ANALISIS ALAMA ATA

La magnitud de los problemas sanitarios previstos en la Conferencia Internacional sobre

Atencin Primaria en Salud 1977-78 fueron, y siguen siendo, una problemtica de orden
mundial de gobiernos de pases sobre todo en vas de desarrollo. El reto de poder llevar el
APS a todos los sectores sociales en el mundo, sigue siendo hoy una meta a alcanzar.
Tanto gobiernos, polticas gubernamentales, Instituciones vinculadas a la salud, y otros no
comprenden aun la importancia de coadyuvar tareas en bsqueda del desarrollo social tal y
como lo propone la declaracin de Alma Ata. Fruto de esa ineficiencia, solo los
privilegiados de las (potencias) pueden percibir un derecho que todo ser humano tiene.
Gobiernos de turno afirman la necesidad por crear polticas que puedan generar el acceso a
la APS, sin embargo hoy luego de ms de 30 aos de la Conferencia en Alma Ata el tema
parece haberse convertido en una utopa permanente, que pasa de mano en mano, entre los
responsables gubernamentales y los sistemas nacionales de salud, sin ser planteado o
discutido y menos resuelto. La crtica parte no del mero supuesto de las deficiencias
actuales, sino ms bien del anlisis comparativo de lo que se plante en aquel tiempo y las
realidades poltico-sanitarias de los pases en temas de salud; esto sin tomar en cuenta
elementos que convergen y hacen cada vez ms difcil de resolver la problemtica de la
salud actual, caso particular el de Bolivia.
Cabe tomar en cuenta que muchos indicadores sociales nos han reflejado cierta mejora en
aquellos parmetros de prevencin y promocin en salud en el caso de Bolivia, claro a
diferencia de aos pasados, pero no lo suficiente como para prescindir de preocupaciones
convirtiendo el tema de la salud en un tema accin aislada.
Son reales aun ms, los datos estadsticos, epidemiolgicos y de atencin primaria los que
reflejan las deficiencias conceptuales y de aplicacin pre-existentes, sobre todo en pases en
vas de desarrollo, caso particular Bolivia.
La asistencia sanitaria sigue siendo aun un proyecto en construccin, porque que
claramente no podemos ver (materializada) esa consigna de que la APS es un proceso
permanente de asistencia en salud.
Hoy varios sectores sociales, Instituciones y el gobierno de turno estn ocupados
(entretenidos) en sus disputas polticas, dejando de lado un tema que incluye
necesariamente un impacto social.
La justicia social que quedo escrita en un vetusto papel, hoy es conceptualmente un trmino
meramente poltico y sujeto a la libre interpretacin por parte de quienes reclaman atributos
sobre l, control y administracin por ejemplo; Un discurso poltico que deja a merced de
cualquier re-significacin. Hablamos en tanto de una justicia social que incumbe
innegablemente aspectos de salud, un correcto entendido (bienestar fsico, mental y social)
que debe por consecuencia generar resultados en pro de un desarrollo social, incrementando
as los niveles de produccin y empleo, con planes nacionales de desarrollo que incorporen,
tanto en el area urbana y rural, temticas de salud, claro sin olvidar de una distribucin
equitativa de ingresos al PIB per cpita, que favorece al desarrollo econmico local.
En nuestro pas es necesario avizorar estos elementos que son importantes en la vida social
y comunal de los pueblos y sectores sociales. Por lo menos (ya) se discute variables como;
caractersticas geogrficas, sociales culturales, polticas, etc. que determinan
intrnsecamente aspectos de asistencia sanitaria.
Por otra parte ser necesaria la re-construccin conceptual sobre el concepto (salud) en las
instituciones con carcter educativo y con necesaria extensin en las familias y

