligadas
s funes vitais (deglutio, nutrio, gustao, respirao) e humanizao
propriamente dita (linguagem e desejo, que fazem da regio oral uma zona ergena).
Por isso, o desenvolvimento da oralidade condio necessria s interaes
sociais e comunicao interpessoal. As funes orais, naturalmente, contribuem
95

para o desenvolvimento da articulao dos sons e das habilidades verbais e, nessa


medida, apontam direes estimulao precoce da funcionalidade orofacial, bem
como sugerem aspectos a serem considerados na orientao s famlias de crianas
com transtornos no desenvolvimento neuropsicomotor, uma vez que os processos de
alimentao e de aquisio de linguagem se do, principalmente, a partir do vnculo
me/beb, das relaes e do contexto familiar (PORTO-CUNHA; LIMONGI, 2008;
DADA; ALANT, 2009).
Figura 28 Me brincando com a criana e incentivando o papel de interlocutor

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

A estimulao precoce da linguagem e da cognio pode ocorrer de maneira


interdisciplinar, a partir das atividades de vida diria da criana, do conhecimento e da
interveno nos contextos de vida, por meio do brincar, da contao de histrias,
dentre outros. importante ressaltar que o trabalho de estimulao precoce ,
sobretudo, ldico, atrativo, motivador para a criana.

96

Figura 29 Ensinando a me a estimular a linguagem pela conteno de


histrias com fantoches

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade

A seguir, algumas estratgias de estimulao precoce para aquisio de linguagem


por crianas de zero a 3 anos.
Quadro 10 Estratgias de estimulao precoce para aquisio de linguagem
por crianas de zero a 3 anos
Qualquer conversa, mesmo entre adultos, requer que um falante considere o outro como
interlocutor legtimo, isto , s h conversa quando legitimamos o outro como algum com
quem desejamos dialogar, dando-lhe ateno, considerao e os melhores argumentos ou
comentrios, de acordo com a natureza e contextos dialgicos em questo.
Beb e criana pequena, para se tornar falante, precisa tambm ser legitimada como
interlocutor. Por isso, converse com ela e, durante o tempo que dispuser para interagir,
aguce sua ateno, sempre que possvel coloque-se na altura dela, diga o que pensa e o
que sente em relao aos contextos interacionais e ldicos que estiverem compartilhando no
momento da conversa. Fale com a criana, no pela criana.
Na orientao aos pais e/ou outros cuidadores, alm dos aspectos assinalados acima,
necessrio lembrar que importa menos o tempo que voc interage e conversa com a criana
(desde com frequncia), importa mais que, no tempo dedicado interao ldica e
conversa, isso seja feito com ateno e disponibilidade.
Mesmo os bebs so afetados pela fala de seus cuidadores. O tom da voz, as inflexes, os
gestos e expresses faciais, que acompanham a fala do adulto, produzem sensaes e
percepes que permitem ao beb sentir intenes e sentidos daquela fala. Nesse processo,
os bebs entram em contato e comeam a aprender os contextos e fatores fnicos e

97

convencionais da lngua oral.


Nas interaes dialgicas com os bebs e as crianas pequenas, prefira frases
relativamente curtas, evite enunciados muito complexos e abstratos, facilitando a relao
entre sua fala e suas inflexes, gestos e expresses faciais. No use sempre as mesmas
palavras, mas use palavras que a criana j conhece ou ouve com mais frequncia, pois
reconhecer sons e/ou palavras pode ser prazeroso e estimulante para ela. Evite a tendncia
a infantilizao excessiva da fala, em certas ocasies isso carinhoso e acolhedor mas, o
tempo todo, pode parecer que voc a inferioriza como interlocutor, pois a criana repara que
voc no fala assim com os outros (adultos ou crianas mais velhas).
Contar histrias e cantar canes estimulante, o beb sente sua ateno e afeto. As
crianas pequenas tambm se sentem queridas e, alm disso, percebem que so
valorizadas e merecedoras de sua ateno. Conte as histrias e cante as canes sem
omitir ou substituir palavras e expresses, a percepo dos bebs e das crianas pequenas,
mesmo que bastante comprometidas em seu desenvolvimento neuropsicomotor, no
precisam de simplificaes lingusticas. O importante aqui no o quanto podem
compreender literalmente no momento em que ouvem a histria ou cano, mas o quanto
essas interaes estimulam e podem ampliar seu repertrio lingustico, cognitivo e
interacional. Se considerar necessrio, enfatize e valorize as partes da histria ou cano
que despertarem maior ateno e reaes de alegria e prazer criana.
Da forma mais natural possvel, nomeie os objetos (brinquedos, alimentos, roupas,
utenslios etc.) e as atividades (brincadeira, banho, troca de fralda, passeio etc.), ajudando
nas associaes entre as palavras e as coisas; entre as palavras e seus contextos de
ocorrncia.
Faa gestos indicativos e expressivos, incentivando a criana a tambm faze-los. Diga o
significado dos gestos que fizer, por exemplo: ao colocar o polegar para cima com a mo
fechada, diga: legal!
Se a criana j for falante, deixe que conclua seus enunciados antes de retomar a palavra
ou de mudar de assunto.
s vezes, os adultos acham bonitinho o jeito de falar da criana pequena e at a imitam.
Isso no recomendvel, as crianas percebem a condescendncia ou o sentido jocoso que
pode acompanhar esses comportamentos dos adultos, isso tem potencial para intimidar ou
inferiorizar. Palavras ditas de modo no convencional pela criana no devem ser
reforadas, nem corrigidas ostensivamente, o adulto pode dar o modelo convencional
retomando em seu prprio enunciado a palavra da criana, por exemplo: durante uma
brincadeira, a criana diz inho para designar o carro de brinquedo que tem na mo. O
adulto pode dizer: esse o teu carrinho...
Use brinquedos, jogos e outros materiais ldicos compatveis com a idade da criana, os
bebs e as crianas pequenas desenvolvem-se por meio das atividades ldicas; elas
98

estimulam a imaginao e a criatividade de forma adequada ao universo infantil. Esses


materiais devem ser diversificados, o que no que dizer excessivos: nem muitos, nem muito
poucos. Use o bom senso. Se no houver brinquedos e jogos industrializados, sem
problema, esses materiais podem ser produzidos com sucatas, a sofisticao dos materiais,
sobretudo nessa faixa etria, no faz qualquer diferena, o que interessa so as funes que
eles cumprem.
Fonte: Elaborao prpria.

5.7 Estimulao da Motricidade Orofacial


O trabalho na estimulao precoce quanto s funes motoras orais visa, nos
primeiros anos de vida, melhorar a suco, mastigao, deglutio, respirao e
fonao, que atuam como pr-requisitos para a aquisio do ato motor da fala. Ento
a regio orofacial ir se desenvolver de forma harmoniosa e favorvel, a partir das
orientaes no que diz respeito alimentao associadamente com o trabalho
oromiofuncional (WERNECK, 1993).
Um

nmero

grande

de

RN

apresenta

dificuldades

de

se

alimentar

eficientemente por via oral, principalmente os recm-nascidos pr termo (RNPT). A


assistncia alimentao desses bebs visa promover uma situao de alimentao
adequada, quanto nutrio, ganho de peso, vnculo me/RN, sem risco de aspirao
ou stress excessivo (BASSETO; RAMOS, 1996).
Estudos mostram que as caractersticas mais encontradas nos neonatos so:
incoordenao de suco-deglutio-respirao, suco ineficiente e movimentos
incoordenados de lngua e mandbula, curva descendente de peso, fadiga durante as
mamadas e regurgitao ou aspirao frequente. Tais alteraes so decorrentes, na
maioria dos casos, de imaturidade do sistema sensrio-motor-oral, ou de
malformaes anatmicas envolvendo as estruturas que participam durante a suco
e deglutio (BASSETO; RAMOS, 1996).
Atualmente, um nmero maior de bebs que necessitam de cuidados especiais
tem sobrevivido, o que gera um aumento da utilizao de sondas e dos problemas a
ela relacionados at a transio para via oral completa.
As dificuldades de motricidade oral podem ser considerveis em crianas com
alteraes neurolgicas, como o caso de crianas que apresentam microcefalia. Os
aspectos a serem considerados so:
99

