Determinação Social Da Doença

Sade em Debate
v.33
n.83
set./dez. 2009
Cebes
ISSN 0103-1104
Determinao
Social da Sade
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2009-2011)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral

editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
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This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2009
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Core in kromma silk 80 gr
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Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe - HISA
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Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal - LATINDEX
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Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./
dez.1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009.
Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
Ministrio da Sade
v. 33; n. 83; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1
Rio de Janeiro
RGO OFICIAL DO CEBES

Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN
0103-1104
v.33
n.83
set./dez. 2009
S U M R I O SUMMARY
429 Reviso
Social determinants of health and preterm
birth trends in Brazil and Canada
Apresentao / presentation
Determinantes sociais da sade e tendncias de
nascimento prematuro no Brasil e no Canad
Debate / Debate
Renata Meira Veras
Martha Traverso-Ypez
A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve 349
sobre desigualdades em sadecomo objeto de conhecimento)
443 Opinio
The theoretical problematic of social determination of health (brief note
Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao pelo direito sade?
about inequalities in health as a knowledge object)
Social determinants of health: a powerful topic on the mobilization for the right to health?
Naomar Almeida-Filho
Ana Maria Costa
Editorial / EDITORIAL
Debatedores
Discussants
447 R elato de experincia

Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na
Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao 371
rea da sade
Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
Community extension projects and the strengthening of the student movement in the
health area
determinantes da sade
Alessandra Issis Cirne
Contribution for the Cebes debate on the Social Determination of
Lenilde Duarte de S
Health: rethinking on social processes, determinations and determinants
Cristina Katya T. T. Mendes
of health
Anamaria Testa Tambellini
458 Pesquisa
Gabriel Eduardo Schtz
Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de
adoecimento por tuberculose
Uma introduo conceitual determinao social da sade 380
Biosafety: nursing students and knowledge about the risk of catching tuberculosis
A conceptual introduction to the social determination of Health
Melina Costa dos Santos
Paulo Fleury-Teixeira
Fabiana Barbosa Assumpo de Souza
Determinantes sociais da doena 388 465 Pesquisa
Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias em situao de
Social determinants of illness
vulnerabilidade social
Volnei Garrafa
Collective speeches on psychic suffering in families in social situation of vulnerability
Jorge Cordn
Caliandra Machado Pinheiro
Nilma Lima dos Santos
Determinantes, determinao e determinismo sociais 397
Josenaide Engrcia dos Santos
Social determinants, determination and determinism
Artigos originais
Original articles
474 Reviso
Programas de desinstitucionalizao: estratgias das polticas de sade mental
Programs of deinstitutionalization: strategies of policies on mental health
Ioneide de Oliveira Campos
Toyoko Saeki
Pesquisa 407
Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de
Artigo internacional / international article
matriz de avaliao qualitativa de projetos locais
Health promotion and sustainable development: proposal of a matrix for
484 A lames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin
local projects qualitative evaluation
A lames 25 years after its creation: balance, challenges and projectio
Andria Faraoni Freitas Setti
Fernando Borgia
Edmundo Gallo
Oscar Feo
Nila Heredia
Ensaio 420
Silvana Forti
Explorao sexual de jovens: uma situao socialmente produzida
Patricia Jimnez
Youth sexual exploitation: a socially produced situation
Stela Nazareth Meneghel
Resenha / Critical Review
Paula Camboim da Silva
Juliana Lopes Peixoto
496 C ampos, G.W.S.; Guerrero, A.V.P. Manual de prticas em ateno bsica:
sade ampliada e compartilhada. So Paulo: Hucitec ; 2008.
Fernando Tarter
Claunara Schilling Mendona
Tiago Fortuna
Editorial
com grande satisfao que ns, da nova Diretoria
no devem se limitar a promover incentivos de mudan-
Nacional, nos dirigimos pela primeira vez aos
a de comportamento individual diante dos riscos das
associados do Cebes.
Essa diretoria define uma nova etapa no nosso pro-
cesso de refundao, e foi eleita em um evento exclusivo
enfermidades. As pessoas esto morrendo por falta de

justia social, e esta uma das concluses mais salientes
no relatrio da OMS.
do Cebes: o 1 Simpsio de Polticas e Sade, realizado
Em funo desse diagnstico, que se produz a partir
nos dias 28 e 29 de agosto no campus da Universidade
do ponto de vista da filosofia moral, surge uma vertente
Federal Fluminense, em Niteri. Tal evento nos permitiu
de investigao terica que procura esclarecer de que
participar de um momento histrico da sade em nosso
modo as condies concretas de sade correspondem s
pas e do significado poltico de nossa entidade.
ideias basilares de desigualdade, equidade e iniquidade.
A primeira Sade em Debate editada pela nova dire-
Assim, como consequncia da anlise dos determinantes
toria do Cebes aborda uma questo das mais importantes
sociais, desperta-se um renovado interesse pelas questes
na histria do pensamento que deu origem reforma
de filosofia moral no campo da sade.
sanitria nas dcadas de 1970 e 1980, o conceito de de-
Porm, em nosso entendimento, a retomada do
terminao social da sade passou a ocupar recentemen-
debate sobre determinao social da sade deve ir alm
te uma posio central nos debates internacionais acerca
das questes de filosofia moral. O conceito de determi-
de sade e sociedade. Em grande parte, isso se deve ao
nao est assentado sobre o pressuposto de que a sade
trabalho de muitos anos da Organizao Mundial da
humana deve ser compreendida e analisada a partir das
Sade (OMS) com uma equipe de epidemiologistas bri-
formas de organizao da sociedade, ou seja, de sua
tnicos, que culminou na elaborao, em 2008, de um
estrutura econmica e social, na medida em que essa
impactante relatrio sobre o tema, tendo sido precedido
dimenso subordina ou subsume as dimenses naturais
pelo informe da comisso brasileira que se organizou sob
(atinentes ao ambiente fsico e constituio gentica
os auspcios da Fundao Oswaldo Cruz.
e fisiolgica dos indivduos). Determinao social se
Nesses documentos, a nfase tem recado sobre
refere s vrias formas possveis de conhecer de modo
os mecanismos causais que associam as desigualdades
mais concreto ou especfico essas relaes entre sade
nas condies de vida e de trabalho com diferenciais
e sociedade, abrangendo a noo de causalidade, mas
de morbidade e mortalidade entre os grupos sociais.
sem se restringir a ela.
O enfoque de determinantes sociais procura alertar as
Foi essa concepo que esteve presente nos traba-
autoridades dos pases sobre a necessidade de se chegar
lhos da Comisso Nacional de Reforma Sanitria (1986-
a uma soluo coletiva dos problemas da desigualdade
1987) e que, em 1988, de forma alusiva, incorporou-se
social em sade. Portanto, as polticas pblicas nessa rea
primeira parte do artigo 196 da Constituio, que
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 341-196, set./dez. 2009
341
342
Editorial
diz que o direito sade deve ser garantido mediante

polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos.
profundamente questionvel que haja uma mobilizao da sociedade restrita luta contra as desigualdades em sade. Mobilizao social pela sade ocorre, em
geral, junto mobilizao diante de outros problemas
sociais e polticos, e em articulao com movimentos
que objetivam a conquista de um conjunto de importantes direitos sociais e polticos, os quais se encontram
historicamente negados. Trata-se de uma questo de empoderamento por parte de diversos movimentos sociais
que pactuam com uma agenda de transformao social e
poltica. Foi isso o que aconteceu com o movimento de
reforma sanitria nas conjunturas da redemocratizao
da sociedade e da reformulao constitucional.
Por outro lado, limitar a concepo da sade a
um bem de justia distributiva induz viso do Estado
como o superjuiz das necessidades de sade e como
o supermdico das doenas prevalentes na sociedade.
Por mais importante que seja assegurar a sade como
direito de todos e dever do Estado, a sade no deve
ser destituda da sua expresso inerente solidariedade
social espontnea.
No entendimento do Cebes, o escopo da discusso
sobre determinao social da sade tem que ser amplo,
ou seja, no pode se limitar ao marco disciplinar da
epidemiologia, devendo abranger uma ampla gama
de questes sobre as relaes entre sade, sociedade,
economia, democracia e polticas pblicas.
A DIRETORIA NACIONAL
Editorial
t is with great pleasure that we, the new National
the change of individual behavior facing the risks of
Directorate, address the members of the Brazilian
illnesses. People are dying due to lack of social justice,
Center for Health Studies (Cebes, acronym in Portu-
and this is one of the most remarkable conclusions of
guese) for the first time.
the WHO report.
This Directorate defines a new step on our re-
Due to this diagnosis, produced from the perspec-
founding process, and was elected in an exclusive event
tive of moral philosophy, rises a new line of theoretical
promoted by Cebes: the 1 Symposium on Policies and
investigation that aims to elucidate the way in which
Health, held on August 28 and 29 at the Universidade
concrete health conditions correspond to the basic ideas of
Federal Fluminense, in Niteri. This event allowed us to
inequality, equity and iniquity. This way, as a consequence
participate in a historical moment of health in our coun-
of the social determinants analysis, a renewed interest for
try, as well as in the political meaning of our entity.
issues of moral philosophy in health awakens.
st
th
th
The first Sade em Debate edited by the new direc-
However, in our understanding, the reappearance
torate of Cebes addresses a one of the most important
of the debate on the social determination of health
matters in the history of thought responsible for ori-
must go beyond these issues of moral philosophy. The
ginating the sanitary reform in the 1970s and 1980s ,
concept of determination lies on the assumption that
the concept of social determination of health has recen-
human health must be understood and analyzed from
tly taken a central position in the international debates
the forms of social organization, that is, its social and
about health and society. This is due in great part to the
economic structure, since this dimension subordinates
many years work of the World Health Organization
or includes the natural dimensions (concerning the
(WHO) with a team of British epidemiologists, which
physical environment and the genetic and physiologic
culminated in the elaboration, in 2008, of an impac-
constitution of the subjects). Social determination refers
ting report on the subject, preceded by the Brazilian
to the many possible forms of knowing in a more
commission bulletin organized under the auspices of
concrete or specific fashion these relations between
Fundao Oswaldo Cruz.
health and society, encompassing the notion of causality,
In these documents, emphasis has been placed on
but not being restricted to it.
the causal mechanisms which associate the disparities of
This notion was present in the works of the Sani-
life and work conditions to the morbidity and mortality
tary Reform National Commission (1986-1987) and,
differentials among social groups. The focus of social
in 1988, was allusively incorporated to the first part
determinants seeks to alert the countries authorities
of the article 196 of the Constitution, stating that the
of the necessity of finding a collective solution to the
right to health should be assured through social and
problems of social inequality. Therefore, the public
economic policies that seek the decrease of illness risk
policies in this area must not be limited to promoting
and other injuries.
343
344
Editorial
It is profoundly questionable that there might be a

social mobilization that is restrict to the struggle against
inequalities in health. A social mobilization for health
generally occurs with the mobilization for other social
and political problems, articulated with movements that
search for a set of important social and political rights,
which are historically denied. This is a matter of empowerment by various social movements that have a pact
with an agenda of social and political transformation.
This is what happened to the sanitary reform movement
in the context of the redemocratization of society and
the constitutional reformulation.
On the other hand, limiting the notion of health to
an item of distributive justice induces to a notion of the
state as a super-judge of health necessities and as a superdoctor of the prevailing illnesses in society. As important
as it is to assure health as a right of all and a duty of the
state, health cannot be deprived of its expression that is
inherent to the spontaneous social solidarity.
In the understanding of Cebes, the scope of the
discussion about the social determination of health must
be comprehensive, that is, it must not be limited to the
disciplinary mark of epidemiology, comprising also a
wide range of issues about the relations between health,
society, economy, democracy and public policies.
THE NATIONAL DIRECTORATE
APRESENTAO
recente divulgao do Relatrio Final da Comisso
Maria Costa, Determinao social da sade: um tema
Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade,
potente na mobilizao pelo direito sade?. Acredita-
com iniciativa similar pela Organizao Mundial da
se que foi oferecido aos leitores da revista Sade em
Sade, teve grande mrito independente de outros
Debate uma das mais ricas possibilidades de reflexo e
aspectos relacionados ao tema. Isto se refere ao fato
aprofundamento conceitual e poltico sobre a determi-
de que tenha sido propiciada a retomada da questo
nao do processo sade-doena.
da determinao social do processo sade-doena, um
A seco dos artigos de temas gerais iniciada com
dos mais importantes temas da poca da fundao do
Projetos de Extenso Comunitria e o fortalecimento
movimento sanitrio. Portanto, a maior parte desta
do Movimento Estudantil na rea da sade, de Ales-
publicao ser dedicada a este debate.
sandra Issis Cirne et al., que aponta para a importncia
Para iniciar o debate, convidamos Naomar de
da politizao dos estudantes de sade. Identificar o
Almeida Filho, um dos autores mais importantes na
conhecimento de acadmicos de enfermagem sobre
abordagem do tema. O texto de Naomar, intitulado A
tuberculose e biossegurana o que propem Melina
problemtica terica da determinao social da sade,
Costa dos Santos e Fabiana Barbosa Assumpo de
foi discutido em quatro artigos. O primeiro, Contri-
Souza, no artigo Biossegurana: os acadmicos de
buio para o debate do Cebes sobre a determinao
enfermagem e o conhecimento sobre o risco de ado-
social da sade, escrito por Anamaria Testa Tambellini
ecimento por tuberculose. A pesquisa desenvolvida
e Gabriel Eduardo Schtz. Na sequncia, est o texto de
em um Centro de Referncia de Assistncia Social de
Paulo Fleury, intitulado: Uma introduo conceitual
Salvador deu origem a um precioso texto de Caliandra
determinao social da sade; Determinantes sociais
Machado Pinheiro et al. sobre os Discursos coletivos
da doena de Volnei Garrafa e, finalmente, Determi-
sobre sofrimento psquico em famlias em situao de
nantes, determinao e determinismo (sociais), escrito
vulnerabilidade social.
por Roberto Passos Nogueira.
No artigo Programas de desinstitucionalizao: es-
Mas o tema da determinao contemplado ainda
tratgias das polticas de sade mental, Ioneide de Oli-
nos artigos Promoo da sade e desenvolvimento
veira Campos e Toyoko Saeki apresentam uma reviso
sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa
da literatura sobre a questo da desinstitucionalizao
de projetos locais, de Andria Faraoni Freitas Setti e
e das residncias teraputicas pela interligao existente
Edmundo Gallo; Explorao sexual de jovens: uma
entre essas e o Programa De Volta para Casa.
situao socialmente produzida, de Stela Nazareth
com grande satisfao que na seco internacional
Meneghel et al.; no artigo internacional Determinantes
publicamos o artigo de Fernando Borgia et al. sobre a
sociais da sade e as tendncias do nascimento prema-
trajetria e as perspectivas da Associao Latinoame-
turo no Brasil e no Canad, de Renata Meira Veras e
ricana de Medicina Social (Alames), a qual completa
Martha Traverso-Ypez e no ensaio de opinio de Ana
25 anos como uma das mais importantes entidades no
345
346
APRESENTAO
processo de construo do campo da sade em todo o
Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revis-
mundo e, a qual no perodo de 17 a 21 de novembro
tas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y
realizar o seu XI Congresso em Bogot.
Portugal (Latindex), Sumrios de Revistas Brasileiras
Este nmero tambm apresenta a resenha de
(Sumrios), Histria da sade pblica na amrica latina
Claunara Schilling Mendona sobre o livro Manual de
e caribe (Hisa) e a incluso no Portal de Peridicos da
prticas de ateno bsica: sade ampliada e comparti-
Capes com Qualis nacional B3.
lhada, editado pela Editora Hucitec e organizado por
Agradecemos a todas(os) as (os) pareceristas ad
Gasto Wagner de Sousa Campos e Andr Vinicius
hoc pelas crticas e sugestes e as(os) autores que enca-
Pires Guerrero.
minharam seus textos para avaliao da Revista Sade
A publicao desta edio tem um significado es-
em Debate.
pecial, pois encerra o volume 33 da revista com todos

os nmeros lanados ao longo de 2009, pontualmente
Boa leitura!
de acordo com a sua periodicidade. O resultado desse
Paulo Amarante
trabalho foi a insero da Revista em outros indexadores:
Editor Cientfico
PRESENTATION
he recent divulgation of the National Commission
health: a powerful topic on the mobilization for the right
Final Report about Health Social Determinants,
to health?. It is believed that for the magazine Sade em
with a similar initiative by the World Health Organi-
Debate readers, richer possibilities of reflection and con-
zation, had great merit, independently of other aspects
ceptual and political deepening about the determination
related to the theme. This concerns the fact that it
of health-disease process were offered.
has been provided retaking of the social determinant
The general themes articles section initiates with
question of the health-disease process, one of the most
Community extension projects and the strengthening
important themes when the sanitary movement was
of the student movement in the health area, by Alessan-
founded. Therefore, most of this publication will be
dra Issis Cirne et al., who emphasized the importance of
dedicated to this debate.
the politics of health students. To identify the knowledge
To start this debate, Naomar de Almeida Filho
of Nursing students about tuberculosis and biosafety is
was invited, as he is one of the most important in this
the proposal of Melina Costa dos Santos and Fabiana
themes approach. Naomars text, entitled The theo-
Barbosa Assumpo de Souza in the article Biosafety:
retical problematic of social determination of health,
nursing students and knowledge about the risk of ca-
was discussed in four articles. The first, Contribution
tching tuberculosis. The research developed in a Refe-
for the Cebes debate on the social determination of
rence Centre of Social Assistance in Salvador originated
health, was written by Anamaria Testa Tambellini and
the precious text of Caliandra Machado Pinheiro et al.
Gabriel Eduardo Schtz. The next text belongs to Paulo
about the Collective speeches on psychic suffering in
Fleury and is called: A conceptual introduction to the
families in social situation of vulnerability.
social determination of health; Social determinants of
In the article Programs of deinstitutionalization:
illness of Volnei Garrafa and Jorge Cordn and, finally,
strategies of policies on mental health, Ioneide de
Social determinants, determination and determinism,
Oliveira Campos and Toyoko Saeki present a litera-
written by Roberto Passos Nogueira.
ture review about the deinstitutionalization and the
But the theme of determination is still contempla-
therapeutic residences by the existent interconnection
ted in the articles Health promotion and sustainable
between these and the Program De Volta para Casa.
development: proposal of a matrix for local projects
It is with great pleasure that in the international
qualitative evaluation, by Andria Faraoni Freitas Setti
section we have published Fernando Borgia et al. article
and Edmundo Gallo; Youth sexual exploitation: a so-
about the trajectory and perspectives of Associao La-
cially produced situation, by Stela Nazareth Meneghel
tinoamericana de Medicina Social (Alames), which has
et al.; in the international article Social determinants of
completed 25 years as one of the most important entities
health and preterm birth trends in Brazil and Canada, by
in the construction process in the health field of the whole
Renata Meira Veras and Martha Traverso-Ypez and in the
world and who will in the period from November 17 to
opinion essay of Ana Maria Costa, Social determinants of
21 accomplish its XI Congresso em Bogot.
347
348
PRESENTATION
This edition also presents the Claunara Schilling
tficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Mendona review about the book Manual de prticas
(Latindex), Sumrios de Revistas Brasileiras (Sumrios),
de ateno bsica: sade ampliada e compartilhada,
Histria da sade pblica na amrica latina e caribe
edited by Editora Hucitec and organized by Gasto
(Hisa) and the inclusion in the Periodical Portal of Capes
Wagner de Sousa Campos and Andr Vinicius Pires
with national Qualis B3.
Guerrero.
The publication of this edition has a special meaning, because it ends the 33th volume of the magazine
We thank all the judgers ad hoc by the critics and

suggestions and to the authors that sent their texts for
evaluation in the Magazine Sade em Debate.
with all the released numbers through 2009, punctually

according to its periodicity. The result of this work was
Enjoy your reading!
the Magazines insertion in other indexers: Sistema
Paulo Amarante
Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cien-
Scientific Editor
DEBATE
DEBATE
A problemtica terica da determinao social da sade

(nota breve sobre desigualdades em sade
como objeto de conhecimento)*
The theoretical problematic of social determination of health
(brief note about inequalities in health as a knowledge object)
Naomar Almeida-Filho
PhD em Epidemiologia; Pesquisador
I-A do Conselho Nacional de

Desenvolvimento Cientfico e
RESUMO O presente artigo objetiva discutir a problemtica terica das desigualdades

sociais, com foco no campo da sade, integrando as dimenses polticas dos processos
Tecnolgico (CNPq). Professor Titular
de produo e reproduo da sociedade em abordagens de maior alcance explicativo.
do Instituto de Sade Coletiva da
Inicialmente, apresenta-se uma sntese das teorias de justia de Rawls e do bem-estar
Universidade Federal da Bahia (UFBA).
social de Sen, alm de aplicaes desses marcos tericos na literatura sobre desigualdade
Membro do Comit Gestor do
em sade. Discute-se uma proposta de articulao semntica dos conceitos de
Observatrio da Equidade do Conselho

Nacional de Desenvolvimento
desigualdade, como preliminar construo terica a respeito dos determinantes sociais
Econmico e Social (CDES).
da sade e seus correlatos. Analisam-se as formas como o campo da sade sofre a ao
naomarf@ufba.br
de processos e vetores gerados por desigualdades econmicas, sociais e polticas.

PALAVRAS-CHAVE: Desigualdade; Sade; Determinao Social; Rawls; Sen.
ABSTRACT The present paper aims at discussing the theoretical aspects of social
inequalities, focusing the health field, integrating the political dimensions of the
production and reproduction processes of the society into broader explanatory
approaches. At first, a synthesis of Rawlss theory of justice and Sens social welfare theory
is presented, in addition to applications of these theoretical frameworks in the literature
about inequalities in health. A proposal of semantic articulation of inequality concepts
is discussed as preliminary to the theoretical modeling of social health determinants
and their correlates. It is analyzed how the health field suffers the action of processes
and trends generated by economic, social and political inequalities.
KEYWORDS: Inequality; Health; Social Determination; Rawls; Sen.
* Texto apresentado como subsdio para discusso no Seminrio Rediscutindo a questo da determinao social da sade, promovido pelo Cebes, Rio de Janeiro, 22 de maio de 2009. Revisado a partir de sugestes de Anamaria Tambellini, Roberto Passos Nogueira, Volnei Garrafa, Jairnilson Paim, Lenaura Lobato
e Eymard Vasconcelos. Agradeo a Ligia Vieira da Silva por suas sugestes e incentivo ao aprimoramento das sees finais deste texto e a Denise Coutinho pela
cuidadosa correo de redao, estilo e consistncia.
349
350
Almeida-Filho, N.
A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade como objeto de conhecimento)
I N T R O D U o
(Wilkinson, 1996; Evans et al., 2001; Braverman,

2006; Whitehead, 2007).
Nesse novo contexto, Diederichsen, Evans e
Whitehead (2001) comentam que, em contraste com
a situao anterior, o estudo das desigualdades em
Nas trs ltimas dcadas do sculo 20, ocorreu
sade tem sido limitado pelo pouco investimento
significativo incremento na produo cientfica sobre
em construo terica. Como condio para cobrir
determinantes sociais da sade em pases da Amrica
tal lacuna, os autores propem uma combinao
Latina e do Caribe (Almeida-Filho et al., 2003). Ava-
de pensamento claro, dados de boa qualidade e uma
liao dos eixos tericos das publicaes geradas por
poltica de mobilizao. Em outras palavras, para
tais estudos demonstrou clara hegemonia de marcos
lidar (no sentido de controle, conteno, soluo ou
referenciais vinculados ao materialismo histrico,
superao) com o problema das desigualdades em
com especial destaque para as dimenses polticas
sade hoje, teramos que enfrentar, simultaneamente:
dos processos de produo (condies de trabalho)
uma questo terica, uma problemtica metodolgica
e reproduo (estrutura de classes) da sociedade.
e um desafio poltico.
No obstante, a anlise de contedo desses estudos
Neste texto, proponho-me a recortar a vertente
encontrou, em quase todos os pases da regio (exce-
da problemtica terica das desigualdades, como passo
to o Brasil e o Mxico), predomnio de abordagens
inicial para formular, de modo mais sistemtico e com
doutrinrias ou tericas em detrimento de pesquisas
maior preciso, como pensamento claro, sua articu-
empricas com dados socioepidemiolgicos (Almeida-
lao ao problema da determinao social da sade.
Filho, 1999).
Algumas referncias, correlaes e remisses questo
Desde a virada do sculo, especialmente nos
metodolgica das desigualdades, sero pertinentes e
pases do Norte, observa-se um processo de franca
at inevitveis para a sustentao dos argumentos. A
revitalizao da epidemiologia social, atualizando suas
questo poltica das desigualdades, dadas minhas bvias
razes neo-durkheimianas (Berkman; Kawachi, 2000;
limitaes pessoais e conjunturais, no ser tratada
Almeida-Filho, 2004). O vetor central da produo
nesta oportunidade, exceto para assinalar a necessidade
terica e emprica sobre determinao da sade,
de sua presena como pano de fundo que, por isso,
doena e cuidado desloca-se para temas clssicos da
demanda abordagem competente.
pesquisa social em sade, tais como estresse, pobreza
Podemos identificar a necessidade do pensamento
e misria, excluso e marginalidade, incorporados
claro como ndice de falta de investimento (intelectual,
pauta de investigao como efeito de desigualdades
institucional) em teorizao. Para melhor analisar essa
sociais. Assim, a constatao de disparidades em
demanda, precisamos reapreciar a questo do que cons-
condies de sade, acesso diferencial a servios assis-
titui uma teoria. Pensemos, portanto, na teoria como
tenciais e distribuio de recursos de sade em todos
basicamente um dispositivo heurstico configurado em
os pases do mundo, independentemente do grau de
trs fases ou facetas:
desenvolvimento econmico e regime poltico, termina por fomentar um quase monoplio do tema desigualdades na epidemiologia social contempornea
Referencial filosfico: epistemologia, lgica e

mtodo.
Almeida-Filho, N.
Processo de problematizao, definio de obje-
CONCEITOS DE DESIGUALDADE:
to de conhecimento e construo de conceito, incluindo
DE JOHN RAWLS A AMARTYA SEN
terminologia.
Ao enfrentar um grande problema, sempre cabe
Quadro terico: modelo e modelagem (determinantes, efeitos, correlatos, inclusive mensurao).
retomar os clssicos. Consideremos primeiramente o

pensamento de Aristteles. Ele foi herdeiro direto de Plato e procurou evidenciar sua contradio com o mestre.
Neste texto, no ser sero abordados o referencial
Contrastando com o esprito sistematizador e analtico
filosfico e o modelo terico, exceto no que for rele-
dos tratados sobre o mundo fsico, preferiu, em sua teoria
vante para o processo de problematizao, definio de
poltica, postular como as coisas deveriam ser em vez de
objeto de conhecimento e para a construo conceitual.
inquirir como operavam as relaes de produo e se exer-
Consequentemente, o foco da anlise estar centrado na
ciam os poderes no mundo social de sua poca. Os preceitos
questo de como o processo de construo terica vem
aristotlicos de igualdade vertical e horizontal, presentes em
sendo tipicamente realizado na literatura sobre desigual-
sua obra poltica tica a Nicmaco (Aristteles, 2007),
dades em Sade, com especial ateno ao problema do
terminaram sumarizados na mxima, hoje popular, de que
rigor conceitual e, portanto, da estrutura terminolgica
igualdade tratar desigualmente os desiguais, e antecipa-
adequada e especfica.
ram as solues da doutrina liberal da cidadania burguesa.
Com esse objetivo, em primeiro lugar, ser
Trata-se de uma aproximao essencialmente prescritiva.
resumido o principal marco terico que, nos pases
Claro que h muito mais no pensamento do grande exe-
desenvolvidos e com base nas epistemologias do
geta, porm, para o que nos interessa no momento, basta
Norte, tem subsidiado a produo acadmica sobre
reconhecer sua atualidade neste tema.
o tema desigualdades em sade. Isso implica uma
Na segunda metade do sculo 20, o filsofo po-
smula, limitada e breve da teoria da justia de John
ltico John Rawls retoma e atualiza o prescricionismo
Rawls e de sua contestao/derivao a teoria do
normativo aristotlico, ao propor uma teoria da justia
bem-estar social (social welfare theory SWT) de

Amartya Sen. Em segundo lugar, algumas interpretaes e aplicaes desse marco terico na literatura
sobre desigualdade em sade sero discutidas. Em
terceiro lugar, uma proposta de matriz semntica ser
apresentada de modo mais sistemtico, com o intuito
de contribuir para reduzir a confuso terminolgica
que dificulta o processo de construo terica sobre
o tema. Finalmente, este ensaio ser concludo com
a discusso de algumas implicaes polticas dessa
anlise para dar continuidade ao debate sobre as
perspectivas tericas e metodolgicas de estudos
das desigualdades, em geral, e das desigualdades em
sade, no particular.
que, sob forte referncia kantiana, considera a categoria

das liberdades bsicas como definidora da autonomia
individual. Para Rawls (1997), a justia na sociedade
implica um sistema de prioridades que justificaria sucessivas escolhas por valores, bens e produtos em disputa.
Se os agentes sociais escolhem um bem em detrimento
de outro, porque existe forte razo para consider-lo
mais desejvel e prioritrio que o outro.
Rawls apresenta sua concepo geral da justia
como estruturante da sociedade contempornea, em
torno de dois princpios:
Primeiro princpio: cada pessoa deve ter direito igual
ao mais amplo sistema total de liberdades bsicas
351
352
Almeida-Filho, N.
iguais que seja compatvel com um sistema semelhante

de liberdades para todos.
Segundo princpio: desigualdades econmicas e
sociais devem ser distribudas de forma que, simultaneamente: a) redundem nos maiores benefcios
possveis para os menos beneficiados, e b) sejam a
conseqncia do exerccio de cargos e funes abertos
a todos em circunstncias de igualdade equitativa de
oportunidades. (p. 239).
O segundo princpio de Rawls implica tambm
duas regras de prioridade: prioridade da liberdade plena
sobre as liberdades bsicas e prioridade da justia sobre
a eficincia e o bem-estar. De acordo com a primeira
regra, os princpios da justia devem ser ordenados de
modo socialmente legtimo e, portanto, as liberdades
bsicas podem ser restringidas apenas em benefcio
da liberdade para todos. Nesse caso, podem ocorrer
duas situaes: a restrio da liberdade para reafirmar
o sistema compartilhado de liberdade; e as desigualdades como aceitveis somente no sentido positivo, para
aqueles a quem se atribui desvantagem. Conforme a
segunda regra, o princpio da justia goza de prioridade
face aos princpios da eficincia e da maximizao da
soma de benefcios, ao tempo em que o princpio da
variantes da abordagem rawlsiana ao problema das

desigualdades em sade.
Cabe agora enfocar a contribuio de Amartya
Sen inicialmente em sua obra seminal intitulada On
economic inequality (Sen, 1981) e, posteriormente,
completada com Inequality reexamined (Sen, 1992) e
On economic inequality after a quarter century (Foster;
Sen, 1997) que conforma o que veio a ser denominada
New social-welfare theory (NSWT). Considerada por
muitos como uma alternativa crtica teoria rawlsiana
de justia, esta abordagem veio a tornar-se o principal
vigamento da construo terica sobre as relaes entre
desigualdades de renda e de sade, que tem se tornado
hegemnica na literatura recente sobre determinantes
sociais em sade.
Em uma srie de conferncias (The Radcliff Lectures, University of Warwick, 1972), Amartya Sen pretendeu enriquecer a teoria das escolhas sociais, proposta
por Ken Arrow na dcada de 1950. Sustentado por uma
formalizao matemtica rigorosa, a partir da crtica
das abordagens utilitaristas do bem-estar econmico,
Sen adota o conceito de desigualdades (inequalities)
como complemento quase-simtrico ao conceito de
bem-estar, considerando que a economia teria sido
criada historicamente para servir de instrumento
igualdade equitativa de oportunidades tem prioridade
social de satisfao das necessidades humanas. Como
sobre o princpio da diferena.
plataforma conceitual para imediata e pragmtica cons-
Bastante influente na literatura atual sobre desi-
truo metodolgica, Sen dialoga com a contribuio
gualdades em sade (Forbes; Wainwright, 2001), a
de Atkinson, visando construo de indicadores de
teoria da justia de Rawls prope igualdade de opor-
desigualdade de renda. Nesse sentido, prope uma
tunidades e tambm de distribuio de bens e servios
tipologia dicotmica para as desigualdades: a desigual-
referentes a necessidades bsicas (Daniels, 1989).
dade objetiva e a normativa. Tal dualidade lhe permite
Entretanto, e ironicamente, a sade no listada pelo
desenvolver uma concepo metodolgica integrativa
autor como uma das liberdades bsicas. Pelo contrrio,
das desigualdades, com duplo escopo (objetivo e nor-
definida enquanto bem natural na medida em que
mativo), conforme segue.
depende dos recursos (endowments) individuais da
Do ponto de vista da desigualdade objetiva, a
sade. Como ser mostrado adiante, vrios autores
qual equivalente variao relativa do indicador
pretenderam preencher essa lacuna, desenvolvendo
econmico considerado, a questo da desigualdade
Almeida-Filho, N.
entre dois elementos x e y implica comparabilidade em

escalas cardinais de ordem equivalente. Consideremos
as escalas cardinais:
Considere que a pessoa i tem menor nvel de bem-estar

que a pessoa j para cada nvel de renda individual.
Ento para distribuir um dado total de renda entre n
indivduos incluindo i e j, a soluo tima deve dar a i
um nvel de renda maior que j.1 (Sen 1981, p. 18).
x1>x2>x3>> xn
Tal problema abstrato pode ser ilustrado pelo exemplo
y1>y2>y3>> yn
concreto da diviso justa de uma torta, como dividir uma

torta entre dois indivduos, posto que eles no so iguais na
nas quais no haver maior problema em formular

descritivamente as desigualdades x > y ou x < y.
linha de base? Como dividir 100 em 2, parte para x e parte

para y? Vrias opes podem servir de soluo:
Por outro lado, a noo de desigualdade normativa

contradomnio do conceito de bem-estar social (social
50 x, 50 y;
welfare) remete distribuio de um dado valor (e.g.

renda) entre dois elementos x e y, de modo equnime.
51 x, 49 y;
Esta categoria de desigualdade permite formalizar a

questo da justia distributiva como soluo para criar
52 x, 48 y;
equidade entre desiguais. A partir dessa anlise inicial,

Sen avalia criticamente alternativas redistributivas:
igualitarismo tipo maximin correspondente
...
99 x, 1 y
teoria da justia de Rawls;

Trata-se de um problema clssico de escolha social
igualitarismo probabilstico com base no
teorema da equiprobabilidade.
(social choice) para solues de equidade distributiva,

como possibilidade de remediar desigualdades prexistentes. Entretanto, do ponto de vista normativo,
Buscando fundamentar sua proposta terica, Sen
o problema no se resolve apenas fixando critrios
define o bem-estar social como vinculado a padres de
abstratos de valor, de fato, depende da aceitabilidade
distribuio da riqueza, e no como efeito da renda bruta
ou legitimao social da soluo distributiva escolhida.
ou riqueza apropriada, introduzindo, ento, a noo da
Como consequncia, devem-se considerar os aspectos
renda relativa ou distribuda, aquela relacionada ideia de
de valor econmico versus legitimidade social. Nesse
justia distributiva. Sobre esse tema, em nota de rodap
sentido, Sen avalia cinco condies que permitem um
(Sen, 1981, p. 31), ainda adverte no se deve confundir
ordenamento das prioridades de escolha.
igualdade com simetria. Tendo como referncia um

postulado de justia distributiva, Sen formaliza o axioma
fraco da equidade (weak equity axiom):
Regra de Pareto para qualquer par x, y, se

todos os indivduos acham que x pelo menos to bom
Let person i have the lower level of welfare than person j for each level of individual income. Then in distributing a given total of income among n individuals including
i and j, the optimal solution must give i a higher level of income than j. (Sen, 1973, p. 18).
353
354
Almeida-Filho, N.
como y e alguns acham que x melhor que y, ento x
Tal como outros clssicos (vide O Capital de Marx),
socialmente mais preferido que y; se indiferente para
On economic inequality uma obra inconclusa. Em sua
todos, assim tambm o ser para a sociedade;
parte final, que reproduz a quarta conferncia Radcliff,

Sen confronta noes rivais, herdadas das velhas escolas
Preferncia social completa e reflexiva escolha

quasi-transitiva;
da Economia Poltica, sobre o que deveria constituir

uma distribuio correta ou justa. Uma distribuio
de acordo com as necessidades; e outra de acordo com
Anarquia ou domnio irrestrito admite-se

qualquer combinao;
os merecimentos.
A anlise de Sen converge para uma posio, em
minha opinio apenas parcialmente justificada, a favor
Individualismo ou independncia de alternativas irrelevantes o social depende do individual;
de uma distribuio orientada por necessidades. Indica

momentaneamente que a distribuio baseada em
mrito (desert-based), bem como suas variantes pro-
Anonimato permuta de ordenamento individual no afeta preferncia social.
postas redistributivas orientadas por motivao , no

parecem apropriadas para reduzir desigualdades. Como
alternativa, analisa a eficincia e justeza das solues
A regra de Pareto, conclui Sen (1981), corresponde
do tipo subsdios vinculados a motivaes, tomando a
condio preferencialmente vlida para a escolha social
Revoluo Cultural na China como um caso de soluo
das solues distributivas superadoras de desigualdades.
distributiva com base na motivao (identificando suas
O pressuposto dessa regra que a sociedade significa,
razes aos valores da velha ideologia chinesa).
pelo menos, a soma de indivduos e que, portanto, a
Sen privilegia sutilmente a esfera do trabalho para
preferncia social compreende, pelo menos, a soma
analisar criticamente alguns elementos estruturais da
de preferncias individuais. Sua concluso indica uma
noo de desigualdades sociais. O autor recupera numa
contradio antittica na teoria econmica clssica:
perspectiva crtica a concepo de mais-valia de Marx

mais como fundamento para propostas de retribuio
Finalmente, o utilitarismo, a f dominante da velha

economia do bem-estar, demasiadamente presa
questo da soma de bem-estar para se preocupar com
o problema da distribuio, e este ser, na verdade, capaz de produzir resultados fortemente anti-igualitrios
(anti-egalitarian). (Sen, 1981, p. 23).
meritria, do que para polticas de distribuio baseada em necessidades. Analisa o texto da Crtica do
Programa de Gotha (Marx, 1977), o qual transcreve
em fragmento extenso, encontrando uma proposta de
negao da noo de direitos iguais como direito de
desigualdade e identifica essa igualdade como uma
Visando a construir uma sada metodolgica para o
pseudoequidade. Tambm observa que Marx propu-
problema terico da natureza simultaneamente objetiva
nha uma concepo estratgica gradual de construo
(descritiva) e normativa (poltica e tica) das desigualda-
do comunismo, em que a distribuio contingencial
des econmicas e sociais, Sen prope amaciar ou relati-
seria uma transio para a desalienao do trabalho e
vizar a medida das desigualdades, mediante as seguintes
introduz uma proposta conceitual de substituir produ-
estratgias: combinando normatividade e descritividade;
tividade por habilidades, como critrio de priorizao
e usando ordenamentos parciais.
da lgica distributiva.
Almeida-Filho, N.
Entretanto, em sua crtica a Marx, Sen deixa de
muito diferente de desigualdade no espao de outra varivel
considerar que a obra poltica marxista pretendia mais
(por exemplo, habilidade funcional ou bem-estar). Em suas
diagnosticar e denunciar que analisar e propor. Realmen-
palavras: Uma das conseqncias da diversidade humana
te, Marx escreveu muito sobre as desigualdades sociais na
que a igualdade num espao tende a corresponder, de fato,
construo da sua teoria econmica da sociedade capita-
a desigualdade em outro. (Sen, 1992, p. 20).
lista e da teoria poltica da histria nela subsumida, e o
Do ponto de vista conceitual, isso implica conside-
fez sempre analiticamente (isto , visando compreender a
rar uma questo complementar: igualdade onde? Para
gnese das desigualdades sociais). Entretanto, propedeu-
respond-la, Sen explicita a interessante concepo de
ticamente, Marx no avanou no tema da natureza e nas
espao para a igualdade e sua noo correlata de espa-
modalidades de tais desigualdades, apesar da referncia
o avaliativo das desigualdades. Numa perspectiva de
ao conceito de classes sociais que, posteriormente,
aplicao metodolgica, introduz uma variante no uso
orientou o conjunto de teorias crticas da sociedade de
dessa concepo, identificando variveis focais relevantes
orientao marxista. De fato, o esboo do captulo 22
(como por exemplo: rendas, riquezas, utilidades, recur-
de O capital (Marx, 1984) produziu mais controvrsias
sos, liberdades, direitos, qualidade de vida etc.) e outras
do que consenso. A despeito de ter usado profusamente
complementares3.
referncias sobre trabalho, energia e vitalidade, h nos

escritos marxistas pouco sobre o tema da sade2.
Amartya Sen retoma o corolrio de que as desigualdades podem ser resultantes de quase ordenamen-
Agora ser avaliada a autorreviso que Sen realiza
to (quasi-ordering), que passa a significar, de modo
em suas obras mais recentes sobre o tema, Inequality
mais preciso, ordenamento em espaos diversos ou
reexamined (1992) e On economic inequality after a
dimenses simultneas. Sem dvida, isto implica um
quarter century (Foster; Sen, 1997).
paradoxo na medida em que a construo de equidade
A pergunta crucial do primeiro desses textos com-
em um dado espao pode implicar desigualdades em
plementares : igualdade de qu? Para respond-la, Sen
outros espaos sociais. Trata-se de uma tentativa de
(1992) recorre ao conceito de diversidade (diversity)
considerar especificidades ou contextos na relativi-
humana, da seguinte maneira:
zao das desigualdades, indicando que elas podem

assumir um carter contingente, dialtico ou mesmo
As diferenas em foco so particularmente importantes

por causa da extensa diversidade humana. Fossem
todas as pessoas exatamente similares, igualdade em
um espao (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser
congruente com as igualdades em outros (sade, bemestar, felicidade). (p. 20).
ambguo.
Prosseguindo nessa vertente, no segundo texto
complementar, Foster e Sen (1997) aprofundam a
desconstruo dos indicadores clssicos de desigualdades a partir de uma crtica epistemolgica do prprio
conceito de indicador. Constatando que o conceito
Ao justificar paradoxos aparentes no tratamento dessa
de desigualdade porta uma ambiguidade de origem, os
questo, Sen considera que desigualdade em termos de uma
autores defendem que os indicadores necessrios para
varivel (por exemplo, renda) pode levar-nos a um sentido
tratar empiricamente um conceito ambguo no devem
Nisso, Marx tambm se distingue de Aristteles e de Amartya Sen, o que en passant constitui interessante questo a explorar.
Nesse aspecto, curiosamente por antecipar ou dialogar com a sociologia de Bourdieu, Sen introduz o problema do gosto desigual (unequal tastes) e considera
seu tratamento analtico como anlogo s variaes de preo.
355
356
Almeida-Filho, N.
buscar uma representao precisa, porm ilusria dos
no sentido da construo do conceito de sade, numa
fenmenos estudados. Propem, ao contrrio, preservar
direo apenas esboada na fase mais tardia da abor-
aquela incerteza fundamental, em vez de tentar remov-
dagem parsoniana, conforme indicado em outro texto
la mediante ordenamentos arbitrrios. Como possvel
(Almeida-Filho, 2001).
notar no trecho a seguir, os autores acrescentam o recurso
J no segundo, Sen props tomar a esfera da sade,
lgica dos sistemas borrosos para medida e avaliao
coletivamente definida no plano socioinstitucional,
das desigualdades como estratgia de incorporao da
como campo de sistemas possveis de compensao
ambiguidade perdida.
visando equidade, dentro do aparato do welfare state.

Sugere, ento, que um servio nacional de sade poderia
Este tema bastante central para a necessidade de

acurcia descritiva na avaliao de desigualdades, que
deve ser distinta de assertivas totalmente ordenadas e
no ambguas (independentemente das ambiguidades
nos conceitos de base). (p. 121, traduo do autor)4.
fazer parte de um sistema de justia distributiva indireta,

comparvel a outros sistemas de justia definidos pela
distribuio direta de subsdios. O problema tornarse-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao
considerar outras diferenas de base individual alm da
capability chamada sade.
Em 1990, Margareth Whitehead elaborou um
CONCEITOS DE DESIGUALDADES
documento de consultoria para a Organizao Mundial
EM SADE
da Sade, posteriormente publicado no International

Journal of Health Services (Whitehead, 1992), que
A seguir sero revisados brevemente os principais
veio a se tornar a principal referncia conceitual sobre
aspectos conceituais do debate epistemolgico dos pases
equidade em sade na literatura internacional. Como
do Norte a respeito do tema desigualdades em sade.
premissa bsica, equidade em sade equivaleria a justia
No eixo principal de sua obra, mas tambm em
no que se refere a situao de sade, qualidade de vida
vrios textos secundrios especficos, Sen j utilizava
e sobrevivncia posto que, idealmente, todos e todas as
numerosos exemplos do campo da sade, em dois
pessoas tm direito a uma justa possibilidade de realizar
sentidos.
seu pleno potencial de sade e que ningum estar em
No primeiro sentido, de forma a caracterizar neces-
desvantagem para realizar esse direito. Em termos pr-
sidades distintas ao comparar populaes do tamanho
ticos, esta aproximao conduziria a uma reduo, ao
n = 2, props considerar linhas de base diferentes para
mximo possvel, das diferenas em sade e no acesso
a avaliao das desigualdades e a escolha social de estra-
a servios de sade.
tgias redistributivas. Nesse caso, no desenvolvimento
Do ponto de vista conceitual e terminolgico,
posterior apresentado em Inequality reexamined (Sen,
Whitehead define equidade (equity) por referncia a
1992), deixa espao para se definir a sade individual
dois antnimos: desigualdade (inequality) e inequidade
no mbito do que chama de capabilities. Tal conceito,
(inequity). Para a autora, em todo e qualquer caso, o
de difcil traduo ao portugus, algo entre capacidades
primeiro termo desigualdade conota as principais
potenciais e competncias, constitui valiosa indicao
diferenas dimensionais, sistemticas e evitveis, entre os
This issue is quite central to the need for descriptive accuracy in inequality assessment, which has to be distinguished from fully ranked, unambiguous assertions (irrespective of the ambiguities in the underlying concepts).
Almeida-Filho, N.
membros de uma populao dada. Pelo termo ser usado
da teoria de Rawls, com base no conceito liberal de
s vezes num sentido puramente matemtico ou epide-
autonomia, que apresenta como justia a garantia de
miolgico, a autora postula que, por sua ambiguidade,
igualdade de oportunidades. Aplicada ao tema especfi-
no se deve utiliz-lo como conceito de base.
co da sade, tal conceito de justia implica distribuio
O segundo termo inequidade conota aquelas
igual dos determinantes da sade (Daniels; Kennedy;
diferenas e variaes que so no apenas desnecess-
Kawachi, 2000). Nessa linha, Peter e Evans (2001)
rias e evitveis, mas tambm desleais e injustas. Nesse
desenvolvem teoricamente a ideia de justia a que
sentido, inequidades (inequities) em sade podem ser
Whitehead apenas refere. Outros trabalhos (Nunes et
compreendidas como modalidades restritas ou algum
al., 2001; Bambas; Casas, 2001) tambm recorrem a
caso particular de diferenas (differences) ou disparida-
teorias de justia para avaliar o que seriam diferenas
des (disparities) em sade. Trata-se de diferenas que,
evitveis e injustas. Esses trabalhos constituem inegvel
alm de evitveis, so tambm injustas. Dessa forma,
contribuio temtica ao fundamentarem a relevn-
o conceito se conforma a partir de critrios relevantes
cia da anlise conceitual nas investigaes acerca de
para identificar a dupla condio de evitabilidade e
variaes na sade e no adoecer.
de injustia inerente imposio dos riscos exceto em
Macinko e Starfield (2002; 2003) revisaram siste-
duas situaes: exposio voluntria (comportamento
maticamente a bibliografia indexada no Medline entre
de risco, esportes perigosos) e risco estrutural inevitvel
1980 e 2001 e consideram que incluir justia no con-
(idade, sexo, genoma).
ceito de equidade, como faz Whitehead e seguidores,
Em tese, a contribuio de Whitehead e segui-
traz problemas operacionais na medida em que recorre
dores recorre ideia de justia para distinguir inequi-
a julgamentos de valor. Eles propem usar a definio
dades de diferenas ou disparidades em sade. No
de equidade estabelecida pela International Society for
obstante, vrios autores (Ossanai, 1994; Metzger,
Equity in Health (ISEqH), segundo a qual:
1996; Bambas; Casas, 2001; Braverman; Tarimo,

2002) empregam este referencial de forma equivocada, pois referem que, para delimitar o conceito de
inequidade, preciso tomar o termo desigualdade
como sinnimo de diferena ou disparidade. Conforme assinalado por Vieira-da-Silva e Almeida-Filho
Equidade corresponde a ausncia de diferenas sistemticas potencialmente curveis (remediables) em

um ou mais aspectos da sade em grupos ou subgrupos
populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente. (International Society for Equity in Health).
(2009), curiosamente, essa variao de sentido ocorre

inclusive em textos que trazem a prpria Whitehead
Conforme analisado por Vieira-da-Silva e Almeida-
como coautora (Diederichsen; Evans; Whitehead,
Filho (2009), essa concepo no distingue equidade de
2001; Evans et al., 2001).
igualdade ao definir a equidade como mera ausncia
Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) questionam
de diferenas. Alm disso:
a definio de inequidade-equidade de Whitehead no

que concerne tanto a justia quanto a evitabilidade,
pelo fato de que ambos os conceitos envolvem questes
complexas e no resolvidas. No que diz respeito ao
primeiro critrio, esses autores o interpretam a partir
ao recusar entrar no debate sobre a justia em sade,

tal posicionamento no enfrenta temas polmicos sobre
acesso e oferta de servios, financiamento e formas
de organizao e controle de sistemas de sade que
constituem dilemas polticos concretos.
357
358
Almeida-Filho, N.
A definio do ISEqH tem vantagens operacionais,
de Sen, o qual supe que a renda pode ser medida em
pois desloca o problema das diferenas para o mbito do
uma escala linear. Mas, nesse caso, o que Sen pensaria
controle tcnico (diferenas potencialmente curveis),
de uma noo como desigualdades puras?
o que permite melhor tratamento metodolgico das

pesquisas sobre situaes de desigualdade.
Daniels, Kennedy e Kawachi (2000) tinham

antes argumentado que a teoria de Rawls deveria ser
Os economistas da sade tambm contriburam
estendida para incluir a reduo de desigualdades da
para este tpico da definio, realizando uma aproxi-
sade, como exigncia direta de consistncia terica.
mao mais instrumental ao assunto, que tipicamente
Prosseguindo neste caminho terico, Bommier e
concerne mais mensurao do que teorizao.
Stecklov (2002) propuseram que o acesso a recursos
Wagstaff e Van Doorslaer (1994) consideram que a
de sade constituem uma liberdade bsica rawlsiana
sade muitas vezes pode ser reduzida a uma escala linear,
a qual, combinada com os endowments da sade,
por exemplo, escores z, presso arterial, expectativa de
compreende uma capacidade de gerar sade. Criticam
vida, QALYs ou DALYs.
implicitamente a proposta de Whitehead como de

curto flego, porque diferenas evitveis devem ser
Entretanto, dados de sade so baseados freqentemente em categorias ordinais, tais como sade autoavaliada, impossvel de dimensionar [...]. Quando a
sade derivada por uma varivel dicotmica, mdias
iguais implicam distribuies idnticas. (Wagstaff;
van Dorslaer, 1994).
reduzidas ou eliminadas. Estes tambm propem
Os autores consideram que a sade, entretanto,
Definir a distribuio da sade na sociedade igualitria ideal como aquela onde o acesso sade no foi
determinado pelo status ou pela renda socioeconmica.
(Bommier; Stecklov, 2002).
mais difcil de medir (para dizer o mnimo) que renda

e, por extenso, bem-estar social. Nesse ponto, parecem
negligenciar a abordagem epidemiolgica da medida em
que a abordagem SWT de Sen inconsistente com

a noo bsica de distribuio justa ou equitativa de
sade. Enfim, uma abordagem ampliada da teoria de
justia poderia ser til para o objetivo de:
sade, correlacionando fatores e exposies associados
Bommier e Stecklov (2002) avanaram uma
em modelos matemticos e estatsticos de determinao
proposta de formalizao baseada na definio do
de riscos.
acesso sade (a) como liberdade bsica. Entre-
Wagstaff e Van Doorslaer (2000) propem defini-
tanto, acesso no diretamente mensurvel. Tambm
es cruciais do que chamam de abordagens contrastan-
consideram que o status de sade real (actual he-
tes: puras desigualdades em sade e desigualdades socio-
alth) (h) pode ser avaliado no nvel individual, mas
econmicas em sade. Para eles, o adjetivo puro indica
nenhuma informao estar disponvel para avaliar
um foco exclusivo na distribuio da prpria varivel de
seus recursos individuais de sade (health endowment)
sade dentro de uma populao. Obviamente, parece
(e). Postulam, ainda, que a sade pode ser medida
quase insensato considerar mesmo longinquamente a
unidimensionalmente com um coeficiente do tipo
possibilidade de pureza neste caso. A questo , se tal dis-
Gini, equivalente quele gerado da medida de con-
tribuio encontra-se de alguma maneira determinada
centrao de renda (y). Da os seguintes pressupostos
(social ou biologicamente) ou no (distribui-se de modo
para avaliao das relaes entre renda (y) e sade (h)
aleatrio). Referem-se abordagem do bem-estar social
so derivados:
Almeida-Filho, N.
1. (e) independente de (y);
que tal posio possa ser relativamente adequada para

economias de mercados industriais (aquelas do mtico
2. (a) idntico para uma dada populao (p);
pleno emprego, antes das crises), a renda no parece

representar medida vlida e plena de acesso ao bem-
Consequentemente, a sade real (h) tambm
estar social e aos recursos de vida (sade includa) em

pases pobres. Mediante estruturas e dinmicas prprias,
independente de (y).
A concluso de Bommier e Stecklov (2002) foi de
alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades
que, mesmo na sociedade igualitria ideal derivada de
derivadas do ranqueamento social encontram-se ativas
Rawls, ou na utopia da redistribuio politicamente
em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e
concertada da sociedade de bem-estar de Sen, qualquer
excluso social.
correlao de (h) e (y) necessariamente ainda implica,
A falcia economtrica implica considerar que
como resduo, desigualdade em sade, como efeito
processos de produo de sade, de relaes sociais e de
da funo (e), recursos individuais de sade (health
mercadorias so relativamente isonmicos e que, portan-
endowment).
to, metodologias economtricas seriam adequadas para
Abordagens de medida da sade a partir de defini-
apreender variaes e disparidades em determinantes e
es conceituais, como as propostas pelos economistas
efeitos sobre a sade na sociedade. Embora abordagens
da sade (Wagstaff;
Doorslaer, 1994; 2000;
dimensionais possam ser vlidas para produtos e outros
Bommier; Stecklov, 2002), representam derivaes da
recursos do mercado, os fenmenos da sade-doena-
clssica funo de desigualdade de renda de Dalton e
cuidado tm atributos e propriedades de realizao e
da anlise de desigualdade com base na teoria do bem-
distribuio totalmente diferentes (e no redutveis)
estar social de Sen. Curvas da concentrao de sade ou
da renda.
van
ndices de sade tipo Gini constituem meras aplicaes
A refutao de ambas as falcias baseia-se na
das medidas de distribuio de parmetros individuais,
constatao, quase trivial, de que sade no pode ser
como status de sade ou de acesso a recursos de sade
linearmente produzida, armazenada, investida, redistri-
(Kawachi; Subramanian; Almeida-Filho, 2002).
buda do mesmo modo que a renda, mesmo nas verses
Quais so as limitaes de tais abordagens? Limi-
neokeynesianas chamadas de Robin Hood policies, isto
narmente, tomam renda, produo, consumo e outros
, a retirada dos mais ricos e provimento para os mais
indicadores econmicos como o principal (e talvez
pobres por subsdios ou taxao. No obstante, a sade
quase o ideal) parmetro para medidas de desigualdade
pode ser tratada conceitualmente como uma espcie
na sociedade. Disso deriva, de modo mais evidente, o
peculiar de capital humano, compreendendo as noes
desdobramento de duas falcias: a econocntrica e a
de endowment de Rawls ou de capability de Sen.
economtrica.
A falcia econocntrica implica em supor que a
esfera da economia pode ser tomada como referncia
dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos
CRTICA TERMINOLGICA
de explicao da dinmica econmica das sociedades

seriam adequados para compreender processos e objetos
Visando desenvolver uma crtica conceitual, com
de conhecimento sobre a sade e vida social. Mesmo
foco na matriz terminolgica, comecemos tornando
359
360
Almeida-Filho, N.
explcita uma definio preliminar (talvez simplista, do
Ao propor considerar o segundo princpio de justia
ponto de vista epistemolgico) de objeto de inqurito
como aplicao do axioma que designa por concepo
ou de conhecimento:
geral de justia como justeza (general conception of justice

as fairness), John Rawls (1996), demarca conceitualmen-
Objeto = conceito e coisa (evento, processo,

fenmenos)
te a justia (justice) como uma categoria institucionalizada de justeza (fairness). Por outro lado, no distingue,
com clareza e rigor, equidade (equity) de igualdade
Para atingir o grau de preciso necessrio e possvel,
(equality), apesar de empregar consistentemente o termo
neste artigo proposto um recorte, delimitando como
desigualdades (sempre inequalities, na obra rawlsiana,
foco a anlise conceitual do objeto desigualdades em
e nunca inequities) como base nominal para justificar
sade. No tratarei da ontologia deste objeto particular
o segundo princpio de justia. Finalmente, utiliza o
do conhecimento, fazendo, por exemplo, a pergunta se

a desigualdade em sade constitui uma coisa material
ou representa um mero efeito imaterial. Os conceitos
so dispositivos lingusticos para referncia do objeto,
tambm definidos como termos na estrutura de um
dado argumento.
No obstante, ainda cabe mais uma reduo de
foco a ser explicitada de modo transparente. Uma anlise conceitual implica dois aportes: uma aproximao
ou caso particular de (a) anlise semntica (explora
significado, portanto referncia terica); uma aproximao ou caso particular de (b) anlise da sintaxe
(explora estrutura, portanto referncia epistemolgica).
Nesse momento, no tratarei de (b), exceto no que
relevante para (a).
Enfim, uma boa teoria (vlida, compreensiva, efeti-
termo diferena (difference) para designar solues

normativas que tomam a justia como distribuio
social compensatria de bens e recursos, constituindo
o princpio da diferena.
Como foi mencionado, Amartya Sen dialoga com
a teoria rawlsiana e emprega o termo equity como equivalente justia distributiva, para definir o seu axioma
fraco de equidade. Apesar disso, raramente emprega o
significante antnimo simtrico, exceto num intrigante
fragmento em que define inequity como perda do bemestar social5. Sen tambm no parece distinguir correlatos semnticos do conceito de desigualdade (inequality),
seno as noes de diferena (difference), diversidade
(diversity) e pluralidade (plurality), equivalentes variao individual ou contraste entre coletivos humanos.
va, pertinente, consistente etc.) implica necessariamente
possvel observar alguns exemplos de uso, em distintos
consistncia terminolgica. Como preliminar, pretendo
momentos de sua obra principal (Sen, 1981), de signifi-
demonstrar que este no o caso da literatura sobre as
cantes associados dessa forma, sem revelar preocupao
relaes entre desigualdades e sade.
com rigor e preciso terminolgica:
A questo terminolgica encontra-se presente nos

marcos tericos que fundamentam a corrente principal
de estudos sobre equidade, desigualdade e sade, de
Rawls a Sen.
O fato bsico da diversidade humana [] diferimos

no somente em nossa riqueza herdada, mas tambm
nas nossas caractersticas pessoais [], nossa diversidade pessoal. (p. 25).
5
The inequity of income inequality in leading to unequal utilities (reflecting the loss of social welfare from inequality of individual utilities associated with inequality of incomes). (Foster; Sen, 1997, p. 116).
Almeida-Filho, N.
Alm da variao puramente individual (por exemplo,

habilidades, predisposies, diferenas fsicas), existem
tambm contrastes sistemticos entre grupos. (p. 27).
pensar sobre como diferenciar um do outro;conse-
A pluralidade de variveis focais pode fazer uma diferena grande precisamente por causa da diversidade
de seres humanos. (p. 28).
B parece ser mais geral do que A e C, mas o texto
Tais diversidades [so] diversidades interpessoais.

(p. 30).
Especificamente no que se refere literatura sobre
as relaes entre desigualdades e sade, tomemos como
A distinguvel de C, por isso recomendado

quentemente, A C;
ambguo posto que D no implica necessariamente um

termo de maior nvel da mesma ordem de A e C; assim,
talvez B (A, C);
A e C so subtipos de D, esta a nica postulao
clara em todo o sistema de proposies;
ilustrao do problema terminolgico a sentena de

abertura do captulo central de uma influente coletnea
D (A, C), consequentemente, talvez B = D. A
de textos (Diederichsen; Evans; Whitehead, 2001, p.
anlise das origens de D pode ajudar a mudar E; Ento,
53, traduo do autor) sobre o presente tema:
D => E.
Estes achados importantes da literatura sobre determinantes sociais influenciaram grandemente e

continuaro a serem crticos para nossa compreenso de iniqidades (inequities) em sade [A]. Existe
agora interesse crescente numa investigao mais
explcita das questes complexas sobre a justeza de
disparidades [disparities] em sade [B] pensando
sobre como distinguir variaes [variations] em sade
[C] de iniqidades [inequities] em sade [A]. Fazer
tal distino em parte envolve considerar o fator
que causa estes diferenciais [differentials] em sade
[D]. [...] Uma anlise precisa das origens sociais de
diferenciais em sade [D], pode conseqentemente
revelar pontos de entrada na poltica para a ao
eficaz para mudar as iniqidades [inequities] [E].
Este captulo apresenta tal estrutura para pensar
sobre a base social das desigualdades [inequalities]
em sade [F]6.
A um caso restrito de E, pois A E na sade;

Por analogia, D = F e talvez B = D = F, mas isto
inconsistente com aceitar E como um subconjunto
de F.
A suma desta breve anlise semntica revela que a
amostra avaliada, mesmo de pouca amplitude textual,
sofre de importantes problemas crticos, como: redundncia; inconsistncia; impreciso e ambiguidade. No
obstante, este fragmento, junto com outros exemplos,
til para revelar a extrema riqueza semntica (ou talvez
confuso terminolgica) na literatura, como na srie de
significantes correspondentes. De fato, praticamente
todos os enfoques analisados apresentam importantes
Vejamos a estrutura do argumento:
inconsistncias terminolgicas e conceituais.
These important findings from the social determinants literature have greatly influenced and will continue to be critical to our
understanding of inequities in health [A]. There is now increasing interest in a more explicit investigation of the complex issues about
the fairness of disparities in health [B] thinking about how to differentiate variations in health [C] from inequities in health [A]. Part
of making this distinction entails looking at the factor that cause these differentials in health [D]. [...] An accurate analysis of the social
origins of differentials in health [D], therefore, may reveal policy entry points for effective action to redress inequities [E]. This chapter
presents one such framework for thinking about the social basis of inequalities in health [F].
361
362
Almeida-Filho, N.
Alm da confuso terminolgica, a prolfica li-
estrutural e jurdico-poltico das desigualdades, tomados
teratura sobre determinantes sociais da sade padece
quase como dispositivos diagnsticos, ainda no reco-
de pobreza terica, na medida em que raramente as
brem plenamente o complexo de questes vinculadas
teorias sociais e polticas cruciais so explicitadas para a
superao das alienaes sociais. De fato, preciso
compreenso do significado dos conceitos relacionados
considerar os elementos simblicos referidos tica
com diferenas na sade-doena-cuidado em populaes
poltica e moral social, expressos nos sentimentos de
(Wainwright; Forbes, 2000; Forbes; Wainwright,
indignao e vergonha que, coletivamente organizados,
2001). Exceo parece ser a contribuio de Jaime
constituem o eixo motriz dos processos de transformao
Breilh, epidemilogo equatoriano, que compreende
radical das sociedades para a equidade.
uma anlise do significado de variaes e desigualdades
As teorias de justia distributiva que revisamos
na sade e na doena frente s dimenses individuais
acima operam a partir de uma distino entre igualdade
e coletivas, situando-as historicamente em relao a
e equidade, a qual se realiza tomando igualdade como
agendas polticas especficas.
proxy de equidade. Na medida em que equidade implica
Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diver-
um componente estrutural do sistema de valores da so-
sidad, que corresponderia variao em caractersticas
ciedade, h flagrante equivalncia entre os conceitos de
ou atributos de uma dada populao (gnero, nacio-
equidade e justia e, portanto, entre a falta de equidade
nalidade, etnia, gerao, cultura etc.). A desigualdade,
e a noo de injustia. Apesar da insistente referncia
para esse autor, corresponderia a evidncias empirica-
a noes positivas de justia, justeza e escolha social, a
mente observveis da diversidade. Tais conceitos podem
problematizao terica e metodolgica dos gradientes
adquirir um sentido positivo em sociedades em que
sociais em sade prioriza a negao, operando conceitos
predominam relaes solidrias e de cooperao entre
de desigualdade e diferena em lugar de igualdade e
gneros e grupos tnicos. Nesse referencial, a inequidade
equidade. Tal padro mostra-se simtrico e consistente
(inequidad) seria uma categoria analtica da diversidade
em relao ao modo predominante de definio da sa-
que marca a essncia do problema da distribuio de
de, como ausncia de doena no campo da pesquisa em
bens na sociedade. Quando surge historicamente, a
sade individual e coletiva. Enfim, mediante os termos
inequidade constitui o lado negativo da diversidade,
injustia e doena, tanto a justia quanto a sade so
tornando-se veculo de explorao e subordinao. O
tratadas como negatividade.
termo iniquidade, por sua vez, seria sinnimo de

injustia. As diferenas constituiriam a expresso, nos
indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias,
ou da inequidade, em sociedades em que haja concentrao de poder (Breilh, 2003).
CONCEITOS DE EQUIDADE EM SADE:

PROPOSTA DE ARTICULAO SEMNTICA
A distino entre inequidade e iniquidade proposta

por Breilh mostra-se de grande interesse, tendo em vista
No plano metodolgico, dando seguimento a
que a distribuio desigual de bens numa sociedade no
uma linha analtica em curso (Kawachi; Subramanian;
teria apenas uma raiz poltica diretamente referida jus-
Almeida-Filho, 2002; Almeida-Filho et al., 2003;
tia social (iniquidade), mas seria sobredeterminada es-
Almeida-Filho, 2004; Vieira-da-Silva; Almeida-Filho,
truturalmente (inequidade). No obstante, os elementos
2009), algumas das contribuies dos autores analisados
Almeida-Filho, N.
podem ser teis para estabelecer uma terminologia mais
te etnolgico essencial para a compreenso da dinmica
precisa, no sentido de construir uma matriz semntica
das desigualdades em sade na sociedade.
comum, passo inicial para melhores prticas de pesquisa

sobre o tema das desigualdades em sade.
Antes de prosseguir, cabe uma considerao preli-
O Quadro 1 apresenta os principais significantes

pertinentes a esta pauta temtica, indicando equivalentes
nos principais idiomas.
minar essencial para a proposta de articulao semn-
Consideremos axiomaticamente o conceito de
tica dos conceitos de equidade em sade objeto desta
disparidade como forma geral de variaes ou dife-
seo. No processo de construo de subjetividades
renas individuais que ganham expresso coletiva nas
e identidades individuais, a partir da interao entre
sociedades humanas (Braverman, 2006). As formas
diferenas e semelhanas individuais e homogenei-
particulares da variao e da variedade compreendem
dade e diversidade coletiva, seres humanos procuram
justamente os objetos conceituais do presente ensaio.
mostrar-se diferentes de outros membros de grupos e
Alguns desses conceitos podem ser articulados numa
classes sociais. Considerar tal questo significa trazer
cadeia significante de pares ou dades, a saber: seme-
ao presente debate o conceito de distino, tal como
lhana/diferena; igualdade/desigualdade e equidade/
definido pelo socilogo francs Pierre Bourdieu (1998;
inequidade. Outras manifestaes das disparidades
2007). Em sua obra mais reconhecida, intitulada La
assumem definies to peculiares que se sustentam
distinction, Bourdieu (2007) prope o conceito de
em positividades prprias, compreendendo uma cadeia
estratgias de distino. Referindo-se a prticas cul-
significante mondica composta pelos conceitos de
turais vinculadas ao estilo e ao gosto, Bourdieu (1983)
diversidade, distino e iniquidade.
afirmou que tais prticas ou estratgias:
Articulemos as duas sries semnticas, selecionando alguns significantes-chave. A ocorrncia de variao
podem ser distintivas ou distintas, mesmo quando no

procuram s-lo. A definio dominante da distino
chama de distintas as condutas que distinguem [o
sujeito] do comum, do vulgar, mesmo sem inteno de
distino. Nestas questes, as estratgias mais lucrativas so as que no so vividas como estratgias. So
as que consistem em gostar ou mesmo em descobrir
a cada instante, como se por acaso, o que deve ser
gostado. (p. 9).
natural ou gentica, expressa em diferenas individuais,

advindas da interao de processos sociais e biolgicos,
produz diversidade nos espaos coletivos sociais e desigualdades nas populaes humanas. Por outro lado,
estruturas sociais, processos polticos perversos e polticas de governo sem equidade, geram desigualdades
relacionadas renda, educao e classe social, portanto
inequidades, correspondendo injustia social. Algu-
Trata-se de incorporar na pauta poltica da sade
mas dessas desigualdades, alm de injustas, so inquas
coletiva diferenas e diversidades que, por se situarem
e, portanto, moralmente inaceitveis, constituindo
predominantemente no plano simblico, apareciam
iniquidades que geram indignao e, potencialmente,
como habitus (outra categoria da sociologia de Bourdieu)
mobilizao social. Em paralelo, nos planos simblico-
ou como mero resduo da vida social dos seres humanos,
culturais, ao construir identidades sociais baseadas
como por exemplo, gostos, estilos de vida, condutas
na interao entre diferenas individuais e padres
de risco e idiossincrasias de base tnico-cultural. Isso
coletivos, seres humanos afirmam, na maioria das vezes
implica considerar, nas sries semnticas tomadas como
atravs de mecanismos no conscientes, sua distino
embasamento lingustico dos conceitos, um componen-
de outros enquanto membros de segmentos, grupos
363
364
Almeida-Filho, N.
Quadro 1 Equivalncia semntica de termos correlatos ao conceito de desigualdade.

Portugus
Ingls
Espanhol
Francs
Variation
Variacin
Variation
Varincia
Invarincia
Variance
Invariance
Variancia
Invariancia
Variance
Invariance
Variedade
Variety
Variedad
Varit
Diversidade
Unidade
Diversity
Unity
Diversidad
Unidad
Diversit
Unit
Diferena
Semelhana
Difference
Similarity
Diferencia
Similitud
Diffrence
Similitude
Disparidade
Paridade
Disparity
Parity
Disparidad
Paridad
Disparit
Parit
Desigualdade
Igualdade
Inequality
Equality
Desigualdad
Igualdad
Ingalit
galit
Distino
Vulgaridade
Distinction
Commonness
Distincin
Vulgaridad
Distinction
Vulgarit
Heterogeneidade
Homogeneidade
Heterogeneity
Homogeneity
Heterogeneidad
Homogeneidad
Heterogeneit
Homognit
Plurality
Singularity
Pluralidad
Singularidad
Pluralit
Singularit
Equity
Inequity
Inequity
Equidad
Iniquidad
Inequidad
quit
Iniquit
--
Variao
Pluralidade
Singularidade
Equidade
Iniquidade
Inequidade
e classes sociais. O glossrio resultante dessa cadeia
cumulativa em coletividades, como medidas epidemio-
argumentativa poder conter as seguintes definies
lgicas de risco.
pertinentes:
Distino: atributo relacional, interpessoal, que
Diversidade: variao em caractersticas (gnero,
no faz parte de diferenas naturais nem corresponde a
afiliao tnica, cultura, nacionalidade, gerao) dos
desigualdades sociais resultantes de polticas desiguais.
membros de uma coletividade ou populao. Assim,
A busca da distino faz parte da prtica cultural coti-
biodiversidade propriedade de um dado territrio
diana de agentes sociais, coletivamente organizados na
tanto quanto etnodiversidade pode ser atributo de uma
construo individual e simblica de sentidos mediante
nao. Porm, por definio e respeitando as estruturas
expresso, criao e cultivo de gostos e estilos produtores
lingusticas pertinentes, semanticamente no faz sentido
de identidades.
atribuir diversidade a sujeitos individuais.
Desigualdade: diferenciao dimensional ou va-
Diferena: expresso individual de efeitos da di-
riao quantitativa em coletividades ou populaes.
versidade e/ou desigualdade em sujeitos tomados como
Pode ser expressa por indicadores demogrficos ou
isolados. Embora diferenas biolgicas frequentemente
epidemiolgicos (no campo da sade), como evidncia
apaream como variaes naturais ou genticas, mani-
emprica de diferenas. Nesse caso, pode constituir uma
festam-se mediante complexas relaes entre processos
capability, no sentido de Sen, e no necessariamente
sociais e biolgicos nos sujeitos individuais. Diferenas
corresponder ao produto de injustias, como no uso da
podem determinar efeitos em indicadores de ocorrncia
noo de sade real, conforme visto acima.
Almeida-Filho, N.
Inequidade: denota disparidades evitveis e injustas,
em sade. Por sua vez, as inequidades em sade que,
expresso de desigualdades desnecessrias, do ponto de
mais que evitveis e injustas, so vergonhosas, indignas,
vista poltico em populaes humanas e de agregados.
nos despertam sentimentos de averso e conformam
Trata-se de um neologismo, correspondente a inequity
iniquidades em sade.
e inequidad. Significa o oposto de equidade, ou seja,
A dimenso da desigualdade em sade constitui uma
ausncia de justia no que diz respeito a polticas distri-
questo biotica fundamental. Nessa perspectiva, distin-
butivas sociais e de sade. Metodologicamente, requer
guir inequidade de iniquidade no expressa um mero
desenvolvimento de indicadores de segundo nvel para
exerccio semntico. Significa introduzir, no processo de
avaliar associao com heterogeneidades intragrupais.
teorizao, pretensamente neutro e impessoal, elementos
Iniquidade: corresponde a inequidades que, alm de
de indignao moral e poltica. Tomar como referncia
evitveis e injustas, so indignas, vergonhosas, resultante
apenas a dimenso da justia, na esfera da equidade (e
de opresso social (segregao, discriminao, persegui-
do seu oposto, a inequidade) parece insuficiente no que
o) na presena de diversidade, desigualdade, diferena
diz respeito ao tema da dignidade humana. A proteo
ou distino. Trata-se de ausncia extrema de equidade,
dos direitos bsicos de um criminoso ou a garantia das
decorrente do efeito de estruturas sociais perversas e do
prerrogativas jurdicas de um suspeito de corrupo
exerccio de polticas inquas, geradores de desigualdades
certamente uma questo de equidade, posto que evoca o
sociais eticamente inaceitveis.
fundamento democrtico de justia igual para todos. En-
Em suma, retomando a ideia de quase ordenamento
tretanto, um bito infantil por desnutrio, uma negao
em espaos ou dimenses simultneas de Sen, trata-se
de cuidado por razes mercantilistas ou uma mutilao
de considerar os fenmenos da disparidade social em
decorrente de violncia racial ou de gnero conformam
planos ou campos distintos, o conceito diversidade
eloquentes exemplos de iniquidade em sade.
remete primordialmente espcie, diferena ao plano

individual, desigualdade esfera econmico-social,
inequidade ao campo da justia, iniquidade ao poltico,
distino ao simblico.
QUESTES COMPLEMENTARES
Consideremos esta srie semntica aplicada

questo geral das disparidades em sade. Por um lado,
Para concluir, gostaria de indicar algumas questes
as desigualdades (variao quantitativa em coletividades
epistemolgicas, tericas e metodolgicas capazes de
ou populaes) podem ser expressas por indicadores
alimentar um debate que precisa, neste momento de
demogrficos ou epidemiolgicos (no campo da sade)
crises e transies, ser ampliado e aprofundado.
como evidncia emprica de diferenas, em estado
Como vimos acima, no que concerne a teorias
de sade e acesso ou uso de recursos assistenciais. Por
sociais de determinao da sade, impressiona a persis-
outro lado, as desigualdades de sade determinadas por
tncia de lacunas, omisses e desinteresses no discurso
aquelas relacionadas a renda, educao e classe social,
dominante sobre o tema desigualdades em sade. Nesse
so produto de injustia social; na medida em que ad-
sentido, entre as questes tericas pertinentes, ressaltam:
quirem sentido no campo poltico como produto dos
quais so as fontes de desigualdade, inequidade e iniqui-
conflitos relacionados com a repartio da riqueza na
dade em sade? Como a opresso e a injustia operam
sociedade, devem ser consideradas como inequidades
na promoo e persistncia das iniquidades em sade?
365
366
Almeida-Filho, N.
Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questes?
segregada do sistema de cuidado sade. No que concerne aos dois ltimos itens citados, uma ampliao
Um primeiro passo consiste em recorrer a teorias
pertinente, ainda que parcial, do escopo desse campo de
crticas da sociedade e da poltica capazes de explicar as
indagaes implicaria falar no apenas de doena, mas
prticas dos sujeitos no espao social. A demanda concei-
tambm de vulnerabilidade. O referencial das desigual-
tual concentra-se na construo e validao de modelos
dades sociais em sade pode muito bem incorporar a
explicativos eficientes dos processos histricos e sociais
ideia de vulnerabilidade social como um dos seus focos,
definidores do objeto de conhecimento em pauta, tendo
agregando categorias correlatas, definidas de acordo com
como referncia teorias de equidade e justia (Heller,
o plano de realidade considerado, como a fragilidade,
1998). Em outras palavras, para compreender o papel
vulnerabilidade, suscetibilidade e debilidade.
das desigualdades na produo de doena, morbidade e
Um segundo passo ser certamente o desenvol-
mortalidade, tanto quanto sade, qualidade e extenso
vimento de alternativas metodolgicas capazes de
da vida humana, imperativo abordar a questo do qu
produzir conhecimento crtico sobre o tema. No plano
(estados, processos, eventos), antes de tudo, determinar
da articulao terico-metodolgica, preciso definir a
ocorrncia, forma e atuao dos gradientes sociais.
que nvel de abstrao se aplica o conceito de desigual-
Como desdobramento dessa questo e para com-
dades em sade. A pergunta seria: onde (no sentido
pletar o esquema de investigao esboado, vejamos um
de espao social e poltico) operam os determinantes
modelo de articulao dos componentes das desigualda-
sociais da sade? Em primeiro lugar, na dimenso po-
des em sade que poder servir para uma compreenso
pulacional, envolvendo os nveis individual e coletivo,
mais clara de to complexa teia de conceitos, conforme
neste destacando as amplitudes territoriais (municpio,
a Figura 1. Nesse esquema, os seguintes componentes
estado, pas). Em segundo lugar, na dimenso social,
da cadeia determinante das desigualdades em sade so
micro (famlia, grupo de pares etc.) e macrossocial (es-
indicados: disponibilidade de recursos sociais (renda,
tratos, classe social etc.). Em terceiro lugar, na dimenso
poder etc.); diversidade de modo de vida; desigualdades
simblica-cultural, reconhecendo recortes tnico-raciais
em situao de sade; acesso diferenciado e atuao
(subculturas, grupos tnicos etc.).
FIGURA 1 Modelo de articulao dos componentes das desigualdades em sade
Resursos socias
Condies de vida
Assistncia sade
Situao de sade
Almeida-Filho, N.
No plano prprio da construo metodolgica,
o conhecimento sobre a gnese dos fenmenos necessita
que ordem de determinantes seria importante para
de um instrumental conceitual mais diversificado, do
compreender gnese e efeitos das iniquidades em sa-
que a ideia de causalidade tem sido capaz de prover.
de? Com prioridade, necessrio o estabelecimento de
Nesse sentido, proposta a determinao como conceito
fontes e origens das desigualdades de modo distinto,
geral, cujas modalidades seriam mltiplas, dando como
mas complementar aproximao necessria aos temas
exemplo a determinao causal, a dialtica e a estrutural,
de natureza e componentes das desigualdades sociais
dentre outras.
em sade do ponto de vista de sua mensurao (Asada,
Aplicando de modo livre tal abordagem pluralista
2005). Primeiro, as fontes de iniquidade em sade
ao nosso tema, podemos propor que o campo da sade
pela vertente da diferena, gerao e gnero; herana
sofre a ao de processos e vetores das desigualdades
familiar e etnicidade. Em segundo lugar, pela vertente
sociais, os quais podem ser referenciados pelas seguintes
da distino, religio e comunidade e comportamento
categorias de processos: determinao social da situao
e habitus. Em terceiro e pelo ngulo da desigualdade,
e das condies de sade; produo social das prticas
ocupao e educao; renda e poder.
e das instituies de sade e construo social dos sen-
Ainda como desdobramento desse plano de arti-
tidos da sade. O diferencial semntico sugerido entre
culao, ser imprescindvel investigar os efeitos dos
os termos determinao social, produo social e
processos sociais de produo da sade-doena-cuidado.
construo social pode corresponder, numa perspectiva
Pensamos que, nesse caso, importante explorar o im-
epistemolgica mais consistente, a diferentes planos de
pacto das desigualdades na qualidade e no estilo de vida
realidade e distintos efeitos da estrutura de desigualda-
e nas condies de sade dos sujeitos. Teoricamente,
des que, no cotidiano das sociedades contemporneas,
falamos da necessidade de uma abordagem das relaes
tornam-se fonte de injustia e iniquidade.
entre modo de vida e sade (Almeida-Filho, 2004),
Do ponto de vista da sobredeterminao da
que pode aproveitar bastante de concepes no dimen-
sade-doena-cuidado, as abordagens tericas e
sionais, por exemplo, o conceito de habitus de Bourdieu
proto-tericas revisadas neste ensaio situam os con-
(Gatrell; Popay; Thomas, 2004). Nos termos de Testa
ceitos correlatos ao tema das desigualdades em sade
(1997), isto significa focalizar, numa imerso etnogrfica
num mesmo patamar hierrquico, como se fossem
na cotidianidade, as prticas da vida diria e, nelas, o
expresses de processos sociais histricos equivalentes.
efeito da distribuio desigual dos determinantes da
Isto os leva a um flagrante impasse, revelando limites
sade-doena-cuidado.
e lacunas que no permitem politizar os diversos sentidos e efeitos dos modelos explicativos formulados,
independentemente do rigor formal e da consistncia
terica. Por esse motivo, mais importante que forma-
COMENTRIOS FINAIS
lizar rigorosamente mtodos para medir desigualdades

em sade certamente ser compreender suas razes
Cabe aqui um comentrio sobre a prpria cate-
e determinantes. Precisamos conhecer melhor a
goria epistemolgica de determinao e seu correlato
dinmica da determinao social das desigualdades,
determinante, avaliados a partir dos critrios da teoria
inequidades e iniquidades em sade para sermos mais
da determinao de Bunge (1969). Bunge considera que
eficientes no sentido de super-las.
367
368
Almeida-Filho, N.
No atual debate conceitual sobre determinantes em

sade, no Brasil e no mundo, a quase unanimidade ret-
raciais, culturais e de classe social como determinantes

de desigualdades econmicas, sociais e de sade.
rica em prol da equidade impede averiguar a sinceridade

poltica dos que formulam discursos politicamente referenciados e que, ao mesmo tempo, at com a desculpa
do interesse cientfico, muitas vezes apenas contemplam
a persistncia das iniquidades sociais no mundo. Conforme indicado em Vieira-da-Silva e Almeida-Filho (2009),
os discursos do consenso pela equidade:
R E F E R N C I A S
no obstante o amplo espectro das foras polticas que

o formulam, ao tempo em que se contempla a persistncia das desigualdades no mundo, mostra que outras
lgicas devem orientar a formulao (ou pelo menos a
implementao) das polticas pblicas.
Almeida-Filho, N. Modelos de determinao social das

doenas crnicas no-transmissveis. Cincia & Sade
Coletiva, v.9, n. 4, p. 865-884, 2004.
H um grande perigo nessa retrica, deixar-nos
______. For a general theory of health: preliminary

epistemological and anthropological notes. Cadernos de
Sade Pblica, v. 17, n. 4, p. 753-770, 2001.
desatentos e desarmados frente possibilidade de se

despolitizar a questo da sade mediante a mera constatao distanciada da existncia, quase naturalizada,
de disparidades na ocorrncia de doenas e eventos
relativos sade.
A problematizao da equidade em sade da maneira proposta neste artigo, pelo contrrio, pretende
reafirmar que os gradientes socialmente perversos que
permanecem em nossas sociedades refletem interaes
entre diferenas biolgicas, distines sociais e inequidades no plano jurdico-poltico, tendo como expresso
______. Desigualdades de salud en funcin de las condiciones de vida: anlisis de la produccin cientfica
en Amrica Latina y el Caribe y bibliografa anotada.
Washington, D.C; Organizao Pan-Americana de
Sade, 1999.
Almeida-Filho, N.; Kawachi, I.; Filho, A.P.; Dachs,
J.N. Research on health inequalities in Latin America
and the Caribbean: bibliometric analysis (1971-2000)
and descriptive content analysis (1971-1995). American
Journal of Public Health, v. 93, n. 12, p. 2037-2043,
2003.
concreta e empiricamente constatvel, as desigualdades

em sade. Tratar essa questo do ponto de vista da
crtica terica significa um esforo inicial, no sentido
de conhecer com mais profundidade para superar com
mais efetividade, determinantes, estrutura e efeitos das
desigualdades sociais no campo da sade. No limite,
Aristteles. tica a Nicmaco. So Paulo: Edipro,

2007.
Asada, Y. A framework for measuring health inequity.
Journal of Epidemiology and Community Health, v. 59,
n. 8, p. 700-705, 2005.
isso implica um trabalho de construo conceitual e

de mobilizao para ao poltica capaz de tornar as
diferenas mais iguais (ou menos desiguais), ou seja,
promover igualdade na diferena, fazendo com que se
reduza o papel das diferenas de gnero, gerao, tnico-
Bambas, A.; Casas, J.A. Assessing equity in health: conceptual criteria, in equity and health. Views from the
Pan American Sanitary Bureau. (Ocasional Publication
No. 8), Pan-American-Health-Organization, Editor.
Washington, DC: PAHO, 2001. p. 12-21.
Almeida-Filho, N.
Berkman, L.; Kawachi, I. Social epidemiology. New York:

Oxford University Press, 2000.
Bommier, A.; Stecklov, G. Defining health inequality:
why Rawls succeeds where social welfare theory fails. Journal of Health Economics, v. 21, n. 3, p. 497-513, 2002.
Bourdieu, P. A distino: crtica social do julgamento.
So Paulo: Editora Zouk, 2007.
Braveman, P. Health disparities and health equity:
concepts and measurement. Annual Review of Public
Health, v. 27, p. 167-94, 2006.
Braveman, P.; Tarimo, E. Social inequalities in health within countries: not only an issue for affluent nations. Social
Science & Medicine, v. 54, n. 11, p. 1621-1635, 2002.
Breilh, J. Epidemiologia crtica: cincia emancipadora e
interculturalidade. Buenos Aires: Lugar Editorial, 2003.
Bunge, M. El principio de la causalidad en la ciencia
moderna. Buenos Aires: Eudeba, 1969.
Daniels, N. (Ed.). Reading Rawls. Stanford California:
Stanford University Press, 1989.
Daniels, N.; Kennedy, B.; Kawachi, I. Is inequality bad
for our health? Boston: Beacon Press, 2000.
Diederichsen, F.; Evans, T.; Whitehead, M. Chapter
2: the social basis of disparities. In: Evans, T.; Whitehead, M.; Diderichsen, F.; Bhuiya, A.; Wirth, M.
(Ed.). Challenging inequities in health. London: Oxford
University Press, 2001. p. 53-64.
Evans, T.; Whitehead, M.; Diederichsen, F.; Bhuiya,
A.; Wirth, M. Introduction. In: Evans, T.; Whitehead,
M.; Diderichsen, F.; Bhuiya, A.; Wirth, M. (Ed.).
Challenging inequities in health. London: Oxford University Press, 2001. p. 3-44.
Forbes, A.; Wainwright, S.P. On the methodological,
theoretical and philosophical context of health inequalities research: a critique. Social Science and Medicine,
v. 53, n. 6, p. 801-816, 2001.
Foster, J.; Sen, A. On economic inequality after a

quarter century. In: Sen, A. On economic inequality
(Expanded Edition). New York: Oxford University
Press, 1997. p. 121-220.
Gatrell, A.C.; Popay, J.; Thomas, C. Mapping the determinants of health inequalities in social space: can Bourdieu
help us? Health & Place, v. 10, n. 3, p. 245-257, 2004.
Heller, A. Alm da justia. Rio de Janeiro: Civilizao
Brasileira, 1998.
International Society for Equity in Health (ISEqH).
Definitions. [On-line]. Available from: <http://www.
iseqh.org/workdef_en.htm> Acesso em: 28 set. 2009.
Kawachi, I.; Subramanian, S.; Almeida-Filho, N. A
glossary for health inequalities. Journal of Epidemiology
and Community Health, v. 56, n. 9, p. 647-652, 2002.
Macinko, J.A.; Starfield, B. Annotated bibliography
on equity in health, 1980-2001. International Journal
for Equity in Health, v. 1, n. 1, p. 1-20, 2002.
Macinko, J.A.; Shi, L.; Starfield, B.; Wulu Jr, J.T.
Income inequality and health: a critical review of the
literature. Medical Care Research and Review, v. 60, n.
4, p. 407-452, 2003.
Marx, K. O capital: crtica da economia poltica. So
Paulo: Abril Cultural, 1984.
______. Crtica ao programa de Gotha. In: Marx, K.;
Engels, F. Textos. So Paulo: Alfa-Omega, 1977.
Metzger, X. Conceptualizacin e indicadores para el
trmino equidad y su aplicacin en el campo de la salud.
Washington: Opas, 1996.
Nogueira, M.A.; Catani, A. (Orgs.) Escritos de educao.
Petrpolis: Vozes, 1998.
Nunes, A.; Santos, J.R.S.; Barata, R.B.; Vianna, S.M.
Medindo as desigualdades em sade no Brasil. Braslia:
OPS/Ipea, 2001.
369
370
Almeida-Filho, N.
Ossanai, J. Reformas contemporneas en el campo de

la salud: en busca de la equidad. Rockville: Technical
Resources International Inc., 1994.
______. The concepts and principles of equity and

health. International Journal of Health Services, v. 22,
n. 3, p. 429-445, 1992.
Peter, F.; Evans, T. Ethical dimensions of health

equity. In: Evans, T.; Whitehead, M.; Diderichsen,
F.; Bhuiya, A.; Wirth, M. (Ed.). Challenging inequities
in health. London: Oxford University Press, 2001. p.
25-33.
Recebido: Junho/2009
Aprovado: Julho/2009
Rawls, J. Uma teoria da justia. So Paulo: Martins

Fontes, 1997.
Sen, A. Inequality reexamined. New York: Oxford University Press, 1992.
______. On economic inequality (expanded edition).
New York: Oxford University Press, 1997.
Testa, M. Saber en salud: la construccin del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997.
Vieira-da-Silva, L.M.; Almeida-Filho, N. Equidade
em sade: uma anlise crtica de conceitos. Cadernos
de Sade Pblica, vol.25, suppl.2, pp. s217-s226,
2009.
Wagstaff, A; van Doorslaer, E. Income inequality and
health: what does the literature tells us? Annual Review
of Public Health, v. 21, p. 543-567, 2000.
______. Measuring inequalities in health in the presence
of multiple-category morbidity indicators. Health Economics, v. 3, n. 4, p. 281-289, 1994.
Wainwright, S.P.; Forbes, A. Philosophical problems
with social research on health inequalities. Health care
analysis, v. 8, n. 3, p. 259-277, 2000.
Wilkinson, R.G. Unhealthy societies: the afflictions of
inequality. London: Routledge, 1996.
Whitehead, M. A typology of actions to tackle social
inequalities in health. Journal of Epidemiology and Community Health, v. 61, n. 6, p. 473-478, 2007.
DEBATEDORES
DISCUSSANTS
Contribuio para o debate do Cebes sobre a

Determinao Social da Sade: repensando processos
sociais, determinaes e determinantes da sade
Contribution for the Cebes debate on the Social Determination of Health:
rethinking on social processes, determinations and determinants of health
Anamaria Testa Tambellini
Gabriel Eduardo Schtz 2
Doutora em Epidemiologia pela
RESUMO A proposta do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) para
Faculdade de Cincia Mdicas da
discutir determinantes sociais da sade em um amplo espao de reflexo acadmica
Universidade Estadual de Campinas

(Unicamp); Professora adjunta do
permite dar continuidade ao debate em torno da consolidao de instrumentos
Instituto de Estudos em Sade Coletiva
para a luta pela equidade em sade. Em resposta a essa provocao, este artigo
da Universidade Federal do Rio de
apresenta uma discusso e reinterpretao do aparecimento e percurso histrico
Janeiro (UFRJ); Professora titular
da ideia de determinao social da sade, com foco na complexidade da sade
aposentada da Escola Nacional de

Sade Pblica da Fundao Oswaldo
coletiva e na integralidade do conceito de sade. Por meio desta anlise conceitual,
Cruz (ENSP/Fiocruz);
acreditamos estar contribuindo para uma melhor compreenso da relao sade-
anatambe@iesc.ufrj.br
sociedade e, inclusive, estar indagando nosso trabalho como profissionais da sade
Doutor em Sade Pblica pela ENSP/
atuantes na realidade brasileira.
Fiocruz; Pesquisador colaborador do
Palavras-Chave: Determinao social da sade; Sade coletiva;
Grupo de Direitos Humanos em Sade
Integralidade em sade
Helena Besserman (DHIS) da ENSP/

Fiocruz.
gabrielschutz@hotmail.com
ABSTRACT The proposal of the Brazilian Center for Health Studies (Cebes,
acronym in Portuguese) to discuss the social determinants of health in a wide space
of academic reflection allows the continuation of the debate on the consolidation of
instruments for the fight for equity in health. As a response to this, the present article
offers a discussion and reinterpretation of the origins and historical pathway of the
notion of social determination of health, focusing on the complexity of collective
health and the integrality of the concept of health. By means of this conceptual
analysis, we believe to be making a contribution towards a better understanding
of the health-society relation, and also towards the questioning of our position as
health professionals who work within the Brazilian reality.
Keywords: Social determination of health; Collective health; Integrality
in health
371
372
TAMBELLINI, A.T.; SCHTZ, G.E.

Contribuio para o debate do Cebes sobre a Determinao Social da Sade: repensando processos sociais, determinaes e
I N T R O D U o
propostas de interveno vigentes nos sistemas de sade de

ento para resolver, ou pelo menos melhorar, a condio de
sade das coletividades; por outro lado, reconhece-se a falta
de alcance dos modelos e paradigmas do conhecimento em
sade para compreender a prpria questo da sade em sua
O fato de ter voltado baila a questo da determi-
integralidade. Apontava-se criticamente o fato do cuidado
nao social em sade como tema para discusso crtica
sade estar baseado na ateno mdico-sanitria aos doentes
no campo da sade coletiva motivo de muito regozijo e
como elemento importante do fracasso do modelo, bem
esperana. Esta uma temtica que nos permite pensar,

compreender melhor e avaliar a relao sade-sociedade
e inclusive indagar se nosso trabalho, como profissionais
da sade, tem sido capaz de contribuir para que esta
relao seja conduzida a um ancoradouro no qual o
bem-estar, a autorrealizao e a felicidade individual e
coletiva possam superar os sofrimentos e as perdas de
capacidade e potncia inerentes aos seres humanos.
O tempo se refez para respeitar o espao de reflexo
e, assim, devemos navegar, pois urgente reinvestir na
boa luta.
Neste sentido, a iniciativa da criao da Comisso
de Determinantes Sociais da Sade pela Organizao
Mundial de Sade (OMS) muito bem-vinda, e seus relatrios e recomendaes esto abertos e sero elementos
como sua orientao cientfica derivada do risco individual

da doena calculado pela epidemiologia clssica que, naquele momento, era considerada um mtodo.
Adiantemos a sinalizao de que a primeira perspectiva de anlise nos conduzir pelos caminhos construdos
dentro dos limites estabelecidos pelo poder hegemnico
nas sociedades ocidentais desenvolvidas e expressar a
questo em termos dos determinantes. A segunda
perspectiva caminhar pela senda da emergncia de
uma Sade Coletiva considerada a refundao da Sade
Pblica latino-americana, cuja construo , em muitos
sentidos, considerada como elemento poltico, tcnico
e cientfico de projetos polticos democrticos e contrahegemnicos na regio. Nesta perspectiva, a questo se
expressar em termos de processo de determinao.
Havia, ento, um consenso mais ou menos ge-
para construo/reconstruo, fazeres/refazeres, aplausos
neralizado no campo da Sade Pblica de que, para
e disputas e principalmente podero servir como instru-
compreender e melhorar a sade de uma populao,
mentos para a luta pela equidade em sade.
era necessrio focalizar de forma proativa os padres
Esta proposta de discusso capitaneada pelo Centro
e modelos sociais que moldam as chances de pessoas e
Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), que possibilitou
coletividades serem saudveis, ao invs de se limitar a
o uso de um texto inteligente e provocativo de Naomar,
oferecer auxlio mdico sanitrio quando ficam doentes
foi capaz de nos mobilizar, e o presente artigo o resul-
(Graham, 2004; LHO, 2002; Arouca, 2003).
tado desta provocao.
A rigor, dificilmente se pode atribuir uma origem
Em primeiro lugar, gostaramos de discutir e rein-
claramente definida no espao e no tempo ideia, seja de
terpretar o aparecimento e percurso histrico da questo
uma determinao ou de determinantes sociais da sade.
determinao social da sade no sculo 20 sob duas
mais plausvel pensar que essas concepes conformaram-
perspectivas que, entretanto, tiveram a dcada de 1970
se ao longo das ltimas dcadas, atravessando contextos
como o momento oportuno para aflorar. Podemos dizer
histricos diferentes e envolvendo atores sociais diferentes
que ambas as perspectivas identificam a insuficincia das
e, portanto, sujeitaram-se a interesses diferentes.
Levaremos em conta nesta anlise a distino que
humana; o entorno ambiental; os estilos de vida e a
Frederick Nietzsche fez usando as palavras alems Urs-
organizao do sistema de sade pblica, isto , fatores
prung (origem) e Erfindung (inveno), e na utilizao des-
determinantes da sade que existem fora da assistncia
ta distino por Foucault tomando-a como um dos pontos
mdica (Lalonde, 1974), embora ainda no sejam
de partida para construo de seu mtodo arqueolgico
adjetivados como determinantes sociais.
de pesquisa. Certamente no utilizaremos este mtodo
Lalonde parece ter intudo que o senso comum trafica
de forma estrita, mas tomaremos a distino assinalada
ideologia como afirmaria anos mais tarde Roland Barthes.
como ponto de partida para interrogar aquilo que foi dito
Para o semilogo francs, os mitos no criam significados,
em relao determinao social de sade como processo
mas os colocam a servio de uma ideologia (no sentido
social j inventado, buscando isomorfismos, isotopias,
marxista), fazendo com que as coisas do cotidiano falem
correlaes, continuidades e rupturas e no sua origem
por ela. Todo discurso, seu contedo e sua referncia ao
(Foucalt, 1999). Nesta perspectiva, interessante analisar
real, atribui no apenas significados, mas tambm valores;
o percurso do conceito determinao do social na sade
e todo discurso, enquanto signo, pode se converter em
desde o Relatrio Lalonde, de 1974, at o Relatrio da
mito (Barthes, 1988). Segundo George Simmel (1964),
Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade (CDSS)
a forma como uma sociedade expressa as relaes intersub-
da OMS, publicado trs dcadas depois.
jetivas uma expresso do resultado de lutas anteriores, da
Poder-se-ia dizer que o primeiro registro do con-
maneira como essa sociedade foi resolvendo seus conflitos
ceito determinao da sade que consegue uma forte
de interesse. Traduzido em termos gramscianos, as relaes
repercusso no campo da Sade Pblica corresponde ao
sociais hegemnicas (e os discursos que as legitimam)
relatrio A new perspective on the health of Canadians.
so reproduzidas pelos grupos dominantes. Entretanto,
Um documento de trabalho destinado discusso de
cabe considerar que, no mundo atual, caracterizado pela
reformas no sistema de sade do Canad, apresentado
globalizao do capitalismo em sua fase monoplica, os
em Ottawa, em 1974, pelo Doutor Marc Lalonde, na
grupos dominantes interessados na reproduo social do
poca, a cargo do Ministrio de Sade e Bem-Estar
discurso biomdico no tm perdido nem sua hegemonia
Social.. Esse texto considerado o primeiro documento
simblica nem seu prestgio social. Neste sentido, vale a
governamental em que um pas ocidental reconhece
pena nos aprofundarmos em alguns tpicos a respeito do
oficialmente que o paradigma biomdico do seu Sistema
discurso, tomado em princpio como no-hegemnico,
Nacional de Sade est falido e que preciso ir alm da
dos determinantes e da promoo da sade.
ateno aos doentes (sick care) (Lemco, 1994).
Por outro lado, preciso observar que, mesmo de
No documento, Lalonde questiona o senso comum
forma no intencional, Lalonde contribuiu para um
segundo o qual a qualidade da sade de um pas torna-
processo de ruptura epistemolgica que j se iniciara no
se equivalente qualidade da ateno mdica instalada
campo acadmico, ao introduzir a questo dos determi-
e que, em consequncia, reproduz a crena popular de
nantes no campo da gesto oficial da sade.
que toda melhora no estado de sade de uma populao
De fato, a viso integral do processo sade-doena,
deriva exclusivamente de avanos na tecnocincia mdi-
determinado pelo biolgico, o ambiental e os hbitos
ca. Como alternativa, o autor prope a criao de uma
do indivduo, j estava presente na obra de Bernardino
nova abordagem para o campo da sade (health field),
Ramazzini, no sculo 18, ainda que expressa no lxico
dividindo-o em quatro grandes elementos: a biologia
da poca. Observa-se tambm que esse discurso encontra
373
374

uma correlao com a clebre definio de sade ins-
e institucionais que desafiavam, nesses mesmos pases, os
tituda pela OMS em 1948. Paradoxalmente, um dos
poderes institudos por meio da desobedincia civil.
fatores que talvez mais tenha dificultado a disputa pela
Est claro que o Relatrio Lalonde contribuiu no-
hegemonia do novo discurso sanitarista foi a insistncia,
tavelmente com o debate dos determinantes da sade,
s vezes radicalizada, para silenciar o termo doena da
estendendo a discusso das polticas pblicas s esfe-
dialtica sade-doena, obtendo a sade como positivi-
ras do combate aos maus hbitos e necessidade de
dade, ou melhor, como negao da negao (Lefvre;
melhorar a qualidade do entorno das pessoas. Porm,
Lefvre Cavalcante, 2004). No senso comum, o poder
no se aprofundou na questo da determinao social
simblico do termo sade diminui quando no se faz
da sade. De fato, nenhuma das palavras inequality
meno doena:
(desigualdade), inequity (iniquidade), disparities

(disparidade) e poverty (pobreza) aparece no docu-
Uma das maiores dificuldades para se definir sade

consiste em que, no sendo, em si, uma coisa ou fato,
s passa a s-lo atravs ou a partir da doena ou malestar, estes sim, como assinalava Schopenhauer, coisas
ou fatos incontestes. (Lefvre, 1999).
mento original em ingls1.

A partir do final da dcada de 1970, as discusses
e propostas que tratavam da determinao da sade na
OMS passaram a incluir a questo social como elemento
de peso sob a forma de determinantes que redefiniriam
Por outro lado, vale destacar que o principal
os sistemas de sade (como exemplo Alma-Ata, em
intuito de Lalonde ao elaborar esse relatrio no foi
1978, e a Primeira Conferncia Internacional sobre
especificamente produzir uma ruptura epistemolgica
Promoo da Sade, em 1986). O mesmo aconteceu
em si mesma, mas legitimar as reformas que pretendia
com as reformas sanitrias dos chamados pases em
introduzir no sistema de sade que gerenciava, em vista
desenvolvimento. Finalmente, em 2004, criada na
dos impactos dos excessivos (e crescentes) gastos com a
OMS a Comisso sobre Determinantes Sociais em
organizao dos cuidados mdicos (Academus: Revista
Sade (OMS, 2005) que em 2008 publicou seu infor-
Cientfica da Sade, 2002). Leve-se em considerao
me final (OMS, 2008) elaborado a partir dos resultados
que o relatrio Lalonde foi produzido pelo mximo
obtidos em grupos de trabalhos organizados em torno
gestor do bem-estar social de um pas desenvolvido e
dos principais determinantes: excluso social, mulher e
com uma tradio de welfare state, no contexto de uma
equidade de gnero, desenvolvimento infantil precoce,
crise econmica mundial a chamada Crise do Pe-
condies de emprego, globalizao, urbanizao, socie-
trleo iniciada em 1973 que ameaava a capacidade
dade civil, sistemas de sade, condies de Sade Pblica
dos governos de pases industrializados de financiar
prioritrias, ao intersetorial, ao nos pases, medidas
polticas pblicas redistributivas em plena vigncia da
e evidncias e, finalmente, um grupo denominado
Guerra Fria. Contemporneo a essa crise, acontecia um
comisso que foi aquele encarregado da elaborao do
espetacular desenvolvimento da tecnologia mdica (e
modelo terico-metodolgico (WHO, 2007).
seus custos), bem como um intenso movimento social,
Basicamente, para a OMS, os Determinantes Sociais
iniciado em 1968, reivindicativo de mudanas polticas
em Sade (DSS) so as circunstncias em que as pessoas
1
H sim uma referncia ao uso do indicador Average annual income (Renda mdia anual) como medio suplementar que expressa a brecha entre ricos e pobres,
necessria para realizar uma melhor interpretao de outras estatsticas (Lalonde, 1974, p. 38)
nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, bem como
O relatrio denominado A conceptual framework
os sistemas estabelecidos para combater as doenas. Essas
for action on the social determinants of health (WHO,
circunstncias esto configuradas por um conjunto mais
2008) foi resultado de um trabalho coletivo que tor-
amplo de foras: econmicas, sociais, normativas e polti-
nou explcito o entendimento compartilhado sobre o
cas. Neste sentido, as condies de vida (crescimento,
particular, elaborando-se um modelo terico, suas pos-
aprendizado, reproduo, trabalho e envelhecimento)
sibilidades de verificao emprica e sua capacidade de
esto determinadas pelo lugar que cada um ocupa na
subsidiar a formulao de diretrizes polticas para aes
hierarquia social; isto inclui o grau de vulnerabilidade
pr-equidade em termos nacionais e internacionais.
individual a agravos na sade e suas consequncias. O
Ainda que este texto reflita a presena de diferentes
relatrio final da Comisso, publicado em agosto de 2008,
escolas filosficas na apropriao e desenvolvimento dos
prope trs recomendaes fundamentais: (i) melhorar as
conceitos-chave e de diferentes posies tericas e polticas
condies da vida cotidiana; (ii) lutar contra a distribuio
na proposio e discusso das questes, o resultado do
desigual do poder, do dinheiro e dos recursos; e (iii) medir
trabalho aparece sob a forma de um modelo que obscurece
e analisar o problema por meio de aes de cooperao
os processos que compem suas articulaes dinmicas.
intersetorial (OMS, 2008).
Por outro lado, aprisiona os elementos processuais sob a
Devemos ressaltar as diferenas observadas entre
forma de categorias subordinadas a hierarquias rgidas,
os relatrios dos grupos temticos de grande densidade
na maioria das vezes transformadas em variveis que nem
de aportes cientficos, que contm anlises bastante
sempre respeitam a natureza dos objetos em questo, per-
aprofundadas dos temas em discusso, e o material
mitindo a naturalizao do modelo. A fragmentao dos
disponibilizado e distribudo pela Organizao sob
contedos observada pode estar relacionada autonomia,
diferentes formas e vias de comunicao, considerado
certamente relativa, manifestada pelos grupos temticos
como o resumo sinttico dos resultados obtidos e orga-
ao procederem anlise escolhendo teorias e formas
nizados sob a forma de relatrio final da Comisso. Este
particulares de encaminhamento, ainda que os temas
documento, porm, no foi capaz de refletir a riqueza das
especficos tenham sido reintroduzidos e ressignificados
contribuies e a transparncia dos textos temticos.
na etapa final da modelizao. Porm, deste fato surge a
Precedente e simultaneamente s atividades das
dificuldade de uma compreenso clara da integralidade
agncias de cooperao internacional e de gesto da sa-
do modelo, se ela de fato existir, e de sua prpria recons-
de, nas ltimas dcadas, incrementou-se notadamente a
truo para uso em projetos especficos de investigao
produo acadmica a respeito das DSS. A maioria dos
nos mbitos locais.
autores focalizou a importncia de subsidiar as polti-
Ser utilizado aqui o modelo de Diedericksen,
cas pblicas realizando avaliaes com raras excees
Evans e Whitehead (2001), que assume importncia
estritamente baseadas em evidncias das condies
decisiva no processo de reinveno do modelo OMS
sociais que determinam a sade de grupos populacionais,
para demonstrar como seu uso nesse contexto oca-
e tomaram os chamados determinantes sociais como
siona perda de sua potncia explicativa do ponto de
equivalentes ao processo de determinao social da sa-
vista cientfico e de sua capacidade de subsdiar aes
de. Foi nessa produo cientfica que a OMS investiu no
polticas efetivas do ponto de vista da transformao
estabelecimento de um modelo terico conceitual que
da realidade em prol da melhoria da sade e garantia
demarcaria sua proposta de determinantes.
da equidade.
375
376

A reviso das teorias e modelos presentes na literatura
Em termos filosficos, o determinismo uma
cientfica internacional pela Comisso propiciou uma
corrente metafsica que afirma que todo fenmeno est
classificao em trs tipos de abordagens: a) psicossociais:
determinado necessariamente pelas circunstncias ou
b) produo social de doena / economia poltica da sa-
condies em que se produz e, portanto, os atos e aes
de; c) teoria ecossocial e modelos multinveis relacionados.
que envolvem os indivduos no so resultado da livre
O modelo Diedericksen foi enquadrado na segunda
escolha, mas dos determinaes que os condicionam2.
abordagem, sendo descrito como oriundo de uma posio
Quando um fator determinante exclui automaticamente
terica denominada materialista ou neomaterialista que,
todos os demais possveis, o determinismo visto como
por outro lado, no nega as conseqncias psicossociais
reducionista. A teoria marxista, por exemplo, tem sido
negativas da desigualdade de rendas (Diderichsen et al.,
criticada como uma forma de determinismo econmico,
2001) . O conceito de classe social central no modelo
pois argumenta que as foras e as relaes de produo
original e fica subsumido na expresso posio social do
que definem a estrutura econmica de uma sociedade
novo modelo em construo, que se desenvolve tomando
determinam as condies materiais de vida dos indi-
a estratificao social como categoria produtora dos
vduos segundo a classe social qual pertencem. No
diferenciais de exposio a condies potencialmente
obstante, desde o marxismo se explica que no bem
capazes de provocar alteraes na sade e diferenciais de
essa a interpretao dialtica da determinao econmi-
vulnerabilidade, seja em termos da sade ou das condi-
ca, uma vez que a dialtica no pretende suprimir ou
es de disponibilidade de recursos materiais. Seria na
negar a existncia de outras possibilidades de processos
prpria sociedade, identificada sob a forma de contextos
de determinaes diversas, mas encontrar a sua exata
sociais que se criaria a estratificao ao se distriburem os
relao com a realidade. Neste sentido, a determinao
indivduos em diferentes posies sociais mediadas pelas
econmica da vida material a sntese concreta de mlti-
capacidades de consumo na lgica de mercado.
plas determinaes dialeticamente relacionadas entre si,
O modelo reinventado abandona o referencial
ou seja, uma unidade sinttica do que diverso (Born,
terico original, que trabalha a partir da compreenso
1999). O desafio de encontrar uma inteligibilidade
de um tipo de sociedade criada a partir de processos his-
complexidade maior hoje, pois, como demonstram
tricos de apropriao e alienao que tem mantido, em
Prigogine (1980) e Wallerstein (1999), a imensa diversi-
seus particulares estilos de desenvolvimento, as formas
dade das experincias sociais contemporneas no pode
de poder que permitem a existncia de desigualdades e
ser adequadamente explicada por uma nica teoria geral
iniquidades estruturais na sociedade e que repercutem
(Santos, 2005).
na sade.
As abordagens terico-conceituais das DSS e da
O modelo construdo tem claro carter funciona-
promoo da sade, fortemente impulsionadas por agn-
lista, que uma caracterstica deste tipo abordagem por
cias de cooperao internacional, da mesma maneira que
composio de parcialidades tericas e no leva em conta
o conceito desenvolvimento sustentvel englobado
que o conceito de determinao possui uma forte asso-
pelo conceito integral de desenvolvimento humano
ciao com o pensamento estruturalista e que o termo
elaborado por Amartya Sen para a Organizao das
determinante pressupe o processo de determinao.
Naes Unidas (ONU). Nesta concepo, a liberdade de
2
O determinismo se diferencia do fatalismo, pois, neste ltimo, supe-se uma determinao ad eternum exterior ao indivduo, enquanto para o primeiro, a ao
determinada sempre corresponde a um agente socialmente determinado.
escolha do indivduo adquire uma relevncia difcil de
falta de preciso conceitual, aliada a uma teorizao
ser conciliada com o esquema de determinaes sociais,
frouxa sobre a relao sade-sociedade, no permite
por mais funcionalista que seja a abordagem terica na
o entendimento dos mecanismos e, principalmente,
qual se encaixe.
dos mltiplos processos socioeconmicos, ecolgicos,
Estruturalistas crticos dessas abordagens geren-
biolgicos, psicolgicos e culturais que se articulam
cialistas da ONU afirmam que, por resultarem teis
na constituio do objeto sade, o que leva excluso
tradio de racionalidade instrumental da modernidade
das dimenses polticas, histricas e espao-territorias
liberal, as mesmas foram rapidamente adotadas pelo
desta proposio cientfica.
Banco Mundial e, em grande parte, cooptadas pelo
Ao mesmo tempo, a definio esboada do objeto
establishment econmico globalizado no sentido de que
sade carece de um desenvolvimento conceitual que
admitem a necessidade de discusso de correes dos
permita sua abordagem enquanto objeto complexo cujas
efeitos indesejveis do modelo de acumulao capitalista,
determinaes esto sujeitas a graus variveis de incer-
mas que de nenhuma maneira se propem a mud-lo
teza e diversidade (Funtowicz; Ravetz, 1994; Porto;
(Galafassi, 2005).
Freitas, 1997; Palma; Mattos, 2001). Neste sentido,
Enfim, o trabalho de Naomar procurou entender e
pode-se considerar a tentativa de separar o par sade/
se aprofundar no esquema conceitual que foi proposto
doena operada pela Comisso da OMS como uma
nas primeiras fases de ideao do modelo o qual no est
forma malograda de resolver as contradies inerentes
absolutamente claro. Retomando e aprofundando-se, a
ao prprio objeto sade. Um objeto situado em um
partir de uma anlise crtica, nas propostas de autores
processo de vir a ser no qual acontecimentos, aes,
que aparecem no texto da OMS, o autor escolhe a
determinaes e acasos imprimem suas caractersticas
equidade em sade como elemento a ser trabalhado.
desordenadas dentro do grande numero de relaes e
No artigo aqui apresentado, delineia como perspectiva
articulaes de natureza e formas variadas constituindo-
de anlise o que chama de proposta de articulao
se num sistema complexo de determinaes.
semntica. Compreende-se que esta seja uma proposta
Paim e Almeida Filho (2000) tm se preocupado
cientfica que necessita de competentes incurses inter-
com a necessidade de construo de um novo marco
disciplinares para conseguir uma formalizao de corte
terico conceitual para a Sade Coletiva, dada a impor-
transdisciplinar. Ou melhor, acredita-se que se tornar
tncia que o dilogo entre saberes e prticas assume no
imperativo assumir a reflexo filosfica e atravessar,
processo de produo do conhecimento neste campo
por dentro e pelo alto, as disciplinas do conhecimento
da sade. Nesta via, e concordando com Breilh, h de
cientfico para tentar uma formulao significativa que
se superarem as abordagens reducionistas da epide-
faa nascer um conceito apto a ser desenvolvido.
miologia clssica presentes na concepo da iniciativa
Resumidamente, pode-se apontar que a falta de
determinantes sociais de sade da OMS, de modo
explicitao conceitual sobre o termo determinao,
que esta disciplina j assumida como uma cincia
seu significado, forma e limitaes permite que os
estruturada a partir de objetos de estudo claramente
vrios elementos categorias que compem as
definidos (Breilh, 2008, p. 746) possa contribuir de
condies determinantes condicionantes dos efeitos
forma decisiva para o avano do conhecimento que
observados sejam colocados simplesmente como
permitir humanidade a inveno e realizao de
fatores e/ou situaes sociais que os precedem. Esta
sociedades saudveis.
377
378

Como disse Navarro (2009): It is not inequalities

that kill people, as the report states; it is those who are
responsible for these inequalities that kill people.
Galafassi, G. Naturaleza, sociedad y alienacin: ciencia

y desarrollo em la Modernidad. Montevideo: Nordan
Comunidad, 2005.
Graham, H. Social determinants and their unequal distribution: clarifying policy understandings. The Milbank
Quarterly, v. 82, n. 1, p. 101-124, 2004.
R E F E R N C I A S
Academus: Revista Cientfica da Sade. Editorial, v. I, n. 3,

jul./set. 2002. [On-line]. Disponvel em: http://www.saude.
rio.rj.gov.br/cgi/public/cgilua.exe/sys/reader/htm/preindexview.htm?editionsectionid=196. Acesso em: 9 set. 2009.
Arouca, S. O dilema preventivista: contribuio para
compreenso e crtica da Medicina Preventiva. So
Paulo/Rio de Janeiro: Unesp/Fiocruz, 2003.
Barthes, R. Mitologas. Mxico: Siglo XXI, 1988.
Born, A. Introduccin: el marxismo y la filosofa
poltica. In: Born, A. (Org.). Teora y filosofa poltica:
la tradicin clsica y las nuevas fronteras. Buenos Aires:
Clacso, 1999.
Breilh, J. Latin American critical (Social) epidemiology: new settings for an old dream. International Journal
of Epidemiology, v. 37, p. 745-750, 2008.
Diderichsen, F.; Evans, T.; Whitehead, M. The social
basis of disparities. In: Evans, T.; Whitehead, M.; Diderichsen, F.; Bhuiya, A.; Wirt, M. (Ed.). Challenging
inequities in health. From ethics to action. New York:
Oxford University Press, 2001. p. 12-23.
Foucault, M. A verdade e as formas. Rio de Janeiro:
PUC/Nau Editora, 1999.
Funtowicz, S.; Ravetz, JR. Emergent complex systems.
Futures, v. 26, n. 6, p. 568-582, 1994.
Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians: a working document. Ottawa: Government
of Canada, 1974. [On-line]. Disponvel em: http://
www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/
pubs/1974-lalonde/lalonde-eng.pdf. Acesso em: 12
ago. 2009.
Lefvre, F. Mitologia Sanitria: sade, doena, mdia e
linguagem. So Paulo: Edusp, 1999.
Lefvre, F.; Lefvre Cavalcanti, AM. Promoo de
Sade: a negao da negao. Rio de Janeiro: Vieira &
Lent, 2004.
Lemco, J. National health care: lessons for the United
States and Canada. Ann Arbor: University of Michigan
Press, 1994.
London Health Observatory (LHO). Review of the
London Health Strategy High: level Indicators. 2002.
[On-line]. Disponvel em: http://www.lho.org.uk/
Download/Public/9157/1/hinl2002_4.pdf. Acesso em:
9 set. 2009.
Navarro, V. What we mean by social determinants of
health. International Journal of Health Services, v. 39, n.
3, p. 423-441, 2009.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Comisin sobre determinantes sociales de la Salud: Preguntas
y respuestas. 2005. [On-line]. Disponvel em: http://
www.who.int/social_determinants/strategy/QandAs/
es/index.html. Acesso em: 12 ago. 2009.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Subsanar las desigualdades en una generacin: alcanzar la
equidad sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud. Comisin sobre determinantes so-
ciales de la salud: informe final. OMS: Ginebra, 2008.

[On-line]. Disponvel em: http://whqlibdoc.who.int/
publications/2009/9789243563701_spa.pdf. Acesso
em: 9 set. 2009.
Paim, J.S.; Almeida Filho, N. A crise da sade pblica e
a utopia da sade coletiva. Salvador: Casa da Qualidade
Editora, 2000.
Palma, A.; Mattos, U.A.O. Contribuies da cincia
ps-normal sade pblica e a questo da vulnerabilidade social. Histria, Cincias, Sade, Manguinhos, vol.
8, n. 3, p. 567-590, set./dez. 2001.
Porto, M.F.S.; Freitas, C.M. Anlise de riscos tecnolgicos ambientais perspectivas para o campo da sade
do trabalhador. Cadernos de Sade Publica. v. 13, Supl.
2, p. 59-72, 1997.
Prigogine, I. From being to becoming. San Francisco:
Freeman, 1980.
Santos, B.S. El milenio hurfano: ensayos para una nueva
cultura poltica. Trotta: Madrid, 2005.
Simmel, G. Conflict. New York: The Free Press of Glencoe, 1964.
Wallerstein, I. The end of the world as we know it:
social science for the twenty-first century. Minneapolis:
University of Minnesota Press, 1999.
World Health Organization (WHO). Commission
on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social determinants of health,
2007. [On-line]. Disponvel em: http://www.who.
int/social_determinants/resousces/csdh-framework_
action_05_07 Acesso em: 8 out. 2009.
Recebido: Agosto/2009
Aprovado: Setembro/2009
379
380
DEBATEDORES
DISCUSSANTS
Uma introduo conceitual determinao social da sade*

A conceptual introduction to the social determination of Health
Paulo Fleury-Teixeira
Mdico sanitarista e filsofo;
Pesquisador do Ncleo de educao em

sade coletiva (Nescon) da Faculdade
RESUMO Este artigo apresenta uma introduo conceitual determinao social

da sade. Aborda-se a determinao social dos indivduos, o conceito de sade e,
de Medicina da Universidade Federal
na sequncia, procura-se esclarecer a determinao social da sade. A abordagem
de Minas Gerais (UFMG); Pesquisador
da determinao social dos indivduos apresentada a partir das obras de Hegel e
da Rede de inovao em tecnologias de
Marx. O conceito de sade delineado a partir do campo da promoo da sade,
gesto social (RITGS) da Secretaria de
estabelecido pela Carta de Ottawa e a partir dos principais indicadores de sade.
cincia e tecnologia e ensino superior

(Sectes) do governo de Minas Gerais.
Ao abordar os conceitos presentes na determinao social da sade faz-se uso das
paulofleury2009@gmail.com
categorias e evidncias dentro do enfoque psicossocial do tema. Trata-se, portanto, de

uma reflexo sobre a centralidade do carter social na determinao dos indivduos
e o nexo causal sociopsicolgico na cadeia de determinao da sade.
PALAVRAS-CHAVE: Determinao social da sade; Sade; Sociedade.
ABSTRACT This article presents a conceptual introduction to the social determination

of health. The issues to be addressed are the social determination of individuals, the
concept of health and, subsequently, an explanation on the social determination of
health. The approach to social determination of individuals is presented from the works
of Hegel and Marx. The concept of health is outlined from the field of health promotion,
established by the Ottawa Charter and from the main health indicators. Categories
and evidences within the psychosocial scope of the topic are used when approaching
the concepts that are present in the social determination of health. Therefore, it is a
reflection on the centrality of the social character in the determination of individuals
and the socio-psychological causal link in the chain of determination of health.
KEYWORDS: Social determination of health; Health; Society.
*Este artigo se baseou em um texto incorporado ao curso distncia de Especializao em Sade da Famlia da Faculdade de Medicina da UFMG realizado em 2007.
FLEURY-TEIXEIRA, P.
I N T R O D U o
Uma introduo conceitual determinao social da sade
O enfoque psicossocial uma das vrias abordagens

possveis da determinao social da sade, das quais um
amplo painel esboado em A problemtica terica da
determinao social da sade (Nota breve sobre Desigualdades em Sade como objeto de conhecimento),
Neste artigo, pretende-se fazer uma introduo
artigo apresentado por Naomar Almeida-Filho em se-
conceitual ao tema da determinao social da sade.
minrio sobre o tema realizado em maio de 2009 pelo
Essa abordagem impe a considerao prvia da deter-
Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes). Dentro
minao social dos indivduos e tambm do conceito, ou
do amplo quadro pincelado por Almeida-Filho, pode-se
significado, de sade. O tema da determinao social dos
identificar o presente artigo como uma reflexo dentro
indivduos necessrio porque a sade, seja qual for o sig-
do reconhecimento do causal sociopsicolgico na cadeia
nificado que lhe seja atribudo, no pode estar dissociada
de determinao da sade e que repousa, por seu turno,
da determinao geral da vida das pessoas. Em segundo
na compreenso filosfica da centralidade da socialidade
lugar, o conceito de sade precisa ser explicitado para que
na determinao dos indivduos.
esteja claro aquilo que estamos considerando.