comunidades como poltica social y democrtica que estimule la participacin de los

individuos y poblacin en general. Las estrategias nacionales deben procurar la asimilacin
de estos principios y valores provistos en la declaracin de Alma Ata, los cuales no pierden
vigencia. La falta de sensibilizacin, y de la cual formamos parte todo el conjunto social, es
la inmunizacin de las personas, un claro ejemplo de que a pesar de la existencia de
medicamentos, no conformamos parte de una conciencia implcita de auto-responsabilidad.
Enseguida se expone una crtica escptica de los argumentos expuestos sobre el desarme y
logro de la paz mundial, expuesta en la declaracin de Alma Ata. El nuevo orden mundial
no vislumbra en absoluto las bondadosas supresiones armamentsticas o exterminios de
poder consumado (ej. deuda externa), es ms, las grandes potencias quieren mantener su
estado hegemnico y colocndose las manos en los ojos para no ver la terrible realidad,
ambiental, econmica, poltica, que contradictoriamente repercute en espacios
necesariamente de carcter sanitario.
Ni que decir sobre las brechas que dividen esta aldea (global); suministros de alimentos,
agua potable, servicios bsicos, suministro de medicamentos esenciales, que no son de
inters de la poltica mundial, temas que ineludiblemente deben seguir formando parte de
las actividades poltico-sociales de nuestro pas, capaces de promover a que los individuos
formen parte de un desarrollo responsable en sus comunidades y que tenga repercusin en
el desarrollo nacional.
La autodeterminacin de la poblacin a resolver sus propios problemas sigue siendo parte
de la utpica, pero necesaria, idea de esta consigna global.
Finalmente vemos necesaria la generacin de nuevos paradigmas en comunicacin para la
promocin de la salud, los cuales puedan coadyuvar entre las comunidades, y sectores
sociales e implcitamente entre los niveles del sistema sanitario nacional.
Resumen
La estrategia de la atencin primaria de salud (APS), que forma parte de la
Declaracin de la Conferencia de Alma-At, celebrada en 1978, fue la
respuesta que el conjunto de naciones propuso como va para alcanzar
Salud Para Todos en el ao 2000. Cuatro aos despus de esa fecha se sigue
defendiendo a la APS como la estrategia necesaria para alcanzar tan elevado
propsito. Se analizan cmo la APS constituy desde su formulacin un
concepto y un espacio para la lucha ideolgica, los diferentes significados e
interpretaciones de esta, el papel tergiversador de la propuesta de APS
selectiva que promovieron organismos internacionales como una alternativa
a la propuesta de Alma-At, as como el rol del Fondo Monetario
Internacional, el Banco Mundial y los procesos de ajuste econmico
estructural impuesto a los pases del tercer mundo en las ltimas dcadas.
Se seala la necesidad de continuar defendiendo e impulsando esta
estrategia en las circunstancias actuales.
Palabras clave: ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD INTEGRAL, ATENCIN PRIMARIA DE SALUD SELECTIVA,
PROCESOS DE AJUSTE ECONMICO ESTRUCTURAL, SISTEMAS DE
SALUD, PRIMER NIVEL DE ATENCIN.

"La historia es el relato largo y trgico del hecho de que los privilegiados no
ceden sus privilegios voluntariamente".
Martn Luther King, Jr., carta desde la prisin de Birmingham.
El presente trabajo pretende enriquecer el anlisis de la atencin primaria de
salud (APS) profundizando en la discusin sobre los diferentes significados
e interpretaciones de esta, exponiendo el significado de la declaracin de
Alma-At a partir del contexto histrico-cultural de produccin del concepto,
de la inoperancia de la estrategia en la enorme mayora de los pases y de la
necesidad de retomar los contenidos de la declaracin.
La Conferencia Internacional sobre APS, realizada en 1978 en Alma-At
(Kazajstn), en la Unin de Repblicas Socialistas Soviticas (URSS),
supuso un potencial avance mundial en los derechos sobre la salud.
Autoridades sanitarias, lideradas por quien fuera un destacado sanitarista
como Haldfan Mhler y autoridades polticas, convocaron al evento, que
produjo la famosa declaracin que iniciara lo que se llamara luego la
segunda generacin de reformas en el sector salud del siglo XX. En la
Conferencia, auspiciada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el
Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), estuvieron
representados 151 estados y participaron ministros de salud de ms de 100
pases. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron
con el objetivo Salud para Todos en el Ao 2000. Adems, ratificaron la
amplia definicin de la OMS como un estado de completo bienestar fsico,
mental y social.1
Para lograr el ambicioso objetivo de Salud para Todos, las naciones del
mundo junto a la OMS, el UNICEF y las principales agencias financieras se
comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades bsicas de la
poblacin con un planteamiento integral y progresista denominado APS.2
La Conferencia de Alma-At defini la APS como la asistencia sanitaria
esencial basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los
individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un
costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad. La atencin
primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que
constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto
de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud,
y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y
trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.1