1. Promoo do Aleitamento Materno: deve-se dar ateno especial para a


capacidade de suco desde o primeiro dia de vida, avaliando a eficincia da
amamentao do seio materno, avaliando a capacidade de pega e observando
o ganho de peso.
2. Nas alteraes de tnus e postura podem ser observadas a dificuldades de
amamentao, como tosse e alterao respiratria, dificuldades de progresso
das consistncias alimentares.
3. Por conta dessas dificuldades comum que crianas com tais alteraes faam
uso de mamadeira por longo prazo. Deve-se orientar seu uso adequado, bem
como de outros instrumentos para a alimentao.
4. imprescindvel a avaliao das habilidades e funes da respirao e
deglutio. Tal avaliao deve ser feita no local de nascimento, e ao longo dos
retornos mensais ao pediatra. Na suspeita de alteraes nas funes avaliadas
necessrio o encaminhamento, para acompanhamento regular, ao
profissional especializado ou por equipe multiprofissional.
5. Estar atento s disfagias (alteraes de uma fase ou entre as fases da
deglutio), que pode variar de grau leva, moderado at formas graves do
transtorno, que podem gerar complicaes como: pneumonia aspirativa; perda
de peso; desnutrio; desidratao. Durante os exames clnicos possvel
avaliar a necessidade de investigao especializada para situaes especficas
(deglutio, doena de refluxo gastresofgico, retardo de esvaziamento
gstrico). Tais profissionais devem ter conhecimento da anatomofisiologia da
deglutio.
6. A estimulao precoce da motricidade orofacial indicada e visa: otimizar as
condies de fora, mobilidade e sensibilidade das estruturas orais. Est
frequentemente associada a apresentao de alimentos, realizao de
manobras e tcnicas compensatrias de mastigao e deglutio.

100

Figura 30 Manobras de estimulao motora/sensorial das estruturas


orais

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

7. As famlias devem ser envolvidas e participar intensamente da estimulao, o


que promove momentos preciosos de integrao sensorial e induzir o ato motor
de preenso manual (por exemplo, o momento da mamada, pelo odor e tato; o
momento da alimentao pela experincia com diferentes consistncias,
temperaturas, sabores etc., bem como pelo ato relacional e vinculao afetiva
que este momento provoca).
Figura 31 O momento da alimentao deve ser aproveitado pelos
familiares para estimular a motricidade oral

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

101

8. muito importante que sejam feitas consultas regulares com as equipes de


Sade da Famlia e o pediatra nas Unidades Bsicas de Sade para
acompanhar e monitorar o crescimento e estado nutricional, evoluo e
aquisies dos marcos neuromotores e lingusticos, funes cognitivas e
habilidades socioafetivas prprias da idade. Quando encontrada alguma
alterao, essas equipes devem fazer a referencia destes usurios as unidades
de sade especializadas para o acompanhamento especfico se necessrio,
bem como monitorar a adeso e os resultados do tratamento.

Ver mais: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/caderno_33.pdf>


A avaliao clnica motora oral fundamental para decidir sobre a forma de
alimentao mais adequada e segura: quando iniciar a suco no nutritiva (SNN),
quando iniciar alimentao via oral (VO), quando passar para alimentao exclusiva
por via oral e tambm quando esta deve ser suspendida. Vrios autores afirmam que
um programa seguro, bem estruturado, que reconhece os problemas individuais
especficos e globais do RN a melhor forma de garantir uma alimentao eficiente e
funcional (XAVIER, 1998).
Os requisitos nutricionais para neonatos que necessitam de cuidados especiais
variam de acordo com o peso de nascimento, a idade gestacional e alteraes
metablicas. As vias de alimentao utilizadas so: via oral (seio materno, copinho,
colher e mamadeira), via enteral (sonda orogstrica, nasogstrica ou gastrostomia) e
via parenteral (central ou perifrica). A nutrio parenteral , normalmente, indicada
para iniciao do suporte nutricional e deve ser ministrada at que o alimento enteral
seja suficiente para promover o adequado ganho de peso (XAVIER, 1998).
Quando o neonato atinge uma maior habilidade de suco e uma melhor
coordenao desta com a deglutio e a respirao, conseguindo ingerir toda a
quantidade de alimento estipulado para cada alimentao e ganhando peso
satisfatoriamente, deve-se fazer a retirada da sonda, passando-se a alimentao
exclusivamente oral (PIAZZA, 1999). A suco, a deglutio e a respirao precisam
ocorrer em conjunto, de maneira efetiva e com alta preciso em termos de durao e
coordenao, para resultar em uma situao de alimentao segura e efetiva
(XAVIER, 1998).