Aborda-se primeiramente, portanto, a determinao
social dos indivduos e, em seguida, o conceito de sade.
Na sequncia, como uma sntese desses dois tpicos,
A DETERMINAO SOCIAL
procurou-se esclarecer a determinao social da sade.
DOS INDIVDUOS
Na abordagem da determinao social dos indivduos,

apresentado aqui o conjunto analtico estabelecido a partir
um consenso quase incontestado no mbito do
das obras de Hegel, especialmente em A Fenomenologia do
pensamento social contemporneo que os indivduos so
esprito (1992), de Marx, que trata do tema no conjunto
fortemente determinados por sua posio na sociedade.
de sua obra, que tem A Ideologia alem (Marx; Engels,
Todos reconhecem que os meios materiais e espirituais
1987) como texto referencial dessa abordagem, assim como
para o desenvolvimento e realizao de capacidades aos
Lukcs, principalmente com Ontologia do ser social (1981).
quais os indivduos tm acesso no curso de suas vidas,
J o conceito de sade delineado aqui a partir da inflexo
assim como a teia de relaes peculiar em que cada in-
representada pelo campo terico e prtico da promoo
divduo realiza a sua existncia, definem possibilidades
da sade, consubstanciada na Carta de Ottawa, de 1984.
e formam caractersticas das existncias individuais.
Considera-se tambm o conceito implcito nos principais

indicadores objetivos de sade atualmente utilizados. Por
Essa determinao atravessa todas as dimenses

da vida social.
fim, ao abordar os conceitos presentes na determinao
possvel consider-la desde o nvel mais amplo, em
social da sade, este artigo faz uso principalmente das
que encontramos as relaes econmicas e macrossociais,
categorias e evidncias empricas dentro do que pode ser
que hoje so, certamente, definidas no plano mundial.
considerado um enfoque psicossocial do tema, cujo autor
As possibilidades para o desenvolvimento e realiza-
de maior projeo o epidemiologista Michael Marmot.
o de capacidades individuais, as expectativas, os valo-
Est claro tambm que o capitalismo se desenvolveu realmente nas primeiras condies e que as culturas patriarcais so perifricas na economia capitalista mundial.
381
382
FLEURY-TEIXEIRA, P.
res e o prprio carter das pessoas so profundamente
Por fim, a ltima mediao na determinao da vida
marcados pela estrutura econmico-social geral, que
de cada indivduo o prprio indivduo. Dentro de seu
progressivamente mais mundial. Os padres ticos em
patrimnio material e espiritual e das condies reais de sua
geral, os nveis de competitividade e solidariedade entre
vida, os indivduos sempre tm a escolha dentre vrias al-
as pessoas, os padres e perfis mais gerais de consumo,
ternativas como um elemento caracterstico e ineliminvel
entre outros fatores, so certamente delineados neste
de seu comportamento. Isso quer dizer que a sequncia de
nvel macrossocial.
determinaes sociais, desde as caractersticas mais gerais
Ento, como pode haver tanta diversidade de com-
da sociedade at as mais particulares dos pequenos grupos
portamentos dentro das mesmas condies estruturais
e das relaes interpessoais, conforma as individualidades,
de uma sociedade?
mas essas so ativas na escolha de seus atos. Essa escolha
Acontece que, em primeiro lugar, as grandes es-
e o comprometimento individual e coletivo que podem
truturas econmicas da sociedade podem conviver com
derivar da so momentos crticos para a transformao da
uma relativa diversidade de padres culturais. possvel,
prpria estrutura social, dos padres de relaes e valores
por exemplo, como observamos hoje, que a estrutura
que conformam uma dada sociedade.
capitalista se desenvolva em culturas democrticas e

com tradio de respeito aos direitos civis, assim como
em culturas de padro poltico autoritrio e at mesmo
religioso e patriarcal1.
O CONCEITO DE SADE
Em segundo lugar, as grandes estruturas econmicosociais se faro presentes na vida das pessoas, determinan-
A definio tradicional da sade puramente negati-
do-lhes o modo de ser por uma srie de mediaes, de
va, considerada como a simples ausncia de doenas. Essa
dimenses intermedirias, particulares, at a composio
definio, to contestada, como componente de uma viso
das condies de existncia cotidiana de cada indivduo.
restritiva, puramente biolgica e mdica da questo da sa-
As condies materiais das diversas famlias e indivduos
de, certamente no se aplica a uma anlise da determinao
dentro de uma mesma classe ou grupo social se aproxi-
social da sade. Ao contrrio, por princpio, trata-se de
mam bastante, mas h semrpe alguma diferena, como,
uma antidefinio, que nega qualquer perspectiva analtica
por exemplo, a existncia de algum patrimnio deixado
ao tema da sade e reduz efetivamente toda a questo ao
por geraes anteriores. Do mesmo modo, as caracters-
tratamento e preveno das doenas e leses.
ticas culturais das pessoas dentro de uma classe ou grupo
Outra definio tambm j tradicional a da Cons-
social tendem a certa homogeneidade que as distingue de
tituio da Organizao Mundial de Sade (OMS), de
outras classes e grupos sociais. Os valores ticos, os gostos
1946, que considera a sade como um estado de perfeito
estticos, as caractersticas das relaes interpessoais (as
bem-estar (OMS, 2006). Essa uma concepo positiva,
relaes amorosas e as relaes entre adultos e crianas, por
mas que tem alguns inconvenientes. Em primeiro lugar,
exemplo) tm traos comuns que marcam grupos sociais
h a indeterminao, a incapacidade de especificar o
distintos. Porm, assim como nas condies materiais,
objeto que se pretende definir. Em segundo lugar, e es-
as diferenas tambm esto presentes dependendo da
treitamente relacionado ao primeiro inconveniente, est
histria particular de cada subgrupo, de cada famlia, de
o fato de se postular a sade como um estado ideal de
cada indivduo.
plenitude, que seria o objetivo final, nunca atingvel, da
FLEURY-TEIXEIRA, P.
existncia e da vida de todas as pessoas. Ora, certamente
Sob esse ponto de vista, pode-se identificar a sade
no este o sentido concreto que na vida cotidiana
como a capacidade psquico-fisiolgica, isto , como
atribudo ao termo sade.
capacidade psicofisiolgica para exerccio ativo de si dos
Uma terceira definio que tem conquistado progres-
indivduos para a sua realizao na vida. Sade, capaci-
sivamente mais espao no setor sade a sua visualizao
dade psicobiolgica , certamente, uma condio parcial
como um meio, um recurso para a vida das pessoas (OMS,
para a realizao dos indivduos na vida, uma condio
1986). Essa tambm uma definio positiva que, no
que, ao mesmo tempo, abrange e condicionada pelas
entanto, no incorre nos vcios da definio anterior.
determinaes de sua existncia como ser biolgico.
Esta terceira definio, muito difundida no campo da
Implcita ou explicitamente, esta definio obje-
promoo da sade, se aproxima do uso corrente do
tivamente adotada quando se busca avaliar as condies
termo e permite a clara distino da sade em relao aos
de sade de certo universo humano, ou o impacto sobre
outros recursos e condies da realizao da vida humana,
a sade de uma dada interveno (planos, projetos,
determinando o seu espao dentro dos objetivos de vida
programas, protocolos etc.). De fato, os conceitos
das pessoas.
e as medidas tanto de sade autorreferida como de
Concebendo-se a sade como um meio ou uma
expectativa de vida ou anos de vida saudveis, ou
condio para a realizao da vida, preciso necessa-
ainda os seus correlatos negativos, os coeficientes de
riamente distinguir a sade da totalidade da vida e,
mortalidade e incapacidade, referem-se sem sombra
portanto, do conjunto dos objetivos da vida dos homens.
de dvida vitalidade, capacidade psicofisiolgica
A vida humana, obviamente, impe objetivos que no
dos indivduos.
se restringem sade e que, muitas vezes, se mostram
Entende-se, de acordo com essa concepo, que,
superiores sade nas escalas de valores que orientam as
dentro do complexo dinmico do desenvolvimento hu-
escolhas individuais. Esse fato se manifesta claramente
mano, o campo institucional da sade o setor sade
quando a vida individual e a sade so postas em risco
tem como objetivo especfico a promoo, a proteo
em funo da realizao destes valores (sejam eles valores
e a recuperao da vitalidade psicofisiolgica. Essa a
ticos universais ou valores relativos famlia, ao amor,
sua responsabilidade institucional.
ao trabalho, ptria, ao prazer, entre outros). Essas
Mas, com isto, no se restringiria novamente a atua-
atitudes se justificam, por si mesmas, como expresses
o do setor sade ao campo biolgico, ou biopsquico?
prticas de uma determinada postura social e cultural e
Claro que no! O que se obtm com esta deli-
no por seu resultado para a sade dos praticantes.
mitao do conceito de sade no a eliminao das
Pode-se concluir, portanto, que, ao se considerar
dimenses sociais de seu universo de interesse terico
a sade como meio para a vida ou para a realizao dos
e do campo de sua prtica. Ao contrrio, explicita-se o
indivduos na vida, certamente ela no pode ser confun-
compromisso do setor sade e o seu objetivo especfico
dida com a totalidade da realizao de si dos homens e,
no conjunto das polticas pblicas, j que no apenas a
portanto, imposta uma restrio ao conceito de sade
sade est em jogo no universo social e outros setores
que no se encontra na primeira definio da OMS.
da vida social tm outros enfoques e objetivos. Com
Desse modo, a sade tomada como um dos elementos
essa demarcao, possvel que a abordagem do social
da qualidade de vida e uma das condies objetivas para o
no setor sade se torne mais objetiva, operacionalizvel
desenvolvimento humano, e no como o seu conjunto.
e efetiva.
383
384
FLEURY-TEIXEIRA, P.
DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE
dos indivduos. Essas condies so essencialmente

determinadas pela posio dos indivduos na hierarquia
Tendo sido examinada a determinao social dos indi-
social e na diviso social do trabalho e da renda.
vduos e especificado o que a sade, no preciso grande
H a um campo da determinao social da sade
esforo para compreender a determinao social da sade.
que podemos chamar genericamente de fsico ou am-
Ao longo de nossas vidas, nos desenvolvemos re-
biental. mais do que evidente o grande diferencial
cebemos, reproduzimos, desenvolvemos e criamos meios
de risco ambiental ou fsico a que esto submetidos os
de realizao e nos realizamos de uma maneira ou de
indivduos conforme a sua posio social. Esse gradiente
outra. O indivduo, de acordo com a sua posio no or-
social se manifesta na comparao entre pases e, no
denamento social, tem acesso aos meios produzidos e dis-
interior dos pases, na comparao entre os diversos es-
ponibilizados pela humanidade, realizando suas potncias
tratos sociais. A exposio a agentes biolgicos, qumicos
naturais dentro das condies e possibilidades do meio
ou fsicos danosos, a deficincia nutricional, o desgaste
social em que vive, assim como desempenha potncias
fsico generalizado ou o esforo repetitivo no trabalho
que so de origem essencialmente social. A realizao de
so caractersticas das condies sociais de pobreza ou
si dos indivduos constitui, por sua vez, momento ativo
misria que ainda acometem a maior parte da popu-
do desenvolvimento humano genrico. Na efetivao e
lao mundial. Alm da maior exposio aos riscos, a
desenvolvimento de si, os indivduos organizam e trans-
vulnerabilidade das populaes carentes ampliada pela
formam grupos humanos nos mais diversos nveis e, de
deficincia no acesso educao e aos servios de sade,
um modo ou de outro, a prpria humanidade. Por fim,
o que reduz a sua capacidade de lidar com tais riscos.
para os prprios indivduos, que so concentraes vivas
Mas a determinao social da sade no est cir-
e pontos de interao da rede social, a transformao da
cunscrita aos males provenientes da exposio aos riscos
sociedade resulta em novas condies de ser, novas con-
de dano fisiolgico, que so caractersticos da pobreza.
dies de sua existncia, inclusive psicofisiolgica.
No h um campo de determinantes sociais sobre a sade
As condies sociais so efetivamente base para o
mais sutil, mas igualmente intenso. Trata-se do campo
padro sanitrio de um povo, assim como a posio de
comumente chamado de determinantes psicossociais.
cada indivduo na sociedade uma base da prpria sade.
O grau de reconhecimento, o nvel de autonomia e de
Isso se comprova pelo fato de que, ao retrocedermos nas
segurana, assim como o balano entre esforo e recom-
sries causais dos principais grupos de patologias e agravos
pensa e entre expectativas, realizaes e frustraes que os
daqueles que tm maior impacto negativo para a sade nas
indivduos obtm no curso de suas vidas so igualmente
diversas sociedades, encontramos, entre os determinantes
determinantes de suas condies de sade. De fato, esse
finais e com grande peso, as condies sociais de vida.
campo da determinao social da sade cada vez mais
As condies de habitao e ambientais do perido-
relevante, estando na base da srie causal dos principais
miclio, a existncia de restries no acesso alimentao
problemas de sade da atualidade no mundo em geral e
e a outros bens fundamentais, as caractersticas fsicas
mesmo nos pases de renda mdia e baixa.
das atividades realizadas no trabalho, assim como as
Em relatrio de 2005, a OMS postula que, no mundo
condies do ambiente em que se realiza o trabalho,
em geral e nos pases de mdia e baixa renda em particu-
podem implicar uma srie de riscos sade que, em
lar, ao se considerar o impacto em mortalidade, os trs
geral, esto alm da possibilidade de controle por parte
principais problemas de sade so, em ordem decrescente:
FLEURY-TEIXEIRA, P.
doenas cardiovasculares, cncer e traumas; ao se considerar
sempre consideram estes determinantes sociais apenas
o impacto sobre a perda de anos de vida saudveis, os trs
como fatores de confuso (confounders).
principais problemas de sade, tambm em ordem decres-
Pearce, um pesquisador neozelands, mostra, em
cente, so: doena mental, trauma e doena cardiovascular.
estudo de 1996, que um grande nmero de estudos
fato conhecido que fatores psicossociais tm grande peso
sobre fatores de risco para diversos cnceres identificam
nas cadeias causais de todos esses problemas.
a pobreza ou classe social baixa como fator de risco para

a neoplasia, mas o tratam como mero confounder.
No entanto, a determinao social da sade encontra as
Evidncias da determinao social da sade
mais amplas evidncias, seja na anlise histrica, seja dentro
Afirmei anteriormente que h um consenso quase
dos prprios padres da pesquisa epidemiolgica contem-
incontestado quanto determinao social dos indi-
pornea. Obviamente, no se trata de negar a determinao
vduos no campo da teoria social que , no entanto,
gentica das condies de sade, mas de precisar o seu peso
quebrado por uma linha de pensamento que ainda
em face dos determinantes comportamentais e sociais.
tem alguma penetrao no campo social e na cultura
So vrias as evidncias histricas de graves pro-
mdica. Trata-se da concepo liberal da economia e
blemas de sade que so controlados ou mesmo desa-
da sociedade que pretende que as atitudes e os compor-
parecem com a modificao das condies sociais das
tamentos individuais so fundamentalmente frutos da
populaes antes ou independentemente do acesso a
escolha individual e que, em ltima instncia, as bases
recursos mdicos teraputicos ou preventivos contra o
da personalidade e do comportamento dos indivduos
problema. Caso bem estudado e documentado o da
so determinadas pela natureza.
tuberculose que, nos pases desenvolvidos, teve a sua
No campo da sade, essa viso naturalstica e
incidncia drasticamente reduzida muito antes da desco-
individualista da vida humana e dos comportamentos
berta e do incio do uso dos primeiros tuberculostticos
individuais encontra grande sintonia com a abordagem
devido s melhorias das condies de habitao, nutrio
exclusivamente biolgica dos problemas de sade. Por um
e trabalho das massas que ocorreram nesses pases a partir
lado, esses problemas so reduzidos, ao mximo possvel,
da segunda metade do sculo 19 (McKeown, 1976).
a fenmenos de base puramente natural, doenas cujas
Esse exemplo, no entanto, se refere quele conjunto
explicaes s podem ser encontradas na determinao
de determinantes sociais da sade que denominamos fsi-
gentica e em sua expresso fenotpica vinculada ao am-
cos ou ambientais e que esto, de modo geral, vinculados
biente fsico e aos comportamentos individuais. Por outro
s condies de pobreza e misria. A alterao das con-
lado, esses comportamentos so tratados como objeto de
dies da sade em funo da alterao dessas condies
uma escolha individual que pretende ser essencialmente
ambientais, mesmo que devido alterao das relaes
livre, independente de determinantes sociais.
sociais, ainda poderia ser analisada dentro do marco ex-
A doutrina da medicina baseada em evidncias,

capturada por este foco, no tem sido capaz de reconhe-
clusivamente biolgico e naturalstico que compreende o

indivduo isolado em sua relao com o meio.
cer os determinantes sociais subjacentes aos principais
A questo muito diferente quando se trata das doenas
problemas de sade mundiais. As pesquisas para a de-
e agravos no transmissveis, os principais problemas de sade
terminao dos fatores de risco para problemas, como
no mundo contemporneo. Nesse caso, existem evidncias
as neoplasias e as patologias cardiovasculares, quase
de que as condies sociais atuam preponderantemente por
385
386
FLEURY-TEIXEIRA, P.
mediao psquica, isto , por seu efeito sobre as emoes pes-
social com relao mortalidade. Ora, se os chamados
soais no curso da vida, e a qualidade e o carter das interaes
comportamentos de risco no podem explicar o gra-
sociais esto diretamente implicados nessa determinao.
diente social da mortalidade e do risco cardiovascular,
O conjunto mais rico de evidncias nesse sentido

tem sido evocado por longos e amplos estudos de coorte
sobre os funcionrios pblicos do Reino Unido, conhecidos como estudos Whitehall I e II.
o que poderia, ento?

Alguns dados ajudam a encontrar a pista para obtermos esta resposta.
Os mesmos gradientes de mortalidade e de ateros-
O achado mais importante e consistente desses traba-
clerose acompanham a hierarquia social tambm em pri-
lhos a existncia de um gradiente, em nvel de sade, me-
matas. Estudos em babunos revelam que os marcadores
dido pela expectativa de vida e pela incidncia de doenas
bioqumicos de stress acompanham o mesmo gradiente de
e eventos cardiovasculares, que companha rigorosamente
hierarquia social, que so piores nos nveis mais baixos e
o gradiente social, medido pelo nvel hierrquico dos fun-
melhoram progressivamente at o mais alto nvel hierr-
cionrios. A expectativa de vida cresce e a incidncia dos
quico. Essa correlao entre indicadores de stress e nvel
eventos cardiovasculares cai medida que se eleva o nvel
hierrquico tambm encontrada em crianas de dez anos
hierrquico das categorias profissionais. A incidncia de
de idade, considerando-se o nvel social de seus pais.
depresso tambm acompanha o gradiente social e um
Alm disso, os estudos Whitehall e um conjunto
forte fator preditor de suicdio, assim como de doena
de outros estudos de coorte revelam correlao negativa
cardaca. Esses resultados so corroborados por estudos
entre o nvel de controle sobre as condies de trabalho
realizados nos Estados Unidos e em outros pases.
e a doena coronariana ou a doena cardaca em geral,
A correlao entre nvel de sade e condies sociais
ou ainda as desordens psiquitricas menores e sintomas
se manifesta tambm quando se considera no a posio
depressivos. medida que cresce o nvel de controle no
dos indivduos na hierarquia social, mas o seu nvel
trabalho, a incidncia desses problemas reduz2.
educacional ou o nvel social de seus pais.
Parece razovel concluir, portanto, que fatores psi-
A mesma correlao se apresenta quando se consideram
cossociais, como o nvel de reconhecimento, autonomia
marcadores bioqumicos de risco cardiovascular, como o nvel
e segurana, e o balano entre esforo e recompensa,
srico de colesterol, triglicrides, glicose ou fibrinognio.
entre demandas e controle, entre expectativas, realizaes
Tambm acompanham esse gradiente os fatores de
e frustraes que os indivduos alcanam ao longo de
risco tradicionais relacionados s doenas cardiovascula-
sua vida, assim como a rede social que constroem, tm
res, atribudos por alguns a comportamentos de escolha
maior impacto sobre o seu nvel de sade. Em outras
individual plenamente livre, ou inverso, ao determinis-
palavras, podemos concluir que a qualidade e o padro
mo gentico, como o tabagismo, a obesidade central
das relaes sociais so elementos que possuem ampla e
(medida pela relao cintura/quadril), o sedentarismo
inquestionvel determinao sobre a sade, que se realiza
e a limitao nas relaes pessoais.
predominantemente pela mediao psquica, sendo a via
Contudo, os estudos Whitehall mostram que esses

fatores de risco respondem por apenas 30% do gradiente
do estresse crnico o mecanismo de ao mais conhecido

para essa determinao3.
Esse conjunto de dados, proveniente dos estudos Whitehall e o, est consolidado nas obras de Michael Marmot (2004), Marmot e Siegerist (2006) e Marmot
e Willkinson (2003).
Uma sntese dos mecanismos de ao por meio dos quais o estresse crnico pode levar doena cardiovascular pode ser encontrada em Vale (2005).
FLEURY-TEIXEIRA, P.
R E F E R N C I A S
Hegel, F. A fenomenologia do esprito. Petrpolis: Vozes,

1992.
Lukcs, G. Ontologia dellessere sociale. Roma: Riuniti,
1981.
Marmot, M. The status syndrome: how social standing
affects our health and longevity. New York: Henry Holt
and Company, LLC, 2004.
Pearce, N. Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public health. American Journal of Public
Health, 1996.
Vale, S. Psychosocial stress and cardiovascular diseases.
Postgraduate Medical Journal, v. 81, n. 957, p. 429-435,
2005.
Marmot, M.; Siegerist, J. social inequalities in health: new evidence and policy implications. New York:
Oxford University Press, 2006.
Marx, K.; Engels, F. A Ideologia Alem. So Paulo:
Hucitec, 1987.
Marmot, M.; Willkinson, R. Social determinants of
health, the solid facts. World Health Organization, 2003.
[On-line]. Disponvel em: http://www.euro.who.int/
DOCUMENT/E81384.PDF. Acesso em: 9 set. 2009
McKeown, T. The role of medicine: dream, mirage, or
nemesis? London, England: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1976.
Organizao Mundial da Sade (OMS). Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promotion. Ottawa, 21 November 1986 WHO/HPR/HEP/95.1. [On-line]. Disponvel em:
www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_charter_hp.pdf.
Acesso em: 9 set. 2009.
______. Preventing chronic diseases: a vital investment
WHO global report. Geneva: WHO, 2005.
______. Constitution of the World Health Organization. Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement,
October 2006. [On-line]. Disponvel em: http://www.
who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf.
387
388
DEBATEDORES
DISCUSSANTS
Determinantes sociais da doena

Social determinants of illness
Volnei Garrafa
Jorge Cordn 2
Professor Titular da Ctedra Unesco
e do Programa de Ps-Graduao em
Biotica da Universidade de Braslia
RESUMO O trabalho apresenta um estudo crtico da determinao social

das doenas a partir das relaes sociais configuradas no processo de produo
(UnB).
e acumulao capitalista. Avaliando a ateno em sade como um processo
volnei@unb.br
historicamente determinado, os autores constatam que, no cuidado mdicoprofissional verificado no Sistema nico de Sade brasileiro, o custo do trabalho
Professor Associado da Ctedra
Unesco e do Programa de Ps-
incorporado ao custo da mercadoria. Isso contribui para um crescente grau de
Graduao em Biotica da UnB.
alienao dos trabalhadores de sade do sistema pblico, com incompreenso
colectiva_jacp@yahoo.com.br
das reais razes de adoecimento das pessoas, principalmente aquelas mais pobres.
Ao final, o estudo aponta alguns caminhos para sair da escurido, partindo da
necessidade de construo de uma prtica negadora do status quo do processo
sanitrio brasileiro.
PALAVRAS-CHAVE: Causalidade; Sistema nico de Sade; Ocupaes
em Sade; Poltica.
ABSTRACT This work presents a critical review of the social determination of

diseases from the social relations that are arranged in the capitalist production and
accumulation process. Assessing healthcare services as a historically determined
process, the authors note that, in the case of the Brazilian Unified Health System, the
labor cost is incorporated to the merchandise cost. This contributes to a growing degree
of alienation of public healthcare system employees, as well as to the misunderstanding
of the real causes of illnesses, particularly of the poorest populations. Ultimately, this
study presents some options, starting from the necessity of constructing a practice
which denies the status quo in the Brazilian sanitary process.
KEY WORDS: Causality; Single Health System; Health Occupations;
Politics.
Garrafa, V.; Cordn, J.
I N T R O D U o
es objetivas para que pessoas e sociedades estejam sadias ou enfermas neste mundo globalizado: as alianas
de classe que, segundo Navarro, so as determinantes
principais das no mudanas (Navarro, 2009) e das
relaes sociais de produo delas decorrentes. Mais
importante, ou politicamente mais comprometido
inegvel que a deciso da Organizao Mundial
que o estudo da determinao social da sade, a
da Sade (OMS) em organizar e divulgar seu Informe
determinao social da doena, ou seja, a busca das
sobre os determinantes sociais da sade proporcionou
respostas concretas ao que limita ou mata as pessoas
significativa abertura internacional para novas discusses
(pobres) nas sociedades de consumo contemporneas.
conceituais e polticas, tanto no setor social como um
Contextualizando o estudo no caso brasileiro, as re-
todo, como no setor sanitrio, de modo mais especfico.
flexes abordaro criticamente o produto decorrente
No entanto, ao mesmo tempo gerou justificadas preo-
das relaes sociais de produo verificadas no Sistema
cupaes. Uma crtica recente publicada em conceitu-
nico de Sade (SUS).
ado peridico internacional sobre o referido Informe

elogiou a anlise geral e muitas das determinaes nele
contidas, culpando-o duramente, contudo, por ignorar
as relaes de poder que configuraram os determinantes
A ATENO EM SADE COMO
nele contidos (Navarro, 2009). O mesmo estudo chama
PROCESSO HISTRICO
a ateno para o fato de que devemos passar a centrar

nosso olhar para a prtica concreta e no para as teorias
do neoliberalismo.
O enfoque prioritrio utilizado nos ltimos anos

pelas cincias sociais aplicadas ao setor da sade vem
Em outras palavras, a crtica centra principal-
proporcionando vises restritas dos fatos ao utilizar
mente no fato do documento ter mostrado os avanos
conceitos e categorias que explicam apenas parcial-
mundiais que determinam a sade e as mazelas que
mente a situao sanitria encontrada. Tais abordagens
ocasionam as doenas, evitando entrar na essncia
tm se mostrado insuficientes para proporcionar uma
das razes que as criam. Tais razes so as respons-
viso total e concreta da problemtica da sade como
veis pelo fato de a maior parte da populao mundial
manifestao particular e especificamente histrica,
ainda no ter acesso aos benefcios do extraordinrio
que expe e reproduz as contradies sociais assumidas
desenvolvimento cientfico e tecnolgico constatado
nas lutas polticas pelo projeto hegemnico de classe: a
no campo biomdico nas ltimas dcadas. A distri-
acumulao capitalista.
buio dos benefcios segue crescentemente desigual;
No final do sculo passado e mesmo no incio do
a inacessibilidade persiste: a universalidade do acesso
sculo 21, muitos estudos foram realizados alm do atual
aos referidos benefcios pelas populaes desprovidas
Informe da OMS com relao aos determinantes sociais
continua sendo uma meta distante.
da sade. No entanto, a maioria destes estudos tm se
O objetivo do presente estudo analisar as causas
pautado em construes abstrato-terico-abstratas, sem
que esto por trs de todo esse quadro, apontando os
se vincular organicamente a uma prxis transformadora
principais fatores socialmente determinantes das condi-
a partir de problemas polticos concretos verificados em
389
390
formaes econmico-sociais determinadas, como aqui
quais sofre e tem necessidades, submetido ao do
procuraremos fazer com o caso brasileiro tendo como
outro a fora de trabalho profissional em sade que
referncia o SUS.
tem concentrado e monopolizado os conhecimentos,
Representativa parte dos intelectuais que se dedicam ao tema dos fatores determinantes da sade e das
atitudes e habilidades (questes objetivas e subjetivas

do trabalho profissional).
doenas, no entanto, utilizam instrumental terico que,
Esta relao de intercmbio entendida como um
ao invs de desentranhar e expor as razes ntimas dos
processo de trabalho no qual o objeto o ser humano
desequilbrios constatados no espao social estudado,
nas suas necessidades tanto biolgicas como psicolgicas;
proporciona anlises mecanicistas inarticuladas com o
e nesta relao, por meio da qual o conhecimento se
fazer orgnico das classes dominadas.
corporifica em instrumentos e condutas, que emerge e
Quando se considera o problema da sade como

totalidade concreta e comprometido com a libertao das
constitudo o cuidado mdico-profissional. Este o

nvel tcnico desta relao.
classes oprimidas, na expresso freireana (Freire, 1974),
O nvel social se d no processo mediante o qual
aparecem trs instncias que proporcionam aprofunda-
os conhecimentos so investidos e legitimados no exer-
mento de anlise: o saber, o processo sade-doena e a
ccio da ateno sade. Neste processo consumido o
prtica dos intelectuais do setor. O saber, como consequ-
prprio cuidado ou seja, o trabalho de seus agentes e
ncia do processo de apropriao do conhecimento pelas
instrumentos e no seu resultado, que s vai se realizar
classes trabalhadoras; o processo sade-doena, como
na vida de cada pessoa, no uso e no consumo da fora
resultante de condies objetivas e subjetivas relacionadas
de trabalho de cada um, tudo isso inserido no prprio
qualidade de vida; e a prtica dos intelectuais do setor,
processo produtivo. Desta relao se derivam algumas
entendida no enfoque gramsciano de organicidade e
caractersticas do cuidado profissional (ou mdico, se
comprometimento com transformaes que diminuam
preferirem os leitores), entendidas como unidade de
as distncias entre aqueles que trabalham e aqueles outros
produo e consumo:
que unicamente exploram a mais-valia do trabalho.

Ao contrrio desta sistematizao, pela falta de
como significado valorativo; como unidade de
aproximaes terico-metodolgicas adequadas, acaba-
intercmbio ou troca (mercadoria) de seu prprio valor;
se por no diferenciar o que realmente significa a prtica
com valores vitais que toma como objeto; com valores
do capital no espao sade, em determinadas conjuntu-
socialmente atribudos a estes valores vitais (de uso e
ras de crise de realizao, crise do Estado, etc. que, nesse
intercmbio).
enfoque, supostamente seriam prticas essencialmente

diferentes. O mesmo acontece ao no se distinguir, nas
como processo de trabalho, que significa um
anlises da realidade de sade, o que significa trabalho,
conjunto de relaes entre conhecimentos, tcnicas,
produto social acumulado e mercadoria geradora de
relaes sociais e necessidades a serem satisfeitas, que,
valor na relao social da sade.
ao serem elementos que compem tal processo, ca-
No espao da sade e particularmente na opera-
racterizam a forma histrica do cuidado profissional.
o do SUS, coloca-se como a unidade mais simples
Neste processo, tais necessidades possuem uma dupla
de anlise o cuidado profissional, entendido como a
determinao: histrica, influenciada pelos aspectos
relao de intercmbio entre dois indivduos, um dos
biolgicos; e o processo de medicalizao.
como necessidades vitais criadas pelos hbitos e
de produo capitalista. O trabalhador individual
costumes dos usurios ou pelo chamado modo de andar
substitudo cada vez mais como agente, pelo trabalho
na vida que, por sua vez, determinam necessidades ao
socialmente combinado (tecno-automatizao).
definir socialmente o espao das coberturas. Aqui se origina
Deve-se entender, ainda, como a distribuio e con-
outra contradio fundamental das prticas de sade que,
sumo do instrumental produzido pelo setor industrial
ao estarem orientadas ao cuidado dos valores vitais como
esto envolvidos no cuidado profissional, ou seja, como
objeto, so aplicadas conforme o uso social e historicamente
seu custo incorporado ao valor do atendimento, com
atribudo, gerando, naturalmente, distores.
a produo e consumo da ateno mdica propriamente

dita se dando simultaneamente realizao do valor
Nesta linha de ideias, um dos polos de reflexo rela-
dessas mercadorias do setor industrial. Assim, o espao
ciona o modelo de desenvolvimento do conhecimento em
do consumo mdico-profissional consiste tambm em
sade com os valores de uma formao social, enquanto
um setor de consumo produtivo. A produo destas
outro compreende o modelo de desenvolvimento de suas
mercadorias (instrumental mdico-profissional), por
possibilidades. Todo este processo, por sua vez, possui
sua vez, produz, alm do objeto de consumo, o modo
uma organizao que funciona como infraestrutura
e o instinto do consumo. neste nvel, portanto, que
econmico-social que se articula com outros nveis.
se d a reproduo de dito setor do capital (Tercero;

Cordn, 1977).
Como na produo industrial a materializao do
conhecimento em tcnica est mediatizada dentro da ra-
AS PRTICAS DE SADE COMO MODO
cionalidade capitalista, lgico pensar que o vis tcnico
DE PRODUO CAPITALISTA
venha a dominar o vis da prestao do cuidado. Ainda

que o conhecimento do profissional de sade estabelea
Para compreender a articulao da prtica da sade
relaes de determinado-determinante, organizando o
com a produo capitalista, necessrio compreender o
cuidado em termos de condutas, permanece uma relativa
trabalho em sade no sentido de que se relaciona com
autonomia na postura profissional frente ao processo de
a criao de valor e que tem sua funo relacionada s
trabalho, conduta esta que reproduz o modo de vida
classes sociais e s mudanas introduzidas pelo capita-
dominante que parece no incorporar as tcnicas neste
lismo monopolista a estas relaes.
prprio cuidado.
O trabalho em sade est referido, a longo prazo,
Nesta linha de anlise, deve ser lembrado ainda
como valor de uso para a fora de trabalho; e a curto
que a tcnica, na sua dimenso de instrumentos, possui
prazo, como valor de troca para sobrevivncia do traba-
determinados setores de produo, distribuio, inter-
lhador e valor de uso para seu comprador, valor de uso
cmbio e consumo, com a especificao de que para
este que a classe hegemnica coloca como corporificao
seu prprio uso ou consumo exigida a interveno de
do capital no processo de produo imediata. Trata-
agentes que possuem o controle monoplico das formas
se, portanto, de compreender o cuidado profissional
de sua utilizao. Desta maneira, o valor incorporado
como mantenedor e recuperador da fora de trabalho,
nestas mercadorias, na atual forma de organizao do
aumentando a produtividade e dando carter produti-
SUS, somente acontece com o consumo do trabalho
vo ao trabalho em sade no mesmo sentido do modo
especializado do mdico, odontlogo, enfermeira,
391
392
psiclogo, assistente social, administrador, enfim, de
da mais-valia da indstria ligada ao setor sade (medica-
todos os agentes desse setor. Assim, o custo do trabalho
mentos, equipamentos, instrumentos e outros).
profissional incorporado ao custo da mercadoria.
Nesta situao surge uma prtica discursiva que
Por outro lado, o intercmbio na relao profissio-
permite um espao de mltipla confluncia no sentido
nal-paciente permite a circulao de dinheiro, deter-
da formao de objetivos e convergncias discursivas,
minando a consolidao de profissionais de alto poder
dando passo em direo multidisciplinaridade: uma
aquisitivo para o consumo de produtos industriais.
prtica ideolgica, concentrada em nvel da chamada
No modo de produo capitalista, o valor da merca-
conscincia da profisso como mercadoria, com status
doria se determina pela quantidade de trabalho investido
desigual frente a outras categorias sociais; e uma prtica
na sua produo, sendo seu valor final a soma de todos
emprica experimental, na qual se tentam construir no-
os momentos de sua elaborao. A fora de trabalho vira
vas formas de existncia da igualdade, que fortalecem
mercadoria, sendo seu valor determinado, como qualquer
o surgimento de representaes diferenciadas. Desta
outra mercadoria, pelo tempo de trabalho necessrio para
maneira, da forma como est sendo hoje desenvolvido,
sua produo e reproduo (Marx, 1974). Os custos da
o SUS constitui um sistema conservador das estruturas
formao da fora de trabalho, por sua vez, so atribudos ao
das prticas de sade hegemnicas, fato que merece ser
Estado e, portanto, socializados. Neste sentido, as cincias
aprofundado e, se confirmado, sofrer profundas trans-
da sade participam na reproduo da fora de trabalho
formaes neste particular.
por meio dos servios de ateno prestados no SUS, sendo

os profissionais de sade assalariados do Estado.
Cada formao social representa uma totalidade

histrica concreta. Ao se considerar a prtica da sade
Por outro lado, no contexto do processo produtivo, o
dentro desse marco como um modo de produo es-
cuidado em sade participa na manuteno e recuperao
pecfico, se est aceitando um momento intermedirio
da fora de trabalho. Os intelectuais da sade, agentes
da anlise, onde se estuda o modo abstrato-abstrato
do processo sade-doena, passam a ser os rbitros que
da prtica em sade. Esse fato, no entanto, no deriva
definem, em termos das exigncias do processo produtivo,
da aplicao praxiolgica do concreto do pensamento
as condies e a situao da fora de trabalho.
assumido na formao social especfica.
O trabalho em sade, ao aumentar a produtividade
impossvel explicar de uma maneira coerente o
e diminuir os riscos de doena na fora de trabalho,
fato de existirem variadas prticas que em nvel social
incorpora-se na mercadoria-fora de trabalho que re-
foram dominantes num perodo histrico e que ainda
almente cria valores, contribuindo para a diminuio
hoje, em crculos reduzidos, se conservam. Especial-
relativa de seu valor e aumentando a mais-valia. O
mente, difcil analis-las na articulao que tm com
cuidado mdico-profissional, portanto, participa no
o desenvolvimento da tecnologia e do conhecimento em
aumento da mais-valia relativa e, desta forma, contribui
sade, sem serem entendidas na sua funo poltica mais
na criao da mais-valia absoluta.
geral, em nvel do Estado, como reprodutor das condi-
Deste modo, o cuidado mdico-profissional em
es exteriores ao processo da produo imediata. Isto ,
sade possibilita o aumento da explorao da fora de
importa saber o eixo de desenvolvimento de tais prticas
trabalho. E esse valor dual, pois submetido categoria
sob a dominao do projeto de acumulao capitalista
de mercadoria, seu custo resulta, de uma parte, do paga-
em nvel mundial e sua expresso nos espaos concretos
mento do trabalhador em sade e, da outra, da realizao
dos Estados e no espao sade em particular.
O modo de produo o espao onde acontece
pela indstria mais recentemente, onde o homem se
a luta de classes em seus diversos nveis (ideolgico,
comporta unicamente como supervisor e regulador do
jurdico-poltico, econmico, etc.) numa caracteriza-
processo produtivo a partir da forte automatizao das
o de determinao abstrata (Marx, 1974). A prtica
foras produtivas sociais em geral.
mdico-profissional em sade no um nvel ou uma

instncia dessa categorizao, que se relaciona com as
outras instncias. A sade um espao particular de uma
formao social, onde tal formao se manifesta em forma
ALGUNS CAMINHOS PARA
singular, num momento histrico concreto, assumindo,
SAIR DA ESCURIDO
ela mesma, a totalidade desse espao determinado.

No SUS, como j foi dito, a categoria de anlise
Tudo o que foi discutido at aqui pretende significar
de determinao mais simples o cuidado mdico-
uma expresso poltica concreta relacionada com a prxis
profissional, entendido como uma relao de troca em
social dos trabalhadores da sade como sistematizadores
um processo de trabalho onde consumida a ateno
e eixos essenciais do projeto alternativo de negao da
profissional em si e no o seu resultado. A categoria mais
situao de sade hoje constatada no Brasil.
concreta para analisar este aspecto aquela que se refere
necessrio no somente procurar articular a
relao da produtividade do profissional no prprio
sade com a sociedade por meio de relaes de in-
processo produtivo. Dependendo de onde esteja colo-
tercmbio, mas buscar a relao deste setor com a
cado, este profissional (mdico ou outro) se incorporar
produo. Do contrrio, ter-se- uma viso fragmen-
ao grupo dos trabalhadores coletivos (assalariado direto
tada da realidade e desvinculada da relao geradora
da indstria ou do Estado) ou dos explorados (prestao
da totalidade na sua expresso particular no espao
de servios s empresas e planos de sade genuinamente
da sade. O que se necessita buscar a articulao
capitalistas), enfrentando de forma direta o capital.
real da produo, na sua conjuntura hegemnica
Deve-se deixar claro que conservar o valor de
com o capital monoplico e com o desenvolvimento
troca da fora de trabalho tarefa que acontece fora do
do projeto de sade em sentido mais geral, assumido
processo produtivo imediato. O cuidado em sade no
politicamente pelo Estado como projeto hegemnico
se articula de modo produtivo e direto na produo
da classe dominante.
capitalista, ao elevar ou manter, recuperar ou reprodu-
Aqui surge uma novidade: a enorme contribuio
zir a fora de trabalho, aumentando sua produtividade
da Biotica, particularmente da chamada Biotica de
e diminuindo os riscos que esta possa vir a sofrer. Se,
Interveno, modelo terico/aplicado utilitarista e
por um lado, certo que o exerccio das prticas de
consequencialista, que discute os problemas emergen-
sade contribui para a elevao da produtividade no
tes e persistentes do SUS como instrumental terico-
processo de produo social, por outro tal valorizao
metodolgico para a busca de uma viso transforma-
considerada como produto do desenvolvimento do
dora da realidade e negadora da atual prtica da sade
indivduo social, onde a apropriao de tempo de tra-
verificada no pas (Garrafa, Porto, 2003; Porto,
balho alheio constitui o fundamento da riqueza atual.
Garrafa, 2005).
Tudo isso, contudo, aparece de modo muito tmido
indispensvel registrar uma vez mais a importn-
quando comparado com o fundamento desenvolvido
cia da determinao social do processo sade-doena.
393
394
Porm, concordando com Navarro, deve-se partir para a
exerccio laboral de grande parte deles dentro do SUS
construo de uma nova atitude de interveno negadora
j no se d diretamente com a populao produtora e
do status quo, que inclui a tomada de atitudes novas por
assalariada, mas com setores marginados da sociedade e
parte da fora de trabalho profissional do setor sade.
em tenso direta com setores da produo produtiva.
Por mais orgnico que se possa considerar, o
Os trabalhadores da sade, dentro do SUS, de-
exerccio atualmente realizado nos espaos da sade
veriam desenvolver atividades mais politizadas, prin-
brasileiros infelizmente autnomo. Tal exerccio se
cipalmente aqueles que participam no PSF e outros
desenvolve coerentemente com a reproduo e a legiti-
programas perifricos. No entanto, o que se constata
mao de alternativas modernizadoras da acumulao
que muitos destes programas e projetos so financiados
capitalista. As prticas de sade verificadas no SUS vm
por agncias internacionais como o Banco Mundial, que
contribuindo para consolidar o espao da sade como
com demagogia e populismo assistencialista, confundem
projeto orgnico aos interesses capitalistas hegemnicos
a verdadeira causalidade das doenas e sua relao com o
da conjuntura, interesses que representam a orientao
processo produtivo, com deteriorao persistente da for-
poltica exercida pelo Estado.
a de trabalho. Todo este contexto quase assptico, que
No se pode fazer uma diferena entre o pessoal de
isola os fatores ideolgicos fora do espao de discusso
sade unicamente pela caracterizao superficial do seu
cotidiana, possibilita a vigilncia e controle dos indiv-
exerccio profissional predominante, seja no hospital, no
duos pertencentes aos setores mdios mais politizados:
exerccio liberal do consultrio, nos sistemas de sade
estudantes, profissionais liberais e mesmo grupos sociais
pblica do SUS ou em programas estratgicos especficos
diferenciados da prpria coletividade.
como o Programa de Sade da Famlia (PSF). Se estas
Com toda esta orientao, os outrora revolucion-
diferenas existirem, talvez possam ser encontradas no
rios enfoques da sade, com as mudanas capitalistas
modo como se articula a prxis de cada um desses pro-
constatadas no mago do prprio SUS e de seus operado-
fissionais, seu servio e sua ateno no desenvolvimento
res, estendem suas relaes agora inorgnicas ao campo,
da indstria seja farmacutica transnacional ou de
ao domicilio, intimidade das relaes familiares. Com
implementao cirrgico-clnica ou mesmo num nvel
tudo isso a populao perde o referencial social de direito
orgnico mais politizado diminuindo ou mediatizando
busca do seu prprio destino, sendo constantemente
as tenses polticas com relao aos marginados. Isto ,
avaliada e controlada com o uso de categorias tcnicas
procurando concretamente buscar alguma articulao do
e cientficas que reproduzem as condies objetivas e
seu que-fazer com o processo de produo social.
subjetivas que mantm a reproduo social orgnica aos
Ao contrrio, hoje, dentro do SUS, representativos
interesses da classe dominante.
setores dos trabalhadores da sade esto alienados e integrados em uma espcie de desorganicidade, na reproduo
inconsciente e mecnica dos condicionantes exteriores da
produo, e o pior, na maioria das vezes, abstraindo ou
A ALTERNATIVA NEGADORA
mesmo ocultando a deteriorao, a fome e at mesmo o

extermnio de setores da fora de trabalho como produto
Tomando em considerao o que foi discutido at
direto ou indireto das contradies da produo social
aqui, especialmente a partir da anlise terico-metodolgica
capitalista. No se deram conta, por exemplo, que o
orientada para uma prxis negadora que provm de um
transitar na realidade, orgnico s classes dominadas e com
geralmente marginalizados da prpria prxis da sade,
o uso de categorias reais e cientificamente abordadas, que
excludos da qualidade social de vida, com direitos hu-
permitam uma concepo da problemtica sade-doena
manos frgeis e que necessitam de intervenes dramti-
mais concreta e com sentido de totalidade social, chega-se
cas do Estado para garantir o mnimo sobrevivncia.
necessidade premente da construo de uma alternativa,
A recente Declarao Universal sobre Biotica e
tanto de anlise terica como de prxis objetiva, para a atual
Direitos Humanos da Unesco ampliou substancialmente
situao conjuntural do setor da sade no Brasil.
a pauta de trabalho e ao deste novo territrio do saber,
A atividade tcnico-cientfica de certos setores profis-
movendo-se das restritas reas biomdicas e biotecnol-
sionais do espao sade e do SUS no pode continuar alie-
gicas, s quais se dedicava anteriormente, para incorporar
nada. Tais atividades precisam ser transformadas mediante
as preocupaes dos campos sanitrio e social ao seu que-
uma prxis poltica negadora que enfrente a elaborao
fazer (Unesco, 2005). A Declarao apresenta uma nova
e a sistematizao abstrata e operacional que legitima e
agenda que, entre outros aspectos, defende a necessidade
reproduz o dito processo alienado e alienante.
do reconhecimento da vulnerabilidade humana, do res-
nesta alternativa negadora que se prope uma
peito dignidade das pessoas, da no-discriminao, do
nova postura de crtica e combate permanente eco-
respeito pela diversidade cultural e pelo pluralismo, da
nomia baseada nos interesses do desenvolvimento da
solidariedade para com os mais frgeis e desassistidos,
acumulao capitalista no campo da sade nacional.
da cooperao e responsabilidade social no comparti-
Uma nova prxis negadora do atual e catico quadro
lhamento dos benefcios do desenvolvimento cientfico
sanitrio poder contribuir para a integrao das prticas
e tecnolgico e na proteo s geraes futuras. Esta
de sade na prpria cultura de uma sociedade pluralista,
nova proposta de prxis social, com inusitada orientao
solidria, justa, responsvel, livre e autnoma dentro de
biotica, necessita do apoio de uma nova postura poltica
um novo bloco histrico-social.
e militante dos profissionais envolvidos com as prticas
H diversos nveis de militncia orgnica a tal movimento social. Estes nveis podem assumir desde a crtica
da sade, capaz de atribuir sociedade o poder sobre seu

direito a viver com sade e ser verdadeiramente livre.
aos modelos, mtodos e teorias que pretendem desvirtuar a

essncia do processo das contradies principais no espao
sade, passando pela assimilao de uma conscincia social
politizada, Essa conscincia, no caso dos profissionais de
sade, diz respeito construo de transformaes nas
formas de ateno sade em conjunto com a sociedade
organizada, conscincia que tenha sua prxis nas distintas
R E F E R N C I A S
expresses dentro dos objetivos mais concretos, at se inserir

numa espcie de militncia social permanente.
Grande parte dos problemas existentes nas sociedades atuais, fruto da produo e reproduo social
capitalista, pode ser negada por meio de crticas bem
fundamentadas expanso das relaes capitalistas a
espaos territoriais e sociais mais amplos, espaos estes
Freire, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e

Terra, 1974.
Garrafa, V.; Porto, D. Intervention bioethics: a proposal for peripheral countries in a context of power and
injustice. Bioethics, v.17, n. 5-6, p. 399-416, 2003.
395
396
Marx, K. El mtodo de la economia poltica: elementos

fundamentales para la crtica de la economa poltica
(Borrador), 1857-1858. 4. ed. Mxico: Siglo XXI;
1975.
Navarro, V. What we mean by social determinants of
health. International Journal of Health Services, v. 39, n.
3, p. 423-441, 2009.
Porto, D.; Garrafa, V. Biotica de interveno: consideraes sobre a economia de mercado. Biotica, v.13,
n. 1, p. 111-124, 2005.
Tercero, L.A.; Cordn, J. Anotaciones preliminares
para una crtica de la economia poltica de la salud - un
enfoque latinoamericano. Len, Nicaragua, Curso de
Post-Graduacin en Planificacin y Desarrollo Curricular en Salud. Universidad Nacional Autnoma de
Nicaragua, 1977.
United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization. Declarao Universal sobre Biotica e
Direitos Humanos. Disponvel em:<http://www.bioetica.

catedraunesco.unb.br/htm/X%20-%20htm/index/index_documentos.htm>. Acesso em 24 ago. 2009.
Recebido: Setembro/2009
DEBATEDORES
DISCUSSANTS
Determinantes, determinao e determinismo sociais

Social determinants, determination and determinism
Mdico; Doutor em sade coletiva;
RESUMO Este artigo realiza uma anlise crtica do relatrio sobre determinantes
Pesquisador do Instituto de Pesquisa
sociais de sade divulgados pela Organizao Mundial de Sade, em 2008. O
Econmica Aplicada (Ipea) e do

Ncleo de Estudos de Sade Pblica da
relatrio criticado por tratar o tema de acordo com o conceito de fator causal
Universidade de Braslia.
e a viso biologicista da sade, peculiar epidemiologia tradicional. Isto pode
roberto.passos@uol.com.br
ser entendido como uma tentativa de estabelecer uma posio hegemnica da

epidemiologia no debate sobre as questes sociais da sade, descartando ou
descaracterizando qualquer contribuio crtica que venha da sociologia, das
cincias polticas e da filosofia. Ainda assim, destacado que o relatrio mostra-se
progressista quando enfatiza a necessidade de diminuir as desigualdades em sade
em todo o mundo por meio de um amplo conjunto de polticas sociais.
PALAVRAS-CHAVE: Determinantes sociais da sade; Determinao social da
sade; Causalidade em sade.
ABSTRACT This article consists of a critical review of the report on social

determinants of health released in 2008, by the World Health Organization.
It criticizes the report for treating the subject in line with the positivist notion
of causality and the biological view of health, which characterizes the usual
approach of epidemiology to health. This could be understood as an attempt by
epidemiology to gain a hegemonic position in the international debate on social
issues of health, discarding or invalidating any critical contribution stemming
from sociology, political science and philosophy. Nonetheless, it is highlighted
that the report shows a progressive aspect as it stresses the need to reduce health
inequalities all over the world through a wide range of social policies.
KEYWORDS: Social determinants of health; Social determination of health;
Health causality.
397
398
Nogueira, R.p.
I N T R O D U o
SIGNIFICADO E ORIGEM DO RELATRIO

DA OMS NO CONTEXTO INTERNACIONAL
O relatrio destaca-se por seu clamor tico para
uma luta contra as desigualdades injustas, ou seja,
A publicao do relatrio da Comisso sobre
as iniquidades. conveniente cit-lo numa inteira
Determinantes Sociais da Sade da Organizao
passagem para que se tenha uma ideia concreta tanto
Mundial da Sade, OMS (Organizao Mundial
deste clamor tico quanto daquilo que denominamos
da
S ade , 2008), bem como do correspondente
relatrio nacional (Comisso Nacional Sobre De-
de teor progressista.
As crianas tm chances de vida dramaticamente
Sade, 2008), constitui-se
diferentes dependendo de onde nasceram. No Japo
numa oportunidade importante para se encenar um
ou na Sucia as pessoas podem viver mais de 80 anos,
renovado debate terico das relaes entre sade, so-
no Brasil, 72 anos, na ndia, 63 anos, e em um de
ciedade, democracia e polticas pblicas. Contudo,
vrios pases africanos, menos de 50 anos. Dentro dos
preciso levar em conta que o escopo e os termos desse
pases, as diferenas de expectativa de vida so dra-
debate j esto devidamente pautados e delimitados
mticas e podem ser encontradas em todo o mundo.
mediante o poder de influncia que a OMS detm.
Os pases mais pobres tm elevados nveis de doena
Algo semelhante aconteceu nos anos 1970, quando a
e de mortalidade prematura. Mas a m sade no se
discusso das caractersticas de um sistema nacional
limita aos que esto em piores condies. Nos pases
de sade foi drasticamente restringida pelos termos
com todos os nveis de renda, a sade e a doena do-
do clebre relatrio de Alma-Ata sobre ateno pri-
se de acordo com um gradiente social: quanto mais
mria de sade.
baixa for a posio socioeconmica, pior a sade. Isto
terminantes
Sociais
da
O que se pretende criticar aqui o marco terico
no deve necessariamente ser assim e no correto
positivista explicitado no relatrio da OMS, que tende
que seja assim. Quando se avalia que essas diferenas
perigosamente para o determinismo social, na medida
sistemticas em sade podem ser evitadas mediante a
em que interpreta o que social na sade unicamente
adoo de medidas razoveis, elas so simplesmente
mediante o efeito de fatores causais, conforme o modelo
injustas. isso que rotulamos de iniquidade em sade.
das cincias naturais e da epidemiologia tradicional.
Corrigir tais desigualdades as enormes e remediveis
O relatrio faz tabula rasa do fato de que a sade p-
diferenas de sade entre pases e dentro deles uma
blica um campo de polticas que deve ter em conta
questo de justia social. Reduzir as desigualdades de
a contribuio no s da epidemiologia e das cincias
sade , para a Comisso sobre Determinantes Sociais
mdicas, mas tambm da sociologia, da antropologia e
da Sade (doravante, a Comisso), um imperativo
da filosofia. No que segue, ser identificado, em primeiro
tico. A injustia social est matando as pessoas em
lugar, o contexto poltico-econmico internacional que
grande escala.
propiciou o aparecimento do relatrio dos determi-
Quem est sendo conclamado aqui? Deduz-se que
nantes sociais e que continuar certamente a favorecer
so os agentes de uma ao de interesse pblico, no s
nos prximos anos para que obtenha grande espao de
os governantes e os gestores do setor pblico, mas as
legitimidade e de projeo.
lideranas da sociedade.
Nogueira, R.p.
Mas preciso enfatizar que questionvel que o
adeso. De qualquer modo, se avaliado de acordo com
motivo para tal mobilizao tica possa emergir em
os objetivos histricos da reforma sanitria brasileira,
maneira restrita ao campo da sade. O significado da
o relatrio resguarda uma faceta progressista que a
insero da sade no conjunto dos problemas sociais e
necessidade de diminuir as desigualdades em sade
polticos da sociedade est sobre-estimado. Mobilizao
atravs de um conjunto amplo de polticas sociais e de
social em prol da sade costuma ocorrer simultanea-
iniciativas que envolvam o governo, a sociedade civil e
mente com a mobilizao diante de outros problemas
a empresa privada.
da sociedade, ou seja, em face de uma restrio mais
importante observar que, os problemas de justia
ou menos drstica do espao da liberdade civil e do
social indicados no concernem somente s condies
espao social da cidadania. No h evidncia, em ne-
de sade de pases pobres ou subdesenvolvidos. O
nhuma parte do mundo, de que as desigualdades em
relatrio dirige-se virtualmente a todos os pases que
sade tenham sido motivos suficientes para mobilizar a
apresentam tais disparidades, quando comparados en-
sociedade civil e as autoridades para uma luta comum
tre si ou internamente a cada um deles. Nem a nao
contra injustias em sade. Onde quer que tenha ha-
mais rica, os Estados Unidos, est fora do escopo desse
vido mobilizao de tal amplitude em prol da sade,
enfoque, em virtude de suas reconhecidas disparidades
isto ocorreu articuladamente com movimentos que ob-
internas de renda e de cobertura por servios de sade.
jetivavam a conquista de um conjunto de importantes
Sabe-se que, por muitas dcadas, as diretivas e os planos
direitos sociais e polticos que estavam historicamente
da OMS estiveram dirigidos primordialmente para a
negados. o que aconteceu com a reforma sanitria
situao dos pases subdesenvolvidos, especialmente os
brasileira nas conjunturas da redemocratizao da
da frica e da sia.
sociedade e da reformulao constitucional.

O que se ignora que uma mobilizao dessa monta
depende da obteno de poder poltico e de influncia
sobre a opinio pblica e os agentes do Estado. Isto
DE ONDE SURGE ESSA NOVA VISO
usualmente realizado por movimentos com interesses
E ORIENTAO DE CARTER TO
diversos, que celebram pactos de fortalecimento recpro-
ABRANGENTE?
co e se lanam numa luta pela reforma social e poltica

de amplo alcance, portanto, numa luta que usualmente
transcende o campo da sade.
Quanto a isto, h de se tomar em conta dois distintos contextos poltico-econmicos internacionais.
O relatrio coloca a questo da equidade em sade
Primeiramente, a entrada em vigncia de polticas sociais
como um princpio indiscutvel, mas, contudo, no
de tendncia ps-neoliberal fomentadas por agncias
o fundamenta em qualquer das vigentes concepes
internacionais. Ultrapassada a fase de nfase absoluta
filosficas do bem e do direito (nem sequer no utilita-
na conteno do gasto e no arrocho fiscal, de um lado,
rismo reformulado de Sen, que fez parte da comisso).
e nos correspondentes pacotes de mnimos sociais,
Podemos interpretar essa ausncia como resultante de
de outro, polticas tpicas dos anos 1980 e 1990, as
um dbito terico que precisa ser suprido de algum
agncias puderam, na atual dcada, reconhecer e con-
modo, conforme sugerido por Almeida-Filho (2009),
validar um sentido mais amplo da proteo social a ser
ou entend-la como uma estratgia para obter ampla
adotada pelos pases. No se trata apenas de combater
399
400
Nogueira, R.p.
a pobreza absoluta, mas tambm de pr em prtica
progressivamente, de polticas de proteo social e de
estratgias de diminuio das drsticas desigualdades
direitos sociais. Para a poltica de blocos entre pases,
de renda e de condies de vida entre as diversas ca-
a desigualdade extrema detestvel, o que se expressa
madas da populao em cada pas. Aqui, este objetivo
bem pela palavra iniquidade. Mas a iniquidade tem uma
est marcado muitas vezes por uma concepo muito
expresso econmica importante que muitas vezes fica
estreita de desigualdade social, bastante centrada em
escondida por trs da nfase na dimenso tica, trata-se
aspectos de renda e de nvel educacional, mas que no
da impossibilidade de que certos grupos sociais partici-
cabe analisar no mbito desta discusso. O que se deve
pem plenamente do novo mercado integrado que est
notar que a OMS entrou definitivamente nessa arena
emergindo. E o mercado de bens e servios de sade
de promoo de polticas de combate s desigualdades
cada vez mais relevante para a acumulao capitalista,
sociais, colocando a sade em associao com a renda
absorvendo propores crescentes do Produto Interno
e a educao, mas agregando dimenses adicionais tais
Bruto de cada pas.
como o trabalho e a proteo social ampla.
Uma dcada depois, a OMS lanou uma verso
A interpretao dos determinantes sociais da sade
global da abordagem dos determinantes sociais da sade,
j vinha sendo trabalhada na repartio europeia da
que surgiu inicialmente ligada situao dos pases da
OMS desde a segunda metade dos anos 1990. Tanto
comunidade europeia. Est claro que se trata de uma
assim que essa repartio promoveu em 1998 a primei-
poltica totalmente distinta daquelas fundadas em m-
ra edio do livro de Marmot e Wilkinson, que trata
nimos sociais e focalizao nos pobres, que, nos anos
dos fatos slidos da determinao social. Esses dois
1980 e 1990, as agncias internacionais costumavam
autores lideraram uma pesquisa da qual uma dezena
exportar a partir dos pases centrais para os perifricos.
de epidemiologistas britnicos participou. O livro re-
Naturalmente, os autores britnicos que escreveram o
sultou de uma proposta feita pelo Centro de Estudos
relatrio so influenciados pela experincia do sistema
Urbano da OMS europeia para que esses pesquisadores
universal de sade de seu pas, que continua a ser um
resumissem os resultados de suas investigaes em ape-
dos mais exemplares de todo o mundo. Esta a origem
nas dez tpicos. No relatrio europeu, os dez subtipos
da faceta progressista do relatrio, que se expressa na
de determinantes sociais (com impacto positivo ou
nfase dada ao aperfeioamento progressivo das con-
negativo) priorizados por Marmot e Wilkinson so os
dies cotidianas de vida e de trabalho do conjunto da
seguintes: gradiente de riqueza; estresse; incio de vida;
populao, algo que faz parte da histria do estado de
excluso social; trabalho; desemprego; apoio social;
bem-estar europeu.
vcio; alimento e transporte. Tomando em conta essa
Nesse sentido, identifica-se no relatrio uma abor-
abrangncia temtica, fica claro que estamos diante de
dagem coletivista e anti-individualista dos problemas da
uma nova voga de polticas das agncias internacionais,
sade. Com efeito, essa a inteno fundamental, na
a qual vai alm dos limitados objetivos e clientelas que
medida em que os autores pretendiam se contrapor
as polticas neoliberais pretendiam alcanar.
linha da promoo da sade que, em grande parte, est
Neste caso, o contexto poltico-econmico das
centrada na adoo pelas pessoas de prticas e estilos de
polticas ps-neoliberais surge associado a outro, que
vida saudveis ou seguros. O relatrio tenciona represen-
a tendncia mundial formao de blocos ou co-
tar um posicionamento alternativo a essas polticas de
munidades de pases, com integrao de mercados e,
promoo da sade, apoiadas e propagadas pela OMS,
Nogueira, R.p.
mas que tiveram seu impulso inicial a partir do Canad
mencionados no pretendem de modo algum que a
(carta de Ottawa de 1986). Mas, por certo a OMS do-
dimenso da vida social seja sempre pressuposta como
ravante conjugar as duas linhas, a dos determinantes e
subsumindo esses outros tipos de fatores. Nada nos leva
a da promoo da sade, por entender que no se con-
a concluir que a sade humana deva ser entendida como
tradizem, mas se potencializam, e at se cruzam, como
sendo essencialmente social; mas, ao contrrio, a ideia
acontece no caso da poltica de cidades saudveis.
que a sade depende de mltiplos fatores.
Em resumo, os contextos poltico-econmicos do
Essa tica positivista dos determinantes sociais da
ps-neoliberalismo e da formao de blocos transnacio-
sade foi veementemente combatida num documento
nais nitidamente favoreceram o surgimento do relatrio,
elaborado por autores vinculados Associao Latino-
com sua marcante viso coletivista e seu teor progressista.
Americana de Medicina Social, que enunciam, entre
Talvez a inspirao que impulsionou seus autores no
outros, os seguintes pontos de crtica (Oliva; Escudero;
seja muito diferente daquela que fez com que o movi-
Carmona, 2008):
mento sanitrio brasileiro tivesse um papel fundamental,

quando a Constituio consagrou o direito sade no
artigo 196. No entanto, no se pode deixar de critic-lo
devido a suas mltiplas anlises reducionistas, algo que
nos parece particularmente importante num momento
em que se pretende repensar as bases tericas da reforma
sanitria brasileira e suas linhas de ao poltica.
A CONCEPO REDUCIONISTA DOS

DETERMINANTES SOCIAIS
A postura de reunir evidncias sobre os fatores sociais

que criam as desigualdades em sade tem as limitaes
do paradigma dominante na epidemiologia e sade
pblica, na medida em que fragmenta a realidade
em fatores, presumindo que mantm sua capacidade
explicativa e que esto sempre sujeitos a mudanas.
Os determinantes sociais, ao serem convertidos em
fatores, perdem sua dimenso de processos sciohistricos, expresso de formas especficas de relaes
entre as pessoas e destas com a natureza, e facilita sua
simplificao ao serem entendidos e expressos como
fatores de risco, escolhas inadequadas de estilos de
vida, etc.
No entanto, o enfoque do relatrio privilegia os
fatores de risco de dimenso coletiva, o que se justifica
O que exatamente significa determinantes
pela busca de resultados amplos e duradouros quando se
sociais da sade?
comparam os nveis de sade de diferentes populaes.
Ao ler o relatrio inteiro, no se encontra uma

definio para a resposta da pergunta. Este conceito
presumido como se fosse algo comum e corrente. O que
fica mais ou menos evidente que determinante social
tem o significado de causa ou causalidade social. Mas
se h determinantes da sade que tm tal carter social,
h outros que tm uma natureza puramente biolgica,
ambiental ou gentica? Sim, porque, como se deduz de
mltiplas passagens de seus livros, os autores britnicos
o que afirma Marmot:

[...] o tabagismo causa cncer de pulmo; muitos
fumantes no morrem de cncer de pulmo; deve
haver, portanto, algum fator gentico ou de outro
tipo determinando quais os fumantes so vitimados e
quais no o so. No pomos em dvida tal formulao,
mas indicamos que isto apenas parte da realidade.
importante perguntar se isto pode ser responsvel
por diferenas no risco de doena entre populaes.
(Marmot; Wilkinson, 2005, p. 3).
401
402
Nogueira, R.p.
A atuao das polticas pblicas, segundo esse autor,
J o propsito do enfoque de determinantes sociais
deve ocorrer preferencialmente sobre os determinantes
dirigir a ateno para a efetivao de polticas sociais
sociais e no sobre os fatores individuais de risco, j
e econmicas que venham em benefcio da sade da
que muitas vezes estes dependem de mudanas de com-
populao como um todo.
portamento, coisa difcil de ser obtida por persuaso.
H certa ousadia da parte desse autor quando
Mesmo quando se consegue obter mudanas no mbito
prope um conceito ampliado de sade. Ser este um
individual, elas tm alcance limitado para a mudana
conceito social de sade? Sim, mas o autor, ao buscar
no padro de morbidade do conjunto da populao.
fugir dos limites estreitos da concepo biomdica como
Esta situao seria ilustrada pelo seguinte exemplo, as
a ausncia de doenas e da morte, logo faz da sade o
campanhas de mdia que apontam os riscos do hbito
retrato do individualismo possessivo: a somatria de
de fumar so reconhecidamente menos efetivas do que
recursos de que dispe uma pessoa para identificar e
as medidas legislativas que sobretaxam os produtos
alcanar aspiraes.
do tabaco, que restringem sua propaganda na mdia e
Contudo, a teoria da sade adotada no relatrio
limitam drasticamente os ambientes de acesso pblico
da OMS implicitamente a mesma da medicina, que
onde o hbito pode ser exercido.
tambm assumida por toda a epidemiologia tradicional:
Pode-se ler na obra de um autor canadense uma
sade equivalente ausncia de morbimortalidade e
longa e pormenorizada definio sobre o que deter-
sobrevivncia fsica no longo prazo (longevidade).
minante social que convm reproduzir aqui, embora
Sendo assim, diversas variveis abstratas so montadas
envolva aspectos que aparentemente vo alm do refe-
para investigar e descobrir correlaes como: os pobres
rencial comum compartilhado com os que se dedicam
tm pior sade do que os ricos. Por essa lgica, que se
a esse tipo de investigao:
distancia de qualquer teoria do social e da sade, basta

cruzar duas variveis para que se evidencie um determi-
Determinantes sociais da sade so condies sociais e

econmicas que influenciam a sade dos indivduos,
das comunidades e jurisdies como um todo. Determinantes sociais da sade determinam tambm se os
indivduos se mantm so ou se tornam enfermos (uma
definio estreita de sade). Determinantes sociais da
sade tambm determinam a extenso em relao a
qual uma pessoa possui os recursos fsicos, sociais e pessoais para identificar e alcanar aspiraes, satisfazer
necessidades e lidar com o ambiente (uma definio
mais ampla de sade). Determinantes sociais da sade
relacionam-se com a quantidade e qualidade de uma
variedade de recursos que uma sociedade torna disponvel aos seus membros. (Raphael, 2004, p. 1).
nante social da sade.

