ASMA BRONQUIAL

El asma es una enfermedad frecuente que en su mayoria es y puede ser tratada por clnicos
generales. siempre que logren las metas de control que se describen ms adelante.En caso
contrario deben referirse a centros especializados. Igual conducta puede ser necesaria
transitoriamente en la etapa diagnstica cuando son necesarios examenes especializados.
La palabra asma en la antigua Grecia significaba "jadear" y se utiliz como sinnimo de disnea
hasta el XVII. En pocas posteriores, a medida que fue aumentando el conocimiento sobre las
enfermedades cardacas y pulmonares, su significado se precis y en la actualidad se utiliza slo
para designar una de las enfermedades respiratorias caracterizadas por obstruccin VARIABLE de
la va area. Durante muchos aos existi una gran anarqua en cuanto al concepto y definicin de
asma, explicable por su variable presentacin clnica y por la falta de conocimiento de su
naturaleza. La Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias adopt en el 2004 la siguiente
definicin:
"Asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen
varios tipos celulares, destacndose el mastocito, el eosinfilo y el linfocito T. La inflamacin
crnica produce una condicin de hiper-respuesta de las vas areas que conduce a episodios
recurrentes de sibilancias, falta de aire (ahogos), opresin torcica y tos, preferentemente de
noche y al despertar. Estos episodios se asocian habitualmente con una obstruccin del flujo areo
que es generalmente reversible espontneamente o con el tratamiento, pero que puede
evolucionar a irreversible en relacin con una remodelacin de las vas areas."
En esta definicin hay algunos elementos que es necesario destacar:
Aunque los sintomas son usualmente episodicos el asma es un trastorno inflamatorio crnico
persistente.
Existe un aumento de la respuesta de las vas areas (hiperreactividad bronquial), que determina
que ciertos estmulos, normalmente inocuos, provoquen obstruccin bronquial.
Se evita el trmino "enfermedad", ya que hasta el momento no es posible descartar que no se
trate de un sndrome.
PATOGENIA
La Figura 35-1 muestra un esquema de los conceptos vigentes respecto a la patogenia del asma
bronquial.

Figura 35-1 Esquema de la patogenia del asma.

Existe una susceptibilidad individual de origen gentico, cuya naturaleza an se desconoce. Los
estudios epidemiolgicos muestran que algunos factores ambientales son muy importantes en el
proceso de transformacin de un individuo genticamente susceptible a uno enfermo. Esto ha
adquirido particular importancia durante los ltimos aos, ya que en diferentes partes del mundo se
ha observado un aumento en la prevalencia, gravedad y mortalidad del asma, lo que ha sido
atribuido a los cambios ambientales propios de la vida occidental actual.

Inflamacin de la va area
La base de la enfermedad es una forma especial de inflamacin bronquial crnica. En ella
participan diversos tipos de clulas, entre las que destacan los mastocitos y eosinfilos que, al ser
activados por estmulos especficos o inespecficos, liberan mediadores que tienden a mantener y a
amplificar el proceso inflamatorio. El anlisis detallado de la funcin de las mltiples clulas y los
mediadores que intervienen en el proceso es muy complejo y su conocimiento es an incompleto,
por lo que su anlisis detallado escapa a los objetivos de este libro. Entre los mediadores destacan
los leucotrienos que parecen ser particularmente importantes en la patogenia del asma. Ellos son
capaces de contraer el msculo liso, producir hipersecrecin de mucus y aumentar la
permeabilidad vascular, con extravasacin de lquido y protenas. Adems, algunos leucotrienos
son capaces de reclutar neutrfilos y eosinfilos. Aunque el lugar que ocuparn los agentes
teraputicos que bloquean la sntesis o los receptores de leucotrienos (zileuton y zafirlukast) no se

ha determinado, ellos se han demostrado eficaces en el tratamiento de algunos pacientes con

asma y son capaces de prevenir el asma inducido por alergenos, aspirina, aire fro y ejercicio.
El proceso inflamatorio causa infiltracin celular, aumento de la permeabilidad vascular, edema y
contraccin del msculo liso que en algunos pacientes, probablemente mal tratados, conduce a lo
largo de los aos a una progresiva remodelacin de las vas areas, cuyos componentes
principales son depsito de colgeno, hipertrofia e hiperplasia del msculo liso y engrosamiento de
la membrana basal. Adems, la acumulacin de clulas activadas aumenta la concentracin local
de mediadores disponibles para ser liberados por los estmulos apropiados. La denudacin del
epitelio en algunos sectores aumenta la permeabilidad de la mucosa.
Existen mltiples estudios que demuestran que el proceso inflamatorio est presente aunque el
asmtico est asintomtico y con funcin pulmonar normal. Adems, se ha demostrado que la
intensidad del proceso inflamatorio est directamente correlacionada con la gravedad clnica y el
grado de hiperreactividad bronquial.
Uno de los principales mecanismos que explican que la inflamacin cause hiperreactividad
bronquial; es el efecto mecnico del engrosamiento de la pared, que amplifica los efectos de la
contraccin del msculo liso. En la Figura 35-2 se ilustra la situacin en una va area con su
mucosa normal (A) y en otra del mismo dimetro externo cuya mucosa est ligeramente engrosada
por inflamacin (B).

Figura 35-2.- Efecto amplificador del engrosamiento de la pared bronquial sobre la obstruccin
bronquial. Si tanto en A como en B se produce un mismo grado de acortamiento del msculo liso
(30%), el efecto sobre el calibre interno y la resistencia de la va area ser muy diferente: en A la
resistencia aumenta de 1 a 10, cambio que produce slo leves molestias. En cambio, en B el leve
engrosamiento de 20% hace que el mismo grado de acortamiento muscular signifique un mayor
estrechamiento del lumen que hace subir la la resistencia de 1, 2 a 29, variacin que el sujeto
percibir como obstruccin importante. Desde un punto de vista mecnico, la presencia de un
exceso de secreciones en el lumen tiene el mismo efecto amplificador que el engrosamiento de la
mucosa.

Otro factor de gran importancia sera la hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, que aumentara la
fuerza disponible para el acortamiento del msculo liso.
Hiperreactividad de la va area
La va area est normalmente frecuentemente expuesta a irritantes fsicos o qumicos del
ambiente, tales como polvo en suspensin, humo de tabaco, smog, etc. Cuando estos estmulos
alcanzan una determinada intensidad, son detectados por los receptores de irritacin bronquial,
producindose un aumento de la frecuencia respiratoria, tos y broncoconstriccin. En condiciones
habituales, la obstruccin es mnima y no produce sntomas, a menos que el estmulo sea de gran
intensidad, como puede ocurrir en la inhalacin masiva de humo en un incendio. A diferencia de los
normales, los individuos hiperreactivos presentan obstruccin con disnea, tos y sibilancias ante
estmulos corrientes como aire fro, humo de cigarrillo, ejercicio, etc. La obstruccin en estos casos
se debe a contraccin del msculo liso bronquial, amplificada por el engrosamiento de la pared y
por las secreciones. Todas estas alteraciones son esencialmente variables: el broncoespasmo y las
secreciones retenidas pueden desaparecer en minutos y la inflamacin disminuir a grados
subclnicos en horas o das, lo que explica que la obstruccin vare espontneamente o por efecto
de tratamiento.
La mayor respuesta que exhibe el asmtico ante un estmulo determinado podra deberse a:

Mecanismos que amplifican el estmulo inicial, de manera que el efector recibe un estmulo
supranormal.

Mayor sensibilidad de los efectores (msculo liso, glndulas, vasos sanguneos).

Mecanismos que amplifican el efecto broncoconstrictor del acortamiento del msculo liso.

Se han planteado mltiples hiptesis para explicar la hiperreactividad bronquial: alteracin del
control autonmico del tono del msculo liso bronquial; trastorno intrnseco del msculo bronquial;
hiperreactividad de receptores de irritacin bronquial; efecto mecnico de la inflamacin de la
mucosa bronquial, etc. Existen evidencias a favor de cada una de estas posibilidades, lo que hace
probable que la hiperreactividad bronquial tenga un origen multifactorial, en que intervienen tanto
factores genticos como adquiridos. No obstante, durante los ltimos aos se le ha dado mayor
importancia a los aspectos relacionados con la inflamacin de las vas areas.
Es necesario tener presente que la hiperreactividad no es un fenmeno exclusivo del asma
bronquial, ya que se la puede observar en otras condiciones patolgicas, como limitacin crnica
del flujo areo y rinitis alrgica, siendo, en esta ltima condicin, habitualmente asintomtica.
Adems, se observa una hiperreactividad transitoria, que generalmente no da origen a mayores
sntomas, en sujetos normales despus de infecciones virales de las vas areas o de exposicin a
gases irritantes como ozono o SO2.
La hiperreactividad se mide a travs de la administracin controlada de frmacos
broncoconstrictores en aerosol (histamina, metacolina), cuyo efecto es valorado con pruebas
funcionales, como VEF1 o resistencia de la va area (Figura 35-3).

Figura 35-3.- Curvas dosis-respuesta a metacolina en un sujeto normal y en asmticos. La curva

normal es sigmoidea con una cada del VEF1 inferior al 18%. Las curvas de los asmticos estn
desviadas a izquierda, o sea, el VEF1empieza a disminuir con dosis menores y alcanza magnitudes
mayores que sobrepasan el 20% , proporcionalmente a la gravedad del asma.
Las curvas dosis-respuesta de los sujetos asmticos se diferencian de las de individuos normales
porque la va area se obstruye con menor dosis de agonistas) y presenta un aumento de la
respuesta mxima obtenida. El parmetro ms utilizado en clnica para describir esta curva es la
PC20, que es la concentracin del frmaco que produce una cada del 20% en el VEF1.
La hiperreactividad, as valorada, muestra una amplia variacin entre los asmticos, desde cifras
muy cercanas a la normal a valores de PC20 cientos de veces ms bajos. Esta gran dispersin
coincide con la variabilidad observada en la intensidad de los sntomas de los asmticos, que va
desde una leve crisis obstructiva ocasional hasta enfermos crnicamente obstruidos, que deben
utilizar tratamiento a permanencia o que caen a ventilacin mecnica en una crisis.
Estmulos
Los estmulos que pueden desencadenar obstruccin bronquial en los asmticos son muy variados
y pueden clasificarse en dos categoras principales (Tabla 35-1).

TABLA 35-1
AGENTES AMBIENTALES QUE CAUSAN O
AGRAVAN EL ASMA
AGENTES ESPECIFICOS
Plenes
Dermatofagoides
Caspas de animales
Tartrazina y preservantes de alimentos
Agentes presentes en el medio laboral
IRRITANTES INESPECIFICOS

Humo de tabaco
Productos de la combustin intradomiciliaria
Contaminacin atmosfrica
Solventes y otros agentes qumicos domsticos
MEDICAMENTOS
Betabloqueadores
Antiinflamatorios no esteroidales

Estmulos inespecficos.: en niveles que no afectan las personas normales, provocan

obstruccin en la mayor parte de los asmticos.
Estmulos especficos, inducen obstruccin bronquial slo en algunos enfermos que
tienen una susceptibilidad selectiva. El ejemplo ms frecuente es el estmulo antignico,
que slo produce obstruccin bronquial en los sujetos atpicos y tienen la va area como
"rgano de choque".
Adems de la clasificacin anterior, es importante considerar que algunos de estos factores
externos especficos desencadenan el fenmeno inflamatorio, como ocurre en la alergia o en el
caso de la intolerancia por aspirina. En cambio, otros factores externos actan principalmente
como irritantes, precipitando sntomas en bronquios ya inflamados.
Estmulos inespecficos
Aire fro y ejercicio: estudios efectuados con hiperventilacin con aire fro demuestran que todos
los asmticos expuestos desarrollan obstruccin bronquial. El mecanismo responsable de este
fenmeno tiene relacin con el intercambio de agua a nivel de trquea y bronquios. El
acondicionamiento del aire a 37C y saturacin 100% supone la entrega de calor y agua por parte
de la mucosa respiratoria. La mayor parte de este fenmeno ocurre en las vas areas superiores,
pero cuando la ventilacin aumenta, como sucede durante el ejercicio, el aire llega
incompletamente acondicionado a las vas areas ms profundas, las que deben entregar el resto
del agua y calor. El enfriamiento y desecacin de la mucosa podran actuar directamente, activando
mastocitos y estimulando los receptores de irritacin por aumento de osmolaridad, o
indirectamente, exponiendo estos receptores al provocar soluciones de continuidad en la superficie
del epitelio respiratorio. Este fenmeno se acenta al inspirar aire fro y seco y, a la inversa,
desaparece al inhalar aire a 37C y saturado de vapor de agua.
Este fenmeno se utiliza como prueba diagnstica, especialmente en nios y en adultos jvenes,
recurriendo al ejercicio de carrera libre por 6 minutos. Su estandarizacin es difcil, debido a que el
estmulo depende de las condiciones atmosfricas de temperatura y humedad. La hiperventilacin
con aire helado ha sido empleada con fines diagnsticos y es capaz de separar completamente, sin
superposicin, a los asmticos de los normales. Sin embargo, su utilizacin en clnica como prueba
diagnstica tropieza con las dificultades tcnicas que implica hiperventilar sin producir alcalosis
respiratoria y debido a problemas para graduar el estmulo.En nios y adultos jvenes es frecuente
el "asma por ejercicio" explicada por los mecanismo analizados.
Irritantes ambientales: las partculas de polvo, sustancias qumicas como kerosn, gasolina,
solventes, humos, smog, ozono, SO2 etc., pueden producir obstruccin bronquial en asmticos,
estimulando los receptores de irritacin bronquial. Es importante tener presente este mecanismo,
para aconsejar a los pacientes evitar la exposicin a estos agentes o prevenir la aparicin de
obstruccin mediante pretratamiento con drogas antes de una exposicin no evitable.

Infecciones respiratorias: La infeccin de las vas areas es uno de los factores ms

frecuentemente involucrados en el desencadenamiento de crisis de obstruccin bronquial en los
asmticoslas. Infecciones virales y por micoplasma y clamidias aumentan transitoriamente la
reactividad, fenmeno que incluso ocurre con la vacunacin anti-influenza. La infeccin podra
actuar estimulando los receptores de irritacin bronquial o provocando inflamacin.
Drogas: algunos medicamentos utilizados en el tratamiento de otras afecciones pueden producir
obstruccin bronquial inespecficamente en los asmticos, razn por la cual su uso debe
contraindicarse. Entre ellos los ms importantes son los bloqueadores beta-adrenrgicos y los
agonistas colinrgicos, que actan alterando el control autonmico del msculo liso en favor de la
contraccin. Adems, el uso de morfina y codena en asmticos debe ser cauteloso, pues estas
drogas pueden producir degranulacin de los mastocitos con liberacin de mediadores qumicos.
La morfina tiene adems el riesgo de deprimir los centros respiratorios, lo que puede ser fatal en un
asma grave.
Estmulos especficos
Alergia tipo I o atopia. Los alergenos son generalmente sustancias de bajo poder antignico que
slo producen sensibilizacin en individuos con una reactividad atpica, genticamente
determinada. El sujeto atpico, expuesto a un alergeno ambiental, se sensibiliza y produce
cantidades crecientes de anticuerpos IgE, que adhieren a la membrana de los mastocitos
presentes en la va area. Ante una nueva inhalacin del alergeno se produce la unin del antgeno
y del anticuerpo en la superficie del mastocito, lo que determina liberacin de los mediadores
qumicos presentes en sus grnulos, desencadenndose broncoespasmo e inflamacin.
Los alergenos posibles son muchos pero los ms frecuentes pueden sistematizarse en:

Plenes anemfilos. Los ms frecuentemente involucrados son los de pastos (gramneas)

y malezas, cuyos plenes se encuentran en el aire desde primavera a principios de otoo.
Los plenes de rboles sensibilizan con menos frecuencia y su polinizacin es,
generalmente, ms corta.

Polvo de habitacin. Es una mezcla de tierra, plenes, descamaciones cutneas,

pelusas, etc. Su principal alergeno es un caro microscpico, llamado Dermatofagoides
pteronissimus, que se multiplica en el piso, camas, alfombras, etc. Existen, adems,
variedades propias de ambientes especiales, como panaderas.(D. farinae).

Caspa de animales (perro, gato, caballo, conejo, etc.) y plumas.

Hongos. Prosperan en lugares hmedos de la casa o sobre determinados substratos

(granos, heno, sistemas de aire acondicionado, etc.).

La condicin de atopia y los alergenos responsables pueden ponerse de manifiesto con la

aplicacin intracutnea del antgeno, mediante el mtodo de la escarificacin o puncin superficial
(prick test) Si existe la IgE especfica correspondiente se produce una ppula o roncha a los 10 y
15 minutos. Tambin es posible medir las IgE total y especfica en sangre, pero no existen claras
ventajas respecto del mtodo del prick test, que es de menor costo.
La atopia es un factor de riesgo muy frecuente en asmticos, pues est presente en el 70% de
ellos, mientras que en la poblacin general se observa slo en un 20-30%. La relacin causaefecto entre atopia y asma no es clara, ya que en muchos asmticos no se demuestra ninguna
relacin evidente entre las pruebas cutneas positivas y las caractersticas clnicas de su asma.
La hipersensibilidad de tipo III o por precipitinas se observa con mucho menor frecuencia como
mecanismo en el asma y, al igual que la atopia, slo se presenta en una parte de los expuestos al
riesgo, lo que hace suponer que tambin debe existir una susceptibilidad especial para sintetizar
ese tipo de anticuerpos. Clnicamente se debe sospechar ante cuadros de obstruccin bronquial

acompaados de fiebre, leucocitosis y sombras pulmonares. El antgeno ms frecuentemente

involucrado es el Aspergillus fumigatus, hongo de distribucin universal que desencadena el
cuadro llamado aspergilosis broncopulmonar alrgica. Este tipo de hipersensibilidad se puede
poner de manifiesto por una reaccin dual en la prueba cutnea (una reaccin precoz y otra tarda
a las 4-6 horas); por la presencia de precipitinas en el suero o mediante pruebas de provocacin
bronquial con reaccin dual. La presencia de bronquiectasias centrales, con el rbol bronquial
perifrico indemne, es altamente sugerente de este tipo de asma, y revela el dao producido por
las repetidas inflamaciones con activacin del sistema del complemento. En estos pacientes suele
ser necesario un tratamiento crnico con esteroides sistmicos.
Antiinflamatorios. Una proporcin variable de los asmticos presenta obstruccin bronquial, rinitis
o conjuntivitis ante la ingestin de diversos antiinflamatorios no esteroidales, especialmente
aspirina. La frecuencia aproximada de este fenmeno en los asmticos es del 3%, pero existen
cifras hasta de 30% en trabajos que utilizaron pruebas de provocacin para detectarlo. Esta
susceptibilidad parece tener una causa gentica relacionada con el metabolismo del cido
araquidnico que es desviado hacia mediadores desencadenantes de asma. Los nuevos frmacos
que bloquean la sntesis o los receptores de leucotrienos son eficaces en la prevencin del asma
por aspirina.
Colorantes y preservantes de alimentos. La tartrazina es un colorante amarillo-naranja
ampliamente utilizado en la industria de alimentos, que es capaz de producir obstruccin bronquial
en algunos asmticos, aparentemente por accin directa sobre los mastocitos. Otros colorantes y
preservantes de alimentos (cido benzoico, bisulfitos) tambin desencadenan crisis obstructivas en
asmticos susceptibles. La relacin causa-efecto es generalmente difcil de detectar mediante la
anamnesis, debido al amplio uso enmascarado de estas sustancias, que incluso se han empleado
como colorantes de medicamentos antiasmticos. Las pruebas de provocacin con la sustancia
sospechosa o la dieta de eliminacin pueden objetivar esta susceptibilidad.
Reflujo gastroesofgico. El RGE puede desencadenar obstruccin bronquial en los asmticos por
aspiracin o, indirectamente, por estimulacin de receptores vagales esofgicos. Este mecanismo
debe sospecharse ante crisis nocturnas de obstruccin bronquial acompaadas de disfona y tos.
El interrogatorio dirigido demuestra los sntomas clsicos de RGE y la aspiracin de cido puede
objetivarse mediante laringoscopia, en la que se observa queratinizacin de la comisura posterior
de la laringe. En los casos dudosos la monitorizacin continua del pH esofgico permite asegurar la
presencia de esta condicin. La frecuente asociacin entre asma bronquial y RGE no significa
necesariamente una relacin causal, ya que el RGE es una condicin muy frecuente y la gran
mayora de los medicamentos broncodilatadores orales utilizados en los asmticos producen
relajacin del esfnter gastroesofgico. En estos pacientes se debe tratar mdicamente el reflujo
con dieta, frmacos y elevacin de la cabecera de la cama durante el sueo. El tratamiento
quirrgico del RGE debe reservarse slo para aquellos pacientes que lo necesiten por el reflujo
mismo, ya que el asma bronquial no lo justifica.
Factores psicolgicos. En los asmticos siempre hay involucrados factores psicolgicos, al igual
que en otras enfermedades crnicas. Es comprensible que la aparicin de crisis de obstruccin
bronquial desencadene reacciones de angustia y que se produzca una sensacin de inseguridad y
necesidad de proteccin. Estas reacciones son en parte positivas, pues se ha demostrado que
aquellos individuos que las presentan requieren menos hospitalizaciones por asma bronquial que
aquellos que no las tienen, diferencia que se explicara porque estos ltimos tardan en consultar o
utilizar la medicacin indicada. No obstante, en algunos asmticos es posible identificar factores
psicolgicos como desencadenantes de crisis de obstruccin bronquial, a travs de mecanismos
psicopatognicos que inconscientemente provocan broncoespasmo, probablemente por va vagal.
El tratamiento del trastorno psiquitrico de base puede mejorar a este tipo de pacientes.
Sustancias qumicas de accin especfica. Algunas sustancias qumicas, en general ligadas al
ambiente laboral como el isocianato de tolueno, producen en algunos individuos un cuadro
asmtico despus de un tiempo de contacto.

FISIOPATOLOGIA
La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce obstruccin bronquial
a travs de:

Espasmo del msculo liso bronquial

Edema de la mucosa

Infiltracin celular de la mucosa

Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la intensidad del

estmulo. Si se considera la gran variabilidad de cada uno de estos factores, se comprende que los
trastornos funcionales que se encuentran en los asmticos sean en extremo variables, desde
perodos de completa normalidad a alteraciones que pueden provocar la muerte. La mxima
expresin es el llamado mal asmtico o status asmtico, caracterizado por obstruccin grave que
no responde al tratamiento habitual, debido a la presencia de extensos tapones de mucus y clulas
masivamente descamadas.
En los casos con obstruccin leve a moderada la capacidad vital es normal y, a medida que la
intensidad de la obstruccin aumenta, se produce atrapamiento de aire con incremento del
volumen residual y disminucin de la CV. La CRF aumenta paralelamente con la gravedad,
llegndose en los casos graves a respirar en niveles cercanos a la CPT.
La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios empiecen su contraccin ya
acortados, lo que, de acuerdo a la ley de Starling, disminuye acentuadamente su capacidad de
generar tensin. Adems, estos msculos deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del
aumento de la resistencia de la va area y del mayor trabajo elstico que significa respirar en
niveles cercanos a CPT, donde el pulmn es menos distensible. Por estas razones, en las crisis
intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria.
La obstruccin de la va area no es uniforme, ya que existen zonas del pulmn con mayor
compromiso que otras. En las zonas ms obstruidas disminuye la ventilacin alveolar y aumenta la
admisin venosa (V /Q < 0, 8). Las zonas menos obstruidas, en cambio, son hiperventiladas debido
al aumento de la actividad del centro respiratorio producido por reflejos propioceptivos y, en los
casos graves, por hipoxemia. Estas zonas tienen una PAO2 elevada yPACO2 disminuida, por lo que
la sangre que las atraviesa sale normalmente saturada y con una PaCO2 baja .
Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa de las zonas
hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe hipoxemia, cuya intensidad se
acenta a medida que se agrava la obstruccin (Figura 35-4).

Figura 35-4: Relacin entre el grado de obstruccin y la alteracin de los gases en sangre. A
medida que cae el VEF1 baja progresivamente la PaO2, mientras que la PaCO2 cae inicialmente por
hiperventilacin para luego subir a medida que el paciente se obstruye y se cansa. Ntese que
una PaCO2normal puede significar tanto un asma muy leve como un asma con fatiga muscular
respiratoria..
La PaCO2, en cambio, se comporta en forma variable: en las crisis leves a moderadas predomina el
efecto de las zonas hiperventiladas y existe hipocarbia; si se acenta la obstruccin bronquial o se
agrega fatiga de los msculos respiratorios la PaCO2 sube progresivamente y en las crisis graves
puede existir retencin de CO2. La presencia de hipoxemia con PaCO2 normal es, por consiguiente,
un signo de hipoventilacin en progresin que no debe pasar inadvertido.
ANATOMIA PATOLOGICA
La mayor parte de los estudios histopatolgicos corresponden a casos graves fallecidos en crisis,
que presentan por lo tanto alteraciones extremas. Estudios con biopsia endoscpica demuestran
que en casos moderados las alteraciones son similares, difiriendo bsicamente en intensidad. Las
principales alteraciones observables son engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial con
abundantes eosinfilos, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia del msculo liso
bronquial, presencia de tapones mucosos y, en los casos ms graves, desprendimiento masivo del
epitelio bronquial. En los pacientes con enfermedades de larga data, que no habran sido tratados
adecuadamente, se observa depsito de colgeno en la pared bronquial, lo que puede llevar a
obstruccin irreversible.
CUADRO CLINICO
Los sntomas de asma bronquial pueden comenzar a cualquier edad. Lo ms frecuente es que la
enfermedad se inicie en la infancia, adolescencia o en el adulto joven. Sin embargo, el asma tarda
no es excepcional y suele tener caractersticas especiales: es corriente despus del climaterio
femenino, con frecuencia no tiene desencadenantes especficos evidentes y muchos enfermos son
corticoide dependientes. Una elevada proporcin de nios asmticos mejora durante la
adolescencia, pero una cantidad importante de ellos vuelve a desarrollar sntomas algunos aos
ms tarde.
El sntoma ms importante del asma es la disnea paroxstica que en un alto nmero de casos se
acompaa de sibilancias audibles a distancia. Otras veces este sntoma es descrito como "pecho

apretado", "pecho tapado". No siempre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalmente

instalarse y resolverse en forma paulatina.
La tos es un sntoma frecuente, especialmente durante los episodios moderados o graves. En
algunos casos puede ser el nico sntoma de asma bronquial, con signos de obstruccin bronquial
mnimos o ausentes, condicin que se denomina equivalente asmtico. Otro sntoma frecuente es
la expectoracin, serosa o mucosa. Durante las crisis puede observarse expectoracin amarillenta
o verdosa, que no siempre significa infeccin, ya que la lisis de eosinfilos en la expectoracin es
capaz de explicar el cambio de color.
En la anamnesis es necesario interrogar minuciosamente sobre los factores que provocan los
sntomas, puesto que en muchos casos el tratamiento depende crticamente de la eliminacin de
un agente irritante o de la identificacin de una susceptibilidad especfica.
Una caracterstica de los pacientes con asma bronquial es el agravamiento nocturno y las
molestias predominantemente matinales, al despertar. Esta asociacin podra tener relacin con el
predominio nocturno del tono vagal colinrgico, que desencadena obstruccin bronquial, y con el
decbito, que disminuye el volumen pulmonar, reduciendo la traccin del pulmn sobre las vas
areas, con lo que aumenta la obstruccin.
Se ha demostrado que existe una baja correlacin entre la intensidad de los sntomas y la
magnitud de la obstruccin bronquial, medida objetivamente. Hasta un 60% de los enfermos con
obstruccin importante presentan escasa disnea. Esto tiene gran importancia en el manejo de
estos pacientes, ya que implica que la intensidad del tratamiento no puede basarse slo en la
apreciacin subjetiva de la disnea por el paciente, sino que debe guiarse adems por criterios
funcionales objetivos.
El examen fsico en el asma es muy variable de un enfermo a otro y cambia marcadamente dentro
del mismo paciente, segn el momento en que se le examine. En perodos intercrisis el examen
puede ser absolutamente normal o revelar sibilancias aunque el paciente est asintomtico. A
medida que se produce obstruccin bronquial, las sibilancias aumentan en cantidad e intensidad,
pero cuando la obstruccin es muy grave, las sibilancias pueden disminuir o desaparecer en las
zonas en que el flujo areo se hace demasiado lento o cesa. Por esta razn, la constatacin de un
pulmn silencioso, en un paciente asmtico muy disneico, es un ndice de extrema gravedad.
A las manifestaciones directas de la obstruccin se agregan signos de hiperinsuflacin pulmonar:
trax en posicin de inspiracin, hipersonoridad a la percusin y signo de Hoover. En nios, el
trax puede deformarse en forma permanente, con aumento del dimetro anteroposterior. Otros
signos de la crisis asmtica son participacin de los msculos auxiliares, diaforesis y tiraje
generados por necesidad de mayor actividad muscular y alternancia de respiracin torcica y
abdominal y respiracin paradjica como signos de una eventual fatiga de los msculos
respiratorios. Otros signos dependen de los efectos del asma sobre el aparato circulatorio:
taquicardia, pulso paradjico y, ocasionalmente, hipertensin arterial transitoria. Cuando las crisis
son intensas se agregan signos de hipoxemia y, finalmente, de hipercarbia. Segn las
caractersticas psquicas del paciente, las alteraciones descritas se acompaan de grados
variables de angustia y pnico.
El examen radiogrfico en asmticos usualmente revela slo hiperinsuflacin pulmonar, de manera
que su uso se justifica en la medida en que sea necesario pesquisar otras enfermedades o
complicaciones concomitantes. En crisis graves con poca respuesta a tratamiento, es necesaria
para descartar un neumotrax o una neumona.
La espirometra tiene su lugar en la objetivacin del estado funcional en perodos intercrticos y
para certificar que se ha cumplido la meta teraputica de normalizar la funcin ventilatoria. La
medicin del PEF, por su simplicidad, es un buen mtodo para seguir la evolucin de una crisis
asmtica en centros asistenciales y la del asma en el domicilio del paciente. Se ha demostrado que
los pacientes que ajustan la frecuencia e intensidad de su medicacin a la mantencin de un PEF