La APS incluye por lo menos ocho elementos bsicos: educacin para la

salud, control de las enfermedades endmicas locales, programa expandido
de inmunizaciones, atencin materno infantil que incluye servicios de
planificacin familiar, disponibilidad de medicamentos bsicos, promocin
de la nutricin (vigilancia nutricional), tratamiento de enfermedades
comunes, y saneamiento ambiental, principalmente suministro de agua
potable. La atencin primaria qued sostenida sobre cuatro pilares bsicos
que se resuman en desarrollo tecnolgico apropiado, fortalecimiento de la
gestin administrativa de los servicios de salud, participacin comunitaria y
procesos de intersectorialidad como parte del desarrollo econmico y social.
Muchas de las propuestas concretas que se hicieron en esa conferencia y
que integraran los principios de la APS suscritos en Alma-At procedan de
diferentes experiencias de programas de salud basados en la comunidad
(PSBC), no gubernamentales, pequeos y poco conocidos, de Filipinas,
Amrica Latina y otros pases, de la experiencia de los mdicos de pies
descalzos en China, as como tambin de los resultados obtenidos por
sistemas de salud de naciones como Cuba y otros pases del tercer mundo
que haban desarrollado, con determinado xito, programas sanitarios
basados en la comunidad. La ntima conexin de muchas de estas iniciativas
con movimientos polticos reformistas y el hecho de que la conferencia se
celebrara en una nacin donde se haba establecido un sistema de salud con
una fuerte orientacin social, explica en parte por qu los conceptos
subyacentes en la APS han recibido tanto crticas como elogios por su
carcter revolucionario.
Tal como fue propuesto en Alma-At, el concepto de APS tena fuertes
implicaciones sociopolticas. Primero, apuntaba explcitamente la necesidad
de una estrategia de salud integral que no slo abasteciera de servicios de
salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, econmicas y
polticas de la falta de salud. En concreto, dicha estrategia deba promover
una distribucin ms justa de los recursos:
"El compromiso poltico por la APS implica algo ms que un apoyo formal
por parte de los gobiernos y los lderes de la comunidad [...] Para los pases
en desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de
recursos sanitarios a la mayora desatendida de la poblacin. Al mismo
tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta
que toda la poblacin tenga acceso a una atencin de salud bsica".
"Tambin es necesaria una poltica clara por la cual los pases ms
influyentes se comprometan a realizar una distribucin ms justa de los
recursos para permitir a los pases en desarrollo y, de forma muy especial, a
los menos desarrollados, poner en marcha la APS". De esta forma la
declaracin tambin hacia hincapi en la estrecha relacin entre salud y
desarrollo en los sectores ms empobrecidos de la comunidad, sin
establecer distincin alguna entre desarrollo social y econmico. Ms an,

argumentaba que los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo
y que el propsito del desarrollo es permitir a las personas mantener una
vida econmicamente productiva y socialmente satisfactoria y teniendo en
cuenta que la APS es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para
todos, tambin ayudar a que las personas alcancen su propio desarrollo
econmico y social. Por tanto, la APS debe ser parte integrante del
desarrollo general de la sociedad.
Pero como expresin de las diferencias polticas de los pases
representados en la conferencia de Alma-At (de Mozambique al Zaire, de
Bulgaria a Corea del Sur, y de EE.UU. a la URSS, por ejemplo) no se analiz
ni se expuso detalladamente, la forma en que haba que realizar este
desarrollo. As, la Declaracin de Alma-At tambin mantiene que, para
plantear y llevar a la prctica de forma eficaz la APS, la participacin
comunitaria ha de ser fundamental. La notable participacin de los usuarios
haba sido un signo comn de los programas basados en la comunidad y de
la prctica de sistemas exitosos, como el cubano, los cuales haban sido
estudiados en el proceso de elaboracin de la declaracin. Esta afirma que
la autoestima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo
humano y recalca la importancia de la participacin comunitaria en la
decisin de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los
programas de desarrollo.
Los participantes en Alma-At reconocieron que la APS, por s misma, poda
contribuir al desarrollo y servir como un medio para la accin organizada y
para despertar la conciencia social. De igual forma, se dieron cuenta de que
la declaracin enunciada constitua un factor de concienciacin y
movilizacin, lo cual era potencialmente revolucionario y que, por lo tanto,
encontrara oposicin de aquellos que queran preservar el orden
establecido. Se pudo comprender que la correcta aplicacin de la estrategia
de atencin primaria de salud tendra consecuencias en diferentes mbitos,
no slo en el sector de la salud, sino tambin en otros sectores sociales y
econmicos comunitarios. Es ms, influira de forma importante en la
organizacin general de la comunidad.
La oposicin a dicho cambio era de esperar y puesto que el UNICEF y la
OMS representan a gobiernos, tuvieron que ser cuidadosos para no
pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy explcita y este podra
ser el verdadero taln de Aquiles de la declaracin. La mayor parte del
lenguaje usado permiti suficiente libertad de interpretacin para que los
gobiernos pudieran acomodarlo como ellos quisieran. Esto socav la
esencia y debilit el poder de la exigencia de Alma-At de Salud para Todos
y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas
econmicos que requera y requiere la aplicacin de la estrategia de APS.3
La declaracin de Alma-At en 1978, en particular su artculo 6, ha sido tan
poco concreto y tan polismico, que no ha logrado sus loables objetivos:

transformar los sistemas de salud, en especial en los pases pobres, con el

objetivo de lograr servicios de salud como los de Inglaterra, Francia, Cuba o
Costa Rica, en los cuales, ya en aquellos momentos, se vena desarrollando
una buena atencin sanitaria en el primer nivel de atencin, a partir de la
combinacin del uso racional y razonable de la tecnologa, la coordinacin
de las acciones sanitarias con otros sectores de la sociedad, la participacin
de la gente en la toma de decisiones y la integracin y extensin armnica e
inteligente de las experiencias de los programas de salud basados en la
comunidad, a los sistemas de salud nacionales.
Dos conjuntos de razones podran explicarlo: por un lado una definicin tan
polismica como la del concepto de APS enunciado en Alma-At, permiti
que cualquier concepcin poltica de la sociedad (desde las visiones
ultraconservadoras y neoliberales hasta posiciones progresistas y
revolucionarias) lo usara en su propio beneficio a partir de una
interpretacin particular que hacan de l en funcin de sus intereses. Para
algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria, para otros atencin
cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de accin del
mdico general. En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y otras
personas que trabajan en salud. Para muchos es organizacin y desarrollo
de la medicina familiar. Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-At
fue que la estrategia metodolgica para alcanzar la meta propuesta "Salud
para todos en el 2000", es la APS. La APS en su contexto amplio incluye todo
lo que tiene posibilidades de influir en la salud, enfatizando valores como la
promocin de la salud mediante la educacin y la participacin comunitaria.
Por otro lado el perodo histrico en el cual se produjo, perodo de fuerte
crisis de los modelos, tanto del capitalismo avanzado como del socialismo
del este Europeo, trajo como consecuencia una crisis de los grandes
paradigmas, que sirvi de catalizador y justificacin para la aplicacin de
modelos de ajuste estructural de las economas de los pases del tercer
mundo, el modelo neoliberal, que no solo empobreci an ms a los pueblos
sino que condicion los necesarios procesos de reforma y mejora de los
sistemas sanitarios y los transform en movimientos de privatizacin de los
servicios de salud con una prdida importante de la funcin rectora de los
ministerios, situacin esta que nada tiene que ver con la filosofa de la APS.
A partir de Alma-At ministros de salud de pases subdesarrollados
incitados por especialistas y agencias financieras internacionales
comenzaron a poner en marcha programas nacionales basados en la APS.
Era previsible que en aquellos pases en los que el pueblo apenas ejerca
liderazgo alguno, es decir en la mayor parte de los pases, pronto
apareceran resistencias a la aplicacin del componente liberador de la
estrategia.
Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y
atrajeron recursos bajo el lema de la APS. Pero, en la prctica, conceban