Esse tipo de generalizao s se mantm vlida
quando se tomam os conceitos de sade, pobreza e
riqueza de maneira muito abstrata ou geral, de tal
modo a deixar de lado os detalhes estruturantes das
condies da vida social que poderiam ser mostrados
como significativos a partir de uma verdadeira teoria
social da sade. A sade est sendo medida atravs dos
anos de vida, um pressuposto biologicista, que se refere
vida no sentido da mera presena fsica das pessoas,
independentemente da possibilidade dos modos sociais
de interagir e se ocupar.
Raphael agrega que essa abordagem contrasta com
Como se pode provar que quem vive mais, em
o enfoque tradicional de risco, pelo qual se d nfase
sentido da mera presena fsica, tem mais sade? Pela
a fatores biomdicos e comportamentais tais como co-
quantidade crescente de idosos dementes que surge a
lesterol, obesidade, exerccios fsicos, dieta e tabagismo.
cada ano em nossa sociedade ps-industrial, haveria
Nogueira, R.p.
de ser pensar justamente o contrrio. H alguns anos a
busca ultrapassar os determinismos sociais to comuns
OMS se deu conta do problema desta medida e apoiou
no marxismo do sculo 20 e que abraa os espaos de
a formulao de um novo indicador, a carga da doena,
autonomia dos sujeitos coletivos e do prprio acontecer
que envolve os aspectos de incapacidade. Mas se trata
scio-histrico (Fleury apud Fleury; Lobato, 2009, p.
de uma medida de extrema complexidade tcnica e de-
22), nota-se que, a despeito da nfase no social, os ar-
pendente de frmulas padronizadas para cada patologia,
gumentos de que o relatrio lana mo para a defesa de
de tal modo que o indicador parece ter se tornado algo
suas teses e de sua agenda global esto atados ao modelo
como um monoplio dos epidemiologistas de Harvard.
naturalista da biomedicina.
Ademais, o que falta no um novo indicador, mas uma

nova e convincente teoria das relaes entre o social e a
sade, para alm do naturalismo da biomedicina.
O conceito estreito de determinantes sociais opera
num nvel da empiria, que exclui qualquer possibilida-
A CONCEPO FILOSFICA
DE DETERMINAO
de de compreenso da sade como fenmeno social e

humano. Isto acontece na medida em que se mantm
Por que foi afirmado que o conceito de determinan-
alheio a qualquer teoria da sociedade (crtica ou mera-
tes sociais da sade reducionista? Para responder a essa
mente explicativa). Como dito, emergente o quadro
pergunta necessrio voltar aos fundamentos filosficos
de pressupostos da epidemiologia tradicional com seu
da cincia e entender que determinante um predicado
mtodo fundado na biomedicina e na bioestatstica, bus-
ou atributo de uma determinao do contedo de uma
cando agora se concentrar em certos aspectos sociais que
coisa ou de uma ideia qualquer. Esse um conceito
diferenciam as populaes (por exemplo, os dez tpicos
extremamente importante no pensamento filosfico, so-
de determinantes). O que realmente est pressuposto
bretudo, a partir de Kant, mas tambm no pensamento
que o social se encontra nas populaes, mas o homem
de Marx, como seguidor divergente de Hegel.
de per se a natureza.
Pode-se levantar outra suspeita acerca dessa con-
Eis como Heidegger (1988) esclarece o conceito de

determinao (Bestimmung) em Kant.
cepo. que ela caminha inevitavelmente para o

determinismo social, o que no surpreende j que a
Uma determinao, ele diz, um predicado que
sade e a sociedade esto sendo entendidas de forma
acrescido ao conceito do assunto desde alm dele e assim o
positivista, excluindo a histria e a prxis humana. A
amplia. O determinante, o predicado, no est contido de
compreenso causal da sade no mbito social instaura
ante-mo no conceito. Uma determinao um predicado
o determinismo dos fatores sociais; ignora os espaos de
real que amplia a coisa, Sache, res, seu contedo. (p. 34).
liberdade dos indivduos e da coletividade e provoca o

estreitamento do lugar do sujeito na histria. De modo
A determinao de uma coisa ou um conceito se
muito parecido, em outros tempos, muitos marxistas
relaciona a um princpio enunciado no sculo 18, por
pensavam que a infraestrutura econmica determinava
Leibniz, que o princpio do fundamento: tudo o que
a ideologia e a cultura.
existe, tem uma razo de ser (Heidegger, 2001, p. 23).
Concluindo, quando se examina o relatrio a par-
Uma maneira de determinar a razo de ser de algo se
tir de um ponto vista filosfico contemporneo, que
d mediante a demonstrao de sua causa. Por exem-
403
404
Nogueira, R.p.
plo, a dengue causada pelo mosquito Aedes Aegypti.
e sociedade que consegue enriquecer a compreenso da
O contedo (a doena dengue) ampliado atravs de
determinao social. Isto ocorre em referncia a cada
um predicado ou atributo causal. Mas a determinao
contexto histrico mediante categorias de entendimento
causal apenas um dos modos de determinao de um
forjadas no plano terico. De outro modo, o pensamen-
dado contedo.
to do social permanece no nvel de pobreza que prprio
A determinao mediante a causa tem enorme

importncia nas cincias naturais, mas costuma ser
da percepo imediata, ou permanece preso a conceitos

muito gerais e, inclusive, banais.
contestada quando se trata de explicar os fenmenos
Essas breves consideraes filosficas surgem com
scio-histricos. Nas cincias humanas e na filosofia, a
o propsito de assinalar que os significados das palavras
determinao de uma coisa ou de um conceito ocorre
determinantes e determinao jamais podem ser exau-
sem necessariamente depender da invocao de uma
ridos pela ideia de causa. A causa eficiente ou o fator
causa, resultando, muitas vezes, da prpria elaborao de
causal apenas um modo de determinar a razo de ser
uma multiplicidade de conceitos que so corroborados
da sade ou de qualquer outro conceito.
por investigaes de campo.
Mas deve-se lembrar que h outra forma de de-
Quando se amplia um dado conceito, este se torna
terminao da sade, de natureza ontolgica. Neste
mais concreto e rico. Por exemplo, acompanhando o que
caso, o pensamento no procede pelo enriquecimento
diz Marx, na Contribuio Crtica da Economia Pol-
progressivo de um dado conceito, mas pela apreenso
tica: o conceito de populao, que inicialmente parece
filosfica de seu fundamento como ser. Esta apreenso
ser algo muito concreto, mantm-se, na verdade, como

uma abstrao pobre, enquanto no for pensado atravs de um conjunto de determinaes como as classes
sociais, as relaes de produo, o trabalho assalariado,
o capital etc. Da a famosa mxima de Marx (1977),
inspirada em Hegel:
O concreto concreto por ser a sntese de mltiplas
determinaes, logo, unidade da diversidade. por
isso que ele para o pensamento um processo de sntese,
um resultado, e no um ponto de partida, apesar de
ser o verdadeiro ponto de partida, e, portanto igualmente o ponto de partida da observao imediata e
da representao. (p. 218-219).
filosfica responde pergunta: o que o homem?

Numa determinao ontolgica desse tipo, o modo de
compreender o homem fundamenta necessariamente a
compreenso da sade.
Como se depreende das lies de Heidegger (2001),
se o homem entendido como animal racional, o modo
de ser do homem determinado ontologicamente pela
compreenso da natureza, dado que todo animal parte
da natureza. A compreenso do homem como ser natural, a que se determina adicionalmente como racional,
muito antiga, mas ainda aquela que predomina nas
cincias mdicas. Contudo, a partir do sculo 18, o
sculo de Descartes, o natural da sade passa a ser apreendido atravs da representao de uma multiplicidade
Desse modo, relaes de produo, trabalho assa-
de objetos naturais em que dividido o homem: a
lariado, capital etc. so determinantes do conceito de
fisiologia humana, com seus sistemas, seus rgos e
populao. Apreendido de modo imediato, populao
funes. A doena ontologicamente identificada com
um conceito pobre, no tem concretude.
a anormalidade desses objetos naturais, sendo estes
Quando assumimos essa teoria, entendemos que a
avaliados pelo exame clnico e pelos dados laboratoriais,
multiplicidade de conceitos sobre as relaes entre sade
sempre de acordo com escala de mensurao (h o caso
Nogueira, R.p.
particular da sade mental, que no redutvel a este
dos objetos naturais que prevalece na biomedicina, do
tipo de compreenso, por envolver comportamentos
mesmo modo que ignora todas as teorias contempor-
objetivos e subjetivos, mas isto tema que est alm do
neas dos fenmenos sociais. Essa nova epidemiologia,
escopo deste artigo).
que apenas pseudossocial, arroga a si o direito de
Contudo, possvel que se faa uma determinao
falar do social sem compreend-lo como tal, sem ser
ontolgica da sade do homem no atravs de objetos
capaz de adotar a este respeito qualquer abordagem
naturais, mas mediante uma determinao social do
terica razovel e, muito menos, uma teoria crtica
homem. Por exemplo, essa fundamentao pode surgir
da sociedade.
de uma teoria da sade que se conforme com a ontologia

social de Lukcs ou com a fenomenologia existencial
de Heidegger. Para Lukcs (1980), o que determina a
essncia ontolgica do homem o trabalho enquanto
ato teleolgico. Neste caso, a sade teria igualmente de
ser pensada com base no modo de ser social do trabalho.
Se fosse desenvolvida tal interpretao, estaramos em
R E F E R N C I A S
face de uma determinao ontolgica do homem que

seria ao mesmo tempo uma determinao social da sade. Do mesmo modo, Heidegger (2001) esboou nos
Seminrios de Zollikon uma determinao ontolgica
da sade do homem como um ser com os outros, um
ser aberto, que se fundamenta na convivncia e nas
ocupaes da cotidianidade.
Nessas duas formas potenciais de determinao
ontolgica, a essncia do homem entendida de tal
maneira que transcende a causalidade natural. Por outras
palavras, a natureza e sua causalidade no determinam
o homem, mas ao contrrio, o homem determina a si
mesmo e natureza, simultaneamente. A sade passa a
ser o modo particular de o homem se comportar como
ser social em face de suas possibilidades cotidianas de
vida. Explicitamente, na interpretao heideggeriana,
o homem nunca causado, mas responde a tudo que
encontra no mundo como motivo para um comportamento aberto e livre.
Em contraste com essas e outras concepes do
homem e da sociedade, a epidemiologia dos determinantes sociais, concebida por Marmot e Wilkinson, no
dispe de qualquer teoria da sade para alm daquela
Almeida-Filho, N. A problemtica terica da determinao social da sade. Sade em Debate, v. 33, n. 83,
p. 349-370, 2009
Comisso Nacional Sobre Determinantes Sociais
da Sade. As causas sociais das iniqidades em sade no
Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. Disponvel em:
<http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf>.
Acesso em: 20 jun. 2009.
Fleury, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito.
In: Fleury, S.; Lobato, L.V.C. (Org.). Participao,
democracia e sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009.
Heidegger, M. Zollikon seminar protocols conversation
letters. Evanston: Northwestern University Press, 2001.
______. The basic problems of phenomenology. Bloomington: Indiana University Press, 1988.
Lukcs, G. Ontology of social being, volume 3: labour.
London: Merlin Press, 1980.
Marmot, M.; Wilkinson, R.G. Social determinants of
health. Oxford: Oxford University Press, 2005.
405
406
Nogueira, R.p.
______. Social determinants of health: the solid facts.

Conpenhagen: WHO Regional Office for Europe,
2003.
Marx, K. Contribuio crtica da economia poltica.
So Paulo: Martins Fontes, 1977.
Oliva, L.A.; Escudero, J.C.; Carmona, L.D. Los determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el
Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la
Salud, ALAMES. Medicina Social, v. 3, n. 4, nov. 2008.
Disponvel em: <http://journals.sfu.ca/socialmedicine/
index.php/medicinasocial/article/view/260/538>. Acesso em: 20 jun. 2009.
Organizao Mundial da Sade (OMS). Commission
on Social Determinants of Health: final report. Geneva,
2008. Disponvel em: <http://whqlibdoc.who.int/
publications/2008/9789241563703_eng.pdf>. Acesso
em: 20 jun. 2009.
Raphael, D. Social determinants of health: Canadian perspectives. Toronto: Canadian Scholars Press Inc., 2004.
Recebido: Julho/2009
Aprovado: Agosto/2009
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta

de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais*
Health promotion and sustainable development: proposal of a matrix for
local projects qualitative evaluation
Andria Faraoni Freitas Setti 1

Edmundo Gallo 2
Mestre em Sade Pblica pela
RESUMO O artigo descreve o processo terico-metodolgico que resultou na construo
Faculdade de Sade Pblica da
de uma matriz de anlise de projetos locais que considera os determinantes sociais sob a
Universidade de So Paulo (USP).

andreiasetti@usp.br
perspectiva do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade, correlacionando as

categorias das suas agendas sociais de implementao Agenda 21 e Municpios/Cidades
Doutor em Sade Pblica;
pesquisador da Fundao Oswaldo

Cruz (Fiocruz)
gallo@fiocruz.br
Saudveis , assim como a sua aplicao na avaliao qualitativa de um projeto com

estas caractersticas, o Programa Bairro Ecolgico, que est sendo implementado pela
Prefeitura de So Bernardo do Campo desde 1998. O objetivo identificar o grau de
adeso do programa aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da
sade, e analisar se as aes implementadas iam ao encontro destes princpios.
PALAVRAS-CHAVE: Avaliao; Promoo da sade; Desenvolvimento
sustentvel; Agenda 21; Cidade saudvel.
ABSTRACT This article describes the theoretical and methodological process which
resulted in the construction of a matrix of analysis of local projects that consider the
social determinants from the perspective of sustainable development and of health
promotion and their agendas for implementation 21 Agenda and Healthy Cities ,
as well as its applicability in a qualitative evaluation of a project with these features,
the Ecological Neighborhood Program, which is being implemented by So Bernardo
do Campos local government since 1998. The purpose is to identify whether the
program matched the principles of sustainable development and health promotion,
and to examine whether the actions were implemented to meet these principles.
KEYWORDS: Evaluation; Health promotion; Sustainable development; 21
Agenda; Healthy city.
* Este artigo foi elaborado a partir da dissertao de mestrado intitulada Anlise de interveno em rea de mananciais no municpio de So Bernardo do Campo:
o caso do Programa Bairro Ecolgico, de Andria Faraoni Freitas Setti, defendida em 2008 junto ao Programa de Ps-Graduao em Sade Pblica da Faculdade
de Sade Pblica da USP, com apoio financeiro da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp).
407
408
SETTI, A.F.F.; GALLO, E.
Promoo da sade e desenvolvimento sustentvel: proposta de matriz de avaliao qualitativa de projetos locais
I N T R O D U o
projetos locais que adotem os princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
O artigo descreve o processo terico-metodolgico
POLTICAS DE DESENVOLVIMENTO
que resultou na construo de uma ferramenta de ava-
SUSTENTVEL E PROMOO DA SADE
liao que procurou integrar os princpios e categorias
E O PROGRAMA BAIRRO ECOLGICO
do desenvolvimento sustentvel e da promoo da

sade, considerando suas agendas de implementao:
Sob o ponto de vista sanitrio, em todas as partes do
Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis, tendo
mundo, a pobreza e as condies de vida insatisfatrias
como pano de fundo a questo dos determinantes
permanecem sendo um dos principais determinantes
sociais, e avalia sua aplicabilidade na anlise integrada
do adoecimento. Dados contidos no Relatrio de
dos discursos dos sujeitos e na avaliao qualitativa
Desenvolvimento Humano 2007/2008 Combater as
da coerncia do Programa Bairro Ecolgico (PBE)
alteraes climticas: solidariedade humana num mundo
aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da
dividido, publicado pelo Programa das Naes Unidas
promoo da sade.
para o Desenvolvimento (PNUD), revelam que 90%
O presente artigo parte dos resultados de trabalho
dos cerca de 1 milho de bitos por malria no mundo
de pesquisa qualitativa, realizado entre 2005 e 2007, ten-
ocorrem na frica, e o nmero de crianas africanas
do como objeto o referido programa, implementado pela
atingidas constitui 80% do total de vtimas. Outro dado
Prefeitura de So Bernardo do Campo, que no perodo
que revela a vulnerabilidade da populao mais pobre
estudado envolvia 51 bairros em reas de proteo aos
que a maioria das 10 milhes de crianas que morrem
mananciais no municpio.
anualmente antes de atingirem os cinco anos de idade
Inicia-se com a descrio do PBE, suas motivaes,

seu escopo e seus objetivos, e busca-se identificar sua
tem como determinantes a pobreza e a subnutrio

(PNUD, 2007).
relao com as polticas de desenvolvimento sustentvel
Do ponto de vista ambiental, a lgica predomi-
e promoo da sade. A seguir, identifica-se a articula-
nante de utilizao do meio ambiente se guia pela
o terico-operacional entre estas polticas e descreve a
busca de lucros e acmulo de capital, e no em nome
questo metodolgica que originou o desenvolvimento
das necessidades sociais, o que agrava e acelera o dese-
da matriz. Na terceira parte, apresentam-se o referencial
quilbrio ecolgico, contribuindo para a ampliao das
terico e as categorias de anlise utilizadas, e descreve-
desigualdades sociais. A humanidade tem produzido
se a construo da matriz e sua aplicao na avaliao
mais riquezas do que em qualquer outra poca, seja em
do PBE. Finaliza-se com avaliao da aplicabilidade da
termos absolutos ou relativos, mas a misria cada vez
matriz ao PBE e de sua possvel utilizao em outros
mais profunda1.
O relatrio do PNUD (2007) j apontava que os 40% da populao mundial que viviam com menos de US$2,00 por dia detinham apenas 5% da riqueza
global. J os 20% mais ricos detinham 75% da riqueza global.
O aumento da produo e da oferta de bens materiais deixa suas marcas no meio ambiente com efeitos
taduais 898/75; 1172/76; 9866/97) sem a remoo da

populao residente.
predatrios refletidos na contaminao do solo, do ar, na
O PBE pretendia promover a recuperao am-
oferta e na qualidade da gua, entre outros, evidenciando
biental em reas de mananciais no municpio de So
que as situaes de risco sade decorrentes deste mo-
Bernardo do Campo, a reabilitao urbana dos espaos
delo transcendem os limites da produo, atingindo no
pblicos coletivos, a incluso social e o desenvolvi-
somente os trabalhadores, mas a populao em geral.
mento humano sustentvel, bem como despertar a
Com efeito, para Labonte (1996), os problemas
percepo das pessoas para os problemas urbanos
da sade podem ser organizados em trs categorias:
causados pela degradao socioambiental e resgatar
biomdica, baseada na doena e no estabelecimento
a afetividade com a cidade como um componente na
de aes voltadas para tratar os sintomas e erradicar a
melhoria da qualidade de vida. O documento Gesto
doena; preveno de doenas, baseada na conduta e
pblica e cidadania, da Prefeitura de So Bernardo do
na promoo de comportamentos saudveis para pre-
Campo, assim descreve o PBE:
venir que as pessoas adoeam; e criao de entornos

fsicos e sociais que favoream a sade e o bem-estar
dos indivduos, baseada em polticas que buscam a
mudana social por meio de formulao de polticas
pblicas saudveis.
Neste sentido, o grau de insero ou de excluso
social pode ser entendido tanto como determinante
do processo sade-doena quanto da sustentabilidade
ambiental, e tem impacto significativo sobre a equidade social. O princpio da equidade, por sua vez,
um dos pilares constitucionais das polticas pblicas,
incluindo as de promoo da sade e de desenvolvimento sustentvel.
Isso indica que a formulao de polticas pblicas
saudveis implica estabelecer conexes entre meio
ambiente e sade, consequentemente entre desenvolvi-
O Programa Bairro Ecolgico de So Bernardo do

Campo, tem dois objetivos. O primeiro estabelecer
um dilogo entre o Poder Pblico, o Ministrio Pblico e os moradores de bairros irregulares em reas
de mananciais, baseado no Estatuto da Cidade. O
segundo objetivo desenvolver aes concretas em
parceria com a comunidade, desde a concepo at a
execuo dessas aes, despertando e agregando conscincia e valores ao mesmo tempo que busca traduzir
o discurso do desenvolvimento humano sustentvel
em prticas sociais, transformadoras das condies e
da qualidade de vida. O desenvolvimento do processo
est baseado nos objetivos do programa e seu princpios
estruturadores, porm o ritmo das aes e a formulao
dos contedos so condicionados pelas caractersticas
culturais, coeso social e poltica, comprometimento
urbano e ambiental e situao jurdica de cada bairro
em particular. (Secretaria de Habitao e Meio
Ambiente, 2001).
mento sustentvel e promoo da sade. Alm disso, a

implantao local de suas respectivas agendas sociais
Alm disso, o programa visava disponibilizar infor-
uma ao estratgica fundamental para diminuir as ini-
mao ao morador da rea de proteo aos mananciais
quidades e promover o desenvolvimento sustentvel.
sobre a irregularidade da ocupao e a importncia do
Uma experincia que assumiu esses princpios,
reservatrio Billings para abastecimento pblico de
buscando implementar as Agendas 21 e Municpios/
gua, assim como estimular o Poder Pblico e os mo-
Cidades Saudveis, foi o PBE, por meio de alternativas
radores a buscarem formas de recuperao ambiental e
tcnicas que buscavam viabilizar o atendimento aos
urbanstica com reduo dos impactos ambientais sobre
objetivos das Leis de Proteo aos Mananciais (leis es-
a quantidade e qualidade das guas do reservatrio, e
409
410
mobilizar os moradores para a busca da sustentabilidade
como resultado da soluo negociada com os respons-
do conjunto de assentamentos situados no municpio
veis pela reparao do dano ao meio ambiente2.
(Staurenghi, 2003).
A avaliao de programas com as caractersticas
O documento Programa Bairro Ecolgico, projeto de
do PBE deve servir para direcionar ou redirecionar a
interveno para compensao ambiental explicita estes
execuo de aes, atividades, programas. Ao avaliar,
objetivos do PBE:
identifica-se uma situao especfica reconhecida como

problema, e utilizam-se instrumentos e referncias para
1- Informar a populao sobre o contedo da ao a
emitir um juzo de valor inerente a esse processo. Desse
ser desenvolvida no local, seus objetivos e a importncia da
modo, a avaliao dever ser tambm compreendida
participao para o sucesso da mesma;
como uma estratgia para decidir como enfrentar e

resolver problemas (Tanaka; Melo, 2004).
2- Identificar a situao dominial e de permeabilidade

dos lotes que ocupam a rea de ao deste plano;
Para avaliar este programa, buscaram-se referenciais

tericos que permitissem a anlise da relao entre os
seres humanos e o meio ambiente a partir de um olhar
3- Criar espao de permeabilidade e de melhoria das

condies de habitabilidade (arborizao) atravs de aes
que tem como protagonista a populao, instaurado assim,
um processo de educao ambiental e cidadania;
crtico, integrador e holstico, e que considerassem sua

produo social.
Para tanto, foram adotados os conceitos de desenvolvimento sustentvel encontrado no Relatrio Brundtland (CMMAD, 1987) e no de promoo da sade
4- Incentivar os moradores a discutirem seus proble-
trazido pela Organizao Mundial da Sade, bem como
mas e a formularem propostas abrindo espao para o seu
os princpios e categorias de suas respectivas agendas
encaminhamento. (Secretaria
sociais: Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis.
de
Habitao
Meio
Ambiente, 2001).
O programa ia ao encontro da nova legislao,
que instituiu um modelo baseado na descentralizao,
REFERENCIAL TERICO
integrao, participao dos governos locais e segmentos
E QUESTO METODOLGICA
da sociedade, combinada com o Estatuto da Cidade e

fundamentos garantidos pela Constituio Federal, tais
como a cidadania e a dignidade da pessoa humana.
Desenvolvimento sustentvel
H diversas abordagens conceituais sobre desenvol-
A implantao do programa partiu, por um lado,
vimento sustentvel, a maioria delas complementares.
do mapeamento das reas inadequadamente ocupadas
Sachs, por exemplo, aponta para a necessidade de um
e da reviso das leis de proteo dos mananciais. Por
crescimento equitativo que leve em conta a preservao
outro lado, buscava atender ao termo de ajustamento
do meio ambiente. Para ele, o desenvolvimento sus-
de conduta (TAC), proposto pelo Ministrio Pblico,
tentvel deve atender simultaneamente a trs pilares:
O TAC um instrumento de composio de conflitos na defesa do meio ambiente que tem como co-legitimador o Ministrio Pblico, que sugere modificao de comportamento, a prestao positiva ou negativa de fatos, capazes de impedir danos ou san-los. Ou mesmo o ajustamento da atividade poluidora,
degradante aos parmetros legais (Milar, 2001, p. 117).
relevncia social, prudncia ecolgica e viabilidade
entre o social, o econmico e o ambiental para ser efe-
econmica (Sachs, 2007).
tivo, posio defendida pela maioria dos autores.
Na concepo de Sen e Mahbud (1999), citados

por Veiga:
Conforme o relatrio Nosso futuro comum, proferido

pela Comisso Brundtland, em 1987, o desenvolvimento sustentvel um processo de transformao no qual a
s h desenvolvimento quando os benefcios do crescimento servem ampliao das capacidades humanas,

entendidas como o conjunto das coisas que as pessoas
podem ser, ou fazer, na vida.(p. 85).
explorao dos recursos, a direo dos investimentos, a

orientao do desenvolvimento tecnolgico e a mudana
institucional se harmonizam e reforam o potencial
presente e futuro, a fim de atender s necessidades e
Pressupe-se, aqui, a existncia da liberdade de
aspiraes humanas (CMMAD, 1987).
escolha. Nesse sentido, quatro seriam as capacidades
O Relatrio Brundtland (1987) consolida uma viso
para avaliar o progresso mundial na realizao do bem-
crtica do modelo de desenvolvimento adotado pelos
estar humano: vida longa e saudvel, conhecimento
pases industrializados e reproduzido pelas naes em
necessrio para problematizao das condies de vida,
desenvolvimento, e ressalta a incompatibilidade entre
acesso aos recursos necessrios a um nvel de vida dig-
os padres de produo e consumo vigentes, o uso ra-
no e capacidade de participar da vida da comunidade
cional dos recursos naturais e a capacidade de suporte
(Veiga, 2006).
dos ecossistemas. Tambm explicita a natureza e a es-
Gallo et al. (2007) defendem que o conceito de
cala dos problemas ambientais, sociais e econmicos a
desenvolvimento aplicado sade deve necessariamente
serem enfrentados, e insere a ideia de desenvolvimento
levar em considerao a dimenso da justia social, mas
sustentvel como estratgia para reverter o quadro de
tambm deve considerar o seu potencial econmico e de
pobreza, desmatamento e desigualdade social presente
inovao, e que a ao governamental, se conduzida a par-
no mundo.
tir deste pressuposto, tem como consequncia a gerao

de consumo, emprego, lucro e distribuio de renda.
A Conferncia das Naes Unidas para o Meio

Ambiente e Desenvolvimento (Rio de Janeiro, 1992),
tambm conhecida como ECO 92, aprovou cinco
Assim, emerge uma nova concepo de desenvolvimento que deve considerar a garantia das necessidades sociais bsicas, mais vinculadas garantia do bem-estar
social, articulado ao crescimento econmico sustentvel
com equidade e justia social. (p. 318).
documentos com objetivos mais abrangentes e de natureza mais poltica: Declarao do Rio de Janeiro sobre
o Meio Ambiente e o Desenvolvimento; Conveno sobre
Mudanas Climticas; Declarao de Princpios sobre
Florestas; Conveno sobre a Biodiversidade; e Agenda 21
Diante da existncia de diferentes abordagens conceituais de desenvolvimento sustentvel (Sen; Mahbud,
Global. Todos esses documentos endossam o conceito

de desenvolvimento sustentvel (PNUD, 2000).
1999; Veiga, 2006; Sachs, 2007; Gallo et al., 2007),
A Agenda 21 possui mais de 2.500 recomendaes
como dito anteriormente, foi adotado como referen-
prticas e um programa de ao que visa implementa-
cial terico deste trabalho o conceito de desenvolvi-
o de um novo modelo de desenvolvimento baseado no
mento sustentvel trazido pelo Relatrio Brundtland
manejo sustentvel dos recursos naturais, resguardando
(CMMAD, 1987), por se tratar do conceito mais aceito
a qualidade de vida das futuras geraes. reconhecida
mundialmente e por se fundamentar na harmonizao
como instrumento de planejamento estratgico que
411
412
agrega um protocolo de intenes, sem carregar o poder
de uma poltica nacional regulamentada pela Portaria
de obrigatoriedade de sua implementao.
MS 687/2006.
Na referida conferncia foram estabelecidas as
A Organizao Mundial de Sade (OMS) define
premissas: crescer sem destruir; indissolubilidade da pro-
promoo da sade como o processo que possibilita s
blemtica ambiental e social; dilogo entre a Agenda 21
pessoas aumentar seu controle sobre os determinantes da
brasileira e as atuais opes de desenvolvimento; fortale-
sade e atravs disto melhorar sua sade. Portanto, a pro-
cimento da democracia; gesto integrada e participativa;
moo da sade representa um processo social e poltico,
foco na ao local; mudana do enfoque das polticas de
no somente incluindo aes direcionadas ao fortaleci-
desenvolvimento e preservao ambiental; e informao
mento das capacidades e habilidades dos indivduos, mas
para a tomada de deciso (Barbieri, 2003).
tambm aes direcionadas a mudanas das condies
A Agenda 21 Global j reconhecia que o desenvolvimento sustentvel e a proteo do meio ambiente
sociais, ambientais e econmicas para minimizar seu

impacto na sade individual e pblica (OMS, 1996).
s seriam viveis com o apoio das comunidades locais.
A promoo da sade, como vem sendo entendida
Por isso, recomendava que se iniciasse o processo de
nos ltimos 25 anos, representa uma estratgia promis-
construo das Agendas 21 locais.
sora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que
O conceito de desenvolvimento sustentvel tam-
afetam as populaes humanas e seus entornos neste
bm est estabelecido na poltica nacional de promoo
final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do
da sade do Brasil, que determina:
processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a
[...]
III - fortalecimento de instncias decisrias intersetoriais com o objetivo de formular polticas pblicas
integradas voltadas ao desenvolvimento sustentvel;
mobilizao de recursos institucionais e comunitrios,

pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo
(Buss, 2000).
Scoli e Nascimento (2003) destacam os princpios
da promoo da sade estabelecidos pela OMS, breve-
[...]
V reorientao das prticas de sade de modo a
permitir a interao sade, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel;
mente descritos a seguir:

concepo holstica: pressupe que aes em
promoo fomentem a sade fsica, mental, social e
espiritual (OMS, 1998) e pressupe a compreenso
VI estmulo produo e conhecimento e desenvolvimento de capacidades em desenvolvimento sustentvel.

(Brasil, 2007).
Promoo da sade
O princpio de promoo da sade como referencial
de polticas de sade foi consagrado na Constituio Federal de 1988 e reafirmado na Lei Orgnica do Sistema
nico de Sade (lei 8080/90). Posteriormente foi objeto
ampliada de sade assumida pela Organizao;

intersetorialidade: entendida como articulao
de saberes e experincias no planejamento, realizao e
avaliao de aes visando o desenvolvimento social e
a incluso social;
participao: compreendida como o envolvimento dos atores diretamente interessados no processo
de eleio de prioridades, tomada de decises, imple-
da sade. Ela se fundamenta na viso da sade como
mentao e avaliao das iniciativas;
qualidade de vida, e tem como pressupostos para sua

operacionalizao a participao popular, a democra-
empoderamento: processo de capacitao
tizao, o compromisso poltico com a equidade, a
dos indivduos e comunidades para assumirem maior
intersetorialidade e a busca por uma nova forma de
controle sobre os fatores pessoais, socioeconmicos e
gesto local.
ambientais que afetam a sade;
A proposta de Municpios/Cidades Saudveis vem

sendo definida como uma poltica pblica na qual o go-
equidade: consiste em eliminar as diferenas
verno, como um todo, deve estar envolvido em busca do
desnecessrias, evitveis e injustas que restringem as
desenvolvimento de aes intersetoriais para trabalhar
oportunidades para se atingir o direito de bem-estar
a inter-relao da sade com a educao, a habitao e
que, segundo a OMS (OMS, 1998), pode ser alcanado
o saneamento, o transporte e o lazer. Por isso h neces-
por meio de polticas que viabilizem condies de vida
sidade dessa nova forma de gesto.
favorveis sade, priorizando grupos desprivilegiados e

vulnerveis, buscando reverter as desigualdades sociais;
Esta vai ao encontro da tendncia global voltada

para a descentralizao das polticas sociais, da distribuio e administrao de recursos, a qual destaca o
aes multiestratgicas: pressupem o envolvi-
papel que devem desempenhar as autoridades locais na
mento de diferentes disciplinas e dizem respeito com-
administrao municipal (Opas, 2005). Neste sentido,
binao de mtodos e abordagens variadas, incluindo de-
as estratgias da agenda Municpios/Cidades Saudveis,
senvolvimento de polticas, mudanas organizacionais,
mais que contribuir para promover a sade da popula-
desenvolvimento comunitrio, questes legislativas,
o, estimulam o governo local a estabelecer uma nova
educacionais e do mbito da comunicao;
forma de governar baseada no desenvolvimento de aes

intersetoriais e mecanismos que assegurem a equidade
sustentabilidade: criar iniciativas que estejam de
e a participao social.
acordo com o princpio do desenvolvimento sustentvel

e garantir um processo duradouro e forte.
Questo metodolgica
Milio (1986) apud Sacardo (2004) refora que as
As experincias de cidades saudveis em curso na
polticas pblicas saudveis devem se apoiar na mobi-
Amrica Latina vm crescendo na ltima dcada. Entre-
lizao comunitria, no empoderamento, na educao
tanto, poucas oferecem subsdios para anlise e verifica-
para a sade e no diagnstico comunitrio para favorecer
o do impacto das mudanas poltico-administrativas
a articulao dos atores sociais em favor da promoo
e culturais ou mesmo da capacidade dos cidados em se
da sade. Esses foram os princpios que regeram a
fortalecer e participar do processo de deciso em torno
constituio da agenda social Municpios/Cidades
dos assuntos referentes aos seus destinos e ao futuro da
Saudveis, atravs da qual se pretende implement-los
cidade (Opas, 2005).
no nvel local.
Este fato aponta para a necessidade de avaliaes
A agenda Municpios/Cidades Saudveis representa
sistemticas destas experincias que permitam verificar
uma das abordagens locais mais efetivas da promoo
sua aderncia aos princpios propostos, assim como sua
413
414
efetividade, o que se pretendeu fazer com o Programa

Bairro Ecolgico.
Entretanto, para analisar os dados coletados
luz do referencial terico adotado, era indispensvel
Para avaliar as distintas dimenses do Programa

Bairro Ecolgico a partir destas categorias, foi realizada
pesquisa qualitativa, cujos procedimentos e resultados
so descritos e apresentados a seguir.
a seleo de categorias analticas constitutivas desses

referenciais. Como as categorias adotadas so oriundas de reas de conhecimento especficas e utilizam
Coleta de dados
denominaes distintas, apesar dessas serem seme-
Diferentes tcnicas foram utilizadas para coleta
lhantes e complementares, foi necessrio um procedi-
e anlise dos dados do objeto de estudo: pesquisa
mento metodolgico de integrao conceitual dessas
bibliogrfica; pesquisa documental para levantar e
categorias. Para tanto, foi criada uma ferramenta que
sistematizar dados do programa com o objetivo de
procurou integrar os princpios do desenvolvimento
selecionar dois bairros para estudo em profundidade;
sustentvel e da promoo da sade, tendo como pano
aplicao de 70 questionrios pr-estruturados e pr-
de fundo a questo dos determinantes sociais. Esta
testados com lideranas comunitrias que indicaram
ferramenta a matriz de anlise de projetos sociais
pelo menos outros dois moradores tcnica esta co-
sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da
nhecida como bola de neve (Arai, 2002); e entrevistas
promoo da sade.
em profundidade, com roteiro previamente elaborado

e pr testado, com seis informantes-chave, pela posio
que ocupam nos processos de tomada de deciso e
implementao do programa.
METODOLOGIA E RESULTADOS
O questionrio foi aplicado com o objetivo de levantar opinies, crenas, sentimentos, interesses, expectativas
A avaliao sistemtica de programas e projetos
e situaes vivenciadas pelos moradores dos dois bairros
governamentais apontada como ferramenta gerencial
estudados sobre a implantao do PBE, bem como iden-
poderosa, fornecendo aos formuladores de polticas
tificar pessoas para participar do grupo focal.
pblicas e aos gestores de programas condies para
Neste processo foram identificadas 24 pessoas
aprimorar tcnicas e procedimentos, alm de ser fun-
que participaram de dois grupos focais, com roteiro
damental para se alcanar melhores resultados e propor-
previamente estruturado, para captar a percepo dos
cionar melhor utilizao e controle dos recursos neles
moradores e lideranas de cada uma das comunidades
aplicados (Cohen; Franco, 2000).
estudadas acerca do programa.
Toda avaliao sistemtica necessita definir os

parmetros a serem avaliados. No caso da avaliao de
polticas e projetos de promoo da qualidade de vida
Categorias de anlise
que adotam os princpios das agendas Municpios/Ci-
A utilizao das categorias de anlise do de-
dades Saudveis e Agenda 21, aparecem como categorias
senvolvimento sustentvel e da promoo da sade
de anlise: concepo holstica, intersetorialidade, aes
exigiu que fossem empregados procedimentos meto-
multiestratgicas, equidade, participao, empodera-
dolgicos integradores, para que os dados pudessem
mento e sustentabilidade.
ser analisados com a mesma ferramenta. O primeiro
passo foi correlacionar as categorias de suas agendas
as categorias das agendas que tinham o mesmo contedo,
sociais Agenda 21 e Municpios/Cidades Saudveis.
independentemente de sua nomenclatura. Os princpios
O alinhamento das categorias das duas agendas pode
de concepo holstica, intersetorialidade e aes mul-
ser observado no Quadro 1.
tiestratgicas, por sua similitude, foram integrados como

uma nica categoria de anlise. O resultado observado
Este quadro permitiu uma primeira aproximao
no Quadro 2.
conceitual, mas ainda era insuficiente para permitir a anlise qualitativa integrada. Observando o alinhamento das
Para verificar se princpios do desenvolvimento sus-
categorias a partir do referencial adotado, identificou-se que
tentvel e da promoo da sade estavam contemplados
os princpios da promoo da sade propostos pela OMS
no PBE, verificou-se se, e em quais dimenses ou seja,
(1998) eram suficientes para integrar analiticamente as
os componentes do programa, como objetivos, estra-
categorias das duas agendas. Estes princpios foram ento
tgias e resultados esperados do projeto as categorias
adotados como parmetros aos quais foram correlacionadas
previamente integradas apareciam. Isso permitiu uma
Quadro 1 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.

Agenda 21
Municpios/Cidades Saudveis
Fortalecimento da democracia
Democratizao
Gesto integrada e participativa
Participao popular
Mobilizao, emancipao
Empoderamento
Fortalecimento do governo local, parcerias

Foco na ao local
Informao para tomada de deciso
Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil, governo, grupos, atores sociais
Aes multissetoriais com o envolvimento dos atores sociais na

definio de polticas para enfrentamento dos problemas locais
Concepo holstica
Intersetorialidade
Aes multiestratgicas
Compromisso poltico com a equidade
Quadro 2 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade integradas.

Categorias
Categoria das Agendas
Concepo holstica
Intersetorialidade
Fortalecimento do governo local parcerias

Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil,
governo, grupos, atores sociais
Aes multissetoriais
Equidade
Compromisso poltico com a equidade

Foco na ao local
Informao para tomada de deciso
Participao
Gesto integrada e participativa

Participao popular
Empoderamento
Mobilizao e emancipao
Fortalecimento da democracia
Democratizao
Sustentabilidade
Fortalecimento do governo local parcerias

Nova forma de gesto local
Nova forma de gesto local: alianas entre sociedade civil,
governo, grupos, atores sociais
415
416
primeira aproximao analtica aos contedos do PBE,
metodolgico a matriz de anlise de projetos sociais
como descrito no Quadro 3.
sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da
Este procedimento permitiu verificar que o PBE
promoo da sade. Sua aplicao e anlise permitiu
incorporava os princpios e categorias de anlise do de-
avaliar a coerncia e a consistncia entre a proposta do
senvolvimento sustentvel e da promoo da sade em
PBE e sua implementao, a partir dos princpios do
sua proposta, mas no informava se na implantao das
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade. A
aes do programa estes princpios se mostraram efetivos,
matriz-sntese aplicada apresentada no Quadro 4.
se havia coerncia e consistncia entre os objetivos e sua
As categorias utilizadas correspondem aos prin-
execuo. Para avaliar este aspecto, foram analisados os
cpios da promoo da sade e do desenvolvimento
dados coletados conforme descrio anterior. Os resul-
sustentvel, alinhadas conceitualmente entre si e s di-
tados so apresentados no item a seguir.
menses do PBE. As ideias-chave presentes nos discursos

analisados foram identificadas e, por sua vez, alinhadas s
categorias, buscando aferir a percepo da comunidade e
Matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do
dos informantes-chave em relao sua possvel presena
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade
no processo de implementao do PBE.
Os depoimentos colhidos nas entrevistas individu-
Esta ferramenta e seu processo constitutivo permiti-
ais e nos grupos focais tiveram seus contedos analisados
ram a anlise integrada dos discursos dos sujeitos e a ava-
a partir das categorias adotadas para verificar a percepo
liao qualitativa da coerncia do PBE aos princpios do
dos sujeitos sobre a materialidade dos princpios do de-
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
senvolvimento sustentvel e da promoo da sade nas

aes do PBE. Na anlise das entrevistas foi utilizado o
software Qualiquantisoft, que auxilia a sntese dos discurCONCLUSO
sos dos sujeitos a partir das categorias at a separao e

a identificao das ideias-chave contidas nos discursos.
As ideias-chave identificadas foram relacionadas a cada
Como argumentado ao longo desse artigo, a sade
grupo de categorias previamente integradas conceitu-
humana e a sade do meio ambiente esto intimamente
almente. A ferramenta que resultou desse alinhamento
associadas. A complexidade dos problemas que afetam
Quadro 3 Categorias de anlise do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade correspondente s

dimenses do PBE.
Categorias
Dimenses do Programa
Bairro Ecolgico
Concepo holstica
Intersetorialidade
Objetivos
Equidade
Resultados
Participao
Motivao e estratgias de mobilizao
Empoderamento
Impacto da participao nos resultados
Sustentabilidade
Sustentabilidade e impacto no desenvolvimento econmico do municpio
Quadro 4 Matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
Dimenses do Programa
Bairro Ecolgico
Ideias-chave
Concepo holstica
Intersetorialidade
Objetivos
Equidade
Resultados
Recuperar o ambiente
Promover incluso social
Participao
Motivao e estratgias de
mobilizao
Informar da irregularidade da propriedade

Promover cidadania e qualidade de vida
Melhorar a conservao do ambiente e fiscalizao das aes
Empoderamento
Impacto da participao nos

resultados
Estimular redes sociais

Promover o empoderamento
Garantir a sustentabilidade do projeto
Buscar apoio de lideranas
Sustentabilidade
Sustentabilidade e
impacto no desenvolvimento
econmico do municpio
Estimular/garantir a mobilizao comunitria

Promover educao ambiental continuada
Desenvolver o comrcio local
Promover a valorizao imobiliria e arrecadao de impostos
Garantir a avaliao e o monitoramento do programa
Categorias
Melhorar as condies ambientais e de moradia

Promover a conscientizao ambiental
Pressionar por melhor infraestrutura
Buscar o equilbrio entre morar e preservar
e determinam o estado de sade da populao um
prticas e smbolos de identidade que, apesar de sua
desafio para a sade pblica, visto que sade no se
evoluo e atualizao permanentes, determinam a
restringe ao aspecto biolgico, e inclui estilos de vida
integrao nacional atravs dos tempos; politicamente
e aspectos sociais, culturais, ambientais, econmicos
sustentvel ao aprofundar a democracia e garantir o aces-
e polticos.
so e a participao de todos no que se refere s decises
Da mesma maneira, o meio ambiente no com-
da ordem pblica (Guimares, 2001).
preende apenas aspectos naturais, mas tambm tec-
A aproximao destes conceitos permite-nos
nolgicos, sociais, econmicos, polticos, histricos,
afirmar que os setores sade e meio ambiente esto
culturais, tcnicos, morais, ticos e estticos, segundo a
inter-relacionados, tratam de temas transversais cuja
definio adotada na Conferncia de Tbilisi, em 1977
amplitude extrapola uma determinada rea e devem ser
(Dias, 2003).
prioridade para o desenvolvimento e ter precedncia no
A CMMAD (1987) definiu a sustentabilidade
gerenciamento dirio das polticas governamentais.
como um novo paradigma de desenvolvimento, ou seja,
No Brasil, estratgias como o movimento Mu-
aquele que satisfaz as necessidades das geraes atuais
nicpios/Cidades Saudveis tm sido implantadas na
sem comprometer a capacidade das geraes futuras de
tentativa de introduzir novas formas de gesto e con-
satisfazer suas prprias necessidades.
trole social. No entanto, Viana (1988) apud Mendes e
Busca-se, portanto, um desenvolvimento que seja
Westphal (2000) observa que:
ambientalmente sustentvel no acesso e uso dos recursos

naturais e na preservao da biodiversidade; socialmente
sustentvel na reduo da pobreza e das desigualdades
sociais e promotor da justia e da equidade; culturalmente sustentvel na conservao do sistema de valores,
barreiras burocrticas e corporativistas impedem o

pleno desenvolvimento de experincias intersetoriais
que ficam restritas a poucos municpios, constituindo experincias passveis de serem interrompidas.
(p. 55).
417
418
Alm disso, existe o desafio de superar a ausncia de
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade
uma cultura de participao na maioria dos municpios,
possibilitou avaliar o PBE, e indica a possibilidade de sua
o que dificulta a atuao da sociedade civil na discusso
aplicao a outros programas e projetos governamentais
dos problemas locais e na busca de possveis solues.
que tenham os mesmos princpios e utilizem as mesmas
No estudo de caso apresentado, a avaliao sistemtica de uma destas experincias, o PBE, alm de verificar
categorias destas polticas, fundamentais cidadania e

dignidade da pessoa humana.
sua aderncia aos princpios do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade, tambm ofereceu informaes substanciosas que possibilitam o exerccio do
controle social (mecanismo valioso de democratizao
da gesto pblica) e referenciam avanos na efetividade
das aes sociais (vila, 2001).
Alm disso, resultou no desenvolvimento de uma
R E F E R N C I A S
ferramenta de avaliao de projetos locais que possivelmente pode ser utilizada na avaliao de outros
programas que utilizem o referencial adotado, a matriz
de anlise de projetos sociais sob enfoque do desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade.
Sua aplicao e anlise para avaliar qualitativamente o Programa Bairro Ecolgico permitiu identificar o grau de adeso do programa aos princpios do
desenvolvimento sustentvel e da promoo da sade,
e se as aes implementadas quando de sua execuo
iam ao encontro das categorias definidas. Isto foi feito
por meio da anlise de coerncia e consistncia entre a
A rai , V.J. Anlise de um processo participativo na

experincia de implantao de um processo de municpio saudvel. Dissertao (Mestrado) Faculdade
de Sade Pblica da USP, So Paulo, 2002.
vila, C.M. (Coord.). Gesto de projetos sociais. 3.
ed. So Paulo: Associao de Apoio ao Programa
Capacitao Solidria, 2001.
B arbieri , J.C. Desenvolvimento e meio ambiente:
as estratgias de mudanas da Agenda 21. 6. ed.
Petrpolis: Vozes, 2003.
proposta do PBE e a percepo dos atores locais sobre

sua implementao. Foi possvel avaliar a aderncia do
PBE concepo holstica, de que maneira o programa
busca atender aos princpios da intersetorialidade e da
equidade social, a nfase em aes multiestratgicas,
como a participao na implementao do programa
favoreceu o empoderamento individual e grupal, como
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia

em Sade. Secretaria de Ateno Sade. Portaria n.
687, de 30 de maro de 2006. Aprova a Poltica de
Promoo da Sade. 2. ed. Braslia, DF, 2007.
Buss, P.M. Promoo da sade e qualidade de vida.
Cincia & Sade Coletiva, v. 5, p. 163-177, 2000.
foi o processo participativo no desenvolvimento do programa e de que maneira as aes se sustentam ao longo
do tempo. Estes achados no foram apresentados neste
trabalho, e podem ser verificados em Setti (2008).
A partir dos resultados alcanados, conclui-se que
a matriz de anlise de projetos sociais sob enfoque do
Cohen, E.; F ranco, R. Avaliao de projetos sociais.

4. ed. Petrpolis: Vozes, 2000.
C omisin M undial del M edio A mbiente y del
D esarrollo , CMMAD. Nuestro futuro comn.
Madrid: CMMAD/Alianza Editorial, 1987.
Dias, G.F. Educao ambiental, princpios e prticas.

So Paulo: Gaia, 2003.
Sachs, I. Rumo ecossocioeconomia: teoria e prtica do

desenvolvimento. So Paulo: Cortez, 2007.
G allo, E.A.; Costa, J.C.; Castro, J.D.; Studart ,

V.; Willecke , S. Sade, desenvolvimento e globalizao. Sade em Debate, v. 29, p. 315-326, 2007.
Secretaria de Habitao e Meio Ambiente, Shama.

Programa Bairro Ecolgico. Projeto de interveno
para compensao ambiental. So Bernardo do Campo:
Shama, 2001.
Guimares, R.P. A tica da sustentabilidade e a formulao de polticas de desenvolvimento. In: Viana,

G.; Silva, M. (Org.). O desafio da sustentabilidade. So
Paulo: Fundao Perseu Abramo, 2001.
______. Programa Bairro Ecolgico. Projeto Gesto

Pblica e Cidadania. So Bernardo do Campo: Shama,
2001.
Labonte, R. Estrategias para la promocin de la salud

em la comunidad. In: Organizacin Panamericana de
la Salud, Opas. Promocin de la salud: una antologia.
Washington, DC: Opas, 1996, pp. 153-65.
Setti, A.F.F. Anlise de interveno em rea de mananciais no municpio de So Bernardo do Campo: o caso do
Programa Bairro Ecolgico. Dissertao (Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da USP, So Paulo, 2008.
Organizao Mundial da Sade (OMS). Carta de Ottawa. In: Ministrio da Sade/Fiocruz. Promoo da
Sade: Cartas de Ottawa, Adelaide, Sundsvall e Santa F
de Bogot. Ministrio da Sade/IEC, Braslia, 1996.
Scoli, J.L.; Nascimento, P.R. Promoo de sade: concepes, princpios e operacionalizao. Interface, Comunicao, Sade e Educao, v. 7, p. 101-122, 2003.
______. Health Promotion Glossary. Geneve, 1998.

Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS); Organizao Mundial da Sade (OMS). Municipios y
comunidades saludables: La evaluacin participativa de
los municipios y comunidades saludabels: recursos prcticos para la accin. Red de Municipios y Comunidades
Saludables-Per; Proyeto Amares. Lima: Opas, 2005.
Programa das Naes Unidas para o DesenvolvimenPNUD. Agenda 21 brasileira: bases para discusso.
Braslia: M inistrio do M eio A mbiente /PNUD,
2000.
to,
______. Combater as alteraes climticas: solidariedade humana num mundo dividido. Relatrio de
Desenvolvimento Humano 2007/2008. Disponvel em:
<http://www.pnud.org.br/arquivos/rdh/rdh20072008/
hdr_20072008_pt_complete.pdf>. Acesso em: 1 jun.
2008.
Staurenghi, R.; Lima, S. Ps-regularizao urbanstica

e seus efeitos scios ambientais. Ministrio das Cidades,
2003. Disponvel em: < http://www.cidades.gov.br/
secretarias-nacionais/programas-urbanos/biblioteca/
regularizacao-fundiaria/textos-diversos/SoniaLimaRosangelaStaurenghi.pdf >. Acesso em: 08 out. 2009.
Tanaka, O.U.; Melo, C. Avaliao de programas de
sade do adolescente: um modo de fazer. So Paulo:
Edusp, 2004.
Veiga, J.E. Desenvolvimento sustentvel, o desafio do sculo
XXI. 2. ed. Rio de Janeiro: Garamond, 2006.
Westphal, M.F.; Mendes, R. Cidade saudvel: uma
experincia de interdisciplinaridade e intersetorialidade.
Revista Administrao Pblica, v. 34, p. 47-61, 2000.
Sacardo, D.P. Das polticas pblicas s polticas pblicas

saudveis: contribuies para a promoo da sade. O
mundo da sade, v. 28, p. 05-13, 2004.
419
420
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE

Youth sexual exploitation: a socially produced situation
Stela Nazareth Meneghel 1

Paula Camboim da Silva 2
Juliana Lopes Peixoto 3
Fernando Tarter 4
Tiago Fortuna 5
Mdica sanitarista; Professora e
pesquisadora do Curso de Medicina

da Universidade de Santa Cruz do Sul
RESUMO Este ensaio tem por objetivo discutir a explorao sexual de crianas
e adolescentes sob o prisma da determinao social da sade/doena. Trata-se
(UNISC).
de um retrospecto acerca da vertente social da sade coletiva e da compreenso
smeneghel@hotmail.com
dos determinantes da sade/doena, com apresentao de informaes acerca da

explorao sexual de crianas e adolescentes no Brasil. Os autores entendem este
Antroploga; Professora e pesquisadora
da UNISC.
paula@unisc.br
fenmeno como algo socialmente determinado e influenciado pelas desigualdades

sociais e de gnero. H a necessidade de se ampliar o debate sobre a prostituio
e explorao sexual no campo interdisciplinar da sade pblica, bem como
Acadmica do Curso de Medicina
da UNISC. Bolsista de Iniciao
incentivar aes para interveno e enfrentamento do problema.
Cientfica.
PALAVRAS-CHAVE: Explorao sexual; Violncia sexual; Determinantes
jupeixotto@hotmail.com
sociais da sade.
Acadmico do Curso de Medicina
ABSTRACT This paper aims to discuss the sexual exploitation of children and
Cientfica.
adolescents under the perspective of social determination of health/disease. This
ftarter@bol.com.br
is a retrospective on the social aspect of public health and of the comprehension
Acadmico do Curso de Medicina
of the determinants of health/disease, as we present information about the sexual
exploitation of children and adolescents in Brazil. The authors consider this
Cientfica.
phenomenon as something socially determined and influenced by social and
fortunatiago@hotmail.com
gender inequalities. There is a need to amplify the debate on prostitution and

sexual exploitation within the interdisciplinary field of public health, as well as
encourage intervention and actions to face the problem.
KEYWORDS: Sexual exploitation; Sexual violence; Social determinants of
health.
MENEGHEL, S.N.; SILVA, P.C.; PEIXOTO, J.L.; TARTER, F.; FORTUNA, T.
I N T R O D U o
tros. Essas diferenas sistemticas nas condies de sade

podem ser evitadas com medidas racionais. Em busca da
justia social, a Organizao Mundial da Sade (OMS),
em 2005, criou uma comisso sobre determinantes
sociais de sade para receber dados cientficos e colocar
Este ensaio tem por objetivo discutir aspectos da
em prtica medidas e intervenes em prol da equidade
determinao social da sade/doena, vislumbrada
na sade entre a populao e promover um movimento
pelos mdicos sociais do sculo 18, revisitada sob
mundial em busca desse objetivo (OMS, 2009).
a tica da vertente latino-americana denominada

epidemiologia crtica e, atualmente, repensada pela
Organizao Mundial da Sade (OMS), que props
o grupo de investigao e trabalho sobre os determinantes sociais da sade.
Da epidemiologia social aos

determinantes sociais da sade
A ideia apresentar dois temas de discusso. O

primeiro deles versa sobre os determinantes sociais
A epidemiologia social, nascida nos pases latino-
da sade/doena, e o segundo focaliza a explorao
americanos nos anos 1970, representou uma proposta
sexual de crianas e adolescentes como um evento
alternativa ao positivismo hegemnico, nas pesquisas
socialmente determinado, na medida em que resul-
do campo biomdico, e ao modelo liberal privatista,
ta das desigualdades de gnero e classe social. Este
voltado para a medicina curativa, que centrada no
ltimo tema faz parte de um projeto de pesquisa
atendimento secundrio, tendo como base o hospital.
(Meneghel; Camboim da Silva, 2009) que vem sendo
Ao assumir como eixo central do seu pensamento a
desenvolvido em um municpio de mdio porte da
determinao social do processo sade/doena, os epi-
regio Sul do Brasil.
demiologistas que se denominavam sociais buscariam
As condies de sade da populao so determina-
categorias que permitissem estudar a doena socialmente
das por foras polticas, sociais e econmicas. As carac-
dimensionada. Com os perfis de reproduo social, e
tersticas estruturais e condies de vida, influenciadas
respectivos perfis epidemiolgicos, sustentava-se a ideia
pelas desigualdades no acesso aos servios, constituem os
de que a epidemiologia deveria despojar-se de seu carter
determinantes sociais que definem as diferenas do perfil
homogeneizador, com o qual se pretendia igualar os
de sade/doena nas diferentes regies ou pases. Essas
homens frente doena e morte. A cada classe social,
diferenas no acontecem como um fenmeno natural,
corresponderiam formas e condies especficas de tra-
mas como resultado de uma combinao de polticas
balhar e viver que definem o perfil pessoal e familiar de
e programas sociais deficientes, arranjos econmicos
sade-doena (Campaa, 1985).
injustos e m gesto poltica.
O objetivo destes pensadores era buscar outras vias,
As desigualdades sanitrias so provocadas por uma
alm da concreo estatstica, na quais as relaes cau-
distribuio desigual de poder e de acesso aos bens e ser-
sais entre sade e doena aparecessem como esquemas
vios, e por condies que afetam a sade da populao
formais de associaes empricas entre variveis. Breilh
de forma imediata e visvel, como o acesso a servios de
e Granda (1985; 1986; 1997) afirmam que o resgate
sade, escolaridade, a condies de trabalho, entre ou-
contemporneo da linha social da epidemiologia no
421
422
pode constituir uma assimilao acrtica da epidemio-
mao social. Avaliaes de sistemas nacionais de sade,
logia convencional na incorporao no seletiva de seus
como o Relatrio Lalonde no Canad e o Black Report
conceitos e mtodos e em sua simples justaposio aos
na Inglaterra, mostraram que a desigualdade na sade
preceitos do materialismo histrico. Ao selecionar a ca-
entre as populaes acentua-se quando h iniquidades
tegoria reproduo social como elemento-chave para
sociais em relao ao gnero, raa e classe social
a explicao dos perfis de sade/doena das diferentes
(Gray, 1982).
classes sociais, Breilh e Granda reforam a determinao

social da sade.
Laurell (1983; 1985) analisou os dados do Sistema

Nacional de Sade ingls e demonstrou o carter social
Na mesma poca, um grupo de epidemiologistas
da sade/doena, evidenciado na distribuio da do-
ligado Universidade Autnoma do Mxico afirmou
ena e da morte de acordo com a insero ocupacional
que o social no externo ao biolgico humano, mas
dos grupos na sociedade, sendo que a populao mais
o biolgico est imerso no social e, desta maneira, o
pobre morre mais por todas as causas. Laurell afirma
adoecimento assume formas histricas especficas e
que o carter social da sade/doena manifesta-se
diversas. Delinear o problema desta forma significa
empiricamente mais no nvel da coletividade do que
no mais pens-lo a partir do biolgico, mas a partir
do indivduo. Assim, a desigualdade se expressa em
do processo de desgaste-reproduo humano que, em
indicadores tais quais a expectativa de vida, as condi-
alguns momentos, se expressa como doena.
es nutricionais e somticas, assim como nos modos
Em 1984, a Organizao Pan-americana de Sade

(Opas) organizou um seminrio cujo debate interno
especficos de adoecer e morrer, ou seja, no perfil

patolgico do grupo.
propiciou a formulao de duras crticas ao uso da
No Brasil, acompanhando a proposta da OMS
epidemiologia restrito aos programas de vigilncia epi-
sobre o estudo dos determinantes sociais da sade, foi
demiolgica focados nas doenas transmissveis, buro-
instituda, em maro de 2006, a Comisso Nacional
cratizados e rgidos, descontextualizados das complexas
sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS).
realidades sanitrias da regio. A Opas se comprometeu
A Comisso seguiu a recomendao da OMS, que
a apoiar investigaes epidemiolgicas e sociais focadas
estabeleceu uma Comisso Global um ano antes, em
no processo sade/doena entendido como resultante e,
maro de 2005. A CNDSS visa a mobilizar a sociedade
ao mesmo tempo, determinante do nvel de bem-estar
brasileira e o prprio Governo a entender e enfrentar
e das condies de vida a que esto expostos os grupos
de forma mais efetiva as causas sociais das doenas e
humanos na sociedade (Opas, 1984).
mortes que acometem a populao, alm de reforar
Nos anos 1980, no bojo da luta pelo fim da ditadura, pela reforma sanitria e construo de um sistema de
o que socialmente benfico para a sade individual e

coletiva (Buss, 2006).
sade para todos, passou-se a considerar a sade em seu
O principal desafio dos estudos sobre os determi-
aspecto ampliado. Foi reafirmado o compromisso de se
nantes sociais de sade consiste em estabelecer uma
usar a epidemiologia como ferramenta para diminuir as
hierarquia de determinaes entre os fatores mais gerais
desigualdades sociais na sade e fazer cincia para todos,
e as mediaes atravs das quais esses fatores incidem
inclusive para os grupos excludos (Najera, 1987).
sobre a situao de sade de grupos e pessoas, j que a
Os servios foram considerados lcus importante

para a realizao de investigaes voltadas transfor-
relao de determinao no uma simples relao direta

de causa e efeito (Buss; Pellegrini, 2007, p. 81).
Os determinantes sociais tambm podem ser con-
de mulheres adultas que exercem atividade sexual remu-
siderados as causas das causas das doenas. Incluem as
nerada tem sido designado como profissionais do sexo.
condies socioeconmicas, culturais e ambientais de
A adoo desta terminologia tem o objetivo de evitar o
uma sociedade, e relacionam-se s condies de vida e
estigma, embora se possa considerar que a denominao
trabalho de seus membros, como habitao, saneamen-
profissional do sexo seja um eufemismo e beneficie
to, ambiente de trabalho, servios de sade, educao e
apenas seus exploradores (Apramp, 2006).
as redes sociais e comunitrias.
Outros autores propem no usar o termo prostituio mesmo para crianas e adolescentes, e sugerem
substitu-lo por explorao sexual. Mantm-se a preocupao com a popularizao da terminologia vtimas
A determinao social da explorao
de explorao sexual, pois pode reforar a ideia de que
sexual de crianas e jovens
a responsabilidade estaria centrada na relao vtima/

explorador, eximindo a sociedade, o mercado globali-
A desigualdade social decorrente da organizao

socioeconmica produtora de iniquidades e excluses
zado e o Estado de enfrentarem a explorao sexual de

crianas e adolescentes (Leal; Leal, 2002).
por gnero , raa e classe social pode ser considerada
Existem quatro formas de explorao sexual de
o determinante fundamental da explorao sexual de
crianas e adolescentes: a prostituio, o turismo sexual,
crianas e adolescentes na sociedade atual. Trabalhar
a pornografia e o trfico para fins sexuais. Esses fenme-
com explorao sexual de crianas e adolescentes sig-
nos ocorrem em mbito mundial. A explorao sexual
nifica contextualizar este problema tambm atravs
infantil definida como a utilizao ou participao de
dos determinantes histricos. A Amrica Latina teve
crianas ou adolescentes em atos sexuais, onde no h
sua formao cultural, social e econmica originada na
necessariamente a participao de fora fsica, mas pode
colonizao e na escravido, dando sustentao a uma
existir coao. A explorao sexual infantil possibilita
sociedade machista, adultocntrica, na qual as classes
duas abordagens: uma se confunde com o conceito
inferiores so subordinadas e exploradas pelas elites
de explorao econmica, enquanto a outra se refere
(Faleiros; Campos, 2000).
obteno de prazer, com prejuzos sade mental de
A prostituio infantil uma forma de violncia
quem explorado. Nas duas abordagens, est implcita
de gnero, uma expresso do poder patriarcal, segundo
a ideia de dominao, perpassada pelas categorias de
a qual os adultos consideram direito ter acesso ao sexo
sexo e idade (Saffiotti, 1989).
de crianas sob a forma de coao fsica, moral e econ-
Em escala mundial, mais de 1 milho de jovens e
mica. No Brasil, a prostituio infantil est calcada na
meninas ingressam nas atividades de prostituio anu-
comercializao do corpo e na escravido para atender
almente. No Brasil, estima-se que mais de 50 mil jovens
a necessidades bsicas de sobrevivncia (Safiotti, 2002;
estejam vivendo nessa situao. Dados do Ministrio da
Brasil, 2003).
Justia mostram que a prostituio infantil est presente
Atualmente, o termo prostituio tem se restrin-
em todas as capitais brasileiras e em muitas das grandes
gido s crianas e aos adolescentes, enquanto o grupo
cidades do pas, sobretudo no litoral nordestino. Nessa
O sistema de gnero um conjunto de normas e funes sociais que diferencia homens e mulheres e que produz violncia simblica (Bourdieu, 2002) determinando relaes de poder e dominao de um sexo pelo outro e acarretando como efeitos iniqidades de gnero.
423
424
lista encontram-se todas as capitais brasileiras, mas a
(Gomes, 1994a; 1994b; Gomes; Minayo, 1999) analisou
maior parte dos municpios com explorao sexual de
os dados da Comisso Parlamentar de Inqurito sobre
menores localiza-se no interior, em municpios pobres
prostituio infantil e afirmou existirem diferenas regio-
e com 20 mil a 100 mil habitantes. A explorao sexual
nais gritantes nas prevalncias e nas formas de aliciamento
infantil est presente em16% dos municpios brasilei-
e explorao sexuais de crianas e adolescentes. Enfatiza-
ros, ou seja, em 937 das 5.551 cidades pesquisadas. O
se que os depoimentos oscilaram entre explicaes de
quadro mais grave no Nordeste, onde h explorao
mbito estrutural e culpabilizao individual. O grupo
sexual decrianas e adolescentes em 32% das cidades
mostrou o peso do enfoque de gnero na mediao das
seguidos das regies Sudeste (26%), Sul (17%), Centro-
relaes de classe, nas quais o machismo, o tratamento
oeste (14%) e Norte (12%) (Fala Brasil, 2008).
e a formao diferenciada a que tm acesso meninos
Dois dos principais determinantes da insero de
e meninas atuam como fortes componentes culturais
crianas e adolescentes no mercado do sexo so a pobreza
presentes na problemtica da prostituio infantil. Os
e a excluso socioeconmica (da escola, do consumo,
autores questionam a vitimizao das crianas que alija
do mercado de trabalho, da sade, da cultura). Outros
esses sujeitos da possibilidade de resistir s violncias.
fatores incluem a existncia de redes organizadas de
Conclui-se que preciso entender a prostituio infantil
recrutamento e pessoas que se beneficiam economi-
como a forma mais perversa de violncia de gnero e de
camente das atividades de explorao sexual: as novas
expresso do poder patriarcal, segundo o qual o homem
tecnologias de comunicao e transporte, o mercado
considera direito seu ter acesso ao sexo, e que existe um
globalizado que permite a ampliao de negcios ilegais,
vnculo real entre pobreza e prostituio infantil.
a tolerncia social, falta de aplicao das leis, impunidade

e corrupo (Ferreira, 2009).
Tem-se observado uma prevalncia maior de

prostituio em locais onde a rede de proteo social
importante destacar que o fenmeno da explo-
precria ou inexistente, onde as relaes de gnero so
rao sexual tem relao com as atividades econmicas
marcadas por fortes desigualdades e o acesso educao,
dos territrios onde ocorre, e as formas de explorao
aos servios de sade e assistncia social e ao mercado de
variam conforme o desenvolvimento econmico das
trabalho limitado para as mulheres. Nesses locais, ocor-
regies. Em relatrio nacional sobre o trfico de mu-
re um incremento do comrcio sexual ligado ao trfico
lheres para fins de explorao sexual, os pesquisadores
de pessoas com fins de explorao para a prostituio.
observaram que h uma relao entre o mercado glo-
Alm disso, esto interligadas situaes de drogadio,
balizado e a explorao sexual. A crise social provocada
migrao, precariedade econmica e falta de oportu-
pela globalizao interfere nas relaes de trabalho e
nidades vitais que apontam a prostituio como nica
permite que grupos mais dependentes social, psicolgica
alternativa de sobrevivncia para grandes contingentes
e economicamente, como mulheres, crianas e adoles-
populacionais e tornam quase impossvel o abandono
centes, sejam recrutados para trabalhos precrios. Surge,
da atividade (Abramp, 2006).
ento, uma economia ilegal e organizada em redes que
A idade de aliciamento de meninas para a prostitui-
aliciam crianas e adolescentes para explorao sexual
o de 13 a 14 anos, sendo que as jovens e migrantes
(Leal; Leal, 2002).
so as mais visadas (Theodore; Gutirrez; Torres, et
O grupo de pesquisadores do Centro Latino-
al, 2004). Botelho (2003) observou que mulheres pro-
americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves)
fissionais do sexo comearam a se prostiturem quando
eram menores de idade, buscando fugir de situaes de
zao, as prostitutas foram identificadas como um dos
pobreza e de abuso sexual. Estas mulheres esto expostas
grupos que apresentam elevadas incidncias da doena
violncia fsica e sexual, a elevadas incidncias de doen-
(Brasil, 2006). Desta maneira, pode-se inferir que elas
as sexualmente transmissveis, ao estmulo ao consumo
no esto se protegendo e que a desigualdade de poder
abusivo de lcool e drogas nos locais de trabalho para
para com o sexo feminino exacerbada quando a mulher
aumentar os lucros das casas de agenciamento (Ferraz,
prostituta, dificultando e impedindo a negociao de
2003; Farley; Barkan, 1999). O controle exercido pelos
sexo seguro. Pesquisas com este segmento populacional
agenciadores e proxenetas inclui isolamento, agresso
tm apontado discriminao no atendimento e baixa fre-
verbal, controle econmico, ameaas e intimidao fsi-
quncia dos profissionais do sexo s unidades de sade,
ca. A baixa autoestima aliada a sentimentos de rejeio e
o que revela a dificuldade dos servios de sade para a
discriminao resultantes da excluso social, assim como
incluso dessas pessoas (Passos; Figueiredo, 2005).
a vivncia das violncias interpessoal, social e estrutural,
Um aspecto importante a ser problematizado o
facilitam o a permanncia dos jovens na prostituio (Li-
poder de deciso de pessoas vitimizadas pela explorao
brio, 2005; Botelho, 2003; Bellinzoni; Malfitano,
sexual, no sentido de consentirem explorao e decidi-
2006) A explorao sexual um fenmeno complexo
rem livremente por esse tipo de trabalho. Questiona-se
que envolve a sobreposio das violncias, como a troca
o consentimento que resulta da coao econmica ou
de sexo por benefcios, que podem ser monetrios, rela-
aproveitamento da vulnerabilidade (econmica, social,
tivos alimentao ou droga. Outro dado no mercado
sexo, idade) da pessoa em questo. No se pode levar
da explorao sexual a participao masculina, antes
em considerao somente fatores individuais da vtima,
restrita a homossexuais e travestis, que hoje alicia jovens
como maturidade e acesso a informao. Deve-se tambm
do sexo masculino em idades cada vez mais precoces
considerar que h uma relao de violncia, dominao e
(Faleiros; Campos, 2000).
alienao s quais jovens e crianas so submetidas. Isso le-
Muitas crianas e adolescentes so mantidos na
vou os pesquisadores responsveis pelo Relatrio Nacional
prostituio por meio da fora premeditada e do abuso
sobre o Trfico de Mulheres para fins de explorao sexual
fsico, geralmente resultado de abuso sexual prvio,
a criarem o termo consentimento induzido, pois os ali-
privaes, desvantagens econmicas, marginalizao
ciadores utilizam argumentos falsos de mudana na vida
e perda da identidade (Unesco, 2005). Grande parte
das pessoas e as levam a aceitarem suas propostas, com ose
desses jovens sofre agresses fsicas, ameaas e violaes,
fizessem, aparentemente, uma escolha. Um desafio que
torturas, gravidez no-desejada, abortos, leses genitais.
essa forma de coao difcil de ser identificada, pois as
Alm disso, esto mais expostos contrao de DSTS/
pessoas incorporam em seu discurso os argumentos dos
A ids e ao Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
aliciadores (Leal; Leal, 2002).
(TEPT): flashbacks, forte ansiedade, depresso, insnia
A prostituio no uma expresso da liberdade
e estresse. Um estudo canadense mostra um risco 40
sexual, mas est intimamente relacionada violncia,
vezes maior de ocorrncia de assassinatos entre mulheres
excluso social, dificuldade econmica e cultura sexista e
prostitutas (Apramp, 2005).
patriarcal. De acordo com essa tese, a chave para enfren-
Na dcada de 1980, com o surgimento da Aids,
tar o problema passa pela recuperao da capacidade de
e principalmente no final dos anos 1990, quando se
indignao da sociedade perante a forma de escravido
explicitaram as tendncias de feminizao e pauperi-
que a prostituio (Otchet, 1998).
425
426
guisa de uma concluso:
Para Shraiber e DOliveira (2009), as aes a serem
explorao sexual um indicador de
realizadas pelos servios de sade para romper com a
desigualdade social e de gnero
violncia passam por: ver e fazer ser vista a violncia;

desenvolver uma ao tica e comunicativa; formular
Embora a violncia tenha sido incorporada como
e implantar interveno tcnica apropriada e propor
objeto da Sade Pblica desde os anos 1990, ainda h
organizao e gesto dos servios, integrando a violncia
muito a ser realizado neste setor. Vrios tipos de violncia
como questo.
j so alvo de aes de sade, mas permanecem algumas
importante salientar, ainda, o quanto envolver-se
zonas de invisibilidade ou pontos cegos. Este fato pode
em temas como este mobiliza intensamente os profis-
ser entendido quando se pensa que estes temas no so
sionais, gerando sentimentos intensos e contraditrios,
abordados tradicionalmente na formao dos profissio-
incluindo raiva dos exploradores e mesmo das famlias
nais do campo da sade, e ficam a cargo da ao social
quando no conseguem proteger as crianas e jovens.
e jurdica. Os trabalhadores de sade segundo, Shraiber
importante que haja espao nas equipes de trabalho para
e DOliveira (2009), tm sido formados em modelos de
compartilhar esses sentimentos. Em muitas situaes,
interveno tecnolgicos que, de certa maneira, tornam
pode-se ajudar pouco, e essa constatao tambm traz
intervenes pautadas na ateno e escuta secundrias.
sentimentos de impotncia e frustrao. Por outro lado,
Outro fato que dificulta a interveno em sade
a Sade Pblica tem uma longa histria de interveno
a periculosidade que cerca determinados temas. A
social e comunitria e a contribuio da sade coletiva
explorao sexual de crianas uma infrao criminal.
no enfrentamento da explorao sexual de crianas e
Sabe-se que h rotas de captao, aliciamento e trfico de
jovens est apenas comeando. Este um problema de
mulheres e jovens articuladas por grupos poderosos que
elevada magnitude que acarreta srios efeitos sade des-
contam com a proteo de policiais, funcionrios e pol-
ses jovens, alm de indicar que os determinantes sociais
ticos corruptos, alm de haver um montante de recursos
podem produzir sofrimento e danos, principalmente aos
muito grande obtido pelo comrcio do sexo. Portanto,
segmentos mais vulnerveis da populao.
imiscuir-se neste assunto pode representar perigo aos

profissionais, principalmente quando esto sozinhos
na ponta dos servios de sade. Sabe-se, tambm, que
instituies de proteo, possveis parceiras, muitas vezes
negam o problema, culpando as vtimas e/ou as famlias
e realizando apenas aes de carter paliativo.
Uma iniciativa para combater e denunciar os casos
R E F E R N C I A S
de explorao sexual de crianas e adolescentes foi o programa Sentinela, que se comprometeu a criar condies
que possibilitem s crianas e aos adolescentes vitimados
e suas respectivas famlias, o resgate e a garantia dos direitos. Somente com redes de enfrentamento violncia
sexual ser possvel controlar e erradicar este problema
social (Figueiredo; Castanha; Ippolito et al, 2006).
Associacin para la Reinsercin de la Mujer ProsApramp. La Prostituicin: claves bsicas para

reflexionar sobre un problema. Espanha: Fundacin
Mujeres, 2005. [On-line]. Disponible en: http://www.
mujeresenred.net/IMG/pdf/prostitucion-claves_basicas.
pdf. Acesso em: 25 set. 2009.
tituta,
Bellinzoni, R.; Malfitano, A.P.S. Juventude, vulnerabilidade social e explorao sexual: um olhar a partir
da articulao entre Sade e Direitos Humanos. Sade
e Sociedade, v. 15, n. 3, p. 115-130, 2006.
Fala Brasil. Estudo mapeia prostituio infantil no

pas. [On-line]. Disponvel em: http://www.brazil-brasil.
com/index.php?option=content&task=view&id=298.
Bourdieu, P. A dominao masculina. Rio de Janeiro:

Bertrand do Brasil, 2002.
Faleiros, E.T.; Campos J.O. Repensando os conceitos

de violncia, abuso e explorao sexual de crianas e de
adolescentes. Braslia, DF: Unicef, 2000.
Botelho, S.M.N. Prostituio de sdolescentes: uma

imagem construda na adversidade da sociedade. 142
f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto, USP, 2003.
Brasil. Secretaria Especial de Poltica para as Mulheres. Programa de Preveno. Assistncia e combate
violncia contra a mulher Plano Nacional. Braslia,
DF: Secretaria Especial de Poltica para as Mulheres,
2003. [On-line]. Disponvel em: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/pnpm_compacta.pdf. Acesso
em: 15 set. 2009.
Breilh, J. A epidemiologia na humanizao da vida:
convergncias e desencontros das correntes. In: Barata, R.C.B.; Barreto, M.L.; Almeida, F.N.; Veras, N.;
Peixoto, R. (Org.). Eqidade e sade: contribuies da
epidemiologia. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. (Srie
Epidemiolgica 1).
Farley, M.; Barkan, H. Prostitution, violence against

women and post-traumatic stress disorder. 1999. [Online]. Disponvel em: www.prostitutionresearch.
com/ProsViolPosttrauStress.html. Acesso em: 25 set.
2009.
Ferraz, EA. Anlise de demanda por aes de preveno
de HIV/Aids no Sul do Brasil: profissionais do sexo. Rio
de Janeiro: Benfam, 2003.
Ferreira, I. Combate explorao sexual comercial de
crianas e adolescentes: guia de referncia para educadores/as. 2009. [On-line]. Disponvel em: http://white.
oit.org.pe/ipec/documentos/guia_educadores_br.pdf.
Breih, J.; Granda, E. Sade na sociedade. So Paulo:

Abrasco, 1986.
Figueiredo, K.; Castanha, N.; Ippolito, R.; Tabosa,

S. Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual
infanto-juvenil. Braslia, DF: Comit Nacional de
Enfrentamento Violncia Sexual contra Crianas e
Adolescentes, 2006.
______. Os novos rumos da epidemiologia. In: Nunes,

E.D. (Org.). As Cincias Sociais em sade na Amrica
Latina. Braslia: OPAS, 1985. p. 241-254.
Gomes, R. A violncia enquanto agravo sade de meninas que vivem nas ruas. Cadernos de Sade Pblica, v.
10, supl. 1, p. 156-167, 1994a.
B uss , P.M.; P ellegrini F ilho , A. A sade e seus

determinantes sociais. Physis, v. 17, n. 1, p. 77-93,
2007.
______. Prostituio infantil: uma questo de sade

pblica. Cadernos de Sade Pblica, v. 10, n. 1, p. 5866, 1994b.
______. Determinantes sociais da sade. Cadernos Sade

Pblica, v. 22, n. 9, p. 1772-1773, 2006.
Gomes, R.; Minayo, M.C. A prostituio infantil sob a

tica da sociedade e da sade. Revista de Sade Pblica,
v. 33, n. 2, p. 171-179, 1999.
Campaa, A. As cincias sociais em sade no Equador. In: Nunes, E.D. (Org.). As Cincias Sociais em
sade na Amrica Latina. Braslia: OPAS, 1985. p.
111-126.
Gray, A.M. Inequalities in health: the black report: a

summary and comment. International Journal of Health
Services, v. 12, n. 3, p. 1349-1381, 1982.
427
428
Laurell, A.C. Sade e trabalho: os enfoques tericos. In:

Nunes E.D. (Org.). As Cincias Sociais em sade na Amrica Latina. Braslia, DF: Opas, 1985. p. 255-276.
______. A sade/doena como processo social. In: Nunes E.D. (Org.). Medicina social: aspectos histricos e
tericos. So Paulo: Global, 1983. p. 133-158.
Leal, M.L.; Leal M.F.P. (Org.). Pesquisa sobre Trfico de
mulheres, crianas e adolescentes para fins de explorao
sexual comercial (Pestraf): Relatrio Nacional, Brasil.
Braslia, DF: Cecria, 2002.
Librio, R.M.C. Adolescentes em situao de prostituio: uma anlise da explorao sexual comercial na
sociedade contempornea. Psicologia, Reflexo e Crtica,
v. 18, n. 3, p. 413-420, 2005.
Meneghel, S.N.; Camboim Da Silva, P. Explorao sexual de jovens e adolescentes: uma proposta de interveno.
Pesquisa em andamento, Universidade de Santa Cruz
do Sul, 2009.
Najera, E. Investigacin y desarrollo profesional. In: XIV
Conferencia Alaesp. Asociacin Latinoamericana y del
Caribe de Educacin en Salud Pblica (Alaesp), 14,
Taxco, 15-19 nov. 1987.
Otchet A. Debe legalizarse la prostitucin? [Online]. Disponvel em: http://www.unesco.org/
courier/1998_12/sp/ethique/txt1.htm#e1. Acesso em:
15 set. 2009
Organizacin Mundial De La Salud (OMS). Determinantes sociales de la Salud: Subsanar las desigualdades
en una generacin. Ginebra: Comisin de los Determinantes sociales de la Salud, 2009.
Organizacin Pan-Americana De Salud (Opas). Usos e
perspectivas de la epidemiologa. Washington, DC: Opas/
OMS, 1984.
Passos, A.D.C.; Figueiredo, J.F.C. Fatores de risco para
doenas sexualmente transmissveis entre prostitutas e
travestis de Ribeiro Preto (SP), Brasil. Revista Panamericana de Salud Pblica, v. 16, n. 2, p. 95-101, 2004.
Saffiotti, H. Rearticulando gnero e classe social.

In: Costa, A.O.; Bruschini, C. (Org.). Uma questo
de gnero. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 2002. p.
39-53.
______. Explorao sexual de crianas In: Azevedo,
M.A.; Guerra, V.N.A. (Org.). Crianas vitimizadas:
a sndrome do pequeno poder. So Paulo: Iglu, 1989.
p. 49-95.
Schraiber, LB.; Doliveira, A.F.L.P. Romper com a
violncia contra a mulher: como lidar desde a perspectiva
do campo da sade. In: Meneghel, S.N. (Org.) Rotas
crticas II: ferramentas para enfrentar as violncias. Santa
Cruz do Sul: Unisc, 2009 (no prelo).
Thodore, F.L.; Gutirrez, J.P.; Torres, P.; Luna, G.
El sexo recompensado: una prctica en el centro de las
vulnerabilidades de las jvenes mexicanas. Salud Pblica
Mexico, v. 46, p. 104-112, 2004.
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Social determinants of health and preterm

birth trends in Brazil and Canada
Determinantes sociais da sade e tendncias de nascimento
prematuro no Brasil e no Canad
Renata Meira Veras 1

Martha Traverso-Ypez 2
Doutoranda em Psicologia Social pela
ABSTRACT The rate of neonatal mortality has decreased in Canada and
Universidade Federal do Rio Grande do
Brazil; however, premature birth continues to be the most important cause of
Norte. (UFRN).
veras@ufrnet.br
neonatal morbid-mortality. Through a scan of the specific literature, this paper

aims to shed light upon the social determinants of health underlying the increase
Doutora pela Universidad
Complutense de Madrid. Professora

associada e Canada Research Chair em
of preterm birth in two countries which offer universal access to health care: Brazil
and Canada. While prenatal care has been highly associated with lower rates of
Health Promotion and Community
premature birth, we have found that the use of adequate prenatal care services is
Development da Faculdade de
greatly influenced by aspects related to the social determinants of health, such as
Medicina da Memorial University of
the educational level, socioeconomic status and mothers age.
Newfoundland, St.Johns, Canad.

mtraverso@mun.ca
KEYWORDS: Social determinants of health, Premature birth, Prenatal care,

Delivery of health care.
RESUMO O ndice de mortalidade neonatal tem reduzido no Canad e no
Brasil; entretanto, o parto prematuro continua sendo a causa mais importante
para a morbimortalidade neonatal. Atravs de uma reviso bibliogrfica, este
artigo objetiva destacar os determinantes sociais da sade presentes no aumento
do nascimento prematuro em dois pases que utilizam o acesso universal sade:
Brasil e Canad. O acompanhamento pr-natal tem sido fortemente associado com
baixos ndices de nascimento prematuro. Assim, este artigo discute a forma como
o acompanhamento pr-natal vem sendo influenciado pelos determinantes sociais
da sade, tais como nvel educacional, status socioeconmico e idade materna.
PALAVRAS-CHAVE: Determinantes sociais da sade, Nascimento prematuro,
Cuidado pr-natal, Assistncia sade.
429
430
Veras, R.M.; Traverso-Ypez, M.
Social determinants of health and preterm birth trends in Brazil and Canada
I N T R O D U ction
birth rate has increased from 6% in 1978 to 13.3% in

1994 (Bettiol et al., 2000) and, in Pelotas (Rio Grande
do Sul State), from 6% in 1982 to 14.7% in 2005 (Barros et al., 1992; Barros et al., 2005; Horta et al., 1996).
This rate may be higher in some of the less developed

regions in Northeastern Brazil.
The improved access to health care and better
Canadian trends in preterm birth also indicate an
quality of high-risk obstetric and neonatal care has
increase from 6.3% in 1981 to 8.2% in 2004 and 8.3%
dramatically reduced infant and neonatal mortality (0
in 2007 (Canada, 2008; Joseph et al., 1998). Never-
to 27 days old). This lower rate of infant and neonatal
theless, among territories and provinces there are some
mortality has been used as an index of maternal child
disparities: Nunavut had the highest preterm birth rate
health and for international comparisons of population
overall at 10.8%, and the provinces of Alberta, New-
health status (IHE, 2007). However, studies show that
foundland and Labrador showed the second and third
rates of preterm birth (less than 37 weeks gestation) have
highest preterm birth rates at 8.7% and 9%, respectively,
also increased world-wide during the last 20 years.
while New Brunswick and Prince Edward Island had
Information about the preterm birth rate is limited
the lowest rates (both at 7%) (Cihi, 2009).
in developing countries. Certain factors may have an im-
The preterm birth indicator, also a pointer of
pact on the statistical data of preterm birth in the world,
population neonatal health, has become an important
which can mask the real incidence of this problem (Lum-
public health concern. About 75% of deaths that
ley,
2003), such as: a) lack of national criteria for the
occur in the neonatal period are related to preterm
definition of preterm birth and/or low weight baby; b)
birth. This situation may also contribute to both short
uncertainty about the exact gestational age in completed
and long-term morbidity. It is common for preterm
weeks; c) lack of reliability in stillbirth and neonatal
babies to suffer increased rates of respiratory distress,
mortality registration; and d) under-registration of live
temperature instability, and neurocognitive problems.
births in rural areas. The failure to find criteria of reg-
Moreover, certain health issues often extend into
istration and the real incidence of preterm birth imply
adulthood like cerebral palsy, psychiatric illness, and
a lack of knowledge about the etiologic determinants of
ophthalmologic disorders (Cihi, 2009; Goldenberg;
preterm birth, making it difficult to prevent this trend.
Rouse, 1998; McCornick, 1985).
As a result, some interventions may actually have no

impact in reducing the rate of preterm births.
In addition to the physiological impact, the economic consequences are also significant in terms of
The above setbacks are present in Brazil, where the
health care (high cost of neonatal intensive care, frequent
preterm birth rate was considered to be 6.5% in 2004
hospitalizations during the first year of life, special
(CNDSS, 2008). However, inconsistencies in statistical
education and long term care for children with physi-
data are highlighted by Barros et al. (2005) and Silveira
cal and neurological disabilities), which is a concern
et al. (2008), who found an increase of preterm birth
for policy makers as well as for health care professionals
rate from 6.5% in private hospitals and 6.3% in public
(Morrison, 1990).
hospitals in 1982 to 12.1% and 17.2%, respectively, in
Epidemiologic studies describe some obstetric
2004. In Ribeiro Preto (So Paulo State), the preterm
causes that can lead to preterm delivery: 1) spontaneous
preterm labor with intact membranes; 2) spontaneous
system. The social determinants of health are mostly
preterm labor with rupture of the membranes; 3) thera-
responsible for health inequities within and between
peutic induction of labor (Goldenberg et al., 2008;
countries (Barros et al., 2005; Marmot, 2005).
Kramer, 1997).
Compared with the extensive literature and
In general, about 30% of preterm deliveries are
convincing evidence regarding biomedical aspects of
indicated on the basis of maternal or fetal risks. In
preterm birth, relatively few reports have appeared
cases where continuation of a pregnancy would lead
concerning the relation between social determinants of
to serious maternal or fetal risk, a caesarian section or
health and preterm delivery, and particularly making
induction is performed in order to improve obstetrical
comparisons between countries (Kramer et al. 2000;
outcomes. Common reasons for medically suggested
Barros et al., 2005).
preterm delivery are hypertensive disorders, maternal
From this perspective, this paper aims to highlight
bleeding, intrauterine growth restriction, and fetal
the social determinants of health underlying the increase
distress (Valero De Bernab et al., 2004).
in preterm birth in two different countries that use
In Brazil, the increase in preterm deliveries was
universal access to health care: Brazil and Canada. Re-
greater in the caesarean section group than in the vagi-
flections about mother-infant health care in the public
nal delivery group. The rate of preterm birth delivery
health field will also be discussed.
by caesarean section has increased from 30.3% in 1978

to 50.8% in 1994 (Bettiol et al., 2000). In Canada,
more than one third (38.7%) of preterm births in 2006
were delivered by cesarean section, while 16.8% were
BIBLIOGRAPHIC SCAN
induced (Cihi, 2009).

Conversely, according to epidemiologic studies,
A large bibliographic scan was developed in this
spontaneous labors are related to 70% of preterm
study. The bibliographic method used to search for
delivery in both developed and developing countries.
English language references published after 1980 was the
Precise explanations cannot be established in most cases.
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litera-
Some of the factors linked to spontaneous delivery are
ture (Cinahl), based on the following medical subject
associated with social determinants of health, such as
headings and logic: preterm/premature birth and Bra-
lower educational level, younger maternal age, and
zil, preterm/premature birth and Canada, incidence
inefficient prenatal health care, as they are generally
and preterm/premature birth and Brazil, incidence and
associated with lower socio-economic status (Brasil,
preterm/premature birth and Canada, risk factors and
2006a; Canada, 2008; Cihi, 2009; Kramer, 1997;
preterm/premature birth and Brazil, and risk factors
Villar et al., 2006).
and preterm/premature birth and Canada.
Consequently, low socioeconomic status is an issue
We found different data sources to highlight trends
for public health in both places and is part of the social
in Brazil and Canada. For the purpose of this analysis,
determinants of health. The latter term is defined as a
information on preterm birth in Brazil was obtained
complex construct involving social inequalities, usually
mainly from publications in journals (Almeida et al.,
measured by conditions in which people are born, grow,
2005; Barros et al., 1992; Barros et al., 2005; Barros
live, work, and age, including the available health care
et al., 2008; Bettiol et al., 2000; Carvalho and Gomes,
431
432
2005; CNDSS, 2008; Coutinho et al., 2002; Gwatkin
Within this universal coverage system, infant mor-
et al., 2000; Monteiro et al., 2000; Silva et al., 2001;
tality rate in Brazil has decreased from 37.9% in 1995
Silva et al., 2003; Silva et al., 2006; Silveira et al.,
to 25.8% in 2005, with 65% of all infant deaths in the
2001; Silveira et al., 2008; Victora, 2001; Villar et
neonatal period. More than 90% of births occurred in
al., 2006), and from official documents (Sinasc, 2009;
hospitals or clinics, and 93% of pregnant women had
IBGE, 2006; Brasil, 2006a; Brasil, 2006b).
at least one prenatal care visit (CNDSS, 2008, Barros
Data on preterm birth in Canada was also ob-
et al., 2005).
tained from articles in journals (Armson et al., 2001;
On the other hand, Canada is one of the worlds
Bushnik; Garner, 2008; Goldenberg et al., 2008;
wealthiest nations, with a population of 32 million
Heaman et al., 2001; Joseph et al., 1998; Joseph et al.,
inhabitants, with a high per capita income, and it is
2002; Katz; Armstrong; LoGerfo, 1994; Kramer,
one of the worlds top ten trading nations. The Cana-
1997; Kramer et al., 2000; Kramer et al., 2001;
dian national health insurance program, Medicare, is
Mustard; Roos, 1994; Tough et al., 2002) and from
designed to ensure that all residents have reasonable
official documents (Cihi, 2009; Canada, 2008; IHE,
access to medically necessary hospital and physician
2007; Canada, 2009).
services. Statistical data shows that the infant mortality

has decreased from 6.4 per 1,000 live births in 1991 to
4.9 per 1000 live births in 2003. Of all infant deaths,
65% were in the neonatal period. Indeed, 97.9% of
RELATING SOCIAL DETERMINANTS OF
births occurred in hospitals or clinics and 99.9% of
HEALTH AND PRETERM BIRTH IN BRAZIL
women had at least one prenatal care visit (Canada,
AND IN CANADA
2008, UNDP, 2006).

Efforts to assess the causes of preterm birth in lit-
Brazil is a developing country with a population
erature review have been focused on different aspects in
of 182 million inhabitants. It is among the top ten
Brazil and Canada. Biological factors such as multiple
countries with the highest Gross National Product in
gestations, maternal age, cesarean section, maternal
the world; however, it is also among the ten countries
hypertension and diabetes, as well as ultrasound scan,
with the highest rate of inequality. As a result, social
were highly associated with preterm delivery in Canada
inequities affect the health and wellbeing of a significant
(Armson et al., 2001; Joseph et al., 1998; Joseph et al.,
percentage of the Brazilian population (Lobato, 2000;
2002; Kramer, 1997; Heaman et al., 2001; Tough et
UNDP, 2006).
al., 2002).
Health care services have been moving toward
In Brazil, bibliographic references tend to address so-
universal coverage since the creation of the Sistema
cial factors to assess causes of preterm birth, such as lack of
nico de Sade (SUS, Unified Health System) by the
prenatal care, low family income, teenage pregnancy and
1988 Constitution. However, a two-tier system remains
maternal schooling, as well as type of delivery (Arago et
in Brazil with the private system (prepaid and private
al., 2004; Barros et al., 2005; CNDSS, 2008; Silva et al.,
health insurance plans) being used by about one-third
2006; Victora et al., 2000; Villar et al., 2006).
of the population in the middle and the upper classes

(Lobato, 2000; Traverso-Yepez, 2009).
To follow, we will focus on prenatal care and other

related social determinants of health in order to explore
how they are influencing preterm delivery and the well-
prenatal care; in Pelotas (South region), 37%; and in
being of mother and child in both countries.
So Paulo City (Southeast region), the rate went up to

69% of women (Coutinho et al., 2002; Silveira et al.,
2001; Monteiro et al., 2000).
A total of 0.2% of women from the Southeast re-
PRENATAL CARE
gion did not have a prenatal visit, and 3.9% of women

from the Northern region had no prenatal care at all
Early and equal access to prenatal care is a basic
(Barros et al., 2005; Sinasc, 2009; Wehby et al., 2009).
condition provided to every pregnant woman in both
About a third of those who failed to get care reported
Canada and Brazil. The quantity and quality of prena-
that they could not get an appointment as the reason.
tal care has been a popular subject of investigation by
Other common reasons were that the doctor was
epidemiologists and clinical researchers over the last
unavailable, waiting time was too long, and that the
decade. Observational studies have reported strong
specialized service or doctor needed was not available
associations between late entry into prenatal care and
at the facility sought (Barros et al., 2005).
the occurrence of preterm birth both in Canada and in
In Canada, the average number of prenatal care
Brazil (Alexander; Korenbrot, 1995; Barros et al.,
visits was 12.9 in 2008; 95% of women initiated
2005; Carvalho; Gomes, 2005; Kotelchuck, 1994;
care in the first trimester; 50.5% reported 11 to 15
Kramer, 1987).
visits; and 31.7% reported 5 to 10 visits. The average
The Society of Obstetricians and Gynecologists
of visits ranged from low 10.6 in Nunavut and high
of Canada (SOGC) recommends women to have at
14.6 visits in Newfoundland and Labrador (Canada,
least 12 prenatal care (PNC) visits: every 4 to 6 weeks
2009). A study from Manitoba found that women
in early pregnancy, every 2 to 3 weeks after 30 weeks
who did not receive adequate prenatal care, which is
gestation, and every 1 to 2 weeks after 36 weeks gesta-
defined using a combination of timing of first visit and
tion. However, in Brazil, the recommendation from
number of visits, were more likely to live in poverty,
the World Health Organization is for women to have
experience highly stressed lives, and have low levels of
at least 6 visits in prenatal care during the pregnancy
self-esteem, as well as often being Aboriginal (Heaman
(Goldani et al., 2004).
et al., 2005).
Although the average number of prenatal visits in
The majority of women (88.7%) indicated they
Brazil has increased from 6.6 in 1982 to 8.3 in 2004,
obtained prenatal care as early as they wanted. For the
this number is still low in some sectors of society. It was
remaining 11.3% of women, the two most common rea-
reported that 83% of women have initiated prenatal care
sons for not getting prenatal care as early as they wanted
in the first trimester of pregnancy, but only 52% had
were: the doctor/health care provider was unavailable
up to seven prenatal visits in 2004. Studies examining
(53%) and the doctor/health care provider would not
maternal experiences on prenatal care have shown vari-
start care earlier (30.2%) (Canada, 2009).
able prevalence of adequate care, defined on a basis of
With a universal health system, the conditions are
a first consultation in the first 20 weeks of pregnancy
laid for the prenatal care program to be offered widely. It
and at least 6 consultations afterwards. In Juiz de Fora
is observed that both countries have prenatal care imple-
(Southeast region), 26.7% of women had adequate
mented in the universal primary care system, but there
433
434
are significant differences between Canada and Brazil.
such as transport costs, child care costs, or time off
There are also geographic disparities in each country
work, can influence mothers to start prenatal care later
with prenatal care having lower coverage among low
or to be less compliant with prenatal advice or not use
income populations. Barriers to the utilization of this
all available resources.
service by the low-income population may, therefore, be
In Brazil, studies show a relation between preterm
influenced by socioeconomic status, educational level,
birth and socioeconomic status. In Ribeiro Preto
and maternal age (Katz; Armstrong; LoGerfo, 1994;
(Southeast region), while the rate of preterm birth was
Silva et al., 2003; Solar; Irwin, 2007), which will be
9.1% among mothers living in rich neighborhoods, this
further explored in the next sub-items.
rate was 13.8% among mothers living in poor neighborhoods. In Pelotas (South region), the prevalence of
preterm birth was higher in low income neighborhoods
(19.8%) than in high income neighborhoods (13.5%)
SOCIOECONOMIC STATUS
(Barros et al., 2007, Silva et al., 1998).

Socioeconomic inequities across the economic
Socioeconomic status has been defined by the
status were also evident in the coverage of prenatal care.
degree of education, occupation and family income.
Lack of prenatal coverage was around five times higher
Researchers have found an increased risk of preterm
in the poorest neighborhoods than in the richest. For the
delivery for low socioeconomic status women (Barros
total Brazilian population, the prevalence of inadequate
et al., 2005; Kramer et al., 2000). The reasons for this
prenatal care was 38.4% in 2004; however, 70.7% of
trend are not clear, but they seem to be related to poorer
these women were living in a household at or below the
quality and quantity of prenatal care, worse nutritional
low-income cut-off and 13.6% were living in a high-
status, increased frequency of cigarette smoking, greater
income household (Barros et al., 2005).
use of drugs, higher rates of growth retardation, higher
In Canada, as neighborhood income increases, the
frequency of genital-tract infection and sexual diseases,
preterm birth rate is slightly lower: the preterm rate was
and higher levels of adverse psychological and physical
8.6% for the poorest neighborhood, while it was 7.8%
damage (Demissie et al., 2001; Morrison, 1990; Slat-
for the richest neighborhood (Cihi, 2009).
tery;
Morrison, 2002).
The first prenatal visit among Canadian women
Both in Canada and in Brazil, governments
occurred on average at 7.5 weeks gestation. However,
typically cover access to essential health care services
women living in a household at or below the low-
like prenatal and maternity care. However, even with
income cut-off were more likely to start prenatal care
universal access to health care, women living in poor
after the first trimester (9.3%) than women living in
neighborhoods may not use health care resources effec-
a household above the low income cut-off (3.8%)
tively. Usually, mothers experiencing high levels of social
(Canada, 2009).
stress are at increased risk of preterm birth. Exposure to
Putting the evidence together, in both coun-
objectively stressful conditions, such as housing instabil-
tries it is clear that the lower socioeconomic status
ity and severe material hardship, has also been associated
does cause prenatal care visits to decrease, while the
with preterm birth (Goldenberg et al., 2008). Other
preterm birth rate tends to increase. Socioeconomic
related issues with the social determinants of health,
status greatly influences a persons life conditions and
behaviors, which may induce a higher or lower preva-
In Canada, the illiteracy rate in 2008 was 1%. In
lence of preterm birth (Barros et al., 2005; Solar;
the last five years, there has been a decrease in the pro-
Irwin, 2007). This influence of socioeconomic status
portion of mothers with less than high school education
on preterm birth is, therefore, likely to be mainly
who gave birth. In 2000, 13.4% of mothers who had
indirect, through a number of more specific health
delivered in the previous five years had not completed
determinants that are differently distributed across
high school, compared to 8.4% of mothers in 2005.
socioeconomic groups.
Reported rates of mothers with less than a high school

education varied by province/territory: in 2005, rates
ranged from a low of 5.5% in British Columbia to a
high of 45.4% in Nunavut. Indeed, it was observed that
EDUCATIONAL LEVEL
women with less than a high school education (12.8%)

were more likely to start prenatal care after the first
A low maternal education level has also been consistently related to poor neonatal health outcomes. The
trimester than women with a university degree (3.4%)

(Canada, 2008).
mechanisms by which maternal education influences
The knowledge and skills attained through
neonatal welfare are complex because they are also re-
education may affect a persons cognitive function-
lated to social determinants of health that lead to risky
ing, making them more receptive to health education
life conditions and behaviors. Statistical data has also
messages or more able to communicate with and
proven that the number of prenatal visits decreases with
access appropriate prenatal care. On the other hand,
lower educational level of mothers.
measuring the number of years of education, or levels
Although the illiteracy rate in Brazil has decreased
of attainment, may contain no information about the
from 15.3% in 1995 to 11% of the population in 2005,
quality of the educational experience, especially in
the rate of people with less than 4 years of education
Brazil, where the socioeconomic position also influ-
is 23.5%. This rate is higher at the Northeast region
ences the quality of the education likely to be received
(36.3%) than in the Southeast (17.5%). Although the
(Solar; Irwin, 2007).
proportion of Brazilian mothers with 9 or more years

of education increased from 25.3% in 1982 to 42.8%
in 2004, there is a huge gap between regions. Thus,
MATERNAL AGE
the rate of illiteracy among women in the Northeast

region is 20% and in the South is 6.5%. Indeed, while
11.5% of Brazilian mothers had a university degree in
The age at which a woman becomes pregnant
Southeast, just 3.7% had the same educational level in
impacts her risk in giving birth to a preterm baby.
the Northeast region (IBGE, 2006).
Teenage mothers (less than 20 years) have a two-fold
The low educational level of women has an impor-
higher risk of having a preterm baby compared to adult
tant impact in prenatal care: on average 76% of illiterate
mothers, and the neonatal and maternal mortality rates
mothers in Brazil have gone through less then 7 prenatal
for teenage mothers are almost three-fold and two-fold
care visits in 2004, in contrast of 22% of mothers with
higher than average aged mothers, respectively (Barros
high school degree (Brasil, 2006b).
et al., 2005).
435
436
In Brazil, the average maternal age was 22.9 years
still smoked during pregnancy. One-quarter (25%) of
in 2005. The rate of teenage mothers has increased
women aged 15-19 years reported drug use in the three
from 9.1% in 1980 to 23% in 2001. The rate of teen-
months prior to pregnancy. Finally, teenage mothers
age pregnancy varies between regions. The Northeast
consistently reported lower proportions of having suf-
region had the highest rate of teenage mothers with
ficient information on each pregnancy-related topic
34.9% and, again, the Centre-east has the lowest rate
(Bushnik; Garner, 2008; Canada, 2008).
with 7.9% (CNDSS, 2008).
Although teenage maternity is not an issue in Can-
The statistical data showed significantly higher
ada because of its lower rate, it has been demonstrated
rates of preterm birth (22.9%) between teenage moth-
that teenage mothers tend to show some risk factors
ers (aged < 18 years). However, studies have found that
contributing to the poor outcomes: a disadvantaged
factors other than biological clearly played a role in this
social environment, biological immaturity, increased
high rate: the youngest adolescent mothers tended to
likelihood of social deprivation, inadequate prenatal
have low socioeconomic status, to be single, to use drugs
care, physical and sexual abuse, drug use, and smok-
and to display lower schooling. Indeed, a maternal age of
ing. Teenage mothers are also more likely to experience
less than 20 years is also a risk factor for inadequate use
curtailment or premature termination of their education
of prenatal care in Brazil: 58.22% of mothers younger
(Canada, 2008).
than 20 had less then 7 prenatal visits (Machado, 2006;

Brasil, 2006a; Silva et al., 2003).
It is challenging to convince policymakers and

society, especially in Brazil, that actions in health pro-
In Canada, unlike Brazil, the rate of teenage preg-
motion to reduce health inequalities must start with
nancy has decreased steadily. The average maternal age
ensuring child education and support systems. Improv-
in Canada was 29.3 years in 2005. The overall pro-
ing the conditions where youth live and facilitating
portion of live births to teenagers aged 10 to 19 years
possibilities for a healthy development may certainly
declined from 6.8% in 1995 to 4.8% in 2004, with
increase their participation in society minimizing the
significant variations among regions. Among teens
risks associated with early maternity (Traverso-Ypez;
aged 10 to 17 years, provincial/territorial live birth
Pinheiro, 2002).
rates varied from 1.5 per 1,000 females in Quebec to

34.6 per 1,000 females in Nunavut. This territory had
the overall highest proportion of live births to teenage
mothers at 24.4%, while Quebec had the lowest at
DISCUSSION
3.1% (Canada, 2008).

Teenage mothers were more likely to start prenatal
Although it is evident observed that health status
care after the first trimester (15.3%) compared to the
has been improved in both countries, inequities in health
average age (5.1%) and just 19.3% of young mothers in
status persist between rich and poor groups in each so-
Canada reported taking folic acid compared to 67% of
ciety. Inequities are particularly severe in a country like
women aged 35-39 years. Younger mothers also tended
Brazil, showing a significantly higher rate of in preterm
to use family or friends as their most useful source of
birth (Victora et al., 2000). Identifying socioeconomic
information (31%). They reported the highest pro-
risk factors and population characteristics that may be
portion of pre-pregnancy smoking (54.7%) and 28%
related to preterm birth can help to explain this increase
and, if addressed, may reduce the rise of this trend. The
although in Canada the rate of pregnancy
identified risk factors can also be useful for health care
among teenagers has decreased to 4.8%, and in Brazil
planning and decision-making in obstetrical practice,
(due to higher social inequities) this rate has increased
as well as for developing prevention measures.
to 23%, in both cases, these young mothers tend to have
Prevention of preterm birth is generally accepted as
low socioeconomic status and no partner support, are
being an important neonatal challenge facing mother-
more likely to smoke and use drugs, and display lower
infant health care. The above comparison between Ca-
schooling. They also have inadequate prenatal care and,
nadian and Brazilian preterm rates shows that, in order
consequently, have higher rate of preterm births.
to deal effectively with prevention of preterm delivery,

we need to go beyond the biomedical approach. We
Putting the risk factors together, the low coverage
need to adopt a conceptual model that focuses on the
of preventive programs among the poorest does not
fundamental social determinants of health.
seem to be caused just by difficulties in delivering
We have seen in the bibliographic research article
services, considering the universal health care avail-
that the socioeconomic status has a strong influence
able that allows high access and utilization of services
on mother-infant health. The lack of prenatal care or
in general. Other issues associated with deprived
insufficient health conditions, highly influenced by
living conditions seem to play an important role,
socioeconomic status, has been associated with preterm
showing the need to consider the strong influence
birth in both countries. Recognizing the significant
of the social determinants of health on mother-child
differences in socioeconomic conditions between Brazil
health in Brazil, as well in the low-income sectors of
and Canada, some common risks factors observed in
Canadian society.
both countries are:
Evidence points to the importance of representing

the concept of social determinants to policymakers
among low income women, the average number
in ways that clarify the distinction between the social
of prenatal visits in Canada was 12.9, while in Brazil it
causes of health and the complexity of different aspects
was 8.3;
determining their distribution between more and less

advantaged groups (Solar; Irwin, 2007).
regarding the failure in starting the prenatal
We propose postulate that policy makers should
care, one of the main arguments was the difficulty of
emphasize social determinants of health to implement
accessing prenatal health care;
interventions and policies in both developing and developed countries. In France (a country where the preterm
mothers living in a household at or below the
birth rate has significantly decreased from 5.4 to 3.7%
low income cut-off were less likely to have adequate
over a 12-year period), the preventive effort to reduce
prenatal care and to start the care before the third month
this trend was effective because the strategy for public
of gestation;
health was to create social conditions for the entire

population and not just a subgroup of women (either
mothers with less than 8 years of school were

more likely to start the prenatal care after the third month
of gestation and to have fewer lessprenatal visits;
at risk or not) (Papiernik; Goffinet, 2004).

This raises the issue of state responsibility in
creating spaces and conditions under which the
437
438
empowerment of disadvantaged communities and
control, or influence consequences that are important
populations in risky situations can become a reality.
to their members (Alexander; Korenbrot, 1995);
This knowledge also implies that one way to decrease

preterm birth rate might involve increasing womens
creation of an integrated model of health services
awareness of the potential benefits of prenatal care.
that fully covers women care, preconception, prenatal,
A multidisciplinary approach is needed in health
intrapartum, postnatal, and total baby care, with a focus
promotion to reduce the rate of and to manage pre-
on health promotion and primary and secondary disease
term birth:
prevention throughout the lifespan (IHE, 2007);
enhancement of epidemiologic surveillance and
monitoring and evaluation programs with an
follow-up about rate of preterm birth and prenatal care
equity lens, repeating and expanding exercises such as
rates;
the present study to cover other health programs.
modification of prenatal care standards in Brazil

in order to improve its quality;
CLOSING REMARKS
establishment of financial incentives from the
government and other basic supports for families or
single teenage mothers;
Reforming the health care system through the

acknowledgment of the social determinants of health
offers an opportunity to find a pathway to promote
expansion of efforts to screen for and treat non-
improvements in the health of infants and mothers and
medical risk-related conditions, such as substance abuse,
guarantee access and availability of high-quality health
physical abuse, nutritional deficiencies, and infant and
care. However, we must prepare for the difficult task of
child care educational needs. A comprehensive needs
re-educating policymakers and the public regarding the
assessment is not only useful for the current pregnancy
value of prenatal care.
but also to the future health of mothers, infants and

families;
Prenatal care plays an important role that goes

beyond the medical visit, as we are suggesting a kind
of prenatal care that would enable mothers and health
pursuit of efforts to evaluate investigate and
care professionals to critically reflect and integrate
guarantee the public of the effectiveness and appropriate
knowledge about the social determinants of health.
timing of services provided. Feedback results are essen-
This approach should facilitate not simply personal re-
tial to decision makers and to the general population;
flection upon behaviors but engagement with broader

social-political issues, thus allowing for collective
empowerment of mothers, especially those
understandings and change.
living in socioeconomic deprivation, encouraging and
Indeed, action on the social determinants of health is
supporting their active involvement in decision making
necessary not only to improve health in general but also
and care. Community empowerment is also a process
because such improvement will indicate the moving of
of enabling groups to develop the authority to act,
society in a direction of meeting basic human needs.
ACKNOWLEDGEMENTS
We would like to thank Canadian Bureau for
International Education (CBIE) Graduated Students
Barros, F.C.; Huttly, S.R.A.; Victora, C.G. et al.

Comparison of the causes and consequences of prematurity and intrauterine growth retardation: a longitudinal
study in southern Brazil. Pediatrics, v. 90, n. 2, pt. 1,
p. 238-244, 1992.
Exchange Program and to the Division of Community

Health and Humanities, Faculty of Medicine at Memorial University of Newfoundland for the six-month
internship grant that allowed the time to develop this
study. Finally, we are grateful to Sandra Cooke for
Barros, F.C.; Victora, C., Matijasevich, A. et al. Preterm birth, low birth weight, and intrauterine growth
restriction in three birth cohorts in Southern Brazil:
1982, 1993 and 2004. Cadernos de Sade Pblica, v.
24, n. 3, p. S390-S398, 2008.
her support and help during the preparatory phase

of this paper.
Bettiol, H.; Rona, R.J.; Chinn, S. et al. Factors associated with preterm births in Southeast Brazil: a comparison
of two birth cohorts born 15 years apart. Paediatric and
Perinatal Epidemiology, v. 14, n. 1, p. 30-38, 2000.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em
Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade.
Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no
Brasil. Braslia, DF, 2006a.
R E F E R E N C E S
Alexander, G.R.; Korenbrot, C.C. The role of prenatal care in preventing low birth weight. The Future of
Children, v. 5, n. 1, p. 103-120, 1995.
Almeida, S.D.; Barros, M.B. Equity and access to
health care for pregnant women in Campinas (SP),
Brazil. Revista Panamericana de Salud Publica, v. 17, p.
15-25, 2005.
Arago, V.M. Silva, A.A.M.; Arago, L.F. et al. Risk
factors for preterm births in So Luis, Maranho, Brazil. Cadernos de Sade Pblica, v. 20, n. 1, p. 57-63,
2004.
______. Ministrio da Sade. PNDS 2006: Pesquisa

Nacional de Demografia e Sade da Criana e da Mulher. Braslia, DF: 2006b.
_ _____. Ministrio da Sade. Sistema de Informao de
Nascidos Vivos, Sinasc. Braslia, DF: Centro Nacional
de Epidemiologia, 2009. Available from: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=24455>. Cited: 2009 Jun. 6.
Bushnik, T.; Garner, R. The children of older first-time
mothers in Canada: their health and development. Statistics Canada: special surveys division, 2008.
Canada. Ministry of Public Works and Government Services. Canadian perinatal health report 2008. Ottawa, 2008.
Armson, B.A.; Dodds, L.; Cervin, C. et al. A preterm

birth prevention project in Nova Scotia, Canada.
Maternal and Child Health Journal, v. 5, n. 3, p. 189197, 2001.
______. Public Health Agency of Canada. What mothers say: the Canadian maternity experiences survey.
Ottawa, 2009.
Barros, A.J.D.; Victora, C.G.; Cesar, J.A. et al. Brazil:

are health and nutrition programs reaching the neediest?
Washington, DC: The World Bank; 2005.
Canadian Institute for Health Information, Cihi.

Too early, too small: a profile of small babies across Canada. Ottawa: Cihi, 2009.
439
440
Carvalho, M.; Gomes, M.A.S.M. A mortalidade do

prematuro extremo em nosso meio: realidade e desafios.
Jornal de Pediatria, v. 81, n. 1, p. S111-S118, 2005.
Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais
da Sade, CNDSS CNSDS. As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2008.
Coutinho, T.; Teixeira, M.T.B.; Dain, S. et al. Adequao do processo de assistncia pr-natal entre as usurias
do Sistema nico de Sade em Juiz de Fora-MG. Revista
Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia, v. 25, n. 10, p.
717-724, 2002.
Demissie, K.; Rhoads, G.; Ananth, C.V. et al. Trends
in preterm birth and neonatal mortality among blacks
and whites in the United States from 1989 to 1997.
American Journal of Epidemiology, v. 154, p. 307-315,
2001.
Goldani, M.Z.; Barbieri, M.A.; Rona, R.J. et al. Increasing pre-term and low-birth-weight rates over time
and their impact on infant mortality in south-east Brazil.
Journal of Biosocial Science, v. 36, p. 177-188, 2004.
Goldenberg, R.L.; Culhane, J.F.; Iams, J.D. et al.
Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet, v.
371, p. 75-84, 2008.
Goldenberg, R.L.; Rouse, D. Prevention of premature
birth. The New England Journal of Medicine, v. 339, n.
5, p. 313-320, 1998.
Gwatkin, D.; Rutstein, S.; Johnson, K. et al. Socioeconomic differences in health, nutrition, and population
in Brazil. Washington, DC: The World Bank; 2000.
Available from: < http://siteresources.worldbank.org/
INTPAH/Resources/IndicatorsOverview.pdf>. Cited:
2009 Jun. 10.
Heaman, M.I.; Blanchard, J.F.; Gupton, A.L. et al.
Risk factors for spontaneous preterm birth among
Aboriginal and non-Aboriginal women in Manitoba.
Paediatric and Perinatal Epidemiology, v. 19, p. 181193, 2005.
Heaman, M.I.; Elliott, L.J.; Beaudoin, C. et al. Preventable feto-infant mortality: application of a conceptual
framework for perinatal health surveillance to Manitoba
perinatal outcomes. Canadian Journal of Public Health,
v. 93, n. 2, p. S27-S32, 2001.
Heaman, M.I; Sprague, A.E.; Stewart, P.J. Reducing
the preterm birth rate: a population health strategy.
Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing,
v. 30, n. 1, 2001.
Horta, B.L.; Barros, F.C.; Halpern, R. et al. Baixo peso ao
nascer em duas coortes de base populacional no sul do Brasil.
Cadernos de Sade Pblica, v. 12, n. 1, p. 27-31, 1996.
Institute of Health Economics. Consensus Statement on
Healthy mothers Healthy babies: how to prevent low birth weight. Alberta, CA: IHE, v. 2, May 23-25, 2007.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica,
IBGE. Sntese de indicadores sociais. Rio de Janeiro:
IBGE, 2006.
Joseph, K.S.; Demissie, K.; Kramer, M. Obstetric
intervention, stillbirth, and preterm birth. Seminars in
Perinatology, v. 26, n. 4, p. 250-259, 2002.
Joseph, K.S.; Kramer, M.S.; Marcoux, S. et al. Determinants of preterm birth rates in Canada from 1981 through
1983 and from 1992 through 1994. The New England
Journal of Medicine, v. 339, n. 20, p. 1434-1439, 1998.
Katz, S.J.; Armstrong, R.W.; LoGerfo, J.P. The adequacy of prenatal care and incidence of low birthweight
among the poor in Washington State and British Columbia. American Journal of Public Health, v. 84, n. 6,
p. 986-991, 1994.
Kotelchuck, M. The adequacy of prenatal care utilization index: its US distribution and association with
low birthweight. American Journal of Public Health, v.
84, n. 9, p. 1486-1489, 1994.
Kramer, M.S. Preventing Preterm Birth: are we making
any progress? Yale Journal of Biology and Medicine, v. 70,
p. 227-232, 1997.
______. Determinants of low birth weight: methodological assessment and meta-analysis. Bulletin of the World
Health Organization, v. 65, p. 663-737, 1987.
Kramer, M.S.; Platt, R.W.; Wen, S.W. et al. A new
and improved population-based Canadian reference
for birth weight for gestational age. Pediatrics, v. 108,
n. 2, p. E35, 2001.
Kramer, M.S.; Sguin, L.; Lydon, J. et al. Socio-economic disparities in pregnancy outcome: why do the poor
fare so poorly? Paediatric and Perinatal Epidemiology, v.
14, p. 194-210, 2000.
Lobato, L. Reorganizing the Health Care System in
Brazil. In Fleury, S.; Belmartino, S.; Baris E., editors.
Reshaping health care in Latin America: A comparative
analysis of health care reform in Argentina, Brazil and
Mexico. Ottawa: IDRC. Available from: <http://www.
idrc.ca/en/ev-35519-201-1-DO_TOPIC.html>. Cited:
2009 Jun. 12.
Lumley, J. Defining the problem: the epidemiology of
preterm birth. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology, v. 110, n. 20, p. 3-7, 2003.
Machado, C.J. Impact of maternal age on birth outcomes: a population-based study of primiparous Brazilian
women in the city of So Paulo. Journal of Biosocial
Science, 2006; 38: 523-535.
Marmot, M. Social determinants of health inequalities.
Lancet, v. 365, p. 1099-1104, 2005.
McCornick, M.C. The contribution of low birth
weight to infant mortality and childhood morbility.
The New England Journal of Medicine, v. 312, p. 8290, 1985.
Monteiro, C.A.; Franca Junior, I.; Conde, W.L.
Evoluo da assistncia materno-infantil na cidade de
So Paulo (1984-1996). Revista de Sade Pblica, v. 34,
n. 6, p. 19-25, 2000.
Morrison, J. Preterm birth: a puzzle worth solving.
Obstetrics & Gynecology, v. 76, p. 5S-12S, 1990.
Mustard, C.A.; Roos, N.P. The relationship of prenatal

care and pregnancy complications to birthweight in
Winnipeg, Canada. American Journal of Public Health,
v. 84, n. 9, p. 1450-1457, 1994.
Papiernik, M.D.; Goffinet, F. Prevention of preterm
births, the French experience. Clinical Obstetrics and
Gynecology, v. 47, n. 4, p. 755-767, 2004.
Slattery, M.M., Morrison, J.J. Preterm delivery. Lancet, v. 360, p. 1489-1497, 2002.
Silva, A.A.; Barbieri, M.A.; Gomes, U.A. et al. Trends
in low birth weight: a comparison of two birth cohorts
separated by a 15-year interval in Ribeiro Preto, Brazil.
Bulletin of the World Health Organization, v. 76, n. 1,
p. 73-84, 1998.
Silva, A.A.; Bettiol, H.; Barbieri, M.A. et al. Which
factors could explain the low birth weight paradox? Revista de Sade Pblica, v. 40, n. 4, p. 648-655, 2006.
Silva, A.A.; Coimbra, L.C.; Silva, R.A. et al. Perinatal
health and mother-child health care in the municipality
of So Luis, Maranho State, Brazil. Cadernos de Sade
Pblica, v. 17, n. 6, p. 1413-1423, 2001.
Silva, A.A.; Simes, V.M.F.; Barbieri, M.A. et al. Young
maternal age and preterm birth. Paediatric and Perinatal
Epidemiology, v. 17, p. 332-339, 2003.
Silveira, D.S.; Santos, I.S.; Costa, J.S. Ateno prnatal na rede bsica: uma avaliao da estrutura e do
processo. Cadernos de Sade Pblica, v. 17, n. 1, p.
131-139, 2001.
Silveira, M.F.; Santos, I.S.; Barros, A.J.D. et al. Aumento da prematuridade no Brasil: reviso de estudos
de base populacional. Revista de Sade Pblica, v. 42,
n. 5, p. 957-964, 2008.
Solar, O.; Irwin, A.A. Conceptual framework for action
on the social determinants of health, 2007. Available from:
<http://www.who.int/social_determinants/resources/
csdh_framework_action_05_07.pdf>. Cited: 2009
Jun. 8.
441
442
Traverso-Ypez, M. The difficulties of dealing with

social inequities at the Family Health Program in
Natal, Brazil. Critical Public Health, v. 19, n. 2, p.
193-202, 2009
Traverso-Ypez, M, Pinheiro, V. Adolescncia, sade
e contexto social: esclarecendo prticas. Psicologia &
Sociedade, v. 14, n. 2, p. 133-147, 2002.
Tough, S.; Newburn-Cook, C.; Johnston, D. et al.
Delayed childbearing and its impact on population
rate changes in lower birth weight, multiple birth,
and preterm delivery. Pediatrics, v. 108, n. 3, p. 399403, 2002.
United Nations Development Programme, UNDP.
Human Development Report. Beyond scarcity: power,
poverty and the global water crisis. New York: Palgrave
Macmillan. Available from: <http://hdr.undp.org/
hdr2006/>. Cited: 2009 Jun. 10.
Valero de Bernab, J.; Soriano, T.; Albaladejo, R. et
al. Risk factors for low birth weight: a review. European
Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, p. 116, v. 1, p. 3-15, 2004.
Victora, C.G. Intervenes para reduzir a mortalidade
infantil pr-escolar e materna no Brasil. Revista Brasileira
de Epidemiologia, v. 4, n. 1, p. 63-69, 2001.
Victora, C.G.; Vaughan, J.P.; Barros, F.C. et al. Explaining trends in inequities: evidence from Brazilian
child health studies. Lancet, v. 356, n. 9235, p. 10931098, 2000.
Villar, J.; Valladares, E.; Wojdyla, D. et al., Caesarean
delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO
global survey on maternal and perinatal health in Latin
America. Lancet, v. 367, n. 9525, p. 1819-29, 2006.
Wehby, G.L.; Murray, J.C.; Castilla, E.E. et al. Prenatal care effectiveness and utilization in Brazil. Health
policy and planning, v. 24, p. 175-188, 2009.
Artigo de opinio
opinion article
Determinao social da sade: um tema potente na mobilizao

pelo direito sade?
Social determinants of health: a powerful topic on the mobilization for the right to health?
Ana Maria Costa 1
Mdica sanitarista; Doutora em
Cincias da Sade pela Universidade

de Braslia (UnB). Diretora do
Departamento de Apoio Gesto
Participativa do Ministrio da Sade.
dotorana@gmail.com
A Comisso Nacional de Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), instalada em 2006, causou inicialmente expectativas positivas pela retomada do debate sobre o tema, e mesmo pelo redirecionamento de
iniciativas pautadas no iderio da reforma sanitria brasileira. Entretanto, o relatrio final, excessivamente
carregado de cincia e com pouca anlise contextual, no impulsionou esse processo na forma desejvel.
Na sua concepo, esta Comisso sediada e coordenada pela Fiocruz atuaria em trs campos, ou seja,
na produo acadmica, na ao governamental e na mobilizao social. Ao final, constata-se que acabou se
concentrando no componente do conhecimento cientfico, com predomnio do campo da epidemiologia. A
mobilizao da sociedade poderia ter significado a chance de imprimir outra abordagem mais ampliada ao
relatrio, resultando em maior aproveitamento poltico do tema.
Em relao ao informe final da Comisso de Determinantes Sociais da Sade criada pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) em 2005, aconteceu algo similar, embora deva ser ressaltado o mrito da visibilidade
sobre as desigualdades sociais e de sade entre os povos. necessrio valorizar o revigoramento do debate
sobre o tema da determinao social proporcionado por essa comisso, mas as crticas de diferentes partes do
mundo so convergentes na avaliao sobre o reducionismo da determinao social da sade a meras evidncias
da epidemiologia descoladas das anlises dos contextos polticos, sociais e econmicos como causadores das
desigualdades. Nessa perspectiva analtica, destaco o documento divulgado pela Associao Latino Americana
de Medicina Social (Alames) e a manifestao de Vicente Navarro (2009).
443
444
Costa, A.M.
Considerando o pressuposto bsico da luta pelo direito universal e equnime sade, a anlise do informe
da comisso da OMS realiza uma denncia descontextualizada das desigualdades sociais caracterizadas como
injustia social abstendo-se da anlise crtica dos processos sociais e econmicos existentes no planeta e nos
pases, e que so os causadores dessas injustas desigualdades.
importante relembrar que as relaes entre desigualdade, iniquidade e determinao social no podem
ser reduzidas a uma simples anlise circular de causa e consequncia. A complexidade da sociedade e os seus
no menos complexos problemas no podem ser reduzidos a fatores sociais isolados, e tampouco estas situaes
podem ser reduzidas a fatores de vulnerabilidade e risco. As ferramentas da epidemiologia so muito teis se
usadas em conjunto com outras disciplinas que permitam olhares mais amplos, dinmicos e complexos sobre
a sociedade e seus distintos grupos e classes sociais.
Por isso , importante alertar sobre os perigos desta anlise reducionista que, em tese, induziria a uma
prtica de intervenes sobre alguns fatores de risco como estratgia para atuar sobre a determinao social da
sade. A abordagem desejvel e eficaz para interveno sobre a determinao social da sade exige mudanas
sociais profundas, incluindo necessariamente as concepes polticas que sustentam e que so responsveis
pelas desigualdades e pelas injustias sociais. Estas mudanas se referem ao modelo de desenvolvimento socioeconmico orientado por relaes e valores sociais pautados pela coeso e a solidariedade e, sobre todos
os pontos de vista, pelo valor da vida humana.
Considerando a importncia que a determinao social da sade tem como conceito estruturante na
construo da reforma sanitria brasileira, resta-nos discutir a seguinte questo: a determinao social da
sade ainda um tema potente para a mobilizao da sociedade pelo direito sade?
No restam dvidas de que a determinao social da sade um potente caminho de conscincia e de
mobilizao social na conquista do direito sade. Concorda conosco o Ministro da Sade Saraiva Felipe,
que criou a Comisso Nacional e que, no discurso de sua instalao, afirmou:
A CNDSS possui todas as condies para incorporar-se e reforar o processo da reforma sanitria brasileira,
contribuindo para promover uma ampla tomada de conscincia da nossa sociedade sobre as graves iniquidades de sade que ainda persistem e que somente podero ser combatidas com intervenes sociais baseadas no
conhecimento cientfico e numa ampla base de sustentao poltica.
Mas se a Comisso Nacional no impulsionou esse processo convocado pelo Ministro de ampla tomada
de conscincia o que no significa que houvesse expectativa quanto a isto , que possibilidades nos restam?
Que fazer?
Em primeiro lugar, importante localizar o conceito da determinao social da sade sob a matriz marxista no contexto de sade como bem coletivo e, portanto, produto da acumulao social. O reconhecimento
das necessidades e dos desejos dos grupos sociais e das coletividades, quando transformados em ao para
concretizar estas necessidades e desejos, necessariamente gera confrontos com outros interesses hegemnicos.
Na maioria das vezes, esses interesses conflitados so os responsveis pela falta, pelas necessidades sentidas.
Costa, A.M.
Os interesses hegemnicos no capitalismo operam na subtrao e na explorao de grupos sociais, e esta

ampliao de conscincia destes grupos a maior potncia da determinao social da sade como base de
compreenso dos processos sociais e econmicos na sua relao com a sade. Portanto, a determinao social
da sade pode legitimar e conferir complexidade compreenso sobre os processos sociais e, desta forma,
politizar a sade trazendo a conscincia necessria para nutrir e impulsionar a demanda pelo direito.
Nesta perspectiva, importante que fique claro que o direito sade no se restringe a um sistema de
ateno e de cuidado sade e doena, quando se instala a situao de desequilbrio. O Sistema nico de
Sade (SUS) uma grande conquista nacional por cumprir parte da responsabilidade do Estado com a sade,
no que tange a assistncia medico sanitria. Mas o SUS est muito longe de, por si s, prover a totalidade e
complexidade das necessidades requeridas para acumular sade, que devero incluir as aspiraes e desejos
humanos de qualidade de vida.
A determinao social da sade exige outro redimensionamento da luta pela sade que envolve transformaes na prpria concepo de Estado e de sociedade, e consequentemente no modelo de desenvolvimento.
A comear, implica a responsabilidade estatal com os direitos sociais para promover o desenvolvimento social,
tendo como base a coeso social e as polticas universais de proteo social. Avanar na perspectiva desta
produo de mudanas nos limites do capitalismo vigente requer pensar os caminhos e possibilidades sobre o
combate s imposies desse capitalismo. Essa talvez seja uma das bases para a conscincia e ao polticada
sociedade pelo direito sade.
Por outro lado, a discusso atual sobre a determinao social, de cunho mais acadmico, no atinge e nem
seduz os movimentos sociais. Ao no incorporar o debate que vem se processando nestes movimentos sociais
sobre o direito sade, a produo terica se isola e se torna estril como abstrao cujo sentido contribuir
na compreenso dos fenmenos relacionados vida e sade, tanto no plano individual como no social.
Nesta perspectiva, necessrio articular a produo terica percepo subjetiva sobre a determinao
social da sade, de forma que possa associar e incorporar o sentido deste conceito no cotidiano e na prtica
poltica das pessoas. No suficiente denunciar a hegemonia da epidemiologia como base dos estudos acadmicos sobre determinao social. necessrio ampliar a contribuio acadmica dos outros campos disciplinares da sade coletiva sobre a temtica da determinao social e, ao mesmo tempo, desejvel uma maior
aproximao dessa produo com os movimentos sociais. Nesse contexto, os movimentos sociais devem ser
considerados e valorizados como base de resistncia da luta pelo direito a sade. A existncia de uma extensa
rede de organizaes e movimentos sociais vem sendo estruturada sob uma tica de solidariedade social que
constitui e mobiliza a luta social. Em todas as suas modalidades e dimenses, essa ao pode trazer elementos
importantes ao entendimento da determinao social da sade.
Finalizando, para que a determinao social da sade possa atingir potncia capaz de mobilizar setores
da sociedade e do governo, necessrio dar maior amplitude e compromisso poltico produo terica,
reaproximando-a de sua matriz marxista. Ao mesmo tempo, recomendvel ampliar a escuta do que vem
sendo produzido como reflexo e lutas dos movimentos sociais, especialmente aqueles movimentos cuja ao
poltica seja comprometida com a transformao do Estado e da sociedade. Nesta perspectiva, a convergncia
da luta pela radicalizao da democracia como base para o direito sade continua atual e necessria.
445
446
Costa, A.M.
R E F E R N C I A S
Navarro, V. What we mean by social determinants of health. International Journal of Health Services, v. 39,
n. 3, p. 423-441, 2009.
Organizao Mundial da Sade, OMS. Commission on Social Determinants of Health final report. World
Health Organization [site]. 2005. Disponvel em: <http://www.who.int/social_determinants/thecommission/
finalreport/en/index.html>. Acesso em: 06 out. 2009.
Recebido: Setembro/2009
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento

do movimento estudantil na rea da sade
Community extension projects and the strengthening
of the student movement in the health area
Cada poca sonha a seguinte.
Jules Michelet
Alessandra Issis Cirne 1
Lenilde Duarte de S 2
Cristina Katya T. T. Mendes 3
Graduada em Enfermagem pela
Universidade Federal da Paraba

(UFPB).
cgpq@prpg.ufpb.br
RESUMO Este estudo teve como objetivo discutir a influncia de projetos de extenso
comunitria na revitalizao, na Universidade Federal da Paraba, do movimento
estudantil, no perodo de 2000 a 2005. Foi realizado um estudo qualitativo atravs
do mtodo da Histria Oral Temtica. Participaram cinco estudantes que fizeram
Professora do Programa de Ps-
graduao em Enfermagem da UFPB.

lenilde_sa@yahoo.com.br
3
Mestranda do Programa de Ps-
parte do movimento estudantil. As informaes foram obtidas mediante entrevistas e

atravs de material cedido pelos participantes. A anlise foi feita com base nos discursos,
de modo a identificar os pontos de contradio e de consenso. Conclui-se que projetos
desenvolvidos em comunidades foram importantes para fortalecer politicamente
graduao em Enfermagem da UFPB.
o movimento estudantil na universidade em questo, como movimento contra-
criskadantas@ig.com.br
hegemnico em defesa do Sistema nico de Sade em plena poca neoliberal.

PALAVRAS-CHAVE: Poltica de sade; Histria da Medicina; Apoio social;
Educao em sade.
ABSTRACT The purpose of this study was to discuss the influence of community
extension projects in the revitalization of the student movement in the health area at
Universidade Federal da Paraba, from 2000 to 2005. This qualitative study used
the method of Thematic Oral History. Five student activists took part in this work.
The information was obtained from interviews and material given by the students.
The analysis was based on the speeches, and through the identification of contradictory
and consensual points. It was concluded that community projects were important to
impute political strength to the student movement at the aforementioned university,
as a counter-hegemonic movement in defense of the Sistema nico de Sade in a
neoliberal period.
KEYWORDS: Health policy; History of Medicine; Social support; Health
education.
447
448
CIRNE, A.I.; S, L.D.; MENDES, C.K.T.T.
Projetos de extenso comunitria e o fortalecimento do movimento estudantil na rea da sade
I N T R O D U o
mado que, em 1977, as mobilizaes eram muito mais

significativas do que qualquer coisa que tenha acontecido nas dcadas de 1980 e 1990. Para Cludio Cunca
Bocayuva, outra expresso do ME, nos anos de 1980 as
questes marcantes eram as contradies da transio
Na histria da sociedade brasileira, pode-se perceber
democrtica junto problemtica econmico-social.
a formao e a atuao de vrios movimentos sociais em
Uma das reas de atuao especfica do ME foi a
momentos distintos. Dentro desses movimentos sociais
da sade, que tambm passou por profundas e signifi-
h o movimento estudantil (ME), que assume peculiari-
cativas mudanas, sendo crucial o papel dos estudantes
dades segundo o contexto histrico-social relativo a cada
e compondo uma das vertentes que contriburam para
poca. No Brasil, a histria do ME, segundo Fagundes
a construo do Sistema nico de Sade (SUS). Foi
(1991), coincide com a histria da Unio Nacional dos
no final dos anos 1960 e incio dos 1970, ou seja,
Estudantes (UNE). Fundada em 11 de agosto de 1937,
durante o perodo mais repressivo do autoritarismo
tornou-se, a partir de ento, protagonista de grandes
no Brasil, que ocorreu a transformao da abordagem
lutas em diversos campos sociais.
dos problemas de sade e a constituio das bases
Ao longo de sua histria poltica, observa-se que, na
terica e ideolgica de um pensamento mdico-social
dcada de 1930, o ME dirigiu sua luta para a redemo-
(Escorel, 1998). O ME fortaleceu o chamado movi-
cratizao durante o Estado Novo. Na dcada de 1950,
mento sanitrio, que, segundo Rodriguez Neto (1994),
atuou em concordncia com os interesses nacionais. E
denunciava os efeitos do modelo econmico sobre a
na dcada seguinte, no momento em que ganhou maior
sade da populao e a irracionalidade do sistema de
visibilidade nacional ao enfrentar o governo autoritrio
sade ento implantado.
(Trolles, 1992), o ME empunhou as bandeiras das
O movimento sanitrio, de acordo com Escorel
reformas de base em favor da autonomia universitria e
(1998), originou-se nas universidades, em ao conjunta
do ensino pblico e gratuito. A partir de 1970, no mo-
de professores e alunos. Estes, especialmente os estudan-
mento de sua reorganizao, mobilizou-se, juntamente
tes de medicina, exerciam presso para que houvesse
com a sociedade, lutando pela anistia, pela convocao
uma maior aproximao da formao recebida com a
de uma Assembleia Nacional Constituinte e em favor
realidade sanitria da populao. Nesse contexto carac-
da redemocratizao do pas (Fagundes, 1991). Sobre
terizado pela represso, a UNE foi tornada ilegal pela
o papel do ME nos anos do regime militar, Jos Dirceu,
ditadura militar e encontrava grandes dificuldades de re-
presidente da UNE em 1968, afirma que o ME no se
organizao. No entanto, verificou-se que os estudantes
limitou a ser somente um movimento estudantil contra
continuaram se mobilizando e organizando espaos para
a ditadura, mas canalizava os sentimentos populares de
discusso e debate sobre a situao que se apresentava,
oposio, sendo tambm um movimento cultural e de
como as Semanas de Estudos sobre Sade Comunitria
comportamento.
(Sesacs). Segundo Escorel (1998) as Sesacs foram tanto
Lderes estudantis reconheceram que na dcada
um locus de formao da conscincia sanitria entre os
de 1980 o ME estava inserido numa nova conjuntura
estudantes quanto de difuso do pensamento mdico-
poltico-social. De acordo com Trolles (1992), Jean Marc
social do movimento sanitrio, o qual encontrou no
von der Weid, presidente da UNE em 1969, teria afir-
ME uma de suas maiores bases de ao.
Ao longo das dcadas de 1970 e 1980, o ME participou do movimento sanitrio fortalecendo a ao de
os estudantes, os profissionais e os gestores do sistema

de sade (Brasil, 2004a).
parlamentares, lideranas polticas, sindicais e populares.
Diante da importncia do ME para a sociedade, e
No incio da dcada de 1980, o ME fez coro com demais
frente escassez de informaes das contribuies desse
movimentos socais pelas Diretas J. Em 1986, marcou
movimento para a sade na Paraba, foi elaborado um
presena na 8 Conferncia Nacional da Sade, cujo
estudo com o propsito de conhecer a participao do
relatrio foi determinante para a criao do SUS. Trolles
ME da Universidade Federal da Paraba (UFPB) no
(1992) afirma que o ME da dcada de 1990 sofreu um
processo de consolidao do SUS no perodo de 2000
processo de esvaziamento, mesmo desfrutando de total
a 2005. Trata-se do trabalho de concluso de curso
liberdade para a organizao poltica, principalemente
intitulado A participao do movimento estudantil
devido ausncia de um discurso de liderana que
na consolidao do SUS na Paraba: vivncias luz da
falasse ao conjunto dos estudantes. Ainda assim, no
Histria Oral Temtica (Bezerra, 2006).
incio daquela dcada, observa-se o quanto foi expressiva
Nesse estudo se observou que os projetos de
a participao do ME no movimento Caras-Pintadas.
extenso da UFPB, dos quais os estudantes de sade
Dessa forma, mais uma vez trouxe suas contribuies
faziam parte, foram importantes na sua formao e
para o avano do projeto de redemocratizao do pas,
lhes serviram como porta de entrada no ME. Com
que corria o risco de naufragar com as investidas incon-
base no trabalho citado, e considerando a relevncia
sequentes do Governo Collor.
desses projetos para a formao poltica dos estudan-
Depois da manifestao do movimento Caras-
tes da rea de sade, apresenta-se aqui um recorte
Pintadas, os estudantes reaparecem no cenrio com
com o objetivo de discutir a relao da extenso
a eleio de Lula. Junto com a ascenso do governo
universitria para o fortalecimento do ME em sade
petista, assistiu-se revitalizao do ME, princi-
na UFPB.
palmente com a criao, em 2003, da Poltica de

Educao Permanente em Sade (EPS). Criada pelo
Ministrio da Sade a EPS seria uma estratgia para
transformar os processos formativos, articulada s
METODOLOGIA
reais necessidades do SUS, considerando que um dos

maiores gargalos do sistema de sade se encontrava
Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada na
em profissionais no qualificados para atuar na sua
perspectiva da Histria Oral Temtica, que, segundo
consolidao. A EPS, refletida na perspectiva do qua-
Meihy (1998, p. 41) a que mais se aproxima das
driltero para a formao dos trabalhadores da sade
solues comuns e tradicionais de apresentao dos tra-
(Ceccim; Feuerwerker, 2004), foi colocada em cena
balhos analticos em diferentes reas do conhecimento
por meio de fruns dos quais participavam estudantes
acadmico e, partindo de um assunto especfico e
da rea de sade, representantes das vrias esferas de
preestabelecido, compromete-se com o esclarecimen-
gesto, das instituies formadoras, do controle social
to ou opinio do entrevistador sobre algum evento
e dos trabalhadores de sade. Para haver mudana nas
definido. A Histria Oral propicia, ainda, de acordo
prticas da formao em sade, fazia-se necessrio
com Freitas (1992), fazer da Histria uma atividade
engajar na discusso os usurios do sistema de sade,
mais democrtica, ao dar voz a mltiplos e diferentes
449
450
narradores, que vivenciaram e participaram de um
tualizao, transcriao, conferncia e autorizao para
determinado perodo.
uso e publicao (Meihy, 1988). De cada entrevista foi
Como colaboradores, participaram cinco estu-
destacado o tom vital, que serviu de guia para identi-
dantes que fizeram parte do ME da UFPB, no perodo
ficar os eixos relevantes que emergiram. Os elementos
de 2000 a 2005, e que participaram da construo da
de discusso foram reunidos em dois principais eixos
EPS na Paraba, sendo trs estudantes do curso de Me-
temticos: A porta de entrada para o ME: projetos de
dicina, uma do curso de Enfermagem e um do curso
extenso comunitria e O contato com militantes
de Fisioterapia. Em ateno Resoluo 196/96 do
antigos e com os movimentos populares.
Conselho Nacional de Sade, que trata de pesquisa com
A anlise das informaes, de natureza temtica, foi
seres humanos, o projeto foi submetido ao Comit de
realizada com base nos discursos, de modo a identificar
tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade da
os pontos de contradio e de consenso. A discusso foi
UFPB. Para garantir o anonimato dos participantes,
enriquecida pelo uso da literatura pertinente.
foram conferidos cognomes relacionados a militantes

que, em vida, foram comprometidos com o movimento
sanitrios brasileiro: Samuel, Ceclia, Ana Rita, David
e Sergio.
ANLISE E DISCUSSO DAS INFORMAES
Utilizou-se como tcnica de coleta de informaes

a entrevista, com a seguinte questo: Conte-me sobre
sua participao no movimento estudantil e como o ME
A porta de entrada para o ME: projetos de
tem fortalecido a consolidao do SUS. Para a coleta de
extenso comunitria
informaes, alm das entrevistas foi utilizado o caderno
Dois projetos de extenso da UFPB foram aponta-
de campo, no qual foram feitas vrias anotaes em re-
dos pelos participantes como principais meios de entrada
lao prpria impresso do momento. Por ocasio das

entrevistas, foi apresentado aos colaboradores o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, constando o
objetivo da pesquisa e o mtodo utilizado, bem como o
posicionamento tico da pesquisadora, que se encontra
na Resoluo 196/96. Alm disso, os sujeitos assinaram
a Carta de Cesso, que o documento utilizado para
definir o uso da entrevista. Nela, o sujeito cede os direitos
da entrevista gravada ao pesquisador.
A coleta das informaes foi realizada mediante
entrevista, com o auxlio de um gravador, no perodo
de julho a setembro de 2005. Outras informaes
foram obtidas com base em material cedido pelos
colaboradores. O depoimento oral foi trabalhado e
transformado em texto escrito, seguindo as fases do
mtodo da Histria Oral: entrevista, transcrio, tex-
para o ME: o Projeto Educao Popular e Ateno

Sade da Famlia mais conhecido como Projeto do
Groto , e o Estgio Nacional de Extenso Comunitria
(Enec). Os referidos projetos tinham como objetivo
aproximar os estudantes realidade social, trabalhando
a questo da interdisciplinaridade, uma vez que aglutinava estudantes de diferentes cursos, como Medicina,
Odontologia, Enfermagem, Fisioterapia, Farmcia,
Nutrio e Psicologia.
No s o Projeto do Groto, mas eu acho que a extenso
universitria da UFPB uma extenso que est com
uma cara muito boa. Tem o Enec tambm, que o
Estgio Nacional de Vivncia em Comunidade, coordenado pelo Falco, que tambm acaba despertando as
pessoas para esse lado, para enxergar que ns fazemos
poltica a toda hora, que somos seres polticos e que
necessrio ns estarmos participando dessas discusses.

Acredito que muitas pessoas que esto nesse meio foram
do Groto, mas no foi s o Projeto do Groto. Eu
acho que a extenso possibilita isso. At porque, dentro
da universidade, a vlvula de escape que ns temos de
estarmos nos articulando com a sociedade, entre aspas,
a extenso universitria. (Ceclia)
O Projeto Educao Popular e Ateno Sade da
Famlia, ainda ativo, foi criado em setembro de 1997,
poca em que era coordenado pelo Professor Eymard
Mouro Vasconcelos. Vinculavam-se a ele dois outros
domiciliares, realizadas semanalmente, geralmente aos

sbados, nas quais as famlias eram visitadas por uma
dupla de estudantes, sempre de diferentes cursos. Cada
dupla era responsvel por um determinado nmero
de famlias com as quais deveriam estabelecer vnculo.
Segundo Starfield (2002), o vnculo com a populao
requer o estabelecimento de fortes laos interpessoais
que reflitam a cooperao mtua entre as pessoas da
comunidade e aqueles que deles cuidam. Assim, o vnculo imprescindvel para que os estudantes pudessem
compreender como se dava a dinmica das relaes entre
subprojetos: Fisioterapia na Comunidade, e Sade
os membros da famlia, a comunidade e sua realidade,
Bucal na Comunidade coordenados, respectivamen-
bem como a forma como se davam os processos de ado-
te, por professores do Departamento de Fisioterapia e
ecimento, a concepo que apresentavam sobre a sade
de Odontologia Social da UFPB. As atividades eram
e a busca e o acesso aos servios de sade.
realizadas na comunidade Maria de Nazar, localizada
O segundo enfoque do projeto era voltado ao
entre o Bairro dos Funcionrios III e o Bairro do Groto,
desenvolvimento de aes educativas, cujas atividades
em Joo Pessoa (PB). Os colaboradores reconhecem o
eram realizadas principalmente com as crianas. Os es-
projeto como um espao de formao de militantes para
tudantes empregavam a criatividade para montar peas
o ME do setor sade.
de teatro sobre temas do cotidiano, como acidentes
No s eu, mas alguns amigos, parte de uma gerao

de militantes aqui da UFPB, mais especificamente
do curso de medicina e da rea de sade, (...) comeamos nosso trabalho no ME, principalmente,
atravs de projetos de extenso em comunidades,
que trabalhavam educao popular. (...) Tem uma
safra de militantes que saiu, tanto que eu acho que
o movimento de medicina um pouco mais forte,
em parte, por causa da contribuio do projeto de
extenso do Groto. (Sergio).
O envolvimento com a comunidade propiciou a
criao de vnculos, bem como o desenvolvimento de
uma viso integral da sade, e concorria para promover
domiciliares, datas comemorativas (Dia das Crianas,

Dia das Mes, etc.), e situaes relacionadas sade
(parasitose, escabiose etc.). Na comunidade, foi criada
uma escolinha de postura, de responsabilidade dos
estudantes de Fisioterapia. Os extensionistas tambm
realizavam o escovdromo sendo que esta atividade no
era restrita dos estudantes de Odontologia.
No Groto, tem dois aspectos principais, um principalmente a vivncia com as famlias. (...) A outra
dimenso grande que tem no Groto so as aes educativas coletivas, que teoricamente ns sempre dizemos
que so grupos de discusso, palestras, mas, no fim das
contas, praticamente teatrinho. (Ana Rita).
a articulao e o empoderamento da comunidade com

vista resoluo de seus problemas e necessidades.
O trabalho, desenvolvido com base na concepo
Nesse processo, segundo os colaboradores, as atividades
de educao popular em sade, pode ser visto como
eram desenvolvidas na comunidade tendo em mente
um suporte social voltado ao empoderamento das pes-
dois enfoques principais. O primeiro tratava de visitas
soas pelo controle de suas vidas e do envidamento de
451
452
aes coletivas que garantam o provimento dos direitos

de cidadania pelo Estado. Desse modo, Valla (1999)
assegura que um envolvimento comunitrio pode ser
um fator psicossocial significante para melhorar a confiana pessoal, a satisfao com a vida e a capacidade
de enfrentar problemas. Nessa perspectiva, como revela
o fragmento abaixo, a postura dos estudantes era de
fortalecer politicamente os moradores locais a partir
era uma coisa assim bem interessante. E acabava que

ns passvamos isso nas casas, nos dias de atividade
com os pais. (Ana Rita).
E o interessante dessas reunies era que comevamos
a entender a similaridade de vrios problemas da
famlia e a entender os determinantes sociais, a necessidade da organizao social da prpria comunidade
para superar os problemas, o limite do trabalho de
sade. (Sergio).
das reflexes que passavam a fazer sobres os problemas

que os envolviam e comprometiam a qualidade de vida.
Na rea da sade, como reconhece Vasconcelos
Ns no brigamos por eles, ns mostramos quais so
(2003), estas experincias contriburam para um rom-
os direitos, quais so os deveres, para eles poderem lutar
pimento com a tradio autoritria da educao em
por eles. (Samuel)
sade e da prtica mdica dominante, uma vez que
Para garantir a qualidade do apoio social dado comunidade e ao processo de formao dos extensionistas,
os orientadores coordenavam reunies nas quais eles e
os estudantes realizavam leituras de textos e discusses
de casos ocorridos nas famlias acompanhadas. Tanto as
leituras quanto as discusses enriqueciam ainda mais a
vivncia dos extensionistas, uma vez que as discusses
contemplavam tanto os fatores mais subjetivos envolvidos, quanto a procura por meios de se tentar resolver
os problemas colocados pela realidade, o que pode ser
observado nos fragmentos a seguir:
Havia tambm reunies, nas quais ns discutamos
alguns textos, mas o que eu achava melhor era que
sempre tinha uma situao base. Por exemplo, eu
levava um caso de uma famlia minha, de um pai
alcolatra, que batia na famlia, nos filhos, na
mulher e ns discutamos. E, na verdade, era um
assunto que abrangia vrias das famlias que ns
acompanhvamos no nosso dia-a-dia. Essas discusses
eram entre os estudantes e os professores coordenadores. Ento, ns ficvamos buscando a melhor soluo,
como era que poderamos resolver aquele problema.
s vezes, ns ficvamos numa anlise mais subjetiva, mas fazamos tambm uma anlise concreta,
no sentido de que passos poderamos dar a partir
daquilo. Outras pessoas entravam com relatos um
pouco diferentes, mas dentro do mesmo assunto. Isso
promovem a ampliao das inter-relaes no apenas

com a comunidade, como tambm com as diversas
profisses e servios. Essa redefinio das prticas de
sade se d num processo que valoriza os saberes e
prticas populares.
O outro projeto de extenso comunitria apontado, do qual participaram os estudantes foi o Enec,
coordenado por Emmanuel Fernandes Falco, tambm
fundamentado na educao popular em sade. O Enec
surgiu do Estgio de Vivncia em Comunidades na Paraba e era vinculado Direo Executiva Nacional dos
Estudantes de Medicina e a Pr-Reitoria de Extenso e
Assuntos Comunitrios da UFPB.
A iniciativa de se realizar este estgio surgiu da
necessidade de melhorar a qualidade da formao em
sade e, assim, refletiu-se sobre a importncia de levar
os estudantes para a comunidade, de forma que no
territrio pudessem identificar e formular problemas e
elaborar estratgias de resoluo, em um trabalho desenvolvido de forma coletiva. No Enec, os estudantes
tiveram a oportunidade de ampliar os conhecimentos
sobre o processo sade-doena, partindo dos problemas
e necessidades reais, possibilitando, desse modo, uma
mudana em sua formao. Esse projeto tornava-os
mais crticos e politicamente diferenciados no meio

acadmico em sade (Falco, 2003).
uma caracterstica do Enec, tambm, a sua articulao com grupos socais como associao de moradores,
No Enec, os estudantes entravam na comunidade,
grupo de jovens, mulheres e sindicatos e demais insti-
geralmente em duplas, e passavam cerca de 15 dias
tuies voltadas ao desenvolvimento de comunidades, a
vivendo de acordo com modo de vida dos moradores,
exemplo do Instituto Nacional de Colonizao e Refor-
com o intuito de apreender de maneira mais fidedigna
ma Agrria, prefeituras, secretarias municipais de sade e
a dinmica da realidade local, seus costumes, crenas,
educao, movimentos sociais como o Movimento dos
hbitos e organizao (Falco, 2003).
Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST) e a Comisso

Pastoral da Terra (CPT) e sindicatos, ou seja, aqueles
Porque a ideia era levar o mnimo de influncia possvel na questo cultural, j que ns amos, ficvamos
esse tempo e depois amos embora, diferente do Enec.
A menos que fosse um acrscimo, (...) mas a ideia
que voc seja o mais imperceptvel possvel. Ou como
realizar palestras e discusses, dependendo do que eles
querem. Na minha, eles queriam que fizesse sobre
DST/Aids, para os jovens. (Ana Rita).
que mobilizam a comunidade para lutar pela resoluo

das necessidades e problemas (Falco, 2003).
Pode-se perceber que, por meio do E nec , os
estudantes se articulavam com outros movimentos
sociais; tal fato merece destaque, pois nos processos de
globalizao h, segundo Santos (2006), globalizaes
contra-hegemnicas. Nesses ltimos, o autor destaca o
O projeto do Enec foi desenvolvido em trs assen-
cosmopolitismo subalterno e insurgente, ou seja, aquele
tamentos rurais no interior da Paraba: Massangana I,
que inclui grupos sociais que so vtimas de excluso
municpio de Cruz do Esprito Santo; Novo Salvador,
social no diretamente classista. Os estudantes se jun-
municpio de Jacara; e Outeiro de Miranda, em Lucena
tavam a grupos como esses, para incentivar o poder de
(Falco, 2003). Nele o estagirio passava a ser mais ati-
luta dos subalternos na reivindicao dos seus direitos
vo. Aos poucos ia se inserindo na dinmica das relaes
que, dada a concepo de intersetorialidade, ia alm do
da comunidade, estabelecendo com ela vnculos afetivos
acesso sade.
e de confiana, contribuindo e estimulando aes que

visavam melhoria da qualidade de vida.
O contato dos estudantes com antigos militantes e com
Nesse projeto, a primeira coisa que fizemos logo no
incio, pelo menos na minha comunidade, que foi mais
ou menos como aconteceu nas outras, foi ficar andando
pela comunidade, conversando com um e com outro.
(...) Depois que o pessoal estava conhecendo mais ou
menos a nossa cara de tanto que ns perambulvamos
por l, depois de umas trs vezes eu acho, ns samos
de casa em casa marcando uma reunio na associao.
Fizemos essa reunio e isso tambm aconteceu nos outros
dois grupos. Nessa reunio, fizemos uma dinmica no
incio, s de integrao, para eles ficarem mais vontade
conosco e tambm ns ficarmos mais vontade com eles.
Depois, fizemos outra dinmica, que basicamente tinha
o objetivo de saber quais eram os principais problemas
enfrentados na comunidade. (Ana Rita).
os movimentos populares
Os projetos de extenso comunitria proporcionam
aos estudantes um contato com pessoas que participaram
das lutas pela reforma sanitria no Brasil desde a sua origem, ou seja, com militantes mais antigos do movimento
sanitrio, fato que potencializava nos extensionistas o
desejo de conhecer um pouco mais sobre a histria da
sade do pas e de dar continuidade a luta em defesa da
consolidao do SUS.
Pelas entrevistas, percebe-se que dois momentos
contriburam significativamente para o despertar dos
estudantes para a importncia do relacionamento
453
454
com a comunidade e articulao com grupos e movimentos organizados, merecendo destaque: a visita ao
mdico e ativista C.C., em Olinda (PE), e a tentativa
de rearticulao do Movimento Popular de Sade da
Paraba (Mops).
Essa histria do C.C. a Histria. Eu dei um abrao
quando encontrei com ele na 7 Conferncia Nacional de Sade, e falei: Cara, voc nem sabe o quanto
me ajudou. Eu at essa poca no achava que tinha
futuro essa coisa de movimento social. Eu achava que
ia fazer meu trabalho, no mido, ajudar as famlias,
a comunidade, mas que era por ali mesmo, essas
coisas maiores no davam certo. Eu conheci C.C.!
Que cara fenomenal! um monstro, assim, monstro
no bom sentido. Ele um cara super ocupado, mas
nos acolheu super bem. (Sergio).
A visita a C. C. ocorreu em agosto de 2002, quando os extensionistas foram conhecer a atuao desse
mdico, que, segundo os colaboradores, realizava um
trabalho comunitrio notvel. Esse momento se tornou
importante para os estudantes, mostrando que aes
simples, mas coordenadas e com objetivo definido, assim
como a aproximao com a populao, poderiam trazer
resultados positivos e efetivamente promover mudanas
sociais importantes. O mdico, ao contar sua histria
como militante e exilado, e ao reconhecer que esse tempo
teria sido de aprendizado em valorizar o saber popular,
sobretudo o saber indgena, estimulou-os a continuar
no caminho da militncia.
E o legal do C.C. foi que ele nos contou sua histria.
(...) O C.C. comeou com esse trabalho nessa comunidade de Peixinhos e daqui a pouco estava com
outro, daqui a pouco com outro, foram se juntando
com outros movimentos, arrumaram a associao de
moradores, comearam a cobrar o negcio do esgoto
da comunidade e comeou a criar uma referncia
para um movimento cultural. Ento, aquela ao
pequena de planta medicinal ajudou a organizar
uma comunidade, comeou a atrair outras demandas.
Eram movimentos populares fortssimos em Peixinhos,

Olinda. Ento, nessa perspectiva eu fiquei encantado
com C. (Sergio).
Os estudantes tomaram conhecimento de que,
no do exlio, C.C. comeou a trabalhar com plantas
medicinais. Foi por meio da Fitoterapia que esse mdico conseguiu aglutinar pessoas, realizando pequenas
reunies e ajudando a organizar toda uma comunidade,
desde a associao de moradores at a estruturao de
um horto comunitrio. Os estudantes perceberam que
C.C. enfatizava sempre a necessidade da autonomia da
comunidade na resoluo de seus problemas e a valorizao do saber popular associado ao conhecimento
acadmico.
O segundo momento importante ocorreu no incio
do ano de 2003, na Paraba, quando houve a aproximao dos estudantes com o Movimento da Consulta
Popular, uma organizao que agrega vrios movimentos
sociais do pas MST, Movimento de Moradia, Movimento de Mulheres, dentre outros cujo objetivo o
de encontrar uma forma de construir um projeto que
aglutine os movimentos populares. Possui um forte
carter de formao poltica, inclusive com a realizao
de cursos sobre a realidade brasileira, dos quais os estudantes na poca foram convidados a participar.
Foi at engraado porque o E., que era nosso orientador
no projeto nessa poca, participou do Mops na primeira vez, assim quando ele chegou aqui na Paraba. Da
foi despertando o histrico do SUS, que eu comecei
a conhecer. Eu no conheci pela universidade, mas
por reunies fora, com pessoas que participaram da
reforma sanitria. Pelo Groto e pelo Mops, atravs do
Prof. E. principalmente, que nos apresentou a pessoas
que participaram da reforma sanitria. Ele, por ter
participado tambm contou muitas histrias. Isso
despertou em ns aquela vontade de conhecer mais.
Foi da que fomos vendo, estudando como era o sistema
e vimos que o curso na universidade no estava nos
preparando para continuar essa luta que vinha desde
a dcada de 70. (David).
Ento, veio o primeiro lance massa que ns comeamos

a ter, que foi quando eu conheci o J., da Consulta Popular. (...) E J. me ligou um dia, que eu fiquei super
contente. Eu conhecia, dos livros de E. o Mops, um
grande movimento social da dcada de 80 do Brasil,
foi um movimento da rea de sade. A referncia que
o MST hoje, o movimento de sade foi na dcada
de 80. E o Mops era um movimento muito difuso
pelo Brasil inteiro. Em vrios lugares tinha estudantes do Mops. Eles trabalhavam, alm do debate da
construo do SUS, as prticas populares de sade,
os raizeiros, o pessoal que mexia com fitoterapia, essa
coisa toda. Eu conhecia o Mops dos livros, sabia que
estava meio parado. E o J. liga para mim dizendo que
tinha um pessoal da velha guarda do Mops da Paraba, que queria remontar o Mops no estado, que veio
procur-lo, que ele se empolgou com a ideia, conhecia
o nosso trabalho de extenso e queria que eu pudesse
estar ajudando a construir isso. E foi muito legal essa
experincia inicial do Mops que ns tivemos, porque
ns conhecemos o pessoal mais antigo do movimento,
D. P., D. N. (Sergio).
ns conhecemos os militantes, uma galera muito boa e

fomos trocando, entendendo esse mundo da histria do
movimento popular. Foi um momento muito bonito,
no conseguimos partir para o campo, fazer um trabalho
em comunidade. Mas ns tentarmos rearticular o Mops
foi um momento de muita riqueza. (Sergio).
No perodo de 2002 a 2005, os extensionistas que eram
militantes na UFPB mostraram um ME revitalizado. A apatia dos anos anteriores havia sido substituda pela presena
constante nas oficinas do AprenderSUS (Brasil, 2004b)
dentro e fora da UFPB e nos fruns de discusso para a
criao do Plo de Educao Permanente. A revitalizao do
ME nesse perodo mostra uma importante contradio. A
chama fraca do ME nos anos de 1990 voltava a ficar mais
forte no incio do sculo 21, no momento em que o processo
de globalizao se tornava titnico. O ME havia se nutrido
da realidade dos sujeitos e movimentos sociais, bem como
das utopias construdas ao tempo da histria.
As geraes se encontraram. Em consequncia, obser-
Desse contato, surgiu a oportunidade dos estudantes
vou-se uma sntese que expressa uma resistncia ao projeto
auxiliarem na rearticulao do Mops, inativo desde 1980.
neoliberal, contrariando o que Chico de Oliveira afirma ser
Em abril de 2003 ocorreu a 1 Reunio de Rearticulao do
sua maior letalidade: a destruio da esperana e a destrui-
Mops, no Sindicato dos Trabalhadores da Construo Civil
o das organizaes sindicais, populares e de movimentos
da Paraba, sede da Consulta Popular em Joo Pessoa. A
sociais (Oliveira, 1995, p. 28). O ME da rea da sade na
tentativa de reativao do Mops perdurou por um ano, mas
UFPB mostrava vitalidade e compromisso com a defesa do
no foi efetivada. Entretanto, os participantes consideraram
SUS, com a formao de profissionais diferenciados para
que foi um momento muito rico, por ter proporcionado a
atuar na construo de um novo modelo de ateno que
troca de experincias com os militantes mais antigos, bem
priorizasse, sobretudo, as populaes vulnerveis s polticas
como por terem aprofundado questes polticas e conhe-
focalizadas do projeto neoliberal.
cimento acerca dos movimentos populares.

Inclusive o 1 Encontro de Rearticulao do Mops aconteceu em abril de 2003, no Sindicato dos Trabalhadores
da Construo Civil da Paraba. Esse foi um ano muito
bom de militncia para mim. Ento, foi muito legal essa
questo do Mops. Com todo aquele clima, Lula ainda
em alta e o movimento social precisava se organizar,
aproveitar a conjuntura histrica. Ns ficamos um
ano tentando rearticular o Mops e no foi para frente.
Mas foi muito bonita a experincia do Mops, porque
Aps 20 anos, um dos desafios do SUS continua

sendo a formao de trabalhadores, embora, como
afirme Paim (2009), a questo dos recursos humanos
esteja presente na agenda poltica desde a 8 Conferncia
Nacional de Sade. importante, portanto, reconhecer
que os projetos de extenso comunitria representam
estratgias pedaggicas de formao de profissionais de
sade, de modo a torn-los atores importantes para a
consolidao do SUS.
455
456
CONSIDERAES FINAIS
Os estudantes de cursos da rea de sade da UFPB
que participaram dos projetos de extenso comunitria
desenvolveram esprito crtico quanto reao entre
______. AprenderSUS: o SUS e os cursos de graduao da

rea da sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004b.
Ceccim, R.B.; Feuerwerker, L.C.M. O quadriltero da
formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e
controle social. Physis, v.14, n. 1, p. 41-65, 2004.
sade, doena e determinao social. Esse aprendizado

concorreu para que atuassem como militantes do ME
e da poltica de sade local.
Ao se engajarem nas lutas comunitrias, nas reunies das associaes de moradores, na vivncia do cotidiano das comunidades, na dinmica das relaes das
famlias e destas com a sociedade, a extenso comunitria
Escorel, S. Reviravolta na sade: origem e articulao

do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: Fiocruz,
1998.
Fagundes, J. Movimento estudantil no perodo de
abertura poltica: 1978-1980. Educao Brasileira, v.
13, n. 26, p. 163-177, jan./jul. 1991.
possibilitou que os extensionistas se relacionassem com

os movimentos populares e ampliassem a sua viso acerca
do significado de sua atuao como estudantes, futuros
profissionais e, principalmente, como cidados.
Conclui-se que projetos desenvolvidos em comunidades foram importantes para fortalecer politicamente
Falco, E.F. (Org.). Um novo comeo. Joo Pessoa:

Editora Universitria/Agemte, 2003.
Freitas, S.M. Prefcio edio brasileira. In: Thompson,
P. A voz do passado: histria oral. 2. ed. Rio de Janeiro:
Paz e Terra, 1992.
o ME na UFPB como movimento contra-hegemnico

em defesa do SUS em plena poca neoliberal.
Meihy, J.C.S.B. Manual de Histria Oral. So Paulo:

Loyola, 1996.
Oliveira, F. Neoliberalismo brasileira. In: Sader, E.;
Gentili, P. Ps-neoliberalismo: as polticas sociais e o
Estado democrtico. So Paulo: Paz e terra, 1995. p.
24-28.
R E F E R N C I A S
Bezerra, A.I.C. A participao do movimento estudantil na

consolidao do SUS na Paraba: vivncias luz da Histria
Oral Temtica. Monografia (Graduao em Enfermagem)
Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de
Gesto da Educao na Sade. Poltica de educao e
desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao
permanente em sade: plos de educao permanente
em sade. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004a.
Paim, J.N. Uma anlise sobre o processo de reforma

sanitria brasileira. Sade em Debate, v. 33, n. 81, p.
27-37, jan./abr. 2009.
Rodriguez Neto, E. A reforma sanitria e o Sistema
nico de Sade: suas origens, suas propostas, sua
implantao, suas dificuldades e suas perspectivas. In:
Brasil. Ministrio da Sade. Coordenao de Informao, Educao e Comunicao. Ncleo de Estudos
em Sade Pblica (NESP). Incentivo Participao
Popular e Controle Social no SUS: textos tcnicos para
conselheiros de sade. Braslia: IEC, 1994.
Santos, B.S. A gramtica do tempo: para uma nova
cultura poltica. So Paulo: Cortez, 2006.
Starfield, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia, DF:
Ministrio da Sade, 2002.
Trolles, R. Anos rebeldes. Cadernos do Terceiro Mundo,
n. 151, p. 12-15, jun. 1992.
Valla, V.V. Educao popular, sade comunitria e
apoio social. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, sup. 2,
p. 7-14, 1999.
Vasconcelos, Eymard Mouro. Prefcio. In: Falco, E.
F. (org.). Um novo comeo. Joo Pessoa: Editora Universitria/Agemte, 2003.
Recebido: Outubro/2008
Aprovado: Agosto/2009
457
458
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o

conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose
Biosafety: nursing students and knowledge about the risk of catching tuberculosis
Melina Costa dos Santos 1

Fabiana Barbosa Assumpo de Souza 2
Enfermeira; Graduada pela Escola
de Enfermagem Alfredo Pinto da

Universidade Federal do Estado do Rio
RESUMO Este trabalho tem por objetivo identificar o conhecimento de estudantes

de enfermagem sobre tuberculose (TB) e biossegurana; verificar a utilizao da
de Janeiro (Eeap-Unirio).
biossegurana em TB em cursos de graduao; e investigar adoecimento por TB
cs.melina@gmail.com
durante a graduao. Trata-se de um estudo descritivo-exploratrio de abordagem

qualitativa, realizado com 55 estudantes do 8 e do 9 perodo do curso de
Professora adjunta da Eeap-Unirio.
fabi.assumpcao@gmail.com
Enfermagem de uma universidade pblica do Rio de Janeiro. Os entrevistados

demonstraram conhecimento sobre TB e biossegurana. 45% dos entrevistados
prestaram cuidados pacientes com TB; 3,64% informaram adoecimento por TB
durante graduao. Constatou-se que os entrevistados no utilizam na prtica o
conhecimento adquirido na formao.
PALAVRAS-CHAVE: Tuberculose pulmonar; Educao em Enfermagem;
Exposio a agentes biolgicos.
ABSTRACT This paper has the objective of identifying the Nursing students
knowledge about tuberculosis (TB) and TB biosafety; verifying the use of TB
biosafety in academic practice; and investigating TB illness during undergraduation.
We present a descriptive study using a qualitative approach. The subjects were
55 students of the 8th and 9th semesters of the Nursing undergraduation course in
a public university in Rio de Janeiro. It was observed that the nursing students
do have knowledge about pulmonary TB and TB biosafety. It was reported that
45% of the students have had contact with pulmonary TB patients, and 3,64%
of them have had pulmonary TB during undergraduation. It was found that the
subjects would not apply the acquired knowledge in their daily lives.
KEYWORDS: Tuberculosis, pulmonary; Education, Nursing; Exposure to
biological agents.
Santos, M.C.; Souza, F.B.A.
Biossegurana: os acadmicos de enfermagem e o conhecimento sobre o risco de adoecimento por tuberculose
I N T R O D U o
biolgico e coloca a biossegurana em TB em um plano secundrio, alm de retardar a insero do paciente

bacilfero nos programas institucionais de controle da
doena (Barroso, 2001).
A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope a
A tuberculose (TB) representa um grave problema de
adoo de medidas de controle da transmisso da TB em
sade pblica, com uma grande repercusso mundial. Atu-
unidades de sade cujo ambiente proporcione elevado risco
almente, um tero da populao do globo est infectada pelo
de infeco pelo bacilo da TB, quer seja de paciente para
bacilo de Koch (Maciel; Viana; Zeitoune et al., 2005).
paciente ou de paciente para profissionais de sade.
O Brasil, entre os 22 pases com maior nmero de
O objetivo da biossegurana em TB minimizar os
casos de TB no mundo, ocupa a 18 posio (WHO,
riscos de se contrair a doena no ambiente de trabalho;
2009). Segundo dados do Ministrio da Sade (Brasil,
logo, biossegurana conteno de riscos (Barroso,
2006), em 2005, a taxa de incidncia de TB foi de
2001). Ela se torna cada vez mais presente nas unidades de
43,78/100.000 para o pas, e 80,50/100.000 para o
sade, devido diversidade dos riscos inerentes s ativida-
estado do Rio de Janeiro quase o dobro da taxa de
des de assistncia mdico-hospitalar e pela complexidade
incidncia nacional.
desses estabelecimentos (Martins; Silva; Lopes, 2006).
A anlise da situao da TB revela que a doena
De acordo com as recomendaes dos Centers for
est ligada, entre muitos outros fatores, pobreza e
Disease Control and Prevention (CDC, 1994), dos Es-
m distribuio de renda. No caso dos estudantes da
tados Unidos, um efetivo programa de controle da TB
rea da sade, principalmente os de medicina e de en-
exige identificao precoce, isolamento e tratamento das
fermagem, a situao se agrava, por constiturem gru-
pessoas infectadas. A nfase primria desse programa
pos de risco para a infeco pelo bacilo da tuberculose,
consiste na aplicao de uma hierarquia de medidas de
conforme comprovam numerosos estudos (Maciel;
controle que incluem: o uso de medidas administrativas
Viana; Zeitoune et al., 2005; Pinho; Costa, 2003;
para reduzir os riscos de exposio a pessoas infectadas
Soares; Mello; Kritski, 2004; Silva; Cunha; Kritski,
pelo bacilo da TB; a prtica de controle ambiental para
2004). Tal risco derivado da exposio progressiva que
prevenir a disseminao e reduzir a concentrao do
esses estudantes tm com o meio hospitalar durante
ncleo infeccioso; o emprego de equipamentos indivi-
a vida acadmica, na qual as chances de contato com
duais de proteo respiratria em locais onde o risco de
pacientes com TB pulmonar positiva aumentam. Esses
exposio ao M. tuberculosis permanece (por exemplo,
dados se confirmam com as altas taxas de converso da
quartos de isolamento). Embora no seja possvel elimi-
prova tuberculnica (PT), mostrados pelos autores j
nar completamente os riscos para a transmisso do M.
citados, observadas nesses acadmicos, condio que
tuberculosis em todas as unidades de sade, a adeso s
pode ser explicada por falhas no reconhecimento, no
recomendaes deve reduzir o risco (CDC, 1994).
isolamento e no cuidado com os pacientes portadores

de TB pulmonar positiva (Gonalves, 2001).
Tendo em vista que a TB um grave problema,

e sabendo que profissionais da sade se transformam,
O no pensar em TB diante de pacientes com sin-
cada vez mais, em vtimas da doena por desconhe-
tomas respiratrios, na unidade de sade, compromete
cimento ou negligncia frente s normas de proteo
a dimenso do risco ocupacional, subestima o risco
contra a infeco, desenvolveu-se esta pesquisa tendo
459
460
por objeto de estudo o conhecimento do aluno de en-
como cenrio deste estudo a Eeap-Unirio, situada no
fermagem sobre as medidas de biossegurana em TB.
municpio do Rio de Janeiro.
O estudo considera que as medidas de controle de
A populao do estudo foi constituda por 55 es-
transmisso da TB podem ser divididas em trs grupos:
tudantes de Enfermagem cursando o 8 e o 9 perodo
administrativas, ambientais e de proteo respiratria.
do curso de graduao da Eeap, durante o perodo de
Em unidades de sade cujos meios para o controle da
fevereiro a maro de 2008.
TB so precrios, as medidas individuais de proteo so
Durante a coleta de dados, os sujeitos foram orien-
consideradas fundamentais; sendo assim, torna-se de ex-
tados sobre os objetivos da investigao, garantindo o
trema importncia o conhecimento sobre biossegurana
anonimato na participao. Vale ressaltar que todos os
em TB para os estudantes de Enfermagem.
princpios ticos e legais foram respeitados, conforme
Os estudantes da Eeap-Unirio iniciam oficialmente
Resoluo 196/96 (Brasil, 2004), do Conselho Nacio-
sua trajetria profissional no 4 perodo. O contato au-
nal de Sade, que regulamenta as pesquisas com seres
menta progressivamente com o passar do tempo, de modo
humanos, e est respaldada pela assinatura do Termo De
que realizado um estgio de 900 horas nos dois ltimos
Consentimento Livre E Esclarecido. O estudo foi apro-
semestres. A carga horria atingida de 8 horas dirias e,
vado pelo Comit de tica da Unirio em 29 de outubro
em casos excepcionais, h plantes de 12 horas.
de 2007, sob o protocolo n 0048.0.313.000-07.
As chances dos estudantes de Enfermagem em
O instrumento de coleta de dados foi do tipo
semestres mais avanados apresentarem PT positiva so
autoaplicado, e abordou os seguintes temas: agente
maiores do que as dos alunos dos ciclos bsico e inter-
etiolgico, mecanismo de transmisso, sinais e sintomas,
medirio. Isso se deve ao fato destes estudantes estarem
medidas preventivas, mtodos diagnsticos, tratamento,
em perodo de estgio curricular, no qual o contato com
o possvel medo do aluno de adquirir TB, bem como
o ambiente hospitalar/ambulatorial aumenta e, conse-
possvel adoecimento do aluno por TB durante a gradu-
quentemente, as chances de prestarem assistncia a um
ao, seu sentimento de capacidade para cuidar de um
paciente com suspeita de TB pulmonar, ou portador da
paciente com TB, e se ele j cuidou de algum paciente
doena, so bem maiores.
com suspeita TB pulmonar positiva ou doente.
Levando em considerao o apresentado at aqui,
Os dados foram coletados e tratados estatistica-
foram definidos os seguintes objetivos para o estudo: identi-
mente por meio do programa Microsoft Excel. Os dados
ficar o conhecimento dos acadmicos de enfermagem sobre
qualitativos foram estudados conforme anlise de con-
a TB e a biossegurana em TB; verificar a utilizao da bios-
tedo temtico de Bardin (1997), e foram apresentados
segurana em TB na prtica acadmica; e investigar casos
em quadros.
de adoecimento por TB durante a prtica acadmica.
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

MTODO
Conforme a Tabela 1, 98,18% dos entrevistados
Trata-se de uma pesquisa do tipo descritivoexploratrio, com abordagem qualitativa. Foi utilizado
respondeu corretamente sobre o agente etiolgico da

TB pulmonar, o M. tuberculosis.
Em relao ao mecanismo de transmisso da TB
nia e astenia (Brasil, 2002) que no foram relatados.
pulmonar, a via area (98,21% das respostas) a nica
A literatura consultada no cita como sinais/sintomas a
considerada de importncia na transmisso da TB. A
diarria (1,6%) e a perda de apetite (1,59%).
transmisso se d a partir de um indivduo portador de
O diagnstico da TB pautado em alguns itens
TB pulmonar, principalmente aqueles com bacilosco-
fundamentais, apontados corretamente em 99,26% das
pia positiva que, ao falar, tossir ou espirrar, liberam os
respostas, tais como: a histria clnica (22,96%), que
bacilos. Estes, aspirados por pessoa sadia, ultrapassam
permite um diagnstico presuntivo e implica avaliar
os mecanismos da rvore respiratria e se depositam nos
os sinais e sintomas sugestivos de TB (Brasil, 2002);
alvolos, iniciando o processo patolgico.
o exame bacteriolgico (36,29%), um mtodo de im-
Outras vias de transmisso so possveis, como a di-
portncia fundamental tanto para o diagnstico como
gestiva e a cutnea, porm so raras e sem importncia do
para o controle do tratamento, por ser um exame de
ponto de vista epidemiolgico da TB (Bethlem, 2002).
rpida e fcil leitura, possibilitando a pronta descoberta
Sobre os sinais e sintomas clnicos da TB pulmonar,
de indivduos fontes de infeco da doena e, conse-
96,81% dos alunos citaram as seguintes respostas: febre
quentemente, a interrupo da cadeia de transmisso
vespertina (29,37%), tosse seca ou produtiva por trs
(Bethlem, 2002); o exame radiolgico (21,48%), um
semanas ou mais (42,04%), dor torcica (19,85%) e
meio auxiliar no diagnstico da TB que deve ser aliado
emagrecimento (5,55%) so sinais e sintomas sugestivos
ao resultado do exame bacteriolgico, indicado nos casos
de TB pulmonar, assim como sudorese noturna, disp-
suspeitos, uma vez que permite a seleo de portadores
Tabela 1 Distribuio dos resultados quanto ao conhecimento dos estudantes sobre a TB pulmonar. Rio de
Janeiro, 2008
Variveis
Frequncia
Sim
54
98,18
No
1,82
Sim
55
98,21
No
1,79
Sim
122
96,81
No
3,19
Sim
134
99,26
No
0,74
Sim
55
70,52
No
23
29,48
Identificam agente etiolgico (n = 55)
Identificam mecanismo de transmisso*
Identificam sinais e sintomas clnicos*
Identificam diagnstico*
Identificam tratamento*
* Permitiram mais de uma resposta
461
462
de imagens sugestivas de TB ou de outra patologia; e a
confirmada ou suspeita; durante procedimentos com
prova tuberculnica (18,53%), outro mtodo auxiliar
potencial de gerar aerossis pela tosse; e na manipulao
no diagnstico da TB, cuja positividade indica apenas
de secrees potencialmente contaminadas com o M.
infeco, no sendo suficiente para o diagnstico da TB
tuberculosis (WHO, 2008).
doena (Brasil, 2002a). Apenas 0,74% (deteco de
A mscara cirrgica, citada em 2,91% dos casos, no
antgenos em amostras de soro) das respostas no corres-
o meio indicado por no oferecer proteo adequada
pondem aos mtodos diagnsticos usuais para TB.
contra a TB quando utilizada pelos profissionais de sade.
Tendo ainda como referncia a Tabela 1, no que diz
Seu emprego restrito conteno de partculas no mo-
respeito ao tratamento para a TB pulmonar, o uso de
mento de sua gerao, sendo recomendada para uso dos
antibiticos especficos, citado por todos os entrevistados
pacientes fora dos locais de isolamento, em casos suspeitos
e representando 70,52% das respostas, a medida mais
ou com TB em fase infectante (WHO, 2008).
importante para o tratamento dessa doena, tornando
Durante a coleta de dados, foram identificados dois
todos os outros recursos de importncia secundria. O
casos de adoecimento por TB pulmonar no decorrer da
contgio desaparece nas primeiras semanas aps o incio
trajetria acadmica. Apesar de representar uma pequena
do tratamento quimioterpico, devido perda do poder
parcela dos entrevistados, uma informao importante
infectante dos bacilos (Bethlem, 2002). Sendo assim, os
pois refora o constante na literatura, de acordo com a
doentes pulmonares positivos no precisam nem devem
qual estudantes da rea da sade se encontram vulnerveis
ser segregados do convvio familiar e da comunidade.
infeco pelo M. tuberculosis, e sujeitos a um possvel
No que diz respeito ao conhecimento dos estudan-
adoecimento (Maciel; Viana; Zeitoune et al., 2005; Pi-
tes sobre a biossegurana em TB, 97,09% das respostas
nho; Costa, 2003;
esto corretas. Entre as respostas encontradas, o controle
Cunha; Kritski, 2004). Quando questionados sobre a rea-
dos contatos (43,69%) constitui uma importante forma
lizao de cuidados a pacientes portadores de TB pulmonar
de preveno da TB pulmonar, uma vez que todos os
positiva, ou com suspeita da doena, 55% dos entrevistados
contatos de pacientes portadores de TB, principalmente
nunca prestou cuidados a esse tipo de paciente, e 45% j
pulmonar positiva, devem comparecer unidade de
havia dispensado algum tipo de cuidado.
Soares; Mello; Kritski, 2004; Silva;
sade para a realizao de exame. Os contatos devem
De acordo com os relatos dos entrevistados, quando
procurar a unidade de sade em caso de sintomatolo-
questionados sobre as precaues tomadas durante o cuida-
gia respiratria e se, aps serem examinados, no for
do a paciente portador de TB pulmonar, ou com suspeita
constatada a TB (Brasil, 2002a), as orientaes para os
(Quadro 1), seis relataram utilizar corretamente a precau-
mesmos devem ser de observao.
o necessria para TB pulmonar, como: uso de mscara
A mscara N95 do Instituto Nacional para Segu-
N95, isolamento respiratrio do paciente, e manuteno
rana Ocupacional e da Sade (National Institute for
do paciente em ambiente arejado, para proporcionar a
Occupacional Safety and Health, NIOSH), citada por
disperso das partculas infectantes. Quatorze estudantes
47,57% dos entrevistados, usada para proteo respi-
demonstraram utilizar de forma incorreta a precauo para
ratria, para impedir a inalao de partculas infectantes,
TB pulmonar, fazendo uso de medidas de precauo de
sendo considerada a ltima linha de defesa contra a
contato (capote, luvas, lavagem das mos, isolamento de
infeco tuberculosa. Deve ser utilizada tambm em
contato), alm de evitar o mnimo contato possvel com
quartos de isolamento de pacientes com TB pulmonar,
o paciente e usar mscaras cirrgicas. A justificativa mais
Quadro 1 Relato dos estudantes, por categoria temtica, sobre as precaues tomadas ao cuidar de paciente
suspeito ou doente de TB pulmonar positiva
Categoria Temtica
Frequncia
1) Utilizou corretamente
- Mscara N95;
- Ambiente ventilado;
- Isolamento respiratrio.
06
2) Utilizou incorretamente
- Contato mnimo com paciente
- Mscara cirrgica;
- Capote;
- Luvas;
- Lavagem das mos;
- Isolamento de contato.
14
3) No utilizou
- Paciente com suspeita, porm faltava equipamento na unidade;
- Paciente em tratamento.
05
apontada para tal atitude foi a de que as instituies nas
para TB pulmonar, ou de seu uso incorreto, a justifica-
quais os estgios eram desenvolvidos no possuam mate-
tiva mais encontrada foi a de que a instituio em que
riais nem condies necessrias para a precauo adequada.
trabalhavam no oferecia as condies nem os materiais
Por ltimo, cinco relataram no fazer uso das medidas de
para a prtica da precauo respiratria preconizada.
precauo, pois o paciente j estava em tratamento.
Durante a prtica acadmica dos alunos entrevistados, houve relato de dois (3,64%) casos de adoecimento por TB durante a graduao. Esse um dado
significativo que ressalta o risco de infeco e doena
CONCLUSO
aos quais os estudantes de enfermagem esto expostos

durante suas atividades prticas. Por fim, vale lembrar a
Os graduandos de Enfermagem apresentaram
importncia da autoproteo, bem como a importncia
bons resultados sobre seus conhecimentos a respeito da
de se recomendar o uso da mscara individual comprada
biossegurana em TB, do agente etiolgico, do meca-
com recursos do aluno, caso a instituio de sade no
nismo de transmisso, dos sinais e sintomas clnicos, e
garanta as condies necessrias de biossegurana.
do diagnstico da TB pulmonar.
Em relao utilizao da biossegurana em TB
na prtica acadmica, grande parte dos entrevistados
(45%) informou j ter cuidado de paciente portador de
TB pulmonar, o que faz supor o uso de algum tipo de
precauo. Entretanto, na descrio dos cuidados utilizados houve certa confuso nas respostas, caracterizando
R E F E R N C I A S
a baixa adeso dos acadmicos s precaues necessrias

para a reduo da disseminao da TB. Na maioria dos
casos da falta de utilizao das medidas de precauo
Bardin, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70,

1977.
463
464
Barroso, W.J. Biossegurana em tuberculose na unidade de sade e no laboratrio. Boletim de Pneumologia