ptimo se controlan mejor que aquellos que siguen un esquema preestablecido rgido, o guiado por
los sntomas o evaluaciones espordicas.
Los gases en sangre son una valiosa ayuda en la evaluacin y seguimiento de los enfermos graves
(Figura 35-4). La existencia de hipoxemia indica que una crisis es grave y el paso de la hipocarbia,
usual en las crisis, a una PaCO2normal debe considerarse como un signo precoz de hipoventilacin
por fatiga muscular.
ASMA POR ANTIINFLAMATORIOS
El asma producido por antiinflamatorios es compleja y debe ser tratada en un centro
especializado . Los pacientes con "asma por aspirina", como se la denomina comnmente, son
sujetos que comienzan con sntomas obstructivos a mayor edad y frecuentemente presentan
plipos nasales. Las crisis desencadenadas por antiinflamatorios son de gran intensidad y
comienzan bruscamente a los 20-30 minutos despus de la ingestin del medicamento, durando
varias horas. La relacin entre el medicamento y la crisis no siempre es advertida por los
pacientes, que pueden atribuirla al "resfro" que motiv el uso del frmaco. Por otra parte, la
ingestin de salicilato puede pasar inadvertida, pues esta sustancia se encuentra en forma natural
en algunos alimentos, como ctricos, papas, melones, moras, frambuesas, etc., o como preservante
de alimentos en conserva. El "asma por aspirina" debe sospecharse en pacientes que desarrollan
crisis violentas de obstruccin bronquial, de difcil control, sin un estmulo evidente. Cuando la
relacin causa-efecto no es clara, es necesario efectuar pruebas de provocacin, las que deben
comenzarse con cantidades pequeas de aspirina (1 a 10 mg) y aumentar progresivamente la
dosis hasta provocar una cada significativa del VEF1 o demostrar la ausencia de respuesta. Estas
pruebas, aun tomando todas las precauciones, pueden desencadenar crisis violentas, por lo que
slo se deben hacer en centros con experiencia. Los pacientes con este tipo de asma por
antiinflamatorios son frecuentemente corticoide-dependientes. Deben recibir instrucciones escritas
sobre los antiinflamatorios que, tanto en forma pura como en combinaciones, deben evitar y sobre
aquellos alimentos que contienen saliclicos. En caso de fiebre o dolores estos pacientes pueden
usar paracetamol, que no desencadena asma. Las drogas que bloquean los leucotrienos ayudan
en el tratamiento de estos pacientes.
ASMA EN EL EMBARAZO
El embarazo causa un aumento de la gravedad de esta enfermedad en un 20% de las asmticas;
en alrededor de un tercio de las pacientes el asma mejora y en las dems pacientes no se
modifica. Los cambios revierten despus del parto y tienden a repetirse en los sucesivos
embarazos.
Poe otro lado, alrededor de un 4% de los embarazos presentan asma. Algunas complicaciones del
embarazo, como el retardo del crecimiento intrauterino, son ms frecuentes en pacientes
asmticas que tienen disminucin de la funcin pulmonar, aun en grado leve. Estos trastornos se
asocian con hiperventilacin e hipocapnia, que determinan vasoconstriccin placentaria con la
consiguiente disminucin del flujo sanguneo para el feto. Tambin influye la hipoxemia materna
que, incluso en grado leve, determina una importante disminucin de la saturacin de hemoglobina
fetal.
Los objetivos del tratamiento son similares a los de las mujeres no embarazadas. Se recomienda
hacer un control mensual obsttrico y de la enfermedad pulmonar, con mediciones objetivas que
permitan planificar y ajustar la terapia cuando sea necesario. Se debe hacer una espirometra en la
primera consulta y cada vez que se estime necesario. Siempre que sea posible, se debe controlar
el PEF dos veces cada da, de modo que la paciente pueda modificar su terapia de acuerdo a una
pauta, lo que evitar que su enfermedad progrese en forma inadvertida.
ASMA OCUPACIONAL

Es actualmente la ms frecuente de las enfermedades respiratorias de causa laboral y se define

como "el asma debida a causas y condiciones propias de un ambiente laboral determinado y que
no es afectado por estmulos que se encuentran fuera del lugar de trabajo".
Actualmente se conocen alrededor de 200 agentes causantes de asma laboral, que actan por
mecanismos inmunolgicos y no inmunolgicos. Este problema debe sospecharse en los
asmticos cuyos sntomas se presentan o acentan durante el trabajo y se atenan o desaparecen
durante los das de descanso. En ellos se deben investigar los agentes a que estn expuestos en
su lugar de trabajo, pero la simple presencia de una de estas sustancias en el ambiente laboral no
es suficiente para hacer el diagnstico, ya que este hallazgo no es especfico y debe comprobarse
con pruebas de provocacin. Por ello, el diagnstico y manejo de estos pacientes debe realizarlo
un especialista entrenado.
Entre los agentes que actan por mecanismos inmunolgicos dependientes de IgE destacan
alergenos derivados de animales (animales de experimentacin, trabajo en pieles, pescado),
vegetales (harinas), productos farmacuticos, enzimas, gomas y adhesivos. Adems, en los ltimos
aos se ha descrito que algunos agentes de bajo peso molecular pueden formar un complejo
hapteno-protena, causando asma por un mecanismo inmunolgico con produccin de IgE
especfica. Entre ellos hay anhdridos y cidos 8usados en la fabricacin de resinas) y metales
(nquel, cromo, platino, zinc).
Los agentes que actan por mecanismos inmunolgicos no dependientes de IgE producen tambin
una enfermedad alrgica. La provocacin bronquial especfica realizada en un centro especializado
produce una reaccin tarda o bifsica. . Entre los agentes ms frecuentes de este grupo estn los
isocianatos, empleados en la industria de las espumas plsticas, aminas, el cedro rojo; materiales
fundentes que se usan para soldaduras y para la industria electrnica y algunos productos
farmacuticos.
El asma laboral tambin puede ser causado por agentes que actan por mecanismos no
inmunolgicos, pudiendo presentarse inmediatamente despus de la primera exposicin o de un
perodo de latencia. La reexposicin a pequeas cantidades generalmente no desencadena
sntomas. Una de las formas de presentacin clnica, el sndrome de disfuncin de vas areas
reactivas, se produce por exposicin intensa a humo, gases y vapores irritantes. Entre los agentes
que desencadenan asma por mecanismos no inmunolgicos estn algunos formaldehdos, aceite
de mquinas y sus contaminantes y agentes que se encuentran en las refineras de aluminio.
PROCESO DIAGNOSTICO
Aun cuando la inflamacin presente en las vas areas tiene caractersticas especiales que
eventualmente permitiran confirmar el diagnstico de asma, todava no se han desarrollado
exmenes no invasivos que hagan posible demostrarla con facilidad en la prctica clnica. Por lo
tanto, en la actualidad el diagnstico de asma est basado en los sntomas respiratorios junto a la
demostracin de obstruccin bronquial reversible y de hiperreactividad bronquial.
Existe consenso en que el asma bronquial es subdiagnosticada en todo el mundo, ya que los
mdicos tienden a calificar las formas leves como bronquitis con diferentes adjetivos, como
obstructiva o asmatiforme. Por otra parte, las formas ms graves de asma pueden ser confundidas
con la obstruccin crnica producida por tabaquismo u otras enfermedades. Por lo anterior, es
necesario enfatizar que la conducta diagnstica debe ser buscar activamente la reversibilidad de la
obstruccin bronquial en todo paciente con sntomas sugerentes. Un panel de expertos ha sugerido
enfatizar esta conducta empleando el aforismo: "Todo lo que silba es asma, a menos que se
pruebe lo contrario".
La presencia de sntomas respiratorios compatibles es imprescindible para diagnosticar esta
enfermedad. Las alteraciones funcionales sin una historia compatible no deben ser calificadas de
asma. En la Tabla 35-2 se muestran preguntas clave cuya respuesta afirmativa sugiere
poderosamente el diagnstico de asma.

