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Elaborado por:
o
Introduccin
Se dice que la Historia Clnica es el pilar fundamental de la medicina,
esta proporciona un invaluable aporte al diagnstico de la enfermedad
de un paciente, consta de anamnesis, examen fsico y pruebas
complementarias (laboratorio, imagenologa etc), siendo la anamnesis
la base fundamental de la historia clnica pues se dice que aporta
aproximadamente un 80% del diagnstico, la anamnesis no es ms que
el interrogatorio como tal, es decir, es la parte de la consulta mdica en
la que el mdico le hace preguntas a su paciente con el fin de obtener
informacin acerca del mismo y de sus padecimientos.
Anamnesis proviene del girego , que significa reminiscencia o
llamamiento a la memoria, algo que se debe de aclarar en este punto es
que, aunque muchos usan anamnesis y entrevista mdica como
sinnimos, la verdad es que tcnicamente no lo son, pues la anamnesis
es el acto de interrogar al paciente con el fin de obtener informacin,
mientras que la entrevista es la herramienta con la cual se va a lograr el
propsito del interrogatorio, es decir, la entrevista es una tcnica a
travs de la cual se va a lograr la anamnesis.
Ahora bien, valdra la pena preguntarse por qu es tan importante la
relacin mdico-paciente para la historia clnica del paciente? Pues bien,
la respuesta es simple y nicamente habra que recordar el concepto de
relacin mdico-paciente, los distintos autores la definen como una
relacin interpersonal con connotaciones ticas, filosficas y sociolgicas
de tipo profesional que sirve de base a la gestin de salud. Pedro Lan
Entralgo propone tres parmetros para tratar de definir la relacin
mdico paciente, estos son: 1) saber ponerse en el lugar del otro, 2)
sentir como l o ella, 3) disponerse a ayudarle cuando enfrenta
dificultades. Sin una buena relacin mdico paciente, jams se lograr
una buena entrevista mdica, es decir la comunicacin entre el mdico y
su paciente se vera mermada y no se lograran los objetivos de la
anamnesis y no se tendra un diagnstico acertado.
Como estudiantes de medicina, es de suma importancia que
conozcamos todos los aspectos de la historia clnica, sus acpites sus
propsitos y sobre todo su importancia para el quehacer del mdico,
pero ms que conocer la historia clnica como tal, es importante
reflexionar acerca del papel que juega la comunicacin en la relacin
Objetivo
Desarrollo.
1. Fase emptica
Presentacin de quien realiza la entrevista mdica: Camilo Ernesto
Garca Blanco.
Categora personal: Estudiante de medicina, 3er ao
Fecha: 25 de
Octubre de 2015
Lugar: Managua
Servicio de salud: Consulta
externa.
o
-Paciente: Vengo por un dolor de estmago que desde hace das me est
molestando, no me deja ni ir a la universidad.
-Estudiante de medicina: Dgame, Cul es su problema de salud?
-Paciente: Es el Dolor de estmago, cada vez que como algo o me paso las
comidas me duele y va aumentando de intensidad cada vez ms.
-Estudiante de medicina: Que otros problemas le molestan?
-Paciente: Solo eso, a bueno, tambin algunas veces me dan ganas de
vomitar.
-Estudiante de medicina: Que le molesta ms?
-Paciente: El dolor de estmago, porque me imposibilita realizar mis
actividades cotidianas.
Caracterizacin de los sntomas:
Calidad: Es un dolor molesto.
Localizacin: Epigastrio
Intensidad: 8/10
Cronologa y evolucin: Inicia en las maanas y as pasa todo el da, desde
hace una semana, pero en los ltimos das ha venido aumentando la
intensidad.
Factores agravantes y aliviantes: Empeora al comer o tomar algo y alivia
con el reposo.
Antecedentes
Antecedentes familiares:
Mama: Cncer.
Papa: Diabetes Mellitus tipo II
Abuelos: Diabetes Mellitus tipo II, HTA, cardiopatas.
Antecedentes personales patolgicos:
-Estudiante de medicina: Ha sido diagnosticada con alguna enfermedad?
-Paciente: S.
problemas
4. Fase Final
Toma de precauciones.
Se le recomienda al paciente evitar las comidas grasosas y cidas, tambin
tomar Omeprazol para el alivio de los sntomas, pero sta vez se le recomiendo
que contine con el tratamiento el tiempo necesario y que no lo suspenda.
Acuerdo final.
La paciente accede a tomar la Omeprazol y afirma que va a continuar con la
dieta propuesta.
Despedida
-Estudiante de medicina: Bueno Erlisseth, muchas gracias por tomarse el
tiempo para responder stas preguntas, espero que siga mis indicaciones y que
se recupere pronto.
-Paciente: Claro que s, gracias a usted, y s, voy a tomar sus indicaciones.
Conclusin
La entrevista mdica es una tcnica a travs de la cual se realiza
la anamnesis.
La anamnesis aporta un 70% al diagnstico de la enfermedad, el
examen fsico y exmenes complementarios aportan el otro 30%.
Una buena relacin mdico-paciente, respetando los principios
ticos y morales facilitar la entrevista mdica y por tanto el
quehacer del mdico al proporcionar un diagnstico acertado.
Referencias bibliogrficas
Hctor Rodrguez Silva. (2006). La relacin mdico-paciente. 25-
de
Wikipedia.org
Sitio
https://es.wikipedia.org/wiki/Anamnesis_(medicina)
web: