La nutricin parenteral (NP) consiste en la provisin de nutrientes mediante su

infusin a una va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir los

requerimientos metablicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en
todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secundario a una patologa
digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a sus
necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimiento,
siempre que sus necesidades no logren ser administradas completamente por
va enteral. Cuando constituye el nico aporte de nutrientes, hablamos de
nutricin parenteral total; la nutricin parenteral parcial proporciona tan slo un
complemento al aporte realizado por va enteral.
En general est indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la
malnutricin en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes
por va oral o enteral por un periodo de tiempo superior a 5 a 7 das, o antes si
el paciente est ya previamente malnutrido. Por el contrario, no est indicada
en aquellos pacientes con una funcin intestinal adecuada en los que la
nutricin puede llevarse a cabo por va oral o enteral. En la tabla I se sealan
las indicaciones de nutricin parenteral ms frecuentes en la infancia. La
nutricin parenteral no debera instaurarse por periodos inferiores a una
semana y debe mantenerse hasta que se consiga una adecuada transicin a
alimentacin enteral (cuando dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos
nutricionales estimados).
INDICACIONES:
a. Prematuridad: - Prematuros menores de 30 semanas y/o 30 semanas que no
vayan a tolerar la alimentacin enteral completa en el plazo de 5 das (por
intolerancia digestiva, SDR, sepsis, etc.)
b. CIR severo
c. Enterocolitis necrotizante
d. Anomalas quirrgicas del tracto gastrointestinal (gastrosquisis, atresia de
esfago, atresia intestinal, hernia diafragmtica, etc.) o cardiovascular.
e. Insuficiencia respiratoria

PRINCIPIOS DE ALIMENTACIN PARENTERAL EN EL RECIN NACIDO A

TRMINO Y PREMATURO
I.

El depsito de nutrientes (glucgeno, protenas y grasa) en el feto se

produce en las ltimas semanas de gestacin. En consecuencia, el
recin nacido y especialmente el prematuro- nace con escasas
reversas de nutrientes, que se agotan en 3-4 das, siendo este
tiempo el lmite para iniciar su alimentacin (parenteral y/o enteral).
El prematuro no tiene prcticamente reservas de glucgeno, y cada
da sin aporte de protenas se degradan 1.2 g/kg/d de protenas
endgenas, y se agotan en pocos das sus mnimas reservas de
cidos grasos esenciales. El resultado es una malnutricin calrico-

II.

proteica, con dficit de vitaminas y de oligoelementos.

En la alimentacin del prematuro se pueden distinguir dos etapas
nutricionales, que corresponden a las dos fases por las que pasa tras
el nacimiento:
a. Periodo de transicin, que va desde el nacimiento hasta que est
clnica y metablicamente estable (generalmente los primeros 3-7
b.

III.

das).
Periodo estable y de crecimiento (a partir de los 7-14 das hasta

su alta).
El objetivo en la alimentacin del prematuro durante el periodo de
transicin

es

aportar

nutrientes

suficientes

(parenteral

y/o

enteralmente) con el fin de evitar sus dficits y el catabolismo de

substratos. El mnimo de aporte calrico para impedir el catabolismo
es de 50-60 Kcal/kg/d. Para un crecimiento mnimo se necesita 80
Kcal/kg/d, con un aporte de protenas >2g/kg/d. Para un crecimiento
adecuado se necesita 100 Kcal/kg/d y 3 g/kg/d de protenas en el
IV.

recin nacido a trmino, y 35 g/kg/d en el pretrmino.

Durante las primeras 24-48 horas de la vida del prematuro el objetivo
fundamental es conseguir que mantenga la glucemia en lmites
normales, con un volumen de lquidos y electrolitos restringidos hasta
que termine la adaptacin, es decir, la contraccin del espacio

V.

extracelular
Una vez se ha estabilizado el prematuro, el objetivo es aportar
nutrientes en unas tasas similares a las que tena intratero con el fin

de conseguir un crecimiento y una retencin de nutrientes similar a la

que hubiese tenido en el tero materno. Durante la gestacin, segn
Lubchenco, entre la 24 y 36 semanas, el feto aumenta diariamente
entre 10 y 25 g/kg (en el percentil 50 gana una media de 145 g/kg/d),
siendo este aumento el ideal postnatalmente para conseguir el catchup.

COMPONENTES DE LA ALIMENTACIN PARENTERAL

a) Lquidos
b) Necesidades

de

lquidos

i1.

Las

necesidades

basales

(o

de

mantenimiento) de lquidos han de compensar lo siguiente: a) Prdidas

insensibles: son las que se pierden por evaporacin a travs de la piel
(2/3) y del tracto respiratorio (1/3). a1. En los prematuros las prdidas
insensibles dependen de la edad gestacional, siendo mayor cuanto
menor es la edad. Estas prdidas son fundamentalmente a travs de la
piel que es muy inmadura y est muy vascularizada (la maduracin
empieza al nacer y se completa la cornificacin a los 7-10 das). Los
neonatos y lactantes tienen adems un alto cociente superficie corporal:
peso. Todo ello contribuye a elevadas prdidas por evaporacin,
especialmente en los primeros das de vida. a2. Prdidas insensibles
(PI) segn el peso:

VAS DE ADMINISTRACIN:
Cuando fuera posible, la prescripcin de la nutricin parenteral debera
centralizarse a travs de un equipo multidisciplinario de soporte nutricional.
Pueden utilizarse soluciones estandarizadas o individualizadas de acuerdo con
el peso y la edad, con la ayuda de un programa informtico. Un impreso de
prescripcin bien diseado y la informatizacin de la prescripcin disminuye la
incidencia de equivocaciones y aumenta la eficiencia del procedimiento. La
elaboracin se realiza en los servicios de farmacia en cmaras de flujo laminar
donde se traducen los gramos de glucosa, lpidos, etc., en volmenes de las
soluciones especficas. Las mezclas ternarias (glucosa, aminocidos y lpidos

en la misma bolsa), necesitan menor manipulacin, y son peor caldo de cultivo

para microorganismos que la administracin de lpidos separados. Por estas
razones, si la estabilidad de la emulsin lo permite, es la forma ideal de
administracin. La presencia de heparina en las soluciones facilita la
coalescencia de partculas de grasa en presencia de calcio por lo que su uso
rutinario no est recomendado. Acceso vascular La nutricin parenteral puede
administrarse a travs de una va venosa perifrica o de un catter venoso
central (CVC). La eleccin depender del tiempo previsto de tratamiento, de los
requerimientos nutricionales del paciente y de los accesos vasculares
disponibles. Los accesos venosos perifricos son de corta duracin, y permiten
soluciones con una osmolaridad mxima de 600-800 mOsm y concentraciones
de glucosa inferiores al 10%. La NP por va perifrica se utiliza, slo como
medida temporal, cuando los requerimientos del paciente son bajos por ser un
complemento de la nutricin enteral o porque no se pueden lograr accesos
venosos centrales. Para la administracin de nutricin parenteral completa se
requiere un catter venoso central que se inserta percutneamente en la vena
yugular interna, subclavia o femoral, mediante tcnica asptica, o bien puede
utilizarse un catter fino de silicona que se inserta a travs de la canulacin de
una va perifrica y se avanza hasta alcanzar la cava superior o inferior (catteres epicutneos, drums). En neonatos pueden utilizarse de forma excepcional
los catteres umbilicales. Cuando la duracin de la nutricin parenteral se
prev superior a 4 semanas o para su administracin domiciliaria, es preferible
utilizar un catter tunelizado (tipo Hickman, Broviac, Groshong), colocado
en quir- fano. Los reservorios subcutneos (Portacath) son tiles para el
acceso vascular intermitente, sin embargo la necesidad de puncin limita su
uso en nutricin parenteral. Siempre debe confirmarse radiolgicamente la
posicin de la va central fuera del saco pericrdico para evitar el riesgo de
taponamiento cardiaco. El dimetro del CVC debe ser el ms pequeo posible
para minimizar el riesgo de lesin de la vena.

COMPONENTES DE ALIMENTACIN PARENTERAL

Se debe tener en cuenta que los requerimientos pueden variar de acuerdo al
metabolismo y a la situacin estresante a la cual est expuesto el recin
nacido.
Se consideran ptimos los siguientes requerimientos calricos (12).

Recin nacidos: 85130 cal/kg de peso

Lactantes y nios mayores de 010 kg de peso: 100 cal/kg
1020 kg de peso: 1000 cal + 50 cal por cada kg en exceso de

10kg.
De ms de 20 kg de peso: 1500 cal + 20 cal por cada kg en
exceso de 20 kg

LQUIDOS Y ELECTROLITOS
La adaptacin tras el nacimiento puede dividirse en tres fases2 :
Fase I o de transicin: oliguria en primeras horas de vida
seguida de fase diur- tica con prdida de sodio y agua.
Generalmente concluye al alcanzar la mxima prdida de peso
(10% del peso de RN). Se recomienda un aumento gradual del
aporte de lquidos, una monitorizacin cuidadosa de electrolitos
e iniciar suplementos de sodio, potasio y cloro en los primeros
3-6 das de vida.
Fase II o intermedia: disminuyen la prdida de agua por piel,
diuresis y natriuresis. Ha concluido la contraccin del espacio
extracelular de la fase previa. Dura 5-15 das y se completa al
recuperar el peso al nacimiento. Ganancia ponderal de 20
g/kg/da.
Fase III o de crecimiento estable: Aumento de peso continuo
(20 g/kg/da) con balance positivo de agua y sodio. Los
requerimientos hdricos estn determinados por factores como
la edad gestacional, el tipo de incubadora y los mtodos
empleados para reducir las prdidas de agua.
La poltica de restriccin de lquidos se ha mostrado til en la
reduccin de la incidencia de ductus persistente, enterocolitis

necrotizante y muerte. Tambin parece disminuir el riesgo de

displasia broncopulmonar. El estado de hidratacin y los aportes de
agua se deben evaluar al menos cada 12 horas durante la primera
semana de vida, mediante la valoracin de la prdida de peso, la
diuresis y los niveles de electrolitos.

La hiponatremia inicial se produce principalmente por la liberacin de

arginina vasopresina. No se debe suministrar sodio hasta que no haya
tenido lugar la natriuresis postnatal, ya que en los dos primeros das
existe un exceso fisiolgico de sodio corporal total y agua. A partir de
ese momento se recomiendan unos aportes de 3-5 mmol/kg/da.
Aunque una ingesta de potasio de 1-2 mmol/kg/da es necesaria para
el crecimiento, ste no se debe suministrar hasta que se encuentre en
cifras plasmticas inferiores o iguales a 4.5 mmol/L. La alcalosis
hipoclormica

se

previene

con

unos

aportes

de

cloro

de

mmol/kg/da.
ENERGA
La estimacin de los requerimientos energticos se realiza teniendo
en cuenta la produccin total de calor (tasa metablica basal,
actividad fsica, accin especfica dinmica de la alimentacin,
produccin calorfica termorreguladora) y el crecimiento. La tasa
metablica en reposo en recin nacidos de muy bajo peso sometidos
a ventilacin mecnica es aproximadamente 40 kcal/kg/da durante la
primera semana de vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/da en la

tercera semana de vida. Los neonatos con crecimiento intrauterino

restringido tienen una mayor tasa metablica basal por kilo de peso.
El gasto energtico medio en actividad es de 4 kcal/kg/da. Se debe
proporcionar suficiente cantidad de caloras para cubrir el gasto
energtico. Tanto el metabolismo proteico como el depsito de
protenas requieren energa, aunque la cantidad mnima de caloras
necesarias para el metabolismo de las protenas no se conoce. La
ingesta mnima de caloras debera ser igual a la tasa metablica en
reposo ms 10 kcal/kg de peso por cada g/kg de ingesta proteica que
supere 1 g de protenas por kg y da. El coste energtico del depsito
proteico debe ser como mnimo de 10 kcal/g. El coste energtico del
crecimiento es 4,5 kcal por gramo de incremento de peso. En general,
la

nutricin

parenteral

debera

proporcionar

entre

90

100

kcal/kg/da. Las necesidades energticas son menores a las de los

neonatos con nutricin enteral exclusiva (116-131 kcal/kg/da) ya que
la termognesis es menor y no se pierde energa por heces. Los
requerimientos

energticos

no

pacientes

ciruga

complicada.

con

no

aumentan
Es

significativamente
importante

en

intentar

proporcionar un aporte de energa adecuado, ya que el exceso de

energa puede causar hiperglucemia, aumento de depsitos grasos y
esteatosis heptica, mientras que el dficit provoca malnutricin,
alteracin de la respuesta inmune y el crecimiento
PROTENAS
Las protenas son el principal componente estructural y funcional celular. El
objetivo del suministro de protenas en el periodo neonatal es lograr una
retencin de nitrgeno similar a la intrauterina sin producir alteraciones
metablicas. Los pacientes que reciben nicamente aportes de glucosa
pierden diariamente un 1% de sus depsitos proteicos. Si se prev que un
recin nacido no va a poder recibir nutricin enteral total antes del fin de la
primera semana de vida, hay que iniciar el aporte parenteral de aminocidos tan pronto como sea posible. La necesidad de aminocidos es menor
en pacientes en nutricin parenteral total al evitar el paso intestinal (el 3050% de protenas es empleada por el intestino). Los requerimientos
parenterales de prote- nas, calculados mediante diversos mtodos, son de
2 a 3 g/kg/da en el recin nacido a trmino. Ensayos clnicos aleatorizados

en prematuros enfermos han sealado que el aporte de 1-1,5 g/kg/da de

aminocidos desde el momento del nacimiento es suficiente para evitar el
catabolismo proteico, si bien se precisan aportes superiores para el depsito
de protenas. La cantidad de nitrgeno necesaria para lograr una retencin
proteica similar a la que se produce intratero depende de la calidad de los
aminocidos. El recin nacido pretrmino no slo necesita mayor cantidad
de protenas que el recin nacido a trmino, sino tambin un diferente
patrn de aminocidos. En los prematuros, la cisteina, la taurina, la tirosina
y la histidina son aminocidos semi-esenciales. La sntesis de cistena y
taurina a partir de la metionina y la sntesis de tirosina a partir de la
fenilalanina estn condicionadas por la madurez enzimtica. La utilizacin
de los aminocidos depende de un aporte de energa adecuado, se
recomiendan al menos 30- 40 kcal/g de aminocido. No se han definido los
aportes ptimos de glucosa y lpidos que maximizan la adquisicin de
protenas. El uso de soluciones de farmacia estndar permite iniciar la
nutricin parenteral en cualquier momento. No es preciso introducir los
aminocidos gradualmente, slo se consigue posponer el momento en que
el paciente recibe el aporte adecuado10. No se recomiendan aportes
superiores a 4 g/kg/da en RNPT y a 3 g/kg/da en RNT. El aporte de cifras
superiores a 3 g/kg/da puede favorecer un inicio ms precoz y mayor
intensidad de la colestasis. En casos de nutricin parenteral prolongada
podra disminuirse el riesgo y la severidad de colestasis aportando las
protenas enteralmente y el resto de nutrientes va parenteral. Las protenas
suelen ser bien digeridas y absorbidas incluso en casos de intestino corto.
La situacin clnica del recin nacido puede afectar al metabolismo proteico:
en neonatos que han sufrido asfixia perinatal o que requieren elevadas
dosis de catecolaminas es ms probable que se produzca una situacin
catablica. Ciertos medicamentos y hormonas influyen en el metabolismo
proteico: mientras que el fentanilo tiene un efecto anablico, los corticoides
favorecen el catabolismo; y el papel de la insulina en el metabolismo de las
protenas todava no est claro.
GLUCOSA
El objetivo en el aporte de carbohidratos en el recin nacido es mantener la
normoglucemia y promover un ptimo crecimiento y composicin corporal.
La D-glucosa representa el principal aporte de caloras no proteicas en la

alimentacin parenteral (60- 75%) y es el principal determinante de la

osmolaridad.
A partir de los estudios neurofisiolgicos y de neurodesarrollo, se ha llegado
al consenso de que los niveles de glucosa en sangre en el periodo neonatal
se deben mantener por encima de 2,6 mmol/l. En ausencia de ingesta
proteica la glucosa es un sustrato energ- tico ms eficaz que los lpidos
para evitar la descomposicin de las protenas. Cuando hay un aporte de
aminocidos, tanto la glucosa como los lpidos actan como ahorradores de
protenas, pero no se conoce la relacin ptima entre las caloras aportadas
por la glucosa y las suministradas por los lpidos. Hoy se acepta un aporte
moderado de lpidos, en torno al 35-40% del aporte calrico no proteico. Las
necesidades mnimas de glucosa para cubrir las demandas metablicas
basales se han estimado, a partir de la produccin endgena de glucosa, en
6 mg/kg/min . Un aporte inicial de 5 mg/kg/min suele ser bien tolerado. El
lmite superior de la administracin de hidratos de carbono coincide con la
capacidad oxidativa mxima de la glucosa, establecida en torno a 12-13
mg/kg/min (18 g/kg/da). La glucosa que no se oxida se emplea para la
produccin no oxidativa de grasa, lo que puede ser un objetivo de la
alimentacin parenteral, principalmente en prematuros, pero es un proceso
que consume ATP, aumenta el gasto energtico, el consumo de oxgeno y la
produccin de CO2. Es necesaria una monitorizacin frecuente de los
niveles plasmticos y urinarios de glucosa. Se deben evitar la hipoglucemia
y la hiperglucemia que cause glucosuria. Si aparece hiperglucemia (cifras
superiores a 150 o a 200 mg/dl), se debe iniciar tratamiento con insulina a
un ritmo de 0,01 U/kg/h. Actualmente se desconocen los efectos de la
insulina sobre la calidad de la ganancia de peso y su seguridad, por lo que
varios autores recomiendan restringir su uso a situaciones en las que una
disminucin razonable de la velocidad de infusin de glucosa no controla la
hiperglucemia. En pacientes estables con nutricin parenteral prolongada la
glucosuria puede

indicar

la existencia

de

un

proceso intercurrente

(principalmente infeccin) que disminuye la sensibilidad a insulina.

LPIDOS
El objetivo en el aporte lpidos es prevenir el dficit de cidos grasos
esenciales y favorecer un ptimo crecimiento y composicin corporal.
Aumentan el aporte calrico con poco volumen y osmolaridad. La grasa

procedente de la leche es esencial para el desarrollo cerebral. El gran

prematuro es particularmente vulnerable al insuficiente aporte lipdico. En
recin nacidos de muy bajo peso se puede producir deficiencia de cidos
grasos esenciales en 72 horas. Para prevenir este d- ficit se precisa un
mnimo de 0,25 g/kg/da de cido linoleico14, lo que se consigue con un
aporte mnimo de 0,5-1 g/kg/da de Intralipid, una emulsin grasa derivada
del aceite de soja que contiene un 54% de cido linoleico y un 8% de
linolnico. El aporte mximo recomendado de lpidos no est claro,
probablemente se sita entre 3 y 4 g/kg/da, y est condicionado por la
aparicin de posibles efectos adversos e hipertrigliceridemia. Se deben
medir las concentraciones plasmticas de triglicridos y se recomienda que
stas sean inferiores a 150-200 mg/dl. El aclaramiento plasmtico de los
lpidos administrados por va parenteral depende de la actividad de la
enzima lipoprotein lipasa situada en el endotelio capilar de los tejidos
extrahepticos y de la lipasa heptica del endotelio de los capilares
hepticos. Ambas enzimas son inducibles mediante la administracin de
dosis bajas de heparina. Sin embargo, esta induccin enzimtica produce un
aumento de cidos grasos libres, que puede superar la capacidad de
aclaramiento del nio15. Los cidos grasos libres debilitan la unin de la
lipoproten lipasa al endotelio. Los lpidos deben aportarse como emulsiones
al 20% (2 kcal/ml). Las emulsiones al 10% contienen ms fosfolpidos, que
impiden la depuracin de triglicridos aumentando las concentraciones
plasmticas de stos y de colesterol16. Disponemos de dos tipos principales
de emulsiones: LCT (Intralipid) y MCT/LCT (Lipofundina). La oxidacin de
MCT es ms rpida y menos dependiente de carnitina. Podra existir una
mejor oxidacin de la grasa, menor dao heptico y repercusin en la
hemodinmica pulmonar y mejor funcin de leucocitos. Sin embargo, no
existen datos basados en la evidencia para recomendar una u otra. Los
lpidos son el principio inmediato ms controvertido en trminos de
ingestin ptima y posibles efectos secundarios. Se deben administrar de
forma cuidadosa debido a las potenciales complicaciones y a su posible
toxicidad, incluyendo el aumento en las concentraciones de bilirrubina libre.
Los cidos grasos compiten con la bilirrubina para unirse a la albmina, pero
parece que el desplazamiento importante de la bilirrubina no aparece hasta
que las relaciones de concentracin molar cidos grasos libres:bilirrubina
son

mayores

de

5.

En

caso

de

acidosis,

hiperbilirrubinemia

hipoalbuminemia el aumento de lpidos debe hacerse de manera cuidadosa.

Los lpidos tambin se han relacionado con la aparicin de colestasis
asociada a nutricin parenteral y parecen aumentar la resistencia vascular
pulmonar. El momento ptimo de inicio de la administracin de lpidos
todava permanece en discusin. La mayora de expertos recomiendan
empezar por 1 g/kg/da a partir del segundo da de vida. El aumento gradual
no mejora la tolerancia, pero ir aumentando 0,5-1 g/kg/da permite
monitorizar la posible hipertrigliceridemia. Los estudios realizados hasta el
momento no han podido demostrar que exista necesidad de administrar
carnitina a todos los prematuros que reciben nutricin parenteral. La
carnitina facilita el transporte de cidos grasos al interior mitocondrial para
la -oxidacin, pero no se ha demostrado beneficio de los suplementos de
carnitina en la tolerancia a lpidos, cetognesis y ganancia ponderal. Su
administracin se debe valorar individualmente en aquellos nios que
reciben nutricin parenteral durante un tiempo superior a 4 semanas. Los
radicales libres generados por la peroxidacin del Intralipid pueden ser
dainos para el recin nacido prematuro. Se recomienda utilizar bolsas y un
tubo de infusin parcialmente opaco para minimizar la exposicin a la luz.
Se puede mejorar la tolerancia a los lpidos administrndolos en perfusin
continua durante 24 horas. Dos ensayos clnicos randomizados han
mostrado que el rgimen de infusin continua es mejor que uno
intermitente, lo que se refleja en una menor fluctuacin de los niveles
sricos de triglicridos y una menor incidencia de complicaciones clnicas y
metablicas. La tolerancia tambin se afecta al administrar frmacos con
efecto lipoltico (corticoides) o que contienen lpidos (anfotericina B
liposomal). La administracin de lpidos debe ser reducida o interrumpida
durante 24-48 horas en casos de sepsis, debido a la menor tasa de
oxidacin lipdica que tiene lugar en esta situacin. Los lpidos pueden
interferir con las pruebas de laboratorio y dar valores falsamente alterados
de hiperbilirrubinemia, hipercalcemia e hiponatremia.

VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS
La administracin parenteral de 1 mEq/kg/da de calcio desde el nacimiento
parece reducir la hipocalcemia neonatal precoz. El aporte de calcio y fsforo

es

imprescindible

para

una

adecuada

mineralizacin

sea.

Los

requerimientos calculados para igualar el ritmo de acrecin intrauterina son:

1,5-2 mmol/kg/da de calcio y 1,5-2 mmol/kg/da de fsforo. Se recomienda
una relacin molar calcio:fsforo 1,3:1 y una relacin por peso 1,7:1 (1mmol
de calcio=2mEq=40mg; 1mmol de fsforo=31mg).

PREPARACIN Y ADMINISTRACIN
Todas las soluciones deben ser preparadas en condiciones de estricta
asepsia utilizando una campana de flujo laminar y paso por un filtro de 0,22
micras antes de su envo a la planta. La solubilidad del calcio y del fsforo
depende del resto de componentes de la infusin y del orden en el que
stos hayan sido mezclados. Debido a la baja solubilidad de producto calciofsforo, el sistema de una sola bolsa (glucosa, aminocidos y lpidos en el
mismo preparado) no es adecuado para proporcionar las cantidades de
estos minerales necesarias para prevenir la osteopenia y el raquitismo en
los prematuros extremos. Los glicerofosfatos, al mantenerse estables en
solucin, pueden permitir un mayor aporte de calcio y fsforo. Se necesita
una bomba de infusin para mantener una tasa constante de administracin
de la solucin de parenteral. Una segunda bomba de infusin infunde los
lpidos a travs de una conexin en Y prxima al catter intravascular. Es
importante minimizar la mezcla de los lpidos con el calcio y la heparina
porque esto aumenta el riesgo de formacin de cristales de calcio y fsforo
y la floculacin del Intralipid.

PROTOCOLO DE ALIMENTACIN PARENTERAL

Primer da:

45 cal/kg de peso
Conexin 1: Emulsin de grasas 10 por ciento: 1 g/kg/da a pasar en
20-24 horas
Conexin 2: Solucin Glucosada al 10 por ciento: (Con los
requerimientos para el peso y edad) junto con vitaminas y minerales.
Electrlitos de acuerdo a ionograma y requerimientos. Pasar en 24
horas.

Segundo da:

50 cal/kg de peso
Conexin 1: Emulsin de grasas 10 por ciento: 1,5 g/kg/da
Conexin 2: Solucin Glucosada al 10 por ciento: (Segn
requerimientos) con minerales, vitaminas y electrlitos (segn
condicin del paciente).

Tercer da:

55 cal/kg de peso
Conexin 1: Emulsin de grasas 10 por ciento: 2 g/kg/da
Conexin 2: Solucin Glucosada al 10 por ciento, vitaminas, minerales
y electrlitos (segn condicin del paciente)

Cuarto da:

70 cal/kg de peso
Conexin 1: Emulsin de grasas 10 por ciento: 3 g/kg/da
Conexin 2: Solucin Glucosada al 10 por ciento, vitaminas,
minerales.
Agregar solucin de aminocidos al 10 por ciento a 1 g/kg/da.
Electrlitos de acuerdo a ionograma, tomando en cuenta la cantidad
que de ellos contiene la solucin de aminocidos.

Quinto da y siguientes:

Hasta 100 cal/kg de peso o ms

Conexin 1: Emulsin de grasas 10 por ciento: 3g/kg o aumentar
hasta 4 g/kg/da si los exmenes estn normales
Conexin 2: Solucin Glucosada al 10 por ciento con vitaminas,
minerales y electrlitos. Aumentar aminocidos a razn de 0,5
g/kg/da (controlando que la amonemia no aumente). Puede
aumentarse hasta 2,5 g/kg/da en recin nacidos y lactantes
pequeos; hasta 4 g/kg/da en nios grandes. Si se necesitan
incrementos mayores, debe programarse la alimentacin por va
venosa central.

MONITORIZACIN DEL RECIN NACIDO CON NUTRICIN PARENTERAL

La monitorizacin de la NP pasa por una valoracin inicial completa antes de

su inicio, en la que se incluirn tanto la propia indicacin de la NP, el estado
nutricional del nio, el tipo de acceso venoso y una serie de controles analticos
que se detallan en la tabla VIII. Las complicaciones de la nutricin parenteral
pueden minimizarse cuando se hace una indicacin adecuada, se elige una
mezcla de nutrientes equilibrada y se vigila estrechamente la respuesta del
paciente. La frecuencia con la que es preciso obtener determinaciones
analticas en el seguimiento depender tanto de la situacin clnica como de la
duracin del soporte nutricional. Cuando se trata de pacientes con NP
domiciliaria (NPD) o prolongada, adems de las determinaciones habituales, se
monitorizarn niveles de vitaminas y elementos traza. Estos parmetros deben
realizarse al inicio de la NP y posteriormente con frecuencia variable segn la
situacin clnica del paciente (por ejemplo 2 3 veces a la semana
inicialmente). Si la NP se prolonga durante meses hay que monitorizar tambin
oligoelementos, vitaminas, mineralizacin y edad sea y estudio de
coagulacin (estudio de factores de riesgo trombtico). Adems, el equipo
mdico responsable del soporte nutricional ha de realizar evaluaciones
peridicas de la situacin nutricional as como el cumplimiento de los objetivos
teraputicos marcados al inicio del soporte. Valorar la retirada de la NP
cuando se hayan conseguido dichos objetivos y el paciente sea capaz de
recibir por va digestiva un aporte suficiente de nutrientes (por encima de dos
tercios de los requerimientos estimados) o bien cuando sea una medida
teraputica ftil.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL

Son frecuentes las complicaciones asociadas al uso de catteres venosos

centrales que incluyen complicaciones tcnicas en relacin con la insercin del
catter (neumotrax, laceracin de un vaso, arritmias, perforacin cardaca con
taponamiento, embolismo areo, lesin de un plexo nervioso o localizacin
an- mala del catter), rotura o desplazamiento accidental, oclusin, trombosis