TABLA 35-2
PREGUNTAS CLAVES EN EL DIAGNOSTICO DE ASMA
Tuvo asma en la infancia?
Ha tenido uno o ms episodios o ataques de sibilancias?
Ha tenido tos muy molesta o sibilancias durante la noche?
Ha tenido tos o sibilancias despus de hacer ejercicio o rerse?
Tiene tos o sibilancias despus de la exposicin a alergenos o
contaminantes ambientales?
Tiene episodios repetidos de bronquitis?
Ha tenido ataques diurnos de disnea que sobrevienen cuando est en
reposo?
Ha tenido episodios de pecho apretado sin estar resfriado?

ESTUDIO FUNCIONAL
Como en cualquiera enfermedad crnica, el diagnstico de asma debe establecerse sobre bases
seguras, ya que ste implica tratamientos de alto costo, larga duracin, restricciones,exmenes,
controles mdicos, etc. Por esta razn debe emplearse la espirometra que, en periodo sintomtico,
es la prueba funcional ms accesible en clnica que permite demostrar fehacientemente la
obstruccin bronquial. La alteracin caracterstica es la presencia de un patrn de tipo obstructivo,
con una relacin VEF1 /CVF bajo el lmite inferior de lo normal. En casos de obstruccin mnima es
posible observar una disminucin del FEF25-75 como nica alteracin espiromtrica, pero su
especificidad es baja.
Demostrada la obstruccin, es necesario comprobar su reversibilidad con aumento del VEF1 con la
administracin de broncodilatadores. Un aumento del VEF1 de 15% demuestra que el cambio
observado se debe a broncodilatacin y no a la variabilidad propia de la prueba. Al respecto, se
pueden dar tres situaciones:
1. Una obstruccin completamente reversible que llega a lo normal lo que junto a una
historia compatible, completa el diagnstico de asma.
2. Una obstruccin modificable en forma significativa (aumento del VEF1 mayor de 15%)
pero que no llega a lo normal. Cambios porcentuales de esta magnitud son inespecficos,
ya que se presentan tanto en el asma como en la obstruccin crnica por tabaco. Si el
cambio absoluto del VEF1 lleva a este ndice cerca de los valores normales, la respuesta
resulta altamente sugerente de asma bronquial.
3. Una obstruccin que no se modifica es tambin inespecfica ya que puede corresponder
a una obstruccin crnica o a un asma que en ese momento no responde al
broncodilatador empleado. En esta situacin se debe efectuar un tratamiento de prueba y
evaluar su respuesta objetivamente, con exmenes de funcin pulmonar (PEF o
espirometra). El tratamiento de prueba debe ser una prueba esteroidal sistmica,
consistente en la administracin de 0,5 mg/kg diarios de prednisona, junto a medicamentos
broncodilatadores, durante una a dos semanas, lo que, si es asma, suele producir una
significativa mejora de la funcin pulmonar . Tambin es posible efectuar un tratamiento

ms prolongado, por varios meses, en lugar de o despus de una prueba esteroidal, el cual
puede incluir broncodilatadores, corticoides en aerosol y control ambiental. En algunos
enfermos, que indudablemente tienen asma bronquial, no se demuestra una reversibilidad
a valores normales, pese a un seguimiento prolongado. La obstruccin irreversible de
estos asmticos se debera a que el fenmeno inflamatorio crnico mantenido largo tiempo
puede conducir a una obstruccin fija.
Si bien existe una buena correlacin entre el flujo espiratorio mximo (peak expiratory flow o PEF
en la terminologa inglesa) y el VEF1, es necesario tener presente que un PEF bajo el lmite normal
no es suficiente para asegurar por s solo obstruccin de las vas areas (como tampoco lo hace
el VEF1 en forma aislada), ya que este ndice puede tambin reducirse en enfermedades
restrictivas.
Cuando el paciente consulta en un perodo intercrisis y su espirometra resulta normal puede
buscarse la existencia de hiperreactividad bronquial, que se puede poner en evidencia mediante
una prueba de provocacin con histamina o metacolina que demuestre una PC20 bajo el lmite
normal de 8 mg/ml. Tambin es posible demostrar hiperreactividad bronquial con una prueba de
ejercicio que demuestre una cada del VEF1 o PEF mayor de 15%. Adems, una variabilidad
superior al 20% en un seguimiento flujomtrico diario es indicativo de hiperrectividad bronquial.
En suma, el asma bronquial se puede presentar funcionalmente bajo las siguientes formas:

Pacientes con sntomas compatibles y obstruccin bronquial completamente reversible en

forma inmediata, con lo cual el diagnstico queda demostrado.

Pacientes con sntomas compatibles, pero que tienen funcin pulmonar normal en el
momento del estudio funcional; el diagnstico debe demostrarse comprobando
hiperreactividad bronquial u observando la evolucin espontnea de la enfermedad
mediante un seguimiento clnico.

Pacientes con sntomas compatibles que presentan una obstruccin bronquial que no se
normaliza con broncodilatadores, lo que obliga al diagnstico diferencial con las
obstrucciones bronquiales crnicas.

OTROS EXAMENES
Radiografa de trax. Como ya se dijo, es til para descartar otras lesiones pulmonares que
pudieran causar obstruccin de vas areas o complicar un asma.
Pruebas cutneas. Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30% de la poblacin
general, su sola presencia no constituye una informacin suficiente para el diagnstico. Un prick
test negativo tampoco permite descartar asma, ya que en un 30% de los asmticos no se
demuestra la atopia.
Medicin de Ig E global y especficas: son necesarias cuando hay lesiones drmicas que
dificultan los tests cutneos . Deben interpretarse a la luz de los datos clnicos porque su
especificidad y sensibilidad no son absolutas.
Recuento de eosinfilos. La demostracin de eosinofilia en expectoracin (>20%) o en sangre
(>300/mm3) puede ser til en pacientes seleccionados, como se detalla ms adelante.
Pruebas de provocacin. Las pruebas de provocacin con alergenos, alimentos, aspirina o
colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que slo deben ser empleadas en centros
especializados.
Gases en sangre arterial. No se justifica con fines diagnsticos, ya que sus resultados no son
especficos, pero s son necesarios en la evaluacin de crisis graves.

Identificacin de estmulos
La identificacin de estmulos especficos e inespecficos es importante para su eliminacin,
reduccin o uso de premedicacin antes de exponerse a ellos cuando esto es inevitable.
La demostracin de la significacin clnica de un determinado alergeno se hace mediante la
combinacin de una cuidadosa anamnesis con los resultados de las pruebas de alergia cutnea:
una prueba positiva a plenes en un paciente que tiene sus molestias en invierno debe
desestimarse, y una prueba positiva a caspa de perro es obviamente vlida si el paciente reconoce
que sus sntomas se presentan cuando acaricia a su perro. Establecer estas relaciones no solo
evala los resultados de la prueba sino que sirve como gua para un reinterrogatorio, muchas
veces permite identificar alergenos de los cuales el paciente no se haba percatado.
En la interpretacin de las pruebas cutneas es necesario tener presente que en aproximadamente
un 30% de la poblacin stas resultan positivas (70% en los asmticos), y que una prueba cutnea
positiva no significa necesariamente que haya sensibilizacin de las vas areas. Cuando existe
una historia sugerente de que un alergeno desencadena sntomas obstructivos, pero las pruebas
cutneas resultan negativas, debe tambin considerarse la posibilidad de que el paciente est
usando drogas que bloqueen la respuesta, tales como antihistamnicos, broncodilatadores, etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En la Tabla 35-3 se enumeran las principales enfermedades que pueden ser confundidas con asma
bronquial.

TABLA 35-3
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

Tos crnica
Afecciones sinusales
Reflujo gastroesofgico
Afecciones de va area superior
Obstruccin de va area central
Cuerpos extraos endobronquiales
Tumores en la va area inferior
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Bronquiectasias
Insuficiencia cardaca izquierda
Tomboembolismo pulmonar
Trastornos psiquitricos
Tos u obstruccin mediada por drogas
Betabloqueadores
Colinrgicos
Inhibidores enzima convertidora de angiotensina

