UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA: MDICO CIRUJANO

SERVICIO DE NEONATOLOGA
DRA. MARICELA HERNNDEZ RUIZ
ALUMNA: MATNEZ GONZLEZ ELIDETH
GUADALUPE
GRUPO: 1503 -A
HISTORIA CLNICA PEDIATRICA

HISTORIA CLNICA PEDATRICA

HOSPITAL PEDITRICO DE MOCTEZUMA
SERVICIO DE NEONATOLOGA

1. FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Chvez Chvez Nia

Edad: 11 das Recin Nacida
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Mxico, Distrito Federal
Fecha de nacimiento: 29 de febrero del 2016
Lugar de residencia (Domicilio): Av. Circunvalacin 104, Int 4, Col Centro,
Delegacin Cuauhtmoc
Religin: Catlica
Tipo de Interrogatorio: Indirecto
Fecha de estudio: 10 de marzo del 2016
No. De Expediente: 252611
Cuna: 3
Nombre de quien realiz el estudio: Martnez Gonzlez Elideth Guadalupe

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

MAM
Edad
21 aos
Ocupacin
Empleada ( mesera)
Estado civil
Unin libre
Toxicomanias
Consumo
de
alcohol
(tabaquismo,
iniciado a la edad de 19
alcoholismo,
aos. Con una frecuencia
drogadiccin)
de 3 cervezas por semana
aproximadamente.

Nivel
de
estudios
HTA
Diabetes
Cardiopatas
Obesidad
Neoplsicos
Malformacione
s congnitas
Epilepsias
Sida
COMBE

PAP
35 aos
Empleado (Comerciante)
Unin libre
Consumo de alcohol iniciado a la
edad 14 aos. Con una frecuencia de
6 cervezas a la semana.
Consumo de marihuana iniciado a la
edad de 25 aos. Con una frecuencia
de 2 cigarros al da.

Secundaria

Secundaria

Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negadas

Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negadas

Negado
Negado
Negado

Negado
Negado
Negado

ABUELA MATERNA

ABUELO MATERNO

Edad
Ocupacin
Estado civil
Toxicomanias
(tabaquismo,
alcoholismo,
drogadiccin)
Nivel
de
estudios
HTA
Diabetes
Cardiopatas
Obesidad
Neoplsicos
Malformacione
s congnitas
Epilepsias
Sida
COMBE

Edad
Ocupacin
Estado civil
Toxicomanias
(tabaquismo,
alcoholismo,
drogadiccin)
Nivel
de
estudios
HTA
Diabetes
Cardiopatas
Obesidad
Neoplsicos
Malformacione
s congnitas
Epilepsias
Sida
COMBE

Finada a los 40 aos de

edad
/
/
Alcoholismo, causa de
muerte

Se desconocen todos los datos

/
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/
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/

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/

ABUELA PATERNA
65 aos
Ama de casa
Casada
Negados

55 aos
Jubilado
Casado
Negados

Primaria

Primaria

Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negadas

Negado
Negado
Negado
Negado
Negado
Negadas

Negado
Negado
Negado

Negado
Negado
Negado

/
/
/

ABUELO PATERNO

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

HABITACIN: La vivienda es una casa propia de construccin terminada, en la que el

techo es de loza, las paredes con aplanado y el piso es de azulejo. De los servicios
de la vivienda se cuenta con:

Luz: si

Agua: si, intradomiciliaria

Drenaje: si

Gas: si, a travs de tanques

Pavimentacin: si

Recoleccin de basura: si, a travs de camin recolector

Limpieza de la casa: se realiza semanal

Presencia de fauna nociva: se ha detectado la presencia de cucarachas

No se refiere la aplicacin de ninguna vacuna hasta el momento.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Malformaciones congnitas: Dx. De Gastrosquisis

Quirrgicos:
Cierre Primario de pared abdominal realizado el 1 de marzo del 2016; se
observan aproximadamente 30 cm de tubo digestivo fuera de la cavidad
intestinal, los cuales incluan: estmago, duodeno y yeyuno.
Reseccin del intestino delgado a causa de atresia intestinal, el corte de
intestino fue de aproximadamente 15 centmetros a nivel de ileon,
ubicada a 20 centmetros de la vlvula ileocecal.
Perforacin intestinal corregida, ubicada a 90 centmetros del ngulo de
Treitz, a 20 centmetros del segmento atrsico.