102

Diversas pesquisas apontam que a suco no nutritiva (SNN) fundamental


para que o RN desenvolva um padro adequado de suco. A suco um reflexo,
mas pode ser modificada a partir da experincia (XAVIER, 1998; NEIVA; LEONE,
2006). A SNN permite viabilizar uma alimentao segura, funcional, agradvel e
prazerosa ao RN. A SNN promove o vedamento labial, melhora o ritmo, o
canolamento,

peristaltismo,

coordenao

suco-deglutio-respirao,

adequao da musculatura oral, facilita a associao da suco com a saciao,


facilita a digesto, altera os estados de viglia, melhora a oxigenao durante e aps
as mamadas, maior ganho de peso, transio para a alimentao por VO mais rpida
e fcil, e acelera o processo de alta hospitalar. Estudos mostram que o dedo enluvado
a forma mais eficaz de estimulao da SNN. (XAVIER, 1998; NEIVA; LEONE, 2006).
Outros estmulos so importantes, alm da SNN, tais como estmulos tteis
(toques peri e intra orais), olfativos, trmicos e gustativos (PIAZZA, 1999). Diversos
autores apontam que a estimulao extra e intraoral devem ser feitas um pouco antes
do horrio de alimentao e que a suco no nutritiva deve ser estimulada durante a
alimentao enteral com uso da mama esvaziada ou do dedo enluvado (PIAZZA,
1999; XAVIER, 1998).
Pontos relevantes a serem estimulados neste aspecto a manipulao passiva e/ou
ativa dos msculos orofaciais associado a treino indireto e/ou direto de deglutio,
utilizando

vrios

recursos

(ttil,

gustativo,

trmico,

proprioceptivo).

Essas

manipulaes, visam trabalhar a sensibilizao e/ou dessensibilizao extra e intra


oral.
A tcnica de estimulao oromotora e a tcnica de suco no nutritiva e suco
nutritiva organizam a sequncia suco/deglutio/respirao durante a alimentao
propiciando a maturao e coordenao destas funes. A prpria transio de
consistncia alimentar e a adequao de recursos para a alimentao so aspectos
que favorecem diretamente o desenvolvimento orofacial.
Esta abordagem visa a adequao das funes estomatognticas permitindo um
processo seguro e eficaz da deglutio, visto que a alimentao pode ser utilizada
como estratgias diria de adequao de sensibilidade, tnus, mobilidade de rgos
fonoarticulatrios.

103

Assim como inicialmente o beb necessita sugar para desenvolver suas


estruturas orais, ele, posteriormente, necessitar mastigar para continuar este
desenvolvimento e amadurecimento. A mastigao uma funo condicionada e
aprendida. No incio, nas sopinhas, os legumes devem ser amassados com garfo e
oferecidos na colher. Os pais devem oferecer alimentos com sabores e consistncias
variadas, assim o beb poder ter um desenvolvimento melhor quanto parte
muscular e ssea. A criana precisa mastigar para ter um bom desenvolvimento das
estruturas orais. Aos dois anos, a suco deixa de ter total importncia e a
mastigao passa a ser fundamental.
Para que a criana desenvolva a mastigao, preciso que a partir dos 7 meses de
idade ela comece a ter contato com pedaos de fruta e de po, dando preferncia a
alimentos mais consistentes e fibrosos. Ex: po francs, cenoura crua, beterraba,
carnes em pedaos. Deixe que a criana participe das refeies com toda a famlia.
Depois que a criana tiver todos os seus dentes (entre um ano e meio e dois anos),
ela poder se alimentar com a mesma comida do adulto (JUNQUEIRA, 1999).
Vale ainda destacar que a adequao de tnus, postura e mobilidade,
desempenha funo preparatria para a coordenao envolvida na futura articulao
da fala. Assim sendo, as manobras que visam aceitao de estmulos, a
conscientizao da regio trabalhada e o reconhecimento oral, favorecem o equilbrio
do tnus e da postura e, consequentemente, a realizao dos movimentos especficos
dos rgos fonoarticulatrios (BARATA; BRANCO, 2010).

