LAPORAN KASUS

Pembimbing :

Prof. Dr.Soeharko Kasran, Sp.S, Sp.KJ

Penyusun :

Putri Yuliani

030.05.174

Kepaniteraan Klinik Neurologi

Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

Periode 26 April – 29 Mei 2009

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

 STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien

Nama : Tn. PA

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum menikah

Pekerjaan : Mahasiswa STAN

Pendidikan : SMA

Alamat : Ceger- Pondok Aren

Suku bangsa : Jawa

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 2 Mei 2010

B. Anamnesis

Dilakukan autoanamnesis terhadap pasien dan alloanamnesis terhadap kakek pasien

pada tanggal 3 Mei 2010

Keluhan Utama

Berjalan mengangkang sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan

Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS

Kedua tungkai terasa kaku/sulit digerakkan sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Fatmawati dengan
keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan dirinya
berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena pasien selalu merasa
dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan, pasien harus
berpegangan supaya tidak terjatuh. Pasien tidak mengeluhkan rasa baal dan
kesemutan. Keluhan ini merupakan yang pertama kali terjadi. 5 hari SMRS, saat baru
pulang kuliah, pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan
tungkai kemudian pasien hilang kesadaran. Teman pasien menyatakan bahwa pasien
pingsan dan kaku selama ±30 menit, tidak kelojotan, mata tidak mendelik ke atas,
lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar penuh. Pasien
menyatakan hari itu dirinya hanya makan roti dan buah saja sejak pagi. Pasien juga
mengeluhkan sakit kepala sejak 3 bulan SMRS. Sakit terutama dirasakan di bagian
belakang kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala
tidak berputar dan tidak diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga
menyangkal pernah terbangun dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila
bangun pagi sakit kepala dirasa makin berat. Sakit kepala dirasakan hilang-timbul dan
tidak dicetuskan oleh hal tertentu. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau
keluhan kurang pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya
sering mengalami serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2
minggu. Terakhir kali serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien
menyatakan bahwa durasi serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan
vertigo bisa datang kapan saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu, posisi
jatuh terduduk, kepala tidak terbentur.

Riwayat penyakit maag kronis.

Riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok. Makan sering tidak teratur.

C. Pemeriksaan Fisik

Tanggal 3 April 2010

Status Generalis

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Sikap : berbaring aktif

Kooperasi : kooperatif

Tanda vital :

Tek. Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Laju Napas : 18 kali/ menit

Suhu : 36,5ºC

BB : ± 50 kg

Keadaan lokal : baik

Trauma/stigmata :-

Pulsasi Aa.Carotis : reguler, cukup, equal kanan dan kiri

Pemb. darah perifer : capillary refill time < 2 detik

Kel. Getah bening : tidak teraba membesar

Columna vertebralis : lurus ditengah

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V midklavikularis sinistra

 Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal, reguler,
tidak terdengar murmur dan gallop

Paru

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus simetris di kedua hemithoraks

Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak terdengar ronchi, tidak terdengar

wheezing.

Abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), tidak teraba massa, tidak
teraba pembesaran hepar dan lien

Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas : tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-)

Status Neurologis

GCS : E4 M6 V5 =15

Rangsang selaput otak

a. Kaku kuduk : (-)

b. Laseque : >70°/ >70°

c. Laseque menyilang : -/-

d. Kernig : >135°/ >135°

e. Brudzinski I : -/-

f. Brudzinski II : -/-

Peningkatan tekanan intrakranial :

a. Penurunan kesadaran : (+)

b. Muntah proyektil : (-)

c. Sakit kepala : (+)

d. Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf-saraf Kranialis

N. I : baik

N.II

Kanan Kiri

Ascies visus : 4/60 4/60

Campus visus : baik baik

Melihat warna : baik baik

Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

Pupil

Bentuk bulat, ø3mm bulat, ø3mm

RCL (+) (+)

RCTL (+) (+)

Akomodasi baik baik

Konvergensi baik baik

N. III, IV, dan VI

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata : ortoforia

Kelopak mata : normal normal

Pergerakan bola mata

Nasal baik baik

Temporal baik baik

Nasal atas baik baik

Temporal atas baik baik

 Temporal bawah baik baik

Exophtalmus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

N.V

Kanan Kiri

Cabang motorik baik baik

Cabang sensorik

• Opthalmikus baik baik

• Maxillaris baik baik

• Mandibularis baik baik

N.VII

Kanan Kiri

Motorik orbitofrontalis baik baik

Motorik orbicularis oculi baik baik

Motorik orbicularis oris baik baik

Pengecap 2/3 anterior lidah baik baik

N.VIII

Kanan Kiri

Vestibular

• Vertigo (+)

• Nistagmus (-) (-)

Cochlearis

• Tuli konduktif (-) (-)

• Tuli sensorineural (-) (-)

N.IX dan X

Motorik : arcus faring simetris

Sensorik : refleks muntah (+)

N.XI

kanan kiri

Mengangkat bahu baik baik

Menoleh baik baik

N.XII

Pergerakan lidah : baik

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

Sistem Motorik

Kekuatan motorik 4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4

Gerakan Involunter

• Tremor : (+) intention tremor

• Chorea : (-)

