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Rotura prematura de
membranas
Actualizado en 2003
DEFINICIN
Se entiende por rotura prematura de membranas
(RPM), la prdida de integridad de las membranas
ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente salida de lquido amnitico (LA) y la puesta
en comunicacin de la cavidad amnitica con el canal endocervical y la vagina. Aproximadamente el
80% de los casos de RPM ocurren a trmino y van
seguidos del inicio del parto en cerca del 90% de las
ocasiones en un plazo de 48 h. Se denomina perodo de latencia, al tiempo que transcurre desde la rotura de las membranas hasta el inicio del parto.
en algn punto, ya sea de forma mecnica (amniocentesis o amnioscopia) o por una agresin fisicoqumica provocada por la infeccin del polo inferior
del huevo (tricomona, estreptococo grupo B, vaginosis bacteriana, etc). Tambin se puede producir la
RPM en caso de que falle el soporte mecnico (cuello dilatado), lo que adems facilita la contaminacin
bacteriana. En cualquier caso, es importante el concepto de que si realizamos cultivo de lquido amnitico obtenido por puncin transabdominal, poco
tiempo despus de producirse la RPM, resulta positivo en cerca del 30% de los casos, aun en ausencia
de corioamnionitis clnica. Ello supone que la RPM,
a pesar de las propiedades bacteriostticas que el lquido amnitico pueda tener, representa un riesgo
elevado de infecccin, y no slo por contaminacin
de la cavidad, una vez que se ha producido la RPM.
CLASIFICACIN
ETIOLOGA
DIAGNSTICO
El diagnstico de la rotura de membranas se basa en los datos que aportan la anamnesis y la exploracin. La observacin por parte del clnico de la
salida del lquido amnitico a travs del crvix o de
los genitales externos es suficiente para confirmar el
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diagnstico. Si la salida de lquido ha sido importante, la nica duda podra ser que se tratara de orina. En estos casos, la colocacin de un espculo en
condiciones estriles puede confirmar el flujo de lquido haciendo toser o hacer esfuerzos con la prensa abdominal a la mujer, o dejndola semisentada
con una compresa seca y volviendo a colocar el espculo posteriormente.
Dada la trascendencia del diagnstico de RPM
que puede plantear actitudes que pudieran ser agresivas, se recomienda asegurarse bien de dicho diagnstico. En caso de duda puede recurrirse a las siguientes exploraciones:
Comprobacin ecogrfica de un oligoamnios
que antes no exista.
Medida del pH del lquido de fondo vaginal (>
6,5 si es lquido amnitico, con lo que el papel de
nitracina vira a azul). Este test puede ser falsamente
positivo en presencia de semen, sangre, vaginosis
bacteriana, moco cervical o cuando se emplean antispticos alcalinos.
Cristalizacin en helecho del lquido amnitico
del fondo vaginal (si no est contaminado con sangre, orina o antispticos).
Excepcionalmente ser precisa la inyeccin de
ndigo carmn (1 ml en 9 ml de suero salino) o azul
de Evans en la cavidad amnitica por amniocentesis
(no se recomienda utilizar azul de metileno), en caso
de RPM se observa el paso de colorante a la vagina.
Test de la fibronectina: actualmente no se recomienda su uso en la prctica clnica rutinaria.
PROM test: recientemente se ha comercializado
un kit para el diagnstico de la rotura de la bolsa
amnitica que se basa en la deteccin de la IGFBP1 (insulin-like growth factor binding protein-1), sustancia que est presente en el lquido amnitico pero no en la vagina, con resultados bastante
prometedores.
Adems del diagnstico de la RPM, es muy importante establecer con exactitud la edad gestacional, y en caso de duda, se toma la ms distante del
trmino para decidir la actitud teraputica. Aunque
las decisiones en cuanto al momento de finalizar la
gestacin, vendrn determinadas por las condiciones
clnicas y sobre todo por la edad gestacional, en algn caso, podra estar justificada la comprobacin
de la madurez pulmonar fetal por debajo de la semana 36. No obstante, dicho proceder puede no ser
factible dadas las dificultades tcnicas o ausencia de
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medios diagnsticos. Para poder decidir el tratamiento ms adecuado en cada caso es, asimismo,
necesario descartar al principio y peridicamente la
existencia de corioamnionitis, hipoxia, compresiones
funiculares, desprendimiento de placenta, as como
posibles malformaciones fetales para poder decidir
el tratamiento ms adecuado en cada caso.
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Tratamiento medicamentoso
A) Tratamiento antibitico. Actualmente se dispone de suficiente evidencia como para recomendar
la profilaxis antibitica en el tratamiento expectante
de la RPM pretrmino. Sin embargo, no se conoce
cul es el frmaco o combinacin de varios, as como la pauta que ofrece mejores resultados. Entre las
propuestas se recogen:
Ampicilina 2 g intravenosos (i.v.)/6 h + eritromicina 250 mg i.v./6 h durante 48 h, seguido de 5
das con amoxicilina y eritromicina oral.
Eritromicina 250 mg oral/6 h durante 10 das.
Eritromicina 250 mg i.v./6 h durante 24 h, seguido de eritromicina 500 mg/6 h oral hasta una semana.
Ampicilina 2 g iniciales seguido de 1 g/4h durante 3 das y seguir con 1 g/8 h de amoxicilina +
clavulnico. Duracin 5-10 das.
Ampicilina 1 g i.v./6 h durante 24 h, seguido de
amoxicilina 500 mg/8 h oral hasta una semana o
hasta recibir el resultado negativo del cultivo de estreptococo grupo B (EGB).
La eleccin de alguna de estas pautas u otras similares, depender de las caractersticas de la poblacin atendida, as como de la experiencia propia
de cada centro.
Los casos con cultivo desconocido o positivo a
EGB se beneficiarn de la aplicacin del protocolo
de profilaxis de la transmisin vertical de la infeccin por EGB durante el embarazo y el parto.
B) Tratamiento con corticoides. Cuando sea necesario acelerar la maduracin pulmonar fetal, se recurrir a la utilizacin de betametasona 12 mg/da
durante 2 das. No se ha comprobado la eficacia de
las dosis de repeticin semanal, por lo que en la actualidad no se recomiendan (ver procedimiento correspondiente).
C) Tratamiento con tocolticos. En esta poblacin,
la tocolisis teraputica no ha demostrado aumentar
el perodo de latencia, a diferencia de la profilctica.
Aunque no hay evidencia disponible, se podra sugerir que la tocolisis en gestaciones con alto riesgo
de morbilidad neonatal, puede producir algn beneficio en la prevencin de la infeccin, as como prolongar la gestacin e inducir la maduracin pulmonar. No obstante, este proceder no debe ser
considerado an un estndar de cuidados prenatales
hasta disponer de ms informacin.
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Gestaciones de 26 a 34 semanas
BIBLIOGRAFA GENERAL
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Comprobar al ingreso
Edad gestacional.
Valorar dinmica uterina.
Bienestar fetal (test basal, perfil
biofsico si procede).
Ausencia de signos de infeccin
(hemograma, proteina C reactiva, fiebre).
Madurez pulmonar (valoracin
individualizada)
26-34 semanas
35 semanas
Antibiticos5
Finalizacin de la gestacin:
- Si Bishop 6: induccin inmediata
o a las 12-24 h.
- Si Bishop < 6 no hay acuerdo:
Expectante 24-72 h.
Induccin a las 12- 24 h.
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