104

6 USO DE TECNOLOGIA ASSISTIVA2


A Tecnologia Assistiva (TA) ainda um termo novo usado para identificar uma
extensa gama de equipamentos, recursos e servios utilizados para reduzir os
problemas funcionais e promover vida independente e consequente melhoria da
qualidade de vida e incluso social da Pessoa com Deficincia.
A TA pode ser descrita como uma srie de aes que englobam, mas no se
restringem pesquisa, estudo, desenvolvimento e aplicao de tecnologias, incluindo
equipamentos, produtos, sistemas e qualificao profissional, no intuito de minimizar
ou eliminar as desvantagens pessoais, ambientais e contextuais de indivduos que
apresentem qualquer tipo de limitao de ordem fsica, sensorial, intelectual,
cognitiva, mltipla ou outra, com vistas ao pleno exerccio da cidadania e do
desempenho ocupacional.
Nesta diretriz, sero apresentadas informaes sobre os recursos de TA
comumente indicados para crianas com atraso do DNPM:
rteses para a Marcha
As rteses de posicionamento so, frequentemente, utilizadas para auxiliar no
tratamento de crianas que apresentem dificuldades na marcha e/ou com risco de
desenvolvimento de deformidades em equino nos Membros Inferiores dado o suporte
mecnico oferecido por esses equipamentos durante o caminhar ou ao evitar a
postura (fixa ou mvel) de extenso do tornozelo (CURY et al., 2006).
Os Critrios para Indicao do uso de rteses para os MMII da criana com
atraso do DNPM se baseiam em princpios biomecnicos e neurofisiolgicos, que
visam o controle postural e a marcha. Os principais fatores para indicao do uso
destes dispositivos, segundo Lima, (2004), so:

Prevenir contraturas e deformidades.

Manter alinhamento biomecnico adequado.

O Sistema nico de Sade, por meio dos Centros Especializados em Reabilitao (CER) e dos Servios de
Sade Auditiva, Fsica, Visual e Intelectual em todo pas podem realizar a concesso de vrias TA. Para saber
mais consulte a Tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS pelo
link: <http://sigtap.datasus.gov.br/>.

105

Proporcionar restrio seletiva de movimento.

Facilitar o controle postural e treino e habilidades motoras.

Facilitar o posicionamento sentado e de p.

Promover base de suporte adequada.

Melhorar a eficincia dinmica da marcha

Adequao Postural

As crianas sem prognstico de marcha independente e que demandam a


utilizao de cadeiras de rodas necessitam de avaliao quanto indicao de
adequao postural. Segundo Bersch (2013), ter uma postura estvel e confortvel
fundamental para que se consiga um bom desempenho funcional. A execuo de
qualquer tarefa por parte da criana fica dificultada quando mesma encontra-se
insegura com relao a possveis quedas ou sentindo desconforto.
Adequao postural refere-se seleo de recursos que garantam posturas
alinhadas, estveis, confortveis e com boa distribuio do peso corporal. Engloba a
prescrio de sistemas especiais de assentos e encostos, as almofadas ou o
estabilizadores ortostticos que levem em considerao as medidas, peso e
flexibilidade ou alteraes musculoesquelticas apresentadas pela criana.
Adaptaes para o Brincar
De acordo com a necessidade e/ou dificuldade apresentada pela criana pode
ser necessrio adaptar brinquedos, brincadeiras e/ou o ambiente, visando a
acessibilidade e um desempenho timo com o recurso.
Teixeira et al., (2003) prope adaptaes que podem ser realizadas para
aumentar a ao e a participao da criana com deficincia no brincar, podendo-se
citar:

Alteraes da circunferncia de brinquedos (aumento ou reduo), utilizao


de velcros, encaixes confeccionados em termomoldvel, entre outros para a
criana com dificuldade de preenso.

Aumento do peso, utilizao de antiderrapantes em brinquedos para a crianas


que apresentam tremores, ataxia, incoordenao.

106

Opo por brinquedos leves e/ou que se movam ao menor toque para crianas
com fraqueza muscular limitaes de movimentos.

Utilizao de acionadores para facilitar o uso de brinquedos eletrnicos;

Indicao/disponibilizao de sistemas de varredura para o uso e interao


com tablets/computadores/celulares.

Adequaes em bicicletas, triciclos, carrinhos, balanos e outros brinquedos na


perspectiva de garantir segurana e usabilidade dos mesmos.

Adaptaes para a Comunicao


Crianas com atraso do DNPM podem necessitar de recursos para favorecer/permitir
a comunicao. A comunicao suplementar e alternativa, visa compensar e facilitar,
temporria ou permanentemente, padres de prejuzos e inabilidades de indivduos
com graves distrbios expressivos e/ou na compreenso da linguagem (SIQUEIRA;
RODRIGUES; SANTANA, 2015, p. 895).
As adaptaes utilizadas para facilitar a comunicao vo de cartes e
pranchas simples, impressas, com imagens que faam aluso a aes que precisam
ser realizadas e/ou demandadas pela criana, e chegam a emuladores de mouse
ligados a tablets, capazes de fazer captura de mnimos movimentos oculares e
interagir com pranchas de comunicao alternativa digitais.
Cabe equipe de reabilitao a responsabilidade pela correta prescrio,
treino e acompanhamento do uso destes recursos de forma a garantir eficcia do
dispositivo considerando as necessidades, capacidades, contextos econmico e
social da criana e seus familiares.

