Anda di halaman 1dari 19

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK RSUD Dr. SOETOMO


SURABAYA

(a) Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau
mikro organisme lain yang non purulent.

I. Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah
masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa
cara:
• Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan
atau organ tertentu.
• Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
• Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di
Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala,
pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran,
kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis,
Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:
Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering : - Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang : - Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi : - Measles
- Influenza
- Varisella
Post Vaksinasi : - Pertusis
Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes
Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :


- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah
lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat
disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

II. PENGKAJIAN
1. Identitas
Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.
2. Keluhan utama
Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.
3. Riwayat penyakit sekarang
Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang
lebih 1-4 hari , sakit kepala.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita
penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh :
Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli ,dll.
6. Imunisasi
Kapan terakhir diberi imunisasi DTP
Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.
- Pertumbuhan dan Perkembangan
III. POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
a. Kebiasaan
sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di
WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)
b. Status Ekonomi
Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
a. Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan
Nutrisi
Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah
kurang dari kebutuhan tubuh.,
b. Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai
Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.
.
c. Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.
Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A,berat
badan kurang dari normal.
Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992 ,umur 1 sampai 6 tahun
Umur (dalam tahun) x 2 + 8
Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.
Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi
kurang.
Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang
pengetahuan tentang nutrisi.
Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

3. Pola Eliminasi
a. Kebiasaan Defekasi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi
maka dapat terjadi obstipasi.
b. Kebiasaan Miksi sehari-hari
Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.
Jika kebutuhan cairan terpenuhi.
Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun
,konsentrasi urine pekat.

4. Pola tidur dan istirahat


Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat
dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

5. Pola Aktivitas
a Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena
bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.
b Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka
latihan gerak dilakukan latihan positif.
Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi
buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .


Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung
,ginjal ,mudah terkena infeksi ane
berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum ,gangguan
pertumbuhan.
6. Pola Hubungan Dengan Peran
Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien
dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis
sampai koma.
7. Pola Persepsi dan pola diri
Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri
Yang meliputi Body Image ,seef Eslum ,identitas deffusion deper somalisasi
belum bisa menunjukkan perubahan.
8. Pola sensori dan kuanitif
a. Sensori
- Daya penciuman -
Daya rasa - Daya raba

- Daya penglihatan
- Daya pendengaran
9. Pola Reproduksi Seksual
Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.
10. Pola penanggulangan Stress
Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan
kesadaran :
- Stress fisiologi  biasanya anak hanya dapat
mengeluarkan
air mata saja ,tidak bisa menangis dengan
keras (rewel) karena terjadi afasia.
- Stress Psikologi tidak di evaluasi
11. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji

PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu


membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit.
Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas
normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat


bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau
CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada
tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang
biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI


1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.
2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.
3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.
4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis,
gelisah.
5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai
dengan ROM terbatas.
6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan mual muntah.
7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara)
b/d kerusakan susunan saraf pusat.
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.
9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap
infeksi turun.
10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.

DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
Tujuan:
- tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil:
- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi
endogen

Intervensi
1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik
petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.
R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber
infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas
atas.
2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.
R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan
Meningkosamia .
3. Berikan antibiotika sesuai indikasi
R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum


Tujuan :
- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :
- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :
1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat
tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.
R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak
Tergigit.
Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.
2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.
R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.
3. Kolaborasi.
Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.
R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.
4. Abservasi tanda-tanda vital
R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
- Tidak terjadi kontraktur
Ktiteria hasil :
- Tidak terjadi kekakuan sendi
- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik


,
Terjadi kekacauan sendi.
R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau
Membantu program perawatan .
2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke
Jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .
4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam
R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila
Ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera
5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium
sesuai
Indikasi
R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang
DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi,


Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998
Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,
1997.
Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan
Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran
Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta
PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS
Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis

Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit


kepala

Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan Rasa


Nyaman
Mual Saraf Pusat

BB Turun
- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik
- Gangguan Bicara
Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera
- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik
Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG


Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A


gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb sintensis
ennim
pertumbuhan albumin fagosit

BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia ganguan


Pencernaan
Infeksi dan
metabolisme
Gangguan
Pengankutan O2
Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi
Kurang kulit /terkena infeksi

I. Pengkajian tanggal 16-07-2001


Nama : an . K
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997
Umur : 3th, 10 bulan
Anak ke : II
Nama Ayah : Tn. Lr
Nama Ibu : Ny. N
Pendidikan Ayah : S.M.P
Pendidikan Ibu : S D.
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Kedurus IV A/ 20
Tgl masuk : 7-7-2001
Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi kurang
Sumber informasi : Ibu pasien

II. Riwayat Keperawatan.


1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang
Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun makan mau kurang
lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan
,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih MRS terus tgl
07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.

1.2 Keluhan Utama


Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x /
jam.

1.3 Upaya untuk mengatasi


Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :
- O2 nasal prong 2 lpm
- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)
- K.P valiun

2. Riwayat keperawatan sebelunya

2.1 Prenatal
2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir
3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis,
napas spontan
2.3 Aler gi
Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman
2.4 Tumbuh kembang
Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap
Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,
Papa, dada sebelum sakit
2.5 Imunisasi : siudah lengkap
Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster
2.6 Status Gizi
B.B sebelum sakit 15 kg
Saat ini BB 11,9 kg
Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg
Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.