5. ANTECEDENTES PERINATALES:
PRENATALES:
Enfermedades de la madre
durante el embarazo
Control prenatal

Nmero de gestas
Nmero de partos
Nmero de cesreas
Nmero de abortos
Productos vivos
Grupo sanguneo y RH

NATALES:

Infeccin de vas urinarias y cervicovaginitis (se

desconoce tratamiento)
Si, el padre refiere un aproximado de 8 consultas y
realizacin de al menos 2 ultrasonidos aparentemente
normales, en los cuales no se refiri el diagnstico de
gastrosquisis.
3
2
0
1
2
Padre: se desconoce
Madre: O +
Recin nacida: O+

Paciente obtenida de manera fortuita en el bao de su casa, el padre recibe al

producto realiza aspiracin de secreciones manualmente, se corta el cordn
umbilical con tijeras y se liga con una gasa por el servicio de los paramdicos, se
refiere llanto y respiracin espontnea al nacer, a su llegada al servicio mdico se
obtienen las siguientes caractersticas:
Semanas de gestacin: 37 (clculo a travs de la valoracin de Capurro)
Peso al nacer: 1,750 gramos
Talla: 40 centmetros
Permetro ceflico: 32 centmetros
Permetro torcico: 29 centmetros
Permetro abdominal: 27 centmetros
Pie: 7 centmetros
Permetro Braquial: 8 centmetros
Ictericia al nacimiento: si
APGAR: no se obtuvo
SILVERMAN: no se obtuvo
Se recibe recin nacido del sexo femenino con hipotrmia, acrocianosis, con ruidos
cardiacos audibles y sin alteraciones.
Diagnsticos a su llegada al servicio mdico:
Recin nacido de trmino con peso bajo para la edad gestacional
Potencialmente infectado
Gastrosquisis sin sangrado aparente
Nacimiento fortuito en domicilio

ANTECEDENTES POSTNATALES:
Tamiz neonatal (metablico): negado

Se requiere hospitalizacin del paciente y su derivacin inmediata al servicio de ciruga

peditrica en el Hospital Peditrico de Moctezuma para el cierre de pared abdominal y
correccin de gastrosquisis, as como su posterior derivacin al servicio de neonatologa
para tratamiento y vigilancia de la posible infeccin, el periodo postquirrgico y
mantenimiento estable.

6. PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata de recin nacido de sexo femenino quien cuenta con 11 das de vida, se encuentra
bajo el cuidado del servicio de Neonatologa, se reporta afebril, con uresis al da, con ltimo
gasto fecal reportado de 10 gramos, sonda orogstrica retirada la cual fue colocada
posterior al procedimiento quirrgico y en la cual se reportaba una excrecin de 1.37 ml de
liquido biliar claro por kilo/ hora, l que corresponde a 56 ml. Por 24 horas, se retira el ayuno
que tena la paciente posterior al procedimiento quirrgico y se planea inicio de estmulo
enteral, se reporta herida quirrgica limpia a sus 10 das de postoperatorio, se retiran
antibiticos empleados (amikacina y cefotaxima).

7. SOMATOMETRA:

Peso: 1,700 gramos (peso ubicado por debajo de la percentila 10, producto
pequeo para la edad gestacional)
Talla: 40 centmetros
Temperatura: 37 C
Frecuencia cardiaca: 134 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 45 respiraciones por minuto
Saturacin de oxgeno: 93%

8. HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino recin nacida de 11 das de vida, aparentemente ntegra y bien
conformada, hipoactiva, se observa palidez de tegumentos.