• Athetose : (-)

• Mioklonik : (-)

• Tics : (-)

Trofik : eutrofik

Tonus : normotonus
Sistem sensorik : sulit dinilai

Fungsi cerebellar dan koordinasi

• Ataxia : (+)

• Tes Rhomberg : (+)

• Disdiadokinesia : (+)

• Jari-jari : (+)

• Jari-hidung : (+)

• Tumit-lutut : (+)

• Rebound phenomenon :( )

• Hipotoni :

Fungsi luhur : baik

Fungsi otonom

• Miksi : baik

• Defekasi : baik

• Sekresi keringat : baik

• Ereksi :-

Refleks fisiologis

Kanan kiri

• Kornea (+) (+)

• Berbangkis (+) (+)

• Pharing (+) (+)

• Bisep (+3) (+3)

• Trisep (+3) (+3)

• Radius (+) (+)

• Dinding perut

• Otot perut
 • Lutut (+3) (+3)

• Tumit (+3) (+3)

Refleks Patologis

Hoffman Tromer (-) (-)

Babinsky (+) (+)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus tumit (-) (-)

Klonus lutut (-) (-)

Keadaan Psikis

• Intelegensia : baik

• Demensia : (-)

• Tanda regresi : (-)

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah dan Kimia Darah

• Hemoglobin : 14,2 gr/dL

• Hematokrit : 41%

• Treombosit : 331000/mm3

• Eritrosit : 5.010.000/mm3

• LED : 10

• SGOT : 17

• SGPT :6

• Ureum : 21
 • Creatinine : 0,7

• Natrium : 139 mmol/L

• Kalium : 3,76 mmol/L

• Chlor : 109 mmol/L

E. PEMERIKSAAN PENCITRAAN

CT Scan kepala

Kesan : tampak sumbatan parsial pada intraventrikuler III-IV

F. RESUME

Pasien,laki-laki,21 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP

Fatmawati dengan keluhan berjalan mengangkang sejak 3 hari SMRS. Pasien
mengatakan dirinya berjalan mengangkang untuk menjaga keseimbangan karena
pasien selalu merasa dirinya akan terjatuh bila berdiri dan berjalan. Saat berjalan,
pasien harus berpegangan supaya tidak terjatuh. Baal (-),kesemutan (-). 5 hari SMRS,
pasien merasa napasnya sesak, lalu merasa kaku pada lengan dan tungkai kemudian
pasien hilang kesadaran selama ±30 menit,pasien kaku, tidak kelojotan, mata tidak
mendelik ke atas, lidah tidak tergigit, tidak mengompol. Saat bangun, pasien sadar
penuh. Sakit kepala sejak 3 bulan SMRS terutama dirasakan di bagian belakang
kepala, rasanya seperti ditusuk-tusuk dan leher terasa tegang. Sakit kepala tidak
diperberat dengan batuk atau mengedan. Pasien juga menyangkal pernah terbangun
dari tidur karena sakit kepala namun mengatakan bila bangun pagi sakit kepala dirasa
makin berat. Tidak ada muntah, kejang, telinga berdenging, atau keluhan kurang
pendengaran. Selama 2 tahun terakhir ini pasien mengaku dirinya sering mengalami
serangan pusing berputar. Frekuensi serangan ±1 kali tiap 1-2 minggu. Terakhir kali
serangan adalah 1 bulan lalu, durasi ±15 menit. Pasien menyatakan bahwa durasi
serangan cenderung makin lama dibanding dulu. Serangan vertigo bisa datang kapan
saja, misalnya saat pasien sedang menonton TV.

Riwayat trauma : terjatuh dari tangga karena terpeleset ±1 tahun yang lalu,
posisi jatuh terduduk, kepala tidak terbentur. Riwayat penyakit maag kronis. Riwayat
penyakit jantung dan hipertensi disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan pasien sakit ringan dan kesadaran
compos mentis. Tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan

GCS : E4M6V5

• Pupil : bulat isokor, ø3mm/ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+

 • TRM : kaku kuduk (-), laseq >70°/>70°, kernig >135°/>135°

• Nervus kranialis : parese (-)

• Motorik :4 4 4 4 4 4 4 4 , Refleks fisiologis +3 +3

4 4 4 4 4 4 4 4 +3 +3

Refleks patologis -/-

• Sensorik : baik

• Otonom : baik

• Fungsi luhur : baik

• Fungsi koordinasi dan cerebellar : terganggu

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada

pemeriksaan pencitraan CT Scan Kepala didapatkan kesan sumbatan parsial
intraventrikuler III-IV.

G. DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Riwayat penurunan kesadaran

Vertigo

Cephalgia kronis

Gangguan koordinasi

Ataxia

Diagnosa Etiologi : Space occupying lesion

Diagnosa Topik : Cerebellum

H. PENATALAKSANAAN

Simtomatik :
 • Analgesik : Paracetamol 325 mg+ Tramadol 37.5mg (Zaldiar) 1 x1

• Eperisone HCl (Forres) 2 x 1

I. ANJURAN PEMERIKSAAN

MRI

EEG

J. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam