Cartera de Servicios

(PARA IR EN CONTRAPORTADA)
COORDINACIN
Marta Aguilera Guzmn. Servicio de Programas Asistenciales Subdireccin General de Atencin Primaria.
COMISIN CIENTFICO TCNICA DE ATENCIN PRIMARIA

Antonio Aureo Arribas Cacha. Asociacin de Enfermera de Atencin Primaria
Susana Garca Bor. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin Primaria.
Carmen Goday Arean. Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria
Francisco Gonzlez Sanz. Subdirector General de Atencin Primaria. Direccin General del Servicio
Madrileo de Salud
Jos Hernndez Garca-Alcal. Colegio Oficial de Enfermera de Madrid
M Luisa Jimnez Gonzlez-Anleo. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin
Primaria.
Susana Jones Dougan. Colegio Oficial de Mdicos de Madrid
Ana Pastor Rodrguez-Moino. Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria
Mercedes Ricote Belinchn. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria
Francisco Jos Sez Martnez. Sociedad Espaola de Medicina General
Fernando Snchez Perales. Asociacin Madrilea de Pediatra de Aencin Primaria
Luis Vega Lpez. Servicio de Programas Asistenciales. Subdireccin General de Atencin Primaria.
TRATAMIENTO DE TEXTO
Ruperta Honduvilla Poveda
Cartera de Servicios
Abril 2007
NDICE GENERAL
Pgina
Presentacin
I.- Introduccin
II.- Cartera de Servicios Estandarizados: definiciones, caractersticas,

estructura y contenidos
Cdigo
Denominacin del Servicio
101 Promocin en la Infancia de Hbitos Saludables
102 Seguimiento del Desarrollo en la Infancia
103 Vacunaciones Sistemticas en la Infancia
104 Deteccin Precoz de Problemas en la Infancia
105 Atencin a Nios con Asma Activa
106 Atencin a Nios con Obesidad
107 Atencin Bucodental en la Infancia
201 Promocin de la Salud en la Adolescencia
301 Atencin a la Mujer Embarazada
302 Preparacin para el Parto y la Maternidad
303 Visita Puerperal
304 Informacin de Mtodos Anticonceptivos
305 Seguimiento de Mtodos Anticonceptivos Hormonales
306 Atencin a la Mujer en el Climaterio
307 Deteccin Precoz de Cncer de Crvix
308 Deteccin Precoz de Cncer de Mama
401 Vacunacin Antigripal
402 Vacunaciones en el Adulto
403 Promocin de Estilos de Vida Saludable en el Adulto
404 Deteccin de Problemas de Salud Prevalentes en el Adulto
405 Valoracin de Riesgo Cardiovascular en el Adulto
406 Atencin a Pacientes Adultos con Hipertensin Arterial
407 Atencin a Pacientes Adultos con Diabetes Mellitus
408 Atencin a Pacientes Adultos con Hipercolesterolemia
409 Atencin a Pacientes Adultos con Obesidad
410 Atencin a Pacientes Adultos con Cardiopata Isqumica
411 Atencin a Pacientes Adultos con Insuficiencia Cardaca
412 Seguimiento de Pacientes Adultos con Anticoagulacin Oral
413 Atencin a Pacientes Adultos con Asma
414
Atencin a Pacientes Adultos con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
415 Atencin al Consumo de Tabaco en el Adulto
416 Atencin al Consumo de Alcohol en el Adulto
417 Prevencin y Deteccin de Problemas en Personas Mayores
418 Atencin a la Persona Mayor Frgil
419 Atencin al Paciente con Demencia
501 Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados
502 Atencin en Cuidados Paliativos
503 Educacin para la Salud en Centros Educativos
504 Educacin para la Salud con Grupos
9
14
16
18
20
22
25
26
28
30
33
34
36
37
39
40
41
42
44
47
49
51
53
55
58
60
63
66
69
70
73
75
78
79
81
84
87
89
92
94
1
Abril 2007
505
506
507
Ciruga Menor
Fisioterapia
Deteccin de Riesgo de Maltrato Familiar
95
96
101
III.- Cartera de Servicios como herramienta de calidad

Servicios y Criterios llave
Estndares
103
108
110
IV.- Cartera de Servicios como herramienta de gestin
134
V.- Metodologa de evaluacin de Cartera de Servicios Estandarizados
135
ANEXOS
188
BIBLIOGRAFIA
204
Profesionales que han participado en la elaboracin de Cartera de Servicios
224
Hoja de sugerencias
226
Abril 2007
PRESENTACIN
La Cartera de Servicios de Atencin Primaria tiene una larga trayectoria en el primer nivel
asistencial, dando respuesta a problemas de salud prioritarios y necesidades sentidas por la
poblacin. Ha tenido aspectos muy positivos en la atencin de los ciudadanos, aunque ha
habido aspectos que pueden ser muy mejorables. Por ello, la nueva Cartera de Servicios de
Atencin Primaria, que se presenta, no slo garantiza sino que mejora ostensiblemente los
logros obtenidos en las anteriores ediciones. Adems, aborda las debilidades identificadas
anteriormente y que han sido demandadas por los profesionales de Atencin Primaria.
Esta Cartera de Servicios da contestacin a una de las lneas estratgicas del Plan de Mejora de
Atencin Primaria 2006 2009 de la Comunidad de Madrid. En la priorizacin para abordar
las lneas estratgicas del Plan, la revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios se situ
en una posicin preferente, en opinin de las Sociedades Cientficas y Colegios Profesionales,
as como de los Equipos Directivos de las Gerencias de Atencin Primaria.
Como novedad, la nueva Cartera est orientada a servicios de especial seguimiento,
estableciendo estndares de calidad tanto para los indicadores de cobertura como para los
criterios de buena atencin. Por ello, la Cartera, que se presenta, se denomina Cartera de
Servicios Estandarizados de Atencin Primaria. El establecimiento de estos estndares es
un paso muy relevante en el desarrollo de la Cartera y generar gran satisfaccin en los
profesionales, que venan reclamando estas mejoras, siendo la primera Comunidad Autnoma
en establecerlos.
Asimismo, por primera vez, se han establecido servicios y criterios llave, de tal manera que
el cumplimiento de ciertos servicios o criterios estn condicionados al cumplimiento de otros.
La Cartera de Servicios Estandarizados se incorporar a la aplicacin informtica, integrada en
los Protocolos Asistenciales de la historia clnica. La explotacin de la informacin para la
evaluacin se realizar por medios informticos, lo que permitir eliminar la carga de trabajo
que supona hasta ahora a los profesionales.
Para la elaboracin de la Cartera de Servicios, se ha contado con la participacin de 125
profesionales de las distintas Sociedades Cientficas y expertos en la materia, que han
colaborado en las fases de definicin de los servicios que componen la Cartera,
establecimiento de estndares de calidad y metodologa de evaluacin. Sus aportaciones han
sido determinantes para mejorar la Cartera de Servicios. Fruto de todo este trabajo es la
Cartera de Servicios Estandarizados que se presenta.
Almudena Prez Hernando
Directora General del Servicio Madrileo de Salud
Abril 2007
I.
Introduccin
La Cartera de Servicios de Atencin Primaria responde al catlogo de prestaciones a los

ciudadanos del Sistema Nacional de Salud en funcin de los problemas de salud y necesidades
sentidas por la poblacin. En ella se priorizan las actuaciones preventivas y de promocin de
la salud - pilares fundamentales de la Atencin Primaria -, y la atencin a problemas de salud
de alta prevalencia y susceptibles de ser atendidos por el primer nivel asistencial.
El carcter dinmico de la Cartera de Servicios radica en una peridica revisin y
actualizacin.
Destacan como logros de la Cartera de Servicios los siguientes aspectos: oferta homognea de
los servicios con indicadores de cobertura, criterios de inclusin y normas tcnicas (criterios
explcitos de buena atencin); claridad en la oferta preferente de servicios a los ciudadanos;
desarrollo de cultura de evaluacin con una metodologa que permite la comparacin entre
reas Sanitarias y entre Unidades Asistenciales; y utilidad como herramienta de calidad
mediante el ciclo evaluativo (evaluacin - implantacin de medidas de mejora de la calidad
reevaluacin).
Sin embargo, la Cartera de Servicios ha tenido sus debilidades como la falta de actualizacin
a un ritmo adecuado, tanto en la adaptacin a las necesidades y demandas como en la revisin
de normas tcnicas segn la medicina basada en la evidencia (MBE); carga de trabajo
importante en el proceso evaluativo sin adecuacin a la aplicacin informtica implantada en
los centros de salud; y deficitaria como herramienta de gestin, ya que nicamente se
reflejaban las coberturas en el ndice sinttico.
Por otro lado, la Ley 16/2003 de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud define la
prestacin de atencin sanitaria del Sistema Nacional de Salud como los servicios o conjunto
de servicios preventivos, diagnsticos, teraputicos, rehabilitadores y de promocin y
mantenimiento de la salud dirigidos a los ciudadanos y la cartera de servicios como el
conjunto de tcnicas, tecnologas o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los
mtodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentacin cientfica,
mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias.
Para fortalecer los logros y disminuir las debilidades, en 2004, el Grupo Clnico Asesor de
Atencin Primaria de la extinta Direccin General del Instituto Madrileo de la Salud decidi
impulsar una revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios tanto en la estructura de la
oferta de servicios como en los componentes de cada uno de ellos (cobertura y normas
tcnicas) con el fin de elevar a la Direccin General del Instituto Madrileo de la Salud una
propuesta de Cartera de Servicios de Atencin Primaria para la Comunidad de Madrid.
Posteriormente y por Decreto 14/2005, de 27 de enero, se integra el Servicio Madrileo de
Salud en el Instituto Madrileo de la Salud, se modifica su denominacin y se establece su
rgimen jurdico y de funcionamiento.
El Servicio Madrileo de Salud es el responsable de la coordinacin del Plan de Mejora de
Atencin Primaria 2006 2009, en cuyas lneas estratgicas se establece como prioridad la
revisin y actualizacin de la Cartera de Servicios.
Abril 2007
En el citado Plan, se recoge la constitucin de las Comisiones Regional y Cientfico-Tcnica

para el seguimiento de la implantacin y desarrollo de las lneas estratgicas. La Comisin
Cientfico-Tcnica formada por los representantes de las Sociedades Cientficas y
Asociaciones de Atencin Primaria y Colegios Profesionales, retom los trabajos elaborados
por el Grupo Clnico Asesor y ha realizado la propuesta de esta nueva Cartera de Servicios.
Por ltimo, el 16 de septiembre de 2006, se public en el BOE el Real Decreto 1030/2006, de
15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin. Lgicamente, este Real Decreto
se ha tenido en cuenta en la elaboracin de la Cartera de Servicios de Atencin Primaria de la
Comunidad de Madrid, estando en consonancia con la normativa vigente.
La Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid oferta todos los servicios que contempla el
Real Decreto en el primer nivel asistencial, aunque no todos estn reflejados en el documento
de Cartera de Servicios de la Comunidad de Madrid, que a continuacin se presenta. Ello es
debido a que la nueva Cartera est orientada a servicios de especial seguimiento, estableciendo
estndares de calidad tanto para los indicadores de cobertura como para los criterios de buena
atencin. Por ello, la nueva Cartera se denomina Cartera de Servicios Estandarizados de
Atencin Primaria.
La Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid se
define como la oferta de prestaciones y servicios de especial seguimiento a los ciudadanos,
priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la
poblacin madrilea, que son susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial y en
los que, mediante el establecimiento de estndares, se tiene como finalidad garantizar la
calidad de la atencin.
Por lo tanto, no se intenta que la Cartera de Servicios Estandarizados sea exhaustiva en la
inclusin de los servicios ni en la definicin de todos los criterios de buena atencin, sino que
los profesionales trabajen segn las Guas y Protocolos que es donde se recogen y desarrollan
las actividades que se deben realizar en los diferentes procesos, siendo la Cartera de Servicios
Estandarizados una herramienta de mejora continua de calidad de la prctica asistencial.
Asimismo, no se detallan todas las actuaciones de cada uno de los criterios o subcriterios. Este
detalle se recoge en los requisitos de la evaluacin de la Cartera, que se reflejan en el apartado
de Metodologa de Evaluacin. As, por ejemplo, cuando se establece un criterio o
subcriterio de Plan Teraputico, no se especifica que se anoten recomendaciones de medidas
higinico-dietticas ni la dosis/da y duracin del tratamiento farmacolgico, si procede. Lo
mismo sucede cuando se establece un Plan de Cuidados como criterio o subcriterio de buena
atencin, no se especifica que se anoten los objetivos definidos ni las intervenciones
planificadas y realizadas. Estas especificaciones tienen que tenerse en cuenta en los criterios
de evaluacin para dar por cumplido el criterio o subcriterio de buena atencin, tal y como se
especifica en el apartado de metodologa de evaluacin.
En la lnea que ha llevado la Cartera de Servicios de Atencin Primaria, se revisar
anualmente por parte de la Comisin Cientfico-Tcnica en base a las sugerencias y
aportaciones que se vayan recibiendo a lo largo del ao. Una vez valoradas, se incorporarn al
Abril 2007
documento aquellas que estn justificadas. De esta manera, se lograr que la Cartera de
Servicios Estandarizados sea actualizada peridicamente y siga manteniendo el papel
participativo de los profesionales involucrados.
Asimismo, la primera evaluacin que se realizar en el ltimo trimestre de 2008, ser esencial
para la revisin de los servicios, tanto en cobertura y criterios de buena atencin, como en los
estndares establecidos que ahora se definen.
Abril 2007
Con el fin de aclarar la nueva orientacin de la Cartera, se ha establecido el siguiente

Declogo:
DECLOGO DE LA CARTERA DE SERVICIOS ESTANDARIZADOS
ATENCIN PRIMARIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID
DE
La Cartera de Servicios Estandarizados recoge parte de toda la actividad asistencial.

No es exhaustiva ni pretende ser exclusiva, en el sentido de que algunos de estos
servicios son realizados conjuntamente por atencin primaria y atencin especializada.
La Cartera de Servicios Estandarizados recoge las intervenciones relevantes que se
establecen de especial seguimiento.
La Cartera de Servicios Estandarizados se sustenta en Guas Clnicas o Protocolos, por
lo tanto no es lo nico que se debe realizar. Se debe trabajar en funcin de las Guas o
Protocolos y ello conllevar el cumplimiento de la Cartera de Servicios.
Aspectos como distribucin de competencias (medicina/enfermera), criterios de
derivacin a atencin especializada, objetivos teraputicos, estrategias de captacin,
etc, no son incluidos en la Cartera de Servicios Estandarizados, por lo que se hace
necesaria la realizacin e implementacin de dichas guas clnicas, en particular, o de
programas en general.
El cumplimiento de Cartera de Servicios Estandarizados se basa fundamentalmente en
la historia clnica. Una historia clnica de calidad reflejar prcticamente el
cumplimiento de los criterios de buena atencin de los servicios de Cartera.
La Cartera de Servicios Estandarizados es actividad asistencial, es decir proceso y su
metodologa de evaluacin obedece a una evaluacin de proceso. Por tanto no puede
evaluar resultados en salud tanto intermedios como de impacto en salud.
La Cartera de Servicios Estandarizados cumple una doble finalidad como herramienta
de Calidad (ciclo evaluativo y deteccin de correcta realizacin del servicio) y de
Gestin (medida del ndice Sinttico de compromiso y cumplimiento).
La Cartera de Servicios Estandarizados no mide la competencia profesional individual.
La evaluacin de la Cartera de Servicios Estandarizados mide la actuacin del Equipo
de Atencin Primaria y de Unidades de Apoyo y no la de un colectivo o grupo
profesional. La responsabilidad en los Servicios de Cartera es compartida y es difcil
asignar un resultado de cartera de manera exclusiva a un estamento profesional.
La Cartera de Servicios Estandarizados es representativa de todo el Equipo de
Atencin Primaria y de Unidades de Apoyo. En este sentido, el trabajo de los
miembros de la Unidad Administrativa (UNAD), trabajadores sociales, celadores,
aunque no est representado de manera directa, repercute como agente facilitador, en la
consecucin de muchos de los objetivos de cartera.
Abril 2007
La Cartera de Servicios Estandarizados, que a continuacin se presenta, consta de los

siguientes apartados:
Definicin de la Cartera y los servicios de los que consta. Se definen el indicador de

cobertura, los criterios de inclusin y los criterios de buena atencin para cada servicio.
Definicin de los estndares de calidad y los servicios y criterios llave de buena

atencin.
Definicin del ndice sinttico tanto para el compromiso como para la evaluacin en los
contratos de gestin.
Definicin de la metodologa de evaluacin con los requisitos y criterios necesarios para el

desarrollo en la aplicacin informtica.
Abril 2007
II. Cartera de Servicios Estandarizados: definiciones, caractersticas,

estructura y contenidos
La Cartera de Servicios Estandarizados de Atencin Primaria de la Comunidad de Madrid se
define como la oferta de prestaciones y servicios a los ciudadanos de especial seguimiento,
priorizados en funcin de los problemas de salud relevantes y necesidades sentidas por la
poblacin madrilea, que son susceptibles de ser atendidos en el primer nivel asistencial y en
los que mediante el establecimiento de estndares se tiene como finalidad garantizar la
calidad de la atencin.
Se define Servicio Estandarizado como conjunto de actividades, tcnicas, tecnologas y/o
procedimientos que desarrollan los profesionales de Atencin Primaria para prevenir o
atender un problema de salud o una demanda asistencial y en los que mediante el
establecimiento de estndares se tiene como finalidad garantizar la calidad de la atencin.
Criterios para la seleccin de los servicios estandarizados que constituyen la Cartera

-
El servicio debe estar contemplado en los objetivos de la Consejera de Sanidad y

Consumo y especficamente en los del Servicio Madrileo de Salud y sujeto al marco
referencial de prestaciones y cartera de servicios de la Ley 16/2003 de cohesin y
calidad del Sistema Nacional de Salud y del Real Decreto 1030/2006, por el que se
establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el
procedimiento para su actualizacin. .
El servicio es priorizado en base a la atencin de un problema de salud con especial
relevancia en la poblacin en funcin de su magnitud (alta prevalencia y/o incidencia)
y/o su gravedad, o a una demanda de la poblacin madrilea.
El servicio tiene la finalidad de abordar la prevencin o atencin de un problema de
salud susceptible de ser atendido desde Atencin Primaria mediante actuaciones,
tcnicas, tecnologas y/o procedimientos basados en el conocimiento y
experimentacin cientfica.
Criterios para la elaboracin de los servicios que constituyen la Cartera

-
El servicio debe estar definido cuantitativa y cualitativamente.

o Cuantitativamente: mediante un indicador de cobertura cuyo numerador es
el criterio de inclusin en dicho servicio y el denominador, la poblacin
diana claramente especificada. Si no se dispone de un mtodo fiable de
cuantificar la poblacin diana, la cobertura se establece mediante un ratio
en el que el denominador es el nmero de profesionales susceptibles de
realizar la actividad.
o Cualitativamente: mediante criterios de buena atencin que cumplan los
siguientes requisitos: ser objetivables, ser fcilmente medibles, gozar de
evidencia cientfica, o al menos de consenso cientfico, poderse utilizar para
una evaluacin retrospectiva y ser verificables.
Abril 2007
El servicio debe ser factible en funcin de la organizacin actual y de los recursos

disponibles, o de los cambios organizativos y/o de la viabilidad en la adquisicin de
nuevos recursos.
El servicio debe ser evaluable cuantitativa y cualitativamente con los sistemas de

informacin y registro disponibles en la actualidad.
El registro por excelencia para la cuantificacin de la cobertura de los servicios est basado
fundamentalmente en la aplicacin informtica disponible en los Centros de Atencin
Primaria.
El registro por excelencia para los criterios de buena atencin de los servicios es la historia
clnica, excepto para aquellos servicios dirigidos a grupos de personas en los que resulta
preciso crear un registro especfico.
Los servicios de la Cartera se sustentarn en Guas Clnicas o Protocolos de la Comunidad de
Madrid.
De esta manera, la Cartera recoge dos tipos de Servicios:
-
Servicios de base Poblacional: Servicios relacionados directamente con problemas de

salud reales o potenciales mediante conjunto de actividades de prevencin primaria y/o
secundaria, diagnsticas, teraputicas y/o rehabilitadoras, cuya cobertura se construye en
funcin de la poblacin susceptible de ser incluida segn edad y sexo.
Servicios de base Profesional: Conjuntos de procedimientos, tcnicas y tecnologas tiles

para varios servicios poblacionales que son necesarios implantar o potenciar en la
actualidad, dadas las necesidades y demandas de la poblacin madrilea. La cobertura se
construye en funcin de la actividad realizada (intervenciones, visitas, sesiones,) por
profesional implicado en su ejecucin.
Metodologa de trabajo
La metodologa de trabajo para la actualizacin se ha basado en la participacin y consenso de

los profesionales de Atencin Primaria, mediante representacin tanto de los profesionales
asistenciales como de los gestores y Sociedades Cientficas de Atencin Primaria.
Con este fin se constituyeron grupos nominales de 6 a 8 personas para la realizacin de
propuestas de un grupo de servicios similares. Las personas designadas fueron representativas
de los profesionales involucrados en el desarrollo de las actuaciones.
En este sentido, se plante la constitucin de Grupos de trabajo formados por:
-
Responsables de Cartera de Servicios de las Gerencias de Atencin Primaria.

Miembros del Grupo Clnico Asesor de Atencin Primaria o profesionales designados por
las Sociedades Cientficas representadas en dicho grupo.
10
Abril 2007
Profesionales del Servicio de Programas Asistenciales de la Direccin General del extinto

Instituto Madrileo de la Salud y actualmente Direccin General del Servicio Madrileo
de Salud.
Profesionales que formaron parte del Grupo de Trabajo de Cartera de Servicios del extinto
INSALUD.
En los Servicios en los que se estim pertinente, se incorporaron profesionales de la
Direccin General de Salud Pblica.
Los grupos hicieron una propuesta de cada servicio en los siguientes trminos:
-
Indicador cuantitativo: en los servicios de base poblacional se defini el indicador de

cobertura en funcin de la poblacin susceptible de ser incluida en el servicio segn
edad y sexo y a los criterios de inclusin; en los servicios de base profesional, se
defini los profesionales involucrados en la realizacin de la actividad. La propuesta
se argument por la efectividad demostrada o, en su defecto, por el consenso
cientfico de los expertos, especificando la bibliografa y documentacin cientfica
consultada.
Criterios de buena atencin: segn los requisitos comentados ms arriba. La

propuesta se argument por la efectividad demostrada o, en su defecto, por el
consenso cientfico de los expertos, especificando la bibliografa y documentacin
cientfica consultada.
11
Abril 2007
A continuacin se relacionan los cuarenta y dos servicios que componen la Cartera de

Servicios Estandarizados, de los cuales treinta y dos son de base poblacional y diez de base
profesional:
Cdigo
101
102
103
104
105
106
107
201
301
302
303
304
305
306
307
308
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
501
502
503
504
505
506
507
Denominacin del Servicio

Promocin en la Infancia de Hbitos Saludables
Seguimiento del Desarrollo en la Infancia
Vacunaciones Sistemticas en la Infancia
Deteccin Precoz de Problemas en la Infancia
Atencin a Nios con Asma Activa
Atencin a Nios con Obesidad
Atencin Bucodental en la Infancia
Promocin de la Salud en la Adolescencia
Atencin a la Mujer Embarazada
Preparacin para el Parto y la Maternidad
Visita Puerperal
Informacin de Mtodos Anticonceptivos
Seguimiento de Mtodos Anticonceptivos Hormonales
Atencin a la Mujer en el Climaterio
Deteccin Precoz de Cncer de Crvix
Deteccin Precoz de Cncer de Mama
Vacunacin Antigripal
Vacunaciones en el Adulto
Promocin de Estilos de Vida Saludable en el Adulto
Deteccin de Problemas de Salud Prevalentes en el Adulto
Valoracin de Riesgo Cardiovascular en el Adulto
Atencin a Pacientes Adultos con Hipertensin Arterial
Atencin a Pacientes Adultos con Diabetes Mellitus
Atencin a Pacientes Adultos con Hipercolesterolemia
Atencin a Pacientes Adultos con Obesidad
Atencin a Pacientes Adultos con Cardiopata Isqumica
Atencin a Pacientes Adultos con Insuficiencia Cardaca
Seguimiento de Pacientes Adultos con Anticoagulacin Oral
Atencin a Pacientes Adultos con Asma
Atencin a Pacientes Adultos con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Atencin al Consumo de Tabaco en el Adulto
Atencin al Consumo de Alcohol en el Adulto
Prevencin y Deteccin de Problemas en Personas Mayores
Atencin a la Persona Mayor Frgil
Atencin al Paciente con Demencia
Atencin Domiciliaria a Pacientes Inmovilizados
Atencin en Cuidados Paliativos
Educacin para la Salud en Centros Educativos
Educacin para la Salud con Grupos
Ciruga Menor
Fisioterapia
Deteccin de Riesgo de Maltrato Familiar
Tipo de Servicio
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Profesional (Mdicos+Enfermeras)
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Poblacional
Profesional (EAP)
Profesional (EAP)
Profesional (Fisioterapeutas)
Profesional (EAP)
12
Abril 2007
El formato para la descripcin de cada uno de los servicios que integran la Cartera es el
siguiente:
Indicador de cobertura y criterio de inclusin y las aclaraciones pertinentes.

Criterios de buena atencin (CBA), que incluyen:
o El enunciado del criterio.
o El enunciado de los tems que lo integran en los casos de criterios
desagregados.
o Las aclaraciones y excepciones en los casos que proceden.
Para todos los criterios de buena atencin se ha definido un estndar de cumplimiento. En el

documento aparece el smbolo en el enunciado de cada uno los tems que lleva asociado el
correspondiente estndar, y el smbolo (-) en el enunciado de las condiciones definitorias del
propio criterio de buena atencin.
13
Abril 2007
Servicio 101: PROMOCIN EN LA INFANCIA DE HBITOS

SALUDABLES
Criterio de Inclusin
INDICADOR de COBERTURA
N de nios de 0 a 14 aos que
cumplen el criterio de inclusin
N de nios de 0 a 14 aos
Se contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos

inclusive, que hayan recibido una vez en los ltimos
tres aos, informacin/consejo sobre, al menos, los
siguientes aspectos:
Alimentacin.
Prevencin de accidentes.
Prevencin del tabaquismo.
Consejo sobre exposicin solar.
Aclaracin:
La informacin/consejo puede haber sido recibido
por los nios incluidos en el servicio o por sus
cuidadores.
CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

CBA 1
En los nios menores de 15 aos constar:
Consejo para la promocin de lactancia materna, al menos una vez antes de los
6 meses, y para la introduccin progresiva de alimentos, una vez antes de los 6
meses y otra entre los 6 y los 12.
Consejo sobre alimentacin saludable (consumir diariamente frutas, verduras y
lcteos y evitar exceso de grasas) a los nios de 1 a 14 aos, al menos una vez
en los ltimos 3 aos.
Excepciones:
Lactancia artificial establecida y necesidades dietticas especiales para el primer
tem.
CBA 2
En los nios menores de 15 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo
sobre: Medidas de seguridad en el automvil adaptadas a la edad del nio. Prevencin de otros
accidentes (intoxicaciones, atragantamientos, ahogamientos, quemaduras, precipitaciones).
14
Abril 2007
CBA 3
sobre prevencin del tabaquismo.
Aclaraciones:
Los menores de 12 aos recibirn consejo sobre prevencin del tabaquismo pasivo.
Entre los 12 y 14 aos el consejo ser sobre prevencin del inicio en el hbito de
fumar.
CBA 4
En los nios menores de 6 meses constar haber recibido consejo sobre prevencin del
sndrome de la muerte sbita del lactante.
CBA 5
sobre prevencin de exposicin solar excesiva.
CBA 6
En los nios entre 7 y 14 aos constar, al menos una vez en los ltimos 3 aos, consejo sobre
promocin del ejercicio fsico y prevencin del sedentarismo.
15
Abril 2007
Servicio 102: SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA
inclusive, a los que se haya realizado al menos una
vez en los ltimos tres aos, la determinacin del
peso, talla y sus percentiles.

CBA 1
En los nios menores de 15 aos constar la valoracin del estado nutricional/metablico, con
la medicin de peso y talla y percentiles, al menos:
-
Dos veces en los primeros 3 meses.

Una entre los 3 y 11 meses.
Dos entre los 12 y 23 meses.
Dos entre los 2 y 5 aos.
Tres entre los 6 y 14 aos.
CBA 2
En los nios menores de 13 meses constar la medicin del permetro ceflico y su percentil al
menos dos veces en los primeros 3 meses y una vez entre los 3 y 11 meses.
CBA 3
En los nios menores de 6 aos constar que se ha realizado una valoracin del desarrollo
psicomotor.
-
Dos veces en los primeros 3 meses.

Una entre los 3 y 11 meses.
Dos entre los 12 y 23 meses.
Dos entre los 2 y 5 aos.
16
Abril 2007
CBA 4
En los nios de 6 a 14 aos constar que se ha realizado una valoracin del comportamiento y
el aprendizaje al menos una vez en los ltimos tres aos.
Aclaraciones:
La valoracin del comportamiento y aprendizaje debe contemplar los siguientes
aspectos:
Rendimiento escolar.
Problemas de aprendizaje en el colegio.
Adaptacin escolar.
Problemas de conducta en clase, en casa o con los amigos.
Dificultades para completar las tareas escolares.
CBA 5
En los nios menores de 15 aos constar un plan de cuidados en relacin con los problemas
y/o situaciones identificados.
17
Abril 2007
Servicio 103: VACUNACIONES SISTEMTICAS EN LA INFANCIA
Se contarn los nios de 0 a 14 aos de edad, ambos
inclusive, en los que conste al menos una dosis de
vacuna segn el calendario vacunal vigente en la
Comunidad de Madrid.

Los nios menores de 15 aos habrn recibido las dosis de vacunas correspondientes a su edad
de:
CBA 1
Difteria, ttanos y tos ferina (DTP).
Excepciones:
Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.
Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas siguientes a una dosis previa.
Para DTP, cualquiera de los siguientes si se produjo tras una dosis previa:
- Encefalopata en los 7 das siguientes a la administracin de una dosis
previa.
- Fiebre > 40,5 C en las 48 horas siguientes.
- Llanto de ms de 3 horas en las 48 horas siguientes.
- Sncope o similar en las 48 horas siguientes.
- Convulsin con o sin fiebre en los 3 das siguientes.
CBA 2
Poliomielitis.
Excepcin:
18
Abril 2007
CBA 3
Haemophilus influenzae tipo b.
Excepcin:

CBA 4
Hepatitis B.
Excepcin:
Anafilaxia a una dosis previa o a algunos de los componentes.

CBA 5
Sarampin, rubola y parotiditis.
Excepciones:
Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes, o al huevo.
Inmunodepresin grave.
Historia previa de trombocitopenia o prpura trombocitopnica.

CBA 6
Neumococo.
Excepcin:

CBA 7
Meningitis C conjugada.
Excepcin:

CBA 8
Varicela.
Excepciones:
Antecedente personal de haber pasado la varicela.
Inmunodepresin grave.
19
Abril 2007
Servicio 104: DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS EN LA INFANCIA
incluidos en el servicio
inclusive, a los que se haya realizado deteccin
precoz de alteraciones visuales y, al menos, de
hipoacusia o hipertensin arterial.

