Psicologa clnica basada en evidencia (unidad 1)

Contenidos
Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico y prctica clnica basada en la evidencia.
La Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (Divisin 12).
Consideraciones sobre la Psicologa Clnica Basada en la Evidencia.
Conceptos de eficacia, eficiencia y efectividad
Bsqueda de informacin adecuada y la importancia del uso de manuales en la praxis.
Guas de tratamiento y guas para la prctica clnica psicolgica
Es la terapia psicolgica ms eficaz que el no tratamiento?
El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicolgica es demostrar que los
tratamientos son superiores a la recuperacin espontnea (no tratamiento).
La recuperacin espontnea, sin terapia psicolgica formal, ha sido cifrada en un 30-40%
de los casos, aunque los datos varan segn lostrastornos.
Por ejemplo, las remisiones son frecuentes en la depresin y raras en trastornos psicticos,
dependencia de sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondra y agorafobia.
Adems, la remisin espontnea se da sobre todo en los tres primeros aos del
trastorno.
La terapia psicolgica es ms eficaz que el no tratamiento.
Es la terapia psicolgica ms eficaz que el placebo?
Los metaanlisis indican que los pacientes en los grupos placebo obtienen mejores
resultados que los pacientes en los grupos control (tamao medio del efecto: 0,42) y que
la terapia psicolgica consigue, asu vez, mejores resultados que el placebo (tamao
medio del efecto:0,48).
Autores como Giles, Neims y Prial (1993) o Hollon (1996), sugieren que los datos disponibles,
por el momento, son escasos, adems de poco slidos y, por tanto, no permiten afirmar
que la terapia psicolgica en generalsea ms eficaz que el placebo.
Por otra parte, hay muy pocos estudios que hayan comparado la terapia psicolgica con el
placebo farmacolgico y la mayora de estas investigaciones utilizan terapias (cognitivo)conductuales.
Los resultados indican, aunque no siempre de modo consistente, que la terapia
cognitivo-conductual es superior al placebo farmacolgico en trastornos de
ansiedad y afectivos.
Puede la terapia psicolgica tener efectos perjudiciales?
Segn la revisin de Lambert y Bergin (1994), hasta el 10% de los casos tratados
pueden empeorar tras la intervencin en comparacin con el 5% de los casos no
tratados. Hay tambinestudios en los que los pacientes tratados con una
determinadaintervencin han empeorado en comparacin con los tratadosmediante una
intervencin diferente.Conviene sealar que la psicoterapia, aplicada por personas
sinescrpulos o con trastornos importantes, puede llegar a pervertirse ya transformarse
en un medio de control y manipulacin.
En estos casos, el mal llamado terapeuta busca satisfacer sus propias necesidades de
superioridad y/o enriquecimiento econmico sin importarle el bienestar del cliente, el cual
puede sufrir, en consecuencia, un deterioro importante a nivel personal, social y/o econmico.
Cules son las tcnicas especficas que funcionan?
En cuanto a los ingredientes activos de la terapia psicolgica queda an mucho por
saber.
Por ejemplo, en la terapia conductual parece que la exposicin a las situaciones temidas es
un elemento fundamental para el xito del tratamiento de los trastornos de ansiedad.
Sin embargo, hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposicin se potencia cuando
se combina con tcnicas cognitivas Tampoco est claro que los elementos cognitivos de la
terapia cognitiva de Beck para la depresin aumenten la eficacia de los componentes
conductuales.
Por otra parte, dentro de la orientacin psicodinmica, Henry, Strupp, Schacht y Gaston
(1994) sealan que las interpretaciones de la transferencia no producen una mayor respuesta

afectiva ni necesariamente incrementan la profundidad de la experiencia cuando se

comparan con las interpretaciones no transferenciales.
Adems, el hecho de que la terapia tenga un resultado positivo no depende de las
interpretaciones transferenciales y contratransferenciales que se hacen, y el empleo
frecuente o inapropiado de las mismas est asociado a resultados menos favorables o
abandonos del tratamiento (Ogrodniczuk et al., 1999; Schaeffer, 1998).
Asimismo, la orientacin experiencial cuenta con pocos estudios recientes que apoyen que
laempata es inherentemente curativa y que proporcionen aval emprico para tcnicas como
el enfoque, el despliegue evocador o el dilogo de las dos sillas.
Interrogantes sobre la eficacia diferencial de las distintas orientaciones
teraputicas
Sirven metaanlisis para comprobar esto?
Existe una gran controversia sobre si las distintas terapias psicolgicas son o no
igualmente eficaces y los estudios metaanalticos no parecen haber sido capaces
deresolverla.
Algunos metaanlisis sugieren que las distintas terapias psicolgicas ms importantes
(psicodinmica, conductual, cognitivo-conductual, humanista) son equivalentes, esto es,
igualmente eficaces.
Sin embargo, otros metaanlisis indican que la terapia cognitivo-conductual es ms eficaz en
trastornos como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de pnico,
depresin, problemas de conducta en la infancia y enuresis (vase Labrador, Echebura y
Becoa, 2000).
Asimismo, Weisz et al. (1995) realizaron un metaanlisis de estudios llevados a cabo con
nios y adolescentes y concluyeron que los tratamientos conductuales (contrato conductual,
entrenamiento de padres, modelado, etc.) fueron ms eficaces que los tratamientos no
conductuales (terapia dirigida al insight, terapia centrada en el cliente).
En sntesis, por el momento, los datos de los metaanlisis no permiten decidir si las
terapias derivadas de las distintas orientaciones son o no igualmente eficaces.
Sin embargo, el enfoque de comparar los distintos tipos de terapia psicolgica de forma
global parece poco apropiado.
Qu son los estudios controlados sobre eficacia?
Un buen estudio controlado sobre eficacia requiere, como mnimo, un tratamiento
claramente especificado comparado con un grupo control (no tratamiento o, preferiblemente,
placebo u otro tratamiento alternativo)
Asignacin aleatoria de los pacientes a los grupos
Presentacin clara de los criterios de inclusin y exclusin de los pacientes
Empleo de medidas fiables y vlidas
Medidas prospectivas a lo largo de varios momentos
Criterios diagnsticos actualizados
Que los resultados sean evaluados por jueces independientes que no conozcan a qu grupo
pertenece cada sujeto
Qu se critica al intento de identificar tratamientos con apoyo emprico?
Si todas las terapias psicolgicas son igualmente eficaces no es necesario identificar
tratamientos con apoyo emprico.
No tiene sentido decir que un tratamiento es eficaz para cierto problema, porque
siempre se necesitar ms investigacin en funcin de las caractersticas delcliente.
La propuesta de identificar tratamientos eficaces refleja la intencin de un grupo de
terapeutas cognitivo-conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidoresde
otras orientaciones.
El listado de tratamientos eficaces restringir la prctica clnica a un nmero limitado de
tratamientos e impedir la innovacin clnica.
La sanidad pblica y las compaas de seguros pueden utilizar el listado de tratamientos
eficaces para dejar de costear tratamientos que no figuren en elmismo.
Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos son
ineficaces. Esto puede ser percibido as desde luego, aunque no es cierto.

El listado de tratamientos eficaces facilitar las demandas por mala prctica

profesional contra aquellos terapeutas que utilicen terapias no incluidas en elmismo.
Qu se critica al intento de identificar tratamientos con apoyo emprico?
La investigacin en psicoterapia no requiere de investigacin cuantitativa, sino de
observacin clnica e investigacin cualitativa.
La filosofa de base est centrada en los sntomas y la patologa ms que en las
personas que los sufren.
No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados; es
necesario tener en cuenta adems otras variables tales como: cul es el tratamiento ms
recomendable segn las caractersticas del cliente, cules son las caractersticas que debe
tener el terapeuta o cules son los determinantes del problema.
Los manuales de tratamiento no deberan ser un criterio para establecer la eficacia de
una intervencin, ya que slo pueden ser desarrollados para terapias cognitivoconductuales.
El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la
prctica clnica.
Una manera de conjugar estandarizacin e individualizacin es elaborar manuales de
tratamiento que incluyan diversos mdulos o componentes.
El terapeuta puede decidir entonces qu mdulos aplicar, de qu modo y en qusecuencia,
todo ello en funcin de las caractersticas del cliente y de su entorno y de los determinantes
de sus problemas
Conceptos sobre la utilidad clnica de la terapia psicolgica
Viabilidad
La viabilidad incluye aspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente
(coste, dolor, duracin, efectos secundarios, etc.), la probabilidad de cumplimiento del
tratamiento y la facilidad de propagacin del mismo entre los profesionales.
Menos del 25% de las personas con trastornos psicolgicos reciben terapia
psicolgica. Un 23-49% de los pacientes americanos a los que se ofrece
tratamientopsicolgico, lo rechazan o no se presentan a la primera sesin de terapia
propiamente dicha (Garfield, 1994). Ms an, el 7-18% de los pacientes (Bados,
Balaguer y Saldaa, 2007; Castaeda y Mira, 1998; Freire, 1989; Issakidis y Andrews, 2004)
no acude a la primera cita fijada. Carpenter et al. (1981) observaron que los pacientes que no
asistieron a la primera consulta acordada fueron ms jvenes (18-24 aos), haban expresado
telefnicamente de forma ms vaga sus motivos para buscar ayuda, fue menos probable que
hubieran recibido tratamiento psiquitrico previo y haban tenido que esperar ms tiempo
hasta la cita inicial. Finalmente, un porcentaje notable de estos pacientes terminaron
buscando ayuda en otros centros o en otras secciones del centro al que no acudieron.
Alrededor del 65-80% de los pacientes americanos acuden a menos de 10 sesiones
de tratamiento; en un estudio espaol este porcentaje fue del 47% en la prctica
privada(Balaguer Bados y Saldaa, 2005).
Viabilidad (continuacin)
Los clientes esperan recibir tratamientos breves. Segn Pekarik (1993), los estudios que
evalan antes de la terapia las expectativas de los pacientes encuentran que alrededor del
70% creen que la duracin del tratamiento ser de 10 visitas o menos y, aproximadamente, el
50% esperan que la duracin sea de 5 visitas o menos. Asimismo, diversos estudios indican
que los clientes desean terapias que les ayuden a solucionar problemas concretos.
Sin embargo, en general, los terapeutas tienen una clara preferencia por llevar a cabo
intervenciones ms largas (la prescripcin ms comn oscila entre 20 y 50visitas) y
orientadas a conseguir cambios en la personalidad.
En estados Unidos, alrededor del 33% de los pacientes acuden slo a una sesin de
tratamiento (Lambert, 2001), el 43-63%, a menos de cinco y el 65-80%, a menos de
10 (Garfield, 1994; Pekarik, 1993).
En Espaa, los tres porcentajes anteriores han sido 16%, 29% y 47% respectivamente en la
prctica privada (Balaguer Bados y Saldaa, 2005). Slo alrededor del 20% de los pacientes
americanos en la asistencia pblica y del 35% en la prctica privada acuden a 10 o ms
sesiones de terapia; este ltimo porcentaje fue del 53% en el estudio de Balaguer Bados y
Saldaa (2005).

Viabilidad (continuacin)
Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes americanos abandonan
prematuramente la terapia en la asistencia pblica; este porcentaje es sloalgo menor
en la prctica privada, aunque las diferencias no son significativas.
En cuanto a la asistencia pblica y privada espaola, el porcentaje de abandonos ha oscilado
entre el 35% y el 63%; estas cifras son similares a las obtenidas en centros de salud mental
de otros pases.
Sin embargo, conviene tener en cuenta que un 30-44% de los que abandonan informan
haberlo hecho debido a una mejora de sus problemas, lo cual escorroborado por las
medidas de resultados cuando estas estn disponibles.
En general, los que abandonan pronto obtienen malos resultados, mientras que los que
abandonan ms tarde consiguen mejores resultados.
Aparte de la mejora, otros dos motivos generales de abandono informados por los
pacientes con una frecuencia similar o incluso superior son:
a. la falta de inters y/o la insatisfaccin con el tratamiento o el terapeuta
b. los impedimentos ambientales (cuestiones econmicas, horarios, enfermedad, problemas
de desplazamiento, cambio de lugar de residencia, otras responsabilidades)
Viabilidad (continuacin)
Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono:
Tipo de problema (los pacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de
abuso de sustancias abandonan ms que los pacientes psicticos)
Menor nivel socioeconmico (los terapeutas prefieren generalmente y se sientes ms
cmodos con clientes de clases sociales ms altas)
Bajo nivel educativo; desempleo
Ser adulto (en comparacin a los nios) o ser ms joven (entre los adultos)
Diferencia de etnia entre paciente y terapeuta
Discrepancias entre cliente y terapeuta respecto a la necesidad, duracin, metas o contenido
del tratamiento (discrepancias que son mayores en pacientes con bajo nivel socioeconmico)
Poca motivacin para el tratamiento o poca confianza en su eficacia
Poca satisfaccin con la competencia del terapeuta
Fallo en identificar los problemas del cliente
Mala relacin teraputica
Tratamientos complejos, largos, caros o con efectos secundarios indeseados
Reduccin de los sntomas, falta de resultados o empeoramiento; interferencia por parte de
otros; otras razones externas (problemas de desplazamiento, traslado a un nuevo domicilio,
horarios, enfermedad, nuevas responsabilidades, etc.)
Viabilidad (continuacin)
Algunos datos interesantes:
No parecen funcionar los programas de autoayuda puros (biblioterapia) sin ninguna
gua presencial o no presencial (telfono, correo) por parte del terapeuta.
Lambert, Hansen y Finch (2001) estimaron a partir de 6.072 pacientes americanos que se
necesitan 7 sesiones para que el 50% de pacientes consiga un cambio estadsticamente fiable
en el Outcome Questionnaire
45 y 14 sesiones para que lo consigan el 75%; asimismo, se necesitan 21 sesiones para
conseguir que el 50% de los pacientes pasen de la distribucin de la poblacin disfuncional a
la funcional, y ms de 45 sesiones para que el 75% alcance el mismo criterio.
En el estudio de Deacon y Abramowitz (2005) con pacientes con trastornos de ansiedad que
acudan a una clnica especializada, la terapia cognitivo-conductual fue percibida como
altamente aceptable y creble, y eficaz a corto y largo plazo. La medicacin fue tambin
percibida favorablemente, pero la terapia cognitivo-conductual fue calificada como ms
aceptable, ms creble y ms eficaz a largo plazo por los pacientes que no tomaban
medicacin; los pacientes que tomaban medicacin vieron a ambas terapias igualmente
favorables.
La mayora de los pacientes (74%) prefirieron a la terapia cognitivo-conductual como el
primer tratamiento de eleccin. En general, los pacientes prefieren la psicoterapia (de
diversostipos) antes que la medicacin, aunque muchas veces no pueden sufragrsela o
recibirla a dosis adecuadas en la asistencia pblica
Generalizabilidad

Hace referencia a si los resultados de las investigaciones realizadas en condiciones artificiales

son extrapolables a los contextos clnicos reales, los cuales se diferencian del laboratorio en
las caractersticas de los pacientes y terapeutas, en la frecuencia y duracin de las sesiones y
en los factores relativos al entorno en el que se aplica el tratamiento.
Seligman (1995) presenta los datos de un estudio a gran escala realizado en EE.UU. por el
Consumer Reports (1995) sobre la eficacia de la terapia psicolgica en la prctica clnica
habitual y la satisfaccin con la misma. La revista envi en 1994 a 184.000 lectores un
cuestionario que inclua preguntas sobre salud mental y deba contestarse si en los ltimos 3
aos se haba buscado ayuda (no necesariamente profesional) para problemas psicolgicos.
De los 6.900 que respondieron, 2.800 consultaron slo a amigos, familiares o sacerdotes y los
otros 4.100 buscaron ms de una fuente de ayuda: profesionales de la salud mental (2.900),
mdicos de familia (1.100) y grupos de autoayuda (1.300). As pues, slo un 42% de los
que haban buscado ayuda para susproblemas psicolgicos haban consultado a
profesionales de la salud mental: psiclogos (37%), psiquiatras (22%), trabajadores
sociales (14%), consejeros matrimoniales (9%) y otros (18%; p.ej., enfermeras psiquitricas).
Generalizabilidad (continuacin)
Los resultados principales fueron los siguientes:
a) La mayora de los pacientes tratados por profesionales de la salud mental estuvieron
contentos con la intervencin recibida.
b) El 54% pensaron que la terapia psicolgica les haba ayudado mucho y el 36%, algo. [El
nivel de satisfaccin con el trabajo y los resultados del psiclogo tambin es alto entre los
usuarios espaoles (Berenguer y Quintanilla, 1994).]
c) Funcionaron mejor los tratamientos largos (ms de 6 meses) que los breves (6 meses o
menos) y cuanto mayor fue la duracin del tratamiento, mayor fue la mejora. Los clientes que
obtuvieron mejores resultados fueron los que estuvieron ms de 2 aos en tratamiento.
d) Los profesionales de la salud mental fueron igual de eficaces que los mdicos de
familia con tratamientos de hasta 6 meses, pero ms eficaces cuando el tratamiento fue ms
largo.
e) La terapia psicolgica y la combinacin de esta con la farmacolgica fueron igual
de eficaces (no se consideraron los trastornos psicticos ni los bipolares).
f) Informaron mejores resultados los pacientes que se preocuparon por elegir bien a
su terapeuta y que adoptaron una actitud activa durante la terapia (ser abierto,
trabajar entresesiones).
g) Informaron peores resultados los pacientes cuya eleccin de terapeuta o duracin
de la terapia estuvo limitada por su seguro.
h) Ninguna modalidad de terapia psicolgica se mostr superior a otra en ninguno de
los problemas considerados.
Eficiencia
Hace referencia a los costes y beneficios para el paciente y para la sociedad generados por la
aplicacin de la intervencin. Los costes de la terapia psicolgica deben ser contrapuestos a
los beneficios que produce a nivel personal, sanitario (menor empleo de servicios mdicos,
reduccin de costes mdicos) y social (disminucin del absentismo laboral, menor empleo de
recursos sociales, prevencin de problemas en la familia o en la comunidad).
No hay que confundir la eficiencia con una simple reduccin del gasto. Se trata de
lograr los mximos beneficios con los recursos disponibles, no de reducir costes para abaratar
servicios en detrimento de la calidad.
Los datos disponibles indican que, para algunos trastornos y en comparacin al
tratamiento farmacolgico, la terapia psicolgica tiene una mayor relacin
coste/beneficio y un menor coste econmico.
Otto, Pollack y Maki (2000) calcularon los costes econmicos reales en pacientes agorafbicos
que haban acudido a una clnica especializada. Cuando se consideraron los 4 primeros meses
de tratamiento, la terapia cognitivo-conductual en grupo fue la terapia ms barata, seguida
por la farmacoterapia y despus por la terapia cognitivo-conductual individual.
Considerando adems el tratamiento adicional que necesitaron los pacientes a lo largo de 1
ao (visitas de mantenimiento ms frecuentes en el caso de la farmacoterapia y continuacin
de la medicacin), la terapia farmacolgica result claramente el tratamiento ms caro. El
orden fue el mismo cuando se calcul la relacin coste/beneficio, esto es, la relacin entre el
coste econmico y el nivel de mejora conseguido.
Eficiencia (continuacin)

Los datos de Antonuccio, Thomas y Danton (1997) tambin indican que la terapia
cognitivoconductual es ms eficiente que la fluoxetina en el tratamiento de la depresin
mayor.
Resultados totalmente coincidentes con los anteriores han sido hallados por Haby et al.
(2004) en nios y adolescentes.
Otros estudios tambin indican que la terapia cognitivo-conductual tiene una mejor relacin
coste/beneficio en comparacin a la terapia farmacolgica en trastornos como la fobia social y
el trastorno de ansiedad generalizada.
En general, la farmacoterapia es ms barata que la terapia psicolgica durante el periodo
de tratamiento inicial; sin embargo, puede llegar a resultar ms cara porque sus efectos
suelen desaparecer cuando el paciente deja de tomar la medicacin. Naturalmente, no todas
lasterapias psicolgicas tienen el mismo coste econmico. Las de larga duracin y las
individuales son ms caras que las breves y que las grupales respectivamente y, a igualdad
de otros beneficios, resultan, por tanto, menos eficientes.
Hasta el momento indican que, en general, la terapia cognitivo-conductual en grupo es
igual de eficaz que la individual, al menos en trastornos de ansiedad y afectivos.
Sinembargo, cuanto ms grave es el problema (especialmente en la depresin y el
trastornoobsesivo-compulsivo), ms recomendable resulta el tratamiento individual (Morrison,
2001).
Adems, no es adecuado integrar en un tratamiento grupal a un paciente agresivo,
paranoide, narcisista, no motivado, fbico social grave o que exige una gran atencin, ya que
no se va a beneficiar del grupo o va a retrasar o impedir el progreso de este.
Tratamientos psicolgicos con apoyo emprico y prctica clnica basada en la
evidencia
La investigacin sobre el efecto de los tratamientos psicolgicos ha ido progresando desde
una postura de validacin y apoyo emprico hasta su formulacin como un modelo de prctica
basada en la evidencia.
Encontrar la evidencia ms vlida, desarrollar teoras coherentes y comprensibles, trabajar
con clnicos expertos y reconocer la importancia del paciente permitir componer un modelo
que facilite el avance del conocimiento sobre los tratamientos psicolgicos ms eficaces.
Garb (1998) observ que cuando el pensamiento cientfico y la creencia personal entran en
contradiccin respecto de un problema o su solucin, los clnicos suelen optar en mayor
medida por las creencias.
Cohen, Sargent y Sechrest (1986) detectaron que el 27% de los psiclogos profesionales
confesaban que la investigacin emprica publicada no tena ningn tipo de impacto sobre su
prctica clnica.
El desarrollo de encuentros que permiten el debate y la puesta en comn de reflexiones sobre
los elementos que contribuyen al efecto de la psicoterapia, son una iniciativa interesante que
permite el intercambio de opiniones y valoraciones con el fin ltimo de mejorar la calidad de
las intervenciones psicolgicas y si llega el caso, el cambio de rumbo de la praxis profesional.
Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures
La preocupacin por fundamentar la prctica profesional sobre la evidencia emprica no es
nueva y comenz hace siglos, slo que la aparicin de nuevos instrumentos analticos,
porejemplo, el meta-anlisis, posibilit la labor de integracin de las investigaciones empricas
dispersas en distintos mbitos de publicacin.
Los resultados a da de hoy de los meta-anlisis anteriormente citados, apoyan la superioridad
del tratamiento psicolgico sobre el placebo, en ocasiones tambin sobre el frmaco, y
cuando menos, es cierto que el tratamiento psicolgico potencia la recuperacin del paciente
cuando se administra conjuntamente con el frmaco (Barlow, 1994, 1996; Barlow y Hoffman,
1997; Dobson y Craig, 1998).
Con el deseo de determinar la eficacia de los tratamientos psicolgicos en funcin del tipo de
trastorno psicolgico y elaborar guas de tratamiento adecuadas a cualquier situacin clnica
concreta, la Divisin 12 (Clinical Psychology), presidida entonces por David Barlow, de la
American Psychological Association (APA) y a instancias de la Seccin III (Society for a
Science of Clinical Psychology), cre en 1993 un grupo de trabajo sobre promocin y difusin
de los tratamientos psicolgicos (Task Force on Promotion and Dissemination of
Psychological Procedures). En los aos siguientes este grupo de trabajo comenz
apresentar informes.

Repercusiones del trabajo de la Divisin 12

Una de las ltimas reacciones al informe de la Divisin 12 se produce desde la Divisin 29
(Psychotherapy) del APA, siendo presidente John Norcross, donde en 1999 tambin se creo
un Grupo de Trabajo dedicado a estudiar el impacto de las relaciones teraputicas con apoyo
emprico conocido como Empirically Supported (Therapy) Relationships.
Desde el Grupo de Trabajo de la Divisin 29 se destaca la eficacia demostrada de factores
comunes como la alianza teraputica, la cohesin en la terapia de grupo, la empata
y la bsqueda delconsenso y colaboracin.
Entre sus conclusiones sobresale la idea de que la relacin teraputica contribuye de forma
sustancial y consistente al resultado de la psicoterapia independientemente del tipo
especfico de tratamiento.
El grupo de investigacin coordinado por Beutler plantean un modelo de Seleccin del
Tratamiento Sistemtico (Systematic TreatmentSelection, STS) donde se anaran,
segn estos investigadores, las contribuciones de los factores no especficos y las cualidades
especficas del proceso psicoteraputico.
Repercusiones del trabajo de la Divisin 12
Otras divisiones del APA tambin han desarrollado sus propios principios sobre las
intervenciones con apoyo emprico como la Divisin 17 de Counseling Psychologyo la
Divisin 32 de Humanistic Psychology (Task Force Humanistic Psychology) que plantea unas
recomendaciones para la provisin de los servicios psicolgicos humansticos, reflejando de
este modo su posicin ante el tema de los tratamientos con apoyo emprico.
En el 2001 la British Psychological Society tambin ha desarrollado un documento sobre la
eleccin del tratamiento psicolgico basado en la evidencia (Treatmentchoice in psychological
therapies and counseling evidence based clinical practiceguideline). Asimismo, la American
Psychiatric Association ha publicado una lista de guas prcticas para trastornos como la
esquizofrenia, la anorexia o la depresin.
En Espaa, la Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPYS) ha elaborado un
documento con el objetivo de divulgar qu son los tratamientos psicolgicos y de qu
opciones se dispone (Labrador, Vallejo, Matellanes, Echebura, Bados y Fernndez-Montalvo,
2003) proporcionando una lista de los tratamientos que tienen apoyo emprico para diferentes
trastornos en adultos y para trastornos en nios y adolescentes, destacando especialmente la
eficacia del tratamiento cognitivo-conductual.
Repercusiones metodolgicas del trabajo de la Divisin 12
Histricamente, los cientficos sociales y especialmente los psiclogos han confiado en la
"comprobacin de la significacin estadstica" como la va de excelencia del anlisis y
de la interpretacin de datos en el mbito de la investigacin clnica.
Sin embargo, en la actualidad existe debate sobre el uso y abuso de las pruebas de
significacin estadstica. Donde las crticas estn vinculadas al reconocimiento de las
limitaciones asociadas a los tests de significacin como nico criterio deinterpretacin de la
significacin de los resultados.
Ante esto la American Psychological Association tom la decisin de crear un grupo de trabajo
sobre inferencia estadstica (APA Task Force on Statistical Inference) con el mandato prioritario
de clarificar los temas importantes que estn relacionados con la prctica estadstica
contempornea en Psicologa.
En Diciembre de 1996 la comisin informa que no se trata de rechazar la prctica de la
comprobacin de la hiptesis nula y la obtencin del valor p. Sin embargo, se sugiere la
necesidad de acompaar la presentacin, anlisis e interpretacin de los datos con otros
estadsticos como la estimacin del tamao del efecto y sus intervalos de confianza.
Es decir, la evidencia de los datos no slo se proporciona con la significacin estadstica sino
que la magnitud del efecto debe acompaar a la interpretacin del valor p de probabilidad.
Consideraciones sobre la Psicologa Clnica Basada en la Evidencia
Los profesionales de la Psicologa Clnica deben tomar decisiones sobre eldiagnstico, el
pronstico o la intervencin psicolgica ms adecuada para el paciente que acude a su
consulta.
La decisin ante el problema no es fcil y la solucin debe tener en cuenta tanto el juicio
clnico o experiencia del experto como la evidencia que aportan los datos y las preferencias
del paciente concreto que adems se encuentra inmerso en un contexto social determinado.

Del mismo modo que cuando tomamos un medicamento confiamos en que su eficacia ha sido
sometida a prueba cientfica tambin los tratamientos psicolgicos deben pasar unas pruebas
y controles cientficos que determinen si es ms eficaz que no hacer nada o que utilizar otro
tipo de terapia que en principio es menos o nada eficaz.
El psiclogo es el responsable de su formacin y debe garantizar que est preparado
profesionalmente para abordar la intervencin de los problemas psicolgicos con la mayor
calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados cientficamente.
Consideraciones sobre la Psicologa Clnica Basada en la Evidencia
El profesional de la Psicologa se enfrenta da a da a un cmulo de informacin difcilmente
manejable que dificulta la bsqueda exhaustiva de las mejores pruebas.
La solucin se encuentra en la consulta de estudios de revisin sistemtica y metaanlisis.
Disponer de organizaciones que avalen y estudian detenidamente los resultados de dichos
estudios permite un control de la calidad de las aportaciones que ofrecen al profesional.
En concreto la Colaboracin Campbell (www.campbellcollaboration.org/), creada en el ao
2000, se dedica especficamente a la produccin de revisiones sistemticas.
Slo hay una Psicologa Clnica aceptable, aqulla que se sostiene sobre los principios del
mtodo cientfico. Como consecuencia, los servicios psicolgicos se administrarn a los
pacientes cuando hayan demostrado su validez mediante pruebas cientficas planificadas al
respecto.
La formacin acadmica en Psicologa tiene que cubrir de forma detallada los elementos
metodolgicos que estn implicados en el proceso del diseo de investigacin y ofrecer los
resultados que hasta el momento se conocen sobre las evidencias de cada tratamiento
psicolgico, entrenndolos en los elementos que facilitan la teraputica ms efectiva.

La evaluacin clnica en pacientes adultos y gerontes (unidad 2)

*Entrevista orientada a la bsqueda de sntomas.
*Historia clnica.
*Exploracin psicopatolgica.
*Batera Psicodiagnstica.
Psiclogo- Paciente: entrevista

Rasgos psicolgicos;
vnculos con otros;
influencias sociales, religiosas y culturales;
estrategias de afrontamiento;
defensas;
red social de apoyo; aptitudes y logros.

La Historia Clnica
Diagnstico diferencial
Resumen transversal de signos y sntomas del paciente
Exploracin informal
Exploracin formal
Efecto teraputico:
Psiclogo:

Disposicin
escucha emptica
relacin confidencial

Paciente:

alivio.

Primer contacto:
Llamada telefnica:

Motivo de la consulta
Como poder contactar a la persona
Si la atencin es requerida para un tercero
Si se trata de una derivacin
Si es una urgencia
Si requiere una derivacin

Caractersticas de la primera entrevista:

45 y 90 min.
Espacio
Espejos unidireccionales, filmaciones, etc.
Notas precisas.
Inicio de la evaluacin formal.

Explorar la vida del paciente: relaciones interpersonales, antecedentes familiares de varias

generaciones, vivienda actual, empleo, aficiones, educacin, sistema de valores, historia
mdica y sexual, etc.
Tcnicas de la entrevista abierta:
Mensajes facilitadores (no se sigue un orden estructurado):

Preguntas abiertas: hbleme acerca de

Reflexiones: est preocupado por perder su empleo

Facilitacin: a travs del lenguaje corporal e indicios verbales mnimos.
Refuerzo positivo: bien, esto me ayuda a entender.
Silencio.
Interpretacin: inducir a la autointerpretacin o hacer inferencias como hiptesis.

Mensajes obstructivos:

Interfieren y se interponen al establecimiento de una relacin de confianza.

Preguntas excesivamente directas y/o consecutivas: por qu est triste?, llora
mucho?, se lamenta en exceso?
Consejo prematuro: debera probar
Falsas afirmaciones: No debe preocuparse por
Preguntas despreciativas: Cmo puede continuar quejndose si ha aprobado todo
con diez?
Entrevistas a pacientes con caractersticas especficas:

Entrevista al paciente con delirios

1. No intentar convencer.
2. Tomar una posicin neutra
3. El paciente no suele considerar sus ideas delirantes como un problema clnico.
Entrevista al paciente psicosomtico
1. Buscar el estrs psicolgico que pueda acompaar a los sntomas fsicos.
2. Reconocer que las quejas subjetivas son reales.
Entrevista al paciente con depresin con riesgo de suicidio
1. Adoptar un papel activo
2. No silencios prolongados
3. Preguntar francamente sobre las ideas suicidas
4. Evaluar el riesgo inminente de suicidio y actuar en consecuencia
Entrevista al paciente geronte
1. Velocidad de la entrevista
2. Entrevista breve
3. limitacin fsica
4. Explorar la medicacin.
Entrevista al paciente violento
1. Evaluar la contencin mecnica
2. Hablar con el paciente la posibilidad de suprimir las vas de contencin
3. Nunca enfrentar

Entrevista a los familiares

pueden reconocer signos de descompensacin y buscar ayuda

pueden participar en el tratamiento
Evaluar si la terapia de pareja o familiar beneficiara al paciente

Cierre de la entrevista:

Preguntar si quedaron temas importantes que le gustara discutir.

Devolver una impresin clnica con palabras comprensibles.
Exponer el plan teraputico.
Obtener consentimiento para hablar con otras personas.
Obtener la comprensin y aceptacin del paciente para que se pueda cumplir con el
tratamiento.

Estrategias para la relacin:

1) Lograr que tanto el paciente como el profesional se sientan cmodos:
a) Reconocer las seales
b) Responder a las seales
2) Descubrir el sufrimiento - Mostrar compasin.
a) Valorar el sufrimiento: Cmo se sinti?
b) Responder con empata: Debe estar preocupada.
3) Valorar la instropeccin - Convertirse en aliado.
a) Completa (fobias), parcial (bipolar), nula (trastorno delirante).
b) Separar la parte enferma del paciente
c) Establecer objetivos: abiertos y teraputicos.
4) Demostrar pericia
a) Poner el problema en una perspectiva social
b) Mostrar conocimiento sobre el trastorno.
c) Aclarar las dudas del paciente sobre las capacidades profesionales.
d) Infundir esperanza respecto a su futuro.
5) Equilibrio de papeles:
a) Del entrevistador: el oyente emptico, el experto y la autoridad.
b) Del paciente: el portador de una enfermedad, la vctima y el vip.
Entrevistador:
Experto cuando el paciente se queja o muestra ambivalencia y confusin papel de oyente
cuando no sabe cmo est el paciente y necesita informacin sobre su trastorno consejero
cuando el paciente ha tomado decisiones razonables, pero duda de poder llevarlas a cabo.
Batera psicodiagnstica para poblacin adulta

Objetivos principales:

Obtener un mapa preciso sobre el padecimiento de la persona que consulta.

Poder elaborar un plan de tratamiento eficaz.

reas a cubrir:
1. Historia de vida (Entrevistas)
2. Personalidad (MMPI-2)
3. Inteligencia (Raven y WAIS)
4. Conductas no adaptativas (MINI, ICA)
5. Criterio de realidad (Mental, PANSS)
6. Sntomas actuales y pasados (SCL)
7. Bienestar psicolgico (BIEPS)
Entrevista semi estructurada:
Preguntas abiertas como cerradas, permite un registro ordenado del historial del paciente.
Se recava informacin sobre:
1. Datos personales del paciente
2. Motivo de consulta
3. Historia de la enfermedad actual
4. Antecedentes psicopatolgicos personales
5. Antecedentes de consumo de alcohol y drogas
6. Antecedentes familiares
7. Psicobiografa: perodo prenatal, lactancia, infancia, adolescencia, adultez
8. Historia sexual
9. Antecedentes mdicos
Entrevistas estructuradas:
Ofrece preguntas con respuestas cerradas (ejemplo: S No, Falso -mVerdadero)
Utilidad:

Recavar informacin de una manera rpida y precisa sobre sntomas.

Brindar un mapa inicial sobre el malestar del paciente.
Guiar en la eleccin de pruebas alternativas para ahondar en la informacin.

Exploracin psicopatolgica:
La exploracin psicopatolgica consiste en una evaluacin de todas las reas de actividad
mental del paciente.
DESCRIPCIN GENERAL

Aspecto fsico
Conducta motora
Habla
Actitud

EMOCIONES

Estado de nimo
Expresin afectiva
Adecuacin

ALTERACIONES PERCEPTIVAS

Alucinaciones e ilusiones
Despersonalizacin y desarealizacin

PENSAMIENTO

Curso del pensamiento

Contenido del pensamiento
Pensamiento abstracto
Escolarizacin e Inteligencia
Concentracin

ORIENTACIN

Tiempo
Espacio
persona y
situacin

MEMORIA

Remota
Reciente
Inmediata

CONTROL DE LOS IMPULSOS

CAPACIDAD DE JUICIO
INSTROSPECCIN
FIABILIDAD
Seleccin de tcnicas para una batera de evaluacin psicolgica en adultos y
gerontes
Entrevistas estructuradas:
M.I.N.I. (Sheehan y Lecrubier, 1992) : evaluar el eje 1 del DSMIV Humor, ansiedad,
suicidio, bipolaridad, sustancias, psicosis, anorexia y bulimia, somatizacin,
hipocondra, trastorno dismrfico corporal, por dolor, de la conducta, por dficit de
atencin con hiperactividad, adaptativos, disfrico premenstrual y trastorno mixto de
ansiedad y depresin
SCID-III-R (Spitzer, 1987): evaluar el eje 1 y 2 segn el DSMIII- R.
MMPI 2

Personalidad mrbida
567 tems F o V
Hipocondra, Depresin, Histeria, Desviacin Psicoptica, Paranoia, Esquizofrenia y
Mana, ms dos escalas agregadas: Introversin Social (Si) y Masculinidad- Feminidad
(Mf).
Malestar psicolgico: SCL-90-R
Evala sntomas psicopatolgicos y cambios en la sintomatologa.
9 Dimensiones primarias: Somatizaciones; Obsesiones y compulsiones; Sensibilidad
interpersonal; Depresin; Ansiedad; Hostilidad; Ansiedad fbica; Ideacin paranoide;
Psicoticismo.
7 tems adicionales: exploran la falta de apetito o comer en exceso, problemas de
sueo, pensamientos sobre la muerte y sentimientos de culpa.
3 ndices Globales: nivel actual de la gravedad del malestar
Bienestar psicolgico: BIEPS
Si experimenta satisfaccin con su vida, si su estado de anmico es bueno y slo
ocasionalmente experimenta emociones poco placenteras como tristeza o rabia.
20 temes:
- Autonoma
- control de las situaciones
- vnculos sociales
- Proyectos
- aceptacin de s
ICA: trastornos alimenticios
Es una prueba de despistaje o screening
Evala 11 dimensiones relacionadas con la
Anorexia y la Bulimia:
1. Deseos de adelgazar, Bulimia, Insatisfaccin corporal, Perfeccionismo, Desconfianza,
Alexitimia, Miedo a crecer, Impulsividad, Inseguridad social.
Inteligencia:
RAVEN
Matrices progresivas
Evala habilidades perceptuales, de observacin y razonamiento analgico.
WAIS
Evala inteligencia global traducida en CI.
Rango de edad: 16 a 64 aos.
11 pruebas en 2 escalas: verbal y de ejecucin
Evaluacin del deterioro cognitivo (demencia senil).
Psicosis y Demencia:
PANSS: Evala el sndrome esquizofrnico a travs de sus sntomas positivos y
negativos.
MMSE: Evala orientacin, memoria, atencin, capacidad para seguir rdenes orales y
escritas, escritura espontnea y habilidades viso-constructivas.

GUAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA

PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE THEODORE MILLON.Lpez Pell; Rondn; Cellerino; Alfano. (Unidad 3)

1. TEORA DE LA PERSONALIDAD
Caractersticas del paciente y del tratamiento para trastornos de la personalidad
Beck y otros sealan que, en su mayora, los pacientes con trastornos de personalidad suelen
no darse cuenta de cmo llegaron a ser lo que son, cmo contribuyen a crear sus propios
problemas, y tampoco saben cmo cambiar. Esto se debe a la tenacidad de los esquemas
disfuncionales, ya que operan desde un largo perodo de tiempo. An ms, los esquemas de
accin que el terapeuta conceptualiza como un trastorno de personalidad pueden haber sido
funcionales para el sujeto en muchas situaciones vitales, sobre todo a corto plazo. As es muy
probable que stos pacientes acudan a terapia por motivos ajenos a problemas de los que en
el DSM se categorizan en el Eje II; usualmente consultan por quejas de depresin, ansiedad o
situaciones externas que los empujan a buscar ayuda. Los autores indican que los signos
heursticos que pueden revelar la posibilidad de que un paciente presente problemas del Eje II
son los siguientes:

El paciente o un conocido informa que siempre se ha comportado de esa manera.

No acepta el rgimen teraputico.

La terapia parece llegar a una interrupcin sbita, sin razn aparente. Sobre todo al
reducirse los problemas de ansiedad o angustia por los que usualmente consultan.

No parecen tener conciencia del efecto de su conducta sobre los dems.

Expresa voluntad de cambio, pero no sigue las prescripciones.

Ve los problemas como aspectos fundamentales de su yo, le parecen aceptables y

naturales.

Es importante tener conciencia que la terapia provocar ansiedad, ya que se modificar la

identidad del paciente y el sentido de su yo. No slo se les pide que cambien una parte de su
cadena conductual o que reencuadren una simple percepcin, sino que renuncien a lo que son
y a cmo se han definido a s mismos durante muchos aos y muchos contextos. Es
fundamental entonces:

Un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente acerca de las metas y
objetivos teraputicos y las del terapeuta.

Un estilo tranquilo y seguro por parte del terapeuta.

Una naturaleza cooperativa durante el proceso de establecimiento de metas.

Enfocar estrategias de modo tripartito, atendiendo las reas cognitiva, conductual y

afectiva. Para ello, se deben usar los tres componentes teraputicos: cognitivo,
expresivo y relacional.

Teora de los trastornos de la personalidad

Beck et al, presentan una teora de los trastornos de la personalidad centrada inicialmente en
la formacin de los procesos de la personalidad y la operacin de los mismos al servicio de la
adaptacin, basada en la hiptesis de que los prototipos de nuestras pautas de personalidad
pueden derivarse de la herencia filogentica. Las estrategias genticamente determinadas que
facilitaron la supervivencia y la reproduccin fueron presumiblemente favorecidas por la
seleccin natural. Pueden observarse derivados de esas estrategias primitivas en los
sndromes sintomticos de los trastornos de la personalidad (i.e., trastorno por dependencia).
Ante una situacin especfica, el procesamiento de la informacin, que incluye los procesos
afectivos, precede a la puesta en prctica de dichas estrategias: la evaluacin de las
exigencias particulares de una situacin es anterior y desencadena una estrategia adaptativa
o inadaptada. La manera de evaluar una situacin depende por lo menos en parte de las
creencias subyacentes pertinentes. Esas creencias estn insertadas en estructuras ms o
menos estables, denominadas esquemas, que seleccionan y sintetizan los datos que
ingresan. La secuencia psicolgica pasa entonces de la evaluacin a la activacin afectiva y
motivacional, y finalmente a la seleccin e instrumentacin de la estrategia pertinente. En
otras palabras, los procesos cognitivos, afectivos y motivacionales dependen de los esquemas,
unidades fundamentales de la personalidad.
Los rasgos de la personalidad pueden conceptualizarse como expresiones abiertas de estas
estructuras subyacentes (i.e., esquemas). Al asignar significados a los acontecimientos, las
estructuras cognitivas inician una reaccin en cadena que culmina en los tipos de conducta
abierta (i.e., estrategias) que se atribuyen a los rasgos de la personalidad. Las pautas
conductuales que comnmente se adscriben a los rasgos o disposiciones de la personalidad
(i.e., honesto, tmido, sociable), representan estrategias interpersonales desarrolladas a partir
de la interaccin entre las disposiciones innatas y las influencias ambientales. Los atributos de
la personalidad de cada rasgo se consideran como estrategias bsicas -en trminos

conductuales y funcionales-, y son funciones de conglomerados de esquemas bsicos. En los

trastornos de personalidad, estas estrategias se presentan hiperdesarrolladas, en detrimento
de otras, que estn infradesarrolladas.

Figura 1. Esquema del modelo cognitivo de Beck, en base a Obst Camerini (2008)
Las creencias disfuncionales tpicas y las estrategias mal adaptadas que se expresan en
trastornos de la personalidad hacen a los individuos sensibles a experiencias vitales que
inciden en su vulnerabilidad cognitiva. Esta vulnerabilidad se basa en creencias extremas,
rgidas e imperativas.
En relacin a las estrategias, Gilbert entiende que la seleccin natural haya generado algn
tipo de ajuste entre la conducta programada y las exigencias del ambiente. Pero nuestro
ambiente ha cambiado con ms rapidez que nuestras estrategias adaptativas automticas y,
consecuentemente, se producen inadecuaciones entre ambos. A su vez, una inadecuacin
puede ser un factor en el desarrollo de la conducta que diagnosticamos como trastornos de la
personalidad, sobre todo si las pautas son inflexibles y relativamente incontroladas. Por
ejemplo, las estrategias predatorias primitivas de supervivencia quiz no se adecuen al medio
social y desemboquen en un trastorno antisocial de la personalidad.
En la tabla se exponen los trastornos de la personalidad junto a las actitudes correspondientes
de cada uno -que subyacen en la conducta manifiesta- y a las estrategias especficas (i.e.,
pauta conductual indiosincrsica). Esta tabla no incluye el trastorno lmite ni el esquizotpico,
puesto que estos no presentan un conjunto indiosincrsico tpico de creencias y estrategias.

Interaccin entre lo gentico y lo interpersonal

La teora de Beck se apoya en la psicologa evolutiva, puesto que reconoce que existen
temperamentos y pautas conductuales relativamente estables desde el nacimiento. Pero
dichas caractersticas innatas son reconocidas como tendencias que la experiencia puede
acentuar o atemperar. Pero, hasta aqu, ni las tendencias innatas ni la conducta podran
explicar las diferencias individuales.
En efecto, son los programas integrados cognitivo-afectivo-motivacionales los que deciden la
conducta del individuo y lo distinguen como tal. Las experiencias de las personas, sus
relaciones con el contexto y otras personas, fijan en ellas creencias. Los autores enfatizan en
que si bien las creencias pueden fijarse por repeticiones de experiencias traumticas (i.e.,
combinacin de predisposiciones innatas e influencias ambientales), algunos individuos logran
cambiar su conducta y modificar actitudes subyacentes. Bajo la formulacin de esta teora,
cada individuo tiene un perfil nico de personalidad, que consiste en los diversos grados de
probabilidad de que responda de cierto modo a cierto grado de una situacin particular.
En los individuos con trastornos de la personalidad las creencias nucleares estn altamente
pronunciadas. Estas personas presentan las mismas conductas repetitivas en muchas ms
situaciones que los dems. Entonces, los esquemas inadaptados tpicos de los trastornos de
personalidad son suscitados por muchas o casi todas las situaciones, teniendo un carcter
compulsivo y siendo menos fciles de controlar o modificar que sus equivalentes en otras
personas. Beck et al (2005) caracterizan a los esquemas de los trastornos de personalidad
como dotados de generalizacin excesiva, inflexibilidad y resistencia al cambio. Entonces, toda
situacin que opera sobre sus contenidos, los activa en lugar de activar esquemas ms
adaptativos.
Procesamiento de la informacin y personalidad
El modo como las personas procesan los datos sobre s mismas y sobre los dems sufre la
influencia de sus creencias y los otros componentes de su organizacin cognitiva. Cuando
existe algn tipo de trastorno, la utilizacin ordenada de esos datos se vuelve
sistemticamente distorsionada de un modo disfuncional. Esa distorsin de la interpretacin y
la conducta consecuente reciben su forma de creencias disfuncionales.
En general, este tipo de creencias se mantienen a la expectativa cuando la persona no est
expuesta a situaciones que la activan. Cuando se produce una situacin relacionada con el
tema, esa creencia o esquema desplaza a otras ms razonables, aunque estas ltimas fueran

ms apropiadas. Es por ese mecanismo que en los trastornos de personalidad los esquemas
son hipervalentes, porque se activan inhibiendo a los dems esquemas.
Caractersticas de los esquemas
La Figura 2 resume los conceptos que influyen en la formacin de esquemas, y los tipos de
esquemas resultantes.

La personalidad puede concebirse como una organizacin relativamente estable compuesta

por sistemas y modalidades. Los sistemas de estructuras entrelazadas o esquemas son los
responsables de la secuencia que va desde la recepcin de un estmulo hasta el punto final de
una respuesta conductual.
El papel del afecto en la personalidad
El afecto est relacionado con el placer y el dolor, y por lo tanto, desempea un papel clave en
la movilizacin y el mantenimiento de las estrategias cruciales. Las estrategias de
supervivencia y reproduccin parecen operar en parte a travs de su ligazn con los centros
de placer-dolor. Las actividades dirigidas a la supervivencia y la reproduccin conducen al
placer cuando se consuman con xito, y al dolor cuando se ven frustradas. Otras estructuras
emocionales que producen ansiedad y tristeza, respectivamente, refuerzan las seales
cognitivas que nos alertan ante el peligro o acentan la percepcin de que hemos perdido algo
valioso.
Por lo tanto, los mecanismos emocionales sirven para reforzar conductas dirigidas a la
supervivencia y estn vinculados a las expectativas y experiencias de diversos tipos de placer.
Al mismo tiempo, existen mecanismos complementarios que sirven para desalentar conductas
potencialmente peligrosas a travs de la activacin de ansiedad y disforia.
Mecanismos automticos involucrados en la modulacin de la conducta
Entre los componentes bsicos de la organizacin de la personalidad hay secuencias de
diferentes tipos de esquemas que actan como una lnea de montaje. Se puede considerar que
esas estructuras operan en una progresin lineal lgica. Por ejemplo, la exposicin a estmulos
peligrosos activa el correspondiente esquema de peligro, que comienza a procesar la

informacin. Luego se activan en secuencia los esquemas afectivos, motivacionales, de accin

y de control. La persona interpreta la situacin como peligrosa (i.e., mediado por su esquema
cognitivo, siente ansiedad -esquema afectivo-, quiere alejarse -esquema motivacional- y se
moviliza para huir -esquema de accin-. Si juzga que la huida es contraproducente, puede
inhibir ese impulso -esquema de control-). La Figura 3 ejemplifica la pauta operativa descripta.

El sistema interno de control opera en conjuncin con el de accin para modular, modificar o
inhibir impulsos. Este sistema tambin se basa en creencias, muchas de las cuales son
adaptativas. Mientras los impulsos constituyen los quiero, esas creencias constituyen los
hacer y no hacer.
El sistema de control desempea un papel crucial en los trastornos de personalidad, y por eso
merece especial atencin en terapia. Las funciones de control pueden dividirse en las
relacionadas con la autorregulacin y las involucradas con el ambiente externo. Los procesos
autorregulatorios son de especial importancia para los trastornos de personalidad, ya que se
relacionan con el modo como las personas se comunican consigo mismas. Las comunicaciones
internas consisten en la autoobservacin, la autoevaluacin y la autopercepcin, las
advertencias y las instrucciones dirigidas a uno mismo. Cuando son exagerados o deficientes,
esos procesos se vuelven ms visibles. Las personas que se observan demasiado tienden a ser
inhibidas,
mientras
que
una
inhibicin
escasa
facilita
la
impulsividad.
La autopercepcin simplemente
representa
la
observacin
de
s
mismo,
laautoevalucin implica formular juicios sobre el propio valor: bueno-malo, amable-rechazable.
El cambio cognitivo en los trastornos de personalidad
Tabla 2. Evolucin de creencias: desde una personalidad normal hacia un trastorno de la
personalidad.

Estrategias y estilos de pensamiento

Un trastorno se caracteriza por una constelacin de creencias, actitudes, afectos y estrategias
-o conductas- especficas. Beck et al (2005) considera que es posible dar un perfil distintivo de

cada uno de los trastornos sobre la base de sus rasgos tpicos cognitivos, afectivos y
conductuales, y presenta una tipologa sobre cada trastorno. Claro est que las
manifestaciones visibles de cada trastorno son las estrategias tpicas de cada uno. A saber, los
trastornos de personalidad tienden a presentar pautas de comportamiento infradesarrolladas o
hiperdesarrolladas. Sobre cada tipo de estos, ciertas estrategias hiperdesarrolladas pueden
derivar o compensar un tipo especfico de autoconcepto, y ser una respuesta a particulares
experiencias del desarrollo.
Como reflejo de las estrategias conductuales de los pacientes, estn losestilos de
pensamiento.
Estos tienen que ver con la manera de procesar la informacin, en tanto opuesta al contenido
especfico del procesamiento, y tambin son caractersticos para cada trastorno del Eje II.

2. ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
La eleccin de las estrategias de evaluacin depende de varios factores:
1. Un tpico enfoque dimensional consiste en cuantificar el grado en el que estn
presentes, o ausentes, los diferentes trastornos del Eje II. Existen distintos mtodos de
medida de este enfoque, como ser: sumar el nmero de criterios que cumple un
paciente evaluado con una entrevista estructurada; usar un autoinforme con tems
redactados para evaluar criterios del DSM o tems que evalan trastornos especficos en
mltiples mbitos; o usar un autoinforme que estudie un solo mbito como el de las
creencias disfuncionales. Un enfoque dimensional alternativo incluye la evaluacin de
rasgos de personalidad o constructos del tipo rasgo (e.g., esquemas inadaptados
tempranos) relevantes para los trastornos de la personalidad. Los autoinformes son el
principal mtodo de medida para este tipo de modelo dimensional.
2. Por otro lado, un enfoque categrico de evaluacin implica clasificar o diagnosticar a los
individuos dentro de una determinada clase o categora, como las establecidas por el
DSM, sin importar el grado en que se da el trastorno. Es decir, hay slo dos opciones:
tener un desorden o no tenerlo. Este enfoque ofrece varias ventajas, como la claridad
conceptual, la facilidad de explicarlo y la familiaridad que ya le tienen los clnicos. Aqu
se incluyen las entrevistas no estructuradas y las estructuradas. Estas ltimas
incrementan la fiabilidad y precisin de los diagnsticos y ahorran tiempo a clnicos y
pacientes.
3. No obstante, es posible tambin conjuntar los enfoques dimensionales y categricos a la
hora de diagnosticar. Una entrevista estructurada puede ayudar a tomar decisiones
categricas acerca de la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad. Los
autoinformes pueden proporcionar perfiles ideogrficos que acaben de dibujar el cuadro
clnico del paciente, facilitando la conceptualizacin cognitiva y la planificacin del
tratamiento.
Entre los elementos cognitivos claves a considerar cuando se evalan trastornos de la
personalidad se incluyen la visin caracterstica que se tiene de uno mismo y de los dems, las
creencias disfuncionales, las estrategias principales y los afectos y los estilos especficos de
procesar la informacin.
A continuacin, las estrategias de evaluacin con las que se cuenta a la hora de diagnosticar
patologas de personalidad:

1) AUTOINFORMES
a) Para definir trastornos de personalidad:
- Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III; Millon, Millon & Davis, 1994).
- Personality Diagnostic Questionnaire Revised (PDQ-R; Hyler & Rieder, 1987).
b) Para evaluar rasgos relevantes de los TT.PP.:
- Dimensional Assessment of Personality Pathology - Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley,
1990).
- Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP; Clark, 1993).
- Wisconsin Personality Disorders Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Treece, Rosenfeld, Husted
& Greist, 1993).
c) Para evaluar dimensiones cognitivas relevantes en los TT.PP.:
- Personality Belief Questionnaire (PBQ; Beck & Beck, 1991).
- Schemma Questionnaire (SQ; Young & Brown, 1994).
2) ENTREVISTAS CLINICAS ESTRUCTURADAS
- Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID-II; First, Spitzer, Gibbon & Williams, 1995).
- Personality Disorder Examination Revised (PDE-R; Loranger, Susman, Oldham & Russsakoff,
1987).
- Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-R; Pfohl, Blum, Zimmerman &
Stangl, 1989).
3) USO DE INFORMANTES.
Resulta muy til que los clnicos puedan aadir al autoinforme del paciente datos obtenidos a
partir de informantes que conozcan bien a ste, como miembros de su familia, amigos y
compaeros de trabajo. Dichos informantes pueden proporcionar datos sobre las pautas
conductuales que el paciente no percibe o no quiere revelar. Cuando hay discrepancias entre
los autoinformes y lo manifestado por los informantes, los clnicos pueden acudir a otras
fuentes de informacin -observacin clnica, informes sobre tratamientos pasados, informes
de otros especialistas- para aunar criterios.
4) ENTREVISTAS CLINICAS NO ESTRUCTURADAS
Es esencial determinar no slo la actual existencia de los rasgos o criterios del trastorno de
personalidad sino tambin la persistencia, su grado de solapamiento con otros y el nivel de
incapacidad relacionados con esas caractersticas.
Medidas cognitivas de patologa de la personalidad
Dos autoinformes han sido desarrollados con la finalidad de evaluar creencias o esquemas.
El Personality Belief Questionnaire (Beck & Beck, 1991): se enumeraron las creencias y
supuestos especficos que se piensan estn asociadas con cada trastorno. Este
cuestionario contiene nueve escalas en total que pueden ser administradas juntas o
separadas y que corresponden a nueve de los trastornos de personalidad del Eje II del
DSM-III-R. Las nueve escalas contienen 14 tems, lo que resulta en un total de 126

tems. La consigna del cuestionario es la siguiente: Por favor, lea los siguientes
enunciados y evale en qu medida cree que son ciertos. Intente juzgar cmo se siente
la mayor parte del tiempo acerca de cada enunciado. Las opciones de respuesta van de
0: No es cierto en absoluto a 4: Es totalmente cierto. Finalmente es importante
destacar las dos formas en que el PBQ puede usarse clnicamente: para proporcionar un
perfil cognitivo e identificar creencias disfuncionales que pueden ser atendidas durante
el tratamiento.
El Schema Questionnaire (Young & Brown, 1994): A diferencia del PBQ que fue diseado
especficamente para el Eje II, el SQ es un ejemplo de enfoque dimensional y de
constructo que adems es conceptualmente independiente de la nosologa del Eje II.
Ms bien el SQ fue diseado para medir esquemas inadaptados tempranos -EITrelacionados de forma cruzada con las categoras DSM. Los EIT pueden definirse como
tems muy amplios y generales sobre las relaciones que tenemos con los dems, pero
desarrolladas durante la niez y elaboradas durante toda la vida, siempre
disfuncionales, aunque en diferentes grados (Young, 1994). Son descritos como pautas
profundamente enraizadas importantes para el concepto del yo de cada uno. Young
identific 18 esquemas organizados bajo cinco dominios:
1. Dominio de Desconexin y Rechazo:
1) Esquema de Abandono/Inestabilidad
2) Esquema de Desconfianza/Abuso
3) Esquema de Privacin Emocional
4) Esquema de Defectuosidad/Vergenza
5) Esquema de Aislamiento Social/Alienacin
2. Dominio de Autonoma y Desempeo Deteriorados:
6) Esquema de Dependencia/Incompetencia
7) Esquema de Vulnerabilidad al Dao o a la Enfermedad
8) Esquema de Entrampamiento Emocional/Yo Inmaduro
9) Esquema de Fracaso
3. Dominio de Lmites Insuficientes:
10) Esquema de Derecho/Grandiosidad
11) Esquema de Autocontrol Insuficiente/Autodisciplina
4. Dominio de Orientacin Hacia los Otros:
12) Esquema de Subyugacin
13) Esquema de Autosacrificio
14) Esquema de Bsqueda de Aprobacin/Bsqueda de Reconocimiento
5. Dominio de Sobrevigilancia e Inhibicin:
15) Esquema de Negatividad/Pesimismo
16) Esquema de Inhibicin emocional
17) Esquema de Estndares Implacables / Hipercrtica

18) Esquema de Condena

El SQ es un autoinforme de 205 tems desarrollado para medir 18 esquemas. El SQ es de gran
utilidad para obtener perfiles de pacientes (ac explica muy as por arriba la teora de Young;
fjense en las filminas que est ms completa).
Consideraciones sobre el proceso de evaluacin
A la hora de evaluar patologas de la personalidad no deben pasarse por alto ciertos puntos
esenciales:

La necesidad de tener gran familiaridad con los criterios especficos y generales de los
trastornos de personalidad.

La importancia de prestar la suficiente atencin a la hora de evaluar la persistencia y el

grado de deterioro del estado del paciente, ya que lo hace con base en ciertos criterios
y rasgos especficos, que son correlatos cognitivos de la patologa de la personalidad. Es
esencial poder diferenciar los estados psiquitricos episdicos o pasajeros de los rasgos
de personalidad permanentes.

La importancia de la formacin y competencia del clnico, ya que al ser los diagnsticos

del Eje II ms inferenciales que los del Eje I, un clnico inexperto puede fcilmente ver
ms patologa en un paciente de la que verdaderamente hay.

3. TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Beck et al plantean como objetivos generales para el tratamiento de los trastornos de la
personalidad los siguientes:
1. Conceptualizacin del caso.
2. Identificacin y modificacin de los esquemas: esta informacin servir para modificar las
creencias actuales desadaptativas por otras que sean ms funcionales.
3. Especificar las metas que persiguen los pacientes y que subyacen a las aspiraciones y
ambiciones que expresan.
4. nfasis en la relacin paciente/terapeuta: construir una relacin de trabajo que se
caracterice por la cooperacin y la confianza para poder llevar a cabo la terapia de manera
adecuada. Se debe explorar las reacciones emocionales que manifiesta el paciente ya que las
mismas le permitirn comprender el sistema de pensamientos y creencias que da soporte y
sentido a esas reacciones.
Los autores plantean que a la hora de planificar y aplicar las tcnicas y estrategias especficas
para alcanzar los objetivos del tratamiento, como primera medida hay que tener en cuenta no
solo la patologa del paciente sino sus modos particulares de incorporar y utilizar la
informacin sobre s mismo ya que los mtodos eficaces en un momento y con un paciente
determinado pueden ser ineficaces en otro momento y/o con otro tipo de paciente. El
tratamiento que proponen estos autores para los trastornos de la personalidad se
operacionaliza a travs de diversas tcnicas como lo son las cognitivas y las conductuales,
dentro de las cuales se incluyen tambin la evocacin de las experiencias de la niez y el
empleo de evocacin de imgenes que resultan eficaces para estos trastornos.

Estrategias y Tcnicas Cognitivas

Sondeos cognitivos: tiene como objetivo que el paciente, junto con la ayuda del
terapeuta, identifique las situaciones que padece y que le generan malestar, pero
centrndose en las bases cognitivas de las mismas. Este sondeo puede realizarse
mediante la tcnica de la flecha hacia abajo (Beck et al, 1985) que consiste en
explorar los significados de los pensamientos ms superficiales hasta llegar a las
ms profundas (i.e., esquemas nucleares) para tratar de modificarlas mediante
un razonamiento realista y lgico.

Abordar los esquemas: su objetivo es que el paciente, con la ayuda del terapeuta
pueda identificar las reglas que rigen sus conductas disfuncionales para despus
trabajar en su modificacin de manera tal que permita establecer un
funcionamiento ms adaptativo (Beck et al, 2005). Al trabajar con los esquemas
del paciente el terapeuta puede tener varias opciones de trabajo:

1. Reestructuracin esquemtica: consiste en atenuar los esquemas disfuncionales para

poder desarrollar otros que sean ms adaptativos. Esto puede lograrse mediante la
tcnica de los diarios de esquema, que tiene como objetivo establecer nuevos
esquemas funcionales y poder mantenerlos a travs del procesamiento de nuevas
situaciones y reformulaciones de situaciones anteriores. El paciente podra, por ejemplo,
dividir en secciones (i.e., trabajo, vida social, en soledad, etc.) y registrar diariamente en
cada una ejemplos de aptitud. Esto lo ayuda a contrarrestar su creencia absoluta en los
esquemas negativos en momentos de estrs. Otra forma de aplicar esta tcnica consiste
en que el paciente prevea qu puede ocurrir en una determinada situacin si actuara en
base a sus esquemas negativos, para despus escribir lo que sucedi realmente y hacer
una comparacin. Una tercera forma de aplicar esta tcnica consiste en que el paciente,
una vez que empieza a creer en sus esquemas ms adaptativos, evale las situaciones
de la semana en bases a sus esquemas viejos y los nuevos para ver las diferencias y
beneficios que encuentra en estos ltimos.
2. Modificacin esquemtica: hace referencia a lograr cambios, ms atenuados que en
el caso de la reestructuracin, en la manera bsica de responder al mundo
3. Reinterpretacin de los esquemas: supone ayudar al paciente a que comprenda y
reinterprete su estilo de vida y sus esquemas de manera ms adaptativa.

Toma de decisiones: una tcnica consistira en que el paciente y el terapeuta

definan el problema, a partir del cual establecern posibles metas y luego realizar
un Brainstorming para generar distintas alternativas y proceder a la eleccin de la
ms adecuada. Otra tcnica podra ser elaborar una lista de ventajas y
desventajas de cada alternativa y asignarle un valor numrico relativo para
despus elegir el que ms adecuado resulte al paciente.

Descubrimiento guiado: le permite al paciente reconocer las pautas de

interpretacin disfuncionales estereotipadas.

Bsqueda del significado idiosincrsico.

Rotulacin de las inferencias: para que el paciente tome conciencia del carcter
distorsionado de ciertas pautas automticas de pensamiento.

Empirismo cooperativo: trabajo con el paciente para poner a prueba la validez de

sus creencias, interpretaciones y expectativas.

Examen de las explicaciones de la conducta de otras personas.

Ordenamiento en escalas: traduccin de las interpretaciones a expresiones

graduales para contrarrestar el tpico pensamiento dicotmico.

Reatribucin: reasignacin de la responsabilidad por acciones y resultados.

Exageracin deliberada: lleva una idea a su extremo, lo que realza las situaciones
y facilita la reevaluacin de una conclusin disfuncional.

Examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias o

conductas y la clarificacin de los beneficios secundarios.

Descatastrofizacin: permitirle al paciente reconocer y contrarrestar la tendencia

a pensar exclusivamente en trminos del peor desenlace posible de una
situacin.

Tcnicas Conductuales
Estas tcnicas apuntan a tres metas comunes. En primer lugar, a veces el terapeuta necesita
trabajar directamente para modificar las conductas autodestructivas. Segundo, si el paciente
posee una capacidad deficiente, la terapia debe incluir un componente de construccin de la
capacidad. Finalmente, se pueden plantear al paciente distintas tareas para que realice en su
casa a fin de que practique y siga poniendo a prueba sus cogniciones disfuncionales. Entre las
tcnicas conductuales tiles se encuentran las siguientes:

Observacin y programacin de la actividad: permite

retrospectiva y la programacin prospectiva de los cambios.

la

identificacin

Programacin de actividades de dominio y placer: para realzar la eficacia

personal y validar el xito con las experiencias modificadas y el placer derivado
de ello.

Ensayo de conductas, modelado, entrenamiento en asertividad y la

dramatizacin: para desarrollar habilidades ante los primeros esfuerzos
tendientes a responder con ms eficacia en situaciones problemticas antiguas o
nuevas.

Entrenamiento en relajacin y distraccin conductual: se utilizan cuando la

ansiedad se convierte en una amenaza cuando el paciente intenta el cambio.

Exposicin in vivo: en la que se acompaa al cliente a un escenario problemtico

y le ayuda a abordar esquemas y acciones disfuncionales que no se pudieron
tratar en el consultorio.

Encargos graduales de tareas para que el paciente experimente lo cambios de a

poco.

Con respecto a las tcnicas de evocacin de las experiencias de la niez y el

empleo de evocacin de imgenes, estas tienen como objetivo que el paciente,
con ayuda del terapeuta, pueda recrear situaciones traumticas de su pasado
como tambin las del presente, para activar la interaccin defectuosa junto con el
afecto y de esta manera reestructurar la experiencia y las actitudes que derivan
de estas. Esto permite que el paciente no solo logre un insight intelectual sino
tambin emocional para comprender las razones de su autoimagen negativa y
poder modificar esa imagen. Las tcnicas experimentales o dramticas consisten
en:

1. Evocacin de las experiencias de la niez: esta tcnica resulta esencial en los

trastornos de personalidad ya que al recuperar este tipo de material se puede
vislumbrar los orgenes de las pautas inadaptadas. La dramatizacin de situaciones
patgenas del pasado permite que el paciente pueda comprender la conducta mala
de sus padres y poder sentir compasin por ellos, como tambin entender que su

autoconcepto no se basa en la lgica sino que es producto de las reacciones no

razonadas de sus padres.
2. Empleo de evocacin de imgenes: se emplean imgenes de una determinada
situacin, lo ms detalladamente posible, que permita recrear las interacciones de
aquel momento y poder producirse la reestructuracin cognitiva.
Plan de tratamiento
Es importante destacar que, ms all de las diferencias que existan entre los distintos
abordajes de cada trastorno, siempre existir como objetivo comn y primordial, la
construccin de una relacin teraputica basada en la cooperacin. Para ello, ser necesario
lograr un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente y las del terapeuta acerca
de las metas y objetivos teraputicos, as como enfocar las estrategias de modo tripartito,
atendiendo las reas cognitiva, conductual y afectiva.
VER LAS GIAS ESQUEMATIZADAS (CUADROS).
GUAS ESQUEMATIZADAS DE TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD PARA PROFESIONALES, DESDE EL MODELO DE THEODORE MILLON.Lpez Pell; Rondn; Cellerino; Alfano.

1. TEORA DE LA PERSONALIDAD
Theodore Millon fue uno de los primeros en reclamar una psicoterapia personalizada para
cada paciente de forma que esta se ajustase a sus intereses individuales y sociales.
La postura epistemolgica del autor es integracionista. En efecto, su teora incorpora
informacin basada en evidencias de diferentes ciencias. Argumenta el autor que los tericos
de todas las perspectivas psicolgicas intentan definir un grupo claro de atributos etiolgicos
pero se ven limitados debido a sus respectivas posturas filosficas y metodolgicas. Propone,
entonces, una teora multidimensional, focalizando tanto factores biolgicos como psicgenos,
tanto un anlisis contemporneo de las patologas como histrico, y recalca que no hay
universalidad en los desarrollos de trastornos psicolgicos, sino que stos pueden deberse a
mltiples causas. Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que llega a presentar un
modelo teraputico llamado psicoterapia personolgica, donde intenta adaptar la terapia a las
diferentes posibilidades que puede presentar un paciente.
La utilizacin de una perspectiva terica integradora
La integracin es una de las caractersticas bsicas del modelo de Millon. La integracin, por
ejemplo, entre la estructura y la dinmica de la personalidad ya que ambas cosas son
imprescindibles para entender su funcionamiento, de la misma forma en que es necesaria la
integracin entre la perspectiva nomottica, que se interesa por la generalizacin, por
descubrir cmo se relacionan entre s las necesidades, los motivos, los mecanismos, los
rasgos, los esquemas, las defensas, etc., y la perspectiva idiogrfica que centra su atencin
en las diferencias individuales, enfatizando que la personalidad de un individuo es el resultado
de una historia nica de transacciones entre los factores biolgicos y los contextuales.
Precisamente, esta concepcin integradora se plasma en la propuesta de una serie de estilos
o prototipos, que son esencialmente nomotticos, puesto que incorporan constructos

desarrollados por la teora de la evolucin (e.g., las polaridades), a los que Millon aade un
rango de subtipos de personalidad, fruto de un estudio ms especfico e idiogrfico.
La integracin se establece tambin entre diferentes modelos tericos y distintas perspectivas
de intervencin. Si bien este ltimo hace referencia al hecho de extraer de diferentes fuentes
para producir un resultado compatible con diferentes enfoques tericos y que sea aceptable
para clnicos de orientacin diversa; el enfoque integrador de Millon, en cambio, se caracteriza
por la constante bsqueda de coherencia terica a partir de principios universales comunes a
todas las ciencias, lo que le permite no renunciar a lo valioso que posean las tradiciones
tericas anteriores.
Teniendo en cuenta los conceptos enunciados es que Millon y Davis llegan a presentar un
modelo teraputico llamado psicoterapia personolgica, donde intentan adaptar la terapia a
las distintas posibilidades que puede presentar un paciente. Para poder operacionalizar esto,
proponen realizar un anlisis causal e integrado de la patologa, teniendo en cuenta la unidad
temporal, donde se realice tanto un anlisis contemporneo (i.e., factores del ambiente de ese
momento concreto que influyen en el comportamiento del individuo) como un anlisis del
desarrollo (i.e., secuencia histrica de experiencias pasadas que han provocado el
comportamiento actual). Respecto al nivel conceptual, afirman que a la hora de realizar la
diagnosis deben tenerse en cuenta tanto los factores biolgicos como los psicgenos, que
pueden actuar como precipitantes primarios de un trastorno pero que nunca son causas
universales sino probables.

Su insistencia en el continuo normalidad/patologa

Por otra parte Millon entiende la normalidad y la patologa donde no existe una lnea
divisoria tajante entre las dos. La personalidad normal y la patolgica comparten los mismos
principios y mecanismos de desarrollo. La diferencia fundamental es que las personalidades
normales son ms flexibles cuando se adaptan a su entorno, mientras que las personalidades
con trastornos muestran conductas mucho ms rgidas y muy poco adaptativas. As, se
entiende por Personalidad normal los estilos distintivos de adaptaci n que resultan eficaces en
entornos normales. En cambio, los Trastornos de Personalidad son estilos de funcionamiento
inadaptados, que pueden atribuirse a deficiencias, desequilibrios o conflictos en la capacidad
para relacionarse con el medio habitual. A su vez, estos ltimos presentan ciertos criterios que
los caracterizan, como ser:

(a) una escasa flexibilidad adaptativa, que hace referencia a la utilizacin de estrategias
rgidas e inflexibles en la relacin con s mismo y con el ambiente;
(b) una tendencia a crear crculos viciosos, producto de esas estrategias rgidas e inflexibles,
que hacen que el malestar de la persona persista y se intensifique; y
(c) labilidad, que se manifiesta en la fragilidad y ausencia de elasticidad de la persona ante
situaciones que provocan estrs.
La incorporacin a su modelo de los principios de la Teora de la Evolucin
Los principios que emplea Millon para explicar la estructura y la dinmica de los Estilos de
Personalidad son esencialmente los mismos que empleaba Darwin para detallar sobre el
origen de las especies. La Personalidad se concibe, entonces, como el estilo ms o menos
distintivo de funcionamiento adaptativo que un miembro de una especie presenta para
relacionarse con su ambiente y, a su vez, est constituida por constructos bipolares que
provienen de cuatro principios evolutivos bsicos. Por tanto, la teora de la evolucin es la
base que utiliza Millon para definir su modelo de la personalidad desde un nivel estructural y
funcional, utilizando polaridades psquicas.
Factores influyentes en la personalidad normal y patolgica
Factores biolgicos patgenos
El sistema nervioso de cada individuo selecciona, transforma y registra acontecimientos
objetivos de acuerdo con sus diferentes caractersticas biolgicas. Es por esto que el
funcionamiento psicolgico normal depende de la integridad de ciertas reas clave de
estructura biolgica, y cualquier deterioro en ella puede llegar a provocar una alteracin del
pensamiento, la emocin y los comportamientos. Sin embargo debe sealarse claramente
que, pese a que a los defectos biognicos pueden producir la discontinuidad con la
normalidad, son los determinantes psicolgicos y sociales los que casi siempre configuran la
forma de su expresin. Los factores biolgicos que pueden incidir en el desarrollo de un
trastorno son:
-

Herencia: los factores hereditarios no son necesarios para el desarrollo de la patologa

de la personalidad, ni son suficientes para fomentar comportamientos patolgicos; sino
que son fundamento fisiolgico para que una persona sea susceptible a la disfuncin
bajo estrs o para que tienda a aprender comportamientos socialmente inadecuados.

Individualidad biofsica: se refiere a los patrones fisicoqumicos propios de cada

individuo que no siguen una regla fija. Por ello es muy complicado correlacionar la
psicopatologa con estructuras neurolgicas, ya que la organizacin del cerebro
presenta notables diferencias individuales.

Disposiciones temperamentales: las mismas aluden al patrn distinto de sensibilidad y

de tendencias de respuesta con las que cada nio se incorpora al mundo. Las
experiencias sucesivas refuerzan las caractersticas que aparecen al principio de la vida
debido a que los patrones iniciales de los nios condicionan y transforman al entorno en
cierta medida, de manera tal que los seres cercanos se acoplan a dichos patrones
intensificando y acentuando los comportamientos iniciales.
La interaccin entre las disposiciones biolgicas y la experiencia con el entorno es un
sistema retroactivo, compuesto por los siguientes procesos:

a. Aprendizaje adaptativo: El temperamento del nio en desarrollo refuerza la

probabilidad de que predominen ciertos rasgos e influye en la expresin de
variables psicolgicas (e.g., apego).
b. El temperamento de los nios provoca contrarreacciones en los dems que
confirman y acentan las tendencias temperamentales iniciales. Un determinante
crucial de si un temperamento concreto conducir a una personalidad patolgica
parece ser la aceptacin de los padres de la individualidad del nio. Si aceptan el
temperamento de su hijo y luego modifican sus hbitos de forma adecuada pueden
detener lo que de otra forma seria patolgico. Por otro parte, si los padres
experimentan sentimientos cotidianos de fracaso, frustracin, ira y culpa, sin
relacin con la disposicin del nio, contribuirn seguramente a un progresivo
empeoramiento de su adaptacin.
Historia experiencial patgena
Millon y Davis plantean que la psicopatologa se desarrolla como resultado de una interaccin
ntima de fuerzas intraorgansmicas y ambientales que comienzan en el momento de la
concepcin y continan a lo largo de toda la vida. Esta interaccin es bidireccional. Esto es
importante ya que las experiencias tempranas constituyen un aspecto crucial del desarrollo de
los diversos patrones patolgicos de la personalidad: si el sustrato biolgico inicial no es
correspondido con experiencias ambientales favorables, puede alterarse e incluso detenerse.
Sobre todo si el organismo es privado de estimulacin durante los perodos crticos en los que
se produce un crecimiento neuronal rpido.
Millon y Davis claramente citan que el sustrato biolgico innato y las experiencias tempranas,
condicionan a la personalidad durante todo el continuo vital.
Desarrollo de la personalidad
Es importante destacar que la teora evolutiva de Millon dista mucho de ser lineal. La
maduracin no avanza segn un curso fijo que conduce a un nivel predeterminado, sino que
est sujeta a numerosas variaciones que reflejan la influencia del entorno.
Modelo evolutivo
Este modelo consta de cuatro fases evolutivas: existencia, adaptacin, replicacin y
abstraccin, con caractersticas ontogenticas, psicolgicas y neurolgicas que les son
propias. A su vez cada etapa contiene perodos crticos de maduracin. Es importante
destacar que si no se estimulan de manera adecuada aspectos plsticos de cada etapa ni se
realizan las tareas necesarias, la persona puede presentar luego secuelas patolgicas.
Cada fase evolutiva se corresponde con una etapa neuropsicolgica distinta. A su vez, cada
una de estas etapas estn constituidas por constructos bipolares que el sujeto debe ir
resolviendo (i.e., logrando un equilibrio entre ambos polos) durante el transcurso de los
perodos crticos correspondientes a las mismas. A continuacin se exponen las caractersticas
y consecuencias de posibles desequilibrios en la estimulacin en las cuatro etapas del
desarrollo neuropsicolgico antes mencionadas:
Etapas neuropsicolgicas
El organismo humano debe pasar por 4 etapas evolutivas y cumplir un conjunto paralelo de
cuatro tareas para desenvolverse de forma adecuada en la vida.

Existencia:Los mecanismos evolutivos asociados a esta etapa se relacionan con los procesos
de potenciacin, tendencia del individuo hacia una mejor calidad de vida y preservacin de la
vida, tendencia contra las acciones o entornos que disminuyen la calidad de vida o incluso
ponen en peligro la propia existencia.
Adaptacin:Refleja la polaridad: la orientacin pasiva, es decir la acomodacin ecolgica en el
nicho ambiental, frente a la orientacin activa, es decir la modificacin ecolgica que supone
la posibilidad de intervencin o alteracin del propio entorno.
Replicacin:Estas estrategias estn relacionadas con lo que los bilogos denominan estrategia
de autopropagacin, en un extremo, y estrategia de educacin de otros, en el otro extremo.
Psicolgicamente, la primera estrategia tiende hacia acciones individuales que los dems
perciben como egostas, insensibles, des-consideradas y descuidadas, la segunda tiende
hacia acciones orientadas hacia la educacin que se consideran afiliativas, ntimas y
protectoras.
Abstraccin:La capacidad de reflexin para trascender lo inmediato y lo concreto,
interrelacionar y sintetizar la diversidad, representar simblicamente los acontecimientos y
procesos, razonar y anticipar constituye un salto cuantitativo en el potencial evolutivo para el
cambio y la adaptacin; y en el otro extremo el desarrollo afectivo y los sentimientos.
Etapa 1: Fijacin sensorial
Etapa evolutiva correspondiente: Existencia.
Polaridad: Potenciacin de la vida (placer) - Preservacin de la vida (dolor).
Funcin bsica: Elaborar la distincin de objetos que producen placer y dolor. El objetivo de
esta etapa es universal y tiene que ver con la conservacin de la vida.
Desarrollo de las capacidades sensoriales. Desarrollo de los comportamientos de apego.
Consecuencias de infraestimulacin: inferior orientacin sensorial y escasa vinculacin social,
discriminaciones emocionales anmalas, empobrecimiento de todas las reacciones afectivas,
tpico del esquizoide.
Consecuencias de hiperestimulacin: Comportamientos de bsqueda constante de placer en
la adultez.
Etapa 2: Autonoma sensoriomotora
Etapa evolutiva correspondiente: Adaptacin.
Polaridad: Acomodacin ecolgica (pasiva) - Modificacin ecolgica (activa)
Funcin bsica: aprender un modo de adaptacin, que puede ser una tendencia a adaptarse
ms activamente, explorando su entorno y modificndolo; o una tendencia pasiva,
acomodndose a cualquier entorno.
Desarrollo de las capacidades sensoriomotoras. Desarrollo de comportamientos autnomos.
Surgen conflictos relacionados al control de esfnteres, interaccin paterno-filial, autoridad,
poder y autonoma.
Consecuencias de la infraestimulacin: Retraso de las funciones de la autonoma y la iniciativa
(i.e. estado pasivo). Sujetos dependientes, tmidos y sumisos.
Consecuencias de la sobreestimulacin: Sujetos irresponsables e indisciplinados, con
dificultad para relacionarse con otros -Patrn egocntrico y arrogancia social-.

Etapa 3: Identidad puberal genrica:

Etapa evolutiva correspondiente: Replicacin.
Polaridad: prolongacin de la especie (otros) - propagacin individual (S mismo).
Funcin bsica: Instauracin de caractersticas sexuales propias del gnero. Psquicamente se
observan irregularidades del estado del nimo, cambios en la autoimagen y bsqueda de
identidad.
Consecuencias de la infraestimulacin: Sujetos dirigidos hacia los dems que vacilan en
cada momento y cambian irregularmente sus acciones (i.e. Trastorno lmite de la
personalidad).
Consecuencias de la sobreestimulacin: Dependencia excesiva en los hbitos y valores del
propio grupo sexual -por temor de ser rechazados o ridiculizados-. Aumento del narcisismo,
adopcin de postura de arrogancia, rebelin y desafo a las normas sociales.
Etapa 4: Integracin intracortical
Etapa evolutiva correspondiente: Abstraccin.
Polaridad: razonamiento intelectual (pensamiento) -resonancia afectiva (sentimiento).
Funcin bsica: Integracin coherente de las estructuras de pensamiento y las de
sentimiento. Su falta de integracin puede llevar a un trastorno de personalidad grave (e.g.
lmite o esquizotpico).
Consecuencia de la infraestimulacin: Pueden convertirse en vctimas de su propio
crecimiento, incapaces de orientar sus impulsos mediante la expresin de deseo.
Consecuencia de la sobreestimulacin: Poca posibilidad de disear su propio destino
careciendo de espontaneidad, flexibilidad y creatividad.
Evolucin y trastornos de la personalidad
Se considera que los trastornos de personalidad son constructos evolutivos que se derivan de
las tareas fundamentales a las que todos los organismos se enfrentan, es decir, la lucha por
existir o sobrevivir -placer versus dolor-, el esfuerzo de adaptarse al medio o de adaptar el
medio a uno mismo -pasivo versus activo-, y la estrategia del organismo para invertir de
forma reproductiva en los parientes o descendientes frente a una inversin en su propia
replicacin personal -otros versus self/uno mismo-. Al hablar de constructo, se hace
referencia a que el trastorno de personalidad no es ms que un punto ideal o de referencia
con el que se compara a las personas reales, es decir, no son enfermedades sino entidades
objetivadas que sirven a propsitos conceptuales y que se realizan a varios grados y de
distintas maneras en diferentes personas. Algunas personalidades exhiben un equilibrio
razonable en uno u otro de los pares de polaridad, pero no todos los individuos caen en el
centro, por supuesto. Las diferencias individuales en los rasgos de personalidad y el estilo
global reflejan las posiciones relativas y los puntos fuertes de cada componente de la
polaridad.
Por ejemplo, las personalidades deficientes en placer carecen de la capacidad de
experimentar o representar ciertos aspectos de las tres polaridades (e.g. la personalidad
esquizoide tiene un substrato defectuoso tanto para el placer como para el dolor); las
personalidades interpersonalmente desequilibradas tienden fuertemente a uno u otro extremo
de una polaridad (e.g., la persona con rasgos dependientes se orienta casi exclusivamente
hacia la recepcin del apoyo y el cuidado de los otros); y Las personalidades con conflictos

intrapsquicos presentan ambivalencia y se debaten entre extremos opuestos de una

bipolaridad (e.g., el estilo negativista vacila entre cumplir las expectativas de los dems y
hacer lo que l o ella quisiera).
Finalmente, a ttulo de resumen, la Figura 2 representa un ejemplo de perfil de personalidad
segn las tres primeras polaridades. Las personas inician la vida con una predisposicin
gentica/constitucional que se sita en un punto determinado entre el lmite superior y el
inferior, en los que esta predisposicin puede expresarse en las personas. El rectngulo de
puntos, la banda externa para cada persona, indica el posible potencial constitucional de ese
individuo. El rectngulo de lneas continuas indica el nivel real que este potencial alcanza a
partir de las experiencias a lo largo de la vida. El rectngulo de color negro representa el
efecto de las circunstancias vitales actuales que limitan adems el intervalo en el que
normalmente se manifiesta la disposicin real. En terapia, slo podemos interceder en
aumentar o disminuir este ltimo aspecto, a no ser que la persona est transitando por un
perodo crtico del desarrollo. En ese caso, se podra trabajar con el entorno para conseguir un
nivel real -en formacin- ms amplio.

2. EVALUACIN DE LA PERSONALIDAD
La evaluacin de la personalidad y sus mbitos
La evaluacin es un procedimiento estandarizado en el que algunas cuestiones son
explcitamente formuladas por una parte y respondidas de la misma forma por la otra. Es
importante destacar que no es necesario que exista un trastorno de la personalidad para que
su evaluacin sea til. Por consiguiente, una evaluacin minuciosa de la personalidad es
siempre un buen punto de partida para la terapia, tanto para un paciente ambulatorio como
para una persona normal que desea mejorar su funcionamiento. Consiste en determinar si el
individuo representa un caso y cmo est ligada su personalidad al significado de los
problemas pasados y presentes.
Una evaluacin verdaderamente integral requiere evaluar la personalidad de forma
sistemtica a partir de mltiples esferas personolgicas. A su vez, estas caractersticas
diagnsticas son distinguibles segn el nivel de los datos que representan: comportamental,
fenomenolgico, intrapsquico y biofsico. Esta diferenciacin refleja las cuatro orientaciones
histricas que caracterizan el estudio de la psicopatologa. Los mbitos clnicos ms
especficos pueden ser organizados sistemticamente de forma similar a las distinciones
efectuadas en la esfera biolgica, es decir, dividindolos en atributos estructurales y
funcionales. La anatoma investiga estructuras internas y bsicamente permanentes que
sirven, por ejemplo, como sustrato para el estado de nimo y la memoria. Su contrapartida
funcional, la fisiologa, se ocupa de los procesos que regulan las dinmicas internas y las
transacciones externas. Las estructuras y las funciones configuran conjuntamente el
organismo como una entidad coherente.
Al realizar una evaluacin orientada al mbito, los clnicos deben tener cuidado en no referirse
a cada uno de ellos como si fuera una entidad concreta e independiente, ya que caeran en un
operacionismo superficial y reduccionista. Cada mbito es una parte legtima, aunque
altamente contextualizada, de un todo integrado, tabla 1.

mbitos funcionales
Dentro de cada nivel de datos se encuentran distintos mbitos funcionales y estructurales. Los
primeros representan formas de expresin de acciones reguladoras: comportamientos,
conducta social, procesos cognitivos y mecanismos inconscientes que guan, ajustan,
transforman, coordinan, equilibran, descargan y controlan el intercambio entre la vida interna
y la externa. Los segundos, en cambio, representan un entramado profundo y relativamente
estable de recuerdos, actitudes, necesidades, temores y conflictos, que dirigen la experiencia
y transforman la naturaleza de los acontecimientos vitales, cerrando el organismo a nuevas
interpretaciones del mundo para limitar as la posibilidad de expresin de las que son
predominantes. A continuacin se presentan los distintos mbitos personolgicos que
corresponden a cada nivel:
Nivel comportamental: En este nivel tenemos el comportamiento observable: (i.e., conducta
manifiesta que se registra mediante la observacin de qu hace y cmo acta el paciente) y
el comportamiento interpersonal (i.e., el estilo de relacionarse con los dems, las acciones del
paciente que inciden en los dems, las actitudes que subyacen, los mtodos que utiliza para
relacionarse o la forma de afrontar las tensiones y los conflictos sociales).
Nivel fenomenolgico: Aqu tenemos el estilo cognitivo (i.e., la manera que tiene el paciente
de centrar y distribuir su atencin, codificar y procesar la informacin, organizar sus
pensamientos, hacer atribuciones y comunicar reacciones e ideas a los dems), la autoimagen
(i.e., percepcin de s mismo como objeto, es decir, como un distinto, omnipresente e
identificable Yo sujeto o Yo objeto) y las representaciones objetales (i.e., las experiencias
recientes significativas con los dems dejan una huella interna, un residuo estructural,
compuesto de recuerdos, actitudes y afectos).
Nivel intrapsquico:En este nivel nos encontramos con los tan conocidos mecanismos de
defensa y con la organizacin morfolgica (i.e., la arquitectura global que sirve de estructura
para el interior psquico del individuo, se refiere a la fuerza estructural, a la congruencia
interior y a la eficacia funcional del sistema de personalidad).
Nivel biofsico: Aqu tenemos el estado de nimo o temperamento (i.e., carcter predominante
del afecto de una persona y la intensidad y frecuencia con que se expresa).

Si bien todos los mbitos son necesarios para el mantenimiento de la integridad funcionalestructural del organismo, los individuos se diferencian con respecto a los mbitos que
promueven con mayor frecuencia, no solo en cuanto al grado de aproximacin a cada
prototipo de personalidad, sino tambin en cuanto al grado en que cada imperativo de cada
mbito configura su comportamiento global. Por este motivo el objetivo de una evaluacin es
poner de manifiesto los imperativos que perpetan la limitacin, la rigidez y la consiguiente
inflexibilidad adaptativa del sistema. Una vez identificados, el propsito de la terapia ser
flexibilizar estos imperativos, permitiendo que el sistema asuma una mayor variedad de
estados o comportamientos adaptativos en distintas situaciones.
INSTRUMENTOS DE EVALUACIN
1. Cuestionarios autoinformados
a)Ddiseados especficamente para la identificacin de los trastornos de la
personalidad
presencia y magnitud.
- Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III).
- Escalas de trastornos de la personalidad del MMPI (Morey, Waugh y Blashfield, 1985).
- Cuestionario diagnstico de la personalidad-revisado (PDQ-R).
- Otros cuestionarios autoinformados: Cuestionario para la evaluacin dimensional de la
patologa de la personalidad Bsica -DAPP-BQ- (Livesley, 1987); Cuestionario Coolidge para el
Eje II -CATI- (Coolidge & Mervin, 1992).
- Cuestionario para la evaluacin de la personalidad (Morey, 1992).
b) Ddiseados para identificar los principios o conceptos subyacentes que
ayudan a caracterizar los factores, las dimensiones o las polaridades que son
sustratos fundamentales para la aparicin de los trastornos de la personalidad.
- Neuroticismo, extroversin, apertura a la experiencia-cuestionario de la personalidadrevisado (NEOPI-R): Evala lo que Costa y McCrae (1985) denominan Neuroticismo,
Extroversin, Apertura a la experiencia, Afiliacin y Responsabilidad.
- Cuestionario de personalidad adaptativa y no adaptativa (SNAP): Sus dictados se
basan fundamentalmente en el modelo terico del temperamento formulado por Tellegan
(1982, 1985).
- Cuestionario tridimensional de la personalidad -TPQ- (Cloninger, 1987): Evala tres
dimensiones comportamentales: Bsqueda de novedad, Evitacin del dao y Dependencia de
la recompensa, que subyacen en los estilos de aprendizaje e interacciones adaptativas de los
rasgos y trastornos de la personalidad.
- Cuestionario de trastornos de la personalidad de Wisconsin -WISPI- (Klein, Benjamin,
Rosenfeld, Treece, Husted & Griest, 1993): Se basa en el Anlisis estructural del
comportamiento social de Benjamin (1974, 1984), el cual conceptualiza el comportamiento
interpersonal en funcin de dos dimensiones: filiacin e interdependencia, a travs de tres
mbitos: focalizacin en los otros, focalizacin en el S mismo, focalizacin intra-S mismo, que
describen respectivamente los comportamientos parentales, filiales e introyectados.
- ndice de estilos de personalidad de Millon -MIPS- (Millon & cols., 1994).

2. Entrevistas estructuradas
a) Cuestionarios multitrastorno y multirrasgo:
- Entrevista clnica estructurada para el DSM -SCID- (Spitzer & Williams, 1986).
- Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM-revisada -SIDP-R(Pfohl, Blum, Zimmerman & Stangl, 1989).
- Cuestionario de evaluacin de la personalidad -PAS- (Tyrer & Alexander, 1980): Incluye
24 rasgos: pesimismo, inutilidad, optimismo, labilidad, ansiedad, suspicacia, introspeccin,
timidez, reserva, sensibilidad, vulnerabilidad, irritabilidad, impulsividad, agresividad,
insensibilidad, irresponsabilidad, infantilismo, carencia de recursos, dependencia, sumisin,
responsabilidad, rigidez, excentricidad e hipocondra.
- Examen de los trastornos de la personalidad-revisado -PDE-R- (Loranger, Susman,
Oldham & Russakoff, 1987): Evala seis encabezamientos: Trabajo, S mismo, Relaciones
interpersonales, Afectos, Juicio de la realidad y Control de los impulsos.
b) Entrevistas para un nico trastorno:
- Entrevista diagnstica para el Trastorno Lmite-revisada -DIB-R- (Gunderson, Kolb &
Austin, 1981): Se evalan cinco mbitos relacionados con la concepcin del Trastorno lmite de
la personalidad de estos autores: adaptacin social, patrones de accin impulsivos, afectos,
psicosis y relaciones interpersonales.
- Entrevista diagnstica para el Narcisismo -DIN- (Gunderson, Ronningstam & Bodkin,
1990): Evala el narcisismo mediante cinco mbitos de contenido: grandiosidad, relaciones
interpersonales, reactividad, afectos y estados de nimo y adaptacin social y moral.
- Entrevista diagnstica para la Personalidad Depresiva -DIDP- (Phillips, Gunderson,
Hirschfeld & Smith, 1990): Priman las caractersticas afectivas y las cognitivas. Entre las
categoras principales se incluyen: tranquilo, tenso, infeliz, negativista y no asertivo.
3. Lista de sntomas: tiene como objetivo ayudar a la decisin tipolgica o
diagnstica.
Se exponen tres listas de especial relevancia: la primera es una lista de adjetivos, la segunda
evala varios de los mbitos clnicos, y la tercera se centra en un nico trastorno:
- Lista de adjetivos de la personalidad (PACL).
- Lista diagnstica de la personalidad de Millon (MPDC).
- Lista para la psicopata-revisada (PCL-R).
4. Tcnicas proyectivas
Ventajas: integracin, pretende acceder a aspectos inconscientes de la personalidad.
Desventaja: precisin, por influencia de factores inconscientes del clnico en la interpretacin
del material proyectivo.
La poca estructuracin genera ambigedades interpretativas.

3. TERAPIA DE LA PERSONALIDAD: PLANTEAMIENTO, MODALIDADES E INTEGRACIN

Como han referido anteriormente Millon y Davis, el trastorno de personalidad no es ms que

un punto ideal o de referencia con el que se compara a las personas reales. No refiere a una
enfermedad sino a entidades objetivadas que sirven a propsitos conceptuales y se realizan a
varios grados y de distintas maneras en diferentes personas Por esta razn, el foco de
atencin de la terapia se centra en un individuo real en vez de hacerlo en un trastorno
prototipo de la personalidad.
Terapia eclctica e integracionismo: una filosofa de tratamiento en crecimiento
El eclecticismo tcnico enfatiza la eficacia de las tcnicas, es decir, prescribe aquellas tcnicas
que han demostrado resultados positivos, independientemente de las teoras que las
generaron, y sin necesidad de confirmarlas o validarlas. Al separar la tcnica de la teora se
evita el problema de gran cantidad de teoras y terapias de la naturaleza humana. Sin
embargo esta independencia representara una ciencia clnica que no est integrada
especficamente debido a que no habra una base cientfica sobre la que elegir una tcnica
concreta, excepto la base emprica.
Millon y Davis consideran necesario y pertinente establecer una filosofa integracionista ya
que es la nica de la cual puede derivar una forma de terapia de la personalidad, que adems
sea tericamente lgica y esto se debe a que las propiedades estructurales de la personalidad
son integracionistas y se incluyen de manera especfica en la definicin del propio constructo.
El integracionismo, a diferencia del eclecticismo, pone nfasis en considerar a la personalidad
como una Gestalt, como un sistema sintetizado y esencial cuyos problemas representan la
unin intrincadamente conectada de comportamientos, cogniciones, procesos intrapsquicos
que fluyen a travs de bucles de feedback y encadenamientos desplegados en serie que
emergen en diferentes momentos en configuraciones dinmicas y cambiantes. Cada rea
funcional y estructural est contextualizada y entrelazada con las dems, de manera que
conforman un solo organismo. De igual manera, la psicoterapia integracionista se concebira
como una configuracin de estrategias y tcticas, en las que cada tcnica de intervencin se
selecciona no solo segn su eficacia para resolver sntomas patolgicos concretos, sino
tambin por su contribucin en la constelacin global de procedimientos teraputicos. Resulta
importante aclarar que la integracin natural est en la persona, no en las modalidades o
tcticas. Proviene de las dinmicas y el carcter entrelazado de los rasgos y sntomas del
paciente. Es por esto que la tarea del terapeuta no consiste en ver de qu manera puede
combinar los modelos discordantes de las tcnicas teraputicas, sino unir el patrn
integracionista que caracteriza a cada paciente y seleccionar los objetivos y las tcticas de
tratamiento que representen de manera ptima dicho patrn. De esta manera los terapeutas
integracionistas tendrn conocimiento de la persona desde el principio, de que las partes y los
contextos adoptan diferentes significados, y que son necesarias diferentes intervenciones en
trminos de las personas que se producen.
La psicoterapia personolgica ha propuesto dos elementos conceptuales e interdependientes
de la terapia para captar las caractersticas que definen los sistemas de personalidad y
facilitar el cambio: las tcticas centradas en la sesin y las estrategias a largo plazo . Las
primeras hacen referencia a lo que ocurre en una sesin concreta con una intervencin
particular, es decir, cada sesin de terapia debe centrarse en un objetivo evitando que la
terapia pase a ser difusa y genere una resistencia pasiva por parte del paciente. Las segundas
refieren al plan general o diseo que gua el curso de toda la terapia. Uno utiliza tcticas de
modalidad a corto plazo para cumplir con objetivos estratgicos a largo plazo.

Millon y Davis consideran que la teora evolucionista que se propone sobre las polaridades
dolor-placer, actividad-pasividad, s mismo-otros y pensamiento-sentimiento, proporcionan un
marco de trabajo y un punto de partida que resultan tiles para lograr una concepcin
teraputica, un medio para comprender al paciente y una gua para planificar las estrategias y
tcticas de tratamiento. Partiendo de esta postulacin, se establecen como principales
estrategias a largo plazo u objetivos teraputicos de la terapia personolgica, los
siguientes:
-

Establecer un equilibrio de las polaridades, apuntando a lograr equilibrios orientados

hacia la polaridad, teniendo en cuenta la polaridad patolgica que se va a modificar y la
secuencia de tratamiento integracionista. De esta manera, los objetivos de la terapia
sern superar las dificultades para el placer en el caso de los evitadores, esquizoides y
depresivos; restablecer las alteraciones de la polaridad con problemas interpersonales
de los dependientes, histrinicos, narcisistas y antisociales; anular los conflictos
intrapsquicos de los sdicos, compulsivos, masoquistas y negativistas, y reconstruir los
dficits estructurales en las personalidades esquizotpicas, lmite y paranoide.

Oposicin a las tendencias de perpetuacin, apuntando a prevenir la contina

intensificacin de los hbitos y actitudes patolgicas establecidas de los pacientes, ya
que las experiencias del pasado no slo definen el presente sino que perturban y
transforman insidiosamente los consecuentes acontecimientos vitales.

Las tcticas, por su parte, se diferencian de las estrategias en que se eligen y se llevan a
cabo de una manera ms centrada en las reas personolgicas y no a nivel de
polaridad. Millon y Davis presentan en base a cada rea, los modos de tratamiento que
funcionan para modificarlas:
-

Intervenciones de la modalidad biofsica: utilizacin de sustancias farmacolgicas

debido a que los cambios neurohormonales, las alteraciones del equilibrio
neurofisiolgico y su significado psicolgico inciden en el estado de nimo, generando
cambios de energa y temperamento que alteran las competencias de afrontamiento de
los pacientes y los lleva a modificar su autoimagen.

Intervenciones de la modalidad comportamental: con respecto al comportamiento

observable, pueden resultar tiles las terapias de acto expresivo, donde se
implementen mtodos como el contracondicionamiento, aprendizaje aversivo,
abstinencia del refuerzo y refuerzo selectivo positivo. En cuanto al comportamiento
interpersonal, pueden emplearse tanto la psicoterapia interpersonal, como la
psicoterapia de grupo.

Intervenciones de la modalidad fenomenolgica, en cuanto a los estilos cognitivos,

pueden utilizarse la terapia racional emotiva propuesta por Ellis y la terapia de Beck.
Para el abordaje de la autoimagen, pueden emplearse el enfoque teraputico centrado
en el cliente de Rogers y el enfoque existencial (Frankl, May, etc.) Finalmente, en lo
referido a las representaciones objetales, resultan tiles aquellos enfoques que utilicen
la transferencia como ncleo de los conflictos infantiles y las defensas del paciente para
poder intentar quebrar las resistencias a travs de la interpretacin de su base racional
e infantil.

Intervenciones de la modalidad intrapsquica, aqu las tcnicas que pueden utilizarse

son el anlisis de la transferencia, anlisis del sueo, asociacin libre e hipnoterapia.

Tcnicas de la modalidad integracionista

En la terapia personolgica, deberan integrarse las estrategias y las tcticas, eligiendo las
tcticas que cumplieran con los objetivos del tratamiento y las estrategias sobre la base de lo
que alcanzaran realmente las tcticas. Para lograrlos, Millon recomienda algunos
procedimientos integradores que consisten en las llamadas parejas potenciadas que
hacen referencia a la combinacin simultnea de mtodos de tratamiento para superar
caractersticas problemticas que pueden ser refractarias a las tcnicas administradas por
separado. Estas combinaciones ejercen presin y fuerza en busca del cambio de manera que
la terapia se convierte en multioperacional como el propio trastorno.
Otro de los procedimientos son las llamadas secuencias catalticas cuyo objetivo es intentar
planificar el orden en el que se llevan a cabo tratamientos coordinados. Comprenden medidas
teraputicas y series de tiempo que optimizan el impacto de los cambios, que seran menos
eficaces si la combinacin secuencial estuviera dispuesta de otra manera.
Si bien lo anteriormente expuesto hace referencia a los trastornos de personalidad en general,
no debe pasarse por alto que cada trastorno se caracteriza por un perfil de interrelaciones en
el que intervienen los conceptos anteriormente desarrollados. Por ello, Millon y
Davis consideran que es posible dar un perfil distintivo de cada uno de los trastornos. Resulta
de gran importancia tener en cuenta la tipologa formulada por los autores sobre cada
trastorno y, a su vez, realizar una adecuada conceptualizacin de cada caso en particular,
identificando los componentes que hacen al perfil.
Finalmente, es importante destacar que, ms all de las diferencias que existan entre los
distintos abordajes de cada trastorno, siempre existir como objetivo comn y primordial, la
construccin de una relacin teraputica basada en la cooperacin. Para ello, ser necesario
lograr un alto grado de acuerdo entre las expectativas del paciente y las del terapeuta acerca
de las metas y objetivos teraputicos.

VER LAS GIAS ESQUEMATIZADAS (CUADROS)

Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastornos delirantes (paranoides).(unidad4)

Algunos datos

2 millones de nuevos casos cada ao en todo el mundo.

Prevalencia similares en todo el mundo.
Prevalencia estimada: entre el 0,2 y el 2 % de la poblacin.
En gemelos
En hijos de pacientes esquizofrnicos

Revisin histrica
Clsicamente considerada como mana o frenes.
Emil Kraepelin, autor que defini la esquizofrenia, principalmente su curso y desenlace (edad
d inicio entre 14 y 29 aos, curso progresivo de forma ininterrumpido, conduciendo a un
deterioro cognoscitivo y emocional grave). Los sujetos que estudiaba desarrollaban su

demencia a una edad temprana, y los defina afectos de demencia precoz. La diferencio de
la enfermedad maniaco depresiva, en que el inicio de esta ltima poda darse a lo largo d la
vida y su curso era ms episdico y menos deteriorante.
Bleuler cambio la denominacin de demencia precoz por la de esquizofrenia; hizo hincapi en
que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era el deterioro cognoscitivo, al cual
conceptualizo como una escisin o una prdida en la fbrica de los pensamientos. Adems
postulo las cuatro A: asociaciones, afecto, autismo y ambivalencia. La ms importante de
ellas es el trastorno de pensamiento o la perdida de asociaciones.
El diagnstico segn el DSM-IV
1. Incluye caractersticas tanto transversales como longitudinales.
2. Presencia de sntomas positivos o negativos durante por lo menos 1 mes (o inferior si se ha
tratado de forma satisfactoria);
3. Deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal;
4. Signos continuos de alteracin durante 6 meses como mnimo
-Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, las
alucinaciones o ideas delirantes deben mantenerse al menos durante 1 mes.
-Si una enfermedad cumple estos criterios, pero su duraciones es inferior a 6 meses, ser
denominada trastorno esquizofreniforme. Si dura menos de 4 semanas puede calcificarse
como trastorno psictico breve o como trastorno psictico no especificado, categora residual.
Diagnstico diferencial

Ninguna de sus caractersticas clnicas es patognomnica.

Historia cuidadosa y exploracin fsica
El abuso de sustancias, la intoxicacin inducida por frmacos, trastornos infecciosos,
metablicos y endocrinos; y tumores.
Anlisis clnicos especficos: funcin tiroidea, sfilis y VIH. EEG, TC o RM.
Descartar trastorno esquizoafectivo, depresin o mana con sntomas psicticos,
trastorno delirante y trastorno de personalidad.
Deterioro de la personalidad con incapacidad para la introspeccin.
Otros trastornos a descartar: trastorno esquizofreniforme, el trastorno psictico breve,
y la simulacin.

-Para descartar un trastorno esquizoafectivo o del estado de nimo con sntomas psicticos,
los episodios depresivos mayores o los maniacos no deben haberse producido durante la fase
activa o bien el episodio del estado de nimo debe haber tenido una duracin breve.
-A diferencia del trastorno delirante, la esquizofrenia se caracteriza por ideas delirantes
extravagantes y habitualmente alucinaciones.
- Los pacientes con esquizofrenia tambin desarrollan otros sntomas como un tras profundo
del pensamiento, comportamiento desorganizado y deterioro de la personalidad. Estos
sntomas no son caractersticos de los trastorno del estado de nimo, de los trastorno
delirantes ni de los de la personalidad.
Sntomas positivos y negativos
Jackson (1931)

Sntomas positivos o de liberacin: alucinaciones, delirios, trastorno positivo del pensamiento

(incoherencia, descarrilamiento, tangencialidad), comportamiento extravagante o
desorganizado.
Sntomas negativos o de disolucin: Alogia (pobreza en el lenguaje), aplanamiento afectivo,
anhedonia, abulia, apata, deterioro atencional.
Crow (1980), clasifica a los pacientes con predominio de sntomas positivos como tipo I, y a
los que presentan predominio de sntomas negativos tipo II. Sin embargo, en la prctica los
pacientes presentan una combinacin de ambos.
Sntomas positivos o de liberacin: tipo I, distorsin o exageracin de funciones que estn
normalmente presentes.
-Dimensin psictica: confusin del paciente respecto a la perdida de lmites entre l y el
mundo externo: alucinaciones e ideas delirantes. Ambos reflejan una prdida de los lmites
del yo: el paciente es incapaz de distinguir entre sus propios pensamientos y percepciones y
los que obtiene observando el mundo externo.
Las alucinaciones son percepciones experimentadas sin que llegue ningn estmulo externo a
los rganos de los sentidos cuya calidad es similar a una percepcin real (percepcin
deformada o de un objeto inexistente). El individuo las vive como originadas en el mundo
exterior o bien en su propio cuerpo, pero no como procedentes de su mente o su imaginacin.
Las alucinaciones auditivas son las observadas con mayor frecuencia en la esquizofrenia, se
perciben como ruidos, msica o como voces. Las alucinaciones visuales pueden ser simples o
completas, de menor o mayor tamao, y abarcar desde destellos luminosos a personas,
animales u objetos. Las olfativas y gustativas suelen experimentarse juntas, como olores y
sabores desagradables. Las tctiles se manifiestan como sensaciones de ser tocado o
pinchado, sensaciones elctricas o como insectos que se arrastran bajo la piel. El tipo y
frecuencia con que se experimentan las alucinaciones en pacientes esquizofrnicos, vara
segn el grupo cultural al que pertenezca.
Las ideas delirantes son una perturbacin en el pensamiento inferencial ms que una
percepcin. Son creencias sostenidas firmemente como reales. Pueden variar segn el grupo
cultural del paciente. Pueden ser de grandeza, nihilistas, de persecucin, somticas, sexuales
o religiosas.
-Dimensin de desorganizacin: incluye el lenguaje desorganizado, el comportamiento
desorganizado o extravagante y el afecto inapropiado.
Pensamiento: lenguaje desorganizado, descarrilamiento, pobreza del lenguaje o
tangencialidad de las respuestas.
Alteraciones motoras: comportamiento catatnico o extravagante, estereotipias,
manierismos, movimientos involuntarios, ecopraxia, negativismo, y cambios en el
comportamiento social (retraimiento, abandono, descuido personal, conductas groseras en la
mesa, gritar obscenidades en pblico).
Afecto inapropiado: sonrer de manera inapropiada cuando se habla de temas neutros o
tristes.
Sntomas negativos o de disolucin (dimensin negativa): tipo II, deficiencia en la actividad
mental que normalmente est presente. Incluye alogia, aplanamiento afectivo, abulia,
deterioro atencional y anhedonia (incapacidad de experimentar placer, emocionalmente
vacos).

Alogia: disminucin del lenguaje espontneo, lenguaje limitado en su contenido.

Aplanamiento afectivo: reduccin en la intensidad de las expresiones y las respuestas
emocionales. Expresin facial invariable, pobreza de gestos expresivos, contacto ocular
reducido.
Abulia: prdida de la capacidad de iniciar conductas dirigidas a objetivos y acabarlas. Prdida
de voluntad.
Anhedonia
Deterioro atencional: incapacidad para concentrarse en una tarea.
Deterioro cognoscitivo como dficit fundamental
Desde la psicologa cognitiva es un trastorno de la conciencia que deteriora la capacidad de
pensar con metarrepresentaciones (conceptos abstractos que son representaciones de
estados mentales).
Goldman-Rakic (1994) defecto en la memoria de trabajo
Validez clnica: el 40-60% presenta un deterioro cognoscitivo mensurable.
Personalidad premrbida

Personalidades peculiares
Rasgos esquizoides premrbidos
Trastorno de personalidad premrbido
La baja adaptacin premrbida inicio temprano de la enfermedad, mal pronstico
general, sntomas negativos, dficit cognoscitivo y mal funcionamiento social.
Comorbilidad: tasas mayores de abuso de alcohol y sustancias.

Esquizofrenia simple: desarrollo insidioso de un comportamiento extravagante, incapacidad

para satisfacer las demandas sociales, disminucin del rendimiento y ausencia de ideas
delirantes o alucinaciones verdaderas.
Esquizofrenia latente: pacientes con comportamiento excntrico y afecto peculiar q a pesar
de parecer esquizofrnicos no presentan los sntomas nucleares.
Subtipo esquizoafectivo: pacientes con pronunciados rasgos de tipo maniaco o depresivo q
coexisten con sntomas esquizoafectivos..
Subtipos de esquizofrenia segn el DMS-IV

Paranoide
Desorganizado
Catatnico
Indiferenciado
Residual

Curso:
Su inicio suele ser insidioso o sbito, aunque suele comenzar con una fase prodrmica,
caracterizada por retraimiento social y otros cambios sutiles en las respuestas conductuales y
emocionales. El inicio de alteraciones del pensamiento y deterioro de la atencin tmb pueden
darse en esta fase.

Luego sigue la fase activa, en al q predominan sntomas psicticos. EL trastorno clnico se

hace evidente y suele ser posible realizar el diagnstico de esquizofrenia.
Por ltimo la fase residual es similar a la prodrmica. Es posible que los sntomas psicticos
persistan durante esta fase aunque con menos intensidad, por lo q el paciente los tolera bien.
Etiologa: se subraya la importancia de la interaccin de factores tanto genticos como no
genticos en la expresin de la enfermedad. Los individuos pueden tener una predisposicin
gentica, pero esta vulnerabilidad no se libera a menos que tambin intervengan otros
factores.
Los actuales estudios de la neurobiologa de la esquizofrenia examinan a una multiplicidad de
factores, entre los q se incluyen la gentica, la anatoma, los sistemas de circuitos
funcionales, la neuropatologa, la electrofisiologa, la neuroqumica, la neurofarmacologia y la
neuroevolucin.
Trastorno Esquizofreniforme
El trmino se incluy en el DSM-III para identificar a los pacientes con un trastorno afectivo
distinto de la esquizofrenia con buen pronstico.
Debe durar ms de 1 mes pero menos de 6 meses.
Tratamiento clnico: Antipsicticos

El primer frmaco fue la clorpormacina en 1952.

Bloquean los receptores D2 dopaminrgico postsinpticos, y su efecto antipsictico se
obtiene semanas despus del comienzo del tratamiento.
Para controlar las psicosis agudas y proporcionar mantenimiento a largo plazo.
Reducen los sntomas positivos (alucinaciones y delirios) y disminuyen gradualmente
los procesos de pensamiento alterados.
La mejora del paciente es notoria y se mantiene durante aos y dcadas.
Entre el 10-20% tiene una mala respuesta a los antipsicticos clsicos.
Medicacin adyuvante: benzodiacepinas, beta-bloqueantes, litio, carbamacepina,
valproato sdico y antidepresivos.

TEC: terapia electroconvulsiva

formas agudas y subagudas de la esquizofrenia

pacientes que no responden a la medicacin
catatona y depresin secundaria

Intervencin psicosocial y programas teraputicos

Al igual que los antipiscoticos los tratamientos de tipo psicosocial deberan ajustarse a las
necesidades de cada paciente esquizofrnico. Las mismas dependen del paciente, de la fase
de la enfermedad y de las circunstancias en que vive; si vive con familiares se puede
beneficiar de una terapia familiar, si vive solo de una estimulacin social a travs d un
hospital de da o del contacto con un asistente social q los visite a domicilio. Para satisfacer
las necesidades del paciente, una atencin ptima precisara la disponibilidad de una gama
de servicios que abarcara las reas social, laboral y de vivienda.
Se considera que el mejor enfoque teraputico es el que combina la medicacin con diversas
formas de atencin psicosocial.
Motivos para la hospitalizacin

Cuando la enfermedad aparece por primera vez.

Para la realizacin de procedimientos mdicos especiales como la TEC.
Cuando la conducta agresiva puede producir dao al paciente o a terceros
Cuando el paciente muestra ideas suicidas.
Cuando el paciente es incapaz de cuidar de s mismo
Cuando los efectos secundarios de la medicacin son incapacitantes.

Tcnicas cognitiva y psicosociales

Rehabilitacin cognitiva: mejorar las habilidades de procesamiento de la informacin
Contenido cognitivo: el objetivo es modificar las alteraciones del pensamiento (ideas
delirantes) o cambiar las respuestas frente a ellas (alucinaciones). Los pacientes aprenden
estrategias de afrontamiento como escuchar msica para encubrir las alucinaciones auditivas
o pruebas de realidad de las creencias delirantes.
Prcticas de habilidades sociales: para que el paciente desarrolle conductas ms
apropiadas, se utiliza el modelado y el refuerzo social, y puesta en prctica en forma
individual o grupal.
Rehabilitacin social para restaurar la capacidad para funcionar en la comunidad:
potencian la interaccin social, promueven la vida autnoma y estimulan el rendimiento
laboral.
Trastornos delirantes:
Segn el DSM-IV, se caracterizan por la presencia de ideas delirantes no extraas de una
duracin de por lo menos 1 mes, un comportamiento no obviamente extrao o extravagante
a excepcin de lo que atae al delirio o sus ramificaciones, ausencia relativa de sntomas de
la fase activa como los que se producen en la esquizofrenia y la determinacin de que el
trastorno no est producido por un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos,
inducido por sustancias o secundarios a otra enfermedad mdica.
La caracterstica central es la presencia de una ideacin delirante bien sistematizada y no
extraa. Sistematizada, ya que la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema
estructurado y complejo que tiene sentido para el paciente. Ideas no extraas, implica que la
idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perseguido
por ejemplo y no situaciones improbables o imposibles.
Las caractersticas asociadas al trastorno delirante incluyen la ira, el retraimiento social y el
retiro, el comportamiento excntrico, suspicacia, hostilidad y algunas veces violencia
generada por la idea delirante
Tratamiento clnico: establecer el diagnostico, instaurar las intervenciones adecuadas y
proporcionar una asistencia de seguimiento. Incluye psicoterapia y medicacin.
Tipos: erotomanaco, de grandiosidad, celotpico, persecutorio y somtico, no especificado y
mixto (ms de un tema).
Epidemiologa, etiologa y pautas teraputicas

Entre el 1-4% de los ingresos psiquitricos.

Principalmente en la edad media y tarda adulta.
Ms mujeres que varones.
Nivel socioeconmico y educativo bajo.
Sujetos extrovertidos, dominantes e hipersensibles
Curso crnico y persistente.

Familiares con mayores tasas de celos, suspicacia, personalidad paranoide y trastorno

delirante.
Asilamiento social
Poca introspeccin, El terapeuta muestra cmo estas interfieren en la vida del
paciente, sin condenar ni confabularse con las creencias.
No se recomienda la terapia grupal.

Cmo entrevistar a un paciente con ideas delirantes de persecucin

No manejar sus ideas persecutorias como algo extrao, sino compartir el sufrimiento que
estas ideas le causan, simpatizando con su estado mental.
Tratar las interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas
Preguntas de abordaje externo no recomendadas:

Tiene tendencia a ser suspicaz?

Se siente fcilmente acosado?
Es usted muy paranoide?
En su opinin, desde cundo lo acosan sus vecinos?
Dnde ms cree que ha sido tratado injustamente?

Intervenciones para lograr cooperacin (Othmer y Othmer, 1996)

Lograr la confianza. Empata:

Cmo ha sido tratado por los dems?
Alguna vez ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado?
Ha tenido la experiencia de que las dems personas no parecen ser como usted?
Ha sido alguna vez sometido a humillaciones?
Quin ms ha sido injusto con usted?
Decirle al paciente que el tratamiento farmacolgico se le administra para disminuir el
efecto del acoso.
Tiene alguna duda en su mente? Me gustara que me contara ms acerca de sus
dudas. Siente usted ahora de forma diferente sus experiencias pasadas?
Terapia cognitivo conductual en la Esquizofrenia

Beck (1952)
Ideas delirantes:

Cuestionarlas y razonar
Bsqueda de alternativas

Es til la terapia cognitiva en la esquizofrenia?

Indicaciones de TC:
1. Sntomas refractarios y persistentes
2. Personalidad premrbida
3. Actitud respecto a la medicacin
4. Problemas familiares e interpersonales
5. Abuso de sustancias
6. Reacciones adversas al diagnstico

7. Estresores psicosociales
Objetivos:

Comprensin de la enfermedad
Manejo de estrs y sntomas
Adherencia farmacolgica
Mejorar habilidades sociales
Mejorar relaciones familiares
Riesgo de recadas
Comorbilidades

Estrategias teraputicas
Proceso teraputico:

Alianza teraputica
Reconstruir el primer episodio
Normalizar la experiencia

Abordaje de sntomas:

Delirios
Alucinaciones
Alteraciones del pensamiento
Sntomas negativos
Entrenamiento en habilidades sociales

TCC en Esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA:

Deterioro del funcionamiento

Incapacidad social y laboral
Deterioro de las relaciones
Antipsicticos
No mejoran la adaptacin social y laboral
40% persiste con sntomas
La TCC disminuye las conductas desadaptativas

Dficits cognoscitivos en la esquizofrenia

Dficit Neuropsicolgicos:

memoria verbal, no verbal y global;

inteligencia general
atencin visual y auditiva
habilidades espaciales
funcin ejecutiva, y lenguaje

Distorsiones Cognoscitivas:

Identificacin predicativa
Atribuciones precipitadas de significado
Sobreinclusin egocntrica
Desimbolizacin
Concresin
Sesgos en la atencin

Pensamiento dicotmico

TCC
Terapeuta:

Como Gua
Como Catalizador

Puntos principales del Tto.:

Entrenamiento en habilidades sociales

Terapia familiar conductual
Habilidades de afrontamiento para sntomas psicticos
Tratamiento de abuso de sustancias psicoactivas
Tratamiento de los delirios
Tratamiento de las alucinaciones
Tratamiento de los sntomas negativos

Efectividad en esquizofrenia resistente al tratamiento

(Terrier y cols. 1998) Tres grupos:
1. TCC
2. Consejera y apoyo
3. Tratamiento de rutina
(Sensky y cols. 2000) dos grupos:
1. Tratamiento estndar
2. Tratamiento estndar con terapia cognitiva
Efectividad en la fase aguda de la enfermedad: Drury y cols., 1996

TCC no se asocia a disminucin de recadas.

Efectos sobre la capacidad de introspeccin y actitudes hacia la medicacin

Discusin

Tratamiento farmacolgico
TCC:
Para la comprensin del paciente esquizofrnico
Brinda al paciente los medios para sobrellevar la enfermedad
Disminucin de sntomas positivos

Intervenciones familiares en la Esquizofrenia:

Informacin a los familiares

Importancia de la emocin expresada
Psicoeducacin
Uso de medicacin
Resolucin de problemas
Rehabilitacin social
Terapia familiar
Grupo de Apoyo a Padres + Terapia de Grupo para Pacientes
Terapia Psicopedaggica

Tratamiento

Tratamiento farmacolgico: (Haloperidol, Risperidona, Levomepromazina, Olanzapina,

etc.)
Tratamiento familiares (terapia familiar, grupo de apoyo de padres ms terapia de
grupo y terapia psicopedaggica) 28 sesiones

Terapia familiar:
Modelo sistmico (estructural y estratgico):

Jerarquas y lmites entre subsistemas e individuos

Mejora en la comunicacin y resolucin de problemas

Grupo de apoyo a los padres:

sesiones de una hora y media, quincenales, durante un ao

1 y 2 sesin: informacin sobre la esquizofrenia.
3 sesin en adelante: se favoreci la libre expresin de las emociones y los problemas
de convivencia. Los terapeutas estimulaban y dirigan el dilogo entre los familiares y
posteriormente les ayudaban a comprender al paciente y a buscar soluciones a los
problemas plateados.

Terapia de Grupo

Sesiones semanales de una hora y media

Problemas personales, sintomatologa, relaciones familiares y sociales

Terapia psicopedaggica breve

- 6 charlas semanales de 1 hora y media.
1. La esquizofrenia desde el modelo de vulnerabilidad al estrs.
2. Medicacin antipsictica.
3. La experiencia de la esquizofrenia en el paciente y en la familia.
4. Emocin Expresada y su influencia en la recada.
5. Pautas de conducta para los familiares.
6. Redes sociales.
- Se ofreci un grupo de autoayuda por un ao.

DEMENCIA (unidad 5)
La demencia se define como un sndrome adquirido de deterioro intelectual persistente que
compromete la funcin de mltiples esferas de la actividad mental, como la memoria, el
lenguaje, las habilidades visuoespaciales, la emocin o la personalidad y la cognicin
(Cummings y cols., 1980).
El trmino demencia suele utilizarse para describir estados crnicos, irreversibles y
progresivos.
Cabe destacar que el diagnstico es inespecfico y no implica automticamente
irreversibilidad.

El sndrome de demencia afecta al 5-8% de los individuos mayores de 65 aos, 15- 20% de los
mayores de 75 aos de edad y 25-50% de los mayores de 85 aos (American Psychiatric
Association, 1997).
Desde el punto de vista diagnstico es de utilidad categorizar los trastornos de demencia en
corticales y subcorticales. Los hallazgos clnicos en las demencias corticales reflejan
disfuncin en el crtex cerebral y se caracterizan por amnesia, afasia, apraxia y agnosia. La
enfermedad de Alzheimer es un ejemplo. Los signos y sntomas que se encuentran en estos
pacientes estn causados por una disfuncin en las estructuras profundas de la sustancia gris
y la sustancia blanca, incluyendo los ganglios basales, el tlamo, ncleos del tronco cerebral y
proyecciones de estas estructuras hacia el lbulo frontal.
Las disfunciones de las estructuras subcorticales suelen alterar la activacin (orousal), la
atencin, la motivacin y la tasa de informacin que se procesa, clnicamente se pone de
manifiesto como retraso psicomotor, dificultad en la evocacin, pobre abstraccin y dificultad
en la formacin de estrategias y alteraciones afectivas y de la personalidad como depresin y
apata. Ejemplo: la enfermedad de Parkinson.
ENVEJECIMIENTO NORMAL
Los estudios han confirmado que el deterioro de la memoria en el envejecimiento normal es
distinto del observado en la demencia (Bamford y Caine, 1988; Crook y cols., 1986).
Los criterios diagnsticos de la alteracin de la memoria asociada a la edad, son:

Pacientes mayores de 50 aos

Percepcin subjetiva de prdida gradual de la memoria que afecta a las actividades de
la vida diaria (p. ej., dificultad en recordar nombres, encontrar objetos, olvidar nmeros
de telfono).
Evidencia en pruebas psicomtricas estandarizadas de una prdida de
memoriaequivalente a una puntuacin con una desviacin estndar o ms por debajo
dela media establecida para su edad
Funciones intelectuales normales
Ausencia de demencia
Ausencia de antecedentes de enfermedad mdica, neurolgica o psiquitrica
quepuedan producir alteracin cognitiva, incluyendo el consumo de psicotropos uotras
medicaciones, drogas, alcohol, o bien historia de traumatismo craneal conuna prdida
de conciencia superior a 1 hora.

Hasta la fecha, los estudios han demostrado una elevada prevalencia de dicha alteracin en
sujetos de 80 aos o mayores, oscilando desde casi el 40 al 85% (Larrabee y Crook, 1994).
Se pueden utilizar dos diagnsticos del DSM-IV (1994) para describir el deterioro cognoscitivo
leve o normal que suele observarse en el envejecimiento.
El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (cdigo F05.9 [780.9] en el DSM-IV) denota
cambios cognoscitivos leves que se encuentran en los lmites de la normalidad para la edad y
que no son debidos a un trastorno mdico.
El trastorno neurocognoscitivo moderado (cdigo F06.9 [294.9] DSM-IV) se utiliza cuando una
enfermedad mdica provoca un deterioro moderado en dos o ms reas cognoscitivas del
sujeto. Los criterios de exclusin para este diagnstico son delirium, demencia y trastorno
amnsico, y que la disfuncin cognoscitiva no pueda explicarse por otro trastorno mental.

Los ltimos estudios en ancianos totalmente sanos han demostrado slo un enlentecimiento
en el procesamiento de la informacin y algunos signos de ineficacia para encontrar las
estrategias correctas de resolucin de problemas (Boone y cols., 1990).
La denominacin, la atencin y las tareas neuropsicolgicas verbales parecen ser
relativamente insensibles al envejecimiento.
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER
Epidemiologa
La demencia tipo Alzheimer es la demencia que se da con mayor frecuencia, hallndose en
aproximadamente el 50% de los pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo progresivo.
Como regla general, el riesgo de demencia tipo Alzheimer es del 1% a los 60 aos de edad, y
esta prevalencia se dobla con cada incremento de 5 aos en la edad (Jorm y cols., 1987).
Actualmente la demencia tipo Alzheimer supone la cuarta causa de muerte en las personas
de edad avanzada.
Principales factores de riesgo para esta enfermedad:

Edad avanzada
Mujeres
Nivel educativo bajo
Antecedentes personales de depresin
Edad materna tarda
Exposicin laboral y ambiental (p. ej., al aluminio)
Terapia electroconvulsiva
Abuso de alcohol, abuso de analgsicos
Inactividad fsica de larga duracin y otras enfermedades mdicas

Actualmente existen datos precisos que implican factores endgenos, especialmente

genticos, en la etiologa de, al menos, algunos casos de demencia tipo Alzheimer.
Aproximadamente el 5% de los casos de demencia tipo Alzheimer tienen una naturaleza
claramente familiar.
Caractersticas clnicas
La demencia tipo Alzheimer se inicia normalmente despus de los 50 aos de edad y se
asocia a un deterioro insidioso y gradualmente progresivo de las capacidades mentales.
Los problemas de memoria se ponen de manifiesto porque el paciente olvida hacer sus
tareas, repite las mismas preguntas o pierde el hilo de la conversacin o de los programas de
televisin.
Los miembros de la familia pueden darse cuenta de que el paciente se muestra ms rgido e
inflexible, es menos emprendedor, est ms irritable y es menos espontneo.
El rendimiento laboral disminuye y la persona es menos productiva, olvida las citas, no
devuelve las llamadas telefnicas y puede acabar en un retiro forzoso.
Pueden olvidarse de pagar las facturas, pagan la misma factura varias veces, no actualizan
bien las cuentas, no pueden llevar a cabo una receta de cocina o se pierden mientras
conducen.
Cualquier cambio en la rutina de la persona es mal tolerado.

El deterioro de la actividad cognoscitiva se da independientemente de la edad, el sexo o el

nivel educativo del paciente, o de si el paciente vive o no en una residencia de ancianos
(Katzman y cols., 1988).
Suelen desarrollarse creencias delirantes (Burns y cols., 1990a, 1990b). Los pacientes suelen
estar convencidos de que los dems intentan robarles o hacerles dao, que su cnyuge no les
es fiel, que los familiares han sido sustituidos por impostores (sndrome de Capgras), etc.
El paciente deambular por la casa sin ningn propsito aparente, iniciando actividades
estereotipadas y repetitivas como abrir y cerrar cajones, ponerse y quitarse la ropa,
manipular botones, girar el picaporte de la puerta, recoger la ropa, o anudar o desanudar una
cuerda.
A medida que los familiares y cuidadores comienzan a preocuparse y tratan de ayudar al
paciente en las actividades de la vida cotidiana, las respuestas de ste se hacen cada vez
ms caticas y exageradas.
Finalmente, los pacientes son incapaces de reconocer a los miembros ms cercanos de su
familia e incluso llegan a no identificar su propia imagen en el espejo.
Fisiopatologa:
El cerebro de un paciente con este tipo de demencia se caracteriza por atrofia cortical y
aumento de los surcos de y del tamao de los ventrculos. El examen microscpico revela
prdida neuronal, ovillos neurofobrilares, filamentos neurpilos, placas neurticas, procesos
neuronales distrficos, degeneracin granulovacuolar y angiopata amiloide. Muchos cambios
patolgicos graves se producen en el lbulo temporal medial, incluyendo el hipocampo, la
amgdala, el ctex entorrinal y el giro parahipocampo, las reas de los lbulos
parietotemporal y frontal estn implicadas en un grado intermedio.
Es importante recordar que todos los cambios neuropatolgicos en esta demencia se
encuentran en cerebros de individuos clnicamente normales, sin demencia, la localizacin y
la cantidad de estas lesiones determina el diagnstico.
Diagnstico
Criterios DSM-IV para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer:
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin
sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin)

B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficit de memoria y
cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
(2) enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p. ej. hipotiroidismo, deficiencia
de cido flico, vitamina B12 y niacina hipercalcemia, neurosfilis, infeccin pro VIH)
(3) enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej. trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
En el DSM-IV se recomienda a los clnicos que registren el tipo de inicio como temprano
(antes de los 65 aos) o tardo (despus de los 65 aos). Aunque la enfermedad no es
distinguible, existen claras diferencias clnicas entre los pacientes con demencia tipo
Alzheimer de inicio temprano y los de inicio tardo (Amaducci y cols., 1986; Seltzer y Sherwin,
1983). Los pacientes con un inicio temprano funcionan peor en medidas de lenguaje, praxis y
concentracin, mientras que los pacientes de inicio tardo funcionan peor en medidas de
memoria y orientacin. Los pacientes de inicio temprano presentan una tasa
significativamente ms rpida de progresin en todas las medidas neuropsicolgicas (Koss y
cols., 1996).
Diagnstico:
El deterioro de memoria encontrado se pone de manifiesto por la desorientacin en el tiempo
y en el espacio y por la incapacidad para recordar tres palabras no relacionadas durante tres
minutos.
La alteracin del lenguaje consiste en una afasia fluida con anomia, el habla se conserva,
aunque carece de palabras con contenido especfico.
Los pacientes reconocen los objetos y los utilizan adecuadamente aunque no puedan
nombrarlos de una manera precisa.
Los pacientes con demencia tipo Alzheimer suelen presentar problemas en la funcin
ejecutiva, como problemas en la planificacin, la organizacin, la secuenciacin y la
abstraccin.
El diagnstico suele apoyarse en las tcnicas de neuroimagen. Tomografa computarizada y
resonancia magntica.
Criterios NINCDS-ADRDA para demencia tipo Alzheimer definitiva, posible, probable e
improbable.

Demencia tipo definitiva:

Criterios de demencia probable

Evidencia histopatolgica.
Demencia tipo probable.
Demencia establecida mediante examen clnico y
confirmado con un cuestionario que valore el estado mental.
Demencia confirmada con una exploracin neuropsicolgica.
Alteraciones en dos o ms funciones cognoscitivas.
Empeoramiento progresivo de la memoria o de otras funciones cognoscitivas.
La conciencia no est alterada.
Inicio entre los 45 y 49aos.
Ausencia de enfermedades sistmicas o cerebrales que puedan producir un sndrome
de demencia.
Demencia tipo posible:
Presentacin, Progresin e inicio atpico de un sndrome de demencia de etiologa
desconocida.
Presencia de una enfermedad sistmica o cerebral que pueda producir demencia, pero
que no se considera causa de la demencia.
Deterioro de la nica funcin intelectual en ausencia de cualquier otra causa
identificable
Demencia tipo imposible:
Inicio sbito.
Signos neurolgicos focales.
Convulsiones o alteraciones de la marcha desde el inicio de la enfermedad.

Tratamiento
La terapia de la demencia tipo Alzheimer se divide en tres categoras principales:
1) controlar la conducta anormal asociada a la enfermedad
2) intentar restaurar la funcin cognoscitiva
3) intentar retrasar el deterioro cognoscitivo
Los sntomas psicticos generalmente se tratan con medicacin neurolptica a bajas dosis
(Schneider y cols., 1990).
El frmaco debe pautarse adecuadamente para que produzca los efectos deseados (p. ej., 1
hora antes de acostarse para mejorar el sueo, 1 hora antes del bao para disminuir la
agitacin). Se recomienda evitar la prescripcin cuando se precise porque supone medicar
al paciente cuando ya est agitado.
El control de los sntomas conductuales no deseados es clave para ayudar a los pacientes con
demencia a convivir con sus familias (Zubenko y cols., 1992).
Los pacientes con demencia funcionan mejor dentro de rutinas diarias llevadas a cabo en un
entorno familiar y constante. Los relojes, los calendarios, la iluminacin nocturna, las notas y
los diarios ayudan en la orientacin y en la memoria durante la fase inicial de la enfermedad.
Los cuidadores deben mantener un tono agradable y una expresin afable cuando
interaccionan con el paciente, as como aprender las limitaciones de ste (y las suyas
propias). Los cuidadores deberan simplificar las tareas y evitar forzar a los pacientes a que
hagan cosas que escapan a su capacidad (Mace y Rabins, 1991; Small, 1989).
Varios tratamientos pueden retrasar o enlentecer la progresin de la demencia tipo Alzheimer.
El tocoferol (vitamina E) y la selegilina pueden retrasar significativamente las
manifestaciones del deterioro en estos pacientes (Sano y cols., 1997). Se ha asociado una

reduccin del riesgo de demencia tipo Alzheimer con el uso de frmacos antiinflamatorios
(Aisen y Davis, 1994), como los antiinflamatorios no esteroideos (MacKenzie y Munoz, 1998;
Stewart y cols., 1997), y con el uso de estrgenos en mujeres.
DEMENCIA VASCULAR
Es el trmino diagnstico utilizado cuando una lesin cerebral debida a enfermedad vascular
conlleva mltiples deterioros cognoscitivos.
Epidemiologa
La demencia vascular es la segunda causa ms habitual de demencia.
Se presenta en el 15-30% de los pacientes con demencia y se combina con la demencia tipo
Alzheimer en el 15-20% adicional.
La prevalencia de enfermedad cerebrovascular se incrementa con la edad, y la demencia
vascular es la que se encuentra con mayor frecuencia despus de los 60 aos de edad.
Los hombres se ven ms afectados que las mujeres.
Mientras que los factores hereditarios desempean un papel principal en la demencia tipo
Alzheimer, los factores ambientales parecen predominar en la demencia vascular (Bergem y
cols., 1997).
Casi invariablemente la demencia vascular est asociada con factores de riesgo de accidente
cerebrovascular: hipertensin, enfermedad cardaca, consumo de tabaco, diabetes mellitus,
excesivo consumo de alcohol (ms de tres consumiciones al da) e hiperlipidemia.
Fisiopatologa
Los accidentes vasculares cerebrales causan demencia mediante diversos mecanismos
relacionados con:
-

la
el
el
la

localizacin de la lesin cerebral,

volumen de tejido cerebral implicado,
nmero de lesiones cerebrales, y
coexistencia de demencia vascular y demencia tipo Alzheimer (Tatemichi,1990).

Los infartos lacunares subcorticales se encuentran en aproximadamente el 70% de pacientes

con demencia vascular, por lo que el estado lacunar es su causa ms frecuente; est
producido por mltiples infartos pequeos que implican los ganglios basales, el tlamo y la
cpsula interna.
La demencia vascular tambin puede ser el resultado del efecto acumulativo de infartos en
zonas periventriculares o zonas lmite; esto se observa en ms del 40% de los pacientes con
demencia vascular y constituye la segunda causa ms frecuente (Meyer y cols., 1988).
Caractersticas clnicas:
La demencia vascular se caracteriza por un inicio brusco, una progresin gradual, un curso
fluctuante, depresin, parlisis pseudobulbar, una historia de hipertensin, antecedentes de
accidentes vasculares cerebrales, evidencia de aterosclerosis asociada y sntomas y signos
neurolgicos focales (Hachinski y cols., 1975).
La manifestacin clnica depende de la localizacin de la lesin cerebral.

El infarto hemisfrico profundo o la isquemia pueden causar un estado lacunar y producir una
demencia subcortical con parlisis pseudobulbar, espasticidad y debilidad.
Los infartos corticales superficiales pueden producir demencia cortical con disfuncin
hemimotora y hemisensorial.
Las lesiones en el hemisferio izquierdo producen afasia, acalculia, apraxia y amnesia verbal,
mientras que las lesiones en el hemisferio derecho causan aprosodia; alteraciones en el
reconocimiento de las caras, los sonidos y el espacio; amnesia no verbal; dficit
visuoespaciales, y negligencia del campo visual izquierdo (heminegligencia izquierda).
-

Los aspectos mecnicos del habla se ven alterados.

La depresin es muy frecuente tras un accidente cerebrovascular y se da ms a

menudo con lesiones corticales y subcorticales izquierdas.
Demencia debida a la enfermedad de Parkinson:
La manifestacin y el curso de la demencia en la enfermedad de Parkinson son complejos y
reflejan la degeneracin de sistemas ascendentes subcorticales con prdidas neuronales en el
sistema dopaminrgico, noradrenrgico, serotoninrgico, colinrgico o sistemas mltiples.
Diagnstico
Criterios DSM-IV para el diagnstico de demencia vascular
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos a pesar de que la funcin
sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los reflejos tendinosos
profundos, respuesta de extensin plantar, parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha,
debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una
enfermedad cerebrovascular se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej.,
infartos mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Tratamiento:

El objetivo del tratamiento es interrumpir la progresin del deterioro cognoscitivo y optimizar

la capacidad cognoscitiva que se conserva.
La terapia se centra en el tratamiento de los factores de riesgo, en intervenciones especficas
de la enfermedad mdica y en el tratamiento de enfermedades psiquitricas como la
depresin o la psicosis.
Algunos pacientes pueden beneficiarse de terapias del lenguaje o de terapias fsicas
(Cummings y Benson, 1992).
Se recomienda el uso diario de aspirina (325 mg/da) para inhibir la agregacin plaquetaria
(Meyer y cols., 1989).
Hachinski (1992) subrayaba las siguientes medidas teraputicas: dejar de fumar, hacer
ejercicio, dieta (control de la diabetes, la obesidad y la hiperlipidemia), sustitucin con
estrgenos, agentes antihipertensivos y disminuidores de lpidos, anticoagulantes (en
fibrilacin atrial) y aspirina.
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE PICK:
La enfermedad de Pick es un trastorno progresivo degenerativo de los lbulos frontales, o de
los lbulos frontal y temporal, y probablemente es el tipo de demencia frontotemporal mejor
conocido.
Aproximadamente un 20% de los casos de demencia frontotemporal estn diagnosticados
como enfermedad de Pick; el 80% restante se diagnostica como degeneracin del lbulo
frontal de tipo no Alzheimer.
La enfermedad de Pick se diagnostica por la presencia de cuerpos de Pick intraneuronales y
de clulas abalonadas de Pick que se distinguen en la exploracin microscpica (Brun, 1987).
La manifestacin clnica, con reduccin progresiva del lenguaje, prdida de introspeccin y
comportamientos estereotipados y perseverantes, junto con un inicio relativamente tardo de
las alteraciones de memoria y visuoespaciales en la demencia fronto temporal ayudan a
distinguirla de la demencia tipo Alzheimer (Kertesz y cols., 1997; Miller y cols., 1997).
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB:
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno neurodegenerativo poco frecuente
causado por un agente de transmisin infeccioso, el prion.
Los priones son partculas proteicas que no contienen cidos nucleicos.
La mayora de estos casos aparecen espordicamente.
Actualmente se considera que las enfermedades prinicas pueden ser ms infecciosas de lo
que se crea, y parece posible que priones bovinos hayan pasado a los humanos, provocando
una nueva forma variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (Prusiner, 1997; Will y cols.,
1996).
El deterioro clnico es extremadamente rpido, con deterioro progresivo y muerte en el plazo
de un ao. Los pacientes muestran devastacin intelectual, espasmos mioclnicos, rigidez
muscular y ataxia.
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE HUNTINGTON:

La enfermedad de Huntington es un trastorno idioptico neurodegenerativo que se hereda de

forma autosmica dominante con penetrancia completa.
La edad media de inicio son los 40 aos, con progresin gradual y muerte alrededor de 17
aos despus. Se ha estimado que su prevalencia es de 5 a 7 individuos por 100.000
habitantes (Folstein y cols., 1990).
Patolgicamente existe atrofia del ncleo caudado y prdida de las interneuronas gabargicas
del estriado.
La enfermedad de Huntington es una demencia subcortical, con disminucin en la velocidad
cognitiva, dficit en la memoria de evocacin, dficit en las funciones frontales ejecutivas y
sntomas motores. La ausencia de afasia y de otros sntomas corticales ayudan a distinguirla
de la demencia tipo Alzheimer (Cummings y Benson, 1992).
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD DE PARKINSON:
La enfermedad de Parkinson se caracteriza por una prdida progresiva de neuronas
dopaminrgicas en la sustancia negra y otros ncleos pigmentados de la base.
Es una enfermedad neurolgica de latencia larga porque el temblor, la rigidez, y la
inestabilidad postural aparecen cuando el sistema nigroestriado se encuentra lesionado en un
70%.
Su prevalencia es aproximadamente del 1 por 1.000, con un inicio habitual entre los 50 y los
65 aos de edad; se desconoce si la herencia desempea un papel definitivo en la
enfermedad (Cummings y Benson, 1992; Koller y cols., 1991).
La evaluacin de la actividad intelectual en pacientes con enfermedad de Parkinson es
complicada porque el clnico debe considerar los efectos de la edad, la depresin
(probablemente se da en la mitad de todos los pacientes con esta enfermedad) y la
discapacidad crnica, as como profundos dficit motores.
DEMENCIA DEBIDA A ENFERMEDAD POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) produce una
enfermedad demenciante que se denomin inicialmente complejo demencia-SIDA (Navia,
1990; Navia y cols., 1986). Una denominacin ms reciente es el complejo cognitivo-motor
asociado al VIH-1 (American Academy of Neurology AIDS Task Force, 1991).
La enfermedad por VIH es pandmica, y se estima que unos 1,5-2 millones de americanos
estn infectados.
Dos grupos de alto riesgo de infeccin por VIH son los hombres bisexuales/homosexuales
(70% de los casos de VIH) y las personas con abuso intravenoso de drogas (15-20% de los
casos; Faulstich, 1987).
Con los cambios en el estilo de vida, los adolescentes y las mujeres estn apareciendo como
nuevos grupos de alto riesgo, y la infeccin por VIH es la causa ms frecuente de demencia
en nios, adultos jvenes y personas de mediana edad (Nath y Geiger, 1998).
La demencia est causada por el propio VIH, cuyas protenas pueden ser directamente txicas
para las clulas cerebrales o, mediante su accin en las clulas gliales o macrfagos, pueden
liberar productos txicos codificados por el genoma celular del husped.

La gravedad de la demencia clnica generalmente se correlaciona con la gravedad de la

enfermedad cerebral; los predictores ms slidos para el desarrollo de demencia son un bajo
recuento de linfocitos T CD4+, anemia y presentar infecciones debidas al SIDA o a cncer
(Qureshi y cols., 1998). En casi todos los pacientes con VIH y demencia se presenta cierto
grado de atrofia cerebral.
Los dficit neuropsicolgicos incluyen deterioro de la atencin y de la concentracin, retraso
motor, enlentecimiento en el tiempo de reaccin, alteraciones de memoria y alteraciones de
la personalidad/estado de nimo como apata e irritabilidad.
El tratamiento de la demencia consiste en tratar la infeccin por VIH con zidovudina y otros
agentes antivricos (Melton y cols., 1997).
Los antidepresivos no sedantes y psicoestimulantes son tiles en el tratamiento de los
sntomas del estado de nimo disfrico en los pacientes con VIH (Holmes y cols., 1989).
DEMENCIA INDUCIDA POR SUSTANCIAS:
Criterios DSM-IV para el diagnstico de la demencia persistente inducida por
sustancias
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o
recordar informacin aprendida previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que
la funcin motora est intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que la funcin
sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej., planificacin, organizacin, secuenciacin y
abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten ms all
de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de sustancias.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los hallazgos de
laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente relacionados con los efectos persistentes
del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
La mayora de los pacientes con este diagnstico son alcohlicos, aunque los pacientes ms
jvenes pueden adquirir esta forma de demencia a partir de la exposicin crnica a gases de
disolventes, como los aerosoles que contienen tolueno (Filley y cols., 1990).
La demencia alcohlica se presenta en aproximadamente el 3% de los pacientes alcohlicos
ingresados y se diagnostica en un 7% de los que consultan por deterioro cognoscitivo.

Los factores de riesgo incluyen ser mujer, tener una edad superior a los 50 aos y la ingesta
continuada de alcohol, ms que el consumo peridico (Cutting, 1982).
SNDROME DE DEMENCIA DEPRESIVA:
La depresin se suele encontrar en pacientes evaluados por deterioro cognoscitivo.
Por ejemplo, en una amplia serie, el 27% de los pacientes derivados por una clnica de
demencia cumplan criterios de trastorno depresivo (Reding y cols., 1985).
Existen varias relaciones posibles entre depresin y demencia:
1) la depresin puede aparecer en respuesta al inicio del deterioro cognoscitivo;
2) depresin y demencia pueden ser causadas por la misma enfermedad subyacente, como
un accidente vascular cerebral o la enfermedad de Parkinson;
3) los sntomas de la enfermedad demenciante pueden parecerse a los de la depresin y
llevar a un diagnstico errneo de trastorno del estado de nimo, y
4) la depresin puede causar un sndrome de demencia (Cummings, 1989).
Algunas veces se utiliza el trmino seudodemencia para hacer referencia a la demencia
causada por depresin (Caine, 1981; Wells, 1979). Los autores que usan este trmino
describen un sndrome reversible de deterioro cognoscitivo indistinguible de una enfermedad
cerebral orgnica. Sin embargo, no hay nada de seudo en el deterioro cognoscitivo que
se observa en algunos pacientes deprimidos; en stos es ms adecuado el trmino sndrome
de demencia depresiva (Folstein y McHugh, 1978).
Las caractersticas clnicas del sndrome de demencia depresiva que revisaron Emery y
Oxman (1992) son las siguientes:
A diferencia de la demencia primaria, el tiempo transcurrido entre el inicio y la bsqueda de
ayuda mdica es ms breve en el sndrome de demencia depresiva.
En este sndrome se encuentra con mayor frecuencia una historia previa de trastorno afectivo
que en la demencia primaria.
Los pacientes con sndrome de demencia depresiva manifiestan un estado de nimo
deprimido e ideas delirantes en mayor grado que los pacientes con demencia primaria.
El deterioro conductual en los pacientes con demencia primaria se correlaciona ms con la
gravedad de la disfuncin cognitiva que en los pacientes con sndrome de demencia
depresiva.
En este sndrome la alteracin del sueo es ms grave e implica despertar precoz.
Los sntomas neuropsicolgicos que diferencian el sndrome de demencia depresiva de la
demencia tipo Alzheimer incluyen deterioros de memoria y lenguaje. A diferencia de los
pacientes con demencia tipo Alzheimer, los pacientes con sndrome de demencia depresiva
conservan la autoconciencia, mantienen intacto el reconocimiento y mejoran su ejecucin en
memoria con pistas y organizacin del material.
DEMENCIA DEBIDA A OTRAS ENFERMEDADES
Un traumatismo craneal grave puede causar demencia y otros signos o sntomas
neuropsiquitricos: amnesia, afasia, cambios de personalidad, alteraciones de la atencin y

otros deterioros cognoscitivos indicadores de lesin en el lbulo frontal (Mattson y Levin,

1990).
Una causa potencialmente reversible de demencia que se da tras un traumatismo craneal es
el hematoma subdural. Este estado puede presentarse como delirium o psicosis (Black, 1984)
y la historia de traumatismo craneal puede ser nica o no existir, sobre todo en pacientes
ancianos.
Otra demencia infrecuente pero potencialmente tratable asociada a traumatismo craneal es
la hidrocefalia normotensiva, que tambin se desarrolla como una complicacin tarda de la
hemorragia subaracnoidea o de una infeccin intracraneal. La hidrocefalia normotensiva
produce una trada de sntomas clnicos:
1) alteracin de la marcha, a menudo descrita como magntica, que aparece pronto;
2) demencia subcortical,
3) incontinencia urinaria, de aparicin ms tarda (Benson, 1985).
Aproximacin no farmacolgica para el tratamiento de sntomas conductuales y
psicolgicos de demencia
Introduccin
Se consideran sntomas comportamentales, tambin llamados sntomas conductuales y
psicolgicos de demencia (SCPD), a aquellas conductas que, juzgadas inapropiadas, se
presentan en el sndrome demencial y no se corresponden con trastornos cognitivos o de
deterioro del nivel funcional. stas, adems, se expresan mediante comportamientos que
resultan disruptivos para el entorno del paciente y muchas veces generan sufrimiento en la
persona enferma.
Otra definicin til de este tipo de sntomas es la utilizada por Cohen-Mansfield:
actividad inapropiada verbal o motora que no es juzgada por un observador externo como un
resultado evidente de necesidades o de confusin del paciente.
Es decir, que la reaccin del paciente es desmedida, exagerada o inadecuada y no tiene un
desencadenante que la justifique en ese grado o de esa calidad.
Diferenciacin clnica de los sntomas conductuales
Es importante reconocer que muchos sntomas conductuales en dementes no son sntomas
especficos de demencia, sino que pueden ser cuadros agregados a partir de una afeccin
comrbida. De ah la importancia de efectuar una revisin profunda de cada paciente con
deterioro cognitivo que comienza a presentar conductas disruptivas.
Se pueden deber a cuadros generados por sustancias (medicamentos, txicos), por
enfermedades clnicas o trastornos psiquitricos agregados.
En los casos de conductas inapropiadas en los que no es posible identificar claramente una
causa especfica que se agregue al deterioro cognitivo se presupone que la presentacin de
este tipo de sntomas es una consecuencia de la interrelacin del entorno del enfermo con
una predisposicin del mismo paciente debido a la progresin de la misma demencia.
Etiopatogenia de SCPD

Siguiendo a la Dra Cohen-Mansfield, existen tres modelos tericos utilizados para explicar los
SCPD:
1. Las necesidades insatisfechas
2. Un modelo conductual de aprendizaje
3. Un modelo de vulnerabilidad ambiental o umbral al estrs reducido.
El modelo que se aplica con mayor frecuencia y que sirvi para desarrollar la mayora de las
intervenciones no farmacolgicas es el de las necesidades insatisfechas.
Este modelo surge a partir de la observacin de que los pacientes con deterioro de su
capacidad cognitiva son, en ocasiones, incapaces de expresar con xito situaciones, afectos o
necesidades bsicas, debido a una combinacin de dficits perceptivos, dificultades en la
comunicacin y a una incapacidad para manipular el ambiente en el que se encuentran.
Los pacientes formulan sus peticiones de manera inapropiada, como por ejemplo con
llamadas perseverantes, preguntas incesantes, quejidos, gritos, agresin fsica o verbal, etc.
Las intervenciones derivadas a partir de este modelo tienden a proporcionar aquellas
necesidades que los pacientes no pueden proveerse ni solicitar.
Respecto al segundo modelo terico, aquel de la relacin entre conducta y aprendizaje, este
modelo supone que existe una relacin entre los antecedentes del sujeto, su conducta actual
y los resultados de esa conducta como reforzadores.
Entonces, muchos problemas de conducta en dementes son reforzados por los propios
cuidadores que les prestan atencin a los pacientes slo en presencia de estos sntomas. Se
propone entonces una serie de medidas de cambio de tipo de reforzadores.
De acuerdo al ltimo de los modelos tericos, existira una mayor reactividad de los pacientes
al medio ambiente y un descenso en su capacidad de afrontar situaciones de estrs. Los
pacientes dementes habran perdido sus capacidades de adaptacin. Frente a esta dificultad,
se vuelven dependientes del entorno. Por esto son ms sensibles a cambios de ambiente y de
cuidados. Las intervenciones que surgen a partir de esta base terica intentan mantener un
entorno tranquilizador y relajante para los pacientes con intervenciones tales como
aromaterapia, msica ambiental, caractersticas edilicias, etc.
Estos modelos no son mutuamente excluyentes. De hecho, ms de un modelo puede ser
aplicado a la misma conducta o para explicar la misma intervencin.
Tipos de SCPD
La expresin de distintos tipos de sntomas conductuales en diferentes pacientes depende del
balance entre tres elementos: caractersticas predisponentes del paciente (hbitos
aprendidos, personalidad, etc.), eventos de vida que se susciten y la condicin actual de la
persona enferma (su estado fsico y mental, el ambiente en el que se encuentra, etc.).
De acuerdo a la clasificacin de Cohen-Mansfield, los sntomas psicolgicos y
comportamentales de las demencias se pueden englobar en el trmino general de agitacin
y se pueden clasificar de la siguiente manera:
Conductas agresivas verbales
- Insultar

- Gritar
- Ruidos extraos
- Maldecir
Conductas agresivas fsicas
- Patear
- Golpear
- Empujar
- Araar
- Agarrar cosas o personas
- Morder
Conductas no agresivas verbales
- Preguntas o pedidos persistentes
- Llamados
- Negativismo
- rdenes
- Quejas permanentes
- Interrupciones
- Perseverancias
Conductas no agresivas fsicas
- Inquietud
- Manierismos
- Manipuleo de objetos en forma inapropiada
- Ocultar cosas
- Vestirse en forma inapropiada
- Vagabundeo
- Apata
- Negativismo
- Insomnio
Tratamiento de los SCPD
Existen muchas dificultades tcnicas para medir la efectividad de las medidas no
farmacolgicas para el tratamiento de sntomas de demencia. Sin embargo ltimamente ha
crecido la evidencia que apoya este tipo de intervencin. Un metaanlisis demostr la eficacia

de stas para reducir la agitacin; otro estudio mostr los beneficios estadsticamente
significativos de la luminoterapia y otro de los programas estructurados de actividad diaria.
Teri y Logsdon recomiendan el siguiente esquema de manejo:
1. Identificar el SCPD objetivo (Debe priorizarse uno por vez).
2. Reunir la mayor informacin posible relacionada con el sntoma especfico. Es importante
saber cundo, cun a menudo, con quin.
3. Conocer qu pasa antes y despus de la conducta.
4. Fijar objetivos realistas.
5. Planificar el tratamiento. Resulta relevante la colaboracin y el estmulo de los pacientes y
de cuidadores. Tener paciencia, anticipar dificultades y ofrecer otros cursos de accin a los
cuidadores.
6. Estimular a los cuidadores a recompensarse por la tarea.
7. Reevaluar y modificar los planes permanentemente.
La actitud emptica hacia los pacientes tambin forma parte del tratamiento no
farmacolgico de los SCPD y de la prevencin de la aparicin de nuevos desordenes
conductuales. Resulta relevante expresar preocupacin y cuidado por los pacientes y
permanecer con ellos hasta que se calmen.
Para que las intervenciones tengan un impacto significativo deben estar diseadas para que
sean fcilmente entendibles y ejecutables por los cuidadores y familiares.
Tipos de intervenciones no farmacolgicas
Muchas medidas no farmacolgicas para el tratamiento de los SCPD no apuntan al
tratamiento especfico de un tipo de sntoma, sino a la disminucin general del grado de
agitacin del paciente.
Intervenciones ambientales
Intervenciones ambientales fsicas
1. Resulta preferible el uso de luces tenues y paredes pintadas de colores suaves. Evitar
estridencias, y los ambientes sobrecargados que resultan sobreestimulantes. Evitar los
cambios en la casa.
2. El uso de alfombras resulta positivo para evitar los ruidos no constantes, que resulten
irritantes, como los timbres o telfonos.
3. En pacientes que tienen dificultades posturales o de marcha resulta apropiado proveerles
camas bajas para evitar accidentes, especialmente si el paciente sufre insomnio. Otra
posibilidad en estos casos es sembrar el piso de almohadones o ajustar las sbanas a la
cama, luego de que el paciente se acueste.
4. Msica de fondo suave, permanente y de la preferencia del paciente.
5. Utilizacin de ruido blanco para reducir el grado de agitacin y de sntomas
comportamentales en general.
6. Agregar barreras visuales para evitar fugas.

7. Evitar espejos (que pueden resultar confusos).

8. Eliminar los estmulos extraos si resultan excitatorios o confusores como la televisin o la
radio.
9. Visitas programadas de los familiares en horario habitual y de un nmero reducido de
personas.
10. Eliminar objetos que puedan ser peligrosos en cuadros de agitacin.
11. Favorecer el acceso a sitios especiales del interior o del exterior de la vivienda para
permitir la deambulacin cuidada.
12. Mantener una luz tenue encendida durante la noche para disminuir la confusin y la
agitacin.
13. Promover la exposicin a luces brillantes, especialmente durante la maana, como la luz
solar o la terapia lumnica. Esto ha sido corroborado en varios estudios como mtodo que
reduce el grado de agitacin, de SCPD y de desorden en el ciclo sueo-vigilia.
14. Mantener una temperatura agradable y constante en el domicilio del paciente.
15. Reducir todo tipo de contencin fsica (chaleco, sujeciones, silla, barandas, etc.) ya que
suelen aumentar el nivel de agitacin del paciente. Se podra disminuir la necesidad de las
contenciones fsicas individualizando el tratamiento.
Intervenciones ambientales temporales
1. Intentar realizar los actos relacionados con el cuidado o con las actividades diarias de los
pacientes de la forma ms previsible y rutinaria posible.
2. Es importante que el tiempo de exposicin por da a la luz solar o muy brillante sea
suficiente.
3. La elaboracin de programas diarios de actividad fsica, como las caminatas programadas
contribuiran al mantenimiento de los ritmos circadianos.
4. Medidas de higiene del sueo: mantener horarios fijos de comidas, de acostarse y de
despertarse. Utilizacin de la cama slo para dormir, evitar ciertos medicamentos cerca del
horario de dormir, evitar la cafena, alcohol y nicotina, disminuir el consumo de fluidos por la
noche, minimizar los ruidos y las luces durante la noche.
5. No est demostrado que la privacin de sueo diurna mejore el descanso nocturno de los
pacientes dementes.
Intervenciones sobre dficit sensoriales
1. Dficit visual. Algo muy frecuente en pacientes aosos. Es importante el cuidado
oftalmolgico y el mantenimiento de ambientes luminosos, sin desniveles en el suelo y
estables. Muy relevante en el tratamiento de alucinaciones visuales.
2. Dficit auditivo. Suele ser una de las principales causas de agitacin y de cuadros
catastrficos en pacientes dementes, tambin de alucinaciones e ilusiones auditivas que los
pueden impulsar a tener conductas inapropiadas o paranoia. El aporte de aparatos para
mejorar la audicin disminuye esta clase de sntomas.
Intervenciones nutricionales

Casi todos los pacientes dementes bajan de peso. Esto suele empeorar todos los sntomas del
cuadro, como percepciones anormales, paranoia, apata, negativismo, conductas agresivas.
1. Mantener el horario de comida lo ms estable posible.
2. Preparar bocadillos que se puedan comer a cualquier hora, para aprovechar los episodios
de voluntad de ingesta.
3. Prestar atencin a los gustos previos de los pacientes.
Intervenciones conductuales
En ocasiones este tipo de intervenciones persigue la adaptacin de la conducta del paciente
al ambiente en el que vive, mediante diversos estmulos, pero en otras se trata de adaptar el
ambiente a la conducta del paciente para que sta ya no sea tan inapropiada.
Las intervenciones conductuales pueden ser tiles en el tratamiento de sntomas
comportamentales y de las alteraciones y trastornos que los pueden promover. En todos los
casos es prioritario mantener el nivel de estmulo de los cuidadores y tratar de individualizar
las medidas para cada paciente.
Algunas estrategias recomendadas
Para sintomatologa depresiva:
1. Estimular las actividades que el paciente demente disfruta odisfrutaba previo al inicio de
los sntomas. Confirmar, con el paciente, que realmente disfrute estas actividades.
2. Intentar aumentar el tiempo de compaa con quien disfrute estar acompaado.
3. Estimular al paciente a que hable acerca de cuestiones agradables.
Para agitacin y conductas agresivas manifiestas:
Es importante actuar lo ms rpidamente posible para evitar la instalacin del cuadro.
Si es posible hay que prevenir el trastorno de conducta. Evitar situaciones, y personas, que
puedan resultar provocadoras.
Utilizar en todo momento una voz tranquila, calma y reconfortante. Aproximarse solo por el
frente del paciente. Evitar discutir o intentar razonar con pacientes agitados.
Dentro de lo posible, tambin evitar la contencin fsica. Hay que enfatizar a los cuidadores la
necesidad de buscar asistencia inmediatamente en el caso de verse o sentirse en peligro.
1. Distraccin. Se puede intentar modificar la conducta llevando el inters del paciente a otro
tema, especialmente en pacientes con cuadros de demencia avanzados.
2. Permitir que el paciente exprese sus ideas. Hablarles y escucharlos. La sensacin de que se
les presta atencin suele calmar a los pacientes.
3. Utilizar msica (especialmente, tranquila y apaciguadora, que sea del gusto previo del
paciente).
4. No usar la agresin o amenazar. El aumento de la tensin percibida por el paciente suele
desencadenar violencia.
5. Reforzar y estimular la conducta y las interacciones no violentas. Recompensar logros en
este sentido con comida o con privilegios diferentes.

6. Estimular la autonoma del paciente.

7. Promover el ejercicio fsico regular y cotidiano ayuda a controlar y a canalizar las energas
de los pacientes.
8. Utilizar audio o video de los familiares del paciente.
9. Masajear las manos.
10. Mantener contacto fsico con los pacientes.
11. Aromaterapia.
Para vagabundeo:
Descartadas las causas secundarias de vagabundeo (depresin, agitacin general) podemos
pensar en que el paciente est desorientado, aburrido, necesitando alejarse de una situacin
estresante o buscando objetos, lugares o personas cuyo paradero ha olvidado.
Algunas estrategias posibles son:
1. Siempre que la seguridad del paciente no se vea comprometida el vagabundeo del
paciente puede ser permitido. Asegurar un calzado cmodo y silencioso.
2. Recordar con frecuencia a los pacientes dnde estn y porqu.
3. Paseos por el exterior de las viviendas. Utilizar ambientes interiores o exteriores, donde el
paciente pueda caminar sin peligro.
4. Lograr que se adapten lo suficientemente bien a un lugar como para evitar el vagabundeo
con intencin de escape.
5. Si puede seguir instrucciones una estrategia es que lleve tarjetas con instrucciones para
regresar al hogar.
6. Uso de brazaletes, alarmas o tarjetas identificatorias para pacientes que se alejan de sus
casas.
Para preguntas, llamados y conductas repetitivas:
1. Algunos pacientes pueden agitarse al ignorarse estos llamados, otros pueden dejar de
hacerlos.
2. Aportar objetos para el manipuleo repetitivo.
3. Prestar atencin selectiva a conductas ms adaptativas.
4. Delantal para pacientes con manipuleo de ropas con bolsillos, cierres y botones.
5. Aportar tareas repetitivas y especficas a los pacientes.
6. En ocasiones, frente a la perseverancia de los pacientes, sta cede nicamente ante el
acuerdo de los cuidadores. Por ejemplo, afirmndole al paciente que su familiar o amigo
fallecido efectivamente vendr mas tarde.
Para conducta sexual inapropiada:
Se trata de un tipo de sntoma que resulta muy perturbadora para los cuidadores. Es
importante verificar que no se trate de que no pueden vestirse solos. Reaccionar

calmadamente, evitar confrontaciones y actuar de manera en que el paciente pueda entender

que su conducta no es aceptada.
1. Frente a proposiciones al personal o a familiares rechazarlas informalmente y de manera
tranquila. Tratar de distraerlos y evitar reacciones desmedidas.
2. Si se desviste en pblico, cambiar el tipo de vestimenta, con cierres o botones por detrs,
por ejemplo.
3. En caso de masturbacin en pblico distraer al paciente y cambiarlo de sitio.
Intervenciones recreacionales y sociales
Sera especialmente efectiva la utilizacin de ejercicios suaves durante las horas diurnas.
Algunas terapias son las de reorientacin, musicoterapia (la ms estudiada), recordatorias,
validacin de aspectos de realidad, actividades religiosas (pensadas como actividad
teraputica), terapia de arte, terapia de movimiento.
En el nivel ms bsico del aporte de una intervencin de apoyo social aporta a la necesidad
satisfecha de soledad, muy frecuente en pacientes mayores.
Tambin se han ensayado el aporte de presencia familiar simulada, mediante grabaciones de
conversaciones de familiares, ya sea mediante audio o video. Esta ltima estrategia resulta
ms efectiva en pacientes con deterioro ms pronunciado.
Otro aporte en el contacto social es el de la zooterapia que en pacientes mayores ha sido ms
estudiada con perros. Este tipo de medida result ser bastante efectiva para reducir el nivel
de agitacin pero slo durante la presencia de aquellos.
Musicoterapia
Se sabe que la msica, en trminos generales, reduce la ansiedad. Esta reduccin se
mantendra hasta bien avanzada la enfermedad de Alzheimer.
La msica ms efectiva en reducir la ansiedad suele ser aquella de predominio del aspecto
meldico, donde la percusin no sea muy marcada, del pas del paciente, de su adolescencia
y relacionada con los gustos del paciente.
Dentro de los beneficios de la musicoterapia en pacientes dementes se conocen: reduccin de
la ansiedad, inquietud, hostilidad e induccin del sueo.
Algunas tcnicas utilizadas son: msica de fondo, tipo acompaamiento (sera til asociar una
actividad con una cancin o un estilo de msica particular), moverse o bailar con la msica.
Intervenciones psicolgicas
Psicoterapia individual
Sera efectiva especialmente en pacientes afectados de demencia leve o moderada cuando
an est mantenida la capacidad de comprensin, y empata afectiva.
Resultara til para ayudar a estructurar la vida de los pacientes, a realizar duelos por sus
capacidades perdidas, a involucrarse en actividades que el paciente s puede realizar, a
mantener un vnculo afectivo con el terapeuta que ayude a lo largo de la evolucin del
deterioro.
Psicoterapia familiar

La funcin de la terapia en el acompaamiento y cuidado de un paciente con una enfermedad

crnica y progresiva resulta un aspecto.
En el caso de la demencia a lo antes planteado, se suma la importancia del acompaamiento
a los familiares que cursan durante la vida del paciente el duelo por haber perdido una figura
que d referencia. Se percibe y se convive con el deterioro y con la modificacin de conductas
y de la personalidad del paciente. Los familiares pueden reaccionar con pnico, negacin o
aceptacin automtica. Requieren informacin, apoyo, y tcnicas para tratar con las
situaciones que se van planteando.
Psicoterapia grupal
Se sabe que, especialmente los pacientes con deterioro cognitivo leve a moderado, se
benefician del contexto de compartir con otros individuos que enfrentan una problemtica
similar.

Trastornos del Estado de nimo, (unidad 6)

DEPRESION
Diferencias entre hombres y mujeres en relacin al reconocimiento en s mismos
de sintomatologa depresiva
Diferencia de sexo y gnero en los trastornos depresivos
Prevalencia de la depresin mayor (Fava & Davidson, 1996):
- Hombres: entre el 2,6 y el 5,5%
- Mujeres: entre el 6,0 y el 11,8%
Autores como Mirowsky y Ross (1995) han sugerido que las diferencias en las que se les da
una mayor tasa de incidencia depresiva a mujeres pueden deberse a que ellas consultan ms
rpidamente que los hombres.
La evidencia emprica sugiere que existen diferencias entre hombres y mujeres en torno a la
prevalencia, manifestacin y reconocimiento de sintomatologa depresiva tanto en la vida
cotidiana como al momento en que se decide solicitar asistencia profesional.
La prevalencia de la depresin mayor oscila entre el 2,6 y el 5,5% en varones y entre el 6,0 y
el 11,8% en mujeres. Esta prevalencia se ha encontrado de forma consistente tanto en
estudios epidemiolgicos como clnicos y en diferentes culturas.
Las investigaciones epidemiolgicas has mostrados de forma consistente que las mujeres
presentan mayores tasas de trastornos depresivos.
Esta mayor prevalencia tambin puede ser explicada por factores socioculturales (las mujeres
buscan ayuda con ms frecuencia y/o estn sujetas a sesgos diagnsticos).
Ahora bien, el problema radica en cmo detectar estas diferencias y sus variaciones en
momentos tan distintos?
Reconocimiento en s mismos de sintomatologa depresiva
Perfil Diferencial en torno al sexo: Se ha realizado en diferentes estudios (e.g., Kuehner, 2003;
Simon, 2002; Torres, 2002; Weissman et al., 1993) que trabajaron con el Inventario para la
Depresin de Beck (BDI).
Segn Mirowsky y Ross (1995) la mujer percibe, reconoce, informa y busca ayuda para sus
sntomas con mayor frecuencia y ms rpido que los hombres, mientras que es ms probable
que estos expresen sus sntomas de forma diferente, (i.e., tomen alcohol o drogas para hacer
frente a sus dificultades).

Si esto es as, sera de gran utilidad que se pueda estudiar el reconocimiento que las personas
hacen de sus sntomas depresivos mediante el BDI.
Mtodo
Se utiliz un diseo de casos y controles del tipo transversal.
Estos diseos, segn Lazcano Ponce, Salazar Martnez y Hernndez Avila (2001),
representan una estrategia muestral, en la que de manera caracterstica se selecciona a la
poblacin de estudio con base en la presencia (i.e., casos) o ausencia (.e., controles o
referentes) del evento de inters.
Este tipo de diseo prev, una vez seleccionados los casos y los controles, comparar a cada
grupo en relacin a diferentes variables o caractersticas que se desean estudiar.
Procedimiento
Se seleccion a los participantes que haran las veces como casos en base a su
reconocimiento de sintomatologa depresiva al momento de recibir asistencia con
profesionales de la salud mental.
Para el caso de los sujetos que se desempearan como controles; fueron seleccionados
en forma probabilstica sujetos de Santa Fe y Buenos Aires que completaron el cuestionario en
su contexto cotidiano.
Con el fin de discriminar correctamente la secuencia temporal en que fueron percibidos en
si mismos los sntomas depresivos se realiz una modificacin a la consigna del BDI, de modo
tal que se hiciera referencia a los momentos de tristeza y desanimo exclusivamente y no al
estado de nimo general de esa persona.
Posteriormente a la toma de los cuestionarios se procedi a asignarlos a cuatro grupos, a
saber:
Mujeres sin asistencia de poblacin general (Controles)
Hombres sin asistencia de poblacin general (Controles)
Mujeres con asistencia de poblacin general (Casos)
Hombres con asistencia de poblacin general (Casos)
Participantes
El estudio se realiz con 307 participantes voluntarios
Se dividieron en cuatro grupos: 75 mujeres con asistencia de poblacin general, 75 hombres
con asistencia de poblacin general, 83 mujeres sin asistencia de poblacin general y 74
hombres sin asistencia de poblacin general.
El rango de edad oscil entre 18 y 74, con una media de 27.8 aos y una desviacin tpica
de 10,26.
El BDI mostr una alta fiabilidad por consistencia interna de los tems presentando un Alpha
de Cronbach de 0,881. El anlisis de fiabilidad de cada tem muestra que no se observan a
ninguno en particular que presente correlaciones negligentes o negativas con la puntuacin
total del test, todas las correlaciones tems-test son positivas, y de fuerza mediana o alta
(entre 0,13 a 0,65).

Resultados y discusin:
La comparacin deja bien en claro que los hombres slo obtienen puntajes significativamente
superiores en la subescala Descontento y las mujeres los superan significativamente en
Tristeza, Disgusto por s mismo, Autoimagen, Fatigabilidad, Anorexia, Autoacusaciones,
Periodos de llanto, Somatizaciones y prdida de la libido.
No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres en lo que respecta a disturbios del
sueo y tampoco se encontr en las mujeres un mayor reconocimiento del aumento de peso.
Manrique, Aguado y Bravo evaluaron en estudiantes universitarios de sexo masculino y
femenino las diferencias individuales de gnero, en los modos de procesamiento y su relacin
con una posible mayor vulnerabilidad psicolgica.
Encontraron que las mujeres suelen dirigirse ms hacia el manejo de las emociones, en tanto
los varones prefieren embarcarse en la solucin de problemas.
Los resultados mostraron que las mujeres suelen atribuir ms sus fracasos a factores internos,
elaboran apreciaciones ms pesimistas acerca de sus propias capacidades y muestran una
tendencia a generalizar una deficiencia especfica a otras reas de su vida.

Terapia cognitiva de la depresin:

Introduccin
La respuesta depresiva puede constituir una reaccin ante un estmulo estresante externo,
o ser una caracterstica del patrn de respuestas de un individuo.
Puede presentarse como episodio nico, o ser parte de una serie recurrente de episodios.
Puede contribuir a problemas que van desde la disforia o el malestar leves, hasta deseos y
acciones que tienen como objetivo final la muerte causada por el propio individuo.
MALENTENDIDOS FRECUENTES:
El papel de las cogniciones en la depresin, a menudo se interpreta errneamente como un
enfoque causal lineal simple, es decir, que las cogniciones (pensamientos) negativas causan
la depresin.
La perspectiva cognitiva se centra exclusivamente en los procesos internos de la depresin,
excluyendo los acontecimientos externos o ambientales.
PERSPECTIVA COGNITIVA
Modelo de ditesis-estrs: Los acontecimientos de la vida, los pensamientos, las conductas
y los estados de nimo estn unidos ntima y recprocamente entre s.
Tienen funciones de retroalimentacin y de feedfoward en un proceso complejo de
procesamiento de la informacin, regulacin conductual y de motivacin.
Los primeros sucesos y aprendizajes de la vida se implican en la creacin de patrones de
procesamiento de la informacin denominados esquemas.
DOS NIVELES DE COGNICION Cogniciones Profundas y Superficiales

 Las cogniciones profundas se consideran factores predisponentes de vulnerabilidad, que

median el desarrollo de la depresin. Incluyen a los esquemas, las actitudes, las suposiciones
bsicas y las creencias centrales.
Las cogniciones profundas: se desarrollan en respuesta a las primeras experiencias de vida,
por medio del aprendizaje social y operante, y preceden o acompaan al primer episodio de
depresin. Pueden operar de forma activa, determinando la mayora de las conductas de una
persona, o pueden ser latentes, desencadenados por acontecimientos especficos. Pueden ser
apremiantes y difciles de resistir o no apremiantes o fcilmente contrarrestados.
El desarrollo de esquemas es un proceso natural y necesario. No son estticos e
inmodificables, ni inestables y volubles. Si fueran de alguna de estas formas, no podra tener
lugar el aprendizaje (proceso de adaptacin descrito por Piaget).
Los esquemas son teoras o hiptesis simples que dirigen el proceso por el cual una persona
organiza y estructura la informacin sobre el mundo. Afectan no slo a la codificacin sino
tambin a la recuperacin de informacin, por lo que gobiernan la interpretacin de la
experiencia o de la construccin de significados.
El contenido y las reglas de los esquemas forman la masa perceptiva: suposiciones que
realiza el sujeto sobre el mundo, y que determina su posicin ante futuras situaciones.
Pueden distorsionar a las cogniciones superficiales.
Las cogniciones superficiales o pensamientos automticos son ms inestables, transitorios y
especficos que los esquemas; y son accesibles a la conciencia mediante la introspeccin.
Representan las conclusiones obtenidas por la persona basndose en las reglas del
procesamiento de la informacin a las que siguen. Es decir, son los productos de los procesos
y estructuras que comprenden los esquemas.
Distorsiones Cognitivas
Aunque toda cognicin se distorsiona por los procesos de construccin de significados y por la
eficiencia y el conservadurismo del procesamiento de la informacin, las cogniciones de las
personas deprimidas se distorsionan de forma que crean malestar e interfieren con la
conducta adaptativa.
Los esquemas que son resistentes al cambio y a la adaptacin hacen vulnerable al individuo
ante las dificultades de adaptacin.
Los esquemas se forman en los primeros aos de vida (por lo que pueden ser errneos,
debido a las limitaciones cognitivas y de experiencia), en situaciones de elevada carga
emocional, y reforzados a menudo por agentes o instancias crebles y con autoridad. Se
vuelven potentes para influir sobre las cogniciones, conductas y estado de nimo cuando se
desencadenan por un acontecimiento de la vida que la persona considera, en cierta manera,
similar al acontecimiento original.
Debido a que los esquemas dirigen las estrategias de bsqueda y de interpretacin
(construccin de significados), puede ignorarse la informacin inconsistente con los esquemas
desencadenados o interpretarse de forma que no sea consistente con las interpretaciones
validadas por consenso. Adems, los esquemas con elevada carga afectiva pueden usurpar
esquemas ms adaptativos y, posiblemente, obtenidos de forma mas lgica, por medio de lo
que Beck denomina cambio cognitivo negativo.
Los errores cognitivos propios de la depresin son 5, y representan la aplicacin inapropiada
de esquemas existentes, sin la adaptacin a los aspectos nicos de la experiencia que traera
respuestas conductuales y emocionales ms adaptativas.

1) Inferencia Arbitraria: cuando la persona saca conclusiones que no estn en consonancia

con la evidencia objetiva (interpretaciones negativas de los acontecimientos cuando las
apropiadas seran neutras o incluso positivas).
2) Personalizacin: asignacin inapropiada de significados de autoevaluacin a las situaciones
(atribucin de situaciones de prdida o fracaso a uno mismo, descartando factores atribuibles
a la situacin o a los dems).
3) Abstraccin Selectiva: cuando la persona atiende en exceso a la informacin consistente
con el esquema y no presta atencin a aquella no consistente con su suposicin (sesgo
confirmatorio en el procesamiento de informacin).
4) Sobregeneralizacin: aplicar conclusiones apropiadas para un caso especfico a toda una
clase de experiencias basndose en las similitudes percibidas (razonamiento global).
5) Magnificacin / Minimizacin: cuando la persona atiende en exceso y exagera la
importancia de aspectos negativos de la experiencia y descarta o infraestima la relevancia de
la experiencia positiva.
Otros errores cognitivos que las personas deprimidas suelen cometer son: pensamiento
dicotmico -todo o nada, tendencia a clasificar las experiencias segn una o dos categoras
opuestas-, razonamiento emocional -suposicin de que sus emociones negativas reflejan
necesariamente la forma en que son las cosas-, descalificacin de lo positivo rechazo de las
experiencias positivas, no cuentan por alguna razn-, afirmaciones de debera cuando se
dirigen hacia otras personas acarrean ira, frustracin y/o resentimiento-, externalizacin de la
propia vala lo que valgo depende de lo que los dems piensen de m-, perfeccionismo,
falacia del control y comparacin.
Evaluacin
EVALUACION DE ESQUEMAS EN LA DEPRESION
La evaluacin de esquemas es muy delicada, puesto que no son observables directamente y
tampoco pueden ser informados por las personas. Existen algunas medidas de evaluacin,
pero presentan limitaciones, puesto que son inventarios de autoinforme.
Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman, 1979)
Aunque existen algunas medidas de actitudes disfuncionales o suposiciones bsicas, una
limitacin de muchas de ellas es que se confan en procedimientos de autoinforme. Ejemplo:
la Escala de actitudes disfuncionales (EAD) de Weissman se ha criticado por recoger
cogniciones superficiales en lugar de profundas, debido a que los esquemas suelen estar
codificados afectivamente. En una situacin emocionalmente neutral, pueden predominar en
el informe de la persona esquemas ms adaptativos.
A diferencia de los esquemas, que son relativamente inaccesibles a la introspeccin, los
pensamientos automticos son accesibles por medio de la introspeccin y el autoinforme.
EVALUACION DE COGNICIONES SUPERFICIALES EN LA DEPRESION
Cuestionario de Pensamientos Automticos (Hollon y Kendall, 1980)
Inventario de la Depresin de Beck (1961)
Escala de Desesperanza de Beck (1974)
Inventario de Ansiedad de Beck (1988)

 Preguntas directas a los pacientes sobre sus pensamientos.

La trada cognitiva
Adems de presentar distorsiones tpicas, las personas deprimidas tienen un contenido
negativo en sus pensamientos que giran sobre uno mismo, el mundo o la experiencia y el
futuro.
El tono afectivo es negativo tanto en las expectativas como en las atribuciones.
Estas ultimas suelen ser globales, estables e internas.
En personas gravemente deprimidas estos pensamientos son predominantes en su
conocimiento consciente. Adems, estas personas no creen que tengan derecho para
responder a estos pensamientos de manera positiva.
Las personas deprimidas no slo procesan la informacin de maneras caractersticamente
distorsionadas, sino que el contenido de sus pensamientos es tambin caractersticamente
negativo y gira alrededor de determinados temas: pensamientos sobre uno mismo, sobre el
mundo/la experiencia y sobre el futuro. El tono afectivo es negativo tanto en las atribuciones
(explicaciones causales del hecho), como en la expectativa (prediccin). Las atribuciones
suelen ser globales, estables e internas.
No se supone que los 3 componentes de la trada contribuyan por igual a la depresin de una
persona. En un estudio se encontr que las visiones negativas de uno mismo y del mundo
eran ms frecuentes que las visiones negativas del futuro.
Estas diferencias requieren que la combinacin idiosincrsica de pensamientos automticos
que comprenden la trada sean evaluados en colaboracin. De esta forma, pueden
identificarse las reas especficas de inters para el sujeto y la terapia adaptadas a las
necesidades idiosincrsicas de la persona.
Modelo integrador:
Los esquemas, los pensamientos automticos y las distorsiones se combinan para contribuir
a la experiencia de la depresin de una persona.
Los esquemas dan como resultado un estilo depresognico de atribuciones negativas
globales, estables e internas. Dicho estilo crea una vulnerabilidad cognitiva que acta
conjuntamente con los acontecimientos negativos de la vida. Estos ltimos, junto con los
esquemas, contribuyen al desarrollo del contenido cognitivo negativo de los pensamientos
automticos.
Los pensamientos automticos en las personas deprimidas son coherentes con las
atribuciones negativas y las expectativas sobre uno mismo, el mundo o la experiencia, y el
futuro.
Terapia Cognitiva de la Depresin:

Intervencin a corto plazo (12-20 semanas, variando segn las circunstancias

particulares de la persona y la coocurrencia de trastornos del Eje I, Eje II u otras
circunstancias particulares de su vida).

La mayor parte de la mejora se observa en las primeras semanas de terapia.

Terapeuta directivo y activo. Trabajo de naturaleza psicoeducativa (ensea habilidades,

conductas o mtodos para modificar las cogniciones).


La directividad del terapeuta tiene un lmite: dado que el objetivo principal es que la
persona adquiera la capacidad de abordar las cogniciones y conductas por s misma, el curso
de la terapia debe empezar y ver en aumento la capacidad de la persona para establecer la
direccin, el contenido y el ritmo de la misma (aumenta autoeficacia y contrarresta
atribuciones negativas).

Existencia de factores no especficos que impactan sobre la terapia, como: buena

relacin de trabajo, empata, experiencia de universalidad y de esperanza por parte del
sujeto.

NO es un modelo de curacin, sino de afrontamiento o adquisicin de habilidades. Los

esquemas no se erradican, se modifican. Los pensamientos automticos no se detienen, se
controlan y contrarrestan.

Objetivos: identificar pensamientos automticos negativos que mantienen la depresin

y los esquemas que predisponen a la persona a dicho trastorno. Ayudar a que se d cuenta y
evale la forma en que se construye el significado de sus experiencias y que experimenten
con nuevas formas de responder, tanto cognitiva como conductualmente (a travs del patrn
secuencial para modificar cogniciones disfuncionales).
PATRN SECUENCIAL PARA MODIFICAR COGNICIONES DISFUNCIONALES
A- Considerar las valoraciones cognitivo-emocionales como hipotticas o subjetivas, sujetas a
comprobacin y examen.
B- Generar valoraciones alternativas y emplearlas como base para la accin y para ms
pensamientos, o como base para la bsqueda de patrones o la identificacin de esquemas.
C- Generar suposiciones bsicas ms adaptativas y utilizarlas como base para la cognicin y
la accin.
EVALUACIN Y SOCIALIZACIN
Primeras tareas: evaluacin de la persona y de sus circunstancias, conceptualizacin del
problema segn el modelo cognitivo, socializar a la persona al modelo cognitivo e identificar
los objetivos y las intervenciones apropiadas.
Preparacin estructurada y educativa para la terapia: utilizar explicaciones didcticas
(folletos, libros o videos). Explicar sobre los sntomas, causas, pensamientos, acciones y
sentimientos tpicos.
Evaluacin cognitiva del individuo: procedimientos de evaluacin habituales, prestar
atencin a la visin tridica de uno mismo, el mundo y el fututo, a las distorsiones tpicas en
el estilo atribucional y de expectativas, y a la historia del desarrollo de los esquemas.
Explorar los acontecimientos vitales que pueden haber influido, as como el apoyo social del
paciente (sobre todo en el plano marital).
El terapeuta y el sujeto pueden tener teoras diferentes sobre la depresin de la persona. El
objetivo no es convencer al individuo de lo adecuado del modelo del terapeuta, sino ayudarle
a que se d cuenta de que su propio modelo es una teora sobre s mismo, el mundo y el
futuro; que las teoras pueden evaluarse con respecto a su bondad para adecuarse a la
experiencia y que los modelos pueden revisarse cuando la adecuacin no es lo
suficientemente buena o til.

El objetivo es ayudarles a distanciarse a s mismo de su modelo, con el fin de evaluarlo. ste

es el primer objetivo de la primera parte de la terapia.
CONCEPTUALIZACIN INICIAL
Primer Objetivo Teraputico: ayudar al paciente a distanciarse de su modelo, con el fin de
evaluarlo.
1. Cul es el problema? Cmo afecta al individuo?
2. Cmo explica la persona al problema? Cules son sus atribuciones y expectativas?
3. Cul es la interaccin entre las cogniciones, conductas y acontecimientos vitales?
4. Qu pruebas existen sobre el modelo hipottico de la persona?
5. Cmo lleg la persona a pensar y a comportarse de esa manera?
6. Cmo explicara esta hiptesis los acontecimientos pasados y actuales? En qu evidencia
se apoya?
7. Si la hiptesis es cierta, Qu sugiere en trminos de intervencin?
ESTRUCTURA TPICA DE SESIONES
Puesto que las personas deprimidas tienen dificultados para organizarse para resolver
problemas, es necesario establecer un orden del da para la sesin:
1. Revisin de las evaluaciones e inventarios
2. Revisin de las interacciones y problemas de la semana
3. Revisin de tareas para la casa
4. Priorizacin conjunta de un problema especfico como centro de la sesin
5. Resumen y repaso de la sesin, con retroalimentacin para el terapeuta
ETAPA INICIAL:
PRIMERAS SESIONES:
Objetivo: ayudar a la persona a interrumpir el procesamiento automtico de la informacin,
que contiene pensamientos negativos disfuncionales, habituales y aceptados sin crticas. El
terapeuta ensea a darse cuenta, capturar e interrumpir los pensamientos automticos.
Esto se realiza frecuentemente haciendo preguntas y por medio de alguna forma del Registro
diario de Pensamientos Automticos (RDP). El RDP no se lleva a cabo totalmente en las
primeras sesiones en las que se introduce, sino cuando la persona es capaz y tiene la
necesidad de hacerlo. Se pueden modificar los encabezamientos de las columnas para
problemas especficos, nios o adolescentes pero siempre manteniendo los objetivos bsicos
y el formato (situacin-pensamiento-conducta).
Otras intervenciones se dirigen, de forma similar, a la evaluacin y formulacin de hiptesis, a
fomentar el movimiento, la distraccin y a interrumpir el procesamiento automtico. Por
ejemplo, el relleno de un programa de actividades. ste descubre la frecuencia de actividades
reforzantes o recompensantes, sirve para programar tareas y aumentar la
autoeficacia/contrarrestar la desesperanza, se utiliza para dividir tareas complejas en
pequeos pasos y contrarrestar el todo o nada, y puede incluir evaluaciones del agrado y la

destreza (se pide al individuo que haga predicciones sobre su capacidad de afrontar y
disfrutar las actividades anticipadamente, para luego evaluar su dominio y el agrado
producido por la actividad, diferenciando expectativas y experiencia, y demostrando el efecto
de las cogniciones sobre la conducta y el estado de nimo).
En las primeras sesiones se utiliza tambin la tcnica de flecha descendente, para llevar a la
consciencia los procesos de construccin de significados y las suposiciones subyacentes de la
persona.
El clarificar el significado idiosincrsico hace explcito el razonamiento y construccin de
significados del sujeto. El terapeuta interrumpe el empleo por parte del paciente de
generalizaciones y expresiones globales y pide que sus trminos sean especficos y
descriptivos. Se anima y ayuda al paciente a clarificar las palabras que expresan absolutos,
para hacerle explcita sus cadenas de asociaciones y su razonamiento causal. Animan la
metagocnicin (pensar y preguntarse sobre su propio pensamiento y construccin de
significado).
La primera fase de la terapia saca a la luz el modelo de explicacin de la persona (esquemas,
creencias bsicas, estilo atribucional), los sesgos en su bsqueda de informacin y sus
hbitos de seleccin, y las formas en que las cogniciones, la conducta, los acontecimientos de
la vida y el estado de nimo se encuentran relacionados en el individuo.
FASE MEDIA DE LA TERAPIA
Se centra en generar, analizar y practicar conductas, atribuciones, expectativas e hiptesis
alternativas.
Objetivo: modificar los patrones de conducta y los pensamientos automticos desadaptativos
y sus esquemas subyacentes (requiere que la persona sea consciente de su procesamiento de
informacin y sus actividades de construccin de significados).
Se suele utilizar la metfora para explicar y predecir dicha experiencia (por ejemplo, aprender
a conducir). Adems, modificar los pensamientos automticos y los esquemas requiere de la
metacognicin y de autoinstrucciones manifiestas. Predecir esta experiencia y el malestar que
la acompaa es una tcnica paradjica dirigida a normalizar la experiencia del individuo y
eliminar sus molestias secundarias.
En la etapa media se ensea al paciente a descubrir, combatir o contrarrestar los
pensamientos automticos, primero en retrospectiva y luego conforme surgen en vivo.
Cuando se identifican, se examinan y se interrumpen se ensea al paciente que discuta el
asunto.
Los pensamientos automticos se contrarrestan preguntando al sujeto por las pruebas que
existen a favor y en contra de sus atribuciones y expectativas, presentando una hiptesis
alternativa y examinando las evidencias a favor y en contra de esa alternativa; o planteando
la atribucin como especfica en vez de global, situacional en vez de interna y transitoria en
lugar de estable.
La persistencia de este descubrimiento dirigido a menudo produce que la persona
experimenta alguna fuerte emocin. Esto puede significar que el sujeto ha llegado al
planteamiento de una creencia bsica, normalmente de la relevancia para la percepcin de s
mismo. ste es un momento ptimo para la intervencin: con la activacin del estado en que
se codific el aprendizaje primero, existe la oportunidad de crear un nuevo esquema
inconsistente con el esquema original o modificar de forma significativa este esquema. Las

expectativas, atribuciones y explicaciones alternativas que se descubren o se adquieren en

este momento tienen un impacto mximo.
Se utilizan tanto preguntas socrticas, como preguntas estocsticas (Otra explicacin podra
ser que) para ayudar al paciente a desarrollar una lista de alternativas, que desbarata en
pensamiento dicotmico, inicia la reatribucin e interrumpe la terminacin prematura de los
comportamientos de bsqueda de datos. Es importante cuestionarse las evidencias a favor y
en contra tanto de sus propias hiptesis como de los modelos alternativos.
La exigencia de un abandono inmediato o apresurado del modelo causal del sujeto, o una
lealtad inmediata a una explicacin alternativa, es probable que resulte un fracaso.
La descatastrofizacin se emplea cuando la persona predice importantes consecuencias
negativas para los acontecimientos y se atribuye poco poder para el afrontamiento. El centro
de atencin es la prediccin del futuro. Se le pregunta al sujeto qu sucedera entonces? y
entonces qu haras?.
El situarlo en una escala se emplea para terminar con el pensamiento exagerado o
dicotmico. A una persona que expresa un punto de vista exagerado o pensamiento
categorial, se le pide que determine los extremos de un continuo (1 a 100) con algn
acontecimiento de la vida que represente un extremo de la caracterstica y luego coloque la
experiencia actual en ese continuo. El uso repetido puede ayudar a la persona a prestar
atencin a la mejora de sus sntomas.
La externalizacin de las voces es un mtodo para identificar los esquemas y los
pensamientos automticos, con el fin de evaluarlos, examinarlos o contrarrestarlos, pudiendo
ayudar a identificar su origen. Hace manifiesto el dilogo interno que flucta entre esquemas
disfuncionales a esquemas ms racionales, y se utiliza cuando el sujeto tiene cierto
conocimiento de puntos de vista alternativos pero manifiesta problemas para mantenerse en
el punto de vista ms til o adaptativo.
TAREAS PARA LA CASA
La terapia cognitiva puede distinguirse por su enfoque de la transferencia y la generalizacin
a travs del empleo de las tareas para casa entre sesiones. Las tareas son cosas que una
persona hace entre sesiones con el fin de extender la terapia a la vida real.
Las habilidades, las nuevas cogniciones y conductas tienen que aplicarse a la vida real. El
aprendizaje y los cambios deben generalizarse a situaciones similares. De esta forma, el
nuevo aprendizaje se convierte en aspectos naturales y automticos del repertorio cognitivo y
conductual de la persona.
Deben surgir de modo natural del contenido de la sesin y estar relacionadas con la
conceptualizacin que terapeuta y paciente hacen de la depresin del sujeto. Es decir, las
tareas deberan ser algo que se supiera que facilita los cambios deseados.
LTIMA FASE DE LA TERAPIA
Puesto que el objetivo de la terapia cognitiva no es curar, sino un afrontamiento ms eficaz,
dicha terapia se considera limitada en el tiempo.
Objetivo: generalizacin y transferencia del aprendizaje, autoatribucin por los logros
obtenidos y prevencin de recadas.

 La finalizacin debe ser planificada y graduada, esparciendo las sesiones a medida que se
llega al final de encuentros pautados. Se recomienda realizar sesiones de seguimiento una
vez finalizado el cronograma.
Cuando evaluaciones formales como el IDB, los sntomas informados por el paciente, las
observaciones de personas significativas y del terapeuta confirman la disminucin de la
depresin, una mayor actividad, mayores niveles de funcionamiento adaptativo y un aumento
de habilidades, la terapia puede dirigirse hacia su terminacin.
Estrategias de prevencin de recadas:
Estrategias de prevencin de recadas:
- Repasar objetivos y sntomas iniciales. Contrastar el progreso.
- Pedir explicaciones de cambio al paciente.
- Anticipacin de estmulos estresantes e identificacin de habilidades, reatribuciones y
patrones de conductas y cogniciones aprendidos.
- Abordar el significado de la terapia para la vida del paciente, y el significado de la relacin
con el terapeuta.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO PSICLOGICO GRUPAL PARA ABORDAR
SINTOMATOLOGA DEPRESIVA
Protocolo Grupal de Tratamiento de Depresin
PRIMERA ETAPA
Realizar entrevistas individuales con los candidatos, en las que se determina el diagnstico
y se valora el problema
Los instrumentos de evaluacin utilizados y recomendados para el pretest, postest y los
seguimientos son:
a. El Inventario de Depresin de Beck: dirigido a valorar la presencia de sintomatologa
depresiva de carcter fundamentalmente cognitivo.
Consta de 21 tems con cuatro alternativas de respuesta graduadas de 0 a 3. El sujeto
evaluado selecciona aquella respuesta que ms se ajuste a cmo se siente en la semana
previa a la cumplimentacin del cuestionario.
b. La Escala de Adaptacin: orientada a valorar el grado en que un determinado problema
interfiere en distintas reas de la vida Las respuestas aparecen graduadas en una escala de 0
(nada) a 5 (muchsimo).
PROTOCOLO DE INTERVENCIN
Se compone de diez sesiones semanales de dos horas de duracin. Es importante destacar
que en todas las sesiones se adopta un estilo socrtico. Los terapeutas pretenden mediante la
formulacin de preguntas que sean los pacientes quienes deduzcan los aspectos
fundamentales de las sesiones.
Al inicio de cada sesin, se revisan las tareas asignadas a los pacientes y se aclaran las
dudas que les hayan surgido, respecto al contenido abordado en la sesin anterior.

 Objetivo: establecer un buen clima grupal que favorezca la adecuada evolucin clnica de
los pacientes
Contenido:
a. Identificar a los terapeutas y los diagnsticos: Al inicio de la sesin se presentan los
terapeutas y se sealan los distintos tipos de trastornos susceptibles de recibir este
tratamiento grupal
b. Presentacin de los miembros del grupo y de sus problemas: Cada uno de los pacientes se
presenta a s mismo y describe brevemente en qu consiste su cuadro psicopatolgico
c. Ventajas de la terapia grupal: destacar los beneficios que pueden obtener de la terapia
grupal frente a la individual
d. Evaluacin pretest: En esta fase de la evaluacin se obtiene las puntuaciones en el BDI y
en la EA antes del inicio del tratamiento (lnea base).
SEGUNDA SESIN: Mdulo Teraputico Psicoeducativo
Objetivo: identificar y describir cules son los sntomas depresivos ms comunes y
caractersticos.
Contenido: Qu es la depresin (caractersticas):
a. Estado de nimo depresivo.
b. Disminucin del inters o de la capacidad para el disfrute.
c. Prdida o aumento de peso y/o apetito.
d. Insomnio o hipersomnia.
e. Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
f. Fatiga o prdida de energa.
g. Sentimientos de inutilidad o culpa.
h. Disminucin de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
i. Pensamientos recurrentes de muerte o ideacin suicida.
TERCERA SESIN: Mdulo Teraputico Psicoeducativo
Objetivo: identificar y describir cules son los factores que originan la aparicin de los
sntomas depresivos
Contenido: Por qu se produce (causas):
Acontecimientos negativos.
Prdida o disminucin de acontecimientos o situaciones positivas.
Experiencias de frustracin, fracaso, desesperanza, impotencia
Percepcin subjetiva negativa acerca de m, el mundo y el futuro
Atribuciones distorsionadas de experiencias positivas y negativas

CUARTA SESIN: Mdulo Teraputico Psicoeducativo

Objetivo: que los pacientes entiendan cmo aparece, se mantiene y se trata la
sintomatologa depresiva.
Contenido: Presentacin del modelo explicativo de la etiologa, psicopatologa y tratamiento
de los sntomas depresivos.
QUINTA SESIN: Mdulo Tratamiento Conductual
Objetivo: incrementar el ritmo de actividad diario del paciente, su sentido de competencia y
su capacidad de disfrute
Contenido: Tcnicas
a. Programa de actividades (dominio-agrado)
b. Asignacin de tareas graduales
c. Prctica de ensayo cognitivo
d. Juego de roles
SEXTA SESIN: Mdulo Tratamiento Conductual
Objetivo: que los pacientes aprendan una estrategia efectiva para enfrentarse a sus
problemas
Contenido: Resolucin de problemas y toma de decisiones. Fases: 1.Orientacin general
hacia el problema - 2.Definir el problema 3.Buscar alternativas de solucin 4.Valorar las
alternativas 5.Elegir una de ellas y ponerla en prctica.
SPTIMA SESIN: Mdulo Teraputico Cognitivo
Objetivo: papel de los pensamientos en general y sus caractersticas especficas dentro del
mbito de los trastornos depresivos
Contenido:
a. Influencia del pensamiento en las emociones y conductas (Modelo TREC de Ellis)
b. Reestructuracin cognitiva: Se abordan los siguientes Sesgos de pensamiento:
- Sobregeneralizacin
- Error de evidencia
- Certeza vs probabilidad
- Pensamiento todo o nada
- Pensamiento absolutista
- Identificacin de pensamientos negativos
NOVENA Y DCIMA SESIN: Prevencin de Recadas
Objetivo: favorecer que la mejora clnica de los pacientes se consolide y mantenga de
forma estable, consistente y duradera

 Contenido:
a. Prevencin de recadas: Se analiza cul ha sido la evolucin del problema, desde el inicio
hasta la finalizacin del tratamiento, se resumen las tcnicas aprendidas a lo largo de las
sesiones, se atribuye la mejora tanto al tratamiento como al paciente, y se analiza el
afrontamiento de posibles problemas futuros.
b. Evaluacin postest: En este momento de evaluacin se obtienen las puntuaciones en el BDI
y la EA inmediatamente despus de haber finalizado el tratamiento.
PAUTAR SEGUIMIENTOS AL MES, A LOS 3 MESES Y 6 MESES DE FINALIZADA LA
TERAPIA. TRASTORNO BIPOLAR
Abordaje psicoteraputico del trastorno bipolar: una nueva era de tratamientos especficos
basados en la evidencia
EL TRASTORNO BIPOLAR EN LA HISTORIA DE LA PSICOLOGA
3 ETAPAS
1. Etapa Pre Farmacolgica: descripciones clnicas y conceptualizaciones psicodinmicas.
Caracterizado por explicaciones psicolgicas del desorden, instalndose progresivamente la
creencia de la refractariedad de los trastornos
2. Etapa Farmacolgica: utilizacin del litio. El tratamiento psicolgico cay en descrdito. Se
impuso el modelo biolgico del desorden, establecindose sus races genticas, sus
fundamentos neuroqumicos y el tratamiento medicamentoso como primera lnea de
intervencin.
Limitaciones: Recadas, Deterioro funcional y emocional, Problemas en la adherencia
3. Etapa Post Farmacolgica:
Beneficiada por enfoques Psicoeducativos y Familiares de la esquizofrenia
Fundamentada en el modelo de vulnerabilidad al estrs, que enfatiza las bases biolgicas y
genticas de los desrdenes psiquitricos mayores y reintroduce el rol de los factores
psicosociales ambientales como moduladores del curso de la enfermedad
Segn este modelo, el estrs ambiental no participa del origen de los trastornos pero influye
en la evolucin de los mismos
Las intervenciones teraputicas apuntan a aumentar la conciencia de enfermedad mediante
informacin fundamentada, asegurar el cumplimiento con los planes y controles de
medicacin, mejorar la comunicacin del entorno y desarrollar habilidades de resolucin de
problemas y manejo del estrs.
Las claves de esta suerte renacimiento de la psicoterapia de la bipolaridad pueden resumirse
en los siguientes puntos:
1) La adopcin del modelo de vulnerabilidad al estrs como base conceptual.
2) La seleccin de blancos teraputicos especficos sustentados en la literatura emprica sobre
los factores psicosociales que influyen en el curso del trastorno bipolar, mensurable y
modificable a travs de intervenciones psicolgicas
3) El empleo de intervenciones estructuradas y bien pautadas

4) La evaluacin de la eficacia de los procedimientos psicoteraputicos mediante estudios

controlados aleatorizados.
ESTUDIOS SOBRE LA EFICACIA DE TRATAMIENTOS:
Psicoeducacin: consiste bsicamente en brindar informacin sobre el trastorno
padecido y pautas de afrontamiento con el fin de favorecer una adaptacin ms funcional de
la persona al curso de la enfermedad.
Terapia focalizada en la familia: programa de tratamiento dirigido a pacientes y
familiares que combina elementos psicoeducativos, entrenamiento en comunicacin y
entrenamiento en habilidades de resolucin de problemas.
Terapia cognitivo-conductual: se agregan determinados componentes especficos para
esta patologa, adems de las tcnicas clsicas de modificacin de pensamientos
disfuncionales utilizados en la depresin unipolar. Se enfatiza la educacin sobre la
enfermedad bipolar y la necesidad de medicacin, se emplean tcnicas para la deteccin de
signos precoces de nuevos episodios y se fomenta la regularidad en los hbitos cotidianos.
Terapia interpersonal y de ritmo social: se basa en el supuesto de que la regularidad de
las rutinas sociales y la estabilidad de las relaciones interpersonales tienen un efecto
protectivo en los desrdenes afectivos recurrentes. El tratamiento focaliza en las conexiones
entre los sntomas afectivos y la calidad de las relaciones y roles sociales, en la importancia
de mantener la regularidad en las rutinas diarias y en la identificacin y el manejo de
potenciales disparadores de una disrupcin en los ritmos diarios.
Resumen de Evidencias:
1. Los tratamientos psicosociales complementarios a la medicacin muestran de manera
consistente un efecto beneficioso en la prevencin de recadas y hospitalizaciones,
especialmente sostenido en los pacientes que reciben psicoeducacin grupal o familiar
durante la fase de remisin interepisdica.
2. El mecanismo de accin de los diferentes procedimientos efectivos en la prevencin de
recadas muestra varios elementos en comn: el refuerzo de la adherencia a la medicacin y
la conciencia de enfermedad, el nfasis en la regularidad de ritmos y rutinas cotidianas y la
deteccin de prdromos.
3. Los tratamientos psicosociales muestran tambin efectos beneficiosos en la reduccin de la
sintomatologa residual interepisdica y en el funcionamiento social durante la fase de
remisin. Los mecanismos de accin involucrados en estos cambios estaran vinculados a la
modificacin de cogniciones disfuncionales y la modificacin de patronesinterpersonales y de
comunicacin familiar.
4. Clnicamente, el uso de la terapia cognitivo-conductual en las fases depresivas es la ms
difundida.
5. En el caso de la hipomana, la intervencin psicolgica debe ser empleada con reservas
pues no existe evidencia emprica de su utilidad.
6. En el caso de la mana no existe evidencia ni fundamentacin slida de la utilidad de los
procedimientos psicoteraputicos y slo se justifican intervenciones conductuales dentro del
manejo psiquitrico del cuadro.
Objetivos teraputicos especficos:

Adherencia al tratamiento farmacolgico: es el ms directo influyente de los factores

psicosociales que afectan el curso del trastorno bipolar.
La discontinuacin del tratamiento con litio ha sido vinculada tambin a un incremento del
riesgo de sufrir nuevas recadas, de tipo maniaco especialmente. As mismo, la no
adherencia o la adherencia parcial se encuentra asociada a un mayor riesgo de
hospitalizacin.
Entre los factores ms importantes se han mencionado las creencias y actitudes relacionadas
con la propia medicacin y la enfermedad. Entre los elementos de este tipo podemos
mencionar la negacin de la severidad o cronicidad de la enfermedad.
Eventos vitales estresantes y disrupciones de los ritmos biolgicos y sociales: es
habitual la observacin de que los episodios agudos de la enfermedad se vean precedidos por
circunstancias o eventos estresantes que operan como desestabilizadores del cuadro del
paciente.
La presencia de eventos vitales estresantes independientes del propio trastorno predice
recadas ms rpidas y una recuperacin ms lenta.
Emocin expresada en el entorno y apoyo social: dos aspectos han recibido atencin: el
primero de ellos es la emocin expresada, el cual es un constructo que intenta medir las
actitudes que adopta el entorno familiar hacia el paciente y la enfermedad. Involucra tres
dimensiones: la frecuencia de los comentarios crticos, el nivel de hostilidad y la
sobreinvolucracin emocional. El mismo ha resultado ser un importante predictor de
recadas.
El otro aspecto estudiado es el apoyo social.
Deteccin precoz y afrontamiento de sntomas prodrmicos: frente a los primeros
signos de inestabilidad anmica aquellos pacientes que adoptan conductas o estrategias
regulatorias desarrollan menor cantidad de episodios de recada en el tiempo.
Para poder instrumentar las conductas adecuadas, es necesario que los pacientes detecten a
tiempo los sntomas o seales de aviso que ocurren de forma previa a la instalacin de un
episodio afectivo completo.
-

Estilos cognitivos: el estilo cognitivo caracterstico es negativo.

Procedimientos Teraputicos Especficos

INFORMACIN
Las personas forman modelos intuitivos de la enfermedad organizados en cinco
componentes: La identidad, las causas, las consecuencias, la evolucin y la cura
La transmisin de informacin adecuada sobre la enfermedad y los tratamientos disponibles
es la base para la instrumentacin de los dems procedimientos teraputicos, farmacolgicos
y psicosociales.
La informacin provista debe cubrir los diferentes aspectos que conforman la representacin
personal de la enfermedad, as como la informacin sobre la medicacin utilizada.
La etapa indicada para realizar la psicoeducacin del trastorno bipolar es la fase de eutimia,
puesto que la fase de mana impide una adecuada asimilacin de los contenidos, mientras
que durante la fase depresiva es probable que el paciente seleccione sesgadamente los
contenidos negativos de la psicoeducacin.

 La informacin estructurada genera mayor confianza y credibilidad. Es importante ser claros

respecto a las bases biolgicas del desorden. Con respecto al ajuste personal de la
informacin, las experiencias pueden ser muy variadas, y por ello muchos pacientes pueden
sentir que la informacin general no refleja las suyas, sirviendo esto para sostener un rechazo
al diagnstico.
La confeccin de un grfico evolutivo de los episodios afectivos a lo largo de la vida puede
resultar til para aumentar la conciencia de la enfermedad y sus consecuencias.
La implementacin de la psicoeducacin en formato grupal es un recurso interesante para
favorecer la aceptacin del problema.
AUTOMONITOREO Y REGISTRO DEL ESTADO DE NIMO
Busca aumentar la conciencia de la enfermedad en el presente y hacia el futuro
Esta tarea puede efectuarse mediante la confeccin de grficos del humor
REGULACIN CONDUCTUAL DE HBITOS Y RUTINAS DIARIAS
Los hbitos que requieren monitoreo y regulacin continua durante el tratamiento del
trastorno bipolar comprenden la cantidad y horarios de sueo, el nivel de actividad diaria, los
patrones de alimentacin, el consumo de alcohol y otras sustancias, el cumplimiento de la
medicacin y el balance entre actividades de estimulantes y relajantes
Esas mismas variables deben regularse dentro de la estrategia de afrontamiento frente a las
fluctuaciones del nimo propias del desorden.
Se buscar regular las variables conductuales con el fin de frenar o reducir el efecto
incremental de la desregulacin de los ritmos biolgicos y sociales.
La negociacin de estas pautas conductuales requiere de un importante manejo teraputico
que incluye, adems de tcnicas instrumentales, el trabajo sobre la motivacin al cambio y la
modificacin de las cogniciones que sostienen estas actitudes.
ENTRENAMIENTO EN DETECCIN PRECOZ DE SNTOMAS PRODRMICOS
Consiste bsicamente en dos partes: primero, la revisin de episodios anteriores en busca
de los signos previos a un cuadro sintomtico completo. Segundo, el diseo de un plan de
accin con conductas de afrontamiento para cada una de las situaciones.
La revisin de signos de alarma de recadas, a su vez, se divide en dos clases: 1) signos
prodrmicos propiamente dichos y 2) signos precoces o prdromos de prdromos
Los planes de accin usualmente se registran en forma de tarjetas de afrontamiento
(coping cards) que el paciente prepara y completa con la ayuda del terapeuta. En dicha
tarjeta se consignan los signos de alarma y las acciones a instrumentar en caso de aparicin,
que incluyen conductas a modificar por el individuo.
ENTRENAMIENTO EN IDENTIFICACIN Y MANEJO DE EVENTOS
VITALES ESTRESANTES
El objetivo en este caso es reconocer los potenciales disparadores de nuevas crisis.
Retrospectivamente, se revisan los episodios anteriores con ayuda del grfico vital tratando
de establecer si los mismos estuvieron precedidos por eventos estresantes (positivos o
negativos), y en caso afirmativo, con qu caractersticas personales.

 Prospectivamente, se incorpora el monitoreo de eventos estresantes en los registros

peridicos del estado del nimo.
Frente a la aparicin en el presente de un episodio estresante, se siguen dos lneas de
accin: 1) con el fin de amortiguar el impacto del mismo, se refuerzan los componentes del
tratamiento que aseguran la estabilidad.
2) Se emplea la tcnica clsica de resolucin de problemas para afrontar las circunstancias de
un modo activo y as fortalecer el sentido de autoeficacia frente a las mismas.
MODIFICACIN DE COGNICIONES DISFUNCIONALES
Basada en tcnicas cognitivas clsicas de identificacin, registro y reestructuracin de
pensamientos automticos disfuncionales.
Durante las fases depresivas, son comunes los pensamientos rumiativos con temas de ruina
como la prdida del funcionamiento o la capacidad, la percepcin de fracaso por no poder
alcanzar o mantener ciertos objetivosauto-impuestos en otras etapas, la culpa por acciones
cometidas durante fases manacas y, finalmente, las proyecciones pesimistas sobre el curso y
las consecuencias de la enfermedad.
La estrategia cognitiva en este aspecto apuntar al reconocimiento de las distorsiones y al
bloqueo de las rumiaciones mediante las tcnicas de reestructuracin cognitiva (bsqueda de
pensamientos alternativos, contraste de evidencias, anlisis de las consecuencias, etc.).
El trabajo cognitivo sobre los sntomas depresivos, como ya mencionamos, deber
extenderse durante las fases inter-episdicas.
MODIFICACIN DE COGNICIONES DISFUNCIONALES
Durante las fases hipomanacas o manacas, los pensamientos disfuncionales incluyen a
todas las ideas que realimentan el estado de actividad incrementada.
En el caso de estas cogniciones manacas usualmente es eficaz, como mtodo de
reestructuracin, cotejar estas creencias con los resultados o consecuencias de su aplicacin
en episodios anteriores.
En tal contexto, la tarea cognitiva consiste en bajar ese estado a la realidad conectando
las creencias disfuncionales auto-motivadoras con los resultados negativos en episodios
anteriores.
Es conveniente resaltar la relacin entre los episodios de este tipo y las depresiones
posteriores y tambin los errores en las tomas de decisiones que ocurren en dichos estados.
Para este objetivo, Newman y cols. (2001) sugieren establecer contratos con el paciente que
lo comprometan a consultar a por lo menos dos personas de confianza antes de iniciar una
nueva idea.
En cuanto a las creencias subyacentes a los pensamientos automticos que surgen en
ambas fases, puede reconocerse un ncleo comn que relaciona la autoestima y el valor de la
persona con la actividad, la autonoma y el logro de metas.
En las fases manacas/hipomanacas esas creencias activan an ms el estado alterado
mediante pensamientos automticos auto-motivadores (aprovechar e ir por ms).
En las fases de depresin, esas creencias dan paso a pensamientos autocrticos rumiativos
(sentirse un fracaso por no poder).

 En este sentido, el trabajo cognitivo sobre creencias subyacentes y esquemas deber

apuntar a modificar esa ecuacin entre satisfaccin y exceso de actividad.
ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIN DE CONFLICTOS COMUNICACIONALES Y RESOLUCIN DE
CONFLICTOS INTERPERSONALES
Las dificultades interpersonales en el trastorno bipolar operan usualmente como eventos
estresantes
Son habituales las disputas o conflictos interpersonales en las diferentes etapas agudas de
la enfermedad como resultado del circuito interaccional que se establece entre el estado del
paciente y las reacciones de la red social ms amplia.
los comentarios crticos del entorno ocurren muchas veces porque los familiares o allegados
no logran discriminar correctamente cundo determinadas conductas deben encuadrarse
dentro de los sntomas de la enfermedad y actuar en consecuencia.
Por lo tanto, resulta til el empleo de tcnicas dirigidas a mejorar las habilidades del
paciente, y tambin de su entorno.
VARIABLES DE APLICACIN
Timing: sincronizar las intervenciones adecuadas con la fase en curso. Cada fase requiere
intervenciones diferentes incluso opuestas y el terapeuta debe saber cundo si y cuando no
realizar alguna de ellas.
Vinculo terapeuta- paciente: la empata es la base para las intervenciones especficas. El
equilibrio entre el profesional que debe orientar en base a su conocimiento y el paciente que
vive la experiencia no debe desbancearse en ninguno de los dos sentidos.
Personalidad y temperamento del terapeuta: es importante porque una buena parte de los
engranajes que motivan las conductas, la visin del mundo y las emociones del paciente
estn enraizados en un sistema de rasgos y actitudes de la personalidad muchas veces difcil
de discriminar de las cogniciones o conductas sintomticas del trastorno.
TRASTORNO BIPOLAR: Objetivos y eficacia de la terapia cognitiva para Trastornos Bipolares:
algunas consideraciones en relacin al trauma y la disociacin.
Resumen
La terapia cognitiva para Trastornos bipolares lejos de evitar las opciones farmacolgicas,
propicia que ambos abordajes funcionen de forma complementaria potenciando sus
resultados. En este trabajo se realiza una presentacin organizada de los objetivos y los
factores centrales a tener en cuenta para la terapia cognitiva para estos padecimientos (i.e.,
psicoeducacin, programas de adhesin a la medicacin, programas de modificacin de la
dinmica relacional y familiar del paciente). Se realiza un recorrido sobre la evidencia de la
eficacia e incidencia de estos factores en el abordaje global de estos desordenes. Se plantea,
adems, la relacin existente entre el trastorno mencionado el trauma y la disociacin,
reconociendo la influencia de ambos en el paciente y la importancia de tenerlos en cuenta en
su tratamiento.
Estos trastornos tan perjudiciales estn asociados a dificultades acusadas en la actividad
laboral, al consumo excesivo de alcohol y de otras sustancias, a la discordia en las relaciones
familiares y afectivas, y a una sensacin general de desesperanza (Goldberg & Harrow, 1999;
Lam, Jones, Hayward & Bright, 1999).

 Adems se caracterizan por presentar una alta tasa de comorbilidad y trastornos asociados
que hacen ms grave su expresin, mayor probabilidad de recadas y grandes dificultades
para su identificacin, diagnstico y abordaje clnico.
Evaluar el resultado desde el punto de vista del paciente nos advierte de la necesidad de
observar variables ms pertinentes a la calidad general de vida.
Normalmente, estas incluyen la capacidad de seguir estudiando, de tener un empleo
remunerado, de participar en actividades sociales y de establecer buenas relaciones con los
familiares, adems de la ausencia o la minimizacin de efectos secundarios crnicos de la
medicacin.
Para poder mejorar la calidad de vida de las personas, como psicolgos se deberamos
pensar en el siguiente interrogante: de qu manera se pueden abordar
psicoteraputicamente este tipo desordenes mentales?
Si bien la literatura existente sobre TBS trata mucho el tema del estrs y su relacin con los
episodios orientados hacia el polo maniaco, poco se habla de la disociacin y su posible
relacin con estos trastornos.
La disociacin es una forma especial de conciencia en la cual eventos que normalmente
estaran conectados, se hallaran separados uno de otros
Se encontr que en pacientes con trastornos del humor, con frecuencia se observan
sntomas disociativos, pero apenas se dispone de informacin sobre la posible asociacin
entre estos sntomas. Estos se asocian con caractersticas bipolares y con el temperamento
ciclotmico.
Lamentablemente los protocolos de tratamientos de los TBS en general no incluyen entre
sus objetivos el abordaje de la disociacin cuando se da en forma patolgica.
Esto podra ser uno de los factores que influyen en la mala o escasa respuesta a los
tratamientos.
Segn Cazabat (2003) el trauma es una realidad permanentemente presente a lo largo de la
historia de la humanidad. Aunque las reacciones psicolgicas frente a hechos traumticos han
sido observadas desde hace ya ms de un siglo, han cado ms de una vez en el olvido.
Post (2004) constat, en una muestra de pacientes bipolares, que el tiempo sin tratamiento
era significativamente mayor entre quienes referan historia de traumatizacin sexual, en
comparacin con quienes no referan dicho antecedente.
Este autor plantea que la agresin sexual es un factor pronstico que debe ser activamente
identificado de manera de intervenir ms pronto, con el fin de evitar un curso adverso (i.e.,
mayor gravedad del cuadro, mayor nmero de intentos de suicidio, mayor comorbilidad y
prdida paulatina del apoyo social).
Se coincide con Ibaceta Watson (2007) cuando plantea que la psicoterapia aparece como la
indicacin principal en pacientes con un trastorno del estado de nimo y que presentan
historia de trauma temprano.
El curso natural del trastorno bipolar (TB) es episdico y con frecuencia supone recidivas. Si
los pacientes no reciben tratamiento corren el riesgo de sufrir un empeoramiento progresivo
del trastorno con el paso del tiempo (lapsos de normalidad ms breves, episodios
sintomticos de mayor duracin y una sensacin de desesperanza ms profunda).

Por lo menos la mitad de los pacientes que reciben tratamiento no responden a l o sufren
una rpida recidiva tras una buena respuesta inicial.
As, el campo de la salud mental se enfrenta al desafo de desarrollar y administrar formas
ms energticas de farmacoterapia y de psicoterapia para afrontar este trastorno con ms
xito.
Los TBS se pueden describir como una mezcla de sntomas de estado de nimo en los que se
dan fluctuaciones entre estados de mana y depresin. La combinacin concreta de estos
sntomas tiene repercusiones directas para el diagnstico y el pronstico.
El inicio suele darse al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta. Tambin puede
que aparezca a una edad ms avanzada, aunque esto es menos comn. En funcin de la edad
de inicio, algunos autores afirman que el trastorno bipolar I presenta un inicio promedio a los
18 aos y el trastorno bipolar II a los 22 aos.
El TB es la sexta causa de mortalidad en el mundo con una incidencia del 3,4% y una cuarta
parte de los pacientes realizan tentativas suicidas.
Los factores etiolgicos ms citados son la predisposicin gentica a ciertas vulnerabilidades
de carcter bioqumico, niveles crticos de estrs incluidos los problemas familiares-, y un
estilo cognitivo que tiene efectos adversos en la emotividad, exacerbando e incluso activando
los problemas biolgicos que provocan los sntomas.
Si bien el TB es muy heterogneo y de difcil pronstico general, para su abordaje se deben
tener en cuenta las siguientes consideraciones:

No remite espontneamente y permanece en estado latente.

Exige una intervencin farmacolgica, al menos como parte del tratamiento.

Tiende a empeorar con el tiempo si el tratamiento se abandona, retrasa, interrumpe o

se combina con alcohol u otras sustancias.

El TB I y II representan distintos niveles de gravedad: el TB II se considera la forma

menos virulenta porque no supone episodios manacos completos.
Tratamiento
La gua clnica de la American Psychiatric Association (1994) plantea que hoy no hay cura,
aunque s tratamientos que disminuyen la morbilidad y mortalidad asociadas. El objetivo
especfico del mismo es disminuir la frecuencia, severidad y consecuencias psicosociales de
los episodios y mejorar el funcionamiento psicosocial interepisdico.
Es claro que la farmacoterapia sola no permite cubrir las necesidades de muchos pacientes
bipolares. Incluso con una adecuada medicacin, muchos pacientes fracasan en conseguir
una completa recuperacin de los episodios agudos y manifiestan dficits sintomticos y
funcionales durante el perodo interepisodico (Prien y Rush,1996).
Debido a esta situacin es que resultan necesarias otras alternativas de tratamiento, que
lejos de evitar las opciones farmacolgicas, funcionen de forma complementaria potenciando
los posibles beneficios de ambas.
Si bien existen varios dispositivos psicoteraputicos para los desordenes bipolares, el que se
piensa que cuenta con una propuesta integral que contemple el tipo de intervenciones
planteadas anteriormente es el Cognitivo.

La farmacoterapia incluye: estabilizadores del estado de nimo como litio, valporato de sodio
y carbamazepina; que suelen combinarse con neurolpticos (clorpromazina) y ansiolticos
como las benzodiacepinas.
Las distintas orientaciones se han orientado a incrementar la adherencia a la medicacin,
disminuir las hospitalizaciones y las recadas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Para abordar los TBS eficazmente el tratamiento psicoteraputico debe contar con
intervenciones destinadas a la psicoeducacin, mejorar la adherencia a la medicacin,
disminuir las variaciones anmicas, reconocimiento de los periodos prodrmicos (intervalo de
tiempo desde que los primeros sntomas son reconocidas hasta que alcanzan la mxima
severidad) de los episodios afectivos y a mejorar la dinmica relacional y familiar del
paciente.
Si bien existen varios dispositivos psicoteraputicos para los desrdenes bipolares, el que se
piensa que cuenta con una propuesta integral que contemple el tipo de intervenciones
planteadas es el Cognitivo.
Intervenciones especficas y evidencia existente sobre la eficacia de las mismas.
Terapia cognitiva
Segn Newman et al (2005) el objetivo principal en el caso del abordaje de los TBS, desde
esta perspectiva, es aplicar los principios de la terapia cognitiva a los pacientes para que se
adhieran a la medicacin, adquieran habilidades y reduzcan los problemas que acarrea el TB.
En una investigacin realizada por Cochran (1984) 28 pacientes fueron asignados al azar a
un grupo control, tomando litio, y a un grupo experimental, en donde tomaban tambin litio, y
adems se los entren en los principios cognitivo-conductuales para alterar las cogniciones y
conductas que podran interferir con la toma de medicacin.
El tratamiento constaba de 6 sesiones individuales, de una hora de duracin, una vez a la
semana.
Tanto al final del tratamiento como en el seguimiento a los 6 meses el grupo experimental
tena menor nmero de hospitalizaciones (2 vs. 8), menor nmero total de recadas (9 vs. 14)
y menos episodios de trastornos del estado de nimo (3 vs. 8).
Siguiendo los criterios propuestos por la Divisin 12 de la American Psychological Association
(i.e., tratamiento bien establecido, tratamiento probablemente eficaz, tratamiento en fase
experimental)
La terapia cognitiva se encuadrara dentro de la categora Tratamiento probablemente
eficaz.
Un tratamiento es probablemente eficaz cuando:
- Dos estudios muestran que el tratamiento es ms eficaz que un grupo control en lista de
espera
- O dos estudios cumplen los criterios de tratamiento bien establecido pero son llevados a
cabo por el mismo investigador
- O se demuestra la efectividad del tratamiento en al menos dos buenos estudios pero existe
una gran heterogeneidad en las muestras de clientes

- O usando metodologa de caso nico se renen los criterios para tratamiento bien
establecido, pero la serie de estudios es pequea (menos de tres).
Para Newman, los factores cognitivos que inciden en los TBS son: estilos de atribucin,
perfeccionismo, deficiencias en la resolucin de problemas, aumento de la sociotropa y la
autonoma, prejuicios en la toma de decisiones, esquemas inadaptados y los modos o redes
integradas de actuacin cognitiva-afectiva-conductual.
Los sistemas de creencias de los bipolares interaccionan con su percepcin espontnea de los
sucesos y otras situaciones vitales importantes que actan como disparadores. El resultado
sera una intensa experiencia subjetiva que entra en interaccin con el estado biolgico y
determinara el estado de nimo y la conducta. Cuando estos esquemas ya consolidados
entran en accin, influiran en el procesamiento de la informacin haciendo que el individuo
tienda a fijarse en la informacin coherente con el esquema, y le d un valor excesivo.
De esta manera, y a modo de ejemplo, durante la fase depresiva se activara un esquema
negativo que dirigira el recuerdo hacia sucesos de prdida o rechazo y centre la atencin del
momento presente en la posibilidad de fracaso. En cambio, durante la fase manaca, se
activara un esquema positivo que podra conducir a una decisin errnea basada en un
olvido selectivo de la necesidad de prudencia y moderacin.
En un estudio de Scott, Paykel y Morriss (2006) se concluy que la terapia cognitiva es
beneficiosa para los pacientes con trastornos del estado de nimo menos complegos y que
atraviesan los primeros estadios de la enfermedad. De igual forma, Lam et al (2000) lleg a la
conclusin de que los pacientes que recibieron tratamiento cognitivo-conductual tuvieron
menos episodios bipolares a lo largo del seguimiento y menos hospitalizaciones, as como un
mejor funcionamiento social, autocontrol y afrontamiento de los prdromos de mana y
depresin.
En sntesis, en varios estudios sobre la TCC se ha demostrado que este abordaje es una
alternativa de comprobada eficacia para el tratamiento de las TBS. Segn los criterios de la
Divisin 12, la terapia cognitiva se encuadrara dentro de la categora tratamiento
posiblemente eficaz.
Programas para aumentar la adherencia a la medicacin
Ante las variaciones neuroqumicas que presentan estos cuadros es de suma importancia
que los pacientes tengan una adecuada adherencia a la medicacin. Con ella se pueden
evitar las recadas y se puede logra una mayor estabilidad en el paciente.
Con este objetivo, varios programas de psicoeducacin se han desarrollado. Este abordaje
constituye quizs uno de los de mayor aceptacin y se considera imprescindible de incluir en
forma conjunta a la medicacin.
En un estudio diseado Peet y Harvey (1991) asignaron a 60 pacientes con TB al azar o a un
grupo experimental que reciba medicacin ms un programa psicoeducativo, o a otro de
control que solo se le administraba medicacin.
Dicho programa era una intervencin mnima consistente en ver un vdeo de 12 minutos y
otros materiales escritos sobre el litio.
En el grupo experimental se produjo un incremento de los conocimientos sobre el litio, con
actitudes ms favorables hacia el mismo y con una mejora de la adherencia a la medicacin.
Los estudios muestran que la psicoeducacin y los programas para aumentar la adherencia
a la medicacin cuentan con bastante evidencia sobre su eficacia, encuadrndose ambos

dentro de la categora de tratamientos probablemente eficaces, segn los criterios

establecidos por la Divisin 12 de la American Psychological Association.
Mejorar la dinmica relacional y familiar del paciente
Las caractersticas del entorno interpersonal y social constituyen un factor ampliamente
reconocido por su incidencia en el curso de las enfermedades psiquitricas y en su
recuperacin. Dos aspectos del entorno psicosocial han recibido atencin en el rea de la
bipolaridad.
El primero de ellos, la emocin expresada, corresponde a un constructo que intenta capturar
y medir las actitudes que adopta el entorno familiar hacia el paciente y la enfermedad.
Especficamente, involucra tres dimensiones: frecuencia de comentarios crticos, nivel de
hostilidad y sobreinvolucracin emocional.
Otro aspecto estudiado es el grado de la carga familiar, alteraciones que se producen en la
vida de los familiares como consecuencia de la enfermedad.
Altos niveles de actitudes crticas, hostiles o una sobreimplicacin emocional, en los padres
o en la pareja del paciente bipolar est asociada a altas tasas de recada (Newman et al,
2005).
De ah la necesidad de desarrollar intervenciones psicosociales orientadas a tratar a la
familia para mejorar el ajuste de los pacientes (Torrente, 2006).
Conclusiones
Existen varios estudios que demuestran que la terapia cognitiva es una alternativa con
bastante evidencia sobre su eficacia para el tratamiento de los TBS. Cuando se analizan los
diferentes componentes del abordaje cognitivo los estudios muestran que la psicoeducacin y
los programas para aumentar la adherencia a la medicacin tienden a ser eficaces y
efectivos.
Pero en relacin a la terapia marital y familiar la evidencia muestra hasta ahora que stas
seran relativamente eficaces.
No debe ignorarse que el trabajo psicoteraputico con pacientes, que adems de padecer
un TB han sido traumatizados o sufren como consecuencia de una disociacin patolgica, se
torna ms complejo.
Quizs las intervenciones de la TC no sean suficientes y se deba recurrir a otro tipo de
intervencin para abordar la complejidad del caso.
Coincidimos con Vieta, Colom y Martnez-Arn (2004) y Craighead et al (1998) cuando
sostienen que la terapia cognitiva tiene mucho para ofrecer en el abordaje de este tipo de
desordenes mentales.
TRASTORNO BIPOLAR Beneficios de la psicoeducacin en el Trastorno Bipolar
Resumen
La terapia Cognitiva para Trastornos Bipolares, lejos de evitar las opciones farmacolgicas,
propicia que ambos abordajes funcionen de forma complementaria potenciando sus
resultados. En la ltima dcada los tratamientos psicolgicos o las intervenciones
psicosociales para el TB se imponen, y hoy se consideran imprescindibles para mejorar, en
varios importantes aspectos, de la vida de un paciente. En este trabajo se realiza un anlisis

de una intervencin especfica del modelo mencionado: la psicoeducacin, identificando sus

objetivos, proponiendo un posible esquema de un programa psicoeducativo, para finalmente,
reconocer los beneficios que ella proporciona al paciente. La psicoeducacin es una de las
intervenciones que hasta la fecha ha recibido mayor soporte. Los estudios realizados
presentan resultados prometedores que indican la influencia positiva que podra ejercer la
intervencin sobre el curso del trastorno bipolar.
Beneficios de la psicoeducacin en el trastorno bipolar:
El trastorno bipolar es una enfermedad mental crnica, recurrente, caracterizada por
oscilaciones del estado de nimo que se da por una alteracin de los mecanismos que lo
regulan y que dependen de factores genticos y ambientales.
Papadimitriou, Dikeos y Lerer (2004) afirman que el TB es reconocido hoy como una
enfermedad incapacitante. Estos pacientes muestran desventajas serias en parmetros
sociales, desajuste social y sentimientos de baja autoestima, an despus de remisin de
fases
El tratamiento tradicional es el farmacolgico, sin embargo, no logra la curacin definitiva.
Estudios realizados afirman la conveniencia de seguir un tratamiento bimodal, es decir
farmacolgico y psicoteraputico, especialmente psicoeducacin destinada tanto a pacientes
como a familiares; ya que se sabe que stos tambin requieren atencin La evidencia
acumulada sugiere que la psicoeducacin suele producir mejores resultados que otros tipos
de psicoterapia.
Psicoeducar no es nicamente explicarle al paciente en qu consiste la enfermedad y cul
es su tratamiento.
Trasciende la transmisin de informacin e incide en cambios cognitivos y conductuales
derivados del conocimiento de la enfermedad
La psicoeducacin integra en s misma los aspectos ms relevantes del resto de los
tratamientos psicolgicos
- Deteccin precoz de sntomas
- Regularizacin de hbitos,
- Mejora del cumplimiento teraputico y manejo de los sntomas
- Resolucin de problemas
Adems se complementa perfectamente a nivel familiar lo cual es un aspecto crucial para el
manejo de los pacientes bipolares (Miklowitz & Goldstein, 1997).
Su objetivo general es reducir el nmero de recadas del paciente y facilitarle un mejor
manejo de la enfermedad, de esta manera se est contribuyendo a mejorar la calidad de vida
del sujeto y su familia.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Objetivos de primer nivel:
1.
Conciencia de enfermedad: existe una gran dificultad por parte de los afectados y
tambin de algunos familiares en aceptar la existencia de la patologa, conscientemente
ignoran el diagnstico o no se informan y continan manteniendo los hbitos que facilitan la
aparicin de la crisis. Una manera de enfrentarlo es mediante sesiones de psicoeducacin, en

las que adems de informar, se puede responder a todas las dudas que se presenten. Puede
que sea necesario convencer al paciente mismo y, hasta que no lo acepte, es probable que no
est muy dispuesto a seguir el tratamiento necesario.
2.
Deteccin precoz de los sntomas prodrmicos: ms de la mitad de los pacientes
bipolares tienen recurrencias frecuentes a pesar del tratamiento farmacolgico. Por este
motivo, todos los esfuerzos deben ir encaminados a prevenir nuevas fases, con lo que se
esperara una mejor evolucin.
3.
Cumplimiento del tratamiento: el mal acatamiento constituye un problema muy comn
entre los pacientes bipolares. Mejorando el cumplimiento teraputico se logra mejorar la
efectividad de los tratamientos farmacolgicos. El abandono de la mediacin constituye la
causa ms comn de recada en los pacientes con TB.
Objetivos de segundo nivel:
1.
Control del estrs: diversos estudios acuerdan en que la presencia de eventos vitales
estresantes predicen recadas ms rpidas y recuperaciones ms lentas. Un programa
psicoeducativo pone seria atencin a evitar situaciones estresantes, o brindar herramientas
para enfrentarlas.
2.
Evitar el abuso de sustancias: los pacientes bipolares con abuso de sustancias pueden
presentar una peor evolucin y pronstico de enfermedad, mayor nmero de
hospitalizaciones, ms manas mixtas y ms ideacin suicida. Al psicoeducar acerca del
perjuicio del abuso, el paciente toma conciencia, por lo que se est actuando
preventivamente.
3.
Lograr regularidad en el estilo de vida: el paciente con TB necesita una regla, no rgida,
pero s bien estructurada. Se trata de un modo de vida que permita construir un marco que lo
aleje de la crisis (por ejemplo: cantidad y calidad del sueo, alimentacin balanceada,
actividad fsica, aire y sol, vida sexual sana y desarrollar una actividad laboral).
4.
Prevenir la conducta suicida: la poblacin bipolar presenta un riesgo de suicidio
estimado en un 17-19%. Este se produce generalmente en el contexto de una fase de
depresin profunda. La persona afectada tiene la sensacin de que su vida no tiene sentido,
se siente fracasada e intil. Para su prevencin es fundamental que el paciente comprenda la
naturaleza mrbida del mismo. Se debe abordar el tema sin temor ya que no existe riesgo de
induccin de la idea, sino ms bien de que sta no sea verbalizada si no se facilita su
expresin.
Objetivos de tercer nivel:
1.
Afrontamiento de las consecuencias psicosociales de episodios pasados y futuros: es
fundamental que el sujeto conozca el deterioro que se experimenta como resultado de un
perodo manaco o depresivo, y que sea conciente de los sntomas residuales subsindrmicos.
Se debe instruir a los mismos acerca de cmo afrontar dichas consecuencias, para poder
retomar el estilo de vida. Lo que se busca en un programa psicoeducativo es ayudar a los
pacientes a convivir con una enfermedad crnica, mejorando su calidad de vida.
2.
Mejorar la actividad interpersonal entre episodios: un apoyo social ms alto permite
una recuperacin ms rpida de los episodios de depresin o mana, y los posteriores tienden
a ser menos graves. Maximizar el apoyo social es una de las intervenciones que pueden
utilizarse para mejorar las relaciones del paciente con sus padres y cnyuge, lo que reduce su
estrs y aumenta su motivacin para vivir.

3.
Aumentar el bienestar y mejorar la calidad de vida: el TB es causante de una
significativa discapacidad y un negativo impacto en la calidad de vida de quienes lo padecen
y de sus familiares. Los pacientes presentan grandes dificultades en su rendimiento laboral,
actividades de esparcimiento, relaciones sociales y familiares. Con cada episodio se hace ms
difcil reconstruir la propia vida y la perspectiva de sufrir otros es cada vez ms preocupante.
Es importante que los pacientes tengan la oportunidad de expresar sus sentimientos. La
estigmatizacin, propia u otorgada por los dems, y la discriminacin que experimentan, tiene
un profundo impacto en su calidad de vida y en sus intentos de recuperacin es fundamental
ayudar a los pacientes a reconocer sus experiencias de estigmatizacin y cambiar la imagen
que tienen de s mismos.
Beneficios de la psicoeducacin:
-

Aporta gran cantidad de informacin

Permite detectar en forma precoz los sntomas para prevenir recadas
Es sencilla de utilizar, de alta aplicabilidad y generabilidad, bajo costo.
Ensea a convivir con una enfermedad crnica, la calidad de vida mejora y aumentan
las habilidades para afrontar las consecuencias psicosociales
Se reducen los abandonos al adquirir mayor conocimiento de los psicofrmacos
empleados y sus efectos secundarios ms comunes
Estimula a participar activamente en su tratamiento.
Modifica la visin acerca de la enfermedad, desdramatizndola
Brinda estrategias de afrontamiento para las situaciones vitales estresante
Ayuda a establecer una regularidad en el estilo de vida
Concientiza acerca del perjuicio del consumo de alcohol y otras sustancias
Permite reducir los estresores psicosociales, mejorando la calidad de las relaciones
sociales, del funcionamiento sociolaboral y del cumpliendo teraputico.
Posibilita el abordaje de temas complejos, como el efecto estigmatizante que
experimentan producto de la enfermedad
Previene la conducta suicida
Cuando se imparte de forma grupal se observan beneficios suplementarios:
Se conocen las repercusiones de las recadas;
Provee sostn, rompe el aislamiento y aumenta la red de apoyo;
Facilita el aprendizaje a travs del modelamiento;
Reduce costos econmicos
Colabora en la evolucin a largo plazo al ayudar
Mutuamente en la recuperacin de las crisis

Conclusiones
Existen claras evidencias de que los sujetos psicoeducados son capaces de adquirir y
mantener los recursos necesarios para gestionar la enfermedad de manera adecuada,
reduciendo la frecuencia e intensidad de las crisis, alcanzando niveles normales de calidad de
vida, es por ello que se considera fundamental impartir psicoeducacin junto al tratamiento
farmacolgico, a todo aquel sujeto que producto de un TB no pueda llevar adelante una vida
saludable.
Investigaciones, con suficiente apoyo emprico, demuestran claras diferencias en la calidad
de vida del paciente bipolar psicoeducado, respecto de aquellos que no lo fueron. Con este
procedimiento, los profesionales de la salud mental estaran contribuyendo a lograr en todo
sujeto que padezca un TB, un mantenimiento regular del funcionamiento diario de modo que
pueda convivir con la enfermedad y aumentar su bienestar.

Trastornos de Ansiedad (unidad 7)

Ansiedad y miedo: su valor adaptativo y maladaptaciones:

Estado de Ansiedad:
Es el conjunto de respuestas emitidas por diferentes especies frente a un peligro real o
potencial.
De importancia evolutiva para las especies, aparece cuando se detecta un peligro o
amenaza o ante la presencia de estmulos ambiguos, innatos o aprendidos, que indican una
amenaza.
Un determinado nivel de ansiedad es benfico para los animales, siendo un recurso
fundamental de proteccin contra peligros fsicos y sociales.
Se han desarrollado diversos modelos para estudiar los componentes conductuales y
sustratos neurales implicados y su utilizacin ya est suministrando herramientas para
complementar la comprensin de diversas patologas y del mundo de las emociones.
SENSACIONES DESAGRADABLES ANTE DETERMINADAS SITUACIONES: Fro en el estmago,
boca seca, palpitaciones, manos sudadas, atencin aumentadas a lo que pasa a su alrededor,
tensin muscular, incapacidad de reaccionar, todo vinculado a una sensacin desagradable
de la cual, si fuera posible, se escapara.
Estado de Ansiedad:
-

Aparece cuando se detecta un peligro o amenaza potencial o ante la presencia de

estmulos ambiguos.
La amenaza es indicada por estmulos, innatos o aprendidos, que sealizan peligro.

EVALUACIN DE RIESGO
Son los comportamientos que suelen ocurrir ante estmulos indicadores de peligro potencial.
Ejemplos: ante la posibilidad de lluvia mirar con atencin al cielo antes de salir de la casa,
mirar para los dos lados antes de atravesar una calle con bastante movimiento, etc.
Se da cuando la posibilidad de amenaza es ms remota. En cambio, cuanto ms probable es
la ocurrencia del peligro, ms intensa es la ansiedad: ESTADO DE ANSIEDAD
Ansiedad:
Cierto grado de ansiedad est presente en la vida cotidiana; este umbral emocional normal,
equivale a un adecuado estado de alerta y permite mejorar el rendimiento.
Cuando no es excesiva presenta aspectos positivos ya que estimula el desempeo de las
labores.
Cuando rebasa cierto margen, lleva a una evidente sensacin de malestar y detrimento del
rendimiento, que traen aparejados otros sntomas, tales como aprensin y temor, adems de
sntomas somticos de hiperestimulacin simptica.
Miedo y pnico
Cuando el peligro est presente y muy prximo, el conjunto de respuestas y sensaciones
predominantes se denomina miedo.
Las respuestas fisiolgicas son muy similares a las presentadas en la ansiedad pero las
respuestas comportamentales pueden ser diferentes.
En el caso del miedo, pueden variar con la distancia del estmulo amenazador. Amenazas
ms lejanas, que dan al individuo un poco de seguridad, el comportamiento presentado puede
ser el de huida cautelosa, en caso de que exista una ruta segura de salida, o la inmovilidad
para evitar ser visto.
Cuando el peligro est prximo, los animales adoptan estrategias comportamentales
vigorosas, pudiendo exhibir respuestas defensivas como huida descontrolada o, en ltimo
caso lucha o ataque en la tentativa de incomodar al predador y evitar ser capturado. Estas
reacciones son lo que se conoce como Pnico.
La ansiedad es un estado emocional resultante de presiones adaptativas durante la
evolucin, lo que garantiz la supervivencia de los individuos dotndolos de capacidades para
enfrentarse mejor con situaciones amenazadoras y potencialmente dainas.
Este estado hace parte de un amplio continuo de emociones que pueden ir desde el simple
estado de alerta frente a un estmulo potencialmente amenazador, hasta las respuestas
vigorosas que acompaan el miedo y el pnico.
Cuando esos estados estn exagerados, ocurren frente a estmulos poco intensos (que en
otros organismos no desencadenan emociones) u ocurren de manera continuada generando
patologas como el trastorno de ansiedad generalizada, fobias, ataques depnico y muchas
otras entidades listadas en compendios como el DSM-IV.
ANSIEDAD Y MIEDO: SU VALOR ADAPTATIVO Y MAL ADAPTACIONES
Mirar hacia ambos lados antes de cruzar la calle, observar el cielo por posibles lluvias, etc.
son ejemplos que describen a la evaluacin de riesgo y no al estado de ansiedad. ste

sucedera en funcin de la probabilidad de la ocurrencia del peligro: cunto ms probable,

ms intensa la ansiedad. La evaluacin de riesgo, en cambio, tiende a ocurrir ms cuando la
posibilidad de amenaza es ms remota.
MIEDO, ANSIEDAD Y PNICO
En el caso de la ansiedad, inicialmente se presenta una evaluacin del riesgo, adems de un
estado de alerta tenso, inhibicin comportamental y, si es posible, evitacin de la situacin.
En el caso del miedo, las respuestas fisiolgicas pueden variar con la distancia del estmulo
amenazador (en power).
La tabla (comportamiento, emocin y tipo de amenaza) ilustra la nocin de que la distancia
de la amenaza es el determinante de la emocin presentada por los animales.
Como en otras adaptaciones, la ansiedad fue seleccionada por atribuir ventajas a los
organismos que las poseen. Con esto, la seleccin natural permite a los animales evitar
amenazas sin necesidad de entrar en contacto directo con los peligros del ambiente. As, las
respuestas fisiolgicas y comportamentales que componen el estado de ansiedad son, desde
el punto de vista evolutivo, perfectamente normales y adaptativas.
Las bases neurales responsable de tales estados seran reas cerebrales embriolgicamente
antiguas y preservadas en muchas especies.
En el caso de la ansiedad, donde el peligro es potencial, las estructuras generalmente
asociadas son la amgdala y el sistema septo-hipocampal, ambas pertenecientes al sistema
lmbico. El sistema septo-hipocampal es el principal componente del sistema de inhibicin
comportamental, encargado de respuestas como la evaluacin de riesgo.
En el caso del miedo, cuando la amenaza es real y prxima, el sistema regulador es el sistema
de activacin comportamental, formado por estructuras como el hipotlamo, amgdala y
sustancia gris periacueductual, que controlan respuestas como la huda y la lucha.
La exacerbacin del funcionamiento de estas estructuras reguladoras de la ansiedad interfiere
de manera significativa en el organismo como un todo, ocurriendo respuestas exageradas
frente a estmulos amenazadores e intensificando sensaciones desagradables. As, amenazas
que seran leves o insignificantes a otros pasan a producir respuestas fisiolgicas y
comportamentales equivalentes a amenazas graves.
La Alianza Teraputica en el tratamiento de los Trastornos de Ansiedad:
Aspecto muy importante y presente en las distintas modalidades y formatos teraputicos,
siendo considerada el factor comn por excelencia.
Relacin Teraputica:
3 elementos:
-

La naturaleza colaborativa de la relacin

El vnculo afectivo
El acuerdo respecto de las metas y tareas del tratamiento (la metodologa a seguir
para la consecucin de dichos objetivos)

Aspectos centrales de los estudios empricos sobre la alianza teraputica:

1. La calidad de la alianza correlaciona consistente y positivamente con la mejora del
paciente.

2. Ciertos factores del paciente, como la apertura, correlacionan positiva-mente mientras que
otros, como los problemas interpersonales y perfeccionismo, correlacionan de modo negativo
con la calidad de la alianza.
3. Ciertos factores del terapeuta se asocian positivamente (calidez, flexibilidad) o
negativamente (rigidez, hostilidad) con la calidad de la alianza.
4. La alianza temprana es particularmente predictora de buenos resultados en tanto que una
pobre alianza predice interrupcin temprana del proceso teraputico.
5. La alianza no puede ser vista como una variable inespecfica, sino que contamos con
instrumentos para medirla: California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS), Helping
Alliance Questionnaire, Working Alliance Inventory.
El entrenamiento de terapeutas: Debe atender no solamente a la adquisicin de la
competencia en tcnicas especficas sino tambin a la habilidad para detectar el momento en
que es deseable o necesario desviarse de la prescripcin inicial.
Principios de fuerte validacin emprica sobre aspectos y condiciones de la relacin
teraputica:
El cambio teraputico es ms probable cuando los terapeutas:
-

Se esfuerzan y mantienen una fuerte alianza teraputica con lospacientes con

trastornos de ansiedad.
Son empticos con estos pacientes y capaces de comunicar suempata.
Negocian el acuerdo de los objetivos y las expectativas respectode la psicoterapia y
monitorean y mantienen la mutua sensacinde estar involucrados en la empresa
teraputica.

Favorece el cambio teraputico que los terapeutas

-

Se esfuercen en apreciar y valorar a sus pacientes ansiosos y sean congruentes y

genuinos en sus interacciones con ellos.
Dominen y empleen habilidades para reconocer y reparar las rupturas de la alianza y
reconozcan y manejen sus propias reacciones contratransferenciales con estos
pacientes.
Busquen optimizar los niveles de auto-revelacin (selfdisclosure) con los pacientes con
trastornos de ansiedad y ofrezcan feedback, teniendo en cuenta las caractersticas
particulares del paciente y del contexto, incluyendo la modalidad y estructura del
tratamiento.

Relacin teraputica positiva: Ingrediente necesario pero no suficiente de una terapia

exitosa, que requiere del paciente una participacin activa y concreta.
Empirismo colaborativo: Contexto relacional dentro del cual el terapeuta intenta favorecer
esta participacin, sin la cual resulta imposible desarrollar el proceso teraputico.
Los pacientes (a diferencia de los terapeutas) tienden a considerar a la alianza teraputica de
manera consistente a lo largo del tratamiento. Es por ello que los pacientes tienen mayor
probabilidad de ver a la alianza como positiva al finalizar el tratamiento si su evaluacin al
inicio del proceso fue positiva. Por lo tanto, los terapeutas deberan ser efectivos en
establecer alianzas positivas con sus pacientes en las fases tempranas del proceso
teraputico.

En un principio del tratamiento, la psicoeducacin puede ser considerada parte de una

estrategia teraputica destinada a favorecer y/o fortalecer el establecimiento del proceso
psicoteraputico.
La relacin teraputica no puede considerarse un elemento al margen de la tcnica, sino que
es constitutiva de ella y determina el grado de eficacia de las intervenciones ms especficas.
El vnculo teraputico debe desarrollarse no en forma independiente sino al servicio de la
tcnica.
CONCLUSIONES
-

La alianza teraputica es un constructo donde confluyen los factores tcnicos y los

factores interpersonales que definen la efectividad de la psicoterapia.
Para fomentar una alianza positiva, prestar atencin al objetivo del paciente es un
paso.
Otro paso es considerar las percepciones que el paciente tiene sobre el tratamiento,
sobre el terapeuta y sobre la relacin que el terapeuta le ofrece.
Las intervenciones teraputicas no pueden ser separadas del objetivo del paciente o
de la relacin en la que se instrumentan; no tienen significado o poder por s mismas o
separadas de la alianza.
Las intervenciones tcnicas son la puesta en accin de la alianza teraputica.
SOBREESTIMACIN DEL CONTROL Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Constructos y Definiciones de control

La nocin de experiencia de control se ubica ms all de la distincin entre control objetivo y
control subjetivo. Las experiencias de control se refieren no ya al control objetivo o real ni a
las creencias subjetivas de control, sino ms especficamente a los sentimientos que un sujeto
posee acerca de la medida en que su interaccin con el contexto puede generar ciertos
resultados deseados.
Toda la teora del control se funda sobre la base de las atribuciones subjetivas, esto es, sobre
las creencias del sujeto acerca del control del que dispone. Resulta difcil, por lo tanto, poder
afirmar si efectivamente existe un control objetivo.
Para Skinner, la percepcin de control se define como un conjunto articulado de creencias que
el mismo sujeto construye. Estas creencias pueden discriminarse y se refieren a la interaccin
entre el agente del control -el sujeto mismo, los medios que este agente posee, y los fines
que estos medios procuran. Se distinguen as tres tipos de creencias independientes:
CREENCIAS DE CONTROL: Se definen como aquellas que un sujeto posee acerca de la relacin
entre el agente -el sujeto mismo, sede del control, y ciertos fines o resultados deseados.
CREENCIAS MEDIOS-FINES: Se entienden como las suposiciones o expectativas que el sujeto
sostiene sobre la relacin entre los medios (efectividad) y los fines.
CREENCIAS SOBRE EL AGENTE: Son creencias acerca de la relacin entre el agente y sus
medios.
De las definiciones de control existentes las que resultan naturalmente comprensibles son
aquellas alineadas con acciones que buscan la modificacin del entorno o de las condiciones
externas. En el control conductual, las definiciones implican la existencia de un evento
amenazante y las maniobras que pueden aparecer con el fin de neutralizarlo. Esta forma de
control es fcil de identificar en la medidas que las personas estamos motivadas para que las
cosas sean como queremos.

Si hablamos de acciones para obtener control, inevitablemente hay un sujeto que las realiza.
Esto plantea la cuestin del agenciamiento del control, un constructo que fue ampliamente
estudiado como locus de control. En este desarrollo se ubicaran, siguiendo la idea de un
continuum:
CONTROL INTERNO CONTROL EXTERNO
Nocin de autoeficiencia:
Se refiere a los juicios de las personas acerca de sus propias capacidades para alcanzar
determinados niveles de rendimiento y a sus posibilidades de xito para tareas especficas.
Constituye as una modalidad tcita de ejercer control sobre uno mismo y sobre el ambiente,
con la mediacin de los juicios auto-referentes, esto es, de lo que otros autores denominan
percepcin de control.
Sostiene Litt al respecto que la auto-eficacia puede diferenciarse de la percepcin de control.
Segn parece, la auto-eficacia se refiere a la confianza generalizada que las personas poseen
en sus capacidades, mientras que la percepcin de control remite a situaciones particulares.
Buena parte de las acciones del sujeto estn orientadas a garantizarle el xito o un
determinado resultado. Esta necesidad de contingencia fue estudiada por Seligman en sus
experimentos con animales, que dieron origen a:
La teora de la indefensin aprendida, fenmeno por el cual organismos expuestos a una serie
de eventos aversivos e incontrolables desarrollan un dficit general por el cual el individuo se
siente pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como vctima de lo no contingente.
En esta primera etapa del estudio de la indefensin aprendida se enfatiz la relacin con
ansiedad y depresin.
La revisin crtica presentada por estos autores, constituye una segunda etapa en la historia
de la investigacin en indefensin aprendida. Dicha reformulacin sostiene que una vez
percibida la no contingencia, los sujetos se la atribuyen a una causa:
Causa: estable- inestable, global- especifica, interna- externa.
Efecto: crnico o agudo, amplios o restringidos, la baja o la suba de la autoestima.
Control, ilusin de control y bienestar:
Numerosos son los antecedentes que ligan la percepcin de control con el bienestar.
Una de las pioneras en el estudio del control percibido, Langer, enfatiza los aspectos positivos
del control en tanto la percepcin de control genera recursos para producir transformaciones
adaptativas. Pareciera que esta necesidad de experimentar la sensacin de poseer control
llega incluso a generar lo que algunos denominan optimismo no realista, entendido como la
subestimacin subjetiva de la probabilidad de encontrarse uno mismo con eventos negativos
tales como accidentes de trnsito o enfermedades, estimando esta probabilidad como menor
para uno mismo que para otros.
En otro de los desarrollos que introdujeron la importancia de la ilusin de control encontramos
la distincin de dos tipos de control y de cmo operan los esfuerzos para sostener la
percepcin de control, constituida como una necesidad bsica, algo inherente a la vida
misma. Rothbaum et al. han postulado un modelo de control que distingue entre control
primario y control secundario. Segn este modelo, las personas intentan mantener siempre la
sensacin de control, ya sea por procesos de cambio que se dirigen hacia el mundo externo, o

por procesos de cambio ejecutados internamente sobre el sujeto mismo. A estos cambios
ejecutados sobre el mundo externo se les denomina control primario. Los cambios internos,
por su parte, reciben la denominacin de control secundario.
Presupone as este modelo que la sensacin de control debe mantenerse de cualquier
manera, ya sea por la manipulacin del mundo, o por la manipulacin de uno mismo.
Control primario: Consiste en los intentos por cambiar el mundo para que coincida con las
necesidades del sujeto.
Control secundario: Cuando el control primario fracasa se activa el control secundario, con
el objeto de mantener, de algn modo, la sensacin de contingencia, es decir, la percepcin
(realista o no) de poseer control.
Rothbaum et al. Proponen distinguir adicionalmente cuatro manifestaciones diferentes de
control secundario:
a) Control Predictivo
b) Control Ilusorio
c) Control Vicario
d) Control Interpretativo
El uso de los trminos primario y secundario apunta, entonces, tanto a una secuencia
temporal como al orden de importancia de estos procesos para la adaptacin.
Lo que se intenta aqu es lograr algn control aunque sea interno y remoto- mediante la
aceptacin de la no contingencia.
Destacan estos autores que resulta crtico para la investigacin del control considerar la
existencia del control secundario -con sus variantes ya que la interrupcin o la prdida del
control primario no genera directamente un abandono de la bsqueda del control.
Taylor y Brown sealan que conviene hablar de ilusin de control (Implica percepciones del
control que aun siendo exageradas redundan en condiciones benficas para el sujeto. Es ms
estable y aumentara la sensacin positiva del self, las creencias de la eficacia personal y la
sensacin de un futuro ms optimista.)antes que de sesgo de control(Es siempre negativo y
temporal ).
De la misma manera, sostiene Langer que la ilusin de control no debe ser entendida como
desadaptativa o irracional. Muy por el contrario, parece ser que la experiencia de control
genera una retroalimentacin del ambiente que permite superar las limitaciones autoimpuestas.
Estos desarrollos otorgan al control -an a costa de recursos ilusorios- un rol fundamental
para sostener la sensacin de bienestar y lo presentan como potencialmente deseable.
Deseo por el control:
Es razonable afirmar que la bsqueda de control posee un fin adaptativo, es decir, que
posiblemente se intenta controlar para sentirse bien. Pareciera que al considerar que se tiene
el control se supone que se conseguirn las metas deseadas.
Carver & Scheier, explicitan los procesos de autoorganizacin que permiten alcanzar una
meta. Una meta es un punto de referencia o blanco hacia el que una persona tiene la

intencin, o desea, dirigirse. Para ello es importante que el sujeto determine la posicin en la
que se encuentra con respecto a la meta y los cambios que son necesarios para minimizar la
brecha existente.
Para Shapiro el deseo por el control puede entenderse como el grado en que uno aspira a
conseguir y mantener el control, tanto de uno mismo como de otros, sobre s mismo y sobre
el ambiente, incluyendo el miedo a perder el control, la importancia de mantener la
apariencia de estar en control, los esfuerzos por controlar, y la necesidad de logros y poder Se
ha preguntado Burger si las personas ms felices poseen alto o bajo deseo por el control. La
investigacin ha mostrado que la ilusin de control es necesaria para alcanzar logros y niveles
aceptables de bienestar. Sin embargo, este autor encuentra que es razonable sugerir que las
personas con un alto deseo por el control van a estar sometidas a mayor estrs y ansiedad.
La razn que fundamentara tal postulado es que la gente con un alto deseo por controlar
tendra mayores dificultades para confrontar con situaciones que son inevitables y en las que
no se puede ejercer mucho control.
Sealan Carver et al. Que la bsqueda de control es saludable slo en la medida en que ste
resulta alcanzable. La experiencia clnica ha mostrado en repetidas ocasiones que los sujetos
ansiosos presentan un juego continuo con las metas. Estas metas pueden presentar un mayor
o menor nivel de complejidad y abarcar reas muy puntuales o muy generales. Estas
variaciones reconocen un patrn estable como trasfondo, esto es, la permanente discrepancia
entre la meta y la obtencin de la misma.
De esta manera el deseo por el control se mantiene siempre activo en la bsqueda de un
resultado. Lo que se busca como resultado es no fracasar. Segn parece, los sujetos ansiosos
asumen que a mayor control, mayor bienestar, lo que los lleva a buscar expandir el control
hasta abarcar lo incontrolable. Es por ello que se podra pensar que en los sujetos ansiosos el
control mismo se constituye en meta.
Esta exacerbacin del deseo por el control puede ser considerada como la gnesis de la
sobreestimacin del control.
Vulnerabilidad, Ansiedad y Control:
En los intentos por explicar la etiologa de los trastornos de ansiedad nos encontramos con
dos conceptos que no se pueden separar: VULNERABILIDAD Y CONTROL.
La vulnerabilidad podra estar determinada por algn tipo de dficit en el control. Se genera
as un incremento en la percepcin del peligro que se vuelve estable y expone a la persona al
riesgo de los trastornos de ansiedad. La ansiedad no podra darse sin esta condicin previa de
vulnerabilidad y percepcin disminuida del control.
Al respecto, Beck et al. sostienen que la vulnerabilidad puede ser definida como la
percepcin de uno mismo como sujeto expuesto a peligros internos o externos sobre los
cuales su control es escaso o insuficiente como para aportarle sensacin de seguridad.
La vulnerabilidad puede vincularse a lo que Seligman describe como estado de indefensin,
en el cual el individuo se siente pasivo, dbil, y se percibe a s mismo como vctima de lo no
contingente.
Para Barlow, en el ncleo del componente emocional de la compleja estructura de la ansiedad
est la sensacin de incapacidad de controlar y la imposibilidad de predecir.
Cuando existen antecedentes de falta de control en las experiencias tempranas, sostienen
Chorpita & Barlow, se encuentra facilitado el camino para el desarrollo de la ansiedad.

Se postula de esta manera la consideracin de una predisposicin a la vulnerabilidad derivada

de ciertas experiencias del desarrollo. Barlow retoma luego el tema planteando la existencia
de una triple vulnerabilidad:
1. Vulnerabilidad biolgica generalizada (heredable).
2. Vulnerabilidad psicolgica general basada en las experiencias tempranas antes
mencionadas.
3. Vulnerabilidad psicolgica especfica en la que el sujeto tiende a focalizar su ansiedad en
objetos o situaciones puntuales.
Es interesante notar que este modelo de vulnerabilidad y ansiedad sita la sensacin de
incontrolabilidad en el centro del problema. Pareciera que la evidencia experimental ha
comenzado a sugerir que el tema del control posee un lugar central en el desarrollo de la
ansiedad. El ambiente generado por familias sobrecontroladoras termina disminuyendo la
sensacin de control personal, lo cual se traduce en una sensacin de incontrolabilidad que se
refleja en un locus de control ms externo que interno. El mediador entre estas experiencias
negativas tempranas y el desarrollo de la ansiedad es justamente esta mencionada sensacin
de incontrolabilidad.
Para los sujetos ansiosos la motivacin estara aumentada al punto de generar distorsiones
para reconocer los lmites del control, lo cual los acercara, en su intento por ejercerlo, a la
posibilidad de fracasar.
Resulta as evidente que el control posee una relacin con la vulnerabilidad y con la ansiedad.
Por ende, un menor control sobre un estmulo amenazante aumenta la probabilidad esperada
de peligro.
Propuesta de Modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad
El siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle al Deseo por el Control -con
la consecuente Sobreestimacin del Control- un lugar relevante en la gnesis y el
mantenimiento de los procesos ansiosos.
El modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad incluye aspectos recursivos, esto es, los
eventos se van sucediendo y repitiendo una y otra vez. Con cada repeticin se genera un
incremento de la sintomatologa.
Los sntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice el ciclo disfuncional.
Para describir el modelo podemos comenzar con la activacin de la percepcin de amenaza.
Esto supone que de alguna manera un estmulo interno o externo irrumpe en la percepcin
del sujeto.
La percepcin de amenaza es uno de los posibles comienzos del ciclo pero no el nico.
Tambin se podra considerar, desde una perspectiva gentica, que el comienzo del ciclo est
en las experiencias sobre la incapacidad de controlar. Este criterio de descripcin de la
ansiedad que prioriza lo gentico es empleado por Barlow. La percepcin de amenaza supone
la evaluacin de los peligros que subyacen a la situacin. Salkovskis considera al respecto que
la percepcin de amenaza debe ser considerada junto con las evaluaciones acerca del riesgo
y los recursos disponibles para lidiar con ese peligro. De la relacin entre estos componentes
surgir el monto final de ansiedad.

Por lo tanto, a continuacin se producira un aumento de la ansiedad que se observa

clnicamente en una serie de sntomas fsicos y cognitivos que corresponden a esta emocin
compleja.
La presencia de los sntomas activara, desde la perspectiva de este modelo, el deseo por el
control, en el afn de reestablecer la percepcin de control. Y es este deseo el que incrementa
la motivacin que lleva a sobreestimar el control. En este contexto, esa sobreestimacin
puede ser definida como la expansin de la expectativa de manipular y producir efectos sobre
reas que no son pasibles de ser controladas. Esta expectativa supone ciertas creencias
previas que se asocian a la ilusin de control y a la necesidad de obtener un resultado
deseado. Estas instancias cristalizan en actos, cognitivos o comportamentales, que intentan
neutralizar la percepcin de amenaza que desencaden todo el proceso.
La sobreestimacin del control genera un aumento de la expectativa de lo que es posible
controlar, invitando al sujeto a buscar controlar lo incontrolable. Como es de suponer, en la
mayora de los casos esto derivar en fracaso del control, que el sujeto experimentar como
incapacidad del controlar. Se reinicia as el ciclo de la sobreestimacin del control y la
ansiedad.
Cuando un sujeto ingresa en este circuito la mecnica misma del proceso aumenta las
chances de fracaso del sujeto, contrariamente a lo que su intuicin le dice. Estos sujetos
creen que cuanto ms factores intentan controlar, menores seran las chances de percibirse
ansiosos, o dicho de otra manera, tienen la creencia subjetiva de poder disminuir su ansiedad
reduciendo la incertidumbre en reas que son objetivamente inciertas.
CASO RAUL:
Ral, de 30 aos, soltero, recibe una invitacin para una fiesta de casamiento. Para cualquier
persona normal ir a una fiesta es un motivo de alegra. Sin embargo, para Ral, esto es
equivalente a una sesin de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante
satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial las vinculadas con el
sexo opuesto. Al recibir la invitacin se aboca a evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si
le va a tocar compartirla mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas.
Su temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra entre las amenazas,
y los recursos con que cuenta para enfrentar el evento le resultan absolutamente
insuficientes. Esto es lo que en el modelo se denomina percepcin de la amenaza.
Su consecuencia inmediata ser un aumento de la ansiedad, observable en sntomas fsicos
como sudoracin de manos y taquicardia, y en sntomas cognitivos asociados al juicio
negativo de los otros.
Este momento activara el deseo por controlar variables que no son plenamente controlables,
por ejemplo tratar de pensar frases ingeniosas para decir y garantizarse la reaccin positiva
de los otros, durante la fiesta, a sus intervenciones interpersonales. Esto implicara la
necesidad de un desempeo perfecto. Lo inalcanzable de las metas generadas por este deseo
evidencia la presencia de una sobreestimacin del control. Estos intentos de control se van a
traducir en una serie de actos tales como autopresentaciones ensayadas, respuestas
preparadas en anticipaciones imaginadas de la fiesta, chequeos repetidos del posible
vestuario, etc. Estas previsiones generarn obviamente fracasos (como quedar con la mente
en blanco o tartamudear) que se constituirn en nuevas experiencias de incapacidad de
controlar, las cuales se reactivarn en futuras situaciones ante una nueva percepcin de
amenaza.
Modelos Conceptuales del Trastorno de Ansiedad Generalizada: Ms All de los
Criterios Diagnsticos:

 El TAG en las primeras descripciones (DSM III, 1980) se entenda este cuadro clnico como
una entidad donde figuraban en primer plano los sntomas fsicos de activacin general
(temblor, transpiracin, inquietud, sudoracin, palpitaciones, disnea, etc.) junto a los
elementos cognitivos.
El viraje diagnstico desde aqul polo fisiolgico hasta el actual, cognitivo, centrado de
modo excluyente en la preocupacin excesiva (DSM IV, 1994), ha sido notable. De hecho,
podramos decir que el trastorno de ansiedad generalizada ha sido prcticamente
reinventado.
Es en este contexto que pueden valorarse en toda su importancia los aportes a una mejor
comprensin de los procesos cognitivos subyacentes a la preocupacin excesiva realizados
por M. Dugas y su equipo (1998), junto a los de A. Wells y K. Carter (1999).
Sus modelos conceptuales y los tratamientos cognitivo-conductuales derivados constituyen
un avance concreto y cualitativo, por su especificidad, en la comprensin y teraputica del
trastorno de ansiedad generalizada.
Evolucin de los abordajes: del polo fisiolgico al cognitivo
Los cambios en los criterios diagnsticos fueron seguidos por el re-direccionamiento de las
herramientas teraputicas.
Los primeros e inespecficos protocolos se enfocaban, sobre todo, en el entrenamiento en
tcnicas de relajacin y psicoeducacin acerca de la ansiedad en general.
Posteriormente surgen los diseos cognitivo-conductuales de Barlow (1993) que ya se
ocupan de la preocupacin excesiva, si bien dentro de un esquema de intervencin multifocal
(inclusin de tcnicas de relajacin y respiracin) y de Borkovec (1996) que acenta el foco
en la preocupacin.
En esta lnea el modelo de Dugas y sus colaboradores (2000) ha permitido el diseo de un
abordaje cognitivo-comportamental especfico con un buen grado de eficacia, segn reportan
sus autores.
El 77% de los pacientes tratados no volvi a reunir criterios diagnsticos para trastorno de
ansiedad generalizada en los controles de seguimiento realizados a los 6 y 12 meses
posteriores a la finalizacin del tratamiento.
En otros trabajos (e.g., Borkovec, Abel y Newman, 1995; Provencher, Ladouceur, Dugas,
2006) los pacientes tratados de modo especfico dejaron de presentar criterios diagnsticos
para trastornos de ansiedad comrbidos.
Estos ltimos datos, reavivan la idea del TAG como trastorno de ansiedad bsico, que
podra derivar hacia otros cuadros de acuerdo con la vulnerabilidad subyacente en cada
individuo.
Anatoma de la preocupacin excesiva
Definicin: es un estado de preocupacin casi constante, adherente, invasivo y de difcil
control.
El sujeto se encuentra consustanciado con tal estado de preocupacin dadas las creencias
positivas que sostiene acerca de la misma y la sensacin de desproteccin que le produce la
sola idea de abandonarla.

 Quiere permanecer preocupado, considera que le ayuda a prevenir desenlaces negativos, es

un elemento de auxilio en la resolucin de problemas, es motivadora, protege de emociones
negativas (tales como culpa o vergenza si las cosas, finalmente y como se tema, salen mal).
Pero que no deja de percibir cierto carcter intrusivo e incluso amenazante en el fenmeno
(preocupacin acerca de la preocupacin o preocupacin tipo II de Wells).
Para un mejor reconocimiento del cuadro clnico hay que tener en cuenta estos cuatro
elementos:
Preocupacin excesiva (PE)
Sobre-estimacin de la probabilidad de que ocurran eventos negativos
Pensamiento catastrfico
Creencias distorsionadas acerca de la preocupacin.
Los mecanismos de sostenimiento del TAG
Dinmica de pensamiento: la preocupacin permanente ocupa con peso propio el escenario
de la conciencia.
La rumiacin de temores y preocupaciones en torno a la inquietud de turno comienza a girar
como una cinta sin fn. A la accin de sobre-estimacin de probabilidad de que ocurran
eventos negativos y del pensamiento catastrfico acerca del desenlace de esos sucesos
probables se suma otro elemento de gran importancia: la vivencia de indefensin, la
sensacin de no poder controlar aquello por venir, dispositivo sin el cual no se sostendra el
funcionamiento tpico del trastorno.
De lo dicho hasta aqu se desprende la dificultad que encuentran las personas afectadas
para tolerar la incertidumbre y orientarse frente a los problemas.
Estos dos elementos, junto con las creencias acerca de las virtudes de la preocupacin y la
evitacin cognitiva constituyen la base del modelo conceptual de Dugas, Ladouceur y equipo.
El reconocimiento de la preocupacin permanente como inadecuada, es decir, divorciada de
su objetivo natural, el anlisis y resolucin concretos de un problema suele constituir el
primer obstculo, y verdadero paso limitante, a vencer en el tratamiento.
Otra vuelta de tuerca
Mediante la preocupacin excesiva, los ansiosos, evitan tomar contacto con tpicos de
mayor impacto emocional sobre los que no quieren detenerse a pensar.
Se preocupan, habitualmente, con la finalidad, no consciente en lo inmediato, de evitar
conectarse con otros tpicos ms conflictivos y, en consecuencia, con las emociones
primarias que subyacen a stos.
Encuentran gran dificultad en identificar lo que sienten y en describir sus sentimientos, lo
que sugiere que estaran evitando las experiencias emocionales en general y no slo las
relacionadas con la ansiedad.
Uno de los elementos que alivian de modo considerable desde la primera consulta tratados
con modelos cognitivo-conductuales es el encuentro con un terapeuta que conoce bien lo que
le ocurre y que puede anticiparse, incluso, al relato, generando de este modo una confianza
que suele ser el primer paso firme en la recuperacin.

 Las entrevistas de psicoeducacin subsiguientes le brindan al paciente una informacin

importante que le permite comprender mejor su estado y los auto-reportes semanales
favorecen el reconocimiento y la accin racional sobre sntomas y pensamientos automticos
y distorsionados.
Incluso hay autores que para abordar estos factores han experimentado con un modelo
integrativo consistente en dos segmentos separados: una sesin de terapia cognitivoconductual se sigue de otra de terapia de procesamiento interpersonal/experiencial que
incluye intervenciones interpersonales, psicodinmicas y humansticas, con promisorios
resultados.
Algunas consideraciones
El TAG ha resultado, desde sus primeras descripciones, un desafo a la simplicidad de los
manuales diagnsticos y de los protocolos teraputicos cognitivo-conductuales. Su
complejidad sintomtica ha constituido una suerte de grieta en la exitosa gestin de los
tratamientos protocolares de los ltimos quince aos.
Sin embargo, no todas las personas son iguales ni se benefician de los mismos modelos
tericos. La re-estructuracin cognitiva propiciada por los tratamientos cognitivoconductuales manualizados no alcanza por s misma, en muchos pacientes, para modificar su
modo de estar en el mundo, incluidos los sntomas que lo trajeron a la consulta.
La tentativa de reconstruccin del sendero personal de la organizacin actual de significado
(Guidano, 1997), en combinacin con intervenciones eminentemente pragmticas resulta,
entonces, muy apropiada.
Dado como es el TAG reclama la salida a la luz y el reconocimiento reconstruccinreorganizacin, ms que el control, de sus contenidos emocionales.
Al parecer, la integracin y anlisis de la dimensin histrico-afectiva del individuo en el
proceso teraputico, junto a tcnicas ms lineales y pragmticas, resulta de lgico y
extraordinario valor.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Arturo Bados Lpez
Trastorno de ansiedad generalizada
-La caracterstica principal del TAG es tener una preocupacin y ansiedad excesivas,
persistentes (ms de la mitad de los das durante al menos 6 meses) y difciles de controlar
sobre un nmero de acontecimientos o actividades de la vida diaria. Que la preocupacin y
ansiedad son excesivas significa que su intensidad, duracin o frecuencia son
desproporcionadas con relacin a la probabilidad o impacto real del evento temido.
-Segn el DSM-IV, los nios y adolescentes con TAG tienden a preocuparse excesivamente por
su competencia o la calidad de su actuacin en el mbito escolar o deportivo, incluso cuando
no son evaluados. Otros temas de preocupacin son la puntualidad y acontecimientos
catastrficos como los terremotos y la guerra nuclear. Los nios con TAG pueden mostrarse
conformistas, perfeccionistas, inseguros de s mismos e inclinados a repetir sus trabajos
debido a una insatisfaccin excesiva con resultados que no son perfectos. Buscan en demasa
la aprobacin y requieren ser tranquilizados en exceso respecto a su actuacin y otras
-El centro de la ansiedad y preocupacin no se limita a lo que es propio de otros trastornos;
por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pnico (trastorno de pnico), sentirse
azorado en pblico (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos

de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por separacin), ganar peso (anorexia
nerviosa), etc.
-Adems, segn el DSM-IV, para diagnosticar el trastorno, este no ha de ser debido a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (droga, frmaco) o enfermedad (p.ej.,
hipertiroidismo) ni ocurrir exclusivamente durante un trastorno afectivo, un trastorno por
estrs pos-traumtico, un trastorno psictico o un trastorno generalizado del desarrollo.
-Las personas con TAG se preocupan por cosas que es improbable que sucedan o que si
ocurren son mucho ms manejables y menos dramticas de lo que aquellas piensan. El
individuo tiende a darle vueltas en su cabeza a estas cuestiones, siendo incapaz de alcanzar
una solucin, de tomar decisiones, de llevar a cabo una actuacin decisiva y de vivir con
relativa tranquilidad con las consecuencias. Por el contrario, suelen darle vueltas y ms
vueltas a, y preocuparse con, las posibilidades negativas, los errores y equivocaciones
potenciales, y los fracasos y dificultades reales e imaginarios. Es como si estuvieran
petrificados en las primeras etapas de una solucin de problemas.
-En general, se piensa que no hay diferencias en el contenido de las preocupaciones de las
personas normales y de las personas con TAG, aunque Dugas y Ladouceur han sealado
que los ltimos se preocupan por una mayor variedad de situaciones y se preocupan ms por
cuestiones menores. Por otra parte, est claro que en el caso del TAG las preocupaciones son
ms frecuentes, duraderas, intensas y difciles de controlar que en sujetos normales. Estas
preocupaciones excesivas van asociadas a una hipervigilancia hacia los estmulos
amenazantes y a una sensacin de incontrolabilidad de los mismos.
- Tres tipos de preocupaciones en el TAG que se refieren a:
a) Problemas inmediatos anclados en la realidad y modificables; por ejemplo, conflictos
interpersonales, reparaciones, puntualidad, forma de vestirse para una ocasin.
b) Problemas inmediatos anclados en la realidad e inmodificables; enfermedad crnica de un
ser querido, economa del pas, pobreza y violencia en el mundo, situaciones injustas no
controlables.
c) Acontecimientos muy improbables no basados en la realidad y, por tanto, inmodificables;
ejemplos seran la posibilidad de arruinarse o de caer gravemente enfermo en ausencia de
dificultades econmicas o de salud.
-La ansiedad y las preocupaciones estn asociadas con sntomas tales como inquietud o
impaciencia, cansarse o fatigarse con facilidad, dificultades de concentracin o quedarse en
blanco, irritabilidad, tensin muscular y perturbaciones del sueo (dificultad para conciliar o
mantener el sueo, o sueo insatisfactorio y no reparador). El DSM-IV exige tres o ms de
estos seis sntomas (uno en nios) y que algunos de ellos hayan estado presentes
habitualmente (ms de la mitad de los das) durante los ltimos 6 meses.
El TAG requiere que la preocupacin, la ansiedad o los sntomas fsicos produzcan un malestar
clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes del
funcionamiento de la persona.
Edad de comienzo y curso
La mayora de los pacientes con TAG dicen haber sido ansiosos o nerviosos toda la vida; de
hecho, algunos autores han considerado al TAG como un trastorno de personalidad.
La mitad de los pacientes con TAG informan que su trastorno comenz en la infancia y
adolescencia, aunque un inicio despus de los 20 aos no es raro.
El curso del trastorno es crnico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia o
ausencia de periodos de estrs.
En comparacin a otros pacientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que los
pacientes con TAG busquen tratamiento, quiz porque este trastorno causa una menor
perturbacin o porque las personas lo acepten como una forma de ser. Tampoco es frecuente
ver pacientes con TAG en las consultas psicolgicas, probablemente porque son tratados por
mdicos generales que prescriben ansiolticos.
Frecuencia
Alrededor del 60-70% de las personas con TAG son mujeres. El TAG es tambin ms frecuente
en aquellos mayores de 24 aos y menores de 55, en los separados/viudos/divorciados, en los
desempleados y en las amas de casa. En cambio, el nivel educativo, la religin y el entorno
rural/urbano no son predictores. Aunque el rasgo de ansiedad se da en familias, no est an
claro que el TAG sea ms frecuente en familiares de pacientes con TAG que en familiares de
personas control, aunque hay datos sugerentes de que sea as.

Problemas asociados
Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pnico con o sin agorafobia, fobia social, fobia especfica, abuso
o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnticas o ansiolticas.
Gnesis y mantenimiento
-Es posible que haya una hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente
determinada. Esta vulnerabilidad biolgica puede interactuar con una vulnerabilidad
psicolgica (sensacin de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables
basada en experiencias evolutivas tempranas), de modo que ante la ocurrencia de eventos
estresantes o problemticos, la persona puede responder con preocupacin y ansiedad; esta
respuesta estar moderada por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo
social
-Se distinguen dos componentes en la vulnerabilidad psicolgica: la percepcin de amenaza
generalizada(o la visin del mundo como peligroso) y el sentirse incapaz de afrontar los
eventos amenazantes.
-Los sujetos anlogos y pacientes con TAG pueden presentar tambin una vinculacin o apego
ms inseguro a su principal ser querido en la infancia.
-Las personas con TAG presentan a menudo caractersticas de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales pueden haber sido favorecidas
por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas
caractersticas de personalidad pueden contribuir a una falta de habilidades para manejar
diversas situaciones problemticas o a dificultades para aplicar dichas habilidades.
-En funcin de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar hipervigilantes para
descubrir las posibles amenazas. Este sesgo atencional hacia la informacin amenazante
ocurre incluso cuando la informacin se presenta fuera de la conciencia (ej: mayores tiempos
de reaccin para decir el color en que estn escritas las palabras amenazantes).
-Junto al sesgo atencional, las personas con TAG presentan un umbral ms bajo para percibir
ambigedad y tienden a interpretar la informacin ambigua como amenazante (un ruido en la
noche significa un ladrn, or que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un
familiar est implicado).
-Tambien han destacado la intolerancia a la incertidumbre y a la activacin emocional como
fenmenos claves en los trastornos de ansiedad en general y en el TAG en particular. La
intolerancia a la incertidumbre es la tendencia general de una persona a considerar
inaceptable que un evento negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia
sea pequea.
-Los sesgos cognitivos anteriores (atencin sesgada hacia la amenaza, interpretacin de la
informacin ambigua como amenazante) junto con otros factores tales como la intolerancia a
la incertidumbre, la orientacin negativa hacia los problemas (p.ej., la percepcin de poco
con-trol sobre los problemas, que son vistos como amenazas, y sobre el propio proceso de
resolucin de problemas) y los posibles dficits en la solucin de problemas dan lugar al
surgimiento de las preocupaciones, las cuales implican una sobrestimacin de la probabilidad
y coste de las amenazas.
-Las creencias de que las preocupaciones son tiles contribuyen de modo notable al
mantenimiento de estas ltimas:
Evitacin supersticiosa de lo que se teme: preocuparme hace menos probable que el evento
temido ocurra. Como la inmensa mayora de las consecuencias temidas en el TAG tienen una
baja probabilidad de ocurrencia, la preocupacin es supersticiosamente reforzada de modo
negativo por la no ocurrencia de lo que se teme.
Evitacin real de lo que se teme: preocuparme me ayuda a descubrir medios de evitar lo que
temo. De este modo, la preocupacin es vista como un mtodo de resolucin de problemas.
Evitacin de temas emocionales ms profundos: preocuparme por la mayora de las cosas
que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas ms perturbadoras
emocionalmente.
Preparacin para el afrontamiento: preocuparme por un evento negativo me ayuda a
prepararme para su ocurrencia. De este modo, se mitiga la reaccin emocional ante el
acontecimiento negativo, dado que ocurra.
Recurso motivacional: preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que tengo que hacer.
As, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la preocupacin como una estrategia

motivacional; a su vez, lo que se ha realizado queda reforzado negativamente por la

desaparicin del malestar emocional asociado al estado de preocupacin.
Preocuparse representa un rasgo positivo de personalidad, ya que indica que la persona es
bondadosa y bien intencionada. Esto puede ser reforzado cuando otros le dicen que posee
estas cualidades.
Consecuencias negativas
-Conductas de preocupacin. Las preocupaciones generan ansiedad, la cual intenta ser
controlada por los pacientes mediante determinadas conductas. Brown, O'Leary y Barlow
entienden por conductas de preocupacin hacer (evitacin activa) o no hacer (evitacin
pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o prevenir la ansiedad y los supuestos peligros
anticipados. Ejemplos seran llamar frecuentemente a los seres queridos para comprobar que
estn bien, llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto se retrasa, llegar con
antelacin a las citas, etc.
- Deterioro de la ejecucin de tareas, problemas de concentracin, perturbaciones del sueo,
tensin muscular, fatigabilidad, irritabilidad, dilacin o posposicin de decisiones.
- Mayor atencin a y mejor deteccin de pensamientos no deseados, e intentos de
controlarlos. Esto puede llevarse a cabo intentando suprimirlos directamente lo cual lleva
paradjicamente a su incremento posterior-, distrayndose, dicindose cosas tranquilizadoras
o llevando a cabo las preocupaciones dentro de estrictos lmites o de formas especiales que
pretenden lograr los beneficios de las preocupaciones al tiempo que evitan sus peligros.
- Conductas dirigidas a buscar tranquilizacin y prevenir los peligros asociados con las
preocupaciones, es decir, conductas de preocupacin. As, hacer que la pareja llame cada
cierto tiempo para decir que est bien, llegar a casa ms tarde que el cnyuge para no
preocuparse sobre su tardanza o evitar todo aquello que suscita las preocupaciones.
- Respuestas emocionales y otros sntomas. Incremento de ansiedad y tensin, disociacin,
mente acelerada, problemas de concentracin, perturbaciones del sueo, etc. Estos sntomas
pueden ser interpretados como prueba favorable a las creencias negativas que subyacen a
las metapreocupaciones. En aquellos casos en que se diera una valoracin de una catstrofe
mental inmediata podran aparecer ataques de pnico.
Evaluacin
Entrevista
Un modelo de entrevista diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para
los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV) de Brown, DiNardo y Barlow. Esta
entrevista dura de una a dos horas y evala los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel
no solamente diagnstico. Adems, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado
de nimo, la hipocondra, el trastorno por somatizacin, el trastorno mixto de ansiedaddepresin y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias psicoactivas. En todos estos
casos, la evaluacin puede hacerse slo en el presente o tambin en el pasado, segn el
modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes.
Preguntas que pueden ser tiles en la entrevista son:
- Dira usted que es una persona que se preocupa con facilidad?
- Qu cosas le preocupan?: trabajo/escuela, familia, dinero, amigos/conocidos, salud propia,
salud de otros, pequeas cosas (puntualidad, reparaciones poco importantes), asuntos del
pas o del mundo, otras cosas sobre las que la mayora de la gente no se preocupa. Qu cree
que puede suceder respecto a (mencionar cada rea de preocupacin re-conocida por el
cliente)? (se trata de identificar lo que la persona teme que ocurra).
- En promedio, qu porcentaje del da dira usted que se siente ansioso o preocupado?
Considera que sus preocupaciones son excesivamente frecuentes, intensas o duraderas?
Cules de ellas (de las enumeradas ms arriba)? Cunta tensin o ansiedad le producen sus
preocupaciones?
- Cuando las cosas van bien, todava encuentra cosas que le preocupan y le ponen ansio-so?
Se preocupa por no preocuparse o se preocupa cuando las cosas le van bien en la vi-da?
- Encuentra muy difcil dejar de preocuparse? Si necesita concentrarse en otra cosa, es
capaz de quitarse la preocupacin de la cabeza? Si est intentando leer, ver la TV o traba-jar,
sus preocupaciones le vienen a la mente y le dificultan concentrarse en estas tareas?
Cules de sus preocupaciones le resultan ms difciles de controlar?

- En los ltimos 6 meses cuntos das de cada cien se ha encontrado excesivamente preocupado o ansioso? Cunto tiempo hace que dura este periodo actual de preocupaciones y
ansiedad excesivas y difciles de controlar?
- Qu sntomas nota usted habitualmente en las pocas en que se encuentra agobiado por
las preocupaciones? Durante los ltimos 6 meses, ha experimentado usted
frecuentemente (mencionar uno a uno los seis sntomas enumerados ms abajo) al estar
ansioso o preocupado? Ha experimentado (sntoma) la mayora de los das durante los
ltimos 6 meses? Cun intenso ha sido (sntoma)?
a) inquietud o impaciencia, b) cansarse o fatigarse fcilmente, c) dificultades de
concentracin o quedarse en blanco, d) irritabilidad, e) tensin muscular, f) perturbaciones
del sueo (dificultad para conciliar o mantener el sueo, o sueo insatisfactorio y no
reparador)?
- Le llevan sus preocupaciones a hacer algo para tranquilizarse o para reducir la ansiedad
que le producen? Qu hace o deja de hacer con el fin de intentar evitar que suceda lo que
teme? (preguntar para cada tipo de preocupacin identificado).
-Etc.
Es aconsejable recoger una breve historia mdica para comprobar si ciertas condiciones
mdicas, medicaciones o drogas pueden ser responsables de los sntomas o estar
contribuyendo a los mismos. Si han pasado dos o ms aos desde la ltima revisin mdica,
conviene pedir al paciente que se haga una.
Cuestionarios y escalas de valoracin
-Cuestionarios de tipo diagnstico
Cuestionario de Preocupacin y Ansiedad.
Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV
-Cuestionarios de ansiedad
Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor.consta de 50 enunciados cada uno de los cuales se
valora como verdadero o falso.
Escala de Autovaloracin de la Ansiedad de Zung. tiene 20 tems referidos a diversos
sntomas de ansiedad, principalmente somticos, cuya frecuencia es puntuada por el cliente
de 1 a 4.
Escala de Hamilton para la Valoracin de la Ansiedad.consta de 14 tems en los que el cliente
valora de 0 (nunca) a 4 (siempre) la frecuencia de distintos aspectos; adems de la
puntuacin total, puede calcularse una para la ansiedad psquica y otra para la ansiedad
somtica.
Valoracin de Ansiedad para Nios Revisada. Consta de 11 tems valorados por el clnico de
0 a 4 a partir de una serie de preguntas sobre sntomas de ansiedad durante la ltima
semana. Los tems se distribuyen en dos subescalas: Ansiedad y Fisiolgica. Una limitacin de
este instrumento es que la escala de ansiedad correlaciona moderadamente con medidas de
depresin.
Inventario de Estado-Rasgo de Ansiedad para Nios. Est dirigido a nios de 9-15 aos y
pretende evaluar el estado y el rasgo de ansiedad. Cada una de estas dos escalas consta de
20 tems y el cliente contesta respectivamente cmo se siente en este momento y cmo se
siente generalmente; para ello emplea una escala de 1 a 3.
Escalas de Depresin, Ansiedad y Estrs. Se trata de un cuestionario que pretende diferenciar
ms clara-mente entre ansiedad y depresin. El cliente valora de 0 a 3 con qu
intensidad/frecuencia ha experimentado durante la semana anterior cada uno de 42 sntomas
emocionales negativos. Existen tres escalas (depresin, ansiedad y estrs) de 14 tems cada
una y moderadamente correlacionadas entre s. La escala de depresin evala disforia,
desesperanza, desvalorizacin de la vida, autodesaprobacin, falta de inters/implicacin,
anhedonia e inaccin. La escala de ansiedad enfatiza los sntomas somticos y subjetivos de
miedo; en concreto, evala activacin autnoma, efectos mus-culares esquelticos, ansiedad
situacional y experiencia subjetiva de ansiedad; sin embargo, la amenaza de un dao futuro
no es considerada. La escala de estrs parece medir activacin y tensin persistentes no
especficas con un bajo umbral para llegar a estar perturbado o frustrado; evala dificultad
para relajarse, activacin nerviosa y facilidad para ponerse perturbado/agitado,
irritable/hiperreactivo e impaciente.

Escala de Ansiedad de la Universidad de Kuwait - Versin Espaola. Evala los componentes

cognitivos, afectivos, somticos y conductuales de la ansiedad. Consta de 20 tems que se
contestan segn una escala de frecuencia de 1 (casi nunca) a 4 (siempre). Aunque se han
encontrado tres factores (ansiedad conductual/subjetiva, cognitivo/afectiva y somtica), se
aconseja emplear por el momento la puntuacin total
Jerarqua Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad. Incluye 10 tems
especficamente definidos e individualizados para cada cliente. Cada tem representa una
situacin cuyo grado de ansiedad y/o evitacin debe ser valorado por el cliente segn una
escala de 0-8. Es importante que los tems elaborados sean representativos de las diferentes
situaciones temidas por el paciente, sean pertinentes para este y cubran los diferentes
niveles de ansiedad. Es un instrumento til de cara a la planificacin del tratamiento.
-Cuestionarios de preocupaciones
Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania. Consta de 16 tems destinados a medir
la frecuencia con que una persona se preocupa en general. Sin embargo, esta escala no mide
reas de preocupacin. El cliente valora de 1 a 5 en qu medida el contenido de cada tem es
caracterstico de l.
Inventario de Preocupacin del Estado de Pensilvania para Nios. Es una adaptacin del
cuestionario anterior para poblacin infantil mayor de 6 aos. De los 16 tems originales, 14
han sido retenidos, ya sea en su forma original o escritos con otras palabras; la escala de
respuesta se ha reducido de 5 a 4 puntos (va de 0 a 3).
Cuestionario de reas de Preocupacin. Consta de 25 tems que reflejan cinco reas de
preocupacin moderadamente relacionadas entre s: relaciones interpersonales, falta de
confianza en s mismo, futuro sin objeto, incompetencia en el trabajo y cuestiones
econmicas. Para cada tem el cliente debe valorar en qu medida le preocupa segn una
escala de 0 (nada en absoluto) a 4 (extremadamente). La puntuacin total refleja la
frecuencia de preocupacin y las de las cinco reas dan informacin sobre el contenido de las
preocupaciones
Por Qu Me Preocupo?.Consta de 20 tems sobre razones por las que se preocupa la gente y
pretende evaluar las creencias que se tienen sobre la utilidad de las preocupaciones. La
persona valora los tems de 1 a 5 segn el grado en que cree que son ciertos en su caso. Se
han identificado dos factores: a) preocuparse es positivo para hallar soluciones y aumentar el
control; y b) preocuparse previene o minimiza la ocurrencia de consecuencias negativas o
distrae de las imgenes amenazantes o de pensar en cosas peores.
Inventario de Pensamientos Ansiosos. Consta de 22 tems, valorados en una escala de
frecuencia de 1 a 4, que miden tres dimensiones de preocupacin: preocupacin social (9
tems), preocupacin por la salud (6 tems) y metapreocupacin (preocupacin acerca de las
preocupaciones, 7 tems). Todas las escalas miden contenido, pero la ltima evala tambin
caractersticas de proceso tales como la involuntariedad e incontrolabilidad de las
preocupaciones.
Cuestionario de Meta-Cogniciones. Sus 65 tems, valorados de 1 a 4 segn el grado en que se
est de acuerdo con ellos, tratan de medir creencias sobre las preocupaciones y actitudes y
procesos asociados con la cognicin. El anlisis factorial ha puesto de manifiesto cinco
subescalas: creencias positivas sobre las preocupaciones (19 tems); creencias sobre la
incontrolabilidad y peligro de las preocupaciones (16 tems); falta de confianza cognitiva (en
las propias capacidades de memoria y atencin; 10 tems); creencias negativas sobre los
pensamientos en general, incluyendo temas de necesidad de control, supersticin, castigo y
responsabilidad; 13 tems); autoconciencia cognitiva (grado en que uno se centra en sus
procesos cognitivos; 7 tems). Las tres primeras son las que aparecen asociadas con la
predisposicin a preocuparse en general.
Autorregistros
Se han empleado diversos modelos de autorregistro durante la evaluacin. En uno de ellos el
cliente apunta al final del da segn escalas 0-8 su nivel medio de ansiedad, su nivel mximo
de ansiedad, su nivel medio de depresin, su nivel medio de afecto positivo y el porcentaje
del da (0-100%) que pas preocupado. En otro autorregistro ms inmediato, el cliente apunta
cada vez que se siente preocupado o ansioso, los siguientes aspectos: factores precipitantes
(situacionales, cognitivos o emocionales), nivel de ansiedad y preocupacin, pensamientos
tenidos y mtodos o conductas empleados para reducir la preocupacin o la ansiedad.

Tratamiento psicolgico
Los dos focos principales del tratamiento del TAG suelen ser las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la sobreactivacin acompaante (especialmente, la tensin).
Todos los tratamientos incluyen un componente educativo sobre la ansiedad y el TAG y un
entrenamiento para darse cuenta de las situaciones externas y estmulos internos
(cogniciones, sensaciones) que producen ansiedad. Esto ltimo puede hacerse mediante
autorregistros, imaginacin en la consulta de los estmulos provocadores de ansiedad y
peticin al cliente de que comience a preocuparse en sesin sobre algo y que note las
sensaciones, pensamientos e imgenes asociados. En las investigaciones los tratamientos
han solido oscilar entre 8 y 16 sesiones (media = 11).
El entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn, implica:
a)Exposicin imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo
que uno se concentra durante un cierto tiempo en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de
ansiedad
b)Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores)
c)Emplear habilidades de relajacin para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento
se incluye la aplicacin de las habilidades de relajacin en situaciones temidas reales.
El entrenamiento en manejo de la ansiedad de Butler incluye: relajacin, exposicin graduada
imaginal y en vivo a situaciones inductoras de ansiedad, realizacin de actividades
agradables, control de pensamientos perturbadores y distraccin cognitiva.
La terapia cognitiva (TC) de Beck, implica: reestructuracin cognitiva verbal y conductual
aplicada en situaciones inductoras de ansiedad. Puede ser potenciada por una terapia de
bienestar que busca potenciar a travs de tcnicas cognitivo-conductuales las siguientes
dimensiones: autonoma, dominio del ambiente, crecimiento personal, metas en la vida,
relaciones positivas y autoaceptacin. Los pacientes apuntan en sus diarios episodios de
bienestar y los pensamientos automticos que interrumpen su bienestar, de modo que
pueden reestructurarse las creencias disfuncionales al tiempo que se refuerzan aquellas
conductas que potencian el bienestar.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina la terapia cognitiva de Beck con el
entrenamiento en relajacin aplicada e incluye por tanto reestructuracin cognitiva, relajacin
y exposicin graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estmulos internos suscitadores de
ansiedad con la finalidad de aprender a manejar esta mediante la aplicacin de las
estrategias aprendidas; por ejemplo, los clientes imaginan sus preocupaciones y despus los
resultados ms realistas y probables. Se supone que la exposicin imaginal facilita el empleo
posterior de las estrategias de afrontamiento en la vida real, para lo cual se pide a los
pacientes que cuando detecten sus preocupaciones incipientes, imaginen los resultados ms
acordes a la realidad.
No se ha demostrado hasta el momento que la TCC sea superior a la TC o a la relaja-cin
aplicada. Si se dedica suficiente tiempo a la relajacin aplicada o a la reestructu-racin
cognitiva (16 horas en su caso), estos tratamientos son tan eficaces como la TCC.
La TCC, la TC y la relajacin aplicada se han mostrado ms eficaces que los grupos de lista de
espera o placebo en medidas de ansiedad, preocupacin, depresin y empleo de ansiolticos
entre otras.
Es muy difcil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, aunque la tendencia es
emplear TCC que combina educacin sobre la ansiedad y el TAG, entrenamiento para darse
cuenta de los estmulos externos e internos que producen ansiedad, relajacin,
reestructuracin cognitiva y exposicin. Actualmente, tambin se pone nfasis en la
utilizacin de la resolucin de problemas.
Recientemente, se han desarrollado dos nuevas intervenciones para el TAG en adultos que
parecen prometedoras, la del grupo de Barlow y la del grupo de Dugas:
TRATAMIENTO DEL GRUPO DE BARLOW

Incluye: conceptualizacin del problema y justificacin del tratamiento, entrenamiento en

relajacin, reestructuracin cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las
conductas de preocupacin, organizacin del tiempo y resolucin de problemas.
-Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden beneficiarse de un
entrenamiento en asertividad. Este puede integrarse con los componentes anteriores,
especialmente con la reestructuracin cognitiva, la resolucin de problemas y la exposicin a
las situaciones temidas.
-La intervencin se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora (las dos
ltimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las dificultades para aplicar
en grupo la exposicin a la preocupacin. El resto de los componentes puede ser aplicado en
grupo si se desea. Aunque no se detallan a continuacin, las dos primeras sesiones son
fundamentales ya que incluyen el establecimiento de una buena relacin teraputica, la
construccin de una nueva conceptualizacin del problema, la justificacin y descripcin del
tratamiento, etc. Tras las 12-15 sesiones de tratamiento, se programan contactos al cabo de
un mes y de varios meses para controlar el progreso y resolver posibles problemas o
dificultades.
1- Entrenamiento en relajacin
-Se basa en el entrenamiento en relajacin progresiva de Bernstein y Borkovec (1973/1983).
-Se explica al cliente que el fin de la relajacin es reducir los sntomas fisiolgicos de la
ansiedad y, de este modo, contribuir a la reduccin de las preocupaciones.
-Se comienza con 16 grupos musculares con entrenamiento en discriminacin. Este consiste
en ensear a discriminar las sensaciones de tensin y relajacin en cada grupo muscular; el
objetivo es que el cliente se vuelva ms capaz de detectar las fuentes y signos tempranos de
tensin muscular para poder aplicar tcnicas de relajacin.
-Luego se emplean tcnicas de profundizacin de la relajacin como la respiracin lenta,
regular y diafragmtica con la repeticin de la palabra relax al espirar.
-Todo este proceso suele durar unos 30 minutos y el terapeuta graba el procedimiento en
cinta para que el cliente pueda practicar con ella dos veces al da. La secuencia de msculos
que se sigue es brazos, piernas, abdomen, pecho, hombros, cuello, cara, ojos y frente.
-Tras dominar los 16 grupos musculares, lo cual suele llevar unas 2 semanas, el nmero de
grupos musculares se reduce a 8 y luego a 4 (p.ej., abdomen, pecho, hombros, frente) con la
finalidad de que la relajacin pueda ser aplicada ms rpidamente. Los msculos concretos
considerados vienen determinados por las reas del cuerpo con las que el cliente tiene ms
problemas.
-El siguiente paso es la relajacin mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos
musculares seleccionados y liberar la tensin existente en los mismos mediante el recuerdo
de las sensaciones de relajacin logradas en las prcticas anteriores. Se sigue con la prctica
de la respiracin lenta y las prcticas en un medio tranquilo, pero se alienta al cliente a
comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten ansiedad (coche, oficina,
ciertas colas, viendo TV).
-Se sigue con la relajacin suscitada por seal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la
palabra relax u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensin en el cuerpo y
concentrarse en las sensaciones de relajacin. Se pide al cliente que practique este tipo de
relajacin en situaciones inductoras de tensin o ansiedad. Adems, se le dice que contine
peridicamente con el ejercicio de 16 grupos musculares con el fin de potenciar el
entrenamiento en discriminacin y la asociacin de la seal relax con las sensaciones de
relajacin.
-El entrenamiento en relajacin puede inducir ansiedad debido a una especial susceptibilidad
a ciertas reacciones somticas y/o al miedo a perder el control. Esta ansiedad inducida
mediante la relajacin es ms frecuente en clientes que presentan un trastorno de pnico
comrbido y est negativamente asociada con los resultados del tratamiento. Cuando el
terapeuta constate la ocurrencia de dicha ansiedad debe informar al cliente de que se trata
de una reaccin temporal y de que ir cediendo con la prctica repetida de la relajacin.
-Hay que alentar a los pacientes a que durante la relajacin dejen pasar las preocupaciones
que detecten en vez de intentar suprimirlas activamente, ya que esto ltimo incrementa el
valor ansigeno de estas y quiz su frecuencia.
-Para ayudar an ms en este proceso, se pide a los clientes que pongan en prctica una
estrategia de control de estmulos: posponer las preocupaciones para un momento y lugar
especficos del da para que preocuparse no se asocie con las circunstancias de la vida diaria.

Adems, se alienta a los pacientes a que tan pronto como pospongan una preocupacin o
apliquen una respuesta de relajacin, practiquen el dirigir su atencin a experiencias del
momento presente en vez de a los pensamientos acerca del pasado o futuro presentes en sus
preocupaciones.
2- Reestructuracin cognitiva
-Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos negativos, la influencia
de las situaciones en estos, el impacto de las interpretaciones y predicciones en lo que
sentimos y hacemos, y la necesidad de identificar interpretaciones y predicciones especficas
para poder cuestionarlas. Esto ltimo se consigue mediante preguntas, imaginacin o
simulacin de situaciones y, especialmente, un autorregistro en el que el cliente apunta cada
vez que experimenta un incremento notable de ansiedad los siguientes aspectos: evento
desencadenante, pensamientos automticos y ansiedad (0-8).
-Es importante que las cogniciones identificadas sean especficas (mi hijo puede tener un
accidente de coche y quedar paraltico o morir contra algo malo puede pasarle a mi hijo
cuando sale fuera).
-Se consideran bsicamente dos tipos de errores cognitivos: a) Sobrestimacin de la
probabilidad de ocurrencia de un evento negativo; por ejemplo, un cliente que, con un buen
expediente laboral y sin motivos fundados, cree que va a ser despedido de su trabajo. b)
Pensamiento catastrfico o tendencia a esperar o interpretar lo peor (p.ej., esperar
consecuencias terribles incluso de sucesos poco importantes) y a ver algo como intolerable e
inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes para ello; por ejemplo,
pensar que uno quedara tan hundido si muriera su cnyuge que no podra soportarlo y volver
a rehacer su vida.
Tras explicar y proporcionar ejemplos de los dos tipos de errores anteriores, es conveniente
que el terapeuta d algunas razones por las que dichos pensamientos se mantienen a pesar
de que no se cumple lo predicho: la creencia de que se ha tenido suerte hasta el momento, la
creencia de que preocuparse y las conductas de preocupacin previenen las consecuencias
negativas y la tendencia a centrarse en los resultados negativos sin considerar otras
alternativas.
-El siguiente paso es enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos; se
trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones hechas con el fin de
sustituirlas por cogniciones ms realistas. Este cuestionamiento implica: a) considerar los
pensamientos como hiptesis, b) emplear los datos presentes y pasados para evaluar la
validez de lo que se cree (mtodo socrtico) y c) generar predicciones a partir de la creencia
para someterla a prueba (experimentos conductuales).
-Cuestionar los pensamientos catastrficos, se pide al cliente que suponga que lo peor que
teme es cierto y luego que evale si realmente es tan malo como parece. Esto implica
reconocer que se tienen medios para manejar los eventos negativos (incluido cules son
estos medios) y que el impacto de los sucesos negativos no durar siempre, sino que tendr
una duracin limitada. Conviene sealar que en la descatastrofizacin no se trata de ver un
evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., sera muy perturbador para la
mayora de la gente perder un hijo), sino de evaluar crticamente su impacto real. Para
trabajar la descatastrofizacin, se pide al cliente que complete un autorregistro en el que
apunta: preocupacin, capacidad de afrontamiento (0-100%) de un evento negativo cuando
se est ansioso, medios de afrontamiento y capacidad realista de afrontamiento una vez
considerados los medios anteriores.
3- Exposicin a la preocupacin
La exposicin a la preocupacin incluye los siguientes pasos:
-Justificar el empleo del procedimiento
- Identificar las dos o tres reas principales de preocupacin de un paciente y ordenarlas
comenzando por la menos perturbadora o ansigena.
- Entrenar en imaginacin al cliente mediante el empleo de escenas agradables.
- Evocar vvidamente la primera rea de preocupacin pidiendo al cliente que se concentre en
sus pensamientos ansigenos mientras intenta imaginar la peor consecuencia temida que se
le ocurra de esa rea de preocupacin.
- Se le pide que vuelva a reevocar los pensamientos e imgenes y que los mantenga
claramente en su cabeza

duranteal menos 25-30 minutos. Durante la exposicin no debe aplicar estrategias de

afrontamiento ni intentar distraerse o huir de la imagen.
- Transcurrido el tiempo anterior, se le pide al cliente que genere tantas alternativas como
pueda a la peor consecuencia anticipada. Esta generacin de alternativas puede hacerse slo
verbal-mente o tambin en la imaginacin.
Al finalizar la generacin de alternativas, el cliente completa un autorregistro con los
siguientes datos: tiempo de inicio y terminacin, sntomas durante la exposicin, contenido de
la preocupacin, peor consecuencia temida posible, ansiedad experimentada (0-8), nivel de
imaginacin (0-8), posibles alternativas y nivel de ansiedad e imaginacin tras generar estas.
- Cuando la exposicin no genere ms que un nivel ligero de ansiedad (2 o menos en la escala
0-8) a pesar de varios intentos para imaginar vvidamente la preocupacin, se pasa a la
siguiente rea de preocupacin de la jerarqua. Una vez que el cliente es capaz de realizar
bien el procedimiento en la sesin, lo practicado en esta se asigna como actividad entre
sesiones.
Varios son los problemas que pueden surgir en la aplicacin de la exposicin a la
preocupacin.
- Ansiedad mnima durante las exposiciones iniciales. Esto puede ser debido a: a) imgenes
insuficientemente vvidas, b) imgenes demasiado generales que no se centran en la peor
consecuencia, c) imgenes que no son importantes para el rea de preocupacin
considerada, d) rea de preocupacin que no contribuye apreciablemente al TAG, e)
aplicacin de estrategias de afrontamiento durante los 25-30 minutos de exposicin, f)
evitacin encubierta de las seales ms importantes de preocupacin.
- Poca habituacin intra o intersesiones de la ansiedad a las seales de preocupacin a pesar
de exposiciones repetidas a las mismas. Posibles razones son: a) evitacin encubierta cuando
se experimenta mucha ansiedad; b) fallo en mantener la misma imagen a lo largo de la
exposicin (se cambia de una imagen perturbadora a otra), con lo que se reduce la
habituacin a dicha imagen; c) tiempo insuficiente de exposicin, ya sea porque este no llega
a los 25-30 minutos o porque esta ltima duracin no es suficiente para determinadas
personas o imgenes.
- Dificultad para generar alternativas en general o alternativas crebles en particular a la peor
consecuencia anticipada. Esto puede reflejar una capacidad limitada para aplicar la
reestructuracin cognitiva previamente aprendida o una fuerte conviccin de que pasar lo
que se teme. En este caso, la ansiedad no se reducir.
Dugas y Ladouceur (1997) han comentado que la exposicin a la preocupacin slo debera
hacerse para las preocupaciones relativas a acontecimientos inmodificables o muy
improbables; para el resto aconsejan algn tipo de resolucin de problemas. Adems, piensan
que no deben emplearse durante la exposicin a las preocupaciones sobre situaciones
inmodificables o muy improbables otras estrategias (aunque slo sea al final) tales como la
reestructuracin cognitiva (generar el mayor nmero de alternativas posibles a la peor
consecuencia temida) y la relajacin, ya que el empleo de dichas estrategias podra reducir
los efectos de la exposicin al neutralizar la imagen de temor.
4- Prevencin de las conductas de preocupacin
-Por conductas de preocupacin se entiende el hacer (evitacin activa) o no hacer (evitacin
pasiva) ciertas actividades con el fin de reducir o prevenir la ansiedad y los supuestos peligros
anticipados. Ejemplos: llamar frecuentemente a los seres queridos para comprobar que estn
bien, llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto se retrasa, llegar con antelacin
a las citas, consultar frecuentemente al mdico por sntomas propios o de familiares, etc.
-Estas conductas de preocupacin contribuyen a mantener las preocupaciones y las
interpretaciones de amenaza y deben ser prevenidas; o ms exactamente, deben prevenirse
las conductas de evitacin activa y deben alentarse las actividades que el cliente evita hacer.
- Tanto la prevencin como la exposicin pueden perseguirse de forma gradual. Adems, la
prevencin no tiene por qu ser total en aquellos casos en que un cierto grado de la conducta
es aceptable; as, un paciente no llamar a casa de los padres de varias amigas de su hija si
esta no ha llegado a casa a la hora prevista, pero s si han pasado ya 60 minutos.
-Para esto, emplea la tcnica de prueba de hiptesis o experimento conductual. El primer
paso es elaborar con el cliente una lista de las conductas de preocupacin comunes y
jerarquizarlas segn el grado de ansiedad que producira prevenirlas. Elaborada la jerarqua,

se pide al cliente que registre la frecuencia con la que ocurren las conductas de preocupacin
a lo largo de la semana.
-A continuacin, se comienza por el nivel ms bajo de la jerarqua y se pide al cliente que no
lleve a cabo la conducta de preocupacin (o que realice la conducta evitada). Antes de llevar
a cabo la prevencin de respuesta, terapeuta y paciente anotan las predicciones de este
ltimo respecto a las consecuencias que tendr dicha prevencin. Cumplida esta, se ayuda al
cliente a comparar los resultados habidos con las predicciones previas con el fin de constatar
que las conductas de preocupacin no estn correlacionadas con una menor ocurrencia de
eventos negativos futuros. Superado un tem de la jerarqua (2 o menos en la escala 0-8)
mediante el nmero de prcticas que sea necesario, se procede con el siguiente. Antes,
durante y despus de cada prctica el cliente puede manejar la ansiedad mediante relajacin
y/o reestructuracin cognitiva.
5- Organizacin del tiempo
-Una manera de conseguir que los clientes se centren en las tareas que tienen entre manos
en vez de en sus preocupaciones sobre si conseguirn manejarlas o no es ensearles
habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.
-3 estrategias para organizacin del tiempo:
a) Delegar responsabilidades, lo cual implica superar tendencias perfeccionistas.
b) Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por parte de otros que
impiden completar las actividades planeadas.
c) Ajustarse a los planes previstos. Esto implica estructurar las actividades diarias de modo
que puedan llevarse a cabo las ms importantes. Esto se ve facilitado por el establecimiento
de metas diarias.
-A la hora de establecer metas, las actividades de cada da son clasificadas en tres categoras:
a) Actividades A: prioritarias, deben ser hechas el mismo da. b) Actividades B: muy
importantes, deben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese da. c) Actividades C:
importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto. Luego, se ayuda al cliente a asignar
tiempo suficiente a cada actividad; este tiempo puede ser hasta el doble del que el cliente
considera necesario en aquellas personas que hacen apresuradamente las cosas o tienen
expectativas poco realistas del tiempo que se necesita para hacer las cosas.
-El siguiente paso es programar los horarios de las distintas actividades; si el cliente considera
que esto es algo demasiado restrictivo o poco factible en determinados das, puede hacer
simplemente una lista de las actividades A, B y C para el da situadas en tres columnas y
tacharlas cuando las realice.
6- Resolucin de problemas
-La tcnica de resolucin de problemas facilita la identificacin de soluciones para problemas
existentes y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre situaciones de su vida
(en vez de preocuparse exclusivamente), de modo que se promueve la adopcin de
perspectivas ms realistas y menos catastrficas.
-Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de intentar solucionar un
problema son: a) ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos, y b) no
generar posibles soluciones.
-Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los problemas en trminos
especficos y a descomponerlos en partes ms pequeas y manejables; esto se habr hecho
ya en parte a travs de la reestructuracin cognitiva.
-De cara a la segunda dificultad, se ensea la tcnica del torbellino de ideas y la evaluacin
de las distintas soluciones generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
TRATAMIENTO DEL GRUPO DE DUGAS
-Han propuesto otro tipo de intervencin para el TAG que incluye: psicoeducacion y
entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones, reconocimiento de la incertidumbre y
exposicin conductual, reevaluacin de la utilidad de cada preocupacin, intervenciones
especficas para la preocupacin (entrenamiento en solucin de problemas, exposicin
imaginal y prevencin de recadas.

-El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patolgicas y no en los

sntomas somaticos; su fin ultimo es desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre, la
cual es vista como el principal factor en el mantenimiento del TAG.
-El tratamiento dura 12-14sesiones de una hora. Con 16 sesiones, la frecuencia de las
sesiones es de dos veces por semana para las ocho primeras y de una vez por semana para
las ocho segundas. A dems hay tres sesiones de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.
1- Psicoeducacion y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones
-El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios bsicos de la
TCC: relacin reciproca entre pensamientos, emociones y conductas, necesidad de participar
en las sesiones y de practicar fuera de estas para conseguir cambiar, enseanza de
habilidades, terapia breve, estructurada y directiva, foco en el presente, etc.
- En segundo lugar, se ofrece una descripcin detallada del TAG y se lo presenta desde una
perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de sntomas que todo
el mundo experimenta en diverso grado de cuando en cuando.
- En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas, se
trata de que el paciente aprenda a identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos:
las que ataen a problemas actuales y las que tienen que ver con situaciones hipotticas.
Para ello se le pide que entres momentos prefijados del dia, deje lo que este haciendo y
anote en un autorregistro una descripcin de sus preocupaciones.
2- Reconocimiento de la incertidumbre y exposicin conductual
-Los objetivos principales son: que el cliente comprenda el papel fundamental de la
intolerancia a la incertidumbre en el desarrollo y mantenimiento de la preocupacin y
ansiedad excesivas, y alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su vida. Lo
primero se consigue mediante explicaciones y analogas. Lo segundo preguntando al paciente
que hace en las situaciones de incertidumbre.
-Una vez identificarlas manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre, se discute lo que se
puede hacer para abordarla.
- La solucin radica en aumentar la tolerancia y la manera de conseguir esto es exponerse
gradualmente a la incertidumbre eliminando las manifestaciones de intolerancia a la misma,
esto es dejando de hacer las conductas que uno realiza para eliminar la incertidumbre y
haciendo lo que uno hace para salvar la incertidumbre.
3- Reevaluacin de la utilidad de la preocupacin
-Los clientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus
desventajas. Por ello conviene reevaluar la utilidad de preocuparse.
- Un paciente puede desear reducir sus preocupaciones y ansiedad mientras cree al mismo
tiempo que es muy importante continuar preocupndose. Esto puede llevar a un ambivalencia
sobre el cambio si no se abordan las creencias sobre la utilidad de las preocupaciones.
- Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar
resistencias es importante adoptar una actitud no crtica y normalizar la experiencia.
-Otro mtodo para identificar este tipo de creencias es preguntarle al paciente que pasara si
no se preocupara o se preocupara menos sobre algo en particular.
-Se hace una distincin entre preocuparse ocasionalmente y preocuparse excesivamente.
-El siguiente paso es cuestionar las creencias especificas que sustentan cada preocupacin.
Pueden utilizarse diversos medios:
Representacin de abogado-fiscal: el paciente identifica una preocupacin especifica y
luego adopta el appel de abogado para convencer a los miembros de un jurado de que
su preocupacin es til. Una vez que ha expuesto todos los argumentos a favor, pasa a
representar el papel de fiscal para convencer al jurado de que su preocupacin no es
til.
Mtodo socrtico: se utiliza para ayudar al cliente a reconsiderar la utilidad de su
preocupacin cuando hace de fiscal. Asi, pueden cuestionarse o reinterpretarse las
pruebas favorables a la utilidad de las preocupaciones y puede pedirse al paciente que
considere las desventajas de preocuparse. Tambin pueden buscarse ejemplos de
experiencias pasadas para ver como lo que realmente ocurri no se ajusto a las
predicciones tenidas.

Experimentos conductuales: pedir al paciente que se preocupe sobre las consecuencias

de eventos venideros y no por las consecuencias de otros; pedir al paciente que se
preocupe mas tiempo y con mayor intensidad durante un periodo de tiempo
determinado, para someter a prueba la creencia de que preocuparse mejora la
actuacin; utilizar la estrategia de la discrepancia: comparar el contenido de una
preocupacin reciente con lo que realmente sucedi.
Una vez que el paciente deja de ver el preocuparse excesivamente como algo til, se le
plantea que existen alternativas a la preocupacin: entrenamiento en resolucin de
problemas para problemas actuales y exposicin imaginal para las situaciones hipotticas.
4- Entrenamiento en resolucin de problemas
2 componentes bsicos:
-Orientacion hacia el problema: se refiere a las reacciones afectivas, cognitivas y
conductuales del paciente a los problemas. Incluye no saber reconocer los problemas, hacer
atribuciones inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para resolverlos y
mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.
Existen diversas estrategias para mejorar la actitudes hacia los problemas:
Autorregistro: para facilitar el reconocimiento de los problemas y de las reacciones a los
mismos.
Reestructuracin cognitiva: para modificar creencias, valoraciones o expectativas
disfuncionales.
Tcnicas operantes: para reforzar la dedicacin a la resolucin de los problemas.
Dugas y colaboradores se centran en las tres estrategias siguientes:
Reconocer los problemas antes de que sea demasiado tarde: para mejorar la habilidad
de reconocer los problemas cuando surgen, se recomienda: a) emplear las emociones
negativas como seales; estas no son el problema sino una consecuencia del mismo..
b) elaborar una lista de los problemas que tienden a repetirse y tenerla visible.
Ver los problemas como una parte normal de la vida: se habla con el cliente de que
tener problemas es algo normal e inescapable en la vida.
Ver los problemas como oportunidades y no solo como amenazas: se trata de alentar al
paciente a ver que oportunidades existen en resolver los problemas en vez de
centrarse nicamente en los aspectos negativos.
-Habilidades de solucin de problemas: los objetivos de esta fase son refinar las habilidades
de resolucin de problemas y alentar al paciente a tolerar la incertidumbre siguiendo adelante
con el proceso a pesar de la incertidumbre inherente en cada paso:
a) definicin y formulacin del problema de forma especifica y establecimiento de metas
claras, concretas y realistas.
b) generacin de soluciones alternativas a travs de la lluvia de ideas.
c) toma de decisin, sin buscar una solucin perfecta y elaboracin de un plan de accin.
d) aplicacin de la solucin y comprobacin de su utilidad.
Estas habilidades se trabajan en sesin aplicadas a los problemas y finalmente este debe
seguir solo los cuatro pasos en casa y escribir los resultados de cada paso en un autorregistro.
Es importante tener en cuenta que cuando se empieza a tratar una preocupacin, la
intervencin debe seguir hasta el final antes de pasar a otra preocupacin, aunque esta
ultima parezca mas importante. Si no se hace asi, la persona no aprende a manejar sus
preocupaciones, sino a hablar en sesin de lo que le preocupa. Esto reduce la ansiedad
temporalmente pero no soluciona el problema.
5- Exposicin imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posibleemplear la resolucin de
problemas. La exposicin imaginal a los miedos esuna tcnica til, ya que ataca la evitacin
de las imgenes amenazantes yde la activacin emocional desagradable que contribuyen a
mantener laspreocupaciones. Es fundamental proporcionar una justificacin de lo que se va a
hacer.

1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente. Para
ello puede utilizarse el experimento del oso blanco: se le pide al paciente que cierre sus ojos
durante 60 segundos y que imagine cualquier cosa que quiera, excepto un oso blanco o la
palabra oso blanco. Se le pide que levante la mano cada vez que si sucede el oso blanco pase
por su mente.
As se puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden producirse
dos efectos paradjicos:
a) efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente
b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente
de forma inesperada en la cabeza.
2 Se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo
de fobia a los perros.
3 Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre distintas
situaciones. Para identificar un miedo nuclear se emplea la tcnica de la flecha descendente:
se identifica la preocupacin y luego se pregunta si esto fuera cierto, que pasara?.
Respuesta x. y si x fuera cierto que pasara?. El proceso se sigue hasta que el cliente es
incapaz de dar una nueva respuesta.
4 Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a utilizar. En
cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temida, las reacciones cognitivas,
emocionales y fsicas a la situacin y el significado que da el cliente a la situacin y a sus
reacciones (consecuencias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en
primera persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de
neutralizacin (ej., palabras como quiz o no tan malo).
5 El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El terapeuta
debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultadostemidos y la inclusin de
elementos de incertidumbre en la escena .
6 El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto lentamente, con las
pausas pertinentes y con emocin.
7 Llegado el momento, se informa al paciente de que va a empezar la exposicin, as como
las caractersticas de la misma: duracin aproximada, continuar hasta que la ansiedad retorne
ms o menos al nivel de lnea base, mantener la imagen sin bloquearla ni distorsionarla, no
emplear conductas tranquilizadoras e informar del nivel de ansiedad/malestar tras cada
minuto.
- La exposicin suele durar de 30 a 60 minutos, y al menos inicialmente se hace en la
consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado con la preocupacin y pasa a
escuchar la cinta de modo continuo a travs de auriculares al tiempo que intenta mantener la
imagen y no emplear estrategias para reducir la ansiedad. Tras cada minuto de exposicin, el
terapeuta pide al cliente que informe de su nivel de ansiedad. La sesin contina hasta que la
ansiedad vuelve ms o menos al nivel de lnea base.
- Una vez que la exposicin a una imagen funciona en la consulta, se manda como tarea para
casa una o dos veces al da y con las mismas caractersticas que cuando se realizaba en la
consulta.
6- Prevencin de recadas
1)Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir
practicando dichas habilidades. El fin es potenciar los progresos logrados y automatizar las
habilidades adquiridas.
2)Se recuerda a los pacientes que habr ocasiones en que experimentarn inevitablemente
preocupacin y ansiedad, ya que estas son reacciones normales ante las situaciones
estresantes.
3)Es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupacin y
ansiedad) y una recada (una vuelta al estado anterior a la terapia). As pues, experimentar
incrementos de preocupacin y ansiedad de vez en cuando es inevitable y no significa una
recada a no ser que la persona
reaccione catastrficamente a los mismos.
4)Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de accin antes del fin de la terapia.
Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.
TRATAMIENTO DEL PERFECCIONISMO PATOLGICO

El perfeccionismo patolgico es un problema frecuente en muchos pacientes con TAG y se

traduce en fijarse objetivos demasiado exigentes para uno mismo, centrarse en los errores
ms que en el progreso logrado en conjunto, valorar la consecucin de las metas en trminos
de todo o nada y considerar como fracaso cualquier logro que no satisfaga las metas
(excesiva autocrtica). Segn Shafran, Cooper y Fairburn (2002), el perfeccionismo patolgico
se da cuando la evaluacin de uno mismo depende excesivamente de la bsqueda resuelta y
logro de normas autoimpuestas y personalmente exigentes en al menos un rea significativa
de la vida y a pesar de la ocurrencia de consecuencias adversas (humor deprimido,
aislamiento social, insomnio, baja concentracin, comprobaciones repetidas del trabajo
realizado, tiempo excesivo para completar tareas, posposicin de tareas).
Pautas tiles para combatir el perfeccionismo patolgico: Trabajar con el cliente para que
este..
- Identifique su perfeccionismo como un problema y comparta la formulacin del mismo.
Dentro de esta formulacin es importante que el paciente comprenda que est haciendo
depender toda la evaluacin de s mismo de un aspecto particular de su vida o de slo unos
pocos.
- Establezca objetivos teraputicos. Dos de los principales deberan ser reducir el nivel de
autoexigencia y ampliar el numero de aspectos de la vida en los que basar la evaluacin de si
mismo.
- Haga una revisin histrica de cmo surgieron sus creencias perfeccionistas. Estas suelen
ser el resultado de padres exigentes.
- Enumere y sopese las ventajas y desventajas de querer hacer las cosas perfectamente
- Consulte a familiares y amigos lo que opinan sobre sus conductas perfeccionistas y de
exigencia.
- Cuestione a travs de la reestructuracin cognitiva sus:
# Reglas dicotmicas; por ejemplo, si la casa no est totalmente limpia, es una porquera.
# Pensamientos autocrticos; por ejemplo, he tomado una decisin equivocada, soy un
fracaso. Una buena pregunta aqu es si el paciente considerara un fracaso a una persona
conocida que cometiera la misma equivocacin.
# Creencias perfeccionistas: a) La perfeccin es posible (la perfeccin es un ideal
inalcanzable, lo que para uno es perfecto para otro puede que no). b) Lo que valgo est
determinado por mis logros (se puede ser feliz y llevarse bien con los dems con logros ms
pequeos; conviene pensar en alguna persona conocida con muchos logros, pero que inspira
poco respeto y en otra menos ambiciosa, pero a la que se tiene en consideracin). c) Los
errores son terribles (la mayora de los errores tienen consecuencias negativas mnimas;
adems, sirven para aprender, muchas cosas bien hechas tienen errores, lo importante es
el resultado global). d) Si no soy perfec-to, los dems no me querrn o aprobarn (bien al
contrario, a los dems no suele gustarle la gente perfeccionista).
- Preste atencin no slo a sus errores al actuar, sino tambin a todo lo que hace bien
- Se acostumbre a identificar, registrar y valorar los aspectos positivos de las actividades que
realiza y las cosas que hace bien cada da.
- Contrarreste la tendencia a anular lo positivo con un pero (el examen me fue muy bien,
pero fall una pregunta fcil) invirtiendo el orden de sus pensamientos o verbalizaciones
(fall una pregunta fcil, pero el examen me fue muy bien) o eliminando la parte negativa
(el examen me fue muy bien).
- Divida las actividades largas en actividades ms pequeas y se concentre en el proceso de
realizar cada una de estas y en disfrutar de sus aspectos agradables en vez de pensar
nicamente en el resultado final. Esto ltimo es especialmente importante cuando el
resultado final no depende slo de uno mismo (p.ej., la nota obtenida en un examen, el
resultado de una negociacin o de una entrevista de seleccin). Por otra parte, tambin es
conveniente dedicar un tiempo a realizar actividades gratificantes o satisfactorias (p.ej., leer
una novela, hacer excursiones) que no impliquen la consecucin de un logro.
- Se comporte deliberadamente y de modo gradual en contra de su perfeccionismo. Esto
puede hacerse de distintas maneras:
# Estableciendo objetivos realistas
# Poniendo lmites de tiempo a las tareas o trabajos a realizar
# Cometiendo errores deliberadamente.
# Haciendo cada da al menos una cosa por placer en vez de por conseguir un logro.
# Dejando de verificar ms de una vez si algo se ha hecho bien.
# Delegando tareas en vez de intentar hacerlo todo uno mismo.

# Comentando con alguien las cosas que se piensa que no se han hecho bien y pidiendo qu
se puede hacer para mejorar, etc.
-Al actuar de este modo se trata de comprobar lo que realmente sucede: la elevada ansiedad
inicial va disminuyendo, aumenta la satisfaccin que uno obtiene de la vida, los errores
permiten aprender, se sigue siendo bien valorado, mejoran las relaciones con los otros, etc.
Cuando se trabaja con pacientes que tienen actitudes perfeccionistas, es importante ser
flexible en las actividades entre sesiones. Es difcil que el paciente vea que buscar la
perfeccin es contraproducente si al mismo tiempo el terapeuta exige normas de
cumplimiento elevadas.
TRATAMIENTO DE NIOS Y ADOLESCENTES
Kendall (1994; 1997) ha propuesto un tratamiento cognitivo-conductual (programa
COPING CAT) dirigido a
los trastornos de ansiedad en general, aunque ha sido aplicado especialmente en nios con
trastorno de hiperansiedad (el anterior nombre para el TAG cuando el DSM-III-R distingua
entre nios y adultos al respecto).
-El nmero de sesiones oscila entre 16 y 20, duran 50-60 minutos y su periodicidad es
semanal. La intervencin es individual, aunque la intervencin grupal (con los padres, en
sesiones de 90 minutos) es igual de eficaz.
-El programa de Kendall se apoya en un material escrito, variado y entretenido, que facilita el
inters y la implicacin en el tratamiento.
-En el primer bloque de 8 sesiones se presentan individualmente los conceptos bsicos y se
practican y refuerzan las habilidades enseadas:
Sesin 1: Se establece una buena relacin con el nio y se recoge informacin sobre las
situaciones que le crean ansiedad y sobre cmo responde a esta ltima.
Sesin 2: Se ensea a distinguir varios tipos de sentimientos.
Sesin 3: Se construye una jerarqua de situaciones ansigenas y se busca que el nio
pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e identificar sus propias respuestas
somticas de ansiedad. Tras esta
sesin, se mantiene un encuentro con los padrespara compartir impresiones e ideas, discutir
sus preocupaciones, recoger informacin sobre reas problemticas del nio, revisar las
metas del tratamiento y
alentar la cooperacin de los padres en el tratamiento.
Sesin 4: Se lleva a cabo un entrenamiento en relajacin; los nios reciben una cinta
personalizada para emplear fuera de la consulta.
Sesin 5: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en las situaciones
ansigenas y a practicar pensamientos alternativos.
Sesin 6: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensamientos de
afrontamiento, autodireccin verbal y desarrollo de acciones adecuadas.
Sesin 7: Se dedica a la enseanza de la autoevaluacin de la propia actuacin y
autorreforzamiento en caso pertinente.
Sesin 8: Se revisan los conceptos y habilidades enseados.
-Durante el segundo bloque de 8 sesiones, el nio practica las nuevas habilidades por medio
de experiencias imaginales y en vivo (en la consulta, casa y escuela) de situaciones
individualizadas y graduadas en cuanto al estrs y ansiedad que provocan. Para ello, el
terapeuta sirve de modelo, se utilizan ensayos conductuales y se emplea el reforzamiento
social; tambin se alienta a los nios a que se refuercen por su afrontamiento exitoso:
Sesin 9: Se trabaja con situaciones no estresantes y de baja ansiedad.
Sesiones 10-13: Aumenta el nivel de ansiedad de las situaciones.
Sesiones 14-15: Se practica en situaciones muy estresantes. Adems, en estas dos ltimas
sesiones los nios comienzan a preparar un proyecto individualizado (cancin, anuncio de TV,
espacio radiofnico, poema) que es grabado y que est dirigido a ensear a otros nios cmo
afrontar la ansiedad perturbadora.
Sesin 16: Se dedica a discutir la experiencia de terapia, revisar las habilidades y alentar al
nio a practicar estas ltimas en su vida diaria.
Barrett y colaboradores han desarrollado el programa FRIENDS, a partir del programa
Coping Cat.

-El mismo tiene 3 componentes, cada uno de los cuales se aplica durante 4 sesiones; la
primera parte de cada sesin se dedica al tratamiento individual del trastorno de ansiedad del
nio y la segunda al tratamiento enfamilia.
-En primer lugar y con el fin de reducir el conflicto y aumentar la cooperacin en la familia, los
padres son entrenados para reforzarverbal y materialmente las aproximaciones a las
situacionestemidas y no prestar atencin a la conducta ansiosa y quejas excesivas.
-En segundo lugar, se ensea a los padres a tomar conciencia de sus propias respuestas de
ansiedad, a manejar sus alteracionesemocionales y a modelar respuestas de resolucin de
problemas yde afrontamiento ante las situaciones temidas.
-En tercer y ltimo lugar, se entrena brevemente a los padres en habilidades de comunicacin
y resolucin de problemas con el fin de que sean ms capaces de trabajar en equipo para
resolve futuros problemas y mantener las mejoras teraputicas una vez acabado el
tratamiento.
Este tercer componente implica lo siguiente: a) entrenar en habilidades para reducir la
escalada del conflicto entre los padres sobre la educacin del nio y para que los padres sean
congruentes
en el manejo de las respuestas ansiosas del nio; b) alentar a los padres a reservar un tiempo
para discusiones regulares sobre el da que ha tenido cada uno y entrenar en habilidades de
escucha para que estas discusiones sean ms eficaces; c) entrenar en habilidades de solucin
de problemas y alentar a lo padres a programar discusiones semanales de resolucin de
problemas para manejar los problemas del nio y de la familia.
NUEVAS PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO
Terapia Integradora
-Terapia integradora para el TAG en la que se aplica secuencialmente en cada sesin de 2
horas a) la TCC
tradicional y b) tcnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemticas de
relacionarse y tcnicas experienciales orientadas a superar la evitacin emocional. Las metas
de la parte interpersonal/experiencial son, en
primer lugar, identificar las necesidades interpersonales del paciente, las formas
interpersonales actuales y pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la
experiencia emocional subyacente; y, en segundo lugar, generar conductas interpersonales
ms eficaces para satisfacer las propias necesidades.
Para conseguir estas metas, se abordan cuatro dominios:
1. Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que
el paciente tiene en otros. Tras explorar las relaciones interpersonales en general, se escoge
una persona que sea importante para el cliente y se explora con mas profundidad la relacin
que el paciente tiene con ella. Es importante hablar de situaciones concretas.
2. Orgenes de los problemas interpersonales actuales (p.ej., experiencias de apego y
traumticas).
Una vez que se han identificado las pautas problematicas de relacionarse, terapeuta y
paciente trabajan, mediante role.plays, modos alternativos de relacionarse con los dems.
3. Dificultades interpersonales que surgen en la relacin con el terapeuta, incluyendo las
rupturas en la relacin teraputica.
4. Procesamiento emocional en el aqu y ahora de los afectos asociados con los dominios
anteriores.
Terapia Metacognitiva
-Wells ha sugerido, acorde con su modelo metacognitivo, que el tratamiento del TAG debe
centrarse en el cuestionamiento de las metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones
tipo 1. Para ello, el paciente debe ser alentado a abandonar los intentos de controlar sus
pensamientos y dejar, en cambio, que estos pasen. Para motivarlo a hacer esto, se emplea un
experimento sobre los resultados de intentar suprimir un pensamiento (p.ej., intentar no
pensar en un oso blanco). Adems, tanto las creencias negativas sobre las preocupaciones
como las creencias disfuncionales sobre la utilidad de estas ltimas deben ser abordadas en
el tratamiento mediante reestructuracin verbal y experimentos conductuales.
-Primero se tratan las creencias negativas sobre las preocupaciones. En primer lugar se
intenta modificar la creencia de que las preocupaciones son incontrolables, para ello se pide

al paciente que identifique un disparador para para una preocupacin y que posponga el
preocuparse hasta mas tarde en el dia, durante un periodo de unos 15 minutos.
-Posteriormente se abordan las creencias positivas sobre las preocupaciones.
El tratamiento concluye revisando estrategias alternativas para manejar las intrusiones y
factores estresantes que disparan las preocupaciones.
Terapia Conductual basada en la aceptacin
-Roemer y Orsillo han integrado en su terapia conductual basada en la aceptacin las
aproximaciones de conciencia plena (mindfulness) y la aceptacin de las propias experiencias
con la TCC. Se busca:
a) Aumentar la conciencia en el momento presente (prestar atencin deliberadamente en el
momento presente a las experiencias internas y externas sin juzgarlas ni controlarlas).
b) Alentar la aceptacin de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas.
c) Promover la accin en reas importantes para el paciente.
-Se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se resalta el papel de la
evitacin experiencial y se conecta este modelo con el tratamiento a seguir. Luego, se
ensean una variedad de tcnicas de conciencia plena, centradas primero en la respiracin y
sensaciones y luego en las emociones y pensamientos. Se ayuda a los clientes a identificar
las actividades que valoran en su vida y a vivir la vida que deseen dejando de centrarse en
cambiar sus experiencias internas y s hacindolo en las acciones que pueden llevar a cabo
para cambiar su experiencia externa.
Terapia de Regulacin de las Emociones
-Mennin ha propuesto la terapia de regulacin de las emociones basndose en que las
personas con TAG tienen problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran
negativamente y no las aceptan y tienen dificultades para regularlas; de hecho, utilizan la
preocupacin y otras estrategias ineficaces con el fin de intentar controlar o suprimir la
experiencia emocional.
-Esta terapia integra componentes de la TCC (p.ej., autorregistro, relajacin, reestructuracin
de creencias, toma de decisiones) con intervenciones centradas en las emociones y que van
dirigidas a los dficits en regulacin emocional (ej., entrenamiento en habilidades) y a la
evitacin emocional (ej., ejercicios experienciales). Adems, se abordan tambin los
problemas interpersonales de los pacientes.
Cuatro fases:
1) Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y emociones y
autorregistro de preocupaciones.
2) El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitacin ante la emocin, tales
como el preocuparse y la bsqueda de tranquilizacin. En su lugar, aprende habilidades de
conciencia somtica, identificacin de creencias sobre temas nucleares problemticos,
comprensin y aceptacin emocional, identificacin y expresin de las propias necesidades y
regulacin de emociones.
3) Las habilidades aprendidas se emplean en una variedad de ejercicios experienciales que
estn relacionados con cuestiones nucleares tales como miedo a la prdida, incompetencia y
fracaso. Pueden incluir tcnicas como la silla vaca, el dilogo de las dos sillas y la exposicin
imaginal, apoyadas por otras tales como la flecha descendente y el
dilogo socrtico.
4) Revisin del progreso, terminacin de la relacin teraputica, prevencin de recadas y
metas futuras ms all de la terapia. En el momento actual se est estudiando la eficacia de
esta terapia.
AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados Lpez
Agorafobia
En el DSM-IV la agorafobia es definida como el miedo a estar en lugares o situaciones de los
cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar o en los cuales pueda no disponerse de ayuda
en el caso de tener un ataque de pnico o sntomas similares a los del pnico. Como

consecuencia de este miedo, la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran
ansiedad o necesita ser acompaada.
Situaciones evitadas y/o temidas
Ejemplosde situaciones temidas y evitadas en la agorafobia son: cines y teatros,
supermercados, clases, grandes almacenes, restaurantes, museos, ascensores, espacios
abiertos exteriores (campos, calles anchas, patios) o interiores (grandes habitaciones,
vestbulos), viajar en autobuses, trenes, metros, etc, hacer colas, cruzar puentes, fiestas o
encuentros sociales. Existe una gran idiosincrasia en el nmero y tipo de situaciones te-midas
y evitadas y en la gravedad del temor y evitacin.
No siempre las situaciones se evitan, sino que en ocasiones se afrontan con ansiedad o
mediante el empleo de conductas defensivas manifiestas o cognitivas que los sujetos
utilizan para reducir la ansiedad y prevenir o manejar la amenaza asociada con la
ansiedad/pnico. As, un agorafbico que piensa que puede desmayarse en un supermercado
puede agarrarse fuertemente al carrito, tensar sus piernas o sentarse. Otros ejemplos de
conductas defensivas son ir acompaado por una persona de confianza o animal domstico,
tomar medicacin, beber alcohol, beber agua, comer algo, llevar objetos tranquilizadores
(medicacin, sales amoniacales, anticidos, bolsa de papel, smbolos religiosos), etc. Estas
conductas defensivas producen alivio inmediato, pero contribuyen a mantener la
ansiedad e impiden la desconfirmacin de las interpretaciones de amenaza, ya que
por una parte imposibilitan el procesamiento de las amenazas percibidas y por otra la persona
cree que ha evitado el desastre gracias a las conductas defensivas pertinentes; adems, estas
restringen el estilo de vida de los pacientes.
En los casos graves los sujetos pueden pasar la mayor parte del tiempo en casa en compaa
de familiares y llegar incluso al enclaustramiento total en casa.
Miedo al miedo
Los agorafbicos tienen miedo de aquellas situaciones en las que consideran que pueden
tener sensaciones somticas de ansiedad o ataques de pnico o en las que creen que pueden
ocurrir consecuencias dainas o catastrficas. Por ello, otro elemento fundamental del cuadro
agorafbico es el miedo al miedo, el cual tiene dos dimensiones:
- Miedo a las reacciones somticas o activacin fisiolgica asociadas con la
ansiedad. Este miedo surge en las situaciones externas temidas, pero puede darse tambin
en otras situaciones como consecuencia del calor, hambre, fatiga, actividad enrgica, estrs,
enfermedad, falta de sueo, pensamientos perturbadores u otros factores que produzcan
activacin fisiolgica.
-Cogniciones de que experimentar sensaciones somticas de ansiedad tendr
consecuencias dainas o catastrficas de tipo fisico, mental (perder el control, volverse
loco, intentar escapar incontroladamente, pensar irracionalmente, quedar paralizado, hacer
dao a alguien) o social (que la gente piense que uno est loco o es raro, irresponsable o
incompetente).
Los pacientes creen fuertemente en las consecuencias temidas cuando estn muy ansiosos,
pero su conviccin suele reducirse cuando estn seguros, Conviene tener en cuenta que un
nmero notable de agorafbicos teme las consecuencias de tipo mental o social, pero no las
de tipo fsico. Por otra parte, algunos agorafbicos dicen temer slola ocurrencia de un
ataquede pnico y no identifican consecuencias nocivas adicionales. Finalmente, hay
diferencias culturalesimportantes.
Estrechamente relacionado con el concepto del miedo al miedo est el de susceptibilidad a
la ansiedad, el cual se define como miedo a los sntomas de la ansiedad basado en creencias
de que estos sntomas tienen consecuencias nocivas tales como enfermedad fsica o mental,
prdida de control, azoramiento o ansiedad adicional. Una diferencia entre ambos conceptos
es que la susceptibilidad a la ansiedad ha sido concebida como una variable de personalidad,
y se ha mostrado que los dos componentes del miedo al miedo se comportan ms como
rasgos que como estados.
Ataques de pnico
La gran mayora de los agorafbicos que buscan tratamiento informan tener o haber tenido
ataques de pnico. Segn el DSM-IV un ataque de pnico consisteen un periodo discreto de
intenso miedo, aprensin, terror o malestar que va acompaado frecuentemente de una
sensacin de peligro o catstrofe inminente y de un impulso a escapar y durante el cual

cuatro o ms de los siguientes trece sntomas aparecen de repente y alcanzan su mximo en

10 minutos o menos:
a) palpitaciones o ritmo cardaco acelerado; b) sudoracin; c) temblores o sacudidas; d)
sensaciones de falta de aire o ahogo; e) sensacin de atragantamiento; f) dolor o malestar en
el pecho; g) nusea o malestar abdominal; h) sensacin de mareo, de inestabilidad o de
desmayo; i) desrealizacin o despersonalizacin; j) miedo a perder el control o a volverse
loco; k) miedo a morir; l) parestesias (entumecimiento o sensaciones de hormigueo); m)
rfagas de calor o escalofros.
La desrealizacin hace referencia a sensaciones de irrealidad respecto al mundo exterior:
las personas pueden parecer desconocidas o mecnicas, las cosas tener aspecto extrao o la
vida verse como a travs de un espejo; La despersonalizacin se refiere a sensaciones de
extraeza o distanciamiento de uno mismo.
Los ataques de pnico espontneos (es decir, percibidos por el sujeto como cados del
cielo, sin una causa aparente) son frecuentes en la agorafobia. Esto podra explicar por qu
muchos agorafbicos tienen miedo a estar solos incluso en la seguridad de sus casas.
La mayora de los ataques de pnico suelen durar menos de 30 minutos, aunque pueden
llegar a durar 1-2 horas o incluso ms.
Un ataque sealado es aquel que es percibido por el sujeto como claramente asociado con
un estmulo externo o interno. Un ataque no sealado (espontneo) es aquel en que el
sujeto no es capaz de identificar seales claras para el mismo, aunque muy probablemente
estas seales de las que el sujeto no es consciente existen (frecuentemente en forma de
sensaciones internas o cogniciones).
Finalmente, conviene sealar que para algunos autores pnico y ansiedad no son cualitativamente distintos, sino que forman parte de un continuo de gravedad; el pnico sera una
ansiedad muy intensa con un comienzo sbito o muy rpido. En cambio, otros han
diferenciado entre miedo/pnico, el cual se produce en situaciones en que se percibe un
peligro presente y est asociado con una tendencia a escapar, y ansiedad, un estado de
preparacin para un peligro futuro. Adems, la ansiedad no se caracteriza ni por sntomas
fsicos tan intensos y repentinos ni por pensamientos de peligro interno inminente.
Tipos de trastorno de pnico/agorafobia
El DSM-IV distingue dos tipos de agorafobia en funcin de la existencia o no de una historia
de trastorno de pnico: el trastorno de pnico con agorafobia y la agorafobia sin
historia de trastorno de pnico. En este ltimo, a diferencia del primero, no hay una
historia de ataques de pnico inesperados recurrentes (dos o ms) y la evitacin agorafbica
se basa no en el miedo a tener un ataque de pnico, sino en el miedo a la ocurrencia de
sntomas repentinos similares a los del pnico que sean incapacitantes o extremadamente
embarazosos. Existe adems en el DSM-IV la categora de trastorno de pnico sin
agorafobia.
Edad de comienzo y curso
La edad media de comienzo de la agorafobia es 28 aos; la amplitud de la edad de comienzo
ha ido de 5 a 58 aos. La agorafobia puede comenzar antes de los 16 aos en el 10% de los
casos y despus de los 40 aos en el 15%. El grupo de edad entre 45 y 64 aos tiene un
menor riesgo de desarrollar agorafobia y este riesgo es an mucho menor a partir de los 65
aos. Los ataques de pnico en general y el trastorno de pnico con o sin agorafobia en
particular se dan en nios, aunque, segn parece, la frecuencia es mucho mayor en
adolescentes.
Los ataques de pnico y la evitacin agorafbica comienzan antes en personas que
presentaron ansiedad por separacin en la infancia, fobia escolar o neuroticismo alto. La
agorafobia suele comenzarbien con una intensa ansiedad o ataques de pnico bien con
episodios de ligera ansiedad que va creciendo gradualmente en intensidad a travs de
sucesivas ocurrencias hasta convertirse frecuentemente en un ataque de pnico. Por lo
general, los agorafbicos no pueden identificar la causa de sus sntomas somticos de
ansiedad y suelen interpretarlos como indicadores de grave peligro o catstrofe. Esta
atribucin catastrficalleva a los agorafbicos a consultar al mdico de asistencia primaria y a
diversos especialistas en medicina que, por lo general, no les encuentran nada anmalo.
Finalmente, los agorafbicos, especialmente aquellos con ataques de pnico u otros
problemas importantes, terminan por solicitar ayuda psiquitrica y/o psicolgica.

Frecuencia
La prevalencia de la agorafobia (con o sin historia de trastorno de pnico) referida a periodos
de 1 mes, 12 meses y toda la vida alcanza respectivamente, y por lo general, unos valores
aproximados de 2%, 2,5% y 5% en poblacin adulta. La prevalencia de la agorafobia es
menor en adolescentesque en adultos.
La agorafobia tiene al menos una probabilidad doble de ocurrencia en las personas de bajo
nivel educativo. La agorafobia se da ms en personas viudas, separadas o divorciadasque
entre las casadas. Hay indicios de que la agorafobia puede ser ms frecuente en reas
urbanas que rurales. En comparacin con los familiares de primer grado de personas sin
trastornos de ansiedad, hay un mayor riesgo de agorafobia a lo largo de la vida en los
familiares de primer gradode los agorafbicos que buscan tratamiento. Este riesgo es mayor
en las madres y hermanas.

Diferencias entre sexos

En muestras clnicas las dos terceras partes o ms de los sujetos agorafbicos son
mujeres; la media se sita alrededor del 80%.
- Mayor disposicin a admitir miedos. Se ha dicho que es ms probable que las mujeres
admitan sus miedos y fobias que los hombres.
- Mayor nivel de rasgo de ansiedad. Las mujeres se caracterizan por un mayor nivel de
rasgo de ansiedad y esto facilitara la adquisicin de miedos.
- Estereotipo de los roles sexuales. Las mujeres son educadas en un rol femenino
caracterizado por dependencia, sumisin, pasividad, temor, indefensin, orientacin al hogar,
falta de asertividad y deseo de seguridad. Este rol puede facilitar el desarrollo de la
agorafobia. Una vez que surgen las conductas de miedo y evitacin, estas son admitidas y
reforzadas en el caso de las mujeres. En cambio, dichas conductas no son congruentes con el
rol masculino
- Factores hormonales. Se ha dicho que las mujeres pueden ser particularmente
vulnerables a la adquisicin o agravacin de miedos durante la semana premenstrual (y
tam-bin durante la menopausia) debido a los cambios hormonales.
- Predisposicin biolgica. Agras (1985/1989) ha sealado que desde un punto de vista
biolgico tiene sentido que las mujeres tengan ms miedos que los hombres, ya que estn
menos capacitadas fsicamente para defenderse en la naturaleza y necesitan una proteccin
adicional durante la crianza de los hijos. De este modo, la mayor gama de miedos en las
mujeres podra servir para asegurar la supervivencia de la humanidad.
Problemas asociados
La agorafobia va frecuentementeacompaada por un nmero de dificultades psicolgicas,
aunque la mayora de estas no parecen ser especficas; es decir, no son ms frecuentes en la
agorafobia que en otros trastornos. La existencia de comorbilidad es importante puesto que
puede tener implicaciones en varios aspectos: desarrollo de posibles complicaciones, tipo de
intervencin a seguir y curso y resultados del tratamiento aplicado.
Ansiedad generalizada (muy alta o constituyendo un trastorno): La ansiedad generalizada
puede reflejar, en parte, la preocupacin por los ataques de pnico y/o por el problema en
general, aunque puede ser tambin un precursor de este.
Miedos y fobias especficas: Los agorafbicos se caracterizan por un alto nivel de miedos
autoinformados, mayor que el presentado por los sujetos con fobias especficas o sociales,
aunque no por los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.
Fobia social: La ansiedad social precede al comienzo de la agorafobia en muchos casos y en
otros, puede ser producida o agravada por esta. Debido al trastorno, aumenta o surge la
dependencia respecto a personas significativas y con esta, el miedo a ofender a estas
personas. Adems, los agorafbicos creen que los dems notarn su ansiedad y que les
juzgarn negativamente, lo cual contribuye a evitar contactos sociales previamente
satisfactorios.
Depresin mayor: trastorno distmico: En promedio, la depresin tiende a ser de
moderada a grave y se cree que en la mayor parte de los casos es una reaccin comprensible
al profundo malestar y a las grandes restricciones personales, sociales y laborales
caractersticas de la agorafobia. Sin embargo, existen otras posibilidades: agorafobia como

consecuencia de la depresin; agorafobia agravada durante la depresin, pero sin que esta
tenga un papel causal; coexistencia simultnea, pero independiente, de los dos trastornos.
Hipocondra: La hipocondra precede al comienzo de la agorafobia en muchos casos, aunque
en otros puede ser secundaria a esta.
Trastorno de personalidad: Los trastornos de personalidad ms frecuentes son el de
personalidad evitativa, dependiente, histrinica, esquizotpica y lmite.
Abuso de alcohol/frmacos/drogas: Algunos agorafbicos usan el alcohol y/o los frmacos
psicotropos para afrontar sus problemas de ansiedad, pnico y evitacin. Aunque el alcohol
puede reducir la ansiedad a corto plazo, es probable que este efecto se invierta a ms largo
trmino. Adems, el abuso de alcohol y/o de otras drogas est asociado con un aumento del
riesgo de intentos de suicidio en sujetos con trastorno de
pnico con o sin agorafobia. Finalmente, el abuso de alcohol puede interferir con el
tratamiento de la agorafobia al impedir la habituacin de la ansiedad a travs de las sesiones.
Gnesis y mantenimiento
La explicacin de la agorafobia requiere tener en cuenta una conjuncin de factores que
interactan entre s o suman sus influencias. Estos factores se exponen a continuacin:
Adquisicin del miedo a las situaciones agorafbicas
- Preparacin evolutiva. Las tpicas situaciones agorafbicas pueden concebirse como
situaciones preparadas y prepotentes desde un punto de vista evolutivo. En ellas sera ms
fcil tener ataques de pnico debido a que estuvieron asociadas con una mayor probabilidad
de peligro durante la evolucin de los hombres primitivos.
- Vulnerabilidad gentica. Este factor es considerado ms abajo.
- Proceso de atribucin errnea o condicionamiento supersticioso. Es muy probable que la
activacin desagradable, ansiedad intensa o ataques de pnico inducidos o facilitados por
otros factores (problemas mdicos, cambios hormonales, hipoglucemia, frma-cos/drogas,
conflicto interpersonal, otros eventos estresantes) puedan ser atribuidos errneamente a las
situaciones ambientales en las que ocurren o puedan ser asociados con estas, de modo que
dichas situaciones pasaran a ser temidas. Finalmente, el miedo puede extenderse a otras
situaciones a travs de procesos de generalizacin fsica y semntica.
En relacin con el proceso de atribucin errnea, se ha dicho que los agorafbicos tienen un
estilo cognitivo defensivo: no asocian su malestar emocional con los eventos
interpersonales que realmente lo producen, sino que los atribuyen errneamente a
situaciones externas y/o a alguna enfermedad y reprimen o niegan los conflictos o dificultades
interpersonales. Tambin se ha dicho que la existencia de un locus de control externo
puede predisponer a que los ataques de ansiedad/pnico que ocurren durante un periodo de
estrs sean atribuidos errneamente a las situaciones ambientales en que se dan.
- Experiencias traumticas directas fuera de casa (asfixia, desmayo), ver a otros tener
experiencias traumticas fuera de casa o mostrar miedo en las situaciones fbicas,
transmisin de informacin amenazante.
Situaciones temidas e hipervigilancia de estmulos amenazantes
A travs de los distintos modos de adquisicin que se acaban de ver, una persona puede
llegar a experimentar temor en una serie de situaciones se produce una mayor o menor
activacin fisiolgica a travs de la hiperventilacin o de otros mecanismos.
Como parte del fenmeno general de prestar atencin a aquello que nos preocupa o interesa,
los agorafbicos presentan una hipervigilancia tanto hacia los elementos amenazantes de
las situaciones temidas como hacia determinadas sensaciones corporales previamente
asociadas con la ocurrencia de episodios de ansiedad, ataques de pnico u otras
consecuencias muy embarazosas (despersonalizacin, diarrea, vmito). De este modo, se
facilita la deteccin de dichas sensaciones (e incluso su percepcin subjetiva cuando no
existen), el incremento de la activacin fisiolgica (por medio de la hiperventilacin o no), la
produccin de miedo y la ocurrencia de la posible conducta de evitacin.
Eventos estresantes
La mayora de los agorafbicos informan haber estado pasando por un periodo de estrs o
que haban ocurrido ciertos eventos estresantes en la poca en que comenz la agorafobia.
Estos eventos estresantes son de tipo fsico o psicosocial y de carcter agudo o crnico.

Posibles factores estresantes han sido conflicto interpersonal marital o familiar,

divorcio/separacin, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad de una persona significativa,
reaccin al consumo de drogas, enfermedades/operaciones importantes, estrs
laboral/escolar, problemas econmicos y mu-danza
El estrs puede dar lugar a fobias slo en personas particularmente vulnerables.
Esta vulnerabilidad sera el resul-ado de una interaccin entre variables biolgicas,
ambientales y psicolgicas.
Es posible que un evento estresante o una serie de ellos juegue un papel en el desarrollo de
la agorafobia, pero que luego tal evento estresante sea resuelto y no contribuya a la
persistencia de la misma, la cual se ve entonces mantenida por otros factores. Asimismo,
determinados sucesos estresantes que no tuvieron un papel en el inicio y desarrollo de la
agorafobia pueden ocurrir ms tarde y contribuir al mantenimiento o agravamiento del
trastorno.
Caractersticas personales y experiencias durante la infancia
Los agorafbicos se diferencian de las personas normales en una serie de caractersticas
que pueden contribuir al trastorno: susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca
confianza en s mismos, elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluacin
negativa, alta bsqueda de aprobacin, estrategias ineficaces para afrontar el estrs,
tendencia a evitar en vez de afrontar los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad
elevado, neuroticismo elevado e introversin alta. Todas estas caractersticas podran
predisponer a una mayor ocurrencia de ciertos eventos estresantes (de tipo interpersonal) y a
una mayor sensibilidad a los efectos de estos eventos.
De todos modos, sin estudios longitudinales prospectivos no es posible saber si las
caractersticas de personalidad mencionadas facilitan el surgimiento de la agorafobia o bien
son una consecuencia de la misma; la influencia podra ser recproca.
Ansiedad elevada
Desde una perspectiva del momento actual, los ataques de pnico suelen surgir en el
contexto de una ansiedad tnica elevada.
Se ha dicho que un periodo de ansiedad persistente o generalizada precede en muchos casos
a la aparicin de los episodios de ansiedad o ataques de pnico. En cambio, segn otros
autores, la ansiedad generalizada aparece despus de los ataques de pnico, pero no antes.
Una hiptesis plausible es que la ansiedad generalizada puede facilitar la aparicin inicial de
los episodios de ansiedad o ataques de pnico y a su vez estos contribuir al mantenimiento
de la anterior.
Hiperventilacin
La hiperventilacin por s sola no produce ansiedad intensa o pnico, sino que es
necesario adems que las sensaciones corporales inducidas por la hiperventilacin sean
percibidas como displacenteras e interpretadas como seal de peligro y el grado de control
percibido sobre las sensaciones debe ser bajo.
Activacin fisiolgica, sensaciones corporales
Se supone que la influencia combinada de diversos factores inductores de activacin
fisiolgica har que esta se intensifique, facilitando as respuestas ms extremas ante la
misma.
La percepcin de las sensaciones corporales que ocurren por causas diversas se ve
facilitada por una hipervigilancia o atencin acrecentada hacia las mismas. Esto puede
permitir ser consciente de ciertas sensaciones temidas que de otra forma seran pasadas por
alto, percibir subjetivamente sensaciones que realmente no existen y aumentar la activacin
fisiolgica. Esta hipervigilancia puede existir ya antes del trastorno agorafbico y ser
potenciada por la ocurrencia de episodios de ansiedad/pnico o bien puede desarrollarse a
partir de dichos episodios.
Interpretacin de las sensaciones como seal de peligro y ansiedad/pnico
Se produzcan como se produzcan ciertas sensaciones corporales, el sujeto puede creer que
presagian o van a dar lugar inminentemente a consecuencias peligrosas o
catastrficas(ataque cardaco, desmayo, muerte, incapacidad, prdida de control, volverse

loco, provocar una escena) o son seales de que estos resultados temidos estn ya
ocurriendo.
Es probable que los sujetos lleguen a tener miedo no de una activacin generalizada e
inespecfica, sino de patrones especficos de reacciones fisiolgicas que han ocurrido
previamente en asociacin con experiencias de ansiedad intensa o de pnico.
El incremento en activacin fisiolgica experimentado por los sujetos no tiene por qu ser
real, basta con que crean que se ha producido.
Las cogniciones de peligro inducidas por la activacin fisiolgica producen, dado que alcancen
una cierta intensidad o grado de creencia, un incremento adicional de dicha activacin a
travs de la hiperventilacin o de otros mecanismos y se cierra as un crculo viciosoque
puede culminar en un episodio de ansiedad o en un ataque de pnico
Factores mediadores de la interpretacin de peligro
Naturalmente, no todo incremento en activacin fisiolgica va a ser interpretado como seal
de peligro y ansiedad/pnico o no va a serlo en el mismo grado. La percepcin de sensaciones
corporales displacenteras y su valoracin como ms o menos peligrosas y ansigenas va a
depender de factorestales como nmero, intensidad, frecuencia y patrn de las sensaciones
corporales perturbadoras, explicaciones alternativas disponibles para dichas sensaciones
(ejercicio, enfado, placer, tensin baja), susceptibilidad a la ansiedad, posibles estrategias de
afrontamiento de la persona, grado de control percibido sobre las sensaciones, miedo a la
posibilidad de tener un trastorno fsico o mental, miedo a la muerte, miedo a la evaluacin
negativa, presencia de seales de seguridad (p.ej., personas u objetos de confianza), estado
emocional, episodios o ataques previos de ansiedad/pnico (especialmente si son
considerados por la persona como impredecibles y/o incontrolables) junto con la
interpretacin que se haya hecho de los mismos y estado de salud.
Escape y evitacin de las situaciones temidas
La anticipacin u ocurrencia de un ataque de ansiedad/pnico, las cogniciones catastrficas
asociadas y el deseo de evitar el azoramiento social, caso de encontrarse en un lugar pblico,
hacen ms probable que el sujeto escape de la situacin y vuelva a casa o vaya a un lugar
seguro. En ocasiones el sujeto permanece en la situacin, pero escapa de los estmulos,
pensamientos y/o sensaciones atemorizantes desviando la atencin hacia otros estmulos
externos o pensamientos o realizando alguna actividad distractora.
La conducta de escape se ve reforzada por la reduccin de ansiedad, por la sensacin de
seguridad y, en algunos casos, por la atencin y apoyo de otros. Tras una o, ms
frecuentemente, varias ocurrencias, todo el proceso anterior de episodios de ansiedad o
ataques de pnico y conductas reforzadas de escape desarrolla y/o fortalece las
expectativasde que ciertas sensaciones y situaciones implican peligro y/o ansiedad/pnico.
Surge as la ansiedad anticipatoriaante la posibilidad de entrar en una situacin temida y/o de
experimentar alguna consecuencia temida como, por ejemplo, un ataque de pnico. Esta
ltima posibilidad facilita una hipervigilancia de determinadas sensaciones corporales, lo que
puede permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activacin fisiolgica y producir
miedo. Por otra parte, junto al fortalecimiento de la ansiedad anticipatoria, tambin tiene
lugar un debilitamiento de las expectativas deautoeficaciadel sujeto respecto a la realizacin
de las conductas temidas.
Con relacin al mantenimiento de la evitacin, mayores niveles de cogniciones catastrficas
acerca de las consecuencias de la ansiedad, de miedo a las sensaciones corporales, de
susceptibilidad interpersonal, de atribuciones situacionales de los ataques de pnico y de
anticipacin de pnico pueden facilitar el mantenimiento de la evitacin agorafbica, ya que
entonces habra una mayor motivacin para prevenir las consecuencias fsicas y/o sociales
temidas.
Adems de los factores mencionados hasta aqu, la conducta de evitacin se ve influida por
procesos de reforzamiento positivo y negativo. a) Reforzamiento positivo: La conducta de
evitacin puede ser reforzada por la presencia de seales de seguridad (estmulos
reforzadores condicionados que han adquirido sus propiedades reforzantes por ir asociados a
la omisin o reduccin de la estimulacin aversiva anticipada) y/o por la atencin, simpata y
apoyo de familiares y amigos. b) Reforzamiento negativo: La conducta de evitacin puede
ser reforzada por la prevencin o reduccin temporal del miedo, por la supuesta prevencin o
reduccin de consecuencias negativas anticipadas y, segn los casos, por la disminucin de
responsabilidades y por la reduccin o enmascaramiento de un conflicto interpersonal.

Por otra parte, la conducta de evitacin suele tener tambin consecuencias negativastales
como reduccin de contactos sociales, depresin, baja autoestima, interferencia con
actividades de ocio, problemas laborales, maritales y familiares, disfuncin sexual y mayor
empleo de servicios mdicos. Asimismo las conductas de evitacin facilitan que el sujeto
dependa ms de los otros, que sea menos asertivo, que tenga menos confianza en s mismo,
etc. Se supone que cuando las consecuencias negativas mencionadas sobrepasen los niveles
de reforzamiento obtenidos, los sujetos estarn motivados para buscar o aceptar una solucin
a su problema. Sin embargo, ciertas consecuencias negativas como la depresin pueden
favorecer la evitacin, ya sea mediante un nivel reducido de la energa disponible ya sea
mediante unas bajas expectativas de autoeficacia.
Evaluacin
Los instrumentos de evaluacin seleccionados deben administrarse, al menos, en el pre
tratamiento, pos tratamiento y seguimiento/s. En este ltimo hay que indagar tambin los
posibles tratamientos recibidos durante el mismo. Adems, es recomendable administrar
algunos de ellos peridicamente durante el tratamiento con el fin de controlar el progreso de
los sujetos. Los instrumentos ms importantes:
Entrevista
Deben explorarse los siguientes aspectos con respecto a la agorafobia:
- Identificacin de las situaciones evitadas y frecuencia y gravedad de las conductas de
evitacin.
- Descripcin, frecuencia, duracin e intensidad de la ansiedad y de los ataques de pnico,
incluyendo las situaciones en que ocurren y las reacciones somticas experimentadas. Debe
evaluarse la existencia de ataques de pnico espontneos.
- Cogniciones del cliente respecto a la ansiedad y a las situaciones temidas. Fundamentales
aqu son las interpretaciones de peligro o catstrofe que el cliente hace al anticipar las
situaciones temidas, encontrarse en estas, experimentar ciertas sensaciones corporales,
tener ataques de pnico e intentar encontrar una causa del problema.
- Conductas defensivas manifiestas o cognitivas que los clientes pueden emplear para
prevenir o manejar la amenaza asociada con la ansiedad/pnico.
- Variables ambientales y personales funcionalmente relacionadas en el momento
presente con las conductas de evitacin, ansiedad, ataques de pnico y cogniciones.
- Interferencia de la agorafobia en distintas reas de la vida del cliente (personal, social,
acadmica, laboral) y posibles problemas que pueden surgir si se soluciona el trastorno.
- Historia y desarrollo del problema agorafbico, incluido su origen, fluctuaciones (agravamientos, mejoras, remisiones) y factores asociados tanto con el inicio como con las
fluctuaciones posteriores.
- Tratamientos e intentos previos y actuales realizados para superar el problema y
resultados logrados.
- Expectativas del cliente respecto al tipo de tratamiento y respecto a los resultados a conseguir, su motivacin para superar el trastorno y sus objetivos.
- Recursos y medios de que dispone el cliente y que pueden suponer una ayuda a la hora de
llevar a cabo la intervencin. Tambin, las limitacionesdel cliente que pueden interferir con el
tratamiento.
- Trastornos psicolgicos asociados a la agorafobia y trastornos anteriores.
Cuestionarios y autoinformes
Adems de los cuestionarios centrados en los problemas agorafbicos, se recomienda, como
mnimo, emplear algn cuestionario que evale el grado de ansiedad general y de depresin.
En cuanto a los primeros, algunos de los ms tiles, frecuentemente utilizados y que pueden
hallarse en castellano son: Inventario de Movilidad para la Agorafobia, Escala de
Autovaloracin del Cambio, Cuestionario de Cogniciones Agorafbicas y Cuestionario de
Sensaciones Corporales (o bien el ndice de Susceptibilidad a la Ansiedad), Cuestionario de
Ataques de Pnico y Cuestiona-rio de Interferencia.
Autorregistros
Diario conductual de actividades. El sujeto puede apuntar aspectos como fecha, hora en
que ha salido y ha regresado a casa, descripcin de la actividad y destino de la salida,

distancia aproximada recorrida desde casa, tiempo pasado en el lugar de destino, si va solo o
acompaado, tiempo pasado solo, ansiedad media y/o mxima experimentada, ocurrencia o
no de ataque de pnico, uso de medicacin y de otras estrategias defensivas y si la salida es
una sesin de prctica o slo una parte de la rutina normal.
Diario conductual de ansiedad y ataques de pnico. Cada vez que tiene un ataque de
pnico, la persona puede apuntar fecha, hora, duracin, lugar, circunstancias y pensamientos
asociados con el ataque, si la situacin era estresante, si el ataque fue espontneo o no, la
intensidad de la ansiedad mxima experimentada, y si tuvo o no cada uno de los sntomas
somticos y cognitivos de los ataques de pnico segn el DSM-IV. Adems, al final del da
apunta la ansiedad promedio tenida, el miedo o preocupacin acerca de la posibilidad de
tener un ataque de pnico y el tipo y dosis de todas las medicaciones tomadas.
Observacin
Los tests conductuales miden la competencia del sujeto, lo que este es capaz de hacer, no lo
que hace realmente cada da.
Tests estandarizados de aproximacin conductual. Pueden distinguirse dos subtipos. El
primero es el paseo estandarizado, el cual consiste en hacer una caminata de 1-1,5
kilmetros di-vidida en 20 unidades o estaciones aproximadamente equidistantes; una
desventaja del paseo estandarizado es que slo se evala una conducta que puede ser poco
problemtica para algunos agorafbicos y poco sensible al tratamiento. Una solucin es
emplear el segundo subtipo, el cual incluye una gama de actividades temidas (conducir,
caminar por la calle, comer en un restaurante, comprar en un supermercado, subir a sitios
altos), cada una de las cuales consta de una serie de tareas progresivamente ms
intimidantes.
Tests individualizados de aproximacin conductual. Son aconsejables dada la
heterogeneidad de los agorafbicos respecto a las dificultades fbicas que presentan. Se
construye para cada sujeto una jerarqua de situaciones fbicas compuesta de tems
correspondientes a diversas reas de funcionamiento.
Escalas de calificacin clnica
Las de Watson y Marks (1971) son escalas de 9 puntos (0-8) que miden la gravedad del miedo
y de la evitacin agorafbica respecto a cinco situaciones fbicas especficas, las ms
significativas para cada sujeto. Ambas escalas pueden ser puntuadas por el terapeuta, por el
sujeto y/o por un evaluador independiente. Para hacer las calificaciones, el terapeuta y el
evaluador independiente deben basarse en una entrevista hecha al sujeto en que se
intenta descubrir la extensin de sus dificultades preguntndole sobre sus actividades
cotidianas, sus razones para evitar ciertas situaciones, sus sensaciones subjetivas y
somticas, etc.
Evaluacin por parte de personas significativas
Estas personas pueden calificar el grado en que el sujeto evita diversas situaciones o
actividades temidas incluidas en un cuestionario o una jerarqua individualizada. Otra
posibilidad es emplear un cuestionario en el que la pareja o un amigo del paciente juzguen
(utilizando escalas de 7 9 puntos) la mejora, no cambio o empeoramiento del sujeto en la
ejecucin de diversas actividades (hacer cola en una tienda, viajar en autobs, etc.) y en
otros problemas (tensin, depresin, ataque de pnico).
Examen mdico
Este examen debe incluir, adems de una historia personal y familiar y de una entrevista a
personas allegadas, un reconocimiento fsico y pruebas de laboratorio que incluyan anlisis
completo de sangre, tests de la funcin tiroidea, electrocardiograma, tests de la funcin
heptica, anlisis de orina y examen radiolgico del pecho. Si se sospecha que algn sistema
orgnico puede estar afectado, pueden realizarse otras pruebas tales como test de tolerancia
a la glucosa, etc.
En general, el comienzo de los ataques de pnico despusde los 45 aos o la presencia de
sntomas atpicos durante un ataque (vrtigo, prdida de conciencia, prdida de control de
esfnteres, prdida del equilibrio, dolor de cabeza, habla mal articulada, amnesia) sugieren la
posibilidad de que un problema mdico o una sustancia (droga, frmaco) estn causando los
sntomas de los ataques.

Tratamiento psicolgico
Se hablar en primer lugar del tratamiento para la agorafobia (con o sin trastorno de pnico)
y despus del tratamiento para el trastorno de pnico sin agorafobia o con agorafobia leve.
Los dos primeros tipos de agorafobia se tratan de modo similar.
En los casos en que la agorafobia vaya acompaada de otros problemasque contribuyan a su
mantenimiento p.ej., fuentes de estrs, ansiedad social, conflicto interpersonal, dependencia
emocional habr que tratar concurrente o posteriormente estos problemas.
Desde la perspectiva de intervencin psicolgica, se cuenta hoy en da con dos tipos de
intervenciones eficaces para la agorafobia:
a) la exposicin en vivo (EV) y/o autoexposicin en vivo (AEV) a las situaciones temidas
b) la terapia cognitivo-conductual (TCC).
a) Exposicin en vivo
La EV implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a las
situaciones que teme y evita. Las tres variantes ms investigadas no difieren en eficacia; la
primera implica una mayor asistencia por parte del terapeuta, mientras que las otras dos son
bsicamente procedimientos supervisados de AEV. Estas variantes son:
a) Exposicin prolongada, ms o menos gradual, a cada situacin, con la asistencia del
terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce significativamente.
b) Exposicin autocontrolada ms autobservacin: Tras 2-5 sesiones con el terapeuta,
AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar seguro, caso de ponerse
excesivamente ansioso; luego el cliente registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la
situacin.
c) Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las pautas de la del
apartado a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma es realizada por el cnyuge o
un amigo. El terapeuta mantiene unos po-cos contactos con el paciente, este lleva un diario
de sus prcticas y cuenta, al igual que su compaero, con un manual de autoayuda. Es uno de
los programas de EV ms empleados.
Al cliente y a la persona que le va a ayudar, se les dan unos manuales detallados de
tratamiento. El manual del paciente explica la naturaleza, gnesis y mantenimiento de la
agorafobia y proporciona instrucciones para practicar la EV gradual a las situaciones temidas
y para hacer frente a la ansiedad y al pnico. El manual del compaeroexplica por qu se
necesita su ayuda, el papel que pueden jugar las personas significativas en mantener el
problema y cmo el compaero puede ayudar al cliente en la planificacin, realizacin y
aliento de las prcticas de AEV. Aunque el compaero puede acompaar al cliente en algunas
de estas prcticas, otras debe hacerlas el cliente solo; gradualmente el cliente debe aprender
a valerse por s solo y el compaero debe alentar esto.
La prctica programada implica la AEV diaria a situaciones temidas graduadas en dificultad.
El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV apuntando la duracin, destino y
condiciones de las salidas, la distancia recorrida y el nivel de ansiedad experimentada; esto le
permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su compaerolo que ha
conseguido realizar cada da y el compaero debe reforzarsocialmente y tambin con
pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular.
-El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no asume ningn papel
activo en la prctica de EV. Normalmente, el terapeuta visitaal cliente en la casa de este cinco
veces a lo largo de un mes; despus, las visitas se aplazan cada vez ms tiempo, mientras el
cliente y su compaero continan el tratamiento.
Las visitas de seguimientose programan a intervalos cada vez mayores despus del final del
contacto regular; por ejemplo, a las 2 semanas, y a los 1, 3 y 6 meses. El objetivo principal de
estas visitas de seguimiento es asegurar que el programa de prcticas est siendo realizado
en la forma prevista.
Las distintas versiones de EV comparten algunos puntos importantes:
- Se justifica la EV y se presenta la misma como un programa sistemtico y estructurado que
requiere un esfuerzo continuado y que implica el tolerar cierta cantidad de ansiedad y
malestar.
- Se reeduca sobre la naturaleza de la ansiedad: algn grado de ansiedad es normal y
aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico;
y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias

catastrficas temidas. Esta informacin contribuye a reducir el miedo anticipatorio del pnico
y el humor deprimido,
- En lnea con lo que se acaba de decir, la EV intenta modificar las cogniciones errneas y
suele incluir, por tanto, elementos cognitivos. Es habitual que terapeuta y paciente
discutan de manera informal aspectos como los riesgos implicados, la
sobrestimacin de su probabilidad y otros errores cognitivos
- Se especifican con claridad los objetivos concretos a conseguir con la EV.
- Las actividades realizadas durante la exposicin deben hacerse sin prisas.
Variables que afectan a la exposicin en vivo
- Nivel de ansiedad durante la exposicin: lo esencial es que la ansiedad no alcance un
nivel tal que interfieracon el procesamiento emocional de las seales de miedo. Por otra
parte, parece conveniente experimentar algo de ansiedaddurante la exposicin con el fin de
aprender a hacerle frente. A este respecto, puede ser til ensear algunas estrategias de
afrontamiento(respiracin, relajacin); de todos modos, si bien estas pueden resultar tiles
cuandose emplean para reducir una ansiedad que es molesta y favorecer las actividades de
exposicin, tambin pueden convertirse enconductas defensivas. Esto ocurre cuando se
utilizan para intentar eliminar o controlar a toda costa la ansiedad porque si no se controla, se
cree que ocurrirn las consecuencias catastrficas temidas. En este caso es ms adecuado
experimentar deliberadamente los sntomas, sin emplear las estrategias, para comprobar que
no se cumplen las expectativas catastrficas. El fin esmanejar la ansiedad, no eliminarla.
- Implicacin en la exposicin (atencin a las seales de miedo). Se piensa que los
clientes mejoran ms cuando se implican y comprometen en la exposicin atendiendo y
procesando emocionalmente las seales de miedo(externas e internas) que cuando las
desatienden consistentemente por medio de evitacin cognitiva o conductas defensivas.
Recomiendan atender objetivamente a la situacin y a las propias reaccionesante la misma.
Un ejemplo sera: Estoy en el ascensor, noto cmo se mueve, veo las puertas y el techo, mi
corazn palpita, mi ansiedad es moderada. En contraste, un foco subjetivo de atencin sera:
Me siento fatal, sufrir un colapso, no puedo hacerlo, tengo que salir de aqu.
De todos modos, el empleo de estrategias distractoras o defensivas puede no ser perjudicial
siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar
la ansiedad o el pnico. Para que el cliente progrese debe ir eliminando mas o menos
gradualmente las conductas defensivas.
- El empleo de grupos. La EV grupal es tan eficaz como la individual. Conviene tener en
cuenta que tanto en la EV individualizada como en la que permite el escape, la exposicin
propiamente dicha es individual y slo la discusin de la misma se hace en grupo.
- La colaboracin del compaero o de personas significativas. Que el compaero u otra
persona significativa ayude al agorafbico durante la EVno da lugar a mejores resultados,
aunque puede reducir el nmero de abandonosy es necesario en el caso de los nios.
- Ataques de pnico durante la exposicin. La prctica gradual hace improbable la
ocurrencia de episodios intensos de ansiedad o ataques de pnico; sin embargo, estos pueden
ocurrir, especialmente si uno interpreta catastrfica-mente las sensaciones somticas
experimentadas. Hay que tener en cuenta:
a) no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos
atemorizantes. Las sensaciones no son ms que una exageracin de las reacciones
corporales normales al estrs; no son, en absoluto, perjudiciales ni peligrosas, solamente
desagradables. Hay que afrontar estas sensaciones para reducirlas, pero hay que aceptar las
sensaciones restantes como algo natural, aunque desagradable.
b) Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensin y ayuda a
que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
c) Si se tiene un ataque de pnico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la
situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse en caso necesario las estrategias de
afrontamiento (respiracin, reatribucin de los sntomas, autoinstrucciones e incluso
distraccin), aunque lo ideal sera aguantarlo hasta que disminuyera y comprobar as que no
sucede nada. Una vez que el ataque haya pasado, conviene seguir practicando un rato, lo
cual har que aumente la confianza en uno mismo.
d) Si a un cliente le resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque
de pnico desaparezca, puede intentar alejarse lo menos posible, tranquilizarse, pensar en lo
que ha llevado al escape y en qu puede hacer al respecto, y volver a la situacin,
preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto que pueda

e) No es una buena idea que la persona acuda a urgencias, primero porque los ataques no
son peligrosos y segundo, porque cuando llegue los sntomas se habrn ya reducido en gran
medida. Por esta misma razn, tampoco es conveniente que llame a alguien para que
venga a ayudarle. De todos modos, y como recurso temporal, si un paciente est muy
asustado y no logra manejar la situacin por s mismo, puede llamar a alguien para hablar con
l y poder tranquilizarse. Tampoco es aconsejable tomarse una pastillapara detener una crisis,
ya que est suele terminar antes de que el principio activo comience a hacer efecto. Por lo
tanto, salvo en crisis de larga duracin, la mejora va a producirse independientemente del
frmaco, pero la persona va a atribuir el efecto al mismo y va crear una dependencia.
f) Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha aprendido
de la misma. Una vez que el paciente ha aprendido lo necesario y ha ganado confianza en s
mismo, el ultimo paso es pedir al paciente que busque tener un ataque de pnico en una
situacin difcil.
-Empleo de medicacin: Debe evitarse la medicacin siempre que sea posible, ya que
no constituye un remedio a medio/largo plazo y puede crear dependencia.
El abandono de la medicacin debe hacerse bajo supervisin mdica.
Si un paciente toma una medicacin no de forma regular, sino en aquellas situaciones en
que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta de
evitacin.
Eficacia de la exposicin en vivo y adiciones a la misma
Encomparacin a otros tratamientos, la EV ha sido ms eficaz que la exposicin imaginal,
tcnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructuracin cognitiva, entrenamiento
autoinstruccional, terapia racional-emotiva, resolucin de problemas), el entrenamiento
asertivo, la autorrelajacin y el alprazolam.
LaEV es un tratamiento eficaz y especficoesto es, superior al placebo o a otros tratamientos
para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferenciaproducida por el trastorno,
aunque no tanto como sera deseable. Adems, la EV es un tratamiento eficazesto es, mejor
que la lista de espera para el miedo al miedo y la frecuencia de ataques de pnico, pero no
para la ansiedad general y la depresin. No parece ser mejor que el placebo ni otros
tratamientos psicolgicos para reducir el pnico, aunque podra serlo en comparacin con la
lista de espera.
Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vas relacionadas: a) aadir a la misma
alguna otra tcnica conductual (tcnicas de respiracin y de relajacin, intencin paradjica,
exposicin interoceptiva) y/o farmacolgico, y b) disear tratamientos cognitivo-conductuales
que combinan diversas tcnicas, incluida la EV o AEV, aunque esta puede tener en algunos
casos una menor frecuencia o duracin que cuando se aplica sola.
Adicin de otras tcnicas conductuales.
- Exposicin imaginal.
- Retroalimentacin y reforzamiento social.
- La colaboracin del compaero del agorafbico en la terapia de modo que se
incrementen las habilidades de comunicacin de la pareja respecto a los problemas
agorafbicos.
- Entrenamiento en asercin.
- Tcnicas de respiracin. Para abordar expecificamente la hiperventilacin y la
interpretacin de sus sntomas.
- Tcnicas de relajacin.
- Exposicin interoceptiva. Consiste en exponerse a las sensaciones temidas y puede
incluir o no la aplicacin posterior de estrategias de afrontamiento para manejar las
sensaciones provocadas.
- Hipnosis.
b) Eficacia de la terapia cognitivo-conductual
-La TCC es un paquete de tratamiento que suele incluir educacin sobre la ansiedad y el
pnico, respiracin controlada, reestructuracin cognitiva de las interpretaciones
catastrficas, exposicin interoceptiva, (auto)exposicin en vivo y autorregistros.
-Resulta eficaz aadir a la TCC una AEV supervisada o una AEV no supervisada.

-La terapia cognitiva de Beck se centra en las interpretaciones catastrficas ed las

sensaciones asociadas a los ataques de pnico e incluyen exposicin interoceptiva y en vivo,
como forma de llevar a cabo experimentos conductuales.
-Por lo que respecta a la resolucin de problemas (p.ej., interpersonales), este
procedimiento ha potenciado los efectos de la EV en el seguimiento a los 6 meses en un
estudio en medidas de evitacin y pnico.
-Los efectos de la EV y AEV pueden potenciarse notablemente con la adicin de una terapia
cognitiva ms larga (16 sesiones) que, adems del cuestionamiento socrtico y
experimentos conductuales, incluy entrenamiento reatribucional, resolucin de problemas y
entrenamiento en generalizacin.
-Es conveniente no limitarse slo al tratamiento de los sntomas agorafbicos, sino incluir
tambin que los clientes sepan valorar y manejar adecuadamente situaciones estresantes
cotidianascuya falta de resolucin es el caldo de cultivo de la ansiedad generalizada y de los
ataques de pnico.
-Las tcnicas cognitivas pueden ser tiles cuando: a) las cogniciones negativas de un cliente
no cambian tras la EV, b) un paciente interpreta sesgadamente la informacin obtenida a
travs de la EV, de forma que reduce el valor de esta, c) un cliente no acepta la EV y necesita
ser preparado para dicha EV (la exposicin imaginal tambin puede ser til a este respecto),
d) un cliente encuentra difcil seguir con las sesiones o tareas de EV o mantenerse en las
situaciones temidas y e) adems de los problemas agorafbicos, necesiten tratarse otros
problemas frecuentemente asociados tales como la falta de asercin y la depresin.
En resumen, la TCC es un tratamiento eficaz para diversos aspectos de la agorafobia
(ansiedad y evitacin fbicas, frecuencia de pnico, preocupacin por el pnico, confianza en
manejar los ataques, miedo al miedo, interferencia causada por el trastorno) y para
problemas asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se ha mostrado
consistentemente que la TCC sea superior al placebo farmacolgico en ninguna medida. La
TCC parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos similares en muchas
medidas, pero parece ser mejor para reducir el pnico y la depresin, y aumentar el
porcentaje de clientes libres de ataques; adems, tiende a producir menos abandonos del
tratamiento y menos recadas en ataques de pnico.
Dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser componentes bsicos. Por otra parte,
aun-que los datos son escasos o contradictorios hasta el momento, y hacen falta ms anlisis
de los componentes de la intervencin, hay indicios de que ciertas tcnicas cognitivas
(reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas) y la exposicin interoceptiva
pueden ser tiles en unos u otros aspectos.
Terapia conductual y cognitivo-conductual: utilidad clnica
Por lo que respecta a la TCC, varios estudios han comprobado que, en pacientes con
trastornos comrbidos de ansiedad y/o depresin, distintas versiones de la TCC (con ms o
menos componentes y duraciones de 12 a 44 horas) pueden ser aplicadas en centros de salud
mental, hospitales generales y prctica privada con resultados en general comparables a los
obtenidos en estudios controlados; esto indica la generalizabilidad a contextos clnicos
reales. Se han obtenido mejoras significativas en evitacin, pnico, preocupacin por el
pnico, miedo al miedo, interferencia, ansiedad general y depresin. Los resultados se han
mantenido en los seguimientos a los 3, 6, 12 y 20 meses en los cuatro estudios que los han
realizado.

Variables predictoras de los resultados

Predictores del abandono: un nivel educativo ms bajo, una baja motivacin para el
tratamiento, la hostilidad por parte de cnyuges y padres convivientes con los clientes
y presentar un trastorno de ansiedad generalizada.
Variables que, en general, no han resultado predictoras de los resultados del
tratamiento son: edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situacin laboral,
temerosidad medida mediante cuestionarios de miedos, ansiedad general, ansiedad
social, asertividad, introversin y neuroticismo.

Predictores inconsistentes de peores resultados: gravedad de los miedos

agorafbicos y del pnico, gravedad de la evitacin autoinformada, mayor duracin del
trastorno, menor edad al comienzo del trastorno, interferencia producida por el
trastorno, peor ajuste social/laboral/familiar, presencia de trastornos comrbidos del eje
I, humor deprimido, diagnstico de depresin mayor, hostilidad, baja motivacin para el
tratamiento, uso de medicacin (especialmente benzodiacepinas), sobreproteccin
autoinformada durante la infancia, ansiedad durante la exposicin en vivo, lenta
respuesta al tratamiento durante las primeras semanas y baja concordancia y/o
desincrona entre distintas modalidades de respuesta (motoras, cognitivas,
psicofisiolgicas) tras el tratamiento, bajo nivel socioeconmico, existencia de muchos
rasgos mrbidos de pesonalidad o de trastornos de personalidad, entre otros.
Variables que han tendido a predecir peores resultados del tratamiento son:
diagnstico de agorafobia (moderada o grave en comparacin a leve), mayor evitacin
agorafbica observada y cogniciones catastrficas.
Variables asociadas a las recadas han sido: historia de depresin, tener trastorno
de personalidad y, tras el tratamiento, seguir con ataques de pnico residuales,
preocupacin persistente por ataques de pnico futuros, evitacin agorafbica residual
o consumo de benzodiacepinas.
Una buena relacin teraputica, las expectativas iniciales de mejora y el trastorno de
personalidad dependiente tienden a predecir mejores resultados. Conviene sealar
que unas bajas expectativas iniciales de mejora, al igual que una baja motivacin
inicial, no tienen por qu predecir peores resultados, ya que pueden cambiar como
consecuencia del tratamiento recibido.
Finalmente, y aunque los datos no son totalmente consistentes, los clientes que ms y
mejor cumplen con las actividades entre sesiones de EV o TCC mejoran o tienden a
mejorar ms en medidas de evitacin, pnico y miedo al miedo.
Tratamiento del trastorno de pnico sin agorafobia o con agorafobia leve
Se dispone en la actualidad de tratamientos cognitivo-conductuales eficaces y especficos
tales como el tratamiento del control del pnico y la terapia cognitiva. Estos programas que
han resultado superiores a la lista de espera, al placebo farmacolgico y a otros tratamientos
suelen incluir los siguientes componentes:
- Conceptualizacin del problema, la cual incluye educacin sobre la ansiedad/pnico.
- Reestructuracin cognitiva, mediante dilogo socrtico y experimentos conductuales, de
las interpretaciones catastrficas de las sensaciones corporales.
- Exposicin interoceptiva (exposicin a las sensaciones temidas).
- (Auto)exposicin en vivo a las situaciones evitadas, cuando las hay.
- Respiracin controlada.
- Relajacin aplicada.
Craske y cols. han desarrollado una versin modificada de la TCC para pacientes con
ataques de pnico nocturnos. En esta versin se educa a los pacientes sobre las
fluctuaciones en la fisiologa que ocurren durante el sueo, se reestructuran las
interpretaciones de que las sensaciones son particularmente peligrosas durante el sueo, se
alienta el empleo de la respiracin controlada, especialmente antes de dormir y tras cada
despertar, y se aaden ciertos ejercicios a la exposicin interoceptiva tpica tales como
relajacin profunda, despertares abruptos del sueo mediante un timbre y dormir en sitios
calientes y mal ventilados; finalmente, se abordan tambin con-ductas disfuncionales
especficas de los ataques de pnico nocturnos (p.ej., luces o TV para facilitar el sueo, dejar
la puerta abierta, dormir acompaado) y malos hbitos de sueo (p.ej., horarios irregulares,
comer y beber antes de dormir). Este tratamiento result ms eficaz que la lista de espera
para reducir la gravedad del trastorno, el porcentaje de ataques diurnos y nocturnos, y la
preocupacin por los ataques nocturnos. Los resultados se mantuvieron a los 9 meses. Sin
embargo, el porcentaje de pacientes recuperados fue bajo (33%) y esto fue debido al criterio
de ausencia de ataques de pnico diurnos.
Por lo que se refiere a la utilidad clnica de la TCC para el trastorno de pnico, esta puede
ser aplicada en contextos clnicos reales con resultados comparables a los obtenidos en
estudios controlados en el postratamiento y en el seguimiento a 1 ao). Hunt y Andrews
(1998) mostraron que la TCC aplicada en plan intensivo (2 bloques de 3 y 2 das
separados por una semana) en un contexto clnico real consigui resultados positivos

que incluso mejoraron en un seguimiento realizado 20 meses despus. El tamao del

efecto fue algo menor que el de las investigaciones controladas, pero esto pudo ser debido al
hecho de trabajar con muestras no seleccionadas y a la intensividad del tratamiento.
Finalmente, conviene mencionar el estudio de Wright y cols. (2000), los cuales compararon un
programa de prevencin de recada con la lista de espera en personas con trastorno de
pnico o ataques de pnico. El mencionado programa fue aplicado a lo largo de 6 meses
mediante un manual de autoayuda y seis contactos telefnicos de 15 minutos en los que el
terapeuta animaba a seguir el tratamiento y a resolver posibles dificultades con el mismo.
Puesto que los clientes no haban mejorado gran cosa con el anterior tratamiento la
prevencin de recada fue dirigida no a mantener resultados, sino a potenciarlos. El
programa incluy afrontamiento de expectativas no realistas mediante reestructuracin
cognitiva, bsqueda de apoyo social, prctica de autoexposicin y habilidades de
afrontamiento (respiracin, relajacin, reestructuracin cognitiva), pasos a seguir en caso de
contratiempo y tcnicas de manejo del estrs, incluida la resolucin de problemas. Este
tratamiento fue, en general, superior a la lista de espera, tanto estadstica como clnicamente.
Tratamiento medico
-Los antidepresivos y las benzodiacepinas son eficaces mientras se toman, pero se cree que
la mejora es mayor cuando se combinan con un programa sistemtico de (auto)EV o TCC. Por
otra parte, combinar el tratamiento conductual de la agorafobia con el tratamiento
farmacolgico puede aumentar, aunque slo a corto plazo, la eficacia de aquel; sin embargo,
tampoco esta combinacin es una panacea y tiene sus limitaciones. De hecho, teniendo en
cuenta los efectos secundarios y el elevado porcentaje de recadas al dejar de tomar la
medicacin, parece recomendable, cuando las circunstancias lo permiten, tratar la agorafobia
en principio mediante terapia conductual y combinar esta con frmacos en aquellos
casos que no respondan al tratamiento, lo rechacen de entrada o no se atrevan a seguir con
l.
De todos modos, hay que destacar que la mayora de los pacientes que buscan tratamiento
psicolgico suelen estar tomando medicacin para sus problemas de pnico y evitacin
agorafbica, por lo cual la eleccin no es si se aplicar uno u otro tipo de intervencin, sino si
se modificar la medicacin tomada, se reducir o eliminar de entrada o se
mantendr constante hasta que pueda ir retirndose en una fase avanzada del
tratamiento psicolgico. Esta ltima opcin es bastante frecuente hoy da y parece la ms
aconsejable, ya que el cliente estar ms dispuesto a ello una vez que el tratamiento
psicolgico le haya dado una mayor confianza en s mismo para manejar sus problemas.
La TCC est especialmente indicada para aquellas personas que han intentado primero un
tratamiento farmacolgico y no han respondido a este y para aquellas personas que
quieran des-continuar la medicacin y seguir manteniendo (o aumentando) la
mejora a corto y largo plazo (2 a 5 aos).
Recapitulacin
-Las metas del tratamiento de la agorafobia son eliminar o reducir la evitacin de las
situaciones temidas, las conductas defensivas (incluida la medicacin), la ansiedad fbica, los
ataques de pnico, las cogniciones catastrficas, la preocupacin por ataques de pnico
futuros, el miedo y la evitacin de sensaciones y la interferencia en la vida.
-El tratamiento de las conductas de evitacin incluye: a) exposicin y autoexposicin a
las situaciones temidas/evitadas; puede hacerse con la ayuda de una persona significativa y,
en casos difciles, del terapeuta. b) Tcnicas de afrontamiento de la anticipacin y de la
experiencia de la ansiedad/pnico durante la EV (reestructuracin cognitiva y quiz
respiracin controlada). c) Eliminacin gradual de las conductas defensivas (incluidas las
estrategias de afrontamiento cuando funcionan como tales). d) Cuando sea apropiado,
implicacin de otra persona significativa en la resolucin de problemas relativos a cuestiones
agorafbicas.
-La intervencin de los ataques de pnico incluye: a) exposicin guiada por el terapeuta
y autoexposicin a los estmulos interoceptivos temidos; y b) tcnicas de afrontamiento.
FOBIAS ESPECFICAS Arturo Bados.

De acuerdo con el DSM-IV en las fobias especficas se da un miedo intenso y persistente que
es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o anticipacin de objetos o
situaciones especficos: animales, lugares cerrados, alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver
sangre, recibir inyecciones (intravenosas, musculares), intervenciones mdicas (dentales,
p.ej.), tragar alimentos slidos, conducir un coche, aguas profundas. Conviene matizar que
en la fobia a la sangre suelen aparecer nuseas y desvanecimiento y no siempre se da el
miedo. Como consecuencia de la exposicin al estmulo fbico, se produce una respuesta
inmediata de ansiedad que puede llegar incluso a ataque de pnico; en los nios la ansiedad
puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a otra persona. Los
adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos. La
evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas interfieren
marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades laborales, acadmicas
o sociales, o existe un malestar intenso por tener la fobia. Si la persona es menor de 18 aos,
la duracin del problema debe ser de al menos 6 meses. Finalmente, la ansiedad/pnico o
evitacin asociados a las situaciones temidas no deben poder ser explicados mejor por otros
trastornos mentales tales como trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrs
postraumtico , trastorno de ansiedad por separacin, fobia social, trastorno de pnico con
agorafobia o agorafobia sin historia de trastorno de pnico.
El DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas:

Animal: El miedo es causado por uno o ms tipos de animales. Los animales ms

temidos son las serpientes, araas, insectos, gatos, ratas, ratones y pjaros
Ambiente natural: El miedo es provocado por situaciones naturales: tormentas,
viento, alturas, agua, oscuridad.
Sangre/inyecciones/heridas (SIH): El miedo es inducido por la visin de
sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones mdicas invasoras, por
la realizacin de un anlisis de sangre y/o ver o hablar de intervenciones quirrgicas.
Tambin se han incluido en este apartado el miedo a los hospitales, ambientes
mdicos y dentales, instrumental mdico y olores de medicinas, aunque no est claro
si constituyen una subtipologa. Estos fbicos no temen la visin de su sangre
menstrual o la manipulacin de carnes rojas.
Situacional: El miedo es inducido por situaciones especficas tales como transportes
pblicos, tneles, puentes, ascensores, volar en avin, coches (conducir o viajar),
lugares cerrados.
Otro tipo: El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos. Se incluyen situaciones
que pueden conducir al atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad
(cncer, SIDA); la fobia a los espacios (miedo a caerse si no se est cerca de paredes
o de medios de sujecin); y los miedos de los nios a los ruidos fuertes y a las
personas disfrazadas.

Tener una fobia especfica de un determinado tipo (p.ej., fobia a los gatos) aumenta la
probabilidad de tener otra fobia del mismo tipo (p.ej., fobia a los perros).
El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondra. Los hipocondracos
estn preocupados por tener o estar padeciendo una enfermedad (o incluso estn
convencidos de que la tienen), mientras que los fbicos citados temen exponerse a una
enfermedad o contraerla (p.ej., SIDA, herpes, cncer), pero no creen que la tengan.
Se considera que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos bsicos propios de la
evolucin filogentica de la especie humana tales como el miedo a los animales y el miedo al

dao fsico. Los tipos ms frecuentes de mayor a menor son: situacional, ambiente natural,
SIH, animal.
Los fbicos especficos pueden temer un posible dao (accidente areo, mordedura, choque
de automviles, ahogarse), pero tambin pueden estar preocupados por perder el control,
hacer el ridculo, marearse, desmayarse o tener un ataque de pnico con las consiguientes
consecuencias anticipadas.
-

Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de cierto tipo o
tipos de animales; temen en los animales su apariencia fsica, los sonidos que emiten
y sus propiedades tctiles; en el caso de animales pequeos, aparece tanto una
reaccin de miedo (al centrarse en un peligro percibido) como una sensacin de asco o
repugnancia.
fobias del tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir un dao.
Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un ataque de
pnico, el azoramiento o ridculo y un posible dao. . Los fbicos a la sangre se
caracterizan por una susceptibilidad especfica al asco.
Los fbicos dentales temen en especial la aguja de inyeccin y el taladro, y responden
tensando los msculos ms que con nuseas. La ansiedad puede aumentar la
sensibilidad al dolor.
Los claustrofbicos pueden presentar no slo miedo a asfixiarse (por insuficiencia de
aire, por bloqueo del acceso de aire o por una disfuncin psicofisiolgica) o a la
restriccin (no poder moverse, no poder salir de un sitio), sino tambin a volverse
locos, perder el control o tener un ataque de pnico.
Los fbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar heridos,
quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado o crtica de
otros conductores, tener un ataque de pnico o un infarto o desmayarse.
Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes aspectos:
posibilidad de accidente (y, por tanto, de dao y muerte), estar encerrado en un sitio
pequeo, inestabilidad del avin (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener
el control, perder el control (gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener
un ataque de pnico y "montar un nmero" en pblico.
En las fobias esfintricas algunas personas sienten miedo o le es imposible orinar y/o
defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera o creen que
alguien puede acudir, otros fbicos tienen que orinar y/o defecar con excesiva
frecuencia fuera de casa y evitan los lugares en los que no sea fcil ir al lavabo por
temor a mojarse o ensuciarse encima. Las fobias sobre la miccin son ms frecuentes
que sobre la defecacin.

Por lo que respecta a la activacin autnoma al encontrarse en la situacin temida, la

emocin de miedo est asociada a una activacin del sistema nervioso simptico: taquicardia,
palpitaciones, aumento de la presin sangunea, respiracin acelerada, sudoracin, menor
actividad gastrointestinal.
En las fobias se produce un incremento de la presin sangunea y del ritmo cardaco ante el
estmulo temido. En cambio en la fobia a la SIH se produce una respuesta difsica en la que
el citado incremento es seguido en breve (de segundos a cuatro minutos) por una rpida
cada de la presin sangunea y del ritmo cardaco.
EDAD DE COMIENZO Y CURSO
La edad de inicio es de 7-9 aos para la fobia a los animales, 8 para la fobia a las
inyecciones, 9 para la fobia a la sangre, 12 para la fobia dental, 12-13,5 para la fobia a las
alturas.

Hofmann, Lehman y Barlow, 1997, hallaron una edad media de inicio de 23 aos para las
fobias de tipo ambiente natural en las que predominaron los fbicos a las alturas, 20 para la
claustrofobia y en general para las fobias de tipo situacional, y 24,5 para la fobia a conducir.
PROBLEMAS ASOCIADOS
Los diagnsticos actuales ms frecuentes fueron otras fobias especficas (15%), fobia social
(9%), trastorno de pnico con agorafobia (5%) y trastorno de ansiedad generalizada (5%; 7%
sin tener en cuenta el criterio de que el trastorno no ocurriera exclusivamente durante un
trastorno afectivo). Slo un 3% y un 4% de los pacientes presentaron depresin mayor y
distimia, respectivamente. Las fobias especficas (principalmente de tipo situacional, que son
las que suelen comenzar ms tarde) tendieron a preceder a otros trastornos de ansiedad y
afectivos.
GNESIS Y MANTENIMIENTO
Tres modos, no excluyentes, en que las fobias especficas pueden ser adquiridas:
condicionamiento clsico, aprendizaje vicario y transmisin de informacin.
La gravedad y frecuencia de estas experiencias negativas, el menor nmero de experiencias
seguras previas con los estmulos potencialmente fbicos y una exposicin poco frecuente a
la situacin tras la experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la fobia
especfica.
Modos de adquisicin:
Preparacin biolgica: se adquiere ms fcilmente el miedo a los estmulos que han
representado filogenticamente una amenaza a la supervivencia de la especie; esta amenaza
puede ser por ataque o por contagio de enfermedad.
La teora de la preparacin requiere que el estmulo potencialmente fbico se asocie al menos
una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta. Adems, la adquisicin del miedo
ser ms fcil si la situacin preparada se combina con el tipo de experiencia que cuadra con
las expectativas de peligro en dicha situacin (lo que se denomina pertenencia).
En contraste con la teora de la preparacin biolgica, la explicacin no asociativa de Menzies
y Clarke mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de
desarrollo, existen muchos estmulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la
mayora de las personas al primer encuentro sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo,
ya sea directo o indirecto (vicario, transmisin de informacin). La respuesta de miedo se
debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumticas a las situaciones temidas
(habituacin). Por otra parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras la
ocurrencia de acontecimientos estresantes intensos no especficos o ciertos trastornos
fisiolgicos.
Observacin de experiencias negativas: la persona puede haber visto a otros, en vivo o
filmados, tener experiencias negativas o mostrar miedo en las situaciones potencialmente
fbicas. Cuanto mayores son el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas y ms
significativos son los otros, mayor es la probabilidad de adquirir el miedo.
Transmisin de informacin amenazante: los avisos de los padres sobre lo peligrosos que
son ciertos animales o la informacin en la prensa de accidentes areos o enfermedades;
este es el modo menos potente de cara a la adquisicin de una fobia.
Los tres modos de adquisicin interactan entre s y es ms probable que se genere un
miedo intenso o una fobia cuando se combinan dos o ms de ellos.

Barlow (1988, 2002) ha propuesto una va de adquisicin que implica un proceso de

asociacin errnea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de falsas
alarmas: se experimenta pnico, ansiedad o sensaciones somticas similares a las de
ansiedad en ciertas situaciones no peligrosas que, muy especialmente si estn predispuestas
biolgica o socialmente a ser temidas, pasan a suscitar miedo o alarma aprendida; pero la
alarma inicial ha sido provocada por acontecimientos estresantes tales como conflictos
familiares, maritales o laborales que la persona no ha sabido o podido manejar o por otros
factores.
Las fobias especficas podran aparecer en personas sin condiciones predisponentes si las
experiencias negativas (ya sean directamente experimentadas, observadas y/o transmitidas)
o las reacciones de alarma son particularmente extremas. Sin embargo, se cree que, por lo
general, se requiere adems la interaccin de dichas experiencias o reacciones de alarma
con otras condiciones como: vulnerabilidad biolgica (hipersensibilidad neurobiolgica al
estrs genticamente determinada), vulnerabilidad psicolgica (sensacin de que las
situaciones amenazantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables
basada en la experiencia pasada), de modo que la persona aprende a responder con miedo y
ansiedad desproporcionados ante ciertos estmulos y desarrolla una aprensin o expectativa
ansiosa a encontrarse con la situacin fbica y a experimentar las respuestas condicionadas
de miedo.
EVALUACIN
ENTREVISTA:
-

un modelo de entrevista diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista

para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV) : esta entrevista dura de una
a dos horas y evala los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no solamente
diagnstico, Adems, contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de
nimo, la hipocondra, el trastorno por somatizacin, el trastorno mixto de ansiedaddepresin y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias psicoactivas.
Entrevista para los Trastornos de Ansiedad en Nios (ADIS-C): permite evaluar todos los
trastornos psicopatolgicos.
Entrevista sobre Miedos, Estrategias y Respuestas de los Hijos (entrevista estructurada)

En general, y al igual que con otros trastornos, con la entrevista clnica debe obtenerse
informacin sobre los siguientes aspectos:
-

Situaciones temidas y evitadas.

Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de peligro), motor (p.ej.,
evitacin, conductas defensivas), autnomo (p.ej., palpitaciones) y emocional (p.ej.,
miedo), incluyendo su intensidad, frecuencia y/o duracin.
Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., movimientos bruscos del
animal, tipo de avin).
Variables situacionales y personales que mantienen las conductas problemticas,
incluida aqu la interrelacin entre estas ltimas.
Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales
de la persona.
Historia y fluctuaciones del problema.
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivacin, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos del cliente.
Recursos y limitaciones del cliente.
Otros problemas que pueda presentar el cliente.

CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES

Cuestionarios generales de miedos:

-

Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III;

Wolpe y Lang, 1977): Consiste de una lista de 108 estmulos (objetos, animales o
situaciones) potencialmente ansigenos. El cliente
debe valorar el grado de
perturbacin que le produce cada uno de ellos empleando una escala de 1 (en
absoluto) a 5 (muchsimo). Este cuestionario no evala slo miedos presentes en
personas con fobias especficas, sino tambin otros.
Inventario Revisado de Exploracin de Miedos para Nios (Fear Survey Schedule
for Children-Revised, FSSC-R; Ollendick, 1983, citado en Muris y Ollendick, 2002).
Consta de 80 elementos en los que el nio (7-16 aos) debe valorar segn una escala
de 1 a 3 (nada, algo, mucho) el miedo que le da cada uno. Se han identificado cinco
factores: miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crtica, miedo a lo
desconocido, miedo a animales y miedos mdicos.
Inventario de Exploracin de Miedos para Nios - II (Fear Survey Schedule for
Children II, FSSC-II; Burnham y Gullone, 1997). Consta de 75 elementos que el nio (718 aos) debe valorar de 1 (no infunde miedo) a 3 (infunde mucho miedo). Incluye
miedos ms actuales (p.ej., SIDA, guerra nuclear). Se han identificado cinco factores:
miedo al peligro y a la muerte, miedo al fracaso y a la crtica, miedo a lo desconocido,
miedo a animales y miedos mdicos y escolares.
Inventario de Exploracin de Miedos para Nios-Hawai (Fear Survey Schedule for
Children-Hawai, FSSC-HI; Shore y Rapport, 1998). Es tambin una revisin del FSSC-R
en la que se han incorporado 14 nuevos tems con miedos ms actuales (p.ej.,
secuestro, violacin, drogas, bandas).
Inventario de Miedos (Pelechano, 1984, citado en Mndez, 1999, y Mndez y Maci,
1994). Es un cuestionario en el que padres y/o profesores informan sobre la intensidad
de los miedos de nios de 4-9 aos, aunque se ha aplicado hasta los 14 aos.
Inventario de Miedos (Sosa y cols., 1993, citado en Mndez, 1999). Consta de 74
tems (ms uno abierto) valorados de 0 a 2 (nada/algo/mucho) por nios de 9 a 15
aos. Se distinguen diez tipos de miedos: a) muerte, b) autoridad, c) soledad-fantasa,
d) animales, e) desconocido, f) evaluacin del rendimiento, g) separarse de los padres,
h) contacto fsico, i) fenmenos naturales, y j) mdicos.
Escalas de Respuesta ante Estmulos Fbicos (Phobic Stimuli Response Scales,
PSRS; Cutshall y Watson, 2004). Evala la respuesta de miedo ante una diversidad de
situaciones. Consta de 46 tems valorados de 1 a 4 segn el grado en que se est de
acuerdo con ello. subescalas moderadamente correlacionadas: sangre-inyecciones (10
tems), dao corporal (8 tems; incluye tambin miedo a la enfermedad/muerte y miedo
al ambiente natural), social (11 tems), animal (8 tems) y confinamiento fsico (9
tems).
Escala de Ansiedad Infantil de Spence (Spence Childrens Anxiety Scale, SCAS;
Spence, 1998). Consta de 44 tems, valorados segn una escala de frecuencia de 0 a 3,
los cuales pretenden evaluar un amplio espectro de sntomas de ansiedad.
Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la
Ansiedad Revisado (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders Revised,
SCARED-R; Muris y cols., 1999, 2001). Consta de 66 tems que valoran de 0 a 2 la
frecuencia de diversos sntomas de ansiedad. Aparte de una puntuacin total, se
obtienen puntuaciones en 9 subescalas: trastorno de ansiedad generalizada (13
tems), trastorno de ansiedad por separacin (12 tems), fobia social (4 tems),
trastorno de pnico (13 tems), trastorno obsesivo-compulsivo (9 tems), fobia
especfica (tipo animal, 3 tems), fobia especfica (tipo sangre-inyeccin-dao, 7 tems)
y fobia especfica (tipo situacional-ambiental, 3 tems).
Cuestionario de Miedos (Fear Questionnaire, FQ; Marks y Mathews, 1979). Es
un cuestionario de 22 tems que proporciona cuatro medidas: 1) Nivel de evitacin

respecto a la fobia o miedo principal del cliente descrito con sus propias palabras. 2)
Puntuacin total del nivel de evitacin, 3)Escala de Ansiedad-Depresin, 4) Medida
global de los sntomas fbicos.
Cuestionarios especficos de miedos
-

Inventario de Conductas-Objetivo: Se trata de un cuestionario individualizado en el

que el cliente especifica cinco conductas que le gustara realizar normalmente y que
supondran una mejora significativa en su vida cotidiana. Para cada conducta se califica
su grado de dificultad (1-10), la medida en que se evita (1-6) y el miedo que produce
(1-6).
Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas: Se han utilizado jerarquas de
10 15 para valorar la ansiedad producida por cada situacin y el grado en que se
evita la misma.
Cuestionario de Claustrofobia (Claustrophobia Questionnaire, CLQ; Radomsky y
cols., 2001): Evala dos tipos de miedos claustrofbicos: miedo a la restriccin de
movimientos y miedo a ahogarse. Puede ser til en diversas reas: claustrofobia,
miedo a volar, accidentes de coche, procedimientos mdicos que impliquen
inmovilizacin (p.ej., resonancia magntica).
Cuestionario
de
Situaciones
Claustrofbicas
(Claustrophobia Situations
Questionnaire; CSQ; Febbraro y Clum, 1995). Mide la ansiedad y evitacin relacionadas
con situaciones claustrofbicas especficas.
Cuestionario de Cogniciones Claustrofbicas (Claustrophobia General Cognitions
Questionnaire; CGCQ; Febbraro y Clum, 1995). Evala las cogniciones asociadas a
situaciones claustrofbicas.
Cuestionario de Acrofobia (Acrophobia Questionnaire, AQ; Cohen, 1977, citado en
Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 40 tems dirigidos a evaluar la ansiedad y la
evitacin referidas a 20 situaciones diferentes relacionadas con las alturas.
Escala de Miedo a Volar (EMV; Sosa y cols., 1995): Consta de 20 tems sobre
situaciones relacionadas con volar en avin y que la persona debe valorar por medio de
una escala de cinco puntos segn el grado de ansiedad que le producen.
Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV; Sosa
y cols., 1995). Consta de 19 tems distribuidos en dos subescalas. La primera (escala de
expectativas de peligro) evala la posibilidad de sufrir un dao fsico al volar. La
segunda (escala de expectativas de ansiedad) evala las expectativas que se tienen
de experimentar sntomas fsicos relacionados con la ansiedad.
Cuestionario de Situaciones de Miedo a Volar (Flight Anxiety Situations
Questionnaire, FASQ; Van Gerwen y cols., 1999). Tiene tres subescalas: ansiedad
anticipatoria, ansiedad durante el vuelo y miedo generalizado a volar.
Cuestionario de la Modalidad de Miedo a Volar (Flight Anxiety Modality
Questionnaire, Fob Esp 17 FAMQ; Van Gerwen y cols., 1999): Consta de 18 tems que
la persona valora de 1 a 5 (luego se recodifica de 0 a 4) segn la intensidad de sus
pensamientos de peligro y de sus reacciones fisiolgicas de ansiedad durante un
vuelo. Tiene dos subescalas: modalidad somtica y modalidad cognitiva.
Cuestionario de Miedo a Volar - II (Bornas y cols., 1999). Consta de 30 situaciones
que se valoran de 1 a 10 segn el malestar que se experimentara ante las mismas.
Los tems hacen referencia a situaciones previas al vuelo, incidentes durante este,
informacin de catstrofes y situacin de aterrizaje.
Escala de Evitacin de Conducir y Viajar en Coche (Driving and Riding Avoidance
Scale, DRAS; Stewart y St. Peter, 2004). Consta de 20 tems valorados de 0 a 3 segn
la frecuencia con que se evitan determinadas situaciones relativas a conducir y viajar
en coche. Se han identificado cuatro factores: evitacin del trfico y de las carreteras
concurridas (7 tems), evitacin del mal tiempo y la oscuridad (5 tems), evitacin de

viajar en coche (7 tems) y evitacin general (7 tems); algunos tems cargan en ms

de un factor.
Cuestionario de Miedo a los Accidentes (Accident Fear Questionnaire, AFQ; Kuch,
Cox y Direnfeld, 1995). Sus 10 primeros tems, exploran la experiencia del accidente y
las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el mismo. Los 10 ltimos tems
evalan en que grado se evitan (0-8) ciertas situaciones (conducir, coger un autobs,
etc.
Cuestionario de Mutilacin (Mutilation Questionnaire, MQ; Klerman y cols., 1974,
citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 30 tems que se contestan
verdadero-falso y mide en teora miedo/asco a la SIH o a la mutilacin.
Inventario de Miedos al Hospital (Melamed y Siegel, 1975, citado en Mndez,
1999). Consta de 25 tems, la mayora relacionados con miedos mdicos y otros de
relleno. Cada tem es valorado de 1 a 5 segn el grado de miedo que suscita.
Cuestionario de Miedos Mdicos (Medical Fear Survey, MFS; Kleinknecht, Thorndike
y Walls, 1996; Kleinknecht y cols., 1999). En su versin final consta de 50 tems
valorados de 0 a 4 segn el grado en que se experimenta miedo a situaciones de tipo
mdico tales como dar sangre, ver heridas, agujas hipodrmicas, ver operaciones o
mutilaciones, etc.
Cuestionario de Evitacin Mdica (Medical Avoidance Survey, MAS; Kleinknecht,
Thorndike y Walls, 1996). Contiene 21 tems valorados de 1 a 5 de acuerdo con la
extensin en que se
evita el tratamiento mdico debido al miedo a diversos
procedimientos u otras razones. Los tres factores identificados son evitacin debida al
miedo a que se encuentre una enfermedad grave, al miedo a recibir inyecciones o
extracciones de sangre y a razones econmicas o logsticas.
Escala de Sntomas ante Sangre-Inyecciones (Blood-Injection Symptom Scale,
BISS; Page y cols., 1997). Pretende medir los sntomas producidos por situaciones de
sangre e inyecciones.
Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (Multidimensional
Blood/Injury Phobia Inventory, MBPI; Wenzel y Holt, 2003). Evala cinco tipos de
respuestas (miedo, evitacin, preocupacin, asco, desmayo) en cuatro contextos
diferentes (inyecciones, sangre, heridas, hospitales) y con dos focos diferentes (s
mismo y otros; p.ej., ver la propia sangre o la de otros). Consta de 40 tems valorados
de 0 a 4 segn el grado en que la persona los considera tpicos de ella. Se han
identificado seis factores: inyecciones (6 tems), hospitales (6 tems), desmayo (6
tems), sangre-s mismo (4 tems), heridas (4 tems), sangre/heridas-otros (4 tems).
Inventario de Miedo Dental (Dental Fear Survey, DFS; Kleinknecht, Klepac y
Alexander, 1973, citado en Antony, Orsillo y Roemer, 2001). Consta de 20 tems
relacionados con la evitacin de citas con el dentista, reacciones fsicas tenidas durante
el trabajo dental y miedo suscitado por diversos aspectos de la situacin dental (p.ej.,
estar en la sala de espera, ver la aguja anestsica, or el taladro.
Inventario de Ansiedad Dental (Dental Anxiety Inventory, DAI; Stouhard, Mellenberg
y
Hoogstraten, 1993). Evala la gravedad de la ansiedad dental. La persona debe
valorar de 1 a 5 en qu medida es aplicable a ella cada una de 36 afirmaciones
relacionadas con ir al dentista
Cuestionario de Cogniciones Dentales (Dental Cognitions Questionnaire, DCQ; de
Jongh y cols., 1995). Evala la frecuencia y grado de creencia en 38 cogniciones
negativas relacionadas con el tratamiento dental.
Escala Multicomponente de Fobia al SIDA (Multicomponent AIDS Phobia Scale,
MAPS; Harrell y Wright, 1998). Consta de 20 tems calificados de 1 a 6 segn el grado
en que se est de acuerdo con ellos. Se han puesto de manifiesto dos factores: miedo
a infectarse y miedo/evitacin de otros con SIDA o seropositivos.

Otros cuestionarios especficos son:

- Cuestionario de Exploracin de Miedos Dentales para Nios (Dental Fear Survey Schedule
for Children, DFSSC; Milgrom y cols., 1994, citado en Sandn, 1997).
- Cuestionario sobre Serpientes (Snake Questionnaire; SNAQ; Klorman y cols., 1974, citado
en Antony, Orsillo y Roemer, 2001).
- Cuestionario de Fobia a las Araas (Spider Phobia Questionnaire, SPQ; Watts y Sharrock,
1984; aparecen los tems
- Escala de Homofobia (Homophobia Scale, HS; Wrigt, Adams y Bernat, 1999). Evala los
componentes cognitivos, afectivos y conductuales de la homofobia, esto es, las reacciones
negativas hacia la homosexualidad y las personas homosexuales.
Autoinformes referidos al miedo justo antes o durante una situacin temida:
-

Termmetro de Miedo (Fear Thermometer, FT; Walk, 1956). Se trata de una escala de 0
a 10 de 1 a 10 en la que el primer nmero indica ausencia de miedo y el ltimo, un
miedo extremo.
Cuestionario de Percepcin Autnoma (Mandler, Mandler y Uviller, 1958): mide el grado
en que se experimentan reacciones corporales.
Diferencial de Ansiedad (Anxiety Differential, AD; Husek y Alexander, 1963): pretende
evaluar el miedo situacional de una manera menos directa y supuestamente menos
susceptible a la falsificacin que otras medidas.
Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAI-S;
Spielberger y cols., 1983)
Tcnica de Listado de Pensamientos (Cacioppo y Petty, 1981). La persona tiene que
enumerar durante unos pocos minutos los pensamientos que ha tenido justo antes,
durante y despus de la situacin temida y valorar ciertos aspectos de los mismos tales
como su frecuencia, creencia en ellos y si los considera positivos, negativos o
neutrales.

Cuestionarios de interferencia o discapacidad:

-

Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI; Sheehan,

Harnett-Sheehan y Raj, 1996, citado en Bobes y cols., 1998).
Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en Bobes y
cols., 1998).
Cuestionario de Interferencia.

AUTORREGISTROS: permiten recoger informacin en el medio natural sobre las conductas

de inters, sus antecedentes y consecuentes. Incluye fecha y hora, lugar, personas presentes,
evento precedente, conducta motora y emocional, pensamientos y acciones/eventos
posteriores. Podra aadirse duracin de la situacin y nivel de ansiedad durante la misma.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO:
Los tratamientos ms investigados y eficaces para las fobias especficas son la
exposicin en vivo (EV) a las situaciones temidas, el modelado participante (una
combinacin de modelado y EV) y el tratamiento en una sola sesin de st.
La exposicin mediante realidad virtual puede ser til en la fobia a las alturas, la fobiaa
volar y la aracnofobia, mientras que la tensin aplicada es eficaz para la fobia a laSIH y la
terapia cognitiva lo es para laclaustrofobia y la fobia dental; para estaltima tambin se ha
mostrado eficaz la relajacin aplicada. La reestructuracin cognitiva potencia losresultados
de la EV en la claustrofobia, la fobia a las alturas y la fobia a volar. La exposicin
interoceptiva ha sido eficaz parala claustrofobia en un estudio.

La EV es ms eficaz que el no tratamiento y el placebo y que otras intervenciones como la

relajacin, la reestructuracin cognitiva, la exposicin interoceptiva, el modelado en y, al
menos a corto plazo, a diversas tcnicas de exposicin en la imaginacin. Sin embargo, como
se ver luego, puede tener que ser complementada con otros procedimientos en algunos
casos.
Se ha hallado que la EV es eficaz para la fobia a animales, alturas, lugares cerrados, volar en
avin, sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua, tormentas y relmpagos, globos y
atragantamiento. Una exposicin exitosa lleva a una reduccin de la actividad de la amgdala
y a un aumento de la actividad del crtex rbitofrontal medio, el cual es vital en la
autorregulacin de las emociones y el reaprendizaje de las asociaciones estmuloconsecuencia.
El modelado participante es tambin un tratamiento eficaz para las fobias especficas y
mejor que el no tratamiento, la atencin placebo, el modelado en vivo y el modelado
simblico, al menos a medio plazo. Sin embargo, el modelado es conveniente cuando hay que
ensear habilidades y, al menos en nios, puede contribuir a que se mantengan mejor los
resultados conseguidos.
No est claro por qu la exposicin es eficaz. Entre las explicaciones propuestas, las cuales no
son necesariamente incompatibles, se encuentran las siguientes:
a. Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse repetidamente los
estmulos temidos sin ir seguidos de consecuencias aversivas. Segn parece, no se borran las
asociaciones originales, sino que se aprenden nuevas asociaciones inhibitorias (estmulo
temido-ausencia de consecuencias) en los contextos en que se realiza la exposicin.
b. Habituacin o reduccin de la activacin fisiolgica y emocional tras la presentacin
repetida del estmulo temido.
c. Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia habilidad para afrontar
algo).
d. Aumento de las expectativas de mejora.
e. Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones amenazantes.
f. Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituacin y cambio cognitivo
y hace referencia a la activacin de las estructuras de miedo (las cuales contienen
informacin sobre las situaciones temidas, las respuestas a las mismas y el significado de
ambas) y a la incorporacin de informacin incongruente con el miedo dentro de las mismas;
este segundo paso se ve favorecido por la habituacin fisiolgica.
g. Aceptacin emocional. Es decir, aceptar y tolerar los estados emocionales negativos y las
sensaciones somticas y cogniciones asociadas sin escapar de ellos o intentar controlarlos.
Los procedimientos imagnales necesitan ser complementados con prctica en la vida real
para evitar problemas de generalizacin; adems, no se est seguro de lo que en realidad
imagina el cliente y algunos clientes son incapaces de imaginar claramente las escenas o de
implicarse en ellas.
Por contra, las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando:
a)se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos internos como pensar
que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad; b) el miedo a las
consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se reduce como

consecuencia de la misma, aunque sea activado; c) el cliente tiene una ansiedad muy alta y
no se atreve, de entrada, con la EV; y d) las fobias implican situaciones en que es difcil,
impracticable o antieconmico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avin, viajes frecuentes
lejos de casa, trabajos dentales con un odontlogo que no tiene mucho tiempo, monstruos).
Una alternativa a la exposicin imaginal es la exposicin mediante ayudas audiovisuales o
mediante realidad virtual.
Esta ltima permite, por medio de ordenadores y un casco o gafas especiales o un ambiente
virtual automtico computarizado, crear estmulos y situaciones que simulan una amplia
variedad de experiencias reales de un modo vvido y presencial al tiempo que se logra que lo
que el cliente ve y oye (entorno virtual) sea influido por lo que hace; en ocasiones se aaden
tambin estmulos tctiles. De este modo, suscita emociones similares a las experimentadas
en las situaciones reales. Krijn y cols. (2004) describen las dos principales tcnicas para
sumergir a los pacientes en el entorno virtual: casco montado en la cabeza (un solo usuario)
y ambiente virtual automtico computarizado (multiusuario).
Ventajas de la exposicin mediante realidad virtual (ERV) son: es ms aceptable para
muchos clientes que la EV, pueden controlarse a voluntad los estmulos que se presentan al
paciente y la graduacin de los mismos, permite trabajar en un entorno seguro sin que el
paciente corra riesgos, puede repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un
eficaz complemento de la EV o una alternativa a esta, especialmente cuando la EV es difcil
de realizar (pinsese en las fobias a ciertos animales, tormentas o volar). Adems, los
escenarios virtuales pueden emplearse como tests conductuales. Entre sus limitaciones
pueden citarse las siguientes: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse
en el contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores tales
como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y perturbaciones
perceptivo-motoras; adems, puede ser un peligro para personas con trastornos cardacos o
epilepsia.
En el caso de nios y adolescentes, y de acuerdo a las revisiones realizadas por Orgils y
cols. (2002) y Mndez y cols. (2003), los procedimientos ms eficaces son aquellos basados
en la exposicin en vivo: a) modelado participante, empleado principalmente en muestras
anlogas con fobias a animales, b) exposicin en vivo, empleada sobre todo con muestras
clnicas y fobias de distintos tipos (animales, ambientales, dentales), y c) programas que
combinan la exposicin con otros procedimientos como, por ejemplo, tcnicas cognitivas o
actividades ldicas; estos programas han sido aplicados a muestras de ambos tipos y
sobretodo con fobia a la oscuridad.
Tamao del efecto, significacin clnica y mantenimiento de los resultados
El 14% de los pacientes rechazan la EV; este porcentaje es del 0% en el caso de la realidad
virtual (Garca-Palacios et al.,2007).
Alrededor del 8% de los clientes abandonan la intervencin una vez iniciada, aunque los
porcentajes han variado ampliamente (0-45%); los ms altos se han producido en estudios
sobre la fobia dental, probablemente porque han incluido pacientes ms gravemente
afectados, tratados en clnicas especializadas en fobia dental. El porcentaje de abandonos es
mayor en la prctica clnica habitual (30-35% en los trastornos de ansiedad).
VARIABLES PREDICTORAS:
Segn Antony y Barlow (2002), las variables que han predicho el retorno del miedo,
aunque no de modo consistente son:

distraccin durante la exposicin,

reduccin relativamente rpida o relativamente lenta del miedo durante la exposicin,
depresin,
ritmo cardaco inicial elevado,
exposicin masiva (en comparacin a la progresivamente espaciada),
poca variacin de los estmulos fbicos y una tendencia a asociar en exceso los
estmulos temidos con los resultados aversivos.

Craske, Anthony y Barlow (2006) sealan otras variables pueden predecir el retorno del miedo
y, por lo tanto, deben tenerse en cuenta durante el tratamiento:
-

largo intervalo de tiempo desde el ltimo contacto con el estmulo fbico,

encontrarse con una situacin fbica ms difcil que las practicadas durante el
tratamiento,
encontrarse con el estmulo fbico en un contexto particularmente sobresaliente, tal
como uno similar a aquel en que se origin la fobia o se tuvo una reaccin fbica
especialmente intensa,
sufrir una experiencia traumtica en la situacin temida (p.ej., un accidente en un
fbico a conducir), y
experimentar elevados niveles de estrs (p.ej., dificultades en el trabajo, conflictos
maritales).

Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la agorafobia y las fobias sociales,
pero puede haber excepciones, como la claustrofobia y la fobia a conducir. Las fobias a los
animales, a la sangre y a las inyecciones parecen requerir menos sesiones que la fobia a las
alturas y las fobias situacionales (Craske, Antony y Barlow, 1997).
Por otra parte, es posible conseguir resultados notables o muy buenos hasta en una sola
sesin con ciertas fobias especficas y dadas determinadas condiciones.
EXPOSICIN EN VIVO:
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son explicadas tambin en el tema
de Agorafobia y pnico y, con adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualizacin del trastorno (p.ej.,
naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite:
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se presenta la exposicin como un
programa sistemtico y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las
sesiones de exposicin, pero como consecuencias de estas pueden darse tambin al
comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos
negativos e imgenes relativos a las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio
tras la sesin de exposicin; tambin puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso
de aparecer, son temporales.

Graduacin de la exposicin: puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por

situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores
saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. El nivel de graduacin elegido depende
de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de
habituacin.
Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de
abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas personas que presentan
problemas mdicos importantes (hipertensin, angina de pecho, enfermedad coronaria,
arritmias, asma, enfisema, lcera pptica, colitis, trastornos metablicos u hormonales,
epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposicin es demasiado
graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es
proceder en la graduacin tan rpidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con
ansiedad o pnico inmanejables.
Jerarqua de exposicin: Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o
ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemticas para el
paciente. Es posible construir una sola jerarqua (p.ej., en el caso de una persona con
claustrofobia podra elaborarse una jerarqua con diversas situaciones que implicaran sitios
cerrados) o diversas jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida (p.ej., en
el caso de una persona con fobia a varios animales podra construirse una jerarqua para cada
animal temido).
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles
situaciones que la integrarn, aunque hay que favorecer la mxima iniciativa por parte del
cliente. Deben incluirse en la jerarqua todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son
muchas, una muestra representativa de las mismas; lo preferible, por razones motivacionales,
es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones
reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar
(siempre que no sean realmente peligrosas). De todos modos, puede haber situaciones que el
cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero que pueden
ser muy tiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a
manejarlos.
Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones fbicas
intensas o ataques de pnico previos o donde se sospeche que pueden ocurrir; de este modo,
se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recada.
Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente especificidad
para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan
al cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores que
influyen en el
miedo/evitacin del cliente. La exposicin deber llevarse a cabo en una diversidad de
lugares y contextos y con diversos estmulos temidos. Esto facilita la generalizacin y
previene el retorno del miedo.
Por otra parte, cuando el miedo a los estmulos fbicos est acompaado por el miedo a las
sensaciones corporales experimentadas (p.ej., miedo a la dificultad para respirar en un
ascensor porque se piensa que uno puede ahogarse), la jerarqua puede incluir la induccin
de las sensaciones temidas (p.ej., reteniendo la respiracin en el ascensor) para que el cliente
se habite a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no
ocurre.
Aparte de esta EV, el miedo a las sensaciones temidas tambin puede abordarse dando
informacin sobre la psicofisiologa de la ansiedad y empleando reestructuracin cognitiva

para corregir las creencias errneas sobre el significado de las sensaciones (me cuesta
respirar, voy a morir ahogado, me tiemblan los brazos, no podr controlar el volante y me
saldr de la carretera).
El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable, aunque suele
oscilar entre 10 y 20. La jerarqua o jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el
principio, aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la jerarqua
o jerarquas por partes, conforme avanza la intervencin. Esto ltimo puede ser preferible por
varias razones: a) es probable que una jerarqua completa tenga que ser modificada ms
adelante, b) puede ser muy difcil para un cliente elaborar los tems de la jerarqua que le
provocan ms ansiedad, y c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos
finales de la jerarqua puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o a pensar en las
cosas terribles que vendrn en vez de concentrarse en el tratamiento.
Duracin de la exposicin: Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con
interrupciones, el cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que experimente
una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla
bsica puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque la ansiedad ya se
haya reducido, para evitar as el abandono prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe signos manifiestos de
ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duracin corta (p.ej., subir en
ascensor) debe repetir la exposicin (preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto
posible) el nmero de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.
Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar las
situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de
estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situacin.
Una reduccin sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
a) la disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima experimentada durante la
situacin, o
b) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8).
Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser
suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituacin entre sesiones y
no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Asimismo, una
prolongacin de la exposicin bastante ms all de que la ansiedad haya desaparecido no
parece muy til.
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituacin entre sesiones
y no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Se pide al paciente que
permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad
disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen
raramente o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo,
aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin,
terminar por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta
perspectiva, una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se
lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida a la situacin temida. Antes de cada
exposicin, el paciente debe identificar lo ms especficamente que pueda aquello que le

preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le
preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de duracin de la EV es que el
cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea
porque la situacin no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se establece una
jerarqua de situaciones temidas en funcin de logros progresivos en la ejecucin e
independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un
fbico a la sangre se extrae cada vez ms cantidad o un fbico a conducir recorre distancias
progresivamente ms largas. El criterio para finalizar la exposicin en este caso no es la
reduccin de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo
estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.
Velocidad de la exposicin: (criterio para dar por superado un paso)
Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cundo se
puede proceder con el siguiente paso de la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la
jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas
la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua hasta que
el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo
hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente
suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la habituacin
de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situacin una sola vez y
piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que esta actitud
enmascare el miedo de los clientes a cmo puedan ir las cosas la prxima vez, por lo que
conviene que sigan afrontando la situacin. Si realmente no tienen miedo, no pasar nada por
repetir la exposicin, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma
situacin para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con
xito la situacin una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el
resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.
Periodicidad de la exposicin: En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de
actividades diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones espaciadas o
concentradas de EV en las que el terapeuta acompaa al paciente. Los tres casos representan
ejemplos de (auto) exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta exposicin tan
frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las
sesiones de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los lmites estudiados (diarias,
semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiracin,
controlada, detencin del pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente presente e
intencin paradjica).
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta
acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6

das a la semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la semana. Se espera
que el tiempo diario de prctica, sea de 1-2 horas, cuanto ms mejor. Los pacientes que ms
y mejor cumplen con las prcticas tienden a mejorar ms. Por otra parte, se ha sealado que
si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un
mayor nmero de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando
la administracin se alarga durante ms tiempo.
Implicacin en la exposicin: se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican
y comprometen en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de
miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitacin cognitiva o
conductas defensivas.
No es la distraccin la que interfiere con la reduccin del miedo, sino el grado en que la tarea
distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el procesamiento cognitivo
durante la exposicin.
Los efectos de la distraccin pueden depender de variables de mayor o menor consistencia en
su empleo, fase del tratamiento en la que se aplica, foco de distraccin, intensidad de la
distraccin, etc.
Nivel de ansiedad durante la exposicin: el nivel de rechazo y abandono del tratamiento
puede ser mayor cuando la ansiedad es muy alta. Lo importante sera experimentar al menos
cierta ansiedad durante la exposicin para aprender a hacerle frente.
Ataques de pnico durante la exposicin: los episodios intensos de ansiedad son mucho
menos probables cuando se aplica la exposicin gradual, sin embargo, pueden ocurrir,
especialmente si se hacen interpretaciones catastrficas. Varias cosas son importantes aqu y
el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor
ansiedad, cuando resulta difcil pensar con claridad:
-

no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.

Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico hay que procurar,
si es posible, permanecer en la situacin hasta que disminuya.
Si resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de pnico
desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situacin, pero quedarse cerca, b)
tranquilizarse, c) pensar en los factores que han generado el problema y en las
soluciones que se pueden utilizar y d) volver a afrontar la situacin lo ms pronto que
se pueda.

La participacin del terapeuta: Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique

solo(AEV). En casos de situaciones difciles o bloqueos, el terapeutao un compaero (familiar,
amigo) puede acompaarle alguna oalgunas veces para inducir experiencias de xito
mediante lasayudas oportunas (sub-tareas, apoyo fsico, graduacin deltiempo de exposicin,
modelado, eliminacin de conductasdefensivas; vase Williams, Turner y Peer, 1985);
finalmente, elcliente debe completar por lo menos dos prcticas l solo en lamisma situacin.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de
contacto directo con el cliente. El ordenador se encarga de tareas ms rutinarias como
justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar
objetivos y dar retroalimentacin sobre el progreso.
El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cmo le ha ido al
cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada
totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y ms que la autorrelajacin, aunque el nmero de
abandonos puede ser mayor. Estos estudios se han realizado mezclando distintos tipos de

fobias, no slo especficas; adems, hara falta investigar qu pasara si la intervencin fuera
ms larga. En general, el tratamiento autoadministrado puede funcionar bien si el paciente
est motivado y se lo aplica en la clnica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es
responsable), pero no as si lo hace en su medio; en este ltimo caso los resultados son
bastante peores que cuando hay una cierta participacin por parte del terapeuta
En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de
apoyo (cintas de vdeo y magnetofnicas, programas de ordenador) y un contacto mnimo con
el terapeuta ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante telfono o correo) se
han mostrado relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que la de las
intervenciones presenciales. Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda
puros.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos
geogrficos o econmicos, sera conveniente estudiar si una alternativa ms eficaz a los
programas de autoayuda descritos sera la realizacin de las sesiones de tratamiento por va
telefnica o por internet.
Baos et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluacin y tratamiento de
diversas fobias a animales pequeos (araas, cucarachas, ratones) que se sigue a travs de
internet. La intervencin incluye informacin sobre la ansiedad, exposicin los animales en el
ordenador (acercarse a ellos, buscarlos, matarlos) y prevencin de recadas.
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente
durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en directo los principales
miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cmo y cundo
utiliza las estrategias de afrontamiento.
Adems, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por
cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el
terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la
prxima sesin. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefnicas.
La relacin teraputica: los terapeutas sean percibidos por los clientes comoempticos,
alentadores, respetuosos y con confianza en smismos ha estado asociado a mejores
resultados; en el poloopuesto, comportamientos negativos han sido una actitudautoritaria,
una excesiva permisividad (ceder demasiado a losdeseos del paciente a la hora de la EV) y
recordarle demasiadoal cliente las consecuencias negativas de su problema. Elterapeuta debe
ser cordial, emptico, acogedor y proporcionarun clima de confianza para que el cliente pueda
hablarlibremente de los problemas que le preocupan. El terapeutadebe ser firme, pero no
autoritario, en la conduccin deltratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en
elcaso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar laindependencia del cliente a partir de
un cierto momento paraque este sea capaz por s mismo de mantener la mejoraconseguida.

La colaboracin del compaero o de personas allegadas: Aparte del terapeuta, puede

contarse con la colaboracin de otraspersonas allegadas en la aplicacin del tratamiento
global, locual es especialmente importante en el caso de los nios. Estaspersonas pueden,
adems de proporcionar informacin, ayudaren la exposicin, servir de modelos, reforzar los
progresos yevitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema(p.ej., la
sobreatencin a las conductas fbicas, lasobreproteccin). Naturalmente, no deben presentar
la mismafobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestarque el cliente
mostrar durante la exposicin.
Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero en caso necesario
puede ayudarle un compaero (familiar o amigo que no presente el mismo problema). Ahora
bien, el cliente debe afrontar como mnimo dos veces l solo la misma situacin. En las
prcticas en que el cliente sea acompaado por un compaero este deber servir como
modelo, animar al cliente a comportarse con naturalidad (con las menos conductas
defensivas posibles), alentarle a centrar su atencin en la actividad a la que se est
exponiendo, no hablar continuamente sobre cmo se siente, tranquilizarle en caso de que
experimente una gran ansiedad (en vez de mostrar signos de preocupacin o irritacin),
recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto fsico,
permitirle abandonar temporalmente la situacin si experimenta una ansiedad excesiva,
animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos.
Para que el compaero desarrolle bien esta labor, es necesario que comprenda los
fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento
especfico y que tenga una buena relacin con el cliente. No basta con dar instrucciones
escritas, y mucho me-nos verbales, a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente
entrenadas (aadiendo modela-do, ensayos, retroalimentacin) y reforzadas por su
colaboracin. Lo ideal es que estas personas observen alguna exposicin asistida por el
terapeuta y posteriormente reciban el apoyo y la retroalimentacin necesarios por parte de
este durante una o ms sesiones de exposicin.
La importancia de la autoexposicin: Los pacientes que ms y mejor cumplen con las
actividadesdiarias de AEV tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Lasactividades de AEV
son una parte fundamental de la EV, peroresultan ms ansigenas que aquellas realizadas
con compaa.
Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que a)
entienda los beneficios que le van a reportar y por qu, y b) que las exposiciones se acuerden
conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cundo se llevarn a cabo) y preguntar por posibles dificultades
pre-vistas en la ejecucin de las mismas de cara a buscar posibles soluciones.
Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que
anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya
malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que
favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente en la eleccin de las situaciones a
practicar.
El empleo de medicacin: No parece, por el momento que la medicacin sea eficaz en
eltratamiento de las fobias especficas. Algunos clientes estntomando medicacin para su
problema (p.ej., benzodiacepinas).
En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la medicacin, bajo supervisin
mdica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y

tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir la dosis en las prximas
exposiciones, luego llevar el frmaco encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin
medicacin.
Si un paciente toma un frmaco no de forma regular, sino en aquellas situaciones temidas en
que cree que la necesita, se le aconseja que deje de hacerlo, ya que es una conducta
defensiva. Es til en este caso, preguntarle cunto tiempo tarda en reducirse la ansiedad tras
tomar la medicacin. Muchos pacientes dicen que unos minutos, pero desde luego la
medicacin tarda ms en hacer efecto. Por lo tanto, puede decirse al paciente que es l y no
el frmaco quien controla la ansiedad.
Complementos de la Exposicin en Vivo
Aunque la EV es tambin ms eficaz que otras intervenciones como la relajacin o la
reestructuracin cognitiva (Menzies y Clarke, 1995b), requerir ser complementada
frecuentemente con uno o ms de los siguientes procedimientos (Bados, 1998):
-

Provisin o bsqueda de informacin y correccin de creencias errneas. Por ejemplo,

en el caso de los animales, las intervenciones mdicas, el vuelo en avin, las tormentas
y la claustrofobia. Po ejemplo, en el caso de las intervenciones mdicas, ser informado
con precisin de lo que pasar y no pasar y de lo que se tiene que hacer es tambin
til.
Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situacin temida. Por ejemplo,
en el caso del miedo a los animales (cmo acariciar a un gato, cmo coger un pjaro o
una rata de laboratorio), a conducir un coche (habilidades de conduccin) o al agua
(saber nadar).
Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los sntomas. Esto es
especialmente importante cuando las reacciones somticas interfieren con el manejo
de la situacin temida (p.ej., desmayo al ver sangre, temblor de piernas o parlisis al
estar en un sitio alto, nusea o tensin en la garganta al comer, temblor al conducir).
Conviene ensear alguna estrategia para afrontar las reacciones de miedo y avisar a
los pacientes que se irn reduciendo con la EV.

Otras posibles estrategias que pueden emplearse son la respiracin controlada, la relajacin
aplicada, las autoinstrucciones, la reestructuracin cognitiva y la exposicin interoceptiva.
La reestructuracin cognitiva parece potenciar los efectos de la EV en la claustrofobia, la
fobia a las alturas y la fobia a volar; adems, puede ser beneficiosa cuando, a pesar de la
exposicin, persisten errores como la sobrestimacin de la probabilidad de consecuencias
aversivas y la catastrofizacin (exageracin del impacto negativo de un suceso). La
exposicin interoceptiva podra ser til en determinadas fobias (claustrofobia, alturas,
conducir, atragantarse), aunque no hay prcticamente estudios controlados. La relajacin
aplicada y la respiracin controlada pueden ser tiles cuando en el patrn fbico de
respuesta predomina el componente fisiolgico. Otras estrategias especialmente tiles con
nios son la comida, larisa, el juego, el enfado y la presencia de personas enquienes
confan.

Prevencin de respuesta: Un ejemplo es impedir la bsqueda repetida de consejo y

tranquilizacin de parte de mdicos y familiares en el caso de la fobia a la enfermedad, ya
que dicha tranquilizacin produce un alivio slo temporal de la ansiedad e impide aprender a
tolerar la idea de que todos podemos caer enfermos y morir. Esto requiere una preparacin de
mdicos y familiares. Estos ltimos necesitan ser entrenados para proporcionar respuestas
estndar ("ya sabes que el psiclogo nos dijo que no podemos responder a este tipo de
preguntas") y recibir un apoyo por parte del terapeuta, ya que negar el consuelo a una

persona querida es algo doloroso, aunque se haga por su bien (Logsdail et al., 1991). La pauta
de impedir las conductas defensivas durante la exposicin es tambin un ejemplo de
prevencin de respuesta; as en la fobia a atragantarse se pide al paciente que no tosa,
escupa o beba agua durante las comidas.
Modelado: El modelado participante es una combinacin de modelado y EV que se ha
mostrado especialmente til en las fobias de tipo animal y de tipo ambiente natural y que
ser descrito al hablar de la fobia a los animales. En pacientes noveles, el modelado simblico
o filmado puede ser beneficioso en la preparacin para las intervenciones mdicas, junto con
informacin y, quiz, relajacin y distraccin.
Contexto ldico de la aplicacin de la tcnica de exposicin en el caso de nios pequeos.
La tcnica de las escenificacionesemotivas, desarrollada por Mndez y Maci (1988),
combina el modelado en vivo, la exposicin gradual en vivo y el reforzamiento positivo en un
contexto ldico; los componentes importantes parecen ser la EV, el reforzamiento positivo
(economa de fichas) y el juego (Orgils, Mndez y Rosa, 2003).
Reforzamiento de las conductas de exposicin a las situaciones temidas: Este reforzamiento
no debe ser solamente social en el caso de nios pequeos, sino que puede consistir adems
en actividades preferidas y/o reforzadores materiales.
Posibilidad de controlar el estmulo temido: En la fobia dental puede ser de ayuda que el
cliente tenga la posibilidad de detener el taladro mediante seales previamente acordadas o
apretando un interruptor. Al principio, el paciente suele detener el taladro algunas veces, pero
despus es raro que lo haga. De todos modos, en fbicos a animales no se ha demostrado
que el control por parte del paciente sobre la distancia al animal o el tiempo de exposicin
facilite la reduccin del miedo (Antony y Barlow, 2002).
Reforzamiento diferencial de tasas bajas: En el caso de los fbicos esfintricos que
tienen que orinar o defecar frecuentemente fuera de casa, se les pide que se abstengan de
hacerlo durante periodos progresivamente ms largos al tiempo que se fomenta la exposicin
a lugares donde no es fcil acudir a un lavabo.
TRATAMIENTO EN UNA SOLA SESIN:
st (1989b) ha propuesto un tratamiento para la mayora de las fobias especficas que puede
llevarse a cabo en una sola sesin de hasta 3 horas.
Para el tratamiento en una sola sesin, los pacientes deben cumplir las siguientes
caractersticas: presentar una fobia monosintomtica no conectada con otros problemas,
estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad
durante largo tiempo, no obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya
ninguna consecuencia negativa predecible si la fobia es superada. A continuacin se describe
el procedimiento general a seguir, aunque en el caso de la fobia a volar hay variantes que se
explican en el apartado correspondiente. La meta del tratamiento que se comparte con el
paciente es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad
excesiva. Sin embargo, debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue
un sobreaprendizaje, un ir ms all de la meta anterior. Por ejemplo, conseguir que un fbico
a las inyecciones reciba un gran nmero de estas y varios pinchazos en vena o que un fbico
a las araas tenga a un par de estas en sus manos durante un rato. Esta segunda meta no se
comparte con el paciente al principio del tratamiento, ya que esto conduce al rechazo del
mismo o a pensar en las cosas horribles que estn por venir en vez de concentrarse en los
pasos graduales del tratamiento.

El tratamiento consiste en EV combinada, cuando es preciso, con modelado. La exposicin

es prolongada (hasta que la ansiedad se reduce), sin escape y procede gradualmente a travs
de mayores aproximaciones al estmulo fbico. La sesin termina cuando la ansiedad se
reduce un 50% de su valor ms alto o desaparece. El modelado sigue las pautas del
modelado participante. El terapeuta demuestra cmo se interacta con el objeto fbico, el
paciente toca al terapeuta mientras ambos tocan el objeto fbico (si es el caso), de modo que
el contacto con este ltimo es cada vez mayor. Posteriormente, el paciente practica con la
simple ayuda de las instrucciones y presencia del terapeuta, hasta que finalmente es capaz
de practicar por s mismo sin la presencia del terapeuta.
La duracin del tratamiento suele llevar como mximo una maana o tarde (unas 3 horas). El
tiempo medio es de unas 2 horas (amplitud habitual: de 45 minutos a 3 horas). Sin embargo,
segn Emmelkamp, Bouman y Scholing (1992), lo habitual es necesitar ms de una sesin,
especialmente en las fobias a las tormentas, ruidos, SIH y tragar.
Terminada la sesin, se discute la necesidad no slo de no escapar o evitar las situaciones
fbicas, sino de aprovechar todas aquellas oportunidades de que se disponga o se puedan
crear de cara a seguir practicando y aumentar la confianza en uno mismo para manejar los
estmulos fbicos.
IDEAS DE TRATAMIENTO PARA DIVERSAS FOBIAS ESPECFICAS:
FOBIA A VOLAR EN AVIN:
Las estrategias ms utilizadas por los fbicos a volar son a) evitar el avin, b) tomar grandes
dosis de tranquilizantes o alcohol antes de coger el avin, c) hablar mucho, incluso con
desconocidos, d) no decir una palabra hasta aterrizar, y e) fumar continuamente y/o beber
alcohol a bordo (Echebura, 1993b). Es importante tener en cuenta que en la fobia a volar
puede haber distintos aspectos temidos, variables segn los pacientes: posibilidad de
accidente (y, por tanto, de dao y muerte), estar encerrado en un sitio pequeo, inestabilidad
del avin (y sensaciones molestas asociadas), altura, no tener el control, perder el control
(gritar, volverse loco, desmayarse, sufrir un infarto), tener un ataque de pnico y "montar un
nmero" en pblico.
Se recurre inicialmente a la desensibilizacin sistemtica o a la exposicin imaginal, con o sin
estrategias de afrontamiento (relajacin, respiracin), seguida de cierta EV y complementada
con informacin bsica sobre el funcionamiento de los aviones. Este tipo de programas
reduce significativamente el miedo a volar.
Varias compaas areas ofrecen tratamientos similares al descrito, a los que se aade el
empleo de simuladores de vuelo; el tratamiento es aplicado con la ayuda de psiclogos y
pilotos en grupos de 6-12 participantes.
CLAUSTROFOBIA:
Conviene explorar la posible existencia de ataques de pnico inesperados (fuera de las
situaciones claustrofbicas).
Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son fenmenos tpicos en la
claustrofobia. Para manejarlos, puede ser til emplear reestructuracin cognitiva y respiracin
controlada.
La exposicin interoceptiva puede ser tambin beneficiosa.
Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro de los ascensores.
Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por adelantado para explorar lo que ellos

creen que pasara, reestructurarlo en caso necesario y discutir cmo se podra actuar en
dicha situacin.
Otros clientes temen que pudiera producirse un incendio o un terremoto mientras se
encuentran en un espacio cerrado. En estos casos es til tanto la EV como ayudar al cliente a
considerar cul es la probabilidad real de que se produzcan dichos fenmenos.
FOBIA A CONDUCIR:
Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir.
Tener el carn no es suficiente, ya que muchos no han practicado despus de obtenerlo o
llevan aos sin conducir. Si es preciso, el cliente debe volver a la autoescuela o practicar en
lugares seguros con una persona de confianza.
Algunos fbicos a conducir informan de problemas de odo o visin (p.ej., pobre visin
nocturna) que deterioran su capacidad de conduccin. Estas personas deben hacerse un
reconocimiento mdico para valorar la extensin e implicaciones del problema. Asimismo,
otros clientes no reaccionan con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que debe
valorarse en qu medida esto limita su capacidad de conduccin.
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan (dificultad para respirar,
mareo, temblor, etc.) perturben su capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto
no suele ser as y hay que aconsejar a los clientes que continen con la EV a pesar de las
sensaciones. Posteriormente, puede aadirse la exposicin interoceptiva. Ahora bien, cuando
se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad
de conduccin, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacas hasta
que la ansiedad se reduzca (Craske, Antony y Barlow, 1997). De todos modos, incluso en
momentos de una gran ansiedad los clientes conservan el control necesario para parar en un
lugar seguro. Los accidentes son raros y los golpes, cuando los hay, no suelen revestir
importancia.
Finalmente, no es raro que los fbicos a conducir teman ser objeto del enfado o crtica de
otros conductores (comentarios, toques de bocina), con el consiguiente azoramiento. En estos
casos conviene que la EV incluya la comisin de pequeos errores a propsito, sin llegar a
hacer nada peligroso. Por ejemplo, conducir muy despacio, aparcar mal y no arrancar
enseguida al ponerse el semforo en verde (Craske, Antony y Barlow, 1997).
LA FOBIA A LA SANGRE/INYECCIONES/HERIDAS:
Esta fobia es ms frecuente en mujeres y la edad media de inicio es a los 9 aos. La fobia a
la SIH puede conducir a la evitacin de intervenciones mdicas importantes para la salud del
paciente (operaciones, transfusiones), a evitar embarazos, a dejar de lado ciertos estudios
(enfermera, medicina) y a no poder visitar o atender a personas heridas, aun siendo muy
significativas.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas (sin vmitos) y el
desvanecimiento.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las
rodillas estando sentado, induccin de tensin muscular y produccin de respuestas de
enfado a travs de la imaginacin. Estas tcnicas pueden combinarse con la EV a los
estmulos fbicos, aunque esta ltima por s sola tambin se ha mostrado relativamente
eficaz.
Situaciones que pueden emplearse en la exposicin a la sangre/heridas son: ver fotos o
pelculas en que salgan personas heridas, intervenciones mdicas con sangre, accidentes de

trfico y transfusiones; ver tubos o bolsas de sangre o gasas ensangrentadas; visitar y/o
curar a personas heridas; ver donaciones de sangre u operaciones quirrgicas; permanecer
en una sala de extracciones y ver el material y sentir los olores; dejarse hacer y hacerse los
preparativos para un anlisis de sangre; dejarse pinchar en el dedo con una lanceta; hacerse
un anlisis de sangre; donar sangre; hablar sobre estos temas. Tambin puede emplearse
exposicin imaginal a situaciones que es difcil que ocurran (accidentes propios o de
personas queridas, etc.). No se aconseja el uso de la relajacin, ya que esta puede facilitar la
disminucin de la presin sangunea y el desmayo subsecuente.
FOBIA DENTAL:
Los fbicos dentales temen el dolor y el dao que puede ser producido por las intervenciones
dentales y la falta de control que tienen sobre la situacin.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia dental. Durante la exposicin, puede ser de
ayuda que el cliente tenga la posibilidad de controlar el estmulo temido mediante seales
previamente acordadas.
Otras tcnicas que pueden ser tiles son la reestructuracin cognitiva y la relajacin aplicada.
Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginales o viendo videos de situaciones
dentales y despus en vivo.
FOBIA A LOS ANIMALES:
Antes de comenzar la EV, es conveniente dar informacin sobre el animal temido y corregir
posibles creencias errneas sobre el mismo. Tambin, puede ser necesario ensear
habilidades para manejar el animal en cuestin.
Durante la EV hay que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros
pasos.
La EV puede emplearse sola o combinarla con el modelado participante el cual incluye el
modelado manifiesto ms la participacin o practica de cada paso de la jerarqua por parte
del cliente.
FOBIA A LAS ALTURAS:
Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten en las situaciones
temidas, tales como una sensacin de equilibrio inestable y sentir las piernas como si fueran
de goma. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa mdica, tal como
problemas del odo interno; en este caso, los problemas de equilibrio apareceran tambin en
situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa mdica, hay que acordar con el cliente
que contine practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irn
reduciendo. Ahora bien, con personas que presenten dificultades de coordinacin o equilibrio
(p.ej., algunas personas mayores), hay que ir con cuidado al disear las actividades de
exposicin.
FOBIA A LAS TORMENTAS:
Los fbicos a las tormentas temen especialmente a las tormentas con relmpagos, rayos,
truenos, aunque tambin pueden tener miedo de las tormentas de agua y viento.
En el tratamiento de fobia a las tormentas, es conveniente corregir creencias errneas sobre
estas ltimas. Para la EV el terapeuta junto con el paciente deben contactarse por telfono
cuando la tormenta ocurre o el paciente debe tener una serie de instrucciones para actuar
cuando esta ocurra.

Conviene complementar la EV con otros medios tales como la exposicin imaginal, la ERV o la
exposicin mediante audio, video y flashes.
FOBIA AL AGUA:
Dentro de las situaciones temidas y evitadas se encuentran: nadar, ir en embarcaciones,
cruzar puentes sobre el agua y permanecer cerca del agua.
La EV es un tratamiento eficaz para la fobia al agua.
FOBIA A ATRAGANTARSE Y/O VOMITAR:
En este tipo de fobia suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones tales como nauseas,
tensin en la garganta y sensacin de ahogo, que le recuerdan a la persona la posibilidad de
atragantarse o vomitar.
Para manejar la fobia puede emplearse la EV junto con la exposicin interoceptiva y la
restructuracin cognitiva.
La reestructuracin cognitiva se emplea en caso necesario para modificar creencias errneas
como que la tensin en la garganta indica que uno que uno va a atragantarse.
Finalmente, puede ser til dar cierta informacin. Por ejemplo: el atragantamiento es raro y se
ve facilitado por comer rpidamente, moverse demasiado al comer o tomar aire al tragar.

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO:
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner en marcha durante unos
pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente
la exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir an ms la
ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento se
presenta en la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de este y de la justificacin,
componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la
sesin anterior que escriba cules son los factores que mantienen la ansiedad social,
qu ha aprendido para manejarlos y qu puede seguir haciendo en el futuro al
respecto.
b) Explicacin y justificacin del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de
seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles para mantener o
mejorar los cambios conseguidos. Especialmente importante en personas que carecen
de un empleo estable y/o se encuentran aisladas es el mantenimiento o potenciacin
de cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o retomar un empleo,
ampliar o mantener sus contactos con conocidos y otras personas, establecer
amistades ms ntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de aficiones,
etc.
c) Explicacin de que es posible volver a experimentar ansiedad y distincin entre
contratiempo (paso temporal hacia atrs), recada parcial (vuelta parcial y permanente
hacia atrs) y recada total (vuelta total y permanente hacia atrs). Un contratiempo es
un fallo temporal en manejar una situacin en la cual uno haba experimentado
ansiedad, pero que haba logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo;
un ejemplo, sera abandonar una situacin tras experimentar una fuerte ansiedad. Un
contratiempo puede transformarse o no en una recada segn como se maneje.

d) Revisin con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos:
experiencias sociales propias o ajenas vividas como muy negativas (ataques de pnico,
bloqueos, ansiedad intensa, crticas fuertes), periodos de estrs (laboral, familiar,
conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido,
enfermedad grave, ce-se de una relacin), dejar de exponerse a las situaciones temidas
o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las
situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas
situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones facilita afrontarlas caso de que
surjan.
e) Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles para afrontar las
situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un
contratiempo no es una recada, no dejar que el contratiempo se generalice a otras
situaciones, repasar las habilidades aprendidas (reestructuracin, respiracin), volver a
la situacin problemtica lo ms pronto posible (o comenzar por una un poco ms fcil
si es preciso) y aplicar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad,
seguir practicando la situacin hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin
conductas defensivas, continuar con la exposicin continuada a otras situaciones
temidas, buscar apoyo de otros en caso necesario, solicitar nuevo contacto con el
terapeuta si lo anterior falla.
f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las
obligaciones de cada uno.
g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposicin continuada
a las situaciones temidas
h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin. Este autorregistro es
enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir
brevemente la prctica del mes precedente. Las actividades de exposicin se extienden
a lo largo de 6 meses.

LAS PESADILLAS Y LAS AVERSIONES:

Una pesadilla es un sueo de contenido amenazador para el propio cliente y que conduce al
despertar. El contenido del sueo puede implicar una amenaza a la propia supervivencia,
seguridad o autoestima. Se habla de trastorno por pesadillas cuando: a) estas son repetidas,
b) la persona rpidamente se orienta y se pone alerta al despertar, c) las pesadillas o la
perturbacin del sueo causan malestar clnicamente significativo o interferencia en reas
importantes de la vida, y d) las pesadillas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro
trastorno mental ni son debidas a drogas/frmacos ni a ningn trastorno mdico.
Edad de inicio: Las pesadillas suelen aparecer entre los 3 y 6 aos. La mayora de los nios
que desarrollan un problemas de pesadillas lo superan al crecer.
Hay que distinguir las pesadillas de los terrores nocturnos. Las primeras suelen ocurrir en la
segunda mitad de la noche durante el sueo REM, hay un recuerdo vvido del sueo, la
activacin autnoma es ligera, el despertar es completo y hay un recuerdo detallado de todo
el suceso al despertarse por la maana. Los terrores nocturnos ocurren normalmente durante
el primer tercio de la noche durante las fases 3 y 4 del sueo no REM y suelen comenzar con
un grito de pnico, no hay recuerdo de sueos o aparecen slo imgenes sueltas sin que
haya una historia hilvanada como en las pesadillas, la activacin autnoma es intensa
(taquicardia, sudoracin, respiracin agitada), el despertar es parcial y el cliente est
confundido y desorientado y slo responde parcialmente a los esfuerzos de otros por
calmarle, y hay amnesia para el episodio al despertarse por la maana.

La exposicin con o sin componentes de dominio es un tratamiento eficaz para las pesadillas.
AVERSIONES
Una aversin es una fuerte repulsin a tocar, probar o escuchar cosas ante las cuales la
mayora de la gente es indiferente o encuentra incluso agradables. Las aversiones se parecen
a las fobias especficas, pero se diferencian en que: a) producen malestar, no miedo o
ansiedad, y b) se dan ante estmulos diferentes de los asociados a las fobias, obsesiones o
rituales. Las aversiones provocan escalofros en la espina dorsal, dentera, palidez, fro,
respiracin honda, erizamiento de los pelos y, a veces, nuseas.

FOBIA SOCIAL Arturo Bados

NATURALEZA
La fobia social, o trastorno de ansiedad social, se caracteriza por un miedo intenso y
persistente en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en pblico en las cuales
la persona se ve expuesta a gente desconocida o al posible escrutinio por parte de los dems.
La persona teme ser observada, actuar de un modo que sea humillante o embarazoso o
mostrar sntomas de ansiedad con resultados similares de humillacin o embarazo. Las
situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o se soportan con una
ansiedad o malestar intensos. La fobia interfiere marcadamente en la vida de la persona o
produce un malestar clnicamente significativo.
Segn la dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la
Organizacin Mundial de la Salud (1992), en la fobia social existe un miedo a ser enjuiciado
por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeo (a diferencia de las
multitudes). Puede existir una preocupacin a ruborizarse, a temblar o a tener nuseas o
necesidad imperiosa de miccin y a veces la persona est convencida de que su problema
principal es alguno de estos sntomas de la ansiedad. Adems, para
establecer un
diagnstico definitivo de fobia social se requieren los siguientes criterios: a) Los sntomas
psicolgicos, conductuales o vegetativos son manifestaciones primarias de la ansiedad y no
secundarias a otros sntomas como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. b) Esta ansiedad
se limita a o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. Puede temerse una
sola situacin social o casi todas ellas fuera del crculo familiar. c) La situacin fbica es
evitada cuando ello es posible.
SITUACIONES TEMIDAS
-

Intervencin pblica: hablar/actuar en pblico, presentar un informe ante un grupo,

intervenir en grupos pequeos formales.
Interaccin informal: iniciar, mantener y terminar conversaciones (especialmente con
desconocidos), unirse a una conversacin o actividad ya en marcha, hablar de temas
personales, hacer cumplidos, expresar amor, relacionarse con el sexo opuesto o
preferido, concertar citas o acudir a las mismas, establecer relaciones ntimas, asistir a
fiestas, conocer gente nueva, llamar a alguien por telfono, recibir crticas.
Interaccin asertiva: solicitar a otros que cambien su comportamiento molesto, hacer
una reclamacin, devolver un producto, hacer o rechazar peticiones, expresar
desacuerdo/crtica/disgusto, mantener las propias opiniones, interactuar con figuras de
autoridad.
Ser observado: comer/beber/escribir/trabajar/telefonear delante de otros, asistir a
clases de gimnasia o danza, usar los servicios pblicos (cuando hay otras personas
cerca o hay alguien esperando fuera o se piensa que alguien puede acudir), entrar en

un sitio donde ya hay gente sentada (p.ej., aulas o transportes pblicos), ser el centro
de atencin (p.ej., en una fiesta de cumpleaos).
En comparacin a aquellos con fobia social circunscrita, los pacientes con fobia social
generalizada suelen presentar ms ansiedad y evitacin social, ms dficits de habilidades
sociales y un serio deterioro de sus relaciones sociales y laborales. Adems se caracterizan
por una edad de comienzo ms temprana y por un nivel educativo ms bajo, es menos
probable que tengan un empleo, presentan mayores sntomas de ansiedad y depresin y ms
comorbilidad con otros trastornos, puntan ms alto en neuroticismo y ms bajo en
extroversin, abusan ms del alcohol, tienen una historia parental ms frecuente de
trastornos mentales, es ms probable que hayan buscado tratamiento para su problema y
parecen tener peor pronstico.
SISTEMA SOMTICO Y AUTNOMO
Las reacciones corporales ms comunes son: taquicardia/palpitaciones, temblor (voz, manos),
sudoracin, sonrojamiento, tensin muscular, malestar gastrointestinal (p.ej., sensacin de
vaco en el estmago, diarrea), boca seca, escalofros, sensacin de opresin en la cabeza o
cefalea, dificultad para tragar, nuseas y urgencia urinaria. Otras respuestas mucho menos
frecuentes son falta de respiracin, dificultades para respirar y dolor en el pecho.
SISTEMA COGNITIVO
Aparecen dificultades para pensar tales como imposibilidad de recordar cosas importantes,
confusin, dificultad para concentrarse y dificultad para encontrar las palabras. Por otra parte,
existe una tendencia a centrar la atencin en s mismo, concretamente en los sntomas
somticos y autnomos de ansiedad (especialmente los visibles), en las cogniciones y
emociones negativas y en los propios errores. Adems, pueden distinguirse varios temores
bsicos, ligados muchas veces a normas excesivamente elevadas de comportamiento:
-

Temor a ser observado.

Temor a sentir mucha ansiedad y pasarlo fatal. Temor a tener un ataque de pnico.
Temor a no saber comportarse de un modo adecuado o competente (p.ej., miedo a
decir cosas sin sentido o embarazosas, miedo a cometer errores sociales).
Temor a manifestar sntomas de ansiedad, que puedan ser vistos por los dems y/o
interferir con la actuacin.
Temor a la crtica y a la evaluacin negativa.
Temor al rechazo, a ser dejado de lado por los dems como consecuencia de su
evaluacin negativa.

Los pensamientos negativos reflejan tambin una serie de errores cognitivos tpicos de los
fbicos sociales (Bados, 2001a):
-

Valoracin no realista de lo que se espera de uno, lo que puede favorecer las metas
perfeccionistas.
Sobrestimacin del grado en que los otros le observan a uno y se dan cuenta de los
sntomas externos de ansiedad.
Subestimacin de las propias capacidades y sobrestimacin de la probabilidad de
cometer errores importantes y fracasar.
Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros a las manifestaciones de
ansiedad.
Sobrestimacin de la probabilidad e intensidad de la crtica y rechazo.
Creencia de que uno est actuando mal porque se siente mal y, en general, que los
dems le perciben a uno tal como uno se percibe y se siente.
Atencin selectiva a los mensajes o reacciones negativos de los dems hacia uno y
falta de atencin a las reacciones positivas.

Interpretaciones sesgadas y negativas de comportamientos de los dems,

especialmente bajo condiciones de ambigedad; as, percibir crtica y desaprobacin
donde no las hay o exagerar su grado de intensidad u ocurrencia.
Evaluacin excesivamente negativa de la propia actuacin social (pero no de la de los
otros), exageracin de los errores y de la ansiedad y minimizacin de los logros
propios.
Sobrevaloracin de la importancia de la crtica o evaluacin negativa por parte de los
dems (p.ej., creer que implica rechazo o que es debida a caractersticas negativas de
uno mismo).
Exageracin de la importancia de los errores cometidos. Un error puede llegar a
representar un dao a la persona como un todo.
Atribucin del fracaso a defectos personales y fallos propios sin considerar otros
factores.
Mayor recuerdo de la informacin negativa relacionada con s mismo y con las
reacciones de otros y menor recuerdo de la informacin externa neutral y positiva
provenientes ambas de las experiencias sociales previas.

SISTEMA CONDUCTUAL
La evitacin de las situaciones temidas es frecuente. Sin embargo, muchas veces no se evita
estar en las situaciones sociales, sino participar en las mismas, ser el centro de atencin o de
crtica o manifestar sntomas temidos. Ejemplos de conductas defensivas dirigidas a reducir la
ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias temidas: Consumir o haber consumido
alcohol o tranquilizantes; no hacer preguntas en una reunin; intentar pasar lo ms
desapercibido posible; no hablar, hablar poco o contestar brevemente; no hablar de s mismo;
evitar el contacto visual; hablar sin pausas o hacer muchas preguntas para evitar los
silencios; pensar mucho lo que se va a decir o incluso ensayar mentalmente con gran detalle
lo que se dir; controlar continuamente lo que se ha dicho; concentrarse en la propia voz;
distraerse o pensar que no se est en la situacin; escapar de la situacin (directamente o
con pretextos o excusas) pedir disculpas para no tener que escuchar las crticas de los otros.
EDAD DE COMIENZO Y CURSO
La edad media de inicio suele estar entre los 14 y 16 aos.
En poblaciones clnicas infantiles, la edad media de comienzo ha sido 11-12 aos. Es muy
comn la existencia de antecedentes de timidez o inhibicin social y muchos fbicos sociales
informan haber tenido el trastorno toda su vida o desde antes de los 10 aos. Conviene notar
que la edad precisa de comienzo de la fobia social depender de cmo se defina esta.
En nios de 2-3 aos pueden identificarse conductas observables indicativas de fuertes
miedos sociales ante la crtica o desaprobacin, conductas que predicen una mayor
ocurrencia de la fobia social aos ms tarde. Sin embargo, la conciencia de s mismo y de los
otros como objetos de evaluacin y la anticipacin de la evaluacin negativa no aparecen
hasta alrededor de los 8 aos como pronto y estn mucho ms desarrolladas an en la
adolescencia.
La adolescencia es un periodo crtico ya que cada persona va a verse sometida a un proceso
de evaluacin por el resto de los miembros de su grupo de iguales y va a tener que establecer
su papel y su lugar en un sistema social distinto al de la familia. La lucha por establecer un
lugar en las jerarquas sociales de dominancia facilita la aparicin de los conflictos sociales, a
los cuales puede responderse con ansiedad como medio de prevenir o defenderse de los
ataques de los miembros ms dominantes.

La fobia social, especialmente la de tipo no generalizado, puede aparecer bruscamente tras

una experiencia estresante o humillante; sin embargo, lo ms frecuente es que la fobia social
se desarrolle de una forma ms lenta en respuesta a varios tipos de experiencias.
FRECUENCIA
La fobia social se distribuye igualmente entre ambos sexos en muestras clnicas, pero en la
poblacin general, varios estudios han hallado una mayor frecuencia de mujeres entre los
fbicos sociales.
PROBLEMAS ASOCIADOS
A la hora de establecer un diagnstico, la fobia social debe ser distinguida de otros trastornos
(agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por separacin,
trastorno dismrfico corporal, trastorno de personalidad esquizoide), aunque conviene tener
en cuenta que puede coexistir con ellos y una persona presentar varios diagnsticos, ya sea
en un momento dado (comorbilidad concurrente) o en distintos momentos de su vida
(comorbilidad longitudinal o vital).
Los trastornos ms frecuentes son fobias especficas, agorafobia, depresin mayor, distimia,
abuso y dependencia del alcohol, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, miedo a los exmenes y trastorno (o, ms
frecuentemente, rasgos) de personalidad por evitacin y obsesivo-compulsiva.
En cuanto a los nios con fobia social encontraron que de 25, el 20% presentaban fobia
especfica; el 16%, trastorno de ansiedad generalizada; el 8%, depresin; el 16%, trastorno de
dficit de atencin con hiperactividad; y el 16% problemas de aprendizaje.
GNESIS Y MANTENIMIENTO
GNESIS DE LA FOBIA SOCIAL:
Teora de la preparacin biolgica de las fobias: preparacin evolutiva para temer las
expresiones faciales de ira, crtica y rechazo, preparacin que facilitara el orden social dentro
del grupo al establecer jerarquas de dominancia.
Requiere que el estmulo potencialmente fbico se asocie al menos una vez con una
experiencia aversiva.
En cambio la explicacin no asociativa de Menzies y Clarke (1995) mantiene que, dados
ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen muchos
estmulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayora de las personas al
primer encuentro sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo, ya sea directo o indirecto
(observacional, transmisin de informacin). La respuesta de miedo se debilita cuando hay
exposiciones repetidas y no traumticas a las situaciones temidas (habituacin). Por otra
parte, las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras la ocurrencia de
acontecimientos estresantes intensos no especficos o ciertos trastornos fisiolgicos.
Para que se desarrolle fobia social, se necesita adems, la interaccin de ciertos factores
biolgicos y psicolgicos. Dentro de los primeros, se han propuesto los siguientes:
-

Mayor capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder sumisamente a

la misma.
Bajo umbral de activacin fisiolgica y lentitud en la reduccin de la activacin que
quiz se transmitan genticamente. Esto puede dificultar el proceso de habituacin a
situaciones nuevas o amenazantes.

Esta mayor activacin fisiolgica ha sido ligada al factor

inhibicin conductual ante lo no familiar.

temperamental denominado

En concreto, hay varios factores de la propia experiencia que, aisladamente o en

combinacin, pueden interactuar con una vulnerabilidad biolgica preexistente para producir
fobia social. La importancia de estos factores depende fundamentalmente de que originen un
sentido de falta de control o de prdida de control de un mayor o menor nmero de
situaciones sociales.
El control de los resultados en estas situaciones (pero no necesariamente en otras, ya sean
de tipo social o no) sera percibido por la persona como radicado en los otros, en vez de en s
misma. Los factores experienciales se detallan a continuacin:
-

Progenitores sobreprotectores (hipercontroladores), muy exigentes, poco o nada

afectuosos, que no apoyan a sus hijos inhibidos, que utilizan la vergenza y el qu
pensarn como tcnicas educativas y disciplinarias.
Falta de experiencia social y de habilidades sociales, producida por factores como:
educacin inhibidora de las relaciones sociales (educacin que se ve facilitada si
alguno de los padres presenta trastornos de ansiedad o ansiedad social), aislamiento
del propio nio (facilitado por factores temperamentales), aislamiento de la familia
(favorecido por problemas psiquitricos en alguno de los progenitores), falta de
modelos adecuados, ETC.
Observacin de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los padres o
personas significativas.
Cambio de circunstancias (laborales, familiares, escolares, de residencia) que implica
realizar actividades temidas (hablar en pblico, supervisar a otros, relacionarse con
nueva gente) que antes no eran necesarias.
Experiencias negativas en situaciones sociales.
Proceso de atribucin errnea o condicionamiento supersticioso (asociacin
accidental): Se experimenta ansiedad o sensaciones somticas similares a las de
ansiedad en ciertas situaciones sociales que pasan a ser temidas (p.ej., un mareo al
hablar con personas del sexo opuesto, nuseas y sensacin de ir a vomitar en una
situacin de hablar en pblico), pero dicha ansiedad ha sido provocada por otras
circunstancias estresantes tales como problemas familiares, acadmicos, laborales o
maritales, separacin de los padres, ETC.
El desarrollo excesivo de la conciencia pblica de uno mismo (darse cuenta de s
mismo como objeto social).

MANTENIMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL:

Se piensa que la anticipacin ms o menos prxima de las situaciones sociales temidas (las
cuales implican interaccin, ser observado o simplemente la posibilidad de que una de estas
dos cosas ocurra) activa una serie de supuestos o creencias previamente establecidas a
travs de la interaccin de predisposiciones innatas y experiencias previas. En concreto, los
fbicos sociales: a) Creen que los otros son inherentemente crticos, es decir, que les
evaluarn negativamente (p.ej., por sus manifestaciones de ansiedad, errores y deficiencias),
lo cual se traducir en consecuencias negativas como el rechazo. b) Conceden una enorme
importancia a causar una impresin favorable, a ser valorados positivamente por los dems y
especialmente a evitar la desaprobacin de los otros. c) Tienen una gran desconfianza en su
habilidad para conseguir lo que creen esperan los otros en la situacin y, si es el caso, las
propias metas excesivamente elevadas; adems, dudan de su capacidad de controlar su
ansiedad en las situaciones sociales. d) Pueden creer que las reacciones de los dems
percibidas como negativas o la evaluacin negativa indican que se poseen caractersticas
personales negativas.

La activacin de estas suposiciones origina percepcin de peligro social, expectativas

negativas de que uno no sabr desempearse y manifestar signos de ansiedad, lo cual
conducir a ser evaluado negativamente y a sufrir consecuencias como la humillacin o
rechazo por parte de los dems o ser considerado inferior; adems puede llegar a pensarse
que esto indica la presencia de caractersticas personales indeseables. Estas expectativas
negativas, conscientes e inconscientes, dan lugar a una ansiedad ms o menos marcada
segn el grado de deterioro anticipado en el desempeo, la importancia que uno da a las
consecuencias previstas de su actuacin y la proximidad e inevitabilidad de la situacin. En
ocasiones, la persona puede darse cuenta antes de la experiencia fsica y emocional de
ansiedad que de sus expectativas negativas.
El grado de peligro percibido y ansiedad provocado por las distintas situaciones depende,
segn los casos, de una serie de dimensiones de las mismas tales como formalidad,
estructura (el que las reglas sociales definidas sean ms o menos claras), duracin,
ocurrencia anticipada o ms o menos improvisada, caractersticas de los otros (medida en que
se les conoce, nivel socioeconmico, atractivo fsico, sexo, edad, educacin, nivel de
autoridad, estado civil, nivel de experiencia en la materia de que se trate), reacciones de los
otros, nmero de personas presentes y probabilidad de contacto futuro. Otras dimensiones
importantes a la hora de hablar en pblico son disponibilidad o no de notas, estar sentado o
de pie, posibilidad de ser preguntado, presencia o no de mobiliario (mesa, atril).
Las expectativas negativas y la ansiedad anticipatoria suelen conducir a la evitacin de las
situaciones temidas, ya sea de un modo total o exponindose a las mismas, pero sin
implicarse en ellas: acudir a una fiesta, pero permanecer en un rincn; hablar siempre con la
misma persona conocida; hablar con alguien sin mirarle, hacer muchas preguntas, pero dar
poca informacin sobre s mismo. Estos comportamientos, y en general todos aquellos
tendentes a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negativas
(comportamientos como beber alcohol, llevar gafas oscuras, agarrar fuertemente los objetos,
mantener rgido el cuerpo, hablar poco), se conocen con el nombre de conductas defensivas o
de seguridad.
La conducta de evitacin y las conductas defensivas previenen o reducen la ansiedad a corto
plazo, de modo que la persona cree que evita o minimiza la ocurrencia de consecuencias
aversivas (crtica, rechazo, humillacin, perder el control, manifestar ansiedad delante de
otros). Sin embargo, dichas conductas tambin mantienen las expectativas negativas ya que
la persona atribuye la no ocurrencia de las consecuencias temidas a la evitacin o a las
conductas defensivas.
EVALUACIN
Las finalidades bsicas de la evaluacin son: a) Especificar los problemas del paciente y sus
determinantes y repercusiones de cara a formular una hiptesis explicativa y disear un
programa de tratamiento adecuado. Hay que examinar no slo la fobia social, sino tambin
otros posibles problemas asociados tales como depresin, otros trastornos de ansiedad y
abuso/dependencia de sustancias. b) Valorar los resultados que se van consiguiendo durante
la intervencin y tras la misma, de modo que, de ser preciso, puedan introducirse los cambios
necesarios.
ENTREVISTA: conviene tener en cuenta que la situacin de entrevista puede ser muy
ansigena para un fbico social. Es importante enfatizar ms de lo habitual el logro de una
buena relacin teraputica, logro que debe predominar sobre la obtencin de informacin.
Aspectos que pueden ayudar son no tener prisa a la hora de hacer preguntas o pedir
respuestas, intervenir si se nota que la persona se siente mal durante un silencio, reducir la
proximidad fsica, adaptar el empleo de otras conductas no verbales (mirada, gestos...) al

paciente, y, si este se siente muy incmodo, cambiar de preguntas abiertas a cerradas o

cambiar las preguntas directas por frases.
Debe obtenerse informacin sobre los apartados que se mencionan a continuacin:
-

Situaciones temidas y evitadas.

Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridculo o rechazo),
motor (p.ej., evitacin, bloqueos, estrategias defensivas) y autnomo (p.ej.,
palpitaciones, rubor).
Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., nmero, sexo y estatus de las
otras personas y grado en que se las conoce).
Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas problemticas. Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre dichas
conductas (p.ej., introversin, normas perfeccionistas, creencias).
Interferencia del problema en el rea personal y en la vida social, acadmica y/o
laboral del cliente.
Exploracin adicional de la vida social e INTERPERSONAL.
Historia del problema.
Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivacin, expectativas y objetivos del cliente.
Recursos y limitaciones del cliente.
Otros problemas que pueda presentar el cliente.
Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.

CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES:
Cuestionarios generales relacionados con la fobia social:
-

Escala de Miedo a la Evaluacin Negativa (Fear of Negative Evaluation Scale, FNE;

Watson y Friend, 1969). Consta de 30 tems, con formato de respuesta verdadero/falso
y pretende medir el componente cognitivo de la ansiedad social.
Escala de Malestar y Evitacin Social (Social Avoidance and Distress Scale, SAD;
Watson y Friend, 1969) Consta de 28 tems, con formato de respuesta verdadero/falso.
Catorce tems evalan el malestar subjetivo en situaciones sociales y otros 14 la
evitacin o deseo de evitacin de las situaciones sociales.
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI;
Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Es el cuestionario de fobia social mejor
estudiado y tiene excelentes propiedades psicomtricas, por lo que resulta muy
recomendable. Consta de dos subescalas: fobia social (32 tems) y agorafobia (13
tems).
Inventario de Ansiedad y Fobia Social para Nios (Social Phobia and Anxiety
Inventory for Children, SPAIC; Beidel, Turner y Morris, 1995; Beidel, Turner y Fink,
1996). Pensado para nios de 8 a 14 aos, sus 26 tems miden sntomas somticos,
conductuales y cognitivos de la ansiedad y fobia social en diversas situaciones
sociales; la escala de respuesta es una escala de frecuencia que va de 0 a 2.
Escala de Fobia Social (Social Phobia Scale, SPS; Mattick y Clarke, 1998). Sus 20
tems, valorados en una escala en una escala de intensidad de 0 a 4, intentan evaluar
el miedo a ser observado por otros, en particular al llevar a cabo ciertas actividades:
hablar, escribir, firmar, comer, beber o trabajar en pblico, usar los lavabos pblicos,
entrar en una situacin donde ya hay gente sentada y viajar en transportes pblicos.
Escala de Ansiedad ante la Interaccin Social (Social Interaction Anxiety Scale,
SIAS; Mattick y Clarke, 1998). Sus 19 tems, valorados en una escala de intensidad de 0
a 4, intentan evaluar la ansiedad experimentada al interactuar con otras personas, lo
cual supone ajustar el propio comportamiento al de los dems.
Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory, SPIN; Connor y cols., 2000).
Consta de 17 tems valorados en una escala de intensidad de 0 a 4. Seis de los tems

evalan miedo a diversas situaciones sociales, siete evalan evitacin de situaciones

sociales y cuatro, malestar fisiolgico.
Inventario de Fobia Social (Social Phobia Inventory, SoPhI; Moore and Gee, 2003).
Pretende evaluar a travs de 21 tems la ansiedad social siguiendo los criterios del
DSM-IV.
Escala de Ansiedad y Evitacin ante la Ejecucin e Interaccin Social
(Interaction and Performance Anxiety and Avoidance Scale, SIPAAS; Pinto-Gouveia,
Cunha y Salvador, 2003). Evala el miedo y la evitacin asociados con 44 situaciones
sociales.
Escala de Conductas de Seguridad en la Fobia Social (Social Phobia Safety
Behaviours Scale; SPSBS; Pinto-Gouveia, Cunha y Salvador, 2003). Evala con qu
frecuencia, de 1 a 4, se utilizan 17 conductas de seguridad en las situaciones sociales
temidas.
Escala de Creencias y Pensamientos Sociales (Social Thoughts and Beliefs Scale,
STABS; Turner y cols., 2003). A travs de sus 21 tems trata de evaluar la presencia de
diversas cogniciones patolgicas en personas con fobia social.
Valoracin de las Preocupaciones Sociales (Appraisal of Social Concerns, ASC;
Telch y cols., 2004). Evala lo que las personas temen que ocurra en situaciones
sociales y aborda el componente cognitivo de la fobia social de un modo ms amplio
que el FNE. Consta de 20 tems valorados de 0 a 100 segn el grado en que preocupa
la ocurrencia de amenazas anticipadas por los fbicos sociales.
Escala de Ansiedad Social para Nios - Revisada (Social Anxiety Scale for
Children-Revised, SASC-R; La Greca y Stone, 1993). Est pensada para nios a partir de
8 aos. Consta de 18 tems y cuatro de relleno, valorados de 1 a 5 segn la frecuencia
con que son aplicables para cada persona.
Escala de Ansiedad Social para Adolescentes (Social Anxiety Scale for
Adolescents, SAS-A; La Greca y Lopez, 1998). Es una adaptacin para adolescentes de
la Escala de Ansiedad Social para Nios.
Cuestionario de Foco Atencional (Baos, Botella y Quero, 2000). Consta de 16
tems en los que la persona valora de 0 a 4 su grado de atencin hacia aspectos
amenazantes y no amenazantes de las otras personas en la situacin y de s mismo.

Por lo que respecta a las medidas individualizadas, pueden comentarse las siguientes:
-

Cuestionario de Conductas-Objetivo (Echebura, 1995). Se trata de un

cuestionario individualizado en el que el cliente especifica cinco conductas que le
gustara realizar normalmente y que supondran una mejora significativa en su vida
cotidiana.
Jerarqua Individualizada de Situaciones Temidas. Se han utilizado jerarquas de
5, 10 15 tems que deben estar especficamente definidos y escalas de puntuacin
de 0-8, 0-10 0-100 para valorar la ansiedad producida por cada situacin y el grado
en que se evita la misma.
Cuestionario del Estado de la Ansiedad Social (CEAS; Bados, 2001a).Instrumento
individualizado en el que las situaciones, conductas defensivas y pensamientos que
figuran son aquellos pertinentes a cada paciente en particular.

Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas:

-

Inventario de Asercin (Assertion Inventory, AI; Gambrill y Richey, 1975). Consta de

40 tems. Para cada tem o actividad, la persona debe indicar el grado de inquietud o
ansiedad (1-5) respecto a responder asertivamente y la probabilidad (1-5, donde 5 =
nunca lo hago) de hacer o llevar a cabo la conducta asertiva caso de encontrarse en la
situacin.
Escala de Asertividad (Rathus Assertiveness Scale, RAS; Rathus, 1973). Evala
asertividad a travs de 30 tems.

Anlisis de Afirmacin Personal (Personal Assertion Anlisis, PAA; Hedlund y

Lindquist, 1984, citado en Corcoran y Fischer, 2000). Evala el grado de conducta
pasiva, agresiva y asertiva de una persona; esta valora lo que hara en una situacin,
no lo que siente o piensa. Consta de 30 tems que describen los tres tipos de
comportamientos en diversas situaciones.
Escala de Conducta Asertiva Infantil (Childrens Assertive Behavior Scale, CABS;
Michelson y Wood, 1982). Pensada para nios a partir de 9 aos, sus tems pueden ser
escritos asimismo en tercera persona para que pueda ser contestada tambin por
padres o maestros. Consta de 27 tems sobre temas como hacer y recibir cumplidos,
iniciar conversaciones, recibir crticas, expresar empata, hacer quejas, pedir favores,
decir no, pedir explicaciones, etc.
Informe Personal de Aprensin a la Comunicacin (Personal Report of
Communication Apprehension, PRCA-24; McCroskey, 1982). Es un cuestionario que
trata de medir aprensin a la comunicacin en general a travs de 24 tems valorados
de 1 a 5 segn el grado en que se est de acuerdo con ellos.
Informe Personal de Confianza como Orador (Personal Report of Confidence as a
Speaker, PRCS; Paul, 1966). Evala las respuestas afectivas, cognitivas y conductuales
del miedo a hablar en pblico. Consta de 30 tems valorados verdadero/falso.
Inventario de Rasgo de Miedo a Hablar en Pblico (Trait Speech Anxiety
Inventory, TSAI; Lamb, 1972). Consta de 28 tems valorados en una dimensin de
frecuencia con una escala de 1 a 4 y mide el miedo a hablar en pblico que una
persona siente en general.
Informe Personal de Confianza al Actuar (Personal Report of Confidence as a
Performer, PRCP; Appel, 1974, citado en Craske, Craig y Kendrick, 1988). Pretende
evaluar la ansiedad ante la ejecucin musical.
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Pblico (Self-Statement during
Public Speaking Scale, SSPSS; Hofmann y DiBartolo, 2000). Evala segn una escala de
0 a 5 en qu medida una persona considera representativos de s misma cinco
pensamientos positivos y cinco negativos en situaciones de hablar en pblico.
Inventario de Pensamientos relacionados con la Ansiedad al Hablar en
Pblico (Speech Anxiety Thoughts Inventory, SATI; Cho, Smits y Telch, 2004). Evala
cogniciones disfuncionales que se tienen al hablar en pblico y considera una mayor
gama de cogniciones que el SSPSS. Consta de 23 tems o pensamientos valorados de 1
a 5 segn el grado en que se cree en los mismos.
Inventario de Interacciones Heterosexuales (Survey of Heterosexual Interactions,
SHI; Twentyman y McFall, 1975, citado en Caballo, 1993). Evala la capacidad para
desenvolverse en interacciones con personas de distinto sexo, aunque tal como est
redactado este cuestionario es til slo para hombres.
Inventario de Interacciones Heterosexuales para Mujeres (Survey of
Heterosexual Interactions for Females, SHIF; Williams y Ciminero, 1978, citado en
Comeche, Daz y Vallejo, 1995). Es una forma paralela del Inventario de Interacciones
Heterosexuales.
Escala de Miedo a la Intimidad (Fear-of-Intimacy Scale, FIS; Descutner y Thelen,
1991). Evala la ansiedad de una persona respecto a las relaciones ntimas de pareja.

AUTOINFORMES REFERIDOS AL MIEDO Y ACTUACIN JUSTO ANTES O DURANTE UNA

SITUACIN SOCIAL TEMIDA
Autoinformes y cuestionarios ms situacionales:
-

Inventario de Estado de Ansiedad (State-Trait Anxiety Inventory, A-State, STAI-S;

Spielberger y cols., 1983). Los 20 tems de la forma Estado pueden emplearse para
preguntar al cliente cmo se ha sentido en una situacin determinada.

Termmetro de Miedo (Fear Thermometer). Autocalificacin por parte del cliente en

una escala de 0 a 10 de su actuacin en la situacin considerada.
Inventario de Estado de Miedo a Hablar en Pblico (State Speech Anxiety
Inventory, SSAI; Lamb, 1972). Consta de 23 tems calificados de 1 a 4 en una
dimensin de intensidad y mide el miedo experimentado al dar una charla en
particular.
Cuestionario de Autoverbalizaciones en Interacciones Sociales (Social
Interaction Self-Statement Test, SISST; Glass y cols., 1982). Evala la frecuencia de
pensamientos positivos y negativos en situaciones de interaccin heterosocial. Consta
de 30 tems.
Cuestionario de Autoverbalizaciones Asertivas (Assertiveness Self-Statement
Test, ASST; Schwartz y Gottman, 1976, citado en Corcovan y Fischer, 2000). Evala la
frecuencia de pensamientos positivos y negativos en situaciones sociales recientes de
rechazo de peticiones. Consta de 32 tems.
Cuestionario Revisado de Autoverbalizaciones Asertivas (Assertion SelfStatement Test Revised, ASSTR; Heimberg y cols., 1983, citado en Corcoran y Fischer,
2000). Evala la frecuencia de pensamientos positivos y negativos tenidos en
situaciones sociales recientes. Consta de 24 tems.
Cuestionario de Autoverbalizaciones al Hablar en Pblico (Self-Statement
During Public Speaking Scale, SSPSS; Hofmann y DiBartolo, 2000).

Cuestionarios de discapacidad:
-

Cuestionario de Discapacidad de Sheehan (Sheehan Disability Inventory, SDI;

Sheehan, Harnett-Sheehan y Raj, 1996, citado en Bobes y cols., 1998a, Bobes, Bada y
cols., 1999 y Bobes, Gonzlez y cols., 1999). Consta de 5 tem. Los tres primeros
evalan respectivamente la disfuncin producida por los sntomas en el trabajo, vida
social y vida familiar/responsabilidades domsticas. El cuarto valora el estrs percibido
(las dificultades en la vida producidas por eventos estresantes y problemas
personales), y el quinto, el apoyo social percibido o el grado de apoyo recibido de
personas significativas con relacin al apoyo necesitado.
Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987, citado en
Bobes y cols., 1998a y Bobes, Gonzlez y cols., 1999). Sus 11 tems, valorados de 0 a
3, evalan el grado en que los problemas emocionales impiden realizar determinadas
acciones.
Cuestionario de Interferencia. Pueden emplearse diversas escalas (0-5, 0-8, 0-10,
etc.) en las que la persona valora la interferencia producida por sus problemas en su
vida en general y/o la interferencia en reas ms especficas tales como
trabajo/estudios, amistades, relacin de pareja, ETC.

ESCALAS DE CALIFICACIN CLNICA:

En la realizacin de una entrevista y la calificacin de diversos tems por parte de un clnico.
Algunos autores recomiendan su uso para recoger informacin no proporcionada por los
cuestionarios.
-

Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS;

Liebowitz, 1987, citado en Bobes y cols., 1998a). Concebida como una escala
heteroaplicada, puede emplearse tambin como autoinforme.
Escala Breve de Fobia Social (Brief Social Phobia Scale, BSPS; Davidson y cols.,
1991, citado en Bobes y cols., 1998a). Evala tanto el miedo como la evitacin
asociados a diversas situaciones sociales y adems los sntomas psicofisiolgicos
tpicos de la fobia social.

AUTORREGISTRO: Es til que los autorregistros incluyan, adems del da y la hora, aspectos
como los siguientes: a) situacin, b) ansiedad (0-100), c) pensamientos tenidos, d) conducta
realizada, e) respuestas de los dems, y f) satisfaccin con la propia actuacin (0-100) y lo
que gustara haber hecho. El autorregistro puede limitarse slo a cierto tipo de situaciones.
Asimismo, puede ser simplificado en funcin del nivel de comprensin y motivacin del
cliente.
OBSERVACIN:
Observacin en situaciones naturales: La manera ms prctica de llevarla a cabo es pedir a
familiares, amigos y/o conocidos del cliente que observen a este en una o ms situaciones
previamente especificadas y que registren o califiquen una serie de aspectos prefijados ms o
menos especficos (mirada, volumen de voz, entonacin, expresin de opiniones propias,
autorrevelaciones, actitud de escucha, ansiedad manifestada, actuacin global, etc.).
Observacin en situaciones artificiales: En algunos casos se ha empleado un procedimiento
de engao. Al cliente al que se va a evaluar no se le dice ni que se le va a observar ni que la
persona con la que va a interactuar es una colaboradora del terapeuta.
Observacin en situaciones simulada: parece aconsejable individualizar las situaciones a
simular. Tambin es til dejar un tiempo para que el cliente se prepare en la imaginacin para
cada situacin, de modo que sea ms fcil que se meta en el papel y sus respuestas sean
ms vlidas. En la observacin bajo condiciones de simulacin se hace un muestreo de una
serie de situaciones problemticas para el cliente que se representan en vivo con la ayuda de
colaboradores y con el mayor realismo posible.
En la observacin bajo condiciones de simulacin siempre hay a) una explicacin de la
situacin, b) el/los comentario/s del interlocutor, y c) la/s respuesta/s del cliente.
La conducta del interlocutor puede estar ms o menos estructurada:
-

Estructuracin alta. El comentario o comentarios del interlocutor estn planeados de

antemano.
Estructuracin media. Muchas situaciones no van a permitir estructurar de antemano
los comentarios del interlocutor sin que se cree una sensacin de artificialidad. En
estos casos, se limita la conducta del interlocutor, pero se le deja tambin un margen
de maniobra.
Estructuracin nula. El interlocutor responde libremente, sin tener pautas marcadas.

REGISTROS PSICOFISIOLGICOS
Finalmente, y aunque no se emplean en la prctica clnica, puede ser til en el marco de una
investigacin la obtencin de registros psicofisiolgicos antes y/o durante la exposicin a las
situaciones temidas (p.ej., intervencin en pblico). El ritmo cardaco, el nivel de
conductividad de la piel y la sudoracin digital han sido las medidas ms empleadas, aunque
el nivel de tensin muscular, la tasa y profundidad respiratoria y las fluctuaciones
espontneas de la conductividad de la piel pueden ser tambin medidas interesantes en
funcin del patrn fisiolgico de respuesta de cada persona.
TRATAMIENTO PSICOLGICO:
Esta seccin se centra exclusivamente en el tratamiento de la fobia social. De todos modos,
dada la frecuente existencia de comorbilidad, es necesario llevar a cabo un anlisis previo
para decidir qu problemas conviene abordar y en qu orden. All donde coexista un problema
ms importante como, por ejemplo, depresin grave, dependencia fsica de sustancias,
abuso de sustancias que interfiere con la capacidad de procesamiento cognitivo o trastorno

grave por estrs postraumtico, este tendr que ser abordado primero o ms o menos en
paralelo. La presencia de otros trastornos, como el trastorno de pnico o el trastorno de
ansiedad generalizada no impide el tratamiento de la fobia social, aunque es probable que se
requieran intervenciones adicionales para dichos trastornos.
Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar la fobia social (Bados,
2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y, en general, los
errores cognitivos que con-tribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar
los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez de en las sensaciones
internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las conductas defensivas al
tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes;
e) reducir significativamente la activacin autonmica y somtica o aceptar la misma
cuando no se puede cambiar;
f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas
como al anticipar estas;
g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona
presenta dficits al respecto;
h) reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno. La idea no es
curar totalmente al paciente, sino dotarle de unos recursos bsicos que le permitan,
tras haber conseguido un progreso notable en la terapia, seguir trabajando por su
cuenta para incrementar y ampliar los cambios conseguidos.
Entre los tratamientos empleados se encuentran la exposicin (en vivo y/o imaginal), el
entrenamiento en habilidades sociales, la reestructuracin cognitiva, el entrenamiento
autoinstruccional y la relajacin aplicada. Las tcnicas ms investigadas y ms eficaces son la
exposicin (especialmente en vivo, pero tambin imaginal) que puede incluir exposicin
simulada o ensayos de conducta en la sesin e incluye autoexposicin en vivo (AEV) en el
entorno natural,
la reestructuracin cognitiva combinada con exposicin y la terapia
cognitiva de Clark y Wells.
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
Heimberg et al. Han desarrollado una terapia cognitivoconductual (TCC) que ha sido
mejor que la lista de espera envarios estudios. Adems, ha sido superior a un
placebopsicolgico igualmente creble (terapia educativa de apoyo:explicaciones/
demostraciones/ discusiones sobre temaspertinentes a la fobia social, discusin en grupo de
lasactividades de la semana anterior y de preocupaciones sobreacontecimientos ansigenos
venideros) en un estudio, a dosgrupos placebo (farmacolgico y psicolgico) en otro trabajo y
auna intervencin de reduccin del estrs basada en laconciencia plena. Adems, aunque en
un estudio fue menoseficaz que la fenelcina en algunas medidas en el postratamiento,result
ms eficaz en el seguimiento (los pacientes ya noreciban tratamiento).
El programa de Heimberg se aplica individualmente (16 sesiones de 1 hora) o en grupo (12
sesiones de 2,5 horas) y consta de los siguientes componentes:
a) Proveer a los pacientes con una explicacin cognitivo-conductual de la fobia social y con
una justificacin del tratamiento y de su eficacia.
b) Identificar y cuestionar cogniciones problemticas a travs de ejercicios estructurados.

c) Exposicin dentro del grupo a situaciones ansigenas simuladas o artificiales e

individualizadas para cada cliente.
d) Ejercicios de reestructuracin cognitiva para controlar los pensamientos desadaptativos
antes y despus de las exposiciones dentro del grupo. Cada cliente cuenta con la ayuda de los
terapeutas y de los dems miembros del grupo.
e) Tareas entre sesiones de autoexposicin en vivo (AEV) a las situaciones ansigenas; se
sigue en la situacin hasta que esta acabe o la ansiedad se reduzca. Las tareas son revisa-das
al comienzo de la siguiente sesin.
f) Aplicar la reestructuracin cognitiva antes y despus de llevar a cabo las tareas de
autoexposicin.
g) Prevencin de recadas.
La terapia cognitiva de Beck incluye exposicin en sus experimentos conductuales, aunque la
extensin de la misma es menor que en la TCC de Heimberg y persigue, no la habituacinde
la ansiedad, sino someter a prueba las creencias del paciente. La reestructuracin cognitiva
sin incluir tareas explcitas de exposicin y aplicada en grupo con sesiones largas (2 horas o
ms) ha sido tambin ms eficaz que la lista de espera en un par de estudios y posiblemente
en un tercero en que no hubo comparaciones estadsticas directas.
Otro tipo de terapia cognitiva es la basada en el modelo de Clark y Wells (1995) y que
puede ser encontrada en formaabreviada en Wells (1997). Puede abarcar hasta 16 sesiones
deunos 75-90 minutos (ms 3 de apoyo) e incluye los siguientescomponentes:
a) Desarrollo con el paciente de una versin individualizada del modelo de Clark y Wells
empleando los pensamientos, imgenes, sntomas de ansiedad, conductas defensivas y
estrategias atencionales del paciente.
b) Demostracin experimental de los efectos adversos de la atencin centrada en s mismo y
de las conductas defensivas. El paciente representa una situacin social difcil primero
mientras centra la atencin en s mismo y realiza sus conductas defensivas, y luego mientras
centra la atencin externamente e intenta eliminar sus conductas defensivas. Luego, se
discuten los efectos de ambas actuaciones.
c) Entrenamiento para focalizar la atencin en la situacin social en vez de en uno mismo. Se
alienta y se entrena al paciente para que se centre en la situacin social externa, reduzca la
atencin centrada en s mismo y obtenga informacin ms precisa de cmo reaccionan los
dems. Tras el entrenamiento, el paciente practica en cambiar a un foco externo de atencin
y abandonar sus conductas defensivas en situaciones sociales problemticas. De este modo,
puede comprobar si lo que teme es o no cierto.
d) Uso de retroalimentacin mediante vdeo para corregir la imagen distorsionada que los
pacientes tienen de s mismos. El paciente ve vdeos de otras ocasiones en que afronta
actividades sociales temidas. Este visionado se hace tras una preparacin cognitiva que
facilita la discrepancia entre su autoimagen negativa y distorsionada y su actuacin social
objetiva.
e) Modificacin de la autoimagen negativa sustituyndola por otra menos negativa.
f) Identificacin y modificacin del procesamiento problemtico anticipatorio. La identificacin
se consigue mediante preguntas y autorregistro. La modificacin implica analizar las pruebas
a favor y en contra de una idea, buscar interpretaciones alternativas y explorar la utilidad del
procesamiento anticipatorio.

g) Experimentos conductuales en los que el paciente especifica las consecuencias temidas en

diversas situaciones sociales y las somete a prueba afrontando dichas situaciones dentro y
fuera de la sesin. Para maximizar la disconfirmacin, se alienta al paciente a centrar su
atencin en la situacin social y a eliminar las conductas defensivas. Adems, se le pide que
acte en contra de sus reglas excesivamente rgidas y que observe las consecuencias.
h) Identificacin y modificacin del procesamiento problemtico post-acontecimiento. Se
emplean las mismas tcnicas que en la identificacin y modificacin del procesamiento
anticipatorio. Una diferencia entre Clark y Wells al abordar el procesamiento anticipatorio y
post-acontecimiento es que el segundo no desafa el contenido de los pensamientos
negativos y las creencias generales sobre uno mismo, sino que examina las ventajas y
desventajas de ambos y resalta las ltimas.
i) Identificacin y modificacin de los supuestos y creencias disfuncionales mediante
cuestionamiento verbal y experimentos conductuales.
Hofmann y Scepkowski (2006) han presentado la Terapia Social de Reevaluacin de S
Mismo, la cual, al igual que la terapia cognitiva de Clark y Wells, tambin incluye la
eliminacin de conductas defensivas, el uso del vdeo con preparacin cognitiva (y tambin
del audio, espejos y retroalimentacin del grupo) para modificar la autoimagen y la
percepcin de la propia actuacin, el cambio de atencin y otras estrategias cognitivas
(reestructuracin del sesgo respecto a los costes sociales, experimentos respecto a las
consecuencias de los contratiempos sociales, discusin del procesamiento postacontecimiento).
Sin embargo, tambin implica fijacin de metas realistas y discusin de la mejor estrategia
para alcanzarlas, exposicin en vivo y tcnicas para aumentar el control emocional percibido
(exposicin repetida y prolongada a la ansiedad en situaciones sociales al tiempo que se
alienta al paciente a aceptar los sntomas; uso del vdeo y de la retroalimentacin del grupo
para comprobar que una cosa es lo que se siente y otra lo que los dems perciben). En
concreto, la terapia se aplica en 12 sesiones de 2,5 horas. Las 6 primeras son en grupo; el
resto comienzan en grupo, pero siguen con exposicin en vivo individual y terminan con la
discusin en grupo de las experiencias. La exposicin dura 10-20 minutos y puede implicar
contratiempos sociales; en algunas exposiciones, el terapeuta acompaa al paciente.
Se ha dicho que el entrenamiento en habilidades sociales puede ser ms eficaz que otros
tratamientos en el caso de fbicos sociales con dficits de habilidades y que, por tanto,
conviene emplearlo ya sea slo o, ms frecuentemente, en combinacin con otros
procedimientos cundo hay un dficit de este tipo de habilidades; por ejemplo, en muchos
casos de fobia a hablar en pblico y de fobia social generalizada grave (incluido el trastorno
de personalidad evitativa) y tambin frecuentemente en poblacin infantil.
Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad social, un tratamiento
multicomponente que incluye secuencialmente:
a) educacin sobre el trastorno,
b) Entrenamiento en habilidades sociales (percepcin/ discriminacin/ interpretacin, contacto
interpersonal, hablar en pblico)
c) exposicin en vivo o imaginal, segn las necesidades del paciente, y autoexposicin en el
medio natural.
Los resultados fueron muy positivos, aunque no hubo una condicin control de comparacin.

Otros tratamientos investigados han sido la relajacin aplicada y la desensibilizacin

sistemtica, la resolucin de problemas interpersonales y el entrenamiento asertivo.
Los programas ms actuales tienden a combinar varios procedimientos. As, la exposicin en
vivo (EV) suele ser complementada con la focalizacin de la atencin en la tarea o interaccin
social (esto es, la atencin se centra en el otro cuando habla y en el propio mensaje cuando
se est hablando en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos, que llevan
a centrarse en uno mismo), el empleo de estrategias de afrontamiento tales como la
respiracin controlada y la relajacin aplicada (esta puede ser til con pacientes que
presenten fuertes reacciones autonmicas en las situaciones sociales) y el
(auto)reforzamiento positivo. Este ltimo parece bsico, dada la tendencia de los fbicos
sociales a la autoevaluacin negativa, pero es especialmente importante con nios, en cuyo
caso los reforzadores pueden ser de actividad y materiales adems de sociales.
Variables Predictoras:
Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o de abandono del mismo,
no se ha encontrado ningn predictor consistente (Lincoln et al., 2005).
Erwin et al. (2003) encontraron que los fbicos sociales que abandonaron el tratamiento
presentaron puntuaciones ms altas en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener
dificultades para confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferir en la relacin
teraputica, expectativas de mejora y cumplimiento del tratamiento.
En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crtica percibida por parte de otros estuvo
asociada a una mayor probabilidad de abandono.
No hay predictores claros de xito teraputico, aunque un firme candidato es la reduccin del
miedo a la evaluacin negativa; las recadas parecen ms probables cuando este tipo de
cogniciones no cambian. El dficit de habilidades sociales, las bajas expectativas de mejora,
la gravedad del deterioro producido por el trastorno, el abuso/ dependencia del alcohol y no
cumplir con las tareas entre sesiones pueden estar asociados con peores resultados del
tratamiento conductual o cognitivo-conductual (a corto y/o medio plazo) o abandono del
mismo; sin embargo, los resultados no son consistentes ni entre estudios ni entre medidas.
Por otra parte, si un fbico social no mejora despus de unas pocas semanas de tratamiento,
es poco probable que se beneficie de la continuacin del tratamiento que est recibiendo.
ASPECTOS GENERALES DE LA INTERVENCIN
Al igual que con cualquier otro trastorno, es fundamental:
a) establecer una buena relacin teraputica, la cual puede verse interferida por los miedos
sociales del paciente,
b) acordar, a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las experiencias del cliente,
una conceptualizacin del problema en la que se destaquen los elementos del mismo y los
factores que contribuyen a su mantenimiento, puede ofrecerse tambin una breve explicacin
sobre el posible origen del trastorno,
c) acordar con el cliente los objetivos especficos a conseguir, y
d) justificar y describir en general el tratamiento a seguir y su eficacia. Se aconseja que, la
conceptualizacin del problema no se presente de un modo directivo, sino que se llegue a la
misma en colaboracin con el paciente y apoyndose en las experiencias de este.

La conceptualizacin variar naturalmente segn la orientacin teraputica que se siga. Si

esta es cognitivo-conductual, pueden omitirse, por una parte, los apartados de activacin de
supuestos (los cuales se considerarn ms adelante), humor deprimido, reacciones negativas
por parte de los otros y dficit de habilidades sociales, caso de no estar implicado; y por otra,
la atencin selectiva y la impresin distorsionada pueden agruparse bajo el trmino atencin
hacia s mismo. El tratamiento que se deriva es una combinacin de exposicin y
reestructuracin cognitiva y, caso de ser necesario, entrenamiento en habilidades sociales
ms o menos amplio.
El impacto negativo de las conductas defensivas puede ser difcil de captar por parte de
algunos clientes. En estos casos, para demostrar los efectos de estas conductas sobre los
sntomas fsicos, actuacin y conciencia de s mismo, se pide al cliente que participe en la
consulta en una interaccin social, artificial o simulada, bajo dos condiciones opuestas
(llevando o no a cabo sus conductas de seguridad) y luego se discuten los efectos en ambas
condiciones. Conviene tener en cuenta que al retirar las conductas defensivas, puede
producirse un cierto incremento temporal de la ansiedad subjetiva, aunque mejora la
actuacin y la impresin que se da. Por otra parte, aunque el papel negativo de la
autoconciencia suele ser visto mucho ms fcilmente, tambin se pueden llevar a cabo
interacciones sociales bajo dos condiciones contrarias: atencin centrada en s mismo contra
atencin centrada en la tarea o interaccin social.
Si la orientacin es ms conductual, el modelo explicativo simplificado que se presenta al
cliente ser diferente. En este caso, puede argirse que las situaciones sociales temidas dan
lugar a ansiedad y a atencin centrada en uno mismo, las cuales se influyen mutuamente
entre s. La ansiedad genera conductas defensivas y de evitacin, las cuales, si bien reducen
la ansiedad a corto plazo, contribuyen a mantenerla. El resto del modelo puede quedar igual,
excepto que las expectativas negativas pueden ser presentadas bsicamente como
concomitantes de la ansiedad que se reducirn al disminuir esta como resultado de terminar
con las conductas defensivas y de evitacin y con la atencin hacia s mismo.
El tratamiento que se deriva es exposicin con el empleo de vdeo para combatir la impresin
errnea que los fbicos sociales tienen de s mismos y, caso de ser necesario, entrenamiento
en habilidades sociales ms o menos amplio.
Los objetivos teraputicos a conseguir no tienen por qu incluir todas las situaciones temidas
por el cliente, ya que esto alargara mucho la terapia. Una alternativa es seleccionar con el
paciente unas cuantas situaciones importantes para trabajarlas directamente en el
tratamiento y dejar el resto para que el cliente las maneje por su cuenta a partir de lo
aprendido. Sin embargo, un posible riesgo de esta forma de actuar es que aumente la
probabilidad de recada en funcin del nmero de situaciones que se sigan evitando.
Los miedos sociales del paciente pueden activarse tambin ante el terapeuta. Este puede ser
visto como una fuente de evaluacin negativa, con la consiguiente repercusin en el
comportamiento del paciente durante la sesin: evitacin del contacto visual, rubor, menor
concentracin en lo que se explica, dificultad para expresar ciertas opiniones, problemas para
compartir y analizar cogniciones negativas, perturbacin de la relacin teraputica, etc. Para
que la ansiedad social vaya disminuyendo poco a poco, el terapeuta debe mostrarse
comprensivo (imagino qu es difcil decir ciertas cosas a un extrao) y no juzgador, pasar
por alto inicialmente las cuestiones que el cliente no desee abordar y reservar el posible
empleo de la confrontacin para ms adelante.
Adems, si es preciso favorecer la concentracin del cliente, pueden emplearse medios como
los siguientes: repetir ms de una vez las ideas importantes, emplear la pizarra, hacer
resmenes frecuentes, dar por escrito la informacin importante, pedir al paciente que

resuma y/o escriba los puntos importantes en la sesin (como mnimo las actividades entre
sesiones) y pedirle tambin que escuche en casa grabaciones de las sesiones.
Si bien algunos pacientes se muestran ya ansiosos al principio, otros desarrollan el miedo
cuando el terapeuta les conoce mejor y piensan que han suscitado expectativas que no
pueden satisfacer. En consecuencia, temen defraudar al terapeuta si expresan ciertas
opiniones, protestan por ciertas actividades entre sesiones o formulan dudas sobre la marcha
del tratamiento. Hay que estar atento al hecho de que un paciente pueda estar intentando
complacer al terapeuta en vez de expresar sus propios deseos y sentimientos, ya que, si esto
no se corrige, se facilitar el abandono del tratamiento y la consiguiente atribucin del
fracaso a s mismo por parte del paciente. La solucin en estos casos en que el miedo del
cliente interfiere seriamente con la marcha de la intervencin es abordar directamente este
miedo mediante el cuestionamiento de los pensamientos automticos correspondientes y la
realizacin de las actividades temidas respecto al terapeuta.
Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del tratamiento poco realistas.
Algunos piensan que aprendern a sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra
gente, pero no hay tratamiento que pueda conseguir esto; adems, un cierto grado de
ansiedad social es normal e incluso deseable en muchas situaciones. Otros creen que
aprendern reglas claras de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero aunque el
tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en cuenta toda la diversidad
de situaciones sociales; adems, y ms importante, muchas situaciones sociales son
impredecibles y existen opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms adecuados.
Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas somticos (rubor, sudor, temblor) en
situaciones sociales suelen desear la desaparicin de estos sntomas, pero estos son
susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a convivir; si esto se consigue, al
reducirse el miedo, disminuirn en intensidad, frecuencia y/o duracin.
Los fbicos sociales tienden a menospreciar los logros conseguidos, ms an si son lentos o
pequeos. Menospreciar el progreso es ms fcil cuando las tareas que se propone el cliente
son cosas que resultan fciles para la mayora de la gente.
A continuacin se presentan varios ejemplos de cmo la gente degrada sus xitos y,
entre parntesis, de las respuestas que ayudan a enfocar las cosas de forma
positiva. Laderivacin de estas respuestas puede hacerse a travs de lareestructuracin
cognitiva, del entrenamiento autoinstruccional ode la provisin de informacin por parte del
terapeuta o delgrupo (los fbicos sociales tienden a infravalorar su actuacin,pero no la de los
dems).
a) Cualquiera podra hacer esto. (No, si se sintieran tan ansiosos como yo.)
b) Debera haberlo hecho mejor. (Con tiempo lo conseguir; ahora har lo que pueda)
c) Nadie creer que eso era importante. (A lo mejor no, pero yo s lo importante que
es)
d) He conseguido hacer X, pero no estoy satisfecho porque me he sentido muy ansioso.
(Lo importante ahora es lograr X, luego ya ir disminuyendo la ansiedad con la
prctica)
e) Hoy ha sido un da horrible. (Tan slo ha sido un da malo, ni ms ni menos. Todo el
mundo los tiene, Maana ser un da mejor)
Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superacin de la fobia social
puede no producir efectos positivos inmediatos con las personas conocidas, debido a las
actitudes previas de los dems hacia l. Por otra parte, la exposicin y los experimentos
conductuales en la reestructuracin cognitiva no pueden llegar a demostrar que los juicios
negativos de los otros no existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser ms suave

por educacin o consideracin. La nica manera de trabajar esto es aprender a tolerar la

evaluacin negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptacin por parte de la
mayora de los otros. En otras palabras, lo importante no es tanto convencerse de que la
evaluacin negativa es menos probable de lo que se cree, sino aceptar que no es tan
catastrfica como se piensa: los dems pueden evaluar negativamente ciertos
comportamientos de uno en algn momento, pero no por eso le rechazan.
En principio, y hasta que no haya ms datos al respecto, no se recomienda introducir
medicacin junto con el tratamiento psicolgico, ya que no constituye un remedio a
medio/largo plazo y puede favorecer la dependencia. De todos modos, medicaciones como los
betabloqueantes y benzodiacepinas pueden ser tiles como medidas temporales cuando un
paciente llega al tratamiento en un momento de crisis (p.ej., tiene que dar en breve una
importante charla en pblico). Si un cliente ya est tomando medicacin de forma regular, lo
ms recomendable es llegar a un compromiso que implique estabilizar la dosis y, una vez que
el cliente haya aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y tenga ms
confianza en s mismo, plantearle el abandono gradual de la medicacin bajo supervisin
mdica.
Conviene estar vigilantes durante este periodo para prevenir una posible recada. Asimismo,
es importante hablar con el paciente para que no emplee nunca la medicacin antes de una
exposicin, sesin de grupo o experimento conductual, ya que esto favorece la dependencia
respecto a la misma y no aumenta la confianza en s mismo y en los recursos que va
aprendiendo.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que el abuso de alcohol dificulta o impide la solucin
de la fobia social.
Hay que avisar a los clientes de que el progreso no ser lineal. Aunque se ir avanzando, es
normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logr ayer, puede parecer imposible hoy
y se puede perder parte de lo que se haba ganado. Sin embargo, esto es inevitable y lo
importante es seguir practicando.
De cara al mantenimiento de los resultados, deben perseguirse ciertos cambios en el estilo de
vida del paciente, tales como potenciar sus contactos con conocidos, ampliar su red de
contactos sociales, participar en actividades que le permitan interactuar con otros (trabajo
voluntario, grupos de aficiones), etc. Esto es especialmente importante en personas que
carecen de un empleo estable y/o se encuentran aisladas.
Otros aspectos que conviene tener en cuenta en el tratamiento son los posibles beneficios de
la conducta de evitacin, aunque esto es poco frecuente, y la existencia de una familia o
pareja que no apoyan al paciente o que incluso pueden reforzar sus conductas de evitacin.
Conviene avisar al paciente (y prepararlo para ello) de que la superacin de la fobia social
puede no producir efectos positivos inmediatos con las personas conocidas, debido a las
actitudes previas de los dems hacia l. Por otra parte, la exposicin y los experimentos
conductuales en la reestructuracin cognitiva no pueden llegar a demostrar que los juicios
negativos de los otros no existan realmente, ya que la gente puede callarlos o ser ms suave
por educacin o consideracin. La nica manera de trabajar esto es aprender a tolerar la
evaluacin negativa y a comprender que esta es compatible con la aceptacin por parte de la
mayora de los otros.
EXPOSICIN EN VIVO
La exposicin permite lograr tres objetivos: a) Aprender a romper o reducir la asociacin
entre las situaciones temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo diferente

ante dichas situaciones. b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren
y que, por tanto, no hay base para el miedo. c) Aprender que uno puede llegar a manejar la
ansiedad y el
pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las tcnicas de
afrontamiento enseadas (reestructuracin cognitiva, respiracin controlada, relajacin), si
este ha sido el caso. De hecho, la exposicin a las situaciones temidas es el contexto
requerido para que alcancen un nivel adecuado de eficacia otras tcnicas tales como las de
afrontamiento mencionadas, la concentracin en la tarea y el entrenamiento en habilidades
sociales (Bados, 2001a).
La EV por s sola es una tcnica necesaria, pero generalmente insuficiente. Los programas de
exposicin pueden incluir la prctica simulada de situaciones problemticas (exposicin
simulada o ensayo de conducta) y tienen como parte fundamental las tareas de AEV entre
sesiones; estas tareas son bsicas de cara a la generalizacin del cambio.
En general, se aconseja que, como mnimo al inicio del tratamiento y tambin para las
situaciones que el cliente encuentre ms difciles, la AEV sea precedida por la exposicin
simulada, por la EV asistida por el terapeuta o por otras personas debidamente preparadas, o
por la exposicin imaginal.
La duracin de un tratamiento de exposicin variar en funcin del nmero de situaciones
sociales temidas, entre otras variables. Es normal que hagan falta al menos 10 sesiones y no
es extrao que se necesite el doble, el triple o ms conforme aumenta el nmero de
situaciones temidas. En el caso de comorbilidad con el trastorno de personalidad por
evitacin, el tratamiento puede durar 1 ao o ms. La posible distribucin por sesiones se
comenta a continuacin (Bados, 2001a):
- La primera sesin se dedica al acuerdo sobre la conceptualizacin del problema (a partir
de los datos obtenidos en la evaluacin y de las experiencias del cliente), especificacin de
los objetivos a lograr y descripcin y justificacin el tratamiento a seguir (exposicin
simulada y en vivo) y su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la respiracin
controlada para manejar la activacin autonmica, se comienza el entrenamiento en esta
sesin y se prolonga habitualmente a lo largo de las dos siguientes. Esta sesin termina, al
igual que las posteriores, pidiendo al cliente que resuma lo que ha aprendido y
preguntndole si hay cuestiones que no han quedado claras o han sido poco consideradas.
Como actividades para casa, el cliente puede seguir completando el autorregistro introducido
en la evaluacin (situacin, nivel de ansiedad, conducta, reacciones de los dems) y escribir
situaciones para la elaboracin de la jerarqua de exposicin.
- En la segunda sesin se acuerda el orden del da y se revisan las actividades entre
sesiones. Estas son una parte fundamental del tratamiento y contribuyen a corto y/o medio
plazo a una mayor eficacia del mismo (Leung y Heimberg, 1996). Despus, se elaboran los
primeros pasos de la jerarqua o jerarquas de exposicin, se selecciona alguna actividad para
la exposicin simulada, se acuerda una o ms metas no perfeccionistas y se lleva a cabo la
exposicin; conviene poner especial nfasis en focalizar la atencin en la tarea y en prevenir
ms o menos gradualmente las conductas defensivas. Luego, se revisa la exposicin simulada
y se repite en caso necesario. Finalmente, se acuerdan las actividades que el cliente
practicar en su medio natural y anotar en un autorregistro.
- En las siguientes sesiones se acuerda el orden del da, se revisa cmo han ido las
actividades de AEV, se refuerzan los esfuerzos y progresos y se buscan soluciones para las
posibles dificultades habidas. Se llevan a cabo nuevos ensayos de exposicin simulada con
situaciones anteriores que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la
jerarqua. Salvo que el cliente manifieste claros aspectos negativos, conviene introducir a
partir de la tercera sesin la grabacin en vdeo de alguna o algunas de las exposiciones

simuladas para que su visionado ayude al cliente a modificar la imagen distorsionada que
tiene de s mismo. Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades sociales para
la situacin que se precise o bien, si el problema es ms general, se integra con la exposicin
ya desde el principio. Se sigue este proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y
eliminando conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor
aproximacin posible a las mismas.
- La ltima sesin se dedica a la presentacin del programa de mantenimiento.
Las pautas para programar la EV a las situaciones sociales temidas son similares en muchos
casos a los de otros tipos de fobias y han sido ya explicadas en los temas de Fobias
especficas y Agorafobia y pnico. A pesar de esto, existen ciertas particularidades de la EV
en el tratamiento de la fobia social que conviene tener en cuenta y que sern tambin
comentadas a continuacin. Es preciso destacar que aunque la exposicin parece una tcnica
de fcil aplicacin, requiere una gran experiencia, flexibilidad y capacidad de motivacin por
parte del terapeuta a la hora de elaborar tareas de exposicin y persuadir a los clientes para
que las afronten; por poner slo un ejemplo, hay que ser emptico y firme, pero no
autoritario.
Justificacin de la tcnica: Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas
de evitacin y defensivas) y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite:
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y
c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico. Se presenta la exposicin como un
programa sistemtico y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica
tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Este malestar y ansiedad ocurren durante las
sesiones de exposicin, pero como consecuencias de estas pueden darse tambin al
comienzo del tratamiento otros efectos secundarios negativos: aumento de los pensamientos
negativos e imgenes relativos a las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio
tras la sesin de exposicin; tambin puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Debe remarcarse que todos estos efectos, caso
de aparecer, son temporales.
Graduacin de la exposicin: puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por
situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores
saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. El nivel de graduacin elegido depende
de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, del tiempo disponible y de la velocidad de
habituacin.
Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de
abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas personas que presentan
problemas mdicos importantes (hipertensin, angina de pecho, enfermedad coronaria,
arritmias, asma, enfisema, lcera pptica, colitis, trastornos metablicos u hormonales,
epilepsia) o se encuentran embarazadas. Por otra parte, si la exposicin es demasiado
graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es
proceder en la graduacin tan rpidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con
ansiedad o pnico inmanejables.

Jerarqua de exposicin: Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o

ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemticas para el
paciente. Es posible construir una sola jerarqua (p.ej., en el caso de una persona con
claustrofobia podra elaborarse una jerarqua con diversas situaciones que implicaran sitios
cerrados) o diversas jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida (p.ej., en
el caso de una persona con fobia a varios animales podra construirse una jerarqua para cada
animal temido).
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y terapeuta identifiquen las posibles
situaciones que la integrarn, aunque hay que favorecer la mxima iniciativa por parte del
cliente. Deben incluirse en la jerarqua todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son
muchas, una muestra representativa de las mismas; lo preferible, por razones motivacionales,
es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones
reales que debe afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar
(siempre que no sean realmente peligrosas). De todos modos, puede haber situaciones que el
cliente rechace porque dice que no las va a querer hacer en su vida diaria, pero que pueden
ser muy tiles para provocar las sensaciones y pensamientos temidos y aprender a
manejarlos.
Finalmente, parece importante incluir situaciones en las que han ocurrido reacciones fbicas
intensas o ataques de pnico previos o donde se sospeche que pueden ocurrir; de este modo,
se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad de recada.
Las situaciones a incluir en la jerarqua deben ser descritas con la suficiente especificidad
para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan
al cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores que
influyen en el
miedo/evitacin del cliente. La exposicin deber llevarse a cabo en una diversidad de
lugares y contextos y con diversos estmulos temidos. Esto facilita la generalizacin y
previene el retorno del miedo.
Por otra parte, cuando el miedo a los estmulos fbicos est acompaado por el miedo a las
sensaciones corporales experimentadas (p.ej., miedo a la dificultad para respirar en un
ascensor porque se piensa que uno puede ahogarse), la jerarqua puede incluir la induccin
de las sensaciones temidas (p.ej., reteniendo la respiracin en el ascensor) para que el cliente
se habite a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no
ocurre.
Aparte de esta EV, el miedo a las sensaciones temidas tambin puede abordarse dando
informacin sobre la psicofisiologa de la ansiedad y empleando reestructuracin cognitiva
para corregir las creencias errneas sobre el significado de las sensaciones (me cuesta
respirar, voy a morir ahogado, me tiemblan los brazos, no podr controlar el volante y me
saldr de la carretera).
El nmero de situaciones o pasos a incluir en una jerarqua es muy variable, aunque suele
oscilar entre 10 y 20. La jerarqua o jerarquas pueden elaborarse enteras ya desde el
principio, aunque sern probablemente provisionales. Una alternativa es elaborar la jerarqua
o jerarquas por partes, conforme avanza la intervencin. Esto ltimo puede ser preferible por
varias razones: a) es probable que una jerarqua completa tenga que ser modificada ms
adelante, b) puede ser muy difcil para un cliente elaborar los tems de la jerarqua que le
provocan ms ansiedad, y c) el hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos
finales de la jerarqua puede conducir al cliente a rechazar la intervencin o a pensar en las
cosas terribles que vendrn en vez de concentrarse en el tratamiento.

Duracin de la exposicin: Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica en breves periodos con
interrupciones, el cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que experimente
una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla
bsica puede combinarse con otros criterios:
c) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque la ansiedad ya se
haya reducido, para evitar as el abandono prematuro; y
d) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe signos manifiestos de
ansiedad.
Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tienen una duracin corta (p.ej., subir en
ascensor) debe repetir la exposicin (preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto
posible) el nmero de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.
Siempre que sea posible se aconseja que el cliente dedique 1-2 horas diarias a afrontar las
situaciones temidas, por lo que si logra reducir significativamente su ansiedad en una de
estas situaciones en menos de este tiempo, debe pasar a exponerse a otra situacin.
Una reduccin sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:
a) la disminucin de al menos el 50% de la ansiedad mxima experimentada durante la
situacin, o
b) la reduccin de la ansiedad hasta que sea nula o leve (2 o menos en una escala 0-8).
Aunque a primera vista este criterio puede parecer mejor que el primero, este puede ser
suficiente, ya que existen algunos estudios que indican que es la habituacin entre sesiones y
no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Asimismo, una
prolongacin de la exposicin bastante ms all de que la ansiedad haya desaparecido no
parece muy til.
Otra perspectiva diferente de la anterior tiene en cuenta que es la habituacin entre sesiones
y no la habituacin intrasesiones la que predice resultados positivos. Se pide al paciente que
permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad
disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen
raramente o que puede afrontar el estmulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo,
aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin,
terminar por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta
perspectiva, una sesin de exposicin suele durar 60 minutos o ms durante los cuales se
lleva a cabo una exposicin prolongada o repetida a la situacin temida. Antes de cada
exposicin, el paciente debe identificar lo ms especficamente que pueda aquello que le
preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le
preocupaba (y, en caso afirmativo, en qu grado).
Desde una tercera perspectiva (la de la autoeficacia) el criterio de duracin de la EV es que el
cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV- ya sea
porque la situacin no lo permite o por motivos atribuibles al paciente, se establece una
jerarqua de situaciones temidas en funcin de logros progresivos en la ejecucin e
independientemente de la mayor o menor reduccin del nivel de ansiedad. Por ejemplo, un
fbico a la sangre se extrae cada vez ms cantidad o un fbico a conducir recorre distancias
progresivamente ms largas. El criterio para finalizar la exposicin en este caso no es la
reduccin de la ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo
estos objetivos, se incrementan gradualmente las exigencias.

Velocidad de la exposicin: (criterio para dar por superado un paso)

Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones para decidir cundo se
puede proceder con el siguiente paso de la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la
jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas
la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8) o hasta conseguir reducir la
ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarqua hasta que
el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo
hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o menos sobre 10.
c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente
suficiente confianza para afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la habituacin
de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de control.
Muchos clientes se contentan con haber manejado bien un tipo de situacin una sola vez y
piensen que no hay necesidad de repetirla. Sin embargo, es normal que esta actitud
enmascare el miedo de los clientes a cmo puedan ir las cosas la prxima vez, por lo que
conviene que sigan afrontando la situacin. Si realmente no tienen miedo, no pasar nada por
repetir la exposicin, pero lo habitual es que se requieran exposiciones repetidas a la misma
situacin para que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con
xito la situacin una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el
resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.
Periodicidad de la exposicin: En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de
actividades diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones espaciadas o
concentradas de EV en las que el terapeuta acompaa al paciente. Los tres casos representan
ejemplos de (auto) exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta exposicin tan
frecuente sea necesaria. El estudio de Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las
sesiones de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los lmites estudiados (diarias,
semanales), no parece ser importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de afrontamiento (respiracin,
controlada, detencin del pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente presente e
intencin paradjica).
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de veces que el terapeuta
acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6
das a la semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la semana. Se espera
que el tiempo diario de prctica, sea de 1-2 horas, cuanto ms mejor. Los pacientes que ms
y mejor cumplen con las prcticas tienden a mejorar ms. Por otra parte, se ha sealado que
si la EV es administrada en un corto periodo de tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un
mayor nmero de abandonos del tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando
la administracin se alarga durante ms tiempo.
Implicacin en la exposicin: se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican
y comprometen en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de
miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de evitacin cognitiva o
conductas defensivas.
No es la distraccin la que interfiere con la reduccin del miedo, sino el grado en que la tarea
distractora reduce los recursos atencionales disponibles para el procesamiento cognitivo
durante la exposicin.

Los efectos de la distraccin pueden depender de variables de mayor o menor consistencia en

su empleo, fase del tratamiento en la que se aplica, foco de distraccin, intensidad de la
distraccin, etc.
Nivel de ansiedad durante la exposicin: el nivel de rechazo y abandono del tratamiento
puede ser mayor cuando la ansiedad es muy alta. Lo importante sera experimentar al menos
cierta ansiedad durante la exposicin para aprender a hacerle frente.
Debe decirse al paciente que es normal que experimente ansiedad durante la exposicin y
que adems esto es til ya que le permitir aprender a tolerarla: la idea es aceptar los
sntomas de ansiedad, no luchar contra ellos. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un
nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las seales de miedo o con las
actividades a realizar, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus
pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad
comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para
manejarla, pero no para intentar eliminarla.
Ataques de pnico durante la exposicin: los episodios intensos de ansiedad son mucho
menos probables cuando se aplica la exposicin gradual, sin embargo, pueden ocurrir,
especialmente si se hacen interpretaciones catastrficas. Varias cosas son importantes aqu y
el cliente puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas en los momentos de mayor
ansiedad, cuando resulta difcil pensar con claridad:
-

no hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.

Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico hay que procurar,
si es posible, permanecer en la situacin hasta que disminuya.

Si resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de pnico

desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situacin, pero quedarse cerca, b)
tranquilizarse, c) pensar en los factores que han generado el problema y en las
soluciones que se pueden utilizar y d) volver a afrontar la situacin lo ms pronto que
se pueda.

La participacin del terapeuta: Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique

solo(AEV). En casos de situaciones difciles o bloqueos, el terapeutao un compaero (familiar,
amigo) puede acompaarle alguna oalgunas veces para inducir experiencias de xito
mediante lasayudas oportunas (sub-tareas, apoyo fsico, graduacin deltiempo de exposicin,
modelado, eliminacin de conductasdefensivas; vase Williams, Turner y Peer, 1985);
finalmente, elcliente debe completar por lo menos dos prcticas l solo en lamisma situacin.
Incluso se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el tiempo de
contacto directo con el cliente. El ordenador se encarga de tareas ms rutinarias como
justificar el tratamiento, ayudar a identificar los antecedentes del miedo, ayudar a elaborar
objetivos y dar retroalimentacin sobre el progreso.
El terapeuta, en sesiones muy breves que totalizan 1,5-2 horas, supervisa cmo le ha ido al
cliente durante la AEV. Este tipo de programas puede ser tan eficaz como la AEV guiada
totalmente por el terapeuta (6-7 horas) y ms que la autorrelajacin, aunque el nmero de
abandonos puede ser mayor. Estos estudios se han realizado mezclando distintos tipos de
fobias, no slo especficas; adems, hara falta investigar qu pasara si la intervencin fuera
ms larga. En general, el tratamiento autoadministrado puede funcionar bien si el paciente
est motivado y se lo aplica en la clnica (lo que implica quedar con alguien ante quien se es
responsable), pero no as si lo hace en su medio; en este ltimo caso los resultados son
bastante peores que cuando hay una cierta participacin por parte del terapeuta

En general, los programas de autoayuda que se basan en manuales y/u otro material de
apoyo (cintas de vdeo y magnetofnicas, programas de ordenador) y un contacto mnimo con
el terapeuta ya sea directo o no presencial (2-3 horas en total mediante telfono o correo) se
han mostrado relativamente eficaces. Sin embargo, su eficacia es menor que la de las
intervenciones presenciales. Por otra parte, no parecen funcionar los programas de autoayuda
puros.
Para aquellos pacientes que no pueden recibir tratamiento especializado por motivos
geogrficos o econmicos, sera conveniente estudiar si una alternativa ms eficaz a los
programas de autoayuda descritos sera la realizacin de las sesiones de tratamiento por va
telefnica o por internet.
Baos et al. (2007) han presentado un programa autoaplicado de evaluacin y tratamiento de
diversas fobias a animales pequeos (araas, cucarachas, ratones) que se sigue a travs de
internet. La intervencin incluye informacin sobre la ansiedad, exposicin los animales en el
ordenador (acercarse a ellos, buscarlos, matarlos) y prevencin de recadas.
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente
durante la EV cuando:
a) presente ciertas fobias (p.ej., a animales, a las alturas),
b) no se atreva a comenzar la AEV,
c) se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento o
d) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en directo los principales
miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o valorar cmo y cundo
utiliza las estrategias de afrontamiento.
Adems, el terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Tanto por
cuestiones de coste/beneficio como para evitar la dependencia, es aconsejable que el
terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique por su cuenta hasta la
prxima sesin. En caso necesario, la presencia del terapeuta puede desvanecerse
gradualmente mediante el empleo de llamadas telefnicas.
La relacin teraputica: los terapeutas sean percibidos por los clientes comoempticos,
alentadores, respetuosos y con confianza en smismos ha estado asociado a mejores
resultados; en el poloopuesto, comportamientos negativos han sido una actitudautoritaria,
una excesiva permisividad (ceder demasiado a losdeseos del paciente a la hora de la EV) y
recordarle demasiadoal cliente las consecuencias negativas de su problema. Elterapeuta debe
ser cordial, emptico, acogedor y proporcionarun clima de confianza para que el cliente pueda
hablarlibremente de los problemas que le preocupan. El terapeutadebe ser firme, pero no
autoritario, en la conduccin deltratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en
elcaso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar laindependencia del cliente a partir de
un cierto momento paraque este sea capaz por s mismo de mantener la mejoraconseguida.
La colaboracin del compaero o de personas allegadas: Aparte del terapeuta, puede
contarse con la colaboracin de otraspersonas allegadas en la aplicacin del tratamiento
global, locual es especialmente importante en el caso de los nios. Estaspersonas pueden,
adems de proporcionar informacin, ayudaren la exposicin, servir de modelos, reforzar los
progresos yevitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema(p.ej., la
sobreatencin a las conductas fbicas, lasobreproteccin). Naturalmente, no deben presentar

la mismafobia que el paciente y han de ser capaces de tolerar el malestarque el cliente

mostrar durante la exposicin.
Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero en caso necesario
puede ayudarle un compaero (familiar o amigo que no presente el mismo problema). Ahora
bien, el cliente debe afrontar como mnimo dos veces l solo la misma situacin. En las
prcticas en que el cliente sea acompaado por un compaero este deber servir como
modelo, animar al cliente a comportarse con naturalidad (con las menos conductas
defensivas posibles), alentarle a centrar su atencin en la actividad a la que se est
exponiendo, no hablar continuamente sobre cmo se siente, tranquilizarle en caso de que
experimente una gran ansiedad (en vez de mostrar signos de preocupacin o irritacin),
recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto fsico,
permitirle abandonar temporalmente la situacin si experimenta una ansiedad excesiva,
animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos.
Para que el compaero desarrolle bien esta labor, es necesario que comprenda los
fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento
especfico y que tenga una buena relacin con el cliente. No basta con dar instrucciones
escritas, y mucho me-nos verbales, a estas personas, sino que deben ser cuidadosamente
entrenadas (aadiendo modela-do, ensayos, retroalimentacin) y reforzadas por su
colaboracin. Lo ideal es que estas personas observen alguna exposicin asistida por el
terapeuta y posteriormente reciban el apoyo y la retroalimentacin necesarios por parte de
este durante una o ms sesiones de exposicin.
La importancia de la autoexposicin: Los pacientes que ms y mejor cumplen con las
actividadesdiarias de AEV tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Lasactividades de AEV
son una parte fundamental de la EV, peroresultan ms ansigenas que aquellas realizadas
con compaa.
Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que a)
entienda los beneficios que le van a reportar y por qu, y b) que las exposiciones se acuerden
conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades (lugar, personas implicadas, conductas a realizar, cundo se llevarn a cabo) y preguntar por posibles dificultades
pre-vistas en la ejecucin de las mismas de cara a buscar posibles soluciones.
Especialmente al comienzo del tratamiento puede ser conveniente pedir a los clientes que
anoten lo que tienen que hacer y que lo describan para comprobar que no haya
malentendidos. Por otra parte, y especialmente conforme avanza el tratamiento, hay que
favorecer la mxima iniciativa por parte del cliente en la eleccin de las situaciones a
practicar.
Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicin.
- Metas perseguidas en la exposicin. Hay que vigilar que las metas cumplan ciertas
condiciones: a) Deben ser formuladas en trminos concretos y especficos. b) Deben ser
formuladas en trminos de conductas observables en vez de estados afectivos. Es decir, lo
importante, al menos inicialmente, es que el cliente sea capaz de desempearse en las
situaciones a pesar de su ansiedad. c) Deben ser realistas, es decir no excesivamente
elevadas, dados los recursos actuales del cliente. d) La consecucin de las mismas debe
depender del comportamiento del cliente y no del de las otras personas. En la sesin
siguiente se revisa en qu medida se han conseguido las metas propuestas y el grado de
satisfaccin del cliente. Es importante no preguntar simplemente por cmo ha ido, sino por si
se han alcanzado o no las metas acordadas.

- Contrarrestar la autoimagen negativa. Para contrarrestar la imagen negativa que los fbicos
sociales tienen de s mismos, se les puede pedir que al abordar una situacin temida
recuerden logros previos en otras situaciones sociales, rememoren sus cualidades positivas o
acten en las situaciones como si fuesen personajes ms decididos, cuyo papel ellos
representan; esta ltima estrategia debe ser temporal y hay que vigilar para que no se
convierta en una conducta defensiva. Otro mtodo con apoyo emprico es la formacin de
autoimgenes alternativas y el empleo de las mismas en situaciones sociales.
- Reforzamiento. Antes de comenzar cada prctica, el cliente debe pensar en los beneficios
que le supondr poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo,
por pequeos que sean, y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo,
por haber conseguido mantener una conversacin 5 minutos en vez de criticarse por no haber
hablado ms tiempo o por haber sentido miedo. Formas de recompensarse son felicitarse a s
mismo por el progreso, contar los logros a personas de confianza y decidir hacerse pequeos
regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos.
- Posibles reacciones negativas por parte de los dems. Puesto que el paciente puede
encontrarse en las situaciones reales con la indiferencia e incluso con reacciones negativas
por parte de los otros (incomprensin, insolencia, desprecio, culpabilizacin, beligerancia,
irritacin, descortesa, rechazo), es importante prepararle previamente mediante la exposicin
simulada para que practique cmo responder ante dichas reacciones.
- Autorregistro y revisin de las autoexposiciones. Para poder revisar las actividades de AEV,
conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el
que consten: a) fecha y actividad de exposicin, b) meta/s, c) ansiedad experimentada (0100) (y ansiedad al final de la exposicin si se sigue la perspectiva de la habituacin), d)
acciones realizadas (incluyendo posibles conductas defensivas), e) respuestas de los dems, y
f) satisfaccin con la propia actuacin (0-100) de acuerdo con la meta propuesta,
conclusiones extradas y, si es el caso, acciones a emprender.
Una vez que el cliente ha resumido lo que ha aprendido de sus experiencias de AEV, estas son
discutidas individualmente con el terapeuta o en grupo y el paciente recibe la
retroalimentacin y reforzamiento correspondientes.
El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus
actividades de exposicin. De hecho, estas pueden plantearse no slo con el fin de lograr la
habituacin de la ansiedad, sino como un modo de someter a prueba las predicciones acerca
de las consecuencias temidas.
As, antes de cada exposicin, el paciente predice las consecuencias negativas que ocurrirn
y su gravedad; tras la exposicin, anota las consecuencias realmente ocurridas y su
gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusin.
EXPOSICIN SIMULADA
La exposicin simulada, tambin conocida como ensayo conductual, consiste en la exposicin
a situaciones sociales temidas que son simuladas o reproducidas en la sesin teraputica. De
este modo el terapeuta tiene mucho ms control sobre lo que sucede durante la exposicin,
incluyendo su duracin y el comportamiento del cliente y de los otros participantes. Por lo
general, las situaciones se simulan, pero en otras ocasiones las situaciones son reales,
aunque artificiales (p.ej., ir haciendo cumplidos a los distintos miembros del grupo, pedirles
favores, compartir con ellos la opinin sobre algo). En el caso de situaciones simuladas y para
facilitar una activacin emocional significativa, debe procurarse que sean lo ms realistas
posible; esto conlleva la redistribucin del mobiliario, la introduccin de los elementos

materiales necesarios (p.ej., bebidas, objetos) y dar instrucciones a los compaeros de

simulacin para que se comporten del modo esperado.
La exposicin simulada es ms fcil de conducir si el tratamiento es en grupo, ya que los
miembros pueden colaborar en la representacin de los distintos roles que requiere cada
situacin.
Conviene tener en cuenta que incluso en el tratamiento grupal los pasos de la jerarqua son
individualizados para cada cliente. Inicialmente, los roles ms complejos sern representados
por el terapeuta o personas colaboradoras, pero luego esto ser labor de los pacientes. Hay
que asegurarse mediante la discusin correspondiente de que el interlocutor sabr
representar bien el papel y puede pararse la exposicin si esta representacin es
problemtica (p.ej., el interlocutor rompe los silencios prematuramente con un cliente con
miedo a los silencios).
Conviene tener en cuenta que es muy probable que tras 6-9 sesiones de tratamiento en
grupo, se haya producido habituacin al mismo. Por ello, la colaboracin de otras personas
desconocidas para los pacientes (amigos, familiares, estudiantes de prcticum o postgrado e
incluso personal administrativo) bajo el correspondiente compromiso de confidencialidad
puede ser til para crear situaciones ms realistas y favorecer la generalizacin. La existencia
del grupo es tambin insuficiente cuando se necesitan grandes auditorios, Ya que no se puede
aumentar el tamao del grupo, puede acudirse a otros medios de potenciar la ansiedad:
grabar en vdeo de modo que la cmara sea claramente visible, aumentar la formalidad de la
situacin, hablar sin mobiliario delante, no permitir el uso de notas, reducir o eliminar el
tiempo de preparacin, tener que hablar de un tema embarazoso o controvertido, hacer que
los miembros del auditorio tomen notas en plan evaluador o se muestren crticos, etc.
En caso de que el tratamiento no sea en grupo, es aconsejable buscar la colaboracin de
otras personas bajo compromiso de confidencialidad y con el permiso del paciente. Como se
dijo antes, esto permite crear situaciones ms realistas, favorece la generalizacin y permite
que el terapeuta pueda dedicar su atencin a observar la actuacin y anotar los datos que le
permitirn conducir la retroalimentacin.
En la exposicin simulada, los ensayos pueden ocurrir sin retroalimentacin especfica sobre
la actuacin; el nfasis est entonces en la exposicin prolongada o repetida a una situacin.
Sin
embargo, lo usual es que los ensayos se combinen con reforzamiento y cierta
retroalimentacin, primero por parte del propio cliente y luego del interlocutor, de otros
miembros del grupo y del terapeuta. A pesar de esto y segn Hope (1993), estos ensayos
difieren de los que se emplean normalmente en el entrenamiento en habilidades sociales en
los siguientes puntos:
- El nfasis est en incorporar los elementos temidos especficos de una situacin, aunque no
sean pertinentes a las conductas requeridas. Por ejemplo, cmo se dispone el auditorio en
una charla pblica puede ser un estmulo temido importante, aunque las conductas
necesarias para hablar en pblico no dependan del mismo.
- En vez de muchos ensayos breves con retroalimentacin especfica sobre diversos aspectos
de la actuacin, los ensayos de exposicin son ms largos para permitir la habituacin.
- Las situaciones simuladas pueden ser nada realistas o de ocurrencia extremadamente
improbable, pero pueden representar el miedo de un fbico social a lo que puede suceder.
Siempre que se detecten claros dficits de habilidades en una situacin, la exposicin
simulada debe ser integrada con el entrenamiento en habilidades sociales, el cual incluir

anlisis de la situacin y decisin sobre formas adecuadas de responder, posible modelado,

ensayos, retroalimentacin especfica sobre los aspectos entrenados y reforzamiento.
Cuando la ansiedad anticipatoria experimentada constituya un problema especial, la solucin
puede ser considerar como situacin temida la anticipacin de lo que se teme (cita, comida,
reunin, charla). Por tanto, la exposicin consistir en pensar sobre el acontecimiento
venidero y hacer los preparativos necesarios para el mismo.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Dentro de la terapia cognitivo-conductual, la reestructuracin cognitiva se aplica siguiendo la
lnea de Beck con la finalidad de corregir los errores cognitivos tpicos de los fbicos sociales,
dotarles de mayores recursos para afrontar las situaciones temidas y prevenir las recadas. En
el momento presente los datos son contradictorios sobre si esta tcnica cognitiva potencia o
no la eficacia de la EV. Tampoco se sabe si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional
o a la exposicin imaginal a las situaciones y consecuencias negativas temidas.
En la reestructuracin cognitiva el terapeuta ha de ayudar al cliente a:
a) identificar las cogniciones pertinentes (pensamientos negativos sobre s mismo y
sobre las reacciones de los otros), lo cual puede verse obstaculizado por el miedo a la
evaluacin negativa;
b) comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones emocionales y
conductuales;
c) considerar las cogniciones como hiptesis que han de ser discutidas y sometidas
a prueba;
d) cuestionar verbal y conductualmente las cogniciones inadecuadas mediante
preguntas (mtodo socrtico),informacin y experimentos;
e) modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras ms apropiadas. Estas
cogniciones alternativas deben ser al menos relativamente plausibles para el cliente y
fciles de recordar y utilizar.
Una vez que se ha entrenado al cliente en la tcnica de la reestructuracin cognitiva, se pasa
a su aplicacin durante los ensayos conductuales y tareas graduadas de AEV; es decir,
reestructuracin y exposicin (simulada y en vivo) deben estar integradas.
En concreto, se elabora una jerarqua graduada de exposicin y a partir de aqu hay (Bados,
2001a):
a) Una reestructuracin verbal previa a cada situacin de exposicin en la que se
identifican y cuestionan pensamientos negativos especficos y significativos, y se
sustituyen por otros ms adaptativos. En la reestructuracin llevada a cabo en la
consulta, el cliente es ayudado por el terapeuta y, si es el caso, los dems miembros
del grupo. Conforme avanzan las sesiones, el papel del terapeuta debe ir
disminuyendo. En la reestructuracin previa a cada situacin, lo importante no es tanto
que el cliente quede convencido de que las cosas son de otra manera (esto requiere
tiempo y acumulacin de pruebas), sino que acepte que pueden ser de otra manera y
est dispuesto a comprobarlo. Por lo tanto, el papel de la reestructuracin verbal es
facilitar la exposicin y los experimentos conductuales.
b) Una exposicin a la situacin considerada en el paso anterior que sirve para someter a
prueba las cogniciones del cliente y que, de hecho, se emplea frecuentemente con este
fin explcito (experimento conductual). Justo antes de esta exposicin, la persona
emplea los pensamientos adaptativos previamente identificados que le permitan
concentrarse en la tarea, manejar la ansiedad y facilitar una autoimagen ms positiva;
estos pensamientos pueden llevarse escritos en tarjetas. Si es necesaria una mayor

preparacin antes de la exposicin, el cliente puede llevar a cabo un ensayo encubierto

imaginndose la situacin temida, identificando sus pensamientos negativos y
sustituyndolos por otros ms adaptativos. La exposicin puede hacerse primero en la
sesin (p.ej., con las situaciones ms complicadas o problemticas) y luego en el medio
natural.
c) Un empleo durante la situacin de breves pensamientos alternativos en caso necesario.
Las situaciones sociales no permiten un cuestionamiento detallado de los pensamientos
durante las mismas ni el empleo de pensamientos positivos de forma repetitiva; esto
interferira con el desarrollo de la interaccin o con la propia actuacin y reducira la
atencin hacia la informacin externa que sirve para invalidar los pensamientos
negativos.
Algunos autores (Heimberg y Becker, 2002; Hope y Heimberg, 1993; Turk, Heim-berg y Hope,
2001), piden a los pacientes que durante la exposicin simulada hagan calificaciones
peridicas de la ansiedad (cada minuto ms o menos) y que con cada calificacin lean en voz
alta de la pizarra el pensamiento adaptativo que han derivado de la reestructuracin.
d) Una evaluacin realista tras la situacin de lo ocurrido durante la misma con el fin de
introducir los cambios oportunos en caso necesario. En la exposicin simulada se revisa
en qu medida se ha alcanzado la/s meta/s, la ansiedad experimentada, el empleo del
pensamiento alternativo y el posible surgimiento de nuevos pensamientos negativos
interferidores, los cuales pasan a ser reestructurados. Si es preciso, se repite la
exposicin. En la AEV esta evaluacin la hace el cliente lo ms pronto posible y luego
se revisa en la siguiente sesin a partir del autorregistro completado en al menos
algunas situaciones.
El tratamiento incluye conceptualizacin del problema, reestructuracin cognitiva, exposicin
y, en caso necesario, entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento en respiracin
controlada; otro componente importante es el programa de mantenimiento. Con aquellos
pacientes que evitan un gran nmero de situaciones sociales, el tratamiento puede comenzar
con un nfasis en la EV.
Para poder aplicar la reestructuracin cognitiva, es necesario en primer lugar identificar los
pensamientos automticos y supuestos cognitivos del paciente. Bados presenta modos de
lograr esto y describe cmo justificar el empleo de la reestructuracin cognitiva. Esta incluye
un componente verbal y uno conductual.
Naturalmente las preguntas que pueden utilizarse en la reestructuracin verbal no son
exhaustivas, y no tienen por qu ser necesariamente las preguntas concretas a realizar, sino
que pueden indicar el camino a seguir. Las preguntas estn agrupadas en cuatro bloques
segn se empleen para:
a) Examinar las pruebas de un pensamiento.
b) Examinar la utilidad de un pensamiento.
c) Examinar qu pasara realmente si lo que se piensa fuera cierto (p.ej., quedarse en
blanco) y una vez identificada una nueva cognicin, examinar las pruebas de la misma.
d) Examinar qu se podra hacer si lo que se piensa fuera cierto. Por ejemplo, un cliente
con miedo a quedarse bloqueado al hablar en pblico podra pensar en posibles
estrategias a emplear caso de que eso sucediera. Cuando se puede hacer algo para
afrontar lo que se piensa (p.ej., quedarse bloqueado), puede ser aconsejable que la
identificacin de posibles soluciones preceda a la identificacin y anlisis de lo que
pasara, ya que el sentir que se cuenta con recursos, disminuye la catastrofizacin. No
todos estos pasos han de ser aplicados necesariamente para cada pensamiento a
reestructurar.

Una vez reestructurada la nueva cognicin se va repitiendo el proceso de suponer que es

cierta hasta que el cliente es incapaz de identificar un nuevo pensamiento perturbador, no
cree en el nuevo pensamiento negativo identificado o genera una nueva cognicin neutral o
de afrontamiento creble, o hasta que el terapeuta lo considere. La repeticin del proceso
sealado puede hacerse en la misma sesin o a lo largo de distintas sesiones.
Las preguntas terminarn por ir dirigidas a la discusin de los peores miedos: ser rechazado
por otros, ser visto como incompetente, etc. Esto es lo que se conoce como desdramatizacin:
imaginar que lo peor que se teme es cierto, analizar cun malo sera realmente y, segn los
casos, cunto durara, y ver qu se podra hacer. De hecho hay clnicos que tras pedir al
cliente que suponga que lo que piensa es cierto, le solicitan que identifique no simplemente lo
que pasara entonces, sino lo peor que podra pasar segn l.
Conviene sealar varias cosas respecto a la desdramatizacin (Bados, 2001a):

No se trata de ver un evento negativo como poco importante o neutral (p.ej., es

perturbador para la mayora de la gente perder un amigo), sino de evaluar crticamente
su impacto real. Esto debe hacerse sin perder la actitud emptica hacia el cliente.
El paso de suponer que lo que se piensa podra ser cierto, no tiene por qu ser
introducido en la misma sesin que los anteriores. Los clientes que tengan dificultad
para cuestionar las pruebas de su pensamiento inicial necesitarn trabajar ms en ello,
tanto en las sesiones como en casa, antes de pasar a cuestionar las derivaciones de
dicho pensamiento.
Como la desdramatizacin es una inundacin cognitiva, hay que dedicarle el tiempo
suficiente para que el cliente pueda procesar la informacin y experimentar alguna
reduccin de ansiedad; en caso contrario, puede ser perjudicial. (Una alternativa a la
desdramatizacin verbal es la imaginacin prolongada de las peores cosas temidas.)

Tras la reestructuracin de un pensamiento, el cliente debe extraer una conclusin que

implique una forma alternativa (ms adaptativa) de enfocar la situacin.
Ejemplo de pensamiento reestructurado, junto con una sntesis que resume su significado y
es ms fcil de utilizar en las situaciones reales.
a) Pensamiento inicial: La gente pensar que lo que voy a decir no es muy interesante.
Reestructuracin: Bien, no s por qu la gente va a pensar eso. En realidad, me he preparado bien esta charla pensando en el pblico y en estas condiciones la mayor parte de la gente
reacciona de un modo favorable o neutral. Incluso si hay gente que responde negativamente,
puedo pensar si esa respuesta est justificada o no. Que alguien responda negativamente no
quiere decir necesariamente que yo haya hecho algo mal. Si su respuesta no est justificada,
qu se le va a hacer!
Uno no puede contentar a todo el mundo ni todos tenemos las mismas opiniones. Si est
justificada, desde luego me sentir molesto, pero me servir para ver qu aspectos me es
conveniente cambiar para la prxima ocasin. Todos cometemos errores; haberme
equivocado en algo no me hace estpido, al revs, es de sabios aprender de los propios
errores.
Sntesis: Me he preparado bien, as que lo ms probable es que la charla resulte interesante.
Y si me equivoco en algo, me sentir molesto, pero me servir para aprender.
No deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente, sino slo aquellos que
contribuyen significativamente al malestar emocional y/o conductas problemticas del
paciente.

Algunos terapeutas (como en el programa de Heimberg) hacen que los clientes tengan que
identificar los errores cognitivos especficos (inferencia arbitraria, sobregeneralizacin,
exageracin, minimizacin, abstraccin selectiva, razonamiento dicotmico, personalizacin,
razona-miento emocional) presentes en sus pensamientos automticos antes de cuestionar
estos. Otros terapeutas pasan directamente al cuestionamiento de dichos pensamientos y
omiten el paso citado. No hay datos hasta el momento sobre la posible eficacia diferencial de
estos dos abordajes.
Es interesante disponer de un rotafolios o de una pizarra para ir escribiendo los pensamientos
que surjan y las cogniciones alternativas. Esto ayuda a los fbicos sociales a centrar una
atencin que puede estar limitada por su ansiedad. El rotafolios es preferible porque permite
hacer referencia a material previo.
Tanto el rotafolios como la pizarra deben ser porttiles para que puedan colocarse en un sitio
fcil de consultar por el cliente durante la exposicin simulada.
Una vez que el cliente ha alcanzado un cierto dominio de la reestructuracin cognitiva, el
terapeuta puede emplear la tcnica del punto-contrapunto, previo acuerdo con el
paciente. El terapeuta comienza expresando en primera persona (no querr saber nada ms
de m si le digo esto) un pensamiento negativo significativo del cliente y este debe buscar
argumentos para refutarlo, a lo cual el terapeuta responde con nuevas ideas cuya validez
debe evaluar el cliente. Si en un momento determinado el cliente tiene dificultades para
seguir, se pueden invertir los papeles y entonces es el terapeuta el que contina desafiando
los pensamientos negativos.
Relacionada con el procedimiento anterior est la tcnica del tribunal o simulacin de un
juicio en la que el paciente actacomo un abogado de la acusacin y/o de la defensa
aportandoargumentos empricos slidos (dnde estn los hechos?).Cuando el paciente
interpreta los dos papeles, considera y compara dos puntos opuestos de vista; por eso le es
ms fcilmodificar su valoracin. El papel del terapeuta es hacer de juezy cortar toda
aportacin de datos inadmisibles, tal como rumores(una vez o que...) o argumentos
irracionales.
En ocasiones la reestructuracin puede ser ms eficaz si en vez de proceder slo verbalmente
entre terapeuta y cliente, este la dramatiza en un momento dado a travs de unaadaptacin
del dilogo de las dos sillas. Por ejemplo, el cliente puede defender ciertas creencias y
pensamientos desadaptativos mientras se sienta en una silla y pasar a desafiarlos cuando
cambia a la otra silla. La ventaja de la reestructuracin dramatizada es que hay una mayor
movilizacin del afecto.
La reestructuracin cognitiva presenta algunos problemas especficos con los fbicos sociales.
El miedo a la evaluacin negativa puede hacer que los pacientes teman informar de ciertos
pensamientos negativos o llevar a cabo en casa reestructuraciones por escrito. Por otro lado,
algunos clientes pueden informar o mostrar acuerdo fcilmente con formas alternativas de
pensar a fin de evitar una discusin ms profunda que pueden interpretar como evaluacin
negativa o como va para el surgimiento de pensamientos que les avergenzan.
Experimentos conductuales: son una parte importante de la reestructuracin cognitiva para
poner a prueba las creencias de los pacientes, creencias que deben ser especficas (me
quedar bloqueado y no se ocurrir nada que decir) en vez de generales (no lo har bien).
Este cuestionamiento conductual corre paralelo al cuestionamiento verbal y debe
introducirse lo ms pronto posible en el tratamiento. Un experimento puede consistir en
hacer o dejar de hacer algo, observar el comportamiento de otros o preguntar a otra gente
acerca de lo que piensan, sienten o hacen.

Como con los pensamientos automticos, el cuestionamiento verbal de los supuestos

disfuncionales debe ser acompaado del cuestionamiento conductual y reforzado por los
cambios correspondientes en el comportamiento. Los experimentos conductuales pueden
tener que ser ms frecuentes y abarcar un mayor nmero de situaciones que los
experimentos relativos a pensamientos concretos.
Entre los diversos tipos de experimentos se encuentran obtener informacin sobre las normas
de otras personas y no dar por supuesto que las de uno son compartidas por todo el mundo,
observar el comportamiento de otros para inferir las normas que profesan, actuar contra los
propios supuestos (p.ej., cometer errores en el caso de una persona con normas
perfeccionistas) y observar las consecuencias, y comprobar las nuevas creencias a travs de
la accin.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Como afirman Scholing, Emmelkamp y van Oppen (1996), el entrenamiento en habilidades
sociales puede ser aplicado de dos formas en el tratamiento de la fobia social: a) como un
mdulo aparte con nfasis en la adquisicin de varias habilidades sociales per se; o b)
integrndolo con el tratamiento cognitivo-conductual y con unas miras ms limitadas que en
el caso anterior. En ambos casos, el entrenamiento incluye anlisis de la situacin y decisin
sobre formas adecua-das de responder, posible modelado, ensayos, retroalimentacin
especfica sobre los aspectos en-trenados y reforzamiento.
La primera forma parece aconsejable al menos para aquellos pacientes que presentan claros
dficits en habilidades sociales bsicas en una amplia variedad de situaciones, incluso con el
terapeuta: no miran, hablan poco y de modo inaudible, no modulan la voz, tienen dificultades
para escuchar y para responder preguntas, etc. Aparte del aprendizaje de habilidades
sociales, este mdulo, incluido al principio del tratamiento, aumenta la confianza del paciente
para empezar con la EV y/o los experimentos conductuales, y hace ms probable que las
actividades entre sesiones proporcionen resultados ms alentadores, ya que los dems
reaccionarn ms positivamente. Suelen necesitarse 6-10 sesiones para adquirir las
habilidades bsicas, aunque ms tiempo ser necesario para dominarlas en la vida real.
La segunda forma es adecuada para aquellos pacientes que presentan dficits de habilidades
sociales en situaciones sociales especficas (p.ej., iniciar y mantener conversaciones, hacer
una crtica, presentarse a una entrevista de seleccin, hacer una reclamacin, hablar en
pblico), lo cual suele hacerse evidente durante el curso del tratamiento. Es importante en
este caso que el entrenamiento en las habilidades sociales requeridas sea integrado con el
cuestionamiento de los pensamientos desadaptativos y la prctica de la EV.
Aparte de los principios de actuacin en cada situacin y contexto, hay que tener en cuenta
una serie de componentes verbales (peticiones, preguntas, comentarios, retroalimentacin,
autorrevelaciones, charla informal, razones, saludos/despedidas, alabanza, ofrecimiento de
ayuda, justificaciones, disculpas, contenido asertivo, mensajes latentes y caractersticas de la
forma de hablar como claridad, especificidad/generalidad, correccin, coloquialidad/
formalidad, variedad, pertinencia, inters y nfasis verbal), componentes no verbales (mirada,
expresin facial, gestos, apariencia, postura, orientacin, movimiento, proximidad, contacto
fsico) y componentes vocales (volumen, tono, entonacin, pausas, fluidez, velocidad,
pronunciacin, duracin y latencia de la respuesta, nfasis vocal).
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO:
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner en marcha durante unos
pocos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente
la exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir an ms la

ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento se

presenta en la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
i) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de este y de la justificacin,
componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la
sesin anterior que escriba cules son los factores que mantienen la ansiedad social,
qu ha aprendido para manejarlos y qu puede seguir haciendo en el futuro al
respecto.
j) Explicacin y justificacin del programa de mantenimiento. Se enfatiza la necesidad de
seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles para mantener o
mejorar los cambios conseguidos. Especialmente importante en personas que carecen
de un empleo estable y/o se encuentran aisladas es el mantenimiento o potenciacin
de cambios del estilo de vida del paciente, tales como obtener o retomar un empleo,
ampliar o mantener sus contactos con conocidos y otras personas, establecer
amistades ms ntimas, participar en trabajos de voluntariado o en grupos de aficiones,
etc.
k) Explicacin de que es posible volver a experimentar ansiedad y distincin entre
contratiempo (paso temporal hacia atrs), recada parcial (vuelta parcial y permanente
hacia atrs) y recada total (vuelta total y permanente hacia atrs). Un contratiempo es
un fallo temporal en manejar una situacin en la cual uno haba experimentado
ansiedad, pero que haba logrado manejar tras el tratamiento durante bastante tiempo;
un ejemplo, sera abandonar una situacin tras experimentar una fuerte ansiedad. Un
contratiempo puede transformarse o no en una recada segn como se maneje.
l) Revisin con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos:
experiencias sociales propias o ajenas vividas como muy negativas (ataques de pnico,
bloqueos, ansiedad intensa, crticas fuertes), periodos de estrs (laboral, familiar,
conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido,
enfermedad grave, ce-se de una relacin), dejar de exponerse a las situaciones temidas
o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las
situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen ciertas
situaciones sociales. Estar avisado de estas situaciones facilita afrontarlas caso de que
surjan.
m) Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles para afrontar las
situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos: recordar que un
contratiempo no es una recada, no dejar que el contratiempo se generalice a otras
situaciones, repasar las habilidades aprendidas (reestructuracin, respiracin), volver a
la situacin problemtica lo ms pronto posible (o comenzar por una un poco ms fcil
si es preciso) y aplicar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad,
seguir practicando la situacin hasta lograr manejarla con poca ansiedad y sin
conductas defensivas, continuar con la exposicin continuada a otras situaciones
temidas, buscar apoyo de otros en caso necesario, solicitar nuevo contacto con el
terapeuta si lo anterior falla.
n) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que especifique las
obligaciones de cada uno.
o) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposicin continuada
a las situaciones temidas
p) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin. Este autorregistro es
enviado al final de cada mes al terapeuta, el cual telefonea al cliente para discutir

brevemente la prctica del mes precedente. Las actividades de exposicin se extienden

a lo largo de 6 meses.
EL EMPLEO DE GRUPOS
La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos fbicos sociales pueden
mostrar una resistencia inicial a que el tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que
aunque inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situacin social que puede ser
temida), este malestar desaparecer pronto. Adems, hay que recalcar las ventajas que les
supondr el tratamiento en grupo y que no se vern obligados a hacer nada que no quieran.
Otra cuestin importante que debe enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en
grupo es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso de ser necesarias. Si a
pesar de todo, un cliente no acepta ser tratado en grupo, debe ofrecrsele tratamiento
individual.
Las ventajas de que la intervencin se realice en grupo son (Bados, 2001a):

Muchas interacciones sociales pueden simularse de modo ms realista. Para otras, el

grupo proporciona un contexto social real.
El contexto de grupo permite, hasta cierto punto, poder poner a prueba los errores
cognitivos sobre las percepciones de los dems. Adems, al ver cmo los otros
miembros se evalan negativamente a s mismos a pesar de una actuacin adecuada,
es ms fcil reconocer que la propia autoevaluacin puede estar sesgada. Por otra
parte, hay varias personas para proporcionar datos que puedan rebatir los
pensamientos negativos o errneos.
Los clientes descubren o aprecian ms claramente que sus problemas no son nicos,
que hay otras personas que tambin los experimentan.
Las expectativas de mejora pueden aumentar, ya que en la terapia individual las
esperanzas inducidas pueden verse simplemente como parte del trabajo del terapeuta.
Los clientes que tienen o han adquirido cierta competencia pueden actuar como
modelos en lugar del terapeuta. Estos modelos son ms cercanos, tienen ms cosas en
comn con los otros clientes que las que tiene el terapeuta. Adems, hay ms
posibilidades de emplear modelos mltiples. Asimismo, el progreso de cada cliente
puede servir de modelo para los dems.
Los miembros del grupo proporcionan retroalimentacin y reforzamiento. Se consigue
as un mayor impacto que cuando ambos son dados slo por el terapeuta.
La motivacin de los clientes aumenta debido al compromiso pblico delante del
grupo, a la presin del grupo para practicar, a la aprobacin del grupo por los
esfuerzos y progresos y a la observacin de los progresos de los otros.
Se facilita la independencia respecto al terapeuta y la confianza en los propios
recursos.
Los miembros del grupo pueden apoyarse o ayudarse mutuamente dentro y fuera de
las sesiones para alcanzar las metas del tratamiento. Por ejemplo, pueden recordarse
las tareas a realizar, pueden practicar por parejas o tros para observarse y darse
retroalimentacin mutuamente.
Se facilita la generalizacin debido a la variedad de participantes con los que el cliente
puede ensayar y al mayor realismo de muchas situaciones representadas.
En comparacin a la terapia individual, es ms frecuente que se genere un mayor
nmero de soluciones alternativas a las situaciones problemticas a partir de la
discusin en grupo.
Una vez que el grupo alcanza un acuerdo por unanimidad (consenso) o mayora sobre
las respuestas apropiadas en cada situacin, la credibilidad de estas respuestas
aumenta o se reafirma, ya que varias personas concuerdan sobre su conveniencia.

La situacin de grupo permite observar directamente la conducta del cliente en una

variedad de situaciones interpersonales. En cambio, en la terapia individual, el
terapeuta slo observa el comportamiento del cliente respecto a una sola persona, el
propio terapeuta.
El terapeuta economiza tiempo y esfuerzo al atender a ms personas en la misma
sesin y contar con la ayuda del grupo.
Se ofrece tratamiento a ms clientes y a un menor costo.

El empleo de grupos tambin presenta inconvenientes (Bados, 2001a):

Algunos miembros pueden ofrecer como modelo comportamientos negativistas,

inadecuados o de excesiva tensin, los cuales pueden contagiarse.
En ocasiones la retroalimentacin y consejos proporcionados por algn/os miembros
del grupo pueden ser inadecuados. Al terapeuta le toca controlar tal retroalimentacin
y tambin erradicar las crticas destructivas cuando las haya. En esto pueden colaborar
tambin otros miembros del grupo.
La comparacin con otros miembros del grupo puede tener efectos adversos. Algn
cliente puede concluir que sus miedos son los peores o que es el menos habilidoso.
Otro puede estar celoso del progreso de los otros hay que explicar que los problemas
de los clientes no pueden ser comparados o puede desmotivarse al comparar los
propios avances con los de los dems.
La situacin de grupo puede poner ansiosos a algunos clientes, especialmente a
aquellos con fobia social grave.
Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales. Una
solucin consiste en complementar las sesiones de grupo con sesiones individuales. En
otros casos, ser ms conveniente para un cliente recibir tratamiento individual
nicamente.
Puede llegar a crearse un grado de cohesin tal dentro del grupo que algunos
pacientes puedan solucionar sus necesidades afiliativas bsicas con un mnimo
esfuerzo y dentro del mismo grupo, sin necesidad de poner en prctica muchos de los
recursos aprendidos o sin intentarlo en situaciones ms demandantes o difciles.

La recomendacin ms generalizada es aplicar el tratamiento en grupo, ya que es igual o ms

eficaz que el individual, con la posible excepcin de la terapia de Wells y Clark. Slo en casos
especiales (excesiva ansiedad social, conducta muy deficitaria, problemas muy particulares)
se aplicara un tratamiento individual y, siempre que fuera posible, se pasara a uno grupal
una vez alcanzado cierto nivel. De todos modos, no es adecuado integrar en un tratamiento
grupal a un paciente prolijo, agresivo, paranoide, narcisista, no motivado o que exige una
gran atencin, ya que no se va a beneficiar del grupo o va a retrasar o impedir el progreso de
este. Algo similar puede decirse de un paciente que presente fobia social grave (estar tan
ansioso que no cumplir el tratamiento o lo abandonar), depresin grave (no se va a implicar
y puede desmoralizar a los dems), trastorno de personalidad lmite o abuso de los
tranquilizantes y/o del alcohol.
-

El tamao del grupo puede ser de 4-6 personas, lo amplio como para facilitar el
contacto con varias personas, pero no tanto como para dispersar la atencin del
terapeuta, dificultar o trivializar las interacciones del grupo o favorecer la aparicin de
miembros aislados.
Es buena idea contar con un coterapeuta, ya que el trabajo para un solo terapeuta
ser difcil y cansado.
Las sesiones de grupo suelen durar 2-2,5 horas, con un pequeo descanso en medio,
pero pueden reducirse a 30-45 minutos con aquellas personas que presentan
dificultades de concentracin (p.ej., pacientes esquizofrnicos o deficientes mentales).

Se recomienda que los clientes sean similares en ciertas caractersticas importantes

(nivel sociocultural, intervalo amplio de edad) y que el grupo est relativamente
equilibrado en cuanto a variables como sexo y gravedad de la fobia social. Si una
persona difiriera marcadamente del resto, podra abandonar el tratamiento.

Por otra parte, Echebura (1995) ha recomendado que los clientes se sienten en lugares
diferentes en cada sesin, para facilitar as la interaccin con diferentes miembros del grupo,
y que las revisiones de las actividades entre sesiones y los ejercicios comiencen en cada
sesin en un orden aleatorio con el fin de que los pacientes no puedan predecir cundo les
tocar intervenir.
La primera actividad en un grupo es que los terapeutas se presenten ante el grupo y que cada
miembro del grupo se presente tambin ante el mismo. Cada cliente puede decir su nombre y
proporcionar informacin sobre dnde trabaja, a qu se dedica, con quin vive y cules son
sus aficiones. Aparte de las presentaciones iniciales, se requiere que el grupo conozca y se
atenga a ciertas normas para lograr un funcionamiento adecuado: asistencia a las sesiones,
puntualidad, participacin en el grupo, respeto a las intervenciones y opiniones de los otros,
confidencialidad de lo tratado en el grupo y realizacin de las actividades entre sesiones. En
sesiones posteriores conviene dedicar un poco de tiempo al comienzo para hablar de temas
informales, romper el hielo y ayudar a la cohesin del grupo.
TRATAMIENTO EN ADOLESCENTES Y NIOS
Un programa cognitivo-conductual para el tratamiento de la fobia social en adolescentes ha
sido desarrollado por Albano, Marten y cols. (1995). El programa se aplica en grupo e
incorpora a los padres en cuatro sesiones (1, 2, 8, 15), aunque no se han hallado diferencias
en el postratamiento segn se incluya o no a los padres en dichas sesiones. A lo largo de 16
sesiones de 90 minutos (las cuatro primeras en dos semanas, las ocho siguientes
semanalmente y las ltimas cada dos semanas) se aplican los componentes principales del
programa en dos fases. La primera se extiende a lo largo de 8 sesiones e incluye una
explicacin de la fobia social y de su tratamiento y un entrenamiento en habilidades:
habilidades sociales, resolucin de problemas, entrenamiento asertivo, reestructuracin
cognitiva.
En la segunda fase se trabajan las situaciones temidas por cada adolescente mediante
exposicin simulada y EV (esta tambin como actividad entre sesiones) y la aplicacin
durante dichas exposiciones de las habilidades adquiridas previamente.
Por lo que respecta a los nios, Beidel y Turner (1998) presentan guas prcticas para el
tratamiento de nios con fobia social a partir de 8 aos. Su programa incluye exposicin
graduada en vivo e imaginal (para nios de 12 o ms aos en este ltimo caso) y
entrenamiento en habilidades sociales; tambin ofrecen algunas pautas para llevar a cabo
reestructuracin cognitiva (con adolescentes) y entrenamiento en relajacin. Para nios de 8
a 12 aos, Beidel, Turner y Morris (2000) han investigado la terapia de efectividad social, la
cual incluye cuatro componentes, de los cuales los tres ltimos son conducidos en paralelo.
Los componentes son: a) educacin sobre la fobia social dirigida a nios y padres; b)
entrenamiento en habilidades sociales; c) sesiones de generalizacin en las que los nios se
reunan con un grupo de compaeros no ansiosos para realizar actividades como bolos,
fiestas o patinaje, las cuales siempre incluan comida; y d) exposicin individualizada en vivo.
El tratamiento es conducido en grupos de 4-6 nios con sesiones de 1 hora (excepto las de
generalizacin, que duran 90 minutos); la EV se aplica individualmente. El tratamiento dura
12 semanas con una sesin grupal y otra individual por semana.
TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento farmacolgico de la fobia social es til a corto plazo o mientras se toma y el

65% de los pacientes tratados mejoran significativamente con los frmacos ms eficaces.
Oosterbann y cols. (2001b) hallaron que, en promedio, el 54% de los pacientes tratados
mejoran mucho o muchsimo en comparacin al 24% de los que toman placebo. Sin embargo,
la terapia farmacolgica requiere ser aplicada durante al menos 1 ao para conseguir efectos
notables y reducir las frecuentes recadas (30-60%) que se producen caso de retirarla antes.
COMPARACIN DEL TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL CON EL FARMACOLGICO:
Hoy en da, la TCC parece el tratamiento a elegir en primer lugar, ya que, aunque puede ser
menos eficaz que ciertas medicaciones a corto plazo, no presenta, a diferencia de los
frmacos, recadas frecuentes o efectos secundarios importantes; adems, la relacin costebeneficio es favorable a la misma cuando se compara con la aplicacin continua de
medicacin. Sin embargo, los frmacos (especialmente los ISRS) son tiles como tratamiento
de segunda eleccin (p.ej., cuando un cliente no tolera o no responde al tratamiento
psicolgico). Cuando un paciente presenta un miedo social grave en circunstancias muy
concretas y ocasionales (p.ej., persona que tiene dos o tres actuaciones problemticas al
ao), podra irle bien un betabloqueante. Adems, es posible que, anlogamente a lo que
ocurre en los pacientes con trastorno de pnico, la TCC sea til para ayudar a descontinuar la
medicacin, especialmente las benzodiacepinas, en fbicos sociales.
Finalmente, Beidel y Turner (1998) sealan que el empleo combinado de frmacos y terapia
conductual puede ser til si el paciente est muy deprimido, presenta una ansiedad social
extremadamente alta que dificulta la exposicin o necesita una ayuda temporal en un
momento de crisis.
EVALUACIN COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Importancia: vinculo paciente-tta, eleccin de la modalidad de tratamiento, planificacin de

metas a corto y largo plazo, adherencia al tratamiento, familiarizacin del paciente con la
TCC, y con el TOC.
Todo tratamiento consta de tres momentos: 1- evaluacin, 2- aplicacin de herramientas
tecnicas, 3- fase de mantenimiento.
La meta a alcanzar es la funcionalidad del paciente, eliminar los miedos exagerados y a evitar
respuestas de evitacin que ayudan a mantener los trastornos de ansiedad.
TOC: miedos idiosincrsicos (miedo a la contaminacin, a daar a otros, etctera) que estn
relacionados con intentos repetitivos de manejar o neutralizar estos miedos; es decir,
obsesiones y compulsiones, respectivamente, definen la topografa de este trastorno.
Los tratamientos TCC tienen en comn el trabajo sistemtico de brindarle al paciente
condiciones para reaprender un sentido de seguridad en relacin a las situaciones de miedo.
Mediante: psi coeducacin, reestructuracin cognitiva para aprender a re-evaluar sus
pensamientos automticos entorno a sus miedos.
Lo 1 es jerarquizar la fase de evaluacin del tratamiento, un tratamiento efectivo de TOC
debe ser iniciado con una evaluacin sistemtica y del significado funcional en el sistema
social del paciente, de los sntomas obsesivo-compulsivos. Los datos que aportan las escalas
brindan una base para el trabajo teraputico- estrategias e intervenciones.

Se usan formularios de autoregistro para favorecer la relacin tta-paciente y familia y

planificar la exposicin que refleje funcin intraindividual e interpersonal.
Factores muy importantes que modifican el resultado del tratamiento:
Ideacin sobrevalorada: creencia fuerte de la realidad de su miedo.
Factores de personalidad: los pacientes con determinadas personalidades como
esquizotpicas, histrinicas, dependientes, pasivo-agresivo, narcisista y borderline,
tienden a responder ms pobremente a la terapia.
Otros trastornos psiquitricos concomitantes: se necesita atencin para ambos.
Nivel previo de funcionamiento: pacientes con mayor funcionamiento previo tienen
mejores resultados.
Falta de motivacin.
Familia inmediata: pronostico del paciente se ve favorecido por normalizacin en sus
interacciones y conductas familiares.
Dilacin: uno de los rasgos ms sobresaliente del TOC es la duda.
Edad: nios y adolescentes muestran una respuesta ms rpida a la EPR, se requiere
una buena capacidad de racionalidad para TCC.
Sexo: pacientes segn el contenido de sus sntomas se sienten ms cmodos con ttas
de su mismo sexo.
Contenido de los sntomas.
El tratamiento del TOC debe ser abordado de forma integral, la cual implica la
evaluacin exhaustiva de la clnica del paciente:antecedentes personales y familiares de los
sntomas y neurodesarrollo en general; valoracin de la situacin cultural-econmica-laboralsocial del paciente y la familia.
EVALUACIN DEL TOC

Valorar los sntomas actuales de pacientes.

Ponderar la severidad de los sntomas.
Evaluar los efectos de los sntomas sobre la funcionalidad y calidad de vida del
paciente.
Considerar la seguridad del paciente y entorno.
Estar alerta a la presencia de condiciones comrbidas
Registrar historia del desarrollo personal, inter-personal, psicosocial y socio-cultural.
Conocer estresores psico-sociales pasados, presentes y potenciales.
Conocer caractersticas del grupo primario y socio-cultural.
Evaluar caractersticas de eje I y II en familiares.
Evaluar respuesta familiar a los sntomas del paciente.
Documentar historia mdica y psiquitrica del paciente.
Obtener una resea de respuestas al tratamiento farmacolgico.
CONCEPTUALIZACIN DIFERENTE AL DIAGNSTICO

Diagnstico: clasificacin sistemtica que resume los sntomas del paciente en trminos
cientficos, es descriptiva, aterica.
Conceptualizacin: retrato psicolgico personalizado del paciente, es explicativa, deriva de un
marco terico, hipottiza sobre la causa de la aparicin de los sntomas, factores intra e inter
personales que los mantienen.
El trabajo teraputico del TOC comienza con la conceptualizacin del caso, lo cual gua la
eleccin de las tcnicas a utilizar, el ritmo de implementacin de las mismas y la evaluacin
del proceso teraputico.

La conceptualizacin es dinmica exige al tta. Generar hiptesis acerca del cuadro del
paciente que son continuamente revisadas y redefinidas.
Las conductas funcionales y/o disfuncionales estn determinadas de forma mltiple. El patrn
conductual de un sujeto es una respuesta aprendida que se obtiene con la interaccin del
ambiente, las relaciones intra e inter personales y los factores biolgicos. Ver cuadro filmina
310.
Presentacin del problema es el inicio del proceso de conceptualizacin.
Sugerimos dividir el problema en sus componentes discretos: fisiolgico, emocional, cognitivo,
conductual e interpersonal.
INSIGHT: algunos sujetos con TOC creen que sus miedos obsesivos son reales y que los
rituales sirven para prevenir consecuencias negativas. Estos pacientes con poco insight tienen
ideas sobrevaloradas (obsesiones rgidas, estables que se resisten a ser cambiadas).
Estas ideas son indicadoras de mal pronstico y por ello deben ser debidamente evaluadas a
travs de una escala que pone de manifiesto su presencia y severidad.
FORMA VERSUS FUNCIN
El diagnstico de TOC enfatiza la forma de las obsesiones y compulsiones (intrusiva,
repetitiva, generadora de malestar), la evaluacin cognitiva conductual enfatiza el aspecto
funcional de estos sntomas.
Desde la perspectiva de la TCC, el hecho fundamental del TOC es la interaccin entre
pensamientos- imgenes e impulsos generadores (ideas obsesivas) y las estrategias
reductoras de dicho malestar (rituales, compulsiones o conductas de evitacin). Por ello, es
importante durante la fase de evaluacin y a lo largo del tratamiento, evaluar el sentido que
el paciente le otorga al estmulo obsesivo y a los rituales, compulsiones y conductas de
evitacin, que son intentos deliberados de reducir el malestar.
La evaluacin funcional de los sntomas de TOC puede llevar varias sesiones ya que debemos
incorporar informacin
detallada de: los estmulos externos o internos que inician el proceso obsesivo, los hechos
cognitivos que articulan temores a consecuencias terribles, interpretaciones distorsionadas o
experiencias de malestar prolongado, y las respuestas de evitacin pasivas y/o compulsiones
o rituales abiertos o encubiertos que por su efectividad en reducir el malestar, refuerzan el
mecanismo de mantenimiento de los sntomas en este trastorno.
AUTO-MONITOREO
En adicin a la evaluacin funcional de los sntomas, le pedimos al paciente que registre
conductas abiertas y encubiertas disfuncionales. Los registros de auto-monitoreo brindan
informacin objetiva y til tanto para el paciente como para el terapeuta y deben
implementarse en el inicio-durante el tratamiento con EPR, y en la tarea entre sesiones.
Trastorno obsesivo-compulsivo

Objetivos del tratamiento son:

a) Conseguir que el paciente tenga una explicacin de sus obsesiones y que entienda el papel
de las compulsiones y de las conductas de evitacin.

b) Reducir, pero no eliminar, las obsesiones. La idea sigue apareciendo pero con menor
intensidad.
c) Reducir y, a ser posible, eliminar las compulsiones y conductas de evitacin.
d) Reducir la ansiedad/malestar producido por las obsesiones y el humor deprimido.
e) Corregir la exageracin de las consecuencias amenazantes asociadas a las obsesiones.
e) Corregir, cuando sea necesario, la sobrestimacin del poder e importancia de los
pensamientos.
f) Corregir, cuando estn presentes, la responsabilidad y el perfeccionismo excesivos.
g) Recuperar un estilo de vida ms normalizado y usar tiempo libre para actividades
productivas.
h) Lograr que el paciente se d cuenta de las situaciones que facilitan las recadas y utilice las
estrategias aprendidas para afrontar mejor las contrariedades y agentes estresantes.
EXPOSICIN MS PREVENCIN DE RESPUESTA
La intervencin implica una exposicin repetida y prolongada (de 90 a 120 minutos) a las
situaciones y pensamientos que producen malestar; al mismo tiempo el cliente debe
abstenerse de llevar a cabo las compulsiones a pesar del fuerte deseo experimentado. De
este modo, la exposicin proporciona una informacin que desconfirma las asociaciones y
creencias errneas del paciente y promueve la habituacin del malestar; en consecuencia se
reducen de modo estable las obsesiones y compulsiones.
La terapia cognitiva tiene el objetivo de intentar modificar las cogniciones errneas, sino
tambin la EPR; lo que vara es el mtodo utilizado.
La EPR puede llevarse a cabo diariamente a lo largo de 3 semanas o de modo menos
intensivo (1-2 sesiones por semana).
Una exposicin intensiva, que permita una supervisin ms estrecha por parte del terapeuta,
puede ser ms apropiada para aquellos pacientes con sntomas ms graves y mayor
deterioro, que estn menos motivados, que tienen dificultades para completar sus actividades
entre sesiones o que viven lejos y han tenido que desplazarse para recibir tratamiento.
Tras las 3 semanas de tratamiento intensivo o 15 sesiones de EPR ms espaciada, el
terapeuta realiza en una semana dos visitas de 4 horas a casa del paciente para ayudar a
este a realizar las exposiciones que continan siendo problemticas.
Finalmente, puede establecerse una visita semanal o contacto telefnico durante varias
semanas para solventar posible dificultades y facilitar el mantenimiento de los resultados.
El primer paso en la aplicacin del tratamiento es proporcionar al cliente una explicacin de
su problema y una justificacin y descripcin detallada de la EPR.
Cosas importantes de las que debe avisarse al paciente en el programa de Foa son:
a) La EPR requiere un gran esfuerzo y dedicacin, tanto en la consulta como fuera de ella.
b) La exposicin a lo que se teme es gradual, pero los rituales deben dejar de realizarse ya
desde el primer da.

c) El cliente habr de hacer ejercicios que van ms all de lo que la gente normal hace y dejar
de hacer cosas que la gente hace normalmente. ya que la finalidad inicial es reducir los
sntomas del TOC. Reservado para el final del trata-miento.
d) La colaboracin de personas allegadas es importante en muchos casos.
RESTANTES COMPONENTES DEL TRATAMIENTO DEL GRUPO DE FOA.
Cada sesin suele comenzar con una revisin de las actividades entre sesiones (10-15
minutos) seguida de exposicin imaginal (45 minutos) y exposicin en vivo (45 minutos); un
ltimo periodo de 10-15 minutos se dedica a revisar la sesin y a dar instrucciones para
practicar entre sesiones ambos tipos de exposicin. En ambos tipos de exposicin hay
prevencin de los rituales. Es importante que en la conduccin de la EPR el terapeuta
reconozca explcitamente el sufrimiento del paciente al tiempo que se muestra firme, pero no
autoritario. Tambin es conveniente que al principio de cada sesin, el terapeuta comente con
el paciente las tareas de exposicin que se harn durante la misma.
EXPOSICIN IMAGINAL
Paciente imagina contenidos que provocan obsesiones y malestar y no intenta reducir este
malestar retirndose de la situacin o empleando rituales o estrategias de afrontamiento.
Simplemente, lo tolera hasta que se reduce significativamente.
El material utilizado para provocar las imgenes correspondientes puede presentarse a travs
de distintos medios: descripcin verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones hechas
por el cliente, fotos o diapositivas,etc.
El contenido de las escenas a imaginar debe incluir: a) Detalles de la situacin contextual:
elementos del ambiente, lo que el cliente dice o hace. b) Las reacciones fsicas que el
paciente suele experimentar al tener sus obsesiones. c) Las consecuencias temidas, incluidas
las ms desastrosas y horribles.
Foa recomienda la exposicin imaginal slo para aquellos pacientes que temen catstrofes,
no para los que nicamente informan experimentar ansiedad.
EXPOSICIN EN VIVO
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20 situaciones para cada miedo obsesivo. Lo importante es
que estas representen las principales dificultades del paciente. Identificadas las situaciones,
el cliente emplea la escala USAs para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad que le produce
cada situacin. Las situaciones son ordenadas jerrquicamente y aquellas que producen un
mismo nivel de perturbacin se agrupan juntas.
Cada tem debe ser especificado con el suficiente detalle como para que el cliente sepa la
dificultad de la tarea de exposicin. La primera situacin a trabajar es una moderadamente
difcil.
El tem ms perturbador debe ser planeado y afrontado cuando hayan transcurrido un tercio
de las sesiones.
En la mayora de los casos la exposicin tendr lugar en el entorno natural: casa del paciente,
lugar de trabajo, tiendas, lugares pblicos. Es importante que el terapeuta o una persona
entre-nada estn presentes durante las primeras exposiciones para prevenir las conductas
defensivas del paciente y asegurar que la EPR se lleva a cabo correctamente.

Se introducen variaciones en los tems cuando se consideran necesarias para conseguir los
fines de la exposicin.
Un tem se da por superado cuando slo produce un malestar bajo durante 2 das seguidos.
Con pacientes que presentan ms de un tipo de obsesin, suele ser mejor comenzar con un
tema obsesivo y progresar hasta que el paciente sea capaz de continuar por s mismo con
poca ayuda. Luego se pasa al segundo tema obsesivo.
Prevencin de respuesta:terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de abstenerse
de las compulsiones explicndole las razones de esto y acordando actividades alternativas
que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte.
EXPOSICIN FUNCIONAL COGNITIVA
La necesidad de aprender a tolerar los pensamientos, implica pensar de forma deliberada en
la obsesin sin utilizar respuestas neutralizadoras. Como consecuencia, disminuyen las
obsesiones y la ansiedad que producen.
Los pasos son:
1) El terapeuta ayuda al cliente a identificar sus pensamientos obsesivos.
2) El terapeuta ayuda al paciente a jerarquizar los distintos pensamientos identificados en
orden de menor a mayor amenaza.
3) El terapeuta hace preguntas al paciente para que describa con detalle el primer
pensamiento; deben incluirse elementos sensoriales y reacciones cognitivas, emocionales y
fsicas al pensamiento.
4) Se pide al paciente que escriba el pensamiento con el mayor detalle posible; el texto puede
ser breve o muy extenso.
5) El paciente lee el pensamiento en voz alta para que el terapeuta pueda elegir una cinta de
duracin adecuada y comprobar que la lectura se hace con la expresin, ritmo y pausas
apropiados.
6) El paciente graba el pensamiento en una cinta de duracin algo mayor que el pensamiento
descrito y se hace el nmero de repeticiones necesarias para llenar la cinta casi por completo.
A continuacin, se informa al paciente de que en breve va a empezar la sesin de exposicin
y las caractersticas de esta.Previamente a la exposicin, el cliente contesta un autorregistro
en el que valora el nivel de ansiedad actual, la ansiedad mxima esperada durante la
exposicin y la ansiedad esperada despus de la exposicin.
La exposicin que puede durar de 25 a 45 minutos o ms.Si la ansiedad aumenta en los
primeros minutos, no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposicin hasta que
la ansiedad disminuya por debajo (muy por debajo si es posible) del nivel inicial durante al
menos dos presentaciones.
Una vez que la exposicin a un pensamiento funciona en la consulta, lo cual suele requerir al
menos dos sesiones, se manda como tarea para casa dos veces al da. Superado un paso, se
pasa al siguiente de la jerarqua.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

NATURALEZA
El trastorno por estrs postraumtico (TEPT) se caracteriza por una serie de sntomas caractersticos que siguen a la experiencia directa, observacin o conocimiento de un suceso o
sucesos extremadamente traumticos (ocurrencia o amenaza de muerte o lesiones
graves o amenaza a la integridad fsica de uno mismo o de otras personas) a los que la
persona respondi con miedo, impotencia u horror intensos.
Los sntomas incluyen la reexperimentacin persistente del evento traumtico, la
evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y la disminucin de la
capacidad general de reaccin, y sntomas persistentes de activacin aumentada (p.ej.,
dificultades para conciliar o mantener el sueo, ataques de ira).
El diagnstico de TEPT segn el DSM-IV requiere adems que los sntomas duren ms de 1
mes y que la perturbacin produzca un malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de funcionamiento.
TEPT agudo y crnico: segn los sntomas duren ms o menos de tres meses.
TEPTde inicio demorado: cuando los sntomas aparecen al menos 6 meses despus
del acontecimiento traumtico.
Diferencias de la CIE-10 (El grado de concordancia entre el DMS IV y la CIE-10 es bajo, slo
de un 35%).
Criterio distinto para valorar el carcter estresante de una situacin o acontecimiento
determinados: deben tener una naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica,
que probablemente causara un malestar pro-fundo en casi cualquier persona.
Los sntomas por aumento de la activacin no se consideran indispensables, ya que
pueden ser sustituidos por la incapacidad para recordar parcial o totalmente algunos
aspectos importantes del trauma.
No establece una duracin mnima de los sntomas y el inicio demorado del trastorno slo
se contempla en circunstancias especiales.
El TEPT es ms probable, grave y/o duradero cuando el agente estresante es aplicado
directamente por el hombre (p.ej., tortura, violacin, violencia familiar, terrorismo). La
probabilidad de desarrollar TEPT aumenta cuando se incrementan la intensidad, duracin y/o
frecuencia del agente estresante y cuando ste es experimentado directamente en vez de
simplemente observado o transmitido.
Reexperimentacin persistente del suceso traumtico.
Tiene lugar de una o ms de las siguientes cinco formas y el DSM-IV exige que se d al menos
una de ellas:
- Recuerdos del suceso recurrentes e intrusos que causan malestar y que incluyen
imgenes, pensamientos o percepciones. En los nios pequeos pueden aparecer
juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del trauma.
- Sueos recurrentes sobre el suceso que causan malestar. En los nios pueden darse
sueos terrorficos en los que no se puede reconocer el contenido; pueden tener
pesadillas de monstruos, de rescatar a otros o de amenazas a s mismos o a otros.
- Actuar o sentir como si el suceso traumtico estuviera repitindose; se incluye aqu
la sensacin de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y memorias vvidas,
repentinas y breves (reviviscencias o flashbacks). En nios pequeos puede
observarse una representacin o escenificacin del trauma. Los flashbacks suelen ir
acompaados de una alta activacin (sudoracin, temblores, palpitaciones) e
inmovilizacin.
- Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso traumtico.

- Reactividad fisiolgica (taquicardia, etc.) al exponerse aestmulos que se parecen a un

aspecto del suceso traumtico.
Evitacin persistente de los estmulos asociados con el trauma y disminucin de la
capacidad general de reaccin.
El DSM-IV exige que la disminucin de la reactividad general no se diera antes del trauma y
que se den tres o ms de los siguientes siete criterios:
a) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionados con
el suceso traumtico;
b) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o gente que hacen recordar el trauma;
c) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma;
d) Reduccin acusada del inters o de la participacin en actividades significativas;
e) Sensacin de desapego o distanciamiento de los dems;
f) Restriccin de la gama de afectos);
g) Sensacin de un futuro con menos perspectivas.
Este grupo de sntomas parece comprender realmente dos categoras diferentes: a)
evitacin, la cual incluye los tres primeros, y b) embotamiento emocional, la cual incluye
los cuatro ltimos.
Sntomas persistentes de activacin aumentada (hiperactivacin)
El DSM-IV exige que los siguientes cinco sntomas no estuvieran presentes antes del trauma y
que se den dos o ms de ellos:
a) Dificultades para conciliar o mantener el sueo (que pueden ser debidas a pesadillas
recurrentes en las que el suceso traumtico es revivido),
b) Irritabilidad o ataques de ira,
c) Dificultades para concentrarse o completar tareas,
d) Hipervigilancia
e) Respuesta exagerada de sobresalto.

trastorno por estrs agudo

El trastorno por estrs agudo se distingue fundamentalmente del TEPT en dos cosas:
Los sntomas aparecen en las 4 primeras semanas despus del suceso traumtico y duran
un mnimo de 2 das y un mximo de 4 semanas (si duran ms de 1 mes, hay que
considerar el diagnstico de TEPT)
Se da una mayor importancia a la sintomatologa disociativa.
Los sntomas para el diagnstico del trastorno por estrs agudo son:
- Sntomas disociativos durante o despus del suceso traumtico. Tres o ms de los
siguientes: sensacin subjetiva de insensibilidad, desapego o ausencia de reactividad
emo-cional; reduccin de la conciencia del entorno (p.ej., estar aturdido);
desrealizacin; despersonalizacin; amnesia disociativa (incapacidad para recordar un
aspecto importante del trauma).
- Reexperimentacin persistente del suceso traumtico al menos de una de las
siguientes formas: imgenes, pensamientos, sueos, ilusiones, memorias vvidas y
repentinas (flashbacks) recurrentes; o sensacin de revivir la experiencia; o malestar
al exponerse a lo que hace recordar el suceso traumtico.
- Evitacin acusada de los estmulos que hacen recordar el trauma (p.ej.,
pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, gente).
- Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (p.ej., dificultad para
dormir, irritabilidad, mala concentracin, hipervigilancia, respuesta de sobresalto
exagerada, inquietud motora).

EDAD DE COMIENZO Y CURSO

El TEPT puede comenzar a cualquier edad, incluso en la infancia. En muestras clnicas la
edad media ha sido 21,5 aos.
Los sntomas suelen comenzar dentro de los 3 primeros meses despus del trauma, aunque
pueden retrasarse varios meses o incluso aos. Con frecuencia el trastorno suele cumplir
inicialmente los criterios del trastorno por estrs agudo.
En cuanto a los predictores del desarrollo del TEPT, las personas que disocian en el momento
del trauma es ms probable que presenten sintomatologa del TEPT ms adelante. Otros
predictores son la ausencia de apoyo percibido, las emociones peritraumticas, la amenaza
percibida para la vida y, en menor medida, el ajuste previo, la experiencia de uno o ms
traumas previos y la historia familiar de psicopatologa.
Los sntomas del trastorno y la predominancia relativa de la reexperimentacin del trauma, la
evitacin o la hiperactivacin pueden variar a lo largo del tiempo y agravarse durante
periodos de estrs. Cerca de un 60% llegan a recuperarse en el plazo de 6 aos, momento en
que parece alcanzarse un valor asinttico; este porcentaje es independiente de haber recibido
o no tratamiento, aunque la recuperacin es ms rpida con terapia.
Algunos de los factores de buen pronstico para la recuperacin son el inicio rpido de los
sntomas, la corta duracin de stos (menos de 6 meses), un buen nivel de funcionamiento
premrbido, una buena red de apoyo social, no ser nio o anciano y la ausencia de otros
trastornos psiquitricos o mdicos.
FRECUENCIA
Las cifras de prevalencia son naturalmente mucho ms altas en personas que han sufrido
algn trauma. Se calcula que al menos la mitad de las personas ha experimentado uno
o ms acontecimientos traumticos.
La prevalencia del TEPT tras la exposicin a un suceso traumtico se sita entre el
15% y el 24% en la poblacin general, aunque este porcentaje vara mucho segn el tipo de
trauma.
La prevalencia del TEPT en personas que han experimentado ciertos traumas ha
sido la siguiente:
- Violacin. La prevalencia vital del TEPT suele ser del 50% o superior en las vctimas de
violacin. Los porcentajes son mayores si el agresor es un extrao y si ha habido
agresin fsica o amenaza con arma
- Malos tratos fsicos y/o psicolgicos. En una muestra espaola la prevalencia vital del
TEPT ha sido del 51%.
- Asalto con violencia. La prevalencia vital del TEPT es al menos del 21%.
- Ataques terroristas. La prevalencia del TEPT, evaluada 3-8 aos despus del suceso
traumtico, fue del 18%, con un valor de 10,5% entre las vctimas que no sufrieron
daos y un valor mximo de 30,7% entre las vctimas gravemente daadas.
- Ser amenazado con un arma o secuestrado. La prevalencia vital del TEPT ha sido del
1,9% en varones y 32,6% en mujeres.
- Accidentes de trfico. La prevalencia vital del TEPT es del 10-20% (amplitud 8-39%). Tres
aos despus de un accidente, la prevalencia del TEPT fue del 11%.

- Desastres naturales. La prevalencia vital del TEPT ha oscilado entre 3,5% y 16% tras
desastres como incendios, terremotos y erupciones volcnicas.
- Muerte inesperada y repentina de un ser querido. La prevalencia vital del TEPT es del
14%.
- Presenciar una agresin grave o un asesinato. La prevalencia vital del TEPT ha sido del
6,4% en varones y 7,5% en mujeres.
- Ex-combatientes del Vietnam. La prevalencia vital del TEPT fue 3,5% si no haban sido
heridos, 20-40% si fueron heridos y cerca del 50% si fueron hechos prisioneros.
- Refugiados del sudeste asitico. La prevalencia vital del TEPT, evaluada 10-15 aos
despus del suceso traumtico, ha sido del 54-93%. La prevalencia actual ha oscilado
entre el 11% y el 86%. Los porcentajes varan segn la muestra, tipo de eventos
traumticos y pas considerado.
- Judos vctimas del holocausto. La prevalencia vital del TEPT, evaluada ms de 40 aos
despus del suceso traumtico, ha sido el 51% de los que estuvieron en campos de
concentracin y el 65% de los internados en campos de exterminio.
PROBLEMAS ASOCIADOS
El 80% de los que presentan o han presentado TEPT tienen o han tenido depresin, otro
trastorno de ansiedad o abuso/dependencia de sustancias. Ms concretamente, entre los
trastornos comrbidos se hallan el trastorno de pnico, agorafobia, trastorno obsesivocompulsivo, fobia social, fobia especfica, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno
depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastornos relacionados con sustancias.
GNESIS Y MANTENIMIENTO
La gravedad, duracin, proximidad (grado de exposicin) y frecuencia del trauma
son las variables ms importantes en el desarrollo del TEPT.
Sin embargo, se cree que para que se desarrolle el TEPT se requiere, por lo general, la
interaccin del suceso traumtico con otras condiciones.
- Segn Barlow (1988) y Jones y Barlow (1990), son necesarias una vulnerabilidad
biolgica (hipersensibilidad neurobiolgica al estrs genticamente determinada) y una
vulnerabilidad psicolgica (sensacin de que los eventos amenazantes y/o las reacciones a
los mismos son impredecibles y/o incontrolables basada en experiencias evolutivas
tempranas), de modo que al interactuar con el evento traumtico, la persona aprende a
responder con miedo y ansiedad desproporcionados ante ciertos estmulos y desarrolla una
aprensin o expectativa ansiosa a volver experimentar las respuestas condicionadas de
miedo y los estmulos internos o externos relacionados con el trauma. Esta aprensin ansiosa
implica un procesamiento defectuoso de la informacin junto con un gran afecto negativo.
- La respuesta de la persona est asimismo moderada por factores como las habilidades de
afrontamiento y el apoyo social (compaa, tranquilizacin, comprensin, ayuda en la
bsqueda y puesta en prctica de soluciones), de forma que estos influirn en el posible
surgimiento del TEPT y/o en su mantenimiento o superacin. La sobreproteccin y el sentir
pena por el paciente no son formas tiles de apoyo social. Por otra parte, el apoyo o falta de
apoyo institucional (mdicos forenses, policas, abogados, jueces) puede ser especialmente
importante, especialmente en vctimas de violacin.

En cuanto a la vulnerabilidad psicolgica se considera que la percepcin de incontrolabilidad y/o impredecibilidad de los sucesos traumticos es un factor clave en la produccin del
TEPT. Sin embargo, los efectos de dichos sucesos se ven atenuados si se tiene una historia de
experiencias previas de control. Los acontecimientos vitales negativos previos al trauma,
especialmente si son muy adversos (muerte de un familiar querido, enfermedad grave,
experiencias traumticas previas, problemas econmicos importantes) tambin influyen en
cmo se reaccionar al suceso traumtico.
-Otros factores de vulnerabilidad que pueden facilitar la aparicin o mayor gravedad del TEPT:
sucesos traumticos en la infancia (p.ej., maltrato fsico, abuso sexual), ciertos rasgos de
personalidad (dependiente, lmite, neuroticismo), abuso/dependencia de alcohol actual o
reciente, historia de trastornos psiquitricos (p.ej., trastornos de ansiedad o afectivos). Estos
factores pueden contribuir a la percepcin de impredecibilidad y/o incontrolabilidad.
- La percepcin de frecuentes reacciones de miedo como impredecibles y/o incontrolables
lleva a la persona a reaccionar con hiperactivacin crnica, hipervigilancia hacia los
estmulos temidos y reduccin del foco atencional; tambin es ms probable que
interprete la informacin ambigua como amenazante. Puesto que una gran activacin fue
tpica del trauma original, la hiperactivacin crnica combinada con una hipervigilancia hacia
la activacin que puede sealar el inicio de respuestas de miedo facilitar estas respuestas y
las memorias traumticas asociadas. Adems, la hiperactivacin crnica favorece la aparicin
de pensamientos e imgenes intrusos, muchos de ellos relacionados con el trauma; la
focalizacin de la atencin en este material que puede sealar tambin el comienzo de
reacciones emocionales incontrolables facilitara la reexpe-rimentacin del trauma.
- La experiencia traumtica modifica (o, segn los casos, refuerza) las expectativas,
atribuciones, interpretaciones o, en general, las creencias de la persona relacionadas
no slo con sus respuestas de miedo y ansiedad, sino tambin con otros estados
emocionales como culpa (p.ej., al atribuirse la responsabilidad principal de lo ocurrido),
vergenza, disgusto, depresin (p.ej., al considerar que uno ha perdido su dignidad o que
nunca podr superar su estado) y/o ira (p.ej., al percibir como injusto lo que le ha pasado).
EVALUACIN
Algunos aspectos que es interesante tener en cuenta con relacin a la entrevista clnica son
los siguientes
- Muchos pacientes no informan de sus traumas si no se les pregunta
especficamente e, incluso as, pueden ser renuentes a ello; esto es
comprensible, dada su tendencia a evitar todo aquello que les recuerde al trauma.
Adems, en el caso de ciertos traumas (p.ej., violacin) las personas pueden temer las
reacciones a su revelacin especialmente si antes no fueron credos o fueron
culpados o pueden no identificar su experiencia co-mo violacin, especialmente si su
agresor fue un conocido. De todo esto se deriva, por una parte, la especial importancia
que tiene que el paciente comprenda cules son los beneficios que van a derivarse de
la evaluacin y, por otra, la necesidad de llevar a cabo esta con el debido tacto y sin
querer correr demasiado, caso de encontrarse con fuertes resistencias.
- Si un paciente llama por telfono pidiendo consulta debido a un TEPT, conviene avisarle
que puede experimentar un incremento de los sntomas antes de la primera sesin y
que puede experimentar un gran deseo de evitar esta. Hay que alentarle a venir,
independientemente de cmo se sienta, y decirle que la evitacin retrasa la
recuperacin.

- Si un paciente llama dentro de la primera semana del evento traumtico, hay que responder
a la situacin de crisis proporcionando informacin sobre los sntomas y su curso (lo
cual har que la persona los vea como normales) y pidiendo al paciente que busque
apoyo social y que experimente sus emociones y hable sobre el trauma y sus
reacciones tanto como le sea posible; de esta manera se favorece el procesamiento
emocional y el apoyo social. En el caso de violacin, hay que preguntar si se ha
denunciado la misma a la poli-ca y si se ha buscado atencin mdica por lo que
respecta tanto al informe mdico para la denuncia como a las posibles consecuencias
de la violacin (heridas, embarazo, enfermedades venreas).
- Los nios pueden tener dificultades para informar de aspectos del TEPT (p.ej., prdida de
inters en actividades significativas, restriccin del afecto); por tanto, es conveniente
entrevistar a los padres, maestros u otros adultos que puedan proporcionar
informacin.
- Es importante evaluar por sistema la presencia de ideacin suicida actual, los intentos
previos de suicidio y los factores de riesgo para este ltimo (p.ej., depresin, abuso de
sustancias).
CUESTIONARIOS
Cuestionarios de tipo diagnstico para el TEPT
Escala Diagnstica Postraumtica
Escala de Trauma de Davidson
Escala de Autovaloracin para el TEPT
Cuestionarios generales sobre el TEPT
Escala de Impacto de Acontecimientos
Escala Misisip para el Trastorno por Estrs Postraumtico Relacionado con el
Combate
Escala Misisip Civil Revisada para el Trastorno por Estrs Postraumtico
Cuestionario de Eventos Traumticos
Inventario de Pensilvania para el Trastorno por Estrs Postraumtico
Lista de Sntomas de Los ngeles
Cuestionarios sobre aspectos especficos relacionados con el TEPT
Creencias Asociadas con el Abuso Sexual Infantil
Inventario de Culpabilidad Relacionada con el Trauma
Inventario de Cogniciones Postraumticas
Escala del Procesamiento Cognitivo del Trauma
Cuestionario Modificado de Experiencias Disociativas Peritraumticas
Escala de Experiencias Disociativas
Informe de Experiencias Curiosas

Cuestionario de Experiencias de Disociacin

Escala de Experiencias de Despersonalizacin
Inventario Modificado de Miedos de Veronen-Kilpatrick
Prueba de Sntomas Resultantes de la Violacin
Inventario de Experiencias Sexuales
Lista de Verificacin de Sntomas 90-R
Cuestionario de Control de la Ansiedad
Cuestionarios de interferencia o discapacidad
Estos cuestionarios podran estar midiendo no slo la discapacidad producida por el trastorno
de inters, sino tambin por otros trastornos presentados por los clientes.
Cuestionario de Discapacidad de Sheehan
Escala Autoevaluada de Discapacidad de Liebowitz
Cuestionario de Interferencia.
Cuestionarios para el trastorno por estrs agudo
Escala de Trastorno de Estrs Agudo
Cuestionario de Stanford sobre Reacciones ante el Estrs Agudo
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Existen varios acercamientos principales en el tratamiento del TEPT:
- Intervenciones cognitivo-conductuales breves dirigidos a vctimas recientes con riesgo
de desarrollar o cronificar el TEPT.
- Exposicin a los estmulos internos y externos temidos. Puede aplicarse en la imaginacin
y/o en vivo segn los casos y las situaciones considerados. La exposicin tambin
puede incluir escribir sobre los eventos traumticos o pesadillas, escuchar en cinta
las grabaciones sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los
nios.
- Inoculacin de estrs. Se ensea a los clientes habilidades para manejar tanto los agentes
estresantes de la vida diaria como las reacciones desadaptativas inducidas por el
trauma. Incluye exposicin.
- Reestructuracin cognitiva, ya sea por s sola o combinada con exposicin. La
terapia de procesamiento cognitivo (una combinacin de exposicin y
reestructuracin cognitiva, con nfasis en esta ltima) para vctimas de violacin con
TEPT.
- Desensibilizacin y reprocesamiento mediante movimientos oculares. Es un
procedimiento diseado para el tratamiento de las memorias traumticas que incluye
la imaginacin de escenas traumticas, la autorrepeticin de una autoverbalizacin
negativa que resuma la valoracin del trauma, la concentracin en las sensaciones
fsicas de ansiedad y la induccin de movimientos oculares rtmicos por par-te del
terapeuta. Posteriormente el cliente visualiza la imagen original junto con una
autoverbalizacin positiva que refleje el sentimiento deseado.

-Reelaboracin imaginal del guinpara adultos que sufrieron abusos sexuales en la

infancia
-Terapia metacognitiva. Es breve (8-11 sesiones). No requiere la habituacin a la memoria
del trauma ni modificar las cogniciones; slo persigue desmontar las barreas que impiden el
procesamiento normal de los eventos traumticos.
Los componentes que incluye son:
a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin
y de la hipervigilancia hacia la amenaza.
b) Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenmenos.
c) Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, flashbacks y pesadillas:
reconocer que ocurren y no comprometerse con ellos; es decir, no cuestionar su
significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qu ha sucedido, no
preocuparse por el significado de los sntomas, no suprimir los pensamientos o evitar
los sntomas.
d) Posponer la preocupacin; al experimentar fenmenos intrusos, reconocer su
ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino pensar
sobre ello al final del da (media hora) y dejar mientras tanto que los pensamientos
desaparezcan por s mismos.
e) Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta atencin
a fuentes internas (sensaciones, memorias) y externas (p.ej., personas) de amenaza
en situaciones que le recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su
vigilancia hacia la amenaza. Para aplicar esta tcnica, se le pide que practique de
forma no sistemtica ni prolongada en situaciones en las que se sienta vulnerable. Si
es necesario (no lo fue en este estudio), se pide al cliente que redirija su atencin a
aspectos no amenazantes del ambiente exterior.

La exposicin prolongada a los estmulos temidos (incluida la rememoracin de las

experiencias traumticas) es el tratamiento que cuenta hasta el momento con pruebas
ms fuertes sobre su eficacia. La exposicin reduce en el postratamiento y seguimiento los
sntomas de re-experimentacin y los de evitacin, embotamiento afectivo y activacin
fisiolgica, as como la ansiedad y la depresin. La exposicin y la reestructuracin
cognitiva parecen mejorar por igual tanto los distintos sntomas individuales del TEPT
como otras caractersticas asociadas (depresin, desesperanza).

La exposicin puramente imaginal puede ser menos eficaz que cuando se

combina con exposicin en vivo.

La desensibilizacin sistemtica tambin parece eficaz en estudios no bien controlados,

siendo superior al no tratamiento.

La inoculacin de estrs ha sido investigada principalmente en vctimas de violacin.

Result ms eficaz que la lista de espera e igual de eficaz que el entrenamiento en
asercin y la terapia de apoyo grupal (no directiva) en un estudio.
Lareestructuracin cognitiva(sin experimentos conductuales y sin exposicin), la
exposicin (imaginal y en vivo) y una combinacin de ambas fueron ms eficaces que un
entrenamiento en relajacin, pero sin diferencias entre ellas.
La terapia de procesamiento cognitivo dio lugar a cambios significativos en vctimas
de violacin en un estudio en el que el grupo de lista de espera no cambi. Esta terapia y
la exposicin prolongada resultan superiores a la lista de espera en el postratamiento y en
los seguimientos a los 3 y 9 meses. Ambas fueron igualmente eficaces para el TEPT.
La terapia cognitivo-conductual (TCC; exposicin ms reestructuracin) es ms eficaz
que la lista de espera, el entrenamiento en relajaciny la terapia de apoyo.

Varios estudios han investigado si la adicin de reestructuracin cognitiva potencia los

efectos de la exposicin. No parecen indicarlo as ni el trabajo de Marks y cols. (1998) ni el

trabajo sobre terapia de procesamiento cognitivo mencionado ms arriba (Resick y cols.,

2002). Puede concluirse que el tratamiento combinado no es superior a la
exposicin. Esto puede ser atribuido en parte a que la duracin global del tratamiento se
mantiene constante y, por lo tanto, los pacientes no reciben tanta exposicin. Otra
explicacin es que las cogniciones disfuncionales ya cambian notablemente durante el
tratamiento de exposicin debido a las experiencias correctivas que ocurren durante la misma
y a la discusin informal de dichas experiencias que tiene lugar entre terapeuta y paciente.
Hasta el momento, no hay pruebas que un determinado tratamiento sea el mejor.
Todos ellos tienen diversos elementos comunes que consisten en ayudar al paciente a: a)
valorar de modo realista la amenaza experimentada durante el trauma, b) superar la
evitacin cognitiva y conductual de los estmulos internos y externos que recuerdan el
trauma, c) trabajar el significado de su experiencia traumtica, y d) lograr una sensacin de
control sobre sus memorias intrusas.
De acuerdo con los criterios de cada autor, el 73% de los pacientes tratados mejoran con
la aplicacin de los tratamientos investigados. Los sntomas del TEPT se reducen un 35-60%,
la depresin en un 30-55% y la ansiedad generalizada en un 25-50%; tambin mejora la
calidad de vida.
Un aspecto importante en el tratamiento del TEPT es la prevencin de las recadas. Un
efecto duradero del TEPT parece ser una mayor vulnerabilidad al estrs, ya sea del tipo
relacionado con el trauma o no (despido, divorcio, muerte de un ser querido, etc.). Por tanto,
puede ser til un programa que acente lo siguiente: revisin de los logros conseguidos,
reconocimiento de que seguir habiendo situaciones estresantes no traumticas y reacciones
a las mismas, identificacin de este tipo de situaciones y habilidades a poner en prctica
cuando estas ocurran.

Los mtodos de intervencin propuestos pueden tener que ser complementados con
otros segn los casos. Por ejemplo, con:
- Entrenamiento en habilidades interpersonales en pacientes que presenten problemas
interpersonales con otras personas: pareja, hijos, padres, amigos, compaeros, figuras
de autoridad, etc. Puede emplearse entrenamiento en comunicacin (escuchar, hablar,
comunicacin no verbal), resolucin de problemas, reestructuracin cognitiva de
creencias disfuncionales (falta de confianza en los otros, miedo a la intimidad), control
de la ira, entrenamiento en asertividad e implicacin en actividades sociales.
- Enseanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de
repeticin de ciertos traumas (p.ej.,violacin, abuso sexual infantil).
- Control de la ira cuando esta se exprese inadecuadamente. La ira debe ser sacada a la luz
y ventilada en la consulta. Posibles medios que han sido propuestos son: imaginar que
alguien conocido pasa por lo que uno pas, leer los testimonios de otras personas,
manifestar la ira en un sitio seguro (expresiones faciales, gritos, golpear cojines y
colchones con las manos o peridicos enrollados), imaginar lo que gustara decir y
hacer al agresor, etc. En el caso de que una persona tenga problemas en controlar su
ira en sus relaciones interpersonales, habr que ensear estrategias para su control:
hacer una pausa, respirar controladamente, detencin del pensamiento y
autoverbalizaciones para controlar pensamientos perturbadores, buscar
interpretaciones alternativas de la situacin, intentar comprender los motivos del otro,
pensar en alternativas de respuesta y elegir la ms adecuada, posponer la actuacin si
la ira sigue siendo intensa, reducir la ira mediante ejercicio fsico, etc.

- Manejo de los sentimientos de culpa. Esto requiere identificar aquello de lo que uno se
siente culpable (cosas que hicieron o no hicieron, sentimientos que experimentaron o
no experimentaron y pensamientos o creencias previos que son considerados falsos
tras el trauma) y la correccin de las creencias errneas haciendo un especial nfasis
en distinguir lo que el paciente saba y lo que sabe ahora.
- Terapia sexual en los casos en que las disfunciones sexuales persistan tras el tratamiento
con xito del TEPT. Puede emplearse el dar informacin, estrategias de afrontamiento
para la ansiedad sexual (relajacin, detencin del pensamiento, distraccin,
autoverbalizaciones), reestructuracin cognitiva de creencias disfuncionales,
exposicin imaginal de afrontamiento y exposicin gradual en vivo, la cual puede
incluir autoexamen visual, autoexploracin tctil, autoestimulacin genital,
focalizacin sensorial mutua no genital, focalizacin sensorial mutua genital, insercin
del pene en la vagina y coito. Pueden emplearse tambin ejercicios de dilatacin
vaginal y los ejercicios de Kegel.
La educacin sexual es importante en vctimas de abuso sexual infantil actual. Objetivos
bsicos son dar informacin sexual adecuada a la edad, corregir ideas errneas,
clarificar y establecer los valores sociales, facilitar el desarrollo de una expresin
sexual sana y ensear a controlar las conductas sexuales inadecuadas mediante
inhibiciones internas y controles externos. En adolescentes, es importante no olvidar la
cuestin de los medios anticonceptivos.
- Terapia familiar o de pareja. Los problemas del paciente pueden ser una fuente de estrs
para la familia/pareja y/o las reacciones de su familia o pareja pueden contribuir al
mantenimiento de los problemas. Por otra parte, puede haber otros problemas
familiares o de pareja. Finalmente, los cambios conseguidos durante el tratamiento
(p.ej., mayor independencia y asertividad) pueden causar conflicto con la pareja, la
cual puede necesitar ayuda para adaptarse a los nuevos cambios. Otros aspectos que
sern ms o menos importantes segn los casos pueden ser la implicacin de la
familia en actividades comunes, el entrenamiento en comunicacin con los hijos, el
fomento de las relaciones sociales de los hijos fuera de la familia, el estmulo del
pensamiento independiente e iniciativa por parte de los hijos, el entrenamiento para
potenciar conductas deseables y manejar conductas problemticas de los hijos, etc.
- Rehabilitacin vocacional cuando sea necesario promover la vuelta al trabajo, facilitacin
de asistencia social (lugar donde vivir, ayuda econmica), asesoramiento jurdico
en relacin con la situacin econmica y la custodia de los hijos, y preparacin para
comunicar a los hijos la decisin adoptada en el caso de maltrato fsico y/o psicolgico
y cuando se desea la separacin.
- En caso de abuso sexual infantil actual, toma de medidas necesarias para proteger al
nio y otros (p.ej., hermanos) de un posible abuso posterior. Si el agresor vive
en la misma casa, hay que conseguir que se vaya, mediante intervencin judicial si es
necesario. Buscar a los nios otro hogar supone castigarlos por algo de lo que no son
culpables y adems les supone un gran malestar emocional. Hay que iniciar la
intervencin legal si no se ha hecho ya y mitigar la ansiedad del nio y la familia
ante la misma.
- Preparacin para el proceso judicial en la que el paciente puede verse inmerso, caso de
que haya habido un delito (violacin, atraco, maltrato fsico, abuso sexual, etc.).
Convie-ne contar con la ayuda de profesionales del derecho.

- Tcnicas de distraccin para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas que puedan aparecer en la vida diaria; el cliente puede describir u observar
est-mulos ambientales, tocar objetos cercanos, concentrarse en su respiracin,
realizar activi-dades distractoras (p.ej., hablar con alguien) o distraerse internamente
(contar hacia atrs, imaginar algo agradable). Tambin se incluye el tratamiento del
agresor cuando es posible.

TENDENCIA ACTUAL: EMPLEAR TRATAMIENTOS MULTICOMPONENTES

Nios y adolescentes: TCC para nios con TEPT subsecuente a abuso sexual y que
cont con la colaboracin de los padres.
Mujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infancia: exposicin
imaginal y en vivo combinada con reestructuracin cognitiva y entrenamiento en
respiracin.
Mujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia domstica: Programa breve de 8
sesiones de 90 minutos que incluye psicoeducacin, entrenamiento en control de la
activacin (control de la respiracin, detencin del pensamiento), terapia cognitiva
(reestructuracin cognitiva, resolucin de problemas) y exposicin). Educacin sobre el
TEPT, relajacin progresiva, exposicin a lo que recordaba el maltrato, autorregistro de
pensamientos negativos, terapia cognitiva para la culpa y mdulos de asertividad, de
satisfaccin de las propias necesidades y de cmo identificar a los maltratadores.
Programa para TETP subsecuente a accidentes: Incluye educacin sobre el trastorno,
entrenamiento en relajacin, exposicin (mediante lectura y escritura) al accidente,
exposicin en vivo apoya-da por estrategias de afrontamiento (relajacin,
autoinstrucciones, reestructuracin cognitiva) y abordar el embotamiento emocional,
distanciamiento de los dems, depresin, ira y cuestiones existenciales mediante
tcnicas como programacin de actividades agradables, recuperacin del contacto con
los otros y reestructuracin cognitiva de los esquemas depresivos y razonamientos
ilgicos.
Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT crnico: Combina: a)
educacin sobre el TEPT y su tratamiento, b) exposicin imaginal prolongada a los
miedos nucleares, c) exposicin a situaciones evitadas del medio natural (ciertas
pelculas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar sobre las experiencias de guerra
con amigos), y d) rehabilitacin social y emocional, la cual incluye a su vez tres
elementos: entrenamiento en habilidades sociales, manejo de la ira y manejo de
cuestiones de veteranos .
Sea cual sea la intervencin que se adopte, hay varias consideraciones que merecen tenerse
en cuenta:
- Los pacientes con TEPT desean ayuda, pero al mismo tiempo temen y desean evitar sus
memorias traumticas; de ah que muchos no se presenten a la primera sesin, se sal-ten
sesiones y/o presenten conductas de evitacin durante la terapia. Para disminuir la
probabilidad de lo primero, es til que el terapeuta hable por telfono con el paciente antes
de la primera sesin, le comunique que comprende su vacilacin, le aliente a venir y le
presente la evitacin como un medio ineficaz de afrontamiento, tal como el propio paciente
ha podido comprobar en su historia del trastorno.
- El tratamiento puede ser aplicado individualmente, en grupo o combinando las dos
modalidades. El tratamiento en grupo tiene varias ventajas: reduce la sensacin de
aislamiento e incomprensin por parte de los otros, proporciona apoyo social sincero y no
culpabilizador, hace ver como algo normal las reacciones al trauma, confirma la realidad del

trauma, permite compartir las estrategias de afrontamiento, contrarresta la autoculpabilizacin, promueve la autoestima y la confianza en s mismo, reduce la dependencia (del
terapeuta en una terapia individual), proporciona un lugar seguro para desarrollar vnculos
interpersonales e intimidad y para compartir la afliccin y la prdida, y facilita la realizacin
de las actividades entre sesiones.
Un tratamiento en grupo no parece adecuado para pacientes con riesgo de suicidio,
fuerte abuso de sustancias o vida muy inestable y desorganizada y para pacientes que nunca
han hablado de su trauma. Por otra parte, se ha aconsejado que a) los pacientes con TEPT
grave combinen el tratamiento grupal con el individual, ya que el grupo puede suscitar
memorias y afectos que pueden sobrepasar al cliente; y b) los pacientes no compartan sus
traumas durante las primeras sesiones para no atemorizar a los dems o sensibilizarlos a
otras situaciones.
- En el tratamiento de la violacin y de otros traumas, el miedo a ser agredida de nuevo no es
irreal y no debe ser eliminado, sino situado en perspectiva. Es decir, se trata de tomar las
precauciones apropiadas para hacer improbable que el suceso traumtico se vuelva a repetir,
pero sin limitar indebidamente el estilo de vida. As, en vez de evitar las citas, una mujer
puede quedar al principio en lugares pblicos y establecer asertivamente lmites en cuanto a
la cantidad de contacto fsico.
- Las vctimas de violacin suelen preferir terapeutas de sexo femenino, lo cual hay que tener
en cuenta; las terapeutas pueden ser especialmente empticas siempre que no se
sobreidentifiquen con la vctima y se sientan amenazadas o, en el caso del abuso sexual
infantil, tan irritadas hacia el perpetrador que no reconozcan y admitan los sentimientos
ambivalentes de la vctima hacia el mismo. Se cree que los hombres pueden hacerlo igual de
bien siempre que sean cordiales y empticos, estn bien entrenados, no racionalicen la
conducta del agresor, no culpabilicen a la vctima, no tengan una imagen negativa de las
mujeres, no se impliquen sexualmente con la paciente y eviten ciertas tendencias como ver la
violacin ms como un delito sexual que de violencia y centrarse demasiado, por tanto, en
aspectos sexuales.
- Los terapeutas deben ser conscientes de sus actitudes sobre la violacin y no mantener
creencias errneas que interfieran con la terapia y faciliten el abandono de la misma.
Ejemplos de estas creencias son: las mujeres desean secreta o inconscientemente ser
dominadas; algo habr hecho una mujer para que la violen, etc.
- Por otra parte, el trabajo con personas violadas puede trastocar los esquemas del terapeuta
sobre s mismo (p.ej., sentirse mucho menos seguro) y el mundo (p.ej., el mundo no es tan
justo ni la gente tan digna de confianza), afectar a sus emociones y conductas (pesadillas,
evitacin) y alterar la relacin teraputica. Esto ha sido llamado traumatizacin vicaria o
secundaria y puede ser afrontada hablando con otros terapeutas que trabajen con vctimas,
viendo la misma proporcin de pacientes vctimas y no vctimas, dedicndose a otras
actividades profesionales y personales, reconociendo las propias limitaciones, trabajando para
favorecer el cambio social y centrndose en el impacto personal positivo del propio trabajo.
- La violacin y otros traumas pueden ser tambin una fuente de estrs para los familiares y
amigos de las vctimas y estos con sus reacciones negativas o falta de apoyo pueden
contribuir al mantenimiento del TEPT. Por ello, puede ser interesante su conside-racin en el
tratamiento desde una y/u otra perspectiva.
Variables predictoras del resultado del tratamiento:
Variables no predictoras: edad, edad a la que se sufri el trauma, estado civil, nivel
educativo, nivel intelectual (dentro de la amplitud normal), situacin laboral, nivel de

depresin, tipo de trauma (causado por el hombre o no), percepcin del trauma como
peligroso para la vida, historia de experiencias traumticas previas, haber sufrido abuso
sexual en la infancia, expectativas respecto al tratamiento, tener interpuesta una
demanda de compensacin y tomar medicacin.
Variables que parecen estar asociadas a una menor eficacia del tratamiento son la
gravedad del trauma y, en el TEPT subsecuente a accidentes de trfico, la intensidad del
dolor. Asimismo, los pacientes con riesgo moderado o alto de suicidio, los que viven solos,
los que presentan un trastorno comrbido de ansiedad generalizada y aquellos con
familiares que presentan una elevada emocin expresada (crtica, hostilidad).
Variables que parecen estar asociadas a mejores resultados: la implicacin emocional
en la primera sesin de exposicin y la habituacin entre sesiones (aunque no intrasesin),
un mayor sentido de control y una atribucin de las ganancias a los esfuerzos personales.
PROGRAMAS DE INTERVENCIN CONDUCTUAL BREVE PARA VCTIMAS RECIENTES
Para las vctimas recientes de traumas con riesgo de desarrollar o cronificar el TEPT, ya sea
que presenten o no trastorno de estrs agudo (TEA), se han elaborado programas cognitivoconductuales breves (5-8 horas).
Ehlers Clark (2003) han propuesto ofrecer en primer lugar la evaluacin y luego llevar a cabo
el tratamiento slo con aquellos que permanecen sintomticos.
Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
1) Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la situacin
anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la situacin
posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva a sentir lo que
sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga emocional y una
activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
2) Conceptualizacin del miedo y ansiedad en trminos de aprendizaje: Las reacciones de la
vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensaciones no son
incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo, etc.
3) Examen de las vas por las que la vctima se siente responsable o culpable por haber sido
violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de la
violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima a
reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
4) Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms asertivas.
Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respiracin profunda,
relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar
actividades evitadas a causa del miedo.
Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivo conductual de 4 sesiones
de 2 horas dirigido a vctimas muy recientes de violacin o agresin no sexual y con la
finalidad de prevenir la aparicin del TEPT.
Los componentes del programa son:
a) Informacin sobre las reacciones normales tras una agresin.

b) Entrenamiento en respiracin y relajacin.

c) Exposicin imaginal a los recuerdos de la agresin.
d) Exposicin en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.
e) Reestructuracin cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso y de que las
personas carecen de control sobre lo que les ocurre.
Bryant y sus colaboradores han llevado a cabo varios estudios con un programa de TCC para
el tratamiento del TEA y prevencin del TEPT. La TCC dura cinco sesiones de 1 hora y media e
incluye educacin sobre las reacciones traumticas, entrenamiento en relajacin,
entrenamiento en respiracin, exposicin imaginal a las memorias traumticas,
reestructuracin cognitiva de las creencias relacionadas con el miedo y exposicin en vivo a
las situaciones evitadas.
Gidron et al. (2001) han investigado la intervencin para la estructuracin de la memoria con
el fin de prevenir la aparicin del TEPT en vctimas recientes de accidentes de trfico con
riesgo de desarrollar TEPT. Este tratamiento persigue cambiar el procesamiento de la
informacin traumtica desde procesos de memoria fragmentada, afectiva, somato sensorial
e incontrolable a procesos de memoria lingstica, controlable y ms cognitiva.
Incluye: a) Pedir al paciente que describa cronolgicamente la secuencia del accidente desde
varias horas antes hasta su llegada al hospital. b) Escuchar y clarificar los detalles
sensoriales, afectivos y de hechos proporcionados por el cliente. c) El terapeuta repite la
narracin del trauma de un modo lgico y organizado y aade las implicaciones iniciales para
la vida del paciente. d) El paciente describe el evento traumtico del mismo modo que el
terapeuta y lo habitual es que aada ms detalles. e) Se pide al cliente que, hasta la prxima
sesin, repita a amigos y familiares la versin estructurada del evento traumtico. f) En la
segunda sesin, el paciente practica por ltima vez la repeticin estructurada del hecho
traumtico, se le recalca la importancia del apoyo social y se le pregunta por el grado del
mismo.
Pedir simplemente a las vctimas (sea cual sea su riesgo para desarrollar TEPT) que expresen
en una sesin en los primeros pocos das tras el trauma lo que les ha sucedido (debriefing) no
reduce el malestar, no tiene ningn efecto en la prevencin del TEPT e incluso puede
aumentar en algunos casos el riesgo de padecerlo, dado que supone una exposicin intensa
sin tiempo para la habituacin.
Echebura et al. (1996) investigaron un programa de 5 sesiones de 1 hora dirigido a vctimas
recientes de violacin o intento de violacin con TEPT agudo. El tratamiento, que parece muy
denso para el tiempo disponible, incluye: 1) expresin y apoyo emocional, 2) reevaluacin
cognitiva, y 3) entrenamiento en habilidades de afrontamiento, subdivididas en tres
categoras: a) entrenamiento en respiracin y relajacin, b) manejo de situaciones especficas
y c) superacin de los pensamientos intrusos mediante parada de pensamiento y asercin
encubierta, y tcnicas de distraccin cognitiva.

EXPOSICIN
La exposicin sistemtica a los estmulos externos e internos temidos puede aplicarse en la
imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones considerados. Tambin puede
incluir, de forma repetida o prolongada, escribir sobre los eventos traumticos o pesadillas,
escuchar en cinta las grabaciones sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el
caso de los nios.

La exposicin imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a travs de

las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento traumtico y adquirir
nuevas perspectivas. b) Acenta la distincin entre recordar y reencontrar el evento
traumtico y permite as comprender que lo segundo, pero no lo primero, es peligroso. c)
Ayuda a crear una memoria organizada y coherente del evento traumtico. d) Demuestra que
la implicacin emocional con la memoria traumtica lleva a la reduccin de la ansiedad y no a
su aumento. e) Aumenta la sensacin de dominio.
La exposicin en vivo proporciona informacin correctiva de que las situaciones
evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce la ansiedad y
aumenta la sensacin de dominio.
Exposicin teraputica directa (Keane et al., 1992): Se busca que la exposicin sea lo ms
detallada posible, el paciente es entrenado en relajacin muscular progresiva durante varias
sesiones antes de comenzar. Luego comienza la exposicin imaginal. Las sesiones suelen
terminarse con relajacin y con una discusin de la experiencia de exposicin.
La exposicin teraputica directa est contraindicada en aquellos pacientes que no pueden
tolerar niveles intensos de activacin, que no son reactivos a las memorias traumticas
especficas, que no son capaces de adquirir una buena capacidad de imaginacin, que
presentan un deterioro psicolgico marcado, que presentan problemas mdicos importantes,
que no estn suficientemente motivados, que son alcohlicos o impulsivos o que presentan
riesgo de suicidio.
Procedimiento de exposicin de Foa: Incluye psicoeducacin, entrenamiento en respiracin,
exposicin imaginal
y exposicin en vivo. El tratamiento es individual y puede ser llevado a cabo en 9 sesiones de
90 minutos. Las dos primeras sesiones estn dedicadas a evaluacin, acuerdo sobre
conceptualizacin del problema, justificacin del tratamiento y elaboracin de una jerarqua
de las principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que son seguras. La
exposicin en vivo a estas situaciones temidas comienza ya en la segunda sesin.
La exposicin imaginal comienza en la tercera sesin.
Otros procedimientos de exposicin:
Richards, Lovell y Marks (1994) han sugerido una estrategia que el terapeuta puede emplear
a veces en la terapia de exposicin imaginal, la cual consiste en "rebobinar y mantener": se
pide al cliente que se concentre en los peores aspectos del recuerdo y que congele y retenga
la imagen mientras describe repetidamente en detalle todo lo que puede recordar sobre esa
parte del trauma. Esto se repite hasta que la ansiedad se reduce.
Echebura, de Corral, Zubizarreta y Sarasua (1997) centran su tcnica de exposicin en
vctimas con TEPT subsecuente a violacin o abuso sexual en cuatro aspectos: a)
recuperacin gradual de actividades gratificantes que tienden a ser evitadas; b) exposicin a
estmulos ansigenos y evitados; c) exposicin imaginal; d) en caso de disfuncin sexual,
exposicin gradual guiada junto con entrenamiento en las habilidades especficas necesarias.
INOCULACIN DE ESTRS
Persigue ensear a los clientes habilidades para manejar tanto los agentes estresantes de la
vida diaria como las reacciones desadaptativas inducidas por el trauma.
Normalmente se trabaja en dos fases: En la fase educativa se ofrece al cliente una
conceptualizacin de sus problemas y una justificacin y descripcin del tratamiento. En la de
adquisicin y aplicacin de habilidades se ensean una variedad de estas, elegidas

segn cada caso; por ejemplo: relajacin, respiracin controlada, autoinstrucciones, detencin
del pensamiento.
1)Fase educativa. Ocupa una o dos sesiones y en ella se describe el entrenamiento en
inoculacin de estrs, se proporciona una justificacin de este y se ofrece una
explicacin del miedo y ansiedad.
La justificacin del tratamiento incluye lo siguiente: el fin es manejar la ansiedad, no
eliminarla; la inoculacin de estrs puede ser aplicada en una diversidad de
situaciones; se enfatiza el papel de las cogniciones; y se requiere una participacin
activa de la cliente, la cual podr elegir las habilidades de afrontamiento que quiera
emplear.
La conceptualizacin del problema tiene dos componentes. En primer lugar, el miedo y/o
ansiedad es presentado como una respuesta aprendida que puede ocurrir a nivel
conductual, cognitivo y autnomo.Se explica que estos sistemas de respuesta pueden
interactuar y se pide al cliente que proporcione ejemplos personales de los mismos.
Por otra parte, se explica que la respuesta de miedo se desarrolla por etapas y que
cuanto ms temprana sea su identificacin, mejor podr controlarse.En segundo lugar,
las respuestas de miedo a una diversidad de estmulos (incluidos pensamientos) y
evitacin de los mismos son explicadas en trminos de condicionamiento clsico,
condicionamiento de orden superior, generalizacin de estmulos y reforzamiento
negativo de las conductas de evitacin. Adems, se reconoce el papel de las
expectativas, creencias y percepciones del cliente sobre la violacin y sobre sus
reacciones a la misma.
2)Fase de adquisicin y aplicacin de habilidades de afrontamiento. Se ensean
habilidades de afrontamiento para cada sistema de respuesta: autnomo (relajacin
muscular, control de la respiracin), conductual (representacin de papeles, prctica
cognitiva) y cognitivo (detencin del pensamiento, autoinstrucciones). El terapeuta
define, justifica y demuestra o explica cada habilidad, y el cliente la practica.
Finalmente, se le pide que la aplique con un miedo que no sea el objetivo del
tratamiento o con una situacin estresante de la vida diaria y luego con un
miedo que s sea una meta de la intervencin (cada cliente ha seleccionado
previamente tres fobias que desea cambiar; por ejemplo, estar o salir sola,
relacionarse con hombres desconocidos o parecidos al agresor). Estas aplicaciones
implican una exposicin gradual a las situaciones temidas. Las habilidades
enseadas son las siguientes: relajacin muscular, control de la respiracin,
representacin de papales, prctica cognitiva, detencin del pensamiento, autodilogo
guiado, etc.
a) Preparacin ("cul es la probabilidad de que suceda algo malo?"; "no pienses en lo mal
que te sientes, sino en lo que puedes hacer al respecto").
b) Afrontamiento y manejo de la situacin estresante ("utiliza lo que sientes ahora
como una seal para emplear las habilidades de afrontamiento"; "con-cntrate
en tu plan de accin, reljate, toma una respiracin profunda, ests preparada
para seguir").
c) Afrontamiento del sentirse desbordada ("era de esperar que el miedo aumentara,
pero lo puedo manejar, esto pasar pronto"; "puedo sentir nuseas y querer
evitar la situacin, pero puedo manejarlo").

d) Autodeclaraciones reforzantes ("fue ms fcil de lo que pensaba"; "tena un plan y

funcion"; "cuando manejo mis pensamientos, puedo manejar todo mi
cuerpo").
Para cada una de las cuatro fases anteriores, terapeuta y cliente elaboran una serie de
preguntas o afirmaciones que alientan al cliente a evaluar la probabilidad actual de que un
evento negativo suceda, controlar la autocrtica, manejar las reacciones abrumadoras de
miedo y evitacin, llevar a cabo la conducta temida y reforzarse por in-tentar esto ltimo y
seguir los pasos pautados. El cliente escribe las autodeclaraciones en pequeas tarjetas que
lleva encima para poder practicarlas fuera de la consulta, primero fuera de las situaciones
estresantes y despus al abordar estas.
TERAPIA DE PROCESAMIENTO COGNITIVO
Es una terapia estructurada de 12 sesiones de 60 90 minutos (segn se aplique
individualmente o en grupo) que combina reestructuracin cognitiva y exposicin (escribir
sobre el trauma y leerlo al terapeuta).
Reestructuracin cognitiva: los sntomas del TEPT estn causados normalmente por los
denominados puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negativas que
originan emociones desagradables y conductas desadaptativas.
Estos puntos de bloqueo tienen dos fuentes principales: 1 Conflictos entre las creencias
previas y la nueva informacin extrada del trauma. 2 Confirmacin o reforzamiento de
creencias negativas previas por la informacin extrada del trauma.
Los puntos de bloqueo son identificados a travs de distintos medios. Deben identificarse las
creencias implicadas y los sentimientos experimentados por el cliente y esta debe ver cmo
las primeras afectan a sus sentimientos y conductas. Luego se le presenta al paciente un
folleto con 12 preguntas, sobre puntos de tropiezo, de los cuales se eligen dos y se trabaja
sobre ellos.
Las cinco ltimas sesiones estn dedicadas a cinco reas principales de funcionamiento que
suelen ser afectadas por el trauma: seguridad, confianza, poder/control, estima e intimidad.
En cada rea se consideran y reestructuran los esquemas o puntos de bloqueo relacionados
con cmo se ve a s mismo y los relacionados con cmo lo ven los dems.
TERAPIA COGNITIVA DE EHLERS Y CLARK
TEPT se instaura cuando la persona procesa el trauma de un modo que conduce a una
sensacin de amenaza grave y actual.
Para cada paciente se desarrolla una versin individualizada del modelo explicativo en el que
se identifican los componentes problemticos y factores mantenedores.Estos ltimos son
abordados a travs de procedimientos que se agrupan en tres tipos de metas: corregir la
perturbacin de la memoria autobiogrfica del trauma, modificar las valoraciones negativas
excesivas y eliminar las estrategias cognitivas y conductuales disfuncionales.
a-Reducir la reexperimentacin y discriminar los estmulos disparadores: tres
tcnicas principales: a) Revivir el evento en la imaginacin con el mayor detalle posible al
tiempo que se describe simultneamente en tiempo presente lo que est sucediendo y lo que
se est sintiendo y pensando. b) Escribir una narracin detallada del evento en tiempo
presente, incluyendo lo que pas, se hizo, sinti y pens. c) Volver a visitar el sitio en que
ocurri el trauma.

Discriminar los estmulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases: a)
Un anlisis cuidadoso de cundo y donde ocurren las intrusiones, para lo cual puede
emplearse la entrevista y autorregistros. b) Romper los vnculos entre los disparadores y la
memoria del trauma.
b- Modificar las valoraciones excesivamente negativas del trauma y de sus
secuelas: son identificadas mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los
puntos calientes.Posteriormente, las valoraciones negativas son modificadas mediante
reestructuracin cognitiva.
Las valoraciones excesivamente negativas de las secuelas del trauma, tales como los
sntomas iniciales del TEPT y las respuestas de los otros tras el trauma, son modificadas a
travs de la informacin, el cuestiona-miento socrtico y los experimentos conductuales.
c-Abandonar las estrategias cognitivas y conductuales disfuncionales: Lo primero es
discutir con el paciente los efectos problemticos que tienen estas estrategias. Despus, se
deja de emplear la estrategia para poner a prueba lo que sucede.
Tcnicas: discriminacin de estmulos disparadores, incorporacin deliberada de la
informacin actualizada en la memoria del trauma, experimentos conductuales para
demostrar los efectos negativos de las estrategias mantenedoras del problema.
REESTRUCTURACIN COGNITIVA DURANTE LA EXPOSICIN
Fase 1: Revivir el trauma en la imaginacin:Pedir al cliente que reviva la escena traumtica en
su imaginacin del modo ms vvido posible y que la describa en voz alta con el mayor detalle
posible y hablando en tiempo presente.Cuando se identifique un momento de mxima
afliccin emocional, se pregunta al paciente por la emocin asociada. Luego se prosigue con
la exposicin imaginal.
Fase 2: Reestructuracin cognitiva sin exposicin:Una vez identificado puntos calientes y las
cogniciones asociadas, se utiliza la reestructuracin cognitiva para modificar los significados
errneos.
Fase 3: Reestructuracin cognitiva dentro de la exposicin: Aqu se revive en la imaginacin
todo el evento traumtico. Cuando se llega a un punto caliente, se pide al cliente que
rebobine y mantenga dicho punto vvidamente en su cabeza. El terapeuta pregunta al
paciente lo que siente, la intensidad de su emocin y lo que pasa por su cabeza. Luego,
facilita el empleo de los argumentos previamente ensayados mediante las preguntas como
qu dira usted ahora?, hay otro modo de enfocar esto?. Tambin pueden emplearse
contra imgenes para cambiar el significado asociado a los puntos calientes.
DESENSIBILIZACIN Y REPROCESAMIENTO MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES
(DRMO)
La desensibilizacin mediante movimientos oculares fue originalmente diseada para el
tratamiento de las memorias traumticas y fue considerada como una variante de la DS.
Posteriormente, se le cambi el nombre a desensibilizacin y reprocesamiento mediante
movimientos oculares al considerar que el procedimiento inclua tanto la desensibilizacin
como la reestructuracin cognitiva de las memorias y atribuciones personales, y ambos
procesos parecan ser el resultado del procesamiento adaptativo de las memorias
perturbadoras.
La DRMO consta de ocho fases, de las cuales las seis ltimas se repiten en la mayora de las
sesiones.

Estas ocho fases pueden ser completadas en unas pocas sesiones o a lo largo de varios
meses dependiendo de la gravedad de la patologa y de las necesidades del paciente. Aunque
se ha recomendado que las sesiones sean de 90 minutos, se han obtenido tambin buenos
resultados con sesiones de 50 minutos.
Fase 1: Historia del cliente y planificacin del tratamiento: Se evala en primer lugar si el
cliente cumple las condiciones necesarias para recibir la DRMO. Luego se recoger toda la
informacin necesaria para disear un plan de tratamiento.
Fase 2: Preparacin: Se debe establecer una alianza teraputica, dar al cliente una explicacin
sobre sus sntomas, exponer la teora y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que
pueden lograrse y entrenarlo en relajacin.
Fase 3: Evaluacin de los componentes de la memoria a procesar: Se trata de evaluar los
componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales de la memoria seleccionada.
Fase 4: Desensibilizacin: Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia
negativa y sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo tiempo
debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12 o ms segundos
siguiendo los dedos del terapeuta.Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y
lo normal es que vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y
valoraciones cognitivas.
Fase 5: Instalacin: El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva
identificada como sustituta de la creencia negativa original.
Fase 6: Exploracin corporal: Una vez que la cognicin positiva ha sido totalmente instalada,
se pide al cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se est trabajando y la cognicin
positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo.
Fase 7: Cierre: El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no,
ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las tcnicas de relajacin y
tranquilizacin aprendidas en la segunda fase. Adems, avisa al paciente que el
procesamiento puede seguir despus de la sesin en forma de imgenes, pensamientos,
sueos o emociones perturbadoras y que esto es un signo positivo.
Fase 8: Reevaluacin: Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente reprocesada/s y revisa las
respuestas del cliente para ver si se mantienen las mejoras de la sesin anterior.

REELABORACIN IMAGINAL
Combina exposicin imaginal, imaginacin de dominio y reestructuracin cognitiva con el fin
de reducir la ansiedad y las imgenes y recuerdos repetitivos del trauma y modificar los
esquemas mal adaptativos relacionados con el abuso (basada en abuso sexual).
-

Exposicin imaginal: Consiste en el recuerdo visual y reexperiencia de las imgenes,

pensamientos y afectos asociados con el evento traumtico.
Reelaboracin imaginal: Consiste en cambiar la imaginacin del abuso y victimizacin
por una imaginacin de dominio que permita a la vctima responder a la escena del
abuso como una persona con poder que ya no est paralizada e indefensa.

Sesin 1: Recogida de informacin (entrevista inicial).

Sesin 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginacin la escena de abuso

sexual. Desarrollar imaginacin de dominio: reelaborar la escena de abuso con el fin incluir
estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar la imaginacin de
"adulto sustenta a nio".
Sesiones 3, 4, 5, 6 : Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio". Explicar justificacin de la carta al
perpetrador y asignar tareas para casa.
Sesin 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin de "adulto
sustenta a nio". Asignar tareas para casa.
Sesin 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin de
"adulto sustenta a nio". Discutir las cuestiones relativas a la terminacin de la terapia.
Sesin 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin de
"adulto sustenta a nio". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.
TERAPIA METAGONITIVA
Esta terapia breve (8-11 sesiones) persigue desmontar las barreras que impiden el
procesamiento normal de los eventos traumticos. Sus componentes son:
a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin y
de la hipervigilancia hacia la amenaza.
b) Pedir al paciente que analice las ventajas y desventajas de ambos fenmenos.
c) Responder de un modo particular a los pensamientos intrusos, reviviscencias y pesadillas:
no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qu ha
sucedido, no preocuparse por el significado de los sntomas, no suprimir los pensamientos o
evitar los sntomas.
d) Posponer la preocupacin
e) Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta atencin a
fuentes internas y externas de amenaza en situaciones que le recuerdan al trauma o en las
que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia la amenaza.

ESTADO DEL ARTE DEL TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

Trastorno de Estrs Postraumtico (TEP):
Describe una serie de sntomas que presentan las vctimas de un evento traumtico.
Estos sntomas afectan severamente a la persona, e inciden negativamente en el
funcionamiento social, familiar y laboral.
3 tipos:
-

Recuerdos invasivos de la situacin traumtica

Sntomas de evitacin y falta de respuesta emocional
Hiperactivacin fisiolgica

Generalmente est acompaado por otras condiciones psicolgicas, como abuso de

sustancias y cuadros depresivos.

Criterios para el diagnstico de TEP segn DSM-IV

1. Que la persona haya sido expuesta a un evento traumtico y responda con miedo intenso,
desesperanza u horror.
2. Que el evento traumtico sea persistentemente reexperimentado a travs de recuerdos e
intrusiones desagradables, que incluyen imgenes, pensamientos y percepciones, sueos
desagradables, actuaciones o sentimientos como si el evento traumtico estuviese volviendo
a ocurrir (flashbacks, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos retrospectivos). 3.
Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma y entumecimiento de
responsabilidad general.
4. Sntomas persistentes de alta activacin fisiolgica.
5. La duracin de los puntos 2, 3 y 4 debe ser por lo menos de 1 mes.
6. El disturbio ocasiona alteraciones clnicas severas en las reas social, laboral, u otras reas
funcionales.
APROXIMACIONES TEORICAS PARA EL ABORDAJE DEL TEP:
Modelo de Condicionamiento: Explica a travs de procesos de aprendizaje la adquisicin y
el mantenimiento de los sntomas del TEP. Los altos niveles de activacin y malestar que se
experimentan durante el evento traumtico, permiten predecir segn los diferentes procesos
de condicionamiento clsico la adquisicin de problemas relacionados con el trauma. El
condicionamiento operante explica el desarrollo de los sntomas de evitacin y el
mantenimiento de los mismos.
Modelo de Procesamiento Emocional: Los individuos que han sufrido estmulos
estresantes traumticos desarrollan estructuras del temor que contienen recuerdos del
acontecimiento traumtico as como emociones asociadas y planes de escape. El TEP surge
debido al desarrollo de una estructura del temor interna que provoca la conducta de escape y
evitacin.
La exposicin reiterada al acontecimiento traumtico en un ambiente seguro dar como
resultado la habituacin del temor y el cambio posterior de la estructura del temor.
Modelo de Procesamiento Cognoscitivo: se desarrolla con el fin de facilitar la expresin
del afecto y la adaptacin apropiada del acontecimiento traumtico a los esquemas ms
generales sobre uno mismo y el mundo.
Las tres caractersticas que deben ser tenidas en cuenta en la etiologa del desorden del TEP
son. Peligrosidad, incontrolabilidad e impredectibilidad.
Factores de riesgo para el desarrollo del TEP: Las experiencias que implican amenaza a la
integridad fsica omuerte son los principales agentes etiolgicos del TEP.
Evaluacin del TEP: 3 mtodos:
-

Entrevistas de diagnstico semiestructuradas.

Cuestionarios de autorreporte.
Medidas psicofisiolgicas.

Entrevistas Diagnsticas Estructuradas:

-

Entrevista Clnica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer,Williams, Gibbons y First

(1994).

Programa de Entrevista de Desrdenes de Ansiedad (ADIS),DiNardo et al. (1983).

Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson etal. (1991).
Escala Clnica-Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al.(1990).
Entrevista Estructurada para el PTSD(SI-PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).
Entrevista de Escala de Sntomas de PTSD(PSS-I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum
(1993).

Cuestionarios de Autorreporte:
-

Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por investigadoresdel Centro Nacional para
el TEP de Boston.
Escala Diagnstica de Estrs Postraumtico (PTSD), Foa,Cashman, Jaycox y Perry
(1997).
Escala de Impacto del Evento Revisada (IES-R), desarrolladapor Horowitz, Wilner y
lvarez (1979) y revisada por Weiss yMarmar (1997).
Escala Mississippi para Combate Relacionado con PTSD,Keane et al. (1988).
Escala PTSD del MMPI-2 de Keane (PK), Keane, Malloy yFairbank (1984); Lyons y Keane
(1990).
Inventario Penn para Estrs Postraumtico, Hammerberg(1992).
INTERVENCIONES EN EL TEP

Objetivos: Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedi, sin la carga emocional que
conllevan los recuerdos y abordar los comportamientos evitativos que se generaron como
consecuencia del mismo.
Estas son:
-

Terapia Cognitivo-Conductual: Revivir la experiencia traumtica en imaginacin

promueve la habituacin y reduce la ansiedad asociada con el recuerdo del trauma, y
corrige la idea equivocada que la ansiedad permanece a menos que se emita una
conducta de escape/evitacin.
- Terapias de Exposicin: exposicin en la imaginacin y en vivo.
- Tcnicas clnicas en Manejo de Ansiedad: Estos programas entrenan al paciente en
una serie de habilidades que le permiten reducir la ansiedad del TEP, entrenamiento en
relajacin y respiracin, educacin sobre el trauma, imaginera positiva,
reestructuracin cognoscitiva, tcnicas de distraccin y entrenamiento en habilidades
de comunicacin.
- Terapia Cognitiva: Ensear al paciente a identificar las cogniciones disfuncionales, a
retarlas y a reemplazarlas por cogniciones funcionales y realistas.
- Reprocesamiento y Desensibilizacin Sistemtica por medio de Movimientos
Oculares (EMDR):Sostiene que los movimientos oculares laterales facilitaban la
iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del paciente.Tratamiento
cognitivo conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la informacin de los
eventos traumticos y la reestructuracin cognitiva de los pensamientos negativos
relacionados con el trauma.
- Terapia de Grupo: Ayuda a restablecer la confianza y el sentimiento de pertenencia
hacia la comunidad.Indicado para pacientes con TEP leve o moderado.
- Tratamientos Farmacolgicos: Resultados iniciales apoyan el uso del
antidepresivoamitriptalina.
Estudios ms recientes sugieren que el inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina
(SSRI), sertralina mejora el cuadro sintomtico de pacientes con TEP.
TRATAMIENTO MDICO
La eficacia del tratamiento farmacolgico ha sido revisada por Albucher y Liberzon (2002),
Bguena (2003), Bobes y cols. (2000), Shalev, Bonne y Eth (1996), van Etten y Taylor (1998) y

Yehuda y cols. (2002). Varios han sido los tipos de frmacos investigados, aunque el nmero
de estudios controlados es an pequeo y la mayora de los trabajos han sido llevados a cabo
con ex-combatientes con TEPT crnico (una poblacin poco representativa).
En cuanto a los antidepresivos tricclicos, la amitriptilina fue superior al placebo en dos
estudios en depresin, ansiedad y en sntomas del TEPT, pero la mejora en estos ltimos fue
pequea. La imipramina result mejor que el placebo en dos estudios en sntomas de
reexperimentacin, pero no de evitacin. La desipramina no fue eficaz en un estudio. Por lo
que respecta a los IMAOs, la fenelcina fue superior a la imipramina y al placebo (en sntomas
de reexperimentacin, pero no de evitacin) en un estudio, pero no se diferenci del placebo
en otro (aunque la muestra fue pequea). En otra investigacin, la fenelcina result inferior a
la imipramina. En cuanto a la brofaromina, un IMAO reversible, dos estudios multicntricos
han proporcionado re-sultados discordantes acerca de su superioridad sobre el placebo.
Por otra parte, se han investigado algunos inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS). En un trabajo, la fluoxetina (20-60 mg/da) se mostr superior al placebo en
los sntomas de evitacin/embotamiento y activacin, pero no en los sntomas disociativos e
intru-sos ni en hostilidad; los efectos fueron mejores en civiles con traumas recientes que en
ex-combatientes con TEPT crnico. En otro estudio, la fluoxetina fue mejor que el placebo; el
porcentaje de pacientes recuperados fue ms alto en el grupo tratado, especialmente entre
aquellos cuya duracin del TEPT era superior a 6 aos. En un tercer estudio internacional con
pacientes militares y civiles que haban experimentado traumas bastante recientes, la
fluoxetina (M = 57 mg/da) fue superior al placebo en medidas completadas por calificadores,
pero no por los pacientes. La toma continuada de fluoxetina durante 6-15 meses da lugar a
mejores resultados que cuan-do se toma slo durante 3-6 meses; adems, la continuacin de
su toma durante medio ao ms de los 3 meses habituales ha reducido, en comparacin al
placebo, las recadas y descontinuaciones del tratamiento durante dicho periodo, aunque no
se sabe que sucede despus.
La sertralina (50-200 mg/da) tomada durante 3 meses ha sido ms eficaz que el placebo en
dos estudios multicntricos en los tres grupos de sntomas del TEPT, en funcionamiento social
y laboral y en calidad de vida; adems, la continuacin de su toma durante medio ao ms ha
redu-cido, en comparacin al placebo, las recadas y descontinuaciones del tratamiento
durante dicho periodo, aunque no se sabe que sucede despus. En un estudio conducido en
37 centros en Esta-dos Unidos y Canad, la paroxetina (20-50 mg/da) ha resultado tambin
superior al placebo en los tres grupos de sntomas del TEPT, depresin y deterioro social,
familiar y laboral. En otro trabajo la paroxetina a dosis fijas de 20 o 40 mg/da tambin ha sido
superior al placebo. La fluvoxamina (100-300 mg/da) se ha mostrado relativamente eficaz en
varios estudios no controla-dos. Otro ISRS por investigar es el citalopram (20-60 mg/da).
En pacientes veteranos de guerra que no han respondido a los antidepresivos serotonrgicos,
se han conseguido mejores resultados aadiendo olanzapina (un antipsictico atpico) que
place-bo, aunque la magnitud de los efectos fue modesta para la mayora de los pacientes.
TEPT - 68
En cuanto a las benzodiacepinas, el alprazolam slo se mostr superior al placebo en un estudio en la reduccin de la ansiedad, pero no en sntomas de reexperimentacin y evitacin.
En otro trabajo, la retirada del alprazolam produjo sntomas graves de abstinencia. El
clonacepam mejor el sueo, las pesadillas, flashbacks y ataques de pnico en un estudio no
controlado. As pues, los escasos estudios existentes indican que las benzodiacepinas no
parecen eficaces para el TEPT.
Los anticonvulsivos (carbamacepina, valproato) se han mostrado tiles para reducir la irritabilidad y mejorar el control de los impulsos en estudios no controlados con muestras

pequeas. Uno de ellos, la lamotrigina, ha resultado superior al placebo especialmente en los

sntomas de reexperimentacin, evitacin y embotamiento. Varios estudios no controlados
sugieren que la nefazodona (300-600 mg/da; un inhibidor de la recaptacin de la serotonina y
la norepinefrina) puede ser eficaz para el TEPT. La venlafaxina (75-225 mg/da) an no ha sido
estudiada.
En resumen, los antidepresivos son los frmacos ms eficaces. Los ISRS son los frmacos de
primera eleccin, ya que: a) mejoran los distintos componentes del TEPT, la interferencia en
la vida y la ansiedad y depresin comrbidas; b) tienen menor riesgo en caso de sobredosis; y
c) es posible que tengan menos efectos secundarios. No se han llevado a cabo seguimientos,
por lo que se desconoce el porcentaje de recadas al retirar el frmaco. El porcentaje de
pacientes que abandonan el tratamiento es mayor en la terapia farmacolgica (32%) que en
la psicolgica (14%) y este porcentaje no parece diferir segn los frmacos considerados (van
Etton y Taylor, 1998).
Se calcula que el 70% de los pacientes tratados presentan una mejora de moderada a marcada (reduccin del 30-50% en los sntomas del TEPT) con los frmacos ms eficaces, aunque
la permanencia de sntomas residuales, especialmente embotamiento afectivo e irritabilidad,
es comn. Se aconseja que la duracin del tratamiento farmacolgico en la prctica clnica
habitual sea de 6-12 meses si el TEPT es agudo, 12-24 meses si es el TEPT es crnico y ha
habido una buena respuesta, y mayor de 24 meses cuando quedan sntomas residuales. La
retirada del frmaco debe hacerse a lo largo de 2-4 semanas, excepto en aquellos pacientes
con factores de riesgo de recada, en cuyo caso el periodo es de 4-12 semanas.
Segn el metaanlisis de van Etten y Taylor (1998), el tratamiento psicolgico (bsicamente
conductual y cognitivo-conductual) fue ms eficaz que el farmacolgico en reduccin de
sntomas del TEPT y ambos fueron ms eficaces que las condiciones control. Las
intervenciones farmaco-lgicas ms eficaces (los ISRS y la carbamacepina, esta ltima con un
solo estudio) lo fueron tan-to como las intervenciones psicolgicas ms eficaces (exposicin
con o sin intervenciones cogni-tivas, DRMO), aunque sin datos de seguimiento.
Hasta el momento slo un estudio ha comparado directamente la TCC con el tratamiento
farmacolgico. Frommberger y cols. (2004) aplicaron TCC o paroxetina durante 3 meses.
Ambos tratamientos redujeron los sntomas del TEPT y la depresin, pero en el seguimiento a
los 6 meses, los sntomas del TEPT se haban reducido an ms en el grupo con TCC, mientras
que haban aumentado ligeramente en el de paroxetina.
En un estudio con una muestra pequea de refugiados camboyanos con TEPT que no haban
respondido a una combinacin de clonacepam e ISRS distintos de sertralina, mejoraron ms
aquellos que cambiaron el ISRS por sertralina ms TCC que los que lo cambiaron por
sertralina.

ADICCIONES (unidad 8)
GUA CLNICA DE INTERVENCIN PSICOLGICA EN ADICCIONES
Criterios utilizados:
Niveles de evidencia
1. Ensayos clnicos controlados y bien diseados, o bien, meta-anlisis.
2. Ensayos clnicos que tienen pequeas limitaciones metodolgicas.
3. Estudios descriptivos, comparativos y de casos controles.
4. Consenso de comits de expertos, informes tcnicos de autoridades sanitarias y series de
casos.

De acuerdo con los niveles de evidencia descritos:

Grado de recomendacin
A (mxima)

Nivel de evidencia
1

B (alta)

2y3

C (media)

CAPTULO 1: FUNDAMENTOS PSICOLGICOS

TRASTORNOS POR ABUSO DE SUSTANCIAS

DEL

TRATAMIENTO

DE

LOS

LA EXPOSICIN SE CENTRAR EN CUATRO IDEAS QUE DESCRIBEN:

1. la relacin entre los principios y los tratamientos psicolgicos,
2. el carcter crtico y necesario del tratamiento psicolgico para abordar la motivacin
del paciente,
3. la conexin fundamental existente entre la variabilidad psicolgica y el tratamiento de
las adicciones y,
4. por ltimo, la importancia esencial del tratamiento psicolgico en la prevencin de
recadas.
En 1999, el Nacional Institute on Drug Abuse (NIDA) public un total de trece principios,
derivados de la investigacin emprica realizada en los treinta aos anteriores, considerados
relevantes para el tratamiento efectivo de las drogodependencias.
Principios para el tratamiento efectivo del NIDA:
1. No hay un tratamiento nico que sea apropiado para todos los individuos.
2. El tratamiento necesita estar disponible fcilmente
3. El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades del individuo, no slo a su uso
de drogas.
4. Un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser continuamente evaluado y
modificado cuando se considere necesario para asegurarse que el plan atiende las
necesidades de cambio de la persona.
5. Permanecer en tratamiento durante un adecuado perodo de tiempo es crtico para la
efectividad del tratamiento.
6.

El counseling (individual y grupal) y otras terapias conductuales son componentes

crticos del tratamiento efectivo para la adiccin.

7. La medicacin es un elemento importante del tratamiento para muchos pacientes,

especialmente cuando se combina con el counseling y otras terapias conductuales.
8. Los individuos adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales
coexistentes deberan tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada
9. La desintoxicacin mdica es slo el primer estadio del tratamiento de la adiccin y,
por s misma, significa poco en lo que se refiere al uso de drogas a largo plazo.
10.El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo.

11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitorizado continuamente.
12. Los programas de tratamiento deberan incluir evaluacin para el VIH/SIDA, hepatitis C
y B, tuberculosis y otras enfermedades infecciosas, as como counseling que ayude a
los pacientes a modificar o cambiar las conductas que les colocan a s mismos o a otros
en riesgo de infeccin
13. La recuperacin de la drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y
frecuentemente requiere mltiples episodios de tratamiento
1. CENTRALIDAD DEL TRATAMIENTO PSICOLGICO
Con esto no se afirma que exista una nica forma de entender los procesos y determinantes
de la conducta adictiva, sino que el tratamiento se apoya en un modelo psicolgico, cuya
naturaleza esencial es comprender la conducta por su relacin con el contexto, sea este de
carcter biogrfico o social.
La concepcin psicolgica de los trastornos de abuso de drogas es tambin la que subyace en
el modelo bio-psico-social o bio-conductual de Pomerlau que hoy constituye el marco
predominante para el anlisis y tratamiento de la conducta adictiva, basado en la evidencia.
De acuerdo con este modelo, los componentes esenciales para explicar la iniciacin,
mantenimiento o abandono de la conducta adictiva son la vulnerabilidad individual, el
contexto y las consecuencias.
El anlisis de los principios 6, 7, 9 y 12, no deja lugar a dudas sobre el carcter central
(crtico) del enfoque y el abordaje psicolgico dirigido a modificar el comportamiento adictivo
o de riesgo.
Esta centralidad de los tratamientos psicolgicos dentro de las intervenciones teraputicas en
las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales o
biolgicos. La conducta es el producto de mltiples factores, entre los que se encuentran los
biolgicos y sociales. Sin embargo, el estudio individual de la conducta adictiva exige un
anlisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos factores y la conducta, con
lo que la visin psicolgica se convierte inevitablemente en la perspectiva dominante en el
campo del tratamiento.

2. MOTIVACION Y TRATAMIENTO PSICOLGICO.

Efectivamente, hay diversos principios para el tratamiento efectivo que se refieren directa o
indirectamente a la motivacin. Y no se est hablando aqu slo de motivacin para entrar y
seguir en el tratamiento, sino tambin de motivacin para el cambio. Los principios ms
directamente relacionados son tres.
El primero de ellos afirma que El tratamiento necesita estar disponible fcilmente.
Este principio se refiere claramente a la motivacin para entrar en el tratamiento y
promueve la eliminacin de barreras que dificulten el acceso. Sin embargo, no debe
confundirse este principio con la idea de que el paciente debe acceder al tratamiento
voluntariamente para que haya posibilidad de xito. As, el dcimo principio indica que
El tratamiento no necesita ser voluntario para que sea efectivo. Lo esencial es que el
paciente reciba el tratamiento en la dosis adecuada, no siendo tan relevante cmo
llega l.
Ms importantes son los principios tercero y cuarto:

 El principio tercero dice que El tratamiento efectivo atiende a mltiples necesidades

del individuo, no slo a su uso de drogas,
y el cuarto afirma que un plan de tratamiento y de servicios individual debe ser
continuamente evaluado y modificado cuando se considere necesario para asegurarse
que el plan atiende la necesidades de cambio de la persona
La motivacin para el cambio est ntimamente ligada a la modificacin de mltiples factores
relacionados directa o indirectamente con el consumo de drogas. Estos factores son, en su
mayora, variables de ndole psicolgica ya que su evaluacin es de carcter individual y
personal, no existiendo factor objetivo alguno que determine el uso o el rechazo de las
drogas. Slo desde esta perspectiva psicolgica, tienen sentido los principios tres y cuatro y
slo desde las terapias psicolgicas pueden abordarse estos factores de cambio y entenderse
sus efectos sobre un patrn de uso dimensional de las drogas.
Es evidente que, dentro de este marco psicolgico, cobra especial significacin el uso de
tcnicas farmacolgicas para la desintoxicacin y el tratamiento de las adicciones. En ambos
casos, se tratara de alterar el balance de costes y beneficios para el sujeto, reduciendo en
algunos casos los costes y en otros los beneficios.
3. VARIABILIDAD PSICOLGICA Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.
Dos de los principios para el tratamiento hacen mencin indirecta o directa a la necesidad de
atender a la variabilidad psicolgica. El primer principio indica que No hay un tratamiento
nico que sea eficaz para todos los individuos y el octavo advierte que Los individuos
adictos o que abusan de drogas que presentan trastornos mentales coexistentes deberan
tener tratamiento para ambos trastornos de forma integrada.
Uno de los asuntos ms complejos en el campo del tratamiento, es la equiparacin entre la
modalidad del tratamiento y las condiciones del individuo (variabilidad individual).
Las variables psicolgicas que sern fundamentales al aconsejarar el tipo y la forma de
tratamiento dirigido a cambiar el patrn de conducta en cada individuo son: funcin reforzarte
de la conducta de consumo, las relaciones del sujeto con su entorno familiar y social, la
motivacin para el cambio, la relacin teraputica, etc.
4. TRATAMIENTO PSICOLGICO Y RECADAS
Tanto los principios undcimo como decimotercero hacen referencia al problema de las
recadas. El principio nmero once dice que El posible uso de drogas durante el tratamiento
debe ser monitorizado continuamente y el nmero trece afirma que La recuperacin de la
drogadiccin puede ser un proceso a largo plazo y, frecuentemente requiere mltiples
episodios de tratamiento. Ambos principios aluden de forma indirecta a la frecuencia con la
que se presentan las recadas, tanto durante como despus de la finalizacin de los
tratamientos, as como el grave problema que representan tanto a corto o largo plazo para el
xito del tratamiento.
Aunque existen distintos modelos que teorizan sobre las recadas, todos tienen en comn que
ven a la recada como el resultado de mecanismos psicolgicos de aprendizaje y
condicionamiento en los que actan distintos factores antecedentes y consecuentes que
incluyen los sucesos ambientales, cognitivo-afectivos, fisiolgicos y conductuales.
El conocimiento y la intervencin sobre los determinantes de las recadas son esenciales si se
pretende conseguir mayor efectividad teraputica.

Los programas de tratamiento incluyen, casi sistemticamente, estrategias psicolgicas que

pretenden reducir las probabilidades de recada y, por lo tanto, mejorar la efectividad de las
intervenciones.
La idea de que el tratamiento debe ser entendido como un proceso en el que habr mltiples
episodios de recada, permite contemplarlas como algo normal que debe ser entendido y
prevenido, mejorando la respuesta de los pacientes ante los episodios de crisis y reduciendo
la frecuencia, duracin y gravedad de las recadas. Consecuentemente, es usual que en el
diseo de las intervenciones teraputicas se incluya algn mdulo de intervencin psicolgica
dirigido a que los sujetos mejoren la deteccin de los estmulos (tanto internos y externos) y
el manejo de procesos psicolgicos (emocionales, cognitivos y conductuales) que incrementan
la probabilidad de recada, as como a mejorar las habilidades de afrontamiento frente a las
condiciones de riesgo.

TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL (unidad 9)

SEXO Y DIFERENCIACIN SEXUAL
El sexo gentico de un individuo se determina en el momento de la concepcin, pero su
desarrollo est influido por muchos factores.
Durante las primeras semanas de gestacin las gnadas no estn an diferenciadas.
Si el embrin tiene el cromosoma Y, las gnadas se diferenciarn en testculos.
Una sustancia denominada antgeno H-Y es la responsable de esta transformacin. Si el
cromosoma Y o el antgeno H-Y no se encuentran en el embrin, las gnadas se diferenciarn
en ovarios.
Como ocurre con las gnadas, al principio las estructuras genitales internas y externas no
estn diferenciadas en el feto. Si las gnadas se diferencian en testculos, se segrega un
andrgeno fetal (testosterona) y estas estructuras se convierten en genitales masculinos
(epiddimo, conductos deferentes, canal eyaculatorio, pene y escroto). En ausencia del
andrgeno fetal, estas estructuras se convierten en genitales femeninos (trompas de Falopio,
tero, cltoris y vagina).
Conducta Psicosexual
La identidad sexual: es la percepcin y autoconciencia que tiene el individuo de ser varn o
mujer.
El rol sexua:l es el comportamiento del individuo que lo identifica ante los otros como hombre
o como mujer (p. ej., llevar faldas y maquillarse).
La orientacin sexual: es la atraccin ertica que siente un individuo (p. ej., excitacin por los
hombres, las mujeres, los nios, los objetos, etc.).
Al parecer, la identidad sexual se desarrolla en los primeros aos de vida y se establece a los
3 aos de edad. Depende del sexo con el que se educa al sujeto, independientemente de los
factores biolgicos.
La identidad sexual, una vez se ha establecido con firmeza, es muy resistente al cambio.
Modelo terico del aprendizaje, nio imita o se identifica con modelos de su mismo sexo y es
reforzado por comportarse de una manera apropiada al rol sexual.
Teora psicoanaltica, la identidad sexual depende en gran medida de la calidad de la relacin
materno-filial. Posteriormente, en la fase edpica, se determina el rol y la orientacin sexuales.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una identificacin acusada y

persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener alguna ventaja relacionada con las
costumbres culturales), as como un malestar persistente con el propio sexo o un sentimiento
de inadecuacin con el rol sexual.
En los nios, el trastorno se pone de manifiesto por al menos cuatro de los cinco criterios
siguientes:
- Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, un miembro del otro sexo.
- En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las
nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina.
- Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a
pertenecer al otro sexo.
- Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo.
- Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En adolescentes y adultos, los sntomas incluyen:
-

Deseo firme de pertenecer al otro sexo.

Ser considerado con frecuencia como del otro sexo.
Deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo.
Tener la conviccin de experimentar las reacciones y sensaciones tpicas del otrosexo.