esta como una prolongacin del sistema sanitario biomdico que, hecho
desde arriba, se extenda hacia los grupos ms vulnerables y otras reas
histricamente menos atendidas.
Lo anterior tiene que ver con una de las ms frecuentes interpretaciones de
la APS, aquella que la reduce al perfeccionamiento del primer nivel de
atencin del sistema sanitario, cuestin que si bien ha favorecido el
surgimiento de la medicina familiar en muchos pases y su desarrollo en
otros (como una de las ms apropiadas tecnologas de la APS), limita y de
forma importante, el verdadero propsito de la histrica declaracin de 1978:
la comprensin y aplicacin de una gran estrategia de poltica
macroeconmica dirigida al mejoramiento de las condiciones de vida y de
salud de las poblaciones, que contribuira entre muchas otras cosas a
fortalecer y mejorar el primer nivel de atencin. El primer concepto es
puramente mdico y fundamentalmente clnico, el segundo, la APS, es
poltico, econmico, sociolgico, antropolgico, epidemiolgico y hasta
epistemolgico. Como podemos comprender era demasiado ambicioso para
poder triunfar en un mundo como el que vivimos a partir de los aos 80 del
pasado siglo.
Sin embargo, el peor ataque a la APS surgi casi desde el principio y
provena del propio sistema internacional de salud pblica. Las poderosas
instituciones mundiales de salud, condicionadas por diferentes factores,
pusieron en marcha una campaa internacional para despojar a la APS de
sus componentes de ms alcance, potencialmente revolucionarios, y
reducirla as a un planteamiento limitado con el cual las estructuras de poder
nacionales y mundiales pudieran sentirse ms cmodas. La justificacin
parta de planteamientos como los de Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren, de
la Fundacin Rockefeller, quienes ya en 1979, incluso antes de que la crisis
de la deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como
excusa, argumentaban que la versin integral de la atencin primaria de
salud (APS-I) enunciada en la declaracin de Alma-At, era demasiado cara y
demasiado poco realista y que si se queran mejorar las estadsticas de
salud, planteaban, habra que apuntar a los grupos de alto riesgo mediante
intervenciones eficientes elegidas con mucho cuidado. Esta nueva
intervencin, ms limitada, se conoce como atencin primaria de salud
selectiva (APS-S).4
Este nuevo planteamiento despoj a la APS de sus conceptos clave. La
insistencia en el desarrollo social y econmico fue eliminada, de la misma
forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados
con la salud en el planeamiento de los programas. Adems, desapareci la
piedra angular que era la participacin de las comunidades en la
planificacin, decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin
contenido poltico (y por tanto inofensiva), redujo la estrategia a unas pocas
intervenciones tecnolgicas de alta prioridad, determinadas no por las
comunidades sino por expertos nacionales e internacionales en salud. De

esta forma, la APS-S fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales,

ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales ms
grandes e importantes.
Esta situacin dio paso tambin al desarrollo de una concepcin vertical y
fragmentada del enfoque y la aplicacin de programas de salud, de la cual
muy pocos pases quedaron exentos, y cuyo negativo impacto en Cuba
explica una parte de la importante reserva de mejora en el desarrollo de la
estrategia de APS y del subsistema de medicina familiar en el pas.5
Los gobiernos de las minoras privilegiadas, con intereses creados para
mantener las desigualdades del orden establecido, tenan pocas ganas de
aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente que el modelo
de APS de Alma-At era subversivo, ya desde el principio hubo muchas
voces importantes proclamando que no llegara a funcionar. Estos fueron los
mismos gobiernos que rpidamente apoyaron a la APS-S. Entonces, de
forma irnica, la Declaracin de Alma-At, que construa su filosofa sobre
las experiencias de las luchas populares por la salud de los programas de
salud basados en la comunidad y sobre las exitosas experiencias de
sistemas de salud progresistas, incluso en pases del tercer mundo, y que
proclamaba la necesidad de intervenciones econmico-sociales que
resolvieran las grandes de los problemas sanitarios, fue pronto utilizada por
muchos gobiernos como un pretexto para deshacerse de los programas
realmente comunitarios y para posponer los verdaderos cambios que la
economa y la sociedad necesitaba. Bajo la excusa de que todos los
servicios de salud a la comunidad deban unificarse bajo la bandera de la
APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autnomos
desarrollados por la comunidad.
Muchos de los programas comunitarios de salud que fueron la inspiracin
para la APS no eran slo iniciativas sobre salud. Formaban parte de una
lucha ms amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus
derechos. Como tales, se encontraban a menudo con una seria oposicin.
Incluso programas que no proponan de forma explcita cambios sociales en
sus objetivos suponan una amenaza para los intereses creados, por su
insistencia en sealar las causas originales de la falta de salud y por querer
poner primero a los ltimos.6 Tanto la organizacin comunitaria, como la
forma de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por
las autoridades locales como una fuente de problemas.
Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se
convirtieron en una seria amenaza no slo para las lites y los gobiernos,
sino tambin para la "clase" mdica, que durante largo tiempo haba
mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su
rechazo a abandonar este control, combinado con los procedimientos
burocrticos de los gobiernos, acarre grandes dificultades y se convirti en
otro de los obstculos para el desarrollo de la APS.

Para hacer superfluos los programas comunitarios de salud, se introdujeron

costosos programas gubernamentales, totalmente verticales, en las mismas
comunidades, olvidando a menudo zonas que no tenan ningn tipo de
servicios provistos de trabajadores de salud uniformados, bien pagados y
acreditados, estos puestos oficiales dependan directamente del gobierno.
Estaban bien abastecidos de medicinas no esenciales con envoltorios de
colores, con instrucciones de que las distribuyeran generosamente, en
completo contraste con la tica de la APS de los programas comunitarios de
salud, que buscaba el uso responsable y limitado de los medicamentos. As,
estos nuevos programas patrocinados por los gobiernos contribuyeron a
minar el potencial empuje progresista de las iniciativas comunitarias.7,8
El papel jugado por organismos internacionales en el despojo de los
elementos ms revolucionarios y estratgicos de la APS se puede
ejemplificar con los roles desempeados por UNICEF, el Fondo Monetario
Internacional y el Banco Mundial.
La dcada del ochenta trajo una combinacin de recesin mundial, deuda
externa sofocante, polticas de ajuste devastadoras, escalada de los gastos
militares, empeoramiento de la pobreza y destruccin medioambiental
masiva; y cada uno de stos agravando a los otros en un crculo vicioso. Los
pases subdesarrollados, en especial sus ciudadanos ms pobres, sufrieron
grandes retrocesos, tanto que el UNICEF apod a la dcada del ochenta
como la dcada de la desesperanza. En el Estado Mundial de la Infancia
1989, UNICEF informa que:9

Durante la dcada de los ochenta, los ingresos medios han

descendido entre el 10 % y el 25 % en casi toda frica y en la mayor
parte de Amrica Latina. Las ms afectadas fueron las familias que
incluso antes de la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para la
adecuada alimentacin de sus hijos. En muchos pases [...] comienzan
a detectarse indicios de un aumento de la desnutricin.

En los 37 pases ms pobres se han registrado [...] reducciones del 50

% en el gasto per cpita en atencin de salud.

En estos 37 pases el gasto en educacin baj un 25 % y en casi la

mitad de los 103 pases en desarrollo con datos recientes se aprecia
un descenso en el porcentaje de nios y nias de 6 a 11 aos
escolarizados en la enseanza primaria. Esto tiene especial
importancia para la salud, ya que el nivel medio de la educacin
femenina suele relacionarse con la mortalidad infantil.

Ante estos crecientes obstculos para el objetivo de salud para todos, a

comienzos de la dcada de los ochenta el UNICEF se enfrent a algunas
decisiones difciles. Una de las ms duras fue si fomentara la APS integral o

la selectiva. Debera UNICEF continuar su dura batalla a favor de un

planteamiento amplio y liberador como se anunciaba en Alma-At? o,
debera navegar con los vientos conservadores de la dcada, apuntndose
a un planteamiento ms selectivo que podra contar ms fcilmente con el
apoyo de poderosos gobiernos, instituciones y fuentes de financiacin? Era
una eleccin difcil y crucial. Por desgracia, el UNICEF comenz a retirar su
apoyo a una atencin de salud integral y equitativa. En vez de renovar su
peticin de la dcada del setenta de un orden econmico internacional ms
justo, expresada en la declaracin de Alma-At, el UNICEF comenz a hablar
de una fuerza contraria que afecta a la infancia del mundo: la continua
recesin econmica, como si las polticas socialmente regresivas impuestas
a los pases pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza.8 El hecho
de que el UNICEF hablara de modificar los ajustes estructurales,9 en lugar
de cuestionar la injusticia de los ajustes en s mismos, era equivalente a
aceptar la desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales que incrementan la
desigualdad y la pobreza no podran ser corregidas, se hizo ms fcil
argumentar que el objetivo de Alma-At de salud para todos no era realista.
Claramente, el completo bienestar fsico, mental y social resultaba
inalcanzable para los cada vez ms millones de personas viviendo en una
pobreza espantosa. Incluso el objetivo mdico de ausencia de enfermedad
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de salud y el incremento
del hambre y la pobreza.
En 1983, el UNICEF anunci que estaba adoptando una nueva estrategia
diseada para lograr una revolucin en pro del desarrollo y la supervivencia
infantil a un coste accesible para los pases pobres. Claramente dentro del
modelo de la APS-S, la revolucin en pro de la supervivencia infantil fue
presentada como una versin ms perfilada, barata y factible de la APS
diseada para proteger a los nios del impacto de las cada vez ms
deterioradas condiciones econmicas. Dirigida principalmente a nios
menores de cinco aos, su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad
infantil en el Tercer Mundo en el ao 2000.10 Con este fin, daba prioridad a
cuatro importantes intervenciones sobre la salud que, en ingls, forman el
acrnimo grouth montoring oral rehydratation therapy breastfeeding
immunization (GOBI):11