En los nios incluidos en servicio:
CBA 1
Se realizarn las pruebas endocrino-metablicas antes del octavo da de vida.
CBA 2
Se realizar una exploracin de los genitales masculinos como cribado de la criptorquidia en
los primeros dos meses de vida y otra entre los 6 y los 11 meses de edad.
Excepcin:
Diagnstico establecido de criptorquidia.

CBA 3
Se realizar una exploracin de caderas como cribado de la displasia evolutiva de caderas al
menos una vez en el primer mes de vida, otra entre 1 y 6 meses y otra entre los 6 y los 11
meses.
Excepcin:
Diagnstico establecido de displasia de caderas.
20
Abril 2007
CBA 4
Se realizar una exploracin que incluya presencia/ausencia de cianosis, auscultacin
cardiopulmonar, presencia/ausencia de hepatomegalia y palpacin de pulsos perifricos como
cribado de cardiopatas congnitas al menos en dos ocasiones en menores de 3 meses.
Excepcin:
Diagnstico establecido de cardiopata congnita.

CBA 5
Se realizar un cribado de alteraciones visuales en el primer mes de vida, a los 6 y 12 meses de
edad, a los 4, 6, 11 y 14 aos.
Excepcin:
Diagnstico establecido de alteraciones visuales.

CBA 6
Se realizar cribado de hipoacusia con la siguiente periodicidad:
-
Cribado auditivo neonatal.

Una vez en los primeros 3 meses.
Una vez entre los 3 y 11 meses.
Dos veces entre los 12 y 23 meses.
Dos veces entre los 2 y 5 aos.
Excepcin:
Diagnstico establecido de hipoacusia.
CBA 7
Se realizar determinacin de las cifras de tensin arterial como cribado de hipertensin
arterial al menos dos veces: una antes de los 6 aos y otra entre los 7 y los 14 aos.
Excepcin:
Diagnstico establecido de hipertensin arterial.
21
Abril 2007
Servicio 105: ATENCIN A NIOS CON ASMA ACTIVA
N de nios de 0-14 aos que
10% de nios de 0 14 aos
inclusive con Asma Activa.
Aclaracin:
En menores de 5 aos, diagnstico clnico definido
como: Tres episodios de sibilancias de al menos un
da de duracin, que hayan afectado al sueo, con
aceptable respuesta a tratamiento broncodilatador.
En mayores de 5 aos:
- Diagnstico clnico definido como uno de los
siguientes:
Tres episodios de sibilancias de al menos un
da de duracin, que hayan afectado al
sueo, con aceptable respuesta a tratamiento
broncodilatador.
Sntomas
recurrentes
o
continuos
relacionados con asma (tos crnica de
predominio
nocturno
o
matutino,
sibilancias, disnea nocturna, fatiga o tos con
el ejercicio fsico, el fro o las emociones)
en presencia de antecedentes personales o
familiares de atopia.
Sntomas con el ejercicio fsico.
- Y al menos uno de los siguientes criterios
funcionales:
Diagnstico funcional por espirometra:
Espirometra obstructiva con test de
broncodilatacin (con broncodilatadores de
corta duracin) positivo: aumento del
volumen mximo espirado en el primer
segundo de espiracin forzada (FEV1)
>12% respecto al previo o >9% respecto al
terico.
Test de provocacin bronquial positivo con
ejercicio: disminucin de FEV1 o
disminucin de Flujo Espiratorio Mximo
(FEM) > 15% sobre el valor basal.
Variabilidad diaria del FEM 20%.
Excepcin para la realizacin de espirometra:
Falta de colaboracin
Se incluirn tambin, a los pacientes diagnosticados
previamente de asma con informe de un servicio
sanitario, o presencia de crisis asmtica aguda con
datos de insuficiencia respiratoria objetivada.
22
Abril 2007

En los nios incluidos en servicio constar:
CBA 1
Informacin sobre:
Presencia de sntomas: tos crnica, disnea, sibilancias, opresin o tirantez

torcica.
Presentacin de los sntomas: Permanente o estacional, continuo o episdico,
variacin del da a la noche y aparicin, duracin y frecuencia de los sntomas.
Presencia o ausencia de factores predisponentes o agravantes.
Presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedades respiratorias o
alrgicas.
Presencia o ausencia de enfermedades atpicas: Dermatitis y rinitis en todos los
nios y alergia/sensibilizacin alimentaria (huevo y leche de vaca) en < 3 aos
Exposicin al tabaco.
Aclaraciones:
Exposicin al tabaco: Se considera cumplido si consta:
El consumo de paquetes/ao actual y pasado. Paquetes/ao = N cigarrillos/da x

aos de consumo/20. Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el
valor medio de los mismos.
Exposicin pasiva: al menos dos horas al da.

CBA 2
Exploracin fsica que incluya:
Auscultacin cardiopulmonar, anualmente.

Exploracin de piel en busca de dermatitis atpica, al menos una vez desde el
diagnstico.
Exploracin de mucosa nasal y conjuntival, anualmente.
23
Abril 2007
CBA 3
La situacin de la gravedad del asma al menos una vez al ao segn escala GINA 2006.
Asma
intermitente
Asma leve
persistente
Asma moderada
persistente
Asma grave
persistente
Sntomas
Exacerbaciones
Sntomas
nocturnos
FEV1 o
FEM
< una vez/ semana
Leves
2 veces/ mes
> una vez a la

semana pero no
diariamente
Diarios
Pueden limitar la
actividad y afectar al
sueo
Pueden limitar la
actividad y afectar al
sueo
Frecuentes
> 2 veces/ mes
80%
terico
80%
terico
Continuos
Variabilidad
del FEV1 o
FEM
< 20%
20%-30%
> 1 vez/
semana
60-80%
terico
> 30%
Frecuentes
60%
terico
> 30%
Excepcin para la realizacin de espirometra: Falta de colaboracin.
CBA 4
Tener realizado, al menos una vez al ao:
Valoracin de la adherencia al plan teraputico.

Revisin del tratamiento farmacolgico (pauta/frmaco/s).
Consejo/informacin sobre exposicin/consumo de tabaco.
Consejo/informacin sobre conductas de evitacin.
Consejo/informacin sobre reconocimiento de la crisis y conducta a seguir.
Consejo/informacin sobre el uso de inhaladores.
Valoracin de la tcnica de uso de inhaladores.
Aclaraciones:
Las actividades se aplicarn a los padres/ cuidadores/ nios.
La adherencia al plan teraputico incluye la valoracin del cumplimiento del

paciente del plan de cuidados y del tratamiento farmacolgico pautado.
24
Abril 2007
Servicio 106: ATENCIN A NIOS CON OBESIDAD
15 % de nios de 2 a 14 aos
Se contarn los nios entre 2 y 14 aos con ndice
de Masa Corporal (IMC=peso/talla2) superior al
percentil 95 (p 95).

En los nios incluidos en servicio constar:
CBA 1
Una anamnesis o valoracin funcional sobre los siguientes aspectos:
Antecedentes familiares de obesidad hasta 2 grado de consanguinidad.

Estado nutricional metablico que incluya, al menos, n comidas/da y consumo
diario de lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y azcares.
Rol/relaciones que incluya, al menos, actividades extraescolares.
Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempo
de actividades sedentarias (televisin, videojuegos o similares).
Autoconcepto que incluya, al menos, existencia o no de problemas conducta y
problemas de imagen corporal.
CBA 2
Al menos, dos controles al ao que incluyan:
Medicin de peso, talla, e ndice de masa corporal (IMC) con percentiles.

Consejo/informacin sobre alimentacin.
Consejo/informacin sobre actividad/ejercicio fsico.
Consejo/informacin sobre actividades de ocio.
Un plan de cuidados en relacin con los problemas y/o situaciones identificados
revisado con periodicidad bianual.
25
Abril 2007
Servicio 107: ATENCIN BUCODENTAL EN LA INFANCIA

Se contarn los nios entre 6 y 14 aos ambos
incluidos si consta, al menos, una revisin
bucodental en el ltimo ao realizada en la Unidad
de Salud Bucodental.

A los nios de 6 a 14 aos incluidos en el servicio:
CBA 1
Se les realizar, al menos una vez al ao, una revisin bucodental que incluya:
Estado dental en el odontograma.

ndices de caries: cod (denticin temporal: careados, obturados, dientes) y/o CAOD
(denticin definitiva: careados, ausentes, obturados, dientes).
Valoracin de hbitos inadecuados.
Presencia/ausencia de alteraciones de la oclusin.
Valoracin de la necesidad de tratamiento.
CBA 2
Se les instruir, al menos una vez al ao, en aquellas medidas higinico-dietticas
convenientes para mantener su boca en estado saludable:
Importancia de la denticin temporal.

Cepillado dental con pasta fluorada.
Cariogenicidad de los alimentos: consistencia, composicin, frecuencia y horario
de la ingesta.
CBA 3
Se les aplicar flor tpico de alta concentracin, si presentan un ndice cod mayor o igual a
tres, o un ndice CAOD mayor o igual a uno, cuando concurra en ambos casos la presencia de
caries no tratada.
Excepcin:
Intolerancia al flor.
26
Abril 2007
CBA 4
Se aplicar el sellado de fosas y fisuras cuando los primeros y segundos molares permanentes
tengan fosas y fisuras profundas y su erupcin se haya producido en los 4 aos anteriores al
momento de la exploracin.
CBA 5
Se obturar el molar de los 6 aos cuando en el odontograma conste la presencia de caries en
dicho molar.
Excepcin:
Cuando la pieza afectada tenga posibilidad de remineralizacin.
27
Abril 2007
Servicio 201: PROMOCIN DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA
N de adolescentes de 15 a 19
aos que cumplen el criterio de
inclusin
N de adolescentes de 15 a 19
aos
Se contarn los adolescentes de 15 a 19 aos, ambos
incluidos, que hayan recibido al menos una vez,
informacin/consejo sobre utilizacin de mtodos
anticonceptivos y sobre consumo de alcohol y
tabaco.

En los adolescentes de 15 a 19 aos constar:
CBA 1
Al menos una vez cada 2 aos, una anamnesis o valoracin funcional sobre los siguientes
aspectos:
Consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Percepcin de la salud que incluya, al menos, higiene personal y autopercepcin de
salud.
Nutricin/metablico que incluya, al menos, n comidas/da, consumo diario de
lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y azcares, y presencia/ausencia de
alteraciones de la conducta alimentaria.
Actividad/ejercicio que incluya, al menos, tipo e intensidad de ejercicio y tiempo
de actividades sedentarias (televisin, videojuegos o similares).
Sexualidad que incluya, al menos, existencia o no relaciones sexuales, uso
preservativo y problemas identificacin sexual.
Rol/relaciones que incluya, al menos, las conductas de riesgo en seguridad vial.
Autoconcepto, que incluya, al menos, presencia/ausencia de problemas de
conducta, problemas de imagen corporal e influencia de la opinin social.
28
Abril 2007
CBA 2
Al menos una vez cada dos aos, haber recibido informacin y orientacin sobre:

Alimentacin.
Actividad/ejercicio.
Mtodos anticonceptivos.
Prevencin de infecciones de transmisin sexual.
Prevencin de accidentes de trfico.
Un plan de cuidados en relacin con los problemas y/o situaciones identificados.
29
Abril 2007
Servicio 301: ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA
N de mujeres embarazadas que
5% mujeres de 15 a 49 aos
Se contarn las mujeres que tengan registrado el test
positivo de embarazo y la fecha de la ltima regla.
CBA 1
Las mujeres embarazadas sern incluidas en el servicio antes de la duodcima semana (12
semanas) de gestacin.
A las mujeres incluidas en servicio se realizar en la 1 visita:
CBA 2
Valoracin del riesgo obsttrico, incluyendo al menos:
GAV (gestados, abortos, vivos) y desarrollo de embarazos y partos anteriores.

Antecedentes de hijos con malformaciones o con discapacidades congnitas o
perinatales.
Consumo de frmacos, tabaco, alcohol y drogas.
Factores psico-sociales que puedan interferir el desarrollo normal del embarazo.
Aclaracin:
Se considera 1 visita la consulta realizada por un profesional de Atencin Primaria,
en la que se establece y/o registra el diagnstico de embarazo o las visitas sucesivas
dentro de los 7 das siguientes.
30
Abril 2007
CBA 3
Registro de:
Clculo de la edad gestacional.

Actualizacin del estado vacunal.
Anamnesis o valoracin funcional sobre: percepcin de la salud (actitud y nivel de
conocimientos sobre el embarazo), nutricional-metablico (balance calrico,
ingesta de lcteos y de lquidos), ejercicio (tipo, frecuencia e intensidad) y
sexualidad (dificultades/problemas en relaciones sexuales).
Peso.
Tensin arterial.
CBA 4
Consejo-informacin sobre:
Alimentacin.
Ejercicio fsico.
Higiene postural.
Molestias habituales durante el embarazo: nuseas y vmitos.
Signos y sntomas de consulta urgente.
Prevencin de los defectos del tubo neural (suplementos de cido flico).
Prevencin de trastornos por dficit de yodo (aporte de 200 gr/da).
Consejos para la prevencin de la infeccin por toxoplasma.
Aclaracin:
Para la prevencin de infeccin por toxoplasma: evitar consumo de carne cruda (se
puede tomar tras congelacin a -12C), lavado de vegetales y frutas, utilizacin de
guantes de plstico en tareas de jardinera y evitar contacto con heces de gatos.
En las mujeres incluidas en servicio constarn una visita en el segundo y una en el tercer
trimestre de gestacin que incluyan:
CBA 5
Registro de:
Clculo de la edad gestacional.

Anamnesis o valoracin funcional sobre: percepcin de la salud (actitud y nivel de
conocimientos sobre el embarazo), nutricional-metablico (balance calrico,
ingesta de lcteos y de lquidos), ejercicio (tipo, frecuencia e intensidad) y
sexualidad (dificultades/problemas en relaciones sexuales).
Peso.
Tensin arterial.
Presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores.
31
Abril 2007
CBA 6
Consejo/informacin y revisin del plan cuidados sobre:
Alimentacin.
Ejercicio fsico.
Higiene postural.
Molestias habituales durante el embarazo
Signos y sntomas de consulta urgente.
Prevencin de trastornos por dficit de yodo (aporte de 200 gr/da).
Consejos para la prevencin de la infeccin por toxoplasma.
Promocin de la lactancia materna.
32
Abril 2007
Servicio 302: PREPARACIN PARA EL PARTO Y LA MATERNIDAD
N de mujeres embarazadas que
5% mujeres de 15 a 49 aos
Se contarn las mujeres embarazadas en que est
registrada su inclusin en un grupo de Preparacin
para la maternidad y el parto.

CBA 1
Las mujeres embarazadas debern ser incluidas en el servicio antes de la 30 semana de
gestacin.
CBA 2
Las mujeres incluidas en el servicio debern asistir, al menos, al 70% de las sesiones.
CBA 3
Las sesiones incluirn los siguientes contenidos:
Informativos de segundo trimestre de la gestacin, de preparacin para el parto y de

recuperacin psico-fsica post-parto.
Ejercicios fsicos anteparto y post-parto.
Tcnicas dinmicas de relajacin.
Cuidados del recin nacido.
Promocin de lactancia natural.
33
Abril 2007
Servicio 303: VISITA PUERPERAL

N de purperas que cumpen el
criterio de inclusin
5% mujeres 15-49 aos
Se contarn las mujeres purperas en que conste una
visita realizada en el primer mes postparto.

A las mujeres incluidas en servicio se realizar:
CBA 1
Una visita en domicilio en los primeros 15 das despus del parto.
Excepciones:
Mujeres que se encuentren hospitalizadas durante el periodo de realizacin de la

visita.
A la visita en domicilio: preferencia de la madre de visita en centro de salud.

CBA 2
Valoracin funcional:
Percepcin de la salud: higiene de la purpera y del recin nacido, hbitos txicos,
conocimiento de cuidados del recin nacido.
Nutricional-metablico: balance calrico, ingesta de lcteos y de lquidos,
conocimiento del paso de sustancias a la leche materna y conocimientos sobre
alimentacin del recin nacido.
Actividad-ejercicio: tipo, frecuencia e intensidad.
Sexualidad-reproduccin: dificultades/problemas en relaciones sexuales.
Eliminacin: ritmo miccional e intestinal y problemas asociados (hemorroides).
Adaptacin/tolerancia al estrs: problemas de adaptacin al nuevo rol y valoracin
del apoyo familiar.
Autoconcepto: problemas de imagen corporal, sntomas de ansiedad/depresin.
34
Abril 2007
CBA 3
Exploracin fsica.
Palpacin de fondo uterino.

Examen de loquios.
Temperatura corporal.
Examen del perin o incisin quirrgica en caso de cesrea.
Exploracin de mamas.
CBA 4
Un plan de cuidados que incluya consejo/informacin sobre:
Signos de alarma: fiebre, hemorragia vaginal, aumento del dolor y/o de la

temperatura en mamas.
Higiene, alimentacin y descanso de la purpera.
Ejercicio fsico.
Ejercicios para la recuperacin del perin, ejercicios circulatorios y abdominales.
Reanudacin de relaciones sexuales y anticoncepcin.
Reconocimiento de depresin postparto.
Actualizacin del calendario vacunal.
Objetivos y actividades relacionados con los problemas detectados.
CBA 5
Un plan de cuidados que incluya consejo/informacin sobre:
Higiene y cuidados del recin nacido.

Alimentacin del recin nacido: ventajas e idoneidad de la lactancia natural, tcnica
de amamantamiento y problemas que pueden surgir durante la lactancia natural o
sobre lactancia artificial cuando la madre lo haya decidido o no sea posible la
lactancia natural.
35
Abril 2007
Servicio 304: INFORMACION DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS
N de mujeres de 20 a 49 aos
que cumplen el criterio de
inclusin
Se contarn las mujeres entre 20 y 49 aos en que
conste haber recibido informacin sobre mtodos
anticonceptivos en los ltimos dos aos.

En las mujeres incluidas en el servicio se realizar, al menos cada dos aos
CBA 1
Anamnesis o valoracin funcional sobre anticoncepcin y, en su caso, se registrar el mtodo
utilizado.
Excepciones:
Mtodo anticonceptivo irreversible.
Menopausia de ms de un ao de evolucin.
Infertilidad femenina.
CBA 2
Informacin y orientacin sobre: Mtodos anticonceptivos y pldora postcoital.
Aclaracin:
La informacin y orientacin sobre pldora postcoital estar dirigida a establecer su
carcter de mtodo anticonceptivo de urgencia excepcional.
Excepciones:
Mtodo anticonceptivo irreversible.
Menopausia de ms de un ao de evolucin.
Infertilidad femenina.
Embarazo actual o deseado.
36
Abril 2007
Servicio 305: SEGUIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

HORMONALES
N de mujeres que cumplen el
Se contarn las mujeres que utilizan mtodos
anticonceptivos hormonales en los ltimos 18 meses.

En las mujeres que utilicen mtodos anticonceptivos hormonales:
CBA 1
Deber constar en la primera visita anamnesis dirigida a descartar contraindicaciones
absolutas y relativas:
Antecedentes personales del tipo: hepatopatas activas, cncer de mama,

enfermedad tromboemblica, enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial,
dislipemia, diabetes, cefalea, obesidad, cncer ginecolgico y hemorragia uterina.
Antecedentes familiares del tipo: cncer de mama, enfermedad tromboemblica,
enfermedad cardiovascular y dislipemia familiar.
Consumo de tabaco.
CBA 2
Deber constar en la primera visita:
Determinacin de tensin arterial.

Informacin sobre pautas de administracin.
Informacin sobre posibles efectos adversos.
Consejo/informacin antitabaco.
Aclaraciones:
Se considera 1 visita la consulta realizada por un profesional de Atencin Primaria,
en la que se establece o conoce el uso de mtodo anticonceptivo hormonal.
Se considera cumplida la actividad si se realiza en la primera visita o en los 30 das
sucesivos.
37
Abril 2007
CBA 3
Se realizar un control antes de los 6 meses que incluya:
Adherencia al mtodo.
Valoracin de los posibles efectos secundarios.
Determinacin de tensin arterial.
Consejo/informacin antitabaco.
38
Abril 2007
Servicio 306: ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO

N de mujeres que cumplen el
Se contarn las mujeres en la etapa de climaterio,

definido como: amenorrea superior a seis meses o
inferior a seis meses con alguno de los siguientes
sntomas: sofocos, sudoracin, palpitaciones,
sequedad vaginal o dispareunia.

En las mujeres incluidas en el servicio constar:
CBA 1
Anamnesis o valoracin funcional que incluya la evaluacin de los siguientes aspectos:
Sntomas vasomotores.
Sueo/descanso: N horas/da, ritmo de sueo y efecto reparador.
Autopercepcin/Autoestima/Estado de nimo: problemas o dificultades.
Sequedad vaginal.
Sexualidad: dificultades/problemas en relaciones sexuales.
Incontinencia urinaria.
Sangrado menstrual despus de 12 meses de amenorrea.
CBA 2
Consejo/informacin sobre:
Aporte diettico de calcio superior a 1.200 mgr/da.

Ejercicio fsico.
Riesgo de embarazo durante los 12 primeros meses de amenorrea.
Excepcin a consejo-informacin de riesgo de embarazo:

Mujeres que lleven ms de 12 meses con amenorrea, mujeres con menopausia
quirrgica o iatrognica, mujeres con ligadura tubrica.
CBA 3
Un plan de cuidados o de actuacin en funcin de los problemas detectados y una revisin del
mismo al menos una vez durante el ao posterior a su instauracin.
39
Abril 2007
Servicio 307: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE CRVIX
1. Criterio de Inclusin
1. N de mujeres de 25 a 35 aos
inclusin
Se contarn las mujeres de 25 a 35 aos, ambos

inclusive, en que conste tener realizada una citologa
cervicovaginal en los ltimos 3 aos.
inclusin

inclusive, en que conste tener realizada una citologa
cervicovaginal en los ltimos 5 aos.
Excepciones:
Mujeres con histerectoma total.
Mujeres que nunca han tenido

relaciones sexuales coitales.
CRITERIO DE BUENA ATENCIN

CBA 1
Las mujeres de 25 a 65 aos debern tener registrado el resultado (normal o no) de:
Dos citologas cervicovaginales iniciales (exfoliativas con tincin de Papanicolau)

consecutivas con un ao de intervalo entre ellas.
Una citologa en los ltimos tres aos desde los 25 a 35 aos de edad.
Una citologa en los ltimos cinco aos desde los 36 a 65 aos de edad.
40
Abril 2007
Servicio 308: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE MAMA
en que consta informacin sobre
realizacin o no de mamografa
en que consta mamografa
realizada en los ltimos 2 aos
inclusive, en que conste informacin sobre si se ha
realizado o no una mamografa en los ltimos 2 aos.
inclusive, en que conste la realizacin de, al menos,
una mamografa en los ltimos 2 aos.
Excepciones:
Mujeres con mastectoma bilateral.
Mujeres diagnosticadas de cncer de mama.

CBA 1
En las mujeres de 50 a 69 aos en que no figure realizada una mamografa en los ltimos 2
aos constarn:
Valoracin del motivo de la no realizacin.

La recomendacin de realizarse la prueba.
CBA 2
En las mujeres de 50 a 69 aos en que figure realizada una mamografa en los 2 ltimos aos,
constar el resultado de la misma.
41
Abril 2007
Servicio 401: VACUNACIN ANTIGRIPAL
1. N total de personas 60 aos
inclusin
N total de personas 60 aos
Se contarn las personas con edad 60 aos que
hayan recibido la vacuna antigripal.
2. N total de personas menores
de 60 aos que cumplen el
Se contarn las personas menores de 60 aos que

cumplan alguno de los criterios de riesgo de la
Comunidad de Madrid y, en cuya historia clnica
figure haber recibido la vacuna antigripal. Se
consideran criterios de riesgo:
Patologas de alto riesgo (enfermedad
cardiovascular, pulmonar o metablica de
evolucin crnica, VIH, inmunodeprimidos,
sndrome nefrtico y glomerulonefritis
crnica, enfermedad neuromuscular grave).
Nios de 6 meses a 18 aos en tratamiento
crnico con salicilatos en pocas de
epidemia.
Colectivos dedicados a servicios pblicos
necesarios para la comunidad, (personal
sanitario, polica, bomberos, maestros).
Grupos que puedan transmitir la gripe a
grupos de alto riesgo (personal sanitario,
personal de residencias de ancianos y
hospitales de crnicos, cuidadores o
convivientes de personas de riesgo).
Mujeres que vayan a estar en el segundo o
tercer trimestre de gestacin en la
temporada de la gripe. Si tienen alguna
condicin de riesgo, se administrar en
cualquier momento del embarazo.
Viajeros a zonas epidmicas (coincidiendo
con poca de gripe).
42
Abril 2007
CRITERIO DE BUENA ATENCIN

CBA 1
Constar haber recibido anualmente la vacunacin de la gripe en:
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC).
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin al Asma en Adultos.
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Insuficiencia Cardaca.
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Cardiopata isqumica.
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin a la Diabetes.
Los pacientes incluidos en el servicio de Atencin al Asma infantil.
Los pacientes diagnosticados de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH).
Excepcin:
Existencia de contraindicaciones a la vacuna: Alergia al huevo, hipersensibilidad
a algn componente vacuna.
43
Abril 2007
Servicio 402: VACUNACIONES EN EL ADULTO
N de personas mayores de 14
inclusin
N de personas mayores 14 aos
Se contarn las personas mayores de 14 aos de edad

en que conste al menos una dosis de vacuna de
hepatitis B, ttanos-difteria, neumococo o rubela.

CBA 1
Habrn recibido vacuna del neumococo:
Las personas 60 aos.

Las personas entre 15 y 59 aos incluidas en los servicios de EPOC, de diabetes, de
insuficiencia cardaca y los diagnosticados de VIH.
Excepcin:
Anafilaxia a alguno de los componentes.
El resto de las personas de 15 a 59 aos que han recibido la vacuna del neumococo
pertenecern a alguno de los siguientes grupos:
- Asplenia funcional o anatmica.
- Cardiopatas crnicas.
- Patologa pulmonar crnica (excepto asma).
- Insuficiencia renal crnica.
- Cirrosis heptica.
- Fstulas de lquido cefalorraqudeo.
- Implantes cocleares o susceptibles de recibirlos.
- Inmunodeprimidos: leucemias, linfomas, mielomas, inmunodeficiencias
congnitas.
44
Abril 2007
CBA 2
En las personas 24 aos constar en los ltimos 10 aos la primovacunacin completa frente
al ttanos (al menos 3 dosis de toxoide tetnico o Td), o iniciada en el ltimo ao, o una dosis
de recuerdo (Td dTp acelular) si primovacunacin completa previa.
Aclaracin:
En caso de primovacunacin incompleta no es necesario reiniciar la pauta,
completando con Td hasta 3 dosis sin considerar el tiempo transcurrido desde la
ltima dosis administrada.
Excepciones:
Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas siguientes a una dosis previa.
CBA 3
Vacuna de Rubola:
Se vacunar frente a la rubola a las mujeres de 15 a 49 aos en que no exista

constancia documentada de vacunacin o evidencia serolgica previa.
Las mujeres a las que se haya administrado la vacuna frente a la rubola, habrn
sido informadas sobre los riesgos potenciales de un embarazo en las 4 semanas
siguientes a la vacunacin y constar el mtodo anticonceptivo seguro instaurado.
Excepciones:
Anafilaxia a alguno de los componentes, o al huevo.
Inmunosupresin grave.
Historia previa de trombocitopenia o prpura trombocitopnica.
45
Abril 2007
CBA 4
Las personas mayores de 14 aos que han recibido la vacuna de hepatitis B pertenecern a
alguno de los siguientes grupos:
-
Contactos ntimos o convivientes con portadores de hepatitis B (HBs Ag).

Residentes y trabajadores en instituciones para disminuidos mentales.
Reclusos y personal de instituciones penitenciarias.
Personas con mltiples contactos homosexuales y/o heterosexuales.
Personas con infecciones de transmisin sexual de repeticin y sus parejas.
Personas con infeccin por virus de la hepatitis C.
Pacientes con hepatopatas crnicas, incluida hepatitis C crnica.
Personas que viajan a pases endmicos.
Receptores de transfusiones y hemoderivados de manera repetida.
Insuficiencia renal, preferentemente en fases iniciales y pacientes en hemodilisis.
Trabajadores de salud y servicios relacionados.
Usuarios de drogas por va parenteral.
Parejas sexuales de usuarios de drogas por va parenteral.
Personas que practican punciones percutneas (tatuajes, acupuntura, piercing).
Personas en programas de trasplantes.
Cardiopatas en que est prevista ciruga extracorprea.
Vacunacin por calendario infantil.
46
Abril 2007
Servicio 403: PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES EN EL

ADULTO
inclusin
aos
Se contarn las personas mayores de 14 aos en las
que conste en los ltimos 5 aos anamnesis o
valoracin funcional sobre, al menos, 6 aspectos de
estilos de vida:
Alimentacin
Ejercicio
Hbitos txicos: alcohol, tabaco y otras
sustancias
Vivencia de etapa vital (*)
Sexualidad
Accidentes
Ocio-tiempo libre
Uso de recursos socio-sanitarios
Relaciones interpersonales

CBA 1
Las personas incluidas en el servicio tendrn realizada una anamnesis o valoracin funcional
en los ltimos 5 aos sobre:
Alimentacin, que incluya al menos: nmero de comidas, ingesta de lquidos y

dieta mediterrnea.
Ejercicio, que incluya al menos: tipo e intensidad del ejercicio.
Vivencia de etapa vital.
Sexualidad, que incluya al menos: existencia o no relaciones sexuales, uso
preservativo u otros mtodos de prevencin de infecciones de transmisin sexual, y
presencia/ausencia de problemas.
Accidentes.
Ocio-tiempo libre, que incluya al menos tipo y dedicacin.
Uso de recursos socio-sanitarios.
Automedicacin, que incluya al menos: presencia/ausencia y tipo de medicamento.
Relaciones interpersonales: presencia/ausencia de problemas en relaciones
familiares, sociales y laborales.
(*) Etapa Vital: Cada una de las etapas de la vida que posee unas caractersticas propias y plantea diferentes necesidades y
exigencias.
47
Abril 2007
CBA 2
En las personas incluidas en el servicio constar en los ltimos 5 aos:
Refuerzo de estilos de vida saludables.

Consejo/informacin sobre:
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol y drogas.
Dieta saludable (mediterrnea).
Fomento del ejercicio fsico.
Automedicacin responsable.
Prevencin de accidentes.
Sexualidad (incluyendo consejo/informacin sobre utilizacin del preservativo

para evitar las infecciones de transmisin sexual).
Uso racional de recursos socio-sanitarios.
CBA 3
Se instaurar un plan de cuidados en las personas en que se detecte algn problema y constar
una revisin del mismo al menos al ao de su instauracin.
48
Abril 2007
Servicio 404: DETECCIN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES

EN EL ADULTO
N total de personas mayores de

14 aos que cumplen el criterio
de inclusin
N total de personas mayores 14
aos
Se contarn las personas mayores de 14 aos en que

consten actividades de despistaje sobre cuatro o ms
de los siguientes problemas de salud en los ltimos
cinco aos: Consumo de Tabaco, Hipertensin
Arterial,
Hiperglucemia,
Obesidad,
Hipercolesterolemia, Consumo de Alcohol y
Sedentarismo.

En las personas mayores de 14 aos de edad constar:
CBA 1
Cada 2 aos el hbito tabquico y la cuantificacin en paquetes/ao.
Aclaracin:
Paquetes/ao = N cigarrillos/da x aos de consumo/20.
Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el valor medio de los mismos.
CBA 2
Cada dos aos el consumo de alcohol, cuantificado en gramos/da o semana.
CBA 3
Una medicin de tensin arterial cada:
-
5 aos, si su edad es inferior o igual a 40 aos.

2 aos, si es superior a dicha edad.
49
Abril 2007
CBA 4
Cada cinco aos el clculo del ndice de masa corporal (IMC).
Excepcin:
Pacientes inmovilizados.
CBA 5
Una determinacin de colesterol total:
-
En los hombres entre 35 y 75 aos y mujeres 45-75 aos, cada cinco aos.
En los hombres con edad inferior a 35 aos y mujeres con edad inferior a 45 aos, as
como en las personas mayores de 75 aos, en una ocasin.
CBA 6
En las personas mayores de 45 aos constar cada cinco aos una determinacin de glucemia
basal.
50
Abril 2007
Servicio 405: VALORACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL

ADULTO
N de personas que cumplen el
N de personas de 40 a 65 aos
Se contarn las personas de 40 a 65 aos, a las que se
haya realizado una valoracin del riesgo
cardiovascular global mediante las tablas SCORE de
bajo riesgo.
Excepcin:
Pacientes enfermedad coronaria, insuficiencia
cardaca, enfermedad arterial perifrica o
enfermedad cerebrovascular arteriosclertica (ictus
isqumico o accidente isqumico transitorio)
establecida.

CBA 1
En las personas incluidas en el servicio constar la clasificacin segn el porcentaje de riesgo
cardiovascular a los 10 aos, calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo.
Aclaraciones:
Se clasifica al paciente segn el grado de riesgo que presente en:
Bajo riesgo de muerte cardiovascular: personas que no presentan factores de riesgo

cardiovascular (tabaquismo, hipertensin arterial, dislipemia o diabetes).
Moderado riesgo de muerte cardiovascular: personas con uno o varios factores de

riesgo que le confieren un riesgo global actual (o extrapolado a los 60 aos)
inferior a un 5% de desarrollar un evento cardiovascular mortal a lo largo de 10
aos (segn SCORE).
51
Abril 2007
Alto riesgo de muerte cardiovascular a los 10 aos, personas con:

-
Varios factores de riesgo cardiovascular que les confieren un riesgo global

actual (o extrapolado a los 60 aos) > 5% de desarrollar un evento
cardiovascular mortal a lo largo de 10 aos (segn SCORE).
Elevacin acusada de un solo factor de riesgo:
o Colesterol total > 320 mg/dl
o Colesterol-LDL > 240 mg/dl
o Tensin arterial > 180/110 mm hg.
Diabetes tipo 1 con microalbuminuria o diabetes tipo 2.
CBA 2
En las personas con bajo riesgo constar cada 5 aos, o al diagnstico de un nuevo factor, el
porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos calculado mediante las tablas SCORE de
bajo riesgo.
CBA 3
En las personas con moderado riesgo constar cada 2 aos, o al diagnstico de un nuevo
factor, el porcentaje de riesgo cardiovascular a los 10 aos calculado mediante las tablas
SCORE de bajo riesgo.
CBA 4
En las personas con alto riesgo constar cada ao el porcentaje de riesgo cardiovascular a los
10 aos calculado mediante las tablas SCORE de bajo riesgo.
52
Abril 2007
Servicio 406: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON HIPERTENSIN

ARTERIAL (HTA)
inclusin
20% de personas mayores de 14
aos
Se contarn las personas mayores de 14 aos que
cumplan uno de los siguientes criterios:
Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas
de TA separadas en un periodo mximo de
3 meses, cuyo promedio sea TAS 140 y/o
TAD 90 mm Hg.
Pacientes con HTA severa: TAS 180 y/o
TAD 110 mm Hg en una toma.
Se incluirn tambin a los pacientes con diagnstico
previo de HTA con informe de un servicio sanitario
que lo acredite o en tratamiento con frmacos
antihipertensivos.

En las personas incluidas en el servicio constar:
CBA 1
Valoracin inicial de:
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz: infarto de miocardio

o muerte sbita en progenitores o familiares de primer grado varones < 55 aos y/o
mujeres < 65 aos.
Antecedentes personales: diabetes, dislipemias y enfermedad cardiovascular.
Consumo de tabaco y alcohol.
Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin y
ejercicio que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y conocimiento de
conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de frutas, verduras,
grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio.
Clasificacin segn niveles de tensin arterial (TA) y fase de repercusin visceral.
Aclaracin:
Se considera cumplido el criterio de clasificacin de HTA segn el grado de
repercusin visceral, si consta dicha fase o los diagnsticos correspondientes.
Excepcin:
Clasificacin de HTA en el momento del diagnstico o en el ao previo en

pacientes con diagnstico previo de HTA.
53
Abril 2007
CBA 2
Una exploracin fsica en los dos ltimos aos que incluya al menos:
IMC.
Auscultacin cardaca.
Excepcin:
IMC en pacientes inmovilizados en domicilio.
CBA 3
Tener realizado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad o en el ao
previo, y con la periodicidad que en cada caso se especifica, las siguientes pruebas
complementarias:
Bienal:
Glucemia.
Creatinina.
Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicridos).
Sodio y potasio.
cido rico.
Sistemtico de orina.
Quinquenal:
Electrocardiograma (ECG) informado.
Excepciones:
Analtica y ECG en el momento del diagnstico o en el ao previo en pacientes con

diagnstico previo de HTA.
Iones, cido rico y orina en el seguimiento.
ECG en pacientes inmovilizados.

CBA 4
Al menos dos veces al ao, un control que incluya:
Medicin de tensin arterial.

Revisin del tratamiento farmacolgico.
Revisin del plan de cuidados.
Consejo/Informacin sobre consumo de tabaco y de alcohol.
Aclaracin:
La adherencia al plan teraputico incluye la valoracin del cumplimiento del paciente
del plan de cuidados y del tratamiento farmacolgico pautado.
54
Abril 2007
Servicio 407: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON DIABETES

MELLITUS
inclusin
aos
hayan sido diagnosticadas con uno de los siguientes
criterios:
Glucemia al azar igual o superior a 200
mg/dl ms signos y sntomas clsicos de
diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y
prdida de peso).
Glucemia basal plasmtica igual o superior
a 126 mg/dl en dos o ms ocasiones (120
mg/dl en sangre venosa o capilar).
Glucemia a las dos horas de la sobrecarga
oral con 75 gr. de glucosa igual o superior a
200 mg/dl en dos o ms ocasiones.
previo de diabetes mellitus con informe de un
servicio sanitario que lo acredite o en tratamiento con
frmacos antidiabticos.

CBA 1

o muerte sbita en progenitores o familiares de primer grado varones <55 aos y/o
mujeres < 65 aos.
Antecedentes personales de: HTA, dislipemia y enfermedad cardiovascular.
Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin,
eliminacin y ejercicio que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y
conocimiento de conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de
frutas, verduras, grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio y ritmo intestinal.
Edad de inicio o fecha de diagnstico.
Tipo de diabetes.
55
Abril 2007
CBA 2
Una exploracin fsica, al menos una vez al ao, que incluya:
IMC.
Medicin de tensin arterial.
ndice tobillo/brazo.
Reflejos osteo-tendinosos.
Sensibilidad.
Examen de los pies.
Excepcin:
IMC en pacientes inmovilizados en domicilio.
CBA 3
previo, y con la periodicidad que en cada caso se especifica, las siguientes pruebas
complementarias:
Hemoglobina glicosilada trimestral si 8% y semestral si inferior a 8%.

Estudio analtico bsico anual, que incluya:
Glucosa.
Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicridos).
Creatinina.
ndice albmina/creatinina.
Fondo de ojo informado bienal.
ECG informado cada 5 aos.
Excepciones:
Analtica, fondo de ojo y ECG en el momento del diagnstico en los pacientes con
diagnstico previo de diabetes mellitus (DM).
ECG en pacientes inmovilizados.
En los pacientes con DM tipo 1, se admite que el fondo de ojo no se realice hasta
pasados 5 aos del diagnstico.
56
Abril 2007
CBA 4
Al menos un control (cada dos meses en los pacientes tratados con insulina, cada tres meses, si
lo est con antidiabticos orales, y cada seis, si el tratamiento es exclusivamente dieta) que
incluya:
Peso.
Sntomas de hipoglucemia.
Aclaracin:
57
Abril 2007
Servicio 408: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON

HIPERCOLESTEROLEMIA
inclusin
aos

hayan
sido
diagnosticadas
mediante
dos
determinaciones de colesterol total en un periodo
mximo de tres meses, con niveles:
Superiores o iguales a 250 mg/dl.
Superiores o iguales a 200 mg /dl en
personas con porcentaje de riesgo
cardiovascular global mayor o igual a 5
calculado con las tablas SCORE de bajo
riesgo,
enfermedad
cardiovascular
establecida o diabetes.
previo de hipercolesterolemia con informe de un
servicio sanitario que lo acredite o en tratamiento con
frmacos para la hipercolesterolemia.

CBA 1

o muerte sbita en progenitores o familiares de primer grado varones < 55 aos y/o
mujeres < 65 aos.
Antecedentes personales de: hipertensin arterial, diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular.
ejercicio que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y conocimiento de
conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de frutas, verduras,
grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio.
58
Abril 2007
CBA 2
previo, las siguientes determinaciones:
IMC.
Tensin arterial.
Glucemia.
CBA 3
Al menos una vez en el ltimo ao, un control que incluya:

Aclaracin:
59
Abril 2007
Servicio 409: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON OBESIDAD
Global
N de personas mayores de 14 aos
que cumplen el criterio de inclusin
aos
1. N de obesos > 14 aos en que
est identificada la fase
N de obesos > 14 aos
2. N de obesos > 14 aos en fase de
accin+mantenimiento
N de obesos > 14 aos en fases de
preparacin+accin+mantenimiento
Se contarn las personas mayores de 14 aos con
ndice de Masa Corporal (IMC=peso/talla2) superior
a 30.
Debe constar especficamente la fase en que se

encuentra:
Precontemplativa: no ha pensado adelgazar
en los prximos 6 meses.
Contemplativa: piensa cambiar en los
prximos 6 meses.
Preparacin: pequeos cambios. Dispuesto a
adelgazar en un mes.
Accin: desde el momento que empieza la
dieta hasta pasados 6 meses.
Mantenimiento: desde los 6 meses hasta el
ao.
60
Abril 2007

CBA 1
Antecedentes familiares de obesidad hasta 2 grado de consanguinidad.
Antecedentes personales de: hipertensin arterial, diabetes mellitus y dislipemia.
Anamnesis o Valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin, ejercicio,
eliminacin y autoconcepto, que incluya, al menos, presencia/ausencia de inters y
conocimiento de conductas saludables, n comidas diarias, consumo diario de
frutas, verduras, grasas y azcares, tipo e intensidad de ejercicio, ritmo intestinal,
presencia/ausencia de problemas de imagen corporal y presencia/ausencia de
problemas de autoestima.
CBA 2
Una exploracin fsica que incluya:
Permetro cintura abdominal e ndice cintura/cadera.

Tensin arterial.
CBA 3
Tener realizado un estudio analtico bsico desde el diagnstico de la enfermedad o en el ao
previo que incluya:
Glucemia.
En las personas en fase de accin o mantenimiento:
CBA 4
Debe constar fecha de inicio del plan teraputico.
61
Abril 2007
CBA 5
Se realizar, al menos, un control al ao, que incluya:
Peso.
Aclaracin:
Excepcin:
Pacientes inmovilizados para el peso.
62
Abril 2007
Servicio 410: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON CARDIOPATA

ISQUMICA
N de personas > 35 aos que
1,2% de personas > 35 aos
Se contarn las personas con cardiopata isqumica
diagnosticadas de infarto de miocardio o angina
estable. Se excluyen los sndromes coronarios
agudos y la angina inestable.

CBA1
Tipo de cardiopata isqumica (infarto de miocardio o angina estable).

Fraccin de eyeccin.
Estado segn la Canadian Cardiovascular Society.
Si ha recibido o no revascularizacin.
Presencia/ausencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia y consumo
de tabaco.
Anamnesis o valoracin funcional de la percepcin de la salud, nutricin,
actividad/ejercicio y adaptacin/tolerancia al estrs, que incluya, al menos actitud y
conocimientos ante su enfermedad, dieta mediterrnea, tipo e intensidad de
ejercicio, presencia/ausencia de problemas de adaptacin personal, familiar y
laboral.
Aclaraciones:
Se considera cumplido el criterio de estado si consta expresamente la clase
correspondiente segn la Canadian Cardiovascular Society:
Clase 1:
Angina tras una actividad fsica violenta, realizada con rapidez o prolongada o en
deportistas.
63
Abril 2007
Clase 2:
Angina:
al caminar con rapidez o en terreno en pendientes.
al caminar en un terreno plano, despus de una comida o con el tiempo fro o con
tiempo ventoso o con estrs emocional.
por la maana , despus de caminar.
al subir ms de un tramo de escaleras a velocidad normal.

Clase 3:
Angina:
al caminar en un terreno plano menos de dos manzanas.
al subir un tramo de escaleras a velocidad normal.

Clase 4:
Angina al andar varios pasos o durante la higiene personal o en reposo.
CBA 2
Tener pautado tratamiento con:
Antiagregantes.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) si disfuncin
ventricular sistlica (fraccin de eyeccin menor de 40%).
Estatina.
Betabloqueantes si antecedentes de cardiopata isqumica tipo infarto.
Aclaraciones:
Tratamiento antiagregante: de eleccin con cido acetil saliclico (AAS). En caso de
contraindicacin a la aspirina (alergia, asma inducido por la aspirina, antecedentes
de hemorragia digestiva, hemorragia importante reciente, lcera pptica activa o
intolerancia grave) se utilizar otro antiagregante.
Tratamiento con IECA: Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta
intolerancia a los IECA y realiza tratamiento con antagonistas del sistema reninaangiotensina (ARA II).
Tratamiento con estatina: Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta
intolerancia a estatina y realiza tratamiento con otro hipocolesterolemiante.
Excepciones:
Para IECA: Pacientes con intolerancia a los frmacos citados o que presenten
contraindicaciones para la toma de los mismos: insuficiencia renal (creatinina
plasmtica mayor de 3 mg/dl), hiperpotasemia (ms de 5,5 miliequivalentes/litro)
estenosis bilateral de la arteria renal o hipotensin.
Para betabloqueantes: Pacientes que presentan contraindicaciones: Bloqueo

cardiaco (grados II y III), bradicardia intensa o shock cardiognico, disfuncin
heptica clnicamente manifiesta, asma, EPOC, insuficiencia cardaca grave
descompensada.
64
Abril 2007
CBA 3
Tener realizadas, con la periodicidad que en cada caso se especifica, las siguientes pruebas
complementarias:
Electrocardiograma al menos una vez al ao.

Glucemia, creatinina, sodio y potasio, al menos una vez al ao.
Perfil lipdico (colesterol total, c-LDL, c-HDL, triglicridos) cada 6 meses.
CBA 4:
Tener realizado, al menos dos veces al ao, un control que incluya:

Reconocimiento de sntomas/signos de alarma.
Aclaracin:
65
Abril 2007
Servicio 411: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON

INSUFICIENCIA CARDIACA
inclusin
aos
cumplan con al menos uno de los siguientes criterios
diagnsticos:
Pacientes sintomticos con dos criterios
mayores de Framingham, o uno mayor y
dos menores.
Criterios ecocardiogrficos de disfuncin
ventricular.
previo de insuficiencia cardiaca con informe de un
servicio sanitario que lo acredite
Criterios de Framingham:
MAYORES:
Disnea
paroxstica
nocturna,
ingurgitacin de venas yugulares, estertores
pulmonares, cardiomegalia, edema agudo de pulmn,
ruido de galope ventricular (tercer ruido), aumento
de la presin venosa central, reflujo hepatoyugular.
MENORES: edema de miembros inferiores, tos
nocturna, disnea de esfuerzo, hepatomegalia,
derrame pleural, capacidad vital igual a un tercio de
la terica, taquicardia (mayor de 120).

En los pacientes incluidos en el servicio constar:
CBA 1
Presencia/ausencia de: hipertensin arterial, diabetes, cardiopata isqumica y

valvulopatas.
ejercicio, que incluya, al menos, actitud y conocimientos ante su enfermedad, dieta
mediterrnea y tipo e intensidad de ejercicio.
Clasificacin funcional atendiendo al grado de disnea (clasificacin de la New
York Heart Association - NYHA).
66
Abril 2007
Aclaraciones
Clasificacin NYHA:
Clase I: sin sntomas con actividad fsica habitual.
Clase II: sntomas con la actividad habitual.
Clase III: sntomas con actividad mnima, asintomtico en reposo.
Clase IV: sntomas en reposo.
CBA 2
Tener pautado tratamiento al menos con:
IECA.
Betabloqueante.
Aclaraciones:
Se considera cumplido el criterio si el paciente presenta intolerancia a los IECA y
realiza tratamiento con ARA II.
Excepciones:
Para IECA: Pacientes con intolerancia a los frmacos citados o que presenten
contraindicaciones para la toma de los mismos: insuficiencia renal (creatinina
plasmtica mayor de 3 mg/dl), hiperpotasemia (ms de 5,5 miliequivalentes/litro)
estenosis bilateral de la arteria renal o hipotensin.
Para betabloqueantes: Pacientes que presentan contraindicaciones: Bloqueo

cardaco (grados II y III), bradicardia intensa o shock cardiognico, disfuncin
heptica clnicamente manifiesta, asma, EPOC, insuficiencia cardiaca grave
descompensada.
CBA 3
Tener realizado con periodicidad semestral:
Una exploracin fsica que incluya: Peso, tensin arterial, ingurgitacin yugular,
auscultacin cardiopulmonar, edemas en miembros inferiores (MMII).
Reconocimiento de sntomas/signos de alarma.
Aclaracin:
67
Abril 2007
CBA 4
Tener realizadas las siguientes pruebas complementarias:
Al menos en una ocasin desde el diagnstico de la enfermedad, y con periodicidad

mnima anual, un estudio analtico bsico que incluya:
-
Hemograma.
Glucemia.
Creatinina.
Sodio y Potasio.
Perfil heptico (GOT, GPT, GGT, FA).
Una radiografa simple de trax informada desde el diagnstico de la enfermedad,

debiendo constar la presencia/ausencia de cardiomegalia.
Un ECG informado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la

enfermedad y con una periodicidad anual.
Un ecocardiograma informado, al menos en una ocasin desde el diagnstico de la

enfermedad.
Excepcin:
Inmovilizados para radiologa, ECG y ecocardiograma.
68
Abril 2007
Servicio 412: SEGUIMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON

ANTICOAGULACIN ORAL
Se contarn las personas mayores de 14 aos en
tratamiento con anticoagulantes orales (TAO).

En las personas incluidas en servicio constar:
CBA 1
Fecha de inicio del TAO.

Patologa que ha originado la indicacin del TAO.
Rango teraputico recomendado del INR.
Duracin prevista del TAO.
Tipo de anticoagulante oral utilizado.
Medicamentos y enfermedades concomitantes.
CBA 2
Un control con periodicidad mnima bimestral que incluya:
Resultado de INR.
Valoracin de la adherencia al tratamiento.
Dosis de TAO hasta el siguiente control.
Efectos adversos, signos de alarma y medidas especiales aplicadas.
Fecha de prxima visita.
Aclaracin:
69
Abril 2007
Servicio 413: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON ASMA

N personas mayores de 14 aos
inclusin
4% de las personas > 14 aos
Se contarn las personas mayores de 14 aos con
presencia de, al menos, de uno de los siguientes
sntomas:
Tos crnica.
Disnea.
Sibilancias.
Opresin torcica.
Y al menos uno de los siguientes criterios
funcionales:
Espirometra con patrn obstructivo
Volumen mximo espirado en el primer
segundo de espiracin forzada/capacidad
vital forzada (FEV1/FVC) < 70% y
FEV1<70%),
reversible
con
broncodilatadores de corta duracin (PBD)
o prueba teraputica de 10-14 das con
corticoides inhalados: Aumento de FEV1
>12% y mnimo 250 ml.
Variabilidad diaria del flujo espiratorio
mximo (FEM) >19% o reduccin del 1520% tras esfuerzo.
Diagnstico mediante medidas de la
hiperreactividad bronquial (metacolina,
alergenos especficos) o prueba de la carrera
libre.
Se incluirn tambin, a los pacientes diagnosticados
previamente de asma con informe de un servicio
sanitario, o presencia de crisis asmtica aguda con
datos de insuficiencia respiratoria objetivada.
70
Abril 2007

CBA 1
Presencia de sntomas: tos crnica, disnea, sibilancias, opresin o tirantez

torcica.
Presentacin de los sntomas: Permanente o estacional, continuo o episdico,
variacin del da a la noche y aparicin, duracin y frecuencia de los sntomas.
Presencia o ausencia de factores predisponentes o agravantes.
Presencia o ausencia de antecedentes familiares de enfermedades respiratorias o
alrgicas.
Exposicin al tabaco.
Aclaracin:
Exposicin al tabaco: Se considera cumplido si consta:
El consumo de paquetes/ao actual y pasado. Paquetes/ao = N cigarrillos/da x

aos de consumo/20. Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el
valor medio de los mismos.
Exposicin pasiva: al menos dos horas al da.

CBA 2
Una exploracin fsica que incluya:
Auscultacin cardiopulmonar, anualmente.

Exploracin de piel en busca de dermatitis atpica, al menos una vez desde el
diagnstico.
Exploracin de mucosa nasal y conjuntival, anualmente.
CBA 3
Tener realizado e informado:
Una radiografa de trax, al menos una vez desde el diagnstico de la enfermedad.

Una espirometra o una medicin de la variabilidad FEM, al menos, cada dos aos.
Un hemograma con frmula, al menos una vez desde el diagnstico de la
enfermedad.
Excepcin:
Pacientes encamados en domicilio, para la espirometra bienal.
71
Abril 2007
CBA 4
Tener realizada, al menos cada dos aos, una valoracin de la gravedad del asma basada en
criterios clnicos y espiromtricos.
Aclaracin:
Leve intermitente
Leve persistente
Moderada persistente
Grave persistente
CLASIFICACIN DEL ASMA

Sntomas < 2 veces/semana, nocturnos < 2 veces/mes
Funcin pulmonar normal
Puede afectar a la actividad habitual
Sntomas >2 veces/semana, nocturnos >2 veces/mes
Funcin pulmonar normal
Variabilidad FEM 20-30%
Afecta a la actividad diaria
Sntomas nocturnos > 1 vez/semana
Funcin pulmonar: FEV1 o FEM >60% y <80%
Variabilidad FEM >30%
Sntomas continuos, vida diaria muy alterada
Sntomas todas las noches
Funcin pulmonar: FEV1 o FEM <60% Variabilidad FEM >30%
CBA 5:
Tener realizado, al menos una vez al ao:

Revisin del tratamiento farmacolgico/pauta frmaco/s.
Consejo/informacin sobre exposicin/consumo de tabaco.
Consejo/informacin sobre conductas de evitacin.
Consejo/informacin sobre reconocimiento de la crisis y conducta a seguir.
Consejo/informacin sobre el uso de inhaladores.
Valoracin de la tcnica de uso de inhaladores.
Aclaracin:
72
Abril 2007
Servicio 414: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD

PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA (EPOC)
N de pacientes > 40 aos que
7% de las personas > 40 aos
Se contarn las personas mayores de 40 aos

diagnosticadas mediante el siguiente criterio
espiromtrico: Cociente FEV 1/FVC menor a 70%.
Se incluirn tambin a los pacientes diagnosticados
previamente de EPOC con informe de un servicio
sanitario.

CBA 1
Presencia/ausencia de hbito tabquico y cuantificacin en paquetes/ao.

Presencia/ausencia de sntomas respiratorios: tos, expectoracin y disnea.
Aclaracin:
Paquetes/ao = N cigarrillos/da x aos de consumo/20
Si existen periodos con diferente consumo, se calcular el valor medio de los mismos.
CBA 2
Una exploracin fsica, al menos anualmente, que incluya:
Auscultacin cardiopulmonar.
Coloracin de piel y mucosas.
ndice de Masa Corporal (IMC).
73
Abril 2007
Servicio 415: ATENCIN AL CONSUMO DE TABACO EN EL ADULTO
1.
N de fumadores > 14 aos en

que est identificada la fase
N de fumadores > 14 aos
N de fumadores > 14 aos en
fase de accin+mantenimiento
N de fumadores > 14 aos en fases
de
preparacin+accin+mantenimiento
2.
Se contarn los fumadores mayores de 14 aos en
que est identificada la fase.
Fumador: el que ha consumido al menos un
cigarrillo al da en el ltimo mes (OMS).
Debe figurar cuantificado su hbito
tabquico en los ltimos 2 aos en
paquetes/ao.
Debe constar especficamente la fase en que
se encuentra:
- Precontemplativa: no ha pensado en
dejar de fumar en los prximos 6 meses.
- Contemplativa: piensa cambiar en los
prximos 6 meses.
- Preparacin:
pequeos
cambios.
Dispuesto a dejarlo en un mes.
- Accin: desde el momento que deja el
tabaco hasta pasados 6 meses.
- Mantenimiento: desde los 6 meses hasta
el ao.
- Finalizacin: a partir del ao de dejarlo.
- Recada.

CBA 1
Informacin sobre las caractersticas del hbito tabquico: cuantificacin del consumo, edad
inicio, intentos previos y motivos de recadas.
75
Abril 2007
CBA 2
Valoracin del grado de dependencia fsica a la nicotina segn el Test de Fagerstrm
reducido.
Aclaracin:
El test de Fagerstrm es un test cuantitativo de dependencia fsica. Los nmeros de la
tercera columna correspondientes a las respuestas del fumador se suman para obtener
una escala del 0 (baja dependencia) al 6 (alta dependencia).
Cuntos cigarrillos diarios fuma habitualmente? (Escriba el
nmero en el recuadro y ponga un crculo alrededor de una
respuesta)
Cunto tiempo transcurre desde que se despierta hasta que se
fuma el primer cigarrillo? (Ponga un crculo alrededor de una
respuesta)
10 o menos
11-20
21-30
31 o ms
5 minutos
6-30 minutos
31 o ms
0
1
2
3
3
2
0
Se suma la puntuacin de las dos preguntas y el resultado se valora as: de 5 a 6 corresponde a

dependencia alta; de 3 a 4 a dependencia moderada, y de 0 a 2 dependencia baja.
CBA 3
Consejo sobre el abandono del hbito y oferta del servicio de deshabituacin al menos una vez
en el ltimo ao.
Aclaracin:
El consejo/ informacin est orientado a:
- Proceso relacionado con el abandono del consumo (sndrome de abstinencia).
- Beneficios relacionados con el abandono del consumo de tabaco.
- Habilidades para afrontar la deshabituacin.
- Hbitos alimentarios y ejercicio fsico.
- Informacin sobre alternativas de tratamiento farmacolgico.
En las personas incluidas en servicio que estn en fase de accin o mantenimiento:

CBA 4
Debe constar fecha de abandono.
76
Abril 2007
CBA 5
Se realizarn, al menos, dos intervenciones de seguimiento en el primer ao desde la
fecha de abandono, siendo una de ellas en el primer mes, abordando los siguientes
aspectos:
Valoracin de la adherencia al plan teraputico:
Sndrome de abstinencia.
Presencia de recadas, con anlisis de causas.
Dificultades encontradas y habilidades para afrontarlas.

Revisin del tratamiento farmacolgico para el abandono del hbito tabquico
(sustitutivos de la nicotina y/o bupropin).
Valoracin de posibles efectos adversos del tratamiento farmacolgico en la
primera intervencin de seguimiento.
Excepciones:
Personas con menos de un mes desde la fecha de abandono en el momento de la

evaluacin para la 1 intervencin.
Personas con menos de un ao desde la fecha de abandono en el momento de la

evaluacin para la 2 intervencin.
Para la revisin y valoracin de efectos adversos del tratamiento: Personas en fase

de accin que no utilizan tratamiento farmacolgico.
77
Abril 2007
Servicio 416: ATENCIN AL CONSUMO DE ALCOHOL EN EL ADULTO
N personas >14 aos que

cumplen el criterio de inclusin.
Se contarn las personas mayores de 14 aos en que

la cuantificacin del consumo de alcohol sea:
Superior a 40 gr/da (5 unidades) o 280 gr

/semana (35 unidades) en varones.
Superior a 24 gr /da (3 unidades) o 168

gr/semana (21 unidades) en mujeres.
Bebedor de ms de 40 gr (5 unidades) al menos

una vez al mes.

A las personas incluidas en el servicio:
CBA 1
Se realizar un Test de Identificacin de Trastornos con el Uso de Alcohol, cuestionario
AUDIT normalizado (Anexo 1), para valorar su dependencia del alcohol.
CBA 2
Si la puntuacin obtenida en el AUDIT es > 8 en hombres, > 6 en mujeres y en los mayores de
60 aos, constar informacin sobre:
Presencia/ausencia de sntomas de neuropata y hepatopata crnica.

Presencia/ausencia de signos de neuropata y hepatopata crnica.
Una analtica que incluir hemograma, GOT, GPT y GGT.
CB3
Se realizar intervencin mediante consejo acerca de la necesidad y estrategia de suspender el
consumo de alcohol o reducirlo a valores inferiores a los definidos como excesivos en el
criterio de inclusin.
Aclaraciones:
El consejo incluir:
- Informacin sobre riesgos del consumo de alcohol.
- Estimacin de la ingesta y comparacin con el consumo medio y hbito en
familiares y amigos.
- Informacin sobre los sntomas de abstinencia, motivacin y dependencia.
- Pactar el consumo y mantener visitas de seguimiento.
- Ofrecer consejos para facilitar la reduccin: cambio de hbitos, ejercicio, evitar
ciertas compaas, cambios en el modelo de consumo y de ingesta.
- Informacin sobre terapias de apoyo y grupos de autoayuda.
78
Abril 2007
Servicio 417: PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN

PERSONAS MAYORES
N de personas 75 aos que
N de personas 75 aos
Se contarn las personas 75 aos en que conste
en los dos ltimos aos, anamnesis o valoracin
funcional de la existencia o no de:
Patologa crnica invalidante (Accidente
cerebrovascular con secuelas, Infarto de
miocardio o Insuficiencia Cardaca
Congestiva en los ltimos seis meses,
enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad
osteoarticular,
cadas
recurrentes,
dficit
visual
severo,
hipoacusia severa, demencia, depresin,
enfermedad terminal).
Prdida de la pareja en el ltimo ao.
Cambio de domicilio en los ltimos seis
meses.
Hospitalizacin en el ltimo ao.
Indicadores de Riesgo Social: Persona que
vive sola o con la familia con capacidad
limitada de apoyo, con relacin familiar
conflictiva, familia con dificultad para
asumir la responsabilidad de atencin al
enfermo, condiciones de higiene personal
inadecuadas o deficientes, vivienda
inadecuada a las necesidades del enfermo,
falta de recursos econmicos (Anexo 2).
En las personas incluidas en el servicio constar cada dos aos:

CBA 1
Anamnesis o valoracin funcional que incluya:
Percepcin/mantenimiento de la salud: antecedentes de cadas.

Cognitivo/perceptivo: antecedentes de dficit de visin y audicin.
Eliminacin: presencia/ausencia de incontinencia urinaria.
79
Abril 2007
CBA 2
Plan de cuidados con recomendaciones/consejos orientados a generar conductas saludables, en
al menos tres de los siguientes aspectos:
-
Fomento de actividad fsica aerbica regular.

Fortalecimiento/entrenamiento del equilibrio.
Informacin sobre la correcta cumplimentacin del tratamiento farmacolgico que
tenga prescrito.
Eliminacin de factores ambientales de riesgo para cadas, en caso de cadas previas.
Uso de lentes y audfonos si hubieran sido prescritos.
Uso de absorbentes y/o dispositivos si se precisan.
Reentrenamiento vesical y/o ejercicios del suelo plvico si incontinencia urinaria.
80
Abril 2007
Servicio 418: ATENCIN A LA PERSONA MAYOR FRGIL
N de personas 75 aos que
N de personas 75 aos en las
que se haya hecho deteccin de
problemas en las personas
mayores en los dos ltimos aos
Se contarn las personas de 75 o ms aos que
cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
Patologa crnica invalidante (Accidente
cerebrovascular con secuelas, Infarto de
miocardio o Insuficiencia Cardaca
Congestiva en los ltimos seis meses,
enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad
osteoarticular,
cadas
recurrentes,
dficit
visual
severo,
hipoacusia severa, demencia, depresin,
enfermedad terminal).
Prdida de la pareja en el ltimo ao.
Cambio de domicilio en los ltimos seis
meses.
Hospitalizacin en el ltimo ao.
Indicadores de Riesgo Social: Persona que
vive sola o con la familia con capacidad
limitada de apoyo, con relacin familiar
conflictiva, familia con dificultad para
asumir la responsabilidad de atencin al
enfermo, condiciones de higiene personal
inadecuadas o deficientes, vivienda
inadecuada a las necesidades del enfermo,
falta de recursos econmicos (Anexo 2).

En las personas incluidas en el servicio:
CBA 1
Se valorar cada 2 aos el motivo de fragilidad segn los criterios especificados.
81
Abril 2007
CBA 2
Se realizar, cada dos aos, anamnesis o valoracin funcional que incluya:
Percepcin/mantenimiento de la salud: accidentes, cadas.

Nutricin/metablico: prdida de peso significativa no deseada en los ltimos
meses, ndice de masa corporal.
Eliminacin: incontinencias.
Actividad/ejercicio: tipo de ejercicio + horas/semana y tipo de ocio + dedicacin en
horas/semana.
Sueo/descanso: n horas/da+ritmo de sueo+efecto reparador.
Cognitivo/perceptivo: presencia de sntomas de deterioro cognitivo.
Autoestima/autopercepcin: adaptacin a la etapa vital.
Rol/relaciones sociales: existencia de aislamiento social, problemas econmicos,
condiciones de la vivienda, soledad.
Excepcin:
ndice de Masa Corporal en pacientes inmovilizados en domicilio.
CBA 3
Se realizar, cada dos aos:
Un cuestionario de valoracin funcional para las actividades instrumentales de la

vida diaria, Lawton-Brody (Anexo 3).
Si Lawton-Brody afectado (7/8 para mujeres, y 4/5 para hombres) un cuestionario
de actividades bsicas de la vida diaria, ndice de Barthel (Anexo 4), haciendo
constar la puntuacin total y las actividades afectadas.
Valoracin del estado emocional mediante test validado (Yesavage de 5 tems)
(Anexo 5).
Excepciones:
Paciente encamado para el test de Lawton-Brody.
Disminucin del nivel de conciencia.
Demencia severa.
Enfermedades psiquitricas que imposibiliten esta valoracin.
Diagnstico establecido de depresin para el Yesavage.

CBA 4
Si por s mismos o a travs de sus familiares refieren en la valoracin clnica funcional
sntomas relacionados con deterioro cognitivo, se realizar anualmente mediante:
-
Minimental State Examination (Folstein) (Anexo 6).

Set test de Isaacs en personas analfabetas o con escolarizacin inferior a cuatro aos
(Anexo 7).
82
Abril 2007
Excepciones:
Pacientes con demencia establecida.
Disminucin del nivel de conciencia.
Enfermedades psiquitricas que impidan esta valoracin.

CBA 5
Se realizar cada ao, plan de actuacin y/o plan de cuidados, que incluya para cada problema
identificado al menos:
Consejo sanitario (sobre ejercicio fsico, alimentacin saludable, fomento de

actividades recreativas y sociales).
Pauta teraputica. Nombre del frmaco y dosificacin.
Derivacin al trabajador social si se detect situacin de riesgo social (Anexo 2).
83
Abril 2007
Servicio 419: ATENCIN AL PACIENTE CON DEMENCIA

(4,2% x poblacin 65 a 74 aos)
+ (12,5% x poblacin 75 a 84
aos) + 23,7% x poblacin > 85)
Se contarn las personas que cumplan los criterios

diagnsticos de demencia segn el DSM-IV:
A. Desarrollo de dficits cognitivos mltiples que
se manifiestan por dos o ms de los siguientes:
Deterioro de la memoria.
Al menos una de las siguientes alteraciones
cognitivas:
- Afasia.
- Apraxia.
- Agnosia.
- Alteracin de la funcin ejecutiva.
B. Repercusin significativa en las actividades
laborales y/o sociales. Debe suponer un declive o
merma respecto a un nivel de funcionamiento previo.
C. Inicio gradual y deterioro continuo.
D. Los dficits no se deben a otras enfermedades,
depresin o delirium.
El diagnstico de demencia se basa en la historia
clnica, que debe incluir la realizacin de un test de
valoracin cognitiva adecuado a la edad y nivel de
instruccin del paciente:
Mini Mental State Examination de Folstein
(Anexo 6) para personas instruidas.
SET test de Isaacs para analfabetos (Anexo
7) y personas sin escolarizacin.
84
Abril 2007

Se realizar una valoracin inicial en la que consten:
CBA 1
Anamnesis o valoracin funcional que recoja la existencia o no de, al menos, cuatro de los
siguientes sntomas:
-
Alteracin de memoria.
Acalculia.
Afasia.
Apraxia.
Desorientacin espacial.
Agnosia.
Desorientacin temporal.
Sntomas de ansiedad.
Sntomas depresivos.
Apata.
Trastornos sueo.
Ideas delirantes.
Agitacin psicomotriz.
Deambulacin errtica.
Comportamiento sexual alterado.
Alteracin comportamiento alimentario.
CBA 2
Valoracin:

Valoracin de Indicadores de Riesgo Social: Persona que vive sola o con la familia
con capacidad limitada de apoyo, con relacin familiar conflictiva, familia con
dificultad para asumir la responsabilidad de atencin al enfermo, condiciones de
higiene personal inadecuadas o deficientes, vivienda inadecuada a las necesidades
del enfermo, falta de recursos econmicos (Anexo 2).
Excepcin:
85
Abril 2007
CBA 3
Un diagnstico evolutivo de la fase de la enfermedad segn la escala de deterioro global
Global Dementia Stating (GDS) de Reisberg (Anexo 8) en la que GDS 4 (demencia leve);
GDS 5 (demencia moderada) y GDS 6 y 7 (demencia severa).
CBA 4
Un tratamiento y plan de cuidados orientado a instaurar rutinas, cuidados cotidianos y
minimizar la incertidumbre del cuidador que incluya:
Informacin al paciente y a la familia sobre la naturaleza de la enfermedad.

Fomento del autocuidado en fases GDS 4 y 5. Prevencin de accidentes y
extravos.
Consejos para insomnio, agitacin y alteraciones del comportamiento.
Realizacin de ejercicio fsico y actividades recreativas de forma supervisada.
Tratamiento farmacolgico especificando dosis y pauta posolgica.
Informacin sobre recursos sociales y asociaciones de familiares.
Derivacin a trabajador social si existieran situaciones sociales de riesgo.
Aclaracin:
La valoracin inicial (CBA 1-4) se realizar en la primera consulta o en visitas
sucesivas en los 30 das siguientes a la inclusin del paciente en el servicio.
CBA 5
Se realizar un seguimiento al menos anual que incluya:
Evolucin y/o aparicin de sntomas conductuales y psicolgicos de la demencia.

Valoracin funcional mediante escala para las actividades instrumentales de la vida
diaria Lawton/Brody (Anexo 3) en caso de GDS 4 y 5.
Valoracin funcional mediante test para las actividades bsicas de la vida diaria
con ndice de Barthel (Anexo 4) en caso de GDS 6 y 7.
Revisin del plan de cuidados segn los problemas detectados.
86
Abril 2007
Servicio 501: ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES

INMOVILIZADOS
Se contarn las personas identificadas como
inmovilizadas, entendiendo por tales aquellas que:
Pasan la mayor parte de su tiempo en la
cama (slo pueden abandonarla con la
ayuda de otras personas).
Tienen
dificultad
importante
para
desplazarse (les impide salir de su
domicilio, salvo casos excepcionales)
independientemente de la causa.

CBA 1
Constar el diagnstico concreto que motiv la inclusin.
En la primera visita:
CBA 2
Constar una anamnesis o valoracin funcional que incluya al menos:
Problemas de salud actuales.

Valoracin del riesgo de cadas.
Actividad/ejercicio: Existencia de barreras arquitectnicas, uso de ayudas a la
movilidad y actividad fsica que realiza.
Sueo/descanso: insomnio.
Eliminacin: Estreimiento, incontinencias.
Identificacin del cuidador principal.
87
Abril 2007
CBA 3
Constar una valoracin mediante escalas validadas:

Valoracin del riesgo de lceras por presin mediante escala de Norton (Anexo 9).
Existencia o ausencia de Indicadores de Riego Social (Anexo 2).
Excepcin:
CBA 4
Plan de actuacin que incluya:
Plan teraputico de acuerdo con las necesidades detectadas y los problemas

identificados en el paciente.
Plan de cuidados de acuerdo con las necesidades detectadas y los problemas
identificados en el paciente y familia.
Atencin al cuidador principal:
Identificacin de signos de sobrecarga en el cuidador principal mediante la

Escala de Zarit (Anexo 10).
Facilitar la expresin de sus emociones.
Consejo/informacin sobre cuidados.
CBA 5
Se realizar una visita a domicilio con periodicidad anual a los pacientes incluidos en el
servicio. Si Barthel <35 Norton <14 la periodicidad de la visita ser mensual. La visita
incluir, al menos:
Evolucin o cambios respecto a la visita anterior.

Revisin del plan teraputico.
Atencin al cuidador principal.
88
Abril 2007
Servicio 502: ATENCIN EN CUIDADOS PALIATIVOS
0,23% de la poblacin
Se contarn las personas diagnosticadas de
enfermedad avanzada/terminal segn los
siguientes criterios:
Enfermedad incurable, avanzada y
progresiva.
Escasa posibilidad de respuesta a
tratamientos especficos.
Evolucin de carcter oscilante y
frecuentes crisis de necesidades.
Intenso impacto emocional y familiar.
Repercusiones sobre la estructura
cuidadora.
Pronstico de vida limitado.
Alta demanda y uso de recursos.
CBA 1
Constar el diagnstico concreto que motiv la inclusin.
89
Abril 2007
En la valoracin inicial:
CBA 2
Constar:
Estado general evaluado con escala Palliative Performance Status (Anexo 11).
Valoracin cognitiva con Minimental State Examination de Folstein (Anexo 6).
Presencia o ausencia de Indicadores de Riesgo Social (Anexo 2).
Identificacin del cuidador principal.
Grado de informacin:
Del paciente sobre diagnstico y pronstico y grado de informacin que

deseara tener.
De la familia sobre diagnstico y pronstico.

Tratamiento farmacolgico previo.
Excepcin:
CBA 3
Se valorar la presencia/ausencia de dolor. Si presente, constarn:
Tipo de dolor (somtico, visceral, neuroptico).

Presencia o ausencia de dolor irruptivo.
Presencia o ausencia de factores de riesgo de mal pronstico de dolor: dolor
neuroptico, dolor incidental, deterioro cognitivo, malestar psicolgico
importante, historia de abuso de sustancia y/o drogas.
CBA 4
Se valorar la intensidad de los sntomas fsicos ms frecuentes mediante la escala de
Edmonton (Anexo 12).
90
Abril 2007
CBA 5
Plan de actuacin que incluya:
Tratamiento farmacolgico.
Plan de cuidados de acuerdo con las necesidades detectadas y los problemas
identificados en el paciente y familia.
Atencin al cuidador principal:
Identificacin de signos de sobrecarga en el cuidador principal mediante la

Escala de Zarit (Anexo 10).
Identificacin de factores de riesgo de duelo complicado.
Facilitar la expresin de sus emociones.
Consejo/informacin sobre cuidado.
CBA 6
Se realizarn al menos dos visitas mensuales a domicilio de seguimiento que incluyan:
Valoracin del dolor.

Presencia/ausencia de otros sntomas.
Atencin al cuidador principal: Informacin continuada sobre los cambios de
situacin, de sntomas y de objetivos.
91
Abril 2007
Servicio 503: EDUCACIN PARA LA SALUD EN CENTROS EDUCATIVOS
N de proyectos desarrollados en
los Centros Educativos
Se considera proyecto a un documento coordinado

entre el Centro de Salud y el Centro Educativo para
el desarrollo de acciones de educacin para la salud
dirigidas a los componentes de la comunidad
educativa (padres/madres, profesores, alumnos y
otros). Pueden existir varios proyectos en un mismo
Centro Educativo.
Se incluyen como Centros Educativos: Escuelas
Infantiles (1er. y 2 nivel), Educacin Primaria,
Educacin Secundaria Obligatoria, Educacin
Secundaria No Obligatoria (Bachillerato y Ciclo
formativo de Grado Medio (0-18 aos)), Centros de
Educacin de Adultos y Centros Universitarios.
Se considera cumplido el criterio si existe un
proyecto educativo que cumpla los siguientes
requisitos:
El Centro Educativo con el que se coordina.
La poblacin diana a quien va dirigido el
proyecto (profesores, padres/madres y
alumnos)
El rea temtica de la salud o contenidos
que se abordan.
Cronograma con fecha de inicio y fin.
Se consideran incluidos los proyectos acabados o en
desarrollo (al menos una sesin realizada) durante el
periodo de evaluacin.
92
Abril 2007

CBA 1
El proyecto educativo incluir:
Justificacin.
Anlisis de situacin.
Objetivos con delimitacin de, al menos, el rea de conocimientos y otra de las
reas del aprendizaje (rea de actitudes o rea de habilidades).
Listado de contenidos.
Metodologa: nmero de sesiones educativas (al menos tres sesiones), duracin,
actividades y tcnicas, reuniones de coordinacin.
Sistema de evaluacin.
Excepcin a metodologa:
Proyectos dirigidos a Escuelas Infantiles (1er. y 2 nivel), Educacin Primaria,
Educacin Secundaria Obligatoria en que la metodologa ser diseada por el
personal docente del centro educativo.
CBA 2
El proyecto educativo deber tener una memoria final que contenga una evaluacin cualicuantitativa de estructura, proceso y resultado.
Excepcin:
Que el proyecto no est terminado cuando se efecte la evaluacin.
93
Abril 2007
Servicio 504: EDUCACIN PARA LA SALUD CON GRUPOS
N de proyectos de Educacin
para la Salud desarrollados con
grupos de personas.
Se considera proyecto al documento que contiene el
desarrollo de acciones educativas sobre temas de
salud con metodologa grupal dirigidas a la
poblacin que incluya, al menos:
La poblacin diana a quien va dirigido.
El rea temtica de la salud o contenidos
que se abordan y tipologa de Educacin
para la Salud.
Cronograma con fecha de inicio y fin.
Se consideran incluidos los proyectos acabados o en
desarrollo (al menos una sesin realizada) durante el
periodo de evaluacin.
Grupo: Conjunto de al menos 6 y no ms de 12
personas con un inters comn sobre un tema de
salud que se renen para realizar un proceso de
aprendizaje.

CBA 1
El proyecto educativo incluir:
Justificacin.
Anlisis de situacin.
Objetivos con delimitacin de, al menos, el rea de conocimientos y otra de las
reas del aprendizaje (rea de actitudes o rea de habilidades).
Listado de contenidos.
Metodologa: nmero de sesiones educativas (al menos tres sesiones), duracin,
actividades y tcnicas, reuniones de coordinacin.
Caractersticas y nmero de la poblacin al que va dirigido.
Sistema de evaluacin.
CBA 2
El proyecto educativo deber tener una memoria final que contenga una evaluacin cualicuantitativa de estructura, proceso y resultado.
Excepcin:
Que el proyecto no est terminado cuando se efecte la evaluacin.
94
Abril 2007
Servicio 505: CIRUGA MENOR
N de intervenciones de ciruga
menor
Se contarn los procedimientos quirrgicos
realizados, incluyendo: reparacin de laceracin
cutnea, desbridamiento quirrgico, drenaje de
abscesos, ciruga ungueal, extirpacin de lesin
cutnea o subcutnea, crioterapia y electrociruga
cutnea (electrodesecacin) e infiltraciones.

En los pacientes incluidos en el servicio constarn:
CBA 1
Informacin previa al procedimiento:
El diagnstico clnico del proceso que indic el procedimiento quirrgico.

Informacin preoperatoria referida al menos a:
Alergia conocida a anestsicos locales u otras de inters (antispticos, apsitos,

etc.).
Alteracin de la coagulacin o consumo de anticoagulantes/antiagregantes

(tratamiento habitual con aspirina).
Antecedentes de cicatrizacin queloidea o hipertrfica.
Consentimiento informado para la intervencin practicada.
CBA 2
Informacin sobre el procedimiento y recomendaciones:
El procedimiento quirrgico (intervencin) realizado al paciente.

La utilizacin de anestsicos locales u otros frmacos (corticoides, etc.).
Las recomendaciones sobre los autocuidados a seguir despus de la intervencin.
CBA 3
El resultado del estudio anatomopatolgico.
Excepcin:
No es preciso solicitar el estudio en: ciruga destructiva, avulsin ungueal,
abscesos, lceras, reparacin de heridas cutneas e infiltraciones.
95
Abril 2007
Servicio 506: FISIOTERAPIA
N de procesos atendidos en
servicio de Fisioterapia (total y
por subprocesos)
Se contarn procesos independientemente de que
pertenezcan a la misma persona, siempre y cuando
sean procesos distintos, es decir derivados por
distintas causas y tratados en distintos periodos de
tiempo a lo largo del mismo ao.
Los subprocesos incluidos son:
Algias
vertebrales
mecnicas
o
degenerativas no traumticas.
Complejo articular del
hombro sin
limitacin funcional y no traumticas.
Partes blandas ligamentos/esguinces.
Partes blandas: bursa y msculo.
Procesos crnicos respiratorios.
Procesos crnicos osteoarticulares de
columna.
ALGIAS VERTEBRALES MECNICAS O DEGENERATIVAS

CBA 1
La valoracin de:
El dolor mediante Cuestionario de Dolor de McGill (Anexo 13).

El grado de movilidad y funcionalidad mediante escala de Lawton-Brody (Anexo
3).
CBA 2
Un plan de actuacin que incluya:
Objetivos teraputicos planificados.

Intervencin: Tcnicas para tratar el dolor, la funcionalidad y consejos para
actividades en la vida diaria.
96
Abril 2007
CBA 3
Una vez recibido el tratamiento fisioterpico, una evaluacin del plan de actuacin que
incluya:
Objetivos teraputicos alcanzados.

Consejo para actividad en la vida diaria.
PARTES BLANDAS: LIGAMENTOS / ESGUINCES

CBA 1
La valoracin mediante exploracin fsica de:
Inestabilidad articular y exclusin de rotura ligamentosa.

Tipo de lesin.
CBA 2
Objetivos teraputicos de funcionalidad y dolor.

Intervencin que contenga aplicacin de crioterapia y/o vendaje funcional.
Pauta de ejercicios y recomendacin de potenciacin.
CBA 3
incluya:

97
Abril 2007
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO SIN LIMITACIN FUNCIONAL

CBA 1
La valoracin de:
El dolor mediante el Cuestionario de Dolor de McGill (Anexo 13).

La repercusin en el descanso nocturno.
La funcionalidad y movilidad articular mediante exploracin.
CBA 2

Intervencin: Terapias analgsicas y/o Electroterapia y/o Cinesiterapia.
Tratamiento manual del subescapular.
CBA 3
incluya:

PARTES BLANDAS: BURSA Y MSCULO

CBA 1
La valoracin de:
El dolor mediante el Cuestionario de Dolor de McGill (Anexo 13).

La funcionalidad, tono y fuerza muscular mediante la Escala de Kendall (Anexo
14).
CBA 2

Intervencin que contenga terapia analgsica.
98
Abril 2007
CBA 3
incluya:

PROCESOS CRNICOS RESPIRATORIOS

CBA 1
La valoracin de:
La funcionalidad, grado de disnea y capacidad para las actividades de la vida diaria

mediante escala de Lawton-Brody (Anexo 3).
La adherencia al tratamiento.
CBA 2

Intervencin: entrenamiento al esfuerzo, ventilacin dirigida, potenciacin
muscular y tcnicas de fisioterapia respiratoria.
CBA 3
incluya:

99
Abril 2007
PROCESOS CRNICOS OSTEOARTICULARES

CBA 1
Una valoracin de:
Dolor, tono y fuerza muscular mediante la escala de Kendall (Anexo 14).

Limitacin funcional de las actividades de la vida diaria mediante escala de
Lawton-Brody (Anexo 3).
CBA 2

Intervencin: Entrenamiento para potencia funcional, potenciacin muscular y
estiramientos. Cinesiterapia y termoterapia. Educacin para la salud: adecuacin a
actividades de la vida diaria.
CBA 3
incluya:

100
Abril 2007
Servicio 507: DETECCIN DE RIESGO DE MALTRATO FAMILIAR
N de personas que cumplen
el criterio de inclusin
Se contarn las personas en que se detectan signos o
sntomas que induzcan a valorar la posibilidad de
maltrato, sin distincin de edad ni de sexo.

CBA 1
En los casos en que se detecten sntomas o signos que induzcan a valorar la posibilidad de
maltrato se especificar la va de deteccin.
Aclaracin: la va de deteccin se corresponder con una de estas categoras:
- Por informacin obtenida de los antecedentes y caractersticas del paciente.
- Por las lesiones fsicas que presenta.
- Por los sntomas o problemas psquicos encontrados.
CBA 2
En los casos en que se detecten sntomas o signos que induzcan a valorar la posibilidad de
maltrato se clasificar la situacin detectada.
Aclaracin: Se clasificar en una de las siguientes categoras:
- No se detecta riesgo actual de maltrato.
- Se detecta posibilidad de maltrato, pero la persona no lo reconoce.
- Persona que reconoce ser vctima de malos tratos pero no se encuentra en peligro
extremo.
- Persona que reconoce ser vctima de malos tratos que se encuentra en peligro
extremo.
101
Abril 2007
CBA 3
En los casos en que se haya identificado maltrato familiar se especificar el tipo de maltrato:
Aclaracin: Se especificar alguno de los siguientes tipos:
- Fsico.
- Psicolgico.
- Sexual.
CBA 4
En los casos en que se haya identificado maltrato familiar se realizar una valoracin:
Biopsicosocial.
De la situacin de maltrato.
De la seguridad y el riesgo.
CBA 5
En los casos en que se haya identificado maltrato familiar se especificar la pauta de
actuacin, que debe incluir:
Informacin.
Intervencin planificada.
Derivacin.
Excepciones a los CBA 3, 4 y 5:

En casos en que no se detecte riesgo actual de maltrato o se detecta posibilidad de
maltrato, pero la persona no lo reconoce.
102
Abril 2007
III. Cartera de Servicios como herramienta de calidad

Para potenciar la Cartera de Servicios como herramienta de calidad, adems de seguir
fomentando el ciclo evaluativo, se debe dar un paso ms, estableciendo estndares tanto en los
indicadores cuantitativos como en el cumplimiento de criterios de buena atencin de cada
servicio.
Se han establecido tres niveles de estndares ponderados:
- Estndar mnimo (1): los resultados por debajo del mnimo definido tendrn una
puntuacin de 0 (cero).
- Estndar aceptable (3)
- Estndar ptimo (5): valores superiores a este estndar (tanto cuantitativo como
cualitativo) representan la excelencia en el servicio.
Los estndares son aplicables tanto a la cobertura (COB) como a los criterios de buena
atencin (CBA) de cada uno de los servicios.
Los resultados y conclusiones de la evaluacin pueden ser los siguientes:
-
COB y CBA en el mismo estrato: Servicio en dicho estrato.

COB y CBA en diferente estrato: Servicio en el estrato inferior.
COB y/o CBA no alcanzan el estrato mnimo: Servicio con oferta inferior al mnimo
definido.
COB y CBA alcanzan el ptimo: Servicio acreditado.
Para el establecimiento de estndares en CBA para cada servicio, se han seguido los siguientes
pasos:
-
En cada Servicio, para cada uno de los CBA y los tems en que se desglosan se definen los
3 niveles (mnimo, aceptable, ptimo) en funcin de los criterios seleccionados.
La asignacin del estrato se iniciar, por tanto, en el mximo nivel de desagregacin de

cada CBA, procediendo a consolidar de forma ascendente el resultado de la evaluacin del
CBA. Ejemplos:
Servicios con un solo CBA no desglosado en tems: el estrato asignado ser el
del propio CBA.
Servicios con varios CBA no desglosados en tems: se calcular la media
aritmtica de las puntuaciones (de 0 a 5) de cada CBA, y el resultado de dicha
media ser el estrato alcanzado para el conjunto de los CBA del servicio, de la
siguiente forma:
o CBA <1: Servicio con oferta inferior al mnimo definido.
o 1 CBA < 3: Servicio en estrato mnimo.
o 3 CBA < 5: Servicio en estrato aceptable.
o CBA = 5: Servicio ptimo
Servicios con uno o ms CBA desglosados en tems: se calcular la media
aritmtica de las puntuaciones (de 0 a 5) de cada tem, y el resultado de dicha
103
Abril 2007
media ser el estrato alcanzado por el CBA, de la misma forma que la

especificada en el punto anterior. Seguidamente, se proceder con el mismo
mtodo a consolidar la evaluacin de los diferentes CBA para obtener el
resultado global del servicio.
Criterios para establecer los estratos de los estndares
Los 3 niveles de estratos (puntuacin de 0-5) son los mismos, tanto para cobertura como para
CBA y sus posibles tems. Asimismo, en todos los casos la asignacin se realiza segn el
porcentaje alcanzado. La determinacin del nivel en funcin de dicho porcentaje se hace con
carcter individualizado para cada servicio y sus respectivos componentes.
Con el fin de estandarizar el procedimiento de evaluacin, se prefijan los 3 estratos en 60-7590 y se aplica un factor de correccin (positivo o negativo) en funcin de los siguientes
criterios:
N de intervenciones/ao necesarias para cumplir el criterio de cobertura o de buena
atencin.
Magnitud de la poblacin objeto del servicio.
Tiempo dedicado a la actividad unitaria.
Profesionales implicados en la consecucin del objetivo (uno o ms estamentos).
Percepcin de los profesionales sobre la aceptabilidad de la accin por el usuario.
Disponibilidad de recursos (propios de AP o necesidad del concurso de AE).
Adems, y como factor de correccin de la cobertura, se tiene en cuenta el tiempo de
implantacin del servicio, es decir, el nivel de exigencia de la cobertura ser menor en el caso
de servicios nuevos.
La asignacin de la puntuacin de cada factor se realiza por consenso en los grupos de trabajo
definidos para tal fin.
Una excepcin a esta metodologa la constituye la estandarizacin de la cobertura de los
servicios en que su expresin no es porcentual. En dichos casos, en cada evaluacin se calcula
las medidas de centralizacin y dispersin (media y desviacin tpica) obtenidas considerando
el rea de Salud como unidad (dentro de cada rea se deber considerar cada EAP como
unidad para valorar resultados y desviaciones). Los estndares mnimo, aceptable y ptimo se
establecen en funcin de los resultados de centralizacin y dispersin.
La categorizacin de los factores de correccin (escala de 1-5 considerando el valor 1 como el
de mayor dificultad) fue la siguiente:
N de intervenciones necesarias para cumplir el criterio de cobertura o de buena
atencin:
1- Ms de 4 intervenciones/ao.
2- 3-4 intervenciones/ ao.
3- 1-2 intervenciones/ao.
4- 1 intervencin/3 aos.
5- 1 intervencin/ >3 aos o diagnstico nico para criterios de inclusin.
104
Abril 2007
Magnitud de la poblacin objeto del servicio (se valorar independiente para nios
hasta 14 aos y para personas a partir de dicha edad):
1- > 60% de la poblacin.
3- 30-60% de la poblacin.
5- < 30% de la poblacin.
Tiempo dedicado a la actividad unitaria:
1- >15 minutos.
2- 11-15 minutos
3- 6-10 minutos.
4- 2-5 minutos.
5- <2 minutos.
Profesionales implicados en la consecucin del objetivo:
1-Mdico + Enfermera.
3-Mdico o Enfermera, especfico de un estamento profesional.
5-Mdico o Enfermera, indistintamente.
Percepcin de los profesionales sobre la aceptabilidad de la accin por el usuario:
1-Baja aceptacin.
3-Aceptacin media.
5-Elevada aceptacin.
Disponibilidad de recursos:
1-Propios de Atencin Especializada.
3-Mixtos
5-Propios de Atencin Primaria.
Determinacin del valor de los estndares
Para determinar el valor del estndar de cada tem/criterio se procedi de la siguiente forma:
-
Obtencin del sumatorio de puntuaciones de cada factor.

Clculo del valor porcentual obtenido respecto al mximo posible (5 puntos x 6 factores =
30).
Obtencin del valor de cada estrato multiplicando dicho valor porcentual por:
0,60 para el mnimo.
0,75 para el aceptable.
0,90 para el ptimo.
A continuacin se ilustra el mtodo con un ejemplo de un criterio de buena atencin que

incluye varios tems, como es el de los controles a realizar a pacientes incluidos en el servicio
de hipercolesterolemia.
105
Abril 2007
Una vez asignada la puntuacin a cada uno de los factores que modulan el valor de los
estndares y realizados los clculos correspondientes, supongamos que los estratos quedan de
la siguiente forma:
CBA: Controles
Perfil lipdico
Adherencia al plan
Consejo informacin
MNIMO
(1)
60
50
40
ACEPTABLE
(3)
75
60
50
PTIMO
(5)
90
70
60
Esto implica que, segn las valoraciones efectuadas, el consejo/informacin es el tem que
requiere un nivel mayor de esfuerzo (y por tanto el mnimo porcentual exigido es menor) y la
determinacin de lpidos sera el que supone un menor esfuerzo y, por tanto, la exigencia es
mayor.
Como se ha expuesto, los 3 estratos se traducen de la siguiente forma para agregar la
informacin y posibilitar la evaluacin homognea en:
Mnimo: valor 1.
Aceptable: valor 3.
ptimo: valor 5.
Resultados por debajo del mnimo definido tendrn una puntuacin de 0 (cero).
Supongamos ahora que, tras la evaluacin de los datos, se obtuvieran los valores
porcentuales que figuran en la 2 columna de la tabla siguiente. Traducido cada tem al estrato
correspondiente resultan los valores de la 3 columna.
CBA: Controles
Perfil lipdico
Adherencia al plan
Consejo informacin
OBTENIDO
85
55
65
ESTRATO TEM
3
1
5
ESTRATO CBA
(3+1+5)/3 = 3
CBA ACEPTABLE
De esta forma, el CBA estara en un nivel de cumplimiento aceptable y el mtodo seguido

permite identificar los tems susceptibles de mejora.
Siguiendo el mismo mtodo, se procedera a evaluar todos los CBA que conforman un
determinado servicio y a agregar los resultados obtenidos para concluir el nivel de calidad
global alcanzado.
La Cartera contempla dos servicios (Seguimiento de Anticonceptivos Hormonales y
Deteccin de Riesgo de Maltrato Familiar) en los que no se ha definido estndares de
cobertura ya que no se dispone de informacin de referencia. Los estndares de cobertura de
estos dos Servicios se establecern en base a los resultados que se obtengan en la primera
evaluacin.
106
Abril 2007
Metodologa de trabajo
La metodologa para la definicin de estndares ha seguido los siguientes pasos:

Los factores y su categorizacin se aprobaron por la Comisin Cientfico-Tcnica del Plan de
Mejora de Atencin Primaria tras ser analizados y sometidos a diferentes pruebas para evaluar
su pertinencia y adecuacin y comprobar si responden a los requerimientos y estado de
desarrollo de la Cartera de Servicios.
La asignacin de la puntuacin a cada factor de correccin para cada uno de los tems/criterios
de la Cartera de Servicios, se efectu mediante la aplicacin de una tcnica de consenso en la
que participaron profesionales conocedores de la Cartera de Servicios y de las actividades que
requiere la aplicacin de los criterios de buena atencin y, por tanto, capacitados para puntuar
los factores definidos.
Para el desarrollo de la tcnica de consenso se constituyeron cuatro grupos de trabajo
integrados cada uno por seis profesionales asistenciales seleccionados de entre aquellos que
haban integrado los equipos de trabajo para la redefinicin de la Cartera de Servicios. Los
servicios de Cartera se agruparon en cuatro bloques con criterios de homogeneidad, con el fin
de facilitar a los grupos de trabajo la asignacin de puntuaciones a los factores de correccin.
De esta forma, se obtuvieron los estndares mnimo, aceptable y ptimo para cada uno de los
servicios segn la metodologa descrita. Seguidamente, se procedi a efectuar una revisin
pormenorizada de los mismos con el fin de introducir los ajustes lgicos pertinentes
fundamentados en:
-
La necesidad de introducir un factor de correccin de la cobertura en el caso de los nuevos

servicios incluidos en la Cartera. As, durante los tres primeros aos desde la implantacin
del servicio, el estndar mnimo se disminuir en un 10% por ao con respecto al
prefijado. Es decir, el nivel de exigencia de la cobertura mnima a alcanzar ser menor en
el caso de servicios nuevos: 30% el primer ao, 20% en el segundo y 10% en el tercero
con respecto al estndar definido.
La lgica de corregir al alza los estndares obtenidos, tanto de cobertura como de criterios
de buena atencin, en aquellos casos en que las evaluaciones previas demuestran que se
han superado dichos valores o en aspectos que representan un objetivo institucional. Un
ejemplo claro de esto lo constituye el servicio de Vacunaciones sistemticas en la
infancia. Asimismo, se han corregido al alza los valores asignados a disponibilidad de
recursos en las peticiones de pruebas diagnsticas de libre acceso desde Atencin Primaria
segn el Catlogo de Pruebas de la Comunidad de Madrid.
107
Abril 2007
Servicios y criterios llave
Asimismo, se han definido servicios y criterios llave, por lo que si en estos servicios y
criterios no se logra el estndar mnimo, no se pueden dar por cumplidos otros servicios o
criterios que son secuenciales y cuyo cumplimiento viene condicionado por el cumplimiento
de los previos. Por tanto, son requisitos para considerarlos como llave:
Que formen parte una secuencia lgica y encadenada de actividades.
Que no sean el ltimo paso de dicha secuencia.
De este modo, si no se alcanza el nivel mnimo prefijado en el servicio o criterio llave, los que
le siguen en la secuencia se consideraran, asimismo, por debajo del mnimo (valor cero). Los
criterios que siguen secuencialmente al criterio llave nunca podrn alcanzar valores superiores
a ste.
Por ejemplo:
-
Servicio llave: Si en el servicio Prevencin y deteccin de problemas en las

personas mayores no se alcanzara el estndar mnimo de cobertura, no procedera la
evaluacin del servicio Atencin a la persona mayor frgil, pues no se habra
detectado un nmero suficiente de pacientes como para que la atencin a los mismos
tuviera un impacto evaluable.
Criterios llave: Si no se realiza anamnesis o valoracin funcional no se puede
instaurar un plan de cuidados. A su vez, si no se instaura un plan de cuidados no
procedera su revisin.
A continuacin se exponen los servicios y criterios que se consideran como llave para la
evaluacin.
SERVICIOS LLAVE
Servicio llave
Deteccin de problemas de salud prevalentes
en el adulto: CBA 1 (consumo tabaco)
en el adulto: CBA 2 (consumo alcohol)
en el adulto: CBA 4 (tensin arterial)
en el adulto: CBA 5 (IMC)
Prevencin y deteccin de problemas en las
personas mayores
Del Servicio
Atencin al consumo de tabaco en el adulto
Atencin al consumo de alcohol en el adulto
Atencin a pacientes adultos con hipertensin arterial
Atencin a pacientes adultos con obesidad
Atencin a la persona mayor frgil
108
Abril 2007
CRITERIOS LLAVE
Servicio
Criterio llave
Seguimiento del desarrollo en la infancia
CBA 1-4
Atencin a nios con asma activa

Atencin a nios con obesidad
Promocin de la salud en la adolescencia
Preparacin para el parto y la maternidad
Informacin de mtodos anticonceptivos
Seguimiento de mtodos anticonceptivos
hormonales
CBA 1, 2 y 3
CBA 1
CBA 1
CBA 2
CBA 1
Del Criterio
CBA 5 (no evaluable si no se
alcanza el mnimo en ninguno de
los anteriores)
CBA 4
CBA 2 y 3
CBA 2 y CBA 3
CBA 3
CBA 2
CBA 1 y 2
CBA 3
CBA 1
CBA 2
CBA 2
CBA 3
CBA 1
CBA 2 y CBA 3
CBA 1
CBA 2, 3 y 4
CBA 1, 2 y 3
CBA 4
CBA 1, 2 y 3
CBA 4
CBA 1 y 2
CBA 3
CBA 1, 2 y 3
CBA 4 y 5
CBA 1
CBA 1, 2 y 3
CBA 2
CBA 4
CBA 1 y 2
CBA 3
CBA 1-4
CBA 1-3
CBA 1 y 2
CBA 4
CBA 1y 2
CBA 3
CBA 5
CBA 4
CBA 3
CBA 5
CBA 3
CBA 4
CBA 1
CBA 2
CBA 2 y 3
CBA 1, 2 y 3
CBA 4
CBA 2 y 3
CBA 4
CBA 2, 3 y 4
CBA 5
CBA 5
CBA 4
CBA 5
CBA 4
CBA 5
CBA 5
CBA 6
CBA 1
CBA 2
CBA 1
CBA 1
CBA 2
CBA 2
CBA 2
CBA 3
Atencin a la mujer en el climaterio

Promocin de estilos de vida saludables
en el adulto
Valoracin del riesgo cardiovascular
Atencin a pacientes adultos con
hipertensin arterial
Atencin a pacientes adultos con diabetes
mellitus
hipercolesterolemia
obesidad
cardiopata isqumica
insuficiencia cardiaca
Atencin a pacientes adultos con asma
Atencin a pacientes adultos con EPOC
Atencin al consumo de tabaco en el
adulto
Atencin al consumo de alcohol en el
adulto
Prevencin y deteccin de problemas en
las personas mayores
Atencin a la persona mayor frgil
Atencin al paciente con demencia
Atencin domiciliaria
inmovilizados
pacientes
Atencin en cuidados paliativos

Educacin para la salud en centros
educativos
Educacin para la salud con grupos
Fisioterapia
109
Abril 2007
VALORES DE LOS ESTNDARES PARA CADA SERVICIO
Servicio 101: PROMOCIN EN LA INFANCIA DE

HBITOS SALUDABLES
ESTNDARES
MNIMO
Indicador de cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
En menores de 1 ao
52,00
65,00
78,00
De 1-14 aos
42,00
52,50
63,00
CBA 2: Prevencin accidentes
48,00
60,00
72,00
CBA 3: Prevencin tabaquismo
48,00
60,00
72,00
CBA 4: Prevencin muerte sbita
60,00
75,00
90,00
CBA 5: Prevencin exposicin solar
48,00
60,00
72,00
CBA 6: Promocin ejercicio
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Consejo alimentacin
Servicio 102: SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO EN

LA INFANCIA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Peso, talla y percentiles
48,00
60,00
72,00
CBA 2: Permetro ceflico
54,00
67,50
81,00
CBA 3: Desarrollo psicomotor
46,00
57,50
69,00
CBA 4: Comportamiento y aprendizaje
48,00
60,00
72,00
CBA 5: Plan de cuidados
48,00
60,00
72,00
Servicio 103: VACUNACIONES SISTEMTICAS EN LA

INFANCIA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
80,00
90,00
97,00
CBA 1: DTP
42,00
52,50
63,00
CBA 2: Poliomielitis
44,00
55,00
66,00
CBA 3: Haemophilus
46,00
57,50
69,00
CBA 4: Hepatitis B
44,00
55,00
66,00
CBA 5: Triple vrica
44,00
55,00
66,00
CBA 6: Neumococo
48,00
60,00
72,00
CBA 7: Meningitis C
44,00
55,00
66,00
CBA 8: Varicela
44,00
55,00
66,00
110
Abril 2007
Servicio 104: DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS

EN LA INFANCIA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Pruebas endocrino-metablicas
80,00
90,00
97,00
CBA 2: Cribado criptorquidia
52,00
65,00
78,00
CBA 3: Cribado displasia cadera
50,00
62,50
75,00
CBA 4: Cribado cardiopata
50,00
62,50
75,00
CBA 5: Cribado alteraciones visuales
52,00
65,00
78,00
CBA 6: Cribado hipoacusia
54,00
67,50
81,00
CBA 7: Cribado HTA
58,00
72,50
87,00
Servicio 105: ATENCIN A NIOS CON ASMA

ACTIVA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
Presencia de sntomas
56,00
70,00
84,00
Presentacin de sntomas
56,00
70,00
84,00
Factores predisponentes o agravantes
56,00
70,00
84,00
Antecedentes familiares
56,00
70,00
84,00
Enfermedades atpicas
56,00
70,00
84,00
Exposicin al tabaco
60,00
75,00
90,00
Auscultacin cardiopulmonar
52,00
65,00
78,00
Exploracin de piel
56,00
70,00
84,00
Exploracin nasal y conjuntival
52,00
65,00
78,00
CBA 3: Valoracin de la gravedad
48,00
60,00
72,00
Adherencia plan teraputico
52,00
65,00
78,00
Revisin tto. farmacolgico
52,00
65,00
78,00
Consejo tabaco
56,00
70,00
84,00
Consejo conductas evitacin
56,00
70,00
84,00
Reconocimiento crisis
56,00
70,00
84,00
Uso de inhaladores
56,00
70,00
84,00
Tcnica uso de inhaladores
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Informacin sobre:
CBA 2: Exploracin fsica:
CBA 4: Seguimiento:
111
Abril 2007
Servicio 106: ATENCIN A NIOS CON OBESIDAD
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
58,00
72,50
87,00
Antecedentes familiares obesidad
60,00
75,00
90,00
Estado nutricional/metablico
52,00
65,00
78,00
Rol/relaciones (ocio)
58,00
72,50
87,00
Actividad/ejercicio
58,00
72,50
87,00
Autoconcepto
58,00
72,50
87,00
Peso, talla e IMC
54,00
67,50
81,00
Consejo alimentacin
50,00
62,50
75,00
Consejo actividad/ejercicio
54,00
67,50
81,00
Consejo actividades ocio
54,00
67,50
81,00
Plan de cuidados
48,00
60,00
72,00
CBA 1: Anamnesis o valoracin funcional:
CBA 2: Controles:
Servicio 107: ATENCIN BUCODENTAL EN LA

INFANCIA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
42,00
52,50
63,00
Estado odontograma
60,00
75,00
90,00
ndices de caries
60,00
75,00
90,00
Valoracin hbitos inadecuados
60,00
75,00
90,00
Alteraciones oclusin
60,00
75,00
90,00
Valoracin necesidad tratamiento
60,00
75,00
90,00
Importancia denticin temporal
60,00
75,00
90,00
Cepillado dental
60,00
75,00
90,00
Cariogenicidad alimentos
60,00
75,00
90,00
CBA 3: Flor tpico
70,00
80,00
90,00
CBA 4: Sellado fosas y fisuras
60,00
75,00
90,00
CBA 5: Obturacin molar 6 aos
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Revisin bucodental:
CBA 2: Consejos:
112
Abril 2007
Servicio 201: PROMOCIN DE LA SALUD EN LA

ADOLESCENCIA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
54,00
67,50
81,00
Consumo tabaco, alcohol, drogas
56,00
70,00
84,00
Percepcin salud
56,00
70,00
84,00
54,00
67,50
81,00
Actividad/ejercicio
56,00
70,00
84,00
Sexualidad
56,00
70,00
84,00
Rol/relaciones (conductas de riesgo)
54,00
67,50
81,00
Autoconcepto
56,00
70,00
84,00
54,00
67,50
81,00
Alimentacin
54,00
67,50
81,00
Actividad/ejercicio
56,00
70,00
84,00
Mtodos anticonceptivos
54,00
67,50
81,00
Prevencin de infecciones transmisin sexual
54,00
67,50
81,00
Prevencin accidentes trfico
56,00
70,00
84,00
Plan de cuidados
48,00
60,00
72,00
CBA 2: Consejos:
113
Abril 2007
Servicio 301: ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
58,00
72,50
87,00
CBA 1: Captacin antes 12 semanas
56,00
70,00
84,00
GAV, embarazos-partos anteriores
58,00
72,50
87,00
Antecedentes malformaciones o discapacidades
58,00
72,50
87,00
Consumo frmacos, tabaco, alcohol y drogas
56,00
70,00
84,00
Factores psico-sociales
56,00
70,00
84,00
Clculo edad gestacional
60,00
75,00
90,00
Actualizacin estado vacunal
60,00
75,00
90,00
Anamnesis/valoracin funcional
52,00
65,00
78,00
Peso
58,00
72,50
87,00
Tensin arterial
58,00
72,50
87,00
Alimentacin
52,00
65,00
78,00
Ejercicio fsico
54,00
67,50
81,00
Higiene postural
54,00
67,50
81,00
52,00
65,00
78,00
Molestias habituales
52,00
65,00
78,00
CBA 2: Valoracin riesgo obsttrico:
CBA 3: Registro de:
CBA 4: Consejo/informacin:
Signos y sntomas de consulta urgente
58,00
72,50
87,00
Prevencin defectos tubo neural
60,00
75,00
90,00
Prevencin trastornos dficit yodo
60,00
75,00
90,00
Prevencin toxoplasmosis
58,00
72,50
87,00
56,00
70,00
84,00
52,00
65,00
78,00
Peso
56,00
70,00
84,00
Tensin arterial
54,00
67,50
81,00
Edemas MMII
56,00
70,00
84,00
Alimentacin
52,00
65,00
78,00
Ejercicio fsico
54,00
67,50
81,00
Higiene postural
54,00
67,50
81,00
52,00
65,00
78,00
52,00
65,00
78,00
CBA 5: Registro de:
Signos y sntomas de consulta urgente
52,00
65,00
78,00
56,00
70,00
84,00
56,00
70,00
84,00
Promocin lactancia materna
52,00
65,00
78,00
114
Abril 2007
Servicio 302: PREPARACIN PARA EL PARTO Y LA

MATERNIDAD
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Inclusin antes 30 semanas
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Asistencia 70% sesiones
60% al 70%
75% al 70%
90% al 75%
3,00
4,00
5,00
CBA 3: Contenido sesiones:

Informacin (1)
Ejercicios fsicos (1,5)
Relajacin (1,5)
Cuidados recin nacido (0,5)
Promocin lactancia materna (0,5)
Servicio 303: VISITA PUERPERAL
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Visita en primeros 15 das
48,00
60,00
72,00
Percepcin de salud
56,00
70,00
84,00
Nutricional/metablico
56,00
70,00
84,00
Actividad/ejercicio
56,00
70,00
84,00
Sexualidad-reproduccin
56,00
70,00
84,00
Eliminacin
56,00
70,00
84,00
Adaptacin al estrs
56,00
70,00
84,00
Autoconcepto
56,00
70,00
84,00
Palpacin fondo uterino
56,00
70,00
84,00
Examen de loquios
56,00
70,00
84,00
Temperatura corporal
56,00
70,00
84,00
Examen perin o incisin quirrgica
56,00
70,00
84,00
Exploracin mamas
56,00
70,00
84,00
Signos de alarma
56,00
70,00
84,00
Higiene, alimentacin y descanso
56,00
70,00
84,00
Ejercicio fsico
56,00
70,00
84,00
Ejercicios recuperacin
56,00
70,00
84,00
Relaciones sexuales y anticoncepcin
56,00
70,00
84,00
Depresin postparto
56,00
70,00
84,00
Actualizacin calendario vacunal
56,00
70,00
84,00
Objetivos y actividades segn problemas
56,00
70,00
84,00
Higiene y cuidados del recin nacido
54,00
67,50
81,00
Alimentacin del recin nacido
54,00
67,50
81,00
CBA 2: Valoracin:
CBA 3: Exploracin:
CBA 4: Plan de cuidados de la mujer:
CBA 5: Plan de cuidados al nio:
115
Abril 2007
Servicio 304: INFORMACIN DE MTODOS
ANTICONCEPTIVOS
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
CBA 1: Anamnesis o valoracin sobre anticoncepcin
56,00
70,00
84,00
CBA 2: Informacin y orientacin
54,00
67,50
81,00
Servicio 305: SEGUIMIENTO DE ANTICONCEPTIVOS

HORMONALES
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
CBA 1: Anamnesis
Antecedentes personales
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
Consumo de tabaco
60,00
75,00
90,00
Tensin arterial
58,00
72,50
87,00
Pautas de administracin
58,00
72,50
87,00
Efectos adversos
58,00
72,50
87,00
Consejo antitabaco
58,00
72,50
87,00
Adherencia al mtodo
56,00
70,00
84,00
Efectos adversos
56,00
70,00
84,00
Tensin arterial
56,00
70,00
84,00
Consejo antitabaco
56,00
70,00
84,00
CBA 2: Primera visita:
CBA 3: Controles:
Servicio 306: ATENCIN A LA MUJER EN EL

CLIMATERIO
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura (n personas incluidas/mdico+enfermera)
ACEPTABLE
PTIMO
20
25
30
Sntomas vasomotores
58,00
72,50
87,00
Sueo/descanso
58,00
72,50
87,00
Autopercepcin/ Autoestima/ Estado de nimo
58,00
72,50
87,00
Sequedad vaginal
58,00
72,50
87,00
Sexualidad
58,00
72,50
87,00
Incontinencia urinaria
58,00
72,50
87,00
Sangrado menstrual tras 12 meses de amenorrea
58,00
72,50
87,00
Aporte de calcio
58,00
72,50
87,00
Ejercicio fsico
58,00
72,50
87,00
Riesgo de embarazo
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
CBA 2: Consejos:
116
Abril 2007
Servicio 307: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE

CRVIX
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador de cobertura 1
52,00
65,00
80,00
54,00
67,50
81,00
2 citologas iniciales con intervalo de 1 ao
50,00
62,50
75,00
1 citologa en 3 ltimos aos entre 25-35 aos
52,00
65,00
78,00
1 citologa en ltimos 5 aos 36-65 aos
54,00
67,50
81,00
CBA:
Servicio 308: DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE

MAMA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
58,00
72,50
87,00
Valoracin del motivo
60,00
75,00
90,00
Recomendacin de prueba
60,00
75,00
90,00
58,00
72,50
87,00
CBA 1: No figura mamografa
CBA: Resultado mamografa en ltimos 2 aos
Servicio 401: VACUNACIN ANTIGRIPAL
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura 1
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
37
44
51
EPOC
60,00
75,00
90,00
Asma adultos
60,00
75,00
90,00
Insuficiencia cardaca
60,00
75,00
90,00
Cardiopata isqumica
60,00
75,00
90,00
Diabetes
60,00
75,00
90,00
Asma infantil
60,00
75,00
90,00
VIH
60,00
75,00
90,00
(n personas incluidas/mdico+enfermera)
CBA 1: Vacunacin antigripal en:
117
Abril 2007
Servicio 402: VACUNACIONES EN EL ADULTO
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
Mayores de 60 aos
54,00
67,50
81,00
De 15 a 59 con criterios de riesgo
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
48,00
60,00
72,00
Vacuna mujeres edad frtil
54,00
67,50
81,00
Anticoncepcin mes posterior
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
CBA 1: Vacuna neumococo

Vacunacin del neumococo en:
Cumplimiento criterios de riesgo en vacunados

CBA 2: Vacuna ttanos-difteria
Mayores de 14 aos
CBA 3: Vacuna rubeola
CBA 4: Vacuna hepatitis

Cumplimiento criterios de riesgo en vacunados
Servicio 403: PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA

SALUDABLES EN EL ADULTO
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
Alimentacin
60,00
75,00
90,00
Ejercicio
60,00
75,00
90,00
Hbitos txicos
60,00
75,00
90,00
Etapa vital
60,00
75,00
90,00
Sexualidad
60,00
75,00
90,00
Accidentes
60,00
75,00
90,00
Ocio
60,00
75,00
90,00
Uso de recursos
60,00
75,00
90,00
Automedicacin
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
Tabaco
60,00
75,00
90,00
Alcohol
60,00
75,00
90,00
Dieta
60,00
75,00
90,00
Ejercicio
60,00
75,00
90,00
Automedicacin responsable
60,00
75,00
90,00
Prevencin accidentes
60,00
75,00
90,00
Sexualidad
60,00
75,00
90,00
Uso de recursos
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Anamnesis o valoracin funcional sobre:
CBA 2:
Refuerzo estilos saludables
Consejo informacin sobre:
118
Abril 2007
Servicio 404: DETECCIN DE PROBLEMAS DE
SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Consumo tabaco
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Consumo alcohol
60,00
75,00
90,00
CBA 3: Tensin arterial
60,00
75,00
90,00
CBA 4: IMC
60,00
75,00
90,00
CBA 5: Colesterol
60,00
75,00
90,00
CBA 6: Glucemia
60,00
75,00
90,00
Servicio 405: VALORACIN DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Valoracin grado de riesgo
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Bajo riesgo
60,00
75,00
90,00
CBA 3: Moderado riesgo
60,00
75,00
90,00
CBA 4: Alto riesgo
60,00
75,00
90,00
119
Abril 2007
Servicio 406: ATENCIN A PACIENTES ADULTOS
CON HIPERTENSIN ARTERIAL
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
Consumo tabaco y alcohol
58,00
72,50
87,00
Percepcin/Nutricin/Ejercicio
58,00
72,50
87,00
Clasificacin
58,00
72,50
87,00
IMC
56,00
70,00
84,00
Auscultacin cardaca
52,00
65,00
78,00
Edemas MMII
56,00
70,00
84,00
Glucemia
70,00
82,50
95,00
Creatinina
70,00
82,50
95,00
Perfil lipdico
70,00
82,50
95,00
Iones
70,00
82,50
95,00
cido rico
70,00
82,50
95,00
Orina
70,00
82,50
95,00
ECG
65,00
80,00
95,00
Tensin arterial
60,00
75,00
90,00
Adherencia al plan
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Valoracin inicial:
CBA 3: Pruebas complementarias:
CBA 4: Controles:
120
Abril 2007

CON DIABETES MELLITUS
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
Percepcin/Nutricin/Ejercicio/Eliminacin
58,00
72,50
87,00
Edad de inicio
58,00
72,50
87,00
Tipo de DM
58,00
72,50
87,00
IMC
54,00
67,50
81,00
Tensin arterial
54,00
67,50
81,00
ndice tobillo/brazo
38,00
47,50
57,00
Edemas MMII
54,00
67,50
81,00
ROT
50,00
62,50
75,00
Sensibilidad
54,00
67,50
81,00
Pies
54,00
67,50
81,00
HbA1c
70,00
82,50
95,00
Analtica bsica
70,00
82,50
95,00
Fondo de ojo
60,00
75,00
90,00
ECG
65,00
80,00
95,00
Peso
60,00
75,00
90,00
Hipoglucemia
60,00
75,00
90,00
Adherencia al plan
54,00
67,50
81,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin
60,00
75,00
90,00
CBA 4: Controles:
121
Abril 2007

CON HIPERCOLESTEROLEMIA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
IMC
58,00
72,50
87,00
Tensin arterial
58,00
72,50
87,00
Perfil lipdico
70,00
82,50
95,00
Glucemia
70,00
82,50
95,00
Perfil lipdico
70,00
82,50
95,00
Adherencia al plan
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Mediciones:
CBA 3: Controles:

CON OBESIDAD
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura global
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
54,00
67,50
81,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
Percepcin/Nutricin/Ejercicio/Eliminacin/Autoconcepto
58,00
72,50
87,00
Permetro cintura
60,00
75,00
90,00
Tensin arterial
58,00
72,50
87,00
Perfil lipdico
70,00
82,50
95,00
Glucemia
70,00
82,50
95,00
60,00
75,00
90,00
Peso
60,00
75,00
90,00
Adherencia
56,00
70,00
84,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
CBA 3: Analtica:
CBA 4: Fecha inicio plan

CBA 5: Controles:
122
Abril 2007

CON CARDIOPATA ISQUMICA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
52,00
65,00
78,00
Tipo de cardiopata
52,00
65,00
78,00
Fraccin de eyeccin
48,00
60,00
72,00
Estado
56,00
70,00
84,00
Revascularizacin
48,00
60,00
72,00
Antecedentes personales (HTA, DM..)
60,00
75,00
90,00
Percepcin/Nutricin
60,00
75,00
90,00
Antiagregantes
56,00
70,00
84,00
IECA
56,00
70,00
84,00
Estatina
56,00
70,00
84,00
Betabloqueantes
56,00
70,00
84,00
ECG
65,00
80,00
95,00
Glucemia, creatinina, iones
70,00
82,50
95,00
Perfil lipdico
70,00
82,50
95,00
Adherencia al plan
56,00
70,00
84,00
Reconocimiento sntomas
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Tratamiento:
CBA 4: Controles:
123
Abril 2007
CON INSUFICIENCIA CARDACA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
52,00
65,00
78,00
Antecedentes personales (HTA, DM..)
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
Nutricin/Percepcin/Ejercicio
58,00
72,50
87,00
Clasificacin funcional
56,00
70,00
84,00
IECA
56,00
70,00
84,00
Betabloqueantes
56,00
70,00
84,00
Exploracin fsica
52,00
65,00
78,00
56,00
70,00
84,00
Adherencia al plan teraputico
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Revisin del plan
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin
60,00
75,00
90,00
Analtica
70,00
82,50
95,00
Rx trax
65,00
80,00
95,00
ECG
65,00
80,00
95,00
Ecocardiograma
48,00
60,00
72,00
CBA 2: Tratamiento:
CBA 3: Controles:
Servicio 412: SEGUIMIENTO DE PACIENTES

ADULTOS CON ANTICOAGULACIN
ORAL
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
11
15
Fecha inicio TAO
56,00
70,00
84,00
Patologa
56,00
70,00
84,00
Rango teraputico
56,00
70,00
84,00
Duracin prevista
56,00
70,00
84,00
Tipo anticoagulante
56,00
70,00
84,00
Medicamentos/enfermedades
56,00
70,00
84,00
Resultado INR
60,00
75,00
90,00
Valoracin adherencia
52,00
65,00
78,00
Dosis
60,00
75,00
90,00
Efectos adversos
52,00
65,00
78,00
Fecha prxima visita
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Valoracin inicial
CBA 2: Controles
124
Abril 2007
CON ASMA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
Presencia sntomas
60,00
75,00
90,00
Presentacin sntomas
60,00
75,00
90,00
Factores predisponentes
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
Exposicin al tabaco
60,00
75,00
90,00
60,00
75,00
90,00
Exploracin de piel
56,00
70,00
84,00
Exploracin de mucosas
52,00
65,00
78,00
Rx trax
65,00
80,00
95,00
Espirometra
65,00
80,00
95,00
Hemograma
70,00
82,50
95,00
50,00
62,50
75,00
Adherencia al plan
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin exposicin
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin evitacin
60,00
75,00
90,00
Reconocimiento de crisis
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin uso inhaladores
60,00
75,00
90,00
Valoracin uso inhaladores
52,00
65,00
78,00

CBA 5: Controles
125
Abril 2007
CON ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA
CRNICA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
Hbito tabquico
60,00
75,00
90,00
Sntomas respiratorios
60,00
75,00
90,00
52,00
65,00
78,00
Piel y mucosas
56,00
70,00
84,00
Edemas
56,00
70,00
84,00
IMC
56,00
70,00
84,00
Gravedad
50,00
62,50
75,00
Hb y Hcto
70,00
82,50
95,00
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Exploracin fsica
CBA 3: Valoracin
CBA 4: Controles:
Adherencia al plan
56,00
70,00
84,00
Revisin tratamiento
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin tabaco
60,00
75,00
90,00
Consejo informacin enfermedad
60,00
75,00
90,00
Servicio 415: ATENCIN AL CONSUMO DE TABACO

EN EL ADULTO
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
56,00
70,00
84,00
56,00
70,00
84,00
CBA 1: Informacin caractersticas hbito tabquico
52,00
65,00
78,00
CBA 2: Valoracin del grado de dependencia
52,00
65,00
78,00
CBA 3: Consejo sobre abandono del hbito
48,00
60,00
72,00
CBA 4: Fecha abandono
56,00
70,00
84,00
Adherencia
48,00
60,00
72,00
Tratamiento farmacolgico
48,00
60,00
72,00
Efectos adversos del tto.
52,00
65,00
78,00
CBA 5:Controles
126
Abril 2007
Servicio 416: ATENCIN AL CONSUMO DE
ALCOHOL EN EL ADULTO
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
10
46,00
57,50
69,00
Sntomas de neuropata y hepatopata
54,00
67,50
81,00
Sgnos de neuropata y hepatopata
52,00
65,00
78,00
Analtica
52,00
65,00
78,00
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Valoracin dependencia (AUDIT)

CBA 2: Informacin sobre
CBA 3: Intervencin
Servicio 417: PREVENCIN Y DETECCIN DE

PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura
ACEPTABLE
PTIMO
54,00
67,50
81,00
Antecedentes de cadas
58,00
72,50
87,00
Antecedentes dficits de visin y audicin
58,00
72,50
87,00
58,00
72,50
87,00
50,00
62,50
75,00
Servicio 418: ATENCIN A LA PERSONA MAYOR