9. EXPLORACIN FSICA POR REGIONES:

Crneo: normocefalo sin hundimientos ni exocitosis, se palpa fontanela

anterior normotensa, se observa presencia de cabello.
Ojos: Se observa reflejo palpebral.
Nariz: Narinas permeables.
Boca: Se observa reflejo de succin y bsqueda.
Pabellones auriculares: ntegros
Cuello: No se palpan pulsos yugulares ni cadenas ganglionares.
Trax: A la inspeccin se observa un trax sin deformidades sin cambios de
coloracin ni presencia de cicatrices, se auscultan campos cardiacos sin
soplos audibles, ruidos pulmonares libres, no se palpan ganglios linfticos
subclavios ni axilares.
Abdomen: A la inspeccin se observa un abdomen plano, presencia de herida
quirrgica limpia y bien afrontada, no se ausculta peristalsis presente.
Miembros torcicos: Ambos miembros son simtricos sin deformidades,
integros y presentan buenos movimientos articulares, se observa llenado
capilar inmediato, no se palpan pulsos radiales y braquiales
Miembros plvicos: Ambos miembros son simtricos sin deformidades y
presentan buenos movimientos articulares, se observa llenado capilar
inmediato, no se palpan pulsos pediales ni popitleos.
Neuromuscular: reflejo de prensin palmar

10. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

Fecha de estudios: 29 de febrero del 2016
I.

BIOMETRA HEMTICA, SERIE BLANCA:

Leucocitos: 21.8 % x 10 *3 mm3 (elevados) 4.5 - 10

II.

III.

Neutrfilos: 49.4 % x 10 *3 mm3 (normales) 37 - 73

Linfocitos: 39.9 % x 10 *3 mm3 (normales) 20 - 55
Monocitos: 10 % x 10 *3 mm3 (elevados) 1.7 9.3
Eosinofilos: 0.4 % x 10 *3 mm3 (normales) 0.5 - 3
Basofilos: 0.3 % x 10 *3 mm3 (normales) 0 - 2
BIOMETRIA HEMTICA, SERIE ROJA:
Eritrocitos: 6.68 x 10 *3 mm3 (leve elevacin) 3.5-5.7
Hemoglobina: 23.5 g/dL (elevada) 10 15
Hematocrito: 73.3% (elevada) 30 -46
M.C.V: 109.7 fL (elevado) 80 -99
Plaquetas: 288 x 10 *3 mm3 (normales) 150 - 400
Volumen Plaquetar Medio: 9.4 fL (normal) 7.4 10.4
Grupo sanguneo: O Rh+
GASOMETRA:
Ph: 7.25 (acidosis)
pCO2: 32 mmHg
pO2: 56 mmHg
HCO3: 15 mmol /L
BE: -12 mmol /l
Lactato: 7.6 mmol/L

Fecha de estudio: 7 de marzo del 2016

I.

II.

BIOMETRA HEMTICA, SERIE BLANCA:

Leucocitos: 12.96 % x 10 *3 mm3 (elevados) 4.5 - 10
Linfocitos: 4.6 # x 10 *3 mm3 (elevados) 1.2 3.4
Eosinofilos: 5.1% x 10 *3 mm3 (elevados) 0.5 - 3
Basofilos: 20.1 % x 10 *3 mm3 (elevados) 0 - 2
BIOMETRA HEMTICA, SERIE ROJA:
Hemoglobina: 17. 8 g/dL (elevada) 10 15
Hematocrito: 52.1% (elevada) 30 -46
M.C.V: 109.3 fL (elevado) 80 -99
Plaquetas: 197 x 10 *3 mm3 (normales) 150 - 400

Fecha de estudio: 8 de marzo del 2016

I.

GASOMETRIA:
Ph: 7.51 (alcalosis)
pCO2: 29 mmHg
pO2: 41 mmHg
HCO3: 23.1 mmol /L
BE ecf: 0.1 mmol /l
Lactato: 2.5 mmol/L
Glucosa: 67 mg/dL

11. PRESUNCIONES DIAGNSTICAS:

Recin nacida femenina de termino con 37 semanas de gestacin, con peso y

talla bajas para la edad gestacional posibles a un retraso en el crecimiento

intrauterino;
Sepsis neonatal asociada al nacimieinto en su domicilio y sin
atencin especializada (parto fortuito en el bao de su casa)que actualmente se
encuentra bajo tratamiento y al cuidado de Neonatologa quienes la reportan
estable, acidosis compensada, alcalosis metablica presente en el ltimo estudio
de gasometra.
12. TRATAMIENTO Y MEDIDAS GENERALES:
Se planea inicio de estimulacin enteral a razn del retiro de la sonda orogstrica que
fue colocada con motivo de su procedimiento quirrgico antes mencionado.
Se retira esquema antimicrobiano
Cuidados generales del servicio de Neonatologa