Sanitria, v. 9, n. 2, p. 27-32, 2001.
Bethlem, N. Pneumologia. 4. ed. So Paulo: Atheneu,
2002. p. 379-448.
Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de
Sade. Tuberculose: guia de vigilncia epidemiolgica.
1a. ed. Braslia, DF, 2002a.
______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas
de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual
tcnico para o controle da tuberculose. Cadernos de
ateno bsica, n. 6, srie A. Normas e manuais tcnicos;
n. 148. 1a. ed. Braslia, DF, 2002b.
______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de
Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Normas Para Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolues CNS/MS). Resoluo 196, de 10 de Outubro de
1996. 1a. ed. Braslia, DF, 2004. p. 83-99.
______. Ministrio da Sade. Indicadores e dados bsicos Brasil - 2006. Available from: <http://tabnet.datasus.
gov.br/cgi/idb2006/matriz.htm>. Cited: sep. 2007.
Centers for Disease Control and Prevention, CDC.
Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health care facilities. 1994. Available from: <http://www.cdc.gov/MMWR/preview/
MMWRhtml/00035909.htm>. Cited: aug. 2007.
Gonalves, M.L.C. Transmisso nosocomial da tuberculose: diminuindo o risco. Boletim de Pneumologia
Sanitria, v. 9, n. 2, p. 21-26, 2001.
Maciel, E.L.N.; Viana, M.C.; Zeitoune, R.C.G. et al.
Prevalence and incidence of Mycobacterium tuberculosis
infections in nursing students in Vitria, Esprito Santo.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.
38, n. 6, p. 469-472, 2005.
Martins, E.V.; Silva, F.A.L.; Lopes, M.C.M. (Org.).
Biossegurana, informaes e conceitos, textos bsicos. Rio
de Janeiro: Fiocruz, 2006.
Pinho, J.L.; Costa, E.M.A. Prevalncia da infeco

tuberculosa em alunos de medicina da Universidade
Severino Sombra, Vassouras, RJ, 2002. Boletim de Pneumologia Sanitria, v. 11, n. 1, p. 15-20, 2003.
Silva, V.M.C.; Cunha, A.J.L.A.; Kritski, A.L. Risco de
infeco pelo Mycobacterium tuberculosis entre alunos da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio
de Janeiro. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, n. 5,
p. 459-466, 2004.
Soares, L.C.P.; Mello, F.C.Q.; Kritski, A.L. Prevalncia da prova tuberculinica positiva entre alunos da
Faculdade de Medicina de Campos (RJ). Jornal Brasileiro
de Pneumologia, v. 30, n. 4, p. 440-447, 2004.
World Health Organization (WHO). Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Geneva:
WHO, 2009.
Recebido: Junho/2009
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias

em situao de vulnerabilidade social
Collective speeches on psychic suffering in families in social situation of vulnerability
Caliandra Machado Pinheiro 1

Nilma Lima dos Santos 2
Josenaide Engrcia dos Santos
Psicloga; residente em Sade
Mental do Programa de Residncia

Multiprofissional em Sade da
RESUMO O sofrimento faz parte da vida humana, mas cada grupo social o
vive de maneira diferente. Com o objetivo de compreender como as famlias
Universidade do Estado da Bahia
em situao de vulnerabilidade social lidam com o sofrimento psquico, essa
(Uneb).
pesquisa foi desenvolvida junto s famlias acompanhadas pelo Centro de
calimachado@hotmail.com
Referncia de Assistncia Social, em Itapagipe, Salvador (BA), utilizando o
Fonoaudiloga; residente em Sade
mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo. Os discursos demonstraram como
vivncia cotidiana, desemprego, convivncia familiar, violncia urbana e
Multiprofissional em Sade da Uneb.
crena esto interconectados com o sofrimento psquico, apontando tanto
nilmafono@yahoo.com.br
a necessidade de considerar a realidade do sujeito quanto a importncia de
Mestre em Sade Coletiva;
coordenadora do Ncleo de Sade

Multiprofissional em Sade da Uneb.
josenaidee@yahoo.com.br
modelos de ateno em sade mental que coloquem em evidncia os recursos

comunitrios e sua influncia na vivncia do sofrimento.
PALAVRAS-CHAVE: Sade mental; Sofrimento psquico; Vulnerabilidade
social.
ABSTRACT Suffering has always been part of humanity, but each social group
experiences it differently. With the objective of understanding how socially
vulnerable families deal with psychic suffering, this research was developed along
with families which are assisted by the Center of Social Assistance Reference,
from the district of Itapagipe, Salvador (BA), using as a method the Collective
Subject Discourse. The collected data demonstrated how everyday life,
unemployment, family coexistence, urban violence and beliefs are all connected
with psychic suffering, pointing to the need of considering the subjects reality
and the importance of models of attention in mental health that put in evidence
the community resources and their influence in the experience of suffering.
KEYWORDS: Mental health; Psychic suffering; Social vulnerability.
465
466
PINHEIRO, C.M.; SANTOS, N.L.D.; SANTOS, J.E.D.
Discursos coletivos sobre sofrimento psquico em famlias em situao de vulnerabilidade social
I N T R O D U o
mento, em sua maioria, envolve determinantes relacionados conjuntura socioeconmica e poltica. Assim,
cada sujeito responde de maneira distinta a situaes de
sofrimento em funo de suas caractersticas individuais
e dos significados que eles atribuem situao vivenciada
O mundo est dividido em dois grupos de seres humanos: os que no comem e os que no dormem. O
grupo dos que no comem habita os pases pobres
e se julga esmagado em sua misria pela opresso
econmica das grandes potncias industrializadas.
O grupo dos que no dormem habita as reas
mais ricas do mundo, mas no dormem pelo pavor
que lhes infunde a revolta dos que no comem.
(Josu de Castro, 1983, p. 164).
O sofrimento faz parte da condio humana, e no
se conhece sociedade alguma que no faa referncia ao
sofrimento; entretanto, existem sofrimentos que so especficos quando se referem a uma populao vulnervel.
Oliveira (1995) articula a vulnerabilidade fragilizao
das relaes sociais, afetivas, de gnero, tnico-raciais,
polticas, de pertena social, dificuldades vinculadas
violncia, ao territrio, que afetam as pessoas e os grupos sociais. A exposio a situaes de vulnerabilidade
em seu cotidiano.
A proposta da poltica de sade mental e da poltica
nacional de assistncia social exatamente uma aproximao com o sujeito a partir do seu cotidiano, com
base no territrio; busca-se a integrao ao ambiente
social e cultural concreto, ao espao da cidade onde se
desenvolve a vida cotidiana de usurios e familiares do
servio. nesse espao que foi realizado esta pesquisa.
Assim, com o objetivo de compreender como as
famlias em situao de vulnerabilidade social lidam
com o sofrimento psquico, apontando quais as situaes provocadoras de sofrimento e quais as estratgias
utilizadas para lidar com o mesmo, esta pesquisa foi
desenvolvida junto s famlias acompanhadas pelo
Centro de Referncia da Assistncia Social (Cras), do
Distrito de Itapagipe, Salvador (BA), utilizando o mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo. O relato busca
retratar os caminhos da pesquisa junto a seus resultados
aumenta a possibilidade de um sofrimento psquico. Tal
e falar da aproximao com o mundo da subjetividade
dialtica traz tona um dos questionamentos essenciais
da comunidade a partir dos seus recursos. Tentaremos
na ateno ao sujeito que sofre: como a comunidade em
fazer como Pessoa (1980): trabalhar nos versos como
risco social lida com seus sofrimentos psquicos?
um carpinteiro nas tbuas.
Compreender quais as estratgias que a comunidade utiliza para lidar com o sofrimento psquico em seu
cotidiano de fundamental importncia no contexto
da reforma psiquitrica e das novas polticas em sade
COMEANDO A VIAGEM
mental. Esta estabelece que as aes realizadas pelos

servios substitutivos devem ter como ponto de partida
Ao comear a viagem pelos caminhos da metodo-
a comunidade local, onde se desenrolam todas as aes
logia, optamos pelo discurso do sujeito coletivo como
para lidar com o sofrimento psquico.
abordagem metodolgica para nortear a pesquisa, espe-
O sofrimento psquico pode aparecer na vida do
cialmente por permitir correlaes do discurso individu-
indivduo de diversas formas, nas diversas circunstncias
al ao da coletividade, que esto presentes no cotidiano
da vida. Conforme Dantas e Tobler (2003), seu apareci-
dos sujeitos. Lefvre e Lefvre (2005) comentam que o
discurso do sujeito coletivo foi a maneira encontrada
presses que revelam a essncia do depoimento; com a
para resgatar o discurso coletivo atravs do discurso
formulao das ideias centrais, expresso lingustica que
individual. Ainda conforme esses autores, a construo
descreve, da maneira mais sinttica, precisa e fidedigna
do discurso do sujeito coletivo uma modalidade de
possvel, o sentido de cada um dos discursos analisados;
apresentao de resultados da pesquisa da linha quali-
e com a posterior construo dos discursos coletivos a
tativa que tem como objetivo expressar o pensamento
partir dos discursos individuais coletados.
de uma coletividade como se fosse um discurso nico,

quando se diz que uma pessoa ou uma coletividade tem
um pensamento sobre um dado tema, diz-se que professa
um ou vrios discursos sobre o tema.
O contexto da pesquisa foi o Cras, localizado no
TECENDO O ENREDO DO DISCURSO

DO SUJEITO COLETIVO
distrito sanitrio de Itapagipe, Salvador (BA), e o grupo

de interesse da pesquisa foram dez representantes de
A construo desses discursos foi notadamente per-
famlias acompanhadas por esse servio. A pesquisa aten-
meada por nossas lembranas dos momentos de coleta
deu ao que preconiza a resoluo 196/96 do Conselho
do discurso. As expresses-chave advindas da reflexo
Nacional de Sade (Brasil, 1996), que regulamenta
sobre os discursos serviram como disparadores para a
pesquisas envolvendo seres humanos, e foi autorizada
formao das ideias centrais. Aqui apresentamos os sete
pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade
discursos construdos a partir do material analisado.
Estadual de Santa Cruz, parecer consubstanciado n

277/2008.
Para a coleta de dados, o instrumento utilizado foi
Expresso-chave: cotidiano estressante
a entrevista semi-estruturada, que possui a vantagem de
Ideia central: o estresse cotidiano (a rotina, o
permitir dilogo mais profundo e rico, apresentando os
trabalho, os afazeres domsticos) e a dificuldade
fatos de forma mais prxima de sua complexidade. Cada
de executar as tarefas dirias como causadores de
entrevista foi norteada por quatro perguntas abertas que
sofrimento psquico
giravam em torno do tema sade mental, como: Sade

mental: o que isso representa para voc?; Como voc
acha que seu cotidiano influencia sua sade mental?;
Voc acha que seu cotidiano te causa sofrimento? Explique por qu; e Como a comunidade contribui para
a qualidade de sua sade mental? As conversas foram
[... o que a gente pensa, o que a gente faz, nossa rotina

de casa, influencia (...). muito difcil, eu levanto
de manh, tenho que levar minhas filhas no colgio,
fazer um monte de coisa, porque s eu sozinha... o
estresse do dia-a-dia, do trabalho, da dificuldade das
coisas...]
gravadas e transcritas para anlise posterior. A identificao dos entrevistados foi mantida em sigilo e somente os
Segundo o discurso coletivo, a vivncia cotidiana
que aceitaram e assinaram o Termo de Consentimento
acarreta sofrimento psquico porque permeada por
Livre e Esclarecido participaram da pesquisa.
uma atuao repetitiva e estressante, e est relacionada
A anlise dos dados foi feita de acordo com a
impossibilidade de mudar de tarefa ou de ter algum
metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo, com
para compartilhar. Como exemplo, temos o trabalho
extrao das chamadas expresses-chave, ou seja, as ex-
rduo da educao dos filhos e a carga domstica. A
467
468
forma com que se reveste o sofrimento varia com o
da violncia no psiquismo so to ou mais graves que as
tipo de organizao do trabalho. O trabalho repetitivo,
agresses fsicas, e muitas jamais cicatrizam.
por exemplo, cria a insatisfao que de certa maneira

porta de entrada ao sofrimento psquico (Dejours,
1992).
Ao mesmo tempo em que a rotinizao, com suas
demarcaes de tempo e espao, organiza a vida diria,
Expresso-chave: sofrimento psquico e famlia

Ideia central: a famlia atual (marido e filhos) como
causadora de sofrimento psquico, pela convivncia
tambm causa sofrimento a partir do momento que a

sobrevivncia dessas famlias permeada por dificuldade,
obstculo inerente situao da famlia em vulnerabilidade social.
Expresso-chave: violncia urbana e sofrimento psquico

Ideia central: o ambiente violento onde se mora como
causador e agravador do sofrimento psquico
[... O lugar que tem muita violncia (...) onde eu
moro bem barulhento, so pessoas que bebem (...)
que so briguentas (...) a criminalidade ajuda a piorar
a situao, porque a gente sai na rua com medo de ser
assaltada, sai na rua com medo de ver um crime, com
medo de uma violncia...]
[... A gente no vevi bem dentro de casa, n, s vezes

no vevi bem com o marido, com a filha, com alguma
coisa na vida da gente, tudo isso problema mental
(...) eu pensei que eu construindo aquela famlia,
com aquela pessoa, eu pensei que eu iria ter uma vida
digna, que uma coisa que eu no tive, uma infncia,
construir uma famlia, mas no foi bem o que eu esperei (...) A convivncia com o pai das minhas filhas
no boa (...) principalmente, quando voc vevi com
uma pessoa que t vivendo com voc a pulso, s por
causa de filho (...) a por causa disso minhas filhas
tm que sofrer...]
A famlia construda pelos sujeitos sociais estabelece
a convivncia familiar como lugar de sofrimento e dificuldade depois do casamento, como mostra o fragmento
do trecho acima: eu pensei que eu construindo aquela
A violncia nos grandes centros urbanos apontada
famlia, com aquela pessoa, eu pensei que eu iria ter uma
como acarretadora de sofrimento. Conforme Minayo
vida digna, que uma coisa que eu no tive. Conforme
(1994), a violncia um dos eternos problemas re-
Lvi-Strauss (1972), o termo famlia usado para
lacionais da humanidade. No se conhece nenhuma
definir um grupo social com as seguintes caractersticas:
sociedade onde a violncia no tenha estado presente,
ter origem no casamento, ser constitudo por marido,
tanto no espao do rico quanto no do pobre, com a
esposa e pelos filhos provenientes de sua unio.
diferena que um ambiente violento mais intenso nos

bairros perifricos.
Porm, a relao com a famlia constituda, ou seja,

com a famlia que se construiu, com marido e filhos,
No discurso dos sujeitos, a violncia do ambiente
mostra-se como geradora de sofrimento psquico, uma
remete ao medo. A vizinhana incomoda, importuna,
vez que o discurso aponta que, ao construirem uma
invade as casas, com a poluio sonora. J a bebida
famlia, essas pessoas acreditaram estar construindo
aparece relacionada a situaes de violncia, brigas e
uma nova vida, na qual a histria poderia ser diferente
discusses. Alm disso, o medo de ser assaltado, de
daquela presenciado em sua infncia.
presenciar um crime ou cenas de violncia aprisionam as
Segundo Relvas (2002, apud Censi, 2002), o casal
pessoas. Zaluar (2002) aponta que as marcas traumticas
possui a funo de manter coeso o sistema familiar por
todo o ciclo de vida, dando o primeiro passo ao fundar
temporria) do seu meio social, relacionados perda das
uma nova unidade familiar e ao delimitar esse novo
condies de consumo material e cultural. Esta situao
espao, diferenciando-os das famlias de origem. No
intensificada pela fragilizao dos laos familiares e
entanto, o que se v no relato a repetio da histria,
sociais, que em conjunto leva a um sentimento de menos
onde a famlia est desestruturada e os filhos continuam
valia frente a si mesmo, influenciando sua maneira de
a sofrer.
se relacionar consigo e com o mundo.
Expresso-chave: desemprego e sofrimento psquico
Expresso-chave: a crena como estratgia teraputica
Ideia central: o sofrimento psquico est associado
Ideia central: a crena, a religio e a f em Deus so
situao de desemprego e suas consequncias, tendo
estratgias teraputicas para lidar com sofrimento
como a principal delas a dificuldade de ter uma vida
psquico no cotidiano
digna (falta de alimento, moradia, vestimenta)

[... desemprego uma das piores coisas que tem, causa
muito sofrimento (...) a pessoa no tem um emprego
digno, no tem uma vida digna, isso tudo leva com
que a pessoa venha a obter pobremas (...) a falta de
emprego em si causa isso nas pessoas (...) s vezes, no
tenho nada pra dar as meninas (...) tem uma festa
assim a gente no pode dar as coisas aos filhos, escola,
a gente no pode comprar aquele sapato... a gente no
pode dar um almoo bom, no tem uma vida digna
assim, condio, um vestir, um dormir (...) a falta
de recursos fica horrvel, tanto na moradia, como na
convivncia assim, eu acho que tudo faz com que a
pessoa fique estressada...]
[... Eu sou crist, ento, isso me ajuda muito, eu tenho

reunies, l como se fosse uma terapia, como se fosse
um psiclogo (...) Para a Honra e Glria do Senhor,
eu tenho uma vida assim abenoada (...) Ouvindo
meu louvor, para mim uma maravilha (...) a Igreja,
a presena de Deus, ficar l louvando, adorando (...)
assim mesmo, quando a gente encontra Jesus, tudo
transformado (...) Em primeiro lugar Deus, em
segundo a religio que eu frequento...]
No que se refere sade, de acordo com Valla
(2000), a preveno, o tratamento e a recuperao no
so apenas questes do corpo, mas sim da relao corpo
mente ou corpo-alma, o que torna muito provvel que
No discurso, podemos identificar os sentimentos
a grande procura das camadas populares pelas igrejas
de inferioridade e de excluso devido ao desemprego,
hoje signifique no s um refgio da crise social, mas
alm da falta de proteo, desconfiana e frustrao por
tambm uma busca por sade.
no poder oferecer aos seus filhos o necessrio sobrevivncia. Conforme Dejours (1992), o desemprego um
fator gerador de sofrimento mental e traz a sensao de
impotncia individual com a incerteza sobre o futuro,
culminando na ausncia de perspectivas que dem significados ao cotidiano.
De acordo com Ferreira e Mirs (2008), o sofrimento psquico do indivduo desempregado gerado
por sentimentos de desamparo e excluso (mesmo que
Neste sentido, h de se ter cuidado com a interpretao das aes das classes populares e sua relao com
a religio, pois o que pode ser visto como tentativa
de resolver exclusivamente um problema material,
poderia bem ser o resultado da vontade de viver a
vida de maneira mais plenamente possvel. Poderia
tambm ser o resultado de procurar uma explicao,
um sentido, algo que faz a vida mais coerente que
justamente uma das propostas do apoio social. (Valla,
2000. p. 45).
469
470
Diante do sofrimento psquico, a religio funciona

como uma motivao para viver bem, para suport-lo.
em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos.

(p. 41).
A relao com o divino propicia que, mesmo reconhecendo a existncia do sofrimento, a pessoa possa ter
Conforme Souza (1996), quanto mais forte um lao
uma vida abenoada. A crena oportuniza um ganho,
social (como a relao com cnjuges, parentes prximos,
funciona como uma estratgia de acolhimento do sofri-
amigos ntimos), maior ser a probabilidade de que haja
mento psquico e ressignificao da vida, e assim tudo
um papel de apoio, assim como maior ser a tendncia
transformado.
a aumentar o auxlio (proteo, ajuda material, etc.)

que se pode obter.
Os sistemas teraputicos encontrados em associaes

religiosas ou outras, muitas das vezes mais afinadas
com as concepes de pessoa e de adoecer das classes
populares ou seja, mais relacionais e menos calcadas
em concepes dicotmicas de corpo e mente podem
proporcionar eficcia teraputica to satisfatria (ou
at mais satisfatria) quanto s prticas formais oferecidas nos servios de sade. No se trata de promov-los
ou exalt-los, mas de reconhecer que existem diversos
recursos teraputicos, relativos a culturas e sistemas
simblicos diferentes para amenizar as manifestaes
de sofrimento e aflio. (Fonseca, 2008, p. 210).
Expresso-chave: os vizinhos como suporte

Ideia central: os vizinhos atuam como rede de suporte
e acolhimento ao sofrimento psquico
No discurso, percebe-se que a rede de relaes no

bairro intensa e, na maioria das situaes, a marca
de solidariedade e afetividade, os vizinhos e amigos
aparecem como principais apoiadores sociais compartilham a vida cotidiana, os sofrimentos e acolhem a dor.
A conversa com esses atores sociais, seja na porta de
casa ou em locais de encontro, so possibilidades tanto
de falar sobre o sofrimento, quanto de proporcionar
momentos de prazer.
INTERFACES DOS DISCURSOS

A interconexo entre os discursos individual e
coletivo apontam para diversas questes que permeiam
as relaes entre as famlias e o ambiente em que vivem,
[... Tenho amigos que me ajudam, inclusive me

ajudaram muito na depresso (...) Essa vizinha que
t aqui comigo mesmo, a gente sempre fica sentado
na porta, conversando e tudo (...) Os colegas que eu
tenho e tal, procuro ficar conversando, pra expandir
um pouco assim as ideias (...) A gente conversa, a
gente d risada (...) Essa colega minha que d uma
fora pra mim, sempre tem uma vizinha que mais
ligada a gente...]
resgatam as situaes geradoras do sofrimento no coti-
De acordo com Valla (2000),
presente principalmente na fase aguda. O sofrimento
sinalizando estratgias para lidar com o sofrimento

psquico. Ao mesmo tempo, os mesmos discursos
diano. De acordo com Dalmolin (2006), o sofrimento
envolve uma experincia que ocorre na existncia da
vida, no se limitando ao corpo ou ao psiquismo,
nem somente a um conjunto de sintomas, que se faz
est relacionado
apoio social se define como sendo qualquer informao,

falada ou no, e/ou auxlio material, oferecidos por
grupos e/ou pessoas que se conhecem, que resultam
com os demais aspectos da vida, com os sistemas simblicos, a significao para o sujeito que o vive e no
contexto onde vive; a sua relao com o trabalho, com

os direitos de cidado, com a incluso e a excluso.
(p. 65).
Verificamos, nas entrevistas, que o ponto comum
dos discursos a crena religiosa, a relao com os
vizinhos que atuam como apoio social e at teraputico, acolhendo as dores, os sofrimentos. Tal
aspecto um sinal de que esta comunidade percebe
os limites das estratgias de acolhimento dos servios
fica horrvel, tanto na moradia, como na convivncia

assim, eu acho que tudo faz com que a pessoa fique
estressada), outras se mostraram ligadas ao modo de
vida comum ou singularidade da vida cotidiana do
sujeito (A gente no vevi bem dentro de casa, n, s
vezes no vevi bem com o marido, com a filha, com
alguma coisa na vida da gente, tudo isso problema
mental), resgatando aspectos importantes no universo
de ateno sade mental.
de sade e busca apoio das redes presentes no seu

universo social e cultural. Esse aspecto j vem sendo
discutido por alguns autores no campo cientifico,
CONSIDERAES
como Souza (1996).

Enquanto as prticas de sade mental ainda se
A ideia de pesquisar os recursos utilizados pela
dirigem ao corpo do sujeito e interpretam o sofrimento
comunidade em situao de vulnerabilidade social
humano em termos de disfunes, desvios, as demais
para lidar com o sofrimento psquico, em uma unidade
aes se voltam para aspectos culturais, sociais e espiri-
assistencial como o Cras, traz novas perspectivas ao
tuais, e do outro significado aos estados de sofrimento
campo da sade mental ao propor uma abordagem que
psquico. Ou seja, os indivduos interpretam as causas
considere as estratgias utilizadas e realizadas no coti-
de sofrimento psquico e os recursos para lidar com o
diano da comunidade. No entanto, o grande desafio
sofrimento de diferentes formas.
vencer algumas prticas de sade mental que ainda esto
A ida igreja, a conversa com a vizinha, por
pautadas no modelo biomdico.
exemplo, implicam acolhimento e doao de afeto,
Os discursos coletados demonstram como a vivn-
que geralmente no esto presentes em uma consulta.
cia cotidiana, o desemprego, a convivncia familiar, a
As estratgias para lidar com o sofrimento transcendem
violncia urbana, a crena, enfim, aspectos relacionados
os efeitos meramente afetivos, perpassam a relao do
realidade destas famlias em vulnerabilidade social,
sujeito com o ambiente onde vive, com sua histria de
esto interconectados com o sofrimento psquico. O
vida, e o cotidiano de suas relaes.
sofrimento no nasce apenas de uma realidade subjetiva,
O desemprego, a violncia urbana e a estrutura
ligada a aspectos individuais, mas de uma realidade que
familiar construda foram apontados pelos sujeitos
total, subjetiva e objetiva, pessoal e coletiva, individual
pesquisados como situaes vivenciadas que geram
e social.
sofrimento psquico, que mexem com a dignidade,
Tendo o sujeito como foco, um novo modelo
questionam a capacidade produtiva, fazendo com
de ateno deve surgir, na contraposio ao modelo
que se sintam inseguros e fragilizados. Verificamos
dominante da ateno sade. O prprio movimento
que, enquanto algumas ideias dos entrevistados se
de pesquisar sobre sade mental e sofrimento psquico
revelaram prximas de alguns discursos cientficos (o
dentro de uma unidade de assistncia social j caminha
estresse do dia-a-dia, do trabalho; a falta de recursos
num outro sentido, o de compreender essas questes
471
472
de um ponto de vista das relaes que se constroem no
R E F E R N C I A S
cotidiano, na realidade dos sujeitos.

Essa realidade cotidiana deve ser considerada pelos
profissionais de sade, o relato das experincias com
os vizinhos, com a crena, com o desemprego, com a
famlia, etc., podendo ser uma ponte para entender os
processos que envolvem a sade mental e a produo de
sofrimento psquico, e esboando novas estratgias que
Brasil. Resoluo 1996/96. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
Braslia, DF: Conselho Nacional de Sade, 1996.
Castro, J. Fome: um tema proibido. Rio de Janeiro:
Civilizao Brasileira, 1983.
possibilitem a promoo de sade mental na comunidade a partir de sua realidade.

medida que as estratgias utilizadas no esto
reduzidas ao universo biomdico, comportando aspectos
biopsicossociais, torna-se necessrio reestruturar as polticas de sade mental, levando em considerao a dimenso
cultural e subjetiva dos recursos teraputicos e das situaes
provocadoras de sofrimento. Isso implica a contemplao
das concepes populares e das prticas de sade mental.
Nesse sentido importante compreender a viso coletiva
do sofrimento psquico para pensar em estratgias a partir
do universo scio econmico poltico e cultural de cada
grupo e o universo simblico de cada indivduo.
Assim, aproximar-se da realidade cotidiana dos
sujeitos se mostrou uma ponte para entender os processos que envolvem a sade mental e a produo de
sofrimento psquico, como tambm para esboar novas
estratgias que possibilitem a promoo de sade mental
na comunidade a partir de sua realidade.
Aos profissionais que convivem com essas famlias,
fica o convite para o esforo em torno de uma reestruturao das unidades e das formas de acolhimentos
do sofrimento no cotidiano das prticas de sade.
Um convite a um olhar sobre o sujeito, sua vida, suas
Censi, C.; Piva, M.; Ferreira, V. Relaes familiares: uma

reflexo contempornea. Passo Fundo: UPF, 2002.
Dalmolin, B.M. Esperana equilibrista: cartografias de
sujeitos em sofrimento psquico. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. (coleo Loucura e Civilizao).
Dantas, M.A.; Tobler, V.L. O sofrimento psicolgico
a pedra angular sobre a qual repousa a cultura de
consumo. O Portal dos Psiclogos, 2003. Disponvel
em: <http://www.psicologia.com.pt/artigos/ver_artigo.
php?codigo=A0175>. Acesso em: 18 nov. 2007.
Dejours, C. A loucura do trabalho: estudo de psicopatologia do trabalho. So Paulo. Cortez, 1992.
Ferreira,V.; Miras, M.T.O. O sofrimento psquico
do desempregado na contemporaneidade. O portal dos
psiclogos. Disponvel em: <http://www.psicologia.com.
pt/artigos/ver_artigo.php?codigo=A0424>. Acesso em:
25 jul. 2008.
Fonseca, M.L.G. Sofrimento difuso nas classes populares no Brasil: uma reviso da perspectiva do nervoso.
In: Vasconcelos, E.M. (org.) Abordagens psicossociais:
Reforma Psiquitrica e sade mental na tica da cultura
e das lutas populares. v. 2. So Paulo: Aderaldo & Rothschild, 2008. p. 171-228.
relaes, seus espaos de significao e suas esperanas.

No se sabe se um dia os que tem fome comero, e se
os que no dormem dormiro, mas nossas aes devem
se direcionar para o encurtamento das distncias entre
esses mundos, ao discutir as questes que fazem esses
sujeitos sofrerem.
Lefvre, F.; Lefvre, A.M.C. O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). 2. ed. Caxias do Sul: Educs, 2005.
Lvi-Strauss, C. As estruturas elementares do parentesco.
Rio de Janeiro: Vozes, 1972.
Minayo, M.C.S. A violncia social sob a perspectiva da

sade pblica. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro,
v. 10, supl. 1, 1994.
Oliveira, F. A Questo do Estado: vulnerabilidade social
e carncia de direitos. Cadernos Abong, So Paulo, v. 1,
1995. (srie especial: Subsdios I Conferncia Nacional
de Assistncia Social).
Pessoa, F. O Eu profundo e os outros eus: seleo potica;
seleo e nota editorial. Rio de Janeiro: Nova Fronteira,
1980.
Souza, I.M.A. Na trama da doena: uma discusso sobre
redes sociais e doena mental. In: Rabelo, M.C.M.;
Alves, P.C.B.; Souza, I.M.A. Experincia de doena e
narrativa. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1996. p. 89-124.
(coleo Antropologia e Sade).
Valla, V.V. Redes sociais, poder e sade luz das classes
populares numa conjuntura de crise. Revista Interface Comunicao, Sade, Educao, v. 4 , n. 7, p. 37-56,
2000.
Zaluar, A. A guerra sem fim em alguns bairros do
Rio de Janeiro. Cincia e Cultura, So Paulo, v. 54,
n. 1, 2002. Disponvel em: <http://cienciaecultura.
bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000967252002000100019&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em:
25 jul. 2008.
Recebido: Janeiro/2009
473
474
ARTIGO ORIGINAL
ORIGINAL ARTICLE
Programas de desinstitucionalizao:
estratgias das polticas de sade mental
Programs of deinstitutionalization: strategies
of policies on mental health
Ioneide de Oliveira Campos

Toyoko Saeki 2
Terapeuta ocupacional; Mestre em
RESUMO Apresenta-se, aqui, uma reviso de estudos em base de dados. Os
Enfermagem Psiquitrica pela Escola
dados foram ordenados por assunto e classificados em temticas. Objetivamos
de Enfermagem de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo (EERP-USP).
apresentar uma reviso da literatura sobre a questo da desinstitucionalizao
ioncampos@hotmail.com
e das residncias teraputicas, pela interligao existente entre as mesmas e o

Programa De Volta para Casa. Conclumos que estes programas se constituem como
Enfermeira; Professora doutora do
Programa de Ps-graduao da EERP-
importantes estratgias da desinstitucionalizao. Entretanto, imprescindvel
USP.
considerar as limitaes fsicas, psquicas e sociais dos beneficirios e a importncia
maryto@eerp.usp.br
do papel dos tcnicos nesse processo de reinsero social.

PALAVRAS-CHAVE: Desinstitucionalizao; Sade mental; Moradias
assistidas.
ABSTRACT The purpose of this work is to present a review on database studies.

The data were ordered by subject and classified into thematic fields. The aim
is to present a review of literature on the issue of deinstitutionalization and
therapeutic residences, the interconnection between them and the De Volta para
Casa Program. We concluded that these programs are important strategies of
deinstitutionalization. However, it is essential to consider the physical, mental
and social limits of the beneficiaries, and the importance of the role of technicians
in the social reintegration process.
KEYWORDS: Deinstitutionalization; Mental health; Assisted living
facilities.
Campos, I.O.; Saeki, T.
I N T R O D U o
perspectivas para pensar a instituio psiquitrica e

diferentes maneiras de lidar com o sofrimento psquico.
Essa experincia colocou em discusso a finalidade da
instituio psiquitrica, a modalidade de sua existncia
em sua relao com a estrutura social, desconstruindo
O processo de redemocratizao e das presses
o manicmio para recompor e restituir os direitos, as
dos movimentos sociais, associado luta pelos direitos
necessidades e as possibilidades das pessoas (Niccio
humanos, levaram implantao de projetos de mu-
et al., 2005).
dana da assistncia sade mental em vrios Estados

brasileiros, configurando o movimento pela Reforma
Psiquitrica, que diz respeito ao processo de crtica s
instituies asilares e necessidade de transformaes
dessas estruturas institucionais. Esse movimento sofreu
influncia das experincias de outros pases, como os
Estados Unidos, Inglaterra, Frana e Itlia, sendo que
este ltimo, por meio das experincias de Franco Basaglia, marcou decisivamente caminhantes e itinerrios
do projeto de transformao da instituio psiquitrica
em terras brasileiras (Niccio et al., 2005, p. 196).
A noo de desinstitucionalizao foi ressignificada
no contexto italiano como um trabalho terico-prtico
de transformao institucional e cultural do sujeito em
sofrimento psquico, que comea no manicmio no
qual a nfase no mais colocada na doena e nem
no processo de cura, mas no projeto de inveno da
No entanto, no Brasil, a trajetria da reforma psiquitrica foi construda de modo particular ao longo desses anos, sendo que diversos fatos histricos (Amarante,
2009) abriram um novo campo de possibilidades e de
formulao de polticas de sade mental, valorizando
a ideia de fazer valer os direitos de cidadania dos usurios, preocupando-se com a sua sada das instituies
psiquitricas e com a viabilizao dos instrumentos de
suporte financeiro e social.
Este trabalho se insere na temtica mais ampla
da desinstitucionalizao basagliana, proposta pelo
movimento da reforma psiquitrica brasileira, como
uma diretriz da Poltica Nacional de Sade Mental no
Sistema nico de Sade (SUS), em vigncia no Brasil, a
qual tem direcionado suas aes em prol da mudana do
modelo de ateno em sade mental, com as seguintes
diretrizes: substituio dos hospitais psiquitricos por
uma rede de servios de sade, articulada ateno
sade e de reproduo social da pessoa (Rottelli et
bsica; reduo e progressiva desativao de leitos em
al.,1990). O processo de desinstitucionalizao no
instituies psiquitricas; e investimento em projetos
simplesmente a desospitalizao, que tinha como pro-
de desinstituicionalizao de moradores de hospitais
posta humanizar e modernizar o modelo hospitalar, mas
psiquitricos. Dentre esses novos projetos, h polticas
sim a desconstruo do modelo de controle e tutela do
especificas para os moradores dessas instituies, como
doente (Meola, 2000).
a prevista na portaria 106/2000, que cria as residncias
Embora o conceito de desinstitucionalizao tenha
teraputicas; a lei 10.216/2001, que formaliza a proteo
se tornado uma das principais diretrizes das polticas de
a essas pessoas; e a lei 10.708/2003, que dispe sobre o
sade mental nos Estados Unidos, era compreendida
Programa De Volta para Casa.
como um conjunto de medidas de desospitalizao
O Programa De Volta para Casa foi proposto pelo
(Amarante, 2007). J os temas advindos da experi-
Ministrio da Sade, por meio da lei 10.708, de 31 de
ncia da desinstitucionalizao italiana abriram novas
julho de 2003, e regulamentado pela portaria 2077,
475
476
de 31 de outubro de 2003. Trata-se de uma estratgia
de instituies psiquitricas no convvio social, por meio
poltica que tem, como meta, efetivar a insero, no
de remunerao ao usurio. Era o caso, por exemplo, do
convvio social, das pessoas acometidas por transtornos
programa de bolsas relacionadas ao trabalho na Colnia
mentais, egressas de longas internaes em instituies
Juliano Moreira, no Rio de Janeiro (Milagres, 2002);
psiquitricas conveniadas ao SUS (Brasil, 2003).
e da criao do primeiro instrumento normativo, por
O auxlio-reabilitao psicossocial, como parte
meio da resoluo 711/92, da Secretaria Estadual do
integrante do Programa, um benefcio mensal ofe-
Rio de Janeiro, permitindo, aos pacientes, condies de
recido durante um ano aos usurios, no valor atual de
permanecerem em lares abrigados, recebendo 20% do
R$320,00, podendo ser renovado. Em caso de incapaci-
valor da Autorizao por Internao Hospitalar1.
dade do usurio para exercer, pessoalmente, atos da vida
A primeira tentativa com o propsito de promover a
civil, o auxlio poder ser entregue ao seu representante
reinsero no convvio social das pessoas internadas por
legal (Brasil, 2003).
longos anos substituindo, dessa forma, a presena da
Os municpios podem fazer a habilitao e adeso e,
instituio psiquitrica como lugar ideal de tratamento
posteriormente, cadastrar os usurios que se encontram
das pessoas em sofrimento psquico ocorreu com o
nas seguintes condies: pessoas egressas de internao
Programa de Apoio Desospitalizao (PAD), criado
psiquitrica por perodo igual ou superior a dois anos,
pelo Ministrio da Sade em 1996, cujo financiamento
moradores de residncias teraputicas ou com a famlia
advinha do redirecionamento dos recursos financeiros
de origem, famlia substituta ou outras formas alterna-
dos hospitais psiquitricos, dividido da seguinte manei-
tivas de moradia e de convvio social, alm das egressas
ra: o paciente ou sua famlia recebia metade do gasto de
de hospitais de custdia e tratamento psiquitrico,
sua internao e, o restante era repassado Secretaria
conforme deciso judicial e avaliao da equipe local
Municipal de Sade do municpio, responsvel por
(Brasil, 2003). Os beneficirios devem ser cadastrados
prover a rede de cuidados em sade mental para aquele
pelo municpio de residncia, que deve se responsabilizar
paciente (Alves, 2001).
pelo seu acompanhamento na rede de ateno sade

mental (Brasil, 2003).
Entretanto, a implantao do PAD no ocorreu

com base no argumento da incapacidade civil da pessoa
Esse Programa prev o acompanhamento dos be-
com transtornos mentais, de acordo com o artigo 5
neficirios por uma equipe de referncia nos municpios
do Cdigo Civil, o qual considerou que o paciente no
brasileiros, o que no significa substituir os profissionais
teria condies e, legalmente, no poderia escolher seu
de referncia para as intervenes clnicas especficas. A
representante pessoal ou legal para receber os recursos
indicao de que haja um profissional para cada 15 be-
previstos pelo Programa. Assim sendo, com o parecer
neficirios e que as aes dessa equipe tenham, como base,
jurdico contrrio proposta de prosseguimento, a im-
a proposta de reabilitao psicossocial (Brasil, 2003).
plementao do referido programa no foi viabilizada.
Algumas iniciativas anteriores ao Programa De Vol-
(Niccio, 2003).
ta para Casa, embora pontuais e localizadas, propunham
Desse modo, possvel compreender a fragilidade
estratgias para promoo da reinsero dos moradores
das propostas para promoo da reinsero dos moradores
Informao obtida na conferncia temtica Programa De Volta para Casa: Aspectos da Poltica Nacional da Clnica Psicossocial, realizada pela Faculdade de
Sade Pblica da USP em 26 de outubro de 2007.
de instituies psiquitricas ao convvio social, quando

essas so realizadas sem que se altere o estatuto jurdico de
tutela, atribudo s pessoas em sofrimento psquico.
Diferentemente da proposta do PAD, o Programa
De Volta para Casa foi includo no Plano Plurianual
de 2000 a 2003 (Brasil, 2003) e apresenta sustentao legal e financeira, apoiada em uma nova condio
da pessoa, inserida no plano dos direitos sociais, em
especial, o de cidadania.
O Ministrio da Sade considera este programa
como uma
das estratgias mais potencializadoras da emancipao
de pessoas com transtornos mentais e dos processos de
desinstitucionalizao e reduo de leitos nos estados
e municpios(Brasil, 2005, p. 12).
Isso porque se trata de um dos principais mecanismos no processo de reabilitao psicossocial, na medida
em que intervm, de forma significativa, no poder de
contratualidade social dos beneficirios, possibilitando
o aumento de sua autonomia (Brasil, 2005).
O Programa De Volta para Casa amparado pelas
portarias 106 e 1.220, que criaram, em 2000, os Servios
Residenciais Teraputicos (Brasil, 2004a), como iniciativas para desinstitucionalizao e instrumentos para as
polticas de sade mental, com objetivo de superao
das instituies psiquitricas e das internaes de longa
durao (Mngia; Rosa, 2002). O programa tambm
se ampara na lei 10.216/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e redireciona o modelo assistencial em sade
mental (Brasil, 2004b, p. 17).
Nesse sentido, o Programa De Volta para Casa
apresenta sustentao legal, segundo critrios definidos
pela lei 10.216, no artigo 5, que menciona:
o paciente h longo tempo hospitalizado ou para o
qual se caracterize situao de grave dependncia
institucional, decorrente de seu quadro clnico ou

de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica
especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial
assistida. (Brasil, 2004b, p. 18).
Logo, os Servios Residenciais Teraputicos e
o Programa De Volta para Casa so duas estratgias
distintas de desinstitucionalizao, porm associadas
como diretrizes polticas de construo do processo
de reinsero social de pessoas egressas de instituies
psiquitricas. Embora tenha amparo legal e poltico,
o referido programa enfrenta algumas dificuldades de
implementao. Uma das principais diz respeito ao fato
da maioria desses egressos no possuir documentao
pessoal mnima para o cadastramento. Segundo o Ministrio da Sade, este desafio de consolidao vem sendo
enfrentado por meio de parceria entre o Ministrio da
Sade, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado
do Ministrio Pblico Federal e a Secretaria Especial de
Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, como
forma de restituir o direito de identificao e garantir o
acesso ao programa (Brasil, 2005).
No Brasil, existem 447 municpios habilitados nesse
programa (Brasil, 2007) com um total, at agosto de
2007, de 2.741 beneficirios. A estimativa era expandir a
at 14 mil pessoas, no perodo de 2004 a 2007, mas esse
planejamento foi prejudicado devido s dificuldades e
resistncias para a implementao no plano local e ao no
cumprimento, por parte do Governo Federal, de diretrizes
polticas de campanha no sentido de reverter o modelo
econmico e social em vigncia no pas e aumentar o investimento em polticas sociais (Vasconcelos, 2006).
Considerando se tratar de um programa implantado recentemente no Brasil e ainda sem estudos especficos, o objetivo desse artigo realizar uma reviso da
literatura sobre o tema da desinstitucionalizao e das
residncias teraputicas, pela interligao existente entre
as mesmas e o Programa De Volta para Casa.
477
478
METODOLOGIA
de aes de desinstitucionalizao no mundo globalizado,

a importncia das residncias teraputicas para o processo
Trata-se de um estudo de reviso de literatura, desen-
da reforma psiquitrica brasileira, a avaliao dos usurios
volvido por meio da produo cientifica disponvel sobre
sobre a incluso na comunidade e seu cotidiano e as pers-
o tema da desinstitucionalizao e das moradias assistidas,
pectivas do modelo de assistncia em sade mental.
no perodo de 2000 a 2007. Para tanto, foi realizado um

levantamento bibliogrfico a partir da base de dados online: Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Lilacs). Foram encontrados
DISCUSSO
74 trabalhos, dentre os quais artigos, teses, monografias,

conferncias e editoriais. Desses, um abordava a religio
O processo de desinstitucionalizao no Brasil deve
e a sade mental; quatro se referiam histria da psi-
ser analisado sob o contexto da situao econmica,
quiatria; trs discutiam as questes do envelhecimento
social e poltica. Diante das desigualdades sociais a crise
em instituies; oito discorriam a respeito do processo de
econmica avana e o governo, enquanto se submete a
trabalho em sade mental; treze debatiam os servios de
uma poltica econmica internacional globalizada, no
sade mental; oito abordavam a famlia e sade mental;
apresenta solues aos problemas sociais, favorecendo,
um ponderava sobre financiamento; dois refletiam sobre
assim, a excluso social dos que no so economicamente
a terapia ocupacional no campo social; cinco discutiam o
ativos e, portanto, no tm valor socialmente. Assim, os
comportamento dos usurios; um discorria sobre adoo
problemas sociais so graves e se mesclam aos de natureza
e a desinstitucionalizao; dez discursavam sobre as mora-
psiquitrica, em uma sociedade na qual h um alto risco
dias; um se referia relao do sujeito e a instituio; dois
de psiquiatrizao da misria e uma desinstitucionalizao
abordavam a doena mental e a sociedade; um abordava
responsvel que no prioridade governamental. Alm
o Programa De Volta para Casa; um debatia a respeito da
disso, o sistema de sade disputa escassos financiamentos
populao de rua e os transtornos mentais; dois refletiam
com outros setores (Abelha; Legay; Lovisi, 2004).
sobre o ensino e a sade mental; um discutia a sade da
Entretanto, nas ltimas dcadas, as transformaes
mulher e a sade mental; e outros quatro apresentavam
na assistncia sade mental, principalmente na rea dos
resumos incompletos, sendo excludos da seleo.
psicofrmacos e na da reabilitao psicossocial, demons-
Optou-se, assim, por selecionar artigos em peri-
traram que possvel haver mudanas na vida das pessoas
dicos relacionados s seguintes discusses: as residncias
em sofrimento psquico. Os cuidados com a sade mental
teraputicas no contexto da reforma psiquitrica, a
contemplam atualmente as residncias teraputicas, o
importncia dos programas de desinstitucionalizao
acompanhamento dos casos (case management), os Centros
desenvolvidos no mbito ministerial, e as mudanas do
de Ateno Psicossocial (Caps), os Ncleos de Ateno
modelo de ateno em sade mental.
Psicossocial (Naps), os hospitais-dia e outros servios auxi-
A partir desse critrio, foram eleitos, para a anlise, oito
liares (Abelha; Legay; Lovisi, 2004). Cabe mencionar que,
artigos que foram submetidos leitura atentiva. Posterior-
apesar de no usar a nomenclatura Caps aps a portaria
mente, foram catalogados de forma a facilitar a discusso
336/2002 que estabelece as diferentes modalidades de
dos resultados. Os estudos foram ordenados por assunto
Caps , no municpio de Santos (SP), o termo Naps faz
e classificados segundo os temas: desafios e possibilidades
parte da rede dos servios de sade mental.
Essas mudanas direcionadas construo da rede
psiquitricos, com um total atual de 37.728 leitos e, de
de servios no contexto do SUS passaram a ocorrer a par-
outro, os servios territoriais, em processo de expanso
tir dos anos 1990, quando a discusso a respeito da redu-
mas ainda insuficientes em relao demanda.
o de leitos em instituies psiquitricas e a superao
Dessa forma, apesar dos esforos na formulao
da condio cronificante dos moradores dessas institui-
de polticas de desinstitucionalizao e de possibilidade
es implicou a formao de alternativas de residncias
de financiamento oriundo dos recursos provenientes
para os futuros egressos, buscando reinserir os internos
da extino dos leitos, h ainda vrios entraves quanto
de longa durao no espao urbano e na comunidade.
expanso das residncias teraputicas no Brasil, rela-
Alguns municpios foram pioneiros na implantao de
cionados gesto e financiamento, legislao e normas,
residncias, como Porto Alegre (RS), Campinas (SP),
trabalhadores, clientela e respostas de outros setores e
Santos (SP), Ribeiro Preto (SP) e Rio de Janeiro (RJ),
da comunidade (Furtado, 2004).
sendo precursores e mobilizadores para implantao da
No entanto, no podemos ignorar a importncia
poltica no SUS, ou seja, a portaria 106/2000, que cria
dessas residncias, que so enfatizadas por Mngia e
as residncias teraputicas (Furtado, 2006).
Rosa (2002), como instrumentos para as polticas de
Para Furtado (2006), a portaria 106/2000 sustenta-
sade mental, mostrando o compromisso das mesmas
da por outras polticas governamentais desenvolvidas aps
em superar as instituies psiquitricas e as internaes
o ano 2000, como a lei 10.216/2001; a lei 10.708/2003,
de longa permanncia. As autoras consideram que, no
que institui o Programa De Volta para Casa; as portarias
contexto da transio para a comunidade, evidenciam-se
GM 52 e 53/2004, responsveis pela criao do Programa
o isolamento social, o no contato com familiares e a no
de Reestruturao Hospitalar; e a portaria GM 2068, de
constituio de rede social. Porm, para elas, as residn-
24 de setembro de 2004, que destina incentivo financeiro
cias podem responder s diversas demandas dos usurios
para os municpios em processo de implantao de Ser-
nesse processo de sada do hospital, tais como:
vios Residenciais Teraputicos.

Tais programas visam o resgate cidadania, sendo
que suas propostas ticas se baseiam na construo de novas possibilidades para as pessoas com longa permanncia
nos hospitais psiquitricos, assumindo, assim, o compromisso de conciliarem um tratamento na comunidade,
local para morar, suporte social, composio de rede social, responsabilizao diferenciada de servios e equipes
de sade mental, possibilitando, assim, o fechamento
dos hospitais psiquitricos e a conduo dos processos
de reabilitao psicossocial baseados na comunidade e
comprometidos com o resgate da cidadania. (p. 72).
tanto no que diz respeito proteo e assistncia, quanto

ao retorno vida e ao convvio social (Marcos, 2004).
Na compreenso de Pereira e Borenstein (2004), as
Contudo, no discurso oficial a respeito desses
residncias vm se constituindo em um espao singular e
programas, observa-se uma grande nfase no sentido
apropriado, onde as pessoas podem reconstruir suas vidas,
de reduzir o nmero de leitos e redirecionar o finan-
como seres humanos que tm suas crenas, valores e cultu-
ciamento de servios abertos no territrio. Porm, essa
ra, sendo capazes de transformar e construir suas histrias
tarefa complexa e apresenta contradies; considerando
por meio das experincias vividas. Todavia, importante
a preocupao com a desassistncia, o sistema de sade
considerar que a maioria dos usurios no tem famlias,
brasileiro ainda financia dois modelos de assistncia em
passaram por um longo processo de institucionalizao e
sade mental. Ou seja, de um lado esto os hospitais
necessitam de cuidados contnuos na comunidade.
479
480
Dessa maneira, o construir/reconstruir histrias de
oportunidades de trocas de recursos e afetos: somente no
vida no contexto da desinstitucionalizao complexo e
interior dessa dinmica que se cria um efeito habilitador;
depende de mudanas do cuidado em sade, direciona-
alm disso, trata-se de um processo que implica a abertura
das para a abertura de novas possibilidades de vida e de
de espaos de negociao para a pessoa, sua famlia e co-
cidadania, na qual os profissionais assumem um papel
munidade circundante, e para os servios que oferecem
primordial no que se refere busca da emancipao dos
os cuidados em sade mental (Saraceno, 2001).
moradores das residncias teraputicas.
Nesse sentido, Pereira e Borenstein (2004, p. 532)
Alguns estudos foram desenvolvidos de forma a bus-
desenvolveram um estudo com mulheres portadoras de
car a avaliao dos moradores a respeito das residncias
transtornos psquicos, moradoras de uma residncia tera-
teraputicas, considerando que so atores importantes
putica, com o objetivo de suscitar reflexes a respeito do
no processo de mudana na assistncia em sade men-
significado da vivncia cotidiana dessas pessoas, construin-
tal. Os estudos desenvolvidos por Scatena et al. (2000),
do possibilidades de vir a ser em sade, cidadania e qualida-
Pereira e Borenstein (2004), Resgalla e Freitas (2004) e
de de vida. Segundo este estudo, a vivncia em residncias
Jaegger et al. (2004) relatam as experincias do cotidiano
tem oferecido, s moradoras, uma riqueza de experincias,
de moradores das residncias e a maneira como avaliam
contribuindo para faz-las seguir adiante, desde a execuo
seus processos de sada do hospital psiquitrico.
dos afazeres domsticos s habilidades pessoais, como lavar,
No estudo apresentado por Scatena et al. (2000),
passar, cozinhar, vestir-se e autocuidar-se, at construo
a avaliao de trs mulheres, inseridas no Programa
de valores, como responsabilidade, iniciativa, senso crtico,
de Penses Protegidas (Ribeiro Preto, SP), sobre
confiana, segurana, comprometimento, companheiris-
a experincia de sair do hospital para residir na
mo, ajuda mtua e resgate de identidade. Alm disso, as
comunidade, foi positiva. O estudo ainda permitiu
residncias teraputicas tm oferecido possibilidades de
refletir sobre temas como organizao e manuteno
reabilitao e de perspectivas, tanto no movimento do
da residncia, organizao da vida social, apropriao
cotidiano, como tambm tm favorecido e permitido que
da cidade, medicao e reinternao. Para as autoras,
as moradoras possam engajar-se em atividades externas.
os programas de reabilitao psicossocial tm sido
Outro estudo, buscando compreender o significado
desenvolvidos com a preocupao de ajudar o do-
da travessia do hospital psiquitrico para a residncia
ente mental a ampliar suas habilidades cotidianas,
teraputica na percepo de portadores de transtornos
imprescindveis para a vida em comunidade, tais
psquicos, foi realizado por Resgalla e Freitas (2004).
como cuidados pessoais, higiene, uso do transporte,
Em uma abordagem fenomenolgica e a partir das
observao de surgimento de sintomas, manipulao
experincias das moradoras, esses autores buscaram a
de medicamentos, administrao de finanas, procura
compreenso dos significados que emergiam das suas
por empregos, prtica de atividades de lazer e aper-
vidas cotidianas nas residncias. O estudo concluiu que,
feioamento das habilidades sociais.
na perspectiva dessas pessoas, a residncia teraputica
No desenvolvimento de habilidades dos usurios,
o melhor lugar para se viver.
importante refletir que reabilitao psicossocial no
Jaegger et al. (2004) avaliaram a satisfao dos usurios
a melhoria ou a reduo da desabilidade a fim de que o
com a qualidade de um servio de residncias teraputicas,
sujeito possa estar com os outros, mas deve ser entendida
por meio da aplicao da Escala de Avaliao da Satisfao
como um conjunto de estratgias orientadas a aumentar as
dos Usurios dos Servios de Sade Mental (Satis-BR).
Dos 20 pacientes que responderam ao questionrio, a
forma de ateno mais complexa e, sobretudo, baseadas
maior parte mencionou estar satisfeita ou muito satisfeita
no respeito e na subjetividade das pessoas envolvidas.
com a equipe. Em relao s instalaes da moradia e ao
Segundo esse novo paradigma, o territrio adotado
prprio servio, o restante expressou satisfao regular. Os
como uma estratgia que fortalece a ideia de que os servios
autores enfatizaram que as diversas dimenses da qualidade
de sade devem integrar a rede social comunitria, assumin-
do cuidado e o grau de satisfao dos usurios devem ser
do as responsabilidades pela ateno sade e incorporando,
constantemente avaliados para que atendam, adequada-
na sua prtica, o saber das pessoas que dele fazem parte. Alm
mente, s reais necessidades dessas pessoas.
disso, esses autores reafirmam a importncia do investimento
Embora os referidos estudos, de maneira conjunta,
na comunicabilidade, articulao e integrao entre os ser-
no realizem uma discusso aprofundada a respeito
vios especializados e aqueles que compem a rede bsica
dos princpios da reabilitao psicossocial, apresentam
de sade no Brasil, de forma a contemplar os princpios
aspectos favorveis das moradias na construo da exis-
norteadores da reforma psiquitrica. Como exemplo, h
tncia da pessoa, fora do contexto asilar, com enfoque
o Programa De Volta para Casa, que prev a reintegrao
nas relaes internas e com a comunidade.
social de portadores de transtornos mentais vida familiar
Alm disso, a promoo da discusso de temas

importantes no contexto do cotidiano dos moradores
e comunitria, cujo desenvolvimento e sucesso dependero

desse investimento (Brda et al., 2005, p. 3).
como territrio, contratualidade, autonomia e cidada-
Assim, novas exigncias comuns se colocam em todos
nia traz contribuies, no sentido de deslocar a forma
os contextos de ateno sade, sinalizando caminhos de
tradicional de pensar a reabilitao somente pra recuperar
forma a transpor os desafios e efetivar o novo paradigma,
as habilidades perdidas e ajustar o sujeito as exigncias
tais como: a garantia do direito cidadania, com a amplia-
sociais, sendo esta ideia substituda por uma concepo
o do poder de contratualidade social e da capacidade da
que afirma a cidadania e participao dos sujeitos no
pessoa em se situar, de modo ativo, diante dos conflitos e
cenrio das contratualidades, das trocas sociais e da pro-
contradies que vivncia; o desenvolvimento de novas
duo de sentido.
tecnologias de cuidado; a modificao das relaes de
Essa tarefa no simples e no romntica, pois
poder e de relaes horizontais inter e intrainstitucionais; a
envolve a cooperao e adequao dos espaos pblicos,
valorizao dos recursos de autoajuda que as comunidades
constituindo-se como desafio frente desinstituiconali-
dispem; a ampliao dos referenciais de escuta; a busca,
zao. Sobre esta questo, Furtado (2006) menciona que
em outros setores, por ajuda em situaes difceis; e o
o acompanhamento dos egressos de longas internaes
investimento na formao e capacitao dos profissionais
envolve questes delicadas e complexas, requerendo que
de sade (BRDA et al., 2005).
as equipes tcnicas sejam criativas para o planejamento

de suportes residenciais diversificados, conforme as
necessidades dos usurios.
Portanto, de acordo com Brda et al. (2005), as
CONSIDERAES FINAIS
concepes e prticas de sade, segundo o novo paradigma decorrente da Reforma Sanitria e Psiquitrica, no
So inegveis os avanos advindos da reforma psiqui-
comportam um olhar fragmentado da pessoa. Isso requer
trica por meio da criao de estratgias de desinstituciona-
investir em polticas pblicas de sade que ofeream uma
lizao, como forma de insero dos usurios no convvio
481
482
social; porm, necessrio considerar a condio de dependncia e os processos subjetivos dessas pessoas, ponderando
sobre o tempo de institucionalizao e as rupturas, nas
diversas esferas do cotidiano. Alm disso, no contexto das
prticas de desinstitucionalizao, tanto o Programa De
Volta para Casa como as residncias so aes polticas
inseridas no territrio, mas que representam um desafio
diante da cultura manicomial existente na sociedade, que
ainda marcada por preconceitos e estigmas.
Para finalizar, cabe salientar o importante papel
dos tcnicos na implantao e consolidao desses programas como articuladores, mediadores e avaliadores
______. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de

Janeiro: Fiocruz, 2007.
Brasil. Ministrio da Sade. Portarias que habilitam
municpios. Braslia, DF, 2007. Disponvel em: <http://
pvc.datasus.gov.br/documentos.asp?nivel=v&acesso=pv
ccapspvccapspvccapspvccapspvccapspvccapspvccaps>.
Acesso em: 15 out. 2009.
______. Ministrio da Sade. Reforma psiquitrica e
poltica de sade mental no Brasil: conferncia regional
de reforma dos servios de sade mental: 15 anos depois
de Caracas. Braslia, DF, 2005. Disponvel em: <http://
portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_gestao_
saude_mental_2006.pdf>. Acesso em: 22 out. 2007.
das aes no territrio e no contexto da rede social

dos beneficirios, o que exige necessidade de polticas
pblicas transversais e aes articuladas entre equipe e
comunidade, bem como envolvimento, responsabilidade, planejamento dessas aes e compromisso efetivo.
______. Ministrio da Sade. Dispe sobre a criao dos

Servios Residenciais Teraputicos em Sade Mental no
mbito do Sistema nico de Sade, para o atendimento
ao portador de transtornos mentais. Legislao em Sade
Mental: 1990-2004. Braslia, DF, p.100-104, 2004a.
______. Ministrio da Sade. Lei 10.216 de 06 de abril
de 2001. Dispe sobre a proteo das pessoas portadoras
de transtornos mentais e redireciona o modelo de assistncia em sade mental. Legislao em Sade Mental:
1990-2004. Braslia, DF, p. 17-19, 2004b.
R E F E R N C I A S
Abelha, L; Legay, L.F.; Lovisi, G. O processo de reforma

psiquitrica na era da globalizao: desafios e perspectivas. Cadernos de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12,
n. 1, p. 9-25, jan. 2004.
Alves, D.S.M. Por um programa de apoio desospitalizao: o programa de apoio desospitalizao (PAD)
enquanto estratgia nacional de reabilitao In: Pitta,
A. (Org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo:
Hucitec, 2001. p. 27-30.
Amarante, P (Org.). Loucos pela vida: a trajetria da
reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz,
2009.
______. Ministrio da Sade. Manual do Programa De

Volta para Casa. Braslia, DF, 2003.
Brda, M.Z. et al. Duas estratgias e desafios comuns:
a reabilitao psicossocial e a sade da famlia. Revista
Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 13,
n. 3, p. 450-452, maio/jun. 2005.
Furtado, J.P. Avaliao da situao atual dos Servios
Residenciais Teraputicos no SUS. Revista Cincia &
Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, jul./set.
2006. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/
v11n3/30993.pdf>. Acesso em: jan. 2007.
Jaegger, R.C. et al. A experincia de morar fora: avaliao da satisfao de usurios em um servio de sade
mental. Cadernos de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.
12, n. 1, p. 27-39, 2004.
Mngia, E.F.; Rosa, C.A. Desinstitucionalizao e

Servios Residenciais Teraputicos. Revista de Terapia
Ocupacional, So Paulo, v. 13, n. 2, p. 71-77, maio/
ago. 2002.
Saraceno, B. Reabilitao psicossocial: uma estratgia

para a passagem do milnio In: Pitta A. Reabilitao
psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 2001. p.
13-18.
Marcos C.M. A reinveno do cotidiano e a clnica

possvel nos Servios Residenciais Teraputicos. Revista Psych de Psicanlise, So Paulo, v. 14, p.179-90,
jul./dez. 2004.
Scatena, M.C.M. et al. Saindo do hospital psiquitrico: o impacto da vivncia extra muros. Cogitare
Enfermagem, Curitiba, v. 5, n. 2, p. 63-68, jul./dez.
2000.
Meola, M.E. O campo da sade mental e as tecnologias de cuidado: uma reflexo. Revista de Terapia
Ocupacional. USP, v. 11, n. 1, p. 17-22, jan./abr.
2000.
Recebido: Abril/2008
Aprovado: Julho/2009
Milagres, A.L.D. Porta de sada do asilo: cotidiano,

narrativas e subjetividades nas residncias teraputicas
em sade mental do IMAS Juliano Moreira. Dissertao (Mestrado em Cincias Sociais) Departamento
de Cincias Sociais da UERJ, Rio de Janeiro, 2004.
Niccio, M.F. Utopia da realidade: contribuies da
desinstitucionalizao para a inveno de servios de
sade mental. Tese (Doutorado em Sade Coletiva)
FCM-Unicamp, Campinas, 2003.
Niccio, M.F.; Amarante, P.; Barros, D.D. Franco
Basaglia em terras brasileiras: caminhantes e itinerrios. In: Amarante, P. (Org.). Archivos de sade
mental e ateno psicossocial. Rio de Janeiro: Nau,
2005. p. 195-218.
Pereira, V.P.; Borenstein, M.S. Iluminando as vivncias de mulheres portadoras de transtornos psquicos
e moradoras de uma residncia teraputica. Texto
Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 13, n. 4, p.
527-534, out./dez. 2004.
Resgalla. R.M.; Freitas, M.E.A. A residncia teraputica: o melhor lugar de se viver. Revista Mineira de
Enfermagem, Belo Horizonte, v. 8, n. 2, p. 283-289,
abr./jun. 2004.
Rotelli, F. et al. Desinstitucionalizao: uma outra
via. In: Niccio, F. (Org.). Desinstitucionalizao. 2.
ed. So Paulo: Hucitec, 1990.
483
484
ARTIGO INTERNACIONAL
INTERNATIONAL ARTICLE
Alames a 25 aos: balance, desafos y proyeccin

Alames 25 years after its creation: balance, challenges and projection
Fernando Borgia 1
Oscar Feo 2
Nila Heredia 3
Silvana Forti 4
Patricia Jimnez 5
Socilogo; coordinador Cono Sur
RESUMEN El presente artculo ofrece una mirada crtica a la trayectoria de la
de la Asociacin Latinoamericana de
Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames) y del pensamiento de
Medicina Social (Alames).

fernando.borgia@gmail.com
la Medicina Social y la Salud Colectiva latinoamericana, refiriendo los avances en

diferentes mbitos y niveles, y los problemas afrontados. A partir de esa distincin
Mdico; ex-constituyente; miembro de
la Alames.
oscarfeo@msn.com
3
Mdica; ex-ministra de Salud de la
Alames Bolivia.
de capacidades y obstculos, se presentan una reflexin acerca de los nuevos desafos

y una propuesta de accin estratgica y organizativa que permita revitalizar el
sentido de la Asociacin.
PALABRASCLAVE: Alames; Medicina Social; Salud Colectiva.
nherediam@gmail.com
ABSTRACT This article is a critical look at the Asociacin Latinoamericana de

4
Antroploga; investigadora qui-sant
et dveloppement.
silvana.forti@gmail.com
Medicina Social (Alames) history and schools of thought relative toSocial Medicine
and Public Health in Latin America. It highlightsthe organizationsprogress in
various fields and at different levels, and provides an analysis of thefaced problems.
Mdica; miembro de Alames.
feopatricia@yahoo.com
This evaluation of strengths and obstacles has led to the reflection regarding the
organizationsnew challenges and has set the foundationsfor an organizational
and strategic plan of action to revitalize the Associations focus.
KEYWORDS: Alames; Social Medicine; Public Health.
BORGIA, F.; FEO, O.; HEREDIA, N.; FORTI, S.; JIMNEZ, P.
I N T R O D U ccon
electoral uruguaya; y la incgnita de las elecciones brasileas son algunos ejemplos que evidencian la ausencia
de linealidad y la complejidad de los procesos polticos
en curso. En alguna medida es posible responder a este
panorama. Tenemos la tarea de legitimar los gobiernos
En 2009, la Asociacin Latinoamericana de Medi-
progresistas de Latinoamrica revirtiendo la situacin
cina Social (Alames) conmemora 25 aos de su creacin,
sanitaria, desde la perspectiva del derecho a la salud y
pero lo que se celebra en todo caso no es una fecha sino
la accin sobre sus determinantes. La salud es un factor
el largo andar de una lucha y un sueo que no terminan.