107

Recursos de Tecnologia Assistiva para Baixa Viso/Cegueira


Como visto anteriormente, a criana com prejuzos no DNPM pode apresentar
alteraes visuais associadas. Estas crianas podem se beneficiar de lentes, lupas,
bengalas, softwares, entre outros recursos que visem potencializar o desempenho
das mesmas nas atividades de locomoo, no brincar, no uso de computadores e,
mais notadamente, nas atividades de vida diria.
Cabe aos profissionais das equipes mdica e de reabilitao as competncias
necessrias avaliao, indicao, prescrio e acompanhamento do uso
destes recursos.

Adaptaes para as Atividades de Vida Diria


Outro grupo de recursos de grande importncia no cotidiano das crianas com
prejuzos no DNPM so as adaptaes para as Atividades de Vida Diria / Vida
Prtica. Recursos pensados para facilitar a alimentao, auto-cuidado, banho,
vesturio, transferncias, desenho, escrita, etc, devem ser considerados pela equipe
de Estimulao Precoce na perspectiva de se iniciar, o mais cedo possvel, o
protagonismo da criana diante de tais tarefas. O Terapeuta Ocupacional o
profissional da equipe que se responsabiliza pela prescrio, confeco e treino do
uso de tais recursos em parceria com o paciente, familiares e demais membros
da equipe.

108

7 O BRINCAR NA ESTIMULAO PRECOCE


Nos vrios campos de estimulao aqui sintetizados (auditivo, visual, motor,
manual, orofacial, cognitivo e de linguagem), a ludicidade aparece como pressuposto
comum, uma vez que, como mencionado, ela (a ludicidade) no propriamente ou
apenas uma estratgia de trabalho, mas uma caracterstica da infncia: o
desenvolvimento das crianas ldico; condio que fornece flexibilidade perceptiva
e imaginativa, favorecendo a vivncia inaugural das relaes com o outro e com o
mundo, bem como a fabulao e a criatividade, sem amarras literalidade e a
materialidade das realidades ambientais e sociais.
Por isso, verdadeira a ideia popular de que, para criana, brincar a coisa
mais sria do mundo, to importante para o desenvolvimento quanto comer e dormir.
Segundo Ferland (2006, p. 3) a descoberta do mundo pelo brincar tem efeitos
evidentes sobre a evoluo das habilidades da criana. A ela descobre quais objetos,
as pessoas, os eventos que esto sua volta e quais relaes eles mantm entre si.
por meio do brincar e das brincadeiras com o prprio corpo, com o corpo do outro e
com objetos, que a criana vai desenvolvendo todo seu repertrio motor, sensorial,
cognitivo, social e emocional (TEIXEIRA et al., 2003, p. 520). No brincar a criana
inicia o seu processo de autoconhecimento, toma contato com a realidade externa e,
a partir das relaes vinculares, passa a interagir com o mundo. O brinquedo torna-se
instrumento de explorao e desenvolvimento das capacidades da criana.
Brincando, ela tem a oportunidade de exercitar funes, experimentar desafios,
investigar e conhecer o mundo de maneira natural e espontnea, expressando seus
sentimentos e facilitando o desenvolvimento das relaes com as outras pessoas
(KUDO et al., 1994).
O brincar pode ser categorizado em fases, de acordo com o interesse da criana
pelos brinquedos e pela brincadeira. O melhor brinquedo aquele que estimula a
criana ao, imaginao e aprendizagem. Os comportamentos ao brincar
tambm podem ser divididos pela faixa etria da criana, conforme apresentado no
quadro a seguir:

109

Quadro 11 Comportamentos ao brincar de acordo com a faixa etria da


criana
Idade
Zero a 18
meses:
descoberta
do corpo e
do
ambiente
18 meses
a 3 anos:
o grande
explorador

3 anos a 6
anos:
a idade de
brincar por
excelncia

Interesse e
comportamento do
brincar
Tocar, olhar, cheirar,
experimentar, escutar,
deslocar (se arrastando,
engatinhando,
andando),
manipular,
repetir, explorar, imitar.
Repetir, explorar, imitar,
adquirir
sentido
de
propriedade, fazer de
conta, estar com outras
crianas, comear a
dividir, afirmar-se.

Tipos de brincadeiras/brincadeiras
Mbile, chocalho, quadro de atividades,
brinquedos musicais, para morder, que
flutuam, para rolar, manipular, espalhar,
puxar, brincadeira de esconde-esconde,
livro de papelo, brincadeira com adulto.

Brinquedos de cubos, bola, triciclo,


brincadeira de encaixar, instrumento
musical, papel e lpis de cera, massa de
modelar, quebra-cabea, quadro-negro,
brincar de cavalinho, brincadeiras exteriores
(balano, escorregador), material que serve
para imitar e fazer de conta (telefone,
boneca, caminho, mesa de marceneiro).
Imaginar, fantasiar-se, Triciclo, papel, lpis, tesoura, livro de
desenhar,
socializar, histria, fantoches, fantasias, casa de
colaborar.
boneca,
brinquedos
em
miniaturas
(instrumentos mdicos, carros, jogo de
ch), gravador, bola de gude, canes de
roda, jogos de sociedade simples (escada
em caracol, jogo de dama).

Fonte: Ferland (2006).

O brincar com outras pessoas, incialmente com os pais, proporciona criana


vivncia e estreitamento dos laos afetivos (SENDIN, 2011). Segundo Sendin (2011,
p. 7) devemos observar como a criana est brincando e respeit-la (sua iniciativa,
preferncias, ritmos e regras).
Na brincadeira, o adulto precisa brincar com a criana, encorajar sua participao e
imaginao para que, aos poucos, ela arquitete o mundo sua volta (SENDIN, 2011).
No manual de Atividades Ldicas (SENDIN, 2011) h dicas para interao de pais e
crianas. Segue uma sntese:
Deixar a criana explorar livremente o brinquedo.
Sugerir, estimular, explicar a brincadeira ou forma de brincar, sempre
respeitando a fase do brincar.

110

Antecipar, em dez minutos, criana que a brincadeira ir acabar, pois a


criana vive o presente, sendo difcil compreender o futuro sem prvias.
Sentar-se ao lado, ou no cho, e estimular a criana a brincar.
A criana com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor apresenta, entre possveis
outras, dificuldade em seus movimentos, o que prejudica a explorao do ambiente, a
manipulao dos brinquedos e/ou dos objetos, assim como a interao com as
pessoas (TEIXEIRA et al., 2003). Todavia, os pais podem ajudar a criana a utilizar
suas habilidades, sejam elas quais forem, no importando a severidade de sua
limitao, pois qualquer criana possui capacidade de aprender enquanto brinca
(FINNIE, 2000).
Segundo Teixeira et al. (2003, p. 521), a criana com dificuldade nos movimentos
necessita ser auxiliada para ter a oportunidade de descobrir e aprender, interagindo
com o ambiente, buscando a propriedade e funo dos objetos, manipulando e
transformando-os. Assim os pais brincam com a criana e no fazem por ela.
De acordo com Finnie (2000), os pais podem facilitar o brincar da criana adotando
algumas estratgias, tais como:
Usar frases curtas.
Escolher brinquedos que estejam no nvel de desenvolvimento da criana
e que sejam do tamanho correto para a criana segurar.
Permitir que a criana escolha o seu brinquedo.
Ter conscincia do nvel de tolerncia e de habilidade da criana para
concentrar-se.
Oferecer ajuda somente quando necessrio.
Observar se a criana est posicionada com uma base segura e a
estabilidade

necessria

para

fixao

do

brao

punho,

consequentemente, para melhor explorao do brinquedo com as mos.

No brincar, a criana explora situaes e manipula objetos, sente as caractersticas


do objeto em suas mos: forma, cor, textura, cheiro, temperatura (FERLAND, 2006),
podendo usa-lo como mediador de suas relaes e para compreenso do mundo. O
111

brincar, naturalmente, tambm meio para alcanar objetivos da estimulao


precoce:

desenvolvimento

da

habilidade

motora

fina;

controle

postural;

desenvolvimento de conceitos; oportunidade de descobrir novas fronteiras de


desenvolvimento; ensaio de papis sociais e ocupacionais; explorao dos sentidos
do mundo em que vive; desenvolvimento de habilidades perceptuais e intelectuais;
aquisio de linguagem e integrao de habilidades cognitivas 3.
Figura 32 O brincar, quando adequadamente dirigido, consiste na ferramenta
mais importante dos programas de estimulao precoce com crianas nas mais
diversas faixas etrias

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Por tudo isso, explore os brinquedos, as brincadeiras e os sentidos ldicos do


desenvolvimento infantil para potencializar a estimulao precoce, tanto aquela
realizada pelos profissionais e equipes de reabilitao, quanto nas aes que, aps
orientao profissional, podem ser desenvolvidas pelas famlias das crianas com
alteraes do DNPM.

