Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu ,
_________________________________________________________________,
brasileiro(a),
__________________(estad o
civil),
_______________________(p rofisso),
residente
e
d omiciliad o(a)
na
________________________________________________________________________
,au torizo o Dr. ............., CROSP .......... a realizar-me o p rocedimento d enominad o
Tratamento Ortodntico, send o qu e este p rocedimento consiste na p reveno e no
tratamento d os d entes mal p osicionad os nas arcad as d entrias e a relao d estas
com o resto d a face. O p rocedimento feito d a seguinte forma:

a)

Diagnstico e Planejamento: Ser necessrio realizar exames

iniciais chamad os d e Docu mentao Ortodntica nu m Institu to
Rad iolgico esp ecializad o. Esta d ocu mentao consiste em vrios
exames fu nd amentais p ara d iagnosticar o caso com p reciso e
oferecer o melhor p lano d e tratamento. Ap s a avaliao d a
d ocu mentao, sero exp licad as em d etalhes as fases, os objetivos,
bem como os riscos e benefcios d o tratamento. Tambm sero
estipu lad os os valores e formas d e p agamento.

b)

Instalao de Aparelhos: A instalao d e ap arelhos removveis

feita ap s a mold agem e confeco no laboratrio d e p rtese. No
caso d e ap arelhos fixos, vrias consu ltas sero necessrias p ara a
montagem total. Existe u ma seqncia correta p ara montagem e
isto d epend e d e cad a caso e d a tcnica u tilizad a.

c)

Manuteno: Esta a fase mais d emorad a e p reciso comp arecer

ao consu ltrio em md ia a cad a ..... d ias, com hora marcad a, ou no
esp ao d e temp o qu e for necessrio. Nas consu ltas d e manu teno,
o ortod ontista - e os au xiliares sob su a su p erviso - efetu aro as
ativaes e aju stes necessrios p ara a movimentao d os d entes.
Du rante esta fase sero obtidas fotografias, mold agens e
rad iografias p ara verificar os resu ltad os e orientar os aju stes d os
ap arelhos. Algu mas p eas p odero ser trocad as e at mu d ar o
p lanejamento inicial d e acord o com os resu ltad os obtidos.

d)

Conteno: Esta a ltima fase e aps a remoo d o ap arelho

p reciso u sar u m d ispositivo d e conteno fixo ou removvel. A
conteno tem como finalid ad e manter os d entes em su as novas

p osies at qu e se comp lete a forma o d e novo osso ao seu red or

e at qu e lbios e lngu a tenham se ad ap tad o s novas p osies,
d iminu ind o assim o risco d e recidivas (tend ncia d e o d ente
movimentad o voltar su a antiga p osio). Existem vrios tip os d e
ap arelhos d e conteno. O temp o necessrio d e conteno varia
conforme o caso. Ap s a colocao d o ap arelho d e conteno, o
p aciente se obriga a retornar ao consu ltrio d o ortod ontista, no
mnimo ........ vezes, send o a p rimeira consu lta em ....... ms, a
segund a em ......... meses, e as d emais anu almente, d u rante .........
anos ininterru p tos, p ara anlise e avaliao.
Em caso d e no-retorno p or p arte d o p aciente nos p erod os fixad os, o
ortod ontista ficar isento d e tod a e qu alquer resp onsabilid ade d ecorrente d o
tratamento ortod ntico realizado.
Fu i esclarecid o aind a antes d o consentimento qu e:
1- O Tratamento Ortodntico execu tad o com p lanejamento baseado em

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informaes cientficas, avaliaes clnicas, anlise facial, exames rad iogrficos e

mod elos d e gesso, mas influ enciad o p ela exp erincia d o p rofissional e o tip o
d e su a formao.
A ortod ontia contemp ornea aceita a instabilid ade no p s-tratamento
ortodntico. Embora algu ns casos p ermaneam igu ais, a imensa maioria mostra
alterao no p osicionamento d entrio com o p assar d o temp o. Algu mas d estas
alteraes so recidivas , mas mu itas so inerentes matu rid ad e e
envelhecimento d a face. A mais freqente entortar os d entes inferiores d a
frente. Devid o a su a alta incidncia isto p oderia ser consid erad o normal p ara os
hu manos, como caracterstica d o envelhecimento.
A p reviso d o temp o d e tratamento no exata. Tipo d e crescimento d o osso,
d iversid ades nas resp ostas biolgicas, d emora na troca d os d entes, faltas
frequ entes s consu ltas, d anos ao ap arelho e p ouca colaborao com a
higienizao e o u so d os ap arelhos e acessrios, p odem p rolongar o temp o d e
tratamento e imp ed ir a obteno d e u m bom resu ltad o final.
Algu mas d oenas sistmicas como a d iabete, d isfu no renal ou hormonal, ou
at mesmo a gravid ez, p odem influ enciar o tratamento. O mesmo ocorre com o
u so d e med icamentos. Semp re se d eve informar ao ortod ontista sobre o estad o
d e sad e e med icamentos qu e esto send o ad ministrad os.
Os ap arelhos so conhecid os p or fixos e re movveis . Os ap arelhos fixos so
aqu eles qu e ficam na boca p ermanentemente d u rante o tratamento. So
"colados" nos d entes b raq uetes (p eas metlicas, p lsticas ou cermicas),
b and as (anis metlicos) e tub os qu e su p ortam o arco metlico resp onsvel

p ela movimentao d entria. Esses arcos so fixad os p or elsticos ou amarrilhos

(fios metlicos). Du rante a fase d e manu teno esses fios e elsticos so
aju stad os ou trocad os, e voc p oder op tar p ela cor d os elsticos. Existem os
elsticos qu e interligam as arcad as d entrias e so u tilizad os conforme o caso.
Os ap arelhos re movveis ou mveis so aqu eles qu e so retirad os d a boca em
algu ns momentos. Eles p odem ser u sad os sep arad amente ou ju nto com o
ap arelho fixo. Podem ser ortodnticos qu and o movimentam os d entes, ou
ortopdicos, u tilizad os nas correes d as alteraes esquelticas (d o osso).
6- Os ap arelhos fixos estticos (ap arelhos d a cor d o d ente) n o esto ind icados
p ara tod os os casos e ap resentam maiores riscos d e qu ebra e mu d ana na
colorao. Alm d isso, na remoo d estes ap arelhos p ode sair grand e
qu antid ade d e esmalte d os d entes, d e sorte qu e o p aciente, qu e op tar p or esse
tip o d e material, d e antemo se resp onsabilizar p elos p ossveis d anos na hora
d a remoo ou na qu ebra d os ap arelhos.
7- O tratamento tem como benefcio colocar os d entes em su as p osies,
melhorand o a d istribu io d e foras d u rante a mastigao. O correto
alinhamento d os d entes aju d a a manu teno d e u ma boa higiene bu cal e
conseqentemente, d iminu i o risco d e crie e d e d oena d as gengivas. O
tratamento ortod ntico p ode evitar fratu ras ou p erd as d e d entes mu ito
inclinados p ara frente, corrigir p osies incorretas d os d entes p ara melhor
ad ap tao d e p rteses. Alm d isso, o sorriso vai ficar mais agrad vel com os
d entes alinhad os, qu e d aro u m efeito esttico significativo.
8- Para crianas o tratamento p ode: assegurar qu e os ossos d a face e os d entes
tenham u m bom relacionamento e qu e fu ncionem d e maneira ap rop riad a;
eliminar hbitos inad equad os como su co d e d ed o, colocao d a lngu a e d os
lbios entre os d entes; p ermitir u m d esenvolvimento ap rop riad o d a fala e d a
mastigao, amenizar certos p roblemas d e resp irao qu e p ossam afetar
ad versamente o crescimento e o d esenvolvimento normal d os ossos d a face;
coord enar a extrao d os d entes d e leite, d e mod o a favorecer u ma ap rop riad a
troca d esses d entes p elos d entes p ermanentes.
O tratamento Ortodntico ser realizado d entro d e elevad os p ad res
tcnicos d e seguran a e higiene, atend end o as normativas governamentais
existentes. Ap esar d isso, o tratamento d e alta comp lexid ade, p odend o originar
d iversos sintomas e efeitos ad versos, tais como:
1. Desconforto inicial: Nos p rimeiros d ias, a ad ap tao p oder ser d ifcil, d evid o
ao contato d o ap arelho com a bochecha e lngu a, p odend o cau sar irritaes,
ferimentos leves, como aftas, marcas, vermelhido e inchaos. Tambm p odem
su rgir d ificuld ades p ara falar e engolir. Normalmente a ativao d o ap arelho
cau sar u ma p equena p resso, qu e regrid e em d ois a tr s d ias. Cad a organismo
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reage d e maneira d iferente s for as p rod uzid as p elo ap arelho. Voc p oder
ind icar os locais ond e o d esconforto for maior.
Alteraes no Plano de tratamento: O p rognstico e o p lano d e tratamento
esto su jeitos a mu d anas, caso o p aciente no u tilize os ap arelhos ou
d ispositivos p rop ostos ou aind a no se obtiver resp osta biolgica ad equad a,
u ma vez qu e a resp osta d o organismo e os p ad res d e crescimento so nicos e
ind ivid u ais. Essas mu d anas p odem envolver alterao d o tip o d e ap arelho,
extraes d e d entes p ermanentes ou ciru rgia d os ossos d a face. O p aciente ou
resp onsvel ser informad o d e qu alquer alterao no p lano d e tratamento
original.
Alteraes do es malte dental: u ma alimentao inad equad a, mu ito rica em
acar, e higienizao d eficiente p odem levar a d escalcificao d os d entes e
manch -los. Isto p ode ser agravad o com inflamaes nas gengivas e em casos
extremos, chegar p erd a d o osso qu e su stenta os d entes. Para controlar esses
p roblemas ser necessria obedincia aos p rincp ios d e higiene bu cal e a
manu teno d e visitas p erid icas ao d entista clnico geral com a finalid ad e d e
realizar tratamentos p reventivos, como limpezas, ap licao tp ica d e flor e
ou tros, com a freqncia mnima d e 6 meses, n o necessitand o d e solicitao
p or p arte d a ortod ontista.
Reabsoro da Raiz: comu m o arred ond amento d a p onta d a raiz d o d ente em
conseqncia d a movimentao d o d ente. Mas rara a alterao acentu ad a d a
raiz, p orm algu ns p acientes tm tend ncia a este tip o d e ocorrncia. Por isso
sero obtidas rad iografias d e controle d u rante o tratamento.
Alteraes na ATM (articulao do ouvido): Problemas nesta articu lao,
cau sand o ru d os, d ores localizad as ou d ifu sas na cabea ou no ou vid o, p odem
ap arecer. Esses p roblemas p odem ocorrer com ou sem tratamento ortod ntico.
Mantenha seu d entista p rontamente informad o se semelhantes alteraes
acontecerem.
Alterao no osso e gengivas: A sad e d as gengivas e ossos qu e su stentam e
p rotegem os d entes p ode ser afetad a p ela movimentao ortodntica,
p rincipalmente qu and o hou ver u ma d oena p rvia. normal os d entes
amolecerem levemente d u rante o tratamento, p orm u ma grand e mobilid ade
sinal d e p roblema. Gengivites e p eriod ontites (inflamao e infeco d as
gengivas) p odem ocorrer ind epend entemente d o tratamento ortodntico se a
p laca bacteriana acu mu lad a ao red or d os d entes n o for removida d iariamente
com boa escovao. A p robabilid ad e d e ocorrer esses p roblemas d u rante o
movimento ortod ntico em p acientes ad u ltos maior, d evid o a esses serem
mais su scep tveis d oena gengival inflamatria crnica.
Alteraes dentrias intrnsecas: Dentes p reviamente trau matizad os ou com
restau raes extensas p odem ter o "nervo" d anificad o. Em algu ns casos, a