Monitorizacin (control) del crecimiento (Growth Monitoring)

Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation therapy)

Lactancia materna (Breastfeeding)

Inmunizacin (Immunization)

En respuesta a la preocupacin de que GOBI pudiera ser demasiado

selectivo, el UNICEF, al ao siguiente, recomend una versin ampliada:
GOBI-planifica familiar, suplemento alimenticio, educacin femenina (FFF),
aadiendo planificacin familiar (Family planing), suplementos alimenticios
(Food supplements) y educacin femenina (Female education). Aunque la
respuesta a la versin limitada de GOBI haba sido entusiasta, la versin
ampliada GOBI-FFF ha tenido poco xito entre los donantes y los ministerios
de salud. De hecho, en la prctica real, GOBI fue a menudo an ms
recortado. Muchas naciones limitaron sus principales campaas de
supervivencia infantil a la terapia de rehidratacin oral e inmunizaciones,
que el UNICEF comenz a llamar los dos motores de la revolucin en pro de
la supervivencia infantil. Algunos pases incluso utilizaban la mayor parte de
sus presupuestos en slo uno de estos motores, descuidando el otro.
En apariencia, el argumento de UNICEF a favor de GOBI parece convincente:
1. Los recursos financieros y humanos para la APS en los pases pobres
son escasos, y se hacen ms escasos por la persistente crisis
econmica internacional.
2. Existen tecnologas sencillas, baratas y muy accesibles para salvar
vidas infantiles.
3. Tambin existen mtodos para popularizar estas tecnologas a bajo
coste (por ejemplo, el marketing social).
4. Por lo tanto, GOBI debera de ser puesto en marcha ya de manera
prioritaria.
Si se usa el apoyo financiero y gubernamental como indicador determinante,
la revolucin en pro de la supervivencia infantil puede verse como un xito
casi inmediato. Los gobiernos protectores de las empresas de ambos
hemisferios, que apenas haban apoyado la APS integral, recibieron el GOBI
con entusiasmo, el United States aid International Development (USAID) y el
Banco Mundial prometieron mayor ayuda econmica; La Santa Sede (base
central de la Iglesia Catlica) y el Rotary International tambin se sumaron a
este. A mediados de la dcada del ochenta, prcticamente todos los pases
subdesarrollados haban lanzado una campaa promocionando algunas o
todas las intervenciones del GOBI.
No obstante, no todo el mundo ha estado contento con la revolucin en pro
de la supervivencia infantil. GOBI ha sido criticado por dar alta prioridad a
unas pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscutiblemente, las
terapias de inmunizacin y rehidratacin oral son intervenciones eficaces y
baratas que pueden ayudar a salvar la vida de muchos nios, aunque
algunas veces slo de forma temporal. Muchos activistas sociales y
promotores de salud, sin embargo, argumentan que el cambio desde una

APS integral a una selectiva y al GOBI fue para los gobiernos y los
profesionales de la salud una forma de evitar profundizar en las causas
sociales y polticas de la falta de salud, para conservar as las desigualdades
del orden establecido. El efecto de esta especie de promocin de la APS-S
bajo el paraguas de la APS es mantener las intervenciones de salud bajo
firme control mdico y posponer la necesidad de un cambio social,
econmico y poltico a largo plazo.12
El UNICEF ha recibido fuertes crticas por su aceptacin, aunque haya
protestado a veces, de las polticas de ajuste impuestas por los gobiernos y
por haberse resignado a planteamientos muy limitados de atencin de salud.
George Kent, autor de The Politics of Children Survival (Las Polticas de
Supervivencia Infantil), seala que: por representar un abandono del
potencial ms liberador de la APS-I a favor del ms limitado y conservador
de la APS-S, algunos crticos han llamado a la revolucin en pro de la
supervivencia infantil "la revolucin que no es".13
Una cosa es cierta: el apoyo del UNICEF a la APS selectiva a travs de la
revolucin en pro de la supervivencia infantil representa un gran cambio de
estrategia con profundas implicaciones polticas. El UNICEF se defiende de
esta crtica insistiendo en que la revolucin en pro de la supervivencia
infantil es compatible con la APS integral, sugiriendo que representa la punta
de lanza de esta. Puesto que las medidas de la revolucin en pro de la
supervivencia infantil no combaten adecuadamente las causas sociales
fundamentales que contribuyen a la muerte de los nios, son mucho menos
vida-efectivas de cmo seran si se acompaaran de una estrategia ms
integral. En sus escritos, UNICEF contina sealando las causas sociales de
la falta de salud, pero las medidas de salud reales que fomenta las evitan
cuidadosamente, lo cual lo sita en una posicin de bajo riesgo poltico. Si
hubieran recibido ms apoyo de progresistas y menos interferencias de
conservadores, y hubieran escuchado ms a las organizaciones de base y
movimientos populares por el cambio social, a lo mejor UNICEF y la OMS lo
habran hecho mucho mejor. Es una pena que no hayan resistido con ms
firmeza la presin de los gobiernos, lites ricas y empresas
multinacionales.8
Sin embargo, ms limitados an que la APS-S, son los programas de ajuste
estructural (PAE) impuestos en los pases del Sur por el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Banco Mundial deterioraron rpidamente la atencin
primaria de salud. Los pases que buscaban asistencia financiera fueron
obligados bajo esta poltica a privatizar sus servicios de salud y exigir el
pago de la atencin a los pacientes. Esta ha sido la experiencia de diversos
pases de frica y Amrica Latina que pidieron ayuda a las instituciones de
Bretton Woods.14
Por fuera incluso del marco de los PAE, el Banco Mundial ha tratado de
popularizar entre los pases del Sur su poltica de atencin a la salud.15 A

pesar del uso de una fraseologa seductora, esta poltica adopta tambin el
modelo de privatizacin de la salud. El objetivo no es ms aquellos pases
endeudados que buscan asistencia financiera, sino todos los pases del Sur
sin distincin.
Es claro que estas ideas y polticas han ganado rpidamente terreno en el
Sur. El tema no es ms el de la adecuacin o la alternativa a la APS. Lo que
est en cuestin es el principio de que el gobierno est obligado a proveer
atencin a la salud de sus ciudadanos.
Es importante advertir que el impulso hacia la privatizacin de la salud es un
resultado del ascenso de la ideologa del neoliberalismo. Desde la dcada
del ochenta, se ha planteado un desafo ideolgico fundamental al concepto
del papel del gobierno en el desarrollo econmico y social. La gama de
problemas enfrentados por varias economas del planeta, tales como
inflacin, deuda pblica y recesin, ha sido atribuida a la intervencin del
gobierno en los asuntos econmicos y sociales. En lugar de la intervencin
estatal, los defensores del neoliberalismo postularon la privatizacin y el
libre juego de las fuerzas del mercado y a pesar de la diversidad geogrfica
de los pases, los efectos de los PAE no han sido muy diferentes. Para la
mayora de los pobladores del Sur que han experimentado esta poltica, los
PAE significan: sufrimiento y pobreza, iniquidad, aumento de la brecha entre
pobres y ricos, aumento de la inaccesibilidad a los servicios sanitarios,
empeoramiento de las condiciones de vida y de salud de grandes grupos
poblacionales, siempre los ms desposedos.
As, la declaracin de principios sobre la salud que emergi de Alma-At
mediante el concepto de APS se convirti en otro espacio de confrontacin
ideolgica, y tuvo expresiones concretas en los procesos de reformas
sanitarias, en su mayora neoliberales, que se desarrollaron y an se
desarrollan en los pases del tercer mundo. Ante enormes obstculos y
desafos, la APS sufri numerosas interpretaciones y aplicaciones que
respondieron a intereses ajenos a las verdaderas necesidades de salud de
los pueblos. Su implementacin donde ha sido posible, ha estado sesgada y
retrasada por justificaciones macroeconmicas, polticas y de grupos de
poder, como es el caso de los fuertes y conservadores colegios mdicos,
que responden a la ideologa de los privilegiados que han marcado la
historia con el hecho de no querer ceder sus privilegios.
Esa ha sido la historia, con honrosas excepciones y con toda una gama de
matices, de estos 25 aos de confrontacin ideolgica en torno a la atencin
primaria de salud: un parto doloroso an no concluido, de una criatura
necesaria hoy ms que nunca para la salud de nuestros pueblos.