Somos parte de una conviccin que se alza, construye,
aglutina gente, ensea, aprende, busca verdades en el
fondo de las verdades, suda, protesta, organiza, convence, batalla, cree en los pueblos, comparte, ama. Esa
fuerza que nos conmina es lo que en Amrica Latina se
llama Medicina Social y Salud Colectiva (MS-SC).
Las ideas expresadas en este artculo son provocaciones para una conversa larga y una accin en consecuencia, no slo entre alameos sino con todos los
que pensamos que en la sociedad estn las causas de la
enfermedad y la muerte, o mejor, de la salud y la vida.
Latinoamrica nos ofrece una coyuntura actual
favorable, la correlacin de escenarios apunta a favor
de los gobiernos progresistas y crece la confrontacin
al modelo neoliberal. Si un momento ha habido en los
clave para la accin de los gobiernos progresistas.

Hace tiempo entendimos que no merecemos la
pobreza, las inequidades, o que se nos socave la dignidad,
como entendimos tambin que debemos cambiar esa
realidad. Asistimos a la descomposicin de una sociedad
decadente. El sistema capitalista patalea sus crisis, tantas
que se le acaban los adjetivos: econmica, ambiental,
energtica, alimentaria, tica, civilizatoria. Esta es la hora
en que, agotado el capitalismo, debemos ser parte de la
vanguardia que encauce el futuro de nuestros pueblos.
Las palabras cobran vida de nuevo, ya se dice sin
miedo revolucin, justicia, socialismo. Para los que
hacemos parte del pensamiento de la MS-SC, Alames
y otros movimientos similares, esta posibilidad mucho
ms cercana de construir la Amrica nueva es el reto
mayor que tenemos por delante.
Revisemos qu hemos logrado como Asociacin,
dos siglos transcurridos desde la independencia euro-
cules son las fortalezas para hacer efectivo nuestro
pea, en el que Amrica vuelva a ser el continente de la
accionar en los pases y la regin, repensemos cunto y
esperanza, ese momento ha sido en la presente dcada.
cmo debemos mejorarnos.
Cada pueblo marca sus. tiempos y es distinto de otro,

as los reconocemos y por eso los respetamos: hermosos
dentro de su diversidad; pero pasa algo en comn en
este continente, estamos todos los pueblos levantados,
levantndonos o queriendo levantarnos.
BALANCE DE LA TRAYECTORIA
DE LA Alames
Sin embargo, se nos plantea la amenaza de retroceder y que se deshagan los logros alcanzados, el golpe
Intentar un balance sobre lo que ha sido la trayecto-
de Estado en Honduras es una alerta importante. El
ria de la Alames es una tarea complicada. Hay informes,
triunfo de la derecha en Panam y en las elecciones
captulos, artculos, documentos, etc. que dan cuenta de
parlamentarias de Argentina; la compleja situacin
que previamente otros compaeros han realizado este
485
486
esfuerzo para brindarnos un panorama de la Asociacin,
sin duda el pionero ms importante de este pensamiento
por ejemplo, como lo hiciera Edmundo en ocasin del
en Latinoamrica. Ya en dcadas ms recientes, conside-
20 aniversario de la Alames (Granda, 2007). Entonces,
ramos a Juan Csar Garca, mdico y socilogo argen-
pareciera que se trata slo de revisar qu ha pasado en el
tino, como el principal exponente y padre organizativo
ltimo quinquenio y sumarlo a lo que existe. Pero no es
de la MS-SC latinoamericana, quien despleg junto a
una tarea tan simple. Y no lo es desde el instante preciso
Mara Isabel Rodrguez y Miguel Mrquez un amplio
en que empezamos a preguntarnos: Son 25 aos?, Es
movimiento que recorri Amrica Latina promovien-
que en los 60-70, e incluso mucho antes, la Alames no
do y desarrollando este pensamiento. Ellos lo hicieron
exista de algn modo? He ah donde comienza nuestra
desde la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
primera reflexin.
sin que esto signifique que representaron la voluntad
En las prximas pginas nos referiremos a la
institucional, por lo que debieron afrontar grandes
Alames, pero tambin al Pensamiento de la MS-SC.
cuestionamientos y confrontaciones. No obstante, fue
Por momentos se fundirn como la misma cosa, un
obra de estos la promocin de importantes centros para
binomio difcil de deslindar, y otras veces marcaremos
la enseanza de la MS-SC, as se iniciaron maestras de
la diferencia entre lo uno y lo otro porque es en esa
MS-SC en Brasil, Mxico, y otros pases. Efectivamente,
brecha donde radican buena parte de nuestros desafos
los 70 fueron una etapa de intenso activismo a favor de
como organizacin. Adems, Alames es slo una de
la MS-SC en el continente. La revolucin cubana y sus
las expresiones organizativas de esa doctrina, hay otros
conquistas sociales fueron inspiracin y gua en esta
movimientos sanitarios de diversos signos, que en los
causa. El apoyo a la revolucin sandinista nos convoc
pases retoman este pensamiento.
a unirnos y a crecer. Alames se constituira algo tardamente desde la fuerza de aquella creciente marea.
Hay en Amrica Latina muchos exponentes y mili-
Cmo nacen todos estos movimientos?
tantes de esta corriente revolucionaria. Nos atrevemos a
Fue en el siglo 18, en el marco de tremendas movi-
nombrar un pequeo nmero de ellos que son conside-
lizaciones sociales y polticas, que mdicos, cientficos y
rados histricos, porque su obra y prctica trasciende a
luchadores sociales europeos emplearon el trmino MS.
lo largo y ancho del continente: Breilh, Granda, Laurell,
Particularmente se atribuye a Virchow, patlogo alemn,
Arouca, Testa, Samaja, Franco, Rojas Ochoa. En Brasil,
el haber sealado a la medicina como una ciencia poltica
este movimiento tiene una amplia produccin terica y
y social, en confrontacin con el paradigma unicausal
poltica habiendo sido actores privilegiados de la reforma
dominante en la poca, planteando que el origen de la
sanitaria progresista ms importante del continente.
enfermedad estaba en la sociedad y en las condiciones

de pobreza y desnutricin de la poblacin.
El ao 1984 sella la constitucin formal de Alames
en el marco del III Seminario Latinoamericano de
En Amrica Latina hay antecedentes notables,
Medicina Social en Ouro Preto, Brasil. Digamos que
como Eugenio Espejo, considerado tambin precursor
crear la Alames fuese acaso un alto en ese camino que se
de la independencia ecuatoriana, quien en pleno siglo
iniciara en la dcada del 1950, el resultado de un proceso
17 planteaba el origen social de la enfermedad. En las
de acumulacin de luchas, una expresin organizativa
primeras dcadas del siglo 20, Salvador Allende impuls
entorno a una forma de pensamiento cuyo principal
el primer sistema pblico de salud del continente, y es
articulador muriera, dejndonos su obra y sus ideas,
plagados de compromiso y necesitando organizarnos
fuerzas en los pases y regiones le ha sido favorable.
para no retroceder. Debamos profundizar de manera
Cuando el conservadurismo ha prevalecido, la accin
coherente en el conocimiento de las estrechas relaciones
y el discurso de la Alames se transformaron en un
entre la salud y la sociedad, teniendo como base los
testimonio de la diferencia y discrepancia. Este bajo
avances cientficos y las experiencias obtenidas en el rea
perfil ajustado al contexto pudiera interpretarse como
de la MS-SC. Es as que Alames se reconoce como un
una necesidad de atrincherarnos en situaciones espe-
movimiento poltico, social y acadmico, que agrupa a
cialmente hostiles a la causa que defendemos, mientras
profesionales y activistas sociales latinoamericanos, los
cobramos vitalidad en escenarios ms progresistas.
cuales comparten, promueven y luchan por y con los
Por otro lado, no podemos desconocer la fuerza del
postulados de la MS y el Derecho a la Salud. De este
enemigo hegemnico, no tenamos ni el mismo desa-
modo se concreta y articula una idea que vena constru-
rrollo ni la misma fuerza para dar la pelea. Se busc
yndose, se trazaron horizontes, se propusieron acciones,
una acumulacin contrahegemnica por la va de la
se contrajeron compromisos, y se ha ido perfilando el
articulacin con los espacios de gobierno locales en los
sentido de la organizacin. Tambin se ha fortalecido
que se evidenciaban intenciones, reaccin y propuestas,
el intercambio de saberes y experiencias, hoy hay una
fundamentalmente en la articulacin con Brasil donde
produccin terica mucho ms rica que hace 30 aos.
el movimiento sanitario jugara un papel fundamental
En un camino que se construye al andar y las
en la lucha contra la dictadura y por la democratizacin
pisadas no son perfectas. Continuando con el devenir
de la sociedad, y comenzaba a implementar su reforma
histrico, con una mirada aguda y autocrtica, debemos
universalista. Pero sobre todas las cosas, debemos visua-
reconocer que as como en las dcadas de los 1960
lizar con claridad que el xito en alcanzar los objetivos
a los 1980, una de las fortalezas del pensamiento de la
sanitarios que se propone la Alames est condicionado
MS latinoamericana fue la vinculacin con las ciencias
a la capacidad de acumulacin de fuerzas sociales y
sociales la dcada del 1990 nos debilit por la falta de
polticas. No bastan gobiernos progresistas si no hay
un paradigma emergente luego de la cada del muro. La
un colectivo ciudadano movilizado por el derecho a la
emergencia del postmodernismo, la globalizacin y la
vida y la salud. En cambio, si esta movilizacin existe
aculturacin resultantes hicieron lucir a nuestras ideas
de manera vigorosa, pudiese haber incluso un gobierno
como desactualizadas y contraempricas, en lugar de
de derecha o una dictadura militar (como en el caso de
contrahegemnicas. Consecuentemente, los ensayos
Brasil en los 1980), que el cambio acontecera (claro,
de respuesta resultaron solitarios, descoordinados, poco
que para su sustentabilidad se requiere tambin de un
convencidos o poco convincentes por parte de ese pen-
gobierno dispuesto a realizar las transformaciones que
samiento de la MS-SC latinoamericana ante la oleada
el pueblo demanda).
de reformas sanitarias que impuso el modelo neoliberal
Las informaciones mencionadas son explicaciones
promovido por los organismos financieros multilate-
razonables del porqu nuestras voces fueron clamores
rales. Del mismo modo, hubo organismos sanitarios
aislados, pero convendra evaluar y es un balance
internacionales y regionales incapaces de responder,
pendiente cmo ha gobernado la MS-SC cuando lo
sumndose pasivamente a las reformas privatizadoras.
ha hecho, pues hemos tenido serias dificultades para
No debemos perder de vista que la Alames ha

tenido avances en la medida que la acumulacin de
expresar el sentido de la MS-SC incluso en aquellos

pases con gobiernos progresistas.
487
488
El pensamiento y el compromiso, entendidos como
Salud Colectiva (http://www.unla.edu.ar/public/salu-
las razones que unen a cada uno de los luchadores por
dColectivaNuevo/); algunas de ellas lamentablemente
la MS-SC, han tenido avances importantes, se han
discontinuadas. Finalmente, desde Alames y el Depar-
vuelto ms slidos y maduros, han calado en espacios
tamento de Medicina Familiar y Medicina Social de la
clave, incidiendo polticamente al nivel de la gestin de
Escuela de Medicina Albert Einstein de Nueva York,
los gobiernos y en los bloques regionales. Es difcil de
se edita en forma electrnica la Revista Medicina Social/
determinar hasta qu punto esos avances han respondido
Social Medicine (http://www.medicinasocial.info).
a estrategias concebidas como Alames, pero no pareciera

haber mucha coherencia en esa relacin. Las personas
El apoyo a las organizaciones sindicales tambin
comprometidas con la MS-SC y los militantes conse-
es uno de los avances de la Alames. La matriz marxista de
cuentes con esta lucha, por el derecho a la salud vista en
la Alames se vio reflejada en una preocupacin especial
su determinacin social, hacen grandes esfuerzos desde
sobre la salud de los trabajadores. Esto se evidencia en
sus mbitos de actuacin para fomentar la diseminacin
un desarrollo importante de investigaciones, estudios
del pensamiento y en la medida posible inciden en los
y anlisis sobre esta temtica, y al mismo tiempo, en
espacios de decisin poltica dentro de su alcance.
la asesora y accin junto a organizaciones y centrales

sindicales a lo largo y ancho de toda Amrica Latina.
Cules son los avances que muestra Alames?
La resistencia a las dictaduras. Como consecuencia de la guerra ideolgica anticomunista que
Una serie de libros y publicaciones de investi-
desplegaron las dictaduras latinoamericanas, con la
gaciones claves que constituyen su acervo ideolgico y
complicidad de la Iglesia, las oligarquas nacionales y
metodolgico. Hay una extensa produccin que no ser
el apoyo de los EEUU, muchos compaeros fueron
listada, puesto que ya ha sido recogida en el detallado
perseguidos, clandestinos, exiliados, presos, torturados
trabajo de Iriart, Waitzkin, Breilh, Estrada y Merhy
durante esos aos. Sin duda la lucha contra la dictadu-
(consultable en la pgina web de la Alames) (Iriart et
ra y por la democracia fue un elemento central de esa
al., 2002). Sin embargo, algunos merecen ser citados
poca.
por lo profuso e importante de su obra: Breilh, Laurell,

Samaja, Testa, Navarro, entre otros, adems del titnico
esfuerzo de difusin de Lugar Editorial.
El apoyo a movimientos revolucionarios. La

conviccin revolucionaria motiv a muchos compaeros
a sumarse activamente a los movimientos revoluciona-
Tambin, una larga lista de revistas con conteni-
rios latinoamericanos, decenas de militantes de la MS
dos de MS, algunas de las ms emblemticas: Salud Pro-
se entregaron a la revolucin sandinista. Algunos lo
blema (http://saludproblema.xoc.uam.mx); Cuadernos
hicieron como combatientes, otros como maestros, otros
Mdico Sociales de Chile (http://www.colegiomedico.
como parte de las brigadas mdicas, otros hicieron de
cl/); Cuadernos Mdico Sociales, Centro de Estudios
todo un poco.
Sanitarios y Sociales de Rosario; Revista Cubana de

Salud Pblica (http://www.sld.cu/sitios/revsalud); Salud
El apoyo y participacin a los movimientos
de los Trabajadores (http://www.iaesp.edu.ve); Revista
sociales continentales. La cada de las dictaduras mili-
tares mediante movilizaciones sociales multitudinarias
de nuestras estrategias, y comprender las razones por
que lograron conjuntar sindicatos, movimientos estu-
las cuales se nos dificulta lograr sustentabilidad en las
diantiles, organizaciones ecologistas, organizaciones
polticas promovidas.
indgenas, colectivos religiosos, el movimiento feminista
Un tema a destacar es la participacin de compa-
e etc generaron la experiencia de un frente social potente
eros de la Alames en los Procesos Constituyentes o de
y unido. La siguiente dcada de fuerte neoliberalismo
sus grupos de apoyo inmediato, tanto en Argentina,
delimit a las organizaciones sindicales de todo el
como en Venezuela, Bolivia y Ecuador.
continente. Con el cambio de milenio nacen nuevos

movimientos sociales continentales y globales como
La relacin con organizaciones sanitarias inter-
la Va Campesina, Coordinadora Latinoamericana de
nacionales. Es claro que la OPS en la que Juan Csar
Organizaciones del Campo, Grito de los Excluidos,
Garca impuls el desarrollo de la MS-SC latinoameri-
Alianza Social Continental, Movimiento de Salud de los
cana, a pesar de tener el mismo nombre, no es la misma
Pueblos y Foro Social Mundial. La Alames hace parte
organizacin que acompa las reformas neoliberales de
de varios, ha coordinado acciones con todos ellos, y ha
las dcadas de 1980 y 1990. Lo mismo puede decirse de
ayudado a constituirlos.
algunos de los programas en los que varios de los compaeros de la Alames se formaron o fueron formadores,
El apoyo a los gobiernos progresistas de Am-
como el de Salud Internacional. Podramos decir que
rica Latina. Desde fines de los 70, los pensadores de la
luego de la etapa inicial con Juan Csar, Mara Isabel y
MS, que pocos aos despus constituiran formalmente
Miguel, la relacin OPS-Alames se fue enfriando hasta
la Alames, volcaron su apoyo a la Revolucin Sandi-
la casi inexistencia. Luego de varios intentos de cambio,
nista. Durante la dcada de auge del neoliberalismo
desde el ao 2000, las gestiones de Edmundo dieron
acompaamos la reforma constituyente en Brasil y se
lugar al anuncio de la voluntad por parte de la OPS de
dio apoyo al Gobierno de Venezuela. Un poco ms
un acuerdo marco con la Alames (en 2005), que se
adelante, se acompa el triunfo de la Concertacin en
firm formalmente en 2007, pero que ha tenido escaso
Chile, el gobierno de Lula en Brasil y el de la Alianza
cumplimiento hasta ahora.
en Argentina; ms recientemente a los triunfos en

Uruguay, Bolivia, Ecuador, Paraguay y El Salvador.
Por otra parte, la coyuntura de la incorporacin
Tambin, se acompa a gobiernos locales como Ca-
del tema de los Determinantes Sociales de la Salud
racas, Porto Alegre, Montevideo, Rosario, Mxico DF,
como parte de la estrategia sanitaria mundial por la
Bogot, entre otros. El grado de participacin/apoyo en
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) nos coloc
cada caso ha sido diferente, y no todas las experiencias
desde el 2005 como un interlocutor a ser considerado, ya
podemos considerarlas exitosas. Es obvio que no se
no por la OPS, sino por la OMS. Este relacionamiento
puede disociar la poltica sanitaria, de la visin general
tuvo como principal impacto un acercamiento con otros
de cada uno de los gobiernos. Una mirada global nos
colectivos progresistas en el pensamiento sanitario, en
indica que la salud de la poblacin experiment una
particular con el Movimiento de Salud de los Pueblos.
mejora en esos escenarios. Sin embargo, no hemos
De esta forma se abri una ventana de intercambio de
realizado un anlisis y sistematizacin de esas expe-
experiencias con la India, China, frica y Australia, que
riencias, a fin de identificar las debilidades y fortalezas
se completa en la globalidad con otros actores europeos
489
490
con los que la Alames estaba en relacin a travs de la
surgiendo inquietudes o sensibilidades distintas dentro
International Association of Health Policy (IAHP).
del campo de la MS. As hubo quienes marcaron su in-
Con ms o menos avances, hemos estrechado las
ters en la formacin del talento humano, en la cuestin
relaciones con otras instancias, decir que esto es parte de
de gnero, en el medioambiente, la descentralizacin,
una estrategia deliberada de la Alames, sera faltar a la
el trabajo, los medicamentos, los sistemas de salud y
verdad, pero tampoco es la mera voluntad de una o dos
seguridad social, los determinantes sociales etc. Estas
personas, sino la consecuencia de un redireccionamiento
redes le fueron dotando de un dinamismo diverso a la
progresivo de las relaciones internacionales en salud en
asociacin, generando un vnculo ms estrecho y regular
el mbito sudamericano y subregional. Por otra parte,
que los congresos o seminarios; tendiendo a constituir
el relacionamiento con la Alternativa Bolivariana para
agendas propias, encuentros especficos etc.
Amrica Latina y el Caribe (Alba) en trminos de salud,

es un tema a abordar con mayor fuerza en adelante.
La organizacin. En una primera etapa, el

organizarse no era una preocupacin, la centralidad
La formacin del talento humano en salud. La
estaba ubicada en mantener la existencia de un mbito
mayor crtica a la Alames suele ser que ha estado muy
de encuentro para el intercambio de reflexiones o avan-
recostado sobre el mundo de la academia. Esa crtica
ces en el desarrollo ideolgico de la MS, intercambiar
da cuenta, sin querer, de la principal tarea desarrollada
experiencia y metodologa de investigacin, y compartir
durante todos estos aos que ha sido la formativa. Si
avances en la lucha en Latinoamrica. La construccin
pensamos en trminos de nuestros principales referentes
de la Alames como sujeto colectivo latinoamericano, que
de la Alames, la generacin fundacional, todos ellos han
ya no se constituye como la sumatoria de experiencias
dedicado buena parte de su vida a la enseanza, y casi
nacionales, implic tiempo y voluntades firmes de crear
todos en el mbito universitario. As se han constituido
un nosotros. Nuestra cultura de izquierda, intrnseca-
y consolidado diversas maestras y varios doctorados
mente fragmentaria, nos empujaba todo el tiempo a la
en MS-SC. Pero tambin se han constituido mbitos
relevancia de la diferencia y quizs en algunos momentos
extra-universitarios de formacin e investigacin. Por
camos en esa trampa. La pertenencia presente o pasada
otra parte, se han desarrollado prcticas de educacin no
a organizaciones sindicales y/o partidos polticos empu-
formal, como lo las experiencias de investigacin-accin
jaba a buscar un mbito de coordinacin/encuentro un
de la salud en el trabajo. A la vez se han implementado
poco ms laxo.
diversas estrategias de cursos, diplomados itinerantes, y

ms recientemente las Escuelas de Salud de los Traba-
Quienes pertenecen a las nuevas generaciones a
jadores y la Ctedra Itinerante Juan Csar Garca que
veces no perciben que no siempre existi el celular, el
busca llegar con informacin y reflexin a colectivos de
correo electrnico, internet, fondos de investigacin o
activistas de la salud no vinculados al sistema educativo
publicacin concursables, becas de movilidad para do-
universitario.
centes o profesores invitados etc. Perdemos de vista que

Juan Csar dedicaba muchas horas, tantas o ms que las
El trabajo en redes temticas. En la medida
que dedicamos nosotros ahora, a escribir cartas, en las
que nuestro colectivo fue creciendo, y las posibilidades
que refera sus preocupaciones en el campo conceptual y
de la comunicacin e interaccin agilizndose, fueron
el metodolgico, en las que pona en conocimiento que
haba descubierto a un nuevo talento y nos vinculaba.
DESDE EL HOY, HACIA
Olvidamos que viajar era bastante ms difcil y costoso,
EL MAANA DE Alames
que nuestra oportunidad de intercambiar casi se reduca

a los congresos.
La Alames se expresa de distinta manera en sus di-
Ahora, nuestra organizacin es una rara mezcla de
ferentes mbitos. Necesitamos reforzar o reconstruir una
afectos, compromisos, sacrificios, protagonismos, reglas
visin compartida, sobre todo de sus lneas de accin,
bsicas de convivencia y anarqua. Desde ese punto de
liberndonos de las preponderancias de lo acadmico
partida es que nos planteamos metas ambiciosas para
sobre lo social, lo regional/internacional sobre lo local,
las que muchas veces nos falta capacidad organizativa;
o viceversa.
en otras, autonoma y confianza en el otro, de manera
Ser reconocido como un interlocutor vlido en el
que nos permitamos no consultarnos todo, no opinar
establecimiento de las agendas pblicas es otro impor-
de todo, y respaldar con conviccin a quienes nos co-
tante desafo a nivel local, regional y continental. En este
ordinan, en particular sobre cuestiones en las que todos
sentido, la Alames no siempre ha logrado la acumulacin
estamos de acuerdo. Nuestra democracia, nuestro andar
de fuerzas que ha construido, o no ha aprovechado las
concertado en las cuestiones menores, se ha vuelto una
oportunidades para acumular las fuerzas que se han
suerte de freno injustificado que nos quita capacidad de
presentado a lo largo de su historia. La cuestin central
accin ante situaciones urgentes, y al mismo tiempo,
hoy es de qu manera la Alames contribuye o lidera un
dificulta una discusin o planificacin estratgica a
proyecto contrahegemnico en salud. Claro est que
distancia.
ello requiere de su acumulado acadmico, tanto por
El debate actual entonces se ubica en qu or-
estudios empricos como por las aportaciones tericas.
ganizacin queremos, y si esa organizacin que nos
Pero tambin es evidente que si esos avances se presentan
proponemos es coherente con la Alames que tenemos.
de manera individual, protagnica, fragmentada y des-
En general, nuestra visin es que no lo es. Seguimos
articulada no cumplirn con el fin primordial. Adicio-
temiendo a la institucionalizacin y sus desviaciones.
nalmente, si dejamos de lado el saber social acumulado,
Mejor hagamos y respondamos las siguientes preguntas:
la experiencia y los saberes de la prctica y la accin
Qu salud queremos para nuestros pueblos? Qu po-
poltica, el proyecto ser igualmente incompleto.
lticas y qu acciones son necesarias para ello? Qu rol
Esa mirada al interior de la Alames debemos propi-
debe o puede cumplir la Alames en la formulacin de las
ciarla con amplios y profundos debates. Tampoco la idea
polticas y la planificacin y ejecucin de las acciones?
es desgastarnos en polmicas ni vericuetos intiles, pues
Cmo debe organizarse para ello? Qu podra hacer
otro problema que nos afecta es que somos hipercrticos
la Alames con su actual forma/dinmica organizativa y
o aspiramos a una perfeccin que no existe. La realidad
de funcionamiento?
latinoamericana es compleja, y no hemos atendido a la
El desfase entre la Alames como concepcin orga-
diversidad en el sentido de generar una visin contempo-
nizativa y el Pensamiento de la MS-SC latinoamericana
rnea aglutinadora de visiones diferentes: del que piensa
debe enfocarse crticamente, revisando cules obstculos
que primero en mi barrio/ciudad/pas, que primero
enfrentamos en diversos mbitos y niveles. La identifi-
la asistencia porque no es posible hacer promocin si la
cacin y superacin de nuestros problemas se convierte
gente se muere porque no hay servicios, y de los que
en un gran desafo.
piensan que aun con servicios inadecuados la promocin
491
492
y prevencin muestran su mayor relevancia poltica al
evaluar cmo lo ha hecho! Ha sido coherente? Ha
redundar en menor demanda asistencial a mediano pla-
tenido capacidad para convertir en prctica social las
zo. De sentires encontrados pudisemos hacer una larga
ideas innovadoras que defendemos?
lista, debemos hallar la forma de articular la diversidad,
Una responsabilidad inherente a la Alames como
donde todas las tareas y los frentes de batalla tengan
expresin del pensamiento de la MS-SC es mantener y
lugar, y nuestras voluntades de hacer se complementen
difundir sus principios, las bases poltico-conceptuales
en vez de neutralizarse.
que nos sustentan. Las recordamos:
Articularnos es una necesidad urgente. A pesar de

los avances de la perspectiva de la MS-SC, contina
El primer rasgo definitorio del pensamiento de
existiendo una frrea hegemona del pensamiento de la
la MS-SC Latinoamericana es su concepcin de la salud
Salud Pblica tradicional, centrada en la enfermedad y
como derecho humano y social fundamental, que debe ser
en la concepcin reduccionista de la medicina preven-
garantizado por el Estado. Se asume a la salud como bien
tiva, la enfermologa pblica, el modo medicalizado
pblico que no puede ser sometido a la lgica del mer-
y biologicista de entender la salud-enfermedad. Ante la
cado. Desde esa perspectiva confrontamos las tendencias
primaca de este paradigma, ha habido una respuesta no
privatizadoras que hacen de la salud una mercanca.
siempre contundente y bien argumentada por el pensamiento de la MS-SC. Adems, los espacios de prctica
Otro elemento central es la salud y la en-
y de gobierno (sindical, universitario, comunitario,
fermedad como un continuo que forma parte del
local/municipal etc.) no han tenido la misma frecuencia
proceso vital humano, y que se encuentra socialmente
relativa, el mismo desarrollo y acompaamiento por el
determinado. Uno de los presupuestos bsicos de la MS
colectivo de la MS-SC, que la reflexin terica. Lo an-
es la determinacin social de la salud y la enfermedad.
terior no niega la profundidad explicativa de la MS-SC,
Asumimos que la distribucin desigual del poder, la
ni el hecho de que la prctica social es un argumento
riqueza social, y los recursos y servicios, que genera el
suficiente y avasallador, pero quizs no se haya sistema-
capitalismo, son determinantes fundamentales de la
tizado adecuadamente todo lo que en materia de esta
salud y la enfermedad en la sociedad.
temtica se ha producido. Puede que hayamos analizado

mucho los males de las polticas llevadas adelante por
Se asume a la salud como un espacio triple:
los enemigos, pero poca luz hemos puesto sobre las
de generacin de conocimientos, de prctica social y
experiencias y prcticas de la MS-SC.
poltica, y como rea de intervencin y organizacin
Actualmente, debido al cambio sustancial de la
social. Es, por lo tanto, la salud un espacio en el cual se
correlacin de fuerzas de la regin, que da una fisio-
combinan la accin poltica, el trabajo acadmico, y la
noma progresista a la Amrica Latina, el pensamiento
prctica social.
de la MS-SC tiene grandes retos para convertir sus

planteamientos en polticas de salud y accin sanitaria,
Una de las categoras claves de la MS-SC es la
que le permitan construir sistemas de salud universales
participacin de los movimientos sociales en la construc-
y hacer de la salud un derecho real de nuestros pueblos.
cin colectiva de la salud, y de las polticas y sistemas
Es notable que la MS haya tenido oportunidad de ser
de salud. Es la salud un espacio de organizacin social
gobierno en algunos pases, insistimos: sera importante
y de construccin de ciudadana.
Otro elemento definitorio es su identificacin

con el pensamiento crtico, progresista, de la izquierda
de la salud, y que desde una perspectiva integral puedan

insertarse en los nuevos sistemas de salud.
latinoamericana, que en nuestro continente y el mundo

propugna por construir una nueva sociedad.
5. Promover una intensa movilizacin ciudadana,

que haga de la salud un espacio de conciencia y organizacin social, un mbito de consagracin y ejercicio de
la ciudadana social y poltica. Nuestra consigna debe
PROPUESTAS PARA LA ACCIN
ser Movilizados por el Derecho a la vida y la salud.
Ya que a lo largo de estas pginas hemos reflexiona-
Habiendo destacado las fortalezas de la Alames y
do acerca de la Alames sin distanciarnos de su contexto
los mayores retos que debe encarar, nuestra propuesta
que es el pensamiento de la MS-SC latinoamericana,
va enfocada en plantear caminos posibles, desde lo que
convendra sistematizar cules son los grandes elementos
tenemos, a los problemas y necesidades que enfrenta-
de polticas de salud a impulsar dentro de ese pensamien-
mos como Asociacin. Intentemos respondernos cmo
to, para luego trazar una propuesta de cmo insertarnos
visualizamos la Alames en su contexto.
en tal perspectiva.
Qu demanda la salud de nuestros pueblos?
Qu proponemos sea la Alames?
1. Construir polticas sanitarias en el marco de
Consideramos la Alames una red de redes; una
polticas pblicas dirigidas a elevar la calidad de vida de
Asociacin de pensadores de la MS-SC sea cual sea
la poblacin, actuando sobre los determinantes sociales
su espacio de accin; un articulador de movimientos
de la salud.
locales, nacionales, regionales; un promotor del apoyo

solidario; un facilitador del encuentro entre lo poltico,
2. Construir sistemas de salud pblicos y uni-
lo acadmico, lo investigativo, lo social, lo tcnico, que
versales, que privilegien la concepcin de la Atencin
ya deberamos ir dejando de ver por separado. La Alames
Primaria de la Salud.
cuenta con el reconocimiento, el prestigio, la capacidad,

el respeto y el alcance suficientes para ser interlocutor y
3. Desarrollar una red de servicios que permita

saldar la gran deuda social heredada de las polticas
actor (en alianzas con otros) en la lucha por el derecho

a la salud, la equidad y la justicia social.
privatizadoras, que negaban en la prctica el derecho a

la salud, y que impulse un modelo de atencin integral
centrado en la promocin, pero capaz de actuar sobre
Cules seran las lneas estratgicas de la Alames?
la enfermedad, tanto para su prevencin como para su

diagnstico y tratamiento precoz.
Actuar como dinamizador de los procesos nacionales

Vincularse e incidir en los espacios polticos
4. Desarrollar polticas de formacin de profesiona-
para orientar las acciones de salud presentes y futuras
les y tcnicos, que enfrenten las crecientes manifestaciones
bajo los principios de la MS-SC. En cada pas, aun
de deshumanizacin y mercantilizacin de las profesiones
sin ser gobierno, la izquierda se organiza en partidos o
493
494
movimientos polticos con programas encaminados a la
Relaciones internacionales
construccin de una nueva sociedad. La Alames tiene
Construir una red de organizaciones con las
mucho que aportar a esa concepcin, no slo nutriendo
cuales trabajar articuladamente segn los puntos de
las bases para alcanzar salud a travs de acciones desde
convergencia existentes y movilizar recursos para el
el sector sanitario, sino difundiendo la necesidad de
soporte y promocin de las acciones.
crear polticas pblicas, en el entendido de que la mejor

manera de construir salud es mejorando la calidad de
vida de las personas, por lo que una clara poltica de
gobierno y el trabajo intersectorial son indispensables.
Bajo qu concepcin organizativa?

Nos parece bien la coordinacin general y por regiones
a fin de organizar los esfuerzos y recursos con sentido de
Apoyar las iniciativas de los gobiernos locales,
direccionalidad. Es cierto que en algunos casos funciona una
las autoridades sanitarias, los movimientos sindicales, y
verdadera coordinacin y hay sitios donde lo que tenemos
todas las coyunturas pertinentes a la accin de la Alames
son puntos de contacto, ah debemos reforzar las potenciali-
de acuerdo a la realidad de cada pas.
dades. Pero debemos centrarnos en el desarrollo de ncleos

de pensamiento y accin de la MS-SC en cada pas.
Fomentar el vnculo entre los movimientos
Por otra parte, debemos considerar las redes temticas
sociales, campesinos, de pueblos originarios etc., y la
o grupos de trabajo, no como espacios de conocimiento
academia.
aislados, sino por el contrario, privilegiar su articulacin.

As, por ejemplo, podramos plantearnos como temas de
Sistematizacin de conocimientos
discusin la salud y el ambiente con perspectiva de gnero;
Crear y fortalecer las relaciones en red con los
la salud y el trabajo en la descentralizacin etc.
centros acadmicos donde el pensamiento de la MS-SC
Las acciones a corto plazo son:
se privilegian, de manera que podamos sistematizar y

socializar lo mejor de su produccin.
Identificar las capacidades de Alames: sistematizar los escenarios polticos en Latinoamrica y al
Promover el desarrollo de investigacin parti-
interior de las regiones y pases, las fortalezas en materia
cipativa en salud que apoye a la apertura de procesos
de desarrollo acadmico y organizacin social. Con
emancipatorios orientados hacia la equidad.
seguridad hallaremos asimetras en la distribucin de

nuestras capacidades, compartamos lo que tenemos,
produzcamos sinergias. Por ejemplo, si en determinado
Promocin de espacios de encuentro
lugar la Alames tiene mayor peso en el mbito acad-
Facilitar la realizacin de encuentros nacionales,
mico, trabajemos con esa red y promovamos la apertura
para abrir espacios de intercambio entre los grupos que
desde la academia hacia otros mbitos. Donde predomi-
hacen MS-SC, y convocar nuevos actores.
ne el componente tcnico sobre el poltico, trabajemos

para introducir con ms fuerza un debate poltico e ir
Organizar los congresos de MS-SC en La-
construyendo posiciones en ese sentido; de igual manera
tinoamrica y participar activamente en los eventos
si se requiere fortalecer el movimiento ciudadano. Esa
internacionales de relevancia para la MS-SC.
sera una dinmica pertinente al sentido de la Alames.
Convertir el XI Congreso Latinoamericano de

MS-SC en un espacio revitalizador donde discutamos
objetivamente cuestiones de fondo y contagiemos la
fuerza del pensamiento que nos mueve. Promover y
apoyar eventos pre-congreso a nivel nacional.
Dar toda la solidaridad y apoyo a los gobiernos progresistas, y rechazar categricamente cualquier
intento dictatorial, como en Honduras.
Finalizamos sealando que hemos planteado un
punto de vista buscando generar una provocacin al
pensar, discutir y actuar en conjunto hacia un mismo horizonte, donde la Salud para todas y todos es posible.
R E F E R E N C I A S
Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (Alames ). Revistas. Disponible en: <www.alames.org>.

Acceso en: mayo/2009.
Granda, E. Alames: veinte aos. Balance y perspectiva
de la medicina social en Amrica Latina. En: Mrquez,
M; Rojas, F. Juan Csar Garca: su pensamiento en el
tiempo, 1984-2007. New York: Washington, 2007. p.
299-324.
Iriart, C.; Waitzkin, H.; Breilh, J.; Estrada, A.;
Merhy, E.L. Medicina social latinoamericana: aportes
y desafos. Revista Panamericana Salud Pblica, v. 12,
n. 2, p. 128-136, 2002.
495
496
Resenha
Critical review
Campos, G.W.S.; Guerrero, A.V.P. Manual de prticas em ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. So Paulo:
Hucitec; 2008.
Por Claunara Schilling Mendona
ateno primria sade (APS) brasileira est
No Brasil, com a fragmentao do tecido social
implantada como poltica de Estado e definida
e suas consequentes desigualdades, a tripla carga de
como uma estratgia orientada na populao. O de-
doenas e uma cultura de consumo acrtica das tecno-
safio da prxima dcada para a Sade da Famlia, seu
logias duras dos servios de sade, ser que h a possi-
eixo estruturante, de ser coordenadora do cuidado
bilidade de algum servio de sade, sozinho, dar conta
da populao sob sua responsabilidade nas redes
da integralidade? Sendo a Sade da Famlia o lugar
regionalizadas de ateno sade. Um dos aspectos
preferencial para a busca do cuidado, h mais chance
inovadores da proposta brasileira, ou seja, a eleio
de um equilbrio entre a clnica ampliada e o cuidado
de um espao territorial para atuao das equipes
centrado na pessoa, e que se possa reduzir as incertezas
multiprofissionais pode ser subdividida em dois ou-
dos usurios nessa rede, produzindo confiana.
tros territrios abordados pelos textos, pesquisas e
Essas equipes tm maior possibilidade de iden-
debates da obra aqui apresentada: o Territrio da
tificar as necessidades em sade, no nvel individual,
Gesto e o Territrio da Clnica.
familiar e coletivo; tm maior potencial de corres-
Os desafios do planejamento participativo, da
ponsabilizao, quando seus profissionais estabelecem
gerncia de Unidades Bsicas de Sade, do processo
vnculo, produtor de autonomia e seguimento dos
de trabalho das equipes e da comunicao delas com
fluxos dos usurios, sendo capazes de integrar os ser-
os demais pontos da rede, bem como da formao e
vios de sade e a rede social em nvel local, alm da
educao permanente dos novos profissionais que
possibilidade de resolver 85 a 90% dos problemas de
um sistema de sade orientado pela APS requer so
sade, se a efetividade clnica estiver presente.
a agenda atual do territrio da gesto. Em seu com-
Para que isso ocorra, so imprescindveis os pro-
plementar, o Territrio da Clnica, os principais
cessos de formao em servio como os apresentados
desafios so as mudanas necessrias para alcanar
nas experincias descritas no livro mencionado, por
qualidade na APS: o foco nas pessoas e no nas do-
meio do conhecimento dos condicionantes de sade,
enas; a preveno quaternria que a proteo dos
risco e vulnerabilidade de grupos, famlias ou indiv-
pacientes de condutas desnecessrias e a sugesto de
duos e o resultante desenvolvimento de projetos de
intervenes eticamente aceitveis; a equidade, como
interveno.
uma medida sistemtica a ser avaliada e o impacto na
A construo desses Projetos de Interveno,
forma como se ofertam as aes e servios de sade.
por meio de metodologias que levam em conta a
1
Mdica; Mestre em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Diretora do Departamento de Ateno Bsica/ Secretaria de
Ateno Sade/Ministrio da Sade
Resenha
Critical review
funo gerencial, poltica, pedaggica e teraputica
programas de educao permanente, intervenes edu-
(Mtodo Paideia), descrita em distintos cenrios de
cacionais, discusso de casos, de situaes familiares,
prticas de ateno primria do pas e aponta que as
exigncia de consensos e aprendizagem entre pares. E,
equipes de sade da famlia precisam de apoio tanto
para que essas experincias ocorram, as intervenes
tcnico-gerencial como pedaggico, para exercerem
devem ser baseadas no compromisso dos sujeitos envol-
a coordenao do cuidado na rede de ateno.
vidos, num apoio matricial que tanto pode acontecer
As novas aes curativas e de cuidado, os servios
entre diferentes profissionais da mesma equipe, como
de base comunitria, o sofrimento psquico, o cui-
por outros profissionais, no aconselhamento ou inter-
dado domiciliar e os cuidados paliativos determinam
venes curtas, ou, para sujeitos especficos, por longos
a reformulao do saber e das prticas em sade, e
perodos. O que define cada formato a combinao
demandam conhecimentos cognitivo-tecnolgicos de
singular de cada situao, nas quais os usurios se
diferentes disciplinas como da sociologia, antropolo-
sintam capazes de conduzir, junto com profissionais, a
gia, psicologia, educao, algumas delas descritas nos
definio de suas necessidades e direitos, incorporando
artigos desse livro, e que conformam cenrios diversos
o conceito de empoderamento e capital social, e os
de apoio e compromisso entre sujeitos.
trabalhadores e gestores, satisfao na produo do
Na APS/Sade da Famlia, a reduo das incertezas
cuidado em uma construo coletiva que gere valor
na prtica clnica, a falta de segurana para a deciso,
para as pessoas. Acredita-se que a Ateno Primria
o uso de pessoas, e no da literatura para a deciso e
e a Sade da Famlia so os locais preferenciais para
a efetividade das mudanas no comportamento dos
que essas prticas ocorram, por isso, necessrio um
profissionais de sade apontam como indispensveis
manual como o citado.
497
498
AGRADECIMENTOS
ACKNOWLEDGEMENTS
Pareceristas que atuaram em 2009

Ablio da Costa-Rosa
Jos Sterza Justo
Ademir Paccelli Ferreira
Juarez Pereira Furtado
Alice Guimares Bottaro de Oliveira
Karen Mary Giffin
Alice Hirdes
Lenaura Lobato
Ana Maria Costa
Ligia Bahia
Ana Maria Fernandes Pitta
Ligia Giovanella
Ana Maria Malik
Lygia Maria de Frana Pereira
Ana Valria Machado Mendona
Luciene Kantorski
Andra Mris Campos Guerra
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
quilas Nogueira Mendes
Magda Diniz Bezerra Dimenstein
Ariane Patrcia Ewald
Magda Vaissman
Augusta Thereza de Alvarenga
Mrcia Aparecida Ferreira de Oliveira
Benilton Carlos Bezerra Jnior
Maria Ceci Mizocsky
Bernadete Maria Dalmolin
Maria do Carmo Leal
Carlos Botazzo
Maria Ercilia de Araujo
Carlos Minayo Gomez
Maria Ines Souza Bravo
Carlos Octvio Ock Reis
Maria Rita Bertozzi
Carmen Tatsch
Moiss Goldbaum
Cristina Amlia Luzio
Mnica de Oliveira Nunes
Daniela Riva Knauth
Patrcia Villas Boas
Dcio de Castro Alves
Paulo Capel Narvai
Denise Dias Barros
Paulo Eduardo Elias
Dulce Maria Senna
Renato Veras
Edir Nei Teixeira Mand
Eduarda ngela Pessoa Cesse
Rogrio Renato Silva
Eduardo Mouro Vasconcelos
Rosa Maria Marques
Selma Lancman
Sergio Tavares Rego
Fernanda Niccio
Sonia Fleury
Fernando Ferreira Pinto de Freitas
Soraya Dornelles
Francisco Javier Uribe Rivera
Sueli Gandolfi Dallari
Guilherme Castelo Branco
Thomas Josu Silva
Ianni Scarcelli
Toyoko Saeki
Isabel Soalheiro
Vivian Stuart
Jos Jackson Sampaio
Walter Ferreira de Oliveira
Jos Luiz Telles
Wilza Vieira Villela
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 498, set./dez. 2008
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Artigos originais
1. Pesquisa: artigos que apresentem resultados finais de
pesquisas cientficas, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
2. Ensaios: artigos com anlise crtica sobre um tema especfico de relevante interesse para a conjuntura das polticas
de sade no Brasil, com tamanho entre 10 e 15 laudas.
3. Reviso: artigos com reviso crtica da literatura
sobre um tema especfico, com tamanho entre 10 e 15
laudas.
Seqncia de apresentao do texto

Os artigos podem ser escritos em portugus, espanhol
ou ingls.
Os textos em portugus e espanhol devem ter ttulo
na lngua original e em ingls. Os textos em ingls devem
ter ttulo em ingls e portugus e o ttulo, por sua vez, deve
expressar claramente o contedo do artigo.
A folha de apresentao deve trazer o nome completo
4. Relato de experincia: artigos com descries de
do(s) autor(es) e, no rodap, as referncias profissionais (con-
experincias acadmicas, assistenciais e de extenso, com
tendo filiao institucional e titulao) e o e-mail para contato.
tamanho entre 10 e 15 laudas.
Quando o artigo for resultado de pesquisa com financiamento,
5. Opinio: de autoria exclusiva de convidados pelo
citar a agncia financiadora.
Editor Cientfico da revista, com tamanho entre 10 e
Apresentar resumo em portugus e ingls (abstract)
15 laudas. Neste formato no exigido o Resumo e o
ou espanhol e ingls, no qual fique clara uma sntese dos
Abstract.
propsitos, mtodos empregados e principais concluses do
trabalho com o mnimo de trs e mximo de cinco descri-
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular
tores (keywords), no ultrapassando o total de 700 carac-
e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do
teres (aproximadamente 120 palavras). Para os descritores,
municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),
utilizar os termos apresentados no vocabulrio estruturado
n. 38, p. 90-93, 1993.
(DeCS), disponveis no endereo http://decs.bvs.br. Caso

no sejam encontrados descritores relacionados temtica
Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez,

1991.
do artigo, podero ser indicados termos ou expresses de

uso conhecido.
Em seguida apresenta-se o artigo propriamente dito:
Extenso do texto
O artigo deve ser digitado no programa Microsoft
a. as marcaes de notas de rodap no corpo do texto
Word, ou compatvel, em pgina padro A4, com fonte
devero ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitria1
Times New Roman tamanho 12 e espaamento entre linhas
b. para as palavras ou trechos do texto destacados a
de 1,5.
critrio do autor, utilizar aspas simples. Ex.: porta de

entrada.
Declarao de autoria e de responsabilidade
c. quadros e grficos devero ser enviados em impresso de
Segundo o critrio de autoria do International Commit-
alta qualidade, em preto-e-branco e/ou escala de cinza,
tee of Medical Journal Editors, os autores devem contemplar
em folhas separadas do texto, numerados e intitulados
as seguintes condies: a) Contribuir substancialmente para
corretamente, com indicaes das unidades em que se
a concepo e planejamento, ou anlise e interpretao dos
expressam os valores e fontes correspondentes. O n-
dados; b) Contribuir significativamente na elaborao do
mero de quadros e grficos dever ser, no mximo, de
rascunho ou reviso crtica do contedo; c) Participar da
cinco por artigo.
aprovao da verso final do manuscrito. Para tal, neces-
d. os autores citados no corpo do texto devero estar

escritos em caixa-baixa (s a primeira letra maiscula),
srio que se assine a seguinte Declarao de Autoria e de

Responsabilidade:
observando-se a norma da ABNT NBR 10520:2001

(disponvel em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario
Testa (2000).
Certifico que participei de forma suficiente na concepo deste trabalho para tornar pblica minha responsabilidade
e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas,
pelo seu contedo. Certifico que o manuscrito representa
no corpo do texto, entre parnteses com o nome do
um trabalho original e que nem este manuscrito, nem outro
autor em caixa-alta seguido do ano e, em se tratando
com contedo substancialmente semelhante de minha au-
de citao direta, da indicao da pgina. Ex.: (Miranda
toria foi publicado ou submetido a apreciao do Conselho
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
Editorial de outra revista, quer seja no formato impresso ou

no eletrnico.
As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas

no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
Conflitos de interesse
6023:2000 (disponvel em bibliotecas). Exemplos:
Os trabalhos encaminhados para publicao devero

conter informao sobre a existncia de algum tipo de con-
Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade
flito de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse
pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do
financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta
financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio
do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
vnculo empregatcio.
tica em pesquisa
formulrio para o parecer est disponvel para consulta no
No caso de pesquisas iniciadas aps janeiro de 1997
site da revista na Internet. Os pareceres sempre apresenta-
e que envolvam seres humanos nos termos do inciso II da
ro uma das seguintes concluses: aceito para publicao;
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa
aceito para publicao (com sugestes no impeditivas);
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de
reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modi-
forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele,
ficaes sugeridas; recusado para publicao.
incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever ser
Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encami-
encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo
nhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho
Comit de tica em Pesquisa da instituio onde foi realizada.
Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro parecer).
No caso de instituies que no disponham de um Comit
No caso de solicitao de alteraes no artigo, podero ser
de tica em Pesquisa, dever ser apresentada a aprovao pelo
encaminhados em at trs meses.
CEP onde ela foi aprovada.
Ao fim desse prazo, e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado como retirado.
Fluxo dos originais submetidos publicao

Todo original recebido pela secretaria do Cebes
O modelo de parecer utilizado pelo Conselho Cientfico

est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br
encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da

pertinncia temtica e observao do cumprimento das
Envio do artigo
normas gerais de encaminhamento de originais. Uma vez
Os trabalhos para apreciao do Conselho Editorial
aceitos para apreciao, os originais so encaminhados a
devem ser enviados atravs do site da revista: www.saudee-
dois membros do quadro de revisores (pareceristas) da
mdebate.org.br.
revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o

tema do artigo e sua expertise, priorizando-se conselheiros
Endereo para correspondncia
que no sejam do mesmo estado da federao que os auto-
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
res. Os conselheiros tm um prazo de 45 dias para emitir
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)
o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha sido
Tel.: (21) 3882-9140
enviado, o consultor ser procurado e a oportunidade de
Fax: (21) 2260-3782
encaminhamento a outro conselheiro ser avaliada. O
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INSTRUCTION FOR AUTHORS - SADE EM DEBATE

The magazine Sade em Debate, created in 1976, is a
Reviews
publication by Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Ce-
Book reviews of interest for the health public policies
bes), directed to Public Policies in the health field. Published
field will be accepted under the criteria of the Editorial Board.
every four months, in April, August and December, it is
The texts must present a notion about the content of the
distributed to all of the associates in regular situation with
paper, of its theoretical purposes and of the public to which
Cebes treasurers office.
it is directed in two or three sheets.
It receives unpublished works under the form of original articles, book reviews of academic, political and social
Documents and declarations
interest and declarations.
Papers referring to themes of historical or conjectural
The texts that are sent for publication are of total and
exclusive responsibility of the authors.
interest will be accepted under the criteria of the Editorial

Board.
The total or partial reproduction of the articles is permitted, as long as identified the source and authorship.
SECTIONS OF THE PUBLICATION
The publication of papers is conditioned to the opinions of the Editorial Board Ad-Hoc established for each
The magazine is structured with the following sections:
issue of the magazine. Occasional suggestions of alterations
Editorial
in structure or content, from the Board, will be previously
Presentation
resolved with the authors. Additions or modifications will
Thematic articles
not be admitted once the works have been delivered for
Free theme articles
composition.
International Articles
Reviews
MODALITIES OF TEXTS
ACCEPTED FOR PUBLICATION
Declarations
Documents
TEXT PRESENTATION
Original articles
1. Research: articles that present final results of scientific researches, between 10 and 15 sheets.
2. Assays: articles containing a critical analysis about
a specific subject of relevant interest for the health policies
conjuncture in Brazil, between 10 and 15 sheets.
3. Review: articles with a critical review of literature
about a specific subject, between 10 and 15 sheets.
Sequence of text presentation

The articles may be written in Portuguese, Spanish or
English.
The texts in Portuguese and Spanish must contain the
title in the original language and in English. The texts in
English must contain the title in English and in Portuguese,
and it must express the content of the article clearly.
4. Experience report: articles containing descriptions
The presentation sheet must have the authors full name
of academic, attendance and extension experiences, between
and, at the footnote, the professional references (containing
10 and 15 sheets.
institutional affiliation and title) and e-mail for contact.
5. Opinion: restrictive authorship from guests by the

Scientific Editor of the magazine, and the size must be between 10 to 15 sheets. In this kind of article, the Abstract
is not necessary.
When the article is a result of financed research, cite the

financing agency.
Present the abstract in Portuguese and English, or Spanish and English, so that a summary of the purposes, methods
used and main conclusions of the paper is clear with the
Cohn, A.; Elias, P.E.M.; Jacobi, P. Participao popular
minimum of three and maximum of five keywords, without
e gesto de servios de sade: um olhar sobre a experincia do
exceeding the total of 700 letters (approximately 120 words).
municpio de So Paulo. Sade em Debate, Londrina (PR),
For the keywords, use the terms presented in the structured
n. 38, p. 90-93, 1993.
vocabulary (DeCS), available on http://decs.bvs.br. In case the
Demo, P. Pobreza poltica. So Paulo: Cortez, 1991.
keywords related to the theme of the article are not found, it

is possible to indicate terms or expressions commonly used.
After, the article itself is presented:
a. the footnote markings must be superscribed. Ex: Sanitary Reform1
Text extension
The article must be typed on Microsoft Word software,
or compatible, in pattern page A4, font Times New Roman,
size 12 and 1,5 between lines.
b. for words or extracts of the text that stand out under the
authors criteria, use simple quotation marks. Ex: front
Declaration of authorship and responsibility
door.
According to the criteria of authorship of the Interna-
c. boards and graphs must be sent in high quality print-
tional Committee of Medical Journal Editors, the authors
ing, black and white and/or gray scale, in sheets
must contemplate the following conditions: a) to contrib-
that are apart from the text, numbered and correctly
ute substantially for the conception and planning, or data
entitled, containing indications of the units in which
analysis and interpretation; b) to contribute considerably for
are expressed the correspondent values and sources.
the elaboration of the draft or critical review of the content;
The number of boards and graphs must be, at most,
c) to participate in the approval of the final version of the
five per article.
manuscript. For that, it is necessary to sign the following
d. the authors that are cited in the text must be written in
Declaration of Authorship and Responsibility:
small letters (only the first one is capital), observing the

ABNT NBR 10520:2001 norm (available in libraries).
Ex: According to Mario Testa (2000).
I certify that I have participated sufficiently for the

conception of this paper to make public my responsibility
e. bibliographical references must be presented in the text,
for its content. I certify that the manuscript represents an
in parenthesis, with the name of the author in capital
original paper and that not this manuscript nor any other
letters followed by the year and, in the case of a direct
with a substantially similar content of my authorship has been
quotation, the indication of the page. Ex: (Miranda
published or submitted to the analysis of an Editorial Board
Netto, 1986; Testa, 2000, p. 15).
from another magazine, printed or electronic.
Bibliographical references must be presented at the end

of the article, observing the ABNT NBR 10520:2001 norm
(available in libraries).
Conflicts of interest
The texts sent for publication must contain information
on the existence of any kind of conflict of interest among the
authors. The conflicts of financial interest, for instance, are
Examples:
not only related to the direct financing of the research, but

also to the employment bond itself.
Carvalho, A.I. Conselhos de sade, responsabilidade

pblica e cidadania: a reforma sanitria como reforma do
Ethics in research
Estado. In: Fleury, S.M.T. (Org.). Sade e democracia: a luta
For researches initiated after January 1997 that involve
do Cebes. So Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.
human beings under the terms of the incise II, Resolution
196/96 of the Health Councils (research that individually
following conclusions: accepted for publication; accepted for
or collectively involves the human being, directly or indi-
publication (with non restraining suggestions); present again
rectly, in its totality or partially, including the management
for new evaluation after making the suggested modifications;
of information or materials), a document of approval of the
refused for publication.
research by the Committee of Ethics in Research from the
In case there is a divergence in reports, the article will
institution where it was developed must be sent. In the case
be sent to a third counselor to decide (the Editorial Board is
of institutions that do not have a Committee of Ethics in
allowed, under its criteria, to emit a third report). In the case
Research, an approval by the Post Office Region where it has
of alteration requirements in the article, they can be sent in
been approved must be presented.
up to three months.
At the end of this deadline, and if there is no mani-
Flow of originals submitted to publication
festation from the authors, the article will be considered as
Every original received by Cebes office is forwarded to
cancelled.
the Editorial Board for the evaluation of thematic pertinence

and the observation of the fulfillment of general rules for di-
The model of the report used by the Scientific Council

is available on http://www.saudeemdebate.org.br.
recting originals. Once they have been accepted for analysis,

the originals are forwarded to two members of the reviewers
Sending the article
board (reporters) of the magazine. The reporters will be chosen
The work to be analyzed by the Editorial Board must be
according to the expertise and the theme of the article, giving
sent by the magazines website: www.saudeemdebate.org.br.
priority to counselors who are not from the same State of the
federation as the authors. The counselors have 45 days to
Mail address
emit the report. On the deadline, if it has not been sent, the
Avenida Brasil, 4.036, sala 802
consultant will be informed and the opportunity to forward it
CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ)
to another counselor will be analyzed. The form for the report
Phone: (21) 3882-9140
is available for consultation in the website of the magazine
Fax: (21) 2260-3782
in the internet. The reports will always present one of the
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Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)
Sade em Debate
DIREO NACIONAL (GESTO 2009-2011)
A revista Sade em Debate uma publicao quadrimestral

editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2009-2011)

Presidente:
Primeiro Vice-Presidente:
Luiz Antonio Neves
Diretora Administrativa:
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato
EDITOR CIENTFICO / CIENTIFIC EDITOR

Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ)
Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Diretores Executivos:
Ana Maria Costa
Guilherme Costa Delgado
Hugo Fernandes Junior
Lgia Giovanella
Nelson Rodrigues dos Santos
Diretor Ad-hoc:
Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
CONSELHO FISCAL /FISCAL COUNCIL

Ary Carvalho de Miranda
Assis Mafort Ouverney
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CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL

Agleildes Aricheles Leal de Queiroz
Alcides Silva de Miranda
CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

Alicia Stolkiner UBA (Argentina)
Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili (Espanha)
Carlos Botazzo USP (SP/Brasil)
Catalina Eibenschutz ALAMES
Cornelis Johannes Van Stralen UFMG (MG/Brasil)
Diana Mauri Universidade de Milo (Itlia)
Eduardo Maia Freese de Carvalho CPqAM/FIOCRUZ (PE/Brasil)
Giovanni Berlinguer Universit La Sapienza (Itlia)
Hugo Spinelli UNLA (Argentina)
Jos Carlo Braga UNICAMP (SP/Brasil)
Jos da Rocha Carvalheiro FIOCRUZ (RJ/ Brasil)
Luiz Augusto Facchini UFPel (RS/Brasil)
Maria Salete Bessa Jorge UECE (CE/Brasil)
Paulo Marchiori Buss FIOCRUZ (RJ/Brasil)
Rubens de Camargo Ferreira Adorno USP (SP/Brasil)
Snia Maria Fleury Teixeira FGV (RJ/Brasil)
Sulamis Dain UERJ (RJ/Brasil)
REVISO DE TEXTO,
CAPA, DIAGRAMAO E
EDITORAO ELETRNICA
PROOFREADING
COVER, LAYOUT AND
DESKTOP PUBLISHING
Zeppelini Editorial
Zeppelini Editorial
IMPRESSO E ACABAMENTO
PRINT AND FINISH
TIRAGEM
NUMBER OF COPIES
2.000 exemplares
2,000 copies
Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em Outubro de 2009.
This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2009
Capa em papel carto supremo 250 gr
Cover in premium card 250 gr
Miolo em papel kromma silk 80 gr
Core in kromma silk 80 gr
Alberto Durn Gonzlez

Editora Executiva / Executive Editor

Marlia Fernanda de Souza Correia
Ana Ester Melo Moreira

Fabola Aguiar Nunes
Indexao / INDEXATION
Literatura Latino-americana e do Caribe em Cincias da Sade - LILACS
Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe - HISA
Sistema Regional de Informacinen Lnea para Revistas Cientficas de
Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal - LATINDEX
Sumrios de Revistas Brasileiras - SUMRIOS
Fernando Henrique de Albuquerque Maia

Julia Barban Morelli
Jairnilson Silva Paim
Jlio Strubing Mller Neto
Mrio Scheffer
Naomar de Almeida Filho
Silvio Fernandes da Silva
Volnei Garrafa
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www.cebes.org.br

www.saudeemdebate.org.br
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cebes@cebes.org.br

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Sade em Debate, Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES v.1 (out./nov./
dez.1976)
So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2009.
Apoio
A Revista Sade em Debate
associada Associao Brasileira
de Editores Cientficos
Ministrio da Sade
v. 33; n. 83; 27,5 cm

Quadrimestral
ISSN 0103-1104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

CDD 362.1
Sade em Debate
v.33
n.83
set./dez. 2009
Cebes
ISSN 0103-1104
Determinao
Social da Sade

Determinação Social Da Doença

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Roberto Passos Nogueira

Luiz Antonio Neves

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

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Diretor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante

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Guilherme Costa Delgado

Hugo Fernandes Junior

Nelson Rodrigues dos Santos

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CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

PRINT AND FINISH

Corb Editora Artes Grficas

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Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em Outubro de 2009.

This publication was printed in Rio de Janeiro on October, 2009

Capa em papel carto supremo 250 gr

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Core in kromma silk 80 gr

Alberto Durn Gonzlez

Editora Executiva / Executive Editor

Ana Ester Melo Moreira

Fernando Henrique de Albuquerque Maia

Mariana Faria Teixeira

Suelen Carlos de Oliveira

Alan Moraes Menezes

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

v. 33; n. 83; 27,5 cm

1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES

RGO OFICIAL DO CEBES

447 R elato de experincia

com grande satisfao que ns, da nova Diretoria

no devem se limitar a promover incentivos de mudan-

Nacional, nos dirigimos pela primeira vez aos

a de comportamento individual diante dos riscos das

cesso de refundao, e foi eleita em um evento exclusivo

enfermidades. As pessoas esto morrendo por falta de

do Cebes: o 1 Simpsio de Polticas e Sade, realizado

Em funo desse diagnstico, que se produz a partir

nos dias 28 e 29 de agosto no campus da Universidade

do ponto de vista da filosofia moral, surge uma vertente

Federal Fluminense, em Niteri. Tal evento nos permitiu

de investigao terica que procura esclarecer de que

participar de um momento histrico da sade em nosso

modo as condies concretas de sade correspondem s

pas e do significado poltico de nossa entidade.

ideias basilares de desigualdade, equidade e iniquidade.

A primeira Sade em Debate editada pela nova dire-

Assim, como consequncia da anlise dos determinantes

toria do Cebes aborda uma questo das mais importantes

sociais, desperta-se um renovado interesse pelas questes

na histria do pensamento que deu origem reforma

de filosofia moral no campo da sade.

sanitria nas dcadas de 1970 e 1980, o conceito de de-

Porm, em nosso entendimento, a retomada do

terminao social da sade passou a ocupar recentemen-