El diagnstico se establece cuando adems no hay ninguna enfermedad intersexual

concurrente.
La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
Diferencias entre identidad sexual, rol sexual y orientacin sexual.
Si la identidad sexual se desarrolla entre el nacimiento y los 3 aos de edad y depende de la
educacin sexual, Cules son los factores que influyen en su desarrollo? 3 teoras: factores
biolgicos todava no descubiertos que influyen en la identidad sexual, modelo terico del
aprendizaje (en texto) o teora psicoanaltica, donde la identidad sexual se desarrolla como
parte de la formacin general de la identidad, en la fase de separacin e individuacin, y
depende en gran medida de la relacin maternofilial. Posteriormente, en la fase edpica, se
determina el rol y la orientacin sexual.
Trastorno de la identidad sexual en la edad adulta
El trmino transexualismo se elimin del DSM IV. Slo existe un nico y trmino diagnstico,
el Trastorno de la Identidad Sexual, para la forma infantil y para la forma adulta-adolescente.
Al eliminarse el trmino transexualismo deja de considerarse como un trastorno separado y,
desde una perspectiva conceptual, se incluye dentro del espectro de trastornos. Sin embargo,
el trmino transexualismo todava sigue describiendo de manera adecuada lo que
actualmente se como un trastorno de la identidad sexual en la vida adulta (sentimiento
persistente ).
Es importante recordar que no todos los individuos que desean un cambio de sexo son
transexuales, por ejemplo, puede darse en el travestismo o en la sexualidad afeminada. Por lo
tanto, es importante realizar una evaluacin minuciosa antes de recomendar un cambio de
sexo.
El trmino disforia sexual se ha utilizado para caracterizar la sensacin de malestar o
preocupacin que siente una persona por su condicin de varn o de mujer. Asimismo, se ha
clasificado como primaria o secundaria segn su relacin con el transexualismo. Transexuales

primarios profunda alteracin la identidad sexual a lo largo de toda la vida. Transexuales

secundarios la alteracin de la identidad sexual se presenta despus de conductas propias
del otro sexo, como el transvestismo o la homosexualidad afeminada.
Diagnstico y evaluacin
Es necesaria una valoracin paciente y cuidadosa, debido a que los pacientes con otros
diagnsticos psiquitricos primarios pueden presentarse como transexuales. Ejemplos:

Los psicticos pueden tener ideas delirantes centradas en sus genitales (Piensan que
alguien sustituy sus genitales por otros incorrectos o que Dios les insta a que cambien de
sexo, etc.)

En el trastorno lmite pueden aparecer deseos pasajeros de cambiar de sexo, debido a

la alteracin global de su identidad durante los perodos de estrs.

Los homosexuales afeminados pueden desear cambiar de sexo para ser ms atractivos
a los otros hombres.

Los trasvestidos pueden desear ser mujer dado que se excitan llevando ropas
femeninas, pero el deseo no suele mantenerse por mucho tiempo y su identidad sexual sigue
siendo masculina (independientemente de tener una orientacin homo/heterosexual).
Tratamiento
Debido a que la mayora de los individuos con disforia sexual acuden insistentemente para
solicitar un cambio de sexo, es difcil que acepten un tratamiento que no tenga como fin el
cambio de sexo mediante ciruga. No obstante, dado que la ciruga es irreversible, es
importante someter al paciente a psicoterapia, incluso cuando est indicada la ciruga. El
terapeuta debe basar los objetivos de la terapia en los deseos del paciente. Estos objetivos
deben identificarse al comienzo de la terapia e incluir el consentimiento informado del
paciente, aceptando los posibles resultados y complicaciones secundarias de la psicoterapia.
La psicoterapia de apoyo puede tener diferentes propsitos en los transexuales (en apuntes).
La terapia de conducta se ha utilizado en individuos que desean cambiar su comportamiento
afeminado (). Estas conductas se pueden cambiar con la ayuda de grabaciones en video y
modelando las conductas masculinas mediante entrenamiento. Tambin se puede intentar
cambiar el patrn de excitacin homosexual del paciente por un patrn heterosexual, pero
estos intentos slo han sido favorables en 1 de cada 3 casos. De nuevo, es importante
ensayar la terapia para cambiar un patrn de excitacin nicamente si es lo que desea el
paciente y no porque lo desea el terapeuta.
La reasginacin de sexo es la modalidad de tratamiento ms ampliamente utilizada y
estudiada en los adultos con trastorno de la identidad sexual.
El cambio de sexo es un proceso prolongado que debe controlarse minuciosamente. Deben
detectarse los pacientes con otros diagnsticos psiquitricos primarios y los transexuales
secundarios para proporcionarles otro tratamiento adecuado.
Si se considera que el paciente es un candidato adecuado para la reasignacin de sexo, debe
instaurarse psicoterapia con el fin de prepararlo para el nuevo rol sexual.
El paciente debe salir al mundo y vivir en el rol del sexo opuesto antes de someterse a la
ciruga (los hombres debern llevar vestidos, someterse a electrlisis y practicar conductas
femeninas; las mujeres debern cortarse el cabello, disimular sus pechos y adquirir una
identidad masculina en el trabajo/documentos/etc.). Despus de 1 o 2 aos, si estas medidas
han resultado satisfactorias y el paciente todava desea un cambio de sexo, se inicia el
tratamiento hormonal. Despus de 1 o 2 aos de tratamiento hormonal, el paciente puede ser
considerado candidato para la ciruga si todava lo desea.

Se recomienda la utilizacin de psicoterapia despus de la ciruga para ayudar al paciente a

adaptarse a los cambios quirrgicos y para hablar sobre el funcionamiento y la satisfaccin
sexual.
Trastorno de la identidad sexual en la niez
Dada la dificultad y la confusin que comporta el tratamiento de estos trastornos en la edad
adulta/adolescencia, los investigadores han empezado a evaluar y a tratar a nios con
problemas de identidad sexual.
En trminos estrictos, en este trastorno se observa que el nio se percibe a s mismo como
perteneciente al sexo opuesto.
Sin embargo, en los nios puede resultar complicado separar la identidad sexual del
comportamiento del rol sexual (hay nios que juegan con muecas o nias que se comportan
como marimachos).
Al evaluar al nio, es importante no considerar slo la conducta: debe existir una alteracin
de la identidad sexual. Los nios con problemas de identidad sexual expresan el deseo de
llegar a pertenecer al sexo opuesto (ambos sexos se identifican con modelos de rol del sexo
opuesto: los nios desean tener vagina y juegan a amamantar a un beb; las nias desean
tener un pene y lo figuran con diversos objetos).
Al igual que en la disforia sexual adulta, no est clara la etiologa del trastorno de la identidad
sexual en la niez. Las teoras expuestas para los adultos tambin se aplican en los nios.
Curso
Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales han puesto de manifiesto una alta
incidencia de conductas propias del sexo contrario durante la infancia. El seguimiento de
nios con trastorno de la identidad sexual indica que las conductas persisten con ms
frecuencia en la edad adulta y hay mayor incidencia de conductas y fantasas homosexuales o
bisexuales.
Tratamiento
Se plantea como un intento de evitar al nio el ostracismo y la humillacin por parte de sus
compaeros, de ayudarle a sentirse cmodo con su propio sexo y evitar el posible desarrollo
de disforia sexual adulta.
La terapia conductual se ha utilizado para modificar las conductas propias del sexo contrario,
de forma similar a la descrita en los adultos, potenciando el control de contingencias (por
ejemplo, reforzando las conductas apropiadas con fichas).
El tratamiento de orientacin analtica aborda las dinmicas familiares (ejemplo, una madre
devaluadora de lo masculino, un padre ineficaz y emocionalmente ausente) y las dinmicas
individuales del nio (ejemplo, la ansiedad de castracin tras una intervencin quirrgica).
Adems, se ha propuesto un enfoque eclctico del tratamiento en el que se implica el
desarrollo de una relacin y de confianza entre el terapeuta varn y el nio, el cese de la
estimulacin de conductas femeninas por parte de los padres, la interrupcin de las
relaciones excesivamente estrechas entre la madre y el hijo, la potenciacin del rol de padre e
hijo y el refuerzo del comportamiento masculino.
Disfunciones Sexuales

La actividad y los procesos sexuales normales requieren de conexiones vasculares y nerviosas

que estn intactas en todo el aparato genital, as como un funcionamiento endcrino normal.
Cualquier alteracin que interfiera en estos sistemas puede producir disfunciones sexuales.
Asimismo, los frmacos que afectan a estos sistemas tambin pueden deteriorar el
funcionamiento sexual. Por ejemplo, los antihipertensivos, antipsicticos, antidepresivos, etc.
El ciclo de la respuesta sexual en el hombre y la mujer comprende 4 fases:
1.

Fase de apetencia o deseo. Fantasas sexuales o el deseo de mantener relaciones.

2.
Fase de excitacin. Sensaciones erticas que provocan lubricacin en la vagina en la
mujer o ereccin del pene en el hombre. Aumenta la frecuencia cardaca y la presin arterial.
3.
Fase orgsmica. El pene produce la emisin de semen en el hombre, y en la mujer el
orgasmo se traduce en contracciones rtmicas reflejas de la musculatura vaginal.
4.
Fase de resolucin. Las respuestas fisiolgicas propias de cada sexo vuelven al estado
de reposo. En el hombre existe un perodo refractario, posterior al orgasmo, donde no es
posible tener otra ereccin y cuya duracin vara segn el individuo, aumentando con la edad.
Algunas mujeres presentan este perodo mientras que otras no, pudiendo alcanzar mltiples
orgasmos seguidos.
Las disfunciones sexuales aparecen cuando se producen alteraciones en alguna de estas 4
fases, ya sea por factores anatmicos, fisiolgicos o psicolgicos.
La orientacin sexual no es un factor determinante: los individuos hetero/homo/bisexuales
pueden experimentar una disfuncin sexual en algn momento de su vida.
Las disfunciones sexuales pueden presentarse durante toda la vida o desarrollarse despus
de un perodo de funcionamiento normal, clasificndose en primario o secundario,
respectivamente.
Adems, pueden clasificarse en funcin de que se den en todas las situaciones sexuales o de
que sean situacionales.
Cuando se realiza el diagnstico de disfuncin sexual se debe especificar, adems, si el
trastorno se debe a factores psicolgicos o factores combinados (psicolgicos y de una
enfermedad mdica).
Etiologa
Teora multicausal (en texto). Medicacin (ya nombrada anteriormente).
Otro factor que puede provocar o contribuir en las disfunciones sexuales es la orientacin
homosexual no reconocida (intentos de mantener relaciones con el otro sexo).
Algunas disfunciones sexuales pueden generar problemas sexuales secundarios, por ejemplo,
un individuo con problemas de ereccin o que no llega al orgasmo puede presentar un deseo
sexual inhibido secundario por falta de gratificacin positiva en la interaccin sexual.
En muchos casos de disfuncin, se hallan implicados tanto factores orgnicos como
psicgenos, fundamentalmente en los trastornos de ereccin. Ejemplo: un hombre con un
deterioro orgnico leve diabetes, insuficiencia vascular, etc.- no puede tener erecciones en
varias ocasiones y, por ende, volverse vulnerable a la ansiedad de ejecucin. En este caso, el
tratamiento se centra en reducir los factores psicgenos, lo cual puede ser suficiente para
mejorar el funcionamiento sexual.
1) TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL: Deseo hipoactivo y Trastorno por aversin al sexo.
Deseo sexual hipoactivo.

Es importante detectar si el deseo hipoactivo es el problema principal o la consecuencia de

otro problema sexual subyacente. Con frecuencia, el hombre o la mujer que padecen una
inhibicin de la excitacin o un problema orgsmico pueden desarrollar un deseo sexual
hipoactivo, ya que se actividad sexual no es reforzadora.
Tambin es importante diferenciar la ausencia de deseo y fantasas de un trastorno por
aversin al sexo, donde se evita la actividad sexual debido a una ansiedad excesiva.
Trastorno por aversin al sexo.
2) TRASTORNOS DE LA EXCITACIN SEXUAL: De ereccin en el varn y de la excitacin sexual
en la mujer.
Trastorno de la ereccin en el varn.
El tratamiento resulta ms fcil si el paciente tiene una pareja disputa a participar en la
terapia, aunque es posible realizar el tratamiento sin su presencia.
Es importante que el cnico informe, en un principio, que no es el nico y que todo tiene
dificultades de ereccin en algn momento de su vida.
Trastorno de la excitacin sexual en la mujer.
3) TRASTORNOS ORGSMICOS: Orgsmico femenino, Orgsmico Masculino y Eyaculacin
precoz.
Trastorno orgsmico femenino.
Los mdicos deben tener en cuenta que las mujeres presentan una gran variabilidad tanto en
el tipo como en la intensidad de la estimulacin necesaria para obtener un orgasmo.
Otros factores que deben evaluarse con la edad de la mujer, su experiencia sexual y si recibe
una estimulacin sexual adecuada.
Ha de abordarse cualquier malestar que la paciente pueda sentir al explorar su propio cuerpo.
La queja ms frecuente de la mujer es que no logra el orgasmo mediante el coito. Cuando el
objetivo final de la paciente es llegar al orgasmo mediante el coito, el mdico ha de
asegurarse de que tanto la mujer como su pareja han entendido que es necesario estimularse
adecuadamente antes y durante el coito. Adems, puede sugerir diferentes posturas que
permitan la estimulacin del cltoris.
En las mujeres que temen dejarse llevar puede ser til la desensibilizacin sistemtica. El
terapeuta deber evaluar las razones psicodinmicas, los aspectos religiosos ().
Trastorno orgsmico masculino.
El tratamiento es similar al utilizado en el femenino() Si el paciente es capaz de
masturbarse en presencia de su pareja, se le aconseja que coloque su mano encima de la de
ella mientras sta lo masturba, para que pueda observar qu tipo de estimulacin necesita,
hasta alcanzar la eyaculacin.
Por ltimo, la mujer debera sentarse encima y estimular al hombre introduciendo el pene en
su vagina cuando llegue el momento en que la eyaculacin es inminente. Si el hombre se
siente incmodo al tener que eyacular en presencia de su pareja, se lleva a cabo una
desensibilizacin sistemtica para ayudarle a sentirse ms cmodo.
Eyaculacin precoz o involuntaria.
La tcnica de parada y arranque consiste en colocar al paciente acostado mientras su
pareja le estimula suavemente el pene. El paciente se concentra en las sensaciones
placenteras producidas por la estimulacin del pene y en las sensaciones que preceden a la
necesidad de eyacular. Cuando siente que est a punto de eyacular, indica a su pareja que

detenga la estimulacin. El paciente debe iniciar y detener el proceso al menos cuatro veces
antes de permitirse eyacular.
La tcnica del apretn consiste en ensear a la pareja del paciente a colocar su pulgar en el
frenillo del pene y sus dedos ndice y mayor en el lado opuesto del glande. Cuando el paciente
siente que va a eyacular, la mujer efecta una compresin durante 5 segundos y despus
suelta durante 30 segundos. El procedimiento se repite hasta que el individuo no siente
urgencia por eyacular y, a continuacin, la pareja reanuda la estimulacin del pene.
TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR: Dispareunia y Vaginismo.
Dispareunia.
Vaginismo.
La desensibilizacin sistemtica ha demostrado ser el mtodo teraputico ms eficaz contra
el vaginismo. Un procedimiento til consiste en la insercin sistemtica de dilatadores de
tamao gradualmente superior, ya sea en la consulta del mdico o en la intimidad del hogar
de la paciente. Algunos mdicos ensean a la paciente o la pareja a insertar gradualmente en
la vagina un tampn o los dedos hasta que se pueda efectuar la penetracin del pene. El
clnico puede sugerir a la paciente que se acaricie suavemente los genitales y el cltoris
durante el procedimiento de insercin. Adems, se sugiere que la penetracin se efecte con
el hombre acostado en posicin supina, de manera que la paciente controle la penetracin y
los movimientos del coito.
Los estudios han demostrado que los resultados del tratamiento de mantienen con el
transcurso del tiempo en la mayora de las mujeres.
TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MDICA E INDUCIDO POR SUSTANCIAS.
Parafilias
Tratamiento
La castracin quirrgica se ha utilizado en Europa para individuos encarcelados por delitos
sexuales. No obstante, distintos estudios indican que no constituye un mtodo eficaz para
eliminar la conducta sexual desviada, adems de ser cruel, intrusiva e irreversible. La
castracin qumica (uso de frmacos antiandrognicos) tiene las mismas implicaciones
legales, aunque es menos invasiva y reversible. Estos frmacos antiandrognicos no parecen
influir en la direccin del impulso sexual ().
Otra va prometedora de investigacin se ha centrado en el uso de otras formas de
tratamiento farmacolgico. La fluoxetina se ha empleado satisfactoriamente en pacientes con
voyeurismo, exhibicionismo, pedofilia y frotteurismo; aunque hacen falta ms estudios para
evaluar la eficacia de stos frmacos.
Se han utilizado diversas terapias de conducta para tratar las parafilias. Se han aplicado
varios mtodos de condicionamiento aversivo (por ejemplo, olores repulsivos) y de
sensibilizacin encubierta para disminuir la conducta sexual desviada (en esta ltima, el
individuo asocia sus fantasas sexuales inapropiadas con escenas aversivas que provocan
ansiedad, bajo la gua de un terapeuta). En la tcnica de saciacin, el individuo utiliza sus
fantasas postorgsmicas de forma repetitiva hasta el punto de saciarse con los estmulos
desviados, haciendo que aborrezca sus fantasas y su conducta.
Trastorno sexual no especificado
Existen diversos problemas sexuales que no son disfunciones ni parafilias pero que siguen
considerndose trastornos sexuales. Incluyen:

la sensacin profunda de inadecuacin con respecto a la actitud sexual u otros rasgos

relacionados con los estndares autoimpuestos de masculinidad o femeneidad;


el malestar debido a un patrn de relaciones sexuales repetidas caracterizadas por
sucesiones de amantes que constituyen solamente objetos para ser usados; y

el malestar profundo y persistente en torno a la orientacin sexual.

SEXUALIDAD DE HOMBRES Y MUJERES

Diferencias bsicas entre los sexos

La actividad sexual de las mujeres, a menudo, es muy discontinua. Pueden transcurrir
semanas, meses e incluso aos entre perodos de actividad, incluso los perodos de elevada
actividad puede alternan con otros de muy baja o nula actividad.
Esto es cierto en el caso de la masturbacin femenina, los sueos nocturnos hasta el punto
del orgasmo, las caricias ntimas, el coito extramarital y las relaciones homosexuales; en otras
palabras: en toda actividad sexual.
Este patrn de irregularidad sexual es prcticamente desconocido en las historias de los
hombres. Si ellos no tienen relaciones sexuales con regularidad, tienden a sustituirla con
masturbacin. Si no se masturban, aumenta la frecuencia de las emisiones nocturnas.
En relacin con las mujeres, los hombres se excitan sexualmente con ms frecuencia y con
mayor variedad de estmulos.
Los hombres se excitan ms fcilmente con la simple vista de un posible objeto sexual, con
fotografas de genitales desnudos, con recuerdos y con anticipacin de posibles nuevas
experiencias.
Debido a la facilidad de excitacin, los hombres jvenes suelen excitarse hasta el punto de
varias erecciones a la semana, incluso varias veces al da. Muchos de ellos pueden llegar a
sentirse incmodos o perturbados, a menos que puedan llegar su respuesta hasta el orgasmo.
Sin embargo, las mujeres por lo comn no se perturban seriamente si no llegan al orgasmo
con regularidad.
La sexualidad masculina est ms centrada en la estimulacin genital y el orgasmo, mientras
que las mujeres se excitan ms fcilmente con el contacto difuso y las caricias, lo que ms
adelante puede progresar a la estimulacin genital. Ellas suelen distraerse ms frente a
llamados telefnicos, llanto de los hijos, timbre del telfono, tareas no terminadas, etc.
Los hombres establecen ms fcilmente asociaciones entre la excitacin sexual y casi
cualquier objeto de estmulo. Esta capacidad masculina, explica por qu el fetichismo es casi
exclusivamente una prctica masculina.
El equipo Kinsey especul que estas diferencias entre los gneros eran el resultado de la
diferencia en la neurofisiologa de hombres y mujeres, en otras palabras, de diferencias
bsicas en los cerebros y sistemas nerviosos centrales de mujeres y hombres.
LOS HOMBRES Y LAS MUJERES, SE EXCITAN CON LAS MISMAS COSAS?
Los indicios de excitacin de una mujer inicialmente son internos: debe ponerse en un estado
de nimo apropiado, o permitir que su pareja lo haga. No es probable que se excite
visualizando partes del cuerpo de un desconocido, mientras si es comn en hombres.
Cuando una mujer ve un desconocido atractivo, generalmente quiere saber ms de l: su
carcter, qu hace para ganarse la vida, si esta casado, cmo se relacionara con ella, cmo
fueron sus relaciones pasadas, etc.

NO ES CIERTO QUE TANTO HOMBRE COMO MUJERES DISFRUTAN DE LA VARIEDAD

DE PAREJAS SEXUALES?
Debido a que los hombres se excitan con mayor facilidad, la posibilidad de tener relaciones
sexuales con una pareja nueva y distinta es intrnsecamente excitante. Muchos practicaran
ms el sexo casual de lo que lo hacen si no estuvieran limitados por el deseo de las mujeres
de una inversin masculina.
Los hombres que disfrutan las aventuras de una noche no se muestran necesariamente
hostiles hacia las mujeres, ni son incapaces de expresar afecto e intimidad, muchos de ellos
han tenido relaciones estables y afectuosas.
Blumstein y Schwartz descubrieron que los hombres en general estaban menos restringidos al
aspecto emocional del sexo que las mujeres y que era ms probable que buscaran la variedad
sexual. En consecuencia, la mayora de los hombres heterosexuales optaba por la
monogamia, no porque la prefieran, sino porque se ajustan a la predileccin de la mujer por la
monogamia.
LOS HOMBRES Y MUJERES MANTIENEN RELACIONES SOLO POR SEXO?
El hombre puede mantener relaciones solo porque le ofrecen encuentros casuales regulares
con una pareja razonablemente atractiva.
Las mujeres no suelen experimentar lo mismo. Ellas si mantienen relaciones sexuales
regulares con alguien, tienden a involucrarse, incluso si no era su idea original.
Para las mujeres tener relaciones sexuales representa una etapa, ms que una estrategia
para toda la vida, y no quieren que dichas relaciones carezcan de significado.
Para poder tener controladas sus relaciones, las mujeres limitan el acceso sexual y mantienen
interesadas a otras parejas, por si la actual fracasa.
CULES SON LAS DIFERENCIAS ENTRE LOS SEXOS?
En cuanto a la eleccin de pareja:
Los hombres se centran ms en el atractivo fsico
Las mujeres en el nivel social y el poder adquisitivo.
En cuanto a la sexualidad:
Masculina: centrada en la estimulacin genital y el orgasmo
Femenina: se excitan ms fcilmente con el contacto difuso y las caricias, lo que ms
adelante puede progresar a la estimulacin genital.
En cuanto a la atraccin:
Mujeres: hacen hincapi en signos de vitalidad, energa, superioridad y un genuino inters
por ellas.
Hombres: tendencia hacia la belleza fsica, fertilidad y la posibilidad de sexualidad
CMO EXPLICA LA PS. EVOLUTIVA LA DIFERENCIA ENTRE LOS SEXOS?
Las diferencias son explicadas como una consecuencia de las oportunidades y dificultades a
las que se enfrentaron los hombres y mujeres a lo largo de su historia evolutiva como especie.

Las mujeres se enfrentaban a riesgos mucho mayores cuando buscaban pareja. La posibilidad
de embarazarse y la limitacin en el nmero de hijos llevaron a estrategias sexuales
cautelosas y selectivas.
Debido a que un solo hombre fcilmente poda ser el padre del lmite mximo de hijos que
podan tener, desarrollaron la tendencia a seleccionar la mejor pareja posible: es quien hace
la mayor inversin en ella y en sus hijos. Esto llevo a que busquen dos seales de inversin
masculina: la presencia de recursos materiales adecuados y la evidencia de un compromiso
emocional.
Qu quieren de un hombre?: Las mujeres masivamente se volcaron hacia los indicadores de
elevado nivel social y poder adquisitivo ms que en el aspecto fsico.
ESTILOS DE RELACIN DE PAREJA
Mujeres:

Privilegian el compromiso emocional en las relaciones.

Tienden a preferir la monogamia y las parejas duraderas.
No se sienten satisfechas con relaciones sexuales ocacionales, sienten un vaco
emocional.
Aunque acepten sexo sin compromiso en primera instancia se les hace muy difcil
sostener esta situacin en el tiempo.

Hombres:

Es distinta la eleccin de la que consideran la madre de sus hijos a compaeras

ocasionales.
Les agrada el sexo ocasional y pueden sostenerlo en el tiempo sin comprometerse
afectivamente.
Tienden a preferir la poligamia.
EVALUACIN DEL ATRACTIVO DEL SEXO OPUESTO

Mujeres:

Se encuentran significativas diferencias individuales en torno a lo que consideran

como lindo y atractivo en un hombre.
Les atraen claramente los hombres dominantes, viriles, seguros de s mismos e
inteligentes.

Hombres:

Hay coincidencia en la evaluacin de la belleza femenina.

Se centran en la imagen y en los atributos fsicos femeninos.
Les atraen la delicadeza femenina y el buen sexo.

AFRONTAMIENTO, APOYO SOCIAL PERCIBIDO Y DISTRS EMOCIONAL EN PACIENTES

CON INFECCIN POR VIH
CARROBLES, REMOR Y RODRIGUEZ-ALZAMORA (unidad 10)
El presente estudio explora la relacin de 3 estilos de afrontamiento general (activoconductual, activo-cognitivo y por evitacin), 8 estrategias especficas de afrontamiento
(crecimiento personal, expresin activa/bsqueda de informacin, confianza activa en otros,
implicacin activa-positiva, distraccin, rumiacin/pasivo-cognitivo, resignacin pasiva y
evitacin/comportamientos pasivos) empleadas por los sujetos en diferentes etapas de la
infeccin por VIH para afrontar su condicin de enfermos crnicos, as como el apoyo social
que perciben por parte de su entorno afectivo y sanitario, con el distrs emocional.
La infeccin por VIH es una enfermedad compleja, de proceso multifactorial, que puede ser
mejor entendida dentro de un modelo biopsicosocial. Las personas que viven con el VIH
deben lidiar con un conjunto de estresores fisiolgicos, socioculturales, econmicos y
psicolgicos que en conjunto constituyen una amenaza potencial para su salud fsica y
mental.
Partiendo de esta premisa, se llevan a cabo diversas investigaciones con el objeto de
identificar, si los hubiere, aquellos estilos de afrontamiento que pudieran estar relacionados
con alteraciones en la inmunocompetencia y en la progresin de la infeccin por el VIH, as
como aquellos estilos ms adaptativos que no derivaran en decrementos de la competencia
inmune y en estados afectivos negativos.
Asumiendo que las estrategias de afrontamiento activas son ms adaptativas que las pasivas,
diferentes estudios han demostrado la asociacin entre una buena salud mental y fsica con
una gran variedad de estilos de afrontamiento activos y positivos en personas con VIH. De la
misma forma, los estilos de afrontamiento pasivos o negativos como el fatalismo, la
negacin, la desesperanza o el aislamiento- han sido relacionados con el humor deprimido y
el distrs emocional.
MTODO
Muestra: 229 sujetos con VIH.
Variables: variables sociodemogrficas, perfil clnico (historial mdico), estilos y estrategias de
afrontamiento*, distrs emocional, apoyo percibido por el entorno afectivo y apoyo percibido
por el entorno sanitario.

Estrategias de afrontamiento:

Resignacin pasiva aceptacin pasiva de su condicin.

Crecimiento personal bsqueda de un significado y abstraccin selectiva hacia lo

positivo.

Implicacin activa-positiva potenciacin de los recursos personales y del espritu de

lucha.

Rumiacin/pasivo-cognitivo pensamientos circulares sobre cuestiones no

relacionadas a la solucin del problema.

Distraccin actividades distractoras.

Expresin activa/bsqueda de informacin expresin de emociones y demanda de

informacin.

Confianza activa en otros bsqueda de apoyo emocional.

Evitacin/comportamientos pasivos conductas de aislamiento y tentativa de

reduccin ineficaz del estrs.
Procedimiento: en el Servicio de Medicina Interna VIH del Hospital Universitario La Paz
(Madrid), mediante consentimiento informado voluntario de realizar las pruebas en presencia
del entrevistador.
Resultados:
El estilo de afrontamiento empleado en mayor medida es el activo-cognitivo, seguido
por el activo-conductual y siendo el afrontamiento por evitacin el menos utilizado.
La estrategia de afrontamiento mayormente utilizada es la resignacin pasiva, seguida
del crecimiento personal, la implicacin activa-positiva, la rumiacin pasivo-cognitiva, la
distraccin, la expresin activa o bsqueda de informacin, la confianza en otros y, por
ltimo, la evitacin o comportamientos pasivos.
El estilo/estrategias de afrontamiento no parecen estar condicionados por el estado de
salud de los sujetos/deterioro de la salud (etapa de infeccin por VIH y nivel de linfocitos).
Los 3 estilos de afrontamiento muestran asociaciones diferentes con el distrs
emocional:
_Un afrontamiento activo-cognitivo consiste en lograr protegerse, a travs de estrategias
mentales, de las preocupaciones y del malestar relacionados con el mal pronstico de la
enfermedad, al igual que buscar el crecimiento personal atribuyendo un significado a lo
ocurrido. Este estilo de afrontamiento no se ha mostrado claramente asociado al distrs
emocional; sin embargo, si atendemos a las estrategias cognitivas especficas utilizadas, s
percibimos que aquellos esfuerzos cognitivos que no se dirigan a la solucin de problemas
favorecan una actitud y pensamientos de carcter pasivo y rumiativo, a su vez asociados
positivamente al distrs emocional.
_Un afrontamiento activo-conductual est asociado negativamente con el distrs emocional,
en el sentido de que los sujetos que se han movilizado para lidiar con la enfermedad
implicndose activa y positivamente han presentado un funcionamiento ms adaptado y con
menor coste emocional.

_El afrontamiento por evitacin NO protege a los afectados del distrs emocional y del
malestar psicolgico, sino que los sujetos que utilizan este tipo de afrontamiento suelen
presentar mayores niveles de ansiedad y depresin.
Un afrontamiento activo, con actitudes de autocuidado, centrado en la solucin de
problemas, con bsqueda de apoyo social e informacin, junto con la posibilidad de contar
con personas dispuestas a brindar escucha y afecto (apoyo afectivo percibido) han sido
identificados como factores protectores contra el distrs emocional. Siendo, por el contrario,
las estrategias de evitacin, los comportamientos pasivos, los pensamientos rumiativos y de
desesperanza, junto con una actitud pasiva frente a la enfermedad y la ausencia de apoyo
afectivo, los mejores predictores del distrs emocional.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLGICO ANA FERNNDEZ

ALBA LUENGO (2004)
El inters cientfico por el juego excesivo es relativamente reciente, ya que hasta 1980 no se
consideraba como un trastorno mental. Asimismo, aunque en las nosologas se incluye
dentro de los trastornos del control de los impulsos, hay otras concepciones que lo asemejan
a un trastorno adictivo o, incluso, a un TOC.
Las teoras psicoanalticas fueron las primeras en ofrecer una explicacin del fenmeno del
juego excesivo, contribuyendo a la superacin del modelo moral por el que era considerado
un vicio- y la instauracin de un modelo de enfermedad.
En la actualidad, se ponen de relieve 3 tipos de factores explicativos: biolgicos, conductuales
y cognitivos.
Las teoras biolgicas consideran que existe una predisposicin biolgica (dficit de inhibicin,
dficit de serotonina y dopaminrgico comnmente asociados al control de los impulsos-)
que interacta con factores ambientales y psicosociales del individuo, favoreciendo el
desarrollo de problemas con el juego. Por lo tanto, el tratamiento propuesto es de tipo
farmacolgico.
A diferencia de los acercamientos psicoanalticos y biolgicos, que proponen,
respectivamente, que la etiologa del juego excesivo est ligada a un trauma infantil o una
disfuncin fisiolgica, la teora conductual considera que es una conducta aprendida y la
teora cognitiva se centra en la percepcin errnea del juego.
En la actualidad, ambos acercamientos tienden a integrarse en la teora cognitivo-conductual,
la cual analiza la influencia mutua de los programas de reforzamiento y los factores
caractersticos de los juegos de azar, en un intento de explicar el desarrollo y mantenimiento
del juego problema.

MODELOS TERICOS COGNITIVO-CONDUCTUALES DEL JUEGO PATOLGICO

1) PRINCIPIOS DE APRENDIZAJE

Aos 60, hiptesis basadas los principios del condicionamiento operante.

4 factores contribuyen a mantener la conducta de juego: 1) papel de los programas de

reforzamiento intermitente, 2) el bajo coste de la respuesta desde el punto de vista fsico y

econmico, 3) la magnitud del reforzamiento cuando se producen premios elevados y 4) la

inmediatez del reforzamiento.

A partir de los aos 80, al efecto reforzante de los premios se le aadir la excitacin y
activacin psicofisiolgica como otro reforzador que contribuye a la persistencia y desarrollo
del juego.

El reforzamiento positivo parece desempear un papel primordial en el desarrollo y

mantenimiento inicial del juego excesivo. A medida que el problema evoluciona, adquiere
mayor relevancia el reforzamiento negativo, de manera que ya no se jugara tanto para ganar
sino para recuperar lo perdido.

Aunque el condicionamiento operante es el eje de la teora, se tiene en cuenta al

condicionamiento observacional como relacionado al origen de las conductas de juego, a
travs de la observacin de otros significativos jugando y la imitacin posterior de tales
conductas.

2) DISTORCIONES COGNITIVAS REFERIDAS AL AZAR

Aos 90, aspectos cognitivos percepciones errneas como factores etiolgicos del
juego problema.

La base de estos errores se encuentra en no tener en cuenta: 1) las expectativas de

ganancia negativas de todo juego de azar, 2) la independencia entre las jugadas como
condicin esencial de los juegos de azar, lo que impide el control y prediccin de los
resultados.

Estos errores se traducen en distorsiones cognitivas que actan infravalorando la

influencia del azar.

Las distorsiones cognitivas son 3: la ilusin de control, la falacia del jugador (creencia
de que la probabilidad de un premio aumenta a medida que se incrementa el nmero de
jugadas sin premio) y la atribucin flexible (manera sesgada de evaluar los resultados que
hace que el jugador tienda a imputarse slo los xitos y recordar dichas ocasiones).
3) TEORA DE SHARPE Y TARRIER (1993, 2002)

Integra factores conductuales y cognitivos.

En primer lugar, los principios del condicionamiento operante favorecen la permanencia

inicial de la conducta de jugar.

Posteriormente, la exposicin continua al programa de reforzamiento facilita el

desarrollo de expectativas irreales sobre el juego, lo que sumerge an ms al jugador en esta
actividad.

Finalmente, la experiencia de activacin psicofisiolgica contribuye a establecer

estmulos condicionados que desencadenan la conducta de jugar.

Esta teora destaca, adems, la falta de habilidades de afrontamiento como un factor

de vulnerabilidad para el desarrollo y mantenimiento del problema de juego.
TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DEL JUEGO PATOLGICO
TERAPIA AVERSIVA

Dcada del 60-70. Basada en el condicionamiento aversivo. El objetivo es la reduccin o

eliminacin de la frecuencia de la conducta de juego, a travs de su asociacin con estmulos
aversivos presentados en vivo (ejemplo: estimulacin elctrica).
Los estudios que comparan la terapia aversiva con otros tratamientos no confirman el
entusiasmo inicial derivado de algunos informes de casos.
TERAPIA DE EXPOSICIN
La justificacin terica del uso de tcnicas de exposicin reside en el papel de la activacin
durante el juego y su asociacin con estmulos relacionados con esta actividad.
El objetivo de la desensibilizacin sistemtica sera producir un contracondicionamiento a
travs del cual tales estmulos acaben provocando la aparicin de la nueva respuesta
incompatible con la activacin que generan estos estmulos. Su aplicacin suele hacerse en la
imaginacin
En el caso de la exposicin con prevencin de respuesta, el objetivo es provocar la
habituacin ante los estmulos que anteceden a la conducta de jugar y, por tanto, la extincin
de la misma. Su aplicacin suele ser en vivo.
Datos de estudios indican una superioridad de la desensibilizacin con respecto a las tcnicas
aversivas, y de la exposicin sobre la reestructuracin cognitiva. Asimismo, si se comparan
ambas tcnicas, se encuentra una diferencia significativa a favor de la desensibilizacin
sistemtica.
TERAPIA COGNITIVA: REESTRUCTURACIN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS REFERIDAS AL
AZAR
Dcada del 90. Se centra en la identificacin de las creencias errneas y su sustitucin por
pensamientos ms realistas.
El procedimiento de aplicacin conlleva, en primer lugar, la observacin y autoobservacin
retrospectiva de una sesin de juego reciente, con objeto de detectar las ideas errneas sobre
el juego y el uso de estrategias para ganar.
A partir de esa informacin, se irn realizando una serie de ejercicios en formato de discusin
socrtica, que ayuden al jugador a:
-

Darse cuenta de la naturaleza destructiva de los juegos de azar.

Incrementar la motivacin de cambio, analizando los pro y los contra tanto de
seguir jugando como de dejar de jugar.
Entender el concepto de azar.
Comprenden cules son los errores de pensamiento y las consecuencias que tienen
sobre la toma de decisiones.
Reemplazar estos pensamientos por otros que reflejen de forma ms precisa la
realidad del juego y que estn en consonancia con el objetivo de dejar de jugar.

En general, los jugadores que reciben una intervencin cognitiva, en solitario o junto con otras
tcnicas conductuales, muestran una disminucin de la frecuencia y el deseo de jugar, y un
incremento de la percepcin de control y la autoeficacia.

TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA SINTOMATOLOGA ASOCIADA A LA

MENOPAUSIA LARROY / GUTIRREZ/LEN 2004
INTRODUCCIN

La menopausia se define como el cese permanente de las menstruaciones debido al

agotamiento de la actividad folicular ovrica. Suele instaurarse alrededor de los 45 y 45 aos.
El concepto est ntimamente ligado al de Climaterio, que es la fase del proceso de
envejecimiento de la mujer y que incluye tres perodos: el premenopusico (donde aparecen
cambios graduales en el sistema endcrino y manifestaciones clnicas indicativas de que se
acerca la menopausia, de 1 a 8 aos antes de la misma), la menopausia (luego de un ao de
amenorrea) el postmenopusico que comprende desde la menopausia confirmada hasta la
senectud.
Existen 3 principales factores que incluyen en ella: sociales, familiares y fisiolgicos.
En esta etapa, comienzan a aparecen una serie de acontecimientos vitales importantes
(preocupacin por el atractivo fsico, problemas de ndole sexual, sndrome del nido vaco,
etc.) que pueden provocar una disminucin en el bienestar y calidad de vida de la mujer que,
al relacionarse con los problemas fsicos que aparecen en este perodo (trastornos
cardiovasculares, aparicin de vrices, osteoporosis, sequedad vaginal, sofocos, etc.) pueden
provocar una valoracin negativa de la experiencia de la menopausia.
Por este motivo, para prevenir o tratar patologas, mejorar la salud e incrementar la calidad
de vida en esta etapa, el tema ha de tratarse desde una visin integral de todos los factores
que se incluyen en el mismo.
Los sntomas de la menopausia deben diferenciarse en dos grupos.

Primarios: sntomas vasomotores (sofocos), osteoporosis y atrofia vaginal.

Secundarios: fatiga, depresin, ansiedad, insomnio, irritabilidad, dolores de cabeza y

ganancia de peso.
Los ltimos NO estn asociados a la menopausia, sino a caractersticas premenopusicas, a
los mltiples roles que en esta etapa las mujeres han de asumir, al conjunto de
acontecimientos vitales que suceden en este perodo y a la edad, y pueden ser abordados
desde una perspectiva cognitivo-conductual.
Asimismo, diversas investigaciones han encontrado una relacin entre el estrs y algunos de
los sntomas primarios y, en concreto, con la aparicin de sofocos, siendo stos ms
prevalentes durante las tareas estresantes. Por tanto, podra ser susceptible de ser tratado
mediante tratamiento cognitivo-conductual.
Por otro lado, la sintomatologa de la menopausia parece estar relacionada con las diferencias
culturales. As, en aquellas culturas donde la mujer madura es considerada importante en su
experiencia y se encuentra perfectamente integrada en su status social apenas se refiere
sintomatologa asociada a la menopausia. En cambio, en los pases occidentales y ms
desarrollados donde la belleza y la juventud son excesivamente valoradas, la mujer madura
atraviesa este perodo con ms dificultades y mayor sintomatologa. Sucede as tambin en
aquellas culturas donde el papel de la maternidad es fundamental para la mujer, haciendo de
la menopausia un perodo ms dramtico.
En la actualidad, los profesionales de la salud y los medios de comunicacin difunden a la
menopausia como un proceso patolgico lleno de riesgos para las mujeres y, por tanto,
susceptible de tratamiento. Sin embargo, slo existe evidencia de que el descenso de
estrgenos se asocia a sntomas vasomotores, atrofia urogenital y prdida de masa sea, y
que el resto de los sntomas no son especficos de la menopausia, estando ms relacionados a
factores psicolgicos y socioculturales.

Sin embargo, la menopausia tiende a ser tratada exclusivamente y de forma generalizada

desde el mbito mdico, lo cual resulta insuficiente.

El objetivo del presente trabajo es establecer un programa de intervencin cognitivoconductual eficaz para mujeres climatricas con sintomatologa menopusica. Para ello, se
pone a prueba la siguiente hiptesis de trabajo:
H1. Si el tratamiento cognitivo-conductual es ms eficaz que la ausencia de ste, entonces:
H1a. Habr un grado significativamente mayor de remisin de sintomatologa psicolgica y
fsica asociada a la menopausia en las mujeres en la situacin postratamiento que en la
situacin pretratamiento.
H1b. Habr un grado significativamente mayor de mejora en la variable calidad de vida en
las mujeres en situacin postratamiento que en la situacin pretratamiento.
DISEO
Se utiliz un diseo pre y post tratamiento sin grupo control.
La sintomatologa psicolgica relacionada con la menopausia (ansiedad y depresin) y fsica,
as como la calidad de vida, constituyen variables dependientes.
El grupo tratamiento estuvo formado por 30 mujeres que acudieron al programa en la Casa de
la Mujer de Fuenlabrada.
La intervencin consisti en un programa organizado en diez sesiones, realizadas
semanalmente, de hora y media cada una.
Cada sesin se organiz de manera similar: revisin de tareas intercesin, presentacin
didctica de las tcnicas, puesta en prctica de las tcnicas y asignacin de tareas
intercesin.
RESULTADOS

El programa de intervencin cognitivo-conductual se ha mostrado eficaz en la

reduccin de sntomas fsicos y psicolgicos asociados a la menopausia.

La fatiga, las cefaleas, las palpitaciones, el sentimiento de melancola, las mialgias y el

nerviosismo remitieron significativamente.

En la evaluacin postratamiento, se produjo un descenso significativo en la ansiedad y,

aunque no se observaron diferencias significativas despus del tratamiento en la variable
calidad de vida, se produjo un descenso en las puntuaciones totales del inventario, indicando
un ligero aumento en la calidad de vida de las mujeres.

Del mismo modo, mejoraron las puntuaciones obtenidas en las subescalas de ansiedaddepresin, apoyo social y familiar, y la relacionada con la sexualidad y la pareja.

Por ltimo, se apreci un aumento significativo en el conocimiento por parte de las

mujeres acerca de la etapa menopusica.
CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio ofrecen distintas implicaciones a nivel prctico y clnico. Ha
supuesto una nueva forma de intervencin para abordar la problemtica menopusica,
carente de posibles efectos secundarios que ofrece no slo tratamiento para dicha
sintomatologa, sino tambin informacin y alternativas de respuesta para la prevalencia de
los sntomas aunque stos an no hayan aparecido.
Con la aplicacin de programas de este tipo se podra producir un interesante ahorro en el
gasto farmacutico. Asimismo, supone un nuevo campo para abordar en la psicologa clnica,
fomentando el inters acerca de este tema y animando a nuevos estudios.
Este paquete teraputico no slo es importante desde el punto de vista asistencial, sino
tambin desde el punto de vista educativo y preventivo. Se debera insistir que desde los
centros de salud, ayuntamientos e instituciones relacionadas con la mujer, se ofertaran este
tipo de programas de intervencin.
Eficacia de un programa cognitivo-conductual para la disminucin de los niveles de presin
arterial
Quintero, Varela Arvalo, Cceres de Rodrguez, Snchez y Holgun Palacios
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial (HTA) se define como el nivel de presin sistlica (PAS) mayor o igual
a 120 mm Hg o como el nivel de presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 80 mm Hg.
Se presenta en todas las edades, con mayor frecuencia entre los 30/50 aos.
Generalmente es asintomtica, con una lenta evolucin que despus de 10 o 20 aos
ocasiona daos significativos en rganos blancos como el corazn, rin, ojos y cerebro.
La HTA no controlada es un factor de riesgo importante para el ataque cardaco y un
antecedente de enfermedades cardiovasculares y renales. Es una amenaza seria para la
salud, aunque se puede tratar eficazmente con medicacin orla y mediante la modificacin de
los estilos de vida.
Para su control, normalmente se utiliza el tratamiento farmacolgico. De forma
complementaria, las intervenciones psicolgicas se han consolidado como mtodos vlidos
para el tratamiento de esta enfermedad desde hace varias dcadas. Las tcnicas cognitivoconductuales son las ms eficaces para el control de la hipertensin arterial y sus factores de
riesgo. Dichas tcnicas, como parte de un programa de intervencin integral, favorecen el
cumplimiento de metas teraputicas de control de los factores de riesgo, as como la
adherencia al tratamiento para la HTA.
La comprensin de la enfermedad, sus consecuencias, complicaciones y tratamientos,
constituye un objetivo importante de intervencin, pues si el paciente gana experticia en el
manejo de la enfermedad, podra esperarse una mayor implicacin, cumplimiento y
mantenimiento a largo plazo del xito teraputico, an en ausencia de supervisin por parte
de un profesional. Esta comprensin de la enfermedad por parte de los pacientes puede
lograrse a partir de estrategias psicoeducativas grupales que promuevan creencias y
concepciones adecuadas sobre la enfermedad, reestructuren creencias inadecuadas,
refuercen los conocimientos, clarifiquen dudas sobre los sntomas/dosis de medicamentos,
etc. y promuevan el autocuidado.
Asimismo, la adopcin de comportamientos saludables implica el desarrollo o fortalecimiento
de habilidades personales, lo que puede lograrse a travs de varias estrategias de
intervencin psicolgica. Tcnicas como el feedback, las terapias de relajacin, la
reestructuracin cognitiva, el entrenamiento en comunicacin asertiva y en solucin de

problemas, por ejemplo, son efectivas para el control de estrs como factor de riesgo
importante para el aumento de los niveles de presin arterial. Igualmente lo son el
fortalecimiento de la percepcin de autoeficacia y el desarrollo de ciertas habilidades de
autocontrol y autocuidado para modificar los hbitos alimenticios inadecuados, aumentar los
niveles de ejercicio y actividad fsica, adoptar estrategias que favorezcan la toma de los
medicamentos necesarios, cumplir las citas mdicas, etc.
Lograr que el paciente se mantenga y contine el tratamiento y de esta manera tenga cabios
significativos en su comportamiento que mejoren su estado de salud y su calidad de vida
depende en gran medida de la adherencia al tratamiento, que va ms all del cumplimiento
pasivo de las indicaciones del mdico e incluye comportamientos coherentes con las
recomendaciones del profesional y los acuerdos realizados en la interaccin con ste.
Asimismo, la adherencia constituye uno de los principales obstculos para el cumplimiento de
las metas teraputicas, y, por tanto, es un objetivo prioritario de intervencin interdisciplinar.
Con el propsito de continuar validando intervenciones psicosociales que adoptan estrategias
cognitivo-conductuales para el manejo de la HTA se realiz este estudio, cuyo objetivo
principal fue determinar la eficacia de un programa para disminuir los niveles de presin
arterial en poblacin colombiana, atendida por el sistema de salud.
MTODO
El diseo del estudio es cuasi experimental, con un grupo experimental (GE) de 44
participantes y un grupo control (GC) de 50, y medidas pre y post intervencin.
Se realizaron anlisis intra e inter grupo para la variable presin arterial y anlisis intragrupo
para el GE en las variables estrs percibido, adherencia al tratamiento y calidad de vida.
El programa const de 4 fases, con 18 sesiones semanales de aproximadamente 2 horas y
media.
En la fase pre-evaluacin se realizaron medidas de presin arterial, estrs, adherencia al
tratamiento y calidad de vida.
En la fase de intervencin, se enfoco la psicoeducacin, la adherencia al tratamiento y el
manejo del estrs, a partir de la comprensin de la hipertensin arterial, la autoeficacia y
percepcin de control sobre la enfermedad, el autocontrol en relacin a la nutricin saludable,
la actividad fsica y el deporte, el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, la disminucin
del consumo de alcohol y cigarrillo, y el desarrollo de estrategias para el control fisiolgico,
cognitivo y conductual del estrs (respiracin profunda, reestructuracin cognitiva, relajacin
muscular, entrenamiento en comunicacin asertiva y resolucin de problemas, etc.).
En la fase post-evaluacin se tomaron las medidas post-intervencin del GE.
RESULTADOS

El programa de intervencin fue eficaz para disminuir significativamente los niveles de

presin arterial sistlica (PAS).

En cuanto a los niveles de presin arterial diastlica (PAD), los datos generales no
muestran diferencias signidicativas ni en el grupo de pacientes intervenidos, ni en
comparacin con el grupo control.

Respecto de la edad y el sexo, el programa fue eficaz para el logro de niveles

controlados de PAS en todos los rangos de edad, especialmente en adultos mayores.


Que los adultos jvenes lograran tener niveles controlados de PAD en la postintervencin es significativo dado que esta poblacin tiene un riesgo del 300% para
desarrollar un nivel ms elevado de hipertensin y generalmente subestima este riesgo para
desarrollar enfermedades vasculares. Adems, la escasa percepcin de las consecuencias, del
control, del curso y manejo de la hipertensin han sido detectados como predictores de
mayores niveles de presin arterial diastlica en adultos jvenes.

El programa fue eficaz para reducir los niveles de estrs percibido, as como para
incrementar la adherencia al tratamiento.

Los resultados respecto del control biomdico fueron positivos, en la medida que
incrementaron los niveles de motivacin para cumplir con las citas mdicas y adquirir mayor
responsabilidad en el manejo de los medicamentos y de los cambios en el estilo de vida.

El programa fue eficaz, adems, en la modificacin de hbitos alimentarios y de

actividad fsica y deporte.

Finalmente, el programa fortaleci el desarrollo de habilidades por parte de los

pacientes para comunicarse e interactuar positivamente con sus familiares, amigos y
profesionales de la salud. Este aspecto es fundamental al favorecer la realizacin de acuerdos
y negociaciones relacionadas con cambios en la alimentacin y rutinas familiares que pueden
interferir en el logro de los objetivos de adherencia.
CONCLUSIONES
Es importante destacar que debido a la multicausalidad de la enfermedad hipertensiva, su
prevencin y manejo deben hacerse de manera integral e interdisciplinaria, teniendo en
cuenta el contexto sociocultural de las personas. Asimismo, debido a las limitaciones del
estudio se recomienda para futuras investigaciones: estudios de seguimiento, registro
ambulatorio, control de comorbilidad, etc.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS DE LAS PESADILLAS Mir Morales, Martnez

Narvez. Espaa, 2004.
Conceptualizacin de las pesadillas
El inters clnico por las pesadillas se remonta a la teora psicoanaltica y su concepcin de los
sueos como medios para canalizar deseos incompatibles. Tras esa primera formulacin, se
han ido proponiendo otras desde enfoques psicofisiolgicos y cognitivos que han conferido un
marcado carcter emprico al estudio de las ensoaciones. No obstante, el conocimiento
cientfico del que disponemos sobre esta temtica es escaso y an existen muchas
controversias no resueltas en torno a su etiologa y abordaje clnico.
Las pesadillas son un tipo de parasomnia que implica la aparicin repetida de sueos
terrorficos que despiertan al sujeto, llevndolo a un estado de plena vigilia en el que puede
recordar con detalle la ensoacin. El contenido del sueo genera miedo intenso y suele
relacionarse con amenazas a la supervivencia o a la autoestima.
Dado que las pesadillas aparecen fundamentalmente durante la fase del sueo REM (que se
inicia cada 90-110 minutos desde que la persona se duerme) pueden acontecer en cualquier
momento de la noche, aunque tienen mayor probabilidad de hacerlo durante la segunda
mitad, cuando REM es ms prominente.
Este trastorno genera ms malestar subjetivo que objetivable, en forma de deterioro en
diversos mbitos de la vida de la persona (niveles de ansiedad, sentimientos de indefensin,

fatiga por la interrupcin del descanso, etc.). La presencia de perturbacin psicolgica se

relaciona ms con el malestar que ocasionan las pesadillas que con la frecuencia per se de
stas.
Aunque las pesadillas se incluyen en el DSM IV como una entidad clnica independiente,
pueden coexistir con otras alteraciones psicolgicas como el trastorno por estrs
postraumtico (TEP), la depresin o las patologas del espectro de la esquizofrenia. El 75% de
las personas con TEP sufren pesadillas.
Diversos informes han sealado la existencia de una relacin entre las pesadillas y los
trastornos de nimo y de ansiedad. La vinculacin entre las pesadillas y los trastornos
psicticos tambin ha sido documentada. Algunos autores han considerado incluso que los
sueos y las patologas de carcter esquizofrnico comparten mecanismos etiolgicos
comunes, llegando a sugerir que las pesadillas representan una transicin entre la normalidad
y la psicosis, y que el diagnstico y tratamiento de las pesadillas puede servir para la
prevencin precoz de los episodios psicticos.
Una parte de los estudios existentes sobre las pesadillas se ha centrado en el anlisis de los
factores psicolgicos y biolgicos involucrados en el desarrollo de este trastorno.
Respecto a los factores biolgicos, Pagel y Helfter (2003) proponen que los agentes con
accin adrenrgica, aminrgica y dopaminrgica se asocian al informe de pesadillas. Del lado
de los factores psicolgicos, Hartmann plantea que las pesadillas reflejaran una
hipersensibilidad a la estimulacin negativa debido a un bajo umbral de tolerancia a la
activacin emocional, de modo que las personas que las sufren se caracterizaran por
mostrar una dificultad para regular de manera efectiva sus emociones. Siguiendo con esta
lnea, Levin y Fireman (2002) propone que el modo en que la persona percibe sus sueos est
infludo por ciertos estilos cognitivos (como la propensin a la fantasa y el incremento de la
involucracin con imgenes disfricas) lo cual producira un procesamiento selectivo de los
estmulos emocionales negativos y un posterior incremento del recuerdo de las memorias
relacionadas con la amenaza, dando lugar a una tendencia a experimentar tales eventos con
gran claridad.
De forma alternativa a la consideracin de las pesadillas como un fenmeno psicopatolgico,
se ha sugerido la posibilidad de conceptualizarlas como un mecanismo de afrontamiento del
estrs. Picchioni y cols. (2002) encontraron que las pesadillas se relacionaban positivamente
con el nmero de estresores diarios, de estresores vitales acontecidos en los ltimos 12
meses y con la disponibilidad de estrategias de afrontamiento. Segn estos autores, los
estresores pueden incorporarse al sueo para facilitar su adecuado afrontamiento.

Tratamiento de las pesadillas

El tratamiento de las pesadillas ha recibido escasa atencin de la literatura mdica,
psiquitrica o psicolgica.
La visin tradicional de las pesadillas implicaba la necesidad de psicoterapia para la
resolucin del conflicto subyacente a travs de la interpretacin de los smbolos del sueo. En
la presente revisin, nos centraremos en las tcnicas de tratamiento que han sido sometidas
a investigacin emprica.
Las distintas tcnicas de tratamiento se las pesadillas se agrupan en:
1) Tcnicas conductuales (desensibilizacin sistemtica con sus variantes- y exposicin).

2) Tcnicas cognitivas (procedimientos de alteracin de la lnea de la historia y estrategias

de afrontamiento).
3) Tcnicas de desactivacin (relajacin e hipnosis).

1) Tcnicas conductuales
Desensibilizacin sistemtica.
Diversas investigaciones iniciales con diseo de caso nico informaban de tratamientos
exitosos de las pesadillas mediante este mtodo. El procedimiento aplicado incluye un
entrenamiento en relajacin muscular progresiva, la construccin de una jerarqua basada en
la pesadilla, evaluacin y prctica en imaginacin y la aplicacin de la DS propiamente dicha.
En estos estudios, las pesadillas desaparecen sin manipulacin del contenido del sueo.
Tambin se han aplicado con buenos resultados algunas variables de la DS como la DS de
autocontrol (la persona se imagina a s misma relajndose ante la escena temida y
afrontndola de un modo triunfante) y la DS mediante movimientos oculares (en la sesin se
solicitan aproximadamente unos 20 movimientos oculares donde se visualiza la escena de la
pesadilla, lo que contribuye a disminuir la ansiedad subjetiva tras el primer grupo de
movimientos y eliminarla tras el segundo).
Tcnicas de exposicin.
La exposicin masiva o inundacin, as como la autoexposicin administrada por correo se
han mostrado eficaces en el tratamiento de las pesadillas crnicas.
Las pesadillas se asemejan a las fobias en que constituyen estmulos no placenteros acerca
de los que el sujeto evita hablar o pensar en detalle. De modo que la exposicin, til en
fobias, puede tambin ser aplicada a las pesadillas.
En la autoexposicin, el paciente se autoaplica la tcnica a travs de instrucciones escritas.
Se le pide que escriba su pesadilla en detalle inmediatamente despus de que haya ocurrido
y la repase en imaginacin al menos una hora al da durante cuatro semanas. Se observa una
reduccin en la frecuencia de pesadillas.

2) Tcnicas cognitivas
Tcnicas de modificacin del contenido del sueo.
Las tcnicas de story line alteration o dream reorganzation alteran conscientemente las
pesadillas a travs del ensayo de un final diferente, la modificacin de algn detalle o la
confrontacin con aspectos adversos del sueo.
De entre estas tcnicas, la denominada imagery rehearsal therapy (IRT) o terapia de ensao
en imaginacin ha sido el procedimiento ms investigado para el tratamiento de las
pesadillas. La estrategia fue empleada por primera vez en 1934 cuando Wile abordaba las
pesadillas de 25 nios y adolescentes con la simple instruccin de que pensaran en qu les
gustara soar esa noche y repasaran mentalmente las imgenes placenteras escogidas antes
de acostarse. Las pesadillas mejoraban rpidamente y los logros se mantenan en
seguimientos desde pocos meses hasta 5 aos.

En otra serie de estudios, se analiza si los beneficios de la IRT pueden extenderse a pacientes
con trastorno por estrs postraumtico (TEP). En stos, las pesadillas frecuentes son un
componente importante de la reexperimentacin intrusiva del trauma. Sin embargo, rara vez
se oferta tratamiento para las pesadillas incluso en los supervivientes de agresiones sexuales
donde la frecuencia de las mismas es altsima. Diversas investigaciones han demostrado que
la IRT es eficaz en vctimas de abusos sexuales y en veteranos de Vietnam.
La IRT consiste en dos sesiones de tratamiento de unas 3 horas espaciadas una semana, y
otra sesin de 1 hora tres semanas despus. Es una tcnica grupal. El contenido de las
sesiones es:
1 sesin:

Discusiones de grupo acerca de cmo afecta a su sueo y a su vida el padecimiento

de pesadillas.

Ejercicios de visualizacin para evaluar la capacidad de generar imgenes

agradables.

Aprendizaje de tcnicas para controlar las imgenes desagradables (respiracin,

parar el pensamiento, etc.).

Tarea para casa: practicar imaginacin agradable.

2 sesin:

Discusin de la tarea y sus dificultades.

Aprendizaje de la IRT: seleccionar una pesadilla y escribirla, cambiarla al gusto de

uno-describir por escrito la nueva versin-discutirla en el grupo (no se dedica
tiempo a la versin original) y repasar mentalmente la nueva secuencia de 5 a 20
minutos por da.

3 sesin:

Evaluacin de los logros y aclaracin de posibles dudas.

Revisin de los autorregistros de pesadillas efectuados entre la sesin 2 y 3.

Motivacin al sujeto a seguir utilizando la tcnica en el futuro.

Planificacin de las sesiones de seguimiento.

En todos los estudios que incluyen muestras con TEP, se constatan cambios notables no slo
en el problema de pesadillas sino tambin en otros aspectos psicopatolgicos. Krakow y cols.
sugieren que la reduccin en la frecuencia de pesadillas mejora la consolidacin del propio
sueo nocturno y esto a su vez posibilita una mejora en los sntomas diurnos (Ejemplo: al
tener el sujeto menos fatiga y somnolencia). De hecho, se ha informado de elevadas tasas de
trastornos de sueo (Ejemplo: insomnio, movimiento de extremidades, etc.) en sujetos con
TEP, y su mejora parece que alivia los sntomas de TEP.
Asunciones acerca del tratamiento de las pesadillas del IRT:
a) Las pesadillas no son incontrolables ni ocurren en funcin de procesos inconscientes.

b) Son hbitos o conductas aprendidas.

c) Pueden estar inicialmente causadas por eventos traumticos pero suelen mantenerse
por el hbito de tener malos sueos.
d) Pueden ser beneficiosas al principio (al proporcionar cierto procesamiento emocional
despus de un trauma).
e) Una vez que se cronifican, es til considerarlas como un trastorno del sueo
independiente, ms que como el sntoma de algn otro tipo de problema subyacente.
f) Trabajar con la imaginacin en vigilia puede tener un impacto en las pesadillas porque
existe una cierta continuidad en los procesos de fantasa dentro de los mismos
individuos y a lo largo de diferentes estados de consciencia.
g) Estando despiertos, las imgenes de nuestras pesadillas pueden modificarse y
convertirse en otras ms positivas o aceptables para el sujeto.
h) El ensayo o repaso del nuevo sueo en vigilia reduce o elimina las pesadillas y esto,
generalmente, sin tener que trabajar con todas y cada una de las pesadillas que se
tengan.
Otros procedimientos de modificacin del contenido del sueo.
Adems de la IRT, existen otras estrategias de modificacin del contenido de las pesadillas
como la art therapy o el sandplay. Se trata de formas de terapia en las que el sujeto expresa
mediante el dibujo, la escritura o una escenificacin ayudada de figuras en miniatura el
contenido de las pesadillas y modifica, si as lo desea, algn detalle del sueo.
Estas estrategias necesitan incluirse en investigaciones bien controladas antes de poder
efectuar una valoracin acerca de su eficacia.
Tcnicas de afrontamiento de la pesadilla mientras ocurre.
Las tcnicas de afrontamiento de la pesadilla permiten confrontar personajes, objetos, etc. del
sueo mientras se experimenta. Implican un entrenamiento en soar lcido (estado alterado
de consciencia en el que uno est simultneamente soando y siendo consciente de estar
soando).
La ocurrencia de sueos lcidos puede suceder espontneamente (por ejemplo, tras intensa
activacin emocional) o ser inducida mediante estrategias que implican diferentes grados de
sugestin.
La estrategia puede ser til en personas que sufren de pesadillas crnicas. En dos estudios de
caso nico que emplean esta tcnica, se informa una reduccin o eliminacin de las
pesadillas, as como un notable incremento del sentido de autoeficacia personal.

3) Tcnicas de desactivacin
Al igual que sucede con otras parasomnias (Ejemplo: terrores nocturnos, sonambulismo, etc.)
las estrategias de relajacin y la hipnosis pueden ser tiles.
Diversos estudios de caso han destacado la eficacia de la hipnosis en el caso de las
pesadillas. Estas investigaciones informan de la eliminacin de las pesadillas en nios o
adultos tras una sola sesin de hipnosis con el terapeuta y la prctica de la autohipnosis
durante varias semanas antes de acostarse.

Conclusiones
El inters en la investigacin emprica sobre tcnicas de tratamiento de las pesadillas parece
haberse rehabilitado en los ltimos ao. El propio resurgimiento del estudio de los sueos
desde modelos cientficos psicofisiolgicos y cognitivos asociado al auge de la investigacin
sobre la consciencia puede haber contribuido a esto. Igualmente, la estrecha vinculacin de
las pesadillas al trastorno de estrs postraumtico y la potenciacin de los estudios sobre este
problema en la actualidad constituye un importante impulso al desarrollo de terapias para las
mismas.
Los dos procedimientos ms investigados de tratamiento de las pesadillas son la
Desensibilizacin Sistemtica (DS), especialmente en la dcada del 60/70 y, ms
recientemente, la IRT (1995/96). Atendiendo al actual nfasis en evaluar la eficacia de las
terapias, podramos decir que ambas estrategias merecen la consideracin de tratamientos
empricamente validados, atendiendo a los actuales criterios de evaluacin de terapias de la
APA.
Asimismo, existen algunas objeciones que pueden efectuarse a la mayora de la investigacin
revisada.
En primer lugar, los problemas inherentes a la evaluacin de las pesadillas con una limitacin
de cualquier estudio de este tipo. Para evaluar el recuerdo de las pesadillas se pueden
emplear cuestionarios, diarios o recoger directamente el informe verbal del sujeto en un
laboratorio de sueo. Debido a razones de coste, las dos primeras opciones han sido las ms
empleadas. Los cuestionarios son fciles de administrar pero pueden introducir sesgos de
memoria y, adems, se dispone de muy poca informacin psicomtrica sobre los utilizados en
los estudios expuestos. Los autorregistros minimizan el recuerdo incorrecto, pero parecen
afectar al recuerdo de la pesadilla.
Ser necesario investigar ms las caractersticas de los distintos instrumentos de evaluacin
de las pesadillas y controlar en los estudios las variables que pueden afectar a los resultados
de la evaluacin de los mismos.
Otra cuestin relevante a considerar es que existen mltiples aspectos relativos a la propia
conceptualizacin de las pesadillas que no estn suficientemente claros. Por ejemplo, las
actuales nosologas (DSM IV R y ICSD) exigen que para considerarla como tal, la pesadilla
debe despertar al sujeto. Sin embargo, no existe evidencia de que los que sufren pesadillas se
despierten invariablemente de stas.
Desafortunadamente, en bastantes estudios ni siquiera se especifica el modo en que se han
entendido las pesadillas. En algunas investigaciones, el sufrimiento ocasionado por las
pesadillas se ha venido definiendo como el nmero de pesadillas experimentadas, mientras
que en otros se ha atendido tanto a la frecuencia como a la intensidad y al malestar asociado
a las mismas. Este ltimo enfoque parece ms deseable si tenemos en cuenta que el malestar
que ocasionan las pesadillas es mejor predictor de la presencia de perturbacin psicolgica
debida a las mismas que la frecuencia per se de las pesadillas.
En definitiva, la investigacin futura deber solventar estas cuestiones as como aclarar qu
tratamientos renen las mejores caractersticas de eficacia, efectividad y eficiencia para las
pesadillas.

EFECTO DE UNA INTERVENCIN COGNITIVO-CONDUCTUAL SOBRE VARIABLES

EMOCIONALES EN ADULTOS MAYORES

CONTRERAS, MORENO, MARTNEZ, ARAYA, LIVACIC ROJAS Y VERA VILLARROEL

BOGOT, COLOMBIA.
INTRODUCCIN
El aumento en la expectativa de vida y la disminucin de la mortalidad traen consigo una
serie de desafos, siendo de real importancia el rea de la salud del adulto mayor (AM),
tomando en consideracin que el aumento de la longevidad muchas veces se acompaa de
un incremento en la prevalencia de morbilidad como consecuencia, principalmente de
patologas crnicas de carcter fsico y/o mentales, as como de discapacidades.
En funcin de ello, se hace necesario el desarrollo de estrategias que permitan la promocin
de la autovalencia en los AM, previniendo, al mismo tiempo, el desarrollo de patologas que
mermen su salud y calidad de vida. Entre las principales patologas se ha identificado la
presencia de los trastornos de depresin y ansiedad.
En este mbito, la respuesta de la psicologa en cuanto a la evaluacin de tratamientos
efectivos para estas patologas con la poblacin de la tercera edad, es variada. Diversas
investigaciones sealan la efectividad de las intervenciones de tipo cognitivo-conductual en el
rea de ansiedad y depresin en AM.
Desde esta perspectiva, se hace relevante contar con evidencia y datos empricos a nivel
nacional sobre intervenciones psicolgicas en este caso, cognitivo conductual- pues ya ha
demostrado ser eficaz en otros pases en poblacin de AM (a solas o en conjunto con el
tratamiento farmacolgico) en la prevencin y disminucin de patologas del rea de salud
mental prevalentes en la tercera edad.
El presente estudio tiene como objetivo adaptar una intervencin cognitivo-conductual breve
y evaluar su efecto sobre los niveles de sintomatologa ansiosa y depresiva en un grupo de
AM.
MTODO
La muestra fue seleccionada a travs de un muestreo no probabilstico, basndose en la
disponibilidad de los sujetos en esos momentos. La misma estuvo conformada por 38 adultos
mayores, asignados aleatoriamente a los grupos experimental y de control.
Los criterios de inclusin fueron que los sujetos presentaran: depresin leve y/o moderada,
sintomatologa ansiosa, que la sintomatologa se haya presentado desde al menos 6 meses y
que haya ausencia de desrdenes psiquitricos. Asimismo, se considero la autovalencia y el
alfabetismo.
La implementacin de la intervencin tuvo una extensin de 8 sesiones, con una periodicidad
de 2 veces por semana y una duracin de 2 horas.
Las sesiones tuvieron como objetivo disminuir la sintomatologa ansiosa y depresiva,
utilizando estrategias cognitivo-conductuales que han demostrado ser eficaces en el
tratamiento de la ansiedad y la depresin, como lo son el entrenamiento en relajacin a
travs de tcnicas de respiracin, la relajacin progresiva, la programacin de actividades
agradables, la reestructuracin cognitiva, la psicoeducacin y la promocin de conductas
saludables.

RESULTADOS


Los efectos globales de la intervencin cognitivo-conductual
significativos en trminos tanto estadsticos como clnicos.

aplicada

fueron

Existen evidencias suficientes para establecer que las diferencias entre el grupo
experimental y el grupo control estaran explicadas por el tratamiento y no por el azar.

La variables ansiedad-estado y ansiedad-rango presentaron una disminucin

significativa de sus niveles desde la primera medida del tratamiento hasta la ltima medida
de seguimiento en el grupo experimental, a comparacin del grupo control.

La variable ansiedad-rango gener una disminucin ms progresiva. Pese a la mayor

estabilidad que posee, la intervencin logr provocar cambios significativos en ella, lo cual
permite suponer que existira una adquisicin de nuevas habilidades por parte de los
ancianos, las que al ser ms permanentes en el tiempo, les permitira enfrentar de forma
adaptativa situaciones amenazantes.

La variable depresin registr una disminucin significativa desde la primera medida de

tratamiento hasta la ltima de seguimiento en el grupo experimental, respecto al grupo
control.

CAPTULO 2: ESTADIOS DE CAMBIO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

La carencia de motivacin ha sido sealada por diversos investigadores y clnicos como un
obstculo tanto en el inicio como en la continuidad de un tratamiento.
A lo largo del tiempo, se ha ido dejando de lado la consideracin de que la persona que
demanda tratamiento est preparada para iniciar un cambio, tomando mayor consistencia la
evidencia de que no todo paciente parte de una predisposicin adecuada que garantice poder
iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
Entre los diferentes planteamientos que analizan la importancia de los aspectos
motivacionales en conductas adictivas, destacan el Modelo Transterico de Cambio y la
Entrevista Motivacional.
Modelo trasterico del cambio
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos ochenta (Prochaska y
Diclemente, 1982, 1983, 1985), permite identificar diferentes niveles de predisposicin que
puede mostrar una persona -estadios de cambio- cuando se plantea modificar su conducta
adictiva.
El nivel motivacional inferior se corresponde con el estadio de precontemplacin, en el cual no
se tiene ninguna conciencia del problema y, por tanto, ninguna intencin de modificar la
conducta adictiva. Progresivamente, puede incrementarse la disposicin al cambio
adquiriendo conciencia del problema y desarrollando las estrategias necesarias para
superarlo, incluyendo las habilidades para sobreponerse a imprevistos y recadas:
contemplacin, preparacin o determinacin, actuacin o accin y mantenimiento del cambio
conseguido.

Precontempl
a-cin

Etapa en la que no se tiene intencin de cambiar. Suele ser frecuente

en la persona que no tenga conciencia del problema o que desconozca
las consecuencias a corto, medio o largo plazo de su conducta. Los
pros de consumir superan a los contras.

Contemplaci
n

Se es conciente de que existe un problema y se considera abandonar

la conducta adictiva en los prximos meses, pero todava no se ha
desarrollado un compromiso firme de cambio. Los contempladores son
conscientes de los pros de cambiar si se les compara con los
anteriores, pero el peso relativo de los factores contrarios al cambio es
an muy elevado.

Preparacin
o
determinaci
n

En esta etapa se llevan a cabo pequeos cambios en la conducta

adictiva. Adems, la persona se compromete a realizar un esfuerzo
mayor en un futuro prximo, que se fija en un mes. Los pros de dejar
el consumo superan a los contras.

Actuacin o
accin

La persona realiza cambios notorios, fcilmente observables, en su

conducta adictiva. Es una etapa bastante inestable por el alto riesgo
de recada o la rpida progresin a la etapa de mantenimiento. Este
estadio oscila entre 1 y 6 meses.

Mantenimie
nto del
cambio

Se trabaja para consolidar los cambios realizados durante el estadio

de accin, inicindose al finalizar esta etapa (tras seis meses de
cambio efectivo). Durante este estadio se manejan principalmente
estrategias para prevenir posibles recadas.

El Modelo Transterico adems de delimitar el momento en el que un sujeto est preparado

para cambiar -estadios- tambin posibilita comprender cmo va incrementndose ese nivel
de predisposicin del sujeto, mostrando qu tipo de actividades encubiertas o manifiestas
suele realizar para modificar y consolidar su hbito adictivo -procesos de cambio-.
Procesos de cambio de carcter cognitivo se asocian con los primeros estadios de
precontemplacin, contemplacin y preparacin -aumento de la concienciacin, alivio por
dramatizacin, reevaluacin ambiental, autorreevaluacin, auto liberacin-, siendo ms
pronunciada la inclusin de los procesos de cambio de carcter conductual en los estadios de
accin
y
mantenimiento
manejo
de
contingencias,
relacin
de
ayuda
contracondicionamiento y control de estmulos-.
Entrevista y terapia motivacional
Este enfoque teraputico integra aspectos de la terapia centrada en el cliente propuesta
por Rogers (1951) con estrategias cognitivo-conductuales dirigidas a los diferentes estadios
de cambio (Prochaska, DiClemente y Norsross, 1992).
Concretamente, la Entrevista Motivacional se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y
escala de valores, intentando estimular su motivacin y favorecer su posicionamiento hacia
hbitos sanos, enfatizando su propio punto de vista y su libertad de escoger. Su principio
fundamental es que todo proceso de cambio supone costes y que es preciso que la persona
est motivada para afrontar esos costes iniciales para alcanzar metas finales. No es posible
motivar a nadie a sacrificarse si no ve muy claro su posible beneficio.
Hay dos principios bsicos que centran este planteamiento:
1. Evitar la confrontacin con el paciente, situacin frecuente cuando se persigue informar
a alguien que no est seguro de querer cambiar.
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupacin por su conducta.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta sepa discriminar el estadio de cambio en
que se encuentra cada paciente y seleccione las estrategias ms adecuadas en funcin del
estadio de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia, segn el modelo, es que el propio paciente se proponga el
abandono de la conducta-problema y mantenga la motivacin para hacerlo, avanzando con
ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio.
Existen adaptaciones de la Entrevista Motivacional en formato muy breve (5-15 minutos) y
otras ms estandarizadas y evaluadas en proyectos de investigacin, como:

Terapia de aumento motivacional

Entrevista motivacional breve basada en una nica sesin de 40 minutos.

Terapia de estimulacin motivacional y cognitivo-conductual para adolescentes adictos

a marihuana, que utiliza la entrevista motivacional junto con terapia cognitivaconductual.

La evidencia sugiere que los mayores beneficiarios de las intervenciones motivacionales se da

en los sujetos que, precisamente, presentan menores niveles de motivacin. En trminos del

Modelo Transterico, la Entrevista Motivacional parece especialmente til en sujetos que se

encuentran en el estadio de precontemplacin, que no han considerados la posibilidad de
abandonar el consumo y que, a partir de una intervencin motivacional, pueden empezar a
considerar la conveniencia de hacerlo.
Estas caractersticas hacen especialmente recomendable este procedimiento en programas
de reduccin de daos de baja exigencia, como fase previa a la incorporacin a programas de
tratamiento ms complejos.
En todo caso, la gran enseanza de este modelo reside en el hecho de que ha sido capaz de
mostrar que ningn proceso de tratamiento de las conductas adictivas tendr xito si no se
tiene en cuenta al paciente, sus motivaciones, sus opiniones, sus soluciones y sus
caractersticas personales.

CAPTULO 3: TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES

Suponen el enfoque ms comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de
sustancias y consisten bsicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el
control personal que la persona tiene sobre s misma.
Ventajas de los enfoques basados en las teoras del comportamiento:
a. Su flexibilidad para adaptarse a las necesidades de los pacientes.
b. La facilidad con la que son aceptados por los pacientes debido a su alto nivel de
implicacin en la seleccin de objetivos y en la planificacin del tratamiento.
c. El permitir a los pacientes hacer su propio cambio de comportamiento.
d. Su conexin con la teora psicolgica establecida.
e. Su derivacin del conocimiento cientfico y aplicacin a la prctica clnica.
f.

Su estructuracin, lo que permite la evaluacin de resultados.

g. Su efectividad basada en la evidencia clnica.

Entre las tcnicas cognitivo conductuales aplicadas a los problemas asociados al abuso de
sustancia se incluyen (Quirke, 2001): entrenamiento en habilidades de afrontamiento,
prevencin de recadas, entrenamiento en manejo del estrs, entrenamiento en relajacin,
entrenamiento en habilidades sociales, en habilidades de comunicacin, en habilidades para
la vida, ejercicio aerbico, biofeedback, entrenamiento en asertividad, entrenamiento en
manejo de ira.
Tcnicas que gozan de mayor grado de apoyo emprico:
-

entrenamiento en habilidades de afrontamiento,

prevencin de recadas,

manejo de contingencias

terapia cognitiva.

1) ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO

Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales y en estrategias de
afrontamiento estn basados en el entrenamiento de determinadas habilidades consideradas
como deficitarias en los sujetos con adiccin, porque no son capaces de ponerlas en prctica
debido a los mecanismos inhibitorios relacionados con la elevada activacin de sus niveles de
ansiedad ante situaciones de posible consumo.
Este grupo de tcnicas tienen por objetivo aumentar y reforzar las habilidades del paciente
para enfrentar situaciones de alto riesgo -ambientales e individuales- que inician y mantienen
las conductas de consumo. Las ms extendidas en la clnica son: entrenamiento en
prevencin de recadas, en habilidades sociales, en el manejo del craving y entrenamiento en
manejo de los estados de nimo.
Se parte de la existencia de determinantes que aumentan la vulnerabilidad del sujeto a las
recadas, provocando limitaciones en el automanejo y gestin adecuada del estrs,
emociones, ambiente, expectativas sobre los efectos de las sustancias y auto-eficacia. Por lo
comn, se continuar con el trabajo de habilidades sociales que ayuden a mejorar las
relaciones familiares y profesionales del sujeto, disminuyendo as el malestar asociado y
aumentando el soporte social y la percepcin de eficacia personal.
Los programas que utilizan dichas tcnicas parten generalmente del anlisis funcional de la
conducta y ms concretamente de la vulnerabilidad de cada sujeto y del anlisis de otras

variables relacionadas con el cambio (diagnstico psicopatolgico, factores intra e

interpersonales, historia y condiciones de vida) con el objetivo de aprender y desarrollar
recursos para el manejo adecuado de la gestin de su vida para alcanza y mantener la
abstinencia o la reduccin del consumo.
2) PREVENCIN DE RECADAS
Es un caso especial de entrenamiento en habilidades de afrontamiento. La recada se produce
cuando el sujeto se expone a una situacin de riesgo y no es capaz de responder con las
estrategias de afrontamiento adecuadas para garantizar el mantenimiento de su abstinencia.
Si ante una situacin de riesgo el sujeto emite una respuesta de afrontamiento adecuada, la
probabilidad de recada disminuir, ya que el afrontamiento satisfactorio se percibe por el
sujeto como una sensacin de control que incrementa la autoeficacia.
A medida que aumente la duracin de abstinencia y el individuo pueda afrontar eficazmente
situaciones de riesgo, la percepcin de control se incrementar de forma acumulativa y la
probabilidad de recada disminuir.
A medida que aumente la duracin de la abstinencia y el individuo pueda afrontar
eficazmente cada vez ms situaciones de riesgo, la percepcin de control se incrementar de
forma acumulativa y la probabilidad de recada disminuir. Pero, si por el contrario, el sujeto
no es capaz de afrontar con xito una situacin de alto riesgo, la probabilidad de recaer en
posteriores situaciones aumentar, por una parte porque disminuir su percepcin de
autoeficacia y, por otra, porque le ser mucho ms sencillo, por su experiencia previa y por su
patrn de conducta habitual, anticipar la expectativa positiva derivada del consumo de la
sustancia que el anticipar las consecuencias negativas de la conducta del consumo.
Claves importantes a tener en cuenta en la intervencin:
1. Aprender a identificar qu situaciones, pensamientos y/o estados emocionales pueden
acercar al consumo y cmo afrontarlos adecuadamente utilizando determinadas tcnicas.
2. Aprender a identificar las claves y seales que anuncian la posibilidad de una recada.
3. Aprender a enfrentarse a una recada antes y despus de que se produzca un consumo.
En lneas generales en la PR se combina:
-

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento (cognitivas y conductuales).

La reestructuracin cognitiva

El reequilibrio del estilo de vida.

3) MANEJO DE CONTINGENCIAS
El tratamiento de Manejo de Contingencias (MC) se fundamenta en que el uso de drogas es
una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.
El MC se basa en la aplicacin sistemtica de reforzadores o castigos contingentes a la
ocurrencia de la conducta objetivo o a la ausencia de la misma que compiten con los efectos
reforzantes de las drogas
Los programas de MC han sido empleados sobre todo para reforzar la abstinencia, pero
tambin, la retencin y la asistencia a las sesiones de tratamiento o el incremento de la
adherencia a la medicacin.

Entre los reforzadores ms utilizados destacan los privilegios clnicos, el acceso a empleo o
alojamiento, el dinero en metlico o los vales y los descuentos canjeables por bienes o
servicios en la comunidad, contingentes a la abstinencia a sustancias durante el tratamiento.
Una ventaja del reforzamiento mediante incentivos es que permite a los pacientes elegir en
funcin de sus preferencias. Adems, ya que nunca se les proporciona dinero en efectivo, la
probabilidad de que usen el reforzador para comprar drogas es muy reducida.
4) TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del
individuo determinan sus sentimientos y conducta.
Una vez conceptualizados los problemas del paciente se podr generar un plan de
tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos personales.
Para ello el terapeuta puede valerse tanto de tcnicas cognitivas como conductuales. Estas
tcnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de su entendimiento, se ensayan
en consulta y se asigna, como tarea para casa, su aplicacin a un rea problema
determinada.
Tcnicas cognitivas: deteccin del pensamiento, clasificacin de las distorsiones cognitivas,
bsqueda de evidencia, reatribucin, descentramiento, descatastrofizacin, uso de imgenes
etc.
Tcnicas conductuales: asignacin de tareas graduadas, entrenamiento asertivo,
entrenamiento en relajacin, ensayo conductual, rol playing, exposicin en vivo, etc.
Los indicadores de efectividad ms utilizados para estimar el efecto de las terapias cognitivoconductual (TCC) han sido:
La reduccin de frecuencia y cantidad de consumo, la retencin en tratamiento, la reduccin
de sintomatologa asociada al consumo y la reduccin de conductas desadaptativas, con la
comisin de actos delictivos.
En todos ellos, la TCC se ha mostrado til en adictos.
CAPTULO 4: TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA
Nivel de evidencia 3: las intervenciones familiares en adolescentes con consumo de drogas
aumentan el compromiso de los pacientes y las familias y la adherencia al tratamiento;
reducen el uso de drogas post-tratamiento y mejoran el funcionamiento familiar y la
normalizacin e incorporacin social.
Grado de recomendacin B: los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje
de adolescentes con consumo de drogas.
(Ac no s qu pas pero en el apunte nunca apareci el modelo Multicomponente. No s si lo
habrn sacado de otro lado o algo. Lo dejo para tenerlo en cuenta y porque se nombra cuando
hablar de terapia familiar y de pareja).
MODELO MULTICOMPONENTE
La TCC ha formado parte de modelos ms amplios, como un componente ms de un paquete
de medidas teraputicas. Uno de ellos es el denominado: COMUNIDAD TERAPETICA
(CT), el cual incorpora una gran variedad de abordajes, entre los que se incluye
indefectiblemente la terapia psicolgica.

La CT es una modalidad de tratamiento de carcter residencial, muy estructurada y con

lmites precisos, que tiene como objetivo principal el cambio global en el estilo de vida del
individuo (abstinencia de drogas, eliminacin de la conducta antisocial, mejora de la situacin
de empleo e incremento de valores y actitudes prosociales).
El componente de cambio fundamental es la propia comunidad (terapeutas y residentes), la
cual facilita el aprendizaje de conductas a travs de modelos adaptativos, entrenamiento en
habilidades y manejo de contingencia, durante 24 hs al da.
Los residentes se adhieren a normas estrictas y explcitas de conducta, que son reforzadas de
forma sistemtica por contingencias especficas (refuerzo y/o castigos), con el objetivo de
desarrollar el autocontrol y la responsabilidad.
Las actividades rutinarias altamente estructuradas pretenden contrarrestar el estilo de vida
desordenado, caracterstico de los residentes y ensearles a planificar, a establecer objetivos
y a adquirir responsabilidades. Otro de los componentes activos es el cambio de los patrones
de pensamiento y comportamiento negativos a travs de las terapias individuales y de grupo.
Estos cambios se ponen a prueba en las salidas programadas, que sirven de verificacin,
feedback y reforzamiento de los progresos adquiridos a lo largo del proceso de recuperacin.
Principalmente, el tratamiento en CT est indicado para pacientes con dependencia grave,
pobre control de impulsos, con historia de fracasos en tratamientos menos intensivos y con
escaso apoyo social.
La duracin de la estancia es el mejor predictor del xito.
El porcentaje de usuarios que abandonan el tratamiento en las CCTT es elevado y la mayora
de los abandonos se produce a las primeras semanas de la admisin.
TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA EN EL MBITO DE LAS ADICCIONES
Hay que destacar en primer lugar que los modelos de tratamiento que expondremos a
continuacin se centran, los tres primeros en el tratamiento de adolescentes y jvenes con
abuso de sustancias y conductas asociadas y, el ltimo, en la terapia familiar conductual y de
pareja. La razn de ello es la importancia que los investigadores han otorgado a la familia en
estos momentos evolutivos. Cabe considerar que la familia sigue siendo el escenario en el
que se representan las adicciones tambin en otras etapas de la vida, y que no slo es la
familia de origen, sino tambin las modalidades familiares que se conforman en la fase
adulta, las que soportan, mantienen o padecen los problemas asociados a la adiccin.
1. Terapia Familiar Multidimensional (MDFT, Multidimensional Family Therapy).
La Terapia Familiar Multidimensional para adolescentes es un tratamiento para el abuso de
drogas ambulatorio centrado en la familia.
Se examina el uso de drogas en trminos de una red de influencias (es decir, del propio
individuo, de la familia, de compaeros, de la comunidad)
La conducta individual se considera contextualizada dentro de una red de interconexiones de
sistemas sociales, incluyendo el propio individuo, la familia, la escuela, el vecindario, los
pares, la comunidad y el mbito cultural.
Todos estos sistemas sociales de referencia pueden, potencialmente, tener impacto sobre el
uso de drogas de los adolescentes y tambin sobre otras conductas problemticas
relacionadas, y por tanto, bien guiados, tambin pueden convertirse en factores protectores.

El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia que tienen lugar en la clnica,
en la casa, en la escuela u otros lugares comunitarios
Durante las sesiones individuales, el terapeuta y el adolescente trabajan en tareas de
aprendizajes: saber tomar decisiones, negociar, y desarrollar habilidades para resolver
problemas. Los jvenes adquieren la capacidad para comunicar sus pensamientos y
sentimientos para poder manejar mejor las presiones de la vida.
Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Los padres examinan su estilo
particular de educar a sus hijos, y aprenden a distinguir la diferencia entre influenciar y
controlar as como a tener una influencia positiva y apropiada con sus hijos.
2. Terapia Familiar Breve Estratgica (BSFT, Brief Strategic Family Therapy).
Se utiliza con adolescentes que consumen drogas y que presentan otros problemas de
conducta.
La terapia se centra en la funcin que tiene el uso de drogas que se interpreta como seal del
malestar del funcionamiento familiar.
El tratamiento dura 8-24 sesiones, dependiendo de la severidad del problema.
Se ha utilizado con pacientes ambulatorios y con pacientes en unidades de da y comunidades
teraputicas.
Adems de incidir sobre el consumo y las conductas problema en casa y en la escuela,
aborda la conducta agresiva, el comportamiento violento, la percepcin de riesgo y el riesgo
real en aspectos relacionados con la sexualidad, el acercamiento a pares antisociales y la
delincuencia.
Los principios generales que desarrolla este enfoque teraputico son:
1. La familia es un sistema y por lo tanto lo que afecta a un miembro afecta a todos.
2. Los patrones de interaccin familiar influyen en el comportamiento de cada miembro.
3. La intervencin se centra en la planificacin de los objetivos que proporcionen los
medios prcticos para eliminar dichos patrones interactivos que estn directamente
vinculados a las conductas que muestra el adolescente (abuso de drogas u otras
conductas problema).
Los objetivos que se persiguen son:
a) Eliminar las conductas de abuso de drogas y otras conductas problema
b) Cambiar la interaccin familiar que posibilita el sntoma (consumo de drogas).
Parte de la identificacin de los principales problemas de las familias y el perfil y/o
caractersticas del adolescente consumidor de drogas.
El enfoque de BSFT establece que los cambios en las familias con adolescentes consumidores
de drogas estn directamente relacionados con:
1. La calidad de la relacin teraputica entre el terapeuta y la familia siendo sta un
fuerte predictor de la efectividad de la terapia.
2. La produccin del cambio a travs de la reestructuracin. El terapeuta trabaja con los
miembros de la familia para que dominen nuevas habilidades de interaccin ms
funcionales. Dominar estas nuevas habilidades ms adaptativas proporciona a las
familias las herramientas que precisan para gestionar la conducta de abuso de drogas
del adolescente y todos aquellos comportamientos relacionados. El terapeuta refuerza
comportamientos funcionales para garantizar que sigan utilizndose y a la vez deben

reforzarse entre s los miembros de la familia que pongan en marcha habilidades ms

adaptativas.
La BSFT est protocolizada y es un enfoque flexible que puede adaptarse a una amplia gama
de situaciones, diferentes servicios de atencin familiar y a distintas modalidades de
tratamiento (ambulatoria, unidad de da, comunidades teraputicas, modalidades mixtas). La
BSFT tiene en cuenta los valores culturales de las diferentes etnias.
3. Terapia Familiar Multisistmica (MSFT, Multisistemic Familiar Therapy).
Dirigida especialmente a jvenes violentos y crnicos; el objetivo es prevenir o atenuar la
actividad delictiva como un medio para afectar favorablemente a sus vidas, a sus familias y a
sus comunidades.
Parten de un enfoque social y ecolgico de la conducta humana que considera la delincuencia
como conducta multideterminada: el comportamiento delictivo se une directa o
indirectamente con caractersticas importantes de los jvenes y la familia, amigos y escuela.
De este modo, toda intervencin que pretenda ser eficaz deber ser flexible, integradora y
multifactica, para poder ocuparse de los mltiples determinantes de la conducta antisocial.
La MSFT es un enfoque teraputico altamente personalizado en la familia y basado en la
comunidad. Ya que esta terapia trata de identificar factores que pueden promover o atenuar
la conducta irresponsable por parte del joven y la familia, todo plan de intervencin se
desarrolla en colaboracin con los mismos, e integra intervenciones dentro y entre la familia,
los amigos, la escuela y la comunidad.
Orientados hacia una meta principal: capacitar a los padres mediante el aprendizaje de las
habilidades u recursos para dirigir las inevitables dificultades que surgen en la crianza de los
adolescentes, y relacionarse de forma efectiva e independiente con el entorno. Con este fin,
los servicios son realizados en entornos del mundo real (casa, escuela, centros recreativos)
con la intencin, por una parte, de mantener a los jvenes en sus ambientes naturales, y por
otra, de desarrollar una red social de apoyo duradera entre los padres y el entorno social.
Se utilizan estrategias enfocadas en el presente y orientadas hacia la accin, incluyendo
tcnicas derivadas de la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual, pero todo esto
dentro de un marco integrador y ecolgico. Dado que el conjunto de factores de riesgo y
proteccin son nicos para cada familia, el terapeuta desarrolla planes de tratamiento
individualizados que se utilizan para mejorar las debilidades de cada caso.
4. Terapia conductual familiar y de pareja.
La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de
comunicacin y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones
familiares. Los candidatos para recibir este tipo de tratamiento son pacientes que estn
casados o que conviven con parejas no consumidoras de drogas. Se trata, en realidad, de
programas multicomponentes.
CAPTULO 5: TERAPIAS ANALTICAS Y PSICODINMICAS
Dentro de las terapias de base dinmica o analtica existen varias modalidades de
tratamiento se clasifican en: psicoanlisis clsico, psicoterapia dinmica o analtica (breve,
focal o estndar) y psicoterapia analtica de grupo.
En la actualidad existen algunas terapias publicadas por clnicos con formacin analtica, en
general focalizadas en la adiccin de tiempo limitado, como la Terapia de Soporte
Expresivo de Luborsky. Se basa en que los trastornos psicopatolgicos, incluidas las

adicciones, estn relacionados con trastornos en el funcionamiento interpersonal. Enmarcada

en el campo de las terapias dinmicas breves, esta aproximacin teraputica presta especial
atencin al anlisis de la relacin entre sentimientos-conducta y drogas. La terapia tiene dos
componentes principales:
-

Tcnicas de apoyo para ayudar a los pacientes a sentirse cmodos cuando hablan de
sus experiencias personales; y

Tcnicas expresivas para ayudar a los pacientes a identificar y a resolver cuestiones

interpersonales.

Se presta especial atencin al papel que desempean las drogas con relacin a los
sentimientos y comportamientos problemticos, y cmo se pueden resolver los problemas sin
recurrir a las drogas, promoviendo cambios duraderos en el estilo de vida. Se ha mostrado de
especial inters en pacientes que presentan problemas de salud mental combinados con el
patrn adictivo.
La Terapia Interpersonal es un modelo de psicoterapia breve, focalizada y de tiempo
limitada. En el tratamiento de trastornos adictivos se centra tanto en estrategias para detener
el consumo como en mejorar el funcionamiento personal.
Existe un rechazo generalizado entre los autores instalados en el mtodo psicoanaltico y
psicodinmico hacia los procedimientos basados en la evidencia, que invalidan como mtodo
adecuado de estudio de resultados de este tipo de terapias. En concreto, Clemens argumenta
que los trabajos sobre este tipo de terapias:
1. No se focalizan en diagnsticos sintomticos especficos.
2. No han encontrado una manera de disear estudios controlados.
3. Son ms flexibles y diseados para dar respuesta a necesidades individuales y a las
vicisitudes de la exploracin.
4. Pueden desarrollarse en perodos de tiempo que van entre meses y varios aos o ms.
Con todo, la revisin de los pocos estudios controlados disponibles de este tipo de terapias
permite afirmar que son ms efectivos que el no tratamiento y que los tratamientos
prolongados lo son ms que las intervenciones breves.
En revisiones recientes del tratamiento de la dependencia al alcohol, la psicoterapia grupal
psicodinmica fue evaluada como comparativamente menos efectiva que otros mtodos.
No existen suficientes estudios controlados y aleatorizados en psicoterapia dinmica, por lo
que se puede concluir que no existen suficientes evidencias cientficas de sus resultados
favorables en el mbito de los trastornos adictivos en la actualidad.

CAPTULO 6: COMORBILIDAD Y TRATAMIENTOS INTEGRADOS EN PACIENTES CON

TRASTORNOS POR ABUSO Y DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
La coexistencia de la adiccin a sustancias con otros trastornos mentales o de
comportamiento (Diagnstico Dual) supone una complicacin que afecta al curso y al
pronstico del trastorno adictivo y la necesidad de emplear abordajes psicoteraputicos ms
complejos. En la actualidad estn bien establecidos los siguientes datos:
1) La presentacin concomitante o consecutiva de un Trastorno Relacionado con Sustancias y
otro Trastorno Mental no es explicable slo por azar.
2) En la prctica clnica de las drogodependencias los diagnsticos duales representan un
porcentaje considerable de la poblacin que demanda tratamiento.
3) En los servicios de Salud Mental un 30-50% de los pacientes presentan, adems, un
trastorno relacionado con el consumo de sustancias.
4) La presencia de un Trastorno Mental es uno de los factores de riesgo de mayor peso para
presentar, adicionalmente, un Trastorno por Consumo de Sustancias.
5) La presencia de un Trastorno Relacionado con Sustancias es, asimismo, un poderoso factor
de riesgo para presentar otro Trastorno Mental.
6) Los pacientes con diagnstico dual presentan mayor frecuencia de recadas en el Trastorno
por Consumo de Sustancias y resistencia a los tratamientos los del trastorno mental
concomitante, lo que conlleva un empeoramiento del pronstico de ambos trastornos.
7) Los pacientes con diagnstico dual utilizan muy frecuentemente los servicios de salud,
generando costes muy elevados a los Sistemas Sanitarios.
8) Algunos diagnsticos duales presentan riesgos especficos sobreaadidos, como es el caso
de la concomitancia de un Episodio Depresivo Mayor y Alcoholismo, combinacin que
muestra, consistentemente. Entre las consecuencias de la existencia de pacientes con
diagnstico dual se encuentran: mayor nmero de ingresos hospitalarios, mayor frecuencia de
los servicios de urgencias, inestabilidad familiar y marginacin social, presencia d conducta
violenta o criminal, menor cumplimentacin del tratamiento y mayores dificultades de acceso
a la red asistencial.
TRATAMIENTO(Para pacientes con trastornos coexistentes)
Tratamiento secuencial: el paciente es tratado primero en uno de los sistemas (Salud Mental o
Drogodependencia) y posteriormente por el otro. El orden depende de la preferencia del
clnico, magnitud de los trastornos, etc.
Tratamiento paralelo: implica al paciente simultneamente en programas de Salud mental y
Drogodependencia.
Tratamiento integrado: combina elementos teraputicos de la red de Salud Mental como de la
Drogodependencia en un programa de tratamiento unificado. Idealmente, este tipo de
tratamiento se dara desde un mismo equipo que integrara a profesionales formados en los
dos campos.
(VER CAPTULO 7: RESUMEN DE EVIDENCIAS. AHPI ESTN LOS RESULTADOS DE LOS
ESTUDIOS CON NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN. PGINAS
107 A 115)