Caber ao terapeuta ocupacional adaptar o brinquedo s condies motoras e manuais da criana,


buscando acessibilidade criana com alteraes neuropsicomotoras.

112

8 PARTICIPAO FAMILIAR NA ESTIMULAO PRECOCE


Quando um beb com comprometimentos graves nasce, ocorre um impacto
significativo na vida dos pais, que esperavam uma criana diferente daquela que
nasceu. Por consequncia, as figuras parentais e outros familiares prximos acabam
por enfrentar angstias e uma gama de sentimentos ambguos. H preocupaes em
relao sobrevivncia e ao futuro da criana, h desconhecimento sobre como
cuidar; coisas que podem acarretar sentimentos de culpa, de impotncia e
dependncia de terceiros. Tal contexto, tem potencial para gerar angstia, ansiedade
e estresse aos cuidadores principais, nem sempre centradas nas representaes
materna e paterna originais, aquelas sobre o filho imaginado e desejado (FORMIGA;
PEDRAZZANI; TUDELA, 2010).
Cuidar de uma criana uma atividade que requer a aquisio de habilidades e
competncias por parte do cuidador, no sendo uma tarefa fcil ou espontaneamente
desenvolvida. H sobrecarga de trabalho e, na medida em que o comportamento do
beb muda, conforme o desenvolvimento, a famlia precisa tambm mudar e se
adaptar s novas demandas. Mudanas estruturantes e produtivas na dinmica e na
interao familiar tambm provocam modificaes no comportamento da criana,
podendo criar condies facilitadoras para seu desenvolvimento. Nesse sentido, em
especial nos casos de crianas de risco, redes e aes de apoio, como a insero da
criana num Programa de Estimulao Precoce, so fundamentais para a assistncia
famlia, diminuindo a ansiedade e o estresse dos cuidadores, uma vez que os
mesmos sero amparados e capacitados para lidar com sua criana, o que pode
favorecer interaes mais sincrnicas e recprocas (PEREIRA et al., 2014).

113

Figura 33 Familiares sendo orientados durante encontro no Grupo de


Estimulao Precoce

Fonte: Arquivo do Ministrio da Sade.

Nesse contexto, evidente que o apoio a ser ofertado s famlias passa pela
interveno psicolgica, voltada aos cuidadores principais, para promover a aderncia
estimulao precoce da criana, bem como para dar suporte elaborao parental
sobre as representaes simblicas em relao ao filho com alteraes do DNPM,
trabalhando possveis negaes e enfatizando os potenciais de desenvolvimento,
uma vez que atrasos podem ser prevenidos ou atenuados pela estimulao precoce
(POLLI, 2010).
Vrios estudos afirmam que os resultados de uma estimulao precoce so
mais contundentes a partir do envolvimento e participao ativa da famlia, o que
otimiza efeitos no desenvolvimento infantil. Para isso preciso levar em considerao
valores e aspectos culturais de cada ncleo familiar, alm de promover uma
aprendizagem colaborativa pautada no oferecimento de oportunidades famlia
(JINGJING et al., 2014; FORMIGA; PEDRAZZANI; TUDELA, 2010; PEREIRA et al.,
2014; POLLI, 2010; LOUREIRO et al., 2015). Oportunidade de descobrir o que quer e
o que precisa para atingir seus objetivos; oportunidade para reconhecer o que j
sabem e podem fazer, de descobrirem o que ainda precisam aprender; oportunidade
de participar na seleo e na utilizao de mtodos de avaliao e de interveno
com suas crianas.
Efetivar a participao parental passa tambm por aes para estabelecer
objetivos da estimulao precoce junto com os pais; para planejar intervenes; para
realizar aconselhamentos; para fornecer auxlio no transporte, quando necessrio;
114

para ofertar apoio social e encorajamento aos cuidadores, de modo que percebam o
sucesso do tratamento como conquistas de suas iniciativas e esforos (PEREIRA et
al., 2014).
Se for assim, o trabalho dos profissionais que atuam em Programas de Estimulao
Precoce bem mais abrangente do que, simplesmente, orientar os pais sobre como
proceder com o beb e as crianas pequenas. Alm disso, e por fim, a falta de
estimulao precoce nos casos de agravos do DNPM, ou encaminhamento tardio,
podem limitar o potencial de desenvolvimento global da criana, situao que, dentro
do possvel, precisa ser evitada (BARATA; BRANCO, 2010).

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