Anda di halaman 1dari 6

Vol. 11, No.

Especial 1 2006

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos


Exmenes complementarios: Han de tener sustento
con los hallazgos de la anamnesis y el examen fsico

INTOXICACIONES EXGENAS
Dr. Ren Rivero Rodrguez *
Dr. Carlos Garca Gmez **
Dra. Odalys Lima Ortiz ***
Dr. Carlos A. Rodrguez Armada ****

Concepto
La intoxicacin aguda es una emergencia mdica
determinada por la exposicin a diferentes sustancias (drogas,
medicamentos, etc.) ya sea de forma accidental o intencional,
las cuales pueden dar al traste con la vida del paciente.
Se consideran agudas aquellas de corta duracin,
absorcin rpida del agente qumico en dosis nica o varias
dosis en cortos perodos de tiempo (mximo 24 horas) y
que los efectos aparecen en general rpidamente y la muerte
o la cura son el resultado inmediato.

Clasificacin de los txicos

Psicofrmacos
Analgsicos y antinflamatorios no esteroideos
Plaguicidas
Metales pesados
Gases txicos
Custicos y corrosivos
Drogas de abuso
Plantas txicas
Txicos de origen animal
Alimentarias (Ciguatera)

Diagnstico
Los datos orientadores en el diagnstico son:
Anamnesis: Antecedentes patolgico personales,
hbitos farmacolgicos y txicos, intentos suicidas
previos, tiempo transcurrido desde la exposicin,
presunta causa de intoxicacin (accidental o
voluntaria), puerta de entrada del txico, dosis
Examen fsico: Los sntomas y signos se encuentran
en dependencia de los rganos o sistemas afectados
por el txico
* Especialista I Grado en Medicina Interna. Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Profesor Instructor. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo
Aldereguia Lima, Cienfuegos
** Especialista I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hospital Clnico
Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
*** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Toxicologa
Clnica. Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima,
Cienfuegos
****Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster en Urgencias y
Emergencias. Profesor Instructor.Hospital Clnico Quirrgico Universitario Dr.
Gustavo Aldereguia Lima, Cienfuegos
Correspondencia a: Dr. Ren Rivero Rodrguez. Calle 25, No. 5425, e/ 54 y 56,
Cienfuegos 55 100. E-mail: rener@gal.sld.cu

Principales sndromes en el paciente intoxicado


Sndrome comatoso: Se caracteriza por prdida
progresiva del estado de vigilia que puede llegar hasta el
coma profundo sin signos de focalizacin neurolgica. Hay
dos tipos de coma:
Tranquilo y profundo: Barbitricos, Benzodiacepinas, Meprobamato, narcticos, alcoholes, gases
txicos
Intranquilo y superficial: Alterna con perodos de
excitacin psicomotriz y verdaderos estados
delirantes: Atropina, simpaticomimticos,
anfetaminas, antihistamnicos, ADT, Fenotiacinas
Sndrome convulsivo: Plaguicidas rganos fosforados
y rgano clorados, salicilatos, ADT, antihistamnicos,
anfetaminas, Atropina, narcticos (sobre todo en nios),
alcoholes, metales pesados, fluoruros, Estricnina, cido
cianhdrico, monxido de carbono
Sndrome respiratorio: Amonaco, cloro, vapores de
cidos y bases fuertes, xidos nitrosos, hidrocarburos
derivados del petrleo
Sndrome cardiovascular: Hipnticos y sedantes,
monxido de carbono, nitritos, drogas hipotensoras,
Meprobamato, Paraquat, beta bloqueadores, ADT,
intoxicaciones graves por SOF y clorados, etc.
Sndrome colinrgico: SOF, carbamatos, Fisiostigmina
Sndrome anticolinrgico: Atropina y sus derivados,
ADT, antihistamnicos, drogas de abuso
Sndrome opioide: Morfina, Codena, Dextropropoxifeno, Dextromoramida, etc.

Pilares del tratamiento en el intoxicado agudo

Eliminar rpidamente la sustancia txica en


la va de entrada e impedir nuevas absorciones
de la misma
Eliminar la sustancia txica absorbida
Antdototerapia
Tratar las alteraciones de las funciones vitales
del organismo, as como la teraputica
sintomtica de las complicaciones

Eliminar el txico en la puerta de entrada e impedir nuevas


absorciones de la misma
Si el txico fue inhalado
Retirar el individuo del sitio de exposicin y traslado
a un lugar ventilado
Aplicar respiracin artificial si est indicada
Administrar oxgeno tan pronto como sea posible

105

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos


Si contacto cutneo
Eliminar las ropas contaminadas y realizar lavado
de la piel con agua y jabn. Ejemplo: Txicos
liposolubles e irritantes de la piel como plaguicidas
rganos fosforados, rgano clorados, arsenicales,
mercuriales y derivados del Piridilo
Si contacto ocular
Realizar lavados oculares con agua durante 15 min.
No usar antdotos qumicos locales
Valorar con oftalmologa
Si fue ingerido
Realizar emesis y lavado gstrico
Administrar adsorbentes
Administrar catrticos
Realizar lavado intestinal
Emesis
Es el primer proceder a realizar. Puede ser efectiva hasta
3-4 horas despus de la ingestin.
Ejemplo: ASA (cido acetil salicilico), Meprobamato.
El vmito se puede provocar de forma mecnica
produciendo depresin de los 2/3 posteriores de la lengua,
que desencadena el reflejo nauseoso.
Lavado gstrico
Se realizar con el paciente en decbito lateral
izquierdo, elevando el extremo distal de la camilla. En esa
posicin se introduce la sonda esofgica de Faucher o en su
ausencia una sonda de Levine gruesa, debindose comprobar
que se encuentra en el estmago y no en la va respiratoria.
A continuacin se aspirar el contenido gstrico y se
practican sucesivos lavados del estmago sin pasar de 5
mL/kg en cada enjuague porque puede vencer la resistencia
del esfnter pilrico y pasar el contenido gstrico al duodeno.
En caso de los nios debe utilizarse solucin salina.
Repetirse la maniobra hasta que el agua del lavado salga
clara.
Contraindicaciones del lavado gstrico
Ingestin de custicos
Depresin del SNC en pacientes no intubados
Malformaciones del tracto digestivo superior
Estados convulsivos en pacientes no intubados o
con posibilidades de convulsionar en los siguientes
15 minutos por las caractersticas propias del txico
Ingestin de hidrocarburos
Nios menores de 6 meses
Los adsorbentes
Son sustancias qumicas con afinidad para unirse a
los txicos a nivel gastrointestinal y formar un complejo
txico-absorbente, que no se absorbe y es eliminado con las

106

Vol. 11, No. Especial 1 2006


heces fecales. Es la medida teraputica de mayor utilidad
para evitar el paso del txico a la sangre.
Los ms frecuentemente utilizados son:
Tierra de Fuller
Para derivados del Piridilo (Paraquat, Diquat). Dosis:
60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin al 30 %)
cada 2 a 4 horas
Bentonita
Dosis: 60 gramos diluidos en 200 mL de agua (solucin
al 7 %) cada 2 a 4 horas
Carbn activado
Dosis inicial: 1g/kg de peso
Dosis repetidas: 0,2-0,3 g/kg/cada 2-4 horas en caso
de dosis ingerida elevada, txicos con excrecin biliar y/o
circulacin enteroheptica, txicos que retarden el
vaciamiento gstrico o formen congregados gstricos
(Salicilatos, Meprobamato, CBZ, antihistamnicos, ADT,
Fenotiacinas, Fenobarbital)
El Carbn activado est contraindicado en:
Intoxicacin por alcoholes
Intoxicacin por custicos
Intoxicacin por hidrocarburos
Intoxicacin por metales pesados
Previo a la administracin del adsorbente, recoger
muestra de contenido gstrico (100 mL).
Catrticos
Su indicacin bsica consiste en administrarlos
siempre que se utilice un adsorbente, en intoxicaciones graves
y en casos de txicos que se absorban lentamente siempre
que no est anulado el peristaltismo. Se puede repetir 4 dosis
en 24 horas.
Osmticos
Sorbitol 70 % (va oral)
Nios-0,5 g/kg/dosis
Adultos-50 mL/dosis
Manitol 20 % (va oral)
Nios-0,3 g/kg/dosis
Adultos-100 mL/dosis
Salinos
Sulfato de Magnesio (va oral)
Nios-250 mg/kg/dosis
Adultos-30 g en 250 mL de H2O
Eliminar la sustancia txica absorbida
Gastroenterodilisis
Es capaz de disminuir los niveles plasmticos de ciertos
frmacos mediante dosis repetidas de carbn activado, al
ocasionar el paso de estos de la sangre a la luz intestinal

Vol. 11, No. Especial 1 2006


mediante difusin pasiva dependiente de un gradiente de
concentracin. Est indicada en la intoxicacin por
Fenobarbital, Carbamazepina, Difenilhidantona, Glutetimida,
Meprobamato, salicilatos, Teofilina, Dapsone, Nadolol.
Mtodos de depuracin renal
La depuracin renal tiene indicacin precisa solo en
un nmero limitado de intoxicaciones que a continuacin
relacionamos.
Txicos que aumentan su eliminacin al alcalinizar
el medio: Intoxicaciones por barbitricos, salicilatos,
plaguicidas derivados del cido fenoxiactico (Sal
de amina). Para lograr dicha alcalinidad el pH
urinario debe estar entre 7 y 8,5
Diuresis forzada osmtica neutra: Intoxicaciones
por antihistamnicos, Meprobamato, Talio, Litio. En
caso del Meprobamato debe realizarse con cuidado
por peligro de edema pulmonar, ya que este txico
deprime el miocardio
Diuresis forzada osmtica cida: Este tipo de
diuresis est en desuso actualmente
Indicaciones de la diuresis forzada
Que el txico y/o sus metabolitos se excreten por
va renal
Concentracin elevada del txico en sangre
Terapia de sostn de las funciones vitales
insuficientes
Contraindicaciones de la diuresis forzada
Deterioro de la funcin renal
Hipotensin arterial refractaria al tratamiento
Cardiopatas severas o insuficiencia cardiaca
Pacientes de la tercera edad
Hepatopatas crnicas
La diuresis forzada osmtica cida en intoxicaciones
por drogas arritmognicas puede desencadenar o
agravar arritmias cardiacas
Las soluciones parenterales que se utilizan para el
tratamiento de las diuresis forzadas pueden ser
Dextrosa 5 %, solucin salina fisiolgica 0,9 %,
Manitol 20 %, etc.
Esquema de diuresis forzada
ClNa 0,9 %: 500-1 000 mL a pasar en 1 h, i.v. y
despus continuar a razn de 15 mL/kg de peso
durante 3-4 horas, vigilando estado hemodinmico
en 3-4 horas. Administrar Manitol 20 % dosis de 250
mL (50 g) en 30 minutos en las 3-4 horas de la
teraputica, repetir igual dosis c/8-12 horas. Aadir
a c/L 1 mp. de polisal

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos


Alcalina: Se proceder de igual forma excepto que se
aadir a las soluciones parenterales bicarbonato de Na
a razn de 2 mL/kg de peso. Mantener pH entre 7 y 8,5
En el caso de los ADT la alcalinizacin no tiene el
propsito de aumentar la eliminacin de la sustancia por el
rin sino de prevenir y tratar la cardiotoxicidad que se
produce al impedir la entrada de sodio al interior de las clulas
miocrdicas de conduccin durante la despolarizacin o fase
0 del potencial de accin. El bicarbonato aporta el sodio
necesario para contrarrestar este efecto, adems al aumentar
el pH previene la aparicin de arritmias.
Dosis: 1-2 mEq/kg en infusin a pasar en 30 minutos
para mantener un pH entre 7,45-7,55.
Se indica si:
Ensanchamiento del QRS
Aparicin de onda R en la derivacin AVR
Prolongacin del QT
Prolongacin del PR
Hipotensin
Antdototerapia
Antdoto: Aquella sustancia teraputica usada para
contrarrestar la accin txica de un xenobitico especfico.
Se detallar en cada intoxicacin.
Tratar las alteraciones de las funciones vitales del
organismo y las manifestaciones clnicas presentadas
Este aspecto es de gran importancia en la conservacin
de la vida, por lo que se debe prestar especial atencin en
identificar y tratar las manifestaciones clnicas lo ms
precozmente posible.
Principales medidas
Mantener vas areas permeables, de ser necesario
realizar intubacin endotraqueal y ventilar al paciente
Tratar la hipotensin, el shock
Corregir los trastornos electrolticos
Controlar las convulsiones
Tratar el edema cerebral
Tratamiento sintomtico del resto de las
manifestaciones clnicas que surjan
En caso de encontrarnos frente a intoxicaciones
por drogas de abuso la sedacin se har con
Benzodiacepinas nunca con Fenotiacinas
Para recogida de muestras (previa conexin con el
centro que recepciona la muestra)
Sangre con Heparina 4 mL: Enviar al Centro
Provincial de Higiene y Epidemiologa (CPHE) para
dosificar colinesterasa plasmtica ante la sospecha
de intoxicacin por SOF (sustancia rgano
fosforada) y carbamatos
Sangre con Heparina 10 mL: Enviar al Laboratorio
de Toxicologa o de Medicina Legal del Hospital

107

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Provincial o institucin correspondiente para


dosificar etanol en sangre
Sangre sin Heparina 5 mL: Enviar a igual destino en
caso de sospechar intoxicacin por metanol
Contenido gstrico (mayor cantidad posible): A igual
destino en caso de sospechar intoxicacin
medicamentosa por barbitricos, Carbamazepina,
Fenotiacinas, antidepresivos tricclicos, salicilatos, SOF,
carbamatos, sustancias rgano cloradas, Paraquat
Orina 100 mL: Enviar a igual destino para realizar
investigaciones como la anterior
Producto: La mayor cantidad posible a igual destino
para determinar pH

Conducta a seguir en APS ante un paciente


intoxicado
En Consultorio de Urgencia
Si el paciente est consciente
Medidas generales (realizar lavado gstrico amplio,
tomar muestra para examen toxicolgico) con
carbn activado: 1g/kg de peso en 250 mL de agua
Asegurarse de que las muestras recogidas sean
tiles para el diagnstico y enviarlas junto con el
paciente al rea de cuidados intensivos del
municipio
Interconsulta con el CENATOX (Centro Nacional
de Toxicologa) en caso de duda con la naturaleza
del txico o la conducta a seguir
Abordaje venoso perifrico
Iniciar tratamiento sintomtico
Aplicar dosis inicial de antdoto
Si existe toma de conciencia
Las medidas generales ya descritas
No realizar lavado gstrico sin previa proteccin de
vas areas
Activar emergencia mvil (Cdigo Rojo)
Remisin al rea de Cuidados Intensivos del municipio
En las reas de Cuidados Intensivos del municipio
Si el paciente est consciente
Medidas generales similares a anterior descripcin
Lavado gstrico amplio con carbn activado a las
dosis descritas
Administracin de catrticos
Eliminacin del txico con diuresis forzada alcalina
o neutra segn txico
Tratamiento sintomtico de las complicaciones
Aplicar antdoto especfico
Si el paciente presenta trastornos de la conciencia
Intubacin endotraqueal previo a la realizacin del
lavado gstrico
Resto del tratamiento igual

108

Vol. 11, No. Especial 1 2006


Vigilancia estrecha de la conciencia y estado
hemodinmico del paciente durante 4 horas y de
existir mejora continuar con el tratamiento, de
empeorar o muy poca mejora remitir al Hospital
Provincial u Hospital Peditrico en Ambulancia
Intensiva con personal calificado
Los anexos No. 1 y No.2 muestran la conducta general
a seguir frente a las intoxicaciones ms frecuentes y los
antdotos a emplear.
Anexo No. 1

Vol. 11, No. Especial 1 2006

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

Anexo No. 2
INTOXICACIONES MS FRECUENTES EN NUESTRO MEDIO Y SUS ANTDOTOS

109

Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos

BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Roca R, Smith VV, Paz E, Lozada J, Serret B, Llanio N.


Intoxicaciones exgenas. Temas de Medicina Interna 4 ed. La
Habana: ECIMED; 2002. p. 527-595.
Sosa Acosta A. Intoxicaciones agudas. Urgencias Mdicas. Guas de
Primera Atencin La Habana: Ciencias Mdicas; 2004. p. 148153.
Caballero A. Intoxicaciones exgenas. En: Caballero A. Terapia
Intensiva 2 ed. Ciudad Habana: ECIMED; 2001. p. 5650-79.
Rocha JF, Quintana ML, Romero R. Cuidados intensivos en las
intoxicaciones agudas. Rev. Cubana Med. 1988; vol 27: 60-70.
Arencibia JM, lvarez L, Valle M. Estudio epidemiolgico de las
intoxicaciones voluntarias agudas atendidas en el servicio de
urgencia hospitalaria. Rev. Cubana Enfer. 1988; vol 4: 101-10.
Lemke T, Wang R. Emergency department observation for
toxicology exposures. Emerg Med Clin North Amer. 2001; vol
19: 110-19.

Vol. 11, No. Especial 1 2006

Cetanuk EW, Dart RC, Hulbert KM. Tylenol extended relief


overdose. Ann Emerg Med. 1997; vol 30: 104-108.
Vernon DD, Clerk MC. Poisoning and drug overdose. Crit Care
Clin. 1997; vol 13: 647-667.
Henderson A, Wright M, Pond SM. Experence with 732 acute
overdose patients admitted to an Intensive Care Unit over six
years. Med J Aust. 1993; vol 158: 28-36.
Glasser DS. Utility of the serum osmol gap in the diagnosis of
methanol or ethylene glycol ingestion. Ann Emerg Med. 1996;
vol 27: 343-47.
Garella SA. Extracorporeal techniques in the treatment of exogenous
intoxications. Kidneys. 1988; vol 33: 735-40.
Buckley M, Smith A. Evidence-based medicine in toxicology. Where
is the evidence? Lancet. 1996; vol 346: 1067-1073.
Trujillo MH, Guerrero J, Fragachan C. Pharmacologic antidotes in
critical care medicine: A practical guide for drug administration.
Crit Care Med. 1998; vol 26: 377-391.

[...] por qu aspirar a grandezas


los que no tienen tamao para ellas?

110