3.1 Komposisi keluarga
Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.
Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.
Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak
ada)

3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas


Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel
biasa.
Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.
Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.
Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan
tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat


Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit
Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat
5 lima sempurna.

2. Pola nutrisi dan metabolisme


1. Pemenuhan nutrisi .
Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena
terjadi paralysis
Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses menelan .
Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:
3x100 cc tem sonde .
1x1cc juice buah .
5x1cc susu dancow .
2. Status Gizi.
Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .
-postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi
kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm
seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg
- Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai
umur 18 bulan.
- Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-
pecah

3. Pala eliminasi.
1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan
frekuensi 1x sehari faeces keras,warna kuning bau
normal.
Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi
Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P
Microlac.

2. Kebiasaan mictic sehari-hari :


mengalami gangguan,anak sering ngompol
jumlah normal.

4. Pola tidur dan istirahat


1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.
2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin
(0800-14 00- 20 00 ).
3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup
terang
Anak sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .
5. Pola aktivitas
6. Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan
Kesadaran Sobmolen-sopor
7. Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan
Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai
Kekuatan otot- otot

8. Pola hubungan dan peran


1. Interaksi dengan orang lain
Saat ini tidak dapat dilakukan dengan
orang
Lain karena anak menderita apasia .
2. Interaksi dengan keluarga orang tuanya
sering
melakukan komunikasi satu arah dengan
banyak bicara / ngomong sendiri,
untuk merangsang pendengaran
anak.

7. Pola persepsi dan konsep diri


meliputi body image, self Estim, kekacauan
identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat
diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun

8. Pola sensori dan kognitif:


1. sensori
Daya penciuman
Daya rasa
Daya raba
Daya lihat
Daya pendengaran

9. Kognitif
Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

10. Pola reprodoksi Seksual


Testis sudah turun tidak ada pemosis

11. Pola penanggulangan Stress


Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air
mata

. 12. Pola tata nilai dan kepercayaan


pada anak K belum dapat dievaluasi karena
baru dapat diajarkan membedakan baik dan
buruk setelah anak berumur > 4 tahun
ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH


DATA POHON MASALAH
Tgl 16/7/2001 Virus/Bakteri
Data subyektif ↓
- Ibu klien mengatakan Mengenai CNS Resiko Kontruaktur
anaknya sering spastik ↓
Kerusakan Susunan Saraf Pusat
Data Obyektif ↓
- Anak sering spastik ± Kejang / spastik
3-4 kali dalam 3 jam

- Kontraktur
- Resiko Trauma

Data S Paralisys Otot- otot Menelan Gangguan


Pemenuhan Nutrisi
Data Obyektif : ↓
- Teropong Sonde Asupan Nutrisi per-oral kurang
- Diet 3x100 cc tem ↓
sonde
- Susu Dancow 6x100cc Nutrisi kurang

Data : Daya Tahan Terhadap Infeksi Resiko Gannguan


Integritas Kulit
S : Ibu klien ↓
mengatakan anaknya
tidak bisa menggerakkan
seluruh tubuhnya
Mudah Infeksi

Gangguan Integritas
Data Obyektif :
- Tidak bisa bergerak
- Klien sering ngompol
(kulit sering basah )
Diagnosa keperawatan yang timbul :
1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)
2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan
pola makan
3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang
4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair
5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun
dan immobilisasi
6. Resiko trauma b/d kejang spastik
Diagnosa keperawatan prioritas I
Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang
tidak
Ada

Tujuan :
Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

Kriteria Hasil
- Jalan nafas bebas ( bersih )
- Tidak ada suara napas tambahan
- Tidak ada ronchi kanan / kiri
- Tidak ada whezing kanan /kiri
- R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan
diberikan
R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu
semua tindakan yang diberikan.
2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)
R/ mengencerkan riak
3. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan
tenggorokan
R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.
4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam
(0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)
R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperwatan prioritas II


Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)
Kriteria hasil :
- Berat badan naik,LLA bertambah
- Turgor baik
- Conjungtifa merah mudah
- Hb bertambah

Intervensi
1.Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan
nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya
R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung
program perawatan yang diberikan
2.Berikan makan personde
3x100cc tim sonde
1x100cc juice buah
5x100cc susu dancow dengan rincian :
Jam 0800 tim sonde 100cc
Jam 1000 juice buah 100cc
Jam 12 tim sonde 100cc
Jam 1500 susu dancow 100cc
Jam 1800 tim sonde 100cc
Jam 2000 susu dancow 100cc
Jam 2300 susu dancow 100cc
Jam 0200 susu dancow 100cc
Jam 0600 susu dancow 100cc
R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali


R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga
evaluasi pemberian diit.

4. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-


1800-2100-2400-0300-
0600)
R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III


Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :
Tidak terjadi kontruktur (2minggu)
Kriteria hasil :
- Tidak terjadi kotruktur
- Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :
1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan
terjadinya kekakuan sendi
R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu
rencana tindakan yang akan diberikan
2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari
secara bertahap.
R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.
3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam
R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.