En los pacientes con tos crnica, el diagnstico de asma es sugerido por la demostracin de
hiperreactividad bronquial. Sin embargo, debe tenerse presente que esta condicin es inespecfica,
presentndose en individuos normales durante o en las semanas que siguen a infecciones virales o
por micoplasma. Tambin se observa en pacientes con rinitis alrgica o con enfermedades
inflamatorias del pulmn y de las vas areas. As, puede ser confundido con un asmtico un
paciente con hiperreactividad bronquial por una rinitis alrgica y con tos por goteo nasal posterior,
junto a su enfermedad alrgica. De lo anterior se desprende que el diagnstico de asma debe
ponerse en duda en los pacientes con sntomas poco caractersticos, aunque exista una prueba de
provocacin bronquial con metacolina o histamina alterada. En estos casos el asma debe ser
confirmada demostrando una total o muy marcadarespuesta sintomtica a una prueba teraputica,
as como descartando y tratando otras causas para los sntomas respiratorios.
En los pacientes con obstruccin que no revierte a valores normales, el diagnstico de asma es
sugerido por:
Antecedentes familiares de asma.
Una historia de obstruccin bronquial que haya comenzado antes de los 40 aos de edad.
La ausencia de tabaquismo u otras causas de obstruccin bronquial irreversible.
La presencia de eosinofilia en sangre o expectoracin.
Un cambio espontneo o con broncodilatadores que acerque al VEF1a los valores
tericos, aunque no los alcance.
La principal razn para tratar de diferenciar los pacientes con este tipo de asma de los con
obstruccin crnica de otro origen, es que los primeros se benefician con el uso de corticoides
sistmicos o en aerosol y con medidas de control ambiental, mientras que en aquellos con
obstruccin crnica no asmtica estas medidas no suelen ser tiles y pueden significar costos
extras y mayores trastornos en su calidad de vida.
En ocasiones es muy difcil precisar si un paciente con obstruccin irreversible tiene asma
bronquial, por lo cual, en caso de dudas, es recomendable efectuar una prueba teraputica por un
plazo definido, de al menos seis meses, con broncodilatadores, antiinflamatorios en aerosol en
dosis elevadas y control ambiental de posibles agentes sensibilizantes, junto a una evaluacin
objetiva de los resultados.
PRONOSTICO
La prevalencia de asma en Chile es de aproximadamente 5% en adultos y en estudios recientes en
poblacin peditrica se ha detectado distintas cifras en diferentes ciudades, pudiendo llegar hasta
20%. Aunque la letalidad del asma es de slo un 0,03%, la alta prevalencia de la enfermedad
determina que el nmero de muertes por esta afeccin sea importante: en Chile muere un asmtico
da por medio.
Aunque durante muchos aos se sostuvo que el asma no conduca a obstruccin a bronquial
crnica, actualmente existen evidencias epidemiolgicas, funcionales y morfolgicas, obtenidas
mediante TAC de pulmn, que demuestran que el asma mal tratada puede generar alteraciones
permanentes, con obstruccin crnica, por lo que una proporcin an no determinada de pacientes
desarrollan limitacin crnica del flujo areo, cuyo manejo necesit de especialista
TRATAMIENTO
El tratamiento del asma exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar las crisis cuando se
presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatolgico que las origina. Por lo tanto, deben
distinguirse las acciones relacionadas con el manejo del asma en fase estable de las relacionadas
con la resolucin de las crisis.
MANEJO DEL ASMA EN FASE ESTABLE

El tratamiento tiene como objetivo lograr un control del asma, segn los criterios enumerados en la
Tabla 35-4.
TABLA 35-4
DEFINICION DE CONTROL

Sntomas mnimos (idealmente ausentes)

Exacerbaciones mnimas (idealmente ausentes)
Mnima necesidad de beta-agonistas PRN
Ausencia de limitacin en las actividades diarias, incluyendo ejercicio
PEF o VEF1 normal
Variabilidad de PEF <20%
Ausencia de efectos adversos de los frmacos

Para lograr estos objetivos se recurre a cuatro acciones fundamentales:

Disminucin del proceso inflamatorio de las vas areas mediante medicamentos antiinflamatorios.
Disminucin del broncoespasmo mediante broncodilatadores.
Control de los agentes especficos o inespecficos que causan o desencadenan asma.
Educacin de los enfermos y su familia.

Evaluacin de la gravedad
El manejo farmacolgico de los pacientes asmticos debe ser ajustado a las necesidades
individuales, que estn relacionadas con la gravedad de la enfermedad. En la Tabla 35-5 se
muestra una graduacin basada en la frecuencia e intensidad de los sntomas y de las alteraciones
de la funcin pulmonar, evaluadas cuando el paciente se encuentra sin tratamiento. Si el paciente
est recibiendo una terapia antiasmtica, se debe subir o bajar la intensidad del tratamiento segn
la respuesta obtenida.
TABLA 35-5
EVALUACION DE LA GRAVEDAD DEL ASMA BRONQUIAL EN FASE ESTABLE
GRADO
INTERMITENTE

SINTOMAS
Leves
Intermitentes,<1/mes
Asintomtico entre episodios
PERSISTENTE
Leves
LEVE
Persistentes >1/mes, <1/sem
Asma nocturna <1/mes
Asintomtico entre episodios
PERSISTENTE MODERADA >1/sem, <1/da
Asma nocturna <3/mes
Afectan actividad y sueo
Uso de betaagonistas casi diario
PERSISTENTE
Exacerbaciones frecuentes
GRAVE
Sntomas diarios
Asma nocturna frecuente
Actividad fsica limitada

FUNCION PULMONAR
PEF o VEF1 >80%

PEF o VEF1 >80%

PEF o VEF1 60-80%

PEF o VEF1 <60%

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento del asma esquematizado en la Tabla 35-6 contempla integrar los siguientes
aspectos:

Distinguir claramente la diferencia entre tratamiento sintomtico y antiinflamatorio.

Administracin de beta-adrenrgicos inhalatorios de corta duracin segn sntomas en las

asmas intermitentes leves, sin pasar de un mximo de tres a cuatro veces al da.

Administracin en asmas persistentes, aunque sean leves, de corticoides en aerosol en

dosis crecientes segn intensidad del asma.

Agregar un broncodilatador de accin prolongada (salmeterol, formoterol) en los asmticos

con asma moderada que no se controlan con el escaln 3.

Agregar corticoides por va oral en los asmticos graves en dosis nica matinal o da por
medio, segn gravedad.

TABLA 35-6
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE MANTENCION
GRAVEDAD
Intermitente

TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO
Primer escaln
Ninguno

Persistente leve

Segundo escaln
Corticoide inhalatorio
200 a 500 g; o
cromoglicato
Persistente moderada Tercer escaln
Corticoide inhalatorio
500 a 1000 ug
Persistente moderada Cuarto escaln:
Corticoide inhalatorio
1000 a 1500 g

Persistente grave

Quinto escaln
Corticoide inhalatorio
2000 g
+
corticoides orales
cada 24-48 horas

TRATAMIENTO SINTOMATICO
Beta-agonista inhalatorio, PRN Betaagonistas cromoglicato antes de
ejercicio o exposicin a antgeno
Beta-agonista inhalatorio PRN

Beta-agonista inhalatorio PRN

Beta-agonista inhalatorio PRN

+
Teofilina oral o
Beta agonista inhalatorio
de larga duracin o tiotropio
Beta-agonista inhalatorio PRN
+ Teofilina oral o
Beta-agonista inhalatorio larga
duracin B ipratropio

Es imprescindible entrenar al paciente en la tcnica inhalatoria correcta y monitorizar

peridicamente su uso
Puede ser til administrar, con las debidas precauciones, prednisona oral, 20-40 mg diarios por una
semana, al iniciar el tratamiento en los pacientes con asma moderada a grave, con lo cual suele
lograrse un control ms rpido de la enfermedad y se favorece la adhesin de los pacientes al
tratamiento.

Si con el tratamiento inicial prescrito no se logra control del asma al cabo de un lapso razonable,
usualmente un mes, es necesario subir al escaln teraputico superior. Antes de tomar esta
decisin es necesario verificar que el paciente usa el tratamiento indicado, que domina la tcnica
de terapia inhalatoria y que est efectuando el control ambiental indicado.
Si se mantiene un control adecuado por un periodo de 6 meses a un ao se puede bajar en forma
controlada al escaln inferior.
Duracin del tratamiento
Se ha demostrado que una terapia adecuada causa una disminucin gradual de la hiperreactividad
bronquial a lo largo de un perodo de 6 a 18 meses, mejora que en algunos pacientes llega a los
lmites normales. Sin embargo se ha comunicado que en la mayora de estos casos la suspensin
del tratamiento determina una reaparicin de la hiperreactividad y de los sntomas. De acuerdo a
esto, la recomendacin ms razonable en los adultos es mantener el tratamiento en forma
permanente.
Inmunoterapia
La indicacin y aplicacin de este tratamiento corresponden al especialista.
La inmunoterapia mediante la inyeccin de dosis progresivas de alergenos fue planteada por Noon
sobre bases empricas en 1911, pensando que estaba creando inmunidad contra una eventual
toxina. La experiencia desde entonces ha demostrado utilidad en la rinitis alrgica, pero resultados
contradictorios en el asma bronquial. Por el riesgo de reacciones locales y generales graves, su
uso fue desplazado por los tratamientos farmacolgicos y el control ambiental. Actualmente la
inmunoterapia est renaciendo con el desarrollo de derivados de los alergenos que, manteniendo
su capacidad de modular la respuesta alrgica, no producen efectos secundarios y con la creacin
de anticuerpos ante IgE como el omalizumab. En la medida que se logre un tratamiento seguro y
de costo razonable la inmunoterapia ser una alternativa para los pacientes que no responden a la
farmacoterapia o tienen intolerancias medicamentosas.
Control ambiental
Desde el siglo pasado se conoce que los plenes y el polvo de habitacin son capaces de gatillar
crisis de rinitis y de asma, lo que llev al desarrollo de los conceptos de control ambiental, para
evitar las crisis. ste suele permitir una reduccin de las necesidades de frmacos y, a la inversa,
la dificultad para lograr el control en un paciente determinado puede deberse a un control
inadecuado de los factores ambientales.
Es prcticamente imposible evitar los plenes; sin embargo, mantener las ventanas y puertas
cerradas durante la poca de polinizacin ayuda a mantener concentraciones ms bajas en las
habitaciones, donde el asmtico permanece la mayor parte del da. La reduccin en las
concentraciones de plenes intradomiciliarios tambin se puede lograr mediante equipos que filtran
el aire.
El control de los dermatofagoides se logra con un aseo muy cuidadoso y frecuente del dormitorio,
especialmente del colchn y ropa de cama, as como sacando de la pieza los objetos que puedan
acumular polvo, como alfombras, bajadas de cama, juguetes, etctera. El uso de cubiertas
plsticas impermeables en el colchn y almohada asla al paciente de dermatofagoides que
proliferan en el relleno de estos implementos. Se han desarrollado sustancias qumicas capaces de
eliminar el caro, pero su utilidad es limitada. Tambin se ha descrito una reduccin de
dermatofagoides al exponer al sol los objetos contaminados, especialmente la ropa de cama.
La mejor forma de controlar la exposicin a alergenos provenientes de mascotas es retirarlas de la
casa. Cuando esto no es posible, se puede disminuir el problema evitando que stas entren al
dormitorio y mediante lavado frecuente del animal.