movimentao ortodntica p oder agravar a d oena existente, p odend o,

inclu sive, levar a u m tratamento d e canal.
8. Acidentes co m os aparelhos: necessrio ateno ao manip u lar algu ns
acessrios como elsticos, arcos externos, ganchos e fios. Tod o cu idad o d eve ser
tomad o p ara p rtica d e esp ortes, p rincipalmente os d e contato p rximo. Poder
ser ind icado u m p rotetor bu cal p ara esse p ropsito.
9. Sensibilidade aos co mponentes dos aparelhos: Algu mas p essoas p odem
ap resentar sensibilid ad e a algu ns comp onentes d os ap arelhos como acr lico,
nqu el e cromo contid o nos metais. Essas reaes alrgicas se manifestam p or
meio d e inchaos nas gengivas. O p aciente d eve avisar caso j tenha ocorrid o
algu ma reao alrgica com esses tip os d e comp onentes e se d u rante o
tratamento for d etectad o algu ma reao, d eve ser removido o ap arelho e
interromp er o tratamento.
Saliento aind a qu e o p rocedimento acima referid o foi d etalhad o e exp licad o
verbalmente p elo d entista d e forma qu e entend o p erfeitamente a natu reza,
caracterstica, alcances e limita es d o p rocedimento. Fu i claramente informad o e
concord ei com su a realizao ciente d os riscos e resu ltad os negativos qu e p ossam
ocorrer. Tambm o d entista me esclareceu sobre os cu idad os qu e d evo observar,
d estacand o:
* Ao p erceber algu m incmod o com o ap arelho ortod ntico, entrar em contato
com o consu ltrio;
* As p eas coladas nos d entes su p ortam bem u ma mastigao normal, mas p ode
acontecer d e algu ma p ea se qu ebrar ou soltar, gu ard e-a e traga-a na consu lta
p ara qu e seja recolocad a;
* O p aciente qu e u sa ap arelho ortod ntico fixo consid erad o u m p aciente d e
risco p ara o d esenvolvimento d e cries e d oenas d as gengivas, p ois h maior
p ossibilid ad e d e reteno d e p laca bacteriana. Escove os d entes imed iatamente
aps alimentar-se, e u tilize o fio d ental com a aju d a d o p assa fio se necessrio.
* Use d e p referncia as escovas ortodnticas, p ois elas p ossu em formatos id eais
p ara limpeza d o ap arelho; Troqu e regu larmente su a escova. A vid a til d as
escovas d entais d e p essoas em tratamento ortod ntico menor;
* Use enxagu atrio bu cal como comp lemento, mas no como su bstitu to d as
escovaes;
* Ap s a instalao d o ap arelho, no u se mais os d entes d a frente p ara cortar
alimentos, corte semp re com u ma faca (ma, cenou ra, chu rrasco, sand uche,
etc.);
* Recomend a-se cu idad o ao mastigar e ingerir algu ns alimentos, p ois o p aciente
p oder engasgar ou d anificar o ap arelho, tais como: alimentos d u ros
(amend oim, coco, p ipoca, goma d e mascar, gelo, p d e molequ e, torresmos etc.),

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p egajosos d emais (chicletes, gomas, torrones, caramelo, rap ad u ra, balas

gru d entas, etc.).
Evite alimentos qu e tenham mu ita fibra como: abacaxi, manga, cana d e acar.
Pode-se fazer su co com eles;
Evite hbitos como roer u nhas, mord er canetas e ficar mexend o no ap arelho.
Voc p oder d anific-lo;
Pode-se u sar a cerinha p ara aliviar a irritao inicial cau sad a p elas p eas na
bochecha e na lngu a;
Os Ap arelhos removveis d evem ser retirad os somente p ara a alimentao e
escovao d os d entes ou segund o a orientao d o ortod ontista e d evero ser
trazid os em tod as as consu ltas. A limpeza p ode ser feita com a p rp ria escova e
creme d ental ou com p rod utos esp ecficos p ara esse fim. Gu ard ar o ap arelho em
estojo ap rop riad o, nunca embru lhe em gu ard anap os ou coloqu e na gu a qu ente.

Declaro qu e li e entend i as informaes p restad as p elo d entista verbalmente

e acima consignad as e n o p ossu o qu alquer dvid a com relao realizao d o
tratamento ortod ntico, seu s riscos, intercorr ncias e conseqncias.
Declaro aind a qu e n o p ossu o qu alquer alergia a med icamentos, materiais
etc.
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...............................
N ome:
Cdula de identidad e RG:

Testem unhas:
1........................................
N ome:
RG:

2 ............................
N ome:
RG: