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REVIso

Cuidados bucais e pneumonia nosocomial:


reviso sistemtica
Oral care and nosocomial pneumonia: a systematic review
Maria Carolina Nunes Vilela1, Gustavo Zanna Ferreira2,
Paulo Srgio da Silva Santos2, Nathalie Pepe Medeiros de Rezende1

RESUMO
Apresentar reviso sistemtica da literatura sobre o controle do
biofilme bucal e a incidncia da pneumonia nosocomial, avaliando e
classificando os estudos quanto ao grau de recomendao e ao nvel
de evidncia cientfica. A reviso foi realizada nas bases PubMed,
LILACS e Scopus, de 1o de janeiro de 2000 at 31 de dezembro de
2012. Foram selecionados os estudos que avaliaram os cuidados
com higiene bucal relacionando-os com infeces nosocomiais em
paciente internados em unidades de terapia intensiva, seguindo os
critrios de incluso. Foram includos artigos na ntegra publicados
em ingls, espanhol ou portugus, que abordavam alguma tcnica
de higiene bucal, qumica ou mecnica, na preveno de pneumonia,
as intervenes executadas e os resultados. Aps anlise dos dados,
os artigos foram classificados quanto ao nvel de evidncia e o grau
de recomendao, de acordo com os critrios da Oxford Centre
for Evidence-Based Medicine. Foram encontrados 297 resumos
e, destes, 14 artigos na ntegra contemplaram nossos critrios. A
maioria dos artigos inclua um grupo de estudo com uso de clorexidina
e um controle com o uso de placebo para higiene bucal na preveno
de pneumonia. Quanto ao nvel de evidncia, todos os artigos foram
classificados como B; quanto ao grau de recomendao, 12 artigos
foram classificados como 2B e 2 como 2C. O controle do biofilme
bucal reduz a incidncia de pneumonia nosocomial, porm o nvel de
evidncia e o grau de recomendao intermedirio deixam evidente
a necessidade da elaborao de estudos clnicos randomizados
controlados com vis mnimo para estabelecer futuros protocolos
para higiene bucal em unidades de terapia intensiva.
Descritores: Pneumonia associada ventilao mecnica; Higiene
bucal; Clorexidina; Unidades de terapia intensiva; Prtica clnica baseada
em evidncias

ABSTRACT
To perform a systematic review of the literature on the control
of oral biofilms and the incidence of nosocomial pneumonia, in
1

Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo, Bauru, SP, Brasil.

addition to assessing and classifying studies as to the grade of


recommendation and level of evidence. The review was based on
PubMed, LILACS, and Scopus databases, from January 1st, 2000
until December 31st, 2012. Studies evaluating oral hygiene care
related to nosocomial infections in patients hospitalized in intensive
care units were selected according to the inclusion criteria. Full
published articles available in English, Spanish, or Portuguese,
which approached chemical or mechanical oral hygiene techniques
in preventing pneumonia, interventions performed, and their results
were included. After analysis, the articles were classified according
to level of evidence and grade of recommendation according to the
criteria of the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. A total
of 297 abstracts were found, 14 of which were full articles that met
our criteria. Most articles included a study group with chlorhexidine
users and a control group with placebo users for oral hygiene in the
prevention of pneumonia. All articles were classified as B in the level
of evidence, and 12 articles were classified as 2B and two articles as
2C in grade of recommendation. It was observed that the control of
oral biofilm reduces the incidence of nosocomial pneumonia, but the
fact that most articles had an intermediate grade of recommendation
makes clear the need to conduct randomized controlled trials with
minimal bias to establish future guidelines for oral hygiene in intensive
care units.
Keywords: Pneumonia, ventilator-associated; Oral hygiene; Chlorhexidine;
Intensive care units; Evidence-based practice

INTRODUO
As infeces de origem nosocomial esto entre as prin
cipais causas de mortalidade dos pacientes graves inter
nados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), sendo
que as infeces mais frequentes so as urinrias, as fe
ridas cirrgicas e as pneumonias.(1)
O risco de desenvolver a pneumonia nosocomial
(PN) aumenta com o uso da ventilao mecnica (VM)

Autor correspondente: Paulo Srgio da Silva Santos Rua Dr. Octavio Pinheiro Brisolla, 9-75 Vila Universitria CEP: 17012-901 Bauru, SP, Brasil Tel.: (14) 3235-8000 E-mail: paulosss@fob.usp.br
Data de submisso: 17/9/2013 Data de aceite: 21/7/2014
DOI: 10.1590/S1679-45082015RW2980

einstein. 2015;13(2):290-6

Cuidados bucais e pneumonia nosocomial

e, alm de prolongar, em mdia, por 5 a 9 dias o tempo


de hospitalizao dos pacientes, ela provoca o aumento
dos custos hospitalares.(2)
A boca de pacientes internados em UTI pode servir
como importante reservatrio para patgenos respira
trios associados pneumonia nosocomial. Esses dados
propem uma nova viso, em que procedimentos espe
cficos para o controle desses patgenos na cavidade
oral devem ser considerados na preveno de PN.(3)
Diversos estudos avaliaram a eficincia da descon
taminao da boca na preveno das pneumonias no
socomiais. Dois estudos o fizeram por meio de reviso
sistemtica da literatura, ambos em 2007,(4,5) e no apre
sentaram o nvel de evidncia cientfica e nem o grau
de recomendao clnica. Existe uma grande variedade
nas metodologias empregadas, com relao ao local de
desenvolvimento das pesquisas e nos mtodos de inter
veno. Essencialmente existem duas formas de remo
ver a placa dental e seus microrganismos associados:
(1) por meio de intervenes mecnicas e/ou (2) far
macolgicas. A necessidade de utilizao de um desses
meios ficou evidente quando estudos demonstraram
que, aps 48 horas da admisso em UTI, todos os pa
cientes apresentavam, na orofaringe, colonizao por
bacilos Gram-negativos, frequentes agentes etiolgicos
das pneumonias nosocomiais, passando, ento, o bio
filme a ser considerado um importante reservatrio de
patgenos respiratrios.(2,6-8)

OBJETIVO
Realizar uma reviso sistemtica da literatura sobre o con
trole do biofilme bucal e a incidncia da pneumonia no
socomial, avaliando e classificando os estudos quanto ao
grau de recomendao e ao nvel de evidncia cientfica.

291

MTODOS
O planejamento da reviso sistemtica buscou escla
recer a seguinte questo norteadora: cuidados com a
higiene da boca podem prevenir a pneumonia nosoco
mial em pacientes sob ventilao mecnica internados
em UTI?
A seleo dos artigos foi realizada por meio de trs
bases de dados na rea da sade: PubMed, LILACS e
Scopus, de 1o de janeiro de 2000 at 31 de dezembro de
2012 utilizando os seguintes unitermos em ingls com
binados entre si: pneumonia nosocomial (nosocomial
pneumonia), pneumonia associada ventilao mec
nica (pneumonia associated with mechanica ventilator),
cuidados orais (oral care), higiene oral (oral
hygiene) e microflora oral (oral microflora).
Os estudos foram selecionados aps leitura crite
riosa do ttulo e resumo, a fim de verificar se os mes
mos respondiam questo norteadora. Aps essa sele
o inicial, o material foi lido na ntegra e selecionado
quando contemplava todos os critrios de incluso, os
quais eram: artigos disponveis na ntegra; publicados
em ingls; que abordassem alguma tcnica de higiene
oral, qumica ou mecnica na preveno de pneumo
nia; alm de informaes acerca das caractersticas e
do rigor metodolgico, intervenes estudadas e prin
cipais resultados encontrados. A anlise dos artigos
foi realizada por dois investigadores de forma cega e
independente.
A anlise dos dados extrados foi feita de forma
descritiva, sem meta-anlise e sem anlise estatstica.
Os estudos foram classificados quanto ao grau de evi
dncia e ao nvel de significncia, de acordo com os
critrios da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
(Quadros 1 e 2).(9)

Quadro 1. Nvel de evidncia Oxford Centre for Evidence-Based Medicine


Nvel

Terapia/preveno etiologia/
dano

Prognstico

Diagnstico

Diagnstico diferencial/
estudos de prevalncia

Econmico/deciso de anlise

1a

Estudos de RS
(homogeneidade*)/ou ECR

Estudos de RS*
(homogeneidade*) de estudos
de coorte com controle desde
o incio dos casos; NDC
com validade em diferentes
populaes

Estudos de RS
(homogeneidade*) de nvel
1 em estudos diagnsticos;
NDC de estudos 1b de
diferentes centros clnicos

Estudos de RS
(homogeneidade*) ou estudos
de coorte prospectivos

Estudos de RS (homogeneidade*) nvel


1 de estudos com enfoque econmico

1b

Estudos individuais randomizados


e controlados com estreito
intervalo de confiana

Estudos individuais de coorte


com >80% de seguimento;
NDC validado em grupo
populacional

Validao de estudos de Estudos de coorte prospectivos


coorte com bom padro de
com bom se-guimento||
referncia; NDC testado em
um nico centro

Anlise baseada em custos clnicos


ou alternativas de custos RS*
de evidncias incluindo anlises
desensibilidades de vrias alternativas

1c

Todos morriam antes do


tratamento e alguns sobreviviam
aps incio do tratamento, mas
nenhum morria na vigncia do
tratamento

Todos morriam antes do


tratamento e alguns sobreviviam
aps incio do tratamento, mas
nenhum morria na vigncia do
tratamento

Absoluta sensibilidade **
Absoluta especificidade**

Todos ou nenhum da srie de


casos

Estimativa de anlise com absoluta


estimativa de melhora ou piora

continua...

einstein. 2015;13(2):290-6

292

Vilela MC, Ferreira GZ, Santos PS, Rezende NP

...Continuao

Quadro 1. Nvel de evidncia Oxford Centre for Evidence-Based Medicine


Nvel
2a

2b

Terapia/preveno etiologia/
dano

Prognstico

Diagnstico

RS
(homogeneidade*)/ou outros
estudos de coorte retrospectivo
ou grupo. Nveis de evidncia
controle dos grupos de estudos
clnicos randomizados

RS
(homogeneidade*) estudos
diagnsticos de nvel 2 ou
com melhores nveis de
evidncia

Estudos de coorte individual


Estudos de coorte retrospectivos
(incluindo estudos randomizados
ou de seguimento de grupo
de baixa qualidade, isto , <80%
controle de pacientes
de seguimento)
tratados por estudos clnicos
randomizados; derivados de
NDC que utilizam anlise de
regresso

Estudos de coorte
exploratrios com
bompadro de referncia
(padro-ouro); derivados
de NDC com anlise de
regresso dos dados

RS
(homogeneidade*) de estudos
de coorte

Estudos de desfechos

Diagnstico diferencial/
estudos de prevalncia

Econmico/deciso de anlise

RS
RS
(homogeneidade*) de 2b e
(homogeneidade*) de estudos com
estudos com melhores nveis de
enfoque econmico com nvel de
evidncia
evidncia 2 ou com melhores nveis de
evidncia
Estudos de coorte
retrospectivos, ou com pobre
seguimento

Anlise baseada em custos ou limitadas


alternativas de reviso de evidncias de
estudos simples, incluindo anlise de
sensibilidade de vrias alternativas

Estudos ecolgicos

Estudos de desfecho ou de auditoria

2c

Estudos de desfechos;estudos
ecolgicos

3a

RS
(homogeneidade*) de estudos de
casos e controles

RS
(homogeneidade*) de 3b

RS
(homogeneidade*) de 3b

RS
(homogeneidade*) de 3b

3b

Estudos individuais de casos e


controles

Estudos no consecutivos
ou sem aplicar padro-ouro
de referncia

Estudo de coorte no
consecutivo, ou populao muito
limitada

Anlise baseada em alternativas


limitadas de custo, dados de
estimativas muito pobres, mas
incorporando anlise de sensibilidade

Srie de casos (ou estudos de


coorte com pobre qualidade ou
estudos de casos e controles )

Estudos de casos e
controles que dependem de
padro-ouro

Srie de casos ou estudos que


substituem o padro-ouro

Anlise de deciso com anlise de


sensibilidade

Opinio de especialista sem


Opinio de especialista sem
Opinio de especialista sem
Opinio de especialista sem
Opinio de especialista sem explicitar uma
explicitar uma avaliao crtica ou explicitar uma avaliao crtica ou
explicitar uma avaliao
explicitar uma avaliao crtica
avaliao crtica ou baseada em estudos
baseada em estudos de fisiologia baseada em estudos de fisiologia
crtica ou baseada em
ou baseada em estudos de
de fisiologia ou de princpios iniciais
ou de princpios iniciais
ou de princpios iniciais
estudos de fisiologia ou de fisiologia ou de princpios iniciais
princpios iniciais

Srie de casos (com pobre


qualidade de prognstico),
estudos de coorte***

RS: revises sistemticas; ECR: ensaios clnicos randomizados; NDC: normas de deciso clnica; * Reviso sistemtica (RS), com homogeneidade, significa estar livre de variao heterognea. Normas de deciso clnica (NDC) representadas graficamente por algoritmos ou sistema de escores, o qual fornece estimativa de diagnstico ou prognstico. Validando estudos de testes diagnsticos especficos, baseados anteriormente em evidncia, estudo de coletas de informaes e anlise de
dados (utiliza anlise de regresso) para encontrar fatores que possam ser considerados significantes. Bom padro como se chama o padro-ouro, so testes independentes e aplicados s cegas objetivamente em todos os pacientes.|| Bom
seguimento (>80%) em estudos com diagnstico diferencial, com adequado tempo de acompanhamento: em quadro agudo (1-6 meses) e em quadro crnico (1-5 anos). Quando todos os pacientes morriam antes de fazer o tratamento, mas agora
alguns sobrevivem com incio da teraputica, ou quando alguns pacientes morrem antes de o tratamento tornar-se disponvel, entretanto nenhum morre em vigncia do tratamento.** H absoluta especificidade (resultado negativo) quando exclui o
diagnstico.H absoluta sensibilidade (teste positivo) quando o teste define o diagnstico. Estimativa de tratamentos de melhor valor so claramente os que possuem baixo custo. Estimativa de tratamento de menor valor pode ser uma opo boa,
mas mais cara, tambm pode ser uma opo ruim com igual custo ou ainda mais cara. Estudos de validao testam a qualidade de um teste diagnstico especfico, com base em evidncias prvias. Um estudo exploratrio coleta informaes
e utiliza a anlise de regresso para identificar fatores que sejam significativos. Estudos de coorte (com pobre qualidade) falharam em definir a comparao entre os grupos e/ou falharam em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente
deveriam ser cegados); falharam em identificar grupo-controle e fatores de confuso; o seguimento no foi suficientemente longo para avaliar o desfecho; o seguimento dos pacientes no foi completo. Estudos de casos e controles (com pobre
qualidade) falham em definir claramente a comparao entre os grupos, falham em mensurar exposio e desfecho (preferencialmente deveriam ser cegados), falham em identificar grupo-controle e fatores de confuso.*** Estudos de coorte, com
enfoque de prognstico, so considerados de pobre qualidade quando ocorre vis na seleo da amostra; mensurao do desfecho ocorre somente < 80% dos pacientes que concluem o estudo; quando os desfechos so determinados, mas no
blindados e no h objetividade nem correo dos fatores de confuso.

Quadro 2. Grau de recomendao Oxford Centre for Evidence-Based Medicine


A

Consiste em estudos de nvel 1. Estudo com forte recomendao na escolha;


so excelentes os nveis de evidncia para recomendar rotineiramente a
conduta. Os benefcios possuem peso maior que o dano. H boas evidncias
para apoiar a recomendao.

Consiste em estudos do nvel 2 e 3 ou generalizao de estudos de nvel 1.


Estudo que recomenda a ao; so encontradas evidncias importantes no
desfecho, e a concluso de que h benefcio na escolha da ao em relao
aos riscos do dano. H evidncias razoveis para apoiar a recomendao.

Consiste em estudos de nvel 4 ou generalizao de estudos de nvel 2 ou


3. Encontra mnimas evidncias satisfatrias na anlise dos desfechos,
mas conclui que os benefcios e os riscos do procedimento no justificam
a generalizao da recomendao. H evidncias insuficientes, contra ou a
favor.

Consiste em estudos de nvel 5 ou qualquer estudo inconclusivo. Estudos


com pobre qualidade. H evidncias para descartar a recomendao.

einstein. 2015;13(2):290-6

RESULTADOS
Dos 297 resumos primeiramente encontrados, 14 arti
gos contemplaram os critrios estabelecidos nesta revi
so sistemtica (Figura 1). A maioria dos artigos inclua
um grupo de estudo com uso de clorexidina e um grupo
controle com o uso de placebo. Nove artigos concluram
que o uso da clorexidina tpica reduziu a incidncia de
PN. Quatro artigos no constataram diferenas estats
ticas significantes entre os grupos. No entanto, um ob
servou atraso no estabelecimento da PN e outro estu
dou pacientes edentados. Quanto ao nvel de evidncia,
todos os artigos foram classificados como B; quanto ao
grau de recomendao, 12 artigos foram classificados
como 2B e dois artigos como 2C (Tabela 1).

Cuidados bucais e pneumonia nosocomial

293

Figura 1. Fluxograma da estratgia de busca

Tabela 1. Descrio dos artigos includos na reviso


Autores

Objetivo

Tipo de
estudo

Populao
(n/tipo de
UTI)

Interveno

Controle

Resultados

Nvel de
evidncia

Grau de
recomendao

Munro et al.(6)

Descrever os efeitos da
CHX, escova de dente e
a combinao de ambos
no desenvolvimento da
PAVM em pacientes de
UTI sob VM

ECR

547/UTI
mista

(1) CHX 0,12% soluo


duas vezes ao dia
(2) escova de dente trs
vezes ao dia (3) CHX
0,12%duas vezes ao dia
+ escova de dente trs
vezes ao dia

Grupo controle
com cuidados
usuais

CHX reduz a PAVM, mas a


escovao no

2C

Pobo et al.(7)

Avaliar a adio da escova


eltrica para a higiene
bucal com a finalidade de
reduzir a PAVM

ECR
cegamento
nico

147/UTI
mista

CHX0,12% Soluo a
cada 8 horas

Escova de
dente eltrica

A adio de escova
eltrica higiene padro
com CHX 0,12% no
eficaz para preveno da
PAVM

2B

Scannapieco
et al.(8)

Determinar a frequncia
mnima (uma ou duas
vezes ao dia) de CHX
0,12% para reduzir a
colonizao oral por
patgenos em pacientes
sob VM

ECR duplocego

175/UTI
trauma

CHX 0,12% uma ou


duas vezes ao dia

Placebo

O uso de CHX 0,12%


reduz o nmero de
Staphylococcus aureus,
mas no reduz o
nmero proporcional
de Pseudomonas,
actinobactrias ou
espcies entricas na
placa bacteriana

2B

Tantipong
et al.(11)

Determinar a eficcia da
descontaninao oral com
soluo de CHX 2% para
preveno da PAVM

ECR

207/UTI
mista

CHX 2% soluo quatro


vezes ao dia

Soluo salina

Descontaminao oral
com CHX 2% um
mtodo eficaz e seguro
para preveno da PAVM

2C

Houston
et al.(12)

Avaliar a eficcia do uso


oral da CLX 0,12% na
diminuio da colonizao
do trato respiratrio e
pneumonias hospitalares
em pacientes submetidos
cirurgia cardaca

ECR

591/UTI
cirrgica

CHX 0,12% soluo


duas vezes ao dia

Listerine

As taxas de PAVM foram


menores em pacientes
tratados com CHX

2B

continua....

einstein. 2015;13(2):290-6

294

Vilela MC, Ferreira GZ, Santos PS, Rezende NP

...Continuao

Tabela 1. Descrio dos artigos includos na reviso


Autores

Objetivo

Tipo de
estudo

Populao
(n/tipo de
UTI)

Interveno

Controle

Resultados

Nvel de
evidncia

Grau de
recomendao

Grap et al.(13)

Documentar a eficcia
de uma nica aplicao
de CHX na cavidade
bucal imediatamente
aps a intubao sobre a
microbiota oral e a PAVM

ECR

34/UTI
mista

CHX 0,12% soluo


duas vezes ao dia

Cuidado usual
Bicarbonato
quatro vezes
ao dia

O uso de CHX no perodo


de ps-intubao pode
atenuar ou retardar o
desenvolvimento de PAVM

2B

BelissimoRodrigues
et al.(14)

Avaliar a eficcia da
aplicao oral de soluo
de CHX 0,12% para a
preveno de infeco
respiratria em UTI

ECR duplocego

194/UTI
mista

CHX 0,12% soluo trs


vezes ao dia

Placebo

CHX 0,12% no impede


infeco do trato
respiratrio, mas pode
retardar o aparecimento

2B

Lorente
et al.(15)

Comparar a incidncia
de PAVM de pacientes
crticos que receberam
cuidados bucais com e
sem escovao manual
dos dentes

ECR

436/UTI
mista

Grupo A correspondeu
a CHX 0,12% sem
escovao mecnica
Grupo B correspondeu
a CHX0,12% com
escovao mecnica

No teve resultados
estatisticamente
significantes

2B

Fourrier
et al.(16)

Documentar a eficcia
da descontaminao
da cavidade bucal na
colonizao da placa
dentria e ocorrncia de
IH em pacientes sob VM

ECR com
cegamento
nico

60/UTI
mista

CHX 0,2% gel trs vezes


ao dia

Cuidado usual
Bicarbonato
quatro vezes
ao dia

A descontaminao com
CHX 0,2% diminui a
colonizao oral bacteriana
e pode reduzir a incidncia
de infeces em pacientes
sob VM em UTI

2B

Fourrier
et al.(17)

Documentar a eficcia
da descontaminao
da placa dentria e a
cavidade bucal com o
uso de CHX nas taxas de
bacteremias hospitalares
e infeces respiratrias
adquiridas na UTI

ECR duplocego

228/UTI
mista

CHX 0,2% gel trs vezes


ao dia

Placebo

Descontaminao da placa
bacteriana e da gengiva
com CHX reduziu a
colonizao da orofaringe
por patgenos aerbios
em pacientes ventilados,
mas foi insuficiente
para reduzir infeces
respiratrias

2B

Panchabhai
et al.(18)

Avaliar se a CHX 0,2%


reduz a incidncia de
PAVM em UTI

ECR

512/UTI
geral

CHX 0,2% soluo duas


vezes ao dia

Permanganato
de potssio
0,01%

O uso de CHX 0,2% no


reduz a incidncia de PN
em paciente de UTI, mas
a limpeza oral meticulosa
diminui o risco de
desenvolv-la

2B

Berry et al.(19)

Testar duas estratgias


de higiene oral sobre os
efeitos da colonizao
microbiana da placa
dental com patgenos
respiratrios (resultado
primrio) e incidncia da
pneumonia associada
a ventilao mecnica
(desfecho secundrio)

ECR duplocego

225/UTI
mista

Grupo B correspondeu a
bicarbonato de sdio
Grupo C correspondeu
a CHX 0,2% duas vezes
ao dia e irrigao com
gua estril*

Grupo A
correspondeu
a gua estril

No houve diferena
significativa entre os
grupos

2C

zaka
et al.(20)

Avaliar se a raspagem oral


com CHX 0,2% diminui
o risco de PAVM em
pacientes em UTI

ECR duplocego

66/UTI
respiratria

CHX 0,2% soluo

Soluo salina

A taxa de
desenvolvimento de
pneumonia no grupo
controle foi maior que no
grupo de estudo

2B

Koeman
et al.(21)

Determinar o efeito da
descontaminao da
cavidade bucal com CHX
ou CHX + colistina na
incidncia da PAVM

ECR duplocego

257/UTI
mista

CHX 2% (1) CHX +


colistina (2)

Placebo

Descontaminao tpica
com CHX ou CHX +
colistina reduz a incidncia
de PAVM

2B

*Todos os pacientes tiveram os dentes escovados com escova e pasta de dentes. UTI: unidade de terapia intensiva; CHX: clorexidina; PAVM: pneumonia associada a ventilao mecnica; VM: ventilao mecnica; ECR: estudo clnico randomizado;
IH: infeco hospitalar; PN: pneumonia nosocomial.

einstein. 2015;13(2):290-6

Cuidados bucais e pneumonia nosocomial

DISCUSSO
Vrios aspectos comprometem a higienizao da boca
em pacientes internados em UTI, favorecendo o cresci
mento microbiano, como a dificuldade e/ou a impossi
bilidade do autocuidado, a presena do tubo endotra
queal, que dificulta o acesso boca, e a consequente
formao do biofilme e de placa dentria.(10) Assim a
descontaminao da boca torna-se de extrema impor
tncia na preveno das pneumonias nosocomiais em
pacientes internados em UTI.(2) Entretanto, existem
muitas metodologias empregadas alm da diversidade
dos centros em que os estudos so realizados, o que di
ficulta a adequada interpretao e a utilizao das me
todologias de interveno.
A clorexidina um agente antissptico catinico
de largo espectro de atividade antimicrobiana, que
inclui bactrias Gram-negativas e Gram-positivas, co
mo o Staphylococcus aureus resistente oxacilina e o
Enterococcus sp. resistente vancomicina, que podem
persistir quimicamente ativas nos tecidos por at 6 ho
ras.(11,22) Na literatura, encontramos grande variedade
de regimes de tratamento com clorexidina, incluindo
variaes na concentrao: 0,12%,(6-8,14-15) 0,2%(16-20) e
2%.(11,21) Nenhum estudo avaliado nesta reviso reali
zou comparaes correlacionando as diferentes con
centraes de clorexidina e a incidncia de pneumonias
nosocomiais. A clorexidina 0,12% foi a mais estudada
(7 de 14 estudos), sendo que, em alguns artigos, ela ser
viu como controle para outro mtodo de avaliao.(7,15)
A concentrao de 2% foi a mais eficaz na preveno
da PN, no entanto apenas dois estudos avaliaram essa
concentrao sendo um deles um estudo com nvel
de recomendao 2C.
Alguns artigos compararam a remoo qumica iso
lada, utilizando clorexidina 0,12%, e associada re
moo mecnica, usando escova de dente eltrica e
manual.(6,7,15) Os resultados da adio da escovao
dentria no foram significativos para a preveno da
pneumonia associada VM. A escovao dentria so
zinha no reduziu a pneumonia associada ventilao
mecnica; a combinao da escovao com clorexidina
tambm no apresentou benefcios adicionais quando
comparada com o uso da clorexidina isoladamente.
Alm disso, durante a escovao, pode ocorrer um
deslocamento da placa dental, fornecendo um gran
de nmero de organismos translocados da boca para
secrees subglticas do pulmo, contraindicando a
remoo mecnica da placa bacteriana com escovas
dentrias e sendo recomendada apenas a remoo
qumica com clorexidina 0,12%.(6)
A diversidade dos pacientes e das UTIs fator im
portante, que deve ser considerado na anlise da inci

295

dncia de PN, levando em conta o tipo de UTI e o perfil


dos pacientes. A porcentagem de PN variou do mnimo
de 7% em um grupo que utilizou escovao mecnica
para controle do biofilme(15) ao mximo de 68,8% no
grupo controle.(20) Reduo superior a 40% da inci
dncia de pneumonias foi encontrada em cinco estu
dos,(6,9,14,18,19) entretanto apenas um trabalho(17) mostrou
elevao na incidncia de PN (17,5% no grupo placebo
versus 18,4% do grupo tratado).

CONCLUSO
O controle do biofilme bucal reduz a incidncia de
pneumonia nosocomial. A higienizao bucal, utilizan
do a soluo de clorexidina 0,12% e no a escovao
dental, parece ser o mtodo mais eficaz de higieniza
o. Essa concentrao de clorexidina no agride a
mucosa oral e no ocorre o deslocamento do biofilme
dental para a orofaringe posterior, quando realizada a
escovao mecnica.
O fato de os artigos, em sua maioria, apresentarem
nvel de evidncia e grau de recomendao intermedi
rio B e 2B, respectivamente, deixa evidente a necessi
dade da elaborao de estudos clnicos randomizados
controlados com vis mnimo, em razo da necessidade
dos servios de unidade de terapia intensiva terem sua
disposio protocolos vlidos para a aplicao efetiva
dos cuidados bucais e consequente reduo de pneu
monias nosocomiais.
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