FRGIL
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
60,00
75,00
90,00
CBA 1: Motivo de fragilidad
58,00
72,50
87,00
Accidentes/cadas
58,00
72,50
87,00
Prdida de peso
58,00
72,50
87,00
Incontinencias
58,00
72,50
87,00
Ejercicio, ocio
58,00
72,50
87,00
Sueo/Descanso
58,00
72,50
87,00
Sntomas de deterioro cognitivo
58,00
72,50
87,00
Adaptacin a la etapa vital
58,00
72,50
87,00
Relaciones sociales
58,00
72,50
87,00
Lawton-Brody
54,00
67,50
81,00
Barthel
54,00
67,50
81,00
Yesavage
54,00
67,50
81,00
52,00
65,00
78,00
Consejo sanitario
52,00
65,00
78,00
Pauta teraputica
50,00
62,50
75,00
Derivacin trabajador social
56,00
70,00
84,00
CBA 3: Valoracin por escalas
CBA 4: Valoracin del deterioro cognitivo

CBA 5: Plan
127
Abril 2007
Servicio 419: ATENCIN AL PACIENTE CON
DEMENCIA
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
46,00
57,50
69,00
CBA 1: Anamnesis o valoracin funcional
56,00
70,00
84,00
Lawton-Brody
56,00
70,00
84,00
Barthel
56,00
70,00
84,00
Indicadores de riesgo social
56,00
70,00
84,00
CBA 3: Diagnstico evolutivo
56,00
70,00
84,00
Informacin al paciente y familia
58,00
72,50
87,00
Fomento autocuidado
58,00
72,50
87,00
Consejos
58,00
72,50
87,00
Ejercicio fsico
58,00
72,50
87,00
54,00
67,50
81,00
Informacin recursos sociales
58,00
72,50
87,00
60,00
75,00
90,00
Evolucin sntomas
54,00
67,50
81,00
Lawton-Brody
52,00
65,00
78,00
Barthel
52,00
65,00
78,00
Revisin plan de cuidados
52,00
65,00
78,00
CBA 4: Tratamiento y plan de cuidados
CBA 5: Controles
128
Abril 2007
Servicio 501: ATENCIN DOMICILIARIA A
PACIENTES INMOVILIZADOS
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
10
60,00
75,00
90,00
Problemas de salud actuales
58,00
72,50
87,00
Valoracin riesgo de cadas
58,00
72,50
87,00
Actividad/ejercicio
58,00
72,50
87,00
Insomnio
58,00
72,50
87,00
Eliminacin
58,00
72,50
87,00
Cuidador principal
58,00
72,50
87,00
Lawton-Brody
56,00
70,00
84,00
Barthel
56,00
70,00
84,00
Norton
56,00
70,00
84,00
Riesgo social
56,00
70,00
84,00
Plan teraputico
52,00
65,00
78,00
Plan cuidados
52,00
65,00
78,00
Escala de Zarit
56,00
70,00
84,00
Expresin emociones
58,00
72,50
87,00
Consejo/informacin sobre cuidados
56,00
70,00
84,00
Evolucin
56,00
70,00
84,00
Revisin plan teraputico
50,00
62,50
75,00
50,00
62,50
75,00
Atencin al cuidador
54,00
67,50
81,00
CBA 1: Diagnstico
CBA 2: Anamnesis o valoracin:
CBA 3: Escalas
CBA 4: Plan actuacin
Atencin al cuidador principal
CBA 5: Controles
129
Abril 2007
Servicio 502: ATENCIN EN CUIDADOS PALIATIVOS
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Diagnstico
56,00
70,00
84,00
Palliative Performance Status
56,00
70,00
84,00
Lawton-Brody
56,00
70,00
84,00
Barthel
56,00
70,00
84,00
MiniMental
54,00
67,50
81,00
Riesgo social
56,00
70,00
84,00
Cuidador principal
60,00
75,00
90,00
Grado de informacin paciente
60,00
75,00
90,00
Grado de informacin familia
60,00
75,00
90,00
Tratamiento farmacolgico previo
60,00
75,00
90,00
CBA 2: Valoracin 1 visita
Grado de informacin
CBA 3: Dolor
60,00
75,00
90,00
Tipo
56,00
70,00
84,00
Dolor irruptivo
56,00
70,00
84,00
Factores mal pronstico
56,00
70,00
84,00
CBA 4: Escala de Edmonton
56,00
70,00
84,00
56,00
70,00
84,00
Plan cuidados
56,00
70,00
84,00
Escala Zarit
56,00
70,00
84,00
Riesgo duelo complicado
56,00
70,00
84,00
Expresin emocional
54,00
67,50
81,00
Consejo/informacin sobre cuidados
58,00
72,50
87,00
Valoracin dolor
60,00
75,00
90,00
Otros sntomas
60,00
75,00
90,00
Revisin tratamiento farmacolgico
60,00
75,00
90,00
Revisin plan cuidados
60,00
75,00
90,00
Atencin al cuidador
60,00
75,00
90,00
CBA 5: Plan de actuacin
Cuidador principal
CBA 6: Controles
130
Abril 2007
Servicio 503: EDUCACIN PARA LA SALUD EN CENTROS
EDUCATIVOS
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura (N proyectos / EAP)

CBA 1: Componentes del proyecto
ACEPTABLE
1
Consta
No
consta
Justificacin
Objetivos
Metodologa
Evaluacin
2
+
Justificacin
Anlisis
situacin
Anlisis de situacin
PTIMO
3
Todos
Objetivos
Listado de contenidos
Metodologa
Sistema evaluacin
CBA 2: Memoria final
E=1 P=1 R=1
Servicio 504: EDUCACIN PARA LA SALUD CON GRUPOS

Indicador cobertura (N proyectos / EAP)
ACEPTABLE
1
Consta
No
consta
Justificacin
ESTNDARES
MNIMO
Objetivos
Metodologa
Evaluacin
2
+
Justificacin
Anlisis
situacin
Anlisis de situacin
PTIMO
3
Todos
Objetivos
Metodologa
Sistema evaluacin
E=1 P=1 R=1
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
11
15
60,00
75,00
90,00
Alergias conocidas
60,00
75,00
90,00
Coagulacin
60,00
75,00
90,00
Cicatrizacin
60,00
75,00
90,00
Consentimiento informado
52,00
65,00
78,00
Procedimiento quirrgico
56,00
70,00
84,00
Utilizacin anestsicos
58,00
72,50
87,00
Recomendacin autocuidados
56,00
70,00
84,00
52,00
65,00
78,00
CBA 1: Informacin previa al procedimiento

Diagnstico clnico
Informacin preoperatoria
CBA 2: Informacin sobre el procedimiento
CBA 3: Resultado estudio anatomopatolgico
131
Abril 2007
Servicio 506: FISIOTERAPIA
ESTNDARES
MNIMO
Indicador cobertura (N Procesos/fisioterapeuta)
ACEPTABLE
PTIMO
1.500
3.000
4.500
Dolor
52,00
65,00
78,00
Grado movilidad
54,00
67,50
81,00
Objetivos teraputicos
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
Inestabilidad
52,00
65,00
78,00
Tipo de lesin
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
Pauta ejercicios
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
Dolor
52,00
65,00
78,00
Repercusin en descanso
56,00
70,00
84,00
Funcionalidad
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
Tto. del subescapular
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
Dolor
52,00
65,00
78,00
Funcionalidad
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
ALGIAS VERTEBRALES
CBA 1: Valoracin
CBA 3: Evaluacin del plan
PARTES BLANDAS: LIGAMENTOS/ ESGUINCES

CBA 1: Valoracin
COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO

CBA 1: Valoracin
PARTES BLANDAS: BURSA/MSCULOS

CBA 1: Valoracin
132
Abril 2007
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
Funcionalidad
54,00
67,50
81,00
Adherencia al tratamiento
56,00
70,00
84,00
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
Dolor, tono y fuerza
52,00
65,00
78,00
Limitacin funcional
52,00
65,00
78,00
54,00
67,50
81,00
Intervencin
54,00
67,50
81,00
54,00
67,50
81,00
Consejo
54,00
67,50
81,00
PROCESOS CRNICOS RESPIRATORIOS

CBA 1: Valoracin
PROCESOS CRNICOS OSTEOARTICULARES

CBA 1: Valoracin
Servicio 507: DETECCIN DE RIESGO DE MALTRATO

FAMILIAR
ESTNDARES
MNIMO
ACEPTABLE
PTIMO
Indicador cobertura (N casos/EAP)

CBA 1: Va de deteccin
50,00
62,50
75,00
CBA 2: Clasificacin de la situacin detectada
44,00
55,00
66,00
CBA 3: Identificacin del tipo de maltrato
52,00
65,00
78,00
Biopsicosocial
46,00
57,50
69,00
Situacin de maltrato
46,00
57,50
69,00
Seguridad y riesgo
46,00
57,50
69,00
Informacin
46,00
57,50
69,00
Intervencin planificada
46,00
57,50
69,00
Derivacin
50,00
62,50
75,00
CBA 4: Valoracin
CBA 5: Pauta de actuacin
133
Abril 2007
IV. Cartera de Servicios como herramienta de gestin

En cualquier compromiso contractual en servicios sanitarios, debe considerarse actividad,
calidad y financiacin adems de otros factores que se consideren oportunos. La Cartera de
Servicios puede ser un elemento relevante tanto desde el punto de vista de actividad como de
calidad. Para ello, es necesario definir un ndice sinttico de compromiso y de cumplimiento
que englobe tanto los aspectos cuantitativos como cualitativos. La ponderacin (Valor
Tcnico) de cada servicio debe estar basada en la carga de trabajo y complejidad, debiendo ser
ms potente en caso de que se supere el estndar ptimo. En este sentido, cuando se supere el
valor ptimo no habr ms exigencia en los Servicios correspondientes.
El clculo del ndice sinttico se realiza en base al factor de ponderacin (FP) que se establece
para los servicios en cada estrato de calidad:
FP1= ponderacin de los servicios en estndar mnimo
FP2= ponderacin de los servicios en estndar aceptable
FP3= ponderacin de los servicios en estndar ptimo
M = Servicio con estndar mnimo
A = Servicio con estndar aceptable
O = Servicio con estndar ptimo
ndice Sinttico = (FP1* M) + (FP2* A) + (FP3* O) / mximo alcanzable
Siguiendo la misma valoracin para los estratos de los estndares, la ponderacin para
los servicios con estndar mnimo es 1, para los servicios con estndar aceptable es 3 y
para los servicios con estndar ptimo es 5.
Por ejemplo, si un rea o Unidad Funcional ha alcanzado el estndar mnimo en 20 servicios,
el estndar aceptable en 18 y el estndar ptimo en 4, su ndice sinttico ser:
ndice Sinttico = (1*20) + (3*18) + (5*4) / (5*42) = 94 / 210 = 44,76%
Observacin: Como en el primer ao, hay dos servicios sin estndares de cobertura, el mximo
alcanzable es 200.
134
Abril 2007
V.
Metodologa de Evaluacin de Cartera de Servicios Estandarizados
La evaluacin de Cartera de Servicios Estandarizados se realizar en base a la informacin

existente en las historias informatizadas.
Tal y como se expresa en el Declogo de la Cartera, los profesionales deben trabajar en
funcin de Guas y Protocolos, por lo que la informacin para la evaluacin de la Cartera se
obtendr de los Protocolos Asistenciales unificados que se establezcan para toda la
Comunidad de Madrid, es decir a travs de los Datos Generales del Paciente (DGPs)
cumplimentados en los citados Protocolos.
As mismo, la aplicacin informtica incluir una Hoja de Seguimiento de Cartera de
Servicios (Hoja CS) de gran utilidad para los profesionales, ya que podrn consultar a travs
de ella, el cumplimiento de los Criterios de Buena Atencin (CBA).
En casos excepcionales, algn criterio no se ha podido incluir en los Protocolos Asistenciales,
por lo que su evaluacin se realizar en la Hoja de Seguimiento de Cartera de Servicios.
A continuacin se establecen las condiciones que se van a tener en cuenta para dar por
cumplimentado tanto el indicador de cobertura como cada uno de los tems de los criterios y
subcriterios de buena atencin. Estas condiciones sern validadas en el momento que se
desarrollen los programas especficos en la aplicacin informtica para la explotacin de la
informacin.
Como ya hemos comentado en otros apartados de la Cartera, estas condiciones son
susceptibles de ser modificadas en funcin de los resultados de la primera evaluacin.
En las siguientes tablas se especifican para cada servicio las condiciones que se van a evaluar.
Con carcter general, aparecen en las mismas las siguientes abreviaturas:
IS: Incluidos en servicio.
FE: Fecha de evaluacin.
CBA: criterio de buena atencin.
CI: criterio de inclusin.
TSI: tarjeta sanitaria individual.
a: ao.
m: mes.
CS: cartera de servicios.
En la columna de la tabla titulada Protocolo Asistencial (Prot. Asist.) se recogen las
condiciones precisas de evaluacin que tendrn necesariamente asociado un DGP especfico
en los Protocolos Asistenciales que se establezcan en la aplicacin informtica que soporta la
historia clnica informatizada.
En la columna titulada Hoja de Seguimiento de Cartera de Servicios (Hoja CS) se recogen las
condiciones precisas de evaluacin que no tendrn necesariamente asociado un DGP
135
Abril 2007
especfico y que figurarn como un tem especfico susceptible de ser evaluado en la propia
Hoja.
En los servicios en los que exista un registro especfico no incorporado a la aplicacin
informtica de la historia clnica individual, se detalla que la evaluacin de las condiciones se
efectuar directamente desde estos registros.
136
Abril 2007
Servicio 101: PROMOCIN EN LA INFANCIA DE HBITOS SALUDABLES

Denominador
Numerador / Definicin
TSI de 0-14 aos cumplidos
<15 aos con H Consejo 3 aos previos a FE sobre alimentacin,

accidentes, tabaco y exposicin solar
En menores de 1 ao
IS 6-24 meses en FE
De 1-14 aos
IS 4-15 aos cumplidos en FE
Consejo lactancia materna antes de 6 meses+ introduccin alimentos 1 vez

antes del 6 mes y otra entre 6-12m
Consejo sobre consumo diario frutas, verduras y lcteos y evitar grasas 1
vez en 3 aos previos
Consejo seguridad automvil y prev. accidentes 1 vez en 3 aos previos
Excepciones
Prot. asist.
Hoja CS
CBA 1: Consejo alimentacin
CBA 2: Prevencin accidentes
CBA 3: Prevencin tabaquismo
CBA 4: Prevencin muerte sbita

CBA 5: Prevencin exposicin solar
CBA 6: Promocin ejercicio
Especificada
en hoja CS
x
x
x
x
IS 6-18 meses en FE
Consejo tabaquismo pasivo 3-12 aos+consejo prevenir fumar 13-15 aos

1 vez en 3 aos previos
Consejo prevencin muerte sbita 1 vez antes del 6 mes
Consejo prevencin exposicin solar 1 vez en 3 aos previos
IS 10-15 aos cumplidos en

FE
Consejo promocin ejercicio y prevencin sedentarismo 1 vez en 3 aos

previos
137
Abril 2007
Servicio 102: SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA

Denominador
CBA 1: Peso, talla y percentiles

(PTPer)
CBA 2: Permetro ceflico y percentil
(PC)
CBA 3: Desarrollo psicomotor (DPM)
IS de 1a+2a+5a+15a en FE
CBA 4: Comportamiento y aprendizaje

Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
x
IS de 1a en FE
<15 aos con H + 1 determinacin de peso(P), talla(T) y percentiles(Per)

en 3 aos previos a FE
(1a:2PTPer en 3m+1PTPer 3-11m)+(2a:2PTPer 12-23m)+(5a:2PTPer 25a)+(15a:3PTPer 6-14a)
1a: 2PC en 3m + 1PC 3-11m
IS de 1a+2a+5a en FE
(1a:2DPM en 3m+1DPM 3-11m)+(2a:2DPM 12-23m)+(5a:2DPM 2-5a)
IS 9-14a en FE
1 valoracin comportamiento y aprendizaje en 3 aos previos a FE
IS <15 con problema

identificado
Objetivos e Intervenciones
Hoja
CS
x
x
x
(aclaraciones)
x
138
Abril 2007
Servicio 103: VACUNACIONES SISTEMTICAS EN LA INFANCIA

Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
<15a con H + 1 dosis de vacuna segn calendario vigente en CM
CBA 1: DTP
IS
<15 aos con dosis correspondiente a edad segn CM
CBA 2: Poliomielitis
IS
CBA 3: Haemophilus
IS
CBA 4: Hepatitis B
IS
CBA 5: Triple vrica
IS
CBA 6: Neumococo
IS
CBA 7: Meningitis C
IS
CBA 8: Varicela
IS
Prot.asist.
Hoja CS
x
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
x
x
x
x
x
x
x
x
139
Abril 2007
Servicio 104. DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS EN LA INFANCIA

Denominador
Numerador
Definicin
CBA 1: Pruebas endocrinometablicas

CBA 2: Cribado criptorquidia
IS de 8d-1a en FE
<15a con H y deteccin de alteraciones visuales + (deteccin hipoacusia o

HTA)
Pruebas endocrino-metablicas antes del 8 da
Varones IS de 6-12m en FE
Exploracin de genitales en <2 meses y entre 6-11 meses
CBA 3: Cribado displasia cadera
IS (1-11m)+(6-18m)+(12-18m)
(1-11m: expl. En 1erm)+(6-18m:expl.1-6m)+(12-18m:expl. 6-11m)
CBA 4: Cribado cardiopata
IS de 3-12m en FE
2 exploraciones en 3 primeros meses de vida
CBA 5: Cribado alteraciones

visuales
CBA 6: Cribado hipoacusia
IS 13m+5a+7a+12a+15a en FE
(13m: expl.1,6 y 12m)+(5a: 1expl.ao previo)+(7a:1expl.ao

previo)+(12a:1expl.ao previo)+(15a:1expl.ao previo)
(1a:neonatal+1 antes 3m+1 de 3-11m)+(2a:2de 12-23m)+(5a:2 de 2-5a)
CBA 7: Cribado HTA
IS de 6a+15a en FE
IS de 1a+2a+5a en FE
6a: 1 determinacin de TAS/TAD + 15a: 1 determinacin TAS/TAD entre

7-14a
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS
x
x
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
x
x
x
(aclaracion
es)
x
x
x
140
Abril 2007
Servicio 105. ATENCIN A NIOS CON ASMA ACTIVA

Denominador
Indicador cobertura
10% TSI de 0-14 aos cumplidos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
<15a con H que cumplan criterios diagnsticos
Hoja CS

Presencia de sntomas
IS
Presencia/ausencia tos crnica, disnea, sibilancias y opresin torcica
Presentacin de sntomas
IS
Permanente o estacional + Continuo o episdico.
Factores predisponentes o
agravantes
IS
Presencia/ausencia factores predisponentes o agravantes
IS
Presencia/ausencia AF enfermedades respiratorias o alrgicas
Enfermedades atpicas
IS
Exposicin al tabaco
IS
Presencia/ausencia: (<15a: dermatitis y rinitis) + (<3a: alergia huevo y

leche vaca)
Exposicin de al menos 2 horas/da: s/no
IS
ACP en el ao anterior a la FE
Exploracin de piel
IS
Dermatitis atpica s/no una vez desde el diagnstico
Exploracin nasal y conjuntival
IS
Exploracin mucosa nasal y conjuntival en el ao anterior a la FE
IS
Escala Gina 2006 en el ao anterior a la FE
CBA 4: Seguimiento:
Especificada
en hoja CS
En ao previo a FE:
Adherencia plan teraputico
IS
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados
Revisin tto. farmacolgico
IS
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin) actualizado
Consejo tabaco
IS
Consejo actualizado
Consejo conductas evitacin
IS
Consejo actualizado
Reconocimiento crisis
IS
Consejo actualizado
Uso de inhaladores
IS
Consejo actualizado
Tcnica de uso de inhaladores
IS
Valoracin de la tcnica
141
Abril 2007
Servicio 106. ATENCIN A NIOS CON OBESIDAD

Denominador
Indicador cobertura
15% TSI de 2-14 aos

cumplidos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Nios 2-14a con H + IMC >percentil 95
CBA 1: Anamnesis o valoracin

funcional:
Antecedentes familiares obesidad
IS
Presencia/ausencia obesidad en familiares hasta 2 grado
IS
Rol/relaciones (ocio)
IS
N comidas/da + consumo da lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y

azcares
Realizacin o no actividades extraescolares
Actividad/ejercicio
IS
Tipo de ejercicio + horas/semana ejercicio + horas/semana tele o consola
Autoconcepto
IS
Presencia ausencia problemas conducta+ problemas de imagen corporal
CBA 2: Controles:
Hoja CS
En ao previo a FE:
Peso, talla e IMC
IS
2 mediciones de peso, talla e IMC
Consejo alimentacin
IS
Consejo actualizado en 2 ocasiones
Consejo actividad/ejercicio
IS
Consejo actividades ocio
IS
Plan de cuidados
IS
Objetivos e intervenciones en 2 ocasiones
142
Abril 2007
Servicio 107. ATENCIN BUCODENTAL EN LA INFANCIA

Denominador
Indicador cobertura
Numerador
Definicin
Excepciones
Nios 6-14a con una revisin bucodental en ao previo a FE
Registro
USBD
x
CBA 1: Revisin bucodental:

Estado dental
IS
Consta odontograma en ao anterior a FE
Indices de caries
IS
Constarn cod y/o CAOD en ao anterior a FE
Valoracin hbitos inadecuados
IS
Alteraciones oclusin
IS
Constan presencia/ausencia succin digital, respiracin oral, hbitos

labiales y bruxismo en ao anterior a FE
Presencia/ausencia alteraciones oclusin en ao anterior a FE
Valoracin necesidad tratamiento
IS
Necesidad de tratamiento: especificado s/no en ao anterior a FE
CBA 2: Consejos:
En ao previo a FE:
Importancia denticin temporal
IS
Consejo actualizado
Cepillado dental
IS
Consejo actualizado
Cariogenicidad alimentos
IS
Consejo actualizado
CBA 3: Flor tpico
IS con cod3 CAOD1+caries
Aplicacin de flor tpico de alta concentracin en ao anterior a FE
CBA 4: Sellado fosas y fisuras
IS con fosas/fisuras
prof.+erupcin 4a previos
IS con caries en molar de 6 aos
Sellado de primeros/segundos molares permanentes en ao anterior a FE
CBA 5: Obturacin molar 6 aos
Obturado molar de 6 aos en ao anterior a FE
Especificada
en hoja CS
x
x
Especificada
en hoja CS
143
Abril 2007
Servicio 201. PROMOCIN DE LA SALUD EN LA ADOLESCENCIA

Denominador
Indicador cobertura
funcional:
Numerador
Definicin
15-19a con H abierta y consejo anticonceptivos+alcohol+tabaco
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS
En 2 aos previos a FE:

IS
Cuantificado tabaco paquetes/ao+alcohol gr/da o semana+drogas s/no
Percepcin salud
IS
Consta higiene personal+autopercepcin de salud
IS
Actividad/ejercicio
IS
(N comidas/da+consumo da lquidos, frutas, verduras, lcteos, grasas y

azcares)+(presencia/ausencia alt. conducta alim.)
Tipo de ejercicio+horas/semana ejercicio + horas/semana tele o consola
Sexualidad
IS
Rol/relaciones (conductas de
riesgo)
Autoconcepto
IS
Relaciones sexuales s/no + uso preservativo + problemas identificacin

sexual s/no
Conductas de riesgo en seguridad vial
IS
Presencia/ausencia problemas conducta+problemas de imagen

corporal+influencia de la opinin social
IS
Consejo sobre tabaco, alcohol y drogas
Alimentacin
IS
Consejo sobre alimentacin
Actividad/ejercicio
IS
Consejo sobre actividad/ejercicio
Mtodos anticonceptivos
IS
Consejo sobre mtodos anticonceptivos
Prevencin de infecciones
transmisin sexual
Prevencin accidentes trfico
IS
Consejo sobre ITS
IS
Consejo sobre prevencin acc. trfico
Plan de cuidados
IS
Objetivos e intervenciones
CBA 2: Consejos:
144
Abril 2007
Servicio 301. ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA

Denominador
Indicador cobertura
CBA 1: Captacin antes 12 semanas
CBA 2: Valoracin riesgo
obsttrico:
GAV, embarazos-partos
anteriores
Antecedentes malformaciones o
discapacidades
Consumo frmacos, tabaco,
alcohol y drogas
Factores psico-sociales
5% TSI mujeres 15-49 aos

IS
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
H abierta y test + entre los 9-18m previos a FE
Incluidas en servicio antes de 12 semana
Hoja CS
Antes de 7 das desde fecha de inclusin:

IS
Consta GAV + desarrollo embarazos y partos anteriores
IS
Hijos con malformaciones-discapacidades s/no
IS
Consumos s/no
IS
Presencia/ausencia factores psicosociales
CBA 3: Registro de:
Antes de 7 das dede fecha de inclusin:
IS
Consta edad gestacional
Actualizacin estado vacunal
IS
Consta actualizacin del estado vacunal
IS
Peso
IS
Actitud y nivel de conocimientos sobre el embarazo+balance calrico,

ingesta de lcteos y de lquidos+tipo, frecuencia e intensidad
ejercicio+dificultades/problemas en relaciones sexuales
Consta peso
Tensin arterial
IS
Constan TAS/TAD
145
Abril 2007
Antes de 7 das desde fecha de inclusin:
Alimentacin
IS
Consta consejo/informacin
Ejercicio fsico
IS
Higiene postural
IS
IS
IS
Consta consejo/informacin sobre nuseas y vmitos
Signos/sntomas consulta urgente
IS
Prevencin defectos tubo neural
IS
Consta consejo/informacin sobre suplementos de cido flico
IS
Consta consejo/informacin sobre aporte de 200 gr/da
IS

alcohol y drogas
CBA 5: Registro de:
En 2 y 3er trimestre de gestacin:
IS
Consta edad gestacional
IS
Peso
IS
Actitud y nivel de conocimientos sobre el embarazo+balance calrico,

ingesta de lcteos y de lquidos+tipo, frecuencia e intensidad
ejercicio+dificultades/problemas en relaciones sexuales
Consta peso
Tensin arterial
IS
Constan TAS/TAD
Edemas MMII
IS
Presencia/ausencia
En 2 y 3er trimestre de gestacin:
Alimentacin
IS
Ejercicio fsico
IS
Higiene postural
IS
IS
IS
Signos/sntomas consulta urgente
IS
IS
IS
Promocin lactancia materna
IS

alcohol y drogas
146
Abril 2007
Servicio 302. PREPARACIN PARA EL PARTO Y LA MATERNIDAD

Denominador
Indicador cobertura
Numerador
N mujeres que cumplen criterio inclusin
CBA 1: Inclusin antes 30 semanas
IS
N mujeres incluidas antes 30 semana
CBA 2: Asistencia 70% sesiones
IS
% mujeres que asisten a 70% sesiones
CBA 3: Contenido sesiones:
Evaluacin
Registro
especfico
Evaluacin especfica
147
Abril 2007
Servicio 303. VISITA PUERPERAL

Denominador
Indicador cobertura
CBA 1: Visita en primeros 15 das
Numerador
Definicin
Excepciones
er
H abierta + visita en 1 mes postparto en ao previo a FE
Prot.asist.
Hoja CS
IS
Incluidas en el servicio con visita domicilio en 15 das postparto
Especificadas
en hoja CS
Percepcin de salud
IS
Nutricional/metablico
IS
Actividad/ejercicio
IS
Higiene de purpera y recin nacido, hbitos txicos, conocimiento de

cuidados del RN
Balance calrico, ingesta de lcteos y lquidos, conocimiento del paso de
sustancias a la leche y alimentacin RN
Tipo, frecuencia e intensidad
Sexualidad-reproduccin
IS
Dificultades/problemas en relaciones sexuales
Eliminacin
IS
Ritmo miccional e intestinal y problemas asociados (hemorroides)
Adaptacin al estrs
IS
Problemas de adaptacin al nuevo rol y valoracin del apoyo familiar
Autoconcepto
IS
Problemas de imagen corporal, sntomas de ansiedad/depresin
Palpacin fondo uterino
IS
Consta altura del fondo uterino
Examen de loquios
IS
Constan caractersticas de loquios
Temperatura corporal
IS
Consta temperatura corporal
Examen perin o incisin

quirrgica
Exploracin mamas
IS
Consta exploracin de perin o incisin quirrgica
IS
Consta exploracin de mamas
CBA 2: Valoracin:
x
x
CBA 3: Exploracin:
148
Abril 2007
CBA 4: Plan de cuidados de la

mujer:
Signos de alarma
IS
Higiene, alimentacin y descanso
IS
Consejos sobre: fiebre, hemorragia vaginal, aumento dolor o temperatura

mamas
Constan consejos/informacin
Ejercicio fsico
IS
Ejercicios recuperacin
IS
Consta consejo de ejercicios perin, circulatorios y abdominales
Relaciones sexuales y
anticoncepcin
Reconocimiento depresin
postparto
Actualizacin calendario vacunal
IS
IS
Constan consejos reanudacin relaciones sexuales y mtodos

anticonceptivos
IS
Consta revisin calendario vacunal
Objetivos y actividades segn

problemas
CBA 5: Plan de cuidados al nio:
IS
Constan objetivos e intervenciones
Higiene y cuidados del recin

nacido
Alimentacin del recin nacido
IS
Constan consejos
IS
Ventajas lactancia materna + tcnicas + informacin problemas
149
Abril 2007
Servicio 304. INFORMACIN DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

Denominador
sobre anticoncepcin
CBA 2: Informacin y orientacin
TSI mujeres 20-49 aos

IS
IS
Numerador
Definicin
Mujeres 20-49 aos con H abierta + informacin sobre mtodos

anticonceptivos en 2 aos previos a FE
Consta si/no anticoncepcin. Si afirmativo, mtodo utilizado en 2 aos
previos a FE
Consta informacin sobre mtodos anticonceptivos y carcter excepcional
de pldora postcoital
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS
x
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
x
x
150
Abril 2007
Servicio 305. SEGUIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Denominador
Indicador cobertura
N MF+Enf
CBA 1: Anamnesis
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Mujeres con H abierta que usan anticoncepcin hormonal en 6-18 meses

previos a FE
En primeros 30 das desde inclusin en servicio:
IS
Presencia/ausencia de todos los especificados
IS
Presencia/ausencia de todos los especificados
Consumo de tabaco
IS
Cuantificado en paquetes/ao
CBA 2: Primera visita:
En primeros 30 das desde inclusin en servicio:
Tensin arterial
IS
TAS y TAD
Pautas de administracin
IS
Informacin suministrada
Efectos adversos
IS
Informacin suministrada sobre posibles efectos adversos
Consejo antitabaco
IS
Informacin suministrada
CBA 3: Controles:
Hoja CS
IS 6-18m antes de FE
1 control antes de 6m desde inclusin en servicio:
Adherencia al mtodo
Consta s/no
Efectos adversos
Presencia/ausencia
Tensin arterial
Determinacin TAS/TAD
Consejo antitabaco
Consejo actualizado
151
Abril 2007
Servicio 306. ATENCIN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO

Denominador
Indicador cobertura
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Mujeres con H abierta + amenorrea>6m <6m+1 sntoma en ao anterior

a FE
IS
Presencia/ausencia
Sueo/descanso
IS
N horas/da+ritmo de sueo+efecto reparador
Autopercepcin/ Autoestima/
Estado de nimo
Sequedad vaginal
IS
Presencia/ausencia de problemas o dificultades
IS
Presencia/ausencia
Sexualidad
IS
Presencia/ausencia de dificultades/problemas en relaciones sexuales
IS
Presencia/ausencia
IS
Presencia/ausencia
Aporte de calcio
IS
Consta consejo
Ejercicio fsico
IS
Consta consejo
Riesgo de embarazo
IS
Consta consejo
CBA 3:Plan de cuidados
IS
Constan objetivos e intervenciones y revisin en el ao posterior

funcional:
Sntomas vasomotores
Sangrado menstrual tras 12 meses

de amenorrea
CBA 2: Consejos:
N MF+Enf
Numerador
Especificada
en hoja CS
Hoja CS
x
x
152
Abril 2007
Servicio 307. DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE CRVIX

Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Prot.asist.
Mujeres 25-35a con H + citologa en 3a previos a FE
Mujeres 36-65a con H + citologa en 5a previos a FE
Total de incluidas en servicio
Consta resultado (normal o no) de 2 citologas iniciales
IS 25-35 aos
Resultado citologa en 3a previos a FE
IS 36-65 aos
Resultado citologa en 5a previos a FE
Hoja CS
x
x
CBA:
2 citologas iniciales con intervalo
de 1 ao
1 citologa cada 3 aos entre 25-35
aos
1 citologa cada 5 aos 36-65 aos
153
Abril 2007
Servicio 308. DETECCIN PRECOZ DE CNCER DE MAMA

Denominador
Numerador
Definicin
TSI mujeres 50-69a
Consta informacin en 2 aos previos a FE
TSI mujeres 50-69a
Consta mamografa en 2 aos previos a FE
CBA 1: No figura mamografa
IS sin mamografa
Excepciones
Prot.asist.
Especificadas
hoja CS
x
x
Valoracin del motivo
Consta valoracin
Recomendacin de prueba
Consta recomendacin
Consta resultado
CBA: Resultado mamografa en

ltimos 2 aos
IS con mamografa
Hoja CS
154
Abril 2007
Servicio 401. VACUNACIN ANTIGRIPAL

Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
TSI 60 aos
60 aos con H vacunados en ao anterior a FE
MF+Enf
<60 aos con H + riesgo (criterios CM) vacunados en ao anterior a FE
CBA 1: Vacunacin antigripal en:
Hoja CS
En ao previo a FE:
EPOC
IS de EPOC
N vacunados
Asma adultos
IS de Asma adultos
N vacunados
Insuficiencia cardiaca
IS de Ins. Cardiaca
N vacunados
Cardiopata isqumica
IS de Card. isqumica
N vacunados
Diabetes
IS de diabetes
N vacunados
Asma infantil
IS de asma infantil
N vacunados
VIH
Diagnstico de VIH
N vacunados
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
x
x
x
x
x
x
x
155
Abril 2007
Servicio 402. VACUNACIONES EN EL ADULTO

Denominador
Indicador cobertura
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
TSI >14 aos
>14 aos con H + 1 dosis hepB, Td, Neumococo o rubeola
IS 60 aos
Vacunados
15-59a IS EPOC,DM,IC
Diagnstico VIH
Vacunados 15-59a
Vacunados
IS 24a
Consta primovacunacin 1 dosis de recuerdo en 10a previos a FE
Especificadas
en hoja CS
Vacuna mujeres edad frtil
Mujeres IS 15-49a
N vacunadas o con evidencia serolgica
Especificadas
en hoja CS
Anticoncepcin mes posterior
Vacunadas ao previo a FE
Consta informacin riesgo embarazo+mtodo anticonceptivo instaurado
>14a vacunados hepatitis B
N vacunados que pertenecen a grupos definidos
Hoja CS
CBA 1: Vacuna neumococo

Vacunacin del neumococo en:
Mayores de 60 aos
De 15 a 59 con criterios de
riesgo
Cumplimiento criterios de riesgo
en vacunados
CBA 2: Vacuna ttanos-difteria
Mayores de 24 aos
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
N vacunados que pertenecen a grupos definidos
x
x
x
CBA 3: Vacuna rubeola
CBA 4: Vacuna hepatitis

Cumplimiento criterios de riesgo
en vacunados
156
Abril 2007
Servicio 403. PROMOCIN DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
Denominador
Indicador cobertura
CBA 1: Anamnesis/valoracin
funcional sobre:
Alimentacin
TSI >19 aos
Numerador
Definicin
>19a con H + informacin 6 de los definidos en 5 aos previos a FE
Excepciones
Prot.asist.
x
Ejercicio
IS
Consta informacin sobre n de comidas+ ingesta de lquidos+ dieta

mediterranea
Consta informacin sobre tipo ejercicio+ intensidad en horas/semana
Hbitos txicos
IS
Cuantificado tabaco paquetes/ao+alcohol gr/da o semana+drogas s/no
Etapa vital
IS
Consta informacin sobre vivencia etapa vital
Sexualidad
IS
Accidentes
IS
Consta informacin sobre relaciones sexuales s/no + uso de preservativo

+ problemas s/no
Consta informacin sobre accidentes
Ocio
IS
Consta informacin sobre tipo de ocio + dedicacin en horas/semana
Uso de recursos
IS
Consta informacin sobre uso recursos sociosanitarios
Automedicacin
IS
Consta informacin sobre automedicacin si/no+tipo de medicamento
IS
Consta informacin sobre presencia/ausencia de problemas en relaciones

familiares, sociales y laborales
IS
Refuerzo estilos saludables
IS
Consta
Consejo informacin sobre:

Tabaco
CBA 2:
x
x
x
x
IS
Consejo actualizado
Alcohol
IS
Consejo actualizado
Dieta
IS
Consejo actualizado
Ejercicio
IS
Consejo actualizado
Automedicacin responsable
IS
Consejo actualizado
Prevencin accidentes
IS
Consejo actualizado
Sexualidad
IS
Consejo actualizado que incluya preservativo para evitar ITS
Uso de recursos
IS
Consejo actualizado
Constan objetivos e intervenciones + revisin antes de 1 ao de

instauracin
Hoja CS
IS con problema identificado en

1-5a previos a FE
157
Abril 2007
Servicio 404. DETECCIN DE PROBLEMAS DE SALUD PREVALENTES EN EL ADULTO

Denominador
TSI >19 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
>19a con H + despistaje de 4 de los definidos en 5 aos previos a FE
CBA 1: Consumo tabaco
IS
Cuantificado en paquetes/ao en 2 aos previos a FE
CBA 2: Consumo alcohol
IS
Cuantificado en gr/da o semana en 2 aos previos a FE
CBA 3: Tensin arterial
IS
TAS/TAD: IS 40a en 5 aos previos+>40a en 2 aos previos a FE
CBA 4: IMC
IS
Consta IMC en 5 aos previos a FE
CBA 5: Colesterol
IS
Colesterol total (Hombres 35-75 aos y mujeres 45-75 aos en 5 aos

previos)+(resto una vez)
Glucemia plasmtica en 5 aos previos a FE
CBA 6: Glucemia
IS >50 aos
Especificada
en hoja CS
Hoja CS
x
x
x
158
Abril 2007
Servicio 405. VALORACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL ADULTO

Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
TSI 40-65 aos
Consta SCORE
CBA 1: Valoracin grado de riesgo
IS
Consta clasificacin segn SCORE
CBA 2: Bajo riesgo
IS de bajo riesgo tras 5 aos de

clasificacin
IS de moderado riesgo tras 2
aos de clasificacin
IS de alto riesgo al ao de
clasificacin
Consta SCORE en 5 aos previos a FE
Consta SCORE en 2 aos previos a FE
Consta SCORE en ao previo a FE
CBA 3: Moderado riesgo

CBA 4: Alto riesgo
Hoja CS
159
Abril 2007
Servicio 406. ATENCIN A PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL
Denominador
Indicador cobertura
20% TSI >14 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
>14 aos que cumplan criterios diagnsticos
IS
IS
Presencia/ausencia AF enf. cardiovascular precoz
IS
Presencia/ausencia AP de DM. Dislipemia, enf. cardiovascular
IS
Cuantificado tabaco en paquetes/ao+alcohol en gr/da o semana
IS
Clasificacin
IS
Consta presencia/ausencia interes y conocimiento conductas saludables +

N comidas + consumo diario frutas, verduras, grasas y azcares + tipo de
ejercicio + horas/semana
Consta clasificacin de HTA segn niveles y repercusin
IS
IMC
IS
Consta IMC
Auscultacin cardiaca
IS
Consta AC
Edemas MMII
IS
Presencia/ausencia
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Hoja CS
IS
Glucemia
IS
Consta una determinacin en 2 aos previos a FE
Creatinina
IS
Perfil lipdico
IS
Iones
IS
Consta una determinacin de colesterol total, LDL, HDL y TGC en 2 aos

previos a FE
cido rico
IS
Orina
IS
ECG
IS
160
Abril 2007
CBA 4: Controles:
IS
Tensin arterial
IS
2 determinaciones de TAS/TAD en ao previo a FE
Adherencia al plan
IS
Revisin tratamiento
IS
Revisin del plan
IS
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados, 2

veces en ao previo a FE
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin) actualizado 2 veces en el
ao anterior a la FE
Consta revisin del plan de cuidados 2 veces en el ao anterior a FE
Consejo informacin
IS
Consta consejo actualizado sobre consumo tabaco+alcohol 2 veces en ao

anterior a FE
x
x
161
Abril 2007
Servicio 407. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON DIABETES MELLITUS
Denominador
Indicador cobertura
6% TSI >14 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS

IS
IS
Presencia/ausencia AP de HTA. Dislipemia, enf. CV
IS
IS
Consta presencia/ausencia inters y conocimiento conductas saludables +

N comidas + consumo diario frutas, verduras, grasas, azcares + tipo de
ejercicio + horas/semana + ritmo intestinal
Consta edad de inicio o fecha de diagnstico
/Eliminacin
Edad de inicio
IS
Tipo de DM
IS
En ao previo a FE:
IMC
IS
Consta IMC
Especificada
en hoja CS
Tensin arterial
IS
Consta TAS/TAD
ndice tobillo/brazo (ITB)
IS
Consta ITB
Edemas MMII
IS
Presencia/ausencia
ROT
IS
Constan ROT
Sensibilidad
IS
Consta sensibilidad
Pies
IS
en ao previo a FE
HbA1c
IS
Consta (4 veces si >8 y 2 veces si <8) en ao previo a FE
Analtica bsica
IS
Fondo de ojo
IS
Consta glucosa+colesterol total, LDL, HDL y TGC+creatinina+ndice

alb/creat en ao previo a FE
Consta una exploracin en 2 aos previos a FE
ECG
IS
Consta un ECG en 5 aos previos a FE
162
Abril 2007
CBA 4: Controles:
(Insulina: 6 veces)+(ADO: 4 veces)+(Dieta:2 veces) en ao previo a FE:
Peso
IS
Consta peso
Hipoglucemia
IS
Presencia/ausencia de hipoglucemia
Adherencia al plan
IS
Revisin tratamiento
IS
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados, 2

veces.
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin) actualizado, 2 veces.
Revisin del plan
IS
Consta revisin del plan de cuidados, 2 veces.
Consejo informacin
IS
Consta consejo actualizado sobre consumo tabaco+alcohol, 2 veces.
163
Abril 2007
Servicio 408. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON HIPERCOLESTEROLEMIA
Denominador
Indicador cobertura
20% TSI > 14 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS

IS
IS
Presencia/ausencia AP de HTA, DM, enf. CV
IS
IS

ejercicio + horas/semana
1 vez desde el diagnstico o en ao previo:
IMC
IS
Consta IMC
Tensin arterial
IS
Consta TAS/TAD
Perfil lipdico
IS
Constan colesterol total, LDL, HDL y TGC
Glucemia
IS
Consta glucosa
CBA 2: Mediciones:
CBA 3: Controles:
En ao previo a FE:
Perfil lipdico
IS
Constan colesterol total, LDL, HDL y TGC
Adherencia al plan
IS
Revisin tratamiento
IS
Revisin del plan
IS
Consta revisin del plan de cuidados
Consejo informacin
IS
Consta consejo actualizado sobre consumo tabaco+alcohol
164
Abril 2007
Servicio 409. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON OBESIDAD
Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Indicador cobertura global
12% TSI > 14 aos
>14 a. IS Global
Consta fase de abordaje del problema en el ao anterior a FE
> 14 a. IS en fase
prep.+acc.+mant.
En fase acc.+mant. en ao previo a FE
>14 aos que cumplan criterios

diagnsticos
diagnsticos
diagnsticos
diagnsticos
Presencia/ausencia Obesidad en familiares en 2 grado
Presencia/ausencia AP de HTA, DM, Dislipemia

ejercicio + horas/semana + ritmo intestinal + Presencia/ausencia problemas
imagen corporal + presencia/ausencia problemas autoestima.

diagnsticos
diagnsticos
Consta PCA e ICC 1 vez desde diagnstico (o en ao previo)
Consta TAS/TAD 1 vez desde el diagnstico (o en ao previo)

diagnsticos
diagnsticos
Constan colesterol total, LDL, HDL y TGC desde diagnstico o en ao

previo a FE
Consta glucosa desde diagnstico o en ao previo a FE
Hoja CS

/Eliminacin/Autoconcepto

Permetro cintura
Tensin arterial
CBA 3: Analtica:
Perfil lipdico
Glucemia
165
Abril 2007
CBA 4: Fecha inicio plan
En fase acc.+mant. en ao previo

a FE
Consta fecha de inicio del plan

a FE
En fase acc.+mant en ao previo
a FE
a FE
Consta Peso en ao previo a FE
CBA 5: Controles:
Peso
Adherencia
Revisin del plan
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados en

ao previo a FE
Consta revisin del plan de cuidados en el ao anterior a FE
Especificada
en hoja CS
x
x
x
166
Abril 2007
Servicio 410. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON CARDIOPATA ISQUMICA
Denominador
Indicador cobertura
1,2% TSI >35 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
> 35 aos que cumplan criteros de inclusin
Hoja CS

Tipo de cardiopata
IS
Consta tipo de Cardiopata Isqumica
Fraccin de eyeccin
IS
Consta Fraccin de eyeccin en porcentaje
Estado
IS
Consta estadio
Revascularizacin
IS
Consta revascularizacin si /no
IS
Presencia/ausencia AP de HTA, DM, Dislipemia y consumo de tabaco
IS
Consta actitud y conocimientos ante su enfermedad + dieta mediterrnea +

tipo de ejercicio + horas/semana + presencia/ausencia de problemas de
adaptacin personal, familiar y laboral.
Antiagregantes
IS
Tratamiento Antiagregantes si/no
IECA
IS
Tratamiento IECA si/no si Fraccin de eyeccin <40%
Estatina
IS
Tratamiento estatinas si/no
Betabloqueantes
IS
Tratamiento con Betabloqueantes si /no si tipo infarto de CI
Antecedentes personales (HTA,

DM..)
Percepcin/Nutricin
CBA 2: Tratamiento:
x
Especificada
en hoja CS
x
x
Especificada
en hoja CS
En ao previo a FE :
ECG
IS
Consta ECG
Glucemia, creatinina, iones
IS
Constan glucosa, creatinina, sodio y potasio
Perfil lipdico
IS
Constan colesterol total, LDL, HDL y TGC en dos ocasiones
CBA 4: Controles:
2 veces en ao previo a FE:
Adherencia al plan
IS
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados,
IS
Presencia/ausencia reconocimiento de sntomas
Revisin tratamiento
IS
Revisin del plan
IS
Consejo informacin
IS
167
Abril 2007
Servicio 411. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON INSUFICIENCIA CARDIACA
Denominador
Indicador cobertura
1% TSI > 40 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Presencia/ausencia AP de HTA, DM, Cardiopata Isqumica,

Valvulopatas
Hoja CS

IS
IS
Nutricin/Percepcin/Ejercicio
IS
Clasificacin funcional
IS
Consta actitud y conocimientos ante su enfermedad + dieta mediterrnea +

tipo de ejercicio + horas/semanal.
Consta Clasificacin funcional
IECA
IS
Tratamiento IECA si/no
Betabloqueantes
IS
Tratamiento con Betabloqueantes si /no
CBA 2: Tratamiento:
CBA 3: Controles:
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
x
x
Consta en dos ocasiones en ao previo a FE
x
x
Exploracin fsica
IS
IS
Consta peso, TA, ingurgitacin yugular, auscultacin cardiopulmonar

edemas en MMII
Presencia/ausencia reconocimiento de sntomas
Adherencia al plan teraputico
IS
Revisin tratamiento
IS
Revisin del plan
IS
Consejo informacin
IS
Analtica
IS
Rx trax
IS
ECG
IS
Consta hemograma,glucosa, creatinina, sodio y potasio, colesterol total,

LDL, HDL TG, GOT,GPT,GGT, FA 1 vez desde el diagnstico (o en ao
previo)
Consta Rx de Trax con presencia/ausencia de cardiomegalia 1 vez desde
el diagnstico
Consta ECG informado 1 vez desde el diagnstico (o en ao previo)
Ecocardiograma
IS
Consta Ecocardiograma informado 1 vez desde el dx.
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
Especificada
en hoja CS
x
x
x
168
Abril 2007
Servicio 412. SEGUIMIENTO DE PACIENTES ADULTOS CON ANTICOAGULACIN ORAL
Denominador
Indicador cobertura
N MF+Enf
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
> 14 aos en tratamiento con anticoagulantes orales en ao anterior a FE
Hoja CS

Fecha inicio TAO
IS
Consta fecha
Patologa
IS
Consta patologa
Rango teraputico
IS
Consta rango
Duracin prevista
IS
Consta duracin
Tipo anticoagulante
IS
Consta tipo de anticoagulante
Medicamentos/enfermedades
IS
Consta medicamentos y enfermedad concomitante
CBA 2: Controles
Consta cada dos meses en el ltimo ao:
Resultado INR
IS
INR
Valoracin adherencia
IS
Consta cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico
Dosis
IS
Consta dosis de TAO
Efectos adversos
IS
Presencia/ausencia efectos adversos, signos alarma, medidas especiales
Fecha prxima visita
IS
Consta fecha
169
Abril 2007
Servicio 413. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON ASMA
Denominador
Indicador cobertura
4% TSI > 14 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
>14 aos con H que cumplan criterios diagnsticos
Hoja CS

Presencia sntomas
IS
Presencia/ausencia tos crnica, disnea, sibilancias y opresin torcica
Presentacin sntomas
IS
Factores predisponentes
IS
Permanente o estacional + Continuo o episdico + Variacin dia/noche y

ritmo sntomas
Presencia/ausencia factores predisponentes o agravantes
IS
Presencia/ausencia AF enfermedades respiratorias o alrgicas
Exposicin al tabaco
IS
Presencia/ausencia de consumo de tabaco + exposicin pasiva
IS
ACP en el ao previo a la FE
Exploracin de piel
IS
Dermatitis atpica s/no una vez desde el diagnstico
Exploracin mucosa nasal y conjuntival en el ao previo a la FE
x
x
Exploracin de mucosas
Rx trax
IS
Rx de trax 1 vez desde diagnstico
Espirometra
IS
Espirometria en los 2 ltimos aos previos a la FE
Hemograma
IS
Hemograma 1 vez desde diagnstico
IS
Escala Valoracin gravedad en 2 aos previos a la FE

CBA 5: Controles
Especificada
en hoja CS
Consta 1 vez en ao previo a FE:
Adherencia al plan
IS
Cumplimiento del paciente de tto. farmacolgico+plan cuidados.
Revisin tratamiento
IS
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin) actualizado.
Consejo informacin exposicin
IS
Consejo
Consejo informacin evitacin
IS
Consejo
Consejo Reconocimiento de
crisis
Consejo informacin uso
inhaladores
Valoracin uso inhaladores
IS
Consejo
IS
Consejo
IS
Valoracin tcnica inhaladores
170
Abril 2007
Servicio 414. ATENCIN A PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
Denominador
Indicador cobertura
7% TSI 40 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
Hoja CS
CBA 1 Valoracin inicial de:

Hbito tabquico
IS
Presencia/ausencia hbito tabquico en paquetes/ao
IS
Presencia/ausencia de tos, expectoracin y disnea.
CBA 2: Exploracin fsica
Consta 1 vez en el ao previo a FE:
ACP
IS
Auscultacin Cardiopulmonar
Piel y mucosas
IS
Coloracin de piel y mucosas
Edemas
IS
Presencia/ausencia edemas MMII
IMC
IS
IMC
CBA 3: Valoracin
Consta desde dx o en los 2 aos previos a FE:
Gravedad
IS
Valoracin Escala Gold 2004
Hb y Hcto
IS
Hemoglobina y Hematocrito.
CBA 4: Controles:
Consta 1 vez en ao previo a FE:
IS
IS
Presencia/ausencia tos, expectoracin o disnea, n reagudizaciones y n

ingresos hospitalarios.
Adherencia al plan
Revisin tratamiento
IS
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin) actualizado.
Consejo informacin tabaco
IS
Consejo
Consejo informacin enfermedad
IS
Consejo
171
Abril 2007
Servicio 415. ATENCIN AL CONSUMO DE TABACO EN EL ADULTO
Denominador
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
TSI >14 aos fumadores*
>14 aos con fase abordaje identificada en ao previo a FE
> 14 aos IS 1 en fase

prep.+acc.+mant.
>14 aos con fase abordaje
identificada
identificada
identificada
>14 aos en fase acc.+mant.
>14 aos en fase acc.+mant. en ao previo a FE
Consta paquetes/ao, edad inicio, intentos previos s/no, motivo recadas
Consta dependencia alta/moderada/baja segn T.Fagerstrm
Consta consejo sobre abandono+oferta deshabituacin
CBA 1: Informacin caractersticas

hbito tabquico
CBA 2: Valoracin del grado de
dependencia
CBA 3: Consejo sobre abandono del
hbito
CBA 4: Fecha abandono
Adherencia
>14 aos en fase acc.+mant.
>14 aos en fase acc.+mant. con

frmaco antitabaco
>14 aos en fase acc.+mant. con
frmaco antitabaco
Efectos adversos del tto.
Consta fecha
Constan 1 vez en 1er mes+en 11 meses siguientes al abandono:
CBA 5:Controles
Hoja CS
x
Especificadas
en hoja CS
Presencia/ausencia sndr.abstinencia+recadas y causas+dificultades y su

abordaje
Presencia/ausencia
*Extrado del servicio: Deteccin de problemas de salud prevalentes en el adulto: CBA 1 (consumo tabaco)
172
Abril 2007
Servicio 416. ATENCIN AL CONSUMO DE ALCOHOL EN EL ADULTO
Denominador
Indicador cobertura
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
N >14 aos con consumo superior al definido en criterio inclusin* en

ao previo a FE
Consta dependencia riesgo/perjudicial/dependencia segn Audit en ao
previo a FE
Sntomas de neuropata y
hepatopata
Signos de neuropata y hepatopata
Presencia/ausencia sntomas neuropata+hepatopata
Presencia/ausencia signos neuropata+hepatopata
Analtica
Constan hemograma, GOT, GPT y GGT
Consta consejo para suspender o reducir consumo alcohol
CBA 1: Valoracin dependencia

(AUDIT)
CBA 2: Informacin sobre
CBA 3: Intervencin
N MF+Enf
Numerador
IS
Hoja CS
IS+Audit8 hombres >6 en

mujeres y >60 aos en ao
previo a FE
IS
*Extrado del servicio Deteccin de problemas de salud prevalentes en el adulto: CBA 2 (consumo alcohol)
173
Abril 2007
Servicio 417. PREVENCIN Y DETECCIN DE PROBLEMAS EN PERSONAS MAYORES
Denominador
Indicador cobertura
funcional:
Antecedentes de cadas
Antecedentes dficits de visin y
audicin
TSI 75 aos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
75 aos que cumplan criterio de inclusin en 2 aos previos a FE
IS
Presencia/ausencia de antecedentes de cadas
IS
Presencia/ausencia de antecedentes de dficit de visin y audicin
IS
Presencia/ausencia incontinencia urinaria
IS
Constan objetivos e intervenciones en 3 de los aspectos definidos
Hoja CS
x
(aclaraciones)
174
Abril 2007
Servicio 418. ATENCIN A LA PERSONA MAYOR FRGIL
Denominador
Indicador cobertura
CBA 1: Motivo de fragilidad

funcional:
Accidentes/cadas
Numerador del servicio

Prevencin y deteccin personas
mayores
IS
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
75 aos que cumplan criterio de inclusin
Consta motivo de fragilidad
En 2 aos previos a FE consta:

IS
Presencia/ausencia de antecedentes de cadas o accidentes
Prdida de peso
IS
Prdida peso s/no + IMC
Incontinencias
IS
Presencia/ausencia incontinencias
Ejercicio, ocio
IS
Sueo/Descanso
IS
Tipo de ejercicio + horas/semana y tipo de ocio + dedicacin en

horas/semana
N horas/da+ritmo de sueo+efecto reparador
Sntomas de deterioro cognitivo
IS
Presencia/ausencia sntomas de deterioro cognitivo
Adaptacin a la etapa vital
IS
Consta adaptacin a la etapa vital
Relaciones sociales
IS
Presencia/ausencia aislamiento social+ problemas econmicos+

condiciones vivienda
En 2 aos previos a FE consta:
IS
Puntuacin de la escala Lawton-Brody
CBA 3: Valoracin por escalas

Lawton-Brody (L-B)
Barthel
Yesavage
CBA 4: Valoracin del deterioro
cognitivo
CBA 5: Plan
IS con L-B >7 en mujeres y >4

en hombres
IS
Puntuacin de la escala Barthel
IS con presencia de deterioro

cognitivo (CBA2)
Puntuacin de MiniMental set-test Isaacs en ao previo a FE
Puntuacin de la escala Yesavage
x
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
Especificadas
en hoja CS
x
x
x
x
En ao previo a FE:
Consejo sanitario
IS
Consejo sobre ejercicio, alimentacin, actividades recreativas y sociales
Pauta teraputica
IS
Nombre del frmaco y dosis
Consta derivacin
Hoja CS
IS con al menos 1 indicador

riesgo social definido en CI
175
Abril 2007
Servicio 419. ATENCIN AL PACIENTE CON DEMENCIA
Denominador
Indicador cobertura
funcional
Lawton-Brody
Barthel
Indicadores de riesgo social
CBA 3: Diagnstico evolutivo
CBA 4: Tratamiento y plan de
cuidados
Informacin al paciente y familia
Fomento autocuidado
4,2%TSI 65-74 aos +12,5%TSI

65-84 aos +23,7%>85 aos
IS
IS
en hombres
IS
IS
Numerador
Definicin
Excepciones
N personas que cumplen criterio de inclusin

Presencia/audencia de indicadores de riesgo social
Consta fase leve/moderada/severa segn escala GDS
x
(aclaraciones)
Excepcin en
hoja CS
x
x
x
(aclaraciones)
x
Constan:
IS
Prevencin accidentes y extravos
IS
Consejos para insomnio+agitacin+alter.comportamiento
Ejercicio fsico
IS
Consejos ejercicio+actividades recreativas
IS
Frmaco+dosis+pauta
IS
Informacin sobre recursos sociales+asociaciones familiares
Consta derivacin
IS con GDS 4-5
Informacin sobre naturaleza de enfermedad
Consejos
Informacin recursos sociales
IS con al menos 1 indicador

riesgo social (CBA 2)
CBA 5: Controles
Evolucin sntomas
En ao previo a FE:
IS
Consta presencia/ausencia sntomas definidos (CBA1)
x
(aclaraciones)
x
Lawton-Brody
IS con GDS 4-5
Barthel
IS con GDS 6-7
Revisin de objetivos e intervenciones
Hoja CS
Consta presencia/ausencia de al menos 4 de los sntomas definidos
Prot.asist.
IS
176
Abril 2007
Servicio 501. ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS

Denominador
Indicador cobertura
N MF+Enf
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
N personas que cumplen CI en ao anterior a FE
Consta diagnstico que motiv inclusin
Problemas de salud actuales
Presencia/ausencia
Valoracin riesgo de cadas
Presencia/ausencia
Actividad/ejercicio
Insomnio
Barreras arquitectnicas s/no+uso ayudas s/no+tipo ejercicio y

horas/semana
Presencia/ausencia
Eliminacin
Presencia/ausencia estreimiento+incontinencias
Cuidador principal
Consta cuidador principal
CBA 1: Diagnstico
IS
CBA 2: Anamnesis o valoracin:
IS
Hoja CS
CBA 3: Escalas
Lawton-Brody
Barthel
Norton
Riesgo social
IS
en hombres
IS
IS
Excepcin en
hoja CS
Puntuacin de escala Norton
Presencia/ausencia de indicadores de riesgo social
177
Abril 2007
CBA 4: Plan actuacin

Plan teraputico
IS
Tratamiento farmacolgico (dosis/da y duracin)
Plan cuidados
IS
Atencin al cuidador principal
IS
Escala de Zarit
Puntuacin de la escala Zarit
Expresin emociones
Consta facilitar
Consejo/informacin sobre
cuidados
CBA 5: Controles
Evolucin
Un control al mes si Barthel<35 Norton<14. Resto un control en ao

previo a FE:
Consta evolucin respecto a visita anterior
Revisin plan teraputico
Atencin al cuidador
Consta revisin del plan de atencin al cuidador
IS
178
Abril 2007
Servicio 502. ATENCIN EN CUIDADOS PALIATIVOS
Denominador
Indicador cobertura
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
N personas que cumplen CI en ao anterior a FE
IS
Consta diagnstico que motiv inclusin
Palliative Performance Status
IS
Estado general segn escala
Lawton-Brody
IS
Puntuacin MiniMental
CBA 1: Diagnstico
0,23% de TSI total
Numerador
Hoja CS
CBA 2: Valoracin 1 visita
Barthel
MiniMental

en hombres
IS
Riesgo social
IS
Presencia/ausencia de indicadores de riesgo social
Cuidador principal
IS
Consta cuidador principal
Grado de informacin paciente
IS
Consta informacin del paciente sobre diagnstico y pronstico
Grado de informacin familia
IS
Consta informacin de la familia sobre diagnstico y pronstico
Tratamiento farmacolgico previo
IS
IS
Grado de informacin
CBA 3: Dolor
Presencia/ausencia
Tipo
IS con dolor presente
Consta tipo de dolor
Dolor irruptivo
Presencia/ausencia
Factores mal pronstico
Presencia/ausencia
x
(aclaraciones)
179
Abril 2007
CBA 4: Escala de Edmonton
IS
Puntuacin de intensidad de cada sntoma
IS
Plan cuidados
IS
Cuidador principal
IS
Escala Zarit
Puntuacin de la escala Zarit
Riesgo duelo complicado
Presencia/ausencia de factores de riesgo
Expresin emociones
Consta facilitar
Consejo/informacin sobre
cuidados
CBA 6: Controles
IS
x
x
2 veces al mes en ao previo a FE:
Valoracin dolor
Puntuacin de intensidad del dolor segn Edmonton
Otros sntomas
Puntuacin de intensidad de otros sntomas segn Edmonton
Revisin tratamiento
farmacolgico
Revisin plan cuidados
Atencin al cuidador
Consta informacin sobre cambios de situacin+sntomas+objetivos
180
Abril 2007
Servicio 503. EDUCACIN PARA LA SALUD EN CENTROS EDUCATIVOS

Evaluacin
Indicador cobertura
N proyectos / EAP en ao previo a FE
Registro especfico

Justificacin
Consta/No consta
Anlisis de situacin
Consta/No consta
Objetivos
Consta/No consta
Consta/No consta
Metodologa
Consta/No consta
Sistema evaluacin
Consta/No consta
Consta evaluacin estructura, proceso, resultado
181
Abril 2007
Servicio 504. EDUCACIN PARA LA SALUD CON GRUPOS
Evaluacin
Indicador cobertura
N proyectos / EAP en ao previo a FE
Registro especfico

Justificacin
Consta/No consta
Anlisis de situacin
Consta/No consta
Objetivos
Consta/No consta
Consta/No consta
Metodologa
Consta/No consta
Poblacin
Consta/No consta
Sistema evaluacin
Consta/No consta
Consta evaluacin estructura, proceso, resultado
182
Abril 2007

Denominador
Indicador cobertura
N MF+Enf
CBA 1: Informacin previa al

procedimiento
Diagnstico clnico
N procedimientos
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
N procedimientos quirrgicos en ao anterior a FE
Consta diagnstico clnico
Alergias conocidas
Presencia/ausencia alergias
Coagulacin
Cicatrizacin
Presencia/ausencia alter. coagulacin + presencia/ausencia tto

anticoag/antiagreg
Presencia/ausencia cicatrizacin queloidea o hipertrfica
Consentimiento informado
Consta consentimiento informado
Consta procedimiento realizado
Uso o no de anestsicos locales u otros frmacos durante el procedimiento

quirrgicos
Constan recomendaciones
Hoja CS
Informacin preoperatoria
CBA 2: Informacin sobre el

procedimiento
Procedimiento quirrgico
N procedimientos
Utilizacin anestsicos
Recomendacin autocuidados
CBA 3: Resultado estudio
anatomopatolgico
N procedimientos
Consta resultado anatomopatolgico
x
Especificadas
en hoja CS
183
Abril 2007
Servicio 506. FISIOTERAPIA
Denominador
Indicador cobertura*
N fisioterapeutas
ALGIAS VERTEBRALES
N procesos algias vertebrales
Numerador
Definicin
Excepciones
Prot.asist.
N procesos definidos en criterio inclusin en ao anterior a FE
Dolor
Consta valoracin intensidad por escala McGill
Grado movilidad
Constan objetivos teraputicos planificados
Intervencin
Constan tcnicas+consejos para actividades vida diaria
Constan objetivos teraputicos alcanzados
Consejo
Consejos para actividades vida diaria
Inestabilidad
Consta valoracin inestabilidad+exclusin rotura ligamentosa
Tipo de lesin
Consta tipo de lesin
Intervencin
Consta crioterapia/vendaje funcional
Pauta ejercicios
Consta pauta+recomendacin potenciacin
Consejo
Hoja CS
CBA 1: Valoracin
PARTES BLANDAS:
LIGAMENTOS/ ESGUINCES
CBA 1: Valoracin
N procesos
ligamentos/esguinces
184
Abril 2007
COMPLEJO ARTICULAR DEL
HOMBRO
CBA 1: Valoracin
N procesos hombro
Dolor
Repercusin en descanso
Consta repercusin en descanso
Funcionalidad
Consta exploracin de funcionalidad+movilidad articular
Intervencin
Consta tipo de intervencin
Tto. del subescapular
Consta tto. manual
Consejo
Dolor
Funcionalidad
Consta nivel por escala Kendall
Intervencin
Consta terapia analgsica
Consejo
PARTES BLANDAS:
BURSA/MSCULOS
CBA 1: Valoracin
N procesos bursa/msculos
185
Abril 2007
PROCESOS CRNICOS
RESPIRATORIOS
CBA 1: Valoracin
N procesos respiratorios
Funcionalidad
Adherencia al tratamiento
Intervencin
Constan entrenamiento esfuerzo+ventilacin+potenciacin muscular+fisio

resp.
Consejo
Dolor, tono y fuerza
Consta nivel por escala Kendall
Limitacin funcional
Intervencin
Constan entrenamiento+potenciacin+cinesiterapia+educacin para la

salud
Consejo
PROCESOS CRNICOS
OSTEOARTICULARES
CBA 1: Valoracin
N procesos osteoarticulares
186
Abril 2007
Servicio 507. DETECCIN DE RIESGO DE MALTRATO FAMILIAR
Denominador
Indicador cobertura
EAP
Numerador
Definicin
N personas que cumplen criterio inclusin en ao previo a FE
CBA 1: Va de deteccin
IS
Consta va de deteccin
CBA 2: Clasificacin de la situacin

detectada
CBA 3: Identificacin del tipo de
maltrato
CBA 4: Valoracin
IS
Consta clasificacin
IS con maltrato identificado

segn CBA 2
segn CBA 2
Consta tipo de maltrato
Excepciones
Prot.asist.
x
x
(aclaraciones)
x
(aclaraciones)
x
(aclaraciones)
Biopsicosocial
Consta valoracin biopsicosocial
Situacin de maltrato
Consta valoracin situacin de maltrato
Seguridad y riesgo
Consta valoracin de seguridad y riesgo
Informacin
Consta informacin
Intervencin planificada
Consta intervencin planificada
Derivacin
Consta derivacin
CBA 5: Pauta de actuacin
Hoja CS

segn CBA 2
187
Abril 2007
ANEXOS
188
Abril 2007
ANEXO 1
CUESTIONARIO AUDIT
El AUDIT es un cuestionario desarrollado por la O.M.S. a partir de un estudio internacional a una muestra representativa de
enfermos que asistan a centros de salud en pases diferentes. Es una escala tipo Lickert autoadministrable que consta de 10
preguntas, que nos permitir discriminar entre: consumo de riesgo (8 puntos en hombres, 6 en mujeres), uso perjudicial
(entre 8/6-20 puntos) y dependencia (ms de 20 puntos). Instrumento validado en nuestro pas.
Puntuacin:
Se suman los resultados de cada respuesta que estn entre parntesis delante de la misma. La escala de valoracin oscila
entre los 0 puntos como mnimo y 40 puntos como mximo.
1. Con qu frecuencia consume alguna bebida alcohlica?
(0) Nunca
(1) 1 o menos veces al mes
(2) 2 4 veces al mes
(3) 2 3 veces a la semana
(4) 4 ms veces a la semana
2. Cuntas consumiciones de bebidas alcohlicas suele realizar en un da de consumo normal?
(0) 1 2
(1) 3 4
(2) 5 6
(3) 7 a 9
(4) 10 o ms
3. Con qu frecuencia toma 6 o ms bebidas alcohlicas en una sola ocasin de consumo?
(0) Nunca
(1) Menos de 1 vez al mes
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
(4) A diario o casi a diario
4. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha sido incapaz de parar de beber una vez haba empezado?
(0) Nunca
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
5. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque haba bebido?
(0) Nunca
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
6. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha necesitado beber en ayunas para recuperarse despus de
haber bebido mucho el da anterior?
(0) Nunca
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
189
Abril 2007
7. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa despus de
haber bebido?
(0) Nunca
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
8. Con qu frecuencia en el curso del ltimo ao no ha podido recordar lo que sucedi la noche anterior porque
haba estado bebiendo?
(0) Nunca
(2) Mensualmente
(3) Semanalmente
9. Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted haba bebido?
(0) No
(2) S, pero no en el curso del ltimo ao
(4) S, en el ltimo ao.
10. Algn familiar, amigo, mdico o profesional sanitario han mostrado preocupacin por su consumo de bebidas
alcohlicas o le han indicado que deje de beber?
(0) No
(2) S, pero no en el curso del ltimo ao
(4) S, en el ltimo ao.
190
Abril 2007
ANEXO 2
INDICADORES DE RIESGO SOCIAL
INDICADORES DE RIESGO SOCIAL

1. Persona que vive sola o con la familia con capacidad limitada de apoyo: persona que
no convive con nadie, o que convive con personas con algn tipo de discapacidad (por
motivos de edad, enfermedad o de disminucin).
2. Persona con relacin familiar conflictiva: hace referencia a cualquier tipo de conflicto
familiar (desavenencias rotura de relacin etc.)
3. Familia con dificultad para asumir la responsabilidad de atencin al enfermo: las
dificultades hacen referencia a motivos laborales, cargas familiares, agotamiento y otras
limitaciones personales.
4. Condiciones de higiene personal inadecuadas o deficientes.
5. La vivienda es inadecuada a las necesidades del enfermo: hace referencia a la
existencia de barreras arquitectnicas, falta de espacio, humedades, falta de servicios
bsicos (agua, luz, etc.).
6. Se aprecia falta de recursos econmicos: la apreciacin hace referencia a la
manifestacin expresa del enfermo y familia y tambin a la impresin de los
profesionales (observacin).
191
Abril 2007
ANEXO 3
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE VIDA DIARIA. LAWTON Y BRODY
ESCALA DE ACTIVIDAD INSTRUMENTAL DE LA VIDA DIARIA
Capacidad para usar el telfono :
. Utiliza el telfono por iniciativa propia
. Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares ..
. Es capaz de contestar el telfono, pero no de marcar .
. No utiliza el telfono .
Hacer compras :
. Realiza todas las compras necesarias independientemente ................
. Realiza independientemente pequeas compras .................................................................
. Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra ....................................................
. Totalmente incapaz de comprar ..........................................................................................
Preparacin de la comida :
. Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente .....
. Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. Prepara,
calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada ..........................................
. Necesita que le preparen y sirvan las comidas ....................................................................
Cuidado de la casa :
. Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) ...
. Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas ........
. Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza . .
. Necesita ayuda en todas las labores de la casa ...................................................................
. No participa en ninguna labor de la casa ............................................................................
Lavado de la ropa :
. Lava por si solo toda su ropa ................................................................................................
. Lava por si solo pequeas prendas ......................................................................................
. Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro ............................................................
Uso de medios de transporte :
. Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche ..............................................
. Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte .......................................
. Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona ...
. Utiliza el taxi o el automvil solo con ayuda de otros ........................................................
. No viaja en absoluto ............................................................................................................
Responsabilidad respecto a su medicacin :
. Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta ...............................................
. Toma su medicacin si la dosis es preparada previamente .................................................
. No es capaz de administrarse su medicacin .......................................................................
Manejo de sus asuntos econmicos :
. Se encarga de sus asuntos econmicos por si solo ...............................................................
. Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras,
bancos ...................................................................................................................................
. Incapaz de manejar dinero ..................................................................................................
PUNTOS
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
TOTAL
Mxima dependencia: 0 puntos; 8 puntos: Independencia total.
Punto de corte 7/8 para mujeres, y 4/5 para hombres
192
Abril 2007
ANEXO 4
ACTIVIDADES BASICAS DE VIDA DIARIA. INDICE DE BARTHEL
ITEM
Comer
Lavarse
Vestirse
Arreglarse
Deposiciones*
Miccin *
Usar el
retrete
Trasladarse
Deambular
Escalones
ACTIVIDAD BSICA DE LA VIDA DIARIA

. Totalmente independiente
. Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc
. Dependiente
. Independiente. Entra y sale solo del bao
. Dependiente
. Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa,
abotonarse, atarse los zapatos
. Necesita ayuda
. Dependiente
. Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse,
afeitarse, maquillarse, etc
. Dependiente
. Continente
. Ocasionalmente, algn episodio de incontinencia o necesita ayuda
para administrarse supositorios o lavativas
. Incontinente
. Continente o es capaz del cuidado de la sonda
. Ocasionalmente, mximo un episodio de incontinencia en
24 h., necesita ayuda para cuidar de la sonda
. Incontinente
. Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
. Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo
. Dependiente
. Independiente para ir del silln a la cama
. Mnima ayuda fsica o supervisin
. Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda
. Dependiente
. Independiente, camina solo 50 metros
. Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 m.
. Independiente en silla de ruedas sin ayuda
. Dependiente
. Independiente para subir y bajar escaleras
. Necesita ayuda fsica o supervisin
. Dependiente
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
TOTAL :
* Miccin y deposicin: valorar la semana previa.
Realizar con el cuidador del paciente. Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas).
Resultado:
< 20 dependiente total; 20 - 35 dependiente grave
40 - 55 dependiente moderado; 60 dependiente leve; 100 = independiente
193
Abril 2007
ANEXO 5
ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA.
TEST DE YESAVAGE.
VERSIN ULTRACORTA
Se trata de un cuestionario heteroadministrado utilizado para el cribado de la depresin en personas mayores de
65 aos.
Versin de 5 tems: Las respuestas correctas son afirmativas en los tems 2, 3, 4 y 5, y la negativa en el tem 1.
Cada respuesta errnea punta 1. Un nmero de respuestas errneas superior a 4 se considera depresin.
1- Est bsicamente satisfecho con su vida?
NO
2-Se siente a menudo aburrido?
NO
3-Se siente a menudo sin esperanza?
NO
4-Prefiere quedarse en casa ms que salir a hacer cosas nuevas?
NO
5-Piensa que no vale para nada tal como est ahora?
NO
PUNTUACIN TOTAL V5
194
Abril 2007
ANEXO 6
MINIMENTAL STATE EXAMINATION
PUNTUACIN
MINIMENTAL STATE EXAMINATION. FOLSTEIN 1975.
Versin espaola Escribano 1999
Orientacin:
En qu ao, estacin, fecha (da del mes), da (da de la semana) y mes estamos?
[0] [1] [2] [3] [4] [5]
Dnde estamos: provincia, nacin, ciudad, calle y nmero?
(Si vive en Residencia: provincia, nacin, ciudad, nombre y planta) [0] [1] [2] [3] [4] [5]
Fijacin:
Nombrar tres objetos: Peseta, Caballo, Manzana.
Debe darse un segundo para cada objeto. Preguntar al paciente los tres despus de
nombrarlos. [0] [1] [2] [3]
Los recuerda: Repetir los objetos hasta que los aprenda. Mximo cinco intentos.
Atencin y clculo: Utilizar el mejor puntuado.
Pida al sujeto que cuente desde 100 en orden decreciente de 7 en 7. [0] [1] [2] [3] [4] [5]
Deletree hacia atrs la palabra MUNDO. [0] [1] [2] [3] [4] [5]
Memoria:
Preguntar los tres objetos previamente repetidos.
Recuerda: [0] [1] [2] [3]
Lenguaje:
Nombrar un lpiz y un reloj. [0] [1] [2]
Repetir lo siguiente: Ni s, ni no, ni pero [0] [1]
Realizar una orden en tres tiempos: Tome este papel con la mano derecha, crtelo
por la mitad y pngalo en el suelo [0] [1] [2] [3]
Lea, y realcelo. Es una orden. [0] [1]
CIERRE LOS OJOS
Escriba una frase. Cunteme algo por escrito. [0] [1]
Copie el siguiente dibujo: [0] [1]
Puntuacin total [0- 30]

Punto de corte por nivel educativo:
analfabetos :<18 sobre 30
sin estudios (leen y escriben pero sin estudios): <21 sobre 30
con estudios (primarios o ms): <24 sobre 30
Puntuacin total (un punto cada respuesta correcta):
195
Abril 2007
ANEXO 7
SET TEST DE ISAACS

Se pide al paciente que nombre sin parar hasta que se le diga colores, animales, frutas y ciudades. Se le da por
cada categora un minuto pasando a la siguiente cuando haya dicho diez elementos de la misma sin repetir
(aunque no haya agotado el minuto). Anotaremos los nombres que dice, el nmero de errores y las repeticiones.
Si en la evolucin del paciente vamos comparando las respuestas veremos la disminucin de aciertos y la
simplicidad cada vez mayor de los nombres.
COLORES
ANIMALES
FRUTAS
CIUDADES
ERRORES / REPETICIONES-------------------------TOTAL-----------Normalidad: Adultos >= 29
Ancianos >=27
Sensibilidad 79% y especificidad 82%
196
Abril 2007
ANEXO 8
DIAGNSTICO EVOLUTIVO DE LA DEMENCIA
Estadio
GDS
1
2
Dficit cognitivo
Correspondencia
con DSM-IV
Inexistente
Muy leve
Leve
Deterioro
cognitivo leve
Moderado
Demencia
leve
Moderadamente
grave
Demencia
Moderada
Grave
Demencia
Severa
Muy Grave
Demencia
severa
Caractersticas clnicas
Normal
Alteracin cognitiva leve/alteracin de memoria.
Olvidos subjetivos, pero con exploracin normal
Dificultad en el trabajo, en la comunicacin
verbal o al recorrer lugares poco familiares;
detectable por la familia; dficit sutil de memoria
en la exploracin
Conocimiento disminuido de acontecimientos
actuales. Orientado en tiempo y persona. Dficit
de AVD complejas: disminucin de la capacidad
para viajar, control de su economa, gestiones, etc
Negacin para reconocer el deterioro
Conoce su nombre y el de sus hijos; recuerda
peor el nombre de sus nietos; No sabe su
direccin ni telfono; Desorientacin en tiempo o
espacio; Dficit de AVD Instrumentales: necesita
ayuda para elegir la ropa, arreglar la casa, utilizar
la medicacin.
Desorientacin en tiempo, espacio y
posiblemente en identidad. Comienzo de sntomas
de alteracin del comportamientote, ideas
delirantes y alteracin ritmo sueo/vigilia.
Dficit de AVD bsicas: necesita ayuda para
vestirse, bao, aseo, comida, posible
incontinencia.
Demencia. Dficit de AVD bsicas y funciones
ms fisiolgicas: prdida importante de la
capacidad verbal, incontinencia y rigidez motora
AVD: actividades de la vida diaria
197
Abril 2007
ANEXO 9
ESCALA DE NORTON
Escala de Norton (Riesgo lceras por presin)
CONDICIN
FSICA
Buena
ESTADO
MENTAL
Orientado
Regular
Aptico
Pobre
Muy mala
Confuso
Inconsciente
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
INCONTINENCIA
Deambula
Deambula
con ayuda
Cama / Silla
Encamado
Total
Control
Incontinencia
ocasional
Urinaria
Urinaria - Fecal
Disminuida
Muy limitada
Inmvil
PUNTUACIN
4
3
2
1
Valoracin : Igual o inferior a 14 puntos = paciente de riesgo
198
Abril 2007
ANEXO 10
SCALA DE ZARIT
Poblacin diana: personas cuidadoras de personas dependientes en general. Se trata de una
entrevista semiestructurada que consta de 13 items con respuesta dicotmica. Cada respuesta
afirmativa punta 1. Una puntuacin total de 7 o ms sugiere un nivel elevado de esfuerzo.
SI
1.
Tiene trastornos de sueo (Ej. porque el paciente se

acuesta y se levanta o pasea por la casa de noche).
2.
Es un inconveniente (Ej. porque la ayuda consume

mucho tiempo o se tarda mucho en proporcionar)
3.
Representa un esfuerzo fsico (Ej. hay que sentarlo,

levantarlo de una silla)
4.
Supone una restriccin (Ej. porque ayudarle limita el

tiempo libre o no puede hacer visitas).
5.
Ha habido modificaciones en la familia (Ej. porque la

ayuda ha roto la rutina o no hay intimidad)
6.
Ha habido cambios en los planes personales (Ej. tuvo

que rechazar un trabajo o no se pudo ir de vacaciones).
7.
Ha habido otras exigencias de mi tiempo (Ej. por parte

de otros miembros de la familia)
8.
Ha habido cambios emocionales (Ej. causa de fuertes

discusiones).
NO
9.
Algunos comportamientos son molestos (Ej. la

incontinencia, le cuesta recordar las cosas, acusa a los
dems de quitarle las cosas).
10. Es molesto darse cuenta de que el paciente ha cambiado
tanto comparado con antes (Ej. es una persona diferente
de antes).
11. Ha habido modificaciones en el trabajo (Ej. a causa de la
necesidad de reservarse tiempo para la ayuda).
12. Es una carga econmica
13. Nos ha desbordado totalmente (Ej. por la preocupacin
acerca de la persona cuidada o preocupaciones sobre
como continuar el tratamiento).
199
Abril 2007
ANEXO 11
ESCALA PALLIATIVE PERFORMANCE STATUS

Palliative Performance Status (PPS)
ACTIVIDAD
EVIDENCIA
ENFERMEDAD
Normal
Sin evidencia de
enfermedad
Normal
Alguna evidencia de
enfermedad
Actividad con esfuerzo
Alguna evidencia de
enfermedad
Imposibilidad de
trabajar
Alguna evidencia de
enfermedad
Imposible hobbies o
trabajo domstico
Enfermedad manifiesta
Imposible cualquier
trabajo
Enfermedad extensa
AUTOCUIDADOS
INGESTA
NIVEL DE
CONCIENCIA
Completos
Normal
Alerta
Completos
Normal
Alerta
Completos
Normal o
reducida
Alerta
Completos
Normal o
reducida
Alerta
Ayuda ocasional
Normal o
reducida
Alerta o confusin
Ayuda considerable
Normal o
reducida
Alerta o confusin
Igual anterior
Bsicamente asistido
Normal o
reducida
Totalmente encamado
Igual anterior
Completamente
dependiente
Reducida
20
Totalmente encamado
Igual anterior
Completamente
dependiente
Pequeos
sorbos
10
Totalmente encamado
Igual anterior
Completamente
dependiente
Slo
Cuidados
boca
Fallecido
DEAMBULACIN
100
Libre
90
Libre
80
Libre
70
Reducida
60
Reducida
50
Principalmente
Sentado/estirado
40
Principalmente
encamado
30
Alerta o
somnolencia o
confusin
Alerta o
somnolencia o
confusin
Alerta o
somnolencia o
confusin
Somnolencia o
confusin
200
Abril 2007
ANEXO 12
SISTEMA DE EVALUACIN DE SNTOMAS DE EDMONTON

Listado de 10 escalas numricas que evalan el promedio de intensidad de diferentes
sntomas en un perodo de tiempo determinado (24 horas, 48 horas, 1 semana), segn la
condicin del paciente. Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor indique la
intensidad de cada sntoma.
Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS)

Mnimo sntoma
Intensidad
Mximo sntoma
Sin dolor
Sin cansancio
Sin nusea
Sin depresin
Sin ansiedad
Sin somnolencia
Buen apetito
Mximo bienestar
Sin falta de aire
Sin dificultad para
dormir
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo dolor
Mximo cansancio
Mxima nusea
Mxima depresin
Mxima ansiedad
Mxima somnolencia
Sin apetito
Mximo malestar
Mxima falta de aire
Mxima dificultad
para dormir
201
Abril 2007
ANEXO 13
ESCALA DE VALORACIN DEL DOLOR
Como pulsaciones
Como una sacudida
Como un latigazo
Fro
Caliente
Ardiente
Entumecimiento
Como un pellizco
Agarrotamiento
Calambre
Espasmo
Retortijn
Opresin
Pinchazo
Punzante
Penetrante
Agudo
Pesado
Tirante
Como un desgarro
Tenso
Superficial
Difuso
Que se irradia
Fijo
Interno
Profundo
Adormecimiento
Picor
Hormigueo
Como agujetas
Escozor
Como una corriente
10
11
12
13
Por favor:
NO marque
ms de una
casilla por
categora
Componente Afectivo (2): __
14
gracias
Momentneo
Intermitente
Creciente
Constante
Persistente
Componente Evaluativo (3):
Valor de Intensidad del

Dolor (1+2+3):
_______
Componente Sensorial (1): __

Sin dolor
Leve
Intensidad Molesto
actual
Intenso
Fuerte
Insoportable
Terrible
Espantoso
Horrible
Que marea
Sofocante
Que atormenta
Mortificante
Violento
Extenuante
Agotador
Incapacitante
Incmodo
Que irrita
Que Consume
Deprimente
Agobiante
Que angustia
Sin dolor
Insoportable
202
Abril 2007
ANEXO 14
ESCALA DE KENDALL DE VALORACIN DE TONO Y FUERZA MUSCULAR

Se valora la fuerza de los grupos musculares pidiendo al paciente que ejerza fuerza contra
una resistencia que el profesional le pondr. Anotar los resultados en una escala de 6 puntos.
0
No se produce movimiento ni se palpa la contraccin.
No se ve la contraccin. No se produce movimiento. Si se palpa la contraccin del

msculo.
Se contrae el msculo y mueve la articulacin pero no es capaz de vencer la fuerza de

gravedad ni de rozamiento.
Se contrae y mueve la articulacin venciendo la fuerza de la gravedad nicamente.
Se contrae, mueve la articulacin, vence la fuerza de gravedad y vence una

resistencia mnima.
Adems de todo lo anterior vence una resistencia mxima.
203
Abril 2007
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222
Abril 2007
Servicio 507. DETECCIN DE RIESGO DE MALTRATO FAMILIAR

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Documentos Tcnicos de Salud Pblica. Documento de Apoyo para la atencin a la salud de las mujeres
vctimas. Madrid, 2003
223
Abril 2007
PROFESIONALES QUE HAN PARTICIPADO

GRUPO CLINCO ASESOR
Marta Aguilera Guzmn
Rafael Alonso Roca
Jess Araque Snchez
Pedro Javier Caones Garzn
Jess de Castro Snchez
Eva Escribano Ceruelo
Jaime Garca Aguado
Yolanda Gonzlez Martnez
Javier Guerra Aguirre
Maria Ins Hidalgo Vicario
Angel Lizcano lvarez
Alberto Lpez Garca-Franco
Elena Martn Robledo
Luis Martn lvarez
Elona Mateos Ramos
Aurelio Prez Sana
Dulce Ramrez Puerta
Jos Manuel Salamanca Escobedo
Jos Luis Snchez Surez
Belen Ubach Badia
Julio Zarco Rodrguez
MIEMBROS DE LOS GRUPOS DE TRABAJO ACTUALIZACIN CARTERA

Ramn Aguirre Martn-Gil
Jess Alonso Fernndez
Mnica Alonso Gonzlez
Rafael Alonso Roca
Sofa Aparicio Garca
Rosa Mara Arias Garca
Dolores Barranco Ordez
Ana Isabel Barriuso Medrano
Elena Bartolom Benito
Mercedes Bernabeu Lled
Concha Bonet de Luna
Francisco Camarelles Guillem
Moiss Cameno Heras
Pedro Javier Caones Garzn
Cristina Cassinello Espinosa
Isabel Coghen Vigueras
Juan Carlos Colmenarejo Hernando
Olga Corts Rico
Carmen Couto Tubo
Yolanda Daz Lpez
Juan Carlos Diezma Criado
Esperanza Escortell Mayor
Eugenio Fernndez Escalada
Ana M Fernndez Lpez
Rodolfo Fernndez Moreno
Carmen Ferrer Arnedo
Amparo, de la Fuente Garca
Jaime Garca Aguado
Mara Garca-Onieva Artazcoz
Araceli Garrido Barral
Sofa Garrido Elustondo
Vicente Gmez del Olmo
Vicente Gmez del Olmo
224
Abril 2007
Javier Gmez Marco
Milagros Gonzlez Bjar
Ana Isabel Gonzlez Gonzlez
Yedra Gonzlez Lanchas
Yolanda Gonzlez Martnez
Mara Paz Gonzlez Rodrguez
Blanca Gutirrez Teira
Julia Hernndez Delgado
Mara Ins Hidalgo Vicario
Isabel Jimeno Sanz
Montserrat Jurado Sueiro
Pilar Kloppe Villegas
ngel Lizcano lvarez
Mara Luisa Lpez Daz-Ufano
Alberto Lpez G-Franco
Guadalupe Lpez Lpez
Joana Mainka
Luis Martn lvarez
ngel Martn Garca
Yolanda Martn Jimnez
Elena Martn Robledo
Dolores Martnez Patio
Elona Mateos Ramos
Inmaculada Mediavilla Herrera
Jos Mara Mena Garca
Manuel Merino Mona
Inmaculada Morales Lpez
Nieves Mula Rey
Luisa Muoz Gonzlez
Esther Nieto Garca
Rosa Noguerales de la Obra
Cecilia Palacn Delgado
Ana Pastor Rodrguez Moino
Pelayo Pedrero Prez
Alicia Prez Hervada-Pay
Paloma Prez Pareja
Jos Antonio Pinto Fontanillo
Mara Luisa Pires Heras
Dulce Ramrez Puerta
Mercedes Ricote Belinchn
Elas Rodrguez Alonso
Ricardo Ruiz de Adana
Patricio Jos Ruiz Lzaro
Juan Luis Ruiz-Gimnez Aguilar
Francisco Jos Sez Martnez
Miguel ngel Snchez Chilln
Jos Mara Santamara Garca
Ftima Santolaya Sardinero
Javier Sanz Serrulla
Javier Segura del Pozo
Antonio Torres Villamor
Beln Ubach Bada
Beatriz Valdivielso Fdez-Valderrama
Jess Vzquez Castro
Luis Vega Lpez
Luis Miguel Velzquez Buenda
Rosa Wolsgeschaffen Torres
225
Abril 2007
HOJA DE SUGERENCIAS
Datos de identificacin:
- Nombre y apellidos
- Categora profesional:
- Centro de trabajo:
Fecha:
Servicio al que se presenta la sugerencia (especificar):
Aspecto al que se refiere la sugerencia:

Criterio de inclusin de cobertura
Criterio de buena atencin
Estndar
Metodologa de evaluacin
Descripcin de la sugerencia:
Justificacin:
Nota: Usar una hoja para cada una de las sugerencias
Dirigido a:
Direccin General del Servicio Madrileo de Salud.
Subdireccin General de Atencin Primaria.
Servicio de Programas Asistenciales.
226

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(PARA IR EN CONTRAPORTADA)

COMISIN CIENTFICO TCNICA DE ATENCIN PRIMARIA

II.- Cartera de Servicios Estandarizados: definiciones, caractersticas,

III.- Cartera de Servicios como herramienta de calidad

IV.- Cartera de Servicios como herramienta de gestin

V.- Metodologa de evaluacin de Cartera de Servicios Estandarizados

Profesionales que han participado en la elaboracin de Cartera de Servicios

La Cartera de Servicios de Atencin Primaria responde al catlogo de prestaciones a los

En el citado Plan, se recoge la constitucin de las Comisiones Regional y Cientfico-Tcnica

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Servicio 101: PROMOCIN EN LA INFANCIA DE HBITOS

Se contarn los nios de 0 a 14 aos, ambos

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

Servicio 102: SEGUIMIENTO DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

Dos veces en los primeros 3 meses.

Dos veces en los primeros 3 meses.

Problemas de aprendizaje en el colegio.

Problemas de conducta en clase, en casa o con los amigos.

Dificultades para completar las tareas escolares.

Servicio 103: VACUNACIONES SISTEMTICAS EN LA INFANCIA

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

Sndrome de Guillain-Barr en las 6 semanas siguientes a una dosis previa.

Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.

Anafilaxia a una dosis previa o a algunos de los componentes.

Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes, o al huevo.

Historia previa de trombocitopenia o prpura trombocitopnica.

Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.

Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.

Antecedente personal de haber pasado la varicela.

Anafilaxia a una dosis previa o a alguno de los componentes.

Servicio 104: DETECCIN PRECOZ DE PROBLEMAS EN LA INFANCIA

CRITERIOS DE BUENA ATENCIN

Diagnstico establecido de criptorquidia.

Diagnstico establecido de displasia de caderas.

Diagnstico establecido de cardiopata congnita.

Diagnstico establecido de alteraciones visuales.

Cribado auditivo neonatal.

Diagnstico establecido de hipoacusia.

Diagnstico establecido de hipertensin arterial.

Servicio 105: ATENCIN A NIOS CON ASMA ACTIVA