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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2011; VOL 6 (3): 217-222

Gestin del riesgo mdico legal


en obstetricia y ginecologa
Dr. Jorge Varas Corts

INTRODUCCIN
En cada servicio clnico, se generan situaciones de
riesgo que deben ser detectadas y controladas de
forma prioritaria desde el propio establecimiento
asistencial, con el fin de que la gestin de riesgo sea
de mxima eficiencia.
Lograr que sean los propios profesionales sanitarios, implicados en la prctica diaria, los que detecten, analicen y corrijan esos problemas, constituye el
objetivo principal de un programa de gestin de
riesgo mdico legal que se quiera implementar.
La estrategia que respalda el gobierno clnico y la
gestin eficiente, es la de prevenir el riesgo, en que la
regulacin y el control son caractersticas destacadas.
Las organizaciones de alta confianza, deben manejar
eficazmente el riesgo para minimizar el dao y maximizar la confianza del usuario y del pblico en general.

Muerte fetal tarda, en paciente hospitalizada.


Muerte materna.
Error en la identificacin del recin nacido.
Asfixia neonatal severa, con secuelas neurolgicas.

Si bien la identificacin de estas entidades,


muestra que ellas deberan ser fcilmente reconocibles, una vez ocurridas no son sencillas de explicar
en el contexto de la relacin mdico paciente,
debido a que han ocurrido bajo una presin emocional muy importante que afecta no slo a los padres,
sino tambin al mdico obstetra y a su equipo.

RIESGO

MDICO LEGAL EN GINECOLOGA

En ginecologa, algunos de los sucesos que generan


reclamaciones, guardan relacin con:

Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico


RIESGO

MDICO LEGAL EN OBSTETRICIA

Aun frente a cuidados materno-perinatales ptimos,


los resultados pueden ser inciertos.
En obstetricia, algunos incidentes que pueden dar
origen a demandas, pueden tener relacin con:
Incapacidad de reconocer o dar una respuesta
adecuada a los problemas de salud materno-fetal
antes o durante el parto.
Utilizacin inadecuada de frmacos para la estimulacin de contracciones uterinas.
Fracaso en la realizacin de una operacin cesrea
en tiempo y forma, una vez que ha sido indicada.
Cuerpo extrao abandonado en abdomen o vagina.
Utilizacin inadecuada de instrumentos obsttricos (frceps, esptulas de Thierry) que puedan
producir trauma en el feto.
Imposibilidad de corregir una distocia de hombros.
Inadecuada atencin del parto, que ocasiona lesiones en el recin nacido (lesin de plexo braquial).

La frecuencia real de esta complicacin no se


conoce, existiendo subregistro de estos casos, debido principalmente al carcter mdico legal de este
evento centinela. El mejor tratamiento es la prevencin, un conteo confiable del material quirrgico,
revisin cuidadosa de la cavidad anatmica y uso de
material con marcadores a los rayos X para su
deteccin precoz. El antecedente de ciruga previa es
el dato fundamental para su sospecha.
El elemento ms frecuentemente abandonado en
sitio quirrgico, corresponde a compresas, en pacientes obesas y ciruga de urgencia.
La extraccin precoz del cuerpo extrao, mediante laparotoma exploradora antes de los quince das,
es tcnicamente ms accesible y se asocia con
mejores resultados. En las formas evolucionadas y
crnicas, donde existe
adherencias que incluye
rganos vecinos, la ciruga es ms compleja y
requiere en general resecciones viscerales, asociadas
con una morbilidad y mortalidad mayores.

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Se destaca la importancia de trabajar en equipo,


con los medios suficientes y con el cuidado que
amerita un acto quirrgico.
La estricta adherencia a protocolos institucionales,
como Lista de chequeo para ciruga segura, pueden
reducir la ocurrencia de estos eventos centinela, de
elevado riesgo mdico legal y demanda.
Los nuevos casos de cuerpo extrao abandonado
en sitio quirrgico, provocan en el paciente, una
percepcin de riesgo, inseguridad, mala calidad
asistencial y prdida de confianza en el establecimiento y en el sistema sanitario.

Tambin es conveniente, trabajar en instituciones


que posean los estndares de seguridad adecuados
para la asistencia de una embarazada y sus complicaciones, o en caso contrario efectuar la debida derivacin a centros asistenciales con complejidad adecuada.
La seguridad de la embarazada debe ser un aspecto
trascendental a tener en consideracin, durante todo el
proceso relacionado con la gestacin y el puerperio.
Existen aspectos especficos en la atencin gneco-obsttrica, que bien manejados, permiten influir
positivamente en la gestin del riesgo mdico legal,
los que son presentados en este artculo.

I. Respetar los derechos de las personas

Ciruga del sitio equivocado

Incluye aquella ciruga que es realizada en el lado


errneo, en una zona anatmica errada, en el paciente
equivocado o en la que se realiza un procedimiento
diferente al planeado.
A pesar de la gravedad del error y de ser una
complicacin evitable, peridicamente ocurren nuevos casos. La ciruga en sitio equivocado provoca
una serie de efectos negativos que afectan tanto a la
salud de los pacientes, que experimentan daos
innecesarios y no reciben el tratamiento que necesitan en el momento adecuado, como al prestigio y
credibilidad de los mdicos del centro asistencial.
Estos casos suelen tener una gran repercusin meditica que trasciende la relacin mdico-paciente,
pasando a afectar al cuerpo mdico.

Dao o lesin de rgano vecino

Puede ser detectada durante la misma intervencin


quirrgica y reparada adecuadamente o en otros
casos, ser inadvertida y ocasionar complicaciones
posteriores de diversa magnitud, que originan reclamo por competencia tcnica y eventualmente reclamacin judicial.

GESTIN

DEL RIESGO

Para gestionar los riesgos en los servicios de obstetricia y ginecologa, un elemento fundamental lo
constituyen los equipos de trabajo bien coordinados.
Diversos estudios sugieren que los errores mdicos
son el resultado de fallas en los sistemas y en los
equipos de trabajo, principalmente. En muchas organizaciones, grupos de trabajo inadecuados y la no
aceptacin de protocolos que guen las conductas,
pueden influir en cmo los equipos de profesionales
trabajan juntos y gestionan sus labores clnicas.

El principio fundamental es el respeto a la dignidad


de las personas como cualidad inherente al ser
humano, por lo que se garantiza el derecho a un
trato digno, a la compaa de familiares, a la
asistencia espiritual y la no discriminacin por sexo,
raza, religin o condicin sexual. Incluye el reconocimiento de las culturas tnicas y de las prcticas de
salud originarias as como un mejor desarrollo de los
derechos de las personas con discapacidad psquica
o mental en materia de salud.
Otros derechos planteados son, entre otros: recibir
atencin mdica adecuada, informacin suficiente,
clara, oportuna y veraz, trato respetuoso; decidir
libremente sobre la atencin y otorgar o no consentimiento vlidamente informado; ser tratado con confidencialidad; derecho a expresar disconformidad y
recibir respuesta oportuna, derecho a saber que la
institucin de salud tiene carcter asistencial y docente
de pre y post grado y decidir libre y voluntariamente
sobre su participacin en actividades docentes.

II. Desarrollar buen manejo de la relacin mdico-paciente


El adecuado manejo de la relacin mdico-paciente
y familia, es aspecto clave en la prevencin del
riesgo legal de la praxis mdica.
En caso de ocurrencia de un evento adverso, es
recomendable:
Acompaar al paciente y a su familia.
Evitar la negacin de la situacin de conflicto. Es
esencial estar presente explicando al paciente y/o
a su familia cmo y por qu ocurrieron los hechos.
Mantener una actitud tranquila y respetuosa,
comprendiendo el dolor de quienes se encuentran afectados. Muchas veces, el transcurrir del
tiempo suele ayudar, por tanto resulta clave la
presencia del mdico junto al paciente y familia.

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GESTIN

Mejorar la comunicacin. El Colegio Americano


de Obstetricia y Ginecologa, apoya el desarrollo
y divulgacin de polticas para comunicar resultados inesperados definidos por la organizacin,
cuando estos ocurren, con el propsito de:
Definir los pasos necesarios para neutralizar o
limitar cualquier dao al paciente.
Participar en el anlisis del incidente.
Aprender del error, redisear el sistema y con
ello disminuir la probabilidad de la recurrencia.
Adems, considera que es una obligacin moral
de cada mdico comunicarse con honestidad con los
pacientes, particularmente aquellos que han tenido
una experiencia con un resultado adverso.
Tener una comunicacin abierta y transparente
en el cuidado de la salud gneco obsttrica, aumenta
la confianza, mejora la satisfaccin de la paciente y
disminuye la probabilidad de incurrir en una exposicin de riesgo.

III. Propender al adecuado trabajo en equipo


El trabajo en equipo, se refiere a la serie de
estrategias, procedimientos y metodologas que utiliza un grupo humano para lograr las metas propuestas. Implica la existencia de un liderazgo efectivo, la
promocin de canales de comunicacin y la existencia de un ambiente de trabajo armnico.
En la profesin mdica es muy comn la formacin de equipos, sin embargo en ocasiones, no
funcionan como tales y ello origina desavenencias
que compromete el correcto desempeo profesional.
Es fundamental el control de los integrantes de cada
servicio clnico, unidades clnicas, turnos de residencia, dado que la mayor responsabilidad radica en el
jefe de equipo.
Para gestionar los riesgos en los establecimientos de salud, un elemento fundamental lo constituyen los equipos de trabajo bien coordinados. En
muchas organizaciones, grupos de trabajo inadecuados y la no aceptacin de protocolos que guen
las conductas, pueden influir en cmo los equipos
de profesionales trabajan juntos y gestionan sus
labores clnicas.
Gestionar los equipos de trabajo para la prevencin
de los riesgos asociados a la atencin forma parte de la
cultura organizacional. Un cambio en esta cultura toma
alrededor de uno a dos aos y requiere que los equipos
estn ntimamente involucrados con sus lderes en la
toma de decisiones, en el desarrollo de cronogramas de
trabajo y en planes de accin que aseguren la
integracin de las conductas a los equipos de trabajo.

DEL RIESGO MDICO LEGAL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

IV. Prcticas basadas en evidencia


El uso sistemtico de prcticas basadas en evidencia, es
otra va sumamente til a nivel de implementacin de
protocolos dentro de las organizaciones, para prevenir
los eventos adversos infecciosos y no infecciosos y
disminuirlos.
Se entiende como protocolo, al conjunto de recomendaciones, habitualmente de indicacin, diagnstico,
tratamiento y seguimiento, cuyo objetivo es asegurar la
calidad del proceso clnico y de los resultados.
Cada servicio clnico, debe elaborar sus protocolos que les permita:
Facilitar la toma de decisiones clnicas.
Facilitar la formacin de profesionales.
Asegurar calidad cientfico tcnica.
Asegurar uso adecuado recursos.
Reducir riesgo de reclamaciones judiciales.
Para implementar este tipo de prcticas es necesario desarrollar listas de chequeo para los procedimientos, basar en evidencia las prcticas propiamente tales,
educar al personal sanitario y motivar a los equipos en
la adopcin de estas prcticas.
En estos procesos surgen como barreras la resistencia al cambio, la percepcin de control y de
disminucin de las libertades en el desarrollo de la
profesin por parte de los clnicos y la falta de
liderazgo en la participacin en estas problemticas.
Por otra parte, es necesario detectar las fortalezas,
de manera de encauzar los procesos desarrollando la
participacin en la toma de decisiones, los liderazgos
positivos y la difusin de estos proyectos o acciones,
a otros actores del sistema sanitario, entre otras
fortalezas, que en definitiva dependen de cmo
estn conformados los equipos y de su grado de
cohesin, retroalimentacin y capacidad de cambio.

V. Formacin mdica continuada (FMC)


La FMC es considerada una de las mejores estrategias
para mantener la competencia profesional, planificada
segn las necesidades de los mdicos, con objetivos
claramente definidos, con metodologas adecuadas,
evaluada y acreditada por un organismo competente y
que puede constituir la base de un sistema de
regulacin profesional (certificacin u otros).
Formacin Mdica Continuada o Educacin Mdica
Continua, son actividades docentes acreditadas, realizadas
con el propsito de lograr la actualizacin profesional en
determinados mbitos del quehacer mdico, para desarrollar e incrementar conocimientos, habilidades, destrezas y
actitudes, indispensables para la prestacin de servicios en
forma ptima a los pacientes y a la comunidad.

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El primer objetivo fundamental de la Formacin


Mdica Continuada, es dar un servicio al mdico,
sobre un rea especfica donde se sabe que existe la
necesidad de estar al da en todo lo relacionado con
su especialidad:
Avances cientficos relacionados con su especialidad o una determinada patologa.
Nuevas tcnicas de diagnstico.
Nuevas disciplinas como Bioestadstica, Medicina
Legal, Gentica, en relacin con su entorno o
especialidad.
Actualizaciones en bioqumica o farmacologa.
Nuevas enfermedades.
El segundo objetivo trascendental de la FMC,
como todas las actividades de la medicina, es
asegurar el mejor nivel de calidad y seguridad, en la
asistencia de las personas y la comunidad.
El cumplimiento de ambos objetivos, forma parte
de la gestin de riesgo mdico legal. Profesionales
bien informados, con educacin continua basada en
evidencia actualizada, en temas de relevancia de
acuerdo a cada realidad local, permite ejercer un
mejor gobierno clnico, disminuyendo el riesgo en
las atenciones en salud. La actitud de un profesional
idneo, implica estar capacitado para aprender permanentemente.

VI. Seguridad del paciente y docencia


La seguridad del paciente no es slo un tema relacionado con la calidad de la atencin, sino adems un
concepto profundamente tico y humanitario de la
prctica profesional.
Surge as la necesidad de encontrar un espacio de
reflexin, que incluya no slo a los encargados de
los programas de pre y posgrado, sino tambin a los
estudiantes, a los mdicos becados en la especialidad
y obviamente a los pacientes.
Esto necesariamente, invita a pensar en los
programas de educacin de profesionales de la salud
y en los convenios que suscriben las universidades y
los establecimientos asistenciales.
Tradicionalmente, los planes de estudio para mdicocirujano y especialistas, se han centrado en las habilidades clnicas: prevencin, diagnstico, tratamiento de la
enfermedad. Sin embargo, gestin de riesgos clnicos y
seguridad del paciente no han sido considerados.
La seguridad del paciente es uno de los nuevos
desafos que enfrenta la educacin mdica tanto en
el pregrado como en el posgrado.
En el caso de posgrado, el mdico que realiza
beca de especializacin en obstetricia y ginecologa,
al estar en una situacin de formacin, es directa-

mente dependiente de su mdico-docente, y no


puede extralimitarse de sus funciones. De esta
forma, no podr tampoco el mdico-docente, excederse en la delegacin de responsabilidad en un acto
mdico, ya que deber ser consciente de que el
mdico becado, se est formando y su nivel de
experiencia ante la ciencia mdica en la especialidad, es menor. Por este motivo, el mdico-docente
ser el pleno responsable de su instruccin, control y
vigilancia en todas sus actuaciones, especialmente en
turnos de residencia gneco-obsttrica.

VII. Elaborar historia clnica completa, ordenada,


coherente y sistemtica
La historia clnica es un documento mdico-legal
donde queda registrada toda la relacin del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los
datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.
Tiene extraordinario valor jurdico en los casos
de responsabilidad mdica profesional, al convertirse
por orden judicial, en la prueba material principal de
todos los procesos de este tipo, constituyendo un
documento mdico-legal fundamental y de primer
orden.
La historia clnica, es el elemento que permite la
evaluacin de la calidad asistencial, tanto para la
valoracin de la conducta del mdico como para
verificar si cumpli con el deber de informar, de
realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz
para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa
de responsabilidad profesional.

VIII. Consentimiento Informado


Conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades
despus de recibir la informacin adecuada, para
que tenga lugar una actuacin que concierne a su
salud.
Desde el punto de vista jurdico, implica una
declaracin de voluntad efectuada por un paciente o
su representante, por la cual, luego de brindrsele una
suficiente informacin referida al procedimiento o
intervencin quirrgica que se le propone como
mdicamente aconsejable, decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervencin.
El Consentimiento Informado, es ms que un
permiso concedido por el paciente para realizarle un
determinado procedimiento y es ms que un acto

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formal de carcter documental. Es un proceso gradual, de informacin y confianza, donde el mdico


da la autoridad al paciente de decidir, tras recibir
toda la informacin necesaria, el rumbo que tomarn
las decisiones teraputicas.
No se trata de una simple formalidad til en la
prevencin de reclamaciones, sino que constituye un
derecho esencial del paciente y una obligacin tica
para el mdico. Es un acto clnico, parte indisoluble
del acto mdico.
El Consentimiento Informado integra la Lex Artis
y ninguna discusin sobre sus aspectos formales,
puede olvidar que su valor es producto natural de
una buena relacin clnica, en el marco del respecto
a la autonoma, los valores y el derecho a una
decisin consciente del paciente.

DEL RIESGO MDICO LEGAL EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Promover la aplicacin de medidas conocidas,


destinadas a prevenir morbilidad o mortalidad,
con evidencia cientfica sobre su efectividad
como son prevencin de infecciones y de enfermedad tromboemblica.
Prevenir el olvido de cuerpos extraos durante la
ciruga.
La circular N 9, del 15 de septiembre de 2010, de
la Subsecretara de Redes Asistenciales del Ministerio
de Salud, respecto a la aplicacin de lista de chequeo
para la seguridad de la ciruga, seala que Primer
cirujano, que dirige y ejecuta la intervencin: Es
responsable que la lista de chequeo se aplique cabalmente en cada intervencin.
Este documento debe quedar archivado en la
ficha clnica del paciente.

IX. Identificacin de pacientes hospitalizados


XI. Notificacin oportuna de eventos adversos
La identificacin mediante el brazalete destinado para
tal efecto, debe ser obligatoria para todas las pacientes/usuarios ingresadas en las unidades de hospitalizacin de que dispone cada centro asistencial.
Debido a las circunstancias especiales, que implica el
proceso de atencin de parto y puerperio, el brazalete
de identificacin de la gestante que ingresa, se complementa con el procedimiento de identificacin especfico
que garantiza la trazabilidad entre la madre y el recin
nacido o recin nacidos en caso de parto mltiple.
La correcta identificacin de pacientes a quienes
se realizar un procedimiento quirrgico, de ciruga
general, ginecolgica y otras, debe ser un requisito
exigido adems, como parte de la lista de verificacin quirrgica.

X. Lista de chequeo de ciruga segura


Es una herramienta puesta a disposicin de los
profesionales sanitarios, para mejorar la seguridad en
las intervenciones quirrgicas y reducir los eventos
adversos evitables.
La aplicacin de una lista de chequeo para la
seguridad de la ciruga, de manera estandarizada en
los establecimientos asistenciales, puede contribuir a
la instalacin de la cultura de seguridad en la
atencin, especialmente de las pacientes gnecoobsttricas.
Tiene como objetivos especficos:
Prevenir errores de identificacin de pacientes,
intervencin a realizar y sitio quirrgico.
Contribuir a la comunicacin en los equipos
quirrgicos, con el fin de prevenir y responder
adecuadamente a eventos imprevistos durante el
acto quirrgico.

La seguridad es un principio fundamental de la


atencin al paciente y mejorarla requiere una tarea
compleja, que involucra todos los mbitos de la
medicina y a todos los componentes del equipo de
salud, por tanto requiere de un enfoque multidisciplinario para identificar y gestionar los riesgos reales
y potenciales para la seguridad del paciente en cada
servicio clnico, as como sus respectivas soluciones.
Para aumentar la seguridad del paciente, se requiere mayor capacidad para aprender de los eventos
adversos, lo que se adquiere implementando los
sistemas de notificacin, realizando investigacin epidemiolgica y difusin responsable de la informacin.
Se define como Evento Adverso (EA), aquel
suceso o acontecimiento que es atribuible a la
atencin de salud y no derivado de la enfermedad de
base o condicin de salud del paciente. Estos
eventos pueden o no ocasionar dao, pueden o no
ser atribuibles a un error, y deberse a factores
humanos, organizacionales o tcnicos.
Desde la aparicin en los ltimos aos de
publicaciones sobre la magnitud y causas de los
eventos adversos relacionados con la atencin sanitaria, se ha entregado un mayor reconocimiento a la
importancia del problema, incorporando objetivos
de seguridad a los planes estratgicos de gestin de
los establecimientos asistenciales e impulsando la
investigacin en esta materia.
La identificacin y notificacin oportuna de eventos adversos, es otra rea fundamental en las organizaciones, como estrategia para los temas de
seguridad y gestin de riesgo mdico-legal.
Los EA deben ser detectados y notificados, dentro
de las 24 horas que hayan ocurrido, en cualquier

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servicio clnico, unidad clnica u otra dependencia


del hospital.

COMENTARIO
El proceso de asistencia gneco-obsttrica es complejo, multidisciplinario y requiere de instituciones que
puedan entregar atencin a las pacientes de manera
eficiente y segura.
La Gestin de Riesgo Mdico Legal, se ha convertido en una instancia estratgica en los establecimientos asistenciales y muy especialmente en los
Servicios de Obstetricia y Ginecologa.
Prevenir los litigios legales es una necesidad y
mantiene una relacin muy estrecha con la seguridad
en la atencin de los pacientes.
Se trata, no de impedir el reclamo o la denuncia,
sino de intentar que los reclamos por competencia
tcnica que prosperen sean los mnimos, as como
tambin evitar la ocurrencia de eventos centinelas.
Se considera fundamental, cumplir con una serie
de medidas que deben considerarse prioritarias

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. Lista OMS de verificacin de la seguridad de la


ciruga. Manual de aplicacin. (Primera edicin).
Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/
safesurgery/sssl_manual_spanish.pdf.
2. Lista de chequeo quirrgico. Manual para la aplicacin. MINSAL 2009.
3. Construccin de Listas de Chequeo en Salud. La
metodologa para su construccin. Serie Cuadernos
de Redes N 24. Subsecretara de Redes Asistenciales. Ministerio de Salud. 2009
4. Normas sobre calidad de la atencin: Aplicacin de
lista de chequeo para la seguridad de la ciruga.
Circular N 9, 15 de septiembre de 2010. Subsecretara de Redes Asistenciales. Ministerio de salud.
5. ALEX B. HAYNES, THOMAS G. WEISER, WILLIAM R. BERRY. A
Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and
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2003: Patient safety in obstetrics and gynecology.
American College of Obstetricians and Gynecologists. OBSTET GYNECOL 2003; 102(4): 883-5.

durante todo el ejercicio profesional, con independencia de que existan o no denuncias.


Completar siempre exhaustivamente la historia clnica, obtener el Consentimiento Informado del paciente, actuar segn protocolo, son algunas de las medidas
que todo mdico gineclogo obstetra, al igual que el
resto de profesionales mdicos, debe tener presente.
Por otra parte, la formacin continuada resulta
imprescindible para los obstetras-gineclogos actuales
y futuros, con el fin de conocer todas las posibilidades
de actuacin y tcnicas existentes en la especialidad.
Asimismo, el mdico no debe olvidar los derechos de los pacientes y su autonoma. La importancia
que tienen los derechos de los pacientes como pilar
fundamental de las relaciones clnico-asistenciales se
pone de manifiesto al constatar el inters que han
demostrado por stos casi todas las organizaciones
internacionales con competencia en la materia.
A pesar de que todas las precauciones anteriores,
no pueden evitar una eventual reclamacin, es obvio
que haber realizado correctamente todo lo recomendado, situar al mdico en mejores condiciones para
su defensa ante el requerimiento.

7. Pronovost PJ, Holzmueller CG, Ennen CS, Fox HE.


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Gynecol 2011; 204(1): 5-10.
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