venosa e infeccin. La oclusin consiste en la obstruccin parcial o completa

de un catter que limita o impide la posibilidad de extraer sangre o infundir a su
travs. Para prevenirla se recomienda infundir suero fisiolgico despus de la
administracin de medicaciones o tras la extraccin de sangre. La actuacin
depender de la causa que se sospeche. Antes de iniciar un tratamiento
farmacolgico deber descartarse oclusin no trombtica causada por
precipitados de frmacos o minerales, depsitos de lpidos o malposicin del
CVC. En las oclusiones trombticas el cogulo puede formarse como una vaina
de fibrina en el extremo distal del catter o como un trombo en la pared externa
del CVC o en la pared del vaso en el que se sita el catter. En estos casos
puede usarse estreptoquinasa, uroquinasa o factor activador del plasmingeno
(alteplasa). La trombosis deuna vena central puede ser asintomtica,
manifestarse como dolor o edema local en la extremidad afecta o incluso como
un tromboembolismo potencialmente fatal. Un ecocardiograma o una ecografaDoppler, un escner torcico o una venografa pueden confirmar el diagnstico.
La trombosis aguda puede tratarse con agentes trombolticos pero la forma
ms habitual de tratamiento es la anticoagulacin. En pacientes con necesidad
de NP prolongada o con alto riesgo de tromboembolismo puede ser interesante
el uso de antagonistas de la vitamina K o de heparinas de bajo peso molecular
Las infecciones asociadas a catter son una de las complicaciones ms
comunes y potencialmente graves. Las dos principales puertas de infeccin son
el punto de insercin en la piel (en los catteres de corta duracin) o el cabezal
del catter (en los catteres permanentes). Las infecciones localizadas se
caracterizan por eritema, inflamacin, induracin o exudacin que ocurren en el
lugar de salida del catter por la piel o a lo largo del trayecto subcutneo. Se
consideran infecciones sistmicas aquellas en las que exista un cultivo positivo
de la punta del catter o un hemocultivo positivo de la sangre extrada a travs
del catter y por va perifrica. Los grmenes causantes de bacteriemia
asociada a catter son, por orden de frecuencia, Staphylococcus epidermidis,
Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Staphyloccus aureus, Enterococcus (E. faecalis, E. faecium) y
Candida albicans u otros hongos. Debe sospecharse una infeccin asociada a
catter si el nio presenta fiebre > 38,5C, acidosis metablica, trombocitopenia

o inestabilidad en la homeostasis de la glucosa, en ausencia de otro foco en la

exploracin. Ante la sospecha de infeccin deben realizarse hemocultivos
simultneos de sangre perifrica y central, extrados a travs de cada una de
las luces del catter, y, posteriormente, comenzar antibioterapia de amplio
espectro de forma emprica. Una vez conocido el resultado del hemocultivo y
del antibiograma se modificar la pauta antibitica. La duracin del tratamiento
depender del germen aislado. Las infecciones cutneas de la salida del
catter pueden resolverse con antibiticos locales y sistmicos, mientras que
las del trayecto subcutneo obligan a su retirada. En las infecciones sistmicas,
la retirada del catter ha sido tradicionalmente considerado el tratamiento de
eleccin. Sin embargo, muchos catteres pueden salvarse con un tratamiento
adecuado. El deterioro clnico, la falta de respuesta o las infecciones por
algunos microorganismos (Candida, S. aureus) obligan a la retirada del catter.
El punto clave en la prevencin de las infecciones asociadas a catter es el
cumplimiento de la tcnica asptica en el manejo del catter, incluyendo el
lavado de manos y el uso de guantes estriles. Las complicaciones
metablicas derivan del dficit o del exceso de alguno de los componentes
individuales de la solucin de NP o de la presencia de contaminantes. Hay que
ser extremadamente cuidadoso en la alimentacin de nios desnutridos para
evitar el sndrome de realimentacin. En pacientes con nutricin parenteral
prolongada

puede

aparecer

enfermedad

metablica

sea

de

origen

multifactorial. La elevacin de las enzimas hepticas (sobre todo GGT) y

bilirrubina es frecuente en nios con NP de duracin superior a 15 das. El
origen es desconocido y, en su aparicin, pueden influir distintos factores como
la disminucin del circuito enteroheptico de sales biliares, el empleo de
soluciones pobres en taurina y ricas en glicina y las infecciones. Tras el inicio
de la alimentacin enteral y la retirada de la NP su correccin es la norma. Las
complicaciones hepticas son especialmente importantes en la NP de larga
duracin y pueden manifestarse como litiasis biliar o alteraciones hepticas,
desde la esteatosis a la cirrosis con evolucin a fallo heptico, pasando por una
simple elevacin de las pruebas de funcin heptica, la colestasis y la fibrosis.
Algunas medidas pueden limitar o revertir la afectacin heptica: la instauracin
precoz de una nutricin enteral mnima, la NP cclica, el tratamiento del
sobrecrecimiento bacteriano, la prevencin y el tratamiento precoz de las

infecciones, el uso de una NP equilibrada (disminuir el aporte calrico total,

disminuir el aporte de lpidos a < 1 g/kg/da, etc) y la administracin de
frmacos colerticos, en especial el cido ursodeoxiclico, son las armas ms
eficaces.