Vacuna influenza: la inluenza puede causar agravaciones serias del asma por lo cual esta vacuna
de administrarse metodicamnete.
Evaluacin de la respuesta al tratamiento
La evaluacin de los resultados del tratamiento de mantencin debe hacerse objetivamente, ya que
muchos pacientes no perciben adecuadamente la magnitud de su obstruccin bronquial. Se ha
demostrado que graduando el tratamiento sobre bases objetivas se logra un mejor control que
hacindolo slo sobre la base de los sntomas.
El control ideal se basa en la medicin domiciliaria del PEF, dos veces al da, pero esto no siempre
es aplicable en nuestro medio, siendo necesario guiarse por los sntomas, por ndices de calidad
de vida, consumo de broncodilatadores o control del PEF en la consulta. En los asmticos ms
graves, debe insistirse en la medicin diaria del PEF, adems de los dems mtodos clnicos.
Nivel de atencin
El mdico no neumlogo debe tener claro que el objetivo del tratamiento es lograr el control del
asma, segn la definicin de la Tabla 35-4, por lo que debe derivar a los pacientes en que no logre
integralmente dicho control. Es muy importante no aceptar como satisfactorios.los controles
parciales
MANEJO DE LAS CRISIS ASMATICAS
Las crisis asmticas son una emergencia que todos los clnicos generales internistas deben saber
tratar, al menos inicialmente. Derivan de un aumento de la intensidad de la obstruccin bronquial
por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o
por un aumento casi inadvertido del uso de los medicamentos. Con frecuencia se producen
gradualmente, a lo largo de varios das, aunque pueden ser bruscas, llegando a un mximo en
minutos. La mejora de las crisis suele ser gradual. Frecuentemente se observa un aumento de la
reactividad bronquial durante estas exacerbaciones, la cual persiste por varias semanas.
Las crisis graves de asma no son exclusivas de las asmas graves y son potencialmente fatales,
como lo demuestra el hecho de que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200
personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables si
las crisis se tratan precoz y adecuadamente. Diferentes estudios han demostrado que las
principales causas determinantes de las muertes son:

La incapacidad de los pacientes para reconocer oportunamente la gravedad de la

obstruccin.

Fallas en el equipo mdico para evaluar adecuadamente la gravedad de los enfermos.

Fallas en la indicacin o cumplimiento del tratamiento, siendo la ms frecuente la demora

en el uso de corticoides.

TRATAMIENTO AUTOADMINISTRADO
Los pacientes deben recibir instrucciones verbales y por escrito respecto de la autodeteccin
precoz de las crisis, a adecuar su tratamiento y a consultar a los Servicios de Urgencia
oportunamente. Adems, los enfermos deberan tener acceso a consultas con el equipo tratante,
ya sea en forma telefnica o personal, para resolver dudas o problemas sin tener que concurrir
necesariamente a un Servicio de Urgencia.

Generalmente existe un desencadenante que provoca la crisis, que puede ser una infeccin de las
vas areas, exposicin fuerte a antgenos, irritantes o un frmaco en un individuo sensible. Otra
causa es una falla en el manejo de la enfermedad, ya sea porque el tratamiento indicado es
insuficiente o porque el paciente no cumple con las indicaciones.
El ideal es evaluar la magnitud de la obstruccin a travs de medidas objetivas de funcin
pulmonar, ya que los sntomas y signos clnicos suelen no reflejar claramente su magnitud. Por
esta razn, los enfermos con asma ms grave, y por lo tanto con mayor potencial para desarrollar
crisis graves, deben contar con un flujmetro que haga posible esta evaluacin objetiva. No
obstante, en la mayora de los casos se est obligado a conformarse con la evaluacin a travs de
sntomas. En estas circunstancias es til recurrir a la graduacin de las crisis que se describe a
continuacin y que es utilizable por el paciente. Si existen dudas respecto de la intensidad del
ataque, porque el enfermo presenta algunas molestias descritas en dos categoras diferentes, se le
debe ensear al paciente que debe calificar el ataque en la categora ms grave.
Ataque leve

Aumento en la intensidad de sus molestias

No cede con el tratamiento usual

Interfiere con la actividad fsica de gran intensidad

Dificultad respiratoria leve en reposo

Puede acostarse horizontalmente sin dificultad

No despierta por su asma

PEF sobre 70% del valor normal

El tratamiento consiste en dos a cuatro inhalaciones de un broncodilatador, segn el alivio de las

molestias, que se puede repetir cada 20 minutos por tres veces (total de inhalaciones: 6 a 12 en la
primera hora). Adems, se debe aumentar al doble la dosis de corticoides en aerosol, y continuar el
tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Si no mejora con el tratamiento al cabo de una
hora, o el ataque vuelve a aparecer en las siguientes horas, iniciar el tratamiento indicado para
ataque moderado.
Ataque moderado

Se dificulta actividad fsica de mediana intensidad

Prefiere estar en reposo por su dificultad respiratoria

Dificultad para pronunciar una frase completa

Altera el sueo

PEF entre 50 y 70% del valor terico

El paciente debe recibir instrucciones para autoadministrarse una inhalacin de un broncodilatador

por cuatro a seis veces, segn alivio de las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de
inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Adems, debe aumentar al doble la dosis de corticoides
en aerosol, y usar prednisona oral (20 a 60 mg). Se contina el tratamiento con broncodilatadores
cada 4 a 6 horas. Si no mejora despus de seis horas de iniciado el tratamiento, consultar en el
Servicio de Urgencia ms cercano.
Ataque grave

Dificultad respiratoria en reposo

Slo puede decir unas pocas palabras

Debe permanecer sentado apoyado en sus manos

Puede presentar coloracin azulosa de labios o uas

Puede presentar alteracin en su estado de conciencia

PEF bajo 50% del valor terico

Se debe indicar una inhalacin de un broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones cada
cinco minutos hasta obtener ayuda mdica (total de inhalaciones: 30 en la primera hora). Adems,
se le debe indicar prednisona oral (60 mg) y trasladar lo ms rpidamente posible a un Servicio de
Urgencia, en lo posible en una ambulancia con oxgeno.
MANEJO EN SERVICIOS DE URGENCIA
Los objetivos del manejo en el Servicio de Urgencia son:

Evaluar objetivamente la gravedad de una crisis

Corregir la hipoxemia

Broncodilatar a los enfermos e iniciar un tratamiento antiinflamatorio con corticoides

sistmicos

Decidir el alta o el ingreso hospitalario

Evaluacin de gravedad
El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a su intensidad. Entre los factores de
mayor riesgo destacan los antecedentes de otras crisis graves, la excesiva prolongacin de la
crisis, la interferencia con el sueo y la falta de respuesta a la medicacin que usualmente era
eficaz. La evaluacin en el Servicio de Urgencia debe ser lo ms objetiva posible, sobre la base de
los ndices mencionados en la Tabla 35-7.

TABLA 35-7 GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA

LEVE

MODERADA

GRAVE

DISNEA

al caminar
puede acostarse

al hablar
prefiere sentarse

HABLA EN
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
USO MUSCULOS
ACCESORIOS
RETRACCION
PULSO/MIN
PULSO
PARADOJICO

prrafos
aumentada

frases
aumentada

habitual

habitual

en reposo
apoya extrem.
sup.
palabras
a menudo sobre
30
habitual

ausente
<100
ausente o <10 mmHg

presente
100-120
posible
10-25 mmHg

presente
>120
frecuente
>25 mmHg

SIBILANCIAS
PEF
PaO2

moderadas, a menudo al final intensas

de espiracin
>70-80%
50-70%
normal
>60 mmHg

intensas
pueden faltar
<50%
<60 mmHg

SaO2
PaCO2

>95%
<45 mmHg

<90%
>45 mmHg

91-95%
<45 mmHg

Entre los ndices de obstruccin bronquial, el ms til y factible en estas circunstancias es el PEF,
equipo que debe estar disponible en todo Servicio de Urgencia.
Tratamiento de la hipoxemia
La muerte de los asmticos se debe a la hipoxemia, por lo que su correccin inmediata es
extremadamente importante. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por bigotera,
idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre 90%. Si no se dispone de un
oxmetro transcutneo para una evaluacin no invasiva, se debe administrar 1-2 L/min de O2. Si la
respuesta al tratamiento antiasmtico es favorable no es necesario medir gases en sangre arterial
(GSA), pero si el paciente no responde al tratamiento despus de una hora, deben medirse para
evaluar PaO2 y, especialmente, la PaCO2.
En las crisis graves, si no causa una demora, es conveniente tomar una muestra de sangre arterial
apenas ingrese el paciente. Si no se dispone de monitorizacin no invasiva, se debe administrar
empricamente 2-3 L/min de O2 por bigotera o mscara al 35%, y aproximadamente 30 minutos
despus de iniciado el tratamiento se debe tomar una muestra de GSA para evaluar la respuesta a
la oxigenoterapia, as como la falta de hiperventilacin compensatoria evidencia por normo o
hipercapnia y de acidosis.
Broncodilatacin. Es fundamental para disminuir el trabajo respiratorio y corregir las alteraciones
de la relacin /Q.

Beta adrenrgicos. Los medicamentos ideales, por su potencia y rapidez, son los beta2adrenrgicos de accin rpida administrados por va aerosol. Adems, es posible emplear otras
drogas que potencian su efecto o que agregan otras acciones, como ipratropio o teofilina. El
empleo de beta adrenrgicos por va parenteral es controvertido por sus riesgos, por lo que no se
deben emplear en el Servicio de Urgencia.
Los aerosoles generados desde un reservorio presurizado y los nebulizadores que funcionan con
un flujo continuo son igualmente eficaces, pero el costo de dosis equivalentes administradas con
este ltimo mtodo es mucho mayor. No obstante, ste es de gran utilidad en pacientes con
compromiso de conciencia o que no tienen una buena tcnica de inhalacin con los aerosoles
presurizados. Este ltimo problema puede tambin corregirse mediante espaciadores o bolsas para
inhalacin. Tambin est disponible el sistema de inhalacin de polvo micronizado, que no necesita
de cmaras de inhalacin ni gran coordinacin, pero este mtodo slo es til cuando existe un flujo
inspiratorio adecuado, que en los enfermos ms graves puede ser insuficiente.
Dada la escasa magnitud de las dosis empleadas (una inhalacin de salbutamol equivale a 1/20 de
una tableta de 2 mg), es muy poco probable observar toxicidad por beta adrenrgicos en aerosol,
incluso si el paciente ha estado usando este tipo de medicamentos antes de consultar en el
Servicio de Urgencia. No ocurre lo mismo con la teofilina, la cual debe ser administrada con gran
precaucin.

En cuanto a la forma de administracin nos referiremos al salbutamol, que es el medicamento ms

empleado, pero es posible usar otros beta adrenrgicos en dosis equivalentes. Se parte con una
inhalacin (0,1 mg) cada un minuto por ocho veces, administrado con un espaciador o una bolsa
de inhalacin. Posteriormente se sigue con una inhalacin cada cinco minutos, hasta obtener un
valor de PEF de 70% del terico o del mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es
posible emplear dosis ms altas, monitorizando cuidadosamente los eventuales efectos adversos.
En caso de usarse nebulizacin continua diluir 0,5 a 1 ml de solucin de salbutamol (5 mg/ml) o su
equivalente, en 3 ml de suero fisiolgico y administrar con un flujo alto (5 l/min o ms) de aire
comprimido (u oxgeno), hasta que se nebulice toda la solucin, lo que suele demorar 10 a 15
minutos. El tratamiento puede repetirse con intervalos de 20 a 60 minutos, segn la respuesta
obtenida. En casos de asma muy grave puede ser necesario emplear nebulizacin continua.
Aminofilina. Su uso ha disminuido considerablemente , ya que agrega poco a la broncodilatacin
lograda con beta-adrenrgicos. No obstante, existen evidencias que en algunos pacientes
su empleo disminuye significativamente la necesidad de nuevas consultas al Servicio de Urgencia
y hospitalizacin la reducion de corticoides. Es planteableagregarla altratamiento en las crisis
moderadas a graves. En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se debe administrar una
dosis de carga de 5 mg/kg por va IV lenta. Continuar por va oral o IV con una dosis ajustada al
peso del enfermo y a las condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente entre
0,3 a 0,9 mg/kg/hora. En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar una
teofilinemia y no se debe administrar una dosis de carga de esta droga si no se dispone de esta
medicin. Si su valor est por sobre 8 mg/l, administrar slo el tratamiento de mantencin entre 0,3
a 0,9 mg/kg/hora, ajustando la dosis al peso del enfermo y a los factores que modifican el
metabolismo de la droga. Si su valor est por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga
proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de mantencin. Si el paciente esta usando,
cimetidina, ciprofloxacino o eritromicina debe tenerse presente que estas drogas bloquean la
eliminacin de teofilinas, elevando su nivel plasmtico
Corticoides. Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejora del paciente, al disminuir el
trastorno fundamental del asma, la inflamacin. Su efecto demora entre 4 y 6 horas en hacerse
evidente. Si bien se ha demostrado que la va oral es igualmente eficaz que la parenteral, se suele
preferir esta ltima en enfermos graves debido a que la va enteral es menos segura por
eventuales vmitos o problemas de absorcin. En las crisis leves a moderadas es preferible usar
prednisona o una droga equivalente, por va oral, en dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe
indicar una dosis diaria similar para los siguientes das. En las crisis moderadas a graves se debe
emplear la va sistmica (hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente). En caso de uso parenteral
dosis altas de corticoides el paciente debe portar una tarjeta que lo advierta.
Antibiticos. La causa ms frecuente de las crisis de asma son las infecciones respiratorias, la
mayora de las cuales son de origen viral. No obstante, considerando que es difcil excluir una
infeccin bacteriana, habitualmente se indican antibiticos en presencia de expectoracin
purulenta, cuadros de duracin mayor de una semana, fiebre elevada o imposibilidad de descartar
una neumona con una Rx. En estos casos el tratamiento de eleccin es un macrlido, el cual debe
indicarse por un mnimo de 5 a 7 siete das.
Hidratacin. Es corriente que estos pacientes estn deshidratados por falta de ingesta,
hiperventilacin, diaforesis, etc., lo que puede espesar las secreciones y dificultar su eliminacin.
La condicin puede corregirse con lquidos orales o parenterales.
Sulfato de magnesio: en dosis de 1-2 gr en fleboclisis de 20 minutos, puede relajar l muscultura
bronquial si esta no ha respondido a los betaadrenrgicos.
Hospitalizacin
Los factores para decidir la hospitalizacin son los siguientes:

Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave, especialmente si han requerido de

ventilacin mecnica.

Antecedentes de asma grave en tratamiento con esteroides sistmicos o en altas dosis en

aerosol.

Crisis prolongada antes de consultar al Servicio de Urgencia.

Respuesta inadecuada despus de 1 a 2 horas de tratamiento en Urgencia.

Persistencia de la obstruccin bronquial evaluada con PEF menor del 60% terico o el
mejor del individuo.

Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones.

Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.

Alta del Servicio de Urgencia

Los ndices para decidir el alta son los siguientes:

Buena respuesta sintomtica.

Recuperacin del PEF a valores sobre el 70% del terico o el mejor del individuo.

Estabilidad de la respuesta por al menos 60 minutos.

Las siguientes indicaciones deben darse a todos los pacientes y a algn familiar responsable, de
preferencia por escrito:

Aumento de la dosis usual de corticoides en aerosol.

Prednisona en dosis de 30-60 mg, administrada en una dosis matinal, excepto en las crisis
leves.

Broncodilatadores en aerosol, en dosis de 2 a 6 inhalaciones cada 4 - 6 horas.

Indicar consulta con mdico tratante dentro de las siguientes 24 - 48 horas.

Evitar el factor desencadenante de la crisis, si ha sido identificado.

Asegurarse de que el paciente sabe efectuarse las inhalaciones en forma adecuada.

EDUCACION DEL PACIENTE Y FAMILIA

Pese a que durante los ltimos aos se han producido claros adelantos en el tratamiento del asma,
su morbilidad y mortalidad estn aumentando en varios pases. En parte, esto podra deberse a
que los pacientes no adoptan los cambios de conducta que el manejo moderno de esta
enfermedad necesita. Se ha demostrado que la implementacin de programas de educacin que
enfatizan el papel del paciente en su propio manejo reduce la morbilidad y los costos en salud y
mejora la calidad de vida de los pacientes. La educacin del paciente asmtico puede influir
positivamente en su enfermedad, motivndolo para adoptar conductas de automanejo.
Contenidos del programa. Los enfermos deben comprender los hechos relevantes de la
naturaleza del asma y su tratamiento, as como percibir los beneficios que obtendrn si efectan
cambios apropiados de conducta. Esto incluye:

Evitar los irritantes inespecficos y las drogas inductoras de asma.

Evitar los alergenos y los agentes sensibilizantes ocupacionales especficos de cada

paciente.

Usar apropiadamente la terapia inhalatoria y la medicin del flujo espiratorio mximo

(PEF).

Conocer las diferencias entre tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio, as como sus

efectos secundarios.

Reconocer precozmente los signos de empeoramiento del asma, especialmente por la

importancia de sntomas nocturnos y los cambios en el PEF, as como en el tratamiento
precoz de las crisis.

Conocer el manejo de los episodios agudos, incluyendo criterios para iniciar o modificar el
tratamiento.

Conocer criterios para solicitar cuidados de urgencia.

El manejo efectivo del asma requiere un alto grado de cooperacin de los pacientes, los cuales
deben aceptar compartir la parte de responsabilidad que les corresponde en el manejo de su
enfermedad. A cada individuo se le debe proporcionar informacin sobre el plan acordado con su
mdico y entrenamiento adecuado para su tratamiento.
La mayor parte de la educacin debe ser personalizada e impartida en forma continua y progresiva.
Dado que la capacidad individual de aprendizaje es variable para diferentes vas, para maximizar
su eficacia los mensajes educacionales deben ser entregados por varias vas y se deben repetir en
el tiempo. Los contenidos personalizados sobre el manejo de diferentes situaciones no slo deben
ser entregados en forma verbal, sino tambin por escrito. La comprensin de la informacin y las
habilidades del manejo deben ser evaluadas peridicamente, de manera que los pasos educativos
puedan ser orientados segn sea apropiado.
La responsabilidad de la educacin del paciente asmtico puede ser compartida con otros
profesionales de la salud especialmente entrenados. No obstante, el mdico tratante debe procurar
privilegiar su relacin con el paciente para reforzar y optimizar la adquisicin de los contenidos del
programa.
El mdico debe acoger y compartir con el paciente y su familia las actitudes, conductas, creencias
y valores que incidan en el tratamiento, de manera que enfrenten el asma como un equipo que
comparta las decisiones del manejo con las debidas precauciones.

Gran parte de los asmticos pueden ser tratados por un clnico general,
siempre que este tenga claro cuales son los criterios para considerar
controlada la enfermedad y que, de no lograrlo, el paciente debe ser
derivado a un centro especializado